I.

PENDEKATAN TERHADAP PASIEN DENGAN PENYAKIT NEUROLOGIS

Neurologi dikenal sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran yang paling sulit. Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru mendalami ilmu neurologi mungkin akan mudah merasa gamang dan takut dengan kompleksitas sistem saraf saat mereka pertama kali berkontak dengan neuroanatomi, neurofisiologi, neuropatologi, neurogenetik dan biologi sel. Kebiasaan yang selanjutnya mereka lihat berupa serangkaian prosedur yang disusun untuk membangkitkan tanda klinis tertentu pada pasien neurologi sering dirasakan sulit untuk diterima, sementara pada kenyataannya prosedur tersebut sering membingungkan pemeriksa dalam proses berpikir untuk menegakkan diagnosis. Lebih lanjut, para mahasiswa juga hanya memiliki sedikit dan bahkan hampir tidak ada pengalaman sama sekali tentang berbagai teknik khusus dalam pemeriksaan neurologi−seperti pungsi lumbal, elektromiografi (EMG), elektroensefalografi (EEG), CTScan, MRI dan pemeriksaan pencitraan lainnya−dimana mereka juga kurang memiliki kemampuan dalam menginterperetasikan hasil pemeriksaan tersebut. Buku ajar neurologi hanya menjelaskan secara detail beberapa hal yang meragukan pada kasus-kasus sistem saraf yang jarang ditemukan. Penulis pencaya bahwa kesulitan dalam memahami teori neurologi tersebut bisa diatasi dengan mempelajari prinsip dasar kedokteran klinis. Suatu hal yang sangat penting disini adalah mempelajari teknik dan mencukupkan alat yang digunakan dalam metode klinis. Tanpa apresiasi yang tinggi terhadap metode ini, maka para mahasiswa akan mengalami kesulitan saat menghadapi suatu masalah klinis baru, sama halnya dengan ahli pertanian dan ahli kimia yang ingin menyelesaikan masalah penelitian namun tidak terlebih dahulu memahami langkahlangka dalam metode ilmiah. Bahkan, seorang neurologis berpengalaman yang

1

dihadapkan dengan masalah neurologis yang rumit pendekatan dasar kedokteran klinis ini.

juga akan bergantung pada

Metode klinis dianggap lebih memiliki arti penting dalam mempelajari penyakit neurologis dibandingkan dengan ilmu kedokteran lainnya. Pada sebagian besar kasus, metode klinis memiliki beberapa langkah sebagai berikut : 1. Tanda dan gejala didapatkan pelalui anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. 2. Gejala dan tanda fisik yang dianggap berhubungan dengan masalah tertentu diinterpretasikan secara fisiologis dan anatomis− untuk menggambarkan ganguan fungsi dan struktur anatomi menggambarkan gangguan struktur yang dikenai. 3. Dengan analisis ini, para klinisi bisa menentukan lokasi terjadinya proses penyakit, misalnya menentukan bagian dari sistem saraf yang terkena. Langkah ini dinamakan diagnosis anatomis atau topografik. Kumpulan tanda dan gejala yang khas sering dikelompokkan menjadi sindrom anatomis, fisiologis maupun temporal. Perpaduan tanda dan gejala ini dalam satu

kesatuan akan sangat membantu untuk mengetahui proses perjalanan alamiah peyakit. Langkah ini disebut diagnosis sindrom dan sering dihubungkan secara pararel dengan diagnosis anatomi. 4. Dari diagnosis anatomi dan data medis lainnya−terutama mengenai cara dan lama onset, perkembangan penyakit, keterlibatan sistem organ nonneurologis, riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga yang berhubungan serta hasil pemeriksaan laboratorium−akan didapatkan dignosis patologik, dan ketika mekanisme serta penyebab penyakit telah dapat ditentukan, maka diagnosis etiologi juga dapat ditegakkan. Hal ini bisa mencakup etiologi secara genetik dan molekuler, yang jumlahnya bisa meningkat tajam jika sudah dilakukan serangkaian pemeriksaan khusus. Klinisi ahli sering berhasil menegakkan diagnosis sementara yang tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, baik yang mempertajam diagnosis ataupun untuk menyingkirkan penyakit

2

khas lainnya. Dalam prakteknya diperlukan proses berpikir yang fleksibel untuk menghindari terperangkap dalam keterangan yang salah dan secara selektif mengeluarkankan data yang meragukan. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan neurologis sesuai dengan proses kerja sistem saraf. 5. Akhirnya, para klinisi harus menentukan tingkat disabilitas dan memutuskan apakah kelainannya bersifat temporer atau permanen (diagnosis fungsional) karena hal ini penting dalam manajemen pasien dan menentukan potensi pemulihan fungsi. Semua langkah ini dilakukan untuk mendapatkan terapi efektif, yang merupakan suatu harapan yang sedang berkembang dalam neurologi. Seperti telah ditekankan berulang-ulang pada bagian berikut ini, selalu ada proses diagnosis premium dalam menemukan penyakit yang bisa diobati, bahkan jika pengobatan khusus tidak tersedia, diagnosis yang akurat pun dapat menjadi terapi, karena ketidakjelasan penyebab dari suatu penyakit saraf akan lebih menjadi masalah bagi pasien dibandingkan dengan penyakitnya itu sendiri.

3

atau disebut sindrom. sekali muncul biasanya gambaran penyakit tersebut akan sangat khas. tetap hati-hati untuk menyebut suatu tanda sebagai patognomonik ditengah tanda-tanda pengecualian yang didapatkan. Klinisi berpengalaman terbiasa mengelompokkan setiap kasus dalam sekumpulan gejala khas. Solusi untuk masalah klinis tentu saja tidak selalu perlu skematisasi dengan cara ini. paralisis pita suara. Contohnya.Gambar 1-1 tentang diagram prosedur pemecahan masalah klinis berupa serangkaian langkah berurutan yang sederhana yang kemudian disimpulkan menjadi diagnosis penyakit saraf. misalnya opsoklonus untuk degenerasi paraneoplastik serebelar dan pupil Argill Robertson untuk neurosifilitik atau neuropati okulomotor diabetik. biasanya tidak perlu memikirkan penyebab penyakit pada medulla spinalis. maka penyebabnya adalah suatu oklusi arteri vertebralis. yang merupakan daerah dari arteri ini. digabung dengan hilangnya rasa nyeri dan sensasi suhu pada lengan. yang memungkinkan penentuan lokasi pasti dan bahkan diagnosis yang tepat. Dalam hubungannya dengan diagnosis sindromik yang tersebut di atas. Bila tandatanda klinis mengarahkan pada penyakit saraf perifer. merupakan satu dari daya tarik intelektual dalam bidang neurologi. sindrom Horner unilateral. tetapi lebih merupakan abstraksi yang disusun klinisi untuk mempermudah mendapatkan diagnosis. karena semua struktur yang terlibat terletak pada medulla lateralis. Terdapat beberapa tanda spesifik. batang badan dan tungkai sisi yang berlawanan. dimana hal itu sebenarnya mungkin mengindikasikan penyebab penyakit. Pada kasus lain. misalnya pada penyakit Parkinson. dan analgesia wajah pada onset akut. tidak perlu selalu mengikuti pola formal. kompleks gejala konfusi kanan- 4 . ataksia serebellar. Perlu diingat bahwa sindrom bukanlah suatu bentuk penyakit. Contohnya ketika vertigo. Pendekatan skematik ini. Meskipun demikian. Jadi diagnosis anatomis menentukan dan membatasi kemungkinan etiologi. Kenyataannya pada beberapa kasus. Terdapat berbagai variasi yang luas dalam hal urutan dan tata cara metode klinis untuk mengumpulkan informasi dan menginterpretasikannya. tidak perlu melakukan analisis klinis melebihi tingkat diagnosis anatomis.

Fakta-fakta ini disusun dan disajikan pada bab-bab berikutnya. yang sering disebut sebagai sindrom Gerstmann. dan riwayat alamiah dari beragam penyakit. termasuk onset. ketidakmampuan menulis. Disini perlu adanya pengetahuan klinis yang rinci.kiri. Ketika dihadapkan pada sekumpulan tanda-tanda klinis yang tidak memiliki analisis 5 . penentuan lokasi anatomis lebih diutamakan daripada diagnosis etiologi. Pada analisis awal dari suatu kelainan neurologis. Untuk mencari penyebab penyakit sistem saraf tanpa lebih dahulu memastikan bagian atau struktur mana yang dipengaruhi akan analog dengan mencari diagnosis etiologi tanpa mengetahui apakah penyakit tersebut melibatkan paru-paru. Memastikan penyebab suatu sindrom klinis (diagnosis etiologi) memerlukan pengetahuan yang menyeluruh. perut ataupun ginjal pada bagian ilmu penyakit dalam. perjalanan penyakit. dan pada saat yang sama membatasi faktor-faktor etiologi yang mungkin. penemuan yang demikian menentukan lokus anatomis penyakit (regio girus angularis kiri). berhitung dan mengenali jari-jari sendiri.

Mereka mencatat stroke sebagai penyakit yang paling banyak ditemukan. 9. seperti yang dilakukan oleh Hirst dkk. diketahui ternyata penyebabnya adalah kesalahan dalam menginterpretasikan gejala dan tanda klinis. alzhimer. Donaghy dkk telah membuat daftar yang serupa namun dalam cakupan yang lebih luas dari insiden berbagai penyakit neurologis yang sering ditemukan oleh dokter umum di Inggris. seperti dirangkum pada tabel 1-1.9 per 1000 penduduk pertahun).sederhana atau berurutan. Survei yang lebih mendalam. termasuk NIH.1 dan 0. Sering ditemukan bahwa saat terdapat ketidakpastian atau ketidaksepakatan terhadap diagnosis. maka arah pemeriksaan klinis akan salah dari awal.cedera kepala dan cedera medulla spinalis terjadi sebanyak 183. epilepsi dan sklerosis multipel sebagai penyakit yang paling sering ditemukan pada populasi umum (121.000 penduduk pertahun.101 dan 4. serta interpretasi yang benar berkenaan dengan kerusakan fungsi sistem saraf. PREVALENSI DAN INSIDEN PENYAKIT NEUROLOGIS Tabel 1-2 menampilkan estimasi prevalensi rata-rata penyakit neurologis di Amerika Serikat yang diambil dari berbagai sumber. Terlepas dari proses berpikir yang digunakan dalam memecahkan suatu masalah klinis tertentu. diikuti dengan berbagai penyakit neurologis lain seperti terlihat pada tabel 1-3.5 dan 1. memberikan gambaran angka prevalensi yang sama.6 per 100. apabila keluhan pusing lebih diidentifikasi sebagai vertigo daripada nyeri kepala ringan atau serangan epilepsi parsial kontinua disalahartikan sebagai gangguan ekstrapiramidal seperti halnya tremor atau koreoatetosis.000 pertahun. langkah dasar dalam menegakkan diagnosis selalu mencakup bagaimana mendapatkan gejala dan tanda klinis yang akurat.5 per 100.7. parkinson dan sklerosis lateral amiotropik (ALS) di antara para lansia sebanyak 67. guna memperluas perspektif klinisi mengenai frekuensi penyakit neurologis. dimana migrain. stroke. Jadi. terpaksa mengingat pembagian klasik yang luas dari penyakit dalam berbagai cabang ilmu kedokteran. Data-data ini cukup membantu dalam mendorong sumber daya 6 .

7 . namun agak kurang membantu para klinisi dalam menegakkan diagnosis Diperlukan prioritas hal mana yang lebih mungkin untuk menjadi diagnosis. kecuali jika mereka selalu berpegang pada diktum tak tertulis “keadaan biasa yang lazim terjadi”.masyarakat untuk mengobati berbagai kondisi tersebut.

maka hanya pasienlah yang dapat mengatakan apa yang mereka lihat. Keluhan pasien sebaiknya langsung dicatat karena hal ini menjamin reliabilitas 8 . Sebagai langkah awal dalam pemeriksaan klinis adalah mendapatkan kepercayaan dan kerjasama pasien serta menekankan pentingnya anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jika gejalanya berupa gangguan sensorik. dengar dan rasakan. Sangat dianjurkan untuk selalu membuat catatan di bangsal atau ruangan. terutama mengenai gambaran gejala yang tidak disertai dengan tanda pemeriksaan fisik yang jelas.MELAKUKAN ANAMNESIS Dalam ilmu neurologi. klinisi lebih tergantung kepada kerjasama pasien untuk mendapatkan riwayat penyakit yang reliable melebihi bidang spesialisasi lain.

2. kapan tidak bisa lagi menaiki tangga atau melakukan pekerjaan seperti biasa) atau perubahan temuan klinis dari pemeriksaan yang berulang-ulang. Karena penyakit neurologis sering menimbulkan gangguan fungsi mental. Jika kemampuan atensi. baik kesalahan dari dokter maupun keterangan yang salah dari pasien. Kita harus mempelajari bagaimana setiap gejala muncul dan berkembang. Jika informasi di atas tidak bisa didapatkan dari pasien maupun keluarganya. Kita harus memberikan perhatian khusus supaya tidak mengarahkan secara subjektif dalam menganamnesis keluhan pasien.maksimal. memori dan berfikir koheren pasien tidak adekuat maka riwayat penyakit harus didapatkan dari istri atau suami. 3. 9 . maka perlu untuk melihat perjalan penyakit dari apa yang bisa dilakukan pasien pada waktu yang berbeda (seperti berapa jauh dia bisa berjalan. namun seberapa reliabel pun riwayat penyakit tersebut. tetap diperlukan verifikasi cerita passion dengan pihak lain yang objektif dan banyak mengetahui kondisi pasien. Ppasien yang memberikan keterangan yang berbelit-belit dapat diatasi dengan memberikan pertanyaan langsung mengenai keluhannya. maka penting bagi seorang dokter untuk memutuskan pasien dengan penyakit neurologis mana yang dapat dipercaya dalam memberikan keterangan tentang penyakitnya. misalnya diminta memilih kata yang sederhana dan paling tepat untuk mendeskripsikan rasa nyeri dan menggambarkan secara tepat apa yang ia maksud dengan keadaan tertentu seperti dizziness. onset dan perjalanan penyakit merupakan hal yang sangat penting. Beberapa hal di bawah ini yang patut diketahui dalam melakukan anamnesis neurologi: 1. disisi lain pasien harus didorong untuk memberikan deskripsi gejala seakurat mungkin. imbalansi atau vertigo. Kita perlu mencegah pasien agar tidak merangkai keluhan sesuai dengan penyakit yang pernah didengarnya. Keadaaan dimana terjadinya penyakit. Sering terjadi kesalahan dan inkonsistensi dari pencatatan riwayat penyakit.

Cara pasien menceritakan riwayat penyakitnya mungkin saja membingungkan. Dokter muda dan mahasiswa juga memiliki kecenderungan untuk menganggap normal keadaan pasien. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan neurologis diawali dengan mengobservasi pasien sementara ia dianamnesis. leher dan pemeriksaan motorik tungkai. Selanjutnya satu hal yang menjadi hasil dari pemeriksaan nervus kranial. Hal ini dilanjutkan dengan pemeriksaan fungsi spingter dan sistem saraf 10 . akan menghilangkan atau mengurangi ingatan pasien tentang hal yang terjadi selama episode itu. Dokter sebaiknya mempelajari bagaimana cara untuk mendapatkan informasi tersebut tanpa membuat pasien merasa malu. terdapat pola piker yang inkoheren. dan fungsi sensorik tungkai atas dan bawah. reflek. Menyuruh pasien untuk menginterpretasikan sendiri suatu gejala terkadang dapat menimbulkan pemahaman yang keliru pada pasien. maupun kesulitan dalam memahami atau mengungkapkan suatu maksud. ingatan atau pendapat yang salah. atau bahkan pemikiran yang delusional. sering salah presepsi dengan mengikuti harapan keluarga bahwa sebenarnya tidak ada masalah yang nyata. Usaha menunjukkan simpati yang demikian itu tidak akan ada gunanya untuk pasien.kerabat dan teman. Berbagai usaha dilakukan untuk mendapatkan riwayat penyakit pada pasien yang mengalami gangguan kognitif atau yang merasa bingung kenapa mereka berobat ke dokter. membuat kecemasan. Secara umum dokter sering ceroboh dalam menentukan status mental pasien. Kesalahan yang biasa terjadi adalah terlampaunya batas inkonsistensi dalam cerita serta ketidaktepatan dalam hal waktu dan gejala. malah dapat memperlambat diagnosis penyakit yang memiliki harapan untuk disembuhkan. kecurigaan. Juga pada penyakit yang ditandai dengan kejang atau konfusi episodik. yang akhirnya sering ditemukan bahwa hal yang terlewatkan itulah sebenarnya yang merupakan bagian terpenting dari penyakit pasien.

tetap perlu dicatat semua hasil pemeriksaan tersebut sesuai urutan. saraf kranial dan sensorimotorik pada pasien yang sedang membutuhkan pengobatan untuk suatu kelumpuhan nervus ulnaris akibat kompresi ringan merupakan hal yang tidak perlu dan sia-sia. motorik. fungsi kofnitif dan kelainan berbahasa: bab 22 dan 23). Pemeriksaan juga harus disesuaikan dengan keadaan pasien. Pemeriksaan neurologis sebaiknya dilakukan dan dicatat dengan cara yang relatif seragam dengan tujuan untuk menghindari adanya hal yang tidak tercantum dan untuk memudahkan analisis berikutnya dari suatu catatan kasus. ataupun sensorik penting untuk menganalisis masalah tersebut secara yang lebih terperinci. Beberapa variasi urutan pemeriksaan antara dokter yang satu dengan dokter yang lain biasanya masih dapat dimengerti. Cara berjalan dan posisi berdiri sebaiknya diobservasi sebelum dan sesudah pemeriksaan. harus dilakukan pemeriksaan secara khusus. dan 5. 11 . Meskipun ada kalanya tidak dapat dilakukan pemeriksaan dalam cara yang biasa. kekurangan ini sebaiknya tetap dicantumkan. 4. sehingga siapapun yang pada waktu berikutnya membaca keterangannya tidak akan ragu apakah suatu kelainan tidak terdeteksi sebelumnya. Pemeriksaan secara luas yang lebih rinci selanjutnya akan dibahas pada bab lain (motorik: bab 3. namun setiap pemeriksa sebaiknya membentuk suatu pola yang lazim. baik kognitif. Menghabiskan waktu setengah jam atau lebih untuk memeriksa fungsi serebral. banyak bagian pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan pada pasien koma. Ketelitian pemeriksaan neurologis yang diperlukan harus disesuaikan dengan gejala klinis yang ditunjukkan pasien.otonom serta tes untuk iritasi meningen dengan memeriksa kelemahan pada leher dan tulang belakang. seperti pada pasien yang tidak kooperatif dikarenakan usianya ataupun karena adanya defisiensi kognitif. serebelar. bayi dan anak kecil serta pasien dengan penyakit kejiwaan. sensorik : bab 8 dan 9. Jika ada bagian pemeriksaan tertentu yang tidak dilakukan (misalnya tes penciuman pada pasien yang sama sekali tidak kooperatif). Pada saat ditemukan sesuatu yang abnormal. Pada kenyataannya.

namun tidak akan dibahas semuanya dalam buku ini. Terdapat sangat banyak sekali bentuk pemeriksaan neurologis yang telah dirumuskan. Yang berbahaya dari semua pemeriksaan klinis adalah lebih meyakininya sebagai indikator penyakit yang tak terbantahkan daripada sebagai cara untuk menemukan gangguan fungsi dari sistem saraf. dan infeksi dari suatu penyakit saraf. Banyak pemeriksaan yang membingungkan dan juga merupakan pengulangan dari pemeriksaan yang lebih sederhana. serta auskultasi karotis dan kardiak. pembaca diarahkan kepada beberapa skema diagnosis seperti Bickerstaff dan Spillane. Beberapa pendekatan berikut ini relatif simpel dan memberikan informasi paling berharga.Bagian tertentu dari pemeriksaan fisik umum yang mungkin memberikan informasi penting pada pasien dengan penyakit neurologis. fungsi nervus kranialis. Campbell dan Mayo. metabolik. sensorik. TES FUNGSI LUHUR Fungsi ini diuji secara rinci apabila riwayat penyakit pasien atau tingkah lakunya selama pemeriksaan umum memberikan cukup alasan untuk mencurigai 12 . sebaiknya dimasukkan. Untuk melakukan semua pemeriksaan pada seorang pasien memerlukan memerlukan waktu beberapa jam. tekanan darah. Untuk laporan lengkap pada berbagai metode ini. Demikian juga halnya kulit. dapat pula memberikan gambaran berbagai kondisi yang berhubungan dengan penyebab kongenital. pemeriksaan yang demikian itu tidak perlu diajarkan kepada mahasiswa neurologi. Beberapa diantaranya akan dibahas lebih rinci pada bab tertentu. merupakan hal yang penting pada pasien stroke. PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN GEJALA NEUROLOGIS Banyak panduan untuk memeriksa sistem saraf yang telah tersedia (lihat referensi pada akhir bab ini). Misalnya pemeriksaan denyut nadi. dan saraf otonom. sesuai dengan kelainan neurologis yang dijelaskan. dan sebagian besar contoh kasus menunjukkan bahwa hal itu tidak membuat si pemeriksa menjadi lebih paham.

