ONKOLOGIJA

SKRIPTA ZA STUDENTE FAKULTETA ZDRAVSTVENIH STUDIJA

Nermina Obralić Hiba Bašić

Sarajevo, 2011. godine

SADRŽAJ

1. ONKOLOGIJA 2. TUMOR 3. EPIDEMIOLOGIJA MALIGNIH TUMORA 4. KARAKTERISTIKE MALIGNIH TUMORA 5. MOLEKULARNA OSNOVA MALIGNOG STANJA 6. ETIOLOGIJA MALIGNIH TUMORA 7. PATOGENEZA MALIGNIH TUMORA 8. KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA 9. DIJAGNOSTICIRANJE I ODREĐIVANJE UZNAPREDOVALOSTI MALIGNE BOLESTI 10. PREVENCIJA I RANA DETEKCIJA TUMORA 11. VNI PRINCIPI LIJEČENJA TUMORA 12. ŠKO LIJEČENJE TUMORA 13. TERAPIJA MALIGNIH TUMORA 14. TERAPIJA MALIGNIH TUMORA 15. ONALNA TERAPIJA TUMORA 16. TERAPIJA TUMORA 17. IKACIJE ANTITUMORSKE TERAPIJE 18. PALIJATINA NJEGA ONKOLOŠKIH BOLESNIKA 19. NTNA STANJA U ONKOLOGIJI URGE KOMPL IMUNO HORM HEMO RADIO HIRUR OSNO

2

20. RI GLAVE I VRATA 21. RI MOZGA 22. RI PLUĆA 23. RI DOJKE 24. RI DIGESTIVOG TRAKTA 25. OLOŠKI TUMORI 26. RI UROGENITALNOG TRAKTA 27. MI 28. MI

TUMO TUMO TUMO TUMO TUMO GINEK TUMO SARKO LIMFO

1.

ONKOLOGIJA Uvod, definicija

O n k o l o g i j a je medicinska disciplina i nauka o malignim tumorima ili neoplazmama. Ime potiće od grčke rijeći „oncos“-tumor. Onkologija obuhvata veliki broj bioloških, medicinskih, socioloških i demografskih disciplina. Cilj onkologije je razjašnjenje uzroka i načina nastanka maligne bolesti, njena prevencija i liječenje. Ona dakle obuhvata borbu protiv jednog od najve jednog od najvećih problema današnjice, koji ne samo da postoji, nego će svakodnevno rasti. Tumori pretstavljaju veliki zdravstveni i društveni problem zbog: • • Velike učestalosti, koja je u stalnom porastu Visoke smrtnostiu većini zemalja malignomi nakon kardiovaskularnih bolesti po učestalosti drugi uzrok smrti, sa tendencijom izbijanja na prvo mjesto

3

Budući da su operativni zahvati. 3. Cilj eksperimentalne onkologije je rješavanje problema karcinoma na molekularnom. endoskopičari. hormonalna terapija i imunoterapija osnovni vidovi liječenja tumora. specialnisti nuklearne i drugih grana medicine. 4. Palijativna njega i kontrola bola. vremensku i dobnu distribuciju malignoma i potencijalnu povezanost životne sredine.registar za rak 6. Epidemiološke studije ispituju ukupnu učestalost maliginoma. zračenje. Onkologija je uključena u sve segmente ove borbe. epidemioloka i bazična istraživanja. molekularnu biologiju. nego uključuje brojne naučne discipline: epidemiologiju. navika.• • Patnje koju nanose bolesniku i njegovim bližnjim Velikih troškova vezanih za njihovo istraživanje. Ona nije izolovana nauka. tj. biohemiju. u tretman onkoloških pacijenata uključene su prije svega hirurške discipline. Omogućanje liječenja. geografsku. 5. kako bi se njihovom eliminacijom smanjila incidenca tumora. hematologija. Prikupljanje. utvrðivanje uzroka i naèina nastanka i razvoja malignog tumora. biohemijskom. hemoterapija. kao i da naèina i srestva za njegovu što uspješniju kontrolu. radioterapija. uključujući i rehabililitaciju. sprječavanje i smanjenje izlaganja njihovom djelovanju. čuvanje i obrada statističkih pokazatelja o tumorima . U postavljanje dijagnoze maligne bolesti. 4 . naslijeđa sa njihovom pojavom. Klinička. Klinička onkologija uključuje prevenciju. interna medicina. dijagnosticiranje i liječenje malignih tumora. te gotovo sve grane kliničke medicine. Pored patologa u tome sudjeluju radiodijagnostičari. zanimanja. kao i utvrđivanju njene uznapredovalosti uključene su brojne medicinske discipline. Nadzor nad potencijalnom faktorima rizika u nastajanju tumora. Cilj onkološke epidemiologije je da utvrdi faktore rizika za nastanak maligne bolest. imunologija. dijagnosticiranje i liječenje. Borba protiv malignih tumora ukljućuje niz mjera koje možemo svrstati u odnosu na njihove ciljeve: 1. ranu detekciju. Rano otrivanje i dijagnosticiranje. kulture. 2. genetiku. hromosomskom i ćelijskom nivou.

parenhima i strome. II . neoplastično promijenjenih ćelija. te se po time razlikuje od upale. Parenhim je dio tumora koji odredjuje njegove bilopške osobine. nedovoljno kontrolisano. U svom rastu tumor je u većoj ili manjoj mjeri autonoman u odnosu na organizam u kome nastaje. njihove ćelije su slične normalnim ćelijama tkiva iz koga potiću. Podjela tumora U odnosu na biološke karakteristike. Nema izmijena u međusobnom odnosu ćelija. koji traje i onda kad prestanu uticaji koji su prmjenu izazvali. razaranjem tjelesnih struktura. TUMOR . Parenhim je graðen od malignih.2. bez infiltracije okolnog tkiva. koji obezbijeðuju potporu i prehranu tumora. koje su. Ćelije strome nisu maligno promijenjene.Benigni tumori Dobroćudni tumori su dobro ograničeni. toksičnim produktima. kao ni odnosa prema bazalnoj membrani. Građa tumora Tumor se sastoji iz dva osnovna dijela. bar u početnoj fazi rasta tumora. tumore dijelimo na zloćudne (maligne) i dobroćudne (benigne): I . Neoplazma ili tumor je beskorisna proliferacija ćelija koja nije uslovljena fiziološkim potrebama tkiva ili organa.Neinvazivni maligni tumori 5 . za šta se ovaj naziv danas gotovo isključivo upotrebljava. veoma slične jedna drugoj. Ako se uspješno ne lijeći neminovno ima fatalan ishod. Sinonimi za tumor su neoplazma i karcinom (rak). koja može nastati zbog edema. nutritivnim potrebama. Stromu tumora čine vezivno tkivo i krvni sudovi. hiperplazije ili poremećaja razvoja. iako je od njega ovisan u sabdjevanju nutritivnim materijama i kiseonikom. Zloćudni tumor ugrožava organizam svojim rastom.GRAĐA I PODJELA Doslovno značenje rijeći tumor je oteklina. rastu ekspanzivno. Iako je i kod benignih tumora ponekad prisutan izvjestan stepen pleomorfizma i atipije. neusklaðeno i neusmjereno bujanje maligno promijenjenih ćelija. Tumor je prekomjerno. ne metastaziraju. krvarenja ili neoplastičnog rasta tkiva (tumor u užem smislu).

mezenhimnog tkiva. nego da se mnogobrojni faktori spoljašnje sredine. Tako su već ranih 50-ih godina istraživanja u SAD pokazala da se povećana 6 .Posebnu skupinu neoplazmi mezodermalnog porijekla čine neoplazme limforetikularnog i hematopoetskog tkiva. svrstane prema tkivu iz koga potiću. obično sva tri. in situ) grade ćelije imaju morfološke i je međusobni odnos izmijenjen. ponekad moguće i njeno spontano III . čiji probija bazalnu membranu. II . tj. tumori pluća. ali koji ne U visokom postotku prerasta u pravu. te se često i nazivaju prema njemu. primijećeno je da maligni tumori ne nastaju pukom slučajnošću. Prema tkivu iz kojeg potiću (histogenezi) maligni tumori se nekoliko grupa: dijele u I .Invazivni maligni tumori To su promjene koje imaju sve morfološke i funkcionalne osobine malignoma. 3. ali i više germinativnih slojeva. te preporke za prevenciju i dijagnosticitranje malignih tumora. ali je povlačenje. tumori kože i slično). identifikacijom i analizom faktora povezanih sa nastankom i smrtnošću. ali i neke nasljedne karakteristike mogu smatrati da doprinose transormaciji ćelija normalnih tkiva u maligne. Mogu biti građeni od jedne vrste ćelija.Neinvazivni tumor (carcinoma druge osobine malignosti. invazivnu neoplzmu. a ne prema tkivu iz koga su nastali (tumori dojke. Tumori se razlikuju i razvrstavaju prema organu u kojem nastaju. IV . kostiju. Karcinom pokrovnog epitela može biti planocelularni. Oni obuhvataju brojne tumore. EPIDEMIOLOGIJA MALIGNIH TUMORA Epidemiologija malignih tumora je medicinska disciplina koja se bavi proučavanjem rasprostranjenosti i učestalosti malignih tumora. epidemiologija daje smjernice za procjenu rizika od obolijevanja i smrti. kada se nazivaju tertomi. pokrovnog ili žlijezdanog (adenokarcinom). III . Također. l e u k e m i j e i l i m f o m i. Naime.E m b r i o n a l n i t u m o r i nastaju uslijed poremećaja u razvoju i potiću od embrionalnih ćelija. bazocelularni i rak prelaznog epitela.K a r c i n o m je tumor epitelnog porijekla. Epidemiološka istraživanja imaju dugotrajan historijat. hrskavice i mekih potpornih struktura.S a r k o m i su tumori potpornog.

da li su tumori patohistološki potvrđeni i td.smrtnost od carcinoma pluća kod oko 40.WHO) i objavljuju se u publikaciji Incidenca raka na pet kontinenata (www-dep. Stopa incidence omogućava usporedbu među različitim populacijama izračunatu na 100. navike.000 zdravstvenih radnika mogu dovesti u vezu sa pušenjem duhana. Analitička epidemiologija obuhvata nekoliko vrsta studija u okviru kojih se istražuju potencijalni uzroci raka. Ekološke studije na pr o uticaju ishrane na učestalos raka dojke. U svakom slučaju kvalitet epidemioloških podataka ovisi prije svga o organiziranosti registra za rak i odgovornosti zdravstvenih radnika koji dostavljaju podatke Registru. a izračunava se dijeljenjem broja postojećih slučajeva sa ukupnom populacijom. kvalitetu dijagnostike. Prospektivne studije upoređuju dvije grupe ljudi: jednu kod koje postoji sigurna izloženost nekim faktorima rizika (zračenje. Ukrštene studije upoređuju faktore rizika u odnosu na neki period. Osnovni registar prikuplja podatke o velikim grupama stanovnika (1 do 5 miliona). on daje informacije o znatno manjem broju stanovnika.IARC) sa sjedištem u Lionu (Francuska) .000 stanovnika. neovisno da li su umrli od samog malignog tumora. Podaci iz nacionalnih registara dostavljaju se Međunarodnoj agenciji za istraživanje raka (International Association pour Registration du Cancer. naslijeđe. Registar za rak je institucija koja aktivno prikuplja podatke i provodi istraživanja na temelju koji se planiraju mjere pšrevencije. pa ih pojedinačno ili grupno upoređuju sa zdravim osobama. pušenje na pr).iarc. Prikupljanje i analizu podataka o učestalosti. Metode eoidemioloških istraživanja su deskriptivne i analitičke.fr. spol. kulturelne osobine. dobnoj. kod određenih populacionih grupa obzirom na dob. Retrospektivne studije obuhvataju analizu razlika u izloženosti u prošlosti nekim faktorima rizika kod bolesnika od raka. regionalnoj distribiciji. Mortalitet je broj umrlih ljudi koji su imali maligni tumor u određenom vremenskom periodu. smrtnosti. Hospitalni registar evidentira podatke o pacijentima tretiranim u određenoj zdravstvenoj institutciji. provode institucije registra za rak. ili zloupotrebe duhana kod raka pluća i grla. Iako ova vrsta registra raspolaže sa obilnijim podacima. i drugu grupu kod koje ne postoji izloženost datim rizičnim faktorima (na pr. Ref). Specifični mortalitet pretstavlja broj umrlih radi određenog malignog tumora. Kvalitet podataka o incidenci varira ovisno o zdravstvenom sistemu.000 Broj osoba izloženih riziku x dužina posmatranog perioda Prevalenca pretstavlja broj osoba koje imaju maligni tumor u određenom vremenskom periodu (periodična prevalence). Najpouzdanije mjerilo učestalosti malignih tumora je incidenca što pretstavlja broj novih slučajeva određenog tumora u određenom vremenskom periodu. populacioni registar (population based cancer information).. a prema fortmuli: Broj oboljerlih u određenoj populaciji u određenom periodu x 100. u određenom vremenskom periodu. obično u godini dana. odnosno Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (World Health Organisation. Kohortne studije posmatraju dvije grupe individua kroz određeni period: 7 . posljedica njegovog tretmana ili neke druge bolesti. rasnu pripadnost. Incidenca raka pluća kod pušača i kod nepušača). ranog otkrivanja i adekvatnog liječenja. Deskriptivna epidemiologija bavi se posmatranjem pojave raka u određenom području. Nacionalni registar za rak je organiziran za prikupljanje I analizu podataka o malignim tumorima u određenoj državi. na pr neko prošlo i sadašnje razdoblje. Godišnja incidenca pretstavlja broj novooboljelih za godinu dana na 100 hiljada stanovnika. Kvalitet deskriptivnih studija zavisi od kvaliteta prikupljanja podataka.

et al. debelog crijeva. Maligni tumori dječjeg doba se razlikuju od onih kod odraslih. Mortalitet je najveći kod karcinoma pluća. pluća. Kod odraslih muškaraca to je karcinom pluća.) 8 . embrionalni tumori. jer se učestalost većine tumora povećava sa starenjem.58:71-96. kao što je vidljivo na prikazanoj tablici (Jemal. U Sjedinjem američkim državama u 2008 godini registrirano je oko 1.jednu koja je izložena pretpostavljenim kancerogenim faktorima i drugu koja nije. Kod statističke analize epidemioloških podataka za usporedbu incidence i mortaliteta koriste se specifične i standardizirane stope. na pr. Kod žena je karcinom dojke najčešći maligni tumor. te se nakon perioda praćenja analizira pojava oboljelih u obje grupe i komparira. U dječjem dobu najčešći su tumori limfatičnog i hematopoetskog porijekla. Kod žena je to karcinom dojke. debelog crijeva. zatim kolorektalni. tumori lubanjske jame-meduloblastoma. pluća i kolorektuma. Stope specifične za dob (age adjusted rate). uzrokovan međudjelovanjem različitih faktora. 450 000 novih slučajeva karcinoma. Najčešći maligni tumor kodmuškaraca je bio rak prostate. prostate. A. potom pluća. a potom karcinom materice. Na osnovu epidemioloških istraživanja uočeno je da obolijevanje od raka komplekan proces. CA Cancer J Clin 2008.

fiziološke. a više od 2/3 novodijagnosticiranih pacijenata živjeće najmanje 5 godina. Ukupan broj onkoloških pacijenata porašće za 55%. rastu u polučvrstom mediju. Danas se u svijetu godišnje javi oko 12 miliona novih slučajeva raka. mozga (Obralic N. One gube sposobnost kontaktne inhibicije. 9 .Institut za NIR KCUS. citogenetičke i druge osobitosti. Hibridi normalnih i malignih ćelija imaju neka od ovih svojstava. et al. mozga.u Sarajevu. Ćelija tumora se značajno razlikuju od normalnih tjelesnih ćelija. 2008. endometrija. npr. J Clin Oncol. mokraćne bešike. Maligni tumori mogu rasti kao egzofitična. tz. KARAKTERISTIKE MALIGNIH TUMORA Ćelije koje nastaju malignom transformacijom u laboratorijskim uslovima svojim izgledom. trebaju manju količinu seruma jer same proizvode faktore potrebne za svoj rast. debelog crijeva. jajnika. infiltrativno-ulcerozni ili egzofitično infiltrativni rast. Neki tumori imaju izrazito infiltrativno širenje i difuzno zahvataju okolno tkivo. maligni fenotip. često luće proteolitičke enzime za razlaganje fibrina i dovode do pojave tumora kada se implantiraju eksperimentalnim životinjama. najčešći tumori u 2007 godini bili su kod muškaraca: rak pluća. biohemijske. Registar malignih neoplazmiKlinickog centra Univerziteta . Stopa preživljenja za sve tumore će rasti. Makroskopski izgled tumora Za razliku od benignih tumora. Često se manifestuju kao ulcerozna ili cistična formacija. 2003-2007. (Chaturvedy AK et al.Prema podacima Hospitalnog registra za rak Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. imunološke. koji su okrugli i jasno ograničeni. a kod žena rak dojke. a do 2020 godine očekuje se više od 15 miliona.) 4. želuca. načinom rasta u kulturi i sekrecijom pokazuju značajne razlike u odnosu na normalene. malignomi su tipično nepravilnog oblika. grla. prostate. loše ograničeni od okolnih tkiva. debelog crijeva. 2008. One posjeduju brojne morfološke. nodularna ili papilarna masa. koje čine njihov karakterističan izgled i ponašanje. Maligni tumori obično brzo mijenjaju svoju veličinu. pluća.26:612-619. Analiza podataka za period 1998-2007. grlića materice. koje često infiltriraju i razaraju. Česte su kombinacije ovih načina pojavljivanja.

Proliferacija i rast normalnog tkiva se odvija dok se ne postigne fiziološki korisna ćelijska populacija. Pored ćelijske. u tumorima postoji i tkivna atipija. njihovo jedro je u odnosu na citoplazmu veće nego kod normalnih ćelija.svaka tumorska ćelija je u izvjesnoj mjeri manje zrela u odnosu na normalnu ćeliju. što rezultira stvaranjem tumorske mase. Neoplastične ćelije se dijele bez kontrole sigurnosnih mehanizama koji upravljaju rastom normalnih ćelija (gubitak proliferativne kontrole). tj. Često je toliko izmijenjena da je po izgledu teško prepoznati njeno porijeklo. Ovo svojstvo malignih ćelija se označava pojmom pleomorfizam. Dioba normalne ćelije je kontrolisana njenim genetičkim materijalom i faktorima okoline. Ćelije tumora se češće dijele nego normalno. ćelijskim jedrima. Umnožavanje ćelija tumora je brzo i nesvrsishodno i nastavlja se do smrti organizma. Maligne ćelije ne grade normalne tkivne strukture. veličini. kao i orjentacija prema membranama. koje su međusobno veoma slične. tj. ukoliko ne bude prekinuto nekim terapijskim postupkom. Tumorska proliferacija je neusklaðeno i nenormalno bujanje morfološki i funkcionalno promijenjenih ćelija. stepenu obojenosti. maligne ćelije se međusobno znatno razlikuju po obliku.Histološka obilježja Maligna ćelija se svojim oblikom i veličinom u većoj ili manjoj mjeri razlikuju od normalnih ćelija od kojih potiće (ćelijska atipija). Biološke osobine tumora Osnovne biološke karakteristike malignih ćelija su: • • • nenormalna proliferacija nenormalno sazrijevanje. pokazuje svojstvo 10 . Nenormalna diferencijacija . Izgled i građa jedra malignih ćelija su često izmijenjeni (jedarna atipija). Pored toga maligne ćelije imaju svojstvo hiperhromazije. a mitoze mogu biti atipične. vaskularnim i drugim tkivnim strukturama izmijenjena Za razliku od ćelija normalnih tkiva.dediferencijacija nenormalna pozicija ćelija. nego je njihov međusobni odnos.

te nastaju poremećaji građe tkiva . međusobne povezanost i organizacije ćelija. supstratu koji je osnova kontrole životnih procesa. hormonalnim i drugim karakteristikama tumorske ćelije. 5. nego ne postizanje odgovarajuće zrelosti ćelije.hipoplazije. Tako nastaju pravilne tkivne strukture. ali i u biohemiskim. Stupanj dediferencijacije je različit izmedju različitih neoplazmi i ukazuje na njihov maligni potencijal. koje često razaraju. Vjeruje se da su faktori od najveće važnosti u nastanku i progresiji tumorske bolesti nenormalnosti u strukturi i regulaciji gena. Zbog toga mogu rasti u nepravilnim nakupinama ili stavrati formacije netipične za određena tkiva. programirane smrti (apoptozu). displazije. tumorske ćelije imaju promijenjen odnos prema bazalnoj i tkivnim membranama. u različitim organima. urastaju u okolne strukture. invadiraju krvne i limfne sudove. Maligne ćelije gube uobičajeni način međusombog rasporeda. diferencijacije. 11 . M O L E K U L A R N A NJA OSNOVA MA LIGNOG STA Savremene teorije maligne transformacije ćelije (karcinogeneze) baziraju se na genskom poremećaju ćelije. što rezultira stvaranjem tumorske mase. nošene limfogeno i hematogeno. antigenskim.nediferenciranosti . anaplazije. citogenetičke i imunološke osobine koje ih razlikuju od normalnih. metastaze. Ćelije tumora podliježu morfološkom i funkcionalnom pojednostavljivanju i se zadržavaju na nižem. Poremećaj pozicije: Normalne ćelije posjeduju svojstvo određenog medjusobnog prostornog organizovanja i odnosa prema membranama. Promjene. maligne ćelije imaju određene biohemijske. odnosno promjena na DNA. Remeti se ravnoteža između ćelijskog gubitka i ćelijskog umnožavanja. pračenom lokalnom invazijom i formiranjem metastaza. Zahvaljujući tome. pa i embrionalnom nivou. To zapravo ne znaći gubitak diferencijacije. Tumor se zbog toga velikim dijelom može posmatrati kao genetička bolest. Specifične genske promjene koje dovode do maligne transformacije. najvjerovatnije genske prirode. koje nastaju tokom karcinogeneze dovode do gubitka normalnih mehanizama kontrole ćelijske proliferacije. kao i mehanizmi njihovog nastajanja su predmet brojnih i obimnih naučnih istraživanja. stvaraju tumorske depozite. Pored poremećaja međusobnog položaja.tkivna atipija. Maligne ćelije imaju sposobnost rasta na atipičnim mjestima. Manifestuje se u izgledu. Pored navedenih. međusobno odvojene tkivnim i bazalnim membranama.

Ovi faktori ostvaruju svoje djelovanje utičući na funkciju odreðenih. Rast. uključeni su brojni proteini. Faktori rasta se vežu za specifične molekule na ćelijskoj membrani. U ćelijama koje se ne dijele. jer postoje mehanizmi za njihovu deaktivaciju. Uloga faktora rasta bi bila da pokrene program receptora. većina transkripcionih faktora je prisutna u inaktivnom stanju. Kontrola aktivnosti gena je kompleksan proces. limfokini. Mogu da djeluju na samu ćeliju koja ih stvara (autokrino). kodirajuća sekvenca koja nosi poruku za sintezu određenog proteina. GF) se oznaèava grupa polipeptidnih supstanci koje mogu mijenjati i regulisati funkcije oreðenih æelija. koja se prepisuje. stresom. a parakrino na vezivne i endotelne ćelije domaćina za neovaskularizaciju i stvaranje strome tumora. metabolički produkti. Gen je dio dezoksiribonukleinske kiseline-DNA. koji uključuje mnoge povratne mehanizme. Signali koji aktiviraju transkripcione faktore potiću od faktora rasta. U proces prijenosa signala. nutritivni elementi. odnosno organizma. koji djeluju unutar same ćelije. Vezivanje faktora rasta za odgovarajući receptor pokreće kompleksan mehanizam prijenosa signala iz ekstracelularnog prostora u jedru ćelije u kome učestvuju citoplazmatski i nuklearni proteini. Svaki gen ima određeno mjesto u hromosomu i svoju specifičnu primarnu strukturu. meðusobne adhezije ćelija. hormoni. sa jednim vanjskim dijelom kojim se vezuje za faktor rasta i drugim. ciljnih gena. meðusobnim kontaktom. Autokrina djelovanje faktora rasta bi moglo biti baza za nekontrolisani rast tumorskih ćelija. citoplazmatskim krajem.Svi životni procesi ćelije. Potrebni su ekstra i intracelularni signali da bi se oni modifikovali i aktivirali. Celijske funkcije mogu biti pokrenute neurotransmisijom. Aktivacija kinaza je prolazna. od kojih svi još nisu istraženi. koji se nazivaju receptori faktora rasta (RGF). diferencijacije i brojne druge funkcije ćelije stoje pod uticajem različitih ekstracelularnih faktora. antitijela. tkiva i organizma odvijaju pod uticajem nasljednih faktora-gena. koji mogu djelovati u skladu sa potrebama ćelije. neurotransmitera. transdukciju. u koje spadaju faktori rasta. Oni prvo dolaze u kontakt sa ćelijskom membranom. aktivnost faktora rasta se ispoljava vezivanjem za receptore na njenoj membrani. citokina. Faktorima rasta (growth factors. Za razliku od nutritivnih faktora. Receptori faktora rasta su satavni dijelovi ćelijske membrane (transmembranske bjelančevine). Poznato je da mnogi imaju aktivnost protein kinaza i kataliziraju fosforizaciju proteina. Efektorne supstance ćelijskog jedra koje prevode preneseni signal (signalna transdukcijska kaskada) u aktivaciju odgovarajućeg gena zovu se transkrpcioni faktori. na okolne ćelije (parakrino) ili na udaljene ćelije (endokrino). transkribuje. tkiva. prije svega diobu i diferencijaciju. 12 . To može rezultirati aktivacijm odreðenih genskih programa.

virusi koji izazivaju limfome i leukemije kod životinja nakon dužeg perioda od oko 3 mjeseca (sporo transformišući virusi).umnožavanje gena ili njegovih dijelova. Amplifikacija . prije svega ćelijske diobe i diferencijacije i nazivaju celularni protoonkogeni. Onkogeni su prvo otkriveni kao dijelovi genoma akutno transformišućih retrovirusa. Translokacija . Epstein-Barr virus kod nazofaringealnog karcinoma. Oni nastaju promijenom strukture i ekspresije normalnih ćelijskih gena. koja dovodi do prenaglašene ekspresije. 3. što mijenja nivo ekspresije ili promjene strukture kodirajućeg proteina. produktima protoonkogena i bar djelimično imaju istu funkciju. koji proizvode stimulišuće faktore za rast tumora. Aktivacija onkogena • Aktivacija onkogena je pretvaranja protoonkega u onkogene.promjena položaja gena. Antionkogeni su tumor supresor geni. Oni su slični normalnim bjelančevinama.gubitak dijela gena koja dovodi do gubitka ili sticanja odreðene funkcije. 13 . koji su neophodni u regulaciji vitalnih bioloških procesa ćelije. Delecija. Za razliku od onkogena.promjene građe u regulatornom ili kodirajućem dijelu gena.Onkogeni Geni čiji su produkti potrebni za nastajane i održavanje malignog stanja nazivaju se onkogenima ili transformišućim genima. Nasuprot tome. Produkti onkogena zovu se onkoproteini. Međutim. DNA spontano nastalih tumora sadrži nizove slične virusnim onkogenima. koja ga dovodi u funkcionalnu vezu sa susjednim genima. Oni potencijalno mogu mijenjati međusobni odnos ćelija. Mutacije. bjelančevinski produkti antionkogena koće rast tumora. Ovaj proces je uvijek pračen različitim promjenama genetičkog materijala: 1. izgubljeni su neki važni mehanizmi regulacije. HTLV-I i HTLV-II u leukemijama. koji uzrokuju stvaranje tumora kod životinja u vremenu od dvije do tri nedlje (virusni onkogeni. 2. ne sadrže gene uzete od domaćina. Ove sekvence DNA koje su sposobne da izazovu malignu transformaciju ćelije zovu se celularni onkogeni. v-onc). a prije svega diobu i diferencijaciju. Virusni imaju važnu etiološku ulogu kod određenih humanih tumora: HPV u cervikalnom karcinomu i kožnim tumorima. njihov rast. te njihova ekspresija postaje manje ili više neovisna od vanjskih ili unutrašnjih regulatornih mehanizama. 4. Jedan od njih je gen za p53.

To je vjerovatno razlog što su potrebne multiple genetičke promjene da bi protookogeni stekli sposobnost da dovedu do maligne transformacije ćelije. Devedeset procenata oboljenih od karcinoma pluća su pušači. kraći ili duži latentni period. Ovaj proces može biti zaustavljen ili nastavljen i prelazi u fazu promocije uz sudjelovanje mnogobrojnih faktora unutarnje i spoljne sredine. Nakon prekida pušenja postepeno se smanjuje rizik od karcinoma. popravak DNK i apoptoza su međusobno povezani. Nakon ovoga. Neki su normalno prisutni u životnoj sredini. godišnje oko 5. Duhan Procjenju je se da u svijetu oko 1. Genska insercija.hemijski. Više od 15 biliona cigareta se puši dnevno. Rizik od karcinoma je svakao veći kod onih koji su prestali pušiti nego onih koji 14 . 6. ETIOLOGIJA MALIGNIH TUMORA Uzroci koji dovode do maligne transformacije ćelija i nastanka malignih tumora rezultat su interakcije faktora okoline i domaćina. fizički. Ćelijski ciklus.umetanje genetičkog materijala (virusa). Hemijski kancerogeni radne sredine).5 triliona . Više pd 200 hemijskih. a stotine miliona nepušača su izloženi duhanskom dimu. i kod njih je nedavno otkriven gen koji je odgovoran za karcinom pluća kod nepšača. 2 milijarde ljudi puši. U toku sljedećih dioba ove promjene se potenciraju. biološki. različit za različite tumore. Apoptoza se aktivira sa ciljem da oštečena ili stara ćelija eliminiše samu sebe. Glavni favorizirajući faktor je dužina pušenja i broj cigareta. Hemijski karcinogeni su organska i neorganska jedinjenja koja pokazuju selektivni afinitet prema određenim tkivima. Proces karcinogeneze u ćeiji počinje sa promjenama rasporeda baza u molekuli DNA i poremećaju aktivnosti gena odgovornih za rast i diferencijaciju ćelije. odnosno postali onkogeni. ćelija biva uništena mehanizmom apoptoze . Većina tumora nastaje kada dvije ili više mutacija bude akumulirano u DNK Ako se oštečenja ne mogu popraviti. Postoje brojne sigurnosne mjere koje sprečavaju greške u djelovanju protoonkogena. međutim. fizičkih i infektivnih agensa poznati su kao dokazani ili mogući kancerogeni okoline. Glavni izvor duhanskog dima su cigarete. U fazi inicijacije dolazi do promjene aktivnosti genskog sistema. poznato je da mnogobrojni faktori spoljašnje sredine . te unutarnje – nasljedni.5. Samo 10% nisu. dok su drugim izložene pojedine kategorije ljudi ( na pr. U ćelijama se dešavaju spontane i inducirane greške u sastavu DNA.programirane smrti ćelije. Uzroci nastanka većine malignih tumora su nepoznati. ali i faktore koji su doveli do konačne transformacije normalnih ćelija u tumorske. koja dovodi do djelovanja stranog genetičkog materijala. Dokazano je da je duhan jedan od glavnih faktora nastanka karcinoma pluća i grla. endogeni hormoni i dr. ili mijenja aktivnost gena domaćina. tj oko 1000 cigareta na svakog stanovnika zemlje. Postoje proteini koji rutinski ispituju DNA i sposobni su da detektuju grešku koja nastaje tokom replikacije. Normalna ćelija ima sistem kojim prepoznaje i popravlja ova oštečenja.

začinjena hrana Industrija gume Adenokarcinom Heterociklični amini.obuće. arsen. Ca Hemangiosarcoma Duhan.alkohol. većina karcinoma kod ljudi nije naprosto genetski predodređena posljedica starenja nego prije manifestacija individualne izloženosti (endogene i egzogene). Pušenje je također rizični faktor za karcinom karcinom usana. usne duplje. Lippincott.) Ciljni organ Pluća Pleura Usna duplja Jednjak Želudac Kolon Jetra Bubreg Mokraćna bešika Agensi Duhan.ca duhana.nikal. fenacetin Renal cell. Hellman and Rosenberg's. Adenokarcinom Mesothelioma Industrija Squamocell. potom mokraćne bešike i bubrežne karlice. Deaths from smoking. Rudnik hematita. Štetni efekti pušenja utiču i na intrauterini razvoj ploda te na pojavu tumora kod djece roditelja pušača.Principles and Practice of Oncology.eter. fenoli. tj boravak i rad u prostorima gdje se puši nosi jednak rizik od karcinoma. www. azbest Benzopiren. Duhan. Williams and Wilkins. alkohol Skvamocelularni ca Slana. larinksa i jetre. Mikrocelulari. alkohol.Published 2007) Alkohol Kontinuirano konzumiranje većih količina žestokih pića uporedo sa pušenjem povećava rizik od nastanka raka usne duplje. 2008:203-209. Nemikrocelularni.dethsfromsmoking. Wolters Kluwer.vinil Hepatocell. Napraviti tablicu iz De Vite Tabela: Poznati ili sumnjivi hemijski karcinogeni (Yuspa SH and Shields PG. In:De Viota. superimposed na predodređenoj individualnoj hereditarnoj susceptibility. aldehidi. nitrozoamini. Boreham J.Cancer.kobalt.net. Za razvoj hepatocelularnog karcinoma neovisan je faktor od hepatitis B i C infekcije. Soga.benzidin. ždrijela i grkljana.fenacetin Transitional cell Ca 15 . Watt J. (Peto R. aromatični amini. Hemijske substance Hemijske substance kao izvor humanih malignoma dokazane su kod nekih rijetkih okupacionih grupa. Većina hemijskih kancerogena metabolički se aktiviraju preko citohrom 450 ili drugih encima. Ugljena prašina Azbest Duhan. Pacivno pušenje. Ettiology of cancer: Chemical factors. namještaja Duhan. ćdrijela. jednjaka. Kancerogenost nekih hemijskih agensa dokazana je i u kesperimentalnim studijama na životinjama.nikada nisu pušili.duhan.azbest Adenokarcinom Aflatoxin.8th Edition. Kancerogene sastojke duhanskog dima čine policiklični i heterociklični aromatski hidrokarbonati. različite organske komponente i metali.nikal Industrija Tip tumora Aluminijum.

Opekotine od sunčanja ponvljane 5 puta udvostručuju rizik od melanoma.. Ultravioletna zračenja su glavni uzrok svih formi kožnih karcinoma.ca Leukemia. pluća. ubrzo nakon otkrića x-zraka (Röntgen 1895) potom radioaktivnosti (Becquerel 1896 . vodu i tlo. mutacije. Akutna i hronična mijeloična leukemija. Za leukemije to je period od 2 godine. Azbestna vlakna su citotoksična i genotoksičnas. Peto R. hromozomske aberacije Stoga je ovo dovelo do zabrane korištenja azbesta u industriji izolatora. voće. akutna člimfatična leukemija vrlo su senzitivne na indukciju zračenjem. ciklosporini. mineralna ulja Benzen. mlijeko). Profesionalna izloženost azbestu vezana je kod 50 do 80% svih pacijenata sa mezoteliomom pleure. dok je za solidne tumore 5 do 10 godina. Ona induciraju DNA oštećenja. meso. direktno ili indirektno kontaminacijom hrane (povrće. dojka. Maligni melanom je manje ovisan o totalnom izlaganju (akumuliranoj dozi) nego o akutnim opekotinama nakon sunčanja. Jonizirajuće zračenje dovodi do jonizacije vodenog medija ćelije i nastanka reaktivnih spojeva-slobodnih radikala koji onda stupaju u različite hemijske procese dovodeći do dezaktivacije encima i drugih sdpojeva u ćeliji. duhan Adenoca Squamocell. neki organi i tkiva su više osjetljivi od srugih. Curie 1898) Izloženost prironom zračenju (u nekim dijelovima svijeta više).Prostata Koža Koštana srž Kadmium Arsen. sa najvećom mogućnošću 4 do 8 gofdina. potom korištenje zračenja u dijagnostičke i terapijske svrhe. Azbestoza. Latentni period (između izlaganja zračenju i pojave tumora) je kraći za leukemije nego za solidne tumora. nemalnomskih – bazeocelularni kasrcinom (80%) i planocelularni (20%). benzopirin. Na ovaj nastaju oštećenja DNA. Naročitu opasnost pretstavlja kontaminacija dugoživećim radioaktivnim izotopima (akcidentalna) dospjelim u zrak. lymphoma Fizički faktori Jonizirajuće zračenje pretstavlja najpoznatiji fizički faktor sa direktnim dokazima da povećava rizik od nastanka karcinoma. Karcinogeni učinak zračenja poznat je još od početka manipulacija sa ovim izvorima. Osjetljivost tkiva i latentni period Iako teorijski zračenje može inducirati bilo koji tip kancera. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancerin the Uniteted States today. a od solidnih tumora tireoidna žlijezda. čađ. citostatici. 66 (6):1191 ) spekulirali da 35% svih smrti od karcinoma u SAD mogu se prevenirati promjenama u dijeti. Ovi karcinomi uglavnom se dovode u direktnu vezu sa sunčevim zračenjem. greške u procesu popravke šteta. 16 . i mnoga druga tkiva. J Natl Cancer Inst 1981. prilikom eksplzija nuklearnog naoružanja i havarija na nuklearnim elektranama. Faktori dijete Još su prije dvije decenije Doll i Peto (Doll R.ca Baseocell. Svakako faktori genetskih osobina doprinose razvoju melanoma. ali nisu smrtonosni.

