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SECCION 003 EQUIPO 5 Alfaro Prez Mara Fernanda Jurez Prez Martha Nict Galindo Muoz Gerardo Toxtle

Tlaque Nallely Ruiz Nio Kimberly

Es una alteracin bioqumica y clnica que se caracteriza por el descenso de los niveles circulantes de glucosa con efectos neurolgicos directos (neuroglucopenia).

GLUEMIA (mg/dl) Plasma o suero Sangre total

En ayuno <60 <50

Postprandial <50 <40

La hipoglucemia se define como aquella situacin clnica en la cual los valores plasmsticos de glucemia en sangre son inferiores a 60 mg/dl

1. Hipoglucemia Reactiva/ postprandial

a. Suele ocurrir tras 2 4 h de la ingesta de comida rica en CHs. b. Nunca suelen tener sntomas en el ayuno y es raro que presenten prdida de conciencia secundaria a su hipoglucemia. c. Pacientes con gastrectoma subtotal absorben rpidamente los CHs, produciendo una importante y rpida elevacin de la glucemia seguida de una tarda liberacin de insulina que alcanza su pico cuando la mayora de la glucosa ya ha sido absorbida y que provoca una hipoglucemia d. Pacientes con DM tipo 2 (no-insulindependientes) pueden experimentar hipoglucemia 3 - 4 h post-prandialmente secundaria a una segunda fase de secrecin de insulina retrasada y prolongada. e. Otras causas incluyen dficits congnitos de enzimas necesarias para el metabolismo de los CHs y trastornos funcionales (idiomticos).

2. Hipoglucemia del Ayuno/post-absorcin

a. Los sntomas suelen aparecer tras el ayuno (por la noche o al amanecer).

b. Etiologa: insulinoma, tumores mesenquimales productores de sustanciasinsulin-like, hormonas, insuficiencia adrenal, trastornos del almacenamiento de glucgeno, hepatopata o neuropata severa

Leve: menos de 70 mg/dL hambre apremiante nerviosismo y temblores transpiracin

Moderada: menos de 55 mg/dL mareos somnolencia confusin dificultad para hablar ansiedad y debilidad

Severa: menos de 3540 mg/dL convulsiones prdida del conocimiento, coma

Pacientes diabticos tratados con la misma Errores en el tipo, dosis o tiempo de administracin Falla al explicar cambios nutricionales que afectan la accin perifrica (prdida del peso, ejercicio) o la depuracin de la insulina (falla renal) Contrarregulacin alterada como resultado de enfermedad subyacente o drogas (betabloqueadores)

Pacientes con enfermedad psiquitrica que se inyectan insulina repetitivamente.

Sobredosis voluntaria o accidental.

Factores de riesgo relacionados:


Edad avanzada Interaccin medicamentosa Depuracin heptica (tolbutamida, glipizide, gliburide) o renal (clorpropamida) disminuida.

Inhibe la gluconeognesis Ocurre despus que se han agotado los depsitos de glucgeno (12-72 horas). Los niveles de etanol en plasma pueden ser normales o no detectables al momento de la hipoglucemia. La hipoglucemia debe ser excluida antes de atribuir el deterioro del estado de consciencia a la ingestin del etanol.

El hgado, a travs de la glucogenolisis y gluconeognesis suple la mayor parte de la glucosa a la circulacin en el estado de ayuno.

El hgado normal tiene una reserva funcional grande, y se estima que tan poco como la funcin residual del 20% sera suficiente prevenir hipoglucemia.
Carcinoma hepatocelular y hepatitis fulminante. Defectos genticos en vas glucometablicas pueden conducir a hipoglucemia como consecuencia de glucogenolisis y gluconeognesis hepticas deficientes (la mayora se diagnostican en niez). La disfuncin heptica puede contribuir a hipoglucemia a travs del metabolismo comprometido de drogas (tolbutamide, gliburide, glipizide).

Segundo lugar como rgano gluconeognico.

Factores asociados a enfermedad renal que predisponen a hipoglucemia incluyen:


Privacin calrica por anorexia, vmitos, o restriccin de protenas Agotamiento del substrato gluconeognico luego del tratamiento de hemodilisis

Factores que predisponen a hipoglucemia incluyen:


Dializado libre de glucosa Depuracin disminuida de drogas o metabolitos excretados renalmente (insulina, clorpropamide, metabolito del gliburide).

