You are on page 1of 17

PARTE A 1.

INFORMACION PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO (Favor completar en tetra de molde)
Sexo

Estatura (Mts.!Cms.)

/'A.i5· CTf\. .. .

Peso (Kgs.Lbs.)

o Femenino

® Masculino

Fecha.de Nacimiento Mes Dla Mo

oe

105

I

~1 \~q.

No. de cedula.de identidad

tqrr

Edad
A

3)

qJ 4q5·8a1.

Numeros de.telefono Casa Celular

62~45qIA.

:& 1io24ft 45 35·
® Casi;ldd(i) 0 Separado(a) 0 Villdo(a)

'llis usted residente de los Estados Uoidos?OSi®
En casoafumatlvo

No

favor indicar numero de seguro social

Estado civil Soltero(ij.) Divorciadota)

o o

Ingreso anual: $. Patrimonio

.!!:It:::..>\:'<..:..;,f§:f:J=-.·

=.

Direcci6n. de correo electronico
0.... _

s 'L~\1tf:.) ,

JFMnl f~ ~Mru-tN<J\)~\»). c..~. co

Direccion postal Domicilio @ Otra,

o

(i ':) .1l~O-·(O

Or btA

(

f:j::iJ0'/\' ~CJl~"\\')}i)

Afios de empleo con.la compania

\D

3. PLAN DE SEGURO Nombre del plan

\t:(M ~S /20

Suma asegurada

us $ 500, \X.\)

![).Fu~dor t2f'NoFumadot Forma de Pago C9""Anual OSemestral OOtro

oI"lniciales

Solo para el seguro de vidaajUstable con primas flexibles • Opci6n de beneflcio por fallecimiento Opcion A seraautomaticamente.selecclonada si usted no hacesu seleccion . Opci6n A - Valor de acumulacion se incluye en el importe del seguro Opcion 8- Valor de acumulacion se paga ademas del importedel seguro

o o

.

J;TIma a pagar

us,d,\'L&

~

o Cheque # o Transferencia

Pago inicial con la solicitud

s

bancaria $

o Tarjeta

. o C.O.D.

de creditoS

Fuente de ingrcsos

A,- \\'-J\'0~Q

\) ~()'f

t: ~\ 0 t-J f) L A~c~o()'
>

4. PRIMA ANUALYIDA

VARIABLE (Selecelen de rondos de inversion ) Porcentaje

Nombre dil rondo

Forn't213 (BMlI) Rev. 11110

Pagina Ide 8

de telefono Direccion .I .fio Np. El"lJ!:FICIARIOS (Si hnblese A. c US$ tReempIazara lapolizasolicitada algiln seguroenesta Sf @{No ".I)ISPOSICIONES ESPECIALES roimih (BMII)Rev. SEGUROS . 'i 1 ~ 7~SEGUNDO DESTlNAl'ARIQ Apdl1do/Nombre Numeros.. E VIDA EN VIGOR SOBRE LA VIDA DEL ASEGUR.ADO PROPUESTO D ~Si (Favor detallar a continuacion) Com ail:ia 0 Ninguno Sumaasesnrada ~eneflcio or Diuertcaccident31 US $cp. CantidadUS $.~ _ Acoiontornada por \a compafiii'l__ .Calle/Numero/Ciudad'Pafs/Codigo postal Direccion de correo electronico 8. 11/10 Pagina2 de 8 .~ IT ~~ :1 'I Devoluci6n deprimas @Si ONo I . de cedula de identidad % Parentesen Fecit!! denacimien'tl) Mes f])fa I A.primatio(s) Parentesco Feehaden3cimiento Mes I Dia / AiiD No. desk ni'lci6ndeguardhin) 9. favor detallar a ccntinuacion.Que compafiia? OA OB 0 C lJS$ OS$ fonnulano "Ji:Jl:hibitA" o U otracompafila? Encaso afirmativo. de ~edula de ideiItidad 1O. unbeneliciariomenor de edadjfavcr com letar furmularlo de. favorcompletar . aiene alguna solicitud pendiente en otra compafifa? Fecha Compania 0 Sf ~No En caso afirmativo.

deuna afirmutivo. (c) no ha habido ningun cambio en la asegurabilidad y el estado financiero del asegurado propuesto al momento de la entrega de la poliza Y. carreras. (b) sl laprima inicial se pago en su totalidad.usado otros productos derivados del tabaco? En caso l'I'fitmlltivo.'.plan desegurc 0 beneficio debe acordarse pOI escrito en donde asi se exija.esta solicitud. con o sin caida Iibre 0 cualquier otro deporte peligroso? En caso afirmativo especifiqueoual y complete 8U pais? . La paliza entrani en vigor si: (a) el titular de la poliza la reeibey la. de la pcliza.' i ._ _ -:.todas las declaraciones hechas en la fecha de la solicitud son todavia exactas en la fecha en que seentrega 1apoliza. edad. . C.MIl) Rev.. DETALLES DEL ASEGURADO PROPUESTO A . conteniendoinfotDlaci6-nftdsa. \iff·i· · ··· Todas. favor completar el cuestlunarlo de "V so de Drogas" ~------------------------barbituricos uotras sustancias controladas? o @".. Cualquier cambio en la suma asegurada. 0 Cigarrillos b.. declarado culpable demanejar bajo la influencia de alCohol 0 di'Dgas 0 ha Bncase 2.. Durantelos o o o tl]timos docemeses. paracaidismo el euestionarlo correspondiente participar en actlvidades de aviacion en calidad de piloto .B. •.".' . tHa sido·s·ccuestradoy!o extersionado? " .·~·~~·. i... l." . (.:~~:~:~::!~~~~::. 0 Mastica ~_~_ _ 0 Tabaco Otro D·~~:::. Firma del titular de poliza . o ff5 o o teaidomes.planeo...informacion corrects.losultimes diez afios.investigado.ha usado usted cocaina. Solamente unfunoionario autorizadode Best Meridian International Insurance Company SPG puede tnodificar la solicituden algunamanera.participado 3. . Autorizoa Best Meridian Intemational Insurance Company SPC y a sus reaseguradores p Ciialqliier personaque. fecha de eroision de la poliza.. Duraate.' '.Haestado involucrado en unaccidente de carro.©-" 6Y 6. z. • . (d) . sobre el consUplidqrcon gan dicho informe.crimen? .lasificaei6n de riesg(l. f. _ .0 . He reeibido laonotificaci6n referents a Ia Oficina de Informacion Medica y he sido notificado que puede prepararse relaciena.. '. i..__.solicitud Como encualquier cuestionario 0 decleracion de asegurabilldadcon relaci6n a esta selicltudson preoisasy exactas.Ha. OPjpa a. 0-- 0 Tabaco ------------0 Parche 0 Chicle de Nicotina ~--------------- e.las declaraeiones contenidas eli la . c. Certifico que el dinero utilizado para pagar las prnnas para esta poliza proviene de fuentes lfcitas.hafuruadQ usted cigarrilloso ha.Alguna vez ha solicitadoo recibido beneficios por: incapacidad? 7.Ha sido.. meta-anfetaminas. . 5. . d.. las condiciones del recibo condicional regiran.o piensa viajar fuera de buceo.- __ -_---------_---_ FortnZH(B.·~ f .deberabsoluto de proveerla .miembro de In tripulacion.. Queda convenido que estas declaraciones y respuestas formatanparte. uno Pagina 3 de 8 .. HI titular de poliza tiene el derecho de cambiarel beneficiario-y deejercer los demasderechos sin e] consentimientodel beneficiario. arrestado 0 declarado culpable de un. ~ .. . HI aseguradopropuesto tiene. 4. si la prima es abonada de acuerdo al contrato de seguro de vida condicional adjunto y el recibo condicional es entregadoal titular de poliza. . defrauder 0 engafiar a cualquier asegurador. Sin embargo.. el . delito mayor detercergrado. infraccion de trafico? favordetallara contlnuacien ~~ ··· · ~ u •••••. .indicar cualproducto y que cantidad. ..favor .con conoeimienro eintenci6n de causar daflo. sinimportar cualquier declaracionhecha por el agente.Usted: Sl 0 piensa NO L l.__ -:Si no es elaseguradepropuesto --:-~c:. LIlaviajacdo. c. " o .. j. • • •• • •• •. marihuana. . sujetoa cualquier restriccion estatutaria y a los derechos decualquier beneficiario designado eoncaracter irrevocable.~~~i~~~·~~~·~~~~·.. .acepta sin cambio alguno..·I.iricomp!etao engafiosa seraculpable de feionia. En case afirmattsu.·.Ha servidoo piensaservir en las Fuerzas Armadas 0 en la Reserva Militar".11.

caleulos u otros trastornos renales...... l....... ..... hernorroides. i......................... tratamiento 0 prognosis de algunaenferrnedad J/o tratemiento fisico 0 me tal 0 e osea informacion que-no sea medica sobre mi persona para que suministre a Best.... desmayos. reumatismo.. ....soplocardiaco. radiograffa 'Se leaconseio a1 a ruebadiagnostica..... cancer.A. enfel..... hernia... Estaautoiizacion sera valida per dosanos y medic a partir de la fecha que se indica a continueci t!lrizaci6nsera tan valida como el original.....Ra tenido un examenmedico. nariz.......... la espalda y las 0 0 0 0 0 articulaciones? ..Esta listed actualmente tomando medicamento.... iAhogos. •........ fiebre reulUlitica.....Fonn 21J(.Neuritis..... intestines........musculos 0 huesos. artritis.. usted: k. hcmorragiaintesrinal..l.. z...". hipertension arterial........ ulcera. ........o trastornos respiratorios d.. pleuresia...... g.. l.... apendicitis... Autorizo a cualquier medico licenciado.. l...... . paralisis. ganglios Iinfaiicos...Ha·sufrido alguns enfermedad mental o flsica? n.... 0: b.... consultaenfermedad.. durante los ultimos·diez afios...Enfennedad de los oj OS... .. ..' . .Meridian International Insurance Company SPG 0 asus re eg ad res da Is-info acionque.... dolor de cabeza........ ..........lpaiUa de segnros y de reaseguros..... h..... sanatorio u otrainstitucion medica? .. 0 hermanas de diabetes.. f......tuberculosis.. .. gota 0 des orden de los...... clinica 0 cualquier otro establecimiento de Se.....Diabetes....... ..Ra tenido tesultados positives por haber sido expuesto a la infecclon del VIR 0 ha sido diagnosticado con el Complejo relacionado conel SIDA oelSIDA or causa de infecci6n del VIH u otra enfermedad 0 condicion derivada de dicha..i.....asegur hilidad con relacion. " .. diverticulitis.Sl~+-~:-il a... m~ l..... sangre 0 pus en la orinaenfermedades venereas. ...". bajo observaci6n 0 tratamiento prescrito por un medico? . l... ' ·....... ..... l.... iHa sidopaciente en un hospital..... 0 amputacien? .... e.aMII) Rev... ....... hfgado 0 vesicula biliar? .. . » "........IT!edaddel..Defonnidad...... indigesti6n recurrente u otro desorden del est6mago....... clfnica..............Doior en el peeho.................Icfericia.............c nervioso?. ... l1l10 __ --:-~ __ "--''''--_''''''':"i..2...coll... albumina.Azitcar.'d .... cojera... trastomomental..... ..... 0 ..... · . Ademas de 1(1 arriba menelonad»........... lMatoos.. "... enfermedad cardiaca...u operacion? o. " ..... ronquera........ . de la vejiga.. . .... Todas lasdeclaraciones y respuestas ccntenidasen esta solicitud y cualquier......_ (Si no es el asegurado propuesW) .. fil 0 liSe ha heche un electrocardiograma...piel...... i.... incluso de la columna vertebral....... asma..... tumorocancer? . I.......a esta-solicitud sort fieles y exactas.......nfecci6n?. ciatica........ renal y/o ........ . prostata u organos reproducrivosj. quiste......HISTORIAL CLINICO lHasido usted diagnosticado 0 tratado poralguna de Iasslgufenres condiciones? I--"".... ....peso durante los tiltimos doce meses? 0 Sf En case aflrmativo: 0 Anmento' 0 Nrdida Favor proveer detallesacontinuacion 3....... 0 .... la oficina de Informaclon Medica 0 agencia de informacion sobre el consumidot q' sea tos 0 conooimiento de rni ode mi salud referentes al diagnostico..... llevado a cabo? ..... ... hermanos :rnental? .Han padecido alguna vez sus padres.. l.......... .. colitis...5. palpitaciones.. oidos..Ieaion...lergias............... tos persistente.... bronquitis.. ... U otra prueba diagnostics? " 0 ..... . hos Italizacion ciru ia uenoseha 0 0 ®-" 0 0 0 4.Enferinedadde Ia...... cronicos? ..le Sea sQlicitllda. .. 0 c. ......... enfisema.. .....anemia.. .. apoplejia........ ataqueeardiaco u om......' osmedicos 0 relacionadCls........... corazon o Ios vasossangufneos? ....u otrodesorden sanguineo? .... convulsiones.. esputos de sangre...... ....' . .. . ..... Firma del titular de p61iza'--_-.... l................. z.............. 0 garganta? .... hospital.. tiroides U otro trastorno endocrine? ..... J i. afecci6n del habla........ hipertensionarterial..0 .........~....cuesnonarioo declaracion de... lHa tenido algun cambio de..... . l...

::::' O:=-:\)=-:-U_.It_:_·l"!. 3._... 8 . pasatiemposo estilo de vida que pueda afectar la asegurabilidsd delasegurado 0 SI.j.·)v\---'--lJ_·~'_ ':---:L' (En letra de molde) _ Codigo del agente __ 4~"·~~J-"-.explique per-que 12.\}\Ok {) fRQ f't)..· :.' .LfjJ~··~..!.z.propuesto? ® Muy bien 0 No muy bien 0 Reden 0 Aseguradcpropuesto conocido 4. Si el c6nyuge no esta asegurado.Guanto tiempohace que conoce al titular de.\)10 It L CD I\\:l n!:()~n00 ( ti::..()\'O\~@ Uv-r" 'f:j{\i ~(\)J"l Prueba de saliva @' Perfil de sangre.asegurado prepuesto US $.---------.. Cantidad de seguro en vigor sobrela vida. dio la notificaci6n referente a la Oficina de Informacion Medica? a Sf GP No 13.__b-::-0_'1_" Lugar .cualqnler otro seguro? 0 Si ~No En caso afirmativo. 11110 Pagina 5 de."--l..:\2=-Q::.".-"")!. 0 Sf 0 No _ 9.Si aplica. 2..Jt propuesto? 6.__~ ~_----------- 7.·~_)O:.~~r.1:.. LQuieninicio lostrilnites Para este seguro?~)El ~Cu:aleselprcp6$ito de este seguro? ?g)\tCC\\)N agente OTitularde poliza JOel E:lft. favor explicara continuaoion ..Sabe algo sabre la salud.!.. Fuente de ingteso['(l..~ha cumpUdo con las disposiciones de reglamentopara e] reemplazo? Ingreso anual del.:· ""')'-----_~ ~_ _ ~C6moeonoce alasegurado..Reemplazarael eegurosclicitado...complete ®- Miniperfll de sangre o Examen.medico e tID EKG e ® Prueba deesfuerzo o Radiografia de t6rax Examen de orina Ilustraci6n firmada por el cliente @ 0' Fotocopia de eedula'Pasaporte Repone financiero Suplemento polizas grandes o ® Form 213 (BMlI) Rev. bCuanto tiempo. 8..it\:-'..-J! 0'2Mes / _ill_.. ---------.QSlNo En casoafll11lativo. l.. -'-:V.~ Dia Afio Nombte del agente --"._b.PARTEe 1. E00h(l.hace que conoce alasegurado prepuesto? l.t\)) ..del conyugeyio socioUSSSOO® U.c.Dioeh:ecibQ condicional at titular de pdliza? OSi ONo Fechadaen ~ ~:...® ?Jtt'O\.C l\)- 10.....l. s...lapoliza? -'.---------1'.:><'-- _ Diteccion de correo e1ectr6nico del agente Le.

PLAN DE SEGURO Nombre del plan \'Etl"l.::~..1~o..) Direccion postal Domicilio® 0 CasadQ(a) _ Ingreseanual: Patrimonio $ $1O .tqO~ZO.EllCa!lO afirmativo de los BstadosUnidos? 1. 9t. o Cheque # $_~ o Transferenciabancarle $ VJl)A VARIABLE (Seleccion de fondos . _ Direccion de correo electronico \S().PRIMAANOAL Nombre delfondo Parcentaje l"oni121$ (EMIl) Rev.+a Dsmuciltt. Iniciales Solo parael seguro de vida ajustablecon primas flexibles ..Nacimlento Mes Masculino Edad 02 105 11q.. de cedula de identidad 34 ~ .l'OtOM:!)) j) M-~O-(\) otw\ "" " ..O.. Deberes (Favorde dar detalles) 1~~~~~~~:""""_ __ ------1 })'fY1c}is::\IVJ}~j I nt~v f/\)te)\») J'Vti\~. Q Opci6n A . ..de inversion) __ o Tarjeta de credito $ OC. 0 Estatura (Mts. 10\~~ Numeros de telefono C<4CMI?)ft No Casa --.!.0'%'V Pago inicial con la solicitud o QOtto .) o ® de mold~_ Fecha de..lCms.00).'..~l~) \\0~1~~SV ob\s'\)~\» Alios de empleo con la compaiiia \0 .Valor de acumulacicn se incluye en el importe del seguro O'OpcI6nB .D~ _ 4.\ M. Semestral No Fumador ..11L.e~l\~\~(_~6_.c' . nne Pagina 1 de 8 .:. 31:5 8401"9....PARTE A 1.. .3 Celular 3 0 Viudoja) 0 Sf@ Estado civil @'Soltero(a) favor iJ:ldicflf numero de segura social o Divorciado(a) o Separado(a. iO ~\)b\JVt.or\.'f 2.: " .:.) ~ar de nacimiento c. •.bO.v:J\) . ~"\ 1m Suma asegurada us $5{)O. INFOItMACION Ape1lido/Nonibre PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO (Favorcompletarenl~ra Sexo Femenino Peso (KgsJLbs.V~ .Opci6n A sera auromaticamente-seleccionada si ustedno hace su seleccion.ESllstedresidente .~ \'.t8 Dia Ailo No.::.porte del seguro Prima apagar US $ \ .. \i~O o Fumador ® Forma de Pago EP Anua. h~\1\V ~ 'fV\~'V.ft__[ l.. 3..Opci6n de beneficio por fallecimiemc .Valor de acumul~i6n se paga ademas del iJ1i. (.::. '.\)M. -cal1elNumeroJ¢~udadiPa[s/C6digoPostal c.('O ' o OtraOt' Ct.DOQ"..

CIIIl1niila A SUnia. BENEFICIAID. favor completar fonnulario"Exhibit o Sf ONu l. continuaci6n)Q"Njnguno Fecha de :Emisi6n MeslDlaiAfio '.l)ISPQSICIONESESPECIALlCS Fonn213 (BMn)Rev. ase rana US$ US$ US$ US$ A~. VIDA DEL A. de cedula de identidad % B. Contlngcnte(s) Parentesc« F~hll(le nacimiento Mes j Dill lAM No"deceduia de idenijdatl· to.Devolucion deprimas ~i 0 No Titular contingente -ApeIlidoffiombre 7.lbenefi~iariomenor deedad. c US$ US$ l. ~ ____ 9.OS 'S1 hubiese uJ.CalleINut)J.SEG-URO(S)DE Vfi)AEN VrGOR SOBRE LA.ero/CiudadJPals/C6digo postal Nt1merosde tel6fono i Direccion decorreo electr6nico 8•. favor detallar a continuaci6n. .Reemplazara la p6liza solicitade algun seguroen esta U otra cornpafila? En caso afirmativo. CantidadUS $. 11110 Pagina ? deS . favoreem letllrfurrnqlariodedesignacion Ai Primario(s) ParentescoFecb'ade de uar!iiiin) naCimiento Mesl Dial Ailo No.QueCOtllpailla:? OA OB oc ~Tiene:alguna soliclrud.pendiente en otracompahia? Fecha Compaflfa Accien tomada porla compania 0 Sf 0 No En casoafirmativo.SEGUItADO PROPUESTO o Si (Favordetallar a. SEGUNDO DE:Sl1NA'I'ARIO Direccion.

ci6na esta soHeitud. s ..Ha servido o piensa ..• _. e ----------------------------- .solicitado 0 recibido beneficios porincapacidad? 7. buceo.-. defrauder 0 engafiar a cnalquier asegurador pres I nta conteniendo infonnaci6n falsa.. QPipa a.-. ' . .sinimportar cualquier declaracienhechapor el agente. . (0) S1Ia prima inicial se pago en su tetalidad.Ias primas para esta p6liza proviene de fuentes Iteitas..l.".•. :::.AJguna veaha. 0 Otro c.---=-{V)_· . .B. En caso aflrmatlve.meta-anfetaminas.Ha participado Q piensaparticipar enactividadesde aviacion en yalidadde pilotoo miembro de la tripulacion. 5. delito mayor de tercer grade. ..Ha estado 'involucredo en un accidente de carro.. . OTilbaco f." ·" .Nicotina _ o o o ® {$I .p¢liza Ia. '. En caso af1i:-mativo.11. barbituriees uotras sustancias controladas? En easo afirtn<i. Sin embargo. _ _ _ o 0 hausado otros productos derivados del tabaco? . ervir en las Fuerzas Armadas 0 en la ReservaMilitar? . carreras. Usted: SI ' •.Insurance Company SPC ya sus reaseguradoresra I Cualquier persona qne con.3.. El titular de poliza tiene el derecho de cambial el heneficiarioy deejercer los demas derechossin el consentimiento del beneficiario. producto y que cantidad.._. l. . l....Consurne. La p61izaentrarA ell vigorsi: (tI) eltitular de l!i..y (d) todas las declaraciones hechas en la fecha de la soIicitud son todavta exactasen lafeeha en que seentrega Ia poliza. ha .. i.•. enalguna manera.. llia fumado usted cigarrillos .conceimiento eintencion de causer dafio.bebidas alooholieas? " . 1.caracter irrevocable.. planeo..\~\_:. 6Ha viajado 0 piensaviajarfuera desupals? . edad..i.-. Elaseguradopropuesto tiene el deber'absolutode proveer la infonnaci6ncorrecta. mcompleta 0 engafiosa seta culpable de felonia._.Queda convenido que estas. marihuanaj.___. " .:.entrega de la poliza. fecha de emision deja poliza.los ultimos dote meses. .. Durante. las condiciones del recibo condicional regiran. .. arrestado 0 declarado culpable de un crimen? 4. ue 0 a solicitud He reeibido la notificaci6n referente a la Oficina de Informacion Medica yhe sido notificado quepuede preparars rela..•.•.. ~Ha sido secuestrado ylo extorsionado'i. .. 1lI10 I . ..alguno.C.-~ 6. ". 0 drogas 0 .i'~)"".~:::.. 0 Parche 0 Chicle de . 0 CigarrilI(ls~ _ e. Cualquier cambioen la suma asegurada.. declarado culpable de manejar bajo la influencia de alcohol tenido I.. 0 Mastics Tabaco b. finanoiero d¢l asegurado propuesto al momento de Ill. favor indicar cual. _ _ TOQa~las declaraciones contenidas en la solicitudcomo en cualquier cuestionario 0 declaraei6n de asegurahilidadcon relacion a esta solicitud son precisas y .Ha sido investigado. Autorizo a Best Meridian Intemational..exactas. Certifieo que eldineroutllizado patapagar..Il~S -de unainfracclen de tnifico?. o @ o o o _ : . ~araca!dismo cono~incaida libre 0 cualquier otto deporte peligroso? En casoaflrmatlvn espccifique cual y complete el cuesttonarto eorrespondlente . favor completarel cnesttonarfo de "Uso de Drogas" ·D. si . . (0) no ha habido niIlgUn cambio en laasegurabilidad y elestado.. e.tivo." 2. Solamente un funcionario autorizadodeBest Meridian International Insurance Company SPC puede modifiear lasolicitud. Durante los ultimos diezailos. DETALLES DEL ASEGURADOPROPUESTO A. Fechada en _ _:. En casoafirmativo favor indicar la cantidad que toma y con que frecuencia _!_..y la acepta sin-cambio.. declaraciones y respuestas formeraa parte de 1a·p6liza..ha usado usted cocaina.ft_· __ .o.' Lugar --' Form2l3'(BMII)Rev..l....... clasificacion de riesgo. .· . (.. d. .'.la prima esabonada deacuerdoal contrato de seguro de vida ccndieional adjunto y el recibo eondielonal' es entregado al titular de poliza..pian de seguro 0 beneficio debe acordarse por escrito en donde as! se exij a....rectbe..-.. . sujetoa cnalqnier restricci6n estatutaria ya los derechos decualquier beneficlario designado cen. favor detallar acontinuacion --.

. enfermedades venereas. j..•.. ustedt m. 0 Cl·· @. . ciatica...Ahogos.. lDiabetes.~ . ataque cardiaeou otra enfermedad del .electroeardiograma. p. apoplejia.. ~Esta usted actualmente tornando medicamento.•..nariz.Azucar. cojera.Intemational Insurance Company SPC::.. clinicasanatorio u otra Instituctoa medica? '" . . ganglios litlfaticos. sangre 0 pus en Ia orina.Hllsi!iollsted (:LJNlCO . hermanos 0 hermanas de diabetes.solicitud y cualquier cuestionario 0 declaracion de as~:gultWilidladCOlft:e:laci6ti·· solicitud son a esta fieles y exactas. ~Hasidopaciertte en un hospital. . ronquera. (.. hemorragiatntesrinal.. reumatismo. 0 ~ 0 0 0 Todas las declaraciones y respuestaa contenidas en esta. ..alburrlina.' . afeeci6n del habla..trastomo mental Q nervioso? " . paralisis. " . '..hO~ italizacion ocirugla ue no se ha.z : .. i. de rnio de misalud referentes al diagn6stieo.. ' . eonsulta.et6nicos? fiebre reumatica. l. renal y/o mental? . hernia. bajo observaci6n 0 tratamiento prescrito por un medico? " . ~Enfermedad de la piel.•. . "® 0 e 0- 0 0 0 0® 4•.. clinica 0 cualquier otto establecimiento de 0 reJacionados.. .•. esputos de sangre. ~.· •~ol~ai~s:~us~~~~~~~J~~::~~~f~~' solicitada-Esta autorizacion sern valida POt dos.hlgado 0 vesiculabiliar? . SI $I 0 . i..tratamiento 0 prognosis de alguna enfermedad y/o tratamiento flsico 0 rn&hcasobre mi persona para que suministre a Best Meridian. "Mareos. .'. anos y medic a partir de la fecha que se indica a ~c tan valida como el original.Ha tenido resultados positives porbaber sido expuesto a la infeecion del VIHo ha sido diagnosticad~ con el. colitis. asma." . .. 11110 . .calcolosu ottos trastornosrenales..eorazon 0 los vases sangumeos? " 0 0 Q 0 ~ '@) 0 "$' @ 0 0 O "® S~" o 0 O.~ .• i.diagnostica? . .. pleuresfa. hipeltensi6nattenal..llevado a cabo? ... HISTORIAL . tumor 0 cancer? . durante los ultimo! diezldias. . hipertensionarterial.:ntes condiciones. quiste. i. gota 0 desorden de los musculus 0 hues os. Complejo relacionado conel SIDA oel SIDA or causa de irifecci6n del VIH U otra enfermedado cortdici6n derivada de dicl1ainfecci{ln? . i . 'Sele aconse·.•. 5.•.DQioren e1 pecho...'. h. enfisema. artritis. pr6statau ·6rganosreproductivos? .6 alnartiebadiagn6~tica. . enfennedad cardiaca... cancer. desmayos. i. tos persistente. oamputacion? . . f.••.Alergias.Hasufrido alguna-enfermedad merna! 0 ffsica? : ... .. k.~.••. lesion u operaci6n? . n.. dolor deeabeza. AdeIll~Sde IIIarriba. soplo cardlaco. la espalda y las articulaciones? ·... palpitaciones.•.•. . indigestion recurrente uotro desorden del estomago. :lDefonnidad. tHan pad~cido alguna vee sus padres. . dfagnostica:di. >0 ••• . Fechadaen . g. hospital. diverticulitis.. tuberculcsisctrastornos respiratorios ." . tiroides ti otto trastomo endocrine? " . lSehahecho un.compaftia de seguros y de reaseguros.l otratado pill' algunade las siguh. incJuso de la columna vertebral. .. e. . ofdos. mencicnado. .. hernorroides.Ictericia. . a. enfermedad. "Neuritis. anemia u otto desorden sanguineo? ... d. la oficina de Informacion Medica 0 agencia de informacion sabre el consumidor . 1. . apendicitis.Ha tenido algun cambio de peso durante los ultimos doce meses? Favor proveerdetalles a coatinuaeion 0 Sf No En caso nfirmativo:Q Aument« 0 Perdida 3. j. de lavejiga.. l. '..•..~ JT Lugllt Firmadelasegurado propuesto Form213 (BMIl) Rev. 0 garganta? . h. c. . bronquitis.. . Antorizo a cualquier medico Iicenciado. radiografia u otra prueba. intestmos. o......Hatlroido un examen medico. convulsiones. ulcera.? l'Ertfetmedlld delos cijos. .

~)~~)~f2)~.=J ftq. ::ov < fi?f Pumador @JAnual OSemesiral OOtro _ o No FUITUldbr v"Iiliciales Fonna de Pago Solo para el seguro de: vida ajustable con primas flexibles .~O~. Edad ®.Valor de acumulaeien so ineluye. ~_ r ~_~ Numerosde telefono Casa __ !l~5~1.PARTE A .lCmS. __ No Estadocivil Encaso aflrlliativo favor indicarrnimero deseguro social o Soltefo(a)® o Divorciado(a) o Dornicilio 60="\ 0 Separadoia) 0 Viudo(a) ® Otra Gasado(a) Ingresoanual: $.(Favor de dar detalles) 1~~~~~~~~~~ 1~~~~~~~~~~~~ NOmeX'odetel~fono __ ~~ postal __ ~ ~~A~t~'~~6~~~~~(~\\~t~~~~t~~~. A 1S mt . 11110 Pagina 1 de 8 ..con la compafiia (GAD .Valor de acumulacion se-paga ademas del importe del seguro o o Prima a pagar US$\S~S o Cheque # $ o Transferencia bancaria $ Pago inicial con la solicitud o Tarjeta de oredito $ OC.(I~i>letar enletrade Sexo ffloldtl_ Pecha de Nacimiento Mes Dia Afio I L1rarde nacimien!y / Pacheco de '0 ~ Huorrlo Jo5G. Patrimonio $ !.Opeton Asemautomaticamente seleccionada siusted no hace su seleccion..~.' .~\~'~~~·~ __ ~~j~~~V~\.D.'.!_\c:cs:J..~ _ 31.\)~ VV\p~~q~~~)..4hIc1ol' Celular_~3>iil.' to}\) 0." OJ.) 'f'ldtrDlnCtuiJld . _ 4.!£2::.. .::.(Kgs.lcion de beneficio por fallecirnieato .PRlMA ANUAL VIDA VARIABLE (Sele ccI6n de fondos de inversion) c NOUIbredel fondo Porcentaje Forn1213 (BMII) Rev.Masculino Peso..-.tLbs.los Estados Unidos? ·~Off::L· 0 Si ® . (\)/"'1' ~ Direccion de correo electronico Direccion postal C~.~Jt~~~il~· ___ __ ~~.~a~~~·~8~~~~~O~)~ Afios de empleo.t··4b~5L-~ .A=(x)=o~O~.~.:.!1()~. No: deeedula de identidad q. .· loEsusted residente de.ICJ5. O~_ I·DZ . ~ if ~\) Z 0 01 - Cl..) o Femenino rh\l. Opcion A . 3.en el :importedel seguro Opcion B .O.fD Estatura (Mts. Deberes.. PLAN DE SEGURO )\n Suma asegurada US $'5c<J .>. ri~INFORMACION Apellido/Nombre PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO (Favor c.l\6fi .:::.50\) ce \Xl\'" H.

~_ ~). Prbna:rio{s) Pecha d~ nacimiento Mes I Dia I Afto No. 11/10 Pagina2 de 8 . - \'\D< Y J1'1\)bf't1JO) .Reelltplazara lap611zasolicitadaalgt1Il seguroen esta Si@'Nb ~Quecompaiiia? OA OB Oc o U otracompanla? US$ US$ En caso a:flrmativo. ..o No.N VIGOR 80BRELA VIDA . - -_ ..P·OLlZA (Si 110eseJ asel!urado propuesto) 11U~)d)(» oI.. ADITAMENTOS OPCIONALES Devolucion de primes ~ Si ONo .fa ver compldar {armulario Parenreseo de designadon de !!:lI'srdil\n) A. favor eonipletatfortriulario"Exhibif favor detallar a continuacion. SEGURO(S) DE VJ. usstb US$ Q$$ .AR DE ...DI8P()SICIOm:. 10.Contingente(.nUdad .CalleINumerolCiudadIPaislC6digo I postal Direccion decorteo electronico 8.s) Parenrescn Fecha de nacimiento Mes/ QIa l Aii.5. B. cle cedula de ide. '\Oh 1 Titular contingente . de cedilla identidad de .Nomhre L IQI1 . 213 (BMIl} Rev.. Il C\ .SESPECIALES j=1cinil. SEGUNDODESTINATARlOL'Q Apellido/Nornbre Niimeros de telefono . I... -_.. -" .Mtelefono bllUqU')O 7.compaiiia 0 Ninguno Fecha de Exrtisi6n Suma jlse21Irada Bendicio pot ml!erte a~cideilta..ENEFICIAltIOS (Si hablese un berteficiarioInenol' de edad.-. @ Si (Favor detallar a contii1liacf6n) ..compafiia? FechaCompaiifa AccUin tomada por la compafiia 0 SJ ($) No En caso afirmativo.B. Cantidad US $'-- N' 4Tiene alguna solicttud pendiente en otra..[)AE.DEL ASEGlJRAI)O PRQPUESJU .:.. -..1 Direcci6n . Apellido/Nombre NUE\:~~.

i. c. i. Solarnenteun funci'Onario . 3. .. l. meta-anfetarnines. plan de seguro 0 beneficia debe acordarse pot escrito en donde asi se exija.Ha sido investigado. . 5.\\)J\'®~ ~~ tJ"'\t~'t).Form 213 (BMII) Rev. 0 Parche oCllicle de Nicotina :E 0 Otro L _ -~ . El asegurado propuesto tiene el . .Ha servido 0 piensa servir en las Fuerzas Armadas 0 en la Reserva Mii'itat? . Cualquier cambio en la suma.l. loRa estado involuerado en un accidente de carro. Certifico que e1dinero utilizado para pagar las primas para esta paliza proviene de fuentes Hcitas.afi(lllat(vOi favor completer elcueiltionario de "Uso de DrO"gas" D. .. Durante losultimo8 diezafi. arrestadoo declarado culpable de un crimen? .~fraudaro engafiar a cualq1lier ase conteniendo infermaciot.productos derivados del tabaco? En caso afirmatiyo.Ialquiet . En caso nfirmativ(I.. Eltitular de poliza tiene el derecho decambiar e1 beneflciario )' de ejercee los demas dereehos sin el consentimiento del beneficiario. sin importarcualquier declaraci6p hecha per el agente. Sin embargo.lgilna vez ha solicitado orecibido beneficiospor incapacidad? : 7. planeQ.Ha viajado opiensa viajar fuera de su pais? .bafumado usted cigarrillos 0 ha usado otros. .o enganosa sen\: culpable de felonia..:---_e. He recibido la notificaci6n referente a la Oficina de Informacion Medica y he sido notificado quepuede prep rt. Queda convenido que estas declaraciones y respuestas formaran.autpritado deSest Meridian Intematienal Insurance Company SPC puede rnodificar la solicitud en alguna manera. carretas.. en que se emrega lapoliza. (b) si Ia prima inicial se pago' en su totalidad. Mastica Tabaco h.U.biMMN\S\) . DETALLES DEl. '" " '" . . (c) noha habidoningun cambia en la asegurabilidad y e1 estado fillandiei:o del agegurildo propuestoal memento de la entrega de la paliza y (d) todas las declaraciones hechas en Ia fecha de ill solicitud son todavta. 0 ® 0 a ~------- C. delito mayor de tercer grade .Hasido secuestrado y/o extorsionado? . d. " " . 2. i1110 .os.iscotitroladas? En.exectes en Ia feeha. '(i) T!ib!iCo-\ . incornpleta. infracti6n de trMico? .~ ~ _ ~------------------ o a ®: Todas las declaracienes contenidas en la solicitud como encualquier cuestionario 0 declaracion de asegurabilidad con relaciona esta solicitudson precisas yexactas. La. buceo.. ~araca~dismo eon 0 s_incaida libreo cualquier otto deporte peligroso? En caso a.firniativo especifique cual ycomplete e] cuesttonarte correspondiente.esta solicitud.. AutorizoaBest Meridian International Insurance CompanySl'C 'Y a sus reaseguradore Cualquier persona que con conochniento e lnrencion de causer daiio. patte de la poltza. ebet libsQluto de d proveer la informacion correcta..asegurada. .i. 0 0 0 a ® ® ® e @ 0 0 @ B. declarado culpable de mane jar bajo la influencia de alcohol 0 drogas Q ba tenido mas de una. edad. si la prima es abonada de acuerdo al contrato de seguro de vida condicionaladjunto yel recibo cendiciona! es entregado al titular dep6Uza. sujeto a cualquier restriccion estatutaria y a los derechos de cl. i.Consume bebidas a1coh6licas? : .condicional regiran. favor indicar cualproducto y que cantidad.bausado usted cocafna. . caso . . clasificacion de riesgo.:laci6n a.favor detallar a eontinuacion ~ _ 6. marihuana. En easoaflrmativo favor indicat la cantidad que toma ycon que frecuencia. 4. barbiturieosu. beneficiariedesignadoeon caracterirrevncable. falsa..en vigor si: (lI)el titular de la p61izaJa tecibey 1a aceptasin cambio alguno.. Durante los 6ltimos doce meses. ASEGURADOPROPUESTO A Usted: SI NO ~ L bHapartitipado opiensa participar enactividades de aviacion en calidad de pilotoo miembro dela tripulaci6n. . l. 0 Cigarrillos _-----:--~-___. fecha deemision de lap61iza.l.otras s\lstand.f\. 0 Pipa~_~ a.Jas condiciones del recibo.poliza entrara.

radiografla 1.doce Favorproveer detalles.6.juberculosiso trastomos respiratorios r cronicos? . esputos de sangre. tumor 0 d.cojera. .caraque cardiaco u o..r'WtlLl~JJ~\Ot0· .desordensanguineot. . Todas las declaraciones y respuestas contenidas en esta solicitnd y cualquier cuestionarioo declaraci6n de asegpr·abliimid.~ Firma del asegurado.infecci6n del VIH lJ.::....apendicitis..rpAor c:ausade. clinica.enfermedad cardfaea. sangre 0 pus en la orina. . enfermedades venereas. .la ylas articulaciones? ." . trastomo mental 4. albumine. hospital.. l. l. i.Neuritis.. 0.hQ~·· it&lizaci6p 0 cirugla ue i1. Estaautorizacion seta valida.. en los qrganos reproduetivos 0. . . lesion u operacion? .. cancer. .Q se hallevado a cabo? . ... .. .aangufneos? . tospersistente.. j.Jncluso de la columna vertebral.. de Ia vejiga. .ailIa de seguros y de reaseguros.de 8 . . Ulcera. i..estas afirwativas 3(a-q). ~_·_. . .. hipertension arterial.. ".'f:::6 . tratamiento 0 prognosis de alguna enfermedad y/otratamiente ffsicoo . . F. l. .'.. . " .tra enfermedad del eorazon oIos vasos.. nombre y direction de todos los medicos einstitudQnesque . l.=An=. nariz.. Adem. k. pr6stata 'II.c•••••• d. l..:D:t::ia l_.HISTOij..CuAtitos meses tiene de embarazo? 0: 0 0 0 D·danes de las i'eSPu... .•. 4. renal y/o mental?. .Enfermedad de los ojos.Deformidad.. l.... L l.' . ." " '. a. &Al1. convulslones. . . 5y 6. gota 0 desorden de losmusoulos 0 huesos.'. la espah.. = Pagina 4.1.IAL CLINICO . .. 0 garganta'Z. . l. __ ~ 1_QLI__1S_. 0 amputacion? '..-r .i.Enfetmedadde la-piel.Hateilido ustedalgun trastomoen la rnensrruaeiouen elembarazo.. Autorizo a cualquier medico Iicenciadc. .. . . l... . h..' . l.. bajo observacion 0 tratamiento prescrito por unmedico? "". con relacion a esta solicltud son fieles y exactas.:. ganglios linfaticos.6lIi i1lebadi' stica. hernorragia intestinal. b .<.Ha sufrido alguna enfermedad mental ofisica? . :. S~ Xh\lf-. otra prueba diagnostica? .. .. '. i.. . queno s..artritis.Se ha heeho un electrecardiograma.Mareos... p.Han padecido alguria vez sus padres.'~:-o . .. .ucer?. otra enfermedad 0 cpndicion derivada de dh:ha infecoion? . diverticulitis. dolor de cabeza.. 11110 ~JiP:! 'r~~·:~:M: . <•• <.Ictericia. bHa tenide un examen medico. 1. .. .. . : .·.: l.. sanatorio U otra institucion medica? ... oidos. " •.avor indicar fechas.•:eS:. .desmayos.. duranfeJo'sultimos diez anos. x b.::. usted. organos reproductivos? '''' g."". reumatismo.. colitis.. calculos u otros trastornos renales. diagnosticos. consulta. clinica 0 cualquier otro establecimiento (I relaeionados. ... hipertension arterial. .• ' •. tiroides u elro trastomo endocrine? ...anel1lia 1I otro... . lHasirlo listed diagnosticadootratado por alguna de las siguient(!s condiciones'! a.pro::: Form 213 (BMII)Rev.. . afeccion del habla.. apoplejia. lEsta usted embarazada?l.a continuacion meses? 0 Sf QfNo En caso aflrmatlvo: 0 Aumento 0 Perdida 3. eo l..fiebre reumatiea... m. " . . quiste.i. lJfu tenido resultadcs positives por haber sido expuesto a ia infecci6ndeLVIH 0 hasido diagnQsticado con el CompleJq relaeionado ·Conel SIPA 0 el S. soptocardiaco.indigesti6n recurrente uetro des orden del estomago.< SOLI un DE SEGURO DE DA PARTEB 2.Ha sidopaciente en un hospital..9gos. ..". '" "..onquera. brenquitis.Ha tenido algun cambiode peso-durante Iosultimos.::.Esta usted actualmentetomando medicamento. 0 nervioso? i . . hemortoides..por dos ailos Ymedio a partir de la fecha que se indica a feri tanvlilida como el originaL Fecaadaen A1\)bvTA . . enfermedad. . e le aconse·. .. Para mujeres solamente.•.Oiabetes. lAzUcar...tsdelo arrlbamenctonado. f. n. c. palpitaciones. prestaron sus servicios.ea medica sobre mi personapara que suministrea Best Meridian International Insurance Company SPC (} a sus Ie sea solicitacla..Dolor enelpecho.«« · . intestines... hermanos 0 hermanas de diabetes. . . paralisis.Alergias.01'1 los senos'L . s... enfisema. pleuresia.ciatica... higado 0 vesicula biliar? . . . Ia oficina de Informacion Medica 0 agenda de informacion sobre el o concoimientode rni ode mi salud referentes al diagnostico. comp.hernia. asma.

o. C~MI:)) /} 2. telefono Gasa Celular I19..30i154~ 0 Casadofa) 0 Separado(a) 0 Viudo(a) ® Otra C( \~ 1}'\'V~ZO 0.\) ~'®1J1 . ('\)"'1.{U"\ ~ r /7..i4 Domicilio .D \\(0)- NUnleros de. Opci6nA . bEs usted residente de los Estados Unidos? Bstado Civil Encaso afirmativo favor indicar numero de. de cedula d..1..() Mos de empleo conIacompaiiia' \.ntidad 158 ~) OC&-Qlft /(t. 8049929 O..bS.cimiento ?crn\:'o c'6l t i~o Lugar denacirniento Estatura (Mts.(:f.) o Pemenino ® Masculino :1.seguro social o Divorciado(a) o Domicilio ® SolWo{a) Ingresoanual.v \".ladIPais/Q6:digoPostal Peso (KgS.-~ 4.&M i1\)-2. 1t. Fecliade Na. PLAN DE SEGURO Nombre del..CalklNfune(o/Ciu!.plan 1't...)Lt>Mf)Vl . PRlMAANUAL VIDAVARIA13LE(Selec(!i6nde Nom. EMPLEADOR Niunero deiel6fotlO MIl I1'i A GJ.O . 11110 Pagina 1 deS . . . 181l--q.. Direccion postal f.) .o N.IL. 9Y:L Mes J O~ I Aq4f- Dla Ail. OeoJ>. \.Opcion de beneficio por fallecimiento» OPCiOllA sera automatieamente seleccionada si usted no hace su seleccion. .".~) 3. $'fQ@ Dfreccion de correo electronico Patrimonio $ 7.Q.\) Suma asegurada US s ')\X)\ ro\) Fumador @'NoFumador Forma de Pago OSemestral OOtro o v'InidaleS Solo para el seguro d~ vida ajustablecon primas flexibles ...lCms.e ide. ..~\)\()Q\) frfl"\~@V~w~OO~ .bre d¢! fondo fond()s· de Inversion) Porcentaje FbrtrtZ13(BMII) Rev. ·604 . ® 8iO No 310L. INFORMACION Apellldo/Nombre PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO (Favorcempletar Sexo en Ietra de mold¢} ..Valor de acumulaci6n se incluye en el importe del seguro Opci6n B -Valor deacumulaci6n sepaga ~dema$ del importedel seguro o o ®"Anual Prima a pagar US$1rz5_"'-""~· ~ ~ __ o Cheque # o 'Transferencla Pago inicial con la solicitud $_~~_ bancaria$ () Tarjeta decredito$.

Apellido/Nombre 7.poliza. SEGUNDO DES'I'INATAR10 Apellido/tlr(lmbre Nfuneros de telefono Direcci6n . Ptinulrio(s)ParentescoFecha de. Cantidad US $. favorcompletar En casoaffrmativo._ __ ~ _ A. J)JSPOiSICIQN'ES ESPECb\LES Form 2J3(BMII) R~v. SEGURO S DEVIDi\EN VIGO~ ~OBRE LAVJDA I)EL ASEGURADOPROPUESTO o Si(Favor detallar a continuacion) t2rNinguno Com ailia Fecha de Enlisi6n Mes.nachnleato Mes I »fa 1 A:fio % i...IDial Aflo Suma ase US$ rada Beneflcill.compafiia? Fecha Compania Accion tomada por Ia compafiia 0 Si 0 No favor detallar a continuacion..ot Irilil~tteacCidental US$ US$ US$ formulario "Exhibit AI! A c iR.sclicfrada algun seguro en esta 0$1 ONo ~Quecompaiiia? OA OB US$ US$ compaiiia? Eli case afirmatlvo.dulade iden1idad %.. :de ce. 10.1{)/) It Contingente(S) Parenteseo Fecl:tade naeimiento Mes I Dia I Aiio No..Devolucion deprirtlas @'Si ONo Titular contingente. oc U otra "Tiene alguna solicitud pendiente en otra.CalleINumeroiCilldadJPaislC6digo postal Dfreccion de correo eiectr6nico 8.eemplazam le. 11llO Pagina2 de 8 .

la fecha e en que se entrega lap6Uza..B.' . Durante los Uititnos. OCigarrillos e. 4. _ buceo. OParche 0 Chicle de Nieotina f.':. QTaljaco c.ha usado usted cocalna.. Encaso atirmativQ favor il1dicarla oantidad que toma y con que frecuencia -~------ barbituticos u otras sustaneias controladas? .asegurabili9ad y Iii estado financiero del asegu. Certiflco que el... Z. Autorizo a Best Meridian International Insurance CompanySl'C y a sus reaseguradores para. 0 Otro ------ t1 ------------------- ------------~------------- _ C.prin¥tinicial se pag6 en su. 0 MasticaTabaco ~ h. l..:.Ra.. . planeo. e@si6n de1ap61iza. plan de seguro 0 beneficio debe acordarse por escrito en donde asise exija. si laprima es abonada de acuerdo al contrato de segure de vida condictonal adjU11to y elreoihooondicional OS entregadoal titular de p6Hza. sinimportar. d. 1lI1O . parecaidismo con 1.el titular de la p6liza la.4hafumado . '. ..totalidad.Ha sidosecuestradoy/o extorsionado? . favor indicar cual produoto y que cantidad. meta-anfetaminas. Fonn 213 (BMJI) Rev..l. Queda convenido que estas declaraciones y respuestas formaran parte de la poliza.. EI titularde p6lizIi tierre el derecho . Cll-alqllier persona q_ueGoa conecimientoe intenci6n de causar dailo..doce meses.cualquier declaracien hecha por el agente. Lapoliza entrara.. ·· .c usted eigarrillos 0 ha usado otros productos derivados deltabaco?.OPipa a. claslficaci6n de riesgo..... 0 sin caida Iibre 0 cualquier otro deportepeligroso? En caso aflrmatlvo especiflquecual y complete el cuestlonarlo eorrespondiente " ..las condiciones del recibo condicional regiran.Ha servido 0 piensaservir en las Fuerzas Armadas 0 en la Reserva Militar? . ....Haviajado 0 piensa viaja!' fuera desu pais? .". sujeto a cualquier restriccionestatutaria ya los dereehes decualquier beneficiario designado con caracter irrevocable.Aiguna vez basolicitado o.. . Sin embargo._. l. Feehada en ~l' Lugar 1\ I 0<: Mes I '-0 mil Ailo /'(O)'~ . 5.partieipado o o o Sl o o o o b ® -©.. l. .11.. En caso l'itirmativu. ~ .cualquier asegnrad conten~elldo infonnaci6nfalsa.recibido beneficios porincapacidad? 7. l. Solamente un funcionario autorizado de Best Meridian International Insurance Company SPC puede modificar la solicitud en alguna manera.en vigor SI: (aj. delito mayor de tercetgtado. LHa estado involucradc en un. (c) rio ha habido ningun cambio en Ia.rago propuesto al rnornenjo de Ia entrega de la p61iZi'ly Cd) todas las declaraciones hechasee la fecha de la solicitud son' todavla e}l:ac:t&s n . favor completarelcuestionarto de"U so de Drogas" ]).. Bncaso afirmativo. marihuana.accidente de carro.iarrestado 0 declarado culpable de un crimen? .. Cualquier cambio enla sumaasegurada. carreras. Durante los ultitnos diez afios. declaradoculpable de rnanejar bajo la influencia de alcohol 0 mogas 0 ha tenide masde una infracci6n de trafico? .. 3.cambioalguno. :'. _ o Todas las deelaraciones contenidas en la solicitud como en cualquier cuestionario 0 deolaracion de asegurabilidad con relaci6n a esta solicitud son precisas yexactas. i...recibe y Ia.. UETALLES DEL ASEGURAJ)OPROPUESTO A. defratidato engail.dinero utilizado para pagar las primas para esta p6liza proviene de fuentes licitas.. loRa side investigado. . favor detallara eontinuacion .decambiar eJ benefieiario y de ejercer los demasdereohos sin el ccnsentimientodel beneflciario. . l. ..Consume hebidas alcohelices? . Blasegurado propuesto tieneel deber absolute de prQ'Veerla infonnaeion correcta. fecha tie. edad.aeepta sin.que obtengandichoinferme.ar a. (b)ai la.incompleta 0 engafiosa seta culpable de felonia. Usted: SI 0 NO piensa participar en actividades de aviacion en calidad de piloto 0 miembro de la tripulaci6n.. 6.. " . . Eu pa~oafitmativo. ~ " · i•••• .. He recibido Ia notificacion referente Ii la Oficina de Informacion Medica y he side notificado que puede prepararse un infenne s6fue el c01'lsurnidor con relaciona estasolicitud..

•. . " ... diverticulitis. pr6stata u organos reproductivos? ". ." " . apendicitis. colitis. "." . " ... que que ~o~~a~s~~u::s..." . .. CLINICO siguientes condiciones? i... . ... fiebre reumatica.....Ha sido usted a.. .•. . .:.'... .. ".. esputos de sangre.." .. l....:~~t~.. .... 1.. soplo cardiaco.. . usted: in. 1... enfermedades venereas. "Ahogos.MJb0 l--... incluso de fa columna vertebral.... lRa sufrido alguna enfermedad mental 0 fisica? " . ". eambio de peso durante los ultirnos doce meses? Favorproveer detallesa continuacion 0 Si 0 No En caso afirmativo: 0 .reaseguros......cabeza. ".. c. . ..'...PARTER • Nombre del medico y/o medico ~rsonalque to'. " . de la vejiga.. hemorragia intestinal.. l. '1 V-." n. l.. lHa tenido unexamen medico." ...d.... iRa tenidoalg(m.........:. Oidos... ...•..... calculos U otros trastorrtos renales. .diagndsticay.' . JI Lugar Firma del asegtinidopropuesro ~~-~. .. f\. consulta... . ronquenl. .1" medicasobre mi persona para suministre a Best Meridian International Insurance Company SPC: . tiroides U etrotrastomo endocrine? ... . ganglios Iinfaticos.. 11110 Pagina 4 de 8 . . . reumatismo..NeWitis... . Iesien U operacion? " " ... indigestion recurrente U otro desorden.... :" .rito mi salud referentes al diagn6stico. ....... e. Ulceta.... Esta amorizacion sera valida por dos afios y medio a partir de la fecha se indica a c• -.' .. .. hlgado 0 vesicula biliar'i.... Ja ofieina de Informaeion Medica 0 agencia de informacion sobre el consumidor o/4ort(Jcirrtic.."...... . '" ... . . oamputacion? " ....:..... Autorizo acuaJquier medico licenciedo. .. k.. enfermedad. .... . paralisis.. 0 0 ·0 0 0 0 0 0 ~.. ~Mareos..Fechadaen R.."- ..Jiospital. ... hemotroides. ~Esta l1S~d actualmente tomando rnedicamento. sanatorio u . ~b Todas...i('c~. ....." . ....••• . " . .. eonvulsiones. . . .. tumor 0 cancer? ". tuberculosis o-trastornos respiratorios « •••••.fntestinos........Aumento 0 Perdida HISTORIAL . lEnfermeda.... '..... b... .... mental onervioso'L. " . hernia.J~ '(..clinica. l.. ..Ictt.'.. "..... " ....quiste... anemia u otro desorden sanguineo? " . ' •. ".. apoplejia. bHasidopaciente en un hospital.•......h:> ~ £) i 1t( \ ( )\) 2.••... artritis.. l. . radiograflau otrapraeba.. ciati9a.Defotlllida.. h.. g. j.. ...... ...t~~~~~I.... ..: .del estomago. " . .. asma. l.... bajo observacion 0 tratamiento prescrito por un medico? . ...•.. --......... cronicos? . ..iici!l.." .. ..otra institucion medica? ....' . ' .d de la pier. enfisema.Seha hechoun.... .. .. trastorno.) 1\ '(l L()~ L' ro 10atendi6 ultimamente Tratamiento rccibido).Enfermedad de los ojos... cojera. .... .... Aden:uls dllJoatriba men cion ado.~."..sangreo pus en la orina. c1fuica 0 cualquier otro establecimiento de SetvICtOjf\ltHlOll:0S de...Dolor en el pecho... tratamiento 0 prognosis de alguna enfermedad y/o tratamiento fisico 0 .seguros y de. . ataque cardiacou otra enfermedad del corazon 0 [as vasos sanguineos? . -~ 1_1:_j~! ...las declaraciones y respuestas comenidas en."" . . palpitaciones. .afecci6nd.. ..ot'Firma del titular Form 213 (BMIl) Rev. gota 0 desorden de los musculos ohuesos. 0 garganta? ....".... 1~\~ I"C.AJergias..'..~~:.. l.. durante los ultimos diez ailos..Diabetes...... dolor de ." ...hipettension arterial.electrocardiograma. t ll\zUcar.el habla..•. d. ..... estasolicitudy cualquier cuesrionario odeclaracion de asegurabilidadconralaeien fieles y exactas.JJ~. ..... la espalda Y las articulacionesr.. . ....... .albUrnma. desmayos.tospersisrente.solicitada. ..'. bronquitiapleuresfa. " ... ...tan valida como el original...nariz.