Introducere

Radioterapia reprezint modalitatea de tratament ce utilizeaz

radiaii ionizante. Utilizarea radiaiilor ionizante n tratamentul cancerului se
bazeaz pe posibilitatea de a obine distrugerea celulelor tumorale, fr a
determina alterri grave i ireversibile asupra esuturilor sntoase din jurul
tumorii.
Tehnicile de radioterapie sunt:
- iradiere extern,
- brachiterapie sau curieterapie (prin plasarea unor surse radioactive n
esutul tumoral, n contact cu corpul sau n cavitile preexistente),
- radioterapie metabolic (cu izotopi).
Radioterapia poate fi:
- curativ,
- neoadjuvant = preoperatorie (cu scopul de reducere a tumorii
primare, mbuntirea controlului loco-regional al bolii),
- adjuvant = postoperatorie (sterilizarea patului tumoral cu reducerea
riscului de recidiv local sau la distan, la pacienii cu factori de
prognostic nefavorabil) sau
- paliativ (antalgic, decompresiv, hemostatic).
Efectele secundare ale radioterapiei depind de localizarea tumorii,
tipul de iradiere, volumul tumoral, factorul timp, vrsta, starea clinic a
pacientului, bolile asociate. Pot fi acute (apar n timpul iradierii) sau tardive
(apar dup 6 luni de la terminarea radioterapiei). Complicaii acute: stare de
ru de raze - n primele zile de radioterapie (astenie, anorexie, grea, cefalee),
eritem cutanat (roeaa pielii), mucit, grea i vrsturi, diaree, dureri
abdominale, cderea prului, astenie fizic i paloare (datorit anemiei), risc
crescut de infecii (prin scderea numrului de leucocite), sngerri diverse
(prin scderea numrului de trombocite). Efectele secundare tardive:
fibroz, dermatit, ulceraii, fistule, insuficiene de organe (plmni - fibroz,
1
mduv osoas - aplazie, rinichi - nefrit, inim - pericardit, ficat - hepatit,
mielit radic). O categorie particular de efecte secundare sunt cele
mutagene i cancerigene. Radioterapia este ncriminat n apariia unor
cancere secundare ce apar la ani de zile de la iradiere (leucemii,
mielodisplazii, limfoame, sarcoame).
Cum toate aceste radioterapia a devenit o arm puternic i eficace n
tratamentul cancerului.
Scopul ei este de a asigura unui volum tumoral care este supus
tratamentului o distribuie a dozelor de radiaii ionizante, oferind un control
maxim asupra tumorii i un efect ct mai mic posibil n esuturile normale
nvecinate volumului int tratat.
Obiectivul major al colectivelor formate din radioterapeui, fizicieni i
tehnicieni este de a elabora un plan de tratament (PT) cu scopul de a
rspunde ct mai bine obiectivelor ei, adic o distribuie a unei anumite doze
de radiaie adecvat ntr-un volum anatomic ce conine o leziune canceroas
ce trebuie distrus.
La nceputul activitii dozimetriei ct i a radioterapiei, ele au debutat
cu iradieri care erau efectuate:
- fie ntr-o singur edin;
- fie n mai multe edine, propunndu-i s elibereze ntr-un timp
ct mai mic posibil (dac aparatele o permiteau) o doz de radiaii
care s fie tolerabil esuturilor sntoase.
Anul 1950 introduce 2 factori de progres n radioterapia extern :
- introducerea radiaiei de nalt energie
60
Co, acceleratori liniari, a
crui randament n profunzime este cu mult mai bun dect al
aparatelor de raze X,
- creterea preciziilor de iradiere i de dozimetrie datorit n particular
utilizrii calculatoarelor.
2
CAPITOLUL I:
BAZELE RADIOBIOLOGICE ALE RADIOTERAPIEI MODERNE
I.1 INTRODUCERE
n acest capitol vom ncerca s evideniem aplicaiile radiobiologiei n
radioterapie.
Vom discuta mai nti despre mecanismul radiobiologiei fundamentale,
care se bazeaz pe absorbia energiei n volume microscopice (la nivel de
celul, sau parte a unei celule). Aceasta presupune cunoaterea modului n
care are loc transferul energiei de la radiaia ionizant incident ctre celula
vie i a efectelor absorbiei energiei asupra celulei (efecte biologice).
Una dintre cele mai importante funcii celulare afectate de radiaia
ionizant este proprietatea celulei de a se multiplica (nmulire prin diviziune
celular = mitoz). Dac celula nu i pierde funcia de reproducere, se spune
c ea a supravieuit.
Supravieuirea celulelor dup iradiere a fost intens studiat datorit
importanei evidente n radioterapia cancerului. Din acest motiv, vom studia
n detaliu curbele de supravieuire.
n radioterapia modern, tratamentul este, de obicei, fracionat, adic se
administreaz zilnic o anumit doz, timp de cteva sptmni. Exist 4
procese biologice care influeneaz efectul unui asemenea tratament
fracionat: refacerea, repopularea, redistribuirea i reoxigenarea celulelor
tumorale (denumii i cei 4 R).
Vom introduce apoi noiunile de raport terapeutic i curbe izoefect,
discutnd despre echivalena diferitelor moduri de fracionare.
3
I.2 EFECTELE INTERACIUNII RADIAIEI IONIZANTE CU
SUBSTANA VIE
I.2.1 Efectele fizice : ETAPA A-I-A
Absorbia radiaiilor X(sau ) n esuturile vii este reprezentat
schematic n figura I.1. Fotonii cu energia h intr n esut, i interacioneaz
cu moleculele din componena acestuia prin unul din cele trei procese
fundamentale (efect fotoelectric, efect Compton sau generare de perechi
e
-
-e
+
). Aa cum se tie, seciunile eficace ale acestor procese depind de
calitatea fasciculului de fotoni i de esutul iradiat (de compoziia atomic a
acestuia).
n cazul n care fotonul interacioneaz prin efect fotoelectric sau
generare de perechi e
-
-e
+
,el cedeaz toat energia unui electron atomic,
respectiv e
-
i e
+
, disprnd ca entitate fizic (este absorbit n esut). Dac
fotonul interacioneaz prin efect Compton, atunci el cedeaz doar o parte
din energia sa, fiind mprtiat sub un anumit unghi. De regul, la energii
mari, n straturi suficient de groase de substan, are loc mprtierea
Compton multipl. Indiferent de procesul prin care interacioneaz, fotonii
genereaz particule ncrcate secundare, e
-
, e
+
de mare energie.
Particulele ncrcate secundare sufer procese colizionale i/sau
radiative. n radiobiologie, sunt importante procesele colizionale, cele
radiative fiind neglijabile.
Prin procese colizionale nelegem interaciuni coulombiene multiple
cu electroni atomici. Rezult particule ncrcate secundar (e
-
, e
+
) pierd
progresiv energie, producnd de-a lungul parcursului lor n substan, excitri
i ionizri ale atomilor/moleculelor ntlnite n cale. Cnd pierd ntreaga
energie cinetic, particulele ncrcate secundar se opresc.
Electronii sunt captai de ctre un ion sau de ctre un atom cu afinitate
pentru e
-
.
4
Pozitronii se anihileaz cu un e
-
rezultnd dou cuante
(E = 0,511Mev fiecare). Aceste cuante la rndul lor pot interaciona cu
substana n modul descris mai sus.
CONCLUZII :
1) excitrile i ionizrile :
efectele fizice primare ale interaciunii radiaiilor X i cu
substana,
se produc (indirect) prin intermediul particulelor ncrcate
secundar (e
-
i e
+
),
2) efectele fizice primare duc la obinerea radiaiilor X i = radiaii
indirect ionizante,
3) n urma proceselor amintite mai sus, o parte din energia fotonului X
(), sau chiar ntreaga energie, este transferat substanei.
1) KERMA : mrime fizic ce caracterizeaz transferul liniar de
energie de la radiaiile indirect ionizante spre particulele ncrcate
secundare.
Se definete numai pentru radiaiile indirect ionizante : fotoni (X i ),
neutroni.
Definiie ( ICRU 33 , 1980) :

dm
dE
K
tr

, (I.1)
n care dE
tr
= energia medie transferat particolelor ncrcate secundar
generate ntr-un volum elementar de substan de mas dm.

dt
dK
K
.
;
s Gy K
SI
/ 1
.

1
]
1

;
[ ] Gy
Kg
J
K
si
1
1
1

. (I.2)
2) O parte din energia transferat volumului elementar (dV), de mas
dm, este absorbit n acest volum, se definete DOZA ABSORBIT (pe
scurt doza).
5
,
dm
d
D

(I.3)
d = energia absorbit medie n masa de substan dm.
- se definete pentru toate radiaiile direct, indirect ionizante.
- este cea mai important dintre cele 3 mrimi dozimetrice
fundamentale (ICRU 33).
ATENIE ! n condiii de echilibru electronic care se realizeaz de
obicei n radioterapie,
c
K D
(dac tot ce este transferat este absorbit).
[ ] Gy
Kg
J
D
SI
1
1
1

,
[ ] cGy Gy rad D 1 10 1
2


,
dt
dD
D
.
,
s
Gy
D
SI
1
.

1
]
1

, (I.4).
3)EXPUNEREA :
dm
dQ
X
,
[ ]
Kg
C
X
SI
1
1

,
Kg
A
s Kg
C
X
SI
1
1
1 1
1
.

1
]
1

(I.5)
dQ = sarcina total a ionilor de un singur semn produs n aer, cnd
toate particulele ncrcate secundare (e
-
, e
+
) generate de fotoni n aer, n
volumul dV ( de mas dm ) sunt complet stopate n aer.
ATENIE ! Expunerea se definete numai pentru radiaii
electromagnetice (X i ).
Deci, mrimile dozimetrice msoar efectele fizice ale interaciunii
radiaiilor ionizante cu substana.
Mrimi fizice ce caracterizeaz interaciunea radiaiei ionizante cu
substana
Pentru particulele ncrcate (primare sau secundare ), se definesc :
1.) PUTEREA DE OPRIRE :

,
_

dx
dT
S
, (I.6)
n care
dT
energia cinetic pierdut de particulele ncrcate prin
interaciuni:
colizionale :
( )
C
dT
;
radiative :
( ) r dT
.
6


r C
r C
S S S
S S S + +
. (I.7)

(

C
S
i

r
S
sunt tabelate)
Pentru particolele ncrcate grele,
0
r
S
C r
S S
, sunt importante
numai procesele colizionale !
2.) IONIZAREA SPECIFIC MEDIE, I
s
(pentru un fascicul de
particule ncrcate identice ) :

s S
i I
,
n care : i
s
= ionizarea specific = numrul de ioni produi pe unitatea
de parcurs de ctre o particul ncrcat.
S C
I W S

, (I.8)
Mrimile dozimetrice fundamentale (kerma, doza absorbit, expunerea)
sunt mrimi fizice nestohastice, definite pe volume infinitezimale. Valorile lor
se obin ca urmare a unei medieri peste o regiune spaial ce trebuie s
satisfac 2 condiii :
a) s fie suficient de mari, pentru ca fluctuaiile statistice ale mrimilor
caracteristice cmpului de radiaii (i, n consecin, a mrimilor
dozimetrice) s fie neglijabile.
b) s fie suficient de mici pentru ca valorile acestor mrimi s poat fi
considerate "punctuale" i "instantanee".
7
I.2.2 EFECTELE FIZICO-CHIMICE : ETAPA A-II-A
Deoarece celule conin peste 70 % ap, cea mai mare parte a energiei
transferate de particulele ncrcate (incidente sau secundare) moleculelor cu
care interacioneaz, este preluat de aceast ap.
Ca urmare, au loc urmtoarele reacii de disociere molecular :
Reacia (I.1) aq e O H e O H O H
+ +
+ +
2 2 2


+
+ H OH
Reacia (I.2) [ ]

+ OH H O H O H
*
2 2
Etapa predifuzional este reprezentat de reaciile (I.1) i (I.2).
O H
2
= molecul de ap,
+
O H
2
= molecul de ap ionizat,

e = electron, produs n urma ionizrii unei molecule de ap,

aq
e
=electron solvatat (datorit naturii polare a moleculei de ap, electronul
va atrage atomii de H i va respinge atomii de O rezultnd o capcan pentru

e ).
) ( aq e

= timpul mediu de via al

aq
e
= 1ms ( n apa pur ), suficient pentru
a-l detecta, mai ales c are o band de absorbie puternic la 720 nm.

OH = radical liber hidroxil, fr sarcin electric, dar cu un electron n

minus, ceea ce-l face foarte reactiv ,
+
H = ion de hidrogen ( proton ), un ion prezent n orice soluie acid,
[ ]
*
2
O H = molecul de ap excitat,

H = radical hidrogen.
Rezultatul net al reaciilor (I.1) i (I.2) la cteva
s
dup eveniment :
45%

aq
e
+ 45%

OH + 10%

H .
Reacia (I.3) :
2 2
O H OH OH +

.
Reacia (I.4) :
+
+ H H e aq .
Reacia (I.5) :
2 2 2 2
, , , , , H O H H H e OH O H aq
+

.
8
Etapa difuzional este reprezentat de reaciile (I.3) i (I.4), iar etapa
omogen este reprezentat de reacia (I.5).
Reaciile chimice posibile :
reacia (I.6)
OH R OH R
O H R OH H R
+
+ +


2
,
reacia (I.7)
( ) R R R R
H R H H R

+
+ +


2
.
R = radical,

R = radical liber, specie cu reactivitate mare.

Conform reaciilor (I.6) i (I.7) radicalii liberi particip la reacii
chimice care au ca efect formarea unor specii chimice noi, perturbnd buna
funcionare a celulelor.
Se crede c cel mai periculos radical liber este

OH , produce cele mai

intense efecte biologice.
Observaii :
1) Radiaiile ionizante pot aciona i direct asupra unor macromolecule
producnd disocierea acestora.
2) Radiaiile ionizante pot aciona direct chiar asupra moleculei de
AND.
3) Datorit procentului mare de ap din esuturi, aciunea indirect prin
intermediul radicalilor liberi (rezultai din radioliza apei) este mai
probabil dect aciunea direct.
I.2.3 EFECTELE BIOLOGICE CELULARE : ETAPA A-III-A
Radicalii liberi formai n urma radiolizei apei (prezent n proporie de
70% , n esuturi), pot extrage cte un atom de hidrogen din macromoleculele
ce alctuiesc celula vie (inclusiv din ADN

pericolul cel mai mare). Acesta

este mecanismul indirect de producere a leziunilor celulare (la baza
acestora st radioliza apei din esuturi).
9
Radiaiile pot interaciona i direct cu macromoleculele celulare, fapt ce
corespunde mecanismului direct.
n mod direct, molecula poate fi ea nsi disociat sau ionizat sub
aciunea radiaiei. n mod indirect, molecula reacioneaz ca un radical liber
care a fost format prin aciunea direct a radiaiei. Efectul biologic direct
asupra unei molecule biologice (ADN, spre exemplu) este un eveniment
relativ rar. Afectarea direct a unei molecule de ap este mult mai probabil,
dar procesul n sine nu este chiar att de periculos pentru buna funcionare a
celulei. Radicalii liberi au un electron excedentar i tind s reacioneze chimic
cu alte molecule conducnd la compui chimici care perturb funcionarea
celulei.
Lanul evenimentelor ce urmeaz iradierii cu radiaii X sau este
schiat, pe o scar temporal, n figura I.1 .
Cele mai importante leziuni celulare primare (efecte biologice):
rupturi ale lanurilor ADN (unul sau amndou),
leziuni ale bazelor ADN.
Efectele biologice poteniale induse de leziunile celulare primare sunt :
inhibarea duplicaiei i moartea celulei,
alterarea genomului (mutaii),
prelungirea ciclului celular,
ntrzierea mitozei.
n funcie de momentul apariiei, efectele biologice sunt clasificate n :
a. efecte biologice timpurii (sau imediate, apar dup cteva zile
sau sptmni de la iradiere),
b. efecte biologice trzii (apar dup civa ani, de obicei sub
form de cancer, sau dup cteva secole, acestea manifestndu-se
ca efecte genetice la urmai).
O alt clasificare :
a. efecte biologice somatice (apar la persoanele iradiate),
b. efecte biologice genetice (apar la descendeni).
10
O clasificare mai potrivit pentru scopurile radioproteciei desparte
efectele radiaiei n :
a) stohastice (ntmpltoare),
b) nestohastice (deterministe).
Un efect biologic nestohastic este determinat univoc de iradierea
esutului, adic de doza primit. Cu alte cuvinte exist o relaie determinist
ntre efect i doza absorbit. Un asemenea efect apare atunci cnd doza
absorbit primit depete o anumit "valoare de prag"; este foarte puin
probabil ca efectul considerat s apar la o doz absorbit mai mic dect
valoarea prag.
Regenerarea se face n general lent i foarte inegal, ea depinznd de
esut, de starea fizic, psihic i ereditar a individului, precum i de muli ali
factori greu controlabili. Acolo unde exist proces de regenerare i doza
absorbit este sub valoarea de prag, nu apare nici un efect biologic. Cu alte
cuvinte, la valori mici ale dozei absorbite (sub valoarea de prag), procesul de
regenerare conduce la refacerea esutului iradiat. Pentru acest motiv, efectele
biologice, produse n urma iradierii cu durate scurte n comparaie cu ritmul
regenerrii, se vor nsuma n timp. n acest fel, valori mici, sub valoarea de
prag, ale dozei absorbite ar putea prin nsumare s depeasc valoarea de
prag.
Efectul biologic stohastic este supus unei relaii doz-efect de natur
probabilistic. Dac un grup de indivizi este iradiat, efectele biologice pot s
apar numai la unii indivizi. Prin urmare, apariia efectului biologic
stohastic este aleatorie (ntmpltoare).
Refacerea celulei poate fi :
a) corect,
b) greit.
Refacerea corect este echivalent cu vindecarea leziunilor
celulare primare.
11
Refacerea greit duce la obinerea de mutaii genetice (cancer) sau
moartea radiobiologic (pierderea capacitii de diviziune celular).
Exist 4 tipuri de moarte radiobiologic :
1) moarte imediat;
2) moarte mitotic, ntrziat (cteva ore civa ani), cel mai des
ntlnit;
3) moarte programat (suicid celular, mai puin ntlnit) ;
4) staionarea n ciclulu celular G
1
(fibroplaste).
Se studiaz relaia dintre cancer i sensibilitatea celulei la radiaii
ionizante (radiosensibilitate) n scopul mutrii anumitor gene de refacere n
celulele tumorale = terapie genic : o nou direcie de cercetare n
radioterapie.
Observaie important :
Moartea celulei poate interveni i ca urmare a aciunii radicalilor liberi
asupra membranei citoplasmatice.
I.2.4. EFECTELE BIOLOGICE TISULARE : ETAPA A-IV-A.
n funcie de doza absorbit, de debitul dozei absorbite, de
radiosensibilitate leziunile celulare pot conduce la :
dezvoltarea unor tumori n esutul sntos,
regresia unei tumori (eventual pn la resorbia sa complet).
Efectele biologice induse de radiaiile ionizante sunt:
1. moarte imediat :
- oprirea funciiilor metabolice,
- nu apare dect la doze considerabile (mii de Gy).
2. moarte ntrziat :
- conservarea funciilor metabolice,pierderea capacitii de nmulire.
12
Figura I.1: Absorbia radiaiei X (sau ). Sunt necesare

30 (sau chiar mai

multe) astfel de interaciuni pn la absorbia complet a energiei h a unui
foton incident.
13
I.3 Echivalentul radiobiologic (ERB)
nainte de 1945, majoritatea tumorilor situate n adncime erau tratate
cu raze X (200 400 kV
p
). Odat cu introducerea instalaiilor cu radiaii de
energie mare (
60
Co, betatronul, i linac-uri) era necesar compararea efectele
acestor noi radiaii cu efectele radiaiilor X, singurele utilizate n trecut. Cea
mai simpl comparaie se face prin determinarea echivalentului radiobiologic
ERB, definit astfel:
Doza datorat radiaiei standard ce produce un efect biologic dat
ERB (I.9)
Doza radiaiei testate ce produce acelai efect biologic
Radiaia standard: radiaia X de 200 kV
p
.
Modul de determinare a ERB este ilustrat n figura I.2.
Sunt comparai neutronii cu radiaiile X.
Sunt reprezentate grafic curbele de supravieuire pentru cele dou
radiaii, pe aceleai populaii de celule.
Curba de supravieuire:
[ ]) ( log Gy D f S
, n care
0
N
N
S
= factorul de supravieuire = raportul dintre numrul de celule
care au supravieuit iradierii i numrul iniial de celule (neiradiate).
D = doza absorbit (exprimat n Gy).
Conform definiiei,
ON
OX
ERB
= raportul dozelor corespunztoare aceluiai efect (aceleai
fracii S).
Deoarece curbele nu au aceeai form (curba pentru radiaiile X
prezint un umr pronunat) ERB = f (S).
14
Figura I.2.
RBE pentru diferite fracii de supravieuire.
ERB pentru radiaia
60
Co sau radiaia relativ de 4 - 20 MeV la
250 kV
p
a razelor X este cuprins ntre 0.8 - 0.9, adic pentru a produce
acelai efect biologic ca i radiaiile X de 200kV
p
trebuie utilizat o doz cu
10 pn la 20% mai mare. Energiile mari ale electronilor au un ERB n limita
0.7 - 0.8. Particulele grele prezint un ERB > 1, ERB n cazul neutronilor de
mare energie este cuprins ntre 1,5 i 3, n timp ce mezonii negativi sau
pozitivi au valori ale lui RBE cuprinse ntre 2.0 - 3.0.
O cretere a ERB-ului n sine nu prezint un avantaj terapeutic dect n
msura n care efectele asupra esutului normal sunt mai mici dect asupra
tumorii. Acest lucru a dus la necesitatea introducerii conceptului de raport
terapeutic.
15
I.4 RAPORTUL TERAPEUTIC
Obiectivul principal al radioterapeutului n tratarea pacientului const
n administrarea unei doze n tumoare, suficient pentru a o distruge, fr a
suprairadia esuturile sntoase ( fapt ce ar conduce la complicaii serioase ).
Ideea unui compromis ntre controlul tumorii i riscul apariiei unor
complicaii a dat natere noiunii de raport terapeutic.
Figura I.3.
Diagram ce ilustreaz conceptul de raport terapeutic.
P = procentajul de pacieni.
D = doza livrat.
Curba A = controlul tumorii n funcie de doza administrat.
Curba B = procentajul de pacieni ce va dezvolta complicaii, n funcie
de doza administrat.
Pe scurt: A = procentul de vindecri, B = procentul de complicaii.
16
Diagrama de mai sus este mai degrab una teoretic, utilizat numai
pentru definirea conceptului de raport terapeutic. n realitate ns, este
extrem de dificil de a trasa astfel de grafice, datorit lipsei de suficiente date
precise. Din punct de vedere teoretic, situaia prezentat n diagram, este una
favorabil. Doza D
3
este suficient de mare pentru a controla tumora n
proporie de 90 % din cazuri (pacieni) (vezi punctul P, de pe curba A), n
timp ce aceeai doz produce complicaii n doar 10% din pacieni (punctul
Q de pe curba B). Situaia favorabil provine din faptul c cele dou curbe
sunt suficient de deprtate una de alta, rezult un raport terapeutic mare. Nu
exist, nc, o convenie general acceptat a modului n care trebuie definit
raportul terapeutic.
O definiie posibil : raportul terapeutic =
1
2
D
D
, unde D
2
este doza
care ar conduce la complicaii ulterioare iradierii la 50% din pacieni i D
1
este doza care ar controla tumora la acelai procent de pacieni.
n primii ani ai radioterapiei, se credea c celulele normale erau mai
puin sensibile la radiaii dect cele tumorale. Astzi, n baza studiilor
sistematice, efectuate pe diferite populaii de celule, radiobiologii au czut de
acord c: celulele normale au, n general, aceeai radiosensibilitate ca i
cele tumorale. Se tie desigur c diferite esuturi au radiosensibiliti diferite.
Dac vom considera pielea ca fiind esutul normal critic (cel care
trebuie ferit de suprairadiere), de obicei se obine un raport terapeutic foarte
bun. Pentru alte combinaii tumoare + esut critic, curbele A i B pot fi
foarte apropiate, sau chiar inversate, rezult mai multe complicaii dect
cazuri rezolvate.
Unul din obiectivele radiobiologiei este acela de a gsi metode de a
mbunti raportul terapeutic.
17
I.5 CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Este necesar s revenim asupra curbelor de supravieuire despre care
am amintit ceva mai devreme.
Vrem s vedem :
ce reprezint exact aceste curbe,
de ce au forma prezentat n figur,
cum se traseaz ele, i ce informaii importante pot fi extrase
din aceste curbe.
n final, vom aborda cteva modelri matematice ale acestor curbe.
I.5.1 Metoda distrugerii coloniei in vitro
Capacitatea de nmulire este una dintre funciile celulare cele mai
sensibile la radiaii ionizante. Dei afectate de radiai, unele celule i menin
funcia de reproducere. Spunem c ele au supravieuit iradierii.
Calea obinuit de a obine o curb de supravieuire const n utilizarea
metodei de cultur tisular (Puck,1957), numit i metoda (tehnica) clonrii.
Celulele sunt crescute ntr-o cultur tisular ntr-un mediu definit.
Cum se numr celulele care supravieuiesc ?
Se plaseaz un anumit numr de celule (necunoscut) ntr-un mediu
propice, pe un vas Petri, la 37C, timp de 10 zile. n acest timp, fiecare celul
va da natere la cte o colonie de noi celule, identice (~ 10
3
celule/colonie).
Acestea fiind suficient de mari pot fi vzute i numrate.
Pentru a obine o curb de supravieuire, pri din aceste celule sunt
ndeprtate dup o serie de iradieri cu diferite doze. nainte de a fi aezate n
vasul Petri, se efectueaz diluii corespunztoare.
Fraciunea de celule ce supravieuiesc unei anumite doze este
determinat direct prin numrarea coloniilor vizibile din vase, cunoscnd
diluiile.
18
I.5.2 Metode in vivo
Metodele in vivo sunt foarte importante n studiul efectelor induse
de radiaiile ionizante celulelor n mediul lor de via. n ultimele decenii s-au
elaborat mai multe metode.
Metoda Till i McCulloch (1961): utilizat pentru trasarea curbelor de
supravieuire ale unor celulele din mduva osoas.
n experimentul original, Till i McCulloch au utilizat celule prelevate
de la un oarece; o suspensie realizat din aceste celule injectat unui alt
oarece care apoi a fost intens iradiat. Ca urmare, o parte din celulele iniiale
au fost distruse, iar o parte din celulele care au supravieuit au format colonii
n splina oarecelui iradiat. Dup extragerea splinei, aceste colonii au putut fi
observate i numrate, ca i n cazul metodei in vitro descris mai sus,
trasndu-se curbele de supravieuire pentru celulele mduvei osoase ale
oarecelui donator.
Aceast tehnic a fost apoi utilizat de ctre Bush i Bruce (1964)
pentru a trasa curbele de supravieuire ale celulelor leucemice care,
deasemenea, formeaz colonii n splin.
O metod asemntoare, care implic numrarea coloniilor de celule
tumorale din plmnii unui oarece receptor, a fost utilizat de radiobiologi
(1975) pentru studiul sensibilitii la radiaii a celulelor din componena unor
tumori solide dezvoltate de animale.
19
Figura I.4
Curbe de supravieuire pentru celule fibroblastice de hamster expuse la
raze X de 280 kVp i la neutroni de 3 MeV. Inserrile arat colonii ntr-o
cutie Petri i lng aceasta o splin.
I.5.3 Aspecte matematice ale curbei de supravieuire
Modelele matematice au fost elaborate pentru a explica, ct mai bine,
forma curbelor de supravieuire. n funcie de tipul celulelor (esuturilor)
iradiate i de tipul i calitatea radiaiilor, curbele de supravieuire au o form
mai mult sau mai puin exponenial.
Toate modelele au la baz natura stohastic (aleatoare) a interaciunii
radiaiilor ionizante cu celulele vii rezultnd fluctuaii ale cantitii de energie
absorbit, de la o celul (molecul) la alta. Astfel, unele celule pot absorbi n
urma unei interaciuni (sau mai multe) suficient energie pentru a fi distruse.
20
Alte celule, fie nu interacioneaz cu particule incidente fie nu absorb
suficient energie pentru a-i pierde capacitatea de nmulire.
Dac celula moare, spunem c ea a suferit una sau mai multe lovituri
fatale.
Celula lovit se numete int, iar teoria elaborat de Lea (1955) mai
este cunoscut sub denumirea de teoria intei pentru modelele elaborate n
cadrul acestei teorii, se mai utilizeaz i termenul de modele balistice.
Modelele balistice sunt mai uor de neles i aproximeaz mai bine
realitatea fizic atunci cnd domin aciunile directe ale radiaiilor ionizante
asupra volumului sensibil al intei. Cu alte cuvinte, vom considera n cele ce
urmeaz, c loviturile n afara intei sunt ineficiente (nu distrug celula).
Acesta este motivul pentru care, pentru verificarea modelelor balistice se
utilizeaz, deseori, probe uscate.
I.5.3.1 MODELUL H
1
T
1
( O INT - O LOVITUR )
Interaciunea dintre particula ncrcat i int va fi tratat ca un
eveniment aleatoriu. Pentru a obine probabilitatea ca o particul incident
(proiectil) s loveasc o int (celul), vor fi aplicate principiile elementare ale
statisticii.
Presupunem c particulele ncrcate cu fluena sunt incidente pe o
prob (uscat) uniform ce const din N inte (celule sau macromolecule, dac
se discut la nivel de macromolecule).
Presupunem c, pentru a altera n mod fatal (a distruge) o int este
nevoie de o singur lovitur fatal.
Presupunem c toate intele au aceeai seciune eficace () de
interaciune cu particulele proiectil.
Fie P probabilitatea de interaciune particul-int iar (-dN) = numrul
de inte distruse cnd fluena crete cu d.
21
d P
N
dN
d NP dN
. (I.10 )
Prin integrare

c P N + ln
, (I.11 )
n care c = constant de integrare ce se determin din condiiile iniiale (la
t=0, =0 imediat nainte de iradiere, N=N
0
). Rezult c = ln N
0
, iar n final

P
e N N
0
, (I.12)
legea dup care descrete numrul de celule vii (inte) ca urmare a iradierii.
n expresia (I.12), i sunt cunoscute. Trebuie s gsim o expresie
pentru P. Pentru aceasta vom porni de la distribuia binomial care se aplic,
n general, evenimentelor aleatorii.
Presupunem c:
a) p = probabilitatea ca evenimentul s se produc dintr-o singur
ncercare,
b) q = 1-p = probabilitatea ca evenimentul s nu se produc,
c) k = numrul total de ncercri,
d) j = un numr ce indexeaz numrul de evenimente ce au loc din
k ncercri,
e) P
j
= probabilitatea ca un anumit numr de j evenimente s se
produc din k ncercri.
Dezvoltarea binomului (p+q)
k
conduce la:
k
k k
k k
q q
p k k
q
kp
p q p +

+ + +

2
2 1
! 2
) 1 (
! 1
) ( (I.13)

+ + +

j
j k k k
P P P P
2 1
1
,
) , 1 ( k j
. (I.14)
Expresia general pentru P
j
este :
( )
j k
j
j k
j
j
p
j
p
j k
k
q
j
p
j k
k
P

1
]
1

1
]
1

1
! )! (
!
! )! (
!
, (I.15)
i se aplic pentru orice j i k ntregi i pozitivi.
Pentru un numr mare de particule incidente i o probabilitate mic de
interaciune (aa cum este cazul n situaia de fa), distribuia binomial se
transform ntr-o distribuie Poisson (care guverneaz, printre altele i
22
procesele de dezintegrare nuclear). Astfel, pentru p <<1 i j << k, rezult
( ) ( )
( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
! !
1 1
1 2 1 !
1 2 1
! !
!
1
j
k
j
j k k k
j k j k j
j k k k
j j k
k
e e p
j
kp
j k
p j k

(I. 16)
Substituind ecuaia (I.16) n (I.15), rezult :
( )
( )
( ) kp
j
kp
kp p
j
k
P
j
j
j
j
exp
!
exp
!
(I.17)
Cum kp = m ( valoarea medie a numrului de evenimente ) rezult n
final : distribuia Poisson :
( ) 1 , 1 ; exp
!
p k m
j
m
P
j
j
. (I.18)
Aceast distribuie poate fi nlocuit n ecuaia (I.12) pentru a obine
numrul de inte ce nu au fost afectate de iradiere.
Fie, <x> = parcursul mediu al particulei n celula (molecula) int,
E
e
= energia medie absorbit, corespunztoare unei interaciuni (lovituri)
fatale.
Probabilitatea ca particula (proiectilul) s nu loveasc n mod fatal inta
(s nu o distrug), se obine pentru j = 0.
m m
e e
m
P


! 0
0
0
. (I.19)
Probabilitatea uneia sau mai multor lovituri fatale,
m
e P P


1 1
0 1
. (I.20)
S gsim o expresie pentru m (numrul mediu de lovituri fatale pe
care particula le execut asupra intei). Desigur c i o singur astfel de
lovitur ar fi suficient, ns unele particule vor lovi de mai multe ori inta,
adic vor produce mai multe ionizri n timp ce parcurge celula (inta). n
aceste condiii, m = f (TLE) :
c
E
x L
m

, (I.21)
n care : TLE L (TLE : transfer liniar de energie).
nlocuind ecuaia (I.21) n ecuaia (I.20), rezult :
23
P
E
x
L
E
x
L P
c c

,
_

exp 1
1 . (I.22)
nlocuind ecuaia (I.22) n ecuaia (I.12), rezult :

(I.23)
deoarece <x> = V
e
, V
e
= volumul efectiv al intei.
Cnd un numr mare de particule sunt incidente pe prob, doza
absorbit medie este:

L
D
, (I.24)
astfel nct :

) exp( ) exp(
0
D
E
V
E
LV
S
N
N
e
e
e
e

, (I.25)
rezult :
(I.26)
n care :
S = factor de supravieuire,

e
e
V
E
D

0 doza medie necesar pentru distrugerea tuturor intelor

(

0
D
, n unele cri).
Dei D
0
ar fi suficient pentru a distruge toate intele, totui ea nu
poate distruge dect 63% din ele. Demonstraia este simpl:
37 , 0
1
) (
0
0


e
e D S
D
D
, rezult c supravieuiesc 37 % din celule.
S scade exponenial cu doza absorbit (lg S = f (D)).
Curbe de supravieuire :
H
1
T
1
= o lovitur o int ; H = hit (lovitur) ;
H
1
T
2
= o lovitur 2 inte ; H
2
T
1
= 2 loviturio int ;
T = target (int).
24
), exp( exp ) exp(
0 c
C
C
E
LV
E
x L
P
N
N

1
]
1

,
_

), exp(
0 0
D
D
N
N
S
I.5.3.2 MODELUL H
n
T
1
( N LOVITURI - O INT )
Presupunem c, pentru a distruge o singur int sunt necesare n
lovituri aleatorii (n-1, nu sunt suficiente). Probabilitatea ca o int s fie
lovit de mai puin de n ori (ceea ce nseamn, probabilitatea de a nu fi
distrus) este :

1
]
1

+ +
1
0
1 1 0
1 0
) exp(
) 1 ( ! 1 ! 0
n
j
m
j n
n
e
j
m
m
n
m m m
P
, (I.27)
n care : m = numrul total mediu de lovituri per int (poate proveni de la 2
sau mai multe particule).
Dup cum tim :
0
D
D
m
. (I.28)
nlocuind n = 1 n ecuaia (I.27) , i innd cont de ecuaia (I.28) rezult
expresia (I.19), valabil n modelul H
1
T
1
.
Pentru n = 2 (H
2
T
1
) rezult :
m m
me e P

+
1 0
(I.29)
Probabilitatea ca inta s fie distrus din cel puin 2 lovituri este :
2
1 0 2
) 1 ( 1 1 m e m me m me e P P
m m m m



; m e
m


1 (I.30)
nlocuind (I.30) n (I.12) innd cont de definiia factorului de
supravieuire:
2
1 2
2
0
exp
D
T H
e
D
D
S

1
1
]
1

,
_

, (I.31)
n care parametrul
2
0
D

se exprim n Gy
-2
.
I.5.3.3 MODELUL H
1
T
n
( O LOVITUR - N INTE )
Presupunem c n inte separate dar identice, dintr-o structur dat, pot
fi distruse toate dac sunt lovite cel puin odat de cte un proiectil.
Probabilitatea ca n inte identice s fie lovite cel puin odat este egal
cu produsul a n probabiliti de lovire individual:
25
[ ]
n
n
m
D
D
e S
1
1
]
1

,
_

0
exp 1 1 1 1
(I.32)
Pentru n = 1 : (H
1
T
1
)
m m
e e S

+ 1 1 (I.33)
Pentru n = 2 : (H
1
T
2
)
( )
m m m m
e e e e S

+ 2 2 1 1 1 1
2
2
, (I.34)
unde : 0
2

m
e ,pentru doze mari.
I.5.3.4 ALTE MODELE
Se poate uor observa c pantei curbei de supravieuire descrise de
expresia (I.32) este egal cu zero pentru doze mici :
Pentru
1 0
0
0


S e D D
D
D
, rezult c la doze mici supravieuiesc
toate celulele, ceea ce contravine majoritii datelor experimentale. Pentru a
rezolva aceast problem, au fost propuse mai multe modele. Cel mai simplu
fiind o combinaie ntre modelul H
1
T
1
i H
2
T
1.
Figura I.5 a)
Figura I.5 b)
Astfel, se presupune c inta poate fi distrus fie dintr-o singur
lovitur, fie din dou lovituri.
Un astfel de model este descris de ecuaia:

) (
2
D D
e S
+

. (I.35)
Probabilitatea celor dou procese este descris de parametrii i .
26
I.6 CICLUL CELULAR I RADIOSENSIBILITATEA
Pn acum, am discutat despre curbele de supravieuire fr a lua n
considerare starea fiziologic a celulei n timpul iradierii.
Radiosensibilitatea celulelor depinde de mai muli factori.
Unul dintre aceti factori este : starea celulei pe timpul iradierii.
Figura I.6.
Curbe de supravieuire pentru celule n diferite faze ale ciclului.
a) oareci ce prezint celule L, iradiai cu raze X de 250 kV
p
.
b) Celule de hamster chinezesc, iradiai cu raze X de 50 kV
p
.
Figura I.6-a arat un ciclu celular tipic care descrie progresia unei
celule de la o diviziune la alta. Acest ciclu celular este marcat prin dou
perioade bine definite (mitoza M i S) desprite de dou perioade G
1
("gap
1") i G
2
("gap 2") n care nu are loc nici mitoza i nici sinteza AND-ului. n
timpul ct celula se gsete n starea M are loc mitoza (diviziunea) celulei. n
starea S, are loc sinteza AND-ului. G
1
i G
2
corespund perioadelor de timp n
care nu are loc nici mitoza nici sinteza AND-ului; celelalte procese
metabolice se desfoar ns n mod continuu.
27
Pentru celulele de mamifere crescute n condiii de laborator (cultur)
faza S este adesea de 68h, faza M dureaz mai puin de 1h, G
1
variaz ntre
18h i G
2
dureaz 24h. Ciclul celular dureaz n total aproximativ
10 20h.
ntr-o populaie de celule aflat n cretere, vor exista celule n toate
fazele ciclului de dezvoltare. Exist ns tehnici experimentale prin care se pot
selecta, pentru examinare, grupuri de celule aflate n acelai stadiu de
dezvoltare (cu aceeai vrst). Cnd aceste grupe de celule, separate dup
stadiu de dezvoltare, sunt expuse iradierii, se observ o dependen clar a
factorului de supravieuire de stadiul celular.
Datorit acestei radiosensibiliti dependente de vrsta celulei, o
populaie format din celule aflate n stadii diferite de dezvoltare (populaie
asincron) poate fi parial sincronizat prin iradiere.
Acele celule aflate n poriunea cea mai sensibil a ciclul celular vor
avea o probabilitate mai mic de supravieuire dect cele aflate n stadiile mai
rezistente la radiaii.
S-a sperat iniial c acest fenomen de sincronizare parial va putea
fi de folos n radioterapie printr-o fracionare corespunztoare a
tratamentului, ns mai sunt i ali factori de care depinde eficacitatea unui
tratament cu radiaii, ceea ce a complicat i mai mult problema.
28
I.7 CURBE DE SUPRAVIEUIRE PENTRU TRATAMENTUL
FRACIONAT
Presupunem c expresia:

'

1
]
1

,
_

n
D
D
S
D
D
e e
N
N
S
0
1 1
0
, (I.36)
descrie curba de supravieuire pentru o populaie de celule dat.
Presupunem c, n timpul dintre sfritul unei fraciuni i nceputul
urmtoarei fraciuni, refacerea este complet.
n aceste condiii, curba de supravieuire pentru nu tratament fracionat
este dat de expresia:
f
n
f
n
fD
D
S
D
D
fD
D
S
fD
D
e e e e
N
N
S
1
]
1

,
_

'

1
]
1

,
_

0 0
1 1 1 1
0
, (I.37)
unde D este doza total administrat, f este numrul de fracionri ( n fiecare
fraciune se administreaz doza
f
D
).
n figura I.8 sunt reprezentate mai multe tipuri de curbe de
supravieuire.
1) curba OAB, f = 1, D = 12 Gy;
2) curba OACDEF, f= 6 ,
Gy
f
D
2
(ine cont de refacere dar
nu i de fenomenul de repopulare );
3) curba OA'C'D'E'F'H, f=6,
Gy
f
D
2
( refacere i
repopulare );
4) curba OK, f = 12,
Gy
f
D
1
( refacere i repopulare ).
29
I.7.1 REDISTRIBUIREA
Pe msur ce, dup iradiere, populaia celular continu s creasc,
celulele supravieuitoare, parial sincronizate, ncep un proces rapid de
desincronizare, populaia celular va conine din nou un numr mai mare
de celule mai sensibile la radiaii (aflate n faze sensibile ale ciclului celular).
Acest proces a fost denumit redistribuire.
Dac, pe timpul tratamentului, esutul normal critic este un esut
neproliferativ, redistribuirea va tinde s mbunteasc raportul terapeutic.
I.7.2 REFACEREA
Curbele de supravieuire prezint un "umr" ce sugereaz un proces de
acumulare a leziunilor subletale n celule nainte ca ele s fie distruse dup
o lege exponenial.
S-a demonstrat c, n anumite condiii, celulele pot reface (cel puin
parial) aceste leziuni subletale.
Cnd doza s-a livrat ntr-o singur edin, s-a obinut o curb de
supravieuire tipic OO'QP ce prezint un "umr" (n=5.2) i o regiune
exponenial (proba martor).
O prob similar a fost iradiat mai nti cu 5.05 Gy pentru a o aduce n
punctul O'. Apoi proba a fost incubat la 37C pentru 18 h pentru a observa
dac, ntre timp, o parte din leziuni se vor reface. Celulele au fost apoi
iradiate cu o a doua doz. Dac n-ar fi existat procese de refacere a leziunilor
subletale, curba ar fi urmat punctele O'QP. S-a obinut ns curba O'Q'P', ce
demonstreaz c au existat procese de refacere, aprnd din nou "umrul"
original.
S-a trecut apoi la timpi diferii ntre cele dou iradieri. Dac nu ar fi
fost acordat un timp de refacere (timp de refacere zero) ntre doza de 5.05 i
30
restul dozei pn la 9.92 Gy (adic 4.87 Gy) s-ar fi obinut punctul Q. Pentru
timpul de refacere egal cu 18 h s-a obinut punctului Q' din figur.
Figura I.7
Curbele de supravieuire pentru celule mamifere (hamster) obinute de
Elkind i Sutton.
Dup 12h se atinge aproximativ 2/3 din valoarea maxim, urmeaz
apoi o scdere (pn la 4 h); refacerea crete apoi din nou, atingnd valoarea
maxim dup 12 h.
Forma complex a curbei de refacere se explic prin contribuia a 2
procese:
1) refacere,
2) redistribuirea celulelor supravieuitoare.
31
I.7.3 REPOPULAREA
Cnd tratamentul este fracionat 4 sau 6 sptmni, celulele din
regiunea tratat se pot nmuli n timpul tratamentului.
Presupunnd o cretere exponenial a populaiei de celule, partea
dreapt a expresiei :
f
n
f
n
fD
D
S
D
D
fD
D
S
fD
D
e e e e
N
N
S
1
]
1

,
_

'

1
]
1

,
_

0 0
1 1 1 1
0
(I.38)
trebuie nmulit cu factorul:
e
+Ti/Tg
(I.39)
,unde T
i
timpul scurs ntre dou fraciuni (n zile),
T
g
este parametrul ce descrie creterea (nmulirea) celulelor, depinde
de tipul celulei.
Dup o edin de tratament efectuat, s spunem, luni, numrul de
celule ce supravieuiesc este dat de punctul A. O zi mai trziu (mari),
numrul de celule supravieuitoare ar trebui s creasc de 1.15 ori (punctul A'
de pe grafic). Din acelai motiv apar pulsuri verticale n punctele C',D',E' din
grafic.
CONCLUZII:
1) fracionarea permite refacerea unor leziuni produse n fiecare edin,
2) comparativ cu iradierea ntr-o singur edin fracionarea protejeaz
celulele,
3) etalarea permite celulelor care supravieuiesc s se multiplice,
4) etalarea favorizeaz esuturile alctuite din celule ce se multiplic
mai rapid.
32
Figura I.8
Supravieuirea unei populaii de 10
6
celule ca o funcie a dozei pentru o
varietate de fracionri ale dozei.
I.7.4 REOXIGENAREA
Studii efectuate pe tumorile de animale au demonstrat faptul c nu toate
celulele cu hipoxice rmn hipoxice de-a lungul unui tratament fracionat.
Unele celule hipoxice capt acces la oxigen, ntre 2 edine consecutive,
devin reoxigenate (i deci mai sensibile la radiaii). Per total, n urma
33
tratamentului fracionat, tumora se comport ca i cum ar conine, de la bun
nceput, mai puine celule hipoxice.
Nu existau (pn n 1983) dovezi experimentale concrete c
reoxigenarea apare i n tumorile umane, ns cercettorii se ateapt la
rezultate asemntoare celor obinute n tumorile animale
Figura I.9
Curbele de supravieuire pentru punerea n eviden a efectului de
reoxigenare.
a) celule nehipoxice.
b) 10% celule hipoxice iniial i nereoxigenarea lor.
c) 10% celule hipoxice chiar nainte de fiecare fracionare.
34
I.8 FRACIONAREA
La nceputul secolului XX tratamentul cu radiaii se efectua ntr-o
singur edin iar rezultatele erau mediocre.
Pe cale empiric, n urma a peste 50 de ani de radioterapie, s-a
constatat c fracionnd tratamentul n mai multe edine, timp de cteva
sptmni, raportul terapeutic se mbuntete.
Fracionarea dozei (2030 edine), etalarea n timp (46 sptmni)
permit mrirea efectului asupra tumorii fr a depi tolerana esuturilor
sntoase cu toate c doza total administrat este considerabil mai mare.
I. 9 EFECTUL OXIGENULUI ASUPRA RADIOSENSIBILITII
CELULEI VII
Experimental s-a demonstrat c prezena oxigenului n timpul iradierii
acioneaz ca un agent de sensibilizator. Efectele biologice ale iradierii sunt
mai mari n prezena oxigenului dect n absena lui. Acest lucru este ilustrat
n figura I.10, care arat c celulele iradiate n prezena aerului sunt de
aproximativ 3 ori mai sensibile la radiaii dect celulele iradiate n condiii de
hipoxie (nivel foarte sczut al oxigenului). n figur este reprezentat
dependena radiosensibilitii de presiunea oxigenului. Pe msur ce
presiunea oxigenului crete, radiosensibilitatea crete foarte rapid, i la 5 kPa
(~5% din presiunea atmosferic normal) radiosensibilitatea este aproximativ
de 2,6 ori mai mare dect n cazul celulelor lipsite de oxigen. Dup aceast
valoare, radiosensibilitatea crete foarte lent, atingnd saturaia la 2,7.
Pentru a descrie efectul oxigenului asupra radiosensibilitii celulei vii,
s-a definit OER (the oxygen enhacement ratio)
35
Poate fi definit ca:
Doza ce produce un efect dat n lipsa oxigenului.
OER= (I.40)
Doza ce produce acelai efect n prezena aerului la
presiunea de o atmosfer.
Deoarece curba de sensibilitate (prezentat n interiorul figurii I.10) are
un aspect de platou la presiuni >10 kPa, nu conteaz prea mult dac n
definiia OER intervine aerul la presiunea de 1 atm.
Figura I.10
Procent de supravieuire pentru celulele iradiate n prezena sau n
absena oxigenului, ilustrnd modul de definire al OER. Graficul inserat n
figura I.10 arat dependena sensibilitii de presiunea parial a oxigenului
msurat n kPa.
Efectul produs de oxigen este important n radioterapie deoarece
tumorile pot conine un numr relativ important de celule clonogenice care
supravieuiesc cu foarte puin oxigen, ceea ce le asigur o sensibilitate mare la
iradiere.
36
n tumori exist deseori regiuni puin oxigenate ca urmare a dezvoltrii
defectuase a reelei vaselor de snge i/sau a vaselor capilare.
Dintr-o analiz detaliat a curbelor de supravieuire a reieit faptul c
prezena celulelor hipoxice n proporie de doar 1% ntr-o tumoare conduce la
dublarea dozei necesare distrugerii tumorii. Studii efectuate pe celule de
mamifere au demonstrat faptul c pentru reducerea unei populaii de 10
8
celule tumorale la o singur celul este necesar o doz D
q
=29,1 Gy (n
absena celulelor hipoxice) i o doz D
q
'
= 60,5 Gy (1% celule hipoxice).
Doza total administrat poate scdea dac tratamentul se efectueaz
fracionat datorit efectului de reoxigenare a celulelor.
Figura I.11
APQ, curba de supravieuire pentru celulele bine oxigenate cu o
populaie iniial de celule de 10
8
.
BRS, curba de supravieuire pentru celulele hipoxice cu o populaie
iniial de celule de 10
6
.
37
APTS, curb de supravieuire, pentru o tumor ce conine 10
8
celule, din
care 1% sunt hipoxice.( D
q
= 2.40 Gy, D
0
= 1.45 Gy, OER = 2.7)
CAPITOLUL II:
RADIOTERAPIA CONFORMAIONAL
II.1 RADIOTERAPIA CONFORMAIONAL: NOIUNI
INTRODUCTIVE
Progresele informaticii, dezvoltarea R.M.N. i C.T., au contribuit ntr-o
prim etap, la ameliorarea preciziei radioterapiei sitund i limitnd mai bine
volumele tumorale. Cele mai mari performane ale informaticii au permis
practic n mod simultan perfecionarea aparatelor de tratament i dezvoltarea
unor programe dozimetrice sofisticate care autorizeaz conceperea unei
balistici de iradiere deseori complex pentru a obine o distribuie a dozei
optimale i un tratament perfect intit, balistic numit radioterapie de
conformare.
II.1.1CONCEPTUL DE RADIOTERAPIE CONFORMAIONAL
Acest concept, a aprut la sfritul anului 1950, iar formidabilele
progrese tehnologice recente au permis punerea lui n practic.
Se poate spune, fr a grei, c acest termen implic cunoaterea
precis a distribuiei dozei n ansamblul volumului de iradiat cu posibilitatea
de a msura aceste volume i de a se putea studia relaia DOZ VOLUM.
Toate indicaiile iradierii nu relev astfel de tehnici a cror interes este
nc deseori n curs de studiu. Ele, sunt actualmente larg dezvoltate mai ales
n iradierea tumorilor cerebrale, iar interesul lor potenial n iradierea
glioamelor la copil este n mod particular mare, dac se va lua n consideraie
marea toxicitate a iradierii parenchimului cerebral la aceast vrst.
38
II.1.2 ETAPELE REALIZRII UNEI IRADIERI
CONFORMAIONALE.
Conceptul acestui tip de iradiere este n ntregime realizat pe calculator.
Vizualizarea, diferitor volume int ce sunt reconstruite, n 3 dimensiuni ale
spaiului permite radioterapeutului de a decide mult mai bine rapoartele care
exist ntre tumora i esuturile sntoase nconjurtoare, ceea ce va furniza
medicului un preios ajutor pentru a defini parametrii iradierii. Studiul
dozimetric este realizat pe aceste imagini care permit n mod egal pe de o
parte de a se defini o tehnic perfect a iradierii, i pe de alt de a reconstrui
imaginile diferitelor cmpuri de iradiere.
Ca urmare, achiziia imaginilor este prima etap esenial
tratamentului de conformare.
II.1.2.1 ACHIZIIA IMAGINILOR.
Programele de dozimetrie utilizeaz imaginile de la C.T.
Aceste imagini vor trebui realizate n nite condiii particulare,
permind exploatarea lor n radioterapie.
Examenele vor trebui neaprat s fie realizate n poziia exact de
tratament. Este necesar, pentru a reproduce precis aceast poziie, de a defini
nite puncte pe repere anatomice cutanate pentru zona de iradiat, i alte
puncte drept reper pentru poziia bolnavului pe masa de tratament.
Precizia tratamentului impune imobilizarea perfect a pacientului. O
serie de sisteme de contenie se folosesc n acest scop, i care se vor introduce
pe pacient i n momentul cnd se realizeaz achiziia imaginilor, ca i cum
s-ar realiza edina de terapie.
39
Fiecare imagine va trebui s arate ansamblul seciunii, cu ntreaga
anvelop cutanat a pacientului. Studiul dozimetric necesit de a msura
grosimea esuturilor de traversat, pe cnd imaginile focalizate, aici nu sunt de
nici o utilitate i nu aduc nici un ajutor diagnosticului.
Parametrii de achiziie a imaginilor vor trebui s fie compatibile cu
programele dozimetrice.
Imageria astfel obinut va trebui apoi s fie transferat fr nici o
pierdere de informaie i distorsiuni, la consola de dozimetrie pentru a se
realiza simularea virtual.
n cazul tumorilor cerebrale, R.M.N. aduce mai multe informaii dect
C.T. Se menioneaz c programele actuale de dozimetrie disponibile nu
permit o astfel de exploatare. Ca urmare va trebui s recurgem, pentru a putea
beneficia de aportul R.M.N., la programele de recalaj ntre imaginile de
R.M.N. i de la C.T.
Indiferent care este metoda de achiziie, imaginile transferate sunt apoi
utilizate pentru a defini parametrii de iradiere cu referin la studiul
dozimetric i pentru realizri virtuale.
II.1.2.2 EXPLOATAREA IMAGINILOR I SIMULAREA VIRTUAL
Reconstrucia structurilor necesit ntr-o prim etap de a limita toate
care se par a fi utile studiului. Este foarte important de a limita anvelopa
cutanat, volumele int ct i bineneles organele critice. Precizia studiului
dozimetric i ameliorarea calitii tratamentului propus depinde de precizia cu
care se lucreaz n aceast etap cnd se pregtete planul de tratament, care
este cu mult mai lung dect cel executat manual.
Se poate, de exemplu, n cazul tratamentului unei tumori cerebrale, de a
defini limitele volumelor int ct i a ntregului ansamblu al creierului i al
creierului mic n mod egal, pentru a obine un studiu mai precis, i mai bine
40
adaptat cazului particular, de a se defini lobii cerebrali, nucleii gri centrali,
structuri vasculare, etc.
Dac volumele utile pentru prepararea tratamentului au fost limitate, se
poate obine reconstrucia n 3D ale acestor structuri i de a le vizualiza din
orice punct al spaiului. Aceast vizualizare va permite radioterapeutului de a
evalua constrngerile i posibilitile tehnice ale iradierilor i de a poziiona
izocentrul fascicolelor (adic punctul de convergen a diverselor fascicule de
iradiere).
Alegerea numrului de fascicule, direcia lor, punctele de intrare,
dimensiunea i forma casurilor poate fi propus de ctre calculator dup ce
limitele diferitelor volume int au fost fixate. O serie de modificri propuse
se vor putea realiza pas cu pas din aproape n aproape pentru a optimiza
tratamentul.
Dac o balistic este gndit ca fiind interesant asupra datelor
dozimetriei, ROOM-EYE-VIEW permite de a vizualiza direcia fasciculelor
n raport cu pacientul i cu piesa de tratat i permite de a estima posibilitatea
tehnic de realizare a tratamentului pe cnd BEAM- EYE-VIEW permite de
a vizualiza geometria fasciculelor, forma i dimensiunea caselor utile.
Dozimetria permite de a aprecia calitatea tratamentului propus printr-un
studiu al distribuiei dozei n orice punct al volumului ct i prin histograme
doz-volum. Parametrii de iradiere vor putea fi modificai, n urma acestor
informaii, pn ce schema propus va fi considerat ca fiind optimal.
Dac balistica tratamentului este complet definit (numrul de
fascicule, dimensiuni, puncte de intrare, forma casurilor, natura i energia
particulelor), se va reconstrui clieele radiologice (Digital Reconstruted
Radiography, D.D.R.) corespunznd simulrii clasice ale fascicolului. Aceast
reconstrucie a clieelor radiologice teoretice constituie simularea virtual.
Este apoi suficient de a reproduce filmele astfel efectuate n simularea clasic
pentru a obine reperele cutanate ale poziiei cmpurilor de iradiere.
41
II. 1.2.3 APORTUL RADIOTERAPIEI DE CONFORMARE
Compararea iradierii unui gliom de grad mic, la un copil de 3 ani,
printr-o tehnic clasic sau prin tehnica conformaional permite de a aprecia
avantajul n termeni de doze eliberate i a volumelor iradiate.
Aceste performane rezult din progresele imageriei medicale dar i
datorit aparatelor de tratament care furnizeaz fie fotoni, fie electroni cu mai
multe nivele de energie.
Aceste echipamente dau posibilitatea de a modula fiecare fascicul de
iradiere prin utilizarea fotonilor i a electronilor cu mai multe nivele de
energie, prin folosirea de fascicule necoplanare i mai recent prin folosirea de
colimatoare multilame ct i a modulrii n intensitate.
Beneficiul clinic al acestei tehnici, pentru tratamentul glioamelor, n
termeni de control local, de supravieuire, a sechelelor, va trebui s fie bine
definit. Ne ateptm cel puin de la aceast radioterapie la beneficii asupra
micorrii iradierii parenchimului sntos cu o reducere a sechelelor al acestor
tratamente.
Radioterapia de conformare este ea nsi un instrument performant
pentru a evalua eficacitatea i toxicitatea radioterapiei.
Figura II.1
42
Reprezentare schematic n cazul realizrii unui tratament cu ajutorul
radioterapiei conformaionale.
II.2 LIMITE FIZICE, TEHNICE I MORFOLOGICE ALE
RADIOTERAPIEI CONFORMAIONALE
II.2.1 INTRODUCERE
Radioterapia beneficiaz de civa ani ncoace de evoluiile tehnologice
i mai ales de dezvoltarea informaticii.
Expansiunea comercial a informaticii n toate domeniile industriei a
permis a pune la dispoziie componente electronice i programe utile n
domeniul medical. Astfel manevrarea aparatelor(C.T., simulator, accelerator,
R.M.N., tomograf cu emisie de pozitroni) ct i simularea calculelor
tridimensionale au oferit noi posibiliti de pregtire a tratamentului. Este
imperios azi de a ne pune ntrebarea care sunt limitele n fiecare din etapele
unui tratament care beneficiaz de toate aceste avantaje cunoscute i
publicate.
Analiza limitelor poate fi realizat pe fiecare din etapele procedurii
conformale. Ipotezele sau afirmaiile eman din lucrrile publicate, a
experienelor personale ct i din observaiile subiective. Totul depinde de
echipamente ct i de metode, limitele expuse pot fi efective sau inexistente,
sau chiar pot s produc controverse.
II.2.2 IMOBILIZAREA
nainte de a compara precizia cotidian a tratamentului preciziei
informaticii, a trebuit de a inova imobilizarea prii corpului tratat. Cu
excepia cadrelor craniene invazive, toate posibilitile de imobilizare nu pot
s imobilizeze complet pacientul. Mtile termoformate asociate cu cale sub
cap par s fie acceptate, ns o serie de controale arat o serie de micri ale
43
gtului i scufundarea progresiv a calelor n substana mtii. Este necesar de
a acoperi umerii i partea nalt a craniului pentru a spera de a atinge o
precizie de aproximativ 3 mm . O serie de bolnavi care au tumori ale sferei
ORL, au la nceputul tratamentului un volum ganglionar important i vom
asista la o reducere semnificativ a diametrului gtului n cursul
tratamentului. Imobilizarea pelvisului prin sisteme din material plastic sau din
poliuretan la care se adaug repere pe jambe au permis de a se conta pe o
precizie de 5 mm ceea ce este acceptabil care nu constituie un obstacol la
mrirea dozei. Imobilizarea toracelui este mult mai complex pentru c toat
imobilizarea las coloanei vertebrale un grad de libertate transvers de ordinul
1 cm.
Ansamblul metodelor de imobilizare las erorii umane un loc efectiv
care intervine chiar n situaiile cele mai stpnite. Cercetarea unei precizii
extreme n momentul tuturor edinelor este uor compromis prin venirea unui
personal insuficient format. Lucrul n echip fondat pe ameliorarea continu a
calitii va putea singur s limiteze influena sa.
II.2.3 ACHIZIIA TOMODENSITOMETRIC
Achiziia tomodensitometric este posibil cu ajutorul unui simulator
cu opiune tomografic pentru un numr de seciuni mici ca numr. O serie de
proceduri a calitii au fost puse n lucru cu aceast modalitate. Astfel,
radioterapia conformal va fi uor de realizat prin utilizarea unui C.T. care
funcioneaz de preferin dup modelul elicoidal. C.T. bazat pe simularea
virtual este fizic condiionat de ctre diametrul tunelului. C.T.-urile actuale
sunt construite cu un diametru de 68 pn la 70 cm. O serie de puncte clasice
ale tratamentelor au fost modificate pentru a se adapta la aceste piedici
(constrngeri). nclinarea planului nclinat este de exemplu limitat la
aproximativ 10. O deplasare lateral limitat oblig a modifica simularea
iradierilor mamare. S-a putut gsi o serie de adaptri acceptabile ncrucind
44
braele deasupra capului, ns cabrarea lombar indus creeaz o poziie mai
puin confortabil i greu suportat de o serie de pacieni.
II.2.4 ACCES LA SCANER
Accesul la un scaner nededicat radioterapiei poate s fie o limit
important datorit timpului mic alocat. Dac se dorete a se generaliza
procedura conformal, este neaprat nevoie de a dispune de un acces suficient
(de la 30 min. la 1 or pentru un pacient). Achiziia realizat de ctre
manipulatorii din serviciul de diagnostic, nefamiliarizai cu procedurile de
radioterapie, genereaz deseori o serie de divergene cu imaginea dorit.
Limitarea numrului de seciuni condiionate de nomenclatura de
radiodiagnostic oblig de a limita zona de achiziie i de a utiliza grosimi ale
seciunilor foarte mari (de exemplu 10 mm).
II.2.5 IMAGINEA
Sistemele informatice de simulare virtual sunt heterogene n raport cu
instalaiile de exploatare a imaginilor C.T.
Navignd n mod continuu n 3 planuri ortogonale sau de a construi
individual fiecare plan ortogonal nu se ofer aceeai suplee n cercetarea
zonelor contrastate. O serie de sisteme informatice ofer un nivel de
exploatare ridicat care pune problema timpului necesar de a le stpni.
Fuziunile imaginilor C.T. i prin R.M.N. sunt deseori primordiale pentru
determinarea volumelor int postoperatorii. Puine echipe practic aceast
metod, prin lipsa posibilitilor sau a timpului de acces.
45
II.2.6 MICRILE INTERNE
n afara creierului, toate siturile tumorale, n mod particular toracele,
pelvisul, abdomenul i sfera ORL, sunt afectate prin micri interne.
Deglutiia, respiraia, micrile diafragmelor i umplerea rectului i a vezicii
condiioneaz nivelul calitii procedurilor de iradiere. n aceast limitare a
calitii, va trebui s distingem influena asupra acoperirii volumului int i
asupra calculului tridimensional. Diverse metode, care necesit investiii i
timp, sunt n curs de explorare. Blocajul inspirator este o metod promitoare
care amelioreaz acoperirea tumorilor intratoracice i protejeaz plmnul
sntos.
II.2.7 CONTURURILE
Delimitarea volumelor int i a unor organe este un act auto-
dependent; este posibil dar dificil de a aciona asupra acestei variabiliti. Este
important de a puncta acest lucru, pentru ca aceast incertitudine va
condiiona totalitatea tratamentului, restul procedurii nefiind dect o tehnic
bazat pe aceste contururi. Prezena unui medic radiolog este util. Deciziile
cu privire la marginile de expansiune pentru a genera volumul int
previzional depind de evalurile locale ale reproductibilitii poziionrii ct i
de consideraiile de a ntreprinde un risc. Opacificrile vasculare, vezicale,
esofagiene sau rectale sunt cteodat imposibil sau imperfect realizate. Astfel
calitatea determinrii tridimensionale ale volumelor va fi diminuat.
46
II.2.8 BALISTICA
Procedura conformaional orienteaz balisticile ctre un numr de
fascicule n general superior celui clasic care este utilizat. Este dificil de a
mri sarcinile de lucru prin multiplicarea casurilor focalizate. Astfel, noile
evoluii sunt condiionate de o serie de posibiliti ale noilor echipamente cum
ar fi colimatoarele multilame. Se poate astfel a se realiza un fascicul conform
cu geometria volumului int vzut de ctre surs ns un compromis este
deseori realizat n scopul protejrii organelor critice cu risc. Aceasta
constituie una din limitrile cele mai importante ale radioterapiei conformale.
Alte limitri balistice intervin cum ar fi barele masei de tratament care
mpiedic unele incidente, sau transmisia ctre accesoriile de fixare.
II.2.9 CALCULUL
Validitatea calculelor este un subiect care preocup pe fizicieni nc de
la apariia primelor distribuii ale dozelor informatizate. n procedura
conformal, aceste izodoze genereaz o serie de decizii importante ale
prescrierii, care ridic problema preciziei poziionrilor lor. Reprezentarea
grafic a distribuiei dozei depinde de :
metoda matematic de calcul;
coeficienii de modelare i de transmisie;
mrimea matricei de calcul;
grosimea seciunii;
heterogeneiti;
nclinarea suprafeelor;
calitatea i de cantitatea datelor msurate.
47
Influenele individuale sau asociate ale acestor factori sunt dificile de a
se stabili; ele necesit un studiu important din partea fizicienilor.
O distribuie a dozei este o imagine grafic nchegat care evolueaz
totui n urmtorii factori:
micrile interne n timpul edinei i ntre edine;
repoziionarea zilnic (cotidian);
reducerea tumoral necesitnd cteodat o nou imagine C.T. n
cursul tratamentului.
Aceste influene nu sunt vzute ca nite limitri, atta timp ct ele nu
sunt analizate. Dac vom dori a aplica viitoarele evoluii ale radioterapiei fr
a ne interesa de variaiile induse, vom risca de a le concretiza printr-o serie de
complicaii clinice. Muli autori propun de a include n dozimetrie o statistic
ale acestor variaii, ns dac este posibil de a genera o serie de erori ale
poziionrii sau ale micrilor interne, calculul prezentat nu este dect o
indicaie suplimentar pentru a ajuta aceast analiz.
II.2.10 ANALIZELE
Din calculele dozimetrice tridimensionale, s-au putut extrage o serie de
date relative planurilor de tratament cu scopul comparrii sau analizelor de
risc. Astfel, totui este dificil de a stabili instrumente absolute datorit
incertitudinilor i nu datorit necunoaterii relaiilor
doz- volum- complicaie.
Curbele histogramelor cumulate doz-volum pot s constituie un
indicator parial al calitii unui plan de tratament ns n nici un caz de a
prezice fr incertitudine riscurile clinice. La aceste relaii doz volum, s-au
putut asocia valorile medii ale complicaiilor.
Valorile NTCP(Normal Tissue Complication Probability) dau o
indicaie a nivelului complicaiei asociate planului de tratament, cu o
incertitudine de acelai ordin cu complexitatea tumorilor ct i a persoanelor.
48
Singurele aplicaii fiabile ale acestor valori ale complicaiilor eman din
lucrrile interne ale unor centre privind localizrile simple cum ar fi iradierea
ficatului.
Indicele de conformitate este un indicator combinat al acoperirii
volumului int i al iradierii esuturilor sntoase. n model ideal este 1, ns
cu greu atinge 0.6 la plmn i 0.8 la prostat i sfera ORL. Aceste valori sunt
rezultatul limitrilor fizice fr a ine cont de variaiile din cursul
tratamentului dac conformarea fasciculelor este n mod global atins, nu este
acelai lucru i pentru doz.
II.2.11 CONTROALE I VERIFICRI
Calitatea radioterapiei conformale se bazeaz printre altele pe
determinarea marginilor de securitate legate de erorile de repoziionare
zilnic. nainte de a face o coeren n procedur, este convenabil de a se
verifica mai nti dac nivelul calitii dorite este atins. Imaginile electronice
permit de a mri numrul controalelor.
De asemeni se vor verifica incidenele oblice pentru a ameliora
metodele de verificare. Utilizarea lor cu toate acestea este limitat prin
numrul mare de bolnavi pe aparate de radioterapie i timpul necesar de
analiz a lor. Astfel, nu este posibil de a aplica o repoziionare pe baza
imaginilor cotidiene. Deci, nu este exclus de a realiza un tratament incorect
conformal, greind de a nu-l putea controla suficient.
II.2.12 CONCLUZII
Simularea virtual a fasciculelor i conformarea lor n raport cu
volumele delimitate permit o iradiere mai bun. S-a putut constata, cu ajutorul
achiziiei de la C.T. pentru a-2-a parte a tratamentului, c volumul int era
49
semnificativ subdozat n 10 pn la 20% din cazuri cnd nu s-a fcut
simularea clasic.
Astfel, radioterapia conformal va trebui s rmn un obiectiv de
aplicat la toi pacienii putnd astfel s beneficieze de ea.
Limitele exist pentru c fiecare evoluie comport nouti, iar unele
pot s fac obiectul unei activiti de ameliorare.
Multe dintre ele vor dispare dac nivelul de dotare i numrul de
personal va fi adecvat.
O serie de aspecte vor necesita o revoluie tehnologic prin utilizarea
acceleratoarelor asociat cu o tomografie.
Cea mai mare parte a limitrilor dozimetrice actuale vor trebui s li se
gseasc o serie de soluii pentru a se pune n lucru iradierea prin modularea
intensitii.
II.3 DETERMINAREA PRACTIC A VOLUMELOR I AL
DOZELOR N RADIOTERAPIA CONFORMAIONAL
II.3.1 CONTROLUL LOCAL
Controlul local este o etap indispensabil chiar dac ea nu a fost
mereu suficient pentru a obine eradicarea definitiv a cancerului. Eecul
local este cauza deceselor n 10-90 % a cancerelor tratate dup stadiul lor. n
plus, controlul local obinut dintr-o dat, reduce riscul metastazelor provocate
ca urmare al unei continuri evolutive sau printr-o recidiv local chiar dac
un tratament de ratrapaj este posibil. Radioterapia extern joac un rol
important n controlul local al cancerelor singur sau asociat la alte terapii
cum ar fi chirurgia. Obiectivul radioterapiei este de a obine tmduirea local
fr a antrena efecte secundare inacceptabile. Alegerea volumului int
anatomoclinic i a dozei eliberate n acest volum este o etap medical
primordial n cercetrile radioterapeutice. O alegere inadecvat poate
50
conduce la un eec dac vom lsa celulele tumorale n afara volumului iradiat
sau dac doza este insuficient; poate conduce la complicaii grave dac un
mare volum de organ cu risc primete o doz mai mare dect o poate tolera.
Dac, n teorie, ideal este de a elibera ntr-o manier omogen doza eficace n
volumul int fr a iradia esuturile sntoase, n practic, alegerea volumului
int rezult dintr-un compromis ntre a iradia un volum suficient pentru a
limita riscul de a lsa celulele maligne neiradiate i de a nu iradia un volum
prea mare de esuturi sntoase nclinnd asupra organelor cu risc pentru a
limita riscul complicaiilor i a sechelelor. Rezolvarea acestui compromis este
mai mult sau mai puin dificil n funcie de fiecare situaie clinic, a dozei
necesare pentru a obine sterilizarea celulelor tumorale i a dozelor de
toleran a organelor cu risc din vecintate i a posibilitii tehnice de a da o
doz omogen. Astfel, multe situaii pot s apar n practica simpl i
autorizeaz astfel o tehnic i o balistic steriotipic cu o dozimetrie
cunoscut a priori.
Marja pe care ne-o putem permite n jurul volumului int
anatomoclinic este suficient pentru a autoriza aceste proceduri prestabilite i
este suficient de a adapta la fiecare caz particular ajustri minime; astfel,
pentru un cancer de prostat, 4 fascicule ortogonale de 8x8 cm permit de a da
65 de Gy n 7 sptmni ntr-un volum int incluznd loja prostatic cu o
marj de 1.5 pn la 2 cm permind de a acoperi corect volumul fr a
expune la riscuri grave, nivelul vezicii i rectului, innd cont de mrimea
dozei.
n revan, ntr-un anumit numr de cazuri, datorit proximitii
organelor cu risc i / sau a nivelului dozei, limita ntre eficacitate i toxicitate
este important, adic o prea mare conformare a volumului iradiat cu o doz
prescris n volumul int anatomoclinic, aa c radioterapia conformaional
permite de a rspunde la aceste exigene.
51
II.3.2 MODALITI, RECOMANDRI, DELIMITRI, MARGIN
DE SECURITATE
Ea utilizeaz o serie de modaliti ale imageriei i ale dozimetriei
tridimensionale care faciliteaz adaptarea volumului iradiat la doza dorit n
volumul int.
Apropierea conformaional permite de a crete diferena ntre dozele
primite de volumul int i de organele cu risc vecine. Astfel ea permite:
Pentru o aceeai doz dat n volumul int, de a diminua dozele primite
de organele cu risc din jur putnd astfel a diminua riscul complicaiilor
pentru tumorile curabile la nivelul dozei pe care l cunoatem azi.
Pentru o aceeai doz dat organelor cu risc, mrirea dozei date n
volumul int; este domeniul deschis escaladrii dozei.
Putem astfel spera de a mri controlul local i de a tmdui pentru
tumorile nu totdeauna controlate cu dozele cunoscute de iradiere i pentru
care un efect-doz este demonstrat. Situaia cea mai favorabil corespunde
tumorilor pentru care doza maximal utilizat cu o tehnic clasic, de
exemplu 65 pn la 70 Gy, conduce la o probabilitate a controlului tumoral de
aproximativ 50 %.
Putem astfel spera la o cretere cu 15-20 % a acestei doze, adic
trecnd la 80 Gy, vom putea crete controlul local de la 20 la 30 %. Aceast
situaie se pare c poate fi aplicat cancerelor de prostat al grupei
intermediare, adic n stadiul T
1
sau T
2
cu o concentraie seric a PSA
superioar lui 10ng/ml, i / sau scorul lui Gleason egal sau superior lui 7.
Noutatea adus n radioterapia conformaional prin dozimetria
tridimensional consist n volume. Putem astfel estima cu precizie partea
volumului int care primete n mod real doza prescris i partea volumului a
fiecrui organ cu risc care primete doza maximal tolerabil.
52
Aceast cunoatere este obinut prin histogramele doz-volum
indispensabile pentru a alege cel mai bun compromis n fiecare situaie
clinic.
Procedura radioterapiei conformaionale implic n practica curent
urmtoarele:
Ca i pentru ntreaga radioterapie, decizia tratamentului i alegerea
volumului int anatomoclinic. Acesta conine volumul tumoral
macroscopic dac acesta exist i ansamblul esuturilor susceptibile de
a nchide - ngloba celulele neoplazice i pe care s-a decis a fi iradiat.
Aceast alegere este n funcie de extensia tumoral, de istoria natural
a cancerului tratat, de calitatea organelor cu risc din vecintate de doza
necesar pentru a obine tmduirea vindecarea local de starea
fiziologic a pacientului. n cazul cancerului de prostat, volumul int
anatomoclinic tumoral va conine mereu glanda prostatic i cteodat
veziculele seminale;
Confecionarea unui sistem de susinere, care uneori e indispensabil
pentru a ameliora reproductibilitatea poziiei pacientului n fiecare
edin de tratament;
Recomandri identice nainte de achiziia datelor i n naintea fiecrei
edine de tratament pentru poziionarea corect a organelor mobile
pentru a limita amplitudinea variaiilor (vezic, rect de exemplu n
cazul iradierii prostatei );
Achiziia seciunilor C.T. n poziia de tratament cu sistemul de
susinere. Pentru a permite reconstrucia volumic precis, se vor folosi
seciuni din 5 n 5 mm n zona de interes;
Delimitarea precis a conturului volumului int anatomoclinic i a
organelor cu risc pe fiecare din imaginile obinute; i atenie, variaia
trasrii contururilor de la un observator la altul poate fi important. Ea
este dat de dificultile n aprecierea limitelor volumului, de exemplu
limitele superioare i mai ales inferioare ale prostatei sunt mai mult sau
53
mai puin uor identificabile i de asemeni un rol important l are mai
ales experiena n apreciere a medicilor n trasarea acestor contururi. Se
impun intercomparri pentru a reduce aceste diferene ce pot s apar;
Determinarea unei marje de securitate n jurul volumului anatomoclinic
permite a defini volumul previzional sau planificat (Planned Treatment
