ภาวะถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลันจากนิ่ว

(Acute Calculous
Cholecytitis )
อ.พญ. เฉลิมพร โรจนรัตนศิริกุล

Cholecystitis หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบของถุงน้ําดี ซึ่งมักจะ
แบงออกเปน การอักเสบแบบเฉียบพลัน (Acute Cholecystitis)
และ เรื้อรัง (Chronic Cholecystitis) (1)
สาเหตุที่ทําใหถุงน้ําดีอักเสบมีหลายสาเหตุ นิ่วในถุงน้ําดี
(Cholelithiasis) เปนสาเหตุสําคัญสาเหตุหนึ่งของการเกิด
cholecystitis

Cholelithiasis พบไดประมาณ 10% ของประชากร อุบัติการของ
Cholelithiasis เพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น โดยพบวาประมาณ
20% ของคนอายุมากกวา40 ปและ 30% ของคนอายุมากกวา70
ปจะมี Cholelithiasis เพศหญิงมีโอกาสเปน Cholelithiasis
มากกวาเพศชาย 4 เทา

 สวนใหญผูปวยที่มีนิ่วในถุงน้ําดีจะไมมีอาการ (Asymptomatic) แตมีโอกาสเกิด Biliary colic ไดประมาณ 1 ถึง47 % ตอป และ ใน 20 % ของผูปวยที่มีอาการเหลานี้จะมีโอกาสเกิดเปนถุงน้ําดีอักเสบ เฉียบพลันไดถาไมไดรับการรักษา (2) มีสวนนอยที่จะพบถุงน้ําดีอักเสบ พรอมกับการมีทอน้ําดีรวมอักเสบพรอมกัน (Choledocholithiasis) .

กายวิภาค ถุงน้ําดี (Gallbladder) และทอน้ําดี (Cystic duct) พัฒนามา จาก foregut รวมกับสวนตนของตับออนและลําไสเล็กสวนตน (Duodenum) ถุงน้ําดีแบงออกเปน 4 สวนไดแก 1 Fundus 2 Body 3 Neck และ 4 Infundibulum ซึ่งจะเชื่อมตอไปยัง Cystic duct  .

Fig 1.1: Anatomy of gallbladder and nearby structure .

2 :Anatomy of gallbladder and nearby structure .Fig 1.

3 : Anatomy of gallbladder and nearby structure .Fig 1.

Fig 1.4 :Anatomy of gallbladder and nearby structure .

Common Hepatic Artery. Gastroduodenal Artery และPancreasticoduodenal Artery สวนเสน เลือดดําจะเขาไปสู Portal vein (fig 2) . Cystic Artery. Gallbladder ไดรับ arterial supply จากCystic Artery ซึ่งแยกมาจากRight Hepatic Artery เพียงเสนเดียว สวน Common bile duct จะมี blood supply มาจาก หลายเสน ไดแก Right Hepatic Artery.

Fig 2 : blood supply of gallbladder .

กลไกการสรางน้ําดี  ตับจะเปนตัวสราง Bile acid จาก Cholesterol ที่ตับสังเคราะ ขึ้นสวนหนึ่ง (5%) และที่ดูดซึมกลับจาก terminal iliumฺ ตับจะ ทําการ conjugate bile acid กับ glycine หรือtaurine กลายเปนน้ําดี (Bile) ขับออกจากตับไปเก็บไวใน gallbladder ในชวงที่ยังไมไดรับประทานอาหาร เมื่อมีการรับประทานอาหาร รางกาย จําเปนตองใชน้ําดีเพื่อชวยในการยอยไขมัน gallbladder จะหดรัดตัว สงน้ําดีลงสูลําไส หลังจากนั้น bile acid สวนมาก (95%) จะถูกดูด ซึมจาก terminal ilium และนํากลับไปใชใหมโดยตับ เรียกวงจรนี้วา Enterohepatic circulation (3) .

Fig 3: Enterohepatic circulation (3) .

พยาธิวิทยาของการเกิดถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน  มากกวา 90 % ของถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลันเกิดจากนิ่วในถุงน้ําดี ซึ่งทํา ใหเกิดมีการอุดตันที่ Cystic duct ทําใหนําดีที่คั่งอยูภายใน gallbladder มีความเขมขนสูงจนกอใหเกิดการอักเสบของถุงน้ําดี ถา การอุดตันเปนในระยะเวลาไมนานผูปวยมาดวยอาการปวดแบบ Biliary colic และถาการอุดตันยังดําเนินตอไป ก็จะทําให gallbladder เกิดการอักเสบตามมา ผนังจะบวมหนาตัวขึ้นและมีการหลั่งสาร exudate มาอยูรอบ ๆgallbladder .

