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Menopausia

y Climaterio

Dr. Diego Andrés


Botta
Año 2008
Menopausia (men: mes,
pausis: cese)
Ausencia de menstruación por 1
año o más
• En promedio se produce a los 50
años, rango entre 45 a 55 años
• Menopausia Precoz, se produce
antes de los de los 40 años
( fenómeno autoinmune)
Climaterio

Viene del griego “climater”


que significa escalera,
escalón, cumbre,
terminación del ascenso e
inicio del descenso.

Etapa en la que la mujer


pasa a la vida no
reproductiva.
Fisiologia del climaterio

Premenopausia Postmenopausia

Senectud
Perimenopausia

Edad 40 Comienzo de los Un año después Edad 65


síntomas climatéricos de la menopausia
Menopausia
Ultimo sangrado menstrual natural

Climaterio
Ciclo hormonal
femenino
Climaterio
Menopausia

Premenopausia Posmenopausia
Concentración de hormonas

Gonadotropinas

Progesterona

Estrógenos

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 años
Cambios durante el
climaterio
Cambios biológicos

Cambios interpersonales
Cambios Sexualidad

HIPOGONADISMO
FUNCIONAL
Cambios durante el climaterio
HIJOS EN LA CAMBIO DE PADRES
ADOLESCENCI ROL ANCIANOS
A

CLIMATERIO

CAMBIO EN LA CLIMATERIO
IMAGEN RETIRO EN LA PAREJA
CORPORAL ESTROGENICO

SME. NIDO
VACÍO
Aumento Esperanza
Aumento de
Transición Población
de Vida
Demográfica Postmenopáusica

90
80
70
Cambia el perfil
60
epidemiológico
50
40
de las mujeres
30
20
10
Patologías por
0
déficit estrógenos
1920

1950

1975
1900
1910

1930
1940

1960
1970

1980
1985
1990
Climaterio Femenino
• Marca la transición del período
reproductivo al no reproductivo
• Se produce por falla progresiva
de la función ovárica,
Hipogonadismo Hipergonatrófico
• Consta de 2 períodos: Pre y
Postmenopaúsica
Efecto del climaterio
en la calidad de vida
Premenopausia Perimenopausia Menopausia > 5 años

0.0001 0.0001 0.0001 0.0001


4

3
Puntaje

1
Vasomotor Psicosocial Físico Sexualidad
Calidad de vida

Blümel JE. Maturitas 2000; 34:17-23


Síntomas a Corto plazo

DISMINUCION HEMORRAGIA
DE LIBIDO IRREGULAR

INSOMNIO TRASTORNOS
VASOMOTORES

DEPRESION
IRRITABILIDAD

FATIGA
Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. The prevalence and severity of climacteric symptoms and the use of different
treatment regimens in a Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:442–8
Síntomas a Mediano plazo

DESORDENES
URINARIOS VAGINITIS
ATROFICA

DISPAREUNIA

Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. The prevalence and severity of climacteric symptoms and the use of different
treatment regimens in a Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:442–8
Síntomas a Largo plazo
ENFERMEDAD
OSTEOPOROSIS CARDIOVASCULAR

CONSECUENCIAS

Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. The prevalence and severity of climacteric symptoms and the use of different
treatment regimens in a Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:442–8
Causas de Consulta en la Post-Menopausia

Dolores osteomusculares

Urinarias

Genitales

Animo

Palpitaciones

Sudoración

Vasomotores

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Barón et al. Rev Col Obstet Ginecol 1994;45:29-34


Nos vamos a centrar en
tres tópicos:
1. Manejo de la anticoncepción
en el climaterio

3. Osteoporosis y climaterio

5. Uso de TRH en la mujer


climatérica
Anticoncepción en el
climaterio
¿Por qué?
• Evitar el embarazo
• Regular ciclo menstrual
• Tratar algunos síntomas como
sofocos
• Prevenir hiperplasia endometrial
por P
• Prevenir ca. ovario y colorrectal
• Prevención ETS con preservativo
• Mejorar libido y sexualidad sin
temor de embarazo.
Opciones
anticonceptivas
• Inyectables • Métodos
– larga acción naturales:
• DIU: – no son
– mujeres de recomendables
en esta etapa
riesgo alto
de vida
– con LNG
• L de
• De Barrera
T/vasectomía
– condón
Hasta que edad usar
anticoncepción
• Es importante continuar
utilizando un método confiable
de anticoncepción, después del
último periodo, cuando menos
– dos años < 50 años
– un año > 50 años:
Hasta que edad usar
anticoncepción

• Sacar DIU después de 2 años


de FUM
• Pte de 50 años con ACO
suspender, dar
preservervativo y pedir FSH
con 3 meses de diferencia. Si
ambas son mayores de 40
suspender el ACO
Recordar !!!

• Alto riesgo CV con el uso de


ACO en fumadoras, en
síndrome metabólico, en
diabetes e hipertensión.
Manejo de la
Osteoporosis en el
climaterio
Factores de riesgo para
osteoporosis
• Historia familiar 1º grado con Fx, raza
blanca, femenina, edad avanzada
• Fumadora + 10 cig.
• Bajo peso IMC 18.5
• Menopausia temprana u ooforectomía
bilateral
• Alcoholismo
• Sedentarismo
• Sme malabsorción, hiperparatiroidismo,
IR, cirrosis
• CTC, anticonvulsivantes, anticoagulantes,
antiandrógenos, análogos de GnRH (trat.
infertilidad)
Rastreo de osteoporosis
• Toda mujer > 65
• Mujer > 60 con 1 o más
factores riesgo
Realizar DMO
Recom. B (USPSTF)

Radiografías solo si hay fracturas


Clínica poco claro ¿duele la
osteoporosis?
Tratamiento de la
osteoporosis
• Adecuado aporte de calcio
• AF
• Exposición solar
• Evitar hábitos tóxicos
• Prevención de caídas
• TRH sin factores de riesgo
aunque…
• Bifosfonatos
Tratamiento de la
osteoporosis

• Bifosfonatos:
• Alendronato (VO)
• Pamidronato (EV)
Tratamiento de la
osteoporosis sin DMO

• Toda mujer mayor de 60 años


con 3 ó más factores de riesgo
para osteoporosis comenzar
tratamiento
Terapia de reemplazo
hormonal en la mujer
climatérica
Indicaciones de TRH

• Menopausia precoz (h/ 50)


• Pacientes con alto riesgo de
osteoporosis (R/B)
• Sintomáticas severas
EFECTO DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL EN LA CALIDAD DE VIDA

EC 0.625 + AMP 5 mg x 12 (10 semanas)

0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

3 PreTRH PostTRH
Puntaje

1
Vasomotor Psicosocial Físico Sexualidad

Calidad de vida
Hilditch JR Maturitas 1996;24:177-84
“Era la primera vez que hacía el amor en más de veinte
años, y lo había hecho embargada por la curiosidad de
sentir como podía a su edad después de un receso tan
prolongado”

Gabriel García Márquez. “El amor en los tiempos del cólera”


Incidencia de Enfermedad Cardiovascular
en mujeres de igual edad, con y sin
menopausia
The Framingham Study
2 a 6 veces mayor
7
incidencia de ECV entre
6,5
Premenopáusicas mujer pre y
por 1000 mujeres

6
Posmenopáusicas posmenopáusicas
Incidencia

5
4,0
4 3,6 3,6

3
2,2 2,0
2

1 0,6 0,6

0
<40 40-44 45-49 50-54 /años
Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM, Gordon T. Menopause and risk of cardiovascular disease. The
Framingham study. Ann Intern Med. 1976;85:447-452.
TRH y riesgo CV

• Reporte de casos
• Menor cantidad de evento CV
en mujeres con TRH
ESTUDIOS QUE
EVALUARON TRH

• HERS (heart-
estrogen
replacement
study)
• HERS II
• WHI (women
health initiative)
HERS y HERS II
• Prevención secundaria de
enfermedad cardiovascular
• Aleatorizado prospectivo
• Resultados:
 No diferencia en
morbimortalidad CV
 Aumento de tromboembolismo
 Aumento de cólicos biliares
Eventos Cardiovasculares en Estudio
HERS y HERS II

50
RR 0.97
Eventos CV por 1.000

40 RR 0.94
personas/año

30
PBO
20 THR

10

0
HERS HERS II
Hulley S, JAMA 1998; 280: 605
Grady D, JAMA 2002;288:49
WHI (2001)

• Prevención primaria de
enfermedad cardiovascular
Women’s Health Initiative
Diseño
Histerectomía
Sí No
N=10,739 N=16,608

CEE* Placebo CEE 0.625 Placebo


0.625 mg/d + MPA**
mg/d 2.5 mg/d

Adaptado de: Writing Group for


the Women’s Health Initiative. *Estrógenos equinos conjugados
JAMA. April 14, 2004;291:1701- **acetato de medroxiprogesteron
1712.
WHI (2001)
• Aumento del riesgo CV
• Aumento de tromboembolia
• Aumento de cáncer de mama
( a los 3 años; carcinoma
invasor a los 5 años)
Women’s Health Initiative
Hallazgos
Riesgo Beneficio

29%
Increment
41%
o
Increment
Enfermedad
o
26%
coronaria
Increment
Accidente
vascular
o
Cáncer de Límite
mama
Terminación=Daño evidente Reducción de
fracturas
Enferm ↓Cáncer de
tromboembólica colon
o de: Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.
TRH NO SERIA RIESGOSA PARA
CORAZON EN PRIMER AÑO
 Reanálisis de 4 estudios diseñados para objetivar
eficacia sobre bochornos.
 Se reúnen 652 placebo y 6681 con TH ( ECE solo, ECE
+ AMP, E2 + trimegestona o E2 + NET.
PLACEBO TH
Muerte CV 0 0

Infarto Miocardio
Nº absoluto 2 1
Tasa x1000 pac/año 3.7 0.17
A.C.V.
Tasa x 1000 pac/año 0 0.87

T.V.P.
Tasa x 1000 pac/año 0 1.04
Lobo R, et al., 51st Annual Meeting of the American College of Obstetrician and Gynecologists, Abril 2003.
TRH y cáncer de mama
INCIDENCIA DE CANCER DE MAMA SEGUN EDAD

450
Tasa de Incidencia

400
350
X 100.000

300
250
200
150
100
50
0
20 30 40 50 60 70 80 85
Edad

USA RU Francia Italia Japón


Women’s Health Initiative
Curvas de Kaplan-Meier Sobre Riesgo
Acumulado de Cáncer de Mama Invasor
Cáncer de Mama Invasor
0.03 Placebo
Riesgo Acumulado
26%↑* E+P Estrógeno + Progestina
0.02

Plc
0.01

0
0 1 2 3 4 5 6 7

Seguimiento Anual

Writing Group for the Women’s Health *Estadísticamente significativo


Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.
RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
ENTRE USUARIAS ESTRÓGENOS
Reanálisis de 51 estudios epidemiológicos:
52.705 mujeres con cáncer de mama, 108.411 mujeres sanas

80
Casos de Cáncer de mama
por 1000 pacientes año

70
60
50 USO DE TH RIESGO
40 Uso de Estrógeno
Cada año de uso 1.023 (1.011-1.036)
30 10 años
20 5 años
10 Nunca
0 Nº DE CANCER DE MAMA EXTRAS
(x 1000 mujeres)
40 45 50 55 60 65 70
Edad 5 años de uso 2
10 años de uso 5
15 años de uso 12
Beral, et al. Lancet. 1997;350:1047-1059.
IMPACTO DE DIVERSOS FACTORES DE RIESGO
DE CANCER DE MAMA
FACTOR CA. MAMA CA. MAMA CA. MAMA
BASAL ADICIONAL TOTAL
x 1.000 x 1.000 x 1.000

• Sin THR (basal) 45 0 45


• THR x 5 años 45 2 47
• THR x 10 años 45 6 51
• THR x 15 años 45 12 57

• Consumo OH (ej 2 tragos/d) 45 27 72


• Sedentarismo (<4h/sem) 45 27 72

• IMC (↑ 10 kg/m2) 45 14 59

• Aumento peso después de la


menopausia (20 kg o más) 45 45 90
Adaptado de SOGC: Hormones and Breast Cancer: Let´s talk about it, 1999
CONCLUSIÓN

1. El riesgo de cáncer de mama


aumenta con la edad.
2. La obesidad postmenopáusica es
el mayor factor de riesgo
modificable.
3. La TRH aumenta levemente el
riesgo de cáncer de mama después
de 5 o más años de uso.
4. Al suspender la TRH suele
desaparecer el riesgo incrementado
entre 2-5 años.
Incidencia de Fracturas en Mujeres > 50 Años
40

Vertebras
30
por 1,000 mujeres
Incidencia anual

20

10 Cadera

Muñeca

50 60 70 80
Edad (Años)

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999
Los Estrógenos son Eficaces en
reducir riesgo de Fracturas
Enseñanzas del Estudio WHI

RR
 Fractura de Cadera 0.66 (0.45-0.98)
 Fractura Vertebral 0.66 (0.44-0.98)
 Otras Fracturas 0.77 (0.69-0.86)

