TATALAKSANA ARITMIA PERIOPERATIF, IDENTIFIKASI ARITMIA MALIGNA, TERAPI LISTRIK PADA JANTUNG

Dr Hardiono
Lab. Anestesiologi dan Reanimasi, Instalasi rawat Intensif Fak. Kedokteran Unair, RSUD dr Soetomo, Surabaya
Course : 2 Year : 2010 Language : Malay Country : Indonesia City : Medan Weight : 1653 kb Related text : no
http://www.euroviane.net

Aritmia perioperatif
Kelainan jantung yang sering dijumpai pada perioperatif Dapat terjadi baik pada pasien dengan kelainan jantung atau tanpa kelainan jantung sebelumnya Dapat terjadi baik pada operasi jantung atau bukan Anestesia regional atau umum Dengan atau tanpa keluhan Perlu diagnosis segera dan terapi

Angka kejadian aritimia jantung

Pembedahan dengan anestesia umum : 70,2 % Metoda monitoring
Intermitent ECG monitoring Continuous Holter : 16,3 61,7 % : 89 %

Pembedahan kardiak

: > 90 %

Penyebab aritmia perioperatif

Penyakit jantung Obat anestesi Obat jantung : digoxin, antiaritmia Gangguan elektrolit Gangguan asam basa / gas darah Suhu Pemasangan kateter vena sentral Laringoskopi Proses intra kranial / ICP meningkat Manipulasi bedah Reflex : vagal Kelainan endokrin : Basedow, DM

Fisiologi
Sistem Konduksi :
S.A Node Inter Nodal Pathway AV Node HIS Bundle - Right Bundle Branch - Left Bundle Branch - Purkinje System

Aritmia ( Disritmia ) Jantung

Definisi :
Suatu keadaan abnormalitas dari kecepatan denyut jantung ( rate ), Irama ( rhythm ) atau konduksi ( conduction ) yang dapat berakibat letal ( sudden cardiac death ) atau simptomatik ( sinkope,near sinkope, pusing,berdebar ).

Diagnosis dan terapi yang tepat dan segera akan mencegah terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.

Terminologi irama EKG

1. 2. 3. 4. Normal Sinus Rhythm ( NSR ) Sinus Arrythmia Ectopic beat, ectopy pacemaker Supraventricular rhythm Atrial AV nodal ( junctional ) 5. Ventricular rhythm 6. Escape beat or escape beat

Diagnosis aritmia
Gelombang P dan komplek QRS harus dianalisis berdasarkan 5 parameter dasar :
1. 2. 3. 4. 5. Kecepatan gelombang P dan kecepatan QRS, keduanya harus sesuai. Keteraturan gelombang P dan komplek QRS Interval : PR dan QRS Hubungan antara gelombang P dan komplek QRS setiap P diikuti oleh QRS Adanya aktifitas ektopik

Diagnosis
Apakah denyut nadi > 100 X permenit atau < 60 X permenit Apakah komplek QRS lebar ( 120 ms atau 3 kotak kecil di EKG ) atau sempit ( < 120 ms atau kurang dari 3 kotak kecil di EKG ) Apakah iramanya teratur atau tidak teratur

Normal Sinus Rhythm

R R R R R R

p qRS

p qRS

p qRS

p qRS

p qRS

p qRS

- jarak antar p selalu sama - setiap p diikuti qRS, PR interval sama Rate = 1500 : kotak kecil R-R 1500 : 20 kk = 75 x pm

Gejala / keluhan
Syok Gagal Jantung Angina Palpitasi Sinkop

Klasifikasi Aritmia
Atrial
1. 2. 3. 4. 5. Kontraksi atrial prematur Wandering atrial pacemaker Multifokal atrial takhikardi Atrial Flutter Atrial Fibrillasi

Junctional
1. 2. 3. 4. 5. Supraventricular tachycardia (SVT) AV nodal reentrant tachycardia penyebab tersering PSVT Irama junctional Junctional takhikardi Prematur junctional komplek

Klasifikasi Aritmia
Atrioventrikular AV reentrant takikardia
Wolff-Parkinson-White Syndrome Lown-Ganong-Levine Syndrome

Heart block ( sering disebut AV blok, penyebab tersering bradikardi )

First degree AV block Second degree AV block ( tipe 1 dan tipe 2 Third degree AV block total AV blok

Klasifikasi aritmia
Ventrikular
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Premature Ventricular Contraction ( PVC ) Ventricular Bigeminy Trigeminy Salvo / Kuplet Ventricular Tachycardia Monomorphik Ventricular Tachycardia Polymorphic Ventricular Tachycardia Ventricular Fibrillation Accelerated Idioventricular Rhythm

Pre operative arrhythmias (ACC/AHA 2007)

Major Clinical Predictors ( needs delay & evaluation before proceeding for surgery ) Acute coronary syndrome Decompensated HF Significant arrhythmias Severe Valvular Heart disease

Significant arrhythmias
( ACC/AHA 2007 )

Supraventricular arrhythmias with ventricular rates > 100 at rest Symptomatic ventricular arrhythmias High grade AV block Symptomatic bradycardia Newly recognized ventricular tachycardia

Aritmia Atrial
Atrial Fibrillation Atrial Flutter Goal terapi Kontrol denyut jantung Irama sinus Pencegahan tromboemboli Tatalaksana Kardioversi Antikoagulan Obat anti-aritmia

Atrial Fibrillation
Atrial rate 350 500 beat / menit, ventrikel rate 60 170 beat / menit Irama : tidak teratur kacau ( chaotik ) P : QRS, tidak tampak gelombang P digantikan oleh gelombang f atau tidak tampak aktifitas atrial sama sekali QRS komplek normal Predisposisi ( sama sepert A. Flutter )

Atrial fibrillation
Kontrol denyut nadi lebih baik dibandingkan kontrol irama
Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al, for The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

Atrial Flutter
Atrial rate 350 500 beat / menit, ventrikel rate 150 beat / menit ( 2 :1 atau 3:1 blok atrioventrikel ) Irama atrial teratur, irama ventrikel mungkin teratur P : QRS berkisar 2 : 1 sampai 8 : 1 Gambaran seperti gigi gergaji Arti klinis : mungkin menyertai pasien pasien dengan PJK, penyakit katup Mitral, Emboli paru, Hipertiroid trauma jantung, Cancer di jantung dan miokarditis Terapi : farmakologis atau Cardioversi Terapi awal kontrol kecepatan ventrikel dengan obat yang memperlambat konduksi AV node.

Gambaran EKG

Atrial Flutter
Obat yang sering digunakan :
- blocker : Esmolol i.v 1 mg / Kg bolus ) Calcium blocker : Verapamil 5 10 mg atau Diltiazem Bila respon ventrikel cepat dan terdapat gangguan hemodinamik : Cardioversi Pemberian antiaritmia klas III Ibutilide, dapat diulang sekali lagi dapat merangsang terjadinya Torsade de Pointes. Procainamide 5 10 mg / Kg ( jangan lebih cepat daroi 0,5 mg / Kg / menit )

Perhatikan kemungkinan terjadinya tromboemboli

Recommended Therapy Control Rate

Normal Heart
Diltiazem or another Ca+ channel blocker Metaprolol or another blocker

Impaired Heart
Digoxin or Diltiazem or Amiodarone

Control Rhythm
Normal Heart Impaired Heart

DC cardioversion or Amiodarone Provide anticoagulation

DC cardioversion or Amiodarone Provide anticoagulation

Ventrikel Aritmia
Kontraksi Ventrikel Prematur
1) 2) 3) 4) Tidak ada impuls dari area supraventrikel, merangsang timbulnya rangsangan ektopik di ventrikel Aritmia ventrikel yang sering terjadi Tidak tampak gelombang P QRS > 0,12 ms, bentuknya bizzare

Aritmia Ventrikel

PVC yang maligna

Multiple PVC Multifokal Salvo R on T PVC pada infark jantung

R on T

SALVO

Salvo = kuplet
BIGEMINI

TRIGEMINI

Fibrilasi Ventrikel

Aktifitas listrik yang kacau tidak beraturan, multiple ectopic pacemaker, tidak ada cardiac output, kematian mendadak Tidak ada pola ( pattern ) atau keteraturan Gelombang P, komplek QRS, PR interval, gelombang T : tidak dapat ditentukan. Gelombang fibrillasi yang kasar ( coarse ) : keberhasilan terapi DC shock lebih besar dibandingkan dengan gelombang yang fine

Fibrillasi Ventrikel

Torsade de Pointes
Polimorfik VT Terdapat pemanjangan QT Tatalaksana :
Terapi faktor pencetus : gangguan elektrolit, stop obat pencetus misalnya antiaritmia ( klas I dan kelas III ), antihistamin, antifungal dan butyrophenon Cardioversi bila hemodinamik tidak stabil Pemberian Magnesium 1 2 g - IV Kadang-2 diperlukan Pacemaker atau infus katekolamin bila episode torsade de ponites diawali dengan bradikardi

Torsade de Pointes

Bradiaritmia
Pada umumnya tak perlu terapi Denyut nadi < 60 / menit Penyebab :
Infark jantung Digitalis SSS Vagal Blok simpatik / rengsangan parasimpatik

Tatalaksana bradikardia
Terapi , bila disertai keluhan / gangguan hemodinamik Terapi Oksigen
intervensi Atropine 0.5 to 1mg i.v Transcutaneous pacing bila tersedia Pemberian katekolamin pada kasus berat Dopamine 5 - 20 g/kg/min Epinephrine 2 -10 g/min Isoproterenol 2 -10 g/min

Blok jantung

Tatalaksana Perioperatif Aritmia

Treat the patient and not the ECG Terapi sesuai kegawatan : ABCD Stabilisasi hemodinamik Terapi antiaritmia yang spesifik Target irama sinus Pencegahan komplikasi

Tatalaksana secara umum

Obat anti - aritmia Kardioversi - Defibrillasi Pacemaker Vagal manuver

Klasifikasi obat anti - aritmia Vaughan Williams Classification

1) 2) 3) 4) Class I Class II Class III Class IV

Obat antiaritmia
Class I
Mencegah masuknya Na kedalam sel. Menghambat konduksi, memperlambat masa pemulihan ( recovery ) dan mengurangi kecepatan otot jantung untuk discharge secara spontan. Class Ia memperpanjang Aksi Potensial

Class II
Anti simpatetik, mencegah efek katekolamin pada aksi potensial Termasuk gol - adrenergik antagonis

Obat antiaritmia
Class III
Memperpanjang waktu aksi potensial

Class IV
Mencegah masuknya Calcium kedalam sel otot jantung Mengurangi waktu plateau aksi potensial, effektif memperlambat konduksi di jaringan nodal.

Obat antiaritmia
Reseptor
Saluran Na+, K+,
Saluran Na+ - adrenergik Saluran K+ Saluran Ca+

Klas IA
IB II III IV

Obat
Procainamide, Quinidine, Amiodarone
Lidokain, Phenitoin, Esmolol, Metoprolol, Propranolol, Sotalol*, Amiodarone Sotalol*, Bretylium, Ibutilide, Dofetilide Verapamil, Diltiazem, Amiodarone

Tempat kerja obat antiaritmia

Terapi Listrik Jantung

1. Pacemaker
1. 2. Indikasi Macamnya :
1. 2. 3. Transkutan Transvenous Permanen

2.
1. 2.

Defibrillator
Cardioversi DC shock

3. 4. 5.

Implantable Cardioverter Defibrillator ( ICD ) Cardiac Resynchronization Therapy ( CRT ) Cardiac Contractility Modulation

Indikasi Pemasangan Pacemaker

Bradikardi dengan keluhan sinkope Gangguan konduksi di AtrioVentrikel Kardiomiopati Gangguan saraf otonom Adjunct terapi Atrial Fibrillasi Istilah pada pacemaker :

Kardioversi
Indikasi :
1. 2. 3. 4. Adanya hipotensi Iskemia miokard Congestive heart failure LV hipertrofi , disfungsi diastolik Atrial Flutter : 50 100 J Atrial Fibrillasi : 100 200 J AF 50 100 J

Monophasik

Biphasik

Perlu sedasi Komplikasi : Aritmia ventrikel, bradikardia dan thromboemboli.

Implantable Cardiac Defibrillator

Indikasi
Pasien dengan riwayat Aritmia Ventrikuler Pasien yang mempunyai resiko Aritmia Ventrikuler
1. 2. 3. 4. Post Infarct jantung dengan EF 30 40 % LV-EF < 30 % Durasi QRS > 120 ms Sindroma Pemanjangan interval QT

Komponen : generator dan elektrode defibrillator Maksimal output 30 Joule ( 45 Joule pada high energy ) Kejutan listrik terjadi 10 15 detik setelah dideteksi adanya VF. ICD modern dapat pula difungsikan sebagai pacemaker

Penanganan perioperatif pada pasien dengan peralatan listrik jantung

Rule : harus tersedia back up pacing dan defibrillator Penggunaan Magnet Monitoring EKG 5 lead Elektrokauter Pengaruh obat, metabolik dan keseimbangan elektrolit Eksternal defibrillator. Keadaan khusus : MRI, operasi dengan shock waves, TUR proasta, terapi radiasi.