Volume; PTV). Aceast marj ine cont de deplasarea volumului int
anatomoclinic i a organelor cu risc de la o edin la alta prin
reproductibilitate ct i prin mobilitatea intern.
Pentru prostat se poate demonstra c variaia poate atinge aproximativ
1 cm n toate direciile mai ales pentru partea de sus a prostatei i pentru
veziculele seminale.
Diferenele de repliere ale organelor vecine ca vezica i rectul mresc
aceast variabilitate, de unde necesitatea unei stri de repliere reproductibil.
Aceste marje nu sunt totdeauna uniforme n jurul volumelor int
anatomoclinice, ele depind de organele cu risc vecine. De exemplu n cazul
cancerului de prostat, cvasi-totalitatea echipelor utilizeaz marje n medie de
1 cm n jurul volumului int anatomoclinic n afar de partea ultim a
rectului unde marja este cuprins ntre 0.5-0.6 cm. Aceasta este dat nu de o
slab mobilitate a prii posterioare a volumului ci de tolerana limitat a
rectului dac vom mri doza peste 70 de Gy. Aceasta vrea s spun c vom
accepta eventual un sub dozaj n partea posterioar a prostatei i o oarecare
heterogeneitate a dozei n PTV;
acest nivel al heterogeneitii dozei acceptat n PTV va trebui deci bine
precizat. ICRU recomand ca ea s nu depeasc + 7% SI - 5% din
doz n punctul ICRU. n practic, nu este totdeauna posibil de a
respecta aceast recomandare. n Frana, escalada dozei la 80 de Gy
prescris n punctul ICRU, se accept numai dac 90 % din PTV
primete cel puin 95 % din doza prescris. Deci se depete 75 de Gy
punctual la nivelul rectului astfel suntem la limitele riscului acceptabil.
54
Mrind nc doza respectnd problemele omogeneitii dozei n
volumul int nu va fi posibil dect utiliznd modulare n intensitate.
pentru a iradia corect acest PTV o marj fizic va trebui ajutat
innd cont de caracteristicile fasciculului de iradiere i a sistemului de
delimitare a cmpurilor prin casuri focalizate sau colimator multilame.
Sunt necesare 0.5 cm n jurul PTV pentru a asigura aceast
omogeneitate a dozei n aa fel ca izodoza de 95 % s nconjoare PTV.
plecnd de la aceste volume reconstruite, fasciculul care rspunde cel
mai bine cerinelor pentru fiecare caz, se propun intr-o manier
interactiv prin sisteme informatice numite beams eye view cu
delimiterea lor prin casuri personalizate sau prin lamele unui colimator
multilame.
55
CAPITOLUL III:
RADIOTERAPIE PRIN MODULAREA INTENSITII
Obiectivul de baz al radioterapiei conformaionale este de a mri doza
n volumul int cu condiia de a nu se mri doza la organele critice i
esuturile sntoase.
De aici rezult necesitatea de a dispune de o serie de metode de
optimizare care s permit a se realiza obiectivul propus mai sus.
Tocmai datorit acestui fapt, s-a introdus noiunea de modulare a
intensitii radiaiei.
Modularea intensitii radiaiei const n a decupa cmpul de iradiere
n uniti de suprafa mici. Fiecrui element ce compune suprafaa
cmpului i este asociat un anumit procent, adic o anumit fracie din doza
propus n volumul int. Uneori, se folosesc numrul de uniti monitor ce
sunt aferente acestor procente (fracii de uniti de timp ce corespund acestor
doze fracionate).
Pentru a obine un fascicul de radiaii modulat n intensitate, pe
parcursul fiecrei edine de radioterapie s-au imaginat diferite tehnici, cum ar
fi folosirea fie a atenuatorilor, fie folosirea colimatoarelor multilame sau cu
baleiaj.
n cazul cnd se folosesc colimatoare multilame, tehnica de iradiere se
poate realiza fie dinamic (prin deplasarea lamelor) sau n mod static (prin
deplasarea discontinu a lamelor).
Termenul de "modulaie n intensitate" este utilizat pentru
caracterizarea i ameliorarea tehnicii radioterapiei conformaionale, permind
astfel de a mri doza n volumul int, fr a mri doza la organele critice,
prin intermediul unor etape suplimentare.
Problema este de a preciza n ce const tehnic modularea n intensitate
i la ce ne vom putea atepta n cazul utilizrii ei.
56
III.1 DEFINIREA MODULRII N INTENSITATE
Se cunoate n general c intensitatea caracterizeaz n general o
mrime pe care o raportm la unitatea de timp. De exemplu: intensitatea
curentului electric se exprim n coulomb/secund care este 1 amper.
Pentru cazul radioterapiei noiunea de intensitate se refer strict numai
la doz.
Ca urmare, doza este modulat i se traduce printr-o variaie, dup
dorin, putnd s se fac fie n decursul timpului-numit modulare
temporal- fie n spaiu cnd se numete modulare spaial.
n cele ce urmeaz ne vom referi la modularea spaial.
Folosind expresia " modularea n intensitate " n radioterapie ne vom
atepta ca variaia spaial a dozei s se realizeze fascicul cu fascicul,
acionnd asupra repartiiei dozelor ntr-un plan care va fi situat perpendicular
pe axa fascicolului principal.
Ideal este de a putea controla aceast variaie a dozei, n fiecare punct
din interiorul pacientului iradiat.
n practic pentru a atinge acest obiectiv se va combina un numr
oarecare de fascicule, iar pentru fiecare dintre acestea vom dispune numai de
un numr restrns de grade de libertate. n plus, este important la ce aparat de
radioterapie se iradiaz pacientul, pentru c n funcie de energia folosit vom
putea controla cu acuratee profunzimea n interiorul zonei iradiate. Folosind
acceleratori ca mijloc de iradiere, atunci evident vom putea dispune de o doz
uniform n interiorul cmpului de iradiere, vom avea o doz rezidual destul
de mic n exterior mai ales n zona de tranziie, iar penumbra este foarte
ngust. Menionm c modularea intensitii n interiorul cmpului este un
grad de libertate n plus. Acest grad de libertate st la dispoziia
radioterapeutului n 2 circumstane, pentru a putea fi folosit:
57
1) Astfel, modularea intensitii va permite de a asigura o protecie
parial a unui organ la care se dorete o anumit doz semnificativ
ns cu condiia s fie mai mic dect doza ce ajunge la esuturile
adiacente acestui organ. Acest lucru se ntmpl cnd se folosesc
casuri de plumb ( de exemplu : n cancerul pulmonar) folosite
parial n timpul tratamentului sau aceleai casuri de plumb dar de
grosimi mult mai reduse ca de obicei, dar care sunt lsate pe ntreaga
perioad a tratamentului. n acest caz putem spune c se efectueaz
reducerea dimensiunilor cmpurilor de iradiere.
2) Modularea intensitii permite de a se realiza o serie de compensri
care se folosesc n cazul suprafeelor de intrare a cmpurilor,
suprafee care pot fi: fie nclinate, fie de forme neregulate.
Un alt exemplu, clasic, este cel al tratamentului snului efectuat de
cmpurile tangeniale sau prin introducerea filtrelor care permit de a efectua o
modulare a intensitii radiaiei ct i a cmpului de iradiere (modulare n
dimensiune n direcie transversal).
De asemenea un alt exemplu l constituie tratarea regiunii gtului,
cnd se introduc compensatori (bolus), care realizeaz modularea intensitii
radiaiei n 2 dimensiuni.
Se constat din exemplele precedente c modularea intensitii radiaiei
poate fi realizat n moduri diferite.
Concomitent, se poate distinge obinerea modulrii intensitii fie prin
modificarea cmpului de iradiere (forma cmpului) realizat ntre nceputul i
sfritul tratamentului, fie prin interpunerea pe perioada fiecrei edine a
unui atenuator de grosime variabil.
Menionm c aceste 2 modaliti de realizare a modularii intensitii,
pot s duc la acelai rezultat, rezultat tradus n termeni de doz fizic, ns
aceste modaliti nu prezint acelai rezultat pe plan radiobiologic.
58
Introducerea colimatoarelor multilame, ce sunt "pilotate" de ctre un
calculator, vor permite de a se realiza o modulare a intensitii radiaiei, a
cror rezultate sunt echivalente att pe plan fizic ct i radiobiologic. Aceasta,
deoarece se introduce un atenuator, n fiecare edin, pentru fiecare fascicul,
realiznd astfel un numr suficient de cmpuri elementare, ca form i ca
ncrcare, care sunt calculate cu o mare acuratee astfel nct s se poat
obine variaia dozei dorite.
Totui, metoda nu va prezenta importan dac nu se va obine o
protecie suficient la nivelul organelor critice i la nivelul esuturilor
sntoase n timpul edinelor de iradiere.
III.2 APORTUL MODULRII INTENSITII RADIAIEI N
RADIOTERAPIE
Pentru prima dat utilizarea conformaional a modulrii intensitii
radiaiei a fost realizat n anul 1988 de ctre Brahme. De fapt acesta nu a pus
n circulaie expresia de modulare a intensitii radiaiei, ci a folosit noiunea
de optimizare a distribuiei dozei de radiaie n radioterapie.
Astfel, el propune o metod pe care a denumit-o " metoda invers " cu
ajutorul creia putea s calculeze modularea dozei pe fiecare din ansamblul de
fascicule convergente n aa fel nct s obin o distribuie a dozei pe care o
dorea n interiorul volumului int, care era de form complex (figura III.1).
Astfel el a considerat faptul c pentru a obine o distribuie minimal a
dozei la esuturile sntoase care nconjoar volumul int, a trebuit s aleag
o ncrcare mai ridicat a dozei modulate pe direciile unde se gsesc grosimi
mai mari ale volumului int ce vor trebui traversate (deci, mai puin esut
sntos) .
59
Figura III.1:
Reprezentarea schematic a modulrii aplicat la fiecare cmp din
ansamblurile de fascicule convergente, n aa fel nct s se poat obine doza
dorit n snul volumului int care are o form complex.
O aproximaie mai puin matematic bazat numai pe protecia
organelor critice dar fcnd apel la nite concepte similare a fost propus n
anul 1960 de ctre Takashi, pe de o parte, i de ctre Proimos i colaboratorii
si pe de alt parte. Este vorba de a se realiza o serie de protecii fixe ataate
capului de iradiere al aparatului de radioterapie i care erau sincronizate odat
cu rotirea braului aparatului (ele obturau zona prin cdere gravitaional)
pentru ca organele ce le interesau s rmn tot timpul n umbra proteciilor.
Dificultatea realizrii proteciilor, apoi complexitatea tehnic de punere
n micare a lor, ct i absena mijloacelor de calcul previzional explic de ce
aceste metode niciodat nu au putut fi aplicate n mod curent n tratamentul
clinic.
Pentru a ncerca de a nelege mai bine interesul introducerii modulrii
n intensitate a radiaiei n radioterapie vom relua un exemplu n care vom
prelua forma volumului int utilizat de ctre Brahme, i vom considera c
este vorba de un tratament ginecologic sau prostatic pentru care este necesar
de a elibera o doz mic la rect i la vezic, care sunt situate n spatele i n
60
faa volumului int, ct i la capurile femurale care sunt situate lateral, de o
parte i de alta a volumului int.(figura III.2 ).
Pentru a trata ntr-o manier uniform, volumul int, se poate utiliza
tehnica n cutie sau dox technique folosind dou perechi de fascicule
opuse, ncrcate n mod egal, fiecare aducnd n izocentru valoarea de 25 %
sau 0.25. neglijnd atenuarea radiaiei (minim pentru 2 fascicule opuse), ct
i limea penumbrei, se poate obine distribuia dozei cum se vede pe
figura III.2a unde ntreg ansamblu al volumului int primete efectiv 100 %
din doza adus de ctre cmpuri n izocentru.
Figura III.2:
Reprezentarea schematic a iradierii formei volumului int utilizat de
ctre Brahme cu 3 tehnici diferite.
a) Tehnica n cutie=box care folosete dou perechi de cmpuri
opuse i ponderate egal, fiecare aducnd 25 % ( 0.25 ) la izocentru.
b) Aceleai incidene, dar cu o modulare a intensitii pentru 4 fascicule
alese n aa fel nct s diminueze contribuia lor cu un factor 2 n
zonele care sunt privite de organele critice.
c) Fasciculele de fotoni au fost nlocuite cu fascicule de protoni.
61
n cazul figurii III.2a) aceast iradiere se realizeaz n detrimentul
rectului i al vezicii, organe care sunt situate n cavitatea volumului int i
care primesc n mod egal 100 %. Capetele femurale care nu sunt vzute de
ctre fasciculele antero-posterioare nu vor primi dect 50 % .
n cazul figurii III.2b) s-a adus o simplificare asupra modulrii
intensitii asupra celor 4 cmpuri n sensul de a diminua contribuia lor cu un
factor n zonele care sunt situate privind rectul i vezica.
Astfel, se poate constata ca doza la aceste dou organe s-a diminuat la
50 % , ns aceast diminuare se va face n detrimentul omogeneitii dozei n
volumul int, n sensul c se vor gsi zone care nu vor primi mai mult de 75
% din doza iniial. Este interesant faptul c doza la capetele femurale nu s-a
schimbat, ns un volum destul de important de esut sntos care anterior
primea 50 % acum nu va primi mai mult de 25 % din doza iniial din
izocentru. n plus, dac vom trasa curba de 75 % (de exemplu), se va putea
constata c ea va nconjura practic ntreaga form a volumului int.
Acest exemplu, foarte schematic, ne permite de a avea o privire
general asupra aportului i limitele modulrii n intensitate a radiaiei, adic:
se poate n mod efectiv s ne adaptm pentru orice volum indiferent de forma
lui complex chiar mult mai bine dect ca n figura III.2a), mai ales jucnd
asupra numrului i incidenei fasciculelor (bineneles evitnd direciile
opuse) i adaptnd mai bine ponderaiile i modularea.
Pentru a completa aceast demonstraie, s-au nlocuit fasciculele de
fotoni cu fascicule de protoni, care elibereaz o doz constant ncepnd de la
piele pn la profunzimea maxim parcurs de protoni i o doz neglijabil la
ea.(figura III.2c)).
n ceea ce privete fasciculele laterale, parcursul protonilor se va ajusta
pn la limita distal a volumului int. Deasemeni, pentru fasciculele anterior
i posterior se va aduga un compensator n partea central a lor n aa fel
nct protonii s fie oprii naintea rectului i respectiv a vezicii.
62
Se poate constata c n raport cu fasciculele de fotoni folosii n
figura III.2b), vom obine o aceeai omogeneitate a dozei n volumul int,
ns se micoreaz sensibil doza la organele critice i n general la ntreg
ansamblu al esuturilor sntoase.
Exemplul acesta, destul de simplu, arat c modularea intensitii
radiaiei fasciculelor de fotoni nu va concura cu fasciculele de protoni.
Acetia din urm, independent de complexitatea acceleratoarelor permit
ntotdeauna de a obine rezultate net superioare conservnd indicaiile
prefereniale ntr-un numr de cazuri clinice. n figura III.3, care se refer tot
la fascicule de fotoni se ilustreaz ntr-o manier calitativ i care se
aseamn cu exemplul din figura III.2.
Vom regsi pe figura III.3a) tehnica cu 4 fascicule n cutie-box
care este puin satisfctoare pentru cazul considerat. nlocuind acum cele 4
cmpuri printr-o rotaie continu de 360 cu un singur fascicul cu deschidere
fix (figura III.3b), se va obine un volum tratat care va fi de form cilindric
n loc de form paralelipipedic (ceea ce nu prea este satisfctor pentru
volumul int considerat), diminund doza la esuturile sntoase
nconjurtoare (mai ales la capetele femurale). Dar, se va mri lrgimea
penumbrei la marginea volumului int, ceea ce este puin favorabil mai ales
pentru protecia organelor critice care sunt situate n apropierea imediat
acestuia.
nlocuirea rotaiei continu prin 9 cmpuri de poziie fix modalitate
prin care se evit fascicule opuse, (figura III.3c) va da un rezultat, care n
mod practic va fi echivalent cu cel de sus, ns va permite chiar fr colimator
multilame, de a adapta forma cmpului exact la forma volumului int, n aa
fel nct acest volum va fi vzut sub aceeai forma i dimensiune de ctre
sursa pentru fiecare inciden.
Se realizeaz astfel un tratament conformaional numit de nivelul 2,
care va ameliora sensibil forma volumului tratat, permind astfel o mai bun
protecie a rectului i al vezicii pentru o acoperire echivalent a volumului
63
int. Cu un colimator multilame, aceast adaptare a formei cmpului poate fi
realizat automat. Ea poate chiar s fie sincronizat cu o rotaie continu a
braului pe un cerc de 360.
Figura III.3:
Simularea diferitelor posibiliti de realizare al unui tratament
conformaional pentru un caz cu un volum int complex.
a) tehnic cu 4 cmpuri n cutie .
b) rotaia continu pe un cerc de 360 al unui fascicul cu deschidere fix.
c) tehnica cu 9 cmpuri fixe n care se evit incidene opuse.
d) tehnica cu 9 cmpuri ne opuse modulate n intensitate. Contururile
organelor sunt marcate prin numerele:
1 - contur extern,
2 i 3 organe critice,
7 volumul int concav.
Izodozele sunt reprezentate prin linii de diferite niveluri de gri, iar cea
mai nchis ( izodoza de 90% ) va trebui s nglobeze volumul int.
64
III.3 METODE DE REALIZARE A MODULRII INTENSITII
RADIAIEI
Realizarea practic a modulrii intensitii radiaiei n radioterapie
const n a decupa cmpul de iradiere n mici elemente de suprafa numite
bixeli (de la beam elements ) prin asimilarea cu pixelii ce sunt coninui n
imaginea 2D izolat sau cu voxelii a cror juxtapunere formeaz o
reprezentare n 3D al corpului omenesc.
Fiecrui bixel i este asociat o greutate (pondere), care poate fi fie:
- o fracie a dozei ce se obine dintr-un fascicul deschis (adic fr
modularea intensitii),
- un numr de uniti de monitor care n general se exprim n mod
relativ prin raportul numrului total de uniti de monitori al cmpului
considerat.
Dimensiunile fiecrui bixel determin rezoluia spaial a modulrii
intensitii. Numrul de nivele ale intensitii posibile pentru fiecare bixel va
determina rezoluia n intensitate.
Pentru a obine un fascicul modulat n intensitate n cursul fiecrei
edine se pot utiliza:
- atenuatori,
- colimatori multilame,
- baleajul.
65
III.3.1 ATENUATORII
Interpunerea unui atenuator cu grosime variabil nu va necesita nici o
specificitate referitor la accelerator. Ei permit n principiu de a obine orice fel
de modulare, inclusiv pentru cmpurile de mari dimensiuni i cu o rezoluie
care depinde de maniera n care a fost fabricat atenuatorul.
Acest atenuator poate fi format din mici elemente metalice care sunt
montate n mod adecvat, sau obinute prin frnare pilotat de ctre un
calculator i coninut dintr-o pies metalic sau un mulaj adecvat realizat dup
un model negativ construit din polistiren expandat, dup care se realizeaz
copia pozitiv la o main special. Aceste soluii au fost dezvoltate pentru a
realiza o serie de compensatori cu scopul de a se iradia cu un timp minim
pentru ca toate punctele cmpului sunt expuse n acelai timp iradierii. Dar,
datorit complexitii lor de fabricaie ct i dozimetria lor, a dus la situaia de
a intra n sala de tratament de fiecare dat, pentru a-l aeza n poziie corect,
ceea ce uneori a dus la imposibilitatea folosirii lor din cauza numrului ridicat
de pacieni ducnd astfel uor, uor la dispariia folosirii lor probabil n
avantajul introducerii altor soluii printre care amintim folosirea unor
compensatori de suprafa i de heterogeneitate.
III.3.2COLIMATORII MULTILAME
Utilizarea colimatoarelor multilame este metoda cea mai bun. n
cursul iradierii lamele ocup n mod succesiv poziii diferite n aa fel nct s
lase la expunere (iradiere) fiecare parte a cmpului (bixel) n aa fel ca
numrul de uniti de monitor s permit a se obine doza dorit n punctul
considerat. Rezoluia n direcia perpendicular pe deplasarea lamelor este
necesar de a fi legat de lrgimea lamelor. Ca urmare, n sensul deplasrii
lamelor, totul depinde de metoda utilizat. Astfel se disting dou moduri de
deplasare:
66
- modul dinamic,
- modul de deplasare discontinuu ( static) sau numit i step shoot sau
stop and shoot.
n momentul cnd deplasarea se face discontinuu, fascicolul este oprit
ntre dou poziii fixe consecutive numite: segmente. Ca urmare, va trebui ca
caracteristicile montate n regim de accelerator s fie foarte bune. Deasemeni,
va trebui s acceptm o alonjare a duratei de iradiere i o pierdere a rezoluiei
n raport cu modul continuu. n cazul cnd se lucreaz n mod continuu,
atunci va trebui s definim un numr oarecare de poziii fixe a lamelor
asociindu-le un numr relativ de uniti de monitor. n timpul tratamentului
lamele se deplaseaz continuu pe baza unei interpolri liniare ntre poziiile
fixe. Astfel putem distinge metoda de nchidere.
Inconvenientul major al acestei metode de nchidere este c ea nu
permite modularea prezentnd mai multe maxime locale n sensul deplasrii
lamelor. Pentru cele 2 metode este indispensabil de a avea o mare precizie ce
va lega poziia lamelor cu numrul de uniti de monitor scurse. Soluiile
propuse de ctre diferii constructori aparin la una sau la alta din aceste
categorii, fiecare punnd nainte un oarecare numr de argumente. Iat cteva
reflexii n acest sens:
(1) modul discontinuu poate fi uor realizat pe un aparat care permite
modul continuu, pe cnd invers nu este adevrat,
(2) modul discontinuu permite n principiu utilizatorului de a verifica c
punerea la locul lor a segmentelor este conform cu previziunea.
Deasemeni, trebuie s contm pe o verificare global a distribuiei
dozei cumulate pentru care cele dou apropieri sunt convenabile,
67
(3) n ceea ce privete sistemele de verificare integrate, exist soluii
tehnologice satisfctoare n unul sau altul din cazuri i nu exist nici
un element discriminator,
(4) timpul de tratament pentru o doz i o modulare a intensitii date
depinde ntr-o manier complex de numeroi parametri. n favoarea
modului discontinuu vom sublinia faptul de a putea ngloba n acelai
segment de cea mai mare suprafa cu condiia de a avea pus n lucru
algoritmii de optimizare specifici. n unul sau cellalt caz debitul
maxim autorizat, viteza de deplasare a lamelor, timpul de rspuns al
sistemelor de control sunt elemente foarte importante. Pentru moment
modul continuu se pare c este mai avantajos, ns acest avantaj risc
de a fi mai puin marcat n msura ameliorrii tehnologice,
(5) o serie de autori au subliniat riscul unui supradozaj sau subdozaj local
dac inem cont de micrile interne ale pacientului. De fapt, contrar
ceea ce se petrece dac se utilizeaz un compensator nu este indiferent
c micarea unui organ are loc la nceputul sau la sfritul edinei. Pe
acest punct i n ateptarea unor soluii a sincronizrii iradierii i a
micrilor este mai bine de a reduce ct mai mult posibil timpii
mori unde nu are loc iradierea i de a evita modulaiile prea mari n
amplitudine,
(6) posibilitile de realizare material al modulrii n intensitate depinde
de caracteristicile mecanice i dozimetrice ale colimatorului multilame.
Este important de a fi ateni la limitele autorizate pentru deplasarea
lamelor. Astfel, n tehnica cu fereastr glisant cele dou lamele vor
trebui s plece de aceeai parte. Trebui deci ca distana de depire a
axei s fie important. Transmisia rezidual sub lamele este de
asemenea un element important. Astfel, dac avem o modulare n
68
intensitate de mare amplitudine o serie de puncte ale cmpului rmn
ascunse n cea mai mare parte a iradierii. Dac doza dorit n aceste
zone este foarte mic aceasta nu poate fi realizabil,
(7) rezoluia spaial a modulrii intensitii n sensul deplasrii lamelor
este superioar n modul continuu. Deasemeni, rezoluia n intensitate
este limitat de numrul de segmente n cazul unei modulri
discontinui a intensitii. n orice caz, interesul clinic al unei nalte
rezoluii rmne a fi demonstrat.
III.3.3 BALEAJUL
Utilizarea unui fascicul foarte fin baleind suprafaa cmpului permite
n principiu de a juca dup dorina asupra intensitii n fiecare punct al
cmpului.
Aceast metod a fost experimentat pe microtroni de tipul race-track
unde utilizarea unui fascicul fin de electroni de nalt energie lovesc inta cu
angulaii diferite permind efectiv acest baleaj. Unul din avantajele acesteia
este de a permite o rezoluie spaial i o intensitate excelent n toate
direciile. S-a propus de a se combina modularea intensitii prin colimatori
multilame i baleaj n aa fel de a se putea optimiza durata tratamentului.
innd cont de specificitatea echipamentelor permind aceast tehnic i
dificultile de a dispune de sisteme de verificare satisfctoare. Aceast
metod rmne pentru moment nc experimental.
69
III.4 PUNEREA N LUCRU AL MODULRII INTENSITII
RADIAIEI
n figura III.4 sunt reprezentate principalele etape de punere n
practic a unui tratament prin modularea intensitii radiaiei conformaionale
realizat cu un colimator multilame.
Menionm c aceasta este valabil att n modul continuu ct i n
modul discontinuu.
Figura III.4: Principalele etape de realizare al unui tratament prin
modularea intensitii conformaionale realizat cu un colimator multilame.
CML = colimator multilame, VT = volum int.
70
III.4.1 PLANIFICAREA INVERS
Prima etap const n a determina modularea fiecrui fascicul pentru a
obine distribuia dozei dorite. Aceast etap necesit utilizarea unui program
numit planificare invers care comport n mod necesar un algoritm de
calcul al dozei asociat la o metod de optimizare.
n etapa actual programele de planificare invers nu permit o
optimizare pe ntreg ansamblul parametrilor de tratament ci numai unic pe:
- modularea intensitii,
- poziia izocentrului ( necritic),
- i orientrile fascicolelor alese de ctre utilizator.
Pentru aceasta din urm, ne putem ncrede pe experiena personal sau
pe studiile dozimetrice preliminare cum ar fi cea n care se folosete
aproximarea prin soluia clasei. Au fost propuse mai multe metode de
optimizare directe sau iterative.
Cea mai rspndit rmne metoda iterativ prin cercetarea
gradientului, pentru c se adapteaz cel mai bine problemei i este cea mai
rapid limitndu-se numai la cercetarea modulrii intensitii. Rezultatul gsit
depinde n mod esenial de criteriile care i sunt furnizate. Aceste criterii sunt
n general relative la valoarea i la uniformitatea dozei dorite n volumul int;
ele incluznd n mod egal i restriciile la nivelul organelor critice. De
exemplu: s zicem c vom indica o doz la peretele rectal care s fie
inferioar i s rmn tot timpul la valoarea de 75 Gy iar 80 % din volumul
su s primeasc mai puin de 60 Gy, acest lucru revine pentru fiecare organ
cu risc. Aezm cteva puncte pe un grafic doz volum i cerem acestui
grafic ca respectiva curb care reprezint histograma doz volum s rmn
pentru acest organ sub grafic. n general, utilizatorul dispune de o serie de
coeficieni de ponderaie care-i permit de a cuantifica, pentru fiecare criteriu
sau restricie, importana pe care el o acord. Utilizatorul dispune de o serie
de coeficieni cu care poate mri sau micora acest lucru. Toate acestea sunt
71
utilizate ca date de referin prin programul de planificare invers pentru a
construi o expresie matematic numit funcia obiectiv care ine cont de
diferena dintre distribuia dozei dorite i de distribuia dozei curente. Modelul
de optimizare caut atunci s adapteze distribuia dozei curente ( jucnd
asupra modulrii intensitii ) n aa fel de a minimiza aceast funcie
obiectiv. Aceast aproximare invers este mult diferit de aproximarea
tradiional pentru care procesul iterativ tradiional pentru care procesul
iterativ este n ntregime controlat de ctre operator care se oprete cnd el
este satisfcut pe baza unei inspecii vizuale asupra rezultatelor. n
planificarea invers este suficient n principiu de a furniza datele anatomice i
de a defini obiectivele apoi lsnd programul s lucreze.
n practic, totui rmne o oarecare interactivitate cci, din punct de
vedere a rezultatelor utilizatorul poate avea posibilitatea de a corecta o serie
de criterii pn cnd el va fi satisfcut. Ca urmare, este necesar de a dispune
de o modalitate comod i rapid, ceea ce duce la o simplificare a algoritmilor
de calcul ai dozei, utilizai n faza de optimizare. ns aceste simplificri
impun o serie de restricii asupra urmtoarelor etape.
III.4.2 SECVENA LAMELOR
n momentul cnd modularea intensitii dorite este obinut, rmne de
a realiza deci deplasarea continu sau discontinu a lamelor, modulul
programului permind calculul poziiei lamelor pentru a obine o modulare
dat numit secventor (sau interpretor ). Principalul de baz al acestuia
este destul de simplu: este vorba de a determina n timpul ctor uniti de
monitor fiecare bixel va trebui s rmn ascuns sau expus i de aici va trebui
ca o serie de poziii s rmn ocupate de lamele. Dificultatea provine de la
necesitatea de a optimiza timpul tratamentului i de a limita efectele tenon
mortese n zona de reacoperire a lamelor adiacente.
72
Este bine de a ine cont de caracteristicile mecanice ale colimatoarelor
multilame, cu aproximrile diferite dup cum noi vom lucra n mod continuu
sau discontinuu. Apoi, n funcie de caracteristicile dozimetrice ale
colimatoarelor multilame, cum ar fi : factorul de atenuare ale lamelelor,
scprile dintre lamele, lrgimea penumbrei, etc. o aceeai secven poate s
dea modulri ale intensitii diferite, de unde necesitatea de a integra aceti
parametri n algoritmul secvenial pentru a obine un rezultat care s fie ct
mai aproape posibil de modularea intensiti dorite.
n termen de secven, putem dispune de fiiere care conin poziiile
ocupate de lamele n funcie de numrul unitilor de monitor. Deasemeni, ei
sunt utilizai pentru a efectua calculul distribuiei dozelor.
III.4.3 CONTROLUL I REALIZAREA TRATAMENTULUI
Realizarea efectiv a tratamentului va trebui n mod curent s fie
precedat de o faz de validare, care comport o verificare la rece, a edinei cu
msurtorile dozei asociate. n particular este recomandat de a se dispune de
un sistem independent pentru a valida calculul unitilor de monitor. Maniera
exact de realizare a acestor controale, natura verificrilor de efectuat n
timpul derulrii tratamentului, este foarte greu de precizat. Probabil este c
sistemele de achiziie numeric a imaginilor portale utilizate ct i
dozimetrele cu transmisie s poat s fie aduse n aa fel nct ntr-un anumit
numr de ani s se poat realiza acest lucru.
73
III.5 CRITERII ALE OPTIMIZRII FIZICE I BIOLOGICE
Radioterapia conformaional tridimensional const n a iradia un
volum int al crui contur este definit prin imagerie tridimensional utiliznd
n mod curent o serie de seciuni foarte fine obinute de la C.T. sau R.M.N..
Planificarea tratamentelor se face cu ajutorul sistemelor de planificare a
tratamentului care utilizeaz un numr de fascicule care sunt fixe, a cror
direcii sunt alese manual de ctre utilizator ca i cum ar fi poziionat n surs
i ar privi cmpul. Optimizarea tratamentului este realizat cu ajutorul
planificrii directe (figura III.5a) modificnd iterativ ncrcarea
fasciculelor, direcia lor sau unghiul filtrelor pn cnd o doz uniform va fi
obinut n mod satisfctor n volumul int fr ca doza din structurile
critice s depeasc doza de toleran.
Avantajul radioterapiei conformaionale tridimensionale este de a
permite de a mri doza n volumul int pentru diverse localizri pentru a
ameliora pragul controlului tumoral. Dac volumele int de form complex
nconjoar structurile critice sau dac direciile fasciculelor sunt irealizabile,
radioterapia conformaional tridimensional nu permite obinerea unei
distribuii a dozei satisfctoare.
Tehnica care poate propune soluiile pentru aceste situaii complexe
este radioterapia cu intensitatea modulat care va necesita planificare invers.
Planificarea invers const n a calcula profilele intensitii modulate ale
fasciculelor care permit de a minimiza sau maximiza valorile fizice
(figura III.5b) sau biologice (figura III.5c). Planificarea invers se bazeaz
pe ecuaia de calcul a dozei n corpul pacientului numit i ecuaia general
a radioterapiei:

NBIX
j
i j ij
D W M
1
, pentru
NPIX i ,..... 1
, (III.1)
n care: NPIX =numrul total de puncte a dozei ,
NBIX =numrul total de fascicule elementare,
74
D
i
=doza n pixelul i,
W
j
=intensitatea fasciculului elementar j,
M
ij
=contribuia n doz a fasciculului elementar j n pixelul i.
Figura III.5:
Problema invers n radioterapie
cu intensitatea modulat.
a) planificarea direct,
b) planificarea invers fizic,
c) planificarea invers biologic
(dup Kallman).
III.5.1 CRITERIILE FIZICE ALE OPTIMIZRII
ntr-o serie de cazuri este suficient de a alege o serie de funcii obiectiv
fizice i o serie de restricii destul de simple (cum ar fi doza minim n
volumul int, doza maxim n structurile critice).
Funcia obiectiv F(w) prezentat n ecuaia (III.2) va permite de a
aplica penalitile cnd una din restricii este violat:
( ) [ ] [ ] { }
2
max
, max
2
,
min
min
) ) ( ( ) ( ) (
k j k j k k
KN
D w D C f w D D C f w F
k k
k
+
+ +
, (III.2)
cu: k=1 i i=1,
C
+
: reprezint operatorii restriciilor de pozitivare i care definesc voxelii
dozei care vor fi penalizai,
k: numrul de structuri (volum int i structurile critice),
N
k
: numrul voxelilor dozei n structura k,
k
f
min : factorul importanei restriciei doza minim,
75
k
f
max : factorul importanei restriciei doza maxim,
min
k
D
: restricia dozei minime,
max
k
D
: restricia dozei maxime,
) (
,
w D
j k :doza calculat n voxelul dozei i cu ajutorul profilului intensitii
modulate w.
n unele cazuri se iau ca restricii clinice restriciile bazate pe relaiile
doz-volum de tipul: nu mai mult de x% din volum va trebui s primeasc
din dozele superioare lui 8 Gy.
Figura III.6:
Ilustrarea unei
restricii doz-
volum. Punctul
restriciei este
marcat printr-o
cruce. Histograma
doz-volum va
trebui s se situeze
deasupra acestui
punct.
III.5.2 CRITERIILE BIOLOGICE ALE OPTIMIZRII
Funciile obiectiv biologice au ca scop cuantificarea probabilitii de
reuit a unui tratament. Funciile obiectiv radiobiologice furnizeaz o msur
a calitii vieii pacientului dup tratamentul prin iradiere.
Considernd c tumora conine iniial N
0
celule clonogene care fiecare
prezint, dup iradierea cu doza D, o probabilitate de supravieuire medie i
dac presupunem c supravieuirea celulelor este de form exponenial,
curba controlului tumoral P
B
poate fi descris de ecuaia (III.3):
76
)
50
1 (
2
D
D
e
e
B
P

(III.3),
unde: = ln(N
0
/e) :panta normalizat a curbei unind rspunsul la doz i D
50
,
doza pentru care 50% dintre tumori sunt controlate. O relaie similar poate
descrie probabilitatea complicaiilor P
I
a esuturilor sntoase.
Bazndu-ne pe valorile lui g i D
50
pentru tumoare i pentru esuturile
sntoase, este posibil de a estima probabilitatea unui rezultat pozitiv al
tratamentului, P
+
care exprim nsntoirea pacientului fr complicaii
severe:
( )
I B I B BI B
P P P P P P P +
+
1
. (III.4)
Parametrul se numete parametru de corelaie i parametrii necesari
evalurii lui P
B
i P
I
se bazeaz pe datele clinice obinute pentru sute de
pacieni.
Pentru a putea estima ntr-o manier precis probabilitatea controlului
tumoral fr complicaii dup un tratament prin radioterapie cu intensitate
modulat, sunt necesare patru categorii de date, care vor trebui s descrie
urmtoarele:
direciile i profilurile fluenei fasciculelor incidente ct i energia lor;
geometria tratamentului pacientului (poziia i forma structurilor n
timpul tratamentului);
parametrii radiobiologici care vor descrie rspunsurile la doz a
diferitelor structuri (tumori, esuturi normale) n fiecare edin a
tratamentului m;
schema fracionrii.
Dependena rezultatelor de aceti parametri externi i interni pot fi
exprimai cantitativ prin funcia urmtoare din ecuaia (III.5):
( ) ( ) ( ) ( ) [ ]
m m m m
E
T B r G P P , , ) ( , ) (
,

+ +

. (III.5)
Funcia P
+
ia n consideraie variaiile n timpul tratamentului legate de
fluiena fascicolului de forma
( ) ) (
,

m
E

, de geometria pacientului
( ) ) (r G
m , de
radiobiologie
( )
m
B
i de fracionare
( )
m
T
.
77
Secvena profilurilor fluienei fasciculelor incidente de unghi w asupra
punctelor suprafeei pacientului (r) n timpul celor n fraciuni este notat n
ecuaia (III.6):
( ) ) ( ),......, ( ), ( ) (
,
2
,
1
, ,
r r r r
n
w E w E w E
m
w E

. (III.6)
Pentru o configuraie fix a fasciculelor incidente pe suprafaa
pacientului, exist o variaie a fluenei
) (
,
r
m
w E

de la o edin de tratament la
alta dat de incertitudinea repoziionrii pacientului pe masa de tratament.
n aceeai manier, ecuaia (III.7) de forma urmtoare, va descrie
micrile interne ale organelor din timpul tratamentului ct i variaia
geometriei pacientului, de asemenea a densitii celulelor n fiecare punct al
diferitelor esuturi de la o edin la alta (r reprezint vectorul de poziie a
fiecrui punct al pacientului n raport cu referenialul tratamentului):
( ) ) ( ),......., ( ), ( ) (
2 1
r G r G r G r G
n m

. (III.7)
Aceasta va influena distribuia dozei eliberate ct i rspunsul
diferitelor esuturi. Ecuaia (III.8) de forma:
( )
n m
B B B B B ,......, , ,
3 2 1

(III.8)
va descrie secvena vectorilor biologici care au proprietate de a arta
proprietile (descriu) radiobiologice ale diferitelor esuturi ale pacientului n
timpul tratamentului.
O incertitudine a vectorului parametrilor radiobiologici B
m
poate s
provin de la o hipoxie tranzitorie ct i de la schimbrile reoxigenrii
tumorii n timpul tratamentului.
Fracionarea T care leag timpul cu doza, este parametrul cel mai uor
de controlat pentru un pacient dup ecuaia (III.9):
( ) . ,......, , ,
3 2 1 n m
T T T T T
(III.9)
O optimizare strict biologic va trebui s in cont de toate
incertitudinile ntr-o funcie de forma celei descrise de ecuaia (III.4).
78
III.6 DOZIMETRIA TRIDIMENSIONAL CU GEL PE O FANTOM
ANTROPOMORF
n general, metoda cu gel, const ntr-un sistem format din gelatin
dopat cu monomeri care polimerizeaz prin absorbia dozei. Imageria prin
rezonan magnetic (IRM) permite vizualizarea i determinarea cantitativ a
distribuiei dozei, deoarece relaxarea (R
2
=1/T
2
) este aproximativ proporional
cu doza, o curb de etalonare se folosete pentru a determina fiecare gel
fabricat. Pentru acest etalonaj, o serie de eantioane sunt iradiate cu diferite
doze ntre 0 i 8 Gy. R.M.N.-ul cantitativ al parametrului T
2
se poate optimiza
n mod specific pentru dozimetria cu gel. Apoi se poate realiza printr-o
tehnic special un model de mti din PVC pentru fiecare pacient sau se
poate folosi fantoma sau manechinul tip Rando (Alderson Research
Laboratories Stamford, Connecticut, USA). Fantoma cu gel const dintr-o
masc de acest gen, umplut cu gel.
Apoi se va iradia fantoma n aceleai condiii n care se realizeaz
planificarea tratamentului, dar, cu excepia dozei absolute: exploatnd astfel
domeniul dinamic de 8Gy, iar numerele de uniti de monitor (UM) al tuturor
segmentelor s fie nmulite cu un factor fix. Dozimetria cu gel este cu
adevrat tridimensional i permite de a integra simultan debitul dozei n
timpul unui tratament complet. Pentru dozimetria relativ, se poate obine o
precizie de pn la 3% cu o rezoluie spaial de 1,56 mm n fiecare seciune
RMN cu o grosime de 5 mm.
79
III.7 CONCLUZII
Modularea intensitii este o tehnic complex susceptibil de a permite
o mai bun adecvare a distribuiei dozelor i de aici la o ameliorare a
controlului local fr a mri complicaiile sau o reducere a morbiditii.
Trebuie neles c ea acioneaz prin redistribuirea dozelor pentru a putea mai
bine rspunde la obiective precise., ns aceste obiective pot s fie de natur
foarte variat i uneori pot s apar ca contradictori sau inconciliabile. Printre
posibilitile oferite de ctre modularea n intensitate, se pot cita:
ameliorarea conformitii ntre volumul int i volumul tratat,
care pot fi convexe sau concave;
crearea gradienilor de doz mai ridicai n zone precise (de
exemplu ntre volumul int i organul cu risc), deseori nsoite de o
degradare a gradientului de altfel;
crearea de zone cu doz slab incluse n zonele cu doza mai
ridicat.
n funcie de circumstane ne putem referi la urmtoarele riscuri:
o crearea unei prea mari heterogeneiti a dozei n snul
organelor cu risc;
o crearea de puncte calde sau de nivele de doz mai
ridicate n esuturile sntoase unde nici o restricie nu a fost definit.
n funcie de criteriile pe care se bazeaz toate procesele de optimizare
i de maniera cu care lucreaz programul de planificare invers, rezultatele
obinute vor fi foarte diferite. Este vorba de fapt de a reinventa maniera de a
pregti planurile de tratamente. Nu este necesar s se fixeze manual
ponderaiile, efortul principal const n calitatea definirii tuturor structurilor
ce vor intra n procesele de optimizare, definiie care risc de a fi laborioas
ca deobicei, cci dac vom uita s definim o structur ce conine procesul de
optimizare poate antrena un supradozaj la acest nivel.
80
Apoi efortul trebuie fcut asupra alegerii orientrilor fasciculelor
favorabile a modulrii intensitii, asupra ajustrii delicate a criteriilor de
optimizare i n mod egal asupra analizei detaliate n toate planurile spaiului,
a distribuiei dozelor.
Numrul fasciculelor i energia radiaiilor X sunt doi parametri
importani ce influeneaz calitatea planificrii inverse. Numrul de fascicule
cu intensitate modulat coplanare necesare pentru a obine distribuiile dozei
de nalt calitate a conformrii a fost foarte mult discutat n literatur. Mai
muli autori au gsit c este necesar de a utiliza mai mult de 10 fascicole cu
intensitate modulat pentru a obine o serie de rezultate apropiate de optim. n
plus, dac tolerana structurii critice nu este prea slab i doza minim dorit
n int nu prea ridicat, distribuia dozei produs de 3 fascicule vor putea fi
satisfctoare. Pentru a demonstra influena numrului de fascicule asupra
conformitii distribuiei dozei, Viellevigne i colaboratorii si au studiat n
cazul unei matrici a dozei bidimensionale un numr de fascicule care variau
de la 3 la 64 de fascicule. Rezultatul pentru 8 fascicule a artat o bun
conformare a izodozelor pentru dozele de nivel mediu n volumul int, avnd
grij s protejm organele critice adiacente. Alegerea orientrii fascicolelor n
planificarea invers este crucial. Cteva fascicule cu incidene optimale vor
putea s dea mai bune rezultate dect un mai mare numr de fascicule cu
incidene suboptimale. Rowbotton i colaboratorii si au propus o metod
automat pentru a alege orientrile fasciculelor. El a definit o funcie obiectiv
care ine cont de doza din volumul int i din organele critice. El obine
variaia valorii funciei obiectiv n funcie de unghiul fasciculelor: cele mai
bune orientri corespund minimului funciei obiectiv. Se pare c utilitatea
fasciculelor necoplanare necesit de a folosi un mai mare numr de fascicule
dect n cazul fasciculelor coplanare. n ceea ce privete alegerea energiei
razelor X a fost realizat un studiu cu sistemul de planificare Corvus, utiliznd
energii de 4 mV la 15 mV pentru tratamentele prostatei prin rotaie cu mimic.
Rezultatele au artat c pentru aceast configuraie de iradiere fotonii de mic
81
energie au produs distribuii de doz echivalent cu cea obinut cu fotonii de
nalt energie chiar pentru tumorile profunde.
Figura III.7:
Profilele intensitii
modulate optimale
obinute pentru diferite
prescrieri a dozei (16
fascicule, 6mV) . Simbolul
T reprezint volumul int
i OAR este organul cu
risc. Regiunea care rmne n interiorul extern reprezint esuturile sntoase
(TS).

Figura III.8:
Dispozitivul care conine un film
fotografic pentru a msura
modularea modularea fluenei
fasciculelor, care este ataat la capul
aparatului de tratament ca i suport
pe la se aeaz micile blocuri de
plumb.
CAPITOLUL IV:
82
RADIOTERAPIA CU NEUTRONI
Radioterapia cu neutroni rapizi a fost pentru prima dat utilizat n
California n 1948 cnd s-au folosit neutroni produi de ctre ciclotron, o
instalaie de 10 ori mai scump dect un LINAC. Neutronii rapizi au
TLE25 keV/m i OER1,5. n jur de 250 de pacieni au fost iradiai atunci
dar cu toate c rezultatele au fost favorabile pentru controlul bolii iradierile de
acest tip au fost abandonate timp de aproximativ 20 de ani datorit
complicaiilor trzii aprute la mai muli pacieni. Cele mai multe complicaii
au aprut n esuturile grase care au fost hiperdozate. La acea vreme, nu se
cunotea prea bine faptul c energia neutronilor este absorbit n special prin
procese de interaciune cu nucleele de hidrogen, prezente n numr mare n
esuturile grase. Ulterior n spitalul Londons Hammersmith Hospital
efectundu-se cercetri cu privire la influena neutronilor asupra materialelor
biologice s-a pus n eviden cauza efectelor nefavorabile ce apar asociate
iradierii cu neutroni. Studiile au sugerat c acei primi pacieni au fost
hiperdozai deoarece RBE a fost subestimat (datorit nelegerii imperfecte a
dependenei RBE de energia neutronilor). Din 1970 mai multe centre din
lume s-au ocupat de radioterapia cu neutroni rapizi utiliznd neutroni produi
n special de ctre ciclotroane i DT generatoare.
Catterall (1977,UK) a tratat cu neutroni rapizi un numr mare de
pacieni bolnavi de cancer n stadii avansate, rezultatele fiind mai bune dect
cele care s-ar fi putut obine cu ajutorul cobaltoterapiei. S-a constatat c o
problem major, ce apare atunci cnd sunt utilizai neutroni rapizi, o
constituie dificultatea livrrii energiei n centrul unei tumori situate n
adncime.
Aceasta deoarece maximul dozei absorbite se atinge la o adncime
puin mai mare dect n cazul radiaiilor X de 250 kVp.
Fascicule de neutroni cu energie mare utilizate n radioterapie se obin
n generatorii deuteriu-tritiu, ciclotroane sau acceleratori liniari. Particulele
83
proiectil pot fi deuteronii sau protonii iar materialul int este, de obicei,
beriliul (exceptnd generatorul deuteriu-tritiu n care tritiu este utilizat ca
int).
IV.1 ASPECTE FIZICE, RADIOBIOLOGICE I CLINICE ALE
RADIOTERAPIEI CU NEUTRONI
IV.1.1 ASPECTE FIZICE ALE RADIOTERAPIEI CU NEUTRONI
Neutronii fac parte din categoria radiaiilor indirect ionizante alturi
de toate particulele neutre din punct de vedere electric: fotonii X i , mezonii
0
, alte particule neutre. Datorit faptului c nu posed sarcin electric,
aceste radiaii nu simt prezena cmpului coulombian al nucleelor sau al
electronilor atomici, deci nu interacioneaz cu substana prin mprtieri
coulombiene multiple, interaciuni coulombiene cu nucleele atomice.
Ionizarea atomilor (moleculelor) substanei are loc indirect, prin intermediul
particulelor secundare ncrcate eliberate n urma unor procese specifice de
interaciune. n concluzie, interaciunea neutronilor cu substana are loc n
dou etape. n prima etap sunt generate particule secundare ncrcate
iar, n a doua etap, aceste particule produc excitarea i ionizarea atomilor
(moleculelor) mediului prin procese de interaciune specifice.
Interaciunea cu substana.
Neutronii fiind particule neutre din punct de vedere electric nu au
capacitatea de a ioniza substana (materia) cu care vine n contact.
Procesele principale de interaciune a neutronilor cu substana sunt :
- mprtierea elastic (caracterizat prin seciunea eficace de
mprtiere elastic,
i
),
- captura neutronic (caracterizat prin seciunea eficace de captur
neutronic,
c
).
84
Atenuarea fasciculului de neutroni, ca urmare a acestor procese de
interaciune, este descris, ca i n cazul fotonilor, de o lege exponenial:
), exp( ) (
0
nx x
(IV.1)
n care,
c i
+
(IV.2)
este seciunea eficace de atenuare, iar n reprezint concentraia volumic a
nucleelor din substana iradiat. Pentru neutroni, se definete seciunea
eficace macroscopic de interaciune :
.
c i
n +
(IV.3)
Particulele ncrcate secundare rezultate n urma acestor procese
primare de interaciune sunt nucleele (ionii) de recul. Procesele radiative ale
particulelor ncrcate secundare (grele) sunt neglijabile. Rezult c
0 g
iar
.

tr en

(IV.4)
Din moment ce n esuturi atomii de hidrogen se gsesc ntr-o
concentraie foarte mare, cea mai mare parte din energia neutronilor este
utilizat pentru a elibera protoni, care fiind particule ncrcate vor ioniza
esutul.
Distribuia TLE.
Neutronii rapizi care produc un spectru de valori TLE sunt considerai a
fi radiaii cu TLE mare (high LET radiation). Neutronii cu valori mari ale
TLE se comport ca particulele ncrcate care sunt puse n micare ca
neutroni ce i-au pierdut energia n substan. Protonii de recul prezint o
component n jurul valorii de 20 keV/m n spectrul TLE, particulele de recul
alfa o component n jurul valorii de 200 keV/m i particulele grele au
componenta la valori TLE mari.
Captura neutronic cu efect ntrziat.
85
Neutronii termici au fost utilizai n radioterapie procedeul numindu-se
Boron Neutron Capture Therapy(boron = bor, B) (BNCT). Aceast metod
pune n eviden importana seciunii transversale pe care borul o are n
momentul capturii neutronilor termici, prin reacia:
MeV Li He n B 4 , 2
7
3
4
2
1
0
10
5
+ + +
. (IV.5)
Dac tumora este inundat de bor atunci neutronii termici vor fi
capturai, se produc nuclee de recul n vecintatea zonei de captur
neutronic, nuclee care vor consuma energia rezultat n urma procesului
exotermic.
IV.1.2 ASPECTE RADIOBIOLOGICE ALE RADIOTERAPIEI CU
NEUTRONI
n general, caracteristicile radiobiologice ale neutronilor sunt date de
valorile ridicate ale RBE i valorile sczute ale OER, valori ce sunt prevzute
din moment ce neutronii sunt radiaii cu TLE mare. n multe cazuri n special
n experimentele cu celule, ateptrile au fost demonstrate prin experimentele
radiobiologice. Cnd vine vorba de radioterapie, fiecare int biologic ar
trebui studiat individual i acest lucru este foarte greu de realizat. Aceste
dificulti sunt puse n eviden i de ctre literatura de specialitate.
IV.1.3 ASPECTE CLINICE ALE RADIOTERAPIEI CU NEUTRONI
Cu toate c neutronii par a fi radiaii promitoare n tratamentul
cancerelor datorit caracteristicilor radiobiologice favorabile, nu posed o
curb debit-doz favorabil tratamentului tumorilor din adncime. Cu toate c
curbele debit-doz depind de tipul reaciei i de energia utilizate pentru
producerea neutronilor, se poate spune n general c sunt similari celor
obinui cu ajutorul razelor X de 250kV, care sunt utilizai astzi doar pentru
tumorile superficiale.
86
Neutronii rapizi au fost continuu investigai clinic nc de la mijlocul
anilor '60. Se estimeaz c ncepnd cu anii 1990 mai mult de 10.000 de
pacieni au fost tratai cu ajutorul radioterapiei cu neutroni rapizi. n
conformitate cu analizele recente se poate spune c n funcie de tipul tumorii
i localizarea acesteia unele rezultate sunt favorabile radioterapiei cu neutroni
rapizi (de exemplu: tumorile glandelor salivare, adenocarcinoamele de
prostat, unele tipuri de sarcoame), unele rezultate par a fi promitoare dar
trebuie confirmate (de exemplu: rectul, cervixul), pe cnd unele rezultate nu
au mulumit datorit apariiei complicaiilor. n general se poate spune c
radiaiile neutronilor rapizi nu s-au dovedit a fi mai bune dect cele ale
fotonilor utilizai de radioterapie.
n prezent aplicaiile radioterapiei cu neutroni rapizi au mrit interesul
celor din acest domeniu. n zilele noastre este posibil sinteza unui numr
mare de compui ai borului i conjugarea lor cu tumora cercetnd
macromoleculele rezultate ca de exemplu anticorpi sau polipeptide.
Studii clinice au fost realizate n USA n anii 1950 i 1960 pe tumori
maligne ale creierului i altele sunt n studiu n Japonia. n acest domeniu au
fost obinute rezultate satisfctoare i mai recent, Hatanaka 1994. n orice
caz cele mai multe experiene clinice sunt necesare n special pentru noile
tumori n cercetarea componentelor borului, nainte de a lua orice decizie n
realizarea sau nu a radioterapiei cu neutroni rapizi.
IV.2 SURSE DE NEUTRONI
87
IV.2.1 GENERATORUL DEUTERIU-TRITIU
Un fascicul de deuteron de energii mici (100 300 Kev ) incident pe o
int de tritiu genereaz neutroni conform reaciei (IV.6):
MeV n He H H 6 . 17
1
0
4
2
3
1
2
1
+ + +
. (IV.6)
Energia eliberat n aceast reacie (17.6 MeV) este preluat de nucleul
de He (particule alfa) i de neutron. Din aceast energie neutronul preia
aproximativ 14 MeV. Astfel, neutronii rezultai sunt monoenergetici i emii
cu aceeai probabilitate n toate direciile (distribuie unghiular izotrop).
Apare ns o problem, de ordin practic, legat de debitul insuficient al dozei
n tratamentul la distan. Cel mai mare debit al dozei atins pn n prezent
(1994) este n jur de 15cGy/min la distana de 1m. Principalul avantaj al
generatorilor deuteriu-tritiu, n comparaie cu alte surse de neutroni utilizai n
radioterapie, const n faptul c este suficient de mic pentru a permite
montarea izocentric pe un cap de iradiere (gantry).
IV.2.2 CICLOTRONUL
Deuteronii accelerai la energii mari (de la 15-50 Mev) ntr-un ciclotron
sunt trimii pe o int cu numr atomic mic, cum ar fi beriliu, spre a produce
neutroni prin reacii de stripping:
n B Be H
1
0
10
5
9
4
2
1
+ +
. (IV.7)
Neutronii sunt emii cu predilecie n direcia nainte i au un spectru
energetic ca n figura IV.1. Energia medie a neutronilor este ntre 40-50 %
din energia deuteronilor incideni n locul deuteronilor pot fi utilizai, ca
particule proiectil, protonii accelerai pn la energii mari ntr-un ciclotron
sau ntr-un accelerator liniar pentru protoni. Spectrul energetic al neutronilor
produi de protoni cu energia 41 MeV este prezentat tot n figura IV.1.
Pentru a reduce numrul neutronilor de joas energie din spectru se utilizeaz
88
un filtru dintr-un material cu un coninut bogat n hidrogen ( spre exemplu:
polietilen ).
Figura IV.1:
Spectrul neutronilor produi prin bombardarea intelor de beriliu cu
deutroni.
Figura IV.2:
Diagram ce ilustreaz principiul unui ciclotron.
Producerea neutronilor rapizi necesit un ciclotron, o instalaie de 10
ori mai scump dect un LINAC.
89
Ei au fost pentru prima dat utilizai n radioterapie de ctre Stone.
Studiile au fost repede abandonate datorit complicaiilor trzii aprute la mai
muli pacieni. Cele mai multe complicaii au aprut n esuturile grase care au
fost hiperdozate. La acea vreme, nu se cunotea prea bine faptul c energia
neutronilor este absorbit n special prin procese de interaciune cu nucleele
de hidrogen prezente n numr mare n esuturile grase. Studii mai recente au
sugerat c acei primi pacieni au fost hiperdozai deoarece ERB a fost
subestimat.
90
CAPITOLUL V:
IRADIERI CORPORALE TOTALE
V.1 IRADIEREA CORPORAL TOTAL, SCURT ISTORIC
n Europa, cercetrile sunt iniiate n anii 1950, n scopul colectrii de
informaii referitoare la evoluia organismului uman dup expunerea la
radiaii ionizante; se cuta un "dozimetru biologic".
n aceea perioad, aceeai problem interesa i armata american,
preocupat de propulsia nuclear n marin i aviaie. Studiile s-au realizat n
universiti americane pe pacieni cu tumori rezistente n faz terminal. S-au
utilizat doze de 1 pn la 2 Gy provenite de la surse de radiaii X de joas
energie i apoi radiaii ale
60
Co . astfel, s-au pus n eviden efectele
imunodepresoare i alte efecte asociate ( grea, vrsturi, diaree, cderea
prului).
Studiul aplicaiilor medicale ale iradierii corporale totale, ncep
propriu-zis n 1959 (Frana) ,1960 (SUA).
Radiaii utilizate :
60
Co
- edin unic,
- protocoale variate.
n anii 1970:
- ncep s fie utilizai acceleratorii liniari,
- se mbuntesc tehnicile dozimetrice,
- se dezvolt noi protocoale rezultnd o mai bun repartiie i
omogenitate a dozei absorbite,
- tratamentul ncepe s fie administrat fracionat,
- anumite organe radiosensibile sunt protejate.
Iradierea Corporal Total este practicat n tot mai multe centre .
91
n mai 1982 la Leiden (Olanda ) sunt prezentate 26 de colective de
asemenea se propune nfiinarea Grupului European pentru Transplantul de
Mduv i de Snge.
n Frana, n 1992 ia fiin Societatea Francez de Grefe a Mduvei,
care numr astzi aproximativ 600 de membri: biologi, hematologi,
oncologi, radioterapeui, toi cei care particip la realizarea transplanturilor de
mduv osoas.
n Frana ,se realizeaz anual, 2000-3000 de transplanturi de mduv,
un sfert dintre acestea sunt urmate de iradieri corporale totale.
V.2 INTRODUCERE
Odat cu dezvoltarea tehnicilor radioterapeutice moderne (radioterapie
conformal, radioterapie prin modularea intensiti ), a imagisticii medicale
i a planificrii inverse a tratamentului cu radiaii, a devenit posibil gsirea
unor soluii optime pentru obinerea unor distribuii omogene a dozei
absorbite n volume complexe. Este posibil administrarea dozei prescrise n
tumorile solide protejnd, n acelai timp, mai bine esuturile sntoase i
organele critice, aa cum recomand ICRU 50.
n ultimul timp, tumorile solide, mai mult sau mai puin localizate la
nivelul unui esut sau altul, beneficiaz de un tratament din ce n ce mai
performant prin metodele radioterapiei moderne.
Exist totui situaii n care aceste metode nu pot fi aplicate:
leziuni cutanate pe suprafee mari (sau pe ntreg corpul);
leucemii;
anumite tumori solide aflate n studii avansate de dezvoltare.
Tehnicile de iradiere total au fost dezvoltate tocmai pentru a rezolva
aceste situaii.
Ele implic necesitatea determinrii caracteristicilor dozimetrice ale
fasciculelor largi.
92
n funcie de natura radiaiilor utilizate, distingem:
- iradieri corporale totale (ICT) (n englez : Total Body Irradiation),
sunt utilizate radiaii X (1020Mev) provenite de la acceleratorii
liniari modificai.
- Electronoterapie Cutanat Total (ETCT) n care sunt utilizai
electroni (cu putere de penetrare mic) :tehnic utilizat numai n
tratarea leziunilor cutanate superficiale.
n cele ce urmeaz vom discuta numai despre iradierea corporal total.
Principala aplicaie a iradierii corporale totale e tratamentul diferitelor
tipuri de leucemii.
SCOPUL iradierii corporale totale : prin iradieri corporale totale
("bi de radiaii") pacientul este pregtit n vederea efecturii unui transplant
de mduv osoas.
EFECTELE iradierii corporale totale urmeaz dou direcii:
1) scderea numrului de celule tumorale din organism, prin
distrugerea unui numr ct mai mare de astfel de celule.
2) Scderea numrului de limfocite din organism (efectul
imunodepresor ), fapt ce permite limitarea fenomenelor de
rejecie a transplantului de mduva osoas sntoas.
APLICAII:
- leucemii : - leucemii limfoide acute,
- leucemii mieloide acute,
- leucemii mieloide cronice.
- aplazii medulare,
- mieloame,
- anumite limfoame,
- unele tumori solide.
TIPURI DE GREFE:
GREFE AUTOGENE( autogrefe): prelevarea mduvei
osoase chiar de la pacientul bolnav de leucemie.
93
Cantitatea de mduv extras depinde de corpolena pacientului :
(1/41/2) litri 2% din mduva osoas a subiectului. Acest eantion este
tratat n vederea eliminrii tuturor celulelor bolnave i apoi reinjectat
pacientului, dup ce, n prealabil acesta a fost pregtit n mod corespunztor
inclusiv prin iradiere corporal total. Repopularea cu celule sntoase are loc
n 3-4 sptmni.
GREFE ALOGENE: mduva este prelevat de la un donator
compatibil (frai , sau i mai bine, frai gemeni, la care
compatibilitatea este total).
Dac pacientul nu are un frate (sau o sor) compatibil, rmne
posibilitatea gsirii unui donator voluntar, cu un grad de compatibilitate
corespunztor. La nivelul populaiei mondiale exist anse relativ mari de a
gsi un astfel de donator. Exist registre cu donatori voluntari, cu o descriere
complet a caracterului lor imunitar.
Radiaiile utilizate pentru a iradia ntregul organism n vederea
pregtirii unui transplant de mduv osoas, sunt necesare fascicule largi de
radiaii penetrante : radiaii X (1020) Mev sau 2 fascicule de radiaii
provenind de la o surs de
60
Co (mai rar utilizate).
DOZA PRESCRIS.
Primele iradieri corporale totale s-au efectuat cu radiaii (
60
Co) doza
livrat fiind de 12 Gy , ns aceste iradieri au avut ca scop doar studiul
toxicitii acestor radiaii atunci cnd acioneaz asupra ntregului organism.
Protocoalele actuale, orientate pe efectele terapeutice, prescriu doze de
radiaii mult mai "toxice" pentru organism de 814 Gy.
Deoarece doza letal 50% (doza care este mortal pentru 50 % din
populaia expus ) este DL
50
= 5Gy rezult necesitatea unui tratament adecvat
pentru a supravieui iradierii.
Doza prescris poate fi administrat :
94
a) n edin unic : doza este administrat ntr-o singur edin ce
dureaz mai multe ore, cu pauze necesare pentru ameliorarea
confortului pacientului.
b) fracionat : n funcie de doza prescris, edinele pot fi zilnice
sau cte 2 edine / zi ( la intervale de minim 7h ).
Exemplu : - tratamentul mielomului : 8 Gy n 4 edine ( 1 edin /
zi),
- leucemii i aplazii : 12 Gy n 6 fraciuni ( 3 zile ).
VOLUMUL INT : constituit din celule maligne, de celule "mam"
(mduva osoas ) i din limfocite (imunocite). Aceste celule sunt repartizate
n ntregul organism.
ORGANE DE RISC : toate organele radiosensibile sunt afectate de
aciunea radiailor ionizante rezultnd necesitatea unui tratament intens,
chimioterapeutic, de susinere a organismului.
Cele mai afectate organe pe termen lung sunt gonadele i ochii, ns
gravitatea maladiei justific efectele secundare.
Problema principal o constituie iradierea total a plmnilor. esutul
alveolar este n contact permanent cu mediul exterior. Aerul inspirat este
purttor de germeni de toate tipurile. Scderea imunitii organismului ( efect
urmrit n cazul leucemiilor tratate prin transplant de mduva osoas ) poate
avea ca efect instalarea unor pneumonii insterstiiale i a unor complicaii
infecioase extrem de dificil de controlat.
Specificarea dozei.
Corpul prezint o mare diversitate geometric, capul ,toracele,
abdomenul, membrele sunt iradiate n acelai timp dar nu primesc aceleai
doze. Trebuie ales un anumit punct, considerat punct de referin (punct
ICRU) i trebuie specificate marje de variaie rezonabile, att n ceea ce
privete tolerana la iradiere a diferitelor esuturi ct i a expectanelor
radioterapeutice. Punctul de referin s-a ales n planul median al
95
abdomenului ( n principiu, zona mai "voluminoas" a pacientului i n care
nu exist prea mari heterogeneiti tisulare ).
Doza nu trebuie s varieze cu mai mult sau mai puin de 10% n planul
transversal ce trece prin punctul de referin.
Aceeai variaie a dozei absorbite (
t
10%) trebuie s existe i n planul
longitudinal ( "cap-picioare" ) ce trece prin punctul de referin.
Doza absorbit total n plmni (doza pulmonar ) este limitat, din
motivele amintite mai sus, la 89 Gy, n funcie de tipul de tratament (n
edin unic sau fracionat) rezultnd necesitatea unui dispozitiv de protecie
adecvat, acesta trebuie s acioneze asupra a cel puin 50% din plmnul
fracional.
Controlul dozei absorbite necesit o dozimetrie " in vivo" care s
permit msurarea dozei livrate n punctul de referin i n cteva puncte de
interes din diferite regiuni anatomice.
DEBITUL DOZEI : n edin unic efectele sunt favorabile pentru
debite mici ale dozei absorbite (5 cGy / min), ce asigur, totodat, o iradiere
fr/cu puine efecte neplcute (grea, diaree, vrsturi).
n tratamentul fracionat debitul trebuie s fie mai mare (810 cGy/
min).
DATE TEHNICE :
(I) POZIIONAREA PACIENTULUI.
n funcie de posibilitile instalailor de iradiere, de localizarea lor n
sala de tratament, dar i de tradiia difer4itelor centre de tratament, pacientul
poate fi poziionat n mai multe moduri:
A. SURS UNIC.
1) Tehnici care utilizeaz fascicule orizontale de fotoni. Pacientul poate sta n
mai multe poziii :
a) culcat, ntins cu faa n sus,
b) culcat, cu genunchii ridicai,
c) culcat, pe o parte,
96
d) n picioare.
2) Tehnici care utilizeaz fascicule verticale de fotoni :
e) surs cu apertur mare , pacientul st culcat cu faa in
sus,
f) surs cu apertur mic dar distana surs pacient
este mare, pacientul poate sta culcat.
3) Fascicul ce se deplaseaz de-a lungul pacientului, prin rotirea capului de
iradiere.(g)
4) Fascicul vertical, pacientul se deplaseaz.(h)
5) Surs mobil, scanare orizontal.(i)
B.FASCICULE MULTIPLE.
1) 3 surse fixe, cmpuri adiacente (j),
2) cmpuri directe i oblice (k),
3) 2 surse fixe, geometri diferite (l, m).
97
Figura V.1
Tehnici care utilizeaz fascicule orizontale de fotoni. Pacientul poate sta n
mai multe poziii :
a) culcat, ntins cu faa n sus,
b) culcat, cu genunchii ridicai,
c) culcat, pe o parte,
d) n picioare,
e) surs cu apertur mare , pacientul st culcat cu faa in
sus,
f) surs cu apertur mic dar distana surs pacient
este mare, pacientul poate sta culcat.
g) fascicul ce se deplaseaz de-a lungul pacientului, prin
rotirea capului de iradiere,
h) fascicul vertical, pacientul se deplaseaz,
i) surs mobil, scanare orizontal,
j) 3 surse fixe, cmpuri adiacente,
k) cmpuri directe i oblice,
l,m) 2 surse fixe, geometri diferite .
98
DATE DOZIMETRICE.
n condiiile fasciculelor largi, pacienii sunt de obicei tratai la mare
distan de surs (civa metri ). Caracteristicile dozimetrice ale fasciculelor
sunt sensibil diferite fa de caracteristicile lor "normale" (din radioterapia
extern "clasic").
Spre exemplu, elementele capului de iradiere (surs, con egalizator,
colimator) sunt modificate n aa fel nct s fie livrate fascicule ct mai
omogene n planul izocentric. Totui, atenuarea (= absorbie + mprtiere)
radiaiilor n aceste structuri conduce la deformaii importante ale profilelor
"fasciculelor" . Aceste deformaii par din ce n ce mai mari odat cu creterea
distanei fa de surs.
Msurarea dozei pe axa fasciculului se efectueaz ntr-o fantom de 20
cm grosime (ntr-un punct situat la 10 cm adncime). Fantoma trebuie s fie
de mari dimensiuni. Msurtorile se efectueaz n aceleai condiii geometrice
ca cele ale tratamentului propriu-zis: perei, ecrane, accesorii, etc.
99
CAPITOLUL VI:
BRACHITERAPIA
Brachiterapia reprezint terapia la mic distan, n care sunt utilizate
surse radioactive ncapsulate, de dimensiuni mici, plasate n apropierea (sau
chiar n interiorul) tumorii iradiate, n scopul distrugerii acesteia. n
comparaie cu radioterapia convenional, cu fascicule externe (teleterapia)
brachiterapia prezint avantajul unei mai bune localizri a dozei n volumul
tumorii. Exist dou tipuri de brachiterapie:
1) brachiterapie intracavitar, n care sursele radioactive sunt plasate n
cavitile corpului, n imediata vecintate a tumorii;
2) brachiterapie interstiial, n care implanturile radioactive sunt
plasate n volumul tumorii.
Brachiterapia intracavitar este totdeauna temporar i dureaz de
obicei ntre o zi i patru zile. Brachiterapia interstiial poate fi temporar sau
permanent.
Primul izotop radioactiv utilizat n brachiterapie a fost Radiul - 226
(aproape imediat dup descoperirea sa, n 1898, de ctre Marie i Pierre
Curie). Aplicarea radiului pe leziunile pielii a demonstrat eficacitatea acestui
nou tip de tratament . mult timp dup aceea, radiul a rmas singurul izotop
radioactiv utilizat n brachiterapie. Dup punerea n funciune a reactorilor
nucleari, numrul izotopilor disponibili pentru brachiterapie a crescut iar
tehnicile de tratament s-au mbuntit considerabil. Brachiterapia cu
226
Ra,
137
Cs,
60
Co sau
192
Ir se realiza furniznd esutului iradiat un debit al dozei
cuprins ntre 0,4 i 0,8 Gy/h. folosind aceti radionuclizi s-au obinut, n
perioada de pionerat, succese remarcabile, mai ales n tratarea afeciunilor
ginecologice. n ultimele decenii s-a dezvoltat, ca o alternativ la LDR
( low-dose rate = debit mic al dozei ), brachiterapia HDR (high-dose rate=
debit mare al dozei). Brachiterapia HDR implic debite ale dozei de peste
0,5 Gy/min, la fel ca n teleterapie.
100
n brachiterapia intracavitar, se poziioneaz mai nti un aplicator,
ntr-una din cavitile corpului (uter, vagin, etc.) iar sursa radioactiv este apoi
plasat n acest aplicator. Rata de succes a acestui tip de tratament depinde de
capacitatea terapeutului de a realiza un implant n aa fel nct s se furnizeze
doze semnificative de radiaii esuturilor bolnave situate la o anumit distan
de suprafaa cavitii. n acest scop, tehnicile de inserie, aplicatorii,
specificaiile de doz i schemele de funcionare s-au mbuntit continuu de-
a lungul timpului, att n brachiterapia intracavitar LDR ct i HDR.
Brachiterapia intraluminal, o variant a brachiterapiei intracavitare,
const n plasarea temporar a uneia sau a mai multor surse radioactive
(ntr-un aranjament liniar) n interiorul lumenului (canalul unui organ
anatomic cavitar, cum ar fi intestinul sau vasul sanguin). Brachiterapia
intraluminal se folosete adesea pentru iradierea tumorilor care
obstrucioneaz deschiderea bronhiilor pulmonare, a esofagului, a canalului
biliar, etc. cateterele plasate prin endoscopie sunt apoi ncrcate cu surse
radioactive n vederea ndeprtrii obstacolului (tumorii).
Brachiterapia interstiial presupune implantarea temporar sau
permanent a granulelor sau acelor radioactive direct n volumul tumorii.
Aceast tehnic se aplic cu succes n tratamentul afeciunilor maligne ale
prostatei, ale snului, ale limbii, etc. n aceste cazuri se pot utiliza att
tehnicile LDR (ncrcarea se face manual) ct i tehnicile HDR (ncrcarea se
face prin control de la distan). Tehnicile de ncrcare presupun mai nti
introducerea n volumul int a unui cateter sau a unui fir de ghidaj, dup care
se realizeaz ncrcarea volumului int cu surse radioactive.
101
VI.1 SURSE DE RADIAII UTILIZATE N BRACHITERAPIE
n brachiterapie se utilizeaz surse de radiaii beta, gama i chiar surse
de neutroni. Datorit puterii mici de penetrare, radiaiile beta, nu pot fi utile
dect n tratarea leziunilor superficiale (ale pielii).
Radionuclizii cei mai utilizai n brachiterapie sunt:
192
Ir,
137
Cs,
60
Co,
125
I iar n ultimul timp
103
Pd. Din motive de radioprotecie s-a renunat la
utilizarea
226
Ra. Toi aceti izotopi radioactivi sunt cunoscui ca fiind emitori
de radiaii gama.
Cu excepia Cs (care este produs de fisiune) i a Ra (care se extrage din
minereul de uraniu), ceilali radioizotopi sunt obinui prin iradiere cu
neutroni termici a unor elemente chimice stabile:

+ +
+
X X n
A
Y
A
Z
1 1
0
. (VI.1)
Astfel,
60
Co radioactiv poate fi obinut din
59
Co (stabil) prin reacii de
tipul
Co n Co
60
27
59
27
) , (
iar iridiul 192 prin reacii de tipul
. ) , (
192
77
191
77
Ir n Ir
Cantitatea de materie radioactiv produs, depind de numrul de atomi
bombardai cu neutroni, de probabilitatea ca nucleul s captureze un neutron,
de intensitatea fluxului de neutroni i de timpul de iradiere. Activitatea sursei
n timpul iradierii nu crete liniar cu timpul dar, dup un anumit timp se
ajunge la saturaie.
Se pot diferenia trei tipuri de surse radioactive utilizate n
brachiterapie:
1) surse continue, n care materialul radioactiv este distribuit
nentrerupt ntr-o teac (firele de iridiu);
2) surse radioactive sub form de granule (grune) de foarte
mici dimensiuni;
3) surse discontinue sau trenurile de surse, constituite dintr-
un ansamblu de surse elementare; materialul radioactiv este
distribuit ntr-un mod discret la intervale regulate sau
neregulate.
102
VI.1.1 FIRELE I ACELE DE IRIDIU 192
Aceste surse flexibile sunt utilizate att n brachiterapia interstiial ct
i n cea intracavitar. Ele sunt constituite dintr-un miez de platin iridat, cu
un diametru de 0,1 mm pn la 0,4 mm, situat ntr-un nveli protector de
platin cu grosimea de 1 mm (figura VII.1A). Diametrul firului (miez +
nveli) variaz ntre 0,3 mm i 0,6 mm. Teaca de platin (nveliul) are dublu
rol: acela de barier contra contaminrii oprind n acelai timp i radiaiile
beta emise la dezintegrarea iridiului 192. productorii livreaz firele de iridiu
sub mai multe forme, aa cum se poate vedea n figura VII.1 :
fir spiralat de 50 cm lungime ( Amersham International )sau fir de 14 cm
lungime (Cis Bio-International). Debitul kermei de referin liniar (vezi
paragraful VII.3.2) variaz de la 1 la 43 Gyh
-1
m
2
cm
-1
(6 la 10
mCicm
-1
) pentru cele cu diametrul de 0,5mm (Cis Bio-International);
ace simple (de 3, 5 sau 7,3 cm lungime) sau duble (de 7,2 , 11,2 sau 13,1
cm , lungime total). Diametrul este de 0,5 sau 0,6 mm (depinde de
productor) iar debitul kermei de referin liniar variaz de la 2 la 21
Gyh
-1
m
2
cm
-1
(0,46 la 4,9 mCicm
-1
).
n brachiterapie se utilizeaz de obicei firele care au iniial un debit al
kermei de referin egal cu 8 Gyh
-1
m
2
cm
-1
, firul fiind scos cnd ajunge la
5,6 Gyh
-1
m
2
cm
-1
, ceea ce corespunde unei durate de aplicare ce variaz de
la 3 la 10 zile, pentru a furniza o doz de 60 pn la 70 Gy.
103
Figura VI.1 A) Un
segment dintr-un fir de
iridiu 192 , i diferite
modele de surse de
radiaii utilizate n
brachiterapie.
VI.1.2 GRANULELE
Sursele de dimensiuni foarte mici, ce pot fi considerate punctiforme, au
fost denumite granule. Ele pot fi utilizate fie singure, n poziie fix sau n
micare (surse mobile), fie pot fi asociate pentru a forma surse mai complexe,
denumite trenuri de surse.
Sursele de cesiu 137 (figura VI.2) se prezint de obicei sub form
sferic sau cilindric. Granulele de material radioactiv sunt introduse ntr-o
anvelop de oel inoxidabil. Debitele kermei de referin pentru acest tip de
surse nu pot depi 117 Gyh
-1
m
2
(40 mCi).
Granulele de iridiu 192 destinate fabricrii panglicilor de granule sunt
constituite dintr-un miez de platin iridat cu un diametru de 0,1 sau 0,3 mm,
ncapsulate ntr-o teac de platin astfel nct diametrul total al granulei s fie
de 0,5 mm (figura VI.3 A,B). Lungimea unei astfel de granule este de 0,3 cm.
Cele dou configuraii de granule au practic aceleai caracteristici
dozimetrice, dei spectrul energetic al fotonilor emii difer puin ca urmare a
filtrrii diferite.
Exist i alte tipuri de surse de iridiu 192, destinate de aceast dat
brachiterapiei HDR.
Caracteristicile lor, depind de productor, sunt urmtoarele:
104
1. surse furnizate de Cis Bio- International; diametrul este de 1,2
mm (diametrul activ este de 0,7 mm), lungimea de 9 mm
(lungimea activ 4 mm), debitul kermei de referin putnd
ajunge pn la 64200 Gyh
-1
m
2
(15 mCi),
2. surse furnizate de Amersham International; diametrul este de
1,1 mm (diametrul activ de 0,6 mm), lungimea de 5 mm
(lungimea activ de 3,5 mm), debitul kermei de referin de pn
la 42800 Gyh
-1
m
2
(10 mCi).
Figura VI.2
Granule de cesiu
137 (A,B) ce pot
constitui
elementele de
baz ale trenului
de surse.
Figura VI.3
Exemple de
granule de iridiu
192 (A,B)
montate n
panglic (C).
Iodul 125, foarte volatil la temperatura ambiant, este fixat ntr-o rin
i apoi ncapsulat ntr-o teac dintr-un material care s absoarb radiaiile beta
105
emise (de obicei, titan). Amersham International comercializeaz dou tipuri
de granule de iod 125 (figura VI.4). Ele sunt identice n ceea ce privete
dimensiunile exterioare (0,8 mm diametru i 4,5 mm lungime) i grosimea
nveliului de titan (0,05 mm), dar difer prin compoziia intern. n modelul
6702, iodul este inclus n trei sfere de rin, n timp ce n modelul 6711,
rina iodat este depozitat pe un cilindru de argint masiv, ceea ce permite o
mai bun detecie radiografic a sursei n organism. Activitile disponibile
difer n funcie de model: de la 1 la 6 Gyh
-1
m
2
(0,8 la 5 mCi) pentru
modelul 6711 i de la 6 la 51 Gyh
-1
m
2
(5 la 40 mCi) pentru modelul 6702.
Datorit energiei mici a radiaiilor gama emise de iodul 125 i structurii
diferite a celor dou tipuri de surse, distribuiile de doz sunt diferite.
Figura VI.4
Dou tipuri de granule de
iod 125, modelele 6702 (A) i
6711 (B) produse de Amersham
International.
Figura VI.5
Tren de surse i diferite
moduri de identificare.
106
VI.1.3 TRENURILE DE SURSE
Trenurile de surse constau dintr-un ansamblu de surse elementare,
dispuse n mod regulat de-a lungul unui suport flexibil sau rigid (figura
VI.5). ntre aceste surse elementare, fabricantul sau, n unele cazuri, chiar
utilizatorul, poate intercala bile (sfere) neradioactive, n scopul obinerii
anumitor proprieti dozimetrice. Pe port-surs trebuie ntotdeauna gravat
numele furnizorului, natura radioelementului i numrul de serie al sursei.
Granulele de iridiu sunt de obicei montate ntr-un tub de nailon i furnizate cu
o spaiere standard de 1 cm.
VI.1.4 SURSE MOBILE
Principiul surselor mobile const n deplasarea unei surse unice de-a
lungul unei traiectorii fixe. Deplasarea este fie continu, efectuat cu o vitez
dat, fie discontinu (pas cu pas), sursa staionnd un anumit timp ntr-o
anumit poziie. Spre exemplu, parametrii unei astfel de surse mobile pot fi :
viteza de 40 cm/s, pasul de 2,5 sau 5 mm, cu 48 de poziii posibile pe canal i
18 canale disponibile.
VI.2 ENERGIA MEDIE EMIS LA O DEZINTEGRARE
Schemele de dezintegrare ale radionuclizilor sunt, n general,
complexe. Nucleul printe poate suferi o serie de tranzacii succesive, trecnd
prin nivele intermediare de energie. Aceste procese sunt nsoite ntotdeauna
de emisia unor radiaii de diferite tipuri: radiaii beta, radiaii X, radiaii gama
i electroni. Radiaiile gama sunt emise ca urmare a excesului de energie a
nucleului fiic, care se gsete de obicei, n urma fiecrei tranzacii, ntr-o
stare excitat. Nivele de energie intermediar sunt mai mult sau mai puin
numeroase (depinde de radionuclid) i conduc la emisia unui foton gama sau a
107
mai multor fotoni n cascad. Probabilitile de emisie sunt diferite. n urma
acestor procese rezult o anumit distribuie a fotonilor dup energie. n
practic, este util cunoaterea energiei medii , X E ponderat prin raportul
probabilitilor de emisie a fotonilor cu energiile corespunztoare. Energiile
medii ale fotonilor emii, energia maxim a radiaiilor beta emise i timpii de
njumtire ai radionuclizilor utilizai n brachiterapie sunt ilustrai n
tabelul VI.1.
CARACTERISTICA RADIOELEMENTE
192
Ir
137
Cs
60
Co
125
I
Timpul de
njumtire 74,02 zile 30,18 ani 5,27 ani 59,8 zile
, X E (MeV)
0,38 0,662 1,25 0,028
E

max
( MeV) 0,67 1,17 1,49 -
Tabelul VI.1
Mrimile caracteristice ale principalelor radioelemente utilizate n
brachiterapie.
Cu excepia iodului 125, radiaiile gama sunt ntotdeauna asociate
radioactivitii beta, caracterizate printr-o energie maxim E

max
. radiaiile
beta sunt oprite chiar n surs (autoabsorbie) i n teaca metalic ce o
nconjoar (capsul). Astfel, sunt suficieni 0,1 mm de platin pentru a opri
radiaiile beta ale iridiului 192 i 0,5 mm pentru radiaiile beta ale cesiului
137.
Iodul 125 se dezintegreaz prin captur electronic, proces nsoit de
emisia unei radiaii gama de 35,5 KeV, a unei radiaii X de fluorescen prin
conversie intern, a unor electroni Auger i a electronilor de conversie
intern.
108
VI.3 MRIMI I UNITI SPECIFICE SURSELOR RADIOACTIVE
UTILIZATE N BRACHITERAPIE
VI.3.1 ACTIVITATEA
Activitatea unei surse de radiaii (A) reprezint, prin definiie, numrul
de radionuclee din surs ce se dezintegreaz (spontan) n unitatea de timp:
.
dt
dN
A
( VI.2 )
Activitatea se msoar n Sistemul Internaional de Uniti (SI) n
becquereli (Bq):
1 Bq = 1dezintegrare / secund. ( VI.3 )
Vechea unitate de msur a activitii este curie (Ci) :
1 Ci = 3,710
10
Bq. ( VI.4 )
Ca urmare a autoabsorbiei i a filtrrii n capsula ce nconjoar partea
activ a sursei, activitatea aparent a sursei este mai mic dect activitatea
real. Deoarece activitatea aparent este greu de msurat exact (uneori chiar
imposibil), s-au propus i utilizat de-a lungul timpului alte mrimi fizice care
s caracterizeze sursele de radiaii utilizate n brachiterapie. Astfel, n anii '70
intensitatea unei surse radioactive era specificat prin intermediul debitului
expunerii ntr-un anumit punct de referin. O dat cu reducerea importanei
expunerii ca mrime dozimetric, debitul expunerii a fost nlocuit cu debitul
kermei.
109
VI.3.2 DEBITUL KERMEI DE REFERIN N AER
Dup 1985, utilizarea Sistemului Internaional de Uniti a devenit
obligatorie n dozimetria radiaiilor ionizante. n aceste condiii, pentru
specificarea intensitii unei surse de radiaii n brachiterapie, ICRU (1985) i
AAPM (1986) recomand utilizarea debitului kermei de referin n aer (
R
K

