MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR HISTORIA CLINICA UNICA Manual de Uso de los Formularios Básicos

CONTENIDO ACUERDO MINISTERIAL No 000138 DEL 14 MARZO 2008 ANTECEDENTES MARCO LEGAL MARCO TECNICO PROCESO DE REDISEÑO PROCESO ADMINISTRATIVO PROCESO TECNICO SECUENCIA DE UTILIZACION DESCRIPCION DE LOS FORMULARIOS
001 002 ADMISIÓN CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO 005 007 008 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES INTERCONSULTA – SOLICITUD – INFORME EMERGENCIA LABORATORIO CLÍNICO IMAGENOLOGÍA HISTOPATOLOGIA

2 4 5 6 7 7 11 12 12 - 15 16 - 18 22 - 23 27 - 29 30 - 32 33 - 35 36 - 38 39 - 41 50- 52 53 - 55 56 - 58 59 - 60 61 - 62 63 - 68 69 - 70 71 – 72 73

010 A y B 012 A y B 013 A y B

033 038 053 054 055

ODONTOLOGÍA TRABAJO SOCIAL – EVALUACIÓN REFERENCIA – CONTRARREFERENCIA CONCENTRADO DE LABORATORIO CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES FICHA FAMILIAR Hojas 1- 2- 3- 4 ATENCION PREHOSPITALARIA

ANEXO 1 ANEXO 2

GLOSARIO COMITE DE HISTORIAS CLINICAS

ANTECEDENTES En 1967, se creó el Ministerio de Salud Pública que asumió las competencias de la Junta Nacional de Asistencia Social, Liga Ecuatoriana Antituberculosa LEA y otras entidades semipúblicas. Hasta ese momento, los formularios de la Historia Clínica, tenían un formato diseñado de acuerdo a criterios clínicos definidos por los diferentes servicios de salud. En 1972, mediante Decreto Supremo Nº 200, se creó el Comité Nacional de Coordinación y Desarrollo de las Estadísticas de Salud y de Historia Clínica, como un organismo asesor del Ministerio de Salud Pública, integrado por representantes, de la Asociación de Facultades de Medicina del Ecuador, Federación Nacional de Médicos y del Ministerio de Salud Pública. El Decreto estableció la obligatoriedad la Historia Clínica Única y del Sistema Estadístico, como un conjunto de formularios y métodos de registro médico y estadístico, a ser utilizados en los establecimientos hospitalarios del Estado, instituciones de derecho público, semipúblico y autónomas y en las instituciones de derecho privado, de acuerdo con el instructivo y manual de procedimientos dictado por el Ministerio de Salud Pública. A fines de 1972, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, difundió el Manual de Registros Médicos y Estadística e implantó la utilización de los formularios diseñados en los establecimientos públicos de salud. Entre 1995 y 1996, la Dirección General de Salud y la Dirección de Planificación, integraron una comisión ministerial para analizar las posibilidades de actualización de la Historia Clínica. Entre febrero y septiembre de 2003, la Dirección Nacional de Planificación y Financiamiento del Ministerio de Salud Pública, en cumplimiento de la cuarta transitoria del Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, elaboró la propuesta de rediseño de los formularios básicos. Entre octubre y noviembre de 2003, la Dirección Nacional de Planificación y Financiamiento convocó a la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, integrada por delegados de la Dirección Nacional de Áreas de Salud, Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral de Salud, División de Estadística y de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud Publica-UASP, encargada del Sistema Común de Información-SISALUD, para presentar y discutir la propuesta. En diciembre de 2003, la Comisión aprobó la propuesta para su presentación ante el Consejo Nacional de Salud - CONASA. En enero de 2004, el Ministerio de Salud Pública presentó la propuesta ante el Directorio del CONASA. En enero de 2005, el CONASA conformó una Comisión ad hoc de la Historia Clínica con delegados del Ministerio de Salud Pública, Hospital Pablo Arturo

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Suárez, Universidad Tecnológica Equinoccial y Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, con apoyo técnico de OPS En agosto de 2005, la Comisión ad hoc presentó la propuesta definitiva a las autoridades del CONASA. El mismo mes, el documento fue enviado al Ministerio de Salud Pública. En diciembre de 2005, el Proceso de Normatización analizó el documento enviado por el CONASA y propuso un pilotaje de validación de la propuesta en la red de establecimientos del Ministerio de Salud Pública. En febrero de 2006, la Dirección General de Salud, con el propósito de coordinar las reformas y elaborar los formularios definitivos, reintegró la Comisión Ministerial de la Historia Clínica con personal técnico de las direcciones de Aseguramiento de la Calidad, Normatización, Servicios de Salud, Calificación de Demanda y Oferta, Salud Pública, y Ciencia y Tecnología En octubre de 2006,, el Directorio del Consejo Nacional de Salud, aprobó el expediente único para la Historia clínica, con 14 formularios básicos. En enero del 2007, mediante Acuerdo Ministerial se aprobó la utilización de los formularios básicos actualizados de la Historia Clínica Única y de los formularios del “Registro Médico Orientado por Problemas” En febrero de 2007, la Dirección General de Salud dispuso al Proceso de Aseguramiento de la Calidad la elaboración un plan de implementación – evaluación de los formularios de la Historia Clínica, aprobados con el CONASA, (incluyendo 4 formularios adicionales) En julio del 2007, el equipo técnico de la Comisión de Historia Clínica realizó la implementación-evaluación de los formularios actualizados de la Historia Clínica Única en 80 unidades operativas del Ministerio de Salud Pública en las provincias de Guayas y Pichincha. Los resultados establecieron que el 72% de los participantes aprobó el documento sin cambios, mientras que el 28% presentó observaciones, principalmente al formato. En febrero de 2007, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, con apoyo técnico de OPS, consolidó los aportes recopilados en la fase de implementación – evaluación y presentó 20 formularios básicos para su aprobación y aplicación. MARCO LEGAL Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art. 11.- “...El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones garanticen su operación en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención, para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la comunidad.
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Estos mecanismos incluyen:... d) “Un conjunto común de datos básicos para la historia clínica;” Art. 27.-“El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud, implantará y mantendrá un sistema común de información sectorial que permitirá conocer la situación de salud, identificar los riesgos para la salud de las personas y el ambiente, dimensionar los recursos disponibles y la producción de los servicios para orientar las decisiones políticas y gerenciales en todos los niveles”. Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art. 76.- De la clasificación internacional de enfermedades.- La aplicación y uso de la clasificación internacional de enfermedades será obligatoria en todos los niveles y entidades del Sistema Nacional de Salud. Art. 77.- De la Historia Clínica Única.- El Ministerio de Salud Pública, en su calidad de autoridad sanitaria, revisará y actualizará los formularios básicos y de especialidades de la historia clínica única para la atención de los usuarios, los mismos que serán posteriormente concertados y difundidos por el Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector público, semipúblico y privado. Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clínica única.- El uso y aplicación de la historia clínica única serán obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema. Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clínica.- La historia clínica, en tanto prueba documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista una sola historia clínica por persona, que será la base para el sistema de referencia y contrareferencia. Disposición transitoria 4.- El plazo para el diseño de los formularios básicos que forman parte de la historia clínica única será de un año calendario, a partir de la publicación en el Registro Oficial del presente Reglamento. (28/enero/03)

MARCO TECNICO Definiciones “Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clínica a través de todo su ciclo vital’ (OPS)
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“Es un documento debidamente identificado en el que se registra la información concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y evolución a través de toda su vida, cuyo propósito primordial es de servir como medio eficiente para la comunicación entre el médico tratante y los demás profesionales que intervienen en dicha atención” (OPS) Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP) Objetivo general Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentación de la Historia Clínica Única Objetivos específicos • • • • • Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario Mejorar la planificación de la atención a los usuarios Permitir una evaluación científica de la calidad de atención al usuario Mejorar la comunicación la comunicación entre los profesionales de la salud para la toma informada de decisiones Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud

Características • • • • • • • Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales responsables sobre los problemas de la salud del usuario Integralidad.- Información completa sobre las fases de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del usuario Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de los datos, de conformidad con los protocolos de atención y las guías de práctica clínica Secuencialidad.- Mantenimiento de un orden cronológico de los formularios Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y documentos complementarios para su utilización en el momento requerido Oportunidad.- Registro simultáneo de los datos mientras se realiza la atención Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad y estética, (evitando siglas o símbolos no autorizados), que incluya fecha y hora de atención, y nombre y firma del responsable
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a los que se han agregado los nuevos datos requeridos por la actualización de los procesos preventivos y curativos. subtítulos de áreas específicas (gris claro) y celdas asignadas para el registro de los datos respectivos. Al final de algunos títulos puede aparecer la opción “No Aplica”. que se utilizan según las necesidades de registro de los profesionales de la salud. El ordenamiento de los datos se ha realizado de acuerdo a la secuencia de actividades de cada uno de los procesos asistenciales.PROCESO DE REDISEÑO Estructura La Historia Clínica Única de uso ambulatorio y hospitalario está integrada por los formularios básicos. En algunos títulos se describe el significado de las siglas utilizadas. se registrará la causa) Subtítulos: barras con el nombre de los datos que deben registrarse en las celdas subyacentes o situadas a la derecha • 6 . Cuando se marca ¨X¨. de la siguiente manera: • Títulos numerados: barras con el nombre del bloque de información correspondiente. significa que el profesional no considera necesario el llenado del bloque respectivo (Si es del caso. Se ha establecido un encabezamiento y un pie de página. entre los cuales se encuentran títulos de secciones (gris oscuro). Modificaciones de Estructura Los formularios para llenado manual y digital se han diseñado en hojas de cálculo. Todos los datos requeridos por la Historia Clínica vigente han sido clasificados y reordenados en áreas específicas de información. de especialidades y complementarios.

sin exceder sus bordes o Rectangulares blancas: se llenan con el texto respectivo requerido en el título o subtítulo Encabezado y pie de página o Nombre. se unifican en el nuevo form. al profesional responsable y a las autoridades judiciales y sanitarias. firma y código del responsable Modificaciones de Nomenclatura • • • • • • • El formulario 001 (Admisión y Alta) vigente. 054 (Concentrado de Laboratorio) y form. 7 .• • Celdas (en filas o columnas) o Cuadradas grises: se llenan solamente con una “X”. nombre. El acceso a la historia clínica estará permitido al usuario. número de hoja y número de historia clínica del usuario o Fecha y hora del llenado. La identificación de la H. acceso y custodia Los archivos activo y pasivo se organizarán y funcionarán de acuerdo a normas técnicas. Su custodia será responsabilidad del establecimiento que genera la atención. de acuerdo a la Ley. 003 (Anamnesis y Examen Físico) El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente. Exoneraciones y Retiro) contiene en el reverso los datos del Consentimiento Informado Se agregan los form. 006 (Epicrisis) y form.U. Archivo. se unificará la identificación única con el número de la Cédula de Identidad y/o Ciudadanía. de acuerdo a la complejidad de la unidad operativa y numeración correlativa (orden ascendente) A medida que progrese la conectividad del Sistema. sexo. se desagrega en los nuevos form. se realiza mediante un sistema dígitoterminal simple (5 dígitos) y compuesto (6 dígitos).C. 055 (Concentrado de Exámenes Especiales) que complementan el formulario 011 (Hoja de Pegado de Exámenes) vigente Se agrega el anexo 1 (Ficha Familiar) Se agrega el anexo 2 (Hoja Prehospitalaria) PROCESO ADMINISTRATIVO Apertura de la Historia Clínica Única Los establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud Pública abrirán una Historia Clínica Única (compuesto por la carpeta y el juego de formularios) a todo usuario que asiste por primera vez a demandar atención de salud. se denomina (Admisión y AltaEgreso) Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Físico) vigentes. 053 (Referencia) El formulario 024 (Autorizaciones.

Confidencialidad Los expedientes de las historias clínicas deben conservarse en un área restringida con acceso exclusivo al personal de salud autorizado. utilizados en los diferentes niveles de complejidad 8 . (3) Evolución y prescripciones. Después de concluir unos tratamientos completo los grupos de formularios deben organizarse por orden cronológico. El personal de Estadística agrupará separadamente el conjunto de formularios de cada egreso hospitalario (episodio completo de internación) y el conjunto de formularios de cada alta de consulta externa. (4) Notas de evolución. mientras que el profesional responsable del uso de la Historia Clínica se encargará de numerar en forma ascendente cada uno de los grupos de formularios. para asegurar la confidencialidad de la información y adoptar medidas de protección para evitar la destrucción o pérdida de los documentos Ordenamiento Durante la hospitalización los formularios se ordenarán de acuerdo a la siguiente secuencia (1) Signos vitales y actividades de enfermería. (2) Administración de líquidos y medicamentos. (5) Informes de laboratorio e imagenología. PROCESO TÉCNICO Nomenclatura La Comisión Ministerial de Historia Clínica ha conservado (en lo posible) la numeración y nomenclatura original de los formularios vigentes.La Historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 15 años. El subproceso de Estadística se encargará de registrar el nombre del paciente y el número de la Historia Clínica en todos los formularios adjuntados al expediente. contados a partir de la fecha de la última atención: 5 años en el archivo activo y 10 años en el archivo pasivo.

NOMENCLATURA Y SERVICIOS USUARIOS FORMULARIO SERVICIOS USUARIOS NÚMERO ANVERSO ADMISIÓN ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO ANAMNESIS EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES (1) EPICRISIS (1) INTERCONSULTA – SOLICITUD EMERGENCIA (1) LABORATORIO CLÍNICO – SOLICITUD (010-A) IMAGENOLOGÍA . (4) CONSULTA EXTERNA .HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA ..SOLICITUD (013-A) SIGNOS VITALES (1) ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (1) AUTORIZACIONES. (3) ATENCION PREHOSPITALARIA REVERSO ALTA .HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA –HOSPITALIZACIÓNEMERGENCIA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA . ESPECIALES (2) FICHA FAMILIAR (2) .EGRESO EVOLUCIÓN EXAMEN FÍSICO EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES (2) EPICRISIS (2) INTERCONSULTA .EMERGENCIA 001 002 003 005 006 007 008 010 012 013 020 022 024 033 038 053 054 055 ANEXO 1 ANEXO 2 9 .HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA – Histopatología HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA . EXONERACIONES ODONTOLOGÍA (1) TRABAJO SOCIAL .IMAGENOLOGÍA CONSULTA EXTERNA .HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN ATENCION EXTRAMURAL FAMILIAR RED DE AMBULANCIAS .SOLICITUD (012-A) HISTOPATOLOGIA .NUMERACIÓN.EVOLUCIÓN CONTRAREFERENCIA CONCENTRADO DE LABORATORIO (2) CONCENTRADO DE EX.INFORME EMERGENCIA (2) LABORATORIO CLÍNICO .Cuadro 1.EVALUACIÓN REFERENCIA CONCENTRADO DE LABORATORIO (1) CONCENTRADO DE EX.HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA – OBSERVACIÓN HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA .INFORME (010-B) IMAGENOLOGÍA – INFORME (012-B) HISTOPATOLOGIA – INFORME (013-B) SIGNOS VITALES (2) ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (2) CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLOGÍA (2) TRABAJO SOCIAL .HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN Emergencia – LABORATORIO CONSULTA EXTERNA .HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA . ESPECIALES (1) FICHA FAMILIAR (1) .

. SERVICIOS INVOLUCRADOS Y PERSONAL RESPONSABLE FORMULARIO CONSULTA EXTERNA SERVICIO PERSONAL DE LA SALUD ODONTÓLOGO SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO INTERNACIÓN EMERGENCIA NÚMERO NOMBRE 001 002 003 005 006 007 008 010 012 013 020 022 024 033 038 053 054 055 ANEXO 1 ANEXO 2 ADMISIÓN Y ALTA – EGRESO CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES EPICRISIS x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x INTERCONSULTA EMERGENCIA LABORATORIO CLÍNICO IMAGENOLOGÍA HISTOPATOLOGIA SIGNOS VITALES ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO ODONTOLOGÍA x x x x x TRABAJO SOCIAL REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CONCENTRADO DE LABORATORIO CONCENTRADO DE EXÁMENES ESPECIALES FICHA FAMILIAR ATENCION PRE HOSPITALARIA x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 10 TRABAJADORA SOCIAL ESTADÍSTICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TECNÓLOGO ENFERMERA PSICÓLOGO OBSTETRIZ MÉDICO x .Cuadro 2.FORMULARIOS BÁSICOS.

053 .022 ..033 .054 .USO DE FORMULARIOS EN HOSPITALIZACIÓN Y OBSERVACIÓN USUARIO CON ORDEN DE INTERNACIÓN TODAS LAS INTERNACIONES FORMULARIO 001 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTERNACIÓN FORMULARIO 003 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES FORMULARIO 005 FORMULARIOS DE ESPECIALIDAD Y 006 .055 EGRESO HOSPITALARIO Cuadro 5.053 ..010 – 012 013 – 020 .Secuencia de utilización Cuadro 3.054 – 055 – ANEXO 1 ALTA DE CONSULTA EXTERNA Cuadro 4.024 – 033.USO DE FORMULARIOS EN CONSULTA EXTERNA USUARIO QUE SOLICITA ATENCIÓN TODAS LAS ATENCIONES FORMULARIO 001 ATENCIÓN DE PRIMERA VEZ FORMULARIO 002 Y DE ESPECIALIDAD DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ATENCIONES SUBSECUENTES FORMULARIO 002 FORMULARIOS DE ESPECIALIDAD Y 007 .007 .USO DE FORMULARIOS EN EMERGENCIA USUARIO QUE ASISTE POR EMERGENCIA FORMULARIO 008 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO FORMULARIO 005 FORMULARIOS 010 – 012 – 024 – 053 – ANEXO 2 ALTA DE CONSULTA DE EMERGENCIA 11 .010 – 012 – 013 024 ..

TELÉFONO. CON LA FECHA DE LLEGADA DEL USUARIO REGISTRAR LA EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS AL MOMENTO DE LA ATENCIÓN. SEGUIDO DE LA LETRA “B” PARA BÁSICO O “U” PARA UNIVERSIDAD ESCRIBIR LA FECHA DE LA ADMISION DESCRIBIR LA ACTIVIDAD ECONÓMICA HABITUAL ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE REALIZA EL TRABAJO ACTUAL REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE CUBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DEL USUARIO REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO REGISTRAR LOS DATOS DE LOCALIZACIÓN DE UN FAMILIAR O PERSONA CONOCIDA A LA QUE SE PUEDE AVISAR NOVEDADES DE SALUD DEL USUARIO. REGISTRAR LA NUEVA DIRECCIÓN EN CASO DE HABER CAMBIO DE LA MISMA. 7 DE LA LOSNS REGISTRAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA REGISTRAR EL CÓDIGO ASIGNADO A LA UNIDAD OPERATIVA REGISTRAR LOS CODIGOS DE LA PARROQUIA. ORGANIZACIÓN. ONGs Y OTRAS MENCIONADAS EN EL ART. CANTON Y PROVINCIA DONDE ESTÁ SITUADA LA UNIDAD OPERATIVA REGISTRAR EL NÙMERO DE HISTORIA ASIGNADO AL USUARIO POR LA UNIDAD OPERATIVA ANVERSO: ADMISIÓN IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO DIRECCIÓN DE RESIDENCIA REGISTRAR LOS APELLIDOS Y NOMBRES Y EL Nº DE CEDULA DE CIUDADANÍA DEL USUARIO ANOTAR LA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL SEÑALANDO BARRIO. altas y egresos para uso del personal autorizado. INSTRUCCIÓN REGISTRO DE PRIMERA 1 ADMISIÓN FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE: EN CASO NECESARIO LLAMAR A: ADMISIONISTA NÚMERO DE ORDEN Y FECHA 2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES PRIMERAS Y SUBSECUENTES EDAD REFERIDO DE: ATENCIÓN PRIMERA O SUBSECUENTE ADMISIONISTA FECHA REGISTRO DE CAMBIOS 3 (NECESARIO PARA ACTUALIZAR DATOS) ESTADO CIVIL. JBG. ESCRIBIR “U” SI ES ZONA URBANA O “R” SI ES ZONA RURAL Y EL NÚMERO DE TELÉFONO ANOTAR LA FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO. IESS-SSC. POLICIA NACIONAL. PRIVADOS. PARROQUIA ETC. EN LA ZONA RURAL SE PUEDE AGREGAR REFERENCIAS CONOCIDAS DE LA ZONA. REGISTRAR EL ÚLTIMO AÑO APROBADO. SU PARENTESCO. COSTUMBRES. Y EL ESTADO CIVIL. NACIONALIDAD Y GRUPO CULTURAL EDAD. QUE COMPARTEN FORMAS COMUNES DE IDENTIDAD. LLENAR DE ACUERDO AL LLENADO DEL BLOQUE 1 REGISTRAR LOS DATOS ADICIONALES DEL USUARIO REQUERIDOS POR LAS DIFERENTES ENTIDADES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:. SOLCA. REGISTRAR EL NUEVO DATO QUE CORRESPONDA A INSTRUCCIÓN. EN EL CASO DEL MENOR DE 1 AÑO. NACIONALIDAD: CORRESPONDE AL PAÍS DE ORIGEN.. MSP. ESTADO CIVIL. REGISTRAR EL GRUPO CULTURAL QUE CORRESPONDE A LA PERTENENCIA A UN PUEBLO O CONJUNTO DE COMUNIDADES RECONOCIDAS POR EL ESTADO. LENGUA. EN CASO DE PROCEDER DE OTRA UNIDAD DE SALUD. CREENCIAS Y COSMOVISIÓN SEÑALAR LA EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS. INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN DIRECCIÓN 4 INFORMACIÓN ADICIONAL 12 . IESS. SEGÚN SUS NECESIDADES TÉCNICAS O ADMINISTRATIVAS NACIMIENTO. FFAA. MARCAR CON “X” EL SEXO. ESCRIBIR EL CÓDIGO O LAS INICIALES DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL LLENADO ESCRIBIR EL NÚMERO DE ADMISIÓN DE UNA ATENCIÓN DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE. EMPRESA Y TIPO DE SEGURO DE SALUD. DIRECCIÓN.DESCRIPCIÓN DE LOS FORMULARIOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO FORMULARIO 001 – ADMISIÓN Y ALTA-EGRESO Objetivo Mantener disponible un registro actualizado con la información completa y organizada del usuario en cada una de las admisiones. OCUPACIÓN. COMUNITARIOS ESTE BLOQUE SERÁ NORMATIZADO POR CADA UNA DE LAS INSTITUCIONES. MARCAR “X” SEGÚN LA ATENCIÓN ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE PARA CONSULTAS PREVENTIVAS O DE MORBILIDAD ESCRIBIR CÓDIGO DEL ADMISIONISTA O RESPONSABLE QUE LLENA LA ADMISIÓN DE PRIMERA VEZ REGISTRAR LA FECHA DE LA ATENCIÓN MARCAR “X” EN ESTADO CIVIL. MARCAR “0” REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO PARA CONTINUAR SU TRATAMIENTO. REGISTRAR “0”. SI ES MENOR DE 1 AÑO. Nº TÍTULO SUBTÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO REGISTRAR LA INSTITUCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: : MSP. DE ACUERDO A LAS ABREVIATURAS QUE SE ENCUENTRAN AL PIE DEL BLOQUE 1. GENERO.

SI EL PACIENTE INGRESA Y EGRESA EL MISMO DÍA REGISTRAR EL SERVICIO EN EL QUE HA PERMANECIDO EL PACIENTE NTERNADO LA MAYOR CANTIDAD DE DÍAS DE ESTADA CARACTERÍSTICAS c ALTA AMBULATORIA TRATAMIENTO 6 EGRESO HOSPITALARIO MARCAR “X” SEGÚN EL ESTADO DEL PACIENTE AL EGRESO: ALTA O MUERTE: MENOS DE 48 HORAS O MAYOR DE 48 HORAS DIAGNÓSTICO ESCRIBIR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES. DIAGNÓSTICOS REGISTRAR HASTA 4 DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES EN ORDEN DE IMPORTANCIA ANOTAR EL CÓDIGO CIE CORRESPONDIENTE. MARCAR “X” SI EL TRATAMIENTO FUE CLÍNICO O QUIRÚRGICO REGISTRAR LOS 2 PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O QUIRÚRGICOS: MÁS IMPORTANTES REALIZADOS ESCRIBIR EL CODIGO DEL RESPONSABLE DEL LLENADO TRATAMIENTO Notas al 001 a. GINECO OBSTETRICIA. el anverso será llenado por el admisionista b. CUANDO SE MARCAR “X” SI EL TRATAMIENTO FUE CLÍNICO O QUIRÚRGICO REGISTRAR LOS 2 PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O QUIRÚRGICO MÁS IMPORTANTES REALIZADOS REGISTRAR EL CODIGO DEL RESPONSABLE DEL LLENADO ESCRIBIR EL NÚMERO DE ORDEN. El personal de Estadística revisará la integralidad del llenado del anverso y reverso e. SEGÚN NORMA. En todas las unidades operativas. MARCAR CON “X” EN UNA DE LAS OPCIONES: PRESUNTIVO O DEFINITIVO. En las unidades operativas que posean de estructura de Estadística. O MUERTO. a excepción de la codificación CIE-10 que lo hará el personal de Estadística. SALUD MENTAL MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE CONDICION AL ALTA. LA FECHA DE ADMISIÓN PARA ATENCIÓN DE PRIMERA VEZ POR MORBILIDAD ESPECÍFICA REGISTRAR LA FECHA DE ALTA O DE LA ÚLTIMA ATENCIÓN O ALTA POR LA MISMA MORBILIDAD REGISTRAR EL NÚMERO DE ATENCIONES EN EMERGENCIA POR UNA MORBILIDAD ESPECÍFICA REGISTRAR EL NÚMERO DE ATENCIONES EN CONSULTA EXTERNA (DE PRIMERA VEZ MÁS LAS SUBSECUENTES) POR UNA MISMA MORBILIDAD ESPECÍFICA REGISTRAR LA ESPECIALIDAD DEL SERVICIO DESDE EL QUE SE ORDENA EL ALTA: MEDICINA. El personal de Estadística llenará el nombre del usuario y el número de Historia Clínica Única en todos los formularios adjuntos 13 . PEDIATRIA. En los subcentros de salud. MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES: PRESUNTIVO O DEFINITIVO. el anverso será llenado por el personal de enfermería c. REGISTRAR “1”. el reverso será llenado por el profesional responsable de la atención. LA FECHA DE ADMISIÓN (CORRESPONDE A DE FECHA DE INTERNACIÓN POR MORBILIDAD ESPECÍFICA) Y LA FECHA DE EGRESO: (CORRESPONDE A LA SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO CON O SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA) CARACTERÍSTICAS CALCULAR LOS DIAS DE ESTADA.REVERSO: ALTA – EGRESO REGISTRAR EL NÚMERO DE ORDEN. CIRUGÍA. EN ORDEN DE PRIORIDAD ANOTAR EL CÓDIGO CIE-10 CORRESPONDIENTE. d.

AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO CÓDIGO COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA 2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES SUB SECUENTE Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: ADMISIONISTA Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: SUB SECUENTE PRIMERA PRIMERA ADMISIONISTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 3 REGISTRO DE CAMBIOS FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD 1 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD 2 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD 3 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD 4 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO 4 INFORMACIÓN ADICIONAL DEL USUARIO REQUERIDA POR LA INSTITUCIÓN OTROS DATOS DEL USUARIO O PACIENTE REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN REGISTRADA EN EL ENCABEZAMIENTO SNS-MSP / HCU-form.MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA (U/R) Nº TELÉFONO FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EDAD AÑOS CUMPLIDOS SEXO M F SOL ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO APROBADO FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE: EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO .INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.001 / 2008 ADMISIÓN 14 . LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº .

001 / 2008 MUERTE MAS DE 48 HORAS ALTA .EGRESO CÓDIGO DEL RESPONSABLE QUIRÚRGICO DIA/MES/AÑO ALTA FECHAS DE ADMISIÓN Y EGRESO SERVICIO DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O QUIRÚRGICOS PRINCIPALES CÓDIGO DEL RESPONSABLE DIA/MES/AÑO PEOR QUIRÚRGICO FECHAS DE ADMISIÓN Y ALTA ESPECIALIDAD DEL SERVICIO DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O QUIRÚRGICOS PRINCIPALES 15 .5 ALTA AMBULATORIA DIAGNOSTICO CONDICIÓN AL ALTA CLÍNICO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO MUERTO DEFINITIVO PRESUNTIVO PRESUNTIVO DEFINITIVO IGUAL CONSULTAS DE EMERGENCIA NUMERO DE ORDEN 1 2 3 4 5 6 EGRESO HOSPITALARIO DIAGNOSTICO CONDICIÓN AL EGRESO PRESUNTIVO CARACTERÍSTICAS NÚMERO DE CONSULTAS EXTERNAS CURADO TRATAMIENTO CLÍNICO DEFINITIVO PRESUNTIVO DEFINITIVO NUMERO DE ORDEN NUMERO DE DÍAS DE ESTADA MUERTE MENOS DE 48 HORAS 1 2 3 4 SNS-MSP / HCU-form.

IMAGENOLOGÍA Y OTROS REGISTRAR El CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FÁRMACO TERAPÉUTICAS O INTERVENCIONES PROGRAMADAS REGISTRAR LAS RECOMENDACIONES O INDICACIONES ACERCA DE LOS ESTILOS DE VIDA 4 PROBLEMA ACTUAL 5 ÓRGANOS Y SISTEMAS REVISIÓN ACTUAL DE 6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA SIGNOS 7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL 8 DIAGNÓSTICO CIE 9 PLANES DE TRATAMIENTO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA REVERSO: CONSULTA EXTERNA – EXAMEN FÍSICO 10 EVOLUCIÓN FECHA – NOTAS ANOTAR LA FECHA (DIA / MES / AÑO) DESCRIBIR EL PROGRESO EN EL TRATAMIENTO Y NUEVOS DATOS DE ANAMNESIS. O DEFINITIVOS ESCRIBIR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES REGISTRAR EL CONJUNTO ORGANIZADO DE SOLICITUDES DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO CLÍNICO. PULSO. ESCRIBIR LA FIRMA DE RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL TRATANTE REGISTRAR LAS INDICACIONES PARA ENFERMERÍA. FRECUENCIA RESPIRATORIA Y PESO / TALLA MARCAR “X” SI SE ENCUENTRA EVIDENCIA DE PATOLOGIA “CP” O SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA “SP”. ANTEPONIENDO EL NÚMERO RESPECTIVO CATEGORÍA REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS MARCAR “X” SEGÚN SEAN PRESUNTIVOS. REGISTRAR LOS PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA. FRECUENCIA Y PERIODO. FARMACOTERAPIA E INSUMOS: NOMBRE. ANTEPONIENDO EL NÚMERO DEL PROBLEMA SEÑALADO. DE LAS OPCIONES SEÑALADAS DESCRIBIR SOLAMENTE LOS SÍNTOMAS ENCONTRADOS EN LAS OPCIONES CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA. Nº TÍTULOS ESTABLECI MIENTO SUBTÍTULOS NOMBRE Y APELLIDO SEXO INSTRUCCIONES DE LLENADO EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ANVERSO: CONSULTA EXTERNA – ANAMNESIS 1 MOTIVO DE CONSULTA 2 PERSONALES 3 FAMILIARES ANTECEDENTES ANTECEDENTES ENFERMEDAD O DESCRIBIR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE CONSULTA. VÍA. ESCIBIR LA FIRMA DE RESPONSABILIDAD REGISTRAR CON UNA SUMILLA EL CUMPLIMIENTO DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS INDICACIONES Y FARMACOTERAPIA 11 PRESCRIPCIONES ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS Notas al 002 a. EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO. ACERCA DE PROBLEMAS DE SALUD ANTERIORES AL MOTIVO DE CONSULTA MARCAR “X” SI EXISTEN LOS ANTECEDENTES DEFINIDOS EN LAS CELDAS 1 . REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS ACERCA DEL PROBLEMA MOTIVO DE CONSULTA MARCAR “x” SI SE ENCUENTRA EVIDENCIA DE PATOLOGIA “CP” O SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA “SP”. tratamiento y evolución de los problemas de salud. ANTEPONIENDO EL NÚMERO CORRESPONDIENTE. En las atenciones preventivas se utilizarán los formularios específicos de cada programa 16 . el personal de enfermería registrará la administración de fármacos e insumos prescritos c. EN LAS OPCIONES DE EXAMEN SEÑALADAS DESCRIBIR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LAS OPCIONES CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA. de acuerdo a las recomendaciones de las guías de práctica clínica o de la bibliografía disponible. DOSIS. PRESENTACIÓN. PRESIÓN ARTERIAL.10. EN PALABRAS TEXTUALES DEL USUARIO REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO. En la posconsulta.FORMULARIO 002 – CONSULTA EXTERNA Objetivo Mantener un registro sistemático de los datos recopilados de diagnóstico. FECHA ANOTAR LA FECHA DE ATENCIÓN DE PRIMERA VEZ Y DE LAS ATENCIONES SUBSECUENTES RESPECTIVAS ANOTAR LOS VALORES OBTENIDOS SOBRE TEMPERATURA. Los signos vitales serán registrados en la preconsulta por el personal de enfermería y verificados por el médico durante la consulta b.

MAL FORMACIÓN 10.QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS 3 ANTECEDENTES FAMILIARES 1. CARDIOPATÍA 2.ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA 1 MOTIVO DE CONSULTA 2 ANTECEDENTES PERSONALES DATOS CLÍNICO . DIABETES 3. CÁNCER 6. MENTAL 8.ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO 17 . C. OTRO 4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS CP 1 2 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO SP 3 4 CARDIO VASCULAR DIGESTIVO CP SP 5 6 CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CP GENITAL URINARIO SP 7 8 MÚSCULO ESQUELÉTICO ENDOCRINO CP SP SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR CP 9 HEMO LINFÁTICO 10 NERVIOSO SP 6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA FECHA DE MEDICION TEMPERATURA °C PRESION ARTERIAL PULSO / min PESO / Kg FRECUENCIA RESPIRATORIA TALLA / cm CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES CP 2 CUELLO 3 TÓRAX SP 4 ABDOMEN CP SP 5 PELVIS CP SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR SP 6 EXTREMIDADE S CP SP 7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL CP 1 CABEZA SP 8 1 2 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF 3 4 9 PLANES DE TRATAMIENTO PLANES DE DIAGNOSTICO. ENF. VASCULAR 4.TUBERCULO SIS 7. TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form. INFECCIOSA 9. ENF. ENF. HIPER TENSIÓN 5.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA .

002 / 2008 CONSULTA EXTERNA .EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES 18 . FÁRMACOS Y OTROS ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA) FECHA (DIA/MES/AÑO) FARMACOTERAPIA E INDICACIONES PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL SNS-MSP / HCU-form.10 EVOLUCIÓN HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA 11 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCIÓN ADMINISTR.

REGISTRAR LA FIRMA AL PIE DEL GRUPO DE PRESCRIPCIONES REGISTRAR LA ADMINISTRACIÓN VERIFICADA DE CADA PRESCRIPCIÓN. EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO. MES Y AÑO DE LA ATENCIÓN 1 EVOLUCIÓN HORA REGISTRAR HORA DE INICIO DE LA ATENCION DESCRIBIR EL PROGRESO DEL TRATAMIENTO Y LOS NUEVOS DATOS DE ANAMNESIS.FORMULARIO 005 – EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES Objetivo Conservar un registro secuencial del progreso clínico. variaciones del tratamiento y prescripciones realizadas por el profesional responsable del paciente hospitalizado Nº TÍTULOS SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO ANVERSO Y REVERSO : EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES (1) y (2) ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO FECHA SEXO EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA REGISTRAR EL DIA. REGISTRAR LA FIRMA AL PIE DE CADA NOTA REGISTRAR LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS.CON LA FIRMA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA NOTAS INDICACIONES 2 PRESCRIPCIONES ADMINISTRACIÓN 19 . INDICACIONES DE ACTIVIDADES PARA ENFERMERÍA U OTRO PERSONAL DE SALUD. FARMACOTERAPIA Y PROCEDIMIENTOS.

005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1) 20 .ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA) 1 EVOLUCION FECHA (DIA/MES/AÑO) HORA 2 NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIONES PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCIÓN ADMINISTR. FÁRMACOS Y OTROS FARMACOTERAPIA E INDICACIONES SNS-MSP / HCU-form.

SALA Y CAMA DEL USUARIO 1 SOLICITUD Y MOTIVO CARACTERÍSTICAS DE LA MARCAR “X” SEGÚN SEA NORMAL O URGENTE ESCRIBIR EL ESTABLECIMIENTO Y DESDE QUE SERVICIO SE CONSULTA DESCRIBIR LA CAUSA REAL QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA ESCRIBIR UN RESUMEN ORGANIZADO DE LOS DATOS DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE. MEDIDAS EDUCATIVAS. ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DEL CRITERIO MÉDICO. PROCEDIMIENTOS 4 DIAGNOSTICOS CIE PLANES DE DIAGNÓSTICO.INTERCONSULTA Objetivo Disponer de un registro sistematizado de los datos de las solicitudes e informes de interconsulta Nº TÍTULOS SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO ANVERSO: INTERCONSULTA – SOLICITUD INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ESCRIBIR LOS NOMBRES DE LA UNIDAD DE ORIGEN Y DESTINO. DESPUÉS DE LA REVISIÓN DEL PACIENTE ESCRIBIR EL PLAN DIAGNÓSTICO CON LAS PRINCIPALES PRUEBAS NECESARIAS PARA DEFINIR EL DIAGNÓSTICO Y EVALUAR LA RESPUESTA CATEGORÍA REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS MARCAR “X” SEGÚN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS ANOTAR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10 ESCRIBIR EL CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FÁRMACO TERAPÉUTICAS E INDICACIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA Y EDUCACIÓN ESPECÍFICA RECOMENDADOS POR EL PROFESIONAL INTERCONSULTADO.FORMULARIO 007 . 5 TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL REALIZADOS FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA REVERSO: INTERCONSULTA – INFORME INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 6 INTERCONSULTA 7 CLINICO CUADRO CLÍNICO DE RESUMEN DEL CRITERIO REGISTRAR EL INFORME DEL SERVICIO Y/O PROFESIONAL CONSULTADO. FARMACOLÓGICAS. CON ÉNFASIS EN LA PATOLOGÍA QUE SE CONSULTA. ESCRIBIR EL CONJUNTO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS. IMAGENOLOGÍA Y OTROS EXÁMENES ESPECIALES REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS MARCAR “X” SEGÚN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS REGISTRAR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES. 2 CUADRO CLÍNICO ACTUAL RESULTADOS DE EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS CATEGORÍA 3 PROCEDIMIENTOS REGISTRAR LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LABORATORIO CLÍNICO . CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA LA RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD DEL USUARIO 8 DIAGNÓSTICO CIE 9 PROPUESTO 10 CLÍNICO PLAN DE TRATAMIENTO RESUMEN DEL CRITERIO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA 21 .

ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO SEXO ( M-F ) EDAD N° HISTORIA CLINICA 1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO ESTABLECIMIENTO DE DEST INO NORMAL URG ENTE MEDICO INTER CONSULTADO SERVICIO CONSULTADO SERVICIO QUE SO LICITA DESCRIPCION DEL MOTIVO SALA CAMA 2 CUADRO CLINICO ACTUAL 3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 4 DIAGNOSTICO 1 2 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF 4 5 6 5 PLANES TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES REALIZADOS CODIGO FECHA HORA NO MBRE DEL PROF ESIO NAL FIRMA NUMERO DE HOJA S NS-MSP / HCU-form.SOLICITUD 22 .007 / 2008 INTERCONSULTA .

INFORME 23 .007 / 2008 INTERCONSULTA .ESTABLECIMIENTO CONS ULTADO NOMBRE APELLIDO SEXO ( M-F ) EDAD N° HISTORIA CLÍNICA 6 CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA 7 RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO 8 DIAGNOSTICO 1 2 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF 4 5 6 9 PLAN DE DIAGNOSTICO PROPUESTO 10 PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO TERAPÉUTICOS Y EDUCATIVO CODIGO FECHA HORA NO MBRE DEL PROF ESIO NAL FIRMA NUMERO DE HOJA S NS-MSP / HCU-form.

MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS 5. ENDOSCOPIA 8. ANOTANDO EL NUMERO 11. CUELLO 4. TORAX MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA. TOMOGRAFÍA 12. R-X ÓSEA REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS. ECOGRAFÍA ABDOMEN 15. OXIGENO GLASGOW 7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO 1. COLUMNA 7. BIOMETRÍA 2. QUÍMICA SANGUÍNEA 4. CABEZA 3. CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN POSOLOGÍA 14 ALTA DOMICILIO SERVICIO DE REFERENCIA CONSULTA EXTERNA OBSERVACIÓN INTERNACIÓN ESTABLECIMIENTO REFERENCIA EGRESA VIVO MUERTO EN EMERGENCIA EN CONDICIÓN ESTABLE CAUSA EN CONDICIÓN INESTABLE DÍAS DE INCAPACIDAD CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form. ELECTROLITOS 5. AXILAR °C REACCIÓN PUPILA DER REACCIÓN PUPILA IZQ PESO Kg T. ELECTRO CARDIOGRAMA 7. ECOGRAFÍA PÉLVICA 14. RESPIRAT. PELVIS 8. CARDIACA min OCULAR (4) VERBAL (5) F.008 / 2008 EMERGENCIA (2) 24 . ABDOMEN 6 . UROANALISIS 3. INTERCONSULTA 16. R-X TÓRAX 9. OTROS 11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO 1 2 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA 1 2 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF 13 PLAN DE TRATAMIENTO INDICACIONES 1 2 3 4 MEDICAMENTO PRINCIPIO ACTIVO.6 SIGNOS VITALES. LLENADO CAPILAR TALLA m SATURA. FETAL ALTURA UTERINA DILATACIÓN PELVIS ÚTIL PARTOS ABORTOS SEMANAS GESTACIÓN MEMBRANAS ROTAS PRESENTA CIÓN BORRAMIEN TO SANGRADO VAGINAL PLANO CONTRACCIONES CESÁREAS MOVIMIENTO FETAL TIEMPO 1 HERIDA PENETRANTE 2 HERIDA CORTANTE 3 FRACTURA EXPUESTA 4 FRACTURA CERRADA 5 CUERPO EXTRAÑO 6 HEMORRAGIA 7 MORDEDURA 8 PICADURA 9 EXCORIACIÓN 10 DEFORMIDAD O MASA 11 HEMATOMA 12 ERITEMA / INFLAMACION 13 LUXACION / ESGUINCE 14 QUEMADURA 15 10 SOLICITUD DE EXÁMENES 1. MEDICIONES Y VALORES PRESIÓN ARTERIAL F. EXTREMIDADE 8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA GESTAS FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FRECUENCIA C. R-X ABDOMEN 10. min MOTORA (6) TEMP. BUCAL °C TOTAL (15) TEMP. RESONANCIA 13. GASOMETRÍA 6. VIA AEREA OBSTRUIDA 3.

LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE.FORMULARIO 010 – LABORATORIO CLÍNICO Objetivo Conservar un registro sistemático de las solicitudes e informes de las determinaciones de laboratorio. EN LAS CELDAS VACÍAS. Una vez transcritos los datos. ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS MARCAR “X” . EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS. ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS MARCAR “X” . ESCRIBIR LAS PRUEBA ADICIONALES SOLICITADAS EN LAS CELDAS VACIAS NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA REVERSO: LABORATORIO CLÍNICO – INFORME (10-B) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA 1 HEMATOLOGÍA 2 UROANÁLISIS 3 COPROLÓGICO 4 QUÍMICA SANGUÍNEA 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS FECHA HORA ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. Los resultados de los exámenes de laboratorio clínico serán transcritos por el profesional responsable en el formulario 054. EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. para apoyar el diagnóstico y tratamiento de un paciente Nº TÍTULOS SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO ANVERSO: LABORATORIO CLÍNICO – SOLICITUD (10-A) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA 1 HEMATOLÓGICO 2 UROANÁLISIS 3 COPROLÓGICO 4 QUÍMICA SANGUÍNEA 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS FECHA HORA MARCAR “X” . los reportes se entregarán al usuario (salvo criterio clínico del profesional responsable) 25 . EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS MARCAR “X” . EN LAS CELDAS VACÍAS. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS CON LOS VALORES DE REFERENCIA Y AL PIE DE BLOQUE. EN LAS CELDAS VACÍAS. EN LAS CELDAS VACÍAS. MARCAR “X” . EN LAS CELDAS VACÍAS. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS MARCAR “X” . EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA Notas al 010 a.

b. La impresión del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas. según las necesidades del establecimiento 26 .

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP) DREPANOCITOS COOMBS DIRECTO COOMBS INDIRECTO TIEMPO DE SANGRIA 2 UROANALISIS ELEMENTAL Y MICROSCOPICO GOTA FRESCA PRUEBA DE EMBARAZO 4 QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN AYUNAS GLUCOSA POST PRANDIAL 2 HORAS UREA CREATININA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA TRANSAMINASA PIRÚVICA (ALT) TRANSAMINASA OXALACÉTICA (AST) FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ACIDA COLESTEROL TOTAL COLESTEROL HDL COLESTEROL LDL TRIGLICERIDOS HIERRO SERICO AMILASA 3 COPROLOGICO COPROPARASITARIO COPRO SERIADO SANGRE OCULTA INVESTIGACION DE POLIMORFOS INVESTIGACIÒN DE ROTAVIRUS ACIDO URICO PROTEINA TOTAL ALBUMINA GLOBULINA 5 SEROLOGIA VDRL AGRUTINACIONES FEBRILES LATEX ASTO 6 BACTERIOLOGIA GRAM ZIEHL HONGOS FRESCO CULTIVO .010A / 2008 LABORATORIO CLINICO .ANTIBIOGRAMA MUESTRA DE: 7 OTROS CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form. TIEMPO DE COAGULACION INDICES HEMÁTICOS TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) T.E.SOLICITUD 27 . LOCALIZACION PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD SERVICIO SALA CAMA URGENTE PRIORIDAD RUTINA CONTROL FECHA DE TOMA 1 HEMATOLOGIA BIOMETRIA HEMÁTICA PLAQUETAS GRUPO SANGUÍNEO RETICULOCITOS HEMATOZOARIO CÉLULA L.

LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA URGENTE PRIORIDAD RUTINA CONTROL FECHA DE ENTREGA 1 HEMATOLÓGICO HCTO 3 COPROLÓGICO VCM HCM CHCM RETICULOCITOS DREPANOCITOS GRUPO . pH HEMOGLOBINA GLÓBULOS ROJOS POLIMORFOS QUISTE TROFO ZOITO % HB g / dl mmh mmc ESPORAS MICELIOS MOCO FIBRAS ALMIDÓN GRASA HUEVO LARVA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN PLAQUETAS LEUCOCITOS METAM CAYAD SEGME EOSIN mmc HIPOCROMIA PROTOZOARIOS HELMINTOS % % % % BASOF MONOC LINFO ATIPI % % % % ANISOCITOSIS POIQUILOCIT. MICROCITOSIS POLICROMAT. seg seg 2 UROANÁLISIS ELEMENTAL DENSIDAD pH PROTEÍNA GLUCOSA CETONA HEMOGLOBINA BILIRRUBINA UROBILINOGENO NITRITO LEUCOCITOS 4 QUÍMICA MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN GLUCOSA EN AYUNAS GLUCOSA 2 HORAS UREA CREATININA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA ACIDO ÚRICO PROTEÍNA TOTAL ALBÚMINA GLOBULINA RESULTADO UNIDAD DE MEDIDA VALOR DE REFERENCIA DETERMINACIÓN TRANSAMINASA PIRUVICA (ALT) TRANSAMINASA OXALACETICA (AST) FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ACIDA COLESTEROL TOTAL COLESTEROL HDL COLESTEROL LDL TRIGLICÉRIDOS HIERRO SERICO AMILASA RESULTADO UNIDAD DE MEDIDA VALOR DE REFERENCIA LEUCOCITOS POR CAMPO PIOCITOS POR CAMPO ERITROCITOS POR CAMPO CÉLULAS ALTAS BACTERIAS HONGOS MOCO CRISTALES CILINDROS 5 SEROLOGIA VDRL AGLUTINACIONES FEBRILES LATEX ASTO 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form. PARCIAL COLOR CONSIST.INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD.FACTOR Rh COOMBS DIRECTO COOMBS INDIRECTO TIEMPO DE SANGRÍA TIEMPO DEPROTROMBINA TIEMPO T. UO COD.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO .INFORME 28 .

UBICACIÓN Y MADUREZ PLACENTARIA. SI AMERITA ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS DE IMAGENOLOGÍA. según las necesidades del establecimiento 29 . Los informes de los estudios de imagenología serán transcritos por el profesional responsable en el formulario 055. La impresión del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas. Una vez transcritos los datos. MARCAR “X” EN LAS OPCIONES ADMINISTRATIVAS 2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE ESTUDIO 3 RESUMEN CLÍNICO REGISTRAR LA INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLÍNICAS ACTUALES DEL USUARIO ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS ESTABLECIDOS REGISTRAR EL CÓDIGO CIE -10 DE LOS DIAGNÓSTICOS MARCAR “X” SEGÚN SEA EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO 4 DIAGNÓSTICOS FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA IMAGENOLOGÍA – INFORME (12-B) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA ESTUDIO DE 1 IMAGENOLOGÍA REALIZADO INFORME DE MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA DESCRIBIR EL ESTUDIO REALIZADO 2 IMAGENOLOGÍA DATOS DE ECOGRAFÍA DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA DE LOS HALLAZGOS RELEVANTES DE LAS IMÁGENES TOMADAS DEL USUARIO ESCRIBIR LOS VALORES DE LAS MEDIDAS FETALES. PESO Y SEXO FETAL. EDAD GESTACIONAL. Nº TÍTULOS SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO IMAGENOLOGÍA – SOLICITUD (12-A) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA 1 ESTUDIO SOLICITADO MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA DESCRIBIR EL ESTUDIO SOLICITADO.IMAGENOLOGÍA Objetivo Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios de imagenología. LIQUIDO AMNIOTICO MARCAR “X” EN LAS OPCIONES SEÑALADAS ESCRIBIR OBSERVACIONES.. NÚMERO DE FETOS.FORMULARIO 012 . los reportes se entregarán al usuario (salvo criterio clínico del profesional responsable) b. REGISTRAR EL CÓDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNÓSTICO 3 OBSTÉTRICA 4 IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICOS DE 5 RECOMENDACIONES FECHA HORA ESCRIBIR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES PARA LOS PLANES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA Notas al 012A Y 12B a.

SOLICITUD 30 . UO COD. APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA 2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO 3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO CIE PRE DEF 1 2 3 4 5 CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA .INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD SERVICIO SALA CAMA URGENTE PRIORIDAD RUTINA CONTROL FECHA DE TOMA 1 ESTUDIO SOLICITADO R-X CONVENCIONAL DESCRIPCION TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS.

LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA URGENTE PRIORIDAD RUTINA CONTROL FECHA DE ENTREGA 1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO R-X CONVENCIONAL DESCRIBIR TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS 2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA 3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA MEDIDA DIÁMETRO BIPARIETAL LONGITUD FEMUR PERÍMETRO ABDOMINAL UNICO MULTIPLE* SEXO (M . DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2 5 RECOMENDACIONES CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form.F) 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA 1 2 3 4 5 6 CIE VALOR EDAD GEST. MADUREZ PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL AUMENTADO DISMINUIDO PESO FETAL * EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE.INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD.INFORME 31 . UO COD. PLACENTA FUNDICA MARGINAL PREVIA G.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA .

Los informes de los estudios de histopatología y citología serán transcritos por el profesional responsable en el formulario 055. TERAPIA HORMONAL. Una vez transcritos los datos. según las necesidades del establecimiento 32 . La impresión del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas. MÉTODO ANTICONCEPTIVO. PARIDAD Y FECHAS DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN. NÚMERO. REGISTRAR EL CÓDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNOSTICO REGISTRAR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES PARA LOS REALIZAR LOS PLANES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 3 3 HISTOPATOLÓGICO 4 RECOMENDACIONES FECHA HORA DIAGNÓSTICO NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA Notas al 013A y 13B a. MENOPAUSIA E INICIO DE RELACIONES SEXUALES.HISTOPATOLOGÍA Objetivo Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios de Histopatología Nº TÍTULOS SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO ANVERSO: HISTOPATOLOGÍA – SOLICITUD (13-A) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA 1 ESTUDIO SOLICITADO 2 RESUMEN CLÍNICO 3 DIAGNÓSTICOS 4 MUESTRA O PIEZA 5 TRATAMIENTO QUE RECIBE MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE HISTOPATOLOGÍA O CITOLOGÍA Y DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA O PIEZA REGISTRAR LA INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLÍNICAS ACTUALES DEL USUARIO ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS ESTABLECIDOS REGISTRAR EL CÓDIGO CIE-10 DE LOS DIAGNÓSTICOS RESPECTIVOS DESCRIBIR EL ORIGEN. PARTO Y CITOLOGÍA REGISTRAR LA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE PARA EL RESPONSABLE DEL PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA MUESTRA 6 DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA REVERSO: HISTOPATOLOGÍA – INFORME (13-B) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA 1 MACROSCÓPICA 2 MICROSCÓPICA INFORME DE CITOLOGÍA VAGINAL DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN ANOTAR EL NÚMERO DE LA PIEZA Y EL NÚMERO DEL INFORME DESCRIBIR LA APARIENCIA. EDADES DE MENARQUIA. PESO Y CONSISTENCIA DE LA MUESTRA O PIEZA RECIBIDA DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS DE LOS CORTES PROCESADOS MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA CLASIFICACION BETHESDA. REGISTRAR OBSERVACIONES MARCAR “X” O ESCRIBIR CRUCES ( 1 – 4) EN LAS CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS DE LAS MUESTRAS PROCESADAS. DIMENSIONES. REGISTRAR OBSERVACIONES SOBRE LOS DATOS CITOLOGICOS O DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS DE HISTOPATOLOGÍA. los reportes se entregarán al usuario (salvo criterio clínico del profesional responsable) b. ZONA Y NATURALEZA DE LAS PIEZAS PARA BIOPSIA REGISTRAR LA INFORMACIÓN MÁS IMPORTANTE SOBRE FARMACOTERAPIA O PROCEDIMIENTOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS REALIZADOS AL USUARIO REGISTRAR LA INFORMACIÓN SOBRE LA MUESTRA. SI ES NECESARIO.FORMULARIO 013 .

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD.013A / 2008 HISTOPATOLOGÍA . LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD SERVICIO SALA CAMA URGENTE PRIORIDAD RUTINA CONTROL FECHA DE TOMA 1 ESTUDIO SOLICITADO HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN 2 RESUMEN CLINICO 3 DIAGNÓSTICOS 1 2 3 4 5 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF 4 MUESTRA O PIEZA DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO. UO COD. ORIGEN. NUMERO Y ZONA 5 TRATAMIENTO QUE RECIBE 6 DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL TERAPIA HORMONAL MATERIAL ENDOCERVIX EXOCERVIX PARED VAGINAL UNIÓN ESCAMO COLUMNAR MUÑÓN CERVICAL ANTICONCEPCIÓN ORAL O INYECTABLE LIGADURA EDADES DE: GESTACIONES MENOPAUSIA INICIO DE RELACIONES SEXUALES MENARQUIA PARIDAD CESÁREAS ABORTOS PARTOS FECHAS OTRO OTRO ULTIMA MENSTRUACIÓN ULTIMO PARTO ULTIMA CITOLOGÍA DIU CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form.SOLICITUD 33 .

UO COD.INFORME 34 .013B / 2008 HISTOPATOLOGÍA .INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA URGENTE PRIORIDAD RUTINA CONTROL FECHA DE ENTREGA 1 DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA NUMERO DE LA PIEZA NUMERO DEL INFORME DESCRIPCION 2 DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCION EL INFORME DE CITOLOGIA VAGINAL SE COMPLEMENTARÁ EN EL BLOQUE 5 3 INFORME DE CITOLOGÍA VAGINAL CLASIFICACION BETHESDA NORMAL LIE BAJO LIE ALTO CA MUESTRA INADECUADA OBSERVACIONES HONGOS ERITROCITOS FLORA BACTERIANA HISTIOCITOS NUMERO DE MUESTRA FECHA DE PROCESO 4 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO 1 2 3 4 5 CIE 5 RECOMENDACIONES CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form.

LA FECHA DESCRIBIR LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y PROGRESO DEL TRATAMIENTO. VÍA . TEMPERATURA ºC. 1 2 MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 3 FAMILIARES 4 5 6 SIGNOS VITALES EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ODONTOGRAMA 7 INDICADORES DE SALUD BUCAL 8 ÍNDICES CPO . NUEVOS DATOS DEL EXAMEN ODONTOLÓGICO Y DE LOS RESULTADO DE EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO REGISTRAR LAS ACTIVIDADES E INTERVENCIONES PREVENTIVAS Y CURATIVAS REALIZADAS ANOTAR EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS E INSUMOS PRESCRITOS REGISTRAR EL NOMBRE Y CÓDIGO DEL PROFESIONAL Y LA FIRMA 12 TRATAMIENTO PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA 35 . DOSIS UNITARIA . FRECUENCIA CARDIACA min. Nº TÍTULOS SUBTÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO ANVERSO: ODONTOLOGÍA (1) ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO SEXO EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA DESCRIBIR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE CONSULTA. EN PALABRAS TEXTUALES DEL USUARIO ESCRIBIR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS SOBRE EL PROBLEMA ODONTOLÓGICO PERSONALES MARCAR “X” SI SE DETECTA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES PERSONALES. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÓTESIS REMOVIBLES Y NO REMOVIBLES DESTINADOS REESTABLECER LA FUNCIONALIDAD DEL APARATO ESTOMATOGNATICO. PRESENTACIÓN. FRECUENCIA Y DÍAS QUE SE ADMINISTRARÁ EL MEDICAMENTO PRESCRITO ANOTAR LAS INDICACIONES PARA PREVENCION DE COMPLICACIONES Y CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO MARCAR “X” EN DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO ESCRIBIR EL CÓDIGO ASIGNADO A LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES APLICADA A ODONTOLOGIA 11 DIAGNÓSTICOS CIE FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA SESIÓN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES REGISTRAR EL NÚMERO DE ORDEN DE LA SESIÓN CORRESPONDIENTE .HOS ENFERMEDAD PERIODONTAL . PRESIÓN ARTERIAL. FRECUENCIA RESPIRATORIA min. MARCAR “X” SOLAMENTE SI EXISTE PATOLOGÍA Y DESCRIBIR EN LA PARTE INFERIOR REGISTRAR LOS RESULTADOS DE LA EXPLORACIÓN ODONTOLOGICA Y LA APRECIACIÓN DIAGNOSTICA DE LOS TEJIDOS DUROS Y BLANDOS DE LA DENTICIÓN DEFINITIVA Y / O TEMPORAL.EP MAL OCLUSIÓN FLUOROSIS ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DE HIGIENE ORAL EN DIENTES TEMPORALES Y/O DEFINITIVOS ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES EN DENTICIÓN TEMPORAL Y/O DEFINITIVA ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DE LA OCLUSIÓN DE MAXILARES EN DENTICIÓN TEMPORAL Y DEFINITIVA ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DEL EXCESO DE FLUOR DEPOSITADO EN EL ESMALTE DENTARIO QUE PRODUCE DEFORMACIONES Y COLORACIÓN ANORMAL REGISTRAR EL ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DEL GRADO DE AFECTACIÓN DE LOS TEJIDOS DENTARIOS TEMPORALES O DEFINITIVOS SELLANTES LOCALIZACIÓN DE LA COLOCACIÓN DE OBTURACIONES TEMPORALES EN PIEZAS DENTARIAS PARA PREVENIR CARIES DENTAL.ceo 9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA EXODONCIAS PRÓTESIS REVERSO: ODONTOLOGÍA (2) 10 PLANES DE DIAGNÓSTICO. evolución del progreso y/o variaciones del tratamiento y de las prescripciones efectuadas por el profesional Odontólogo de acuerdo a las recomendaciones de las guías de práctica estomatológica. TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL CATEGORÍA ANOTAR LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS PARA DEFINIR O AMPLIAR EL CRITERIO DIAGNÓSTICO ANOTAR LA CONCENTRACIÓN. ESCRIBIR EL RESULTADO DEL INTERROGATORIO ACERCA DE PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES DEL USUARIO MARCAR “X” SI SE DETECTA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES FAMILIARES RESULTADO DEL INTERROGATORIO ACERCA DE PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA REGISTRAR LOS DATOS OBTENIDOS SOBRE. NÚMERO DE PIEZAS DENTALES FALTANTES O EXTRAÍDAS. UTILIZANDO LOS SÍMBOLOS CORRESPONDIENTES HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA .FORMULARIO 033 – ODONTOLOGÍA Objetivo Mantener un registro secuencial y cronológico de los datos recopilados del diagnóstico. tratamiento.

ENF. M. SÍNTOMAS ASOCIADOS. LABIOS 9.9 AÑOS PROGRAMADO 5-14 AÑOS NO PROGRAMADO 10-14 AÑOS PROGRAMADO 15 -19 AÑOS MAYOR DE 20 AÑOS EMBARAZADA 1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE 2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA. MAXILAR INFERIOR 12. 5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 1. 4. PALADAR 7.4 AÑOS 5 . LENGUA DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO 6. VIH/SIDA 5. ALERGIA ANTIBIÓTICO 2. MAXILAR SUPERIOR 11. ALERGIA ANESTESIA 3. ESTADO ACTUAL.033/ 2008 ODONTOLOGÍA (1) 36 .1 -2 -3 GINGIVITIS 0-1 8 ÍNDICES CPO-ceo ENFERMEDAD PERIODONTAL LEVE MODERADA SEVERA MAL OCLUSIÓN ANGLE I ANGLE II ANGLE III FLUOROSIS C P O TOTAL D LEVE MODERADA 16 11 26 36 31 46 17 21 27 37 41 47 TOTALES 55 SEVERA d c e o TOTAL 51 65 75 71 85 #¡DIV/0! 9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA Ürojo SELLANTE NECESARIO U PÉRDIDA (OTRA CAUSA) Üazul X rojo ###### ###### X azul SELLANTE REALIZADO EXTRACCIÓN INDICADA PÉRDIDA POR CARIES ═ ª azul rojo PRÓTESIS TOTAL CORONA OBTURADO CARIES r ¨ ENDODONCIA -----( ------. LOCALIZACIÓN. DIABETES 8. RESPIRAT. T. A. PISO 8. ORO FARINGE 3. GANGLIOS 5. SI APLICA 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 LINGUAL 85 84 83 83 81 71 72 73 74 75 VESTIBULAR 48 MOVILIDAD RECESIÓN 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 7 INDICADORES DE SALUD BUCAL HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA PIEZAS DENTALES PLACA 0-1-2 -3CÁLCULO 0. TEMPERATURA °C F. OTRO 4 SIGNOS VITALES PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA min. HIPER TENSIÓN 9. MEJILLAS 10.ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA MENOR DE 1AÑO 1 . 3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 1. GLÁNDULAS SALIVALES 2. CARACTERÍSTICAS. CARDIACA 10.ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X" (1.) ¨ PRÓTESIS FIJA PRÓTESIS REMOVIBLE SNS-MSP / HCU-form. TUBER CULOSIS 6. CARRILLOS 6 ODONTOGRAMA RECESIÓN MOVILIDAD 18 VESTIBULAR 17 16 15 14 13 12 11 PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO . HEMO RRAGIAS 4. EVOLUCIÓN. 2 ó 3). INTENSIDAD. min. ASMA 7. CAUSA APARENTE.

033 / 2008 ODONTOLOGÍA (2) 37 . TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL BIOMETRIA QUIMICA SANGUINEA RAYOS .X OTROS 11 1 2 DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF 3 4 CÓDIGO FECHA DE CONTROL NUMERO DE HOJA FECHA DE APERTURA PROFESIONAL FIRMA 12 TRATAMIENTO SESIÓN Y FECHA SESIÓN FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA CÓDIGO FIRMA 1 SESIÓN FECHA 2 CÓDIGO FIRMA SESIÓN FECHA 3 CÓDIGO FIRMA SESIÓN FECHA 4 CÓDIGO FIRMA SESIÓN FECHA 5 CÓDIGO FIRMA SESIÓN FECHA 6 CÓDIGO FIRMA SESIÓN FECHA 7 CÓDIGO FIRMA SESIÓN FECHA 8 CÓDIGO FIRMA SESIÓN FECHA 9 CÓDIGO FIRMA SNS-MSP / HCU-form.10 PLANES DE DIAGNÓSTICO.

ANOTAR EL DIAGNÓSTICO SOCIAL Y CÓDIGO CIE-10 REGISTRAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE. INSTRUCCIÓN. ECONOMÍA Y SEGURO DE SALUD REGISTRAR LA CATEGORÍA DE ACUERDO AL PUNTAJE OBTENIDO DE LOS BLOQUES 1 Y 2. CALIDAD DE MATERIALES Y DISTRIBUCIÓN DE LA VIVIENDA FAMILIAR MARCAR “X” SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEFINIDAS DE EDUCACIÓN. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. VISITA DOMICILIARIA 3. ADULTOS MAYORES MARCAR “X” DE ACURDO A LAS CARACTERÍSTICAS DE CADA MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR RESPECTO A GÉNERO. ENFERMEDADES. VIOLENCIA. Nº TÍTULOS SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO ANVERSO: TRABAJO SOCIAL – EVALUACIÓN INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HOJA FAMILIAR NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA DIRECCIÓN Y TELÉFONO EN CASO NECESARIO LLAMAR A: DIRECCIÓN Y TELÉFONO 1 VIVIENDA Y SERVICIOS 2 ECONÓMICA CONDICIÓN SOCIO MARCAR X” SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEFINIDAS DE INFRAESTRUCTURA.FORMULARIO 038 – TRABAJO SOCIAL Objetivo Mantener un registro sistemático y verificado de la estructura. características socio económicas y riesgos a la salud del usuario en el contexto del entorno familiar. CÓDIGO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL 3 RIESGO FAMILIAR 4 FAMILIAR ESTRUCTURA DEL GRUPO 5 RIESGO SOCIAL REVERSO: TRABAJO SOCIAL – EVOLUCIÓN 6 EVOLUCIÓN DEL CASO 7 PRESCRIPCIÓN OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN FAMILIAR REGISTRAR LA FECHA Y HORA DE LA ATENCIÓN ANOTAR EL NÚMERO Y DESCRIBIR INFORMACION SOBRE: 1. MIGRACIÓN. REFERENCIAS REGISTRAR LAS PRESCRIPCIONES PARA LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS FAMILIARES 38 . PARENTESCO. PRESTACIÓN DE SERVICIOS 5. ENFERMEDADES CRÓNICAS E INGRESO FAMILIAR MARCAR “X” SEGÚN EXISTAN EVIDENCIAS DE DESORGANIZACIÓN. ENTREVISTA 2. ALIMENTACIÓN. VESTUARIO.

4 HISTORIA CLÍNICA COD CATEGORÍA (PUNTOS) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA A SELBEN FECHA HORA B C D LUGAR DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO .INSTITUCIÓN DEL SISTEMA COD. NO ESTUDIA MENOS DE 100 PATERNO Y MATERNO CUMPLIDOS PRIMERO Y SEGUNDO 34 JEFE TOTALES SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO.19 20 .200 MASCULINO DIVORCIADO OBRERO O JORNALERO UNIÓN LIBRE SECUNDARIA ESTUDIANTE MAS DE 200 NO PARIENTE NUMERO DE MIEMBROS AMA DE CASA PADRE O MADRE OTRO PARIENTE SEGURO PUBLICO 1 3 5 10 11 13 6 7 12 4 8 9 2 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 SEGURO PRIVADO NO TRABAJA.24 25 .MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO DIAGNOSTICO MEDICO CIE REPRESENTANTE PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCIÓN TELÉFONO TRABAJADORA SOCIAL CÓDIGO FIRMA MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE. UO 10 -14 15 .EVALUACIÓN SIN SEGURO 39 NOMBRES AÑOS APELLIDOS .038 / 2008 TRABAJO SOCIAL .150 SOLTERO NINGUNO PRIMARIA SUPERIOR FEMENINO EMPLEADO PÚBLICO EMPLEADO PRIVADO TRABAJO INFORMAL 151 . MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR 1 1 ARRIENDO 3 PERSONAS FILTRADA o HERVIDA CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL TAZA SANITARIA MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 400 2 ö MÁS MIEMBROS 1 MIEMBRO LETRINA SEGURA 1 o 2 PERSONAS PROPIA VIVIENDA Y SERVICIOS 2 1 NO PUEDEN IR 1 VEZ X DIA 5 o MÁS PERSONAS 3 o 4 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS NINGUNO MAS DE 400 2 VECES X DIA SUFICIENTE HIJOS QUE SE EDUCAN VAN A ESCUELA PÚBLICA VAN A ESCUELA PRIVADA ALIMENTACIÓN DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR ENFERMEDADES CRÓNICAS INGRESO FAMILIAR MENSUAL 3 2 1 CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA 2 3 2 3 4 5 TOTAL PUNTOS (2) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) MARCAR " 3 RIESGO FAMILIAR DESORGANIZACIÓN FAMILIAR VIOLENCIA INTERNA MIGRACIÓN DISCAPACITADOS ENFERMOS CRÓNICOS DROGADICCION ALCOHOLISMO TABAQUISMO PROSTITUCION JUEGOS DE AZAR 1 PRESTADA TENENCIA 2 NO SEGURA NO TIENE NO TIENE PERSONAS X DORMITORIO 4 o MÁS PERSONAS 3 AGUA PARA CONSUMO 4 LUZ ELÉCTRICA 5 SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3) SERVICIO HIGIÉNICO TOTAL PUNTOS (1) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (3) ADULTOS MAYORES OTROS X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÓMICA INGRESO MENSUAL SEGURO SOCIAL 4 SEXO VIUDO HIJO ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR MARQUE UNA SOLA ORDEN = PADRE . REGISTRE -0LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÚMERO DE MIEMBROS á SNS-MSP / HCU-form.30 PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA UNIDAD OPERATIVA COD.HIJOS DE MAYOR A MENOR . LOCALIZACIÓN NUMERO 5 DIAGNÓSTICO SOCIAL RIESGO SOCIAL REGISTRAR LOS DATOS LUEGO DE LLENAR LOS BLOQUES 1 .MADRE .NO PARIENTES x PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS è CASADO ABUELO 100 . MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE.ABUELOS .OTROS PARIENTES .

TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACIÓN DE SERVICIOS 5. ENTREVISTA 2.038 / 2008 TRABAJO SOCIAL .EVOLUCIÓN . VISITA DOMICILIARIA 3. REFERENCIAS 7 PRESCRIPCIÓN TRABAJADORA SOCIAL FECHA Y HORA FECHA 1. SE CÓDIGO HORA FIRMA FECHA CÓDIGO HORA FIRMA FECHA CÓDIGO HORA FIRMA FECHA CÓDIGO HORA FIRMA FECHA CÓDIGO 40 FIRMA CÓDIGO FIRMA CÓDIGO FIRMA CÓDIGO FIRMA CÓDIGO FIRMA HORA FECHA HORA FECHA HORA FECHA HORA FECHA HORA SNS-MSP / HCU-form.6 OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN FAMILIAR EVOLUCIÓN DEL CASO 1.

Nº TÍTULOS SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO ANVERSO: REFERENCIA INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA FECHA. EMPRESA Y SEGURO DE SALUD 1 CLÍNICO RESUMEN DEL CUADRO HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Y DEL EXAMEN FÍSICO 2 PROCEDIMIENTOS ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS REALIZADOS 3 ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLÓGICAS. EMPRESA Y SEGURO DE SALUD 1 MOTIVO DE REFERENCIA RESUMEN DEL CUADRO HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS DESCRIBOR LAS CAUSAS QUE SUSTENTAN LA REFERENCIA DEL USUARIO A OTRA UNIDAD OPERATIVA DE MAYOR COMPLEJIDAD. EDAD. EDAD. ASÍ COMO DE LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE 4 DIAGNÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO ANOTAR LOS DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS. ASÍ COMO DE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA REVERSO: CONTRARREFERENCIA INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA FECHA. SEGÚN CIE 5 REALIZADO ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLÓGICAS. GÉNERO ESTADO CIVIL.FORMULARIO 053 . INSTRUCCIÓN. GÉNERO ESTADO CIVIL.REFERENCIA Objetivo Disponer de un registro organizado de datos sobre el funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia de pacientes entre las unidades operativas de diferente complejidad. INSTRUCCIÓN. INDICAR SI ES TRANSFERENCIA O DERIVACIÓN ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS DE ENFERMEDAD ACTUAL Y DEL EXAMEN FÍSICO 2 CLÍNICO 3 PROCEDIMIENTOS ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS REALIZADOS 4 DIAGNÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO ANOTAR LOS DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS. SEGÚN CIE-10 5 RECOMENDADO ESCRIBIR EL CONSEJO ESPECIALIZADO SOBRE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Y EDUCACIONALES NECESARIAS PARA MEJORAR LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA Notas al 053 En caso de realizar transferencia y derivación de pacientes se utilizará este formulario con una nota explicativa en el bloque 1 41 .

LOCALIZACION PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE GENERO FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD M F SOL ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA UTIMO AÑO APROBADO SEGURO DE SALUD ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA LA REFERENCIA SERVICIO QUE REFIERE 1 MOTIVO DE REFERENCIA 2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO 3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 4 DIAGNOSTICO 1 2 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF 4 5 6 5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO CODIGO SALA CAMA MEDICO FIRMA SNS-MSP / HCU-form.INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD.053 / 2008 REFERENCIA 42 . UO COD.

053 / 2008 CONTRAREFERENCIA 43 . LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÉDULA DE CIUDADANÍA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE GENERO FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD M F SOL ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA ULTIMO AÑO APROBADO SEGURO DE SALUD ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA LA CONTRARREFERENCIA SERVICIO QUE CONTRAREFIERE 1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO 2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS 4 DIAGNÓSTICO 1 2 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF 4 5 6 5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO CÓDIGO SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA SNS-MSP / HCU-form.INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

transcrito fielmente desde el original y organizado según cronología y tipo de examen Nº TÍTULO SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO ANVERSO Y REVERSO: CONCENTRADO DE LABORATORIO (1) Y (2) ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO SEXO EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA FECHA DE REPORTE FECHA DE TRASCRIPCIÓN RESPONSABLE 1 HEMATOLÓGICO 2 UROANÁLISIS 3 COPROLÓGICO 4 QUÍMICA SANGUÍNEA 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE.FORMULARIO 054 – CONCENTRADO DE LABORATORIO Objetivo Conservar un registro integral de los resultados de las determinaciones de laboratorio clínico realizadas. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS 44 . LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SOLICITADAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE. LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE.

/ FOSFATASA ACIDA COLESTEROL TOTAL / HDL COLESTEROL LDL / TRIGLICÉRIDOS HIERRO SÉRICO / AMILASA 5 BACTERI OLOGIA 6 OTROS 7 SNS-MSP / HCU-form.ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA COMPONENTE FECHA DE TRANSCRIPCIÓN RESPONSABLE DE LA TRANSCRIPCIÓN FECHA DEL REPORTE 1 2 3 4 5 6 HCTO / HB SEDIMENTACIÓN PLAQUETAS LEUCOCITOS CAY FORMULA LEUCOCITARIA SEG EOS HCM / CMHC GRUPO SANGUINEO / FACTOR Rh TP / TTP T. SANGRIA BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN HEMATOLÓGICO 1 UROANÁLISIS 2 COPROLÓGICO DENSIDAD / pH PROTEÍNA / GLUCOSA CETONA / HEMOGLOBINA BILIRRUBINA / UROBILINOGENO NITRITO / LEUCOCITOS PIOCITOS / ERITROCITOS BACTERIAS POLIMORFOS / CRISTALES MOCO / GRASA PARÁSITOS SANGRE OCULTA 3 GLUCOSA AYUNAS / GLUCOSA 2 HORAS UREA / CREATININA BILIRRUBINA TOTAL / DIRECTA QUÍMICA SANGUÍNEA 4 SEROLOGIA PROTEÍNA TOTAL / ACIDO URICO ALBUMINA /GLOBULINA ALT (TGP) / AST (TGO) FOSFATASA ALC .054 / 2008 CONCENTRADO DE LABORATORIO (1) 45 . COAGUALACION / T.

NUMERO DE CASA Y COMUNIDAD A LA QUE PERTENECE REGISTRAR LA PERTENENCIA DE LA FAMILIA A UN PUEBLO O CONJUNTO DE COMUNIDADES RECONOCIDAS POR EL ESTADO Y QUE COMPARTEN FORMAS COMUNES DE IDENTIDAD. MANZANA (SI ES URBANA) NUMERO DE LA FAMILIA.72= RIESGO ALTO RIESGOS SANITARIOS 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR RIESGOS SOCIO ECONÓMICOS CALIFICACION DEL RIESGO HOJA 3: FICHA FAMILIAR .4) Y DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL PROBLEMA SUMAR TODAS LAS CALIFICACIONES DE LOS COMPONENTES DE LOS RIESGOS Y MARCAR “X” EN LA CELDA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO AL RANGO DE CALIFICACIONES CALIFICACION DEL RIESGO . LENGUA. SI ES PROFESIONAL) HOJA 2: FICHA FAMILIAR . CREENCIAS Y COSMOVISIÓN APELLIDOS Y NOMBRES. CLASIFICADOS POR GRUPOS PROGRAMÁTICOS REGISTRAR LOS DATOS DE CADA UNA DE LAS EMBARAZADAS DEL GRUPO FAMILIAR CON LA INFORMACIÓN OBSTÉTRICA PERTINENTE. DIRECCIÓN URBANA. EN LA ZONA RURAL SE PUEDEN AGREGAR REFERENCIAS CONOCIDAS DE LA ZONA.RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 . CODIGO DE LA UNIDAD Y DE LA LOCALIZACION. CANTON Y PARROQUIA. MES. EN EL MOMENTO DE LA ACTUALIZACIÓN 1 REFERENCIADA INFORMACION GEO REGISTRAR LOS DATOS DE LONGITUD.ANAMNESIS IDENTIFICACION DIRECCIÓN DE RESIDENCIA GRUPO CULTURAL IDENTIFICACIÓN DEL JEFE DE FAMILIA FECHA DE LLENADO REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCION Y UNIDAD OPERATIVA DEL EQUIPO BÁSICO DE ATENCION EN SALUD. LATITUD Y ALTITUD QUE SEÑALA EL INSTRUMENTO GPS O LOS DATOS PROPORCIONADOS POR EL ORGANISMO COMPETENTE GRUPOS DE EDAD REGISTRAR LOS DATOS ESTABLECIDOS PARA CADA UNO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA. CON SU PARENTESCO Y LA EDAD DE FALLECIMIENTO REGISTRAR LA CAUSA DE LA MUERTE DE CADA UNO 2 POR GRUPOS DE EDAD MIEMBROS DE LA FAMILIA EMBARAZADAS 3 MORTALIDAD FAMILIAR 4 RESPONSABLE DEL LLENADO REGISTRAR EL NOMRE Y LA FIRMA DE LA PERSONA QUE LLENA LA FICHA. NUMERO DE LA FICHA FAMILIAR REGISTRAR LA PROVINCIA. NOMBRE DEL BARRIO. higiénicos sanitarios y socio económicos de las familias del área de cobertura y aplicar el modelo de atención integral en la evaluación del riesgo familiar y la ejecución de los planes de intervención Nº TÍTULO SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO HOJA 1: FICHA FAMILIAR .EVOLUCION RIESGO REGISTRAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA Y EL NÚMERO DEL RIESGO IDENTIFICADO EN LA HOJA ANTERIOR REGISTRAR LA PROGRAMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES NECESARIAS PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMAS (CONCERTADAS ENTRE EL EQUIPO Y LA FAMILIA) SEÑALAR LOS COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA FAMILIA Y POR EL EQUIPO DE SALUD 6 DEL RIESGO FAMILIAR EVOLUCION DE LA GESTION ACTIVIDADES PROGRAMADAS 46 .ANEXO 1 – FICHA FAMILIAR Objetivo Disponer de un registro integral de la información necesaria para identificar los riesgos biológicos. Y AÑO DEL LLENADO DE LA FICHA NUMERO DE CARPETA NUMERAR CADA CARPETA EN FORMA SECUENCIAL. DEN LA QUE SE UBICA LA VIVIENDA. Nº DE CEDULA DE CIUDADANÍA DE LA PERSONA QUE SUSTENTA ECONOMICAMENTE A LA FAMILIA Y NUMERO TELEFONICO ESCRIBIR DIA.RIESGOS RIESGOS BIOLOGICOS REGISTRAR LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE A CADA COMPONENTE DE ACUERDO A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 . SECTOR (SI ES RURAL) O. ORGANIZACIÓN.14 = RIESGO BAJO 15 .(INCLUIR EL CÓDIGO.4) Y DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL PROBLEMA REGISTRAR LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE A CADA COMPONENTE DE ACUERDO AL A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 . COSTUMBRES.4) Y DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL PROBLEMA REGISTRAR LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE A CADA COMPONENTE DE ACUERDO A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 .34= RIESGO MEDIO 35 . REGISTRAR LOS NOMBRES DE LOS MIEMBROS FAMILIARES FALLECIDOS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS.

HIJOS) 8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN DIBUJAR LAS RELACIONES GENEALÓGICAS Y LOS EVENTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA FAMILIA UTILIZANDO LAS FORMAS DE SIMBOLOGÍA Y LAS ABREVIATURAS SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA. A LA DERECHA EL ORIENTE Y A LA IZQUIERDA EL OCCIDENTE) DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN UNIR CON UNA LINEA EL PUNTO DE VIVIENDA CON EL PUNTO DE CONTAMINACIÓN Y ESCRIBIR SOBRE LA LINEA LA DISTANCIA APROXIMADA EN METROS. MARCAR “X” EN LAS CELDAS CORRESPONDIENTES AL CUMPLIMIENTO REGISTRAR EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PARCIAL Y LAS CAUSAS DE CUALQUIER INCUMPLIMIENTO REGISTRAR EL CÓDIGO O LAS INICIALES DEL RESPONSABLE DEL LLENADO HOJA 4: FICHA FAMILIAR – FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION SIMBOLOGIA CONTIENE LOS SÍMBOLOS DE LAS DIFERENTES POSIBILIDADES DE RELACIÓN GENEALÓGICA DE LA FAMILIA CONTIENE LAS ABREVIATURAS DE LOS DIFERENTES EPIDEMIOLÓGICOS RELEVANTES PARA LA FAMILIA EVENTOS ABREVIATURAS 7 FAMILIOGRAMA GENERACIONES (ABUELOS.EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS REGISTRAR LA FECHA EN QUE EL EQUIPO EVALUA EL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS. REGISTRAR LA FECHA DEL INFORME DESCRIBIR EL CONTAMINANTE IDENTIFICAR EL ACTOR O FACTOR CAUSANTE DE LA CONTAMINACIÓN IDENTIFICAR LOS LUGARES O AGENTES FORMALES Y NO FORMALES DE SALUD EN LOS QUE LA FAMILIA CONFIA PARA RECIBIR ATENCIÓN DE SALUD. SI ES DEL CASO 9 CONTAMINACION AMBIENTAL 10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO 47 . CUADRAS O KILÓMETROS. SEÑALANDO LOS PROBLEMAS A RESOLVER Y EL MOTIVO DE SU CONFIANZA. ABAJO EL SUR. PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO DIBUJAR UN CROQUIS APROXIMADO DEL PUNTO GEOGRÁFICO (ORIENTANDO HACIA ARRIBA EL NORTE. PADRES.

64 AÑOS 10 .4 AÑOS MENOR 1 AÑO EMBARAZADAS 48 TOTALES DOSIS DE VACUNACIÓN dT PRIMERA SEGUNDA REFUERZO FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FECHA PROBABLE DEL PARTO SEMANAS DE GESTACIÓN GESTAS PARTOS ABORTOS PARENTESCO EDAD AL FALLECER CAUSA ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS CESÁREAS GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES 3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALL ECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA NOMBRE FICHA FAMILIAR . AL REALIZAR LA ACTUALIZACION 2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD SEXO OCUPACIÓN H SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA ESCOLARIDAD RIESGO.INSTITUCIÓN DEL SISTEMA CODIGO UO AREA Nº UNIDAD OPERATIVA NUMERO DE PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA CODIGO LOCALIZACIÓN FICHA FAMILIAR 1 PARROQUIA SECTOR MANZANA INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA LATITUD LONGITUD ALTITUD PROVINCIA CANTÓN # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALL ES O REFERENCIA) BARRIO GRUPO CUL TURAL NUMERO DE CASA COMUNIDAD NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO NUMERO DE CARPETA NUMERAR CADA AÑO. ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD M ESQUEMA COMPLETO DE VACUNA S GRUPO PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO SALUD BUCAL NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA NUMERO DE CEDULA DE CIUDADANIA 65 AÑOS Y MAS 20 .19 AÑOS 5 .9 AÑOS 1 .ANAMNESIS .

RANGO TOTAL: RESPONSABLE DE LA CALIFICACION SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR .RIESGOS .RANGO POR COMPONENTE: A 1 PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA 2 PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO O DESNUTRICIÓN) 3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO 4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS 5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD RIESGOS BIOLÓGICOS 6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA 8 MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y EXCRETAS RIESGOS SANITARIOS RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS 49 TOTAL TOTAL ALTO SIN RIESGO MEDIO BAJO MEDIO ALTO 9 MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS LIQUIDOS 10 IMPACTO ECOLÓGICO POR INDUSTRIAS 11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS C 12 POBREZA 13 DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL JEFE DE FAMILIA 14 ANALFABETISMO DEL PADRE O LA MADRE 15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR 16 VIOLENCIA / ALCOHOLISMO / DROGADICCION 17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA 18 HACINAMIENTO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALT O SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO T OTAL NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL) 0= SIN RIESGO 1 .5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR FECHAS DE CALIFICACION 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES CALIFICACION DEL RIESGO .14 = RIESGO BAJO 15 .34= RIESGO MEDIO 35 .72= RIESGO ALTO CALIFICACION DEL RIESGO .

6 ACTIVIDADES PROGRAMADAS COMPROMISO DE LA FAMILIA CUMPLE CUMPLE EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS FECHA DE EVALUACION SI NO PARCI AL CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES RESPONSAB LE RIESGO COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD FECHA DE ANALISIS NUMERO 50 FICHA FAMILIAR .EVOLUCION SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3) .

PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO SIM BOLOGIA IN INFARTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES CÁNCER HOMBRE MUJER DI CA PADRES HIJOS ABORTO MATRIMONIO O UNION LEGITIMA EP EPILEPSIA TUBERCULOSIS ASMA TABAQUISMO ALCOHOLISMO DROGO DEPENDENCIA DISCAPACIDAD MIGRANTE EMBARAZO FALLECIDO TB AS TA AL DD DC MG EM SEPARACIÓN UNION CONSANGUÍNEA DIVORCIO HIJOS ADOPTADOS HIJOS BIOLOGICOS INFORMANTE X NORTE FECHA DE INFORME 8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN ABUELOS HT 51 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION CAUSANTE DE LA CONTAMINACION 10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4) FICHA FAMILIAR .7 FAMILIOGRAMA ABREVIATURAS SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA.FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION .

Conjunto de medidas sanitarias empleadas para la protección de la salud de un usuario Archivo Activo...Egreso o salida de un paciente del establecimiento de salud. versión 10 Consentimiento informado..Almacenamiento de las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador (proveedor). que requiere confirmación por pruebas realizadas en los servicios técnicos complementarios Diagnóstico definitivo. obstetríz..Reconocimiento final o evidente de las características de una enfermedad por sus signos y síntomas específicos o mediante confirmación por pruebas realizadas en los servicios técnicos complementarios Egreso. d) otras causas (retiro voluntario.Orden de envío de un paciente al establecimiento de menor complejidad que realizó la referencia para continuar con el tratamiento o para su control por consulta externa Derivación. evolución y de las prescripciones realizadas durante el periodo de internación de un paciente 52 . fuga.Registro sistemático de las respuestas del usuario a preguntas estructuradas sobre la salud actual y los antecedentes personales y familiares Atención curativa. en el que declara su conformidad con la información suministrada antes de aceptar las condiciones del tratamiento y/o de los procedimientos diagnósticos propuestos por el profesional responsable Consulta de primera vez.Atención prestada al usuario ambulatorio por el profesional de la salud (médico. psicólogo) luego de la primera vez y por causa de morbilidad o prevención en un determinado servicio Contrareferencia. transcurridos 5 años desde la última atención Comité de Historias Clínicas..Actividad de recopilación sistemática de datos de los usuarios que demandan atención en los servicios de salud Alta. que implica la conclusión del período de internamiento y la desocupación de una cama hospitalaria Epicrisis..GLOSARIO • • • • • • • • • • • • • • • • • • Admisión.Documento suscrito por el usuario de un servicio. Comprende las siguientes circunstancias en que una persona se retira del establecimiento: b) alta médica definitiva..Conjunto de códigos correspondientes a las entidades nosológicas o enfermedades incluidas en la Clasificación Internacional de Enfermedades.Salida de un paciente hospitalizado por alta o defunción.. obstetríz. psicólogo) por primera vez y por causa de morbilidad o prevención en un determinado servicio Consulta Subsecuente.Resumen de todas las actividades de diagnóstico..Conjunto de medidas terapéuticas aplicadas para la recuperación de la salud de un usuario dentro o fuera de un servicio de salud Atención preventiva. tratamiento.Almacenamiento de las historias clínicas de los usuarios que han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención Archivo Pasivo.Atención prestada al usuario ambulatorio por el profesional de la salud (médico.Reconocimiento inicial o provisional de las características de una enfermedad por sus signos y síntomas específicos..... c) traslado a otro establecimiento..Referencia de un paciente con un diagnóstico definitivo para que reciba tratamiento en una unidad de diferente complejidad Diagnóstico presuntivo.Conjunto de representantes seleccionados del equipo de salud de un establecimiento. b) alta médica transitoria. encargado del análisis de la información y de la verificación del cumplimiento de las normas administrativas de la Historia Clínica Única CIE-10. indisciplina) Anamnesis..

Conjunto de maniobras clínicas realizadas por el profesional de la salud al usuario para apoyar la formulación del diagnóstico o para evaluar la evolución de la enfermedad Grupo Cultural. Histopatología) Interconsulta solicitada. creencias y cosmovisión. talla y perímetros o espesores corporales varios Posconsulta. Kichua-Salasaca. lengua..Aplicación de un conjunto de actividades o procedimientos planificados por el equipo de salud encaminados a mitigar o eliminar un problema de salud en el usuario Transferencia.Medidas registradas en el usuario en cuanto a peso.. por razones administrativas o por motivos técnicos (diagnóstico o tratamiento) 53 . (Ejemplo: Kichua-Saraguro. KichuaOtavalo.. Achuar-Warintza) Informe de resultados.. temperatura. que comparten formas comunes de identidad..Grupo interdisciplinario de recursos humanos de la salud que realizan actividades coordinadas de atención al usuario Estado de salud..Conjunto de actividades de enfermería realizadas después de la consulta. frecuencia respiratoria. Imagenología. Imagenología.Pueblo o conjunto de comunidades reconocidas por el Estado. organización.Documento que registra los pedidos de determinaciones o estudios a los servicios técnicos complementarios (Laboratorio. Derivación).. presión arterial y frecuencia respiratoria Solicitud de exámenes. costumbres..Orden de traslado de un usuario a un servicio o establecimiento de igual complejidad.• • • • • • • • • • • • • • Equipo de Salud.Condiciones de funcionamiento orgánico y mental en las que se encuentra un usuario Examen físico. Histopatología) Tratamiento.Orden médica de envío de un paciente a un establecimiento de mayor complejidad para continuar el proceso de diagnóstico y/o tratamiento Signos vitales.Señales detectadas en el usuario sobre frecuencia cardiaca..... Shuar-Kunkuki.Pedido de atención que realiza un profesional tratante a otro profesional de la salud de diferente especialidad para que establezca o confirme el diagnóstico o procedimiento terapéutico más idóneo para el usuario Mediciones..Conjunto de actividades de enfermería realizadas antes de la consulta Referencia (Transferencia.Documento que contiene la información enviada por el servicio complementario en respuesta a una solicitud de exámenes o estudios (Laboratorio Clínico. Preconsulta.

012 A y B Dr.007. Cecilia Osorio 54 . 033.10:50H RECESO 10:50 .16:00H Escuelas Promotoras de Salud (SOLO PERSONAL RURALY DRA. Marìa E.. Bernal Libia Criollo 13:00 – 14:00H ALMUERZO 14:00 .038. Bernal Libia Criollo 10:30 . Rendòn Dr. Nivelo Lcda.005. Zúñiga Dra. Pacheco Dr. Leonardo Serrano 8:15 – 8:20H BIENVENIDA Dr.008. Marìa E.8:30H Metodología de la Capacitación Dra. Fichas Familiares Dr.AGENDA PARA LA REUNION DE CAPACITACION EN EL MANEJO DE LOS FORMULARIOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA UNICA FECHA: 18 DE DICIEMBRE DEL 2008 LOCAL: AUDITORIO DEL CONSEJO CANTONAL DE SALUD HORA: 8H00 A 16H00 HORAS 8:00 – 8:15H CONTENIDO REGISTRO DE ASISTENCIA RESPONSABLES Dr. Zúñiga Dra.10:30H Formularios de Historia Clìnica: 001.Referencia y Contrarreferencia.13:00H Formularios de Historia Clìnica: 013 AyB. Rendòn Dr. Edgar Zúñiga 8:20 . CORDERO) Lic. Nivelo Lcda. GRACE VASQUEZ Y LIC.002.. Alexandra Rendón 8:30 .010AyB. Pacheco Dr.

Zúñiga Dra. Maria E.13:00h Formularios de Historia Clínica: 013 AyB. Fichas Familiares Dr. Nivelo Lcda. Zúñiga Dra.008. Bernal Libia Criollo 10:30 . Alexandra Rendón 8:30 . Edgar Zúñiga 8:20 . Rendón Dr.038.10:50H RECESO 10:50 . ( SOLO PERSONAL RURAL) Lic. Bernal Libia Criollo 13:00 – 14:00H ALMUERZO 14:00 .15:30H Manejo del llenado de formularios de Informes de Producción. Pacheco Dr. 012 A y B Dr.AGENDA PARA LA REUNION DE CAPACITACION EN EL MANEJO DE LOS FORMULARIOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA UNICA FECHA: 19 DE DICIEMBRE DEL 2008 LOCAL: AUDITORIO DEL CONSEJO CANTONAL DE SALUD HORA: 8H00 A 16H00 HORAS 8:00 – 8:15H CONTENIDO REGISTRO DE ASISTENCIA RESPONSABLES Dr. Lía Tuapante 55 . Nivelo Lcda. Maria E.Referencia y Contrarreferencia.. Leonardo Serrano Ing. Maria E.010AYB. Leonardo Serrano 8:15 – 8:20H BIENVENIDA Dr.10:30H Formularios de Historia Clínica: 001.005. Rendón Dr.002. Pacheco Dr. 033.007.8:30H Metodología de la Capacitación Dra.. Pacheco Libia Criollo 15:30 – 14:00H Recursos Humanos Gestión Financiera Dr.

56 .

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