You are on page 1of 2

CEIP Infante Felipe de Borbn Ra da Escola, s/n Telfono: 986-658011 36450 Salvaterra de Mio Fax: 986-659366 correo-e: ceip.infante.felipe@edu.xunta.

es

AUTORIZACIN PARA O USO DA IMAXE PERSOAL DO ALUMNO/-A

D/DNA

DNI

PAI/NAI OU TITORA

CURSO ESCOLAR

ENDEREZO

LOCALIDADE

CDIGO POSTAL

PROVINCIA

TELFONO

Para dar cumplimento ao previsto no artigo 6 da Lei 15/1999, de Proteccin de Datos de carcter persoal, AUTORIZA: Ao centro CEIP PLURILINGE INFANTE FELIPE DE BORBN a reproducir e distribur as imaxes do alumno/-a antes citado derivadas da sa intervencin en actividades programadas polo propio centro (sadas, festas, festivais e outras actividades escolares complementarias e /ou extraescolares), en calquera dos formatos existentes, tanto csicis (prensa, televisin, vdeo, DVD, etc.) como relacionados cos novos medios informticos de redes de telecomunicacin e polo tempo mximo sinalado polas leis.

En Salvaterra de Mio, a.de.. de 201.

Ra da Escola, s/n Telfono: 986-658011 36450 Salvaterra de Mio Fax: 986-659366 correo-e: ceip.infante.felipe@edu.xunta.es