You are on page 1of 69

การดูแลผูป้ ่ วยในห้องพักฟื้ น

พญ. กนกพร คุณาวิศรุต
ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

ภาวะแทรกซ้อน
• ห้องผ่าตัด 71%
• หอผูป้ ่ วย 10%
• ห้องพักฟื้ น 9%

ปัญหาที่อาจเกิดขึน้
• ปัญหาจากการใช้ ยาระงับความรู้ สึก : ผลหลงเหลือ
ของยาะงับความรู ้สึก ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ผลกระทบจาก
วิธีการให้ยาระงับความรู้สึก
• ปัญหาจากการผ่ าตัด : ความปวด เลือดออกจากแผล
ผ่าตัด water intoxication จาก irrigation fluid ในการทา
TURP , gas embolism จากการผ่าตัดส่ องกล้อง
• ปัญหาจากโรคประจาตัวของผู้ป่วย

ผูด้ ูแลผูป้ ่ วยหลังการให้ยาระงับความรู ้สึกจะมี หน้าที่ เฝ้ าระวัง ประคับประคอง และ แก้ ไข ปัญหาที่เกิดแก่ผปู ้ ่ วยในระยะฟื้ นตัวจนกว่า ผูป้ ่ วยจะคืนสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนมารับยา ระงับความรู ้สึกและผ่าตัด .

ความรู้เบือ้ งต้ น • ผลกระทบจากการหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกและยาเสริ ม • ผลกระทบจากการผ่าตัด • การเฝ้ าระวังสังเกตอาการ อาการแสดงทางคลีนิคของปัญหา แทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและการช่วยเหลือ • เกณฑ์รับรองความปลอดภัยก่อนส่ งผูป้ ่ วยออกจากห้องพักฟื้ น หรื อก่อนส่ งผูป้ ่ วยกลับบ้าน .

ห้ องพักฟื้ น (Postanesthesia care unit: PACU) • ใกล้หอ้ งผ่าตัด • ใกล้หออภิบาลผูป้ ่ วยหนัก • ใกล้หน่วยปฏิบตั ิการตรวจวิเคราะห์ต่างๆและหน่วย ถ่ายภาพรังสี • ห้องแยกสาหรับผูป้ ่ วยติดเชื้อ .

5:1 ถึง 2:1 • พยาบาลดูแลผูป้ ่ วย อัตรา 1:2 • ปั ญหาที่พบได้ในห้องพักฟื้ น : การดูแลทางเดินหายใจ การบาบัดด้วยออกซิเจน การบาบัดความปวด การ ดูแลแผลผ่าตัด การดูแลสายระบายและสายสวน (drain.ห้ องพักฟื้ น (Postanesthesia care unit: PACU) • จานวนเตียงที่พอเหมาะต่อห้องผ่าตัด 1. catheter) การกูช้ ีพ • ประสานงานระหว่างวิสญ ั ญีแพทย์และศัลยแพทย์ .

EKG ปรอทวัดอุณหภูมิกาย • อุปกรณ์ ก้ ชู ีพ : laryngoscope . nasal airway . endotracheal tube ขนาด ต่างๆ self-inflating bag . warming blanket . pulse oximeter . oral airway .อุปกรณ์ ทจี่ าเป็ น • อุปกรณ์ เฝ้ าระวัง : NIBP . defibrillator • อุปกรณ์ ให้ ความอบอุ่นผู้ป่วย : forced-air-warmer heating lamp .

อุปกรณ์ ทจี่ าเป็ นในห้ องพักฟื้ น • ยาทีจ่ าเป็ น : ยาระงับปวด ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ยาต้าน ฤทธิ์ ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ยาต้านฤทธิ์ อนุพนั ธ์ฝิ่น (opioid) ยากูช้ ีพ เช่น adrenaline . atropine • อุปกรณ์ อนื่ ๆ : ออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ . suction เครื่ องให้ยาระงับความรู้สึก .

การส่ งต่ อและการให้ ข้อมูลผู้ป่วย • ข้ อมูลก่ อนผ่ าตัด : โรคประจาตัว ประวัติแพ้ยา ยาที่ ผูป้ ่ วยใช้ประจา ยาที่ได้รับก่อนผ่าตัด • ข้ อมูลขณะผ่ าตัด : ชนิดการผ่าตัดและการระงับความรู ้สึก ปั ญหาที่เกิดขึ้น การเสี ยเลือด ชนิดและปริ มาณสารน้ า ที่ให้ ปริ มาณปั สสาวะ ยาที่ได้รับที่ควรทราบ เช่น ยาขับ ปัสสาวะ ยาตีบหลอดเลือด .

Swan-Ganz catheter • ในกรณี ที่สภาพผูป้ ่ วยไม่คงที่ มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ อาจ บอกแนวทางสัญญาณชีพที่ยอมรับได้ ปริ มาณปัสสาวะ และการเสี ยเลือดที่ยอมรับได้ และสามารถตามแพทย์ได้ ที่ใด .การส่ งต่ อและการให้ ข้อมูลผู้ป่วย • ข้ อมูลหลังผ่ าตัดกรณีทตี่ ้ องการเน้ นให้ ระวังเป็ นพิเศษ : ทางเดินหายใจและลักษณะการหายใจ ชีพจรและความ ดันเลือด ระดับความรู้สึกตัว catheter เช่น epidural catheter .

5. 2.แนวทางการดูแลผู้ป่วยใน PACU 1. 4. 8. สาย IV . 3. 6. 10. 9. รับผู้ป่วย สอบถามข้ อมูลเกีย่ วกับผู้ป่วย ให้ oxygen nebulizer วัด vital sign ทุก 5 นาที นานอย่ างน้ อย 30 นาที วัด oxygen saturation ตลอดเวลา ลงบันทึกทุก 10 นาที สั งเกตการหายใจ ประเมินและให้ คะแนน PACU discharge score Nursing care : ดูแผลผ่ าตัด . สายสวนปัสสาวะ รายงานแพทย์ เมื่อมีปัญหา บันทึกผลการสั งเกต vital sign และเหตุการณ์ ทเี่ กีย่ วข้ อง ติดต่ อญาติ แจ้ งข้ อมูลเท่ าทีจ่ าเป็ น เพือ่ ลดความกังวล . 7.

ภาวะแทรกซ้ อนที่พบได้ ในห้ องพักฟื้ น • • • • ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบหายใจ ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบไหลเวียนเลือด ภาวะแทรกซ้ อนทางไต ภาวะแทรกซ้ อนอืน่ ๆ .

ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบหายใจ • พบได้บ่อยถึง 2 ใน 3 ของภาวะแทรกซ้อนทั้งหมด • ปัจจัยเสี่ ยง อายุมากกว่า 60 ปี เพศชาย อ้วน ผ่าตัดฉุ กเฉิ น ผ่าตัดนานเกิน 4 ชัว่ โมง ได้รับอนุพนั ธ์ฝิ่นหรื อยานอนหลับชนิดมีฤทธิ์ นาน หรื อขนาดค่อนข้างมาก .

pneumothorax . aspiration pneumonitis .ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบหายใจ • ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) • หายใจไม่พอ (Hypoventilation) • ปั ญหาเกี่ยวกับพยาธิ สภาพที่เนื้อปอด : pulmonary edema atelectasis .

ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) เสมหะหรื อลิ้นและเนื้อเยือ่ อ่อนตกไปปิ ด glottis สาเหตุอื่นๆ : • Laryngospasm • Laryngeal edema • ก้อนเลือดกดทับทางเดินหายใจจากภายนอก : thyroid . neck surgery . carotid endarterectomy • Vocal cord paralysis : thyroid and parathyroid .

ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) • Paradoxical breathing : หายใจเข้าทรวงอกจะยุบลง ขณะที่ทอ้ งโป่ ง • suprasternal notch และซี่โครงบุ๋ม • Negative pulmonary edema .

jaw thrust • oropharyngeal airway . nasopharyngeal airway แล้วแต่ กรณี .ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) การรักษา • ดูดเสมหะในปากและคอ จนเสี ยงหายใจดีข้ ึน • จัดท่าผูป้ ่ วยนอนตะแคง • เปิ ดทางเดินหายใจให้โล่ง : chin lift .

1 มก. V • Postintubation croup : nebulized racemic epinephrine . • Laryngeal spasm : positive pressure ventilation succinylcholine 0.5 ./กก.ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) การรักษา • Laryngeal edema : dexamethasone 5-10 มก.

ปัญหาทีเ่ กิดขึน้ ทุกกรณี ถ้ าเปิ ดทางเดินหายใจให้ โล่งด้ วยวิธีดงั กล่าวไม่ ได้ หรือต้ องช่ วย ตลอดเวลา ให้ พจิ ารณาใส่ ท่อทางเดินหายใจเข้ า ไปใหม่ คอยจนผู้ป่วยฟื้ นตัวจึงถอดท่ อทางเดิน หายใจ .

หายใจไม่ พอ (Hypoventilation) • ศูนย์ หายใจถูกกด : ยาระงับความรู ้สึกที่มีฤทธิ์ หลงเหลือ • กล้ ามเนือ้ หายใจอ่ อนแรง : การผ่าตัดช่องอกหรื อช่อง ท้องส่ วนบน อ้วน ท้องอืด ผลหลงเหลือของยาหย่อน กล้ามเนื้อ • พยาธิสภาพของปอดโดยตรง เช่น หลอดลมอุดกั้นเรื้ อรัง (chronic bronchitis. emphysema ) scoliosis .

พยาธิสภาพที่เนือ้ ปอด Pulmonary edema • Cardiogenic pulmonary edema : หัวใจห้องล่างซ้าย ล้มเหลว ลิ้นไมตรัลตีบ ได้รับสารน้ ามากไปหรื อเร็ วไป จนหัวใจปรับตัวไม่ได้ • Non cardiogenic pulmonary edema : ปอดอักเสบ จากการสาลัก ติดเชื้อในกระแสเลือด ระดับอัลบูมินใน เลือดต่า negative interstitial pressure สู งขึ้นจากผูป้ ่ วย หายใจเร็ ว .

Pulmonary edema • หายใจเร็ ว หอบเหนื่อย ชีพจรเต้นเร็ ว ไอมีเสมหะเป็ น ฟองสี ชมพู • crepitation • ในรายที่เกิดจาก cardiogenic pulmonary edema อาจ ตรวจพบหลอดเลือดดาที่คอโป่ ง นอนราบไม่ได้ ฟัง เสี ยงหัวใจจะได้ยนิ เสี ยง S3 gallop .

Pulmonary edema การรักษา • ให้การบาบัดด้วยออกซิเจน • หาปัจจัยชักนา • ปรึ กษาวิสญ ั ญีแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาขับปัสสาวะ ยากระตุน้ หัวใจ ยาขยายหลอดเลือด .

/กก. จะทาให้ผป ู ้ ่ วยไอไม่ แรงพอที่จะเอาเสมหะออกมาได้ มีเสมหะอุดกั้นใน หลอดลม .ปอดแฟบ (Atelectasis) • หลังการผ่าตัดช่องอกและช่องท้องส่ วนบน การใส่ ท่อ ทางเดินหายใจลึกลงปอดข้างเดียว • VC ลดลงจนน้อยกว่า 15 มล.

ปอดแฟบ (Atelectasis) การรั กษา : ให้การบาบัดเพื่อให้ปอดขยายตัว • sustained maximal inspiration (SMI) therapy • incentive spirometer • intermittent positive pressure breathing : IPPB • continuous positive airway pressure ( CPAP) • ให้ละอองไอน้ าเพื่อลดความเหนียวของเสมหะ บาบัดความ ปวดอย่างเหมาะสม .

rhonchi ออกซิเจน ผูป้ ่ วยต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดอย่างน้อยสองชัว่ โมงหลัง ผ่าตัด และต้องเฝ้ าระวัง ติดตามการดาเนินของโรคที่หอผูป้ ่ วย • ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีหลักฐานการติดเชื้อ • steroid และการทา pulmonary lavage ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่า ได้ประโยชน์ . rales .4 มล. หายใจเร็ ว หอบเหนื่อย wheeze ./กก.ปอดอักเสบจากการสาลัก (Aspiration pneumonitis) • • • • pH < 2.5 และปริ มาณ > 0.

retroperitoneal surgery • การเจาะปอดตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่ งตรวจ .ลมรั่วในช่ องเยือ่ หุ้มปอด (Pneumothorax) • ใส่ สายสวนหลอดเลือดดา subclavian และ internal jugular • Intercostal nerve block • Tracheostomy .

ลมรั่วในช่ องเยือ่ หุ้มปอด (Pneumothorax) • ผูป้ ่ วยบ่นแน่นอึดอัดหน้าอก เจ็บหน้าอกหรื อเจ็บร้าวไป ไหล่ หายใจหอบ • เสี ยงหายใจเบาลงและเคาะโปร่ ง หลอดลมอาจเบี้ยวไป ด้านตรงข้าม • Tension pneumothorax อาจไปกดเบียดหัวใจและหลอด เลือด ผูป้ ่ วยจะหอบมาก ชีพจรเต็นเร็ ว ความดันเลือดตก และอาจเสี ยชีวติ ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ .

ลมรั่วในช่ องเยือ่ หุ้มปอด (Pneumothorax) • ให้การบาบัดดัวยออกซิ เจนด้วยวิธีที่เหมาะสมกับความ รุ นแรงของโรค • Intercostal drainage ถ้ามีปริ มาณลมมากกว่าร้อยละ 1520 หรื อผูป้ ่ วยมีอาการ .

การบาบัดด้ วยออกซิเจน เมื่อมีปัญหาทางระบบทางเดินหายใจ ความรุ นแรงของ โรคจะขึ้นอยูก่ บั ความรุ นแรงของการเกิด hypoxemia และเป็ นอันตรายถึงแก่ชีวติ ได้ อุปกรณ์ : nasal cannula aerosal mask ผ่าน nebulizer mask with bag .

การบาบัดด้ วยออกซิเจน พึงระลึกไว้วา่ การให้ออกซิ เจนเป็ น การรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น สาเหตุที่ทาให้ผปู้ ่ วยขาดออกซิเจน จะต้องได้รับการวินิจฉัยและแก้ไขไปพร้อมกัน .

ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบไหลเวียนเลือด • ความดันเลือดตก (Hypotension) • ความดันเลือดสูง (Reactive hypertension) • หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia) .

ความดันเลือดตก (Hypotension) • ความดันเลือดลดลงมากกว่าร้อยละ20 • สับสน หัวใจเต้นเร็ ว ปัสสาวะออกน้อย • ภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตวาย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่เป็ นโรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง .

ACEI . calcium channel blockers .ความดันเลือดตก (Hypotension) • Inadequate venous return : hypovolemia พบได้บ่อย ที่สุด การให้สารน้ าไม่เพียงพอระหว่างผ่าตัด เลือดซึมจากแผล ผ่าตัด การสู ญเสี ยสารน้ าใน 3rd space • Systemic vascular resistance ลดลง เช่น ผลหลงเหลือ ของยาระงับความรู้สึกทัว่ ตัว ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ หลัง ได้รับยาระงับปวด ผูป้ ่ วยที่มีอุณหภูมิกายต่าความดันเลือด อาจตกได้เมื่อให้ความอบอุ่น • ผูป้ ่ วยได้รับยาขยายหลอดเลือด เช่น NTG . α-adrenergic blockers .

cardiac temponade ความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ .ความดันเลือดตก (Hypotension) • ผูป้ ่ วยที่ช่วยหายใจด้วยความดันบวก (positive pressure ventilation) • สาเหตุอนื่ : tension pneumothorax .

ความดันเลือดตก (Hypotension) การรักษา • isotonic crystalloid (0.9% normal saline . balanced salt solution) • colloid / crystalloid • fluid challenge test .

ความดันเลือดสู งขณะฟื้ นจากยาระงับความรู้สึก ( Reactive hypertension) • • • • systolic หรื อ diastolic สู งกว่าเดิมมากกว่าร้อยละ20 hypertensive emergency ปวดศีรษะ ตามัว เจ็บหน้าอก ภาวะแทรกซ้อน : เลือดออกในสมอง หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เพิม่ ความดันกะโหลกศีรษะและ ความดันลูกตา .

ยาคลายกังวล ใส่ สายสวนปั สสาวะ ให้ปรึ กษาแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาลดความ ดันเลือด : labetalol esmolol hydralazine nicardepine .ความดันเลือดสู งขณะฟื้ นจากยาระงับความรู้สึก ( Reactive hypertension) • ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด สู ง ปวดแผลผ่าตัด ปวดปั สสาวะ วิตกกังวล • การรั กษา แก้ไขตามสาเหตุ ให้ยาระงับปวด .

ventricular premature beats .หัวใจเต้ นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia) • sinus tachycardia . atropine) ออกซิเจนในเลือดต่า คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสู ง ปวดแผลผ่าตัด เกลือ แร่ ไม่สมดุลย์ metabolic alkalosis . supraventricular tachycardia • สาเหตุ : ยา (prostigmine. ventricular tachycardia . metabolic acidosis ผูป้ ่ วยที่มีโรคหัวใจอยูเ่ ดิม . sinus bradycardia .

หัวใจเต้ นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia) • ถ้าพบหัวใจเต้นช้าลงร่ วมกับความดันเลือดตกหลังได้ prostigmine และatropine ให้ atropine ซ้ าได้อีกหนึ่งครั้ง จนชีพจรเป็ นปกติ • ควรวินิจฉัยแยกให้ได้วา่ สาเหตุที่หวั ใจเต้นเร็ วไม่ได้เป็ น อาการจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่า • dysrhythmia ชนิดอื่นให้ปรึ กษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุ และ พิจารณาให้ antiarrhythmic drug .

ภาวะแทรกซ้ อนทางไต • ปัสสาวะออกน้อย (Oliguria) • ปัสสาวะออกมาก (Polyuria) .

9% normal saline หรื อ balanced salt solution) .5-1 มล./กก./ชม. มักเกิดจากการให้สารน้ าไม่เพียงพอ สายสวนปั สสาวะไม่พบั หักงอหรื อมีลิ่มเลือดอุดตัน crystalloid (0.ปัสสาวะออกน้ อย (Oliguria) • • • • 0.

ปัสสาวะออกมาก (Polyuria) • ได้รับยาขับปั สสาวะ การให้สารน้ ามากเกินไป หรื อ ผูป้ ่ วยเบาหวานซึ่ งน้ าตาลในเลือดสู ง เกิดอันตรายที่ต่อม pituitaryในผูป้ ่ วยที่มีอุบตั ิเหตุทางสมอง • การรักษา ให้วดั จานวนปั สสาวะต่อชัว่ โมงและทดแทน ให้เหมาะสม รักษาความดันเลือดให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ และปรึ กษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุและรักษาต่อไป .

ภาวะแทรกซ้ อนอืน่ ๆ • คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) • อุณหภูมิกายเย็น (Hypothermia) • ปฏิกิริยาขณะฟื้ นจากยาระงับความรู ้สึกทัว่ ตัว (Emergence reaction) • ตื่นช้า (Delayed emergence) • ความปวด .

คลืน่ ไส้ อาเจียน (Nausea vomiting) • อุบตั ิการณ์ร้อยละ 10-30 • แผลผ่าตัดแยก สมดุลย์เกลือแร่ ผดิ ปกติ เพิ่มความดัน กะโหลกศีรษะและความดันลูกตา เพิ่มความเสี่ ยงการ สาลักอาหารเข้าปอด จาหน่ายผูป้ ่ วยได้ชา้ และความพึง พอใจของผูป้ ่ วยลดลง .

คลืน่ ไส้ อาเจียน (Nausea vomiting) ปัจจัยเสี่ ยง • ผู้ป่วย : อายุนอ้ ย เพศหญิง อ้วน ไม่สูบบุหรี่ มีประวัติเมารถเมาเรื อ ประวัติคลื่นไส้อาเจียนจากการระงับความรู ้สึกในอดีต • การผ่ าตัด : การผ่าตัดแก้ตาเข ผ่าตัดหูช้ นั กลาง ผ่าตัดในช่องท้อง ผ่าตัดส่ องกล้อง ผ่าตัดอัณฑะ • การระงับความรู้สึก : GA ยากลุ่มอนุพนั ธ์ฝิ่น . ketamine • ปัจจัยที่เกิดหลังผ่ าตัดและปัจจัยอืน่ ๆ : ความกลัว ความปวด ภาวะ ออกซิเจนในเลือดต่า น้ าตาลในเลือดต่า การให้สารน้ าไม่เพียงพอ ความดันเลือดต่า .

• • • • • • • Serotonin antagonist : ondansetron dolasetron Benzamide : metoclopramide Dexamethasone Phenothiazines : prochlorperazine Antihistamines : dimenhydrinate Anticholinergic : transdermal scopolamine Butyrophenones : droperidol .

อุณหภูมิกายเย็น (Hypothermia) • ห้องผ่าตัด ยาระงับความรู ้สึกทาให้หลอดเลือดขยายตัว การให้ สารน้ าและเลือดระหว่างผ่าตัด เสี ยความร้อนทางการหายใจ • shivering กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (ischemia) หัวใจล้มเหลว • วิธีป้องกัน • อุ่นสารน้ าและเลือด • อุปกรณ์ให้ความอบอุ่นผูป้ ่ วย : forced-air-warmer circulating water mattress • ไม่แนะนาให้ใช้ผา้ ห่มไฟฟ้ าวางใต้ผปู ้ ่ วย • pethidine .

ปฏิกริ ิยาขณะฟื้ นจากยาระงับความรู้สึกทัว่ ตัว (Emergence reaction) • สับสน วุน่ วาย กระสับกระส่ าย • ผูป้ ่ วยเด็ก sevoflurane และไม่ได้อนุพนั ธ์ฝิ่นมาก่อน ยา ketamine • อาจเกิดจากความปวด การคาสายสวนปั สสาวะ กระเพาะปัสสาวะโป่ งตึง ท้องอืด .

ปฏิกริ ิยาขณะฟื้ นจากยาระงับความรู้สึกทัว่ ตัว (Emergence reaction) การรักษา • pethidine • tranquilizer ระวังอาการสับสนอาจเกิดขึ้นได้จากภาวะ cerebral hypoperfusion ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า ความผิดปกติทาง metabolic เช่น กรดแลคติคในเลือดสูง โซเดียมในเลือดต่า น้ าตาลในเลือดต่า .

seizure .ตื่นช้ า (Delayed emergence) ผูป้ ่ วยไม่รู้สึกตัว นานกว่า 30-60 นาที หลังหยุดยาระงับความรู้สึก • ผลหลงเหลือของยาระงับความรู้ สึก : ยาหย่อนกล้ามเนื้อ อนุพนั ธ์ฝิ่น benzodiazepine • ความผิดปกติทางmetabolic : ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง อุณหภูมิกายต่า เลือดเป็ นกรด hypoglycemia . hypermagnesemia • ความผิดปกติทางระบบประสาท : stroke . ผูป้ ่ วยโรคตับ โรคไต • สมดุลย์ เกลือแร่ ผดิ ปกติ : hyponatremia .

Pupils การหายใจ ยาหย่ อนกล้ ามเนือ้ Opioid ขยายจากฤทธิ์ของ atropine ตืน้ เร็ว ม่ านตาหรี่ การตอบสนองเมื่อ ไอไม่ แรงพอ กระตุ้นให้ ไอ การตอบสนองต่ อคาสั่ ง พยายามตอบคาถาม แต่ ทาได้ ไม่ ดี Pharmacologic test Prostigmine+ atropine ช้ า อาจหายใจลึก ไม่ ไอ เพราะยาจะกดการ ไอของผู้ป่วย ไม่ ค่อยรู้สึกตัว ต้ อง กระตุ้นแรงๆ Naloxone .

ตื่นช้ า (Delayed emergence) • ในกรณี ที่ผปู้ ่ วยได้รับยาต้านฤทธิ์หลายตัวแล้วยังไม่รู้สึกตัว ควร ส่ งเลือดตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ตรวจ arterial blood gas วัด ระดับน้ าตาลในเลือดและเกลือแร่ ในร่ างกาย • ถ้าผลตรวจเลือดทางห้องปฏิบตั ิการปกติดี อาจเป็ นความ ผิดปกติทางระบบประสาท เช่น stroke ควรส่ งปรึ กษาแพทย์ ทางระบบประสาทเพื่อดูแลอย่างใกล้ชิดต่อไป .

ความปวด • กระตุน้ ระบบประสาท sympathetic มากขึ้น ชีพจรเต้นเร็ ว กล้ามเนื้อหัวใจใช้ออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น มีความเสี่ ยงที่จะเกิด กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว • เสี่ ยงต่อการเกิดภาวะปอดแฟบ ปอดติดเชื้อ ลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด • Pethidine และ morphine ควรค่อยๆให้ทีละน้อยและดูการ ตอบสนอง เนื่องจากผูป้ ่ วยที่เริ่ มฟื้ นจากยาระงับความรู ้สึกอาจมี ผลของยาระงับความรู้สึกหลงเหลืออยู่ ทาให้มีความไวต่อยามาก ขึ้น .

fentanyl • pethidine ไม่เป็ นที่นิยม จะเกิดการสะสมของ norpethidine อาจทาให้ผปู้ ่ วยชักได้ .ความปวด • Patient-Controlled Analgesia (PCA) • ยาที่ใช้ระงับปวดโดยเครื่ อง PCA ที่นิยมได้แก่ morphine .

ความดันเลือด ตก ความดันเลือดสูง .ลักษณะการฟื้ นจากยาระงับความรู้สึก Stage I Early recovery ( recovery of vital reflexs ) • ระยะตั้งแต่สิ้นสุ ดการให้ยาระงับความรู้สึก จนถึง vital protective reflexes กลับมาเป็ นปกติ • มีผลหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกหลงเหลืออยูม่ าก • vital protective reflexes ทางระบบหายใจและระบบไหลเวียน เลือดยังกลับคืนมาไม่สมบูรณ์ • อันตรายแฝง : ทางเดินหายใจอุดกั้น . aspiration .

เกณฑ์ การจาหน่ ายผู้ป่วยออกจากห้ องพักฟื้ น
• 1970 Aldrete และ Kroulik : Aldrete score
• 1995 Modified Aldrete Score
กาลังของกล้ามเนือ้ (Activity)
การหายใจ (Respiration)
ความดันเลือด (Circulation)
สติสัมปชัญญะ (Consciousness)
ความเข้ มข้ นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen
saturation)

Aldrete Score
Activity

Respiration Circulation Consciousness

2: Moves all
extremities
voluntarily/ on
command

2:Breaths deeply
and coughs

1: Moves 2
extremities

0: Unable to
move
extremities

Oxygen
Saturation

2: BP + 20 mm
of
preanesthetic
level

2:Fully awake

2: Spo2 > 92%
on room air

1: Dyspneic,
shallow or limited
breathing

1: BP + 20-50
mm of
preanesthetic
level

1: Arousable on
calling

1:Supplemental

0:

0: BP + 50 mm
of preanestheic
level

0: Not responding

0: Spo2 <92% with
O2
supplementation

freely.

Apneic

O2 required to
maintain Spo2
>90%

• ส่ งผูป้ ่ วยกลับหอผู้ป่วยเมื่อได้คะแนนไม่ น้อยกว่ า 9 ถ้า
คะแนนน้อยกว่า 9 จะต้องได้รับอนุญาตจากวิสญ
ั ญีแพทย์
หรื อแพทย์ผรู้ ับผิดชอบ
• สาหรับผูป้ ่ วยที่มารับการผ่าตัดแบบผูป้ ่ วยนอก เมื่อผ่าน
เกณฑ์ประเมินโดย Modified Aldrete Scoreแล้ว อาจส่ ง
ผู้ป่วยไปเฝ้ าระวังต่ อทีห่ อผู้ป่วยพิเศษ ( stepdown ward
หรื อ day care ward ) ซึ่งการเฝ้ าระวังใกล้ชิดน้อยลงเมื่อ
เทียบกับในห้องพักฟื้ น

ลักษณะการฟื้ นจากยาระงับความรู้สึก Stage II Intermediate recovery (clinical recovery ) • ผุป้ ่ วยฟื้ นตัวมากขึ้นจนมีการฟื้ นตัวของ psychomotor function ( บอกได้วา่ ตัวเองคือใคร จาเหตุการณ์ได้ นับ ถอยหลัง 1-10 . นัง่ ตัวตรงได้ ) • เมื่อผูป้ ่ วยฟื้ นตัวจาก stage II โดยสมบูรณ์ สามารถ ตรวจสอบได้ตาม Postanesthesia discharge scoring system (PADSS) .

Postanesthesia discharge scoring system (PADSS) ความดันเลือดและชีพจร (Vital sign : BP. pulse) ความแข็งแรงพอที่จะเดินได้ (Activity) คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) ความปวด (Pain) การเสี ยเลือดจากแผลผ่าตัด (Surgical bleeding) .

not controlled with PO medications 1: Moderate: up to 2 dressing changes 0: >40% of preoperative baseline 0: Unable to ambulate 0: Continues: repeated treatment 0: Severe: more than 3 dressing changes . controlled with PO meds 2: Minimal: no dressing changes required 1: 20-40% of preoperative baseline 1: Requires assistance 1: Moderate: treat with IM medications 1: Not acceptable to the patient. no dizziness 2: Minimal: treat with PO meds 2: Acceptable control per the patient.Postanesthesia Discharge Scoring System Vital Signs (BP and Pulse) Activity Nausea and Vomiting Pain Surgical Bleeding 2: Within 20% of preoperative baseline 2: Steady gait.

อาจจัดทาเกณฑ์การประเมินขึ้นใหม่โดยนาเอา Modified Aldrete Score เข้ามาผสมผสานกับ PADSS คะแนนเต็ม ทั้งหมดเท่ากับ 16 .

Postanesthesia recovery score • • • • • • • • ความแข็งแรงพอที่จะเดินได้ (Ambulation) การหายใจ (Respiration) ความดันเลือดและชีพจร (blood pressure. pulse rate) สติสมั ปชัญญะ (Consciousness) ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) ความปวด (Pain) การเสี ยเลือดจากแผลผ่าตัด (Surgical bleeding) .

จะจาหน่ายผูป้ ่ วยกลับบ้านได้กต็ ่อเมื่อ คะแนนModified Aldrete Score เท่ากับ 10 หรื อได้ไม่ต่ากว่าคะแนนก่อน ระงับความรู ้สึก และคะแนนรวมไม่นอ้ ยกว่า 13 .

ลักษณะการฟื้ นจากยาระงับความรู้สึก Stage III Late recovery • การฟื้ นตัวกลับคืนสู่ สภาพเดิมทั้งร่ างกาย ความรู ้สึกนึกคิด • ใช้เวลาอย่างน้อย 24-48 ชัว่ โมงเป็ นอย่างน้อย .

ก่ อนจาหน่ ายผู้ป่วย • คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบตั ิตวั หลังผ่าตัด • มีบุคคลที่สามารถรับผิดชอบผูป้ ่ วยได้มารับและดูแลต่อ • ไม่ควรขับยวดยานพาหนะ ทางานเกี่ยวกับเครื่ องจักร หรื อทานิติกรรมใดๆภายใน 24-48 ชัว่ โมง หลังระงับความรู้สึก .

THANK YOU .