 การอักเสบระยะแรกจะเปน Sterile bile ตอมาจะมี Secondary bacterial infection ตามมาจากกลุม Enterococci หรือ Anaerobe เมื่อการอุดตันนานขึ้น ถายังไมไดรับการรักษาที่เหมาะสม จะเขาสูภาวะที่เรียกวาGangrenous Cholecystitis และ Emphysematous Cholecystitis (มี Gasภายใน lumenของ gallbladder) และสุดทายถาไมไดรับการรักษาจะเกิด Perforation of gallbladder และทําใหผูปวยมาดวยอาการ Peritonitis และ Sepsisในที่สุด .

การวินิจฉัย  ถายังไมมีการอักเสบ ผูปวยจะมาดวยอาการ Biliary colic ซึ่งเปนการ บงบอกวามีการอุดตันจากนิ่วที่ gallbladder neck อาการปวดจะมี ลักษณะแบบรุนแรง เปนพักๆ (Biliary colic) ที่บริเวณลิ้นปหรือ ชายโครงขวาบน บางครั้งมีอาการปวดราวไปหลังและตามมาดวยคลื่นไส อาเจียนได ผูปวยบางรายอาจมีอาการตาเหลืองเล็กนอย แตถามีอาการ เหลืองชัดเจนตองสงสัยวาอาจมี CBD stone รวมดวยได .

การวินิจฉัย  การตรวจรางกายโดยการกดบริเวณใตชายโครงขวาแลวใหผูปวยหายใจเขา ผูปวยจะมี อาการเจ็บจนตองชะงักการหายใจเรียกวา Murphy’s sign เนื่องจากเมื่อหายใจเขา กะบังลมจะดันตับและถุงน้ําดีที่มีอาการอักเสบมากระทบมือผูตรวจ ประมาณ 25% ของคนไข จะคลําไดกอนถามาพบแพทยหลังจากมีอาการมามากกวา 24 ชั่วโมง นอกจากอาการปวดแลวก็จะมีไขต่ําๆได รวมกับระดับเม็ดเลือดขาวสูงขึ้นและพบ สม่ําเสมอที่ C-reactive protein สูงขึ้น (4) ถาผลเลือดมีระดับของ Amylase สูงขึ้นรวมดวยตองสงสัยวาอาจมีภาวะ Gall stone pancreatitis รวมดวยไดหรือมีภาวะแทรกซอนเกิดขึ้น เชน Gangrenous cholecystitis เปนตน .

Imaging   Abdominal ultrasound ชวยในการวินิจฉัยนิ่วในระบบทางเดิน น้ําดีไดประมาณ 98 % (fig 4) Ultrasound ที่พบจะมีลักษณะ ไดแก ผนังถุงน้ําดีหนาตั้งแต 5 มิลลิเมตรขึ้นไป. มี Pericholecystic fluid หรือ มีอาการเจ็บที่ ชายโครงขวาเมื่อวาง Probe ตานกับ gallbladder (Ultrasonographic Murphy’s sign) .

Fig 4 : Acute calculous cholecystitis on ultrasound examination .

Imaging  Hepatobiliary scintigraphy (ฉีดTechnetium tableที่ถูกขับทาง bile) ถาใชตรวจในภาวะถุงน้ําดีอักเสบจากนิ่ว เรา จะไมเห็นถุงน้ําดีเพราะกอนนิ่วไปอุดที่ Cystic duct ซึ่งวิธีนี้มี sensitivity ประมาณ 80 – 90 % (fig 5) .

There is no filling of the gallbladder.Fig 5: Cholescintigraphy. Positive HIDA scan. confirming obstruction of the cystic duct and the presence of acute cholecystitis .

Diagnosis criteria and Severity grading .

or  Acute cholecystitis in healthy patient without organ dysfunction and only mild inflammatory changes in the gallbladder .Table 2: Severity Grading for Acute Cholecystitis (modified from Tokyo Guideline (6)) Grade I (mild)  Acute cholecystitis that does not meet the criteria of grade II and III.

Palpable tender mass in the right upper abdominal quadrant .Marked local inflammation (biliary peritonitis. emphysematous cholecystitis) .Elevated WBC count (>18 000/mm3) . pericholecystic abscess. hepatic abscess. gangrenous cholecystitis.Grade II (moderate)  Acute cholecystitis that is accompanied by any one of the following conditions: .Duration of complaints >72 hrs .

5)  Hematological dysfunction (platelet count <100 000/mm3) . or any dose of dobutamine)  Neurological dysfunction (decreased level of consciousness)  Respiratory dysfunction (PaO2/FiO2 ratio <300) Renal dysfunction (oliguria.Grade III (severe)  Acute cholecystitis that is accompanied by dysfunctions in any one of the following organs/systems  Cardiovascular dysfunction (hypotension requiring treatment with dopamine >= 5 µg/kg per min. creatinine >2.0 mg/dl)  Hepatic dysfunction (PT-INR >1.

Treatment  การรักษาทําโดยการผาตัดเอาถุงน้ําดีที่อักเสบออก ปจจุบันนิยมการผาตัด ผานกลอง (Laparoscopic Cholecystectomy (LC)) มากกวาการเปดหนาทอง (Open Cholecystectomy (OC)) การผาตัด อาจพิจารณาผาตัดภายใน 24 ชั่วโมงถึง7 วัน (early initial attack) หรือภายใน 2 – 3เดือนหลังจากมีอาการ ครั้งแรกที่รักษาหายแลว (delayed treatment) .

2 % และ 0% ตามลําดับ) . 8) Gurusamy และคณะ (9) รายงานใน Cochrane reviewวาในการทํา LC ใน acute inflamed gallbladder จะมีโอกาสเกิด bile duct injury ไดมากกวาใน delayed LC (3. ระยะเวลาการผาตัดหรือ conversion rate (LC to OC) (7.Treatment    ในรายที่เลือกการรักษาแบบ delayed หรือ conservative treatment ในชวงแรกจะเปนการใหยาปฏิชีวนะและสารน้ํารวมทั้งสังเกตอาการทางหนาทอง ถา ผูปวยมีอาการแสดงที่เปลี่ยนแปลงไปในทางแยลง ก็ตองรีบนําผูปวยไปผาตัดทันที มีการศึกษาเปรียบเทียบผลการผาตัดระหวาง early และdelayed LC พบวา early LC มีระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนอยกวา แตไมมีความแตกตาง กันในแงของ morbidity และ mortality.

Treatment  อัตราการconversion จากLC ไปเปน OC พบวาจะมีมากขึ้นใน ภาวะที่เปน Complicated acute cholecystitis โดย ปจจัยที่มีผลรวมดวย ไดแก เม็ดเลือดขาวสูงมากกวา 18. มีอาการมากกวา 72-96 ชั่วโมง และในคนไขที่อายุมากกวา 60 ป (10) .000 cell per cubic millimeter .

Treatment    เมื่อวินิจฉัยไดวามีภาวะถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลันควรใหยาปฏิชีวนะครอบคลุมกลุมเชื้อ Enterobacteriaceac Antibioticที่ควรใชเปนกลุม second generation cephalosporin หรือ combination ของ quinolane และ metronidazone โดยใหภายใน 1 ชั่วโมงกอนผาตัดและควรใหในผูปวยทุก รายที่มีอายุมาก เปนเบาหวานหรือภูมิคุมกันบกพรองทั้งกอนผาตัดและหลังผาตัด ในผูปวยมีสภาพที่ไมพรอมไปทําผาตัดและไมตอบสนองตอการรักษาแบบ conservative treatment ควรพิจารณาทํา bed side percutaneous cholecystostomy หลังจากนั้นถาสภาพของผูปวยดี ขึ้นแลวจึงพิจารณาทํา delayed cholecystectomy .

2004 [updated 1 Sep 2004 12 May 2009]. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. Available from: http://biology. 2008 [updated 18 Nov 200810 May 2009]. Raviola CA.uk/teaching/module/BSX1016/liver .ac. Cholecystitis. Available from: http://emedicine. Jones A.com/article/927340-overview.medscape. Pathophysiology: The Liver and Biliary System. J Clin Epidemiol.bangor. Fireman B.Reference 1 2 3 Hebra A.42(2):127-36. Miller M. Friedman GD. 1989.

Journal of Hepato-BiliaryPancreatic Surgery. 1992. Takada T. Kawarada Y.158:365-9.4 5 6 Juvonen T. Hicks R. Hirata K. Kiviniemi H. Eur J Surg. et al. Kairaluoma M. Eur J Nucl Med. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. Kalff V. 2007. Kelly M. Association between false negative hepatobiliary scans and initial gallbladder visualization after 30 min. Miura F.16:747-53. Hirota M. Diagnostic accuracy of ultrasonography and C reactive protine concentration in acute cholecystitis : a prospective clinical study. 1990. Niemela O. .14(1):78-82. Nimura Y.

Perspective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis. Fusai G. 2006. Roder D. Samraj K.14:755-60. Surg Endosc.7 8 9 10 Lau H.20:82-7. Cohen A. Matter I. 2008(4):CD007196. Brodsky A. Cochrane Database Syst Rev. Samraj K. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis : can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study. Gurusamy KS. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for biliary colic. Bueno J. Davidson BR. Gurusamy KS. Lo C. Surg Laparosc Percutan Tech.13:71-5. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy For acute cholecystitis : a meta-analysis. et al. Surg Endosc. Yuen W. . Serralta A. Elder S. Planells M. Abrahamson J. 2003. 2000. Sabo E. Patil N.

Thank you for your attention .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful