I.

PENDEKATAN TERHADAP PASIEN DENGAN PENYAKIT NEUROLOGIS

Neurologi dikenal sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran yang paling sulit. Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru mendalami ilmu neurologi mungkin akan mudah merasa gamang dan takut dengan kompleksitas sistem saraf saat mereka pertama kali berkontak dengan neuroanatomi, neurofisiologi, neuropatologi, neurogenetik dan biologi sel. Kebiasaan yang selanjutnya mereka lihat berupa serangkaian prosedur yang disusun untuk membangkitkan tanda klinis tertentu pada pasien neurologi sering dirasakan sulit untuk diterima, sementara pada kenyataannya prosedur tersebut sering membingungkan pemeriksa dalam proses berpikir untuk menegakkan diagnosis. Lebih lanjut, para mahasiswa juga hanya memiliki sedikit dan bahkan hampir tidak ada pengalaman sama sekali tentang berbagai teknik khusus dalam pemeriksaan neurologi−seperti pungsi lumbal, elektromiografi (EMG), elektroensefalografi (EEG), CTScan, MRI dan pemeriksaan pencitraan lainnya−dimana mereka juga kurang memiliki kemampuan dalam menginterperetasikan hasil pemeriksaan tersebut. Buku ajar neurologi hanya menjelaskan secara detail beberapa hal yang meragukan pada kasus-kasus sistem saraf yang jarang ditemukan. Penulis pencaya bahwa kesulitan dalam memahami teori neurologi tersebut bisa diatasi dengan mempelajari prinsip dasar kedokteran klinis. Suatu hal yang sangat penting disini adalah mempelajari teknik dan mencukupkan alat yang digunakan dalam metode klinis. Tanpa apresiasi yang tinggi terhadap metode ini, maka para mahasiswa akan mengalami kesulitan saat menghadapi suatu masalah klinis baru, sama halnya dengan ahli pertanian dan ahli kimia yang ingin menyelesaikan masalah penelitian namun tidak terlebih dahulu memahami langkahlangka dalam metode ilmiah. Bahkan, seorang neurologis berpengalaman yang

1

dihadapkan dengan masalah neurologis yang rumit pendekatan dasar kedokteran klinis ini.

juga akan bergantung pada

Metode klinis dianggap lebih memiliki arti penting dalam mempelajari penyakit neurologis dibandingkan dengan ilmu kedokteran lainnya. Pada sebagian besar kasus, metode klinis memiliki beberapa langkah sebagai berikut : 1. Tanda dan gejala didapatkan pelalui anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. 2. Gejala dan tanda fisik yang dianggap berhubungan dengan masalah tertentu diinterpretasikan secara fisiologis dan anatomis− untuk menggambarkan ganguan fungsi dan struktur anatomi menggambarkan gangguan struktur yang dikenai. 3. Dengan analisis ini, para klinisi bisa menentukan lokasi terjadinya proses penyakit, misalnya menentukan bagian dari sistem saraf yang terkena. Langkah ini dinamakan diagnosis anatomis atau topografik. Kumpulan tanda dan gejala yang khas sering dikelompokkan menjadi sindrom anatomis, fisiologis maupun temporal. Perpaduan tanda dan gejala ini dalam satu

kesatuan akan sangat membantu untuk mengetahui proses perjalanan alamiah peyakit. Langkah ini disebut diagnosis sindrom dan sering dihubungkan secara pararel dengan diagnosis anatomi. 4. Dari diagnosis anatomi dan data medis lainnya−terutama mengenai cara dan lama onset, perkembangan penyakit, keterlibatan sistem organ nonneurologis, riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga yang berhubungan serta hasil pemeriksaan laboratorium−akan didapatkan dignosis patologik, dan ketika mekanisme serta penyebab penyakit telah dapat ditentukan, maka diagnosis etiologi juga dapat ditegakkan. Hal ini bisa mencakup etiologi secara genetik dan molekuler, yang jumlahnya bisa meningkat tajam jika sudah dilakukan serangkaian pemeriksaan khusus. Klinisi ahli sering berhasil menegakkan diagnosis sementara yang tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, baik yang mempertajam diagnosis ataupun untuk menyingkirkan penyakit

2

khas lainnya. Dalam prakteknya diperlukan proses berpikir yang fleksibel untuk menghindari terperangkap dalam keterangan yang salah dan secara selektif mengeluarkankan data yang meragukan. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan neurologis sesuai dengan proses kerja sistem saraf. 5. Akhirnya, para klinisi harus menentukan tingkat disabilitas dan memutuskan apakah kelainannya bersifat temporer atau permanen (diagnosis fungsional) karena hal ini penting dalam manajemen pasien dan menentukan potensi pemulihan fungsi. Semua langkah ini dilakukan untuk mendapatkan terapi efektif, yang merupakan suatu harapan yang sedang berkembang dalam neurologi. Seperti telah ditekankan berulang-ulang pada bagian berikut ini, selalu ada proses diagnosis premium dalam menemukan penyakit yang bisa diobati, bahkan jika pengobatan khusus tidak tersedia, diagnosis yang akurat pun dapat menjadi terapi, karena ketidakjelasan penyebab dari suatu penyakit saraf akan lebih menjadi masalah bagi pasien dibandingkan dengan penyakitnya itu sendiri.

3

digabung dengan hilangnya rasa nyeri dan sensasi suhu pada lengan. Meskipun demikian. Pendekatan skematik ini. sekali muncul biasanya gambaran penyakit tersebut akan sangat khas. Dalam hubungannya dengan diagnosis sindromik yang tersebut di atas. Klinisi berpengalaman terbiasa mengelompokkan setiap kasus dalam sekumpulan gejala khas. Pada kasus lain. Jadi diagnosis anatomis menentukan dan membatasi kemungkinan etiologi. Kenyataannya pada beberapa kasus. tidak perlu selalu mengikuti pola formal. Solusi untuk masalah klinis tentu saja tidak selalu perlu skematisasi dengan cara ini. atau disebut sindrom. ataksia serebellar. paralisis pita suara. maka penyebabnya adalah suatu oklusi arteri vertebralis. misalnya opsoklonus untuk degenerasi paraneoplastik serebelar dan pupil Argill Robertson untuk neurosifilitik atau neuropati okulomotor diabetik. dan analgesia wajah pada onset akut. yang memungkinkan penentuan lokasi pasti dan bahkan diagnosis yang tepat. misalnya pada penyakit Parkinson. Contohnya. Terdapat berbagai variasi yang luas dalam hal urutan dan tata cara metode klinis untuk mengumpulkan informasi dan menginterpretasikannya. tetap hati-hati untuk menyebut suatu tanda sebagai patognomonik ditengah tanda-tanda pengecualian yang didapatkan. Bila tandatanda klinis mengarahkan pada penyakit saraf perifer. merupakan satu dari daya tarik intelektual dalam bidang neurologi. batang badan dan tungkai sisi yang berlawanan. kompleks gejala konfusi kanan- 4 . biasanya tidak perlu memikirkan penyebab penyakit pada medulla spinalis. Terdapat beberapa tanda spesifik. tidak perlu melakukan analisis klinis melebihi tingkat diagnosis anatomis. tetapi lebih merupakan abstraksi yang disusun klinisi untuk mempermudah mendapatkan diagnosis. dimana hal itu sebenarnya mungkin mengindikasikan penyebab penyakit.Gambar 1-1 tentang diagram prosedur pemecahan masalah klinis berupa serangkaian langkah berurutan yang sederhana yang kemudian disimpulkan menjadi diagnosis penyakit saraf. Contohnya ketika vertigo. karena semua struktur yang terlibat terletak pada medulla lateralis. yang merupakan daerah dari arteri ini. Perlu diingat bahwa sindrom bukanlah suatu bentuk penyakit. sindrom Horner unilateral.

termasuk onset. dan pada saat yang sama membatasi faktor-faktor etiologi yang mungkin.kiri. Memastikan penyebab suatu sindrom klinis (diagnosis etiologi) memerlukan pengetahuan yang menyeluruh. berhitung dan mengenali jari-jari sendiri. perjalanan penyakit. Ketika dihadapkan pada sekumpulan tanda-tanda klinis yang tidak memiliki analisis 5 . perut ataupun ginjal pada bagian ilmu penyakit dalam. ketidakmampuan menulis. Disini perlu adanya pengetahuan klinis yang rinci. yang sering disebut sebagai sindrom Gerstmann. penemuan yang demikian menentukan lokus anatomis penyakit (regio girus angularis kiri). Untuk mencari penyebab penyakit sistem saraf tanpa lebih dahulu memastikan bagian atau struktur mana yang dipengaruhi akan analog dengan mencari diagnosis etiologi tanpa mengetahui apakah penyakit tersebut melibatkan paru-paru. Pada analisis awal dari suatu kelainan neurologis. Fakta-fakta ini disusun dan disajikan pada bab-bab berikutnya. dan riwayat alamiah dari beragam penyakit. penentuan lokasi anatomis lebih diutamakan daripada diagnosis etiologi.

diketahui ternyata penyebabnya adalah kesalahan dalam menginterpretasikan gejala dan tanda klinis. Mereka mencatat stroke sebagai penyakit yang paling banyak ditemukan. epilepsi dan sklerosis multipel sebagai penyakit yang paling sering ditemukan pada populasi umum (121.1 dan 0. stroke.5 dan 1. Donaghy dkk telah membuat daftar yang serupa namun dalam cakupan yang lebih luas dari insiden berbagai penyakit neurologis yang sering ditemukan oleh dokter umum di Inggris.sederhana atau berurutan.9 per 1000 penduduk pertahun).5 per 100. diikuti dengan berbagai penyakit neurologis lain seperti terlihat pada tabel 1-3. Jadi. apabila keluhan pusing lebih diidentifikasi sebagai vertigo daripada nyeri kepala ringan atau serangan epilepsi parsial kontinua disalahartikan sebagai gangguan ekstrapiramidal seperti halnya tremor atau koreoatetosis. memberikan gambaran angka prevalensi yang sama. Survei yang lebih mendalam.101 dan 4.cedera kepala dan cedera medulla spinalis terjadi sebanyak 183. terpaksa mengingat pembagian klasik yang luas dari penyakit dalam berbagai cabang ilmu kedokteran. dimana migrain.000 pertahun.6 per 100. termasuk NIH. guna memperluas perspektif klinisi mengenai frekuensi penyakit neurologis. Data-data ini cukup membantu dalam mendorong sumber daya 6 . Terlepas dari proses berpikir yang digunakan dalam memecahkan suatu masalah klinis tertentu.000 penduduk pertahun. Sering ditemukan bahwa saat terdapat ketidakpastian atau ketidaksepakatan terhadap diagnosis.7. maka arah pemeriksaan klinis akan salah dari awal. seperti dirangkum pada tabel 1-1. 9. langkah dasar dalam menegakkan diagnosis selalu mencakup bagaimana mendapatkan gejala dan tanda klinis yang akurat. seperti yang dilakukan oleh Hirst dkk. serta interpretasi yang benar berkenaan dengan kerusakan fungsi sistem saraf. PREVALENSI DAN INSIDEN PENYAKIT NEUROLOGIS Tabel 1-2 menampilkan estimasi prevalensi rata-rata penyakit neurologis di Amerika Serikat yang diambil dari berbagai sumber. alzhimer. parkinson dan sklerosis lateral amiotropik (ALS) di antara para lansia sebanyak 67.

namun agak kurang membantu para klinisi dalam menegakkan diagnosis Diperlukan prioritas hal mana yang lebih mungkin untuk menjadi diagnosis. kecuali jika mereka selalu berpegang pada diktum tak tertulis “keadaan biasa yang lazim terjadi”.masyarakat untuk mengobati berbagai kondisi tersebut. 7 .

Keluhan pasien sebaiknya langsung dicatat karena hal ini menjamin reliabilitas 8 . Jika gejalanya berupa gangguan sensorik. Sangat dianjurkan untuk selalu membuat catatan di bangsal atau ruangan. maka hanya pasienlah yang dapat mengatakan apa yang mereka lihat. terutama mengenai gambaran gejala yang tidak disertai dengan tanda pemeriksaan fisik yang jelas. Sebagai langkah awal dalam pemeriksaan klinis adalah mendapatkan kepercayaan dan kerjasama pasien serta menekankan pentingnya anamnesis dan pemeriksaan fisik. dengar dan rasakan. klinisi lebih tergantung kepada kerjasama pasien untuk mendapatkan riwayat penyakit yang reliable melebihi bidang spesialisasi lain.MELAKUKAN ANAMNESIS Dalam ilmu neurologi.

2. disisi lain pasien harus didorong untuk memberikan deskripsi gejala seakurat mungkin. kapan tidak bisa lagi menaiki tangga atau melakukan pekerjaan seperti biasa) atau perubahan temuan klinis dari pemeriksaan yang berulang-ulang. Keadaaan dimana terjadinya penyakit. Jika informasi di atas tidak bisa didapatkan dari pasien maupun keluarganya. Sering terjadi kesalahan dan inkonsistensi dari pencatatan riwayat penyakit. maka penting bagi seorang dokter untuk memutuskan pasien dengan penyakit neurologis mana yang dapat dipercaya dalam memberikan keterangan tentang penyakitnya. 9 . Jika kemampuan atensi. maka perlu untuk melihat perjalan penyakit dari apa yang bisa dilakukan pasien pada waktu yang berbeda (seperti berapa jauh dia bisa berjalan. Kita harus mempelajari bagaimana setiap gejala muncul dan berkembang. Ppasien yang memberikan keterangan yang berbelit-belit dapat diatasi dengan memberikan pertanyaan langsung mengenai keluhannya. misalnya diminta memilih kata yang sederhana dan paling tepat untuk mendeskripsikan rasa nyeri dan menggambarkan secara tepat apa yang ia maksud dengan keadaan tertentu seperti dizziness. imbalansi atau vertigo. Beberapa hal di bawah ini yang patut diketahui dalam melakukan anamnesis neurologi: 1. 3. baik kesalahan dari dokter maupun keterangan yang salah dari pasien.maksimal. Kita perlu mencegah pasien agar tidak merangkai keluhan sesuai dengan penyakit yang pernah didengarnya. Kita harus memberikan perhatian khusus supaya tidak mengarahkan secara subjektif dalam menganamnesis keluhan pasien. tetap diperlukan verifikasi cerita passion dengan pihak lain yang objektif dan banyak mengetahui kondisi pasien. onset dan perjalanan penyakit merupakan hal yang sangat penting. memori dan berfikir koheren pasien tidak adekuat maka riwayat penyakit harus didapatkan dari istri atau suami. namun seberapa reliabel pun riwayat penyakit tersebut. Karena penyakit neurologis sering menimbulkan gangguan fungsi mental.

sering salah presepsi dengan mengikuti harapan keluarga bahwa sebenarnya tidak ada masalah yang nyata. dan fungsi sensorik tungkai atas dan bawah. Secara umum dokter sering ceroboh dalam menentukan status mental pasien. Berbagai usaha dilakukan untuk mendapatkan riwayat penyakit pada pasien yang mengalami gangguan kognitif atau yang merasa bingung kenapa mereka berobat ke dokter. maupun kesulitan dalam memahami atau mengungkapkan suatu maksud.kerabat dan teman. akan menghilangkan atau mengurangi ingatan pasien tentang hal yang terjadi selama episode itu. terdapat pola piker yang inkoheren. atau bahkan pemikiran yang delusional. kecurigaan. Dokter muda dan mahasiswa juga memiliki kecenderungan untuk menganggap normal keadaan pasien. membuat kecemasan. Hal ini dilanjutkan dengan pemeriksaan fungsi spingter dan sistem saraf 10 . yang akhirnya sering ditemukan bahwa hal yang terlewatkan itulah sebenarnya yang merupakan bagian terpenting dari penyakit pasien. leher dan pemeriksaan motorik tungkai. ingatan atau pendapat yang salah. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan neurologis diawali dengan mengobservasi pasien sementara ia dianamnesis. Dokter sebaiknya mempelajari bagaimana cara untuk mendapatkan informasi tersebut tanpa membuat pasien merasa malu. reflek. Kesalahan yang biasa terjadi adalah terlampaunya batas inkonsistensi dalam cerita serta ketidaktepatan dalam hal waktu dan gejala. malah dapat memperlambat diagnosis penyakit yang memiliki harapan untuk disembuhkan. Juga pada penyakit yang ditandai dengan kejang atau konfusi episodik. Usaha menunjukkan simpati yang demikian itu tidak akan ada gunanya untuk pasien. Menyuruh pasien untuk menginterpretasikan sendiri suatu gejala terkadang dapat menimbulkan pemahaman yang keliru pada pasien. Cara pasien menceritakan riwayat penyakitnya mungkin saja membingungkan. Selanjutnya satu hal yang menjadi hasil dari pemeriksaan nervus kranial.

namun setiap pemeriksa sebaiknya membentuk suatu pola yang lazim. Pada saat ditemukan sesuatu yang abnormal. dan 5. Pemeriksaan neurologis sebaiknya dilakukan dan dicatat dengan cara yang relatif seragam dengan tujuan untuk menghindari adanya hal yang tidak tercantum dan untuk memudahkan analisis berikutnya dari suatu catatan kasus. fungsi kofnitif dan kelainan berbahasa: bab 22 dan 23). Ketelitian pemeriksaan neurologis yang diperlukan harus disesuaikan dengan gejala klinis yang ditunjukkan pasien. bayi dan anak kecil serta pasien dengan penyakit kejiwaan. Pemeriksaan juga harus disesuaikan dengan keadaan pasien. Menghabiskan waktu setengah jam atau lebih untuk memeriksa fungsi serebral. sehingga siapapun yang pada waktu berikutnya membaca keterangannya tidak akan ragu apakah suatu kelainan tidak terdeteksi sebelumnya. Pemeriksaan secara luas yang lebih rinci selanjutnya akan dibahas pada bab lain (motorik: bab 3. ataupun sensorik penting untuk menganalisis masalah tersebut secara yang lebih terperinci. kekurangan ini sebaiknya tetap dicantumkan. Beberapa variasi urutan pemeriksaan antara dokter yang satu dengan dokter yang lain biasanya masih dapat dimengerti. serebelar. 4. saraf kranial dan sensorimotorik pada pasien yang sedang membutuhkan pengobatan untuk suatu kelumpuhan nervus ulnaris akibat kompresi ringan merupakan hal yang tidak perlu dan sia-sia. motorik. harus dilakukan pemeriksaan secara khusus. Meskipun ada kalanya tidak dapat dilakukan pemeriksaan dalam cara yang biasa. seperti pada pasien yang tidak kooperatif dikarenakan usianya ataupun karena adanya defisiensi kognitif. baik kognitif. Pada kenyataannya. tetap perlu dicatat semua hasil pemeriksaan tersebut sesuai urutan. banyak bagian pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan pada pasien koma.otonom serta tes untuk iritasi meningen dengan memeriksa kelemahan pada leher dan tulang belakang. 11 . Cara berjalan dan posisi berdiri sebaiknya diobservasi sebelum dan sesudah pemeriksaan. Jika ada bagian pemeriksaan tertentu yang tidak dilakukan (misalnya tes penciuman pada pasien yang sama sekali tidak kooperatif). sensorik : bab 8 dan 9.

dan infeksi dari suatu penyakit saraf. sensorik. Banyak pemeriksaan yang membingungkan dan juga merupakan pengulangan dari pemeriksaan yang lebih sederhana. Misalnya pemeriksaan denyut nadi. Untuk melakukan semua pemeriksaan pada seorang pasien memerlukan memerlukan waktu beberapa jam. dapat pula memberikan gambaran berbagai kondisi yang berhubungan dengan penyebab kongenital. serta auskultasi karotis dan kardiak. pembaca diarahkan kepada beberapa skema diagnosis seperti Bickerstaff dan Spillane. TES FUNGSI LUHUR Fungsi ini diuji secara rinci apabila riwayat penyakit pasien atau tingkah lakunya selama pemeriksaan umum memberikan cukup alasan untuk mencurigai 12 .Bagian tertentu dari pemeriksaan fisik umum yang mungkin memberikan informasi penting pada pasien dengan penyakit neurologis. Yang berbahaya dari semua pemeriksaan klinis adalah lebih meyakininya sebagai indikator penyakit yang tak terbantahkan daripada sebagai cara untuk menemukan gangguan fungsi dari sistem saraf. PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN GEJALA NEUROLOGIS Banyak panduan untuk memeriksa sistem saraf yang telah tersedia (lihat referensi pada akhir bab ini). Demikian juga halnya kulit. tekanan darah. Beberapa diantaranya akan dibahas lebih rinci pada bab tertentu. Campbell dan Mayo. namun tidak akan dibahas semuanya dalam buku ini. metabolik. sebaiknya dimasukkan. Beberapa pendekatan berikut ini relatif simpel dan memberikan informasi paling berharga. dan sebagian besar contoh kasus menunjukkan bahwa hal itu tidak membuat si pemeriksa menjadi lebih paham. sesuai dengan kelainan neurologis yang dijelaskan. dan saraf otonom. Terdapat sangat banyak sekali bentuk pemeriksaan neurologis yang telah dirumuskan. fungsi nervus kranialis. pemeriksaan yang demikian itu tidak perlu diajarkan kepada mahasiswa neurologi. merupakan hal yang penting pada pasien stroke. Untuk laporan lengkap pada berbagai metode ini.

