You are on page 1of 35

UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II Saya memilih pasien diabetes mellitus untuk dijadikan

keluarga binaan. Saya memilih penyakit ini karena penyakit ini sangat banyak dijumpai di masyarakat dan komplikasinya yang sangat berbahaya seperti disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 juta orang di seluruh dunia menderita Diabetes Mellitus, atau sekitar 2,8% dari total populasi. Insidensnya terus meningkat dengan cepat, dan diperkirakan pada tahun 2030, angka ini akan bertambah menjadi 366 juta atau sekitar 4,4% dari populasi dunia. DM terdapat di seluruh dunia, namun lebih sering (terutama tipe 2) terjadi di negara berkembang. Peningkatan prevalens terbesar terjadi di Asia dan Afrika, sebagai akibat dari tren urbanisasi dan perubahan gaya hidup, seperti pola makan Western-style yang tidak sehat. Di Indonesia sendiri, berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, dari 24417 responden berusia >15 tahun, 10,2% mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (kadar glukosa 140-200 mg/dl setelah puasa selama 14 jam dan diberi glukosa oral 75 gram). Sebanyak 1,5% mengalami Diabetes Melitus yang terdiagnosis dan 4,2% mengalami Diabetes Melitus yang tidak terdiagnosis. Baik DM maupun TGT lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria, dan lebih sering pada golongan dengan tingkat pendidikan dan status sosial rendah. Daerah dengan angka penderita DM paling tinggi yaitu Kalimantan Barat dan Maluku Utara yaitu 11,1 %, sedangkan kelompok usia penderita DM terbanyak adalah 55-64 tahun yaitu 13,5%. Beberapa hal yang dihubungkan dengan risiko terkena DM adalah obesitas (sentral), hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan konsumsi sayur-buah kurang dari 5 porsi perhari.

BAB I TINJAUAN PUSTAKA DIABETES MELITUS A. Pengertian Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980 dikatakan bahwa diabetes melitus merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.
B.

Etiologi dan Klasifikasi Berdasarkan etiologinya, diabetes mellitus bisa dibagi menjadi: Diabetes Mellitus tipe 1 Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan oleh destruksi sel beta, yang umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. Destruksi ini bisa terjadi secara autoimun dan idiopatik.

1.

2.

Diabetes Mellitus tipe 2 Penyebabnya bervariasi, mulai dari dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin.

3.

Diabetes Mellitus tipe lain Diabetes mellitus tipe ini bisa timbul karena adanya defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, paparan obat atau zat kimia, dan infeksi.

4.

Diabetes Mellitus gestasional

C.

Patofisiologi

Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Bila yang terkena pembuluh darah di otak timbul stroke, bila pada mata terjadi kebutaan, pada jantung penyakit jantung koroner yang dapat berakibat serangan jantung/infark jantung, pada ginjal menjadi penyakit ginjal kronik sampai gagal ginjal tahap akhir sehingga harus cuci darah atau transplantasi. Bila pada kaki timbul luka yang sukar sembuh sampai menjadi busuk (gangren). Selain itu bila saraf yang terkena timbul neuropati diabetik, sehingga ada bagian yang tidak berasa apaapa/mati rasa, sekalipun tertusuk jarum / paku atau terkena benda panas. Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi. Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit, jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru-biruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi
3

gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). Bila terjadi gangguan saraf, disebut neuropati diabetik dapat timbul gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa sampai mati rasa. Selain itu gangguan motorik, timbul kelemahan otot, otot mengecil, kram otot, mudah lelah. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas bagian yang membusuk tersebut. Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang masingmasing memegang peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu. Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren. Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit. D. Diagnosis Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini. Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat
4

berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Ketiga dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa,namun memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan. TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L). GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5.6 6.9 mmol/L). KRITERIA DIAGNOSIS DM

E. Komplikasi Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan,
6

dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu : a. Pain (nyeri). b. Paleness (kepucatan). c. Paresthesia (parestesia dan kesemutan). d. Pulselessness (denyut nadi hilang). e. Paralysis (lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu : a. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau geringgingan). b. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten. c. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat. d. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). Klasifikasi Kaki Diabetik Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu ; Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, Wagner. Derajat Lesi: 0 : Kulit utuh; ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati 1 : Tukak superfisial 2 : Tukak lebih dalam 3 : Tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan atau osteomielitis 4 : Gangren jari 5 : Gangren kaki Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dari klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner. Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, modifikasi Brodsky.
7

Kedalaman luka: 0 : Kaki berisiko, tanpa ulserasi 1 : Ulserasi superfisial, tanpa infeksi 2 : Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon 3 : Ulserasi yang luas/abses Luas daerah Iskemia: A : Tanpa iskemia B : Iskemia tanpa gangren C : Partial gangrene D : Complete foot gangrene F. Penatalaksanaan Terapeutik F.1 Edukasi Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. F.2 Terapi Gizi Medis 1. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari: Karbohidrat

Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi. Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama dengan makanan keluarga yang lain Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi. Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi batas aman konsumsi harian (Accepted Daily Intake)

Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

Lemak

Asupan lemak dianjurkan

,sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak

diperkenankan melebihi 30% total asupan energi.

Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain : daging berlemak dan susu penuh (whole milk).

Anjuran konsumsi kolesterol < 300 mg/hari. Dibutuhkan sebesar 10 20% total asupan energi. Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi, dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, tempe.

Protein

Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik tinggi.

Natrium Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 g (1 sendok teh) garam dapur. Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg garam dapur. Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit. Serat

Seperti

halnya

masyarakat

umum

penyandang

diabetes

dianjurkan

mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan,buah dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat dan bahan lain yang baik untuk kesehatan. Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/1000 kkal/hari. Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis bergizi dan pemanis tak bergizi. Termasuk pemanis bergizi adalah gula alkohol dan fruktosa. Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol. Dalam penggunaannya, pemanis bergizi perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek samping pada lemak darah. Pemanis tak bergizi termasuk: aspartam, sakarin, acesulfame potassium, sukralose, neotame. Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman (Accepted Daily Intake / ADI). 2. Kebutuhan kalori Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori / kg BB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll. Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sbb: Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi : Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg Pemanis alternatif

10

BB : Normal Kurus Gemuk

: BB ideal 10 % : < BBI - 10 % : > BBI + 10 %

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh. Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus: IMT = BB(kg)/ TB(m2) Klasifikasi IMT: BB Kurang <18,5 BB Normal 18,5-22,9 BB Lebih >23,0 o Dengan risiko 23,0-24,9 o Obes I 25,0-29,9 o Obes II >30 Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain : Jenis Kelamin Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg BB. Umur Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk usia 60 s/d 69 tahun dan dikurangi 20%, di atas 70 tahun. Aktivitas Fisik atau Pekerjaan Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik. Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat. Berat Badan

11

Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% ber-gantung kepada tingkat kegemukan, sedangkan bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB. Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000 - 1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200 - 1600 kkal perhari untuk pria. Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%) dan sore (25%) serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan. Untuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya. F.3 Latihan Jasmani Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti: jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalasmalasan. F.4 Intervensi Farmakologis Obat hipoglikemik oral (OHO) Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan:

Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion Penghambat glukoneogenesis (metformin)

12

Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

a. Pemicu Sekresi Insulin a.1. Sulfonilurea Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang. a.2. Glinid Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu: Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. b. Penambah sensitivitas terhadap insulin Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala. c. Penghambat glukoneogenesis Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin > 1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien-

13

pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebro- vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. d. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose) Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens. Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama dan Pengaruh terhadap penurunan A1C

14

F.5 Penanganan Kaki Diabetik a. Strategi Pencegahan. Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka. Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan menggunakan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi resiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki.

15

Pada penderita diabetes melitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes melitus adalah kukukuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar. Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol. Kaidah pencegahan kaki diabetik, yaitu; Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan Kaki harus dilindungi dari kedinginan. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api. Sepatu harus cukup lebar dan pas. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari. Kuku dipotong secara lurus. Berhenti merokok. perhatian penuh. setiap kali mandi. menggunakan cermin.

b. Penanganan Ulkus. Di klinik dibedakan 2 bentuk ulkus diabetik pada kaki, yaitu kaki neuropati dan kaki neuro-iskemik. Pada kaki neuropati, terasa panas, pulsasi besar, sensorik menurun, dan warna kemerahan. Kebalikan dengan itu, kaki neuro-iskemik terasa dingin, tidak ada pulsasi, sensorik yang masih ada, dan pucat bila diangkat serta merah jika digantung.
16

Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder. Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu ; a) Tingkat 0. Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan penggunaan alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas. b) Tingkat I. Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. c) Tingkat II. Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti. d) Tingkat III. Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. e) Tingkat IV. Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.

17

UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP I Home visite Tanggal 16 Juli 2011 ( di. Rumah pasien) jam 11.00 wib 1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur/ b. Pekerjaan/pendidikan c. Alamat

: Syafnil / laki laki / 60 tahun : Dosen / Tamat S2 : Jln. Rawang Timur 8 RT 02/ RW 013 No. 29 Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan


b. Jumlah Anak/saudara

: Menikah : 4 orang / 5 orang

c. Status Ekonomi Keluarga :penghasilan keluarga lebih dari Rp. 3.000.000,d. KB

::

e. Kondisi Rumah
-

Rumah permanen, luas kira-kira 10 m x 15 m. terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu yang cukup luas dan 1 buah dapur. pekarangan cukup luas. Lantai rumah terbuat dari keramik.

Ventilasi dan sirkulasi baik. Pencahayaan cukup. Listrik ada

18

Sumber air : air PDAM, Pasien juga memiliki sumur sebagai cadangan sumber air. Sumber air minum : isi ulang galon

Jamban ada 3 buah, terletak di dalam rumah, saluran ke septiktank Sampah di buang ke tempat pembuangan sampah sementara dan diangkut petugas.

Jumlah penghuni 4 orang : pasien, istri, dan 2 orang anak pasien yang belum menikah.

Kesan : higine dan sanitasi baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga


-

Pasien tinggal bersama istrinya dan 2 orang anak perempuannya. Pasien bekerja sebagai dosen di UNP Padang. Anak pasien 4 orang : yang paling tua berumur 32 tahun dan sudah bekerja sebagai PNS di balai kota, sudah menikah. Anak kedua pasien berumur 27 tahun sudah menikah dan bekerja sebagai pegawai Bank BNI. Anak ketiga berumur 23 tahun, sarjana, tapi belum bekerja. Anak keempat pasien berumur 19 tahun, perempuan masih kuliah di UNP. Pasien tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduknya bersama istri dan kedua anak perempuannya.

3. Aspek Psikologis di keluarga Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya cukup baik.
-

Faktor stress dalam keluarga tidak ada, namun ada faktor stress dalam pekerjaan, karena pasien cukup sibuk dan aktif sebagai dosen, meski

19

kegiatannya sudah banyak berkurang. Pasien masih punya banyak aktivitas sebagai dosen di UNP.

4. Riwayat Penyakit dahulu


-

Pasien telah dikenal menderita DM sejak tahun 2001. Pasien adalah dosen yang mengurus dan membimbing mahasiswa dalam KKN, sehingga sering tidak menjaga makanan saat mengunjungi mahasiswa di tempat KKN. Sering makan makanan berlemak, sering kurang istirahat, kemudian karena merasa kurang enak badan, sering mendingin, dan mudah letih, pasien lantas berobat ke poliklinik penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang, didapatkan gula darah yang tinggi, kurang lebih 400 mg/dl. Pasien lalu mendapat obat metformin yang diminum 3 x sehari. Pasien sudah mengkonsumsi obat tersebut selama hampir 5 tahun, lalu berhenti sendiri karena bosan dan merasa takut ada efek sampingnya jika terlalu lama mengkonsumsi obat tersebut.

Riwayat penyakit hipertensi tidak ada

5. Penyakit Keluarga Riwayat anggota keluarga yang menderita DM ada yaitu ayah, ibu dan adik perempuan pasien. Ayah pasien meninggal karena stroke, dan ibu pasien meninggal karena DM. Adik perempuan pasien juga menderita DM, berobat ke RSUP.DR. M.Djamil Padang

Ranji keluarga pasien

20

pasien

: Menderita DM

6. Keluhan Utama
-

Badan terasa mendingin sejak 1 bulan ini

7. Riwayat penyakit sekarang o Badan terasa mendingin sejak 1 bulan ini, terutama pada pagi dan malam hari, terasa tidak enak badan. Mudah capek capek.
o

Riwayat BAK sering (+), jumlah urin banyak, frekuensi lebih dari 4 kali dalam 1 malam, sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat sering merasa lapar (+) sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat sering merasa haus (+) sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat mata terasa kabur (+) pasien memakai kaca mata

o o o

o Riwayat nyeri dada (-) o Riwayat penurunan berat badan (-)


o o

Riwayat kesemutan (-), luka yang sulit sembuh (-) Jantung berdebar debar (-)

21

o o o o o

tengkuk terasa berat (-) Sesak nafas (-) Keluhan kebas atau lemah sebelah anggota gerak (-) Keluhan nyeri pinggang (-) Riwayat makan makanan yang banyak mengandung garam dan lemak ada. Pasien mulai sering makan sembarangan yang banyak mengandung lemak sejak menjadi dosen pembimbing KKN sejak tahun 1992, pasien dan keluarganya juga sering mengkonsumsi makanan daging berlemak ( jeroan, hati, otak ), gulai gulaian dan makan masakan yang asin. Tapi sejak 10 tahun terakhir, sejak pasien menderita penyakit DM konsumsi makanan tersebut sudah dikurangi.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas BB TB BB Ideal BMI Edema Anemis Sianosis : Baik : Compos Mentis Kooperatif : 120 / 80 mmHg : 80 x : 36,7 0 C : 62 kg : 170 cm : 63 kg : 21.45 (normoweight) : (-) : (-) : (-)

22

Kulit Kelenjar Getah Bening Mata Leher Perut :Inspeksi Palpasi Perkusi Punggung Alat kelamin Anus Ekstremitas

: Sianosis (-), turgor baik : Tidak ada pembesaran KGB : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP 5-2 cmH2O : Tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Nyeri ketok dan nyeri tekan CVA (-) : Tidak ada kelainan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Refleks fisiologis (++/++), Reflek Patologis (-/-), Edema (-/-).

Dada : Paru dan jantung dalam batas normal

AuskultasI : Bising usus (+) normal

Pulsasi A. Dorsalis Pedis A. Tibialis Posterior A. Poplitea

Kiri + + +

Kanan + + +

Sensibilitas Halus Kasar

Kiri + +

Kanan + +

8. Laboratorium Anjuran :

Darah rutin Gula darah sewaktu dan 2 jam post prandial

23

Profil lipid ( total kolesterol, LDL, HDL, trigliserida )

Pemeriksaan penunjang anjuran : HbA1C 9. Diagnosa Kerja


-

Diabetes melitus tipe 2 normoweight tidak terkontrol

A. Menetapkan masalah kesehatan dalam keluarga Faktor risiko Yang tidak bisa dimodifikasi Riwayat keluarga DM Umur > 40 tahun Yang bisa dimodifikasi Pola hidup tidak sehat Faktor stress Kurang aktivitas fisik (olahraga)

B. Rekomendasi solusi sesuai dengan masalah kesehatan keluarga melalui

pendekatan komprehensif dan holistic

Manajemen a. Promotif

Edukasi kepada pasien mengenai penyakit DM, penyebabnya, pengertian bahwa penyakit DM tidak dapat disembuhkan tapi dapat dikontrol dengan perubahan gaya hidup dan obat-obatan.

Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai faktor risiko terjadinya DM dan pencegahan agar tidak terjadinya komplikasi seperti kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah.

Edukasi kepada pasien dan keluarga pentingnya kontrol secara teratur dan minum obat DM secara teratur agar terhindar dari komplikasi DM

24

Edukasi pada pasien pentingnya memeriksa kadar gula darah setiap bulan dan pemeriksaan profil lipid dan faal ginjal setiap 6 bulan dan pemeriksaan mata setiap tahun untuk mengontrol penyakitnya dan menghindari komplikasi.

Edukasi kepada pasien megenai jenis bahan makanan yang boleh dimakan dan yang perlu dihindari.baik untuk DM dan hipertensi. Mengedukasi pasien dan keluarga akan pentingnya pola hidup sehat seperti memakan makanan yang rendah garam dan lemak tak jenuh, meningkatkan konsumsi buah dan sayur.

Edukasi kepada keluarga karena anggota keluarga juga memiliki resiko tinggi untuk terkena DM dan hipertensi. Edukasi kepada pasien mengenai penyakit hipertensi, penyebabnya, pengertian bahwa penyakit hipertensi tidak dapat disembuhkan tapi dapat dikontrol dengan perubahan gaya hidup dan obat-obatan.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai faktor risiko terjadinya hipertensi dan pencegahan agar tidak terjadinya komplikasi seperti gangguan pada penglihatan, stroke, gagal jantung dan gagal ginjal.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pentingnya kontrol secara teratur dan minum obat secara teratur agar terhindar dari komplikasi hipertensi. Merawat kebersihan kaki, memakai sandal yang berbahan lembut dan tidak melukai kaki, hati-hati jika memotong kuku agar tidak terluka karena kalau luka akan sulit sembuh.

b. Preventif Menjaga kadar gula darah untuk menghindari kerusakan mikrovaskuler seperti pada mata, ginjal dan jantung Periksa kadar gula darah tiap bulan. Periksa kadar gula darah, profil lipid dan faal ginjal setiap 6 bulan untuk mengontrol penyakitnya dan menghindari komplikasi.

25

Pemeriksaan berkala terhadap organ target seperti pemeriksaan mata ( funduskopi ), hal ini penting untuk mendeteksi dini jika ada komplikasi dari DM ataupun hipertensi dan segera mengobatinya.

Menjaga tekanan darah dengan menghindari makanan seperti : lemak, jeroan dan garam Olah raga. Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit. Sebagai contoh olah raga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olehraga sedang berjalan cepat selama 20 menit dan olah raga berat jogging.

Merawat kebersihan kaki, memakai sandal yang berbahan lembut dan tidak melukai kaki, hati-hati jika memotong kuku agar tidak terluka karena kalau luka akan sulit sembuh.

c. Kuratif cara pengelolaan DM : 1. Perencanaan makan Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak yang sesuai dengan kecukupan gizi baik yaitu : 1) Karbohidrat sebanyak 2) Protein sebanyak 3) Lemak sebanyak 60 70 % 10 15 % 20 25 %

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut dan kegiatan jasmani. Untuk kepentingan klinik praktis, penentuan jumlah kalori dipakai rumus Broca yaitu Barat Badan Ideal = (TB-100)-10%, sehingga didapatkan: 1) Berat badan kurang = < 90% dari BB Ideal 2) Berat badan normal = 90-110% dari BB Ideal 3) Berat badan lebih = 110-120% dari BB Ideal 4) Gemuk = > 120% dari BB Ideal.

26

Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Ideal dikali kelebihan kalori basal yaitu untuk laki-laki 30 kkal/kg BB, dan wanita 25 kkal/kg BB, kemudian ditambah untuk kebutuhan kalori aktivitas (10-30% untuk pekerja berat). Koreksi status gizi (gemuk dikurangi, kurus ditambah) dan kalori untuk menghadapi stress akut sesuai dengan kebutuhan. Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut diatas dibagi dalam beberapa porsi yaitu : 1) Makanan pagi sebanyak 2) Makanan siang sebanyak 3) Makanan sore sebanyak 20% 30% 25%

4) 2-3 porsi makanan ringan sebanyak 10-15 % diantaranya. Diet Diabetes untuk pasien : U BBa TB BBI : 60 th : 62 kg : 170 cm : 63 kg

Perhitungan Kalori basal = 30 kkal x 63 kg Koreksi Umur = -10 % x 1.890 kkal Aktifitas = +20% x 1.890 kkal Protein = 15% x 1979 = 296,85 kkal = 74,21 gr = 74 gr 4 kkal/gr Lemak = 20% x 1979 kkal = 395,8 kkal = 43,97 gr = 44 gr 9 kkal/gr = 1.890 kkal = = 189 kkal 1601 kkal 378 kkal + 1979 kkal

27

KH = 1979 (296,85 +395,8) = 1286,35 = 1286,7 kkal = 321,58 gr = 322 gr 4 kkal/gr Makan pagi (07.00) = 25% Energi total = 25% x 1979 = 494,75 kkal a. b. c. d. e. Sepiring lontong sayur Satu porsi puding pepaya Satu porsi makanan lengkap Satu mangkuk sop buah Satu porsi makanan lengkap Snack pagi (10.00) = 10% Energi total = 10%x 1979 = 197,9 kkal Makan siang (13.00)= 30%Energi total = 30%x 1979 = 593,7kkal Snack sore (16.00) = 10% Energi total = 10%x1979 = 197,9 kkal Makan malam (19.00)= 25%Energi total = 25% x 1979 = 494,75 kkal

2. Latihan jasmani Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit. Sebagai contoh olah raga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olehraga sedang berjalan cepat selama 20 menit dan olah raga berat jogging. 3. Intervensi farmakologis Metformin 3x 500 mg tab p.o

d. Rehabilitatif
o

Kontrol teratur ke Puskesmas atau ke rumah sakit untuk memastikan gula darah terkontrol.

o minum obat DM secara teratur agar terhindar dari komplikasi DM o memeriksa kadar gula darah setiap bulan dan pemeriksaan gula darah, profil lipid dan faal ginjal setiap 6 bulan dan pemeriksaan
28

mata setiap tahun untuk mengontrol penyakitnya dan menghindari komplikasi.


o

Mewaspadai timbul nya komplikasi seperti kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah, jika ada tanda komplikasi seperti mata kabur, kesemutan luka yang tidak sembuh segera ke rumah sakit.

o Jika ada tanda tanda bahaya seperti penurunan kesadaran, lemah sebelah anggota gerak, penurunan ketajaman pennglihatan secara mendadak, muntah darah segera kunjungi pusat pelayanan kesehatan o Kontrol teratur ke Puskesmas untuk memastikan tekanan darah dalam batas terkontrol. o Meningkatkan konsumsi buah dan sayur. Olahraga secara teratur dan istirahat yang cukup. o Merawat kebersihan kaki, memakai sandal yang berbahan lembut dan tidak melukai kaki, hati-hati jika memotong kuku agar tidak terluka karena kalau luka akan sulit sembuh. Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Seberang Padang Dokter Tanggal : Rifki Irsyad : 14 Juli 2011 No. X

R/ Metformin tab 500 mg S 3 dd tab I Pro : Syafnil Umur : 50 tahun

Alamat : Jl. Rawang Timur 8 RT 02/ RW 013 No.29 Padang

29

Home visite 19 Juli 2011 : Perkembangan keadaan pasien o Riwayat BAK sering masih ada o Riwayat sering merasa lapar masih ada o Riwayat sering merasa haus masih ada o Riwayat makan makanan yang banyak mengandung garam dan lemak sudah dikurangi Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Diagnosa Kerja
-

: Baik : Compos Mentis Kooperatif : 120/80 mmHg : 86 x : 37,1 0 C

Diabetes melitus tipe 2 normoweight tidak terkontrol Menjelaskan Diet Diabetes untuk pasien

Manajemen :
1)

Pagi: Nasi Ikan Tempe goreng Sayuran tipe A

1 porsi ( 100 gr ) 1 porsi ( 50 gr) 0,5 porsi ( 50 gr) sekehendak

Keterangan : Sayuran tipe A : mengandung sedikit sekali kalori, misal :jamur, gambas,kangkung, ketimun, tomat, kol,lobak,sawi, rebung,tauge, terong

30

Pukul 10.00 Buah Siang Nasi Daging Tempe goreng Sayuran A Sayuran B Buah Pukul 16.00 Buah Malam Nasi Ikan Tempe goreng Sayuran A Sayuran B Buah

1 porsi Sayuran tipe B : 1 porsi 1 porsi (50 gr) 0,5 porsi sekehendak 1 porsi 1 porsi (100 GR) Misal : bayam,buncis, daun singkong, jagung muda, kacang panjang, labu siam, nangka muda, wotel Buah 1 porsi ( bisa digantiganti): Apel 75 gr (0,5 biji sedang) Belimbing 1 biji sedang Jambu biji 1 biji Durian 50 gr (3 biji sedang) Rambutan 8 butir 1 porsi 1 porsi 0,5 porsi sekehendak 1 porsi 1 porsi Papaya 100 gr Pisang ambon 1 buah ( 75 gr)

1 porsi

2)

Latihan jasmani dilanjutkan

3)

Intervensi farmakologis : lanjutkan pengobatan Home visite 22 Juli 2011 :

31

Perkembangan keadaan pasien o Riwayat BAK sering masih ada o Riwayat sering merasa lapar masih ada o Riwayat sering merasa haus masih ada
o

Riwayat makan makanan yang banyak mengandung garam dan lemak tidak ada

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Diagnosa Kerja
-

: Baik : Compos Mentis Kooperatif : 120/70 mmHg : 88 x : 37,0 0 C

Diabetes melitus tipe 2 normoweight tidak terkontrol

Manajemen :
1) Diet Diabetes untuk pasien dan diet rendah kolesterol dan lemak terbatas

dilanjutkan.
2) Latihan jasmani lanjutkan

3) Intervensi farmakologis : lanjutkan pengobatan


4) Saudara pasien ( 2 orang adik pasien) datang ke rumah pasien. Melalukan

penyuluhan atau edukasi kepada pasien dan keluarga :

Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit DM, penyebabnya, pengertian bahwa penyakit DM tidak dapat disembuhkan tapi dapat dikontrol dengan perubahan gaya hidup dan obat-obatan.

Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai faktor risiko terjadinya DM dan pencegahan agar tidak terjadinya komplikasi seperti kegagalan

32

beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. Edukasi kepada pasien dan keluarga pentingnya kontrol secara teratur dan minum obat DM secara teratur agar terhindar dari komplikasi DM Edukasi pada pasien pentingnya memeriksa kadar gula darah setiap bulan dan pemeriksaan gula darah, profil lipid dan faal ginjal setiap 6 bulan dan pemeriksaan mata setiap tahun untuk mengontrol penyakitnya dan menghindari komplikasi. Edukasi kepada pasien megenai jenis bahan makanan yang boleh dimakan dan yang perlu dihindari.baik untuk DM dan hipertensi. Edukasi kepada keluarga karena anggota keluarga juga memiliki resiko tinggi untuk terkena DM dan hipertensi. Edukasi kepada pasien mengenai penyakit hipertensi, penyebabnya, pengertian bahwa penyakit hipertensi tidak dapat disembuhkan tapi dapat dikontrol dengan perubahan gaya hidup dan obat-obatan. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai faktor risiko terjadinya hipertensi dan pencegahan agar tidak terjadinya komplikasi seperti gangguan pada penglihatan, stroke, gagal jantung dan gagal ginjal. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pentingnya kontrol secara teratur dan minum obat secara teratur agar terhindar dari komplikasi hipertensi.
5) Menganjurkan kedua adik pasien dan anak-anak pasien untuk

memeriksa kadar gula darah nya ke puskesmas atau ke rumah sakit. Atau membeli alat pengukur kadar gula darah ( gluco check)

Home visite 25 Juli 2011 :


33

Perkembangan keadaan pasien o Riwayat BAK sering masih ada o Riwayat sering merasa lapar masih ada o Riwayat sering merasa haus masih ada
o

Riwayat makan makanan yang banyak mengandung garam dan lemak sudah tidak ada

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas BB TB BB Ideal BMI Hasil laboratorium :

: Baik : Compos Mentis Kooperatif : 120/80 mmHg : 86 x : 37,1 0 C : 62 kg : 170 cm : 63 kg : 21,45

gula darah puasa : 112 mg/dl gula darah 2 jam PP : 128 mg/dl Baik puasa 80 109 2 jam 110 159 < 200 < 130 Sedang 110 139 160 199 200 239 130 159 Buruk >140 >200 >240 >160

Kriteria pengendalian DM Glukosa (mg/dl) Glukosa darah darah

(mg/dl) Kolesterol total (mg/dl) Kolesterol LDL (mg/dl) Diagnosa Kerja


-

Diabetes melitus tipe 2 normoweight terkontrol


34

Manajemen :
1) Diet Diabetes untuk pasien dan diet rendah kolesterol dan lemak terbatas

dilanjutkan.
2) Latihan jasmani dilanjutkan

3) Intervensi farmakologis : lanjutkan pengobatan Pemeriksaan anjuran :

Gula darah sewaktu dan 2 jam post prandial setiap bulan Profil lipid ( total kolesterol, LDL, HDL, trigliserida ) setiap 6 bulan Faal ginjal : ureum, kreatinin, elektrolit setiap 6 bulan EKG, Rontgen thorak Konsul mata untuk melihat apakah sudah ada terjadi komplikasi ke mata.

35