Dobitak 10 kg više u postmenopauzi signifikantno povećava rizik od carcinoma dojke u žena koje nisu uzimale hormonalnu nadomjestnu terapiju. konzumiranje alkohola je jedan od dokazanih rizičnih faktora za karcinom. Međutim. kolorektalni i karcinom jednjaka. Virusi posjeduju oncogene ili se ugrađuju u genom ćelije domaćina dovoderći do transformacije ćelija u maligne. Retrovirusi. mlijeko. alkohola. karotenida. Suprotno. Protektivna uloga soje u nastanku carcinoma dojke analizirana je mnogim kliničkim studijama. efekat dijete u ranom priodu života.Različita istraživanja. randomizirane studije su pokazale da je zaštitna uloga voća I povrća precijenjena. Carcinogenesis 2002. Hrana bogata mastima životinjskog porijekla (zasićene masne kiseline) jedan je od glavnih rizičnih faktora dijete. dala je slabu potporu zašztitnoj ulozi soje u ishrani odraslih žena u zapadnim razvijenim zemljama. Najznačajniji uticaj dijete na rizik od kancera je kroz razmatranja tjelesne težine. povrće i voće u ishrani. 23(9): 1491). pankreasa. kohortnih studija I randomiziranih kliničkih studija. osobito za agresivnijim formama. Obećavajuća istraživanja o uticaju dijete na incidencu kancera su posebno ona koja se odnose na vitamin D. Životinjske masti I crveno meso dovode se u vezu sa rizikom za kolorektalni kancer I karcinom prostate. Hrana bogata vlaknima uz fizičku aktivnost glavni su faktori koji doprinose redovnom pražnjenju stolice. endometrija . Soja sadrži fitoestrogene koji se kompetitivno vezuju za estrogenske receptore u dojci zauzimajući mjesto endogenim estrogenima i na taj način vjerovatno smanjuju incidencu raka dojke u azijskih žena. Virus humane imunodeficijencije. Porast težine direktno je vezan sa povećanjem nivoa endogenih estrogena u postmenopauzalnih žena. migracijskih. pa se smatraju važnim protektivnim faktorom za karcinom debelog crijeva. Hankin J. poput ekoloških. izbjegavanje prekomjerne težine. Pored tjelesne težine. vlakana. mogu se preporučiti kao mjere u prevenciji rizka za karcinom dojke i endometrija. Virusi Odavno je dokazano da su hronične virusne infekcije uzroci nekih malignih tumora. 17 . HIV-1 i HIV-2 dovodi do sindroma stečene imunodeficijencije – AIDS što može doprinijeti razvoju mnogih malignih tumora. gubitak tjelesne težine smanjuje rizik od ovog kancera. među njima Humani T limfotropni virus tip 1 (HTLV-1) i tip 2 povezan je sa razvojem malignog limfoma i T-limfocitne leukemije. Malignoj transformaciji ćelije doprinose i drugi karcinogeni koji pospješuju ovaj proces virusne onkogeneze. Za povrće i voće pretpostavljalo se da imaju glavnu zaštitnu ulogu u prevenciji kancera radi bogatstva u sadržaju antikancerogenih substance-antioksidansa. Prekomjerna debljina I pomanjkanje fizičke aktivnosti smatra se jednim od glavnih rizičnih faktora za karcinom dojke u postmenopauzi. hrana bogata vlaknima. Latentni period od infekcije do nastanka malignoma je obično dug. 20 i više godina. bubrega. Analiza 18 epidemioloških studija na preko 9. kontroliranih slučajevima (case control ) studija. Adolescent and adult soy intake and risk of breast cancer in Asian-Americans. vitamina. pokazale su razlike u učllestalosti pojedinih vrsta malignih tumora kod stanovništva sa određenim navikama u ishrani. pankreasa I mnogih drugih.000 slučajeva karcinoma dojke. U svakom slučaju redovna fizička aktivnost. minerala. debelog crijeva. Wan P. Wu i saradnici pretpostavljaju da je soja u ishrani u djetinjstvu relevantnija za prevenciju raka dojke ( Wu AH.

16. rano otkrivanje i prevenciju tumora. Do transformacije ćelija sluznice cerviksa dolazi nakon dugotrajnih.Hronična infekcija jetre sa Hepatitis B i Hepatitis C virursima pretstavlja glavni faktor u nastanku hepatocelularnog karcinoma. Profesionalna oboljenja Odavno je poznato da su neki tumori češći kod ljudi koji su profesionalno izloženi različitim toksičnim tvarima u proizvodnji i primjeni boja i alkova. herpes virusi Kapošijevog sarkoma. Hronične infekcije Hronični upalni procesi izazvani nekim bakterijama i protozoama dovode do nastanka nekih tumora. P A T O G E N E Z A MALIGNIH TUMORA Patogeneza tumora je načina nastanka maligne bolesti. ponavljanih infekcija. Zagađenost voda azijskih i afričkih zemalja sa parazitom Shistosoma hematofobium izaziva hronične upale i rak mokraćne bešike. kada je DNA virusa ugradi u genski sistem ćelije. pesticida. od kojih su najčešći tipvi 6. 18. Humani papiloma virusi (HPV). Prirodni tok razvoja istovremenih faza: tumora se odvija u nekoliko sukcesivnih ili • maligna transformacija ćelije (karcinogeneza) • klonalni rast tumorskih ćelija i stvaranje tumorske mase • lokalna invazija • stvaranje udaljenh metastaza MALIGNA TRANSFORMACIJA Tumor nastaje od normalne tjelesne ćelije. uzročnik karcinoma grlića materice u preko 90% slučajeva. Upoznavanje patogeneze je sastavni dio borbe za uspješno liječenje. njih oko 140 poznatih sojeva. Tako je učestalost od ovog karcinoma najveća u azijskim zemljama gdje je infekcija ovim virusom veoma česta. 7. Prelazak normalne u malignu ćeliju se naziva maligna transformacija. žučnih vodova. industri guma. preradi nafte i derivata. Maligna transformacija (karcinogeneza) je proces koji obuhvata niz promjena na nivou genske structure ćelije (genotipske promjene) i izgledu 18 . čestog malignoma u afričkim i azijskim zemljama. duhana itd. Tako na pr Helicobacter pylori uzročnik je hroničnih upalnih procesa i raka želuca. Epstein-Barr virus uzročnik je Burkitt-ova limfoma. 11. azbesta.

translokacijom. Smatra se osnovu maligne transformacije čini duboki poremećaj genske kontrole ćelijskih procesa. eksperimentalna i molekularna istraživanja. koji se nazivaju onkogeni. koje zahtijevaju vrijeme i koje se akumuliraju tokom vremena. Ona obuhvata progresivno pojavljivanje i akumulaciju fenotipskih promjena i u odsustvu daljih genskih oštečenja. Ovaj proces može trajati godinama. Dalje progresivne fenotipske promjene mogu dovesti do njihovog prelaska u prave tumore. To se objašnjava time da je za transformaciju potrebno više od jednog događaja. Ove promjene mogu biti uroeđene. jonizujuće zračenje i onkogeni virusi. To mogu biti mutacije. delecijom. delecije. Ova saznanja su u skladu s tezom da je neoplastična transformacija višestepeni proces. koji se prema klasičnom konceptu dijeli na tri stadija: • inicijacija • promocija • aktivacija Inicijacija obuhvata konverziju i aktiviranje vanjskih faktora. To su prije svega hemijske supstance. Agenasi koji imaju sposobnost da izazovu genetička oštečenja i malignu transformaciju se nazivaju karcinogenima. Postoje faktori koji podspješuju proces promocije. neki lijekovi. insercije. Za malignu transformaciju nije dovoljna jedna izmjena u genetièkom materijalu. nego je ona rezultat niza dogaðaja. karcinogena. displazije. faza. prije svega proliferacije i diferencijacije.i ponašanje ćelije (fenotipske promjene). Vjerovatno isti faktori koji dovode do inicijacije. kao što je alkohol. nastajanje genskog oštečenja i fiksiranje promjena. što su potvrdila epidemiološka. Tumor se u najvećem broju slučajeva javlja u starijoj životnoj dobi. amplifikacije. hormoni. uzrokuju i progresiju prema malignom stanju. Pri tom su od posebne važnosti nenormalnosti u regulaciji. strukturi ili funkciji odreðenih gena. multiplikacijom ili insercijom. 19 . translokacije. Naredni korak je promocija. ali ne sve atribute malignosti. Ove promjene su ireverzibilne (fiksirane) ako ne budu eliminisane mehanizmima popravka DNA. njihovu interakciju sa DNA. ali su one rijetke. leukoplakije. Tu spadaju keratoze. Većina promjena je stečena u vidu somatskih mutacija koje aktiviraju onkogene ili inhibiraju antionkogene. Prethodne dvije faze mogu rezultirati ili malignim tumorom ili preneoplazijom. promjenom koja ima neke. Genske promjene koje leže u osnovi karcinogeneze su nesmrtonosna oštečenja gena ili njihovih regulatora nastala mutacijom.

slabe ishranjenosti ili zbog djelovanja nekog nepoznatog inhibitora rasta. frakcije ćelija tumora koje se dijele i gubitka njegovih ćelija. Taj je postotak visok i kod nekih brzo proliferirajućih normalnih tkiva. Frakcija rasta većine tumora iznosi 20% do 30%. Kinetika tumorskog rasta 2. Faktori koji utiću na rast tumora su : 1. Tumorske ćelije se ne dijele brže nego normalne.Seria but r STVARANJE TUMORSKE MASE Stvaranje tumorske mase nastaje umnožavanjem maligno transformisanih ćelija. Tumorsko napredovanje Kinetika rasta tumora zavisi od dužine mitotskog ciklusa. Većina tumorskih ćelija se ne dijeli. bilo zbog zrelosti. M 20 ut a . Dio ćelija koje proliferiraju čine frakciju rasta (growth fraction. Tumorska angigeneza 3. Kao i kod normalnih tkiva. kod brzo rastućih tumora i do 60%. To je kompleksan proces. ni sve ćelije tumora ne učestvuju u njegovom rastu. GF).

Radi poznate genetičke nestabilnosti 21 . nedovoljnom ishranom ili neadekvatnim. Tako je zapaženo je da metastaze obični imaju kraći DT od primarnog tumora. Ove nenormalnosti nastaju uslijed nesposobnosti tumorskih ćelija da odgovore na signale koji u normalnom tkivu dovode do zaustavljanja ćelijskog ciklusa i rasta. Mnogi angiogeni činioci su produkt onkogena.5 godine. odnosno tumorske neoangiogeneze.DT). ne nastaje samo zbog ubrzane i pretjerane diobe ili odsustva smrti malignih ćelija.Na veličinu tumora značajno utiće i odumiranje i gubitak ćelija. Ona se dešava pod uticajem angiogenetskih činioca. kada je tumor potencijalno letalan. odnosno rasta tumora. Predklinički rast bi prema tome trajao oko 5 godina. Vjeruje se da je najmanji tumor koji se može klinički detektovati onaj čiji je diametar 1 cm. Brzina tumorskog rasta se često izražava vremenom udvostručenja njegovog volumena (Tumor Doubling Time . kao i u normalnom tkivu. U osnovi ovog fenomena je vjerovatno selekcija ćelijskih klonova obogaćenih sojstvima koja podspješuju rast i proliferaciju. Kod nekih tumora čak 80% ćelijske proliferacije spontano odumire. ali sa porastom iznad 1-2 mm dolazi do stvaranja novih krvnih sudova. Ono može biti uzrokovano njihovom zrelošću. Za rast od 1cm do 1kg. Inicijalno tumor koristi postojeće krvne sudove domaćina. sposobnosti stvaranja metastaza. kada sadrži 106-109 tumorskih ćelija. za nastanak tumora veličine 1 cm potrebno je oko 30 DT. Za većinu tumora DT je dobiven mjerenjem plućnih metsataza na redgenskom snimku. što je dovodi do hiperplazije. Ova saznaja govore da neoplastična proliferacija i stvaranje tumorske mase. neprastano teće i proces odumiranja pojedinih ćelija. Tumorsko napredovanje Tumorsko napredovanje je pojava da tumor vremenom postaje agresivniji u smislu ubrzanog rasta. Ono u prosjeku iznosi 2 do 3 mjeseca. Latentni period spororastućih tumora je dakle duži nego rast klinički evidentnog tumora. potrebno je 10 DT. bizarnim mitozama. a rast klinički manifestnog tumora oko 2. rezistencije na terapiju. zavisno od količine strome i prisustva drugih ćelijskih elemenata. Ukoliko se pretpostavi da potiće od jedne transformisane ćelije. Postoje velike varijacije u vremenu udvosrućenja među različitim tumoraima. Kod tumora je za razliku od normalnog tkiva izgubljena ravnoteža između nasatajanja i gubitka ćelija u korist izvjesnog preovladavanja ćelijske produkcije. Tumorska angiogeneza Na rast tumorske mase pored kinetike rasta samih tumorskih ćelija utiće i njihova opskrba krvlju. U tumorima. povećanja invazivnosti. ali i među različitim lokacijama istog tumora.

tumora. Maligne ćelije imaju sposobnost aktivnog kretanja u regionu matriksa. destrukcijom i nekrozom okolnog tkiva. fibronectin i glikoproteine. Infiltrativni rast je pružanje izdanaka i urastanje u okolno tkivo. Ćelije koje mutacijama steknu proliferativne prednosti postepeno preovladavaju u tumoru. Maligni tumori se šire lokalno ekspanzivnim rastom. Ekspanzivan rast je povećanje tumorske mase. koji razaraju komponente ekstracelularnog matriksa. To je aktivan proces koji nastaje pod uticajem ekstracelularnih proteolitičkih enzima. Kad jednom uđe u stromu. Tokom rasta tumor prelazi iz „in situ“ u invazivnu formu. posebno lako bivaju invadirani. infiltrativnim rastom. invazije vaskularnih struktura. koje nastaju iz stromalnih ćelija probijaju okolne mišićne i druge membrane izazivajući infiltraciju i razaranje susjednih struktura. tumor ima pristup krvnim i limfnim sudovima. Tada dolazi do proboja subendotelnih membrana. prije svega kolagen. Dolazi do proboja subendotelnih membrana. invazije i udaljenog širenja ekspanzije tumora. česta je pojava mutacija u njegovim ćelijama. omogućen je pristup krvnim i limfnim sudovima. koji je promijenjen djelovanjem proteolitičkih enzima. pseudopodije. Kad tumor jednom uðe u stromu. Ćelije sarkoma. 22 . a rezultat je umnožavanja njegovih ćelija. LOKALNA INVAZIJA Lokalni rast tumora je složen i višestruk proces. čime nastaje heterogenost unutar prvobitno homogene tumoprske populacije. Pri tome tumorske ćelije karcinoma probijaju bazalnu mambranu i ulaze u intersticijalno tkivo. limfogene i hematogene diseminacije tumora. Pravac ovog kretanja može biti regulisan faktorima domaćina ili same tumorske ćelije. koji su često defektni. METASTAZIRANJE Metastaziranje je proces stvaranja tumorskih depozita udaljenih od primarne lokalizacije bolesti. koja pritiska okolno tkivo. Pri tome ćelije stvaraju protruzije. Tumrske ćelije mogu da urastaju i prethodno postojće vaskularne strukture domaćina. ali novoformirani krvni sudovi.

Ćelije ulaze u cirkulaciju pojedinačno ili u grupama. sposobnost preživljenja u cirkulaciji. tumorske ćelije bivaju nošene do limfonoda. a tumorske ćelije pružaju pseudopodije kroz nastale defekte. te 23 . Pojedini tumori metastaziraju na mjesta koja ne mogu biti objašnjena anatomskim razlozima. Nakon toga slijedi izlazak tumorskih ćelija i često ponovno zatvaranje i uspostavljanje cirkulacije u pogoðenom krvnom sudu. • Ulazak tumorskih ćelija u krvne i limfne sudove je preduslov nastajanja metastaza. Komunikacija tumorskih ćelija sa limfnim sudovima dogaða na periferiji tumora.Tumori imaju veoma različit potencijal metastaziranja. Pored toga. Cirkulišuće ćelije koriste različite mehanizme da se zadrže u cirkulaciji ciljnog organa. Kod veoma agresivnih tumora ulazak ćelija u cirkulaciju je brz i svakodnevan. Metastaze se najčešće lociraju u prvom kapilarnom sjedištu na putu cirkulišućih ćelija (sarkomi u plućima. Ulazeći u limfne sudove. Izmeðu endotela i subentotelne membrane. tumori pluća u mozgu). Ponekad se metastaze manifestuju i prije samog primarnog tumora.01% stvara metastatske kolonije. Metastski potencijal ćelije obuhvata niz svojstava: pokretljivost. progresije primarnog tumora. koje se javljaju rano u toku razvoja. zavisno od histološkog tipa i anatomske lokalizacije tumiora. a zatim ulazi u eferentne sudove. značajan dio tumorskih ćelija doseže. Tada se dogaða lokalna razgradnja bazaalne membrane. manje od 0. sposobnost diobe i rasta na udaljenim mjestima. Ćelije koje izlaze iz krvnih sudova dalje proliferiraju i stvaraju tumorske kolonije. Limfogeno metastaziranje Tumori nemaju bogatu limfnu mrežu. Samo mali broj cirkulišućih tumorskih ćelija. I metstaza zahtijeva stvaranje novih krvnih sudova kad dostigne veličinu od 0. grupe tumorskih ćelija mogu embolizirati sitne krvne sudove. nego posebnim organ-specifičnim afintetom. tumorske ćelije se zadržavaju 8 do 24 sata. Skoro 80% cirkulišućih ćelija su pojedinačne i direktno se prislanjaju na intaktnu ili oštečenu endotelnu površinu. zavisno od histološkog tipa i specifičnih struktirnih promjena unutar samog tumora. tumori kolona u jetri. sposobnost invazije i ulaska u krvne sudove. Metastaze nastaju od subpopulacije veoma agresivnih ćelija. Jedan dio ćelija se zadržava i proliferira u samom limfonodu. Metsataziranje je složen slijed dogaðaja koji se moraju uspješno okončati da bi do diseminacije bolesti došlo. Ali već 10 do 60 minuta nakon ulaska u limfnu žlijezdu. Eksperimeti na životinjama govore da bi sva tri mehanizma mogla imati uticaja na pojavu organ-specifičnog metastaziranja. • • Distribucija metastaza po pojedinim organima je različita.5 cm. gdje se zaustavljaju u sukapsularnom sinusu.

Javlja u 10% do 15% onkoloških pacijenata. Reginalne limfne žlijezde dakle ne funkcionišu kao mehanička barijera širenju tumora. gubitkom apetita i anemijom. Postoji uzajamni odnos izmeðu veličine tumora i stepena kaheksije. trošenjem nutritivnih elemenata od strane tumora i visokim bazalnim metabolizmom oboljelog organizma. Manifestuje se obično hiperkalcemijom. sekundarnim infekcijama. ektopičnim i atipičnim stvaranjem supstanci u tumoru koje djeluju na ostale strukture organizma.regionalnu ili sistemsku vensku drenažu zbog brojnih limfo-hematogenih komunikacija. UZROCI SMRTI ONKOLOŠKIH BOLESNIKA 24 . infiltrativnim rastom. trombolitičkim nebakterijskim miokarditisom. Limfogena i hematogena diseminacija se javljaju istovremeno UČINCI TUMORA NA ORGANIZAM Maligni tumori djeluju na organizam lokalno i sistemski. Cuchingovim sindromom. a koji se ne mogu lako objasniti samim rastom tumora ili proizvodnjom supstanci koje odgovaraju osnovnom tkivu iz koga tumor potiće. nekrozom. Ukoliko ne budu uspješno liješeni neminovno dovode do smrti. krvarenjem. destrukcijom okolnog tkiva. Paraneoplastični sindrom ( PNS ) je kompleks simptoma koji nisu uključeni u kaheksiju. Uzrokovane su samom tumorskom masom. Lokalni rast primarnog tumora ili metastaza izaziva brojne promjene. PNS je važno prepoznati. potrošnjom gradivnih i energetskih materija od strane tumora. kompresijom. Sistemske promjene kod onkoloških bolesnika mogu biti uzrokovane lučenjem hormona koji je tipičan za tkivo iz koga potiće tumor (hormonalno-aktivne neoplazme). Kaheksija je uslovljena smanjenim kaloriskim unosom radi nedostatka apetita ili otežanog uzimanja hrane. Najčešće sistemske promjene izazvane tumorima su: • Anemija • Degenerativne promjene u CNS-u • Hormonalni poremećaji • Pulmonalna oseoartropatija • Imunološki poremećaji • Kaheksija je gubitak tjelesne mase praćen slabošću. čija vrsta i ozbiljost zavise od lokalizacije i uznapredovalosti bolesti. Najčešće se sreće kod karcinoma bronha i dojke i malignih limfoma. alarmantni znak bolesti ili pretstavljati značajan dijagnostički i terapijski problem. pošto može biti prvi. migrirajućim tromboflebitisom. Smatra se da nastaje kao posljedica ektopične proizvodnje peptida sličnih hormonima.

25 . edem mozga i sl. koja u 25 tomova sadrži definicije tumorskih tipova i predlaže njihovu nomenklaturu. godine Svetska zdravstvena organizacija je uključena u program stvaranja internacionalno prihvatljivih kriterija za histološku dijagnozu tumora. endokrini poremećaji 8. benigni. rjeði uzroci su zahvatanje srca i poremećaj njegove funkcije. može se definisati kao sistem utvrđenih kategorija u koje se bolest svrstava. • Poslijedice liječenja. kao što je ureter. tj. pa tako i malignih tumora. Na osnovu toga je nastala „International Histological Classification of Tumours“. in situ) razvijen je u okviru Svjetske zdravstvene organizacije sistem šifriranja tumora nazvan Internacionalna klasifikacija bolesti za onkologiju (ICD-O). lokalizacijom i uznapredovalošću. Zato su osnove klasifikacije malignoma histološki tip. sa konsekutivnim oštečenjem fukcije bubrega. kako ne bi došlo do zabuna i preklapanja 5.Najčešći uzroci smtri oboljelih od malignih tumora su: • Komplikacije izazvane tumorom ili metastazama: pritisak i opstrukcija organa. mjesto nastanka i raširenost bolesti. K L A S I F I K A C I J A MALIGNIH TUMORA Klasifikacija bolesti. Da bi jedan klasifikacioni sistem imao stvarnu upotrebnu vrijednost. zatim krvarenje. Način klasifikacije mora biti opšte (široko) prihvaćen 2. Faktori koji određuju jedan stadij ne smiju biti karakteristike nekog drugog stadija. prije svega u procjeni rezultata liječenja. histološkom tipu (morfologiji) i indikovanom ponašanja (maligno. Prema mjestu nastanka (topografiji). Prihvaćeni postupci za određivanje stadija moraju biti praktično upotrebljivi i pristupačni Maligna neoplazma je taèno okarakterisana svojom histologijom. Način razvrstavanja u stadij mora biti jednostavan i pristupačan 3. Činioci koji određuju određeni stadij moraju biti od značaja za ishod bolesti. stupanj diferencijacije. Histološki tip tumora je jedan od osnovnih elemenata koji određuje dijagnostički i terapijski pristup kod onkoloških pacijenata. mora ispunjavati određene kriterije: 1. operacije. radioterapije ili citoterapije • Kaheksija • Infekcija • Ostali. Od 1958. Osnovna struktura prethodnog načina šifriranja je alfa-numeričkim. odnosno imati prognostičku vrijednost 4.

za klasifikaciju tipova tumora preporučuje se upotreba International Histological Classification of Tumors. koja zavisi od njegove veličine.podaci o udaljenim metastazama T kategorija sadrži podatke o anatomskoj proširenosti primarnog tumora. Stadij bolesti određen na ovaj način je mnogo efikasniji u određivanju prognoze bolesti i ishoda tretmana. T . a za pohranjivanje i obradu podataka Internatinal Classification of Disease for Oncology (ICD-O). eksplorativni ili kurativni.podaci o regionalnim limfonodima 3. • Pored histološke dijagnoze malignog tumora. Ukoliko se preduzme operativni zahvat. biohemijske. Anatomska raširenost tumora je osnova za određivanje stadija bolesti.U cilju uspostavljanja nacionalne i internacionalne saradnje u istraživanju kancera. Uvršanje podataka dobivenih histološkim pregledom operativno dobivenog materijala u stadij bolesti danas je vrlo često u onkološkoj praksi. da li su i u kojem broju zahvaćeni regionalni limfonodi i slično. Ona obuhvata: • Tx primarni tumor se ne može utvrditi • T0 nema evidencije o primarnom tumoru • Tis karcinom in situ • T1-4 zavisno od veličine tumora i njegovog odnosa sa okolnim tkivom 26 . ali je u najširoj upotrebi TNM klasifikacija. fizikalne. endoskopske. Postupak određivanja stadija bolesti čine određene dijagnostičke pretrage.podaci o primarnom tumoru 2. Za pojedine vrste tumora više od TNM u upotrebi su drugi klasifikacioni sistemi. N . koje su često definisane samom klasifikacijom i koje čine tz. Na osnovu informacija dobivenim različitim postupcima. Ona obuhvata anamnezu. Postoje različiti načini razvrstavanja tumora prema njihovoj uznapredovalosti. dubine prodora i rasprostranjenosti po površini organa.invazija pojedinih anatomskih struktura. Ann Arbor za maligne limfome i td TNM klasifikacija obuhavata tri osnovne kategorije: 1. ultrazvučne i radiološke pretrage. Tako se određuje da li je operativnim zahvatom tumor u cjelosti odstranjen. M . a posebno sudjelovanja u zajedničkom kliničkom istraživanju. određuje se stadij bolesti prema određenim klasifikacionim sistemima. moguća je mikroskopska procjena uznapredovalosti bolesti. kao što je FIGO klasifikacija za ginekolološke karcinome. staging proceduru. neophodno odrediti i njegovu uznapredovalost.

Grupisanje na stadije se vrši tako da se osigura što je moguće veća homogenost unutar istog stadija u odnosu na preživljenje.. veličinu. uključujući i zahvaćenost limfonoda.N kategorija se odnosi na proširenost tumora u regionalne limfonode i obim njihove zahva}enosti. pTNM. odnos prema kapsuli i okolnim strukturama. Njegovi okvirni principi dati su u narednoj tabeli.broj. a dopunjuje ili modifikuje dodatnim informacijama dobivenim histopatološkim ispitivanjem reseciranog područja. Razvrstavanje na stadije je različiti za pojedine tumorske lokalizacija. Ona se bazira na podacima skupljenim kliničkim pretragama prije operacije. Klinički stadiji malignih tumora Stadij 0 I II III IV Opis Carcinoma in situ (neinvazivni karcinom) Lokalno invazivni tumor Lokalno ograničeno proširen sa ili bez ograničenih regionalnih limfogenih metastaza Lokalno uznapredovali tumor sa ili bez opsežnih limfogenih metastaza Postojanje udaljenih metastaza 27 . koji se prema definiciji ne smatraju regionalnim: • Mx Metastaze ne mogu biti utvrđivane • M0 nama udaljenih metastaza • M1 postoje udaljene metastaze Kad se u klasifikaciju uvrštavaju podaci dobiveno histopatološkim pregledom. utvrđeni • N0 nama zahvatanja regionalnih limfonoda • N1-3 prema veličini i broju zahvaćenih regionalnih limfonoda i njihovom odnosu sa okolnim tkivom M kategoriju odražava postojanje metastaza na udaljenim organima. izuzev u vrlo velikim serijama. potrebno je te brojne kategorije kondenzovati u manji broj konvencionalnih kliničkih stadija. Ona obuhvata: • Nx limfonodi ne mogu biti ispitani. Za tabeliranja i analize. TNM klasifikacija daje precizan opis anatomske raširenosti tumora. govori se o patološkoj klasifikaciji. tri N i dvije M kategorije postoji mogučnost 24 međusobne kombinacije. Sa četiri T. a da je ono između stadija različito.

a obilježava se na slijedeći način: Rx. a izražava se na slijedeći način: Gx Gradus ne može biti utvrđen G1 Dobro diferenciran tumor G2 Umjereno diferenciran tumor G3 Slabo diferenciran tumor G4 Nediferenciran. bez obzira na promjene koje mogu uslijediti tokom tretmana. zanemarljivim količinama. palpacija. Za prognozu bolesti od izuzetne važnosti uspješnost terapijskih postupaka. pa je za postavljanje precizne dijagnoze potrebno provesti niz različitih dijagnostičkih postupaka.nema rezidualne bolesti R1. koji su nezaobilazni unatoč mnogobrojnim savremenim tehnikama dijagnostike sa kojima raspolaže savremena medicina. DIJAGNOSTIKA MALIGNIH TUMORA Maligni tumori pretstavljaju heterogenu grupu oboljenja. kao što su maligni limfomi. jednako je ili više važan od anatomske raširenosti tumora. koji se izražava histološkim gradusom tumora (G).prisustvo rezidualne bolesti se ne može utvrditi R0. Histološki gradus tumora je kvalitativna kategorija koja procijenjuje nivo sličnosti tumora sa normalnim tkivom tog histopatološkog tipa. Pregled započinje fizikalnim kliničkim pregledom.prisustvo makroskopskog reziduuma 9. Ona se može grubo procijeniti na osnovu prisustva rezidualnog tumora. Laboratorijske pretrage se mogu podijeliti u opće pretrage pokazatelje hematološke. substance koji mogu producirati i normalna tkiva. radna. porodična. Mnoge od 28 .inspekcija. Tumorski markeri Mnogi maligni tumori pokazuju na površini svoje ćelijske membrane. Historija bolesti I Fizikalni pregled Dijagnostika započinje Historijom bolesti – Anamneza lična. anaplastičan tumor Stadij u koji je bolest razvrstana prije početka liječenja ne treba mijenjati. histološki tip i stupanj diferencijacije. socijalna. ili prisutne u serumu.prisustvo mikroskopskog reziduuma R2.Za prognozu nekih neoplazmi. renalne i hepatalne funkcije. dok ih tumori produciraju u povećanoj koncentraciji (overekspresija). ali u minimalnim.

da nisu prisutni kod zdravih osoba. gastroskopija. pankreasa. Dokazane i mjerene u serumu bolesnika sa malignim tumorima. bronhoskopija. dolazi do absopcije. kolonoskopija. želuca. Također pomoću dodatnih kliješta moguće je uzimanje uzoraka tkiva za biopsiju. tumorski markeri bi trebali da se lahko detektuju u tjelesnim tečnostima (krvi). U digitalne tehnike radiološke dijagnostike spadaju: ultrazvuk (UZ). U većini slučajeva su neinvazivne. Također. pa se kod tumora nazivaju onkofetalni antigeni. Globalno mogu se podijeliti u dvije grupe: konvencionalne i digitalne tehnike vizualizacije i funkcije.ovih substanci su normalno prisutne u toku fetalnog razvoja. Kombinacija UZ i endoskopije omogućuje analizu ziduva šupljih organa i stupanj tumorske infiltracije u njima.rak dojke CA 125 – rak ovarija CA 19-9 – rak debelog crijeva. modernih metoda digitalne radiologije. Obzirom da je naše tijelo građeno od tkiva različite gustine. probavnih organa. Kod bolesnika sa malignim tumorima koncentracija tumorskih markera je značajno viša nego kod zdravih osoba. rektoskopija. dojke AFP (alfa-fetoprotein ) – rak jetre. laparoskopija. ko0mpjuterizirana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI). klasična radiologija nije izgubila na svome značaju. Pošto ne koristi jonizirajuće zračenje. ali i izvođenje manjih operacija i drugih intervencija. Najčešće endosposke pretrage su: laringoskopija. refleksije ili disperzije ultrazvuka što omogućava da se fine razlike u gustini tkiva vizualiziraju. pa se kod nekih tumora i ne određuju u ranom stadiju prije liječenja. što znači da su oni biohemijski indikatori prisustva tumora. Konvencionalne (standardne) pretrage su klasične metode pregled pluća i grudnog koša. Zbrajanjem ovih slojeva. tj kompjuterskom obradom postiže se prikaz 29 . U onkologiji UZ ima veliku primjenu u posebno u dijagnostici malih lezija i radi mogućnosti da razluči solidne od tečnih sadržaja. da su prisutni i lahko se određuju u ranom stadiju bolesti. neseminomski germinalni tumori testisa CA 15-3 . Kompjuterizirana tomografija pretstavlja snimanje transverzalnih slojeva tijela koristeći rentgensko zračenje. Izvode se pomoću endoskopa koji se sastoji od fleksibilne cijevi koja na donjem kraju nosi optički sistem – svjetlosni izvor i malu kameru pomoću koje se slika može prenostiti na TV monitor i tako pretragu pratiti više ljudi. Unatoč razvoja novih. Ultrazvučna dijagnostika (UZ) je metoda koja koristi ultrazvučne talase. Da bi imali adekvatnu primjenu u kliničkoj praksi. pod kontrolom UZ moguća je precizna iglena biopsija duboko smještenih malih lezija. ove substance pretstavljaju tumorske markere. kod tumora dojke na pr. Obično nisu takvi. urinarnog trakta. ezofagoskopija. Radiološke pretrage Radiološke su pretrage od izuzetnog značja u ranoj detekciji i određivanju stadija malignih tumora. histeroskopija. Endoskopija omogućava direktan uvid-vizualizaciju područja od interesa i ciljanu biopsiju. ultrazvuk ima široku primjenu u dijagnostici kod djece i trudnica. Neki od tumorskih markera u kliničkoj upotrebi: CEA (karcinoembrionalni antigen) – tumori probavnog trakta. jetre PSA (prostata specifični antigen) – rak prostate Endoskopske pretrage Endoskopske pretrage se koriste za pregled šupljih organa i tjelesnih šupljina. enteroskopija.

Ova metoga omogućava skeniranje ne samo u transverzalnoj nego i u sagitalnoj i frontalnoj ravni.cijelog volumena snimanog područja. Biosija ex tempore pretstavlja uzimanje uzorka tumora za vrijeme operacije. Što omogućuje uvid u unutarnje organe. Nuklearna medicina u dijagnostici malignih tumora. bez dobre. postignut je značajan napredak u dojgnostici nekih . ranije nepristupačnih tumora kao na pr tumora mozga. Sa uvođenjem i usavršavanjem ove metode. odnos rubova tumora prema zdravom tkivu odnosno rubovima hirurške resekcije. na scintigramu će se vidjeti defekti u vezivanju radiofarmaka (hladni čvor). Ova metoda je posebno vrijedna za dijegnostiku tumora centralnog nervnog sistema. Pošto područja ubrzanog metabolizma odnosno povećane vaskularizacije (kakvi su većinom tumori) trebaju veću količinu glukoze. Savremena patohistološka analiza tumora podrazumijeva specijalne imunohistohemijske metode sa kojima se korištenjem monoklonalnih antitijela otkrivaju posebne molekularno-biološke karakteristike tumorskih stanica. patološke promjene i njihove međusobne odnose. Tako na pr ako se umjesto joda upotrijebi radioaktivni I-131. se u obliku spojeva unose intravenski ili oralno. Kod tumora. tj prisustvo specifičnih gena. Magnetna rezonanca ne koristi jonizirajuće zračenje nego magnetno polje. Biopsiju ex tempore treba izbjegavati jer od patologa zahtjeva brzinu. pa se može primijeniti kod djece i trudnica. savremene patohistološke dijagnostike nema uspješnog tretmana malignih tumora. Ovi geni pretstavljaju receptore za razne faktore rasta i imaju ključnu ulogu u procesu razvoja i diobe tumorske ćelije. Tkivo tumora za patohistološku analizu uzima se biopsijom. karcinom dojke kod žena iste dobi i drugih osobina mogu biti potpuno različiti i različito odgovoriti na terapiju. produžava vrijeme trajanja operacije i anestezije pacijenta. Ova metoda ima veliku primjenu u onkologiji. inciziona biopsija. a ako se uzima samo jedan njegov dio. to se kod PET-a vizualiziraju sa pojačanim nakupljanjem radiofarmaka. Dakle. Pošto se svi radioaktivni elementi spontano raspadaju i pri tome emituju zračenja. pod kontrolom CT moguća je precizna iglena biopsija sumnjivih promjena. Patohistološka i citološka dijagnostika Nakon provedenih kliničkih pretraga na temelju kojih se otkrije postojanje tumora i stanje njegove proširenosti. njegovo porijeklo ukoliko se radi o metastatskom rumoru. stepen diferenciranosti tj maligni potencijal. Pozitronska emisiona tomografija (PET) koristi glukozu obilježenu radioaktivnim fluorom (F-18). on će se vezivati za štitnjaču. Ako se pri tome otstani cijeli tumor. a takođe razlučiti recidivi tumoras od nekroze tkiva. zdjelice. Na pr. Na ovaj se način mogu otkriti i sasvim mali tumori i metastaze. kičmenog kanala. Scintigrafija skeleta sa radioaktivnim izotopom tehnecium 99 koristi se kod otkrivanja metastaza koje se na ovaj način mogu dijagnosticirati i nekoliko mjeseci prije nego sa stadardnim rtg snimanjem. Tako se ćelije sluznice grlića materice uzimaju 30 . Radioaktivni elementi – radiofarmak. definitivna dijagnoza se postavlja patohistološkim pregledom tumora. Citološka dijagnostika Citološka dijagnostika je metoda pregleda obojenog razmaza pojedinačnih ili grupe ćelija. detektorom bilježi intenzitet njegovog prisustva i raspored u posmatranom organu odn. to je eksciziona biopsija. Posebnim metodama obrade uzorka tumora patolog dijagnosticira vrstu tumora. Također. tkivu. a patolog treba da brzim pregledom odgovori da li se radi o malignom tumoru ili ne kao bi se hirurški zahvat mogao nastaviti. Na taj način došlo se do spoznaje da se tumori nastali iz istoga tkiva mogu bitno razlikovati kod pacijenata. Oni također pretstavljaju metu za specijalne lijekove (ciljana terapija) koji vezujući se za njih blokiraju proces razvoja tumora. odnosno njegovog dijela. invaziju limfnih i krvnih sudova.

2009. ili debljom iglom. 7. 1976-2006. te karcinoma dojke i kolorektuma kod žena. NCI. konzumiranja alkohola. smanjenje zagađenja životne i radne sredine. Prema procjeni World Cancer Research FundWCRF/American Institutte for Cancer Research – AICR. Većina ne preživi. zabrana reklamiranja i upozorenja da je pušenje štetno za zdravlje. ACS and the NAACCR. svaki treći karcinom se može prevenirati nutricionom dijetom. visoke porezne tarife na cigarete. prostate i kolorektalnog kod muškaraca. Za sve tipove kancera godišnja stopa ovog smanjenja je skoro 1% godišnje u periodu od 1999 do 2008. Sekundarna prevencija. (core biopsy) kojom se uzima cilindar tkiva koje se može patohistološki analizirati. ne možemo uticati. Primarna prevencija podrazumijeva uklanjanje endogenih i egzogenih činilaca u svrhu onemogućavanja nastanka malignog tumora. zasječenom na vrhu. 10.FNAB) . Na temelju te činjenice.” CDC. Tumori kod kojih je primarna prevencija efikasna su karcinom pluća.Rana detekcija raka Rezultati liječenja malignih u direknoj su korelaciji sa stadijem bolesti. a samo 31 . Tercijarna prevencija je prevencija komplikacija tretmana malignih tumora. maligni tumori nastaju transformacijom ćelija normalnih tkiva pod uticajem unutarnjih (endogenih) i spoljašnjih (egzogenih)faktora. mjere smanjenja pušenja. fizičkom aktivnošću. posebno karcinoma pluća. Storge mjere zabrane pušenja na javnim mjestima. mnoge tumore bi se moglo prevenirati. dovele su u nekim razvijenim zemljama poput SAD do kontinuiranog pada incidence I mortaliteta u posljednjh 15 godina. tj njihovo liječenje na najbolji mogući način kako bi se izbjegle ili minimizirale posljedice bolesti ili sporedni efekti tretmana. promocijom zdravijeg načina ishrane i stila života. smanjenje tjelesne mase. Cancer. poput familijarnih. Dijagnostička tačnost aspiracione biopsije je oko 90%. (Annual report to the Nation on the Status of Cancer. PREVENCIJA I RANA DETEKCIJA MALIGNIH TUMORA Kao što je poznato. online edition) Sekundarna prevencija pretstavlja mjere rane detekcije tumora kada su oni ne samo manjih dimenzija nego i manjeg malignog potencijala. kontrolom debljine. karcinomi uzrokovanih štetnim agensima radne i životne sredine. sekundarna i tercijarna. Citološki uzorak se može uzeti aspiracijom tankom atraumatskom iflom (fine needle aspiration biopsy.brisom i boje po Papanicolau. Dec. Naime u ranoj fazi svoga razvoja tumorske stanice nema jednak maligni potencijal. Prema stajalištu Svjetske zdravstvene organizacije čak jedna trećina tumora se može prevenirati. a lažno pozitivni nalazi su najčešće radi hroničnih upalnih promjene. Tri su osnovna oblika prevencije: primarna. Borba protiv visoke smrtnosti od karcinoma pluća svodi se isključivo na mjere primarne prevencije jer se ovaj tumor klasičnim dijagnostičkim pretragama obično ne otkriva u ranom stadiju. smanjenje izlaganja sunčevom zračenju itd. karcinom grlića materice. uz mjere edukacije i zdravstenog prosvjećivanja još u djetinjstvu. Zato je rano otkrivanje često uslov uspješnog liječenja. To su na pr. Mnogo je rizičnih faktora nastanka karcinoma i na neke.

Uspjeh rane detekcije očituje se u redukciji mortaliteta. a tačnost je veća kod postmenopauzalnih nego premenopauzalnih žena. -Samopregled je opcija (prema volji žene). Stoga je i uspjeh liječenja bolji ukolko se započne ranije. tj aktivno traženje ranih formi kod asimptomatskog stanovništva. Mamografija je radiološka metoda snimanja dojki koja koristi minimalne doze zračenja i omogućava da vidimo unutarnju strukturu dojke. genetskom predispozicijom. Incidenca mu raste godišnje za 0. ( National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines World Health Organization.org) Mamografija je "zlatni standard" dijagnostike karcinoma dojke i najvažnija metoda skrininga. čini 26% svih malignoma ženske populacije. • Žene sa povećanim rizikom ( porodičnom istorijom. Osnovne smjernice za ranu detekciju karcinoma dojke bile bi sljedeće: • Kod žena koje ne pripadaju rizičnoj grupi prve kategorije (karcinom dojke kod dva ili više srodnika prvog koljena u ranoj dobi mlađoj od 40 god.51%. Breast Cancer Facts and Figures 2005-2006: Atlanta: American Cancer Society Inc. Tako se na pr. najčešće daje i najveće mogućnosti izliječenja. dojke i usne duplje otkrije se u prvom i drugom stadiju. potom svake godine.. Međutim. ali mortalitet opada. vjerovatnoća naslijeđenosti mutacije gena BRCA1 i BRCA2. prije nego se on oglašava ikakvim simptomima ili prije nego se može i opipati. u razvijenim zemljama je oko 22%. Cancer. Rano otkrivanje karcinoma. dok kod raširene bolesti manje od petine pacijenata živi 5 godina (American Cancer Society. maligni tumori u ranoj fazi svoga razvoja obično ne uzrokuju nikakvie teškoće. pa se bez aktivnog traženja-dijagnostike obično ne otkriju. koji se uspješno liječe u ranom stadiju. Moraju postojati dokazi da će detekcija rezultirati produženjem života ispitanika. Rana detekcija karcinoma dojke . kod drugog stadija 82%. Stoga se kod nekih tumora provodi skrining (probir). petogodišnje preživljenje kod tumora prvog stadija postiže kod 98% pacijenata. Prema izvještaju SZO u razvijenim zemljama oko 4/5 karcinoma grlića materice. -Klinički pregled dojki kao dio periodičnog zdravstvenog pregleda svake tri godine kod žena 20-39 g. Današnje moderne tehnike snimanja koriste aparate sa minimalnim dozama zračenja i visoko osjetljive filmove. početi od 20 godina. prvi je uzrok smrti žena u dobi 45-55 godina. i da svaku promjenu odmah i bez odlaganja prijave svome liječniku.biopsijom nađena atipična hiperplazija) započeti u dobi od 40 godine i to tako što: -Mamografiju započeti sa 40 godina i nastaviti svake 1-2 godine sve dok je žena dobrog zdravlja. U nerazvijenim zemljama je to obrnuto. www. ranijim karcinomom u drugoj dojci) trebaju razgovarati sa svojim liječnikom o koristi 32 .pojedine među njima uspjevaju da nastave rast i razmnožavanje. prethodno karcinom u jednoj dojci.skrining Rak dojke je najčešći maligni tumor žena. koji se dijagnosticiraju jednostavnim pretragama visoke senzitivnosti i specifičnosti. Skriningom se obuhvataju dobne kategorije u kojima učestalost tumora raste i kod kojih liječenje daje najbolje rezultate. • Žene trebaju znati kako njihove dojke izgledaju normalno. Mamografija sa visokom tačnošću (od 80-90%) otkriva karcinom dojke kod žena koje nemaju simptoma. odnosno gdje rezultati skrininga opravdavaju uložena sredstva. Programi detekcije moraju se dopunjavati i usavršavati radi povećanja efikasnosti. 1995: 58-69) Rana detekcija mora biti usmjerena na tumore koji su najčešći. sa 5-godišnjim preživljenjem oko 80%. koji imaju visoki mortalitet.

  Rana detekcija i prevencija karcinoma grlića materice Rak grlića materice je najčešći maligni tumor kod žena u nerazvijenim. Ukoliko se kod kolonoskopije nađe sumnjiva promjena ili polip. konfornija je za pacijenta. mogu se pregledati svake 2-3 godine.žene koje su imale 3 uzastopna normalna nalaza Papa testa zaredom. skupa je i kao takva nije pristupačna za skrining. mogu se otkriti prekancerozne promjene i rani neinvazivni karcinom čija je izliječivost 100%. tj uvid u lumen crijeva i promjene na sluznici. Tako bi se mogao izbjeći razvoj 90% invazivnih karcinoma. prije svoje 40 godine.. tj pregled abdomena kvalitetnim spiralnim CT aparatom sa kontrastom. i kod muškaraca i kod žena : Pregled stolice na skrivenu krv (FOBT. siromašnim. ili da na pregled dolaze ranije i češće. Dijadnostika je lahka i jednostavna. od dobi 80.000 koja stalno raste od 8. Rana detekcija kolorektalnog karcinoma Rak debelog crijeva je treći po učestalost i kod muškaraca i kod žena. jedamput godišnjim Papa testom (ili Papa test ćelija dobijenim vaginalnim ispiranjem svake dvije godine). mogu prestati podvrgavanju skriningu za karcinom cerviksa. i 500. iako ima svoje prednosti: pruža uvid u cijelu stijenjku debelog crijeva. 7. u dobi 60. online edition) Sadašnja je preporuka za skrining karcinoma debelog crijeva za sve osobe od 50 do 75 godina (koje ne pripadaju posebnim rizičnim skupinama) je: Početi sa 50 godina. Još nema dovoljno snažnih dokaza da ova metoda može zamijeniti kolonoskopiju.fecal occult blood test ) svake godine Ukoliko se otkrije okultna krv u stolici. Prosječna dob pojave je 60 . 2009.64 g. gdje se kompjuterskom rekonstrukcijom dobije virtualna kolonoskopija. 33    . NCI. Preporuke za ranu detekciju i skrining karcinoma grlića materice bile bi:  Skrining treba početi oko 3 godine nakon prve menstruacije. 19762006. Uzimanjem brisa sa cerviksa odnosno iz forniksa vagine. abdominalne strukture u susjedstvu. do 150. MRI).i ograničenjima započonjanjaskrining mamografije ranije. sa incidencom na 100. metoda zahtijeva visokosofisticiranu opremu i kadar. i +/.HPV DNA test.” CDC. dodatne testove (UZ. Cjeloživotni rizik za pojedinca da razvije CRC je oko 1 od 10 i raste ako su prisutni poznati rizični faktori. mnogoljudnim zemljama. treba uraditi kolonoskopiju. Sa 30 godina. otstrane se tokom pretrage. U posljednje vrijeme provode se istraživanja sa CT-kolonoskopijom. sa oko pola miliona novih slučajeva godišnje. organ je pristupačan pregledu. Cancer. i o mogućnosti za druge. citološkom analizom ćelija obojenih po Papanicolau. Dec. Međutim.. ACS and the NAACCR. ali ne kasnije od dobi 21 godine Skrining se provodi redovnim. Žene iznad 70 godina sa 3 uzastopno negativna Papa testa posljednjih 10 godina. Međutim. kod žena rizične grupe (HIV infection ili oslabljen imuni sistem) može se predložiti skrining test i češće. od dobi 40 g. (“Annual report to the Nation on the Status of Cancer.

što može rezultirati njenom sve većom primjenom u liječenju onkoloških bolesnika. Published on line . integrirana 4 najčešća tipa (6. Skrining nakon totalne histerektomije (sa otstranjenjem cerviksa) nije neophodan izuzev u slučaju operacije radi karcinoma cerviksa (CA Cancer J Clin 2009. regionalno ili sistemsko povinje tjelesne temperature u terapijske svrhe. 11. Hipertermija. Hormonalna terapija ima veliki značaj kod nekih tumora. Kod malih i površno smještenih tumora liječenje je moguć 34 . Žene koje su vakcinisane protiv HPV-16 i 18 trebaju slijediti iste preporuke za skrining kao i nevakcinisane (Obstet Gynecol. Obično prođe 5-10 godina od inicijalne neoplazije do razvoja invazivnog karcinoma. Nov. Imunizaciju treba provesti kod djevojčica u dobi od 9-12 godina. radioterapija i hemoterapija su osnovni vidovi lijčenja malignih tumora. Imuni sistem kontrolira ovaj proces.prije seksualne zrelosti. 59: 2741) Primarna prevencija karcinoma grlića materice Postoji uska povezanost perzistentne infekcije humanim papilloma virusom (HPV) i cervikalnog karcinoma. 11. tj.i hemoterapijom. najčešće tip 6. Dokazana je integracija virusa u genomu ćelije karcinoma. hronične infekcije u oko 70% slučajeva i genitalnog herpesa u 90%. hronična infekcija i neoplazija češća kod imunosuprimiranih osoba. uzročnici dugotrajne. OSNOVNI PRINCIPI LIJEČENJA MALIGNIH TUMORA U lijećenju malignih tumora primijenjuje se više različitih modaliteta: • • • • • • • Hirurško liječenje Radioterapija Hemoterpija Hormonalna terapija Imunoterapija Hipertermija Fototerapija Operativno lijčenje. 2009) 11. Brzi razvoj nauke doveo je do napredaka u imunoterapiji. koja pordazumjeva lokalno. Na temelju ovih saznanja izrađena je vakcina protiv HPV. 20. 16. obično se koristi u kombinaciji sa radio. pri čemu dolazi do ekspresije onkoproteina E6 i E7. koji spadaju među najčeše maligne neoplazme. Prevalenca HPV genoma u tumorskom tkivu pacijenata iznosi 99. Iako je do sada poznato oko 140 sojeva HPV. samo su neki od njih. 16 i 18. a potom i u većini drugih razvijenih zemalja. 18).7%. te maligne transforormacije. U SAD odobrena je 2006 god. Očekuje se da će ova vakcinacija dovesti do značajnog smanjenja učestalosti cervikalnog karcinoma.

U drugim situacijama jedan modalitet stavara povoljnije uslove za djelovanje drugog. zavisno od tipa tumora. u onkologiji je danas daleko češća primjena više vrsta liječenja. adjuvantna terapija. koje se raspolođivim metodama ne mogu dijagnosticirati. Pošto su poznata ograničenja i nedostatici korištenja samo jednog terapijskog modaliteta. Kombinovanjem više vrsta liječenja postignut je najznačajniji napredak u tretmanu malignih tumora u zadnjih dvadeset godina. sukcesivno. Adjuvantna terapija se primijenjuje kada se pomoću jedne ili više terapijkih procedura tumor praktično odstranjen. Terapijski postupci koji se primijenjuju u kupiranju toksičnih efekata onkološke terapije se obično označavaju pojmom suportivni tretman. Dva ili više načina liječenja mogu biti primijenjena sa ciljem uništenja primarnog tumora i njegovih sekundarnih depozita. simultano. čime se povećava efikasnost naknadne radio. Uobičajeni razlog primjene više načina liječenja je njihov sinergistički antitumorski efekat. Tako se kod tumora testisa primarni tumor operativno odstrani. tj. ili samo hemoterpija kod leukemija i nekih tipova limfoma. Njen cilj je uništenje eventualnih preostalih tumorskih ćelija. grlića ili tijela materice.upotrebom svjetlosnih zraka u kombinaciji sa supstancama. Druga vrsta multimodalnog pristupa je profilaktična ili tz. na ostatak tumora se djeluje drugim modalitetima liječenja. ili jedan za drugim. Komplikacije terapije često zahtijevaju dodatnu njegu i liječenje. kao što je na primjer davanje citostatika sa ciljem povećanja radiosenzibilnosti. radioterapija kod određenih stadija ginekoloških tumora.ili hemoterapije. što se naziva fotodinamička terapija. npr. ali postoji značajan rizik pojave lakalnog recidiva ili udaljenih metastaza i pored toga što je primarno liječnje bilo radikalno i uspješno. samo operacija kod ranih stadija karcimoma probavnog trakta. Tako se može raditi hirurška redukcija tumorske mase. Ponekad se jedan modalitet primijenjuje sa ciljem potenciranja efekta drugog načina liječenja. 35 . Onkološki tretman nosi i određeni rizik komplikacija i oštečenja. tz. Ukoliko se preventivni tretman daje prije osnovnog liječenja. Preopertivno zračenje ili citoterapija mogu smanjenjem tumorske mase olakšati hirurški zahvat ili prevesti inoperabilnu bolest u operabilnu. sumiranje antitumorskog djelovanja svakog od primijenjenih agenasa. Pored toga u slučajevima nekompletne resekcije. naziva se neoadjuvantnim. Dva ili više načina liječenja se mogu koristiti istovremeno. multimodalni terapijski pristup. fotosenzibilizirajućim Kod nekih onkoloških pacijenata se može primijenti jedan od navedenih načina liječenja. Adjuvanta terapija je predmet brojnih istraživanja i njen učinak je moguće pravilno procijenjivati samo na velikim randomiziranim studijama. a metastaze tretiraju citostski ili zračenjem.

medikamenata • Socijalno-ekonomske prilike Imajući u vidu sve relevantne faktore. potrebno je kod datog pacijenta donijeti odluku da li ima svrhe i mogučnosti da se primijeni specifična onkološku terapija. neophodno je imati histopatološku dijagnozu. Ukoliko je donesena odluka da se primijeni neki od vidova specifične onkološke terapije. uznapredovalost bolesti. nego i što bliže određuje njegov histološki tip i stepen diferencijacije.1) • Raspolođivost terapijske opreme. mora se znati : • Koji je cilj tretmana • Da li očekivani povoljni efekti liječenja prevazilaze rizike koje on sobom nosi. posebno u kliničkim studijama. koja se izražava TNM ili klinički stadijima. moraju se uzeti u obzir i slijedeći faktori: • Uzanperovalost. • Starost i opšte zdravstveno stanje pacijenta (u upotrebi je nekoliko skala kojima se numerički izražava opšte stanje pacijenta i kvalitet njegovog života. njegove porodice i medicinskih radnika ( pacijent ima pravo da prihvati ili odbije liječenje. kojom se ne samo potvrđuje da se rani o malignom tumoru. Voditi računa o opravdanosti tretmana. U odnosu na cilj. radikalnost eventalnog operativnog zahvata. uzimajući u obzir i raspoložive mogučnosti U određenim situacijama dobra njega i kupirane simptoma su najbolji ili jedini mogući način liječenja. postojanje imunog odgovora domaćina. Poštovati volju i samostalnost pacijenta.Izbor onkološkog liječenja Prije donošenja odluke o načinu liječenja onkoloških pacijenata. Činiti dobro (nije opravdan tretman za koga je izvjesno da neće imati povoljne efekte) 3. koje treba slijediti pri odluci o tretmanu. U donošenju odluke o tretmanu pored podataka iz histopatološkog nalaza. Pri tome se moraju imati u vidu osnovni principi medicinske etike: 1. Ne nanositi štetu (onkološka terapija je pračena ozbiljnim popratnim pojavama i komplikacijama) 4. • Da li očekivani povoljan efekat opravdava troškove liječenja. kadra. tabela 9. ljekar može da odbije primijeniti tretman za koga vjeruje da nosi više štete nego koristi) 2. odnosno raširenost bolesti. liječenje može biti: 36 .

uključujući i eventualne metastaze potpuno uklone iz organizma. Njegov cilj je: • ublažavanje simptoma koje tumor uzrokuje: bol. kod 37 . Kurativna hirurgija provodi se ciljem potpunog otstranjenja tumora sa ciljem postizanja lokalne kontrole bolesti. hirurško otstranjenje limfonoda u svrhu postavljanja dijagnoze. u tom slučaju zahvat je istovremeno dijagnostički i terapijski. Ovi zahvati mogu biti radikalni. uključujući radioterapiju. Dijagnostički i terapijski hirurški zahvati: Konizacija kod in situ karcinoma cerviksa uterusa ima za cilj pomnim patohistološkim pregledom dijagnosticicirati neinvazivni karcinom. dijagnostici. I danas je to najčešće prva faza liječenja ranih stadija solidnih tumora. Obzirom da je patohistološka potvrda osnov za početak liječenja malignog tumora. hormonalnu kod hormonski ovisnih tumora. eksplorativni zahvati). kurativno 2. Kod donošenja odluke o palijativnom tretmanu takođe treba voditi računa o odnosu očekivanog povoljnog efekta i rizika koji tretman sa sobom nosi. oboljena povezanih sa visokim rizikom od maligne alteracije. krvarenje. Kod malignih limfoma kao sistemskih malignoma. Dijagnostički hirurški zahvati ( biopsije . liječenju liječenju ranih. sistemsku terapiju citostaticima. smisao ovih zahvata je u pribavljanju odgovarajućeg tkivnog uzorka. Njezin značaj u onkološkoj terapiji i danas je veliki. a posljednjih godina i biološke agense-monoklonalna antitijela. rješavanju hitnih stanja u onkologiji i u rehabilitaciji. opstrukcija • sprečavanje simptoma do kojih će vjerovatno doći ukoliko se liječenje ne preduzme • produženje života 12. palijativno Svrha kurativnog tretmana je potpuno izliječenje. značajno produženje preživljenja ili klinička istraživanja. On podrazumjeva da se kompletna tumorska masa. HIRURŠKO LIJEČENJE TUMORA Hirurgija je najstariji. Hirurgija ima važnu ulogu u svim fazama maligne bolesti: prevenciji. Palijativo liječenje se primijenjuje kada je očigledno da ne postoji mogučnost izliječenja. u davnoj prošlosti jedini način liječenja malignih tumora. ali i uznapredovalih stadija kao palijativna metoda. iako su savremena saznanja o načinu rasta i širenja malignih tumora pokazala da samo multidisciplinarni tretman. tj kada se otstrasni cijeli organ zajedno sa tumorom i stanovitim brojem regionalnih limfonoda. te kod karcinoma jajnika i dojke u porodičnoj anamnezi.1. Preventivni (profilaktički zahvati) ponekad se izvode u liječenju prekanceroza. U današnje vrijeme. karcinoma jedne dojke ako pacijentica zahtijeva mastektomiju i druge. mogu obezbijediti najbolji ishod.

Također. Fenomen jonizacije odgovoran je za sve efekte djelovanja zračenja na materiju. postavljanje traheostome kod uznapredovalih tumora grla itd. uspostavu pokretljivosti. Ovaj fenomen interakcije zračenja i materije naziva se jonizacija. dobijeni u rentgenskoj cijevi.manjih tumora sve se više izvode poštedni zahvati koji otstranjenjem tumora i dijela okolnog zdravog tkiva. uspostavljanje prohodnosti probavne cijevi (prevencija ileusa).njem elektrona (e¯ )iz orbite atoma. Nekada se izvodi istovremeno sa primarnim zahvatom. imaju za cilj sačuvati funkciju organa. smanjenje bolova. provodi se u svrhu korekcije posljedica prethodnog liječenja. kao odložena rekonstruktivna hirurgija. godine prvi put referišu o uspješnom liječenju raka kože X-zracima. imaju i štetne posljedice po organizam. uključujući i dejsvo na živu materiju. i radioaktivno zračenje koje emituju radioaktivni elemnti. Biološki efekti jonizirajućih zračenja Jonizirajuće zračenje prolaskom kroz materiju svoju energiju predaju materiji izbaciva. Hirurgija rekurentne bolesti. godine Henry Becquerel otkriva prirodnu radioaktivnost. a Sjorgen i Stenden 1899. kasnije u njegovu čast nazvane rentgenove zrake. Njemački fizičar Wilhelm Conrad Röntgen 1895 godine otkriva X-zrake. godine Maria Sklodowska-Curie otkriva radium. Rekonstruktivna hirurgija – koristi se da poboljša funkcionalne i estetske defekte nakon radikalnog hirurškog zahvata. Vrlo brzo se zapaža da ovo zračenje ima i biološko dejstvo. prijeteće ili postojeće frakture kostiju koje nose tjelesnu težinu. a 1889. H2O2). hemije i biologije kao i napretka u tehničkoj znanosti. Palijativn hirurgija – ima za cilj da poboljša kvalitet života kod pacijenata sa uznapredovalim tumorom.Otstranjenje lokalnih recidiva i recidiva u regionalnim limfonodima. Freund 1897. Na taj način ostatak atoma postaje pozitivno naelektrisani jon. OH¯. Naime zračenje dovodi do jonizacije vodenog medija ćelije pri čemu nastaju slobodni radikali (H+. koji kao veoma reaktivne supstance stupaju u biohemijske reakcije u ćeliji i dovode do inaktivacija encima. ubrzo pravi prvi snimak kostiju šake i zbog toga se smatra ocem radiološke dijagnostike i radiološke fizike. Pozitivno naelektrisani atom i e¯ čine jedan jonski par. evakuacije urina kod hidronefroze. Ubrzo se spoznaje da x-zraci. godine kod svojih pacijenata pomoću X-zraka uklanja dlakave mladeže. RADIOTERAPIJA MALIGNIH TUMORA Radioterapija ili radijacijska onkologija je medicinska disciplina koja se bavi liječenjem malignih tumora jonizirajućim zračenjem. Razvoj radioterapije počinje krajem XIX i početkom XX stoljeća kada su se dogodila neka od najznačajnijih otkrića iz oblasti fizike. Rezultat ovih zbivanja 38 . Oštećenja ćelija zračenjem dešavaju se indirektno. Prof. 1896. 13. da spriječi nastanak ili riješi nastale komplikacije kod: Velikih tumora koji krvare i nekrotiziraju. a nekada odloženo nakon potpuno završenog primarnog liječenja. H2O+.

migracija stanica preko prepreka. kidanje lanaca DNA. tumori se dijele na 1. potom očno sočivo. citozin-guanin. stalni rast i povećanje broja stanica-uvećanje tumorske mase. sluznica zankog crijeva. Ne postoje rezistentni tumori. inaktivacija encima za popravku šteta na DNA: polimeraza. i 2.limfom. Prema tome. veličine tumora. DNA je najznačajnija meta radioterapije (oštećenja unakrsnih veza DNA i proteina.Non-Hogk.osjetljive . epitel kože. 30-45 Gy ………………………………………………………….infiltr. osobito oštećenja na molekulima DNA. razlike u sposobnosti i brzini oporavka u odnosu na normalna tkiva. zdrava tkiva jednako osjetljiva na zračenje.radiosenzitivnost Osjetljivost tumora na zračenje zavisi od nekoliko faktora: osjetljivosti tkiva iz kojeg se tumor razvio. prokrvljenosti tj snabdjevenosti kiseonikom (nekrotični. jednostruki i dvostruki prekidi. Tumorske ćelije karakterišu: • Atipija i pleomorfizam (genetski pleomorfizam.. Od tkiva odraslih. baza. tkivo zrele kosti i hrskavice su manje osjetljiva. Osjetljivost tumora na zračenje .Ewing tm. 39 . stepena diferenciranosti njegovih stanica (slabije diferencirani. Molekula DNK sastoji se od dva niza nukleotida međusobno povezanih poprečnim vezama nastalim između komplementarnih baza: adenin-timin. Visokodiferencirana i funkcionalna tkiva parenhimnih organa. Germinal.. Ograničeno osjetljive. svako se može uništiti ako se izloži dovoljno visokoj dozi zračenja. ligaza i dr. nisu ni sva naša normalna. najosjetljivije su matične ćelije hematopoetskih tkiva (koštana srž) i matične ćelije germinalnog epitela ovarija i testisa. Osjetljivi Vrsta tumora Doza …………………………………………………………. a štete na njima se uočavaju obično nakon nekoliko mjeseci. poremećaj mitoze i konačno smrt ćelije. ponekad i godina. Limfocit.Ly 40-50 Gy ………………………………………………………….tm testisa i ovar. metastaziranje.).. Sva tkiva u rastu i razvoju su jako osjetljiva. Štete izazvane zračenjem na ovim tkivima mogu se uočiti ili u toku zračenja ili ubrzo nakon toga. Na sljedećoj tablici prikazana je osjetljivost tumora na zračenje (nije potrebno pamtiti doze): 1. • Insuficijentnost mehanizama reparacije šteta na DNA uzrokovanih zračenjem. drugačija struktura hromozoma) • Nedostatak pravilne proliferacije. 25-30 Gy …………………………………………………………. Retinobl. a niti rezistentna normalna tkiva. Wilms I Neuroblastoma 30-40Gy ………………………………………………………… Hodgkin’s. Međutim. Osjetljivost tkiva na zračenje Primjena zračenja u liječenju malignih tumora temelji se na morfološkim i fiziološkim razlikama između maligne i ćelije normalnog tkiva.Leukem. hipoksični tumori su slabije osjetljivi). anaplastični su osjetljiviji).su oštećenja normalnih ćelijskih procesa.

vagine. dojke Metastaze u limfon. larinksa. hrskavice. preživljenje(%) …………………………. Nime. Dojke.. Larynxa. pa se ne mogu liječiti samo zračenjem (na pr. Ca jetre. mikrocelularni karcinom pluća). a ostaci tumora zračenjem. 50-65 Gy …………………………………………………………. Ograničeno osjetljivi ………………………………………………………. neki tumori koji su jako osjetljivi. Pluća 60-75Gy ………………………………………………………….endometr. istovremeno imaju veliki metastatski potencijal..farinka Ca cerviksa ut. jezika. kosti Adenokarcinom želuca. pankreasa 60-80Gy> Izlječivost tumora zračenjem (radiokurabilnost) Osjetljivost tumora (radiosenzitivnost) ne znači uvijek i izlječivost tumora. Rak mokr. PNS.Medulloblastom 50-60Gy 2.pluća. anusa. Sarkomi mehkih tkiva. Ca kože. usne. Gliomi CNS. žučnih puteva. Drugi pak su iz reda sistemskih malignih bolesti (na pr maligni limfomi) pa se liječe najpre kemoterapijom. Na sljedećoj tablici prikazani je pregled rezultata iječenja zračenjem kod nekih tumora Rezultati radioterapije Lokacija ……………………… Larynx Oralna duplja Jezik Cervix Stadij Prosječno5-god.. T1/2 T3/4 T1/2 T3/4 I II III T1/2 T3 T2 T3 I/II II 90 50 80 25 85 65 25 85 70 45 25 80 90 Prostata Mokraćna bešika Hodgkin′ s limfom Seminoma 40 .bešike. ………………. Cervixa ut.

dojke. Cs-137. tj elektromagnetni talasi). Brahiterapija je tehnika kod koje se izvori sačinjeni od male količine radioaktivnih izotopa dovode u bliski kontakt sa volumenom koji se zrači. U teleterapiji koristi se Co-60. a danas najčešće Ir-92. tumora vrata itd. Drugu vrstu izvora pretstavljaju uređaji sa radioaktivnim izotopima koji kod svoje spontane dezintegracije emituju gama zračenja. zračenje se obično frakcionira. tj planirana doza se podijeli u više pojedinačnih. Ova tehnika je izuzetno pogodna za liječenje karcinoma grlića materice. obično 1-5 pojedinačnih frakcija. Izvori zračenja Kao izvori zračenja koriste se električni uređaji – linearni akceleratori. rektuma. U brahiterapiji ranije se koristio radium ( Ra-226). obično 80-100 cm. U teleterapiji provodi se eksternalno zračenje. Zbog visoke energije. dnevnih doza. Co-60. Ovi izvori se unose pomoću specijalnih aplikatora ili sondi u šuplje organe ili pomoću igala u solidne. tako da radioterapijski tretman obično traje 5-6 sedmica. Ova tehnika se provodi za zračenje tumora kako na površini. Tehnike zračenja Postoje dvije osnovne grupe tehnika zračenja: teleterapija i brahiterapija. koji emituju dvije vrste zračenja: elektrone (korpuskularno zračenje) i fotone (X-zraci . 41 . sada izbačen radi slabe mogućnosti zaštite osoblja. jednjaka. tj izvor zračenja je udaljen od površine tijela. doze zračenja su manje podijeljene u nekoliko.High-grade glyoma 0-5 Radioterapija kao jedini modalitet je kurativna kod ranih stadija sljedećih tumora • • • • • • • • • • Glave i vrata Ginekoloških tumora (posebno karcinoma cerviksa) Ranog Hodgkin′ s i non-Hodgkin′ s lymphoma Seminoma testisa (sa retroperitonealnim metastazama) Ranog karcinoma prostate Lokalno invazivnog karcinoma mokraćne bešike Karcinoma kože Lokalniziranog karcinoma pluća Medulloblastoma i Ependymoma Karcinoma štitne žlijezde Konkomitantna kemoterapija sa radioterapijom poboljšava ishod radioterapije kod: • Uznapredovalog kancera glave i vrata • Karcinoma cerviksa uteri • Karcinoma rektuma i analnog kancera Kada se provodi sa kurativnim ciljem. ova zračenja imaju veliku prodornost i pogodna su za liječenje tumora duboko lociranih unutar tijela. prostate. vagine. Ako se pacijent zrači u palijativne svrhe. tako i svim lokacijama unutar tijela.

Elemenat Fosfor 42 . određuje volumen koji je meta zračenja-ciljni volumen. Pri tome se strogo vodi računa o posebno osjetljivim tkivima susjednih organa nazvanim stoga rizični organi (organs at risk). Postoje strogo određeni parametri volumena i limit doze zračenja za svaki pojedini rizični organ. planiranje zračenja je usavršeno. te patologa. Kada se radioaktivni izotopi koriste u dijagnostici. Tablica nekih radioaktivnih elemenata RADIOIZ Planiranje zračenja. tako da se pomoću specijalnih programa u sistemu za planiranje zračenja (Treatment Planning System-TPS).Priprema za zračenje Planiranje zračenja pretstavlja čitav niz složenih postupaka koje provodi radijacijski onkolog. medicinski fizičar. Potom pozicionira njegov položaj koristeći radioterapijski simulator ili CT-simulator.Vrijeme poluraspada (poluživot) To je ono vrijeme za koje se polovina atoma nekog radioaktivnog elementa dezintegrira I nije više radioaktivna. Radijacijski onkolog na temelju medicinske dokumentacije . Za radioterapiju se koriste elementi koji imaju veće energije gama zračenja. Stoga je planiranje zračenja najkomplekniji dio u procesu radioterapije. a ekonomičniji su oni sa duljim poluživotom. biraju se oni koji imaju kraće vrijeme poluraspada I nižu energiju gama zračenja. Tokom svih pojedinačnih seansi zračenja pacijent svi uslovi zračenja moraju biti identični kao kod završenog planiranja i to je potrebno zabilježiti specijalnim snimcima (portal snimci) Pacijente tokom zračenja svakodnevno prati radijacijski tehnolog koji izvodi zračenje i odmah saopćava onkologu nus pojave ako ih ima. Potom se određuju karakteristike zračnih snopova kako bi se doza zračenja homogeno rasporedila u ciljnom volumenu. može odabrati najpovoljniji plan za svakog pojedinog pacijenta. radijacijski tehnolog. Zahvaljujući razvoju Kompjuterskih tehnika. kod operiranih hirurškog izvještaja. Vrijeme poluraspada je karakteristika samog radioaktivnog elementa I nije promjenljivo. posebno izvještaja radioloških pretraga.

mitxantron. hemijski sastav i naćin djelovanja citostici se svrstati u nekoliko grupa: 1. Alkilirajuči agensi: nitrogen mustard . daunorubicin. Enzimi i drugi agensi: procarbazin. koji je snažan alkilirajuči agens da izazove oštećenje limfocita i supresiju koštane srži. pobudila je tada veliki klinićki interes. Danas su na raspolaganju brojni citostatici. iako ne iskljućivo. Ozbiljan razvoj hemoterapije poćinje korištenjem antagonisata folne kiseline u lijećenju limfoblastne leukemije djece. Stoga je cilj njihovog davanja ćesto. Nije potpuno razjašnjeno kako ta inhibicija dovodi dio smrti čelije. methotrexat. idarubicin. jedan od osnovnih vidova onkološke terapije. Danas je homoterapija. Mehanizam djelovanja razlićitih antikancerskih lijekova je inhibicija celularne ili enzimske funkcije. epirubicin. Antimetabolici : 5-FU. Uočena sposobnost gasa nitrogen mustard. porijeklu. Hemoterapiski agensi ispoljavaju efekat na čelije cijelog organizma. gemcitabin 3. Njena primjena se zasniva na ćinjenici da se mnogi maligni tumori mogu smatrati sistemskom bolešču. Šezdesetih godina poćinje upotreba hemoterapijskih agenasa u lijećenju solidnih tumora. tj. Ćak 70% onkoloških pacijenata dobiju metastaze u nekoj fazi bolesti. Cisplatin. taxotere 4. dakarbazin. kada je označavao liječenje zaraznih bolesti hemijskim srestvima. vincristine. cyclophosphamide (Endoxan).Po završenom zračenju pacijente prati radijacijski onkolog periodičnim pregledima jer recidivi bolesti i posljedice zračenja kao što smo naveli mogu da se jave i godinama nakon terapije. Naziv hemoterapija (chemotherpy) potiče od Paula Ehrlich-a s početka dvadesetog stolječa. najćešče direktnim ili inidirektnim djelovanjem na DNK. doxorubicin. Zajednićki im je cilj da izazovu potencijalno letalna oštećenja tumorske čelije. U odnosu na porijeklo. koji se obićno klasificirju prema mehanizmu. uz hirurgiju i radioterapiju. Antibiotici : bleomycin. citotoksićnog efekta. taxol. carboplatin 2. etoposide. vremenu i mjestu djelovanja. ifosfamide. Biljni alkaloidi: vinca alcaloidi (vinblastine. 14. hemijskom sastavu. mitoksantron 43 . Razvoj savremenih hemoterapijskih agenasa poćeo je u programu proizvodnje bojnih otrova krajem Drugog svjetskog rata. H E M O T E R A P I J A MALIGNIH TUMORA citotoksićnih i citocidnih Hemoterapija je uporeba antikancerskih medikamenata u lijećenju malignih tumora. uništenje makro i mikro metastaza. mitomycin 5. vindesine). Hirurgija i radioterapija imaju lokalno i lokoregionalno djelovanje.

Hemoterapijski agensi ne djeluju selektivno na maligne tumore. oštečuju i druge čelije.MDR). multi drag resistece. Za to je potrebno 2 do 3 sedmice. Zbog toga su tokom citoterapije neizbježna i oštećenja normalnih tkiva. 44 . kao što je koštana srž. Tumori mogu ispoljavati rezistenciju na jedan. Drugi faktori koji in vivo mogu hemoterapijskih agenasa mogu biti: da utiću na antitumoski efekat • Razvijanje rezistencije na lijek • Postizanje kumulativne toksićnost na lijek kod što onemugačava njegovu dalju primjenu • Prisustvo tumora u regionima neodstupnim djelovanju citostika • Ekspresija metabolizma organizma koji je nepovoljan za djelovanje lijeka • Nepovoljno zdravstveno stanje koje determinira aplikaciju lijeka • Promjene u brzini rasta tumora • Drugi nepoznati i neidentifikovani ćinioci Rezistencija je neosjetljivost tumorskih čelija na citotoksićno i citocidalno djelovanje hemoterapijskih agenasa. Ona je ćest uzrok neuspjeha terapije. postoji velika heterogenost ćelija u odnosu na osjetljivost na citostatike. Pored toga je manja vjerovatnoća postojanja rezistentnih klonova. ili istovremeno na više citostika (tz. a veliki poćetni broj tumorskih ćelija uzrokuje i stalno veću frakciju preživljena. Na djelovanje citostatika su posebno osjetljive strukture koje sadrže veliki broj čelija u diobi. te je uobićajeni interval između terapijskih ciklusa 3 do 4 sedmice. Rezistencija na antikancerski lijek može biti primarna. To objašnjava neuspjeh hemoterapije kod velikih tumorskih masa i daje korisne informacije o potrebi davanja hemoterapije pacijentima sa malim tumorskim volumenom. Normalna tkiva nikada ne razvijaju rezistenciju na citostatike. bazalne čelije kože i sluznica. postoječa u datom tumoru. ili stećena u tokom njegovog rasta i napredovanja. Osnovi princip primjene citoterapije je da se naredni ciklus daje kada se poprave oštećenja zdravih tkiva izazvana prethodnim ciklusom. Oni gotovo bez izuzetka. Kod uznapredovale bolesti mali dio ćelija je u proliferativnoj fazi. Kod njih je frakcija rasta je najbrojnija.Efikasnost hemoterapije je najveća kod tumora mikroskopske velićine. a dio uništenih ćelija određenom dozom citostika je veći nego u kasnijoj fazi razvoja bolesti. u večoj ili manjoj mjeri.

Cilj hemoterapije je davanje takve doze citostatika koja će biti aktivna u uništenju tumora. ukoliko su primjena. Za većinu citostatika vrlo je uska granica između doze koja daje znaćajne toksićne efekte i one kojom se postižu znaćajni rezultati u uništenju tumora. Hemoterapija se smije davati samo u visoko specijaliziranim institucijama sa iskustvom iz te oblasti i mogućnošću adekvatne njege i suportivne terapije. Citostatici koji se kombinovno koriste ne smiju imati iste toksićne efekte. doze i naćina-šeme njihovog davanja upotrebljavaju se: • Preparati sa razlićitim mehanizmom djelovanja • Samo lijekovi koji su potencijalno efikasni kada se koriste i sami. tipu tumora. U odabiranju najefikasnije kombinacije citostatika. ali se izbjegavaju letalni efekti multiplih oštećenja istih organskih sistema uzrokovani razlićitim preparatima. raspoložovim medikamentima. Širina te granice se naziva terapijski indeks. Sa rijetkim izuzecima. Preparati koji daju izvjestan broj kompletnih remisija su bolji od onih koji proizvode samo parcijalne remisije. Principi kombinovane hemoterapije su primjena pojedinaćno aktivnih. primjena samo jednog citostatika u standardnim dozama ne može lijećiti karcinom. Istovremeno davanje više citostatska. koriste se manje toksićni. tz. a to je prije svega koštana srž. ali dovoljan da se omogući potrebno oporavljanje nejsenzibilnijih normalnih struktura organizma. umjereno osjetljive gdje se hemoterapija 45 . Većina citostika može biti veoma štetna i po osoblje koje ih aplicira. uslovima za prevenciju i lijećenje komplikacija. opštem stanju i starosti pacijenta. njegovoj uznapredovalosti. • Interval između terapijskih ciklusa treba da je što kraći. tj. • Ukolio je na raspolaganju više lijekova. On odražava interakciju organizma. Spektar toksićnosti se tako proširuje. kombinovana ili polihemoterapija. a da efekti na organizam budu reverzibilni i tolerabilni. • Lijekovi treba da budu korišteni u svojim optimalnim dozama i šemama aplikacije. kao što je horiokarcinom ili Burkittov limfom. Razlog za korištenje više agenasa je njihovo sinergistićno i međusobno potencirajuće djelovanje i izbjegavanje rezistencije. tumora i lijeka i nije fiksan za određeni preparat. Hemoterapija je danas važan segment onkološkog lijećenja. U njenoj praktićnoj primjeni potrebno je voditi raćuna o opštim principima antikancerskog tretmana. razlićito toksićnih i optimalno doziranih citostatika. Terapijski indeks u hemoterapiji je najuži u cjelokupnoj medicini. priprema i rukovanje neadekvatno. Najćešče maligne neoplazme se mogu prema svojoj osjetljivosti na hemoterapiju svrstati u tri grupe: one koje su veoma osjetljive i gdje je hemoterapija osnova tretmana. danas se primijenjuje u tretmanu najvećeg broja malignih tumora.

za koga postoji i alternativni. Kao dodatna metoda lokalnom lijećenju 3. Kao indukcioni tretman uznapredovalih tumora 2. ali ne potpuno efikasan naćin liječenja. Obićno se primijenjuje kombinova hemoterpija. Primarna hemoterapija oznaćava upotrebu hemoterpije kao inicijalnog tretmana kod pacijenata sa lokalizivanim karcinomom. Indikacije za adjuvantnu terpiju se zasnivaju na riziku nastanka recidiva nakon samog lokalnog tretmana i na poznatim prognostićkim faktorima. Osjetljivost neoplazmi na hemoterapijske agense Veoma neoplazme osjetljive Umjereno tumori osjetljivi Tumori osjetljicvosti Tumori prostate Tumori bubrega Tumori mozga Sarkomi odraslih Karcinom grliča materice Karcinom tijela materice niske Leukemije Limfomi Tumori germinativnih čelija Sitnočelijski tumor pluča Mielom Neuroblastom Wilm’sov tumor Embrionalni rabdomiosarkom Karcinom dojke Kolorektalni karcinom Karcinom mokraćnog mjehura Tumori ovariija U lijećenju onkoloških pacijenata hemoterapija se može primijeniti na nekoliko naćina: 1. Adjuvantna hemoterapija se zasniva na upotrebi sistemskog tretman nakon što je primarni tumor hirurški odstranjen ili uništen zraćenjem. Kao primarni tretman pacijenata sa lokalizovanom bolešču 4.obićno koristi u kombinaciji sa drugim modalitetima lijećenja. Pri tome se biraju citostatici koji su se pokazali efikasi kod uznapredovalog tumora te vrste. kod kojih se ona rijetko koristi. ali je termin primarna hemioterpija precizniji. Rana primjena citoterpije ima prednosti zbog manje vjerovatnoče 46 . Direktna instilacija u tumor ili direktna perfuzija specifićnih regiona tijela Indukcinona terapija je naziv za citoterapiju kao primarni tretman pacijenata sa uznapredovalim karcinomima. te grupu rezistentnu na djelovanje citostatika. kod kojih ne postoji drugi alternativni naćin lijećenja. Upotrebljava se i naziv neoadjuvantna terapija. Istovremeno davanje sa drugim naćinima lijećenja 5.

postojanja rezistentnih klonova. Data neoadjuvantno, hemoterpija može dovesti do smanjenja primarne tumorske mase, što može povoljno uticajati na osnovnii tretman, npr. povečanjem operabilnosti, sniženjem tumorske hipoksije, smanjenjem polja zraćenja. S druge strane hemoterapeutici treba da djeluju na veču tumorsku masu, nego ako bi bili korišteni nakon operacije ili iradijacije. Pored toga toksićnost hemoterapije može poremetirti ili odgoditi operaciju ili radioterpiju. Istovremena primjena hemoterapije i drugih naćina liječenja, obićno zraćenja, poćiva na sinergizmu i potencirajučem djelovanju, prije svega na efektu radiosenzibilizacije, koji se pripisuje nekim citostaticima. Specijalna upotreba hemoterapije je instilacija u lokalnu cirkulaciju ili tjelesne šupljine (intraarterijalna i intrakavitarna hemoterapija). Tako se citostitici apliciraju u cerebrospinalnu tećnost u tretmanu leukemija i malignih limfoma. Pored toga moguča je aplikacija u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu

15. HORMONALNA TERAPIJA MALIGNIH TUMORA

Hormonska ovisnost tumora-hormonalni receptori (HR) Saznanja o hormonskoj ovisnosti nekih tumora postoje odavno. Kada je davne 1890 škotski hirurg Sir Thomas Beatson kod jedne mlade žene sa uznapredovalim rakom dojke otstranio ovarije, primijetio je da se tumor povlači. To se može smatrati početkom hormonalne terapije karcinoma. Od tada urađeno je mnogo ovakvih operacija (hirurška kastracija), ali neki su se tumori povlačili, a neki nisu. Šta je razlog tome, spoznalo se kada su 60-ih godina XX stoljeća otkriveni hormonski receptori, estrogenski (ER) i progesteronski (PgR). Receptori za estroge, androgene i gestagene hormone nađeni su u brojnim tumorima kao što su; tumori dojke, prostate, endometrija, ovarija, bubrega, kolona, jetre, melanoma i sarkoma. Međutim, hormonalna terapija je efikassna samo kod onih tumora koji posjeduju znatno prisustvo hormonalnih receptora (overekspresiju). Steroidni hormoni, kao što je estradiol, slobodno prolaze kroz staničnu membranu i vezuju se za citoplazmatske peptide ER, čineći hormon-receptor komplex. To olakšava prelazak receptora u ćelijsko jezgro i njihovo vezivanje na specifične elemente dezoksiribonukleinske kiseline (DNA). Na ovaj način dolazi do aktiviranja transkripcije gena, odnosno sinteze DNA i pripreme stanice da se umnoži. Ova interakcija je regulirana proteinima unutar jezgra stanice, ko-aktivatorima i ko-represorima, njih oko 50, čija je zadaća da aktiviraju transkripciju gena. ER su prisutni u normalnom epitelu dojke i drugim tkivima, ali u malim količinama, a 6080% karcinoma dojke pokazuje overekspresiju ER. Hormonski receptori imaju prediktivan značaj tj na temelju njihovog prisustva provodi se hormonanalna terapija-sama, ili u kombinaciju sa drugim metodama liječenja u okvuru 47

multidisciplinarnog tretmana. Također, oni imaju i prognostički značaj jer tumori bogati hormonskim receptorima imaju duži period bez bolesti i duže preživljenje. Hormonalna terapija može biti: 1. Ablativna tj kada se otstrani funkcija spolne žlijezdje (ovarij odn. testis): Ablacija, tj. otstranjenje funkcije ovarija može se izvesti hirurškim otstranjenjem (hirurška kastracija). Funkcija ovarija može se ukloniti zračenjem (radiološka kastracija). Također, danas se to uglavnom postiže sintetskim hormonom (zoladex ili goserelin) a koji ima istu osobinu da se poput prirodnog LHRH (luteinizirajućeg hormona rilizing hormon) koji se luči u hipotalamusu, vezuje za receptore hipofize i tako zauzme mjesto prirodnom hormonu i blokira ciklus hormonske osovine hipotalamus – hipofiza – ovarij. Isto važi za muškarce, odnosno hormonsku osovinu hipotalamus-hipofiza-testis. 2. Kompetitivna tj kada mjesto za estrogeni hormon na receptoru zauzme sintetski hormon sličnih osobina, ali koji nema osobine stimulacije transkripcije gena (sinteze DNA) 3. Kada se spriječi produkcija hormona u perifernim tkivima (masna tkiva, mišići), inhibicijom encima aromataze. 4. Aditivna: dodavanje hormona sa različitim učincima: na pr dodatak gestagena smanjuje oslabađanje LH i FSH putem kočenja hipofize. Hormonala terapija danas se pouzdano koristi kod karcinoma dojke, prostate, povremeno kod adenokarcinoma endometrija, a ponekad i kod karcinoma ovarija, bubrega, melanoma. Mehanizam povratne sprege produkcije hormona u premenopauzalne žene

Hipotalamus-Hip

Hormoni koji se koriste u hormonalnoj terapiji

Norm alan stim ulus za izlučiv anje gona lute inizirajuče (LH) horm g ona iz hipof ‘ stim ulusom ne uroe ndokrine substance re asing horm ). Na taj na dola le one šin z ovarij da luči e stroge horm ne one .
48

Estrogeni Estrogeni su ženski spolni hormoni, a odgovorni su za razvoj ženskih spolnih osobina i regulaciju njihove fukcije. Glavni izvor produkcije estrogena je ovarij. Ranije su korišteni u

terapiji karcinoma prostate, ali danas su ih, radi mnogih sporednih efekata, potisnuli drugi, efikasniji preparati. Progestini (gestageni) Način njihovog djelovanja u inhibiciji rasta tumora nije potpuno jasan. Jedan od mehanizama je inhibitorni učinak na hipofizu, smanjenje lučenja luteinizirajućeg (LH), folikulostimulirajućeg (FSH) hormona i tako smanjenjenje sinteze estrogena. Sa druge strane, također preko hipofize, smanjenjenje lučenja adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i preko njega lučenja kortizona u nadbubregu. Postoji još nekolko puteva djelovanja gestagena. Oni se danas koriste kao treća linija terapije karcinoma dojke, te u suportivnoj terapiji onkoloških bolesnika. Antiestrogeni Danas su to uglavnom sintetski preparati koji imaju svojstva slična estogenima(sposobnost vezivanja za estrogenske receptore), ali ne i ulogu pokretanja procesa transkripcije gena. Zauzimajući mjesto na receptoru, onemogućavaju estrogenu da se veže i tvori kompleks sa receptorom. Na taj način djeluje tamoxifen , hormonalni preparat koji se kaso prva linija hormonalne terapije raka dojke uspješno koristi već 40 godina. Drugi antiestrogen, fulvestrant (Faslodex), vezuje se za ER, bolokira ga i dovodi do degradacije (uništenja) ER i tako onemogućava djelovanje estrogena ili drugih faktora stimulacije sinteze gena tumorske ćelije. Faslodex se koristi u liječnju uznapredovalog i metastatskog raka dojke. Inhibitori aromataze Koriste se kao antiestrogena terapija raka dojke postmenopauzalnih žena. Naime, u postmenopauzi, pošto je glavni izvor estrogena, ovarij prestao sa funkcijom, estrogeni se sintetiziraju u perifernim tkivima, naročito u masnim. Najpre dolazi do sinteze androgena, a ovi se potom, pomoću encima aromataze prelaze u estrogene. Ova, manja količina estrogena postmenopauzalnu ženu štiti od negativnih efekata postmenopauze: osteoporoze, porasta masnoća u krvi, starenja krvnih sudova itd. Međutim, kod ER pozitivnog karcinoma dojke, i ova manja količina estrogena je dovoljna da stimulira rast raka. Lijekovi koji inhibiraju encim aromatazu- inhibitori aromataze treće generacije (anastrozol, letrozol, egzemestan) koriste se u prvoj i drugoj liniji liječenja ranog i metastatskog karcinoma dojke. Androgeni Androgeni su muški spolni hormoni, odgovorni za razvoj muških spolnih organa i njihovu funkciju. Testosteron je glavni muški hormon, glavninu, oko 95% cirkulirajućeg testosterona producira testis, ostatak 5% , adrenalne žlijezde. U malim količinama producira se i kod žena isto kao što se malo estrogena producira i u muškarca. Testosteron je ranije korišten u liječenju uznapredovalog raka dojke, danas više ne. Antiandrogeni Antiandrogeni koče sintezu androgena. Obustavljanje lučenja androgena može se postići kastracijom, hirurškom (orhidektomija) ili hemijskom tj pomoću sintetskog LHRH (luteinizirajućeg hormona rilizing hormon) koji vezujući se na receptore u hipofizi blokira mjesto za djelovanje priridnog LHRH, koji se luči u hipotalamusu i služi da potakne hipofizu na lučenje hormona (osovina hipotalamus-hipofiza-testis). Antiandrogeni preparati koji se koriste u uklanjanju djelovanja androgena su steroidni antiandrogeni (ciproteron acetat, megestrol acetat, medroksiprogesteron acetat), te nesteroidni: bikalutamid, flutamid, nilutamid). Njihovo djelovanje se zasniva na principu

49

To su najčešće monoklonalna antitijela. Pasivna imunoterapija je primjena određenih komponenti imunog sistema. tz. faktora koji na nespecifičan način podstiću antitumorsku imunu reakciju (BCG. Hormonalna terapija je manje toksična od citostatske i kao takva prihvatljivija za pacijenta. Sporedni efekti su uglavnom vezani ili za nedostatak hormona (kod ablativne terapije). koja se danas obièno naziva adoptivna imunoterapija. Aktivna specifična imunoterapija u onkologiji obuhvata vakcine tumorskim ćelijama ili njihovim dijelovima. Pasivna imunoterapija. bilo nespecifičnih. Aktivna imunoterapija se zasniva na primjeni supstanci koje podstiću imuni sistem organizma da zaustavi rast ili eliminiše tumor. tj zauzimanja mjesta na receptoru i onemogućavanja da se na njemu vežu androgeni hormoni. 16. Pored aktuivne i pasivne imunoterapije. bilo specifičnih. te se tako imunoterapija grubo i dijeli. To je podsticanje imunog odgovora organizma protiv tumora nespecifičnim stimulusima. biološki aktivnih supstancicitokina (IL-2. kao što je inhibicija esencijalnih GF i angiogenetskih faktora. citokini i citotoksične ćelije.kompeticije. ili za višak hormona (kod aditivne terapije). neki virusi i hemikalije). ekstrakti bakterija. imuni sistem može biti korišten da se na indirektan naćin utiće na antitumorski odgovor. TERAPIJA USMJERENIM (PAMETNIM) LIJEKOVIMA „TARGETED THERAPIES“ 50 . LAK i drugih). koja omogućava proizvodnju određenih supstanci u količinama dovoljnim da utiću na biološke procese. Razvoj imunoterapije je potpomognut upoznavanjem osnovnih antikancerskih odbrambenih mehanizama i brzim razvojem biotehnologije. tj. interferonom) ili ćelija. induktori interferona. ekstrakti tumusa. Promjne imunog statusa ogranizma sa ciljem postizanja antitumorskog efekta mogu biti aktivne i pasivane. Aktivna imunoterapija se može podijeliti na specifičnu i nespecifičnu.antitijela. Aktivna imunoterapija podstiće specifičnu i nespecifičnu imunu reakciju organizma protiv tumora. biološkim modifikatorima.tumor adoptivna imunoterapija (TIl. Nespecifična aktivna imunoterapija je primjena modulatora bioreakcija. Svaki agens koji podstiće odbrambenu reakciju organizma protiv tumora može se smatrati biološkim modifikatorom. I M U N O T E R A P I J A MALIGNIH TUMORA Imunoterapija u onkologiji je primjena agenasa koji podstiću antitumorski odbrambeni mehanizam organizma ili su sastavni dio prirodnog imunog sistema i ispoljvaju antitumorsko dejstvo. je primjena komponenti imunog sistema koji su inaæe prisutni u organizmu u odreðenim uslovima.

Blokira proliferaciju i inducira apoptozu kod Bcr-Abl expressing leukemiänih äelija. metastaziranje. komplementarne signalne puteve. Ovi signali su ireverzibilno promijenjeni kod maligne ćelije ŠEMA CILJANE TERAPIJE blokiraju pogrešne funkcije ili iznalaze alternativne. Ciljanom terapijom djelujemo da bi inhibirali maligno ponašanje ćelije. ćelijskog rasta. Drugi način je eradicirati maligni klon indukcijom apoptoze ili stimulacijom destrukcije tumra preko imunog sistema . Karcinom je bolest regulatornih puteva ćelije U svakom trenutku brojne poruke teku od membrane do nukleusa. Neki od lijekova koji spadaju u grupu „ciljanih“ ili „pametnih“ su: • GLIVEC (imatinib mesilate). Karcinom pretstavlja krajnju tačku multistepenog procesa koji obuhvata karcinomske gene i stimulativne i inhibitorne signale koji nastaju ili su kontrolisani produktima kancerskih gena. angiogenezu npr. 51 Cell . ili metastskog procesa.Karcinom je mnogo kompleksniji fenomen nego što se inicijalno smatralo. Karcinogeneza. kao što je inhibicija angiogeneze. Terapija može biti usmjerena ne samo na same tumorske ćelije. nego i na njihovu okolinu. onako kako se danas shvata obuhvata nekoliko kumulativnih genskih promjena koje u u nekoj instanci mogu rezultirati malignim fenotipom.oralni selektivni inhibitor Abl protein kinaza. invazivnost tkiva. Pri tome je važno znati ne samo ključne faktore u svakoj šemi i kako je svaka šema organizovana.

monoklonalno antitijelo protiv proangiogenetske molekule vaskularnog endotelialnog faktora rasta (VEGF) GLIVEC (imatinib mesilate) Oralni selektivni inhibitor Abl protein kinaza. Humanizirano monoklonalno antitijelo protiv receptora-2 humanog epidermalnog faktora rasta (HER2) TARCEVA (erlotinib) Oralni mali mokekul koji inhibira tirozin kinaza aktivnost EGFR (HER1/EGFR). HERCEPTIN (transtuzumab). Aktivacija ovog receptora pokreće kaskadu koja promovira 52 A Her . AVASTIN (Bevazicizumab).• • • HERCEPTIN (transtuzumab). On održaba ciljnu molekulu (Abl tirozin kinazu) u inkativnoj formi. Blokira proliferaciju i inducira apoptozu kod Bcr-Abl expressing leukemićnih ćelija.humanizirano monoklonalno antitijelo protiv receptora-2 humanog epidermalnog faktora rasta (HER2) TARCEVA (erlotinib) – oralni mali mokekul koji inhibira tirozin kinaza aktivnost EGFR (HER1/EGFR).

Komplikacije se dijele organima i organski sistemima na sisteme koje zahvataju. U odnosu na intenzitet mogu razvrstati na lake. nego i normalne strukture organizma. Odnos između doze antitumoskog agensa potrebnog za uništenje tumora prema dozi koja uništava zdrave ćelije naziva se terapijski indeks. Najčešći uzrtok mučnine i povračanja kod onkoloških pacijenata je hemoterapija i zračenje područja gastrointestinalnog trakta. Zahvaljujući tome je moguća terapijska primjena agenasa kojom se uništavaju maligna tkiva. kao što je hiperkalcemija. iradijacija. Drugi mogući uzroci su metabolički poremećaji. nego oštečuju ne samo tumorsko tkivo. Način primjene antitumorske terapije može u izvjesnoj mjeri uticati na povećanje terapijskog indeksa. histamin -H1 i H2. jetre i mozga. Hemoterapija. srednje i teške. Izvjesne osobine maligno transformisane ćelije čine je osjetljivijom na dejstvo onkološke terapije nego što je to normalna ćelija. AVASTIN (Bevazicizumab) Monoklonalno antitijelo protiv pro-angiogenetske molekule vaskularnog endotelialnog faktora rasta (VEGF) 17. K O M P L I K A C I J E E ANTITUMORSKE TERAPIJ Operativni zahvati u onkologiji su radi svoje obimnosti i stanja bolesnika često pračeni akutnim i odloženim komplikacijama. Odložene ili hronične posljedice i komplikacije nastaju nakon kraćeg ili dužeg vremenskog intervala po završetku liječenja. 53 . akutno povračanje tokom hemoterapije nasataje oslobađanjem neurotransmitera (serotonin. pa i hormoni i biloški agensi. MUČNINA I POVRAČANJE Mučnina i povračanje su česte popratne pojave antikancerskog liječenja. odnosno numerički gradirati prema internacionalnuo usvojenim kriterijima. uz oštećenje normalnih u granicama koje se smatraju tolerabilnim i prihvatljivom. Prema sadašnjem saznanju. Onkološka terapija je vezana sa relativno visokom stopom toksičnih efekata i komplikacija. Neke nastaju u toku ili neposredno nakon tretmana i nazivaju se akutnim.proliferaciju tumorskih ćelija i ima va#nu ulogu u rastu i pre#ivljenju mnogih tipova tumora. U većini slučajeva razlika u dozi je veoma mala. dehidratacija. nemaju selektivno djelovanje.

tenezmima. 3. Odložena mučnina i povračanje. Pojavljuje se pola do nekoliko sati nakon nakon zračenja. Učestalost i ozbiljnost enteritisa zavise od doze. načina 54 . Zračenjem uzrokovano povračanje je obično akutno i prolazno. Zračenje gastrointestinalnog trakta i mozga ima najveći ematogeni potencijal u radioterapiji. inhibirajući stimulaciju perifernih nerava i CTZ a možda i centra za povračanje. citostatici se dijele na tri grupe: visoko. i koje obično nije tako ozbiljno kao akuto povračanje. RADIACIONI ENTERITIS To je funkcionalni poremećaj tankog i debelog crijeva koji se pojavljuje tokom i nakon zračenja abdomena. acetilholin) iz ćelija koje su osjetljive na prisustvo toksina u krvi i likvoru. abdominalnim bolovima. Prema vremenu nastajanja. Kod starijih je rjeđe. Neurotransmiteri djeluju na određene periferne receptore i i centralne neuroreceptore u i tako iniciraju stimuluse koji koreliraju prema centru za povračanje. Alkoholičari su manje osjetljivi na emetički efekat hemoterapije. Savremenim srestvima može se postići kompletna zaštita kod 60% pacijenata koji primaju hemoterapiju.dopamine. Primjena hemoterapijskih agenasa često dovodi do mučnine i povračanja. Pošto su terapijske doze više. vodenastim stolicama. U odnosu na učestalost i intenzitet njihovog pojavljivanja. gotovo svi pacijenti zračeni u ovom području pokazuju izvjesne znake eneritisa. koje nastaje u toku davanja ili u toku 24 sata na kon davanja hemoterapije 2. Postoji takođe i kumulativni efekat zračenja probavnog trakta u izazivanju povračanja. Postoje individualne razlike u sklonosti ka nastajanju povračanja uzrokovanog hemoterapijom. srednje i nisko emetogene. Manifestuje se mučninom. povračanjem. za razliku od pacijenata mlađih od 30 godina. koje nastaje nakon tog roka. pelvisa i rektuma. kod kojih se ono javlja u trećini slučajeva. Crijeva su veoma osjetljiva na zračenje i promjene se javljaju već nakon 10 Gy. Anticipatorno povračanje i mučnina nastaju prije početka davanja hemoterapije. a intenzitet zavisi od doze i volumena zračenja. Osnova antiemetičke terapije je neurohemijska kontrola mučnine i povračanja primjenom antiemetika. hemoterpijom izazvano povračanje se dijeli na: 1. Povračanje izazvano hemoterapijom ima veliki klinički značaj. Akutno. a locirane su u produženoj moždini i intestinalnoj mukozi (enterohromafine ćelije). Zbog toga se preporučuje medikamentozna prevencija i liječenje povračanja koje je izazvano antitumorskim tretmanom. Oni djeluju tako što blokiraju receptore za neurotransmitere. Integritet zračenjem oštećene sluznice se uspostavlja 2-3 sedmice nakon zračenja.

trombocitopenija i/ili leukopenija. krvavim stolicama. Tretman je sličan kao i kod akutnog eneteritisa. konkomitetntne hemoterapije. Simptomi proktitisa su bol. Prema standardima WHO anemija postoji ako je nivo Hb manji od 13g/dl kod muškaraca i 12g/dl kod žena. rektalno krvarenje. Kod pacijenta sa simptomima (lako zamaranje. odnosno granulocitopenija. začinjene hrane i vlaknima bogatih namirnica. steatorejom. volimena. gubitak koncentracije). Manifestuje abdominalnim kolikama. glavobolje. tenezmima. Pacijenta sa bolestima srca transfuzije mogu biti potrebne i kod viših vrijednosti hemoglobina. Iradijacija terapijskim dozama trajno oštećuje hematopoetsko tkivo u ozračenoj kosti. nauzejom. Radiološki i kliniči je potrebno isključiti recidiv tumora. anemiju hroničnih bolesti sa nivom hemoglobina od 10-11 g/dl. Manje od 2% pacijenta zahtijeva hiruršku intervenciju. gubitkom teđine. koja se dobro podnosi. Uslijed djelovanja antitumorskih agenasa dolazi do oštečenja matičnih hematopoetskih ćelija i neadekvatne proliferativne repopulacije koja se manifestuje kao određeni hematološki poremećaj. Diareja remeti digestivnu i apsorpcionu funkciju probavnog trakta i rezultira malapsorpcijom. rehidrataciji. U laboratorijskim nalazima se uočava sniženje Hb. povračanjem.frakcioniranja. kao i kada je Hb manji od 7g/dl. Rjeđa je opstipacija. i broja eritrocita. Ako se enteritis javi tokom ili neposredno nakon zračenja enteritis se smatra akutnim. Anemija Anemija je sniženje koncentracije hemoglobina i mase cirkuišućih eritorocita. Citostatska terapija takođe može doprinijeti nastanku anemije. pojava fistula i perforacija. Mnogi onkološki pacijenti imaju tz. Hronični enteritis se javlja mjesecima ili godinama nakon zračenja i bilježi se kod 5-15% pacijenata. HTC. zračenog individualne osjetljivosti. te davanje perifernih crvenih krvnih zrnaca obično nije potrebno. Kao posljedica antikancerske terapije nastaje anemija. potrebne su transfuzije krvi. Granulocitopenija 55 . nelagodnost. Većina citstatika data u standardnim dozama dovodi do reverzibing oštečenja. OŠTEČENJE KOŠTANE SRŽI Oštečenje koštane srži je česta komplikacija hemoterapije i radioterapije. Terapija se sastoji u davanju antidiareičnih medikamenata. masne. izbjegavanju mliječnih proizvoda.

Pacijenti sa smanjenim brojem neutrofila u cirkulaciji. Česte su diseminirane gljivične infekcije. Iradijacija. iako postoje individualne varijacije i varijacije u odnosu na upotrijebljeni citostik. U liječenju infekcija kod neutroipeničnih pacijenata je od velike važnosti što prije započinjanje antibiotske terapije širokog spektra. Posljedice i načini liječenja trombocitopenije zavise od njenog stepena i postojećeg stanja pacijenta. sutum. Klinički i mikrobiološki. Početni znaci infekcije neutropeničnih pacijenata su obično lokalni (gušobolja. 56 . Inflamatorna reakcija onkoloških bolesnika je često neadekvatna. empirijski. Ako je apsolutni broj neutrofila manji od 500 septične epizode se bilježe kod 70% pacijenata. ne čekajući rezultate mikrobioloških ispitivanja. Uslijed granulopenije povećan je rizik nastanka infekcije. ako se maligna bolest dobro kontroliše. Temperatura iznad 38 stepeni C kod neutropeničnnih pacijenata smatra se sistemskom infekcijom i tretira kao septično stanje. ili opšti u vidu slabosti. Rizik infekcije je nešto niži kod pacijenata koji nisu hospitalizirani. laboratorijske pretrge. zavisno od stepena i trajanja neutropenije. anoreksije. Obično nastaje 10 do 14 dana nakon davanja terapije i traje 3 do 5 dana. jer se smanjuje učestalost. koji je posebno veliki ako je broj neutrofila manji od 1000. mogu dovesti i do trombocitopenije. urinokultiure. kašalj. briseve grla i drugih regija. ali su mogući i brojni drugi uzroci. Deficit nastaje zbog neadekvatne produkcije trombocita. prema kojima se antibiotska terapija naknadno može korigovati. Neophodno je utvrđivanje mjesta infekcije i izlovanje uzročnika obuhvata klinički pregled. tako da simptomi infekcije ne moraju biti jasno izraðeni. Hematopoetski faktori rasta su se pokazali korisnim u prevenciji i liječenju hemoterapijom izazvanog oštečenja koštane srži. infekcija može biti dokazana kod 30%-60% slučajeva. te ako istovremeno nemaju druga ozbiljna oboljenja.Granulocitopenija je najčešći neželjeni i ozbiljan efekat oštečenja koštane srži izazvan hemoterapijom. koji zavisi od stepena i trajanja leukopenije. disfagija. Smrtnost varira od 30%-70%. Jedini znak može biti povišenje tjelesne temperature. posebno kostiju karlice i kičmenog stuba takođe može dovesti do granulocitopenije. Trombocitopenija Zračenje i lijekovi koji izazivaju oštečenje koštane srži. što je obično posljedica antikancerskog tretmana imaju povećan rizik nastanka bakterijskih i virusnih infekcija. trajanje i ozbiljnost neutropeničnih kriza. pečenje pri mokrenju). RTG pluća.

transfuzije takoðe nisu potrebne. koja se manifestuju kao promjene na EKG. Incidenca kardijalnih komplikacija radioterapijeje ovisna o dozi rijetko nastaje kod zračenja dozom manjom od 30 Gy. Nije sa sigurnošću dokazano da zračenje dovodi znatnog povišenja rizika nastanka ishemične bolsti srca. Hemoterapija može biti pračena plućnim toksicitetom posebno kod primjene bleomycina. Najčešće manifestacija plućne toksičnosti su dispneja i kašalj pračeni povišenom temperaturom. Ukoliko pacijent krvari. Pojedine vrste citostatika pokazuju značajnu kardiotoksičnost.Blaga i umjerena trombocitopenija se dobro podnosi i u odsustvu krvarenja ne zahtijeva transfuzije. poremećaj funkcije granulocita. ili terapija kiseonikom. defektan celularni imunitet. Druga forma hemoterpijske pulmonalne toksičnosti je hronični pneumonitis i fibroza. Uočavaju se promjene u krvnoj slici (eozinofilija 10%-20%) i radiološke promjene. radi čega takoðe može biti potrebna perikardiocenteza. Rizik nastajanja raste ukoliko se kod istog pacijenta primijenjuje i iradijacija. treba primijeniti alternativni protokol bez kardiotoksičnih preparata. o čemu je potrebno voditi računa prilikom primjene hemoterapije. Prije davanja tih preparata potrebno je ispitivanje srčane funkcije. Učestalost komplikacija jako ovisi i od volumena zračenja. 57 . a broj trombocita prelazi 50 000. MTX i cyclophosphamida. prije svega ejekcione frakcije. KARDIOTOKSIČNOST Kardijalne nenormalnosti mogu tretmana. kao što je doxorubicin. Manifestuje se progresivnom dispnejom i kašljem. Pored toga se može razviti konstrikcioni perikarditis. Tretman se sastoji u prekidu citoterapije i davanju kortikosteroida. Perikarditis se može razviti tokom prve godine nakon iradijacije ili godinama nakon toga. Ukoliko je ona nenormalna. PLUČNA TOKSIČNOST Pulmonalna toksičnost citostatske terapije se najčešće javlja kod imunodeficientnih pacijenata. ali se pretpostavlja da je posljedica direktnog toksičnog djelovanja citstaika na plućne strukture. tj. što nameće potrebu maksimalne zaštite srca prilikom zračenja grudnog koša. Efuzije mogu dovesti do tamponade koja zahtijeva periardiocentezu. perikarditis sa ili bez izliva. ukoliko postoji poremećaj stvaranja antitijela. Patogeneza nije pozanta. Hemoterapija takoðe može dovesti do oštečenja srca. pozna kardiovaskularna bolest. Bolest ima dobru prognozu. nastati kao rezultat antikancerskog Radioterapija predjela srca može dovesti do koronarnog oštečenja.

što odreðuje dozu i način njegove primjene. Neki citostatici. Radioterapija takoðe može biti praćena plućnom toksičnošću. Nakon zračenja pluća. Već razvijena fibroza pluća ne reaguje na kortizonsku terapiju. koja je najčešće uzrokovana metotrexathom i cyclophosphamidom. radiacionim pneumonitisom. Pretpostavlja se da nastaje uslijed povećane kapilarne propustljivosti. a hroniène fibrozom ozraèenog dijela pluæa. doza zračenja i način frakcioniranja. radiološki uočljive promjene na respiratornom sistemu se viðaju u 40% pacijenata. hemo i radioterapija. mitramycin.. Istovremeno davanje nekih citostika. koji ima znatno manju nefrotoksičnost. Pluća su izrazito radiosenzibilan organ.Na RTG snimku se uočavaju intersticijalne ili alveolo-intersticijalne promjene. metothrexrte. Nefrotpksični efekat ispoljavaju i carmustine i lomustine (nitrozourea). kao što je bleomycin. Najčešća forma renalne toksičnosti cisplatina je nekroza renalnih tubula. Tretman se sastoji u prekidu hemoterapije i davanju kortizona. Plućni edem je treća forma toksične reakcije. a simptome ima svega 5% do 15%. koje se javlja u nekoliko formi: 58 . koje je kod hroničnih fibroznih promjena oštro ograničeno na ozračeni dio pluća. Tretman radiacionog pneumonitisa se sastoji u davanju kortikosteroida. kao što je interleukin-2 i interferon takođe mogu izavati oštečenje bubrega. NEFROTOKSIČNOST Antitumorski tretman. Jedina efikasna preventivna mjera je maksimalno moguća zatita plućnog parenhima prilikom zračenja struktura grudnog koša. mitomycin i busulfan povećava opasnost nastajanja plućnih komplikacija. streptozotocin. Carboplatin je analog cisplatina. Akutne promjene se manifestuju tz. Na učestalost i ozbiljnost promjena utiću veličina polja. Zato je kod njihove primjene potrebno davanje i uroprotektora. Cisplatin je citostik koji ima najveću nefrotoksičnost. Zračenje bubrega frakcioniranom dozom od 20-30 Gy može rezultirati oštečenjem bubrega. mogu dovesti do značajnog oštečenja urinarnog sistema. kao što je cyclophosphamid i ifosfamid mogu izazvati oštečenje mokraćnog mjehura. Simptomi su slični onima kod popuštanje srca. Kliničke manifestacije zavise od obima zahvaćenog plućnog parenhima. Radiološki se uočava zasjenjenje. Neki biološki agensi. koje se nekad manifestuje veoma ozbiljnim hemoragičnim cistitisom.

Morbiditet zavisi od vrste lijeka. količine ekstravazata. Sitni krvni sudovi. od hiperemije. Obično se dobro podnosi izlaganje manje od polovine bubrega i višim dozama zračnenja. suženje lumena krvnih sudova.• Akutni radiacioni nefritis. Manifestuje se hipertenzijom. Ne postoji specifičan tretman za radiacioni nefritis. arteriole i i arterije pokazuju kolageno zadebljenje intime. koji nastaje 6-12 mjeseci nakon iradijacije. Zračenje takoðe dovodi do oštečenja kože i sluznica u ozračenoj regiji. Simptomi zavise od lokalizacije i stepebna oštečenja. Akutne promjene se manifestuju radiacionim dermatitisom. U odnosu na intenzitet. slabe aspiracije krvi. lokalnog oticanja i crvenila. mikroskopskom hematurijom. azotemijom. staviti lokalno led u trajanju ood 15-20 minuta. Ona se otkriva na osnovu povećanja rezistencije protoku lijeka. najmanje 4 puta dnevno u toku 24-48 sati. Kad se ekstravazacija prepozna potrebno je zaustaviti infuziju. proteinurijom. Može progredirati u hroničnu formi i dovesti do renalne insuficiencije. anemijom. Kod ekstravazacije vinca 59 . kao najteže posljedice zračenja. Rano prepoznavanje ekstravazacije može spriječiti ozbiljne teškoće. Hronični efekti iradijacije su subkutana fibroza. nastaje i fibrinoidna nekroza malih renalnih arterija. edemima. Najvažnije je izbjegavati zračenje bubrega dozom većom od 20 Gy. Lokalna oštečenja kod hemoterapije se najčešće javljaju zbog izlasaka citostika van krvnog suda u okolno tkivo (ekstravazacija). DERMATOLOŠKA TOKSIČNOST Antikancerska terapija može proizvesti lokalnu i sistemsku dermatološku toksuičnost. žalbi pacijenta. Unilateralni radiacioni nefritis sa malignom hipertenzijom se može tretirati nefrektomijom. promjenama u pigmentaciji. Volumen ozračenog bubrežnog tkiva je takoðe važan faktor. do nekroze tkiva. poremećaju osjećaja ukusa hrane. pljuvačnih i lojnih žlijezda sa pratečom suhoćom kože i oralne sluznice. kao najblaže. odnosno mukozitisom. dijele na nekoliko gradusa. odstraniti iglu. retencijom soli. Ekstravazacija može prouzriokovati nekrozu tkiva i funfcionalne promjene. • Hronični radiacioni nefritis nastaje nekoliko godina nakon zračenja. Patohistološki se promjene manifestuju kao hronični intersticijalni nefritis i glomerularna skleroza. uništenje znojnih. • Hipertenzija • Izolovana proteinurija Nije jasno da li je radiacioni nefritis posljedica oštečenja renalnih vaskularnih struktura ili samih tubula. ili se prelaskom akutne u hroničnu formu. njegove koncentracije i vremena prepoznavanja dogaðaja.

hiperpigmentacija. urtikarije. Ženama treba predočiti mogučnost supstitucione hormonalne terapije. pruritus. 5-FU. što može uzrokovati značajne funkcionalne smetnje i psihološke probleme. Lokalni simptomi u vidu pečenja. Gubitak kose meðutim često uzrokuje značajne psihološke smetnje. zavisno od sposobnosti preostalih prekursornih ćelija da 60 . Davanje dacarbazina može izazvati lokalno pečenje. Mnoge od ovih promjena su kratkotrajne i ne remete fiziolkoško stanje pacijenta. treba izbjegavati mjesta gdje je hemoterapija već davana. doxorubicin. Ova ćelijska destrukcija je pračenja kompletnom ili djelimičnom alopecijom. etoposide. koji je obično trajan. daunorubicin. bola. Za sada ne postoji dokazan metod krioprezervacije ovarija. sa tendencijom pada nakon toga i pojavom oligospermije i azospermije. dermatitis. što se ublažava stavljanjem leda iznad mjesta injiciranja. Da bi se smanjio rizik nastajanja ekstravazacije. Kosa može početi rasti već tokom terpije. predstavlja veliki psihološki problem za onkološkog pacijenta. Rijetka je kod primjene bleomycina. takoðe dovodi do djelimičnog ili potpunog gubitka kose u zračenoj regiji. Do alopecije najčešće dovode slijedeći citostici: cyclophosphamide. iako ne pravi funkcionalne smetnje. zavisno od doze. Tokom prva dva mjeseca tretmana broj spermatozoida je obično normalan. Potporne i Laydigove ćelije su daleko rezistentnije. O efektima onkološke terapije na fertilnost i seksualne funkcije treba informisati pacijenta prije njenog započinjanja. methotrexata. ili koja su prethodno zrračena. Gubitak kose uslijed hemoterapije je reverzivilan.alkaloida. O tome treaba voditi računa prilikom izbora i provoðnja onkološke terapije. Poremećaj može biti stalan ili prolazan. Iradijacija. POREMEĆAJI POLNE FUNKCIJE Polne žlijezde su radi svoje velike proliferativne aktivnosti izuzetno osjetljive na djelovanje antitumorskih agenasa. To odgovara vremenu u kome senzibilne spermatogonije postaju spermnatozoidi. flebitisa su mogući i bez ekstravazacije i mogu trajati sedmicama i mjesecima nakon aplikacije. eritem. Sistemski efekti citoterapije su alopecija. Zavisno od situacije treba razmotriti mogučnost krioprezervacije sperme. Hemoterapeuticima koji djeluju na DNA sintezu i mitotske procese bivaju djelimično ili potpuno oštečeni i folikuli dlaka. ali nije rijedak oporavak tek nakon 2 do 3 mjeseca. crvenila. Nije utvrðeno da aplikacija kortikosteroida i antibiotika ima nekog efekta. Ćelije koje su odgovorne za rast i diferencijaciju kose imaju veoma veliki nivo mitoza i metabolizma. vincristin. stavljati lokalno tople obloge. Hemoterapija dovodi do poremećaja spermatogeneze. Opadanje kose (alopecija) uslijed antitumorskog liječenja. Antraciklini najčešće dovode do flebitisa. posebno kod osoba ženskog pola. dactinomycin. Spermatozoidi su izuzetno osjetljivi na djelovanje citostskih agenasa.

Kod žena germinativne ćelije ne proliferiraju postnatalno. koja je dozno ovisna. Radijacija takoðe snižava nivo androgena. nivo androgena nakon hemoterapije je očuvan. GENETIČKA OSTEĆENJA I TERATOGENI EFEKTI Mogučnost induciranja genetičkih oštečenja onološkom terpijom postoji kod oba pola. što dovodi do prerane menepauze. Iradijacija takođe dovodi do oštečenja jajnika. Ženama se trakođe radi rizika genetičkih oštečenja ne preporučuje trudnoća najmanje 3-6 mjeserci nakon antitumorskog tretmana. Zato se u kliničkoj praksi ne preporučuje fertilizacija najmanje tri do šest mjeseci nakon onkološkog liječenja. Oštečenja stromalnih ćelija su odgovorna za rizik genetičkih oštečenja dugo nakon izliječenja malignog tumora. koje su manje osjeltljive nego mejotične i postmejotične ćelije. koja vodi hormonalnoj disfunkciji. Hemoterapija može dovesti do destrukcije oocita. Za doze niže od 6 Gy broj spermatozoida se eventualno može naknadno normalizovati. koja može trajati od nekoliko mjeseci do 3 godine. Već doze nivoa 0. Iradijacija takoðe smanjuje broj spermatozoida u prosjeku za 7 nedelja. Poslije tog vremena incidenca mutacija odgovara promjenama u stromalnim ćelijama. Zato je odluka o ishodu trudnoće kod onkoloških pacijentica i liječenju tumora veoma kompleksna. Nasuprot ovome rizik oštečenja fetusa (teratogeni efekat) hemoterapijom datom tokom trudnoće daleko je veći. Najveća je kod primjene iradijacije. Iznad toga je azospermija stalna. sterilnosti i izostanka razvoja sekundarnih polnih karakteristika kod djevojčica. koje testis prima ukoliko je direktno uključen u polje zračenja.proliferiraju. te pubertet i razvoj sekundarnih polnih karakteristika kod dječaka. Procjenjuje se da je rizik porasta kongenitalnih anomalija kod potomstva osoba izliječenih onkološkom terapijom manji od 2%. amenoreje. kod iradijacije gotovo siguran. koja su dozno ovisna. ali i drugih citostatika. Kumulativna doza od 5-20 Gy dovodi do trajnog oštečenja ovarija.3 Gy izazivaju azospermiju. Hemoterapija često dovodi do amenoreje. kao i potencija. Pored toga snižava se broj primordijalnih folikula. alikilirajućih agensa. Pri tome treba imati na umu da je incidenca urođenih mana i genetičkih bolesti u opštoj populaciji oko 4% i da onkološka terapija ipak dovodi do izvjesnog povišenja tog postotka. ali tek na dozama iznad 30 Gy. Pošto citostatici ne oštečuje Laydigove ćelije. SEKUNDARNI MALIGNOMI 61 .

potencijalno morbidni događaj ili stanje. To povećava i učestalost dugotrajnih posljedica i hroničnih komplikacija antitumorskog liječenja. ili poticati od određenih organa ili organskih sistema. Kičmena moždina tada biva oštečena 62 . URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI Kao hitno. genetički predisponirana. kao i kliničkim pokusima. Pojava više malignoma kod jedne individue može biti slučajna. Određena tkiva. Procjena rizika nastajanja malignih tumora nakon antikancerskog tretmana bazira se na retrospektivnim studijama i registrima za rak. najčeće sa tumorima dojke. koje može da ugrozi život pacijenta. nastaje širenjem metastskog tumora koji je prethodno zahvatio kralješke. a koje je uzrokovano tumorom ili antitumorskim tretmanom. limfomima. Zato se kod njih mora posvetiti posebna pažnja prevenciji i ranoj detekciji tumora. kao što je dojka. Najčešće onkološke hitnosti vezane su za CNS. U tome postoji velika razlika između pojedinih citostika.Savremeno onkološko liječenje povećava preživljenje pacijenata sa različitim malignim tumorima. posljedica kontinuiranom izlaganja rizikofaktorima. urgentno stanje u onkologiji definiše se svaki akutni. Uspješan tretman uključuje korištenje polihemoterapije i radioterapije. sistemske. U diferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti akutna stanja nastala zbog drugih razloga. oko 90%. Zapaženo je da gotovo sve vrste tumora mogu nastati pod uticajem jonizujućeg zračenja. nevezano malignom bolešću. KOMPRESIJA KIČMENE MOŽDINE Kompresija kičmene moždine nastaje kod oko 5% onkoloških bolesnika. Karcinogeni potencijal citostika je uočen znatno kasnije nego kod jonizjućeg zračenja. posebno pedijatrijskim. Između ostalog je povećan rizik i nastajanja drugih (sekundarnih) tumora kod osobe liječene od jedne neoplazme. pluća i prostate i kod djece sa neuroblastomima. testikularnim i tumorima dojke. Najveći dio kompresija. Onkološke hitnosti mogu biti opšte. štitna žlijezda i koštana srž su posebno osjetljivi. kardiovaskularni sistem i opšte mataboličke poremećaje. Pri tome treba imati u vidu da svi sekundarni malignomi nisu posljedica onkološke terapije. Pacijenti liječeni od jednog karcinoma spadaju u rizičnu grupu za nastanak drugih. Takođe postoji ovisnost o dozi. 18.

a 80% onih kiji su bili pokretni ostaju takvi i nakon terapije. kompresija ne mora biti pračena bolom. Neki tumori. rektuma i motorne slabosti donjih ekstremiteta. koji zahvataju paravertebralne limfonode. što dovodi do demielinizacije i oštečenja aksona. tretman treba da počne što prije. poremećaj senzibiliteta i inkontinencija. Od toga na plućne tumore otpada 67%-82%. kao što su maligni limfomi. dekompresiju kičmene moždine i stabilizira kičmeni stub. limfome 5%-15%. Gotovo 15%-50% pacijenata nije pokretno već prilikom dijagnosticiranja kompresije kičmene moždine. Najčešći simptom kompresije moždine je bol u predjelu zahvaćenog segmenta kičme. To ukazuje na izuzetan značaj ranog prepoznavanja i hitnog tretmana stanja koja prijete kompresijom kičmene moždine. kada se neurološki znaci pogoršavaju tokom zračenja (što govori da je tumor radiorezistentan). kako bi se spriječila progresija i neurološke promjene. 100 mg. Samo oko 3%-5% urasta u samu medulu i oni su obično rezltat direktnog hematogenog širenja. mogu ući u epiduralni prostor i uzrokovati oštečenja urastajući kroz vertebralne otvore i bez razaranja tijela kralješka. drugi simptomi i znaci su motorna slabost. torakalne do paraplegije. počinje RTG snimkom kičme. edemom i infarkcijom. Lezije u predjelu cervikalne kičme mogu dovesti do kvadriplegije. što rezultira ishemijom. Iako rijetko. Kada je dijagnoza kompresije kičmene moždine postavljena. Liječenje započinje davanjem kortizona. čiji intenzitet zavisi od obima i brzine nastajanja opstrukcije. koji je u oko 80% do 90% pacijenata pozitivan. 63 . odnosno evaluacija. lumbalne i sakralne regije do paralize mokračnog mjehura. Prognoza ishoda liječenja kompresije kičmene moždine zavisi prije svega od pretretmanskog neurološkog statusa pacijenta. Danas je magnetnom rezonancom (MRI) metoda izbora kod sumnje na leziju kičmene moždine. CT je senzitivnija metoda od standardne radiografije. statičke nestabilnosti kičme. Većina tumora ostaje u epiduralnom prostoru. Manje od 5% inicijalno paraplegičnih pacijenata prohoda. opšteg stanja pacijenta. SINDROM GORNJE ŠUPLJE VENE Pod sindromom gornje šuplje vene (SVC) se podrazumjeva klinička manifestacija poremećaja protoka krvi kroz gornju šuplju venu. u vidu intravenskog bolusa.direktnim pritiskom. Radioterapija je osnova tretmana najvećeg broja kompresija kičmene moždine kod onkoloških pacijenata kojom se zraće zahvaćeni kraljšci uz odgovarajući sigurnosni rub. kompresijom krvnih sudova. Danas oko 90% svih slučajeva nastaje kao posljedica maligne neoplzme. kao i sekundarno. Uloga hirurga je da kod postojanja frakture napravi internu ili eksternalnu fiksaciju. On je indiciran kod lezija nepoznate histologije. Postavljanje dijagnoze. Drugi način je hirurški. te kod kompresije u ranije zračenoj regiji. Nakon bola. kod patoloških fraktura koje dovode do fragmentacije i pritiska na mođdinu.

zatim substernalna struma. CT. Upotreba centralnih venskih katetera može rezultirati trombozom gornje šuplje vene sa odgovarajućim simptomima. bol u grudima. cirkulišući GF. povišenje venskog i cerebrospinalnog pritiska. otok. vrata i ruku . Potencirajući faktori za nastanak hiperkalcemije su nepokretnost. reducirana renalna ekskrecija radi 64 . Kođa može biti lividna. Liječenje SVC bez histološke dijagnoze je opravdano kod pacijenata kod kojih se klinička slika rapidno pogoršava. kašalj Dilatacija vena vrata i grudnog koša Facijalni edem Ubrzano disanje U dijagnostici stanja kompresije gornje šuplje vene koriste se RTG pluća. redukcija soli. I metastske promjene mogu uzrokovati SVC. Za postavljanje dijagnoze SV bitni su slijedeæi elementi: • • • • Otežano disanje. pletora i cijanoza. rinoreja. Kao rezultat smanjene drenaže krvi. davanje kisika. Cilj tretmana je olakšati simptome i ako je moguæe izliječiti pacijenta. Hiperkalcemija je stanje kada je nivo kalcijuma iznad 11. Opšte mjere obuhvataju odmor u krevetu. može se primijeniti hemoterapija. Kada je opstrukcija itzazvana trombom uslijed prisustva katetera. Od benignih uzroka danas su najčešći fibrozni medijastinitis kod raznih granulomatoznih bolesti. teškoće pri disanju.0 mg/dl. Postoje dva tipa hiperkalcemije kod karcinoma: nastala zbog osteolize primarnim ili metastskim tumorom i humoralna hierkalcemija uzrokovana cirkulišućim faktorima koje lući tumor bez znakova destrukcije kosti (PTH like hormon. Kortikosteroidi mogu biti od koristi. Hirurše mjere podrazumjejevaju odstranjenje tumora i biopsiju.Iradijacija medijastinuma je najčešći vid tretmana SVC. nastaje otok lica. podizanje glave i gornjeg dijela tijela. Klinička manifestacija SVC može biti akutna ili subakutna. ili ako su brojni pokušaji dobivanja bioptičkog uzorka ostali bez uspjeha. kašalj. germinativne i druge tumore. ortopneja. najčešće od karcinoma dojke. primjena diuretika. prostaglandin E2). Kod pacijenata sa poznatim hemosenzibilnim tumorima (mikrocelularni pluæni karcinom. maligni limfomi). Najznačajniji znaci su proširenost i izvijuganost vena gornjeg dijela tijela . HIPERKALCEMIJA Hiperkalcemija je najčešći metabolički poremećaj udružen sa malignim tumorima koji može ugrožavati život. oko 3%-15%. disneja. venografija. laringealni otok.zatim timome. primijenje se trombolitička terapija. Vaðno je dobiti uzorak za histološku dijagnozu.

65 . komplikacijama tretmana. U laboratorijskim nalazima pored hiperkalcemije. kod kojih ne postoji mogučnost izliječenja. Od onih koji se liječe kurativno. hormonalne terapije. Terpija je potrebna kod pacijenata sa simptomima i ako je nivo viši od 12. Simptomi hiperkalcemije su povračanje i mučnina. Kurativan pristup u tretmanu malignih neoplazmi se primjenjuje kod oko 50% bolesnika. To su: • Opstrukcija gastrointestinalnog trakta • Perforacija gastrointestinalnog trakta. samo se oko 20% izliječi. spiritualnu i socijalnu dimenziju. glavobolja. anoreksija. P A L I J A T I V N A N J E G A O N K O L O Š K I H ESIKA BOL Glavni cilj onkološkog liječenja je potpuno suzbijanje (uništenje) malignog tumora. dok je kod preostale polovine oboljelih več od početka moguča samo palijativna njega.anoreksije. povišenje nivoa fosfora. ali su mnogi pacijenti su asimptomatski. zapaža se sniženje hlorida. thiazidnih diuretika. generatizirana mišićna slabost. kompletna briga za pacijenta čiju bolest nije moguče aktivno liječiti i iziječiti. Medicinska pomoć treba da bude pružena i pacijentima. Pored povračanja i mučnine nastaje dezorjentacija. Njen cilj je prije svega otlanjanje bola i drugih simptoma. povračanja. Ovo područje onkologije se naziva palijativno liječenje i njega. Simptomi obično prate hiperkalcemiju koja se brzo razvija.0 mg/dl. Palijativna njega pored toga ima psihološku. Terapija uključuje rehidrataciju sa izotoničnim rastvorima u kombinaciji sa lijekovima koji snižavaju nivo kalcija (bisphosphonati). ili biti potpuno neovisna od maligne bolesti. anksioznost. HIRURŠKE HITNOSTI KOD ONKOLOŠKIH PACIJENATA Stanja koja zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju kod onkoloških pacijenata mogu biti uzrokovana samim tumorom. posljedičnim inaktivitetom ili drugim stanjima vezanim za tumor. posebno u njihovoj terminalnoj fazi. Prema definiciji Svjetske zrdavstvene organizacije (WHO) palijativna njega je aktivna. konstipacija. letargija. konfuzija. To znaći da uprkos naprecima u liječenju malignih tumora oko 80% onkoloških pacuijenata treba palijativnu njegu u nekoj fazi bolesti. Za njeno provođenje neophodn je multidisciplinarni pristup. često hipokaliemija. Simptomi mogu progredirati do duboke letargije i kome. • Gastrointestinalno krvarenje • Hematurija • Opstruktivna uropatija • Retencija urina 19.

20. U užem smislu to su epitelni tumori gornjeg respiratornog i digestivnog trakta. 4. emocionalne i druge tegobe i patnje mogu biti uzrokovane: • • • • samim tumorom stanjem koje je u vezi sa zrokovanim (nepokretnost. što će dovesti do olakšanja ili otklanjanja simptoma. hemoterapija i hirurgija imaju važnu uilogu u palijativnoj onkološkoj njezi. Ponekad se u tumore ove regije ubrajaju i tumori štitne žlijezde. što ukljućuje usnu šupljinu. paranazalne sinuse i pljuvaćne žlijezde. Stopa je viša za muškarce ( 3% ) 66 . Oni usporavaju rast ili reduciraju veličinu tumora.Onkološki bolesnik može biti izložen patnji uzrokovanoj brojnim faktorima: bolom i drugim fizikalnim tegobama. Fizikalne. socijalnim. 3. farinks. Za palijativne svrhe oni se koriste u modificiraniom obliku i u situacijama kada povoljan efekat tretmana jasno prevazilazi njegove neželjene efekte.4% svih smrtnih slućajeva prouzrovanih malignomima. čak i u terminalnoj fazi. larinks. Na njih otpada 2. bez namjere da se tumor izliječi. Radioterapija. 2. Tumori glave i vrata ćine 5% svih malignoma i na ćetvrtom su mjestu po ućestalosti medju malignim tumorima. koji obuhvata: 1. kulturološkim i duhovnim teškočama. T U M O R I G L A V E I V R A T A U tumore glave i vrata ubrajaju se brojne neoplazme koje nastaju na različitim tkivima i organima. zbog kojih je potrebana palijativna njega i liječenje su su: • bol • astenija • anoreksija-kaheksija • anksioznost • delirijum • depresija • mučnina i povračanje Najčešči način kontrole tegoba onkoloških bolesnika je medikamentozni. kao i principi terapije. psihološkim problemima. iako je biološko ponašanje ovih neoplazmi potpuno razlićito. za tumor nevezanim razlozima Palijativna njega kompleksan pristup. Kupiranhje bola i drugih fizikalnih simptoma Psihološka podrška bolesniku Socijalna podrška bolesniku Duhovna podrška bolesniku Pomoč njegovoj porodici i njegovateljima Najčešći problemi. 5. Oni su često međusobno uslovljeni i povezani. slabost) terapijskim postupcima drugim.

Najćešće lokalizacije su larings. 67 . takodje se. vratna adenopatija. Profesionalna ekspozicija drvnoj ili tekstilnoj prašini i rad na preradi nikla bi takođe mogli biti povezani sa nastankom ovih neoplazmi. najčešće u pluća. trizmus. Hematogene metastaze. Smatra se da karoten. koji je zbog brojne reaktivne limfocitne infiltracije nazvan i limfoepiteliomom. zatim usna supljina. fistulizacija. ulcerozno-infiltrativno-egzofitićnog rasta. ali bilo koja grupa vratnih limfonoda može biti zahvacćena. karcinomi prelaznog epitela (transitional cell carcinoma ) i spindle cell karcinomi. Najčešće su uvećane jugulo-digastrične žlijezde. Najčešće zahvaćeni organi su pluća. sa ili bez znakova keratinizacije i različitog stepena diferencijacije. Egzofitićne. hrana bogata voćem i povrćem imaju zaštitnu ulogu. koje su agresivnije i teže se kontrolišu. postoje i endofitične (infiltrativne) lezije. Pored toga se razlikuju limfoepiteliomi. Ponekad je uvećanje limfonoda prvi znak bolesti. javljaju kod tumora glave i vrata. Najveći broj karcinoma glave i vrata se u početku manifestuju kao ulceracija sluznice sa uzdignutim. Prema histološkoj slici ORL tumori grubo obuhvataju planocelularne karcinome. Tumor se obično prvo manifestuje bolnom ulceracijom koja ne zarasta.nego za žene ( 1% ). kraniijalna neuropatija. fungoidne lezije su rjeđe. Adenokarcinomi glave i vrata potiću najvećim dijelom od velikih i malih pljuvačnih žlijezda i submukoznih sluznih žlijeda. Infekcija Epstein-Barr virusom ( EBV ) je vezana sa nazofaringealnim karcinomom kod svih rasa. Pozni simptomi su bol. Kod uzapredovale bolesti učestalost hematogenih metastaza je 20-30%. što upućuje na moguću etiološku ukogu ovih faktora u nastanku bolesti. iako rjeđe. Nazofaringealni karcinom može biti diferencirani planocelularni i nediferencirani karcinom. Uzrok nastanka malignih tumora je nepoznat. Pušenje i pretjerano uzimanje alkohola su česti u anamnezi pacijenata sa tumorima glave i vrata. Loša oralna higijena je veoma značajan raziko faktor tumora glave i vrata. kao naprimjer karcinoma nazofaringsa u južnoj Kini. promuklost su neki od simptoma vezanih za specifične lokalizacije. Najveći broj uznapredovalih tumora pokazuje karateristike kombinovanog. nazofaringealne karcinome. nekad već pri inicijalnoj dijagnozi. Limfogene metastaze su česte kod tumora glave i vrata. Preko 80% tumora glave i vrata koji nastaju na gornim aerodigestivnim putevima su planocelularni karcinomi. induriranim ivicama i infiltriranom bazom. nazalna opstrukcija. Kliničke manifestacije zavise od lokalizacije i uznapredovalosti. kosti i jetra. Pored ovakvih ulcerativnih. Genetička predispozicija vjerovatno ima značajnu ulogu u nastanku nekih od ORL tumora. Sinuzitis. disfagija. farings i pljuvaćne žlijezde. tumore pljuvačnih žlijezda.

Prvu grupu ćini lokalizirana bolest bez limfogene afekcije (rani stadiji). koja se tako!e lijeći 68 . utvrditi lokalnu uznaperovalost i postojanje metastaza.. Za klasificiranje tumora glave i vrata u najširoj uptrebi je TNM klasifikacija. Radioterapija je takoðe dobar naćin lijećenja za većinu lokaliziranih tumora. Ovi pacijenti se tretiraju sa kurativnom namjerom. biva izliječen. Operativno lijećenje ima prednost u odreðivanju taćne raširenosti bolesti ( patološki staging) i kratkom vremenu koje zahtijeva. oko 60-80%. Terapijski pristup tumorima glave i vrata je gotovo po pravilu multidisciplinaran. Oko jedna trećina pacijenata ima pri inicijalnoj dijagnozi lokaliziranu bolest (T1/T2. Dodatne procedure za utvrđivanje lokoregionalne uznapredovalosti bolesti uključuju CT i MRI. Hirurške procedure u ranim stadijima. Ispitivanje obuhvata pažljivu inspekciju.No.Dijagnoza i klasifikacija U dijagnostičkoj obradi tumora glave i vrata bolest treba histološki verificirati. Ukoliko tumor nije u cjelosti odstranjen ili se utvrde limfogene metastaze indicirana je posteoperativna radioterapija. Hirurgija i radioterapija su osnovni kurativni modaliteti liječenja tumora glave i vrata. lokoregionalno uznapredovala bolest. kosti. takođe na osnovu velićine primarnog procesa. su ogranićene i ne ostavljaju anatomske i funkcionalne sekvele. Veliki dio pacijenata.Mo). Drugu grupu ćini lokoregionalno uznapredovala bolest. ćesto samo jednom vrstom lijećenja. ispitivanje jetre se takođe preporučuju za utvrđivanje eventualnih udaljenih metastaza. radioterapija i hemoterapija.Mo). posebno za male tumore orofaringsa i usne šupljine. Njime se takoðe obuhvataju i potencijalni mikrodepoziti u žlijezdama. Samo 10% inicijalni ima klinićki detektabilne sistemske metstaze.N1-3. satnja limfonoda i prisustva udaljenih metastaza. Prema stepenu diferencijacije ORL tumori se svrstavaju u četiri gradusa. Liječenje U terapiji tumora glave i vrata koristi se hirurgija. Većina pacijenata ima lokalno uznapredovalu bolest (T3. Većina pacijenata biva izlijećena sa jednim od ova dva modaliteta.T4. koja je različita za pojedine lokalizacije bolesti. Zraćenje ima prednost jer ne dovodi do anatomskih defekata. Sa terapijskog stanovišta tumori glave i vrata se dijele u nekoliko gupa: lokalizirana (rana) bolest. koja može biti direktna ili indirektna (endoskopska). RTG pluća. Hemoterapija je potencijalno aktivna kao adjuvantni i neoadjuvantni tretman uz navedene naćine liječenja. rekurentni i metastski tumori. koristeći bilo hirurgiju ili radioterapiju. Pored toga je u uptrebi razvrstavanje tumora u kliničke stadije.

U djetinjstvu su medju najčešćim neoplazmama i poslije leukemija predstavljaju drugi po redu uzrok smrti od malignoma kod djece. Kod lokalnih recidiva opravdano je u nekim slućajevima pokušati sa sekundarnom kurativnom terapijom (operativno ili zraćenjem). Njen cilj je prolongiranje preživljenja ili olakšavanje simptoma. dok ostatak čine tumori samog mozga. U ovu grupu tumora spadaju: gliomlastoma multiforme. Ipak za većinu pacijenata jedina opcija je palijativna hemoterapija. krvnih sudova. oko 60%. 10-40% zavisno od lokaizacije i taćnog stadija bolesti. tako i u njihovoj lokalizaciji. oligodendroglioma. Treću grupu tumora glave i vrata ćine recidivirajući i metastazirajući tumori. od ćega preko 50% otpada na glioblastome. Oni čine 4% svih malignoma odraslih. Uprkos tome. ispituje se ukljućenje hemoterapije.1). S obzirom na loše rezultate lijećenja lokoregionalno uznapredovale bolesti.oko 15%. potpornih tkiva. ependimima. Incidenca tumora CNS-a se kreće od 2 do 19 na 100 000 stanovnika. Najveći dio. Tumori su obično locirani u 69 . 15-95% za orofaringealne karcinome. samo mali broj pacijenata biva izlijećen. Zbog toga postoji čitava lepeza neoplazmi koje se svrstavaju u grupu tumora CNS-a (tabela 22. 30-85% za tumore pljuvaćnih žlijezda. nerava. odnosno lokalna kontrola i preživljenje zavise od lokalizacije i stadija bolesti i variraju izmeðu 30% i 90% za karcinome laringsa. nervnih ovojnica. astrocitoma. potiće od glijalnih ćelija. Prognoza tumora glave i vrata. Između djece i odraslih postoji razlika kako u tipu moždanih tumora. Manji dio. 60-80% za tumore hipofaringsa. 20-80% za tumore nazofaringsa. Većina ovakvih pristupa se još uvijek može smatrati eksperimentalnim. nastaje u kičmenom kanalu. Kod odraslih se najčešće javljaju u dobi izmedju 40 i 74 godine. 11-99% za karcinome paranazalnih sinusa. 21. koristeći radikalnu hirurgiju i/ili punu dozu iradijacije. T U M O R I A CENTRALNOG NERVNOG SISTEM Tumori CNS-a mogu nastati iz moždanog tkiva. TUMORI MOZGA Tumori mozga se medusobno razlikuju prema vrsti ćelija iz kojih potiću. medulloblastoma.sa kurativnom namjerom. Kod odraslih polovinu moždanih tumora čine gliomi.

zavisno od zahvaćene regije. Tumori koji uzrokuju poremećaj u toku cerebrospinalne tečnosti mogu dovesti do naglog povećanja intrakranijalnog pritiska. epednimome 10%. kao što su meduloblastomi ili ependimomi. Tumori mozga se šire lokalno invazivno. Manifestuju se motornim ili senzitivnim ispadima. Na meduloblastome otpada 20%. MRI je metoda izbora kod tumora moždanog stabla. kičmene moždine i za ekzaktno 70 . povračanje. destrukcijom i kompresijom. Od toga 45% čine astrocitomi različitog stepena maligniteta. krvarenje. opstrukciju likvornog sistema. Magnetna rezonanca (MRI) je neinvazivna.hemisferama velikog mozga. Multicentričan početak prisutan je kod astrocitoma u oko 10% slučajeva. craniopharyngeome 5%-10% i pinealne tumore 1%-2% moždanih tumora djece. Pojedini. Simptomi i znaci moždanih tumora imaju tri mehanizma nastanka: • kompresija i destrukcija mozga uslijed infiltrativnog i ekspanzivnog rasta tumora • kortikalna iritacija • povećanje intrakranijalnog pritiska uslijed rasta tumora (mass efekat) i okolnog moždanog edema Fokalni simptomi nastaju uslijed oštecenja pojedinih moždanih struktura tumorskom infiltracijom. zadnje lobanjske jame. Dijagnoza i klasifikacija Standard u dijagnostici tumora mozga je CT i patohistološka diagnoza. mučnina. bez formiranja kapsule. promjene ličnosti. poremećaj psihomotornih funkcija. Epileptički napadi nastaju uslijed kortikalne iritacije. a rjeđe infarkta ili hemoragije unutar tumora. Kod djece je 60% moždanih tumora locirano infratentorijalno. precizna. visoko senzitivna tehnika. mogu se širiti duž likvornog sistema. Spororastuci tumori ne moraju dugo dovesti do poremećaja intrakranijalnog pritiska. Epilepsija koja se prvi put javi kod odrasle osobe treba pobuditi sumnju na moždani tumor i zahtijeva brižljivo ispitivanje. lokalizacije i brzine rasta tumora. Pojava simptoma zavisi od veličine. Na CT je moguće vidjeti sam tumor. Najčešći nemaligni tumori mozga kod odraslih su meningeomi i pituitarni adenomi. koji nastaju uslijed povećanja intrakranijalnog pritisaka su glavobolja. Hematogeno širenje moždanih tumora je izuzetnio rijetko i uglavnom se javlja kod meduloblastoma. edem. dislokaciju. gliome optičkog nerva 5%. Rast tumora mozga je često praćen moždanim edemom. koji je uglavnom posljedica izmijenjene krvnomoždane barijere (vazogeni edem). Opšti simptomi. Tumori mozga ne metastaziraju limfogeno.

Lumbalna punkcija i pregled likvora mogu biti od koristi u diferencijalnoj dijagnozi izmedju meningitisa. ili smanjenje tumorske mase ako kompletna ekscizija nije moguća i dobivanje materijala za patohistolosku dijagnozu bez uzrokovanja novih neuroloških deficita. Radioteraija je važan segment liječenja tumora mozga. Morbiditet i mortalitet ove procedure su niski (1% morbiditet. 0. Obim resekcije zavisi od prirode. a dijagnostička tačnost visoka (95%). Crebralna agiografija daje korisne informacije o vaskularizaciji tumora i njegovom odnosu prema okolnim krvnim sudovima i važna je u planiranju operativnog liječenja moždanih lezija.utvrđivanje veličine glioma. kod multiplih lezija. Osnovu dijagnoze tumora mozga čini patohistoloski nalaz materijala koji se dobije prilikom craniotomije ili stereotaksički vođenom biopsijom. kompletna resekcija je rijetko moguća bez uzrokovanja daljih neuroloških oštecenja. U izboru liječenja obično se uzima u obzir i patohistoloski gradus tumora. subarahnoidalnog krvarenja i tumora. njegova lokalizacija i veličina ispod ili preko 5 cm. kompletna hirurska resekcija je tretman izbora. Infratentorijalni tumori. centralno ili u kritičnim regijama. kao što su meduloblastomi i ependimomi. U odnosu na stepen patohistološke diferencijacije.2% morbiditet). Kod infiltrativnih malignih tumora mozga. Cilj hirurgije je potpuno odstranjenje tumora ako je moguće. moždani tumoriastrocitomi se obično svrstavaju u četiri gradusa : G G G G 1 2 3 4 Dobro diferenciran Srednje diferenciran Slabo diferenciran Nediferenciran TNM klasifikacija moždanih tumora nije u širokoj upotrebi. Može se primijenti samostalno kod primarnih moždanih tumora. Kod lezija smještenih duboko. ali je povezana sa rizikom hernijacije kod pacijenata sa povišenim intrakranijalnim pritiskom. U takvim slučajevima radi se maksimalna redukcija tumorske mase čime se smanjuje intrakranijalni pritisak i kompresija okolnih moždanih struktura i stvaraju povoljniji uslovi za adjuvantnu terapiju. kao što su meningeomi ili akustički neurinomi. veličine i lokalizacije tumora. imaju veliku sklonost ka širenju putem likvora. te se klasificiraju na tumore sa ili bez metastaza. modaliteti su hirurgija. Stopa mortaliteta prilikom intrakranijalnih operativnih zahvata je danas 2% do 3%. Kod benignih tumora. koji su radi svoje 71 . alternativa otvorenom hirurškom zahvatu je stereotaksična biopsija. ili kod pacijenata koji iz nekog razloga ne mogu biti podvrgnuti kraniotomiji. Inicijalni tretman moždanih tumore je operatino liječenje. Liječenje U liječenju tumora mozga standardni radioterapija i hemoterapija.

Hemioterapija se primijenjuje i kod pacijenata sa metastaskim tumorima mozga. na primjer kod glioma sa 14 na 36 sedmice. sarkomi. Veliki dio tumora kičmenog kanala su primarni ekstraduralni tumori (limfomi. senzornim poremećajima u odgovarajućim radikularnim plexusima. ako je ikako moguće. lokalizacijom. kod kojih su druge terapijske mogučnosti ogranićene. tj. kao i funkcije crijeva i mokračnog mjehura. Radioterapijska doza je odreðena tipom tumora. a njegovo trajanje je od 3 do 12 mjeseci. takodje predstavljaju indikaciju za iradijaciju. Odgovor se postiže u oko polovine slučajeva. Čest je poremećaj seksualne funkcije. Kod visoko malignih tumora postoperativno zračenje produžava medijanu preživljenja. a meningeomi 26%. U kombinaciji sa hirurgijom postoperativno zračenje se primijenjuje kod: • nekompletno odstranjenih benignih tumora ili tumora niskog stepena maligniteta • tumora visokog stepena maligniteta bez obzira na tip resekcije Zračenje nekompletno reseciranih benignih i nisko malignih tumora snižava stopu recidiva i produžava vrijeme do pojave simptomatskog recidiva. bilo solitarni ili multipli. veliki dio je ekstaramedularan. metastski tumori. TUMORI KIČMENOG KANALA Oko 15% tumora CNS-a nastaju u kicmenom kanalu.veličine. čiji je nivo obično nekoliko segmenata ispod stvarnog mjesta lezije. Zato se mogu koristiti agensi koji zbog svoje male molekulske težine i rastvorljivosti u mastima prolaze kroz tu barieru. životnim dobom pacijenta. Hemioterapija se primjenjuje kod pacijenata sa glioblastomom multiforme istovremeno s radioterapijom i recidivirajućim moždanim tumorima. Udaljeni simptomi nastaju uslijed oštečenja nervnih puteva. Manifestuju se bolom. Tumori kičmenog kanala daju dvije vrste simptoma. Neurilemomi i neurofibromi čine 29%. Zračnje treba izbjegavati kod djece mlaðe od 4 godine. fokalne i udaljene. Metastatski tumori mozga. njegovom radiosenzibilnošću. senzornih puteva do poremećaja senzibiliteta. Primjena hemoterapiskih agenasa kod tumora mozga je ogranićena hematoencefalnm barierom. motornom slabošću. hordomi) ili sekundarni. Metastaze tumora koji su inaće senzibilni na hemoterapeutike. veličinom zračanog volumena. 72 . Od primarnih tumora spinlnog kanala. mogu odgovoriti na sistemsku hemioterapiju. Većina metastskih tumora ove regije širi sa koštanih sruktura. Od intramedularnih tumora najčešći su ependimomi (13%) i astrocitomi (7%). Fokalni simptomi nastaju uslijed oštecenja tkiva na mjestu rasta tumora putem infiltracije i kompresije i razlikuju se prema mjestu lezije. Oštečenje motornih nerava dovodi do spastične ili mlitave pareze. kao što je mikrocelularni plućni karcinom ili maligni limfom. lokalizacije ili iz drugih razloga inoperabilni.

T U M O R I PLUĆA Karcinom pluća. predstavlaju poslije pušenja duhana najvažniji etiološki faktor u nastanku plućnog karcinoma. Bolest se najčešće javlja izmedju 55 i 65 godine života. pušenje je povezano sa povećanim rizikom ORL tumora. Maligni intramedularni tumori se takoðe nakon biopsije zraće. U ostalim slučajevima spinalne kompresije preporučuje se zračenje. genito-urinarnog i digestivnog trakta. Kod intramedularnih tumora je obično moguće uraditi samo biopsiju. 22. pogotovo u zemljama zapadne Evrope. Kod žena je odgovoran za 21% smrti uzrokovanih malignim tumorima. astrocytomima 50%. čini 19% malignoma muškarca i 11% malignoma kod žena. Pušenje duhana je najzanačjaniji riziko faktor u nastanku tumora pluća djelovanjem kompleksa fizikalnih i hemijskih karcinogena. Pasivna izloženost duhanskom dimu sje takođe od značaja u nastanku karcinoma pluća. Dugogodišnje preživljenje pacijenata sa ependimomima je 85%. ukoliko je regija već zračena i kod mlaðih pacijenata u dobroj kondiciji kod kojih se primarni tumor dobro kontroliše. Pošto je to često nemoguće. kao i stepena inhalacije dima i sadržaja nikotina i katrana u cigaretama. Procjenjuje se da je čak četvrtina karcinoma pluća kod nepušaća rezultat pasivne izloženosti duhanskom dimu. Operativno se liječe meningeomi i neurofibromi. Sa 34% karcinom pluća je vodeći uzrok smrti od malignoma kod muškaraca. Pored plućnog. uvijek u kombinaciji sa stereoidnom terapijom. Izloženost 73 . koji je prije jednog stoljeća karcinom bio gotovo nepoznata bolest. Radioterapija je takodje indicirana kod nekompletno reseciranih meningeoma i neurofibroma. Postoi direktna relacija između dužine pušenja i broja popušenih cigareta i rizika nastanka ove bolesti. posebno azbest. cilj terapije je tada olakšavanje simptoma i restauracija neuroloških funkcija. Operativni zahvat je indiciran i kod spinalne kompresije. Stopa petogodišnjeg preživljenja je kod plućnog karcinoma ispod 15%. ukoliko je patohistoloska dijagnoza nepoznata. Mineralna vlakna. Kod žena se bilježi brz porast učestalosti sa tendencijom približavanja incidenci ovog tumora kod muškaraca.Liječenje Tretmanom bi trebao da se u potpunosti odstrani tumor. što se objašnjava povečanjem broja žena pušaća. Ekstramedularni tumori imaju odličnu prognozu. iako nije rijedak ni u madjoj ili starijoj životnoj dobi.

Tumori pluća rastu lokalno invazivno šireći se u lumen i kroz zid bronha i u plućni parenhim. pošto su oni češći u urbanim sredinama. adenokarcinom u oko 50-80% i krupnoćelijski u oko 48-86% pacijenata. Simptomi uzrokovani primarnim tumorom su kašalj. a posebno u limfonode može uzrokovati 74 . Hematogene metastaze su česte i javljaju se na gotovo svim organima. 32% simptome metastatskog procesa i 34% opšte.N3) i supraklavikularnim limfonodina (N3). Širenje unutar grudnog koša. dispneja. mozak i nadbubrežna žlijezda. Retrogradno širenje na pleuralnu površinu su takoðe javlja. Četiri glavna tipa plućnog karcinoma i njihova učestalost su: • • • • Epidermoid karcinom Sitno ćelijski karcinom Adenocarcinom Krupno ćelijski karcinom 25-30% 20-25% 32-40% 8-16% Za praktične i terapijske namjene tumori bronha se dijele na dvije grupe: sitnoćelijski (mikrocelularni) i nesitnoćelijeske (nemikrocelularni) karcinom. 27% simptome pruzrokovane primarnim tumorom.radioaktivnim materijama. bol. čiji je biološki tok. posebno kod periferno smještenih tumora. Metastatsko limfogeno širenje tumora pluća slijedi limfne drenažne puteve odgovarajućeg dijela pluća i može biti u bronhopulmonalnim (N1). Oko 6% pacijenata imaju asimptomatsku bolest. Tumori plućnog vrha su često praćeni paralizom simpatičkih ganglija sa Hornerovim sindromom. stridor. kosti. Zagađenje atmosfere je vjerovatno takođe povezano sa nastankom plućih tumora. takozvane paraneoplastične simptome. Jedinjenja arsena i alkilirajući agensi takođe doprinose pojavi karcinoma pluća. posebno radonu povećava učestalost svih tipova plućih tumora. Simptomi i znaci bolesti zavise od lokalizacije i uznapredovalosti tumora pluća. medijastinalnim (N2. kao što je perikard i miokard. planocelularni u oko 25-50%. mogu zahvatiti i okolne organe. hemoptizije. Mikrocelularni plućni karcinom ima hematogenu diseminaciju u oko 96%. terapijski pristup i prognoza određena histološkim tipom. paralizom osmog vratnog i početnih torakalnih nerava sa Pankoast sindromom. koštane strukture. Oko 95% tumora pluća potiće iz epitela bronha ili glandularnih bronhalnih elemenata. pneumonije. jednjak. Najčešće je zahvaćena jetra. Metastaze u reginalnim limfnim žlijezdama se javljaju u oko 40% kod dobro diferenciranih i oko 80% kod slabo diferenciranih tumora. nervne pleksuse. Plućni tumori pretstavljaju grupu neolazmi.

Paraneoplastični simptmi su mnogo češći kod plućnih. gornja šuplja vena. Najčešći su kaheksija. bronhioskopski. kako u pogledu preživljenja. traheja. Minimum pretraga kod potvrðenog plućnog karcinoma obuhvata: • Istorija i fizikalni pregled • RTG pluća • Biohemijske analize funkcija jetre i bubrega • Scintigrafija kostiju ako postoje bolovi ili povišene vrijednosti alkalne fosfataze • CT mozga ako postoje simptomi ili pozitivan neurološki nalaz Najšire prihvaćen staging sistem za plućne karcinome je TNM klasifikacija. n. anoreksija i opšta slabost. Rano otkrivanje. To se može manifestovati sindromom gornje šuplje vene. hiponatremija. nego kod drugih vrsta tumora. Najčešće hematološke menifestacije su anemija hroničnih bolesti. kao što su bolovi u kostima. Uslijed njihovog djelovanja može nastati Cushingov sindrom. neurološki ispadi i slićno. paralizom dijafragme. n. nisu dale značajne rezultate. Povremeno se viđaju muskuloskeletalne i kožne promjene. utvrditi uznapredovalost bolesti i evaluirati respiratorne i druge relevantne funkcionalne rezerve pacijenta. doći do patohistološke dijagnoze. Zbog toga se masovno radiološko i citološko ispitivanje sa ciljem otkrivanja tumora pluća više ne preporućuje. perikard i srce.kompresiju ili infiltraciju torakalnih organa. iako je za njih u široj upotrebi podjela na bolest ogranićena na jedan hemitoraks i regionalne limfonode i raširenu 75 . aspiracionom biopsijom pod kontrolom CT-a. Kod većine pacijenata se sumnja na plućni karcinom postavlja kad simptomi ili znaci ukazuju na mogućnost njegovog postojanja ili slučajnim nalazom na redgenskom snimku pluća. recurensa. Neurološke manifestacije paraneoplastičnog sindroma su miastenija. kao što je jednjak. Hematogene metastaze mogu dati simptome zavisno od lokalizacije i velićine lezija. dijagnosticiranje i klasifikacija U ranoj detekciji tumora pluća najviše interesa su izazivale radiološke i citološke pretrage. U takvim slućajevima potrebno je vizuelizirati tumorski proces. aritmijom ili popuštanjem srca. Velike randomizirane studije primjene radioloških i citoloških screening procedura na visoko rizičnu grupu individua. tako i u operabilnosti plućnog karcinoma. hiperkalcemija. biopsijom pristupačnih limfonoda. Smatra se da su uzrokovani produkcijom peptidnih hormona od strane tumorskih ćelija. disfagijom. phrenicus-a. Ova se klasifikacija može primijenjiti i za mikrocelularne plućne tumore. promuklošću. ataksija. Materijal za histološku dijagnozu najčešće se dobije iz sputuma.

uvijek u kombinaciji sa hemoterapijom. kod ranih stadija mikrocelularnog karcinoma (N1. Uznapredovalost. Postoperativna radioterapija se preporućuje kod nekompletne resekcije i pozitivnih medijastinalnih limfonoda. 10-15% za IIIa. Pacienti sa stadijem IV nemikrocelularnog plućnog karcinoma su inkurabilni. 40% kompletnih remisija. primjenjuje se kurativna radioterapija. medijanu preživljenja od 12 mjeseci i dvogodišnje preživljenje bez recidiva od 12%.N2. Liječenje U liječenju tumora pluća koristi se hirurgija. radioterapija i hemoterapija. čime se prema nekim izvještajima povećava stopa resektabilnosti i poboljšavaju ukupni rezultati liječenja. 50% za i. Rezultati su lošiji nego nakon hirurške resekcije. lobektomija i pulmektomija. kad god je to moguće. Cilj tretmana je izliječenje u ranim i palijacija u odmaklinm stadijima bolesti. manje od 5% za IIIb i manje od 2% za IV stadij bolesti. Uprkos toga je to sistemsako oboljenje koje se tretira prije svega hemoterapijom. Radioterapija se često primjenjuje u kombinaciji sa hemoterapijom kod ogranićenih plućnih mikrocelularnih karcinoma.i radioterapijski tretman. Za nemikrocelularne plućne karcinome u stadiju I i II tretman izbora je hirurška resekcija. Profilaktička iradijacija kranijuma se može primijeniti kod pacienata sa kompletnom remisijom bolesti. U novije vrijeme se predlaže primjena preoperativne hemio. Smatra se da je i ukupno preživljenje bolje ukoliko se primijenjuje kombinovani. Mikrocelularni plućni karcinom ograničen na jedan hemitoraks i regionalne limfonode se svrstava u ogranićenu bolest.bolest. Za IIIA stadij najbolji tretman je hirurška resekcija. odnosno stadij bolesti takođe značajno utiću na terapijski pristup. te je vjerovatno opravdana kod pacijenata sa metastskim plućnim karcinomom koji su u dovoljno dobrom opštem stanju. Kod pacijenata u Stadiju I i II plućnog karcinoma a koji odbijaju operativni zahvat ili su inoperabilni zbog internističkih kontraindikacija. 76 . 30% za II. Radioterapija se kod ovih pacijenata primjenjuje palijativno. Kombinovane hemioterapijske šeme daju 85-90% odgovora na terapiju. hemo. Koštane i cerebralne metastaze se takođe palijativno iradiraju. hemiterapija poboljšava preživljenje (sa 17 na 32 sedmice). čime se smanjuje broj intratorakalnih recidiva (sa 70% na 33%). Iako ne rutinski. Tretman Stadija III nemikrocelularnog plućnog karcinoma je kompleksan. Način liječenja se značajno razlikuje kod mikrocelularnih i nemikrocelularnih tumora. Stadij III B se smatra inoperabilnim i standardni tretman je radioterapija. kada se tumor se širi van van ovih granica.T1) može se primijeniti i operativno liječenje.ili radioterapije u ovom stadiju bolesti. ali je vezana sa značajnim toksicitetom i troškovima. Prema novim podacima. Uklupno petogopdišnje prežiljenje pacijenata sa nemikrocelularnim plućnim karcinomom je 13%.

također neuobičajen prije 35. osobito nakon menopauze. sa 70 godina 1 od 7 žena ga dobije. Svake godine se u svijetu registrira oko milion novih slučajeva. Prekomjerna tjelesna težina (debljina) nakon menopauze. Znaci i simptomi karcinoma dojke U ranoj fazi karcinom dojke obično ne daje nikakve simptome jer je sasvim malen. Kompletna remisija se postiže kod 15-20% pacijenata. Tumor koji žena kasnije napipa obično kao mali čvor. Radioterapija se primijenjuje samo u palijativne svrhe. mogu smatrati rizikom. Ranije liječeni karcinom dojke: Žene koje su ranije liječene od karcinoma dojke. Kada se tumor dovoljno razvije može da infiltrira kožu. 80% se javlja nakon menopauze. 77 . imaju 2 puta veći rizik za karcinom u drugoj dojci. onih ispod 40 godina. Faktori rizika Nije tačno poznato šta dovodi do pojave karcinoma dojke. dok kod raširene bolesti manje od petine pacijenata živi 5 godina. Istovremeno. Kasna menopauza: produžen menstrualni ciklus nakon 50 godina. koji su van kriterija za ogranićenu bolest je kombinovana hemoterapija. Benigne promjene u dojci: Samo se atipične proliferativne mastopatije koje kod mamografije pokazuju pojačanu zasjenjenost (denzitet). sestra) u dobi mlađoj od 50 godina. Dob: Učestalost (incidenca) karcinoma dojke raste sa godinama. kod drugog stadija 82%. a kasnije se javljaju povremeni ili stalni bolovi u dojci. a njegova učestalost je u porastu. Stoga je veoma važno da sama žena bude svjesna svojih grudi. Rano otkrivanje karcinoma. Nakon ove dobi rizik raste osobito nakon menopauze. spočetka nije bolan. Tako se na pr.Tretman izbora kod uznapredovalih i diseminiranih mikrocelularnih tumora. Preživljenje je nešto niže u mlađih žena. Ali samo oko 5% karcinoma dojke može biti uzrokovano ovim genom. a tada je i najpogodniji za liječenje. prema kliničkim indikacijama 23. Sa starenjem povećava se rizik od obolijevanja. Također. Nasljedni faktori: Potvrđena su dva gena karcinoma dojke: BRCA1 i BRCA2. KARCINOM DOJKE Epidemiologija Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena u razvijenim zemljama ali i kod nas i najčešći je uzrok smrti žena u dobi 45-55 godina. smrtnost od ove bolesti se smanjuje i manja je od 25% u razvijenim zemljama zahvaljujući ranoj detekciji i savremenom liječenju. povećanim rizikom se smatra karcinom dojke u bliskih srodnika (majka. prije nego osjeti simptome. najčešće daje i najveće mogućnosti izliječenja. Korištenje nadomjestne hormonalne terapije nakon menopauze za period duži od 5 godina. 100 puta je rjeđi nego kod žena. prije nego se on oglašava ikakvim simptomima ili prije nego se može i opipati. ali se zna da ima više rizičnih činioca za koje se smatra da mogu doprinijeti razvoju raka. petogodišnje preživljenje kod tumora prvog stadija postiže kod 98% pacijenata. Karcinom dojke je rijedak kod muškaraca. Izuzetno je rijedak prije 20 godine. Ovi geni su nađeni u visokom procentu kod familija sa 4 ili više slučajeva karcinoma dojke u dobi ispod 60 godina. i da slijedi preporuke vodiča kako bi tumor otkrila u ranoj fazi.

bradavice. komplementarna metoda. temeljena na magnetnim talasima. žena sa fibrocističnom mastopatijom i žena koje uzimaju nadomjestnu hormonalnu terapiju. kod praćenja nakon rekonstrukcije dojke implantatima. Ultrazvuk (UZ) Ovo je dodatna (komplementarna) metoda dijagnostike koja koristi ultrazvučne valove. Također u oko 5-10% slučajeva ne može se sa sigurnošću utvrditi na je nalaz normalan.potom torakalni zid. a nekada je prvi znak sukrvičav iscjedak na bradavici. Klinički pregled je nezamjenjljiv. bez jonizirajućeg zračenja. deformiteti oblika. potpuno je bezopasna. Upotrebljava se u traženju tumora u denznim dojkama tj kod mlađih premenopauzalnih žena. javljaju se simptomi tih organa. te aspiraciona biopsija sa tankom iglom. Pomoću ultrazvuka lahko se razlikuju solidne promjene (poput benignih tumora fibroadenoma) od cističnih (koje sadrže tečnost i najčešće su dobroćudne). egzulcerira. rani znaci abnormalnosti. Koristi se za dijagnostiku mlađih žena sa povećanim rizikom za karcinom. bez jonizirajućeg zračenja. ultrazvuk(UZ). tzv. Dijagnostika raka dojke Dijagnostika malignih tumora dojke započinje uzimanjem historije bolesti. infiltracija. kašlja i otežanog disanja. dijagnosticiranja lokalnog recidiva nakon poštednog zahvata i zračenja. Magnetna rezonanca (Magnetic Resonance Imaging-MRI) MRI je savremena. ili pojava promjena poput ekcema na bradavici. uvlačenje kože. uvlači bradavicu. Kada karcinom metastazira u druge organe. mikrokalcifikati kao indirektni znak tumora. brzo rastućem tumoru ili se jadnostavno ne prepoznaju mali. ikterus i sl. pa se zahtijevaju dodatni pregledi: mamografija sa uvećanjem. poput bolova u kostima. Mamografija sa visokom tačnošću (od 80-90%) otkriva karcinom dojke kod žena koje nemaju simptoma. egzulceracija. deformiše dojku. inspekcijom se mogu vidjeti promjene na koži. pa se može neograničeno koristiti i kod trudnica. Mamografijom se mogu otkriti tumori manji od 1 cm koji se obično ne pipaju. uključujući i porodičnu anamnezu. a također. Mamografija Mamografija je "zlatni standard" dijagnostike karcinoma dojke i najvažnija metoda skrininga. Paget-ov karcinom dojke. UZ se koristi za precizno usmjeravanje igle za uzimanje ćelijaskog uzorka za citološku analizu. Današnje moderne tehnike snimanja koriste aparate sa minimalnim dozama zračenja i visoko osjetljive filmove. Također. Nije rutinska metoda pregleda dojke. denznim dojkama. ako nema izolovanog tumorskog čvora. a tačnost je veća kod postmenopauzalnih nego premenopauzalnih žena. Mamografija je radiološka metoda snimanja dojki koja koristi minimalne doze zračenja i omogućava da vidimo unutarnju strukturu dojke. u kod nejasnih promjena koje se ne mogu razriješiti dijagnostikom. 78 . nekada magnetna rezonanca(MRI) ako je ima. Veoma malo karcinoma može biti promašeno (nedijagnosticirano) mamografijom i to u slučajevima kada se radi o dojkama sa dobro razvijenim žljezdanim tkivom.

statusa regionalnih limfonoda i prisustva ili otsustva metastaza u druge organe. primarni limfomi. Ostalo čine drugi tumori cystosarcoma phylodes-benigni i maligni. Ovako.tumor najvećeg promjera do 2 cm T1a. odnosno redoslijeda vrsta terapije u okviru multidisciplinarnog tretmana karcinoma dojke. Invazivni duktalni (adenokarcinom) dojke je najčešća patohistološka forma. karcinom dojke se klasificira prema TNM klasifikaciji. potrebno je učiniti core biopsiju kojom se uzima cilindar tkiva za histološku analizu. Ukoliko se prije hirurškog zahvata planira provesti kemoterapija ili radioterapija u svrhu smanjenja tumora. Određivanje stadija bolesti je potrebno radi određivanja načina liječenja karcinoma. prisusva limfatične i vaskularne invazije i drugih molekularno bioloških karakteristika: prisustva ili otsustva hormonalnih receptora.manji od 1.karcinom in situ T1.Citološki pregled sumnjivih promjena Kada se na temelju prethonih pregleda postavi ozbiljna sumnja na karcinom. pa je najčešći tip karcinoma duktalni (80 %). potrebno je uzeti uzorak ćelija lezije finom atraumatskom iglom (fine neadle aspiration-FNA) za citološki pregled i postavljanje citološke dijagnoze. sarkomi.tumor najvećeg promjera od 2-5 cm T3.edem. Sljedeća tabela prikazuje TNM klasifikaciju karcinoma dojke: T.LCIS).Primarni tumor Tx.zahvaćen zid prsnog koša T4b.0-2.nema dokaza primarnog tumora Tis.manji od 0.5 cm T1b. i lobularni (10% ) karcinom dojke. Stadij bolesti Na temelju veličine tumora.0 cm T1c. ali sa zahvaćenom kožom ili torakalnim zidom T4a.5-1.manji od 0. odabere najbolji način liječenja (na primjer vrsta operacije) u dogovoru pacijentice sa timom specijalista koji će je liječiti.0 cm T2. Patologija karcinoma dojke Rak nastaje i razvija se iz postave mliječnih kanalića (epitela duktusa) i lobulusa.veći od 5 cm u najvećem promjeru T4. omogućava da se terapija planira na vrijeme. HER2 antigena. a iz ovoga se izvodi stadium bolesti.tumor bilo kojih dimenzija. Onkološka sestra će pomoći pacijentici da bez straha i nedoumice razumije plan liječenja i uspostavi pravilnu komunikaciju sa liječnikom.tumor se ne može odrediti T0. metastaze drugih tumora. prožimanja i ulceracija kože dojke ili okolni kožni čvorići u području iste dojke 79 . prije liječenja postavljena dijagnoza karcinoma. a njegova agresivnost zavisi od stepena difeneciranosti (geradus). Karcinom dojke može biti invazivan i neinvazivni (ductalni in situ karcinom-DCIS) i (lobularni in situ.

Kod LCIS se pravi segmentektomija (otstranjenje tumora sa nešto okolnog zdravog tkivo) tj poštedni zahvat.metastaze u istostranim aksilarnim limfnim čvorovima.upalni karcinom N – Regionalni limfonodi Nx. Daljnja terapija nije potrebna.regionalni limfni čvorovi ne mogu se odrediti N0.T4a + T4b T4d.Udaljene metastaze Mx.udaljene metastaze. radioterapijski. LIJEČENJE KARCINOMA DOJKE Terapija karcinoma dojke je kompleksna i multidisciplinarna. Stadij 0 Stadij I Stadij IIA Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Svi T Svi T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1N2 Svi N N3 Svi N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Stadij IIB Stadij IIIA Stadij IIIB Stadij IV Napomena: Student ne mora pamtiti tabelu. Hirurško liječenje Neinvazivni karcinom.zahvaćeni istostrani unutrašnji limfni čvorovi unutar dojke M. hemoterapijski i hormonalni. Osnovni modaliteti liječenja su: hirurški. uključujući i supraklavikularne i infraklavikularne limfne čvorove kada su zahvaćeni tumorskim ćelijama Podjela karcinoma dojke prema stadijima prema AJCC.ne mogu se odrediti M0.metastaze u istostranim aksilarnim limfnim čvorovima.T4c. fiksirani N3.nama udaljenih metastaza M1. pomični N2.nema metastaza u limfnim čvorovima N1. Kod DCIS pravi se 80 .

može se nekada postići kvalitetan život za duži niz godina. Poštedni hirurški zahvat sa radioterapijom daje jednake mogućnosti izliječenja kao radikalna mastektomija. Nakon ovakvog zahvata obavezna je radioterapija. Kao adjuvantna terapija kod premenopauzalnih žena daje se antiestrogen tamoxifen. Također je poznato da kod nekih pacijentica tumor metastazira veoma rano. Mijenjanjem vrsta hormonalne terapije nakon progresije bolesti. Kemoterapija carcinoma dojke Uzrok smrti od carcinoma dojke su njegove metastaze u udaljene organe: pluća. multicentrični. sa klinički zahvaćenim regionalnim limfonodima. kosti I drugi. Kemoterapija se također provodi kod metastatskog carcinoma dojke I to kod kožnih metastaza I infiltrscije. Hormonalna terapija carcinoma dojke Hormonalna terapija se provodi isključivo kod tumora koji posjeduju hormonake receptore ( ER. postoji vjerovatnoća prisustva udaljenih mikrometastaza koje se ne mogu dokazati dijagnostičkim metodama. ne operiše se primarno. Hirurško liječenje invazivnog karcinoma dojke Hirurški zahvat je prva metoda terapije operabilnog karcinoma dojke (stadij I i II). iako nediseminiran. Oko dvije trećine carcinoma dojke su hormonski ovisni. jer većina citostatika ne prolazi krvnomoždanu (hematoencefaličnu ) barijeru. Ako se radi poštedni zahvat. Ako se nakon operacije dokažu metastaze u aksilarnim limfonodima. kapecitabin i drugi. Na pojavu moždanih metastaza kemoterapija nema uticaja. nakon operacije se provodi zračenje ostatka dojke. Lokalno uznapredovali karcinom dojke. Kontaindikacije za poštedni zahvat su veći tumori. kod visoke ekspresije hormonskih receptora. odgovor na hormonalnu terapiju se postiže u 80% slučajeva. Kemoterapija kod metastatske bolesti je palijativan tretman. Od citostatika kod carcinoma dojke se najčešće koriste antraciklini. te pacijentice kod kojih mogu postojati kontraindikacije za postoperativno zračenje.mastektomija. jetra. čak prije nego što se dijagnosticira. Hormonalna terapija se daje adjuvantno nakon operacije kod svih pacijentica sa hormonski ovisnim tumorima . Kod metastatske bolesti. Nakon radikalne mastektomije. a kada se dovoljno smanji. Stoga se kod tih pacijentica nakon hirurškog liječenja provodi adjuvantna kemoterapija sa ciljem da uništi mikrometastaze I tako poboljša ukupno preživljenje (overall survival-OS). tj smanjuje stopu rizika za recidiv za 75%. jetrenih I drugih. također se kod nekih pacijentica provodi lokoregionalno zračenje. To je veoma efikasna terapija. PgR). Kod lokalno uznapredovalih tumora također se može dati kao neoadjuvantna terapija. Danas se najčešće primjenjuje radikalna mastektomija sa uklanjanjem cijele dojke i aksilarnih limfonoda. a za ženu je prihvatljiviji jer daje bolji kvalitet života. nego se najpre tretira kemoterapijom (neoadjuvantna kemoterapija). plućnih I pleuralnih metastaza sa izljevom. hormonalna terapija redovno daje dobar odgovor. taksani. Sve se češće kod malih tumora provodi poštedni zahvat sa ostranjenjem određenog broja regionalnih limfonoda. provodi se hirurško liječenje. Zračenje nakon poštednog hirurškog zahvata smanjuje pojavu lokalnog recidiva sa 25% na 5%. osobito kod koštanih metastaza. tada daljnja terapija nije potrebna. mozak. Njegov efekat je poboljšan ako se zaustavi funkcija ovarija sa LHRH agonistom 81 . ciklofosfamidiI 5Fluorouracil.

Ovi geni produciraju specifične proteine koji se ponašaju kao receptori faktora rasta (epidermal growth factor receptor. od kojih neki već imaju primjenu u kliničkoj praksi. uklanja se ovarijalna funkcija ( Zoladex ili radiokastracija) i daju inhibitori aromatize. Kod uznapredovalog i metastatskog tumora premenopauzalnih žena koje nisu ranije dobijale hormonalnu terapiju daje se tamoxifen i LHRG agonist zoladex. smanjuje rizik od smrti za 48%. vezuje VEGF spriječavajući tako njegovu interakciju sa receptorom i aktiviranje puteva prenosa signala. Tumor producira u povećanoj koncentraciji (overekspresija) supstance . Ciljana terapija monoklonalnim antitijelima )MAB) Intenzivna istraživanja posljednjih godina otkrila su u turmoskoj stanici karcinoma dojke prisustvo mnogobrojnih specifičnih gena odgovornih za ponašanje ovog tumora. u kliničkim studijama na oko 12000 žena. U normalnim okolnostima striktno je kontrolirana faktorima koji je stimuliraju ili inhibiraju.zoladexom. i drugi) i sa njima pokreću biološke procese rasta u stanici. blokira ga. onemogućava njegovo spajanje sa faktorom rasta i na taj način inhibira prenos signala za biološke procese rasta i razvoja tumora. tumor se hrani iz vaskularne mreže domaćina difuzijom. Tako je ustanovljeno da oko 25% karcinoma dojke posjeduje na svojoj staničnoj membrani u visokoj koncentraciji HER2 receptor. megestrol acetate. ima i antitumorsko dejstvo što je predmet istraživanja koja su u toku. Međutim. Kao treća linija hormonalne terapije koriste se gestageni. Uvođenje Herceptina u terapiju pokazalo se efikasnim u regresiji tumora i produženju života kod metastatske bolesti ako se koristi sam ili u kombinaciji sa citostaticima. Također. BPs nove generacije. njihova regresija i propadanje tumora. zoledronat (Zometa). 82 . Ako su ranije dobijale tamoxifen. Konačno.faktore rasta vaskularnog endotela (VEGF) koji se vezuju za specifične receptore na krvnim sudovima i induciraju njihovu permeabilnost. dokazano je da Herceptin kada se daje kao adjuvantna terapija kod ranog. anastrozol. BPs se također daju u prevenciji i tretmanu gubitka koštane mase (osteoporoza) zbog terapije carcinoma dojke. pa je za njega sintetizirano specifično monoklonalno antitijelo trastuzumab (Herceptin®) koje cilja i vezuje se za HER-2 receptor. egzemestan). proširenje lumena. Angiogeneza je proces kojim se kreiraju novi krvni sudovi iz onih koji već postoje. Bisfosfonati Bisfosfonati (BPs) se kod carcinoma dojke koriste kao palijativna terapija kod pojave koštanih metastaza. Specifično monoklonalno antitijelo bevacuzimab ® (Avastin ). Do sada je kod karcinoma dojke ustanovljeno više od 70 specifičnih gena.(human epidermal growth factor receptor ErbB-2). Kada bolest progredira nakon aromataza inhibitora. Tako smanjuju mogućnost komplikacija koštanih metastaza. daje se fulvestrant (čisti antiestrogen) koji u potpunosti blokira estrogenske receptore i dezintegrira ih. U postmenopauzalnih žena koristi se kao prva linija terapije tamoxifen ili inhibitori aromatize (letrozol. već tumori dimenzija preko 2 mm 3 trebaju vlastite krvne sudove. Oni se nakupljaju na mjestima pojačane akstivnosti osteoklasta (kod razaranja kosti) i tamo ihibiraju aktivnost osteoklasta. Tumorske kao i stanice normalnih tkiva za svoje održavanje i razvoj zahtijevaju snabdijevanje krvlju koja im dostavlja kisik i hranljive tvari. S početka. nemetastatskog karcinoma dojke.EGFR. Rezultat toga je zaustavljanje razvoja krvnih sudova tumora. vascular endothel growth factor receptor-VEGFR. kod hiperkalcemije nastale radi opsežnih koštanih metastaza. rast i formiranje novih sudova. BPs su najefikasnija terapija. ovisno od lokalnih potreba. Ovaj se receptor ponaša kao antigen. Također.

Simptomi koji najčešće dovode pacijenta ljekaru su anoreksija. kašalj i gušenje. Prethodno se uradi CT medijastimuna da se ocijeni odnos tumora prema susjednim strukturama i operabilnost procesa. usoljeno dimljeno meso i riba. radnici u industriji gume. dijeta siromašna vitaminima i proteinima. sa starenjem raste. anamnezom i rtg pasažom jednjaka sa barijevom kašom.5 % svih malignih tumora. potom u plućima. 83 . gubitak tjelesne težine. prethodne povrede kaustičnim tvarima. atrofični gastritis. alkohol. RAK ŽELUCA Adenokarcinom čini 95% karcinoma želuca. pušenje. potom i tečne hrane. kostima. Dijagnoza se postavlja lahko.suhomesnati i konzervirani proizvodi. Terapija: Hirurgija ukoliko je moguće. Najčešće nastaje u dobi 55 do 65 godina. Tumori donje trećine su ponekad operabilni.U toku su istraživanja mnogih lijekova iz područja ciljane terapije ne samo kod karcinoma dojke i drugih tumora. Incidenca u evropskim zemljama se kreće 15-25 na 100 000 stanovnika. Presudni etiološki faktori su: pušenje. Ako postoji sumnja na egofagotrahealnu fistulu. GIST (gastrointestinalni stromalni tumori). infekcija sa Helicobacter pylori. bol pri gutanju. 24. a potom metastazira limfogeno u cervikalne. a koja će bitno poboljšati izlječivost karcinoma. Tumori u srednjoj i gornjoj trećini su većinom primarno inoperabilni obzirom da jednjak nema spoljašnju ovojnicu adventiciju pa se tumor lahko širi na susjedne medijastinalne strukture. Najpre infiltrira zidove jednjaka. Hematogene metastaze su najčešće u jeri. nadutost u epigastriju. industrijski procesuirano meso. promuklost. Tri puta je češći kod muškaraca nego kod žena. Inoperabilni tumori se liječe zračenjem: eksternalnim i brahiterapijom. retrofaringealne i medijastinalne limfonode. mozgu. a kod prodora tumora u disajne puteve-traheju i bronhe. najčešće lociran u donjoj trećini. 6:1 prema ženama. a oko 10% od svih tumora tumora probavnog sistema. malaksalost. Faktori rizika su: alkohol. najveća je u dobi 50-60 godina. Ostali tumori su limfomi. Endoskopom se lahko uzme biopsija i postavi patohistološka dijagnoza. ne koristiti barijev kontrast nego gastrografin. evidentan je porast posljednjih godina. češće kod muškaraca. gubitak tjelesne težine. palpabilne mase u epigastriju znak su inkurabilne bolesti. Simptomi bolesti: otežano gutanje najpre čvrste. čiini oko 1. sarkomi. odvratnost prema hrani. Prisustvo ascitesa. Karcinom rano metastazira u regionalne limfonode jer limfni sudovi želuca sežu do mukoze. ikterusa. 90% su planocelularni karcinomi. Adenokarcinom nastaje iz dubokih žlijezda jednjaka. Patohistološki. TUMORI PROBAVNOG SITEMA RAK JEDNJAKA Karcinom jednjaka je relativno rijedak tumor.

pušenje. kao i metastatskim. Na temelju ciroze razvija se 60% karcinoma jetre. potom holangiocelularni-razvija se iz žućnih vodova. Sekundarni depoziti tj metastaze drugih tumora su česte u jetri. Ostale pretrage nužne za određivanje stadija bolesti i redoslijeda liječenja su: CT abdomena. U terapiji se provodi resekcija kod dimenzijama ograničenih tumora bez ciroze jetre. je 90% ovih bolesnika živi duže od 5 godina. tj u slučajevima Tis ili T1. Kasnije se javlja gubitak apetita. Najčešći je hepatocelularni karcinom. U područjima s niskim rizikom za nastajanje kolorektalnog karcinoma dolazi do povećanja 84 . Hronična infekcija hepatitis B virusom uzrok je za 60-90% hepatocelularnih karcinoma jetre. te smanjenje stope recidiva. koji ulazi u ćeliju karcinoma. U evropskim zemljama incidenca je 8 na 100 000. Azija i Afrika. Rak želuca se smatra osjetljivim na kemoterapiju. tj kod prodora tumora do serozne ovojnice. Karcinom jetre metastazira u pluća. kod uznapredovalih tumora porast serumskih transaminaza. slabost. blokira encim tirozin kinazu i prekida prenos signala u procesu razvoja tumora. U Evropskoj uniji incidenca je 53 na 100 000. kosti . Radioterapija i kemoterapija se koriste u kombinaciji sa hirurgijom kod bolesnika sa lokalno uznapredovalim i inoperabilnim tumorima. lijek iz reda malih molekula. U kemoterapijskim protokolima najčešće se primjenjuju antraciklini. jugoistočnoj Aziji i Africi. indicirana je transplantacija jetre. oko trećina pacijenata godišnje umire. najčešći u dobi 5060 godina. od tumorskih markera CEA i CA 19-9. Kemoterapija se primjenjuje i preoperativno kao neoadjuvantna u cilju smanjenja tumorske mase i prevođenje granično operabilnih slučajeva u operabilno stanje. smrtnost još uvijek visoka. Također u odabranim slučajevima može se provesti radiofrekventna ablacija tumora. RAK DEBELOG CRIJEVA Kolorektalni karcinom po učestalosti je treći maligni tumor i kod muškaraca (nakon karcinoma pluća i prostate) i kod žena (nakon karcinoma dojke i pluća) u Evropi i SAD. Češći je kod muškaraca. hematološke i biohemijske analize . U laboratorijskim pretragama karakteristično je povećanje alfafetoproteina (AFP) preko 1000 ng/ml. Ova terapija utiče na duže preživljenje. 5-FU. cisplatin. Ovo se smatra najvećim napretkom u tretmanu hepatocelularnog karcinoma. kompjuteriziranom tomografijom sa kontrastom ili magnetnom rezonancom. Postoperativna radioterapija se provodi kod povećanog rizika od recidiva. Dijagnoza se postavlja ultrazvučnim pregledom jetre. mozak i drugdje. druge forme su rijetke. ali se stopa preživljenja snižava do 10-30%. poremećaji probave. Karcinom jetre je neosjetljiv na kemoterapiju. alkohol. RAK JETRE Karcinom jetre je najčešći maligni tumor kod muškaraca u Kini. snimak pluća.Dijagnoza i patohistološka verifikacija lahko se postavljaju endoskopijom. metastaza u regionalnim limfonodima. Hirurška terapija je moguća do IIIB stadija. a potvrđuje pomoću iglene biopsije (FNAB). Simptomatologija je spočetka otsutna. Područja s niskim rizkom su Srednja i Južna Amerika. Posljednjih par godina u kliničku praksu je uveden sorafenib (Nexavar). Od ostalih faktora rizika to su hepatitis C virus. Liječenje karcinoma želuca Hirurška terapija je najvažnija ukoliko je izvodljiva. Ako je prisutna ciroza i visokog je stepena. N0 ili N1 i M0.

digitorektalnog pregleda. rijtki su planocelularni. potom se smjenjuje zatvor i proljevaste stolice. Sve je praćeno nadimanjem i bolovima u trbuhu. Skrivena (okultna)krv u stolici prisutna je mnogo prije pojave navedenih simptoma. Rizik od nastanka karcinoma debelog crijeva naglo raste u četvrtoj deceniji. pruža uvid (vizualizaciju) lumena crijeva i omogućava uzimanje bioptičkog uzorka za patohistološku analizu. od značaja je i tumorski marker CEA. Adenokarcinom može imati egzofitičanu. endoskopije i radioloških pretraga. mesom. Od laboratorijskih pretraga. leiomiosarkomi (tumori mišićnog sloja crijeva). Najznačajnijim faktorima rizika smatraju se: • Ishrana bogata mastima. Međutim. tj neredovno pražnjenje. Patologija Adenokarcinom čini 95% tumora debelog crijeva. Klinička slika Klinička slika zavisi od lokalizacije tumora i od stepena uznapredovalosti. Rana detekcija kao sekundarna prevencija kolorektalnog karcinoma opisana je u poglavlju Prevencija i rana detekcija. kliničkog pregleda. osjećaj da je pražnjenje nedovoljno. CT kolonografija daje još bolju vizualizaciju crijeva i susjednih struktura. Pregled pluća je također neophodan u procjeni stadija bolesti. samo je pacijent ne primjećuje. obično se javlja zatvor. istovremeno omogućava i pregled jetre gdje kolorektalni karcinom najradije metastazira. pored osnovnih hematoloških i biohemijskih testova hepatalne i renalne funkcije. Endoskopija (kolonoskopija) je najznačajnija pretraga. kod raka debelog crijeva dominantan simptom je pojava krvi u stolici što pacijenta i dovodi ljekaru.incidence sa promjenom stila života. Metode dijagnostike Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze. Kod lokalizacije tumora u rektumu i sigmoidnom dijelu crijeva. siromašna celuloznim vlaknima (voće i povrće) • Suhomesnate prerađevine • Nedostatak fizičke aktivnosti • Pušenje • Alkohol • Karcinom kolorektuma u familiji • Familijarna polipoza kolona • Hronični ulcerozni kolitis • Kronova bolest • Hereditarni nepolipozni kolorektalni kancer • Juvenilna polipoza Učešće genetskih faktora kod nekih slučajeva dokazano je molekularno-biološkim istraživanjima. Rak cekuma dugo može da se razvija ne dajući simptome. najvišu incidencu dostiže u dobi 60-65 godina. ulceroznu ili stenozirajuću formu. Tabela : Klasifikacija kolorektalnog karcinoma i preživljenje 85 . nego i u pokretljivost (motilitet) crijeva. Radioskopija i radiografija sa duplim kontrastom pruža uvid ne samo u defekte kontrastnog punjenja lumena crijeva. te karcinoid.

provodi se postoperativna radioterapija sa ili bez istovremene kemoterapije. Kemoterapija Adjuvantna kemoterapija bazirana na 5-Fluorouracilu sa leukovorinom u okviru 6 ciklusa je standard postoperativnog liječenja karcinoma koji se proširio u perikolično vezivno i masno tkivo. a rjeđe daju udaljene metastaze. Kod karcinoma rektuma smještenog u gornjim dijelovima rektuma. Kod ovakvih tumora. ukoliko nisu preoperativno zračeni. Stoga postoperativno zračenje. većih tumora i onih fiksiranih za okolinu. Udaljene metastaze Dukes klasifikacija A B1 B2 B3 C1 C2 C3 D Petogodišnje preživljenje Normalno > 90% > 85% > 80% 72% 60-83% 42-64% 27-44% < 10% Liječenje kolorektalnog karcinoma Hirurško liječenje Radikalni hirurški zahvat sa uklanjanjem segmenta debelog crijeva sa tumorom.TNM TisN0M0 T1 N0M0 T2 N0M0 T3 N0M0 T4 N0M0 T1-2N1M0 T3-4N1M0 T1-4N2M0 Tx Nx M1 Stadium 0 I I IIa IIb IIIa IIIb IIIc IV Širenje tumora Carcinoma in situ Mukoza ili submukoza Muskularis propria Subseroza/perikolično tkivo Perforacija u visceralni peritoneum ili invazija drugih organa < 3 limf. < 3 limf. jer poznato je da pacijenti sa tumorima kolona umiru od metastaza u peritoneum i druge organe. Danas je metodom „staplera“ moguća poštedna operacija i nižesjedećih manjih tumora. Radioterapija Kod pacijenta sa neresektabilnim tumorom može se preoperativnom radioterapijom sa ili bez kemoterapije smanjiti tumor i prevesti ga u operabilno stanje. radi se radikalna resekcija rektuma i uspostava definitivne kolostome. sa ili bez kemoterapije smanjuje mogućnost recidiva tumora. resekcioni rubovi moraju biti udaljeni od tumora najmanje 5 cm. > 4 limf. Prva linija sastoji se od 5-FU sa leukovorinom (ili oralna varijanta capecitabine-Xeloda tbl). a kod tumora lociranih u distalnom dijelu. U drugoj liniji primjenjuje se prethodna terapija kombinirana sa oksaliplatinom ili irinotekanom. Palijativna kemoterapija Kod diseminirane bolesti kmoterapiju treba što prije primijeniti. Karcinomi rektuma radije lokalno recidiviraju. Kod primarno operabilnih tumora preporučuje se preoperativna radioterapija radi smanjenja učestalosti lokalnog recidiva. prije svega kod tumora T3 i T4. Radioterapija se provodi i kod inoperabilnih i lokalno uznapredovalih tumora kao palijativna metoda. 86 . puteva limfne drenaže i limfonoda je osnovni način liječenja lokalniziranog tumora. moguće je poštediti anus i sfinkter. Vrsta resekcije zavisi od lokalizacije tumora.

kao i faktora rasta vaskularnog endotela i MAB bevacuzimabAvastin u liječenju metastatskog kolorektalnog karcinoma. Incidencija raka grlića materice se postepeno povećava nakon treće decenije života. sklone promiskuitetu i liječene od raznih spolnih bolesti. Žene starije od 65 godina rijetko oboljevaju. Azije i Afrike. pored raka dojke. tretman sa imunosupresivnim lijekovima). Širi se per continuitatem na grlić. Hematogeno metastazira u pluća. pluća i endometrija. parametrija ili vaginu. sa najvećom incidencijom i mortalitetom u nerazvijenim zemljama Južne Amerike. 25. Rak grlića materice se smatra spolno prenosivom bolešću. Kod neinvazivnih formi simptomi su oskudni. Rak grlića materice se češće javlja kod osoba koje ne posjećuju ginekologa i ne provode adekvatnu spolnu higijenu. intermenstrualna i obilna menstrualna krvarenja. u prve dvije godine tromjesečnim. Infekcija humanim papiloma virusom (HPV) izaziva poremećaj funkcije i rasta normalne i transformaciju u malignu ćeliju. kontrolama. sa više brakova i porođaja. Rizik je povećan kod žena sa imunodeficijencijom (HIV seropozitivne. opturatorne. ali je stopa mortaliteta te populacije visoka zbog uznapredovalih stadija bolesti. a klinički znaci kod početnih invazivnih tumora su vodnjikav vaginalni iscjedak. medijastinum. GINEKOLOŠKI TUMORI RAK GRLIĆA MATERICE Rak grlića materice je. jedan od najčeščih malignih tumora kod žena. kao i kod deficitarnosti ishrane sa vitaminima A. s obzirom na to da od nje znatno češće obolijevaju osobe sa ranim početkom spolnog života. Kod uznapredovalih stadija bolesti. a kasnije na 6 mjeseci. pušenja (djelovanje hemijskih karcinogena iz sekreta vagine). usljed prodora tumora u okolne organe. Uvođenje ciljane terapije znatno je poboljšalo preživljenje ovih pacijenata. a prosječna životna dob bolesnica je 47 godina. a limfogeno u parametralne. ilijakalne i aortalne limfne čvorove. Cilj praćenja je rano otkrivanje recidiva i diseminacije bolesti. debelog crijeva. Rak grlića materice nastaje na prednjoj ili stražnjoj usni. u obliku egzofita ili ulceracija. supraklavikularne limfonode. postkoitalna. C i folne kiseline. endometrij. javljaju 87 . cervikalni kanal. a rjeđe u cervikalnom kanalu. paracervikalno tkivo. Praćenje pacijenata Pacijenti liječeni radi kolorektalnog karcinoma trebaju se pratiti na periodičnim. odnosno identifikacija pacijenata kojima je potrebna reoperacija ili palijativno liječenje.U posljednje vrijeme intenzivna su istraživanja o prisustvu specifičnih receptora za faktore epidermalnog rasta i djelovanje monoklonalnih antitijela(MAB) kao ciljane terapije(cetuximab-Erbitux). kosti i jetru.

frakcioniranom kiretažom cervikalnog kanala ukoliko ne postoji vidljiva lezija. hematurije.infiltracija parametrija . Rak grlića materice se može vrlo uspješno liječiti ako se ltkrije u početnim stadijima bolesti (karcinom in situ. Stepen proširenosti bolesti se određuje cistoskopijom. zahvata vaginu. intraepitelijalni karcinom (Cis) . Klasifikacija raka grlića materice (FIGO) Stadij O Stadij I IIA1 IIA2 IB IB1 IB2 Stadij II IIA IIB Stadij III IIIA IIIB Stadij IV . smetnje sa defekacijom. ne zahvata zid karlice. bolovi. nastaje iz endocervikalnog cilindričnog epitela. Papanicolau test nije savršen jer se njime teže otkrivaju početne forme adenokarcinoma.širenje do zida karlice ili hidronefroza i afunkcija bubrega . Obično se manifestuje pojačanim iscjetkom kao kod upalnih promjena. Osnovna pretraga u ranoj detekciji je pregled cervikalnog brisa po Papanicolau. oštećenja funkcije bubrega zbog opstrukcije uretera i hidronefroza. urografijom i kompjuterizovanom tomografijom.se vaginalna ili rektalna krvarenja. Incidencija adenokarcinoma grlića materice je zadnjih decenija u konstantnom porastu. Dijagnoza raka grlića materice se postavlja na osnovu bimanuelnog ginekološkog pregleda u spekulima i rektovaginalno. U određivanju stadija bolesti koristimo se sa FIGO klasifikacijom (International Federation of Obstretics and Gynecology). u redovnim vremenskim razmacima.zahvatanje dvije trećine vagine. godine starosti. Petogodišnje preživljavanje liječenih bolesnica sa karcinom in situ je 100%. bez širenja do zida karlice .lezija do 4 cm veličine .rak se proširio do zida karlice.lezija veća od 4 cm . Adenokarcinom se javlja u 15% slučajeva. To je vrlo jednostavan i prihvatljiv test koji se primjenjuje kod ženske populacije od 18.v.rak strogo ograničen na grlić (širenje na korpus uterusa se zanemaruje) . i.lezija većih dimenzija od stadija IA2 . rani invazivni rak). zahvata donju trećinu vagine. ali ne donju trećinu .mikroskopski evidentna stromalna invazija do 3 mm u dubinu .širenje raka izvan karlice ili zahvatanje sluznice mokraćne bešike i rektuma 88 . karcinomi malih ćelija i karcinoidi su rijetki. Adenoskvamozni tipk. Kod dva ili tri negativna citološka nalaza pregledi se mogu prolongirati svake dvije do tri godine. a procenat lažno negativnih nalaza prelazi 20%. Sa magnetskom rezonancom se mogu verificirati metastaze u limfnim čvorovima koji su manji od 2 cm.rak se širi sa cerviksa.mikroskopski mjerljiva invazija strome do dubine 5 mm i sa horizontalnim širenjem do 7 mm .bez infiltracije parametrija . kolposkopijom i biopsijom suspektnih lezija ili vidljivog tumora. jedanput godišnje. a pod kontrolom magnetske rezonance i kompjuterizovane tomografije vrše se citološke punkcije suspektnih lezija u pelvisu. rektoskopijom.Ca in situ. zbog čega se kasno otkriva. U ovaj stadij nisu uključene bolesnice sa hidronefrozom ili afunkcijom bubrega . a cerviks poprima formu bureta («barell shaped»).

niskog. Preoperativno zračenje se primjenjuje kod tumora većih od 4 cm i endocervikalnih lokalizacija. a u stadiju IV oko 10%.širenje na udaljene organe Bolesnice sa cervikalnim intraepitelijalnim neoplazijama (CIN) i karcinomom in situ (CIS) tretiraju se sa poštednim zahvatima – konizacijom koja je ujedno dijagnostička i tgerapijska procedura. IIA su u uskoj korelaciji sa veličinom tumora i statusom limfnih žlijezda. Cilj preoperativnog zračenjaa je smanjenje volumena tumora. što se mora imati u vidu prilikom planiranja radioterapije. Cs-137. Lokalni recidivi u pelvisu ili paraaortalnim limfonodima mogu se tretirati zračenjem i kemoterapijom. tankog crijeva. za razliku od rektuma. Petogodišnje preživljavanje bolesnica u stadiju IIB je oko 60%. IB. sterilizacija pelvičnih limfonoda i sprječavanje diseminacije malignih ćelija za vrijeme naknadnog operativnog zahvata.IVA IVB . a kod nepovoljnih prognostičkih faktora modificirana radikalna histerektomija sa pelvičnom limfadenektomijom. srednjeg i visokog intenziteta zračenja. kao i kod metastatski promijenjenih paraaortalnih pelvičnih limfonoda dokazanih intraoperativno. Kod tumora veličine do 2 cm i sa negativnim limfonodima petogodišnje preživljavanje je oko 90%. U radioterapii se primjenjuje vanjsko zračenje sa fotonima visokih energija na kobaltu ili linearnom akceleratoru sa poljem koje obuhvata pelvis i primarnu leziju i intrakavitarna brahiterapija sa radioaktivnim izvorima Co-60. Radoterapija je metoda izbora za tretman raka grlića materice u uznapredovalim stadijima bolesti (IIB – IVA) Sluznica vagine. Kod tumora u stadiju IB i IIA indicirana je radikalna histerektomija sa pelvinom limfadenektomijom. Ir-192. Dijagnoza mikroinvazivne bolesti se bazira na dubini i širini invazije kod pregleda konusnog isječka.širenje na bešiku ili rektum . a kod tumora većih od 4 cm i pozitivnim limfonodima 60-70%. Rezultati petogodišnjeg preživaljavanja bolesnica nakon hirurškog liječenja u stadiju IA. reducira tumorski volumen i omogući opskrba kisikom malignih ćelija u centralnom dijelu tumora. grlića i tijela materice imaju izvanrednu toleraciju na zračenje. koji se uvode u cervikalni kanal i svodove vagine. što može rezultirati dobrim odgovorom i dužim periodom bez prisustva bolesti. Kod negativnih limfonoda u stadiju IIA petogodišnje preživljavanje bolesnica je 70-80%. a radioterapija kod tumora većih od 4 cm. Ukupna doza perkutanog i intrakavitarnog zračenja u tački A iznosi 70-80 greja. u stadiju III 30%. U toku terapije prvo se primjenjuje eksternalno zračenje da se unište ćelije na periferiji tumora. a kod metastatski promijenjenih limfonoda oko 40%. Kod tumorske penetracije u dubini 3 mm (stadij IA1) indicirana je histerektomija simplex. mokraćne bešike. 89 .

miomima. ukupno 2 ciklusa u razmacima od 3 nedjelje. kasno se otkrivaju i imaju lošu prognozu. kao i kod udaljenih metastaza sa procentom remisija svega 10%. karcinomi endometrija se razvijaju u hperplastičnoj sluznici. Palijativna kemoterapija se primjenjuje kod recidivirajućih procesa nakon lokalne teapije. Kod mlađih žena koje su izložene prolongiranom djelovanju estrogena uz nepromijenjeni nivo progesterona. blokira vezivanje estrogena za receptore i vrši konverziju estradiola u manje aktivnih estron. polipozom. obično su dobro diferencirani tumori sa povoljnom prognozom i otkrivaju se u ranim stadijima bolesti. Progesteron smanjuje aktivnost ćelija endometrija. mokraćnu bešiku i vaginu i prouzrokovali obilna krvarenja. RAK ENDOMETRIJA Rak endometrija se po učestalosti u zapadnim zemljama nalazi na četvrtom mjestu obolijevanja od malignih oboljenja kod žena. ogrančeni na pelvis mogu se an bloc ukloniti zajedno sa grlićem i tijelom materice (ukoliko nisu ranije operativno uklonjeni). Od kemoterapijskih protokola najčešće se primjenjuju kombinacija Cisplatina sa 5 FU ili Cisplatina sa Bleomicinom. slabo diferencirani tmori. mokraćnom bešikom ili rektumom. hipertenzija. Kemoterapija se može primjenjivati kod lokalno uznapredovalih tumora prije operacije ili zračenja sa ciljem redukcije tumorskog volumena i omogućavanja naknadnog hirurškog zahvata. atrofične i hiperplastične sluznice u vidu solitarnog čvora. Kod gojaznih žena povišena je koncentracija estrogena u serumu i ubrzana konverzija androgenih prekursora u estrogene. Najčešće se javlja kod menopauzalnih žena (prosječna starosna dob bolesnica je 58 godina) i pokazuje tendenciju rasta. raznih oblicima adenomatozne hiperplazije i policistoze jajnika imaju povećni rizik obolijevanja. Ostali rizični faktori su gojaznost. i sa vrlo karatkim vremenom trajanja odgovora. ali ne poboljšava rezultate preživljavanja. Poboljšanje lokalne kontrole bolesti i produženo preživaljavanje bolesnica postignuto je primjenom konkomitantne radioterapije i kemoterapije kod lokalno uznapredovalih tumora u stadiju IIB i IIIB. vaginom. Kod svih ovih stanja povećana je produkcija estrogena koji stimulišu proliferaciju ćelija endometrija. ishrana bogata životinjskim mastima i nasljednost (povezanost raka endometrija sa rakom dojke. debelog crijeva i jajnika u porodici). polipa ili tumorske mase koja potpuno ispunjava šupljinu uterusa. Palijativna radioterapija se primjenjuje kod uznapredovalih tumora koji su zahvatili rektum. iza raka dojke. debelog crijeva i pluća.Postoperativni ili postiradijacioni recidivi nastali nakon operacija ili zračenja. Rak endometrija se može razviti iz normalne. kasna menopauza) disfunkcijskim anovulatornim krvarenjima. 90 . Žene sa dugotrajnom aktivnošću jajnika (primarni sterilitet. dijabetes. uz perkutano i intrakavitano zračenje sa dozom od 65 Gy. Tumori koji se razvijaju iz atrofične sluznice se estrogen neovisni. Neoadjuvantna kemoterapija daje visok procenat odgovora.

kompjuterizovana tomografija i magnetska rezonanca se koriste u određivanju lokalizacije i volumena tumora. biološki je agresivniji i prognostiki nepovoljniji. opstipacijama. Leiomyosarcomi su rijetki tumori koji se prepoznaju po izraženom ćelijskom pleomorfizmu i gigantskim tumorskim ćelijama. mokraćnu bešiku. Za određivanje stadija bolesti u kliničku praksu je uvedena FIGO klasifikacija. Kod svakog postmenopauzalnog krvarenja treba obavezno izvršiti dilataciju materice sa frakcioniranom kiretažom. Rak endometrija se širi u svim pravcima na cerviks. što je praćeno hematurijama. kao i za druge relevantne pretrage (DNA flow citometrija i ploidija. Metastatski Adenokarcinomi su najčešći maligni tumori endometrija. Kod duboke invazije tumora u miometrij dolazi do metastaziranja limfonoda limfonoda u pelvis i u paraaortalnu regiju. posebno endocerviksa i šupljine materice. debelo crijevo. Ukoliko je cervikalni kanal obliteriran. adenokarcinom sa pločastom metaplazijom (adenocanthoma adenoskvamozni rak). ekspresija HER 2/neu. a prema stepenu diferenciranosti se dijele na dobro diferencirane (50%). Serozni 4. Uzorci biopsije se koriste i za određivanje estrogenskih i progesteronskih receptora. Što je tumor slabije diferenciran. Miješani 8. kompresije na okolne organe i bolova u predjelu donjeg abdomena. zahvaćenosti limfonoda i limfovaskularnoj invaziji.v. Nediferencirani (ca anaplasticum) 7. vaginu. Prema klasifikaciji Međunarodnog društva ginekoloških patologa rak endometrija se dijeli na 1. parametrija. dolazi do nakupljanja krvi u šupljini materice. koji su skoro u potpunosti građeni od žljezdanih formacija. jetra i mozak. C-myc onkogena. cilijarni. ileusom ili uremijama. Najčešća mjesta hematogenog metastaziranja su pluća. urografija. Prognoza bolesti je ovisna o histološkom tipu i stepenu diferencijacije tumora. Najčešći rani znak raka endometrija su krvarenja i menopauzi. kod dugotrajne aplikacije stimuliraju proliferaciju ćelija endometrija i mogu izazvati rak. Podjela raka endometrija prema FIGO klasifikaciji 91 . Antiestrogeni hormoni. tumorski markeri). kosti. dubini tumorske invazije u miometrij. Pločasti 6. U maligne sarkome spadaju i stromalni tumork. niskog i visokog malignog potencijala. kao i stepena penetracije miometrija. ovećanja njenog volumena. sekretorni. Karcinom svijetlih ćelija 5. Mucinozni 3. Ultrazvučni pregled vaginalnom sondom. i. Endometroidni (adenocarcinoma endometroides): papilarni. srednje diferencirane (35%) sa žljezdanim i solidnim ćelijama i slabo diferencirani (15%) sa pretežno epitelijalnim ćelijama. širenju procesa na grlić. dok je žljezdano tkivo skoro u pptpunosti nestalo. 2.Prekomjerna ekspresija onkogena HER-2-neu i c-myc se nalazi kod 2/3 bolesnica oboljelih od raka endometrija. koji se koriste u liječenju raka dojke.

sa dozom od 4550 Gy na pelvis.2. svih suspektnih lezija. Postoperativna radioterapija se primjenjuje kod svih stadija bolesti osim kod bolesnica sa dobro diferenciranim tumorima i ukoliko penetracija tumora u miometrij ne prelazi 1/3 debljine zida (stadij IA G1).2. tako da kod većine bolesnica sa pozitivnim citološkim nalazom ispirka i metastaza u pelvičnim limfonodima u kasnijem toku nastaje karcinoza peritoneuma ili hematogena diseminacija na pluća.godine.3 IV IVA IVB Tumor ogrfaničen na korpus Tumor ograničen na endometrij Invazija tumora do ½ debljine miometrija Invazija tumora više od ½ debljine miometrija Tumor zahvata i tijelo i cerviks materice. Prema izvještajima studije GOG.2. II) primjenjuje se radikalna abdominalna histerektomija sa bilateralnom adneksektomijom i limfadenektomijom parametralnih limfonoda. znatno je povećan rizik relapsa bolesti. Kod tumora u stadiju IB G2. G3 postoperativna intravaginalna radioterapija prevenira nastajanje recideiva na zaraslici i poboljšava lokoregionalnu kontrolu bolesti.2.Stadij I IA G1. Perkutano zračenje se provodi sa fotonima visokih energija od 8-18 MeV-a. primjenjuje se zračenje. Uklanjanje pelvičnih i paraaortalnih limfonoda je indicirano kod invazije tumora u miometrij više od 50%. i brahiterapijom sa dozom od 30-35 Gy. S obzirom na širenje raka endometrija kroz šupljinu uterusa u području limfne drenaže i u abdominalnu šupljinu. pelvičnih i paraaortalnih limfonoda.2.2. ali se ne širi izvan Zahvatanje samo endocervikalne sluznice Invazija cercikalne strome Tumor se širi izvan materice. serozni. kod tumora na granici cerviksa i korpusa. ali ne utiče na preživljavanje bolesnica. adjuvantna radioterapija smanjuje rizik nastajanja recidiva u pelvisu. uključujući intraabdominalne i/ili ingvinalne limfonode Kod ranih stadija bolesti (I.2.3 IC G1. kao i kod starijih bolesnica u stadiju IA.3 IIIC G1. U slučajevima kontraindikacija za operativni zahvat.3 IIB III IIIA G1.3 II IIA G1. Postoperativna iradijacija pelvisa je indicirana kod tumora sa izrazitom agresivnošću.3 IB G1. kosti i CNS. Radikalna abdominalna histerektomija sa bilateralnom adneksektomijom i limfadenektomojom je osnovni način liječenja uznapredovalih tumora endometrija. kod metastaza u adneksima i 92 . a rezultati petogod9šnjeg preživljavanja bolesnica su visoki. ali ne izvan pelvisa Tumor zahvata serozu i/ili adnekse i/ili peritoneum-citologija Zahvatanje vagine (direktno širenje ili metastaze) Metastaze u pelvične i/ili paraaortalne limfne čvorove Tumor se širi izvan pelvisa ili zahvata sluznicu mokraćnog mjehura ili rektuma Tumor zahvata mukozu mokraćnog mjehura ili mukozu crijeva Udaljene metastaze.3 IIIB G1. kao što su rak svijetlih ćelija. U toku operacije obavlja se pažljiva eksploracija peritonealn šupljine sa biopsijom omentuma. objavljene 1998. papilarni i histološkim gradusom II i III. kao i uzimanje ispirka za citološki pregled. Nakon uklanjanja materice određuje se dubina penetracije i miometrij i cerviks. jetru.

