I.

PENDEKATAN TERHADAP PASIEN DENGAN PENYAKIT NEUROLOGIS

Neurologi dikenal sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran yang paling sulit. Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru mendalami ilmu neurologi mungkin akan mudah merasa gamang dan takut dengan kompleksitas sistem saraf saat mereka pertama kali berkontak dengan neuroanatomi, neurofisiologi, neuropatologi, neurogenetik dan biologi sel. Kebiasaan yang selanjutnya mereka lihat berupa serangkaian prosedur yang disusun untuk membangkitkan tanda klinis tertentu pada pasien neurologi sering dirasakan sulit untuk diterima, sementara pada kenyataannya prosedur tersebut sering membingungkan pemeriksa dalam proses berpikir untuk menegakkan diagnosis. Lebih lanjut, para mahasiswa juga hanya memiliki sedikit dan bahkan hampir tidak ada pengalaman sama sekali tentang berbagai teknik khusus dalam pemeriksaan neurologi−seperti pungsi lumbal, elektromiografi (EMG), elektroensefalografi (EEG), CTScan, MRI dan pemeriksaan pencitraan lainnya−dimana mereka juga kurang memiliki kemampuan dalam menginterperetasikan hasil pemeriksaan tersebut. Buku ajar neurologi hanya menjelaskan secara detail beberapa hal yang meragukan pada kasus-kasus sistem saraf yang jarang ditemukan. Penulis pencaya bahwa kesulitan dalam memahami teori neurologi tersebut bisa diatasi dengan mempelajari prinsip dasar kedokteran klinis. Suatu hal yang sangat penting disini adalah mempelajari teknik dan mencukupkan alat yang digunakan dalam metode klinis. Tanpa apresiasi yang tinggi terhadap metode ini, maka para mahasiswa akan mengalami kesulitan saat menghadapi suatu masalah klinis baru, sama halnya dengan ahli pertanian dan ahli kimia yang ingin menyelesaikan masalah penelitian namun tidak terlebih dahulu memahami langkahlangka dalam metode ilmiah. Bahkan, seorang neurologis berpengalaman yang

1

dihadapkan dengan masalah neurologis yang rumit pendekatan dasar kedokteran klinis ini.

juga akan bergantung pada

Metode klinis dianggap lebih memiliki arti penting dalam mempelajari penyakit neurologis dibandingkan dengan ilmu kedokteran lainnya. Pada sebagian besar kasus, metode klinis memiliki beberapa langkah sebagai berikut : 1. Tanda dan gejala didapatkan pelalui anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. 2. Gejala dan tanda fisik yang dianggap berhubungan dengan masalah tertentu diinterpretasikan secara fisiologis dan anatomis− untuk menggambarkan ganguan fungsi dan struktur anatomi menggambarkan gangguan struktur yang dikenai. 3. Dengan analisis ini, para klinisi bisa menentukan lokasi terjadinya proses penyakit, misalnya menentukan bagian dari sistem saraf yang terkena. Langkah ini dinamakan diagnosis anatomis atau topografik. Kumpulan tanda dan gejala yang khas sering dikelompokkan menjadi sindrom anatomis, fisiologis maupun temporal. Perpaduan tanda dan gejala ini dalam satu

kesatuan akan sangat membantu untuk mengetahui proses perjalanan alamiah peyakit. Langkah ini disebut diagnosis sindrom dan sering dihubungkan secara pararel dengan diagnosis anatomi. 4. Dari diagnosis anatomi dan data medis lainnya−terutama mengenai cara dan lama onset, perkembangan penyakit, keterlibatan sistem organ nonneurologis, riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga yang berhubungan serta hasil pemeriksaan laboratorium−akan didapatkan dignosis patologik, dan ketika mekanisme serta penyebab penyakit telah dapat ditentukan, maka diagnosis etiologi juga dapat ditegakkan. Hal ini bisa mencakup etiologi secara genetik dan molekuler, yang jumlahnya bisa meningkat tajam jika sudah dilakukan serangkaian pemeriksaan khusus. Klinisi ahli sering berhasil menegakkan diagnosis sementara yang tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, baik yang mempertajam diagnosis ataupun untuk menyingkirkan penyakit

2

khas lainnya. Dalam prakteknya diperlukan proses berpikir yang fleksibel untuk menghindari terperangkap dalam keterangan yang salah dan secara selektif mengeluarkankan data yang meragukan. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan neurologis sesuai dengan proses kerja sistem saraf. 5. Akhirnya, para klinisi harus menentukan tingkat disabilitas dan memutuskan apakah kelainannya bersifat temporer atau permanen (diagnosis fungsional) karena hal ini penting dalam manajemen pasien dan menentukan potensi pemulihan fungsi. Semua langkah ini dilakukan untuk mendapatkan terapi efektif, yang merupakan suatu harapan yang sedang berkembang dalam neurologi. Seperti telah ditekankan berulang-ulang pada bagian berikut ini, selalu ada proses diagnosis premium dalam menemukan penyakit yang bisa diobati, bahkan jika pengobatan khusus tidak tersedia, diagnosis yang akurat pun dapat menjadi terapi, karena ketidakjelasan penyebab dari suatu penyakit saraf akan lebih menjadi masalah bagi pasien dibandingkan dengan penyakitnya itu sendiri.

3

Klinisi berpengalaman terbiasa mengelompokkan setiap kasus dalam sekumpulan gejala khas. Perlu diingat bahwa sindrom bukanlah suatu bentuk penyakit. atau disebut sindrom. Meskipun demikian. misalnya pada penyakit Parkinson. Jadi diagnosis anatomis menentukan dan membatasi kemungkinan etiologi. sekali muncul biasanya gambaran penyakit tersebut akan sangat khas. sindrom Horner unilateral. dimana hal itu sebenarnya mungkin mengindikasikan penyebab penyakit. tidak perlu selalu mengikuti pola formal. tidak perlu melakukan analisis klinis melebihi tingkat diagnosis anatomis. Terdapat beberapa tanda spesifik. Pendekatan skematik ini. biasanya tidak perlu memikirkan penyebab penyakit pada medulla spinalis. dan analgesia wajah pada onset akut. Solusi untuk masalah klinis tentu saja tidak selalu perlu skematisasi dengan cara ini. kompleks gejala konfusi kanan- 4 .Gambar 1-1 tentang diagram prosedur pemecahan masalah klinis berupa serangkaian langkah berurutan yang sederhana yang kemudian disimpulkan menjadi diagnosis penyakit saraf. yang merupakan daerah dari arteri ini. Bila tandatanda klinis mengarahkan pada penyakit saraf perifer. Contohnya ketika vertigo. batang badan dan tungkai sisi yang berlawanan. Terdapat berbagai variasi yang luas dalam hal urutan dan tata cara metode klinis untuk mengumpulkan informasi dan menginterpretasikannya. misalnya opsoklonus untuk degenerasi paraneoplastik serebelar dan pupil Argill Robertson untuk neurosifilitik atau neuropati okulomotor diabetik. ataksia serebellar. tetapi lebih merupakan abstraksi yang disusun klinisi untuk mempermudah mendapatkan diagnosis. paralisis pita suara. merupakan satu dari daya tarik intelektual dalam bidang neurologi. Dalam hubungannya dengan diagnosis sindromik yang tersebut di atas. digabung dengan hilangnya rasa nyeri dan sensasi suhu pada lengan. Pada kasus lain. yang memungkinkan penentuan lokasi pasti dan bahkan diagnosis yang tepat. tetap hati-hati untuk menyebut suatu tanda sebagai patognomonik ditengah tanda-tanda pengecualian yang didapatkan. Contohnya. maka penyebabnya adalah suatu oklusi arteri vertebralis. Kenyataannya pada beberapa kasus. karena semua struktur yang terlibat terletak pada medulla lateralis.

Ketika dihadapkan pada sekumpulan tanda-tanda klinis yang tidak memiliki analisis 5 . dan pada saat yang sama membatasi faktor-faktor etiologi yang mungkin. berhitung dan mengenali jari-jari sendiri. Memastikan penyebab suatu sindrom klinis (diagnosis etiologi) memerlukan pengetahuan yang menyeluruh. penemuan yang demikian menentukan lokus anatomis penyakit (regio girus angularis kiri). Fakta-fakta ini disusun dan disajikan pada bab-bab berikutnya. Disini perlu adanya pengetahuan klinis yang rinci. Untuk mencari penyebab penyakit sistem saraf tanpa lebih dahulu memastikan bagian atau struktur mana yang dipengaruhi akan analog dengan mencari diagnosis etiologi tanpa mengetahui apakah penyakit tersebut melibatkan paru-paru. yang sering disebut sebagai sindrom Gerstmann. Pada analisis awal dari suatu kelainan neurologis. perut ataupun ginjal pada bagian ilmu penyakit dalam.kiri. penentuan lokasi anatomis lebih diutamakan daripada diagnosis etiologi. termasuk onset. ketidakmampuan menulis. dan riwayat alamiah dari beragam penyakit. perjalanan penyakit.

guna memperluas perspektif klinisi mengenai frekuensi penyakit neurologis. Sering ditemukan bahwa saat terdapat ketidakpastian atau ketidaksepakatan terhadap diagnosis. seperti yang dilakukan oleh Hirst dkk.101 dan 4. Data-data ini cukup membantu dalam mendorong sumber daya 6 . epilepsi dan sklerosis multipel sebagai penyakit yang paling sering ditemukan pada populasi umum (121.000 pertahun. maka arah pemeriksaan klinis akan salah dari awal. Donaghy dkk telah membuat daftar yang serupa namun dalam cakupan yang lebih luas dari insiden berbagai penyakit neurologis yang sering ditemukan oleh dokter umum di Inggris. alzhimer. diikuti dengan berbagai penyakit neurologis lain seperti terlihat pada tabel 1-3. serta interpretasi yang benar berkenaan dengan kerusakan fungsi sistem saraf.000 penduduk pertahun. stroke. Mereka mencatat stroke sebagai penyakit yang paling banyak ditemukan. 9. termasuk NIH.7. Terlepas dari proses berpikir yang digunakan dalam memecahkan suatu masalah klinis tertentu. Jadi. dimana migrain. apabila keluhan pusing lebih diidentifikasi sebagai vertigo daripada nyeri kepala ringan atau serangan epilepsi parsial kontinua disalahartikan sebagai gangguan ekstrapiramidal seperti halnya tremor atau koreoatetosis.1 dan 0. Survei yang lebih mendalam.5 per 100. parkinson dan sklerosis lateral amiotropik (ALS) di antara para lansia sebanyak 67.cedera kepala dan cedera medulla spinalis terjadi sebanyak 183. diketahui ternyata penyebabnya adalah kesalahan dalam menginterpretasikan gejala dan tanda klinis. memberikan gambaran angka prevalensi yang sama. langkah dasar dalam menegakkan diagnosis selalu mencakup bagaimana mendapatkan gejala dan tanda klinis yang akurat.9 per 1000 penduduk pertahun). terpaksa mengingat pembagian klasik yang luas dari penyakit dalam berbagai cabang ilmu kedokteran.5 dan 1. seperti dirangkum pada tabel 1-1.sederhana atau berurutan. PREVALENSI DAN INSIDEN PENYAKIT NEUROLOGIS Tabel 1-2 menampilkan estimasi prevalensi rata-rata penyakit neurologis di Amerika Serikat yang diambil dari berbagai sumber.6 per 100.

namun agak kurang membantu para klinisi dalam menegakkan diagnosis Diperlukan prioritas hal mana yang lebih mungkin untuk menjadi diagnosis.masyarakat untuk mengobati berbagai kondisi tersebut. 7 . kecuali jika mereka selalu berpegang pada diktum tak tertulis “keadaan biasa yang lazim terjadi”.

dengar dan rasakan. Sebagai langkah awal dalam pemeriksaan klinis adalah mendapatkan kepercayaan dan kerjasama pasien serta menekankan pentingnya anamnesis dan pemeriksaan fisik.MELAKUKAN ANAMNESIS Dalam ilmu neurologi. klinisi lebih tergantung kepada kerjasama pasien untuk mendapatkan riwayat penyakit yang reliable melebihi bidang spesialisasi lain. Sangat dianjurkan untuk selalu membuat catatan di bangsal atau ruangan. terutama mengenai gambaran gejala yang tidak disertai dengan tanda pemeriksaan fisik yang jelas. Jika gejalanya berupa gangguan sensorik. maka hanya pasienlah yang dapat mengatakan apa yang mereka lihat. Keluhan pasien sebaiknya langsung dicatat karena hal ini menjamin reliabilitas 8 .

namun seberapa reliabel pun riwayat penyakit tersebut. 2. 3. kapan tidak bisa lagi menaiki tangga atau melakukan pekerjaan seperti biasa) atau perubahan temuan klinis dari pemeriksaan yang berulang-ulang. Kita perlu mencegah pasien agar tidak merangkai keluhan sesuai dengan penyakit yang pernah didengarnya. baik kesalahan dari dokter maupun keterangan yang salah dari pasien. Keadaaan dimana terjadinya penyakit. Sering terjadi kesalahan dan inkonsistensi dari pencatatan riwayat penyakit. Kita harus mempelajari bagaimana setiap gejala muncul dan berkembang. Ppasien yang memberikan keterangan yang berbelit-belit dapat diatasi dengan memberikan pertanyaan langsung mengenai keluhannya. Jika informasi di atas tidak bisa didapatkan dari pasien maupun keluarganya.maksimal. imbalansi atau vertigo. Beberapa hal di bawah ini yang patut diketahui dalam melakukan anamnesis neurologi: 1. misalnya diminta memilih kata yang sederhana dan paling tepat untuk mendeskripsikan rasa nyeri dan menggambarkan secara tepat apa yang ia maksud dengan keadaan tertentu seperti dizziness. Kita harus memberikan perhatian khusus supaya tidak mengarahkan secara subjektif dalam menganamnesis keluhan pasien. maka penting bagi seorang dokter untuk memutuskan pasien dengan penyakit neurologis mana yang dapat dipercaya dalam memberikan keterangan tentang penyakitnya. memori dan berfikir koheren pasien tidak adekuat maka riwayat penyakit harus didapatkan dari istri atau suami. Jika kemampuan atensi. onset dan perjalanan penyakit merupakan hal yang sangat penting. disisi lain pasien harus didorong untuk memberikan deskripsi gejala seakurat mungkin. Karena penyakit neurologis sering menimbulkan gangguan fungsi mental. maka perlu untuk melihat perjalan penyakit dari apa yang bisa dilakukan pasien pada waktu yang berbeda (seperti berapa jauh dia bisa berjalan. 9 . tetap diperlukan verifikasi cerita passion dengan pihak lain yang objektif dan banyak mengetahui kondisi pasien.

kecurigaan. Juga pada penyakit yang ditandai dengan kejang atau konfusi episodik. Cara pasien menceritakan riwayat penyakitnya mungkin saja membingungkan. Dokter muda dan mahasiswa juga memiliki kecenderungan untuk menganggap normal keadaan pasien. Selanjutnya satu hal yang menjadi hasil dari pemeriksaan nervus kranial. Berbagai usaha dilakukan untuk mendapatkan riwayat penyakit pada pasien yang mengalami gangguan kognitif atau yang merasa bingung kenapa mereka berobat ke dokter. atau bahkan pemikiran yang delusional. membuat kecemasan. Usaha menunjukkan simpati yang demikian itu tidak akan ada gunanya untuk pasien. Secara umum dokter sering ceroboh dalam menentukan status mental pasien. ingatan atau pendapat yang salah. Hal ini dilanjutkan dengan pemeriksaan fungsi spingter dan sistem saraf 10 . sering salah presepsi dengan mengikuti harapan keluarga bahwa sebenarnya tidak ada masalah yang nyata. dan fungsi sensorik tungkai atas dan bawah. reflek. yang akhirnya sering ditemukan bahwa hal yang terlewatkan itulah sebenarnya yang merupakan bagian terpenting dari penyakit pasien. Kesalahan yang biasa terjadi adalah terlampaunya batas inkonsistensi dalam cerita serta ketidaktepatan dalam hal waktu dan gejala. leher dan pemeriksaan motorik tungkai. malah dapat memperlambat diagnosis penyakit yang memiliki harapan untuk disembuhkan. terdapat pola piker yang inkoheren. Dokter sebaiknya mempelajari bagaimana cara untuk mendapatkan informasi tersebut tanpa membuat pasien merasa malu. maupun kesulitan dalam memahami atau mengungkapkan suatu maksud.kerabat dan teman. akan menghilangkan atau mengurangi ingatan pasien tentang hal yang terjadi selama episode itu. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan neurologis diawali dengan mengobservasi pasien sementara ia dianamnesis. Menyuruh pasien untuk menginterpretasikan sendiri suatu gejala terkadang dapat menimbulkan pemahaman yang keliru pada pasien.

bayi dan anak kecil serta pasien dengan penyakit kejiwaan. serebelar. seperti pada pasien yang tidak kooperatif dikarenakan usianya ataupun karena adanya defisiensi kognitif. tetap perlu dicatat semua hasil pemeriksaan tersebut sesuai urutan. baik kognitif. banyak bagian pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan pada pasien koma. 11 . dan 5. Menghabiskan waktu setengah jam atau lebih untuk memeriksa fungsi serebral. Pemeriksaan juga harus disesuaikan dengan keadaan pasien. sehingga siapapun yang pada waktu berikutnya membaca keterangannya tidak akan ragu apakah suatu kelainan tidak terdeteksi sebelumnya. saraf kranial dan sensorimotorik pada pasien yang sedang membutuhkan pengobatan untuk suatu kelumpuhan nervus ulnaris akibat kompresi ringan merupakan hal yang tidak perlu dan sia-sia. harus dilakukan pemeriksaan secara khusus. Meskipun ada kalanya tidak dapat dilakukan pemeriksaan dalam cara yang biasa. kekurangan ini sebaiknya tetap dicantumkan. Jika ada bagian pemeriksaan tertentu yang tidak dilakukan (misalnya tes penciuman pada pasien yang sama sekali tidak kooperatif). Pemeriksaan secara luas yang lebih rinci selanjutnya akan dibahas pada bab lain (motorik: bab 3. Pemeriksaan neurologis sebaiknya dilakukan dan dicatat dengan cara yang relatif seragam dengan tujuan untuk menghindari adanya hal yang tidak tercantum dan untuk memudahkan analisis berikutnya dari suatu catatan kasus. Pada saat ditemukan sesuatu yang abnormal. ataupun sensorik penting untuk menganalisis masalah tersebut secara yang lebih terperinci. Ketelitian pemeriksaan neurologis yang diperlukan harus disesuaikan dengan gejala klinis yang ditunjukkan pasien. Pada kenyataannya. Cara berjalan dan posisi berdiri sebaiknya diobservasi sebelum dan sesudah pemeriksaan. namun setiap pemeriksa sebaiknya membentuk suatu pola yang lazim. fungsi kofnitif dan kelainan berbahasa: bab 22 dan 23). motorik. sensorik : bab 8 dan 9. 4.otonom serta tes untuk iritasi meningen dengan memeriksa kelemahan pada leher dan tulang belakang. Beberapa variasi urutan pemeriksaan antara dokter yang satu dengan dokter yang lain biasanya masih dapat dimengerti.

Demikian juga halnya kulit. Beberapa diantaranya akan dibahas lebih rinci pada bab tertentu. metabolik. pemeriksaan yang demikian itu tidak perlu diajarkan kepada mahasiswa neurologi. Campbell dan Mayo. Beberapa pendekatan berikut ini relatif simpel dan memberikan informasi paling berharga. serta auskultasi karotis dan kardiak.Bagian tertentu dari pemeriksaan fisik umum yang mungkin memberikan informasi penting pada pasien dengan penyakit neurologis. pembaca diarahkan kepada beberapa skema diagnosis seperti Bickerstaff dan Spillane. fungsi nervus kranialis. dapat pula memberikan gambaran berbagai kondisi yang berhubungan dengan penyebab kongenital. sensorik. merupakan hal yang penting pada pasien stroke. sesuai dengan kelainan neurologis yang dijelaskan. dan sebagian besar contoh kasus menunjukkan bahwa hal itu tidak membuat si pemeriksa menjadi lebih paham. Yang berbahaya dari semua pemeriksaan klinis adalah lebih meyakininya sebagai indikator penyakit yang tak terbantahkan daripada sebagai cara untuk menemukan gangguan fungsi dari sistem saraf. Terdapat sangat banyak sekali bentuk pemeriksaan neurologis yang telah dirumuskan. Untuk melakukan semua pemeriksaan pada seorang pasien memerlukan memerlukan waktu beberapa jam. PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN GEJALA NEUROLOGIS Banyak panduan untuk memeriksa sistem saraf yang telah tersedia (lihat referensi pada akhir bab ini). tekanan darah. TES FUNGSI LUHUR Fungsi ini diuji secara rinci apabila riwayat penyakit pasien atau tingkah lakunya selama pemeriksaan umum memberikan cukup alasan untuk mencurigai 12 . sebaiknya dimasukkan. Misalnya pemeriksaan denyut nadi. dan infeksi dari suatu penyakit saraf. Untuk laporan lengkap pada berbagai metode ini. namun tidak akan dibahas semuanya dalam buku ini. Banyak pemeriksaan yang membingungkan dan juga merupakan pengulangan dari pemeriksaan yang lebih sederhana. dan saraf otonom.

Membagi dua sebuah garis. serta kemapuan visiospasial. aspek neurologis yang mencakup tingkat kesadaran. bahasa. Kemampuan melakukan tugas yang diperintahkan (praksis) memiliki tingkat kepentingan yang besar dalam mengevaluasi beberapa aspek dari fungsi kortek. kecepatan dalam memberikan respon. Cara pemeriksaan yang lebih rinci terdapat dalam bab 20-23. dan kejelasan berpikir pasien. Sebagai tambahan. akan memberikan hasil observasi yang sebenar-benarnya. Apabila muncul kesan terdapat gangguan bahasa atau bicara. dan menyebutkan kembali tiga buah informasi atau suatu cerita singkat setelah interval waktu 3 menit. melakukan perintah yang diucapkan. Terdapat banyak bedside test terhadap atensi. menggambar sebuah jam. serta memecahkan soal hitungan sederhana. pengurangan 3 atau 7 yang berurutan dari 100. menamai benda-benda dan bagian-bagian benda. tingkat pemahaman (atensi). sebaiknya dinilai juga ketepatan membaca. termasuk disini adalah pengulangan angka-angka berurutan maju dan mundur. waktu dan wawasan diri pasien terhadap masalah kesehatannya saat ini. kemampuan memberikan jawaban terhadap pertanyaan sederhana. memori. Keseluruhan dari atensi. Pertanyaan-pertanyaan pertama kali ditujukan untuk menentukan orientasi tempat.adanya beberapa kerusakan. dan kapasitas usaha mental yang tahan dan koheren. perlu diperhatikan bagaimana cara pasien berbicara spontan. meskipun pembagiannya agak dibuat-buat. menulis. memori. cerita tentang penyakit dan pemilihan kata-kata oleh pasien (kosakata) memberikan informasi tentang kemampuan berbahasanya dan pikiran yang koheren. dan mengeja. Secara luas disebutkan bahwa pemeriksaan status mental mempunyai dua komponen utama. serta ingatannya hari ke hari tentang timbulnya penyakit merupakan uji memori yang sangat baik. Cerita pasien tentang riwayat penyakit sekarang. denah rumah atau peta negara 13 . keadaan kejiwaan serta kenormalan proses berpikir dengan isi pikiran. tanggal masuk rumah sakit. yaitu aspek kejiwaan yang menggabungkan afektif. konsentrasi. mengulang kata-kata dan ungkapan yang diucapkan pemeriksa.

maka perlu diperiksa indera penciuman pada kedua lubang hidung. Ukuran pupil serta reaktivitas terhadap terang. Garputala berfrekuensi tinggi (512 Hz) yang diletakkan di samping telinga dan di atas mastoid akan menyingkap hilangnya pendengaran dan membedakan antara tuli telinga tengah (konduktif) dengan tuli saraf. Jika ada abnormalitas yang dicurigai. Lapangan pandang perlu digambarkan dengan menggunakan tes konfrontasi. Pita suara harus dilihat dengan instrumen khusus pada kondisi dicurigai 14 . atau pada organ kokhlea dan ujung labirin (lihat bab 15). karena kelemahan ringan bisa tampak lebih jelas pada kondisi seperti ini dibandingkan kalau disuruh bergerak sesuai perintah. Jika dicurigai terdapat lesi pada fossa anterior. langsung maupun konsensual.dan meniru gambar berguna untuk menguji presepsi visuospasial dan diindikasikan jika dicurigai adanya kelainan serebral. atau untuk lebih akurat lagi dengan menggunakan perimeter terkomputerisasi. Mimik wajah sebaiknya diobservasi pada saat pasien berbicara dan tersenyum. perlu diperiksa dengan perimeter dan ditemukan skotoma pada layar tangensial. TES NERVUS KRANIALIS Fungsi nervus kranialis umumnya harus diperiksa secara lebih lengkap pada pasien yang memiliki gejala neurologis dibandingkan dengan yang tidak memiliki gejala. konsensual dan selama konvergensi. dan luas lapangan pandang selanjutnya juga perlu diobservasi. Audiogram dan tes khusus lain untuk menilai fungsi pendengaran dan keseimbangan diperlukan bila dicurigai adanya penyakit pada nervus VIII. Membran pendengaran timpani dan meatus perlu diinspeksi memakai otoskop. Juga. reflek langsung. dapat pula`ditentukan ada atau tidaknya reflek kornea. yang pada beberapa kasus dilakukan dengan menguji kedua mata secara terpisah. posisi kelopak mata. Sensasi di permukaan wajah diperiksa dengan menggunakan peniti dan segumpal kapas. kemudian perlu ditentukan apakah dapat membedakan bau busuk atau tidak.

Selanjutnya dilihat bagaimana pasien mempertahankan tangan yang direntangkan 15 . kelemahan akibat suatu lesi upper motor neuron (UMN) menyebabkan rotasi eksternal dari panggul. Pengucapan kata-kata sebaiknya diperhatikan. reflek bukal dan reflek mengisap sebaiknya diperiksa. Perlu juga dilakukan inspeksi lidah. Deviasi ringan dari lidah yang dijulurkan sebagai temuan tunggal biasanya dapat diabaikan. Reflek jaw jerk. reflek snout. perlu tetap diingat bahwa observasi dari kecepatan dan kekuatan gerak otot. sikap badan dan tremor bisa terlihat dengan mengobservasi saat istirahat maupun saat bergerak (lihat bab 4. fasikulasi maupun kelemahan. 5 dan 6). dimana mungkin terlihat adanya atrofi. terutama ketika terdapat suara parau. dan disfoni. disartri. baik saat dijulurkan maupun saat istirahat. Tes kemampuan lengan pada posisi supinasi dalam melawan gravitasi memiliki arti luas. atau pada saat terdapat lesi kortikospinal. Pada keadaan lengan yang lemah. akan terjadi keletihan pada fase awal yang kemudian segera akan diikuti dengan posisi melengkung.adanya penyakit medula atau nervus vagus. dan mengobservasi penyimpangan ke bawah dari kaki yang mengalami kelemahan. Pada posisi supinasi saat istirahat. Elevasi faring secara volunter dan reflek yang didapatkan memiliki arti jika ada perbedaan pada kedua sisinya. irama dan koordinasi merupakan hal yang paling informatif dan dianggap berhubungan dengan keadaan reflek tendon. tidak adanya reflek muntah bilateral jarang memiliki arti penting. Jangan menutupi tungkai dengan apapun agar dapat diamati apakah ada atrofi dan fasikulasi. namun deviasi luas menggambarkan gangguan dari nervus hipoglosus dan otot pada sisi tersebut. Abnormalitas dari gerakan. TES FUNGSI MOTORIK Pada penilaian fungsi motorik. maka posisi tangan akan kembali lagi ke posisi pronasi yang natural (pronator drift). Kekuatan otot kaki dapat diperiksa dengan cara yang sama pada pasien dengan posisi telungkup serta kaki fleksi pada sendi panggul dan lutut. khususnya jika ada keraguan berupa disfagi.

antara lain (1) dalam keadaan normal. Kita sering kesulitan untuk mendapatkan respon plantaris karena adanya berbagai respon reflek selain babinski yang dapat dicetuskan dengan merangsang telapak kaki bagian luar. atau menggenggam suatu alat. supinator radiobrakialis. Secara bergantian menyentuh jari si pemeriksa dengan menggunakan jari kaki dan lutut yang berlawanan dengan tumit. (2) gangguan patologik ringan. Dorsofleksi dari ibu jari kaki dan plantar fleksi jari-jari yang lainnya lazimnya dikenal sebagai tanda babinski. TES`REFLEK Tes reflek bisep. secara cepat menyentuhkan ibu jari ke ujung kuku. trisep. Memperkirakan kekuatan kaki pada pasien yang terbaring di tempat tidur adalah hal yang kadang-kadang sulit dilakukan karena mungkin saja akan terlihat sedikit atau tidak ada kelemahan meskipun pasien tersebut tidak dapat bangkit dari kursi atau dari posisi berlutut bila tanpa bantuan. kutaneus abdomen dan plantar memberikan sampel yang cukup untuk aktifitas reflek medulla spinalis. melakukan tugas-tugas ringan. menyelesaikan tugas sederhana seperti memasang dan membuka kancing baju.dalam posisi pronasi maupun supinasi. yang merupakan ”tripel fleksi”). reaksi menghindar yang cepat menyebabkan pasien menarik kaki dan tungkai. dimana reflek yang menurun atau menghilang dapat disebabkan oleh kontraksi volunter otot-otot lainnya (manuver Jendrassik). serta secara ritmik menyentuh tumit dan lutut merupakan satu-satunya tes koordinasi yang perlu dilakukan di tempat tidur. patella. Untuk mendapatkan reflek tendon memerlukan keadaan otot yang rilek. seperti menepukkan tangan yang satu di atas yang lain sambil bergantian pronasi dan supinasidari telapak tangan. reflek nosiseptif/proteksi fleksor spinal (fleksi sendi lutut dan panggul serta dorsofleksi jari kaki. dari arah tumit menuju mata kaki. misalnya secara bergantian menyentuh hidung dan jari si pemeriksa. membuat gerak cepat bergantian yang mengharuskan aselerasi dan deselerasi mendadak serta perubahan arah. achiles.(3) reflek genggam plantar dan (4) reaksi 16 .

tes sensorik dilakukan pada akhir pemeriksaan. Biasanya. leher. terlalu banyak menjelaskan secara rinci akan menyebabkan pasien melaporkan variasi intensitas rangsangan yang tidak bermakna. Disarankan untuk mulai memberikan rangsangan dari daerah yang sensasinya berkurang ke area yang normal karena hal ini dapat mempertinggi persepsi dari perbedaan sensasi tersebut. dan reflek lainnya berguna sebagai informasi tambahan untuk mendeteksi lesi kortikospinal apabila ditemukan pada posisi unilateral. TES FUNGSI SENSORIK Oleh karena pemeriksaan ini hanya didapatkan melalui respon subjektif pasien. Pemeriksaan secara cepat pada muka. daerah analgesi relatif atau absolute (hilang sensasi nyeri) atau anastesi (hilang sensasi raba). Biasanya pemeriksa mencari perbedaan sensasi antara kedua sisi badan (lebih baik ditanyakan apakah rangsangan pada sisi yang berlawanan dirasakan sama. menjentikkan jari manis kaki. dan tungkai dengan menggunakan jarum hanya memerlukan waktu beberapa detik. maka bisa saja terjadi overinterpretasi dan penekanan yang tidak tepat. kremaster. lengan. jika hasil pemeriksaan ini telah dapat dipercaya maka jangan dilakukan lebih dari beberapa menit. pada tingkat mana sensasi menghilang. Hilangnya reflek superfisial abdomen. badan. Karena alasan yang sama. 17 . Reflek menghindar dan menarik dapat mengganggu interpretasi tanda babinski dan hal ini dapat diatasi dengan menggunakan beberapa stimuli alternatif (seperti meremas betis dan tendon achiles. Selanjutnya diperiksa secara lebih teliti daerah yang mengalami defisit sensorik dan hasilnya kemudian dipetakan. maka sangat dibutuhkan pasien yang kooperatif. Setiap tes sebaiknya diberi penjelasan secara singkat. Pemeriksaan ini tidak harus dilakukan pada semua permukaan kulit.suportif pada bayi. dari pada ditanyakan apakah ada perbedaan pada kedua sisi). mengangkat tungkai dan lain lain) atau dengan menggores telapak kaki pasien. menggores bagian depan tungkai dari atas ke bawah.

Abnormalitas cara berdiri atau berjalan bisa saja merupakan kelainan neurologis yang paling menonjol atau bahkan satu-satunya yang didapatkan. namun setiap langkah pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati dan teliti. demikian juga gangguan postural dan gerakan adaptasi otonomik cepat dalam berjalan. ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. dapat menjadi tanda untuk distonic posture lengan dan batang badan. sedangkan gaya berdiri dengan kaki sejajar dan mata tertutup menunjukkan ketidakseimbangan yang diakibatkan oleh hilangnya sensasi dalam (tes Romberg). dapat menjadi point diagnostik untuk beberapa penyakit. penilaian dan integritas fungsi bahasa harus diperiksa dalam menegakkan diagnosis. orientasi. 18 . seperti halnya pada beberapa kasus tertentu yang disebabkan oleh gangguan serebelar dan kerusakan lobus frontal. TES UNTUK PASIEN TANPA GEJALA NEUROLOGIS Dalam hal ini kecekatan sangat diperlukan.4.Sensasi getar dapat diperiksa dengan membandingkan antara ambang rasa getar pada bagian penonjolan tulang pasien dan pemeriksa. Gejala sensorik yang bervariasi menggambarkan bahwa pemeriksaan yang berbeda bisa memberikan respon yang berbeda pula. Seperti yang tertera pada tebel 1. wawasan. Pasien yang berjalan dua-dua atau berjalan menggunakan sisi samping telapak kakinya. Jika didapatkan hiperestia (sensasi meningkat). Berkenaan dengan nervus kranial. misalnya Parkinson. ketajaman penglihatan dan pendengaran. TES CARA BERJALAN DAN BERDIRI Pemeriksaan fisik dilengkapi dengan penilaian cara pasien berdiri dan berjalan. maka hal ini merupakan tanda kerusakan sensasi superfisial. Gaya berjalan menyeret atau bertumpu pada satu tungkai menunjukkan suatu gangguan keseimbangan atau kelemahan. Pemeriksa dianjurkan untuk menghitung berapa detik waktu yang diperlukan sampai sensasi getar pada maleolus hilang. gerakan bola mata.

palatum dan lidah harus diperiksa. reflek patella. Keseluruhan prosedur pemeriksaan fisik ini dapat dilakukan hanya dalam beberapa menit. jari. namun pada pasien yang dengan gangguan kesadaran. kelemahan. reflek Achilles. lutut dan paha. Pemeriksaan denyut karotis telah dijadikan sebagai skrining dalam pemeriksaan 19 . pada pasien yang diduga menderita neuropati diabetik dan neuropati alkoholik. kekuatan genggam dan dorsofleksi pergelangan tangan. Misalnya. dan pemeriksaan cara berjalan akan melengkapi bagian penting dalam rangkaian pemeriksaan neurologis. menanyakan adanya gangguan sensorik. Pemeriksaan fisik dasar lainnya adalah inspeksi gerak fleksi dan ekstensi dari sendi pergelangan kaki. Pemeriksaan lengan untuk atropi. memeriksa reflek bisep dan trisep merupakan pemeriksaan rutin pada anggota gerak atas. reflek plantar. tes sensasi getar serta sensasi posisi jari tangan dan jari kaki. tremor atau gerakan abnormal. pemeriksaan koordinasi dengan meminta pasien secara bergantian menyentuh hidungnya dan jari pemeriksa serta mengangkat tumitnya kemudian diturunkan di depan kaki yang berlawanan.gerak otot wajah. hanya dilakukan beberapa pemeriksaan rutin yang sederhana. didapatkan reflek achiles yang negatif dan berkurangnya sensasi getar pada kaki dan tungkai.

Adaptasi dalam pemeriksaan PASIEN PSIKIATRIK Satu hal yang menjadi kendala dalam pemeriksaan pasien psikiatrik adalah mereka tidak kooperatif dan kurang bisa dipercaya serta kita tidak terbiasa dengan pendapat dan pernyataan mereka. banyak hal yang bisa dipelajari tentang integritas fungsi dari berbagai bagian sistem saraf. termasuk nervus kranial. Pencatatan yang akurat untuk hasil yang negatif berguna dalam mengarahkan diagnosis. Hal yang luar biasa. atau gejala gangguan otak lainnya yang dapat dianalisis selama kita melihat dan mendengar keluhan pasien. demikian juga pada pasien dengan gangguan sosial atau hysteria. selain pemeriksaan fungsi kognitif. sering juga bepura-pura lumpuh. dapat dievaluasi pada pasien koma. Seandainya pasien tersebut dapat sedikit lebih kooperatif. Munculnya tanda penyakit serebral fokal atau batang otak dan tanda rangsang meningeal sangat penting dalam menyusun diagnosis banding pada penyakit yang menyebabkan stupor dan koma. cara berbicara atau menulis. gangguan memori. kita sudah dapat menentukan waham dan halusinasi. neurologis dijelaskan pada bab 17. PASIEN KOMA Walaupun terkendala oleh pemeriksaan yang terbatas. hampir semua sistem saraf. tekanan darah dan auskultasi jantung merupakan hal rutin yang juga harus diperiksa pada pasien stroke. terkadang ada juga yang benar. Misalnya pada pasien depresi. pemeriksaan yang teliti pada pasien stupor dan koma akan menghasilkan informasi yang bermakna sehubungan dengan fungsi sistem saraf. Sebaliknya. Dari cara pasien menyampaikan idenya. sering mengeluh hilang daya ingat dan kelemahan walaupun sebenarnya tidak terdapat amnesia atau tanda penurunan kekuatan otot. serta pemeriksaan denyut dan irama jantung.neurologis. pasien psikotik bisa memberikan keterangan yang jelas tentang penyakitnya tapi hal ini sering terabaikan oleh pemeriksa dikarenakan oleh gangguan mentalnya. 20 .

Paine dan Oppe.Gerakan okuler dan lapang pandang dapat diperiksa dengan mengamati respon pasien terhadap stimulus yang bergerak dan ancaman yang terdapat dalam lapang pandang. BAYI DAN ANAK Sebagi pedoman adalah metode pemeriksaan khusus dari Gessel dan Amatruda. namun yang perlu diingat adalah bahwa pemeriksaan neurologis tidak akan pernah lengkap kecuali bila pasiennya dapat diajak bicara selama pemeriksaaan dan kooperatif. bising jantung dan splenomegali pada pasien stroke yang etiologinya tidak jelas. lesi vaskuler. serta munculnya gejala demam subfebris. yang mengarahkan pada suatu diagnosis endokarditis bakterialis dengan oklusi emboli pada arteri serebri. Sudah pasti semua pemeriksaan pada pasien stroke belum menjadi belum lengkap tanpa 21 . banyak masalah neurologis serius yang berasal dari gangguan seperti ini. tumor otak. fungsi motorik dan reflek dapat diperiksa dengan cara seperti biasa. Hampir semua dari pemeriksaan ini membahas tentang aspek perkembangan sistem saraf anak. Dua contoh yang umum yaitu adenopati atau neoplasi dengan gambaran infiltrate pada paru atau sarkoidosis sebagai penyebab kelumpuhan nervus kranial multiple. Kenyataannya. Thomas. PEMERIKSAAN MEDIS UMUM Hasil pemeriksaan medis umum sangat sering menemukan penyakit-penyakit sistemik yang mendasari timbulnya kerusakan sekunder pada sistem saraf. namun pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas sampai sekarang masih menjadi gold standar. dan walaupun beberapa tanda klinis sulit dianalisis terkait masalah umur. dan lain-lain. Nervus kranial. Di lain sisi. atau lesi demielinisasi yang luas. pasien yang bisu atau yang melawan dan dianggap psikotik ternyata terbukti mengalami gangguan serebral yang luas seperti hipoksia atau ensefalopati hipoglikemik. klinik Mayo. anemia.

menjadi suatu bentuk yang lebih umum. dan aliran LCS. serta penyimpangan dalam kode genetik yang meningkatkan resiko timbulnya penyakit saraf. neurotransmisi sentral. GENETIKA MOLEKULER DAN NEUROPATOLOGI Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru menguasai teknik untuk mendapatkan data klinis yang terpercaya mungkin masih akan merasa kurang yakin dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan tersebut karena pengetahuan ilmu dasar neurologi yang mereka miliki masih kurang. neoplasma dan infeksi. kompresi. sensasi. dengan mengulang pembahasan anatomis dan fisiologis yang dirasa penting dalam memahami kelainan klinis yang dimaksud. demielinisasi. jaras penglihatan. hipothalamus dan hipofisis. bising jantung dan denyut jantung yang ireguler. Berdasarkan cara membuat diagnosis kerja dan menentukan terapi.pemeriksaan terhadap hipertensi. proses eksitasi dan inhibisi saraf. jaras pendengaran. dokter umum harus terbiasa dengan terminologi genetika mendel dan mitokondria. transmisi neuromuskular. hemoragik. Memahami bentuk mikroskopis dan 22 . Pentingnya biologi genetika dan biologi molekuler pada penyakit saraf telah meningkat pada beberapa dekade terakhir. Setidaknya. kita yakin bahwa spesialis saraf sangat bergantung pada pengetahuan patologi anatomi. inflamasi. NEUROFISIOLOGI. reflek spinal. Pengetahuan neurofisiologi ini mencakup pemahaman tentang perjalanan impuls syaraf. Minimal seorang klinisi harus tahu tentang anatomi traktus kortikospinal. formasio retikularis dan thalamus. unit motorik (sel kornu anterior. proses kontraksi otot. Karena alasan tersebut maka bab-bab berikutnya akan meninjau ulang sistem motorik. saraf dan otot). nervus kranialis. sistem limbik. jalur utama sistem sensorik. bising karotis. indera khusus. sistem otonom. trauma fisik. misalnya perubahan neuropatologis yang disebabkan oleh proses penyakit seperti infark. kesadaran. area kortek serebral dan koneksi utamanya. PENTINGNYA PENGETAHUAN TENTANG NEUROANATOMI. hubungan motorik ganglia basal dan serebelar. dan fungsi bahasa. aktivasi kortikal serta munculnya kejang.

otot. pengobatan untuk beberapa penyakit dapat dilakukan sebelum sistem saraf mengalami kerusakan. dan memungkinkan untuk mendapatkan identifikasi penyakit saraf secara individual. meningeal dan pembuluh darah. pemeriksaan laboratorium perlu direncanakan dengan tepat berdasarkan informasi klinis. medula spinalis. tampak bahwa penggunaan laboratorium dalam membuat diagnosis penyakit sistem saraf idealnya didahului dengan pemeriksaan klinis yang teliti. skrining untuk aterosklerosis dan penyebab metabolik yang mendasarinya akan bermanfaat pada beberapa populasi tertentu sebagai cara untuk mencegah stroke. terutama pada bayi dan anak-anak yang belum menunjukkan gejala untuk pertama kali. Tes penyaringan biokimia dapat dilakukan pada keseluruhan populasi. Kemampuan membayangkan ketidaknormalan penyakit pada saraf. akan menimbulkan pemahaman yang kuat tentang tanda klinis mana yang diharapkan ada pada suatu penyakit tertentu serta tanda klinis mana yang tidak bisa ditemukan atau tidak berhubungan dengan diagnosis tertentu. Sebagai tambahan. otak. Demikian pula halnya pada dewasa. Informasi genetik akan memungkinkan spesialis saraf membuat diagnosis penyakit tertentu serta 23 . Jangan membalik proses ini karena mudah menghasilkan informasi yang tidak relevan. DIAGNOSIS LABORATORIUM Dari penjelasan metode klinis sebelumnya.makroskopis dari proses penyakit akan sangat meningkatkan kemampuan dalam menjelaskan berbagai efek klinis. Pencegahan penyakit saraf memerlukan dua pendekatan lain yaitu informasi genetik dan tes skrining laboratorium. manfaat lain yang didapatkan dari neuropatologis tentu saja adalah bahwa klinisi akan bisa lebih baik dalam mengevaluasi perubahan patologis dan melaporkan hasil pemeriksaan bahan yang didapatkan dari biosi. tidak cukup dengan metode klinis saja. Seperti pada ilmu kedokteran umumnya.

Sering hal ini terjadi akibat fiksasi yang terlalu cepat pada beberapa hal yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. sehingga menutup pikiran kita dari berbagai kemungkinan diagnosis banding. Fokuskan analisis klinis pada gejala dan tanda klinis utama serta jangan sampai terganggu oleh gejala-gejala dan tanda-tanda minor yang meragukan. Untuk membuat diagnosis awal. Dalam banyak kasus kita dapat dengan mudah menegakkan diagnosis anatomi tapi untuk menentukan diagnosis etiologi jauh lebih sulit dan tidak jarang harus disokong oleh pemeriksaan laboratorium yang khusus dan rumit. sebaiknya diperhatikan bahwa hal itu merupakan hipotesis yang harus bisa diuji dan bisa dimodifikasi 24 . Hindari menegakkan diagnosis yang terlalu cepat. sebagaimana yang akan dijelaskan pada bab selanjutnya. 2. jika salah dalam menginterpretasi gejala utama−jika tremor dikira ataksia atau fatigue dikira kelemahan−maka pemeriksaan klinis akan menjadi salah arah dari awal.mengidentifikasi resiko berkembangnya penyakit tersebut pada pasien dan keluarganya. KEKURANGAN METODE KLINIS Jika benar-benar bergantung kepada pemeriksaan klinis. Metode laboratorium yang tersedia untuk diagnosis neurologis dibahas dalam bab berikutnya dan bab 45. pada pembahasan elektrofisiologi klinis. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya. maka diagnosis neurologis benar-benar akan menjadi sederhana. masih saja terdapat sejumlah pasien yang penyakitnya tidak bisa didiagnosis. kita biasanya tertolong oleh ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Prinsip yang relevan dari metode skrining genetik dan laboratorium untuk memperkirakan penyakit ditampilkan pada diskusi pemeriksaan mana yang dapat dilakukan untuk penyakit tertentu. Bagaimanapun. walau telah dilakukan serangkaian pemeriksaan klinis dan laboratorium yang teliti. Pada keadaan yang demikian.

neurologis menempati posisi yang tinggi dalam menemukan penyakit yang bisa diobati. seperti yang disebutkan sebelumnya. berupa umur. bahkan pada saat temuan klinis tidak mendukung ke arah diagnosis. 4. neurologis di Amerika menganggap bahwa meningitis kronis tidak jarang yang disebabkan oleh penyakit bechet. Sebagaimana dijelaskan oleh Chimowitz. 3. ras. Lebih lanjut. mahasiswa kedokteran cenderung melakukan kekeliruan sehingga gagal mengenali suatu penyakit yang belum pernah mereka lihat sebelumnya. etnik dan keadaan geografis. Bagaimanapun juga. Sebagai contoh.jika didapatkan informasi baru yang terpercaya. penggunaan metode analisis keputusan berdasarkan pada probabilitas terbukti mengecewakan dalam menegakkan diagnosis neurologis. mencukupi. Ketika gejala-gejala penyakit tidak mayor yang merupakan bentuk khas dari sebuah maka perlu dibuat diagnosis banding. karena hal itu tidak bisa menentukan seberapa pentingnya setiap data klinis yang ada. Kemampuannya itu tidaklah berdasarkan intuisi 25 . Gejala dan tanda klinis akan muncul seiring dengan waktu perkembangan penyakit dan diagnosis penyakit pun akan makin jelas. secara umum orang lebih sering menemukan manifestasi klinis yang jarang dari suatu penyakit yang lazim. Pada sebagian besar kasus. Tentu saja ada beberapa klinisi yang lebih mahir dalam memecahkan masalah yang rumit dibandingkan dengan klinisi lainnya. daripada menemukan manifestasi klinis yang khas dari suatu penyakit yang jarang (ungkapan dari teori Bayes). namun neurologis di Turki berpendapat sebaliknya. jenis kelamin. bukan berdasarkan analisis statistik dari frekuensi fenomena klinis. Yang perlu dipenuhi dalam semua metode diagnosis adalah penilaian terhadap semua penyebab yang mungkin dari tanda klinis atau sindrom sehubungan dengan karakteristik demografis yang luas. Diagnosis lebih baik ditegakkan berdasarkan pengalaman klinis dengan tanda dan gejala yang dominan. Sementara klinisi yang berpengalaman bisa saja tidak menyadari munculnya varian yang jarang dari suatu penyakit lazim.

yang sekarang telah memiliki terapi spesifik. apakah metode statistik sudah tepat. apakah konsisten dengan proses random untuk memilih kasus yang akan dimasukkan dalam penelitian. Terdapat peningkatan jumlah penyakit. namun di sisi lain kita juga setuju dengan pernyataan Caplan bahwa banyak dari bukti-bukti ini yang tidak dapat diterapkan dalam memberikan terapi individual dengan kasus rumit. Tuntutan akan keefektifan terapi khusus yang didasarkan pada analisis statistik dari penelitian klinis skala besar harus dipenuhi dengan hati-hati. banyak penyakit yang fungsi neurologisnya dapat dipulihkan pada tingkat yang bermacam-macam melalui tindakan rehabilitasi yang tepat atau dengan penggunaan secara bijak agen terapeutik yang belum sepenuhnya terbukti benar. seiring dengan meningkatnya kemajuan di bidang neurosains. neurologi telah lama menempati posisi yang agak anomali. mungkin saja didapatkan 26 . tetapi hal itu dihasilkan dari perhatian yang besar terhadap pengalaman mereka yang terperinci sehubungan dengan berbagai penyakit dan telah menyusun suatu daftar sebagai referensi untuk masa yang akan datang. Perlu dikaji terlebih dahulu. TERAPI DALAM NEUROLOGI Diantara bidang spesialisasi kedokteran. dan apakah data kontrol benar-benar bisa digunakan sebagai pembanding. Pandangan seperti ini terhadap posisi kita tidaklah sepenuhnya benar.belaka sebagaimana yang biasanya dianggap. Hal ini sebagian benar. dimana kebanyakan orang menganggap posisinya hanya sedikit saja lebih tinggi dari sekedar bidang yang pemikirannya menekankan pada pembuatan diagnosis untuk penyakit-penyakit tak terobati. karena pada saat diterapkan sebagai terapi pasien secara individual. baik pada bidang bedah maupun nonbedah. Sebagai tambahan. apakah penelitian tersebut telah disusun dengan baik dalam hal hipotesis dan kriteria hasil. Pengalaman telah menunjukkan bahwa merupakan hal yang bijaksana untuk menunggu sampai terdapat penelitian lebih lanjut yang bisa memperjelas manfaat dari terapi yang demikian. Walaupun di satu sisi kita mendukung agar berpegang pada evidence based medicine. Kasus yang tidak lazim akan terekam dalam memori dan bisa menjadi bahan pemikiran apabila suatu saat muncul kasus yang serupa.

Dalam hal ini tidak hanya kondisi seperti trauma otak dan medulla spinalis. Bahkan seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan. 27 . harapan penyembuhan atau perbaikan dengan adanya teknik baru seperti biologi molekuler. serta menggabungkannya dengan data-data terbaik saat ini. Bahkan ketika tidak ada terapi efektif yang mungkin. Disini pasien memerlukan klinisi terampil untuk membuat keputusan berdasarkan pada data yang jumlahnya hanya sebagian atau tidak cukup. Sudah menjadi hal yang lumrah bahwa data yang didapatkan dari percobaan harus digunakan dalam konteks kondisi pasien secara keseluruhan. saat ini klinisi harus bisa mengobati pasien dengan menggunakan sekumpulan pengalaman pribadinya secara bijak. stroke. melebihi bidang spesialisasi lain. baik fisk maupun mental dan juga usia. saat ini belum terdapat evidence based medicine yang cukup. Lebih lanjut. penyakit mental dan demensia yang terdapat dimana-mana dan menjadi penyakit utama. dan bahan untuk penelitian tentang mekanisme dan penyebab penyebab penyakit bagi ilmuan klinis. namun hal ini tetap menimbulkan disabilitas yang tinggi dan bersifat kronis serta dapat merubah kehidupan individu yang dikenai secara mendasar. Selanjutnya metode klinis dari neurologi memberikan hasil berupa arahan untuk menegakkan diagnosis. termasuk Amerika Serikat. terapi genetika dan keterlibatan komputerisasi otak telah mengundang perhatian luas dan menjadi alasan untuk memasukkan aspek pengkajian ilmiah terkini pada bagian yang tepat. untuk kebanyakan kasus neurologis.efek kecil yang memiliki makna penting secara statistik. Lebih jauh. prognosis dan pengobatan bagi klinisi. Terdapat beban penyakit yang luar biasa pada sistem saraf di seluruh dunia. Langkah pertama dalam penelitian ilmiah tentang suatu proses penyakit adalah mengidentifikasi pasien yang hidup. retardasi mental. hanya di beberapa tempat yang menempati posisi kedua setelah penyakit infeksi. epilepsi. diagnosis neurologis tetap lebih dari pemikiran masa lalu.

namun diagnosis yang sesungguhnya masih belum dapat dipastikan. Dalam keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK DIAGNOSIS NEUROLOGIS Analisis serta interpretasi data yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang hati-hati bisa dianggap cukup untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium untuk tujuan seperti ini tidak dianjurkan. perjalanan penyakit tidak dapat dilihat hanya dari sisi studi kasus saja. Pemeriksaan laboratorium khusus tidak lebih dari penguat kesimpulan klinis. Sekarang ini. dkk). Oleh karena itu. Tujuan seorang neurologis adalah menegakkan diagnosis akhir dengan seni menganalisis data klinis yang dibantu dengan sedikit mungkin pemeriksaan laboratorium. Lebih lanjut. radiologi konvensional kepala dan tulang belakang. Bagaimanapun. Beberapa metode baru ini sangat mengesankan dan membuat kita tergoda untuk menjadikannya sebagai pengganti anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. namun gagal pada 46 kasus lainnya (Chimowitz. dari pemeriksaan yang teliti terhadap 86 pasien neurologis yang dirawat. maka senjata para klinisi untuk menegakkan diagnosis juga bertambah dengan adanya neuroimaging yang beragam serta metode biokimia dan genetika. tampak bahwa hasil temuan laboratorium (termasuk MRI) pada 40 orang pasien berhasil mengklarifikasi diagnosis klinis. Sebagai gambaran.II. dimana kemungkinan diagnosis mungkin bisa diciutkan menjadi dua atau tiga. 28 . para neurologis diharapkan terbiasa melakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan penyakit saraf yang dihadapi. pneumoensefalografi dan elektroensefalografi. mielografi dengan kontras. tingkat reliabilitas dan resiko tindakan tersebut. dengan berkembang pesatnya teknologi ilmiah. sering terjadi pada praktek modern penggunaan pemeriksaan tambahan untuk mengklarifikasi abnormalitas yang sebenarnya tidak begitu penting dalam persoalan klinis yang sedang ditangani. pemeriksaan laboratorium yang tersedia untuk bidang neurologis hanya analisis cairan serebrospinal (LCS). Pada beberapa dekade yang lalu.

dan penyakit yang dapat merubah tekanan intracranial. PUNGSI LUMBAL (LP) DAN PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL (LCS) Informasi yang didapatkan dari analisis LCS sangat penting dalam menegakkan diagnosis pada beberapa penyakit saraf tertentu.Berikut ini disajikan penjelasan tentang pemeriksaan laboratorium yang digunakan pada berbagai kasus penyakit saraf. khususnya pada kasus infeksi dan peradangan. Kombinasi tertentu atau gabungan dari hasil pemeriksaan LCS umumnya menunjukkan suatu kelompok khusus penyakit yang seperti terangkum dalam tabel 2-1. serta biopsi saraf dan otot saat terdapat penyakit neuromuskuler−dibahas pada bab yang sesuai dengan penjelasan kelainan tersebut. 29 . elektromiografi (EMG) dan penilaian konsuksi saraf . perdarahan subarakhnoid. Penjelasan yang berhubungan dengan dengan kompleks gejala khusus atau sekelompok penyakit tertentu−audiogram untuk menilai tingkat ketulian. elektronistagmografi (ENG) untuk kasus vertigo.

Membantu dalam hal terapi dengan cara pemberian anastesi spinal. Pada pasien meningitis purulenta. 2. kimia dan pmeriksaan bakteriologis. zat antitumor atau dengan menurunkan tekanan LCS. LP memiliki resiko tertentu jika tekanan intrakranial (TIK) sangat tinggi−ditandai oleh sakit kepala dan udem papil−karena hal itu meningkatkan resiko herniasi tentorial dan herniasi serebelar yang bisa berakibat fatal. Dengan pengecualian di atas. hidrosefalus yang semua ventrikelnya saling berhubungan atau pada pseudotumor otak. Sebaiknya menggunakan jarum spinal nomor 22 atau 24 dan jika tekanan LCS sangat tinggi (lebih dari 400mmH2O) sebaiknya sampel LCS yang diambil sesedikit mungkin. dan kemudian berdasarkan kondisi pasien dan penyakit yang diduga mendasarinya. Untuk menyuntikkan bahan radioopak (kontras) seperti pada prosedur mielografi. akses pemberian antibiotik. dimana LP ulangan digunakan sebagai follow up terapi. Jika gambaran radiologis tadi memperlihatkan massa yang menyebabkan pergeseran jaringan otak ke arah tentorial atau foramen magnum (dimana massa tunggal sering luput dari perhatian) dan jika dianggap sangat dibutuhkan informasi dari analisis LCS maka LP dapat dilakukan dengan beberapa perhatian khusus. juga terdapat resiko herniasi ringan. Untuk mengetahui tekanan LCS dan mendapatkan sampel LCS untuk pemeriksaan sel. atau zat radioaktif seperti pada sisternografi radionukleotida.INDIKASI PUNGSI LUMBAL 1. namun resiko ini menjadi lebih rendah pada pasien dengan perdarahan subarakhnoid (SAH). 3. Risiko LP menjadi sangat besar jika papil udem disebabkan oleh massa intrakranial. sitologi. diberikan manitol lalu penurunan tekanan diobservasi 30 . namun hal ini tidak perlu menjadi penghalang mengingat kebutuhan akan LP dalam menegakkan diagnosis definitif dan sebagai sarana penanganan yang tepat sedini mungkin. secara umum LP sebaiknya didahului dengan pemeriksaan CT atau MRI jika dicurigai adanya peningkatan TIK.

. dan kepala ditekukkan kearah lutut. kecuali pada keadaan terdapat blok spinal yang nyata. namun sangat berbahaya jika dilakukan oleh klinisi yang belum berpengalaman dan mencegah peningkatan TIK. Kortikosteroid terutama berguna untuk mengatasi peningkatan TIK yang disebabkan udem serebral vasogenik. atau satu tingkat di atas atau di bawahnya. Xylokain diinjeksikan di bawah kulit untunk mengurangi nyeri. Deksametason dan kortikosteroid lain yang setara juga diberikan secara intravena dengan dosis inisial 10 mg.Jika terjadi nyeri sciatic ketika jarum spinal ditusukkan merupakan tanda bahwa arah jarum terlalu ke lateral.Setelah itu jarum trokar harus ditarik secara perlahan lahan untuk mnecegah mencederai syaraf yang nantinya dapat menyebabkan nyeri radik.dengan menggunakan manometer. Biasanya celah intervetebralis dapat teraba dan dan ketika jarum dimasukkan akan terasa sedikit tahanan ketika menembus membrane subarachnoid. Panggul pasien harus datar. kita coba untuk sedikit 31 . Dengan sedikit menggesek vial xylokain ternyata seseddikit mengurangi ransa terbakar sewaktu di injeksikan. Jika aliran LCS yang keluar Lambat. sebaiknya miring ke kiri untuk pemeriksa yang menggunakan tangan kanan dengan panggul dan lutut difleksikan. TEKNIK LUMBAL PUNGSI Pengalaman telah menunjukkan betapa pentingnya ketelitian dalam melakukan LP. meskipun cukup aman jika dilakukan para ahli. LP lebih mudah dilakukan pada daerah di antara L3-L4 sejajar dengan bidang aksial Krista iliaka. Pungsi sisterna dan pungsi subarachnoid servikal lateral . Pasien berada pada posisi miring. punggung harus lurus dan segaris dengan teppi tempat ttidur dan bantal diletakkan dibawah telinga pasien. Sebenarnya LP lebih dianjurkan saat dibutuhkan sampel LCS dari sisterna atau untuk mielografi di atas lesi. Anastesiologis yang berpengalaman menganjurkan semakin kecil jarum yang digunakan semakin baik dan bevelnya diarahkan pada bidang longitudinal dari serat dural (sebaiknya digunakan jarum atraumatik. LP haris dilakukan dalam kondisi local yang steril. diikuti dengan dosis 4-6 mg setiap 6 jam dengan tujuan untuk menurunkan TIK.

namun jarang yang bekembang menjadi sakit kepala hebat. sStrupp dan kawan-kawan mengatakan bahwa penggunaan jarum spinal atraumatik menurunkan angka kejadian sakit kepala. Walaupun tidak terlalu membantu. jumlah trombosit yang rendah (<50. Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan tekanan LCS dan dan penarikan pembuluh darah dural dan serebral jika pasien berdiri. dapat terjadi dengan atau tanpa disertai sakit kepala. Anehnya kejadian sakit kepala terjadi dua kali lipat lebih sering dibandingkan setelah prosedur LP diagnostik. Kadang-kadang LP dengan menggunakan jarum spinal khusus dapat mengatasi tahanan dari cairan LCS yang kental. Jika cairan LCS tidak keluar pada LP lebih sering disebabkan dari posisi jarum yang tidak tepat dari pada obliterasi ruang subarachnoid yang disebabkan lesi kompresif di cauda equina atau arachnoiditis adhesive. Jika gagal setelah 2 sampai 3 kali percobaan maka dianjurkan melakukan LP pada pasien dengan posisi duduk. Terjadinya meningitis purulenta dan infeksi pada diskus merupakan komplikasi yang jarang dari LP yang diakibatkan oleh teknik sterilisasi yang kurang steril serta masuknya benda asing ke dalam ruang subarakhnoid medulla spinalis juga dapat menyebabkan meningitis steril.uremia). kelumpuhan nervus VI secara unilateral atau bilateral maupun nervus lainnya (nervus VII dan VIII). Yang paling sering adalah sakit kepala. Walaupun jarang. Berdasarkan pengalaman. Perdarahan ke dalam meningen medulla spinalis atau rongga epidural dapat terjadi pada pasien yang sedang mendapat terapi antikoagulan (umumnya dengan rasio normalisasi internasional/INH > 1. LP memiliki beberapa komplikasi yang serius. Sindrom akibat penurunan tekanan LCS diatasi dengan “blood patch”. posisi berbaring sering disarankan dan obat analgetik oral sering diberikan untuk mangatasi hal ini. sama halnya dengan setelah dilakukan anestesi spinal.000/m3) atau mengalami ganguan fungsi trombosit (alkoholisme.meninggikan kepala pasien. pasien yang sebelumnya mempunyai riwayat sakit kepala akan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami sakit kepala setelah LP.7). Hal ini diatasi dengan pemulihan terhadap koagulopati. dan pada beberapa kasus dilakukan terapi badah evakuasi bekuan darah. Sakit kepala hebat biasanya diikuti dengan muntah dan kaku leher. 32 .terjadi pada satu dari 3 pasien.

ketika jarum dalam posisi yang benar berada dalam ruang subarakhnoid. antigen kriptokokus dan organism lainnya. citomegalovirus dan kuman lainnya (menggunakan PCR) dan isolasi virus. Pada anak tekanan berkisar antara 30-60mm H2O. CO2. pH. tekananan LCS diukur menggunakan manometer dengan jarum spinal yang terhubung ke dalam rongga subarachnoid.PROSEDUR PEMERIKSAAN Sekali ruang subarakhnoid dapat ditembus. keberadaan pita oligoklonal dan tes serologis (5) pigmen laktat. Secara normal. TEKANAN DAN ALIRAN Pada pasien dengan posisi lateral dekubitus. Cairan dalam manometer dipengaruhi oleh tekanan atmosfir. Pada pasien dewasa. Tekanan yang rendah juga bisa disebabkan oleh jarum yang tidak masuk ruang suarachnoid secara 33 . cairan pada manometer akan turun naik secara cepat sekitar beberapa millimeter sebagai respon terhadap denyut nadi dan nafas. enzim dan substansi yang dihasilkan tumor (contohnya β2 mikroglobulin) dan (6) bakteri dan jamur (melalui kultur). Gambaran makroskopis LCS harus dicatat dan kemudian dibagi dalam beberapa tabung sebagai sampel untuk pemeriksaan (1) jumlah dan jenis sel serta jenis kuman (2) kadar protein dan glukosa (3) sitologi sel tumor (4) kadar gamaglobulin. mengedan serta kompresi vena jugular dan abdominal. tekanan 50 mmH2O atau kurang merupakan tanda hipotensi intrakranial yang biasanya disebabkan oleh kebocoran LCS atau dehidrasi sistemik. namun tidak bisa mencapai sistem ventrikel karena merupakan sistem yang tertutup di bawah tekanan yang sedikit negatif. fraksi protein lainnya. Tekanan yang lebih dari 200 mmH2O pada pasien dengan kondisi rileks dan posisi kaki lurus merupakan tanda peningkatan TIK. ammonia. Pada dewasa normal. tekanan LCS biasanya 100-180 mmH2O atau 814 mmHg. Jika pengukuran dilakukan dengan jarum ke dalam kantong lumbal dan pasien dengan posisi duduk. DNA virus herpes. dinamik dan sampel LCS bisa didapatkan. nilai tekanan. meningkat oleh batuk. cairan dalam manometer mencapai level sisterna magna (tekanan rata-rata dua kali lipat daripada posisi berbaring).

sempurna. Leukosit dengan jumlah ratusan dalam LCS (pleositosis) dapat menyebabkan cairan LCS menjadi berwarna agak keruh. Hal ini tidak akan tampak pada campuran darah yang berasal dari SAH subklinis. hal ini dapat dibuktikan kurangnya fluktuasi tekanan dengan maneuver di atas. yang merupakan tes untuk peningkatan tekanan yang cepat jika vena jugularis dikompresi). karena dapat memperberat blok spinal. dan GAMBARAN MAKROSKOPIK DAN PIGMEN Normalnya. Namun tes ini harus dilakukan secara hati-hati meningkatkan TIK. dan tergantung pada jumlah eritrositnya. cairan LCS bening dan tidak berwarna. Pada keadaan LP yang berdarah. dan dengan sentrifugasi akan didapatkan endapan eritrosit. dimana darah sudah bercampur dengan LCS secara 34 . Biasanya pada LP yang berdarah. setidaknya harus ada 200 eritrosit per millimeter kubik (mm3) untuk bisa mendeteksi perubahan warna. diambil dua sampai tiga sampel secara serial pada waktu yang sama. Perubahan kecil pada warna dapat diamati dengan membandingkan tabung tes dengan air pada bidang berlatar putih dengan pencahayaan (lebih baik dengan pencahayaan matahari daripada iluminasi floresen). Jumlah eritrosit 1000-6000/mm3 akan memberikan warna sedikit merah muda atau merah. tekanan LCS biasanya normal dan jika jumlah darah yang bercampur cukup banyak maka akan terbentuk bekuan dan benang fibrin. Blok aliran LCS pada subarakhnoid spinalis pada masa sebelumnya dapat dikonfirmasi dengan kompresi vena jugularis (tes quecken-stedt. dimana darah dari pleksus vena epidural bercampur dengan cairan LCS. Untuk membedakannya. Adanya eritrosit dalam LCS memberikan gambaran yang tidak jelas. karena jika tidak hati-hati bisa salah interpretasi dengan SAH subklinis. atau dengan mengamati tabung tersebut dari arah atas (pemeriksaan dengan tabung mikrohematoktrit jarang dilakukan). akan meragukan dalam menegakkan diagnosis. akan terdapat penurunan jumlah eritrosit pada sampel kedua dan ketiga. Pada proses LP yang berdarah.

Namun hal ini tidak bisa dijadikan pegangan untuk membedakan LP yang berdarah dengan SAH subklinis. LP yang berdarah akan memberikan warna bening jika disentifugasi dan hanya jika jumlah eritrosit lebih dari 100.merata dan mengalami defibrinasi. Mekanisme mengapa eritrosit mengalami hemolisis secara cepat masih belum jelas.000/mm3 yang akan memberikan warna xantokorm apabila disentrifugasi. 35 . jumlah leukosit meningkat seiring dengan proses hemolisis eritrosit. kemudian dalam beberapa hari akan berubah warna menjadi kuning kecoklatan (xantokorm). dimana osmolaritas LCS dan plasma pada dasarnya adalah sama. Kedua bentuk perdarahan ini memiliki kesamaan berupa krenasi eritrosit. tapi dalam kenyataannya rasio ini memiliki variasi yang luas. dan coklat. Yang pasti hal ini tidak disebabkan oleh perbedaan osmolaritas. bilirubin dan methemoglobin. pigmen ini berwarna merah. hal ini terjadi karena terdapat kontaminasi dari bilirubin serum dan lipokrom. kadang-kadang mencapai jumlah ratusan per millimeter kubik. Dalam bentuk yang murni. Perubahan warna cairan LCS pada SAH disebabkan oleh oksihemoglobin. kemudian berkurang setelah 7 sampai 9 hari. Bilirubin mulai tampak setelah 2-3 hari dan meningkat sesuai dengan penurunan jumlah oksihemoglobin. Fishmen mengatakan bahwa penurunan kadar protein pada cairan LCS akan mengganggu keseimbangan membrane eritrosit. Pada SAH. Pada SAH. Oksihemoglobin mulai tampak beberapa jam setelah onset dan mencapai jumlah maksimal dalam 36 jam. eritrosit akan mengalami hemolisis dalam beberapa jam sehingga memberikan warna merah muda (eritrokromia) pada cairan supernatan. LCS dari LP yang berdarah biasanya mengandung satu atau dua leukosit per 1000 eritrosit yang menunjukkan bahwa kadar hematokrit dalam batas normal. kuning muda. Teknik spektrofotometri dapat membedakan berbagai bentuk gangguan produksi hemoglobin dan kemudian memperkirakan waktu perdarahan rata-rata. Methemoglobin terbentuk apabila eritrosit mengalami lokulasi atau enkistik dan terpisah dari aliran LCS.

sel mononuclear. sel arachnoid. Hiperkarotenemia dan hemoglobinemia (melalui gangguan produksi hemoglobin. Kuman basil tahan asam juga dapat 36 . darah. beberapa infeksi parasit dan emboli kolesterol). SELULARITAS Dalam bulan-bulan pertama kehidupan. seiring pembekuan darah dalam ruang subdural atau epidural otak maupun medulla spinalis. Jumlah bilirubin dalam cairan LCS berkisar antara 1/10 sampai 1/100 dari kadar dalam serum. Preparat Tinta india berguna untuk membedakan limfosit dengan kriptokokus dan candida. atau vaskulitis. serta peningkatan atau penurunan proporsi albumin-fraksi bilirubin. makrofag dan sel tumor. Pada ikterus yang berat. Perubahan warna LCS hanya dapat diamati secara makroskopik jika kadarnya lebih dari 150 mg/100 mL. limfosit. Peningkatan kadar protein dalam LCS menyebabkan warna sedikit opak dan xantokromia. namun untuk identifikasi harus menggunakan sentrifugasi cairan dan sedimentasi dengan pewarnaan Wright atau penggunaan filter Millipore. Peningkatan jumlah leukosit biasanya merupakan reaksi terhadap bakteria dan agen infeksius lainnya. fiksasi dan pewarnaan.Tidak semua LCS yang xantokrom disebabkan oleh hemolisis eritrosit. jamur dan fragmen ecinococcus dan sistiserkosis dapat terlihat dengan pewarnaan sel atau sediaan dengan preparat gram. sel plasma. Setelah itu dalam keadaan normal cairan LCS hampir aselular ( sel limfosit dan mononuklear lainnya < 5/mm3). Jumlah leukosit dapat dihitung dengan menggunakan kamar hitung biasa. cairan LCS mengandung sel monosit dalam jumlah kecil. Bakteri. substansi kimia dan inflamasi imunologis. neoplasma. khususnya oksihemoglobin) juga menyebabkan warna kuning pada cairan LCS. Melalui hal tersebut dapat diketahui jumlah netrofil dan eusinofil (yang kemudian akan menjadi jelas pada penyakit Hodgkin. Mioglobin tidak ditemukan dalam LCS karena ambang klirens renal yang rendah untuk pigmen ini sehingga memungkinkan terjadinya ekskresi yang cepat dari dalam darah. bilirubin I dan II menyebar masuk ke dalam LCS.

meskipun penyebab peningkatan sedikit kadar protein (dalam kisaran 75mg/dL) kadang-kadang membingungkan. tidak hanya terjadi perembesan eritrosit tapi juga protein serum. Monograf Dufresne dan Hartog-jager serta artikel Bigner merupakan metode sitologi lama namun masih merupakan pemeriksaan pilihan dalam sitologi LCS. elemen selular khusus dan antigen. (hal yang sama juga berlaku pada LP berdarah).ditemukan dalam sampel dengan pewarnaan yang tepat. PROTEIN Bertolak belakang dengan jumlah protein yang tinggi dalam darah (5. medulla spinalis ataupun serabut syaraf. otak. Jumlah protein dalam LCS sebanding dengan lamanya kontak dengan sawar darah otak. Setelah memasuki ventrikel jumlah protein biasanya menurun. pada orang dewasa jumlahnya dalam LCS berkisar 45-50mg/dL atau kurang. Pada anak. Pemeriksaan imunologi khusus dan teknik imunostaining juga dapat digunakan sebagai marker sel limfoma. Jika konsentrasi protein serum normal. Peningkatan jumlah yang melebihi normal mengindikasikan suatu proses patologis pada daerah sekitar ependim dan meningen. konsenterasi protein LCS rata-rata lebih rendah pada setiap level (<20mg/dL pada daerah lumbal). Hal ini menggambarkan bahwa protein LCS memang berasal dari cairan plasma melalui sawar darah otak. Makin ke arah kaudal di daerah sisterna. Pada perdarahan ruang ventrikel dan subarachnoid. Kadar protein pada sisterna basal 10-25mg/dL dan pada ventrikel 5-15 mg/dL.5008000 mg/dL). Pada SAH kadar protein bisa meningkat 37 . protein asam fibril glial.000 eritrosit dimana tabung LCS yang sama dapat digunakan untuk menghitung jumlah sel dan kadar protein. peningkatan konsentrasi protein LCS kira-kira 1mg per 1. LCS berasal dari ultrafiltrasi darah di pleksus khoroideus pada ventrikel lateral dan ventrikel IV yang analog dengan filtrasi urin di glomerulus. kadar protein makin tinggi dan kadar protein tertinggi terdapat pada daerah lumbal.

Blok parsial LCS akibat ruptur medula spinalis atau tumor biasanya dapat menyebabkan peningkatan kadar protein menjadi 100-200mg/dL. Ada beberapa perbedaan lainnya yang bisa diamati antara fraksi protein LCS dan plasma. hipertiroid. LCS selalu mengandung fraksi prealbumin sedangkan plasma tidak. 38 . Fraksi protein LCS yang telah diidentifikasi dengan teknik elektroforesis biasanya terdiri dari prealbumin. Melalui teknik elektroforesis dan imunokimia memperlihatkan adanya sebagian besar protein serum dengan berat molekul yang kurang dari 150. Pada blok aliran LCS didapatkan jumlah LCS yang meningkat sampai 1000mg/dL atau lebih. IgM dan lipoprotein.beberapa kali lipat karena efek iritasi dari eritrosit yang mengalami hemodialisis pada leptomeningen. biasanya 50-100mg/dL tapi kadang-kadang dapat mencapai 200mg/dL sedangkan pada beberapa kasus meningitis virus kadar proteinnya bisa normal. Nilai protein yang meningkat sampai 500mg/dL ditemukan pada keadaan khusus seperti pada sindroma gillain barre dan polineuropati demielinisasi kronik. Dengan metode imunoelektroforesis juga dapat diidentifikasi adanya glikoprotein. Molekul-molekul besar seperti fibrinogen. beta-amiloid dan protein tau.000200. sering meningkat mencapai 500mg/dL atau lebih. Tumor paraventrikel sering menyebabkan peningkatan protein sampai 100mg/dL.000. alpha1. seruloplasmin. Jumlah protein LCS yang rendah didapatkan pada meningismus (pada suatu keadaan demam dengan tanda rangsang meningeal tapi LCS normal). hemopeksin. perubahan warna kuning gelap dan timbulnya pembekuan darah terjadi karena adanya fibrinogen yang dikenal dengan froin syndrome. terutama reaksi dari limfosit. beta1. albumin. Kadar protein dalam LCS pada meningitis bakterialis dimana perfusi koroid dan meningeal. Pada tabel 2-2 dapat kita lihat kadar kuantitatif dari berbagai fraksi LCS. beta2 dan gammaglobulin. atau kondisi penurunan tekanan LCS. Imunoglobulin utama yang terdapat dalam LCS adalah IgG. Infeksi virus menyebabkan peningkatan padar protein yang lebih sedikit. alpha2.

39 . Selain itu. peningkatan gamaglobulin serum−seperti pada sirrosis. Fraksi albumin LCS meningkat secara umum pada penyakit susunan saraf pusat dan gangguan medulla spinalis yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak. terutama kreatinin kinase (CK-BB). maka perlu juga untuk mengamati pola elektroforesis protein serum. Konsentrasi gamaglobulin dalam LCS adalah 70% dari konsentrasi serum. Sekarang ini diketahui . miksedem dan multiple myeloma−akan diikuti dengan peningkatan konsentrasi globulin dalam LCS. meningoensefalitis virus kronik lainnya. Marker spesifik lain seperti protein 14-3-3 yang berguna dalam diagnostik penyakit Prion. Bagaimanapun. mungkin berguna dalam keadaan khusus lainnya. neurosifilis. kualitatif dari pola imunoglobulin LCS yang dapat diamati secara elektroforesis. namun karena suatu penyebab yang belum dapat dijelaskan. Yang terpenting adalah IgG. hanya sedikit protein yang dihubungkan dengan penyakit sistem saraf. Perubahan. panensefalitis sklerosing subakut. enolase dan neopterin. yang jumlahnya dapat mencapai 12% dari jumlah protein total dalam LCS pada penyakit seperti sklerosis multipel. trauma dan sudah menjadi penanda kerusakan otak pada studi eksperimental. sarkoidosis. Karena itu terjadi penigkatan gamaglobulin LCS. Konsentrasi protein Tau dibandingkan dengan beta-amiloid telah diketahui dapat digunakan dalam diagnosis alzheimer. hipoksia iskemik global.Walaupun LCS berasal dari plasma. fraksi ini justru terkonsentrasi dalam cairan LCS dan kadarnya lebih tinggi di ventrikel dibandingkan lumbal. IgG serum tidak ikut meningkat pada kondisi ini yang berarti bahwa immunoglobulin ini secara alami berasal dari sistem saraf. namun tidak ada korelasi klinis yang jelas. yang menampilkan masing-masing immunoglobulin akan didiskusikan pada bab 36. Enzim-enzim tertentu yang terdapat dalam otak. dapat ditemukan di LCS pada keadaan pasca stroke. fraksi Tau (beta2-transferin) hanya terdapat pada cairan LCS dengan konsentrasi yang lebih tinggi juga pada ventrikel.

konsentrasinya dengan LCS baru seimbang setelah 2 sampai 4 jam. TES SEROLOGIS DAN VIROLOGIS 40 . Jumlah glukosa yang rendah (hipoglikorasia) dengan munculnya pleositosis biasanya menandakan meningitis piogenik. meningitis virus tidak menurunkan kadar glukosa LCS meskipun kadar glukosa yang rendah juga dilaporkan pada beberapa kasus meningoencepalitis mumps dan herpes simplek serta herpes zoster. tuberkulosis atau jamur. Di sisi lain. Secara umum kadar glukosa yang menurun di bawah 35 mg/dL.7).5-0. kira-kira duapertiga dari konsentrasi serum (0. meskipun juga terdapat pada infiltrasi tumor yan g luas ke meningen dan sarkoidosis serta SAH (biasanya terjadi pada minggu pertama). Setelah injeksi glukosa intravena. Secara teori. Sudah sejak lama diketahui bahwa meningitis bakteri menurunkan kadar glukosa LCS karena proses metabolisme aktifnya. hal serupa juga terjadi dalam penurunan kadar glukosa darah. Pada kadar glukosa serum yang sangat rendah.6-0. kadar dalam LCS justru meningkat mencapai 85%. Peningkatan jumlah laktat pada meningitis purulenta menandakan suatu proses glikolisis anaerob. Peningkatan konsentrasi di serum pararel dengan konsentrasi di LCS. namun kadar glukosa yang masih subnormal setelah 1-2 minggu terapi dianjurkan untuk operasi. maka sebaiknya dilakukan secara serentak pemeriksaan kadar glukosa LCS dan darah pada saat puasa. Dikarenakan oleh alasan ini. namun pada kasus hiperglikemia hal ini justru berbanding terbalik dengan konsentrasinya pada LCS (0. kondisi penurunan kadar glukosa dalam LCS juga dapat disebabkan oleh gangguan entry glukosa ke LCS karena rusaknya sistem transfer membran.6). atau diambil sampel serum beberapa jam sebelum dilakukan LP.GLUKOSA Konsentrasi glukosa LCS normal adalah 45-80 mg/dL.

Pemeriksaan antigen permukaan criptokokus merupakan suatu hal yang rutin jika infeksi ini dicurigai. Hasil positif palsu bisa terjadi pada peningkatan titer faktor rheumatoid atau antibody antitreponema, namun di sisi lain pemeriksaan ini memiliki nilai diagnostik lebih tinggi dari pada pemeriksaan dengan tinta india. Tes darah antibodi nontreponema-VDRL dan RPR-juga dapat diperiksa pada LCS. Hasil positif terdapat pada neurosifilis, tapi nilai positif palsu juga dapat terjadi pada penyakit kolagen, malaria, frambusia dan kontaminasi LCS dengan darah yang seropositif. Tes yang dilakukan tergantung dari antigen mana yang digunakan, termasuk tes imobilisasi treponema palidum dan tes antibodi floresen treponema lebih spesifik untuk menyingkirkan nilai positif palsu. Pemeriksaan dan diagnosis neurosifilis akan didiskusikan pada bab 32. Tes serologis spirokaeta dilakukan pada keadaan yang diduga disebabkan oleh agen ini. Tes serologis untuk virus akan memakan waktu, namun tes ini berguna dalam menentukan secara restrofektif sumber meningitis atau encepalitis. Rapid tes yang menggunakan PCR mulai digunakan secara luas terutama untuk herpes dan sitomegalovirus. Tes ini sangat berguna dalam minggu-minggu pertama infeksi dimana virus mulai bereproduksi dan material virus mulai menyebar, namun setelah 1 minggu pemeriksaan secara serologis lebih bermanfaat. Rapid tes dengan menggunakan PCR juga berguna dalam mendiagnosa tuberkel secara cepat dan diikuti dengan kultur yang memakan waktu beberapa minggu. Tes ini juga dapat digunakan dalam mendeteksi protein prion pada LCS pada encepalopati spongiform namun hasilnya kadang-kadang membingungkan.

PERUBAHAN KONSENTRASI DAN KOMPONEN LAIN Osmolalitas LCS rata-rata 295 mOsm/L sama dengan osmolalitas plasma. Osmolalitas plasma meningkat jika diberikan larutan hipertonik seperti manitol atau urea dalam beberapa jam. Hiperosmoloritas menyebabkan dehidrasi otak dan penurunan volume LCS.

41

Pada tabel 2-2 ditampilkan profil sodium, potassium, kalsium dan magnesium LCS dan serum. Penyakit-penyakit neurologis tidak akan meningkatkan konsentrasi dari elektrolit di atas. Konsentrasi klorida yang rendah bisa terdapat pada meningitis bakteri namun tidak spesifik dan sedikit meningkat pada peningkatan kadar protein LCS. Keseimbangan asam basa pada LCS berhubungan dengan asidosis dan alkalosis metabolic namun pemeriksaannya jarang dilakukan. Nilai PH normal LCS kira-kira 7.31, sedikit lebih rendah dari PH darah arteri yang bernilai 7.41. Nilai Pco2 LCS kira-kira 45-49mmHg, sedikit lebih tinggi dari PH darah arteri(40mmHg).

Kadar bikarbonat arterial dan LCS relatif sama. Nilai PH LCS relatif stabil walaupun sudah terjadi alkalosis atau asidosis metabolik berat. Perubahan asam basa pada LCS tidak dapat menggambarkan kondisi otak dan tidak spesifik sebagai indikator perubahan sistemik. Kadar ammonia pada LCS sepertiga sampai setengah dari jumlahnya dalam darah. Amaonia biasanya meningkat pada encepalopati hepatik, hiperamonemia kongenital dan sindroma rey, dimana konsentrasinya meningkat seiring dengan beratnya encepalopati. Kandungan asam urat LCS adalah 5% dari serum dan dapat meningkat pada gout, uremia dan meningitis dan menurun pada penyakit Wilson. Konsentrasi urea sedikit rendah dibandingkan serum; pada keadaan uremia, terjadi peningkatan yang lebih lambat dibandingkan plasma. Injeksi urea meningkatkan kadar urea darah dalam waktu cepat, namun proses ini berlangsung lebih lambat pada LCS,mengakibatkan suatu dehidrasi osmotik yang berakibat pada jaringan SSP dan LCS. Sebanyak 24 jenis asam amino sudah diisolasi dari LCS. Konsentrasi asam amino LCS sepertiga dari jumlahnya dalam plasma. Peningkatan kadar glutamin didapatkan pada koma hepatik dan sindroma reye, sementara penilalanin, histidin, valin, leusin, isoleusin, tirosin, dan homosistein meningkat pada aminoasiduria. Sejumlah enzim dapat meningkat pada beberapa kasus dan biasanya terkait dengan meningkatnya kadar protein LCS. Tidak ada satupun peningkatan enzim yang

42

dapat menjadi indikator spesifik penyakit neurologis, kecuali laktat dehidrogenase, khususnya isoenzim 4 dan 5 yang dihasilkan dari sel granulosit. Enzim ini meningkat pada meningitis bakteri namun tidak pada meningitis virus dan aseptik. Laktat dehidrogenase juga meningkat pada metastase meningeal dan begitu juga antigen kranioembrionik, namun antigen kranioembrionik tidak meningkat pada meningitis bakteri, virus dan fungi. Profil lipid LCS sukar untuk dihitung dan jumlahnya dalam LCS sedikit. Katabolit dari katekolamin LCS dapat ditentukan. Homovanilic acid (HVA), katabolit mayor dari katekolamin, dan 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), katabolit mayor dari serotonin terdapat secara normal pada LCS dengan kadar 5-6 kali lebih tinggi dilumbal dibanding ventrikel. Jumlah katabolit ini menurun pada penderita Parkinson. Akhirnya, dengan makin berkembangnya teknik mikrokimia untuk

menganalisis LCS diharapkan kita dapat lebih mengerti tentang mekanisme metabolik otak, terutama penyakit penyakit metabolik herediter. Pemeriksaan gasliquid kromatografi dapat menemukan banyak produk katabolik baru yang berguna dalam penegakan diagnosis. Thompson telah melakukan analisis biokimia dan kegunaannya untuk tujuan diagnosis.

TEKNIK PENCITRAAN PADA OTAK DAN MEDULA SPINALIS Pada masa lalu, pemeriksaan foto polos merupakan suatu hal yang rutin pada pasien neurologis, namun keterangan yang didapatkan dari pemeriksaan ini relatif kecil. Meskipun foto polos cranium merupakan pemeriksaan penunjang utama pada cedera kepala, fraktur hanya ditemukan 1 dari 16 kasus dengan biaya ribuan dolar per fraktur dan resiko dari radiasi. Selain fraktur, dari foto polos juga dapat dinilai perubahan pada kontur tulang, erosi dan hiperostosis, infeksi pada sinus paranasal dan mastoid serta perubahan pada foramen basalis. Dari foto polos vertebre dapat

43

Selain itu CT Scan juga berguna dalam menentukan gangguan saraf perifer. LCS. Seperti yang ditampilkan pada gambar 2-1A-D. kapsula interna dan thalamus. lesi inflamasi dan hematom. waktu pemeriksaan lebih pendek dan lebih tajam dalam memvisualisasikan 44 . terutama pada kasus perdarahan dan terdapatnya protese logam. CT Scan generasi terakhir dapat menampilkan gambaran otak dan tulang belakang dengan sangat jernih. Batang otak. penyakit pott dan paget. lesi vetebre destruktif. Kedua teknik pemeriksaan ini menunjukkan kemajuan terkini dalam memvisualisasikan suatu kelainan. serebelum dan medulla spinalis mudah dilihat pada tingkatan yang tepat. terlebih sejak ditemukannya CT Scan dan MRI. CT Scan memiliki beberapa kelebihan dibanding MRI. Jumlah radiasi yang digunakan tidak lebih basar dari foto polos. udem. Berdasarkan hal itu kita dapat mengamati perdarahan. TOMOGRAFI KOMPUTER Pada prosedur ini. substansia grisea dan substansia nigra serta pembuluh darah.dilihat osteofit. pada potongan tranversal. posisi dan ukuran ventrikel dan midline. pembuluh darah. abses. Pencapaian penting ini merupakan pengembangan dari teknik foto polos oleh Hounsfield dan kawan-kawan. LCS. tumor. substansia alba dan grisea dengan densitas yang berbeda. Intensitas radiasi yang dikeluarkan diatur dan diintegrasikan secara terkomputerisasi. biayanya lebih rendah. dapat diamati nukleus kaudatus dan nukleus lentikular. Posisi dan pelebaran sulkus dapat diukur dan nervus kranial serta otot rektus medial dan lateral juga tampak pada bagian posterior orbita. sinar X yang digunakan dapat menembus tulang. fraktur dislokasi dan spondiloestesis. neoplasma dan infeksi. Lebih dari tigapuluh ribu per 2 sampai 4 mm gelombang radiasi dipancarkan secara horizontal ke arah kranium dan menembus tulang. Serangkaian teknik radiologis canggih telah memberikan nilai diagnostik yang tinggi dalam beberapa kasus khusus.

MRI menghasilkan gambaran yang lebih tajam pada kanalis spinalis dan isinya.masih boleh digunakan terbatas pada keadaan tertentu (gambaran obstruksi komplit medula spinalis bagian atas). terutama basis kranii dan vetebre. Pantopaque-zat kontras larut lemak. begitu juga dengan vetebre dan diskus intervetebre yang secara luas dapat menggantikan fungsi mielografi kontras. Magnetic Resonance Imaging 45 . menandakan adanya darah atau eksudat yang mengindikasikan arachnoiditis otak dan medula spinalis. Jika kontras tersisa dalam ruangan subarachnoid. MIELOGRAFI KONTRAS Dengan menginjeksikan 5 sampai 25 mL kontras melalui jarum LP. Mielogafi kontras dapat memvisualisasikan daerah-daerah kecil pada daerah kanalis spinalis seperti ressses lateral dan pergeseran radik nervi spinalis. hasil pemeriksaan dengan CT Scan lebih jelas dibandingkan MRI.proses kalsifikasi. semua ruang subarachnoid medula spinalis dapat dinilai (Gambar 2-1E dan F). Prosedur ini memiliki resiko yang relatif sama dengan LP kecuali pada kondisi spinal blok komplit karena penumpukan kontras pada daerah sekitar blok menyebabkan nyeri dan mioklonus. Herniasi diskus lumbal dan servikal. Jika monitoring dan alat resursitasi harus terpasang ketika pemeriksaan harus dilakukan. spondilosis servikal. Perkembangan teknologi CT scan pada masa sekarang meningkat dengan cepat terutama di bidang vaskularisasi seperti CT angiografi. Pada CT Scan badan dapat diamati kanalis spinalis dan foramen intervetebral dan dengan penggunaan kontras dapat membantu memvisualisasikan lesi spinal dan fosa posterior. pergeseran radik nervi spinalis dan tumor medulla spinalis dapat didiagnosa secara akurat. lemak.

yang menyebabkan isotop dalam (atom) jaringan dan LCS di dalam posisi longitudinal di medan magnet. Dengan kata lain. Resonansi magnetik Nuclear dapat dideteksi berdasarkan sejumlah isotop dalam. Untuk mendapatkan penggambaran jaringan yang berbeda. dimana sinyal magnetik yang dihasilkan diukur di setiap getaran yang diberikan.Pada dasarnya MRI juga menampilkan gambar bagian-bagian otak dari berbagai sudut. Jaringan yang berbeda mempunyai tingkatan pelepasan proton yang berbeda pula. Penggunaan gelombang radio dengan frekuensi beberapa milidetik ke dalam medan magnet menyebabkan berubahnya koordinat posisi atom dari longitudinal ke bidang transversal. Pemeriksaan MRI dilaksanakan dengan cara menempatkan pasien di dalam sebuah medan magnet yang kuat. penggunaan getaran frekuensi radio harus dilakukan beberapa kali (rangkaian getaran). yang kemudian juga dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan kimia dari atom hidrogen tersebut. maka atom-atom tersebut akan kembali ke posisi semula. yang kemudian menghasilkan intensitas sinyal yang berbeda sehingga jaringannya pun berbeda. Ketika frekuensi radio dimatikan. Gambar yang dihasilkan pada dasarnya adalah “peta’ dari kandungan hidrogen jaringan dimana sebagian besarnya berupa konsentrasi air. MRI adalah prosedur yang terbaik untuk menvisualisasikan hampir semua penyakit syaraf. tetapi teknologi dewasa ini umumnya menggunakan sinyal-sinyal yang berasal dari atom hidrogen (1H) karena hidrogen merupakan elemen yang paling banyak terdapat dalam jaringan serta menghasilkan sinyal magnetik yang paling kuat. Energi frekuensi radio yang telah diserap tersebut akan menghasilkan pancaran sinyal magnetik yang dapat dideteksi dengan menggunakan gulungan elektromagnetik. dan teknik ini memiliki beberapa keunggulan dibandingkan CT dalam hal penggunaan energi tanpa ionisasi dan penyajian resolusi yang lebih baik dari struktur-struktur yang berbeda di dalam otak dan organ lainnya. Istilah T1 dan T2 digunakan dalam kaitannya dengan waktu konstan yang 46 . Scanner kemudian akan menyimpan sinyal-sinyal tersebut sebagai matriks data yang selanjutnya akan dilakukan analisis komputer untuk mengetahui penggambaran yang diperoleh.

Lesi dalam pada lobus temporal. sehingga membantu seeorang dalam memperkirakan lamanya pendarahan yang berlebihan dan kemudian mencari solusinya seperti yang didiskusikan pada Bab 34 dan 35. yang ditampilkan sebagai daerah gelap pada gambar. Lesi demilienasi tampak dengan sangat jelas. fossa posterior. dan sinyal yang lemah pada LCS. sevikomedular junction dapat dilihat dengan lebih baik dibandingkan dengan CT. diskus intervetebralis. yang menekankan pada lesi demielinasi. dan udem (Tabel 2-3). warna LCS tampak gelap dan batas lapisan serta substansi alba jelas terlihat sebagaimana halnya dengan gambar CT. strukturnya dapat ditampilkan dari tiga sudut dan tidak dirusak oleh sinyal-sinyal yang berasal dari struktur tulang yang berdekatan. lemak. Hasil-hasil dari metabolisme eritrosit –metemoglobin. Gambar yang dihasilkan dalam T1.juga dapat diketahui.digunakan untuk pelepasan proton. Gambar yang dihasilkan oleh alat MRI terbaru benar-benar luar biasa (Gambar 2-2A sampai C). Karena tingkat perbedaan yang tinggi antara substansi alba dan grisea. Penggambaran tulang belakang menyajikan gambaran yang jelas mengenai korpus vetebre. hemosiderin. Begitu juga halnya dengan LCS. dan zat besi yang memiliki karakteristik sinyal tersendiri dari rangkaian gambar yang berbeda. namun gambar yang dihasilkan dalam T2 menunjukan LCS berwarna putih. Rangkaian gradient-echo (GRE) merupakan satu tipe teknik yang sensitif terutama terhadap darah dan produk nekrosis. serta jaringan infark dapat dikenali pada tahap awal dibandingkan dengan CT. dan cauda equina (gambar 2- 47 . seseorang dapat mengidentifikasi semua struktur nuklir yang berlainan dan lesi yang terdapat di dalamnya. kalsium. waktu tersebut dapat diubah dengan tujuan untuk memperhatikan ciri-ciri tertentu dari struktur jaringan. Teknik FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) merupakan teknik yang memberikan sinyal kuat terhadap lesi pada jaringan parenkim. Gambar dalam T2 menunjukan perubahan dalam substansia alba seperti infark. demielinasi. dan ferritin. medulla spinalis. Teknik ini sensitif terhadap kalsium dan zat besi di dalam jaringan otak yang menunjukan tahap awal dari infarks.

Fragmen logam kornea dapat diangkat melalui operasi mata jika MRI dirasa sangat diperlukan. shunt ventrikular. Untuk alasan ini. dan peralatan kedokteran gigi serta objek ferromagnetik lainnya serta fragmen metal di dalam orbit yang seringkali diabaikan oleh operator.2d sampai F). Penggunaan MRI terbatas pada anak-anak dan orang dengan gangguan kognitif karena mereka biasanya tidak kooperatif. atau pemanasan potongan metal pada pembuluh darah. Pelaksanaan dari gadolinium. pencabutan. defibrillator. bahkan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas serta menunjukan daerah-daerah disekitar lesi tersebut dimana gangguan aliran darah otak. Begitu juga halnya dengan prostese sendi. maka akan bijaksana jika pada pasien tertentu dilakukan radiografi pada tulang kepala sehingga dapat dideteksi kandungan logam di daerah ini. Hadirnya terobosan baru yang berhubungan dengan gangguan jantung. sebuah alat paramagnetik yang dapat meningkatkan proses pelepasan proton selama rangkaian T1 pada MRI. medulla spinalis atau radik. Kelompok seperti ini perlu diberikan obat penenang. serta katup jantung buatan bukanlah menjadi resiko bagi pengunaan magnetic imaging. Daftar peralatan yang telah diuji kerentanan ferromagneticnya serta keamanannya dalam penggunaan MRI 48 . Walau demikian. sehingga kebanyakan rumah sakit telah menyediakan pelayanan agar dapat memberikan obat penenang untuk pemeriksaan ini. atau stimulator yang dicangkokan pada otak atau medulla spinalis sama sekali tidak dianjurkan dengan penggunaan MRI sebagai medan magnet yang dapat memicu arus-arus yang tidak diinginkan pada peralatan serta kabel-kabel yang keluar dari peralatan tersebut. Bahaya utama penggunaan MRI adalah tenaga putaran. Mempelajari pasien yang membutuhkan ventilator agak susah tapi lebih terarah dengan menggunakan ventilasi tangan atau ventilator nonferromagnetik. klips pada aneurisma. kebanyakan dari katup jantung ferromagnetic buatan. demielinasi. Teknik ini telah menggantikan teknik mielografi dengan kontras kecuali untuk beberapa kondisi ketika dibutuhkan gambar radik nervus serta medulla spinalis dengan resolusi yang sangat tinggi. port intravaskular. dan abses).

Dalam sebuah studi dimana 1000 teknisi MRI yang hamil memasuki medan magnet berulang kali (magnetnya tetap dalam prosedur yang ada) ditemukan hasil tidak adanya dampak yang merugikan bagi janin (Kanal et al) Beberapa tipe dari gambaran artefak MRI yang diketahui. dan para ahli yang terlibat dalam prosedur ini (untuk penjelasan lebih lanjut. MRI akan beresiko dalam situasi ini jika tidak ada pengetahuan langsung yang berhubungan dengan material yang digunakan. 49 . Karena alasan itulah maka sudah lazim dilakukan pengukuran kreatinin dan BUN sebelum pemasangan alat. yang berkisar antara beberapa hari sampai dua bulan. Masalah ini kurang disadari sebelumnya karena jarang (frekuensinya belum dapat ditentukan). yang memberikan pengaruh pada massa intradural. Karena penggunaan MRI menyebabkan meningkatnya jumlah penderita katarak pada janin hewan. Yang paling umum dan problematik adalah aliran LCS di dalam medulla spinalis torakal.dapat ditemukan dalam monogram Shellock yang terus diupdate secara teratur. Dalam beberapa tahun terakhir. penyimpangan struktur bentuk pada bagian dasar otak yang berasal dari peralatan kesehatan gigi ferromagnetik serta garis yang melewati gambar yang dipicu oleh aliran darah serta gerakan pasien. maka muncul keraguan akan penggunaan MRI bagi pasien yang hamil terutama pada triwulan pertama. resiko tambahan dari fibrosis nefrogenik telah dapat diidentifikasi dalam kaitannya dengan penggunaan gadolinium. kebanyakan diantaranya berkaitan dengan malfungsi elektronik pada medan magnet. Begitu banyak contoh kejadian dimana dokter terburu-buru membawa pasiennya yang sedang kritis ke ruangan MRI dan lupa mengeluarkan instrumen logam yang terdapat dalam saku mereka sehingga dapat mengganggu pasien atau medan magnet tersebut. Hal ini umumnya dialami oleh pasien dengan gejala gagal ginjal. Walau bagaimanapun. lihat monograf Hulk et al). dan juga karena lambatnya efek toksik terhadap ginjal. data terbaru menunjukan bahwa teknik yang digunakan memerlukan kajian secara medis.

lesi traumatik syaraf perifer (Filler et al) serta kerusakan perkembangan pada SSP adalah beberapa alasan mengapa penerapan teknologi MRI sangat menjanjikan.Teknologi MRI ini terus berkembang. sejalan dengan DWI. PWI juga dapat menggambarkan daerah iskemik yang jaringannya belum mati sehingga dapat disertakan dalam pemulihan aliran darah dengan berbagai teknik (Bab 34). sebuah prosedur yang hanya membutuhkan waktu satu menit serta tidak terhingga nilainya dalam mendeteksi tahapan paling dini dari stroke iskemik ( biasanya dalam 2 jam atau kurang dari waktu serangan). sejumlah perkembangan dalam menginterpretasikan karakteristik sinyal dan perubahan morfologi bermunculan. begitu juga dengan munculnya cara-cara baru dalam penggunaan teknologi ini dalam kaitannya dengan kajian metabolisme otak serta aliran darah ( MRI fungsional atau fMRI). Gambar fungsional ini diperoleh dari pasien normal selama pelaksanaan tugas-tugas kognitif dan motorik. lesi kompresif. 50 . Disini. sedangkan pada pasien dengan gangguan syaraf dan kejiwaan diterapkan pola baru aktivasi otak dan mengubah beberapa konsep tradisional fungsi selaput otak serta lokalisasi. tumor. Sinyal blood oxygen level-dependent ini dapat diperoleh dari data MRI dan digunakan sebagai pengganti bagi aktivitas metabolisme otak lokal. Perhatian khusus harus ditujukan pada diffusion-weighted imaging (DWI). Perfusionweighted imaging (PWI) bisa digunakan untuk mendeteksi daerah yang mengalami kekurangan perfusi. penyebaran air yang terbatas pada daerah infark otak ditunjukan dengan sinyal putih terang. Visualisasi pembuluh darah yang berada di otak ( magnetic resonance angiography). Kapasitas MRI yang digunakan untuk mengukur struktur anatomi juga dapat memberikan kemungkinan demonstrasi atrofi sel syaraf. Setiap beberapa tahun. disamping itu DWI juga berguna untuk membedakan antara penyebaran kanker pada otak dengan abses. Teknik utama yang dewasa ini digunakan adalah mengukur perbedaan antara oxy dan deooxyhemoglobin yang menggambarkan pengiriman darah ke sebuah bagian.

Pergerakan molekul-molekul tersebut dalam tiga dimensi dihalangi oleh jaringan otak sehingga tidak ada yang seragam. Tapi walau demikian. (Vernooij et al) Teknik magnetic resonance spectroscopy sebenarnya berasal dari nuclear magnetic resonance (NMR). yang menyelidiki jaringan diluar resolusi gambar yang biasa digunakan. Karena penelitian ini dilaksanakan tanpa menggunakan gadolinium. dalam sebuah penelitian berskala besar pada orang dewasa yang tidak menunjukan gejala penyakit yang tergabung dalam “Rotterdam Study” menunjukan kesesuaian dengan penelitian sebelumnya yang menjelaskan bahwa ditemukannya penderita aneurisma kurang lebih 2 persen. tapi lain halnya dengan aneurisma yang meningkat sejalan dengan usia. tujuh persen pasien diatas 45 tahun menderita occult stroke (stroke yang susah untuk dideteksi) yang pada umumnya berupa lacunar. maka diharapkan kerusakan yang bahkan lebih kecil dapat diatasi. Sebagai contoh. jumlah yang mengejutkan berkaitan dengan konsekuensi lesi otak juga dikemukakan. Penggunaan terbaru adalah dalam analisis bagian 51 . atau anisotrofi yang memberikan gambaran sangat detail dari struktur jaringan dengan resolusi yang luar biasa. Meningkatnya penggunaan MRI serta kepekaan mesin-mesin dan algoritma komputer dewasa ini secara tidak langsung berefek pada penemuan sejumlah penemuan yang tidak penting sehingga menimbulkan kecemasan yang tak sewajarnya dan terkadang mendorong seseorang untuk melakukan konsultasi syaraf. dan beberapa menderita kista arachnoid. Penggunaannya mulai meningkat dalam menganalisis kerusakan tertentu pada otak depan. Selanjutnya. akan tetapi algoritma lainnya sedang dikembangkan sebagai kajian khusus. dan dengan persentase yang lebih kecil dan tidak signifikan adalah vestibular schwannomas dan tumor kelenjar pituitary. dimana air serta molekul-molekul lainnya bergerak secara acak karena penyebaran. DTI mengukur tingkat keberagaman ini. Teknik ini tergantung pada observasi.Meningkatnya penggunaan diffusion tensor imaging (DTI) umumnya untuk menggambarkan serat traktus syaraf pada otak. meningioma sebanyak 1 persen. Satu persen menderita sindroma Arnold-Chiari.

otak dan rangkaian frekuensi magnetic resonance yang digunakan sehingga dapat mendeteksi sinyal dari relaksasi ikatan elektrokimia dari berbagai unsur jaringan otak. media kontras dapat disuntikan untuk melihat arkus aorta. penggunaan angiografi secara praktikal hanya terbatas pada diagnosis gangguan vaskular. diseksi arteri dan angitis. dan perbaikan dari dua teknik terdahulu ( magnetic resonance angiography (MRA) serta CT scanning spiral. Sejak munculnya teknik CT dan MRI. kolin biasanya terkandung dalam membrane myelin dan NAA merupakan penanda bagi sel syaraf. yang nanti akan dijelaskan lebih lanjut) diharapkan dapat mengurangi penggunaan angiografi x-ray yang konvensional. tumor. pangkal pembuluh arteri karotis. artessi vetebralis dan perjalanannya menuju rongga kranium. Yang paling utama adalah choline (senyawa ammonia) dan N-acetyl-aspartate (kerusakan bagian pada otak). Dalam hal ini. Arteriogafer yang berpengalaman dapat menvisualisasikan arteri serebri dan spinalis 52 . malformasi arteri vena dan tumor vaskular masih membutuhkan angiografi konvensional. kerusakan yang disebabkan oleh infark. Angiografi Teknik ini telah berkembang selama lebih dari 50 tahun dimana ini merupakan metode yang aman dan berguna dalam mendiagnosis aneurisma. Dalam hal ini. oklusi arteri dan vena. malformasi vaskular. prosedur endovascular yang baru untuk pengangkatan jaringan aneurisma. Penggunaan CT scanning dan MRI dalam mendiagnosis penyakit syaraf tertentu dianggap dalam bab pembahasan yang sesuai. suntikan biasanya diberikan pada arteri bagian femoralis atau brakialis. Disamping itu juga dapat dideteksi gangguan produk pada myelin yang muncul di sebelah kanan NAA pada spectrogram. atau demielinasi dapat dibedakan. kanul tersebut kemudian akan diteruskan melalui jarum suntik ke sepanjang aorta dan cabang arteri yang akan digambarkan. Walau demikian. Setelah dilakukan anastesi lokal.

serta juga menggantikan angiografi 53 . Angiograpi bukan tanpa resiko. Iskemia progresif yang berasal dari nyeri pada patologi vaskular terjadi selama beberapa jam berikutnya. Dengan adanya perkembangan dalam teknik radiologi yang menggunakan proses komputer digital pada data radiologi agar dapat menghasilkan gambaran dari pembuluh arteri pada leher dan tengkorak. oleh karena alasan inilah prosedur ini sebaiknya tidak dijalankan jika prosedur ini tidak terlalu dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis yang jelas atau digunakan sebagai antisipasi dari operasi yang memerlukan informasi lokasi pembuluh.sampai arteri dengan diameter lumen 0. Terkadang menghasilkan frank brain serta lesi iskemik pada tungkai yang mungkin dihasilkan material atheromatous (penumpukan lemak pada arteri). kebutaan. oklusi. Mereka dipercaya dapat mendeteksi lesi vaskular dalam intrakranial serta stenosis arteri ekstrakranial. maka pembuluh akan dapat divisualisasikan dengan menggunakan kateter yang lebih kecil dibandingkan dengan yang digunakan sebelumnya Magnetic resonance dan Computed Tomographic Angiografi Keduanya merupakan teknik noninvasif untuk menvisualisasikan pembuluh arteri intrakranial.1 mm (dalam kondisi yang optimal) serta pembuluh vena dengan ukuran yang sebanding. Penggunaan dalam konsentrasi yang tinggi pada medium yang disuntikan dapat memicu spasme vaskular.5 persen. Gangguan penyakit secara keseluruhan dari prosedur ini berkisar antara 2. akibat tersebut akan ditunjukan dengan perasaan nyeri pada bagian belakang leher segera setelah penyuntikan. umumnya seperti memburuknya kondisi lesi vaskular atau dari komplikasi pada lokasi pungsi. atau seringkali diseksi yang disebabkan oleh kateter. Mielopati servikal adalah komplikasi yang jarang terjadi tapi cukup berbahaya sebagai akibat dari komplikasi arteri vetebralis. quadraplegi. Pasien bisa menderita hemiplegi. Komplikasi yang sama juga terjadi pada level lain di angiograf bagian visceral. dan penggumpalan bisa terjadi pada ujung kateter dan emboli arteri.

menempatkan focus epileptic. Konsentrasi isotop pada berbagai bagian otak ditentukan secara noninvasif dengan menggunakan alat pendeteksi yang berada di luar tubuh. prosedur ini telah terbukti berguna dalam meneliti tumor otak primer. 18F. dan 15O) dihasilkan dalam partikel akselerator atau akselerator linear dan kemudian digabungkan dengan senyawa aktif biologi di dalam tubuh. 13N. teknik CT membutuhkan injeksi cairan intravenous yang berguna untuk memvisualisasikan pembuluh darah dan kelainan yang berkaitan dengan tulang dan otak (gambar 2-3E). dan gambar tomography (struktur tubuh) dihasilkan dengan menggunakan teknik yang serupa dengan yang digunakan para CT dan MRI. Positron-emitting isotopes (biasanya dalam bentuk 11C. dan terutama dalam membedakan tipe-tipe penyakit demielinisasi. Visualisasi dari pembuluh vena sebri juga memungkinkan dalam hal ini. Tidak diragukan lagi. penggunaan glukosa dapat diukur dengan menggunakan PET scanning. Keduanya mendekati. memungkinkan pemerolehan gambar dari penyimpanan protein di dalam otak sebagai metode eksperimen untuk mendeteksi penyakit Alzheimer. Meski demikian. mereka sangat berguna untuk mengukur kejelasan dari pembuluh vena servikal dan basis( Gambar 23A sampai D). Penggunaan metode-metode ini serta metode lainnya dalam rangka mendeteksi gangguan pada arteri karotis ( akan didiskusikan lebih lanjut pada bab 34 dalam kaitannya dengan gangguan vascular otak bagian depan) Positron Emission Tomografi Teknik ini yang umumnya dikenal sebagai PET digunakan untuk mengukur konsentrasi otak regional dari isotop radioaktif yang diatur secara sistematis.konvensional. Pola lokal pada aliran darah otak. Teknik ini baru-baru ini digunakan dalam melabeli molekul dari spesies kimia patologi seperti beta-amyloid. Berbeda halnya dengan MRA. walaupun belum bisa menyamai resolusi radiografi dari angiografi invasif untuk pembuluh distal dan dalam memperoleh perincian yang jelas mengenai kerusakan oklusi. uptake oksigen. 54 . dan membedakan antara jaringan tumor dengan nekrosis karena radiasi.

Sayangnya teknologi ini membutuhkan fasilitas yang mahal sehingga persediaannya sangat terbatas saat ini. serta pada penempatan dari focus epileptic pada pasien yang berpotensi mengalami reseksi kortikal. Radioligand (biasanya terdiri dari iodine) digabungkan dengan senyawa aktif biologik yang hanya akan menghasilkan satu photon. Resolusi anatomi terbatas yang dihasilkan oleh single-photon emission computed tomography (SPECT) juga telah membatasi manfaat klinisnya. Ultrasonografi Pada beberapa tahun belakangan ini.pendekatan ini akan menjadi sangat berguna dalam mempelajari berbagai jenis penyakit degeneratif dan juga responnya terhadap perlakuan yang diberikan. sementara itu pasien mendapatkan video dan electroencephalographic monitoring. Kemampuan teknik ini dalam menghitung neorutransmitter. dan untuk melakukan scaning pasien kemudian. dan stabil selama satu jam atau lebih. Single-Photon Emission Computed Tomografi Teknik yang dikembangkan dari PET ini menggunakan isotop yang tidak memerlukan partikel akselerator dalam produksinya. Prosedur ini memungkinkan untuk meneliti aliran darah pada otak depan regional dalam keadaan isckemik serebral atau selama metabolism jaringan yang intens. Oleh karena itu. teknik ini telah dikembangkan pada tahap dimana teknik ini telah menjadi metodologi prinsip dalam penelitian klisnis yang berkaitan dengan otak janin atau bayi serta tes tambahan yang penting pada pembuluh darah otak pada orang dewasa. isotop dengan cepat berada pada otak dengan penyerapan regional yang proporsional dengan aliran darah. serta reseptornya juga sangat penting dalam mempelajari penyakit Parkinson serta penyakit degeneratif lainnya. Hal tersebut telah dibuktikan dalam membedakan antara penyakit Alzheimer dengan sejumlah atrofi serebri. Instrumen yang digunakan dalam aplikasi 55 . Ketika diinjeksikan. memungkinkan untuk menyuntikan isotop pada saat awal serangan. tetapi ketersediaannya yang lebih banyak menjadi pertimbangan dalam penggunaannya.

Teknik ini dapat mendeteksi penyempitan vaskular serta peningkatan kecepatan aliran darah yang disebabkan oleh vasospasme pada perdarahan subarachnoid. Transkranial Dopler menggunakan getaran sinyal 2-MHz yang dapat menembus tulang kalvaria pada orang dewasa yang kemudian menerima sinyal perubahan frekuensi dari aliran darah pada lumen pembuluh basal. perubahan frekuensi Doppler yang disebabkan karena mengalirnya eritrosit menunjukan kecepatan dalam setiap bagian di dalam pembuluh. teknik ini memungkinka lokalisasi yang akurat dari tempat stenosis maksimal sebagaimana yang ditunjukan oleh nilai aliran dan turbulensi terbesar. serta massa nuklir pusat. atrium jantung. Disamping menyajikan gambar suara dari struktur vaskular. yang menampilkannya sebagai gelombang dari variabel tinggi atau sebagai poin dari kepadatan yang bervariasi. 56 . Gelombang ini kemudian dikirimkan melalui tulang tengkorak menuju otak. lesi massa dan gangguan kongenital juga dapat divisualisasikan. Kegunaan utamanya adalah untuk mendeteksi dan tingkat penyempitan dari pembuluh arteri karotis interna.ini terdiri dari transduser yang mampu mengubah energi listrik menjadi gelombang ultrasound dengan frekuensi berkisar antara 5 sampai 20 kHz. Biasanya beberapa potongan koronal dan sagital diperoleh dengan meletakkan transduser didepan fontanel atau pada calvarium pada anak. Dengan cara ini. Skala perubahan yang ditampilkan oleh Dopler adalah berupa kode warna sehingga penggambaran isonasi dan pemetaan aliran dapat dengan mudah terlihat dan diinterpretasikan. Instrumen yang sama juga digunakan untuk menginsonasi pembuluh basal sirkulus Willisi ( transkranial Dopler). Dua teknik yang digabungkan disebut “carotid dupleks”. pembuluh arteri karotis dan pembuluh vetebralis dan pembuluh arteri temporal yang berguna untuk mempelajarai gangguan pada pembuluh darah serebrovaskular. Pendarahan intraserebral. perdarahan subdural. Jaringan yang berbeda memiliki variable tahanan akustik dan kemudian gemanya dikirimkan kembali ke transduser. seseorang dapat memperoleh gambar dari jaringan membran mata bayi.

Teknik tersebut akan dijabarkan disini secara detail. dan juga untuk memonitor aktivitas otak pada pasein yang sedang dibius. serta tidak mahal. begitu juga halnya dengan kematian otak (brain death) serta masalah tidur (polysomnography). Untuk beberapa penyakit seperti infeksi pada otak subakut. Elektroencephalografi(EEG) Pemeriksaan EEG selama beberapa tahun merupakan prosedur laboratorium standar dalam kaitannya dengan kajian dan lokalisasi dari semua bentuk gangguan pada serebral dimana untuk kasus yang kajian luas digantikan oleh CT dan MRI untuk tujuan lokalisasi.USG pada dasarnya memiliki beberapa keuntungan. Impuls aferen pada struktur dalam 57 . Teknik yang berhubungan dengan pemerikasaan jantung menggunakan peralatan ultrasound echocardiografi juga memiliki peranan utama dalam mengevaluasi stroke sebagaimana yang dijelaskan pada bab 34. tidak berbahaya (sehingga dapat digunakan berulangkali). EEG merekam aktivitas elektrik spontan yang terdapat pada kortek serebri. umumnya pada bagian thalamus dan formasio retikularis batang otak. Aktivitas ini menggambarkan arus elektrik yang mengalir pada ruang ekstrasel otak yang berupa dampak summasi dari potensi sinapsis inhibitor dan eksitator yang sangat banyak pada neuron kortikal. Teknik ini juga digunakan untuk mengevaluasi dampak penyakit pada system metabolism pada otak bagian depan. Meskipun demikian. Terutama karena ini adalah teknik noninvasif. teknik ini tetap merupakan bagian penting dalam mempelajari pasien yang menderita kejang-kejang (seizure) atau yang diduga menderita kejang. teknik ini dapat digunakan dalam tes laboratorium. mudah dilakukan karena instrumennya yang mudah dipindahkan. karena kegunaannya secara umum pada neorologi. Aktivitas spontan pada kortek seringkali dipengaruhi dan disinkronisasikan oleh struktur subkortek. dan pada bab 34 yang berhubungan dengan stroke. Aplikasi yang lebih spesisfik dari tenik ini akan dijabarkan dalam Bab 38 pada bagaian perkembangan penyakit dalam system syaraf.

Channel tersebut disusun untuk menampilkan campuran standar yang umumnya digunakan untuk membandingkan aktivitas dari suatu bagian pada lapisan luar otak depan dengan bagian lain pada sisi yang berlawanan.bertanggung jawab dalam menimbulkan syaraf cortical untuk menghasilkan karakteristik ritme pada pola gelombang otak. Oleh karena itu. Disamping rekaman utuh. pasien diminta untuk menarik napas dalam-dalam sebanyak 20 kali per 58 .electroencephalograph memiliki 8 sampi 32 atau lebih unit kuat yang dapat merekam daerah pada kulit kepala pada saat yang bersamaan. Pasangan elektroda yang digunakan dewasa ini berdasarkan system “Internasional 10-20” yang menggunakan 10 elektroda di setiap sisi tengkorak dan lebih ditekankan pada daerah di dekat otak untuk memudahkan inspeksi visual pada rekaman.5 cm dilekatkan pada kulit kepala dengan menggunakan pasta konduktif. akan tettapi channel masih menggambarkan perekaman pada dua kutub). Ritme pada otak dikenal dengan gelombang pada aktivitas otak dalam frekuensi yang berkisar antara 0. Setiap channel mewakili perbedaan dalam potensi elektrik antara dua elektroda (elektroda umum digunakan sebagai tempat perekaman. Elektroda yang berupa disk klorida berwarna perak atau keperakan berdiameter 0. tetapi sekarang ini format digital ditampilkan pada layar computer dan disimpan dalam format digital. dari beberapa bagian lengkungan otak depan selama sebagian kecil segment pada kehidupan seseorang. sinyal kuat direkam dengan pinggiran pena. Hasil dari electroencephalogram (EEG) pada dasarnya berupa voltage-versus-time grafik yang merupakan jumlah dari garis gelombang simultan parallel atau “channels” (Gambar 2-4A). beberapa prosedur aktivasi juga diterapkan. Pasien biasa diperiksa dengan kondisi mata tertutup dan berbaring di kursi atau tempat tidur. Pertama. Sebelumnya. EEG yang umum digunakan akan menggambarkan aktivitas elektrocerebral yang direkam dibawah kondisi tertentu. seperti ritme alfa dan kumparan tidur.5 sampai 30 Hz (putaran perdetik) dalam ukuran tampilan standar 3 cm/s. biasanya pada periode tidur atau bangun.

Hal yang sama juga berlaku pada konsentrasi mental. Pasien seharusnya tidak diberikan obat-obatan sedative (kecuali sesuai dengan yang disebutkan di atas) dan tidak makan untuk beberapa saat lamanya karena obat-obatan sedative dan juga gula darah yang relative rendah (hypoglycemia) bisa saja mengubah pola EEG normal. berbagai kelainan yang dapat dikenali melalui tidur dapat ditampilkan serta aktivitas EEG sesuai dengan rekaman videographical dari aktivitas kejang. EEG pada bagian belakang kepala menunjukan gelombang yang berhubungan dengan setiap sinar atau cahaya ( photo gambar 2-4B) atau stroke yang dapat memicu penghentian abnormalitas (Gambar 24C) EEG direkam setelah pasien tertidur secara alami atau dengan penggunaan obat sedative pada anak-anak. kesemuanya cenderung menekan ritme alfa normal. serta memicu otot dan bagian lainnya. sinar dengan intensitas cahaya tinggi ditempatkan sejauh 15 inci dari mata pasien dan dengan sinar dengan frekuensi 1 sampai 20 per detik dengan kondisi mata pasien dalam keadaan terbuka dan tertutup. Yang juga berguna secara klinis adalah EEG yang direkam dengan peralatan digital kecil atau telemetri pasien yang dapat bergerak bebas tapi diduga memiliki kelainan seizure. Kedua. kebanyakan dokter lebih memilih untuk merekam EEG selama pasien masih menerima obat-obatan anti kejang 59 . Bab 16 akan mendiskusikan topic ini secara menyeluruh. Melalui medium dari rekama EEG (seperti yang digambarkan pada bab 19). Tidur sangat membantu dalam memunculkan gejala kelainan terutama bagi yang diduga mengalami eplepsi bagian temporal dan sindromsindrom lainnya.menit selama 3 menit. kegelisahan atau rasa kantuk yang ekstrem. Beberapa tindakan pencegahan sangat dibutuhkan jika electroencephalography akan menjadi sangat berguna. Hiperventilasi melalui mekanisme yang ditentukan mungkin dapat mengaktivasi pola karakteristik pada kejang-kejang atau kelainan lainnya. Dalam kaitannya dengan pasien yang menderita epilepsy atau yang sudah mendapati penanganan dari penyakit ini.

Interpretasi yang sesuai dari EEG melibatkan beberapa karakteristik dari pola normal dan abnormal serta ritme latar belakang(yang disesuaikan dengan usia pasien). Frekuensi pada ritme alfa berbeda-beda pada setiap pasien. Sejumlah aktivitas teta (4-7 Hz) biasanya ditampilkan dalam bagian temporal. seperti dalam memonitoring pasien yang dirawat.(anticulsovant). Tipe-tipe rekaman normal Rekaman normal pada orang dewasa menunjukan asimetri 8 sampai 12 per detik 50-mV gelombang alfa pada pembuluh dalam jaringan organ (sinusoid) dalam daerah belakang kepala serta parietal. Gelombang yang lebih cepat dari 12 Hz dan dengan amplitude yang lebih rendah (10 sampai 20 mV) dikenal dengan gelombang beta yang secara normal direkam dari bagian depan secara simmetris. Pada kondisi tertentu. ritme alfa melambat secara simetris dan gelombang karakteristikpun muncul (gelombang vertex dan kumparan tidur) (lihat gambar 19-1). Adanya respon semacam ini biasanya mengindikasikan bahwa setidaknya pasien dapat melihat cahaya. Selama stimulus stroboscopic. untuk mendeteksi asimetri dan perubahan periodic pada ritme. respon kepala bagian belakang terhadap setiap sinar atau cahaya biasanya dapat terlihat. dan jika tidak. penggunaan obat-obatan ini ditarik dalam satu atau dua hari dengan tujuan untuk meningkatkan kemungkinan untuk merekam berhentinya kejang-kejang. 60 . Gelombang tersebut memperbesar dan meringankan secara spontan dan dilemahkan serta ditekan secara keseluruhan oleh mata yang terbuka atau aktivitas mental (lihat gambar 2-4A). Aktivitas delta( 1 sampai 3 Hz) biasanya tidak muncul pada orang dewasa normal yang terjaga. walaupun rate pasien akan semakin lemah karena usia. dan yang lebih penting adalah membedakan objek buatan dengan kelainan bawaan. Ketika subjek telah tertidur. Jika benzodiazepine atau obat-obatan sedative lainnya telah diberikan. terutama pada orang berusia 60 tahun ke atas. peningkatan pada frekuensi normal biasanya terjadi.

pola normal telah terbentuk dari bulan ke 7 dan seterusnya. rekaman asimetris atau rekaman dengan gambaran kejang merupakan abnormalitas pada anak dengan semua tahapan usia. Aktifitas EEG ini disebut dengan beakdown of buildup. Meskipun demikian. Dengan bertambahnya umur. dengan produksi yang abnormal atau rangsangan yang tidak membuktikan normal. gelombang normal alpha adalah gambaran yang dominan (lihat bagian 28 untuk diskusi lebih lanjut tentang pertumbuhan otak seperti yang telah dipaparkan dalam EEG). Suatu hal yang biasa rekaman pada anak-anak menghasilkan gelombang delta (3-4 Hz) selama periode hiperventilasi bagian tengah dan akhir. Respon visual yang ditimbulkan adalah suatu alat pendeteksi kebutaan psikogenik yang bahkan lebih sensitive dibandingkan oksipital yang menggerakan EEG. Anak-anak dan remaja lebih sensitif daripada orang dewasa pada semua prosedur. JENIS-JENIS REKAMAN ABNORMAL 61 . Frekuensi gelombang yang dominan pada bayi normalnya sekitar 3 Hz. diikuti dengan sentakan miokloni yang kuat pada wajah. akan hilang setelah hiperventilasi dihentikan. Pola serangan bisa terjadi selama pengujian EEG tipe ini. terjadi peningkatan secara bertahap frekuensi dan keteraturan gelombang oksipital secara bertahap. dan sangat tidak beraturan.(gambar. Interpretasi hasil rekaman pada bayi dan anak membutuhkan keahlian karena pola normalnya memiliki rentang nilai yang luas pada pada setiap periode usia (lihat Hahn dan Tharp).pasien itu adalah pasien yang pura-pura sakit atau bereaksi terlalu berlebihan. gelombang alpha dicapai pada umur 6 tahun dan frekuensi pada orang dewasa dicapai pada umur 10 sampai 12 tahun. Pada janin. leher dan anggotaanggota badan(respon fotomiogenik atau fotomioklonik) atau dengan kejang -kejang (respon fotoparoksismal atau fotokonvulsif). Efek-efek seperti itu terjadi secara berkala selama bebas dari pengaruh alcohol atau obat penenang lainya.2-4B dan C). Penyebaran respon oksipital pada rangsangan photic gelombang serangan yang hebat.

Walau bagaimanapun. jika fokal. nekrosis traumatik atau tumor atau adanya gumpalan darah yang terdapat di antara kortek serebri dan elektrode. dan ketika rangkaian terdapat diantara pola EEG normal dalam suatu serangan paroksismal dapat dipastikan sebagai suatu epilepsi. pada lesi yang tidak terlalu luas. Tanda serangan absen adalah komplek gelombang paku dan ombak 2 gelombang permenit yang muncul dalam semua lead EEG secara simultan dan menghilang di akhir serangan(Gambar. Temuan ini mengarah pada lokalisasi yang teoritis dari sebuah pencetus kejang umum primer yang dilepaskan dalam talamus atau substansia abu-abu subkortek lainnya (kejang centrencephalic).Gambaran pola gelombang yang berkurang atau menghilang dapat ditemukan jika terdapat infark luas. dan kemudian EEG juga merekam gelombang lambat abnormal yang muncul dari otak yang masih berfungsi pada pinggir lesi.2-4D).2-4G and H). lokalisasi EEG dan abnormalitas menjadi sangat jelas.2-4E). Gelombang dibawah 4 Hz dangan amplitude dari 50-350 mV disebut gelombang delta(fig. Gelombang tinggi yang terjadi pada orang dengan epilepsy atau seseorang dengan kecondongan genetik untuk mendapat serangan mendadak dianggap sebagai epileptic-form discharges. biasanya disebabkan kerusakan tulang(tulang biasanya meredam aktivitas yang berlebihan pada kortek. tapi tentu saja pada lesi yang tidak tampak.) Gelombang paku atau tajam adalah pembentuk gelombang tegangan tinggi sementara yang memiliki puncak tertinggi pada kecepatan merekam dengan durasi 20 sampai 70 ms dan 70 sampai 200 ms(fig. yaitu gelombang dengan frekuensi rendah dan amplitude yang lebih tinggi dari normal. tergantung pada pengaturan rekaman. Aktivitas cepat (beta) cenderung menonjol dan biasanya menggambarkan efek dari obat-obat penenang atau. gelombang dengan frekuensi 4 sampai 7 disebut gelombang theta. tapi pusatn belum diverifikasi secara anatomi atau fisiologi. 62 . 2 jenis gelombang abnormal. Dengan temuan di atas. untuk mengakhiri gelombang otak. Gelombang cepat dan pelan yang tidak normal ini dapat digabungkan. telah dijelaskan.

reflek batang otak. Intoksikasi obat dosis tinggi seperti barbiturat dapat sementara menghasilkan rekaman EEG yang isoelektrik. Juga. terdapat risiko lead yang tidak terhubung ke mesin. EEG biasanya tidak normal selama serangan kejang pada tipe yang lebih terbatas. EEG yang benar-benar normal. KONDISI NEUROLOGIS YANG MENYEBABKAN ELECTROENCEPHALOGRMS ABNORMAL EPILEPSI Semua jenis serangan epileptik umum (grandmal tipikal dan absens atipikal. respirasi spontan dan gerakan otot manapundianggap sebagai “mati otak” . Pada keadaan tidak terdapatnya pengaruh obat depresi sistem saraf atau hiportemia yang ektrim. lihat bab 16) biasanya dihubungkan dengan beberapa abnormalitas rekaman EEG pada saat serangan mendadak. yang mana pelepasan gelombangnya tidak mencapai kulit kepala di amplitudo yang cukup untuk bisa dilihat berlawanan dengan aktifitas keadaan normal EEG. medial dan fossa orbitofrontal. rekaman isoelektrik (<2uV kecuali artefak) di semua bagian kepala hampir selalu ditemukan hipoksia serebral atau ischemia atau trauma dan peningkatan tekanan intrakranial. Pada pasien seperti itu sebagian besar otaknya nekrosis dan tidak ada kemungkinan terjadi perbaikan secara neurologis. Pasien seperti itu-tanpa aktifitas EEG.Temuan yang paling patologis dari semua adalah perubahan pola EEG normal oleh Electrocerebral silence. 63 . selama masa kejangkejang mengindikasikan “pseudoseizure” (kejang psikogenik nonepilepsi). yang berarti hilangnya aktifitas elektris dari lapisan kortikal yang direkam dari kulit kepala. Sering sebagian besar. Bab 17 membahas mati otak lebih jauh. Pengecualian yang jarang terjadi adalah serangan mendadak yang berlokasi pada daerah bagian dalam. Gambaran artefak dengan berbagai macam jenis seharusnya dilihat seiring dengan ditingkatkannya amplifier(volume penguat gelombang). jika tidak.

Pola absens. EEG tetap dianggap penting dalam diagnosis encepalitis herpes simplex dengan terdapat gelombang bertekanan tinggi secara berkala dan kompleks gelombang-pelan dengan interval 1-3 perdetik dalam daerah temporal. Bagaimanapun. SUBDURAL HEMATOM. Rekaman 30 sampai 40 persen lainnya pada pasien epilepsi walaupun terdapat ketidaknormalan antara serangan . STROKE. Pada encephalitis infeksius lain dihubungkan dengan aktifitas paku dan tajam. dan sekarang yang sangat dipercaya yaitu CT dan MRI. terutama ketika diintegrasikan dengan temuan klinis laboratorium klinis lainnya. Terapi antikonvulsan juga cenderung mengurangi ketidaknormalan EEG interiktal. Hal yang penting adalah. DAN ENCEPALITIS) Pada sebagian besar pasien.Beberapa tipe serangan yang berbeda bisa dilihat pada gambar 2-4C. tidak terlalu spesifik dan diagnosa epilepsi hanya dapat dibuat melalui intrepretasi data klinis yang tepat yang dikaitkan dengan abnormalitas rekaman EEG. nilai lebih ada pada 64 . ABSES. aktifitas serangan kejang. terutama jika sudah terjadi serangan. D dan E. kadang-kadang. kecuali untuk membedakan TIA dengan kejang. Di masa lalu. lesi massa intrakanial dikaitkan dengan fokal atau lokalisasi aktivitas gelombang pelan yang fokal dan terlokalisir (biasanya delta. LESI OTAK FOKAL(TUMOR OTAK. 30 persen rekaman EEG tunggal menunjukkan pola normal dan 30 persen pasien dengan serangan absens dan 50 persen pasien dengan epilepsi grandmal(persentase ini lebih sedikit dengan rekaman ulangan). Walaupun EEG membantu dalam diagnosa beberapa kasus tumor otak dan abses. mioklonik dan grandmal berhubungan erat dengan tipe serangan klinis dan dapat muncul pada bentuk yang lebih ringan pada EEG interiktal. Gambar 2-4G menunjukkan pola gelombang tajam yang secara menonjol secara periodik pada penyakit CREUTZFELDT-JAKOB. antara serangan kejang. seperti pada gambar 2-4F) atau. EEG sekarang jarang digunakan dalam menegakkan diagnosa stroke .

Sebagai contoh. Saat pemulihan. PENYAKIT-PENYAKIT YANG MENYEBABKAN KOMA dan PENURUNAN KESADARAN Hasil rekaman EEG abnormal pada hampir semua kondisi saat terjadi penurunan tingkat kesadaran.kemampuan untuk membedakan luka ischemik akut dalam distribusi arteri cerebri media. pada kondisi yang lebih berat ditandai dengan gelombang delta yang 65 . yang menghasilkan kelemahan yang luas dari infark lakunar dalam pada serebrum dan batang otak. EEG serial dapat menjadi prediktor untuk hal ini. sejumlah pola telah dijabarkan seperti yang didiskusikan lebih jauh di bab 18. tetapi lesi pada pons dan medulla(lesi dibawah mesencepalon) biasanya dikaitkan dengan pola EEG normal atau mendekati normal meskipun secara klinis berbahaya. Abnormalitas yang persisten biasanya dikaitkan dengan poprognosis yang jelek. pelemahan EEG fokal menjadi normal. Mungkin setengah dari pasien ini rekaman EEGnya dapat normal bahkan dalam satu sampai dua minggu setelah onset stroke. Selama sinkop. secara garis besar 50 persen pasien dengan infrak di area yang didarahi arteri cerebri media. Bentuk gambaran paling ringan terlihat aktifitas gelombang theta secara umum. rekaman EEG melambat dan amplitude berkurang bahkan ke titik saat menjadi datar. Setelah 3-6 bulan. Lesi yang luas pada diencepalon atau otak bagian tengah menghasilkan gelombang lambat sinkronus bilateral. Kontusio cerebri yang luas mengakibatkan perlambatan gelombang EEG fokal seperti gambaran pada infark. yang mana EEG permukaan meskipun abnormalitas klinis yang menonjol. terdapat korelasi yang cukup dekat antara severitas kerusakan anoksik akut yang disebabkan kardiak arest dan tingkat perlambatan EEG. Kejadian konkusio cerebri yang singkat pada binatang diikuti oleh gangguan EEG sementara. tapi pada manusia biasanya tak lagi jelas ketika rekaman dilakukan. Gelombang paku dan tajam kadang-kadang muncul selama gelombang lambat fokal dan dapat mendahului terjadinya epilepsi pasca trauma.

sinkronus walaupun bentuk gelombang seperti itu juga bisa dilihat pada encepalopati akibat gagal ginjal atau kegagalan pulmonar dan hidrosepalus akut (perlambatan bagian frontal lebih mengarah hidrosepalus). uremia . aktifitas alpha nyata ini. bilateral. stupor dan koma. konfigurasi gelombang otak normal tapi biasanya dengan penurunan frekuensi. koma diabetik. tidak seperti alpha monoritmik yang normal. secara umum. tingkat abnormalitas EEG berkorespondasi secara dekat dengan tingkat kebingungan. yang mana periode isoelektrik singkat diikuti dengan aktifitas gelombang tajam yang bervoltase tinggi dan gelombang delta yang tidak beraturan. gangguan kesadaran yang disebabkan lesi cerebral luas yang telah dibahas di atas. glukosa. Istilah Alpha coma mengacu pada pola EEG yang unik yang mana aktifitas alpha pada kisaran 8-12 Hz menyebar secara luas pada hemisfer daripada pada lokasi normalnya pada daerah posterior. Dalam keadaan koma atau stupor. irama EEG semakin tidak nomal dan lambat. elektrolit dan keseimbangan air.tersebar dan ketiadaan aktifitas background normal. Pada Hepapatitis kronis. suatu kondisi yang sudah dibahas sebelumnya. Hal ini biasanya pola transisi setelah anoksia global dan jarang terdapat pada lesi pontin akut luas. ini berbeda pada meningitis akut dan encephalitis dan gangguan berat keseimbangan gas darah. semakin dalam penurunan kesadaran. Dalam proses peningkatan derajat kesadaran. Dengan hipothiroid berat. Jika dianalisa dengan hati-hati. Karakteristik Hepatitis kronis adalah serangan gelombang trifasik yang tajam. Rekaman EEG juga bisa membantu dalam diagnosa koma ketika anamnesa tidak dapat dilakukan dan dalam menegakkan status epileptikus pada kejang absesns (nonkonvulsif status epileptikus atau spike wave stupor) dan epilepsi parsial komplek yang menyebabkan suatu keadaan fugae. dan kondisi yang paling berat dengan “brust suppression”. frekuensi berubah sedikt pada dengan jarak yang sempit. Pola yang terakhir disebutkan biasanya berubah menjadi electrocerebral silence dari mati otak. tampak gelombang lambat bilateral dengan amplitudo yang tinggi terutama pada daerah frontal Hal. EEG juga dapat mengarahkan pada 66 .

cedera otak iskemia anoksia yang lama. penyakit Creutzfelt Jakob. Menariknya. obat halusinasi seperti lysergic 67 . Sebagai contoh penyakit sklerosis multipel dan demielinisasi lainnya. sering memiliki perubahan EEG yang patognomonik yang terdiri dari letupan periodik dari gelombang tajam amplitudo tinggi. Penyakit yang menjadi progresif lebih cepat-seperti subakut sklerosing panencepalitis (SSPE). di bawah pengaruh barbiturat atau obat sedative-hipnotik lainnya. EEG normal pada pasien yang sangat apatis adalah suatu tanda untuk diagnosa histeria.penyebab yang tak diduga seperti encepalopati hepatik. Beberapa tingkat perlambatan biasanya diikuti penurunan kesadaran dan beberapa klinisi menganggap sebagai delirium hipokinetik intoksikasi (bab 20). walaupun sebanyak 50 persen untuk kasus lanjut akan memiliki rekaman yang abnormal dan nonspesifik (perlambatan fokal atau difus). psikosa (Gangguan acid bipolar/skizofrenia). biasanya bisinkronus dan simetris(Gambar. PENYAKIT CEREBRUM LAINNYA Beberapa penyakit pada otak yang hanya menyebabkan sedikit atau tidak sama sekali menyebabkan perubahan pada EEG. katatonia. dan pada berkurang jumlah serebral lipidosis. atau skizoprenia(lihat dibawah). meskipun sifat gambaran klinis dramatis. Penyakit Delurim termens dan wernicke-korsakoff. hanya menyebabkan perubahan minimal pada EEG. banyak rekaman normal pada stadium awal dan pertengahan penyakit. katatonia atau histeria (rekaman EEG biasanya normal) PENYAKIT DEGENERATIF YANG DIFUS Penyakit Alzheimer dan penyakit degeneratif lain yang menyebabkan gangguan fungsi serebrokortikal kronis diikuti oleh gambaran ringan atau menyeluruh gelombang lambat theta (4-7 Hz).2-4g).

EVOKED POTENTIALS Stimulasi organ sensorik atau saraf perifer menimbulkan respon elektrik pada area reseptif kortikal yang berhubungan dan pada sejumlah area asosiasi subkortikal. Temuan gelombang paku 14 dan 6 per detik atau gelombang tajam yang rendah selama tidur. Makna rekaman EEG normal atau negatif pada pasien tertentu yang dicurigai memiliki lesi serebral telah dibahas sebelumnya. hasil EEG. Sebagaimana prinsip klinis umum. penemuan EEG sama yang diikuti dengan gejala dan tanda klinis tertentu menjadi penting. Sedangkan deviasi nilai batas pada orang normal tidak memiliki makna tanpa gejala klinis. Bagaimanapun. kita tidak bisa menempatkan electrode perekam dekat daerah nukleus asosiasi dan tidak bisa mendeteksi potential hanya beberapa mikrovolts diantara aktivitas background yang lebih besar pada EEG. diperkenalkan oleh Dawson tahun 1954. maka makin sedikit makna klinisnya.diethylanamide(LSD) dan sebagian besar kasus retardasi mental tidak ada perubahan rekaman normal ataupun abnormalitas minor nonspesifik kecuali bila terjadi kejang. membantu dalam mengatasi masalah ini. Makin kecil derajat perbedaan antara gambaran yang benar-benar abnormal dengan yang sepenuhnya normal. dan munculan breakdown selama beberapa menit setelah hiperventiasi diartikan sebagai variasi normal atau batas normal. ditekankan pada penelitian gelombang akhir 68 . pancaran gelombang lambat 5 atau 6 perdetik. MAKNA KLINIS ABNORMALITAS MINOR ELECTROENCEPHALOGRAM Abnormalitas EEG secara kasar telah dibahas diatas sudah jelas tidak normal dan data klinis mana saja yang dapat membantu mereka. minor voltage asymmetris. Pada awalnya. EKG dan EMG memiliki makna berdasarkan pertimbangan dan keadaan klinis pasien pada saat rekaman dilakukan. Penggunaan metode komputerisasi standar.

diaplikasikan pertama ke satu mata dan kemudian ke mata yang lainnya. dan asimetries waktu. auditori dan somatosensorik) didasarkan pada perpanjangan dari latensi gelombang setelah rangsangan. yang diterima pada masing-masing nuklus asosiasi sistim sensorik utama. Pada EEG. Sangat sedikit informasi yang bisa didapatkan dari amplitudo gelombang. Salah satu sifat yang menonjol dari potensial evoked adalah resistensi terhadap anestesia. Teknik ini dapat direview pada monograph Chiappa. latensi antar gelombang. Rangsangan tipe ini. adalah lebih mudah untuk mendeteksi dan mengukur respon cahaya dan gelombang yang lebih konsisten antara satu individu dengan individu yang lain. disebut bentuk gelombang laten pendek. dihasilkan dengan pengulangan pola yang cepat.2-4B and C). Bentuk gelombang ini dimaksimalkan oleh komputer ke suatu poin dimana latensi dan voltase dapat dengan mudah diukur.5 atau 3 diatas latensi rata-rata untuk setiap pengukuran yang dianggap tidak normal(tabel 24). dapat mendemonstrasikan penundaan konduksi pada jalur visual pasien yang memiliki gangguan saraf optikterutama ketika tidak ada tanda penurunan ketajaman penglihantan. disarankan untuk mengkonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium. Biasanya standar deviasi 2. Norma yang berlaku. VISUAL EVOKED POTENTIALS Dalam beberapa tahun ini telah diketahui bahwa rangsangan cahaya ringan yang pada retina sering menginisiasi gelombang pada daerah oksipital. Respon ini. respons seperti ini rangsangan cepat seperti ini disebut occipital driving respons(gambar.(lebih 75 ms setelah ransangan) karena memiliki amplitudo tinggi dan mudah direkam. Ini berawal 50 tahun yang lalu dimana suatu visual evoked potensial dihasilkan oleh perubahan yang tiba-tiba oleh pola pada layar. atau perubahan 69 . Interpretasi potensial evoked (visual. Bagaimanapun. ada kegunaan klinis yang lebih dalam merekam lebih kecil. Ini memungkinkan kegunaannya dalam monitoring keutuhan jaras cerebral dalam situasi yang mana EEG tidak berguna. obat sedatif dan–dibandingkan pada aktifitas EEGkerusakan hemisfer serebral.

Latensi bermuatan kutub positif. neuropati optik iskemik. Gambar 2-5 memperlihatkan PSVER normal dan 2 tipe respon lambat. jika cukup berat mempengaruhi saraf optik. neuropati optik herediter tipe Lebermenunjukan PSVER yangtidak normal. dapat disebabkan oleh luka pada kedua saraf optik. Prosedur ini. didemonstrasikan oleh stimulasi terpisah pada salah satu mata. Ini berarti bahwa penenmuan PSVER yang tidak normal pada seorang pasien dangan lesi klinis demielinisasi yang nyata ditempat lain pada SSP biasanya dapat diambil sebagai bukti sklerosis multipel. Perpanjangan latensi bilateral. kiasma optikum. juga biasa menghasilkan peningkatan latensi. Glaukoma dan penyakit lainnya yang melibatkan struktur-struktur anterior ke sel-sel ganglion retina. visual evoked yang normal menyingkirkan penyebab kebutaan dari suatu lesi di jalur visual anterior dan area proyeksi pada kortek oksipital. PSVER secara khusus penting dalam mendeteksi penyakit saraf optik aktif atau residuals. namun sulit untuk diukur. disebut “pattern-shift visual evoked responses” (PSVERs. telah secara luas di adopsi sebgai salah satu tes yang rumit lesi sistem penglihantan. perpanjangan PSVER ditemukan satu sampai tiga kali lipat pada pasien sklerosis multipel yang tidak memiliki riwayat atau bukti klinis keterlibatan saraf opti. PSVER mendekati 100 ms (dengn istilah P100). Biasanya amplitudo dan durasi PSVER yang tidak normal mengikuti perpanjangan latensi yang abnormal. suatu latensi absolut dari rangsangan diatas 118 ms atau suatu perbedaan pada latensi yang lebih besar dari 9 ms antara 2 mata menandakan keterlibatan salah satu saraf optik(table2-4). Lebih jauh. yang biasanya defleksi ke bawah. Suatu lesi kompressi saraf optik akan memiliki efek yang sama seperti lesi demielinisasi primer. Lebih jauh. Berbagai penyakit saraf optiklain -termasuk ambliopia toksik dan nutrisional. atau VERs) atau Pola-potensials reversal visual evoked. Seperti terindikasi diatas. Pasien dengan riwayar neuritis optik akan memiliki latensi yang normal. atau jaras visual retrokiasma. 70 .reflek pupil.

Interpretasi klinis dari BAERs didasarkan terutama pada pengukuran latensi gelombang I. dihantarkan pertama pada satu telinga dan kemudian ke telinga yang lain.Terganggunya ketajaman penglihantan memiliki efek yang kecil pada latensi tapi tidak terlalu berhubungan dengan amplitudo PSVER (alat pengujian komputer pada ketajaman penglihantan). Antara 1. tapi setidaknya lebih akurat daripada tes monokular biasa.000 kenyutan. Lesi yang mempengaruhi salah satu dari stasiun relay atau koneksi intermediet yang dekat menyebabkan gambaran absennya atau berkurangnya amplitudo gelombang berikutnya. Yang terpenting adalah latensi antar gelombang antara I dan III dan V (lihat tabel 2-4).2-6. Ini sulit dimengerti. Dengan memberikan pola-stimulus secara bergantian ke satu bagian area lapang pandang. Kehadiran gelombang I dan latensi absolutnya adalah nilai utama dalam pengujian keutuhan dari sistim saraf pendengaran. atau BAEPs). tapi ini tidak sepenuhnya pasti pada manusia. hal ini memungkinkan untuk mengisolasi lesi di bidang optik atau radiasi. Kegunaan dalam mendeteksi kebutaan psikogenik telah dijelaskan. atau lobus oksipital. Didasari dengan kedalaman rekaman dan penelitian lesi pada kucing sebagaimana penelitian patalogik dari batang otak bahwa rekaman lima gelombang pertama menggambarkan struktur batang otak spesifik. sebagaimana mayoritas dari cochlear-superior olivary-lateral lemniscal-medial geniculate fibers menyebrang 71 . Bangkitan gelombang VI dan VII masih belum jelas. seperti yang terlihat pada gambar. Efeknya lebih tampak di sisi telinga yang dirangsang daripada secara kontralateral.dan V.000 dan 2.II. BRAINSTEM AUDITORY EVOKED POTENTIALS Efek rangsangan auditori dapat dipelajari dengan cara yang sama seperti pada penglihantan dengan suatu prosedur yang disebut brainstem auditory evoked repondises atau potentials (BAERs. direkam melalui elektroda pada kulit kepala dan dimaksimalkan oleh komputer. Rangkaian tujuh macam gelombang muncul dalam 10 ms setelah tiap rangsangan.

nuclei diatas vetebre servikal. BAEPs juga berguna dalam menguji pendengaran pada bayi yang telah terekspos obat-obat toksik. Impuls yang cetuskan dalam saraf peraba dengan 500 atau lebih stimulus dan dihitung dengan komputer dapat dilacak melalui saraf periferal. peroneal.ke sisi yang berlawanan. dan nervus tibia dan merekam potential evoked (untuk anggota tubuh bagian atas) saat mereka melewati plexus brachial melalui titik Erb diatas klavikula. melalui vetebre C2. dan anak-anak denga psikogenik atau ketulian yang dibuat-buat. Teknik ini terdiri dari pemasangan ransangan elektrik transkutaneus tanpa rasa nyeri 5 per detik ke medial. pada anak-anak yang tidak bisa bekerjasama dengan audiometri. dan traktus talamoparietal dan lobus parietal. lesi di lemnicus 72 . radik nervus spinalis dan dan kolum posterior dan berlanjut ke nukleus nuklei Burdach dan Goll di Medula bagian bawah. Perlambatan dari titik Erb (atau MS lumbalis) ke C2 mengimplikasikan abnormalitas pada radik saraf yang sesuai atau lebih sering pada kolum posterior. Ini juga mengejutkan bahwasanya lesi yang berat dari stasiun relay akan memberikan impuls. dan kortek parietal yang berlawanan. SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIALS SEPs digunakan pada laboratorium neurofisiosiologi klinis untuk mengkonfirmasi lesi pada sistem somatosensorik. Hampir setengah pasien dengan sklerosis multiple menunjukkan abnormalitas pada BAEPs(biasanya perpanjangan latensi antar gelombang I sampai III atau III sampai V). BAEPs memiliki makna sangat sensitif pada saraf kranial delapan (neuroma akustik dan tumor lainnya pada sudut serebelopontin) dan jalur pendengaran di batang otak. bahkan gejala klinis dan tanda-tanda akan adanya gangguan di batang otak. melalui lemnicus medial ke thalamus kontralateral. walaupun tertunda. untuk dilanjutkan dan direkam di kortek serebral. melalui kortek parietal yang berlawanan. Perlambatan antara reseptor dan titik Erb (atau MS lumbalis) mengindikasikan penyakit saraf perifer. dan (bagian tubuh bagian bawah) berurutan diatas radik lumbal dari cauda equina.

kolumna posterior dan batang otak pada penyakit seperti ruptur diskus lumbal dan servikal. multipel sklerosis pada daerah lumbal dan spondilosis servikal ketika data klinis meragukan. P13. dengan nomor yang mengindikasikan waktu interval dalam milidetik dari stimulus yang direkam(N11. gelombang terakhir yang direkam pada servikomeduler disebut N/P13.dll). absennya potensial kortikal secara persisten setelah stroke biasanya menunjukkan lesi yang berat dengan kemungkinan pemulihan klinis yang terbatas. N1. Bentuk gelombang normal tandai dengan simbol P (positif) dan N (negatif). Tes ini sangat berguna dalam menentukan ada tidaknya lesi pada radik nervus spinalis. Sebagai akibat yag wajar. Teknik potensial evoked juga telah digunakan dalam studi ekperimental sensasi olfaktorik (lihat bab 12) RANGSANGAN MAGNETIK SISTEM MOTORIK 73 . Nilai normal ditunjukkan pada table 2-4.medial dan traktus talamoparietal dapat disimpulkan dari perlambatan gelombang berikutnya direkam dari kortek parietal(Gambar 2-7). Bentuk yang mengimbangi. Sebagaimana muatan kutub dan latensi rata rata. Untuk tujuan interpretasi secara klinis. P22. Gelombangyang berhubungan dengan aktifitas kortikal setelah rangsangan nervus tibial dan peroneal disebut N/P 37. absennya gelombang somatosensorik kortikal bilateral setelah henti jantung adalah prediktor yang kuat untuk prognosa yang jelek. munculan gelombang SEP diinterpretasikan dangan rangkaian serial sehingga perpanjangan gelombang dalam latensi menunjukkan gangguan konduksi antara bangkitan dari 2 puncak yang terlibat (Chiappa dan Ropper). obliterasi gelombang kortikal (asumsi semua gelombang sebelumnya tidak berubah) menunjukkan lesi yang berat pada jaras somatosensorik pada hemisfer atau kortek somatosensorik. dan potensial kortikal dari ransangan nervus medianus dilihat dalam 2 gelombang berdekatan dari muatan kutub yang berlawanan disebut N19-P22. Perekaman untuk memverifikasi lesi patologis pada tahap ini ditemukan di monograph Chiappa.

untuk secara langsung mengaktifan kortek motorik(rangsangan magnetik transkranial) dan segmen vetebre servikal dan untuk mendeteksi penundaaan atau kurangnya konduksi dalam menurunnya jalur motorik. motorik kortikospinal sebagaimana fungsi kortikal ENDOGENUS EVENT-RELATED EVOKED POTENTIALS Di antara potensial elektrik otak yang terbaru(>100-ms latensi). seringnya singkat dan tidak tetap.motor neuron servikal. latensi terganung pada 74 . yang bisa diekstaksikan dari aktifitas background dengan metode komputer.Sekarang mungkin. dan sklerosis multipel dan amyotrophic lateral sclerosis. dengan mengunakan ransangan magnetic single-pulse amplitude tinggi. yang satu berharap bahwa perbaikan dari teknik ini akan berguna dalam mengevaluasi status sistem lainnya. Stimulasi servikal dapat mengaktifkan serabut anterior. Hampir semua modalitas stimuli dapat digunakan dan potensial yang muncul ketika stimuli telah diabaikan dari pola yang teratur. Respon ini memiliki voltase sangat rendah. Teknik ini. adalah suatu kelompok yang tidak bisa diklasifikasikan sebagai impuls sensorik atau motorik lebih dari respon stimuli psikofisik. Perbedaaan waktu antara aktivasi motorik kortikal dan servikal pada otot tangan dan lengan bawah menunjukkan kecepatan konduksi dari kortikal. rangsangan tanpa rasa nyeri hanya pada neuron motorik terbesar dan tercepat-mengkonduksikan akson. fungsi dan rekoveri sistem motorik dan patofisiologi stroke. diperkenalkan oleh Marsden dan kawan-kawan. dan asal anatominya tidak diketahui . Walaupun tingkat defisit fungsi tidak berkorelasi secara tepat dengan tingkat perubahan elektrofisiologi. Teknik ini telah digunakan untk memahami organisasi. Hampir semua studi menyatakan adalah 300 milidetik(P300) setelah sebuah subjek mengenali ransangan baru dan tidak terduga yang telah dimasukkan ke dalam rentetan ransangan yang beraturan. Respon amplitudo bergantung pada tingkat kesulitan analisa dan memiliki hubungan terbalik dengan frekuensi dari kejadian yang tidak terduga atau aneh.

AND TES FUNGSI LABIRIN Metode ini digunakan dalam mengukur dan mendefinisi sifat dari dampak psikologi khusus atau defisit panca indera yang diakibatkan oleh lesi sistem saraf. dan Huntington chorea. Amplitude berkurang pada skizofrenia dan depresi. terkait dengan pembaharuan daerah pemaparan otak. AUDIOMETRI. dementia(bab 221) dan gangguan penglihantan(bab 13) dan gangguan pendengaran dan keseimbangan.(Bab 22). ELECTROMYOGRAPH AND NERVE CONDUCTION STUDIES Ini sudah dibahas di bab 45 PSIKOMETRI. 75 . P300 tetap misterus bagi ahli saraf karena ketidaknormalan terdeteksi hanya ketika kelompok besar dibandingkan dengan yang normal. progressive supranuclear palsy. termasuk Donchin.kesulitan analisa dan fitur lain. perkembangan penyakit di otak besar (Bab 28). PERIMETRI. Potensial sudah diinterpretasikan oleh beberapa ahli sebagai refleksi subjeknya yang menyesuaikan kelakuan dan perhatian. progresifitas penyakit utama. sebaliknya. dengan pemeriksaan lanjutan. Perpanjangan latensi ditemukan pada lanjut usia dan demensia dengan penyakit degeneratif seperti Parkison. dan tekniknya tidak bisa distandarisasi layaknya evoked potensial konvensional. Metode ini dilakukan paling sering untuk memperoleh kepastian dari abnormalitas fungsi bagian tertentu dari sistem saraf atau untuk mengukur. yang menemuka fenomana. bergantung pada paradigma penelitian. Karena itu tdak ada P300 tunggal. Review subjek ini dapat ditemukan pada bagian Altenmuller dan Gerloff dan Polich dalam text Niedermeyer dan Lopes DaSiva pada elektrocepalografi. Deksripsi metode ini dan pengunaan secara klinis dapat dilihat di bab yang berhunbungan dengan gangguan fungsi otak. ada banyak tipe. Dan lainya.

sebagian besar digunakan untuk diagnosa korea huntington. 45 dan 46. DAN JARINGAN LAINNYA Aplikasi cahaya dan mikroskop elektron pada analisis jaringan ini sangat banyak informasi. subacute spongiform encepalophati (biopsi jarang dilakukan karena resiko infeksi). sarkoidosis.UJI GENETIK Banyak marker genetik penyakit heredofamilial telah dikenal oleh klinisi dan terdapat kemajuan yang besar dalam diagnosis dan klasifikasi penyebab penyakit dengan kategori yang masih belum jelas sampai sekarang. juga berguna dalam diagnosis kasuskasus granulomatous angiitis. Biopsi pakimening atau leptomening bisa memperlihatkan vaskulitis. BIOPSI OTOT. Hal ini biasanya dilakukan bersama-sama dengan biopsi dari jaringan otak yang terlibat. Dalam pemilihan tindakan biopsy adalah penting dalam 76 . atrofi spinoserebelar dan polineuropati genetik) dan pengukuran pengulangan panjang yang abnormal dari rangkaian trinukleotida tertentu. KULIT SYARAF. Bidang tertentu dari genetik mitokondrial memungkinkan deteksi seluruh kategori penyakit yang mengakibatkan gangguan struktur subselular . dan sejumalah kasus langka lainnya. Pemeriksaan utama adalah analisa DNA yang diambil dari darah dan sel lain untuk identifikasi mutasi (contoh muscular distropi. PEMBULUH ARTERI TEMPORAL. OTAK. encepalitis. infiltrasi granulomatous lain. Penemuannya dibahas di bab 37. Biopsi otak. seperti yang dijelaskan di bab 37. Kemajuan penting dalam beberapa tahun belakangan ini adalah penggunaan biopsi jarum terpimpin dengan CT SCAN atau MRI. atau infeksi yang tak dikenal. Biopsi temporal arteri dilakukan ketika dicurigai giant cell arteritis raksasa. Biopsi lemak abdomen juga digunakan pada diagnosa amiloidosis. disamping manfaat utamanya dalam diagnonis neoplasma. yang sangat penting dalam diagnosa tumor dan memberikan resiko yang lebih kecil daripada dengan kraniotomi dan biopsi terbuka. tapi tingkat sensitifitasnya rendah.

menegakkan diagnosa definitif –biopsi yang memungkinkan keberhasilan penatalaksanaan atau sebaliknya memperberat penyakit. 77 .