1

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis ‘jaune’ yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Untuk pendekatan diagnosis terhadap pasien ikterus perlu ditinjau kembali patofisiologi terjadinya peninggian bilirubin indirek atau direk (Schwartz, 1989). Pada banyak pasien ikterus dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang sederhana, diagnosis dapat ditegakkan. Namun tidak jarang diagnosis pasti masih sukar ditetapkan sehingga perlu dipikirkan berbagai pemeriksaan lanjutan. Diagnosis ikterus bedah atau obstruksi bilier umumnya dapat ditegakkan dengan anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti serta tes laboratorium. Walaupun demikian, sarana penunjang imaging yang non-invasif seperti ultrasonografi, CT Scan abdomen dan pemeriksaan yang invasif seperti percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) dan endoscopic retrograde cholangio

pancreatography (ERCP) sering diperlukan untuk menentukan letak, kausa dan luas dari lesi obstruksinya. Kemajuan yang pesat di bidang endoskopi gastrointestinal maka ERCP dan PTC telah berkembang dari satu modalitas dengan tujuan diagnosis menjadi tujuan terapi pada ikterus bedah (Lesmana, 2008). B. TUJUAN PENULISAN Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui definisi, patofisiologi, gejala, tanda,serta penatalaksanaan dari ikterik.

1

yaitu prehepatik. konjugasi dan ekskresi bilier. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata. Sklera ikterik (Irwana. liver uptake. Pentahapan yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin menjadi 5 fase.3 mg/dL. 2006). Ikterus disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin tersebut (Sulaiman. yaitu fase pembentukan bilirubin. Gambar 1. dan bila ini terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2.5 mg/dl (34-43 umol/L). intrahepatik. 2 . transpor plasma.2 BAB II PEMBAHASAN A.3-1. Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning. B. sklera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. 2009). Patofisiologi Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dalam 3 fase. dan total bilirubin: 0. Ikterus adalah perubahan warna kulit. 2009). pascahepatik masih relevan. Kadar bilirubin serum normal adalah bilirubin direk : 0-0.9 mg/dL (Irwana. Definisi Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis ‘jaune’ yang berarti kuning.

3 Gambar 2. 2009). Transport plasma. 2009). Pembentukan Bilirubin. 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang. . karenanya tidak muncul dalam air seni (Irwana. Bilirubin tidak larut dalam air. b.  Fase Prahepatik Prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang disebabkan oleh hal-hal yang dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah). Metabolisme bilirubin (Irwana. Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya. karenanya bilirubin tak terkojugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran glomerulus. sedangkan sisanya 20-30% berasal dari protein heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum tulang dan hati. a.

namun tidak termasuk pengambilan albumin. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu. Konjugasi. Ginjal dapat mengeluarkan bilirubin konjugasi tetapi tidak bilirubin tak terkonjugasi. . Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk. bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat. flora bakteri mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. penurunan konjugasi hepatik. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Di dalam usus.4  Fase Intrahepatik Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu proses pembuangan bilirubin a. penurunan ambilan hepatik. 2009). penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik) (Irwana. Hal ini menerangkan mengapa warna air seni yang gelap khas pada gangguan hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik. Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari keempat mekanisme ini: produksi berlebihan. Ekskresi bilirubin. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid / bilirubin terkonjugasi / bilirubin direk (Sulaiman. Fase Pascahepatik Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu atau tumor a. Liver uptake. dan dalam jumlah kecil mencapai mencapai air seni sebagai urobilinogen. 2006). b.

5 C. . 2009). antibodi serum (Rhesus Inkompatibilitas transfusi) dan malaria tropika berat (Irwana. Penurunan konjugasi hepatik Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan bilirubin tak terkonjugasi. kelainan eritrosit (sferositosis heriditer). Tetapi pembentukkan urobilinogen meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine (warna gelap). Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung normal. Karena bilirubin indirek tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria.2. Sindroma Crigler Najjar I. Sindroma Crigler Najjar II (Irwana. Over produksi Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin. tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi/indirek melampaui kemampuan sel hati. 1. Penurunan ambilan hepatik Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. 2006). 1. Gangguan Metabolisme Bilirubin 1. 1.1. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi / indirek. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik (Sulaiman. mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang besar. 2006). Terjadi pada : Sindroma Gilberth. Penghancuran eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis intravaskular (kelainan autoimun. Beberapa penyebab ikterus hemolitik : hemoglobin abnormal (anemia sel sickle). novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini (Lindset. Akibatnya bilirubin indirek meningkat dalam darah.3. 2009). Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat.

askaris  Kelainan di dinding sal. striktur traumatik. Contohnya pada kasus Sirosis hepatis. sindroma Dubin Johnson dan Rotor. metastasis tumor di ligamentum hepatoduodenale (Irwana. Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan ekstrahepatik. tumor maligna primer dan sekunder. obat anestesi dan tumor hati multipel.  Tekanan dari luar saluran empedu : tumor caput pancreas. kolestatis obat (CPZ). tumor saluran empedu. Hiperbilirubinemia konjugasi/direk Hiperbilirubinemia konjugasi / direk dapat terjadi akibat penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu. zat yang. Ikterus pada trimester terakhir kehamilan hepatitis virus. leptospirosis. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat total maupun parsial (Lindset.empedu : atresia bawaan. 2006). Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : Hepatitis. sirosis hepatis.  Obstruksi di dalam lumen saluran empedu : batu empedu.meracuni hati fosfor. klroform. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik akan menimbulkan hiperbilirubinemia terkonjugasi yang disertai bilirubinuria.6 2. tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Obstruksi total dapat disertai tinja yang akolik. 2009). . hepatokolangitis. alkohol. ikterus pasca bedah. abses hati. Penyebab tersering obstruksi bilier ekstrahepatik adalah :  Obstruksi saluran empedu didalam hepar. pancreatitis. tumor Ampula Vatery.

Jika sumbatan karena keganasan pankreas (bagian kepala/kaput) sering timbul kuning yang tidak disertai gajala keluhan sakit perut (painless jaundice).7 Gambar 3. Keadaan ikterus yang lebih berat dengan disertai warna urin yang gelap menandakan penyakit hati atau bilier. Batu pada kandung empedu (Irwana. D. Jika ikterus berjalan sangat progresif perlu difikirkan segera bahwa kolestasis lebih bersifat ke arah sumbatan ekstrahepatik (batu saluran empedu atau keganasan kaput pankreas) (Lindset. Diagnosis Riwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk menegakkan diagnosis penyakit dengan keluhan ikterus. sindroma Gilbert atau sindroma Crigler Najjar dan bukan karena penyakit hepatobilier. Jika ikterus ringan tanpa warna air seni yang gelap harus difikirkan kemungkinan adanya hiperbilirubinemia indirect yang mungkin disebabkan oleh hemolisis. warna kuning pada sklera mata sering memberi kesan yang berbeda dimana ikterus lebih . Kadang-kadang bila bilirubin telah mencapai kadar yang lebih tinggi. Tahap awal ketika akan mengadakan penilaian klinis seorang pasien dengan ikterus adalah tergantung kepada apakah hiperbilirubinemia bersifat konjugasi atau tak terkonjugasi. Kolestasis ekstrahepatik dapat diduga dengan adanya keluhan sakit bilier atau kandung empedu yang teraba. 2006). 2009).

maka enzim ini akan dilepaskan ke dalam aliran darah. dilepaskan pada kerusakan sel-sel parenkim hati. 2009). umumnya meningkat pada infeksi akut. malaise dan nyeri tekan hepar menandakan hepatitis. Pemeriksaan Penunjang Tes ini biasanya berisi beberapa tes yang dilakukan bersamaan pada contoh darah yang diambil menurut Davey 2006 yaitu: 1. 2007). 5. Jika sel rusak. 2. Ikterus dan anemia menandakan adanya suatu anemia hemolitik (Silbernagl. ikterus yang disertai demam dan terdapat fase prodromal seperti anoreksia. Bilirubin – biasanya dua tes bilirubin digunakan bersamaan (apalagi pada jaundice): Bilirubin total mengukur semua kadar bilirubin dalam darah. paling baik untuk memeriksa hepatitis. Protein total – mengukur semua protein (termasuk albumin) dalam darah. Aspartate Aminotransferase (AST) – enzim ditemukan di hati dan di beberapa tempat lain di tubuh seperti jantung dan otot. Dulu disebut sebagai SGPT (Serum Glutamic Pyruvate Transaminase). Sebagai contoh. Diagnosis yang akurat untuk suatu gejala ikterus dapat ditegakkan melalui penggabungan dari gejala-gajala lain yang timbul dan hasil pemeriksaan fungsi hepar serta beberapa prosedur diagnostik khusus. Ikterus yang disertai rasa gatal menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit xanthomatous atau suatu sirosis biliary primer. 3. Alanine Aminotransferase (ALT) — suatu enzim yang utamanya ditemukan di hati. seringkali meningkat jika terjadi sumbatan. 4. Albumin – mengukur protein yang dibuat oleh hati dan memberitahukan apakah hati membuat protein ini dalam jumlah cukup atau tidak. termasuk antibodi guna memerangi infeksi (Irwana.8 memberi kesan kehijauan (greenish jaundice) pada kolestasis ekstrahepatik dan kekuningan (yellowish jaundice) pada kolestasis intrahepatik (Irwana. Bilirubin direk untuk mengukur bentuk yang terkonjugasi. . Alkaline Phosphatase (ALP) – suatu enzim yang terkait dengan saluran empedu. Enzim ini berada di dalam sel hati/hepatosit. E. Dulu disebut sebagai SGOT (Serum Glutamic Oxoloacetic Transaminase). 2009). 6.

Ketika penyakit hati sudah dideteksi. Beberapa di antaranya adalah orang yang memiliki riwayat diketahui atau berpotensi terpapar virus hepatitis. 2007). 2006). Tes fungsi hati juga bisa disarankan pada temuan tanda dan gejala penyakit hati. urine gelap. individu dengan riwayat keluarga menderita penyakit hati. Darah rutin Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui adanya suatu anemia dan juga keadaan infeksi. Ada beberapa potensi disfungsi hati di mana tes fungsi hati bisa disarankan untuk dilakukan. tes fungsi hati biasanya tetap berlanjut secara berkala untuk memantau tingkat keberhasilan terapi atau perjalanan penyakit (Silbernagl. 8. mereka yang merupakan peminum berat. Urin Tes yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan melihat apakah terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak. jaundice. Hepatitis B akut ditandai oleh adanya HBSAg dan deteksi DNA hepatitis B. beberapa diantaranya adalah: kelelahan. tinja berwarna terang. kelemahan. 9. Biopsi hati Histologi hati tetap merupakan pemeriksaan definitif untuk ikterus hepatoseluler dan beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis biliaris primer. 10. berkurangnya selera makan. Terkadang beberapa kali tes berselang diperlukan untuk menentukan jika suatu pola ada dan membantu menentukan penyebab kerusakan hati. beberapa tes tambahan mungkin diperlukan untuk melengkapi seperti gamma-glutamyl transferase (GGT).9 Tergantung pada pertimbangan dokter. muntah. 7. pembengkakan atau nyeri perut. Pada dasarnya tidak ada tes tunggal yang digunakan untuk menegakkan diagnosis. Tes serologi hepatitis virus IgM hepatitis A adalah pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis A akut. mual. kolestasis intrahepatik akibat obat-obatan (drug induced). lactic acid dehydrogenase (LDH) dan prothrombine time (PT). . pruritus (gatal-gatal). mereka yang mengonsumsi obat yang kadang dapat merusak hati (Sulaimana.