melakukan perintah yang diucapkan. Cerita pasien tentang riwayat penyakit sekarang. konsentrasi. kecepatan dalam memberikan respon. Sebagai tambahan. meskipun pembagiannya agak dibuat-buat. Apabila muncul kesan terdapat gangguan bahasa atau bicara. yaitu aspek kejiwaan yang menggabungkan afektif. bahasa. sebaiknya dinilai juga ketepatan membaca. serta kemapuan visiospasial. dan kejelasan berpikir pasien. menggambar sebuah jam. dan mengeja. keadaan kejiwaan serta kenormalan proses berpikir dengan isi pikiran. dan kapasitas usaha mental yang tahan dan koheren. pengurangan 3 atau 7 yang berurutan dari 100. cerita tentang penyakit dan pemilihan kata-kata oleh pasien (kosakata) memberikan informasi tentang kemampuan berbahasanya dan pikiran yang koheren. menamai benda-benda dan bagian-bagian benda. termasuk disini adalah pengulangan angka-angka berurutan maju dan mundur. dan menyebutkan kembali tiga buah informasi atau suatu cerita singkat setelah interval waktu 3 menit. tingkat pemahaman (atensi). Cara pemeriksaan yang lebih rinci terdapat dalam bab 20-23. mengulang kata-kata dan ungkapan yang diucapkan pemeriksa. Keseluruhan dari atensi. menulis. aspek neurologis yang mencakup tingkat kesadaran. Kemampuan melakukan tugas yang diperintahkan (praksis) memiliki tingkat kepentingan yang besar dalam mengevaluasi beberapa aspek dari fungsi kortek. denah rumah atau peta negara 13 .adanya beberapa kerusakan. akan memberikan hasil observasi yang sebenar-benarnya. kemampuan memberikan jawaban terhadap pertanyaan sederhana. Pertanyaan-pertanyaan pertama kali ditujukan untuk menentukan orientasi tempat. tanggal masuk rumah sakit. memori. perlu diperhatikan bagaimana cara pasien berbicara spontan. Terdapat banyak bedside test terhadap atensi. memori. Secara luas disebutkan bahwa pemeriksaan status mental mempunyai dua komponen utama. serta memecahkan soal hitungan sederhana. serta ingatannya hari ke hari tentang timbulnya penyakit merupakan uji memori yang sangat baik. Membagi dua sebuah garis. waktu dan wawasan diri pasien terhadap masalah kesehatannya saat ini.

reflek langsung. dan luas lapangan pandang selanjutnya juga perlu diobservasi. Ukuran pupil serta reaktivitas terhadap terang. posisi kelopak mata. Jika dicurigai terdapat lesi pada fossa anterior. Lapangan pandang perlu digambarkan dengan menggunakan tes konfrontasi. atau untuk lebih akurat lagi dengan menggunakan perimeter terkomputerisasi. TES NERVUS KRANIALIS Fungsi nervus kranialis umumnya harus diperiksa secara lebih lengkap pada pasien yang memiliki gejala neurologis dibandingkan dengan yang tidak memiliki gejala. langsung maupun konsensual. atau pada organ kokhlea dan ujung labirin (lihat bab 15). Garputala berfrekuensi tinggi (512 Hz) yang diletakkan di samping telinga dan di atas mastoid akan menyingkap hilangnya pendengaran dan membedakan antara tuli telinga tengah (konduktif) dengan tuli saraf. Audiogram dan tes khusus lain untuk menilai fungsi pendengaran dan keseimbangan diperlukan bila dicurigai adanya penyakit pada nervus VIII. Jika ada abnormalitas yang dicurigai. Membran pendengaran timpani dan meatus perlu diinspeksi memakai otoskop. Sensasi di permukaan wajah diperiksa dengan menggunakan peniti dan segumpal kapas. maka perlu diperiksa indera penciuman pada kedua lubang hidung. dapat pula`ditentukan ada atau tidaknya reflek kornea. yang pada beberapa kasus dilakukan dengan menguji kedua mata secara terpisah.dan meniru gambar berguna untuk menguji presepsi visuospasial dan diindikasikan jika dicurigai adanya kelainan serebral. karena kelemahan ringan bisa tampak lebih jelas pada kondisi seperti ini dibandingkan kalau disuruh bergerak sesuai perintah. konsensual dan selama konvergensi. Juga. perlu diperiksa dengan perimeter dan ditemukan skotoma pada layar tangensial. Pita suara harus dilihat dengan instrumen khusus pada kondisi dicurigai 14 . kemudian perlu ditentukan apakah dapat membedakan bau busuk atau tidak. Mimik wajah sebaiknya diobservasi pada saat pasien berbicara dan tersenyum.

fasikulasi maupun kelemahan. 5 dan 6). Deviasi ringan dari lidah yang dijulurkan sebagai temuan tunggal biasanya dapat diabaikan. Perlu juga dilakukan inspeksi lidah. khususnya jika ada keraguan berupa disfagi. Pada posisi supinasi saat istirahat. akan terjadi keletihan pada fase awal yang kemudian segera akan diikuti dengan posisi melengkung. sikap badan dan tremor bisa terlihat dengan mengobservasi saat istirahat maupun saat bergerak (lihat bab 4. tidak adanya reflek muntah bilateral jarang memiliki arti penting. Pada keadaan lengan yang lemah. Reflek jaw jerk. baik saat dijulurkan maupun saat istirahat. maka posisi tangan akan kembali lagi ke posisi pronasi yang natural (pronator drift). dimana mungkin terlihat adanya atrofi. Selanjutnya dilihat bagaimana pasien mempertahankan tangan yang direntangkan 15 . Abnormalitas dari gerakan. irama dan koordinasi merupakan hal yang paling informatif dan dianggap berhubungan dengan keadaan reflek tendon. disartri. Kekuatan otot kaki dapat diperiksa dengan cara yang sama pada pasien dengan posisi telungkup serta kaki fleksi pada sendi panggul dan lutut. Pengucapan kata-kata sebaiknya diperhatikan. Tes kemampuan lengan pada posisi supinasi dalam melawan gravitasi memiliki arti luas. terutama ketika terdapat suara parau. dan disfoni. atau pada saat terdapat lesi kortikospinal.adanya penyakit medula atau nervus vagus. kelemahan akibat suatu lesi upper motor neuron (UMN) menyebabkan rotasi eksternal dari panggul. perlu tetap diingat bahwa observasi dari kecepatan dan kekuatan gerak otot. reflek bukal dan reflek mengisap sebaiknya diperiksa. namun deviasi luas menggambarkan gangguan dari nervus hipoglosus dan otot pada sisi tersebut. reflek snout. TES FUNGSI MOTORIK Pada penilaian fungsi motorik. Elevasi faring secara volunter dan reflek yang didapatkan memiliki arti jika ada perbedaan pada kedua sisinya. Jangan menutupi tungkai dengan apapun agar dapat diamati apakah ada atrofi dan fasikulasi. dan mengobservasi penyimpangan ke bawah dari kaki yang mengalami kelemahan.

dari arah tumit menuju mata kaki. dimana reflek yang menurun atau menghilang dapat disebabkan oleh kontraksi volunter otot-otot lainnya (manuver Jendrassik). achiles. membuat gerak cepat bergantian yang mengharuskan aselerasi dan deselerasi mendadak serta perubahan arah. Dorsofleksi dari ibu jari kaki dan plantar fleksi jari-jari yang lainnya lazimnya dikenal sebagai tanda babinski. supinator radiobrakialis. secara cepat menyentuhkan ibu jari ke ujung kuku. yang merupakan ”tripel fleksi”). Kita sering kesulitan untuk mendapatkan respon plantaris karena adanya berbagai respon reflek selain babinski yang dapat dicetuskan dengan merangsang telapak kaki bagian luar. menyelesaikan tugas sederhana seperti memasang dan membuka kancing baju. TES`REFLEK Tes reflek bisep. Untuk mendapatkan reflek tendon memerlukan keadaan otot yang rilek. atau menggenggam suatu alat. serta secara ritmik menyentuh tumit dan lutut merupakan satu-satunya tes koordinasi yang perlu dilakukan di tempat tidur. reaksi menghindar yang cepat menyebabkan pasien menarik kaki dan tungkai. (2) gangguan patologik ringan. seperti menepukkan tangan yang satu di atas yang lain sambil bergantian pronasi dan supinasidari telapak tangan. antara lain (1) dalam keadaan normal. trisep. Secara bergantian menyentuh jari si pemeriksa dengan menggunakan jari kaki dan lutut yang berlawanan dengan tumit. kutaneus abdomen dan plantar memberikan sampel yang cukup untuk aktifitas reflek medulla spinalis.dalam posisi pronasi maupun supinasi.(3) reflek genggam plantar dan (4) reaksi 16 . patella. Memperkirakan kekuatan kaki pada pasien yang terbaring di tempat tidur adalah hal yang kadang-kadang sulit dilakukan karena mungkin saja akan terlihat sedikit atau tidak ada kelemahan meskipun pasien tersebut tidak dapat bangkit dari kursi atau dari posisi berlutut bila tanpa bantuan. misalnya secara bergantian menyentuh hidung dan jari si pemeriksa. melakukan tugas-tugas ringan. reflek nosiseptif/proteksi fleksor spinal (fleksi sendi lutut dan panggul serta dorsofleksi jari kaki.

dari pada ditanyakan apakah ada perbedaan pada kedua sisi). Hilangnya reflek superfisial abdomen. badan. leher. TES FUNGSI SENSORIK Oleh karena pemeriksaan ini hanya didapatkan melalui respon subjektif pasien. Reflek menghindar dan menarik dapat mengganggu interpretasi tanda babinski dan hal ini dapat diatasi dengan menggunakan beberapa stimuli alternatif (seperti meremas betis dan tendon achiles. tes sensorik dilakukan pada akhir pemeriksaan. Pemeriksaan ini tidak harus dilakukan pada semua permukaan kulit. dan tungkai dengan menggunakan jarum hanya memerlukan waktu beberapa detik. menjentikkan jari manis kaki.suportif pada bayi. daerah analgesi relatif atau absolute (hilang sensasi nyeri) atau anastesi (hilang sensasi raba). mengangkat tungkai dan lain lain) atau dengan menggores telapak kaki pasien. menggores bagian depan tungkai dari atas ke bawah. kremaster. Pemeriksaan secara cepat pada muka. dan reflek lainnya berguna sebagai informasi tambahan untuk mendeteksi lesi kortikospinal apabila ditemukan pada posisi unilateral. jika hasil pemeriksaan ini telah dapat dipercaya maka jangan dilakukan lebih dari beberapa menit. pada tingkat mana sensasi menghilang. Selanjutnya diperiksa secara lebih teliti daerah yang mengalami defisit sensorik dan hasilnya kemudian dipetakan. 17 . maka bisa saja terjadi overinterpretasi dan penekanan yang tidak tepat. Biasanya pemeriksa mencari perbedaan sensasi antara kedua sisi badan (lebih baik ditanyakan apakah rangsangan pada sisi yang berlawanan dirasakan sama. Setiap tes sebaiknya diberi penjelasan secara singkat. Karena alasan yang sama. Disarankan untuk mulai memberikan rangsangan dari daerah yang sensasinya berkurang ke area yang normal karena hal ini dapat mempertinggi persepsi dari perbedaan sensasi tersebut. lengan. Biasanya. maka sangat dibutuhkan pasien yang kooperatif. terlalu banyak menjelaskan secara rinci akan menyebabkan pasien melaporkan variasi intensitas rangsangan yang tidak bermakna.

orientasi. Berkenaan dengan nervus kranial. misalnya Parkinson. wawasan. Gaya berjalan menyeret atau bertumpu pada satu tungkai menunjukkan suatu gangguan keseimbangan atau kelemahan. dapat menjadi tanda untuk distonic posture lengan dan batang badan. ketajaman penglihatan dan pendengaran. dapat menjadi point diagnostik untuk beberapa penyakit. TES UNTUK PASIEN TANPA GEJALA NEUROLOGIS Dalam hal ini kecekatan sangat diperlukan. Pasien yang berjalan dua-dua atau berjalan menggunakan sisi samping telapak kakinya. Seperti yang tertera pada tebel 1. seperti halnya pada beberapa kasus tertentu yang disebabkan oleh gangguan serebelar dan kerusakan lobus frontal. sedangkan gaya berdiri dengan kaki sejajar dan mata tertutup menunjukkan ketidakseimbangan yang diakibatkan oleh hilangnya sensasi dalam (tes Romberg). gerakan bola mata. demikian juga gangguan postural dan gerakan adaptasi otonomik cepat dalam berjalan.4. Abnormalitas cara berdiri atau berjalan bisa saja merupakan kelainan neurologis yang paling menonjol atau bahkan satu-satunya yang didapatkan. 18 . maka hal ini merupakan tanda kerusakan sensasi superfisial.Sensasi getar dapat diperiksa dengan membandingkan antara ambang rasa getar pada bagian penonjolan tulang pasien dan pemeriksa. Gejala sensorik yang bervariasi menggambarkan bahwa pemeriksaan yang berbeda bisa memberikan respon yang berbeda pula. Jika didapatkan hiperestia (sensasi meningkat). Pemeriksa dianjurkan untuk menghitung berapa detik waktu yang diperlukan sampai sensasi getar pada maleolus hilang. penilaian dan integritas fungsi bahasa harus diperiksa dalam menegakkan diagnosis. TES CARA BERJALAN DAN BERDIRI Pemeriksaan fisik dilengkapi dengan penilaian cara pasien berdiri dan berjalan. ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. namun setiap langkah pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati dan teliti.

reflek Achilles. didapatkan reflek achiles yang negatif dan berkurangnya sensasi getar pada kaki dan tungkai. Pemeriksaan lengan untuk atropi. pemeriksaan koordinasi dengan meminta pasien secara bergantian menyentuh hidungnya dan jari pemeriksa serta mengangkat tumitnya kemudian diturunkan di depan kaki yang berlawanan. pada pasien yang diduga menderita neuropati diabetik dan neuropati alkoholik. reflek plantar. menanyakan adanya gangguan sensorik. Pemeriksaan denyut karotis telah dijadikan sebagai skrining dalam pemeriksaan 19 . Pemeriksaan fisik dasar lainnya adalah inspeksi gerak fleksi dan ekstensi dari sendi pergelangan kaki. tremor atau gerakan abnormal.gerak otot wajah. palatum dan lidah harus diperiksa. jari. hanya dilakukan beberapa pemeriksaan rutin yang sederhana. namun pada pasien yang dengan gangguan kesadaran. dan pemeriksaan cara berjalan akan melengkapi bagian penting dalam rangkaian pemeriksaan neurologis. Keseluruhan prosedur pemeriksaan fisik ini dapat dilakukan hanya dalam beberapa menit. Misalnya. kekuatan genggam dan dorsofleksi pergelangan tangan. memeriksa reflek bisep dan trisep merupakan pemeriksaan rutin pada anggota gerak atas. reflek patella. tes sensasi getar serta sensasi posisi jari tangan dan jari kaki. kelemahan. lutut dan paha.

pemeriksaan yang teliti pada pasien stupor dan koma akan menghasilkan informasi yang bermakna sehubungan dengan fungsi sistem saraf. terkadang ada juga yang benar. pasien psikotik bisa memberikan keterangan yang jelas tentang penyakitnya tapi hal ini sering terabaikan oleh pemeriksa dikarenakan oleh gangguan mentalnya. Adaptasi dalam pemeriksaan PASIEN PSIKIATRIK Satu hal yang menjadi kendala dalam pemeriksaan pasien psikiatrik adalah mereka tidak kooperatif dan kurang bisa dipercaya serta kita tidak terbiasa dengan pendapat dan pernyataan mereka. kita sudah dapat menentukan waham dan halusinasi. banyak hal yang bisa dipelajari tentang integritas fungsi dari berbagai bagian sistem saraf. demikian juga pada pasien dengan gangguan sosial atau hysteria. serta pemeriksaan denyut dan irama jantung. Pencatatan yang akurat untuk hasil yang negatif berguna dalam mengarahkan diagnosis. Dari cara pasien menyampaikan idenya. Misalnya pada pasien depresi. termasuk nervus kranial. 20 . Seandainya pasien tersebut dapat sedikit lebih kooperatif. tekanan darah dan auskultasi jantung merupakan hal rutin yang juga harus diperiksa pada pasien stroke. sering juga bepura-pura lumpuh. sering mengeluh hilang daya ingat dan kelemahan walaupun sebenarnya tidak terdapat amnesia atau tanda penurunan kekuatan otot. Hal yang luar biasa. Sebaliknya. gangguan memori. atau gejala gangguan otak lainnya yang dapat dianalisis selama kita melihat dan mendengar keluhan pasien.neurologis. selain pemeriksaan fungsi kognitif. Munculnya tanda penyakit serebral fokal atau batang otak dan tanda rangsang meningeal sangat penting dalam menyusun diagnosis banding pada penyakit yang menyebabkan stupor dan koma. dapat dievaluasi pada pasien koma. neurologis dijelaskan pada bab 17. PASIEN KOMA Walaupun terkendala oleh pemeriksaan yang terbatas. hampir semua sistem saraf. cara berbicara atau menulis.

bising jantung dan splenomegali pada pasien stroke yang etiologinya tidak jelas. Nervus kranial. serta munculnya gejala demam subfebris. Dua contoh yang umum yaitu adenopati atau neoplasi dengan gambaran infiltrate pada paru atau sarkoidosis sebagai penyebab kelumpuhan nervus kranial multiple. namun pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas sampai sekarang masih menjadi gold standar. klinik Mayo. Di lain sisi. PEMERIKSAAN MEDIS UMUM Hasil pemeriksaan medis umum sangat sering menemukan penyakit-penyakit sistemik yang mendasari timbulnya kerusakan sekunder pada sistem saraf.Gerakan okuler dan lapang pandang dapat diperiksa dengan mengamati respon pasien terhadap stimulus yang bergerak dan ancaman yang terdapat dalam lapang pandang. yang mengarahkan pada suatu diagnosis endokarditis bakterialis dengan oklusi emboli pada arteri serebri. tumor otak. Sudah pasti semua pemeriksaan pada pasien stroke belum menjadi belum lengkap tanpa 21 . Paine dan Oppe. BAYI DAN ANAK Sebagi pedoman adalah metode pemeriksaan khusus dari Gessel dan Amatruda. lesi vaskuler. Thomas. dan lain-lain. anemia. fungsi motorik dan reflek dapat diperiksa dengan cara seperti biasa. dan walaupun beberapa tanda klinis sulit dianalisis terkait masalah umur. atau lesi demielinisasi yang luas. banyak masalah neurologis serius yang berasal dari gangguan seperti ini. pasien yang bisu atau yang melawan dan dianggap psikotik ternyata terbukti mengalami gangguan serebral yang luas seperti hipoksia atau ensefalopati hipoglikemik. namun yang perlu diingat adalah bahwa pemeriksaan neurologis tidak akan pernah lengkap kecuali bila pasiennya dapat diajak bicara selama pemeriksaaan dan kooperatif. Kenyataannya. Hampir semua dari pemeriksaan ini membahas tentang aspek perkembangan sistem saraf anak.