).
Prin definiie, debitul kermei de referin n aer,
R
K

, reprezint
debitul kermei, corectat pentru atenuarea i mprtierea fotonilor n
aer, la distana de 1 m de surs. n funcie de forma sursei, el poate fi global
sau liniar i se exprim n Gyh
-1
m
2
, respectiv, n Gyh
-1
m
2
cm
-1
la distana
de 1 m. se pot utiliza i submultipli ai acestei uniti . Astfel,
1 Gyh
-1
m
2
= 1 cGyh
-1
cm
2
. (VI.5)
Utilizarea debitului kermei de referin n aer prezint mai multe
avantaje:
este direct msurabil,
valorile sale depind numai de caracteristicile geometrice ale
sursei, i
nu depind de natura radionuclidului din componena sursei
(1 Gyh
-1
m
2
de cesiu 137 este practic echivalent cu 1
Gyh
-1
m
2
de iridiu 192 din punct de vedere al distribuiei
dozei).
innd cont de dificultile de msurare, introduse de necesitatea
efecturii coreciilor pentru atenuare i mprtiere, nu se recomand
utilizatorului msurtorile cu camera de ionizare. n fapt, debitul kermei de
referin pentru o anumit surs se determin numai de ctre laboratoarele
naionale de etalonare.
110
VI.3.3 COEFICIENI DE CONVERSIE
Vechile mrimi fizice care specificau intensitatea (tria) unei surse de
radiaii n brachiterapie erau : masa de substan radioactiv echivalent Ra,
debitul expunerii nominale i activitatea aparent a sursei. Pentru trecerea de
la vechile uniti de msur la unitatea debitului kermei n aer au fost calculai
coeficienii de conversie (vezi tabelul VI.2). Utilizarea lor n practic este
extrem de uoar.
INTENSITATEA
SURSEI
Cs
137
55
Ir
192
77
Co
60
27
Ra
226
86
I
125
53
A
app
( mCi) 2,92 4,28 11,43 7,29 1,27
) (
2 1
m h mR X
N

8,76 8,76 8,76 8,76 8,76

1 mg Ra Eq ( 0,5mm Pt ) 7,23 7,23 7,23 7,23 7,23
Tabelul VI.2 Coeficieni de conversie.
VI.4 CALCULUL DISTRIBUIEI DOZEI ABSORBITE
Calculul distribuiei dozei absorbite n interiorul sursei i n vecintatea
acesteia permite alegerea geometriei cel mai bine adaptate volumului int i
determinarea timpului de iradiere necesar atingerii dozei prescrise la nivelul
acestui volum. n acest scop s-au dezvoltat diferite metode (sisteme) de calcul
manual sau computerizat.
VI.4.1 CALCULUL DOZEI ABSORBITE NTR-UN PUNCT
Cunoscnd debitul dozei absorbite ( D

) ntr-un anumit punct, doza

absorbit total (D) n punctul respectiv, ntr-un timp dat (t) este :
, t D D

( VI.6 )
dac activitatea sursei este constant n timpul t. Debitul dozei absorbite
depinde de caracteristicile fizice i geometrice ale sursei, de distana dintre
111
surs i punctul de interes, precum i de mediul care umple spaiul dintre
surs i punctul de interes. n practic, sunt doi factori cu rol preponderent n
determinarea dozei absorbite:
1) debitul kermei de referin global sau liniar, ce caracterizeaz
intensitatea sursei de radiaii,
2) distana dintre fiecare element al sursei i punctul de interes.
Aceasta nseamn c, ntr-o prim aproximaie, pentru estimri rapide,
se pot neglija efectele filtrrii n sursa propriuzis i n capsul, precum i
atenuarea i mprtierea n mediul nconjurtor.
innd cont de faptul c apa este principala component a organismului
uman, n cele ce urmeaz vom considera sursa de radiaii plasat ntr-un
mediu apos.
VI.4.1.1 SURSA PUNCTIFORM
Considerm o surs punctiform S, izotrop, avnd debitul kermei de
referin n aer
R
K

, situat ntr-un mediu apos infinit. Debitul dozei n punctul

de interes P, situat la distana r de surs se calculeaz dup relaia :
,
) (
2
apa
aer
en
R
r
r
K D

,
_

( VI.7)
n care:

R
K

este debitul kermei de referin n aer,

1/r
2
este un factor geometric ce descrie dispersia geometric a
fotonilor emii n spaiu de o surs punctiform, n toate direciile ,
(r) reprezint transmisia efectiv a fotonilor printr-un strat de ap
de grosime r.
ea depinde de radioelementul considerat i se poate defini prin raportul
D
ap
/ D
aer
, unde D
aer
reprezint doza absorbit n punctul de interes P
situat ntr-un volum mic de ap dar suficient pentru a asigura echilibrul
electronic, restul mediului nconjurtor fiind constituit din aer, iar D
ap
112
reprezint doza absorbit n acelai punct cnd ntreg mediul
nconjurtor este constituit din ap. Valorile sale pot fi msurate sau
deduse prin calcul (vezi figura VI.6).

ap
aer
en

,
_

reprezint raportul coeficienilor masici de absorbie n aer i

ap. El permite luarea n consideraie a faptului c, local ( n punctul
P ), energia transferat particulelor secundare de ctre fotoni este
absorbit n ap i nu n aer, aa cum cere definiia debitului kermei
de referin. Pentru radionuclizii considerai n aceast lucrare, cu
excepia iodului 125, acest raport este practic constant i egal cu
1,11. Pentru iod 125, raportul este 1,00.
Figura VI.6
Valorile
transmisiei
efective n ap
pentru
radionuclidele cele
mai utilizate n
brachiterapie.
Aplicaia 1
S se calculeze debitul dozei n ap, la distana de 2 cm de o surs punctiform de cesiu
137 dac debitul kermei de referin este egal cu 12 Gyh
-1
m
2
.
Conform datelor problemei,
R
K

=12 Gyh
-1
m
2
, 1/r
2
=0,2510
4
m
2
.
Pentru sursa de cesiu 137, la distana de 2 cm, (r) = 0,989 , iar
ap
aer
en

,
_

=1,11.
nlocuind aceste valori n expresia (VI.7), rezult:
. 29 , 3 10 29 , 3
1 1 4
h cGy h Gy D

Aplicaia 2
Cum variaz debitul dozei dac :
113
a. distana de la sursa de cesiu 137 la punctul de interes scade de la 10 cm la 1 cm;
b. distana de la aceeai surs la punctul de interes scade de la 10 cm la 1 mm.
Rezolvare: Singurii factori care se modific sunt 1/r
2
i (r). Astfel, n primul caz, 1/r
2
crete de 100 de ori, iar (r) crete de 1,18 ori. n cel de-al doilea caz, 1/r
2
crete de 10
4
ori iar (r)
crete tot de 1,18 ori. Debitele dozei absorbite cresc aadar de aproximativ 100 de ori n primul caz
i de aproximativ 10 000 de ori n al doilea caz. Se constat c termenul geometric 1/r
2
variaz
mult mai puternic dect transmisia efectiv (r). Pentru majoritatea radioelementelor, la distane
uzuale n brachiterapie, transmisia efectiv se poate neglija ntr-o prim aproximaie, considernd
(r) = 1. Pentru iod 125, aceast aproximaie nu este valabil dect n punctele situate la foarte
mic distan de surs ( vezi figura VI.6 )
VI.4.1.2 SURSA LINIAR
O surs liniar, cu activitatea uniform distribuit de-a lungul zonei
active l, poate fi descompus ntr-un ansamblu de n surse rectilinii elementare
cu lungimea
n
l
l
(figura VI.8). Dac n este suficient de mare, atunci fiecare
segment
l
poate fi asimilat cu o surs punctiform, plasat n centrul su,
avnd debitul kermei de referin n aer,
,
l
l
K
R

( VI.8 )
n care
R
K

reprezint debitul total al kermei de referin. n aceste condiii,

debitul dozei absorbite n punctul P se poate scrie ca :

,
_

n
i
i
i
ap
aer
en R
r
r
l
l
K
D
1
2
,
) (

( VI.9 )
n care r
i
sunt distanele dintre segmentele elementare i punctul P.
Relaia (VI.9) este cu att mai exact cu ct n este mai mare i punctul
P mai ndeprtat de surs.
Dac
n
, atunci
l
devine infinitezimal
) ( dl l
, iar suma se
nlocuiete cu integral:

,
_

b
a
r
r
ap
aer
en R
dl
r
r
l
K
D
2
) (

, ( VI.10 )
114
n care n limitele de integrare reprezint distanele de la cele dou capete ale
sursei liniare la punctul P.
Figura VI.7:
Descompunerea unei
surse radioactive liniare de
lungime l n n segmente de
lungime
l
. Fiecare segment
poate fi considerat o surs punctiform situat la distana r
i
de punctul de
interes.
Datorit coeficientului de transmisie (r), care nu este constant calculul
exact al integralei din expresia (VI.10) nu se poate efectua dect cu ajutorul
calculatorului. Pentru o rezolvare analitic a acestei integrale, vom face
urmtoarea aproximaie :
. ) ( ) (
0
const r r
, ( VI.11 )
unde r
0
reprezint distana din centrul sursei pn n punctul P. n aceste
condiii debitul kermei devine :

,
_

b
a
r
r
ap
aer
en R
dl
r
r
l
K
D .
1
) (
2
0

( VI.12 )
Se poate considera c, pentru o surs liniar, integrala

b
a
r
r
dl
r
2
1
are o
soluie analitic exact. n cele ce urmeaz vom considera dou situaii:
1. P este situat pe axa transversal a sursei, la o distan r
0
de centrul su
( r
0
> l/2 ). n aceste condiii,
4
1 1
2
2
0
2
l
r
dl
r
b
a
r
r

( VI.13 )
iar
115
.
4
1
) (
2
2
0
0
l
r
r
l
K
D
ap
aer
en R

,
_

( VI.14 )
n deducerea expresiei (VI.14) nu s-a inut cont de atenuarea fotonilor
n surs (autoabsorbiei). Debitul real al dozei absorbite este puin mai mic
dect cel obinut cu expresia amintit.
2. P se gsete la o distan h de axul sursei (figura VI.8). n aceste
condiii:
,
1
2
h
dl
r
b
a
r
r

( VI.15 )
n care reprezint unghiul (rad) sub care se vede sursa din punctul P.
Debitul dozei devine:
. ) (
0
h
r
l
K
D
ap
aer
en R

,
_

( VI.16 )
Figura VI.8
Calculul dozei livrate ntr-un punct
P de ctre o surs radioactiv
liniar.
Aplicaia 3
S se calculeze debitul dozei absorbite ntr-un punct situat pe axa transversal a unei surse
liniare de iridiu 192, la distana de 3 cm. Sursa radioactiv are lungimea de 6 cm i debitul kermei
de referin liniar egal cu 8Gyh
-1
m
2
cm
-1
.
Rezolvare: Conform datelor problemei, debitul kermei de referin liniar este :
, 10 8
1 2 1 2
cm m h Gy
l
K
R

unghiul sub care se vede sursa din punctul de interes este : , 57 , 1
2
radiani


iar distana h pn la surs este : h=310
-2
m .
116
Utiliznd aproximaia : 017 , 1 ) ( ) (
0
r r ( vezi figura VI.6 ), obinem conform
expresiei ( VI.16 ),
1 1 4
73 , 4 10 73 , 4

h cGy h Gy D

.
VI.4.1.3 SURSA CURBILINIE
Anumite surse flexibile (firele de iridiu, de exemplu), pot fi nlocuite
pentru a lua diferite forme (surse curbilinii). Nu exist o metod matematic
simpl i general pentru a calcula doza absorbit ntr-un punct dat. cea mai
comod metod este de a descompune sursa curbilinie, cu debitul total al
kermei de referin
R
K

i lungimea l, ntr-o succesiune de surse liniare.

Pentru fiecare astfel de surs elementar liniar, de lungime l, se poate
calcula contribuia la debitul total al dozei absorbite, aplicnd formalismul
descris n paragraful precedent. Nu este obligatoriu ca toate segmentele liniare
s aib aceeai lungime l. Se recomand ca, n regiunile n care curbura este
mai mare, numrul segmentelor liniare s fie mai mare.
VI.4.1.4 TRENUL DE SURSE
O alt metod de a obine surse liniare sau curbilinii este de a utiliza
trenurile de surse. Doza absorbit ntr-un punct P, datorit acestei surse, este
obinut prin nsumarea contribuiilor tuturor surselor elementare, considerate
punctiforme. Cu toate acestea, uneori este mai comod s asimilm trenul de
surse cu o surs continu. Sursele punctiforme se transform n surse
rectilinii respectnd urmtoarea regul: dac E reprezint distana dintre
centrele a dou surse elementare alturate, atunci lungimea echivalent a
sursei continue echivalente este nE, n care n este numrul de granule coninut
n trenul de surse. Distribuia dozei absorbite este, n aceste condiii, aceeai
n ambele cazuri, dar numai n punctele situate la distane mai mari de E/2.
117
Figura VI.9
Un tren de n surse radioactive
punctiforme, egal distanate ntre
ele, poate fi asimilat cu o surs
continu de lungime l = nE.
Aplicaia 4
Calculai lungimea sursei continue echivalente a 5 surse punctiforme situate la 0,8 cm
distan una de alta.
Rezolvare : Distana dintre prima i ultima surs este de 3,2 cm , astfel nct lungimea
sursei liniare echivalente este 5 x 0,8 cm = 4 cm, mai mare dect distana dintre extreme ( cu 4 mm
n plus la fiecare capt ).
VI.4.1.5 SURSE MOBILE
O alt posibilitate de a simula o surs continu sau discontinu const
n a deplasa o surs unic cuasipunctiform, avnd debitul kermei de
referin
R
K

, de-a lungul unei traiectorii fixe. Deplasarea se efectueaz fie

continuu, fie discontinuu, pas cu pas. n acest din urm caz, sursa st un timp
t
j
n fiecare poziie fix s
j
. Dac deplasarea se efectueaz continuu, pentru
calculul debitului dozei absorbite n punctul de interes P, totul se petrece ca i
cum am avea o surs continu de lungime egal cu distana parcurs de surs,
debitul total al kermei de referin fiind
R
K

. n aceste condiii, doza absorbit

se calculeaz simplu ca produsul dintre debitul dozei absorbite i timpul de
deplasare (dac se neglijeaz scderea activitii sursei n timpul deplasrii).
Pentru o deplasare discontinu a sursei, dac att distanele dintre dou poziii
fixe consecutive ct i timpi de staionare sunt cu toii egali, atunci totul se
reduce la problema unui tren de n surse, debitul total al kermei de referin
fiind
R
K n

n timpul nt
j
; dac nu, atunci trebuie considerat separat fiecare
118
poziie s
j
i calculat doza absorbit n P pentru timpul t
j
corespunztor.
Rezultatele se sumeaz pentru a obine doza absorbit total.
Aplicaia 5
O surs cuasi - punctiform de cesiu 137, avnd debitul kermei de referin egal cu 210
4
2 1
m h Gy

ocup succesiv 5 poziii consecutive aliniate, situate la 8 mm una de alta. Sursa
punctiform st cte 1 minut n fiecare poziie. Care este doza absorbit ntr-un punct situat la
distana de 2 cm de poziia central, pe o direcie perpendicular pe direcia de deplasare.
Soluia I: Sursa mobil este echivalent, din punct de vedere al dozei livrate, cu o surs
liniar de 4 cm lungime. Pentru o astfel de surs, debitul kermei de referin este egal cu
5 x 210
4
2 1
m h Gy

= 10
5

2 1
m h Gy

. n aceste condiii,

R
K

= 10
5

2 1
m h Gy

, l = 4 cm
radiani 57 , 1
2


, h = r
0
= 2 cm
11 , 1 , 989 , 0 ) ( ) (
0

,
_

apa
aer
en
r r

cGy cGy x x x x D 359 11 , 1 989 , 0

2
57 , 1
4
10
60
1
5
.
Soluia II: Se calculeaz doza livrat n punctul de interes de fiecare surs punctiform. Distanele
surs punct de interes sunt:
r
1
= r
5
= 2,56 cm; r
2
= r
4
= 2,15 cm ; r
3
= 2 cm.
Se presupune c:
( r
1
) = (r
2
) = ( r
3
) = ( r
4
) = ( r
5
) = 0,989.
n aceste condiii,
, 6 , 55 11 , 1 989 , 0
56 , 2
1
10 2
60
1
2
4
5 1
cGy cGy x x x x D D
,
_

, 79 11 , 1 989 , 0
15 , 2
1
10 2
60
1
2
4
4 2
cGy cGy x x x x D D
,
_

, 5 , 91 11 , 1 989 , 0
00 , 2
1
10 2
60
1
2
4
3
cGy cGy x x x x D
,
_

doza absorbit total fiind :
. 7 , 360
5 4 3 2 1
cGy D D D D D D + + + +
119
VI.4.2 CORECIILE PENTRU AUTOABSORBIE I FILTRARE
n paragrafele anterioare sursele au fost considerate punctiforme sau
avnd diametre neglijabile. n realitate ele nu sunt aa, iar o parte din
radiaiile emise de ctre un volum elementar al sursei pot fi absorbite ntr-un
volum elementar vecin (autoabsorbie) sau n capsula exterioar (filtrare).
Aceasta conduce la atenuarea fluenei fotonilor emii i la modificarea
spectrului lor energetic. Modificrile astfel introduse nu sunt foarte mari, dar
trebuie inut cont de ele ntr-un calcul exact al distribuiilor de doz.
Atenuarea depinde de energia radiaiilor emise, de caracteristicile geometrice
ale sursei i de poziia punctului de interes P fa de surs.
Pentru un punct P situat la mare distan, situat pe axa perpendicular
ce trece prin centrul sursei, corecia este deja fcut n momentul determinrii
debitului kermei de referin n aer. Aceste corecii trebuie ns efectuate
pentru puncte situate n afara axului transversal. Pentru a ajunge n aceste
puncte, fotonii traverseaz prin stratul de material activ + capsul distane
care se mresc pe msur ce punctul P se gsete mai departe de axa
traversal i mai aproape de unul din capetele sursei (figuraVI.10).
Dac aceste corecii nu se efectueaz, debitul calculat al dozei este
totdeauna mai mare cu cteva procente, erorile fiind cu att mai mari cu ct
lungimea sursei este mai mare. Astfel, pentru un fir de iridiu, n lipsa
coreciilor pentru autoabsorbie i filtrare, erorile sunt de 2 % pn la 5 %,
funcie de lungimea firului. Erorile cele mai mari apar desigur la extremitile
sursei, ns, din fericire, aceste sunt regiuni care au o importan clinic mai
mic.
FIGURA VI.10
Autoabsorbia i filtrarea;
atenuarea global a radiaiei
devine mai important cnd
punctul de interes se apropie de axa sursei (adic de extremiti).
120
VI.4.3 CORECII PENTRU MEDIUL NCONJURTOR
Pn acum, calculul dozei absorbite s-a efectuat n ipoteza c sursa
radioactiv se gsete n ap. n realitate ns, sursa introdus n corp se
gsete nconjurat de esuturi cu o compoziie variabil. Calculul exact al
distribuiei dozei absorbite trebuie s in cont de acest fapt. Coreciile se
realizeaz asupra coeficientului de transmisie efectiv (r) i a raportului
coeficienilor masici de absorbie
,
apa
aer
en

,
_

prin introducerea unor factori de

corecie care s descrie ne-echivalena cu apa. Aceste corecii sunt cu att mai
importante cu ct compoziia esuturilor difer mai mult de cea a apei iar
energia fotonilor emii este mai mic. Pentru sursele de radiaii utilizate n
brachiterapie, cu excepia iodului 125, numai esutul osos i cel pulmonar pot
modifica semnificativ distribuia dozei absorbite. Factorii de corecie nu
reprezint altceva dect raporturile dintre coeficienii masici de absorbie ai
esuturile considerate i coeficientul masic de absorbie al apei. Cu excepia
iodului, aceste raporturi sunt 0,99 pentru muchi, 1 pentru esutul gras i 0,95
pentru os. Pentru iod 125 coreciile sunt de zece ori mai mari, n acest caz
necesitatea determinrii lor ct mai exact fiind evident.
VI.4.4 METODE DE CALCUL A DISTRIBUIEI DOZEI ABSORBITE
Pentru calculul distribuiilor de doz la nivelul esuturilor iradiate, mult
timp s-au utilizat metode manuale de calcul, dezvoltndu-se diferite sisteme
de calcul. n ultimul deceniu, odat cu explozia informatic, au nceput s se
utilizeze, pe scar larg, programe de calcul pe computer a distribuiilor de
doz, n vederea optimizrii actului terapeutic (a uniformizrii distribuiei
dozei absorbite la nivelul volumului int i a micorrii gradului de iradiere
a esuturilor nvecinate).
121
Metodele clasice (manuale) de planificare a actului terapeutic rmn n
continuare utile n verificarea planurilor elaborate pe computer. Pe de alt
parte, n multe situaii, elaborarea unui plan de tratament ncepe mai nti prin
calculul manual al distribuiei de doz, calculatorul fiind utilizat apoi pentru
optimizare, prin modificarea poziionrii surselor radioactive.
VI.4.4.1 SISTEMELE MANCHESTER I QUIMBY
n sistemul Manchester pentru implanturile interstiiale, sursele
radioactive periferice definesc regiunea int iar scopul metodei const n
optimizarea uniformitii dozei absorbite n volumul int. Pentru implanturile
planare i volumice, planificarea poziionrii surselor se bazeaz pe tabele ce
conin valorile calculate ale intensitii cumulate a sursei adecvate a unei arii
sau a unui volum dat. pentru a obine intensitatea total a sursei, valoarea din
tabel este nmulit cu debitul dorit al dozei. Doza absorbit dedus pe baza
tabelului este denumit doz stabilit i este cu 10% mai mare dect doza
minim absorbit n regiunea tratat, care este, n cazul implanturilor planare,
un plan situat la 0,5 cm distan de planul sursei iar n cazul implanturilor
volumice un volum nchis de sursele periferice. Aceste tabele sunt valabile
numai dac, atunci cnd se realizeaz implanturile, sunt urmate anumite reguli
de distribuie a surselor de radiaii. Aceste reguli specific fraciunea din
intensitatea total a sursei care urmeaz a fi plasat la periferie, fraciunea
rmas fiind distribuit uniform n interior. Spre exemplu, pentru implanturile
planare rectangulare, fraciunea periferic este 2/3 dac aria ce urmeaz a fi
tratat este mai mic dect 25 cm
2
, dac aceast arie este cuprins ntre
25 cm
2
i 100 cm
2
i 1/3 dac aria este mai mare dect 100 cm
2
. Pentru
implanturile volumice (de orice form), fraciunea periferic este .
Tabelele Manchester au fost calculate pentru sursele de radiu,
presupunnd numai o atenuare a dozei proporional cu inversul ptratului
distanei. Influenele atenurii n esut precum i mprtierea radiaiilor n
122
esut au fost neglijate. Pentru fotonii de energie mare, aceasta este o
aproximaie bun la distane de pn la 5 cm de surs, unde efectele de
absorbie n esut sunt anulate de cele de mprtiere. Astfel, tabelele
Manchester pot fi utilizate i pentru alte surse ce emit fotoni cu energii mari
(
192
Ir, spre exemplu). Nu se recomand folosirea lor pentru surse care emit
fotoni cu energii mici (cum ar fi
125
I i
103
Pd), la care doza absorbit scade
considerabil mai rapid dect indic legea 1/r
2
.
Sistemul Quimby pentru implanturi interstiiale utilizeaz surse cu
intensitate uniform, egal distanate ntre ele, distribuite ntr-un plan sau ntr-
un volum de tratament. n modelul planar, doza stabilit, dedus din tabele,
reprezint doza absorbit maxim n planul surselor. n implanturile
volumice, doza stabilit este doza absorbit minim n volumul int. Dei
sistemul Quimby difer de sistemul Manchester i nu este considerat un
sistem de calcul fundamental n brachiterapie, regula de plasare uniform a
surselor de radiaii este larg utilizat n implanturile planare dar i n cele
volumice. S-a demonstrat c, n cazul implanturilor volumice, distribuia
uniform a intensitii sursei conduce la valori ale intensitii cumulate pe
unitatea de doz foarte apropiate de cele obinute cu sistemul Manchester, cu
att mai apropiate cu ct volumul int este mai mare.
FiguraVI.11
Reprezentarea procentelor pentru fiecare structur anatomic la nivelul
creia se realizeaz
tratament prin brachiterapie.
123