Juan Carlos Herrera Diana Iahuazi

Nombre: Gnero: Edad: Estado civil: Lugar de Nacimiento: Lugar de Residencia: Instruccin: Profesin: Ocupacin: Religin: Lateralidad: Grupo sanguneo: Fecha de ingreso: Fecha realiza HC:

NN Femenino 66 aos Casada Changaimina- Gonzanama Changaimina- Gonzanama Superior Completa Profesora Ninguna Catlica Diestra Desconoce 02/01/2012 03/01/2012

Astenia Polidipsia Parestesias

Paciente hipertensa refiere que desde hace aproximadamente un mes presenta astenia, calambres frecuentes (2-3 episodios en el da) en regiones distales de las extremidades, acompaada de polidipsia y poliuria, adems refiere prdida de peso corporal, y hace 1 semana sntomas se intensifican notablemente, sobre todo los calambres que aumentan en frecuencia y en duracin, que provocan dolor intenso en muslos, impidiendo la deambulacin, motivo por el cual es trada a esta casa de salud.

Lo referido en enfermedad actual

Alimentacin: 3 veces al da. Desayuno: Jugo de frutas + galletas o pan Almuerzo: sopa de granos + colada Merienda: arroz + carne Miccin: 5-6 v/en 24 horas Deposicin: 2 veces en 24 horas Horas de sueo: 8 6 horas/24 horas Automedicacin: no Alcohol: solo en actos sociales, en poca cantidad (50 ml) Tabaco: No Drogas: No

Gestas: 10 Partos: 7 (eutcicos) Cesreas: 0 Abortos: 3 Hijos Vivos: 6 Hijos Muertos: 1 Menarquia: 12 aos (ciclos regulares en abundante cantidad) Inicio de Vida sexual: 20 aos de edad Menopausia: 45 aos Papanicolaou y Mamografas: No

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

HTA diagnosticada hace 10 aos con tratamiento. Cirrosis heptica diagnosticada hace 3 aos. Gastritis diagnosticada hace 2 aos. Varices esofgicas hace 2 aos en tratamiento.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Colecistectoma hace 15 aos aproximadamente Salpingectoma hace 23 aos Histerectomas hace 4 aos Catarata de ojo derecho operada hace 2 aos

ANTECEDENTES TRAUMTICOS
Ninguno

 Madre y padre hipertensos

Abuela materna con diabetes

Paciente vive en casa propia con su esposo. La vivienda est ubicada en rea rural, consta de 6 cuartos, cada uno con una ventana grande, cuenta con todos los servicios bsicos, pero tiene agua entubada. Mantienen animales intradomiciliarios (perrita), y peridomiciliarios (gallinas). El sustento de la familia est determinado por la pensin de jubilado del esposo y por el sueldo que ella recibe.

DIRECTA

INTROVERTIDA

PACIENTE TRANQUILA, COLABORADORA. INFORMACIN CONFIABLE.

SIGNOS VITALES Y MENSURACIN

TA: BD: 110/60 mmHg Pulso: 92 x (radial izquierdo) FC: 92 x (foco pulmonar) FR: 18 x (respiracin torcica) T: 36,9oC Peso: 55,5 kg Talla: 1,44 m IMC: 26.77 Sobrepeso grado II

EXAMEN SOMATICO GENERAL

Estado de conciencia: lcida, tranquila orientada en tiempo espacio y persona Facies: Somatoexpresivo: Normal Psicoexpresivo: Tranquila Marcha: Eubsica Biotipo: Picnico Actitud: Decbito dorsal activo Piel: Triguea, elasticidad y turgencia disminuida Llenado capilar: <3 seg.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Normal, cabello negro listrico, entrecano, de distribucin de acuerdo al gnero, implantacin normal, no se palpan prominencias ni depresiones, cuero cabelludo seborreico. CARA: Ojos: globos oculares simtricos, pupilas isocricas, fotoreactivas, iris cafs, escleras y conjuntivas normales. Nariz: Tabique central, fosas nasales permeables. Boca: Comisuras simtricas, labios finos, delgados, rosados, levemente secos. Mucosas orales hmedas, dientes en buen estado y completos. Pabellones auriculares: Simtricos, CAE permeable. CUELLO: Simtrico, normal, sin adenopatas, pulso carotideo presente, Tiroides grado 0. Leve ingurgitacin yugular.

TRAX: Inspeccin: Normosmico, piel concuerda con el resto del cuerpo, respiracin costal, pex no visible. Palpacin: No doloroso a la palpacin, pex no palpable, frmito vocal conservado, expansin de bases y vrtices normal. Percusin: Normal. Auscultacin: Pulmones: Murmullo vesicular conservado. Corazn: R1 y R2 rtmicos, tono y fuerza conservados.

ABDOMEN: Inspeccin: distensin abdominal, color concuerda con el resto del cuerpo, cicatriz umbilical normal. Auscultacin: Latido artico audible, Ruidos Hidroareos presentes. Palpacin: Abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpacin profunda. Percusin: Timpnico en marco colnico.

 REGIN LUMBAR: A la inspeccin normal, no doloroso a la puo ni digito presin. REGIN GENITAL: No se explora para no incomodar a la paciente.

EXTREMIDADES: BI: inflamacin local dolorosa a nivel de antebrazo. En antebrazo va en regin distal.

CUADRO SINDRMICO
CARDIO-VASCULAR
GENITO-URINARIO NEUROLGICO ENDOCRINO SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVO

Polidipsia Poliuria Calambres Astenia HTA Prdida de peso X

X X X

X X

X X

Diabetes mellitus tipo II

Diabetes inspida

Leucocitos Neutrfilos Linfocitos monocitos

BIOMETRA HEMTICA

2360 1370 700 230

Plaquetas Vol. Med. Plaq.

Eosinfilos Basfilos Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito VCM CMH CCMH

44000 8.9

50 0.1 4,13 13 40.5 98.5 31.3 31.5

QUMICA SANGUNEA Hb glicosilada Glucosa Urea cido rico Creatinina INR TP TTP Triglicridos Colesterol HDL LDL Albumina en suero Protenas totales 11.48 451 30 0.56 1.09 14.2 30 202 218 43.9 134 2.79 6

PERFIL HEPTICO Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Fosfatasa alcalina GGT AFP ALT AST 1.93 1 ELECTROLITOS

Sodio
Potasio

133
4.1 108

4,13
334 668 10.06 87 125

Cloro

 Hgado de forma y tamao normal, con signos leves de infiltracin grasa. No hay dilatacin de vas biliares intrahepaticas. Coldoco de 6.3 mm. Los riones son de situacin y tamao normal. Adecuada relacin corticomedular. No signos de litiasis o ectasia. El pncreas y el bazo normales. Se observa incremento del calibre de vasos portales. Vejiga de paredes delgadas sin lesiones intraluminales. No se observan imgenes patolgicas a nivel plvico. Ausencia de ascitis.

 Trquea central Silueta cardaca en limites mximos de la normalidad. Hilios de aspecto normal. No hay evidencia de lesin pleuro-pulmonar activa. ngulos costo-diafragmticos libres. Boton artico prominente. Conclusin: Estudio normal.

Color: Amarillo Aspecto: Ligeramente turbio Densidad: 1020 Glucosa en orina: 1000 Cetonas: Negativo Bilirrubinas: Negativo Leucocitos en orina: Negativo Nitritos: Negativo Hemoglobina: Negativo Protenas: Negativo

 En escala de grises se observa capa miointimal de dimetro normal. No se odentifican placa ateromatosas. Las arterias vertebrales muestran flujo ascendente.