Berdasarkan cara membuat diagnosis kerja dan menentukan terapi. dokter umum harus terbiasa dengan terminologi genetika mendel dan mitokondria. demielinisasi. unit motorik (sel kornu anterior. dengan mengulang pembahasan anatomis dan fisiologis yang dirasa penting dalam memahami kelainan klinis yang dimaksud. area kortek serebral dan koneksi utamanya. aktivasi kortikal serta munculnya kejang. reflek spinal. sistem limbik.pemeriksaan terhadap hipertensi. hemoragik. sensasi. PENTINGNYA PENGETAHUAN TENTANG NEUROANATOMI. misalnya perubahan neuropatologis yang disebabkan oleh proses penyakit seperti infark. formasio retikularis dan thalamus. hipothalamus dan hipofisis. trauma fisik. jaras penglihatan. bising jantung dan denyut jantung yang ireguler. Karena alasan tersebut maka bab-bab berikutnya akan meninjau ulang sistem motorik. dan fungsi bahasa. inflamasi. proses eksitasi dan inhibisi saraf. serta penyimpangan dalam kode genetik yang meningkatkan resiko timbulnya penyakit saraf. indera khusus. dan aliran LCS. nervus kranialis. proses kontraksi otot. kita yakin bahwa spesialis saraf sangat bergantung pada pengetahuan patologi anatomi. Pengetahuan neurofisiologi ini mencakup pemahaman tentang perjalanan impuls syaraf. NEUROFISIOLOGI. Setidaknya. Pentingnya biologi genetika dan biologi molekuler pada penyakit saraf telah meningkat pada beberapa dekade terakhir. hubungan motorik ganglia basal dan serebelar. sistem otonom. neoplasma dan infeksi. saraf dan otot). Minimal seorang klinisi harus tahu tentang anatomi traktus kortikospinal. GENETIKA MOLEKULER DAN NEUROPATOLOGI Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru menguasai teknik untuk mendapatkan data klinis yang terpercaya mungkin masih akan merasa kurang yakin dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan tersebut karena pengetahuan ilmu dasar neurologi yang mereka miliki masih kurang. kesadaran. jaras pendengaran. Memahami bentuk mikroskopis dan 22 . bising karotis. neurotransmisi sentral. transmisi neuromuskular. jalur utama sistem sensorik. kompresi. menjadi suatu bentuk yang lebih umum.

Pencegahan penyakit saraf memerlukan dua pendekatan lain yaitu informasi genetik dan tes skrining laboratorium. skrining untuk aterosklerosis dan penyebab metabolik yang mendasarinya akan bermanfaat pada beberapa populasi tertentu sebagai cara untuk mencegah stroke. tampak bahwa penggunaan laboratorium dalam membuat diagnosis penyakit sistem saraf idealnya didahului dengan pemeriksaan klinis yang teliti. DIAGNOSIS LABORATORIUM Dari penjelasan metode klinis sebelumnya. medula spinalis. Sebagai tambahan. Jangan membalik proses ini karena mudah menghasilkan informasi yang tidak relevan. Seperti pada ilmu kedokteran umumnya. otak. pemeriksaan laboratorium perlu direncanakan dengan tepat berdasarkan informasi klinis. terutama pada bayi dan anak-anak yang belum menunjukkan gejala untuk pertama kali. otot. pengobatan untuk beberapa penyakit dapat dilakukan sebelum sistem saraf mengalami kerusakan. Informasi genetik akan memungkinkan spesialis saraf membuat diagnosis penyakit tertentu serta 23 . Demikian pula halnya pada dewasa. manfaat lain yang didapatkan dari neuropatologis tentu saja adalah bahwa klinisi akan bisa lebih baik dalam mengevaluasi perubahan patologis dan melaporkan hasil pemeriksaan bahan yang didapatkan dari biosi. Kemampuan membayangkan ketidaknormalan penyakit pada saraf. akan menimbulkan pemahaman yang kuat tentang tanda klinis mana yang diharapkan ada pada suatu penyakit tertentu serta tanda klinis mana yang tidak bisa ditemukan atau tidak berhubungan dengan diagnosis tertentu. dan memungkinkan untuk mendapatkan identifikasi penyakit saraf secara individual. tidak cukup dengan metode klinis saja. Tes penyaringan biokimia dapat dilakukan pada keseluruhan populasi.makroskopis dari proses penyakit akan sangat meningkatkan kemampuan dalam menjelaskan berbagai efek klinis. meningeal dan pembuluh darah.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya. jika salah dalam menginterpretasi gejala utama−jika tremor dikira ataksia atau fatigue dikira kelemahan−maka pemeriksaan klinis akan menjadi salah arah dari awal. Prinsip yang relevan dari metode skrining genetik dan laboratorium untuk memperkirakan penyakit ditampilkan pada diskusi pemeriksaan mana yang dapat dilakukan untuk penyakit tertentu. sehingga menutup pikiran kita dari berbagai kemungkinan diagnosis banding. Hindari menegakkan diagnosis yang terlalu cepat. Pada keadaan yang demikian. masih saja terdapat sejumlah pasien yang penyakitnya tidak bisa didiagnosis. sebaiknya diperhatikan bahwa hal itu merupakan hipotesis yang harus bisa diuji dan bisa dimodifikasi 24 . kita biasanya tertolong oleh ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Metode laboratorium yang tersedia untuk diagnosis neurologis dibahas dalam bab berikutnya dan bab 45. Sering hal ini terjadi akibat fiksasi yang terlalu cepat pada beberapa hal yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. maka diagnosis neurologis benar-benar akan menjadi sederhana. Dalam banyak kasus kita dapat dengan mudah menegakkan diagnosis anatomi tapi untuk menentukan diagnosis etiologi jauh lebih sulit dan tidak jarang harus disokong oleh pemeriksaan laboratorium yang khusus dan rumit. Bagaimanapun. Fokuskan analisis klinis pada gejala dan tanda klinis utama serta jangan sampai terganggu oleh gejala-gejala dan tanda-tanda minor yang meragukan.mengidentifikasi resiko berkembangnya penyakit tersebut pada pasien dan keluarganya. pada pembahasan elektrofisiologi klinis. walau telah dilakukan serangkaian pemeriksaan klinis dan laboratorium yang teliti. 2. Untuk membuat diagnosis awal. KEKURANGAN METODE KLINIS Jika benar-benar bergantung kepada pemeriksaan klinis. sebagaimana yang akan dijelaskan pada bab selanjutnya.

daripada menemukan manifestasi klinis yang khas dari suatu penyakit yang jarang (ungkapan dari teori Bayes). etnik dan keadaan geografis. Kemampuannya itu tidaklah berdasarkan intuisi 25 . mencukupi. Sementara klinisi yang berpengalaman bisa saja tidak menyadari munculnya varian yang jarang dari suatu penyakit lazim. neurologis menempati posisi yang tinggi dalam menemukan penyakit yang bisa diobati. Yang perlu dipenuhi dalam semua metode diagnosis adalah penilaian terhadap semua penyebab yang mungkin dari tanda klinis atau sindrom sehubungan dengan karakteristik demografis yang luas. Gejala dan tanda klinis akan muncul seiring dengan waktu perkembangan penyakit dan diagnosis penyakit pun akan makin jelas. Tentu saja ada beberapa klinisi yang lebih mahir dalam memecahkan masalah yang rumit dibandingkan dengan klinisi lainnya. penggunaan metode analisis keputusan berdasarkan pada probabilitas terbukti mengecewakan dalam menegakkan diagnosis neurologis. Sebagaimana dijelaskan oleh Chimowitz. bahkan pada saat temuan klinis tidak mendukung ke arah diagnosis. Pada sebagian besar kasus. karena hal itu tidak bisa menentukan seberapa pentingnya setiap data klinis yang ada. bukan berdasarkan analisis statistik dari frekuensi fenomena klinis. mahasiswa kedokteran cenderung melakukan kekeliruan sehingga gagal mengenali suatu penyakit yang belum pernah mereka lihat sebelumnya. seperti yang disebutkan sebelumnya. Bagaimanapun juga. 4. Ketika gejala-gejala penyakit tidak mayor yang merupakan bentuk khas dari sebuah maka perlu dibuat diagnosis banding. namun neurologis di Turki berpendapat sebaliknya. neurologis di Amerika menganggap bahwa meningitis kronis tidak jarang yang disebabkan oleh penyakit bechet. 3. ras.jika didapatkan informasi baru yang terpercaya. jenis kelamin. Diagnosis lebih baik ditegakkan berdasarkan pengalaman klinis dengan tanda dan gejala yang dominan. berupa umur. Lebih lanjut. secara umum orang lebih sering menemukan manifestasi klinis yang jarang dari suatu penyakit yang lazim. Sebagai contoh.

mungkin saja didapatkan 26 . Terdapat peningkatan jumlah penyakit. TERAPI DALAM NEUROLOGI Diantara bidang spesialisasi kedokteran. tetapi hal itu dihasilkan dari perhatian yang besar terhadap pengalaman mereka yang terperinci sehubungan dengan berbagai penyakit dan telah menyusun suatu daftar sebagai referensi untuk masa yang akan datang. Tuntutan akan keefektifan terapi khusus yang didasarkan pada analisis statistik dari penelitian klinis skala besar harus dipenuhi dengan hati-hati. Perlu dikaji terlebih dahulu. namun di sisi lain kita juga setuju dengan pernyataan Caplan bahwa banyak dari bukti-bukti ini yang tidak dapat diterapkan dalam memberikan terapi individual dengan kasus rumit. dan apakah data kontrol benar-benar bisa digunakan sebagai pembanding. Pandangan seperti ini terhadap posisi kita tidaklah sepenuhnya benar. Sebagai tambahan. Kasus yang tidak lazim akan terekam dalam memori dan bisa menjadi bahan pemikiran apabila suatu saat muncul kasus yang serupa. apakah metode statistik sudah tepat. Pengalaman telah menunjukkan bahwa merupakan hal yang bijaksana untuk menunggu sampai terdapat penelitian lebih lanjut yang bisa memperjelas manfaat dari terapi yang demikian. apakah penelitian tersebut telah disusun dengan baik dalam hal hipotesis dan kriteria hasil. Hal ini sebagian benar. neurologi telah lama menempati posisi yang agak anomali. dimana kebanyakan orang menganggap posisinya hanya sedikit saja lebih tinggi dari sekedar bidang yang pemikirannya menekankan pada pembuatan diagnosis untuk penyakit-penyakit tak terobati. apakah konsisten dengan proses random untuk memilih kasus yang akan dimasukkan dalam penelitian.belaka sebagaimana yang biasanya dianggap. seiring dengan meningkatnya kemajuan di bidang neurosains. baik pada bidang bedah maupun nonbedah. yang sekarang telah memiliki terapi spesifik. banyak penyakit yang fungsi neurologisnya dapat dipulihkan pada tingkat yang bermacam-macam melalui tindakan rehabilitasi yang tepat atau dengan penggunaan secara bijak agen terapeutik yang belum sepenuhnya terbukti benar. Walaupun di satu sisi kita mendukung agar berpegang pada evidence based medicine. karena pada saat diterapkan sebagai terapi pasien secara individual.

diagnosis neurologis tetap lebih dari pemikiran masa lalu. saat ini belum terdapat evidence based medicine yang cukup. termasuk Amerika Serikat. melebihi bidang spesialisasi lain. Lebih jauh. namun hal ini tetap menimbulkan disabilitas yang tinggi dan bersifat kronis serta dapat merubah kehidupan individu yang dikenai secara mendasar. Bahkan ketika tidak ada terapi efektif yang mungkin. hanya di beberapa tempat yang menempati posisi kedua setelah penyakit infeksi. Lebih lanjut. Selanjutnya metode klinis dari neurologi memberikan hasil berupa arahan untuk menegakkan diagnosis. serta menggabungkannya dengan data-data terbaik saat ini. baik fisk maupun mental dan juga usia.efek kecil yang memiliki makna penting secara statistik. Terdapat beban penyakit yang luar biasa pada sistem saraf di seluruh dunia. untuk kebanyakan kasus neurologis. stroke. Disini pasien memerlukan klinisi terampil untuk membuat keputusan berdasarkan pada data yang jumlahnya hanya sebagian atau tidak cukup. Langkah pertama dalam penelitian ilmiah tentang suatu proses penyakit adalah mengidentifikasi pasien yang hidup. dan bahan untuk penelitian tentang mekanisme dan penyebab penyebab penyakit bagi ilmuan klinis. Sudah menjadi hal yang lumrah bahwa data yang didapatkan dari percobaan harus digunakan dalam konteks kondisi pasien secara keseluruhan. Bahkan seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan. retardasi mental. Dalam hal ini tidak hanya kondisi seperti trauma otak dan medulla spinalis. epilepsi. prognosis dan pengobatan bagi klinisi. 27 . penyakit mental dan demensia yang terdapat dimana-mana dan menjadi penyakit utama. saat ini klinisi harus bisa mengobati pasien dengan menggunakan sekumpulan pengalaman pribadinya secara bijak. harapan penyembuhan atau perbaikan dengan adanya teknik baru seperti biologi molekuler. terapi genetika dan keterlibatan komputerisasi otak telah mengundang perhatian luas dan menjadi alasan untuk memasukkan aspek pengkajian ilmiah terkini pada bagian yang tepat.

28 . maka senjata para klinisi untuk menegakkan diagnosis juga bertambah dengan adanya neuroimaging yang beragam serta metode biokimia dan genetika. radiologi konvensional kepala dan tulang belakang. pneumoensefalografi dan elektroensefalografi. dimana kemungkinan diagnosis mungkin bisa diciutkan menjadi dua atau tiga. PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK DIAGNOSIS NEUROLOGIS Analisis serta interpretasi data yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang hati-hati bisa dianggap cukup untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium untuk tujuan seperti ini tidak dianjurkan. Sekarang ini. tampak bahwa hasil temuan laboratorium (termasuk MRI) pada 40 orang pasien berhasil mengklarifikasi diagnosis klinis. Beberapa metode baru ini sangat mengesankan dan membuat kita tergoda untuk menjadikannya sebagai pengganti anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Tujuan seorang neurologis adalah menegakkan diagnosis akhir dengan seni menganalisis data klinis yang dibantu dengan sedikit mungkin pemeriksaan laboratorium. tingkat reliabilitas dan resiko tindakan tersebut.II. Lebih lanjut. dengan berkembang pesatnya teknologi ilmiah. namun diagnosis yang sesungguhnya masih belum dapat dipastikan. Pemeriksaan laboratorium khusus tidak lebih dari penguat kesimpulan klinis. sering terjadi pada praktek modern penggunaan pemeriksaan tambahan untuk mengklarifikasi abnormalitas yang sebenarnya tidak begitu penting dalam persoalan klinis yang sedang ditangani. Oleh karena itu. pemeriksaan laboratorium yang tersedia untuk bidang neurologis hanya analisis cairan serebrospinal (LCS). dkk). namun gagal pada 46 kasus lainnya (Chimowitz. mielografi dengan kontras. Dalam keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. para neurologis diharapkan terbiasa melakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan penyakit saraf yang dihadapi. dari pemeriksaan yang teliti terhadap 86 pasien neurologis yang dirawat. Bagaimanapun. Pada beberapa dekade yang lalu. perjalanan penyakit tidak dapat dilihat hanya dari sisi studi kasus saja. Sebagai gambaran.

perdarahan subarakhnoid. 29 . PUNGSI LUMBAL (LP) DAN PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL (LCS) Informasi yang didapatkan dari analisis LCS sangat penting dalam menegakkan diagnosis pada beberapa penyakit saraf tertentu. elektromiografi (EMG) dan penilaian konsuksi saraf . elektronistagmografi (ENG) untuk kasus vertigo. dan penyakit yang dapat merubah tekanan intracranial. khususnya pada kasus infeksi dan peradangan. serta biopsi saraf dan otot saat terdapat penyakit neuromuskuler−dibahas pada bab yang sesuai dengan penjelasan kelainan tersebut. Penjelasan yang berhubungan dengan dengan kompleks gejala khusus atau sekelompok penyakit tertentu−audiogram untuk menilai tingkat ketulian.Berikut ini disajikan penjelasan tentang pemeriksaan laboratorium yang digunakan pada berbagai kasus penyakit saraf. Kombinasi tertentu atau gabungan dari hasil pemeriksaan LCS umumnya menunjukkan suatu kelompok khusus penyakit yang seperti terangkum dalam tabel 2-1.

LP memiliki resiko tertentu jika tekanan intrakranial (TIK) sangat tinggi−ditandai oleh sakit kepala dan udem papil−karena hal itu meningkatkan resiko herniasi tentorial dan herniasi serebelar yang bisa berakibat fatal. Jika gambaran radiologis tadi memperlihatkan massa yang menyebabkan pergeseran jaringan otak ke arah tentorial atau foramen magnum (dimana massa tunggal sering luput dari perhatian) dan jika dianggap sangat dibutuhkan informasi dari analisis LCS maka LP dapat dilakukan dengan beberapa perhatian khusus. diberikan manitol lalu penurunan tekanan diobservasi 30 . dan kemudian berdasarkan kondisi pasien dan penyakit yang diduga mendasarinya. kimia dan pmeriksaan bakteriologis. Membantu dalam hal terapi dengan cara pemberian anastesi spinal. sitologi. Risiko LP menjadi sangat besar jika papil udem disebabkan oleh massa intrakranial.INDIKASI PUNGSI LUMBAL 1. Dengan pengecualian di atas. atau zat radioaktif seperti pada sisternografi radionukleotida. Untuk menyuntikkan bahan radioopak (kontras) seperti pada prosedur mielografi. 3. Sebaiknya menggunakan jarum spinal nomor 22 atau 24 dan jika tekanan LCS sangat tinggi (lebih dari 400mmH2O) sebaiknya sampel LCS yang diambil sesedikit mungkin. akses pemberian antibiotik. Pada pasien meningitis purulenta. namun resiko ini menjadi lebih rendah pada pasien dengan perdarahan subarakhnoid (SAH). zat antitumor atau dengan menurunkan tekanan LCS. dimana LP ulangan digunakan sebagai follow up terapi. namun hal ini tidak perlu menjadi penghalang mengingat kebutuhan akan LP dalam menegakkan diagnosis definitif dan sebagai sarana penanganan yang tepat sedini mungkin. secara umum LP sebaiknya didahului dengan pemeriksaan CT atau MRI jika dicurigai adanya peningkatan TIK. hidrosefalus yang semua ventrikelnya saling berhubungan atau pada pseudotumor otak. juga terdapat resiko herniasi ringan. Untuk mengetahui tekanan LCS dan mendapatkan sampel LCS untuk pemeriksaan sel. 2.

LP haris dilakukan dalam kondisi local yang steril. kecuali pada keadaan terdapat blok spinal yang nyata. Jika aliran LCS yang keluar Lambat. Sebenarnya LP lebih dianjurkan saat dibutuhkan sampel LCS dari sisterna atau untuk mielografi di atas lesi. punggung harus lurus dan segaris dengan teppi tempat ttidur dan bantal diletakkan dibawah telinga pasien. Biasanya celah intervetebralis dapat teraba dan dan ketika jarum dimasukkan akan terasa sedikit tahanan ketika menembus membrane subarachnoid. sebaiknya miring ke kiri untuk pemeriksa yang menggunakan tangan kanan dengan panggul dan lutut difleksikan. Deksametason dan kortikosteroid lain yang setara juga diberikan secara intravena dengan dosis inisial 10 mg.Setelah itu jarum trokar harus ditarik secara perlahan lahan untuk mnecegah mencederai syaraf yang nantinya dapat menyebabkan nyeri radik. kita coba untuk sedikit 31 . Pungsi sisterna dan pungsi subarachnoid servikal lateral . Anastesiologis yang berpengalaman menganjurkan semakin kecil jarum yang digunakan semakin baik dan bevelnya diarahkan pada bidang longitudinal dari serat dural (sebaiknya digunakan jarum atraumatik. Xylokain diinjeksikan di bawah kulit untunk mengurangi nyeri. namun sangat berbahaya jika dilakukan oleh klinisi yang belum berpengalaman dan mencegah peningkatan TIK. LP lebih mudah dilakukan pada daerah di antara L3-L4 sejajar dengan bidang aksial Krista iliaka. Panggul pasien harus datar. Kortikosteroid terutama berguna untuk mengatasi peningkatan TIK yang disebabkan udem serebral vasogenik.. TEKNIK LUMBAL PUNGSI Pengalaman telah menunjukkan betapa pentingnya ketelitian dalam melakukan LP. Dengan sedikit menggesek vial xylokain ternyata seseddikit mengurangi ransa terbakar sewaktu di injeksikan. meskipun cukup aman jika dilakukan para ahli.dengan menggunakan manometer. diikuti dengan dosis 4-6 mg setiap 6 jam dengan tujuan untuk menurunkan TIK. dan kepala ditekukkan kearah lutut. atau satu tingkat di atas atau di bawahnya. Pasien berada pada posisi miring.Jika terjadi nyeri sciatic ketika jarum spinal ditusukkan merupakan tanda bahwa arah jarum terlalu ke lateral.

Jika cairan LCS tidak keluar pada LP lebih sering disebabkan dari posisi jarum yang tidak tepat dari pada obliterasi ruang subarachnoid yang disebabkan lesi kompresif di cauda equina atau arachnoiditis adhesive.7). Yang paling sering adalah sakit kepala. Anehnya kejadian sakit kepala terjadi dua kali lipat lebih sering dibandingkan setelah prosedur LP diagnostik.meninggikan kepala pasien. namun jarang yang bekembang menjadi sakit kepala hebat.terjadi pada satu dari 3 pasien. Kadang-kadang LP dengan menggunakan jarum spinal khusus dapat mengatasi tahanan dari cairan LCS yang kental.uremia). Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan tekanan LCS dan dan penarikan pembuluh darah dural dan serebral jika pasien berdiri. posisi berbaring sering disarankan dan obat analgetik oral sering diberikan untuk mangatasi hal ini. sama halnya dengan setelah dilakukan anestesi spinal. Jika gagal setelah 2 sampai 3 kali percobaan maka dianjurkan melakukan LP pada pasien dengan posisi duduk. LP memiliki beberapa komplikasi yang serius. pasien yang sebelumnya mempunyai riwayat sakit kepala akan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami sakit kepala setelah LP. dan pada beberapa kasus dilakukan terapi badah evakuasi bekuan darah. Walaupun jarang. Sindrom akibat penurunan tekanan LCS diatasi dengan “blood patch”. Berdasarkan pengalaman. kelumpuhan nervus VI secara unilateral atau bilateral maupun nervus lainnya (nervus VII dan VIII). Terjadinya meningitis purulenta dan infeksi pada diskus merupakan komplikasi yang jarang dari LP yang diakibatkan oleh teknik sterilisasi yang kurang steril serta masuknya benda asing ke dalam ruang subarakhnoid medulla spinalis juga dapat menyebabkan meningitis steril. sStrupp dan kawan-kawan mengatakan bahwa penggunaan jarum spinal atraumatik menurunkan angka kejadian sakit kepala. Hal ini diatasi dengan pemulihan terhadap koagulopati. jumlah trombosit yang rendah (<50. Walaupun tidak terlalu membantu. 32 . Sakit kepala hebat biasanya diikuti dengan muntah dan kaku leher. dapat terjadi dengan atau tanpa disertai sakit kepala.000/m3) atau mengalami ganguan fungsi trombosit (alkoholisme. Perdarahan ke dalam meningen medulla spinalis atau rongga epidural dapat terjadi pada pasien yang sedang mendapat terapi antikoagulan (umumnya dengan rasio normalisasi internasional/INH > 1.

CO2. ketika jarum dalam posisi yang benar berada dalam ruang subarakhnoid. pH. Cairan dalam manometer dipengaruhi oleh tekanan atmosfir. cairan dalam manometer mencapai level sisterna magna (tekanan rata-rata dua kali lipat daripada posisi berbaring). dinamik dan sampel LCS bisa didapatkan. nilai tekanan. TEKANAN DAN ALIRAN Pada pasien dengan posisi lateral dekubitus. ammonia. tekanan LCS biasanya 100-180 mmH2O atau 814 mmHg. Jika pengukuran dilakukan dengan jarum ke dalam kantong lumbal dan pasien dengan posisi duduk. Pada pasien dewasa. keberadaan pita oligoklonal dan tes serologis (5) pigmen laktat. namun tidak bisa mencapai sistem ventrikel karena merupakan sistem yang tertutup di bawah tekanan yang sedikit negatif. antigen kriptokokus dan organism lainnya. Secara normal.PROSEDUR PEMERIKSAAN Sekali ruang subarakhnoid dapat ditembus. tekanan 50 mmH2O atau kurang merupakan tanda hipotensi intrakranial yang biasanya disebabkan oleh kebocoran LCS atau dehidrasi sistemik. cairan pada manometer akan turun naik secara cepat sekitar beberapa millimeter sebagai respon terhadap denyut nadi dan nafas. Tekanan yang rendah juga bisa disebabkan oleh jarum yang tidak masuk ruang suarachnoid secara 33 . Pada dewasa normal. tekananan LCS diukur menggunakan manometer dengan jarum spinal yang terhubung ke dalam rongga subarachnoid. Gambaran makroskopis LCS harus dicatat dan kemudian dibagi dalam beberapa tabung sebagai sampel untuk pemeriksaan (1) jumlah dan jenis sel serta jenis kuman (2) kadar protein dan glukosa (3) sitologi sel tumor (4) kadar gamaglobulin. mengedan serta kompresi vena jugular dan abdominal. citomegalovirus dan kuman lainnya (menggunakan PCR) dan isolasi virus. Pada anak tekanan berkisar antara 30-60mm H2O. enzim dan substansi yang dihasilkan tumor (contohnya β2 mikroglobulin) dan (6) bakteri dan jamur (melalui kultur). meningkat oleh batuk. Tekanan yang lebih dari 200 mmH2O pada pasien dengan kondisi rileks dan posisi kaki lurus merupakan tanda peningkatan TIK. DNA virus herpes. fraksi protein lainnya.

Namun tes ini harus dilakukan secara hati-hati meningkatkan TIK. akan terdapat penurunan jumlah eritrosit pada sampel kedua dan ketiga. Leukosit dengan jumlah ratusan dalam LCS (pleositosis) dapat menyebabkan cairan LCS menjadi berwarna agak keruh. Adanya eritrosit dalam LCS memberikan gambaran yang tidak jelas. Untuk membedakannya. akan meragukan dalam menegakkan diagnosis. setidaknya harus ada 200 eritrosit per millimeter kubik (mm3) untuk bisa mendeteksi perubahan warna. diambil dua sampai tiga sampel secara serial pada waktu yang sama. Jumlah eritrosit 1000-6000/mm3 akan memberikan warna sedikit merah muda atau merah. Perubahan kecil pada warna dapat diamati dengan membandingkan tabung tes dengan air pada bidang berlatar putih dengan pencahayaan (lebih baik dengan pencahayaan matahari daripada iluminasi floresen). Pada keadaan LP yang berdarah. cairan LCS bening dan tidak berwarna. Blok aliran LCS pada subarakhnoid spinalis pada masa sebelumnya dapat dikonfirmasi dengan kompresi vena jugularis (tes quecken-stedt. dimana darah sudah bercampur dengan LCS secara 34 . dan tergantung pada jumlah eritrositnya. dimana darah dari pleksus vena epidural bercampur dengan cairan LCS. Hal ini tidak akan tampak pada campuran darah yang berasal dari SAH subklinis. yang merupakan tes untuk peningkatan tekanan yang cepat jika vena jugularis dikompresi). tekanan LCS biasanya normal dan jika jumlah darah yang bercampur cukup banyak maka akan terbentuk bekuan dan benang fibrin. karena dapat memperberat blok spinal. dan dengan sentrifugasi akan didapatkan endapan eritrosit.sempurna. Biasanya pada LP yang berdarah. karena jika tidak hati-hati bisa salah interpretasi dengan SAH subklinis. atau dengan mengamati tabung tersebut dari arah atas (pemeriksaan dengan tabung mikrohematoktrit jarang dilakukan). Pada proses LP yang berdarah. dan GAMBARAN MAKROSKOPIK DAN PIGMEN Normalnya. hal ini dapat dibuktikan kurangnya fluktuasi tekanan dengan maneuver di atas.

Bilirubin mulai tampak setelah 2-3 hari dan meningkat sesuai dengan penurunan jumlah oksihemoglobin. Kedua bentuk perdarahan ini memiliki kesamaan berupa krenasi eritrosit. Pada SAH. tapi dalam kenyataannya rasio ini memiliki variasi yang luas. eritrosit akan mengalami hemolisis dalam beberapa jam sehingga memberikan warna merah muda (eritrokromia) pada cairan supernatan. Namun hal ini tidak bisa dijadikan pegangan untuk membedakan LP yang berdarah dengan SAH subklinis.merata dan mengalami defibrinasi. Yang pasti hal ini tidak disebabkan oleh perbedaan osmolaritas. kadang-kadang mencapai jumlah ratusan per millimeter kubik. pigmen ini berwarna merah. Perubahan warna cairan LCS pada SAH disebabkan oleh oksihemoglobin. Fishmen mengatakan bahwa penurunan kadar protein pada cairan LCS akan mengganggu keseimbangan membrane eritrosit. kemudian dalam beberapa hari akan berubah warna menjadi kuning kecoklatan (xantokorm). Teknik spektrofotometri dapat membedakan berbagai bentuk gangguan produksi hemoglobin dan kemudian memperkirakan waktu perdarahan rata-rata. dimana osmolaritas LCS dan plasma pada dasarnya adalah sama. bilirubin dan methemoglobin. LCS dari LP yang berdarah biasanya mengandung satu atau dua leukosit per 1000 eritrosit yang menunjukkan bahwa kadar hematokrit dalam batas normal. Methemoglobin terbentuk apabila eritrosit mengalami lokulasi atau enkistik dan terpisah dari aliran LCS. 35 . Dalam bentuk yang murni.000/mm3 yang akan memberikan warna xantokorm apabila disentrifugasi. Mekanisme mengapa eritrosit mengalami hemolisis secara cepat masih belum jelas. LP yang berdarah akan memberikan warna bening jika disentifugasi dan hanya jika jumlah eritrosit lebih dari 100. kuning muda. dan coklat. Pada SAH. Oksihemoglobin mulai tampak beberapa jam setelah onset dan mencapai jumlah maksimal dalam 36 jam. hal ini terjadi karena terdapat kontaminasi dari bilirubin serum dan lipokrom. jumlah leukosit meningkat seiring dengan proses hemolisis eritrosit. kemudian berkurang setelah 7 sampai 9 hari.

Tidak semua LCS yang xantokrom disebabkan oleh hemolisis eritrosit. jamur dan fragmen ecinococcus dan sistiserkosis dapat terlihat dengan pewarnaan sel atau sediaan dengan preparat gram. substansi kimia dan inflamasi imunologis. Peningkatan kadar protein dalam LCS menyebabkan warna sedikit opak dan xantokromia. khususnya oksihemoglobin) juga menyebabkan warna kuning pada cairan LCS. Hiperkarotenemia dan hemoglobinemia (melalui gangguan produksi hemoglobin. sel mononuclear. neoplasma. Mioglobin tidak ditemukan dalam LCS karena ambang klirens renal yang rendah untuk pigmen ini sehingga memungkinkan terjadinya ekskresi yang cepat dari dalam darah. makrofag dan sel tumor. Kuman basil tahan asam juga dapat 36 . Melalui hal tersebut dapat diketahui jumlah netrofil dan eusinofil (yang kemudian akan menjadi jelas pada penyakit Hodgkin. sel plasma. Pada ikterus yang berat. beberapa infeksi parasit dan emboli kolesterol). fiksasi dan pewarnaan. sel arachnoid. SELULARITAS Dalam bulan-bulan pertama kehidupan. namun untuk identifikasi harus menggunakan sentrifugasi cairan dan sedimentasi dengan pewarnaan Wright atau penggunaan filter Millipore. Jumlah leukosit dapat dihitung dengan menggunakan kamar hitung biasa. Bakteri. bilirubin I dan II menyebar masuk ke dalam LCS. Perubahan warna LCS hanya dapat diamati secara makroskopik jika kadarnya lebih dari 150 mg/100 mL. seiring pembekuan darah dalam ruang subdural atau epidural otak maupun medulla spinalis. limfosit. Peningkatan jumlah leukosit biasanya merupakan reaksi terhadap bakteria dan agen infeksius lainnya. atau vaskulitis. serta peningkatan atau penurunan proporsi albumin-fraksi bilirubin. darah. cairan LCS mengandung sel monosit dalam jumlah kecil. Jumlah bilirubin dalam cairan LCS berkisar antara 1/10 sampai 1/100 dari kadar dalam serum. Preparat Tinta india berguna untuk membedakan limfosit dengan kriptokokus dan candida. Setelah itu dalam keadaan normal cairan LCS hampir aselular ( sel limfosit dan mononuklear lainnya < 5/mm3).

Monograf Dufresne dan Hartog-jager serta artikel Bigner merupakan metode sitologi lama namun masih merupakan pemeriksaan pilihan dalam sitologi LCS. Kadar protein pada sisterna basal 10-25mg/dL dan pada ventrikel 5-15 mg/dL. Jika konsentrasi protein serum normal. (hal yang sama juga berlaku pada LP berdarah). Makin ke arah kaudal di daerah sisterna. LCS berasal dari ultrafiltrasi darah di pleksus khoroideus pada ventrikel lateral dan ventrikel IV yang analog dengan filtrasi urin di glomerulus. peningkatan konsentrasi protein LCS kira-kira 1mg per 1. Pada SAH kadar protein bisa meningkat 37 .5008000 mg/dL). elemen selular khusus dan antigen. Pada anak. meskipun penyebab peningkatan sedikit kadar protein (dalam kisaran 75mg/dL) kadang-kadang membingungkan. Pada perdarahan ruang ventrikel dan subarachnoid. Pemeriksaan imunologi khusus dan teknik imunostaining juga dapat digunakan sebagai marker sel limfoma. protein asam fibril glial. Peningkatan jumlah yang melebihi normal mengindikasikan suatu proses patologis pada daerah sekitar ependim dan meningen. tidak hanya terjadi perembesan eritrosit tapi juga protein serum.ditemukan dalam sampel dengan pewarnaan yang tepat. PROTEIN Bertolak belakang dengan jumlah protein yang tinggi dalam darah (5. Hal ini menggambarkan bahwa protein LCS memang berasal dari cairan plasma melalui sawar darah otak.000 eritrosit dimana tabung LCS yang sama dapat digunakan untuk menghitung jumlah sel dan kadar protein. Jumlah protein dalam LCS sebanding dengan lamanya kontak dengan sawar darah otak. konsenterasi protein LCS rata-rata lebih rendah pada setiap level (<20mg/dL pada daerah lumbal). kadar protein makin tinggi dan kadar protein tertinggi terdapat pada daerah lumbal. pada orang dewasa jumlahnya dalam LCS berkisar 45-50mg/dL atau kurang. medulla spinalis ataupun serabut syaraf. Setelah memasuki ventrikel jumlah protein biasanya menurun. otak.

alpha2. Dengan metode imunoelektroforesis juga dapat diidentifikasi adanya glikoprotein. Blok parsial LCS akibat ruptur medula spinalis atau tumor biasanya dapat menyebabkan peningkatan kadar protein menjadi 100-200mg/dL. alpha1. Imunoglobulin utama yang terdapat dalam LCS adalah IgG. 38 . seruloplasmin. Tumor paraventrikel sering menyebabkan peningkatan protein sampai 100mg/dL. Infeksi virus menyebabkan peningkatan padar protein yang lebih sedikit. beta1. sering meningkat mencapai 500mg/dL atau lebih. albumin. Fraksi protein LCS yang telah diidentifikasi dengan teknik elektroforesis biasanya terdiri dari prealbumin. Ada beberapa perbedaan lainnya yang bisa diamati antara fraksi protein LCS dan plasma. beta-amiloid dan protein tau. hipertiroid. hemopeksin. IgM dan lipoprotein. Melalui teknik elektroforesis dan imunokimia memperlihatkan adanya sebagian besar protein serum dengan berat molekul yang kurang dari 150. Pada tabel 2-2 dapat kita lihat kadar kuantitatif dari berbagai fraksi LCS. terutama reaksi dari limfosit. LCS selalu mengandung fraksi prealbumin sedangkan plasma tidak. Molekul-molekul besar seperti fibrinogen.000.000200. perubahan warna kuning gelap dan timbulnya pembekuan darah terjadi karena adanya fibrinogen yang dikenal dengan froin syndrome. Nilai protein yang meningkat sampai 500mg/dL ditemukan pada keadaan khusus seperti pada sindroma gillain barre dan polineuropati demielinisasi kronik. Jumlah protein LCS yang rendah didapatkan pada meningismus (pada suatu keadaan demam dengan tanda rangsang meningeal tapi LCS normal).beberapa kali lipat karena efek iritasi dari eritrosit yang mengalami hemodialisis pada leptomeningen. atau kondisi penurunan tekanan LCS. biasanya 50-100mg/dL tapi kadang-kadang dapat mencapai 200mg/dL sedangkan pada beberapa kasus meningitis virus kadar proteinnya bisa normal. beta2 dan gammaglobulin. Pada blok aliran LCS didapatkan jumlah LCS yang meningkat sampai 1000mg/dL atau lebih. Kadar protein dalam LCS pada meningitis bakterialis dimana perfusi koroid dan meningeal.

Fraksi albumin LCS meningkat secara umum pada penyakit susunan saraf pusat dan gangguan medulla spinalis yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak. fraksi ini justru terkonsentrasi dalam cairan LCS dan kadarnya lebih tinggi di ventrikel dibandingkan lumbal. hipoksia iskemik global. neurosifilis. 39 . Bagaimanapun. Selain itu. enolase dan neopterin. sarkoidosis. panensefalitis sklerosing subakut. IgG serum tidak ikut meningkat pada kondisi ini yang berarti bahwa immunoglobulin ini secara alami berasal dari sistem saraf. Enzim-enzim tertentu yang terdapat dalam otak. Konsentrasi protein Tau dibandingkan dengan beta-amiloid telah diketahui dapat digunakan dalam diagnosis alzheimer. trauma dan sudah menjadi penanda kerusakan otak pada studi eksperimental. namun tidak ada korelasi klinis yang jelas. dapat ditemukan di LCS pada keadaan pasca stroke. hanya sedikit protein yang dihubungkan dengan penyakit sistem saraf. yang jumlahnya dapat mencapai 12% dari jumlah protein total dalam LCS pada penyakit seperti sklerosis multipel. kualitatif dari pola imunoglobulin LCS yang dapat diamati secara elektroforesis. maka perlu juga untuk mengamati pola elektroforesis protein serum. namun karena suatu penyebab yang belum dapat dijelaskan. Karena itu terjadi penigkatan gamaglobulin LCS. miksedem dan multiple myeloma−akan diikuti dengan peningkatan konsentrasi globulin dalam LCS. peningkatan gamaglobulin serum−seperti pada sirrosis. meningoensefalitis virus kronik lainnya. Yang terpenting adalah IgG. Perubahan. yang menampilkan masing-masing immunoglobulin akan didiskusikan pada bab 36. Sekarang ini diketahui . terutama kreatinin kinase (CK-BB). fraksi Tau (beta2-transferin) hanya terdapat pada cairan LCS dengan konsentrasi yang lebih tinggi juga pada ventrikel. Konsentrasi gamaglobulin dalam LCS adalah 70% dari konsentrasi serum. mungkin berguna dalam keadaan khusus lainnya.Walaupun LCS berasal dari plasma. Marker spesifik lain seperti protein 14-3-3 yang berguna dalam diagnostik penyakit Prion.

Secara teori. namun kadar glukosa yang masih subnormal setelah 1-2 minggu terapi dianjurkan untuk operasi. maka sebaiknya dilakukan secara serentak pemeriksaan kadar glukosa LCS dan darah pada saat puasa. Secara umum kadar glukosa yang menurun di bawah 35 mg/dL.6). kadar dalam LCS justru meningkat mencapai 85%. Jumlah glukosa yang rendah (hipoglikorasia) dengan munculnya pleositosis biasanya menandakan meningitis piogenik.GLUKOSA Konsentrasi glukosa LCS normal adalah 45-80 mg/dL. namun pada kasus hiperglikemia hal ini justru berbanding terbalik dengan konsentrasinya pada LCS (0. kira-kira duapertiga dari konsentrasi serum (0. meskipun juga terdapat pada infiltrasi tumor yan g luas ke meningen dan sarkoidosis serta SAH (biasanya terjadi pada minggu pertama). hal serupa juga terjadi dalam penurunan kadar glukosa darah. konsentrasinya dengan LCS baru seimbang setelah 2 sampai 4 jam. meningitis virus tidak menurunkan kadar glukosa LCS meskipun kadar glukosa yang rendah juga dilaporkan pada beberapa kasus meningoencepalitis mumps dan herpes simplek serta herpes zoster.5-0. atau diambil sampel serum beberapa jam sebelum dilakukan LP. kondisi penurunan kadar glukosa dalam LCS juga dapat disebabkan oleh gangguan entry glukosa ke LCS karena rusaknya sistem transfer membran. Peningkatan jumlah laktat pada meningitis purulenta menandakan suatu proses glikolisis anaerob. Dikarenakan oleh alasan ini. Sudah sejak lama diketahui bahwa meningitis bakteri menurunkan kadar glukosa LCS karena proses metabolisme aktifnya. TES SEROLOGIS DAN VIROLOGIS 40 . Di sisi lain. Pada kadar glukosa serum yang sangat rendah. Peningkatan konsentrasi di serum pararel dengan konsentrasi di LCS. tuberkulosis atau jamur.6-0. Setelah injeksi glukosa intravena.7).

Pemeriksaan antigen permukaan criptokokus merupakan suatu hal yang rutin jika infeksi ini dicurigai. Hasil positif palsu bisa terjadi pada peningkatan titer faktor rheumatoid atau antibody antitreponema, namun di sisi lain pemeriksaan ini memiliki nilai diagnostik lebih tinggi dari pada pemeriksaan dengan tinta india. Tes darah antibodi nontreponema-VDRL dan RPR-juga dapat diperiksa pada LCS. Hasil positif terdapat pada neurosifilis, tapi nilai positif palsu juga dapat terjadi pada penyakit kolagen, malaria, frambusia dan kontaminasi LCS dengan darah yang seropositif. Tes yang dilakukan tergantung dari antigen mana yang digunakan, termasuk tes imobilisasi treponema palidum dan tes antibodi floresen treponema lebih spesifik untuk menyingkirkan nilai positif palsu. Pemeriksaan dan diagnosis neurosifilis akan didiskusikan pada bab 32. Tes serologis spirokaeta dilakukan pada keadaan yang diduga disebabkan oleh agen ini. Tes serologis untuk virus akan memakan waktu, namun tes ini berguna dalam menentukan secara restrofektif sumber meningitis atau encepalitis. Rapid tes yang menggunakan PCR mulai digunakan secara luas terutama untuk herpes dan sitomegalovirus. Tes ini sangat berguna dalam minggu-minggu pertama infeksi dimana virus mulai bereproduksi dan material virus mulai menyebar, namun setelah 1 minggu pemeriksaan secara serologis lebih bermanfaat. Rapid tes dengan menggunakan PCR juga berguna dalam mendiagnosa tuberkel secara cepat dan diikuti dengan kultur yang memakan waktu beberapa minggu. Tes ini juga dapat digunakan dalam mendeteksi protein prion pada LCS pada encepalopati spongiform namun hasilnya kadang-kadang membingungkan.

PERUBAHAN KONSENTRASI DAN KOMPONEN LAIN Osmolalitas LCS rata-rata 295 mOsm/L sama dengan osmolalitas plasma. Osmolalitas plasma meningkat jika diberikan larutan hipertonik seperti manitol atau urea dalam beberapa jam. Hiperosmoloritas menyebabkan dehidrasi otak dan penurunan volume LCS.

41

Pada tabel 2-2 ditampilkan profil sodium, potassium, kalsium dan magnesium LCS dan serum. Penyakit-penyakit neurologis tidak akan meningkatkan konsentrasi dari elektrolit di atas. Konsentrasi klorida yang rendah bisa terdapat pada meningitis bakteri namun tidak spesifik dan sedikit meningkat pada peningkatan kadar protein LCS. Keseimbangan asam basa pada LCS berhubungan dengan asidosis dan alkalosis metabolic namun pemeriksaannya jarang dilakukan. Nilai PH normal LCS kira-kira 7.31, sedikit lebih rendah dari PH darah arteri yang bernilai 7.41. Nilai Pco2 LCS kira-kira 45-49mmHg, sedikit lebih tinggi dari PH darah arteri(40mmHg).

Kadar bikarbonat arterial dan LCS relatif sama. Nilai PH LCS relatif stabil walaupun sudah terjadi alkalosis atau asidosis metabolik berat. Perubahan asam basa pada LCS tidak dapat menggambarkan kondisi otak dan tidak spesifik sebagai indikator perubahan sistemik. Kadar ammonia pada LCS sepertiga sampai setengah dari jumlahnya dalam darah. Amaonia biasanya meningkat pada encepalopati hepatik, hiperamonemia kongenital dan sindroma rey, dimana konsentrasinya meningkat seiring dengan beratnya encepalopati. Kandungan asam urat LCS adalah 5% dari serum dan dapat meningkat pada gout, uremia dan meningitis dan menurun pada penyakit Wilson. Konsentrasi urea sedikit rendah dibandingkan serum; pada keadaan uremia, terjadi peningkatan yang lebih lambat dibandingkan plasma. Injeksi urea meningkatkan kadar urea darah dalam waktu cepat, namun proses ini berlangsung lebih lambat pada LCS,mengakibatkan suatu dehidrasi osmotik yang berakibat pada jaringan SSP dan LCS. Sebanyak 24 jenis asam amino sudah diisolasi dari LCS. Konsentrasi asam amino LCS sepertiga dari jumlahnya dalam plasma. Peningkatan kadar glutamin didapatkan pada koma hepatik dan sindroma reye, sementara penilalanin, histidin, valin, leusin, isoleusin, tirosin, dan homosistein meningkat pada aminoasiduria. Sejumlah enzim dapat meningkat pada beberapa kasus dan biasanya terkait dengan meningkatnya kadar protein LCS. Tidak ada satupun peningkatan enzim yang

42

dapat menjadi indikator spesifik penyakit neurologis, kecuali laktat dehidrogenase, khususnya isoenzim 4 dan 5 yang dihasilkan dari sel granulosit. Enzim ini meningkat pada meningitis bakteri namun tidak pada meningitis virus dan aseptik. Laktat dehidrogenase juga meningkat pada metastase meningeal dan begitu juga antigen kranioembrionik, namun antigen kranioembrionik tidak meningkat pada meningitis bakteri, virus dan fungi. Profil lipid LCS sukar untuk dihitung dan jumlahnya dalam LCS sedikit. Katabolit dari katekolamin LCS dapat ditentukan. Homovanilic acid (HVA), katabolit mayor dari katekolamin, dan 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), katabolit mayor dari serotonin terdapat secara normal pada LCS dengan kadar 5-6 kali lebih tinggi dilumbal dibanding ventrikel. Jumlah katabolit ini menurun pada penderita Parkinson. Akhirnya, dengan makin berkembangnya teknik mikrokimia untuk

menganalisis LCS diharapkan kita dapat lebih mengerti tentang mekanisme metabolik otak, terutama penyakit penyakit metabolik herediter. Pemeriksaan gasliquid kromatografi dapat menemukan banyak produk katabolik baru yang berguna dalam penegakan diagnosis. Thompson telah melakukan analisis biokimia dan kegunaannya untuk tujuan diagnosis.

TEKNIK PENCITRAAN PADA OTAK DAN MEDULA SPINALIS Pada masa lalu, pemeriksaan foto polos merupakan suatu hal yang rutin pada pasien neurologis, namun keterangan yang didapatkan dari pemeriksaan ini relatif kecil. Meskipun foto polos cranium merupakan pemeriksaan penunjang utama pada cedera kepala, fraktur hanya ditemukan 1 dari 16 kasus dengan biaya ribuan dolar per fraktur dan resiko dari radiasi. Selain fraktur, dari foto polos juga dapat dinilai perubahan pada kontur tulang, erosi dan hiperostosis, infeksi pada sinus paranasal dan mastoid serta perubahan pada foramen basalis. Dari foto polos vertebre dapat

43

Posisi dan pelebaran sulkus dapat diukur dan nervus kranial serta otot rektus medial dan lateral juga tampak pada bagian posterior orbita. tumor. Serangkaian teknik radiologis canggih telah memberikan nilai diagnostik yang tinggi dalam beberapa kasus khusus. Selain itu CT Scan juga berguna dalam menentukan gangguan saraf perifer. biayanya lebih rendah. LCS. pembuluh darah. Pencapaian penting ini merupakan pengembangan dari teknik foto polos oleh Hounsfield dan kawan-kawan. CT Scan generasi terakhir dapat menampilkan gambaran otak dan tulang belakang dengan sangat jernih. posisi dan ukuran ventrikel dan midline. neoplasma dan infeksi. fraktur dislokasi dan spondiloestesis. LCS. pada potongan tranversal. kapsula interna dan thalamus. substansia alba dan grisea dengan densitas yang berbeda. terutama pada kasus perdarahan dan terdapatnya protese logam. lesi vetebre destruktif. waktu pemeriksaan lebih pendek dan lebih tajam dalam memvisualisasikan 44 . TOMOGRAFI KOMPUTER Pada prosedur ini. CT Scan memiliki beberapa kelebihan dibanding MRI. udem. abses. terlebih sejak ditemukannya CT Scan dan MRI. lesi inflamasi dan hematom. Seperti yang ditampilkan pada gambar 2-1A-D. Kedua teknik pemeriksaan ini menunjukkan kemajuan terkini dalam memvisualisasikan suatu kelainan. Batang otak. Lebih dari tigapuluh ribu per 2 sampai 4 mm gelombang radiasi dipancarkan secara horizontal ke arah kranium dan menembus tulang.dilihat osteofit. Jumlah radiasi yang digunakan tidak lebih basar dari foto polos. Intensitas radiasi yang dikeluarkan diatur dan diintegrasikan secara terkomputerisasi. sinar X yang digunakan dapat menembus tulang. serebelum dan medulla spinalis mudah dilihat pada tingkatan yang tepat. dapat diamati nukleus kaudatus dan nukleus lentikular. substansia grisea dan substansia nigra serta pembuluh darah. penyakit pott dan paget. Berdasarkan hal itu kita dapat mengamati perdarahan.

Perkembangan teknologi CT scan pada masa sekarang meningkat dengan cepat terutama di bidang vaskularisasi seperti CT angiografi. Jika kontras tersisa dalam ruangan subarachnoid. begitu juga dengan vetebre dan diskus intervetebre yang secara luas dapat menggantikan fungsi mielografi kontras. lemak. MIELOGRAFI KONTRAS Dengan menginjeksikan 5 sampai 25 mL kontras melalui jarum LP.masih boleh digunakan terbatas pada keadaan tertentu (gambaran obstruksi komplit medula spinalis bagian atas).proses kalsifikasi. menandakan adanya darah atau eksudat yang mengindikasikan arachnoiditis otak dan medula spinalis. Pantopaque-zat kontras larut lemak. spondilosis servikal. terutama basis kranii dan vetebre. MRI menghasilkan gambaran yang lebih tajam pada kanalis spinalis dan isinya. Mielogafi kontras dapat memvisualisasikan daerah-daerah kecil pada daerah kanalis spinalis seperti ressses lateral dan pergeseran radik nervi spinalis. semua ruang subarachnoid medula spinalis dapat dinilai (Gambar 2-1E dan F). Pada CT Scan badan dapat diamati kanalis spinalis dan foramen intervetebral dan dengan penggunaan kontras dapat membantu memvisualisasikan lesi spinal dan fosa posterior. Jika monitoring dan alat resursitasi harus terpasang ketika pemeriksaan harus dilakukan. Prosedur ini memiliki resiko yang relatif sama dengan LP kecuali pada kondisi spinal blok komplit karena penumpukan kontras pada daerah sekitar blok menyebabkan nyeri dan mioklonus. hasil pemeriksaan dengan CT Scan lebih jelas dibandingkan MRI. pergeseran radik nervi spinalis dan tumor medulla spinalis dapat didiagnosa secara akurat. Herniasi diskus lumbal dan servikal. Magnetic Resonance Imaging 45 .

Istilah T1 dan T2 digunakan dalam kaitannya dengan waktu konstan yang 46 . yang menyebabkan isotop dalam (atom) jaringan dan LCS di dalam posisi longitudinal di medan magnet. maka atom-atom tersebut akan kembali ke posisi semula. penggunaan getaran frekuensi radio harus dilakukan beberapa kali (rangkaian getaran). Dengan kata lain. MRI adalah prosedur yang terbaik untuk menvisualisasikan hampir semua penyakit syaraf. Resonansi magnetik Nuclear dapat dideteksi berdasarkan sejumlah isotop dalam. yang kemudian juga dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan kimia dari atom hidrogen tersebut. Pemeriksaan MRI dilaksanakan dengan cara menempatkan pasien di dalam sebuah medan magnet yang kuat. Untuk mendapatkan penggambaran jaringan yang berbeda. Ketika frekuensi radio dimatikan. dimana sinyal magnetik yang dihasilkan diukur di setiap getaran yang diberikan. Jaringan yang berbeda mempunyai tingkatan pelepasan proton yang berbeda pula. dan teknik ini memiliki beberapa keunggulan dibandingkan CT dalam hal penggunaan energi tanpa ionisasi dan penyajian resolusi yang lebih baik dari struktur-struktur yang berbeda di dalam otak dan organ lainnya. Penggunaan gelombang radio dengan frekuensi beberapa milidetik ke dalam medan magnet menyebabkan berubahnya koordinat posisi atom dari longitudinal ke bidang transversal. yang kemudian menghasilkan intensitas sinyal yang berbeda sehingga jaringannya pun berbeda. Energi frekuensi radio yang telah diserap tersebut akan menghasilkan pancaran sinyal magnetik yang dapat dideteksi dengan menggunakan gulungan elektromagnetik.Pada dasarnya MRI juga menampilkan gambar bagian-bagian otak dari berbagai sudut. tetapi teknologi dewasa ini umumnya menggunakan sinyal-sinyal yang berasal dari atom hidrogen (1H) karena hidrogen merupakan elemen yang paling banyak terdapat dalam jaringan serta menghasilkan sinyal magnetik yang paling kuat. Scanner kemudian akan menyimpan sinyal-sinyal tersebut sebagai matriks data yang selanjutnya akan dilakukan analisis komputer untuk mengetahui penggambaran yang diperoleh. Gambar yang dihasilkan pada dasarnya adalah “peta’ dari kandungan hidrogen jaringan dimana sebagian besarnya berupa konsentrasi air.

Gambar yang dihasilkan dalam T1. dan udem (Tabel 2-3). waktu tersebut dapat diubah dengan tujuan untuk memperhatikan ciri-ciri tertentu dari struktur jaringan. namun gambar yang dihasilkan dalam T2 menunjukan LCS berwarna putih. warna LCS tampak gelap dan batas lapisan serta substansi alba jelas terlihat sebagaimana halnya dengan gambar CT. Gambar yang dihasilkan oleh alat MRI terbaru benar-benar luar biasa (Gambar 2-2A sampai C). dan zat besi yang memiliki karakteristik sinyal tersendiri dari rangkaian gambar yang berbeda. serta jaringan infark dapat dikenali pada tahap awal dibandingkan dengan CT. seseorang dapat mengidentifikasi semua struktur nuklir yang berlainan dan lesi yang terdapat di dalamnya. kalsium. dan cauda equina (gambar 2- 47 . Teknik ini sensitif terhadap kalsium dan zat besi di dalam jaringan otak yang menunjukan tahap awal dari infarks. dan sinyal yang lemah pada LCS. demielinasi. Begitu juga halnya dengan LCS. sevikomedular junction dapat dilihat dengan lebih baik dibandingkan dengan CT. Hasil-hasil dari metabolisme eritrosit –metemoglobin.juga dapat diketahui. hemosiderin. lemak. yang ditampilkan sebagai daerah gelap pada gambar. Karena tingkat perbedaan yang tinggi antara substansi alba dan grisea. Gambar dalam T2 menunjukan perubahan dalam substansia alba seperti infark.digunakan untuk pelepasan proton. yang menekankan pada lesi demielinasi. medulla spinalis. Penggambaran tulang belakang menyajikan gambaran yang jelas mengenai korpus vetebre. Rangkaian gradient-echo (GRE) merupakan satu tipe teknik yang sensitif terutama terhadap darah dan produk nekrosis. Lesi demilienasi tampak dengan sangat jelas. dan ferritin. sehingga membantu seeorang dalam memperkirakan lamanya pendarahan yang berlebihan dan kemudian mencari solusinya seperti yang didiskusikan pada Bab 34 dan 35. strukturnya dapat ditampilkan dari tiga sudut dan tidak dirusak oleh sinyal-sinyal yang berasal dari struktur tulang yang berdekatan. Lesi dalam pada lobus temporal. diskus intervetebralis. Teknik FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) merupakan teknik yang memberikan sinyal kuat terhadap lesi pada jaringan parenkim. fossa posterior.

pencabutan. sebuah alat paramagnetik yang dapat meningkatkan proses pelepasan proton selama rangkaian T1 pada MRI. sehingga kebanyakan rumah sakit telah menyediakan pelayanan agar dapat memberikan obat penenang untuk pemeriksaan ini. medulla spinalis atau radik. serta katup jantung buatan bukanlah menjadi resiko bagi pengunaan magnetic imaging. Bahaya utama penggunaan MRI adalah tenaga putaran. bahkan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas serta menunjukan daerah-daerah disekitar lesi tersebut dimana gangguan aliran darah otak. Kelompok seperti ini perlu diberikan obat penenang. Daftar peralatan yang telah diuji kerentanan ferromagneticnya serta keamanannya dalam penggunaan MRI 48 . atau pemanasan potongan metal pada pembuluh darah. Walau demikian. maka akan bijaksana jika pada pasien tertentu dilakukan radiografi pada tulang kepala sehingga dapat dideteksi kandungan logam di daerah ini. port intravaskular. klips pada aneurisma. Begitu juga halnya dengan prostese sendi. dan peralatan kedokteran gigi serta objek ferromagnetik lainnya serta fragmen metal di dalam orbit yang seringkali diabaikan oleh operator. dan abses). Penggunaan MRI terbatas pada anak-anak dan orang dengan gangguan kognitif karena mereka biasanya tidak kooperatif. Hadirnya terobosan baru yang berhubungan dengan gangguan jantung. kebanyakan dari katup jantung ferromagnetic buatan. shunt ventrikular. Teknik ini telah menggantikan teknik mielografi dengan kontras kecuali untuk beberapa kondisi ketika dibutuhkan gambar radik nervus serta medulla spinalis dengan resolusi yang sangat tinggi. Pelaksanaan dari gadolinium. demielinasi. atau stimulator yang dicangkokan pada otak atau medulla spinalis sama sekali tidak dianjurkan dengan penggunaan MRI sebagai medan magnet yang dapat memicu arus-arus yang tidak diinginkan pada peralatan serta kabel-kabel yang keluar dari peralatan tersebut. Fragmen logam kornea dapat diangkat melalui operasi mata jika MRI dirasa sangat diperlukan.2d sampai F). Untuk alasan ini. defibrillator. Mempelajari pasien yang membutuhkan ventilator agak susah tapi lebih terarah dengan menggunakan ventilasi tangan atau ventilator nonferromagnetik.

lihat monograf Hulk et al). yang berkisar antara beberapa hari sampai dua bulan. Karena alasan itulah maka sudah lazim dilakukan pengukuran kreatinin dan BUN sebelum pemasangan alat. dan para ahli yang terlibat dalam prosedur ini (untuk penjelasan lebih lanjut. Masalah ini kurang disadari sebelumnya karena jarang (frekuensinya belum dapat ditentukan). Karena penggunaan MRI menyebabkan meningkatnya jumlah penderita katarak pada janin hewan. yang memberikan pengaruh pada massa intradural. kebanyakan diantaranya berkaitan dengan malfungsi elektronik pada medan magnet.dapat ditemukan dalam monogram Shellock yang terus diupdate secara teratur. maka muncul keraguan akan penggunaan MRI bagi pasien yang hamil terutama pada triwulan pertama. Walau bagaimanapun. 49 . MRI akan beresiko dalam situasi ini jika tidak ada pengetahuan langsung yang berhubungan dengan material yang digunakan. Dalam sebuah studi dimana 1000 teknisi MRI yang hamil memasuki medan magnet berulang kali (magnetnya tetap dalam prosedur yang ada) ditemukan hasil tidak adanya dampak yang merugikan bagi janin (Kanal et al) Beberapa tipe dari gambaran artefak MRI yang diketahui. dan juga karena lambatnya efek toksik terhadap ginjal. Dalam beberapa tahun terakhir. Hal ini umumnya dialami oleh pasien dengan gejala gagal ginjal. Begitu banyak contoh kejadian dimana dokter terburu-buru membawa pasiennya yang sedang kritis ke ruangan MRI dan lupa mengeluarkan instrumen logam yang terdapat dalam saku mereka sehingga dapat mengganggu pasien atau medan magnet tersebut. resiko tambahan dari fibrosis nefrogenik telah dapat diidentifikasi dalam kaitannya dengan penggunaan gadolinium. data terbaru menunjukan bahwa teknik yang digunakan memerlukan kajian secara medis. Yang paling umum dan problematik adalah aliran LCS di dalam medulla spinalis torakal. penyimpangan struktur bentuk pada bagian dasar otak yang berasal dari peralatan kesehatan gigi ferromagnetik serta garis yang melewati gambar yang dipicu oleh aliran darah serta gerakan pasien.

Visualisasi pembuluh darah yang berada di otak ( magnetic resonance angiography). Setiap beberapa tahun. sejalan dengan DWI. Teknik utama yang dewasa ini digunakan adalah mengukur perbedaan antara oxy dan deooxyhemoglobin yang menggambarkan pengiriman darah ke sebuah bagian. lesi traumatik syaraf perifer (Filler et al) serta kerusakan perkembangan pada SSP adalah beberapa alasan mengapa penerapan teknologi MRI sangat menjanjikan. Sinyal blood oxygen level-dependent ini dapat diperoleh dari data MRI dan digunakan sebagai pengganti bagi aktivitas metabolisme otak lokal. begitu juga dengan munculnya cara-cara baru dalam penggunaan teknologi ini dalam kaitannya dengan kajian metabolisme otak serta aliran darah ( MRI fungsional atau fMRI). tumor. Perfusionweighted imaging (PWI) bisa digunakan untuk mendeteksi daerah yang mengalami kekurangan perfusi. sejumlah perkembangan dalam menginterpretasikan karakteristik sinyal dan perubahan morfologi bermunculan. lesi kompresif.Teknologi MRI ini terus berkembang. PWI juga dapat menggambarkan daerah iskemik yang jaringannya belum mati sehingga dapat disertakan dalam pemulihan aliran darah dengan berbagai teknik (Bab 34). sebuah prosedur yang hanya membutuhkan waktu satu menit serta tidak terhingga nilainya dalam mendeteksi tahapan paling dini dari stroke iskemik ( biasanya dalam 2 jam atau kurang dari waktu serangan). 50 . Kapasitas MRI yang digunakan untuk mengukur struktur anatomi juga dapat memberikan kemungkinan demonstrasi atrofi sel syaraf. disamping itu DWI juga berguna untuk membedakan antara penyebaran kanker pada otak dengan abses. Gambar fungsional ini diperoleh dari pasien normal selama pelaksanaan tugas-tugas kognitif dan motorik. sedangkan pada pasien dengan gangguan syaraf dan kejiwaan diterapkan pola baru aktivasi otak dan mengubah beberapa konsep tradisional fungsi selaput otak serta lokalisasi. Perhatian khusus harus ditujukan pada diffusion-weighted imaging (DWI). Disini. penyebaran air yang terbatas pada daerah infark otak ditunjukan dengan sinyal putih terang.

DTI mengukur tingkat keberagaman ini. Selanjutnya. yang menyelidiki jaringan diluar resolusi gambar yang biasa digunakan. dan beberapa menderita kista arachnoid.Meningkatnya penggunaan diffusion tensor imaging (DTI) umumnya untuk menggambarkan serat traktus syaraf pada otak. tapi lain halnya dengan aneurisma yang meningkat sejalan dengan usia. jumlah yang mengejutkan berkaitan dengan konsekuensi lesi otak juga dikemukakan. atau anisotrofi yang memberikan gambaran sangat detail dari struktur jaringan dengan resolusi yang luar biasa. meningioma sebanyak 1 persen. dimana air serta molekul-molekul lainnya bergerak secara acak karena penyebaran. Penggunaan terbaru adalah dalam analisis bagian 51 . dan dengan persentase yang lebih kecil dan tidak signifikan adalah vestibular schwannomas dan tumor kelenjar pituitary. Satu persen menderita sindroma Arnold-Chiari. Penggunaannya mulai meningkat dalam menganalisis kerusakan tertentu pada otak depan. Tapi walau demikian. Pergerakan molekul-molekul tersebut dalam tiga dimensi dihalangi oleh jaringan otak sehingga tidak ada yang seragam. tujuh persen pasien diatas 45 tahun menderita occult stroke (stroke yang susah untuk dideteksi) yang pada umumnya berupa lacunar. Meningkatnya penggunaan MRI serta kepekaan mesin-mesin dan algoritma komputer dewasa ini secara tidak langsung berefek pada penemuan sejumlah penemuan yang tidak penting sehingga menimbulkan kecemasan yang tak sewajarnya dan terkadang mendorong seseorang untuk melakukan konsultasi syaraf. dalam sebuah penelitian berskala besar pada orang dewasa yang tidak menunjukan gejala penyakit yang tergabung dalam “Rotterdam Study” menunjukan kesesuaian dengan penelitian sebelumnya yang menjelaskan bahwa ditemukannya penderita aneurisma kurang lebih 2 persen. maka diharapkan kerusakan yang bahkan lebih kecil dapat diatasi. Sebagai contoh. (Vernooij et al) Teknik magnetic resonance spectroscopy sebenarnya berasal dari nuclear magnetic resonance (NMR). Karena penelitian ini dilaksanakan tanpa menggunakan gadolinium. Teknik ini tergantung pada observasi. akan tetapi algoritma lainnya sedang dikembangkan sebagai kajian khusus.

kanul tersebut kemudian akan diteruskan melalui jarum suntik ke sepanjang aorta dan cabang arteri yang akan digambarkan. prosedur endovascular yang baru untuk pengangkatan jaringan aneurisma. Angiografi Teknik ini telah berkembang selama lebih dari 50 tahun dimana ini merupakan metode yang aman dan berguna dalam mendiagnosis aneurisma. Dalam hal ini. malformasi arteri vena dan tumor vaskular masih membutuhkan angiografi konvensional. tumor. malformasi vaskular.otak dan rangkaian frekuensi magnetic resonance yang digunakan sehingga dapat mendeteksi sinyal dari relaksasi ikatan elektrokimia dari berbagai unsur jaringan otak. media kontras dapat disuntikan untuk melihat arkus aorta. atau demielinasi dapat dibedakan. kerusakan yang disebabkan oleh infark. kolin biasanya terkandung dalam membrane myelin dan NAA merupakan penanda bagi sel syaraf. artessi vetebralis dan perjalanannya menuju rongga kranium. Setelah dilakukan anastesi lokal. diseksi arteri dan angitis. penggunaan angiografi secara praktikal hanya terbatas pada diagnosis gangguan vaskular. suntikan biasanya diberikan pada arteri bagian femoralis atau brakialis. oklusi arteri dan vena. Disamping itu juga dapat dideteksi gangguan produk pada myelin yang muncul di sebelah kanan NAA pada spectrogram. Sejak munculnya teknik CT dan MRI. Yang paling utama adalah choline (senyawa ammonia) dan N-acetyl-aspartate (kerusakan bagian pada otak). dan perbaikan dari dua teknik terdahulu ( magnetic resonance angiography (MRA) serta CT scanning spiral. Dalam hal ini. Arteriogafer yang berpengalaman dapat menvisualisasikan arteri serebri dan spinalis 52 . pangkal pembuluh arteri karotis. Penggunaan CT scanning dan MRI dalam mendiagnosis penyakit syaraf tertentu dianggap dalam bab pembahasan yang sesuai. Walau demikian. yang nanti akan dijelaskan lebih lanjut) diharapkan dapat mengurangi penggunaan angiografi x-ray yang konvensional.

Mielopati servikal adalah komplikasi yang jarang terjadi tapi cukup berbahaya sebagai akibat dari komplikasi arteri vetebralis. Mereka dipercaya dapat mendeteksi lesi vaskular dalam intrakranial serta stenosis arteri ekstrakranial. oleh karena alasan inilah prosedur ini sebaiknya tidak dijalankan jika prosedur ini tidak terlalu dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis yang jelas atau digunakan sebagai antisipasi dari operasi yang memerlukan informasi lokasi pembuluh. Pasien bisa menderita hemiplegi.5 persen. Komplikasi yang sama juga terjadi pada level lain di angiograf bagian visceral. Gangguan penyakit secara keseluruhan dari prosedur ini berkisar antara 2. Angiograpi bukan tanpa resiko. oklusi.1 mm (dalam kondisi yang optimal) serta pembuluh vena dengan ukuran yang sebanding. umumnya seperti memburuknya kondisi lesi vaskular atau dari komplikasi pada lokasi pungsi. Terkadang menghasilkan frank brain serta lesi iskemik pada tungkai yang mungkin dihasilkan material atheromatous (penumpukan lemak pada arteri). kebutaan. dan penggumpalan bisa terjadi pada ujung kateter dan emboli arteri. quadraplegi. Penggunaan dalam konsentrasi yang tinggi pada medium yang disuntikan dapat memicu spasme vaskular. serta juga menggantikan angiografi 53 . akibat tersebut akan ditunjukan dengan perasaan nyeri pada bagian belakang leher segera setelah penyuntikan. atau seringkali diseksi yang disebabkan oleh kateter. Dengan adanya perkembangan dalam teknik radiologi yang menggunakan proses komputer digital pada data radiologi agar dapat menghasilkan gambaran dari pembuluh arteri pada leher dan tengkorak. maka pembuluh akan dapat divisualisasikan dengan menggunakan kateter yang lebih kecil dibandingkan dengan yang digunakan sebelumnya Magnetic resonance dan Computed Tomographic Angiografi Keduanya merupakan teknik noninvasif untuk menvisualisasikan pembuluh arteri intrakranial. Iskemia progresif yang berasal dari nyeri pada patologi vaskular terjadi selama beberapa jam berikutnya.sampai arteri dengan diameter lumen 0.

Penggunaan metode-metode ini serta metode lainnya dalam rangka mendeteksi gangguan pada arteri karotis ( akan didiskusikan lebih lanjut pada bab 34 dalam kaitannya dengan gangguan vascular otak bagian depan) Positron Emission Tomografi Teknik ini yang umumnya dikenal sebagai PET digunakan untuk mengukur konsentrasi otak regional dari isotop radioaktif yang diatur secara sistematis. memungkinkan pemerolehan gambar dari penyimpanan protein di dalam otak sebagai metode eksperimen untuk mendeteksi penyakit Alzheimer. dan membedakan antara jaringan tumor dengan nekrosis karena radiasi. penggunaan glukosa dapat diukur dengan menggunakan PET scanning. dan terutama dalam membedakan tipe-tipe penyakit demielinisasi. walaupun belum bisa menyamai resolusi radiografi dari angiografi invasif untuk pembuluh distal dan dalam memperoleh perincian yang jelas mengenai kerusakan oklusi. mereka sangat berguna untuk mengukur kejelasan dari pembuluh vena servikal dan basis( Gambar 23A sampai D). Konsentrasi isotop pada berbagai bagian otak ditentukan secara noninvasif dengan menggunakan alat pendeteksi yang berada di luar tubuh. Tidak diragukan lagi. teknik CT membutuhkan injeksi cairan intravenous yang berguna untuk memvisualisasikan pembuluh darah dan kelainan yang berkaitan dengan tulang dan otak (gambar 2-3E). 54 .konvensional. Berbeda halnya dengan MRA. Teknik ini baru-baru ini digunakan dalam melabeli molekul dari spesies kimia patologi seperti beta-amyloid. Meski demikian. prosedur ini telah terbukti berguna dalam meneliti tumor otak primer. menempatkan focus epileptic. dan gambar tomography (struktur tubuh) dihasilkan dengan menggunakan teknik yang serupa dengan yang digunakan para CT dan MRI. 13N. uptake oksigen. Visualisasi dari pembuluh vena sebri juga memungkinkan dalam hal ini. Pola lokal pada aliran darah otak. Positron-emitting isotopes (biasanya dalam bentuk 11C. Keduanya mendekati. 18F. dan 15O) dihasilkan dalam partikel akselerator atau akselerator linear dan kemudian digabungkan dengan senyawa aktif biologi di dalam tubuh.

Ketika diinjeksikan. dan untuk melakukan scaning pasien kemudian. tetapi ketersediaannya yang lebih banyak menjadi pertimbangan dalam penggunaannya. Radioligand (biasanya terdiri dari iodine) digabungkan dengan senyawa aktif biologik yang hanya akan menghasilkan satu photon. Oleh karena itu. sementara itu pasien mendapatkan video dan electroencephalographic monitoring. Hal tersebut telah dibuktikan dalam membedakan antara penyakit Alzheimer dengan sejumlah atrofi serebri. Instrumen yang digunakan dalam aplikasi 55 . serta reseptornya juga sangat penting dalam mempelajari penyakit Parkinson serta penyakit degeneratif lainnya. Kemampuan teknik ini dalam menghitung neorutransmitter. teknik ini telah dikembangkan pada tahap dimana teknik ini telah menjadi metodologi prinsip dalam penelitian klisnis yang berkaitan dengan otak janin atau bayi serta tes tambahan yang penting pada pembuluh darah otak pada orang dewasa. Single-Photon Emission Computed Tomografi Teknik yang dikembangkan dari PET ini menggunakan isotop yang tidak memerlukan partikel akselerator dalam produksinya. dan stabil selama satu jam atau lebih.pendekatan ini akan menjadi sangat berguna dalam mempelajari berbagai jenis penyakit degeneratif dan juga responnya terhadap perlakuan yang diberikan. serta pada penempatan dari focus epileptic pada pasien yang berpotensi mengalami reseksi kortikal. isotop dengan cepat berada pada otak dengan penyerapan regional yang proporsional dengan aliran darah. Sayangnya teknologi ini membutuhkan fasilitas yang mahal sehingga persediaannya sangat terbatas saat ini. Ultrasonografi Pada beberapa tahun belakangan ini. Resolusi anatomi terbatas yang dihasilkan oleh single-photon emission computed tomography (SPECT) juga telah membatasi manfaat klinisnya. Prosedur ini memungkinkan untuk meneliti aliran darah pada otak depan regional dalam keadaan isckemik serebral atau selama metabolism jaringan yang intens. memungkinkan untuk menyuntikan isotop pada saat awal serangan.

Pendarahan intraserebral. seseorang dapat memperoleh gambar dari jaringan membran mata bayi. Dengan cara ini. Jaringan yang berbeda memiliki variable tahanan akustik dan kemudian gemanya dikirimkan kembali ke transduser. Transkranial Dopler menggunakan getaran sinyal 2-MHz yang dapat menembus tulang kalvaria pada orang dewasa yang kemudian menerima sinyal perubahan frekuensi dari aliran darah pada lumen pembuluh basal. lesi massa dan gangguan kongenital juga dapat divisualisasikan. pembuluh arteri karotis dan pembuluh vetebralis dan pembuluh arteri temporal yang berguna untuk mempelajarai gangguan pada pembuluh darah serebrovaskular. perubahan frekuensi Doppler yang disebabkan karena mengalirnya eritrosit menunjukan kecepatan dalam setiap bagian di dalam pembuluh. Gelombang ini kemudian dikirimkan melalui tulang tengkorak menuju otak. Biasanya beberapa potongan koronal dan sagital diperoleh dengan meletakkan transduser didepan fontanel atau pada calvarium pada anak. Dua teknik yang digabungkan disebut “carotid dupleks”. perdarahan subdural. atrium jantung. serta massa nuklir pusat. teknik ini memungkinka lokalisasi yang akurat dari tempat stenosis maksimal sebagaimana yang ditunjukan oleh nilai aliran dan turbulensi terbesar.ini terdiri dari transduser yang mampu mengubah energi listrik menjadi gelombang ultrasound dengan frekuensi berkisar antara 5 sampai 20 kHz. Skala perubahan yang ditampilkan oleh Dopler adalah berupa kode warna sehingga penggambaran isonasi dan pemetaan aliran dapat dengan mudah terlihat dan diinterpretasikan. Kegunaan utamanya adalah untuk mendeteksi dan tingkat penyempitan dari pembuluh arteri karotis interna. Disamping menyajikan gambar suara dari struktur vaskular. 56 . Instrumen yang sama juga digunakan untuk menginsonasi pembuluh basal sirkulus Willisi ( transkranial Dopler). yang menampilkannya sebagai gelombang dari variabel tinggi atau sebagai poin dari kepadatan yang bervariasi. Teknik ini dapat mendeteksi penyempitan vaskular serta peningkatan kecepatan aliran darah yang disebabkan oleh vasospasme pada perdarahan subarachnoid.

umumnya pada bagian thalamus dan formasio retikularis batang otak. Meskipun demikian. Teknik ini juga digunakan untuk mengevaluasi dampak penyakit pada system metabolism pada otak bagian depan. Impuls aferen pada struktur dalam 57 . begitu juga halnya dengan kematian otak (brain death) serta masalah tidur (polysomnography). dan pada bab 34 yang berhubungan dengan stroke. karena kegunaannya secara umum pada neorologi. mudah dilakukan karena instrumennya yang mudah dipindahkan. dan juga untuk memonitor aktivitas otak pada pasein yang sedang dibius. tidak berbahaya (sehingga dapat digunakan berulangkali). Elektroencephalografi(EEG) Pemeriksaan EEG selama beberapa tahun merupakan prosedur laboratorium standar dalam kaitannya dengan kajian dan lokalisasi dari semua bentuk gangguan pada serebral dimana untuk kasus yang kajian luas digantikan oleh CT dan MRI untuk tujuan lokalisasi. serta tidak mahal. teknik ini tetap merupakan bagian penting dalam mempelajari pasien yang menderita kejang-kejang (seizure) atau yang diduga menderita kejang. Terutama karena ini adalah teknik noninvasif. teknik ini dapat digunakan dalam tes laboratorium. Aktivitas spontan pada kortek seringkali dipengaruhi dan disinkronisasikan oleh struktur subkortek. Untuk beberapa penyakit seperti infeksi pada otak subakut. Aktivitas ini menggambarkan arus elektrik yang mengalir pada ruang ekstrasel otak yang berupa dampak summasi dari potensi sinapsis inhibitor dan eksitator yang sangat banyak pada neuron kortikal.USG pada dasarnya memiliki beberapa keuntungan. Aplikasi yang lebih spesisfik dari tenik ini akan dijabarkan dalam Bab 38 pada bagaian perkembangan penyakit dalam system syaraf. EEG merekam aktivitas elektrik spontan yang terdapat pada kortek serebri. Teknik yang berhubungan dengan pemerikasaan jantung menggunakan peralatan ultrasound echocardiografi juga memiliki peranan utama dalam mengevaluasi stroke sebagaimana yang dijelaskan pada bab 34. Teknik tersebut akan dijabarkan disini secara detail.

Oleh karena itu.5 cm dilekatkan pada kulit kepala dengan menggunakan pasta konduktif. pasien diminta untuk menarik napas dalam-dalam sebanyak 20 kali per 58 . Pasangan elektroda yang digunakan dewasa ini berdasarkan system “Internasional 10-20” yang menggunakan 10 elektroda di setiap sisi tengkorak dan lebih ditekankan pada daerah di dekat otak untuk memudahkan inspeksi visual pada rekaman. Disamping rekaman utuh. Hasil dari electroencephalogram (EEG) pada dasarnya berupa voltage-versus-time grafik yang merupakan jumlah dari garis gelombang simultan parallel atau “channels” (Gambar 2-4A). EEG yang umum digunakan akan menggambarkan aktivitas elektrocerebral yang direkam dibawah kondisi tertentu. Channel tersebut disusun untuk menampilkan campuran standar yang umumnya digunakan untuk membandingkan aktivitas dari suatu bagian pada lapisan luar otak depan dengan bagian lain pada sisi yang berlawanan. akan tettapi channel masih menggambarkan perekaman pada dua kutub). sinyal kuat direkam dengan pinggiran pena. Sebelumnya. Ritme pada otak dikenal dengan gelombang pada aktivitas otak dalam frekuensi yang berkisar antara 0. Setiap channel mewakili perbedaan dalam potensi elektrik antara dua elektroda (elektroda umum digunakan sebagai tempat perekaman.electroencephalograph memiliki 8 sampi 32 atau lebih unit kuat yang dapat merekam daerah pada kulit kepala pada saat yang bersamaan. biasanya pada periode tidur atau bangun. Pertama. dari beberapa bagian lengkungan otak depan selama sebagian kecil segment pada kehidupan seseorang. Elektroda yang berupa disk klorida berwarna perak atau keperakan berdiameter 0.bertanggung jawab dalam menimbulkan syaraf cortical untuk menghasilkan karakteristik ritme pada pola gelombang otak.5 sampai 30 Hz (putaran perdetik) dalam ukuran tampilan standar 3 cm/s. Pasien biasa diperiksa dengan kondisi mata tertutup dan berbaring di kursi atau tempat tidur. beberapa prosedur aktivasi juga diterapkan. tetapi sekarang ini format digital ditampilkan pada layar computer dan disimpan dalam format digital. seperti ritme alfa dan kumparan tidur.

Kedua. kesemuanya cenderung menekan ritme alfa normal. Tidur sangat membantu dalam memunculkan gejala kelainan terutama bagi yang diduga mengalami eplepsi bagian temporal dan sindromsindrom lainnya. berbagai kelainan yang dapat dikenali melalui tidur dapat ditampilkan serta aktivitas EEG sesuai dengan rekaman videographical dari aktivitas kejang. Melalui medium dari rekama EEG (seperti yang digambarkan pada bab 19). Yang juga berguna secara klinis adalah EEG yang direkam dengan peralatan digital kecil atau telemetri pasien yang dapat bergerak bebas tapi diduga memiliki kelainan seizure. Hiperventilasi melalui mekanisme yang ditentukan mungkin dapat mengaktivasi pola karakteristik pada kejang-kejang atau kelainan lainnya.menit selama 3 menit. Pasien seharusnya tidak diberikan obat-obatan sedative (kecuali sesuai dengan yang disebutkan di atas) dan tidak makan untuk beberapa saat lamanya karena obat-obatan sedative dan juga gula darah yang relative rendah (hypoglycemia) bisa saja mengubah pola EEG normal. Bab 16 akan mendiskusikan topic ini secara menyeluruh. EEG pada bagian belakang kepala menunjukan gelombang yang berhubungan dengan setiap sinar atau cahaya ( photo gambar 2-4B) atau stroke yang dapat memicu penghentian abnormalitas (Gambar 24C) EEG direkam setelah pasien tertidur secara alami atau dengan penggunaan obat sedative pada anak-anak. Beberapa tindakan pencegahan sangat dibutuhkan jika electroencephalography akan menjadi sangat berguna. Dalam kaitannya dengan pasien yang menderita epilepsy atau yang sudah mendapati penanganan dari penyakit ini. Hal yang sama juga berlaku pada konsentrasi mental. serta memicu otot dan bagian lainnya. kegelisahan atau rasa kantuk yang ekstrem. sinar dengan intensitas cahaya tinggi ditempatkan sejauh 15 inci dari mata pasien dan dengan sinar dengan frekuensi 1 sampai 20 per detik dengan kondisi mata pasien dalam keadaan terbuka dan tertutup. kebanyakan dokter lebih memilih untuk merekam EEG selama pasien masih menerima obat-obatan anti kejang 59 .

dan jika tidak. Selama stimulus stroboscopic. Interpretasi yang sesuai dari EEG melibatkan beberapa karakteristik dari pola normal dan abnormal serta ritme latar belakang(yang disesuaikan dengan usia pasien). untuk mendeteksi asimetri dan perubahan periodic pada ritme. Gelombang tersebut memperbesar dan meringankan secara spontan dan dilemahkan serta ditekan secara keseluruhan oleh mata yang terbuka atau aktivitas mental (lihat gambar 2-4A). Gelombang yang lebih cepat dari 12 Hz dan dengan amplitude yang lebih rendah (10 sampai 20 mV) dikenal dengan gelombang beta yang secara normal direkam dari bagian depan secara simmetris. walaupun rate pasien akan semakin lemah karena usia. penggunaan obat-obatan ini ditarik dalam satu atau dua hari dengan tujuan untuk meningkatkan kemungkinan untuk merekam berhentinya kejang-kejang. terutama pada orang berusia 60 tahun ke atas. seperti dalam memonitoring pasien yang dirawat. peningkatan pada frekuensi normal biasanya terjadi. Tipe-tipe rekaman normal Rekaman normal pada orang dewasa menunjukan asimetri 8 sampai 12 per detik 50-mV gelombang alfa pada pembuluh dalam jaringan organ (sinusoid) dalam daerah belakang kepala serta parietal. 60 . Ketika subjek telah tertidur.(anticulsovant). respon kepala bagian belakang terhadap setiap sinar atau cahaya biasanya dapat terlihat. ritme alfa melambat secara simetris dan gelombang karakteristikpun muncul (gelombang vertex dan kumparan tidur) (lihat gambar 19-1). dan yang lebih penting adalah membedakan objek buatan dengan kelainan bawaan. Adanya respon semacam ini biasanya mengindikasikan bahwa setidaknya pasien dapat melihat cahaya. Aktivitas delta( 1 sampai 3 Hz) biasanya tidak muncul pada orang dewasa normal yang terjaga. Sejumlah aktivitas teta (4-7 Hz) biasanya ditampilkan dalam bagian temporal. Frekuensi pada ritme alfa berbeda-beda pada setiap pasien. Pada kondisi tertentu. Jika benzodiazepine atau obat-obatan sedative lainnya telah diberikan.

Frekuensi gelombang yang dominan pada bayi normalnya sekitar 3 Hz. Meskipun demikian. Respon visual yang ditimbulkan adalah suatu alat pendeteksi kebutaan psikogenik yang bahkan lebih sensitive dibandingkan oksipital yang menggerakan EEG. pola normal telah terbentuk dari bulan ke 7 dan seterusnya. Interpretasi hasil rekaman pada bayi dan anak membutuhkan keahlian karena pola normalnya memiliki rentang nilai yang luas pada pada setiap periode usia (lihat Hahn dan Tharp). dan sangat tidak beraturan. Pola serangan bisa terjadi selama pengujian EEG tipe ini. dengan produksi yang abnormal atau rangsangan yang tidak membuktikan normal. leher dan anggotaanggota badan(respon fotomiogenik atau fotomioklonik) atau dengan kejang -kejang (respon fotoparoksismal atau fotokonvulsif). terjadi peningkatan secara bertahap frekuensi dan keteraturan gelombang oksipital secara bertahap.(gambar. gelombang alpha dicapai pada umur 6 tahun dan frekuensi pada orang dewasa dicapai pada umur 10 sampai 12 tahun. Penyebaran respon oksipital pada rangsangan photic gelombang serangan yang hebat.pasien itu adalah pasien yang pura-pura sakit atau bereaksi terlalu berlebihan. Anak-anak dan remaja lebih sensitif daripada orang dewasa pada semua prosedur. akan hilang setelah hiperventilasi dihentikan.2-4B dan C). JENIS-JENIS REKAMAN ABNORMAL 61 . rekaman asimetris atau rekaman dengan gambaran kejang merupakan abnormalitas pada anak dengan semua tahapan usia. Aktifitas EEG ini disebut dengan beakdown of buildup. Dengan bertambahnya umur. Pada janin. Efek-efek seperti itu terjadi secara berkala selama bebas dari pengaruh alcohol atau obat penenang lainya. gelombang normal alpha adalah gambaran yang dominan (lihat bagian 28 untuk diskusi lebih lanjut tentang pertumbuhan otak seperti yang telah dipaparkan dalam EEG). diikuti dengan sentakan miokloni yang kuat pada wajah. Suatu hal yang biasa rekaman pada anak-anak menghasilkan gelombang delta (3-4 Hz) selama periode hiperventilasi bagian tengah dan akhir.

pada lesi yang tidak terlalu luas. untuk mengakhiri gelombang otak. tapi tentu saja pada lesi yang tidak tampak. tapi pusatn belum diverifikasi secara anatomi atau fisiologi. nekrosis traumatik atau tumor atau adanya gumpalan darah yang terdapat di antara kortek serebri dan elektrode. Temuan ini mengarah pada lokalisasi yang teoritis dari sebuah pencetus kejang umum primer yang dilepaskan dalam talamus atau substansia abu-abu subkortek lainnya (kejang centrencephalic). Walau bagaimanapun. Dengan temuan di atas. dan kemudian EEG juga merekam gelombang lambat abnormal yang muncul dari otak yang masih berfungsi pada pinggir lesi. Gelombang dibawah 4 Hz dangan amplitude dari 50-350 mV disebut gelombang delta(fig.Gambaran pola gelombang yang berkurang atau menghilang dapat ditemukan jika terdapat infark luas.2-4G and H). 2 jenis gelombang abnormal.2-4D). lokalisasi EEG dan abnormalitas menjadi sangat jelas. tergantung pada pengaturan rekaman. dan ketika rangkaian terdapat diantara pola EEG normal dalam suatu serangan paroksismal dapat dipastikan sebagai suatu epilepsi. jika fokal.2-4E). Tanda serangan absen adalah komplek gelombang paku dan ombak 2 gelombang permenit yang muncul dalam semua lead EEG secara simultan dan menghilang di akhir serangan(Gambar. Aktivitas cepat (beta) cenderung menonjol dan biasanya menggambarkan efek dari obat-obat penenang atau. yaitu gelombang dengan frekuensi rendah dan amplitude yang lebih tinggi dari normal. telah dijelaskan.) Gelombang paku atau tajam adalah pembentuk gelombang tegangan tinggi sementara yang memiliki puncak tertinggi pada kecepatan merekam dengan durasi 20 sampai 70 ms dan 70 sampai 200 ms(fig. gelombang dengan frekuensi 4 sampai 7 disebut gelombang theta. Gelombang cepat dan pelan yang tidak normal ini dapat digabungkan. Gelombang tinggi yang terjadi pada orang dengan epilepsy atau seseorang dengan kecondongan genetik untuk mendapat serangan mendadak dianggap sebagai epileptic-form discharges. biasanya disebabkan kerusakan tulang(tulang biasanya meredam aktivitas yang berlebihan pada kortek. 62 .

reflek batang otak. EEG yang benar-benar normal. lihat bab 16) biasanya dihubungkan dengan beberapa abnormalitas rekaman EEG pada saat serangan mendadak. Pada keadaan tidak terdapatnya pengaruh obat depresi sistem saraf atau hiportemia yang ektrim. yang berarti hilangnya aktifitas elektris dari lapisan kortikal yang direkam dari kulit kepala. terdapat risiko lead yang tidak terhubung ke mesin. rekaman isoelektrik (<2uV kecuali artefak) di semua bagian kepala hampir selalu ditemukan hipoksia serebral atau ischemia atau trauma dan peningkatan tekanan intrakranial. EEG biasanya tidak normal selama serangan kejang pada tipe yang lebih terbatas. medial dan fossa orbitofrontal. Sering sebagian besar. yang mana pelepasan gelombangnya tidak mencapai kulit kepala di amplitudo yang cukup untuk bisa dilihat berlawanan dengan aktifitas keadaan normal EEG. Pada pasien seperti itu sebagian besar otaknya nekrosis dan tidak ada kemungkinan terjadi perbaikan secara neurologis. Gambaran artefak dengan berbagai macam jenis seharusnya dilihat seiring dengan ditingkatkannya amplifier(volume penguat gelombang).Temuan yang paling patologis dari semua adalah perubahan pola EEG normal oleh Electrocerebral silence. Intoksikasi obat dosis tinggi seperti barbiturat dapat sementara menghasilkan rekaman EEG yang isoelektrik. jika tidak. 63 . Bab 17 membahas mati otak lebih jauh. Pengecualian yang jarang terjadi adalah serangan mendadak yang berlokasi pada daerah bagian dalam. selama masa kejangkejang mengindikasikan “pseudoseizure” (kejang psikogenik nonepilepsi). Juga. respirasi spontan dan gerakan otot manapundianggap sebagai “mati otak” . Pasien seperti itu-tanpa aktifitas EEG. KONDISI NEUROLOGIS YANG MENYEBABKAN ELECTROENCEPHALOGRMS ABNORMAL EPILEPSI Semua jenis serangan epileptik umum (grandmal tipikal dan absens atipikal.

kadang-kadang. seperti pada gambar 2-4F) atau. tidak terlalu spesifik dan diagnosa epilepsi hanya dapat dibuat melalui intrepretasi data klinis yang tepat yang dikaitkan dengan abnormalitas rekaman EEG. DAN ENCEPALITIS) Pada sebagian besar pasien. mioklonik dan grandmal berhubungan erat dengan tipe serangan klinis dan dapat muncul pada bentuk yang lebih ringan pada EEG interiktal. LESI OTAK FOKAL(TUMOR OTAK. Hal yang penting adalah. Pada encephalitis infeksius lain dihubungkan dengan aktifitas paku dan tajam. antara serangan kejang. Pola absens. nilai lebih ada pada 64 . ABSES. aktifitas serangan kejang. D dan E. EEG sekarang jarang digunakan dalam menegakkan diagnosa stroke . terutama ketika diintegrasikan dengan temuan klinis laboratorium klinis lainnya. STROKE. EEG tetap dianggap penting dalam diagnosis encepalitis herpes simplex dengan terdapat gelombang bertekanan tinggi secara berkala dan kompleks gelombang-pelan dengan interval 1-3 perdetik dalam daerah temporal. Bagaimanapun.Beberapa tipe serangan yang berbeda bisa dilihat pada gambar 2-4C. lesi massa intrakanial dikaitkan dengan fokal atau lokalisasi aktivitas gelombang pelan yang fokal dan terlokalisir (biasanya delta. terutama jika sudah terjadi serangan. Di masa lalu. kecuali untuk membedakan TIA dengan kejang. dan sekarang yang sangat dipercaya yaitu CT dan MRI. 30 persen rekaman EEG tunggal menunjukkan pola normal dan 30 persen pasien dengan serangan absens dan 50 persen pasien dengan epilepsi grandmal(persentase ini lebih sedikit dengan rekaman ulangan). Terapi antikonvulsan juga cenderung mengurangi ketidaknormalan EEG interiktal. SUBDURAL HEMATOM. Walaupun EEG membantu dalam diagnosa beberapa kasus tumor otak dan abses. Rekaman 30 sampai 40 persen lainnya pada pasien epilepsi walaupun terdapat ketidaknormalan antara serangan . Gambar 2-4G menunjukkan pola gelombang tajam yang secara menonjol secara periodik pada penyakit CREUTZFELDT-JAKOB.

yang mana EEG permukaan meskipun abnormalitas klinis yang menonjol. PENYAKIT-PENYAKIT YANG MENYEBABKAN KOMA dan PENURUNAN KESADARAN Hasil rekaman EEG abnormal pada hampir semua kondisi saat terjadi penurunan tingkat kesadaran. pelemahan EEG fokal menjadi normal. Selama sinkop. Saat pemulihan. pada kondisi yang lebih berat ditandai dengan gelombang delta yang 65 . Kontusio cerebri yang luas mengakibatkan perlambatan gelombang EEG fokal seperti gambaran pada infark. Sebagai contoh. terdapat korelasi yang cukup dekat antara severitas kerusakan anoksik akut yang disebabkan kardiak arest dan tingkat perlambatan EEG. Bentuk gambaran paling ringan terlihat aktifitas gelombang theta secara umum. yang menghasilkan kelemahan yang luas dari infark lakunar dalam pada serebrum dan batang otak. Abnormalitas yang persisten biasanya dikaitkan dengan poprognosis yang jelek. Kejadian konkusio cerebri yang singkat pada binatang diikuti oleh gangguan EEG sementara. secara garis besar 50 persen pasien dengan infrak di area yang didarahi arteri cerebri media. tetapi lesi pada pons dan medulla(lesi dibawah mesencepalon) biasanya dikaitkan dengan pola EEG normal atau mendekati normal meskipun secara klinis berbahaya. EEG serial dapat menjadi prediktor untuk hal ini. Mungkin setengah dari pasien ini rekaman EEGnya dapat normal bahkan dalam satu sampai dua minggu setelah onset stroke. Gelombang paku dan tajam kadang-kadang muncul selama gelombang lambat fokal dan dapat mendahului terjadinya epilepsi pasca trauma. rekaman EEG melambat dan amplitude berkurang bahkan ke titik saat menjadi datar. tapi pada manusia biasanya tak lagi jelas ketika rekaman dilakukan.kemampuan untuk membedakan luka ischemik akut dalam distribusi arteri cerebri media. Setelah 3-6 bulan. sejumlah pola telah dijabarkan seperti yang didiskusikan lebih jauh di bab 18. Lesi yang luas pada diencepalon atau otak bagian tengah menghasilkan gelombang lambat sinkronus bilateral.

tidak seperti alpha monoritmik yang normal. suatu kondisi yang sudah dibahas sebelumnya. Dengan hipothiroid berat. irama EEG semakin tidak nomal dan lambat. dan kondisi yang paling berat dengan “brust suppression”. Istilah Alpha coma mengacu pada pola EEG yang unik yang mana aktifitas alpha pada kisaran 8-12 Hz menyebar secara luas pada hemisfer daripada pada lokasi normalnya pada daerah posterior. Karakteristik Hepatitis kronis adalah serangan gelombang trifasik yang tajam. Rekaman EEG juga bisa membantu dalam diagnosa koma ketika anamnesa tidak dapat dilakukan dan dalam menegakkan status epileptikus pada kejang absesns (nonkonvulsif status epileptikus atau spike wave stupor) dan epilepsi parsial komplek yang menyebabkan suatu keadaan fugae.tersebar dan ketiadaan aktifitas background normal. yang mana periode isoelektrik singkat diikuti dengan aktifitas gelombang tajam yang bervoltase tinggi dan gelombang delta yang tidak beraturan. stupor dan koma. sinkronus walaupun bentuk gelombang seperti itu juga bisa dilihat pada encepalopati akibat gagal ginjal atau kegagalan pulmonar dan hidrosepalus akut (perlambatan bagian frontal lebih mengarah hidrosepalus). frekuensi berubah sedikt pada dengan jarak yang sempit. tampak gelombang lambat bilateral dengan amplitudo yang tinggi terutama pada daerah frontal Hal. Dalam keadaan koma atau stupor. Hal ini biasanya pola transisi setelah anoksia global dan jarang terdapat pada lesi pontin akut luas. bilateral. gangguan kesadaran yang disebabkan lesi cerebral luas yang telah dibahas di atas. uremia . EEG juga dapat mengarahkan pada 66 . koma diabetik. Jika dianalisa dengan hati-hati. Pada Hepapatitis kronis. aktifitas alpha nyata ini. Pola yang terakhir disebutkan biasanya berubah menjadi electrocerebral silence dari mati otak. glukosa. elektrolit dan keseimbangan air. secara umum. semakin dalam penurunan kesadaran. ini berbeda pada meningitis akut dan encephalitis dan gangguan berat keseimbangan gas darah. tingkat abnormalitas EEG berkorespondasi secara dekat dengan tingkat kebingungan. konfigurasi gelombang otak normal tapi biasanya dengan penurunan frekuensi. Dalam proses peningkatan derajat kesadaran.

hanya menyebabkan perubahan minimal pada EEG. katatonia. cedera otak iskemia anoksia yang lama. sering memiliki perubahan EEG yang patognomonik yang terdiri dari letupan periodik dari gelombang tajam amplitudo tinggi. meskipun sifat gambaran klinis dramatis. di bawah pengaruh barbiturat atau obat sedative-hipnotik lainnya. banyak rekaman normal pada stadium awal dan pertengahan penyakit. biasanya bisinkronus dan simetris(Gambar. katatonia atau histeria (rekaman EEG biasanya normal) PENYAKIT DEGENERATIF YANG DIFUS Penyakit Alzheimer dan penyakit degeneratif lain yang menyebabkan gangguan fungsi serebrokortikal kronis diikuti oleh gambaran ringan atau menyeluruh gelombang lambat theta (4-7 Hz). Sebagai contoh penyakit sklerosis multipel dan demielinisasi lainnya.2-4g). psikosa (Gangguan acid bipolar/skizofrenia). walaupun sebanyak 50 persen untuk kasus lanjut akan memiliki rekaman yang abnormal dan nonspesifik (perlambatan fokal atau difus). atau skizoprenia(lihat dibawah). EEG normal pada pasien yang sangat apatis adalah suatu tanda untuk diagnosa histeria. obat halusinasi seperti lysergic 67 . Beberapa tingkat perlambatan biasanya diikuti penurunan kesadaran dan beberapa klinisi menganggap sebagai delirium hipokinetik intoksikasi (bab 20). Penyakit yang menjadi progresif lebih cepat-seperti subakut sklerosing panencepalitis (SSPE).penyebab yang tak diduga seperti encepalopati hepatik. dan pada berkurang jumlah serebral lipidosis. PENYAKIT CEREBRUM LAINNYA Beberapa penyakit pada otak yang hanya menyebabkan sedikit atau tidak sama sekali menyebabkan perubahan pada EEG. Menariknya. penyakit Creutzfelt Jakob. Penyakit Delurim termens dan wernicke-korsakoff.

Sebagaimana prinsip klinis umum.diethylanamide(LSD) dan sebagian besar kasus retardasi mental tidak ada perubahan rekaman normal ataupun abnormalitas minor nonspesifik kecuali bila terjadi kejang. Penggunaan metode komputerisasi standar. EVOKED POTENTIALS Stimulasi organ sensorik atau saraf perifer menimbulkan respon elektrik pada area reseptif kortikal yang berhubungan dan pada sejumlah area asosiasi subkortikal. Bagaimanapun. diperkenalkan oleh Dawson tahun 1954. Pada awalnya. penemuan EEG sama yang diikuti dengan gejala dan tanda klinis tertentu menjadi penting. Temuan gelombang paku 14 dan 6 per detik atau gelombang tajam yang rendah selama tidur. Makin kecil derajat perbedaan antara gambaran yang benar-benar abnormal dengan yang sepenuhnya normal. pancaran gelombang lambat 5 atau 6 perdetik. MAKNA KLINIS ABNORMALITAS MINOR ELECTROENCEPHALOGRAM Abnormalitas EEG secara kasar telah dibahas diatas sudah jelas tidak normal dan data klinis mana saja yang dapat membantu mereka. ditekankan pada penelitian gelombang akhir 68 . EKG dan EMG memiliki makna berdasarkan pertimbangan dan keadaan klinis pasien pada saat rekaman dilakukan. hasil EEG. Makna rekaman EEG normal atau negatif pada pasien tertentu yang dicurigai memiliki lesi serebral telah dibahas sebelumnya. membantu dalam mengatasi masalah ini. Sedangkan deviasi nilai batas pada orang normal tidak memiliki makna tanpa gejala klinis. kita tidak bisa menempatkan electrode perekam dekat daerah nukleus asosiasi dan tidak bisa mendeteksi potential hanya beberapa mikrovolts diantara aktivitas background yang lebih besar pada EEG. maka makin sedikit makna klinisnya. minor voltage asymmetris. dan munculan breakdown selama beberapa menit setelah hiperventiasi diartikan sebagai variasi normal atau batas normal.

obat sedatif dan–dibandingkan pada aktifitas EEGkerusakan hemisfer serebral. Interpretasi potensial evoked (visual. Norma yang berlaku. Salah satu sifat yang menonjol dari potensial evoked adalah resistensi terhadap anestesia. disarankan untuk mengkonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium. ada kegunaan klinis yang lebih dalam merekam lebih kecil. atau perubahan 69 . adalah lebih mudah untuk mendeteksi dan mengukur respon cahaya dan gelombang yang lebih konsisten antara satu individu dengan individu yang lain. Rangsangan tipe ini. dapat mendemonstrasikan penundaan konduksi pada jalur visual pasien yang memiliki gangguan saraf optikterutama ketika tidak ada tanda penurunan ketajaman penglihantan. VISUAL EVOKED POTENTIALS Dalam beberapa tahun ini telah diketahui bahwa rangsangan cahaya ringan yang pada retina sering menginisiasi gelombang pada daerah oksipital. Ini berawal 50 tahun yang lalu dimana suatu visual evoked potensial dihasilkan oleh perubahan yang tiba-tiba oleh pola pada layar. diaplikasikan pertama ke satu mata dan kemudian ke mata yang lainnya. latensi antar gelombang. dihasilkan dengan pengulangan pola yang cepat. Respon ini. dan asimetries waktu. Pada EEG. respons seperti ini rangsangan cepat seperti ini disebut occipital driving respons(gambar. Sangat sedikit informasi yang bisa didapatkan dari amplitudo gelombang. Ini memungkinkan kegunaannya dalam monitoring keutuhan jaras cerebral dalam situasi yang mana EEG tidak berguna. auditori dan somatosensorik) didasarkan pada perpanjangan dari latensi gelombang setelah rangsangan. Bagaimanapun.2-4B and C). Biasanya standar deviasi 2.5 atau 3 diatas latensi rata-rata untuk setiap pengukuran yang dianggap tidak normal(tabel 24).(lebih 75 ms setelah ransangan) karena memiliki amplitudo tinggi dan mudah direkam. yang diterima pada masing-masing nuklus asosiasi sistim sensorik utama. Teknik ini dapat direview pada monograph Chiappa. Bentuk gelombang ini dimaksimalkan oleh komputer ke suatu poin dimana latensi dan voltase dapat dengan mudah diukur. disebut bentuk gelombang laten pendek.

Glaukoma dan penyakit lainnya yang melibatkan struktur-struktur anterior ke sel-sel ganglion retina. yang biasanya defleksi ke bawah. namun sulit untuk diukur. Seperti terindikasi diatas. Gambar 2-5 memperlihatkan PSVER normal dan 2 tipe respon lambat. dapat disebabkan oleh luka pada kedua saraf optik. suatu latensi absolut dari rangsangan diatas 118 ms atau suatu perbedaan pada latensi yang lebih besar dari 9 ms antara 2 mata menandakan keterlibatan salah satu saraf optik(table2-4). jika cukup berat mempengaruhi saraf optik. Lebih jauh. perpanjangan PSVER ditemukan satu sampai tiga kali lipat pada pasien sklerosis multipel yang tidak memiliki riwayat atau bukti klinis keterlibatan saraf opti. visual evoked yang normal menyingkirkan penyebab kebutaan dari suatu lesi di jalur visual anterior dan area proyeksi pada kortek oksipital. 70 . PSVER mendekati 100 ms (dengn istilah P100). Prosedur ini. Ini berarti bahwa penenmuan PSVER yang tidak normal pada seorang pasien dangan lesi klinis demielinisasi yang nyata ditempat lain pada SSP biasanya dapat diambil sebagai bukti sklerosis multipel. didemonstrasikan oleh stimulasi terpisah pada salah satu mata. kiasma optikum. Biasanya amplitudo dan durasi PSVER yang tidak normal mengikuti perpanjangan latensi yang abnormal. Perpanjangan latensi bilateral. telah secara luas di adopsi sebgai salah satu tes yang rumit lesi sistem penglihantan. disebut “pattern-shift visual evoked responses” (PSVERs. juga biasa menghasilkan peningkatan latensi. atau VERs) atau Pola-potensials reversal visual evoked. Lebih jauh. Suatu lesi kompressi saraf optik akan memiliki efek yang sama seperti lesi demielinisasi primer. atau jaras visual retrokiasma. Pasien dengan riwayar neuritis optik akan memiliki latensi yang normal. Berbagai penyakit saraf optiklain -termasuk ambliopia toksik dan nutrisional. Latensi bermuatan kutub positif.reflek pupil. neuropati optik herediter tipe Lebermenunjukan PSVER yangtidak normal. PSVER secara khusus penting dalam mendeteksi penyakit saraf optik aktif atau residuals. neuropati optik iskemik.

seperti yang terlihat pada gambar. Dengan memberikan pola-stimulus secara bergantian ke satu bagian area lapang pandang. tapi setidaknya lebih akurat daripada tes monokular biasa. atau lobus oksipital.000 dan 2. Bangkitan gelombang VI dan VII masih belum jelas.Terganggunya ketajaman penglihantan memiliki efek yang kecil pada latensi tapi tidak terlalu berhubungan dengan amplitudo PSVER (alat pengujian komputer pada ketajaman penglihantan). Interpretasi klinis dari BAERs didasarkan terutama pada pengukuran latensi gelombang I. tapi ini tidak sepenuhnya pasti pada manusia. Didasari dengan kedalaman rekaman dan penelitian lesi pada kucing sebagaimana penelitian patalogik dari batang otak bahwa rekaman lima gelombang pertama menggambarkan struktur batang otak spesifik. Kegunaan dalam mendeteksi kebutaan psikogenik telah dijelaskan. atau BAEPs).000 kenyutan. direkam melalui elektroda pada kulit kepala dan dimaksimalkan oleh komputer. Kehadiran gelombang I dan latensi absolutnya adalah nilai utama dalam pengujian keutuhan dari sistim saraf pendengaran. sebagaimana mayoritas dari cochlear-superior olivary-lateral lemniscal-medial geniculate fibers menyebrang 71 .II. Ini sulit dimengerti. BRAINSTEM AUDITORY EVOKED POTENTIALS Efek rangsangan auditori dapat dipelajari dengan cara yang sama seperti pada penglihantan dengan suatu prosedur yang disebut brainstem auditory evoked repondises atau potentials (BAERs. hal ini memungkinkan untuk mengisolasi lesi di bidang optik atau radiasi.2-6. Lesi yang mempengaruhi salah satu dari stasiun relay atau koneksi intermediet yang dekat menyebabkan gambaran absennya atau berkurangnya amplitudo gelombang berikutnya. Efeknya lebih tampak di sisi telinga yang dirangsang daripada secara kontralateral. Yang terpenting adalah latensi antar gelombang antara I dan III dan V (lihat tabel 2-4). dihantarkan pertama pada satu telinga dan kemudian ke telinga yang lain.dan V. Rangkaian tujuh macam gelombang muncul dalam 10 ms setelah tiap rangsangan. Antara 1.

Hampir setengah pasien dengan sklerosis multiple menunjukkan abnormalitas pada BAEPs(biasanya perpanjangan latensi antar gelombang I sampai III atau III sampai V). melalui lemnicus medial ke thalamus kontralateral. Perlambatan antara reseptor dan titik Erb (atau MS lumbalis) mengindikasikan penyakit saraf perifer. BAEPs juga berguna dalam menguji pendengaran pada bayi yang telah terekspos obat-obat toksik. dan kortek parietal yang berlawanan. lesi di lemnicus 72 . dan anak-anak denga psikogenik atau ketulian yang dibuat-buat. Perlambatan dari titik Erb (atau MS lumbalis) ke C2 mengimplikasikan abnormalitas pada radik saraf yang sesuai atau lebih sering pada kolum posterior. dan traktus talamoparietal dan lobus parietal. bahkan gejala klinis dan tanda-tanda akan adanya gangguan di batang otak. dan (bagian tubuh bagian bawah) berurutan diatas radik lumbal dari cauda equina. Teknik ini terdiri dari pemasangan ransangan elektrik transkutaneus tanpa rasa nyeri 5 per detik ke medial. BAEPs memiliki makna sangat sensitif pada saraf kranial delapan (neuroma akustik dan tumor lainnya pada sudut serebelopontin) dan jalur pendengaran di batang otak. untuk dilanjutkan dan direkam di kortek serebral. SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIALS SEPs digunakan pada laboratorium neurofisiosiologi klinis untuk mengkonfirmasi lesi pada sistem somatosensorik.ke sisi yang berlawanan. Impuls yang cetuskan dalam saraf peraba dengan 500 atau lebih stimulus dan dihitung dengan komputer dapat dilacak melalui saraf periferal. melalui kortek parietal yang berlawanan. pada anak-anak yang tidak bisa bekerjasama dengan audiometri. melalui vetebre C2. walaupun tertunda. radik nervus spinalis dan dan kolum posterior dan berlanjut ke nukleus nuklei Burdach dan Goll di Medula bagian bawah. Ini juga mengejutkan bahwasanya lesi yang berat dari stasiun relay akan memberikan impuls. peroneal. dan nervus tibia dan merekam potential evoked (untuk anggota tubuh bagian atas) saat mereka melewati plexus brachial melalui titik Erb diatas klavikula. nuclei diatas vetebre servikal.

munculan gelombang SEP diinterpretasikan dangan rangkaian serial sehingga perpanjangan gelombang dalam latensi menunjukkan gangguan konduksi antara bangkitan dari 2 puncak yang terlibat (Chiappa dan Ropper). Sebagaimana muatan kutub dan latensi rata rata. absennya gelombang somatosensorik kortikal bilateral setelah henti jantung adalah prediktor yang kuat untuk prognosa yang jelek. Bentuk yang mengimbangi. Nilai normal ditunjukkan pada table 2-4. Sebagai akibat yag wajar. obliterasi gelombang kortikal (asumsi semua gelombang sebelumnya tidak berubah) menunjukkan lesi yang berat pada jaras somatosensorik pada hemisfer atau kortek somatosensorik.dll).medial dan traktus talamoparietal dapat disimpulkan dari perlambatan gelombang berikutnya direkam dari kortek parietal(Gambar 2-7). Untuk tujuan interpretasi secara klinis. absennya potensial kortikal secara persisten setelah stroke biasanya menunjukkan lesi yang berat dengan kemungkinan pemulihan klinis yang terbatas. Bentuk gelombang normal tandai dengan simbol P (positif) dan N (negatif). gelombang terakhir yang direkam pada servikomeduler disebut N/P13. dan potensial kortikal dari ransangan nervus medianus dilihat dalam 2 gelombang berdekatan dari muatan kutub yang berlawanan disebut N19-P22. N1. Gelombangyang berhubungan dengan aktifitas kortikal setelah rangsangan nervus tibial dan peroneal disebut N/P 37. dengan nomor yang mengindikasikan waktu interval dalam milidetik dari stimulus yang direkam(N11. multipel sklerosis pada daerah lumbal dan spondilosis servikal ketika data klinis meragukan. Tes ini sangat berguna dalam menentukan ada tidaknya lesi pada radik nervus spinalis. P22. Perekaman untuk memverifikasi lesi patologis pada tahap ini ditemukan di monograph Chiappa. Teknik potensial evoked juga telah digunakan dalam studi ekperimental sensasi olfaktorik (lihat bab 12) RANGSANGAN MAGNETIK SISTEM MOTORIK 73 . P13. kolumna posterior dan batang otak pada penyakit seperti ruptur diskus lumbal dan servikal.

latensi terganung pada 74 . untuk secara langsung mengaktifan kortek motorik(rangsangan magnetik transkranial) dan segmen vetebre servikal dan untuk mendeteksi penundaaan atau kurangnya konduksi dalam menurunnya jalur motorik. diperkenalkan oleh Marsden dan kawan-kawan. Perbedaaan waktu antara aktivasi motorik kortikal dan servikal pada otot tangan dan lengan bawah menunjukkan kecepatan konduksi dari kortikal. fungsi dan rekoveri sistem motorik dan patofisiologi stroke. Stimulasi servikal dapat mengaktifkan serabut anterior. seringnya singkat dan tidak tetap. yang satu berharap bahwa perbaikan dari teknik ini akan berguna dalam mengevaluasi status sistem lainnya. Walaupun tingkat defisit fungsi tidak berkorelasi secara tepat dengan tingkat perubahan elektrofisiologi. Hampir semua modalitas stimuli dapat digunakan dan potensial yang muncul ketika stimuli telah diabaikan dari pola yang teratur. yang bisa diekstaksikan dari aktifitas background dengan metode komputer. Teknik ini. dengan mengunakan ransangan magnetic single-pulse amplitude tinggi. dan asal anatominya tidak diketahui . Teknik ini telah digunakan untk memahami organisasi.motor neuron servikal.Sekarang mungkin. Respon amplitudo bergantung pada tingkat kesulitan analisa dan memiliki hubungan terbalik dengan frekuensi dari kejadian yang tidak terduga atau aneh. Hampir semua studi menyatakan adalah 300 milidetik(P300) setelah sebuah subjek mengenali ransangan baru dan tidak terduga yang telah dimasukkan ke dalam rentetan ransangan yang beraturan. adalah suatu kelompok yang tidak bisa diklasifikasikan sebagai impuls sensorik atau motorik lebih dari respon stimuli psikofisik. motorik kortikospinal sebagaimana fungsi kortikal ENDOGENUS EVENT-RELATED EVOKED POTENTIALS Di antara potensial elektrik otak yang terbaru(>100-ms latensi). dan sklerosis multipel dan amyotrophic lateral sclerosis. Respon ini memiliki voltase sangat rendah. rangsangan tanpa rasa nyeri hanya pada neuron motorik terbesar dan tercepat-mengkonduksikan akson.

(Bab 22). Karena itu tdak ada P300 tunggal. Potensial sudah diinterpretasikan oleh beberapa ahli sebagai refleksi subjeknya yang menyesuaikan kelakuan dan perhatian. Amplitude berkurang pada skizofrenia dan depresi. dan tekniknya tidak bisa distandarisasi layaknya evoked potensial konvensional. Dan lainya. Metode ini dilakukan paling sering untuk memperoleh kepastian dari abnormalitas fungsi bagian tertentu dari sistem saraf atau untuk mengukur. sebaliknya. dan Huntington chorea. P300 tetap misterus bagi ahli saraf karena ketidaknormalan terdeteksi hanya ketika kelompok besar dibandingkan dengan yang normal. ELECTROMYOGRAPH AND NERVE CONDUCTION STUDIES Ini sudah dibahas di bab 45 PSIKOMETRI. Review subjek ini dapat ditemukan pada bagian Altenmuller dan Gerloff dan Polich dalam text Niedermeyer dan Lopes DaSiva pada elektrocepalografi. progressive supranuclear palsy. Deksripsi metode ini dan pengunaan secara klinis dapat dilihat di bab yang berhunbungan dengan gangguan fungsi otak. Perpanjangan latensi ditemukan pada lanjut usia dan demensia dengan penyakit degeneratif seperti Parkison. termasuk Donchin. dengan pemeriksaan lanjutan. AUDIOMETRI. yang menemuka fenomana. PERIMETRI.kesulitan analisa dan fitur lain. perkembangan penyakit di otak besar (Bab 28). ada banyak tipe. dementia(bab 221) dan gangguan penglihantan(bab 13) dan gangguan pendengaran dan keseimbangan. 75 . progresifitas penyakit utama. bergantung pada paradigma penelitian. AND TES FUNGSI LABIRIN Metode ini digunakan dalam mengukur dan mendefinisi sifat dari dampak psikologi khusus atau defisit panca indera yang diakibatkan oleh lesi sistem saraf. terkait dengan pembaharuan daerah pemaparan otak.

Dalam pemilihan tindakan biopsy adalah penting dalam 76 . BIOPSI OTOT. yang sangat penting dalam diagnosa tumor dan memberikan resiko yang lebih kecil daripada dengan kraniotomi dan biopsi terbuka. Bidang tertentu dari genetik mitokondrial memungkinkan deteksi seluruh kategori penyakit yang mengakibatkan gangguan struktur subselular . 45 dan 46. Pemeriksaan utama adalah analisa DNA yang diambil dari darah dan sel lain untuk identifikasi mutasi (contoh muscular distropi. Hal ini biasanya dilakukan bersama-sama dengan biopsi dari jaringan otak yang terlibat. Biopsi lemak abdomen juga digunakan pada diagnosa amiloidosis. Biopsi otak. dan sejumalah kasus langka lainnya. tapi tingkat sensitifitasnya rendah. KULIT SYARAF. juga berguna dalam diagnosis kasuskasus granulomatous angiitis. encepalitis. Biopsi pakimening atau leptomening bisa memperlihatkan vaskulitis. subacute spongiform encepalophati (biopsi jarang dilakukan karena resiko infeksi). atau infeksi yang tak dikenal. Penemuannya dibahas di bab 37. Biopsi temporal arteri dilakukan ketika dicurigai giant cell arteritis raksasa. DAN JARINGAN LAINNYA Aplikasi cahaya dan mikroskop elektron pada analisis jaringan ini sangat banyak informasi. seperti yang dijelaskan di bab 37. PEMBULUH ARTERI TEMPORAL. sarkoidosis. Kemajuan penting dalam beberapa tahun belakangan ini adalah penggunaan biopsi jarum terpimpin dengan CT SCAN atau MRI. sebagian besar digunakan untuk diagnosa korea huntington. OTAK. infiltrasi granulomatous lain. disamping manfaat utamanya dalam diagnonis neoplasma.UJI GENETIK Banyak marker genetik penyakit heredofamilial telah dikenal oleh klinisi dan terdapat kemajuan yang besar dalam diagnosis dan klasifikasi penyebab penyakit dengan kategori yang masih belum jelas sampai sekarang. atrofi spinoserebelar dan polineuropati genetik) dan pengukuran pengulangan panjang yang abnormal dari rangkaian trinukleotida tertentu.

menegakkan diagnosa definitif –biopsi yang memungkinkan keberhasilan penatalaksanaan atau sebaliknya memperberat penyakit. 77 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful