You are on page 1of 4

Laporan Kasus

I. Identitas Pasien

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status perkawinan


II. Anamnesis

: Tn. MB : 67 tahun : Laki - Laki : Ampenan : Kawin

Datang ke Poli Urologi : 24 Agustus 2010 a. Keluhan utama : buang air kecil tidak lancar b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sering mengedan saat pertama akan buang air kecil, tetapi air kencing yang keluar tidak lancar. Pasien merasakan ingin segera buang air kecil dan seperti tidak dapat ditahan tetapi pada saat awal buang air kecil pasien harus menunggu untuk memulai kencing. Setelah buang air kecil pasien sering merasa tidak terpuaskan dan pancaran air kencing saat akhir menetes. Setelah beberapa saat setelah kencing pasien sering mersakan untuk buang air kecil kembali. Pasien menyatakan sering terbangun saat malam hari untuk buang air kecil, hingga 4 kali dalam semalam. Dalam 1 bulan terakhir pasien menyatakan kencing sering berwarna merah seperti bercampur darah. Nyeri pada daerah pinggal disangkal oleh pasien, kencing berpasir disangkal oleh pasien. c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyatakan tidak pernah mengalami hal yang serupa d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat keluarga pasien yang mengalami hal serupa. e. Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu.
III. Pemeriksaan Fisik

a. Status present :

Keadaan umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 Tanda vital : a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit c. Pernafasan : 24 x/menit d. Suhu axilla : 37C


b. Pemeriksaan fisik umum :

1. Kepala Leher a. Kepala : Normochepali, deformitas (-), tanda radang pada kulit kepala (-) b. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus +/+, pupil isokor, refleks pupil (+) c. THT : tidak ditemukan kelainan d. Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB 2. Thoraks Kardiovaskuler a. Inspeksi : tampak pergerakan dinding thoraks simetris, iktus kordis tidak tampak. b. Palpasi : Teraba pergerakan dinding thorak simetris, iktus kordis teraba pada ICS V midclavicular line. c. Perkusi : Paru : sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra Jantung : pekak dengan batas kanan atas ICS II parasternalis dekstra, batas kiri atas pada ICS II parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS V midclavicular line. d. Auskultasi : terdengan suara jantung S1 S2 reguler tunggal, suara murmur -/-, suara gallop -/3. Abdomen a. Inspeksi : kulit tampak normal, dinding abdomen tidak tampak distensi, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat jaringan sikatrik, tidak tampak massa. b. Auskultasi : terdengar bising usus pada lapang abdomen c. Perkusi : timpani pada lapang abdomen, batas hepar pada ICS VI sampai subcostalis dektra. d. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, tidak teraba massa pada ke empat kuadran abdomen 4. Pelvic-inguinal Tidak tampak adanya massa, pembesaran KGB (-). 5. Anal perianal

Anus (+), mukosa anus tampak licin, massa (-), abses (-) RT : Spincter ani adekuat, mukosa anus licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba massa arah jam 12, sulcus medianus tidak teraba, konsistensi padat kenyal, permukaan licin, pole superior sulit dijangkau, berat kira-kira > 40 gram, tidak terdapat nyeri tekan. Pada sarung tangan, feses (+), darah (-), lendir (-) 6. Ekstrimitas atas Axilla Edema -/-, deformitas -/-, motorik dan sensibilitas baik Pembesaran KGB -/7. Ekstrimitas bawah Edema -/-, deformitas -/-, motorik dan sensibilitas baik
c. Status lokalis : Urogenital

Regio Costovertebralis Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada, hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor. Palpasi : Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Nyeri ketok (-) Regio Suprapubic Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba.

d. Regio Genitalia Eksterna

Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi, OUE pada gland penis, tanda radang (), skrotum tampak normal, hematom (-), edema (-) Palpasi : Pada penis tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum teraba dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada
IV. Resume

a. Anamnesis

Laki laki, 67 tahun, mengeluh buang air kecil tidak lancar sejak 2 tahun yang lalu. Ditemukan adanya gejala obstruksi berupa mengedan saat awal kencing, rasa tidak puas saat kencing berakhir, kencing yang menetes saat akhir kencing. Ditemukan gejala iritatif berupa nyeri pada saat kencing, sering terbangun saat malam hari, pasien merasakan lebih sering kencing, dan seperti tidak dapat menahan kencing. Pasien juga mengeluhkan kencing bercampur darah.
b. Pemeriksaan fisik

Pada DRE teraba massa arah jam 12, sulcus medianus tidak teraba, konsistensi padat kenyal, permukaan licin, pole superior sulit dijangkau, berat kira-kira > 40 gram, tidak terdapat nyeri tekan
V. Differential Diagnosis

a. BPH b. Urolithiasis c. Prostatitis


VI. Diagnosis kerja :

BPH