P. 1
Hemostaza Secundara - Coagularea

Hemostaza Secundara - Coagularea

|Views: 338|Likes:
Published by Bogdan Niculae

More info:

Published by: Bogdan Niculae on Mar 17, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/09/2013

pdf

text

original

1 Lp 12 – Hemostaza

Hemostaza secundara – coagularea

Scopul hemostazei secundare este producerea cheagului de fibrina pentru a inchide o leziune vasculara. Procesul este initiat cand celulele purtatoare de Factor Tisular – tromboplastina tisulara - F III (TFBC – miocite, fibroblasti - cel adventicei, cel gliale, cel stromale, cel epidermale; tesuturi bogate in TF – creier, plaman, uter, placenta) sunt expuse sangelui, secundar unei leziuni vasculare. TF este receptor si activator pt. F VII plasmatic care se activeaza la F VIIa (e implicat si F Xa + autoclivare). Complexul TF/FVIIa (tenaza caii extrinseci) este localizat la nivelul TFBC si: activeaza F X si F IX. F Xa format la niv. TFBC interactioneaza cu cofactorul sau = FVa (activat in prealabil de F Xa) pentru a forma complexul protrombinazic suficient pentru a genera mici cantitati de trombina (F IIa) in apropierea TFBC. Cantitatile scazute de trombina generate pe cel purtatoare de TF realizeaza: activarea plachetara, activeaza F V, F VIII, F XI. Activitatea F Xa format complexul TF/F VIIa este limitata la niv. TFBC iar F Xa care difuzeaza pe pe suprafata celulara este rapid inactivat de TFPI si AntiTrombina (AT). Spre deosebire de F Xa, F IXa format de complexul TF/F VIIa se formeaza pe suprafata plachetelor activate din apropierea cel. purtatoare de TF si poate difuza pe suprafata cel adiacente pentru ca nu este inhibat de TFPI. Plachetele joaca un rol major in localizarea reactiilor coagularii in zona leziunii pentru ca plachetele adera si agrega strict la nivelul leziunii vasculare. Odata plachetele activate, cofactorii F VIIIa, F Va (activati de trombina – F IIa) sunt rapid localizati la nivelul membranei plachetare – legarea cofactorilor fiind mediata in mare parte de expunerea fosfatidil serinei printr-un proces de flip-flop de pe fata interna pe cea externa a mb. plachetare formandu-se tromboplastina plachetara = fosfolipid din mb. plachetara =FP3). Tromboplastina partiala este echivalentul trombolastinei plachetare.

