I.

PENDEKATAN TERHADAP PASIEN DENGAN PENYAKIT NEUROLOGIS

Neurologi dikenal sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran yang paling sulit. Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru mendalami ilmu neurologi mungkin akan mudah merasa gamang dan takut dengan kompleksitas sistem saraf saat mereka pertama kali berkontak dengan neuroanatomi, neurofisiologi, neuropatologi, neurogenetik dan biologi sel. Kebiasaan yang selanjutnya mereka lihat berupa serangkaian prosedur yang disusun untuk membangkitkan tanda klinis tertentu pada pasien neurologi sering dirasakan sulit untuk diterima, sementara pada kenyataannya prosedur tersebut sering membingungkan pemeriksa dalam proses berpikir untuk menegakkan diagnosis. Lebih lanjut, para mahasiswa juga hanya memiliki sedikit dan bahkan hampir tidak ada pengalaman sama sekali tentang berbagai teknik khusus dalam pemeriksaan neurologi−seperti pungsi lumbal, elektromiografi (EMG), elektroensefalografi (EEG), CTScan, MRI dan pemeriksaan pencitraan lainnya−dimana mereka juga kurang memiliki kemampuan dalam menginterperetasikan hasil pemeriksaan tersebut. Buku ajar neurologi hanya menjelaskan secara detail beberapa hal yang meragukan pada kasus-kasus sistem saraf yang jarang ditemukan. Penulis pencaya bahwa kesulitan dalam memahami teori neurologi tersebut bisa diatasi dengan mempelajari prinsip dasar kedokteran klinis. Suatu hal yang sangat penting disini adalah mempelajari teknik dan mencukupkan alat yang digunakan dalam metode klinis. Tanpa apresiasi yang tinggi terhadap metode ini, maka para mahasiswa akan mengalami kesulitan saat menghadapi suatu masalah klinis baru, sama halnya dengan ahli pertanian dan ahli kimia yang ingin menyelesaikan masalah penelitian namun tidak terlebih dahulu memahami langkahlangka dalam metode ilmiah. Bahkan, seorang neurologis berpengalaman yang

1

dihadapkan dengan masalah neurologis yang rumit pendekatan dasar kedokteran klinis ini.

juga akan bergantung pada

Metode klinis dianggap lebih memiliki arti penting dalam mempelajari penyakit neurologis dibandingkan dengan ilmu kedokteran lainnya. Pada sebagian besar kasus, metode klinis memiliki beberapa langkah sebagai berikut : 1. Tanda dan gejala didapatkan pelalui anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. 2. Gejala dan tanda fisik yang dianggap berhubungan dengan masalah tertentu diinterpretasikan secara fisiologis dan anatomis− untuk menggambarkan ganguan fungsi dan struktur anatomi menggambarkan gangguan struktur yang dikenai. 3. Dengan analisis ini, para klinisi bisa menentukan lokasi terjadinya proses penyakit, misalnya menentukan bagian dari sistem saraf yang terkena. Langkah ini dinamakan diagnosis anatomis atau topografik. Kumpulan tanda dan gejala yang khas sering dikelompokkan menjadi sindrom anatomis, fisiologis maupun temporal. Perpaduan tanda dan gejala ini dalam satu

kesatuan akan sangat membantu untuk mengetahui proses perjalanan alamiah peyakit. Langkah ini disebut diagnosis sindrom dan sering dihubungkan secara pararel dengan diagnosis anatomi. 4. Dari diagnosis anatomi dan data medis lainnya−terutama mengenai cara dan lama onset, perkembangan penyakit, keterlibatan sistem organ nonneurologis, riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga yang berhubungan serta hasil pemeriksaan laboratorium−akan didapatkan dignosis patologik, dan ketika mekanisme serta penyebab penyakit telah dapat ditentukan, maka diagnosis etiologi juga dapat ditegakkan. Hal ini bisa mencakup etiologi secara genetik dan molekuler, yang jumlahnya bisa meningkat tajam jika sudah dilakukan serangkaian pemeriksaan khusus. Klinisi ahli sering berhasil menegakkan diagnosis sementara yang tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, baik yang mempertajam diagnosis ataupun untuk menyingkirkan penyakit

2

khas lainnya. Dalam prakteknya diperlukan proses berpikir yang fleksibel untuk menghindari terperangkap dalam keterangan yang salah dan secara selektif mengeluarkankan data yang meragukan. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan neurologis sesuai dengan proses kerja sistem saraf. 5. Akhirnya, para klinisi harus menentukan tingkat disabilitas dan memutuskan apakah kelainannya bersifat temporer atau permanen (diagnosis fungsional) karena hal ini penting dalam manajemen pasien dan menentukan potensi pemulihan fungsi. Semua langkah ini dilakukan untuk mendapatkan terapi efektif, yang merupakan suatu harapan yang sedang berkembang dalam neurologi. Seperti telah ditekankan berulang-ulang pada bagian berikut ini, selalu ada proses diagnosis premium dalam menemukan penyakit yang bisa diobati, bahkan jika pengobatan khusus tidak tersedia, diagnosis yang akurat pun dapat menjadi terapi, karena ketidakjelasan penyebab dari suatu penyakit saraf akan lebih menjadi masalah bagi pasien dibandingkan dengan penyakitnya itu sendiri.

3

Solusi untuk masalah klinis tentu saja tidak selalu perlu skematisasi dengan cara ini. tidak perlu melakukan analisis klinis melebihi tingkat diagnosis anatomis. kompleks gejala konfusi kanan- 4 . sindrom Horner unilateral. Meskipun demikian. Perlu diingat bahwa sindrom bukanlah suatu bentuk penyakit. misalnya pada penyakit Parkinson. batang badan dan tungkai sisi yang berlawanan. Dalam hubungannya dengan diagnosis sindromik yang tersebut di atas. misalnya opsoklonus untuk degenerasi paraneoplastik serebelar dan pupil Argill Robertson untuk neurosifilitik atau neuropati okulomotor diabetik. Kenyataannya pada beberapa kasus. Pendekatan skematik ini. Pada kasus lain. Terdapat beberapa tanda spesifik. Terdapat berbagai variasi yang luas dalam hal urutan dan tata cara metode klinis untuk mengumpulkan informasi dan menginterpretasikannya. dimana hal itu sebenarnya mungkin mengindikasikan penyebab penyakit. atau disebut sindrom. yang merupakan daerah dari arteri ini. digabung dengan hilangnya rasa nyeri dan sensasi suhu pada lengan. sekali muncul biasanya gambaran penyakit tersebut akan sangat khas. biasanya tidak perlu memikirkan penyebab penyakit pada medulla spinalis. karena semua struktur yang terlibat terletak pada medulla lateralis. maka penyebabnya adalah suatu oklusi arteri vertebralis. Jadi diagnosis anatomis menentukan dan membatasi kemungkinan etiologi. Contohnya. paralisis pita suara. yang memungkinkan penentuan lokasi pasti dan bahkan diagnosis yang tepat. Contohnya ketika vertigo. Bila tandatanda klinis mengarahkan pada penyakit saraf perifer. Klinisi berpengalaman terbiasa mengelompokkan setiap kasus dalam sekumpulan gejala khas. dan analgesia wajah pada onset akut. tetapi lebih merupakan abstraksi yang disusun klinisi untuk mempermudah mendapatkan diagnosis. ataksia serebellar. tidak perlu selalu mengikuti pola formal. merupakan satu dari daya tarik intelektual dalam bidang neurologi.Gambar 1-1 tentang diagram prosedur pemecahan masalah klinis berupa serangkaian langkah berurutan yang sederhana yang kemudian disimpulkan menjadi diagnosis penyakit saraf. tetap hati-hati untuk menyebut suatu tanda sebagai patognomonik ditengah tanda-tanda pengecualian yang didapatkan.

Fakta-fakta ini disusun dan disajikan pada bab-bab berikutnya. perjalanan penyakit. Pada analisis awal dari suatu kelainan neurologis. dan riwayat alamiah dari beragam penyakit. termasuk onset. Memastikan penyebab suatu sindrom klinis (diagnosis etiologi) memerlukan pengetahuan yang menyeluruh.kiri. berhitung dan mengenali jari-jari sendiri. penemuan yang demikian menentukan lokus anatomis penyakit (regio girus angularis kiri). ketidakmampuan menulis. Disini perlu adanya pengetahuan klinis yang rinci. Ketika dihadapkan pada sekumpulan tanda-tanda klinis yang tidak memiliki analisis 5 . Untuk mencari penyebab penyakit sistem saraf tanpa lebih dahulu memastikan bagian atau struktur mana yang dipengaruhi akan analog dengan mencari diagnosis etiologi tanpa mengetahui apakah penyakit tersebut melibatkan paru-paru. perut ataupun ginjal pada bagian ilmu penyakit dalam. penentuan lokasi anatomis lebih diutamakan daripada diagnosis etiologi. yang sering disebut sebagai sindrom Gerstmann. dan pada saat yang sama membatasi faktor-faktor etiologi yang mungkin.

cedera kepala dan cedera medulla spinalis terjadi sebanyak 183. PREVALENSI DAN INSIDEN PENYAKIT NEUROLOGIS Tabel 1-2 menampilkan estimasi prevalensi rata-rata penyakit neurologis di Amerika Serikat yang diambil dari berbagai sumber.sederhana atau berurutan. terpaksa mengingat pembagian klasik yang luas dari penyakit dalam berbagai cabang ilmu kedokteran. diketahui ternyata penyebabnya adalah kesalahan dalam menginterpretasikan gejala dan tanda klinis. Jadi. memberikan gambaran angka prevalensi yang sama. epilepsi dan sklerosis multipel sebagai penyakit yang paling sering ditemukan pada populasi umum (121. seperti dirangkum pada tabel 1-1. Terlepas dari proses berpikir yang digunakan dalam memecahkan suatu masalah klinis tertentu.101 dan 4. parkinson dan sklerosis lateral amiotropik (ALS) di antara para lansia sebanyak 67.5 per 100. langkah dasar dalam menegakkan diagnosis selalu mencakup bagaimana mendapatkan gejala dan tanda klinis yang akurat. diikuti dengan berbagai penyakit neurologis lain seperti terlihat pada tabel 1-3. maka arah pemeriksaan klinis akan salah dari awal. Survei yang lebih mendalam.000 pertahun. Donaghy dkk telah membuat daftar yang serupa namun dalam cakupan yang lebih luas dari insiden berbagai penyakit neurologis yang sering ditemukan oleh dokter umum di Inggris. guna memperluas perspektif klinisi mengenai frekuensi penyakit neurologis. stroke.6 per 100. Sering ditemukan bahwa saat terdapat ketidakpastian atau ketidaksepakatan terhadap diagnosis.5 dan 1. apabila keluhan pusing lebih diidentifikasi sebagai vertigo daripada nyeri kepala ringan atau serangan epilepsi parsial kontinua disalahartikan sebagai gangguan ekstrapiramidal seperti halnya tremor atau koreoatetosis. seperti yang dilakukan oleh Hirst dkk. alzhimer. serta interpretasi yang benar berkenaan dengan kerusakan fungsi sistem saraf. termasuk NIH. Mereka mencatat stroke sebagai penyakit yang paling banyak ditemukan. 9. dimana migrain.9 per 1000 penduduk pertahun).000 penduduk pertahun. Data-data ini cukup membantu dalam mendorong sumber daya 6 .7.1 dan 0.

kecuali jika mereka selalu berpegang pada diktum tak tertulis “keadaan biasa yang lazim terjadi”. 7 . namun agak kurang membantu para klinisi dalam menegakkan diagnosis Diperlukan prioritas hal mana yang lebih mungkin untuk menjadi diagnosis.masyarakat untuk mengobati berbagai kondisi tersebut.

Keluhan pasien sebaiknya langsung dicatat karena hal ini menjamin reliabilitas 8 .MELAKUKAN ANAMNESIS Dalam ilmu neurologi. Sangat dianjurkan untuk selalu membuat catatan di bangsal atau ruangan. dengar dan rasakan. terutama mengenai gambaran gejala yang tidak disertai dengan tanda pemeriksaan fisik yang jelas. maka hanya pasienlah yang dapat mengatakan apa yang mereka lihat. Jika gejalanya berupa gangguan sensorik. klinisi lebih tergantung kepada kerjasama pasien untuk mendapatkan riwayat penyakit yang reliable melebihi bidang spesialisasi lain. Sebagai langkah awal dalam pemeriksaan klinis adalah mendapatkan kepercayaan dan kerjasama pasien serta menekankan pentingnya anamnesis dan pemeriksaan fisik.

maka penting bagi seorang dokter untuk memutuskan pasien dengan penyakit neurologis mana yang dapat dipercaya dalam memberikan keterangan tentang penyakitnya. misalnya diminta memilih kata yang sederhana dan paling tepat untuk mendeskripsikan rasa nyeri dan menggambarkan secara tepat apa yang ia maksud dengan keadaan tertentu seperti dizziness. Ppasien yang memberikan keterangan yang berbelit-belit dapat diatasi dengan memberikan pertanyaan langsung mengenai keluhannya. 3.maksimal. maka perlu untuk melihat perjalan penyakit dari apa yang bisa dilakukan pasien pada waktu yang berbeda (seperti berapa jauh dia bisa berjalan. Jika kemampuan atensi. 2. Jika informasi di atas tidak bisa didapatkan dari pasien maupun keluarganya. Sering terjadi kesalahan dan inkonsistensi dari pencatatan riwayat penyakit. onset dan perjalanan penyakit merupakan hal yang sangat penting. namun seberapa reliabel pun riwayat penyakit tersebut. baik kesalahan dari dokter maupun keterangan yang salah dari pasien. Kita harus mempelajari bagaimana setiap gejala muncul dan berkembang. 9 . tetap diperlukan verifikasi cerita passion dengan pihak lain yang objektif dan banyak mengetahui kondisi pasien. Kita harus memberikan perhatian khusus supaya tidak mengarahkan secara subjektif dalam menganamnesis keluhan pasien. Keadaaan dimana terjadinya penyakit. Beberapa hal di bawah ini yang patut diketahui dalam melakukan anamnesis neurologi: 1. Karena penyakit neurologis sering menimbulkan gangguan fungsi mental. memori dan berfikir koheren pasien tidak adekuat maka riwayat penyakit harus didapatkan dari istri atau suami. kapan tidak bisa lagi menaiki tangga atau melakukan pekerjaan seperti biasa) atau perubahan temuan klinis dari pemeriksaan yang berulang-ulang. imbalansi atau vertigo. Kita perlu mencegah pasien agar tidak merangkai keluhan sesuai dengan penyakit yang pernah didengarnya. disisi lain pasien harus didorong untuk memberikan deskripsi gejala seakurat mungkin.

Secara umum dokter sering ceroboh dalam menentukan status mental pasien. Dokter muda dan mahasiswa juga memiliki kecenderungan untuk menganggap normal keadaan pasien. Selanjutnya satu hal yang menjadi hasil dari pemeriksaan nervus kranial. Juga pada penyakit yang ditandai dengan kejang atau konfusi episodik. leher dan pemeriksaan motorik tungkai. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan neurologis diawali dengan mengobservasi pasien sementara ia dianamnesis. reflek. atau bahkan pemikiran yang delusional. Usaha menunjukkan simpati yang demikian itu tidak akan ada gunanya untuk pasien. Hal ini dilanjutkan dengan pemeriksaan fungsi spingter dan sistem saraf 10 . yang akhirnya sering ditemukan bahwa hal yang terlewatkan itulah sebenarnya yang merupakan bagian terpenting dari penyakit pasien.kerabat dan teman. maupun kesulitan dalam memahami atau mengungkapkan suatu maksud. membuat kecemasan. ingatan atau pendapat yang salah. malah dapat memperlambat diagnosis penyakit yang memiliki harapan untuk disembuhkan. Kesalahan yang biasa terjadi adalah terlampaunya batas inkonsistensi dalam cerita serta ketidaktepatan dalam hal waktu dan gejala. dan fungsi sensorik tungkai atas dan bawah. Berbagai usaha dilakukan untuk mendapatkan riwayat penyakit pada pasien yang mengalami gangguan kognitif atau yang merasa bingung kenapa mereka berobat ke dokter. sering salah presepsi dengan mengikuti harapan keluarga bahwa sebenarnya tidak ada masalah yang nyata. kecurigaan. Dokter sebaiknya mempelajari bagaimana cara untuk mendapatkan informasi tersebut tanpa membuat pasien merasa malu. akan menghilangkan atau mengurangi ingatan pasien tentang hal yang terjadi selama episode itu. Menyuruh pasien untuk menginterpretasikan sendiri suatu gejala terkadang dapat menimbulkan pemahaman yang keliru pada pasien. Cara pasien menceritakan riwayat penyakitnya mungkin saja membingungkan. terdapat pola piker yang inkoheren.

namun setiap pemeriksa sebaiknya membentuk suatu pola yang lazim. harus dilakukan pemeriksaan secara khusus. dan 5. Pemeriksaan juga harus disesuaikan dengan keadaan pasien. Pemeriksaan neurologis sebaiknya dilakukan dan dicatat dengan cara yang relatif seragam dengan tujuan untuk menghindari adanya hal yang tidak tercantum dan untuk memudahkan analisis berikutnya dari suatu catatan kasus. Meskipun ada kalanya tidak dapat dilakukan pemeriksaan dalam cara yang biasa. Ketelitian pemeriksaan neurologis yang diperlukan harus disesuaikan dengan gejala klinis yang ditunjukkan pasien. sensorik : bab 8 dan 9. baik kognitif. Pemeriksaan secara luas yang lebih rinci selanjutnya akan dibahas pada bab lain (motorik: bab 3. serebelar. bayi dan anak kecil serta pasien dengan penyakit kejiwaan.otonom serta tes untuk iritasi meningen dengan memeriksa kelemahan pada leher dan tulang belakang. tetap perlu dicatat semua hasil pemeriksaan tersebut sesuai urutan. saraf kranial dan sensorimotorik pada pasien yang sedang membutuhkan pengobatan untuk suatu kelumpuhan nervus ulnaris akibat kompresi ringan merupakan hal yang tidak perlu dan sia-sia. fungsi kofnitif dan kelainan berbahasa: bab 22 dan 23). Pada kenyataannya. 11 . ataupun sensorik penting untuk menganalisis masalah tersebut secara yang lebih terperinci. Beberapa variasi urutan pemeriksaan antara dokter yang satu dengan dokter yang lain biasanya masih dapat dimengerti. motorik. 4. banyak bagian pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan pada pasien koma. Jika ada bagian pemeriksaan tertentu yang tidak dilakukan (misalnya tes penciuman pada pasien yang sama sekali tidak kooperatif). kekurangan ini sebaiknya tetap dicantumkan. Cara berjalan dan posisi berdiri sebaiknya diobservasi sebelum dan sesudah pemeriksaan. Pada saat ditemukan sesuatu yang abnormal. seperti pada pasien yang tidak kooperatif dikarenakan usianya ataupun karena adanya defisiensi kognitif. sehingga siapapun yang pada waktu berikutnya membaca keterangannya tidak akan ragu apakah suatu kelainan tidak terdeteksi sebelumnya. Menghabiskan waktu setengah jam atau lebih untuk memeriksa fungsi serebral.

sebaiknya dimasukkan. Beberapa diantaranya akan dibahas lebih rinci pada bab tertentu. Banyak pemeriksaan yang membingungkan dan juga merupakan pengulangan dari pemeriksaan yang lebih sederhana. sensorik. Demikian juga halnya kulit. serta auskultasi karotis dan kardiak. dapat pula memberikan gambaran berbagai kondisi yang berhubungan dengan penyebab kongenital. TES FUNGSI LUHUR Fungsi ini diuji secara rinci apabila riwayat penyakit pasien atau tingkah lakunya selama pemeriksaan umum memberikan cukup alasan untuk mencurigai 12 . merupakan hal yang penting pada pasien stroke.Bagian tertentu dari pemeriksaan fisik umum yang mungkin memberikan informasi penting pada pasien dengan penyakit neurologis. sesuai dengan kelainan neurologis yang dijelaskan. metabolik. pemeriksaan yang demikian itu tidak perlu diajarkan kepada mahasiswa neurologi. Untuk laporan lengkap pada berbagai metode ini. tekanan darah. Misalnya pemeriksaan denyut nadi. namun tidak akan dibahas semuanya dalam buku ini. fungsi nervus kranialis. dan sebagian besar contoh kasus menunjukkan bahwa hal itu tidak membuat si pemeriksa menjadi lebih paham. Untuk melakukan semua pemeriksaan pada seorang pasien memerlukan memerlukan waktu beberapa jam. Yang berbahaya dari semua pemeriksaan klinis adalah lebih meyakininya sebagai indikator penyakit yang tak terbantahkan daripada sebagai cara untuk menemukan gangguan fungsi dari sistem saraf. Beberapa pendekatan berikut ini relatif simpel dan memberikan informasi paling berharga. Terdapat sangat banyak sekali bentuk pemeriksaan neurologis yang telah dirumuskan. Campbell dan Mayo. dan infeksi dari suatu penyakit saraf. dan saraf otonom. PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN GEJALA NEUROLOGIS Banyak panduan untuk memeriksa sistem saraf yang telah tersedia (lihat referensi pada akhir bab ini). pembaca diarahkan kepada beberapa skema diagnosis seperti Bickerstaff dan Spillane.

Cara pemeriksaan yang lebih rinci terdapat dalam bab 20-23. denah rumah atau peta negara 13 . keadaan kejiwaan serta kenormalan proses berpikir dengan isi pikiran. tingkat pemahaman (atensi). konsentrasi. kecepatan dalam memberikan respon. serta kemapuan visiospasial. pengurangan 3 atau 7 yang berurutan dari 100. termasuk disini adalah pengulangan angka-angka berurutan maju dan mundur. Sebagai tambahan. aspek neurologis yang mencakup tingkat kesadaran. yaitu aspek kejiwaan yang menggabungkan afektif. dan kejelasan berpikir pasien. menggambar sebuah jam. menamai benda-benda dan bagian-bagian benda. serta memecahkan soal hitungan sederhana. waktu dan wawasan diri pasien terhadap masalah kesehatannya saat ini. akan memberikan hasil observasi yang sebenar-benarnya. kemampuan memberikan jawaban terhadap pertanyaan sederhana. Cerita pasien tentang riwayat penyakit sekarang. Membagi dua sebuah garis. dan menyebutkan kembali tiga buah informasi atau suatu cerita singkat setelah interval waktu 3 menit. perlu diperhatikan bagaimana cara pasien berbicara spontan. melakukan perintah yang diucapkan. Apabila muncul kesan terdapat gangguan bahasa atau bicara. dan mengeja. Keseluruhan dari atensi. memori. meskipun pembagiannya agak dibuat-buat.adanya beberapa kerusakan. tanggal masuk rumah sakit. Kemampuan melakukan tugas yang diperintahkan (praksis) memiliki tingkat kepentingan yang besar dalam mengevaluasi beberapa aspek dari fungsi kortek. Pertanyaan-pertanyaan pertama kali ditujukan untuk menentukan orientasi tempat. serta ingatannya hari ke hari tentang timbulnya penyakit merupakan uji memori yang sangat baik. sebaiknya dinilai juga ketepatan membaca. Terdapat banyak bedside test terhadap atensi. mengulang kata-kata dan ungkapan yang diucapkan pemeriksa. dan kapasitas usaha mental yang tahan dan koheren. menulis. memori. bahasa. cerita tentang penyakit dan pemilihan kata-kata oleh pasien (kosakata) memberikan informasi tentang kemampuan berbahasanya dan pikiran yang koheren. Secara luas disebutkan bahwa pemeriksaan status mental mempunyai dua komponen utama.

kemudian perlu ditentukan apakah dapat membedakan bau busuk atau tidak. Pita suara harus dilihat dengan instrumen khusus pada kondisi dicurigai 14 . Jika dicurigai terdapat lesi pada fossa anterior. reflek langsung. perlu diperiksa dengan perimeter dan ditemukan skotoma pada layar tangensial. posisi kelopak mata. langsung maupun konsensual. Jika ada abnormalitas yang dicurigai. konsensual dan selama konvergensi. Audiogram dan tes khusus lain untuk menilai fungsi pendengaran dan keseimbangan diperlukan bila dicurigai adanya penyakit pada nervus VIII. TES NERVUS KRANIALIS Fungsi nervus kranialis umumnya harus diperiksa secara lebih lengkap pada pasien yang memiliki gejala neurologis dibandingkan dengan yang tidak memiliki gejala. karena kelemahan ringan bisa tampak lebih jelas pada kondisi seperti ini dibandingkan kalau disuruh bergerak sesuai perintah. dan luas lapangan pandang selanjutnya juga perlu diobservasi. Juga. Lapangan pandang perlu digambarkan dengan menggunakan tes konfrontasi. Mimik wajah sebaiknya diobservasi pada saat pasien berbicara dan tersenyum. atau pada organ kokhlea dan ujung labirin (lihat bab 15). Sensasi di permukaan wajah diperiksa dengan menggunakan peniti dan segumpal kapas. Garputala berfrekuensi tinggi (512 Hz) yang diletakkan di samping telinga dan di atas mastoid akan menyingkap hilangnya pendengaran dan membedakan antara tuli telinga tengah (konduktif) dengan tuli saraf. maka perlu diperiksa indera penciuman pada kedua lubang hidung. yang pada beberapa kasus dilakukan dengan menguji kedua mata secara terpisah. Ukuran pupil serta reaktivitas terhadap terang. atau untuk lebih akurat lagi dengan menggunakan perimeter terkomputerisasi. dapat pula`ditentukan ada atau tidaknya reflek kornea. Membran pendengaran timpani dan meatus perlu diinspeksi memakai otoskop.dan meniru gambar berguna untuk menguji presepsi visuospasial dan diindikasikan jika dicurigai adanya kelainan serebral.

dimana mungkin terlihat adanya atrofi. terutama ketika terdapat suara parau. atau pada saat terdapat lesi kortikospinal. namun deviasi luas menggambarkan gangguan dari nervus hipoglosus dan otot pada sisi tersebut. Kekuatan otot kaki dapat diperiksa dengan cara yang sama pada pasien dengan posisi telungkup serta kaki fleksi pada sendi panggul dan lutut. TES FUNGSI MOTORIK Pada penilaian fungsi motorik. baik saat dijulurkan maupun saat istirahat. Pada keadaan lengan yang lemah. reflek bukal dan reflek mengisap sebaiknya diperiksa. Reflek jaw jerk. akan terjadi keletihan pada fase awal yang kemudian segera akan diikuti dengan posisi melengkung. tidak adanya reflek muntah bilateral jarang memiliki arti penting. Jangan menutupi tungkai dengan apapun agar dapat diamati apakah ada atrofi dan fasikulasi.adanya penyakit medula atau nervus vagus. 5 dan 6). dan mengobservasi penyimpangan ke bawah dari kaki yang mengalami kelemahan. kelemahan akibat suatu lesi upper motor neuron (UMN) menyebabkan rotasi eksternal dari panggul. maka posisi tangan akan kembali lagi ke posisi pronasi yang natural (pronator drift). reflek snout. Perlu juga dilakukan inspeksi lidah. Elevasi faring secara volunter dan reflek yang didapatkan memiliki arti jika ada perbedaan pada kedua sisinya. perlu tetap diingat bahwa observasi dari kecepatan dan kekuatan gerak otot. fasikulasi maupun kelemahan. Deviasi ringan dari lidah yang dijulurkan sebagai temuan tunggal biasanya dapat diabaikan. dan disfoni. khususnya jika ada keraguan berupa disfagi. Abnormalitas dari gerakan. Pengucapan kata-kata sebaiknya diperhatikan. Selanjutnya dilihat bagaimana pasien mempertahankan tangan yang direntangkan 15 . disartri. sikap badan dan tremor bisa terlihat dengan mengobservasi saat istirahat maupun saat bergerak (lihat bab 4. Pada posisi supinasi saat istirahat. Tes kemampuan lengan pada posisi supinasi dalam melawan gravitasi memiliki arti luas. irama dan koordinasi merupakan hal yang paling informatif dan dianggap berhubungan dengan keadaan reflek tendon.

Untuk mendapatkan reflek tendon memerlukan keadaan otot yang rilek. yang merupakan ”tripel fleksi”). misalnya secara bergantian menyentuh hidung dan jari si pemeriksa. dari arah tumit menuju mata kaki. Dorsofleksi dari ibu jari kaki dan plantar fleksi jari-jari yang lainnya lazimnya dikenal sebagai tanda babinski. kutaneus abdomen dan plantar memberikan sampel yang cukup untuk aktifitas reflek medulla spinalis. serta secara ritmik menyentuh tumit dan lutut merupakan satu-satunya tes koordinasi yang perlu dilakukan di tempat tidur. reaksi menghindar yang cepat menyebabkan pasien menarik kaki dan tungkai. secara cepat menyentuhkan ibu jari ke ujung kuku. seperti menepukkan tangan yang satu di atas yang lain sambil bergantian pronasi dan supinasidari telapak tangan. Memperkirakan kekuatan kaki pada pasien yang terbaring di tempat tidur adalah hal yang kadang-kadang sulit dilakukan karena mungkin saja akan terlihat sedikit atau tidak ada kelemahan meskipun pasien tersebut tidak dapat bangkit dari kursi atau dari posisi berlutut bila tanpa bantuan. atau menggenggam suatu alat. (2) gangguan patologik ringan. Kita sering kesulitan untuk mendapatkan respon plantaris karena adanya berbagai respon reflek selain babinski yang dapat dicetuskan dengan merangsang telapak kaki bagian luar. reflek nosiseptif/proteksi fleksor spinal (fleksi sendi lutut dan panggul serta dorsofleksi jari kaki.(3) reflek genggam plantar dan (4) reaksi 16 . antara lain (1) dalam keadaan normal. achiles. dimana reflek yang menurun atau menghilang dapat disebabkan oleh kontraksi volunter otot-otot lainnya (manuver Jendrassik). menyelesaikan tugas sederhana seperti memasang dan membuka kancing baju. melakukan tugas-tugas ringan. TES`REFLEK Tes reflek bisep.dalam posisi pronasi maupun supinasi. patella. Secara bergantian menyentuh jari si pemeriksa dengan menggunakan jari kaki dan lutut yang berlawanan dengan tumit. trisep. membuat gerak cepat bergantian yang mengharuskan aselerasi dan deselerasi mendadak serta perubahan arah. supinator radiobrakialis.

Disarankan untuk mulai memberikan rangsangan dari daerah yang sensasinya berkurang ke area yang normal karena hal ini dapat mempertinggi persepsi dari perbedaan sensasi tersebut. TES FUNGSI SENSORIK Oleh karena pemeriksaan ini hanya didapatkan melalui respon subjektif pasien. Pemeriksaan ini tidak harus dilakukan pada semua permukaan kulit.suportif pada bayi. Biasanya pemeriksa mencari perbedaan sensasi antara kedua sisi badan (lebih baik ditanyakan apakah rangsangan pada sisi yang berlawanan dirasakan sama. lengan. dan reflek lainnya berguna sebagai informasi tambahan untuk mendeteksi lesi kortikospinal apabila ditemukan pada posisi unilateral. Setiap tes sebaiknya diberi penjelasan secara singkat. kremaster. Pemeriksaan secara cepat pada muka. Karena alasan yang sama. Biasanya. mengangkat tungkai dan lain lain) atau dengan menggores telapak kaki pasien. tes sensorik dilakukan pada akhir pemeriksaan. terlalu banyak menjelaskan secara rinci akan menyebabkan pasien melaporkan variasi intensitas rangsangan yang tidak bermakna. dari pada ditanyakan apakah ada perbedaan pada kedua sisi). badan. dan tungkai dengan menggunakan jarum hanya memerlukan waktu beberapa detik. 17 . daerah analgesi relatif atau absolute (hilang sensasi nyeri) atau anastesi (hilang sensasi raba). leher. jika hasil pemeriksaan ini telah dapat dipercaya maka jangan dilakukan lebih dari beberapa menit. Reflek menghindar dan menarik dapat mengganggu interpretasi tanda babinski dan hal ini dapat diatasi dengan menggunakan beberapa stimuli alternatif (seperti meremas betis dan tendon achiles. pada tingkat mana sensasi menghilang. menjentikkan jari manis kaki. maka sangat dibutuhkan pasien yang kooperatif. Selanjutnya diperiksa secara lebih teliti daerah yang mengalami defisit sensorik dan hasilnya kemudian dipetakan. maka bisa saja terjadi overinterpretasi dan penekanan yang tidak tepat. menggores bagian depan tungkai dari atas ke bawah. Hilangnya reflek superfisial abdomen.

gerakan bola mata. Berkenaan dengan nervus kranial. maka hal ini merupakan tanda kerusakan sensasi superfisial. TES UNTUK PASIEN TANPA GEJALA NEUROLOGIS Dalam hal ini kecekatan sangat diperlukan. dapat menjadi point diagnostik untuk beberapa penyakit. TES CARA BERJALAN DAN BERDIRI Pemeriksaan fisik dilengkapi dengan penilaian cara pasien berdiri dan berjalan. ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya.4. Seperti yang tertera pada tebel 1. Abnormalitas cara berdiri atau berjalan bisa saja merupakan kelainan neurologis yang paling menonjol atau bahkan satu-satunya yang didapatkan. Pemeriksa dianjurkan untuk menghitung berapa detik waktu yang diperlukan sampai sensasi getar pada maleolus hilang. seperti halnya pada beberapa kasus tertentu yang disebabkan oleh gangguan serebelar dan kerusakan lobus frontal. ketajaman penglihatan dan pendengaran. penilaian dan integritas fungsi bahasa harus diperiksa dalam menegakkan diagnosis. misalnya Parkinson. namun setiap langkah pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati dan teliti. dapat menjadi tanda untuk distonic posture lengan dan batang badan. wawasan. Gaya berjalan menyeret atau bertumpu pada satu tungkai menunjukkan suatu gangguan keseimbangan atau kelemahan. Gejala sensorik yang bervariasi menggambarkan bahwa pemeriksaan yang berbeda bisa memberikan respon yang berbeda pula. orientasi. Pasien yang berjalan dua-dua atau berjalan menggunakan sisi samping telapak kakinya. demikian juga gangguan postural dan gerakan adaptasi otonomik cepat dalam berjalan.Sensasi getar dapat diperiksa dengan membandingkan antara ambang rasa getar pada bagian penonjolan tulang pasien dan pemeriksa. 18 . sedangkan gaya berdiri dengan kaki sejajar dan mata tertutup menunjukkan ketidakseimbangan yang diakibatkan oleh hilangnya sensasi dalam (tes Romberg). Jika didapatkan hiperestia (sensasi meningkat).

Misalnya. memeriksa reflek bisep dan trisep merupakan pemeriksaan rutin pada anggota gerak atas. Pemeriksaan denyut karotis telah dijadikan sebagai skrining dalam pemeriksaan 19 . reflek patella. kelemahan. tes sensasi getar serta sensasi posisi jari tangan dan jari kaki. reflek plantar. Pemeriksaan lengan untuk atropi. namun pada pasien yang dengan gangguan kesadaran. pemeriksaan koordinasi dengan meminta pasien secara bergantian menyentuh hidungnya dan jari pemeriksa serta mengangkat tumitnya kemudian diturunkan di depan kaki yang berlawanan. jari. Keseluruhan prosedur pemeriksaan fisik ini dapat dilakukan hanya dalam beberapa menit. menanyakan adanya gangguan sensorik. tremor atau gerakan abnormal. pada pasien yang diduga menderita neuropati diabetik dan neuropati alkoholik. didapatkan reflek achiles yang negatif dan berkurangnya sensasi getar pada kaki dan tungkai. palatum dan lidah harus diperiksa. dan pemeriksaan cara berjalan akan melengkapi bagian penting dalam rangkaian pemeriksaan neurologis. lutut dan paha. Pemeriksaan fisik dasar lainnya adalah inspeksi gerak fleksi dan ekstensi dari sendi pergelangan kaki.gerak otot wajah. reflek Achilles. hanya dilakukan beberapa pemeriksaan rutin yang sederhana. kekuatan genggam dan dorsofleksi pergelangan tangan.

termasuk nervus kranial. 20 . dapat dievaluasi pada pasien koma. Adaptasi dalam pemeriksaan PASIEN PSIKIATRIK Satu hal yang menjadi kendala dalam pemeriksaan pasien psikiatrik adalah mereka tidak kooperatif dan kurang bisa dipercaya serta kita tidak terbiasa dengan pendapat dan pernyataan mereka. Seandainya pasien tersebut dapat sedikit lebih kooperatif. Pencatatan yang akurat untuk hasil yang negatif berguna dalam mengarahkan diagnosis. Misalnya pada pasien depresi. Munculnya tanda penyakit serebral fokal atau batang otak dan tanda rangsang meningeal sangat penting dalam menyusun diagnosis banding pada penyakit yang menyebabkan stupor dan koma. pemeriksaan yang teliti pada pasien stupor dan koma akan menghasilkan informasi yang bermakna sehubungan dengan fungsi sistem saraf. atau gejala gangguan otak lainnya yang dapat dianalisis selama kita melihat dan mendengar keluhan pasien. sering juga bepura-pura lumpuh. terkadang ada juga yang benar. pasien psikotik bisa memberikan keterangan yang jelas tentang penyakitnya tapi hal ini sering terabaikan oleh pemeriksa dikarenakan oleh gangguan mentalnya.neurologis. cara berbicara atau menulis. Dari cara pasien menyampaikan idenya. kita sudah dapat menentukan waham dan halusinasi. demikian juga pada pasien dengan gangguan sosial atau hysteria. hampir semua sistem saraf. selain pemeriksaan fungsi kognitif. sering mengeluh hilang daya ingat dan kelemahan walaupun sebenarnya tidak terdapat amnesia atau tanda penurunan kekuatan otot. neurologis dijelaskan pada bab 17. gangguan memori. Hal yang luar biasa. banyak hal yang bisa dipelajari tentang integritas fungsi dari berbagai bagian sistem saraf. Sebaliknya. serta pemeriksaan denyut dan irama jantung. tekanan darah dan auskultasi jantung merupakan hal rutin yang juga harus diperiksa pada pasien stroke. PASIEN KOMA Walaupun terkendala oleh pemeriksaan yang terbatas.

tumor otak. dan lain-lain. anemia. Kenyataannya. lesi vaskuler.Gerakan okuler dan lapang pandang dapat diperiksa dengan mengamati respon pasien terhadap stimulus yang bergerak dan ancaman yang terdapat dalam lapang pandang. yang mengarahkan pada suatu diagnosis endokarditis bakterialis dengan oklusi emboli pada arteri serebri. dan walaupun beberapa tanda klinis sulit dianalisis terkait masalah umur. Sudah pasti semua pemeriksaan pada pasien stroke belum menjadi belum lengkap tanpa 21 . PEMERIKSAAN MEDIS UMUM Hasil pemeriksaan medis umum sangat sering menemukan penyakit-penyakit sistemik yang mendasari timbulnya kerusakan sekunder pada sistem saraf. BAYI DAN ANAK Sebagi pedoman adalah metode pemeriksaan khusus dari Gessel dan Amatruda. Hampir semua dari pemeriksaan ini membahas tentang aspek perkembangan sistem saraf anak. Dua contoh yang umum yaitu adenopati atau neoplasi dengan gambaran infiltrate pada paru atau sarkoidosis sebagai penyebab kelumpuhan nervus kranial multiple. klinik Mayo. fungsi motorik dan reflek dapat diperiksa dengan cara seperti biasa. namun pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas sampai sekarang masih menjadi gold standar. namun yang perlu diingat adalah bahwa pemeriksaan neurologis tidak akan pernah lengkap kecuali bila pasiennya dapat diajak bicara selama pemeriksaaan dan kooperatif. Thomas. bising jantung dan splenomegali pada pasien stroke yang etiologinya tidak jelas. Paine dan Oppe. banyak masalah neurologis serius yang berasal dari gangguan seperti ini. pasien yang bisu atau yang melawan dan dianggap psikotik ternyata terbukti mengalami gangguan serebral yang luas seperti hipoksia atau ensefalopati hipoglikemik. Di lain sisi. atau lesi demielinisasi yang luas. serta munculnya gejala demam subfebris. Nervus kranial.

sistem otonom. menjadi suatu bentuk yang lebih umum. Pengetahuan neurofisiologi ini mencakup pemahaman tentang perjalanan impuls syaraf. kesadaran. dokter umum harus terbiasa dengan terminologi genetika mendel dan mitokondria. neoplasma dan infeksi. dan aliran LCS. PENTINGNYA PENGETAHUAN TENTANG NEUROANATOMI. hemoragik. Berdasarkan cara membuat diagnosis kerja dan menentukan terapi. unit motorik (sel kornu anterior. Setidaknya.pemeriksaan terhadap hipertensi. hipothalamus dan hipofisis. sensasi. formasio retikularis dan thalamus. kita yakin bahwa spesialis saraf sangat bergantung pada pengetahuan patologi anatomi. dengan mengulang pembahasan anatomis dan fisiologis yang dirasa penting dalam memahami kelainan klinis yang dimaksud. reflek spinal. jaras penglihatan. Pentingnya biologi genetika dan biologi molekuler pada penyakit saraf telah meningkat pada beberapa dekade terakhir. GENETIKA MOLEKULER DAN NEUROPATOLOGI Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru menguasai teknik untuk mendapatkan data klinis yang terpercaya mungkin masih akan merasa kurang yakin dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan tersebut karena pengetahuan ilmu dasar neurologi yang mereka miliki masih kurang. Minimal seorang klinisi harus tahu tentang anatomi traktus kortikospinal. Karena alasan tersebut maka bab-bab berikutnya akan meninjau ulang sistem motorik. proses kontraksi otot. kompresi. saraf dan otot). bising karotis. hubungan motorik ganglia basal dan serebelar. bising jantung dan denyut jantung yang ireguler. trauma fisik. sistem limbik. proses eksitasi dan inhibisi saraf. serta penyimpangan dalam kode genetik yang meningkatkan resiko timbulnya penyakit saraf. misalnya perubahan neuropatologis yang disebabkan oleh proses penyakit seperti infark. aktivasi kortikal serta munculnya kejang. nervus kranialis. dan fungsi bahasa. NEUROFISIOLOGI. area kortek serebral dan koneksi utamanya. neurotransmisi sentral. inflamasi. jalur utama sistem sensorik. demielinisasi. Memahami bentuk mikroskopis dan 22 . transmisi neuromuskular. indera khusus. jaras pendengaran.

meningeal dan pembuluh darah. otak. dan memungkinkan untuk mendapatkan identifikasi penyakit saraf secara individual. pengobatan untuk beberapa penyakit dapat dilakukan sebelum sistem saraf mengalami kerusakan. DIAGNOSIS LABORATORIUM Dari penjelasan metode klinis sebelumnya. Tes penyaringan biokimia dapat dilakukan pada keseluruhan populasi. Informasi genetik akan memungkinkan spesialis saraf membuat diagnosis penyakit tertentu serta 23 . otot. manfaat lain yang didapatkan dari neuropatologis tentu saja adalah bahwa klinisi akan bisa lebih baik dalam mengevaluasi perubahan patologis dan melaporkan hasil pemeriksaan bahan yang didapatkan dari biosi. Seperti pada ilmu kedokteran umumnya. skrining untuk aterosklerosis dan penyebab metabolik yang mendasarinya akan bermanfaat pada beberapa populasi tertentu sebagai cara untuk mencegah stroke. tidak cukup dengan metode klinis saja. Pencegahan penyakit saraf memerlukan dua pendekatan lain yaitu informasi genetik dan tes skrining laboratorium. Demikian pula halnya pada dewasa. pemeriksaan laboratorium perlu direncanakan dengan tepat berdasarkan informasi klinis. Sebagai tambahan. tampak bahwa penggunaan laboratorium dalam membuat diagnosis penyakit sistem saraf idealnya didahului dengan pemeriksaan klinis yang teliti. terutama pada bayi dan anak-anak yang belum menunjukkan gejala untuk pertama kali.makroskopis dari proses penyakit akan sangat meningkatkan kemampuan dalam menjelaskan berbagai efek klinis. Jangan membalik proses ini karena mudah menghasilkan informasi yang tidak relevan. akan menimbulkan pemahaman yang kuat tentang tanda klinis mana yang diharapkan ada pada suatu penyakit tertentu serta tanda klinis mana yang tidak bisa ditemukan atau tidak berhubungan dengan diagnosis tertentu. medula spinalis. Kemampuan membayangkan ketidaknormalan penyakit pada saraf.

2. jika salah dalam menginterpretasi gejala utama−jika tremor dikira ataksia atau fatigue dikira kelemahan−maka pemeriksaan klinis akan menjadi salah arah dari awal. pada pembahasan elektrofisiologi klinis. Fokuskan analisis klinis pada gejala dan tanda klinis utama serta jangan sampai terganggu oleh gejala-gejala dan tanda-tanda minor yang meragukan. kita biasanya tertolong oleh ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Hindari menegakkan diagnosis yang terlalu cepat. walau telah dilakukan serangkaian pemeriksaan klinis dan laboratorium yang teliti. Bagaimanapun. Prinsip yang relevan dari metode skrining genetik dan laboratorium untuk memperkirakan penyakit ditampilkan pada diskusi pemeriksaan mana yang dapat dilakukan untuk penyakit tertentu. Untuk membuat diagnosis awal. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya. sehingga menutup pikiran kita dari berbagai kemungkinan diagnosis banding. Sering hal ini terjadi akibat fiksasi yang terlalu cepat pada beberapa hal yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. sebaiknya diperhatikan bahwa hal itu merupakan hipotesis yang harus bisa diuji dan bisa dimodifikasi 24 . KEKURANGAN METODE KLINIS Jika benar-benar bergantung kepada pemeriksaan klinis. Metode laboratorium yang tersedia untuk diagnosis neurologis dibahas dalam bab berikutnya dan bab 45. maka diagnosis neurologis benar-benar akan menjadi sederhana.mengidentifikasi resiko berkembangnya penyakit tersebut pada pasien dan keluarganya. Pada keadaan yang demikian. Dalam banyak kasus kita dapat dengan mudah menegakkan diagnosis anatomi tapi untuk menentukan diagnosis etiologi jauh lebih sulit dan tidak jarang harus disokong oleh pemeriksaan laboratorium yang khusus dan rumit. sebagaimana yang akan dijelaskan pada bab selanjutnya. masih saja terdapat sejumlah pasien yang penyakitnya tidak bisa didiagnosis.

namun neurologis di Turki berpendapat sebaliknya. mencukupi. bukan berdasarkan analisis statistik dari frekuensi fenomena klinis. karena hal itu tidak bisa menentukan seberapa pentingnya setiap data klinis yang ada. Sebagai contoh. Bagaimanapun juga. Pada sebagian besar kasus. Lebih lanjut.jika didapatkan informasi baru yang terpercaya. penggunaan metode analisis keputusan berdasarkan pada probabilitas terbukti mengecewakan dalam menegakkan diagnosis neurologis. jenis kelamin. berupa umur. daripada menemukan manifestasi klinis yang khas dari suatu penyakit yang jarang (ungkapan dari teori Bayes). neurologis menempati posisi yang tinggi dalam menemukan penyakit yang bisa diobati. Sebagaimana dijelaskan oleh Chimowitz. Gejala dan tanda klinis akan muncul seiring dengan waktu perkembangan penyakit dan diagnosis penyakit pun akan makin jelas. Sementara klinisi yang berpengalaman bisa saja tidak menyadari munculnya varian yang jarang dari suatu penyakit lazim. secara umum orang lebih sering menemukan manifestasi klinis yang jarang dari suatu penyakit yang lazim. mahasiswa kedokteran cenderung melakukan kekeliruan sehingga gagal mengenali suatu penyakit yang belum pernah mereka lihat sebelumnya. Kemampuannya itu tidaklah berdasarkan intuisi 25 . seperti yang disebutkan sebelumnya. bahkan pada saat temuan klinis tidak mendukung ke arah diagnosis. 3. 4. Tentu saja ada beberapa klinisi yang lebih mahir dalam memecahkan masalah yang rumit dibandingkan dengan klinisi lainnya. Diagnosis lebih baik ditegakkan berdasarkan pengalaman klinis dengan tanda dan gejala yang dominan. Ketika gejala-gejala penyakit tidak mayor yang merupakan bentuk khas dari sebuah maka perlu dibuat diagnosis banding. neurologis di Amerika menganggap bahwa meningitis kronis tidak jarang yang disebabkan oleh penyakit bechet. ras. etnik dan keadaan geografis. Yang perlu dipenuhi dalam semua metode diagnosis adalah penilaian terhadap semua penyebab yang mungkin dari tanda klinis atau sindrom sehubungan dengan karakteristik demografis yang luas.

Sebagai tambahan. apakah penelitian tersebut telah disusun dengan baik dalam hal hipotesis dan kriteria hasil. Tuntutan akan keefektifan terapi khusus yang didasarkan pada analisis statistik dari penelitian klinis skala besar harus dipenuhi dengan hati-hati. seiring dengan meningkatnya kemajuan di bidang neurosains. Hal ini sebagian benar. neurologi telah lama menempati posisi yang agak anomali. dimana kebanyakan orang menganggap posisinya hanya sedikit saja lebih tinggi dari sekedar bidang yang pemikirannya menekankan pada pembuatan diagnosis untuk penyakit-penyakit tak terobati. Walaupun di satu sisi kita mendukung agar berpegang pada evidence based medicine. namun di sisi lain kita juga setuju dengan pernyataan Caplan bahwa banyak dari bukti-bukti ini yang tidak dapat diterapkan dalam memberikan terapi individual dengan kasus rumit. apakah metode statistik sudah tepat. Pengalaman telah menunjukkan bahwa merupakan hal yang bijaksana untuk menunggu sampai terdapat penelitian lebih lanjut yang bisa memperjelas manfaat dari terapi yang demikian. Kasus yang tidak lazim akan terekam dalam memori dan bisa menjadi bahan pemikiran apabila suatu saat muncul kasus yang serupa. TERAPI DALAM NEUROLOGI Diantara bidang spesialisasi kedokteran. karena pada saat diterapkan sebagai terapi pasien secara individual. apakah konsisten dengan proses random untuk memilih kasus yang akan dimasukkan dalam penelitian. Perlu dikaji terlebih dahulu. Pandangan seperti ini terhadap posisi kita tidaklah sepenuhnya benar. dan apakah data kontrol benar-benar bisa digunakan sebagai pembanding.belaka sebagaimana yang biasanya dianggap. mungkin saja didapatkan 26 . baik pada bidang bedah maupun nonbedah. Terdapat peningkatan jumlah penyakit. banyak penyakit yang fungsi neurologisnya dapat dipulihkan pada tingkat yang bermacam-macam melalui tindakan rehabilitasi yang tepat atau dengan penggunaan secara bijak agen terapeutik yang belum sepenuhnya terbukti benar. tetapi hal itu dihasilkan dari perhatian yang besar terhadap pengalaman mereka yang terperinci sehubungan dengan berbagai penyakit dan telah menyusun suatu daftar sebagai referensi untuk masa yang akan datang. yang sekarang telah memiliki terapi spesifik.

melebihi bidang spesialisasi lain. serta menggabungkannya dengan data-data terbaik saat ini. diagnosis neurologis tetap lebih dari pemikiran masa lalu.efek kecil yang memiliki makna penting secara statistik. termasuk Amerika Serikat. penyakit mental dan demensia yang terdapat dimana-mana dan menjadi penyakit utama. Langkah pertama dalam penelitian ilmiah tentang suatu proses penyakit adalah mengidentifikasi pasien yang hidup. terapi genetika dan keterlibatan komputerisasi otak telah mengundang perhatian luas dan menjadi alasan untuk memasukkan aspek pengkajian ilmiah terkini pada bagian yang tepat. 27 . Disini pasien memerlukan klinisi terampil untuk membuat keputusan berdasarkan pada data yang jumlahnya hanya sebagian atau tidak cukup. harapan penyembuhan atau perbaikan dengan adanya teknik baru seperti biologi molekuler. Dalam hal ini tidak hanya kondisi seperti trauma otak dan medulla spinalis. namun hal ini tetap menimbulkan disabilitas yang tinggi dan bersifat kronis serta dapat merubah kehidupan individu yang dikenai secara mendasar. Bahkan ketika tidak ada terapi efektif yang mungkin. stroke. dan bahan untuk penelitian tentang mekanisme dan penyebab penyebab penyakit bagi ilmuan klinis. untuk kebanyakan kasus neurologis. baik fisk maupun mental dan juga usia. Bahkan seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan. Sudah menjadi hal yang lumrah bahwa data yang didapatkan dari percobaan harus digunakan dalam konteks kondisi pasien secara keseluruhan. Lebih jauh. retardasi mental. Lebih lanjut. hanya di beberapa tempat yang menempati posisi kedua setelah penyakit infeksi. epilepsi. saat ini belum terdapat evidence based medicine yang cukup. Selanjutnya metode klinis dari neurologi memberikan hasil berupa arahan untuk menegakkan diagnosis. prognosis dan pengobatan bagi klinisi. Terdapat beban penyakit yang luar biasa pada sistem saraf di seluruh dunia. saat ini klinisi harus bisa mengobati pasien dengan menggunakan sekumpulan pengalaman pribadinya secara bijak.

dari pemeriksaan yang teliti terhadap 86 pasien neurologis yang dirawat. mielografi dengan kontras. sering terjadi pada praktek modern penggunaan pemeriksaan tambahan untuk mengklarifikasi abnormalitas yang sebenarnya tidak begitu penting dalam persoalan klinis yang sedang ditangani. pemeriksaan laboratorium yang tersedia untuk bidang neurologis hanya analisis cairan serebrospinal (LCS). dimana kemungkinan diagnosis mungkin bisa diciutkan menjadi dua atau tiga. Pemeriksaan laboratorium khusus tidak lebih dari penguat kesimpulan klinis. dkk). perjalanan penyakit tidak dapat dilihat hanya dari sisi studi kasus saja. namun gagal pada 46 kasus lainnya (Chimowitz. maka senjata para klinisi untuk menegakkan diagnosis juga bertambah dengan adanya neuroimaging yang beragam serta metode biokimia dan genetika. Sekarang ini. para neurologis diharapkan terbiasa melakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan penyakit saraf yang dihadapi. 28 . Dalam keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. pneumoensefalografi dan elektroensefalografi. dengan berkembang pesatnya teknologi ilmiah. Pemeriksaan laboratorium untuk tujuan seperti ini tidak dianjurkan. Beberapa metode baru ini sangat mengesankan dan membuat kita tergoda untuk menjadikannya sebagai pengganti anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK DIAGNOSIS NEUROLOGIS Analisis serta interpretasi data yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang hati-hati bisa dianggap cukup untuk menegakkan diagnosis.II. namun diagnosis yang sesungguhnya masih belum dapat dipastikan. tingkat reliabilitas dan resiko tindakan tersebut. Sebagai gambaran. Tujuan seorang neurologis adalah menegakkan diagnosis akhir dengan seni menganalisis data klinis yang dibantu dengan sedikit mungkin pemeriksaan laboratorium. Bagaimanapun. Lebih lanjut. radiologi konvensional kepala dan tulang belakang. Oleh karena itu. Pada beberapa dekade yang lalu. tampak bahwa hasil temuan laboratorium (termasuk MRI) pada 40 orang pasien berhasil mengklarifikasi diagnosis klinis.

Penjelasan yang berhubungan dengan dengan kompleks gejala khusus atau sekelompok penyakit tertentu−audiogram untuk menilai tingkat ketulian. elektronistagmografi (ENG) untuk kasus vertigo. perdarahan subarakhnoid. PUNGSI LUMBAL (LP) DAN PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL (LCS) Informasi yang didapatkan dari analisis LCS sangat penting dalam menegakkan diagnosis pada beberapa penyakit saraf tertentu.Berikut ini disajikan penjelasan tentang pemeriksaan laboratorium yang digunakan pada berbagai kasus penyakit saraf. dan penyakit yang dapat merubah tekanan intracranial. Kombinasi tertentu atau gabungan dari hasil pemeriksaan LCS umumnya menunjukkan suatu kelompok khusus penyakit yang seperti terangkum dalam tabel 2-1. serta biopsi saraf dan otot saat terdapat penyakit neuromuskuler−dibahas pada bab yang sesuai dengan penjelasan kelainan tersebut. khususnya pada kasus infeksi dan peradangan. elektromiografi (EMG) dan penilaian konsuksi saraf . 29 .

2. akses pemberian antibiotik. Untuk menyuntikkan bahan radioopak (kontras) seperti pada prosedur mielografi. Risiko LP menjadi sangat besar jika papil udem disebabkan oleh massa intrakranial. dan kemudian berdasarkan kondisi pasien dan penyakit yang diduga mendasarinya. diberikan manitol lalu penurunan tekanan diobservasi 30 . 3. hidrosefalus yang semua ventrikelnya saling berhubungan atau pada pseudotumor otak. Jika gambaran radiologis tadi memperlihatkan massa yang menyebabkan pergeseran jaringan otak ke arah tentorial atau foramen magnum (dimana massa tunggal sering luput dari perhatian) dan jika dianggap sangat dibutuhkan informasi dari analisis LCS maka LP dapat dilakukan dengan beberapa perhatian khusus. kimia dan pmeriksaan bakteriologis. LP memiliki resiko tertentu jika tekanan intrakranial (TIK) sangat tinggi−ditandai oleh sakit kepala dan udem papil−karena hal itu meningkatkan resiko herniasi tentorial dan herniasi serebelar yang bisa berakibat fatal. sitologi. juga terdapat resiko herniasi ringan. Membantu dalam hal terapi dengan cara pemberian anastesi spinal.INDIKASI PUNGSI LUMBAL 1. namun resiko ini menjadi lebih rendah pada pasien dengan perdarahan subarakhnoid (SAH). atau zat radioaktif seperti pada sisternografi radionukleotida. Pada pasien meningitis purulenta. Untuk mengetahui tekanan LCS dan mendapatkan sampel LCS untuk pemeriksaan sel. secara umum LP sebaiknya didahului dengan pemeriksaan CT atau MRI jika dicurigai adanya peningkatan TIK. namun hal ini tidak perlu menjadi penghalang mengingat kebutuhan akan LP dalam menegakkan diagnosis definitif dan sebagai sarana penanganan yang tepat sedini mungkin. dimana LP ulangan digunakan sebagai follow up terapi. Dengan pengecualian di atas. zat antitumor atau dengan menurunkan tekanan LCS. Sebaiknya menggunakan jarum spinal nomor 22 atau 24 dan jika tekanan LCS sangat tinggi (lebih dari 400mmH2O) sebaiknya sampel LCS yang diambil sesedikit mungkin.

Biasanya celah intervetebralis dapat teraba dan dan ketika jarum dimasukkan akan terasa sedikit tahanan ketika menembus membrane subarachnoid. punggung harus lurus dan segaris dengan teppi tempat ttidur dan bantal diletakkan dibawah telinga pasien. atau satu tingkat di atas atau di bawahnya. Deksametason dan kortikosteroid lain yang setara juga diberikan secara intravena dengan dosis inisial 10 mg. dan kepala ditekukkan kearah lutut. Anastesiologis yang berpengalaman menganjurkan semakin kecil jarum yang digunakan semakin baik dan bevelnya diarahkan pada bidang longitudinal dari serat dural (sebaiknya digunakan jarum atraumatik. Xylokain diinjeksikan di bawah kulit untunk mengurangi nyeri. LP lebih mudah dilakukan pada daerah di antara L3-L4 sejajar dengan bidang aksial Krista iliaka.. Pungsi sisterna dan pungsi subarachnoid servikal lateral . namun sangat berbahaya jika dilakukan oleh klinisi yang belum berpengalaman dan mencegah peningkatan TIK. diikuti dengan dosis 4-6 mg setiap 6 jam dengan tujuan untuk menurunkan TIK. Panggul pasien harus datar. meskipun cukup aman jika dilakukan para ahli. sebaiknya miring ke kiri untuk pemeriksa yang menggunakan tangan kanan dengan panggul dan lutut difleksikan. kecuali pada keadaan terdapat blok spinal yang nyata. Sebenarnya LP lebih dianjurkan saat dibutuhkan sampel LCS dari sisterna atau untuk mielografi di atas lesi.Jika terjadi nyeri sciatic ketika jarum spinal ditusukkan merupakan tanda bahwa arah jarum terlalu ke lateral.dengan menggunakan manometer. kita coba untuk sedikit 31 . Pasien berada pada posisi miring.Setelah itu jarum trokar harus ditarik secara perlahan lahan untuk mnecegah mencederai syaraf yang nantinya dapat menyebabkan nyeri radik. LP haris dilakukan dalam kondisi local yang steril. TEKNIK LUMBAL PUNGSI Pengalaman telah menunjukkan betapa pentingnya ketelitian dalam melakukan LP. Kortikosteroid terutama berguna untuk mengatasi peningkatan TIK yang disebabkan udem serebral vasogenik. Jika aliran LCS yang keluar Lambat. Dengan sedikit menggesek vial xylokain ternyata seseddikit mengurangi ransa terbakar sewaktu di injeksikan.

jumlah trombosit yang rendah (<50.uremia). Berdasarkan pengalaman. Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan tekanan LCS dan dan penarikan pembuluh darah dural dan serebral jika pasien berdiri. posisi berbaring sering disarankan dan obat analgetik oral sering diberikan untuk mangatasi hal ini. dapat terjadi dengan atau tanpa disertai sakit kepala. Anehnya kejadian sakit kepala terjadi dua kali lipat lebih sering dibandingkan setelah prosedur LP diagnostik. LP memiliki beberapa komplikasi yang serius.000/m3) atau mengalami ganguan fungsi trombosit (alkoholisme. Jika cairan LCS tidak keluar pada LP lebih sering disebabkan dari posisi jarum yang tidak tepat dari pada obliterasi ruang subarachnoid yang disebabkan lesi kompresif di cauda equina atau arachnoiditis adhesive. sama halnya dengan setelah dilakukan anestesi spinal. Terjadinya meningitis purulenta dan infeksi pada diskus merupakan komplikasi yang jarang dari LP yang diakibatkan oleh teknik sterilisasi yang kurang steril serta masuknya benda asing ke dalam ruang subarakhnoid medulla spinalis juga dapat menyebabkan meningitis steril. Kadang-kadang LP dengan menggunakan jarum spinal khusus dapat mengatasi tahanan dari cairan LCS yang kental. Yang paling sering adalah sakit kepala.terjadi pada satu dari 3 pasien. 32 . dan pada beberapa kasus dilakukan terapi badah evakuasi bekuan darah. namun jarang yang bekembang menjadi sakit kepala hebat. pasien yang sebelumnya mempunyai riwayat sakit kepala akan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami sakit kepala setelah LP.meninggikan kepala pasien. Jika gagal setelah 2 sampai 3 kali percobaan maka dianjurkan melakukan LP pada pasien dengan posisi duduk. kelumpuhan nervus VI secara unilateral atau bilateral maupun nervus lainnya (nervus VII dan VIII).7). Hal ini diatasi dengan pemulihan terhadap koagulopati. Sakit kepala hebat biasanya diikuti dengan muntah dan kaku leher. Walaupun tidak terlalu membantu. sStrupp dan kawan-kawan mengatakan bahwa penggunaan jarum spinal atraumatik menurunkan angka kejadian sakit kepala. Walaupun jarang. Perdarahan ke dalam meningen medulla spinalis atau rongga epidural dapat terjadi pada pasien yang sedang mendapat terapi antikoagulan (umumnya dengan rasio normalisasi internasional/INH > 1. Sindrom akibat penurunan tekanan LCS diatasi dengan “blood patch”.

citomegalovirus dan kuman lainnya (menggunakan PCR) dan isolasi virus. Tekanan yang lebih dari 200 mmH2O pada pasien dengan kondisi rileks dan posisi kaki lurus merupakan tanda peningkatan TIK. tekananan LCS diukur menggunakan manometer dengan jarum spinal yang terhubung ke dalam rongga subarachnoid. CO2. TEKANAN DAN ALIRAN Pada pasien dengan posisi lateral dekubitus. mengedan serta kompresi vena jugular dan abdominal. ammonia. DNA virus herpes. ketika jarum dalam posisi yang benar berada dalam ruang subarakhnoid. tekanan 50 mmH2O atau kurang merupakan tanda hipotensi intrakranial yang biasanya disebabkan oleh kebocoran LCS atau dehidrasi sistemik. namun tidak bisa mencapai sistem ventrikel karena merupakan sistem yang tertutup di bawah tekanan yang sedikit negatif. meningkat oleh batuk. Secara normal. cairan dalam manometer mencapai level sisterna magna (tekanan rata-rata dua kali lipat daripada posisi berbaring). Pada anak tekanan berkisar antara 30-60mm H2O. Pada pasien dewasa. enzim dan substansi yang dihasilkan tumor (contohnya β2 mikroglobulin) dan (6) bakteri dan jamur (melalui kultur).PROSEDUR PEMERIKSAAN Sekali ruang subarakhnoid dapat ditembus. Gambaran makroskopis LCS harus dicatat dan kemudian dibagi dalam beberapa tabung sebagai sampel untuk pemeriksaan (1) jumlah dan jenis sel serta jenis kuman (2) kadar protein dan glukosa (3) sitologi sel tumor (4) kadar gamaglobulin. nilai tekanan. antigen kriptokokus dan organism lainnya. dinamik dan sampel LCS bisa didapatkan. Pada dewasa normal. Tekanan yang rendah juga bisa disebabkan oleh jarum yang tidak masuk ruang suarachnoid secara 33 . fraksi protein lainnya. pH. Cairan dalam manometer dipengaruhi oleh tekanan atmosfir. cairan pada manometer akan turun naik secara cepat sekitar beberapa millimeter sebagai respon terhadap denyut nadi dan nafas. Jika pengukuran dilakukan dengan jarum ke dalam kantong lumbal dan pasien dengan posisi duduk. tekanan LCS biasanya 100-180 mmH2O atau 814 mmHg. keberadaan pita oligoklonal dan tes serologis (5) pigmen laktat.

dan dengan sentrifugasi akan didapatkan endapan eritrosit. hal ini dapat dibuktikan kurangnya fluktuasi tekanan dengan maneuver di atas. Biasanya pada LP yang berdarah. akan meragukan dalam menegakkan diagnosis. Leukosit dengan jumlah ratusan dalam LCS (pleositosis) dapat menyebabkan cairan LCS menjadi berwarna agak keruh. karena jika tidak hati-hati bisa salah interpretasi dengan SAH subklinis. akan terdapat penurunan jumlah eritrosit pada sampel kedua dan ketiga. atau dengan mengamati tabung tersebut dari arah atas (pemeriksaan dengan tabung mikrohematoktrit jarang dilakukan). Hal ini tidak akan tampak pada campuran darah yang berasal dari SAH subklinis. tekanan LCS biasanya normal dan jika jumlah darah yang bercampur cukup banyak maka akan terbentuk bekuan dan benang fibrin. Perubahan kecil pada warna dapat diamati dengan membandingkan tabung tes dengan air pada bidang berlatar putih dengan pencahayaan (lebih baik dengan pencahayaan matahari daripada iluminasi floresen). yang merupakan tes untuk peningkatan tekanan yang cepat jika vena jugularis dikompresi). Pada keadaan LP yang berdarah. Jumlah eritrosit 1000-6000/mm3 akan memberikan warna sedikit merah muda atau merah. dan GAMBARAN MAKROSKOPIK DAN PIGMEN Normalnya. diambil dua sampai tiga sampel secara serial pada waktu yang sama. dimana darah dari pleksus vena epidural bercampur dengan cairan LCS. Blok aliran LCS pada subarakhnoid spinalis pada masa sebelumnya dapat dikonfirmasi dengan kompresi vena jugularis (tes quecken-stedt. karena dapat memperberat blok spinal. cairan LCS bening dan tidak berwarna. Adanya eritrosit dalam LCS memberikan gambaran yang tidak jelas. setidaknya harus ada 200 eritrosit per millimeter kubik (mm3) untuk bisa mendeteksi perubahan warna. dan tergantung pada jumlah eritrositnya.sempurna. Namun tes ini harus dilakukan secara hati-hati meningkatkan TIK. dimana darah sudah bercampur dengan LCS secara 34 . Pada proses LP yang berdarah. Untuk membedakannya.

kuning muda. tapi dalam kenyataannya rasio ini memiliki variasi yang luas. kemudian dalam beberapa hari akan berubah warna menjadi kuning kecoklatan (xantokorm). jumlah leukosit meningkat seiring dengan proses hemolisis eritrosit. Oksihemoglobin mulai tampak beberapa jam setelah onset dan mencapai jumlah maksimal dalam 36 jam. hal ini terjadi karena terdapat kontaminasi dari bilirubin serum dan lipokrom. Methemoglobin terbentuk apabila eritrosit mengalami lokulasi atau enkistik dan terpisah dari aliran LCS. Yang pasti hal ini tidak disebabkan oleh perbedaan osmolaritas.merata dan mengalami defibrinasi. Namun hal ini tidak bisa dijadikan pegangan untuk membedakan LP yang berdarah dengan SAH subklinis. dan coklat. LCS dari LP yang berdarah biasanya mengandung satu atau dua leukosit per 1000 eritrosit yang menunjukkan bahwa kadar hematokrit dalam batas normal. pigmen ini berwarna merah. bilirubin dan methemoglobin. Bilirubin mulai tampak setelah 2-3 hari dan meningkat sesuai dengan penurunan jumlah oksihemoglobin. Pada SAH. Mekanisme mengapa eritrosit mengalami hemolisis secara cepat masih belum jelas. LP yang berdarah akan memberikan warna bening jika disentifugasi dan hanya jika jumlah eritrosit lebih dari 100. eritrosit akan mengalami hemolisis dalam beberapa jam sehingga memberikan warna merah muda (eritrokromia) pada cairan supernatan. Pada SAH. Dalam bentuk yang murni. Perubahan warna cairan LCS pada SAH disebabkan oleh oksihemoglobin. kadang-kadang mencapai jumlah ratusan per millimeter kubik. Fishmen mengatakan bahwa penurunan kadar protein pada cairan LCS akan mengganggu keseimbangan membrane eritrosit. kemudian berkurang setelah 7 sampai 9 hari. dimana osmolaritas LCS dan plasma pada dasarnya adalah sama.000/mm3 yang akan memberikan warna xantokorm apabila disentrifugasi. Kedua bentuk perdarahan ini memiliki kesamaan berupa krenasi eritrosit. 35 . Teknik spektrofotometri dapat membedakan berbagai bentuk gangguan produksi hemoglobin dan kemudian memperkirakan waktu perdarahan rata-rata.

jamur dan fragmen ecinococcus dan sistiserkosis dapat terlihat dengan pewarnaan sel atau sediaan dengan preparat gram. sel mononuclear. Setelah itu dalam keadaan normal cairan LCS hampir aselular ( sel limfosit dan mononuklear lainnya < 5/mm3). seiring pembekuan darah dalam ruang subdural atau epidural otak maupun medulla spinalis. khususnya oksihemoglobin) juga menyebabkan warna kuning pada cairan LCS. Kuman basil tahan asam juga dapat 36 . limfosit. Peningkatan jumlah leukosit biasanya merupakan reaksi terhadap bakteria dan agen infeksius lainnya. namun untuk identifikasi harus menggunakan sentrifugasi cairan dan sedimentasi dengan pewarnaan Wright atau penggunaan filter Millipore. sel arachnoid. SELULARITAS Dalam bulan-bulan pertama kehidupan. sel plasma. Bakteri. bilirubin I dan II menyebar masuk ke dalam LCS. darah. Jumlah bilirubin dalam cairan LCS berkisar antara 1/10 sampai 1/100 dari kadar dalam serum. Perubahan warna LCS hanya dapat diamati secara makroskopik jika kadarnya lebih dari 150 mg/100 mL. beberapa infeksi parasit dan emboli kolesterol). Pada ikterus yang berat. Hiperkarotenemia dan hemoglobinemia (melalui gangguan produksi hemoglobin. Jumlah leukosit dapat dihitung dengan menggunakan kamar hitung biasa. serta peningkatan atau penurunan proporsi albumin-fraksi bilirubin. Melalui hal tersebut dapat diketahui jumlah netrofil dan eusinofil (yang kemudian akan menjadi jelas pada penyakit Hodgkin. Mioglobin tidak ditemukan dalam LCS karena ambang klirens renal yang rendah untuk pigmen ini sehingga memungkinkan terjadinya ekskresi yang cepat dari dalam darah. neoplasma. Peningkatan kadar protein dalam LCS menyebabkan warna sedikit opak dan xantokromia. Preparat Tinta india berguna untuk membedakan limfosit dengan kriptokokus dan candida. substansi kimia dan inflamasi imunologis. atau vaskulitis. fiksasi dan pewarnaan. makrofag dan sel tumor.Tidak semua LCS yang xantokrom disebabkan oleh hemolisis eritrosit. cairan LCS mengandung sel monosit dalam jumlah kecil.

Pada anak. Pemeriksaan imunologi khusus dan teknik imunostaining juga dapat digunakan sebagai marker sel limfoma.5008000 mg/dL). meskipun penyebab peningkatan sedikit kadar protein (dalam kisaran 75mg/dL) kadang-kadang membingungkan. Jumlah protein dalam LCS sebanding dengan lamanya kontak dengan sawar darah otak. pada orang dewasa jumlahnya dalam LCS berkisar 45-50mg/dL atau kurang. PROTEIN Bertolak belakang dengan jumlah protein yang tinggi dalam darah (5. medulla spinalis ataupun serabut syaraf. peningkatan konsentrasi protein LCS kira-kira 1mg per 1. Hal ini menggambarkan bahwa protein LCS memang berasal dari cairan plasma melalui sawar darah otak. protein asam fibril glial. LCS berasal dari ultrafiltrasi darah di pleksus khoroideus pada ventrikel lateral dan ventrikel IV yang analog dengan filtrasi urin di glomerulus. Kadar protein pada sisterna basal 10-25mg/dL dan pada ventrikel 5-15 mg/dL. Jika konsentrasi protein serum normal. konsenterasi protein LCS rata-rata lebih rendah pada setiap level (<20mg/dL pada daerah lumbal).ditemukan dalam sampel dengan pewarnaan yang tepat. Makin ke arah kaudal di daerah sisterna. Monograf Dufresne dan Hartog-jager serta artikel Bigner merupakan metode sitologi lama namun masih merupakan pemeriksaan pilihan dalam sitologi LCS. Pada perdarahan ruang ventrikel dan subarachnoid. Pada SAH kadar protein bisa meningkat 37 . Setelah memasuki ventrikel jumlah protein biasanya menurun. elemen selular khusus dan antigen. Peningkatan jumlah yang melebihi normal mengindikasikan suatu proses patologis pada daerah sekitar ependim dan meningen.000 eritrosit dimana tabung LCS yang sama dapat digunakan untuk menghitung jumlah sel dan kadar protein. otak. tidak hanya terjadi perembesan eritrosit tapi juga protein serum. (hal yang sama juga berlaku pada LP berdarah). kadar protein makin tinggi dan kadar protein tertinggi terdapat pada daerah lumbal.

albumin. alpha2. Pada tabel 2-2 dapat kita lihat kadar kuantitatif dari berbagai fraksi LCS. Molekul-molekul besar seperti fibrinogen. Pada blok aliran LCS didapatkan jumlah LCS yang meningkat sampai 1000mg/dL atau lebih. Infeksi virus menyebabkan peningkatan padar protein yang lebih sedikit. beta2 dan gammaglobulin. Melalui teknik elektroforesis dan imunokimia memperlihatkan adanya sebagian besar protein serum dengan berat molekul yang kurang dari 150. beta1. seruloplasmin.beberapa kali lipat karena efek iritasi dari eritrosit yang mengalami hemodialisis pada leptomeningen. alpha1.000200. Ada beberapa perbedaan lainnya yang bisa diamati antara fraksi protein LCS dan plasma. sering meningkat mencapai 500mg/dL atau lebih. LCS selalu mengandung fraksi prealbumin sedangkan plasma tidak. biasanya 50-100mg/dL tapi kadang-kadang dapat mencapai 200mg/dL sedangkan pada beberapa kasus meningitis virus kadar proteinnya bisa normal. Blok parsial LCS akibat ruptur medula spinalis atau tumor biasanya dapat menyebabkan peningkatan kadar protein menjadi 100-200mg/dL. Tumor paraventrikel sering menyebabkan peningkatan protein sampai 100mg/dL. hipertiroid. Dengan metode imunoelektroforesis juga dapat diidentifikasi adanya glikoprotein. Jumlah protein LCS yang rendah didapatkan pada meningismus (pada suatu keadaan demam dengan tanda rangsang meningeal tapi LCS normal). IgM dan lipoprotein. 38 . hemopeksin. atau kondisi penurunan tekanan LCS. Imunoglobulin utama yang terdapat dalam LCS adalah IgG. Fraksi protein LCS yang telah diidentifikasi dengan teknik elektroforesis biasanya terdiri dari prealbumin. perubahan warna kuning gelap dan timbulnya pembekuan darah terjadi karena adanya fibrinogen yang dikenal dengan froin syndrome.000. terutama reaksi dari limfosit. beta-amiloid dan protein tau. Nilai protein yang meningkat sampai 500mg/dL ditemukan pada keadaan khusus seperti pada sindroma gillain barre dan polineuropati demielinisasi kronik. Kadar protein dalam LCS pada meningitis bakterialis dimana perfusi koroid dan meningeal.

yang menampilkan masing-masing immunoglobulin akan didiskusikan pada bab 36. Enzim-enzim tertentu yang terdapat dalam otak. Karena itu terjadi penigkatan gamaglobulin LCS. sarkoidosis. Konsentrasi gamaglobulin dalam LCS adalah 70% dari konsentrasi serum. namun karena suatu penyebab yang belum dapat dijelaskan. Yang terpenting adalah IgG. hipoksia iskemik global. Selain itu. kualitatif dari pola imunoglobulin LCS yang dapat diamati secara elektroforesis. fraksi ini justru terkonsentrasi dalam cairan LCS dan kadarnya lebih tinggi di ventrikel dibandingkan lumbal. neurosifilis. maka perlu juga untuk mengamati pola elektroforesis protein serum. enolase dan neopterin. Sekarang ini diketahui . Marker spesifik lain seperti protein 14-3-3 yang berguna dalam diagnostik penyakit Prion. Perubahan.Walaupun LCS berasal dari plasma. mungkin berguna dalam keadaan khusus lainnya. trauma dan sudah menjadi penanda kerusakan otak pada studi eksperimental. fraksi Tau (beta2-transferin) hanya terdapat pada cairan LCS dengan konsentrasi yang lebih tinggi juga pada ventrikel. 39 . miksedem dan multiple myeloma−akan diikuti dengan peningkatan konsentrasi globulin dalam LCS. terutama kreatinin kinase (CK-BB). Bagaimanapun. meningoensefalitis virus kronik lainnya. yang jumlahnya dapat mencapai 12% dari jumlah protein total dalam LCS pada penyakit seperti sklerosis multipel. hanya sedikit protein yang dihubungkan dengan penyakit sistem saraf. dapat ditemukan di LCS pada keadaan pasca stroke. panensefalitis sklerosing subakut. Konsentrasi protein Tau dibandingkan dengan beta-amiloid telah diketahui dapat digunakan dalam diagnosis alzheimer. peningkatan gamaglobulin serum−seperti pada sirrosis. IgG serum tidak ikut meningkat pada kondisi ini yang berarti bahwa immunoglobulin ini secara alami berasal dari sistem saraf. namun tidak ada korelasi klinis yang jelas. Fraksi albumin LCS meningkat secara umum pada penyakit susunan saraf pusat dan gangguan medulla spinalis yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak.

6-0.7). kadar dalam LCS justru meningkat mencapai 85%. hal serupa juga terjadi dalam penurunan kadar glukosa darah. Dikarenakan oleh alasan ini. Setelah injeksi glukosa intravena. Pada kadar glukosa serum yang sangat rendah. tuberkulosis atau jamur. meningitis virus tidak menurunkan kadar glukosa LCS meskipun kadar glukosa yang rendah juga dilaporkan pada beberapa kasus meningoencepalitis mumps dan herpes simplek serta herpes zoster.5-0. Jumlah glukosa yang rendah (hipoglikorasia) dengan munculnya pleositosis biasanya menandakan meningitis piogenik.6). atau diambil sampel serum beberapa jam sebelum dilakukan LP. Peningkatan konsentrasi di serum pararel dengan konsentrasi di LCS. meskipun juga terdapat pada infiltrasi tumor yan g luas ke meningen dan sarkoidosis serta SAH (biasanya terjadi pada minggu pertama). Sudah sejak lama diketahui bahwa meningitis bakteri menurunkan kadar glukosa LCS karena proses metabolisme aktifnya. namun kadar glukosa yang masih subnormal setelah 1-2 minggu terapi dianjurkan untuk operasi. kira-kira duapertiga dari konsentrasi serum (0. TES SEROLOGIS DAN VIROLOGIS 40 . Secara teori. Di sisi lain. maka sebaiknya dilakukan secara serentak pemeriksaan kadar glukosa LCS dan darah pada saat puasa. konsentrasinya dengan LCS baru seimbang setelah 2 sampai 4 jam. kondisi penurunan kadar glukosa dalam LCS juga dapat disebabkan oleh gangguan entry glukosa ke LCS karena rusaknya sistem transfer membran. namun pada kasus hiperglikemia hal ini justru berbanding terbalik dengan konsentrasinya pada LCS (0. Peningkatan jumlah laktat pada meningitis purulenta menandakan suatu proses glikolisis anaerob.GLUKOSA Konsentrasi glukosa LCS normal adalah 45-80 mg/dL. Secara umum kadar glukosa yang menurun di bawah 35 mg/dL.

Pemeriksaan antigen permukaan criptokokus merupakan suatu hal yang rutin jika infeksi ini dicurigai. Hasil positif palsu bisa terjadi pada peningkatan titer faktor rheumatoid atau antibody antitreponema, namun di sisi lain pemeriksaan ini memiliki nilai diagnostik lebih tinggi dari pada pemeriksaan dengan tinta india. Tes darah antibodi nontreponema-VDRL dan RPR-juga dapat diperiksa pada LCS. Hasil positif terdapat pada neurosifilis, tapi nilai positif palsu juga dapat terjadi pada penyakit kolagen, malaria, frambusia dan kontaminasi LCS dengan darah yang seropositif. Tes yang dilakukan tergantung dari antigen mana yang digunakan, termasuk tes imobilisasi treponema palidum dan tes antibodi floresen treponema lebih spesifik untuk menyingkirkan nilai positif palsu. Pemeriksaan dan diagnosis neurosifilis akan didiskusikan pada bab 32. Tes serologis spirokaeta dilakukan pada keadaan yang diduga disebabkan oleh agen ini. Tes serologis untuk virus akan memakan waktu, namun tes ini berguna dalam menentukan secara restrofektif sumber meningitis atau encepalitis. Rapid tes yang menggunakan PCR mulai digunakan secara luas terutama untuk herpes dan sitomegalovirus. Tes ini sangat berguna dalam minggu-minggu pertama infeksi dimana virus mulai bereproduksi dan material virus mulai menyebar, namun setelah 1 minggu pemeriksaan secara serologis lebih bermanfaat. Rapid tes dengan menggunakan PCR juga berguna dalam mendiagnosa tuberkel secara cepat dan diikuti dengan kultur yang memakan waktu beberapa minggu. Tes ini juga dapat digunakan dalam mendeteksi protein prion pada LCS pada encepalopati spongiform namun hasilnya kadang-kadang membingungkan.

PERUBAHAN KONSENTRASI DAN KOMPONEN LAIN Osmolalitas LCS rata-rata 295 mOsm/L sama dengan osmolalitas plasma. Osmolalitas plasma meningkat jika diberikan larutan hipertonik seperti manitol atau urea dalam beberapa jam. Hiperosmoloritas menyebabkan dehidrasi otak dan penurunan volume LCS.

41

Pada tabel 2-2 ditampilkan profil sodium, potassium, kalsium dan magnesium LCS dan serum. Penyakit-penyakit neurologis tidak akan meningkatkan konsentrasi dari elektrolit di atas. Konsentrasi klorida yang rendah bisa terdapat pada meningitis bakteri namun tidak spesifik dan sedikit meningkat pada peningkatan kadar protein LCS. Keseimbangan asam basa pada LCS berhubungan dengan asidosis dan alkalosis metabolic namun pemeriksaannya jarang dilakukan. Nilai PH normal LCS kira-kira 7.31, sedikit lebih rendah dari PH darah arteri yang bernilai 7.41. Nilai Pco2 LCS kira-kira 45-49mmHg, sedikit lebih tinggi dari PH darah arteri(40mmHg).

Kadar bikarbonat arterial dan LCS relatif sama. Nilai PH LCS relatif stabil walaupun sudah terjadi alkalosis atau asidosis metabolik berat. Perubahan asam basa pada LCS tidak dapat menggambarkan kondisi otak dan tidak spesifik sebagai indikator perubahan sistemik. Kadar ammonia pada LCS sepertiga sampai setengah dari jumlahnya dalam darah. Amaonia biasanya meningkat pada encepalopati hepatik, hiperamonemia kongenital dan sindroma rey, dimana konsentrasinya meningkat seiring dengan beratnya encepalopati. Kandungan asam urat LCS adalah 5% dari serum dan dapat meningkat pada gout, uremia dan meningitis dan menurun pada penyakit Wilson. Konsentrasi urea sedikit rendah dibandingkan serum; pada keadaan uremia, terjadi peningkatan yang lebih lambat dibandingkan plasma. Injeksi urea meningkatkan kadar urea darah dalam waktu cepat, namun proses ini berlangsung lebih lambat pada LCS,mengakibatkan suatu dehidrasi osmotik yang berakibat pada jaringan SSP dan LCS. Sebanyak 24 jenis asam amino sudah diisolasi dari LCS. Konsentrasi asam amino LCS sepertiga dari jumlahnya dalam plasma. Peningkatan kadar glutamin didapatkan pada koma hepatik dan sindroma reye, sementara penilalanin, histidin, valin, leusin, isoleusin, tirosin, dan homosistein meningkat pada aminoasiduria. Sejumlah enzim dapat meningkat pada beberapa kasus dan biasanya terkait dengan meningkatnya kadar protein LCS. Tidak ada satupun peningkatan enzim yang

42

dapat menjadi indikator spesifik penyakit neurologis, kecuali laktat dehidrogenase, khususnya isoenzim 4 dan 5 yang dihasilkan dari sel granulosit. Enzim ini meningkat pada meningitis bakteri namun tidak pada meningitis virus dan aseptik. Laktat dehidrogenase juga meningkat pada metastase meningeal dan begitu juga antigen kranioembrionik, namun antigen kranioembrionik tidak meningkat pada meningitis bakteri, virus dan fungi. Profil lipid LCS sukar untuk dihitung dan jumlahnya dalam LCS sedikit. Katabolit dari katekolamin LCS dapat ditentukan. Homovanilic acid (HVA), katabolit mayor dari katekolamin, dan 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), katabolit mayor dari serotonin terdapat secara normal pada LCS dengan kadar 5-6 kali lebih tinggi dilumbal dibanding ventrikel. Jumlah katabolit ini menurun pada penderita Parkinson. Akhirnya, dengan makin berkembangnya teknik mikrokimia untuk

menganalisis LCS diharapkan kita dapat lebih mengerti tentang mekanisme metabolik otak, terutama penyakit penyakit metabolik herediter. Pemeriksaan gasliquid kromatografi dapat menemukan banyak produk katabolik baru yang berguna dalam penegakan diagnosis. Thompson telah melakukan analisis biokimia dan kegunaannya untuk tujuan diagnosis.

TEKNIK PENCITRAAN PADA OTAK DAN MEDULA SPINALIS Pada masa lalu, pemeriksaan foto polos merupakan suatu hal yang rutin pada pasien neurologis, namun keterangan yang didapatkan dari pemeriksaan ini relatif kecil. Meskipun foto polos cranium merupakan pemeriksaan penunjang utama pada cedera kepala, fraktur hanya ditemukan 1 dari 16 kasus dengan biaya ribuan dolar per fraktur dan resiko dari radiasi. Selain fraktur, dari foto polos juga dapat dinilai perubahan pada kontur tulang, erosi dan hiperostosis, infeksi pada sinus paranasal dan mastoid serta perubahan pada foramen basalis. Dari foto polos vertebre dapat

43

sinar X yang digunakan dapat menembus tulang. Seperti yang ditampilkan pada gambar 2-1A-D. Jumlah radiasi yang digunakan tidak lebih basar dari foto polos. udem. serebelum dan medulla spinalis mudah dilihat pada tingkatan yang tepat. pembuluh darah. lesi vetebre destruktif. Posisi dan pelebaran sulkus dapat diukur dan nervus kranial serta otot rektus medial dan lateral juga tampak pada bagian posterior orbita. Lebih dari tigapuluh ribu per 2 sampai 4 mm gelombang radiasi dipancarkan secara horizontal ke arah kranium dan menembus tulang. Serangkaian teknik radiologis canggih telah memberikan nilai diagnostik yang tinggi dalam beberapa kasus khusus. CT Scan generasi terakhir dapat menampilkan gambaran otak dan tulang belakang dengan sangat jernih. terutama pada kasus perdarahan dan terdapatnya protese logam. waktu pemeriksaan lebih pendek dan lebih tajam dalam memvisualisasikan 44 . fraktur dislokasi dan spondiloestesis. LCS. Selain itu CT Scan juga berguna dalam menentukan gangguan saraf perifer. substansia alba dan grisea dengan densitas yang berbeda. abses. posisi dan ukuran ventrikel dan midline. TOMOGRAFI KOMPUTER Pada prosedur ini. Kedua teknik pemeriksaan ini menunjukkan kemajuan terkini dalam memvisualisasikan suatu kelainan. Intensitas radiasi yang dikeluarkan diatur dan diintegrasikan secara terkomputerisasi.dilihat osteofit. neoplasma dan infeksi. tumor. Pencapaian penting ini merupakan pengembangan dari teknik foto polos oleh Hounsfield dan kawan-kawan. substansia grisea dan substansia nigra serta pembuluh darah. LCS. dapat diamati nukleus kaudatus dan nukleus lentikular. penyakit pott dan paget. lesi inflamasi dan hematom. CT Scan memiliki beberapa kelebihan dibanding MRI. Berdasarkan hal itu kita dapat mengamati perdarahan. kapsula interna dan thalamus. Batang otak. terlebih sejak ditemukannya CT Scan dan MRI. biayanya lebih rendah. pada potongan tranversal.

Jika kontras tersisa dalam ruangan subarachnoid. begitu juga dengan vetebre dan diskus intervetebre yang secara luas dapat menggantikan fungsi mielografi kontras. Pantopaque-zat kontras larut lemak. Perkembangan teknologi CT scan pada masa sekarang meningkat dengan cepat terutama di bidang vaskularisasi seperti CT angiografi. Prosedur ini memiliki resiko yang relatif sama dengan LP kecuali pada kondisi spinal blok komplit karena penumpukan kontras pada daerah sekitar blok menyebabkan nyeri dan mioklonus. Pada CT Scan badan dapat diamati kanalis spinalis dan foramen intervetebral dan dengan penggunaan kontras dapat membantu memvisualisasikan lesi spinal dan fosa posterior. lemak. Magnetic Resonance Imaging 45 . semua ruang subarachnoid medula spinalis dapat dinilai (Gambar 2-1E dan F).masih boleh digunakan terbatas pada keadaan tertentu (gambaran obstruksi komplit medula spinalis bagian atas). Jika monitoring dan alat resursitasi harus terpasang ketika pemeriksaan harus dilakukan. Herniasi diskus lumbal dan servikal. menandakan adanya darah atau eksudat yang mengindikasikan arachnoiditis otak dan medula spinalis. pergeseran radik nervi spinalis dan tumor medulla spinalis dapat didiagnosa secara akurat. Mielogafi kontras dapat memvisualisasikan daerah-daerah kecil pada daerah kanalis spinalis seperti ressses lateral dan pergeseran radik nervi spinalis. terutama basis kranii dan vetebre. MRI menghasilkan gambaran yang lebih tajam pada kanalis spinalis dan isinya. hasil pemeriksaan dengan CT Scan lebih jelas dibandingkan MRI. MIELOGRAFI KONTRAS Dengan menginjeksikan 5 sampai 25 mL kontras melalui jarum LP. spondilosis servikal.proses kalsifikasi.

MRI adalah prosedur yang terbaik untuk menvisualisasikan hampir semua penyakit syaraf. Resonansi magnetik Nuclear dapat dideteksi berdasarkan sejumlah isotop dalam. dan teknik ini memiliki beberapa keunggulan dibandingkan CT dalam hal penggunaan energi tanpa ionisasi dan penyajian resolusi yang lebih baik dari struktur-struktur yang berbeda di dalam otak dan organ lainnya. yang kemudian juga dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan kimia dari atom hidrogen tersebut. dimana sinyal magnetik yang dihasilkan diukur di setiap getaran yang diberikan. Gambar yang dihasilkan pada dasarnya adalah “peta’ dari kandungan hidrogen jaringan dimana sebagian besarnya berupa konsentrasi air. tetapi teknologi dewasa ini umumnya menggunakan sinyal-sinyal yang berasal dari atom hidrogen (1H) karena hidrogen merupakan elemen yang paling banyak terdapat dalam jaringan serta menghasilkan sinyal magnetik yang paling kuat. Istilah T1 dan T2 digunakan dalam kaitannya dengan waktu konstan yang 46 . yang kemudian menghasilkan intensitas sinyal yang berbeda sehingga jaringannya pun berbeda. penggunaan getaran frekuensi radio harus dilakukan beberapa kali (rangkaian getaran). Energi frekuensi radio yang telah diserap tersebut akan menghasilkan pancaran sinyal magnetik yang dapat dideteksi dengan menggunakan gulungan elektromagnetik. Dengan kata lain. Penggunaan gelombang radio dengan frekuensi beberapa milidetik ke dalam medan magnet menyebabkan berubahnya koordinat posisi atom dari longitudinal ke bidang transversal. Untuk mendapatkan penggambaran jaringan yang berbeda. maka atom-atom tersebut akan kembali ke posisi semula. Scanner kemudian akan menyimpan sinyal-sinyal tersebut sebagai matriks data yang selanjutnya akan dilakukan analisis komputer untuk mengetahui penggambaran yang diperoleh. Jaringan yang berbeda mempunyai tingkatan pelepasan proton yang berbeda pula. Ketika frekuensi radio dimatikan.Pada dasarnya MRI juga menampilkan gambar bagian-bagian otak dari berbagai sudut. Pemeriksaan MRI dilaksanakan dengan cara menempatkan pasien di dalam sebuah medan magnet yang kuat. yang menyebabkan isotop dalam (atom) jaringan dan LCS di dalam posisi longitudinal di medan magnet.

diskus intervetebralis. Lesi demilienasi tampak dengan sangat jelas. Gambar yang dihasilkan dalam T1. Teknik ini sensitif terhadap kalsium dan zat besi di dalam jaringan otak yang menunjukan tahap awal dari infarks. hemosiderin. yang menekankan pada lesi demielinasi. dan ferritin. Teknik FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) merupakan teknik yang memberikan sinyal kuat terhadap lesi pada jaringan parenkim. sevikomedular junction dapat dilihat dengan lebih baik dibandingkan dengan CT. namun gambar yang dihasilkan dalam T2 menunjukan LCS berwarna putih. Gambar yang dihasilkan oleh alat MRI terbaru benar-benar luar biasa (Gambar 2-2A sampai C). Lesi dalam pada lobus temporal. dan cauda equina (gambar 2- 47 .digunakan untuk pelepasan proton.juga dapat diketahui. dan sinyal yang lemah pada LCS. fossa posterior. Rangkaian gradient-echo (GRE) merupakan satu tipe teknik yang sensitif terutama terhadap darah dan produk nekrosis. serta jaringan infark dapat dikenali pada tahap awal dibandingkan dengan CT. Begitu juga halnya dengan LCS. lemak. Gambar dalam T2 menunjukan perubahan dalam substansia alba seperti infark. Hasil-hasil dari metabolisme eritrosit –metemoglobin. waktu tersebut dapat diubah dengan tujuan untuk memperhatikan ciri-ciri tertentu dari struktur jaringan. dan udem (Tabel 2-3). strukturnya dapat ditampilkan dari tiga sudut dan tidak dirusak oleh sinyal-sinyal yang berasal dari struktur tulang yang berdekatan. dan zat besi yang memiliki karakteristik sinyal tersendiri dari rangkaian gambar yang berbeda. Penggambaran tulang belakang menyajikan gambaran yang jelas mengenai korpus vetebre. warna LCS tampak gelap dan batas lapisan serta substansi alba jelas terlihat sebagaimana halnya dengan gambar CT. Karena tingkat perbedaan yang tinggi antara substansi alba dan grisea. yang ditampilkan sebagai daerah gelap pada gambar. kalsium. medulla spinalis. sehingga membantu seeorang dalam memperkirakan lamanya pendarahan yang berlebihan dan kemudian mencari solusinya seperti yang didiskusikan pada Bab 34 dan 35. seseorang dapat mengidentifikasi semua struktur nuklir yang berlainan dan lesi yang terdapat di dalamnya. demielinasi.

atau stimulator yang dicangkokan pada otak atau medulla spinalis sama sekali tidak dianjurkan dengan penggunaan MRI sebagai medan magnet yang dapat memicu arus-arus yang tidak diinginkan pada peralatan serta kabel-kabel yang keluar dari peralatan tersebut. Untuk alasan ini. Pelaksanaan dari gadolinium. defibrillator. Teknik ini telah menggantikan teknik mielografi dengan kontras kecuali untuk beberapa kondisi ketika dibutuhkan gambar radik nervus serta medulla spinalis dengan resolusi yang sangat tinggi. sehingga kebanyakan rumah sakit telah menyediakan pelayanan agar dapat memberikan obat penenang untuk pemeriksaan ini. demielinasi. pencabutan. shunt ventrikular. Walau demikian. serta katup jantung buatan bukanlah menjadi resiko bagi pengunaan magnetic imaging. Kelompok seperti ini perlu diberikan obat penenang.2d sampai F). klips pada aneurisma. dan peralatan kedokteran gigi serta objek ferromagnetik lainnya serta fragmen metal di dalam orbit yang seringkali diabaikan oleh operator. medulla spinalis atau radik. Hadirnya terobosan baru yang berhubungan dengan gangguan jantung. Begitu juga halnya dengan prostese sendi. Bahaya utama penggunaan MRI adalah tenaga putaran. Fragmen logam kornea dapat diangkat melalui operasi mata jika MRI dirasa sangat diperlukan. atau pemanasan potongan metal pada pembuluh darah. Penggunaan MRI terbatas pada anak-anak dan orang dengan gangguan kognitif karena mereka biasanya tidak kooperatif. bahkan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas serta menunjukan daerah-daerah disekitar lesi tersebut dimana gangguan aliran darah otak. Daftar peralatan yang telah diuji kerentanan ferromagneticnya serta keamanannya dalam penggunaan MRI 48 . kebanyakan dari katup jantung ferromagnetic buatan. Mempelajari pasien yang membutuhkan ventilator agak susah tapi lebih terarah dengan menggunakan ventilasi tangan atau ventilator nonferromagnetik. dan abses). sebuah alat paramagnetik yang dapat meningkatkan proses pelepasan proton selama rangkaian T1 pada MRI. port intravaskular. maka akan bijaksana jika pada pasien tertentu dilakukan radiografi pada tulang kepala sehingga dapat dideteksi kandungan logam di daerah ini.

Masalah ini kurang disadari sebelumnya karena jarang (frekuensinya belum dapat ditentukan). dan juga karena lambatnya efek toksik terhadap ginjal. lihat monograf Hulk et al). 49 . yang memberikan pengaruh pada massa intradural. resiko tambahan dari fibrosis nefrogenik telah dapat diidentifikasi dalam kaitannya dengan penggunaan gadolinium. Begitu banyak contoh kejadian dimana dokter terburu-buru membawa pasiennya yang sedang kritis ke ruangan MRI dan lupa mengeluarkan instrumen logam yang terdapat dalam saku mereka sehingga dapat mengganggu pasien atau medan magnet tersebut. Hal ini umumnya dialami oleh pasien dengan gejala gagal ginjal. Karena penggunaan MRI menyebabkan meningkatnya jumlah penderita katarak pada janin hewan. Dalam sebuah studi dimana 1000 teknisi MRI yang hamil memasuki medan magnet berulang kali (magnetnya tetap dalam prosedur yang ada) ditemukan hasil tidak adanya dampak yang merugikan bagi janin (Kanal et al) Beberapa tipe dari gambaran artefak MRI yang diketahui. Yang paling umum dan problematik adalah aliran LCS di dalam medulla spinalis torakal. penyimpangan struktur bentuk pada bagian dasar otak yang berasal dari peralatan kesehatan gigi ferromagnetik serta garis yang melewati gambar yang dipicu oleh aliran darah serta gerakan pasien. Walau bagaimanapun. MRI akan beresiko dalam situasi ini jika tidak ada pengetahuan langsung yang berhubungan dengan material yang digunakan. dan para ahli yang terlibat dalam prosedur ini (untuk penjelasan lebih lanjut. yang berkisar antara beberapa hari sampai dua bulan. data terbaru menunjukan bahwa teknik yang digunakan memerlukan kajian secara medis. Karena alasan itulah maka sudah lazim dilakukan pengukuran kreatinin dan BUN sebelum pemasangan alat. Dalam beberapa tahun terakhir.dapat ditemukan dalam monogram Shellock yang terus diupdate secara teratur. maka muncul keraguan akan penggunaan MRI bagi pasien yang hamil terutama pada triwulan pertama. kebanyakan diantaranya berkaitan dengan malfungsi elektronik pada medan magnet.

Teknik utama yang dewasa ini digunakan adalah mengukur perbedaan antara oxy dan deooxyhemoglobin yang menggambarkan pengiriman darah ke sebuah bagian. lesi kompresif. Perfusionweighted imaging (PWI) bisa digunakan untuk mendeteksi daerah yang mengalami kekurangan perfusi. sedangkan pada pasien dengan gangguan syaraf dan kejiwaan diterapkan pola baru aktivasi otak dan mengubah beberapa konsep tradisional fungsi selaput otak serta lokalisasi. sejumlah perkembangan dalam menginterpretasikan karakteristik sinyal dan perubahan morfologi bermunculan. Disini. Kapasitas MRI yang digunakan untuk mengukur struktur anatomi juga dapat memberikan kemungkinan demonstrasi atrofi sel syaraf. Visualisasi pembuluh darah yang berada di otak ( magnetic resonance angiography). sebuah prosedur yang hanya membutuhkan waktu satu menit serta tidak terhingga nilainya dalam mendeteksi tahapan paling dini dari stroke iskemik ( biasanya dalam 2 jam atau kurang dari waktu serangan).Teknologi MRI ini terus berkembang. Sinyal blood oxygen level-dependent ini dapat diperoleh dari data MRI dan digunakan sebagai pengganti bagi aktivitas metabolisme otak lokal. 50 . Gambar fungsional ini diperoleh dari pasien normal selama pelaksanaan tugas-tugas kognitif dan motorik. disamping itu DWI juga berguna untuk membedakan antara penyebaran kanker pada otak dengan abses. begitu juga dengan munculnya cara-cara baru dalam penggunaan teknologi ini dalam kaitannya dengan kajian metabolisme otak serta aliran darah ( MRI fungsional atau fMRI). lesi traumatik syaraf perifer (Filler et al) serta kerusakan perkembangan pada SSP adalah beberapa alasan mengapa penerapan teknologi MRI sangat menjanjikan. Setiap beberapa tahun. penyebaran air yang terbatas pada daerah infark otak ditunjukan dengan sinyal putih terang. Perhatian khusus harus ditujukan pada diffusion-weighted imaging (DWI). tumor. sejalan dengan DWI. PWI juga dapat menggambarkan daerah iskemik yang jaringannya belum mati sehingga dapat disertakan dalam pemulihan aliran darah dengan berbagai teknik (Bab 34).

tujuh persen pasien diatas 45 tahun menderita occult stroke (stroke yang susah untuk dideteksi) yang pada umumnya berupa lacunar. jumlah yang mengejutkan berkaitan dengan konsekuensi lesi otak juga dikemukakan. Selanjutnya. Penggunaannya mulai meningkat dalam menganalisis kerusakan tertentu pada otak depan. atau anisotrofi yang memberikan gambaran sangat detail dari struktur jaringan dengan resolusi yang luar biasa. dalam sebuah penelitian berskala besar pada orang dewasa yang tidak menunjukan gejala penyakit yang tergabung dalam “Rotterdam Study” menunjukan kesesuaian dengan penelitian sebelumnya yang menjelaskan bahwa ditemukannya penderita aneurisma kurang lebih 2 persen. Karena penelitian ini dilaksanakan tanpa menggunakan gadolinium.Meningkatnya penggunaan diffusion tensor imaging (DTI) umumnya untuk menggambarkan serat traktus syaraf pada otak. dimana air serta molekul-molekul lainnya bergerak secara acak karena penyebaran. dan dengan persentase yang lebih kecil dan tidak signifikan adalah vestibular schwannomas dan tumor kelenjar pituitary. Teknik ini tergantung pada observasi. Sebagai contoh. yang menyelidiki jaringan diluar resolusi gambar yang biasa digunakan. dan beberapa menderita kista arachnoid. tapi lain halnya dengan aneurisma yang meningkat sejalan dengan usia. meningioma sebanyak 1 persen. Tapi walau demikian. maka diharapkan kerusakan yang bahkan lebih kecil dapat diatasi. Pergerakan molekul-molekul tersebut dalam tiga dimensi dihalangi oleh jaringan otak sehingga tidak ada yang seragam. Meningkatnya penggunaan MRI serta kepekaan mesin-mesin dan algoritma komputer dewasa ini secara tidak langsung berefek pada penemuan sejumlah penemuan yang tidak penting sehingga menimbulkan kecemasan yang tak sewajarnya dan terkadang mendorong seseorang untuk melakukan konsultasi syaraf. DTI mengukur tingkat keberagaman ini. akan tetapi algoritma lainnya sedang dikembangkan sebagai kajian khusus. Penggunaan terbaru adalah dalam analisis bagian 51 . (Vernooij et al) Teknik magnetic resonance spectroscopy sebenarnya berasal dari nuclear magnetic resonance (NMR). Satu persen menderita sindroma Arnold-Chiari.

diseksi arteri dan angitis. Dalam hal ini. Angiografi Teknik ini telah berkembang selama lebih dari 50 tahun dimana ini merupakan metode yang aman dan berguna dalam mendiagnosis aneurisma. media kontras dapat disuntikan untuk melihat arkus aorta. Setelah dilakukan anastesi lokal. kerusakan yang disebabkan oleh infark. Walau demikian. Disamping itu juga dapat dideteksi gangguan produk pada myelin yang muncul di sebelah kanan NAA pada spectrogram. artessi vetebralis dan perjalanannya menuju rongga kranium. malformasi vaskular. Sejak munculnya teknik CT dan MRI. atau demielinasi dapat dibedakan. Yang paling utama adalah choline (senyawa ammonia) dan N-acetyl-aspartate (kerusakan bagian pada otak). kanul tersebut kemudian akan diteruskan melalui jarum suntik ke sepanjang aorta dan cabang arteri yang akan digambarkan. oklusi arteri dan vena. Dalam hal ini. malformasi arteri vena dan tumor vaskular masih membutuhkan angiografi konvensional. suntikan biasanya diberikan pada arteri bagian femoralis atau brakialis. prosedur endovascular yang baru untuk pengangkatan jaringan aneurisma. kolin biasanya terkandung dalam membrane myelin dan NAA merupakan penanda bagi sel syaraf. pangkal pembuluh arteri karotis. tumor. yang nanti akan dijelaskan lebih lanjut) diharapkan dapat mengurangi penggunaan angiografi x-ray yang konvensional. penggunaan angiografi secara praktikal hanya terbatas pada diagnosis gangguan vaskular.otak dan rangkaian frekuensi magnetic resonance yang digunakan sehingga dapat mendeteksi sinyal dari relaksasi ikatan elektrokimia dari berbagai unsur jaringan otak. Penggunaan CT scanning dan MRI dalam mendiagnosis penyakit syaraf tertentu dianggap dalam bab pembahasan yang sesuai. dan perbaikan dari dua teknik terdahulu ( magnetic resonance angiography (MRA) serta CT scanning spiral. Arteriogafer yang berpengalaman dapat menvisualisasikan arteri serebri dan spinalis 52 .

Mereka dipercaya dapat mendeteksi lesi vaskular dalam intrakranial serta stenosis arteri ekstrakranial. atau seringkali diseksi yang disebabkan oleh kateter.sampai arteri dengan diameter lumen 0. quadraplegi. kebutaan. Terkadang menghasilkan frank brain serta lesi iskemik pada tungkai yang mungkin dihasilkan material atheromatous (penumpukan lemak pada arteri). serta juga menggantikan angiografi 53 . Iskemia progresif yang berasal dari nyeri pada patologi vaskular terjadi selama beberapa jam berikutnya. Komplikasi yang sama juga terjadi pada level lain di angiograf bagian visceral. Pasien bisa menderita hemiplegi. Angiograpi bukan tanpa resiko. umumnya seperti memburuknya kondisi lesi vaskular atau dari komplikasi pada lokasi pungsi. Gangguan penyakit secara keseluruhan dari prosedur ini berkisar antara 2. oleh karena alasan inilah prosedur ini sebaiknya tidak dijalankan jika prosedur ini tidak terlalu dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis yang jelas atau digunakan sebagai antisipasi dari operasi yang memerlukan informasi lokasi pembuluh.1 mm (dalam kondisi yang optimal) serta pembuluh vena dengan ukuran yang sebanding. maka pembuluh akan dapat divisualisasikan dengan menggunakan kateter yang lebih kecil dibandingkan dengan yang digunakan sebelumnya Magnetic resonance dan Computed Tomographic Angiografi Keduanya merupakan teknik noninvasif untuk menvisualisasikan pembuluh arteri intrakranial. Dengan adanya perkembangan dalam teknik radiologi yang menggunakan proses komputer digital pada data radiologi agar dapat menghasilkan gambaran dari pembuluh arteri pada leher dan tengkorak. Mielopati servikal adalah komplikasi yang jarang terjadi tapi cukup berbahaya sebagai akibat dari komplikasi arteri vetebralis. oklusi. Penggunaan dalam konsentrasi yang tinggi pada medium yang disuntikan dapat memicu spasme vaskular. dan penggumpalan bisa terjadi pada ujung kateter dan emboli arteri. akibat tersebut akan ditunjukan dengan perasaan nyeri pada bagian belakang leher segera setelah penyuntikan.5 persen.

prosedur ini telah terbukti berguna dalam meneliti tumor otak primer. menempatkan focus epileptic. teknik CT membutuhkan injeksi cairan intravenous yang berguna untuk memvisualisasikan pembuluh darah dan kelainan yang berkaitan dengan tulang dan otak (gambar 2-3E). Pola lokal pada aliran darah otak. penggunaan glukosa dapat diukur dengan menggunakan PET scanning. mereka sangat berguna untuk mengukur kejelasan dari pembuluh vena servikal dan basis( Gambar 23A sampai D).konvensional. dan membedakan antara jaringan tumor dengan nekrosis karena radiasi. uptake oksigen. 13N. 18F. Positron-emitting isotopes (biasanya dalam bentuk 11C. Penggunaan metode-metode ini serta metode lainnya dalam rangka mendeteksi gangguan pada arteri karotis ( akan didiskusikan lebih lanjut pada bab 34 dalam kaitannya dengan gangguan vascular otak bagian depan) Positron Emission Tomografi Teknik ini yang umumnya dikenal sebagai PET digunakan untuk mengukur konsentrasi otak regional dari isotop radioaktif yang diatur secara sistematis. Keduanya mendekati. dan terutama dalam membedakan tipe-tipe penyakit demielinisasi. Meski demikian. Teknik ini baru-baru ini digunakan dalam melabeli molekul dari spesies kimia patologi seperti beta-amyloid. Konsentrasi isotop pada berbagai bagian otak ditentukan secara noninvasif dengan menggunakan alat pendeteksi yang berada di luar tubuh. Berbeda halnya dengan MRA. dan gambar tomography (struktur tubuh) dihasilkan dengan menggunakan teknik yang serupa dengan yang digunakan para CT dan MRI. dan 15O) dihasilkan dalam partikel akselerator atau akselerator linear dan kemudian digabungkan dengan senyawa aktif biologi di dalam tubuh. Visualisasi dari pembuluh vena sebri juga memungkinkan dalam hal ini. walaupun belum bisa menyamai resolusi radiografi dari angiografi invasif untuk pembuluh distal dan dalam memperoleh perincian yang jelas mengenai kerusakan oklusi. Tidak diragukan lagi. memungkinkan pemerolehan gambar dari penyimpanan protein di dalam otak sebagai metode eksperimen untuk mendeteksi penyakit Alzheimer. 54 .

Instrumen yang digunakan dalam aplikasi 55 . dan stabil selama satu jam atau lebih. Radioligand (biasanya terdiri dari iodine) digabungkan dengan senyawa aktif biologik yang hanya akan menghasilkan satu photon. Hal tersebut telah dibuktikan dalam membedakan antara penyakit Alzheimer dengan sejumlah atrofi serebri. serta reseptornya juga sangat penting dalam mempelajari penyakit Parkinson serta penyakit degeneratif lainnya. Ketika diinjeksikan. teknik ini telah dikembangkan pada tahap dimana teknik ini telah menjadi metodologi prinsip dalam penelitian klisnis yang berkaitan dengan otak janin atau bayi serta tes tambahan yang penting pada pembuluh darah otak pada orang dewasa. isotop dengan cepat berada pada otak dengan penyerapan regional yang proporsional dengan aliran darah. memungkinkan untuk menyuntikan isotop pada saat awal serangan. Sayangnya teknologi ini membutuhkan fasilitas yang mahal sehingga persediaannya sangat terbatas saat ini. serta pada penempatan dari focus epileptic pada pasien yang berpotensi mengalami reseksi kortikal. Kemampuan teknik ini dalam menghitung neorutransmitter. Resolusi anatomi terbatas yang dihasilkan oleh single-photon emission computed tomography (SPECT) juga telah membatasi manfaat klinisnya. sementara itu pasien mendapatkan video dan electroencephalographic monitoring. Oleh karena itu. Single-Photon Emission Computed Tomografi Teknik yang dikembangkan dari PET ini menggunakan isotop yang tidak memerlukan partikel akselerator dalam produksinya.pendekatan ini akan menjadi sangat berguna dalam mempelajari berbagai jenis penyakit degeneratif dan juga responnya terhadap perlakuan yang diberikan. tetapi ketersediaannya yang lebih banyak menjadi pertimbangan dalam penggunaannya. Prosedur ini memungkinkan untuk meneliti aliran darah pada otak depan regional dalam keadaan isckemik serebral atau selama metabolism jaringan yang intens. Ultrasonografi Pada beberapa tahun belakangan ini. dan untuk melakukan scaning pasien kemudian.

teknik ini memungkinka lokalisasi yang akurat dari tempat stenosis maksimal sebagaimana yang ditunjukan oleh nilai aliran dan turbulensi terbesar. lesi massa dan gangguan kongenital juga dapat divisualisasikan. yang menampilkannya sebagai gelombang dari variabel tinggi atau sebagai poin dari kepadatan yang bervariasi. pembuluh arteri karotis dan pembuluh vetebralis dan pembuluh arteri temporal yang berguna untuk mempelajarai gangguan pada pembuluh darah serebrovaskular.ini terdiri dari transduser yang mampu mengubah energi listrik menjadi gelombang ultrasound dengan frekuensi berkisar antara 5 sampai 20 kHz. Gelombang ini kemudian dikirimkan melalui tulang tengkorak menuju otak. Jaringan yang berbeda memiliki variable tahanan akustik dan kemudian gemanya dikirimkan kembali ke transduser. 56 . atrium jantung. perdarahan subdural. Disamping menyajikan gambar suara dari struktur vaskular. Biasanya beberapa potongan koronal dan sagital diperoleh dengan meletakkan transduser didepan fontanel atau pada calvarium pada anak. perubahan frekuensi Doppler yang disebabkan karena mengalirnya eritrosit menunjukan kecepatan dalam setiap bagian di dalam pembuluh. Pendarahan intraserebral. Dengan cara ini. seseorang dapat memperoleh gambar dari jaringan membran mata bayi. Instrumen yang sama juga digunakan untuk menginsonasi pembuluh basal sirkulus Willisi ( transkranial Dopler). serta massa nuklir pusat. Dua teknik yang digabungkan disebut “carotid dupleks”. Transkranial Dopler menggunakan getaran sinyal 2-MHz yang dapat menembus tulang kalvaria pada orang dewasa yang kemudian menerima sinyal perubahan frekuensi dari aliran darah pada lumen pembuluh basal. Kegunaan utamanya adalah untuk mendeteksi dan tingkat penyempitan dari pembuluh arteri karotis interna. Skala perubahan yang ditampilkan oleh Dopler adalah berupa kode warna sehingga penggambaran isonasi dan pemetaan aliran dapat dengan mudah terlihat dan diinterpretasikan. Teknik ini dapat mendeteksi penyempitan vaskular serta peningkatan kecepatan aliran darah yang disebabkan oleh vasospasme pada perdarahan subarachnoid.

EEG merekam aktivitas elektrik spontan yang terdapat pada kortek serebri. dan juga untuk memonitor aktivitas otak pada pasein yang sedang dibius. Teknik ini juga digunakan untuk mengevaluasi dampak penyakit pada system metabolism pada otak bagian depan. teknik ini tetap merupakan bagian penting dalam mempelajari pasien yang menderita kejang-kejang (seizure) atau yang diduga menderita kejang. serta tidak mahal. Meskipun demikian. Teknik tersebut akan dijabarkan disini secara detail. Elektroencephalografi(EEG) Pemeriksaan EEG selama beberapa tahun merupakan prosedur laboratorium standar dalam kaitannya dengan kajian dan lokalisasi dari semua bentuk gangguan pada serebral dimana untuk kasus yang kajian luas digantikan oleh CT dan MRI untuk tujuan lokalisasi. tidak berbahaya (sehingga dapat digunakan berulangkali). Impuls aferen pada struktur dalam 57 . Aktivitas spontan pada kortek seringkali dipengaruhi dan disinkronisasikan oleh struktur subkortek. Teknik yang berhubungan dengan pemerikasaan jantung menggunakan peralatan ultrasound echocardiografi juga memiliki peranan utama dalam mengevaluasi stroke sebagaimana yang dijelaskan pada bab 34. begitu juga halnya dengan kematian otak (brain death) serta masalah tidur (polysomnography). teknik ini dapat digunakan dalam tes laboratorium. umumnya pada bagian thalamus dan formasio retikularis batang otak. dan pada bab 34 yang berhubungan dengan stroke. karena kegunaannya secara umum pada neorologi. Aktivitas ini menggambarkan arus elektrik yang mengalir pada ruang ekstrasel otak yang berupa dampak summasi dari potensi sinapsis inhibitor dan eksitator yang sangat banyak pada neuron kortikal. Terutama karena ini adalah teknik noninvasif. Aplikasi yang lebih spesisfik dari tenik ini akan dijabarkan dalam Bab 38 pada bagaian perkembangan penyakit dalam system syaraf.USG pada dasarnya memiliki beberapa keuntungan. mudah dilakukan karena instrumennya yang mudah dipindahkan. Untuk beberapa penyakit seperti infeksi pada otak subakut.

Elektroda yang berupa disk klorida berwarna perak atau keperakan berdiameter 0. Disamping rekaman utuh. dari beberapa bagian lengkungan otak depan selama sebagian kecil segment pada kehidupan seseorang. EEG yang umum digunakan akan menggambarkan aktivitas elektrocerebral yang direkam dibawah kondisi tertentu.5 sampai 30 Hz (putaran perdetik) dalam ukuran tampilan standar 3 cm/s. Hasil dari electroencephalogram (EEG) pada dasarnya berupa voltage-versus-time grafik yang merupakan jumlah dari garis gelombang simultan parallel atau “channels” (Gambar 2-4A). akan tettapi channel masih menggambarkan perekaman pada dua kutub).electroencephalograph memiliki 8 sampi 32 atau lebih unit kuat yang dapat merekam daerah pada kulit kepala pada saat yang bersamaan. Pasien biasa diperiksa dengan kondisi mata tertutup dan berbaring di kursi atau tempat tidur. tetapi sekarang ini format digital ditampilkan pada layar computer dan disimpan dalam format digital. sinyal kuat direkam dengan pinggiran pena. Oleh karena itu. pasien diminta untuk menarik napas dalam-dalam sebanyak 20 kali per 58 . beberapa prosedur aktivasi juga diterapkan. biasanya pada periode tidur atau bangun.bertanggung jawab dalam menimbulkan syaraf cortical untuk menghasilkan karakteristik ritme pada pola gelombang otak. Sebelumnya. Pertama. Channel tersebut disusun untuk menampilkan campuran standar yang umumnya digunakan untuk membandingkan aktivitas dari suatu bagian pada lapisan luar otak depan dengan bagian lain pada sisi yang berlawanan. Setiap channel mewakili perbedaan dalam potensi elektrik antara dua elektroda (elektroda umum digunakan sebagai tempat perekaman. seperti ritme alfa dan kumparan tidur.5 cm dilekatkan pada kulit kepala dengan menggunakan pasta konduktif. Ritme pada otak dikenal dengan gelombang pada aktivitas otak dalam frekuensi yang berkisar antara 0. Pasangan elektroda yang digunakan dewasa ini berdasarkan system “Internasional 10-20” yang menggunakan 10 elektroda di setiap sisi tengkorak dan lebih ditekankan pada daerah di dekat otak untuk memudahkan inspeksi visual pada rekaman.

berbagai kelainan yang dapat dikenali melalui tidur dapat ditampilkan serta aktivitas EEG sesuai dengan rekaman videographical dari aktivitas kejang. Hal yang sama juga berlaku pada konsentrasi mental. Kedua. Pasien seharusnya tidak diberikan obat-obatan sedative (kecuali sesuai dengan yang disebutkan di atas) dan tidak makan untuk beberapa saat lamanya karena obat-obatan sedative dan juga gula darah yang relative rendah (hypoglycemia) bisa saja mengubah pola EEG normal. EEG pada bagian belakang kepala menunjukan gelombang yang berhubungan dengan setiap sinar atau cahaya ( photo gambar 2-4B) atau stroke yang dapat memicu penghentian abnormalitas (Gambar 24C) EEG direkam setelah pasien tertidur secara alami atau dengan penggunaan obat sedative pada anak-anak. Yang juga berguna secara klinis adalah EEG yang direkam dengan peralatan digital kecil atau telemetri pasien yang dapat bergerak bebas tapi diduga memiliki kelainan seizure. Beberapa tindakan pencegahan sangat dibutuhkan jika electroencephalography akan menjadi sangat berguna. kegelisahan atau rasa kantuk yang ekstrem. Tidur sangat membantu dalam memunculkan gejala kelainan terutama bagi yang diduga mengalami eplepsi bagian temporal dan sindromsindrom lainnya. Hiperventilasi melalui mekanisme yang ditentukan mungkin dapat mengaktivasi pola karakteristik pada kejang-kejang atau kelainan lainnya. kebanyakan dokter lebih memilih untuk merekam EEG selama pasien masih menerima obat-obatan anti kejang 59 .menit selama 3 menit. sinar dengan intensitas cahaya tinggi ditempatkan sejauh 15 inci dari mata pasien dan dengan sinar dengan frekuensi 1 sampai 20 per detik dengan kondisi mata pasien dalam keadaan terbuka dan tertutup. serta memicu otot dan bagian lainnya. Dalam kaitannya dengan pasien yang menderita epilepsy atau yang sudah mendapati penanganan dari penyakit ini. Bab 16 akan mendiskusikan topic ini secara menyeluruh. kesemuanya cenderung menekan ritme alfa normal. Melalui medium dari rekama EEG (seperti yang digambarkan pada bab 19).

Adanya respon semacam ini biasanya mengindikasikan bahwa setidaknya pasien dapat melihat cahaya. Sejumlah aktivitas teta (4-7 Hz) biasanya ditampilkan dalam bagian temporal. Interpretasi yang sesuai dari EEG melibatkan beberapa karakteristik dari pola normal dan abnormal serta ritme latar belakang(yang disesuaikan dengan usia pasien). dan jika tidak. peningkatan pada frekuensi normal biasanya terjadi. walaupun rate pasien akan semakin lemah karena usia. Tipe-tipe rekaman normal Rekaman normal pada orang dewasa menunjukan asimetri 8 sampai 12 per detik 50-mV gelombang alfa pada pembuluh dalam jaringan organ (sinusoid) dalam daerah belakang kepala serta parietal. terutama pada orang berusia 60 tahun ke atas. seperti dalam memonitoring pasien yang dirawat. Pada kondisi tertentu.(anticulsovant). penggunaan obat-obatan ini ditarik dalam satu atau dua hari dengan tujuan untuk meningkatkan kemungkinan untuk merekam berhentinya kejang-kejang. dan yang lebih penting adalah membedakan objek buatan dengan kelainan bawaan. Selama stimulus stroboscopic. respon kepala bagian belakang terhadap setiap sinar atau cahaya biasanya dapat terlihat. Ketika subjek telah tertidur. ritme alfa melambat secara simetris dan gelombang karakteristikpun muncul (gelombang vertex dan kumparan tidur) (lihat gambar 19-1). untuk mendeteksi asimetri dan perubahan periodic pada ritme. Aktivitas delta( 1 sampai 3 Hz) biasanya tidak muncul pada orang dewasa normal yang terjaga. 60 . Jika benzodiazepine atau obat-obatan sedative lainnya telah diberikan. Gelombang yang lebih cepat dari 12 Hz dan dengan amplitude yang lebih rendah (10 sampai 20 mV) dikenal dengan gelombang beta yang secara normal direkam dari bagian depan secara simmetris. Frekuensi pada ritme alfa berbeda-beda pada setiap pasien. Gelombang tersebut memperbesar dan meringankan secara spontan dan dilemahkan serta ditekan secara keseluruhan oleh mata yang terbuka atau aktivitas mental (lihat gambar 2-4A).

pola normal telah terbentuk dari bulan ke 7 dan seterusnya. terjadi peningkatan secara bertahap frekuensi dan keteraturan gelombang oksipital secara bertahap. JENIS-JENIS REKAMAN ABNORMAL 61 . Suatu hal yang biasa rekaman pada anak-anak menghasilkan gelombang delta (3-4 Hz) selama periode hiperventilasi bagian tengah dan akhir. Efek-efek seperti itu terjadi secara berkala selama bebas dari pengaruh alcohol atau obat penenang lainya. dengan produksi yang abnormal atau rangsangan yang tidak membuktikan normal.(gambar. Pola serangan bisa terjadi selama pengujian EEG tipe ini. leher dan anggotaanggota badan(respon fotomiogenik atau fotomioklonik) atau dengan kejang -kejang (respon fotoparoksismal atau fotokonvulsif). dan sangat tidak beraturan.pasien itu adalah pasien yang pura-pura sakit atau bereaksi terlalu berlebihan. Frekuensi gelombang yang dominan pada bayi normalnya sekitar 3 Hz. Meskipun demikian. gelombang normal alpha adalah gambaran yang dominan (lihat bagian 28 untuk diskusi lebih lanjut tentang pertumbuhan otak seperti yang telah dipaparkan dalam EEG).2-4B dan C). Pada janin. rekaman asimetris atau rekaman dengan gambaran kejang merupakan abnormalitas pada anak dengan semua tahapan usia. gelombang alpha dicapai pada umur 6 tahun dan frekuensi pada orang dewasa dicapai pada umur 10 sampai 12 tahun. Dengan bertambahnya umur. akan hilang setelah hiperventilasi dihentikan. Respon visual yang ditimbulkan adalah suatu alat pendeteksi kebutaan psikogenik yang bahkan lebih sensitive dibandingkan oksipital yang menggerakan EEG. Interpretasi hasil rekaman pada bayi dan anak membutuhkan keahlian karena pola normalnya memiliki rentang nilai yang luas pada pada setiap periode usia (lihat Hahn dan Tharp). Anak-anak dan remaja lebih sensitif daripada orang dewasa pada semua prosedur. Aktifitas EEG ini disebut dengan beakdown of buildup. diikuti dengan sentakan miokloni yang kuat pada wajah. Penyebaran respon oksipital pada rangsangan photic gelombang serangan yang hebat.

2-4D).Gambaran pola gelombang yang berkurang atau menghilang dapat ditemukan jika terdapat infark luas. Gelombang tinggi yang terjadi pada orang dengan epilepsy atau seseorang dengan kecondongan genetik untuk mendapat serangan mendadak dianggap sebagai epileptic-form discharges. pada lesi yang tidak terlalu luas. gelombang dengan frekuensi 4 sampai 7 disebut gelombang theta. Temuan ini mengarah pada lokalisasi yang teoritis dari sebuah pencetus kejang umum primer yang dilepaskan dalam talamus atau substansia abu-abu subkortek lainnya (kejang centrencephalic). jika fokal. tapi tentu saja pada lesi yang tidak tampak.) Gelombang paku atau tajam adalah pembentuk gelombang tegangan tinggi sementara yang memiliki puncak tertinggi pada kecepatan merekam dengan durasi 20 sampai 70 ms dan 70 sampai 200 ms(fig. Walau bagaimanapun. untuk mengakhiri gelombang otak. yaitu gelombang dengan frekuensi rendah dan amplitude yang lebih tinggi dari normal. lokalisasi EEG dan abnormalitas menjadi sangat jelas. dan ketika rangkaian terdapat diantara pola EEG normal dalam suatu serangan paroksismal dapat dipastikan sebagai suatu epilepsi. Tanda serangan absen adalah komplek gelombang paku dan ombak 2 gelombang permenit yang muncul dalam semua lead EEG secara simultan dan menghilang di akhir serangan(Gambar. 2 jenis gelombang abnormal.2-4G and H). nekrosis traumatik atau tumor atau adanya gumpalan darah yang terdapat di antara kortek serebri dan elektrode. tapi pusatn belum diverifikasi secara anatomi atau fisiologi. Dengan temuan di atas. 62 . telah dijelaskan.2-4E). biasanya disebabkan kerusakan tulang(tulang biasanya meredam aktivitas yang berlebihan pada kortek. Aktivitas cepat (beta) cenderung menonjol dan biasanya menggambarkan efek dari obat-obat penenang atau. Gelombang cepat dan pelan yang tidak normal ini dapat digabungkan. tergantung pada pengaturan rekaman. dan kemudian EEG juga merekam gelombang lambat abnormal yang muncul dari otak yang masih berfungsi pada pinggir lesi. Gelombang dibawah 4 Hz dangan amplitude dari 50-350 mV disebut gelombang delta(fig.

Pada keadaan tidak terdapatnya pengaruh obat depresi sistem saraf atau hiportemia yang ektrim. 63 . Pasien seperti itu-tanpa aktifitas EEG. jika tidak. Intoksikasi obat dosis tinggi seperti barbiturat dapat sementara menghasilkan rekaman EEG yang isoelektrik. lihat bab 16) biasanya dihubungkan dengan beberapa abnormalitas rekaman EEG pada saat serangan mendadak. Juga. medial dan fossa orbitofrontal. Pengecualian yang jarang terjadi adalah serangan mendadak yang berlokasi pada daerah bagian dalam.Temuan yang paling patologis dari semua adalah perubahan pola EEG normal oleh Electrocerebral silence. terdapat risiko lead yang tidak terhubung ke mesin. yang berarti hilangnya aktifitas elektris dari lapisan kortikal yang direkam dari kulit kepala. KONDISI NEUROLOGIS YANG MENYEBABKAN ELECTROENCEPHALOGRMS ABNORMAL EPILEPSI Semua jenis serangan epileptik umum (grandmal tipikal dan absens atipikal. Pada pasien seperti itu sebagian besar otaknya nekrosis dan tidak ada kemungkinan terjadi perbaikan secara neurologis. reflek batang otak. Bab 17 membahas mati otak lebih jauh. EEG biasanya tidak normal selama serangan kejang pada tipe yang lebih terbatas. respirasi spontan dan gerakan otot manapundianggap sebagai “mati otak” . yang mana pelepasan gelombangnya tidak mencapai kulit kepala di amplitudo yang cukup untuk bisa dilihat berlawanan dengan aktifitas keadaan normal EEG. rekaman isoelektrik (<2uV kecuali artefak) di semua bagian kepala hampir selalu ditemukan hipoksia serebral atau ischemia atau trauma dan peningkatan tekanan intrakranial. Gambaran artefak dengan berbagai macam jenis seharusnya dilihat seiring dengan ditingkatkannya amplifier(volume penguat gelombang). EEG yang benar-benar normal. selama masa kejangkejang mengindikasikan “pseudoseizure” (kejang psikogenik nonepilepsi). Sering sebagian besar.

Rekaman 30 sampai 40 persen lainnya pada pasien epilepsi walaupun terdapat ketidaknormalan antara serangan . D dan E. lesi massa intrakanial dikaitkan dengan fokal atau lokalisasi aktivitas gelombang pelan yang fokal dan terlokalisir (biasanya delta. Terapi antikonvulsan juga cenderung mengurangi ketidaknormalan EEG interiktal. EEG tetap dianggap penting dalam diagnosis encepalitis herpes simplex dengan terdapat gelombang bertekanan tinggi secara berkala dan kompleks gelombang-pelan dengan interval 1-3 perdetik dalam daerah temporal.Beberapa tipe serangan yang berbeda bisa dilihat pada gambar 2-4C. antara serangan kejang. DAN ENCEPALITIS) Pada sebagian besar pasien. 30 persen rekaman EEG tunggal menunjukkan pola normal dan 30 persen pasien dengan serangan absens dan 50 persen pasien dengan epilepsi grandmal(persentase ini lebih sedikit dengan rekaman ulangan). Pola absens. STROKE. EEG sekarang jarang digunakan dalam menegakkan diagnosa stroke . Hal yang penting adalah. terutama ketika diintegrasikan dengan temuan klinis laboratorium klinis lainnya. Pada encephalitis infeksius lain dihubungkan dengan aktifitas paku dan tajam. mioklonik dan grandmal berhubungan erat dengan tipe serangan klinis dan dapat muncul pada bentuk yang lebih ringan pada EEG interiktal. dan sekarang yang sangat dipercaya yaitu CT dan MRI. Bagaimanapun. aktifitas serangan kejang. nilai lebih ada pada 64 . seperti pada gambar 2-4F) atau. SUBDURAL HEMATOM. LESI OTAK FOKAL(TUMOR OTAK. kadang-kadang. kecuali untuk membedakan TIA dengan kejang. Gambar 2-4G menunjukkan pola gelombang tajam yang secara menonjol secara periodik pada penyakit CREUTZFELDT-JAKOB. terutama jika sudah terjadi serangan. Walaupun EEG membantu dalam diagnosa beberapa kasus tumor otak dan abses. Di masa lalu. ABSES. tidak terlalu spesifik dan diagnosa epilepsi hanya dapat dibuat melalui intrepretasi data klinis yang tepat yang dikaitkan dengan abnormalitas rekaman EEG.

secara garis besar 50 persen pasien dengan infrak di area yang didarahi arteri cerebri media. Gelombang paku dan tajam kadang-kadang muncul selama gelombang lambat fokal dan dapat mendahului terjadinya epilepsi pasca trauma. yang menghasilkan kelemahan yang luas dari infark lakunar dalam pada serebrum dan batang otak.kemampuan untuk membedakan luka ischemik akut dalam distribusi arteri cerebri media. Lesi yang luas pada diencepalon atau otak bagian tengah menghasilkan gelombang lambat sinkronus bilateral. rekaman EEG melambat dan amplitude berkurang bahkan ke titik saat menjadi datar. Mungkin setengah dari pasien ini rekaman EEGnya dapat normal bahkan dalam satu sampai dua minggu setelah onset stroke. Abnormalitas yang persisten biasanya dikaitkan dengan poprognosis yang jelek. pada kondisi yang lebih berat ditandai dengan gelombang delta yang 65 . Kontusio cerebri yang luas mengakibatkan perlambatan gelombang EEG fokal seperti gambaran pada infark. tetapi lesi pada pons dan medulla(lesi dibawah mesencepalon) biasanya dikaitkan dengan pola EEG normal atau mendekati normal meskipun secara klinis berbahaya. terdapat korelasi yang cukup dekat antara severitas kerusakan anoksik akut yang disebabkan kardiak arest dan tingkat perlambatan EEG. Sebagai contoh. EEG serial dapat menjadi prediktor untuk hal ini. Kejadian konkusio cerebri yang singkat pada binatang diikuti oleh gangguan EEG sementara. Saat pemulihan. Selama sinkop. sejumlah pola telah dijabarkan seperti yang didiskusikan lebih jauh di bab 18. pelemahan EEG fokal menjadi normal. tapi pada manusia biasanya tak lagi jelas ketika rekaman dilakukan. yang mana EEG permukaan meskipun abnormalitas klinis yang menonjol. Setelah 3-6 bulan. PENYAKIT-PENYAKIT YANG MENYEBABKAN KOMA dan PENURUNAN KESADARAN Hasil rekaman EEG abnormal pada hampir semua kondisi saat terjadi penurunan tingkat kesadaran. Bentuk gambaran paling ringan terlihat aktifitas gelombang theta secara umum.

yang mana periode isoelektrik singkat diikuti dengan aktifitas gelombang tajam yang bervoltase tinggi dan gelombang delta yang tidak beraturan. gangguan kesadaran yang disebabkan lesi cerebral luas yang telah dibahas di atas. bilateral. tampak gelombang lambat bilateral dengan amplitudo yang tinggi terutama pada daerah frontal Hal. irama EEG semakin tidak nomal dan lambat. tingkat abnormalitas EEG berkorespondasi secara dekat dengan tingkat kebingungan. suatu kondisi yang sudah dibahas sebelumnya. Jika dianalisa dengan hati-hati. glukosa. Hal ini biasanya pola transisi setelah anoksia global dan jarang terdapat pada lesi pontin akut luas. koma diabetik. Dalam proses peningkatan derajat kesadaran.tersebar dan ketiadaan aktifitas background normal. Istilah Alpha coma mengacu pada pola EEG yang unik yang mana aktifitas alpha pada kisaran 8-12 Hz menyebar secara luas pada hemisfer daripada pada lokasi normalnya pada daerah posterior. semakin dalam penurunan kesadaran. Dalam keadaan koma atau stupor. stupor dan koma. elektrolit dan keseimbangan air. dan kondisi yang paling berat dengan “brust suppression”. EEG juga dapat mengarahkan pada 66 . konfigurasi gelombang otak normal tapi biasanya dengan penurunan frekuensi. sinkronus walaupun bentuk gelombang seperti itu juga bisa dilihat pada encepalopati akibat gagal ginjal atau kegagalan pulmonar dan hidrosepalus akut (perlambatan bagian frontal lebih mengarah hidrosepalus). Pola yang terakhir disebutkan biasanya berubah menjadi electrocerebral silence dari mati otak. tidak seperti alpha monoritmik yang normal. frekuensi berubah sedikt pada dengan jarak yang sempit. Pada Hepapatitis kronis. aktifitas alpha nyata ini. Karakteristik Hepatitis kronis adalah serangan gelombang trifasik yang tajam. secara umum. ini berbeda pada meningitis akut dan encephalitis dan gangguan berat keseimbangan gas darah. Rekaman EEG juga bisa membantu dalam diagnosa koma ketika anamnesa tidak dapat dilakukan dan dalam menegakkan status epileptikus pada kejang absesns (nonkonvulsif status epileptikus atau spike wave stupor) dan epilepsi parsial komplek yang menyebabkan suatu keadaan fugae. uremia . Dengan hipothiroid berat.

Beberapa tingkat perlambatan biasanya diikuti penurunan kesadaran dan beberapa klinisi menganggap sebagai delirium hipokinetik intoksikasi (bab 20). Penyakit yang menjadi progresif lebih cepat-seperti subakut sklerosing panencepalitis (SSPE). sering memiliki perubahan EEG yang patognomonik yang terdiri dari letupan periodik dari gelombang tajam amplitudo tinggi. EEG normal pada pasien yang sangat apatis adalah suatu tanda untuk diagnosa histeria. Menariknya. biasanya bisinkronus dan simetris(Gambar. meskipun sifat gambaran klinis dramatis.penyebab yang tak diduga seperti encepalopati hepatik. katatonia. obat halusinasi seperti lysergic 67 . hanya menyebabkan perubahan minimal pada EEG. walaupun sebanyak 50 persen untuk kasus lanjut akan memiliki rekaman yang abnormal dan nonspesifik (perlambatan fokal atau difus). banyak rekaman normal pada stadium awal dan pertengahan penyakit. katatonia atau histeria (rekaman EEG biasanya normal) PENYAKIT DEGENERATIF YANG DIFUS Penyakit Alzheimer dan penyakit degeneratif lain yang menyebabkan gangguan fungsi serebrokortikal kronis diikuti oleh gambaran ringan atau menyeluruh gelombang lambat theta (4-7 Hz).2-4g). PENYAKIT CEREBRUM LAINNYA Beberapa penyakit pada otak yang hanya menyebabkan sedikit atau tidak sama sekali menyebabkan perubahan pada EEG. Penyakit Delurim termens dan wernicke-korsakoff. di bawah pengaruh barbiturat atau obat sedative-hipnotik lainnya. Sebagai contoh penyakit sklerosis multipel dan demielinisasi lainnya. cedera otak iskemia anoksia yang lama. dan pada berkurang jumlah serebral lipidosis. atau skizoprenia(lihat dibawah). psikosa (Gangguan acid bipolar/skizofrenia). penyakit Creutzfelt Jakob.

EVOKED POTENTIALS Stimulasi organ sensorik atau saraf perifer menimbulkan respon elektrik pada area reseptif kortikal yang berhubungan dan pada sejumlah area asosiasi subkortikal. hasil EEG. dan munculan breakdown selama beberapa menit setelah hiperventiasi diartikan sebagai variasi normal atau batas normal.diethylanamide(LSD) dan sebagian besar kasus retardasi mental tidak ada perubahan rekaman normal ataupun abnormalitas minor nonspesifik kecuali bila terjadi kejang. Penggunaan metode komputerisasi standar. penemuan EEG sama yang diikuti dengan gejala dan tanda klinis tertentu menjadi penting. ditekankan pada penelitian gelombang akhir 68 . Bagaimanapun. Makin kecil derajat perbedaan antara gambaran yang benar-benar abnormal dengan yang sepenuhnya normal. Pada awalnya. Makna rekaman EEG normal atau negatif pada pasien tertentu yang dicurigai memiliki lesi serebral telah dibahas sebelumnya. MAKNA KLINIS ABNORMALITAS MINOR ELECTROENCEPHALOGRAM Abnormalitas EEG secara kasar telah dibahas diatas sudah jelas tidak normal dan data klinis mana saja yang dapat membantu mereka. maka makin sedikit makna klinisnya. diperkenalkan oleh Dawson tahun 1954. membantu dalam mengatasi masalah ini. Sedangkan deviasi nilai batas pada orang normal tidak memiliki makna tanpa gejala klinis. EKG dan EMG memiliki makna berdasarkan pertimbangan dan keadaan klinis pasien pada saat rekaman dilakukan. Temuan gelombang paku 14 dan 6 per detik atau gelombang tajam yang rendah selama tidur. minor voltage asymmetris. pancaran gelombang lambat 5 atau 6 perdetik. Sebagaimana prinsip klinis umum. kita tidak bisa menempatkan electrode perekam dekat daerah nukleus asosiasi dan tidak bisa mendeteksi potential hanya beberapa mikrovolts diantara aktivitas background yang lebih besar pada EEG.

Bentuk gelombang ini dimaksimalkan oleh komputer ke suatu poin dimana latensi dan voltase dapat dengan mudah diukur. Respon ini. Norma yang berlaku.2-4B and C). dapat mendemonstrasikan penundaan konduksi pada jalur visual pasien yang memiliki gangguan saraf optikterutama ketika tidak ada tanda penurunan ketajaman penglihantan. disebut bentuk gelombang laten pendek. Teknik ini dapat direview pada monograph Chiappa. diaplikasikan pertama ke satu mata dan kemudian ke mata yang lainnya. Bagaimanapun. Interpretasi potensial evoked (visual. Salah satu sifat yang menonjol dari potensial evoked adalah resistensi terhadap anestesia. Rangsangan tipe ini.5 atau 3 diatas latensi rata-rata untuk setiap pengukuran yang dianggap tidak normal(tabel 24). dan asimetries waktu. Pada EEG. disarankan untuk mengkonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium. adalah lebih mudah untuk mendeteksi dan mengukur respon cahaya dan gelombang yang lebih konsisten antara satu individu dengan individu yang lain. auditori dan somatosensorik) didasarkan pada perpanjangan dari latensi gelombang setelah rangsangan. latensi antar gelombang.(lebih 75 ms setelah ransangan) karena memiliki amplitudo tinggi dan mudah direkam. ada kegunaan klinis yang lebih dalam merekam lebih kecil. Ini memungkinkan kegunaannya dalam monitoring keutuhan jaras cerebral dalam situasi yang mana EEG tidak berguna. Sangat sedikit informasi yang bisa didapatkan dari amplitudo gelombang. dihasilkan dengan pengulangan pola yang cepat. VISUAL EVOKED POTENTIALS Dalam beberapa tahun ini telah diketahui bahwa rangsangan cahaya ringan yang pada retina sering menginisiasi gelombang pada daerah oksipital. yang diterima pada masing-masing nuklus asosiasi sistim sensorik utama. Biasanya standar deviasi 2. atau perubahan 69 . Ini berawal 50 tahun yang lalu dimana suatu visual evoked potensial dihasilkan oleh perubahan yang tiba-tiba oleh pola pada layar. obat sedatif dan–dibandingkan pada aktifitas EEGkerusakan hemisfer serebral. respons seperti ini rangsangan cepat seperti ini disebut occipital driving respons(gambar.

telah secara luas di adopsi sebgai salah satu tes yang rumit lesi sistem penglihantan. Glaukoma dan penyakit lainnya yang melibatkan struktur-struktur anterior ke sel-sel ganglion retina. Pasien dengan riwayar neuritis optik akan memiliki latensi yang normal. neuropati optik iskemik. namun sulit untuk diukur. kiasma optikum. Suatu lesi kompressi saraf optik akan memiliki efek yang sama seperti lesi demielinisasi primer.reflek pupil. PSVER mendekati 100 ms (dengn istilah P100). 70 . Lebih jauh. PSVER secara khusus penting dalam mendeteksi penyakit saraf optik aktif atau residuals. yang biasanya defleksi ke bawah. Latensi bermuatan kutub positif. Lebih jauh. atau jaras visual retrokiasma. Ini berarti bahwa penenmuan PSVER yang tidak normal pada seorang pasien dangan lesi klinis demielinisasi yang nyata ditempat lain pada SSP biasanya dapat diambil sebagai bukti sklerosis multipel. visual evoked yang normal menyingkirkan penyebab kebutaan dari suatu lesi di jalur visual anterior dan area proyeksi pada kortek oksipital. juga biasa menghasilkan peningkatan latensi. disebut “pattern-shift visual evoked responses” (PSVERs. Gambar 2-5 memperlihatkan PSVER normal dan 2 tipe respon lambat. jika cukup berat mempengaruhi saraf optik. suatu latensi absolut dari rangsangan diatas 118 ms atau suatu perbedaan pada latensi yang lebih besar dari 9 ms antara 2 mata menandakan keterlibatan salah satu saraf optik(table2-4). Prosedur ini. Berbagai penyakit saraf optiklain -termasuk ambliopia toksik dan nutrisional. Seperti terindikasi diatas. Biasanya amplitudo dan durasi PSVER yang tidak normal mengikuti perpanjangan latensi yang abnormal. didemonstrasikan oleh stimulasi terpisah pada salah satu mata. Perpanjangan latensi bilateral. perpanjangan PSVER ditemukan satu sampai tiga kali lipat pada pasien sklerosis multipel yang tidak memiliki riwayat atau bukti klinis keterlibatan saraf opti. neuropati optik herediter tipe Lebermenunjukan PSVER yangtidak normal. atau VERs) atau Pola-potensials reversal visual evoked. dapat disebabkan oleh luka pada kedua saraf optik.

Dengan memberikan pola-stimulus secara bergantian ke satu bagian area lapang pandang.Terganggunya ketajaman penglihantan memiliki efek yang kecil pada latensi tapi tidak terlalu berhubungan dengan amplitudo PSVER (alat pengujian komputer pada ketajaman penglihantan). hal ini memungkinkan untuk mengisolasi lesi di bidang optik atau radiasi. Lesi yang mempengaruhi salah satu dari stasiun relay atau koneksi intermediet yang dekat menyebabkan gambaran absennya atau berkurangnya amplitudo gelombang berikutnya. Efeknya lebih tampak di sisi telinga yang dirangsang daripada secara kontralateral.II.2-6. Bangkitan gelombang VI dan VII masih belum jelas. Interpretasi klinis dari BAERs didasarkan terutama pada pengukuran latensi gelombang I. seperti yang terlihat pada gambar. Ini sulit dimengerti. Antara 1.000 dan 2. dihantarkan pertama pada satu telinga dan kemudian ke telinga yang lain.dan V. Didasari dengan kedalaman rekaman dan penelitian lesi pada kucing sebagaimana penelitian patalogik dari batang otak bahwa rekaman lima gelombang pertama menggambarkan struktur batang otak spesifik. atau BAEPs). Kegunaan dalam mendeteksi kebutaan psikogenik telah dijelaskan. Yang terpenting adalah latensi antar gelombang antara I dan III dan V (lihat tabel 2-4). BRAINSTEM AUDITORY EVOKED POTENTIALS Efek rangsangan auditori dapat dipelajari dengan cara yang sama seperti pada penglihantan dengan suatu prosedur yang disebut brainstem auditory evoked repondises atau potentials (BAERs. tapi ini tidak sepenuhnya pasti pada manusia. direkam melalui elektroda pada kulit kepala dan dimaksimalkan oleh komputer. atau lobus oksipital. sebagaimana mayoritas dari cochlear-superior olivary-lateral lemniscal-medial geniculate fibers menyebrang 71 . Rangkaian tujuh macam gelombang muncul dalam 10 ms setelah tiap rangsangan.000 kenyutan. tapi setidaknya lebih akurat daripada tes monokular biasa. Kehadiran gelombang I dan latensi absolutnya adalah nilai utama dalam pengujian keutuhan dari sistim saraf pendengaran.

dan kortek parietal yang berlawanan. bahkan gejala klinis dan tanda-tanda akan adanya gangguan di batang otak. pada anak-anak yang tidak bisa bekerjasama dengan audiometri. walaupun tertunda. dan traktus talamoparietal dan lobus parietal. Perlambatan antara reseptor dan titik Erb (atau MS lumbalis) mengindikasikan penyakit saraf perifer. melalui vetebre C2. radik nervus spinalis dan dan kolum posterior dan berlanjut ke nukleus nuklei Burdach dan Goll di Medula bagian bawah. Ini juga mengejutkan bahwasanya lesi yang berat dari stasiun relay akan memberikan impuls. dan (bagian tubuh bagian bawah) berurutan diatas radik lumbal dari cauda equina. BAEPs memiliki makna sangat sensitif pada saraf kranial delapan (neuroma akustik dan tumor lainnya pada sudut serebelopontin) dan jalur pendengaran di batang otak. melalui lemnicus medial ke thalamus kontralateral.ke sisi yang berlawanan. dan nervus tibia dan merekam potential evoked (untuk anggota tubuh bagian atas) saat mereka melewati plexus brachial melalui titik Erb diatas klavikula. SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIALS SEPs digunakan pada laboratorium neurofisiosiologi klinis untuk mengkonfirmasi lesi pada sistem somatosensorik. lesi di lemnicus 72 . Perlambatan dari titik Erb (atau MS lumbalis) ke C2 mengimplikasikan abnormalitas pada radik saraf yang sesuai atau lebih sering pada kolum posterior. Impuls yang cetuskan dalam saraf peraba dengan 500 atau lebih stimulus dan dihitung dengan komputer dapat dilacak melalui saraf periferal. BAEPs juga berguna dalam menguji pendengaran pada bayi yang telah terekspos obat-obat toksik. melalui kortek parietal yang berlawanan. nuclei diatas vetebre servikal. untuk dilanjutkan dan direkam di kortek serebral. Teknik ini terdiri dari pemasangan ransangan elektrik transkutaneus tanpa rasa nyeri 5 per detik ke medial. dan anak-anak denga psikogenik atau ketulian yang dibuat-buat. Hampir setengah pasien dengan sklerosis multiple menunjukkan abnormalitas pada BAEPs(biasanya perpanjangan latensi antar gelombang I sampai III atau III sampai V). peroneal.

Sebagaimana muatan kutub dan latensi rata rata. N1. P22. Sebagai akibat yag wajar.medial dan traktus talamoparietal dapat disimpulkan dari perlambatan gelombang berikutnya direkam dari kortek parietal(Gambar 2-7). Bentuk yang mengimbangi. dengan nomor yang mengindikasikan waktu interval dalam milidetik dari stimulus yang direkam(N11. Bentuk gelombang normal tandai dengan simbol P (positif) dan N (negatif). Nilai normal ditunjukkan pada table 2-4.dll). kolumna posterior dan batang otak pada penyakit seperti ruptur diskus lumbal dan servikal. Teknik potensial evoked juga telah digunakan dalam studi ekperimental sensasi olfaktorik (lihat bab 12) RANGSANGAN MAGNETIK SISTEM MOTORIK 73 . absennya gelombang somatosensorik kortikal bilateral setelah henti jantung adalah prediktor yang kuat untuk prognosa yang jelek. absennya potensial kortikal secara persisten setelah stroke biasanya menunjukkan lesi yang berat dengan kemungkinan pemulihan klinis yang terbatas. Untuk tujuan interpretasi secara klinis. gelombang terakhir yang direkam pada servikomeduler disebut N/P13. P13. obliterasi gelombang kortikal (asumsi semua gelombang sebelumnya tidak berubah) menunjukkan lesi yang berat pada jaras somatosensorik pada hemisfer atau kortek somatosensorik. Perekaman untuk memverifikasi lesi patologis pada tahap ini ditemukan di monograph Chiappa. Tes ini sangat berguna dalam menentukan ada tidaknya lesi pada radik nervus spinalis. Gelombangyang berhubungan dengan aktifitas kortikal setelah rangsangan nervus tibial dan peroneal disebut N/P 37. dan potensial kortikal dari ransangan nervus medianus dilihat dalam 2 gelombang berdekatan dari muatan kutub yang berlawanan disebut N19-P22. multipel sklerosis pada daerah lumbal dan spondilosis servikal ketika data klinis meragukan. munculan gelombang SEP diinterpretasikan dangan rangkaian serial sehingga perpanjangan gelombang dalam latensi menunjukkan gangguan konduksi antara bangkitan dari 2 puncak yang terlibat (Chiappa dan Ropper).

Perbedaaan waktu antara aktivasi motorik kortikal dan servikal pada otot tangan dan lengan bawah menunjukkan kecepatan konduksi dari kortikal. fungsi dan rekoveri sistem motorik dan patofisiologi stroke. Teknik ini telah digunakan untk memahami organisasi. Teknik ini. Respon amplitudo bergantung pada tingkat kesulitan analisa dan memiliki hubungan terbalik dengan frekuensi dari kejadian yang tidak terduga atau aneh. dengan mengunakan ransangan magnetic single-pulse amplitude tinggi. untuk secara langsung mengaktifan kortek motorik(rangsangan magnetik transkranial) dan segmen vetebre servikal dan untuk mendeteksi penundaaan atau kurangnya konduksi dalam menurunnya jalur motorik. rangsangan tanpa rasa nyeri hanya pada neuron motorik terbesar dan tercepat-mengkonduksikan akson. diperkenalkan oleh Marsden dan kawan-kawan. seringnya singkat dan tidak tetap.motor neuron servikal. Hampir semua studi menyatakan adalah 300 milidetik(P300) setelah sebuah subjek mengenali ransangan baru dan tidak terduga yang telah dimasukkan ke dalam rentetan ransangan yang beraturan. dan asal anatominya tidak diketahui . Stimulasi servikal dapat mengaktifkan serabut anterior. Hampir semua modalitas stimuli dapat digunakan dan potensial yang muncul ketika stimuli telah diabaikan dari pola yang teratur. adalah suatu kelompok yang tidak bisa diklasifikasikan sebagai impuls sensorik atau motorik lebih dari respon stimuli psikofisik. yang satu berharap bahwa perbaikan dari teknik ini akan berguna dalam mengevaluasi status sistem lainnya. latensi terganung pada 74 . yang bisa diekstaksikan dari aktifitas background dengan metode komputer.Sekarang mungkin. Walaupun tingkat defisit fungsi tidak berkorelasi secara tepat dengan tingkat perubahan elektrofisiologi. dan sklerosis multipel dan amyotrophic lateral sclerosis. Respon ini memiliki voltase sangat rendah. motorik kortikospinal sebagaimana fungsi kortikal ENDOGENUS EVENT-RELATED EVOKED POTENTIALS Di antara potensial elektrik otak yang terbaru(>100-ms latensi).

Deksripsi metode ini dan pengunaan secara klinis dapat dilihat di bab yang berhunbungan dengan gangguan fungsi otak. termasuk Donchin. perkembangan penyakit di otak besar (Bab 28). P300 tetap misterus bagi ahli saraf karena ketidaknormalan terdeteksi hanya ketika kelompok besar dibandingkan dengan yang normal. dementia(bab 221) dan gangguan penglihantan(bab 13) dan gangguan pendengaran dan keseimbangan. dengan pemeriksaan lanjutan. progresifitas penyakit utama. dan Huntington chorea. Dan lainya. yang menemuka fenomana. sebaliknya. bergantung pada paradigma penelitian. ada banyak tipe. AUDIOMETRI. dan tekniknya tidak bisa distandarisasi layaknya evoked potensial konvensional. Perpanjangan latensi ditemukan pada lanjut usia dan demensia dengan penyakit degeneratif seperti Parkison.(Bab 22). Potensial sudah diinterpretasikan oleh beberapa ahli sebagai refleksi subjeknya yang menyesuaikan kelakuan dan perhatian. 75 . terkait dengan pembaharuan daerah pemaparan otak.kesulitan analisa dan fitur lain. Review subjek ini dapat ditemukan pada bagian Altenmuller dan Gerloff dan Polich dalam text Niedermeyer dan Lopes DaSiva pada elektrocepalografi. AND TES FUNGSI LABIRIN Metode ini digunakan dalam mengukur dan mendefinisi sifat dari dampak psikologi khusus atau defisit panca indera yang diakibatkan oleh lesi sistem saraf. progressive supranuclear palsy. ELECTROMYOGRAPH AND NERVE CONDUCTION STUDIES Ini sudah dibahas di bab 45 PSIKOMETRI. PERIMETRI. Karena itu tdak ada P300 tunggal. Metode ini dilakukan paling sering untuk memperoleh kepastian dari abnormalitas fungsi bagian tertentu dari sistem saraf atau untuk mengukur. Amplitude berkurang pada skizofrenia dan depresi.

45 dan 46. juga berguna dalam diagnosis kasuskasus granulomatous angiitis. Kemajuan penting dalam beberapa tahun belakangan ini adalah penggunaan biopsi jarum terpimpin dengan CT SCAN atau MRI. Biopsi lemak abdomen juga digunakan pada diagnosa amiloidosis. DAN JARINGAN LAINNYA Aplikasi cahaya dan mikroskop elektron pada analisis jaringan ini sangat banyak informasi. Dalam pemilihan tindakan biopsy adalah penting dalam 76 . subacute spongiform encepalophati (biopsi jarang dilakukan karena resiko infeksi). sebagian besar digunakan untuk diagnosa korea huntington. Biopsi otak. KULIT SYARAF. BIOPSI OTOT. PEMBULUH ARTERI TEMPORAL. tapi tingkat sensitifitasnya rendah. disamping manfaat utamanya dalam diagnonis neoplasma. dan sejumalah kasus langka lainnya.UJI GENETIK Banyak marker genetik penyakit heredofamilial telah dikenal oleh klinisi dan terdapat kemajuan yang besar dalam diagnosis dan klasifikasi penyebab penyakit dengan kategori yang masih belum jelas sampai sekarang. Penemuannya dibahas di bab 37. Bidang tertentu dari genetik mitokondrial memungkinkan deteksi seluruh kategori penyakit yang mengakibatkan gangguan struktur subselular . OTAK. atau infeksi yang tak dikenal. Pemeriksaan utama adalah analisa DNA yang diambil dari darah dan sel lain untuk identifikasi mutasi (contoh muscular distropi. atrofi spinoserebelar dan polineuropati genetik) dan pengukuran pengulangan panjang yang abnormal dari rangkaian trinukleotida tertentu. sarkoidosis. Biopsi temporal arteri dilakukan ketika dicurigai giant cell arteritis raksasa. yang sangat penting dalam diagnosa tumor dan memberikan resiko yang lebih kecil daripada dengan kraniotomi dan biopsi terbuka. seperti yang dijelaskan di bab 37. infiltrasi granulomatous lain. Biopsi pakimening atau leptomening bisa memperlihatkan vaskulitis. Hal ini biasanya dilakukan bersama-sama dengan biopsi dari jaringan otak yang terlibat. encepalitis.

menegakkan diagnosa definitif –biopsi yang memungkinkan keberhasilan penatalaksanaan atau sebaliknya memperberat penyakit. 77 .