FACULTAD DE BIOANALISIS REGIÓN XALAPA UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

REPORTES DE PRACTICAS DE: CITOLOGIA LABORATORIO PRACTICA 1 “MICROSCOPIA Y CELULA” NOMBRE: WILLIANS SÁNCHEZ RODRÍGUEZ GRUPO: 402 FECHA: 16-MARZO-2001

Vo.Bo.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS REGION XALAPA

PRACTICA I

“ MICROSCOPIA Y CELULA”

OBJETIVO: Utilización del microscopio en citología, identificación y observación citológico de células y sus componentes en material teñido.

GENERALIDADES PARTES DEL MICROSCOPIO:

MICROSCOPIO

Aunque, como es lógico, la forma y partes de un microscopio pueden variar y varían de un modelo a otro, existen unas partes comunes, que aparecen representadas a manera de esquema en el dibujo adjunto y cuya definición pasamos a comentar: 1. Ocular: Conjunto de lentes especializadas en aumentar la imagen previamente formada por el objetivo. Puede desmontarse a intercambiarse por otros con diferentes aumentos o funcionalidades: agujas para señalar, retículos para recuento... 2. Cilindro: Tubo por cuyo interior avanza la luz desde el objetivo. En los modelos más antiguos se movía, mediante una cremallera, para conseguir el enfoque de la muestra, cosa que hoy suele realizarse con la platina. Hoy día suele estar sustituido por

varias piezas entre las que se incluyen prismas para conseguir el uso en una postura más cómoda.

3. Revolver: Mecanismo giratorio en el que se pueden situar varios objetivos de manera que se consigan diferentes aumentos. 4. Objetivo: Conjunto de lentes responsables de aumentar y resolver (distinguir las diferentes partes) el objeto a observar. 5. Muestra: Objeto a observar que se coloca sobre una lámina de cristal (portaobjetos) y bajo otra aún más fina (cubreobjetos) la muestra ha de ser tan fina que la luz la atraviese

(transparente) por ello se hace imprescindible el uso de colorantes: técnicas de tinción. 6. Platina: Soporte de la muestra. Puede moverse mediante tornillos de enfoque grueso (macrométrico) o fino (micrométrico). 7. Condensador: Conjunto de lentes que focalizan la luz sobre la muestra. 8. Diafragma: Sistema para controlar la cantidad de luz que llega al objeto. De esta manera se puede controlar la definición que, en muchas ocasiones se consigue reduciendo la intensidad de la luz. 9. Iluminación: Mediante un espejo (clásico) o mejor por una bombilla de diferente tipo. La luz más usada es blanca, aunque se puede conseguir una amplia mejora de la resolución con luz azul (cosa que se consigue, por ejemplo con un filtro).

La célula es la unidad estructural de un organismo vivo. La célula se compone de: Membrana plasmática Esta rodea la célula y la separa de otras células y del medio ambiente externo, esta compuesta de fosfolipidos y proteínas, la membrana consiste de una bicapa de fosfolipidos con proteínas intégrales y periféricas. La plasmática facilita el contacto con otras células y proporciona receptoras y restringe el paso de ciertas sustancias. Los procesos activos de esta dependen: Pinocitosis que consiste en la ingestión de liquido por la membrana plasmática. Fagocitosis es la ingestión de partículas sólidas por medio de seudópodos.

Citoplasma: Es la sustancia que se encuentra entre la membrana plasmática y el núcleo, contiene organelos y estructuras, que están compuestas de proteínas, agua, carbohidratos, lípidos y sustancias inorgánicas. Organelos: Son porciones especializadas de la célula con morfología y presentan características que llevan actividades especificas, su función es el crecimiento, mantenimiento, reparación y control celular. Núcleo El núcleo es el centro de control de la célula, pues contiene toda la información sobre su funcionamiento y el de todos los organismos a los que ésta pertenece. Está rodeado por una membrana nuclear que es porosa por donde se comunica con el citoplasma, generalmente está situado en la parte central y presenta forma esférica u oval. En el interior se encuentran los cromosomas. Los cromosomas son una serie de largos filamentos que llevan toda la información de lo que la célula tiene que hacer, y cómo debe hacerlo. Son el "cerebro celular". El núcleo es un orgánulo característico de las células eucariotas. El material genético de la célula se encuentra dentro del núcleo en forma de cromatina.

El núcleo dirige las actividades de la célula y en él tienen lugar procesos tan importantes como la autoduplicación del ADN o replicación, antes de comenzar la división celular, y la transcripción o producción de los distintos tipos de ARN, que servirán para la síntesis de proteínas. El núcleo cambia de aspecto durante el ciclo celular y llega a desaparecer como tal. Por ello se describe el núcleo en interfase durante el cual se puede apreciar las siguientes partes en su estructura:

envoltura nuclear: formada por dos membranas concéntricas perforadas por poros nucleares. A través de éstos se produce el transporte de moléculas entre el núcleo y el citoplasma.

Núcleo: El núcleo controla la actividad celular y contiene la información genética(dna. Ribosomas: Son estructuras granulares que consisten de rna ribosoma y proteínas, aquí se llevan acabo la síntesis de proteínas. Retículo endosplasmatico:

Es una red membranosa paralela continua con membrana plasmática. Esta proporciona soporte mecánico, transporta sustancias, sintetiza lípidos y proteínas. Existen dos tipos de retículo el granular que contiene ribosomas unidos al y el ribosoma agranular que no contiene ribosomas.

Complejo de golgi: Consiste de 4 a 8 sacos membranosos aplanados y pálidos, su función es procesar y clasificar y liberar proteínas dentro de la célula. Mitocondria: Consiste de membrana externa lisa y m. Interna con pliegues que rodean la matriz inferior, su función es la fuente de energía de la célula y producir ATP. Lisosoma: Son estructuras esféricas que contienen enzimas digestivas, su función es la digestión intracelular. Peroxisoma: Son similares a los lisosomas pero más pequeños y contiene enzimas como la catalasa. Citoesqueletoes el área densa del citoplasma que contiene los centríolos, estos a su vez son cilindros apareados dispuestos en ángulo recto con respecto al otro. Los flagelos son proyecciones pocas y alargadas, los cilios son numerosos y parecidos a pelos. Mitosis Mitosis es la división nuclear más citocinesis, y produce dos células hijas idénticas durante la profase, prometa fase, metafase, anafase y telofase. La interfase frecuentemente se incluye en discusiones sobre mitosis, pero la interfase técnicamente no es parte de la mitosis, más bien incluye las etapas G1, S y G2 del ciclo celular.

Interfase & mitosis Interfase

La célula esta ocupada en la actividad metabólica preparándose para la mitosis (las próximas cuatro fases que conducen e incluyen la división nuclear. Los cromosomas no se disciernen claramente en el núcleo, aunque una mancha oscura llamada nucleolo, puede ser visible. La célula puede contener un par de centríolos ( o centros de organización de microtubulos en los vegetales ) los cuales son sitios de organización para los microtubulos. Profase

La cromatina en el núcleo comienza a condensarse y se vuelve visible en el microscopio óptico como cromosomas. El nucleolo desaparece. Los centríolos comienzan a moverse a polos opuestos de la célula y fibras se extienden desde los centrómeros. Algunas fibras cruzan la célula para formar el huso mitotico. Prometafase

La membrana nuclear se disuelve, marcando el comienzo de la prometafase. Las proteínas de adhieren a los centrómeros creando los cinetocoros. Los microtubulos se adhieren a los cinetocoros y los cromosomas comienzan a moverse. Metafase

Fibras del huso alinean los cromosomas a lo largo del medio del núcleo celular. Esta línea es referida como, el plato de la metafase. Esta organización ayuda a asegurar que en la próxima fase, cuando los cromosomas se separan, cada nuevo núcleo recibirá una copia de cada cromosoma. Anafase Los pares de cromosomas se separan en los cinetocoros y se mueven a lados opuestos de la célula. El movimiento es el resultado de una combinación de: el movimiento del cinetocoro a lo largo de los microtubulos del huso y la interacción física de los microtubulos polares. Telofase

Los cromáticos llegan a los polos opuestos de la célula, y nuevas membranas se forman alrededor de los núcleos hijos. Los cromosomas se dispersan y ya no son visibles bajo el microscopio óptico. Las fibras del huso se dispersan, y la citocinesis o la partición de la célula puede comenzar también durante esta etapa.

Citocinesis

En células animales, la citocinesis ocurre cuando un anillo fibroso compuesto de una proteína llamada actina, alrededor del centro de la célula se contrae pellizcando la célula en dos células hijas, cada una con su núcleo. En células vegetales, la pared rígida requiere que una placa celular sea sintetizado entre las dos células hijas.

Observaciones:

Bibliografía: 1.2.3.-

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS PRACTICA 4 Objetivo: Los componentes normales de un estudio citológico de cervico uterino y identificar los índices citohormonales en las pacientes. “CITOLOGIA NORMAL Y HORMONAL ”

GENERALIDADES:

El ovario Es una masa de tejido glandular y conjuntivo que contiene numerosos folículos en distintos estadios de maduración. El número de folículos varía según las especies animales; la mujer tiene sólo un folículo de De Graaf en un ovario por cada ciclo menstrual. En los animales multíparos (que paren más de una cría) puede haber un mayor número de folículos de De Graaf. Cuando el folículo de De Graaf ha alcanzado la madurez se abre paso a través de la superficie del ovario liberando el óvulo, proceso que se denomina ovulación. El óvulo está ya preparado para la fecundación. El espacio que antes ocupaba el folículo de De Graaf se llena de sangre y pasa a llamarse entonces cuerpo hemorrágico; en cuatro o cinco días es reemplazado por una masa de células amarillas denominadas cuerpo amarillo o lúteo. Éste segrega hormonas que preparan el útero para la recepción del óvulo fecundado. Si el óvulo no se fecunda, el cuerpo lúteo es sustituido por una cicatriz fibrosa llamada corpus albicans. La función de las gónadas masculinas y femeninas se halla bajo la influencia hormonal de la hipófisis.

VAGINA Es un tubo muscular de unos 10 cm de longitud, que rodea al pené durante el coito en ella se deposita el semen tras la eyaculación. El esperma asciende por la vagina y pasa por un

estrecho cuello o cervix que señala el comienzo del útero, un órgano en forma de pera de unos 8 cm de longitud. Las dos trompas de Falopio, de unos 10 cm de longitud, conectan el útero con los Ovarios. Estos tienen forma de nuez, y están situados en el interior del abdomen. Cada 28 días los ovarios liberan un óvulo maduro, el cual entra en la trompa de Falopio. Los ovarios son también responsables de la producción de las hormonas sexuales femeninas (progesterona y estrógenos). Los órganos genitales femeninos sufren varias modificaciones al pasar de su estado normal al de excitación y orgasmo. Entre ellas destacan la turgencia de los labios mayores, la erección del clítoris, la secreción vaginal y la contracción de las paredes vaginales y del útero en el orgasmo.

El conjunto de los genitales femeninos externos constituye la vulva. En la parte frontal se encuentra el monte de Venus, una prominencia de tejido graso recubierta de vello, situada sobre la sinfisis del pubis. Por debajo te extienden dos repliegues de piel, los labios mayores, los cuales rodean a otros dos pliegues de menor tamaño, los labios menores. Por debajo de ellos, y situado anteriormente, se encuentra el clítoris, un pequeño órgano eréctil que constituye una importante fuente de excitación y que corresponde al pene masculino.

La abertura vaginal se encuentra entre los labios y está cerrada en las mujeres vírgenes por el himen, una fina membrana que normalmente se desgarra en el momento de realizar el primer coito. si bien puede romperse así mismo precozmente por la práctica de algún ejercicio violento o a consecuencia de alguna contusión. La vagina recibe durante el coito cientos de millones de espermatozoides. Para llegar al óvulo deberán realizar un largo viaje de 12 a 24 horas de duración. Los espermatozoides ascienden nadando por la vagina hasta alcanzar el útero. Allí son ayudados en su ascensión por la contracción de las paredes. Al llegar a la trompa de falopio, la progresión de los espermatozoides es facilitada por los movimientos de unos Cilios microscópicos que recubren las paredes del órgano. Solamente unos cientos de espermatozoides suelen llegar el tercio superior de las trompas. Allí les espera el óvulo expulsado por el ovario. El óvulo será fecundado por un solo espermatozoide.

CITOLOGIA DEL EPITELIO VAGINAL Y EXOCERVICAL CELULAS BASALES: Provienen del estrato profundo y las dividimos en : Básales profundas: Son las células del epitelio plano estratificado mas pequeñas observables en el frotis. Tienen un diámetro dos o tres veces mayor que un leucocito, miden de 13 a 20 micras, tienen escaso cito plasma que es homogéneo y cianofilo, el núcleo es grande y la relación al citoplasma es de 1:1.

Las células parabasales son de mayor diámetro, miden de 15 a 20 micras, son redondas u ovales, con núcleo redondeado, tienen una estructura cromatinica uniforme, citoplasma

cianofilo de menor densidad que las anteriores y la relación núcleo-citoplasma es de 1:3. Su presencia en el frotis esta acondicionada por las escasa secreción estrogenica. Celulas intermedias: Provienen del estrato espinoso superficial. Miden de 20 a 40 micras, son de forma redonda u ovalada y no presentan puentes intercelulares. Su citoplasma es cianofilo y núcleo vesicular tiene cromatina homogénea. La relación núcleo citoplasma es 1:5, estas células se pueden observar durante la gestación durante la fase luteinica de un ciclo normal.

Células superficiales: Son las de mayor tamaño, proviene también del estrato superficial . miden de 40 a 60 micras, de forma poliédrica y citoplasma abundante y transparente. Por sus núcleos se dividen en dos: las superficiales cariopicnotocas y no cariopicnoticas.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Índice de maduración de Frost Valor estrógenico Índice de eosinofília Índice de cariopicnosis Índice de plegamiento Índice de aglutinación

Los cuatro primeros sirven para valorar el efecto estrógenico y los últimos el efecto progestacional o luteínico. INDICE DE MADURACIÓN DE FROST Un índice de maduración desviado hacia la izquierda indicará falta de madurez epitelial, por lo tanto los estrógenos están bajos; un índice desviado hacia la derecha indicará proliferación celular, nivel alto de estrógenos. VALOR ESTROGÉTNICO. Las células básales tienen valor de cero y la células intermedias valor de 0.5 y las superficiales no cariopicnóticas de 0.6. Se cuentan 100 células y el número encontrado de cada tipo se multiplica por las cifras antes mencionadas y de esta manera se obtienen el valor estrógenico. INDICE EOSINÓFILO Se cuentan 100 células y puede estar desviado a la izquierda , o a la derecha, si es bajo. INDICE CARIOPICNÓTICO Cuenta de 100 células superficiales cariopicnóticas y las no cariopicnóticas. INDICE DE PLEGAMIENTO. Está constituido por la apariencia de recogimiento o plegamiento celular, así como por el doblez de sus bordes, se valora en cruces. INDICE DE AGLUTINACIÓN Es por la adherencia de las células por sus bordes formando placas, generalmente en células intermedias con coloración amarillenta y se valora en cruces

FASES DEL CICLO MENSTRUAL. El ciclo menstrual se divide en dos fases: estrogénica y luteínica. La fase estrogénica es del primer día de la menstruación hasta el día 14 del ciclo y luteínica entre el día 14 y el inicio de la menstruación siguiente.

FASE ESTROGÉNICA. Conocida como proliferativa, folicular o primera fase del ciclo, se divide en: menstrual ( equivale los días del sangrado), estrogénica temprana (se toma del 4 al 11 día), estrogénica tardía ( de los días 11,12,13 del ciclo) y ovulatoria (de los días 14 a1 15 del ciclo).

FASE LUTEÍNICA. O regresiva, progestacional o segunda fase del ciclo. Se divide en: luteínica temprana ( del día 16 al 19 del ciclo), y luteínica tardía ( del día 20 al 28 del ciclo).(3) MATERIAL: 1.Espátula ayre 2.Guantes 3.Cubrebocas 4.Bata Microscopio. Frotis de papanicolau.

TÉCNICA: TOMA DE MUESTRA:

ENDO

EXO

FONDO DE SACO.

FIJACIÓN. La fijación se realiza con alcohol y enjuagar con agua Conclusiones: En el frotis pudimos observar y identificar encontrar las células de epitelio estratificado capa intermedia y superficial, moco cervical, escamas y Poliformo nuclear o reacción inflamatoria. Flora bacteriana. RESULTADOS : Nombre del paciente: Claudia Juárez gomez Municipio: Xalapa. Fecha: 23/03/01. Años:23 Tratamientos: gineciobstetricos ninguno Cuello hormonal, erosión del cuello, cervicitis, leucorrea. No. Citológico CU-34913-01. Utensilio que se tomo la muestra: Espátula de Ayle modificada. Fecha de toma: 10/04/01 Factores de riesgo: múltiples parejas sexuales, antecedentes de infecciones de transmisión sexual.

OBSERVACIONES:

paciente se presento en la segunda fase. Se observaron células intermedias. ESINOFILICO: Células eosinofilas: 4 = 40% presenta esinofilia Células basofilas: 6 = 60%

Segunda fase CARIOPICNOTICA: 7 de 10 = 70% cariopicnotica. Segunda fase

AGLUTAMIENTO: 10 de 10 = 100% plegamiento. Segunda fase PLEGAMIENTO: 4 de 10 = 40% plegamiento primera fase BASALES RESULTADOS: INTERMEDIAS SUPERFICIALES

0

6

4

60 x 0.5=30 40 x 1 = 40. 30 + 40 = 70 VALOR ESTROGENICO = 70 I. H. = 2° F. C. M.

Bibliografía: 1.Fentanes y Guevara - Citología Clínica 2ª edición, La Prensa Médica Mexicana s.a. de c.v. paginas:36,45,46,47. 2.Tortota, Principios de Anatomía y Fisiología, sexta edición, Editorial Oxford, 1999, paginas:1126,1138. 3.Lesson,Lesson,histologia,editorial interamericana,19UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE BIOANALISIS PRACTICA 5 “PROCESOS INFLAMATORIOS” OBJETIVOS: Identificar los agentes causales de los procesos inflamatorios, por medio de el examen citologico. GENERALIDADES: INFLAMACIÓN: Es la respuesta tisular producida por una agresión.esta puede ser física, química , por agentes biológicos. Por su evaluación la inflamación será aguda, subaguda , crónica. AGENTES FÍSICOS: producen alteraciones inflamatorias de tipo inespecífico. Los cambios mas importantes son producidos por la radiación y los trastornos por los agentes químicos de los cuales son los mas importantes son los citotóxicos. AGENTES BIOLÓGICOS: producen cambios inflamatorios específicos y son los virus, bacterias, hongos y parásitos.(2) Trichomonas vaginalis: Protozoario de 8-30 m de tamaño, que produce picor y leucorrea verdosa. Destacar que puede simular fácilmente displasias de bajo grado.(1)

Leptothrix: Bacilo alargado y fino que recuerda a mechones de pelos. Muy frecuentemente se asocia a Trichomonas.

Actinomicosis: Se asocia en la mayoría de los casos al uso del DIU. Generalmente asintomático. Si existe dolor hay riesgo de enfermedad pélvica. Citológicamente se visualizan como colonias gram positivos, filamentosas, que se disponen en acúmulos irradiándose desde la zona central.

Virus Herpes: Puede ser asintomático o presentarse como vesículas dolorosas. Se asocia con morbilidad y mortalidad neonatal, por lo que es muy importante tenerlo en cuenta en mujeres embarazadas. Las células infectadas presentan multinucleación con moldeamiento y núcleos de aspecto deslustrado. Puede simular displasias severas / carcinoma "in situ". La paciente con infección por virus herpes deben encuadrarse dentro del grupo de mujeres de alto riesgo. La Cándida Albicans es un organismo muy extendido. Normalmente se encuentra en pequeñas cantidades en la

vagina, boca, tracto digestivo y en la piel, sin causar enfermedad ni síntomas (aproximadamente el 25% de las mujeres tienen este organismo presente sin causar síntomas).(3)

Clamydia Trachomatis: Bacteria intracelular obligada que se asocia con inclusiones granulares intracitoplasmáticas. Si exceptuamos la gonocócica, es la causa más común de uretritis / cervicitis. Es la causante del 20-30% de los casos de inflamación pélvica, pudiendo resultar en infertilidad y embarazos ectópicos. Frecuentemente es asintomático. Se infectan las células endocervicales y metaplásicass. Desgraciadamente el valor de la citología en el diagnóstico de Clamidias es incierto y poco específico. Puede simular también cambios de displasia leve.

Bacilo de doderlein: es un germen normal en la vagina de la mujer adulta, su longitud es variable, es anaerobio y requiere de glucogeno para vivir. Cuando su numero aumenta en forma importante se produce histolisis observándose en el frotis núcleos desnudos y fragmentos de citoplasma característico.(2)

Otro virus estudiado por medio del PCR es el papiloma virus (HPV) el cual se transmite sexualmente y es muy importante en la transformación cancerosa de las lesiones escamosas cervíco vaginales y vulvares. En Latinoamérica, el cáncer de cérvix es el principal cáncer de la mujer y por lo tanto, la detección de esta infección viral es un factor importante en la la prevención de este tipo de cáncer.

OBSERVACIONES:

RESULTADOS: En esta practica pudimos identificar los diferentes agentes que causan inflamación en aparato reproductor femenino, se pudieron observaron los virus , bacterias y protozoarios. BIBLIOGRAFÍA: 1. Brown , Neva , H.W. , PARASITOLOGIA CLINICA, Interamericana, México, DF, Sexta edición, página :46. 2. Fentanes y Guevara, Citología Clínica, Segunda edición, La Prensa Científica Mexicana,1990,paginas:54,56.

3. Tay , Gutiérrez, Microbiología y Parasitología Clínica,

séptima edición, Editores,1998,paginas:225,356,485.

Méndez

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PRACTICA 6 GENERALIDADES:

“DISPLASIA”

Las displasias son más que la mutación de una célula epitelial que forma parte del aparato urogenital causada por el VPH. Cuando la célula entra en mutación ya no responde a las características del desarrollo humano, su crecimiento es por división celular no controlada y de esta manera se multiplican hasta formar un cáncer invasor". El virus afecta directamente la Los tipos 6-11 están asociados a displasias de la mucosa del cuello uterino y a condilomas, mientras que los tipos 16-18 son asociados a displasias severas y cánceres epidermoides del cuello uterino siendo el período de latencia antes de la transformación maligna de 5 a 25 años. El término recientemente introducido el de ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (A.S.C.U.S."Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance") y que es definido, según el sistema Bethesda, como alteraciones escamosas que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos, pero que cuantitativamente o cualitativamente no encajan en el concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial. Pacientes con este diagnóstico deben ser seguidas regularmente con controles clínico-citológicos según se encuentren dentro de grupos de alto o bajo riesgo. Para el seguimiento y control de las pacientes con Lesiones Escamosas Intraepiteliales (displasias - carcinoma "in situ") es esencial conocer la historia natural de estas lesiones. Progresan generalmente de forma lenta y pueden también regresar, pero hay grandes diferencias de unos casos a otros. Generalmente se observa que: Las lesiones nuevas comienzan como displasia leve (CIN I / lesión escamosa intraepitelial de bajo grado). Cualquier grado de displasia puede progresar a carcinoma "in situ". Las lesiones intraepiteliales de alto grado (CIN 2-3) frecuentemente persisten o progresan y raramente regresan

espontáneamente, mientras que las lesiones de bajo grado (CIN 1) a menudo regresan sin tratamiento. La mayoría de los casos de carcinoma "in situ" progresarán a cáncer invasivo si no son tratados. El carcinoma invasor puede originarse sin paso previo de carcinoma "in situ", pero esto es la excepción.

Criterios de malignidad: Las células preservadas deben ser evaluadas, olvidarse de esta premisa es la causa mas importante de falsos diagnósticos. Se dividen: 1. Alteraciones en el citoplasma 2. Diatesis del extendido, factor no especifico 3. Alteraciones en el núcleo

Resultados: En esta practica pudimos identificar las diferentes displasias y el cáncer . Bibliografía:

1. Fentanes y Guevara, Citología Clínica, Segunda edición,

La Prensa Científica Mexicana,1990,paginas:54,56. 2. www.citology exfoliative.com

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANLISIS REGION XALAP PRACTICA 6 Objetivo: ..GENERALIDADES: Las displasias son más que la mutación de una célula epitelial que forma parte del aparato urogenital causada por el VPH. Cuando la célula entra en mutación ya no responde a las características del desarrollo humano, su crecimiento es por división celular no controlada y de esta manera se multiplican hasta formar un cáncer invasor". “DISPLASIA”

Los tipos 6-11 están asociados a displasias de la mucosa del cuello uterino y a condilomas, mientras que los tipos 16-18 son asociados a displasias severas y cánceres epidermoides del cuello uterino siendo el período de latencia antes de la transformación maligna de 5 a 25 años. El término recientemente introducido el de ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (A.S.C.U.S."Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance") y que es definido, según el sistema Bethesda, como alteraciones escamosas que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos, pero que cuantitativamente o cualitativamente no encajan en el concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial. Pacientes con este diagnóstico deben ser seguidas regularmente con controles clínico-citológicos según se encuentren dentro de grupos de alto o bajo riesgo. Para el seguimiento y control de las pacientes con Lesiones Escamosas Intraepiteliales (displasias - carcinoma "in situ") es esencial conocer la historia natural de estas lesiones. Progresan generalmente de forma lenta y pueden también regresar, pero hay grandes diferencias de unos casos a otros. Generalmente se observa que: Las lesiones nuevas comienzan como displasia leve (CIN I / lesión escamosa intraepitelial de bajo grado). Cualquier grado de displasia puede progresar a carcinoma "in situ".

Las lesiones intraepiteliales de alto grado (CIN 2-3) frecuentemente persisten o progresan y raramente regresan espontáneamente, mientras que las lesiones de bajo grado (CIN 1) a menudo regresan sin tratamiento. La mayoría de los casos de carcinoma "in situ" progresarán a cáncer invasivo si no son tratados. El carcinoma invasor puede originarse sin paso previo de carcinoma "in situ", pero esto es la excepción.(2)

Criterios de malignidad: Las células preservadas deben ser evaluadas, olvidarse de esta premisa es la causa mas importante de falsos diagnósticos. Se dividen: • Alteraciones en el citoplasma: por si sola no constituyen un signo de malignidad , tienen que coexistir con algunas alteraciones nucleares. Pleomorfismo: puede ser variado, existen en formas caprichosas, desfiguradas, con expaqmsiones semejantes a seudópodos, en forma de fibriodes , en raqueta , etc. Con frecuencia los limites del citoplasma son imprecisos. Vacuolizacion:las vacuolas son frecuentes e indican cambios que también se ven alteraciones inflamatorias. Es frecuente encontrar fagocitos de polimorfo nucleares.

Diátesis: varían según de carcinoma in situ, un carcinoma epidermiode de invasor o de un adenocarcinoma, se puede relacionar con una neoplasia. Carcinoma in si tu : en general la diátesis es de un frotis limpio sin proceso inflamatorio, la imagen hormonal comúnmente es alta, las células se observan brillantes y bien teñidas , predominando los elementos normales y los grupos neoplásicos son escasos. Adenocarcinoma: sobre todo en el endometrial , el frotis es rico en eritrocitos y hemólisis, leucocitos polimorfonucleares y numerosos grupos de células cilíndricas normales, con hiperplasia o alteraciones degenerativas , además de las células neoplásicas, las cuales tiene como características especial , en el esta agrupadas en forma promiscua sin que los limites de una o otra puedan definirse. Las células neoplásicas se dividen en dos categorías : células diferenciadas e indiferenciadas y pueden proceder del epitelio plano estratificado. Las células diferenciales permiten conocer su epitelio de origen y a veces al estrato que pertenecen. El cáncer mas frecuente es el de cuello uterino con 58% de los casos, lo siguen los de cuerpo uterino con 27%. • Diátesis del extendido, factor no especifico • Alteraciones en el núcleo: Ansionucleosis: se diferencia del tamaño de los células con el mismo tipo de diferenciación. La presencia de núcleos muy grandes junto a otros pequeños y medios suelen ser significativo. Polimorfismo: los núcleos son de formas diversas: anchos, angulosos, lobulados, alargados, fusiformes , deformados. Nucleolos: su aumento se analiza en tamaño y numero. Estas variantes pueden presentarse en células no malignas secretoras o de regeneración. En las células neoplásicas en muchas ocasiones los nucleolos se tiñen de color rojizo diferente a los demás elemento del núcleo.

Multinucleacion: es frecuenté en las células no malignas, pero están en los núcleos uniformes en tamaño, forma, patrón cromático y también en su patrón nucleolar. CANCER CERVICOUTERINO: Se va desarrollando a través de un proceso degenerativo de alteraciones que va desde una displasia grave pasando por un carcinoma in situ hasta llegar a carcinoma invasor, se presenta a cualquier edad , es mas frecuente entre los 40 y 80 años de edad , así como también en las mujeres que llevan una actividad de vida sexual activa. Existen dos tipos histológicos: originados en las dos clases de epitelio que cubren el cuello uterino, carcinoma epidermoide y adenocarcinoma, es raro encontrar sarcomas o linfomas primarios del cuello uterino. CARCIMONA IN SITU: Son las alteraciones del cuello uterino tanto del epitelio plano estratificado como del epitelio glandular, en las que puede existir lesiones iguales a las de cáncer invasor, pero sin penetración de las celdilals atípicas en el estroma subyacente, abarca el espesor del epitelio se encuentra delimitado a un sitio extenso, las alteraciones no rebasan la membrana basal.

Resultados: En practica observamos las diferentes displasia en que se observaron las deformidades de las células que se vieron el la laminilla, además pudimos observar el carcinoma in situ y el adenecarcinoma.

Bibliografía:
3. Fentanes y Guevara, Citología Clínica, Segunda edición,

La Prensa Científica Mexicana,1990,paginas:54,56. 4. wwwopolanco.es.Apat.boletin2/

OBSERVACIONES:

SISTEMA URINARIO
Aparato urinario, conjunto de órganos que producen y excretan orina, el principal líquido de desecho del organismo. En la mayoría de los vertebrados los dos riñones filtran todas las sustancias del torrente sanguíneo; estos residuos forman parte de la orina que pasa por los uréteres hasta la vejiga de forma continua. La función del sistema urinario es ayudar a mantener la homeostasis corporal, controlando la composición y volumen de la sangre, es posible eliminando o compensando cantidades especificas de agua y solutos. El sistema urinario esta formado por riñones, dos uréteres, vejigas urinaria y uretra.(4)

Los riñones son los responsables de filtrar toxinas, desechos, agua ingerida y sales minerales fuera de la corriente sanguínea. Los riñones son también los responsables de regular, siempre que sea necesario, la sangre a través de la excreción de sales alcalinas. ANATOMIA Y HISTOLOGIA Los dos órganos tienen forma de judía y están situados en la parte posterior del abdomen, al lado de la columna vertebral y aproximadamente entre la duodécima vértebra torácica y la tercera lumbar. El riñón izquierdo suele estar situado unos 2,5 cm más arriba que el derecho. Cada riñón mide aproximadamente de 10 a 13 cm de largo y tiene unos 5 cm de ancho, pesando de 110 a 170 gramos en las personas adultas. Debido a la hipervascularización (presencia de vasos sanguíneos), los riñones poseen un color marrón rojizo oscuro.(4)

RIÑON

Cada riñón se caracteriza por una cara lateral cóncava, donde una abertura, llamado hilio, permite el paso de la arteria renal, la vena renal, los nervios y el uréter. Dentro de cada riñón se encuentra el seno o cavidad renal. En el interior del seno renal están los grupos funcionales de filtración denominados nefronas, de las cuales existen más de un millón dentro de cada riñón. En la parte superior de cada riñón hay una glándula renal también denominada suprarrenal. En términos generales, la sangre que pasa por dentro de los riñones transmite desechos solubles a través de las nefronas, y este líquido,

denominado orina, pasa al uréter y al interior de la vejiga en espera de ser expulsados.(1)

NEFRONA La primera de esta se encuentra en la corteza, es el extremo ciego dilatado y revestido de un epitelio muy delgado cápsula de bowman. Esta expansión toma una forma de copa al ser invaginado por un penacho de capilares llamado GLOMERULO. Toda esta estructura se llama corpúsculo renal.(4)
En este corpúsculo se hace un ultra filtrado del plasma que pasa al tubulo renal donde se modifica por resorción y secreción para formar la orina. En orden. La nefrona esta formada luego por las porciones contorneadas y rectas del tubulo contorneado proximal, un segmento delgado y las porciones rectas y contorneado del tubulo distal, este es un tubulo o conductor colector.

El tubulo contorneado distal y proximal se encuentran adyacentes al corpúsculo renal de la corteza, las partes restantes forman el asa de henle, que se encuentra en un rayo medular y pasa de la corteza a la medula recorriendo una distancia variable en ella. Las nefronas se clasifican por la localización de sus corpúsculos en la corteza. Por ejemplo, como las (superficiales), medio corticales, se reconocen dos tipos de nefronas según la longitud del asa de henle:

NEFRONAS CORTAS(corticales) que solo llegan hasta la zona externa de la medula es segmento delgado corto en la rama descendente. NEFRONAS LARGAS(yuxtamedulares) que llegan profundamente hasta la zona interna de la medula con un segmento delgado que abarca las ramas descendentes y ascendentes y forma el asa.

Cuando el tubulo distal regresa de la corteza, viajan hacia el corpúsculo renal del origen se especializa para formar la macula densa antes de continuar como tubulo contorneado distal. La macula densa se relaciona con el polo vascular del corpúsculo con las arteriolas aferentes eferente del glomérulo y con un grupo

de células llamado mesangio extraglomelurar, esta asociación de las arteriolas, la macula y las células lascis es el llamado aparato yuxtaglomerular URÉTERES Los uréteres son dos, uno para cada riñón y están constituidos por tres capas: mucosa, muscular y adventicia o fibrelastica. Excepto en la porción del uréter, que penetra a la pelvicilla, su mucosa presenta pliegues longuituidinales; la combinación de ellos con el epitelio transicional(que puede estirarse sin desgarrarse) permite que la luz del uréter aumente el diámetro sin que se lesione la mucosa, como sucede con los cálculos. Los uréteres, al llegar a la vejiga la atraviesan oblicuamente, esto con los pequeños repliegues valvulares de la mucosa vesical que protege su entrada, impide las contracciones vesiculares que produzcan reflujo. La orina va desde el riñón a la vejiga no por gravedad, sino por las ondas de contracción peristáltica de la mucosa de uréter.(2)

ANATOMIA

VEJIGA

Esta constituida por una pared similar a la de los uréteres, pero más gruesa, es un órgano pélvico relacionado hacia atrás con el útero de la mujer y con el recto en el hombre, su parte antero superior esta cubierta por el peritoneo. (4)

HISTOLOGIA Su mucosa, cubierta por epitelio de transición, tiene cinco capas de células que están vacía y 2 a 3 cuando se distiende. El trígono, es la región limitada por la desembocadura de los uréteres y la salida de la uretra, la mucosa presenta un aspecto distinto y esta revestida por epitelio plano estratificado, mas desarrollado durante la madurez sexual e involucrada en la vejez, este epitelio es similar al vaginal, es sensible a los estudios hormonales(2)

ANATOMIA

URETRA

Es un conducto muscular que se extiende de la vejiga al exterior y que permite la evacuación del contenido vesical.

HISTOLOGIA

La uretra esta recubierta en su interior por la mucosa que en la región prostática tiene epitelio transicional y en la región membranosa epitelio cilíndrico estratificado. Su orificio externo(meato) contiene fibras musculares lisas que constituyen el esfínter externo y esta cubierto por epitelio plano estratificado(4)

ORINA
Después de almacenarse en la vejiga la orina pasa por un conducto denominado uretra hasta el exterior del organismo. La salida de la orina se produce por la relajación involuntaria de un esfínter que se localiza entre la vejiga y la uretra, y también por la apertura voluntaria de un esfínter en la uretra. A los niños pequeños, antes de aprender a controlar el esfínter urinario, se les escapa la orina en cuanto se llena la vejiga. Muchos niños mayores y adultos padecen un trastorno denominado enuresis, en el que el afectado no puede controlar el esfínter urinario, y cuyo origen puede deberse en algunas ocasiones a un desequilibrio emocional. El miedo o temor pueden producir enuresis temporal. En los ancianos ciertos tipos de degeneración del sistema nervioso provocan incontinencia urinaria. La incapacidad para eliminar la orina almacenada puede deberse a un espasmo del esfínter urinario, al bloqueo del esfínter por un cálculo, a una hipertrofia de la próstata en varones o a una pérdida del tono muscular en la vejiga después de un shock o intervención quirúrgica. La retención de orina puede originarse también por una lesión nerviosa donde la médula espinal resulte afectada o una esclerosis múltiple.(4)

COMPOSICIÓN

DE

LA

ORINA

En los seres humanos la orina normal suele ser un líquido transparente o amarillento. Se eliminan aproximadamente 1,4 litros de orina al día. La orina normal contiene un 96% de agua y un 4% de sólidos en solución. Cerca de la mitad de los sólidos son urea, el principal producto de degradación del metabolismo de las proteínas. El resto incluye nitrógeno, cloruros, cetosteroides, fósforo, amonio, creatinina y ácido úrico.

