I.

PENDEKATAN TERHADAP PASIEN DENGAN PENYAKIT NEUROLOGIS

Neurologi dikenal sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran yang paling sulit. Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru mendalami ilmu neurologi mungkin akan mudah merasa gamang dan takut dengan kompleksitas sistem saraf saat mereka pertama kali berkontak dengan neuroanatomi, neurofisiologi, neuropatologi, neurogenetik dan biologi sel. Kebiasaan yang selanjutnya mereka lihat berupa serangkaian prosedur yang disusun untuk membangkitkan tanda klinis tertentu pada pasien neurologi sering dirasakan sulit untuk diterima, sementara pada kenyataannya prosedur tersebut sering membingungkan pemeriksa dalam proses berpikir untuk menegakkan diagnosis. Lebih lanjut, para mahasiswa juga hanya memiliki sedikit dan bahkan hampir tidak ada pengalaman sama sekali tentang berbagai teknik khusus dalam pemeriksaan neurologi−seperti pungsi lumbal, elektromiografi (EMG), elektroensefalografi (EEG), CTScan, MRI dan pemeriksaan pencitraan lainnya−dimana mereka juga kurang memiliki kemampuan dalam menginterperetasikan hasil pemeriksaan tersebut. Buku ajar neurologi hanya menjelaskan secara detail beberapa hal yang meragukan pada kasus-kasus sistem saraf yang jarang ditemukan. Penulis pencaya bahwa kesulitan dalam memahami teori neurologi tersebut bisa diatasi dengan mempelajari prinsip dasar kedokteran klinis. Suatu hal yang sangat penting disini adalah mempelajari teknik dan mencukupkan alat yang digunakan dalam metode klinis. Tanpa apresiasi yang tinggi terhadap metode ini, maka para mahasiswa akan mengalami kesulitan saat menghadapi suatu masalah klinis baru, sama halnya dengan ahli pertanian dan ahli kimia yang ingin menyelesaikan masalah penelitian namun tidak terlebih dahulu memahami langkahlangka dalam metode ilmiah. Bahkan, seorang neurologis berpengalaman yang

1

dihadapkan dengan masalah neurologis yang rumit pendekatan dasar kedokteran klinis ini.

juga akan bergantung pada

Metode klinis dianggap lebih memiliki arti penting dalam mempelajari penyakit neurologis dibandingkan dengan ilmu kedokteran lainnya. Pada sebagian besar kasus, metode klinis memiliki beberapa langkah sebagai berikut : 1. Tanda dan gejala didapatkan pelalui anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. 2. Gejala dan tanda fisik yang dianggap berhubungan dengan masalah tertentu diinterpretasikan secara fisiologis dan anatomis− untuk menggambarkan ganguan fungsi dan struktur anatomi menggambarkan gangguan struktur yang dikenai. 3. Dengan analisis ini, para klinisi bisa menentukan lokasi terjadinya proses penyakit, misalnya menentukan bagian dari sistem saraf yang terkena. Langkah ini dinamakan diagnosis anatomis atau topografik. Kumpulan tanda dan gejala yang khas sering dikelompokkan menjadi sindrom anatomis, fisiologis maupun temporal. Perpaduan tanda dan gejala ini dalam satu

kesatuan akan sangat membantu untuk mengetahui proses perjalanan alamiah peyakit. Langkah ini disebut diagnosis sindrom dan sering dihubungkan secara pararel dengan diagnosis anatomi. 4. Dari diagnosis anatomi dan data medis lainnya−terutama mengenai cara dan lama onset, perkembangan penyakit, keterlibatan sistem organ nonneurologis, riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga yang berhubungan serta hasil pemeriksaan laboratorium−akan didapatkan dignosis patologik, dan ketika mekanisme serta penyebab penyakit telah dapat ditentukan, maka diagnosis etiologi juga dapat ditegakkan. Hal ini bisa mencakup etiologi secara genetik dan molekuler, yang jumlahnya bisa meningkat tajam jika sudah dilakukan serangkaian pemeriksaan khusus. Klinisi ahli sering berhasil menegakkan diagnosis sementara yang tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, baik yang mempertajam diagnosis ataupun untuk menyingkirkan penyakit

2

khas lainnya. Dalam prakteknya diperlukan proses berpikir yang fleksibel untuk menghindari terperangkap dalam keterangan yang salah dan secara selektif mengeluarkankan data yang meragukan. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan neurologis sesuai dengan proses kerja sistem saraf. 5. Akhirnya, para klinisi harus menentukan tingkat disabilitas dan memutuskan apakah kelainannya bersifat temporer atau permanen (diagnosis fungsional) karena hal ini penting dalam manajemen pasien dan menentukan potensi pemulihan fungsi. Semua langkah ini dilakukan untuk mendapatkan terapi efektif, yang merupakan suatu harapan yang sedang berkembang dalam neurologi. Seperti telah ditekankan berulang-ulang pada bagian berikut ini, selalu ada proses diagnosis premium dalam menemukan penyakit yang bisa diobati, bahkan jika pengobatan khusus tidak tersedia, diagnosis yang akurat pun dapat menjadi terapi, karena ketidakjelasan penyebab dari suatu penyakit saraf akan lebih menjadi masalah bagi pasien dibandingkan dengan penyakitnya itu sendiri.

3

Klinisi berpengalaman terbiasa mengelompokkan setiap kasus dalam sekumpulan gejala khas. karena semua struktur yang terlibat terletak pada medulla lateralis. Pendekatan skematik ini. kompleks gejala konfusi kanan- 4 . dimana hal itu sebenarnya mungkin mengindikasikan penyebab penyakit. ataksia serebellar.Gambar 1-1 tentang diagram prosedur pemecahan masalah klinis berupa serangkaian langkah berurutan yang sederhana yang kemudian disimpulkan menjadi diagnosis penyakit saraf. atau disebut sindrom. misalnya pada penyakit Parkinson. misalnya opsoklonus untuk degenerasi paraneoplastik serebelar dan pupil Argill Robertson untuk neurosifilitik atau neuropati okulomotor diabetik. Jadi diagnosis anatomis menentukan dan membatasi kemungkinan etiologi. tidak perlu melakukan analisis klinis melebihi tingkat diagnosis anatomis. batang badan dan tungkai sisi yang berlawanan. Kenyataannya pada beberapa kasus. Meskipun demikian. Contohnya. Terdapat berbagai variasi yang luas dalam hal urutan dan tata cara metode klinis untuk mengumpulkan informasi dan menginterpretasikannya. Solusi untuk masalah klinis tentu saja tidak selalu perlu skematisasi dengan cara ini. Terdapat beberapa tanda spesifik. paralisis pita suara. Dalam hubungannya dengan diagnosis sindromik yang tersebut di atas. Bila tandatanda klinis mengarahkan pada penyakit saraf perifer. maka penyebabnya adalah suatu oklusi arteri vertebralis. sindrom Horner unilateral. merupakan satu dari daya tarik intelektual dalam bidang neurologi. biasanya tidak perlu memikirkan penyebab penyakit pada medulla spinalis. sekali muncul biasanya gambaran penyakit tersebut akan sangat khas. tetap hati-hati untuk menyebut suatu tanda sebagai patognomonik ditengah tanda-tanda pengecualian yang didapatkan. yang memungkinkan penentuan lokasi pasti dan bahkan diagnosis yang tepat. tetapi lebih merupakan abstraksi yang disusun klinisi untuk mempermudah mendapatkan diagnosis. yang merupakan daerah dari arteri ini. dan analgesia wajah pada onset akut. Perlu diingat bahwa sindrom bukanlah suatu bentuk penyakit. digabung dengan hilangnya rasa nyeri dan sensasi suhu pada lengan. Contohnya ketika vertigo. Pada kasus lain. tidak perlu selalu mengikuti pola formal.

dan pada saat yang sama membatasi faktor-faktor etiologi yang mungkin. Disini perlu adanya pengetahuan klinis yang rinci. Fakta-fakta ini disusun dan disajikan pada bab-bab berikutnya. perut ataupun ginjal pada bagian ilmu penyakit dalam. yang sering disebut sebagai sindrom Gerstmann. berhitung dan mengenali jari-jari sendiri. Ketika dihadapkan pada sekumpulan tanda-tanda klinis yang tidak memiliki analisis 5 . Memastikan penyebab suatu sindrom klinis (diagnosis etiologi) memerlukan pengetahuan yang menyeluruh. penentuan lokasi anatomis lebih diutamakan daripada diagnosis etiologi. perjalanan penyakit. dan riwayat alamiah dari beragam penyakit.kiri. Pada analisis awal dari suatu kelainan neurologis. penemuan yang demikian menentukan lokus anatomis penyakit (regio girus angularis kiri). Untuk mencari penyebab penyakit sistem saraf tanpa lebih dahulu memastikan bagian atau struktur mana yang dipengaruhi akan analog dengan mencari diagnosis etiologi tanpa mengetahui apakah penyakit tersebut melibatkan paru-paru. ketidakmampuan menulis. termasuk onset.

Jadi. Mereka mencatat stroke sebagai penyakit yang paling banyak ditemukan. Terlepas dari proses berpikir yang digunakan dalam memecahkan suatu masalah klinis tertentu. 9.101 dan 4. Sering ditemukan bahwa saat terdapat ketidakpastian atau ketidaksepakatan terhadap diagnosis. epilepsi dan sklerosis multipel sebagai penyakit yang paling sering ditemukan pada populasi umum (121. memberikan gambaran angka prevalensi yang sama.000 penduduk pertahun. parkinson dan sklerosis lateral amiotropik (ALS) di antara para lansia sebanyak 67.1 dan 0. langkah dasar dalam menegakkan diagnosis selalu mencakup bagaimana mendapatkan gejala dan tanda klinis yang akurat.sederhana atau berurutan.7. Survei yang lebih mendalam.5 per 100. maka arah pemeriksaan klinis akan salah dari awal.cedera kepala dan cedera medulla spinalis terjadi sebanyak 183. Data-data ini cukup membantu dalam mendorong sumber daya 6 . alzhimer. apabila keluhan pusing lebih diidentifikasi sebagai vertigo daripada nyeri kepala ringan atau serangan epilepsi parsial kontinua disalahartikan sebagai gangguan ekstrapiramidal seperti halnya tremor atau koreoatetosis. seperti yang dilakukan oleh Hirst dkk. stroke.6 per 100.5 dan 1.000 pertahun. terpaksa mengingat pembagian klasik yang luas dari penyakit dalam berbagai cabang ilmu kedokteran. Donaghy dkk telah membuat daftar yang serupa namun dalam cakupan yang lebih luas dari insiden berbagai penyakit neurologis yang sering ditemukan oleh dokter umum di Inggris. PREVALENSI DAN INSIDEN PENYAKIT NEUROLOGIS Tabel 1-2 menampilkan estimasi prevalensi rata-rata penyakit neurologis di Amerika Serikat yang diambil dari berbagai sumber.9 per 1000 penduduk pertahun). diketahui ternyata penyebabnya adalah kesalahan dalam menginterpretasikan gejala dan tanda klinis. seperti dirangkum pada tabel 1-1. serta interpretasi yang benar berkenaan dengan kerusakan fungsi sistem saraf. diikuti dengan berbagai penyakit neurologis lain seperti terlihat pada tabel 1-3. dimana migrain. guna memperluas perspektif klinisi mengenai frekuensi penyakit neurologis. termasuk NIH.

masyarakat untuk mengobati berbagai kondisi tersebut. namun agak kurang membantu para klinisi dalam menegakkan diagnosis Diperlukan prioritas hal mana yang lebih mungkin untuk menjadi diagnosis. 7 . kecuali jika mereka selalu berpegang pada diktum tak tertulis “keadaan biasa yang lazim terjadi”.

Sangat dianjurkan untuk selalu membuat catatan di bangsal atau ruangan. Keluhan pasien sebaiknya langsung dicatat karena hal ini menjamin reliabilitas 8 . klinisi lebih tergantung kepada kerjasama pasien untuk mendapatkan riwayat penyakit yang reliable melebihi bidang spesialisasi lain. Jika gejalanya berupa gangguan sensorik. Sebagai langkah awal dalam pemeriksaan klinis adalah mendapatkan kepercayaan dan kerjasama pasien serta menekankan pentingnya anamnesis dan pemeriksaan fisik. maka hanya pasienlah yang dapat mengatakan apa yang mereka lihat. terutama mengenai gambaran gejala yang tidak disertai dengan tanda pemeriksaan fisik yang jelas. dengar dan rasakan.MELAKUKAN ANAMNESIS Dalam ilmu neurologi.

Karena penyakit neurologis sering menimbulkan gangguan fungsi mental. maka penting bagi seorang dokter untuk memutuskan pasien dengan penyakit neurologis mana yang dapat dipercaya dalam memberikan keterangan tentang penyakitnya. Sering terjadi kesalahan dan inkonsistensi dari pencatatan riwayat penyakit. disisi lain pasien harus didorong untuk memberikan deskripsi gejala seakurat mungkin. kapan tidak bisa lagi menaiki tangga atau melakukan pekerjaan seperti biasa) atau perubahan temuan klinis dari pemeriksaan yang berulang-ulang. Kita harus mempelajari bagaimana setiap gejala muncul dan berkembang. Kita perlu mencegah pasien agar tidak merangkai keluhan sesuai dengan penyakit yang pernah didengarnya. Jika informasi di atas tidak bisa didapatkan dari pasien maupun keluarganya. Jika kemampuan atensi. 9 . 2. onset dan perjalanan penyakit merupakan hal yang sangat penting. baik kesalahan dari dokter maupun keterangan yang salah dari pasien. Ppasien yang memberikan keterangan yang berbelit-belit dapat diatasi dengan memberikan pertanyaan langsung mengenai keluhannya. Beberapa hal di bawah ini yang patut diketahui dalam melakukan anamnesis neurologi: 1.maksimal. Kita harus memberikan perhatian khusus supaya tidak mengarahkan secara subjektif dalam menganamnesis keluhan pasien. imbalansi atau vertigo. memori dan berfikir koheren pasien tidak adekuat maka riwayat penyakit harus didapatkan dari istri atau suami. Keadaaan dimana terjadinya penyakit. maka perlu untuk melihat perjalan penyakit dari apa yang bisa dilakukan pasien pada waktu yang berbeda (seperti berapa jauh dia bisa berjalan. 3. namun seberapa reliabel pun riwayat penyakit tersebut. tetap diperlukan verifikasi cerita passion dengan pihak lain yang objektif dan banyak mengetahui kondisi pasien. misalnya diminta memilih kata yang sederhana dan paling tepat untuk mendeskripsikan rasa nyeri dan menggambarkan secara tepat apa yang ia maksud dengan keadaan tertentu seperti dizziness.

Menyuruh pasien untuk menginterpretasikan sendiri suatu gejala terkadang dapat menimbulkan pemahaman yang keliru pada pasien. akan menghilangkan atau mengurangi ingatan pasien tentang hal yang terjadi selama episode itu. Kesalahan yang biasa terjadi adalah terlampaunya batas inkonsistensi dalam cerita serta ketidaktepatan dalam hal waktu dan gejala. dan fungsi sensorik tungkai atas dan bawah. Berbagai usaha dilakukan untuk mendapatkan riwayat penyakit pada pasien yang mengalami gangguan kognitif atau yang merasa bingung kenapa mereka berobat ke dokter. maupun kesulitan dalam memahami atau mengungkapkan suatu maksud. membuat kecemasan. Cara pasien menceritakan riwayat penyakitnya mungkin saja membingungkan. ingatan atau pendapat yang salah. Usaha menunjukkan simpati yang demikian itu tidak akan ada gunanya untuk pasien. Dokter sebaiknya mempelajari bagaimana cara untuk mendapatkan informasi tersebut tanpa membuat pasien merasa malu. reflek. leher dan pemeriksaan motorik tungkai. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan neurologis diawali dengan mengobservasi pasien sementara ia dianamnesis. Secara umum dokter sering ceroboh dalam menentukan status mental pasien.kerabat dan teman. malah dapat memperlambat diagnosis penyakit yang memiliki harapan untuk disembuhkan. Juga pada penyakit yang ditandai dengan kejang atau konfusi episodik. Hal ini dilanjutkan dengan pemeriksaan fungsi spingter dan sistem saraf 10 . Dokter muda dan mahasiswa juga memiliki kecenderungan untuk menganggap normal keadaan pasien. sering salah presepsi dengan mengikuti harapan keluarga bahwa sebenarnya tidak ada masalah yang nyata. kecurigaan. Selanjutnya satu hal yang menjadi hasil dari pemeriksaan nervus kranial. atau bahkan pemikiran yang delusional. terdapat pola piker yang inkoheren. yang akhirnya sering ditemukan bahwa hal yang terlewatkan itulah sebenarnya yang merupakan bagian terpenting dari penyakit pasien.

ataupun sensorik penting untuk menganalisis masalah tersebut secara yang lebih terperinci. banyak bagian pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan pada pasien koma. Pemeriksaan neurologis sebaiknya dilakukan dan dicatat dengan cara yang relatif seragam dengan tujuan untuk menghindari adanya hal yang tidak tercantum dan untuk memudahkan analisis berikutnya dari suatu catatan kasus. Pemeriksaan juga harus disesuaikan dengan keadaan pasien. Pemeriksaan secara luas yang lebih rinci selanjutnya akan dibahas pada bab lain (motorik: bab 3. Pada kenyataannya. Jika ada bagian pemeriksaan tertentu yang tidak dilakukan (misalnya tes penciuman pada pasien yang sama sekali tidak kooperatif). tetap perlu dicatat semua hasil pemeriksaan tersebut sesuai urutan. serebelar. Beberapa variasi urutan pemeriksaan antara dokter yang satu dengan dokter yang lain biasanya masih dapat dimengerti. 11 . dan 5.otonom serta tes untuk iritasi meningen dengan memeriksa kelemahan pada leher dan tulang belakang. Pada saat ditemukan sesuatu yang abnormal. harus dilakukan pemeriksaan secara khusus. sensorik : bab 8 dan 9. Meskipun ada kalanya tidak dapat dilakukan pemeriksaan dalam cara yang biasa. 4. saraf kranial dan sensorimotorik pada pasien yang sedang membutuhkan pengobatan untuk suatu kelumpuhan nervus ulnaris akibat kompresi ringan merupakan hal yang tidak perlu dan sia-sia. namun setiap pemeriksa sebaiknya membentuk suatu pola yang lazim. motorik. Ketelitian pemeriksaan neurologis yang diperlukan harus disesuaikan dengan gejala klinis yang ditunjukkan pasien. fungsi kofnitif dan kelainan berbahasa: bab 22 dan 23). Cara berjalan dan posisi berdiri sebaiknya diobservasi sebelum dan sesudah pemeriksaan. Menghabiskan waktu setengah jam atau lebih untuk memeriksa fungsi serebral. baik kognitif. seperti pada pasien yang tidak kooperatif dikarenakan usianya ataupun karena adanya defisiensi kognitif. bayi dan anak kecil serta pasien dengan penyakit kejiwaan. kekurangan ini sebaiknya tetap dicantumkan. sehingga siapapun yang pada waktu berikutnya membaca keterangannya tidak akan ragu apakah suatu kelainan tidak terdeteksi sebelumnya.

Yang berbahaya dari semua pemeriksaan klinis adalah lebih meyakininya sebagai indikator penyakit yang tak terbantahkan daripada sebagai cara untuk menemukan gangguan fungsi dari sistem saraf. merupakan hal yang penting pada pasien stroke. Campbell dan Mayo. Beberapa pendekatan berikut ini relatif simpel dan memberikan informasi paling berharga. serta auskultasi karotis dan kardiak. PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN GEJALA NEUROLOGIS Banyak panduan untuk memeriksa sistem saraf yang telah tersedia (lihat referensi pada akhir bab ini). fungsi nervus kranialis. Terdapat sangat banyak sekali bentuk pemeriksaan neurologis yang telah dirumuskan. metabolik. sebaiknya dimasukkan. pemeriksaan yang demikian itu tidak perlu diajarkan kepada mahasiswa neurologi. Misalnya pemeriksaan denyut nadi. pembaca diarahkan kepada beberapa skema diagnosis seperti Bickerstaff dan Spillane. TES FUNGSI LUHUR Fungsi ini diuji secara rinci apabila riwayat penyakit pasien atau tingkah lakunya selama pemeriksaan umum memberikan cukup alasan untuk mencurigai 12 . Banyak pemeriksaan yang membingungkan dan juga merupakan pengulangan dari pemeriksaan yang lebih sederhana. Demikian juga halnya kulit. tekanan darah. Untuk melakukan semua pemeriksaan pada seorang pasien memerlukan memerlukan waktu beberapa jam. dan sebagian besar contoh kasus menunjukkan bahwa hal itu tidak membuat si pemeriksa menjadi lebih paham. sesuai dengan kelainan neurologis yang dijelaskan. dan saraf otonom. sensorik.Bagian tertentu dari pemeriksaan fisik umum yang mungkin memberikan informasi penting pada pasien dengan penyakit neurologis. namun tidak akan dibahas semuanya dalam buku ini. Untuk laporan lengkap pada berbagai metode ini. Beberapa diantaranya akan dibahas lebih rinci pada bab tertentu. dapat pula memberikan gambaran berbagai kondisi yang berhubungan dengan penyebab kongenital. dan infeksi dari suatu penyakit saraf.

Cara pemeriksaan yang lebih rinci terdapat dalam bab 20-23. Sebagai tambahan. bahasa. memori. tingkat pemahaman (atensi). cerita tentang penyakit dan pemilihan kata-kata oleh pasien (kosakata) memberikan informasi tentang kemampuan berbahasanya dan pikiran yang koheren. Keseluruhan dari atensi. Terdapat banyak bedside test terhadap atensi. Kemampuan melakukan tugas yang diperintahkan (praksis) memiliki tingkat kepentingan yang besar dalam mengevaluasi beberapa aspek dari fungsi kortek. dan menyebutkan kembali tiga buah informasi atau suatu cerita singkat setelah interval waktu 3 menit. pengurangan 3 atau 7 yang berurutan dari 100. yaitu aspek kejiwaan yang menggabungkan afektif.adanya beberapa kerusakan. dan kapasitas usaha mental yang tahan dan koheren. kemampuan memberikan jawaban terhadap pertanyaan sederhana. denah rumah atau peta negara 13 . Apabila muncul kesan terdapat gangguan bahasa atau bicara. sebaiknya dinilai juga ketepatan membaca. Membagi dua sebuah garis. serta memecahkan soal hitungan sederhana. dan kejelasan berpikir pasien. memori. menamai benda-benda dan bagian-bagian benda. perlu diperhatikan bagaimana cara pasien berbicara spontan. keadaan kejiwaan serta kenormalan proses berpikir dengan isi pikiran. tanggal masuk rumah sakit. Pertanyaan-pertanyaan pertama kali ditujukan untuk menentukan orientasi tempat. melakukan perintah yang diucapkan. aspek neurologis yang mencakup tingkat kesadaran. meskipun pembagiannya agak dibuat-buat. akan memberikan hasil observasi yang sebenar-benarnya. waktu dan wawasan diri pasien terhadap masalah kesehatannya saat ini. Secara luas disebutkan bahwa pemeriksaan status mental mempunyai dua komponen utama. kecepatan dalam memberikan respon. termasuk disini adalah pengulangan angka-angka berurutan maju dan mundur. mengulang kata-kata dan ungkapan yang diucapkan pemeriksa. Cerita pasien tentang riwayat penyakit sekarang. konsentrasi. serta ingatannya hari ke hari tentang timbulnya penyakit merupakan uji memori yang sangat baik. dan mengeja. serta kemapuan visiospasial. menulis. menggambar sebuah jam.

maka perlu diperiksa indera penciuman pada kedua lubang hidung. Jika dicurigai terdapat lesi pada fossa anterior. Mimik wajah sebaiknya diobservasi pada saat pasien berbicara dan tersenyum. Lapangan pandang perlu digambarkan dengan menggunakan tes konfrontasi. kemudian perlu ditentukan apakah dapat membedakan bau busuk atau tidak. TES NERVUS KRANIALIS Fungsi nervus kranialis umumnya harus diperiksa secara lebih lengkap pada pasien yang memiliki gejala neurologis dibandingkan dengan yang tidak memiliki gejala. reflek langsung. langsung maupun konsensual.dan meniru gambar berguna untuk menguji presepsi visuospasial dan diindikasikan jika dicurigai adanya kelainan serebral. Juga. yang pada beberapa kasus dilakukan dengan menguji kedua mata secara terpisah. Jika ada abnormalitas yang dicurigai. Ukuran pupil serta reaktivitas terhadap terang. konsensual dan selama konvergensi. dapat pula`ditentukan ada atau tidaknya reflek kornea. Sensasi di permukaan wajah diperiksa dengan menggunakan peniti dan segumpal kapas. posisi kelopak mata. Audiogram dan tes khusus lain untuk menilai fungsi pendengaran dan keseimbangan diperlukan bila dicurigai adanya penyakit pada nervus VIII. Garputala berfrekuensi tinggi (512 Hz) yang diletakkan di samping telinga dan di atas mastoid akan menyingkap hilangnya pendengaran dan membedakan antara tuli telinga tengah (konduktif) dengan tuli saraf. atau pada organ kokhlea dan ujung labirin (lihat bab 15). dan luas lapangan pandang selanjutnya juga perlu diobservasi. karena kelemahan ringan bisa tampak lebih jelas pada kondisi seperti ini dibandingkan kalau disuruh bergerak sesuai perintah. atau untuk lebih akurat lagi dengan menggunakan perimeter terkomputerisasi. Pita suara harus dilihat dengan instrumen khusus pada kondisi dicurigai 14 . perlu diperiksa dengan perimeter dan ditemukan skotoma pada layar tangensial. Membran pendengaran timpani dan meatus perlu diinspeksi memakai otoskop.

Perlu juga dilakukan inspeksi lidah. disartri. Abnormalitas dari gerakan. Tes kemampuan lengan pada posisi supinasi dalam melawan gravitasi memiliki arti luas. namun deviasi luas menggambarkan gangguan dari nervus hipoglosus dan otot pada sisi tersebut. Reflek jaw jerk. terutama ketika terdapat suara parau. dan mengobservasi penyimpangan ke bawah dari kaki yang mengalami kelemahan. Elevasi faring secara volunter dan reflek yang didapatkan memiliki arti jika ada perbedaan pada kedua sisinya. atau pada saat terdapat lesi kortikospinal. TES FUNGSI MOTORIK Pada penilaian fungsi motorik. kelemahan akibat suatu lesi upper motor neuron (UMN) menyebabkan rotasi eksternal dari panggul. Pada posisi supinasi saat istirahat. reflek bukal dan reflek mengisap sebaiknya diperiksa. baik saat dijulurkan maupun saat istirahat. fasikulasi maupun kelemahan.adanya penyakit medula atau nervus vagus. Selanjutnya dilihat bagaimana pasien mempertahankan tangan yang direntangkan 15 . Kekuatan otot kaki dapat diperiksa dengan cara yang sama pada pasien dengan posisi telungkup serta kaki fleksi pada sendi panggul dan lutut. dimana mungkin terlihat adanya atrofi. maka posisi tangan akan kembali lagi ke posisi pronasi yang natural (pronator drift). akan terjadi keletihan pada fase awal yang kemudian segera akan diikuti dengan posisi melengkung. perlu tetap diingat bahwa observasi dari kecepatan dan kekuatan gerak otot. Pengucapan kata-kata sebaiknya diperhatikan. Jangan menutupi tungkai dengan apapun agar dapat diamati apakah ada atrofi dan fasikulasi. irama dan koordinasi merupakan hal yang paling informatif dan dianggap berhubungan dengan keadaan reflek tendon. 5 dan 6). sikap badan dan tremor bisa terlihat dengan mengobservasi saat istirahat maupun saat bergerak (lihat bab 4. Pada keadaan lengan yang lemah. tidak adanya reflek muntah bilateral jarang memiliki arti penting. khususnya jika ada keraguan berupa disfagi. dan disfoni. reflek snout. Deviasi ringan dari lidah yang dijulurkan sebagai temuan tunggal biasanya dapat diabaikan.

achiles.dalam posisi pronasi maupun supinasi. patella. dari arah tumit menuju mata kaki. Untuk mendapatkan reflek tendon memerlukan keadaan otot yang rilek. (2) gangguan patologik ringan. supinator radiobrakialis. Kita sering kesulitan untuk mendapatkan respon plantaris karena adanya berbagai respon reflek selain babinski yang dapat dicetuskan dengan merangsang telapak kaki bagian luar. reflek nosiseptif/proteksi fleksor spinal (fleksi sendi lutut dan panggul serta dorsofleksi jari kaki.(3) reflek genggam plantar dan (4) reaksi 16 . TES`REFLEK Tes reflek bisep. melakukan tugas-tugas ringan. misalnya secara bergantian menyentuh hidung dan jari si pemeriksa. dimana reflek yang menurun atau menghilang dapat disebabkan oleh kontraksi volunter otot-otot lainnya (manuver Jendrassik). yang merupakan ”tripel fleksi”). Secara bergantian menyentuh jari si pemeriksa dengan menggunakan jari kaki dan lutut yang berlawanan dengan tumit. reaksi menghindar yang cepat menyebabkan pasien menarik kaki dan tungkai. antara lain (1) dalam keadaan normal. serta secara ritmik menyentuh tumit dan lutut merupakan satu-satunya tes koordinasi yang perlu dilakukan di tempat tidur. trisep. Dorsofleksi dari ibu jari kaki dan plantar fleksi jari-jari yang lainnya lazimnya dikenal sebagai tanda babinski. kutaneus abdomen dan plantar memberikan sampel yang cukup untuk aktifitas reflek medulla spinalis. Memperkirakan kekuatan kaki pada pasien yang terbaring di tempat tidur adalah hal yang kadang-kadang sulit dilakukan karena mungkin saja akan terlihat sedikit atau tidak ada kelemahan meskipun pasien tersebut tidak dapat bangkit dari kursi atau dari posisi berlutut bila tanpa bantuan. secara cepat menyentuhkan ibu jari ke ujung kuku. seperti menepukkan tangan yang satu di atas yang lain sambil bergantian pronasi dan supinasidari telapak tangan. menyelesaikan tugas sederhana seperti memasang dan membuka kancing baju. atau menggenggam suatu alat. membuat gerak cepat bergantian yang mengharuskan aselerasi dan deselerasi mendadak serta perubahan arah.

Karena alasan yang sama. Hilangnya reflek superfisial abdomen. dan reflek lainnya berguna sebagai informasi tambahan untuk mendeteksi lesi kortikospinal apabila ditemukan pada posisi unilateral. daerah analgesi relatif atau absolute (hilang sensasi nyeri) atau anastesi (hilang sensasi raba). leher. menggores bagian depan tungkai dari atas ke bawah. Setiap tes sebaiknya diberi penjelasan secara singkat. Pemeriksaan ini tidak harus dilakukan pada semua permukaan kulit. pada tingkat mana sensasi menghilang. Reflek menghindar dan menarik dapat mengganggu interpretasi tanda babinski dan hal ini dapat diatasi dengan menggunakan beberapa stimuli alternatif (seperti meremas betis dan tendon achiles. jika hasil pemeriksaan ini telah dapat dipercaya maka jangan dilakukan lebih dari beberapa menit. dari pada ditanyakan apakah ada perbedaan pada kedua sisi). maka bisa saja terjadi overinterpretasi dan penekanan yang tidak tepat. tes sensorik dilakukan pada akhir pemeriksaan. mengangkat tungkai dan lain lain) atau dengan menggores telapak kaki pasien. 17 .suportif pada bayi. kremaster. Pemeriksaan secara cepat pada muka. TES FUNGSI SENSORIK Oleh karena pemeriksaan ini hanya didapatkan melalui respon subjektif pasien. Biasanya pemeriksa mencari perbedaan sensasi antara kedua sisi badan (lebih baik ditanyakan apakah rangsangan pada sisi yang berlawanan dirasakan sama. dan tungkai dengan menggunakan jarum hanya memerlukan waktu beberapa detik. Disarankan untuk mulai memberikan rangsangan dari daerah yang sensasinya berkurang ke area yang normal karena hal ini dapat mempertinggi persepsi dari perbedaan sensasi tersebut. Selanjutnya diperiksa secara lebih teliti daerah yang mengalami defisit sensorik dan hasilnya kemudian dipetakan. terlalu banyak menjelaskan secara rinci akan menyebabkan pasien melaporkan variasi intensitas rangsangan yang tidak bermakna. maka sangat dibutuhkan pasien yang kooperatif. lengan. Biasanya. menjentikkan jari manis kaki. badan.

Seperti yang tertera pada tebel 1. Abnormalitas cara berdiri atau berjalan bisa saja merupakan kelainan neurologis yang paling menonjol atau bahkan satu-satunya yang didapatkan. wawasan. gerakan bola mata. TES UNTUK PASIEN TANPA GEJALA NEUROLOGIS Dalam hal ini kecekatan sangat diperlukan. penilaian dan integritas fungsi bahasa harus diperiksa dalam menegakkan diagnosis.4. orientasi. misalnya Parkinson. seperti halnya pada beberapa kasus tertentu yang disebabkan oleh gangguan serebelar dan kerusakan lobus frontal. demikian juga gangguan postural dan gerakan adaptasi otonomik cepat dalam berjalan. TES CARA BERJALAN DAN BERDIRI Pemeriksaan fisik dilengkapi dengan penilaian cara pasien berdiri dan berjalan. Gaya berjalan menyeret atau bertumpu pada satu tungkai menunjukkan suatu gangguan keseimbangan atau kelemahan. dapat menjadi tanda untuk distonic posture lengan dan batang badan. ketajaman penglihatan dan pendengaran.Sensasi getar dapat diperiksa dengan membandingkan antara ambang rasa getar pada bagian penonjolan tulang pasien dan pemeriksa. Berkenaan dengan nervus kranial. sedangkan gaya berdiri dengan kaki sejajar dan mata tertutup menunjukkan ketidakseimbangan yang diakibatkan oleh hilangnya sensasi dalam (tes Romberg). namun setiap langkah pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati dan teliti. Gejala sensorik yang bervariasi menggambarkan bahwa pemeriksaan yang berbeda bisa memberikan respon yang berbeda pula. ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. dapat menjadi point diagnostik untuk beberapa penyakit. 18 . Pasien yang berjalan dua-dua atau berjalan menggunakan sisi samping telapak kakinya. maka hal ini merupakan tanda kerusakan sensasi superfisial. Jika didapatkan hiperestia (sensasi meningkat). Pemeriksa dianjurkan untuk menghitung berapa detik waktu yang diperlukan sampai sensasi getar pada maleolus hilang.

Misalnya. didapatkan reflek achiles yang negatif dan berkurangnya sensasi getar pada kaki dan tungkai. tremor atau gerakan abnormal. kekuatan genggam dan dorsofleksi pergelangan tangan. memeriksa reflek bisep dan trisep merupakan pemeriksaan rutin pada anggota gerak atas. hanya dilakukan beberapa pemeriksaan rutin yang sederhana. namun pada pasien yang dengan gangguan kesadaran. dan pemeriksaan cara berjalan akan melengkapi bagian penting dalam rangkaian pemeriksaan neurologis. pemeriksaan koordinasi dengan meminta pasien secara bergantian menyentuh hidungnya dan jari pemeriksa serta mengangkat tumitnya kemudian diturunkan di depan kaki yang berlawanan. jari. palatum dan lidah harus diperiksa. lutut dan paha. pada pasien yang diduga menderita neuropati diabetik dan neuropati alkoholik. Pemeriksaan lengan untuk atropi. reflek Achilles. tes sensasi getar serta sensasi posisi jari tangan dan jari kaki. Pemeriksaan denyut karotis telah dijadikan sebagai skrining dalam pemeriksaan 19 . kelemahan. reflek plantar. menanyakan adanya gangguan sensorik. Keseluruhan prosedur pemeriksaan fisik ini dapat dilakukan hanya dalam beberapa menit. Pemeriksaan fisik dasar lainnya adalah inspeksi gerak fleksi dan ekstensi dari sendi pergelangan kaki. reflek patella.gerak otot wajah.

Munculnya tanda penyakit serebral fokal atau batang otak dan tanda rangsang meningeal sangat penting dalam menyusun diagnosis banding pada penyakit yang menyebabkan stupor dan koma. Sebaliknya. selain pemeriksaan fungsi kognitif. Seandainya pasien tersebut dapat sedikit lebih kooperatif. sering juga bepura-pura lumpuh. 20 . pemeriksaan yang teliti pada pasien stupor dan koma akan menghasilkan informasi yang bermakna sehubungan dengan fungsi sistem saraf. tekanan darah dan auskultasi jantung merupakan hal rutin yang juga harus diperiksa pada pasien stroke. Adaptasi dalam pemeriksaan PASIEN PSIKIATRIK Satu hal yang menjadi kendala dalam pemeriksaan pasien psikiatrik adalah mereka tidak kooperatif dan kurang bisa dipercaya serta kita tidak terbiasa dengan pendapat dan pernyataan mereka. PASIEN KOMA Walaupun terkendala oleh pemeriksaan yang terbatas. serta pemeriksaan denyut dan irama jantung. demikian juga pada pasien dengan gangguan sosial atau hysteria. cara berbicara atau menulis. termasuk nervus kranial.neurologis. banyak hal yang bisa dipelajari tentang integritas fungsi dari berbagai bagian sistem saraf. sering mengeluh hilang daya ingat dan kelemahan walaupun sebenarnya tidak terdapat amnesia atau tanda penurunan kekuatan otot. neurologis dijelaskan pada bab 17. terkadang ada juga yang benar. dapat dievaluasi pada pasien koma. Dari cara pasien menyampaikan idenya. Misalnya pada pasien depresi. gangguan memori. kita sudah dapat menentukan waham dan halusinasi. atau gejala gangguan otak lainnya yang dapat dianalisis selama kita melihat dan mendengar keluhan pasien. Pencatatan yang akurat untuk hasil yang negatif berguna dalam mengarahkan diagnosis. hampir semua sistem saraf. Hal yang luar biasa. pasien psikotik bisa memberikan keterangan yang jelas tentang penyakitnya tapi hal ini sering terabaikan oleh pemeriksa dikarenakan oleh gangguan mentalnya.

klinik Mayo. lesi vaskuler. Sudah pasti semua pemeriksaan pada pasien stroke belum menjadi belum lengkap tanpa 21 . Paine dan Oppe. Dua contoh yang umum yaitu adenopati atau neoplasi dengan gambaran infiltrate pada paru atau sarkoidosis sebagai penyebab kelumpuhan nervus kranial multiple. Hampir semua dari pemeriksaan ini membahas tentang aspek perkembangan sistem saraf anak. tumor otak. namun yang perlu diingat adalah bahwa pemeriksaan neurologis tidak akan pernah lengkap kecuali bila pasiennya dapat diajak bicara selama pemeriksaaan dan kooperatif. Thomas. Nervus kranial. yang mengarahkan pada suatu diagnosis endokarditis bakterialis dengan oklusi emboli pada arteri serebri. fungsi motorik dan reflek dapat diperiksa dengan cara seperti biasa. atau lesi demielinisasi yang luas. banyak masalah neurologis serius yang berasal dari gangguan seperti ini.Gerakan okuler dan lapang pandang dapat diperiksa dengan mengamati respon pasien terhadap stimulus yang bergerak dan ancaman yang terdapat dalam lapang pandang. Di lain sisi. bising jantung dan splenomegali pada pasien stroke yang etiologinya tidak jelas. BAYI DAN ANAK Sebagi pedoman adalah metode pemeriksaan khusus dari Gessel dan Amatruda. anemia. PEMERIKSAAN MEDIS UMUM Hasil pemeriksaan medis umum sangat sering menemukan penyakit-penyakit sistemik yang mendasari timbulnya kerusakan sekunder pada sistem saraf. Kenyataannya. namun pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas sampai sekarang masih menjadi gold standar. dan lain-lain. dan walaupun beberapa tanda klinis sulit dianalisis terkait masalah umur. serta munculnya gejala demam subfebris. pasien yang bisu atau yang melawan dan dianggap psikotik ternyata terbukti mengalami gangguan serebral yang luas seperti hipoksia atau ensefalopati hipoglikemik.

Memahami bentuk mikroskopis dan 22 . saraf dan otot). jaras penglihatan. Pengetahuan neurofisiologi ini mencakup pemahaman tentang perjalanan impuls syaraf. NEUROFISIOLOGI. transmisi neuromuskular. Berdasarkan cara membuat diagnosis kerja dan menentukan terapi. aktivasi kortikal serta munculnya kejang. formasio retikularis dan thalamus. hubungan motorik ganglia basal dan serebelar. hemoragik. hipothalamus dan hipofisis. menjadi suatu bentuk yang lebih umum. kita yakin bahwa spesialis saraf sangat bergantung pada pengetahuan patologi anatomi. indera khusus.pemeriksaan terhadap hipertensi. nervus kranialis. bising karotis. dan fungsi bahasa. neoplasma dan infeksi. trauma fisik. GENETIKA MOLEKULER DAN NEUROPATOLOGI Pada awalnya mahasiswa dan residen yang baru menguasai teknik untuk mendapatkan data klinis yang terpercaya mungkin masih akan merasa kurang yakin dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan tersebut karena pengetahuan ilmu dasar neurologi yang mereka miliki masih kurang. sistem limbik. Setidaknya. jalur utama sistem sensorik. misalnya perubahan neuropatologis yang disebabkan oleh proses penyakit seperti infark. Pentingnya biologi genetika dan biologi molekuler pada penyakit saraf telah meningkat pada beberapa dekade terakhir. sistem otonom. unit motorik (sel kornu anterior. Karena alasan tersebut maka bab-bab berikutnya akan meninjau ulang sistem motorik. demielinisasi. Minimal seorang klinisi harus tahu tentang anatomi traktus kortikospinal. sensasi. reflek spinal. dan aliran LCS. dengan mengulang pembahasan anatomis dan fisiologis yang dirasa penting dalam memahami kelainan klinis yang dimaksud. serta penyimpangan dalam kode genetik yang meningkatkan resiko timbulnya penyakit saraf. kesadaran. proses eksitasi dan inhibisi saraf. area kortek serebral dan koneksi utamanya. inflamasi. bising jantung dan denyut jantung yang ireguler. dokter umum harus terbiasa dengan terminologi genetika mendel dan mitokondria. jaras pendengaran. proses kontraksi otot. neurotransmisi sentral. PENTINGNYA PENGETAHUAN TENTANG NEUROANATOMI. kompresi.

terutama pada bayi dan anak-anak yang belum menunjukkan gejala untuk pertama kali. pemeriksaan laboratorium perlu direncanakan dengan tepat berdasarkan informasi klinis. otak. Sebagai tambahan. Jangan membalik proses ini karena mudah menghasilkan informasi yang tidak relevan.makroskopis dari proses penyakit akan sangat meningkatkan kemampuan dalam menjelaskan berbagai efek klinis. DIAGNOSIS LABORATORIUM Dari penjelasan metode klinis sebelumnya. Pencegahan penyakit saraf memerlukan dua pendekatan lain yaitu informasi genetik dan tes skrining laboratorium. manfaat lain yang didapatkan dari neuropatologis tentu saja adalah bahwa klinisi akan bisa lebih baik dalam mengevaluasi perubahan patologis dan melaporkan hasil pemeriksaan bahan yang didapatkan dari biosi. Informasi genetik akan memungkinkan spesialis saraf membuat diagnosis penyakit tertentu serta 23 . meningeal dan pembuluh darah. tampak bahwa penggunaan laboratorium dalam membuat diagnosis penyakit sistem saraf idealnya didahului dengan pemeriksaan klinis yang teliti. Seperti pada ilmu kedokteran umumnya. Kemampuan membayangkan ketidaknormalan penyakit pada saraf. otot. skrining untuk aterosklerosis dan penyebab metabolik yang mendasarinya akan bermanfaat pada beberapa populasi tertentu sebagai cara untuk mencegah stroke. akan menimbulkan pemahaman yang kuat tentang tanda klinis mana yang diharapkan ada pada suatu penyakit tertentu serta tanda klinis mana yang tidak bisa ditemukan atau tidak berhubungan dengan diagnosis tertentu. tidak cukup dengan metode klinis saja. Tes penyaringan biokimia dapat dilakukan pada keseluruhan populasi. pengobatan untuk beberapa penyakit dapat dilakukan sebelum sistem saraf mengalami kerusakan. medula spinalis. Demikian pula halnya pada dewasa. dan memungkinkan untuk mendapatkan identifikasi penyakit saraf secara individual.

jika salah dalam menginterpretasi gejala utama−jika tremor dikira ataksia atau fatigue dikira kelemahan−maka pemeriksaan klinis akan menjadi salah arah dari awal. kita biasanya tertolong oleh ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Fokuskan analisis klinis pada gejala dan tanda klinis utama serta jangan sampai terganggu oleh gejala-gejala dan tanda-tanda minor yang meragukan. sebagaimana yang akan dijelaskan pada bab selanjutnya. sebaiknya diperhatikan bahwa hal itu merupakan hipotesis yang harus bisa diuji dan bisa dimodifikasi 24 . Prinsip yang relevan dari metode skrining genetik dan laboratorium untuk memperkirakan penyakit ditampilkan pada diskusi pemeriksaan mana yang dapat dilakukan untuk penyakit tertentu. Hindari menegakkan diagnosis yang terlalu cepat. Untuk membuat diagnosis awal. KEKURANGAN METODE KLINIS Jika benar-benar bergantung kepada pemeriksaan klinis. Bagaimanapun. walau telah dilakukan serangkaian pemeriksaan klinis dan laboratorium yang teliti. Metode laboratorium yang tersedia untuk diagnosis neurologis dibahas dalam bab berikutnya dan bab 45.mengidentifikasi resiko berkembangnya penyakit tersebut pada pasien dan keluarganya. 2. maka diagnosis neurologis benar-benar akan menjadi sederhana. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Dalam banyak kasus kita dapat dengan mudah menegakkan diagnosis anatomi tapi untuk menentukan diagnosis etiologi jauh lebih sulit dan tidak jarang harus disokong oleh pemeriksaan laboratorium yang khusus dan rumit. pada pembahasan elektrofisiologi klinis. masih saja terdapat sejumlah pasien yang penyakitnya tidak bisa didiagnosis. sehingga menutup pikiran kita dari berbagai kemungkinan diagnosis banding. Pada keadaan yang demikian. Sering hal ini terjadi akibat fiksasi yang terlalu cepat pada beberapa hal yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Sementara klinisi yang berpengalaman bisa saja tidak menyadari munculnya varian yang jarang dari suatu penyakit lazim. berupa umur. 3. Kemampuannya itu tidaklah berdasarkan intuisi 25 . Ketika gejala-gejala penyakit tidak mayor yang merupakan bentuk khas dari sebuah maka perlu dibuat diagnosis banding. bukan berdasarkan analisis statistik dari frekuensi fenomena klinis. neurologis di Amerika menganggap bahwa meningitis kronis tidak jarang yang disebabkan oleh penyakit bechet. seperti yang disebutkan sebelumnya. mahasiswa kedokteran cenderung melakukan kekeliruan sehingga gagal mengenali suatu penyakit yang belum pernah mereka lihat sebelumnya. 4. Lebih lanjut. karena hal itu tidak bisa menentukan seberapa pentingnya setiap data klinis yang ada. neurologis menempati posisi yang tinggi dalam menemukan penyakit yang bisa diobati. secara umum orang lebih sering menemukan manifestasi klinis yang jarang dari suatu penyakit yang lazim. Sebagaimana dijelaskan oleh Chimowitz. Gejala dan tanda klinis akan muncul seiring dengan waktu perkembangan penyakit dan diagnosis penyakit pun akan makin jelas. ras. mencukupi. etnik dan keadaan geografis. Bagaimanapun juga.jika didapatkan informasi baru yang terpercaya. daripada menemukan manifestasi klinis yang khas dari suatu penyakit yang jarang (ungkapan dari teori Bayes). Sebagai contoh. Tentu saja ada beberapa klinisi yang lebih mahir dalam memecahkan masalah yang rumit dibandingkan dengan klinisi lainnya. bahkan pada saat temuan klinis tidak mendukung ke arah diagnosis. Diagnosis lebih baik ditegakkan berdasarkan pengalaman klinis dengan tanda dan gejala yang dominan. Yang perlu dipenuhi dalam semua metode diagnosis adalah penilaian terhadap semua penyebab yang mungkin dari tanda klinis atau sindrom sehubungan dengan karakteristik demografis yang luas. jenis kelamin. penggunaan metode analisis keputusan berdasarkan pada probabilitas terbukti mengecewakan dalam menegakkan diagnosis neurologis. Pada sebagian besar kasus. namun neurologis di Turki berpendapat sebaliknya.

apakah penelitian tersebut telah disusun dengan baik dalam hal hipotesis dan kriteria hasil. seiring dengan meningkatnya kemajuan di bidang neurosains. banyak penyakit yang fungsi neurologisnya dapat dipulihkan pada tingkat yang bermacam-macam melalui tindakan rehabilitasi yang tepat atau dengan penggunaan secara bijak agen terapeutik yang belum sepenuhnya terbukti benar.belaka sebagaimana yang biasanya dianggap. Pengalaman telah menunjukkan bahwa merupakan hal yang bijaksana untuk menunggu sampai terdapat penelitian lebih lanjut yang bisa memperjelas manfaat dari terapi yang demikian. tetapi hal itu dihasilkan dari perhatian yang besar terhadap pengalaman mereka yang terperinci sehubungan dengan berbagai penyakit dan telah menyusun suatu daftar sebagai referensi untuk masa yang akan datang. namun di sisi lain kita juga setuju dengan pernyataan Caplan bahwa banyak dari bukti-bukti ini yang tidak dapat diterapkan dalam memberikan terapi individual dengan kasus rumit. Perlu dikaji terlebih dahulu. dan apakah data kontrol benar-benar bisa digunakan sebagai pembanding. neurologi telah lama menempati posisi yang agak anomali. baik pada bidang bedah maupun nonbedah. dimana kebanyakan orang menganggap posisinya hanya sedikit saja lebih tinggi dari sekedar bidang yang pemikirannya menekankan pada pembuatan diagnosis untuk penyakit-penyakit tak terobati. apakah metode statistik sudah tepat. Pandangan seperti ini terhadap posisi kita tidaklah sepenuhnya benar. Sebagai tambahan. Hal ini sebagian benar. yang sekarang telah memiliki terapi spesifik. mungkin saja didapatkan 26 . karena pada saat diterapkan sebagai terapi pasien secara individual. TERAPI DALAM NEUROLOGI Diantara bidang spesialisasi kedokteran. Tuntutan akan keefektifan terapi khusus yang didasarkan pada analisis statistik dari penelitian klinis skala besar harus dipenuhi dengan hati-hati. apakah konsisten dengan proses random untuk memilih kasus yang akan dimasukkan dalam penelitian. Walaupun di satu sisi kita mendukung agar berpegang pada evidence based medicine. Kasus yang tidak lazim akan terekam dalam memori dan bisa menjadi bahan pemikiran apabila suatu saat muncul kasus yang serupa. Terdapat peningkatan jumlah penyakit.

prognosis dan pengobatan bagi klinisi. retardasi mental. stroke. hanya di beberapa tempat yang menempati posisi kedua setelah penyakit infeksi. untuk kebanyakan kasus neurologis. Disini pasien memerlukan klinisi terampil untuk membuat keputusan berdasarkan pada data yang jumlahnya hanya sebagian atau tidak cukup.efek kecil yang memiliki makna penting secara statistik. serta menggabungkannya dengan data-data terbaik saat ini. 27 . Selanjutnya metode klinis dari neurologi memberikan hasil berupa arahan untuk menegakkan diagnosis. dan bahan untuk penelitian tentang mekanisme dan penyebab penyebab penyakit bagi ilmuan klinis. Lebih lanjut. Bahkan seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan. epilepsi. Sudah menjadi hal yang lumrah bahwa data yang didapatkan dari percobaan harus digunakan dalam konteks kondisi pasien secara keseluruhan. Lebih jauh. saat ini belum terdapat evidence based medicine yang cukup. terapi genetika dan keterlibatan komputerisasi otak telah mengundang perhatian luas dan menjadi alasan untuk memasukkan aspek pengkajian ilmiah terkini pada bagian yang tepat. baik fisk maupun mental dan juga usia. Terdapat beban penyakit yang luar biasa pada sistem saraf di seluruh dunia. saat ini klinisi harus bisa mengobati pasien dengan menggunakan sekumpulan pengalaman pribadinya secara bijak. namun hal ini tetap menimbulkan disabilitas yang tinggi dan bersifat kronis serta dapat merubah kehidupan individu yang dikenai secara mendasar. Dalam hal ini tidak hanya kondisi seperti trauma otak dan medulla spinalis. melebihi bidang spesialisasi lain. Langkah pertama dalam penelitian ilmiah tentang suatu proses penyakit adalah mengidentifikasi pasien yang hidup. penyakit mental dan demensia yang terdapat dimana-mana dan menjadi penyakit utama. Bahkan ketika tidak ada terapi efektif yang mungkin. diagnosis neurologis tetap lebih dari pemikiran masa lalu. harapan penyembuhan atau perbaikan dengan adanya teknik baru seperti biologi molekuler. termasuk Amerika Serikat.

perjalanan penyakit tidak dapat dilihat hanya dari sisi studi kasus saja. dengan berkembang pesatnya teknologi ilmiah. Beberapa metode baru ini sangat mengesankan dan membuat kita tergoda untuk menjadikannya sebagai pengganti anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. dkk). Pada beberapa dekade yang lalu. sering terjadi pada praktek modern penggunaan pemeriksaan tambahan untuk mengklarifikasi abnormalitas yang sebenarnya tidak begitu penting dalam persoalan klinis yang sedang ditangani. Lebih lanjut. namun diagnosis yang sesungguhnya masih belum dapat dipastikan. PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK DIAGNOSIS NEUROLOGIS Analisis serta interpretasi data yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang hati-hati bisa dianggap cukup untuk menegakkan diagnosis. maka senjata para klinisi untuk menegakkan diagnosis juga bertambah dengan adanya neuroimaging yang beragam serta metode biokimia dan genetika. Sekarang ini. dimana kemungkinan diagnosis mungkin bisa diciutkan menjadi dua atau tiga. 28 . dari pemeriksaan yang teliti terhadap 86 pasien neurologis yang dirawat. Pemeriksaan laboratorium khusus tidak lebih dari penguat kesimpulan klinis. Sebagai gambaran. tampak bahwa hasil temuan laboratorium (termasuk MRI) pada 40 orang pasien berhasil mengklarifikasi diagnosis klinis. tingkat reliabilitas dan resiko tindakan tersebut. Pemeriksaan laboratorium untuk tujuan seperti ini tidak dianjurkan. Oleh karena itu. Bagaimanapun. para neurologis diharapkan terbiasa melakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan penyakit saraf yang dihadapi. Tujuan seorang neurologis adalah menegakkan diagnosis akhir dengan seni menganalisis data klinis yang dibantu dengan sedikit mungkin pemeriksaan laboratorium. mielografi dengan kontras. pemeriksaan laboratorium yang tersedia untuk bidang neurologis hanya analisis cairan serebrospinal (LCS). pneumoensefalografi dan elektroensefalografi. Dalam keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. namun gagal pada 46 kasus lainnya (Chimowitz.II. radiologi konvensional kepala dan tulang belakang.

elektronistagmografi (ENG) untuk kasus vertigo. serta biopsi saraf dan otot saat terdapat penyakit neuromuskuler−dibahas pada bab yang sesuai dengan penjelasan kelainan tersebut. PUNGSI LUMBAL (LP) DAN PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL (LCS) Informasi yang didapatkan dari analisis LCS sangat penting dalam menegakkan diagnosis pada beberapa penyakit saraf tertentu. Penjelasan yang berhubungan dengan dengan kompleks gejala khusus atau sekelompok penyakit tertentu−audiogram untuk menilai tingkat ketulian.Berikut ini disajikan penjelasan tentang pemeriksaan laboratorium yang digunakan pada berbagai kasus penyakit saraf. perdarahan subarakhnoid. elektromiografi (EMG) dan penilaian konsuksi saraf . 29 . dan penyakit yang dapat merubah tekanan intracranial. khususnya pada kasus infeksi dan peradangan. Kombinasi tertentu atau gabungan dari hasil pemeriksaan LCS umumnya menunjukkan suatu kelompok khusus penyakit yang seperti terangkum dalam tabel 2-1.

3. Risiko LP menjadi sangat besar jika papil udem disebabkan oleh massa intrakranial. dimana LP ulangan digunakan sebagai follow up terapi. namun hal ini tidak perlu menjadi penghalang mengingat kebutuhan akan LP dalam menegakkan diagnosis definitif dan sebagai sarana penanganan yang tepat sedini mungkin. Pada pasien meningitis purulenta. hidrosefalus yang semua ventrikelnya saling berhubungan atau pada pseudotumor otak. LP memiliki resiko tertentu jika tekanan intrakranial (TIK) sangat tinggi−ditandai oleh sakit kepala dan udem papil−karena hal itu meningkatkan resiko herniasi tentorial dan herniasi serebelar yang bisa berakibat fatal. secara umum LP sebaiknya didahului dengan pemeriksaan CT atau MRI jika dicurigai adanya peningkatan TIK. sitologi. Untuk menyuntikkan bahan radioopak (kontras) seperti pada prosedur mielografi. akses pemberian antibiotik. kimia dan pmeriksaan bakteriologis. Sebaiknya menggunakan jarum spinal nomor 22 atau 24 dan jika tekanan LCS sangat tinggi (lebih dari 400mmH2O) sebaiknya sampel LCS yang diambil sesedikit mungkin. dan kemudian berdasarkan kondisi pasien dan penyakit yang diduga mendasarinya. Dengan pengecualian di atas. diberikan manitol lalu penurunan tekanan diobservasi 30 . namun resiko ini menjadi lebih rendah pada pasien dengan perdarahan subarakhnoid (SAH). zat antitumor atau dengan menurunkan tekanan LCS. Jika gambaran radiologis tadi memperlihatkan massa yang menyebabkan pergeseran jaringan otak ke arah tentorial atau foramen magnum (dimana massa tunggal sering luput dari perhatian) dan jika dianggap sangat dibutuhkan informasi dari analisis LCS maka LP dapat dilakukan dengan beberapa perhatian khusus. Untuk mengetahui tekanan LCS dan mendapatkan sampel LCS untuk pemeriksaan sel.INDIKASI PUNGSI LUMBAL 1. atau zat radioaktif seperti pada sisternografi radionukleotida. juga terdapat resiko herniasi ringan. 2. Membantu dalam hal terapi dengan cara pemberian anastesi spinal.

namun sangat berbahaya jika dilakukan oleh klinisi yang belum berpengalaman dan mencegah peningkatan TIK. LP lebih mudah dilakukan pada daerah di antara L3-L4 sejajar dengan bidang aksial Krista iliaka. Dengan sedikit menggesek vial xylokain ternyata seseddikit mengurangi ransa terbakar sewaktu di injeksikan. TEKNIK LUMBAL PUNGSI Pengalaman telah menunjukkan betapa pentingnya ketelitian dalam melakukan LP. dan kepala ditekukkan kearah lutut. Pasien berada pada posisi miring.. LP haris dilakukan dalam kondisi local yang steril.dengan menggunakan manometer. atau satu tingkat di atas atau di bawahnya. Xylokain diinjeksikan di bawah kulit untunk mengurangi nyeri. Sebenarnya LP lebih dianjurkan saat dibutuhkan sampel LCS dari sisterna atau untuk mielografi di atas lesi. Pungsi sisterna dan pungsi subarachnoid servikal lateral . Anastesiologis yang berpengalaman menganjurkan semakin kecil jarum yang digunakan semakin baik dan bevelnya diarahkan pada bidang longitudinal dari serat dural (sebaiknya digunakan jarum atraumatik. Deksametason dan kortikosteroid lain yang setara juga diberikan secara intravena dengan dosis inisial 10 mg. Biasanya celah intervetebralis dapat teraba dan dan ketika jarum dimasukkan akan terasa sedikit tahanan ketika menembus membrane subarachnoid. Jika aliran LCS yang keluar Lambat. Kortikosteroid terutama berguna untuk mengatasi peningkatan TIK yang disebabkan udem serebral vasogenik.Jika terjadi nyeri sciatic ketika jarum spinal ditusukkan merupakan tanda bahwa arah jarum terlalu ke lateral. kecuali pada keadaan terdapat blok spinal yang nyata. meskipun cukup aman jika dilakukan para ahli. punggung harus lurus dan segaris dengan teppi tempat ttidur dan bantal diletakkan dibawah telinga pasien. Panggul pasien harus datar. kita coba untuk sedikit 31 . diikuti dengan dosis 4-6 mg setiap 6 jam dengan tujuan untuk menurunkan TIK.Setelah itu jarum trokar harus ditarik secara perlahan lahan untuk mnecegah mencederai syaraf yang nantinya dapat menyebabkan nyeri radik. sebaiknya miring ke kiri untuk pemeriksa yang menggunakan tangan kanan dengan panggul dan lutut difleksikan.

Jika gagal setelah 2 sampai 3 kali percobaan maka dianjurkan melakukan LP pada pasien dengan posisi duduk.000/m3) atau mengalami ganguan fungsi trombosit (alkoholisme. Jika cairan LCS tidak keluar pada LP lebih sering disebabkan dari posisi jarum yang tidak tepat dari pada obliterasi ruang subarachnoid yang disebabkan lesi kompresif di cauda equina atau arachnoiditis adhesive. Walaupun jarang. Walaupun tidak terlalu membantu. Anehnya kejadian sakit kepala terjadi dua kali lipat lebih sering dibandingkan setelah prosedur LP diagnostik.terjadi pada satu dari 3 pasien. namun jarang yang bekembang menjadi sakit kepala hebat. Berdasarkan pengalaman. Perdarahan ke dalam meningen medulla spinalis atau rongga epidural dapat terjadi pada pasien yang sedang mendapat terapi antikoagulan (umumnya dengan rasio normalisasi internasional/INH > 1. jumlah trombosit yang rendah (<50. sama halnya dengan setelah dilakukan anestesi spinal.meninggikan kepala pasien.uremia). Yang paling sering adalah sakit kepala. kelumpuhan nervus VI secara unilateral atau bilateral maupun nervus lainnya (nervus VII dan VIII).7). 32 . Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan tekanan LCS dan dan penarikan pembuluh darah dural dan serebral jika pasien berdiri. Hal ini diatasi dengan pemulihan terhadap koagulopati. LP memiliki beberapa komplikasi yang serius. Sindrom akibat penurunan tekanan LCS diatasi dengan “blood patch”. dan pada beberapa kasus dilakukan terapi badah evakuasi bekuan darah. Sakit kepala hebat biasanya diikuti dengan muntah dan kaku leher. dapat terjadi dengan atau tanpa disertai sakit kepala. posisi berbaring sering disarankan dan obat analgetik oral sering diberikan untuk mangatasi hal ini. Kadang-kadang LP dengan menggunakan jarum spinal khusus dapat mengatasi tahanan dari cairan LCS yang kental. pasien yang sebelumnya mempunyai riwayat sakit kepala akan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami sakit kepala setelah LP. sStrupp dan kawan-kawan mengatakan bahwa penggunaan jarum spinal atraumatik menurunkan angka kejadian sakit kepala. Terjadinya meningitis purulenta dan infeksi pada diskus merupakan komplikasi yang jarang dari LP yang diakibatkan oleh teknik sterilisasi yang kurang steril serta masuknya benda asing ke dalam ruang subarakhnoid medulla spinalis juga dapat menyebabkan meningitis steril.

keberadaan pita oligoklonal dan tes serologis (5) pigmen laktat. Pada anak tekanan berkisar antara 30-60mm H2O. Pada pasien dewasa. CO2. dinamik dan sampel LCS bisa didapatkan. Tekanan yang rendah juga bisa disebabkan oleh jarum yang tidak masuk ruang suarachnoid secara 33 . mengedan serta kompresi vena jugular dan abdominal. nilai tekanan. cairan dalam manometer mencapai level sisterna magna (tekanan rata-rata dua kali lipat daripada posisi berbaring). ketika jarum dalam posisi yang benar berada dalam ruang subarakhnoid. Jika pengukuran dilakukan dengan jarum ke dalam kantong lumbal dan pasien dengan posisi duduk. fraksi protein lainnya.PROSEDUR PEMERIKSAAN Sekali ruang subarakhnoid dapat ditembus. Pada dewasa normal. DNA virus herpes. tekanan LCS biasanya 100-180 mmH2O atau 814 mmHg. Tekanan yang lebih dari 200 mmH2O pada pasien dengan kondisi rileks dan posisi kaki lurus merupakan tanda peningkatan TIK. Secara normal. citomegalovirus dan kuman lainnya (menggunakan PCR) dan isolasi virus. Cairan dalam manometer dipengaruhi oleh tekanan atmosfir. tekanan 50 mmH2O atau kurang merupakan tanda hipotensi intrakranial yang biasanya disebabkan oleh kebocoran LCS atau dehidrasi sistemik. tekananan LCS diukur menggunakan manometer dengan jarum spinal yang terhubung ke dalam rongga subarachnoid. meningkat oleh batuk. antigen kriptokokus dan organism lainnya. namun tidak bisa mencapai sistem ventrikel karena merupakan sistem yang tertutup di bawah tekanan yang sedikit negatif. Gambaran makroskopis LCS harus dicatat dan kemudian dibagi dalam beberapa tabung sebagai sampel untuk pemeriksaan (1) jumlah dan jenis sel serta jenis kuman (2) kadar protein dan glukosa (3) sitologi sel tumor (4) kadar gamaglobulin. ammonia. cairan pada manometer akan turun naik secara cepat sekitar beberapa millimeter sebagai respon terhadap denyut nadi dan nafas. enzim dan substansi yang dihasilkan tumor (contohnya β2 mikroglobulin) dan (6) bakteri dan jamur (melalui kultur). pH. TEKANAN DAN ALIRAN Pada pasien dengan posisi lateral dekubitus.

hal ini dapat dibuktikan kurangnya fluktuasi tekanan dengan maneuver di atas. Perubahan kecil pada warna dapat diamati dengan membandingkan tabung tes dengan air pada bidang berlatar putih dengan pencahayaan (lebih baik dengan pencahayaan matahari daripada iluminasi floresen). akan meragukan dalam menegakkan diagnosis. akan terdapat penurunan jumlah eritrosit pada sampel kedua dan ketiga. Jumlah eritrosit 1000-6000/mm3 akan memberikan warna sedikit merah muda atau merah. Adanya eritrosit dalam LCS memberikan gambaran yang tidak jelas. Hal ini tidak akan tampak pada campuran darah yang berasal dari SAH subklinis. dan dengan sentrifugasi akan didapatkan endapan eritrosit. karena jika tidak hati-hati bisa salah interpretasi dengan SAH subklinis. dan tergantung pada jumlah eritrositnya. Untuk membedakannya. atau dengan mengamati tabung tersebut dari arah atas (pemeriksaan dengan tabung mikrohematoktrit jarang dilakukan). Blok aliran LCS pada subarakhnoid spinalis pada masa sebelumnya dapat dikonfirmasi dengan kompresi vena jugularis (tes quecken-stedt. cairan LCS bening dan tidak berwarna. Biasanya pada LP yang berdarah. Leukosit dengan jumlah ratusan dalam LCS (pleositosis) dapat menyebabkan cairan LCS menjadi berwarna agak keruh. Pada keadaan LP yang berdarah. karena dapat memperberat blok spinal. tekanan LCS biasanya normal dan jika jumlah darah yang bercampur cukup banyak maka akan terbentuk bekuan dan benang fibrin.sempurna. setidaknya harus ada 200 eritrosit per millimeter kubik (mm3) untuk bisa mendeteksi perubahan warna. dimana darah dari pleksus vena epidural bercampur dengan cairan LCS. yang merupakan tes untuk peningkatan tekanan yang cepat jika vena jugularis dikompresi). Pada proses LP yang berdarah. dan GAMBARAN MAKROSKOPIK DAN PIGMEN Normalnya. diambil dua sampai tiga sampel secara serial pada waktu yang sama. Namun tes ini harus dilakukan secara hati-hati meningkatkan TIK. dimana darah sudah bercampur dengan LCS secara 34 .

Oksihemoglobin mulai tampak beberapa jam setelah onset dan mencapai jumlah maksimal dalam 36 jam. kuning muda. Namun hal ini tidak bisa dijadikan pegangan untuk membedakan LP yang berdarah dengan SAH subklinis. dimana osmolaritas LCS dan plasma pada dasarnya adalah sama. Kedua bentuk perdarahan ini memiliki kesamaan berupa krenasi eritrosit. Teknik spektrofotometri dapat membedakan berbagai bentuk gangguan produksi hemoglobin dan kemudian memperkirakan waktu perdarahan rata-rata. Perubahan warna cairan LCS pada SAH disebabkan oleh oksihemoglobin. hal ini terjadi karena terdapat kontaminasi dari bilirubin serum dan lipokrom. jumlah leukosit meningkat seiring dengan proses hemolisis eritrosit.000/mm3 yang akan memberikan warna xantokorm apabila disentrifugasi. tapi dalam kenyataannya rasio ini memiliki variasi yang luas. bilirubin dan methemoglobin. dan coklat. Pada SAH. Fishmen mengatakan bahwa penurunan kadar protein pada cairan LCS akan mengganggu keseimbangan membrane eritrosit. 35 . eritrosit akan mengalami hemolisis dalam beberapa jam sehingga memberikan warna merah muda (eritrokromia) pada cairan supernatan. Methemoglobin terbentuk apabila eritrosit mengalami lokulasi atau enkistik dan terpisah dari aliran LCS. Pada SAH. LP yang berdarah akan memberikan warna bening jika disentifugasi dan hanya jika jumlah eritrosit lebih dari 100. LCS dari LP yang berdarah biasanya mengandung satu atau dua leukosit per 1000 eritrosit yang menunjukkan bahwa kadar hematokrit dalam batas normal. pigmen ini berwarna merah. kemudian dalam beberapa hari akan berubah warna menjadi kuning kecoklatan (xantokorm). kemudian berkurang setelah 7 sampai 9 hari. Yang pasti hal ini tidak disebabkan oleh perbedaan osmolaritas. Dalam bentuk yang murni.merata dan mengalami defibrinasi. Mekanisme mengapa eritrosit mengalami hemolisis secara cepat masih belum jelas. kadang-kadang mencapai jumlah ratusan per millimeter kubik. Bilirubin mulai tampak setelah 2-3 hari dan meningkat sesuai dengan penurunan jumlah oksihemoglobin.

Mioglobin tidak ditemukan dalam LCS karena ambang klirens renal yang rendah untuk pigmen ini sehingga memungkinkan terjadinya ekskresi yang cepat dari dalam darah. sel mononuclear. makrofag dan sel tumor. Melalui hal tersebut dapat diketahui jumlah netrofil dan eusinofil (yang kemudian akan menjadi jelas pada penyakit Hodgkin. atau vaskulitis. darah. jamur dan fragmen ecinococcus dan sistiserkosis dapat terlihat dengan pewarnaan sel atau sediaan dengan preparat gram. Hiperkarotenemia dan hemoglobinemia (melalui gangguan produksi hemoglobin. Perubahan warna LCS hanya dapat diamati secara makroskopik jika kadarnya lebih dari 150 mg/100 mL.Tidak semua LCS yang xantokrom disebabkan oleh hemolisis eritrosit. khususnya oksihemoglobin) juga menyebabkan warna kuning pada cairan LCS. Peningkatan jumlah leukosit biasanya merupakan reaksi terhadap bakteria dan agen infeksius lainnya. limfosit. SELULARITAS Dalam bulan-bulan pertama kehidupan. Kuman basil tahan asam juga dapat 36 . fiksasi dan pewarnaan. sel arachnoid. Pada ikterus yang berat. seiring pembekuan darah dalam ruang subdural atau epidural otak maupun medulla spinalis. Preparat Tinta india berguna untuk membedakan limfosit dengan kriptokokus dan candida. neoplasma. beberapa infeksi parasit dan emboli kolesterol). Bakteri. Jumlah bilirubin dalam cairan LCS berkisar antara 1/10 sampai 1/100 dari kadar dalam serum. cairan LCS mengandung sel monosit dalam jumlah kecil. bilirubin I dan II menyebar masuk ke dalam LCS. Setelah itu dalam keadaan normal cairan LCS hampir aselular ( sel limfosit dan mononuklear lainnya < 5/mm3). substansi kimia dan inflamasi imunologis. namun untuk identifikasi harus menggunakan sentrifugasi cairan dan sedimentasi dengan pewarnaan Wright atau penggunaan filter Millipore. Peningkatan kadar protein dalam LCS menyebabkan warna sedikit opak dan xantokromia. Jumlah leukosit dapat dihitung dengan menggunakan kamar hitung biasa. serta peningkatan atau penurunan proporsi albumin-fraksi bilirubin. sel plasma.

Hal ini menggambarkan bahwa protein LCS memang berasal dari cairan plasma melalui sawar darah otak. otak. (hal yang sama juga berlaku pada LP berdarah).000 eritrosit dimana tabung LCS yang sama dapat digunakan untuk menghitung jumlah sel dan kadar protein.5008000 mg/dL). Setelah memasuki ventrikel jumlah protein biasanya menurun. tidak hanya terjadi perembesan eritrosit tapi juga protein serum. Makin ke arah kaudal di daerah sisterna. Jika konsentrasi protein serum normal. LCS berasal dari ultrafiltrasi darah di pleksus khoroideus pada ventrikel lateral dan ventrikel IV yang analog dengan filtrasi urin di glomerulus. elemen selular khusus dan antigen. Pada anak. Peningkatan jumlah yang melebihi normal mengindikasikan suatu proses patologis pada daerah sekitar ependim dan meningen. Pada perdarahan ruang ventrikel dan subarachnoid.ditemukan dalam sampel dengan pewarnaan yang tepat. Kadar protein pada sisterna basal 10-25mg/dL dan pada ventrikel 5-15 mg/dL. Monograf Dufresne dan Hartog-jager serta artikel Bigner merupakan metode sitologi lama namun masih merupakan pemeriksaan pilihan dalam sitologi LCS. konsenterasi protein LCS rata-rata lebih rendah pada setiap level (<20mg/dL pada daerah lumbal). Pada SAH kadar protein bisa meningkat 37 . peningkatan konsentrasi protein LCS kira-kira 1mg per 1. PROTEIN Bertolak belakang dengan jumlah protein yang tinggi dalam darah (5. protein asam fibril glial. medulla spinalis ataupun serabut syaraf. meskipun penyebab peningkatan sedikit kadar protein (dalam kisaran 75mg/dL) kadang-kadang membingungkan. kadar protein makin tinggi dan kadar protein tertinggi terdapat pada daerah lumbal. pada orang dewasa jumlahnya dalam LCS berkisar 45-50mg/dL atau kurang. Jumlah protein dalam LCS sebanding dengan lamanya kontak dengan sawar darah otak. Pemeriksaan imunologi khusus dan teknik imunostaining juga dapat digunakan sebagai marker sel limfoma.

Ada beberapa perbedaan lainnya yang bisa diamati antara fraksi protein LCS dan plasma. Tumor paraventrikel sering menyebabkan peningkatan protein sampai 100mg/dL. Pada blok aliran LCS didapatkan jumlah LCS yang meningkat sampai 1000mg/dL atau lebih. Dengan metode imunoelektroforesis juga dapat diidentifikasi adanya glikoprotein. alpha2. beta-amiloid dan protein tau. sering meningkat mencapai 500mg/dL atau lebih. Infeksi virus menyebabkan peningkatan padar protein yang lebih sedikit. IgM dan lipoprotein.beberapa kali lipat karena efek iritasi dari eritrosit yang mengalami hemodialisis pada leptomeningen.000200. hemopeksin.000. biasanya 50-100mg/dL tapi kadang-kadang dapat mencapai 200mg/dL sedangkan pada beberapa kasus meningitis virus kadar proteinnya bisa normal. alpha1. atau kondisi penurunan tekanan LCS. terutama reaksi dari limfosit. Nilai protein yang meningkat sampai 500mg/dL ditemukan pada keadaan khusus seperti pada sindroma gillain barre dan polineuropati demielinisasi kronik. Jumlah protein LCS yang rendah didapatkan pada meningismus (pada suatu keadaan demam dengan tanda rangsang meningeal tapi LCS normal). Molekul-molekul besar seperti fibrinogen. 38 . Pada tabel 2-2 dapat kita lihat kadar kuantitatif dari berbagai fraksi LCS. LCS selalu mengandung fraksi prealbumin sedangkan plasma tidak. Melalui teknik elektroforesis dan imunokimia memperlihatkan adanya sebagian besar protein serum dengan berat molekul yang kurang dari 150. perubahan warna kuning gelap dan timbulnya pembekuan darah terjadi karena adanya fibrinogen yang dikenal dengan froin syndrome. Fraksi protein LCS yang telah diidentifikasi dengan teknik elektroforesis biasanya terdiri dari prealbumin. Kadar protein dalam LCS pada meningitis bakterialis dimana perfusi koroid dan meningeal. beta1. beta2 dan gammaglobulin. seruloplasmin. albumin. Imunoglobulin utama yang terdapat dalam LCS adalah IgG. Blok parsial LCS akibat ruptur medula spinalis atau tumor biasanya dapat menyebabkan peningkatan kadar protein menjadi 100-200mg/dL. hipertiroid.

meningoensefalitis virus kronik lainnya. namun tidak ada korelasi klinis yang jelas. Sekarang ini diketahui . fraksi Tau (beta2-transferin) hanya terdapat pada cairan LCS dengan konsentrasi yang lebih tinggi juga pada ventrikel. Konsentrasi protein Tau dibandingkan dengan beta-amiloid telah diketahui dapat digunakan dalam diagnosis alzheimer. yang jumlahnya dapat mencapai 12% dari jumlah protein total dalam LCS pada penyakit seperti sklerosis multipel. yang menampilkan masing-masing immunoglobulin akan didiskusikan pada bab 36. maka perlu juga untuk mengamati pola elektroforesis protein serum. panensefalitis sklerosing subakut. miksedem dan multiple myeloma−akan diikuti dengan peningkatan konsentrasi globulin dalam LCS. trauma dan sudah menjadi penanda kerusakan otak pada studi eksperimental. hanya sedikit protein yang dihubungkan dengan penyakit sistem saraf.Walaupun LCS berasal dari plasma. kualitatif dari pola imunoglobulin LCS yang dapat diamati secara elektroforesis. Karena itu terjadi penigkatan gamaglobulin LCS. Selain itu. Konsentrasi gamaglobulin dalam LCS adalah 70% dari konsentrasi serum. sarkoidosis. enolase dan neopterin. Bagaimanapun. 39 . Yang terpenting adalah IgG. IgG serum tidak ikut meningkat pada kondisi ini yang berarti bahwa immunoglobulin ini secara alami berasal dari sistem saraf. hipoksia iskemik global. peningkatan gamaglobulin serum−seperti pada sirrosis. namun karena suatu penyebab yang belum dapat dijelaskan. mungkin berguna dalam keadaan khusus lainnya. fraksi ini justru terkonsentrasi dalam cairan LCS dan kadarnya lebih tinggi di ventrikel dibandingkan lumbal. dapat ditemukan di LCS pada keadaan pasca stroke. Enzim-enzim tertentu yang terdapat dalam otak. Fraksi albumin LCS meningkat secara umum pada penyakit susunan saraf pusat dan gangguan medulla spinalis yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak. terutama kreatinin kinase (CK-BB). Marker spesifik lain seperti protein 14-3-3 yang berguna dalam diagnostik penyakit Prion. Perubahan. neurosifilis.

kadar dalam LCS justru meningkat mencapai 85%. Secara teori.5-0. hal serupa juga terjadi dalam penurunan kadar glukosa darah. Secara umum kadar glukosa yang menurun di bawah 35 mg/dL. namun kadar glukosa yang masih subnormal setelah 1-2 minggu terapi dianjurkan untuk operasi. Di sisi lain.7). atau diambil sampel serum beberapa jam sebelum dilakukan LP. Jumlah glukosa yang rendah (hipoglikorasia) dengan munculnya pleositosis biasanya menandakan meningitis piogenik. Peningkatan konsentrasi di serum pararel dengan konsentrasi di LCS. TES SEROLOGIS DAN VIROLOGIS 40 . meskipun juga terdapat pada infiltrasi tumor yan g luas ke meningen dan sarkoidosis serta SAH (biasanya terjadi pada minggu pertama).GLUKOSA Konsentrasi glukosa LCS normal adalah 45-80 mg/dL. namun pada kasus hiperglikemia hal ini justru berbanding terbalik dengan konsentrasinya pada LCS (0. tuberkulosis atau jamur. Sudah sejak lama diketahui bahwa meningitis bakteri menurunkan kadar glukosa LCS karena proses metabolisme aktifnya. Peningkatan jumlah laktat pada meningitis purulenta menandakan suatu proses glikolisis anaerob. konsentrasinya dengan LCS baru seimbang setelah 2 sampai 4 jam. Setelah injeksi glukosa intravena.6-0. kira-kira duapertiga dari konsentrasi serum (0. Pada kadar glukosa serum yang sangat rendah. kondisi penurunan kadar glukosa dalam LCS juga dapat disebabkan oleh gangguan entry glukosa ke LCS karena rusaknya sistem transfer membran.6). meningitis virus tidak menurunkan kadar glukosa LCS meskipun kadar glukosa yang rendah juga dilaporkan pada beberapa kasus meningoencepalitis mumps dan herpes simplek serta herpes zoster. maka sebaiknya dilakukan secara serentak pemeriksaan kadar glukosa LCS dan darah pada saat puasa. Dikarenakan oleh alasan ini.

Pemeriksaan antigen permukaan criptokokus merupakan suatu hal yang rutin jika infeksi ini dicurigai. Hasil positif palsu bisa terjadi pada peningkatan titer faktor rheumatoid atau antibody antitreponema, namun di sisi lain pemeriksaan ini memiliki nilai diagnostik lebih tinggi dari pada pemeriksaan dengan tinta india. Tes darah antibodi nontreponema-VDRL dan RPR-juga dapat diperiksa pada LCS. Hasil positif terdapat pada neurosifilis, tapi nilai positif palsu juga dapat terjadi pada penyakit kolagen, malaria, frambusia dan kontaminasi LCS dengan darah yang seropositif. Tes yang dilakukan tergantung dari antigen mana yang digunakan, termasuk tes imobilisasi treponema palidum dan tes antibodi floresen treponema lebih spesifik untuk menyingkirkan nilai positif palsu. Pemeriksaan dan diagnosis neurosifilis akan didiskusikan pada bab 32. Tes serologis spirokaeta dilakukan pada keadaan yang diduga disebabkan oleh agen ini. Tes serologis untuk virus akan memakan waktu, namun tes ini berguna dalam menentukan secara restrofektif sumber meningitis atau encepalitis. Rapid tes yang menggunakan PCR mulai digunakan secara luas terutama untuk herpes dan sitomegalovirus. Tes ini sangat berguna dalam minggu-minggu pertama infeksi dimana virus mulai bereproduksi dan material virus mulai menyebar, namun setelah 1 minggu pemeriksaan secara serologis lebih bermanfaat. Rapid tes dengan menggunakan PCR juga berguna dalam mendiagnosa tuberkel secara cepat dan diikuti dengan kultur yang memakan waktu beberapa minggu. Tes ini juga dapat digunakan dalam mendeteksi protein prion pada LCS pada encepalopati spongiform namun hasilnya kadang-kadang membingungkan.

PERUBAHAN KONSENTRASI DAN KOMPONEN LAIN Osmolalitas LCS rata-rata 295 mOsm/L sama dengan osmolalitas plasma. Osmolalitas plasma meningkat jika diberikan larutan hipertonik seperti manitol atau urea dalam beberapa jam. Hiperosmoloritas menyebabkan dehidrasi otak dan penurunan volume LCS.

41

Pada tabel 2-2 ditampilkan profil sodium, potassium, kalsium dan magnesium LCS dan serum. Penyakit-penyakit neurologis tidak akan meningkatkan konsentrasi dari elektrolit di atas. Konsentrasi klorida yang rendah bisa terdapat pada meningitis bakteri namun tidak spesifik dan sedikit meningkat pada peningkatan kadar protein LCS. Keseimbangan asam basa pada LCS berhubungan dengan asidosis dan alkalosis metabolic namun pemeriksaannya jarang dilakukan. Nilai PH normal LCS kira-kira 7.31, sedikit lebih rendah dari PH darah arteri yang bernilai 7.41. Nilai Pco2 LCS kira-kira 45-49mmHg, sedikit lebih tinggi dari PH darah arteri(40mmHg).

Kadar bikarbonat arterial dan LCS relatif sama. Nilai PH LCS relatif stabil walaupun sudah terjadi alkalosis atau asidosis metabolik berat. Perubahan asam basa pada LCS tidak dapat menggambarkan kondisi otak dan tidak spesifik sebagai indikator perubahan sistemik. Kadar ammonia pada LCS sepertiga sampai setengah dari jumlahnya dalam darah. Amaonia biasanya meningkat pada encepalopati hepatik, hiperamonemia kongenital dan sindroma rey, dimana konsentrasinya meningkat seiring dengan beratnya encepalopati. Kandungan asam urat LCS adalah 5% dari serum dan dapat meningkat pada gout, uremia dan meningitis dan menurun pada penyakit Wilson. Konsentrasi urea sedikit rendah dibandingkan serum; pada keadaan uremia, terjadi peningkatan yang lebih lambat dibandingkan plasma. Injeksi urea meningkatkan kadar urea darah dalam waktu cepat, namun proses ini berlangsung lebih lambat pada LCS,mengakibatkan suatu dehidrasi osmotik yang berakibat pada jaringan SSP dan LCS. Sebanyak 24 jenis asam amino sudah diisolasi dari LCS. Konsentrasi asam amino LCS sepertiga dari jumlahnya dalam plasma. Peningkatan kadar glutamin didapatkan pada koma hepatik dan sindroma reye, sementara penilalanin, histidin, valin, leusin, isoleusin, tirosin, dan homosistein meningkat pada aminoasiduria. Sejumlah enzim dapat meningkat pada beberapa kasus dan biasanya terkait dengan meningkatnya kadar protein LCS. Tidak ada satupun peningkatan enzim yang

42

dapat menjadi indikator spesifik penyakit neurologis, kecuali laktat dehidrogenase, khususnya isoenzim 4 dan 5 yang dihasilkan dari sel granulosit. Enzim ini meningkat pada meningitis bakteri namun tidak pada meningitis virus dan aseptik. Laktat dehidrogenase juga meningkat pada metastase meningeal dan begitu juga antigen kranioembrionik, namun antigen kranioembrionik tidak meningkat pada meningitis bakteri, virus dan fungi. Profil lipid LCS sukar untuk dihitung dan jumlahnya dalam LCS sedikit. Katabolit dari katekolamin LCS dapat ditentukan. Homovanilic acid (HVA), katabolit mayor dari katekolamin, dan 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), katabolit mayor dari serotonin terdapat secara normal pada LCS dengan kadar 5-6 kali lebih tinggi dilumbal dibanding ventrikel. Jumlah katabolit ini menurun pada penderita Parkinson. Akhirnya, dengan makin berkembangnya teknik mikrokimia untuk

menganalisis LCS diharapkan kita dapat lebih mengerti tentang mekanisme metabolik otak, terutama penyakit penyakit metabolik herediter. Pemeriksaan gasliquid kromatografi dapat menemukan banyak produk katabolik baru yang berguna dalam penegakan diagnosis. Thompson telah melakukan analisis biokimia dan kegunaannya untuk tujuan diagnosis.

TEKNIK PENCITRAAN PADA OTAK DAN MEDULA SPINALIS Pada masa lalu, pemeriksaan foto polos merupakan suatu hal yang rutin pada pasien neurologis, namun keterangan yang didapatkan dari pemeriksaan ini relatif kecil. Meskipun foto polos cranium merupakan pemeriksaan penunjang utama pada cedera kepala, fraktur hanya ditemukan 1 dari 16 kasus dengan biaya ribuan dolar per fraktur dan resiko dari radiasi. Selain fraktur, dari foto polos juga dapat dinilai perubahan pada kontur tulang, erosi dan hiperostosis, infeksi pada sinus paranasal dan mastoid serta perubahan pada foramen basalis. Dari foto polos vertebre dapat

43

Serangkaian teknik radiologis canggih telah memberikan nilai diagnostik yang tinggi dalam beberapa kasus khusus. Batang otak. udem. substansia grisea dan substansia nigra serta pembuluh darah. waktu pemeriksaan lebih pendek dan lebih tajam dalam memvisualisasikan 44 . sinar X yang digunakan dapat menembus tulang. Selain itu CT Scan juga berguna dalam menentukan gangguan saraf perifer. Berdasarkan hal itu kita dapat mengamati perdarahan. serebelum dan medulla spinalis mudah dilihat pada tingkatan yang tepat. Pencapaian penting ini merupakan pengembangan dari teknik foto polos oleh Hounsfield dan kawan-kawan. Jumlah radiasi yang digunakan tidak lebih basar dari foto polos. pada potongan tranversal. fraktur dislokasi dan spondiloestesis. posisi dan ukuran ventrikel dan midline. Intensitas radiasi yang dikeluarkan diatur dan diintegrasikan secara terkomputerisasi. kapsula interna dan thalamus. lesi vetebre destruktif. dapat diamati nukleus kaudatus dan nukleus lentikular.dilihat osteofit. terlebih sejak ditemukannya CT Scan dan MRI. TOMOGRAFI KOMPUTER Pada prosedur ini. penyakit pott dan paget. abses. Kedua teknik pemeriksaan ini menunjukkan kemajuan terkini dalam memvisualisasikan suatu kelainan. pembuluh darah. lesi inflamasi dan hematom. CT Scan generasi terakhir dapat menampilkan gambaran otak dan tulang belakang dengan sangat jernih. CT Scan memiliki beberapa kelebihan dibanding MRI. LCS. Lebih dari tigapuluh ribu per 2 sampai 4 mm gelombang radiasi dipancarkan secara horizontal ke arah kranium dan menembus tulang. Posisi dan pelebaran sulkus dapat diukur dan nervus kranial serta otot rektus medial dan lateral juga tampak pada bagian posterior orbita. tumor. Seperti yang ditampilkan pada gambar 2-1A-D. substansia alba dan grisea dengan densitas yang berbeda. neoplasma dan infeksi. LCS. terutama pada kasus perdarahan dan terdapatnya protese logam. biayanya lebih rendah.

Magnetic Resonance Imaging 45 . Jika monitoring dan alat resursitasi harus terpasang ketika pemeriksaan harus dilakukan. semua ruang subarachnoid medula spinalis dapat dinilai (Gambar 2-1E dan F). Herniasi diskus lumbal dan servikal. Mielogafi kontras dapat memvisualisasikan daerah-daerah kecil pada daerah kanalis spinalis seperti ressses lateral dan pergeseran radik nervi spinalis.masih boleh digunakan terbatas pada keadaan tertentu (gambaran obstruksi komplit medula spinalis bagian atas). MIELOGRAFI KONTRAS Dengan menginjeksikan 5 sampai 25 mL kontras melalui jarum LP. Perkembangan teknologi CT scan pada masa sekarang meningkat dengan cepat terutama di bidang vaskularisasi seperti CT angiografi. Pantopaque-zat kontras larut lemak. Pada CT Scan badan dapat diamati kanalis spinalis dan foramen intervetebral dan dengan penggunaan kontras dapat membantu memvisualisasikan lesi spinal dan fosa posterior. Jika kontras tersisa dalam ruangan subarachnoid.proses kalsifikasi. begitu juga dengan vetebre dan diskus intervetebre yang secara luas dapat menggantikan fungsi mielografi kontras. terutama basis kranii dan vetebre. spondilosis servikal. menandakan adanya darah atau eksudat yang mengindikasikan arachnoiditis otak dan medula spinalis. lemak. pergeseran radik nervi spinalis dan tumor medulla spinalis dapat didiagnosa secara akurat. MRI menghasilkan gambaran yang lebih tajam pada kanalis spinalis dan isinya. hasil pemeriksaan dengan CT Scan lebih jelas dibandingkan MRI. Prosedur ini memiliki resiko yang relatif sama dengan LP kecuali pada kondisi spinal blok komplit karena penumpukan kontras pada daerah sekitar blok menyebabkan nyeri dan mioklonus.

tetapi teknologi dewasa ini umumnya menggunakan sinyal-sinyal yang berasal dari atom hidrogen (1H) karena hidrogen merupakan elemen yang paling banyak terdapat dalam jaringan serta menghasilkan sinyal magnetik yang paling kuat. MRI adalah prosedur yang terbaik untuk menvisualisasikan hampir semua penyakit syaraf. dimana sinyal magnetik yang dihasilkan diukur di setiap getaran yang diberikan. Ketika frekuensi radio dimatikan. Resonansi magnetik Nuclear dapat dideteksi berdasarkan sejumlah isotop dalam. Penggunaan gelombang radio dengan frekuensi beberapa milidetik ke dalam medan magnet menyebabkan berubahnya koordinat posisi atom dari longitudinal ke bidang transversal. Pemeriksaan MRI dilaksanakan dengan cara menempatkan pasien di dalam sebuah medan magnet yang kuat. yang kemudian juga dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan kimia dari atom hidrogen tersebut. penggunaan getaran frekuensi radio harus dilakukan beberapa kali (rangkaian getaran). Gambar yang dihasilkan pada dasarnya adalah “peta’ dari kandungan hidrogen jaringan dimana sebagian besarnya berupa konsentrasi air. Istilah T1 dan T2 digunakan dalam kaitannya dengan waktu konstan yang 46 . Scanner kemudian akan menyimpan sinyal-sinyal tersebut sebagai matriks data yang selanjutnya akan dilakukan analisis komputer untuk mengetahui penggambaran yang diperoleh. dan teknik ini memiliki beberapa keunggulan dibandingkan CT dalam hal penggunaan energi tanpa ionisasi dan penyajian resolusi yang lebih baik dari struktur-struktur yang berbeda di dalam otak dan organ lainnya. Dengan kata lain. maka atom-atom tersebut akan kembali ke posisi semula. Jaringan yang berbeda mempunyai tingkatan pelepasan proton yang berbeda pula. yang kemudian menghasilkan intensitas sinyal yang berbeda sehingga jaringannya pun berbeda. Untuk mendapatkan penggambaran jaringan yang berbeda.Pada dasarnya MRI juga menampilkan gambar bagian-bagian otak dari berbagai sudut. yang menyebabkan isotop dalam (atom) jaringan dan LCS di dalam posisi longitudinal di medan magnet. Energi frekuensi radio yang telah diserap tersebut akan menghasilkan pancaran sinyal magnetik yang dapat dideteksi dengan menggunakan gulungan elektromagnetik.

medulla spinalis. Penggambaran tulang belakang menyajikan gambaran yang jelas mengenai korpus vetebre. Begitu juga halnya dengan LCS. Karena tingkat perbedaan yang tinggi antara substansi alba dan grisea. dan ferritin. Hasil-hasil dari metabolisme eritrosit –metemoglobin. Rangkaian gradient-echo (GRE) merupakan satu tipe teknik yang sensitif terutama terhadap darah dan produk nekrosis. yang menekankan pada lesi demielinasi. sehingga membantu seeorang dalam memperkirakan lamanya pendarahan yang berlebihan dan kemudian mencari solusinya seperti yang didiskusikan pada Bab 34 dan 35. hemosiderin.juga dapat diketahui. dan cauda equina (gambar 2- 47 . waktu tersebut dapat diubah dengan tujuan untuk memperhatikan ciri-ciri tertentu dari struktur jaringan. dan udem (Tabel 2-3). yang ditampilkan sebagai daerah gelap pada gambar. serta jaringan infark dapat dikenali pada tahap awal dibandingkan dengan CT. kalsium. dan zat besi yang memiliki karakteristik sinyal tersendiri dari rangkaian gambar yang berbeda. sevikomedular junction dapat dilihat dengan lebih baik dibandingkan dengan CT. fossa posterior.digunakan untuk pelepasan proton. lemak. diskus intervetebralis. Lesi demilienasi tampak dengan sangat jelas. Teknik FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) merupakan teknik yang memberikan sinyal kuat terhadap lesi pada jaringan parenkim. Gambar yang dihasilkan oleh alat MRI terbaru benar-benar luar biasa (Gambar 2-2A sampai C). warna LCS tampak gelap dan batas lapisan serta substansi alba jelas terlihat sebagaimana halnya dengan gambar CT. Teknik ini sensitif terhadap kalsium dan zat besi di dalam jaringan otak yang menunjukan tahap awal dari infarks. demielinasi. Gambar yang dihasilkan dalam T1. seseorang dapat mengidentifikasi semua struktur nuklir yang berlainan dan lesi yang terdapat di dalamnya. strukturnya dapat ditampilkan dari tiga sudut dan tidak dirusak oleh sinyal-sinyal yang berasal dari struktur tulang yang berdekatan. namun gambar yang dihasilkan dalam T2 menunjukan LCS berwarna putih. Gambar dalam T2 menunjukan perubahan dalam substansia alba seperti infark. Lesi dalam pada lobus temporal. dan sinyal yang lemah pada LCS.

Begitu juga halnya dengan prostese sendi. Mempelajari pasien yang membutuhkan ventilator agak susah tapi lebih terarah dengan menggunakan ventilasi tangan atau ventilator nonferromagnetik. sebuah alat paramagnetik yang dapat meningkatkan proses pelepasan proton selama rangkaian T1 pada MRI. maka akan bijaksana jika pada pasien tertentu dilakukan radiografi pada tulang kepala sehingga dapat dideteksi kandungan logam di daerah ini.2d sampai F). Daftar peralatan yang telah diuji kerentanan ferromagneticnya serta keamanannya dalam penggunaan MRI 48 . Pelaksanaan dari gadolinium. sehingga kebanyakan rumah sakit telah menyediakan pelayanan agar dapat memberikan obat penenang untuk pemeriksaan ini. Teknik ini telah menggantikan teknik mielografi dengan kontras kecuali untuk beberapa kondisi ketika dibutuhkan gambar radik nervus serta medulla spinalis dengan resolusi yang sangat tinggi. port intravaskular. pencabutan. Untuk alasan ini. dan peralatan kedokteran gigi serta objek ferromagnetik lainnya serta fragmen metal di dalam orbit yang seringkali diabaikan oleh operator. Bahaya utama penggunaan MRI adalah tenaga putaran. atau pemanasan potongan metal pada pembuluh darah. Walau demikian. kebanyakan dari katup jantung ferromagnetic buatan. atau stimulator yang dicangkokan pada otak atau medulla spinalis sama sekali tidak dianjurkan dengan penggunaan MRI sebagai medan magnet yang dapat memicu arus-arus yang tidak diinginkan pada peralatan serta kabel-kabel yang keluar dari peralatan tersebut. demielinasi. Hadirnya terobosan baru yang berhubungan dengan gangguan jantung. medulla spinalis atau radik. Kelompok seperti ini perlu diberikan obat penenang. Penggunaan MRI terbatas pada anak-anak dan orang dengan gangguan kognitif karena mereka biasanya tidak kooperatif. shunt ventrikular. klips pada aneurisma. Fragmen logam kornea dapat diangkat melalui operasi mata jika MRI dirasa sangat diperlukan. dan abses). serta katup jantung buatan bukanlah menjadi resiko bagi pengunaan magnetic imaging. bahkan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas serta menunjukan daerah-daerah disekitar lesi tersebut dimana gangguan aliran darah otak. defibrillator.

Karena alasan itulah maka sudah lazim dilakukan pengukuran kreatinin dan BUN sebelum pemasangan alat. Begitu banyak contoh kejadian dimana dokter terburu-buru membawa pasiennya yang sedang kritis ke ruangan MRI dan lupa mengeluarkan instrumen logam yang terdapat dalam saku mereka sehingga dapat mengganggu pasien atau medan magnet tersebut. 49 . Walau bagaimanapun. penyimpangan struktur bentuk pada bagian dasar otak yang berasal dari peralatan kesehatan gigi ferromagnetik serta garis yang melewati gambar yang dipicu oleh aliran darah serta gerakan pasien. Masalah ini kurang disadari sebelumnya karena jarang (frekuensinya belum dapat ditentukan). Dalam sebuah studi dimana 1000 teknisi MRI yang hamil memasuki medan magnet berulang kali (magnetnya tetap dalam prosedur yang ada) ditemukan hasil tidak adanya dampak yang merugikan bagi janin (Kanal et al) Beberapa tipe dari gambaran artefak MRI yang diketahui. yang memberikan pengaruh pada massa intradural. dan juga karena lambatnya efek toksik terhadap ginjal. Hal ini umumnya dialami oleh pasien dengan gejala gagal ginjal. Dalam beberapa tahun terakhir. Karena penggunaan MRI menyebabkan meningkatnya jumlah penderita katarak pada janin hewan. kebanyakan diantaranya berkaitan dengan malfungsi elektronik pada medan magnet. data terbaru menunjukan bahwa teknik yang digunakan memerlukan kajian secara medis.dapat ditemukan dalam monogram Shellock yang terus diupdate secara teratur. resiko tambahan dari fibrosis nefrogenik telah dapat diidentifikasi dalam kaitannya dengan penggunaan gadolinium. yang berkisar antara beberapa hari sampai dua bulan. Yang paling umum dan problematik adalah aliran LCS di dalam medulla spinalis torakal. MRI akan beresiko dalam situasi ini jika tidak ada pengetahuan langsung yang berhubungan dengan material yang digunakan. dan para ahli yang terlibat dalam prosedur ini (untuk penjelasan lebih lanjut. maka muncul keraguan akan penggunaan MRI bagi pasien yang hamil terutama pada triwulan pertama. lihat monograf Hulk et al).

Perhatian khusus harus ditujukan pada diffusion-weighted imaging (DWI). Sinyal blood oxygen level-dependent ini dapat diperoleh dari data MRI dan digunakan sebagai pengganti bagi aktivitas metabolisme otak lokal. 50 . Perfusionweighted imaging (PWI) bisa digunakan untuk mendeteksi daerah yang mengalami kekurangan perfusi. tumor. lesi kompresif.Teknologi MRI ini terus berkembang. sedangkan pada pasien dengan gangguan syaraf dan kejiwaan diterapkan pola baru aktivasi otak dan mengubah beberapa konsep tradisional fungsi selaput otak serta lokalisasi. lesi traumatik syaraf perifer (Filler et al) serta kerusakan perkembangan pada SSP adalah beberapa alasan mengapa penerapan teknologi MRI sangat menjanjikan. Visualisasi pembuluh darah yang berada di otak ( magnetic resonance angiography). Disini. sejumlah perkembangan dalam menginterpretasikan karakteristik sinyal dan perubahan morfologi bermunculan. penyebaran air yang terbatas pada daerah infark otak ditunjukan dengan sinyal putih terang. begitu juga dengan munculnya cara-cara baru dalam penggunaan teknologi ini dalam kaitannya dengan kajian metabolisme otak serta aliran darah ( MRI fungsional atau fMRI). Kapasitas MRI yang digunakan untuk mengukur struktur anatomi juga dapat memberikan kemungkinan demonstrasi atrofi sel syaraf. disamping itu DWI juga berguna untuk membedakan antara penyebaran kanker pada otak dengan abses. Teknik utama yang dewasa ini digunakan adalah mengukur perbedaan antara oxy dan deooxyhemoglobin yang menggambarkan pengiriman darah ke sebuah bagian. PWI juga dapat menggambarkan daerah iskemik yang jaringannya belum mati sehingga dapat disertakan dalam pemulihan aliran darah dengan berbagai teknik (Bab 34). Setiap beberapa tahun. sebuah prosedur yang hanya membutuhkan waktu satu menit serta tidak terhingga nilainya dalam mendeteksi tahapan paling dini dari stroke iskemik ( biasanya dalam 2 jam atau kurang dari waktu serangan). sejalan dengan DWI. Gambar fungsional ini diperoleh dari pasien normal selama pelaksanaan tugas-tugas kognitif dan motorik.

jumlah yang mengejutkan berkaitan dengan konsekuensi lesi otak juga dikemukakan. Satu persen menderita sindroma Arnold-Chiari. dan beberapa menderita kista arachnoid. Meningkatnya penggunaan MRI serta kepekaan mesin-mesin dan algoritma komputer dewasa ini secara tidak langsung berefek pada penemuan sejumlah penemuan yang tidak penting sehingga menimbulkan kecemasan yang tak sewajarnya dan terkadang mendorong seseorang untuk melakukan konsultasi syaraf. atau anisotrofi yang memberikan gambaran sangat detail dari struktur jaringan dengan resolusi yang luar biasa. Pergerakan molekul-molekul tersebut dalam tiga dimensi dihalangi oleh jaringan otak sehingga tidak ada yang seragam. Karena penelitian ini dilaksanakan tanpa menggunakan gadolinium. dan dengan persentase yang lebih kecil dan tidak signifikan adalah vestibular schwannomas dan tumor kelenjar pituitary. maka diharapkan kerusakan yang bahkan lebih kecil dapat diatasi. dalam sebuah penelitian berskala besar pada orang dewasa yang tidak menunjukan gejala penyakit yang tergabung dalam “Rotterdam Study” menunjukan kesesuaian dengan penelitian sebelumnya yang menjelaskan bahwa ditemukannya penderita aneurisma kurang lebih 2 persen. akan tetapi algoritma lainnya sedang dikembangkan sebagai kajian khusus. meningioma sebanyak 1 persen. Selanjutnya. Penggunaan terbaru adalah dalam analisis bagian 51 . Tapi walau demikian. dimana air serta molekul-molekul lainnya bergerak secara acak karena penyebaran. Penggunaannya mulai meningkat dalam menganalisis kerusakan tertentu pada otak depan. tapi lain halnya dengan aneurisma yang meningkat sejalan dengan usia.Meningkatnya penggunaan diffusion tensor imaging (DTI) umumnya untuk menggambarkan serat traktus syaraf pada otak. Teknik ini tergantung pada observasi. Sebagai contoh. tujuh persen pasien diatas 45 tahun menderita occult stroke (stroke yang susah untuk dideteksi) yang pada umumnya berupa lacunar. DTI mengukur tingkat keberagaman ini. (Vernooij et al) Teknik magnetic resonance spectroscopy sebenarnya berasal dari nuclear magnetic resonance (NMR). yang menyelidiki jaringan diluar resolusi gambar yang biasa digunakan.

oklusi arteri dan vena. Penggunaan CT scanning dan MRI dalam mendiagnosis penyakit syaraf tertentu dianggap dalam bab pembahasan yang sesuai. yang nanti akan dijelaskan lebih lanjut) diharapkan dapat mengurangi penggunaan angiografi x-ray yang konvensional. diseksi arteri dan angitis. pangkal pembuluh arteri karotis. prosedur endovascular yang baru untuk pengangkatan jaringan aneurisma. artessi vetebralis dan perjalanannya menuju rongga kranium. malformasi arteri vena dan tumor vaskular masih membutuhkan angiografi konvensional. Setelah dilakukan anastesi lokal. Disamping itu juga dapat dideteksi gangguan produk pada myelin yang muncul di sebelah kanan NAA pada spectrogram. penggunaan angiografi secara praktikal hanya terbatas pada diagnosis gangguan vaskular. dan perbaikan dari dua teknik terdahulu ( magnetic resonance angiography (MRA) serta CT scanning spiral. Sejak munculnya teknik CT dan MRI. kolin biasanya terkandung dalam membrane myelin dan NAA merupakan penanda bagi sel syaraf. atau demielinasi dapat dibedakan. kerusakan yang disebabkan oleh infark. tumor. suntikan biasanya diberikan pada arteri bagian femoralis atau brakialis. media kontras dapat disuntikan untuk melihat arkus aorta. Dalam hal ini. Dalam hal ini. malformasi vaskular.otak dan rangkaian frekuensi magnetic resonance yang digunakan sehingga dapat mendeteksi sinyal dari relaksasi ikatan elektrokimia dari berbagai unsur jaringan otak. Walau demikian. kanul tersebut kemudian akan diteruskan melalui jarum suntik ke sepanjang aorta dan cabang arteri yang akan digambarkan. Yang paling utama adalah choline (senyawa ammonia) dan N-acetyl-aspartate (kerusakan bagian pada otak). Arteriogafer yang berpengalaman dapat menvisualisasikan arteri serebri dan spinalis 52 . Angiografi Teknik ini telah berkembang selama lebih dari 50 tahun dimana ini merupakan metode yang aman dan berguna dalam mendiagnosis aneurisma.

maka pembuluh akan dapat divisualisasikan dengan menggunakan kateter yang lebih kecil dibandingkan dengan yang digunakan sebelumnya Magnetic resonance dan Computed Tomographic Angiografi Keduanya merupakan teknik noninvasif untuk menvisualisasikan pembuluh arteri intrakranial. Mielopati servikal adalah komplikasi yang jarang terjadi tapi cukup berbahaya sebagai akibat dari komplikasi arteri vetebralis.5 persen. Dengan adanya perkembangan dalam teknik radiologi yang menggunakan proses komputer digital pada data radiologi agar dapat menghasilkan gambaran dari pembuluh arteri pada leher dan tengkorak. Pasien bisa menderita hemiplegi. dan penggumpalan bisa terjadi pada ujung kateter dan emboli arteri. atau seringkali diseksi yang disebabkan oleh kateter. umumnya seperti memburuknya kondisi lesi vaskular atau dari komplikasi pada lokasi pungsi.sampai arteri dengan diameter lumen 0. serta juga menggantikan angiografi 53 . akibat tersebut akan ditunjukan dengan perasaan nyeri pada bagian belakang leher segera setelah penyuntikan. Mereka dipercaya dapat mendeteksi lesi vaskular dalam intrakranial serta stenosis arteri ekstrakranial. Terkadang menghasilkan frank brain serta lesi iskemik pada tungkai yang mungkin dihasilkan material atheromatous (penumpukan lemak pada arteri). Penggunaan dalam konsentrasi yang tinggi pada medium yang disuntikan dapat memicu spasme vaskular. Gangguan penyakit secara keseluruhan dari prosedur ini berkisar antara 2. kebutaan. Iskemia progresif yang berasal dari nyeri pada patologi vaskular terjadi selama beberapa jam berikutnya. quadraplegi. oklusi. Komplikasi yang sama juga terjadi pada level lain di angiograf bagian visceral.1 mm (dalam kondisi yang optimal) serta pembuluh vena dengan ukuran yang sebanding. oleh karena alasan inilah prosedur ini sebaiknya tidak dijalankan jika prosedur ini tidak terlalu dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis yang jelas atau digunakan sebagai antisipasi dari operasi yang memerlukan informasi lokasi pembuluh. Angiograpi bukan tanpa resiko.

Visualisasi dari pembuluh vena sebri juga memungkinkan dalam hal ini. Keduanya mendekati. dan terutama dalam membedakan tipe-tipe penyakit demielinisasi. Berbeda halnya dengan MRA. dan gambar tomography (struktur tubuh) dihasilkan dengan menggunakan teknik yang serupa dengan yang digunakan para CT dan MRI. 13N. mereka sangat berguna untuk mengukur kejelasan dari pembuluh vena servikal dan basis( Gambar 23A sampai D). prosedur ini telah terbukti berguna dalam meneliti tumor otak primer. Pola lokal pada aliran darah otak. penggunaan glukosa dapat diukur dengan menggunakan PET scanning. Konsentrasi isotop pada berbagai bagian otak ditentukan secara noninvasif dengan menggunakan alat pendeteksi yang berada di luar tubuh. dan membedakan antara jaringan tumor dengan nekrosis karena radiasi. dan 15O) dihasilkan dalam partikel akselerator atau akselerator linear dan kemudian digabungkan dengan senyawa aktif biologi di dalam tubuh. Teknik ini baru-baru ini digunakan dalam melabeli molekul dari spesies kimia patologi seperti beta-amyloid. uptake oksigen. Positron-emitting isotopes (biasanya dalam bentuk 11C. menempatkan focus epileptic. 54 .konvensional. memungkinkan pemerolehan gambar dari penyimpanan protein di dalam otak sebagai metode eksperimen untuk mendeteksi penyakit Alzheimer. teknik CT membutuhkan injeksi cairan intravenous yang berguna untuk memvisualisasikan pembuluh darah dan kelainan yang berkaitan dengan tulang dan otak (gambar 2-3E). Penggunaan metode-metode ini serta metode lainnya dalam rangka mendeteksi gangguan pada arteri karotis ( akan didiskusikan lebih lanjut pada bab 34 dalam kaitannya dengan gangguan vascular otak bagian depan) Positron Emission Tomografi Teknik ini yang umumnya dikenal sebagai PET digunakan untuk mengukur konsentrasi otak regional dari isotop radioaktif yang diatur secara sistematis. Tidak diragukan lagi. 18F. Meski demikian. walaupun belum bisa menyamai resolusi radiografi dari angiografi invasif untuk pembuluh distal dan dalam memperoleh perincian yang jelas mengenai kerusakan oklusi.

sementara itu pasien mendapatkan video dan electroencephalographic monitoring. dan stabil selama satu jam atau lebih. Single-Photon Emission Computed Tomografi Teknik yang dikembangkan dari PET ini menggunakan isotop yang tidak memerlukan partikel akselerator dalam produksinya. Prosedur ini memungkinkan untuk meneliti aliran darah pada otak depan regional dalam keadaan isckemik serebral atau selama metabolism jaringan yang intens. Kemampuan teknik ini dalam menghitung neorutransmitter.pendekatan ini akan menjadi sangat berguna dalam mempelajari berbagai jenis penyakit degeneratif dan juga responnya terhadap perlakuan yang diberikan. Instrumen yang digunakan dalam aplikasi 55 . dan untuk melakukan scaning pasien kemudian. Sayangnya teknologi ini membutuhkan fasilitas yang mahal sehingga persediaannya sangat terbatas saat ini. isotop dengan cepat berada pada otak dengan penyerapan regional yang proporsional dengan aliran darah. memungkinkan untuk menyuntikan isotop pada saat awal serangan. serta pada penempatan dari focus epileptic pada pasien yang berpotensi mengalami reseksi kortikal. Ultrasonografi Pada beberapa tahun belakangan ini. teknik ini telah dikembangkan pada tahap dimana teknik ini telah menjadi metodologi prinsip dalam penelitian klisnis yang berkaitan dengan otak janin atau bayi serta tes tambahan yang penting pada pembuluh darah otak pada orang dewasa. Resolusi anatomi terbatas yang dihasilkan oleh single-photon emission computed tomography (SPECT) juga telah membatasi manfaat klinisnya. Ketika diinjeksikan. Hal tersebut telah dibuktikan dalam membedakan antara penyakit Alzheimer dengan sejumlah atrofi serebri. Radioligand (biasanya terdiri dari iodine) digabungkan dengan senyawa aktif biologik yang hanya akan menghasilkan satu photon. serta reseptornya juga sangat penting dalam mempelajari penyakit Parkinson serta penyakit degeneratif lainnya. Oleh karena itu. tetapi ketersediaannya yang lebih banyak menjadi pertimbangan dalam penggunaannya.

perubahan frekuensi Doppler yang disebabkan karena mengalirnya eritrosit menunjukan kecepatan dalam setiap bagian di dalam pembuluh. Dua teknik yang digabungkan disebut “carotid dupleks”. teknik ini memungkinka lokalisasi yang akurat dari tempat stenosis maksimal sebagaimana yang ditunjukan oleh nilai aliran dan turbulensi terbesar. Biasanya beberapa potongan koronal dan sagital diperoleh dengan meletakkan transduser didepan fontanel atau pada calvarium pada anak. pembuluh arteri karotis dan pembuluh vetebralis dan pembuluh arteri temporal yang berguna untuk mempelajarai gangguan pada pembuluh darah serebrovaskular.ini terdiri dari transduser yang mampu mengubah energi listrik menjadi gelombang ultrasound dengan frekuensi berkisar antara 5 sampai 20 kHz. Gelombang ini kemudian dikirimkan melalui tulang tengkorak menuju otak. Instrumen yang sama juga digunakan untuk menginsonasi pembuluh basal sirkulus Willisi ( transkranial Dopler). Disamping menyajikan gambar suara dari struktur vaskular. Kegunaan utamanya adalah untuk mendeteksi dan tingkat penyempitan dari pembuluh arteri karotis interna. Dengan cara ini. 56 . serta massa nuklir pusat. lesi massa dan gangguan kongenital juga dapat divisualisasikan. yang menampilkannya sebagai gelombang dari variabel tinggi atau sebagai poin dari kepadatan yang bervariasi. Skala perubahan yang ditampilkan oleh Dopler adalah berupa kode warna sehingga penggambaran isonasi dan pemetaan aliran dapat dengan mudah terlihat dan diinterpretasikan. perdarahan subdural. atrium jantung. Transkranial Dopler menggunakan getaran sinyal 2-MHz yang dapat menembus tulang kalvaria pada orang dewasa yang kemudian menerima sinyal perubahan frekuensi dari aliran darah pada lumen pembuluh basal. Jaringan yang berbeda memiliki variable tahanan akustik dan kemudian gemanya dikirimkan kembali ke transduser. seseorang dapat memperoleh gambar dari jaringan membran mata bayi. Pendarahan intraserebral. Teknik ini dapat mendeteksi penyempitan vaskular serta peningkatan kecepatan aliran darah yang disebabkan oleh vasospasme pada perdarahan subarachnoid.

Impuls aferen pada struktur dalam 57 . Teknik tersebut akan dijabarkan disini secara detail. EEG merekam aktivitas elektrik spontan yang terdapat pada kortek serebri. tidak berbahaya (sehingga dapat digunakan berulangkali). Aplikasi yang lebih spesisfik dari tenik ini akan dijabarkan dalam Bab 38 pada bagaian perkembangan penyakit dalam system syaraf. mudah dilakukan karena instrumennya yang mudah dipindahkan.USG pada dasarnya memiliki beberapa keuntungan. karena kegunaannya secara umum pada neorologi. Untuk beberapa penyakit seperti infeksi pada otak subakut. Terutama karena ini adalah teknik noninvasif. Meskipun demikian. serta tidak mahal. teknik ini tetap merupakan bagian penting dalam mempelajari pasien yang menderita kejang-kejang (seizure) atau yang diduga menderita kejang. dan juga untuk memonitor aktivitas otak pada pasein yang sedang dibius. Teknik ini juga digunakan untuk mengevaluasi dampak penyakit pada system metabolism pada otak bagian depan. Teknik yang berhubungan dengan pemerikasaan jantung menggunakan peralatan ultrasound echocardiografi juga memiliki peranan utama dalam mengevaluasi stroke sebagaimana yang dijelaskan pada bab 34. Elektroencephalografi(EEG) Pemeriksaan EEG selama beberapa tahun merupakan prosedur laboratorium standar dalam kaitannya dengan kajian dan lokalisasi dari semua bentuk gangguan pada serebral dimana untuk kasus yang kajian luas digantikan oleh CT dan MRI untuk tujuan lokalisasi. dan pada bab 34 yang berhubungan dengan stroke. begitu juga halnya dengan kematian otak (brain death) serta masalah tidur (polysomnography). Aktivitas ini menggambarkan arus elektrik yang mengalir pada ruang ekstrasel otak yang berupa dampak summasi dari potensi sinapsis inhibitor dan eksitator yang sangat banyak pada neuron kortikal. umumnya pada bagian thalamus dan formasio retikularis batang otak. Aktivitas spontan pada kortek seringkali dipengaruhi dan disinkronisasikan oleh struktur subkortek. teknik ini dapat digunakan dalam tes laboratorium.

5 sampai 30 Hz (putaran perdetik) dalam ukuran tampilan standar 3 cm/s. Disamping rekaman utuh. akan tettapi channel masih menggambarkan perekaman pada dua kutub). Pasien biasa diperiksa dengan kondisi mata tertutup dan berbaring di kursi atau tempat tidur. Pasangan elektroda yang digunakan dewasa ini berdasarkan system “Internasional 10-20” yang menggunakan 10 elektroda di setiap sisi tengkorak dan lebih ditekankan pada daerah di dekat otak untuk memudahkan inspeksi visual pada rekaman. EEG yang umum digunakan akan menggambarkan aktivitas elektrocerebral yang direkam dibawah kondisi tertentu. Sebelumnya.electroencephalograph memiliki 8 sampi 32 atau lebih unit kuat yang dapat merekam daerah pada kulit kepala pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu. dari beberapa bagian lengkungan otak depan selama sebagian kecil segment pada kehidupan seseorang. Hasil dari electroencephalogram (EEG) pada dasarnya berupa voltage-versus-time grafik yang merupakan jumlah dari garis gelombang simultan parallel atau “channels” (Gambar 2-4A). Channel tersebut disusun untuk menampilkan campuran standar yang umumnya digunakan untuk membandingkan aktivitas dari suatu bagian pada lapisan luar otak depan dengan bagian lain pada sisi yang berlawanan. Pertama. Ritme pada otak dikenal dengan gelombang pada aktivitas otak dalam frekuensi yang berkisar antara 0. pasien diminta untuk menarik napas dalam-dalam sebanyak 20 kali per 58 . Elektroda yang berupa disk klorida berwarna perak atau keperakan berdiameter 0. seperti ritme alfa dan kumparan tidur. sinyal kuat direkam dengan pinggiran pena. biasanya pada periode tidur atau bangun. tetapi sekarang ini format digital ditampilkan pada layar computer dan disimpan dalam format digital.5 cm dilekatkan pada kulit kepala dengan menggunakan pasta konduktif.bertanggung jawab dalam menimbulkan syaraf cortical untuk menghasilkan karakteristik ritme pada pola gelombang otak. beberapa prosedur aktivasi juga diterapkan. Setiap channel mewakili perbedaan dalam potensi elektrik antara dua elektroda (elektroda umum digunakan sebagai tempat perekaman.

Pasien seharusnya tidak diberikan obat-obatan sedative (kecuali sesuai dengan yang disebutkan di atas) dan tidak makan untuk beberapa saat lamanya karena obat-obatan sedative dan juga gula darah yang relative rendah (hypoglycemia) bisa saja mengubah pola EEG normal. kebanyakan dokter lebih memilih untuk merekam EEG selama pasien masih menerima obat-obatan anti kejang 59 . sinar dengan intensitas cahaya tinggi ditempatkan sejauh 15 inci dari mata pasien dan dengan sinar dengan frekuensi 1 sampai 20 per detik dengan kondisi mata pasien dalam keadaan terbuka dan tertutup. Beberapa tindakan pencegahan sangat dibutuhkan jika electroencephalography akan menjadi sangat berguna. Hal yang sama juga berlaku pada konsentrasi mental. Hiperventilasi melalui mekanisme yang ditentukan mungkin dapat mengaktivasi pola karakteristik pada kejang-kejang atau kelainan lainnya. EEG pada bagian belakang kepala menunjukan gelombang yang berhubungan dengan setiap sinar atau cahaya ( photo gambar 2-4B) atau stroke yang dapat memicu penghentian abnormalitas (Gambar 24C) EEG direkam setelah pasien tertidur secara alami atau dengan penggunaan obat sedative pada anak-anak. Melalui medium dari rekama EEG (seperti yang digambarkan pada bab 19). Dalam kaitannya dengan pasien yang menderita epilepsy atau yang sudah mendapati penanganan dari penyakit ini. kesemuanya cenderung menekan ritme alfa normal. Kedua. serta memicu otot dan bagian lainnya.menit selama 3 menit. kegelisahan atau rasa kantuk yang ekstrem. Yang juga berguna secara klinis adalah EEG yang direkam dengan peralatan digital kecil atau telemetri pasien yang dapat bergerak bebas tapi diduga memiliki kelainan seizure. berbagai kelainan yang dapat dikenali melalui tidur dapat ditampilkan serta aktivitas EEG sesuai dengan rekaman videographical dari aktivitas kejang. Tidur sangat membantu dalam memunculkan gejala kelainan terutama bagi yang diduga mengalami eplepsi bagian temporal dan sindromsindrom lainnya. Bab 16 akan mendiskusikan topic ini secara menyeluruh.

respon kepala bagian belakang terhadap setiap sinar atau cahaya biasanya dapat terlihat. Selama stimulus stroboscopic. Frekuensi pada ritme alfa berbeda-beda pada setiap pasien. seperti dalam memonitoring pasien yang dirawat. dan jika tidak.(anticulsovant). Sejumlah aktivitas teta (4-7 Hz) biasanya ditampilkan dalam bagian temporal. peningkatan pada frekuensi normal biasanya terjadi. 60 . Tipe-tipe rekaman normal Rekaman normal pada orang dewasa menunjukan asimetri 8 sampai 12 per detik 50-mV gelombang alfa pada pembuluh dalam jaringan organ (sinusoid) dalam daerah belakang kepala serta parietal. untuk mendeteksi asimetri dan perubahan periodic pada ritme. Gelombang yang lebih cepat dari 12 Hz dan dengan amplitude yang lebih rendah (10 sampai 20 mV) dikenal dengan gelombang beta yang secara normal direkam dari bagian depan secara simmetris. Adanya respon semacam ini biasanya mengindikasikan bahwa setidaknya pasien dapat melihat cahaya. Jika benzodiazepine atau obat-obatan sedative lainnya telah diberikan. ritme alfa melambat secara simetris dan gelombang karakteristikpun muncul (gelombang vertex dan kumparan tidur) (lihat gambar 19-1). walaupun rate pasien akan semakin lemah karena usia. dan yang lebih penting adalah membedakan objek buatan dengan kelainan bawaan. Interpretasi yang sesuai dari EEG melibatkan beberapa karakteristik dari pola normal dan abnormal serta ritme latar belakang(yang disesuaikan dengan usia pasien). penggunaan obat-obatan ini ditarik dalam satu atau dua hari dengan tujuan untuk meningkatkan kemungkinan untuk merekam berhentinya kejang-kejang. terutama pada orang berusia 60 tahun ke atas. Aktivitas delta( 1 sampai 3 Hz) biasanya tidak muncul pada orang dewasa normal yang terjaga. Pada kondisi tertentu. Gelombang tersebut memperbesar dan meringankan secara spontan dan dilemahkan serta ditekan secara keseluruhan oleh mata yang terbuka atau aktivitas mental (lihat gambar 2-4A). Ketika subjek telah tertidur.

leher dan anggotaanggota badan(respon fotomiogenik atau fotomioklonik) atau dengan kejang -kejang (respon fotoparoksismal atau fotokonvulsif). Suatu hal yang biasa rekaman pada anak-anak menghasilkan gelombang delta (3-4 Hz) selama periode hiperventilasi bagian tengah dan akhir. pola normal telah terbentuk dari bulan ke 7 dan seterusnya. Pada janin. Respon visual yang ditimbulkan adalah suatu alat pendeteksi kebutaan psikogenik yang bahkan lebih sensitive dibandingkan oksipital yang menggerakan EEG. JENIS-JENIS REKAMAN ABNORMAL 61 .2-4B dan C). Efek-efek seperti itu terjadi secara berkala selama bebas dari pengaruh alcohol atau obat penenang lainya. Aktifitas EEG ini disebut dengan beakdown of buildup. Penyebaran respon oksipital pada rangsangan photic gelombang serangan yang hebat. dengan produksi yang abnormal atau rangsangan yang tidak membuktikan normal. diikuti dengan sentakan miokloni yang kuat pada wajah. Dengan bertambahnya umur. gelombang alpha dicapai pada umur 6 tahun dan frekuensi pada orang dewasa dicapai pada umur 10 sampai 12 tahun. rekaman asimetris atau rekaman dengan gambaran kejang merupakan abnormalitas pada anak dengan semua tahapan usia. akan hilang setelah hiperventilasi dihentikan.(gambar. dan sangat tidak beraturan. terjadi peningkatan secara bertahap frekuensi dan keteraturan gelombang oksipital secara bertahap. Meskipun demikian. gelombang normal alpha adalah gambaran yang dominan (lihat bagian 28 untuk diskusi lebih lanjut tentang pertumbuhan otak seperti yang telah dipaparkan dalam EEG). Interpretasi hasil rekaman pada bayi dan anak membutuhkan keahlian karena pola normalnya memiliki rentang nilai yang luas pada pada setiap periode usia (lihat Hahn dan Tharp). Frekuensi gelombang yang dominan pada bayi normalnya sekitar 3 Hz. Pola serangan bisa terjadi selama pengujian EEG tipe ini.pasien itu adalah pasien yang pura-pura sakit atau bereaksi terlalu berlebihan. Anak-anak dan remaja lebih sensitif daripada orang dewasa pada semua prosedur.

Aktivitas cepat (beta) cenderung menonjol dan biasanya menggambarkan efek dari obat-obat penenang atau. Gelombang tinggi yang terjadi pada orang dengan epilepsy atau seseorang dengan kecondongan genetik untuk mendapat serangan mendadak dianggap sebagai epileptic-form discharges.2-4D). Temuan ini mengarah pada lokalisasi yang teoritis dari sebuah pencetus kejang umum primer yang dilepaskan dalam talamus atau substansia abu-abu subkortek lainnya (kejang centrencephalic).2-4G and H). Gelombang cepat dan pelan yang tidak normal ini dapat digabungkan. Tanda serangan absen adalah komplek gelombang paku dan ombak 2 gelombang permenit yang muncul dalam semua lead EEG secara simultan dan menghilang di akhir serangan(Gambar. lokalisasi EEG dan abnormalitas menjadi sangat jelas.2-4E). Dengan temuan di atas. dan kemudian EEG juga merekam gelombang lambat abnormal yang muncul dari otak yang masih berfungsi pada pinggir lesi. 62 . telah dijelaskan. nekrosis traumatik atau tumor atau adanya gumpalan darah yang terdapat di antara kortek serebri dan elektrode. untuk mengakhiri gelombang otak. tapi pusatn belum diverifikasi secara anatomi atau fisiologi.Gambaran pola gelombang yang berkurang atau menghilang dapat ditemukan jika terdapat infark luas. tapi tentu saja pada lesi yang tidak tampak. Gelombang dibawah 4 Hz dangan amplitude dari 50-350 mV disebut gelombang delta(fig. pada lesi yang tidak terlalu luas. 2 jenis gelombang abnormal. jika fokal. yaitu gelombang dengan frekuensi rendah dan amplitude yang lebih tinggi dari normal. tergantung pada pengaturan rekaman. gelombang dengan frekuensi 4 sampai 7 disebut gelombang theta. Walau bagaimanapun. dan ketika rangkaian terdapat diantara pola EEG normal dalam suatu serangan paroksismal dapat dipastikan sebagai suatu epilepsi. biasanya disebabkan kerusakan tulang(tulang biasanya meredam aktivitas yang berlebihan pada kortek.) Gelombang paku atau tajam adalah pembentuk gelombang tegangan tinggi sementara yang memiliki puncak tertinggi pada kecepatan merekam dengan durasi 20 sampai 70 ms dan 70 sampai 200 ms(fig.

medial dan fossa orbitofrontal. reflek batang otak. rekaman isoelektrik (<2uV kecuali artefak) di semua bagian kepala hampir selalu ditemukan hipoksia serebral atau ischemia atau trauma dan peningkatan tekanan intrakranial. Pada keadaan tidak terdapatnya pengaruh obat depresi sistem saraf atau hiportemia yang ektrim. jika tidak. Pengecualian yang jarang terjadi adalah serangan mendadak yang berlokasi pada daerah bagian dalam. Gambaran artefak dengan berbagai macam jenis seharusnya dilihat seiring dengan ditingkatkannya amplifier(volume penguat gelombang). yang berarti hilangnya aktifitas elektris dari lapisan kortikal yang direkam dari kulit kepala. lihat bab 16) biasanya dihubungkan dengan beberapa abnormalitas rekaman EEG pada saat serangan mendadak. EEG biasanya tidak normal selama serangan kejang pada tipe yang lebih terbatas. Pada pasien seperti itu sebagian besar otaknya nekrosis dan tidak ada kemungkinan terjadi perbaikan secara neurologis. selama masa kejangkejang mengindikasikan “pseudoseizure” (kejang psikogenik nonepilepsi). Juga. yang mana pelepasan gelombangnya tidak mencapai kulit kepala di amplitudo yang cukup untuk bisa dilihat berlawanan dengan aktifitas keadaan normal EEG. 63 . KONDISI NEUROLOGIS YANG MENYEBABKAN ELECTROENCEPHALOGRMS ABNORMAL EPILEPSI Semua jenis serangan epileptik umum (grandmal tipikal dan absens atipikal. Bab 17 membahas mati otak lebih jauh.Temuan yang paling patologis dari semua adalah perubahan pola EEG normal oleh Electrocerebral silence. Sering sebagian besar. EEG yang benar-benar normal. Pasien seperti itu-tanpa aktifitas EEG. Intoksikasi obat dosis tinggi seperti barbiturat dapat sementara menghasilkan rekaman EEG yang isoelektrik. respirasi spontan dan gerakan otot manapundianggap sebagai “mati otak” . terdapat risiko lead yang tidak terhubung ke mesin.

lesi massa intrakanial dikaitkan dengan fokal atau lokalisasi aktivitas gelombang pelan yang fokal dan terlokalisir (biasanya delta. ABSES. mioklonik dan grandmal berhubungan erat dengan tipe serangan klinis dan dapat muncul pada bentuk yang lebih ringan pada EEG interiktal. D dan E. DAN ENCEPALITIS) Pada sebagian besar pasien. aktifitas serangan kejang. kecuali untuk membedakan TIA dengan kejang. kadang-kadang. Pola absens. Rekaman 30 sampai 40 persen lainnya pada pasien epilepsi walaupun terdapat ketidaknormalan antara serangan . dan sekarang yang sangat dipercaya yaitu CT dan MRI. terutama jika sudah terjadi serangan. seperti pada gambar 2-4F) atau. antara serangan kejang. EEG tetap dianggap penting dalam diagnosis encepalitis herpes simplex dengan terdapat gelombang bertekanan tinggi secara berkala dan kompleks gelombang-pelan dengan interval 1-3 perdetik dalam daerah temporal. Bagaimanapun. Gambar 2-4G menunjukkan pola gelombang tajam yang secara menonjol secara periodik pada penyakit CREUTZFELDT-JAKOB. Walaupun EEG membantu dalam diagnosa beberapa kasus tumor otak dan abses. Di masa lalu. terutama ketika diintegrasikan dengan temuan klinis laboratorium klinis lainnya. Hal yang penting adalah. STROKE. LESI OTAK FOKAL(TUMOR OTAK. EEG sekarang jarang digunakan dalam menegakkan diagnosa stroke . tidak terlalu spesifik dan diagnosa epilepsi hanya dapat dibuat melalui intrepretasi data klinis yang tepat yang dikaitkan dengan abnormalitas rekaman EEG. Terapi antikonvulsan juga cenderung mengurangi ketidaknormalan EEG interiktal. Pada encephalitis infeksius lain dihubungkan dengan aktifitas paku dan tajam.Beberapa tipe serangan yang berbeda bisa dilihat pada gambar 2-4C. nilai lebih ada pada 64 . SUBDURAL HEMATOM. 30 persen rekaman EEG tunggal menunjukkan pola normal dan 30 persen pasien dengan serangan absens dan 50 persen pasien dengan epilepsi grandmal(persentase ini lebih sedikit dengan rekaman ulangan).

Kontusio cerebri yang luas mengakibatkan perlambatan gelombang EEG fokal seperti gambaran pada infark. Abnormalitas yang persisten biasanya dikaitkan dengan poprognosis yang jelek. pada kondisi yang lebih berat ditandai dengan gelombang delta yang 65 . Lesi yang luas pada diencepalon atau otak bagian tengah menghasilkan gelombang lambat sinkronus bilateral. sejumlah pola telah dijabarkan seperti yang didiskusikan lebih jauh di bab 18.kemampuan untuk membedakan luka ischemik akut dalam distribusi arteri cerebri media. pelemahan EEG fokal menjadi normal. PENYAKIT-PENYAKIT YANG MENYEBABKAN KOMA dan PENURUNAN KESADARAN Hasil rekaman EEG abnormal pada hampir semua kondisi saat terjadi penurunan tingkat kesadaran. terdapat korelasi yang cukup dekat antara severitas kerusakan anoksik akut yang disebabkan kardiak arest dan tingkat perlambatan EEG. Setelah 3-6 bulan. yang menghasilkan kelemahan yang luas dari infark lakunar dalam pada serebrum dan batang otak. yang mana EEG permukaan meskipun abnormalitas klinis yang menonjol. Bentuk gambaran paling ringan terlihat aktifitas gelombang theta secara umum. rekaman EEG melambat dan amplitude berkurang bahkan ke titik saat menjadi datar. Sebagai contoh. EEG serial dapat menjadi prediktor untuk hal ini. Saat pemulihan. Gelombang paku dan tajam kadang-kadang muncul selama gelombang lambat fokal dan dapat mendahului terjadinya epilepsi pasca trauma. Mungkin setengah dari pasien ini rekaman EEGnya dapat normal bahkan dalam satu sampai dua minggu setelah onset stroke. Kejadian konkusio cerebri yang singkat pada binatang diikuti oleh gangguan EEG sementara. tetapi lesi pada pons dan medulla(lesi dibawah mesencepalon) biasanya dikaitkan dengan pola EEG normal atau mendekati normal meskipun secara klinis berbahaya. Selama sinkop. tapi pada manusia biasanya tak lagi jelas ketika rekaman dilakukan. secara garis besar 50 persen pasien dengan infrak di area yang didarahi arteri cerebri media.

sinkronus walaupun bentuk gelombang seperti itu juga bisa dilihat pada encepalopati akibat gagal ginjal atau kegagalan pulmonar dan hidrosepalus akut (perlambatan bagian frontal lebih mengarah hidrosepalus). dan kondisi yang paling berat dengan “brust suppression”. Istilah Alpha coma mengacu pada pola EEG yang unik yang mana aktifitas alpha pada kisaran 8-12 Hz menyebar secara luas pada hemisfer daripada pada lokasi normalnya pada daerah posterior. tidak seperti alpha monoritmik yang normal. Dalam keadaan koma atau stupor. irama EEG semakin tidak nomal dan lambat. tampak gelombang lambat bilateral dengan amplitudo yang tinggi terutama pada daerah frontal Hal. uremia . EEG juga dapat mengarahkan pada 66 . secara umum. konfigurasi gelombang otak normal tapi biasanya dengan penurunan frekuensi. Hal ini biasanya pola transisi setelah anoksia global dan jarang terdapat pada lesi pontin akut luas. bilateral. glukosa. yang mana periode isoelektrik singkat diikuti dengan aktifitas gelombang tajam yang bervoltase tinggi dan gelombang delta yang tidak beraturan. suatu kondisi yang sudah dibahas sebelumnya. Dengan hipothiroid berat. Karakteristik Hepatitis kronis adalah serangan gelombang trifasik yang tajam. stupor dan koma. Rekaman EEG juga bisa membantu dalam diagnosa koma ketika anamnesa tidak dapat dilakukan dan dalam menegakkan status epileptikus pada kejang absesns (nonkonvulsif status epileptikus atau spike wave stupor) dan epilepsi parsial komplek yang menyebabkan suatu keadaan fugae. ini berbeda pada meningitis akut dan encephalitis dan gangguan berat keseimbangan gas darah. semakin dalam penurunan kesadaran. Jika dianalisa dengan hati-hati. Pola yang terakhir disebutkan biasanya berubah menjadi electrocerebral silence dari mati otak. Dalam proses peningkatan derajat kesadaran. koma diabetik. frekuensi berubah sedikt pada dengan jarak yang sempit. aktifitas alpha nyata ini. tingkat abnormalitas EEG berkorespondasi secara dekat dengan tingkat kebingungan.tersebar dan ketiadaan aktifitas background normal. gangguan kesadaran yang disebabkan lesi cerebral luas yang telah dibahas di atas. elektrolit dan keseimbangan air. Pada Hepapatitis kronis.

katatonia. katatonia atau histeria (rekaman EEG biasanya normal) PENYAKIT DEGENERATIF YANG DIFUS Penyakit Alzheimer dan penyakit degeneratif lain yang menyebabkan gangguan fungsi serebrokortikal kronis diikuti oleh gambaran ringan atau menyeluruh gelombang lambat theta (4-7 Hz). obat halusinasi seperti lysergic 67 . meskipun sifat gambaran klinis dramatis.2-4g). hanya menyebabkan perubahan minimal pada EEG. banyak rekaman normal pada stadium awal dan pertengahan penyakit.penyebab yang tak diduga seperti encepalopati hepatik. Beberapa tingkat perlambatan biasanya diikuti penurunan kesadaran dan beberapa klinisi menganggap sebagai delirium hipokinetik intoksikasi (bab 20). EEG normal pada pasien yang sangat apatis adalah suatu tanda untuk diagnosa histeria. Menariknya. Sebagai contoh penyakit sklerosis multipel dan demielinisasi lainnya. atau skizoprenia(lihat dibawah). biasanya bisinkronus dan simetris(Gambar. cedera otak iskemia anoksia yang lama. psikosa (Gangguan acid bipolar/skizofrenia). PENYAKIT CEREBRUM LAINNYA Beberapa penyakit pada otak yang hanya menyebabkan sedikit atau tidak sama sekali menyebabkan perubahan pada EEG. dan pada berkurang jumlah serebral lipidosis. Penyakit Delurim termens dan wernicke-korsakoff. sering memiliki perubahan EEG yang patognomonik yang terdiri dari letupan periodik dari gelombang tajam amplitudo tinggi. di bawah pengaruh barbiturat atau obat sedative-hipnotik lainnya. walaupun sebanyak 50 persen untuk kasus lanjut akan memiliki rekaman yang abnormal dan nonspesifik (perlambatan fokal atau difus). Penyakit yang menjadi progresif lebih cepat-seperti subakut sklerosing panencepalitis (SSPE). penyakit Creutzfelt Jakob.

diperkenalkan oleh Dawson tahun 1954. Temuan gelombang paku 14 dan 6 per detik atau gelombang tajam yang rendah selama tidur. Pada awalnya. membantu dalam mengatasi masalah ini. maka makin sedikit makna klinisnya. Sebagaimana prinsip klinis umum. EVOKED POTENTIALS Stimulasi organ sensorik atau saraf perifer menimbulkan respon elektrik pada area reseptif kortikal yang berhubungan dan pada sejumlah area asosiasi subkortikal. kita tidak bisa menempatkan electrode perekam dekat daerah nukleus asosiasi dan tidak bisa mendeteksi potential hanya beberapa mikrovolts diantara aktivitas background yang lebih besar pada EEG. pancaran gelombang lambat 5 atau 6 perdetik. Makin kecil derajat perbedaan antara gambaran yang benar-benar abnormal dengan yang sepenuhnya normal. dan munculan breakdown selama beberapa menit setelah hiperventiasi diartikan sebagai variasi normal atau batas normal. Makna rekaman EEG normal atau negatif pada pasien tertentu yang dicurigai memiliki lesi serebral telah dibahas sebelumnya. ditekankan pada penelitian gelombang akhir 68 . Sedangkan deviasi nilai batas pada orang normal tidak memiliki makna tanpa gejala klinis. Bagaimanapun. Penggunaan metode komputerisasi standar. MAKNA KLINIS ABNORMALITAS MINOR ELECTROENCEPHALOGRAM Abnormalitas EEG secara kasar telah dibahas diatas sudah jelas tidak normal dan data klinis mana saja yang dapat membantu mereka.diethylanamide(LSD) dan sebagian besar kasus retardasi mental tidak ada perubahan rekaman normal ataupun abnormalitas minor nonspesifik kecuali bila terjadi kejang. hasil EEG. penemuan EEG sama yang diikuti dengan gejala dan tanda klinis tertentu menjadi penting. minor voltage asymmetris. EKG dan EMG memiliki makna berdasarkan pertimbangan dan keadaan klinis pasien pada saat rekaman dilakukan.

5 atau 3 diatas latensi rata-rata untuk setiap pengukuran yang dianggap tidak normal(tabel 24). Teknik ini dapat direview pada monograph Chiappa. Ini memungkinkan kegunaannya dalam monitoring keutuhan jaras cerebral dalam situasi yang mana EEG tidak berguna. yang diterima pada masing-masing nuklus asosiasi sistim sensorik utama.(lebih 75 ms setelah ransangan) karena memiliki amplitudo tinggi dan mudah direkam. dan asimetries waktu. ada kegunaan klinis yang lebih dalam merekam lebih kecil. Bagaimanapun. dapat mendemonstrasikan penundaan konduksi pada jalur visual pasien yang memiliki gangguan saraf optikterutama ketika tidak ada tanda penurunan ketajaman penglihantan. Biasanya standar deviasi 2. respons seperti ini rangsangan cepat seperti ini disebut occipital driving respons(gambar. disebut bentuk gelombang laten pendek. Pada EEG. dihasilkan dengan pengulangan pola yang cepat. obat sedatif dan–dibandingkan pada aktifitas EEGkerusakan hemisfer serebral. adalah lebih mudah untuk mendeteksi dan mengukur respon cahaya dan gelombang yang lebih konsisten antara satu individu dengan individu yang lain. Interpretasi potensial evoked (visual. Ini berawal 50 tahun yang lalu dimana suatu visual evoked potensial dihasilkan oleh perubahan yang tiba-tiba oleh pola pada layar. Respon ini. disarankan untuk mengkonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium.2-4B and C). diaplikasikan pertama ke satu mata dan kemudian ke mata yang lainnya. auditori dan somatosensorik) didasarkan pada perpanjangan dari latensi gelombang setelah rangsangan. atau perubahan 69 . Sangat sedikit informasi yang bisa didapatkan dari amplitudo gelombang. Bentuk gelombang ini dimaksimalkan oleh komputer ke suatu poin dimana latensi dan voltase dapat dengan mudah diukur. Norma yang berlaku. Rangsangan tipe ini. VISUAL EVOKED POTENTIALS Dalam beberapa tahun ini telah diketahui bahwa rangsangan cahaya ringan yang pada retina sering menginisiasi gelombang pada daerah oksipital. Salah satu sifat yang menonjol dari potensial evoked adalah resistensi terhadap anestesia. latensi antar gelombang.

disebut “pattern-shift visual evoked responses” (PSVERs. telah secara luas di adopsi sebgai salah satu tes yang rumit lesi sistem penglihantan. atau VERs) atau Pola-potensials reversal visual evoked. Perpanjangan latensi bilateral. suatu latensi absolut dari rangsangan diatas 118 ms atau suatu perbedaan pada latensi yang lebih besar dari 9 ms antara 2 mata menandakan keterlibatan salah satu saraf optik(table2-4). Ini berarti bahwa penenmuan PSVER yang tidak normal pada seorang pasien dangan lesi klinis demielinisasi yang nyata ditempat lain pada SSP biasanya dapat diambil sebagai bukti sklerosis multipel. 70 . Lebih jauh. jika cukup berat mempengaruhi saraf optik. perpanjangan PSVER ditemukan satu sampai tiga kali lipat pada pasien sklerosis multipel yang tidak memiliki riwayat atau bukti klinis keterlibatan saraf opti. visual evoked yang normal menyingkirkan penyebab kebutaan dari suatu lesi di jalur visual anterior dan area proyeksi pada kortek oksipital.reflek pupil. Gambar 2-5 memperlihatkan PSVER normal dan 2 tipe respon lambat. Suatu lesi kompressi saraf optik akan memiliki efek yang sama seperti lesi demielinisasi primer. dapat disebabkan oleh luka pada kedua saraf optik. Berbagai penyakit saraf optiklain -termasuk ambliopia toksik dan nutrisional. didemonstrasikan oleh stimulasi terpisah pada salah satu mata. PSVER secara khusus penting dalam mendeteksi penyakit saraf optik aktif atau residuals. yang biasanya defleksi ke bawah. kiasma optikum. PSVER mendekati 100 ms (dengn istilah P100). Prosedur ini. Lebih jauh. neuropati optik iskemik. juga biasa menghasilkan peningkatan latensi. Pasien dengan riwayar neuritis optik akan memiliki latensi yang normal. Glaukoma dan penyakit lainnya yang melibatkan struktur-struktur anterior ke sel-sel ganglion retina. neuropati optik herediter tipe Lebermenunjukan PSVER yangtidak normal. atau jaras visual retrokiasma. Biasanya amplitudo dan durasi PSVER yang tidak normal mengikuti perpanjangan latensi yang abnormal. Latensi bermuatan kutub positif. namun sulit untuk diukur. Seperti terindikasi diatas.

II. Kehadiran gelombang I dan latensi absolutnya adalah nilai utama dalam pengujian keutuhan dari sistim saraf pendengaran. Lesi yang mempengaruhi salah satu dari stasiun relay atau koneksi intermediet yang dekat menyebabkan gambaran absennya atau berkurangnya amplitudo gelombang berikutnya.Terganggunya ketajaman penglihantan memiliki efek yang kecil pada latensi tapi tidak terlalu berhubungan dengan amplitudo PSVER (alat pengujian komputer pada ketajaman penglihantan). Interpretasi klinis dari BAERs didasarkan terutama pada pengukuran latensi gelombang I.2-6. seperti yang terlihat pada gambar. Bangkitan gelombang VI dan VII masih belum jelas.dan V. Rangkaian tujuh macam gelombang muncul dalam 10 ms setelah tiap rangsangan. atau lobus oksipital. Yang terpenting adalah latensi antar gelombang antara I dan III dan V (lihat tabel 2-4). dihantarkan pertama pada satu telinga dan kemudian ke telinga yang lain. Dengan memberikan pola-stimulus secara bergantian ke satu bagian area lapang pandang. sebagaimana mayoritas dari cochlear-superior olivary-lateral lemniscal-medial geniculate fibers menyebrang 71 .000 dan 2. Ini sulit dimengerti. tapi ini tidak sepenuhnya pasti pada manusia. atau BAEPs). Antara 1. BRAINSTEM AUDITORY EVOKED POTENTIALS Efek rangsangan auditori dapat dipelajari dengan cara yang sama seperti pada penglihantan dengan suatu prosedur yang disebut brainstem auditory evoked repondises atau potentials (BAERs. Efeknya lebih tampak di sisi telinga yang dirangsang daripada secara kontralateral. Didasari dengan kedalaman rekaman dan penelitian lesi pada kucing sebagaimana penelitian patalogik dari batang otak bahwa rekaman lima gelombang pertama menggambarkan struktur batang otak spesifik. hal ini memungkinkan untuk mengisolasi lesi di bidang optik atau radiasi.000 kenyutan. tapi setidaknya lebih akurat daripada tes monokular biasa. direkam melalui elektroda pada kulit kepala dan dimaksimalkan oleh komputer. Kegunaan dalam mendeteksi kebutaan psikogenik telah dijelaskan.

Perlambatan dari titik Erb (atau MS lumbalis) ke C2 mengimplikasikan abnormalitas pada radik saraf yang sesuai atau lebih sering pada kolum posterior. BAEPs juga berguna dalam menguji pendengaran pada bayi yang telah terekspos obat-obat toksik. pada anak-anak yang tidak bisa bekerjasama dengan audiometri. melalui vetebre C2. untuk dilanjutkan dan direkam di kortek serebral. lesi di lemnicus 72 . Impuls yang cetuskan dalam saraf peraba dengan 500 atau lebih stimulus dan dihitung dengan komputer dapat dilacak melalui saraf periferal.ke sisi yang berlawanan. BAEPs memiliki makna sangat sensitif pada saraf kranial delapan (neuroma akustik dan tumor lainnya pada sudut serebelopontin) dan jalur pendengaran di batang otak. Hampir setengah pasien dengan sklerosis multiple menunjukkan abnormalitas pada BAEPs(biasanya perpanjangan latensi antar gelombang I sampai III atau III sampai V). peroneal. dan traktus talamoparietal dan lobus parietal. SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIALS SEPs digunakan pada laboratorium neurofisiosiologi klinis untuk mengkonfirmasi lesi pada sistem somatosensorik. radik nervus spinalis dan dan kolum posterior dan berlanjut ke nukleus nuklei Burdach dan Goll di Medula bagian bawah. walaupun tertunda. Teknik ini terdiri dari pemasangan ransangan elektrik transkutaneus tanpa rasa nyeri 5 per detik ke medial. dan kortek parietal yang berlawanan. Ini juga mengejutkan bahwasanya lesi yang berat dari stasiun relay akan memberikan impuls. bahkan gejala klinis dan tanda-tanda akan adanya gangguan di batang otak. melalui lemnicus medial ke thalamus kontralateral. dan nervus tibia dan merekam potential evoked (untuk anggota tubuh bagian atas) saat mereka melewati plexus brachial melalui titik Erb diatas klavikula. dan (bagian tubuh bagian bawah) berurutan diatas radik lumbal dari cauda equina. Perlambatan antara reseptor dan titik Erb (atau MS lumbalis) mengindikasikan penyakit saraf perifer. dan anak-anak denga psikogenik atau ketulian yang dibuat-buat. melalui kortek parietal yang berlawanan. nuclei diatas vetebre servikal.

Nilai normal ditunjukkan pada table 2-4. obliterasi gelombang kortikal (asumsi semua gelombang sebelumnya tidak berubah) menunjukkan lesi yang berat pada jaras somatosensorik pada hemisfer atau kortek somatosensorik. Gelombangyang berhubungan dengan aktifitas kortikal setelah rangsangan nervus tibial dan peroneal disebut N/P 37. Perekaman untuk memverifikasi lesi patologis pada tahap ini ditemukan di monograph Chiappa. absennya potensial kortikal secara persisten setelah stroke biasanya menunjukkan lesi yang berat dengan kemungkinan pemulihan klinis yang terbatas. dengan nomor yang mengindikasikan waktu interval dalam milidetik dari stimulus yang direkam(N11.medial dan traktus talamoparietal dapat disimpulkan dari perlambatan gelombang berikutnya direkam dari kortek parietal(Gambar 2-7). P22. munculan gelombang SEP diinterpretasikan dangan rangkaian serial sehingga perpanjangan gelombang dalam latensi menunjukkan gangguan konduksi antara bangkitan dari 2 puncak yang terlibat (Chiappa dan Ropper). Bentuk yang mengimbangi. kolumna posterior dan batang otak pada penyakit seperti ruptur diskus lumbal dan servikal. dan potensial kortikal dari ransangan nervus medianus dilihat dalam 2 gelombang berdekatan dari muatan kutub yang berlawanan disebut N19-P22. Bentuk gelombang normal tandai dengan simbol P (positif) dan N (negatif). Sebagai akibat yag wajar. absennya gelombang somatosensorik kortikal bilateral setelah henti jantung adalah prediktor yang kuat untuk prognosa yang jelek. Untuk tujuan interpretasi secara klinis. Sebagaimana muatan kutub dan latensi rata rata.dll). Tes ini sangat berguna dalam menentukan ada tidaknya lesi pada radik nervus spinalis. gelombang terakhir yang direkam pada servikomeduler disebut N/P13. P13. multipel sklerosis pada daerah lumbal dan spondilosis servikal ketika data klinis meragukan. N1. Teknik potensial evoked juga telah digunakan dalam studi ekperimental sensasi olfaktorik (lihat bab 12) RANGSANGAN MAGNETIK SISTEM MOTORIK 73 .

Respon amplitudo bergantung pada tingkat kesulitan analisa dan memiliki hubungan terbalik dengan frekuensi dari kejadian yang tidak terduga atau aneh. dengan mengunakan ransangan magnetic single-pulse amplitude tinggi. Respon ini memiliki voltase sangat rendah. diperkenalkan oleh Marsden dan kawan-kawan. Perbedaaan waktu antara aktivasi motorik kortikal dan servikal pada otot tangan dan lengan bawah menunjukkan kecepatan konduksi dari kortikal. rangsangan tanpa rasa nyeri hanya pada neuron motorik terbesar dan tercepat-mengkonduksikan akson. Teknik ini. Stimulasi servikal dapat mengaktifkan serabut anterior. yang satu berharap bahwa perbaikan dari teknik ini akan berguna dalam mengevaluasi status sistem lainnya. Hampir semua studi menyatakan adalah 300 milidetik(P300) setelah sebuah subjek mengenali ransangan baru dan tidak terduga yang telah dimasukkan ke dalam rentetan ransangan yang beraturan. latensi terganung pada 74 . seringnya singkat dan tidak tetap. Hampir semua modalitas stimuli dapat digunakan dan potensial yang muncul ketika stimuli telah diabaikan dari pola yang teratur. dan asal anatominya tidak diketahui . Teknik ini telah digunakan untk memahami organisasi. Walaupun tingkat defisit fungsi tidak berkorelasi secara tepat dengan tingkat perubahan elektrofisiologi. motorik kortikospinal sebagaimana fungsi kortikal ENDOGENUS EVENT-RELATED EVOKED POTENTIALS Di antara potensial elektrik otak yang terbaru(>100-ms latensi).Sekarang mungkin. dan sklerosis multipel dan amyotrophic lateral sclerosis. yang bisa diekstaksikan dari aktifitas background dengan metode komputer.motor neuron servikal. untuk secara langsung mengaktifan kortek motorik(rangsangan magnetik transkranial) dan segmen vetebre servikal dan untuk mendeteksi penundaaan atau kurangnya konduksi dalam menurunnya jalur motorik. adalah suatu kelompok yang tidak bisa diklasifikasikan sebagai impuls sensorik atau motorik lebih dari respon stimuli psikofisik. fungsi dan rekoveri sistem motorik dan patofisiologi stroke.

ada banyak tipe. Karena itu tdak ada P300 tunggal. Potensial sudah diinterpretasikan oleh beberapa ahli sebagai refleksi subjeknya yang menyesuaikan kelakuan dan perhatian. terkait dengan pembaharuan daerah pemaparan otak. P300 tetap misterus bagi ahli saraf karena ketidaknormalan terdeteksi hanya ketika kelompok besar dibandingkan dengan yang normal.(Bab 22). Dan lainya. Review subjek ini dapat ditemukan pada bagian Altenmuller dan Gerloff dan Polich dalam text Niedermeyer dan Lopes DaSiva pada elektrocepalografi. yang menemuka fenomana. dementia(bab 221) dan gangguan penglihantan(bab 13) dan gangguan pendengaran dan keseimbangan. 75 . perkembangan penyakit di otak besar (Bab 28). progressive supranuclear palsy. PERIMETRI. termasuk Donchin. AUDIOMETRI. sebaliknya. Amplitude berkurang pada skizofrenia dan depresi. ELECTROMYOGRAPH AND NERVE CONDUCTION STUDIES Ini sudah dibahas di bab 45 PSIKOMETRI. bergantung pada paradigma penelitian.kesulitan analisa dan fitur lain. dengan pemeriksaan lanjutan. Metode ini dilakukan paling sering untuk memperoleh kepastian dari abnormalitas fungsi bagian tertentu dari sistem saraf atau untuk mengukur. dan Huntington chorea. dan tekniknya tidak bisa distandarisasi layaknya evoked potensial konvensional. Deksripsi metode ini dan pengunaan secara klinis dapat dilihat di bab yang berhunbungan dengan gangguan fungsi otak. AND TES FUNGSI LABIRIN Metode ini digunakan dalam mengukur dan mendefinisi sifat dari dampak psikologi khusus atau defisit panca indera yang diakibatkan oleh lesi sistem saraf. progresifitas penyakit utama. Perpanjangan latensi ditemukan pada lanjut usia dan demensia dengan penyakit degeneratif seperti Parkison.

45 dan 46. infiltrasi granulomatous lain. yang sangat penting dalam diagnosa tumor dan memberikan resiko yang lebih kecil daripada dengan kraniotomi dan biopsi terbuka. subacute spongiform encepalophati (biopsi jarang dilakukan karena resiko infeksi). Biopsi temporal arteri dilakukan ketika dicurigai giant cell arteritis raksasa. Hal ini biasanya dilakukan bersama-sama dengan biopsi dari jaringan otak yang terlibat. seperti yang dijelaskan di bab 37. disamping manfaat utamanya dalam diagnonis neoplasma. atrofi spinoserebelar dan polineuropati genetik) dan pengukuran pengulangan panjang yang abnormal dari rangkaian trinukleotida tertentu. Pemeriksaan utama adalah analisa DNA yang diambil dari darah dan sel lain untuk identifikasi mutasi (contoh muscular distropi. Biopsi lemak abdomen juga digunakan pada diagnosa amiloidosis. PEMBULUH ARTERI TEMPORAL. juga berguna dalam diagnosis kasuskasus granulomatous angiitis. sebagian besar digunakan untuk diagnosa korea huntington. encepalitis. OTAK. atau infeksi yang tak dikenal. Kemajuan penting dalam beberapa tahun belakangan ini adalah penggunaan biopsi jarum terpimpin dengan CT SCAN atau MRI. KULIT SYARAF. Penemuannya dibahas di bab 37. Biopsi pakimening atau leptomening bisa memperlihatkan vaskulitis. sarkoidosis.UJI GENETIK Banyak marker genetik penyakit heredofamilial telah dikenal oleh klinisi dan terdapat kemajuan yang besar dalam diagnosis dan klasifikasi penyebab penyakit dengan kategori yang masih belum jelas sampai sekarang. Dalam pemilihan tindakan biopsy adalah penting dalam 76 . BIOPSI OTOT. dan sejumalah kasus langka lainnya. DAN JARINGAN LAINNYA Aplikasi cahaya dan mikroskop elektron pada analisis jaringan ini sangat banyak informasi. tapi tingkat sensitifitasnya rendah. Biopsi otak. Bidang tertentu dari genetik mitokondrial memungkinkan deteksi seluruh kategori penyakit yang mengakibatkan gangguan struktur subselular .

menegakkan diagnosa definitif –biopsi yang memungkinkan keberhasilan penatalaksanaan atau sebaliknya memperberat penyakit. 77 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful