You are on page 1of 8

Lampiran 1.

Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005
NERACA
BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH …………..
Tanggal …………..

No Pos - Pos Posisi Posisi yang sama
Tgl.laporan th.sebelumnya
AKTIVA
1. Kas
2. Penempatan Pada Bank Indonesia
3. Penempatan Pada bank lain
4. Piutang Murabaha
5. Piutang Salam
6. Piutang Istishna
7. Pembiayaan Mudharabah
8. Pembiayaan Musyarakah
9. Ijarah
10. Qardh
11. Penyisihan Penghapusan Aktiva Produktif -/-
12. Aktiva Istishna
13. Persediaan
14. Aktiva Tetap dan Inventaris
15. Akumulasi penghapusan aktiva tetap
15. Aktiva lain-lain
JUMLAH AKTIVA
No Pos - Pos Posisi Posisi yang sama
Tgl.laporan th.sebelumnya
PASIVA
1. Kewajiban Segera
2. Tabungan Wadiah
3. Kewajiban Kepada Bank Indonesia
4. Kewajiban Lain-lain
5. Pembiayaan/Pinjaman Yang Diterima
6. Pinjaman Subordinasi
7. Modal Pinjaman
8. Dana Investasi Tidak Terikat
a. Tabungan Mudharabah
b. Deposito Mudharabah
9. Ekuitas
a. Modal Disetor
b. Tambahan Modal Disetor
c. Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap
d. Cadangan
e. Saldo Laba (Rugi)
J UM L A H P A S I V A

…………….., ……………….

Direksi, Dewan Pengawas Syariah

………………………….. ………………………….
Lampiran 2. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005

PERHITUNGAN LABA RUGI
BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH…………..
Periode ……………..

POS - POS Periode tgl.laporan Periode yang sama
th.sebelumnya
I. Pendapatan Operasional
A. Pendapatan Operasional dari Penyaluran Dana
1. Dari Pihak Ketiga Bukan Bank

2. Dari Bank Indonesia
3. Dari bank-bank lain di Indonesia

B. Pendapatan Operasional Lainnya
POS - POS Periode tgl.laporan Periode yang sama
th.sebelumnya
II. Bagi hasil kepada Pemilik Dana -/-
A. Pihak ketiga bukan bank
1. Tabungan Mudharabah
2. Deposito Mudharabah
3. Lainnya
B. Bank Indonesia
C. Bank – bank lain

III. Pendapatan Operasional setelah distribusi bagi hasil (I – II)

IV. Beban Operasional
A. Bonus titipan wadiah
B. Beban administrasi dan umum
C. Beban personalia
D. Beban penyisihan penghapusan aktiva produktif
E. Lainnya
POS - POS Periode tgl.laporan Periode yang sama
th.sebelumnya
V. Laba (Rugi) Operasional (III – IV)
VI. Pendapatan Non Operasional
VII. Beban Non Operasional
VIII. Laba (Rugi) Sebelum Pajak
IX. Zakat
X. Taksiran Pajak Penghasilan
XI. Laba (Rugi) Tahun Berjalan
Lampiran 3. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005

DAFTAR KOMITMEN DAN KONTINJENSI
BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH ……………...
Tanggal …………

POS – POS Periode tgl.laporan Periode yang sama
th.sebelumnya
I. Tagihan Komitmen

1. Fasilitas Pembiayaan Yang diterima dan Belum Ditarik
2. Lainnya

II. Kewajiban Komitmen
1. Fasilitas Pembiayaan Yang belum ditarik
2. Lainnya

III. Tagihan Kontinjensi
1. Garansi (Kafalah) Yang Diterima
2. Pendapatan yang akan diterima
3. Lainnya

IV. Kewajiban Kontinjensi

V . Aktiva Produktif yang Dihapusbuku pd Tgl Laporan

VI. Penerusan Dana Mudharabah Muqayyadah (Channeling)
Lampiran 4. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS tanggal 22 November 2005

KUALITAS AKTIVA PRODUKTIF & INFORMASI LAINNYA PUBLIKASI
BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH … … …
Periode … … …

Bank

KETERANGAN
Posisi tanggal laporan
L KL D M Jumlah

1. Penempatan pada bank lain
2. Piutang
a. Piutang Murabahah
b. Piutang Salam
c. Piutang Istishna
d. Qardh
3. Pembiayaan Mudharabah &
Musyarakah
a. Mudharabah
b. Musyarakah
4. Ijarah
5. Jumlah Aktiva Produktif
6. Aktiva Produktif kepada Pihak
Terkait
7. Rasio Non Performing
Financing (NPF) (%)
8. PPAP yang wajib dibentuk
9. PPAP yang telah dibentuk

PEMILIK DIREKSI
No Nama Kepemilikan No Nama Jabatan
1 1
2 2
3 3

DEWAN KOMISARIS DEWAN PENGAWAS SYARIAH
No. Nama Jabatan No. Nama Jabatan
1 1
2 2

............, ....................
Direksi

....................................
Lampiran 5. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005

LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN ZIS
Bank :
Periode :
No URAIAN Catatan 20x2 20x1

1. Sumber dana ZIS pada awal periode

2. Sumber dana ZIS
a. Zakat dari Bank
b. Zakat dari pihak luar Bank
c. Infaq dan shadaqah
Total Sumber Dana
3. Penggunaan dana ZIS
2.1. Disalurkan ke lembaga/pihak lain *)
2.2. Disalurkan sendiri

Total Penggunaan

4. Kenaikan (penurunan) sumber atas penggunaan

5. Sumber dana ZIS pada akhir periode

*) Disebutkan nama lembaga/pihak - nya seperti : Dompet Dhuafa Republika, Pos Keadilan Peduli Ummat
(PKPU), Yayasan, dll
Lampiran 6. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005

LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN QARDH
Bank :
Periode :

NO URAIAN Catatan 20x2 20x1

1. Sumber Dana Qardh pada awal periode

2. Sumber Dana Qardh
a. Infaq dan shadaqah
b. Denda
c. Sumbangan/Hibah
d. Pendapatan non-halal
e. Lainnya

Total Sumber Dana

3. Penggunaan Dana Qardh
a. Pinjaman
b. Sumbangan
c. Lainnya

Total Penggunaan Qardh

Kenaikan (penurunan) sumber atas
4. penggunaan

Sumber Dana Qardh pada akhir
5. periode
Lampiran 7 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS tanggal 22 November 2005

TABEL D I S T R I B U S I BAGI HASIL
Bank :
Periode :
Jenis Saldo Pendapatan yang Porsi Pemilik Dana
Penghimpunan Rata-rata harus dibagi hasil Nisbah Jumlah bonus Indikasi Rate
dan bagi hasil of Return
A B C D E
Giro Wadiah A1 B1 C1 D1 E1
Tabungan Mudharabah A2 B2 C2 D2 E2
Deposito Mudharabah
- 1 Bulan A3 B3 C3 D3 E3
- 3 Bulan A4 B4 C4 D4 E4
- 6 Bulan A5 B5 C5 D5 E5
- 12 Bulan A6 B6 C6 D6 E6

TOTAL A B C D E
Ket :
A = Entry
B = B1+B2+B3+B4+B5+B6
D = D1+D2+D3+D4+D5+D6
C = Entry
D = B X C , kecuali untuk D1 (tergantung kebijaksanaan bank untuk pemberian bonus wadiah)
E2 = (D2/A2 X 100%) X 12
Lampiran 8 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS tanggal 22 November 2005

LAPORAN PERUBAHAN DANA INVESTASI TERIKAT *)
(Mudharabah Muqayyadah)
Bank :
Periode :

Portofolio A Portofolio B TOTAL

20x2 20x1 20x2 20x1 20x2 20x1

INFORMASI AWAL PERIODE

Saldo awal

INFORMASI PERIODE BERJALAN

Penerimaan dana
Penarikan dana -/-
Keuntungan (rugi) Investasi
Beban/biaya -/-
Fee/Penerimaan bank -/-

INFORMASI AKHIR PERIODE

Saldo akhir

*) Untuk bank yang bertindak sebagai agen dalam menyalurkan dana (Channeling agent)