You are on page 1of 91

แนวทางเวชปฏิบัติ

การดูแลรักษา
ผูปวยโรคมะเร็งปอด

2

คํานํา
คูมือเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาผูปวยโรคมะเร็งปอด ฉบับนี้ จัดทําขึ้นโดยใชขอมูลอางอิงจากตํารา
วารสารทางการแพทยและพิจารณาเห็นชอบรวมกัน โดยมติคณะทํางาน และมีวัตถุประสงค เพื่อใหเปน
ขอมูล ในการพิจารณาตัดสินใจของแพทยที่เกี่ยวของกับการดูแลรักษาผูปวยโรคมะเร็งปอด เทานั้น
ประกอบกับผูปวยโรคมะเร็งปอด
แตละคนมีรายละเอียดแตกตางกันไป เปนการยากที่จะกําหนด
แนวทางใดๆ ใหเปนขอปฏิบัติหรือขอกําหนดสําหรับผูปวยทุกๆ คน ในการกําหนดวิธีการรักษาผูปวย
ขึ้นอยูกับดุลยพินิจและประสบการณของแพทยผูรักษา
ในปจจุบันองคความรูมีการพัฒนาเปลี่ยนไปอยางรวดเร็ว รวมถึงภาวะเศรษฐกิจ สังคมและดาน
การสาธารณสุข ของประเทศ ที่มีการปรับเปลี่ยนไปเชนกัน ดังนั้น คูมือเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาผูปวย
โรคมะเร็งปอด นี้ จะตองมีการปรับปรุงและพัฒนาไปเปนระยะเพื่อความเหมาะสม เชนกัน
เนื่องจากคณะทํางาน จัดทําคูมือเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผูปวยโรคมะเร็งปอด เพื่อเปนแนวทาง
การดูแลรักษาผูปวย ที่จะใหไดประโยชนสูงสุด จึงไมมีความประสงคใหใชเปนเอกสารอางอิงใดๆ ในทาง
กฎหมายทั้งสิ้น

“””””””””””””””””””””””””””””””””””

มิถุนายน 2549

มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ

2

3

คณะทํางาน
1. ศ.พญ.สุมิตรา
2. ศ.พญ.วิมล
3. รศ.นพ.ธีรวิทย
4. นพ.อาคม
5. ผศ.นพ.ชลเกียรติ
6. ผศ. นพ.สมเจริญ
7. พญ.อุดมลักษณ
8. พันโท ผศ. นพ. ธิติ
9. ผศ. นพ. แจมศักดิ์
10. นพ.ทวีศักดิ์
11. พญ.สิริกุล

ทองประเสริฐ
สุขถมยา
พันธุชัยเพชร
เชียรศิลป
ขอประเสริฐ
แซเต็ง
เจนพาณิชย
สวางศิลป
ไชยคุณา
โชติวัฒนะพงษ
ศรฤทธิ์ชิงชัย

ประธาน

คณะทํางานสมทบ
1.รศ.นพ.กิตติชยั
2.นพ.ยงยุทธ
3.พญ.กนกพร
4.พญ.จารุวรรณ
5.นพ.ชัยยุทธ
6.นพ.ณรงคศักดิ์
7.นพ.นพดล
8.นพ.ไพโรจน
9.นพ.วิชิต
10. พ.อ.พญ.สาวิตรี
11. พญ.สุดสวาท

มิถุนายน 2549

เหลืองทวีบญ

คงธนารัตน
ใจสถาพร
เอกวัลลภ
เจริญธรรม
เกียรติขจรธาดา
โสภารัตนาไพศาล
สินลารัตน
อาภรณวิรตั น
เมาฬีกุลไพโรจน
เลาหวินิจ

มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ

3

4 ชนิดของคําแนะนํา ( Categories of Consensus ) แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับการจัดทําคูมือแนวทางการดูแลผูปวยโรคมะเร็ง ที่คณะทํางานฯได จัดทําขึ้นนัน้ ยึดถือพื้นฐานจากการศึกษา วิจัย และความเห็นพองของคณะผูเ ชี่ยวชาญ โดยชนิดของ คําแนะนําประกอบดวย 2 สวนประกอบที่สําคัญ คือระดับความมั่นใจของหลักฐาน (strength of evidence) และระดับความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผูเชี่ยวชาญ ดังนี้ ชนิดของคําแนะนํา คุณภาพของหลักฐาน 1 2A 2B 3 สูง ต่ํากวา ต่ํากวา ไมมี ระดับความเห็นหรือฉันทามติ ของคณะผูเชีย่ วชาญ ทิศทางเดียวกัน ทิศทางเดียวกัน ไมไปในทิศทางเดียวกัน มีความเห็นขัดแยงมาก ชนิดคําแนะนํา 1: คําแนะนําระดับนี้ ไดจากหลักฐานคุณภาพสูง (เชนจาก randomized clinical trials หรือ meta-analysis) รวมกับคณะผูเชี่ยวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน โดย ผูเชี่ยวชาญสวนมากสนับสนุนคําแนะนํานี้ และอาจมีผูเชี่ยวชาญบางทานไมออกความเห็น ชนิดคําแนะนํา 2A : คําแนะนําระดับนี้ ไดจากหลักฐานที่มคี ณ ุ ภาพ ที่ต่ํากวาชนิดคําแนะนํา 1 ( เชน จาก การศึกษา phase II หรือการศึกษาชนิด Cohort ขนาดใหญ หรือประสบการณผูเชี่ยวชาญหรือ retrospective studies จากประสบการณการรักษาผูปวยจํานวนมากของผูเชี่ยวชาญ) รวมกับคณะ ผูเชี่ยวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน ชนิดคําแนะนํา 2 B : คําแนะนําระดับนี้ไดจากหลักฐานที่มคี ณ ุ ภาพต่ํากวา 1 หรือ 2 A และ คณะผูเชี่ยวชาญมีความเห็นไมไปในทิศทางเดียวกัน วาคําแนะนํานีค้ วรนําไปใชคาํ แนะนํานี้หลักฐานไม สามารถสรุปได โดยแตละสถาบันอาจมีวิธีการรักษาแตกตางกันได ถึงแมความเห็นของคณะผูเชี่ยวชาญ ไมไปในทิศทางเดียวกัน แตไมมีความเห็นที่ขัดแยงกันอยางมาก ดังนั้นชนิดคําแนะนํา 2 B ผูประกอบ วิชาชีพเวชกรรมอาจสามารถเลือกวิธีปฏิบัติไดมากกวา 1 วิธีขึ้นกับหลักฐานทางคลินิกที่มี ชนิดคําแนะนํา 3 : คําแนะนําระดับนี้ คณะผูเชี่ยวชาญมีความเห็นขัดแยงมาก ซึ่งคําแนะนํา ระดับ 3 นี้ ตองมีผูเชี่ยวชาญมากกวาหรือเทากับ 2 คน เห็นพองในคําแนะนํา ความขัดแยงในความเห็น หรือคําแนะนํานี้อาจเกิดจากหลักฐานที่ไดนั้นยังไมไดมีการเปรียบเทียบโดย randomized trial ดังนัน้ ชนิดคําแนะนําระดับ 3 ผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมควรพิจารณาขอมูลในบทความ ซึง่ จะกลาวถึงความ คิดเห็นที่แตกตางกัน มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 4 .

5 สารบาญ หนา แผนภูมิ แนวทางการรักษาพยาบาลโรคมะเร็งปอดชนิด Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) แนวทางการรักษาพยาบาลโรคมะเร็งปอดชนิด Small Cell Lung Cancer (SCLC) 6 -20 21-27 แนวทางการรักษาพยาบาลโรคมะเร็งปอด ชนิด Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) บทบาททางดานศัลยกรรม เอกสารอางอิง 29 31 แนวทางการใชรังสีรักษา 32 34 35 44 เอกสารอางอิง แนวทางการรักษาดวยยาเคมีบาํ บัด เอกสารอางอิง แนวทางการรักษาพยาบาลโรคมะเร็งปอด ชนิด Small Cell Lung Cancer (SCLC) แนวทางการใชรังสีรักษา เอกสารอางอิง Role of surgery เอกสารอางอิง แนวทางการรักษาดวยยาเคมีบาํ บัด เอกสารอางอิง 51 52 53 54 55 59 แนวทางการรักษาประคับประคองผูปวยมะเร็งปอด 61 84 เอกสารอางอิง ภาคผนวก Staging of Non-Small Cell Lung Cancer Staging of Small Cell Lung Cancer* Performance Status มิถุนายน 2549 88 90 91 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 5 .

6 (แผนภูม)ิ แนวทางการรักษาพยาบาล โรคมะเร็งปอด ชนิด Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 6 .

เคมีบําบัด) ดังนั้นควรประเมินดวยสหสาขาวิชาชีพ H&P: History and physical examination มิถุนายน 2549 การจัดระยะทางคลินิก Stage I. N2-3 on CT ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 11 Stage IIIB. T3. N0 and stage II. M1 Solitary metastasis with resectable lung lesion ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 12 Stage IV. peripherala T1-2. N3.b T1-3. N0.b T4.b T4 (pleural or pericardial effusion) ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 11 Stage IV. M1 Disseminated metastases ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 12 Occult TX. platelets count Chemistry profile Smoking cessation counseling a ใช CT Chest เปนเกณฑการแบง Peripheral = Outer half of lung Central = inner (central) half of lung b ผูปวยระยะIIB และ III มักจะเปนการรักษาผสมผสานหลายวิธี (ผาตัด. mediastinal CT positive Contralateral (lymph nodes≥ 1 cm ) or Palpable supraclavicular lymph nodes ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 10 Stage IIIB.b T3. mediastinal CT positive Ipsilateral (lymph nodes ≥ 1 cm) ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 8 Stage IIIB. N1 by CT or bronchoscopy ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 5 Stage IIIA. N0-1 (Possibly resectable) ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 8 Stage IIIB.b T1-3.7 Non-Small Cell Lung Cancer วินิจฉัย การตรวจขั้นตน • Pathology review • H&P (include Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) • • • • • performance status + weight loss) Chest x-ray CT chest and upper abdomen. including adrenals CBC. N0 Mediastinal CT negative (lymph node < 1 cm) ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 3 Stage I. M0 ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 16 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 7 . centrala T1-2. N2. N0. T1-2.b T4. N1 Mediastinal CT negative(lymph nodes < 1 cm) ดูการตรวจขั้นตอไป หนา 3 Stage IIB. ฉายแสง. Stage IIIA.

N1) การตรวจประเมินกอนการรักษา • • Bronchoscopy c Mediastinoscopy Negative mediastinal nodes ดูแนวทางการรักษาหลักและเสริม หนา 4 • • • Bronchoscopy Mediastinoscopyc Brain MRI/CT* Plain film or Bone scan* Positive mediastinal nodes ดูแนวทางการดูแลรักษาระยะ IIIA หนา 9 หรือ ดูแนวทางการดูแลรักษาระยะ IIIB หนา 10 • พิจารณาเปน option ถาทําได * If clinically indicated C มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 8 .8 Non-Small Cell Lung Cancer ระยะของโรค Stage I (peripheral T1-2. N0) Stage II (T1-2. N0) Stage I (central T1-2.

N2 Margins positive (R1. R2)e Reresection หรือ RTf + Chemotherapyg T1-2.9 Non-Small Cell Lung Cancer การรักษาหลัก ผลหลังการผาตัด การรักษาเสริม Margins negative (R0)e Observe T1. R2)e Reresection หรือ RTf Margins negative (R0)e T2. R2 = macroscopic residual tumor. R2)e Reresection หรือ Margins negative (R0)e Chemotherapyg Margins positive (R1. R2)e d Chemotherapyg RTf+ Chemotherapyg แนวทางการรักษาทางดานการผาตัด หนา 25 R0 = no residual tumor. N1 RTf + chemotherapyg Margins negative (R0)e T1-2. R1 = microscopic residual tumor. N0 Margins positive (R1. f ดูแนวทางการรักษาดานรังสีรักษา หนา 28 gพิจารณาใช Platinum-based therapy e มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 9 . N0 Surgical explorationd and resection Chemotherapyg หรือ Observe Margins positive (R1.

10 Non-Small Cell Lung Cancer ระยะของโรค การตรวจประเมินกอนการรักษา แนวทางการดูแลรักษาตอไป Superior sulcus tumor ดูแนวทางการดูแลรักษา หนา 6 • • • • Stage IIB (T3. N0) Stage IIIA (T3. N1) Bronchoscopy Mediastinoscopy c Brain MRI/CT* Plain film or Bone scan* Chest wall ดูแนวทางการดูแลรักษา หนา 7 Proximal airway ดูแนวทางการดูแลรักษา หนา 7 or mediastinum Metastatic disease ดูแนวทางการดูแลรักษา หนา 14 พิจารณาเปน option ถาทําได * If clinically indicated c มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 10 .

11 Non-Small Cell Lung Cancer ระยะของโรค การรักษาหลัก Chemotherapy หรือ Resectable Surgery concurrent chemotherapy RTf (Preferred) หรือ RTf Superior Sulcus tumorh (T3-4. N0-1) Unresectable Marginally resectable f Definitive concurrent Chemoradiationf Or Definitive RT Concurrent Chemoradiationf Resectable Surgery Unresectable Complete definitive RTf + chemotherapy Surgical Reevaluation ดูแนวทางการรักษาดานรังสีรักษา หนา 28 เปนการยากทีจ่ ะแยกระหวาง T0 และ T4 ใน superior sulcus tumors มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ h 11 .

N0-1 Margins negative (R0)e หรือ Chemotherapyg (ในกรณีไมได Preop Chemotherpy) RT f Reresection + Chemotherapy (ในกรณีที่ RT มาแลว) หรือ Chemotherapy Surgery หรือ Margins positive Chemotherapy + RT f (R1. R2 = macroscopic residual tumor.12 Non-Small Cell Lung Cancer ระยะของโรค การรักษาหลัก การรักษาเสริม Surgery Chest wall T3. R2)e หรือ RTf + chemotherapy (ในกรณีทยี่ ังไมได Preop RT มากอน) R0 = no residual tumor. R1 = microscopic residual tumor. ดูแนวทางการรักษาดานรังสีรักษา หนา 29 g พิจารณาใช Platinum-based doublet therapy e f มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 12 . N0-1 Proximal airway or mediastinum T3.

N0-1) • • • • • • • • พิจารณาเปน option ถาทําได * If clinically indicated มิถุนายน 2549 Bronchoscopy Mediastinoscopy c N2 nodes positive ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 9 Brain MRI/CT * Plain film or Bone scan * N3 nodes positive ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 10 Metastatic disease ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 12 Resectable: satellite lesion ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 10 Resectable other than satellite ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 10 Unresectable (without effusion) ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 10 Unresectable (pleural effusion) ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 11 Metastatic disease ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 12 Bronchoscopy Mediastinoscopy c Brain MRI/CT * Plain film or Bone scan * c มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 13 . N3 nodes negative ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 9 Stage IIIA (T1-3. N2) Stage IIIB (T4.13 Non-Small Cell Lung Cancer ระยะของโรค การตรวจประเมินกอนการรักษา ผลการประเมิน N2.

Pathologic: N2 nodes positive • Margins negative (R0)e ดูแนวทางการรักษา ตามระยะของโรค หนา 2 Induction Chemotherapy ± RT f Brain MRI/CT * Plain film or Bone scan * ดูแนวทางการรักษา หนา 4 หรือ 5 N0-1 Chemotherapy g N2 Unresectable • การรักษาเสริม Negative or Margins positive (R1. N3 Pathologic: nodes negative Surgical Resectiond + Mediastinal lymph Node dissection Thoracotomy Clinical: T1-3. N2. f ดูแนวทางการรักษาดานรังสีรักษา หนา 28 g พิจารณาใช Platinum-based doublet therapy * If clinically indicated e มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 14 . R1 = microscopic residual tumor.14 Mediastinal Biopsy findings Non-Small Cell Lung Cancer การรักษาหลัก Resectable Clinical: T1-3. R2 = macroscopic residual tumor. R2)e No progression Progression RTf + chemotherapy Surgery * ± Chemotherapy ± RT (ถายังไมเคยรับ RT มากอน) RT f (ถายังไมเคยรับ RT มากอน) ± chemotherapy Definitive Chemotherapy/RT f Positive ดูแนวทางการรักษาระยะแพรกระจาย หนา 14 d แนวทางการรักษาทางดานการผาตัด หนา 25 R0 = no residual tumor.

** (ถายังไมเคยรับ RT มากอน) Chemotherapy + RT f Stage IIIB (T4. N0-1) Resectable other Induction Chemotherapy than satellite หรือ Surgery RT f. AnyT N3) Unresectable (without effusion) Sequential chemoradiation or Concurrent chemoradiation ดูแนวทางการรักษาดานรังสีรักษา หนา 28 ** Case by case f มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 15 . N0-1) Resectable: satellite lesion การรักษาเสริม Surgery Chemotherapy Surgery Chemotherapy ± RT f.15 Non-Small Cell Lung Cancer ระยะของโรค การรักษาหลัก Stage IIIB (T4.** หรือ Stage IIIB (T4. AnyN.

T2 และ T3 Pericardial effusion ก็พิจารณาเชนเดียวกัน มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 16 . pericardial window) + treatment as for stage IV disease (ดูหนาที่ 14) Pleural effusions ที่พบในผูปวยสวนมากเกิดจากโรคมะเร็ง แตถาการตรวจทางเซลลวิทยาของน้ําเยื่อหุมปอด ไมพบเซลลมะเร็งประกอบกับน้ําเยื่อหุมปอด ไมมีเลือดหรือลักษณะ exudate และประเมินทางคลินิกแลววาน้ําจากเยื่อหุมปอดไมไดเกี่ยวกับมะเร็งปอด ดังนั้น Pleural effusion ควรพิจารณาออกจากการใชในการจัดระยะของโรค ควรพิจารณาวา ผูปวยเปนระยะ T1. pleurodesis.16 Non-Small Cell Lung Cancer ระยะของโรค การตรวจประเมินกอนการรักษา Stage IIIB: Thoracentesis or แนวทางการดูแลรักษา Negativei ดูแนวทางการดูแลรักษาหนา 2 T4: pleural or pericardial effusion i pericardiocentesis if indicated ± thoracoscopy if thoracentesis indeterminate i Positive Local therapy if necessary (eg. ambulatory small catheter drainage.

T3. Any N Surgical resection of lung lesion (category 2B) ดูแนวทางการดูแลรักษาแบบ Systemic Therapy หนา 14 Solitary site Contralateral lung (solitary nodule) or ipsilateral lung (other lobe) Stage IV M1: disseminated *** c Workup as clinically indicated Treat as two primary lung tumors if both curable ดูแนวทางการดูแลรักษาแบบ Systemic Therapy หนา 14 Mass ≤ 3 cm . N0 Chemotherapy or chemotherapy T1-2. T3 N1-2. N2.17 Non-Small Cell Lung Cancer วินิจฉัย การตรวจประเมินกอนการรักษา แนวทางการดูแลรักษา Surgical resection of lung lesion Resect brain lesion c + whole-brain RT or Whole brain RT or Stereotactic RT or Radiosurgery c . Any T. N3. T4. N0-1. Number of metastasis nodules ≤ 4 พิจารณาเปน option ถาทําได มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 17 .*** + Whole brain RT Brain Stage IV M1: T1-2.

18 Non-Small Cell Lung Cancer การตรวจเฝาระวังหลังการรักษา การรักษาในกรณีเปนซ้ําหรือระยะกระจาย Endobronchial obstruction Locoregional recurrence • • • Physical exam + chest x-ray every 3-4 mo for 2 y. then every 6 mo for 3 y then annually Low dose spiral chest CT annually (optional) Smoking cessation counseling Resectable recurrence Superior vena Cava (SVC) obstruction Severe hemoptysis Distant metastases Laser/stent/other surgery Brachytherapyc c External-beam RT • • • • Reresectionc External-beam RTc External-beam RTc Stentc • • • • • • c External-beam RT Brachytherapy Laser Photodynamic therapy Embolization Surgery Localized Symptoms Palliative external-beam RT Diffuse brain Metastasis Palliative external-beam RT Symptomatic bony metastasis Solitary metastasis Disseminated metastases มิถุนายน 2549 • • • No evidence of disseminated disease Evidence of disseminated disease Palliative external-beam RT + orthopedic stabilization if risk of fracture Observation or Systemic chemotherapy ดูแนวทางการดูแล รักษาขั้นตอไป หนา 14 ดูแนวทางการดูแล รักษาขั้นตอไป หนา 14 ดูแนวทางการรักษาระยะแพรกระจายหนา 14 ดูแนวทางการรักษาหนา 14 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 18 .

19 Non-Small Cell Lung Cancer การรักษาในกรณีเปนซ้ําหรือแพรกระจาย ดูแนวทางการดูแลรักษา ขั้นตอไป หนา 15 Progression Performance status 0-2 k Chemotherapy (category1) Course 1-2 Tumor response Evaluation Response or Stable disease Progression Course 3-4 ดูแนวทางการดูแลรักษา ขั้นตอไป หนา 15 Response or Stable disease Systemic j Chemotherapy and/or supportive care 6 cycles (maximum) Relapse Performance status 3.4 j k ดูแนวทางการดูแลรักษา ขั้นตอไป หนา 15 Best supportive care ดูแนวทางการรักษาดวยยาเคมีบําบัด หนา 31 ผูปวยกลุมที่มี Performance status (PS) 2 อาจไดรับประโยชนจากการรักษานอยกวาและมีอาการขางเคียงมากกวากลุมผูปวยที่มี PS 0-1 มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 19 .

4 Progression Performance k status 0-2 Preformance status 3. 4 j k Best supportive care Best supportive care or Phase I/II clinical trial Best supportive care ดูแนวทางการรักษาดวยยาเคมีบําบัด หนา 31 ผูปวยกลุมที่มี Performance status (PS) 2 อาจไดรับประโยชนจากการรักษานอยกวาและมีอาการขางเคียงมากกวากลุมผูปวยที่มี PS 0-1 มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 20 .4 Performance status 0-2 k Second-line Chemotherapy j or Tyrosine kinase inhibitors Best supportive care Progression Performance k status 0-2 Third-line therapy j (Tyrosine kinase inhibitors) Performance status 3.20 Non-Small Cell Lung Cancer Progressive disease Performance status 3.

21 แนวทางการรักษาพยาบาลโรคมะเร็งปอด (แผนภูมิ) ชนิด Small Cell Lung Cancer (SCLC) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 21 .

platelets Electrolytes. creatinine Smoking cessation counseling and intervention ระยะb Limited stage ดูการตรวจเพิ่มเติมหนา 19 Extensive stage ดูการตรวจเพิ่มเติมหนา 21 ถาเปนมะเร็งระยะลุกลาม ควรพิจารณาการตรวจคนหาเพิ่มเติมเพื่อจัดระยะของโรคที่ถูกตอง (1) Limited disease: disease confined to the ipsilateral hemithorax within a single rediation port. * If clinically indicated a b มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 22 . liver function tests (LFT) BUN.22 Small Cell Lung Cancer การตรวจขั้นตนa วินิจฉัย Small Cell or Combined Small Cell/Non-Small Cell Lung Cancer on biopsy or Cytology of primary or metastatic site • • • • • • • • • • H&P Pathology review Chest x-ray Chest/liver/adrenal CT * Brain MRI/CT * Bone scan CBC. (2) Extensive disease: disease beyond ipsilateral hemithorax or malignant pleural effusion or obvious metastatic disease.

thoracentesis is recommended. or bone studies consistent with malignancy ดูแนวทางการดูแล รักษาขั้นตอไป หนา 20 ดูแนวทางการดูแลรักษาสําหรับ Extensive-stage disease (ดูหนาที่ 21) Pleural effusions ที่พบในผูปวยสวนมากเกิดจากโรคมะเร็ง กรณีผลการตรวจทางเซลลวิทยา ไมพบเซลลมะเร็งและน้ําในเยื่อหุมปอด ไมมีลักษณะเปนหรือ exudate และประเมินสภาพทางคลินิกไมไดเกี่ยวกับมะเร็งปอด เพราะฉะนั้นไมควรพิจารณา Pleural effusion ในการจัดระยะของโรค มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 23 .23 Small Cell Lung Cancer ระยะ Limited disease c การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม • If pleural effusion is seen in chest x-ray. consider thoracoscopy c • Bone radiographs of areas showing uptake or abnormalities on bone scan Limited disease Thoracentesis. if thoracentesis inconclusive.

24 Small Cell Lung Cancer ผลการประเมิน การรักษา Good performance status Chemotherapy d +RT or Concurrent chemo RT (category 1) Poor performance status due to comorbidity Chemotherapy d or RT e Surgery (optional for residual disease) Limited disease d e ดูแนวทางการรักษาดวยเคมีบําบัด หนา 52 ดูแนวทางการรักษาดวยรังสีรักษา หนา 50 มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 24 .

may administer RT after chemotherapy ดูแนวทางการรักษาดวยเคมีบําบัด หนา 52 Sequential radiotherapy to thorax in selected patients with low-bulk metastatic disease and CR or near CR after systemic therapy. unless immediate systemic therapy is required • If asymptomatic.25 Small Cell Lung Cancer ระยะ การตรวจเพิ่มเติม Extensive stage without localized symptomatic sited or brain metastases Extensive disease Plain-film x-rays of bone scan abnormalities of weight-bearing areas Extensive stage + localized symptomatic sites การรักษา Combination chemotherapy d. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 25 .f including supportive care regimens • Performance status (PS) 3-4 • Severely debilitated • SVC syndrome • Lobar obstruction • Bone metastases Spinal cord compression Extensive stage with brain metastases d f Individualized therapy including supportive care regimens Chemotherapyd RT+Chemotherapy d Whole-brain RT followed by chemotherapy d.

then annually ¾ At every visit: H&P. as clinically indicated • CBC. platelets • Electrolytes. every 4-6 mo during years 4-5. to assess prior sited of involvement. creatinine การรักษาเสริม Complete response or radiation scarring on chest imaging studies or ≤10% of original mass on CT scan PCI g Partial response Primary progressive disease g การเฝาระวัง After recovery from primary therapy: • Oncology follow-up visits every 2-3 mo during year 1. if prophylactic cranial irradiation (PCI) to be given • Other imaging studies. BUN. every 3-4 mo during years 2-3. LFTs. bloodwork as clinically indicated • New pulmonary nodule after 2 y follow-up should initiate work-up for potential new primary • Smoking cessation intervention การกลับมาเปนซ้ําใหดู แนวทางการรักษาหนา 23 รักษาแบบประคับประคอง ดูแนวทางการรักษา หนา 23 PCI: การฉายรังสีที่สมองเพื่อปองกันการกระจายนั้น พิจารณาให PCI เฉพาะผูปวยซึ่งได Complete response จาก Chemotherapy มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 26 .26 Small Cell Lung Cancer การประเมินหลังการรักษา • Chest x-ray • Brain MRI or CT. chest imaging.

Including RT Primary progressive disease หรือ Clinical trial หรือ Second-line chemotherapy d (PS 0-2) d ดูแนวทางการรักษาดวยเคมีบําบัด หนา 52 มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 27 .27 Small Cell Lung Cancer Second-line Chemotherapy d หรือ Clinical trial หรือ Relapse Best supportive care Continue until maximal benefit or refractory to therapy or development of unacceptable toxicity Clinical trial or Best supportive care Palliative symptom management.

28 แนวทางการรักษาพยาบาลโรคมะเร็งปอด ชนิด Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 28 .

1 กรณีที่เปน satellite lesion พิจารณาทํา lobectomy with systematic node dissection มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 29 .1 พิจารณาทํา mediastinoscope ( ในสถานที่ที่สามารถทําได ) เพื่อหา true N2 . มะเร็งปอด ชนิด NSCLC ระยะที่ I (stage I) • T1 N0 M0 • T2 N0 M0 พิจารณาทํา Curative lung resection with systematic lymph node dissections ใน กรณีที่ผูปวยไมมีขอหามตอการผาตัด 2. มะเร็งปอด ชนิด NSCLC ระยะที่ IIIB (stage IIIB) • T4 N0 M0 ที่มีการประเมินแลวพบวาสามารถผาตัดได • T4 N1 M0 4. มะเร็งปอด ชนิด NSCLC ระยะที่ IIIA (clinical stage IIIA) • T1 N2 M0 • T2 N2 M0 • T3 N2 M0 3. มะเร็งปอด ชนิด NSCLC ระยะที่ II (stage II) • T1 N1 M0 • T2 N1 M0 พิจารณาทํา Curative lung resection with systematic lymph node dissections • T3 N0 M0 พิจารณาทํา Curative enbloc chest well and lung resection with systematic lymph node dissections 3.2 กรณีที่ไมสามารถทํา mediastinoscope ได ใหขึ้นอยูกับดุลยพินิจของแพทยผูรักษาวาจะ ผาตัดแลวตามดวยเคมีบําบัดกรณีที่ ผลพยาธิวิทยาพบวา N2 positive หรืออาจพิจารณาให Chemotherapy หรือ chemoradiation หรือ Radiation แลวตามดวย Surgery 4.ถา N2 positive พิจารณาให pre-op Chemotherapy หรือ Chemoradiation หรือ Radiation แลวตามดวย Surgery .29 บทบาททางดานศัลยกรรมของการรักษามะเร็งปอด ชนิด Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) 1.ถา N2 negative ใหการรักษาเหมือน stage II 3.

1 T1N0 พิจารณาผาตัดซ้ํา ( re-resection ) หรือ การฉายรังสี 7. กรณีที่ผาตัดแลวรายงานทางพยาธิวิทยาพบวา ยังมีขอบเขตของรอยโรคอยู นอยกวา 2 มิลลิเมตร ( margin positive) ใหพิจารณาเปนกรณีดังนี้ 7.4 T1-2 N2 พิจารณาใหเคมีบาํ บัดรวมกับการฉายรังสี 7.30 4.2 กรณีที่ T4 เปนชนิดที่ limited involvement of carcinoma พิจารณาผาตัดทํา Sleeve resection แลวตามดวยการฉายรังสีและ/หรือ เคมีบําบัด หรือใหเคมีบําบัดกอนหรือ การฉาย รังสีกอน หรือ การฉายรังสีรวมกับเคมีบําบัดกอนแลวตามดวยการผาตัด ขึ้นอยูกับความเห็น ของคณะทีมแพทยผูรักษาทั้ง 3 ฝายประเมินรวมกัน 5. Superior sulcus tumor พิจารณาใหเคมีบําบัดอยางเดียวหรือฉายรังสีอยางเดียวหรือยาเคมีบําบัดรวมกับการฉายรังสี แลวตามดวยการผาตัดในกรณีที่ประเมินแลวพบวานาจะสามารถผาตัดได 7. ระยะที่ 4 (Any T Any N M1) พิจารณาการผาตัดในกรณีที่รอยโรคที่ปอดสามารถผาตัดออกไดและไมมีการกระจายไปที่อื่นๆ ยกเวนการกระจายไปที่สมองมีเพียงรอยโรคเดียวและมีขนาดนอยกวา 3 ซม.5 T3 N0-1 พิจารณาผาตัดซ้ํา รวมกับการใหเคมีบําบัด หรือ การฉายรังสีรวมกับการใหเคมีบําบัด 7.6 T3 N2 พิจารณาใหเคมีบําบัดรวมกับการฉายรังสี มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 30 .3 T1-2 N1 พิจารณาผาตัดซ้ํา รวมกับการใหเคมีบําบัด หรือ การฉายรังสีรวมกับการใหเคมีบําบัด หรือการใหเฉพาะเคมีบําบัด 7. 6.2 T2N0 พิจารณาผาตัดซ้ํา รวมกับการใหเคมีบําบัด หรือ การฉายรังสีรว มกับการใหเคมีบําบัด 7.

Non-small cell lung cancer version1. et al. 2. WB Saunders Philadelphia. Practice guidelines in oncology. Joel D Cooper. Nasser K Altorki. Diagnosis and treatment of Lung cancer An evidence based guide for the practicing clinician.31 เอกสารอางอิง 1. F Griffith Pearson. The Surgical Clinic of north America 2002. 2004. Bermard J Park. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 31 . National comprehensive Cancer network. Patricia Revera et al. 2001 . 3. Detterbeck M. 2002. Diagnosis and management of early lung cancer. 5. Thoracic Surgery 2nd ed. 4. American society of clinical oncology 39th 2003 annual meeting. 457-476. Frank C.. Churchill USA.

การใชรังสีรักษาเพียงอยางเดียว Chest wall (T3 N0 or N1. มะเร็งปอดชนิด NSCLC ระยะที่ II (Stage II) • T1 N1 M0 • T2 N1 M0 • T3 N0 M0 การรักษาเหมือน Stage I 3.2 Postoperative radiation ในรายที่ margin + ve (พิจารณาเปนรายๆ) 2. M0) 1.1 รังสีรักษา(และ/หรือรวมกับยาเคมีบําบัด) และพิจารณาผาตัดในผูปวยเปนรายๆ 3.3 การใชรังสีรักษาเพียงอยางเดียวเพื่อบรรเทาอาการ Superior sulcus tumor (T3 N0 or N1.1 การรักษาหลักของผูปวยคือการผาตัด แตในกรณีที่ผูปวยมีขอหามตอการผาตัดหรือปฏิเสธ การผาตัด จะพิจารณาใหรงั สีรักษา 1. มะเร็งปอดชนิด NSCLC ระยะที่ I (Stage I) • T1 N0 M0 • T2 N0 M0 1. ผาตัดตามดวยรังสีรักษา เมื่อ margin + ve 2. รังสีรักษารวมกับยาเคมีบําบัด ดูการตอบสนองวาจะพิจารณาผาตัดตอหรือไม 3. รังสีรักษาตามดวยการผาตัด (pre operative radiation) 2. M0) 1.2 รังสีรักษารวมกับยาเคมีบําบัด 3.32 แนวทางการใชรังสีรักษาในผูปวยมะเร็งปอด ชนิด Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) 1. การใชรังสีรักษารวมกับยาเคมีบําบัด แลวตามดวยการผาตัด 3. การใชรังสีรักษาเพียงอยางเดียว มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 32 . มะเร็งปอดชนิด NSCLC ระยะที่ IIIA (Stage IIIA) • T1 N2 M0 • T2 N2 M0 • T3 N1 M0 • T3 N2 M0 3.

2 รังสีรักษาเพียงอยางเดียว 5.1 รังสีรักษารวมกับยาเคมีบําบัด 4. มะเร็งปอดชนิด NSCLC ระยะที่ IIIB (Stage IIIB) • AnyT. AnyN. N3. มะเร็งปอดชนิด NSCLC ระยะที่ IV (Stage IV) • AnyT. M1 รังสีรักษาจะใชในการบรรเทาอาการเฉพาะที่ มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 33 . M0 4.33 4. M0 • T4. AnyN.

Stover D.gov Accessed 29 September 2003. 3. 2. Practice Guidelines in oncology. Jr SB. NCI. www. Non Small Cell Lung Cancer version 1. 5. Non small cell lung treatment. ASCO ตามเอกสารอางอิงแนบทายการนําแนวทางนี้ไปใชในทาง ปฏิบัติตองเปนไปตามความเหมาะสมกับสถานการณและความพรอมของสถานพยาบาลแตละแหง มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 34 . American Society of Clinical Oncology Treatment of Unresectable Non-Small-Cell Lung Cancer Guideline: Update 2003. National Comprehensive Cancer Network. Small Cell Lung Cancer version 1.org Accessed 1 July 2004. Azzoli CG.22 p330-352. 2004 www. 4. Turrisi AT and Somerfield MR. J Clin Oncol 2004. Smith TJ. Pfister DG. Practice Guidelines in oncology. National Cancer Institute.nccn.cancer. National Comprehensive Cancer Network. Sause w.cancer. small cell lung treatment. Olak J.34 เอกสารอางอิง 1. www. * แนวทางการใชรงั สีรักษานีจ้ ัดทําขึ้นตามขอสรุปของ NCCN. Johnson DH.gov Accessed 29 September 2003.nccn. Strawn JR.org Accessed 1 July 2004. 2004 www. National Cancer Institute.

III พบวาอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ป เพิ่มขึ้น (44. IB (T2N0M0)] 1.5% vs 40%.012 และ p = 0.35 แนวทางการรักษาดวยยาเคมีบําบัดในผูปวยโรคมะเร็งปอด ชนิด Non-Small Cell Lung Cancer บทบาทของยาเคมีบําบัดในผูปวยโรคมะเร็งปอด NSCLC 1.03)7 การศึกษา Adjuvant chemotherapy ดวยยา paclitaxel และ carboplatin ใน ผูปวยระยะที่ IB8 และการศึกษา Adjuvant chemotherapy ดวยยา vinorelbine และ cisplatin ใน ผูปวย NSCLC ระยะที่ IB และ II โดย Intergroup JBR109 รวมทัง้ การศึกษาในผูปวย NSCLC ระยะ ที่ I–III Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA)10 พบวา adjuvant chemotherapy ชวยเพิ่มการรอดชีวิตอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ อยางไรก็ตามการศึกษา subgroup analysis พบวาผูปวยระยะที่ I ที่ได Adjuvant vinorelbine และ cisplatin ไมเพิ่มการอยูรอด ขณะที่ ผูปวยระยะที่ II และ III มีอัตราการรอดชีพเพิ่มขึ้น9.015)13 คําแนะนํา แนะนําใหใช Adjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ IB (T2N0M0) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 35 .10 อยางไรก็ตามการศึกษา Randomized study ถึงบทบาทของ Adjuvant chemotherapy ใน ผูปวยระยะ I. แนวทางการรักษาดวยยาเคมีบําบัดในผูปวยโรคมะเร็งปอด NSCLC ระยะที่ I [IA (T1N0M0).1 Adjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ I ในระยะแรกการศึกษา Randomized control trial โดยใช cisplatin based chemotherapy ในผูปวยระยะที่ I–III รวมทั้ง meta-analysis ของการศึกษา adjuvant chemotherapy พบวาประโยชนของ adjuvant chemotherapy ไมชัดเจน2-5 การศึกษาในระยะหลังพบวาบทบาทของ adjuvant chemotherapy ในผูปวยระยะที่ I เริ่มมีบทบาทมากขึ้นดังการศึกษา Randomized phase III adjuvant chemotherapy ดวยยา UFT ใน ผูปวยระยะที่ I พบวาผูปวยระยะที่ IB มีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ป เพิ่มขึ้นอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ6 และจากการศึกษาของ International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT) ดวยยา Cisplatin-based chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ I. p < 0. II และ IIIA ดวยยา cisplatin-based chemotherapy โดยกลุม Adjuvant Lung Project Study11 และ The Big Lung Trial12 ไมพบวา Adjuvant chemotherapy เพิ่มระยะการรอดชีวติ การศึกษา meta-analysis ในระยะหลังโดยศึกษาถึงบทบาทของ Adjuvant chemotherapy กลับพบวา Adjuvant chemotherapy ดวย cisplatin-based chemotherapy และ UFT มีประโยชนใน การเพิ่มระยะเวลาการรอดชีพอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p = 0.

36 ชนิดของคําแนะนํา 2A 1.2 Neoadjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ II เชนเดียวกับผูปวยระยะที่ I ขอมูล ที่สนับสนุนบทบาทของ Neoadjuvant chemotherapyในการเพิ่มระยะการรอดชีวติ ยังมีนอย14-17 คําแนะนํา ไมแนะนําใหใช Neoadjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ II ชนิดของคําแนะนํา 2A 3. แนวทางการรักษาดวยยาเคมีบําบัดในผูปวยโรคมะเร็งปอด NSCLC ระยะที่ II [IIA(T1N1M0).2 Neoadjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ I การศึกษา Neoadjuvant chemotherapy ในผูปวยระยะที่ I นั้น มีแตการศึกษาในผูปวย ระยะ IB โดยศึกษารวมกับผูปวยระยะที่ II และ IIIA14-17 แตผลการศึกษาแบบสุมจากการศึกษาของ Depierre14 เปนการศึกษาเดียวที่มีแนวโนมวาการให Neoadjuvant chemotherapy จะเพิ่มการรอด ชีวิตในผูปวยระยะที่ IB และ II คําแนะนํา ไมแนะนําใหใช Neoadjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ I ชนิดของคําแนะนํา 2A 2.12 แตผลการศึกษาในระยะหลังพบวา Adjuvant chemotherapy โดย cisplatin based chemotherapy7 และ vinorelbine และ cisplatin9. T3N0M0) 2.10 สามารถ เพิ่มระยะการรอดชีวิตอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ ซึง่ สนับสนุนโดยการศึกษา meta-analysis ของ การศึกษา Adjuvant chemotherapy ในระยะหลัง13 คําแนะนํา แนะนําใหใช Adjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ II ชนิดของคําแนะนํา 1 2. แนวทางการรักษาดวยยาเคมีบําบัดในผูปวยโรคมะเร็งปอด NSCLC ระยะที่ III ผูปวยระยะที่ III แบงออกเปน IIIA และ IIIB ระยะ IIIA ประกอบดวยผูปวย T3N1 และ ผูปวยที่มีการกระจายของโรคไปยัง mediastinal lymph nodes ขางเดียวกับ primary tumor (N2) คือ มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 36 .5. IIB (T2N1M0.1 Adjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ II จากการศึกษาบทบาทของ Adjuvant chemotherapy ในผูปวยระยะที่ II โดย Randomized control trial และ meta-analysis บาง การศึกษาพบวาไมเพิ่มอัตราการรอดชีวิต2.11.

1.1 กลุมที่ 1 ผูปวยระยะ IIIA: T3N1M0 หรือ incidental N2 disease ที่ไดรับการผาตัดกอน มีแนวทางการรักษาดังนี้ 3.5. II. 2004 พบวา adjuvant chemotherapy สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวติ อยางมีนัยสําคัญ อยางไรก็ตาม มีการศึกษาบางการศึกษาที่พบวา Adjuvant chemotherapy ไมเพิ่มระยะเวลาการอยูรอด2.2 Adjuvant combination chemoradiotherapy การศึกษาถึงผลของ adjuvant radiotherapy พบวาสามารถลด local recurrence ได แตการเพิ่มระยะเวลาการรอดชีพไมชัดเจน18-20 มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 37 .37 T 1-3 N2 ซึ่งผูปวยที่มี N2 อาจผาตัดไดออกไดหมด (Incidental และ Potential resectable N2) หรือ ผาไมได (bulky N2) ผูปวยระยะ IIIB ประกอบดวยกลุม N3 หรือ T4 ไดแก T4 N0-2 M0 และ T1-4 N3 M0 กลุมที่มี N3 ไมสามารถผาตัดออกไดหมด และกลุม IIIB ที่มี malignant pleural effusion (T4) ซึ่งมีแนวทางการ รักษาเชนเดียวกับระยะที่ IV (M1 disease) แนวทางการรักษาผูปวยดวยยาเคมีบําบัดในผูปวย NSCLC ระยะที่ III จึงแบงตามผูปวยโดย แบงออกเปน 4 กลุมดังนี้ กลุมที่ 1 ผูปวย T3N1M0 และผูปวยที่ไมไดรบั การวินิจฉัยวามี N2 disease แตมาพบหลัง การผาตัดวาเปน N2 disease หรือ Incidental N2 กลุมที่ 2 ผูปวยระยะ IIIA ที่ไดรับการวินจิ ฉัยวามี N2 disease จาก CT scan และมีแนวโนม วาสามารถผาตัดออกไดหมด (Potential resectable N2 disease) กลุมที่ 3 ผูปวย locally advanced disease ซึ่ง unresectable คือระยะ IIIA ที่มี bulky N2 disease และระยะ IIIB ที่มี N3 disease กลุมที่ 4 ผูปวยระยะ IIIB ที่มี pleural effusion (T4) ซึ่งแนวทางการรักษาเหมือนกับผูปวย ระยะที่ IV (ดูแนวทางการรักษาในผูปวยระยะที่ IV) 3.12 คําแนะนํา แนะนําใหใช Adjuvant chemotherapy ในผูปวย NSCLC ระยะที่ IIIA ชนิดคําแนะนํา 1 3. III ซึ่ง ไดรับ adjuvant chemotherapy ดวย cisplatin based chemotherapy7 หรือ vinorelbine และ cisplatin10 และ meta-analysis ที่วิเคราะหถึงบทบาทของ adjuvant chemotherapy13 ในป คศ.1.11.1 Adjuvant chemotherapy จากการศึกษา Randomized control trial ในผูปวย NSCLC ระยะที่ I.

ในกรณีที่ผา ตัดแลวยังเหลือ residual tumor or residual nodal disease ผูปวยควรไดรบั postoperative radiotherapy ชนิดคําแนะนํา 2A 3.38 การศึกษาถึงผลการให chemotherapy รวมกับ radiation เสริมหลังการผาตัด พบวาไมไดชวยใหอัตราอยูรอดของผูปวยดีขึ้น21-23 คําแนะนํา ไมแนะนําใหใช Adjuvant chemoradiation ในผูปวย NSCLC ระยะ ที่ IIIA ชนิดคําแนะนํา 1 3.2.2 Concurrent chemoradiotherapy รวมกับการผาตัด ผลการศึกษา Southwest Oncology Group26 และ Bueno และคณะ27 บงวา อัตราการอยูรอดในผูปวยที่ไดรับ chemoradiotherapy รวมดวยใหผลดีกวาการผาตัดอยางเดียว แต ผูปวยที่มีเซลลมะเร็งหลงเหลืออยูในตอมน้ําเหลืองหลังจาก induction therapy มีอัตราการอยูรอดต่ํา มาก (median survival 10 months. N1 มีอัตราการรอดอยูรอดจากการรักษา Neoadjuvant chemotherapy ดีกวาการผาตัดอยางเดียว แตในกลุม ระยะ IIIA ประกอบดวยผูปวย 92 รายของ chemotherapy-surgery และ 75 ราย ของ surgery-only ผลของการรักษาไมไดแตกตางกัน และในการศึกษาทั้ง 3 รายการดังกลาวมีผูปวย บางสวนที่ไดรบั รังสีรักษาเสริมรวมดวยนอกเหนือจากการผาตัด อนึ่งการผาตัดมะเร็งปอดภายหลัง Neoadjuvant chemotherapy พบวาการผาตัดไมไดเกิดประโยชนตอผูปวยถาไมสามารถผาตัดออกได หมด และไมควรทํา debulking เพราะไมไดชวยใหการอยูรอดดีขนึ้ คําแนะนํา ผูปวยระยะ IIIA ควรอยูในโครงการวิจัยถาเปนไปไดหรือใหการรักษาดวย bimodality หรือ trimodality ดีกวาการผาตัดอยางเดียว ชนิดคําแนะนํา 2A 2. II และ IIIA ดวยกันหมด และทํา subset analysis พบวาผูปวยระยะที่ N0. 5-year survival 9%) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุมที่ไมเหลือรอยโรค มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 38 .1 Neoadjuvant chemotherapy ตามดวยการผาตัด การให neoadjuvant chemotherapy มีประโยชนในการลดขนาดของกอนเนื้องอก ใหผาตัดไดสมบูรณขึ้น ลด micrometastasis และลด surgical seeding ขอเสียคือ ทําใหการผาตัด ตองเลื่อนออกไป และเพิ่มปญหาแทรกซอนจากการผาตัด จากการศึกษาของ Rosell และคณะ24 และ Roth และคณะ25 ซึ่งมีผูปวย 60 รายในแตละการศึกษาพบวาการให Neoadjuvant chemotherapy ชวยทําใหอัตราการอยูรอดดีขึ้นกวาการผาตัดอยางเดียว ในขณะที่การศึกษาจาก Depierre และคณะ 14 ซึ่งรวมผูปว ยระยะที่ I.2 กลุมที่ 2 ผูปวยระยะ IIIA : Potential resectable N2 disease มีแนวทางการรักษาดังนี้ 3.2.

