Compresiile neoplazice ale maduvei spinarii

Introducere
Compresiunile medulare determina un sindrom in care maduva si radacinile medulare sunt comprimate de un proces inlocuitor de spatiu. Tumorile medulare sunt mai rare decat cele intracraniene, raportul fiind de 1/5. Se intalnesc mai ales la adulti, intre 20 si 40 de ani. Tumorile canalului spinal pot fi intramedulare sau extramedulare. Cele extramedulare pot fi la randul lor epidurale sau intradurale. Din punct de vedere anatomopatologic, neoplasmele se pot dezvolta fie din tesutul nervos medular, fie din meninge sau din tesutul aflat in afara durei, sau chiar din radacinile medulare. Majoritatea tumorilor sunt epidurale si extramedulare. Histologic, neoplasmele care se dezvolta direct din tesutul medular se numesc glioame, cele care se dezvolta de la nivelul radacinilor medulare se numesc neurinoame, iar tumorile care se dezvolta din invelisul maduvei se numesc meningioame. Cum s-a aratat mai sus, majoritatea neoplasmelor sunt epidurale si sunt rezultatul metastazelor si sarcoamelor. Foarte rar se pot dezvolta tuberculoame la acest nivel care sa determine un sindrom de compresie. Metastazele care determina dezvoltarea neoplasmelor epidurale se afla la nivelul corpilor vertebrali sau la nivelul apofizelor spinoase sau transverse. Neoplasmele retroperitoneale pot patrunde in canalul medular pe la nivelul orificiilor intervertebrale. Este cazul mai ales limfoamelor si sarcoamelor. Inainte de a determina compresie medulara, neoplasmele retroperitoneale cauzeaza durere radiculara. Dintre tumorile maligne care pot metastaza la nivel medular, mai frecvent metastazeaza tumorile de san, tumorile plamanului, prostatei, rinichiului, limfoamele si discraziile plasmocitelor. Din punct de vedere topografic, marea majoritate a tumorilor canalului vertebral se localizeaza la nivel toracic. Metastazele tumorilor prostatei si ale ovarului afecteaza cu precadere vertebrele lombare si sacrate; aceste tumori metastazeaza pe calea plexurilor Batson, reprezentate de o retea de vene situata pe fata anterioara a maduvei, in spatiul epidural. Tumorile extramedulare sunt cele mai frecvente. In majoritatea lor ele sunt meningioame si neurinoame. - meningiomul se dezvolta cu precadere in arahnoida, pana la nivelul insertiei inferioare a ligamentului dintat. Reprezinta aproximativ o treime din totalitatea tumorilor extramedulare. Meningioamele care se dezvolta in afara durei, o inconjura pe aceasta ca un manson. Acestea sunt in general tumori benigne care apar de obicei dupa varsta de 30 de ani. Se intalnesc cu frecventa mai mare la femei. Din punct de vedere histologic, meningiomul este o tumora de tip epitelial. Adera ferm de dura, este cenusiu si de consistenta dura. Majoritatea meningioamelor se dezvolta in regiunea toracala. - neurinomul se dezvolta din celulele Schwan. Localizarea sa este de obicei subdurala, dezvoltandu-se din radacina posterioara. Cu trecerea timpului, tumora creste in dimensiuni si

Durerea radiculara este mai precoce si mai frecventa in neurinom. semnul Babinski pozitiv. In general aceste tumori evolueaza lent. incapsulata. trebuie avuta in vedere posibila existenta a unor metastaze vertebrale. nu numai cordoanele radiculare. Faza de compresiune partiala se manifesta printr-un tablou de hemisectiune medulara. Cele mai frecvente sunt ependimoamele. evolutiva. dar compreseaza in evolutie cordoanele medulare. lipoame sau tumori cu origine in lamele vertebrale. timp de 10-20 de ani. tumora nu este infiltrativa. apoi si la celalalt. Foarte rar degenereaza in sarcom. In evolutie se ajunge la un sindrom paraparetic. Histologic. tumora poate eroda pediculul si lamele vertebrale.glioblastomul si meduloblastomul sunt tumori infiltrative. Se poate intinde pe lungimea a 6-8 vertebre. tumora se dezvolta mai ales in zona cozii de cal. durerea este simptomul principal. Tumora are o evolutie de aproximativ 5-10 ani. Daca este interesata si maduva. Topografic. forta musculara scade. Sunt permanente si se pot accentua la miscari. Pareza este initial discreta. . Bolnavul acuza o tulburare progresiva a mersului. In evolutie.ependimomul este o tumora benigna. . iar cand bolnavul sta in decubit dorsal durerile se intensifica. atunci apar dureri la distanta. care infiltreaza cordoanele medulare. Ea poate fi nevralgica si localizata sau intensa. la tuse sau stranut si poate trezi pacientul in cursul noptii. In timpul noptii simptomatologia dureroasa se poate exacerba si se atenueaza cand bolnavul merge. Nu adera de dura. in membrele inferioare. Durerile sunt de obicei unilaterale si apar prin afectarea unui anumit teritoriu radicular. Celulele. putand sa se extinda prin gaurile de conjugare. se impiedica in timp ce merge. de forma alungita. uneori chistica. Se formeaza din filum terminale sau din ependimul medular. dar evolueaza odata cu trecerea timpului pana la o intensa paralizie spastica. cunoscut sub numele de sindromul Brown-Sequard. se dispun in vartejuri. mai intai la membrul de aceeasi parte cu tumora. colesteatoame. tumora cu localizare medulara se manifesta prin trei faze: faza radiculara. neurinomul este o tumora benigna. Faza radiculara este prima faza evolutiva. Durerile se intind pe teritoriul radicular afectat. de consistenta semidura sau moale. iesind prin gaura de conjugare. Cand durerile sunt bilaterale.poate depasi canalul rahidian. Oboseala survine rapid. La examenul neurologic se constata reflexe osteotendinoase exagerate. Manifestari clinice Din punct de vedere clinic. In cazul in care durerea are un debut recent si se localizeaza in regiunea toracala. iar de partea opusa apare un deficit in sensibilitatea superficiala. dar se poate intalni la toate etajele coloanei. astrocitoame si meduloblastoame. Histologic. faza de compresiune partiala si faza de compresiune totala. putand atinge dimensiuni mari. In faza radiculara. dar se intalnesc si spongioblastoame. Prin flectarea pasiva a membrelor inferioare sau prin . Nu recidiveaza dupa interventia chirurgicala. Tonusul muscular este crescut. de aceeasi parte cu compresiunea medulara se intalnesc tulburari motorii. Invadeaza de obicei regiunea cozii de cal. spastic. In afara tumorilor descrise mai sus se mai pot intalni tumori vasculare (angioame). in extensiune. Clinic. atunci tumora inconjura toata fata dorsala a maduvei. Tumorile intramedulare sunt in marea lor majoritate glioame.

De asemenea. Compresiunea conului medular se asociaza de obicei si cu afectarea prin compresiune a cozii de cal. Pentru a repera limita superioara a leziunii se cerceteaza tulburarile de sensibilitate obiectiva. Durerile se exacerbeaza la miscarile capului. – compresiunea cervicala inferioara (C3-C7) determina o tetrapareza in care durerile radiculare iradiaza din regiunea cervicala spre membrele superioare. se intalnesc si tulburari vasomotorii. o zona de hiperestezie. Examenul neurologic releva o exagerare a reflexelor rotuliene si achiliene. Faza de compresiune totala se caracterizeaza printr-un sindrom Brown-Sequard dublu. aceste tumori pot invada fosa cerebrala posterioara cauzand hipertensiune intracraniana. In tumorile intramedulare. Se intalnesc de asemenea si tulburari de erectie si ejaculare. apoi se instaleaza retentia urinara. Initial mictiunile devin dificile. Acest reflex indica limita inferioara a compresiunii. In cazul neurinomului si meningiomului. Se mai intalnesc tulburari de sensibilitate corespunzand dermatoamelor lombare cu dispozitie oblic longitudinala si tulburari sfincteriene. In fazele de compresiune inaintata apare un sindrom paraplegic total in extensie.compresiunea cervicala superioara (C1-C2) poate determina tulburari de sensibilitate in ramura oftalmica a nervului trigemen. tulburari pilomotorii si de sudoratie datorita comprimarii formatiunilor vegetative intramedulare de la nivel toracal. In cazul compresiunii conului medular se intalneste un sindrom paraparetic cu hipotonie. care inglobeaza tulburari motorii si tulburari de sensibilitate bilaterale. . corespund limitei superioare a leziunii. mai rar in flexie. De asemenea.compresiunea lombara se caracterizeaza prin parapareza si spasticitate. .compresiunea medulara la nivel toracic genereaza la inceput dureri intercostale care afecteaza initial hemitoracele de aceeasi parte. iar limita dintre acestea corespunde sediului compresiunii. la examenul neurologic se constata deasupra zonei de hipoestezie. atrofie musculara si tulburari sfincteriene. In cazul tumorilor cu evolutie indelungata. simptomatologia fiind vaga la inceput si se accentueaza la efort si in decubit. S-au remarcat tulburari in cazul tuturor tipurilor de sensibilitate. Bolnavii acuza dureri de intensitate mare in regiunea cervicooccipitala. sau mai accentuate in zona inferioara a corpului in cazul tumorilor extramedulare. Daca tumora afecteaza mai multe segmente medulare. aceasta limita este definitiva si nu variaza in timp. Bolnavul acuza dureri care iradiaza in membrele inferioare. Paraplegia flasca cu tulburari trofice ale substantei cenusii medulare se intalneste in tumorile medulare extensive. Diagnosticul nivelului compresiunii: . Fiind aproape de gaura occipitala. aceasta limita poate varia. Limita superioara cutanata pana la care se declanseaza reflexul de tripla flexie a membrelor inferioare prin ciupire corespunde cu limita inferioara a compresiunii. Cu timpul apar si tulburari de sensibilitate a caror limita superioara corespunde unor dermatoame toracale. Prin limita lor superioara. . reflexele osteotendinoase sunt abolite. Bolnavul descrie durerea ca o senzatie de constrictie dureroasa la nivelul pieptului. reflexele amintite pot fi chiar abolite. Aceste tulburari sunt mai accentuate spre partea superioara a corpului in cazul tumorilor intramedulare. fenomenul intalnindu-se in cadrul tumorilor voluminoase ca ependimoamele. In etapele inaintate apar tulburari sfincteriene care se instaleaza progresiv. apoi durerile devin bilaterale.ciupirea lor se declanseaza reflexul de tripla flexie. Tulburarile de sensibilitate profunda sunt mai intense in tumorile situate pe fata dorsala a maduvei.

. Intre metodele imagistice. Tumorile de consistenta moale sau chistice sunt mai putin traumatizante pentru maduva. Aceste valori se intalnesc mai ales in compresiunile joase. Prin radioterapie se previn noile pareze. IRM poate face diferentierea intre tumorile maligne si alte mase tumorale ca abcese epidurale. Interventia chirurgicala este rezervata cazurilor care nu raspund la radioterapie si la care simptomatologia se agraveaza cu timpul. duce cu timpul la paraplegie totala. administrandu-se o doza totala de 3000 cGy. Recuperarea functiilor motorii se realizeaza mai rapid la tineri si cu atat mai repede cu cat tratamentul este initiat mai precoce. duc la o recuperare mult mai rapida. iar motilitatea membrelor este compromisa total. Diagnosticul diferential al compresiunilor medulare se face cu: . aceasta deoarece aceste metode esueaza in identificarea a un sfert din leziunile metastatice vertebrale. lichidul cefalorahidian de sub compresiune devine xantocromic.in faza radiculara cu nevralgiile si afectiunile toracoabdominale. doar IRM (imagistica prin rezonanta magnetica nucleara) s-a remarcat. Deficitele motorii fixe. recuperarea se realizeaza in aproximativ 2 ani. iar tulburarile de sensibilitate sunt simetrice. Tumorile extramedulare dupa ce sunt extirpate. . In cazul compresiunilor vechi. Interventia chirurgicala indeparteaza tumora care cauzeaza compresia si poate indeparta si o parte din corpul vertebral afectat. iar la jumatate din pacientii tratati apar imbunatatiri ale functiilor motorii.Diagnostic de laborator Radiografiile simple ale coloanei vertebrale si examenele osoase scintigrafice nu s-au impus ca metode de prim rang in investigarea compresiunilor medulare. Tratament Pentru reducerea edemului interstitial se administreaza glucocorticoizi ca dexametazona 40 mg/zi si radioterapie locala initiata cat mai curand posibil. Albuminorahia atinge valori de 1-4 g/L. recuperarea este doar partiala in urma tratamentului. Radioterapia se realizeaza zilnic. Prognosticul este net mai bun daca tumorile se indeparteaza in faza radiculara a bolii. ca tetraplegia si paraplegia. Nu exista semne radiografice. mieloarahnoidita. adica in lipsa tratamentului. timp de 15 zile. scleroza multipla. Uneori ele nu detecteaza metastazele paravertebrale care intereseaza spatiul epidural. extramedulare. In aceste cazuri evolutia este mai rapida. Prognostic Evolutia naturala a bolii. inlocuind CT (computer tomografia) si mielograma in cazul tumorilor epidurale. Infectia cu localizare la nivel medular se deosebeste imagistic de o tumora cu aceeasi localizare prin aceea ca depaseste de obicei spatiul discal.in fazele de compresiune cu mielita. tuberculoame sau hemoragii epidurale. este bogat in albumina si din aceasta cauza are tendinta la coagulare spontana. Formele cu paraplegie in extensie evolueaza mai bine decat cele cu paraplegie in flexie. Daca maduva nu a fost grav afectata. nu raspund de obicei nici la radioterapie si nici la tratamentul chirurgical. In cazul tumorilor intramedulare infiltrative.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful