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TABELA PORTO SEGURO - PME

20 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

PARTICULARIDADES DO PLANO
> Minímo 20 vidas com pelo menos 2 titulares (Não aceitando cônjuge como 2º titular). Dependentes seguráveis: Cônjuge ou companheiro
(a), filhos solteiros menores de 30 anos e filhos inválidos, sem limite de idade.
> Acomodações: Enfermaria = Cristal I, Bronze I e Prata I/ Apartamento = Cristal II, Prata II, Bronze II, Ouro, Diamante
> A adesão do grupo, no início de vigência do Seguro, se dará da seguinte forma:
* 100% dos funcionários, comprovados por meio de FGTS.
* 100 % de adesão dos funcionários, comprovados por meio de FGTS e seus dependentes seguráveis.
* 100% dos dirigentes da empresa, desde que comprovada a inclusão de todos os diretores constantes do Contrato Social, respeitando o
índice mínimo de adesão.
* 100% dos participantes do plano Empresarial anterior, mediante a apresentação da relação atualizada fornecida pela operadora anterior,
sendo que os participantes deverão comprovar vínculo empregatício com a empresa por meio do FGTS, bem como apresentar cópia da
última fatura quitada, excluindo-se deste grupo os agregados, funcionários temporários e funcionários com admissão anterior à vigência do
contrato.
* 100% da unidade operacional ou filial, respeitando o índice mínimo de adesão.
> O critério para aceitação na faixa etária de 59 anos é limitado a 5% do total de vidas mediante análise de declaração de saúde.
> Cobertura a Nível Regional (Grupo de Estados) - A partir do Bronze I cobertura Nacional através da Rede Gama)
> Início da Vigência: * Quinze dias corridos após o protocolo da documentação na seguradora.
> Taxa de Inscrição = 60 U.S.P / U.S.P = 0,4217 -- IOF = 2,38%
CUSTO POR FAIXA ETÁRIA - 20 À 49 VIDAS - VALORES EM R$ SEM IOF
FAIXAS CRISTAL CRISTAL BRONZE BRONZE PRATA PRATA OURO OURO DIAMANTE DIAMANTE DIAMANTE
ETÁRIAS I II I II I II I II I II III
00 à 18 55,79 69,81 61,99 77,56 80,86 88,84 103,63 131,29 255,96 314,19 397,89
19 à 23 78,55 98,27 87,27 109,19 113,83 125,07 145,88 184,84 360,33 442,33 560,15
24 à 28 91,19 114,09 101,32 126,77 132,15 145,19 169,35 214,59 418,30 513,51 650,29
29 à 33 101,31 126,75 112,57 140,83 146,81 161,29 188,13 238,39 464,70 570,47 722,41
34 à 38 116,48 145,73 129,43 161,93 168,79 185,45 216,30 274,09 534,29 655,87 830,58
39 à 43 126,59 158,38 140,68 175,98 183,44 201,53 235,08 297,89 580,69 712,82 902,70
44 à 48 136,71 171,03 151,92 190,05 198,11 217,65 253,88 321,68 627,05 769,77 974,82
49 à 53 210,78 263,70 234,21 293,03 305,43 335,57 391,41 495,97 966,82 1.186,86 1.503,00
54 à 58 260,18 325,51 289,09 361,68 376,99 414,18 483,11 612,18 1.193,33 1.464,92 1.855,13
59 ou Mais 334,81 418,89 372,01 465,40 485,13 533,00 621,69 787,78 1.535,66 1.885,15 2.387,30
Reembolso para Consulta 33,73 33,73 33,73 33,73 67,47 67,47 134,94 269,88 337,36
CUSTO POR FAIXA ETÁRIA - 50 À 99 VIDAS - VALORES EM R$ SEM IOF
FAIXAS CRISTAL CRISTAL BRONZE BRONZE PRATA PRATA OURO OURO DIAMANTE DIAMANTE DIAMANTE
ETÁRIAS I II I II I II I II I II III
00 à 18 45,75 57,24 50,83 63,60 72,89 80,08 93,42 118,35 230,73 283,22 358,68
19 à 23 64,41 80,58 71,57 89,53 102,62 112,74 131,50 166,62 324,82 398,73 504,94
24 à 28 74,78 93,56 83,09 103,95 119,15 130,88 152,66 193,44 377,07 462,90 586,20
29 à 33 83,08 103,93 92,31 115,48 132,37 145,39 169,59 214,89 418,90 514,24 651,21
34 à 38 95,52 119,50 106,14 132,78 152,20 167,16 194,98 247,07 481,63 591,23 748,72
39 à 43 103,81 129,87 115,36 144,31 165,38 181,67 211,91 268,53 523,45 642,57 813,73
44 à 48 112,10 140,25 124,58 155,85 178,58 196,20 228,85 289,97 565,25 693,90 878,74
49 à 53 172,84 216,24 192,07 240,29 275,33 302,50 352,83 447,09 871,53 1.069,88 1.354,86
54 à 58 213,35 266,91 237,06 296,58 339,83 373,36 435,50 551,84 1.075,72 1.320,54 1.672,28
59 ou Mais 274,55 343,49 305,05 381,63 437,32 480,46 560,42 710,14 1.384,30 1.699,34 2.152,00
Reembolso para Consulta 33,73 33,73 33,73 33,73 67,47 67,47 134,94 269,88 337,36
CRITÉRIOS PARA ACEITAÇÃO
ACEITAÇÃO 20 À 49 VIDAS 50 À 99 VIDAS
Prestadores de Serviço PF ou PJ) até 59 anos
Sujeito a Análise para Aceitação Sujeito a Análise para Aceitação
com contrato registrado em cartório.
Agregados Sem Aceitação Sem Aceitação

Temporários Sem Aceitação Sem Aceitação


Remidos Sem Aceitação Sujeito a Análise para Aceitação
Estagiários até 30 anos c/ apresentação do
termo de Responsabilidade de Estágio ou Sujeito a Análise para Aceitação Sujeito a Análise para Aceitação
carimbo em Carteira.
Funcionários Particulares Sem Aceitação Sem Aceitação
LABORATÓRIOS
Planos Cristal I, Cristal II, Bronze I, Bronze II, Prata I, Prata II, Ouro I, Ouro II, Diamante I a III
Centro de Patologia Clínica Campana; Mello Lab. Méd. de Análises; NASA Laboratório; Clínica Schmillevitch;
Planos Prata I, Prata II Ouro I, Ouro II, Diamante I a III
Elkis e Furlanetto; Lego Laboratórios; Rhesus Medicina Auxiliar; Laboratório Bioclínico; Delboni Auriemo; Cimerman; Climadim; Endomed;
Presecor; SAE; Digimagem; Cura; Bio Ciencia Lavoisier.
Planos Diamante I a III
Laboratório Fleury
Reg. ANS.: 000582
TABELA PORTO SEGURO - PME
20 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

CARÊNCIAS
Contratação
Eventos
20 à 49 50 à 99
Consultas, exames simples e pequenas cirurgias (porte anestésico zero) realizadas em regime de atendimento
00 00
ambulatorial
Fisioterapias 00 00
Cirurgias oftalmológicas 00 00
Exames e terapias especiais 00 00
Internações clínicas e/ou cirúrgicas, inclusive psiquiátricas. 00 00
Parto a Termo 300 00
Remissão de pagamento por falecimento do Segurado titular 180 180
RESUMO DE REDE CREDENCIADA - PRINCIPAIS HOSPITAIS
CRISTAL I - ENFERMARIA E CRISTAL II - APARTAMENTO
Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste

Clínica Infantil Ipiranga, Clínica


Infantil CLIN KIDS, GRAAC Casa de Saúde Vila Matilde,
Hosp Conrado, Hosp Cruz Hosp Albert Sabin (Imirim), Hosp e P.S.Portinari, Hosp
(Onco/Pediatria), Hosp e Mat Hosp Ind. Zona Leste, Hosp
Azul, Hosp IGESP, Hosp Hosp Casa Verde, Hosp Vera Iguatemi, Hosp e Mat Albert
Vidas, Hosp Rubem Berta, Santa Marcelina, Hosp São
Modelo, Instituto Arnaldo Cruz (Psiquiatria), Hosp Sabin (Lapa), Hosp
Hosp Sepaco, Hosp do Rim, Cristóvão, Hosp Central
Vieira de Carvalho. Voluntários. Panamericano.
Hosp Evaldo Foz, Hosp Santa Guaianazes, Hosp 8 de Maio.
Marte, Hosp Santo Amaro.

Outras Localidades:

EMED (Caieiras), Hosp Sírio Libanês (Itatiba), Hosp Alpha Med (Carapicuíba), Hosp Amico ABC (Santo André), Hosp Benef. Portuguesa (Santos), Hosp
Benef. Portuguesa (São Caetano do Sul), Hosp Bom Clima (Guarulhos), Hosp Campos Salles (Suzano), Hosp Carlos Chagas (Guarulhos, Arujá e São
Miguel), Hosp Diadema (Diadema), Hosp e Mat Bartira (Santo André), Hosp Mogi D'or (Mogi das Cruzes), Hosp Montreal (Osasco), Hosp Nova Vida (Itapevi),
Hosp e P.S. Infantil Gonzaga (Santos), Hosp Ribeirão Pires (Ribeirão Pires), Hosp Santa Elisa (Jundiaí), Hosp São Bernardo (São Bernardo do Campo),
Hosp São Francisco (Bragança), Hosp Stella Maris (Guarulhos), Hosp Gabriel Cianflone (Santa Isabel), Hosp e Mat Central (São Caetano do Sul), Hosp ABC
(Santo André), Hosp Albert Sabin (Campinas), Hosp AMA (Arujá), Hosp Biocor (Mogi das Cruzes), Hosp Novo Atibaia (Atibaia), Hosp Pitangueiras (Jundiaí),
Hosp São Francisco (Cotia), Hospitalis (Barueri), NEOMATER (São Bernardo do Campo), Org. Cruzeiro do Sul (Osasco), Projeto Criança (P.S. Osasco),
Santa Casa de Misericórdia de Vinhedo (Vinhedo), Santa Casa de Misericórdia de Valinhos (Valinhos).

BRONZE I - ENFERMARIA E BRONZE II - APARTAMENTO


Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste
Hosp Nossa Senhor da
Hosp São Rafael, Hosp Santa Penha, Day Hosp Ermelino,
Hosp Bandeirantes. Hosp São Camilo (Santana). Hosp Metropolitano.
Paula, Hosp Santa Marina. Hosp Aviccena, Hosp São
Miguel, Hosp CEMA, IBCC.

Outras Localidades:
Hosp América (Mauá), Hosp Santa Tereza (Campinas), Hosp Benef. Portuguesa (Santo André), Hosp Christóvão da Gama (Santo André), Hosp Santo André
(Santo André), Hosp São Caetano (São Caetano do Sul), Hosp IFOR (São Bernardo do Campo), Hosp Paulo Sacramento (Jundiaí), Hosp Albert Sabin
(Campinas), Hosp Benef. Portuguesa (Amparo), Casa de Saúde e Mat Santa Filomena (Rio Claro), Hosp Santo Amaro (Guarujá), Casa de Saúde de Santos
(Santos), Hosp São João (Registro), Santa Casa de Mogi das Cruzes (Mogi das Cruzes), Hosp Augusto Oliveira Camargo (Indaiatuba).

PRATA I - ENFERMARIA E PRATA II - APARTAMENTO


Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste

Hosp do Câncer A.C.


Camargo, Hosp Santa Joana,
Hosp Santa Cruz, Hosp Nossa
Hosp Santa Isabel, Hosp do
Senhora de Lourdes, Hosp da Hosp São Camilo (Pompéia),
Hosp São José do Brás. Coração, Hosp Benef. Hosp Nipo Brasileiro.
Criança, Casa de Saúde Hosp das Clínicas.
Portuguesa.
Santa Rita, Hosp Alvorada
(Moema), Hosp dos Defeitos
da Face, INCOR.

Outras Localidades:
Hosp e Mat Santa Tereza (Campinas), Hosp e Mat Brasil (Santo André), Hosp Ana Costa (Santos), Hosp e Mat São José (Registro), Hosp São Sebastião
(Suzano), Casa de Saúde Santana (Mogi das Cruzes), Hosp América (Mauá), Santa Casa de Ubatuba (Ubatuba), Hosp de Clin. São Sebastião (São
Sebastião), Hosp Santa Lucinda (Sorocaba), Clínica São Lucas (Americana), Hosp e Mat Sino Brasileiro (Osasco), Instituto Nova Campinas (Campinas),
Hosp Santa Ignês (Indaiatuba), Hosp Madre Theodora (Campinas).

OURO I - APARTAMENTO
Zona Sul Centro Outras Localidades
Hosp Vera Cruz (Campinas), Hosp São José (São
Hosp São Luiz (Morumbi), Hosp São Luiz (Itaim), P.S. Infantil Sabará, Pró-Matre Paulista, Hosp 9 de
José dos Campos), Hosp Assunção (São
AACD, Hosp Santa Catarina. Julho, Hosp Samaritano.
Bernardo do Campo).
Reg. ANS.: 000582
TABELA PORTO SEGURO - PME
20 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

RESUMO DE REDE CREDENCIADA - PRINCIPAIS HOSPITAIS (CONTINUAÇÃO)


OURO II - APARTAMENTO
Zona Sul Centro
Hosp Oswaldo Cruz Hosp Sírio Libanês
DIAMANTE I, II E III - APARTAMENTO
Zona Sul Outras Localidades
Hosp Albert Einstein Centro Médico de Campinas (Campinas)
LABORATÓRIOS
Cristal I e II Bronze I e II Prata I e II / Ouro I e II Diamante I, II e III
Elkis & Furlanetto, Lego Laboratórios,
Delboni Auriemo, Laboratório
Centro de Patologia Clínica Campana, Rhesus Medicina Auxiliar, CDB -
Bioclínico, Cimerman, Climadim,
Mello Lab. Méd. de Análises, NASA Centro de Diagnósticos Brasil, Laboratório Fleury.
Endomed, Presecor, SAE,
Laboratório, Clínic Schmillevitch. CRIESP.
Digimagem, Cura, Bio Ciência
Lavoisier.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Urgência e Emergência nas seguintes localidades: - ARACAJU – SE - RIO BRANCO – AC
- BELO HORIZONTE – MG - RIO DE JANEIRO – RJ;- CUIABÁ – MT - SÃO LUIZ – MA;- FORTALEZA – CE - SALVADOR – BA;- GOIÂNIA –
GO - TERESINA – PI
- MANAUS – AM - VITÓRIA – ES;- NATAL – RN ;- PALMAS – TO
- PORTO ALEGRE – RS
- A partir do Bronze I cobertura Nacional através da Rede Gama).
OBS: Para ter acesso à rede credenciada destas regiões, o segurado deverá entrar em contato com a central 24 horas de atendimento no
telefone 0800128812.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão
Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as
Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas
Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Reg. ANS.: 000582

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