JAMA 2002; 288:321


CONCLUSION

– La TRH es el tratamiento más


dirigido a la fisiopatología de la
osteoporosis del climaterio.
– Su efectividad antifractura es
similar a la de los bisfosfonatos y
claramente superior a Raloxifeno y
Calcitonina.
– Dosis más reducidas de TRH
también previenen la pérdida ósea y
eventualmente disminuirían el
riesgo de fracturas.
REDUCCION CANCER DE
COLON CON TRH
Mecanismos Probables

 Presencia de receptores de estrógenos beta


en células de mucosa colónica normal y
escaso en tejido tumoral (Eur J Cancer
2003;39:1251-8)
 El estrógeno produciría apoptosis de una
línea celular de cáncer de colon (COLO205) (J
Endocrinol 2002;174:369)
RESULTADOS DEL WHI: Riesgos
Relativos
2.5

2 2.11

1.5
1.41
RR 1.29 1.26
1

0.5 0.63 0.66

0
Ca. Mama

ACV

TE

Fx. Cadera
EC

Ca. Colon
16.608 mujeres 50-79a (63.2 años ) tratadas con ECE 0.625 mg
+ AMP 2.5 mg (n=8506) o Placebo (n=8102) por un promedio de
5.2 años. JAMA 2002;288:321
Números de eventos
adversos (riesgo absoluto)
• Cada 10.000 mujeres con
TRH/año:
 7 eventos CV
 8 ACV
 18 tromboembolismo
 8 cáncer mama invasivos
Indicaciones de TRH
1. Tratamiento síntomas
vasomotores moderados a
severos, atrofia o sequedad
genital, y prevención de
osteoporosis;
2. Se recomienda que mujeres con
síntomas genitales usen
tratamientos locales de primera
línea y las mujeres con osteopenia
u osteoporosis usen otros
tratamientos no hormonales de
primera línea.
Stephenson J. FDA orders estrogen safety warnings. JAMA 2003; 289:537-538
Indicaciones de TRH
1. Menopausia precoz: TRH
temprana y mantenerla hasta
la edad promedio de
comienzo de menopausia (50
años)
2. Alto riesgo de osteoporosis:
informar riesgos y beneficios
No indicar TRH
• Mujer sana asintomática
• Tumores E dependientes en
actividad o sospechados
• Tromboflebitis
• TEP es CI absoluta
• Alto riesgo para ó presencia de ECV
• Mayores de 60 años
• Sangrado genital anormal sin
diagnóstico
• Enfermedad hepática
Suspensión del tratamiento
• Tratamiento con TRH desde
hace más de 5 años
• Pacientes con enfermedad
coronaria establecida
• Pacientes con riesgo CV global
elevado
Otras alternativas a la TRH
• Venlafaxina: dism hasta 60 %
síntomas luego 4 semanas
• Paroxetina: hasta 62%
• Fitoestrógenos: reduc. sofocos
entre 34 y 41% luego de 12
semanas

• Tibolona, cimicífuga, alanina,


veraliprida sin evidencia que
sustente indicación
Caso clínico 1
• Mujer de 48 años
• No otro ATC personales de jerarquía
• Madre con Fx cadera a los 60 años
• Consulta por sofocos que dificultan su labor diaria
• 6 meses de amenorrea
• Falta de deseo sexual
• ACO por más 20 años
• Lab con CT 238 mg% (de 6 meses)

10. ¿Qué otros datos del interrogatorio sería bueno


recabar?
11. ¿Qué tratamiento recomendaría?
12. ¿Le solicitaría algún examen complementario?
13. Si decide comenzar tratamiento con TRH, ¿Por
cuánto tiempo lo indicaría?. ¿considera necesario
hablar sobre los riesgos?
14. ¿Le suspendería el MAC?
15. ¿Encuentra relación entre la falta de deseo sexual y
Caso clínico 2
• Mujer de 44 años ATC pers: G3P3 FUP: a los 38 años,
desde entonces con Microvlar. FUPAP: 2006
• ATC fliares Madre HTA y diabética (vive)
• IMC: 32
• TA: 140/90
• Lab: TGL: 200 Gluc ay: 110
• Solicita receta de ACO y calcio para gonalgia bilateral
• ¿Le pediría algún otro examen complementario?
• ¿Considera adecuado indicar ACO a esta paciente?
¿Por qué?
• Si considera cambiar el MAC ¿Cuál cree que sería el
adecuado? ¿Y si la paciente no tiene pareja estable?
• ¿Estudiaría el dolor articular o solo lo trataría?
• Si decide tratar el dolor articular, ¿qué indicaría?
• ¿Qué recomendaciones le daría a esta paciente?