kemampuan memberikan jawaban terhadap pertanyaan sederhana. Membagi dua sebuah garis. Pertanyaan-pertanyaan pertama kali ditujukan untuk menentukan orientasi tempat. Cara pemeriksaan yang lebih rinci terdapat dalam bab 20-23. denah rumah atau peta negara 13 . cerita tentang penyakit dan pemilihan kata-kata oleh pasien (kosakata) memberikan informasi tentang kemampuan berbahasanya dan pikiran yang koheren. dan mengeja. Terdapat banyak bedside test terhadap atensi. memori. dan menyebutkan kembali tiga buah informasi atau suatu cerita singkat setelah interval waktu 3 menit. menulis. kecepatan dalam memberikan respon. melakukan perintah yang diucapkan. serta kemapuan visiospasial. memori. menggambar sebuah jam. perlu diperhatikan bagaimana cara pasien berbicara spontan. waktu dan wawasan diri pasien terhadap masalah kesehatannya saat ini. Cerita pasien tentang riwayat penyakit sekarang.adanya beberapa kerusakan. bahasa. dan kapasitas usaha mental yang tahan dan koheren. Keseluruhan dari atensi. termasuk disini adalah pengulangan angka-angka berurutan maju dan mundur. konsentrasi. Apabila muncul kesan terdapat gangguan bahasa atau bicara. pengurangan 3 atau 7 yang berurutan dari 100. dan kejelasan berpikir pasien. menamai benda-benda dan bagian-bagian benda. akan memberikan hasil observasi yang sebenar-benarnya. aspek neurologis yang mencakup tingkat kesadaran. tingkat pemahaman (atensi). yaitu aspek kejiwaan yang menggabungkan afektif. sebaiknya dinilai juga ketepatan membaca. serta ingatannya hari ke hari tentang timbulnya penyakit merupakan uji memori yang sangat baik. keadaan kejiwaan serta kenormalan proses berpikir dengan isi pikiran. Sebagai tambahan. mengulang kata-kata dan ungkapan yang diucapkan pemeriksa. tanggal masuk rumah sakit. Kemampuan melakukan tugas yang diperintahkan (praksis) memiliki tingkat kepentingan yang besar dalam mengevaluasi beberapa aspek dari fungsi kortek. serta memecahkan soal hitungan sederhana. meskipun pembagiannya agak dibuat-buat. Secara luas disebutkan bahwa pemeriksaan status mental mempunyai dua komponen utama.

Mimik wajah sebaiknya diobservasi pada saat pasien berbicara dan tersenyum. dan luas lapangan pandang selanjutnya juga perlu diobservasi. reflek langsung. maka perlu diperiksa indera penciuman pada kedua lubang hidung. atau untuk lebih akurat lagi dengan menggunakan perimeter terkomputerisasi. Sensasi di permukaan wajah diperiksa dengan menggunakan peniti dan segumpal kapas. Juga. konsensual dan selama konvergensi. karena kelemahan ringan bisa tampak lebih jelas pada kondisi seperti ini dibandingkan kalau disuruh bergerak sesuai perintah. Audiogram dan tes khusus lain untuk menilai fungsi pendengaran dan keseimbangan diperlukan bila dicurigai adanya penyakit pada nervus VIII. Jika ada abnormalitas yang dicurigai. Pita suara harus dilihat dengan instrumen khusus pada kondisi dicurigai 14 . Jika dicurigai terdapat lesi pada fossa anterior. Lapangan pandang perlu digambarkan dengan menggunakan tes konfrontasi. dapat pula`ditentukan ada atau tidaknya reflek kornea. yang pada beberapa kasus dilakukan dengan menguji kedua mata secara terpisah. TES NERVUS KRANIALIS Fungsi nervus kranialis umumnya harus diperiksa secara lebih lengkap pada pasien yang memiliki gejala neurologis dibandingkan dengan yang tidak memiliki gejala. Membran pendengaran timpani dan meatus perlu diinspeksi memakai otoskop. perlu diperiksa dengan perimeter dan ditemukan skotoma pada layar tangensial. atau pada organ kokhlea dan ujung labirin (lihat bab 15). langsung maupun konsensual. posisi kelopak mata.dan meniru gambar berguna untuk menguji presepsi visuospasial dan diindikasikan jika dicurigai adanya kelainan serebral. kemudian perlu ditentukan apakah dapat membedakan bau busuk atau tidak. Ukuran pupil serta reaktivitas terhadap terang. Garputala berfrekuensi tinggi (512 Hz) yang diletakkan di samping telinga dan di atas mastoid akan menyingkap hilangnya pendengaran dan membedakan antara tuli telinga tengah (konduktif) dengan tuli saraf.

Perlu juga dilakukan inspeksi lidah. reflek bukal dan reflek mengisap sebaiknya diperiksa. akan terjadi keletihan pada fase awal yang kemudian segera akan diikuti dengan posisi melengkung. reflek snout. khususnya jika ada keraguan berupa disfagi. dimana mungkin terlihat adanya atrofi. Elevasi faring secara volunter dan reflek yang didapatkan memiliki arti jika ada perbedaan pada kedua sisinya. maka posisi tangan akan kembali lagi ke posisi pronasi yang natural (pronator drift). terutama ketika terdapat suara parau. Pengucapan kata-kata sebaiknya diperhatikan. Pada posisi supinasi saat istirahat. irama dan koordinasi merupakan hal yang paling informatif dan dianggap berhubungan dengan keadaan reflek tendon. dan mengobservasi penyimpangan ke bawah dari kaki yang mengalami kelemahan. Reflek jaw jerk. kelemahan akibat suatu lesi upper motor neuron (UMN) menyebabkan rotasi eksternal dari panggul. fasikulasi maupun kelemahan. Deviasi ringan dari lidah yang dijulurkan sebagai temuan tunggal biasanya dapat diabaikan. Jangan menutupi tungkai dengan apapun agar dapat diamati apakah ada atrofi dan fasikulasi. Kekuatan otot kaki dapat diperiksa dengan cara yang sama pada pasien dengan posisi telungkup serta kaki fleksi pada sendi panggul dan lutut. Tes kemampuan lengan pada posisi supinasi dalam melawan gravitasi memiliki arti luas. atau pada saat terdapat lesi kortikospinal. sikap badan dan tremor bisa terlihat dengan mengobservasi saat istirahat maupun saat bergerak (lihat bab 4. namun deviasi luas menggambarkan gangguan dari nervus hipoglosus dan otot pada sisi tersebut. disartri. Selanjutnya dilihat bagaimana pasien mempertahankan tangan yang direntangkan 15 . perlu tetap diingat bahwa observasi dari kecepatan dan kekuatan gerak otot. TES FUNGSI MOTORIK Pada penilaian fungsi motorik. tidak adanya reflek muntah bilateral jarang memiliki arti penting. Abnormalitas dari gerakan. baik saat dijulurkan maupun saat istirahat.adanya penyakit medula atau nervus vagus. dan disfoni. Pada keadaan lengan yang lemah. 5 dan 6).

reflek nosiseptif/proteksi fleksor spinal (fleksi sendi lutut dan panggul serta dorsofleksi jari kaki. reaksi menghindar yang cepat menyebabkan pasien menarik kaki dan tungkai. misalnya secara bergantian menyentuh hidung dan jari si pemeriksa.dalam posisi pronasi maupun supinasi. supinator radiobrakialis. dimana reflek yang menurun atau menghilang dapat disebabkan oleh kontraksi volunter otot-otot lainnya (manuver Jendrassik). Secara bergantian menyentuh jari si pemeriksa dengan menggunakan jari kaki dan lutut yang berlawanan dengan tumit. antara lain (1) dalam keadaan normal. Dorsofleksi dari ibu jari kaki dan plantar fleksi jari-jari yang lainnya lazimnya dikenal sebagai tanda babinski. seperti menepukkan tangan yang satu di atas yang lain sambil bergantian pronasi dan supinasidari telapak tangan.(3) reflek genggam plantar dan (4) reaksi 16 . kutaneus abdomen dan plantar memberikan sampel yang cukup untuk aktifitas reflek medulla spinalis. achiles. trisep. serta secara ritmik menyentuh tumit dan lutut merupakan satu-satunya tes koordinasi yang perlu dilakukan di tempat tidur. Untuk mendapatkan reflek tendon memerlukan keadaan otot yang rilek. dari arah tumit menuju mata kaki. (2) gangguan patologik ringan. melakukan tugas-tugas ringan. Memperkirakan kekuatan kaki pada pasien yang terbaring di tempat tidur adalah hal yang kadang-kadang sulit dilakukan karena mungkin saja akan terlihat sedikit atau tidak ada kelemahan meskipun pasien tersebut tidak dapat bangkit dari kursi atau dari posisi berlutut bila tanpa bantuan. menyelesaikan tugas sederhana seperti memasang dan membuka kancing baju. secara cepat menyentuhkan ibu jari ke ujung kuku. patella. yang merupakan ”tripel fleksi”). Kita sering kesulitan untuk mendapatkan respon plantaris karena adanya berbagai respon reflek selain babinski yang dapat dicetuskan dengan merangsang telapak kaki bagian luar. membuat gerak cepat bergantian yang mengharuskan aselerasi dan deselerasi mendadak serta perubahan arah. atau menggenggam suatu alat. TES`REFLEK Tes reflek bisep.

Hilangnya reflek superfisial abdomen. lengan. maka sangat dibutuhkan pasien yang kooperatif. 17 . badan. Reflek menghindar dan menarik dapat mengganggu interpretasi tanda babinski dan hal ini dapat diatasi dengan menggunakan beberapa stimuli alternatif (seperti meremas betis dan tendon achiles. Selanjutnya diperiksa secara lebih teliti daerah yang mengalami defisit sensorik dan hasilnya kemudian dipetakan. maka bisa saja terjadi overinterpretasi dan penekanan yang tidak tepat. Biasanya pemeriksa mencari perbedaan sensasi antara kedua sisi badan (lebih baik ditanyakan apakah rangsangan pada sisi yang berlawanan dirasakan sama. Pemeriksaan secara cepat pada muka. kremaster. dan reflek lainnya berguna sebagai informasi tambahan untuk mendeteksi lesi kortikospinal apabila ditemukan pada posisi unilateral. leher. dari pada ditanyakan apakah ada perbedaan pada kedua sisi). dan tungkai dengan menggunakan jarum hanya memerlukan waktu beberapa detik. Karena alasan yang sama. Disarankan untuk mulai memberikan rangsangan dari daerah yang sensasinya berkurang ke area yang normal karena hal ini dapat mempertinggi persepsi dari perbedaan sensasi tersebut.suportif pada bayi. Biasanya. mengangkat tungkai dan lain lain) atau dengan menggores telapak kaki pasien. menggores bagian depan tungkai dari atas ke bawah. daerah analgesi relatif atau absolute (hilang sensasi nyeri) atau anastesi (hilang sensasi raba). jika hasil pemeriksaan ini telah dapat dipercaya maka jangan dilakukan lebih dari beberapa menit. terlalu banyak menjelaskan secara rinci akan menyebabkan pasien melaporkan variasi intensitas rangsangan yang tidak bermakna. TES FUNGSI SENSORIK Oleh karena pemeriksaan ini hanya didapatkan melalui respon subjektif pasien. menjentikkan jari manis kaki. Pemeriksaan ini tidak harus dilakukan pada semua permukaan kulit. Setiap tes sebaiknya diberi penjelasan secara singkat. pada tingkat mana sensasi menghilang. tes sensorik dilakukan pada akhir pemeriksaan.

dapat menjadi point diagnostik untuk beberapa penyakit.4. Seperti yang tertera pada tebel 1. Jika didapatkan hiperestia (sensasi meningkat). gerakan bola mata. Abnormalitas cara berdiri atau berjalan bisa saja merupakan kelainan neurologis yang paling menonjol atau bahkan satu-satunya yang didapatkan.Sensasi getar dapat diperiksa dengan membandingkan antara ambang rasa getar pada bagian penonjolan tulang pasien dan pemeriksa. wawasan. Pemeriksa dianjurkan untuk menghitung berapa detik waktu yang diperlukan sampai sensasi getar pada maleolus hilang. ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. ketajaman penglihatan dan pendengaran. seperti halnya pada beberapa kasus tertentu yang disebabkan oleh gangguan serebelar dan kerusakan lobus frontal. TES UNTUK PASIEN TANPA GEJALA NEUROLOGIS Dalam hal ini kecekatan sangat diperlukan. sedangkan gaya berdiri dengan kaki sejajar dan mata tertutup menunjukkan ketidakseimbangan yang diakibatkan oleh hilangnya sensasi dalam (tes Romberg). namun setiap langkah pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati dan teliti. penilaian dan integritas fungsi bahasa harus diperiksa dalam menegakkan diagnosis. Berkenaan dengan nervus kranial. Gejala sensorik yang bervariasi menggambarkan bahwa pemeriksaan yang berbeda bisa memberikan respon yang berbeda pula. orientasi. demikian juga gangguan postural dan gerakan adaptasi otonomik cepat dalam berjalan. Pasien yang berjalan dua-dua atau berjalan menggunakan sisi samping telapak kakinya. maka hal ini merupakan tanda kerusakan sensasi superfisial. 18 . Gaya berjalan menyeret atau bertumpu pada satu tungkai menunjukkan suatu gangguan keseimbangan atau kelemahan. dapat menjadi tanda untuk distonic posture lengan dan batang badan. TES CARA BERJALAN DAN BERDIRI Pemeriksaan fisik dilengkapi dengan penilaian cara pasien berdiri dan berjalan. misalnya Parkinson.

hanya dilakukan beberapa pemeriksaan rutin yang sederhana. tremor atau gerakan abnormal. palatum dan lidah harus diperiksa. didapatkan reflek achiles yang negatif dan berkurangnya sensasi getar pada kaki dan tungkai.gerak otot wajah. Misalnya. pada pasien yang diduga menderita neuropati diabetik dan neuropati alkoholik. Keseluruhan prosedur pemeriksaan fisik ini dapat dilakukan hanya dalam beberapa menit. jari. lutut dan paha. reflek Achilles. kelemahan. Pemeriksaan fisik dasar lainnya adalah inspeksi gerak fleksi dan ekstensi dari sendi pergelangan kaki. dan pemeriksaan cara berjalan akan melengkapi bagian penting dalam rangkaian pemeriksaan neurologis. tes sensasi getar serta sensasi posisi jari tangan dan jari kaki. reflek plantar. pemeriksaan koordinasi dengan meminta pasien secara bergantian menyentuh hidungnya dan jari pemeriksa serta mengangkat tumitnya kemudian diturunkan di depan kaki yang berlawanan. Pemeriksaan lengan untuk atropi. menanyakan adanya gangguan sensorik. Pemeriksaan denyut karotis telah dijadikan sebagai skrining dalam pemeriksaan 19 . memeriksa reflek bisep dan trisep merupakan pemeriksaan rutin pada anggota gerak atas. kekuatan genggam dan dorsofleksi pergelangan tangan. namun pada pasien yang dengan gangguan kesadaran. reflek patella.

sering mengeluh hilang daya ingat dan kelemahan walaupun sebenarnya tidak terdapat amnesia atau tanda penurunan kekuatan otot. serta pemeriksaan denyut dan irama jantung. Seandainya pasien tersebut dapat sedikit lebih kooperatif. sering juga bepura-pura lumpuh. Dari cara pasien menyampaikan idenya. 20 . Munculnya tanda penyakit serebral fokal atau batang otak dan tanda rangsang meningeal sangat penting dalam menyusun diagnosis banding pada penyakit yang menyebabkan stupor dan koma. pemeriksaan yang teliti pada pasien stupor dan koma akan menghasilkan informasi yang bermakna sehubungan dengan fungsi sistem saraf. Adaptasi dalam pemeriksaan PASIEN PSIKIATRIK Satu hal yang menjadi kendala dalam pemeriksaan pasien psikiatrik adalah mereka tidak kooperatif dan kurang bisa dipercaya serta kita tidak terbiasa dengan pendapat dan pernyataan mereka. termasuk nervus kranial. gangguan memori. neurologis dijelaskan pada bab 17. Sebaliknya. kita sudah dapat menentukan waham dan halusinasi. banyak hal yang bisa dipelajari tentang integritas fungsi dari berbagai bagian sistem saraf. pasien psikotik bisa memberikan keterangan yang jelas tentang penyakitnya tapi hal ini sering terabaikan oleh pemeriksa dikarenakan oleh gangguan mentalnya. hampir semua sistem saraf. Misalnya pada pasien depresi. dapat dievaluasi pada pasien koma. Pencatatan yang akurat untuk hasil yang negatif berguna dalam mengarahkan diagnosis. Hal yang luar biasa. PASIEN KOMA Walaupun terkendala oleh pemeriksaan yang terbatas. selain pemeriksaan fungsi kognitif.neurologis. cara berbicara atau menulis. demikian juga pada pasien dengan gangguan sosial atau hysteria. atau gejala gangguan otak lainnya yang dapat dianalisis selama kita melihat dan mendengar keluhan pasien. terkadang ada juga yang benar. tekanan darah dan auskultasi jantung merupakan hal rutin yang juga harus diperiksa pada pasien stroke.

BAYI DAN ANAK Sebagi pedoman adalah metode pemeriksaan khusus dari Gessel dan Amatruda. namun yang perlu diingat adalah bahwa pemeriksaan neurologis tidak akan pernah lengkap kecuali bila pasiennya dapat diajak bicara selama pemeriksaaan dan kooperatif. dan lain-lain. Nervus kranial. Thomas. serta munculnya gejala demam subfebris. Kenyataannya. Sudah pasti semua pemeriksaan pada pasien stroke belum menjadi belum lengkap tanpa 21 . PEMERIKSAAN MEDIS UMUM Hasil pemeriksaan medis umum sangat sering menemukan penyakit-penyakit sistemik yang mendasari timbulnya kerusakan sekunder pada sistem saraf. lesi vaskuler. Paine dan Oppe. anemia.Gerakan okuler dan lapang pandang dapat diperiksa dengan mengamati respon pasien terhadap stimulus yang bergerak dan ancaman yang terdapat dalam lapang pandang. Dua contoh yang umum yaitu adenopati atau neoplasi dengan gambaran infiltrate pada paru atau sarkoidosis sebagai penyebab kelumpuhan nervus kranial multiple. bising jantung dan splenomegali pada pasien stroke yang etiologinya tidak jelas. namun pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas sampai sekarang masih menjadi gold standar. tumor otak. Hampir semua dari pemeriksaan ini membahas tentang aspek perkembangan sistem saraf anak. fungsi motorik dan reflek dapat diperiksa dengan cara seperti biasa. Di lain sisi. dan walaupun beberapa tanda klinis sulit dianalisis terkait masalah umur. pasien yang bisu atau yang melawan dan dianggap psikotik ternyata terbukti mengalami gangguan serebral yang luas seperti hipoksia atau ensefalopati hipoglikemik. atau lesi demielinisasi yang luas. yang mengarahkan pada suatu diagnosis endokarditis bakterialis dengan oklusi emboli pada arteri serebri. banyak masalah neurologis serius yang berasal dari gangguan seperti ini. klinik Mayo.

unit motorik (sel kornu anterior. formasio retikularis dan thalamus. hemoragik. bising jantung dan denyut jantung yang ireguler. indera khusus. jaras pendengaran. neurotransmisi sentral. kompresi. reflek spinal. Pengetahuan neurofisiologi ini mencakup pemahaman tentang perjalanan impuls syaraf. menjadi suatu bentuk yang lebih umum. hubungan motorik ganglia basal dan serebelar. proses kontraksi otot. inflamasi. kesadaran. hipothalamus dan hipofisis. Memahami bentuk mikroskopis dan 22 . bising karotis. GENETIKA MOLEKULER DAN NEUROPATOLOGI Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru menguasai teknik untuk mendapatkan data klinis yang terpercaya mungkin masih akan merasa kurang yakin dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan tersebut karena pengetahuan ilmu dasar neurologi yang mereka miliki masih kurang. Setidaknya. proses eksitasi dan inhibisi saraf.pemeriksaan terhadap hipertensi. misalnya perubahan neuropatologis yang disebabkan oleh proses penyakit seperti infark. serta penyimpangan dalam kode genetik yang meningkatkan resiko timbulnya penyakit saraf. aktivasi kortikal serta munculnya kejang. neoplasma dan infeksi. sistem otonom. jaras penglihatan. Karena alasan tersebut maka bab-bab berikutnya akan meninjau ulang sistem motorik. sensasi. dan aliran LCS. dokter umum harus terbiasa dengan terminologi genetika mendel dan mitokondria. kita yakin bahwa spesialis saraf sangat bergantung pada pengetahuan patologi anatomi. nervus kranialis. jalur utama sistem sensorik. sistem limbik. dan fungsi bahasa. demielinisasi. Pentingnya biologi genetika dan biologi molekuler pada penyakit saraf telah meningkat pada beberapa dekade terakhir. trauma fisik. Berdasarkan cara membuat diagnosis kerja dan menentukan terapi. dengan mengulang pembahasan anatomis dan fisiologis yang dirasa penting dalam memahami kelainan klinis yang dimaksud. area kortek serebral dan koneksi utamanya. saraf dan otot). transmisi neuromuskular. PENTINGNYA PENGETAHUAN TENTANG NEUROANATOMI. NEUROFISIOLOGI. Minimal seorang klinisi harus tahu tentang anatomi traktus kortikospinal.

medula spinalis. manfaat lain yang didapatkan dari neuropatologis tentu saja adalah bahwa klinisi akan bisa lebih baik dalam mengevaluasi perubahan patologis dan melaporkan hasil pemeriksaan bahan yang didapatkan dari biosi. tidak cukup dengan metode klinis saja. Kemampuan membayangkan ketidaknormalan penyakit pada saraf. Informasi genetik akan memungkinkan spesialis saraf membuat diagnosis penyakit tertentu serta 23 . tampak bahwa penggunaan laboratorium dalam membuat diagnosis penyakit sistem saraf idealnya didahului dengan pemeriksaan klinis yang teliti. dan memungkinkan untuk mendapatkan identifikasi penyakit saraf secara individual. otot. Pencegahan penyakit saraf memerlukan dua pendekatan lain yaitu informasi genetik dan tes skrining laboratorium. Jangan membalik proses ini karena mudah menghasilkan informasi yang tidak relevan. Demikian pula halnya pada dewasa. otak. skrining untuk aterosklerosis dan penyebab metabolik yang mendasarinya akan bermanfaat pada beberapa populasi tertentu sebagai cara untuk mencegah stroke. terutama pada bayi dan anak-anak yang belum menunjukkan gejala untuk pertama kali. Tes penyaringan biokimia dapat dilakukan pada keseluruhan populasi. pengobatan untuk beberapa penyakit dapat dilakukan sebelum sistem saraf mengalami kerusakan. Seperti pada ilmu kedokteran umumnya. akan menimbulkan pemahaman yang kuat tentang tanda klinis mana yang diharapkan ada pada suatu penyakit tertentu serta tanda klinis mana yang tidak bisa ditemukan atau tidak berhubungan dengan diagnosis tertentu. pemeriksaan laboratorium perlu direncanakan dengan tepat berdasarkan informasi klinis. DIAGNOSIS LABORATORIUM Dari penjelasan metode klinis sebelumnya.makroskopis dari proses penyakit akan sangat meningkatkan kemampuan dalam menjelaskan berbagai efek klinis. Sebagai tambahan. meningeal dan pembuluh darah.

walau telah dilakukan serangkaian pemeriksaan klinis dan laboratorium yang teliti. Pada keadaan yang demikian. jika salah dalam menginterpretasi gejala utama−jika tremor dikira ataksia atau fatigue dikira kelemahan−maka pemeriksaan klinis akan menjadi salah arah dari awal. sebaiknya diperhatikan bahwa hal itu merupakan hipotesis yang harus bisa diuji dan bisa dimodifikasi 24 . 2. pada pembahasan elektrofisiologi klinis. Bagaimanapun. masih saja terdapat sejumlah pasien yang penyakitnya tidak bisa didiagnosis. sebagaimana yang akan dijelaskan pada bab selanjutnya. Prinsip yang relevan dari metode skrining genetik dan laboratorium untuk memperkirakan penyakit ditampilkan pada diskusi pemeriksaan mana yang dapat dilakukan untuk penyakit tertentu. Hindari menegakkan diagnosis yang terlalu cepat. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Untuk membuat diagnosis awal. maka diagnosis neurologis benar-benar akan menjadi sederhana. kita biasanya tertolong oleh ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. sehingga menutup pikiran kita dari berbagai kemungkinan diagnosis banding. KEKURANGAN METODE KLINIS Jika benar-benar bergantung kepada pemeriksaan klinis. Fokuskan analisis klinis pada gejala dan tanda klinis utama serta jangan sampai terganggu oleh gejala-gejala dan tanda-tanda minor yang meragukan.mengidentifikasi resiko berkembangnya penyakit tersebut pada pasien dan keluarganya. Sering hal ini terjadi akibat fiksasi yang terlalu cepat pada beberapa hal yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam banyak kasus kita dapat dengan mudah menegakkan diagnosis anatomi tapi untuk menentukan diagnosis etiologi jauh lebih sulit dan tidak jarang harus disokong oleh pemeriksaan laboratorium yang khusus dan rumit. Metode laboratorium yang tersedia untuk diagnosis neurologis dibahas dalam bab berikutnya dan bab 45.

mahasiswa kedokteran cenderung melakukan kekeliruan sehingga gagal mengenali suatu penyakit yang belum pernah mereka lihat sebelumnya. bukan berdasarkan analisis statistik dari frekuensi fenomena klinis. karena hal itu tidak bisa menentukan seberapa pentingnya setiap data klinis yang ada. Sebagaimana dijelaskan oleh Chimowitz. ras. Tentu saja ada beberapa klinisi yang lebih mahir dalam memecahkan masalah yang rumit dibandingkan dengan klinisi lainnya. secara umum orang lebih sering menemukan manifestasi klinis yang jarang dari suatu penyakit yang lazim. Sementara klinisi yang berpengalaman bisa saja tidak menyadari munculnya varian yang jarang dari suatu penyakit lazim.jika didapatkan informasi baru yang terpercaya. berupa umur. 4. neurologis di Amerika menganggap bahwa meningitis kronis tidak jarang yang disebabkan oleh penyakit bechet. Diagnosis lebih baik ditegakkan berdasarkan pengalaman klinis dengan tanda dan gejala yang dominan. namun neurologis di Turki berpendapat sebaliknya. Bagaimanapun juga. daripada menemukan manifestasi klinis yang khas dari suatu penyakit yang jarang (ungkapan dari teori Bayes). bahkan pada saat temuan klinis tidak mendukung ke arah diagnosis. Lebih lanjut. Yang perlu dipenuhi dalam semua metode diagnosis adalah penilaian terhadap semua penyebab yang mungkin dari tanda klinis atau sindrom sehubungan dengan karakteristik demografis yang luas. Gejala dan tanda klinis akan muncul seiring dengan waktu perkembangan penyakit dan diagnosis penyakit pun akan makin jelas. etnik dan keadaan geografis. Ketika gejala-gejala penyakit tidak mayor yang merupakan bentuk khas dari sebuah maka perlu dibuat diagnosis banding. mencukupi. Kemampuannya itu tidaklah berdasarkan intuisi 25 . neurologis menempati posisi yang tinggi dalam menemukan penyakit yang bisa diobati. 3. penggunaan metode analisis keputusan berdasarkan pada probabilitas terbukti mengecewakan dalam menegakkan diagnosis neurologis. Sebagai contoh. seperti yang disebutkan sebelumnya. jenis kelamin. Pada sebagian besar kasus.

Walaupun di satu sisi kita mendukung agar berpegang pada evidence based medicine. Hal ini sebagian benar. Perlu dikaji terlebih dahulu. Pengalaman telah menunjukkan bahwa merupakan hal yang bijaksana untuk menunggu sampai terdapat penelitian lebih lanjut yang bisa memperjelas manfaat dari terapi yang demikian. karena pada saat diterapkan sebagai terapi pasien secara individual. TERAPI DALAM NEUROLOGI Diantara bidang spesialisasi kedokteran. baik pada bidang bedah maupun nonbedah. banyak penyakit yang fungsi neurologisnya dapat dipulihkan pada tingkat yang bermacam-macam melalui tindakan rehabilitasi yang tepat atau dengan penggunaan secara bijak agen terapeutik yang belum sepenuhnya terbukti benar. Sebagai tambahan. Pandangan seperti ini terhadap posisi kita tidaklah sepenuhnya benar. apakah penelitian tersebut telah disusun dengan baik dalam hal hipotesis dan kriteria hasil. dan apakah data kontrol benar-benar bisa digunakan sebagai pembanding. Terdapat peningkatan jumlah penyakit. Tuntutan akan keefektifan terapi khusus yang didasarkan pada analisis statistik dari penelitian klinis skala besar harus dipenuhi dengan hati-hati. tetapi hal itu dihasilkan dari perhatian yang besar terhadap pengalaman mereka yang terperinci sehubungan dengan berbagai penyakit dan telah menyusun suatu daftar sebagai referensi untuk masa yang akan datang. apakah metode statistik sudah tepat. Kasus yang tidak lazim akan terekam dalam memori dan bisa menjadi bahan pemikiran apabila suatu saat muncul kasus yang serupa. namun di sisi lain kita juga setuju dengan pernyataan Caplan bahwa banyak dari bukti-bukti ini yang tidak dapat diterapkan dalam memberikan terapi individual dengan kasus rumit.belaka sebagaimana yang biasanya dianggap. seiring dengan meningkatnya kemajuan di bidang neurosains. yang sekarang telah memiliki terapi spesifik. neurologi telah lama menempati posisi yang agak anomali. apakah konsisten dengan proses random untuk memilih kasus yang akan dimasukkan dalam penelitian. dimana kebanyakan orang menganggap posisinya hanya sedikit saja lebih tinggi dari sekedar bidang yang pemikirannya menekankan pada pembuatan diagnosis untuk penyakit-penyakit tak terobati. mungkin saja didapatkan 26 .

Terdapat beban penyakit yang luar biasa pada sistem saraf di seluruh dunia. Dalam hal ini tidak hanya kondisi seperti trauma otak dan medulla spinalis. stroke. harapan penyembuhan atau perbaikan dengan adanya teknik baru seperti biologi molekuler. Bahkan seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan. epilepsi. retardasi mental. untuk kebanyakan kasus neurologis. penyakit mental dan demensia yang terdapat dimana-mana dan menjadi penyakit utama. Sudah menjadi hal yang lumrah bahwa data yang didapatkan dari percobaan harus digunakan dalam konteks kondisi pasien secara keseluruhan. baik fisk maupun mental dan juga usia. dan bahan untuk penelitian tentang mekanisme dan penyebab penyebab penyakit bagi ilmuan klinis. Lebih jauh. saat ini klinisi harus bisa mengobati pasien dengan menggunakan sekumpulan pengalaman pribadinya secara bijak.efek kecil yang memiliki makna penting secara statistik. Lebih lanjut. terapi genetika dan keterlibatan komputerisasi otak telah mengundang perhatian luas dan menjadi alasan untuk memasukkan aspek pengkajian ilmiah terkini pada bagian yang tepat. 27 . diagnosis neurologis tetap lebih dari pemikiran masa lalu. namun hal ini tetap menimbulkan disabilitas yang tinggi dan bersifat kronis serta dapat merubah kehidupan individu yang dikenai secara mendasar. Selanjutnya metode klinis dari neurologi memberikan hasil berupa arahan untuk menegakkan diagnosis. prognosis dan pengobatan bagi klinisi. Bahkan ketika tidak ada terapi efektif yang mungkin. termasuk Amerika Serikat. Langkah pertama dalam penelitian ilmiah tentang suatu proses penyakit adalah mengidentifikasi pasien yang hidup. serta menggabungkannya dengan data-data terbaik saat ini. melebihi bidang spesialisasi lain. hanya di beberapa tempat yang menempati posisi kedua setelah penyakit infeksi. saat ini belum terdapat evidence based medicine yang cukup. Disini pasien memerlukan klinisi terampil untuk membuat keputusan berdasarkan pada data yang jumlahnya hanya sebagian atau tidak cukup.

Sebagai gambaran. perjalanan penyakit tidak dapat dilihat hanya dari sisi studi kasus saja. Pemeriksaan laboratorium khusus tidak lebih dari penguat kesimpulan klinis. dkk). maka senjata para klinisi untuk menegakkan diagnosis juga bertambah dengan adanya neuroimaging yang beragam serta metode biokimia dan genetika. Sekarang ini. Pada beberapa dekade yang lalu. tampak bahwa hasil temuan laboratorium (termasuk MRI) pada 40 orang pasien berhasil mengklarifikasi diagnosis klinis.II. namun diagnosis yang sesungguhnya masih belum dapat dipastikan. pneumoensefalografi dan elektroensefalografi. namun gagal pada 46 kasus lainnya (Chimowitz. dari pemeriksaan yang teliti terhadap 86 pasien neurologis yang dirawat. Pemeriksaan laboratorium untuk tujuan seperti ini tidak dianjurkan. pemeriksaan laboratorium yang tersedia untuk bidang neurologis hanya analisis cairan serebrospinal (LCS). mielografi dengan kontras. Dalam keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. dimana kemungkinan diagnosis mungkin bisa diciutkan menjadi dua atau tiga. Lebih lanjut. 28 . Beberapa metode baru ini sangat mengesankan dan membuat kita tergoda untuk menjadikannya sebagai pengganti anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Tujuan seorang neurologis adalah menegakkan diagnosis akhir dengan seni menganalisis data klinis yang dibantu dengan sedikit mungkin pemeriksaan laboratorium. radiologi konvensional kepala dan tulang belakang. sering terjadi pada praktek modern penggunaan pemeriksaan tambahan untuk mengklarifikasi abnormalitas yang sebenarnya tidak begitu penting dalam persoalan klinis yang sedang ditangani. PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK DIAGNOSIS NEUROLOGIS Analisis serta interpretasi data yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang hati-hati bisa dianggap cukup untuk menegakkan diagnosis. Bagaimanapun. dengan berkembang pesatnya teknologi ilmiah. Oleh karena itu. tingkat reliabilitas dan resiko tindakan tersebut. para neurologis diharapkan terbiasa melakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan penyakit saraf yang dihadapi.

elektronistagmografi (ENG) untuk kasus vertigo. khususnya pada kasus infeksi dan peradangan. elektromiografi (EMG) dan penilaian konsuksi saraf . serta biopsi saraf dan otot saat terdapat penyakit neuromuskuler−dibahas pada bab yang sesuai dengan penjelasan kelainan tersebut. Kombinasi tertentu atau gabungan dari hasil pemeriksaan LCS umumnya menunjukkan suatu kelompok khusus penyakit yang seperti terangkum dalam tabel 2-1.Berikut ini disajikan penjelasan tentang pemeriksaan laboratorium yang digunakan pada berbagai kasus penyakit saraf. PUNGSI LUMBAL (LP) DAN PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL (LCS) Informasi yang didapatkan dari analisis LCS sangat penting dalam menegakkan diagnosis pada beberapa penyakit saraf tertentu. 29 . dan penyakit yang dapat merubah tekanan intracranial. Penjelasan yang berhubungan dengan dengan kompleks gejala khusus atau sekelompok penyakit tertentu−audiogram untuk menilai tingkat ketulian. perdarahan subarakhnoid.

secara umum LP sebaiknya didahului dengan pemeriksaan CT atau MRI jika dicurigai adanya peningkatan TIK. Untuk mengetahui tekanan LCS dan mendapatkan sampel LCS untuk pemeriksaan sel. Dengan pengecualian di atas.INDIKASI PUNGSI LUMBAL 1. diberikan manitol lalu penurunan tekanan diobservasi 30 . Sebaiknya menggunakan jarum spinal nomor 22 atau 24 dan jika tekanan LCS sangat tinggi (lebih dari 400mmH2O) sebaiknya sampel LCS yang diambil sesedikit mungkin. akses pemberian antibiotik. sitologi. dan kemudian berdasarkan kondisi pasien dan penyakit yang diduga mendasarinya. Jika gambaran radiologis tadi memperlihatkan massa yang menyebabkan pergeseran jaringan otak ke arah tentorial atau foramen magnum (dimana massa tunggal sering luput dari perhatian) dan jika dianggap sangat dibutuhkan informasi dari analisis LCS maka LP dapat dilakukan dengan beberapa perhatian khusus. 2. Untuk menyuntikkan bahan radioopak (kontras) seperti pada prosedur mielografi. namun hal ini tidak perlu menjadi penghalang mengingat kebutuhan akan LP dalam menegakkan diagnosis definitif dan sebagai sarana penanganan yang tepat sedini mungkin. Pada pasien meningitis purulenta. 3. zat antitumor atau dengan menurunkan tekanan LCS. kimia dan pmeriksaan bakteriologis. Membantu dalam hal terapi dengan cara pemberian anastesi spinal. juga terdapat resiko herniasi ringan. Risiko LP menjadi sangat besar jika papil udem disebabkan oleh massa intrakranial. hidrosefalus yang semua ventrikelnya saling berhubungan atau pada pseudotumor otak. dimana LP ulangan digunakan sebagai follow up terapi. LP memiliki resiko tertentu jika tekanan intrakranial (TIK) sangat tinggi−ditandai oleh sakit kepala dan udem papil−karena hal itu meningkatkan resiko herniasi tentorial dan herniasi serebelar yang bisa berakibat fatal. namun resiko ini menjadi lebih rendah pada pasien dengan perdarahan subarakhnoid (SAH). atau zat radioaktif seperti pada sisternografi radionukleotida.

diikuti dengan dosis 4-6 mg setiap 6 jam dengan tujuan untuk menurunkan TIK. Anastesiologis yang berpengalaman menganjurkan semakin kecil jarum yang digunakan semakin baik dan bevelnya diarahkan pada bidang longitudinal dari serat dural (sebaiknya digunakan jarum atraumatik. punggung harus lurus dan segaris dengan teppi tempat ttidur dan bantal diletakkan dibawah telinga pasien. Pungsi sisterna dan pungsi subarachnoid servikal lateral .Jika terjadi nyeri sciatic ketika jarum spinal ditusukkan merupakan tanda bahwa arah jarum terlalu ke lateral.dengan menggunakan manometer. namun sangat berbahaya jika dilakukan oleh klinisi yang belum berpengalaman dan mencegah peningkatan TIK. Deksametason dan kortikosteroid lain yang setara juga diberikan secara intravena dengan dosis inisial 10 mg. atau satu tingkat di atas atau di bawahnya. Xylokain diinjeksikan di bawah kulit untunk mengurangi nyeri. kita coba untuk sedikit 31 . LP lebih mudah dilakukan pada daerah di antara L3-L4 sejajar dengan bidang aksial Krista iliaka. Jika aliran LCS yang keluar Lambat. sebaiknya miring ke kiri untuk pemeriksa yang menggunakan tangan kanan dengan panggul dan lutut difleksikan. dan kepala ditekukkan kearah lutut. kecuali pada keadaan terdapat blok spinal yang nyata. Pasien berada pada posisi miring. Sebenarnya LP lebih dianjurkan saat dibutuhkan sampel LCS dari sisterna atau untuk mielografi di atas lesi.Setelah itu jarum trokar harus ditarik secara perlahan lahan untuk mnecegah mencederai syaraf yang nantinya dapat menyebabkan nyeri radik. LP haris dilakukan dalam kondisi local yang steril. meskipun cukup aman jika dilakukan para ahli.. TEKNIK LUMBAL PUNGSI Pengalaman telah menunjukkan betapa pentingnya ketelitian dalam melakukan LP. Dengan sedikit menggesek vial xylokain ternyata seseddikit mengurangi ransa terbakar sewaktu di injeksikan. Biasanya celah intervetebralis dapat teraba dan dan ketika jarum dimasukkan akan terasa sedikit tahanan ketika menembus membrane subarachnoid. Panggul pasien harus datar. Kortikosteroid terutama berguna untuk mengatasi peningkatan TIK yang disebabkan udem serebral vasogenik.

posisi berbaring sering disarankan dan obat analgetik oral sering diberikan untuk mangatasi hal ini. Perdarahan ke dalam meningen medulla spinalis atau rongga epidural dapat terjadi pada pasien yang sedang mendapat terapi antikoagulan (umumnya dengan rasio normalisasi internasional/INH > 1. Anehnya kejadian sakit kepala terjadi dua kali lipat lebih sering dibandingkan setelah prosedur LP diagnostik. Jika gagal setelah 2 sampai 3 kali percobaan maka dianjurkan melakukan LP pada pasien dengan posisi duduk. Terjadinya meningitis purulenta dan infeksi pada diskus merupakan komplikasi yang jarang dari LP yang diakibatkan oleh teknik sterilisasi yang kurang steril serta masuknya benda asing ke dalam ruang subarakhnoid medulla spinalis juga dapat menyebabkan meningitis steril.7). dapat terjadi dengan atau tanpa disertai sakit kepala. Sindrom akibat penurunan tekanan LCS diatasi dengan “blood patch”.terjadi pada satu dari 3 pasien. 32 . sama halnya dengan setelah dilakukan anestesi spinal. jumlah trombosit yang rendah (<50. Hal ini diatasi dengan pemulihan terhadap koagulopati.meninggikan kepala pasien. Kadang-kadang LP dengan menggunakan jarum spinal khusus dapat mengatasi tahanan dari cairan LCS yang kental. Walaupun tidak terlalu membantu. Yang paling sering adalah sakit kepala. Sakit kepala hebat biasanya diikuti dengan muntah dan kaku leher. Jika cairan LCS tidak keluar pada LP lebih sering disebabkan dari posisi jarum yang tidak tepat dari pada obliterasi ruang subarachnoid yang disebabkan lesi kompresif di cauda equina atau arachnoiditis adhesive. LP memiliki beberapa komplikasi yang serius. pasien yang sebelumnya mempunyai riwayat sakit kepala akan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami sakit kepala setelah LP.000/m3) atau mengalami ganguan fungsi trombosit (alkoholisme. Walaupun jarang. Berdasarkan pengalaman.uremia). Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan tekanan LCS dan dan penarikan pembuluh darah dural dan serebral jika pasien berdiri. namun jarang yang bekembang menjadi sakit kepala hebat. kelumpuhan nervus VI secara unilateral atau bilateral maupun nervus lainnya (nervus VII dan VIII). dan pada beberapa kasus dilakukan terapi badah evakuasi bekuan darah. sStrupp dan kawan-kawan mengatakan bahwa penggunaan jarum spinal atraumatik menurunkan angka kejadian sakit kepala.

TEKANAN DAN ALIRAN Pada pasien dengan posisi lateral dekubitus. tekanan LCS biasanya 100-180 mmH2O atau 814 mmHg. Pada pasien dewasa. mengedan serta kompresi vena jugular dan abdominal. keberadaan pita oligoklonal dan tes serologis (5) pigmen laktat. meningkat oleh batuk. Cairan dalam manometer dipengaruhi oleh tekanan atmosfir. CO2. enzim dan substansi yang dihasilkan tumor (contohnya β2 mikroglobulin) dan (6) bakteri dan jamur (melalui kultur). Tekanan yang lebih dari 200 mmH2O pada pasien dengan kondisi rileks dan posisi kaki lurus merupakan tanda peningkatan TIK. Tekanan yang rendah juga bisa disebabkan oleh jarum yang tidak masuk ruang suarachnoid secara 33 . Pada dewasa normal. Secara normal. fraksi protein lainnya. pH. cairan dalam manometer mencapai level sisterna magna (tekanan rata-rata dua kali lipat daripada posisi berbaring). citomegalovirus dan kuman lainnya (menggunakan PCR) dan isolasi virus. Pada anak tekanan berkisar antara 30-60mm H2O. Gambaran makroskopis LCS harus dicatat dan kemudian dibagi dalam beberapa tabung sebagai sampel untuk pemeriksaan (1) jumlah dan jenis sel serta jenis kuman (2) kadar protein dan glukosa (3) sitologi sel tumor (4) kadar gamaglobulin. tekananan LCS diukur menggunakan manometer dengan jarum spinal yang terhubung ke dalam rongga subarachnoid. Jika pengukuran dilakukan dengan jarum ke dalam kantong lumbal dan pasien dengan posisi duduk. tekanan 50 mmH2O atau kurang merupakan tanda hipotensi intrakranial yang biasanya disebabkan oleh kebocoran LCS atau dehidrasi sistemik.PROSEDUR PEMERIKSAAN Sekali ruang subarakhnoid dapat ditembus. antigen kriptokokus dan organism lainnya. DNA virus herpes. dinamik dan sampel LCS bisa didapatkan. ammonia. cairan pada manometer akan turun naik secara cepat sekitar beberapa millimeter sebagai respon terhadap denyut nadi dan nafas. namun tidak bisa mencapai sistem ventrikel karena merupakan sistem yang tertutup di bawah tekanan yang sedikit negatif. nilai tekanan. ketika jarum dalam posisi yang benar berada dalam ruang subarakhnoid.

atau dengan mengamati tabung tersebut dari arah atas (pemeriksaan dengan tabung mikrohematoktrit jarang dilakukan). tekanan LCS biasanya normal dan jika jumlah darah yang bercampur cukup banyak maka akan terbentuk bekuan dan benang fibrin. dimana darah dari pleksus vena epidural bercampur dengan cairan LCS. Perubahan kecil pada warna dapat diamati dengan membandingkan tabung tes dengan air pada bidang berlatar putih dengan pencahayaan (lebih baik dengan pencahayaan matahari daripada iluminasi floresen). dimana darah sudah bercampur dengan LCS secara 34 . Blok aliran LCS pada subarakhnoid spinalis pada masa sebelumnya dapat dikonfirmasi dengan kompresi vena jugularis (tes quecken-stedt. cairan LCS bening dan tidak berwarna. karena jika tidak hati-hati bisa salah interpretasi dengan SAH subklinis. Pada keadaan LP yang berdarah. Pada proses LP yang berdarah. dan GAMBARAN MAKROSKOPIK DAN PIGMEN Normalnya. Biasanya pada LP yang berdarah. akan terdapat penurunan jumlah eritrosit pada sampel kedua dan ketiga. dan dengan sentrifugasi akan didapatkan endapan eritrosit. hal ini dapat dibuktikan kurangnya fluktuasi tekanan dengan maneuver di atas. diambil dua sampai tiga sampel secara serial pada waktu yang sama. Hal ini tidak akan tampak pada campuran darah yang berasal dari SAH subklinis. Untuk membedakannya. Jumlah eritrosit 1000-6000/mm3 akan memberikan warna sedikit merah muda atau merah. Namun tes ini harus dilakukan secara hati-hati meningkatkan TIK. Leukosit dengan jumlah ratusan dalam LCS (pleositosis) dapat menyebabkan cairan LCS menjadi berwarna agak keruh. yang merupakan tes untuk peningkatan tekanan yang cepat jika vena jugularis dikompresi). karena dapat memperberat blok spinal. Adanya eritrosit dalam LCS memberikan gambaran yang tidak jelas. akan meragukan dalam menegakkan diagnosis. dan tergantung pada jumlah eritrositnya. setidaknya harus ada 200 eritrosit per millimeter kubik (mm3) untuk bisa mendeteksi perubahan warna.sempurna.

Perubahan warna cairan LCS pada SAH disebabkan oleh oksihemoglobin.000/mm3 yang akan memberikan warna xantokorm apabila disentrifugasi. kemudian berkurang setelah 7 sampai 9 hari. Methemoglobin terbentuk apabila eritrosit mengalami lokulasi atau enkistik dan terpisah dari aliran LCS. eritrosit akan mengalami hemolisis dalam beberapa jam sehingga memberikan warna merah muda (eritrokromia) pada cairan supernatan. Fishmen mengatakan bahwa penurunan kadar protein pada cairan LCS akan mengganggu keseimbangan membrane eritrosit. Dalam bentuk yang murni. hal ini terjadi karena terdapat kontaminasi dari bilirubin serum dan lipokrom. kuning muda. LCS dari LP yang berdarah biasanya mengandung satu atau dua leukosit per 1000 eritrosit yang menunjukkan bahwa kadar hematokrit dalam batas normal. Bilirubin mulai tampak setelah 2-3 hari dan meningkat sesuai dengan penurunan jumlah oksihemoglobin. LP yang berdarah akan memberikan warna bening jika disentifugasi dan hanya jika jumlah eritrosit lebih dari 100. dan coklat. dimana osmolaritas LCS dan plasma pada dasarnya adalah sama. pigmen ini berwarna merah. Pada SAH. Teknik spektrofotometri dapat membedakan berbagai bentuk gangguan produksi hemoglobin dan kemudian memperkirakan waktu perdarahan rata-rata.merata dan mengalami defibrinasi. tapi dalam kenyataannya rasio ini memiliki variasi yang luas. Oksihemoglobin mulai tampak beberapa jam setelah onset dan mencapai jumlah maksimal dalam 36 jam. Yang pasti hal ini tidak disebabkan oleh perbedaan osmolaritas. jumlah leukosit meningkat seiring dengan proses hemolisis eritrosit. 35 . Namun hal ini tidak bisa dijadikan pegangan untuk membedakan LP yang berdarah dengan SAH subklinis. Pada SAH. Mekanisme mengapa eritrosit mengalami hemolisis secara cepat masih belum jelas. Kedua bentuk perdarahan ini memiliki kesamaan berupa krenasi eritrosit. bilirubin dan methemoglobin. kadang-kadang mencapai jumlah ratusan per millimeter kubik. kemudian dalam beberapa hari akan berubah warna menjadi kuning kecoklatan (xantokorm).

atau vaskulitis. Pada ikterus yang berat. Hiperkarotenemia dan hemoglobinemia (melalui gangguan produksi hemoglobin. Peningkatan kadar protein dalam LCS menyebabkan warna sedikit opak dan xantokromia. Preparat Tinta india berguna untuk membedakan limfosit dengan kriptokokus dan candida. seiring pembekuan darah dalam ruang subdural atau epidural otak maupun medulla spinalis. Melalui hal tersebut dapat diketahui jumlah netrofil dan eusinofil (yang kemudian akan menjadi jelas pada penyakit Hodgkin. Setelah itu dalam keadaan normal cairan LCS hampir aselular ( sel limfosit dan mononuklear lainnya < 5/mm3). substansi kimia dan inflamasi imunologis. namun untuk identifikasi harus menggunakan sentrifugasi cairan dan sedimentasi dengan pewarnaan Wright atau penggunaan filter Millipore. Perubahan warna LCS hanya dapat diamati secara makroskopik jika kadarnya lebih dari 150 mg/100 mL. beberapa infeksi parasit dan emboli kolesterol). Mioglobin tidak ditemukan dalam LCS karena ambang klirens renal yang rendah untuk pigmen ini sehingga memungkinkan terjadinya ekskresi yang cepat dari dalam darah. sel plasma. darah. sel mononuclear. sel arachnoid. Peningkatan jumlah leukosit biasanya merupakan reaksi terhadap bakteria dan agen infeksius lainnya. Kuman basil tahan asam juga dapat 36 . limfosit. Jumlah bilirubin dalam cairan LCS berkisar antara 1/10 sampai 1/100 dari kadar dalam serum. makrofag dan sel tumor. bilirubin I dan II menyebar masuk ke dalam LCS.Tidak semua LCS yang xantokrom disebabkan oleh hemolisis eritrosit. fiksasi dan pewarnaan. khususnya oksihemoglobin) juga menyebabkan warna kuning pada cairan LCS. Bakteri. Jumlah leukosit dapat dihitung dengan menggunakan kamar hitung biasa. neoplasma. serta peningkatan atau penurunan proporsi albumin-fraksi bilirubin. cairan LCS mengandung sel monosit dalam jumlah kecil. jamur dan fragmen ecinococcus dan sistiserkosis dapat terlihat dengan pewarnaan sel atau sediaan dengan preparat gram. SELULARITAS Dalam bulan-bulan pertama kehidupan.

(hal yang sama juga berlaku pada LP berdarah). Kadar protein pada sisterna basal 10-25mg/dL dan pada ventrikel 5-15 mg/dL. LCS berasal dari ultrafiltrasi darah di pleksus khoroideus pada ventrikel lateral dan ventrikel IV yang analog dengan filtrasi urin di glomerulus. Setelah memasuki ventrikel jumlah protein biasanya menurun. tidak hanya terjadi perembesan eritrosit tapi juga protein serum. Pada perdarahan ruang ventrikel dan subarachnoid. Jumlah protein dalam LCS sebanding dengan lamanya kontak dengan sawar darah otak. elemen selular khusus dan antigen.ditemukan dalam sampel dengan pewarnaan yang tepat. medulla spinalis ataupun serabut syaraf. Pada SAH kadar protein bisa meningkat 37 . PROTEIN Bertolak belakang dengan jumlah protein yang tinggi dalam darah (5. Pada anak. Peningkatan jumlah yang melebihi normal mengindikasikan suatu proses patologis pada daerah sekitar ependim dan meningen. Jika konsentrasi protein serum normal. peningkatan konsentrasi protein LCS kira-kira 1mg per 1. otak.000 eritrosit dimana tabung LCS yang sama dapat digunakan untuk menghitung jumlah sel dan kadar protein. kadar protein makin tinggi dan kadar protein tertinggi terdapat pada daerah lumbal.5008000 mg/dL). meskipun penyebab peningkatan sedikit kadar protein (dalam kisaran 75mg/dL) kadang-kadang membingungkan. Makin ke arah kaudal di daerah sisterna. Pemeriksaan imunologi khusus dan teknik imunostaining juga dapat digunakan sebagai marker sel limfoma. konsenterasi protein LCS rata-rata lebih rendah pada setiap level (<20mg/dL pada daerah lumbal). protein asam fibril glial. Monograf Dufresne dan Hartog-jager serta artikel Bigner merupakan metode sitologi lama namun masih merupakan pemeriksaan pilihan dalam sitologi LCS. pada orang dewasa jumlahnya dalam LCS berkisar 45-50mg/dL atau kurang. Hal ini menggambarkan bahwa protein LCS memang berasal dari cairan plasma melalui sawar darah otak.

000200. sering meningkat mencapai 500mg/dL atau lebih. Melalui teknik elektroforesis dan imunokimia memperlihatkan adanya sebagian besar protein serum dengan berat molekul yang kurang dari 150. hemopeksin. alpha1. terutama reaksi dari limfosit. albumin. Molekul-molekul besar seperti fibrinogen. 38 . Tumor paraventrikel sering menyebabkan peningkatan protein sampai 100mg/dL. perubahan warna kuning gelap dan timbulnya pembekuan darah terjadi karena adanya fibrinogen yang dikenal dengan froin syndrome. Blok parsial LCS akibat ruptur medula spinalis atau tumor biasanya dapat menyebabkan peningkatan kadar protein menjadi 100-200mg/dL.000. biasanya 50-100mg/dL tapi kadang-kadang dapat mencapai 200mg/dL sedangkan pada beberapa kasus meningitis virus kadar proteinnya bisa normal. LCS selalu mengandung fraksi prealbumin sedangkan plasma tidak. Nilai protein yang meningkat sampai 500mg/dL ditemukan pada keadaan khusus seperti pada sindroma gillain barre dan polineuropati demielinisasi kronik. Pada blok aliran LCS didapatkan jumlah LCS yang meningkat sampai 1000mg/dL atau lebih. beta1. Kadar protein dalam LCS pada meningitis bakterialis dimana perfusi koroid dan meningeal. Fraksi protein LCS yang telah diidentifikasi dengan teknik elektroforesis biasanya terdiri dari prealbumin. seruloplasmin.beberapa kali lipat karena efek iritasi dari eritrosit yang mengalami hemodialisis pada leptomeningen. hipertiroid. Jumlah protein LCS yang rendah didapatkan pada meningismus (pada suatu keadaan demam dengan tanda rangsang meningeal tapi LCS normal). Imunoglobulin utama yang terdapat dalam LCS adalah IgG. beta-amiloid dan protein tau. Pada tabel 2-2 dapat kita lihat kadar kuantitatif dari berbagai fraksi LCS. IgM dan lipoprotein. Ada beberapa perbedaan lainnya yang bisa diamati antara fraksi protein LCS dan plasma. Dengan metode imunoelektroforesis juga dapat diidentifikasi adanya glikoprotein. atau kondisi penurunan tekanan LCS. Infeksi virus menyebabkan peningkatan padar protein yang lebih sedikit. beta2 dan gammaglobulin. alpha2.

yang menampilkan masing-masing immunoglobulin akan didiskusikan pada bab 36. Sekarang ini diketahui . Fraksi albumin LCS meningkat secara umum pada penyakit susunan saraf pusat dan gangguan medulla spinalis yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak. Perubahan. Konsentrasi protein Tau dibandingkan dengan beta-amiloid telah diketahui dapat digunakan dalam diagnosis alzheimer. Karena itu terjadi penigkatan gamaglobulin LCS. enolase dan neopterin. sarkoidosis. Konsentrasi gamaglobulin dalam LCS adalah 70% dari konsentrasi serum. meningoensefalitis virus kronik lainnya. trauma dan sudah menjadi penanda kerusakan otak pada studi eksperimental. terutama kreatinin kinase (CK-BB). panensefalitis sklerosing subakut. fraksi Tau (beta2-transferin) hanya terdapat pada cairan LCS dengan konsentrasi yang lebih tinggi juga pada ventrikel. Bagaimanapun. maka perlu juga untuk mengamati pola elektroforesis protein serum. Yang terpenting adalah IgG. namun tidak ada korelasi klinis yang jelas. Enzim-enzim tertentu yang terdapat dalam otak.Walaupun LCS berasal dari plasma. hanya sedikit protein yang dihubungkan dengan penyakit sistem saraf. IgG serum tidak ikut meningkat pada kondisi ini yang berarti bahwa immunoglobulin ini secara alami berasal dari sistem saraf. peningkatan gamaglobulin serum−seperti pada sirrosis. hipoksia iskemik global. Marker spesifik lain seperti protein 14-3-3 yang berguna dalam diagnostik penyakit Prion. neurosifilis. 39 . kualitatif dari pola imunoglobulin LCS yang dapat diamati secara elektroforesis. dapat ditemukan di LCS pada keadaan pasca stroke. miksedem dan multiple myeloma−akan diikuti dengan peningkatan konsentrasi globulin dalam LCS. yang jumlahnya dapat mencapai 12% dari jumlah protein total dalam LCS pada penyakit seperti sklerosis multipel. fraksi ini justru terkonsentrasi dalam cairan LCS dan kadarnya lebih tinggi di ventrikel dibandingkan lumbal. namun karena suatu penyebab yang belum dapat dijelaskan. Selain itu. mungkin berguna dalam keadaan khusus lainnya.

meskipun juga terdapat pada infiltrasi tumor yan g luas ke meningen dan sarkoidosis serta SAH (biasanya terjadi pada minggu pertama).6). atau diambil sampel serum beberapa jam sebelum dilakukan LP. Peningkatan jumlah laktat pada meningitis purulenta menandakan suatu proses glikolisis anaerob. Secara umum kadar glukosa yang menurun di bawah 35 mg/dL. kondisi penurunan kadar glukosa dalam LCS juga dapat disebabkan oleh gangguan entry glukosa ke LCS karena rusaknya sistem transfer membran.5-0. Sudah sejak lama diketahui bahwa meningitis bakteri menurunkan kadar glukosa LCS karena proses metabolisme aktifnya.6-0. namun kadar glukosa yang masih subnormal setelah 1-2 minggu terapi dianjurkan untuk operasi.7). namun pada kasus hiperglikemia hal ini justru berbanding terbalik dengan konsentrasinya pada LCS (0. TES SEROLOGIS DAN VIROLOGIS 40 . Setelah injeksi glukosa intravena. tuberkulosis atau jamur. Secara teori. maka sebaiknya dilakukan secara serentak pemeriksaan kadar glukosa LCS dan darah pada saat puasa.GLUKOSA Konsentrasi glukosa LCS normal adalah 45-80 mg/dL. kira-kira duapertiga dari konsentrasi serum (0. meningitis virus tidak menurunkan kadar glukosa LCS meskipun kadar glukosa yang rendah juga dilaporkan pada beberapa kasus meningoencepalitis mumps dan herpes simplek serta herpes zoster. Pada kadar glukosa serum yang sangat rendah. Peningkatan konsentrasi di serum pararel dengan konsentrasi di LCS. Di sisi lain. hal serupa juga terjadi dalam penurunan kadar glukosa darah. Jumlah glukosa yang rendah (hipoglikorasia) dengan munculnya pleositosis biasanya menandakan meningitis piogenik. kadar dalam LCS justru meningkat mencapai 85%. konsentrasinya dengan LCS baru seimbang setelah 2 sampai 4 jam. Dikarenakan oleh alasan ini.

