You are on page 1of 3

١

R Ro oy ya al l E Em mb ba as ss sy y o of f S Sa au ud di i A Ar ra ab bi ia a i in n A Al lg ge er ri ia a




N NA AM ME E: :
S SE EX X: :… …… …. .. . A AG GE E: :… …… …S ST TA AT TU US S: :… …… …. .… …. . N NA AT TI IO ON NA AL LI IT TY Y: :… …… …… …… …… …… …… …. .. .. .… …. .. .
P PA AS SS SP PO OR RT T N NO O. .: :… …… …… …… …… …P PL LA AC CE E & & D DA AT TE E O OF F I IS SS SU UE E: :… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …
P PO OS SI IT TI IO ON N A AP PP PL LI IE ED D F FO OR R: :… …… …… …… …… … … …… …… …
D DE EA AR R S SI IR R: :
P PL LE EA AS SE E A AR RR RA AN NG GE E T TO O E EX XM MI IN NE E T TH HE E A AB BO OV VE E M ME EN NT TI IO ON NE ED D C CA AN ND DI I
W WH HE ET TH HE ER R H HE E/ /S SH HE E I IS S F FI IT T F FO OR R A AB BO OV VE E M ME EN NT TI IO ON NE ED D P PO OS SI IT TI IO ON N. .

D DA AT TE E: : R RE EC CR RU UI IT TM ME EN NT T A AT TT TA AC CH HE E

H HI IS ST TO OR RY Y O OF F A AN NY Y S SI IG GN NI IF FI IC CA AN NT T P PA AS ST T I IL LL LN NE ES SS S I IN NC CL LU UD DI IN NG G: :
1 1. . P PS SY YC CH HI IA AT TR RI IC C A AN ND D N NE EU UR RO OL LO OG GI IC CA AL L D DI IS SO OR RD DE ER RS S ( (E EP PI IL LE EP PS SY Y, , D DE EP PR RE ES SS SI IO ON N … …) )
2 2. . A AL LL LE ER RG GY Y
… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …
… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …
… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …
M ME ED DI IC CA AL L E EX XA AM MI IN NA AT TI IO ON N L LA AB BO OR RA AT TO OR RY Y I IN NV VE ES ST TI IG GA AT TI IO ON NS S
T TY YP PE E O OF F M ME ED DI IC CA AL L E EX XA AM M: : R RE ES SU UL LT TS S T TY YP PE E O OF F L LA AB B. . I IN NV VE ES S: : R RE ES SU UL LT TS S
R R. . E EY YE E
V VI IS SI IO ON N
L L. . E EY YE E
U UR RI IN NE E
- - S SU UG GA AR R

R R. . E EY YE E
E EY YE E
O OT TH HE ER RS S
L L. . E EY YE E
- - A AL LB BU UM MI IN N

R R. . E EA AR R
E EA AR R
L L. . E EA AR R
- - B BI IL LH HA AR RZ ZI IA AS SI IS S

C CH HE ES ST T X X R RA AY Y - - O OT TH HE ER RS S

S SY YS ST TE EM MI IC C E EX XA AM MI IN NA AT TI IO ON N
S ST TO OO OL L
- - H HE EL LM MI IN NT TH HE ES S

- - B BL LO OO OD D P PR RE ES SS SU UR RE E - - B BI IL LH HA AR RZ ZI IA AS SI IS S

- - H HE EA AR RT T - - S SA AL LM MO ON NE EL LL LA A/ /S SH HI IG GE EL LL LA A

- - L LU UN NG GS S - - V V. . C CH HO OL LE ER RA A

- - A AB BD DO OM ME EN N
- - O OT TH HE ER RS S

* * H HE ER RN NI IA A
B BL LO OO OD D
- - H HE EM MO OG GL LO OB BI IN N

- - O OT TH HE ER RS S: :

* * V VA AR RI IC CO OS SE E
V VE EI IN NS S
- - M MA AL LA AR RI IA A F FI IL LM M

- - E EX XT TR RE EM MI IT TI IE ES S - - O OT TH HE ER RS S

S SE ER RO OL LO OG GY Y
- - S SK KI IN N
- - H HI IV V T TE ES ST T
- - F F. . B B. . S S. .
- - H HB Bs sA Ag g / /A An nt ti i H HC CV V V VE EN NE ER RE EA AL L D DI IS SE EA AS SE ES S
- - L L. . F F. . T T. .
- - C CR RE EA AT TI IN NI IN NE E
- - C CL LI IN NI IC CA AL L
- - U UR RE EA A
V VD DR RL L
- - L LA AB B
T TP PH HA A

P PR RE EG GN NA AN NC CY Y T TE ES ST T




PHOTO
h h
t t
t t
p p
: :
/ /
/ /
w w
w w
w w
. .
s s
a a
u u
d d
i i
e e
m m
b b
a a
s s
s s
y y
. .
o o
r r
g g
. .
d d
z z

M M E E D D I I C C A A L L R R E E P P O O R R T T
٢
R Ro oy ya al l E Em mb ba as ss sy y o of f S Sa au ud di i A Ar ra ab bi ia a i in n A Al lg ge er ri ia a




- - N No ot te es s a ab bo ou ut t m me ed di ic ca al l a an nd d l la ab bo or ra at to or ry y i in nv ve es st ti ig ga at ti io on ns s
… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …
… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …
… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …

D De ea ar r S Si ir r, ,
M Me en nt ti io on ne ed d a ab bo ov ve e i is s t th he e m me ed di ic ca al l r re ep po or rt t f fo or r M Mr r. . / / M Mr rs s. .
M Mi is ss s… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …

H He e / / S Sh he e i is s
f fi it t ( ( ) )
f fo or r t th he e a ab bo ov ve e m me en nt ti io on ne ed d j jo ob b
U Un nf fi it t ( ( ) )

S St ta am mp p C Ch hi ie ef f P Ph hy ys si ic ci ia an n

N Na am me e: : … …… …… …… …… …… …… …… …… …… …

S Si ig gn na at tu ur re e: : … …… …… …… …… …… …… …… …. .. .



( (1 1) ) S St ta am mp p o of f t th he e r re ec cr ru ui it tm me en nt t a at tt ta ac ch hé é o on n t th he e p ph ho ot to o a an nd d a ap pp pl li ic ca at ti io on n. .
( (2 2) ) C Ch he es st t: : F Fr re ee e o of f p pa at th ho ol lo og gi ic ca al l c ch ha an ng ge es s. .
( (3 3) ) H HI IV V f fo or r c co ou un nt tr ri ie es s r re eq qu ui ir re ed d. .
( (4 4) ) T To o b be e f fi it t a al ll l m me ed di ic ca al l e ex xa am mi in na at ti io on n a an nd d l la ab bo or ra at to or ry y i in nv ve es st ti ig ga at ti io on ns s s sh ho ou ul ld d b be e
w wi it th hi in n n no or rm ma al l l li im mi it ts s. .


T Th he e m me ed di ic ca al l r re ep po or rt t a an nd d x x- -r ra ay y s sh ho ou ul ld d b be e s su ub bm mi it tt te ed d t to o t th he e h he ea al lt th h a au ut th ho or ri it ti ie es s i in n
S Sa au ud di i A Ar ra ab bi ia a. .














h h
t t
t t
p p
: :
/ /
/ /
w w
w w
w w
. .
s s
a a
u u
d d
i i
e e
m m
b b
a a
s s
s s
y y
. .
o o
r r
g g
. .
d d
z z

M M E E D D I I C C A A L L R R E E P P O O R R T T
٣


-,=-'ا -,=-'ا ـــــــــــــــ ـــــــــــــــ =-'ا ت' =-'ا ت' ـ ـ - - ــ ــ ,¸ ,¸ ـــــ ـــــ ' ª ' ª ـ ـ - - ـ ـ , , ــــــ ــــــ -'`ا سو¸ -'`ا سو¸ ــــ ــــ 'ا ب'+ 'ا ب'+ ـ ـ ´ ´ ـ ـ - - ـــ ـــ ي- ي-
H HB Bs sA Ag g H HB Bc cA Ag g
A An nt ti iH HB Bc c
l lg gm m
A An nt ti iH HB BC C
l lg gg g
A An nt ti iH HB Bc c
T To ot ta al l
A An nt ti iH HB Bs s A An nt ti iH HB Bc c
تا-ـ-ـ--- تا-ـ-ـ---
ع,-'ا ع,-'ا ) ) ¸- ¸- ( (
=و =و ـــ ـــ --' --'

´'ا ´'ا ـ ـ - - ــــــــ ــــــــ - -
' ' ـ ـ - - ـ ـ -'`ا ح' -'`ا ح' ـ ـ + + ــ ــ ب' ب'

'ا 'ا ـ ـ ´ ´ ــ ــ - - ــ ــ ي- ي-
-
-
-
-
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
' '
ـ
ـ
ـ
ـ
- -
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
. .

-`ا -`ا ــــ ــــ ـــــــــــــ ـــــــــــــ »ـــــ »ـــــ
·
'
ا
·
'
ا
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
¸
-
¸
-

=
'
ا
=
'
ا
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
¸
-
¸
-

-
=
'
ا
-
=
'
ا
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
- -
ـ ـ
, ,
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ª ª

=
,
'
ا
=
,
'
ا
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
, ,
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ـ
ª
-
ª
-

·,- ·,- ـ ـ _ _

ª·,-=و ª·,-=و

-·'ا -·'ا ـ ـ . .

='ا ='ا ـــــ ـــــ ¸'' ¸'' ª
=
,
-
-
'
ا
ª
=
,
-
-
'
ا

_
,
ر
'
-
'
ا
_
,
ر
'
-
'
ا

ª
=
,
-
-
'
ا
ª
=
,
-
-
'
ا

_
,
ر
'
-
'
ا
_
,
ر
'
-
'
ا

ª
=
,
-
-
'
ا
ª
=
,
-
-
'
ا

_
,
ر
'
-
'
ا
_
,
ر
'
-
'
ا

ª
=
,
-
-
'
ا
ª
=
,
-
-
'
ا

_
,
ر
'
-
'
ا
_
,
ر
'
-
'
ا

'
ا
'
ا
ª
=
,
-
-
ª
=
,
-
-

_
,
ر
'
-
'
ا
_
,
ر
'
-
'
ا

ª
=
,
-
-
'
ا
ª
=
,
-
-
'
ا

_
,
ر
'
-
'
ا
_
,
ر
'
-
'
ا

ª
=
,
-
-
'
ا
ª
=
,
-
-
'
ا

_
,
ر
'
-
'
ا
_
,
ر
'
-
'
ا

ª
=
,
-
-
'
ا
ª
=
,
-
-
'
ا

_
,
ر
'
-
'
ا
_
,
ر
'
-
'
ا

ج ج ١ ١ ج ج ٢ ٢ ج ج ٣ ٣
=`ا =`ا ــ ــ تاءا¸ تاءا¸


''=-'او ''=-'او ـ ـ - - ـ ـ ت' ت'











ﻲﺳﻭﲑﻔﻟﺍ ﻱﺪﺒﻜﻟﺍ ﺏﺎﻬﺘﻟﻹﺍ ﺕﺍﺮﺷﺆﻣ ﻞﺠﺳ ﻲﺳﻭﲑﻔﻟﺍ ﻱﺪﺒﻜﻟﺍ ﺏﺎﻬﺘﻟﻹﺍ ﺕﺍﺮﺷﺆﻣ ﻞﺠﺳ
h ht tt tp p: :/ // /w ww ww w. .s sa au ud di ie em mb ba as ss sy y. .o or rg g. .d dz z
ﺔﻳﺩﻮﻌﺴﻟﺍ ﺔﻴﺑﺮﻌﻟﺍ ﺔﻜﻠﻤﻤﻟﺍ
ª=-'ا ةرازو
ª-=--- ª,=-'ا ن,--'ا ª,¸,-- ........... ............ ......
_----- ................. ............ ............................

saudiembassy.Royal Embassy of Saudi Arabia in Algeria M E D I C A L R E P O R T . / Mrs.org. (4) To be fit all medical examination and laboratory investigations should be within normal limits.. (1) Stamp of the recruitment attaché on the photo and application. Mentioned above is the medical report for Mr.Notes about medical and laboratory investigations ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Dear Sir. M i s s ………………………………………………………………………………… He / She is fit ( ) for the above mentioned job Unfit ( ) Stamp Chief Physician Name: ………………………… Signature: …………………….dz ٢ . The medical report and x-ray should be submitted to the health authorities in Saudi Arabia. (3) HIV for countries required. (2) Chest: Free of pathological changes. http://www.

...........org....‬ ‫ا نا‬ ‫..........saudiembassy.......................‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬ ‫ﺳﺠﻞ ﻣﺆﺷﺮﺍﺕ ﺍﻹﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻜﺒﺪﻱ ﺍﻟﻔﲑﻭﺳﻲ‬ ‫ـ ـ ح ا ـ ــ ب‬ ‫ــ اءات‬ ‫ــت‬ ‫ا‬ ‫وا‬ ‫ج٣‬ ‫ج٢‬ ‫ج١‬ ‫ا ـ ــ ــ ي‬ ‫و ـــ‬ ‫ا ـ ــــــــ‬ ‫ـ ـ ات‬ ‫ا ع) (‬ ‫ا ر‬ ‫ا‬ ‫وزارة ا‬ ‫..........dz‬‬ ‫٣‬ ‫ــــــــ ــ ـــــــــــ‬ ‫ـــــ ـــــــــــــــ‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ......................‬ ‫ـ ــ ـــــ ـ ـ ــــــ وس ا ــــ ب ا ـ ـ ـــ ي‬ ‫‪AntiHBc‬‬ ‫ا ر‬ ‫‪AntiHBs‬‬ ‫ا ر‬ ‫‪AntiHBc‬‬ ‫‪Total‬‬ ‫ا ر‬ ‫ا‬ ‫‪AntiHBC‬‬ ‫‪lgg‬‬ ‫ا ر‬ ‫ا‬ ‫ـــــــــــــــ ت ا‬ ‫‪AntiHBc‬‬ ‫‪lgm‬‬ ‫ا ر‬ ‫ا‬ ‫‪HB c Ag‬‬ ‫ا ر‬ ‫ا‬ ‫‪HBsAg‬‬ ‫ا ر‬ ‫ا ـــ ـ ـــــــــــــــ‬ ‫ا ـــــــــــــــــــــــ‬ ‫ا ـــــــــــــــــــــ‬ ‫ـ‬ ‫و‬ ‫ا ـ‬ ‫ا‬ ‫ا ـــــ‬ ‫ا‬ ‫ــــــــــــــــــــــ‬ ‫ا‬ ‫‪http://www..........