Chiar daca fiecare etapa a modelului coagularii a fost exprimata ca un set de reactii izolate aceste etape ar trebui privite ca evenimente continue ce se suprapun/interpatrund. Acest rol de booster al F XI este sugerat si de faptul ca deficite severe de F XI (hemofilia C) nu conduc la hemoragii comparabile cu cele din deficiul de F VIII sau F IX (hemofilia A/B) deci exista o activitate tenazica bazala suficienta pentru activarea F X si formarea de trombina necesara formarii cheagului de fibrina. lizina) prin care se ataseaza usor de suprafetele electronegative (colagenul subendotelial expus secundar unei leziuni vasculare sau sticla in vitro) – simpla atasare a F XII determina o slaba activare a acestuia. Activarea F XII cea mai eficienta este scindarea in zona leg. Trombina care formeaza fibrina si initiaza polimerizarea fibrinei activeaza si F XIII care stabilizeaza polimerul de fibrina. HMWK (kininogen cu greutate moleculara mare). injumatatirea diam. F XIa in prezenta activeaza F IX. Retractia cheagului: pasiv (sinereza 20%) si activ (trombostenina = fp7 80%) – eliminrea ser. cheag la 1 ora. PK sunt necesare pt. protrombina/trombina. si este inhibata de warfarina. plachetara→F XIa  legata de trombomodulina activeaza proteina C care in complex cu cofactorul sau prot. F V  activeaza F XI atasat de mb. HMWK. F XIIa actioneaza pe F XI → FXIa. In vitro F XI este activat si de F XIIa generat prin activarea de contact a coagularii care presupune interactiuni proteine-proteine dar si proteine-suprafata (in vivo aceasta activare exista dar este nesemnificativa) F XI alaturi de F XII. – fosfatidil serina) si in prezenta .  legata de trombomodulina activeaza TAFI – indeparteaza lizina si arginina carboxiterminala din produsii de degragare ai fibrinei impiedicand astfel activarea plasminogenului la plasmina si inhiband fibrinoliza F XI se ataseaza de suprafata plachetelor activate (prin receptor specific GP IX) si este activat de trombina intrun proces de amplificare – mecanicm de booster – pentru a creste generarea de trombina (probabil pentru a asigura activitatea TAFI si a proteja cheagul nou format de fibrinoliza). F XII prezinta spre capatul N terminal o zona intens electropozitiva (histidina. F VII. K hidroquinone (forma redusa ) si care in cursul reactiei se oxideaza la epoxid. F IX. Desi F XII. HMWK prezinta o zona centrala intes electropozitiva prin care se ataseaza colagenului denudat – simpla atasare conducand la modificari conformationale ce expun situsurile de legare pt. aPTT normal ele nu sunt necesare pt. din cheag pe lama 1 pic sg +1 pic ulei ricin – la 6-12 min se form cheag apoi se masoara timpul de incepere a retractiei cheagului = cand apare prima pic de ser =la 30 min. Factorii coagularii dependenti de vit. investigheaza hemostaza primara/functia Tc. K : F II.: HMWK. FXI are situsuri de legare pt. F XIIa. glicina. F XI si prekalikreina (PK). Trombina (F IIa) are urmatoarele actiuni:  cliveaza fibrinogenul (F I) la fibrina (F Ia)  activeaza F XIII → F XIIIa: asigura cross-link-area fibrinei si formarea cheagului impermeabil  activeaza cofactorii F VIII. a plachetelor activate prin receptori specifici si se incurajeaza formarea de complexe active F IXa/F VIIIa care. disulfidice dinspre capatul carboxi-terminal efectuata de kalikreina si/sau plasmina rezultand F XIIalfa. Initial pe colagenul expus se ataseaza F XII si HMWK. FXa se asociaza cu cofactorul sau F Va alaturi de FP3 in prezenta formand protrombinaza (complexul protrombinazic) care genereaza trombina in cantitati suficiente pentru a cliva fibrinogenul si a forma cheagul de fibrina. acenocumarol. constituie tenaza plachetara = tenaza caii intrinseci. Fibrinogenul prezinta un domeniu central (E) si doua domenii (D) periferice. plachete (GP IX) Activarea de contact a coagularii este evaluata de aPTT (timpul de tromboplastina partiala activata) – plasma + tromboplastina partiala + reagent activator(caolin/ac.2 F IXa (format sub actiunea complex TF/F VIIa) se ataseaza de suprafata mb. . PK (precalicreina) formeaza sistemul activarii de contact. F X + proteina C. insolubile. si prin proteoliza desprinde cate 2 fibrinopeptide A si B expunand situsurile de legare pentru domeniul D ai altor monomeri de fibrina formandu-se protofibrile interconectate cu aspect cross-linked. Z – prezinta un Gla domain care este sintetizat cu ajutorul enzimei gamma glutamil carboxilaza al carei cofactor este vit. Vit K epoxid reductaza asigura cantitati suficiente de Vit K forma redusa necesare sintezei zimogenilor dependenti de vit K. sub actiunea C1s este scindat in afara leg. disulfidice rezultand F XIIbeta (activator mai slab) – intre F XII si sistemul compementului exista potentari reciproce. Tenaza plachetara recruteaza F X din plasma si il activeaza la F Xa la suprafata plachetelor activate. Trombina se leaga de domeniul central al Fbg. S. F IX. S cliveaza F VIIIa si F Va. F XIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea F XII dar si formarea bradikininei din HMWK. o hemostaza normala in vivo – nu exista tendinta la sangerare la pacienti cu deficit de acesti factori. elagic) care se comporta ca o suprafata incarcata negativ. alaturi de FP3 (fosfolipide mb.

investigheaza hemostaza primara/functia Tc. se inteapa pulpa degetului se lasa o picatura de sange sa cada liber peste o picatura de ser fiziologic pe o lama de sticla se masoara timpul pana cand picatura de sange nu se mai deformeaza la inclinarea lamei Timp de coagulare prelungit tulburari ale factorilor de coagulare apartinand caii intrinseci si comune (XII. etc. recoltarea a 1-2 ml sg. acid elagic) Evalueaza global coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar nu depinde de trombocite.VIII. timpul de tromboplastina partiala (PTT) = timpul de cefalina = nu mai are loc activarea cu caolin/ac.II. aPTT prelungit  deficit ai factorilor de coagulare apartinand caii intrinseci si caii comune:  deficit de HMWK  deficit de F. XI – hemofilia C = Sd.3 Investigarea hemostazei secundare 1. IX – hemofilia B  deficit de prekalicreina  deficit de F. recalcifiate (CaCl2) la care se adauga tromboplastina partiala activata (cu caolin. B. PK) nu det. manifestari hemoragice dar determina alungirea aPTT .X. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT)      Definitie: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate (recoltate pe citrat de Na). X – parahemofilia Stuart-Prower  deficit de F.aceleasi cauze ca in cazul timpului de coagulare 3. Evalueaza coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar este influentat si de trombocite (fp3). Dezavantaje : sensibilitate si specificitate scazute. valori normale : 25-35 sec. cheagul se poate urmari la intervale diferite pina la 24 ore urmarindu-se retractia cheagului si fibrinoliza. valori normale :60-120 sec.XII). saraca in trombocite (centrifugata). se poate urmari si evolutia cheagului (*retractia cheagului incepe la 30 minute. Timpul Howell (timpul de recalcifiere)      Definitie: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate cu oxalat/citrat (cu rol chelator de Ca) bogata in trombocite dupa recalcifiere cu clorura de calciu (Ca Cl2).V. de contact (XII. Tehnica : peste plasma plasma anticoagulata mentinuta la 37 grade Celsius se adauga Ca Cl2 si se porneste cronometrul cronometrul se opeste cind apar primele filamente de fibrina Timp Howell prelungit . HMWK.I) trombocitopenii/trombocitopatii tratamente anticoagulante (heparina/ACO) 2. soc hipovolemic. Tehnica Millan valori normale : 10-12 minute utila cind nu se poate realiza punctia venoasa (copii. Rosenthal  deficit de F. tromboplastina partiala (cefalina ~ extract de creier de iepure) echivalentul tromboplastinei plachetare – fp 3. IX. la aproximativ 1 ora diametrul cheagului trebuie sa ajunga la jumatate fata de diametrul initial. in eprubeta de sticla cu mentinerea la 37 grade Celsius se masoara timpul pana cand eprubeta poate fi rasturnata fara ca sangele sa curga. V – parahemofilie Oxen ***deficitul factorilor sist. Avantaje : usor de efectuat. VIII – hemofilie A. XII –hemofilia Hageman  deficit de F. A. boala von Willebrand  deficit de F.) . elagic care se comporta ca o suprafata incarcata electronegativ iar valoarea normala creste la 70-110 sec. Tehnica Lee-White valori normale : 6-12 minute punctie venoasa . Timpul de coagulare              Definitie: masoara timpul necesar coagularii sangelui total in vitro in contact cu o suprafata nesiliconata (ar inactiva F. XI. Evalueaza coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar este influentat si de trombocite (fp3).

valori normale 12-15 (10-15) sec. VII. pentru tromboflebita profunda. Timpul Quick (timpul de protrombina). VII.5-3. normale) test screening pentru calea intrinseca si comuna 4.5-2 ori val. Sd. K dependent) are T1/2 cel mai scurt in vivo = 3-6 ore INR tinta = 2-3 pt. K se efectueaza TQ initial. K . extractii dentare. 3 zile consecutiv se repeta TQ : corectarea cu peste 15% din valoarea initiala = > deficit de vitamina K . profilaxia trombembolismului cardiac – FiA. apoi se administreaza vit.4   tratamente anticoagulante :  heparina : se leaga de ATIII amplificandu-i rolul si inhiband mai ales trombina si F. de ADP => ac.reprezinta limita terapeutica pentru tratamentul cu ACO.9-1. K dependenti (II. F.m/zi. V. IXa  anticoagulante orale cumarinice : actioneaza ca antivit K inhiband factorii vit.TQ/TP          Definitie : timpul de coagulare al plasmei anticoagulate recoltate pe citrat sarace in trombocite (prin centrifugare) in prezenta tromboplastinei tisulare si (CaCl2). F. IX. stimuleaza expresia TF pe celule endoteliale si leucocite . pentru proteze valvulare cardiace sau proteze mecanice articulare Testul Koller     efectuat cind se suspicioneaza un deficit de vit. F Xa)   Functii TQ       controlul tratamentului cu anticoagulante orale (ACO) test de evaluare a functiei hepatice Scaderea activitatii protrombinice AP = 50-60% . nu depinde de trombocite . dar si XIIa. VII – parahemofilia Alexander. biopsii.120% INR (international normalised ratio) = TQ bolnav/TQ martor – valori normale: 0. Ac anti fosfolipidici  in vitro se ataseaza si blocheaza tromboplastina prelungind timpii de coagulare dependenti de fosfolipide (aPTT/TQ/dRVVT) . trombi murali post IM.pentru standardizarea metodei Activitatea protrombinica (AP) = TQ martor/TQ bolnav X 100 . α fosfolipidici (anticoagulantul lupic + ac. β2GPI are rol anticoagulant prin inhibarea CI si agregarea plachetara dep.prudenta -risc de sangerare prelungita la manevre parenterale (punctii venoase/arteriale. Activitatea protrombinica(indicele de protrombina)/INR.risc crescut de sangerare la manevre parenterale . tratamentul cu ACO adm. se contraindica punctii.10 mg i. F. antifosfolipidic tratament anticoagulant oral (cumarinice – afecteaza imediat TQ prin afectarea F VII) /heparina (amplifica activit AT III ce inhiba F IIa. valvulopatii. TEP. Evalueaza global coagularea declansata de calea extrinseca si calea comuna .a. tratamentul cu ACO adm. coagularii) – ciroza hepatica sd. IX.valori normale: 70%. anticardiolipina) au efect procoagulant ( + blocheaza anticoagulanti naturali : proteina C.j IM) AP = 40%. tromboplastina tisulara = extract de creier/plaman –echivalentul factorului tisular TF /F III . II. F. deficit de vitamina K (afecteaza II. AT III . I (sub 50 mg/dl). in. AP = sub 30% risc crescut de singerare spontana (in special AP=10%) INR-ul in monitorizarea tratamentului cu ACO    F VII (vit.5 pt. AP =30% . X) insuficienta hepatica (deficit de vit K si deficit de sinteza fact.)!! Functii aPTT   controlul tratamentului cu heparina (valori tinta 1.2 TQ prelungit/ AP scazuta/ INR crescut deficit de F. X. X). XIa. Xa.  in vivo ei se ataseaza de complexul β2GPI – fosfolipide mb (fosfatidil serina) . profilaxia TVP si TEP) INR tinta = 2. s.

veninul activand direct F X se adauga plasmei anticoagulate veninul si suspensie diluata de creier de iepure (tromboplastina partiala) (fp3) dRVVT prelungit deficit de factor I (hipo-/a-/dis-fibrinogenemii) . VII TP normal + aPTT crescut => deficit la nivelul CI TP crescut + aPTT crescut => deficit la nivelul CC /deficite combinate : isufic. TP crescut + aPTT crescut + TT normal => deficit la nivelul CC/deficite combinate dar fara deficit de fibrinogen TP crescut + aPTT crescut + TT crescut => deficit la nivelul CC/deficite combinate inclusiv deficit de fibrinogen . deficit de vit. PDF. CID Valori crescute: inflamatie (apartine proteinelor de faza acuta) Identificarea disfunctiilor hemostazei secundare A. trat anticoag. Timpul de trombina (TT)     Definitie: timpul de formare a cheagului dupa adaugarea de trombina exogena plasmei sarace in trombocite recoltate pe citrat. antifosfolipidic. Timpul de reptilaza (TR)     valori normale: 20 sec.fibrinogenemii. valoarea tinta: 2-3 ori valoarea normala. Interpretarea combinata a mai multor teste de coagulare      TP crescut + aPTT normal => deficit F. X. Ac anti trombina. Evalueaza ultima parte a caii comune foloseste extract de venin de sarpe – reptilaza = enzima trombin-like care este insensibila la actiunea inhibitorilor de trombina : heparina/heparin-like (mediat de AT III). Timp de reptilaza prelungit: hipo/a/dis fibrinogenemie/CID Interpretarea combinata TT si TR   Timp de reptilaza prelungit: hipo/a/dis fibrinogenemie/CID Timp de trombina prelungit + Timp de reptilaza normal: existenta inhibitorilor de trombina 8. K. 6. deficit/inhibitori F II/F IIa.  Ac anti trombina hipo/a/dis fibrinogenemie CID (hipo/a fibrinogenemie prin consum +PDF)   7. Functii : controlul tratamentului cu heparina. valori normale :10-15 (20)sec. V sd.5 5.  PDF (produsi de degradare ai fibrinei –inhiba trombina). TT prelungit: prezenta inhibitorilor de trombina :  tratament cu heparina. Evalueaza calea comuna. hep.. Fibrinogenul     Valori normale :200-400 mg/dl Functii: Utilizat in controlul tratamentului fibrinolitic (streptokinaza) Valori scazute: hipo-/a-/dis. Diluted Russell’s Viper Venom Time (dRVVT)      valori normale : 23-27 sec.

IX. C. X. Exemple :  inhibitor de F. hemofilie severa cu transfuzii multiple . IX. Evaluarea inhibitorilor    Serul pacientului se amesteca cu ser normal in mixtura de 1:1 si se masoara aPTT sau TQ O mixtura de 1:1 va corecta deficienta de factor insa existenta unui inhibitor va impiedica normalizarea testului de coagulare. corectat cu ser vechi. aPTT/TH crescut + TP normal     aPTT/TH crescut necorectat cu plasma proaspata integrala => prezenta de inhibitori ai F VIII. V. factorului von Willebrand si AT III. manifestari hemoragice) B. XII.IX aPTT/TH crescut corectat cu plasma proaspata integrala. LES. Pot fi evaluate activitatile factorilor I. VII. II. XI. VIII.1 unitati) fata de normal. corectat cu plasma proaspata adsorbita pe BaSO4 => deficit de F XI. VIII – tip IgG la pacienti cu hemofilie A care au primit transfuzii  anticoagulant lupic – in cadrul sd. XII (dar deficitul de FXII nu det. antifosfolipidic care se poate asocia in 50 % cazuri cu LES  Ac specifici anti fact de coagulare – postpartum. De examplu daca o dilutie de 1/10 a plasmei pacientului corecteaza la fel ca dilutia de 1/100 a plasmei normale inseamna ca factorul de coagulare respectiv are o activitate de 10% (0.6 Teste de corectie pe calea intrinseca (pt. Teste de evaluare a activitatii factorilor de coagulare     Plasma normala (martor) si plasma de la pacient sunt comparate in capacitatea lor de a corecta INR –ul sau aPTT unei plasme cu deficit sever cunoscut al unui anumit factor de coagulare. XI. dar necorectat cu ser vechi => deficit de F. Evaluarea se face cu dilutii ale plasmelor respective.VIII aPTT/TH crescut corectat cu plasma proaspata integrala dar necorectat cu plasma proaspata adsorbita pe BaSO4=> deficit de F. XII aPTT/TH crescut corectat cu plasma proaspata integrala.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->