Tema 10.

Tumores de Ovario II

Curso 2007-2008

José J. Santonja Lucas

Tumores de Ovario II
Tumores epiteliales. Cáncer de Ovario
1.- Introducción y clasificación:
Los tumores epiteliales son los más frecuentes en el ovario, donde surgen del epitelio germinal. Al surgir de un derivado del epitelio celómico, las tumoraciones tienden a diferenciar alguno de los epitelios derivados de este epitelio, endosalpinx, endometrio o endocervix, con otras diferenciaciones menos frecuentes. En 1964 la OMS reconociendo este origen los dividió en 4 grupos básicos: + Cistomas serosos + Cistomas mucinosos + Cistomas endometroides + No clasificados. Entre estos 4 grupos básicos, según la diferenciación celular y agresividad biológica podrían ser: - Benignos - Borderline (limitante), en muchos aspectos asimilables a los malignos, pero sin invasión del estroma, estratificación en más de 2 o 3 capas ni tendencia metastatizante. Son el 15 % de los tumores. - Malignos En los malignos la diferenciación arquitectónica se refiere en grados 1, 2 ó 3. Si el crecimiento conjuntivo que acompaña al epitelio es muy abundante y predomina se habla de adenofibromas, que por su componente epitelial podrían ser: + Adenofibromas Serosos + Adenofibromas Mucinosos + Adenofibromas Endometroides Aunque predomina un tipo celular no son raras las formas mixtas con varias diferenciaciones epiteliales, así como la absoluta indiferenciación en casos malignos. La OMS incluyó también en 1973 en este grupo: + Tumor de Brenner + Tumores de células claras (mesonefroides).

2.- Tumores serosos
Suponen casi el 25 %. Su mayor frecuencia es entre los 25 - 50 años y el 30 % son bilaterales. Sus tamaños están entre 5 y 10 cm., raramente más de 15 cm., son quísticos, con contenido seroso, uniloculares y de superficie lisa. La presencia de proyecciones papilares, externas o internas, la multiloculación, con tabiques gruesos, la presencia de zonas sólidas, la bilateralidad, la presencia de ascitis y la infiltración, o adhesiones, a los órganos vecinos son marcadores de un posible carácter maligno, presente en el 30-50 % de casos. Histológicamente el epitelio es semejante al tubárico, con células secretoras, ciliadas e intercalares, que sufren cambios cíclicos. El conjuntivo acompañante es laxo, raramente con hemorragias, edema o hialinización, también puede haber degeneración grasa con células pseudoxantomatosas. O luteinización, con actividad hormonal en el 25 % de los casos. Puede verse la formación de cuerpos de psamoma (calcificaciones concéntricas) en el 15 %. La progresión microscópica a la malignidad viene señalada por la actividad epitelial, con mitosis, estratificación y atipia creciente del epitelio y la complejidad de la arquitectura, en las formas borderline. 1

En estos tumores predomina el aspecto sólido del conjuntivo. pero suelen ser mas grandes que los endometriomas.Tumores mucinosos Son menos frecuentes que los serosos. a veces enormes. casualmente. La mayoria de estas tumoraciones son benignas. con tamaños de 15 a 25 cm. ordenadas por un internista o un urólogo por una clínica no ginecológica. con contenido espeso de mucina. Su tamaño es mayor que los serosos. Según sea la causa las características del dolor cambiaran. y en este caso la diferenciación del epitelio germinal es hacia epitelio del tracto urinario. con periodos de mejoría y de agravación apunta a 2 . Dolor: La distensión de la cápsula. sobre todo las benignas. pueden no palpares. Urotelio. células de Paneth y melanina. con pluriestratificación.-Tumor de Brenner Es poco frecuente.-Tumores endometroides Difícil de diferenciarlos de la endometriosis. dentro de un estroma denso.Un teratoma monoepitelial. pueden ser asintomáticas durante años y detectarse. asi seria un tumor de origen germinal. Un 20 % de estas tumoraciones coinciden con un adenocarcinoma de endometrio pero.Metaplasia de epitelio superficial. mitosis e invasión del estroma. hay que considerar que se trata de dos tumoraciones independientes que coinciden en el tiempo. Las lesiones de menos de 6 cm. formando el adenofibroma. salvo circunstancias que demuestren lo contrario. Microscópicamente se observan los nidos de células epiteliales de caracteres uroteliales.-Cistoadenofibromas Cualquiera de los tipos anteriores. A diferencia de los anteriores suelen ser sólidos. de caracteres benignos. pueden comportarse como malignos si se rompe la capsula y se forman implantes peritoneales: un pseudomixoma peritonii La histología es de células mucinosas. Son totalmente quísticos. Su histogénesis es controvertida y se trata de explicar por dos teorias: . un carácter no cólico. la torsión del pedículo. la alteración vascular. usualmente pequeños aunque ocasionalmente han alcanzado los 30 cm. Es casi siempre unilateral. con citoplasma grande. menos del 2 % de los tumores ováricos. o con la practica de un TAC o de una RMN. a veces. 4. 5. Raramente se malignizan pero. 6. Suelen ser tumores benignos. Cada día son más frecuentes las tumoraciones detectadas por radiólogos durante el estudio ecográfico del abdomen.. entre los que se distribuyen zonas quísticas de epitelio seroso. pero en especial los cistoadenomas serosos. durante el tacto bimanual o en una ecografía de rutina realizadas en una revisión ginecológica. pero ocasionalmente pueden verse células argentafines. 7. aun con una histología benigna. eosinofilo y núcleos grandes con identaciones dándole el aspecto de granos de café. solo el 10 % son bilaterales. claro. y la compresión de órganos vecinos son causas de dolor. El mesénquima se luteiniza en un 25 % de estos tumores. con tinciones positivas a la mucina. Aparecen en mujeres de 30 a 40 años y suelen ser unilaterales. la más aceptada . aunque hay formas borderline y malignas. en especial en paciente con sobrepeso o con deficiente relajación durante la exploración. Microscópicamente el epitelio es cuboidal. puede crecer con un predomino del tejido conjuntivo. multiloculares. y realizar los tratamientos indicados atendiendo los estadios que independientemente han alcanzado.Cáncer epitelial del Ovario 3. de tamaños variables. donde las células epiteliales muestran atipias. semejantes a las del endocervix.-Clínica No síntomas: Muchos tumoraciones ováricas.

Bilaterales .CA 125 normal 3 . tenesmo rectal. por lo que. En la mujer post-menopausica no son habituales las patologías funcionales por lo que todos los hallazgos son procesos neoplásicos aunque de diferente significación por lo que no siempre se requiere la intervención quirúrgica. requieren una extirpación reglada. suelen desaparecer en un periodo de 3 meses. La ecografia vaginal es más precisa en detalles pero inadecuada para estudiar tumoraciones mayores de 10 cm. por lo que su elevación ocurre también en tumoraciones benignas o en procesos inflamatorios peritoneales. en especial la transvaginal. Un episodio muy agudo seguido de un cuadro peritoneal apunta a una rotura de la tumoración. espaciándose los intervalos a cada 6 meses o anualmente si disminuyen o se mantiene estable pero son: . el grosor de los tabiques. El CA125 es el marcador principal de los tumores de ovario. las características del contenido.. marcadores tumorales elevados.Extirpación reglada si las tumoraciones son: . sin tabiques ni excrecencias ...Unilaterales . La percepción se ve facilitada en las pacientes delgadas. explicándose estas alteraciones por procesos de luteinización del estroma con adquisición de un carácter funcional y biosíntesis de esteroides. en especial si son bilaterales y si se presentan con características complejas. la presencia de excrecencias externas.. unilaterales.Tema 10.Exploraciones complementarias: Las fundamentales son. 9. ya que pueden ser malignos. con distensión abdominal. Las conductas asumibles en este grupo de pacientes seria: + A. Los quistes de mayor tamaño.Sólido-quísticos .Unilocular. polaquiuria Tumor: La percepción de tumor. la mayoría de los quistes simples. tenesmo vesical. aunque seria una forma de expresar su funcionalidad biosintetica 8. La ecografia.Sin ascitis . de pared fina. Síntomas menstruales: Con metrorragias o alteraciones del ciclo menstrual.. pleurales o pericárdicos. . permite definir el tamaño de la tumoración. La compresión de los órganos vecinos produce estreñimiento.CA 125 elevado + B. Tumores de Ovario II Curso 2007-2008 José J. Esterilidad: No siempre atribuible al quiste. tabiques gruesos. ya que también se encuentran en embarazadas. La persistencia de estos quistes requiere una evaluación de la paciente con marcadores tumorales y un abordaje laparoscópico para su eliminación. pero tiene un carácter inespecífico. la ecografia y los marcadores tumorales..Complejos .Mayores de 5 cm. su carácter uni o multilocular. apunta a tumores de tamaño considerable.Conducción: Durante la época de madurez sexual son frecuentes las patologías funcionales del ovario. vascularización aumentada. Un episodio de hemorragia intratumoral da una clínica semejante a la distensión de la capsula. la lateralidad. Santonja Lucas una distensión o torsión.Menores de 3 cm .Seguimiento indefinido primero cada 12 semanas.. de menos de 6 cm. masas excrecentes caracter solido-quístico o quístico. la existencia de líquido libre peritoneal. Si dispone de doppler color el mapa vascular de la tumoración y si posee doppler pulsado las resistencias circulatorios de los vasos tumorales.

Si la lesión esta aislada y no tiene aspecto de malignidad. Mientras se espera a conocer la biopsia. lavados fraccionados o citología de la ascitis si la hubiera.. en la mujer joven.Unilaterales . Si la biopsia es negativa la intervención se da por finalizada. discutiéndose previamente el tipo de cirugía.Entre 3 y 5 cm .CA 125 normal 10. aunque la apariencia clínica sea de tumoración benigna se extirpa la tumoración in toto y se remite para biopsia extemporánea. se realiza la histerectomia y anexectomia contralateral. los caracteres histológicos y los deseos de descendencia. teniendo en cuenta el estadio. biopsias peritoneales multiples. si la paciente lo ha autorizado.Seguimiento limitado durante 6 meses. La paciente debe de ser conocedora de que si después la anatomía patológica mostrara que es un cáncer. pero si se refiere que es maligna o borderline se sigue del estadiaje completo con biopsias ganglionares pélvicas y paraaorticas.Cáncer epitelial del Ovario + C. pasando al protocolo A ó B: . basta con extirpar la tumoración. se necesitaría una segunda laparotomía para completar el estadiaje de la neoplasia.. En la mujer postmenopausica.Simples . omentectomia infracolica y apendicectomia ( en especial si es un mucinoso ).Extirpació: La extirpación de un quiste o de tumoración ovárica cuyas características biológicas no están claras require: Revisión completa del abdomen para observar otras lesiones. 4 .

2. La incidencia aumenta con la edad.Uso de talco en la higiene íntima .Variedades: La mayoría son las formas malignas de los tumores epiteliales. a través. en especial a partir de los 30 años.Dietas con alto contenido en grasas . El tumor primario suele ser digestivo o de la mama. + Cistoadenocarcinoma endometroide: El 20 % de los canceres.Utilizaron anticonceptivos orales . + Cistoadenocarcinoma de células claras: El 10 % de los canceres de ovario. Tumores de Ovario II Curso 2007-2008 José J. Muy agresivo. Con frecuencia asociado a endometriosis. entre el 1 y el 2 % de las mujeres sufrirán durante su vida un cáncer de ovario. 3.Edad temprana de la menarquia y tardía de la menopausia . + Tumor de Brenner maligno + Tumores mixtos mesenquimales y epiteliales: En el que se interrelacionan malignidad del estroma (sarcomas) y de los epitelios. + Cistoadenocarcinoma mucinoso: El 10 % de los canceres de ovario. Santonja Lucas Cáncer de ovario 1.Antecedente familiar de cáncer de ovario. + Cistoadenocarcinoma indiferenciado: El 7 % de los canceres. llegando a los 50 años a 40 casos por 100.Factores etiológicos No se conoce un factor etiológico.8) El riesgo disminuye en las mujeres que: . El riesgo aumenta en las mujeres con: .000 mujeres. siendo el número de ovulaciones un elemento decisivo que.. + Tumores metastáticos del ovario: Conocidos como tumores de Krukenberg. pero también se incluyen algunas formas metastásicas.Tema 10. Muy agresivo. Pronóstico muy sombrío.Fueron histerectomizadas y/o se sometieron a una ligadura de trompas. Suelen ser bilaterales.Nuliparidad .Tuvieron gestaciones .Obesidad . La incidencia es más baja (casi la mitad) en la mujeres del sudeste asiático.Antecedente personal de cáncer de mama o colon .Lactancia natural .¿Tratamientos asociados con inductores de la ovulación? .. 5 .Síndrome de ovarios poliquísticos . Las posibilidades son: + Cistoadenocarcinoma seroso: El 50 % de los canceres de ovario. Caracterizados por la presencia de grandes células productoras de mucina en forma de anillo de sello.Infertilidad . pero los datos epidemiológicos apuntan hacia la ovulación.000 mujeres y a los 65 años a 50 casos por 100. . y la mayoría de ellas morirán por estas causas. Un 20 % coinciden con una adenocarcinoma de endometrio.Epidemiologia: En nuestro entorno.Tratamiento hormonal sustitutivo (x1. incluyendo las japonesas. En todos los países y razas hay una tendencia a ir aumentando.. colon o mama.

El pedigree de estas paciente reune al menos tres familiares de primer grado con cáncer de colon o de endometrio. el 85 %). implicado en un 5 % de estos canceres. no solo de cánceres colorectales y adenocarcinomas de endometrio. en la pelvis pueda dar una sintomatología compresiva. plenitud y anorexia progresiva. Un 10 % de los canceres de ovario. más en los serosos. y su funcionamiento inadecuado provoca modificaciones en las secuencias de nucleótidos repetitivas. mientras que en el BRCA2 son solo del 10 % También las mutaciones genéticas del síndrome de Lynch. Este proceso puede verse acelerado si se poseen mutaciones heredadas (línea germinal) implicadas en la disregulación del ciclo celular. la hPMS1 (cromosoma 2q) y la hPMS2 (cromosoma 7p) conllevan un aumento del riesgo. Sobre la base de estas posibles mutaciones. La pobreza e inespecificidad sintomatológica lleva a que el 60 % de los canceres de ovario se diagnostiquen en fases avanzadas. de un 60 % (el riesgo de cáncer de mama seria superior. cuando predomina la clínica derivada de un proceso expansivo. La presencia de ascitis es un marcador de afectación intestinal. Estas formas clínicas de cáncer de ovario familiar están ligadas a mutaciones en la línea germinal que se heredan y facilitan el que el proceso neoplásico aflore. seguidas por las del gen BRCA2.10 % de los canceres de ovario: . síndrome de Lynch II.El síndrome de cáncer de mama-ovario. actuando como genes supresores. y se ha precedido de molestias gastrointestinales como meteorismo.Cáncer epitelial del Ovario de traumatismos sobre ese epitelio germinal lo obligan una y otra vez a un fenómeno reparador de la superficie del ovario.El síndrome del cáncer hereditario no polipoideo de colon. La metrorragia no es frecuente. El pedigree exige al menos 5 familiares de primer y/o segundo grado con cáncer de mama u ovario o. la hMLH1 (cromosoma 3p). . La 6 . al expandirse. . se han descrito. Las alteraciones genéticas más importantes son las del gen BRCA1. sino también de cánceres de ovario.Clínica y Exploración En la fase inicial la clínica es común a la de los tumores benignos de ovario. hasta los 70 años de vida. es el que esta implicado en el 80 % de los canceres con base hereditaria. la hMSH2 (cromosoma 2p). Las alteraciones en el BRCA 1 suponen un riesgo de cáncer de ovario.El síndrome familar específico de cáncer de ovario . La progresión puede acabar en una oclusión intestinal. con sensación de presión pélvica. pérdida de apetito. a partir de los árboles genealógicos. en el cromosoma 13q12-13. en el cromosoma 17q12-21. El pedigree solo incluye canceres de ovario familiar. estaría implicado en el 15 % de estos canceres de ovario hereditarios. dispepsia. lo que abre la puerta a los errores en la reparación del DNA y. La tumoración. que provoca mitosis en estas células. abordable. en primer lugar. Si es un familiar de primer grado el riesgo a los 70 años es del 4-7 % (x3) y si son dos familiares de primer grado del 7 al 14 % (x6) 4. Otras hipótesis redirigen a factores hormonales e inflamatorios. lo que se conoce como la inestabilidad de microsatélites. tenesmo vesical o tenesmo rectal. epiploica o mesentérica. a partir del árbol genealógico. que estarían implicados en el 5 . es inespecífica y puede expresar actividad biosintética esteroidea del tumor o metástasis en útero o vagina. al menos. El riesgo de cáncer de ovario a los 70 años oscila del 15 al 60 %.. Los productos de estos genes están implicados en la reparación del DNA. dolor. por el tumor o por ascitis. con afectación de otros órganos y la presencia de efectos metabólicos colaterales: El hinchazón abdominal. tres patrones de cáncer de ovario familiar. la disregulación del crecimiento de estas células y a la aparición del cáncer de ovario. tiene un factor facilitador genético. con la aparición de nuevas mutaciones. al menos tres con uno de estos canceres antes de los 60 años. El riesgo de cáncer de ovario a los 70 años es del 12 %. con al menos dos antes de los 50 años. suele estar presente varias semanas.

En la práctica. o un transito intestinal. serian sugestivas de un carácter maligno.Tema 10. descienden por el epiplon y las asas intestinales hasta alcanzar de nuevo el fondo de saco de Douglas. segun las sospechas de afectación. En las tumoraciones de menor tamaño la ecografia permite localizar su ubicación. pero estas exploraciones añaden poco a la ecografia simple. de movilidad variable. Existen scores ecográficos que tiene una elevada precisión para situar el posible caracter maligno de una tumoración Actualmente a la ecografia se le asocia el estudio de la vascularización tumoral. en especial. tanto abdominal como vaginal. en las grandes tumoraciones. con unas resistencias hemodinámicas bajas. La exploración biológica. que permite visualizar la ascitis y. En las pequeñas tumoraciones los hallazgos se circunscriben en el tacto bimanual donde se podrá palpar con mayor o menor precisión la presencia de masas anexiales. 5.. En la exploración clínica los hallazgos dependen del desarrollo del tumor.Diseminacion y estadiaje: La diseminación. la presencia de una circulación colateral en la pared y el signo de la oleada. La determinación preoperatoria de los marcadores más significativos por el tipo de tumor debe de realizarse antes de la cirugia. progresivamente 7 . la presencia de masas sólidas anormales cuyo origen y entorno solo presumen una rotura o extensión tumoral más allá de la tumoración original. o un enema opaco. el realizar una rectosigmoidoscopia. la presencia de multiloculaciòn con la medida del grosor de tabiques o de crecimientos papilares intratumorales. Santonja Lucas alteración gastrointestinal junto al metabolismo tumoral explican una perdida de peso. Ello hace que la ascitis y la clínica gatrointesinal sea la predominante.. se impone la exploración quirúrgica del abdomen y la resección de toda la tumoración posible. la transvaginal. Antes era frecuente. con marcadores tumorales tienen un valor limitado para remarcar la probabilidad del carácter maligno de una tumoración. una cistoscopia. así en las grandes tumoraciones. incluyendo para ello algunas resecciones de intestino afectado. pero de inmediato se hace relevante la exfoliación celular. pero son más útiles para detectar la presencia de enfermedad residual. La exploración auxiliar por imagen. iliacos externos. Si existe sospecha de malignidad conviene definir la afectación de otros órganos abdominales y la existencia de afectación ganglionar. la mayoría de estas exploraciones son poco importantes pues. La Paracentesis.. mediante el Doppler color y de las resistencias hemodinámicas de esos vasos mediante Doppler pulsado. En el tacto bimanual los hallazgos dependen del grado de ocupación pélvica existente pues en algunos casos puede ser inexpresivo el tacto pélvico en parte por la dificultad que entraña la existencia de distensión abdominal.. La palpación de una masa pélvica poco móvil en la zona anexial es muy sugestiva de cáncer de ovario.. incluso a la zona de los glúteos. salvo en casos de inoperabilidad. dado el planteamiento terapéutico del cáncer de ovario. seguir la respuesta a la quimioterapia o la reactivación post-terapéutica. La diseminación linfática sigue en frecuencia con vías que ascienden a nivel de los paraaorticos. o cuando hay mucha ascitis. en la actualidad el TAC abdomino pélvico y/o la RMN permiten precisar mejor la afectación orgánica. medir sus dimensiones y estudiar sus características referentes a la presencia de masas sólidas. solo se plantea en casos de inoperabilidad y la Toracocentesis y el estudio del liquido pleural es necesaria para definir el origen tumoral del derrame pleural y efectuar el estadiaje. ascendiendo por las goteras paracólicas hasta las cúpulas diafragmáticas. En esta circulación se van produciendo implantes que desembocan en una carcinomatosis peritoneal diseminada que en ocasiones es mucho más evidente que las tumoraciones primitivas de ovario que son mas pequeñas.9. en ocasiones puede existir ya un síndrome canceroso consuntivo o aparecer una coagulopatía de consumo. puede apreciarse el abombamiento abdominal. Los marcadores más significativos en el cáncer epitelial del ovario son el CA 125 y el CA 19. una gastroscopia. es por contiguidad. más recientemente el acido lisofosfatídico. la más importante es la ecografia. Una gran vascularización. que sigue circulando intraperitonealmente. en primer lugar. su uni o bilateralidad.. Tumores de Ovario II Curso 2007-2008 José J. una urografia endovenosas.

una vez hayan completado sus deseos reproductivos o al cumplir los 35 años. Las metástasis a distancia hemáticas son poco frecuentes.Prevención primaria No existen medidas aplicables para evitar que el cáncer de ovario siga apareciendo. en muchos serosos en estadio I no esta elevado. incluso. pero su valor en el screening del cáncer de ovario es menor. Esto ocurre entre el 2 y el 11 % de los casos.Prevención secundaria: Diagnóstico Precoz Aunque el cáncer de ovario es un problema con una frecuencia creciente las medidas disponibles en la actualidad para su diagnóstico precoz no permiten que en un proyecto de despistaje se alcance una relación eficacia / morbilidad más costos razonables. mientras que una mutación del BRCA1 lo aumentaria x60. cuyas tasas en suero son útiles en el seguimiento de la enfermedad residual tras la terapéutica quirúrgica o quimioteràpica. La única medida que realmente disminuye.La frecuencia del problema . capsula intacta y sin ascitis Ib : Afectando los dos ovarios. Unas tasas aumentadas tras la menopausia si que tienen una mayor especificidad.. Ganglios linfáticos ø IIIc : Implantes de mas de 2 cm ò ganglios linfáticos + + Estadio IV : Metástasis a distancia o metástasis en el parénquima hepático.La rapidez evolutiva de muchos de estos tumores . en las que se constatan aumentos durante la menstruación y en relación a patologías ginecológicas benignas como la endometriosis. Si se conoce que se porta una mutación del BRCA2 el riesgo aumenta x7. pero no abole. por lo que la ovariectomia no anula totalmente el riesgo de uno de estos carcinomas. en especial en el BRCA1 y BRCA2. la presentación del cáncer de ovario. Su sensibilidad es limitada. 7. es la extirpación de los ovarios y esta medida seria recomendable a aquellas pacientes que por carga genética muestren un riesgo elevado de sufrirlo.La gran frecuencia de patología banal que simula un cáncer El CA 125 es una glicoproteína expresada por muchas neoplasias ováricas. Las mutaciones descritas en los genes del síndrome de cáncer hereditario no polipoideo de colon aumentarían el riesgo x4. sin embargo la especificidad para identificar el cáncer es muy limitada con una gran cantidad de falsos positivos 8 . La ecografía transvaginal muestra una elevada sensibilidad para detectar masas ováricas. no ascitis Ic : Ia ó Ib pero con capsula rota o ascitis o lavados positivos + Estadio II : Extensión en la pelvis IIa : Afectación de trompas y/o de útero IIb : Afectación de otros tejidos pélvicos IIc: IIa ò IIb con capsula rota y/o con ascitis o lavados positivos + Estadio III : Metástasis peritoneales extrapélvicas o a ganglios linfáticos IIIa : Implantes peritoneales extrapélvicos microscópicos. Entre los problemas que ayudan a mantener esta situación se encuentran: .La limitada sensibilidad de las pruebas diagnósticas en momentos precoces . en especial antes de la menopausia. raramente las mucinosas. Hidrotórax con citología + 6. capsulas intactas.Cáncer epitelial del Ovario pueden afectarse territorios ganglionares más alejados. no solo no aumenta en muchos mucinosos sino que. Los riesgos derivados de las mutaciones de todos los genes estarían matizados por la penetrancia del tipo concreto de mutación. la enfermedad pélvica inflamatoria. los miomas. Los estadios descritos por la FIGO serian: + Estadio I :Tumor limitado a los ovarios Ia: Limitado a un ovario. Ganglios ø IIIb: Implantes de menos de 2 cm. Las decisiones de ooforectomia estarían matizadas por la existencia de distintos niveles de riesgo: Cuando se tienen afectado un familiar de primer grado el riesgo aumenta x3 y cuando se tienen dos familiares afectados x5. Se han descrito mesoteliomas peritoneales con histología y comportamiento semejante al cáncer de ovario en mujeres ooforectomizadas.. Por otra parte su especificidad es también baja.

TAC . La adición del Doppler color y la fluxometria de los vasos tumorales no permite aumentar esta especificidad. sin que se rompa. aunque para ello haya que realizar resecciones intestinales. aun sin evidencias sólidas de su eficacia. en la búsqueda de implantes tumorales.Tratamiento I. Las recomendaciones actuales. el bazo. portadores en especial de mutaciones BCRA1. dicen que no se emplee ningún método de screening en la población general. a) Evaluación preoperatoria: . a partir de los 25 años. Quirurgico: Sea cual fuere el estadio del cáncer de ovario el tratamiento inicial es quirúrgico y el objetivo de su cirugía es quitar todo el tumor que sea posible. Obviamente el tamaño tumoral puede que no permita realizar estos procedimientos inicialmente y tengamos que liberar antes las adherencias (tomando fragmentos de las mismas para biopsia ). Tras la extirpación del aparato genital se completan los pasos del estadiaje con linfadenectomías pélvicas bilaterales y paraaorticas. Durante la realización de los lavados se palpan y examinan las cúpulas diafragmáticas. hasta el nivel de los vasos renales. Otras medidas que pudieran resultar de cierta utilidad.Estudio general y preanestésico de la paciente . el estómago. ya que en 1/3 hay ya afectación ganglionar pélvica o paraaortica. si es un tumor mucinoso. en bloque con el útero y el otro anexo. tomar las muestras citológicas y biopsicas necesarias para realizar un estadiaje adecuado para planificar el tratamiento quimioterapico adyuvante. en tanto en cuanto estas no comprometan por si mismas la vida de la paciente. cada 6 meses. la omentectomia infracólica y la apendicectomia. el intestino delgado y el intestino grueso con sus respectivos mesenterios y el epiplon. en un primer momento. de las grandes instituciones sanitarias (NCI).Preparación intestinal para posibles resecciones . pero cuyo valor en la población de riesgo no se conoce son: . Evidentemente la existencia de alto riesgo de otras neoplasias en estos casos lleva que este screening se haga de forma conjunta al cáncer de mama y/o de colon.Dar Lactancia natural ..Tema 10. aunque el examen pélvico cada 3 años entre los 18 y los 40 años y anual a partir de los 40 años podría mostrar algún valor individual.El uso de anticonceptivos orales . 9 . si que podría tener valor. A veces se necesita. pues casi un tercio son un estadio más avanzado. En la población de alto riesgo. extirpar las tumoraciones para conseguir campo operatorio y después el resto del aparato genital. pero si no hay ascitis hay que realizar lavados peritoneales selectivos que incluyan ambas cúpulas diafragmáticas.Marcadores tumorales . La mejor oportunidad de curación del cáncer de ovario se produce con el éxito de este tratamiento quirúrgico primario. El estadiaje quirúrgico adecuado es especialmente importante en aquellos casos aparentemente estadio I y II. que debe de cumplir además un segundo objetivo. goteras paracólicas y la pelvis.Más de una gestación a término . de la que se tomará una muestra para estudio citológico (si no se procesa de inmediato conviene mezclar esta muestra con un volumen semejante de alcohol de 96º con el fin de que las células no se lisen y se hagan irreconocibles). Se plantea la extirpación de la tumoración principal. Tumores de Ovario II Curso 2007-2008 José J.Profilaxis tromboembólica b) Intervención La intervención se inicia vaciando la ascitis. el hígado. Santonja Lucas que llevan a una gran cantidad de laparotomías innecesarias.La ligadura de trompas 8. la medida de CA125 y la ecografia transvaginal.

Quimioterápico La quimioterapia es un tratamiento imprescindible. Probablemente muchas de las diferencias en el pronóstico del cáncer de ovario no son más que diferentes vertientes de una mayor o menor agresividad biológica. En el estadio III. que no seria necesaria en el estadio I con histologías de baja agresividad. en un 50 %. fondo de saco de Douglas y de cualquier zona sospechosa. Hay varios factores que afectan ese pronóstico: La agresividad biológica del tumor preside el pronostico. A pesar de los avances de la quimioterapia se ha conseguido cambiar poco la supervivencia a 5 años que se encuentra situada. El éxito de la quimioterapia depende de la magnitud del debulking. La calidad del debulking depende en primer lugar de la agresividad biológica del tumor. menos agresivos. también aumenta la vascularización. con masas tumorales extrapelvicas de más de 2 cm. remarcada por su extensión. En el estadio II la supervivencia a 5 años desciende y en conjunto se situa en un 55 %.. Debulking secundario Se trata de una segunda intervención para resecar enfermedad residual. lo que permite una facilidad para la llegada de las drogas y una mejor oxigenación. Tipo histológico. celulas claras y no clasificables con peor pronóstico. comparado con el 19 % si las masas no extirpadas superan los 2 cm. 10.Pronóstico. Una reducción de los implantes a masas de menos de 2 cm tiene una supervicvencia a 4 años del 51 %. Si se consigue el debulking optimo. así usualmente tras el debulking quirúrgico. II. Afectación de adenopatias y número de adenopatias con metastasis 10 . exista o no indicios de enfermedad residual. por la existencia de un grupo border-line. La quimioterapia adyuvante de elección de primera línea esta basada en el platino (cisplatino o carboplatino ) combinado con Paclitaxel (Taxol) o ciclofosfamida III. que seria del 78 % en los bien diferenciados. Tamaño de las lesiones residuales tras la laparotomia. en los estadios II y III . Cirugia de complicaciones En enfermedades avanzadas puede aparecer una obstrucción intestinal o dolor pélvico y en algunas situaciones seleccionadas la cirugia puede ayudar a mejorar la calidad de vida de las pacientes. El valor terapéutico es limitado pero mejora el pronostico en el grupo de pacientes en que la quimioterapia ha tenido una gran eficacia y la enfermedad residual es mínima y resecable. tras el fracaso mas o menos importante de la primera intervención y la disminución posterior de masa tumoral con la quimioterapia. no hay indicios macroscópicos de enfermedad extraperitoneal y quedan pequeños residuos superficiales de enfermedad intraperitoneal. que también aumenta la sensibilidad. esta supervivencia disminuye al 40 %. El estadio de la enfermedad seria el segundo factor. pero en los más diferenciados puede aun situarse en el 50 %.Cáncer epitelial del Ovario Se debe de proseguir con biopsias peritoneales de la zona de las goteras paracolicas. pero se mantendria en el 75 % en los bien diferenciados. pero la eliminación de tumor mejora la respuesta al tratamiento adyuvante quimioterápico. matizado por la agresividad biológica: En el estadio I la supervivencia a 5 años oscila entre el 95 % de los muy diferenciados y el 48 % de los muy indiferenciados. Algunos de estos procedimientos no son necesarios cuando es obvio que estamos ya en un estadio IIIc. hay que aplicar una quimioterapia adyuvante. En el estadio IV a los 5 años la supervivencia es de solo un 20 %. en conjunto. asi con solo enfermedad residual microscopica la supervivencia a 4 años es de un 65 % mientras que con enfermedad residual de más de 2 cm la supervivencia a 4 años apenas es del 20 %. IV. El promedio estaria sobre el 80 %.. Cuanto más extenso haya sido más proporción de células tumorales residuales entran en crecimiento (hipótesis de GoldieColdman) y son sensibles a la quimioterapia. y de la preparación quirúrgica de los equipos implicados en el tratamiento. que se suelen diagnosticar en estadios más precoces (80 % en estadios I ) con una supervivencia a 10 años del 95 %. convendria colocar un reservorio para aplicar despues una quimioterapia intraperitoneal .

in Oncol/Hematol. 12. 60: 159–179 11 .Bibliografía: ACOG. en especial si se excluyen los casos con implantes invasivos.214 Boohla S. pero con una menor agresividad biológica y un mejor pronóstico. 2004. Gynecol. SA. manteniéndose el 90 % a los 20 años. No obstante cuando se ha realizado el estadiaje completo alrededor del 15 % elevan su estadio. Management of anexal masses. raramente por un comportamiento biológico agresivo. y la mayoría se detectan en estadios iniciales. es semejante al del cáncer de ovario. Engl. Hoskins WJ. La muerte es por complicaciones benignas (obstrucciones intestinales. 110: 201. ya que no están indicados los tratamientos adyuvantes. Diagnosis and management of epithelial ovarian cancer Obstet. El mejor pronóstico es en mujeres jóvenes.Tumores borderline de ovario Son tumoraciones epiteliales de ovario malignas.Tema 10. El tratamiento.2006. Comparte todos los caracteres del cáncer de ovario solo que presenta ciertas matizaciones en su pronóstico. Apenas son el 15 % de los canceres del ovario. Tumores de Ovario II Curso 2007-2008 José J. debido a su menor tendencia a metastatizar. aunque el estadiaje completo no presenta ventajas. N. Si se pretende preservar la fertilidad la cirugía puede ser conservadora. Evidentemente las recurrencias aumentan de forma inversa a la agresividad quirúrgica. la anexectomia unilateral. si solo existe un ovario o el tumor es bilateral. 2006. 351: 2519–2529. Santonja Lucas 11. salvo que luego se produzca un comportamiento biológico agresivo. Cancer of the ovary.. si no existe deseos de mantener la fertilidad. 107: 1399-1410 Cannistra. J. Colombo N. Obstet Gynecol 2007. estadios menos avanzados y con histología serosa. El pronóstico global supone una supervivencia del 95 %. Critical Rev. Med. et al: Ovarian Cancer. hemorragias) o terapeúticas. incluso la quistectomia..

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