YAYASAN PROTON

(Company No. : 293586-D)

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FOR  HR  USE  ONLY  

APPLICATION   NO   DATE  RECEIVED   CATEGORY   UNIVERSITY   COURSE  
CoS  

   
EA    

 
DF  

   

                                            A.        PERSONAL  PARTICULARS  (MAKLUMAT  PERIBADI)   FULL  NAME:       DATE  OF  BIRTH:   NATIONALITY:   GENDER:   AGE:     CORRESPONDENCE  ADDRESS:       B.        TERTIARY  &  SECONDARY  EDUCATION     SCHOOL   i.   ii.   iii.         HIGHESTQUALIFICATION/GRADES   E-­‐MAIL  ADDRESS:     MOBILE  NO:   HOUSE  TEL  NO:    

C.        MATRICULATIONS  /  DIPLOMA  (Please  attach  Copy  of  Offer  Letter  &  Results) UNIVERSITY      MATRICULATIONS  /  DIPLOMA  MAJORING    (IF  ANY)   MONTH  &  YEAR  OF   COMMENCEMENT/COMPLETION   CURRENT  /  FINAL  CGPA  
 

       

                                                                                                                                                                                                                                                                                               

D.    APPLICATION  TO  DEGREE  PROGRAM  (MATRICULATION/DIPLOMA/STPM  STUDENTS)   CHOICES   1st  Choice    2nd  Choice   3rd  Choice   UNIVERSITY         DEGREE               DURATION  OF  STUDY  

E.    IF  CURRENTLY  UNDERGOING  DEGREE  PROGRAM  (Please  attach  Offer  Letter  &  Latest  Results) UNIVERSITY     CURRENT  SEMESTER     TUITION  FEES     PER  YEAR  (RM)   F.        CO-­‐CURRICULAR  ACTIVITIES  –  Past  2  Years  ONLY SPORTS  ACTIVITIES  (Please  attach  Certificates)   YEAR           LEVEL  REPRESENTED/  POSITION   HELD           SPORT/  CLUBS  /  SOCIETIES  (Please  attach   Certificates)           DEGREE     NUMBER  OF  SEMESTERS     TO  COMPLETE       MAJORING  (IF   ANY)     CURRENT  CGPA    

MONTH  &  YEAR  OF   COMMENCEMENT/  COMPLETION    

OTHER  ACTIVITIES  (Please  attach  Certificates)   YEAR         LEVEL  OF  POSITION  HELD   (MPP/HEAD  OF  RESIDENCE  ETC)         ACTIVITIES        

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                               

G.        FAMILY  BACKGROUND SIBLINGS  INFORMATION   NAME   AGE   OCCUPATION   /  FORM  /   STD               COMPANY  /  SCHOOL  /   INSTITUTION             MOTHER  (Please  attach  NRIC)   FULL  NAME  AS  PER  NRIC   NRIC  NO.   MOBILE  NO.   STATUS  /  OCCUPATION   COMPANY  ADDRESS   MONTHLY   INCOME            

i.   ii.   iii.   iv.   v.  

          FATHER  (Please  attach  NRIC)  

FULL  NAME  AS  PER  NRIC     NRIC  NO.     MOBILE  NO.     STATUS  /  OCCUPATION     COMPANY  ADDRESS  

MONTHLY  INCOME  (Please  attach  Payslip)      

MONTHLY  INCOME  (Please  attach  Payslip)    

H.        PLEASE  STATE  BELOW  IF  PARENT(S)  IS  EMPLOYEE  OF  PROTON     NAME  OF  EMPLOYEE       STAFF  NO.        DATE  JOINED     DESIGNATION  /  GRADE  

UNIT  /  DEPARTMENT  /DIVISION       OFFICE  CONTACT  NO.  

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                               

I.        OTHER  INFORMATION  (Please  attach  Offer  Letter  of  Loan/Sponsorship) ARE  YOU  HOLDING  PTPTN  LOAN?   IF  YES,  PLEASE  STATE  AMOUNT  (RM)  PER  YEAR   ARE  YOU  HOLDING  OTHER  SPONSORSHIP?   IF  YES,  PLEASE  STATE  AMOUNT  (RM)  PER  YEAR   NAME  OF  ORGANIZATION  /  SPONSORSHIP            

J.  DECLARATION  

I,   hereby   declare   that   the   information   given   in   this   application   form   is   complete,   accurate   and   I   agree  to  abide  by  the  above  conditions.  I  understand  that  any  information  given  falsely  or  withheld   will   affect   the   decision   of   my   application,   and   may   result   in   my   ineligibility   for   the   scholarship   award.  
       

    …………………………………………………………………   Signature  of  Applicant                                                                                                      Date  :    

  The  complete  application  form  with  all  relevant  documents  should  be  sent  by  30   April  2012  to:-­‐     THE  DIRECTOR   GROUP  HUMAN  RESOURCE   (YAYASAN  PROTON)   PROTON  HOLDINGS  BERHAD   HICOM  Industrial  Estate,  Seksyen  26   40000  Shah  Alam   SELANGOR  DARUL  EHSAN    
Please  indicate  “YAYASAN  PROTON  Scholarship  Program  2012/13”  on  top  left-­‐hand  corner  of   the  envelope.
 

                                                                                                                                                                                                                                                                                               

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