39 เลย (complete pathologic clearing of residual disease) ทั้งสองรายงานใหความเห็นวา การผาตัด หลังจากการให concurrent chemoradiotherapy ในผูปวยที่มี residual nodal disease (พิสูจนโดย การทํา biopsy) ไมไดทําใหอัตราการอยูรอดดีขึ้น การศึกษาของ Rusch และคณะ28 ซึ่งเปน phase III study (Intergroup 0139.8% ตามลําดับ ผลขางเคียงคือ มีการกดไข กระดูกมากกวา RTOG study34 ซึ่งเปน phase III trial เปรียบเทียบระหวาง concurrent vs sequential therapy พบวาผูปวย concurrent CT/RT มี median survival ทีด่ ีกวา sequential CT/RT คือ 17 เดือน และ 14.6 เดือน ตามลําดับ เชนเดียวกับ French cooperative group35 ซึ่งใหผลของ median survival ใน concurrent CT/RT ทีด่ ีกวาคือ 15 เดือน และ 13.31.1 Combined chemotherapy with radiation (sequential chemotherapy followed by radiation) ยาเคมีบําบัดทีม่ ีการศึกษามากที่สุดและไดผลดีคือ cisplatin based combination CALGB29 ไดทําการศึกษา sequential chemotherapy followed by radiotherapy (CT/RT) เปรียบเทียบกับ radiotherapy (RT) อยางเดียว พบวากลุมที่ใหการรักษา CT/RT มีอัตราการอยูรอด ที่ 2 ป และ 5 ปดีกวา RT อยางเดียวอยางมีนัยสําคัญ (2.2 Concurrent chemotherapy and radiotherapy ไดมีการศึกษาเปรียบเทียบวา concurrent CT/RT จะใหผลการรักษาดีกวา sequential CT/RT หรือไม การศึกษาจากประเทศญี่ปนุ 33 ผูปวย 320 รายพบวาการรักษาแบบ concurrent ใหผลดีกวาแบบ sequential โดย 2-year survival 34.3.4% และ 5-year survival 15. RTOG 9309) ในผูปวยระยะ IIIA (N2) โดยเริ่มให induction chemoradiatherapy และแบงผูปวยออกเปนสองกลุมคือผาตัด หรือใหรงั สีรักษาตอ ผูปวยทั้งสองกลุม ไดรับ adjuvant chemotherapy ตอจนครบตามกําหนด ผูปวยที่ไดรับการผาตัดมี progression free survival ดีกวากลุมที่ไมไดรบั การผาตัด แต overall survival ไมไดแตกตางกันระหวางผูปวย 2 กลุม คําแนะนํา ผูปวยระยะ IIIA ที่มี PS ดี ถึงแมวาจะมีแนวโนมวาสามารถผาตัดออกได การรักษาโดย induction chemoradiotherapy รวมดวย ใหผลดีกวาการผาตัดอยางเดียว ชนิดคําแนะนํา 2A 3.year = 26% vs 13% and 5-year = 13% vs 6%) Le Chevalier และคณะ30 ไดทําการศึกษาทํานองเดียวกันและไดผลการรักษาเชนเดียวกัน นอกจากนี้ meta-analysis 3 ฉบับ5.6% vs 27.3 กลุมที่ 3 Locally advanced disease ระยะ IIIA (Bulky N2) และระยะ IIIB (N3) มี แนวทางการรักษาดังนี้ 3.8 เดือน ตามลําดับ 2-year มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 39 .8% vs 8.32 ไดรายงานถึงอัตราการอยูรอดของผูปวย locally advanced.3. unresectable NSCLC ที่ไดรับ platinum-based chemotherapy รวมกับรังสีรักษาพบวาดีกวาผูปวย ที่ใหรังสีรักษาอยางเดียว เปนที่สงั เกตวาผูปวยที่ทําการศึกษานี้ในทุกรายงานไดคัดเลือกเฉพาะผูที่มี PS ECOG 0-1 รวมกับมีน้ําหนักลดเพียงเล็กนอยเทานั้น จึงจะสามารถทนตอการรักษานี้ได 3.

gemcitabine รวมกับรังสีรกั ษา ซึ่งตองรอ phase III trial ออกมาใหชัดเจนวาควรวางแผนการรักษา combination CR/RT ออกมาในรูปแบบใด และยาใดที่จะใหผลการักษาดีที่สดุ รวมกับอาการขางเคียงที่ ต่ําสุด คําแนะนํา 1. P <0.85.73%.63-0.001)5 PS มีผลตอการรักษาผูปวย NSCLC ระยะที่ IV โดยพบวาผูปวย PS 2 เกิดผลขางเคียงจากการ รักษาสูงกวาและมีอัตราการตอบสนองตอการรักษาและอัตราการรอดชีวิตต่ํากวาผูปวยที่มี PS 0-139-42 การศึกษาถึงผลการรักษาในผูปวย NSCLC ที่สงู อายุ (>70 ป) พบวา platinum based chemotherapy ในผูปวยที่มี PS ดีไดผลไมแตกตางกับผูปวยอายุนอยกวา 70 ป43-44 การศึกษาถึงผล ของยาเดี่ยว vinorelbine เปรียบเทียบกับ BSC (ในผูป วยสูงอายุพบวาผูปวยที่ไดยาเดี่ยวมีระยะเวลา การรอดชีพนานกวากลุมที่ได BSC45-46 และการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาดวยยาเคมีบําบัดตัวเดียว คือยา vinorelbine หรือ gemcitabine เปรียบเทียบกับการใชยา 2 ตัวรวมกันคือ vinorelbine รวมกับ gemcitabine พบวาการใชยา 2 ตัวรวมกันไมไดชวยเพิ่มระยะเวลาการรอดชีพเมือ่ เปรียบเทียบกับการ ใชยาตัวเดียว47 มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 40 . ผูปวยมะเร็งปอด unresectable IIIA (Bulky N2) และระยะ IIIB (N3) ที่มี PS 0-1 แนะนําใหใช concurrent chemoradiation หรือ sequential chemotherapy รวมกับ radiation โดย chemotherapy ควรเปน platinum-based ชนิดคําแนะนํา 1 2.4 กลุมที่ 4 ผูปวยระยะ IIIB ที่มี malignant plerual effustion (T4) แนวทางการรักษา เหมือนผูปวยระยะที่ IV (ดูแนวทางการรักษาในผูปวยระยะที่ IV) 4.36-38 และพบวา Platinumbased chemotherapy ชวยลดอัตราการเสียชีวิตรอยละ 27 เทียบกับ BSC (HR 0. กรณีที่ผูปว ยในขอ 1 มี PS >2 ควรใหรงั สีรักษาอยางเดียว ชนิดคําแนะนํา 2A 3. 95% CI 0.40 survival 35% และ 23% ตามลําดับ แตกลุมที่ไดรับ concurrent CT/RT มีผลแทรกซอนจาก grade 3-4 esophagitis 26% ดังนั้น จึงแนะนําใหการรักษาแบบ concurrent CR/RT เฉพาะในผูปวยที่มี PS 0-1 เทานั้น อยางไรก็ตาม ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินผลขางเคียงของ concurrent CR/RT เปรียบเทียบกันใหชัดเจนกวานี้ ในปจจุบัน ไดมีการศึกษายาใหม เชน paclitaxel. doxetaxel. แนวทางการรักษาดวยยาเคมีบําบัดในผูปวยโรคมะเร็งปอด NSCLC ระยะที่ IV จากการศึกษา Randomized trials และ metaanalysis ถึงผลของการรักษาผูปวย NSCLC ระยะที่ IV ทีม่ ี PS 0 หรือ 1 พบวายาเคมีบําบัดชวยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผูป วยเมื่อเปรียบเทียบ กับการรักษาดวย Best supportive care (BSC) อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ5.

Gemcitabine รวมกับ Cispltain. Gemcitabine และ Irinotecan มีการนํามาศึกษาในการรักษาโรคมะเร็งปอด NSCLC ระยะที่ IV โดยใชเปนยาเดียวหรือ การใชรวมกับ Cisplatin หรือ Carboplatin จากการศึกษา prospective randomized study ใน ผูปวย NSCLC ระยะที่ III หรือ IV พบวาการรักษาดวยสูตร Cisplatin รวมกับ Paclitaxel.41 ยา Third generation ไดแก Pacitaxel.5%52 และ phase II study ของยา Gefitinib ในผูปวย NSCLC ที่เคยไดรบั การ รักษาดวย platinum และ taxane chemotherapy พบ response rate 9. Vinorelbine. Docetaxel รวมกับ Cisplatin หรือ Paclitaxel รวมกับ Carboplatin ไมมีความแตกตางกันในอัตราการตอบสนองและระยะเวลาการรอดชีวิต39 จํานวนชุดของยาเคมีบําบัดที่ควรใชจากการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาผูปวยดวยยา Mitomycin/Vinblastine Cisplatin (MIC) จํานวน 3 ชุด เปรียบเทียบกับ 6 ชุดพบวาผูปวยทั้ง 2 กลุมมี ระยะเวลาการรอดชีพและคุณภาพชีวิตไมแตกตางกัน48 อีกการศึกษาโดย Socinski และ คณะ49 ที่ เปรียบเทียบการรักษาดวย Carboplatin รวมกับ Paclitaxel จํานวน 4 ชุดกับการใหการรักษาดวยสูตร ยาเดียวกันจนกวาจะมีโรคกําเริบ ผลการศึกษาพบวากลุมที่ใหการรักษาจนกวาโรคกําเริบไดรับยาโดย เฉลี่ย 4 ชุดเชนกัน โดยการรักษาของผูปวยทั้ง 2 กลุมไมพบความแตกตางของระยะเวลาที่รอดชีวิตและ ผลการประเมินคุณภาพชีวิต ทัง้ นี้พบวาผูปวยที่ไดการรักษาเกินกวา 4 ชุดจะเกิดประสาทสวนปลาย เสื่อมที่เปนผลจากยาเคมีบําบัดไดสงู กวา จากขอมูลดังกลาวจะเห็นไดวาผูปวยสวนใหญมักจะไม ตอบสนองตอโรคเพิ่มขึ้นอีกหลังจากที่ไดรบั การรักษามาแลว 3 ถึง 4 ชุด และมักจะเสี่ยงตอการเกิดพิษ ขางเคียงสะสมจากยาที่รักษาเมื่อใหการรักษาตอเนื่องเปนเวลานาน การเริ่มตนการรักษาดวยยาเคมีบําบัดในผูป วยระยะที่ IV จากขอมูลที่พบวาผูปวยที่มี PS 0-1 มีผลการรักษาดีกวาผูปวยที่ PS 2 หรือมากกวา ดังนัน้ การเริ่มตนการรักษาควรเริ่มหลังจากการ วินิจฉัยไมควรรอจน PS เลวลง การใหการรักษาเมื่อโรคกําเริบหลังจากใหยาเคมีบําบัดแลวหรือ Second line chemotherapy ควรใหในผูปวยที่ PS ยังดีอยูคือ PS 0-1 และไมควรเกิน PS 2 จากการศึกษา Randomized phase III เปรียบเทียบการรักษาผูปวยที่มีโรคกําเริบดวยยา Docetaxel กับ BSC พบวายา Docetaxel สามารถ เพิ่มระยะเวลาการรอดชีพไดเมื่อเปรียบเทียบกับ BSC50 การศึกษาเปรียบเทียบระหวางยา Peme trexed และ Docetaxel ในผูปวยที่โรคกําเริบหลังยาเคมีบําบัด พบวายาทั้งสองมีประสิทธิภาพไม แตกตางกัน51 มีการศึกษาถึงผลของ Tyrosine kinase inhibitors ในการรักษาผูปวย NSCLC ทีโ่ รคกําเริบ หลังจากยาเคมีบําบัดสูตร Platinum-based chemotherapy พบวาผลการศึกษา phase II study ของ ยา Erlotinib ในผูปวย NSCLC ที่เคยไดรับการรักษาดวย platinum-based chemotherapy พบวามี response rate 12.6%-19%53. Docetaxel.54 การศึกษา Placebo-controlled trial เปรียบเทียบ Erlotinib ในการรักษาผูปวย NSCLC ภายหลัง first line หรือ second line chemotherapy เปรียบเทียบกับยาหลอกพบวายา Erlotinib เพิ่ม median overall มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 41 .

11)56 อยางไรก็ตาม เมื่อมีการวิเคราะหกลุมยอย พบวา Gefitinib เพิ่ม overall survival ในกลุมผูปวยที่ไมสูบบุหรี่ และในกลุมชนเชื้อชาติเอเซีย คําแนะนํา 1.1 เดือน P = .7 เดือน p = .42 survival (6.001) และ เพิม่ median progression free survival (2.6 เดือน vs 5. ผูปวยมะเร็งปอด (NSCLC) ระยะที่ IV (รวมถึง IIIB ที่มี malignant pleural effusion หรือ malignant pericardial effusion) ที่มี performance status 3 หรือ 4 ไมแนะนําใหการ รักษาดวยยาเคมีบําบัด โดยไมคํานึงถึงอายุของผูปวย ชนิดคําแนะนํา 1 4.23 เดือน vs 1.7 เดือน vs 4.001) อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ55 แตการศึกษาเปรียบเทียบ Gefitinib กับ ยาหลอกในการรักษาผูปวย NSCLC ทีเ่ คยไดรับยาเคมีบําบัดมากอนพบวายา Gefitinib ไมเพิ่ม overall survival (5. ผูปวยมะเร็งปอด (NSCLC) ระยะที่ IV (รวมถึง IIIB ที่มี malignant pleural effusion และ/หรือ malignant pericardial effusion) ที่มี performance status 2 ใหพิจารณาการ รักษาดวยยาเคมีบําบัดเปนราย ๆ ไป โดยอาจพิจารณาใชยาเคมีบําบัดทีเ่ ปนยาเดีย่ วในการรักษา โดย ไมคํานึงถึงอายุของผูปวย ชนิดคําแนะนํา 2A 3. ระยะเวลาของการใหยาเคมีบําบัดในการรักษาผูปวยมะเร็งปอด (NSCLC) ระยะที่ IV (รวมถึง IIIB ที่มี malignant pleural effusion และหรือ malignant pericardial effusion) ประมาณ 3-6 ชุด ชนิดคําแนะนํา 2A 5. ผูปวยมะเร็งปอด (NSCLC) ระยะที่ IV (รวมถึง IIIB ที่มี malignant pleural effusion และ/หรือ malignant pericardial effusion) ที่มี performance status 0 หรือ 1 แนะนําใหใช ยาเคมีบําบัดสูตรที่มี platinum รวมในการรักษา ในกรณีผูปวยสูงอายุ ≥ 70 ป อาจพิจารณาใหยาเคมี บําบัดชนิดเดียว (single agent) ชนิดคําแนะนํา 1 2.84 เดือน P <. ผูปวยมะเร็งปอด (NSCLC) ระยะที่ IV (รวมถึง IIIB ที่มี malignant pleural effusion) และหรือ malignant pericardial effusion ทีม่ ี performance status 0 หรือ 1 ที่มีโรคกําเริบ หรือกลับเปนซ้าํ หลังจากไดรบั ยาเคมีบําบัดชุดแรกไปแลว แนะนําใหใชยาเคมีบําบัดทีเ่ ปนยาเดีย่ วใน การรักษา โดยไมคํานึงถึงอายุของผูปวย โดยยาเคมีบําบัดไดแก มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 42 .

สูตรยาเคมีบําบัดที่แนะนําใน Advanced NSCLC 1.43 5. สูตรยาเคมีบําบัดที่แนะนําใหใชใน Adjuvant chemotherapy Platinum based chemotherapy 6.Irinotecan 2.Vinorelbine .3 Gefitinib ชนิดคําแนะนํา 2B 5. Pemetrexed (ชนิดคําแนะนํา1).2 Erlotinib ชนิดคําแนะนํา 2A 5.Etoposide . กรณีผูปวยสูงอายุอาจใช single agent 3. Gefitinib (ชนิด คําแนะนํา2B) .Paclitaxel . Erlotinib (ชนิดคําแนะนํา 2A). Cisplatin หรือ Carboplatin based combinations chemotherapy โดยใช Cisplatin หรือ Carboplatinรวมกับยาเคมีบําบัด ดังนี้ .Vinblastine .Gemcitabine .1 Docetaxel หรือ Pemetrexed ชนิดคําแนะนํา 1 5.Docetaxel .Mitomycin . ยาที่แนะนําใหใชใน second line และ third line ไดแก Docetaxel (ชนิดคําแนะนํา1). Paclitaxel (ชนิดคําแนะนํา 3 ) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 43 .

Bergman B. et al.10. et al. Rubinstein L. Kouri M. N Engl J Med 2004. J Natl Cancer Inst 1993.(abst 7018). Thomas PA. Maddaus MA. Proc Am Soc Clin Oncol 2004. J Clin Oncol 1986. BMJ 1995. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Protocol 9633. Bains MS. Adjuvant chemotherapy after radical surgery for non-small-cell lung cancer: a randomized study. et al.350:351-360 (8) Strauss GM. Proc Am Soc Clin Oncol 2004. Ohta M. 10: 1927-1932 (4) Feld R. Johnson D.. J Thorac Cardiovasc Surg 1995.44 เอกสารอางอิง (1) Martini N. and cisplatin in patients with completely resected stage I non-small-cell lung cancer. Herndon J.-Y. Niitamokorhonen S. Ichinose Y. Delena M. et al. et al. Dunant A. N Engl J Med 2004. (9) Winton TL. (10) Douillard J. Non-small-Cell Lung Cancer Collaborative Group. ANITA: Phase III adjuvant vinorelbine (N) and cisplatin (P) versus observation (OBS) in completely resected (stage I-III) nonมิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 44 . Rosell R. Surgical adjuvant therapy for stage II and stage III adenocarcinoma and large-cell undifferentiated carcinoma. et al. 4:710-715 (3) Niiranen A. J Clin Oncol 1992. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung.(abst 7019). Burt ME.350:1713-1721. et al: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. Lung Cancer Study Group. (6) Kato H. Adjuvant chemotherapy with cyclophosphamide. et al.109 (1):120-9 (2) Holmes EC & Gail M. 85:299-306. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. (7) Arriagada R. doxorubicin. (5) Chemotherapy in non-small-cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomized clinical trials. A prospective randomised trial of adjuvant vinorelbine (VIN) and cisplatin (CIS) in completely resected stage 1B and II non small cell lung cancer (NSCLC) Intergroup JBR. Livingston R. 311:899-909.

Matsuo K. cell type. J Clin Oncol 2002. Eustis C. 119:429 – 439 (18) Kirsh M. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0).45 small-cell lung cancer (NSCLC) patients (pts): Final results after 70-month median follow-up. Lung Cancer 2003. Ann Thorac Surg 1982. et al. J Clin Oncol 2004. Bitenc M. Sloan H. Lung Cancer 1996. Postoperative radiotherapy for radically resected N2 non-small cell lung cancer (NSCLC): randomised clinical study 19881992. Ueoka H. et al. (13) Hotta K. 71:1105–1112 (16) Roberts J. J Natl Cancer Inst 2003. Induction chemotherapy increases perioperative complications in patients undergoing resection for non-small cell lung cancer. et al. Preliminary results in the surgical setting. Preoperative chemotherapy for lung cancer does not increase surgical morbidity. Giroux D. or IIIA non-small-cell Lung cancer. On behalf of the Adjuvant Navelbine International Trialist Association. et al.33:459-463 (19) Debevec M. Ann Thorac Surg 2001. 72:885–888 (17) Pisters K. Vidmar S. Ann Thorac Surg 2001. II. et al. Merriman K. (11) Scagliotti GV.: Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I. et al. The big lung trial (BLT): determining the value of cisplatin-based chemotherapy for all patients with non-small cell lung cancer (NSCLC).22 (19): 3860-7 (14) Depierre A.86:265-273 มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 45 . Proc Am Soc Clin Oncol 2005. et al. 20:247–253 (15) Siegenthaler M.95 (19): 1453-61 (12) Waller D. Mediastinal metastasis in bronchogenic carcinoma: influence of postoperative irradiation.: Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. Ginsberg R. II. J Thorac Cardiovasc Surg 2000.(abst 7013). Pisters K. Induction chemotherapy before surgery for early-stage lung cancer: a novel approach. et al. Milleron B. Fairlamb DJ. and location. 41(suppl 2):S54 (abstract O-179). Gower N. and IIIa non-small cell lung cancer. Moro-Sibilot D. Torri V. Fossati R. Devore R.

Adak S.46 (20) Postoperative radiotherapy in non-smsll cell lung cancer: systematic review and metaanalysis of individual patient data from nine randomized controlled trials. Arriagada C. N Engl J Med 2000. et al. Phase III trial of concurrent chemotherapy and radiotherapy (CT/RT) followed by surgical resection for stage IIIa (pN2) non-small cell lung cancer (NSCLC): Outcomes and implications for surgical management in analysis North American Intergroup trial 0139 (RTOG 9309). Wagner H. et al.352:257-263 (21) Keller SM. A randomized trial of postoperative adjuvant therapy in patients with completely resected stage II or IIIA non-small cell lung cancer. et al. Cancer 1995. et al. Adak S. Concurrent cisplatin/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery in stages IIIA(N2) and IIIB non-small cell lung cancer: mature results of Southwestern Oncology Group phase II study 8805. PORT Metaanalysis Trialist Group. Albain K. Long-term follow-up of patients enrolled in a randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery. Fosella F. Ann Thorac Surg 2000. Feins RH.13:1880-1892 (27) Bueno R. et al. Lung Cancer 2005. Lung Cancer 1998.330:153-158 (25) Roth JA. Lack of prognostic significance of p53 and K-ras mutations in primary resected non-small cell lung cancer on E4592: a laboratory ancillary study on an Eastern Cooperative Oncology Group prospective randomized trial of postoperative adjuvant therapy. Rusch VW.49(Supplement 2) S15:O-035 (abstract) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 46 . Turrisi A. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small cell lung cancer. Swanson S. J Clin Oncol 2001.343:1217-1222 (22) Dautzenberg B. et al. et al. Gomez-Codina J.21:1-6 (26) Albain KS. Crowley JT.70:1826-1831 (28) Rusch VR. N Engl Med 1994.19:448-457 (24) Rosell R. J Clin Oncol 1995. Adjuvant radiotherapy vs combined sequential chemotherapy followed by radiotherapy in the treatment of resected nonsmall cell lung carcinoma: randomized trial of 267 patients. Lancet 1998. Camps C. et al. Richards W. Nodal stage after induction therapy for stage IIIA lung cancer determines survival. Atkinson EN. Chastang C.76:779-786 (23) SchillerJH.

346:92–98. Julian JA. et al.106:861–865. Preatoni A. J Natl Cancer Inst 1996. and cisplatin in unresectable stage III non-small cell lung cancer. Proc Amer Soc Clin Oncol 2000. Preatoni A. Seagren SL.88:1210-1215 (30) Le Chevalier T.19:484a (1891) (35) Pierre F. phase III study of concurrent vs sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin. Radiotherapy alone vs combined chemotherapy and radiotherapy in non-resectable non-small cell lung cancer: first analysis of a randomized trial of 353 patients. J Clin Oncol 1993. unresectable. Pampallona S. Chemotherapy plus radiotherapy compared to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced. (38) Marino P. Cancer 1995. N Engl J Med 2002. Oxman AD. 11:1866–1872. Randomized trials of radiotherapy alone vs combined chemotherapy and radiotherapy in stages IIIA and IIIB non-small cell lung cancer. et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small cell lung cancer. Anthony SP. Herndon J.83:417-423 (31) Mariano P. A randomized phase III trial of sequential chemoradiotherapy in locally advanced non-small cell lung cancer (abstract).76:593-601 (32) Prichard RS. Arriagada R. Lancet 1993. J Natl Cancer Inst 1991.47 (29) Dillman RO. Boissel JP. Kawahara M. et al. Gilles R. Proc Amer Soc Clin Oncol 2001. Maurice P. Chauvin F. vindesine. 11:1866–1872. Langer C.20:312a (36) Souquet PJ. phase III comparison of sequential vs concurrent chemoradiation for patients with unresectable stage III non-small cell lung cancer: initial report of the Radiation Therapy Oncology Group 9410(abstract). et al. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 47 . J Clin Oncol 1999:17. (37) Grilli R. (39) Schiller JH. et al. Belani CP. Chest 1994. Quoix E. et al. Cantoni A. Scott C. Fukuoka M. Harrington D.2692-2699 (34) Curran WJ Jr. Chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer: how much benefit is enough?. et al. Improved survival in stage III non-small cell lung cancer: a seven-year follow-up of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 8433 trial.125:723-729 (33) Furuse K. Chemotherapy vs supportive care in advanced non-small cell lung cancer: results of a meta-analysis of the literature. non-small cell lung cancer: a meta-analysis. et al. Polychemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996.

Schell MJ.6:Suppl 14-7. vinblastine. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 48 . et al. J Clin Oncol 2001. et al: Chemotherapy for elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer: The Multicenter Italian Lung Cancer in the Elderly Study (MILES) phase III randomized trial.20:1335–1343. et al. Brisgand D. Ann Oncol 2001. O’Brien MER. 94:173-181.18:2095–2103. Manola J. et al: Outcome of patients with a performance status of 2 in Eastern Cooperative Oncology Group Study E1594: a Phase II trial in patients with metastatic nonsmall cell lung carcinoma.95:362-372. Sandler AB. J Natl Cancer Inst 1999: 91:66–72 (46) Gridelli C: The ELVIS trial: A phase III study of single-agent vinorelbine as first-line treatment in elderly patients with advanced nonsmall cell lung cancer: Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study. (48) Smith IE. Dancey J. (44) Bunn PA Jr. a randomized trial. (50) Shepherd FA. Talbot DC. (43) Langer CJ. J Clin Oncol 2000. (47) Gridelli C. Lilenbaum R: Chemotherapy for elderly patients with advanced non-smallCell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2003. et al. J Natl Cancer Inst 2003. (41) Soria JC. 19:1336–1343. (45) The Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study (ELVIS) Group. 92:2639-2647.95:341-343. Ramlau R.12:1671-1675. Le Chevalier T: Do all patients with advanced non-small-cell lung cancer benefit from cisplatin-based combination therapy? Ann Oncol 2001.48 (40) Billingham LJ. Effects of vinorelbine on quality of life and survival in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer. and cisplatin. Duration of chemotherapy in advanced nonsmall cell lung cancer: a randomized trial of three vs six courses of mitomycin. Oncologist 2001. Gallo C. Perrone F. Zhu J. Cullen MH: The benefits of chemotherapy in patient subgroups with unresectable non-small-cell lung cancer. Cancer 2001.12:1667-1670. J Natl Cancer Inst 2002. (49) Socinski MA. Bernardo P. Prospective randomized trial of docetaxel vs best supportive care in patients with non small cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. et al: Cisplatin-based therapy for elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer: Implications of Eastern Cooperative Oncology Group 5592. Peterman A. (42) Sweeney CJ. A phase III trial comparing a defined duration of therapy vs continuous therapy followed by second-line therapy in advanced stage IIIB/IV non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2002.

: Efficacy of gefitinib. an inhibitor of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase. 290 (16): 2149-58 (54) Fukuoka M. Parikh P. Lung Cancer 2005. Fossella FV. Giaccone G. ISEL: a Phase III survival study comparing gefitinib (IRESSA) plus best supportive care (BSC) with placebo plus BSC. et al.: Determinants of tumor response and survival with erlotinib in patients with non--small-cell lung cancer. 49(Suppl2) S4 (Abstract Pr4) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 49 . Hammond LA. (55) Shepherd FA. J Clin Oncol 2004.49 (51) Hanna N. in symptomatic patients with non-small cell lung cancer: a randomized trial. Herbst RS. et al.22 (9): 1589-97 (52) Pérez-Soler R. Shepherd FA. [Abstract] J Clin Oncol 2004. et al. et al. Chang A. et al. et al.22 (16): 3238-47 (53) Kris MG. A National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG) trial.: Multi-institutional randomized phase II trial of gefitinib for previously treated patients with advanced non-small-cell lung cancer.: A randomized placebo-controlled trial of erlotinib in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) following failure of 1st line or 2nd line chemotherapy. J Clin Oncol 2004. JAMA 2003. J Clin Oncol 2003. 22 (Suppl 14): A-7022. Natale RB.: Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. Yano S. Ciuleanu TE. Chachoua A. in patients with advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) who had received one or two prior chemotherapy regimens. 622s (56) Thatcher N. Pereira J.21 (12): 2237-46.

50

แนวทางการรักษาพยาบาลโรคมะเร็งปอด
ชนิด Small Cell Lung Cancer (SCLC)

มิถุนายน 2549

มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ

50

51

แนวทางการใชรังสีรักษา ในผูปวยมะเร็งปอด
ชนิด Small Cell Lung Cancer (SCLC)
1. Limited disease
1.1 พิจารณาใหรงั สีรักษารวมกับยาเคมีบําบัด
1.2 พิจารณาการฉายรังสีที่สมองเพื่อปองกันการแพรกระจายของโรคหลังการรักษาดวยรังสี
รักษาและเคมีบําบัดเสร็จสิน้ แลว
1.3 พิจารณารังสีรักษาเพื่อบรรเทาอาการ
2. Extensive disease
2.1 พิจารณารังสีรกั ษาเพื่อบรรเทาอาการในผูป วยแตละรายตามความเหมาะสม

มิถุนายน 2549

มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ

51

52

เอกสารอางอิง
1. National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in oncology. Non
Small Cell Lung Cancer version 1, 2004 www.nccn.org Accessed 1 July 2004.
2. National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in oncology. Small
Cell Lung Cancer version 1, 2004 www.nccn.org Accessed 1 July 2004.
3. National Cancer Institute. Non small cell lung treatment. www.cancer.gov Accessed
29 September 2003.
4. National Cancer Institute. small cell lung treatment. www.cancer.gov Accessed 29
September 2003.
5. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, Sause w, Smith TJ, Jr SB, Olak J, Stover D,
Strawn JR, Turrisi AT and Somerfield MR. American Society of Clinical Oncology
Treatment of Unresectable Non-Small-Cell Lung Cancer Guideline: Update 2003. J
Clin Oncol 2004;22 p330-352.
* แนวทางการใชรงั สีรักษานีจ้ ัดทําขึ้นตามขอสรุปของ NCCN, NCI, ASCO ตามเอกสารอางอิงแนบทายการนําแนวทางนี้ไปใชในทาง
ปฏิบัติตองเปนไปตามความเหมาะสมกับสถานการณและความพรอมของสถานพยาบาลแตละแหง

มิถุนายน 2549

มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ

52

12) 2. 5-17% ของผูปวย SCLC มี มะเร็งปอดชนิดอืน่ รวมดวย(Synchronous Second Primary Lung Cancer)(9.12) 3.04) นับจากนั้นเปนตนมาเปนที่ยอมรับกันโดยทั่วไปวา การ ผาตัดไมมีบทบาทในการรักษา SCLC แตเปนการรักษารวมกันระหวางยาเคมีบําบัดและรังสีรักษา การ ผาตัดมีเพียง กรณีที่ไมทราบชนิดของมะเร็งกอนผาตัด อยางไรก็ดีหากผลพยาธิวิทยาเปน T1N0 ผลการรักษาดวยการผาตัดก็ไดผลดี (3.5 ) แมจะยังไมมีรายงานการศึกษาเปรียบเทียบแบบมีตวั ควบคุม (Prospective randomized trial) ในแงบทบาทของการรักษาเสริม (Adjuvant therapy ) แตมีหลายรายงาน (4.12) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 53 .7) ที่แนะวาการใหยาเคมีบําบัดหลังการผาตัด (Adjuvant Chemotherapy) นาจะไดประโยชนเพิ่มมากขึ้น แตถามีการกระจายมาที่ตอมน้ําเหลืองขั้วปอด(N1) Lad 1994(8) ศึกษาผูปวยกลุมนี้หลังใหยาเคมีบําบัด 5 ชุด เปรียบเทียบผาตัดกับไมผาตัดพบวาไมมีความแตกตาง ของผลการรักษา อยางไรก็ดีขอมูลในระยะหลังๆ พบวา 1.10) บทบาทของการผาตัดผูปวย SCLC จึงเริ่มมีเพิ่มขึ้นในกรณี 1. Anderson ในการผาตัด ผูปวย SCLC 368 ราย พบวามีเพียง 1 รายที่อยูไดเกิน 5 ป ขณะที่ NSCLC ในสถานที่เดียวกันผูปวย มีชีวิตอยูถึง 5 ป มี 15-25 % มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบมีตัวควบคุม(Prospective randomized trial) ของ British Medical Council 1973 (2) ระหวางผูปวย SCLC 71 ราย ไดรบั การผาตัด ขณะ 73 ราย รักษาดวยการรังสีรกั ษา พบวาอายุเฉลี่ยของผูปวย 199 และ 300 วัน ตามลําดับ และ โอกาสอยูถึง 5 ป มี 1 และ 3 ราย (P = 0. ผูปวย SCLC T1-2 N0 ทั้งกลุมที่ไมไดผลชิ้นเนื้อกอนผาและกลุมที่วินิจฉัยไดกอน ผาตัด ในกลุมหลังจะผาตัดหลังการใชยาเคมีบําบัด (11. 20-25 % ของผูปวย SCLC ภายหลังที่ไดรับการรักษาดวยเคมีบําบัดรวมกับรังสี รักษาทรวงอก อาจรวมกับรังสีรักษาที่ศีรษะหรือไมก็ตาม มีโอกาสกลับเปนซ้ําทีท่ รวงอก (Local recurrence)( 9) 2.53 Role of surgery in SCLC การรักษา Small Cell Lung Cancer (SCLC) Mountain 1978(1) ไดรวบรวมประสบการณของโรงพยาบาล M. ผูปวย SCLC ที่มี Synchronous Second Primary lesion เริม่ ดวยยาเคมีบําบัด เพื่อควบคุมSCLC แลวผาตัดเพื่อรักษามะเร็งชนิดอืน่ ที่มดี วย(Second Primary lesion) (9.D.6. ผูปวย SCLC ระยะ II จําเพาะบางรายที่มีการตอบสนองดีมากตอยาเคมีบําบัด อาจพิจารณาผาตัดเพื่อกําจัดมะเร็งสวนทีย่ ังตกคาง(9.4.

54

Reference
1. Mountain C. Clinial biology of small cell carcinoma : relationship to surgical therapy.
Semin Oncol 1978 , 5: 272 .
2. Fox w, Scadding JG. Medical Research Council comparative trial of surgery and
radiotherapy for primary treatment of small celled or oat – celled carcinoma of the
bronchus. Ten – year follow up. Lancet 1973; 2:63 65
3. Lennox SC , Flavell G , Pallock DJ, et al. Results of resection for oat-cell carcinoma of
the lung. Lancet 1968; 2 : 925 – 927
4. Miyazawa N, tsuchiya R, Naruke T,et al A clinicopathological study of surgical
treatment for small cell carcinoma of the lung. Jpn J Clin Oncol 1986: 16: 297 –307.
5. Shields TW , Higgin GA Jr, Mathews MJ , et al. Surgical resection in the management
of small cell carcinoma of the lung . Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 488
6. Simon GR, Wagner H. Small Cell Lung Cancer, Chest 2003;123/1 Supplement: 259s271s.
7. Lucchi M, Mussi A, Chella A, et al. Surgery in the management of small cell lung cancer.
Eur J Cardiovasc Surg 1997; 12:689-693.
8. Lad T, Piantadosi S, Thomas P, et al. A prospective randomized trial to determine the
benefit of surgical resection of residual disease following response of small cell lung
cancer to combination chemotherapy. Chest 1994; 106(suppl):320s-325s.
9. Shepherd FA. Surgical Management of Small Cell Lung Cancer. In: Johnson DH, Turrisi
AT, Pass HI, Mitchell JB, eds. Lung Cancer Principles and Practice. 2 nd
ed.Lippincott:Williams& Wilkins 2000:967-980.
10. Husch Fr, Osterlind K, Hansen K. The prognostic significance of histopathologic
subtyping of small cell –carcinoma of the lung according to the classification of the
World Health Organization. Cancer 1983; 52:2144.
11. Wada H, Yokomise H, Tamaka, et al. Surgical treatment of small cell carcinoma of the
lung : advantage of preoperative Chemotherapy . Lung Cancer 1995; 13:45.
12. Waddell TK, Shepherd FA. Should aggressive Surgery ever be part of the management
of small cell lung Cancer? Thorac Surg Clin 2004, 14(2):271-81.

มิถุนายน 2549

มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ

54

55

แนวทางการรักษาดวยยาเคมีบําบัด ในผูปวยมะเร็งปอด
ชนิด Small Cell Lung Cancer (SCLC)
มะเร็งปอดชนิด small cell lung cancer (SCLC) มีความรุนแรงและมักแพรกระจายตัง้ แต
ระยะแรกพบเมื่อเปรียบเทียบกับมะเร็งปอดชนิด Non-small cell ในการรักษาจะแบงโรคนี้ออกเปน
2 ระยะคือ limited disease และ extensive disease โดยทั่วไปมะเร็งปอดชนิด SCLC จะ
ตอบสนองตอการรักษาดวยยาเคมีบําบัดและรังสีรักษา แตระยะเวลาตอการตอบสนองตอการ
รักษามักไม นาน ผู ปว ยมะเร็ง ชนิด นี้ สวนใหญจ ะมีโ รคกลับ เปน ใหม และในที่ สุด จะดื้ อ หรื อไม
ตอบสนองตอการรักษา (resistant disease) (1) ไดมีการพยายามหาวิธีการรักษามะเร็งปอดชนิด
SCLC นี้ เพื่อปรับปรุงทําใหผลการรักษาดียิ่งขึ้น แตก็ยังพัฒนาไปไดไมไกลนับตั้งแตมีการใชยา
เคมีบําบัดหลายชนิดรวมกัน (combination chemotherapy) ตั้งแตป 1980
ปจจุบันมีการใชรังสีรักษารวมกับยาเคมี (concurrent thoracic chemoradiation)(2) และ
การฉายรังสีที่สมองเพื่อปองกันการกระจายไปยังสมอง (prophylactic cranial irradiation) เพื่อ
เพิ่มระยะเวลาการอยูรอดของผูปวยมะเร็ง SCLC กลุม limited disease สําหรับกลุม extensive
disease การรักษาหลักคือ การใชยาเคมีบําบัดโดยทั่วไปยาเคมีที่ใชคือ Cisplatin หรือ
Carboplatin รวมกับ Etoposide (PE), Cyclophosphamide รวมกับ Doxorubicin และ
Vincristine (CAV) ในปจจุบันมีการศึกษาวายากลุมใหม irinotecan รวมกับ cisplatin มีผลดีตอ
ระยะเวลาการมีชีวิตอยูรอดยาวกวาการใชยากลุม conventional platinum และ etoposide(3) แต
ยังตองการขอมูลจากการศึกษาอื่นมาเพื่อการสนับสนุน และในอนาคตการรักษามะเร็งปอดกลุม
SCLC อาจตองการขอมูลเกี่ยวกับความรูระดับโมเลกุลมาเพื่อเลือกวิธีการรักษาดวยยากลุมพิเศษ
molecular targeted therapies เชน antiangiogenesis agents และ signal transduction
inhibitors ดวยเหตุผลที่ยากลุมใหมมีราคาสูงและขอมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการรักษามะเร็ง
กลุมนี้ยังตองการขอมูลสนับสนุนเพื่อความแนชัด ดังนั้น เพื่อประโยชนสูงสุดในดานการรักษา
มะเร็งปอดชนิด SCLC ใหไดรูปแบบที่เหมาะสมและถือเปนมาตรฐานในการรักษา บําบัดผูปวย
มะเร็งปอดชนิด SCLC จึงจําเปนตองมีคูมือที่จัดทําโดยแพทยผูเชี่ยวชาญ ซึ่งถือรูปแบบของ
NCCN.V1, 2005 เปนแมแบบ(4)
แนวทางการรักษาผูปว ย SCLC ดวยยาเคมีบําบัด ไดแก
1. เคมีบําบัดสําหรับมะเร็งปอด SCLC กลุม limited disease (LD-SCLC)
ไดแก combination platinum with etoposide (4-6 cycles) รวมกับ thoracic
irradiation พบวาเพิ่มระยะการมีชีวิตอยูรอด (improve survival) ( 5 - 8)
มิถุนายน 2549

มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ

55

56

ระดับคําแนะนํา
I
ขอมูลจาก Randomized clinical trial พบวาประสิทธิภาพของ CAV ดอยกวา EP ในกรณี
ของกลุม LD ซึ่งจําเปนตองไดรับรังสีรักษารวมพบวาอุบัติการณของ Esophagitis และ Interstitial
pneumonitis มีมากกวา EP (9, 10) แตกรณีที่ผูปวยมีขอจํากัดทางดานสุขภาพเชนการทํางานของไต
บกพรองก็อาจเลือกใชสูตร etoposide และ carboplalin หรือ CAV แทนได
ระดับคําแนะนํา
2A
2. เคมีบําบัดสําหรับมะเร็งปอดกลุม extensive disease (ED-SCLC) (11)
2.1 combination platinum with etoposide
ระดับคําแนะนํา
I
2.2 combination platinum with irinotecan(3)
ระดับคําแนะนํา
2A
3. เคมีบําบัดสําหรับมะเร็งปอดสําหรับกลุมที่เคยไดรับการรักษาและโรคกลับมาเปนซ้ํา
(recurrent SCLC)
3.1 คือ combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ซึ่ง
สามารถใชเปน second-line regimen หลังจากที่ลมเหลวตอการรักษาดวย cisplatin และ
etoposide (12) หรือ cisplatin/carboplatin with etoposide กรณีลมเหลวตอการรักษาดวย CAV
ระดับคําแนะนํา
I
3.2 Topotecan เปนยารักษามะเร็งกลุมใหมที่มีประสิทธิภาพในการเพิ่มระยะเวลาอยู
รอดเทากับ CAV เพราะฉะนั้นสามารถใชเปน second-line treatment ได(13)
ระดับคําแนะนํา
I
สําหรับวิธีการรักษาอื่นที่ตองการเพิ่มระยะเวลาการอยูรอดของผูปวยและเพื่อเอาชนะ
ภาวะดื้อยาของเซลลมะเร็งปอด เชน
- การเพิ่มขนาดของยา (increasing dose-intensity)
- การเพิ่มชนิดของยาเคมีบําบัดในการรักษาแตละสูตร (increasing the
number of agents used in regimens)
- การสลับสูตรยาตาง ๆ ในการรักษา (alternating non-cross-resistant) รวมทั้ง
การรักษาแบบ maintenance treatment
- การใชยากลุมพิเศษชนิดเจาะจง (Targeted Therapy)

มิถุนายน 2549

มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ

56

3. 2 mg per injection.57 และการใชยากลุม G-CSF และ stem-cell transplant เพื่อชวยหรือปองกันพิษของการรักษาที่มี ตอการทํางานของไขกระดูก ไมมีผลดีตอการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาที่เปนมาตรฐาน ดังนั้นจึงไมแนะนําใหใชวิธีการเหลานี้ สําหรับผูปวยสูงอายุ(14) (70 ปขึ้นไป) ควรพิจารณาสภาพรางกายทั่วไปของผูปวยถาผูปวย มีสภาพรางกายอยูในเกณฑที่ดี (PS 0-1) อวัยวะที่สําคัญทํางานตามปกติ ไมมีโรคประจําตัว ใหใช ยาเคมีบําบัดสูตรมาตรฐานเหมือนกับผูปวยทั่วไปแตอาจพิจารณาปรับลดขนาดยา cisplatin หรือ เปลี่ยน เปน carboplatin โดยใชรวมกับ etoposide ระดับคําแนะนํา I ตัวอยาง สูตรยาเคมีบําบัดที่แนะนําสําหรับ SCLC (15) Regimens Agents Dose CAV cyclophosphamide 800-1. มิถุนายน 2549 Schedule IV day 1 IV day 1 IV day 1* IV day 1-3 IV day 1-3 IV day 1 IV day 1.000 mg/m2 CEV cyclophosphamide 50 mg/m2 etoposide 100 mg/m2 etoposide 1.4 mg/m2* vincristine 25 mg/m2 PE cisplatin 100 mg/m2 etoposide 80 mg/m2 PE cisplatin 100 mg/m2 etoposide 1.4 mg/m2 vincristine CAV/PE CAV alternation every 3 weeks with PE * Maximum total dose.000 mg/m2 40-50 mg/m2 doxorubicin 1. 5 IV day 1 IV day 1 PO day 2-5 IV day 1a มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 57 .

carboplatin. vincristine) CAV CAV alternating with PE CbE Oral etoposide มิถุนายน 2549 17 36 9 9 9 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 58 . etoposide) 12 CbE (carboplatin. vincristine) 28 ACE (doxorubicin.58 Objective Response of Small Cell Lung Cancer to Single Agents (15) Previously All Patients Treated Patients Response Patients Response Patients Drug (n) (%) (n) (%) Paclitaxel 69 50 Irinotecan 8 50 42 38 Topotecan 48 39 57 21 Gemcitabine 26 27 Docetaxel 12 8 28 25 Vinorelbine 49 14 Common regimens used to treat SCLC in the UK by prognostic group (10) Percentage patients Good prognosis patients: PE (cisplatin. cyclophosphamide. doxorubicin. etoposide) 12 CAV (cyclophosphamide. etoposide) 12 Poor prognosis patients: EV (etoposide. etoposide) 13 ICbE (ifosfamide.

601. JCO. Oncol. Sundstrom S. LWW. 2. Takada M. 2002. 5. Small Cell Lung Cancer. Steer C. Rosenberg SA. 4. Bishop JF. Clinical Practice Guidelines in Oncology V1. Turrisi AT III. N Engl J Med 1992.J Clin Oncol 2002. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. Ihde DC. 6. 9. 1996. Lassen U. epirubicin and vinoristine reeimen in SCLC: results from A randomized phase III trial with 5 years follow-up.340:265-71. Kristjansen PE. Recent advance in management of Small Cell Lung Cancer. et al. Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive Small Cell Lung Cancer. Small cell lung cancer : Devita VT. Kosmidis P. Turrisi AT. Kim K. Samantas E. et al. Raghavan D. Kawahara M. N Engl J Med 1999. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. 8. 2005:810-843. Superiority of cisplatin or carboplatin in combination with teniposide and vincristine in the induction chemotherapy of SCLC. 2002. Pass HI. et al. NEJM.20:3054-60. Kaasa S et al. Skaplos DV. Kawahara M. 1987. JM-8) and VP 16-213 in previously untreated patients with SCLC. Nishiwaki Y. JCO. 7: 365 11. 7th edition. et al. 1994. Ann Oncol. Bremnes RM. 346:85. Pignon J-P. Yip Desmand. 20: 4665. Fukuoka M. A Hellenic Cooperative Oncology group study Ann. Cancer Treatment Reviews (2004) 30. Arriagada R. Stuart-Harris R et al. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Murren JR. Chua YJ. 7. Osterlind K. 10.(eds) Cancer: Principles and Practice of Oncology. Cisplatin and etoposide regimen in superior to cyclophos phamide. et al.59 เอกสารอางอิง 1. 2005 5. 521-543 มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 59 . Hellman S. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. 3. Randomized comparison of etoposidecisplatin vs etoposide –carboplatin and irradiation in SCLC. 5: 1574. A randomized trial with 5 years follow up.327:1618-24. Blum R. Noda K. et al. Carbophatin (CBDCA.

Cyclophosphamide. Komaki R. Roth JA. 2004. Hansen H. Kufe DW.Cancer Treatment reviews. et al. 14321433. Pollock RE.15:2090-6. a new active drug in the second-line treatment of small-cell lung cancer: a phase II study in patients with refractory and sensitive disease.60 12. 13. Cancer Treat Rep 1987. 30: 359-368. Kunitoh H. 2003. Ohne Y. and vincristine in etoposide and cisplatin-resistant small cell lung cancer. Yamamoto N. Kies M. Topotecan. Sehine I.71:941. et al. 14. Treatment of Small Cell Lung Cancer on the elderly based on a critical literature review of clinical trials. Vaporciyan AA. 15. Ardizzoni A. (eds) Cancer medicine 6. The Thorax: Cancer of the lung. MacCormick R. et al. doeorubicin. BC Decker Inc. Stevens C. Evans WK. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 60 . Dombernowsky P. J Clin Oncol 1997. Shepherd FA.

61 แนวทางการรักษาประคับประคองผูปวยมะเร็งปอด โดยทั่วไปจะพบวาผูปวยดวยมะเร็งปอด มักจะมีอาการอยางใดอยางหนึง่ ทีเ่ ปนผลจากโรค ที่รบกวนการดํารงชีวิต ซึ่งการรักษาประคับประคองเพื่อบรรเทาอาการเหลานี้มคี วามสําคัญ ที่จะ ชวยใหผูปวยมีคณ ุ ภาพชีวิต ทีด่ ีที่สดุ เทาที่จะเปนไปได กอนทีจ่ ะเสียชีวิตจากโรคมะเร็งปอดที่ แพรกระจายไปในที่สดุ อาการที่ทําใหไมสบาย ที่เกิดขึ้นกับผูปวยมะเร็งปอดเกิดไดจากหลาย สาเหตุ สาเหตุที่พบบอยนั้น เปนผลจากการที่มีกอนมะเร็งที่เกิดขึ้นในปอดที่ขยายตัวลุกลาม โดยตรงไปยังหลอดเลือดหรือหลอดลมที่อยูใกลเคียง ทําใหเกิดอาการไอเปนเลือดและหรืออาการ หอบเหนื่อยนอกจากนี้แลว การที่มีโรคมะเร็งทีม่ ีกระจายอยูภายในบริเวณชองอกเอง ก็อาจทําให เกิดการอุดกั้นหลอดเลือดดํา superior vena cava ทําใหเกิดกลุมอาการของ svc syndrome หรือ เมื่อมีมะเร็งทีล่ ามไปยังหลอดอาหารก็อาจทําใหเกิด tracheoesophageal fistula (TEF) หรือ เมื่อ มีโรคกระจายไปที่เยื่อหุมปอดก็ทําใหเกิดมีน้ําคั่งสะสมในชองปอดตามมา สาเหตุของอาการจาก โรคมะเร็งปอดประการสุดทายไดแกการที่มีโรคมะเร็งที่แพรกระจายไปที่อวัยวะอื่นๆ เชน สมอง กระดูก หรือไขสันหลังทีท่ ําใหเกิดอาการตางๆจากการทํางานที่บกพรองของอวัยวะนั้นๆตามมา แนวทางการรักษาประคับประคองหรือบรรเทาอาการจากโรคมะเร็งปอดเหลานี้มีขอมูล หลักฐานที่จะนํามาใชอางอิงที่ไดจากการศึกษาที่ควบคุมแบบสุมที่มคี ณ ุ ภาพหรือจาก metaanalysis มีอยูนอยมาก ดังนั้นแนวทางการรักษาที่แนะนําไดจากการอางอิงจากรายงานการศึกษา ของกลุมผูปวยแบบยอนหลังที่ไมมีกลุมควบคุมเปนสวนใหญ 1. แนวทางการรักษาเพื่อบรรเทาอาการปวดจากโรคมะเร็งปอด สาเหตุของอาการปวดของผูปวยมะเร็งปอดเกิดไดจากหลายสาเหตุรวมกัน ไดแก การที่มี กอนมะเร็งที่ลุกลามและทําลายหรือกดเบียดอวัยวะขางเคียง เชน เสนประสาททีร่ ับรูค วามเจ็บปวด โดยตรง หรือ เกิดอาการปวดที่เปนผลจากขบวนการวินิจฉัยหรือวิธตี างๆทีน่ ํามาใชรักษาโรค เชน การผาตัด ฉายแสง หรือยาเคมีบําบัดเปนตน ซึ่งการรักษาเพื่อควบคุมอาการปวดใหไดผลดีมักจะ ตองใชการรักษาหลายวิธีรวมกันกับการใชยาบรรเทาปวด และการรักษาที่ใชจะตองเลือกให เหมาะสมกับผูปวยเปนรายๆ ไป วิธีการรักษาอื่นๆที่สามารถนํามาใชรวมกับยาใหยาบรรเทาปวด ไดแก การฉายแสง การใหยาเคมีบําบัดเพื่อมุงขจัดรอยโรคมะเร็งตนกําเนิด การผาตัด การทํา nerve block และกายภาพบําบัดเปนตน แนวทางการใหยาบรรเทาปวดแกผูปวยควรเลือกใชวิธีการที่ผูปวยเขาใจและปฏิบัติไดงาย และมีสะดวกที่สุดเทาที่จะเปนไปได ทั้งตารางการรักษา ความถี่ของการรักษาและวิธีการที่ใหควร มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 61 .

62 เลือกเปนแบบยากินที่มคี วามสะดวกที่สดุ นอกเสียจากวาผูปวยที่ไมสามารถใหยากินดวยสาเหตุ ใดก็ตามอาจเลือกวิธีการใหยาบรรเทาปวดชนิดอืน่ ๆ เชน ยาบรรเทาปวดชนิดแผนแปะ หรือ พิจารณาการใชยาแบบฉีดที่จะทําใหเกิดความเจ็บปวดนอยที่สุด เชน การฉีดเขาใตผิวหนังซึ่งเปน วิธีการหนึ่งที่งายและสามารถสอนผูดูแลใหทําที่บานได หรือการฉีดยาทางหลอดเลือดดํา ทัง้ นี้ควร หลีกเลี่ยงการฉีดยาเขากลามที่ทําใหเกิดอาการปวดบริเวณที่ฉดี ยา และยังมีการดูดซึมของยาที่ไม แนนอนอีกดวย โดยทั่วไปการบริหารยาบรรเทาปวดในผูปว ยมะเร็งจะอิงตามหลักการขององคการอนามัย โลก (WHO. The World Health Organization) (1) โดยเลือกใชยาบรรเทาปวดเปนขั้นๆตามความ รุนแรงของอาการ โดยยาบรรเทาปวดทีค่ วรเลือกใชเปนขั้นแรกในการรักษาไดแก ยาบรรเทาปวดที่ ไมใช opioid ซึ่งไดแก ยา non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) หรือ acetaminophen (Paracetamol) กอน เมื่ออาการปวดยังไมทุเลาหรือมีความรุนแรงมากขึ้น ยา บรรเทาปวดขัน้ ตอไปควรใหยากลุม opioid เพิ่มเขาไป ซึ่งการใหยากลุม opioid รวมกับ acetaminophen หรือ NSAID มักจะไดผลในการบรรเทาปวดไดดีกวาการใชยาเหลานี้กลุมใดกลุม หนึง่ เพียงอยางเดียว นอกจากนี้แลวการใช acetaminophen และหรือ NSAID จะชวยลดปริมาณ การใชยา opioid ซึ่งจะชวยลดผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยา opioid กับผูปวยตามไปดวย หาก ใหการรักษาถึงขั้นนี้แลวผูปวยยังมีอาการปวดก็ควรที่จะเพิ่มขนาดของยา opioid หรือเลือกใชยา ในกลุม opioid ตัวที่มคี วามแรงในการออกฤทธิ์เพิ่มขึ้น มอรฟนเปนยาแกปวดกลุม opioid ที่ใชกันบอยที่สุดในการรักษาอาการปวดที่รนุ แรงปาน กลางถึงรุนแรงมาก ซึ่งยามอรฟนมีขอดีหลายประการโดยเปนยาที่มีใหเลือกใชหลายรูปแบบทั้ง ชนิดกินที่ออกฤทธิ์เร็วและออกฤทธิ์เนิ่นและแบบฉีด สวนยากลุม opioid ที่อยูในรูปแบบของแผน แปะที่ผิวหนังที่ออกฤทธิ์เนิน่ ไดแก fentanyl โดยทั่วไปแนะนําใหหลีกเลี่ยงการใชยากลุม meperidine (pethidine) แกผูปวยโรคมะเร็งทีม่ ีอาการปวดเรื้อรังและคาดวาจะตองไดรบั ยาแก ปวดกลุม opioid เปนเวลาตอเนื่องกันนานๆ ทัง้ นี้เนื่องจากยากลุม meperidine นี้นอกจากจะออก ฤทธิ์สั้นแลวมี metabolite ไดแก normeperidine ที่เปนพิษที่มีฤทธิ์กระตุนประสาทสวนกลางให เกิดอาการสับสน dysphoria และชักได ผูปวยและครอบครัวอาจมีความวิตกกังวลหลายอยางเมื่อตองเริม่ ใชยากลุม opioid อาทิ เชน ความกังวลวาจะติดยา ซึ่งแพทยผูใหการดูแลรักษาผูปวยตองใหความรูและคําอธิบายอยาง ละเอียดถึงวิธีการรักษาเพื่อบรรเทาปวดซึง่ การรักษาเพื่อบรรเทาปวดใหมีประสิทธิภาพจะตองหมั่น ประเมินผลการรักษาดวยจากการสอบผลการรักษาจากผูปวย ควรใชวิธีการงายๆที่ชวยประเมิน ระดับของความเจ็บปวดตั้งแตกอนเริ่มใหยาและประเมินเปนระยะๆในขณะที่ไดรับการรักษา วิธีการประเมินความเจ็บปวดทีน่ ิยมใช ไดแก การใหระดับความเจ็บปวดเปนตัวเลขตามความ มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 62 .

clonazepam และยาที่ใชบรรเทาอาการ ซึมเศรากลุม tricyclic antidepessant สามารถใชเปนยาเสริมในการบรรเทาปวดแบบ neurapathic pain ไดดีอีกดวย ยาเสริมกลุมอื่นๆ ที่มาใชรวมในการรักษาการเจ็บปวดจากการที่มี โรคมะเร็งกระจายไปที่กระดูกไดแกยากลุม bisphosphonates และ calcitonin นอกจากนี้ยังมีวิธีการรักษาเพื่อบรรเทาอาการปวดอื่นๆที่ไมตองใชยา อาทิเชน การออก กําลังกายอยางสม่ําเสมอ การหลีกเลี่ยงการนอนหรือนั่งตอเนื่องกันเปนเวลานานๆ เปนตน การ รักษาผูปวยที่มีอาการเจ็บปวดที่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยวิธีการตางๆขางตน ควรพิจารณา สงตอผูปวยไปยังสถานบริการพยาบาลที่มีแพทยผูเชี่ยวชาญเรื่องการระงับปวด ซึ่งวิธีการรักษา อื่นๆที่อาจจะชวยบรรเทาปวดที่ไมตอบสนองตอการรักษาขางตน อาจจะพิจารณาการรักษาดวย มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 63 . carbamazepine. เล็กนอย. ปานกลาง.63 รุนแรงเปนตัวเลขที่เพิ่มขั้นจาก 0 ถึงระดับ 10 หรือใชการกะประมาณคราวๆ (เชน ไมปวดเลย. มาก) หรือการประเมินระดับความเจ็บปวดโดยใชรูปภาพ (visual analog scale) เปนตน การใหยาบรรเทาปวดควรมีตารางการใหยาแกผูปวยเปนเวลาที่แนนอนตลอดทั้งวัน นอกจากนี้ควรแนะนําและใหยาที่ออกฤทธิ์อยางรวดเร็วแกผูปวยรวมไปดวยเสมอเพื่อใหผูปวยกิน ยาเพิ่มขึ้นเองไดตามความจําเปนนอกเหนือไปจากตารางการใหยาที่ระบุแนนอนของแตละวันเมื่อ มีอาการปวดเพิ่มขึ้นได ซึ่งควรที่จะมีการอธิบายและเขียนแผนการรักษาเปนลายลักษณอักษรที่ ผูปวยสามารถใชทบทวนและตรวจทานวิธกี ารกินยาได อาการขางเคียงที่พบไดบอยจากการใชยา opioid ไดแกอาการทองผูก ซึ่งผูปวยทุกรายที่ตองใชยา แกปวดตอเนื่องควรจะไดรับการรักษาเพื่อปองกันทองผูกรวมไปดวยเสมอ ยาที่ใชปองกันอาการ ทองผูก เชน senna 2 เม็ดวันละ 1-2 ครั้งรวมกับการกินยา bisacodyl (dulcolax) 2 เม็ดกอนนอน เมื่อผูปวยไมถายอุจจาระเปนเวลากวา 1 วัน ทัง้ นีค้ วรปรับขนาดของยาระบายทั้งนี้ขึ้นกับการ ตอบสนองตอการรักษาของผูปวยและขนาดของยา opioid ที่ตองใช ทั้งนี้สามารถปรับขนาดของ senna เพิ่มขึ้นไดเปน 2 ถึง 4 เม็ดวันละ 2 ครั้งรวมกับเพิ่มขนาดของ bisacodyl เปน 2 เม็ดวันละ 2 ถึง 3 ครั้ง หากผูปวยยังมีอาการทองผูกแมจะไดยาระบายปองกันดังกลาว การรักษาอาการ ทองผูกที่เกิดขึน้ ดวยการใชยาระบายอื่นๆดังตอไปนี้เพิ่มไปดวย เชน milk of magnesia 30 ถึง 60 มิลลิลิตร วันละ 1 ถึง 2 ครั้ง หรือ lactulose 30 ถึง 60 มิลลิลิตร วันละ 2 ถึง 3 ครัง้ หรือ ใช bisacodyl แบบเหน็บทวารวันละ 1 ถึง 2 ครัง้ เปนตน ทั้งนี้ควรหลีกเลี่ยงการใหยาระบายชนิด bulk-forming agent เชน ยาระบายชนิดที่เพิ่มกาก ดังนัน้ ผูปวยควรจะไดรับยาระบายรวมไปดวย เสมอเมื่อตองใชยา opioid ตอเนื่องนอกเสียจากวาจะมีขอหามในการใชยาระบาย ยาเสริมที่ใชรวมกับ opioid เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบรรเทาปวดมีอยูหลายชนิด เชน ยาสเตียรอยดชวยลดอาการปวดจากการอักเสบและหรือการบวมของสมองและไขสันหลัง ยากัน ชักหลายชนิดอาทิเชน เชน phenytoin.

64 การฉายแสงหรือผาตัดเพื่อทําลายเสนประสาทที่นําการรับรูความเจ็บปวดเปนตน ผูเชี่ยวชาญเรื่องการระงับปวดจะเปนผูแนะนําวิธีการรักษาอื่นๆที่เหมาะสมตอไป ซึ่งแพทย 1.4 การเลือกใชยาบรรเทาปวดควรเลือกวิธีการใหยาที่สะดวกและงายที่สุดเทาที่จะ เปนไปได จนกวาการรักษาดวยวิธีดังกลาวจะไมไดผลอีกตอไป 1.9 ผูปวยที่คาดวาจะตองไดรับยาบรรเทาปวดกลุม opioid ตอเนื่องเปนเวลานาน ควร หลีกเลี่ยงการใชยาบรรเทาปวดกลุม meperidine เนื่องจากออกฤทธิ์สั้นและมี metabolite ไดแก normeperidine ที่เปนพิษที่มีฤทธิ์กระตุนประสาทสวนกลางทําใหเกิดอาการสับสน dysphoria และชักตามมาได 1.2 ผูปวยทุกรายควรไดรับการชักประวัติทเี่ กี่ยวของกับอาการปวดอยางละเอียด และ การประเมินอาการปวดควรจะไดจากคําบอกเลาของผูปวยโดยตรง ทั้งนีค้ วรเลือกใชวิธีกะ ประมาณระดับความเจ็บปวดที่งายๆเพื่อใชตดิ ตามและประเมินประสิทธิภาพของการรักษาระงับ ปวดเปนระยะๆ 1.3 การเลือกใชยาบรรเทาปวดควรเลือกใหเหมาะสมกับผูปวยเปนรายๆ ไป 1.8 ผูปวยที่ตองไดรับยาบรรเทาปวดจากโรคมะเร็ง การใหยาบรรเทาปวดควรมีตาราง การใหยาตอเนื่องตลอดทัง้ วัน โดยมีขอแนะนําใหกินยาบรรเทาปวดเพิ่มขึ้นไดจากตารางที่แนนอน ดังกลาวเปนครั้งคราวเมื่อมีความจําเปนเมื่อมีระดับความเจ็บปวดที่เพิ่มขึ้นชั่วคราว 1.10 การเลือกใชยาบรรเทาปวดควรเลือกยากินที่มีความสะดวกและมีประสิทธิภาพ ใน กรณีที่ผูปวยไมสามารถกินยาไดอาจเลือกใชยาแกปวดในรูปแบบของแผนแปะ มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 64 . สรุปแนวทางการรักษาเพือ่ บรรเทาปวดจากโรคมะเร็งปอด 1.7 ผูปวยที่มีอาการปวดแบบ neuropathic pain ที่ไมสามารถควบคุมไดดวยยา บรรเทาปวดเพียงอยางเดียว ควรใหยาเสริมอาทิเชน tricyclic antidepressant หรือ ยากันชัก รวม ไปดวยซึ่งจะชวยเสริมฤทธิ์ของยาบรรเทาปวดอื่นๆ 1.5 ผูปวยที่มีระดับความเจ็บปวดทีร่ นุ แรงเล็กนอยถึงปานกลาง ควรเลือกใชยาบรรเทา ปวดเบื้องตนดวย acetaminophen และหรือ NSAID นอกเสียจากวาจะมีขอหามใชการใชยากลุม นี้ ควรเพิ่มยากลุม opioid เมื่อมีอาการปวดมีระดับทีร่ นุ แรงขึ้นหลังจากที่ไดรับ acetaminophen หรือ NSAID ไปแลว 1.1 ผูปวยดวยโรคมะเร็งและครอบครัวตองไดรับการชี้แจงใหทราบวาการรักษาใน ปจจุบันสามารถบรรเทาอาการปวดจากโรคมะเร็งปอดไดอยางปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ 1.6 ผูปวยที่มีอาการปวดที่ไมทุเลาหลังการรักษา ควรพิจารณาเพิ่มขนาดของยา opioid หรือเลือกยาในกลุม opioid ที่มคี วามฤทธิแ์ รงเพิ่มขึ้น 1.

1 ผูปวยที่มีอาการปวดจากการเกร็งหรือกระตุกของกลามเนื้อรวมไปดวย อาจ พิจารณาวิธีการกระตุนที่ผิวหนังบริเวณดังกลาวดวยความรอนหรือความเย็นเพื่อชวยบรรเทาปวด รวมไปดวย 1.1 ผูปวยที่มีอาการปวดที่ไมทุเลาหลังใหการรักษาเบื้องตน ควรพิจารณาสงตอไปยัง สถานพยาบาลที่มีแพทยผูเชี่ยวชาญเรื่องการระงับปวด 2.11 การใหยาบรรเทาปวดควรหลีกเลี่ยงการใหดวยการฉีดยาเขากลาม เนื่องจากเปน วิธีการใหยาที่ไมสะดวกและมักจะทําใหเกิดการปวดบริเวณที่ฉีดยาและมีการดูดซึมของยาจาก บริเวณที่ฉีดที่ไมแนนอน 1.12 อาการทองผูกเปนอาการขางเคียงที่เกิดขึ้นไดบอยกับผูปวยที่ไดรับยา opioid อยาง ตอเนื่อง ผูปวยกลุมนี้ควรที่จะใหยาระบายควบคูไปดวยเสมอและควรเฝาระวังซักถามอาการ ทองผูกหลังการรักษาเปนระยะ 1.1 การบําบัดภาวะจิตใจและสังคมแวดลอมของผูปวยที่มีอาการปวดจากโรคมะเร็ง ควรไดเริ่มทําไปพรอมกับการรักษาอื่นๆตั้งแตแรก แตไมควรจะเลือกใชเปนวิธีการเดียวในการ รักษาเพื่อระงับปวด 1.1 ผูปวยที่มีอาการปวดที่เกิดจากการที่มีโรคมะเร็งแพรกระจายไปยังบางอวัยวะอาทิ เชน ที่กระดูก ควรใหการรักษาระงับปวดดวยการฉายแสง 1. การรักษาประคับประคองผูปวยมะเร็งปอดที่มีโรคแพรกระจายไปที่กระดูก เมื่อโรคมะเร็งปอดมีการแพรกระจายไปที่กระดูกจัดเปนโรคมะเร็งระยะแพรกระจายหรือ ระยะที่ 4 ซึ่งเปาหมายของการรักษาโรคมะเร็งในระยะนี้ก็เพื่อบรรเทาอาการจากโรคเปนสําคัญ โดยเฉพาะอาการปวดจากโรคมะเร็งแพรกระจายมาที่กระดูกพบไดบอยมาก การรักษาเพื่อบรรเทา ปวดที่สําคัญ ไดแก การใหยาแกปวดรวมกับการฉายแสงที่ตําแหนงกระดูกที่ปวดจากการที่มีมะเร็ง แพรกระจาย กรณีนี้ยังไมมีการศึกษาแบบสุมที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพในการบรรเทาปวด ระหวางการรักษาดวยการฉายแสงกับกับการใหยาระงับปวดอยางใดอยางหนึ่งเพียงอยางเดียว การรักษาผูปวยในกรณีที่พบวามีโรคมะเร็งกระจายไปที่กระดูกที่รับน้ําหนักตัวซึ่งมีความเสี่ยงสูงตอ มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 65 .1 ผูปวยควรไดรับการกระตุนใหดําเนินชีวิตประจําวันตอไปและชวยเหลือตนเองใน การประกอบภารกิจประจําวันใหมากที่สุดเทาที่จะทําได ทั้งนี้ควรหลีกเลี่ยงการนั่งหรือนอนอยูกับที่ ใหมากที่สุดเทาที่จะทําได 1.13 ผูปวยทุกรายควรไดรับแผนการรักษาเพื่อระงับปวดที่เขียนชี้แจงเปนลายลักษณ อักษรเพื่อใหผูปวยไดใชอางอิงและทบทวนวิธีการรักษาเปนระยะ 1.65 1.

6 mg/g) พบวาผูปวยที่มีสัดสวนดังกลาวที่สูงพบวาจะมีอาการปวดที่ทุเลาจาก การรักษาที่ให methylprednisolone รวมกับการฉายแสงไดดีกวา(3) มีการศึกษาที่ใชการฉีดสารไอโซโทปกัมมันตรังสีหลายชนิด อาทิเชน ethylenediamine tetramethylene phosphoric acid. strontium-89 chloride. Re-186 hydroxyethylidene diphosphonate มีประสิทธิภาพในการบรรเทาปวดจากโรคมะเร็งปอดที่กระจายไปที่กระดูกได แตการรักษาดวยสารกัมมันตรังสีเหลานี้ยังไมมีการใชกันอยางแพรหลายในประเทศไทย การรักษาเสริมอยางอื่นโดยเฉพาะการใชยาในกลุม Bisphosphonate ซึ่งมีประสิทธิภาพ ในการรักษาเมื่อใชเปนยาเดี่ยวและยังมีประโยชนอยางชัดเจนมากขึ้นเมื่อใชรวมกับการรักษาดวย มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 66 .66 การเกิดกระดุกหักตามมาได ควรพิจารณาการรักษาปองกันกระดูกหักบริเวณดังกลาวดวยการ ผาตัดเพื่อยึดตรึงกระดูกรวมไปดวยตั้งแตแรก อาการปวดจากโรคมะเร็งที่แพรกระจายไปที่กระดูกเกิดไดจากหลายสาเหตุ กลไกที่พบได บอยที่สุดไดแก การยกตัวและอักเสบของ periosteum โดยที่โรคมะเร็งปอดที่แพรกระจายไปที่ กระดูกมักจะทําใหเกิดการทําลายกระดูกแบบยอยสลาย การรักษานอกเหนือจากการใหยา บรรเทาปวดแลวควรใหการรักษาอื่นที่มุงลดการอักเสบที่เกิดขึ้นดวยการฉายแสง ซึ่งการรักษาดวย การฉายแสงอาศัยแหลงพลังงานจากภายนอกที่มาทําลายมะเร็งที่ทําใหเกิดการอักเสบที่กระดูก โดยตรง วิธีการรักษาอื่นๆที่ชวยบรรเทาปวด ไดแก การรักษาดวยการฉีดสารกัมมันตรังสีที่จําเพาะ ที่ไปจับบริเวณที่มีกระดูกถูกทําลายจากมะเร็ง หรือการรักษาเฉพาะที่ดวยวิธีการตางๆเชน การ ผาตัด หรือ การทํา nerve block เปนตน ผูปวยกวารอยละ 90 ที่มีอาการปวดจากโรคมะเร็งกระจายไปที่กระดูกจะมีอาการทุเลา จากการรักษาดวยการฉายแสงในระยะสั้น ทั้งนี้พบวาผลการรักษาของผูปวยกวาครึ่งที่ไดรับการ ฉายแสงจะสามารถระงับปวดไดอยางสมบูรณ การรักษาเพื่อหวังควบคุมอาการปวดในระยะสั้น พบวาใหการฉายแสงครั้งเดียวในขนาด 8 Gy มีประสิทธิภาพในการรักษาเทาเทียมกับการให ปริมาณรังสีรักษาขนาดสูงกวานี้ แมวาการฉายแสงแบบที่ใหเพียงครั้งเดียวจะลดอาการปวดได แตมักจะควบคุมอาการปวดไดสั้นกวาการใหการฉายแสงที่แบงใหตอเนื่องกันหลายครั้ง ซึ่งการ ฉายแสงเพียงครั้งเดียวเสร็จนี้จะเหมาะที่จะเลือกใชรักษาบริเวณแคบๆและที่ไมมีอวัยวะภายในอื่น ในบริเวณที่ไดรับการฉายแสงและเหมาะสมกับการรักษาเพื่อบรรเทาอาการผูปวยที่คาดวาจะมี ชีวิตรอดตอไปอีกไมกี่เดือน (2) การศึกษาแบบสุมที่เปรียบเทียบการรักษาดวยการฉายแสงเพียงอยางเดียวกับการรักษาที่ ให methylprednisolone รวมกับการฉายแสงในการรักษาโรคมะเร็งที่กระจายไปที่กระดูกพบวา กลุมที่ได methylprednisolone รวมไปกับการฉายแสงมีระยะที่ทุเลาปวดหลังการรักษาที่สั้นกวา และควบคุมอาการปวดไดยาวนานกวา ถาหากจําแนกผูปวยตามสัดสวนของ hydroxyproline ตอ creatinine (> 3.

ความ ตองการการฉายแสงหรือความตองการการผาตัดเพื่อรักษาโรคมะเร็งที่กระจายไปที่กระดูก) ในการ รักษาโรคมะเร็งปอดและ solid tumors อื่นๆที่มีโรคกระจายไปที่กระดูก จากการศึกษาพบวาการ รักษาดวย zoledronic acid สามารถลด skeletal related events ลงไดอยางชัดเจนเมื่อเทียบกับ การให placebo (5) นอกจากนี้การให calcitonin ทั้งในรูปแบบไดจาก porcine และ salmon ได เคยมีการศึกษามาใชรักษาอาการปวดกระดูกจากการแพรกระจายของมะเร็ง (6. 85 และ 87 ตามลําดับที่ตอบสนองตอการรักษา (4) มีการศึกษาที่ เปรียบเทียบยา zoledronic acid เทียบกับ placebo ในการรักษาที่มีจุดประสงคเพื่อลด skeletal related events (ซึ่งไดแก pathological fracture. vertebrae. cord compression. hypercalcemia.67 การฉายแสง จากการศึกษาแบบสุมพบวาการรักษาที่ให pamidronate รวมกับการฉายแสงพบวา ผูปวยรอยละ 92 ที่ตอบสนองตอการรักษาที่ทุเลาอาการปวด ในขณะที่การรักษาดวยการฉายแสง อยางเดียวหรือการรักษาดวย pamidronate หรือการรักษาดวย pamidronate รวมกับยาเคมี บําบัดมีผูปวยรอยละ 83.7) ตัวอยางเชน การศึกษาพบวา porcine calcitonin เมื่อใชกับผูปวยที่อาการปวดแมจะไดรับการรักษาดวยการ ฉายแสงและยาระงับปวดมาแลว พบวาผูปวยรอยละ 63 เมื่อใหการรักษาดวยดังกลาวนี้มีอาการ ปวดที่ทุเลาลงได Pathological fracture เปนอาการแทรกซอนที่สําคัญที่เกิดขึ้นไดเมื่อมีโรคมะเร็งที่ แพรกระจายไปที่กระดูกที่รับน้ําหนักของแขนขา ซึ่งหากเกิดกระดูกหักบริเวณดังกลาวขึ้นกับผูปวย มะเร็งในระยะสุดทายเหลานี้จะเพิ่มความทุกขทรมานแกผูปวยเปนอยางยิ่ง ทั้งนี้กระดูก Femur ซึ่ง เปนกระดูกสําคัญที่รองรับน้ําหนักตัวและมีความเสี่ยงตอการเกิดกระดูกหักสูงมากเมื่อตรวจพบวา มีโรคมะเร็งแพรกระจายมาซึ่งควรพิจารณาการรักษากรณีดังกลาวดวยการผาตัดยึดตรึงกอนที่จะมี กระดูกหักตามมา กระดูกรางกายชิ้นอื่นๆที่มีมะเร็งแพรกระจาย อาทิเชน tibia. humerus ก็อาจจะตองไดรับการผาตัดรักษาเพื่อปองกันกระดูกหักดวยเชนกัน การผาตัดเพื่อปองกันกระดูกหักของกระดูกชิ้นยาวของแขนขาที่มีการแพรกระจายของ มะเร็ง มีขอบงชี้ในกรณีตอไปนี้ ไดแก ผูปวยที่ยังมีอาการปวดตอเนื่องหรือปวดเพิ่มขึ้นหลังจากที่ได การรักษาดวยการฉายแสงครบไปแลว หรือ มีรอยโรคเดียวที่กระดูกแบบ osteolytic ที่มีการทําลาย สวน cortex มากกวารอยละ 50 ของเสนรอบวงของกระดูก หรือ มีการทําลายกระดูก proximal femur รวมกับมีการหักของสวน lesser trochanter หรือ มีการกระจายของโรคมะเร็งที่กระจายไป ทั่วทั้งกระดูกชิน้ ยาวของแขนขา (8) สวนขอหามการผาตัดรักษาโรคมะเร็งที่กระจายไปที่กระดูก ไดแก ผูปวยมะเร็งที่คาดวาจะมีชีวิตรอดตอไปนอยกวา 4 สัปดาห และมีสุขภาพโดยทั่วไปไม แข็งแรงพอที่จะทนทานตอการผาตัดไดอยางปลอดภัย แมวาจะไมมีการศึกษาที่เปรียบเทียบการรักษาโรคมะเร็งที่กระจายไปที่กระดูกดวยการ ผาตัดอยางเดียวกับการรักษาดวยการผาตัดรวมกับการฉายแสงหรือการฉายแสงอยางเดียว แตมี มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 67 .

2 การฉายแสงขนาดสู งเพียงครั้ งเดียวมีประสิ ทธิ ภาพในการบรรเทาการปวดของ ผูปวยได แตควรเลือกใชเปนการรักษาของผูปวยที่มีรอยโรคมะเร็งขนาดเล็กของกระดูกแขนขา เทานั้นและควรเลือกใชรักษาผูปวยที่คาดวาจะมีชีวิตรอดตอไปนอยกวา 3 เดือน 2. 3.4 ผูปวยปวยที่มีโรคมะเร็งกระจายไปที่กระดูกและมีอาการปวดที่ไมทุเลาจากการ รักษาดวยการฉายแสงอาจพิจารณาใชยา calcitonin เสริมไปดวย 2. การกดเบียดไขสันหลังจากมะเร็งที่กระจายมาที่เยื่อหุมไข สันหลัง (leptomenigeal cord compression) และที่พบไดบอยที่สุดเกิดจากมะเร็งที่กระจายมาที่ โครงสรางอื่นที่อยูนอกเยื่อหุ มไขสั นหลังแลวมากดเบียดไขสันหลัง (extradural cord compression) ซึ่งโรคมะเร็งที่กดเบียดไขสันหลังสองชนิดแรกนั้นมีรายงานการศึกษากันนอย มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 68 .68 การศึกษายอนหลังที่เปรียบเทียบการใหการรักษาเสริมดวยการฉายแสงหลังการผาตัดกับการ ผาตัดเพียงอยางเดียว จากการศึกษานี้ผลการวิเคราะห multivariate analysis พบวาการใหการ ฉายแสงหลังการผาตัดมีความสัมพันธกับการที่ทําใหผูปวยสามารถทํางานไดเปนปรกติหลังการ รักษาไดดีกวาการผาตัดเพียงอยางเดียวอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (9) การผาตัดโดยทั่วไปในการ รักษาโรคมะเร็งที่กระจายไปที่กระดูก ไดแก การทํา intramedullary nailing สวนการทําการเปลี่ยน ขอเทียมจะเลือกทําเมื่อมีขอบงชี้ที่จําเพาะเทานั้น ผลการรักษาดวยการผาตัดสามารถทําใหมีการ ทํางานที่ดีขึ้นกวารอยละ 80 ของผูปวยและผูปวยเกือบทั้งหมดมีอาการปวดที่ทุเลาลง 2.3 ผูปวยที่มีอาการปวดที่ไมทุเลาหลังจากที่ไดรับการฉายแสงไปแลวควรพิจารณาให ยาเสริมกลุม bisphosphonates รวมไปดวย 2. การรักษาเพื่อบรรเทาอาการจากโรคมะเร็งกดเบียดไขสันหลัง การกดเบียดไขสันหลังจากโรคมะเร็งจะแบงชนิดตามตําแหนงทางกายวิภาคที่มีการกด เบียดไดเป นชนิดต างๆดัง นี้คือ การกดเบียดที่ เกิด จากมะเร็ งกระจายมาในเนื้อไขสัน หลั ง (intramedullary cord compression).1 ผูปวยที่มีโรคมะเร็งกระจายไปที่กระดูกและมีอาการปวดบริเวณดังกลาว เปนขอ บงชี้ของการรักษาดวยการฉายแสง โดยวิธีการรักษาดวยการฉายแสงขนาดสูงโดยแบงใหหลาย ครั้งจะควบคุมอาการปวดจากโรคมะเร็งไดแนนอนที่สุด 2. สรุปแนวทางการรักษาโรคมะเร็งปอดที่กระจายไปที่กระดูก 2.5 ผูปวยที่มีโรคมะเร็งกระจายไปที่กระดูกและคาดวาจะมีชีวิตรอดยาวนานกวา 4 สัปดาหและมีสุขภาพโดยทั่วไปยังแข็งแรงพอ ควรพิจารณาการผาตัดปองกันกระดูกหักของกระดูก แขนขาและหรือกระดูกบริเวณที่รับน้ําหนักตัวที่ไมวาจะมีอาการปวดจากโรคมะเร็งหรือ ไมก็ตาม โดยทั่วไปแนะนําการทํา intramedullary nailing.

69 เนื่องจากผูปวยมักมีอาการอัมพาตของขาทั้งสองขางและเสียชีวิตตามมาอยางรวดเร็วในเวลาอัน สั้น การรักษาโดยทั่วไปจึงทําไดเพียงการรักษาเพื่อประคับประคองอาการเทานั้น สวนการรักษา กดเบียดไขสันหลังจากมะเร็งชนิด epidural metastases นั้นพบวาการสืบคนเพื่อการวินิจฉันและ นําไปสูการรักษาที่รวดเร็วมีความสําคัญเปนอยางยิ่งและจะมีความสัมพันธกับผลลัพธของการ รักษาโดยตรง โดยทั่วไป epidural spinal cord compression นั้นหมายถึงการกดเบียด dural sac และสวนประกอบที่อยูภายในเยื่อหุมนี้ (ไดแก spinal cord และหรือ cauda equina) จาก กอนมะเร็งที่อยูนอกเยื่อหุมสันหลัง การวินิจฉัยภาวะนี้อาศัยหลักฐานจากภาพถายทางรังสีที่ พบวามีการกดของไขสันหลังที่ตําแหนงที่สัมพันธกับอาการผิดปรกติของระบบประสาทที่เกิดขึ้น ซึ่ง อาการผิดปรกติดังกลาวอาจจะเปนขอใดขอหนึ่งตอไปนี้ ไดแก อาการปวดหลัง (ปวดเฉพาะที่และ หรือปวดตามแนวเสนประสาท). เกิดความผิดปกติของการรับรูทางระบบ ประสาท และหรือมีความผิดปกติของการควบคุมการทํางานของกระเพาะปสสาวะ การรั ก ษาภาวะกดเบี ย ดไขสั น หลั ง จากมะเร็ ง นี้ มี ก ารศึ ก ษาที่ ส นั บ สนุ น การใช dexamethasone ขนาดสูง (64 มิลลิกรัมตอวัน) โดยการศึกษาแบบสุมที่เปรียบเทียบการให dexamethasone ขนาดสูงดังกลาวกับการรักษาที่ไมให dexamethasone ในการรักษาผูปวยที่มี มะเร็งที่กดไขสันที่ไดรับการรักษาดวยการฉายแสง ผลการศึกษาพบวาผูปวยรอยละ 81 ในกลุมที่ ไดรับ dexamethasone ขนาดสูงที่ยังสามารถเดินไดกอนการรักษาสามารถที่จะเดินตอไปได เชนเดิมหลังการรักษา เทียบกับจํานวนผูปวยจํานวนรอยละ 63 ในกลุมควบคุมที่ไมได dexamethasone แมวาโดยทั่วไปผลการรักษาของผูปวยที่มีอาการออนแรงหรืออัมพาตของขา กอนการรักษามีโอกาสที่อาการจะดีขึ้นจนกลับมาเดินไดหลังการรักษานอยกวากลุมที่ยังเดินได กอนการรักษา ผลการรักษาดวยการให dexamethasone ขนาดสูงรวมไปดวยแกผูปวยกลุมที่ ออนแรงหรืออัมพาตกอนรักษาชวยเพิ่มจํานวนผูปวยที่จะกลับมาเดินไดหลังการรักษาไดเพิ่มขึ้น แตการรักษาดวย dexamethasone ขนาดสูง(64 มิลลิกรัมตอวัน)นี้พบอาการขางเคียงที่ไมพึง ประสงคจากการรักษาถึงรอยละ 11(10) ในขณะที่มีการวิเคราะหผลการรักษาจากการศึกษาอื่นๆที่ ใช dexamethasone ขนาดต่ําลง (เชน 16 มิลลิกรัมตอวัน) ยังไมสามารถสรุปไดอยางแนชัดวาการ ใชยาในขนาดที่ต่ําลงจะมีประสิทธิภาพไดเทาเทียมกับยาในขนาดสูงเมื่อใชรวมกับการฉายแสงใน การรักษาภาวะนี้ (11) สวนการรักษาการกดไขสันหลังจากโรคมะเร็งที่ตรวจพบแตยังไมทําใหเกิด อาการใดๆที่ชัดเจน (subclinical epidural cord compression) อาจใหการรักษาดวยการฉาย แสงเพียงอยางเดียวโดยไมจําเปนตองใหยาสเตียรอยดขนาดสูงรวมไปดวย (12) โดยทั่วไปการรักษาดวยการผาตัดการกดเบียดไขสันหลังจากมะเร็งจะมีขอบงชี้ดังตอไปนี้ ไดแก ผูปวยที่มี spinal instability. ผูปวยมีอาการทางระบบประสาทที่ทรุดลงเรื่อยๆจากกระดูกที่ ยุบตัวและมากดเบียดไขสันหลัง. อาการขาออนแรง. ผูปวยมีอาการปวดที่ไมตอบสนองตอการรักษาอื่น หรือ ผูปวยที่ มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 69 .

70 ไมตอบสนองตอการรักษาวิธีการอื่น (13) โดยทั่วไปการผาตัดดวยการทํา laminectomy ที่นิยมทํา ในอดีตพบวาทําใหเกิด spine instability ตามมาไดและผลการรักษาโดยรวมที่ทําใหผูปวยกลับมา เดินไดดอยกวาผลการรักษาดวยการฉายแสง สวนการทํา vertebral body resection ตามดวยการ ยึดตรึงกระดูกสันหลังมีขอดีกวาที่สามารถจะเอารอยโรคมะเร็งที่กดไขสันหลังออกโดยตรงและ ยังคงความแข็งแรงของแนวกระดูกสันหลังไดดี แตการรักษาดังกลาวนี้พบวามีอุบัติการณของ ภาวะแทรกซอนหลังการผาตัดและการเสียชีวิตไดสูงกวา โดยทั่วไปควรจะเลือกใชการรักษาดวยการฉายแสงเพียงอยางเดียวเปนการรักษาแรกของ ผูปวยที่ยังเดินได หากผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาหรือมีอาการทรุดลงหลังการรักษาดวยการ ฉายแสงมาแลวควรพิจารณาการรักษาดวยการผาตัด สวนผูปวยในขณะที่วินิจฉัยวามีการกดเบียด ไขสันหลังจากมะเร็งและพบวามี spine instability.5 ผูปวยที่การกดเบียดไขสันหลังจากมะเร็งและมี spine instability. ผูปวยมีอาการปวดที่ไมตอบสนองตอการรักษาอื่น หรือ ผูปวยที่ไมตอบสนองตอการ รักษาวิธีการอื่น นอกจากนั้นแลวผูปวยที่มีอาการทางระบบประสาทที่ทรุดลงในขณะที่ไดรับการ ฉายแสงก็เปนขอบงชี้ของการผาตัดเชนกัน 3.2 ผูปวยที่ยังเดินไดกอนการรักษาควรใหการรักษาดวยยาสเตียรอยดขนาดสูงรวมกับ การฉายแสง ซึ่งการรักษาดวยยาสเตียรอยดขนาดสูง (เชน dexamethasone ขนาด 64 มิลลิกรัม ตอวัน) ที่ชวยเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาของการฉายแสงนี้มีขอควรระวังถึงอาการขางเคียงที่ไมพึง ประสงคจากยาที่พบไดบอย 3. bony compression หรือมี paraplegia ควรพิจารณาการรักษาดวยการผาตัดตั้งแตแรกและใหการรักษา เสริมตามมาดวยการฉายแสง 4.4 การรักษาดวยการผาตัดของผูปวยที่มีการกดเบียดไขสันหลังจากมะเร็งมีขอบงชี้ ดังตอไปนี้ไดแก spine instability. การรักษาประคับประคองโรคมะเร็งปอดที่กระจายไปที่สมอง มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 70 . progressive neurologic deterioration จากกระดูกที่ยุบและ กดเบียด. paraplegia ควร พิจารณาการรักษาดวยการผาตัดตั้งแตแรก 3. สรุปแนวทางการรักษา epidural spinal cord metastases: 3.1 การรักษาการกดเบียดไขสันหลังจากมะเร็งควรไดรับการรักษาที่รวดเร็วที่สุดหลัง การวินิจฉัยซึ่งจะมีผลโดยตรงตอผลการรักษาตามมา 3.3 ผู ป ว ยที่ ยั ง ไม มี อ าการในขณะที่ พ บว า มี ก ารกดเบี ย ดไขสั น หลั ง จากมะเร็ ง (asymptomatic epidural spinal cord compression) ควรไดรับการรักษาดวยการฉายแสงเพื่อ ปองกันอาการที่จะเกิดขึ้นตามมา 3. bony compression.

peripheral edema. WBRT) 3.71 มะเร็งปอดเปนมะเร็งที่มีการแพรกระจายไปที่สมองไดบอยกวามะเร็งที่มีตนกําเนิดจาก อวัยวะอื่นใดในรางกาย โดยที่ผูปวยมะเร็งปอดที่ไมใชเซลลเล็กถึงหนึ่งในสามที่มีโอกาสที่จะมีโรค กระจายไปสมองตามมาหลังการวินิจฉัย ในขณะที่ผูปวยมะเร็งปอดชนิดเซลลเล็กกวารอยละ 40 ที่ มีโอกาสที่มีโรคแพรกระจายไปที่สมอง การรักษาโรคมะเร็งที่แพรกระจายไปที่สมองในปจจุบันมีอยู 4 วิธีการสําคัญไดแก 1. stereotactic radiosurgery การรักษามะเร็งที่กระจายในสมองดวยยาสเตียรอยดไดมีการพิสูจนจากการศึกษามาแลว วาสามารถทําใหอาการทางระบบประสาทดีขึ้นแตมักจะดีขึ้นอยูไดไมนานและมักจะไมเกิน 1 เดือน การรักษาดวยการใหสเตียรอยดเพียงอยางเดียวโดยทั่วไปสามารถทําใหผูปวยประมาณ 2 ใน 3 ที่ ไดรับการรักษามีอาการดีขึ้นได ยา dexamethasone เปนยาในกลุมสเตรียอยดที่ใชกันแพรหลาย ที่สุดเนื่องจากมีฤทธิ์ขางเคียงจาก mineralocorticoids นอยกวายาสเตียรอยดตัวอื่น ขนาดของ dexamethasone ที่ใชการรักษาสมองบวมจากกอนมะเร็งมักเลือกใช ขนาดมากกวาหรือเทากับ 16 มิลลิกรัมตอวัน(14) ซึ่งยาในขนาดสูงนี้ทําใหผูปวยที่ไดรับยานานกวา 1 เดือนเกิดผลขางเคียง แมจะมีการศึกษาบางรายงานเชนการศึกษาหนึ่งที่เปรียบเทียบการใชยา จากยาไดบอย (15) dexamethasone ขนาดที่ต่ําลงไดแก 8 มิลลิกรัมตอวันและ 4 มิลลิกรัมตอวัน เทียบกับยา dexamethasone ขนาดสูงที่ใชกันแพรหลายที่สุดคือ 16 มิลลิกรัมตอวัน การศึกษานี้พบวายาใน ขนาดต่ํามีประสิทธิภาพที่ชวยเพิ่มคุณภาพชีวิตผูปวยไดใกลเคียงกับการใชยาขนาดสูง แต ผลขางเคียงจากการรักษา (อาทิเชน cushingoid facies. และ steroid induced myopathy) จากการใหยาขนาดต่ําพบไดนอยกวาการใหยาขนาด 16 มิลลิกรัมตอวัน อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (P < 0. การผาตัดเอากอนมะเร็งในสมองออก 4. การฉายแสงทั่วทั้งสมอง (whole brain radiation therapy.03) (16) ซึ่งการที่จะใหไดขอสรุปที่แนชัดของขนาดของยาส เตียรอยดที่เหมาะสมในการรักษาสมองบวมจากโรคมะเร็งคงตองอาศัยการศึกษาที่มีขนาดใหญจึง จะไดขอสรุปที่ชัดเจนกวาขอมูลเทาที่มีอยูในปจจุบัน อยางไรก็ตามจากหลักฐานขอมูลจาก การศึกษาเทาที่มายังคงสรุปไดวาควรใชยา dexamethasone ขนาด 16 มิลลิกรัมตอวันเปนเวลา ตอเนื่องกัน 4 สัปดาหในชวงที่ไดรับการฉายแสงที่สมอง (WBRT) และรีบลดขนาดลงเรื่อยๆอยาง รวดเร็วหลังการฉายแสงและหยุดใชในที่สุด เนื่องจากพบวาโรคมะเร็งปอดชนิดเซลลเล็กมีโอกาสที่จะมีโรคกระจายไปที่สมองไดบอย ดั ง นั้ น จึ ง มี ก ารศึ ก ษาการให ก ารฉายแสงที่ ส มองแก ผู ป ว ยที่ มี โ รคในระยะที่ ยั ง จํ า กั ด เฉพาะที่ (Limited stage) ที่มีโรคในทรวงอกตอบสนองอยางสมบูรณหรือเกือบสมบูรณหลังจากที่ไดรับการ มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 71 . ยาสเตียรอยดที่ชวยลดการบวมของสมองจากการมีกอนมะเร็งแพรกระจายในสมอง 2.

001) นอกจากนี้แลวยังพบวาระยะเวลาที่พบโรคกลับเปนซ้ําในสมองในกลุมที่ ไดรับ WBRT ก็ยาวนานขึ้นดวย (21) แมวาอัตราการรอดชีวิตของผูปวยโดยรวมจากการรักษาจะ ไมแตกตางกัน ซึ่งพอสรุปไดวาการให WBRT หลังจากผาตัดชวยลดอัตราการเกิดซ้ําของโรคที่ สมองของผูปวย ทั้งนี้ยังมีหนึ่งทางเลือกดวยการชะลอ WBRT หลังการผาตัดและติดตามเฝาระวัง มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 72 .72 รักษาดวยยาเคมีบําบัดและการฉายแสงที่ทรวงอกไปแลวเพื่อปองกันการแพรกระจายของมะเร็งไป ที่สมองตามาภายหลัง (17) ซึ่งการรักษาผูปวยมะเร็งปอดชนิดเซลลเล็กที่ไมเคยไดรับการฉายแสงที่ สมองแบบปองกันมากอนแลวพบวามีโรคกระจายไปที่สมองในภายหลังก็จะใหการรักษาดวยการ ฉายแสงเชนกัน ผูปวยมะเร็งปอดชนิดที่ไมใชเซลลเล็กที่มีการกระจายของกอนมะเร็งไปที่สมองมากกวา 1 กอนมักจะใหการรักษาดวยการฉายแสงที่สมอง (WBRT) เพียงอยางเดียง ซึ่งระยะเวลาที่ผูปวยมี ชีวิตรอดโดยเฉลี่ยประมาณ 3 ถึง 7 เดือนหลังการรักษา ทั้งนี้ขึ้นกับปจจัยพยากรณโรคอื่นๆดวย การรักษาผูปวยมะเร็งปอดที่ไมใชเซลลเล็กที่พบวามีกอนมะเร็งที่แพรกระจายไปสมองที่ เปนกอนเดี่ยวมีวิธีการรักษาที่ใหเลือกอยู 3 วิธีไดแก การผาตัดเอากอนมะเร็งออก การฉายแสง (WBRT) หรือการทํา stereotactic radiosurgery ซึ่งขอแนะนําการรักษาในปจจุบันใหใชวิธีการ มากกวาหนึ่งอยางรวมกัน การศึกษาสวนใหญที่เกี่ยวของกับการรักษามะเร็งกอนเดี่ยวในสมอง มั ก จะรวบรวมผู ป ว ยที่ เ ป น มะเร็ ง หลากหลายชนิ ด ที่ ก ระจายไปที่ ส มองมาศึ ก ษาร ว มกั น โดย การศึกษาเหลานี้มักจะประกอบดวยผูปวยมะเร็งปอดเปนผูปวยที่มีสัดสวนมากที่สุด โดยใน การศึกษาเทาที่มีมามักจะเลือกศึกษาประสิทธิภาพการรักษาที่ใชวิธีการรักษามากกวาหนึ่งวิธี รวมกัน ขอสรุปสําคัญจากการศึกษาเหลานี้จึงพอที่อนุมานมาใชเปนแนวทางการรักษาผูปวยมะเร็ง ปอดที่มีโรคกระจายไปที่สมองได การศึกษาแบบสุมอยางนอย 2 ใน 3 การศึกษาที่เปรียบเทียบ การรักษาผูปวยที่มีกอนมะเร็งเดี่ยวในสมองดวยการรักษาที่ใหการฉายแสง (WBRT) รวมกับการ ผ าตั ด เอาก อ นมะเร็ งออกพบว าไดผ ลลั พธ ที่ ดี กว า การรั กษาที่ ใหการฉายแสงเพี ยงอย างเดี ยว ระยะเวลาที่ผูปวยรอดชีวิตจากการรักษาดวย WBRT รวมกับการผาตัดยาวนานกวาการผาตัด ซึ่งการรักษาดวยการผาตัดเอากอนมะเร็งกอนเดี่ยวในสมองออกจึงดู เพียงอยางเดียว (18-20) เหมือนจะเหมาะสมกับผูปวยที่มีสุขภาพโดยทั่วไปที่แข็งแรงดีโดยมี KPS > 70 และอายุนอยกวา 65 ป รวมกับไมมีโรคมะเร็งที่แพรกระจายที่อวัยวะอื่นที่อยูนอกสมองและมีโรคมะเร็งที่เปนตนตอที่ ควบคุมไดดีดวย ซึ่งการรักษาเสริมดวยการฉายแสงหลังจากการผาตัดเอากอนมะเร็งในสมองออก ก็เพื่อจะขจัดเอามะเร็งที่มี micrometastases ที่อาจหลงเหลืออยูแตไมสามารถตรวจพบไดดวย วิธีการใดๆ ผลจากการศึกษาในทางคลินิคยืนยันขอสันนิษฐานดังกลาวโดยพบวาผูปวยหลังการ ผาตัดที่ไดรับการฉายแสงตามมาพบวาเกิดโรคมะเร็งที่กลับเปนซ้ําในสมองไดลดลงกวาการผาตัด เพียงอยางเดียวอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (การกลับเปนซ้ําพบไดรอยละ 18 เทียบกับรอยละ 70 ตามลําดับ. P <0.

30 Gy ที่แบงให 10 ครั้งหรือ 40 Gy ที่แบงให 20 ครั้งเปนตน ตารางและวิธีการ ฉายแสงที่ใชกันแพรหลายไดแกการใหปริมาณรังสีรักษาทั้งหมด 30 Gy โดยแบงใหครั้งละ 3 Gy เปนจํานวนทั้งหมด 10 ครั้ง ตารางการรักษาที่ยาวนานกวานี้เหมาะกับผูปวยที่มีโรคมะเร็งนอก สมองที่มีอยูนอยมากและควบคุมไดดีหรือไมมีโรคมะเร็งปอดนอกสมองเหลืออยูเลยหรือเปนผูปวย ที่ไดรับการรักษาดวยการผาตัดเอากอนมะเร็งเดี่ยวในสมองออก เนื่องจากผูปวยเหลานี้มักมี พยากรณโรคที่ดีกวาโดยมีโอกาสที่จะมีชีวิตรอดในระยะยาวไดหรือมีโอกาสที่โรคหายขาดไดอีก ดวย(23) Stereotactic radiosurgery เปนวิธีการฉายแสงที่มีการรวมลําแสงใหพุงตรงรวมกันไปที่ จุดเปาหมายใหมากที่สุดโดยที่มีปริมาณรังสีที่กระจายไปยังเนื้อดีของสมองที่อยูรอบๆกอนมะเร็งที่ เปนเปาของลํารังสีลดลงอยางมาก วิธีการดังกลาวนี้จึงสามารถที่จะใหรังสีรักษาในขนาดสูงเพียง ครั้งเดียวซึ่งเหมาะที่จะเลือกใชเปนวิธีการรักษากอนมะเร็งสมองที่มีเสนผาศูนยกลางนอยกวา 3 เซนติเมตรและสามารถใชรักษากอนมะเร็งเดี่ยวในสมองที่ไมสามารถเขาถึงไดดวยการผาตัด ในขณะนี้ยังไมมีการศึกษาแบบไปขางหนาแบบสุมที่เปรียบเทียบ stereotactic radiosurgery กับ การผาตัดเอากอนมะเร็งสมองโดยตรง ผลการศึกษาการรักษาผูปวยดวย stereotactic radiosurgery แบบแขนเดียวพบวาระยะการมีชีวิตรอดของผูปวยใกลเคียงกับผลการรักษาของ ผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยการผาตัด ในขณะที่การศึกษาแบบไปขางหนาแตไมไดทําแบบสุมของ ผู ป ว ยมะเร็ ง ปอดทั้ ง ชนิ ด เซลล เ ล็ ก และไม ใ ช เ ซลล เ ล็ ก พบว า ผู ป ว ยที่ ไ ด รั บ การรั ก ษาด ว ย stereotactic radiosugery ที่ผูปวยบางรายได WBRT ตามมาดวยจะดูเหมือนวามีระยะเวลาที่มี ชีวิตรอดที่ยาวนานกวาการรักษาดวย WBRT อยางเดียวอยางมีนัยสําคัญ (24) การศึกษาแบบสุมที่ เปรียบเทียบกับการรักษาดวย WBRT เพียงอยางเดียวเทียบกับ WBRT ตามดวย stereotactic radiosurgery ที่มีรายงาน เชน การศึกษาหนึ่งที่ศึกษาการรักษาผูปวยที่มีกอนมะเร็งในสมอง 1 ถึง 3 กอน ผลการศึกษาพบวาการใหการรักษารวมกันWBRT และ stereotactic radiosurgery ชวยให ผูปวยมี Karnofsky performance status (KPS) ที่ดีขึ้นกวาการรักษาดวย WBRT อยางเดียวและ เพิ่มระยะเวลาการรอดชีวิตของผูปวยกลุมที่มีกอนมะเร็งในสมองเพียงกอนเดียวที่ไมสามารถผาตัด ไดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (25) สวนอีกการศึกษาหนึ่งที่ศึกษาการรักษาผูปวยที่มีกอนมะเร็งใน สมอง 2 ถึง 4 กอน พบวาการรักษารวมกันสามารถควบคุมโรคในสมองไดดีกวาการรักษาดวย มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 73 .73 การกลับเปนซ้ําของโรคมะเร็งที่กระจายไปที่สมองและให WBRT แกผูปวยที่มีโรคมะเร็งกําเริบแลว เทานั้นเพื่อหลีกเลี่ยงผลขางเคียงของ WBRT ที่ตองใหแกผูปวยทุกรายอยางแบบแรก ซึ่งแนวทาง การให WBRT ที่เหมาะสมที่สุดยังเปนประเด็นที่ตองมีการศึกษาตอไป (22) จากการศึกษาพบวาการใหการรักษาดวยการฉายแสงทั่วทั้งสมอง (WBRT) ที่มีตารางการ ฉายแสงที่แบงใหแบบตางๆไดผลในการรักษาที่เทาเทียมกัน อาทิเชน การฉายแสงปริมาณ 20 Gy ที่แบงให 5 ครั้ง.

การรักษาประคับประคองอาการหอบเหนื่อยและไอจากมะเร็งปอด อาการหอบเหนื่อยเปนอาการบอกเลาของผูปวย ที่อาจหมายถึงอาการหายใจลําบากหรือ ตองออกแรงหายใจหรือการหายใจที่ไมสะดวก ซึ่งอาการหอบเหนื่อยเปนอาการทีพ่ บไดบอยของ ผูปวยมะเร็งและพบไดบอยมากขึ้นกับผูปวยที่มีโรคในระยะแพรกระจายและอาจปรากฏใหเห็นเปน อาการของการขาดอากาศหายใจได สาเหตุของการหอบเหนื่อยของผูปวยมะเร็งปอดแบงไดเปนกลุมใหญ 5 กลุมดังนี้ 1.1 ผูปวยที่มีอาการจากโรคมะเร็งที่กระจายไปที่สมองควรใหการรักษาดวย dexamethasone ขนาด 16 มิลลิกรัมตอวันเปนเวลา 4 สัปดาหตลอดชวงที่ไดรับการฉายแสง รักษาที่สมอง หลังจากนั้นควรพิจารณาลดขนาดของ dexamethasone อยางรวดเร็วและหยุดใช ไปในที่สดุ 4.3 ผูปวยที่มีโรคมะเร็งที่กระจายไปที่สมองที่ไมสามารถผาตัดออกกอนมะเร็งออกได หรือมีกอนมะเร็งในสมองที่มจี ํานวนตัง้ แต 2 ถึง 4 กอน หรือ มีโรคมะเร็งที่แพรกระจายในสมองที่ กลับเปนซ้ําหลังจากที่เคยผาตัดเอากอนในสมองไปแลว อาจพิจารณาการรักษาดวย stereotactic radiosurgery 4. เปนผลจากการทีม่ ีโรคมะเร็งที่ลุกลามไปที่ทางเดินหายใจโดยตรง มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 74 .74 WBRT อยางเดียวและมีแนวโนมที่แสดงใหเห็นวาจะชวยเพิ่มระยะเวลาการรอดชีวิตของผูปวยได ดวย (26) นอกจากนี้แลว stereotactic radiosurgery ยังสามารถใชเปนการรักษาผูปวยที่มีโรค กําเริบในสมองหลังจากที่ผูปวยเคยไดรับการรักษาดวย WBRT มาแลวและหรือเคยไดรับการรักษา ดวยการผาตัดมาแลว 4.4 ผูปวยที่มีโรคมะเร็งปอดที่กระจายไปที่สมองที่เปนกอนเดี่ยวที่มีสุขภาพดี KPS > 70 และอายุนอยกวา 65 ป โดยไมมีโรคมะเร็งที่กําเริบในปอดและไมมีโรคมะเร็งที่กระจายไปที่อวัยวะ อื่นควรพิจารณาการรักษาดวยการผาตัดหรือ stereotactic radiosurgery หลังจากนั้นแลวใหการ รักษาเสริมตอดวย WBRT ทั้งนี้อาจชะลอการให WBRT จนกวาจะพบวาผูปวยมีโรคมะเร็งที่เปนซ้าํ ขึ้นมาอีกในสมองหลังการผาตัดหรือ stereotactic radiosurgery 5.2 ผูปวยที่มีโรคมะเร็งที่กระจายไปที่สมองหลายกอนควรพิจารณาการรักษาดวยการ ฉายแสง 4. สรุปแนวทางการรักษามะเร็งปอดที่กระจายไปที่สมอง 4.

เปนผลจากภาวะแทรกซอนของโรคมะเร็งที่เกิดขึ้นกับระบบทางเดินหายใจ (เชนการติดเชื้อ ภายในปอดจากการที่หลอดลมอุดกั้น. anticholinergic หรือ ยากลุมสเตียรอยดแบบพน มักจะมีการใชในการรักษาหอบเหนื่อยที่เกิด ขึ้นกับผูปวยมะเร็งปอด แมวาจะไมมีหลักฐานที่ใชชัดวาโรคมะเร็งจะกระตุนใหเกิดมีโรคหลอดลม อุดกั้นก็ตาม แตผูปวยที่มีโรคหลอดลมอุดกั้นอยูเดิมและวินิจฉัยวาเปนมะเร็งปอดมักจะพบวามี อาการของโรคหลอดลมอุดกั้นที่กําเริบขึ้นได ดังนั้นการใชยาขยายหลอดลมเพื่อรักษาอาการหอบ เหนื่อยจึงควรพิจารณาใชอยางเต็มที่ในกรณีที่ผูปวยมะเร็งปอดมีโรคหลอดลมอุดกั้นรวมอยูดวย ยากลุมสเตียรอยด บทบาทของสเตียรอยดจะใชลดอากรหอบเหนื่อยของผูปวยมะเร็งปอดที่มีโรคหลอดลมอุด กั้นรวมอยูดวยเพื่อชวยลดการสราง mucus และการอักเสบของหลอดลม ทั้งนี้การรักษาโรคมะเร็ง ปอดดวยการฉายแสงและหรือเคมีบําบัดก็สามารถทําใหเกิดอาการหอบเหนื่อยจากผลของการ รักษาที่เปนพิษตอปอดโดยตรง ซึ่งกรณีดังกลาวนี้ตองหยุดใหการรักษาโรคมะเร็งดวยวิธีดังกลาว และใหการรักษาดวยยาสเตียรอยด การใหออกซิเจน การรักษาดวยการใหออกซิเจนเปนการรักษาที่ใหแกผูปวยมะเร็งที่มีอาการหอบเหนื่อยที่ใช กันบอยที่สุดกวาการรักษาอื่น แมวาจะไมมีขอมูลที่ยืนยันจากการศึกษาวิจัยที่เพียงพอที่แสดงให มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 75 . เปนผลจากภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้นกับทางเดินหายใจที่พบไดเพิ่มขึ้นกับผูปวยโรคมะเร็งอาทิ เชน Pulmonary embolism หรือ ปอดติดเชื้อ 5.75 2. Pleural effusion เปนตน) 3. เปนผลจากการรักษาโรคมะเร็งปอด เชน เนื้อปอดถูกทําลายจากการฉายแสงหรือยาเคมีบําบัด 4. เปนผลจากความเจ็บปวยอยางอื่นของผูปวยที่มีรวมอยูกอนแลว เชน โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง หรือหัวใจลมเหลวเปนตน อาการหอบเหนื่อยจะมีผลกระทบตอคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคมะเร็งปอดทุกระยะ ทั้งนี้ พบวาอาการหลายๆอยางที่เกิดขึ้นอาทิเชน วิตกกังวล ความหวาดกลัวถึงการเสียชีวิตจากโรคที่จะ มาถึง และอาการปวดจากโรคมะเร็งเปนปจจัยที่สงผลใหเกิดอาการหอบเหนื่อยขึ้นกําเริบขึ้นได การใชยาเพื่อบรรเทาอาการหอบเหนื่อย ยาขยายหลอดลม ยาขยายหลอดลมที่ใชในการรักษาโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังอาทิเชน ยากลุม ß2-agonist.

76 เห็นถึงประสิทธิภาพของการใหออกซิเจนในการรักษาอาการหอบเหนื่อยเลยก็ตาม โดยทั่วไปยัง แนะนําใหออกซิเจนเสริมแกผูปวยโดยไมตองคํานึงถึงระดับของออกซิเจนในรางกายของผูปวยที่ เปนมะเร็งและมีอาการหอบเหนื่อย ทั้งนี้แนะนําใหหลีกเลี่ยงการที่จะตองเจาะเลือดเพื่อตรวจหา arterial blood gas เพื่อติดตามการรักษาขณะที่ใหออกซิเจนซึ่งนอกจากจะสิ้นเปลืองแลวยังกอ ความไมสบายเพิ่มขึ้นกับผูปวยโดยไมจําเปน หากมีเครื่องมือควรเลือกใชการตรวจ oximetry แทน เปนระยะๆ ยาระงับปวด อาการหอบเหนื่อยอาจเกิดจากหรือถูกกระตุนจากอาการปวดที่เปนผลจากโรคมะเร็ง ซึ่ง ผูปวยที่มีอาการหอบเหนื่อยจากอาการปวดที่ไมรุนแรงมาก การใชยาระงับปวดที่ไมใชยาในกลุม narcotics อาจพอเพียงที่ควบคุมอาการดังกลาวได ในขณะที่ยาแกปวดกลุมมอรฟนเปนยาที่นิยม ใชกันอยางแพรหลายในการรักษาเพื่อบรรเทาอาการหอบเหนื่อยจากมะเร็งระยะแพรกระจาย รวมถึงโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและหัวใจลมเหลว ยาระงับปวดที่มักนํามาใชในการบรรเทาหอบ เหนื่อยจากโรคมะเร็ง ไดแก morphine และ oxycodone เปนตน นอกจากนี้แลวการใหกลุม มอรฟนแบบหยดทางหลอดดําอยางตอเนื่องหรือฉีดใตผิวหนังก็ยังสามารถนํามาใชบรรเทาอาการ หอบเหนื่อยของผูปวยดวยโรคมะเร็งที่ทนทุกขทรมานในวาระสุดทายที่ไมตอบสนองตอการให ออกซิเจนหรือการรักษาดวยยาแกปวดอื่นๆ (27.28) การใหกลุม narcotic ในลักษณะนี้จะตองมี ความรูและความเขาใจของขอบงชี้ และผลขางเคียงที่ตามมาอยางละเอียดของที มแพทยและ พยาบาลที่ใหการรักษารวมถึงตัวผูปวยและครอบครัวจะตองไดรับการอธิบายใหเขาใจวิธีการรักษา ดังกลาวที่ดีและตรงกันดวย วิธีการรักษาหอบเหนื่อยดวยวิธีอื่นๆ วิธีการรักษาอื่นที่ไมตองใชยาในการบรรเทาอาการหอบเหนื่อยที่มีรายงานไดแก การให ความรูแกผูปวยจากบุคลากรทางแพทยอื่นๆ อาทิเชน เจาหนาที่พยาบาลที่สอนวิธีการควบคุมการ หายใจ การจัดกิจกรรมที่เหมาะสม การฝกการผอนคลาย ใหความชวยเหลืออื่นทางดานจิตใจและ สังคมแวดลอมของผูปวย พบวาวิธีดังกลาวเหลานี้ชวยใหผูปวยมีอาการหอบเหนื่อยที่ดีขึ้นกวา กลุมควบคุม(29) การใชยาควบคุมอาการไอของผูปวยมะเร็งปอด มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 76 .

5 ลิตรและ ควรหยุดดูดน้ําออกทันทีที่ผูปวยมีอาการหอบเหนื่อย ไอ หรือเจ็บอกเพิ่มขึ้นในขณะที่ทําหัตถการ ดังกลาว การที่ดูดระบายเอาน้ําในชองปอดออกมากเกินไปในแตละครั้งอาจทําใหเกิด reมิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 77 .77 อาการไอเปนอาการที่พบไดบอยและสรางความไมสบายแกผูปวยมะเร็งปอด โดยเฉพาะ ผูปวยดวยโรคมะเร็งระยะแพรกระจายที่ผานการรักษาดวยวิธีการตางๆที่จําเพาะตอมะเร็งมาแลว และไมไดผล การควบคุมอาการไอของผูปวยเหลานี้แมวาจะเปนการยากที่จะขจัดอาการไอให หยุดไดโดยสิ้นเชิงแตการควบคุมอาการไอใหพอทุเลาลงบางจะชวยผูปวยมีชีวิตที่สบายขึ้นเปน อยางมาก ยาขยายหลอดลม หลอดลมที่หดเกร็งอาจเปนสาเหตุหรือเปนปจจัยเสริมใหเกิดอาการไอ ดังนั้นผูปวยดวย โรคมะเร็งที่มีอาการไอโดยมีหลอดลมที่หดเกร็งจากโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังรวมอยูดวยการใหการ รักษาดวยยาขยายหลอดลมอยางเต็มที่อาจชวยบรรเทาอาการไอของผูปวยได Opioids ยากลุม opioids เปนยาระงับไอจากโรคมะเร็งที่ดีที่สุด โดยยา codeine เปนยาที่ใชกัน อยางแพรหลายที่สุด แตมีผลขางเคียงจากการรักษาที่สําคัญไดแก การทําใหผูปวยงวงซึมและยา ในขนาดสูงอาจมีฤทธิ์กดการหายใจได การรักษาหอบเหนื่อยของผูปวยมะเร็งปอดที่เกิดจาก Pleural effusion Pleural effusion ที่เกิดขึ้นกับผูปวยมะเร็งปอดอาจเกิดขึ้นไดจากโรคมะเร็งโดยตรงหรือ สาเหตุอื่นๆที่ใชมะเร็งก็ได ดังนั้นจึงตองมีการตรวจคนหาสาเหตุใหแนนอนกอนใหการรักษาในที่นี้ จะกลาวถึงอาการหอบเหนื่อยที่เกิดจาก malignant pleural effusion เทานั้นโดยทั่วไปจะสามารถ ตรวจพบ pleural effusion จากภาพถายรังสีปอด ซึ่งการถายภาพแนว lateral decubitus รวม ดวยจะชวยบอกถึงปริมาณของ effusion และบงบอกวา effusion ในชองปอดนั้นมีอาการไหลเวียน อยางเสรีหรือเปนชนิด loculated effusion ขั้นตอนถัดไปไดแกการเจาะน้ําในชองปอดออกเพื่อ ประเมินอาการหอบเหนื่อยของผูปวยวาดีขึ้นหลังการรักษาหรือไมและใชติดตามอัตราความรวดเร็ว และความรุนแรงของเกิด effusion ขึ้นใหมหลังจากที่เจาะระบายเอาน้ําออกไปแลวจากครั้งแรก ภาพถายรังสีปอดที่พบวาผูปวยมีปริมาณ effusion อยูมากและเบียด mediastinum ไปดานตรง ขามมักจะชวยพยากรณวาผูปวยจะมีอาการหอบเหนื่อยที่ทุเลาไดดีหลังการดูดเอาน้ําในชองปอด ออก ซึ่งการทําหัตถการดังกลาวควรดูดเอาน้ําจากชองปอดออกครั้งแรกไมเกิน 1 ถึง 1.

78 expasion pulmonary edema ตามมาไดโดยเฉพาะผูปวยที่มีอาการอุดกั้นของหลอดลมรวมอยู ดวย หากหลังการเจาะเอาน้ําในปอดออกไปแลวผูปวยมีอาการเหนื่อยหอบทุเลาชัดเจนรวมกับ ตรวจพบวาปอดมีการขยายกลับจากภาพถายเอกซเรยปอดการรักษาตามมาและผูปวยมีน้ําใน ปอดที่เกิดสะสมขึ้นมาอีกมีทางเลือกในการรักษา 2 วิธีไดแก 1) การเจาะเอาน้ําในชองปอดออกเปนระยะๆ เพื่อรักษาอาการหอบเหนื่อยที่เกิดขึ้น ซึ่ง เหมาะเปนการรักษาของผูปวยที่มี performance status ที่ไมดี 2) การใส chest tube หรือการทํา thoracoscopy เพื่อระบายน้ําไปปอดออกใหหมดตาม ดวยการทํา chemical pleurodysis ซึ่งผลการรักษาดวย chemical pleurodysis ในการปองกัน การเกิดการคั่งสะสมของน้ําในปอดขึ้นมาอีกไดอยางสมบูรณเทาที่มีรายงานพบไดประมาณรอยละ 60 ของผูปวย จากการศึกษาที่มีมามีการใช chemical pleurodysis ดวยยาและสารเคมี หลากหลายชนิด รายงานผลการรักษาที่ใช talc ในการทํา pleurodysis ดูเหมือนจะได ผลการรักษาสูงกวาการใชสารอื่นๆ (30) วิธีการอื่นที่มีรายงานในการใชรักษา malignant pleural effusion เชนการทํา pleuroperitoneal shunt หรือ pleural drainage catheter สวนการรักษาดวยยาเคมีบําบัดมักจะ เลือกใชรักษาอาการหอบเหนื่อยจาก pleural effusion ที่เกิดจากมะเร็งปอดชนิดเซลลเล็ก (31) การรั ก ษาอาการหอบเหนื่ อ ยและหรื อ ไอจากมะเร็ ง ปอดด ว ยการส อ งกล อ งผ า นหลอดลม (Bronchoscopy) สาเหตุที่สําคัญของอาการหอบเหนื่อยหรือไอที่พบกับผูปวยมะเร็งปอดสวนหนึ่งเกิดจาก การที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนกลาง (central airway) ซึ่งไดแกสวนของ trachea และ main bronchus ทั้งนี้ผูปวยที่ความผิดปกติของการทํางานของปอดรวมอยูเดิมและเกิดการอุดกั้น หลอดลมสวนที่แขนงเล็กลงเชน lobar bronchus ก็สามารถทําใหเกิดอาการหอบไดเชนกัน การ อุดกั้นของหลอดลมที่เกิดกับผูปวยมะเร็งปอดยังอาจทําใหเกิดอาการหอบเหนื่อยและไอเปนเลือดที่ รุนแรงเปนเหตุใหถึงแกชีวิตในเวลาอันรวดเร็วไดหากไมไดรับการรักษาอยางทันทวงที ความรุนแรง อาการหอบที่เกิดขึ้นจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจจากโรคมะเร็งขึ้นกับความรุนแรงของการอุด กั้นของหลอดลมและความเจ็บปวดอื่นที่พบรวมอยูเดิมอาทิเชน โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหัวใจ ลมเหลวเปนตน การอุดกั้นทางเดินหายใจสวนกลางจากโรคมะเร็งปอดแบงตามกายวิภาคเกิดไดจากการ อุดตันที่เกิดจากการกดเบียดของมะเร็งที่อยูนอกหลอดลม (extraluminal tumor compression) หรือที่เกิดจากการที่มีโรคมะเร็งที่ขยายตัวมาอุดกั้นภายในหลอดลมโดยตรง (intraluminal tumor growth) ขั้นตอนแรกของการดูแลรักษาผูปวยไดแกการวินิจฉัยใหแนชัดวาการอุดกั้นของทางเดิน มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 78 .

การทําลาย มะเร็งที่อุดกั้นโดยอาศัย laser หรือเครื่องจี้ไฟฟา electrocautery.79 หายใจจนทําใหเกิดอาการหอบและไอนั้นเกิดจากสาเหตุใดดังกลาวขางตนเพื่อจะนํามาซึ่งการ พิจารณาวิธีการรักษาที่เหมาะสมตามมา วิธีการตรวจที่ใชอาทิเชน การตรวจดวยการถายภาพรังสี ทรวงอก หรือการตรวจสมรรถภาพปอดเปนตน แตวิธีการวินิจฉัยที่ดีที่สุดเพื่อสาเหตุของการอุด กั้นของหลอดลม ไดแก การตรวจดวยการสองกลองผานหลอดลม (bronchoscopy) ซึ่งจะเปน การตรวจที่จะมองเห็นไดอยางชัดเจนวาการอุดกั้นเกิดจากการกดเบียดจากภายนอกหรือเกิดจาก มะเร็งที่โตขยายอยูภายในหลอดลมเองซึ่งสามารถใหการรักษาที่เหมาะสมอื่นๆผานทางการสอง กลองนี้ไดในเวลาเดียวกัน วิธีการรักษาตางๆที่สามารถทําผานกลองที่สองผานหลอดลมเพื่อ บรรเทาอาการหอบเหนื่อยไดแก การตัดชิ้นเนื้อมะเร็งที่อุดตันหลอดลมดวยคีมคีบ.1 การดูแลรักษาผูปวยมะเร็งปอดที่มีอาการหอบเหนื่อยและหรือไอ ควรเริ่มตนดวย การตรวจคนหาสาเหตุที่แกไขไดเปนอันดับแรก อาทิเชน การอุดกั้นของหลอดลมเฉพาะที่.3 วิธีการรักษาเพื่อบรรเทาอาการหอบเหนื่อยอาจพิจารณาการรักษาโดยไมใชยาดวย วิธีการตางๆ รวมไปดวยอาทิเชน การใหความรูแกผูปวยเรื่องการฝกวิธีการหายใจ การจัดตาราง กิจกรรม การฝกการผอนคลาย หรือการใหการสนับสนุนทางดานจิตใจและภาวะแวดลอม 5. cryotherapy.4 ผูปวยที่มีอาการไอที่ไมตอบสนองตอการรักษาอื่น ควรเลือกใชยากลุม opioids 5.6 ผูปวยที่มีอาการหอบที่เกิดจาก malignant pleural effusion ที่เกิดเปนซ้ําหลังการ เจาะน้ําออกครั้งแรกและมีสุขภาพโดยทั่วไปที่ไมแข็งแรง ใหพิจารณาการรักษาอาการหอบที่ เกิดขึ้นดวยการเจาะระบายเอาน้ําออกเปนระยะๆ 5.5 ผูปวยที่มีอาการหอบเหนื่อยจาก malignant pleural effusion ควรไดรับการรักษา เบื้อตนดวยการเจาะปอดเพื่อดูดระบายเอาน้ําออก 5. สรุปแนวทางการรักษาอาการหอบเหนื่อยและไอจากโรคมะเร็ง 5. pleural effusion หรือการกําเริบของโรคอื่นที่ไมใชมะเร็งของผูปวย เชน โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง 5.7 ผูปวยที่มีการหอบที่เกิดจาก malignant pleural effusion ที่เกิดเปนซ้ําหลังการ เจาะเอาน้ําออกครั้งแรกและมีสุขภาพแข็งแรงและตรวจพบวาปอดไดขยายตัวคืนกลับมาเต็มที่หลัง มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 79 . endobronchial irradiation เปนตน ซึ่งวิธีการดังกลาวเหลานี้ใชรักษาอาการหอบเหนื่อยที่เกิดขึ้นจากกอนมะเร็งที่ อุดอยูในหลอดลมโดยตรง สวนการรักษาหลอดลมอุดกั้นจากการกดจากกอนมะเร็งนอกหลอดลม สามารถใสบอลลูนหรือ stent เพื่อถางขยายหลอดลมผานการสองกลอง 5.2 ยาที่สามารถพิจารณามาใชบรรเทาอาการหอบเหนื่อยไดแก การใหออกซิเจน ยา ขยายหลอดลม ยาสเตียรอยด และยากลุม opioids 5.

9 ผูปวยที่มีอาการหอบเหนื่อยที่เกิดจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนกลางควร ไดรับการทําการตรวจดวยการสองกลองตรวจหลอดลมเพื่อแยกสาเหตุใหชัดเจนวาการอุดกั้น ดังกลาวเกิดจากสาเหตุที่มะเร็งขยายอุดอยูภายในหลอดลมหรือเปนการตีบของหลอดลมจากการ กดเบียดจากภายนอกหลอดลม และสามารถพิจารณาการรักษาดวยวิธีการตางๆ ที่ทําผานการ สองกลองที่เหมาะสมกับสาเหตุที่ตรวจพบเชน การตัดกอนเนื้องอกในหลอดลมดวยการจี้ไฟฟา หรือ แสงเลเซอร และหรือการใส stent ในหลอดลมเปนตน 6.80 การเจาะเอาน้ํ าในชอ งปอดขางเดียวกั นออก ควรพิ จารณาการรักษาตามมาด วยการทํ า pleurodysis 5.8 การรักษาที่เหมาะสมที่สุดขอผูปวยมะเร็งปอดชนิดเซลลเล็กที่มี malignant effusion ไดแกการใหยาเคมีบําบัด 5. การรักษาเพื่อบรรเทาอาการไอเปนเลือดจากมะเร็งปอด อาการไอเปนเลือดที่เกิดขึ้นกับผูปวยมะเร็งปอดอาจเปนอาการนําของผูปวยมะเร็งปอด หรือพบเปนอาการรุนแรงจนเปนเหตุใหผูปวยที่มีโรคมะเร็งที่แพรกระจายในระยะทายๆเสียชีวิตได อาการไอเปนเลือดที่มีเลือดออกรุนแรงมาก (massive hemoptysis) มีการนิยามกวางๆ วามีการไอ เปนเลือดออกมาประมาณ 100 ถึง 600 มิลลิลิตรในเวลา 24 ชั่วโมงซึ่งมักจะตองไดรับการรักษา ตามมาอยางรีบดวนกอนเลือดที่ออกจะแข็งตัวเปนลิ่มเลือดอุดกั้นทางเดินหายใจและเปนสาเหตุที่ ทําใหผูปวยที่ไอเปนเลือดออกอยางมากนี้มีภาวะหายใจลมเหลวตามมาและถึงแกชีวิตในที่สุด โดยทั่วไปการรักษาดวยการผาตัดเหมาะที่จะใชเปนการรักษาอาการไอเปนเลือดที่จํากัดอยูกับ ผูปวยที่พบวาเปนมะเร็งปอดระยะแรกเริ่มที่ยังมีโรคจํากัดบริเวณอยูที่กลีบใดกลีบหนึ่งของปอดที่ ผาตัดออกไดหมดเทานั้น ผูปวยมะเร็งปอดโดยทั่วไปที่มีอาการไอเปนเลือดออกอยางมากจะมี พยากรณโรคที่ไมดีเนื่องจากมักจะเกิดกับผูปวยที่มีโรคมะเร็งแพรกระจายมากแลวและเกิดขึ้นใน ขณะที่ผูปวยมีสุขภาพโดยทั่วไปที่ไมแข็งแรงและไมสามารถทนตอการรักษาดวยการทําหัตถการ ตางๆ ตามมาไดอีก หลักการรักษาโดยทั่วไปมักจะพิจารณาใหมีการ maintain airway กอนเปนอันดับแรกซึ่ง มักจะตองอาศัยการใสทอชวยหายใจชนิด single-lumen ซึ่งอาจจะพิจารณาใสใหปลายทอไปใน หลอดลมดานใดดานหนึ่งเพื่อเปนการปองกันปอดขางที่ไมมีเลือดออก การรักษาตามมามักตอง อาศัยการสองกลองผานหลอดลม (bronchoscopy) เพื่อตรวจสาเหตุและตําแหนงที่มีเลือดออก หากตรวจพบแตเพียงตําแหนงที่มีเลือดออกแตไมสามารถมองเห็นหรือระบุสาเหตุของเลือดที่ออก ได ก็ ยัง พอสามารถพิจ ารณาการห ามเลือ ดดวยวิ ธี การตา งๆ ผ านการส องกล องอาทิ เช น มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 80 .

electrocautery และ argon plasma coagulation (APC) หากการสองกลองผานหลอดลมพบรอยโรคมะเร็งที่เปนสาเหตุใหมีเลือดออก อาจพิจารณาการรักษาดวยควรทํา bronchial artery embolization ที่ชวยหยุดเลือดออกชั่วคราว ได นอกจากนี้ยังสามารถพิจารณาใหรังสีรักษาขนาดสูงระยะสั้นที่บริเวณรอยโรคที่มองเห็นไดอีก ดวย (32) ในกรณีของผูปวยที่มีภาวะ massive hemoptysis ที่พบในชวงสุดทายของผูปวยที่ไม ตอบสนองตอการรักษาใดๆดังกลาวมาแลวขางตน อาจพิจารณาใชยากลุม opioid รวมกับยากลุม benzodiazepine เชน midazolam เพื่อลดความกลัว ตื่นตระหนก หลังจากที่ไดอธิบายการ พยากรณโรคและผลของยาใหทุกคนที่เกี่ยวของทราบแลว ทั้งนี้อาจใชผาปูสีคล้ําเพื่อพรางสีแดง ของเลือดรวมไปดวย 6. การรักษาเพื่อบรรเทาอาการจาก malignant tracheo-esophageal fistula: Tracheo-esophageal fistula (TEF) เปนภาวะแทรกซอนที่รุนแรงที่มักพบกับผูปวยมะเร็ง ปอดในระยะแพรกระจายซึ่งจะทําใหผูปวยประสบปญหาเรื่องการสําลักอาหาร หรือ สําลักเอา มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 81 .81 continuous suction. การฉีดยาที่ชวยการหดตัวของหลอดเลือดเชน epinephrine หรือลาง หลอดลมดวยน้ําเกลือแชเย็น หรือการใสบอลลูนที่ถางขยายหลอดลมบริเวณดังกลาว นอกจากนี้ ยังมีรายงานการศึกษาที่ใช Nd-YAG Photocoagulation. สรุปแนวทางการรักษาเพื่อบรรเทาอาการไอเปนเลือดจากโรคมะเร็ง 6.2 ผูปวยที่มีอาการไอเปนเลือดที่มีเลือดออกอยางรุนแรง ควรจะตองไดรับการตรวจ ดวยการสองหลอดลมเพื่อหาตําแหนงและสาเหตุที่ทําใหเสนเลือดออก 6. laser เปนตน 6.5 ผูปวยที่อาการไอเปนเลือดที่มีเลือดออกอยางรุนแรงที่พบเห็นรอยโรคที่เปนสาเหตุ จากกลองสองผานหลอดลมวาเกิดจากโรคมะเร็งที่ไมสามารถผาตัดได ควรพิจารณาการรักษาดวย การฉายแสงบริเวณดังกลาว 7.1 ขั้ น ตอนแรกที่ สุ ด ของการดู แ ลผู ป ว ยที่ มี อ าการไอเป น เลื อ ดอย า งมากได แ ก maintain airway ซึ่งมักจะตองอาศัยการใสทอชวยหายใจผานหลอดลม 6.4 การรักษาดวยการทํา bronchial Artery embolization สามารถระงับเลือดออกได ชั่วคราวแกผูปวยที่มีอาการไอเปนเลือดอยางรุนแรงมากที่เกิดจากมะเร็งปอด 6.3 ควรรักษาอาการไอเปนเลือดที่มีเลือดออกรุนแรงผานกลองสองหลอดลมโดยเริ่ม ดวยวิธีการกดใหเลือดหยุด (Temponade) เชน การใสบอลลูนถางเอาไว แลวพิจารณาการรักษา ตามมาดวยวิธีการอื่นๆที่เหมาะสมตามมา เชน electrocautery.

สรุปการรักษาเพื่อบรรเทาอาการจาก TEF : 7. การรักษาเพื่อบรรเทาอาการการอุดกั้นของหลอดเลือด SVC จากมะเร็งปอด การอุดกั้นของหลอดเลือด SVC จากโรคมะเร็งที่อาจเกิดจากโรคมะเร็งที่แพรกระจายมายัง ตอมน้ําเหลืองบริเวณใกลเคียงมากดหรือโรคมะเร็งที่ลุกลามมาที่ SVC โดยตรงก็ได เมื่อ SVC ที่ถูก อุดกั้นแลวทําใหเกิดอาการที่เรียกวา SVC syndrome ตามมา ซึ่งอาการที่รบกวนใหไมสบายเกิด จากการที่มีเลือดคั่งในหลอดเลือด collateral veins ที่บริเวณคอผนังทรวงอกดานหนา ใบหนา ผิวหนารอบตา และแขน ทั้งนี้อาจทําใหเกิดอาการแนนอก หอบเหนื่อย ปวดศรีษะจากการที่มี cerebral venous hypertension จากเดิมที่เชื่อวาผูปวยที่เกิด svc syndrome ทุกรายตองไดรับ การฉายแสงอยางรีบดวน ซึ่งจากการศึกษาและวิธีการปฏิบัติที่ตอเนื่องกันมาถึงปจจุบันพบวา ผูปวยสวนใหญที่เกิด SVC syndrome มักจะมีเวลาพอที่จะทําใหการตรวจหาชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันวา เปนมะเร็งที่แนนอนกอนพิจารณาการรักษาที่เหมาะสม ซึ่งถาหากวาพบวาสาเหตุของอาการ ดังกลาวเกิดจากมะเร็งปอดชนิดเซลลเล็กสามารถรักษาอาการดังกลาวอยางไดผลดีดวยการใหยา เคมีบําบัด ยิ่งไปกวานั้นการใหยาเคมีบําบัดพรอมไปกับการฉายแสงจะทําใหผูปวยมะเร็งปอด ชนิดเซลลเล็กมีชีวิตรอดที่ยาวนานกวาผูปวยที่ไมมี SVC syndrome อีกดวย (34) การรักษาดวยการใหการฉายแสงสามารถรักษาเพื่อบรรเทาอาการจาก SVC syndrome ไดเปนสวนใหญ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่ใส stent ภายในหลอดเลือด SVC ซึ่งก็ดูเหมือนวาจะ ใหผลในการรักษาเพื่อบรรเทาอาการไดใกลเคียงกับการใหรังสีรักษาและบาง การศึกษายังดู เหมือนจะใหลดอาการไดรวดเร็วกวาการฉายแสงอีกดวย (35) แมวาจะยังไมมีการศึกษาที่ เปรียบเทียบประสิทธิภาพการรักษาของทั้ง 2 วิธีเทียบกันโดยตรงก็ตาม ทั้งนี้การใส stent ไมได สงผลกระทบตอการรักษาดวยการฉายแสงหรือการใหยาเคมีบําบัดตามมา มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 82 .82 เสมหะและน้ําลายของตนเองอยูเรื่อยๆ เนื่องจากภาวะ TEF มักเกิดขึ้นกับผูปวยที่มีโรค แพรกระจายอยูมากดังนั้นการรักษาภาวะแทรกซอน TEF ดวยการผาตัดเอาสวนที่มีพยาธิสภาพ และหรือการทํา esophageal bypass ซึ่งเปนหัตถการที่มีภาวะแทรกซอนสูงจึงดูเหมือนวาจะไม เหมาะสมที่จะทําเพื่อบรรเทาอาการของผูปวยเหลานี้ วิธีการรักษา TEF ที่ชวยบรรเทาอาการได พอสมควรโดยมีภาวะแทรกซอนจากการรักษาเองต่ํา ไดแก การใส double stent ใน trachea และ esophagus ซึ่งดูเหมือนวาจะไดผลในการบรรเทาอาการไดดีกวาการใส stent ที่ trachea หรือ esophagus ที่ใดที่หนึ่งเพียงอยางเดียว (33) 7.1 ผูปวยมะเร็งปอดที่เกิด malignat TEF การรักษาที่ไดผลดีในการบรรเทาอาการ ไดแกการใส double stent ใน tracheobronchial tree และ esophagus 8.

1 ผูปวยมะเร็งปอดทีม่ ีอาการจากการอุดกั้น SVC ใหพิจารณาการรักษาดวยการ ฉายแสงทั้งนี้ยังสามารถพิจารณาการรักษาดวยการใส stent แทนหรือใชรวมไปดวยกันได มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 83 . สรุปแนวทางการรักษาเพือ่ บรรเทาอาการจาก SVC syndrome : 8.83 8.

Casteleyn.185-188. Eur J Cancer 1994.84 เอกสารอางอิง 1. et al Effect of porcine calcitonin on pain caused by cancer-induced bone destruction. Acta Orthop Belg 1993.16. Radiat Med 1996. E.2613-2621. Egawa.229-232.1218-1225. Opdecam. S. Abe. 10. M. et al Surgical treatment of metastatic fracture of the femur improvement of quality of life. 6. 3. et al Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Cochrane Database Syst Rev. Collins SL. S. S. Bloomfield. P.59(Suppl 1). Reynders.6-11. 1990.14. 8.1-75 World Health Organization Geneva. Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patients with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors: a randomized.15. et al. et al Salmon calcitonin in cancer pain: comparison between two different treatment schedules. Rosen LS. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases. 2000.59(Suppl 1). มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 84 . Inouye. Helweg-Larsen. 5. PP. 804. Carroll D. World Health Organization. Tchekmedyian NS. Acta Orthop Belg 1993. 7. GF. W.251-258. van den Bogert. Broos. Cancer pain relief and palliative care: Report of a WHO expert committee. Haentjens.. Ikeda. et al Symptomatic relief for patients with osseous metastasis treated with radiation and methylprednisolone: a prospective randomized study. McQuay HJ. Cancer 2004. P Evaluation of impending fractures and indications for prophylactic fixation of metastases in long bones: review of the literature. P. Sorenson. Kawada. doubleblind. P. Y. Switzerland. Gan No Rinsho 1984. H.52-56. 4. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1987. placebo-controlled trial.25. Phase III.(2):CD001793. J Clin Oncol 1998. 2. Locicero. Gordon D. T. World Health Organization Technical Report Series.22-27. et al.30A. Soresi. J. 9. Schiraldi.30. Teshima T. DJ Should bisphosphonates be part of the standard therapy of patients with multiple myeloma or bone metastases from other cancers? An evidence-based review.

Galicich. NJ Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. Arriagada R. Latini P. Lancet Neurol.78. Haaxma-Reiche. 21. Dunn.19:179-83. J Neurooncol 1987.16. et al A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain.5. Noordijk.85 11.33. Vecht. Hovestadt.212-223. Patchell. Clin Neurosurg 1964. Vecht. Laperriere. et al. H. HBC. An. Prophylactic cranial irradiation in small cell lung cancer. Tibbs. Vines EF.1470-1476.10. JW. Loblaw. D.359. CJ. JAMA 1998. 12. Regine. Radiotherapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression patients. AH. Cancer 1996. 19. Vogel.1485-1489. 1996. EJ. 17. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 85 . et al Corticosteroid toxicity in neuro-oncology patients. 18. 2005. 2003. Verbiest. 20. 15. Patchell. Niel CG. LG. Clin Orthop 1999. N Engl J Med 1990. LA. CJ. 22. Tibbs. DA. French. and 16 mg per day.44.494-500. Neurology 1994. Jenis. Am J Clin Oncol.30:38-46. J.125-128. PA. DE.322. RA. Semin Oncol. Vecht CJ. A. J Clin Oncol 1998. Kestle. HS Metastatic disease of the cervical spine: a review. V. Mintz. et al Dose-effect relationship of dexamethasone on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses of 4. RA.89-103. Beneventi S. JH The use of steroids for control of cerebral edema. et al Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: randomized trial. Therapeutic management of brain metastasis. Le Pechoux C. Weissman. WF. A phase II trial.280. PA. MP. 14.675680.16131624. Dufer. Walsh. EM. Kaal EC.4:289-98. Rathbone. 8. 16. Maranzano E. 13. et al Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 1993. et al A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with single brain metastasis.583-590.

33. Chest 1982. 1991. Andrews DW. 31. et al Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy vs radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases. Vaughan. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 86 . Gelber. Lancet 2004. Bredin M.84:229-34. CJ. Steveling.21. McCracken. Anderson AJ. et al. et al Isolated pleural effusion in small cell lung carcinoma: favorable prognosis. Ann Oncol. Kondziolka. Chest 1996. Yu. Buclin T. 28.81. 27. Li.37-45. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981. 25. Rapin CH. 26. Patel. Sahn. LM. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999. Walker-Renard. Freitag. Int J Cancer 2000.427-434. Curr Probl Cancer 1997. 24.363:1665-72. Continuous intravenous infusion of morphine for severe dyspnea. L. Krasnow SH. Tekolf. Kurtz. JD. 30. Sperduto PW. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. BMJ. Lunsford. et al. D Radiotherapy for palliation of symptoms in incurable cancer. 1999. J. SA Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions.7.11551160. Ann Intern Med 1994. R.120. South Med J. et al The palliation of brain metastases in a favorable patient population: a randomized clinical trial by the Radiation Therapy Oncology Group.45.90. Livingston. The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: a randomized double-blind controlled trial. Krishnasamy M. RB. E.891-895. D. Trauth.318:901-4. Mazzocato C. Corner J.110. 1999. 32. et al Comparison of three treatment options for single brain metastasis from lung cancer. Hoegler.10:1511-4. J. PB. A. LD. Suntharalingam.56-64. Scott CB. LW. M.129-183. et al Management of malignant esophagotracheal fistulas with airway stenting and double stenting. B. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer.86 23. H. et al.208-211. Brady. 29. Cohen MH.

35. F.33. H. Heilmann. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995.781-788. A. HP Small cell lung cancer with and without superior vena cava syndrome: a multivariate analysis of prognostic factors in 408 cases. Ettles. Nicholson. DF. Wurschmidt. et al Treatment of malignant superior vena cava obstruction: metal stents or radiation therapy.8. AA. Arnold.77-82. Bunemann.87 34. J Vasc Interv Radiol 1997. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 87 .

N1. N1. or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum. M0 T3. M0 T1. and intrapulmonary nodes including involvement by direct extension of the primary tumor N2 Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph nodes(s) N3 Metastasis to contralateral mediastinal. N2. any N. N2. mediastinal pleura. N0. M0 T4. M0 T3. M0 T2. M0 T1. M0 IIIB T4.88 ภาคผนวก Staging of Non-Small Cell Lung Cancer Table 1 Revised stage Grouping of TNM Subsets* Stage TNM Subset Stage TNM Subset 0 IA IB IIA IIB Carcinoma in situ T1. M0 T2. great vessels. N2. esophagus. N0. N0. N3. N1. M0 T2. N0. without bronchoscopic evidence of invastion more proximal than the lobar bronchus** (ie. 2 cm or more distal to the carina • Invades the visceral pleuraa • Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis this extends to the hilar region but does not involve the entire lung Tumor of any size that directly invades any of the following: chest wall (including superior sulcus tumors). N2. M0 T1. carina. or tumor proven by the presence of malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by imaging or bronchoscopy No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Tumor 3 cm or less in greatest dimension. trachea. heart. diaphragm. or tumor with a malignant pleural effusion Regional lymph nodes (N) NX N0 N1 Regional lymph nodes cancer be assessed No regional lymph node metastasis Metastasis to ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes. parietal pericardium: or obstructive pneumonitis of the carina. M1 IIIA IV Table 2 Revised Definition of TNM Primary Tumor (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Primary tumor cannot be assessed. N1. M0 T3. M0 Any T. M0 T2. N3. surrounded by lung or visceral pleura. ipsilateral or contralateral scalene. or supraclavicular lymph node(s) มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 88 . vertebral body. M0 T4. or separate tumor nodules in the same lobe. contralateral hilar. M0 T3. N3. M0 T4. N3. not in the main bronchus) Tumor with any of the following features of size or extent: • More than 3 cm in greatest dimension • Involves main bronchus.

sixth edition (2002) published by Springer-Verlag New York. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 89 .89 Distant Metastasis (M) MX M0 M1 Distant metastasis cannot be assessed No distant metastasis Distant metastasis present *American Joint Committee on Cancer (AJCC) cancer staging manual.

Limited disease: disease confined to the ipsilateral hemithorax within a single radiation port. Extensive disease: disease beyond ipsilateral hemithorax or malignant pleural effusion or obvious metastatic disease. based on lower-level evidence including clinical experience. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) version 1. that the recommendation is appropriate. 2005 NCCN categories of Consensus Category 1: There is uniform NCCN consensus. that the recommendation is appropriate. Category 3: There is major NCCN disagreement that the recommendation is appropriate. based on lower-level evidence including clinical experience. that the recommendation is appropriate. All recommendations are category 2A unless otherwise noted มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 90 . based on high-level evidence. Category 2A: There is uniform NCCN consensus.90 Staging of Small Cell Lung Cancer* Definition of small cell lung cancer consists of two stages: 1. Category 2B: There is non-uniform NCCN consensus (but no major disagreement). 2.

...... e.. Carbone.H... D.: Oken... E.P... able to carry on all pre-disease performance without restriction 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature.. McFadden.... J.C.g. in bed > 50% of day....... Oncol. Clin..M.. Tormey.. confined to bed or chair more than 50% of waking hours 4 Completely disabled.. in bed < 50% of day 3 40-50 Symptomic. P. T. Am J Clin Oncol 5:649-655.. Horton.. office work 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. light house work. Cannot carry on any selfcare..T....E. Creech. มิถุนายน 2549 มะเร็งปอด : แนวทางเวชปฏิบัติ 91 . fully Ambulatory 2 60-70 Symptomic. Up and about more than 50% of waking hours 3 Capable of only limited selfcare.. Davis. Patient Performance Score Using Zubrod and Karnofsky Scales** Zubrod Karnofsky (%) Definition 0 100 Asymptomtic 1 80-90 Symptomic. R. M... but not bedridden 4 20-30 Bedridden ...91 Performance Status ECOG PERFORMANCE STATUS* Grade ECOG 0 Fully active.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group.... J... Totally confined to bed or chair 5 Dead * As published in Am.... 1982.