Professional Documents
Culture Documents
KEGIATAN MODUL EMPATI SEMESTER III FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
Tanggal kunjungan pertama kali Nama pembina keluarga pertama kali : _____________________ : _________________________ NPM______________
I.
Tabel 2. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
No. Nama Kedudukan Dalam Keluarga L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik (Y/T) Keterangan
I.
IDENTIFIKASI & KARAKTERISTIK PASIEN Identitas & karakteristik pasien dan pelaku rawatnya
2
Pasien Nama Umur / tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Kedudukan dalam keluarga Status perkawinan Pelaku Rawat
IV.
ANAMNESIS
A. Keluhan utama :
(Keluhan pertama kali datang
B. Keluhan lain :
3
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :
(sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, termasuk obat-obatan yang telah diminum dan pelayanan kesehatan yang telah diperoleh serta sikap dan perilaku pasien dan / atau lingkungannya terhadap masalah yang ada)
4
III. PEMERIKSAAN FISIK (Tgl Pemeriksaan : _________________ ) (Objective) (Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah cara pemeriksaan yang telah diajarkan)
1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Beri ( ) sesuai kolom penilaian. Tulis "NE" bila tidak diperiksa. Kepala, leher, muka, Mata, Hidung dan sinus Mulut, gigi, tonsil, tenggorokan Telinga - Umum (liang telinga, membran timpani Paru, torak, dan Payudara Jantung (termasuk penilaian fungsi jantung) Abdomen Ekstremitas atas
9.
Ekstremitas bawah
10.
11. 12.
5 Status lokalis :
Sketsa anatomis & patologis dari lokalis
6
IV. MASALAH KESEHATAN PASIEN
V.