Pemeriksaan antigen permukaan criptokokus merupakan suatu hal yang rutin jika infeksi ini dicurigai. Hasil positif palsu bisa terjadi pada peningkatan titer faktor rheumatoid atau antibody antitreponema, namun di sisi lain pemeriksaan ini memiliki nilai diagnostik lebih tinggi dari pada pemeriksaan dengan tinta india. Tes darah antibodi nontreponema-VDRL dan RPR-juga dapat diperiksa pada LCS. Hasil positif terdapat pada neurosifilis, tapi nilai positif palsu juga dapat terjadi pada penyakit kolagen, malaria, frambusia dan kontaminasi LCS dengan darah yang seropositif. Tes yang dilakukan tergantung dari antigen mana yang digunakan, termasuk tes imobilisasi treponema palidum dan tes antibodi floresen treponema lebih spesifik untuk menyingkirkan nilai positif palsu. Pemeriksaan dan diagnosis neurosifilis akan didiskusikan pada bab 32. Tes serologis spirokaeta dilakukan pada keadaan yang diduga disebabkan oleh agen ini. Tes serologis untuk virus akan memakan waktu, namun tes ini berguna dalam menentukan secara restrofektif sumber meningitis atau encepalitis. Rapid tes yang menggunakan PCR mulai digunakan secara luas terutama untuk herpes dan sitomegalovirus. Tes ini sangat berguna dalam minggu-minggu pertama infeksi dimana virus mulai bereproduksi dan material virus mulai menyebar, namun setelah 1 minggu pemeriksaan secara serologis lebih bermanfaat. Rapid tes dengan menggunakan PCR juga berguna dalam mendiagnosa tuberkel secara cepat dan diikuti dengan kultur yang memakan waktu beberapa minggu. Tes ini juga dapat digunakan dalam mendeteksi protein prion pada LCS pada encepalopati spongiform namun hasilnya kadang-kadang membingungkan.

PERUBAHAN KONSENTRASI DAN KOMPONEN LAIN Osmolalitas LCS rata-rata 295 mOsm/L sama dengan osmolalitas plasma. Osmolalitas plasma meningkat jika diberikan larutan hipertonik seperti manitol atau urea dalam beberapa jam. Hiperosmoloritas menyebabkan dehidrasi otak dan penurunan volume LCS.

41

Pada tabel 2-2 ditampilkan profil sodium, potassium, kalsium dan magnesium LCS dan serum. Penyakit-penyakit neurologis tidak akan meningkatkan konsentrasi dari elektrolit di atas. Konsentrasi klorida yang rendah bisa terdapat pada meningitis bakteri namun tidak spesifik dan sedikit meningkat pada peningkatan kadar protein LCS. Keseimbangan asam basa pada LCS berhubungan dengan asidosis dan alkalosis metabolic namun pemeriksaannya jarang dilakukan. Nilai PH normal LCS kira-kira 7.31, sedikit lebih rendah dari PH darah arteri yang bernilai 7.41. Nilai Pco2 LCS kira-kira 45-49mmHg, sedikit lebih tinggi dari PH darah arteri(40mmHg).

Kadar bikarbonat arterial dan LCS relatif sama. Nilai PH LCS relatif stabil walaupun sudah terjadi alkalosis atau asidosis metabolik berat. Perubahan asam basa pada LCS tidak dapat menggambarkan kondisi otak dan tidak spesifik sebagai indikator perubahan sistemik. Kadar ammonia pada LCS sepertiga sampai setengah dari jumlahnya dalam darah. Amaonia biasanya meningkat pada encepalopati hepatik, hiperamonemia kongenital dan sindroma rey, dimana konsentrasinya meningkat seiring dengan beratnya encepalopati. Kandungan asam urat LCS adalah 5% dari serum dan dapat meningkat pada gout, uremia dan meningitis dan menurun pada penyakit Wilson. Konsentrasi urea sedikit rendah dibandingkan serum; pada keadaan uremia, terjadi peningkatan yang lebih lambat dibandingkan plasma. Injeksi urea meningkatkan kadar urea darah dalam waktu cepat, namun proses ini berlangsung lebih lambat pada LCS,mengakibatkan suatu dehidrasi osmotik yang berakibat pada jaringan SSP dan LCS. Sebanyak 24 jenis asam amino sudah diisolasi dari LCS. Konsentrasi asam amino LCS sepertiga dari jumlahnya dalam plasma. Peningkatan kadar glutamin didapatkan pada koma hepatik dan sindroma reye, sementara penilalanin, histidin, valin, leusin, isoleusin, tirosin, dan homosistein meningkat pada aminoasiduria. Sejumlah enzim dapat meningkat pada beberapa kasus dan biasanya terkait dengan meningkatnya kadar protein LCS. Tidak ada satupun peningkatan enzim yang

42

dapat menjadi indikator spesifik penyakit neurologis, kecuali laktat dehidrogenase, khususnya isoenzim 4 dan 5 yang dihasilkan dari sel granulosit. Enzim ini meningkat pada meningitis bakteri namun tidak pada meningitis virus dan aseptik. Laktat dehidrogenase juga meningkat pada metastase meningeal dan begitu juga antigen kranioembrionik, namun antigen kranioembrionik tidak meningkat pada meningitis bakteri, virus dan fungi. Profil lipid LCS sukar untuk dihitung dan jumlahnya dalam LCS sedikit. Katabolit dari katekolamin LCS dapat ditentukan. Homovanilic acid (HVA), katabolit mayor dari katekolamin, dan 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), katabolit mayor dari serotonin terdapat secara normal pada LCS dengan kadar 5-6 kali lebih tinggi dilumbal dibanding ventrikel. Jumlah katabolit ini menurun pada penderita Parkinson. Akhirnya, dengan makin berkembangnya teknik mikrokimia untuk

menganalisis LCS diharapkan kita dapat lebih mengerti tentang mekanisme metabolik otak, terutama penyakit penyakit metabolik herediter. Pemeriksaan gasliquid kromatografi dapat menemukan banyak produk katabolik baru yang berguna dalam penegakan diagnosis. Thompson telah melakukan analisis biokimia dan kegunaannya untuk tujuan diagnosis.

TEKNIK PENCITRAAN PADA OTAK DAN MEDULA SPINALIS Pada masa lalu, pemeriksaan foto polos merupakan suatu hal yang rutin pada pasien neurologis, namun keterangan yang didapatkan dari pemeriksaan ini relatif kecil. Meskipun foto polos cranium merupakan pemeriksaan penunjang utama pada cedera kepala, fraktur hanya ditemukan 1 dari 16 kasus dengan biaya ribuan dolar per fraktur dan resiko dari radiasi. Selain fraktur, dari foto polos juga dapat dinilai perubahan pada kontur tulang, erosi dan hiperostosis, infeksi pada sinus paranasal dan mastoid serta perubahan pada foramen basalis. Dari foto polos vertebre dapat

43

Kedua teknik pemeriksaan ini menunjukkan kemajuan terkini dalam memvisualisasikan suatu kelainan. LCS. lesi inflamasi dan hematom. pembuluh darah.dilihat osteofit. penyakit pott dan paget. waktu pemeriksaan lebih pendek dan lebih tajam dalam memvisualisasikan 44 . dapat diamati nukleus kaudatus dan nukleus lentikular. sinar X yang digunakan dapat menembus tulang. neoplasma dan infeksi. Intensitas radiasi yang dikeluarkan diatur dan diintegrasikan secara terkomputerisasi. Berdasarkan hal itu kita dapat mengamati perdarahan. Seperti yang ditampilkan pada gambar 2-1A-D. Serangkaian teknik radiologis canggih telah memberikan nilai diagnostik yang tinggi dalam beberapa kasus khusus. substansia grisea dan substansia nigra serta pembuluh darah. abses. tumor. biayanya lebih rendah. Posisi dan pelebaran sulkus dapat diukur dan nervus kranial serta otot rektus medial dan lateral juga tampak pada bagian posterior orbita. Lebih dari tigapuluh ribu per 2 sampai 4 mm gelombang radiasi dipancarkan secara horizontal ke arah kranium dan menembus tulang. TOMOGRAFI KOMPUTER Pada prosedur ini. posisi dan ukuran ventrikel dan midline. kapsula interna dan thalamus. pada potongan tranversal. terutama pada kasus perdarahan dan terdapatnya protese logam. Pencapaian penting ini merupakan pengembangan dari teknik foto polos oleh Hounsfield dan kawan-kawan. Batang otak. Jumlah radiasi yang digunakan tidak lebih basar dari foto polos. terlebih sejak ditemukannya CT Scan dan MRI. LCS. CT Scan generasi terakhir dapat menampilkan gambaran otak dan tulang belakang dengan sangat jernih. serebelum dan medulla spinalis mudah dilihat pada tingkatan yang tepat. udem. Selain itu CT Scan juga berguna dalam menentukan gangguan saraf perifer. CT Scan memiliki beberapa kelebihan dibanding MRI. lesi vetebre destruktif. fraktur dislokasi dan spondiloestesis. substansia alba dan grisea dengan densitas yang berbeda.

Pada CT Scan badan dapat diamati kanalis spinalis dan foramen intervetebral dan dengan penggunaan kontras dapat membantu memvisualisasikan lesi spinal dan fosa posterior. Jika monitoring dan alat resursitasi harus terpasang ketika pemeriksaan harus dilakukan. terutama basis kranii dan vetebre. semua ruang subarachnoid medula spinalis dapat dinilai (Gambar 2-1E dan F). Perkembangan teknologi CT scan pada masa sekarang meningkat dengan cepat terutama di bidang vaskularisasi seperti CT angiografi. MIELOGRAFI KONTRAS Dengan menginjeksikan 5 sampai 25 mL kontras melalui jarum LP. begitu juga dengan vetebre dan diskus intervetebre yang secara luas dapat menggantikan fungsi mielografi kontras. Prosedur ini memiliki resiko yang relatif sama dengan LP kecuali pada kondisi spinal blok komplit karena penumpukan kontras pada daerah sekitar blok menyebabkan nyeri dan mioklonus. MRI menghasilkan gambaran yang lebih tajam pada kanalis spinalis dan isinya. menandakan adanya darah atau eksudat yang mengindikasikan arachnoiditis otak dan medula spinalis. Pantopaque-zat kontras larut lemak. Mielogafi kontras dapat memvisualisasikan daerah-daerah kecil pada daerah kanalis spinalis seperti ressses lateral dan pergeseran radik nervi spinalis. Jika kontras tersisa dalam ruangan subarachnoid.proses kalsifikasi.masih boleh digunakan terbatas pada keadaan tertentu (gambaran obstruksi komplit medula spinalis bagian atas). Herniasi diskus lumbal dan servikal. spondilosis servikal. hasil pemeriksaan dengan CT Scan lebih jelas dibandingkan MRI. lemak. pergeseran radik nervi spinalis dan tumor medulla spinalis dapat didiagnosa secara akurat. Magnetic Resonance Imaging 45 .

Energi frekuensi radio yang telah diserap tersebut akan menghasilkan pancaran sinyal magnetik yang dapat dideteksi dengan menggunakan gulungan elektromagnetik. Ketika frekuensi radio dimatikan. Resonansi magnetik Nuclear dapat dideteksi berdasarkan sejumlah isotop dalam.Pada dasarnya MRI juga menampilkan gambar bagian-bagian otak dari berbagai sudut. yang kemudian menghasilkan intensitas sinyal yang berbeda sehingga jaringannya pun berbeda. penggunaan getaran frekuensi radio harus dilakukan beberapa kali (rangkaian getaran). yang menyebabkan isotop dalam (atom) jaringan dan LCS di dalam posisi longitudinal di medan magnet. Scanner kemudian akan menyimpan sinyal-sinyal tersebut sebagai matriks data yang selanjutnya akan dilakukan analisis komputer untuk mengetahui penggambaran yang diperoleh. Istilah T1 dan T2 digunakan dalam kaitannya dengan waktu konstan yang 46 . Untuk mendapatkan penggambaran jaringan yang berbeda. Gambar yang dihasilkan pada dasarnya adalah “peta’ dari kandungan hidrogen jaringan dimana sebagian besarnya berupa konsentrasi air. Dengan kata lain. tetapi teknologi dewasa ini umumnya menggunakan sinyal-sinyal yang berasal dari atom hidrogen (1H) karena hidrogen merupakan elemen yang paling banyak terdapat dalam jaringan serta menghasilkan sinyal magnetik yang paling kuat. MRI adalah prosedur yang terbaik untuk menvisualisasikan hampir semua penyakit syaraf. dan teknik ini memiliki beberapa keunggulan dibandingkan CT dalam hal penggunaan energi tanpa ionisasi dan penyajian resolusi yang lebih baik dari struktur-struktur yang berbeda di dalam otak dan organ lainnya. yang kemudian juga dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan kimia dari atom hidrogen tersebut. Penggunaan gelombang radio dengan frekuensi beberapa milidetik ke dalam medan magnet menyebabkan berubahnya koordinat posisi atom dari longitudinal ke bidang transversal. maka atom-atom tersebut akan kembali ke posisi semula. Pemeriksaan MRI dilaksanakan dengan cara menempatkan pasien di dalam sebuah medan magnet yang kuat. Jaringan yang berbeda mempunyai tingkatan pelepasan proton yang berbeda pula. dimana sinyal magnetik yang dihasilkan diukur di setiap getaran yang diberikan.

Lesi dalam pada lobus temporal. dan sinyal yang lemah pada LCS. hemosiderin. waktu tersebut dapat diubah dengan tujuan untuk memperhatikan ciri-ciri tertentu dari struktur jaringan. namun gambar yang dihasilkan dalam T2 menunjukan LCS berwarna putih. Gambar yang dihasilkan dalam T1.juga dapat diketahui. Hasil-hasil dari metabolisme eritrosit –metemoglobin. dan cauda equina (gambar 2- 47 . Teknik FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) merupakan teknik yang memberikan sinyal kuat terhadap lesi pada jaringan parenkim. Gambar yang dihasilkan oleh alat MRI terbaru benar-benar luar biasa (Gambar 2-2A sampai C). yang ditampilkan sebagai daerah gelap pada gambar. dan zat besi yang memiliki karakteristik sinyal tersendiri dari rangkaian gambar yang berbeda. Penggambaran tulang belakang menyajikan gambaran yang jelas mengenai korpus vetebre. serta jaringan infark dapat dikenali pada tahap awal dibandingkan dengan CT. Rangkaian gradient-echo (GRE) merupakan satu tipe teknik yang sensitif terutama terhadap darah dan produk nekrosis. kalsium. Gambar dalam T2 menunjukan perubahan dalam substansia alba seperti infark. Karena tingkat perbedaan yang tinggi antara substansi alba dan grisea. seseorang dapat mengidentifikasi semua struktur nuklir yang berlainan dan lesi yang terdapat di dalamnya. Begitu juga halnya dengan LCS. lemak. yang menekankan pada lesi demielinasi. dan ferritin. strukturnya dapat ditampilkan dari tiga sudut dan tidak dirusak oleh sinyal-sinyal yang berasal dari struktur tulang yang berdekatan. warna LCS tampak gelap dan batas lapisan serta substansi alba jelas terlihat sebagaimana halnya dengan gambar CT. Lesi demilienasi tampak dengan sangat jelas.digunakan untuk pelepasan proton. sevikomedular junction dapat dilihat dengan lebih baik dibandingkan dengan CT. demielinasi. Teknik ini sensitif terhadap kalsium dan zat besi di dalam jaringan otak yang menunjukan tahap awal dari infarks. sehingga membantu seeorang dalam memperkirakan lamanya pendarahan yang berlebihan dan kemudian mencari solusinya seperti yang didiskusikan pada Bab 34 dan 35. medulla spinalis. fossa posterior. diskus intervetebralis. dan udem (Tabel 2-3).

Penggunaan MRI terbatas pada anak-anak dan orang dengan gangguan kognitif karena mereka biasanya tidak kooperatif. bahkan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas serta menunjukan daerah-daerah disekitar lesi tersebut dimana gangguan aliran darah otak. klips pada aneurisma. demielinasi. Hadirnya terobosan baru yang berhubungan dengan gangguan jantung. pencabutan. port intravaskular. Fragmen logam kornea dapat diangkat melalui operasi mata jika MRI dirasa sangat diperlukan. dan peralatan kedokteran gigi serta objek ferromagnetik lainnya serta fragmen metal di dalam orbit yang seringkali diabaikan oleh operator. shunt ventrikular. Begitu juga halnya dengan prostese sendi. Untuk alasan ini. atau stimulator yang dicangkokan pada otak atau medulla spinalis sama sekali tidak dianjurkan dengan penggunaan MRI sebagai medan magnet yang dapat memicu arus-arus yang tidak diinginkan pada peralatan serta kabel-kabel yang keluar dari peralatan tersebut. medulla spinalis atau radik. sehingga kebanyakan rumah sakit telah menyediakan pelayanan agar dapat memberikan obat penenang untuk pemeriksaan ini. defibrillator. maka akan bijaksana jika pada pasien tertentu dilakukan radiografi pada tulang kepala sehingga dapat dideteksi kandungan logam di daerah ini. kebanyakan dari katup jantung ferromagnetic buatan. Daftar peralatan yang telah diuji kerentanan ferromagneticnya serta keamanannya dalam penggunaan MRI 48 . Bahaya utama penggunaan MRI adalah tenaga putaran. serta katup jantung buatan bukanlah menjadi resiko bagi pengunaan magnetic imaging. Kelompok seperti ini perlu diberikan obat penenang. atau pemanasan potongan metal pada pembuluh darah. Walau demikian. Mempelajari pasien yang membutuhkan ventilator agak susah tapi lebih terarah dengan menggunakan ventilasi tangan atau ventilator nonferromagnetik. sebuah alat paramagnetik yang dapat meningkatkan proses pelepasan proton selama rangkaian T1 pada MRI. Pelaksanaan dari gadolinium. dan abses).2d sampai F). Teknik ini telah menggantikan teknik mielografi dengan kontras kecuali untuk beberapa kondisi ketika dibutuhkan gambar radik nervus serta medulla spinalis dengan resolusi yang sangat tinggi.

Yang paling umum dan problematik adalah aliran LCS di dalam medulla spinalis torakal. data terbaru menunjukan bahwa teknik yang digunakan memerlukan kajian secara medis. Dalam sebuah studi dimana 1000 teknisi MRI yang hamil memasuki medan magnet berulang kali (magnetnya tetap dalam prosedur yang ada) ditemukan hasil tidak adanya dampak yang merugikan bagi janin (Kanal et al) Beberapa tipe dari gambaran artefak MRI yang diketahui. maka muncul keraguan akan penggunaan MRI bagi pasien yang hamil terutama pada triwulan pertama. kebanyakan diantaranya berkaitan dengan malfungsi elektronik pada medan magnet. Walau bagaimanapun. dan para ahli yang terlibat dalam prosedur ini (untuk penjelasan lebih lanjut. resiko tambahan dari fibrosis nefrogenik telah dapat diidentifikasi dalam kaitannya dengan penggunaan gadolinium. yang memberikan pengaruh pada massa intradural. 49 . Begitu banyak contoh kejadian dimana dokter terburu-buru membawa pasiennya yang sedang kritis ke ruangan MRI dan lupa mengeluarkan instrumen logam yang terdapat dalam saku mereka sehingga dapat mengganggu pasien atau medan magnet tersebut. MRI akan beresiko dalam situasi ini jika tidak ada pengetahuan langsung yang berhubungan dengan material yang digunakan. Hal ini umumnya dialami oleh pasien dengan gejala gagal ginjal. Karena penggunaan MRI menyebabkan meningkatnya jumlah penderita katarak pada janin hewan. lihat monograf Hulk et al). yang berkisar antara beberapa hari sampai dua bulan.dapat ditemukan dalam monogram Shellock yang terus diupdate secara teratur. Dalam beberapa tahun terakhir. Masalah ini kurang disadari sebelumnya karena jarang (frekuensinya belum dapat ditentukan). Karena alasan itulah maka sudah lazim dilakukan pengukuran kreatinin dan BUN sebelum pemasangan alat. dan juga karena lambatnya efek toksik terhadap ginjal. penyimpangan struktur bentuk pada bagian dasar otak yang berasal dari peralatan kesehatan gigi ferromagnetik serta garis yang melewati gambar yang dipicu oleh aliran darah serta gerakan pasien.

PWI juga dapat menggambarkan daerah iskemik yang jaringannya belum mati sehingga dapat disertakan dalam pemulihan aliran darah dengan berbagai teknik (Bab 34). tumor. begitu juga dengan munculnya cara-cara baru dalam penggunaan teknologi ini dalam kaitannya dengan kajian metabolisme otak serta aliran darah ( MRI fungsional atau fMRI). Disini. sejalan dengan DWI. Perfusionweighted imaging (PWI) bisa digunakan untuk mendeteksi daerah yang mengalami kekurangan perfusi. sebuah prosedur yang hanya membutuhkan waktu satu menit serta tidak terhingga nilainya dalam mendeteksi tahapan paling dini dari stroke iskemik ( biasanya dalam 2 jam atau kurang dari waktu serangan). sejumlah perkembangan dalam menginterpretasikan karakteristik sinyal dan perubahan morfologi bermunculan. Visualisasi pembuluh darah yang berada di otak ( magnetic resonance angiography). Sinyal blood oxygen level-dependent ini dapat diperoleh dari data MRI dan digunakan sebagai pengganti bagi aktivitas metabolisme otak lokal. Setiap beberapa tahun. lesi traumatik syaraf perifer (Filler et al) serta kerusakan perkembangan pada SSP adalah beberapa alasan mengapa penerapan teknologi MRI sangat menjanjikan. 50 . Gambar fungsional ini diperoleh dari pasien normal selama pelaksanaan tugas-tugas kognitif dan motorik. Perhatian khusus harus ditujukan pada diffusion-weighted imaging (DWI). sedangkan pada pasien dengan gangguan syaraf dan kejiwaan diterapkan pola baru aktivasi otak dan mengubah beberapa konsep tradisional fungsi selaput otak serta lokalisasi. penyebaran air yang terbatas pada daerah infark otak ditunjukan dengan sinyal putih terang.Teknologi MRI ini terus berkembang. Kapasitas MRI yang digunakan untuk mengukur struktur anatomi juga dapat memberikan kemungkinan demonstrasi atrofi sel syaraf. Teknik utama yang dewasa ini digunakan adalah mengukur perbedaan antara oxy dan deooxyhemoglobin yang menggambarkan pengiriman darah ke sebuah bagian. lesi kompresif. disamping itu DWI juga berguna untuk membedakan antara penyebaran kanker pada otak dengan abses.

dan dengan persentase yang lebih kecil dan tidak signifikan adalah vestibular schwannomas dan tumor kelenjar pituitary. meningioma sebanyak 1 persen. Satu persen menderita sindroma Arnold-Chiari. atau anisotrofi yang memberikan gambaran sangat detail dari struktur jaringan dengan resolusi yang luar biasa. jumlah yang mengejutkan berkaitan dengan konsekuensi lesi otak juga dikemukakan. Tapi walau demikian. dan beberapa menderita kista arachnoid. dalam sebuah penelitian berskala besar pada orang dewasa yang tidak menunjukan gejala penyakit yang tergabung dalam “Rotterdam Study” menunjukan kesesuaian dengan penelitian sebelumnya yang menjelaskan bahwa ditemukannya penderita aneurisma kurang lebih 2 persen. Selanjutnya.Meningkatnya penggunaan diffusion tensor imaging (DTI) umumnya untuk menggambarkan serat traktus syaraf pada otak. tujuh persen pasien diatas 45 tahun menderita occult stroke (stroke yang susah untuk dideteksi) yang pada umumnya berupa lacunar. dimana air serta molekul-molekul lainnya bergerak secara acak karena penyebaran. (Vernooij et al) Teknik magnetic resonance spectroscopy sebenarnya berasal dari nuclear magnetic resonance (NMR). Penggunaan terbaru adalah dalam analisis bagian 51 . Penggunaannya mulai meningkat dalam menganalisis kerusakan tertentu pada otak depan. akan tetapi algoritma lainnya sedang dikembangkan sebagai kajian khusus. tapi lain halnya dengan aneurisma yang meningkat sejalan dengan usia. Karena penelitian ini dilaksanakan tanpa menggunakan gadolinium. Sebagai contoh. maka diharapkan kerusakan yang bahkan lebih kecil dapat diatasi. Meningkatnya penggunaan MRI serta kepekaan mesin-mesin dan algoritma komputer dewasa ini secara tidak langsung berefek pada penemuan sejumlah penemuan yang tidak penting sehingga menimbulkan kecemasan yang tak sewajarnya dan terkadang mendorong seseorang untuk melakukan konsultasi syaraf. Pergerakan molekul-molekul tersebut dalam tiga dimensi dihalangi oleh jaringan otak sehingga tidak ada yang seragam. DTI mengukur tingkat keberagaman ini. yang menyelidiki jaringan diluar resolusi gambar yang biasa digunakan. Teknik ini tergantung pada observasi.

penggunaan angiografi secara praktikal hanya terbatas pada diagnosis gangguan vaskular. suntikan biasanya diberikan pada arteri bagian femoralis atau brakialis. atau demielinasi dapat dibedakan. Penggunaan CT scanning dan MRI dalam mendiagnosis penyakit syaraf tertentu dianggap dalam bab pembahasan yang sesuai. yang nanti akan dijelaskan lebih lanjut) diharapkan dapat mengurangi penggunaan angiografi x-ray yang konvensional. Setelah dilakukan anastesi lokal. Dalam hal ini. tumor. Disamping itu juga dapat dideteksi gangguan produk pada myelin yang muncul di sebelah kanan NAA pada spectrogram. oklusi arteri dan vena. Walau demikian. kolin biasanya terkandung dalam membrane myelin dan NAA merupakan penanda bagi sel syaraf. kanul tersebut kemudian akan diteruskan melalui jarum suntik ke sepanjang aorta dan cabang arteri yang akan digambarkan. malformasi arteri vena dan tumor vaskular masih membutuhkan angiografi konvensional. artessi vetebralis dan perjalanannya menuju rongga kranium. kerusakan yang disebabkan oleh infark. diseksi arteri dan angitis. prosedur endovascular yang baru untuk pengangkatan jaringan aneurisma.otak dan rangkaian frekuensi magnetic resonance yang digunakan sehingga dapat mendeteksi sinyal dari relaksasi ikatan elektrokimia dari berbagai unsur jaringan otak. Arteriogafer yang berpengalaman dapat menvisualisasikan arteri serebri dan spinalis 52 . Angiografi Teknik ini telah berkembang selama lebih dari 50 tahun dimana ini merupakan metode yang aman dan berguna dalam mendiagnosis aneurisma. Yang paling utama adalah choline (senyawa ammonia) dan N-acetyl-aspartate (kerusakan bagian pada otak). Sejak munculnya teknik CT dan MRI. dan perbaikan dari dua teknik terdahulu ( magnetic resonance angiography (MRA) serta CT scanning spiral. pangkal pembuluh arteri karotis. Dalam hal ini. media kontras dapat disuntikan untuk melihat arkus aorta. malformasi vaskular.

oleh karena alasan inilah prosedur ini sebaiknya tidak dijalankan jika prosedur ini tidak terlalu dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis yang jelas atau digunakan sebagai antisipasi dari operasi yang memerlukan informasi lokasi pembuluh. Mereka dipercaya dapat mendeteksi lesi vaskular dalam intrakranial serta stenosis arteri ekstrakranial. atau seringkali diseksi yang disebabkan oleh kateter. oklusi. kebutaan. Komplikasi yang sama juga terjadi pada level lain di angiograf bagian visceral. dan penggumpalan bisa terjadi pada ujung kateter dan emboli arteri. Mielopati servikal adalah komplikasi yang jarang terjadi tapi cukup berbahaya sebagai akibat dari komplikasi arteri vetebralis. Angiograpi bukan tanpa resiko. Gangguan penyakit secara keseluruhan dari prosedur ini berkisar antara 2. Pasien bisa menderita hemiplegi. umumnya seperti memburuknya kondisi lesi vaskular atau dari komplikasi pada lokasi pungsi. Dengan adanya perkembangan dalam teknik radiologi yang menggunakan proses komputer digital pada data radiologi agar dapat menghasilkan gambaran dari pembuluh arteri pada leher dan tengkorak. Terkadang menghasilkan frank brain serta lesi iskemik pada tungkai yang mungkin dihasilkan material atheromatous (penumpukan lemak pada arteri).1 mm (dalam kondisi yang optimal) serta pembuluh vena dengan ukuran yang sebanding.5 persen. maka pembuluh akan dapat divisualisasikan dengan menggunakan kateter yang lebih kecil dibandingkan dengan yang digunakan sebelumnya Magnetic resonance dan Computed Tomographic Angiografi Keduanya merupakan teknik noninvasif untuk menvisualisasikan pembuluh arteri intrakranial. Penggunaan dalam konsentrasi yang tinggi pada medium yang disuntikan dapat memicu spasme vaskular. Iskemia progresif yang berasal dari nyeri pada patologi vaskular terjadi selama beberapa jam berikutnya. akibat tersebut akan ditunjukan dengan perasaan nyeri pada bagian belakang leher segera setelah penyuntikan. quadraplegi. serta juga menggantikan angiografi 53 .sampai arteri dengan diameter lumen 0.

dan terutama dalam membedakan tipe-tipe penyakit demielinisasi. Meski demikian. prosedur ini telah terbukti berguna dalam meneliti tumor otak primer. dan gambar tomography (struktur tubuh) dihasilkan dengan menggunakan teknik yang serupa dengan yang digunakan para CT dan MRI. Keduanya mendekati. Konsentrasi isotop pada berbagai bagian otak ditentukan secara noninvasif dengan menggunakan alat pendeteksi yang berada di luar tubuh. Tidak diragukan lagi. 54 . walaupun belum bisa menyamai resolusi radiografi dari angiografi invasif untuk pembuluh distal dan dalam memperoleh perincian yang jelas mengenai kerusakan oklusi. Penggunaan metode-metode ini serta metode lainnya dalam rangka mendeteksi gangguan pada arteri karotis ( akan didiskusikan lebih lanjut pada bab 34 dalam kaitannya dengan gangguan vascular otak bagian depan) Positron Emission Tomografi Teknik ini yang umumnya dikenal sebagai PET digunakan untuk mengukur konsentrasi otak regional dari isotop radioaktif yang diatur secara sistematis.konvensional. Visualisasi dari pembuluh vena sebri juga memungkinkan dalam hal ini. teknik CT membutuhkan injeksi cairan intravenous yang berguna untuk memvisualisasikan pembuluh darah dan kelainan yang berkaitan dengan tulang dan otak (gambar 2-3E). Positron-emitting isotopes (biasanya dalam bentuk 11C. Pola lokal pada aliran darah otak. Berbeda halnya dengan MRA. menempatkan focus epileptic. memungkinkan pemerolehan gambar dari penyimpanan protein di dalam otak sebagai metode eksperimen untuk mendeteksi penyakit Alzheimer. dan membedakan antara jaringan tumor dengan nekrosis karena radiasi. 18F. penggunaan glukosa dapat diukur dengan menggunakan PET scanning. dan 15O) dihasilkan dalam partikel akselerator atau akselerator linear dan kemudian digabungkan dengan senyawa aktif biologi di dalam tubuh. Teknik ini baru-baru ini digunakan dalam melabeli molekul dari spesies kimia patologi seperti beta-amyloid. 13N. mereka sangat berguna untuk mengukur kejelasan dari pembuluh vena servikal dan basis( Gambar 23A sampai D). uptake oksigen.

dan untuk melakukan scaning pasien kemudian. memungkinkan untuk menyuntikan isotop pada saat awal serangan. isotop dengan cepat berada pada otak dengan penyerapan regional yang proporsional dengan aliran darah. Ultrasonografi Pada beberapa tahun belakangan ini. serta reseptornya juga sangat penting dalam mempelajari penyakit Parkinson serta penyakit degeneratif lainnya. Kemampuan teknik ini dalam menghitung neorutransmitter. Oleh karena itu.pendekatan ini akan menjadi sangat berguna dalam mempelajari berbagai jenis penyakit degeneratif dan juga responnya terhadap perlakuan yang diberikan. teknik ini telah dikembangkan pada tahap dimana teknik ini telah menjadi metodologi prinsip dalam penelitian klisnis yang berkaitan dengan otak janin atau bayi serta tes tambahan yang penting pada pembuluh darah otak pada orang dewasa. Hal tersebut telah dibuktikan dalam membedakan antara penyakit Alzheimer dengan sejumlah atrofi serebri. Resolusi anatomi terbatas yang dihasilkan oleh single-photon emission computed tomography (SPECT) juga telah membatasi manfaat klinisnya. Prosedur ini memungkinkan untuk meneliti aliran darah pada otak depan regional dalam keadaan isckemik serebral atau selama metabolism jaringan yang intens. dan stabil selama satu jam atau lebih. Radioligand (biasanya terdiri dari iodine) digabungkan dengan senyawa aktif biologik yang hanya akan menghasilkan satu photon. serta pada penempatan dari focus epileptic pada pasien yang berpotensi mengalami reseksi kortikal. tetapi ketersediaannya yang lebih banyak menjadi pertimbangan dalam penggunaannya. Ketika diinjeksikan. Single-Photon Emission Computed Tomografi Teknik yang dikembangkan dari PET ini menggunakan isotop yang tidak memerlukan partikel akselerator dalam produksinya. sementara itu pasien mendapatkan video dan electroencephalographic monitoring. Instrumen yang digunakan dalam aplikasi 55 . Sayangnya teknologi ini membutuhkan fasilitas yang mahal sehingga persediaannya sangat terbatas saat ini.

Biasanya beberapa potongan koronal dan sagital diperoleh dengan meletakkan transduser didepan fontanel atau pada calvarium pada anak. pembuluh arteri karotis dan pembuluh vetebralis dan pembuluh arteri temporal yang berguna untuk mempelajarai gangguan pada pembuluh darah serebrovaskular. yang menampilkannya sebagai gelombang dari variabel tinggi atau sebagai poin dari kepadatan yang bervariasi. perubahan frekuensi Doppler yang disebabkan karena mengalirnya eritrosit menunjukan kecepatan dalam setiap bagian di dalam pembuluh. atrium jantung. serta massa nuklir pusat. Jaringan yang berbeda memiliki variable tahanan akustik dan kemudian gemanya dikirimkan kembali ke transduser. Instrumen yang sama juga digunakan untuk menginsonasi pembuluh basal sirkulus Willisi ( transkranial Dopler). Disamping menyajikan gambar suara dari struktur vaskular. Gelombang ini kemudian dikirimkan melalui tulang tengkorak menuju otak. Pendarahan intraserebral. Kegunaan utamanya adalah untuk mendeteksi dan tingkat penyempitan dari pembuluh arteri karotis interna. lesi massa dan gangguan kongenital juga dapat divisualisasikan. Teknik ini dapat mendeteksi penyempitan vaskular serta peningkatan kecepatan aliran darah yang disebabkan oleh vasospasme pada perdarahan subarachnoid. Dengan cara ini.ini terdiri dari transduser yang mampu mengubah energi listrik menjadi gelombang ultrasound dengan frekuensi berkisar antara 5 sampai 20 kHz. seseorang dapat memperoleh gambar dari jaringan membran mata bayi. 56 . Transkranial Dopler menggunakan getaran sinyal 2-MHz yang dapat menembus tulang kalvaria pada orang dewasa yang kemudian menerima sinyal perubahan frekuensi dari aliran darah pada lumen pembuluh basal. teknik ini memungkinka lokalisasi yang akurat dari tempat stenosis maksimal sebagaimana yang ditunjukan oleh nilai aliran dan turbulensi terbesar. perdarahan subdural. Skala perubahan yang ditampilkan oleh Dopler adalah berupa kode warna sehingga penggambaran isonasi dan pemetaan aliran dapat dengan mudah terlihat dan diinterpretasikan. Dua teknik yang digabungkan disebut “carotid dupleks”.

Impuls aferen pada struktur dalam 57 . tidak berbahaya (sehingga dapat digunakan berulangkali). dan pada bab 34 yang berhubungan dengan stroke.USG pada dasarnya memiliki beberapa keuntungan. umumnya pada bagian thalamus dan formasio retikularis batang otak. begitu juga halnya dengan kematian otak (brain death) serta masalah tidur (polysomnography). teknik ini dapat digunakan dalam tes laboratorium. Untuk beberapa penyakit seperti infeksi pada otak subakut. Aktivitas spontan pada kortek seringkali dipengaruhi dan disinkronisasikan oleh struktur subkortek. mudah dilakukan karena instrumennya yang mudah dipindahkan. teknik ini tetap merupakan bagian penting dalam mempelajari pasien yang menderita kejang-kejang (seizure) atau yang diduga menderita kejang. dan juga untuk memonitor aktivitas otak pada pasein yang sedang dibius. serta tidak mahal. Teknik yang berhubungan dengan pemerikasaan jantung menggunakan peralatan ultrasound echocardiografi juga memiliki peranan utama dalam mengevaluasi stroke sebagaimana yang dijelaskan pada bab 34. EEG merekam aktivitas elektrik spontan yang terdapat pada kortek serebri. Aplikasi yang lebih spesisfik dari tenik ini akan dijabarkan dalam Bab 38 pada bagaian perkembangan penyakit dalam system syaraf. Terutama karena ini adalah teknik noninvasif. karena kegunaannya secara umum pada neorologi. Teknik ini juga digunakan untuk mengevaluasi dampak penyakit pada system metabolism pada otak bagian depan. Teknik tersebut akan dijabarkan disini secara detail. Meskipun demikian. Elektroencephalografi(EEG) Pemeriksaan EEG selama beberapa tahun merupakan prosedur laboratorium standar dalam kaitannya dengan kajian dan lokalisasi dari semua bentuk gangguan pada serebral dimana untuk kasus yang kajian luas digantikan oleh CT dan MRI untuk tujuan lokalisasi. Aktivitas ini menggambarkan arus elektrik yang mengalir pada ruang ekstrasel otak yang berupa dampak summasi dari potensi sinapsis inhibitor dan eksitator yang sangat banyak pada neuron kortikal.

dari beberapa bagian lengkungan otak depan selama sebagian kecil segment pada kehidupan seseorang. akan tettapi channel masih menggambarkan perekaman pada dua kutub).bertanggung jawab dalam menimbulkan syaraf cortical untuk menghasilkan karakteristik ritme pada pola gelombang otak. Ritme pada otak dikenal dengan gelombang pada aktivitas otak dalam frekuensi yang berkisar antara 0. Oleh karena itu. Pasangan elektroda yang digunakan dewasa ini berdasarkan system “Internasional 10-20” yang menggunakan 10 elektroda di setiap sisi tengkorak dan lebih ditekankan pada daerah di dekat otak untuk memudahkan inspeksi visual pada rekaman. pasien diminta untuk menarik napas dalam-dalam sebanyak 20 kali per 58 . seperti ritme alfa dan kumparan tidur.electroencephalograph memiliki 8 sampi 32 atau lebih unit kuat yang dapat merekam daerah pada kulit kepala pada saat yang bersamaan. tetapi sekarang ini format digital ditampilkan pada layar computer dan disimpan dalam format digital. Pertama. Sebelumnya. sinyal kuat direkam dengan pinggiran pena. EEG yang umum digunakan akan menggambarkan aktivitas elektrocerebral yang direkam dibawah kondisi tertentu. Elektroda yang berupa disk klorida berwarna perak atau keperakan berdiameter 0. beberapa prosedur aktivasi juga diterapkan. Channel tersebut disusun untuk menampilkan campuran standar yang umumnya digunakan untuk membandingkan aktivitas dari suatu bagian pada lapisan luar otak depan dengan bagian lain pada sisi yang berlawanan. Disamping rekaman utuh.5 sampai 30 Hz (putaran perdetik) dalam ukuran tampilan standar 3 cm/s. Setiap channel mewakili perbedaan dalam potensi elektrik antara dua elektroda (elektroda umum digunakan sebagai tempat perekaman. Pasien biasa diperiksa dengan kondisi mata tertutup dan berbaring di kursi atau tempat tidur. biasanya pada periode tidur atau bangun.5 cm dilekatkan pada kulit kepala dengan menggunakan pasta konduktif. Hasil dari electroencephalogram (EEG) pada dasarnya berupa voltage-versus-time grafik yang merupakan jumlah dari garis gelombang simultan parallel atau “channels” (Gambar 2-4A).

Kedua. Hal yang sama juga berlaku pada konsentrasi mental. Yang juga berguna secara klinis adalah EEG yang direkam dengan peralatan digital kecil atau telemetri pasien yang dapat bergerak bebas tapi diduga memiliki kelainan seizure.menit selama 3 menit. kesemuanya cenderung menekan ritme alfa normal. berbagai kelainan yang dapat dikenali melalui tidur dapat ditampilkan serta aktivitas EEG sesuai dengan rekaman videographical dari aktivitas kejang. Melalui medium dari rekama EEG (seperti yang digambarkan pada bab 19). Hiperventilasi melalui mekanisme yang ditentukan mungkin dapat mengaktivasi pola karakteristik pada kejang-kejang atau kelainan lainnya. serta memicu otot dan bagian lainnya. kegelisahan atau rasa kantuk yang ekstrem. sinar dengan intensitas cahaya tinggi ditempatkan sejauh 15 inci dari mata pasien dan dengan sinar dengan frekuensi 1 sampai 20 per detik dengan kondisi mata pasien dalam keadaan terbuka dan tertutup. Beberapa tindakan pencegahan sangat dibutuhkan jika electroencephalography akan menjadi sangat berguna. Bab 16 akan mendiskusikan topic ini secara menyeluruh. Pasien seharusnya tidak diberikan obat-obatan sedative (kecuali sesuai dengan yang disebutkan di atas) dan tidak makan untuk beberapa saat lamanya karena obat-obatan sedative dan juga gula darah yang relative rendah (hypoglycemia) bisa saja mengubah pola EEG normal. Dalam kaitannya dengan pasien yang menderita epilepsy atau yang sudah mendapati penanganan dari penyakit ini. EEG pada bagian belakang kepala menunjukan gelombang yang berhubungan dengan setiap sinar atau cahaya ( photo gambar 2-4B) atau stroke yang dapat memicu penghentian abnormalitas (Gambar 24C) EEG direkam setelah pasien tertidur secara alami atau dengan penggunaan obat sedative pada anak-anak. Tidur sangat membantu dalam memunculkan gejala kelainan terutama bagi yang diduga mengalami eplepsi bagian temporal dan sindromsindrom lainnya. kebanyakan dokter lebih memilih untuk merekam EEG selama pasien masih menerima obat-obatan anti kejang 59 .

Gelombang tersebut memperbesar dan meringankan secara spontan dan dilemahkan serta ditekan secara keseluruhan oleh mata yang terbuka atau aktivitas mental (lihat gambar 2-4A). walaupun rate pasien akan semakin lemah karena usia. terutama pada orang berusia 60 tahun ke atas. seperti dalam memonitoring pasien yang dirawat. Jika benzodiazepine atau obat-obatan sedative lainnya telah diberikan. Frekuensi pada ritme alfa berbeda-beda pada setiap pasien. Interpretasi yang sesuai dari EEG melibatkan beberapa karakteristik dari pola normal dan abnormal serta ritme latar belakang(yang disesuaikan dengan usia pasien). dan yang lebih penting adalah membedakan objek buatan dengan kelainan bawaan. penggunaan obat-obatan ini ditarik dalam satu atau dua hari dengan tujuan untuk meningkatkan kemungkinan untuk merekam berhentinya kejang-kejang. Aktivitas delta( 1 sampai 3 Hz) biasanya tidak muncul pada orang dewasa normal yang terjaga. respon kepala bagian belakang terhadap setiap sinar atau cahaya biasanya dapat terlihat. dan jika tidak. Adanya respon semacam ini biasanya mengindikasikan bahwa setidaknya pasien dapat melihat cahaya.(anticulsovant). ritme alfa melambat secara simetris dan gelombang karakteristikpun muncul (gelombang vertex dan kumparan tidur) (lihat gambar 19-1). Tipe-tipe rekaman normal Rekaman normal pada orang dewasa menunjukan asimetri 8 sampai 12 per detik 50-mV gelombang alfa pada pembuluh dalam jaringan organ (sinusoid) dalam daerah belakang kepala serta parietal. Gelombang yang lebih cepat dari 12 Hz dan dengan amplitude yang lebih rendah (10 sampai 20 mV) dikenal dengan gelombang beta yang secara normal direkam dari bagian depan secara simmetris. Pada kondisi tertentu. Ketika subjek telah tertidur. Selama stimulus stroboscopic. peningkatan pada frekuensi normal biasanya terjadi. 60 . untuk mendeteksi asimetri dan perubahan periodic pada ritme. Sejumlah aktivitas teta (4-7 Hz) biasanya ditampilkan dalam bagian temporal.

Meskipun demikian. dengan produksi yang abnormal atau rangsangan yang tidak membuktikan normal. Pola serangan bisa terjadi selama pengujian EEG tipe ini. Pada janin. Penyebaran respon oksipital pada rangsangan photic gelombang serangan yang hebat. Interpretasi hasil rekaman pada bayi dan anak membutuhkan keahlian karena pola normalnya memiliki rentang nilai yang luas pada pada setiap periode usia (lihat Hahn dan Tharp). Efek-efek seperti itu terjadi secara berkala selama bebas dari pengaruh alcohol atau obat penenang lainya. pola normal telah terbentuk dari bulan ke 7 dan seterusnya. JENIS-JENIS REKAMAN ABNORMAL 61 . gelombang alpha dicapai pada umur 6 tahun dan frekuensi pada orang dewasa dicapai pada umur 10 sampai 12 tahun. dan sangat tidak beraturan.(gambar.2-4B dan C). terjadi peningkatan secara bertahap frekuensi dan keteraturan gelombang oksipital secara bertahap. rekaman asimetris atau rekaman dengan gambaran kejang merupakan abnormalitas pada anak dengan semua tahapan usia. akan hilang setelah hiperventilasi dihentikan. diikuti dengan sentakan miokloni yang kuat pada wajah. gelombang normal alpha adalah gambaran yang dominan (lihat bagian 28 untuk diskusi lebih lanjut tentang pertumbuhan otak seperti yang telah dipaparkan dalam EEG).pasien itu adalah pasien yang pura-pura sakit atau bereaksi terlalu berlebihan. Anak-anak dan remaja lebih sensitif daripada orang dewasa pada semua prosedur. Frekuensi gelombang yang dominan pada bayi normalnya sekitar 3 Hz. Dengan bertambahnya umur. Suatu hal yang biasa rekaman pada anak-anak menghasilkan gelombang delta (3-4 Hz) selama periode hiperventilasi bagian tengah dan akhir. Aktifitas EEG ini disebut dengan beakdown of buildup. leher dan anggotaanggota badan(respon fotomiogenik atau fotomioklonik) atau dengan kejang -kejang (respon fotoparoksismal atau fotokonvulsif). Respon visual yang ditimbulkan adalah suatu alat pendeteksi kebutaan psikogenik yang bahkan lebih sensitive dibandingkan oksipital yang menggerakan EEG.

Walau bagaimanapun. telah dijelaskan. tapi pusatn belum diverifikasi secara anatomi atau fisiologi. Aktivitas cepat (beta) cenderung menonjol dan biasanya menggambarkan efek dari obat-obat penenang atau. yaitu gelombang dengan frekuensi rendah dan amplitude yang lebih tinggi dari normal. Gelombang cepat dan pelan yang tidak normal ini dapat digabungkan. pada lesi yang tidak terlalu luas.2-4D). Gelombang dibawah 4 Hz dangan amplitude dari 50-350 mV disebut gelombang delta(fig. gelombang dengan frekuensi 4 sampai 7 disebut gelombang theta. Gelombang tinggi yang terjadi pada orang dengan epilepsy atau seseorang dengan kecondongan genetik untuk mendapat serangan mendadak dianggap sebagai epileptic-form discharges. Tanda serangan absen adalah komplek gelombang paku dan ombak 2 gelombang permenit yang muncul dalam semua lead EEG secara simultan dan menghilang di akhir serangan(Gambar. dan ketika rangkaian terdapat diantara pola EEG normal dalam suatu serangan paroksismal dapat dipastikan sebagai suatu epilepsi. untuk mengakhiri gelombang otak. Dengan temuan di atas. 2 jenis gelombang abnormal.) Gelombang paku atau tajam adalah pembentuk gelombang tegangan tinggi sementara yang memiliki puncak tertinggi pada kecepatan merekam dengan durasi 20 sampai 70 ms dan 70 sampai 200 ms(fig. nekrosis traumatik atau tumor atau adanya gumpalan darah yang terdapat di antara kortek serebri dan elektrode. 62 . Temuan ini mengarah pada lokalisasi yang teoritis dari sebuah pencetus kejang umum primer yang dilepaskan dalam talamus atau substansia abu-abu subkortek lainnya (kejang centrencephalic). tapi tentu saja pada lesi yang tidak tampak. dan kemudian EEG juga merekam gelombang lambat abnormal yang muncul dari otak yang masih berfungsi pada pinggir lesi.Gambaran pola gelombang yang berkurang atau menghilang dapat ditemukan jika terdapat infark luas. jika fokal. tergantung pada pengaturan rekaman. lokalisasi EEG dan abnormalitas menjadi sangat jelas.2-4G and H).2-4E). biasanya disebabkan kerusakan tulang(tulang biasanya meredam aktivitas yang berlebihan pada kortek.

Pada pasien seperti itu sebagian besar otaknya nekrosis dan tidak ada kemungkinan terjadi perbaikan secara neurologis. lihat bab 16) biasanya dihubungkan dengan beberapa abnormalitas rekaman EEG pada saat serangan mendadak. Pasien seperti itu-tanpa aktifitas EEG. 63 . KONDISI NEUROLOGIS YANG MENYEBABKAN ELECTROENCEPHALOGRMS ABNORMAL EPILEPSI Semua jenis serangan epileptik umum (grandmal tipikal dan absens atipikal. Sering sebagian besar. medial dan fossa orbitofrontal.Temuan yang paling patologis dari semua adalah perubahan pola EEG normal oleh Electrocerebral silence. Pengecualian yang jarang terjadi adalah serangan mendadak yang berlokasi pada daerah bagian dalam. Gambaran artefak dengan berbagai macam jenis seharusnya dilihat seiring dengan ditingkatkannya amplifier(volume penguat gelombang). jika tidak. EEG biasanya tidak normal selama serangan kejang pada tipe yang lebih terbatas. respirasi spontan dan gerakan otot manapundianggap sebagai “mati otak” . selama masa kejangkejang mengindikasikan “pseudoseizure” (kejang psikogenik nonepilepsi). yang berarti hilangnya aktifitas elektris dari lapisan kortikal yang direkam dari kulit kepala. terdapat risiko lead yang tidak terhubung ke mesin. Intoksikasi obat dosis tinggi seperti barbiturat dapat sementara menghasilkan rekaman EEG yang isoelektrik. reflek batang otak. EEG yang benar-benar normal. Pada keadaan tidak terdapatnya pengaruh obat depresi sistem saraf atau hiportemia yang ektrim. Juga. Bab 17 membahas mati otak lebih jauh. rekaman isoelektrik (<2uV kecuali artefak) di semua bagian kepala hampir selalu ditemukan hipoksia serebral atau ischemia atau trauma dan peningkatan tekanan intrakranial. yang mana pelepasan gelombangnya tidak mencapai kulit kepala di amplitudo yang cukup untuk bisa dilihat berlawanan dengan aktifitas keadaan normal EEG.

antara serangan kejang. DAN ENCEPALITIS) Pada sebagian besar pasien. Bagaimanapun. kadang-kadang. ABSES. SUBDURAL HEMATOM. mioklonik dan grandmal berhubungan erat dengan tipe serangan klinis dan dapat muncul pada bentuk yang lebih ringan pada EEG interiktal. seperti pada gambar 2-4F) atau. terutama jika sudah terjadi serangan. aktifitas serangan kejang. lesi massa intrakanial dikaitkan dengan fokal atau lokalisasi aktivitas gelombang pelan yang fokal dan terlokalisir (biasanya delta. Pada encephalitis infeksius lain dihubungkan dengan aktifitas paku dan tajam. Terapi antikonvulsan juga cenderung mengurangi ketidaknormalan EEG interiktal. LESI OTAK FOKAL(TUMOR OTAK. Di masa lalu. dan sekarang yang sangat dipercaya yaitu CT dan MRI. D dan E. nilai lebih ada pada 64 . EEG tetap dianggap penting dalam diagnosis encepalitis herpes simplex dengan terdapat gelombang bertekanan tinggi secara berkala dan kompleks gelombang-pelan dengan interval 1-3 perdetik dalam daerah temporal. Hal yang penting adalah. STROKE. Gambar 2-4G menunjukkan pola gelombang tajam yang secara menonjol secara periodik pada penyakit CREUTZFELDT-JAKOB. Walaupun EEG membantu dalam diagnosa beberapa kasus tumor otak dan abses.Beberapa tipe serangan yang berbeda bisa dilihat pada gambar 2-4C. EEG sekarang jarang digunakan dalam menegakkan diagnosa stroke . 30 persen rekaman EEG tunggal menunjukkan pola normal dan 30 persen pasien dengan serangan absens dan 50 persen pasien dengan epilepsi grandmal(persentase ini lebih sedikit dengan rekaman ulangan). kecuali untuk membedakan TIA dengan kejang. terutama ketika diintegrasikan dengan temuan klinis laboratorium klinis lainnya. Rekaman 30 sampai 40 persen lainnya pada pasien epilepsi walaupun terdapat ketidaknormalan antara serangan . tidak terlalu spesifik dan diagnosa epilepsi hanya dapat dibuat melalui intrepretasi data klinis yang tepat yang dikaitkan dengan abnormalitas rekaman EEG. Pola absens.

EEG serial dapat menjadi prediktor untuk hal ini. terdapat korelasi yang cukup dekat antara severitas kerusakan anoksik akut yang disebabkan kardiak arest dan tingkat perlambatan EEG. pelemahan EEG fokal menjadi normal. Saat pemulihan. rekaman EEG melambat dan amplitude berkurang bahkan ke titik saat menjadi datar. Kejadian konkusio cerebri yang singkat pada binatang diikuti oleh gangguan EEG sementara. yang menghasilkan kelemahan yang luas dari infark lakunar dalam pada serebrum dan batang otak. PENYAKIT-PENYAKIT YANG MENYEBABKAN KOMA dan PENURUNAN KESADARAN Hasil rekaman EEG abnormal pada hampir semua kondisi saat terjadi penurunan tingkat kesadaran. Setelah 3-6 bulan. sejumlah pola telah dijabarkan seperti yang didiskusikan lebih jauh di bab 18. Abnormalitas yang persisten biasanya dikaitkan dengan poprognosis yang jelek. Bentuk gambaran paling ringan terlihat aktifitas gelombang theta secara umum. pada kondisi yang lebih berat ditandai dengan gelombang delta yang 65 . tapi pada manusia biasanya tak lagi jelas ketika rekaman dilakukan. Mungkin setengah dari pasien ini rekaman EEGnya dapat normal bahkan dalam satu sampai dua minggu setelah onset stroke.kemampuan untuk membedakan luka ischemik akut dalam distribusi arteri cerebri media. Gelombang paku dan tajam kadang-kadang muncul selama gelombang lambat fokal dan dapat mendahului terjadinya epilepsi pasca trauma. Kontusio cerebri yang luas mengakibatkan perlambatan gelombang EEG fokal seperti gambaran pada infark. secara garis besar 50 persen pasien dengan infrak di area yang didarahi arteri cerebri media. Sebagai contoh. tetapi lesi pada pons dan medulla(lesi dibawah mesencepalon) biasanya dikaitkan dengan pola EEG normal atau mendekati normal meskipun secara klinis berbahaya. Lesi yang luas pada diencepalon atau otak bagian tengah menghasilkan gelombang lambat sinkronus bilateral. yang mana EEG permukaan meskipun abnormalitas klinis yang menonjol. Selama sinkop.

Rekaman EEG juga bisa membantu dalam diagnosa koma ketika anamnesa tidak dapat dilakukan dan dalam menegakkan status epileptikus pada kejang absesns (nonkonvulsif status epileptikus atau spike wave stupor) dan epilepsi parsial komplek yang menyebabkan suatu keadaan fugae. Dalam keadaan koma atau stupor. tingkat abnormalitas EEG berkorespondasi secara dekat dengan tingkat kebingungan. tidak seperti alpha monoritmik yang normal. Dalam proses peningkatan derajat kesadaran. yang mana periode isoelektrik singkat diikuti dengan aktifitas gelombang tajam yang bervoltase tinggi dan gelombang delta yang tidak beraturan. suatu kondisi yang sudah dibahas sebelumnya. Hal ini biasanya pola transisi setelah anoksia global dan jarang terdapat pada lesi pontin akut luas. Karakteristik Hepatitis kronis adalah serangan gelombang trifasik yang tajam. Pada Hepapatitis kronis. ini berbeda pada meningitis akut dan encephalitis dan gangguan berat keseimbangan gas darah. koma diabetik. frekuensi berubah sedikt pada dengan jarak yang sempit. gangguan kesadaran yang disebabkan lesi cerebral luas yang telah dibahas di atas. uremia . dan kondisi yang paling berat dengan “brust suppression”. glukosa.tersebar dan ketiadaan aktifitas background normal. sinkronus walaupun bentuk gelombang seperti itu juga bisa dilihat pada encepalopati akibat gagal ginjal atau kegagalan pulmonar dan hidrosepalus akut (perlambatan bagian frontal lebih mengarah hidrosepalus). tampak gelombang lambat bilateral dengan amplitudo yang tinggi terutama pada daerah frontal Hal. aktifitas alpha nyata ini. konfigurasi gelombang otak normal tapi biasanya dengan penurunan frekuensi. secara umum. irama EEG semakin tidak nomal dan lambat. EEG juga dapat mengarahkan pada 66 . semakin dalam penurunan kesadaran. Pola yang terakhir disebutkan biasanya berubah menjadi electrocerebral silence dari mati otak. bilateral. Istilah Alpha coma mengacu pada pola EEG yang unik yang mana aktifitas alpha pada kisaran 8-12 Hz menyebar secara luas pada hemisfer daripada pada lokasi normalnya pada daerah posterior. elektrolit dan keseimbangan air. Jika dianalisa dengan hati-hati. Dengan hipothiroid berat. stupor dan koma.

katatonia atau histeria (rekaman EEG biasanya normal) PENYAKIT DEGENERATIF YANG DIFUS Penyakit Alzheimer dan penyakit degeneratif lain yang menyebabkan gangguan fungsi serebrokortikal kronis diikuti oleh gambaran ringan atau menyeluruh gelombang lambat theta (4-7 Hz). Penyakit Delurim termens dan wernicke-korsakoff. psikosa (Gangguan acid bipolar/skizofrenia). biasanya bisinkronus dan simetris(Gambar.2-4g). meskipun sifat gambaran klinis dramatis. hanya menyebabkan perubahan minimal pada EEG. dan pada berkurang jumlah serebral lipidosis.penyebab yang tak diduga seperti encepalopati hepatik. PENYAKIT CEREBRUM LAINNYA Beberapa penyakit pada otak yang hanya menyebabkan sedikit atau tidak sama sekali menyebabkan perubahan pada EEG. Penyakit yang menjadi progresif lebih cepat-seperti subakut sklerosing panencepalitis (SSPE). Beberapa tingkat perlambatan biasanya diikuti penurunan kesadaran dan beberapa klinisi menganggap sebagai delirium hipokinetik intoksikasi (bab 20). penyakit Creutzfelt Jakob. cedera otak iskemia anoksia yang lama. katatonia. Sebagai contoh penyakit sklerosis multipel dan demielinisasi lainnya. EEG normal pada pasien yang sangat apatis adalah suatu tanda untuk diagnosa histeria. banyak rekaman normal pada stadium awal dan pertengahan penyakit. walaupun sebanyak 50 persen untuk kasus lanjut akan memiliki rekaman yang abnormal dan nonspesifik (perlambatan fokal atau difus). atau skizoprenia(lihat dibawah). obat halusinasi seperti lysergic 67 . sering memiliki perubahan EEG yang patognomonik yang terdiri dari letupan periodik dari gelombang tajam amplitudo tinggi. Menariknya. di bawah pengaruh barbiturat atau obat sedative-hipnotik lainnya.

dan munculan breakdown selama beberapa menit setelah hiperventiasi diartikan sebagai variasi normal atau batas normal. minor voltage asymmetris. penemuan EEG sama yang diikuti dengan gejala dan tanda klinis tertentu menjadi penting.diethylanamide(LSD) dan sebagian besar kasus retardasi mental tidak ada perubahan rekaman normal ataupun abnormalitas minor nonspesifik kecuali bila terjadi kejang. EVOKED POTENTIALS Stimulasi organ sensorik atau saraf perifer menimbulkan respon elektrik pada area reseptif kortikal yang berhubungan dan pada sejumlah area asosiasi subkortikal. membantu dalam mengatasi masalah ini. ditekankan pada penelitian gelombang akhir 68 . kita tidak bisa menempatkan electrode perekam dekat daerah nukleus asosiasi dan tidak bisa mendeteksi potential hanya beberapa mikrovolts diantara aktivitas background yang lebih besar pada EEG. Makna rekaman EEG normal atau negatif pada pasien tertentu yang dicurigai memiliki lesi serebral telah dibahas sebelumnya. pancaran gelombang lambat 5 atau 6 perdetik. Penggunaan metode komputerisasi standar. Temuan gelombang paku 14 dan 6 per detik atau gelombang tajam yang rendah selama tidur. maka makin sedikit makna klinisnya. diperkenalkan oleh Dawson tahun 1954. Sedangkan deviasi nilai batas pada orang normal tidak memiliki makna tanpa gejala klinis. Sebagaimana prinsip klinis umum. hasil EEG. Makin kecil derajat perbedaan antara gambaran yang benar-benar abnormal dengan yang sepenuhnya normal. MAKNA KLINIS ABNORMALITAS MINOR ELECTROENCEPHALOGRAM Abnormalitas EEG secara kasar telah dibahas diatas sudah jelas tidak normal dan data klinis mana saja yang dapat membantu mereka. Bagaimanapun. EKG dan EMG memiliki makna berdasarkan pertimbangan dan keadaan klinis pasien pada saat rekaman dilakukan. Pada awalnya.

obat sedatif dan–dibandingkan pada aktifitas EEGkerusakan hemisfer serebral. Respon ini. adalah lebih mudah untuk mendeteksi dan mengukur respon cahaya dan gelombang yang lebih konsisten antara satu individu dengan individu yang lain. latensi antar gelombang. dapat mendemonstrasikan penundaan konduksi pada jalur visual pasien yang memiliki gangguan saraf optikterutama ketika tidak ada tanda penurunan ketajaman penglihantan. Bentuk gelombang ini dimaksimalkan oleh komputer ke suatu poin dimana latensi dan voltase dapat dengan mudah diukur. Rangsangan tipe ini. Pada EEG. yang diterima pada masing-masing nuklus asosiasi sistim sensorik utama. Ini memungkinkan kegunaannya dalam monitoring keutuhan jaras cerebral dalam situasi yang mana EEG tidak berguna. diaplikasikan pertama ke satu mata dan kemudian ke mata yang lainnya. Teknik ini dapat direview pada monograph Chiappa. dihasilkan dengan pengulangan pola yang cepat. Norma yang berlaku. disarankan untuk mengkonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium. ada kegunaan klinis yang lebih dalam merekam lebih kecil. Bagaimanapun. Ini berawal 50 tahun yang lalu dimana suatu visual evoked potensial dihasilkan oleh perubahan yang tiba-tiba oleh pola pada layar.(lebih 75 ms setelah ransangan) karena memiliki amplitudo tinggi dan mudah direkam. auditori dan somatosensorik) didasarkan pada perpanjangan dari latensi gelombang setelah rangsangan. dan asimetries waktu. disebut bentuk gelombang laten pendek. respons seperti ini rangsangan cepat seperti ini disebut occipital driving respons(gambar.2-4B and C). VISUAL EVOKED POTENTIALS Dalam beberapa tahun ini telah diketahui bahwa rangsangan cahaya ringan yang pada retina sering menginisiasi gelombang pada daerah oksipital. atau perubahan 69 . Salah satu sifat yang menonjol dari potensial evoked adalah resistensi terhadap anestesia.5 atau 3 diatas latensi rata-rata untuk setiap pengukuran yang dianggap tidak normal(tabel 24). Biasanya standar deviasi 2. Interpretasi potensial evoked (visual. Sangat sedikit informasi yang bisa didapatkan dari amplitudo gelombang.

perpanjangan PSVER ditemukan satu sampai tiga kali lipat pada pasien sklerosis multipel yang tidak memiliki riwayat atau bukti klinis keterlibatan saraf opti. kiasma optikum. disebut “pattern-shift visual evoked responses” (PSVERs. Biasanya amplitudo dan durasi PSVER yang tidak normal mengikuti perpanjangan latensi yang abnormal. PSVER secara khusus penting dalam mendeteksi penyakit saraf optik aktif atau residuals. Glaukoma dan penyakit lainnya yang melibatkan struktur-struktur anterior ke sel-sel ganglion retina. didemonstrasikan oleh stimulasi terpisah pada salah satu mata. jika cukup berat mempengaruhi saraf optik. neuropati optik herediter tipe Lebermenunjukan PSVER yangtidak normal. dapat disebabkan oleh luka pada kedua saraf optik. suatu latensi absolut dari rangsangan diatas 118 ms atau suatu perbedaan pada latensi yang lebih besar dari 9 ms antara 2 mata menandakan keterlibatan salah satu saraf optik(table2-4). atau VERs) atau Pola-potensials reversal visual evoked. telah secara luas di adopsi sebgai salah satu tes yang rumit lesi sistem penglihantan.reflek pupil. Lebih jauh. 70 . PSVER mendekati 100 ms (dengn istilah P100). Latensi bermuatan kutub positif. Prosedur ini. Pasien dengan riwayar neuritis optik akan memiliki latensi yang normal. neuropati optik iskemik. Ini berarti bahwa penenmuan PSVER yang tidak normal pada seorang pasien dangan lesi klinis demielinisasi yang nyata ditempat lain pada SSP biasanya dapat diambil sebagai bukti sklerosis multipel. visual evoked yang normal menyingkirkan penyebab kebutaan dari suatu lesi di jalur visual anterior dan area proyeksi pada kortek oksipital. Perpanjangan latensi bilateral. namun sulit untuk diukur. Suatu lesi kompressi saraf optik akan memiliki efek yang sama seperti lesi demielinisasi primer. yang biasanya defleksi ke bawah. juga biasa menghasilkan peningkatan latensi. atau jaras visual retrokiasma. Gambar 2-5 memperlihatkan PSVER normal dan 2 tipe respon lambat. Lebih jauh. Seperti terindikasi diatas. Berbagai penyakit saraf optiklain -termasuk ambliopia toksik dan nutrisional.

Interpretasi klinis dari BAERs didasarkan terutama pada pengukuran latensi gelombang I. Kegunaan dalam mendeteksi kebutaan psikogenik telah dijelaskan. Kehadiran gelombang I dan latensi absolutnya adalah nilai utama dalam pengujian keutuhan dari sistim saraf pendengaran. Antara 1.dan V. Didasari dengan kedalaman rekaman dan penelitian lesi pada kucing sebagaimana penelitian patalogik dari batang otak bahwa rekaman lima gelombang pertama menggambarkan struktur batang otak spesifik. Efeknya lebih tampak di sisi telinga yang dirangsang daripada secara kontralateral.000 dan 2. direkam melalui elektroda pada kulit kepala dan dimaksimalkan oleh komputer. Rangkaian tujuh macam gelombang muncul dalam 10 ms setelah tiap rangsangan. Dengan memberikan pola-stimulus secara bergantian ke satu bagian area lapang pandang. Bangkitan gelombang VI dan VII masih belum jelas.2-6. hal ini memungkinkan untuk mengisolasi lesi di bidang optik atau radiasi. seperti yang terlihat pada gambar.000 kenyutan. tapi ini tidak sepenuhnya pasti pada manusia. BRAINSTEM AUDITORY EVOKED POTENTIALS Efek rangsangan auditori dapat dipelajari dengan cara yang sama seperti pada penglihantan dengan suatu prosedur yang disebut brainstem auditory evoked repondises atau potentials (BAERs.Terganggunya ketajaman penglihantan memiliki efek yang kecil pada latensi tapi tidak terlalu berhubungan dengan amplitudo PSVER (alat pengujian komputer pada ketajaman penglihantan). Ini sulit dimengerti. tapi setidaknya lebih akurat daripada tes monokular biasa. dihantarkan pertama pada satu telinga dan kemudian ke telinga yang lain. sebagaimana mayoritas dari cochlear-superior olivary-lateral lemniscal-medial geniculate fibers menyebrang 71 . Lesi yang mempengaruhi salah satu dari stasiun relay atau koneksi intermediet yang dekat menyebabkan gambaran absennya atau berkurangnya amplitudo gelombang berikutnya. Yang terpenting adalah latensi antar gelombang antara I dan III dan V (lihat tabel 2-4). atau BAEPs). atau lobus oksipital.II.

BAEPs memiliki makna sangat sensitif pada saraf kranial delapan (neuroma akustik dan tumor lainnya pada sudut serebelopontin) dan jalur pendengaran di batang otak. dan anak-anak denga psikogenik atau ketulian yang dibuat-buat. dan nervus tibia dan merekam potential evoked (untuk anggota tubuh bagian atas) saat mereka melewati plexus brachial melalui titik Erb diatas klavikula. untuk dilanjutkan dan direkam di kortek serebral. melalui lemnicus medial ke thalamus kontralateral. dan (bagian tubuh bagian bawah) berurutan diatas radik lumbal dari cauda equina. radik nervus spinalis dan dan kolum posterior dan berlanjut ke nukleus nuklei Burdach dan Goll di Medula bagian bawah. nuclei diatas vetebre servikal. dan kortek parietal yang berlawanan. Teknik ini terdiri dari pemasangan ransangan elektrik transkutaneus tanpa rasa nyeri 5 per detik ke medial. walaupun tertunda. Perlambatan antara reseptor dan titik Erb (atau MS lumbalis) mengindikasikan penyakit saraf perifer. dan traktus talamoparietal dan lobus parietal. melalui kortek parietal yang berlawanan. Perlambatan dari titik Erb (atau MS lumbalis) ke C2 mengimplikasikan abnormalitas pada radik saraf yang sesuai atau lebih sering pada kolum posterior. peroneal. bahkan gejala klinis dan tanda-tanda akan adanya gangguan di batang otak. BAEPs juga berguna dalam menguji pendengaran pada bayi yang telah terekspos obat-obat toksik. Hampir setengah pasien dengan sklerosis multiple menunjukkan abnormalitas pada BAEPs(biasanya perpanjangan latensi antar gelombang I sampai III atau III sampai V).ke sisi yang berlawanan. pada anak-anak yang tidak bisa bekerjasama dengan audiometri. Ini juga mengejutkan bahwasanya lesi yang berat dari stasiun relay akan memberikan impuls. lesi di lemnicus 72 . SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIALS SEPs digunakan pada laboratorium neurofisiosiologi klinis untuk mengkonfirmasi lesi pada sistem somatosensorik. Impuls yang cetuskan dalam saraf peraba dengan 500 atau lebih stimulus dan dihitung dengan komputer dapat dilacak melalui saraf periferal. melalui vetebre C2.

Sebagaimana muatan kutub dan latensi rata rata.dll). Sebagai akibat yag wajar. dan potensial kortikal dari ransangan nervus medianus dilihat dalam 2 gelombang berdekatan dari muatan kutub yang berlawanan disebut N19-P22. Bentuk yang mengimbangi. Nilai normal ditunjukkan pada table 2-4. multipel sklerosis pada daerah lumbal dan spondilosis servikal ketika data klinis meragukan. munculan gelombang SEP diinterpretasikan dangan rangkaian serial sehingga perpanjangan gelombang dalam latensi menunjukkan gangguan konduksi antara bangkitan dari 2 puncak yang terlibat (Chiappa dan Ropper). N1. Perekaman untuk memverifikasi lesi patologis pada tahap ini ditemukan di monograph Chiappa. obliterasi gelombang kortikal (asumsi semua gelombang sebelumnya tidak berubah) menunjukkan lesi yang berat pada jaras somatosensorik pada hemisfer atau kortek somatosensorik. gelombang terakhir yang direkam pada servikomeduler disebut N/P13. absennya gelombang somatosensorik kortikal bilateral setelah henti jantung adalah prediktor yang kuat untuk prognosa yang jelek. Gelombangyang berhubungan dengan aktifitas kortikal setelah rangsangan nervus tibial dan peroneal disebut N/P 37.medial dan traktus talamoparietal dapat disimpulkan dari perlambatan gelombang berikutnya direkam dari kortek parietal(Gambar 2-7). P22. P13. absennya potensial kortikal secara persisten setelah stroke biasanya menunjukkan lesi yang berat dengan kemungkinan pemulihan klinis yang terbatas. kolumna posterior dan batang otak pada penyakit seperti ruptur diskus lumbal dan servikal. Teknik potensial evoked juga telah digunakan dalam studi ekperimental sensasi olfaktorik (lihat bab 12) RANGSANGAN MAGNETIK SISTEM MOTORIK 73 . Bentuk gelombang normal tandai dengan simbol P (positif) dan N (negatif). Untuk tujuan interpretasi secara klinis. Tes ini sangat berguna dalam menentukan ada tidaknya lesi pada radik nervus spinalis. dengan nomor yang mengindikasikan waktu interval dalam milidetik dari stimulus yang direkam(N11.

fungsi dan rekoveri sistem motorik dan patofisiologi stroke. yang bisa diekstaksikan dari aktifitas background dengan metode komputer.Sekarang mungkin. Respon ini memiliki voltase sangat rendah. motorik kortikospinal sebagaimana fungsi kortikal ENDOGENUS EVENT-RELATED EVOKED POTENTIALS Di antara potensial elektrik otak yang terbaru(>100-ms latensi). Walaupun tingkat defisit fungsi tidak berkorelasi secara tepat dengan tingkat perubahan elektrofisiologi. dan sklerosis multipel dan amyotrophic lateral sclerosis. Stimulasi servikal dapat mengaktifkan serabut anterior. yang satu berharap bahwa perbaikan dari teknik ini akan berguna dalam mengevaluasi status sistem lainnya. Teknik ini. adalah suatu kelompok yang tidak bisa diklasifikasikan sebagai impuls sensorik atau motorik lebih dari respon stimuli psikofisik.motor neuron servikal. latensi terganung pada 74 . Hampir semua studi menyatakan adalah 300 milidetik(P300) setelah sebuah subjek mengenali ransangan baru dan tidak terduga yang telah dimasukkan ke dalam rentetan ransangan yang beraturan. dengan mengunakan ransangan magnetic single-pulse amplitude tinggi. seringnya singkat dan tidak tetap. Respon amplitudo bergantung pada tingkat kesulitan analisa dan memiliki hubungan terbalik dengan frekuensi dari kejadian yang tidak terduga atau aneh. diperkenalkan oleh Marsden dan kawan-kawan. untuk secara langsung mengaktifan kortek motorik(rangsangan magnetik transkranial) dan segmen vetebre servikal dan untuk mendeteksi penundaaan atau kurangnya konduksi dalam menurunnya jalur motorik. Hampir semua modalitas stimuli dapat digunakan dan potensial yang muncul ketika stimuli telah diabaikan dari pola yang teratur. rangsangan tanpa rasa nyeri hanya pada neuron motorik terbesar dan tercepat-mengkonduksikan akson. dan asal anatominya tidak diketahui . Teknik ini telah digunakan untk memahami organisasi. Perbedaaan waktu antara aktivasi motorik kortikal dan servikal pada otot tangan dan lengan bawah menunjukkan kecepatan konduksi dari kortikal.

sebaliknya. dengan pemeriksaan lanjutan. termasuk Donchin. Metode ini dilakukan paling sering untuk memperoleh kepastian dari abnormalitas fungsi bagian tertentu dari sistem saraf atau untuk mengukur. PERIMETRI. Perpanjangan latensi ditemukan pada lanjut usia dan demensia dengan penyakit degeneratif seperti Parkison. perkembangan penyakit di otak besar (Bab 28). dan tekniknya tidak bisa distandarisasi layaknya evoked potensial konvensional. P300 tetap misterus bagi ahli saraf karena ketidaknormalan terdeteksi hanya ketika kelompok besar dibandingkan dengan yang normal. dan Huntington chorea. Dan lainya. Review subjek ini dapat ditemukan pada bagian Altenmuller dan Gerloff dan Polich dalam text Niedermeyer dan Lopes DaSiva pada elektrocepalografi. dementia(bab 221) dan gangguan penglihantan(bab 13) dan gangguan pendengaran dan keseimbangan. AND TES FUNGSI LABIRIN Metode ini digunakan dalam mengukur dan mendefinisi sifat dari dampak psikologi khusus atau defisit panca indera yang diakibatkan oleh lesi sistem saraf. ada banyak tipe. Potensial sudah diinterpretasikan oleh beberapa ahli sebagai refleksi subjeknya yang menyesuaikan kelakuan dan perhatian. Deksripsi metode ini dan pengunaan secara klinis dapat dilihat di bab yang berhunbungan dengan gangguan fungsi otak. terkait dengan pembaharuan daerah pemaparan otak.(Bab 22).kesulitan analisa dan fitur lain. bergantung pada paradigma penelitian. progresifitas penyakit utama. Amplitude berkurang pada skizofrenia dan depresi. ELECTROMYOGRAPH AND NERVE CONDUCTION STUDIES Ini sudah dibahas di bab 45 PSIKOMETRI. Karena itu tdak ada P300 tunggal. yang menemuka fenomana. progressive supranuclear palsy. AUDIOMETRI. 75 .

KULIT SYARAF. sarkoidosis. BIOPSI OTOT. Bidang tertentu dari genetik mitokondrial memungkinkan deteksi seluruh kategori penyakit yang mengakibatkan gangguan struktur subselular . juga berguna dalam diagnosis kasuskasus granulomatous angiitis. encepalitis. disamping manfaat utamanya dalam diagnonis neoplasma. Biopsi otak.UJI GENETIK Banyak marker genetik penyakit heredofamilial telah dikenal oleh klinisi dan terdapat kemajuan yang besar dalam diagnosis dan klasifikasi penyebab penyakit dengan kategori yang masih belum jelas sampai sekarang. Biopsi temporal arteri dilakukan ketika dicurigai giant cell arteritis raksasa. yang sangat penting dalam diagnosa tumor dan memberikan resiko yang lebih kecil daripada dengan kraniotomi dan biopsi terbuka. atrofi spinoserebelar dan polineuropati genetik) dan pengukuran pengulangan panjang yang abnormal dari rangkaian trinukleotida tertentu. Biopsi pakimening atau leptomening bisa memperlihatkan vaskulitis. Dalam pemilihan tindakan biopsy adalah penting dalam 76 . subacute spongiform encepalophati (biopsi jarang dilakukan karena resiko infeksi). Penemuannya dibahas di bab 37. atau infeksi yang tak dikenal. DAN JARINGAN LAINNYA Aplikasi cahaya dan mikroskop elektron pada analisis jaringan ini sangat banyak informasi. Hal ini biasanya dilakukan bersama-sama dengan biopsi dari jaringan otak yang terlibat. OTAK. dan sejumalah kasus langka lainnya. seperti yang dijelaskan di bab 37. PEMBULUH ARTERI TEMPORAL. tapi tingkat sensitifitasnya rendah. Kemajuan penting dalam beberapa tahun belakangan ini adalah penggunaan biopsi jarum terpimpin dengan CT SCAN atau MRI. sebagian besar digunakan untuk diagnosa korea huntington. infiltrasi granulomatous lain. Biopsi lemak abdomen juga digunakan pada diagnosa amiloidosis. Pemeriksaan utama adalah analisa DNA yang diambil dari darah dan sel lain untuk identifikasi mutasi (contoh muscular distropi. 45 dan 46.

77 .menegakkan diagnosa definitif –biopsi yang memungkinkan keberhasilan penatalaksanaan atau sebaliknya memperberat penyakit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful