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DOPATZE KONTROLAREN AKTA ACTA DE CONTROL DOPAJE DE


KIROL MODALITATEA MODALIDAD DEPORTIVA

SEXUA

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ADINA EDAD

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LEKUA LUGAR
EGUNA FECHA LAGINA HARTZEN HASI DEN ORDUA HORA INICIO RECOGIDA MUESTRA LAGINA HARTZEN BUKATU OEN ORDUA HORA FINALIZAC'N RECOGIGA MUESTRA

LAGINAREN DATUAK DATOSDE LA MUESTRA


olumena, gutxi gorabehera(ml) Volumen aproximado (ml) Botlarn identifi kazioa ldentficacin de Ia botella Botlarenziglua Precinto de la botella

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A LAGINA MUESTRA A

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B LAGINA MUESTRA B

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Ontziaren identf kazioa lden tifcacin del envase

) r-, I ,. (.'I Dentsitata / Dersidad:

PH: Azken egunetan hartutako sendagaiak: Medicamentos tomados en ,os tfr'mos das:

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Kirolariaren izen-deturak Nombre y apelldos del deportsta Kirolariak lagun drenaren izen-deiturak: Nombre y apellidos del aconpairante

jasotzekoarduradunaren Lagnak izendeturak: Nombrey apellidos del responsablede la recogida de muesafas:


Ohar,ak / Obsevaciones:

, L" .!/:Lt *. -..-,'.'i.. *

') (,. -. .^.- i'-t-. 1 , . (:

Laginak asotzeko prozedurarekin ados nagoela aderazlen dut Declaro estar conforme cle muestras

laguna __--Krolariaren
Acomoeente

KIROLARIARENTZAKOALEA EJEMPUR PARA DEPORTISTA