Radiologìa Toràcica 3... Seminario

Seminario de Radiología Torácica
RADIOLOGIA TORACICA
Seminario C.P. III
Dr. J.D. Aquerreta

Servicio de Radiología Clínica
Universitaria
Facultad de Medicina Universidad
PARTE III
NODULO PULMONAR
2
NPS Definición
• Opacidad intrapulmonar, circular,
bien definida, rodeada por pulmón
ventilado, que mide < 3cm.
• Masas si > 3cm.
Lesiones
pulmonares
solitarias
A B
NPS Etiología
• CONGENITA • INFECCIOSA
– Quiste – Tuberculosis (1º-
broncogénico granul)
– MAV – Hongos
– Atresia bronquial
– Hidatidosis
congénita
– Neumonía
• TRAUMATICA organizada
– Hematoma
• NEOPLASICA
• MISCELANEA
– Ca Broncogénico
– Granulomatosis
(2º)
deWegener
– AR – Carcinoide
– Amiloidosis – Hamartoma
– Atelectasia – Metastasis
NPS Etiología
• 56% • 44%
BENIGNAS MALIGNAS
– 40% – 75% ca.

granulomas broncopulmon
ar
– 25%
metástasis
NPS: Modalidades de
Evaluación
• Radiografía simple (PA,
lat)
• TC
– Simple
– Contraste IV
• PAAF/biopsia
• RM con GD-DTPA
• PET con FDG-F18
NPS Evaluación
Dos principios
básicos
• Detección de la lesión
• Caracterización de la
lesión
8
NPS: Detección de la Lesión
• Ver el nódulo - es un factor variable

dependiente de la experiencia del
radiólogo
• Experiencia & Experto
• Alto kV - mejora la detección
• Radiografía digital - permite la
manipulación en un ordenador y
supone una tasa más alta de
detección
9
NPS:Caracterización
Cuestión principal
¡Es benigno o indeterminado !
• Historia clínica & Exploración

física
• Características de la lesión en
Radiografía simple
• TC
• Biopsia
• Lesiones específicas
NPS
Historia & Exploración
• HISTORIA
– Edad
– Sexo
– Fumador
– Historia familiar
– Tumor primario extrapulmonar
conocido
• EXPLORACION
– A veces nódulos subcutáneos
Mujer de 18 años (A)

mostraba un nódulo en
el lóbulo superior izdo.
La TC (B), mostró una
masa sucutánea
retroescapular
correspondiente a un 12
neurofibroma. Se
NPS: Caracterización de la
Lesión
• Confirmar la localización
intrapulmonar utilizando diferentes
proyecciones o fluoroscopia
Nódulo
observado
tanto en la
Rx
posteroante
rior (A)
como en la
lateral (B),
lo que
A confirma su B
A B
La radiografía PA (A) muestra

un NPS. Se realiza una
proyección lordótica para
confirmar su localización
intrapulmonar. Se realiza una 14
C
A B
Topograma (A) muestra un NPS periférico que
resultó ser en la TC una colección pleural 15
NPS
Caracterización
• Radiografía simple
• Estudiar
– Tamaño
– Márgenes
– Calcificación
– Patrón de crecimiento
– Lesiones satélites
16
NPS: Tamaño
• < 5% de los nódulos
pulmonares benignos son
mayores de 3 cm de tamaño
(con excepción del quiste
hidatídico)
• Zerhouni y col. CT of the pulmonary

nodule - a national co-operative
study. Radiology 1986;16:319-327
– 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm
eran malignas
– 42% of 177 nódulos malignos
A B
Radiografía simple (A) y TC (B)

muestran una gran masa maligna que
mide más de 3 cm. 18
Radiografía anteroposterior (A) y TC (B)

muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto 19
benigno - granuloma calcificado

Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo

benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior
(A) y TC (B) muestran un quiste bien definido. 20
Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2

cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un 21
adenocarcinoma en la biopsia.
NPS: Márgenes
• Lobulaciones y espiculaciones
sugieren malignidad
• Un borde bien definido no es

concluyente
NPS: carcinoma broncogénico:

nódulo de 2.5 cm con bordes 23
NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes

bien definidos. Mtt neo vejiga 24
A B
Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico

mostrando márgenes lobulados en la 25
A B
Márgenes bien definidos: carcinoma
broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y 26
Márgenes irregulares: neumonia focal

manifestada como un nódulo solitario de
bordes irregulares - márgenes irregulares
sugiere agresividad y tanto infecciones como 27
neoplasias pueden manifestarse de esta

NPS: Calcificación
• Calcificación generalmente sugiere
una etiología benigna.
• Calcificación periférica, irregular y
grosera puede sin embargo, ocurrir
en procesos malignos, como parte del
proceso (por necrosis o elaboración
intrínseca) o cuando el tumor engloba
una calcificación prexistente.
NPS: Patrones de calcificación

benignos
• Difuso
• Lamelar
• Palomita de maiz
• Central
29
Granuloma + Hamartoma
adenopatía hiliar
calcificada
30
Nódulo con calcificación: La alta densidad del

nódulo no es muy obvia en la placa simple
pero si muy aparente en la TC. Calcificación 31
central, lamelada sugiere una lesión benigna.

A B
Nódulo calcificado: No se aprecia muy

32
bien en la placa simple, pero si en la TC
El foco de calcificación en este nódulo, que

resultó ser un carcinoma broncogénico,
representa una calcificación preexistente,
post-infecciosa, que fue englobada por la
lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de 33
calcificación no confiere benignidad al nódulo.
Ca. células grandes en Rx y TC 34
(calcificaciones amorfas)
NPS
Crecimiento
TIEMPO DE DUPLICACION
– < 30 días y > 465 días - BENIGNO
– Entre 30 y 465 días - MALIGNO
• Se considera que un nódulo ha

doblado su volumen cuando el
diámetro se ha incrementado en 1.25
veces en al menos dos dimensiones.
Mayo 99 Julio 99
A B
Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de

malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado 36
que se biopsió: adenocarcinoma

Abril 97 Junio 99
A B C
Nódulo sin cambios durante 2 años -

granuloma calcificado benigno 37
1994 1999
Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años

de separación muestran una lesión que no ha
sufrido cambios en la región suprahiliar 38
izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.

NPS
Lesiones satélite
• La presencia de lesiones
satélite generalmente sugiere
benignidad, aunque
ocasionalmente pueden
aparecer en lesiones malignas.
Esto ocurre cuando el tumor
surge en el lecho de una
infección prexistente, antigua o
Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones 40
satélite en Rx y TC
En efecto, los únicos criterios que

podemos utilizar para etiquetar una
lesión como benigna son:
• Calcificación
• No cambios de tamaño en 2 años
El resto de lesiones ha de clasificarse

como indeterminadas y necesitan
seguimiento especialmente con TC.
41
NPS
TC
• MULTIPLE v/s SOLITARIO
• HRCT
– Densidad > 160 UH sugiere lesión
benigna
– Calcificación sugiere benignidad con
los mismos criterios que la radiografía
simple
• TC DINAMICO CON CONTRASTE
– Si la lesión no realza, es benigna
– Si el realce es > 20 UH, puede tratarse
TC de Alta Resolución/Corte fino
• HRCT es la técnica más

específica y sensible para
examinar tamaño, forma,
calcificacióny borde de un
nódulo.
• Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Tipo 4
43
B
Nódulo
solitario en
Rx simple
pero
múltiple en
TC
La radiografía (A)
muestra un nódulo
único pero la TC (B)
muestra dos. Esto
cambia el enfoque por
completo, sugiriendo
A metástasis o 44
A B
Calcificación densa, central en un nódulo (A), 45

sugiere un granuloma benigno, pero una
Simple Post-contraste
Realce moderado en un nódulo maligno. El

realce puede ocurrir tanto en granulomas 46
Granuloma con realce. Este nódulo no cambió

de tamaño durante 5 años pero muestra áreas 47
simple Post-contrast
Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un
proceso benigno, generalmente granuloma. 48
simple contraste
Ausencia de realce en este 49

NPS
HRCT/ Corte fino
Otros criterios que sugieren

malignidad
• Espículas
• Broncograma
• Signo del vaso
50
NPS
PAAF/Biopsia
Guiada por TC
• PAAF
– Aguja 20 - 22 G
• Biopsia
52
Biopsias en
NPS:
(A, C y D)
muestan la
A aguja y su B
C punta en el D
interior de la
lesión
(B) muestra
hemorragia a
lo largo del
trayecto de
53
la aguja de A.
NPS
B E N IG N A IN D E T E R M IN A D A
C a lc ific a c ió n E x a m in a r a l p a c ie n t e
L e s ió n e x t e r n a Rx
T ie m p o d e d u p lic a c ió n fa v o r a b le TC
C a lc ific a c ió n
N o r e a lc e
P A A F /B IO P S IA
PET
Casos
55
Quiste hidatídico
NPS de bordes bien definidos, sin
realce tras contraste iv 56
Pseudotumor Inflammatorio
Simula una neoplasia agresiva 57
Atelectasia redonda
colapso pulmonar secundario a un derrame
pleural previo, que muestra broncogramam 58
aéreo en el interior y desplazamiento de las
Neuroma Intercostal
Rx de tórax muestra una irregularidad en el
borde inferior de la costilla por un NPS, que
59
muestra una morfología elíptica y lobulada en
Hamartoma
Nódulo
completamente
calcificado en el 60
lóbulo inferior
Bola de hongos
NPS en el lóbulo superior derecho causado
por una bola de hongos en el interior de 61
una cavidad
62
MAV
NPS con una
estructura
curvilínes
adyacente ,
densa de aspecto
vascular en la RX
lateral. La TC
muestra la
imagen típica de
MAV con intensa
captación de
contraste.
63
Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una

tumoración densa en su interior (A )
(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión
de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo),
que a pesar del tto antifúngico desarrolló una 64
cavitación.
Absceso. A: consolidación en campo medio, de

contornos mal definido (neumonía). B: A las 2
semanas, destrucción pulmonar en el interior de 65
Ca de células
escamosas: Aspergillus: nódulo
Cavitación cavitado de pared 66
excéntrica y fina.
Atresia bronquial segmentaria 67

Hematoma post-válvula
68
Infarto 69
Malformación
Arterio-Venosa
(MAV): Rx, TC, 70
Neumonía
redonda
71
Quiste
pulmonar
72
(Rx, TC, PET)

NPS
• Fundamental: distinguir
benigno/ maligno
• Definición: Opacidad < 3cm
73
NPS
• Malignos en el 40% de los
casos
• Entidad maligna más
frecuente:
– Carcinoma broncogénico
• Benigna:
– Granuloma
• Lesiones benignas: nódulo
reumatoideo, infarto, 74
aneurisma pulmonar,
Resección precoz
• Se ha comprobado que la
resección precoz supone una
tasa de superviviencia a los 5
años del 50%
• Si el nódulo es < 1 cm, 80%
• La supervivencia tras el
diagnóstico de un carcinoma
broncogénico es 15% y de ahí
75
la importancia del diagnóstico
Crecimiento del nódulo
• Tiempo de duplicación:
– >2 años: benignidad
– <1 mes : proceso inflamatorio
– 1mes-2 años : dudoso-maligno
• Un incremento del 28% de su

diámetro indica duplicación del
volumen 76
Calcificación
• Lesiones benignas: calcificación

central, laminada (ojo de buey),
difusa o en palomita de maíz.
• Lesiones malignas: espiculada o
excéntrica
77
PET
• No invasivo
• Sensibilidad del 95% y
especificidad del 85% para
malignidad
• Falsos posotivos en lesiones
que contienen actividad
inflamatoria. 78
Ca. broncogénico (TC y PET)

79
Biopsia
• Bx contribuye a determinar el
Dx
• Broncoscopia no puede acceder a
un nódulo si es pequeño y
periférico.
• Si la TC muestra un bronquio
entrando en el nódulo, muy
sugestivo de malignidad. 80
Cirugía
• Toracotomía para la resección de

un nódulo maligna conlleva un
riesgo de mortalidad de entre
3% y 4% y de 0.3% si el nódulo
es benigno
• Toracoscopia supone mucha
menor morbilidad y menos días
de ingreso
• No hay diferencias en la 81
Benigno vs Maligno
• Edad<48 • >48
• Diámetro del • >1.5
nódulo<1.5 • Fumador
• No fumador • Tipo 3
• Borde nodular tipo 1 • 30 a 400 días
• tiempo duplicación • Patrón
>500 d indeterminado
• calcificación benigna • Enfermedad
• PAAF: enferm. maligna 82
¿Qué hacer?
• Revisar todos los estudios previos
de RX simple.
• Hacer una TC
• Si la posibilidad de cáncer es <10%
esperar y controlar
• Si es altamente sugestivo de
malignidad: toracoscopia
• Broncoscopia y PAAF reservadas
para pacientes reacios a la cirugía 83
¿Qué hacer?
• Si los resultados no son

concluyentes: Toracotomía, PAAF y
PET son iguales en términos de
supervivencia a los 5 años.
• PET es ligeramente más efectivo,
no invasivo
• Si PET es + pero el resto de los
criterios no son indicativos de 84
Protocolo de detección precoz

del cáncer de pulmón (ELCAP)
• > o = 45 años
• antecedentes de tabaquismo
Criterios de
inclusión
• sin antecedentes de cáncer
• consulta en Neumología
(espirometría)
• citología de esputo Exploracio
• Rx de tórax AP y Lat nes
• TC helicoidal de baja dosis de
radiación 85
TAC Helicoidal de
Screening
No hay nódulos Nódulos detectados

(cualquier característica)
TAC de screening Calcificaciones de TAC diagnóstico

ANUAL características benignas
Sin calcificaciones o con

características sospechosas de
maligniddad
Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm
Decidir caso a caso en

sesión multidisciplinar
Repetir TAC (cortes Prueba diagnóstica:

finos del nódulo/s) en -PAAF
3, 6, 12 y 24 meses) Si se produce crecimiento en -VATs
cualquiera de los TACS de
control
No hay crecimiento en 24 meses
86
NODULO BENIGNO
Prueba
diagnóstica:
-PAAF
-VATs
Nódulo Cáncer de
benigno Pulmón
En casos de
duda
diagnóstica y
sospecha
TAC de clínica alta Resección
screening Quirúrgica
ANUAL
87
Nódulos pulmonares múltiples

Etiología
FRECUENTE MENOS FRECUENTES
• Metástasis • Hamartomas
• Granulomas • Bullas infectadas
• Quistes hidatídicos • Fístulas arteriovenosas
• Artritis reumatoide
• Abscesos
• Granulomatosis
hematógenos
Wegener
• Linfoma
• Impactos mucoides
• Infartos • Amiloidosis
• Leiomioma benigno
metast
• Neumonía sarampionosa

Metástasis
• La causa más frecuente
• Nódulos redondeados, de bordes bien
definidos, periféricas, distintos
tamaños. A veces cavitadas o
calcificadas.
• Generalmente se detectan en la Rx,
no siendo necesarias otras pruebas si
se conoce un tumor 1º
• Si no hay tumor 1º conocido TC
89
• Si se descartan otras causas (F A-V, Q

Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de

diferentes tamaños, más abundantes en
campos inferiores, algunos con 90
cavitación.
Características
• Número:
– escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR,
micosis, silicosis, hematomas, embolia
séptica, leiomiomatosis)
– elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC
miliar, neumoconiosis, sarcoidoss,
amiloidosis difusa, neumonía varicelosa
• Tamaño y uniformidad:
– nódulos muy pequeños ....uniformes:
miliar, sarcoidosis, algunas metást,
silicosis simple.
– Nódulos no uniformes....Procesos con 91
Granulomatosis de
Wegener: Nódulos
mal definidos en
una mujer con tos,
disnea, dolor
torácico y
hemoptisis
92
Nódulos cavitados
A y B: Quiste
hidatídico
93
C: nódulos
NPM:
Hemosiderosis
pulmonar
secundaria:
nódulos escasos
de diferentes
tamaños y de alta
densidad
radiológica
(osificación
94
pulmonar).
Tumor NPM Sin tumor

primario primario
conocido
Alta prob. de conocido
Valorar
Metástasis semiología y
otros datos
Nº escaso Alta Prob. de

Dx. específico Indetermina
Nº benigno dos
abundant
Valorar e Tto. si Búsqueda
resección procede de T.
Stop Primario
Control
posterior (PAAF, Bx)
95
TEP séptico. A: Nódulos múltiples de

predominio periférico y bordes mal definidos en
un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea
sugestivos de infartos. B: A los 6 días
evolucionan hasta la formación de lesiones 96

Características
• Densidad:
– Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis,
sarcoidosis, amiloidosis, neumonía
varicelosa, mtt (tiroides)
• Definición:
– bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-
v, AR, varices...
– Mal definidos: les. Isquémicas
(infartos, TEP séptica, Wegener),
componente hco(mtt, hematomas), 97
les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)

Características
• Cavitación:
– hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR,
micosis, hematomas, mtt
(epidermoides de cabeza y cuello,
sarcomas y metástasis tratadas)
• Distribución:
– superiores: mejor
ventilación/perfusión: TBC, silicosis
– inferiores: disem hematógena mtt, 98
hidatidosis, infartos, TEP séptica
Masas pulmonares
Etiología
FRECUENTE MENOS
• Ca. broncogénico FRECUENTES
• Metástasis • Ca
bronqioloalveolar
• Quiste hidatídico
• Secuestro
• Absceso agudo pulmonar
• Linfoma • Mieloma
• Conglomerado • Sarcoma
silicótico pulmonar
ESPUREAS
• Hematoma
• Derrame pleural • Infarto
• Mesotelioma • Bulla infectada
• Masa de la pared torácica • Adenoma
Pseudomasas
• Lesiones que simulan una masa
intra-pulmonar:
– Pseudotumor: líquido loculado en
una cisura debido a adherencias
(márgenes bien definidos y densidad
agua)/ repliegues
diafragmáticos/unión
gastroesofágica
100

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Seminario C.P. III

Dr. J.D. Aquerreta

– 40% – 75% ca.

NPS: Detección de la Lesión

• Ver el nódulo - es un factor variable

• Historia clínica & Exploración

Mujer de 18 años (A)

La radiografía PA (A) muestra

• Zerhouni y col. CT of the pulmonary

Radiografía simple (A) y TC (B)

Radiografía anteroposterior (A) y TC (B)

benigno - granuloma calcificado

Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo

Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2

• Un borde bien definido no es

NPS: carcinoma broncogénico:

NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes

Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico

Márgenes irregulares: neumonia focal

neoplasias pueden manifestarse de esta

NPS: Patrones de calcificación

Nódulo con calcificación: La alta densidad del

central, lamelada sugiere una lesión benigna.

Nódulo calcificado: No se aprecia muy

El foco de calcificación en este nódulo, que

Ca. células grandes en Rx y TC 34

• Se considera que un nódulo ha

Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de

que se biopsió: adenocarcinoma

Nódulo sin cambios durante 2 años -

Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años

izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.

Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones 40

En efecto, los únicos criterios que

El resto de lesiones ha de clasificarse

TC de Alta Resolución/Corte fino

• HRCT es la técnica más

Calcificación densa, central en un nódulo (A), 45

Realce moderado en un nódulo maligno. El

Granuloma con realce. Este nódulo no cambió

Ausencia de realce en este 49

Otros criterios que sugieren

Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una

Absceso. A: consolidación en campo medio, de

Atresia bronquial segmentaria 67

(Rx, TC, PET)

Crecimiento del nódulo

• Un incremento del 28% de su

• Lesiones benignas: calcificación

Ca. broncogénico (TC y PET)

• Toracotomía para la resección de

• Si los resultados no son

Protocolo de detección precoz

No hay nódulos Nódulos detectados

TAC de screening Calcificaciones de TAC diagnóstico

Sin calcificaciones o con

Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm

Decidir caso a caso en

Repetir TAC (cortes Prueba diagnóstica:

Nódulos pulmonares múltiples

Nódulos pulmonares múltiples

• Si se descartan otras causas (F A-V, Q