EFECTOS

DE

LA

ENFERMEDAD

El análisis de orina se utiliza con frecuencia para el diagnóstico de enfermedades. Un volumen de orina excesivo es característico de la diabetes insípida, y es de menor cuantía en la diabetes mellitus. La fiebre elevada o constante produce cierto grado de deshidratación y una disminución anómala del flujo de orina. En los pacientes que padecen hepatitis, la orina es oscura por la presencia de pigmentos biliares. La cantidad de urea se eleva en los estados febriles y en la diabetes mellitus, y desciende durante la inflamación del riñón o en los trastornos del equilibrio ácidobase. En la orina de los pacientes con leucemia o gota hay cantidades elevadas de forma anormal de ácido úrico. La presencia de sustancias anormales en la orina es más importante incluso que las alteraciones en las cantidades de las sustancias habituales. En un trastorno renal conocido como albuminuria, la albúmina sérica se transfiere a la orina. En la diabetes mellitus aparece glucosa y las enfermedades infecciosas del aparato urinario pueden generar pus y bacterias en la orina. También la existencia de un gran número de hematíes en la orina sugiere la posibilidad de una hemorragia o de un cáncer del tracto urinario, mientras que un pequeño número indica la existencia de una cistitis (inflamación de la vejiga). Los cristales de sulfamidas señalan el depósito de estos fármacos en los riñones. Cuando se forman cálculos en el sistema urinario pueden aparecer cristales de diferentes sustancias en la orina. A veces un cálculo urinario puede ser expulsado por la orina y generalmente es acompañado de un dolor intenso y en algunas ocasiones de hemorragia.(5)

CONSISTENCIA

DE

LA

ORINA

El sistema urinario de los reptiles y aves está diseñada para conservar agua; por esta razón la orina de estos animales es una masa sólida o semisólida. En lugar de obtener urea como producto del metabolismo de las proteínas, producen ácido úrico, que apenas es soluble en agua. En algunos peces se conserva el agua mediante concentraciones muy elevadas de urea, permitiendo de esta forma que su organismo absorba agua por ósmosis.

Se puede utilizar la orina emitida espontáneamente por cateterismo.

TOMA DEL PRODUCTO

ORINA ESPONTANEA. Debe solicitarse la primera de la mañana en tres días consecutivos y llevarla de inmediata al laboratorio de ser posible emitirla en el mismo laboratorio ya que produce histolisis por el desarrollo de gérmenes. Las células son escasas, por la que es necesario centrifugar toda ala orina recibida. Para esto se colocan en tubos cónicos y sé centrífuga a 5000 revoluciones por minuto durante cinco minutos, teniendo la precaución de ir subiendo poco a poco la velocidad. La centrifugación también debe hacerse poco a poco, se decanta el sobrenadante, se agrega mas orina y sé continua el mismo procedimiento hasta que se agote. El sedimento que quede en el cono del tubo y se mueve con un palillo o asa de platino y se vierte sobre la laminilla. Se extiende y se deja secar antes de fijarlo en un frasco con alcohol para evitar que el material escaso se desprenda. Cuando el material es muy escaso se coloca una gota de albúmina extendida en la laminilla del portaobjeto para que el material se adhiera(3)

MORFOLOGÍA DE LAS CELULAS NORMALES En la orina obtenida por micción espontánea podemos encontrar los siguiente4s elementos:
CELULAS DEL EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO:

Existen en todas sus variantes: superficiales cariopicnoticas, superficiales no cariopicnotocas, intermedias y básales.
Su numero aumenta en la orina obtenida por sondeo posiblemente por el roce de la sonda, estas células presentan alteraciones por la hipertonicidad de la orina y por el hecho de encontrarse flotando en un liquido sometido a diferentes presiones, se presenta bi o multinucleacion, crecimiento nuclear, crecimiento nuclear y prolongaciones del citoplasma. Las características de los diferentes tipos celulares son similares en forma, tamaño y predilección tintoreal a las células descritas.

Se pueden clasificar en células transaccionales superficiales tienen forma y tamaño variable, son cianófilas, con núcleo de forma poliédrica u oval, loque depende también de la hipertonicidad de la orina. Cuando están bien conservadas el núcleo es redondo, con cromatina finamente regular, el citoplasma es abundante, tiene vacuolas y da ala célula generalmente poliédrica.

CELULAS TRANSICIONALES

Células transaccionales profundas son fusiformes, su citoplasma es escaso, cianofilo y núcleo oval, tiene la cromatina finamente granular con la membrana nuclear bien definida.

LEUCOCITOS: Son polimorfos nucleares son escaso en numero, aumentan cuando hay infección al pasar por la orina. ERITROCITOS: Se ven solo cuando hay nefritis, litiasis, cistitis hemorrágica o por contaminación durante el sangrado menstrual. CRISTALES Son de diferente tipos y están en relación con los hábitos alimenticios. Generalmente son escasos y su presencia no se dificulta. Se pueden identificar cristales de ácido úrico, de oxal acetato, de bilirrubina, plaquitas de colesterol y cristales de sulfonamida.

CILINDROS Los cilindros fisiológicamente están formados por mucoproteinas y son el resultado de cambios en el PH de la orina, que generalmente es alto. Los cilindros transparentes pueden aparecer después del ejercicio enérgico o por deshidratación. Los cilindros patológicos pueden ser útiles para detectar algún padecimiento renal y se clasifican en:  CILINDROS GRANULARES

Dentro del fondo hiliano contienen gránulos producidos por él acumulo de seroproteinas, pueden ser de gránulos finos o gruesos y se producen por estasis urinaria o por lisis

CILINDROS DE ERITROCITOS En el fondo hiliano, bien delimitado por una membrana, se observa eritrocitos conservados y hemolizados lo que les confiere una coloración casi homogénea rojiza. CILINDROS DE LEUCOCITOS  Sé observan neutrofilos bien conservados en un lecho hialino. Nos indican la píelo nefritis o severas glomerulonefraticas o de una con destrucción de lamemrana glomerular.

CILINDROS EPITELIALES Contienen células del epitelio renal muchas veces neuróticas que no deben confundirse con los cilindros granulares. Se hace la diferenciación observando las células del extendido.

En el varón se pueden observar células prostáticas y espermatozoide después de un masaje prostático o de haber tenido relaciones sexuales, se pueden observar células prostáticas y espermatozoides.

ALTERACIONES CELULARES MÁS COMUNES Son producidas por: Procesos infecciosos como peilonefritis, cistitis, uretritis, litiasis, papilomas, infecciones virales, cambios producidos por radiación. PROCESOS INFECCIOSOS: La cistitis en especial, puede causar cambios disacarioticos en las células tanto del epitelio plano estratificado como transcicionales. El aumento en el tamaño del núcleo puede sugerir alteraciones malignas, pero la cromatina se conserva fina y uniforme y la membrana nuclear es definida. El frotis presenta una diátesis sucia por flora bacteriana y la presencia de leucocitos polimorfos nucleares eritrocitos. Estoes unido a los datos clínicos y sirve para basar él diagnostico de alteraciones por procesos inflamatorios. Una infección gránulo matosa poco común y que predomina en personas mayores de 30 años que ha padecido cistitis de repetición es la malacoplaquia, citologicamente se observan células medianas con citoplasma granular y vacuolado con abundante con fagocitosis de bacterias, eritrocitos o restos celulares y membrana bien

definida, así como la presencia de calcoesferitas con aspectos de hongos que son los cuerpos de Michael-Gutmann que se tiñen fácilmente con la hematoxilina.

LITIASIS Es la inflamación, ulceración, metaplasia y regeneración del epitelio que provoca los cálculos renales enclavados en la pelvicilla renal o bien en el traumatismo que producen cuando se transmiten por el uréter y ocasionan la presencia hematuria macro y microscópica, así como el desprendimiento de células disacarioticas o con cambios de metaplasia o de regeneración que se valora por los caracteres uniformes de su cromatina nuclear para no confundirse. PAPILOMAS: Los papilomas se pueden desprender células glandulares hiperplasias con sus núcleos elípticos y uniformes entre si. Cuando se observa en mayor numero se debe sospechar la existencia de papiloma y no confundirlo con ningún proceso maligno. INFECCIONES VIRALES: Se observan en personas inmunodeprimidos y pueden ser herpes simple, adenovirus o citomeglavirus, que son frecuentes en el sistema urinario, las características celulares son multinuclaecion, inclusiones intracelulares eosinifilios y cambios en la membrana nuclear y no debe confundirse con células malignas. CANCER La mayoría de los tumores urinarios son papilares y están constituidos por capas múltiples de células tumorales sobre el tejido conjuntivo vascular. La neoplasia del la vejiga y uréteres son en su mayoría de células transcicionales.
Entre ellos se encuentran el carcinoma de células transaccionales(90%).

Casi no es muy común, las células son similares a las del carcinoma pidermoide de poco diferenciado del cuello uterino, además pueden observarse perlas corneas. La invasión o extensión de una carcinoma del cuello uterino a la vejiga es frecuente. Si se efectúa lavado vesical con solución salina en

CARCINOMA EPIDERMOIDE

pacientes con cistoscopia sospechosa, la citología de este ayudaría definir un 90% en casos positivos. ADENOCARCINOMA RERNAL El carcinoma células renales es difícil de diagnosticar por citología y las células se encontraran en casos muy avanzados Para la citología es útil tomar orina por cateterismo uretral en pacientes que hayan presentado hematuria presuntosa y en que el estudio radiográfico sugiere lesión renal En el estudio citológico se pueden encontrar células claras con citoplasma abundante y vacuolado , núcleos redondos y perdida de la relación núcleocitoplasma no es total. El dibujo cromático muestra marca irregularidad y los bordes nucleares son bien definidos, pueden encontrarse aislados o en grupos. El examen de sedimento urinario con objeto de buscar células neoplásicas procedentes dela próstata es útil. El mejor método consiste en el estudio de la orina obtenida después de un ,masaje la glándula.
Las lesiones malignas dan muy pocas células y elementos con macrófagos y corporal amilacea a diferencia de las lesiones malignas que descaman numerosas células indiferenciadas, conmegloradas con superposición nuclear y marcada aberraciones en al estructura nuclear en ocasiones con núcleo prominente. El citoplasma no presenta la vacuolizacion característica de los adenocarcinomas es escaso y constituye un lecho alrededor de los grupos nucleares.(3)

CARCINOMA DE LA PRÓSTATA

El examen del sedimento urinario , en pacientes con carcinoma prostático es tratado con estrógenos, mostrara un gran numero de células superficiales del epitelio plano estratificado. La falta de uniformidad de las células del aparato urinario es conducir a la falta de interpretación, por lo que el porcentaje de falso positivo es mas elevado que con cualquier otro elemento del liquido. La mayor dificultad interpretación es la degeneración celular ya que las células exfoliadas flotan en la orina que no es una solución isotónica, siendo esta degeneración mas notable en los núcleos, en los que la cromatina se une y da cuadros de cariorrexis que puden simular irregularidad cromatinica.(5)

BIBLIOGRAFÍA: 1. Fentanes y Guevara, citología clínica, 2 a edición científicas, la prensa medica mexicana, SA de C .V 2. Gartther leislep, Hiatt James, Histología, Texto y Atlas de histología, Editorial Mac Graw Hill, Interamericana, México, 1997. 3. Lesson, Lesson, Histología, Editorial Interamericana, 1981, México.
4. Tortora, Anagnostakos, Principios de Anatomía y Fisiología, Editorial Oxford, Sexta impresión, 1999.

5. www.. uroatalas.net/act.html

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE BIOANALISIS REGION XALAPA

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