You are on page 1of 53

1)Gametogeneza: ovogeneza si spermatogeneza OVOGENEZA = totalitatea proceselor biologoice care duc la formarea unei celule germinative feminine, apte

pt fecundatie (ovulul) are 3 faze principale: faza de migratie S4-5 apar ovogonile la nivelul gonadei primitive. faza de diviziune S8-12 . faza de maturatie: ovogonile sufera 2 diviziuni: prima meiotica si a doua mitotica. Profaza primei diviziuni (meiotice)incepe in perioada fetala, celulele ramânând in acest stadiu pana la pubertate cand procesul se reia, odata cu maturizarea lunara a cate uneia din aceste celule (ovocite de ordinul I). La fiecare ciclu se produce in continuare diviziunea de maturatie ale ovocitelor de ordinul I. Au loc metafaza, anafaza, telofaza si rezulta ovocitul de ordinul II si primul globul polar. Dupa expulzia primului globul polar incepe cea de a doua diviziune de maturare care are loc dupaovulatie, si se opreste in stadiul de metafaza, continundu-se doar daca are loc penetratia spermatica. SPERMATOGENEZA=totalitatea proceselor prin care spermogoniile se transforma in spermatozoizi maturi. la fat au loc numai migrarea si inmultirea spermatogoniilor, transformandu-se in spermatocite de ordinul I. Faza de maturitate se initiaza la pubertate. Spermatocitul de ord I, care contine numar diploid de cromozomi, prin meioza se transforma in spermatocite de ordinul II, cu 23 cromozomi, 22autozomi si un gonozom X sau Y. Spermatocitele de ordinul II se transforma in spermatide. Din spermatocitul primar se formaeza 4 spermatide cu structura haploida. Durata integrala a ciclului spermatogenetic la barbat este de 75-80 zile. 2)Ovulatia : def, mec de producere, reglarea ovulatiei Def: proces biologie ciclic, care consta in eliberarea ovulului apt pentru fecundatie, de la nivelul folicului ovarian matur. Mecanism: ponta ovulara consta in ruperea folicului De Graaf matur si expulzarea din interiorul sau a ovocitului impreuna cu lichidul folicular. Ruperea folicului poate fi explicata prin: Cresterea presiunii intrafoliculare

Teoria enzimatica prin interventia unei colagenaze care produce depolimerizarea mucopolizaharidelor din peretele folicular Cele 2 mecanisme actioneaza combinat.

Dupa ovulatie, foliculul sufera transformari, ducand la formarea corp galben progestativ.

1

Reglarea ovulatiei: componenta nervos-centrala care intervine in mecanismul de reglare: cortexul cerebral, sistemul limbic si hipotalamus iar componenta endocrina de axul hipotalamo- hipofizoovarian. Hipotalamusul intervine in reglare prin secretia de releasing hormoni (RH-FSH si RH-LH), iar hipofiza prin secretia de hormoni gonadotropi FSH si LH, iar ovarul participa la biosinteza de steroizi. 3)fecundatia= mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a spermatozoidului si a ovocitului de ordinul II, rezultand formarea oului sau zigotului. - se produce in zona ampulara a trompei; - captarea oului de catre trompa si deplasarea lui in lungul trompei; - progresiunea spermatozoizilor din vagin in cavitatea uterina si in trompe - durata de conservare a capacitatii fecundante a spermatozoidului este de 24 ore. Fenomenele intime ale fecundatiei : dezintegrarea straturilor superficiale ale cumulusului proliger dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger penetrarea de catre spermtozoid a zonei pellucide in momentul penetrarii capului primului spermatozoid in ovul, miscarile cozii inceteaza; penetrarea capului spermtozoidului in citoplasma ovulara face ca acesta sa fie activat. Ovocitul de ordinul II isi continua diviziunea expulzand si cel de al doilea globul polar. Cei 23 de cromozomi si ovului fecundat formeaza pronucleul feminin, iar cei 23 ai spermatozoidului pronucleul masculin, iar cei doi reface setul diploid de cromozomi al oului, rezulta ca fecundatiea este terminata. Fecundatia este completa in momentul metafazei primei diviziuni a oului in stadiul de 2 blastomere.

4)migratia tubara a oului si dezvoltarea sa pana la ovoimplantatie. La interval de 24 ore de la fecundatie, oul isi incepe diviziunile, au ca rezultat aparitia blastomerelor, fenomen denumit segmentatie,care se desfasoara concomitent cu migratia tubara a oului, iar la finele parcursului oul se afla in stadiul de blastocist apt pt nidatie. din prima diviziune rezulta 2 blastomere usor inegale. a doua segmentaie intereseaza blastomerul mai mare si rezulta 3 blastomere. urmeaza apoi segmentatie blastomerului mic si rezulta 2 blastomere. blastomerele mari se divid mai rapid rezultand morula cu opt blastomere inegale.

2

in ziua 6 zigotul se afla in stadiul de blastocist. Transportul tubar: - fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul jonctiunii ampulo-istimice; - in stadiul de 4 blastomere (2-3 z de la fecundatie) zigotul se afla in portiunea istmica, la fel ca si in stadiul de 8 blastomere; -in stadiul de 64 de blastomere (4-5z de la fecundatie) morula se afla in portiunea interstitiala a trompei. - in ziua 6a dupa fecundatie oul se afla in cavitatea uterina in stadiul de blastocist Def: totalitatea proceselor biologice care contribuie la penetrarea si fixarea blastocistului in endometrul transformat decidual. Incepe o data cu patrunderea oului in cavitatea uterina (z6 de la fecundatie) si se termina in z13 dupa fecundatie. Fiziologie: - procese musculare asigura transportul, orientarea spatiala si imobilizarea oului intro anumita zona a uterului -procese epitelio-trofoblastice adezive au ca rezultat atasarea blastocistului - procese epitelio-trofoblastice invazive au ca rezultat patrunderea oului in endometru si transformarea deciduala a endometru Etape: 1)faza de atasare: blastocistul se ataseaza la endometru prin zona pellucida 2)faza de alipire: trofoblastul se ataseaza la endometru fara zona pellucida sub influienta stimulilor hormonali si ovulari se transforma decidual. 3)faza de penetrare: oul va patrunde prin citoliza in stratul interstitial endometrial,in ziua a 8 dupa fecundatie. Trofoblastul se diferentiaza in sincitiotrofoblast si citotrofoblast. 4)faza de acoperire : deschiderea epiteliala determinata de implantarea blastocistului este inchisa partial de un coagul de fibrina si prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantatia este inchisa 6)Placentatia: def, etapele formarii. Def : procesele care duc la formarea unui organ tranzitoriu al gestatiei, derivat trofoblastic si decidul placenta organ avand ca functie principala realizarea schimburilor maternofetale. Etape : A)perioada previloasa sau lacunara (cuprinsa inte Z6-13 post fecundatie) 1)faza prelacunara (cuprinsa inte Z6 - 9 dupa fecundatie) 2)faza lacunara (cuprinsa inte Z10 - 13 post fecundatie) 3

perioada previloasa consta in diferentierea trofoblastului in sincitiotrofoblast si citotrofoblast. Prin fenomenul de citoliza endometriala, se realizeaza implantarea oului in endometru. In sincitiotrofoblast apar lacune si trabecule, iar prin invazia trofoblastica a sistemului vascular se realizeaza un sistem circulator lacunar, constituind o relatie nutritionala a oului cu organismul matern. B)perioada viloasa (din Z13 dupa fecundatie si pana la termen) 1)faza de formare a arhitecturii placentare sau faza de elaborare (din Z 13 pana la finele L4 de gestatie) intre Z 13-18 dupa fecundatie, lacunele formeaza un spatiu unic, apar vilozitatile coriale primare intre Z 18-21 dupa fecundatie rezulta vilozitatiile secundare, tertiare. in Z 21 placenta este un organ vilos, vascularizat. dupa ziua 21 si L4 apar modificari care vor duce la constituirea structurii definitive a placetei. (evolutia caducei si corionului, dezvoltarea vilozitatilor si formarea cotiledoanelor, remanierea citotrofoblastului si formarea septurilor intercotiledonare) 2)faza placentei definitiv constituite (de la sfarsitul L4 si pana la termen) 7)placenta la termen: aspect macroscopic si microscopic Macroscopic: organ carnos, cu forma discoidala, diametru 18-23 cm, grosime 3-6 cm, greutate in media 550-600g. Placenta decolata prezinta o fata materna: alcatuita din caduca bazala o fata fetala neteda, translucida, permitand vizualizarea desen vascular, este . pe aceasta face este inserat

acoperita de amnios, si cordonul ombilical. Microscopic: se descriu :

1)sistemul intervilos este spatiul intre placa bazala si cea coriala, contine vilozitati coriale, in interiorul sau desfasurandu-se circulatia sanguina materna 2)sistemul vilozitar cu straturile: sincitiotrofoblast, citotrofoblast, membrana bazala trofoblastica, tesut stromal vilozitar, sistemul vascular vilozitar 3)placa bazala: reprezinta acea parte a placentei situate spre peretele uterin, formand planseul spatiului intervilos. Prezinta un invelis sincitio- citotrofoblast situat inspre spatiul intervilos, membrana bazala, fibrinoidul Rohn 4)placa coriala, este formata din corion si vilozitatile coriale., sper cavitate a uterina este acoperita de amnios 4

8)circulatia placentara a)circulatia fetoplacentara: asigurata de 2 artere ombilicale in legatura cu arterele femurale fetale care transporta sange venos si o vena ombilicala care transpota sange arterial. Arterele ombilicale patrund in masa placentara,deci si in placa coriala. Din arterele ombilicale rezulta arterele cotiledonare, din acestea rezulta arterele vilozitare primare, acestea celor secundare, apoi tertiare( vor forma sis vasc tambur). Vena ombilicala se varsa in vena cava inferioara a fatului. b)circulatia utero-placentara asigurata de vasele uterine si de ramificatile lor: arterele radiale si arterele spiralate din endometru. Ele se deschid la nivelul spatiului intervilos. Din arterele spiralate sangele este ejectat in sp intervilos cu o presiune de 70mmhg, apoi presiunea se stabilizeaza la 10mmHg. Circulatia la nivelul sp intervilos este influientata de factori:presiunea la niv arterei spiralate, contractia uterina, pulsatia vilozitara. 9)membrana fetala, cordonul ombilical Membrana fetala: invelisul intern al cavitatii amniotice in care se dezvolta fatul membranele fetale: amnios si corionul plus un strat spongiosintre ele. Amniosul prezinta o zona placentare si una reflectata Corionul care intra in structura mb fetale = corion levae Cordonul ombilical se diferentiaza deja de la embrionul de 21 zile Structura macroscopica: lungime 50-70cm, diametru 15-20mm, consistenta elastica si culoare roz-albastruie. In interior se afla vase ombilicale si gelatina lui Wharton Structura microscopica: la ext un strat de celule amniotice, in interios gelatina lui wharton, strabatuta de cele 2 artere ombilicale si de vena ombilicala. 10)sistemul amniotic: Def: masa de lichid amniotic care nu este nici omogena nici stabila in compozitie, avand caracteristici unui mediu vital, ai carui constituiesnti sunt in echilibru dinamic cu fatul, placenta, si organmismul matern Origine: pana la termen 800-1000ml in primele sapt de gestatie, LA provine din structurile embrionare. Dupa Z 21 devin dializat plasmatic. Dupa aceasta perioada 3 posibile origini: fetala, amniotica, materna fetala: se considera ca fatul participa la producerea LA prin aparat renal, prin piele, ap traheopulmonar, si vase ombilicale. 5

acid uric. prin arborele traheobronsic. creatinina. -colul: det cresterea dimensiunilor si a vascularizatiei. Intre compartimentul matern si LA schimburile se fac prin membrana amnio-coriala si intra mama si fat la niv mb placentare. cresc lipidemia. proteine sub 1%. b) efecte metobolice: -retentie de Na si apa. apoi devine opalescent laptos. pregnenolon. vasodilatatie cutatanata. insulina. bilirubina. lipide. Intre fat si LA schimburile se produc prin ap digestiv fetal. ap renal. Pentru sinteza estrogenilor acesta preia precursorii androgenici (DHEA) produsi in suprarenalele mamei sau ale fatului. dezv glandelor mucoase si secretia mucusului. stratificarea si cornificarea celulelor. gonadotrofina corionica. hormoni tiroina. Volum de 800-1000 la 37 sapt. efectele biologice ale hormonilor sterioizi ale estrogenilor: a) asupra functilor de reproducere: -vagin: accentueaza dezvoltarea mucoasei. fetoproteina.Compozitie: aspect de lichid clar in primele 32 sapt. ale progesteronului:a) asupra functilor de reproducere: 6 . c)leucocitoza cu neutrofilie. efectele biologice ale hormoniloe sterioizi Sinteza hormonilor steroizi in sarcina. toti steroizii pot fi sintetizati de novo din acetat la nivelul suprarenale si gonade pot fi sintetizati si de precursori (colesterol. au efact antagonist fata de insulina. -uterul: hipertrofia si hiperplazia fb miometriala si dezv endometrului -glandele mamare:cresterea si dezv sanilor. fetal si LA exista schimburi bidierctionale. Densitate creste de la 1016 la 1030. enzime. urre. iar pt sinteza progesteronului preia de la mama colesterol si pregnenolon. Circulatia LA: intre compartimentele matern. DHEA) Placenta fiind organ endocrin incomplet nu poate efectua : sinteza colesterolului de novo . nu poate transforma progesteronul in androgeni. si scade la termen la 600-800. cresterea volemiei. Locul in care se realizeaza biosinteza steroizilor: sincitiotrofoblastul zona beta. Alcatuit din 98% apa si 2 % : glucoza. 11)functia endocrina a placentei:sinteza hormonilor steroizi in sarcina. cresterea globulinelor transpotatoare. pornind de la acetat.

-creste temperatura bazala. pregatindu-i pe lactatie b)eliminare de apa si electroliti -principalul reglator hormonal al contractilitatii uterine -hiperventilatie pulmonara. 12)hormoni proteici placentari HLP sau HCS hormon lactogen placentar HCG gonadotrofina corionica ACTH adrenocorticotrofina corionica HCT tireotropina corionica hypotalamic like releasing and inhibitor hormons(TRH. ducand a suprimarea ovulatiei in sarcina.-vagin: modifica epiteliul estrogenizat. produsa de placenta. este prezent in sangele si urina gravidei dupa ovoimplantatie si dispare odata cu delivrenta. ar inhiba eliberarea FSH-ului de catre hipofiza. HCG gonadotrofina corionica biosinteza numai la niv placenti. inhibitor al STH. -colul: modificarii ale vascozitatii mucusului. inhibina. det descumarea stratului celular superficial. GnRH. are efect de tip LH asupra testicolului fetal HLP sau HCS hormon lactogen placentar biosinteza are laoc la niv sincitiotrofoblastului placentar. actiunile fiziologice: -mamotropa cresterea glangei mmare in timpul sarcinii 7 . inhibitor nesteroidian al FSH. -sanii: determina dezvoltarea acinilor si a lobilor sensibilizati de estrogeni. are efect luteotrop de a asigura transformare corpului galben progestativ in corp galben gestational. CRH) somatostatina. din sapt a doua de sarcina.

mecanisme de schimb transplacentar) factori care conditioneaza schimburile transplacentare: fluctuatiile debitului sanguin matern si fetal: debitul sanguin uteroplacentar este 500700ml/minut. Transferul se face in sensul gradientului de presiune.5-14. Sangele din arterele spiralate intra in spatiul intervilos la o presiune de 70 mmhg. care determina sensul si viteza de transfer. osmotica. c)transport activ enzimatic implica transferul prin membrana cu ajutorul unor combinatii enzimatice. necesitand consum energetic d)procese speciale de transfer sunt pinocitoza si transportul prin spatii celulare. b)difuziunea facilitata este un tip de difuziune influientat de structura si caracteristicile moleculei transferate. dar viteza este mai mare. iar pres din spatiul intervilos este de 10 mmhg mecanisme de schimb transplacentar a)difuziunea simpla este procesul prin care moleculele sunt transferata in sensul gradientului de presiune. cresterea rezistentei la insulina. grosimea membranei placentare presiunea hidrostatica. 14)schimburile gazoase materno-fetale: transferul oxigenului prin placenta -presiunile partiale ale oxigenului in cele 2 compartimente: la mama: artere uterina 101 mmHg si vena uterina 50mmHg la fat: vena ombilicala 30 mmHg si artera ombilicala 18mmHg presiunea partiala a oxigenului in spatiul intervilos este intre 36-68 mmHg. 13) functia de schimb a placentei: generalitati (factori care conditioneaza schimburile maternofetale transplacentare. concentratile diferitelor substante care traverseaza placenta de o parte si de alta.-lactogenetica determina aparitia lactatiei -somatotropa -luteotrofica -anabolizanta. iar cel feto-placentar este de 250ml/minut suprafata de schimb: 10. Factorii care influienteaza transferul oxigenului: 8 .4m patrati.

iar vitamina K nu traverseaza placenta. Un ph scazut prin cresterea CO2 si ionii de H duc la scaderea afinitatii pt oxigen. K. Vitaminele din grupul B (hidrosolubile) sunt in concentratii mai mari in sg fetal. iar in compartimentul matern 3033mmHg.Ca. Fe sunt transferati prin transport activ. apa este transferata rapid in ambele sensuri prin mb placentara prin difuziune simpla. P. prin transport activ proteine aminoacizii sunt transferati prin transport activ vitamine traverseaza cu usurinta placenta. Efectul Haldane actioneaza in dublu sens la nivelul membranei placentare. prezenta in exces de oxigen determina vasoconstrictie 15)schimburile gazoase materno-fetale: transferul transplacentar al CO2 Transferul CO2 de la fat la mama se face prin diviziune simpla. fenomen numit Haldane : -eliberarea oxigenului din sangele matern creste capacitatea acestuia pt CO2 . Fatul dispune de 16-17g Hb/100ml. proteine. viteza lor difera in functie de natura lor hidro sau liposolubila. subst minerale. electrolitilor. 16)transferul placentar al: apei. glucide. agenti patogeni. avand o capacitate de transport a oxigenului de 20-25ml/100ml sange d)capacitatea functionala a placentei: placenta poate folosi mecanisme de protectie pt a putea asigura fatului cantitati necesare de oxigen. Cl. HCO3 traverseaza placenta prin difuziune simpla . glucidele glucoza traverseaza mb placentara prin difuziune facilitata lipide este posibil doar pt acizi grasi. acesta este favorizat de difuziunea oxigenului.a)gradientul de presiune al oxigenului (diferenta de presiune a oxigenului dintre sangele matern si fetal) b)curba de disociere a oxgenului = relatia dintre cantitatea de oxigen legata de hemoglobina si presiunea partiala a oxigenului. Hemoglobina fetala prezinta o afinitate mare pt oxigen. deplasand curba de disociere sper dreapta. pe masura se saturatia in oxigen a sangelui fetal creste. scade capacitatea de fixare a CO2. hormonilor. crescand capacitatea de CO2 transferata Presiunea partiala a CO2 in compartimentul fetal: 40mmHg. lipidic. 9 . electrolitii : -Na. favorizand eliberarea lui in sange. vitaminelor. c)capacitatea de transport a oxigenului a sangelui fetal.

-realizarea homeostazei sistematice de sarcina. care apare im momentul in care steroidogeneza la nivelul corpului galben devine insuficienta si necesitatea unui hormon care sa coordoneza cresterea produsului de conceptie. .cu eliberarea unui titru crescut de estrogeni si progesteron care duc la blocarea centrului ciclic hipotalamic si al celui tonic. ca facror de integrare hormanala B)dobandirea compatibilitatii imunologice de sarcina pt organsimul matern. circuite integratoare etape realizatoare si semnificatia lor biologica: Sunt in numar de 3: -semnalizarea prezentei zigotului.17)integrarea biologica a sarcinii: etape realizatoare si semnificatia lor biologica. modificarile endocrine induse de starea de gestatie: Cuprinde 2 etape: 1) prima etapa corespunde trimestrului I de sarcina si se caracterizeaza prin prezenta a doua surse principale de hormoni steroizi a) corpul galben gestational b) trofoblastul ovular. 3)faza de integrare postnidationala tardiva are scop realizarea homeostaziei sistematice de sarcina. care stimuleaza formarea corpului galben gestativ. b) al doilea circuit se realizeaza prin HLP. rezultatul fiind oprirea activitatii ciclice hipotalamo-hipofizare si initierea ciclu gestational. se delimiteaza 3 etape ale integrarii biologice: 1)faza de integrare prenidationala 2)faza de integrare postnidationala precoce A)realizarea unei functionalitati placentare precoce. 18)modificarile endocrine induse de starea de gestatie. Luand in considerare ovoimplantatia ca prim moment al contactului intre mama si fat. si integrarea endocrina a organismului fetal. A) a) in sarcina. creerea unui organism matern capabil sa asigure cresterea si dezvoltarea fatului. acceptarea acesteia in . 10 . -realizarea tolerantei imunologice a oului care se comporta ca o alografa. odata cu intrarea in functiune a placentei apare secretia de HCG.

cresteri importante are loc in 28S cand cresc nevoile fetale de calciu si fosfor. iar in ultimul trimestru poate sintetiza testosteron pornind de la acetat. Sintetizeaza T3 si T4 .in sarcina creste productia de glucocorticoizi si de mineralocorticoizi Paratiroidele produc calcitonina si parathormonul care isi cresc activitatea in sarcina. de 10-20 de ori mai mari decat in afara sarcinii. Placenta are rol in reglarea activitatii tiroidiene in sarcina: -capteaza iodul si in transfera in compartimentul fetal -produce tireotropina corionica -se comporta ca o bariera pt TSH ul matern si fetal. Oxitocina actioneaza asupra contractilitatii uterine si post partum asupra procesului de ejectie a laptelui vasopresinaintervine in reglarea metabolism hidroelecrolitic Tiroida creste in dimensiuni in timpul sarcinii. Hormonii tiroidieni circula in sg legati de proteine plasmatice si albumine. GH ls 7-10 SG.2) a doua perioada corespunde trimestrelor II si III si este caracterizata prin preponderenta rolului placentei in sinteza hormonala Hipofiza: creste in dimensiuni.. Neurohipofiza : depoziteaza oxitocina si vasopresina. iar in trimestrul II si III acestia au nivele foarte scazute fiind substituiti de HCG. prolactina la 18SG Suprarenala intra in activitate in 3-5SG Tiroida fixarea iodului este posibila din sapt 14 Pancreasul secretia de insulina la fat apare inca din 11SG Gonadele testiculul fetal poate sintetiza precoce steroizi . TSH la 13-14. Hipofiza anterioara: se integreaza prin hipertrofie si cresterea secretiei de hormoni : FSH si LH apar in cantitati crescute din primele sapt de gestatie. contribuind la modificarile pigmentare. HLP Prolactina creste progresiv in sarcina. LHP si MSH cresc mult. prin proliferarea celulelor acidofile prolactinosecretoare. 11 . actionand asupra corpului galben. integrarea endocrina a organismului fetal Hipofiza fetala: secreta ACTH din S4. Suprarenelele .

glucidic. necesarul de azot al fatului este de 1g/zi -nivelul proteinelor plasmatice se reduce. lichidul interstitial creste cu aprox 2500ml b)electroliti in sarcina Na crescut. Rezulta o scadere a albuminelor si o crestere a globulinelor -estrogenii si progesteronul au efect anabolizant. -orientarea unei cantitati de glucoza spre fat. cresterea maxima de 1500ml intre saptamanile 29-32. anexe fetale.5 litri. cantitatea totala de Ca in org femeii este de 30g. -aminoacizii scad in sg gravidei. lipidic metabolism hidro-electrolitic: a)apa : volumul apei totale la femeia gravida creste cu valori intre 7 si 8. prin transferul de aminoacizi la fat si prin neceseitatile plastice pt dezvoltarea uterului. volumul plasmatic creste progresiv. Cl crescut. proteic. Ca(pana la sfarsitul sarcinii . -incorporarea si retentia de azot cresc progresiv in sarcina . -usoara hipoglicemie materna -transformarea surplusului de glucoza in grasimi. 12 . deoarece necesarul proteic creste in sarcina. Potasiu crescut. Distribuita acestui volum este: -apa extracelular: -in sectorul plasmatic 1500ml -in sectorul interstitial extragenital 2500ml -in sectorul genital 3000-3500ml -apa intracelular este modificata in sarcina doar la nivelul uter si galnde mamare -apa transcelulara creste in sarcina. metabolismul glucidic: principalele modificari in sarcina sunt: -scaderea glicogenogenezei heatice.19) modificarile metabolice materne in sarcina: metabolism hidro-electrolitic. iar fatului ii revine 28g) si P crescut metabolism proteic sufera modificari.

cordul este deplasat in sus. corpi cetonici) au cresteri masive. -modif de zgomote cardiace: sufluri sistolice functionale -frecventa cardiaca: creste cu 15% de la 60-70 la 80-90 b/min -debitul cardiac: creste cu valori de 35-45% -viteza de circulatie a sangelui creste progresiv pana in luna 8 -presiunea arteriala scade usor intre lunile 4 si 8 travaliu. glicogen muscular. echilibru fluidocoagulant in sarcina. de volum. si prin cantitatea de glucoza transferata fatului. liniei medioclaviculare. sunt datorate vasodilatatia caracteristica sarcinii. DC creste prin reintoarcere venoasa crescuta( ca urmare a desfintarii barajului reprezentat de compresiunea uterului pe vena cava inferioara) si prin desfintarea circulatiei uteroplacentare. -modif. modificari volemice ating cresteri cu 40-45% pana la termen. Cordul sufera o usoara hipertrofie. elem figurate. -produsii de catabolism lipidic (aceto-acetat. travaliu. acizii grasi circulanti cresc. metabolismul lipidic: -aportul crescut de glucoza in sarcina duce la sinteza acizilor grasi la nivel herpetic. volumul plasmatic crescand cu 1.Nivelul glicemiei gravidei scade dupa 10SG in media cu 10mg/100ml prin cresterea volumului plasmatic. -pozitia ginecologica cresc TA -eforturile expulsive materne cresc solicitarea cardiaca. 21)modificari adaptative ale org matern hematologice: volemice. la stg si inainte. lauzie.HDL colesterol creste. Imediat dupa delivrenta. cat si integrarea circulatiei utero-placentare. lauzie :-contractia uterina creste TA cu 20-30mmHg si intoarcerea venoasa cu 10-15% -durerea si frica cresc intoarcerea venoasa si TA prin eliberare de catecolamine. in sarcina: -modificari de pozitie. 13 . Socul apexian se palpeaza in sp4 ic. -lipemia creste de la 600mg/100ml sg la 1000mg/100ml sange -trigliceridele cresc cu 250-300mg/100ml -LDL colesterol creste. transformarea unei cantitati de glucoza in trigliceride. innafara . 20)adaptarea aparatului cardiovascular in sarcina .5l..

rezultand scaderea nr de hematii si a cantitatii de Hb in sarcina prin hemodilutie) -reticulocitele cresc. -excretia Na. volumul de rezerva expiratorie scade. cantitatea de Na filtrat creste digestiv: -gustul si mirosul: sunt asociate cu cresterea secretilor salivare. modif functionale:. b)functia de difuziune alveolo-capilara c)circulatia pulmonara poate creste in sarcina cu valori de pana la 100%.) ale ap resp: -modoficari costo-musculo-diafragmatice-diafragmul este ascensionat la termen cu 4 cm . uratilor.elemente figurate cresc numeric in sarcina.000/mm3 echilibru fluidocoagulant in sarcina are loc o crestere a coagulabilitatii sangelui prin cresterea fibrinogenului si prin diminuarea sistemului fibrinolitic. greturi . coapsele se orizontalizeaza. leucocitele cresc la valori de 10.fluxul plasmatic renal creste cu 200-250ml (vn 450-800ml/min) -filtratia glomerulara creste cu 20-70ml -functia tubara este si ea modificata: -reabsorbtia apei si electroliti este crescuta -creste excretia tubulara a ureii.000-400. investigatiile arata o anemie relativa. hematiile cresc cu 10-15 %.000/mm3 . care este doar aparenta (intrucat exsta o crester neproportionala intre vol plasmatic si cel eritrocitar. pirozis. Frecv resp creste.. debit resp creste. varsaturi. si dig (modif morfologice si functionale. crescand aria de difuziune. creatininei. trombocitele cresc la valori de 300. determinand cresterea diametrului transversal al bazei toracelui. Cu toata cresterea numarului de eritrocite. capacitatea vitala creste. -miscarile peristaltice ureterale sund diminuate. cresterea volemiei.000-12. atat pe seama cresterii vitezei de circulatie a sangelui. urinar. unghiul costal inferior ajunge la 105o In realizarea schimburilor respiratorii intervin 3 componente a)componenta ventilatorie asigura aportul si eliminarea aerului din caile resp. urinar : modif morfologice: -cavitatile pielocaliciale si ureterale sunt dilatate. 22)modificari adaptative materne in sarcina: ale ap resp. 14 . cresterea microcirculatiei functionale.

prin despiralare Fluxul sanguin uterin creste progrsiv de la 50ml/min in 10SG pana la 500700ml/min la 38-40SG -modificari de consistenta. -modificari de contractilitate 15 . are dimensiuni mai mari. cu cresterea timpilor de golire. -modif vasculare si hemodinamice arterele uterine sufera transformari in sensul cresterii dimensiunii lor. vagin. Timpul de golire a stomacului crescut. 23)adaptarea aparatului genital la conditile de gestatie(uter. se evacueaza mai lent. si creste secretia de mucus. apar in ultimul trimestru si constau in o usoara relaxare a tuturor segmentelor.. care scade prin inhibiti hidrica. capacitatea creste. ¬-modificarile anatomice ale tubului digestiv. -metab lipidic: utilizarea crescuta a lipidelor in scop energetic. grosimea perete uterin creste. -functia de excretie a pigmentilor biliari scade usor in sarcina. lungimea fibrelor miometriale creste de aprox1020 ori.modificari morfologice:-lungimea uterului creste. greutatea creste de la 70g la 800-1200g. -se constata modificarea functiilor metabolice a ficatului: -metab proteic: cresterea catabolismului si scaderea sintezei proteice. peristaltica intestinala scazuta. atat in diamertu cat si in lungime odata cu cresterea volumului sanghin -arterele spiralate endometriale cresc in dimensiune si in lungime o data cu cresterea uterului gravid spre termen ele devin rectilinii. cresterea colesterolului si a fosfolipidelor. In primele 2 trimestre se diminua secretia de acid clorhidric si pepsina in stomac. ovar.-apetitul: este accentuat in sens calitativ si cantitativ. -modif functionale: -scaderea motilitatii si tonusului diferitelor segmente. rezulta cresterea bilirubinemiei totale si libere -vezica biliara in sarcina este atona. perineu. corpul uterin pastos. colul devenind catifelat. sanii) uter: . -modificari de pozitie: dupa 3 luni din organ pelvin devine organ abdominal.

hiperpigmentarea mameloanmelor si areolelor mamare. ph-ul vaginal devine mai acid (prin cresterera cantitatii de acid lactic) La nivelul perineuluise descrie o intensificare a vascularizatiei. sialoree. care produce hormoni steroizi in primele 3 luni de sarcina vagin si perineu. perceperea miscarilor fetale de catre gravida certitudine ale sarcinii -detectarea auditiva a batailor cordului fetal din sapt 26-28 -perceperea miscarilor active fetale -palparea elementelor fetale caracteristice 25)diagnosticul paraclinic al sarcinii a)reactiile de sarcina. la doze al gonadotrofinei corionice (HCG) din urina femeii gravide de 1000-5000 UI si au o precizie diagnostica de 90-95% 16 . aparitia de tuberculi Montgomery. Vascularizatia vagin devine mai abundenta. tulburari de mictiune probabilitate -modificarea de volum ale abdomenului gravidei -modificari de forma. iar mameloanle proemina. probabilitate si de certitudine ale sarcinii) semne de prezumtie -amenoreea -modificarile sanilor se maresc hiperpigmentarea mameloanmelor si areolelor mamare. devin hemisferici. Foliculul ovarian care a ovulat se transforma in corp galben progestativ si apoi in corp galben gestational. Peretii vaginali se ingroasa.ovarele in sarcina maturatia unor foliculi ovarieni este suspendata. varsaturi matinale. consistenta si marirea uterului -modificari de contractibilitate -modificari ale colului uterin. survin modif pigmentare. determina coloratie violacee si o secretie mai abundenta. aparitia vergeturilor.. -tulb neurovegetative: greturi. aparitia de tuberculi Montgomery. reactiile biologice de sarcina sunt reactii calitative si se pozitiveaza la 14-15 zile dupa fecundare. sanii se maresc. 24)diagnosticul clinic al sarcinii (semne de prezumtie. cu hiperremie. -modificari ale coloratiei tegumentelor si mucoaselor.

diag dif. orificiul cervical ext inchis. varsaturi.5 -la niv sanilor apar furnicaturi.. -cresterea temperaturii bazale in primul trimestru si mentinerea ei la 37. diag in primul trimestru.o senzatie de balonare. -amenoreea: este primul simptom al instalarii al sarcinii. radiopelvimetrie. -la unele femei poate persista o sangerare redusa la data presupusa a ciclului pana in luna a 4 si se datoreaza lipsei inhibitiei centrului ciclic hipotalamic. (sunt sangerari reduse cantitativ si ar trebui sa atraga atentia femeii si a medicului. iriscitabilitate. lichidul amniotic si placentara/ -eco poate stabilii cu precizie varsta gestationala. Reactile imunologice se pozitiveaza la 10-11 zile dupa fecundatie si la doze de HCG mai mici 500-2000UI/l b)diag ultrasonic al sarcinii: -in primul trimestru ecografia bidimensionala evidentiaza prezenta sacului ovular la 3 sapt dupa fecundatie si la 5 sapt de amenoree. emotivitate. diagnosticul clinic pozitiv al sarcinii: -devine posibil dupa o intarziere menstruala de aproximativ 10 zile. Hiperpigmentarea areolei si a tuberculilor montgomery apar dupa 8-10 SG. c)diag radiologic: se mai utilizeaza doar in timestrul 3 al gestatiei si doar in situatii exceptionale: -diag pozitiv de sarcina prin evidentierea scheltului fetal. -la ex cu valve:coloratia violacee a mucoasei vaginale.2 37. greturi. usoara crestere in volum a abd. -modif uterine. precum si in reactii imunologice de sarcina. glera vervicala compacta. 26)diagnosticul de sarcina pe parcursul celor 3 trimestre de asrcina. senzatia de tensiune mamara.) -modificari funnctionale: modificarea apetitului.-dozarea radioimunologica a hormonilor proteici placentari in sangele sau urina femeii gravide. fundul uteruui depaseste simfiza pubianala sfarsitul lunii 3 de sarcina.. diag mortii fetale intrauterine. cresterea lor in dimensiune. 17 . -in trimestrele II si III ecografia evidentiaza intreaga anatomie embrionara si fetala. diag patologiei fetale osoasa majore. sialoree.

-diagnosticul pozitiv pana in luna 20 de gestatie sunt semnele clinice de prezentatie si de probabilitate se suprapun pe trimestrul unu . Diag paraclinic eco. se ramoleste. care evidentiaza ecourile embrionare in miscare. uterul creste in dimensiuni. -diag de varsta gestationala: diag clinic ca in trimestrul unu : se stabilesta pe date anamnestice: data ultimei menstruatii. dand la palpare o senzatie de catifelare. biometrie fetala (masurare lungimii cap pelvis. Diag paraclinic: ecografie. calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii. diag in trimestru II de sarcina. exprimarea varstei sarcinii facanduse in sapttamani de amenoree. pastos. diametru biparietal. c)dg varstei gestationale se stabilesta pe date anamnestice: data ultimei menstruatii. exprimarea varstei sarcinii facanduse in sapttamani de amenoree. Dupa saptamana 20 . -diagnosticul ecografia se bazeaza pe biometria ovulara si pe masurarea lungimii cranio-caudale a embrionului intre 6 si 14 SG. diametru torcic transversal ) -diag de evolutie: diag clinic: poate fi considerata in evolutie atunci cand marimea uterului si caracteristicile acestuia sunt concorda cu perioada de amenoree. pus pe semne de certitudine. diagnosticul evolutivitatii sarcinii: -poate fi considerata in evolutie atunci cand marimea uterului si caracteristicile acestuia sunt concorda cu perioada de amenoree. cresterea progresiva a sacului gestational.14zile. 18 . exprimarea varstei sarcinii facanduse in sapttamani de amenoree. calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii. prezenta BCF. palparea de parti fetale. colul se inmoaie. consistenta elastica. -se stabileste prin ecografie. diagnosticul varstei gestationale: se stabilesta pe date anamnestice: data ultimei menstruatii. cresterea progresiva a sacului gestational diag in trimestru III de sarcina. lungime femur fetal. devine moale. -se stabileste prin ecografie. Diag obstretical: a)diag gradului de gestatie si paritate(se refera la numarul total al nasterilor inclusiv cea acutala) b)diag de sarcina. calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii. diagnosticul se pune pe semnele de certitudine: perceperea misc fetale.-tuseul vaginal : vagin suplu. care evidentiaza ecourile embrionare in miscare. O sarcina la termne daca are 280 zile de amenoree +.

criptomenoree. asezarea lor. f)dg de prezentatie si pozitia fatului clinic prin palpare si tuseu vaginal. Se impune doar in cazuri exceptionale. eco. numarul fetilor. fibromioame. 5)palparea flancurilor uterine. abdomenului si organe genitale externe. tumori mamare -in partea a doua. DIAG DIFERENTIAL: -in prima parte a sarcinii: cu amenoree de alte etiologii. palpare. diag tulb digestive (greturi varsaturi) cu afectiune ale ap dig. chiste ovariene. 19 . uterului. e)dg de sarcina unica/multipla.auscultatiile bcf. modificarile sanilor : congestie prmenstyruala. cu t abd gigante. cancer de col uterin. interogatoriul reprezinta metoda cu care ar trebui sa inceapa ex clinic obstretical. a antecedentelor patologice generale si obstreticale inspectie tb sa fie complete. travaliu declansat. sa cuprinda intreg corpul gravidei. trebuie sa furnizeze date asupra sarcini. anexite. tumori vezicale.. cu tumori anexiale /ale org vecine :sarcina extrauterina. se apreciaza continutul seg inferior (gol sau prezenta craniului sau pelvis fetal) 4)se serceteteaza bimanual continutul extremitatii craniale. a liniei nenumite. Cea mai importanta metoda de palpare a abdomen gradiv este metoda Leopold: 1)acolodarea gravidei cu mana exoloratoare 2)delimitarea fundului uterului 3)examinarea segmentului inferior.prin palpare. h)dg starii bazinului pelvimetrie ext/int(compatibilitate intrebazin si marimea fatului) i)dg de prezenta sau absenta travaliului-travaliu nedeclansat. prezentatia. cu marirea de volum a uter prin alte cauze: fibromiom. pozitia. auscultatia.d)diag de vitalitate. masca gravidica) palparea se obtin informatii privind: varsta gestationala. masuratori obstreticale.. Se pun in evidenta modificarile tegumentelor si mucoaselor (hiperpigmentarea mameloanelor si areloei mamare. insistand asupra sanilor. ex vaginal. debut de travaliu.. ascita 27)exploararea clinica obstreticala: interogatoriul. g)dg starii membranelor. inspectie.

Se masoara cm cu cm. uterului. combinand palparea transabdominala cu tactul vaginal propriu-zis. auscultatia se executa cu ajutorul setoscop obstretical sau prin ascultatie ultrasonica. necesarul caloric: 2600-2800 calorii/zi . vn la termn 92-96cm Masurarea inaltimii fundului uterin in raport cu simfiza pubiana L3: 5-7 cm. starii colului si a membranelor precum si a bazinului.Palparea mai poate furniza si alte date importante : calitatile muschiului uterin. examenul vaginal : -examenul cu valve: permite evidentierea unor anomalii sau malformatii vaginale. prezentatiei. -diametrul bicrest(distante intre punctele cele mai departate a crestei iliace 27cm) -diametru bispinos(distante intre punctele cele mai departate a spinei ilicae antero-sup 23cm) -diametru antero-post distanta dintre fata ant a simfizei pubiane si apofiza spinoasa a vertebrei L5 19-20cm) Masurarea circumferintei abdominale maxime: in sarcina ea este situata aproximativ la nivelul ombilicului. leucoree) sau a lichid amniotic. sensibilitatii uterine. L5: 16-18 cm. Tuseul vaginal furnizeaza date asupra pozitiei. cantitatea lichidului amniotic. elemente nutritive fundamentale si minerale) aportul caloric: necesarul caloric fiind de 2200-2400 calorii/zi. contractilitatii. L9: 32cm 28)igiena sarcinii: alimentatia in cursul sarcinii. -tactul vaginal reprezinta o manevra combinata bimanuala. produse patologice(sange. evidentierea eventualelor anomalii uterine. 20 . permitand aprecierea tonusului. travaliul si lauzia (necesitati calorice. Tactul vaginal furnizeaza date despre starea vaginului. Furnizeaza date despre viabilitatea fetala. In cazaul in care gravida lucreaza in conditii solicitante. a colului uterin. L7: 2426 cm. puroi. masuratori obstreticale Pelvimetria externa cuprinde aprecierea prin masurare a: -diamertul bitrohanterian (distante intre punctele cele mai departate a marelui trahanter femural 31cm.

igiena sanilor) modul de viata: gravida poate sa isi continue activitatea dinaintea sarcinii daca aceasta presupune o activitate fizica usoara sau medie si daca nu exista patologie de sarcina sau generala asociata sarcinii. comportament sexual. -gravidele cu risc obstretical crescut vor beneficia de msuri de asistenta prenatala si de conditii de munca ce vor evita eforturile fizice mari si noxele profesionale. Ca necesarul de Ca creste pe parcursul sarcinii : 1. Pt ca din alimentatie nu poate fi procurat necesarul de Ca. -gimnastica: este foarte indicata. mod de viata. -se va cauta evitarea oboselii prelungite. Se va asigura un repaus nocturn de minim 7-8 ore. iar pt o gravida obeza sau cu crestere ponderala excesiva. ratia se va reduce pana la 1800 calorii/zi elemente nutritive fundamentale : -lipide 50-60g/zi (1g/kg corp/zi) -glucide 300-350g/zi -proteine 60-90g/zi aport mineral: -Na 3-7g/zi. la oirce gravida in ultimul trimestru tb administrat profilactic impreuna cu D2. Se vor executa exercitii pe antrenarea miscarilor resp. intarirea muschilor abd si ai coapselor. Fe 5-6mg/zi. si activitatea profesionala in 3 schimburi este interzisa. Munca fizica grea.unele femei sufera tulburari de libidiu in plus sau in minus 21 . Activitatea profesionala este admisa pana la 33-34 SG. Iodul: consumul de iod in timpul sarcinii creste Vitamenele: aportul de vitamine in cursul sarcini 29)masuri de igiena generala in sarcina (normele generale de igiene.Aportul va fi asigurat din : -lipide 40-60 g/zi = 450-550 calorii/zi -glucide 300-350 g/zi = 1200-1400 calorii/zi -proteine 60-90 g/zi = 350 calorii/zi Ratia alimantara va fi adaptata in functie de echilibru nutritiv premergator sarcinii si evolutia lui pe parcursul sarcinii. timp de o ora de doua ori pe sapt. activitate. Ratia alimentara a unei femei cu carente premergatoare sarcinii sau la femeile intre 16-18 ani. si se va rezuma la o serie de exercitii. aportul zilnic va putea ajunge la 3000-3500 calorii/zi . cu efect nefavorabil asupra sarcinii. -comportamentul sexual :. gimnastica. stresul.3g/zi.

in trimestrul II se recomanda reducerea activitatii sexuale. iar in semestrul III trebuie evitat complet.-in primele 3 luni viata sexuala normala. starea de nutritie. glicemie. 2)ex clinic general: inaltimea si greutatea gravidei. nastere prematura) sau la femei cu antecedente obstreticale (avorturi. de munca. 30)Dispensarizarea sarcinii: consultatia prenatala generalitati: obiectivul consultatiei prenatale il reprezinta trecerea prin starea de gravidopuerperalitate fara nici o urmare negativa atat pt mama cat si pentru fiu. consistenta. tuseu vaginal care va determina marirea. sau crescut.APP. stabilind diag de sarcina si de varsta gestationala. Are caracter profilactic si scop depistarea si reducerea riscului obstretical. ex cu valve. leucocite. -efectuare bilant general al starii de sanatate a gravidei. conditii economice. numarul si felul avorturilor. rh. contractilitatea.. TA. mobilitatea. -pt gravide cu evolutie patologica(iminenta de avort. status social si profesional. ex secretie vaginala. felul de activitate profesionala. 22 . conditii de viata -se verifica TA. 4)investigatii de lp si paraclinice: grupa sanguina. -sanii: se recomanda purtarea sutienului si pregatirea mameloanelor pt supt prin masajul lor cu solutie de glicerina si un prosop aspru in ultimele 2 luni. ex sumar de urina in trimestrul II si III: informatii asupra evolutiei. hb.intolerante medicamentoase. in trimestrul I: prima consultatie cat mai precoce si are urmatoarele obiective: -verificarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatului genital. concordanta dezvoltarii uterine cu varsta gestationala. -incadrearea gravidei in categoria fara risc obstretical. data ultimei menstruatii. -cunoasterea conditilor familiare. caracterele ciclului. prezenta sau absenta edemelor -ex obstretical : dezvoltarea uterului. 3)ex genecologic obstretical complet: inspectie. starii generale. uree.)se recomanda limitarea la maxim la activitatii sexuale. nr si felul nasterilor. starea psihonervoasa. etc. VDRL. ht. cu risc minim. sensibilitatea uterului si anexelor. starea colului uterin. rangul gestatiei. forma . nasteri premature. 1)anamneza: AHC.

.hta.tumori.greut sub 2500 si peste 4000.scor manitoba 0-2 usor 3-6 mediu peste 7 sever.fetal sau ambele si se clasif in gravide fara risc.crest anorm a vol uterin hemor dupa 20SG. sarcina cu risc crescut e sarcina in care mama. crestele pectinee (ale ileoanelor) si de marginea superioara a simfizei pubiene. precum si preparate de Fe. iar intre de stramtoarea mijlocie.poate fi risc matern. bazinul obstretical: este delimitate post de sacru si coccige.gemeni.ortopedice.complic in timpul sarcinii:distocii osoase. pozitia fatului. formarea seg inferior. liniile neunite.intox cr:alcool. unit cu oasele iliace prin prin cele 2 articulatii sacroiliace. -diametre sagitale: -diametrul promonto-suprapubian: 11cm (uneste promontoriu cu marginea sup a a simfizei pubiene) -diametru promonto-pubian minim sau promonto-retropubian 10.5-10. unite ant prin simfiza pubiana. . si un perete ventral.droguri.rupt uterina.apoplexia utero-placent. este delimitata de promontoriu.marile multipare.obstericale si ginecologice:uter cicatriceal. anterior simfiza pubiana.cond precare.fact de risc in travaliu:hem in trav previa.maltf. osul sacru.anemie.fumat.izoimuniz rh sau de grup sg.placenta previa. 32)conditile macanice ale nasterii: anatomia bazin osos -bazinul este format din cele 2 oase iliace.ditociii dinamice si de dilatatie. starea colului uterin.boli infectioase. administrarea de Ca si vit D2.depistarea incepe de la prima consult. iar lateral de partea oaselor coxale situata sub nivelul stramtorii superioare. unit cu sacrul prin articulatia sacrococcigiana. 31.avorturi. si coccisul.boli prexistente:cardiopatii. -vacinarea antitetanica.greutate in exces sau deficit inaltime sub 150cm.prezentaii anormale. -stramtoarea superioara: are forma de trifoi.nasteri premature.-in ultimele sapt se apreciaza evolutia sarcinii.hta indusa de sarcina.travaliu sau lauzie.moarte intrauter.circumstante psihosociale:sarcina nedorita.fatul sau nou-nascutul se pot afla sau se afla in pericol marit fact de risc actionand in sarcina.autoimune.suf fetala.i se descriu 4 pereti: unul dorsal format din sacru.risc redus. -cranial este delimitat de stramtoarea superioara.efort mare generale:primipare sub 18 peste 35. retropubian cel mai proeminent) 23 .de prezentatie.suprapurtare.mediu si major.disproportie fto-pelviana. Are forma de canal curb cu peretii inegali.dezorganizate. format din simfiza pubiana. 2 laterali formati din oasele iliece.8 (uneste promontoriu cu punctul .trav prelungite 12 h la multip si 24 primipare.decol premat.necasatorite. caudal de stramtoarea inferioara.

-oblice: 12 cm 24 .5 cm. Diametre: -sagitale cocci-subpubian 9.-diametru promonto-subpubian :12 cm ( de la promontoriu la marginea inferioara a simfizei) -diametre oblice: sunt 2: unesc eminentele iliopectinee cu articulatiile sacroiliace contralaterale.5cm -stramtoarea inferioara: este delimitata de muchia inferioara a simfizei pubiene.5 cm (subsacro-subpubian) -transversale: bispinos de 10-11cm si transversal maxim de 11-12cm -oblice: 11-11. ramuri ischiopubiene. -perete ventral: din fata post a simfizei pubiene. marginea caudala a tuberozitatii ischiatice. -axul escavatiei pelviene = ax obstretical. este curbat ventral . -stramtoarea mijlocie: situata la nivelul spinelor sciatice. -laterali: din partea oaselor iliace situata sub nivelul linilor neunite. punctele corespunzatoare ale linilor neunite) -diametrul transversal anterior: 12 cm (uneste cele doua eminente iliopectinee) -escavatia pelviana: este delimitata proximal de stramtoarea superioara. -diamterele stramtorii: -sagital: 11-11. marginile si vf coccisului. -peretii escavatiei sunt formati din: -perete dorsal : sacru. diametrul oblic stang si drept -diametre transversale: -diametrul transversal maxim: 13.5cm -subsacru-subpubian: 8. intre cele 2 tuberozitati ischiatice. iar distal de cea inferioara. Masoara 12 cm. . si se numesc .5cm (uneste punctele cele mai indepartate ale linilor arcuate) -diametrul transversal median : 12.8cm ( este situat la egala distanta intre promontoriu si simfiza.5cm. ligamentele sacroischiatice. -transversal diametrul biischemic de 11-11. unind .

33)conditile macanice ale nasterii : bazinul moale. -aponevroza perineala superficiala -plan musc superf: muschi bulbocavernosi. care delimiteaza fosele obturatoare. In raport cu peretele ant al escavatiei se gasest vezica si uretra. topografia planseului pelviperineal. contine glandele perineale Skene si Bartholin. In zona se gasesc vase iliace interne si nervul obturator. rectul. -elementul anatomic fetal semnificativ pt biomecanica nasterii este craniul fetal. iar cu cel post. delimitata anatomic de cele 2 tuberozitati ischiatice lateral. date morfologice ale fatului la termen. vulva si anusul -tesutul celular subtegumentar. Aprecierea marimii fatului in timpul travaliului se face prin palpare si tuseu vaginal. perineul post. de vf coccisului post. Este o formatiune musculoaponevrotica romboidala. si de muchia inferioare a simfizei pubiene anterior. -iesirea din pelvis este acoperita d planseul pelvi-perineal. -escavatia pelvina este imbracata intr-o palnie moale. -plan musc profund: muschii ridicatori anali. -aponevroza perineala profunda date morfologice ale fatului la termen -dimensiunile mobilului fetal tb sa fie compatibile cu cele ale bazinului matern. -de la ext la profunzime: -tegumentele la care se deschid meatul uretral. ischiocavernosi. sfincter striat al uretrei si sfincterul anal. musculo-aponevrotica. pt ca sunt alcatuite din structuri moi sau care permit tasarea acestora si reducerea dimensiunii in timpul treceri prin filiera pelvi-genitala. -aponevroza perineala mijlocie. Celelalte seg anatomicu sunt mai putin importante . Peretii laterali sunt tapetati cu muschi si fascia obturatoare. transversal superficial si profund. -craniul fetal i se descriu urmatoarele diametre: a)diametre antero-post 1)d occipito-frontal 12 cm 2)d occipito-mentonier 13 cm 3)d suboccipito -frontal 10.5 11 cm 25 . -linia biischiatica imparte formatiunea romboidala in doua triunghiuri perineale: perineul ant.

In ceea ce priveste structura miometrului in sarcina exista numeroase teorii care incearca sa explice dispozitia fibrelor miometriale si conjunctive. se ingroasa si creste prin fenomene de hipertrofie si hiperplazie a fb musc si conjunctive. formariii canalului de nastere si progresiunii mobilului fetal. uterul avand forma sferica. musculara si mucoasa. -muschiul uterin. grosimea perete uterin. Sufera modificari biochimice si metablice care ii vor permite in travaliu sa dezvolte lucru mecanic necesar dilatarii colului. astfel incat sa poate suferii modificari le marcate in sarcina. plexiform. Teoria Wetzstein (1965) reactualizeaza teoria clasica ce considera dispozitia fibrelor musculare in 3 straturi: modificarile de forma ale uterului -cresterea uterina tridimensionala in primul trimestru. Teoria clasica a lui WERTH si GRUZDEV 1968: muscultura corpului uterin este dispunsa in 3 straturi: unu longitudinal. arhitectura miometrului in sarcina. ulterior realizandu-se bidimensional. Corpul uterin: sufera modificari cresterea in lungime.5 cm b)diametre transversale: 1)d biparietal 9. Despiralarea fasciculelor musculare din stratul plexiform permit cresterea uterului. 26 .5 cm 2)d bitemporal 8 cm -circumferinta craniana maxima 35-38 cm(trece prin extremitatile diamertului biparietal) -circumferinta craniana minimc 32-33 cm (trece prin extremitatile diametrului suboccipitobregmatic) 34)morfofiziologia uterului gravid: morfologia uterului. circular Teoria embriogenetica a lui Goerttler si Stieve 1930: ca stratul plexiform este format din fibre lungi cu dispozitie dublu spiralata helicoidala.4)d supraoccipito-mentonier 13.5 cm 5)d suboccipito-bregmatic 9. miometrul.5 cm 6)d submento bregmatic 9. modificarile de forma ale uterului arhitectura miometrului in sarcina: -structura uterului este compusa din 3 straturi: seroasa.

Nucleul: central.Segmentul inferior se formeaza dupa L7 din portiunea istmica. fiind foarte elastic . sis energogen. aparat contractil: in fibra musculara miometriala aparatul contractil este reprezentat de filamente subtiri de actina si filamente groase de miozina care prezinta directii diferite fata de axul longitudianl al fb musclare. forma elipsoidala. sis de cuplare excitatie-contractie. iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in prezenta ionilor de Ca. 35)fiziologia contractiei uterine: ultrastructura fibrei musculare uterine. predomina componenta conjunctiva. centrata de colul uterin de care este delimitata prin orificiul cervical intern. si un strat mijlociu alcatuit din lipide. grosime de catica mm. -este reprezentat de proteine contractile. Citoplasma contine o matrice in care sunt inglobate organitele celulare. incluziuni de lipide si glicogen. el disparand complet -maturarea colului uterin reprezinta un un proces complex biochimic in urma caruia colul devine moale si usor dilatabil -cresterea la niv colului a continutului de apa. substrat contractil. este alcatuita din mb celulara(sarcolema). unic. nucleu si citoplasma (sarcoplasma) Membrana celulara are 3 foite: un strat ext si unu intern alcatuit din proteine. ultrastructura fibrei musculare uterine: Fibra musculara este o celula musculara neteda fusiforma. si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor metabolice generatoare de ATP. -cresterea acid hialuronic. care are formaunei calote sferice rasturnate. Colul uterin are o structura conjunctivo-musculara: muschi 10-15 %. Prezinta particularitati: preznta de microvezicule de suprafata(caresunt niste mici invaginatii cu rol de depozitare a ionilor de Ca) sau caveole si prezenta jonctiunilor intercelulare. aparatul contractil. La termen este subtire. care ii confera proprietati elastice si rol de legatura intre corpul uterin si portiunea distala a canalului de nastere. 27 . sis energogen este acela care furnizeaza energia sub forma ATP. mec biochimic ale contractiei miometriale. cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor. tesut cinjunctiv 85-90% -in timpul sarcini colul asigura contentia uterina si de protejare a oului (prin glera cervicala) -modificarile pe care le sufera componenta conjunctiva permit stergerea si dilatarea colului in travaliu. si reducerea cantitatii de colagen.

mec biochimic ale contractiei miometriale: -calciul liber activeaza o enzima numita miozin-light-chain-chinaza MLC-chinaza -MLC-chinaza determina fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei. iar energia necesara este furnizata de scindarea ATP sis de cuplare excitatie-contractie =controleaza accesibilitatea ionilor de Ca spre si de la miofilamente. nucleu 2) un sistem de miscare a ionilor de Ca intre spatiul intra. -homeostazia calciului este realizata de 2 sisteme: 1) un sistem care realizeaza redistribuirea interna a ionilor de Ca. declamsand si intrerupand astfel activitatea substratului contractil. 36)electrofiziologia contractiei miometriale: excitabilitatea. mitocondrii. Potentialul de membrana a fb miometriale este scazut si instabil. PA se transmite de la membrana unei celule la cea a altei celule prin gap. Automatismul pare sa fie pur miogen. In afara sarcinii este de 40mV si in sarcina este de 60mV.Na. aparand in numar crescut la apropierea la termen. de la un fascicol de fibre la altul. mitocondrii si RS. 28 . Repolarizarea care succede depolarizarii este realizata prin interventia pompei ionice care restabileste echilibrul celor 3 cationi Ca.si extracelular.Ca are rol esential. Ionii de Ca sunt principalii ioni implicati in generarea acestui potential. conductibilitatea. cantitatilr importante de Ca din fb miometriala se afla in nucleu. reprezentat de RS. excitabilitatea: capacitatea fb musculare uterine de a raspunde la diversi excitanti. automatismul:capacitatea fb miometriale de a genera stimuli ai contractiei printr-un mecanism intrinsec. Propagarea excitatiei in miometru se realizeaza independent de fb nervoase. K de o parte si de alta a membranei. rezultand P-MLC. automatism. declansand contractia. in toata masa musculara a uterului. contractilitatea si tonusul fb musculare. ele fiind absente pe parcursul sarcinii. reprezentat de mb plasmatica si microveziculele de suprafata. . si dispar la 24 ore dupa nastere.jonctiuni. provocand constant si ritmic contractia. Caracteristicile de excitabilitate a fb musc uterine : -variabilitatea functionala sub influenta hormonilor sexuali -sensibilitate mai mare la stimuli termici. Functia de pace-maker o indeplineste un grup de fibre plasate la nivelul unuia din coarnele uterine. -P-MLC determina interactiunea actinei cu miozina. chimici si mecanici. conductibilitatea: reprezinta proprietatea miometrului de atransmite excitatia de la o fibra la alta.

destabilizarea potential de membrana. -stersul au o influenta nefavorabila in special in travalui. durata mai mare. -progesteronul: inhiba contractibilitatea prin: stabilizarea potential de mb.contractibilitatea timpul de latenta 0. cresc proteinele contractile. creste beta-rp adrenergici. stabilizarea ribozomilor.sunt mai putin cunoscute si importante. uterul fiind mai sensibil la actiunea hormonala decat stimuli nervosi. 29 . 37)reglarea activitatii contractile a miometrului (nervoasa. creste ATP-aza. femomene dominate de dinmaica uterina. -cresterea vitezei de propagare a undei de excitatie. iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in prezenta ionilor de Ca. cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor. modalitati de realizare a nasterilor.. fort si viteza de contractie este mai mica. si este dependent de concentratia Ca. def: travaliul sau nastere reprezinta totalitatea fenomenelor mecanice. si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor metabolice generatoare de ATP. rolul sist nervos in reglarea contractiei uterine:. -cresterea frecventei descarcarilor PA. favorizarea fixarii Ca in depozite si neeliberarea lui. capacitatea de scurtare este mault mai mare ca a fb striate! Aparatul contractil este reprezentat de proteine contractile. clasificarea travalilor. inervatia alfaadrenaegica. influentand contractia uterina prin reducerea flux sanghin. reglarea endocrina: -estrogenii: ei determina modificari ionice care au ca rezultat : cresterea excitabilitatii. Sistemul energogen este acela care furnizeaza energia sub forma ATP.5sec. endocrina. tonusul: in miometru este pur miogen si independent de contractile propriuzise care se suprapun peste el. definitie. 38)nasterea fiziologica: naterea la termen. a conductibilitatii. prin intinderea fibrei) reglarea prin intinderea fibrei: intinderea fb miometriale prin cresterea volumului uterin determina o serie de modificari: -hipertrofie miometriala marcata -cresterea raspuns mecanic. numarul de gap-jonctiuni. biochimice si biofizice care stau la baza procesului de expulzie a fatului si a anexelor sale din uter prin filiera pelvigenitala. maresc raportul K/Na.

dinamice. obstreticale sau chirurgicale. in timp optim. in special a productiei crescute de cortizol. suferintei fetale nu se incadreaza in parametrii mecanici. sau necesita interventia farmacodinamice. dinamici. in prezentatie longitudinala. cunostiintele actuale privind declansarea travaliului: In mod teoretic declansarea travaliului presupune: 30 . de timp. nu creste nr de gap-jonctiuni. cunostiintele actuale privind declansarea travaliului. 39)determinismul travaliului: principalele teorii clasice privind declansarea travaliului. hipofizocorticosuprarenaliene. si sustine ca progesteronul placentar blocheaza contractiile uterine 2)teoria ociticica: sustine interventia ocitocinei in declansarea travaliului. -prematur: reprezinta declansaarea nasterii innainte ca fatul sa ajunga la termen intre 29-36 SG -postmatur: nastere dupa 42 SG modalitati de realizare: -naturala : reprezinta expulzia fatului pe cai natural. 5)teoria endocrina-sustine interventia releurilor endocrine fetale. principalele teorii clasice privind declansarea travaliului: 1)teoria blocajului progesteronic: elaborata de Csapo. prin resursele proprii ale parturientei -artificiala: nasterea realizata prin interventia de dirijare farmacodinamice. -anormal sau distocic: este travaliul care datorita viicilor de prezentatie.clasificarea travalilor: -normal/eutrofic: reprezinta nasterea pe cai naturale. distociilor mecanice. a unui fat la termen (38-42SG) cu greutate medie de 3000g. 6)teoria imunologica: asimileaza nasterea cu fenomenele de rejectie ale alogrefelor. si fara interventii farmacodinamice. obstreticale sau chirurgicale. atribuie distensiei uterine rolul declansator al travaliului 4)teoria raportului optim intre cresterea fetala si schimburile maternofetale transplacentare. obstreticale sau chirurgicale. fara complicatii materno fetale. iar nr de receptori pt ocitocina nu creste inaintea de declansarea travaliului ci dupa travaliu. 3)teoria distensiei uterine. dar este combatuta pt ca nivelul ocitocinei plasmatice nu cresc in orele imediat premergatoare travaliului.

perineu) parametrii activitatii contractile uterine:. parametrii activitatii contractile uterine. dureroase. totale.tonusul bazal= presiunea intra-miometriala dintre contractii -intensitatea contractiei= valoarea maxima a presiunii intraamniotice din contractii -ritmicitatea si durata coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu -miometrul nu are tesut nervos de comanda -aria de initiere a comenzii contractile se afla na unul din coarnele uterine -activitatea contractila progreseaza din locul de formare a stimulului electric . Prin palpare poate fi apreciata: durata. 2)disparitia sist care asigura starea de liniste a muschiului uterin in timpul sarcinii: starea de liniste este asigurata de concentratia progesteronului placentar si de nivelul scazut al sintezei de prostaglandine E2 si F2a ai prin sinteza crescuta de prostacicline. intermitente si ritmice. care fav declansarea travaliului si mecanismul dilatatiei.1)realizarea unor fenomene preparatorii. verticalizandu-se si se apropie de peretele abdominal post. progresive. -urmarirea clinica prin palpare a caracteristicilor contractiei uterine = tocometrie manuala -contractiile uterine in travaliu: involuntare.:maturarea colului uterin. angiotensina II. unda propaganduse prin gap-jonctiuni 31 . -durerea este perceputa la niv perete abdominal inferior. modificari ale potential de membrana. hipertrofie si hiperplazia fb miometriale. intensitatea. in reg lombosacrata si in org genitale ext(vagin. bradikinina 4)interventia unui factor declansator cu mare probabilitate fetal 40)dinamica uterina: studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului. oxitocina. cresterea numarului gap-jonctiuni. cresterea raspunsului contractil miometrial. 3)cresterea productiei unor agenti care maresc contractilitatea uterina denumite uterotropine: prostaglandine E2 si F2a. acumularea de proteine si de material energetic. vulva. frecventa si tonusul. coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului -in timpul contractiilor uterul isi redreseaza axul longitudial.

apar primele contractii. la inceput neregulate si spatiale. perioadele nasterii: -pretravaliul sau perioada de latenta: precede travaliul propriuzis. inspre innafara. la dilatatie completa a colului (10cm) canalul de nastere devin continu. Durata 6-8ore multipare. Durata de 5-7 ore la primipare si 4-5 ore la multipare. apoi dispare. cu durata d 30-40 sec. craniul fetal angajat sau coborat in planseul pelvin si apar primele contractii expulzive la 5-10 minute. colul se va scurta progresiv si apoi se dilata. diag clinic al travaliului. Incepe atunci cand dilatatia colului este completa. dupa care incepe dilatarea progresiva a orificiului uterin. 32 . predominanta regiunii fundice precum si rolul important al fenomenelor de maturare a colului uterin premergatoare declansarii travaliului 42)clinica travaliului: perioadele nasterii. uterosacrate . Teroii: 1)T mecanica: craniul fetal datorita formei sferice. face ca prin descompunerea fortelor tractiunea asupra orificiului uterin sa se exercite excentric. -perioada II sau expulzia fatului. Dilatatia sar face printr-o relaxare a sistemului ligamentar. 4)T Reynolds :principiul dominatiei fundice 5)T Luca : sintetizeaza elementele tuturor teoriilor: rolul contractiei uterine ca factor primondial. Durata de 30-45 min la primipare si 15-30 la multipare. Apar contrctii in medie de 3 la 10 min. 2)T despiralarii fibrelor miometriale: 3)T pungii de tutun: un rol importata in dilatatie revine sistemului de ancorare al uterului prin ligamentele largi. colul uterin se scurteaza progresiv. -pe parcursul fazei de latenta a nasterii. -perioada I sau dilatatia colului apare cand colul sa sters si are o dilatatie de 2 cm si se incheie la dilatatie completa 10cm.-unda contractila de generalizeaza in intreg miometrul dupa un triplu gradient de timp (10-15 sec) de spatiu (directia de propagre cranio caudal) de intensitate (care scade in acelas timp dar atinge un varf simultan intot uterul) 41)stergerea si dilatarea colului: mecanismul dilatatiei (principalele teorii) -mecanismul stergerii si dilatarii colului nu are inca nisi o explicatie unanim recunoscuta. si 9-12 ore la primipare. care apoi devin din ce in ce mai frecvente. Diafragmul cervico-segmentar care inchide uterul prin procesul de dilatatie este incorporat in structura anatomica a seg inferior. -in timpul nasterii colul uterin reprezinta un obstacol in calea prezentatiei. mai intense. care ar face ca o chinga in jurul colului uterin. parametrii urmariti in cursul travaliului.

prematura (innintea instalarii tarvaliului). iar punctul cel mai decliv al prezentatiei atinge planul spinelor sciatice. eventual scurgerea si aspectul lichid aminotic. Durata 10-15 minute. -prezentatia mobila se afla deasupra stramtorii sup. putandu-se constata daca sunt intacte sau nu. precoce sau tempestive (daca ruptura are loc la o dilatatie de 5-6 cm) 5)auscultatia batailor cordului se face clasic cu stetoscopul obstretical sau cu cardiotocografe 6)biomecanica nasterii. . debutul travaliu este atunci cand contractiile devin regulate. . diag clinic al travaliului: semne clinice minore: eliminarea dopului gelatinos -semne clinice majore: contractiile uterine si modificarile colului. -perioada IV cuprinde primele 2-4 ore imediat dupa delivrenta. prezentatia neavand contact cu stramtoarea sup. La primipare stergerea colului precede dilatatie. cand circumferinta se afla sub starmtoarea mijlocie 4)constatarea starii membranelor in timpul travaliului starea membranelor se urmareste prin examenul cu valve. Se efectueaza homeostazia prin retractie si contarctie miometriala. si intensifica. Contractiile la inceput rare la 15-20 min. avand o contractie la 10 min. 3)prezentatia si raporturile sale cu stramtoarea superioara a bazinului. -ruperea membranelor poate fi spontana sau artificiala.prezentatia angajata cand circumferinta de angajare a coborat sub planul stramtorii sup.prezentatia fixata: atunci cand circumferinta de angajare a prezentatiei se afla in planul stramtorii sup. cu durata de 10-15 sec.prezentatia coborata. parametrii urmariti in cursul travaliului 1)contractiile uterine 2)progresiunile dilatatiei corelarea curbei cervimetrie cu cea a evolutiei prezentatiei si cu starea cordului fetal constituie partograma care reprezinta baza supravegherii clinice a travaliului. iar la multipare stergerea si dilatarea colului evolueaza concomitent. 33 ..-perioada III delivrenta consta in dezlipirea si eliminarea placentei si a anexelor fetale. progresiunea mobilului fetal. . Modificarile colului uitein se refere la scurtare si dilatare.

prezentatie craniana deflectata: bregmatica. NISP. -prezentatia reprezinta partea voluminoasa a fatului care ia prima contact cu stramtoarea sup a bazinului .prezentatia longitudinala la care axul longitudinal al fatului coincide cu axul longitudinal al uterului. MIDT. NIDP. Prezentatia longitudinala includ prezentatia craniana si pelvina. dupa cum spatele fetal poate fi orientat spre stg sai dr. .prezentatie craniana flectata sau occipitala . pozitile pot fi stg. Pct de reper: fruntea. Pt stabilirea varietatilor de pozitie. iar elementul de reper eset mentonul : MISA. FISAM FIST.axul longitudinal al fatului este perpendicular pe axul longitudinal al uterului. OISP. ant spatele orientat ant. I prezentatia craniana: in raport cu gradul de flectare a craniului fata de coloana vertebrala se impart in: . Punctul de reper pt stabilirea varietatii este occiputul. -bregmatica in cadrul stramtorii este fontanela mare. MISP. MIST. FIDT. NIDA. Se descriu 6 varietati: OISA. dr. -pozitia =raportul dintre un element de reper al corpului fetal(spatele) si suprafata interna a uterului sau a canalului pelvigenital. OIDT. II prezentatia pelvina 34 . postarticulatia sacroiliaca. prezentatia craniana occipitala este atunci cand flexiunea craniului fetal este maxima.spatele orientat spre stg . NIDT. FIDP. lat anterior eminentei iliopectinee. FIDA. OIDA. primul care coboara este fruntea. dreapta spatele orientat spre dr.. frontala. Poate fi: stg . varietati de pozitie ale fatului in uter. OIDP. faciala.prezentatia transversala. NIST. pct de reper sunt: ant simfiza pubiana. post spatele orientat post -varietatea de pozitie= raportul dintre un element obstretical conventional de reper al fiecarui tip de prezentatie si punctele de reper ale jumatatii dr sau stg ale bazinului.43)prezentatii.. pozitii. iar element de reper nasul :NISA. jumatatea dreapta sau stanga. OIST. post sacrul. FISP. (occipio-iliaca) prezentatiile craniene defectate: -faciala: partea care se angajeaza este fata. MIDA. MIDP (mento-iliaca) -frontala deflexiune intermeiara.

SIDA. gambe in extensie) modul genunchilor (coapse in extensie. 44)nasterea in prezentatie craniana flectata: biomecanica nasterii in prezentatia craniana occipitala (varianta OISA) -timpul I angajarea -anterior angajarii. SIDT. In timpul contractilor expulsive craniul este propulsat. craniul fetal se exteriorizeaza prin deflexiune. SISP. . rotatia externa. el va executa un ultim timp complementar. craniul se afla intr-o pozitie indiferenta faat de starmtoarea superioara. SIST. prin jgheabul ventrodorsal al ridicatorilor anali si prin orificiul vulvar.craniul fetal isi trece marea circumferinta prin stramtoarea inferioara. rezistenta coccisului mareste flexiunea astfel incat occiputul coboara sub simfiza. sub care ia punct fix. traverseaza stramtoarea superioara. 45)asistenta la nastere in prezentatia occipitala (conduita in perioadele nasterii) 35 . Pctul de reper este creasta sacrata. completa cand mb inferioare ale fatului sunt in flexiune completa decompleta :modul feselor( copase flectate. la stramtoare se prezinta trunchiul fatului sau unul din umeri. -inaintea expulziei craniul coborat la planseul pelvi-perineal se afla cu fruntea in regiunea sacrococcigiana si occiputul sub simfiza. Dupa ce coccisul a fost retropulsat si perineul ampliat. Craniul fetal pe masura ce coboara. in special de ingustarea bazinului la nivelul stramtorii mijlocii. degajanduse mai intai bosele parietale. III prezentatia transversala. Aceasta miscare estedetreminata de angajarea umerilor in diametru oblic drept. executa un timp complementar rotatia interna de 45grade si este determinata de necesitatiile de adaptare dimensionala continator-continut. Prin accentuarea flexiei. gambe in flexie) modul picioarelor:( coapse si gambele in extensie) SISA. -in timpul miscrilor premaergatoare angajarii craniul fetal se orientalizeaza cu diametrul sau de angajare in diametru oblic stg al stramtorii superioare. fruntea si fata. SIDP. angajarea producanduse in acest diametru -timpul II coborarea = parcurgerea bazinului obstretical de la stramtoarea sup la cea inferioara de catre prezentatie. circumferinta de angajare a prezentatiei fiind situata deasupra planului stramtorii. cu occiputul situat anterior in dreptul eminentei iliopectinee stangi. Prin angajare planul prezentatiei care trece prin extremitatile diametrelor occipitofrontal si biparietal. prin care revine la pozitia initiala avuta la angajare. Odata craniul degajat. deci avand un grad moderat de flexiune.partea care ia contatc cu stramtoarea este pelvisul fetal. -timpul III degajarea = traversarea planului stramtorii inferioare de catre prezentatie. acest diametru este inlocuit cu cel suboccipito-bregmatic.

temp. Se vor urmarii carcterele contractiilor: tonus. la intervala de 30 min. atropina] -medicatia analgetica si sedativa: -mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie) -fortral -o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua. -dinamica uterina tb urmarita pe perioade de cate 10 minute. ulei de ricin. -medicatie dinamicii uterine: -insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice. frecventa.a)in perioada de latenta si de dilatatie: -supravegherea clinica a parturientei (st generala. regularitatea. sparteina -pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope [papaverina] sau anticolinergice [scobutil. fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra fatului sau a dinamicii uterine.) care nu are efecte asupra fatului. a sedativelor si a tranchilizantelor. puls. durata. perceptia contractilor dureroase) -supravegherea evoultiei travaliului: dinamicii uterine. a progresiunii dilatatiei si mobilului fetal si intcmirea partogramei. -alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a -alte stimulante minore: preparatele de calciu. -dilatatia colului se face prin examinari vaginale. fie prin rezistenta cervicala crescuta antispastice) -dirijarea travaliului -isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare. Orice stagnare a dilatatie va trebui corectata in raport cu cauza( dinamica insuficient-sorectare prin perfuzii ocitocice. I metoda de dirijare farmacodinamica: cuprinde: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine. Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidici 36 . a analgeticelor. -supravegherea starii fatului: ascultatrea BCF la 20-30 min la inceputul perioadei la 5-10 minute in fazele avansate. TA. intensitate.

fruntea. care poate fi ajutata de cel care asista la nastere. Degajarea umerilor este facuta printro tractiune in jos si innainte pana la degajarea umarului anterior de sub simfiza. -manevre obstreticale manuale sau obstretical III metoda de dirijare chirugicala a travaliului -se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale. fata. -introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul II de sarcina. anagezice inhalatorii. Cu cele doua maini aplicate pe bosele parietale ale fatului se ajuta rotatia externa. locoregionala prin infiltratie cu xilina 1%. -reducerea sau inlaturarea rezistentei perineale prin perineotomie sau epiziotomie -interventie obstreticala pt terminarea nasterii daca expulzia se prelungeste peste 40 min la multipare si 50min la primipare -cel care asista va intervenii doar in momentul degajarii craniului fetal. -degajarea craniului se produce prin deflexiune. acesta executa o rotatie externa de 45grade. b)conduita pe parcursul perioadei a II a nasterii (expulzia) -durata optima a expulziei 15-30minute la multipare si 30-45 min la primipare. -scurtarea expulziei sau incadreare ei in parametrii optimi se poate realiza prin: -asigurarea unei contractii uterine eficiente. pana la nivelul 37 . avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina. dupa ce orificiul vulvar a fost depasit de occiput. anestezie rahidiana in sa sau peridurala continua. -dupa aceasta se procedeaza la degajarea retului corpului.II metoda de dirijare obstreticala -ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare obstreticala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci craniul fetal este fixat. Prelungirea ducand la : traumatism fetal mecanic sau chimic (hipoxie) -reducerea componentei dureroase:anestezie locala perineala. ultimul degajat e mentonul. apoi bosele parietale. -dupa degajarea craniului. -decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-3 cm.

dur. degajanduse prin incurbarea corpului fetal si umarul post. apoi se raiua contratile uterine la 5-10 min. Este pensat razant cu vulva. perineu. d)conduita pe parcursul perioadei IV -este perioada primelor 2-4 ore dupa realizarea delivrentei. contribuind la mentinerea contractilitatii uterine si decolarea si expulzia mai rapida a placentei. cordonul ombilical este sectionat si pensat. uterul tb sa fie contractat.deltoidului. In acest timp uterul se retracta. -adm de ergomet 1-2fiole iv in momentul degajarii capului fetal la multipare si degajarii umarului anterior la primipare. -se efectueaza verificarea integritatii placentei si a membranelor precum si cantarirea si masurarea dimensiunilor placentei. efect: contractarea puternica a uterului cu dejlipirea si expulzia placntei. -dupa extragerea placentei si a membranelor acestea se examnieaza notanduse: aspectul si lungimea cordonului ombilical. -se va controla starea contractilitatii cavitatii uterine. -se va asigura o buna contractie a uterului prin administrare de septice si/sau ocitocice. -daca parturienta pierde sange in continuu exista suspiciunea de resturi de membrana si se efectueaza controlul manual sau instrumentar al cavitatii uterine. sub forma globului de siguranta. -este perioada complicatiilor majore hemoragice. orificiul de rupere a membranelor. -dupa 10-15 minute se verifica daca placenta este sau nu decolata prin observarea pensei aplicate pe cordonul ombilical razant cu vulva. iar pierderile de sange pe cale vaginala trebuie sa fie in cantitate mica (100-200 ml) 38 . -se observa cantitatea de sange pierdupa prin vagin: nu trebuie sa depaseasca 200-300 ml. apoi se schimba sensul tractiunii. -se verifica apoi integritatea partilor moi ale canalului de nastere al parturientei: vulva. integritatea ruperii membranelor. insertia lui. -daca in timpul perioadei de lilatatie sau expulzie sa folosit perfuzie ocitocica aceasta va continua si in perioada de delivrentam. -se asteapta decolarea placentei apoi expulzarea acesteia in afara organelor genitale. astfel incat majoritatea placentelor se expulzeaza la 10-15 min dupa expulzia fatului. daca nu afost decolta aceasta se extrage manual. col si corp uterin. dimensiunile si greutatea placentei. c)conduita pe parcursul perioadei de expulzie a placentei (delivrenta) -dupa nasterea fatului . in sus si inspre operator. vagin.

a analgeticelor.46)dirijarea travaliului: farmacodinamica. sparteina -pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele musculotrope [papaverina] sau anticolinergice [scobutil. -alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a -alte stimulante minore: preparatele de calciu. fara ca medicatia administrata sa aiba efecte negative asupra fatului sau a dinamicii uterine. obstreticala. I metoda de dirijare farmacodinamica: cuprinde: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine. -introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul II de sarcina. atropina] -medicatia analgetica si sedativa: -mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie) -fortral -o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua. avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina. ulei de ricin. Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidici II metoda de dirijare obstreticala -ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare obstreticala. -medicatie dinamicii uterine: -insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci craniul fetal este fixat. -decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-3 cm. a sedativelor si a tranchilizantelor. chirurgicala -isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare.) care nu are efecte asupra fatului. -manevre obstreticale manuale sau obstretical III metoda de dirijare chirugicala a travaliului 39 .

Reducanduse suprafata.-se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale. 40 . a hematomului retroplacentar. la palpare uterul este dur. def: reprezinta a III perioada si consta in decolarea placentei de pe peretele uitein si eliminarea ei si a anexelro din caile genitale ale parturientei. uterul se contracta si are ca rezultat cresterea peretelui uterin si scaderea volulmului uterului. clinica delivrentei. cu formare de mici hematoame care conflueaza si rezulta hematomul retroplacentar de decolare. acesta se retracta si se contracta si comstituie asa numitul glog de siguranta al homeostaziei uterine decolarea placentara centrala se produce in cazurile de inseriti fundice a placentei. 2)alunecarea placentei in segmentul inferior si decolarea membranelor. apare o ghemuire a placentei. -dupa evacuarea placentei din interiorul uterului. decolarea placentara marginala (duncan) se produce atunci cand placenta este inserata pe peretii laterali sau pe segment. fiziologia delivrentei: 3 etape: 1)decolarea placentei si asigurarea hemostazei in patul de insertie placentara. modalitati de decolare placentara. In acest fel cantitatea de sg este minima. Stratul spongios va ramane atasat placentei iar cel profund compact miometruli. pulsul si TA sunt normale. hematomul fiind continut in punga membranelor. si a propriei greutati. si intereseaza si zona de insertie placentara. placenta coboara in segm inf si apoi placenta trece in vagin. iar fundul ombilicului se afla sub nivelul ombilicului. fiziologia delivrentei. 47)delivrenta: def. apoi apare o tensiune la nivelul zonei de insertie care duce la rupturi ale vaselor uteroplacentare care duc la mici hemoragi la nivelula dintre zona spongioasa si compacta a deciduei. -dupa nasterea fatului apare un repaua contractil uterin. -hematomul retroplacentar de decolare reprezinta o consecinta si Nu elementul determinant al decolarii.. retractat. Sub influienta contractilor uterine. -la 5-10 min apar contractile uterine in etapa dezlipirii si eliminarii placentei. 3)expulzia placentara in afara vaginului. cu ocazia unui efort expulziv sau prin exprimarea manuala a uterului clinica delivrentei -dupa expulzia fatului parturienta are o stare gen buna. placenta se expulzeaza la vulva cu partea ei fetala. decolarea facandu-se din zona cenrtala spre periferie. Consta in formarea hematomului retroplacentar in zona centrala.

prin forcipresura vaselor utero-placentare. etiopatogenie. Fibrinoliza scade apoi. care se produce in cantitati mari in momentul decolarii placentei si care declanseaza mec extrinsec al coagularii. frecventa. fenomene vasculare : constau in excluderea functionala a circulatiei placentare. in timp ce cordonul ombilical exteriorizat la vulva coboara. -mai intervine si tromboplastina interinseca. Modificarile microcirculatorii la nivelul ariei de decolare a placentei : vasodilatatie capliaro-venulara. 49)prezentatie pelvina: def. deci cantitatea de sg nu trebuie sa fie mai mare de 500 ml -cand placenta coboara in vagin fundul uterului se ascensioneaza deasupra ombilicului. contractat. a fibrinogenului si a nr de trombocite. crescand produsii de degradare a fibrinei. din trombocitele care vin in contact cu suprafetele endoteliale vasculare lezate dupa eliminarea placentei. prin cresterea factoruilor de coagulare. diagnostic. clasificare. trombocitara.sistemul fluido-coagulant: in timpul nasterii se produce o hipercoagubilitate a sg. modif fluido-coagulante) -reprezinta perioada primelor 2-4 ore dupa delivrenta fenomene musculare: consta in contractie si retractie uterina si care realizeaza prima etapa a hemostazei. . si este dur. staza circulatorie. gambele in extensie 2)modul genunchilor: coapsele in extensie. iar gambele pe coapse) iar diametru de angajare este sacro-pretibial (12cm) b)decompleta: 1)modul feselor: coapsele in felxie.-sangerarea este minima. prin care se consuma depozitele de fibrina existente. vasoconstrictie arteriolara cu deschidere de sunturi. vasc. pt a creste si a se activa cascada coagularii. def: reprezinta tipul de prezentatie longitudinal in care partea fetala care ia contact cu stramtoarea superioara pentru a se angaja este pelvisul. 48)periodul IV al nasterii: realizarea hemostazei uterine dupa nastere (fenomene musculare. Dupa expulzare placentei din vagin fundul uterului coboara din nou sub ombilic. sistemul chininic si complementar. vn ale sangerarii in delivrenta 200-300 ml odata cu delivrenta si 150200 ml in minutele imediat urmatoare. Dupa delivrenta se produce o crestere a activitatii sis fibrinolitic. -in mecanismul coagularii un roli important il are tromboplastina extrinseca. fibrinoliza. Cu o frecventa de 3-4% clasificare: a) prezentatia pelvina completa: in care toate segmentele anatomice ale membrelor inferioare sunt flectate (coapsele sunt felctate pe abdomen. modif fluido-coagulante: implica sistemul fluido-coagulant propriu-zis. varietati de pozitie. iar gambele flectate pe coapse 41 .

viabilitatea. 50)particularitatile travaliului si mecnismul nasterii in prezentatia pelvina. gemelaritate -anexiali: polihidroamniosul. 42 . gradul de flexiune al coloanei. Palpare uter cu axul mare longitudinal. pozitia. cordon scurt diagnostic: a) diagnostic clinic: -in sarcina: anamneza poate evidentia in antecedente o nastere anterioara in prezentatie pelviana. SISP. adica vor trece in prezentatie craniana . -factori: -materni: uter cilindric. la polul inferior se palpeaza o formatiune cu carcteristicile pelvisului iar la polul superior o formatiune cu carcaterele craniului fetal. SIDT. SIDA. cu fatul anencefal in prezentatia craniana. b)diag paraclinic:ecografie (evidentiaza tipul de prezentatie. dimensiunile fatului. prezentatia geru delimitat. Traumatisme fatale si materne fracvente. multipare -fetali: prematuritatea. consistenta redusa si depresibilitatea prezentatie. mecanism favorizat pe langa concordanta formelor si volumelor si de schimbarea centului de greutate al fatului. craniene deflectate(faciala si frontala).) si radiografia sarcini. SIST. varietatea de pozitie. excesul de volum fetal. viciatii al bazinului. oligomniosul. Adeseori gravida poate prezenta jena dureroasa subcostala. Tuseul vaginal: seg inferior incomplet format. Inspectia arata abd marit in volum. contur neregulat. iar in cele complete se palpeaza si picioarel fatului. particularitatile travaliului: Suprafata mai mica.3)modul picioarelor:toate segmentele mb infeior sunt in extensie varietati de pozitie: punctul de reper este creasta sacrata a fatului :SISA. septat. placenta jos inserata. cu prezentatia transversala dorso-superioara. uter cu ax mare longitudinal. c)diag diferential: cu prezentatia flectata. SIDP(spino-iliaca-dr-post) etiopatogenie: 50% din feti sunt in prezentatie craniana si restul trebuie sa realizezi culbuta. neregulata -in travaliu: prin orificiul uterin dilatat se palpeaza pelvisul fetal in prezentatile decomplete. hidrocefalie. factori tumorali uterini. care produc o colicitaea redusa a polului inferios uterin Posibilitatea expulziei pelvisului si a trunchiului la o dilatatie incompleta. hipoplazic. cu preznetatia de membru superior sau membru pelvin. cu dificultati de expulzie a capului.

se produce o incurbare laterala a trunchiului dupa forma escavatiei. -degajarea: incepe cu soldul situat anterior spre simfiza. -centura scapulara: ridicarea bratelor in dreptul fetei sau la ceafa. II)nasterea umerilor -in timpul coborarii si degajarii pelvisului si a trunchiului fetal. iar in pelvina completa angajarea se face concomitent cu tasarea partilor membrelor inferioare care fac parte din prezentatie si reducerea diametrului sacro-pretibial. complicatii materne si fetale. fie prin fat mare fie prin bazin modificat. mecnismul nasterii in prezentatia pelvina: I)nasterea pelvisului. 51)anomaliile nasperii in prezentatia pelvina: anomalii ale biomecanicii nasterii. -coborarea se face in continuare in diametrele oblice. III)nasterea craniului -craniul fetal flectat se orienteaza du diametrul suboccipito-bregmatic in unul din diametrele oblice ale micului bazin. diametrul opus celui de angajare a diametrului bitrohanterian si biacromial.- Frecventa complicatilro si a anomaliilor biomecanicii nasterii. -angajarea precoce a pelvisului on pelviana decompleta. Timpii nasterii pelvisului: -fixarea si angajarea: in pelvina decompleta angajarea este usoara si se face cu diamertu bitrohanterian in cel oblic drept. care se degajeaza. -craniul in urma: -blocarea craniului in escavatie dupa traversarea stramtorii sup. In momentul angajarii membrele sup se afla in flexie pe fata anterioara a toracelui. apoi ia un punct fix sub simfiza. pt degajarea soldului post. prognostic. -rotarea post in occipito-sacrata 43 . -degajarea umerilor se face o data cu membrele superioare solidarizate cu trunchiul. anomalii ale biomecanicii nasterii -pelvis: -neangajarea prin disproportie feto-pelviana. odata cu aparitia la vulva a unghiului inferior al omoplatilor. permitand pivotarea pelvisului in jurul ei. umerii fatului se orienteaza si apoi se angajeaza cu diametrul biacromial in acelas diametru oblic al stramtorii sup si diametrul bitrohanterian. Aceasta orientare se face cu diametrul bitrohanterian in diametru oblic drept si cu diametru sacro-pretibial in diametrul oblic stg ale stramtorii sup.

Dimensiuni minime:str super diam anteropost 10.membr rupte premature.progress dilatatie si prezentatie prin tuseu vaginal.conduita:ruperea artif a mb la dil completa daca nu s-au produs.3 modalit de nastere:nastere spontana. frecventa. clinica si diagnosticul def: este accea in care fatul este dispus cu axul sau longitudinal in axul transversal al uterului. cu multe examinari -leziuni ale partilor moi.affect generale associate. complicatii materne: -infectioase. leziuni craniocerebrale. in timpul nasterii sau prin manevre obstreticale -complicatii hemoragice.-deflectarea craniului. etiopatogenie.Conduita medicala in sarcina si nast pelvina cauza si diagn prezentatiei si elem de risc obstetrical si se inter in per premergatoare term de nastere.oxigenoterapie materna. frecventa 0.5 diam transver median 11. 53)prezentatia transversala: def. complicatii fetale: -intarzierea in crestea intrauterina si suferinta fetala.expulzie ajutata cu ajutor manual Bracht nast la niv omoplatilor si se sustine pelvis sau mb inf si ridic si rasturnare trunchi pe abd mamei si un ajutor apasa cu pumnul transabd si extractie pelvina in caz de urgenta. la stramtoarea superioara.nasteri laborioase in antecedente si e necesara dirij trav prin mijl farmacodinamice si obstetricale si se urm dinamica uterine.ruperea mb.5 diam transvers 10.col nepregatit.epiziotomie profilactica sistematica. Mortalitate este de 1-6 % 52.perfuzie ocitocica la toate. cele 2 extermitati fetale fiind dispuse in flancuri sau fosele iliace ale gravidei.BCF monitorizate. pot fi favorizate de hipoplazia uterina sau oligoamnios -hipoxie fetala. -manevrele obstreticale Mai frecvente: hemoragiile meningocerebrale. favorizate de rupere prematura a membranelor si de travaliile prelungite. prezentandu-se trunchiul fetal sau unul din umeri.starea fatului. cu durata travaliului. prin prelungirea travaliului sau a expulziei prin hipodinamic. -blocarea craniului deasupra orificiului uterin prin retractiea colului uterin pe gatul fatului. ruperea prematura a membranelor cu infectie amniotica.5 str mijl diam anteropost 11.5 -1% 44 . prognostic -matern: bun -fetal: riscurile fetale prin complicatii cresc cu varsta gravidei si cu greutatea pre mica sau prea mare a fatului.expectative pana la degajarea fat pana la niv omoplatilor.primiparitate dupa 35 ani.

gol. bombeaza in contractii. impingand toracele si umarul fatului spre stramtoarea superioara. Dupa ruperea membranelor. -evolutia travaliului se soldeaza cu blocarea mecanismului de nastere si aparitia de complicatii. fundul uterului gasindu-se la o inaltime mai mica dect ar corespunde varstei de gestatie -la palpare segm inferior este gol. -in evolutie travaliul poate duce la prezentatia transversala neglijata : travaliul sa fie declansat. membranele sa fie rupte. c)placentare sau axiale: cordon ombilical scurt. Colul se dilata . transformand-o secundar in carniana sau pelvina. polihidramnios clinica si diagnosticul . Dupa ruperea membranelor contractiile uterine vor determina fatul sa se aplice pe stramtoarea sup. uter retrctat. sarcina gemelara sau multipla. fatul mort. putand ajunge la filatatie completa. . -diag diferential: in prezentatia pelvina completa se poate confunda planta cu mana. conduita obstreticala . b)fetale: prematuritatea prin culbutare incompleta. -tuseul vaginal evidentiaza un segment inferior gros. cicatrici uterine duc la modificarea cavitatii uterine. cu prezentatie craniana occipitala sau faciala. mlformatii uterine. modificari ale bazinului. intensiune. pozitia craniului fetal si pozitia spatelui fetal. daca membranele sunt intacte. cu procidenta de brat 54)prezentatia transversala:evolutia si particularitatile travaliului. nepalpanduse nici o prezentatie. membrul superior putandu-se exterioriza prin vulva. 45 . se constata o punga amniotica voluminoasa.diag clinic: -Inspectie : abd gravidei: uterul apare cu dezvoltare in ax transversal. dand posibilitatea palparii.etiopatogenie: factori: a)materni: multiparitatea prin hipotonia peretelui abdominal determina tulburari axialitate a uterului.diag paraclinic:ecografic si radiografic. neformat. contractiile pun in contact pelvisul su craniul fetal. contractile uterine pot determina verticalizarea prezntatiei. complicatii evolutia si particularitatile travaliului: este o prezentaie distocica -la multipare. malformatii sau tumori. In travaliu . iar polii fetali sunt palpati in flancuri. -diag varietatii de pozitie: impune cunoasterea 3 elem: umar prezentat. placenta previa.

Se caracterizeaza prin: masa trofoblastica unica. Singura indicatie acutala o reprezintanasterea celui de-al doile fat din gemelara aflat in prezentatie transversala. conditii obstreticale. etiologie. conduita obstreticala: a) in timpul sarcinii: diacnosticare precoce. in urma unui proces de ovulatie multipla. in africa (nigeria 57..complicatii:. internarea profilactica cu 2-3 sapt innaintea termenului de nastere. dispensarizare corecta. clasificare. -fetale: suferinta fatului in travaliu.materne: ruptura uterina. infectiile in lauzie. versiunea interna. incidenta: in europa si america de nord: 10-15 la 1000 nasteri. embriogeneza: def: evolutia simultana in cavitatea uterina a 2 sa mai multi feti rezultati din unul sau mai multe ovule fecundate clasificare: Sarcina gemelara: -monozigota: rezulta scindarea unui singur zigot in doua mase embrionare si din fecundarea singur ovul. Pt ca in prezentatia transversala nasterea este exceptionala. atitudinea in fata unei pozitii transversale tb sa fie diferentiata in functie de : parietate. examinare repetata. starea membrelor. b) in timpul travaliului. incidenta. pana la decesul fetal intrapartum. embriotomia se practica pe fat mort. iar fetii sunt de acelasi sex. cavitate amniotica unica/dubla. Atitudinea consta in: operatia cezariana segmento-transversala versiunea externa: mnevra a fost abandonata datrita riscurilor. urmata de marea extractie pelvina. hemoragiile. avand trofolbast propriu. 55)sarcina gemelara si multipla:def.. -dizigotica : rezulta din fecundatie a doua ovule de catre doi spermatozoizi Sargina multipla : rezulta din fecundatia mai multor ovule. marimea si starea fatului. anemiile posthemoragice. produsii de conceptie fiind diferiti fenotipic si genotipic. 2o/oo) 46 . fiind identici fenotipic si genotipic. traumatisme fetale. Manevra urmareste verticalizarea.

sarcina dizigotica:-superfecundatie:mai multe ovule ajunse la maturatie sunt fecundate concomitent. -incidenta gemelaritatii creste o data cu varsta si paritatea. fecundarea fiecarui ovul de catre un spermatozoid duce la formarea a doi sau mau multi zigoti. . Oul initial unic se divide in doua mase distincte pe parcursul primelor doua sapt ale sarcinii. dar cu circulatie complet separata. Anatomia oualor in sarcina gemelara: -sarcina dizigotica este diamniotica-dicoriala. varsta. -duplicarea discului embrionar intre ziua 9 si 14 sarcina va fi monocorialamonoamniotica. 47 . fara anastomoze intre cele 2 circulatii fetale. care se implanteaza si se dezvolta separat. -sarcinana monozigota: un singur ovul este fecundat de un singur spermatozoid.5 o/oo iar sarcina dizigotica variaza in functie de factori rasiali. Se disting 3 etape in care poate avea loc diviziunea zigotului pt a genere sarcina monozigotica: -separarea primelor doua blastomere duce la aparitia a doua mase embrionare si trofoblastice distincte(in primel 72ore) -duplicarea butonului embrionar: in primele 4-8zile oul in stadiul de blastocist. parietate. avand mese placentare separate sau alipite. cu formarea a doi sau mai multi blastocisti.de catre un spermatozoid -superfetatia: procesul prin care are loc o noua ovulatie si fecundatie in cadrul unei sarcine deja existente. embriogeneza: -sarcinile polizigotice ovulatia este dubla sau multipla.8-16% -dupa administrare de gonadotrofine incidenta la 18-56% -dupa utilizarea indelungata de contraceptive hormonale combinate incidenta sarcinii se dubleaza. ereditate. -dupa utilizarea d stimulatorilor ovulatiei in tratamentul sterilitatii genereaza o crestere a sarcinilor gemelare si multiple: -dupa administrarea de clomifen incidenta creste la 6. distincta sau fuzionata. fiecare ou are o placenta si un sac membranos propriu.-sarcina monozigotica 3. placenta poate fi dubla. placenta fiind biamniotica-bicoriala. Septul membranos dintre cele 2 cavitati amniotice este format din 4 foite.

hidramnios. multiparitate. crestere ponderala. varsta mai innaintata a gravidei. particularitatiile sarcini. -monocoriala-diamniotica:o masa placentara unica. tulb mictionale(poliurie). cu anastomoze vasc superficiale si profunde. abd voluminos. Fe. modificarile organismului matern a)volumul uterului: este mai mare decat ar corespunde varstei gestationale. -incidenta crescuta a ploihidramniosului. -mai frecventa ruptura uterina. greturi. cantitatea mare de lichid amniotic. 48 . b)necesitatile nutritionale si ale celorlalte schimburi materno-fetale. discordanta intre uterul marit si varsta gestationala. si se datoreaza prezentei celor 2 feti. nasterii si lauziei. acid folic.¬-sarcina monozigota:. )sunt mai mari si mai greu de asigurat de organismul matern: rezulta:-edeme. -delivrenta si postpartumul grevat de complicatii hemoragice sau infectioase. al malformatiilor fetale. -monoamniotica-monocoriala: placenta unica si o cavitate amniotica pt ambii feti. complicatii crescute la travaliu si lauzie. tulb neurovegetative accentuate. volumul placentar mai mare. nasterii si lauziei: -frecventa crescuta a disgravidiei de prim trimestru. diagnosticul clinic: -anamneza: prezenta in ascendenta genitorilor a sarcinii gemelare. edeme si varice. sept membranos format din 4 foite. precum si a HTA indusa de sarcina -placenta jos inserata mai frecventa. Feti de acelasi sex. particularitatiile sarcini.diamniotica-dicoriala: 2 placente.diagnosticul. varsaturi. tulb degestive. au acelasi bandaj genetic. supradistensie abd. -avort si nastere prematura mai frecventa. Septul membranos format din 2 foite. -particularitati de evolutie: tulb neurovegetative. 56)clinica sarcini gemelare: modificarili organismului matern.(Ca.

mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara -perioad de latenta sau dilatatia: este mai lunga datorita supradistensiei uterine si ineficientei contractiilor asupra colului si prin solicitare mai redusa a regiunii cervico-segmentare de catre prezentatie. apar anomalii ale biomecanici nasterii sau de tipul de prezentatie. ruperea prematura a membranelor si prolabarea cordonului ombilical. -sindromul transfuzional: placentele sarcinilor gemelare prezinta anastomoze vasculare car epot fi superficiale sau profunde. se poate produce exsanghinarea celui de al doile fat. . atrofiata. Poate pune diag inca din trimestrul 1de sarcina. hipotrofie diferitelor organe. tuseul vaginal permite palparea prezentatieifiind frapanta discordanta dintr dimensiunile uterului si marimea prezentatiei diag paraclinic: ecografic.-are la origine insuficienta placentara nutritionala a ambilor feti. Anastomozele arterio-arteriale pot determina hiperemia acuta a unuia dintre feti in timpul sarcinii pe seama celuilalt. -transfuzorul are o greutate mica. infectii urinare. distociile de prezentatie. hidramnios. Daca dupa nastere nu i se penseaza cordonul ombilical. solicitarea organismului matern. anemia pe parcursul sarcinii. greutatea fetilor de 2250g. este palid. avorturi. subtire. Dupa expulzia primului fat apare o perioada de 10-20 minute de repaus contractil. Apar tunb de mecanica. globos.. sau prezenta unui sac gestational dar cu 2 embrioni 57)mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara. complicatii maternofetale. complicatii fetale: -prematuritatea este crescuta. placenta jos inserata. cresterea ponderala excesiva. cu edeme.: inspectia evidentiaza un uter marit in volum. -intarzieri in cresterea fetala intaruterina. anemic. complicatii materne: -HTA indusa de sarcina. reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a hemoragiilor prin decolare incompleta a placentei sau prin atonie uterina. -expulzia este mai lunga. 49 . hipoproteinemie. anomaliile travaliului. ruptura uterina. Nasterea celui deal doile decurge mai rapid si mai usor. varsta medie a sarcinii 37SG. mai mare decat ar corespune varstei gestationale. complicatii septice datorita ruperii premature a membranelor. apoi contractiile se reiau.-ex clinic obstretical. prin evidentierea intrauterina a 2 saci ovulari si prezenta a 2 embrioni. placenta fiind palida. . -delivrenta. ruperea prematura a membranelor. cavitatea amniotica contine o cantitate mica de lichid.

delivrenta. Examenul ecografic este metoda de diag. Prin ecografie perioada de dilatatie: -travaliul este lung si epuizant. -travaliul tb monitorizat clinic sau cardiotocografic prin urmarirea: contractiilor uterine. -administrarea glucocorticoizilor pt realizarea maturizarii pulmonare a fetilor. hiperemic. 50 . pt prevenirea sindromului de detresa resp.. faza de dilatatie este mai lunga. a mecanismului de nastere a ambilor feti si a starii fetilor. Necesarul de Fe 250 mg. cu un aport caloric suplimentar de 400-600 cal/zi. malf neurale si ale SNC.se vor urmarii bataile cordului fetal dupa fiecare contractie. conduita in expulzie: . sacul amniotic contine mai mull lichid. -malformatii congenitale: cheilo-palato-schizis. modalitatii de nastere) in timpul sarcinii: obiectivul este prevenire prematuritatii. si de vitamine cu 50%. contractilitatea uterine si progresiunea mecanismului de nastere. O data diagnosticata va fi dispensarizata ca gravida cu risc obstretical. Dinamica uterina va fi corectata prin perfuzii ocitocica. a dilatatiei. se va creste aportul de proteine cu 20-30 g/zi. si acid folic 400500micrograme pe zi. travaliu. -depistarea intarzierii cresterii fetale intrauterine. siamezii 58) conduita obstreticala on sarcina gemelara(in sarcina. -necesita instituirea unei diete speciale. poate prezenta cardiomegalie si cresterea volumului circulant. Pt adoptarea unei conduite adecvate diag tb pus din primul trimestru. -administrarea tocolitice. eco). Se va efectua bilantul trimestriale (clinice. Administrarea de Ca si vit D2. daca ambii feti sunt in prezentatie longitudinala. Vor fi efectuate ex paraclinice si de lp. este pletoric. in special beta simpaticomimetice sau de blocantii de Ca. -la debutul travaliului tb urmarita prezentatie fetilor. hormonale. -anestezie locala la nastere. Pt prevenirea nasterii premature se aplica: -repaus la pat intre 30-36 SG -administraea profilactica a medicamentatiei utero-relaxante :progesteron natural sau sintetic. putand prezenta insuficienta cardiaca congestiva.-transfuzatul are greutate mai mare. -un alt obiectiv este depistarea intarzierii cresterii intrauterine a fetilor.

frecventei. cu revenirea la starea morfofiziologica premergatoare sarcinii. Adesea exista o hipotonie uterina. Dupa prima nastere se reevalueaza prin tuseu vaginal a prezentatiei cel. 59)lauzia fiziologica:def.ui de al doilea fat. evidente . clasificare. Dupa expulzia celor 2 feti perioada pana la reluarea contractilor este mai lunga. modificarile sistemice in lauzie -modificari ale aparat cardiovasc: revenirea la normal a debitului cardiac. conduita in delivrenta si periodul IV: -delivrenta este insotita adesea de complicatii hemoragice. presiunea veenoasa centrala. prin transpiratie si prin crestere diurezei. insotita de decolare partiala a placentei si hemoragie. -in cazul sangerarii sai lipsei de decolare se efectueza decolarea manuala a placentei. clasificare: lauzie imediata: reprezinta o prima faza de modificari rapide. TA. indiferent de marimea fetilor. Intervalul dintre cele 2 expulzii intre 5-15 minute si maxim 45 minute. dupa nasterile gemelare se recomanda controlul instrumentar sau manual al cavitatii uterine. Decolare pacentei se face dificil datorita mesei placentare mari. -modificari ale aparat resp. Debitul cardiac creste in primele ore datorita suprimarii compresiunii pe vena cava exercitata de uterul gravid si prin suprimarea circ utero-placentare. care se desfasoara in 10-12z dupa nastere -postpartum imediat cuprinde primele 24 ore care urmeaza delivrentei -lauzia imediata propriuzisa lauzia tardiva: dureaza pana la 6-8 sapt. def: reprezinta perioada de timp in care se produce retrocedarea modificarilor generale si locale induse de starea de gestatie in organismul femeii. daca membranele sunt intacte. se procedeaza la ruperea membranelor. modificarile sistemice in lauzie. Volumul sanguin se reduce ca urmare a pierderilor sanguine specifice delivrentei si periodului IV.: respiratia din costala sup devine la resp costoabdominal 51 . modificarile ap genital. daca fatul se afla in prezentatie longitudinala.. dupa nastere..-epiziotomia profilactica va fi efectuata de rutina. -dupa evaluarea prezentatiei si pozitia celui de al doilea fat. -datorita frecventei mare a existentei de resturi sau membrane. -nasterea primului fat decurge de obicei normal.

:dilatatia bazinetului. dar nici o data la cele avute innaintea sarcinii 60)clinica si supraveghera medicala a lauzei. Involueaza rapid dupa 10 zile. -modif hematologice si fluido-coagulante: in primele ore se constata o scadere a hemoglobinei si hematocritului. aspectul lauzei este carcterizat prin oboseala. Dupa 48 ore se profuce o crestere marcata adiurezei 52 . iar dupa 5-6 sapt revine la forma si dimensiuni anterioare sarcinii. orice crestere in jurul 38oC persistent peste de 24 ore tb elucidata etiologia ei. pe seama scaderii volum amniotic. -modif colului uterin care involueaza lent. se reface dupa 24 ore si se inchide la 15 zile dupa nastere -modif vaginului si vulva: revin treptat la dimensiunile avute innainte. calicelor si ureterelor retrocedeaza in primele 2-3 sapt de lauzie. revenind org pelvin. -frisonul fiziologic se deosebeste de cel patologic prin lipsa cresterii termice. temperatura este normala. -modific metabolice: scaderea ponderala se face: in primele 5 kg se pierd imediat dupa nastere. avand fundul la niv ombilicului. -diureza. -in postpartum . iar formula leucocitare se caracterizeaza prin granulocitoza cu limfopenie si eoziopenie. puls plin.pana la 45 zile postpartum si este indusa hormonal. bradicardic. 3-5 kg in prima saptamana.-modif ale ap urinar. -faza de proliferare hormonala. modificarile ap genital: -involutia uterului: imediat dupa delivrenta este bine contractat. Leucocitoza poate atinge valori mari. In primele 3-5z de lauzie pot apare cresteri termice 38oC datorate tulb de tranzit sau instalarea lactatiei. dupa terminarea nasterii. -faza de regresie cicatriciala: 15-25 zile si consta in acoperirea suprafetei denudate cu elem celulare derivate din galnde. -ap dig: hemoroizi aparuti in sarcina retrocedeaza. Reluarea ciclului se face la 45 zile la femeile care nu alapteaza -modif vascularizatie uterine: are loc o reducere a calibrului vaselor uterine. -evolutia endometru:este eliminat o data cu membranele -refacerea endometrului:-faza de regresie consta in necroza si involutia endometrului si eliminarea deciduei superficiale.

urmata de uscare prin tamponare. Mirosul lor este fad. -aspect si cantitatea lohilor=secretile de dupa nastere. -reluarea activitatii sexuale dupa 4-6 sapt.-scaderea ponderala. albumine. fie datorita epiziotomiei. diureza. hemorigii. vagin. apa. Cantitativ se elimina in primele 4 zile aprox 50-75g/zi. grasime. In fiecare zi inaltimea fundului uterin tb sa scada cu 1-1. -ingrijirea vulvei si perineului. pierderii de caldura. Orice schimbare se datoreaza prezentei unei infectii.5cm.etc. -lauzele cu rh negativ tb imunizate prin administrare de imunoglobulina anti-D in primele 72 de ore dupa nastere. lichid amniotic. -lactatia si ingrijirea sanilor. cantitatea si aspectul lohilor. scaderea ponderala. -involutia uterului va fi supravegheata zilnic. iar la 10-12 z este organ pelvin. ser.. produse de secretie. In fiecare zi se va face toaleta antiseptica de 2-3 ori pe zi si se va aplica un tampon steril. cicatrizarea col uterin si a diferitelor suturi. trebuie spalati innainte cat si dupa alaptare. pt ca apoi sa scada la 10-20g/zi. -inlauzie pulsul este bine batut. evidenta in primele zile -transpiratia este mai abundenta in primele 2 sapt -colici uterine constau in dureri lomboabd cu carcter colicativ si sunt mai intense in timpul alptarii. starea gen a lauzei. involutie uterina. -temperatura: apare o senzatei de frig si frison fiziologic care se datoreaza oboselii in urma travaliului. hematii. temp. Dupa expulzie fundul uerin se afla la nivelul ombilicului. Sunt formate din resturi de decidua.cu apa calda si sapun. 53 . perineu. In timpul expulziei pot aparea leziuni/rupturi ale vulvei. Elemente clinice care trebui urmarite cu ateniti la o lauza:cantitatea de sg pierdut. iar in z6 se afla la jumatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana. trebuie examinati zilnic. in primele zile este bradicardic.