Las deficiencias en cortisol y hormona del crecimiento se han ligado a hipoglucemia. Ayudan a largo plazo en la contra regulacin contribuyendo a la gluconeognesis. La enfermedad pituitaria que da lugar a deficiencia combinada de corticotropina y hormona del crecimiento que predispone al desarrollo de hipoglucemia.

Los tumores de mesenquimales, el carcinoma hepatocelular, los tumores adrenocorticales, tumores carcinoides, la leucemia, y los linfomas son los ms comnmente asociados con hipoglucemia.

Estos causan hipoglucemia secretando un factor similar a insulina cuya accin es qumicamente distinta de la insulina.

Los tumores pancreticos de clulas son raros y pueden causar hipoglucemia secrecin autnoma de insulina. La mayora de estos tumores son pequeos, solitarios, y benignos (10% malignos). El defecto central es una inhabilidad de las clulas del insulinoma de suprimir la secrecin de insulina apropiadamente en respuesta a una concentracin de glucosa circulante que disminuida. Este exceso relativo de insulina conduce a hipoglucemia de ayuno. Todos los pacientes con insulinomas desarrollan hipoglucemia despus de un 48 horas de ayuno supervisado.

Llamada tambin nesidioblastosis, hiperplasia difusa del islote o sndrome del hiperinsulinismo pancretico no ocasionado por insulinoma.

Causa rara de hipoglucemia. Antecedente diagnstico de enfermedad autoinmune

Una vez elevada o ttulo positivo de anticuerpo antinuclear pueden ser el nico hallazgo sugestivo de una causa autoinmune

Estos anticuerpos se unen a la insulina del plasma que circula libremente cuando su concentracin es alta y liberan insulina cuando la concentracin del plasma cae.

La hipoglucemia se observa tpicamente en el perodo postprandial, pero se ha encontrado tambin hipoglucemia de ayuno.

Clasificacin de las hipoglucemias Adultos Efecto insulnico:


Neonatos y nios Medicamentos o txicos Salicilatos

Diabticos tratados con Insulina o sulfonilurea Ingestin de raticidas (Vacor) Alterando funcin heptica: alcohol, b bloqueadores no selectivos, propranolol Hipoglucemia reactiva Hipoglucemia de origen alimentario Deficiencias de enzimas del metabolismo de carbohidratos: galactosemia e intolerancia Reduccin de la capacidad gstrica hereditaria a la fructosa Hipoglucemia reactiva idioptica Pseudohipoglucemias Ingesta de hipoglicina Hipoglucemias postabsortivas (hipoglucemia de ayuno) Insuficiencia de rganos crticos: hepatopatas, Nesidioblastosis insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, sepsis, Alteraciones genticas como deficiencias inanicin enzimticas en vas de glucogenolisis y Deficiencias hormonales: hipopituitarismo, gluconeognesis insuficiencia suprarrenal, deficiencia de glucagn Defectos del metabolismo de aminocidos, cidos y adrenalina grasos o cetocidos Tumores de clulas no-beta Galactosemia Hiperinsulinismo endgeno: autoanticuerpos Sndrome de Reye contra insulina, autoanticuerpos contra receptor insulinico Hipoglucemia cettica Hipoglucemia ficticia: insulina o sulfonilurea

Malnutricin

Tradicionalmente se hace la distincin entre la hipoglucemia de ayuno y la posprandial, orientando a problemas organicos, funcionales o reactivos, lo cual delimita el diagnostico y permite considerar cuadros mal definidos, donde los componentes psicolgicos parecen ser relevantes.

Clasificacin de la hipoglicemia

Hipoglicemia moderada (glucosa sang < 50 mg/100 ml), se presenta taquicardia, sudoracin, parestesias faciales, irritabilidad progresiva y sensacin de hambre.

Hipoglicemia severa (glucosa sang < 30 mg/100 ml) se manifiesta por confusin mental, convulsiones y coma. La hipotermia es leve (32.2 a 35C)

Varian entre los individuos. El cuadro es episdico.

El diagnostico no es solo clnico; al reconocer los sntomas de hipoglucemia, esta se confirmara con glucemias plasmaticass de <60 mg/dl. Cuando existen manifestaciones neurolgicas las cifras son menores a 50 mg/dl.

A) Adrenrgicos:

se manifiestan cuando el descenso de la glicemia es rpido. causados por la descarga del sistema autnomo, que pueden ser variados, precoces o incluso imperceptibles si la hipoglucemia se desarrolla de forma insidiosa

B) Neuroglucopnicos: son ms graves, como resultado de la

escasez de glucosa neuronal, que generalmente son de aparicin tarda y dependientes de las necesidades de glucosa de las diferentes estructuras del cerebro, aunque es la corteza cerebral la ms susceptible a la hipoglucemia.

A) diaforesis, sensacin de hambre, taquicardia, irritabilidad, cefalea, nuseas, hipotermia, temblor, palpitaciones, ansiedad, sudacin y parestesias.

B) visin borrosa, debilidad, confusin, incoordinacin, convulsiones y coma. Los signos neurolgicos pueden durar hasta 48 horas despus de la normalizacin de la glicemia.

alteraciones del comportamiento, dificultad para pensar, confusin, sensacin de acaloramiento, debilidad y cansancio. Tambin pueden aparecer cefalea, mareos alteraciones visuales (visin borrosa y diplopia), dificultad para hablar, dficit focales neurolgicos reversibles que recuerdan un accidente vascular cerebral en ancianos, convulsiones (ms frecuentemente en nios), estado de coma, signos de descerebracin o la muerte.

Corical Subcortical-diencefalica

Somnolencia-diaforesishipotonia-temblor Perida de la concienciamovimientos primitivos-succionprension-gesticulacionesespasmos crnicos-respuesta exagerada al dolor Espasmos tnicos-desviaciones oculares-Babinski Espasmos extensores Coma profundorespiracionsuperficial-bradicardiamiosis-falta de reflejos pupilareshipotermia-atonia-hiporreflexiaausencia del reflejo corneal.

Mesencefalica Premiencefalica Miencefalica

Trada de Whipple

Existencia de sntomas sugerentes de hipoglucemia. Concentracin de glucosa plasmtica baja Mejora de los sntomas cuando la glucemia se recupera.

Depresin sensorial: 52 %.
Otros cambios del estado mental: 30 %. Datos hiperepinefrinmicos: 8 %. Convulsiones: 7 %. Datos neurolgicos focales: 2 %.

El diagnostico de las hipoglucemias no siempre es fcil y precisa de una metodologa cuidadosa.

La correcta interpretacin del perfil bioqumico en el momento de la crisis Practica de pruebas en situaciones muy seleccionadas (ayuno) En la investigacin de la actividad de enzimas implicadas en el control de la glucemia Exmenes de Anomalas gnicas

La ingesta de varios alimentos(fructuosa-galactosa)

Tiempo de ayuno
Edad

Ejercicio muscular
Con la administacion de alimentos: Insulina-Aspirina Antidiabeticos Orales Antecedentes Familiares

Buscar la presencia o no de Oranomegalias

Alteraciones del Ritmo Cardiaco

Alteraciones Neurolgicas

Alteraciones retinianas

En cualquier paciente con hipoglucemia de ayuno se debern realizar las siguientes determinaciones durante el episodio hipoglucmico:

Niveles de Insulina y Pro-Insulina plasmticas: tras su administracin exgena niveles de proinsulina

Pptido-C y Niveles plasmtico y urinarios de Sulfonilurea La insulina se sintetiza en el pncreas como un polipptido formado por dos cadenas A y B unidas por el pptidoC

Este polipptido de cadena simple (pro-insulina) es descompuesto y secretado al torrente sanguneo como insulina y pptido-C en una proporcin 1:1. La insulina exgena no contiene pptido-C; asi que los niveles de pptido-C estn elevados en pacientes con insulinoma e ingesta de sulfonilureas pero no tras la inyeccin de insulina.

En personas sanas, cuando la glucemia es baja (ejemplo: tras el ayuno), la insulina plasmtica tambin lo es.
Debera considerarse la posibilidad de Hipoglucemia Facticia, especialmente si el paciente tiene fcil acceso a insulina o sulfonilureas Los sntomas no son especficos, por ello es necesario verificar el nivel de la glucosa plasmtica durante el episodio clnico y si mejora al corregir la hipoglucemia (TRIADA DE WHIPPLE).

En el individuo sano se presenta la triada de Whipple e hipoglucemia postprandial confirmada, se plantea su estudio con un periodo de ayuno de 72 horas.

Iniciar con la ultima ingestin alimentaria Suspender medicamentos

Vigilar signos y sntomas de hipoglucemia


Medir glucosa, insulina, pptido C y proinsulina cada 6hrs y cuando se manifieste clnicamente la hipoglucemia. Finalizar cuando se confirma la hipoglucemia <45mg/dl

Resultados: Un incremento de glucosa>25mg/dl despus de la aplicacin de glucagon sugiere una hipoglucemia causada por insulina.

En la actualidad, no suele estar justificado ni ser necesario provocar la situacin de crisis metabolica mediante test de ayuno

TABLA II. ESTUDIOS ANALTICOS A INVESTIGAR DURANTE LA CRISIS DE HIPOGLUCEMIA. Muestra Estudios analticos Sangre* Glucosa Gases, anin GAP Lctico/pirvico Acidos grasos libres B hidroxibutirico /Acetoactico Insulina, Cortisol, GH, ACTH,catecolaminas Amonio Carnitina libre / total Orina Cuerpos cetnicos Cuerpos reductores, iones, pH LCR ** Glucosa Lctico/pirvico

Estos estudios deben realizarse antes del Tx.

La cuantificacin de B-hidroxibutirico en sangre (con tira reactiva) orienta de modo inmediato acerca de la situacin de cuerpos cetonicos.

El examen de LCR -Se realiza cuando se considere necesario -La cuantificacin de acido lctico es mas fiable que en sangre -La existencia de un dficit de GLUT 2 debe ser descartada en aquellos casos con clnica de hipoglucemia y niveles normales de glucemia

HIPERINSULINISMO DEFICIT DE LAS HORMONAS DE CONTRARREGULACION: CORTISOL-ACTH-GH ALTERACIONES DE LAS VIAS METABOLICAS DE LA GLUCOGENOLISIS

ALTERACIONES DE LAS VIAS METABOLICAS DE LA GLUCONEOGENESIS


ALTERACIONES DE LA VIAS METABOLICAS DE LA B-OXIDACION DE LOS ACIDOS GRASOS

Cociente glucemia/insulinemia es inferior a 3 Cortisol esta alto GH normal-elevada

B Hidroxibutirico-Trigliceridos-FFA disminuidos reflejo de que la lipolisis esta inhibida


Alaninemia esta disminuida porque la gluconeognesis esta inhibida

*Es la nica hipoglucemia que presenta inhibicin de la lipolisis

Cortisol y/o GH en plasma estn disminuidos. El cociente glucemia/insulinemia es superior a 5 Los triglicridos y FFA en plasma estn elevados, reflejo de que la liplisis est mantenida. La alanina en sangre est disminuida, puesto que la gluconeognesis est disminuida. El neonato varn con hipoglucemia por panhipopituitarismo presentar micropene, lo que facilita el diagnstico. Glndulas suprarrenales pequeas por falta de estimulo de la ACTH en el perodo intrauterino.

El cociente glucemia/insulinemia es superior a 5 El cortisol y la GH, la alanina,los triglicridos y FFA en plasma estn elevados

La neoglucognesis como la liplisis se mantienen.


El hidroxibutirico est bajo o ligeramente elevado

El cociente glucemia/insulinemia es superiora 5.

El cortisol, la GH, el hidroxibutirico, los triglicridos y FFAen plasma estn elevados puestoque la liplisis est conservada.
La alaninemia est disminuida en la hipoglucemia cetognica por falta de movilizacin de la alanina, y aumentada en los dficitsde la gluconeognesis heptica. La inmensa mayora de las hipoglucemias con este perfil de respuesta metablica corresponden a las llamadas hipoglucemias cetognicas, por falta de movilizacin de la alanina, siendo el cido lctico plasmtico normal.

El cociente glucemia/insulinemia es superior a 5. El cortisol,la GH estn elevados. El hidroxibutirico est disminuido Triglicridos y FFA en plasma elevados dado que la liplisis se mantiene. La alaninemia est elevada, puesto que la gluconeognesis est conservada.

El cido lctico plasmtico es normal o ligeramente elevado


El perfil de cidos orgnicos en orina est alterado con disminucin de los cidos dicarboxlicos.

TRATAMIENTO DIETTICO
Restriccin de hidratos de carbono. Tiempo entre las comidas no supere las 4 horas y que las raciones sean reducidas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Acarbosa y el miglitol.

La recuperacin de los sntomas neuroglucopnicos:


25 a 50 gr de glucosa al 50% por va endovenosa. glucagn a dosis de 1mg IM .

Identificar la causa de hipoglucemia con el objetivo de erradicar definitivamente el problema.

Retiro o ajuste de la droga

Insulinoma Reseccin tumoral

EJEMPLOS DE INTERVENCI ONES

Reemplazo hormonal

Dieta rica en caloras y con comidas frecuentes

Existen los siguientes grupos: 1.Insulinosensibilizadores: a. Biguanidas (metformina). b. Glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona).

2. Insulinosecretores: a. Sulfonilureas. b. Secretagogos de accin rpida (repaglinida).


3. Incretinas: a.Incretinmimticos (anlogos del GLP-1): exenatida y liragutida. b.Potenciadores del efecto incretina (inhibidores de la DPP4): sitagliptina y vildagliptina 4. Inhibidores absorcion de carbohidratos: acarbosa o miglitol.

GRUPO FARMACO Los insulinosensibilizadores Las sulfonilureas y la repaglinida

ACCION Mejoran la sensibilidad a la insulina Dirigidos a pacientes con sobrepeso u obesidad

Actan sobre la clula pancretica estimulando la insulina La repaglinida y los inhibidores alfaglucosidasas tienen una accin postprandial. Aumentan la secrecin de insulina estimulada por la ingesta Inhiben la secrecin de glucagn y tienen efectos trficos sobre la clula beta.

Las incretinas

Se recomiendan en tratamiento combinado con metformina, glitazonas o sulfonilureas.

Met Glucemia HbA1c Hipoglucemia Peso Insulinemia Lipidos Adversos Basal 1,5-2 No No Desc Mejora Diarrea

SU Basal 1,5-2 Frec Aum Aum No No

SAR Postpran dial 0,5-2 Menos Menos Menos No No

IG Postpran dial 0,5-1 No No No TG Flatul

Glit Basal 1-1,5 No Desc Desc Mejora EdenasIC

Incr Basal 1 No Aum Aum No No

Met: metformina SU: sulfonilureas SAR: secretagogos de accin rpida (repaglinida)

IG: inhibidores alfaglucosidasas Glit: glitazonas Incr: incretinas.

Se recomienda iniciar con cambios en estilo de vida y metformina. Monoterapia: Son frmacos de primera eleccin la metformina y las sulfonilureas.

Asociacion de varios farmacos: Un segundo paso es asociar ambos frmacos.

Los frmacos a aadir a metformina seran: 1. 2. 3. Sulfonilureas (lo ms barato), Insulinas (lo ms efectivo) Glitazonas (no hipoglucemias).

La terapia triple valora la asociacin de un tercer frmaco a la asociacin metforminasulfonilurea, pudiendo ser ste: acarbosa, glitazona o incretina.

Pronostico
Reserva Depende de Dx

Aschner P. El diabtico en cuidado intensivo. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandn J Campos, R Esguerra, editores. Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa Editorial Presencia Ltda. Santaf de Bogot 2006 Blake Tyrrel J, Aron DC, Karam JH. Urgencias metablicas y endocrinolgicas. En: Diagnstico y Tratamiento de Urgencias. MT Ho, CE Saunders, editores. El Manual Moderno SA Mxico DF Protocolos de Endocrino-Metabolismo Hipoglucemia RIAO GALN, J I. SUREZ TOMS Servicio de Pediatra, Hospital San Agustn, Avils BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 69-75 http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr2006_46_supl1_069-075.pdf TERCER CONSENSO ARGENTINO SOBRE PATOLOGAS ENDOCRINOLGICAS Buenos Aires, 28 al 30 de agosto de 2009 Diagnstico, Definicin, Tratamiento Astrid Libman, Guillermo Marcucci, Ricardo Mileo Vaglio, Silvia Saavedra (en representacin del Panel de Expertos) http://www.scielo.org.ar/pdf/raem/v46n4/v46n4a02.pdf

Diabetes mellitus tipo 2. Algoritmo teraputico http://www.svmfyc.org/fichas/f054/ficha054.pdf IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for - standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med 2006;23:579-93. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for vthe initiation and ajustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of diabetes. Diabetes Care 2006;29:196372. Ampudia-Blasco FJ. Terapias basadas en el efecto incretina para el tratamiento de la diabetes tipo 2: revisin sistemtica. Av Diabetol 2008;24(3):193-203.

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