NOU-NĂSCUTUL  Perioada de nou-născut corespunde primelor 28 de zile de viaţă (prima lună), aceasta perioadă este scurtă

, dar plină de implicaţii pentru tot restul vieţii individului şi se caracterizează prin:  trecerea de la viaţa intrauterină, total dependentă, la viaţa extrauterină în care nou-născutul trebuie să facă faţă cu forţe proprii cerinţelor oxigenării, nutriţiei, termoreglării şi apărării de boli;  intrarea în funcţie a unor organe (plămân, aparat digestiv etc.)  încetarea funcţiei altor organe cu activităţi caracteristice perioadei fetale (nutriţia şi oxigenarea prin circulaţia placentară);  regresiunea modificărilor legate de actul naşterii ca: mumifierea şi detaşarea cordonului ombilical, resorbţia bosei serosanguine, cefalhematomului);  prezenţa fenomenelor specifice perioadei de nou-născut: scăderea fiziologică, icterul fiziologic, criza genitală, diareea prandială. Evaluarea nou-născutului la naştere  Durata normală a gestaţiei la om este de 38-42 săptămâni.  Maturitatea nou-născutului se apreciaza după greutatea (G), lungimea (I), perimetrul cranian (PC), perimetrul toracic (PT) şi vârsta gestaţională.  Greutatea şi lungimea. Greutatea nou-născutului la termen şi sănătos variază între 2800-4000 g, iar lungimea între 48-52 cm, cu valori medii de 3500 g şi respectiv 50 cm. După greutatea la naştere, nou-născuţii se împart în următoarele grupe:  - normoponderal: între 2800-4000 g;  - subponderal: între 2500-2800 g;  - sub 2500 g "copil cu greutate mică la naştere" (prematur, dismatur);  - macrosom: nou-născutul cu greutatea mai mare de 4000 g.      Prematuritatea: orice copil rezuItat dintr-o sarcină cu durata gestaţiei sub 37 de săptămâni intră în definiţia prematurului prematurul (adevărat) se caracterizează prin concordanţa între durata vieţii fetale (scurtată), greutate şi talie mică (G≤2500 g, I< 47 cm). Dismaturitatea: Orice nou născut cu greutate mică la naştere, fără ca durata gestaţiei să fie scurtată, e un dismatur. Principala caracteristică este discordanţa dintre vârsta gestaţiei (normală) şi greutatea la naştere (mică). Postmaturitatea: Nou-născutul provenit dintr-o gestaţie de peste 42 săptămâni.

 Nou născutul normoponderal prezintă la naştere următoarele date antropometrice (valori medii):
1

           

  

greutatea = 3000 -3500 g; lungimea = 50-52 cm; perimetrul craniului = 34-35 cm; perimetrul toracic = 31-32 em; circumferinţa umerilor = 34-35 cm; raportul dintre segmentele inferior şi superior (l/S) = cu 0,58 cm. Fetele au o greutate la naştere mai mică decât băieţii (fete G = 2800-3000g; băieţi G = 3000-3200g). Cea mai mare greutate la naştere înregistrată se pare ca a fost de peste 7000 g; cea mai mică greutate la naştere considerată limita viabilităţii este de 600 g. Capul este relativ mare şi reprezintă 1/4 din lungimea corpului, fontanela anterioară sau bregmatică, de forma romboidală, este deschisă, diametrele măsurând 3-3,5 cm/2-3 cm; la un număr redus de nou-născuţi (25%) este deschisă la naştere şi fontanela posterioară, denumită şi lambdoidă. Ea este de formă triunghiulară, măsoară 1-1,5 cm şi se închide încă din perioada neonatală. Gâtul este scurt. Toracele are forma unui trunchi de con aşezat cu baza în jos. După instituirea respiraţiei aceasta formă de pâlnie a trunchiului devine aproape cilindrică; diametrul anterior-posterior este scurt iar coastele orizontalizate. Respiraţia este de tip abdominal (diafragmatic), cu frecvenţa de 40-45 respiraţii pe minut. Uneori respiraţia poate fi toracică. Abdomenul este mare cu un perimetru apropiat de cel toracic. Membrele superioare şi inferioare sunt relativ scurte. Stadiul de dezvoltare al sistemului osos este marcat prin prezenţa celor 3-4 puncte de osificare vizibile radiologic şi anume: femuralul inferior, tibialul superior, cel cuboid, humeralul.

 Tegumentele sunt incomplet structuralizate iar straturile lor incomplet dezvoltate. Pielea şi anexele ei prezintă unele particularităţi.  La naştere, pielea este acoperită de un inveliş grăsos cenuşiu-albicios, vernix caseosa care are rol  protector şi de lubrifiere,  actiune bactericidă  protectoare împotriva pierderilor de caldură. Se resoarbe în 2-3 zile şi nu trebuie îndepărtată.  Reţeaua vasculară este destul de bogată. Pielea nou-născutului prezintă o mare fragilitate faţă de acţiunea unor agenţi fizici (mecanici), chimici şi infecţioşi. Eritemele consecutive se întâInesc mai ales în regiunile fesiere, pelvine, coapse, datorită acţiunii acide a scaunelor şi a urinei, sau după un contact mai prelungit.  Pe frunte, uneori pe spate, tegumentele pot fi uneori acoperite în cantitate mică cu lanugo, un puf de păr cu caracter mătăsos.

2

 Din ziua a 2-a, a 3-a de viaţă, nou-născutul poate prezenta un eritem intens, de tip micropapulos, ce coincide cu criza hormonală şi precede icterul fiziologic.  Culoarea pielii mai poate fi modificată şi în raport cu starea lui la naştere şi instabilitatea vasomotorie sau datorită altor factori.  Eritrodermia fiziologică a nou-născutului se datorează epidermului subţire iar descuamaţia fiziologică apare la 2-3 zile şi poate persista 2-3 săptămâni, având un aspect furfuraceu. Aprecierea culorii tegumentelor constituie unul din criteriile scorului Apgar.  Glandele sudoripare nu îşi au încă desfăşurată o activitate. În schimb activitatea glandelor sebacce este reprezentată de o secreţie abundentă. De la naştere, pe faţă şi aripioarele nasului este prezenta o secreţie sebacee numita milium, care se intensifică în zilele urmatoare.  Glandele salivare au secreţii sărace, ca de altfel şi cele lacrimale.  La naştere, unghiile noului născut la termen ating marginea liberă a degetelor.  Labiile mari la fetiţe acoperă labiile mici, iar la baieţi testiculele sunt coborate în scrot.  Pavilioanele urechilor sunt bine reliefate şi au o consistenţă şi structură normale.  Areolele mamare, crestele plantare, au de asemenea o dezvoItare normală.  Cordonul, plaga şi cicatricea ombilicală necesită o atenţe deosebită.  Evoluţia normală a bontului şi plaga ombilicală urmează trei faze succesive şi anume: mumifierea bontului, formarea şanţului de eliminare a lui la nivelul liniei amniocutanate şi căderea lui între a 5-a şi a 10-a zi după naştere. Urmează apoi epitelizarea cicatricei ombilicale, care se produce dinspre periferie şi se încheie cu înfundarea cicatricei.  Ţesutul celular subcutanat este mai dezvoItat pe faţă şi mai puţin reprezentat pe torace şi abdomen.  Ţesutul muscular este slab reprezentat.  Din punct de vedere fiziologic, se constată o imaturitate funcţională tranzitorie a tuturor aparatelor şi sistemelor.  Termoreglarea, uşor deficitară (imaturitate funcţională a ficatului, suprafaţa corpului mare ş.a.).  Aparatul respirator cu respiraţii frecvente (40-50/min), regulate, însoţite uneori de scurte perioade de apnee determinate de faptul că sistemele sale de control şi efectiv a respiraţiei sunt mai puţin dezvoItate.  Aparatul cardio-vascular este relativ bine dezvoItat datorită faptului că activitatea cardiacă se desfăşoară din perioada uterină. Frecvenţa cardiacă şi a pulsului sunt mult mai mari decât la adult. Alura ventriculară la nounăscut este de 120-140/min cu zgomote embriocardiace.  Aparatul renal are o activitate funcţională deficitară, nou-născutul prezentând micţiuni dese.
3

 Aparatul digestiv prezintă o toleranţă digestivă bună la alimentaţia exclusiv lactată şi în special la laptele de mamă (laptele propriei specii care permite adaptarea automată la toate nevoile). Reflexele de supt şi de deglutiţie sunt prezente.  Sistemul nervos şi endocrin este în curs de maturizare lentă, astfel nounascutul doarme mult şi se trezeşte cand are senzaţia de foame sau disconfort; ţipetele sale sunt viguroase, activitatea motorie normală, reflexul de tuse spontan, reflexe arhaice prezente.  - reflexul Moro (reflexul de îmbrăţişare), este declanşat de mişcarea copilului în decubit dorsal, prin tracţiunea bruscă a scutecului pe care este aşezat. Răspunsul constă în abducţia membrelor superioare, urmată de adducţia şi flexia lor. Răspunsul unilateral sau diminuat pune problema unei fracturi de claviculă, unci paralizii de plex brahial, hemoragie cerebrală iar menţinerea lui peste vârsta de 4 luni pune problema unei encefalopatii.  - alte reflexe prezente la nou-născuţii la termen: reflexul flexoric al degetelor (reflexul de apucare) declanşat la atingerea palmei;  - reflexul de căutare a sânului se face mişcând capul în direcţia unde s-a atins faţa şi apare în primele ore după naştere;  - reflexul de apărare constă în retragerea bruscă prin flexie a membrului inferior la atingerea tălpii.  Adaptarea imunologică.  FătuI şi nou-născutul pot realiza un răspuns imunologic eficient din timpul vieţii intrauterine.  În uItimul trimestru de sarcină, IgG de provenienţă maternă se transmit transplacentar nou-născutului la termen, ceea ce îi conferă o rezistenţă la infecţii, de nou-născutul prematur.  IgM nu trece bariera placentară astfel că şi nou-născutul la termen este predispus infecţiilor cu germeni gram negativi.  IgA apar la scurt timp după naştere; IgA se află şi în laptele matern.  Scăderea fiziologică în greutate  În primele zile de viaţă se înregistrează o scădere în greutate a noului născut. În primele 3-4 zile nou-născutul la termen pierde 6-10 % din greutatea la naştere.  Scăderea iniţială este mai accentuată în primele 48 de ore după naştere, apoi devine mai lentă, pentru ca din ziua a 4-a curba ponderală să se redreseze şi copilul să-şi recapete greutatea de la naştere spre sfârşitul primelor 8-10 zile de viaţă.  Scăderea iniţială este cu atât mai mare şi revenirea ei mai întârziată, cu cât copilul se naşte cu greutate mai mare.  Aceasta scădere ponderală se explică prin:  pierdere de apă prin perspiraţie, intestinal, renal;  creşterea termolizei;  aport redus de lichide, hipertermia tranzitorie a noului născut.
4

 Icterul fiziologic al noului născut apare la 50-80 % din nou-născuţii la termen şi sănătoşi, după 2-3 zile de la naştere şi dispare la 8-15 zile de la naştere.  tegumentele şi sclerele sunt colorate iniţial în galben deschis, apoi coloraţia devine portocalie. Mai frecvent se observă la nivelul feţei, mucoasei conjunctivale, uneori fiind generalizat;  starea generală a nou-născutului este bună;  scaunul şi urina normal colorate;  ficat şi splina în limite normale;  vindecarea spontană în 2 săptămâni.  Explicaţia icterului fiziologic constă în: insuficienţa funcţională tranzitorie a ficatului la nou-născut (deficit de glucuronil-transferază, enzima răspunzătoare de convertirea bilirubinei indirecte în bilirubina directă) precum şi prin existenţa unui factor hemolitic transmis de la mamă, cu rol în liza hematiilor în exces în momentul naşterii.  Criza genitală a noului născut se aseamănă cu pubertatea în miniatură şi se caracterizează prin:  tumefierea glandelor mamare, până la un diametru de 2-3 cm, devin dureroase, angorjate şi prin canalele galactofore se poate elimina o secreţie asemănătoare colostrului (nu se vor exprima, risc de suprainfecţie)  tumefierea labiilor mari, rareori scurgeri vaginale sero-sanguinolente (falsă menstruaţie)  mărirea în volum a testiculelor, uneori hidrocel bilateral  PREMATURUL  7 -10% din nou-născuţi se nasc cu greutate ≤2500 g şi se încadrează în noţiunea de "copii cu greutate mică la naştere", iar 2/3 dintre aceştia se nasc înainte de termen, mai precis înainte de 37 de săptămâni şi se definesc ca prematuri.  DEFINIŢIE  greutate ≤2500 g;  VG < 37 săptămâni  T < 47 cm;  diferenţa între PC şi PT> de 3-4 cm. 1/3 din copiii nou-născuţi cu greutate mai mică la naştere au grade variate de maturitate şi sunt dismaturi şi postmaturi. DISMATURUL  nou-născut la termen (VG - 37 -42 săptămâni) dar cu G ≤2500 g;  "copil mic pentru vârsta gestaţională" (malnutriţie intrauterină). POSTMATURUL  VG> 42 săptămâni (gestaţie > cu 7 zile decât durata maximă normală =280 zile);  poate fi:  eutrofic  hipotrofic (modificări placentare).
5

CLASIFICAREA PREMATURITĂŢII       Varianta clasică - în funcţie de greutatea la naştere: grad I - 2500-2000 g; grad II - 2000-1500 g; grad III - 1500-1000 g; grad IV < 1000 g. Varianta modernă -în funcţie de GN, VG şi mortalitate: Vârsta Mortalitate gestaţională 5-10% 10-40% 30-100% 600 g -limita inferioară a viabilităţii

Greutatea Grad la prematuritate naştere Grad I Grad II Grad III Grad IV 2500-2000 g

34-37 săptămâni 30-34 2000-1250 g săptămâni 26-30 1250-950 g săptămâni <950 g < 26 săptămâni

ETIOLOGIE (cauzele prematurităţii):           lipsa controalelor în timpul sarcinii; naşterile nelegitime; lipsa educaţiei sanitare a populaţiei; surmenajul - eforturi fizice prelungite; traumatisme fizice şi neuropsihice; carenţe alimentare în ultimul trimestru; patologie placentară; endocrinopatii; afecţiuni genitale ce ţin de uter (anomalii, hipoplazie); sarcina gemelară.

 Aspectul exterior este cu atât mai caracteristic, cu cât gradul de prematuritate este mai avansat:  Capul:  reprezintă 1/3 din T;  aspect de megacefalie;  suturile şi fontanelele sunt larg deschise (dehiscente, uneori oasele sunt încălecate)  Faţa:
6

                

este mică, triunghiulară; tegumentele sunt cutate la nivelul frunţii; aspect "facies de bătrân" (fără depozite grăsoase). Toracele: mic şi îngust, deprimându-se cu uşurinţă în timpul mişcărilor respiratorii. Abdomen: mare şi evazat; hipotonie musculară; tendinţă la herniere. Cordonul ombilical - inserat mai jos, spre simfiza pubiană, Membrele - scurte şi subţiri. Tegumentele - fine şi transparente, cutate prin lipsa ţesutului adipos. Particularităţi: - pielea este roşie - eritrodermia fiziologică, uneori cianotică vascularizaţie bogată; - vernix cazeosa - lipseşte uneori; este o substanţă alb-gălbuie secretată de glandele sebacee ale fătului şi epiteliului amniotic (contine colesterol, foliculină); acţiune bactericidă, nutritivă, protectoare împotriva pierderilor de caldură; - descuamaţia fiziologică - apare după 2-3 zile de la naştere, persistă 2-3 săptămâni, este fină furfuracee sau lamelară (în lambouri); -lanugo - fire de păr mai ales pe frunte, spate, membre - este mai abundent; - unghiile - sunt moi şi nu ating vârful degetelor. lcterul fiziologic - al nou-născutului prematur apare după 2-3 zile de la naştere şi persistă > 14 zile - 21 zile.

   

DISMATURITATEA  DEFINIŢIE  Dismaturul - este nou-născutul cu greutate mică pentru vârsta gestaţională, este deci un nou-născut la termen dar cu greutate mai mică sau egală cu 2500g.  Dismaturitatea se defineşte ca întârziere în dezvoltarea intrauterină; malnutriţie intrauterină; copil mic pentru vârstă - "for small date" şi reprezintă aproximativ 1/3 din non născuţii cu greutate mică la naştere (sub 2500g).  După caracterele morfologice, nou-născutul mic pentru vârsta gestaţională, apropiat de termen, este subapreciat. Celelalte semne morfologice indică, însă, o maturitate apropiată de termen.  În funcţie de momentul intervenţiei factorilor distrofianţi, dismaturul este armonic sau dizarmonic.  Astfel, dacă factorul ce determină dismaturitatea acţionează precoce, în perioada de multiplicare celulară se va produce o scădere totală a numărului
7

acestora şi reprezintă o distrofie "armonică", cronică, care influenţează proporţional toţi parametrii de dezvoltare ai fătului (greutate, talie, PC, PT).  Daca factorii acţionează tardiv, în ultimele săptămâni, numai o parte din organe vor fi afectate. Distrofia se numeşte "disarmonică" acută. Este o variaţie în gradul de afectare a organelor: creier şi cord - normale; ficat, plămâni - dimensiuni mici. Perimetrul cranian nu este influenţat, deci dismaturul va avea un prognostic neuropsihic mai bun decât prematurul.           CAUZELE DISMATURITĂŢII: Cauze intrinseci (rare): malformaţii; infecţii intrauterine (Sdr. TORCH) Cauze extrinseci (predomină): - factorii materni: subnutriţie; statură mică (T<153 cm); femeie care a mai născut dismatur; fumatul, droguri, alcool; boli renale, HTA etc.; disfuncţia placentară.

CARACTERISTICI MORFO-FUNCŢIONALE ALE DISMATURULUI  1/2 din dismaturi au o evidentă diminuare a ţesuturilor moi, concomitent cu scăderea în greutate. Aspectul general este de copil fragil şi emaciat (uneori malformat).  Tegumentele sunt subţiri, uscate, descuamare în lambouri pe plante. Ţesutul celular subcutanat este redus; masa musculară scăzută pe obraji, membre şi fese. Nou născutul dismatur are aspect de copil "deşirat":  capul în contrast cu restul corpului, este mai mare (distrofie dizarmonică);  bontul ombilical este subţire, impregnat cu meconiu, se usucă rapid;  abdomenul escavat (suspiciune de hemie diafragmatică). Nou născutul dismatur cu:  aspectul alert - nou-născutul este flămând (dismatur cu vârsta gestaţională (VG) apropiată de termen);  aspectul letargic - dismatur cu suferinţă: asfixie neo-natală, hipoxie, acidoză;  tremurături - secundare hipoglicemiei şi hipocalcemiei. Aceste tremurături au amplitudine mare (la prematur sunt fine, amplitudine mică). NUTRIŢIA  Necesarul de elemente energetice este furnizat organismului în fiecare zi, prin diferite elemente care să-i dea energie: protene, glucide, lipide, Fiecare element furnizează un anumit număr de kilocalorii:  1 g de proteine = 4 kcal; 1 g de glucide = 4,2 Kcal; 1 g de lipide = 9 kcal.  Nevoile de proteine. (13-16% din raţia alimentară)
8

 Proteinele sunt indispensabile vieţii: intră in structura celulară, a enzimelor şi a hormonilor; au rol principal în menţinerea presiunii coloidosmotice; sunt constituenţi ai anticorpilor (rol în procesele de autoapărare antiinfecţioasă) rol de transport pentru unii ioni (Ca, Cu, Fe, I. ,Zn).  Nevoile se corelează cu vârsta, greutatea corporală, astfel:  0-6 luni: 2,2g/Kgc/zi;  6-12 luni: 2g/Kgc/zi;  1-3 ani: 1,5-1,7g/Kgc/zi;  4-6 ani: 1,5g/Kgc/zi;  7-10 ani: 1,2g/Kgc/zi;  11-14 ani: 1g/Kgc/zi;  15-18 ani: 0,9g/Kgc/zi;  Nevoile de glucide. Glucidele trebuie să asigure 25-55% din aportul caloric total.  Rolul glucidelor:  rol energetic (grăsimile şi proteinele "ard la focul glucidelor"); sursă de căldură pentru organism; susţin activitatea musculară, au rol plastic (intră în structura glicoprotenelor cu rol în mielinizare).  Nevoile de glucide variază în raport cu vârsta, astfel:  la prematur: 6-8 g/Kg/zi, aport scăzut datorită deficitului pasager de lactoză;  la dismatur: 18-25 g/Kg/zi, pentru a combate hipoglicemia;  sugar şi copil mic: 12 g/Kg/zi;  preşcolar: 10 g/Kg/zi;  şcolar: 8 g/Kg/zi  Excesul de glucide determină obezitate, diabet zaharat, carii dentare.  Necesarul de lipide  Lipidele trebuie să acopere 35% din raţia calorică.  Trebuie să se asigure în dietă acizii graşi esentiali: acidul linoleic şi linolenic cu rol nutriţional foarte important.  Grăsimile sau lipidele au rol energetic, rol în activitatea celulară şi a membranelor celulare, rol în dezvoltarea sistemului nervos (mielinizare), vehicul al vitaminelor liposolubile  Excesul de lipide este responsabil de obezitate infantilă şi ateromatoză la adult.  Nevoia de lipide variază în limite largi: 3,5-6,5 g/Kg corp/zi. Nevoile energetice (calorice) globale.  Energia din dietă este furnizată de grăsimi, hidrocarbonate şi proteine.  Nevoile energetice cresc cu vârsta, cu greutatea şi talia, dar pe unitate ponderală se înregistrează un declin progresiv.  Aportul energetic (caloric) global este:
9

 110-120 cal/Kg/zi de la naştere la 6 luni;  100-110 cal/Kg/zi între 6 şi 12 luni.  La sugar aportul energetic zilnic, mediu (105-115 cal/Kg/zi) este folosit astfel: Pentru nevoi bazale 50-55 cal; pentru nevoi de creştere 30-35 cal şi pentru nevoi de activitate 15-17 calorii. Valoarea energetică a celor mai folosite alimente:  lapte matern: 67-75 cal/dl;  formule de lapte pentru sugar: 60-80 cal/dl;  lapte de vacă integral: 65 cal/dl;  lapte de soia: 67 cal/dl;  gălbenuş de ou: 196 cal/dl;  carnea: 105 cal/dl;  sucuri de fructe: 53 cal/dl  Alimentaţia trebuie să-i furnizeze organismului în fiecare zi, diverse elemente nonenergetice indispensabile: apă, elemente minerale, vitamine.  APA este o necesitate vitală. Apa provine din lichidele ingerate, alimente şi oxidarea alimentelor.  Apa permite transportarea alimentelor nutritive, eliminarea unor substanţe şi joacă un rol fundamental în reglarea termică a corpului. Necesarul de lichide:  - pentru sugar media de lichide este de 150ml/Kg/zi fără a depăşi 200 ml/Kg/zi şi 1 litru într-o singură zi;  - 1-3 ani: 115-125 ml/Kg/zi;  - 4-6 ani: 100 mI/Kg/zi;  - 7-10 ani: 90 ml/Kg/zi;  - 11-18 ani: 60-85 mI/Kg/zi. MINERALELE  Calciul are rol în osificare, excitabilitatea neuromusculară, în coagularea sângelui. Nevoi zilnice:  sugar: 400-600 mg;  adolescent: 600-700 mg;  gravida în ultimul trimestru: 1000-2000 mg.  Fosforul se găseşte în majoritatea alimentelor; absorbţia sa este facilitată de vitamina D şi calciul din dietă.  Nevoile zilnice reprezintă 2/3 din necesarul de calciu.  Fier. RDR zilnică (nevoi zilnice):  1 mg/Kgc/zi la sugar,  10-18 mg/zi la adolescent.  Fierul este constituent al hemoglobinei, mioglobinei şi a altor enzime.  Deficienţa de fier duce la apariţia anemiei feriprive, iar excesul de fier determină hemosideroza (depunerea Fe în organe) sau chiar intoxicaţie medicamentoasă.
10

 Magneziul este principalul cation al lichidelor intracelulare, are rol în echilibrarea neuro-musculară.  Nevoi zilnice: 4 mg/Kg corp; deficitul se asociază cu rahitismul.  Zinc: nevoi zilnice - 6 mg la copii.  Deficienţa de zinc duce la eşecul creşterii, hipogonadism.  Sodiu principalul cation al lichidului extracelular, se află în majoritatea alimentelor. Nevoi zilnice: 2 mEq/Kg (1-2 g/zi).  Deperdiţia de sodiu, atrage şi pierderea apei cu producerea deshidratării; excesul de sodiu determină edeme şi HTA (la adult).  VITAMINELE sunt esenţiale vieţii, ele sunt vitamine liposolubile (vit. A, D, E. K) şi hidrosolubile (vit. C, B),  Vitamina D  - rol în metabolismul fosfo-calcic;  - nevoi zilnice: 400 UI la toate vârstele.  Deficienţa de vit. D are ca efecte apariţia rahitismului, osteomalaciei.  Vitamina A  - nevoi zilnice: 300 μg la sugar; 750 μg la adolescent, 1200 μg la femeia care alăptează. Deficienţa de vit. A determină hemeralopia (orbirea de noapte), afectează rezistenţa la infecţii.  Vitamina E se găseşte în arahide, seminţe, unt, are acţiune oxidantă; nevoi zilnice 4 mg la sugar, 12 mg la adoIescenţi  Vitamina K are rol în coagulare, deficienţa de vitamină K favorizează boala hemoragică a nou-născutului. Preventiv se administrează o singură doză la nou-născut, 1 mg.  Vitaminele B (Bl, B2, B6, B12) au rol de creştere a capacităţii fizice şi cerebrale; se găsesc în cereale, peşte, ficat, ouă.  Vitamina C (acidul ascorbic) are efect antioxidant, antiinfecţios.  Nevoi: 10-20 mg la sugari; 30 mg la adolescent.  Deficienţa are ca efecte apariţia bolii scorbut. ALIMENTAŢIA NATURALĂ, LA SÂN  Alimentaţia la sânul mamei sau cu lapte de femeie stors se numeşte alimentaţie naturală. Laptele matern este alimentul:  - ideal pentru primele 4-6 luni de viaţă ale sugarului, deoarece  - conţine toţi factorii necesari creşterii şi dezvoltării acestuia. Laptele matern deţine superioritate:  - nutriţională (biodisponibilitate foarte bună a principiilor);  -imunologică - dispozitivul imun  lactoferina,  lizozim,  leucocite,
11

 IgA,  factor bifidus;  psihologică (uşurează interrelaţia mamă-copil). Laptele matern este consumat:  proaspăt şi este practic lipsit de bacterii;  nu necesită timp de preparare;  este uşor disponibil;  este gratuit şi este laptele specific speciei. COMPOZIŢIA LAPTELUI MATERN  Compoziţia diferă:  - COLOSTRU 4-5 zile;  - LAPTE DE TRANZIŢIE 6-14 zile;  - LAPTELE MATUR           COLOSTRU primele 4-5 zile, galben, densitate 1040, > bogat în proteine, 2,5g% (faţă de 1-1,2g% în laptele matur); < glucide, 3,2 g% (faţă de 6,8-7 g% în laptele matur); < lipide, 3 g% (faţă de 3,6% în laptele matur); > săruri; asigură protecţia nou-născutului împotriva agresiunii infecţioase prin: conţinut bogat în imunoglobuline; lizozim, lactoferină.

LAPTELE MATUR  Proteine. 1-1,2 g % (LV. 3-4g %):  - cazeina;  - proteine din zer  Aport cazeină/ proteine din zer = 20/80;  Alfa-lactalbumina predomină în laptele matern;  Beta-lactoglobulina - absentă;  bogăţia în lactalbumină îi conferă caracterul de lapte albuminos:  deşi aportul proteinic este mic, are un coeficient de utilizare de 100%:  bogat în acizi aminaţi şi mai ales nucleotide:  bogat în cistină şi sărac în metionină;  conţine o glicoproteină specială - LACTOFERINA  împiedică apariţia anemiei la sugari,  are rol antimicrobian şi antitoxic.  Lipide. 3,6 g %(LV.- egal):  concentraţia de lipide variază cu perioada zilei, suptului); absorbţie 95% Conţinut:  trigliceride 98%;
12

             

acizi graşi -nesaturaţi 55%, -esenţiali: linoleic, linolenic, arahidonic sunt absolut necesari creşterii şi dezvoltării; reprezintă 10-12% din totalul acizilor graşi din laptele matern; aduc aport caloric 3,5-5% din totalul caloric. Glucide. 7g% (LV. - 4,5-5g%): 7% Lactoza - glucoza -galactoza = specifică speciei umane, intră în compoziţia cerebrolizinei care are rol în formarea celulei nervoase => gradul de inteligenţă; Oligozaharide -favorizează formarea bacilului bifidus -aciditatea chimului - efect bacteriostatic.

Mineralele şi vitaminele în laptele matern LM LV 2-2,2g % (de 3 ori mai 6-8g % <) sarcina osmotică 89 218 mOsm/l mOsm/l (mică) Na= 7 mEq/l Na=22 mEq/l mineralele sub formă de: fosfaţi, cloruri, carbonaţi; Calciul, de 4 ori mai puţin decât în laptele de vacă dar absorbţia este foarte bună =2/3. Raportul Ca/P = 2/1 = Ca/P = 1,2/1 favorabil absorbţiei     disponibilitate foarte bună; se absoarbe 49% => protejează de anemie până la 4 luni. laptele de mamă mai conţine: cupru, magneziu, zinc, fluor, cobalt; concentraţia redusă de săruri din laptele matern permite stocarea unor cantităţi mai mari de apă necesară în condiţii patologice. Această disponibilitate întârzie apariţia deshidratării comparativ cu sugarul alimentat artificial. Vitaminele  - vitamina D in cantitate mică;  în rest toate vitaminele sunt în cantităţi satisfăcătoare.
13

 necesită suplimentare printr-o RDR (raţie dietetică recomandată) zilnică de 400-500 UI.  Factorii de apărare în L.M. - un adevărat "dispozitiv imun"  Laptele matem furnizează o multitudine de factori de apărare, specifici şi nespecifici. ceea ce conferă sugarului mic rezistenţa la agenţii infecţioşi.  Laptele matern conţine:  IgA secretori - în cantitate mare  LIZOZIM produs de macrofagele din laptele matern;  INTERFERON - inhibă replicarea virusurilor  COMPLEMENT (C4)  LACTOPEROXIDAZA cu acţiune bactericidă  Toti aceşti factori au acţiune bactericidă asupra E. Coli, astfel că practic sugarii alimentaţi natural nu fac infecţii cu acest agent infecţios. Laptele matern mai conţine:  HORMONI,  ENZIME,  FERMENŢI ŞI VITAMINE,  LEUCOCITE: 90% macrofage; 10% limfocite. Contraindicaţiile alimentaţiei naturale sunt rarisime -anomalii metabolice  galactozemia  intoleranţa congenitală la lactoză  fenilcetonuria Contraindicaţiile alimentaţiei la sân:  = interzicerea mamei de a alăpta => se va procura lapte de mamă colectat;  temporare:  - mastite acute  - fisuri mamelonare  - prezenţa inhibitorilor glicurono-conjugării care generează hiperbilirubinemia neo-natală  definitive:  - TBC - activă  - Cardiopatii severe  - Hemopatii maligne  - Neoplasm  - Anemii severe  - Psihoza de lactaţie Incidente la nou-născut şi sugarul mic  Eructaţia - eliminarea aerului din stomac în timpul suptului,  - se pune copilul cu abdomenul presat pe sânul mamei, se ridică în sus, se masează pe spate;  Regurgitaţia - eliminarea imediată după supt a unei cantităţi mici de lapte nedigerat, - risc de aspiraţie.  Colicile abdominale - sugar lacom - lactoză

14

 Constipaţia - scaune la 2-3 zile se ameliorează la introducerea sucului de fructe. Diaree prandială - emite scaun după supt, acid, dar creşte bine - nu are semnificaţie patologică. Incidente la mamă  Hipogalactie - cauze:  - naştere laborioasă,  -Iehuzie patologică,  - stări infecţioase febrile  - necunoaşterea tehnicii alăptatului  Din cauza copilului  - nou-născut somnolent, icter, prematuritate  - infecţii la naştere, malformaţii. SUPERIORITATEA ALIMENTAŢIEl LA SÂN  - conţine anticorpi, cu rol în protecţia faţă de infecţii;  - anticorpii protejează copilul împotriva unor infecţii cum ar fi: răceala obişnuită, pojarul, varicela, oreionul;  - copiii alimentaţi la sân sunt mai sănătoşi şi suferă mai puţin de infecţii gastrointestinale, respiratorii sau infecţii ale urechilor;  - este uşor de digerat. Copilul va fi mai puţin expus riscului de a avea probleme digestive (dureri abdominale, diaree, constipatie);  - poate reduce riscul unor probleme alergice ca astmul, eczemele;  - alimentaţia la sân poate ajuta la prevenirea diabetului de tip 1 (cu debut juvenil) la copiii susceptibili genetic. Acest risc creşte în cazul alimentaţiei cu lapte de vacă în primele 5-6 luni de viaţă;  - are temperatura necesară şi se află în propriul "container steril", nu necesită preparare şi nu costă;  - compoziţia sa variază în cursul zilei, conform cu nevoile copilului;  - vă ajută sa aveţi o relaţie extrem de apropiată cu copilul dumneavoastră;  - ecologic, producţia acestui lapte nu determină deşeuri şi nu determină pierderi de energie;  - alimentaţia naturală ajută la retracţia uterului şi revenirea lui mai rapidă la normal;  - unele studii sugerează că alimentaţia la sân scade riscul apariţiei cancerului de sân la mamă; ALIMENTAŢIA MIXTĂ ŞI ARTIFICIALĂ Alimentaţia mixtă constă din folosirea atât a laptelui de mamă (insuficient) cât şi a unei formule de lapte de primă etapă (4-6 luni), concomitent sau alternativ.  Metode de administrare:  - metoda complementară: se recomandă menţinerea suptului care prelungeşte durata secreţiei lactate la care se adaugă cantitatea de lapte ce va completa raţia;
15

- metoda alternativă: alimentaţia cu lapte matern alternează cu alimentaţia cu lapte praf de primă etapă.  lndicaţii:  - hipogalactie, copilul creşte nesatisfăcător, mai puţin de 250 g în decurs de două săptămâni, proba suptului nu are nici o valoare în acest sens; hipogalactia maternă adesea invocată nejustificat, va fi definită clar;  - prematuritate, diateza exudativă, programul de activitate al mamei. Completarea cu formula de lapte se va oferi cu linguriţa. FORMULE DE LAPTE RECOMANDATE SUGARILOR SĂNĂTOŞI  în alimentaţia artificială se vor folosi:  a) de preferat totdeauna formulele industriale de lapte pentru sugari (formule "pentru prima vârstă", adaptate sau parţial adaptate, precum: Enfamil, Humana, Nan, Milumil, Similac, Lactovit, ş.a., denumite uneori "maternizate" sau "umanizate". Didactic, formulele de lapte se clasifică în:  I. Formule de start sau de primă vârstă, recomandate sugarilor sănătoşi de la naştere la 4-6 luni;  II. Formule de continuare (vârsta a II-a) de la 4-6 luni până la 1 an, date în paralel cu alimentaţia diversificată;  III. Formule speciale ("lăpturi-medicament");  IV. Formule pentru prematuri.  Formulele de vârsta I se clasifică în: formule adaptate "umanizate" şi formule parţial adaptate. Ele se deosebesc prin conţinutul lor în hidrocarbonaţi:  cele adaptate au ca hidrocarbonat lactoza,  cele parţial adaptate au: lactoza, glucoza, zahăr, polizaharide.  Formulele cu conţinut scăzut în vit. C pot fi suplimentate eventual cu 30-50 ml suc de fructe la masa de la ora 10 00 (adaos).  Formulele de vârsta a II-a au o compoziţie intermediară între laptele adaptat şi laptele de vacă şi vor fi oferite în cantitate minimă de 500 ml /zi (fiind date în paralel cu alimentaţia diversificată). Formulele speciale sau laptele medicament:  - formule fără lactoză (sau cu lactoza puţină) folosite în realimentarea bolii diareice severe sau distrofii avansate (NAN fără lactoză, Novolac A.D., Milupa HN25, ş.a.;  - formule pe bază de soia recomandate în alergia la laptele de vacă (SoyaMilk, etc.)  - formule fără fenilalanină indicate sugarilor cu fenilcetonurie;  - formule hipoalergice: Novolac A:H: Formulele pentru sugarii prematuri se recunosc după inscripţionarea cu 0 sau PRE (Humana 0, Preaptamil, Prematil, Alpren). b) iar în cazuri excepţionale (total de nedorit şi de evitat, mai ales în primele 4-6 luni) se va utiliza laptele de vacă ca atare.
16

Laptele praf convenţional se va folosi în concentraţii de:  8% la nou-născuţi;  10% la sugarul de 1-3 luni;  şi integral (12-14%), începând cu vârsta de 4 luni (concomitent cu vârsta diversificării). Laptele de vacă (lichid) ca atare se administrează în următoarele concentraţii:  2/3 la nou-născut (nu se mai indică diluţia 1/2)  integral de la vârsta de 4 luni (concomitent cu vârsta diversificării).  Folosirea laptelui de vacă impune următoarele condiţii:  obligativitatea respectării principiului "celor doi hidraţi de carbon" (diluţia făcută cu mucilagiu de orez şi adaosul de zahăr 5%);  laptele trebuie să provină de la o vacă sănătoasă şi sa fie bine fiert (risc de transmitere B.K. );  este recomandat ca laptele de vacă (şi laptele praf convenţional) să nu fie administrate în cantităţi mai mari de 750-800 ml/24 ore;  să nu fie oferit după ora 22 00 (renunţă la masa de noapte);  să se folosească de preferat laptele parţial degresat;  orarul meselor sugarilor va fi mai riguros;  igiena riguroasă a alimentaţiei este obligatorie mai cu seamă în cazul alimentaţiei mixte şi artificiale.

DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEl VÂRSTA ÎNCEPERII DIVERSIFICĂRII  5-6 luni la sugarul alimentat exclusiv la sân sau mixt cu formule pentru sugari;  4-41/2 luni la cei alimentaţi artificial;  Trebuie combătută tendinţa mai veche a diversificării precoce, precum şi stabilirea unor reguli rigide. Achiziţiile recente demonstrează legătura între diversificarea precoce şi consecinţele imediate şi tardive (alergii alimentare, sindromul de colon iritabil, etc.). CONDIŢII DE DIVERSIFICARE  sugar perfect sănătos,  folosirea linguriţei,  evitarea introducerii a două alimente noi în aceeaşi zi,  evitarea folosirii înainte de 6 luni a făinurilor cu gluten (grâu, orz, secară),  introducerea alimentelor progresiv,  alimentul nou introdus va fi propus şi nu impus (evita anorexia psihogenă).  Pentru sugarul diversificat de la 4-41/2 luni se recomandă introducerea progresivă mai lentă (5-7 zile).  Pentru sugarul diversificat după 5 luni, introducerea alimentelor se va face în ritm relativ rapid.
17

 Pâna la 6 luni se vor introduce numai făinuri fără gluten (orez, făina de porumb) pentru a evita manifestările precoce ale celiachiei (boală condiţionată genetic).  Alimentele folosite in diversificare vor fi alese în funcţie de starea de nutriţie a sugarului:  a) pentru sugarul eutrofic, primul aliment introdus este supa de legume, urmată rapid de piureul de legume,  b) pentru sugarul cu stare de nutriţie deficitară (distrofie), primul aliment va fi un fainos cu lapte (făina de orez) cu valoare energetică crescută sau ideal - cu cereale fără gluten fortificate cu fier. SCHEMA DE INTRODUCERE A ALIMENTELOR DE DIVERSIFICARE  sucul de fructe şi legume: se începe cu sucul de morcov crud, 20-30 ml/zi, de la vârsta de 2-21/2 luni, apoi sucul de măr de la 21/2 luni - 3 luni (20-30 ml/zi). Se evită sucul de portocale de la vârsta fragedă (favorizează refluxul gasto-esofagian).  Sucul se va oferi cu linguriţa, iniţial separat (favorizează dezvoltarea gustului) apoi amestecat.  Sucul de fructe se va adăuga în raport cu conţinutul în vitamina C al fructului utilizat) la sugarul alimental mixt, la care laptele matern reprezintă mai puţin de 1/3 din raţie şi la sugarul alimentat artificial.  piureul de fructe:  fructe proaspete, din zone ecologice (de preferat autohtone),  mere rase, piersici, caisă la început simple apoi îmbogăţite cu 2-3 linguriţe de urdă calcică şi cereale fără gluten, sau cereale cu gluten după 6-8 luni,  banane, kiwi, după 9 luni,  Sunt evitate: zmeura, căpşunile, fragii (rise alergizant), perele, prunele, pepenele roşu, cireşele (risc de diaree).  supa de legume şi piureul de legume (4-41/2-5 luni):  supa de legume se oferă chiar de la început de consistenţa unui piure fluid, apoi mai consistentă, în care s-au pasat morcovul, rădăcinoasele albe: păstârnac, pătrunjel, ţelină, ceapa, ardei gras, ulterior se îmbogăţeşte cu un cartof, o roşie, dovlecel, salată verde, fasole verde;  în zilele fără carne se pun 2-3 linguriţe de brânză de vaci (urda calcică) în supa de legume.  carnea de pasăre, vită (5 luni): se introduce iniţial carnea fiartă şi mixată, ajungându-se la 30-40 g/zi de 3-4 ori/ săptămână;  se va contraindica carnea de raţă, gâscă şi carnea de animal tânăr (vitel, miel), carnea de porc  camea de peşte proaspăt, fără grăsime se poate folosi de la vârsta de 7 luni;  ficatul de pasăre (pui, găina) se introduce după 6 luni (bine preparată) şi se oferă o dată pe săptămână;
18

 supa de carne se va da sugarului după vârsta de 5 -51/2 luni.  gălbenuşul de ou (51/2-6 luni) se recomandă fiert tare şi introdus progresiv, iniţial1/4 -1/2 până la la 2 gălbenuşuri pe săptămână; .  iaurtul (de preferat preparat în casă) se dă după vârsta de 7 luni, cu biscuit pisat;  Dupa 8-9 luni meniul sugarului va include treptat o gamă mai largă: perişoare, ciulama, mămăliguţă cu brânză de vaci şi unt, budinci, papanaşi, prajitură de casă, diverse cereale fortificate. ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC (1-3 ANI)  Copilul va fi învăţat să mănânce singur încă de la vârsta de un an, la masa familiei dar cu unele restricţii (rântaşuri, sare, condimente, etc.). Va consuma zilnic  250-500 g de lapte (produse lactate),  un ou fiert la 2-3 zile,  30-40 g de carne de 3-4 ori pe săptămână (de pasăre sau de vită, tăiată în bucăţele mici sau tocată, dar cu granulaţie mai mare – fiartă la cuptor sau pe grătar),  grăsime (unt, smântână, frişcă, margarină, ulei vegetal, fiind interzise slănina şi untura de porc),  legume (cartofi, rădăcinoase, fasole verde, mazăre, conopidă, dovlecei, spanac, tomate – sub formă de supe/creme, de la 18 luni – 2 ani fiind permise şi leguminoasele uscate: fasole, linte),  făinoase (pâine, mămăligă, gris, Zeamil, orez, pulberi industrializate ce pot fi preparate instant, paste făinoase, prăjituri de casă),  fructe (compoturi sau nepreparate),  apă (de robinet sau minerală, dar negazoasă şi numai după mese).  Numărul de mese se stabileşte individual; obişnuit 3 mese principale (dimineaţă, prânz şi seară) şi 1-2 gustări (orele 10 şi 17). ALIMENTAŢIA PREŞCOLARULUI 3-6(7) ANI Digestia este facilitată de prezenţa în dietă a zarzavaturilor şi legumelor crude (morcovi cruzi raşi, ţelină rasă, apoi şi ridichi, ardei salată de varză);  fibrele vegetale asigură un scaun suficient de voluminos şi o peristaltică optimă iar  crudităţile au acţiune diuretică şi antiacidotică, prevenind de asemenea constipaţia şi micşorând riscul diverticulozei intestinale şi al cancerului de colon. În raţia zilnică se includ:  250-500 ml lapte integral (inclusiv produse lactate, ca iaurtul, de exemplu);  60-70 g de carne;  30 g de brânză;  un ou la 2-3 zile;  pâine intermediară (mai bogată în vitamine de grup B şi fibre vegetale);  legume, zarzavaturi şi fructe (de orice fel),  grăsimi (unt, smântână, frişcă, ulei vegetal, margarină).
19

Număr de mese: 3 mese principale şi 1-2 gustări. Aportul energetic (caloric) va fi astfel repartizat:  masa de prânz (40-45%),  mesele de dimineaţă şi seară câte 15-20% din aportul total (diferenţa până la 100% este furnizată de gustări). ALIMENTAŢIA ŞCOLARULUI 6(7) – 13 ANI  Nevoile de proteine, vitamine şi săruri minerale vor fi corelate cu aportul energetic total.  Proteinele cu scor ridicat vor reprezenta 55-60% din increta de proteine, fiind oferite sub formă de carne 100-150 g/zi (în funcţie de toleranţa la lactoză, variabilă şi la şcolar nu numai la sugar), brânzeturi 30-40 g/zi, un ou fiert zilnic sau două la două zile (de preferinţă la masa de dimineaţă).  Din cantitatea totală de grăsimi, 50% pot fi de origine animală.  Carbohidraţii vor proveni din pâine intermediară, cartofi, legume, paste făinoase, orez, dulciuri. Fructele vor fi oferite zilnic (200-300 g); de asemenea salatele.  Va primi 3 mese pe zi şi 1-2 gustări (se evită gustările puţin nutritive, aşa zisele „calorii goale”, preferându-se cele cu indice nutriţional crescut).  Un exemplu de meniu poate fi:  la micul dejun: lapte şi tartine cu unt, ou fiert (poate fi moale), brânză sau un preparat de carne (de exemplu şuncă), gem;  la prânz: supă sau ciorbă, sau salată de crudităţi (îmbogăţită) ca prim „fel”, peşte sau eventual ou cu cartofi sau cu un fel de mâncare cu carne şi legume, sau friptură la cuptor, piure şi salată verde, roşii şi/sau crudităţi ca “al-2-lea fel” şi desert – fructe, prăjitură;  seara un prim „fel” de mâncare cu carne şi brânză şi un desert sau un pahar cu lapte. ALIMENTAŢIA ADOLESCENTULUI (DUPĂ 13 ANI)  Fiind o perioadă de creştere accelerată, va fi crescut aportul de proteine (27g de azot pe zi, adică 175 g proteină/zi la un spor ponderal de 10 kg pe an;  cel puţin ¼ - ½ din proteine vor fi de origine animală.  Se va ţine seama şi de activitatea fizică şi de sporturile practicate.  Aportul de proteine va fi selectiv  55-60% fiind cu scor mare, provenind din carne, ou şi brânzeturi (consumate zilnic).  Carbohidraţii vor fi furnizaţi de pâinea intermediară sau integrală, cartofi, legume şi făinoase/dulciuri (ultimele cu moderaţie).  Grăsimile de origine animală pot reprezenta 50% din raţie.  În alimentaţia adolescentului vor figura cele 4 grupe de alimente de bază:  carnea şi oul; laptele, brânzeturile şi alte produse lactate; făinoasele, cartofii şi orezul; fructele, legumele, zarzavaturile.  Vor fi interzise (evitate) cafeaua, alcoolul, condimentele prea iuţi, excesul de sare. Alimentaţia va fi variată şi suficientă din punct de vedere caloric (dar nu se vor face excese).  Se va respecta un orar regulat al meselor.
20

21

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.