.  Pemeriksaan pencitraan Pemeriksaan pencitraan sangat berharga untuk mendiagnosis penyakit infiltrative dan kolestatik. 2008).  Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography (ERCP) dan PTC (Percutans Transhepatic Colangiography) (Lesmana.10 Tabel 1. hepatik & posthepatik (Campbell. MRI sering bisa menemukan metastasis dan penyakit fokal pada hati (Lesmana. USG abdomen. CT Scan. merupakan modalitas yang sangat bermanfaat dalam membantu diagnosis ikterus bedah dan juga dalam terapi sejumlah kasus ikterus bedah yang inoperable (Lesmana. 2008). Merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistim traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram). 2008). Perbedaan ikterus prehepatik. 2008).

dan drainase via kateter untuk striktura (sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian. biasanya jaundice akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan. impacted stone) yang juga sering merupakan penyebab ikterus bedah dapat terlihat jelas dengan teknik endoskopi ini. Di samping itu kelainan di daerah papila Vateri (tumor. Jika penyebabnya adalah penyakit hati (misalnya hepatitis virus). ekstraksi batu empedu di duktus.11 Indikasi ERCP diagnostik pada ikterus bedah meliputi:  Kolestasis ekstra hepatik  Keluhan pasca operasi bilier  Keluhan pasca kolesistektomi  Kolangitis akut  Pankreatitis bilier akut. Untuk . Gambar 5. Pengobatan Pengobatan jaundice sangat tergantung penyakit dasar penyebabnya. pengobatan penyebab dasarnya sudah mencukupi (Sulaiman. ERCP sebagai alat diagnostic (Lesmana. 2008). atau insersi stent. 2006). F. Beberapa gejala yang cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intrahepatik.

Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan obstruksi biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan. ERCP sebagai alat terapeutik. . 2008). Papilotomi endoskopik dengan pengeluaran batu telah menggantikan laparatomi pada pasien dengan batu di duktus kholedokus. drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik (ERCP).12 sumbatan maligna yang non-operabel. Prinsip dari ERCP terapeutik adalah memotong sfingter papilla. 2009). Gambar 6. spingterektomi (Lesmana. Pada sejumlah pasien ikterus bedah yang mempunyai risiko tinggi dapat dilakukan "ERCP terapeutik". Pemecahan batu di saluran empedu mungkin diperlukan untuk membantu pengeluaran batu di saluran emped(Irwana. Vateri dengan kawat yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar (spingterotomi endoskopik).

13 . Jika ikterus berjalan sangat progresif perlu difikirkan segera bahwa kolestasis lebih bersifat ke arah sumbatan ekstrahepatik (batu saluran empedu atau keganasan kaput pankreas). Pengobatan jaundice sangat tergantung penyakit dasar penyebabnya.13 BAB III RINGKASAN Ikterus adalah perubahan warna kulit. ikterus ringan tanpa warna air seni yang gelap harus difikirkan kemungkinan adanya hiperbilirubinemia indirect yang mungkin disebabkan oleh hemolisis. Ikterus disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin: Pembentukan Bilirubin. Konjugasi dan Ekskresi Bilier. Keadaan ikterus yang lebih berat dengan disertai warna urin yang gelap menandakan penyakit hati atau bilier. Transpor Plasma. dan bukan karena penyakit hepatobilier. Liver Uptake. sklera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. sindroma Gilbert atau sindroma Crigler Najjar.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Dalam: Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. 422-425 .co. P. 2008. Shires. Olva. Spencer. Glenda..id. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (E R C P) diagnostik dan terapeutik pada Obstruksi Biller. Silbernagl. 2007.168 Sulaiman. 2006. Jakarta : Erlangga Medical Series. Irwana. 2009. 1989. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus.A. Ikterus. 1989.14 DAFTAR PUSTAKA Davey. Singapore : McGrawHill. 2006. SI. Jakarta : Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 1091-1099. S. 2006. Lindseth. P. editor : Schwartz. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Manifestations of Gastrointestinal Desease. 2006. Ikterus.kalbe. Dalam : At a Glance Medicine. Http://www.Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Schwartz... 2006... Ikterus. Ikterus dan Metabolisme Bilirubin.. Dalam : Principles of Surgery fifth edition.. Lesmana.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful