Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 34

Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los

432

). la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas. biopsias. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. ecográficos. La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina. clofibrato y rifampicina. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. escleras y membranas mucosas. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). mono o diglucoronato de bilirrubina. Una vez dentro del hepatocito. etc. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). Estos productos. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. En el hepatocito ocurre la conjugación.Síndrome ictérico . La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital. estudios de imágenes (radiológicos.Dr. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. La 433 . Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. Esto en neonatos puede causar kernícterus. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. en colestasis intrahepática recurrente benigna. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. 4) Reducción en la excreción hepática. un tetrapirrol incoloro. muchas veces asociado a coluria y acolia. 5) Alteración en el flujo biliar. antes llamadas ligandinas. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel. 3) Alteración en la conjugación. Luego se procede con análisis de laboratorio. percutáneos. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. son altamente hidrosolubles. intra o extrahepático. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). 2) Reducción en la captación hepática. tomográficos. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. Esto se conoce como circulación enterohepática. Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert. localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Dubin-Johnson. Rotor. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon. gammagráficos.

Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. B. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. trabajadores en unidades de diálisis. sala de operaciones o personal hospitalario en general. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. absceso. C o D. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. La isoniacida. sepsis. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. 2. Preguntar por medicamentos. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. por procedimientos prolongados. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. en el Perú los que usan cocaína por inhalación. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres.GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. leptospirosis en niños y jóvenes. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. hepatitis viral es frecuente en niños. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. laboratorios. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. Esta será amarilla en hemólisis. historia de transfusiones sanguíneas. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. La edad del paciente es importante. transfusiones sanguíneas. estolato de eritromicina. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. consumo de mariscos. naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. pancreatitis aguda o pseudoquiste). viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. antiinflamatorios no esteroideos. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. insuficiencia renal. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el.Tópicos Selectos en Medicina Interna . pacientes en hemodiálisis. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. hipoxia. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. ginecomastia. trimetroprimsulfametoxazol. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común.

equinocitos (burr cells) y crenocitos. colangitis. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. tuberculosis y carcinomatosis entre otros. hepatitis alcohólica. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. leptospirosis y hepatitis fulminante. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. 435 .. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis. reticulocitosis. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. insuficiencia cardiaca congestiva. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. reducción en la haptoglobina. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta.Síndrome ictérico . Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. toxicidad del alcohol en la médula ósea. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. por la información que da el paciente y al examinarlo. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática.. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. pericarditis constrictiva. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. mixedema. Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. síndrome de Budd-Chiari. insuficiencia cardiaca congestiva. Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. esteatosis hepática. pequeño en necrosis masiva del hígado. hiperesplenismo. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. amiloidosis y enfermedad hepática poliquística.Dr. Ascitis es común en cirrosis. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. elevación de la deshidrogenasa láctica. insuficiencia tricuspídea. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. hemólisis. en malnutrición severa. absceso hepático o después de una biopsia hepática. La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis.

Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. determinada por la dilatación de los conductos biliares. poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. B. no así de cálculos del colédoco. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. no usar radiación ni agentes de contraste. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. granulomatosa. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. La calidad del estudio depende del operador.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP). La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. En colestasis. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. C y delta así como de Epstein-barr virus. Citomegalovirus. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. hipercolesterolemia. Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. colestásica y en tumores hepáticos. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA.

y dar contraste endovenoso. etc. hemocromatosis. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas. Las desventajas son el mayor costo. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. hemangiomas. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. Se pueden 437 . de diámetro. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). similar a la con CPER. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva. bajo fluoroscopia. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos. se inyecta contraste. esteatosis. El costo es mayor que con los métodos anteriores. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él.Dr.). Fernando Calmet Bruhn porta. La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. esteatosis focal) o difusas (cirrosis. etc. Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. hiperplasia focal nodular. La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo.Síndrome ictérico . Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. enfermedades de depósito. quistes. Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm.). Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%.

f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. granulomatosis hepática y neoplasias. hepatitis autoinmune. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. fuga biliar. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático.20. no ha entrado a la vesícula. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado. esteatohepatitis no alcohólica. La mortalidad es de 0. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 . deficiencia de alfa 1 antitripsina. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. hígado graso del embarazo. hepatitis alcohólica. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL.9%. dilatación de estenosis. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. Esta es realizada por laparoscopía. neumotórax. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos. extracción de cálculos del colédoco. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. colocación de stents de plástico o metálicos expansibles.1%. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. sepsis. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. se considera obstrucción del conducto cístico. hemocromatosis. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno.5% de los casos con una mortalidad de 0.2%. cirrosis biliar primaria. Es particularmente útil en hepatitis viral. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar.Tópicos Selectos en Medicina Interna . reacción vasovagal. en general están en el orden de 0. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER. enfermedad de Wilson.1-0. fístula arteriovenosa y reacción al contraste. perforación. colangitis y pancreatitis. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma.

Enfermedad hepática alcohólica . la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 . Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1.Hepatitis . reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. las enzimas hepáticas estarán normales. pregnanediol. páncreas o ampolla de Vater 3.Dr. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2. ácido fólico y fierro. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. Obstrucción biliar extrahepática 1. estos son hemólisis. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. Quiste del colédoco 6. Reabsorción de hematomas B. Compresiones extrínsecas: neoplasias. porfiria eritropoiética.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. y como tienen un hígado sano. Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.Cirrosis . Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. novobiocina II. Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. En los pacientes con hemólisis. Hiperbilirrubinemia indirecta A. Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1. Hiperbilirrubinemia directa A. Coledocolitiasis 2. Drogas: rifampicina C.Alteración en la excreción intrahepática 1. probenecid. Atresia biliar en infantes 7. Cáncer de la vía biliar. eritropoyesis inefectiva.Sobreproducción 1. Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. Clasificación de ictericia I. 3. pancreatitis indirecta o directa. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis. Colangitis esclerosante 5. hepatitis alcohólica. c. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. 1. Estenosis benigna del conducto biliar 4. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1).Síndrome ictérico . anemia a células falciformes. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol.

En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. síndrome de Rotor. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. el más común de estos. El trasplante hepático es una solución. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. Las pruebas hepáticas son normales. La bilirrubina se eleva durante el estrés. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. El síndrome de Dubin-Johnson. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. hasta 25 mg/dL. El tipo II. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal. El síndrome de Crigler-Najjar. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. .GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. ayuno.Tópicos Selectos en Medicina Interna . La administración de fenobarbital la normaliza. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. En el laboratorio hay bilirrubinuria. es algo más común que el tipo I. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. ictericia colestásica del embarazo. colestasis intrahepática recurrente benigna. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. 2. menores que en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. El síndrome de Gilbert. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. uso de anticonceptivos orales o embarazo. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. consumo de alcohol. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2).

prurito y malestar. raro con ictericia y resuelve después del parto. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. raro. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. Echo y Coxsackie. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL.Dr. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson. sulindaco. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva.Síndrome ictérico . La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. causado por episodios recurrentes de ictericia. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. nitrofurantoína. sales de oro. estolato de eritromicina. transaminasas y fosfatasa alcalina. fenitoína y propiltiouracilo. Estos pacientes también presentan . esteroides anabólicos. cimetidina. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. C y Delta. imipramina. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. C. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. Las causas son múltiples. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. Hay bilirrubinuria. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. clorpromazina. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. B. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. proclorperazina. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. anticonceptivos orales. Algunos episodios pueden durar meses. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. tolbutamida. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. alcohol. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina.

brucelosis. linfoma a células T. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. hongos. lamivudina o adefovir. Las causas se dividen entre malignas y benignas. con ictericia. cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. prurito y en estadios avanzados. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. hipernefroma. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. colangitis esclerosante. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. transfusiones sanguíneas. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. lepra. sudoración nocturna y pérdida de peso. Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). cáncer medular de tiroides. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. los alcohólicos. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. fiebre. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. cáncer de cabeza de páncreas. Las causas malignas son colangiocarcinoma. pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. nutrición parenteral y sepsis. fármacos. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. quiste del colédoco. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. estenosis benigna del conducto biliar. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. sarcoma renal.Tópicos Selectos en Medicina Interna . erupción cutánea y eosinofilia. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo. la CPER o la CPT. deben dejar de tomar. La ictericia posoperatoria es todo un reto. E y K. Los pacientes presentan con fatiga.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. extracción de cálculos del colédoco. Usualmente hay fiebre. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. en hepatitis B se usa interferón. sífilis. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. Puede haber colestasis en pacientes sépticos. D. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. así como prevenir la osteoporosis con calcio. Tienen elevación de la IgM. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM.

1998. et al. Gastroenterol Clin North Am. Gastrointest Endosc 2003. 443 .333:1118. natural history. Ann Intern Med. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests. 3. et al. Lee WM. Hepatol 2000. 2000. Trauner M. Molecular pathogenesis of cholestasis.Síndrome ictérico . 2.58:643. Green RM. N Engl J Med 1995. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with pancreaticobiliary malignancy.339:1217.14:321. N Eng J Med. 6. Niyer C: Bilirrubin metabolism and the hereditary hyperbilirubinemias.Dr.132:296. dos veces al día). Romagnuolo J. Baron TH. 30 minutos antes de alimentos). Ann Intern Med 2003. Therapeutic ERCP: state of the art. N Engl J Med. ácido ursodeoxicólico (1315 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg. Borlak J.13:539. 4.21:905. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy.123:1367. Chuttani T. 1992. Berk PD.32:792. Drug induced hepatotoxicity. Reyes H. Lee WM. 10. 11. fenobarbital (120 mg. Fernando Calmet Bruhn cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. Pathogenesis. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Liang TJ. et al. Molecular diagnosis of a familial nonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbert´s syndrome) in healthy subjects. diarios). Semin Liver Dis 1994. treatment and prevention of hepatitis C. 9. 5. Hepatitis B virus infection. 1997. Gastroenterol 2002.337:1733.139:547. et al Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. 8. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful