You are on page 1of 9

1

VARSATURILE COPILULUI PROF.DR.NICOLAE MIU Varsaturile corespund rejetului continutului gastric sau intestinal pe cale bucala. Pot fi: • alimentare; • hemoragice; • bilioase; • fecaloide. Foarte frecvent varsaturile NU sunt banale: • prin repetarea lor si abundenta pot antrena o deshidratare si o denutritie; • prin inhalare pot produce accidente respiratorii grave, ducând chiar la moarte subita; • pot avea semnificatia unei afectiuni severe. RECUNOASTEREA EXISTENTEI VARSATURILOR În general este usor de recunoscut existenta varsaturilor prin anamneza, acestea fiind adesea motivul consultatiei. Trebuie eliminate, de la început, 2 elemente: • Regurgitarea = îndepartarea pe cale bucala a unor cantitati mici de lapte sau de lichid gastric, care însoteste uneori eructatia fiziologica la sugar, laptele nefiind înca “coagulat”. Atentie, însa, repetarea lor în tot timpul zilei - cu deosebire la schimbarea pozitiei corpului - traduce, de obicei, existenta unui reflux gastroesofagian. • Mericismul = echivalent al ruminatiei. Face parte dintr-un tablou grav de tulburari de comportament: copilul îsi “readuce” (voluntar) în cavitatea bucala cantitati mici din continutul gastric, pe care le mesteca, apoi le reînghite. Este, în acest caz, absolut necesar consultul unui psihiatru. Anamneza trebuie sa precizeze:  Caracterul varsaturilor: • vârsta debutului, îndeosebi notiunea de interval liber în raport cu nasterea - de minim 2 saptamâni si maxim 2 luni - aceasta pledând pentru suspiciunea de stenoza hipertrofica de pilor; • orarul varsaturilor: au sau nu raport cu alimentatia; • aspectul lor: alimentar, bilios, hemoragic, fecaloid; • tipul varsaturilor: cu sau fara efort; • frecventa: numarul de varsaturi/24 h; • abundenta: element foarte important, dar dificil de precizat.  Alimentatia copilului, pentru excluderea celor mai banale cauze: • modul de preparare;

• episoade de apnee si/sau bradicardie la nou-nascut. • cautarea unui focar infectios: mucoasa bucala. pot determina o stare de deshidratare. urechi. în mod obisnuit. aparatul reno-ureteral.2 • cantitatea. ritm . notându-se în special urmatoarele: • talia.) RASUNETUL CLINIC AL VARSATURILOR  Varsaturile. . agitatie. somnolenta. dar anormal de frecvente.3 DS. “tipat encefalic”. vitamina D (doze. cel mai adeseori extracelulara si hipocloremica. • schimbarile dietetice practicate de la aparitia simptomelor. indiferent de etiologia lor. în special atelectazie dreapta (radiologic). apoi scadere în greutate. Examenul clinic si anameza pot preciza. Examenul clinic al copilului . ETIOLOGIA VARSATURILOR: • varsaturi ocazionale (acute). accident dramatic cu grave repercursiuni psihologice intrafamiliale. • palparea abdomenului. cu alcaloza hipocloremica si hipopotasemica.. • bronhopneumonii în repetitie. auscultatia pulmonara. • natura alimentelor si data la care au fost introduse în regim. • examinari clinice anterioare.. greutatea. tuseu rectal. o diminuare a masei musculare. pot fi responsabile de accidente respiratorii prin inhalare sau prin mecanism vagal.  Varsaturile. o reducere a pliului cutanat. • caracteristicile perioadei perinatale si neo-natale. prin abundenta lor si prin caracterul acut. faringe. perimetrul cranian. cu aspect “infectios”.  Antecedentele copilului: • sarcina normala/patologica.complet si atent. • numarul meselor. în starile grave. • tratamente efectuate. dezinfectante urinare. în special nocturna.  Repetarea în timp a varsaturilor poate avea repercursiuni asupra starii generale: stagnare. chiar de peste . • semne neurologice: semne de iritatie meningiana. îndeosebi la sugarul mai mic de 3 luni ducând la: • o tuse “chintoasa”. semne de hipertensiune intracraniana. mai ales cele antibiotice. persistenta. • moarte subita. • dezvoltarea staturo-ponderala si psihomotorie. • varsaturi habituale (în repetitie). • tulburari de mecanica ventilatorie.

mai rar hepatita sau sdr.Reye. orientând spre o urgenta CHIRURGICALA: » sindrom ocluziv (cu varsaturi bilioase. Cel mai adesea este vorba. tusea persistenta emetizanta = tuse convulsiva. verzi) • hernie strangulata. » sindrom peritoneal: • apendicita. bronsite.  Factorul dietetic trebuie cautat sistematic: eroare cantitativa sau calitativa. • diverticulita cu perforarea diverticului Meckel. sinuzite. • aparat urinar: infectie urinara joasa sau înalta (pielonefrita). însa. • peritonita apendiculara. • post-traumatic (hematom subdural).  În absenta oricarui semn de orientare. • invaginatie intestinala. examenul abdomenului poate fi foarte clar anormal. • brida. • tumoral !!!  Semnele infectioase trebuie sa ne atraga atentia spre: • sfera ORL: rinofaringite. adenoidite. dupa examinarea fundului de ochi. • aparat respirator: traheite. •  Varsaturile asociate unui tablou dureros abdominal ± hemoragii digestive pot traduce un ulcer duodenal sau gastric. la acest grup de varsaturi. muguet bucal. • mezenter comun. traheobronsite. recurente. lipsa prelungita de aport). eventual gastrita sau bulbita hemoragica. ca acestea sa fie eliminate. nerespectarea ritmurilor biologice ale sugarului. otite. în functie de vârsta: . În rest.3 VARSATURILE OCAZIONALE (ACUTE) În prezenta varsaturilor acut instalate. de o afectiune MEDICALA:  Semnele neurologice trebuie sa orienteze spre un sindrom meningian si efectuarea punctiei lombare. bronhopneumonii. o infectie cronica (ORL sau urinara) sunt deseori prezente. cronice) În prezenta varsaturilor habituale factorii dietetici (supraalimentatie. sau spre un tablou de hipertensiune intracraniana: • infectios cu edem cerebral acut = encefalita acuta. înainte de a trece la alte cauze. la cea mai mica suspiciune. Este bine. este bine ca etiologia sa fie cautata diferentiat. • aparat digestiv: enterocolite cu debut prin varsaturi. trebuie gândit la posibilitatea unei intoxicatii accidentale medicamentoase sau cu produsi menajeri sau industriali. VARSATURILE HABITUALE (în repetitie.

în mod obisniut. Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal nu este indispensabil diagnosticului.) poate fi dat de un reflux gastro-esofagian. printr-un sindrom de varsaturi. în mod obisnuit. Tranzitul eso-gastro-duodenal (bariu pasaj) aduce un aport esential pentru unele elemente morfologic-anatomice însotitoare ale RGE sau care ele însele determina varsaturi: malpozitia cardio-tuberozitara. varsaturile agravându-se de la o zi la alta. • LA SUGAR:  Aparitia varsaturilor spre sfârsitul primei luni de viata. de durata medie sau pe 24 h.  O suferinta cerebrala. volvulus gastric incomplet (plicatura gastrica incompleta). bronhopneumopatii. dupa un interval liber asimptomatic. existenta unei esofagite. din perioada neo-natala. mai rar un ulcer gastric sau duodenal. Daca este practicat. o esofagita ulcerohemoragica.4 • LA NOU-NASCUT:  Aparitia varsaturilor bilioase traduce un tablou de ocluzie intestinala (confirmat de examenul clinic si radiografia abdominala simpla). atreziile intestinului subtire. frecvent în aceste cazuri. de minim 2 saptamâni. Asa pot evolua stenozele duodenale sub-vateriene. ileusul meconial (manifestare de fibroza chistica de pancreas. • echivalent de moarte subita. hernia hiatala. • aminoacidopatii (foarte rare). în primele zile de viata.  Tulburarile metabolice (erori înnascute de metabolism) pot sa se manifeste. • bradipnee. el obiectiveaza un canal piloric foarte îngust si “amprenta” . etc. cu un apetit alimentar pastrat. obnubilare. La aceasta vârsta RGE poate duce la semne neurologice sau accidente acute aparute izolat sau asociate varsaturilor: • maleza. gastrita cu exulceratii sau petesiala. paloare. de varsaturi.  Un tablou de varsaturi cronice sau intermitente asociate unor tulburari respiratorii (tuse recurenta. • apnee. Examenul clinic (palparea olivei piloro-duodenale) si ecografia (cresterea în volum a musculaturii pilorice) confirma diagnosticul. bradicardie. trebuie sa ne faca sa suspicionam o stenoza hipertrofica de pilor (SHP). în perioada neonatala. Acestea sunt cauze rare. printre care mentionam: • galactozemia si fructozemia (hepatomegalie+hipoglicemie). se însoteste. Examenul complementar de alegere în fata acestor tulburari este pHmetria esofagiana. Endoscopia arata.  Varsaturile hemoragice conduc la practicarea unei endoscopii eso-gastroduodenale în urgenta care gaseste. • tulburari de comportament cu crize de cianoza. alaturi de peritonita meconiala) sau un tablou de obstructie joasa (boala Hirschprung).

cetonemia si cetonuria fiind consecinta deficitului energetic. respectiv unui wheezing recurent. (citat de Wyllie R. ele pot traduce un sindrom de pierdere de sare: hiperplazia congenitala cerebriforma a suprarenalelor (sdr. evacuare minima a stomacului.  Varsaturile alimentare prezente de la nastere. dar posibil.  Aparent izolate. pretind un fin diagnostic diferential si consult interdisciplinar. în mod obisnuit. obiectivat mai ales de pH-metria esofagiana.5 olivei pilorice pe regiunea antrala. la acelasi copil. intrând în discutie 3 situatii mai frecvente:  Varsaturile acetonemice (varsaturile periodice. de obicei dupa o pauza alimentara (“pe foame”. •DEZORDINI EXTRA-GASTRO-INTESTINALE. Orenstein S. varsaturile ciclice acetonemice) survin fara o cauza aparenta. varsaturile pot sa se integreze în tabloul unei intolerante alimentare: alergie la proteinele laptelui de vaca. evoca existenta unui reflux gastro-esofagian. Cel mai dramatic tablou clinic îl are anorexia mentala. si Hyams J. Trebuie totusi eliminate: • tumora cerebrala (sdr. Diagnosticul diferential se face cu diabetul zaharat (DID). Varsaturile hemoragice indica frecvent o esofagita peptica (de reflux). • LA COPILUL MARE: Cauzele organice sunt rare. survine în mod preferential la copii emotivi. de fosa posterioara). cu o cetoza rapid instalata) sau în cadrul unor infectii banale. Cauzele FUNCTIONALE domina la aceasta vârsta. Ele determina o intoleranta gastrica cu varsaturi incoercibile. 1993) clasifica varsaturile. Din cele expuse rezulta ca varsaturile sunt date de 2 categorii mari de cauze: •DEZORDINI ALE TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL. boala celiaca. varsaturile cu cetoza. miscari de peristaltica si unde antiperistaltice. în special la schimbarea pozitiei. asociate sau nu unor bronhopneumopatii recidivante. . eventual unor bronsite/bronsiolite spastice..R.  Un sindrom emetizant poate fi un factor relevant al unui conflict parinti-copil si martorul manifestarilor psihologice sau al fenomenelor de conversie somatica.  Raul de transport: extrem de frecvent. pentru a nu gresi. explorarea putând fi completata cu un tranzit baritat eso-gastro-duodenal (TEGD) sau cu o endoscopie. Halena de acetona este caracteristica.S. dupa STIMULAREA LOCUSULUI ANATOMIC. între 3-12 ani. în 3 mari grupe: 1. • ulcerul gastric/duodenal cu RGE. STIMULAREA RECEPTORILOR SUPRAMEDULARI:  Varsaturile psihogene. Debré-Fibiger).  Mai rar. Ele se repeta.

STIMULAREA ZONEI CHEMOCEPTIVE TRIGGER  Medicamente: opiacee. • hiperamonemia (sdr.  Produsi metabolici: •acidemia. deficite ale ciclului ureei). achalazie. gastrita. pseudo-obstructia intestinala. indusa de persoana în cauza.  Vasculare: migrena. apendicita. cetonemia (cetoacidoza diabetica. boala granulomatoasa cronica. • structural: atrezie. stricturi. STIMULAREA RECEPTORILOR PERIFERICI sau OBSTRUCTIA TRACTULUI GASTROINTESTINAL sau AMBELE  Faringian: gag-reflex (secretii. toxiinfectii alimetare.Zollinger-Ellison). dismotilitatea/gastropareza. hipertensiune arteriala.  Toxine. • alti produsi: intoleranta ereditara la fructoza. hiperglicemia. etc. hipervitaminoza A. boala urinilor cu miros de sirop de artar). . Digoxin (!). fenilcetonuria. diabetul insipid. alte dismotilitati esofagiene. • sdr. stenoza pilorica. acidoza tubulara renala). dezordini ale oxidarii acizilor grasi. galactozemia. • hidrocefalie.  Boala vestibulara.Reye.  Convulsii.Reye. insuficienta adrenalica. hipercalcemia. etc. •acidemia organica (aciduria metilmalonica. • meningoencefalita. ruminatie)  Esofagian: • functional: RGE. 3. • aminoacidemia (tirozinemia. • edem cerebral. • obstructie: bezoar. • uremia (insuficienta renala). lizinuria. anticonvulsivante.  Gastric: • boala ulceroasa peptica (incluzând si sdr.  Intestinal: • infectii: enterite. sinuzita. •dismotilitate: neuropatia metabolica sau diabetica. 2.6  Cresterea presiunii intracraniene: • hematom sau alte hemoragii. acidoza lactica. hipervalinemia. aciduria izovalerica). • tumora. ipeca.

ciclice: carcinoid. ulcer. • clare. fara varsaturi. • fetide: staza cu înmultire bacteriana. • sânge proaspat sau “în zat de cafea”: gastrite. faringite. • regurgitatii exprimate .. “familial dysautonomia”. boala metabolica (ex. boala Hirschprung. stenoze cardio-esofagiene. NU este caracteristic). RGE (ocazional. repetate: sdr.. gastroenteropatia cu eozinofile. glomerulonefrite. stenoze. epilepsie. pancreatite. feocromocitom.  Periodicitatea varsaturilor: • paroxistice.  Cardiac-circulator: ischemia intestinala.  Relatiile varsaturii cu perioadele zilei sau orarul alimentatiei: • dimineata devreme: hipertensiunea intracraniana.  Altele: peritonite. manifestare a CID. sinuzita. sdr.. soia: intoleranta la proteinele alimentare.Zollinger-Ellison.  Relatiile varsaturilor cu alimentele: • laptele de vaca. porfirii. • în relatie cu ora mesei: boala peptica ulceroasa. boala metabolica. calculi renali. septicemii. apoi varsaturi cu sânge si suc gastric (eventual): sdr.  Renal: pielonefrita. psihogene. duplicatie. în cantitate mare. fistula gastro-colica. varice esofagiene. gluten. soia. •obstructie: atrezie. • initial spasme foarte puternice.7 •intoleranta alimentara: proteinele laptelui de vaca.: intoleranta ereditara la fructoza). diencefalic. sdr. • bila: obstructie post-ampulara. Mallory-Weiss. etc. graviditatea. . aderente. gluten.  Hepato-biliar. • durere esofagiana: esofagita (poate fi secundara varsaturilor cronice). ischemie a intestinului. graviditate. obstructiei intestinale distale din fibroza chistica de pancreas. • altele: enteropatia alergica. sinuzite.varsatura (?): RGE.  Forta cu care sunt emise: • varsatura proiectata: stenoza pilorica si alte obstructii gastrice. • disfagia: boala esofagiana. ileus meconial. enteropatia cu eozinofile. volvulus.  Respirator: pneumonii. esofagite. hidronefroza.  Alte simptome si semne gastro-intestinale: • greturi: obstructie intestinala. pancreatic: hepatite. colecistite. În DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al varsaturilor ne folosim si de alte simptome si semne:  Continutul varsaturilor: • nedigerat: achalazie. invaginatie. otite.

calculi renali. adesea cu deshidratare si anomalii electrolitice: – urgente chirurgicale: obstructie luminala sau vasculara. •Urinar: pielonefrita. – febra . – gastroenterita. fotofobie.ischemie intestinala. •peristaltica vizibila: obstructie luminala. • Respirator: pneumonie. probleme psihosociale. • hipertensiune intracraniana: fund de ochi. – malformatii congenitale. “tumora” pilorica. • icter: – hepatite.  Starea generala: • buna (cel putin o perioada): RGE. malformatii hepato-biliare. scotoame. metabolica sau toxica a SNC . • “mase” abdominale: – leziuni produse de o obstructie a lumenului sau vasculara. ecografie transfontanelara. aspiratie determinata de varsatura. toxiinfectie alimentara. • bolnav acut. meningita. stenoze. • zgomote intestinale: obstructie. boala ulceroasa peptica. – infectie de tract urinar sau stenoza pilorica la nou-nascut. • modificari ale tonusului. psihogenie. în special pilorica. aderente. apendicita. vertij. pancreatite. – leziuni inflamatorii sau neoplazice. – intoxicatii. TERAPIA VARSATURILOR . adesea cu malnutritie: – boala metabolica (mai ales daca exista anomalii ale tonusului si dezvoltarii). obstructie partiala a lumenului intestinal. – obstructii partiale si intermitente.  Simptome si semne neurologice: boala organica.se va insista pe: • cefalee. pielonefrita). boala paroxistica. peritonita. hipertensiune. septicemie. hipercalcemie. – durerea . otita. •  Informatii epidemiologice: • epidemie: infectii gastro-intestinale.leziuni inflamatorii (ex. atonie. hepatita. • durere abdominala: cu tact se gaseste organul “bolnav”. expuneri la toxice. stimularea gag-reflexului. • cicatrici abdominale: bride. •bolnav cronic.  Alte simptome si semne din partea altor organe si sisteme: • Cardiac: hipotensiune/hipertensiune .poate ajuta la localizarea organului implicat. îngustarea câmpului vizual. convulsii. ruminatia. hidronefroza.8 • diaree: enterocolita. sindrom Reye. • istoric familial: migrena. •constipatie sau distensie: obstructie a lumenului.

Tratamentul este. se poate recurge. pe o perioada scurta.5-1 mg/kg/zi. medicale sau chirurgicale pretinse de afectiunea cauzala. • TRIMEBUTINE (DEBRIDAT).9 Ideal este de a nu trata varsaturile fara a cunoaste cauza care le provoaca. . etiologic si începe prin masuri dietetice. la un tratament simptomatic: • METOCLOPRAMID (PRIMPERAN): 0. • DOMPERIDONE (MOTILIUM). Cu toate acestea. deci. • CISAPRIDE (PREPULSID).