nulipare. Prema stepenu zrelosti.ekstrauterinih metastaza. Metastatski tumori čine 5% svih tumora jajnika. Duže preživljavanje bolesnica nakon primjene radioterapije registrovano je kod lokalnih recidiva u vagini. nediferencirani (17%. ascitom i/ili 93 . Kod rizičnih grupa bolesnica. tako da većina bolesnica dolazi na pregled u uznapredovalim stadijima bolesti. Palijativno zračenje se primjenjuje kod metastaza na kostima i kod sprječavanja krvarenja. Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije. nediferencirani. kao i pelvičnim i paraaortalnim limfonodima. endometroidni (15%). kao i žena čija je ishrana bogata mastima i ugljikohidratima. a bolesnice obično dolaze na liječenje sa palpabilnim tumorom u abdomenu. Abdominalna histerektomija sa bilateralnom adneksektomijom je metoda izbora u liječenju raka endometrija I i II stadija. kod vrlo agresivnih tumora (serozni. Rak jajnika se javlja kod 80% žena u menopauzi. bilo da se radi o trudnoći ili uzimanju kontraceptiva. kao i kod bolesnica koje nisu hirurški tretirane indicirana je radioterapija. RAK JAJNIKA Rak jajnika čini skoro ¼ svih malignih tumora ženskih spolnih organa i vodeći je uzrok smrti među ginekološkim tumorima. sa prevalencijom solidnog tkiva (gradus III). Rani simptomi raka jajnika su potpuno nespecifični. smetnje sa mokrenjem i stolicom (tumori mogu narasti do veličine 10-12 cm prije nego što se klinički manifestuju). Postoperativna iradijacija pelvisa se provodi sa ciljem sprjećavanja nastanka recidiva koji se najčešće javljaju na vagini. Uzroci nastanka araka jajnika su nedovoljno poznati i vjerovatno su posljedica naizmjeničnih oštećenja i reparatornih procesa na germinativnom epitelu koji nastaju kod ovulacija. a prosječna starosna dob oboljelih je 59 godina. tumori jajnika se dijele na dobro diferencirane. smanjuje rizik nastanka raka jajnika. koji ne invaddiraju stromu i niskog su malignog potencijala. od kojih su najznačajniji epitelijalni tumori – karcinomi. tumori spolnih ćelija i specijalni tumori strome jajnika. Svaki duži prekid ovulacije. koji su najavećim dijelom građeni od žljezdanog tkiva (gradus I). Od aka jajnika češće obolijevaju osobe ranije liječene od raka dojke i endometrija. pločasti) i vizuelno uvećanih i palpabilnih limfonoda. Prvi znaci koji upućuju na postojanje tumora su povećanje obima trbuha. sa kombinacijom žljezdanog i solidnog tkiva (gradus II) i slabo diferencirane. umjereno diferencirane. a hormonalna terapija je rezervisana za bolesnice u IV stadiju bolesti sa dobro diferenciranim tumorima ili sa pozitivnim receptorima. rak svijetlih ćelija. tumori jajnika su podijeljeni u 11 grupa. Granični tumori su građeni iz dobro diferenciranih ćelija sa papilarnom proliferacijom. mucinozni (12%) i karcinomi svijetlih ćelija (6%) koji su često udruženi sa endometriozom i rakom endometrija. kao i palijativne iradijacije koštanih metastaza. Od epitelijalnih karcinoma najčešći su serozni (45%. sa naslijeđenim genetskim defektima BRCA 1 gena. Kod bolesnica u III stadiju bolesti primjenjuje se radioterapija. Incidencija i mortalitet ove bolesti je u konstantnom porastu u razvijenim zapadnim zemljama. nadutost i bolovi u donjem abdomenu.

kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca su sigurne metode u procjeni solidnih nepatognomoničnih lezija ili ascita. suprotni jajnik. jetre. biopsije subdijafragmalnih i pelvičnih limfonoda. S obzirom na nepostojanje specifičnih simptoma i znakova bolesti. 94 . Hematogene metastaze u jeru. uporedo sa bimanuelnim rektovaginalnim pregledom vrši se citološki pregled vaginalnog i cervikalnog brisa. slobodna vanjska površina. kosti i CNS su rijetke. ali se definitivna dijagnoza postavlja nakon laparatomije. kompjuterizovanom tomografijom ili magnetskom rezonancom. Vrlo rijetko se kod postomenopauzalnih bolesnica javljaju se vaginalna krvarenja. Svaki palpabilni jajnik kod rutinskog ginekološkog pregleda pobuđuje sumnju na tumor i uslovljava detaljnu obradu. zahvata omentum. dijafragme. dijagnostika raka jajnika u ranim stadijima je vrlo otežana. omentumu. tumori veći od 2 cm Udaljene metastaze. crijeva. Stadij I IA IB IC II IIA IIB IIC III IIIA IIIB IIIC IV Tumor ograničen na jedan ili oba jajnika Tumor ogrančen na jedan jajnik bez ascitesa. metastazira na površinu jetre ili se širi na tanko crijevo ili omentum Mikroskopsko širenje po peritoneumu Makroskopski vidljivo širenje po peritoneumu. pluća. Limfogeno širenje se odvija putem abdominalnih i dijafragmalnih limfnih sudova.pleuralnim izljevom. U cilju isključenja drugih ginekoloških tumora. Rak jajnika se širi per continuitatem u peritonealnu šupljinu.a Ultrazvučni pregled abdomena sa običnom i vaginalnom sondom. endocervikalna kiretaža i biopsija endometriju. slobodna vanjska površina. prisutan ascites ili rupturirana kapsula ili citološki pozitivne maligne ćelije u ascitesu ili ispirku iz peritonealne šupljine Tumor zahvata jedan ili oba jajnika i širi se na pelvične organe Tumor se proširio ili metastazirao na matericu ili jajovod Tumor se proširio na druge pelvične organe Tuomr u stadiju IIA ili IIB sa ascitesom ili citološki pozitivnim malignim ćelijama u ascitesu ili ispirku peritonealne šupljine Tumor zahvata jedan ili oba jajnika i širi se iznad male zdjelice na peritoneum i/ili retroperitonealne i ingvinalne limfne žlijezde. tumori manji od 2 cm Makroskopski vidljivo širenje po peritoneumu. Manji tumori se mogu slučajno otkriti kod pregleda pelvičnih organa ultrazvukom. serozu jetre i desnu dijafragmu. kapsula intaktna Tumor na jednom ili oba jajnika. Stadij bolesti se određuje prema FIGO klasifikaciji. uzimanja uzoraka ascita i aspirata iz Douglasovog prostora za citološki pregled. a usljed pokreta dijafragme i crijevne peristaltike dolazi do utiskivanja malignih ćelija u limfotok i širenja na pleuru. citooški nalaz mora biti pozitivan Dijagnoza i stepen proširenosti bolesti se postavlja nakon inicijalne laparatomije (Hirurški «staging») i pažljive inspekcije i palpacije organa u trbušnoj šupljini. kao i svih suspektnih lezija u abdomenu. Ca 125 se smatra najboljim tumorskim markerom u dijagnostici i postoperativnom praćenju toka bolesti. Ukoliko postoji pleuralni izliv. kapsula intaktna Tumor ogrančen na oba jajnika bez prisustva ascitesa.

genetički i spoljnji faktrori. Češći je kod muškaraca nego od žena u odnosu 2:1. a ukoliko nije moguća (kod 50% bolesnica u stadiju II C) može se primijeniti preoperativna (neoadjuvantna) kemoterapija sa naknadnom laparatomijom («second look surgery») poslije 6-12 mjeseci i citoredukcijom Uvođenjem adjuvantne kemoterapije u liječenju raka jajnika uloga radioterapije je znatno smanjena. Pušenje predstavlja značajan riziko-faktor u njegovom nastanku. Wilmsov tumor i različite vrste sarkoma (3%).5 c. Kod hirurškog liječenja raka jajnika nastoji se ukloniti što je moguće više tumorskog volumena («debulking surgery») i reducirati tumor (optimalna citoredukcija) na veličinu ispod l. dok ostatak predstavljaju tumori prelaznog epitela (12%).Hirurgija igra značajnu ulogu u liječenju svih stadija raka jajnika i primijenjena sa kemoterapijom. uklanjanje tumorske mase na veličinu ispod 1. pruža bolesnicama veće šanse za povoljniji ishod. TUMORI UROGENITALNOG TRAKTA TUMORI BUBREGA Tumori bubrega čine 1%-3% svih malignoma. Abdominalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom u kombinaciji sa postoperativnom – adjuvantnom kemoterapijom predstavlja najbolji način liječenja raka jajnika u ranim stadijima bolesti. Uzrok nastanka tumora bubrega je nepoznat. Optimalna citoredukcija se može provesti kod 80% bolesnica u stadiju II i III. pa i djece. metoda izbora u liječenju svih stadija bolesti osim kod dobro diferenciranih tumora u stadiju IA i IB. Postoperativna (adjuvantna) kemoterapija je. Fertilne bolesnice sa «borderline» i dobro diferenciranim tumorima u prvom stadiju. Taxol u kombinaciji sa Cisplatinom predstavlja najbolji kemoterapijski pristup u liječenju. tretiraju se sa jednostranom ovarijektojijom. 26. iako se razmatraju brojni hormonalni. iako su opisani i kod mlađih osoba. Obično nastaje u dobi između 50 i 70 godina. a petogodišnje preživljavanje bolesnica je 80-90%. Od toga su kod odraslih 85% adenokarcinomi bubrega (hipernefromi). Adjuvantna kemoterapija nije indicirana kod dobro diferenciranih tumora u stadiju IA i B. Takoðe su gojaznost i pretjerano 95 . rezidualnog tumora sa popratnom kemoterapijom. Kod bolesnica u ranim stadijima bolesti (IA i IB gr I) primjenjuje se abdominalna histerektomija i obostrana adneksektomija bez adjuvantne kemoterapije. Kod bolesnica sa uznapredovalim tumorima osnovna uloga hirurgije je optimalna cito redukcija. pored citoreduktivne hirurgije.5 cm.

RTG pluća. tretman je imuno. odnosno četiri gradusa. Za anatomsku proširenost se koristi TNM i klasifikacija na kliničke stadije. Klasičan trijas simptoma renalnog karcinoma je: hematurija. koja nastaje spontano i može biti prolazna. kako metastaza. Kod odreðenog broja pacijanata (oko 25%) zapažaju se sistemski znaci (paraneoplastični sindrom). odnosno hematogeno širenje. policitemija. Približno trećina pacijenata ima već pri inicijalnoj dijagnozi diseminiranu bolest. U dijagnostiku i evaluaciju karcinoma bubrega uključen je ultrazvuk i čitav niz radioloških pretraga: urografija. 96 . Otprilike 45% tumora bubrega su dobro. poremećaj funkcije jetre i metabolizma minerala. angiografije. bočnom položaju. uz eventualno palijativno zračenje. nakon čega raste u pararenalno tkivo i okolne organe. kašalj. U daljem toku bolesti mogu rasti prema lumenu odvodnog sistema bubrega ili prema njegovoj kapsuli. pregledajući bolesnika u dorzalnom. zabilježena je velika učestalost hipernefroma. Ukoliko to nije moguće. Najčešći simptom je bezbolna hematurija (50% pacijenata). kao što je anemija. što omogućava limfogeno.uzimanje analgetika povezano sa većom učestalošću ove neoplazme. kao i osoba izloženih djelovanju azbesta.U slučaju diseminirane bolesti mogu se naći povišene vrijednosti alkalne fosfataze ili serumskog kalcija. Incidenca je veća kod radnika u industriji kože i obuće. neurološki poremećaji. Palpabilna tumorska formacija se rijetko naðe i znak je veoma uznapredovale bolesti.Kod pacijenata sa diseminiranom bolesti mogu se javiti simptomi uzrokovani metastazama. 25% ima lokalno uznapredovali tumor a 45% tumor ograničen samo na bubreg. kao što su bolovi u kostima. često anemija.i hemoterapija. Početni tumori bubrega su ograničeni na bubrežni parenhim. MRI. tako i primarnog tumora. Kod postojanja metastaza treba razmotriti mogučnost hirurškog liječenja. U odnosu na stupanj diferencijacije tumori bubrega se klasificiraju na tri. Tumor takoðe invadira limfne i krvne sudove. Generalno se može reći da je tretman izbora kod lokaliziranog tumora bubrega radikalna nefrektomija. kaheksija. Tumor se može napipati sami iznimno. povišena temperatura. 36% umjereno i 18% loše diferencirani. CT. Kod pacijenata kod kojih se nakon dugotrajne hemodijalize razvije cistična bolest bubrega. ali se on nalazi kod svega 19% pacijenata. Renalni karcinom može dugo vremena ostati asimptomatski. abdominalna masa i kostovertebralni bol. Dijagnoza i klasifikacija Dijagnostika bubrežnog karcinoma počinje anamnezom i fizikalnim pregledom. Laboratorijskim pretragama se pored hematurije može ustanoviti ubrzana sedimentacija. Tupi bol u slabini se javlja kod trećine pacijenata.

bolova u maloj zdjelici. Većina tumora mokračne bešike. afunkcija bubrega. 97 . od čega 10-25% invadira muskulaturu mjehura. oko 75%. davati limfogene i hematogene metastaze. povišena temperatura. Preživljenje kod operianih tumora stadija III sa ili bez postoperativne radioterapije je 20%-60%. Planocelularni karcinomi čine 6%-8% a oko 2% su adenokarcinomi. koja se evidentira u tri četvrtine slučajeva. Planocelularni karcinom je obično udružen sa hroničnom inflamacijom i iritacijom. submukozu ili bazalnu membranu. Kod diseminirane bolesti. Ona može biti okultna ili masivna. Kod tumora koji infiltriraju muskulaturu mjehura rizik razvoja udaljenih metastaza je 50%. predpostavlja se da bi one mogle dopronositi nastanku ovog malignoma. otoka donjih ekstremiteta. infiltrirati njegov zid i okolne strukture. Sa njim se povezuju brojni faktori životne sredine. pojave krvi u stolici. Najveća incidenca je između 50-79 godine života. su prilikom dijagnosticiranja ograničeni na sluznicu. Poslije karcinoma prostate. Incidenca raste sa životnom dobi i najveća je u sedmoj deceniji života. Tumor može opstruirati ureteralna ušća i poremetiti derivaciju urina. Tumori mokraćnog mjehura mogu rasti površno na njegovoj sluznici. Pošto je češći kod radnika koji dolaze u kontakt sa anilinski bojama. Karcinom mokračnog mjehura je tri puta češći kod muškaraca nego kod žena. Urastanjem u okolinu karcinom mokračnog mjehura može dovesti do opstrukcije rektuma.Kod operabilnih tumora bubrega stadija I i II petogodišnje preživljenje je 50%-90% . TUMORI MOKRAČNOG MJEHURA Karcinom mokračnog mjehura čini 2% svih malignih tumora i 7% urogenitalnih malignoma. kod žena sedmi tumor. to je najčešći tumor urogenitalnog trakta. bolnog mokrenja se zapažaju u oko jedne četvrtine pacijenta. Kod muškaraca je po učestalosti peti. Postoji uska povezanost između bilhariaze i karcinoma mokračnog mjehura. kao što je saharin ili ciklamati. Od ukupnog broja tumora mokračnog mjehura 90% otpada na karcinom prelaznog epitela (transtional cell carcinoma). Tumor je dva puta češći kod pušaća nego kod nepušaća. Tada se javlja bol u slabini. Najčešći simptom i znak karcinoma mokračnog mjehura je bezbolna hematurija. desetogodišnje preživljenje 62%. Nakon inicijalnog liječenja 50-80% recidivira. Kao potencijalni uzročnici navode se i vještački zaslađivaći. Infekcija urinarnog trakta i iritativni simptomi u vidu učestalog. Uzrok nastanka karcinoma mokračnog mjehura nije poznat. trogodišnje preživljenje je manje od 5%.

ascendentna ili desnedentna cistografija. Osnovna klasifikacija karcinoma mokračnog mjehura je TNM i klasifikacija na stadije. U mnogim zemljama zračenje je standardan vid liječenja invazivnog karcinoma. 20% invazivni a 5% pacijenata ima metastsku bolest. Oni su obično niskog gradusa. Kod inicijalne dijagnoze otprilike 75% tumora mokračnog mjehura su površni. radioterapiju. ali recidiviraju u oko polovine pacijenata toku 6-12 mjeseci. Njome se značajno smanjuje rizik recidiva (sa 28% na 14%). rijetko postaju invazivni. CT. čime je omogućeno očuvanje mokraćnog mjehura.i radioterapije sa ciljem poboljšanja rezultata i očuvanja mjehura. Invazivnim se smatraju tumori koji infiltriraju mišićni sloj zida mjehura i okolne strukture. Kod visokorizične grupe površnih karcinoma mjehura i pozitivna postresekciona citologija urina) se nakon TUR preporučuje intravezikalna imuno. To je teška operacija koja podrazumjeva odstranjenje mokraćnog mjehura i susjednih anatomskih struktura sa formiranjem novog mjehura od dijela crijeva. To predstavlja osnovni orjentir u terapijskom pristupu ovom oboljnju. imunoterapiju ili njihove različite kombinacije. ili paravezikalno širenje tumora. Veoma korisna je gruba podjela tumora mokračnog mjehura na 3 grupe: površne. Biopsija treba da da podatke ne samo o histološkom tipu i gradusu lezije.ili hemoterapija. Standardan tretman invazivnog karcinoma mokračnog mjehura u USA i nekim evropskim zemljama je radiklana cistektomija. Ukoliko se prilikom operacije naðu mikro ili makrometastaze u regionalnim limfonodima. cistografija. koje zahtijevaju različit terapijski pristup. angiografije. On može obuhvatati hirurško liječenje. Superficijalni tumori niskog stepena maligniteta se transurtralno reseciraju.Dijagnoza karcinoma mokračnog mjehura se obično zasniva na cistoskopskom pregledu sa biopsijom tumora. treba razmotriti primjenu postoperativne hemioterapije pošto je rizik pelvičnih i ekstrapelvičnih recidiva kod ovih pacijenata veliki. MRI. a diseminirana bolest znaći postojanje hematogenih metastaza. hemoterapiju. Kod pacijenata koji odbijaju operaciju ili su iz nekog razloga inoperabilni primijenjuje se radioterapija. ehografija. nego i o dubini infiltracije. U evaluaciji lokalne uznapredovalosti karcinoma mjehura koristi se bimanuelni palpatorni pregled. Liječenje Pojam karcinom mokračnog mjehura obuhvata ustvari spektar neoplazmi različite uznapredovalosti i biološkog ponašanja. Površna bolest podrazumjeva tumor koji ne infiltrira mišićni sloj zida mjehura. 98 . Značajna su ispitivanja na polju tretmana invazivnog karcinoma mokračnog kombinacije hemo. U slekcioniranim slučajevima moguće je uraditi parcijalnu cistektomiju. duboko infiltrirajuće i diseminirane.

Na osnovu ćelijske atipije. dok su ostalih 85% u kostima. U visokom postotku obdukcionih nalaza nađe se maligni tumor prostate. mozgu i drugim organima. Pored toga postoji podjela na četiri patohistološka gradusa i Gleasonova skala od 2 do 10. pT4 ili Nž 10-15%. infiltrirajući i komprimirajući ga . Očekivano petogodišnje preživljenje u donosu na stadij je Ta 80-90%. učestalo 99 . Samo 10%-15% metastaza prostatičnog karcinoma su u mekim tkivima. Otprilike četvrtina pacijenata ima limfogenu diseminaciju boleseti adenokarcinome prostate. Nastaje iz acinusa perifernog dijela žlijezde. rjeđe u plućima. TIS i pT1 70-85%. Na obduciji se nađe u oko 80% muškaraca starijih od 90 godina. To su tz.Pacijenti sa hematogenim metastazama tretiraju se sistemskom hemioterapijom uz eventualnu palijativnu radioterapiju ili palijativni operativni zahvat. kod regionalnih metastaza 45% i udaljenih metastaza 10%. U 95% slučajeva karcinom prostate nastaje u perifernom. kao i prema kapsuli žlijezde. pT3b 29-57%. Petogodišnje preživljenje kod lokalizirane bolesti je 90%. U daljem rastu može infiltrirati i opstruirati ureteralna ušća. KARCINOM PROSTATE Karcinom prostate čini 5% svih malignoma muškarca i najčešći je tumor urogenitalnog sistema. Hematogene metastaze nastaju prije svega u kostima. Tada nastaje širenje u periprostatično tkivo. Kaže se da će svaki muškarac oboliti od ovog tumora ako živi dovoljno dugo. jetri. pT2 6288%. Poslije tumora pluća predstavlja drugi po redu uzrok smrti od malignoma kod muškaraca. Inaće su simptomi karcinoma prostate otežano izmokravanje. Lokalizovani karcinom prostate je veoma često asimptomatska bolest. koju može u daljem rastu probiti. Karcinom prostate je često spororastući tumor. dijele se na dobro. broja i izgleda ćelijskih jedara. srednje i loše diferencirane. subkapsularnom dijelu žlijezde. incidentni karcinomi prostate. koji nije ni bio identificiran tokom života pacijenta. pT3a 57-74% . Najčešći tumor prostate je adenokarcinom. broja mitotskih figura. Odatle raste prema okolnom tkivu prostate. vrata mjehura. invazija sjemenih vezikula. rektuma. invazije strome. Limfogeno metastaziranje je najčešće u regionalne limfne žlijezde.

TUMORI TESTISA Tumori testisa su rijetki. Radikalna prostatektomija je standardan tretman lokaliziranog karcinoma prostate. radioterapija. Kamen temeljac dijagnoze prostatičnog karcinoma je transperinealna ili transrektalna biopsija i patohistološka verufukacija. Detekcija karcinoma prostate može biti slučajna. u dobi između 15 i 35 godina to je najčešći malignom 100 . Iako tumori testisa čine svega 1% malignoma muškaraca. Većina remisija su samo parcijalne. Objektivni odgovor na hemoterapiju se pojavljuje u manje od 10-20%. Ponekad se javlja bol i pečenje pri morenju. Prosječno trajanje remisije je 15 mjeseci. Disekcija pelvičnih limfonoda je dio ove procedure i često se izvodi neposredno prije same prostatektomije. laboratorijske pretrage. Karcinom prostate je hormonalno ovistan tumor. najčešće lumbalnoj regiji. Ona se provodi hirurškom ili medikamentoznom kastracijom i antiandrogenima. CT. MRI. hormonalna terapija. Krv u spermi mokraći se rijetko evidentira. su veoma važni kako u dijagnozi. kisela i prostaična fosfataza. Hormonalno-rezistentni karcinom prostate je neosjetljiv i na većinu citostatika. Može se koristi intersticijalno ili eksternalno zračenje supervoltažnim mašinama. Radioterapija se veoma često primijenjuje u palijaciji koštanih metastaza.mokrenje. RTG pluća. nakon otkrivanja zone induracije prilikom rutinskog rektalnog pregleda. stepena malignosti. koji na hormonalnu terapiju reaguje 50%-80% karcinoma prostate. Izbor tretmana zavisi od uznapredovalosti bolesti. Biohemiski markeri. Pored toga nalaz povišenog prostatičnog specifičnog antigena(PSA) u laboratorijskim nalazima. Nerijetko se karcinom prostate prvo manifestuje simptomima metastaza. ili osteolitičnih ili osteoplastičnih promjena mogu pobu diti sumnjuna karcinom prostate i usmjeriti ispitivanje u tom smijeru. iako se ponekad bolest na ovaj način može držati pod kontrolom i decenijama. tako i stagingu i pračenju karcinoma prostate. Za postavljanje stadija bolesti neophodno je tačno utvrđivanje lokalne uznapredovalosti bolesti i eventualno postojanje metastaza. specifični prostatični antigen (PSA). Pri tome se može raditi čitav spektar dijagnostičkih procedura: ultrazvuk. Liječenje U liječenju karcinoma prostate koristi se hirugija. scintigrafija kostiju. Radioterapija je takođe način liječenja prostatičnog karcinoma. citoterapija. prije svega bolovima u kostima. životnog doba i opšteg stanja pacijenta. Hormonalna terapija je osnovni vid liječenja diseminirane bolesti.

Najčešće su zahvaćeni paraaortalni i parakavalni te istostrani ilijakalni limfonodi. Orchitis izazvan parotitis virusom je takođe riziko faktor nastanka testis tumora. kao što je ginekomastija. Oko 80% tumora testisa nastaje kod ljudi koji nemaju ove rizične faktore. U oko polovine pacijenata javlja se i tupi bol u skrotumu. tumor dovodi do promjene u veličini. 101 . jer pored rutinskih nalaza omogućavaju i mjerenje za tumore testisa karakterističnih serumskih markera. obično u pluća. abdomena i zdjelice se koriste u utvrđivanju postojanja limfogenih i hematogenih metasaza. pračenju efekata terapije i utvrđivanju recidiva bolesti prije nego što on postane dostupan drugim dijagnostiškim metodama. tumori endodermalnog sinusa). To su alfa feto protein (AFP) i beta horiogonadotropin (ß-HCG). Nisu rijetke ni metastaze u limfonodima lijeve supraklavikularne lože. Njime se može brzo i egzaktno razlučiti hidrokela i epididimitis od tumora testisa. Limfogene metastaze se javljaju rano. miješani-teratoembrionalni tumori horiokarcinom. Oni mogu poslužiti u postavljanju dijagnoze. Najveći broj tumora (96%). čija je osnova pažljiva palpacija testisa. jetru. teratokarcinom. RTG pluća. Rizik njegovog nastanka je 40 puta veći kod kriptorhizma. Ultrazvuk skrotuma je test izbora u razlučivanju ekstra od intratestikularnih lezija. HIV pozitivni muškarci takođe imaju povećan rizik. Pokazuje veliku učestalost kod ljudi sa nenormalnostima u razvoju i spuštanju testisa. Nije poznat uzrok nastanka tumora terstisa. Svojim rastom u testisu. Germinativni tumori testisa se dijele na seminome i neseminomske tumore (embrionalni karcinom. Dijagnostika počine istorijom bolesti i fizikalnim pregledom. CT pluća. kao što je bol u leđima radi uvečanja retroperitonealnih limfonoda. palpabila masa u lijevoj supraklavikularnoj loži. Preostala 4% su stromalni tumori. Hematogeno metastaziranje je takođe veoma često.muškaraca. Ako je tumor hormonalno aktivan. Tumor se u ranoj fazi može manifestovati samo laganim uvećanjem testisa u odnosu na kontralateralni. obliku i konzistenciji organa. Pošto je to bolest mladih ljudi. Ponekad prvi simptomi potiću od metastaskih promjena. Zbog brojnih ovojnica rijetko se širi u okolna tkiva epididimisa i skrotuma. prerani pubertet. U testisu se može javiti čitav spektar neoplazmi. tumor testisa zaslužuje posebnu pažnju. mogu se javiti i hormonalni poremećaji. opšta slabost. Histološka dijagnoza se postavlja nakon ingvinalne orchectomie. određivanju stadija bolesti. otok donjih ekstremiteta. ali i druge organe. Tumor testisa se obično prvo manifestuje kao bezbolno otvrdnuće i uvečanje testisa. bez obzira na njegovu generalno nisku incidencu. Laboratorijske pretrage su posebno značajne. potiće iz germinativnih ćelija. uz to potencijalno kurabilna.

Disekcija retroperitonealnih limfonoda (RPLND) je takođe i dijagnostička i terapijska procedura.Liječenje Testikularni germinativni tumori su kurabilni u visokom postotku. pošto im je porijeklo mezodermalno. ali velikim dijelom inividaliziran na osnovu relevantnih prognostičkih faktora. tako i terapijski korak u pristupu germinativnim tumorima testisa. Time se postiže tačno utvrđivanje retroperitonealnih metastaza. a mogu biti razli&itog stepena maligniteta • Osteosarkomi: izrazito maligni tumori kod ljudi mla!ih od 20 godina. S A R K O M I Sarkomi su heterogena grupa malignih tumora koji potiću iz tkiva mezenhimnog porijekla. Od mišićnog. 27. fibroznog. Endotel i mezotel su morfološki epitelna tkiva. Hemoterapija je značajan faktor u liječenju testikularnih tumora. U sarkome se ubrajaju i neki tumori koji nastaju iz tkiva ektodermalnog porijekla. chordom. hemioterapija i radioterapija. kao i liječenje određenog broja pacijenata bez primjene citoterapije. Sa stanovišta kliničke prakse sarkomi se mogu podijeliti u slijedeće grupe: • Mekotkivni sarkomi odraslih: raznovrsna grupa malignoma koji potiću iz potpornih tkiva ili visceralnih organa. Od koštanog tkiva nastaju osteosarkimi. Biološke karakteristike seminomskih i neseminomskih tumora testisa se razlikuju. kako dijagnostički. obi&no na dugim kostima • Rhabdomiosarkom i Ewing-ov sarkom djece ili adolescenata. ali tumori koji nastaju iz njih ne spadaju u karcinome nego u sarkome. od hrskavičnog hondrosarkomi. visceralni sarkomi. Radikalna orhiektomija je početni. kao što su Schwannove ćelije. što određuje i različit terapijski pristup. masnog i ostalih potpornih tkiva nastaju sarkomi mekih tkiva a iz potpornog tkiva pojedinih visceralnih organa nastaju tz. Osnovni modaliteti liječenja testikularnih tumora su hirurgija. • Rijetki sarkomi kostiju: hondrosarkoma. To je operacija kojom se odstranjuju periaortalni i parakavalni limfonodi. 102 . maligni fibrozni histiocitom. Tretman je često multimodalan. Radioterapija ima mjesto u tretmanu ranih stadija seminomskih tumora. Ovi tumori imaju biološke osobine slične tumorima mezenhima.

svrstavaju se u istu grupu malignoma. zbog sličnih bioloških karakteristika. fibrozno. s obzirom na veličinu tkivne mase iz koje potiću. stupnja celulranosti.SARKOMI MEKIH TKIVA Meka potporna tkiva čine masu izmeðu epiderma kože i koži srodnih sluznica i visceralnih organa i obuhvataju mišiće.6% Angiosarkom 1. Tumori koji potiću iz ovih struktura.5% Drugi 6. iako histološki veoma raznorodni. Tip tumora Relativna incidenca ___________________________________________________ Neklasificirani 11.9% Mezenhimom 0.6% Leiomiosarkom 4.1% Maligni fibrozni histiocitom 8.5% kod djece.5% Neurofibrosarkom 0. a time i sličnog terapijskog pristupa. masno i vaskularno tkivo.3% ___________________________________________________ Maligni tumori mezenhima pokazuju različit stepen diferencijacije. Mekotkivni sarkomi su rijetka oboljenja. Prema stepenu diferencijacije vrši se histopatološko gradiranje tumora na: G1 Dobro diferencirani-low grade G2 Umjereno diferencirani-medium grade G3 Slabo diferencirani-high grade 103 . Prema Američkim statistikama oni čine 0.2% Rabdomiosarkom 12. prisustvu nekroze. ćelijske atipije i pleomorfizma. sinovijalno.7% malignoma kod odraslih i 6. nuklearne morfologije. sarkoma mekih tkiva. Zbog velikog broja različitih potpornih tkiva.5% Fibrosarkom 22. tetive.2% Liposarkom 19.8% Sinoviosarkom 7. koje se mjeri na osnovu mitotskog indexa. postoji čitav niz meðusobno različitih tipova sarkoma. Meko potporno tkivo čini polovinu tjelesne mase.

Od stepena diferencijacije tumora zavisi lokalna invazivnost i sposobnost metastaziranja. Kliničko iskustvo govori da je histološki gradus bolji indikator ponašanja sarkoma nego njegovo tkivno porijklo. Tako G1 sarkomi pokazuju malu sklonost metastaziranju i nisku lokalnu agresivnost, za razliku od G3 sarkoma. Histopatološki nalaz uvijek mora uključivati gradus sarkoma. Rast sarkoma je lokalno invazivan sa širenjem u okolna tkiva, pogotovo duž nervnih vlakana, krvnih i limfnih sudova. U početku mogu imati pseudokapsulu, koja se sastoji od slabo definisane zone rektivnog tkiva. Hematogeno metastaziranje je često, posebno u pluća. Sarkomi nemaju izraženu sklonost limfogenom širenju. Zahvaćenost limfonoda se nađe u svega 3%-5% slučajeva. Najveći dio novootkrivenih pacijenata ima lokalizovanu bolest. Recidivirajuća bolest se najčešće manifestuje plućnim metastazama, u oko 55% pacijenata, a u oko 20% lokalnim recidivom. Bolest se najčešće manifestuje kao asimptomatska tumorska masa, lokalizovana na ekstremitetima u 60% slućajeva, trupu 31% (retroperitoneum, medijastinum, trbušni i torakalni zid) i glavi i vratu u oko 9% slućajeva. Tumor daje simptome kada svojim rastom izazove kompresiju, istezanje ili dislokaciju. Periferna neuralgija, paraliza ili edem nastaju uslijed kompresije vaskularnih ili nervnih struktura. Ogranićena pokretljivost i izliv zgloba se može javiti kod sarkoma u njihovoj blizini. Sarkomi takođe mogu poremetiti funkcije visceralnih organa ako dovedu do opstrukcije crijeva, uretera, medijastinalnih struktura. Sarkomi rijetko daju sistemske simptome u vidu gubitka težine, opšte slabosti, endokrinih poremećaja. Oni se sreću kod veoma uznapredovalih tumora trupa ili masivne metastaske bolesti. Dijagnoza i klasifikacija Svaka suspektna mekotkivna masa treba da bude odmah biopsirana i patohistološki verificirana. Prema kliničkoj slici nije moguće razlučiti maligne od benignih mezenhimnih tumora. Brz rast, fiksacija za kožu ili podlogu, lokalno povišenje temperature, naglašen venski crtež, su znaci koji upućuju na malignu prirodu procesa. Tumori koji su nepromijenji dugi niz godina su najvjerovatnije benigni. Pored patohistološke dijagnoze, prije početka tretmana neophodno je utvrditi stepen proširenosti tumora. Lokalnu uznapredovalost sarkoma se pored fiziklanog pregleda utvrđuje radiografijom i kseroradiografijom, CT, MRI, angiorafijama. U dijagnosticiranju eventualnih hematogenih metastaza koriste se radiografija i CT pluća, ehografija ili CT jetre, scintigrafija kostiju, te druge pretrage prema konkretnoj kliničkoj situaciji.

Liječenje 104

Cilj liječenja lokalizovanih mekotkivnih sarkoma je eradikacija lokalnog tumora i mikrometastaza uz prihvatljive morfološke i funkcionalne rezultate. Kod diseminiranih sarkoma tretman najčešće ima zadatak palijaciju i produženje preživljenja. U liječenju mekotkivnih sarkoma koriste se hirurgija, radioterapija i hemioterapija. Osnovu tretmana mekotkivnih sarkoma predstavlja operativno liječenje. Hirurški se odstranjenje tumor i dio okolnog zdravog tkiva kako bi se postigla lokalna kontrola bolesti uz što je moguće manje funkcionalnih i estetskih oštečenja. Pri tome su mogući različiti hirurški zahvati Sarkomi se smatraju radiorezistentnim tumorima. Stoga radioterapija ne predstavlja primarni tretman sarkoma mekih tkiva, izuzev kod selektiranih pacijenata koji su radi kontraindikacija inoperabilni, ili kod velikih, neresektabilnih tumora ili masivne, rekurentne ili metastaske bolesti. Radioterapija u svim ovim situacijama ima palijativnu ulogu. Visokim dozama je moguće postići lokalnu kontrolu rasta tumora prema različitim izvještajima u 20%-90% pacijenata.Smatra se da se zračenjem može postići sterilizacija mikroskopskih depozita sarkomskih ćelija. Stoga se radioterapija upotrebljava u kombinaciji sa hirurškim liječenjem sa ciljem poboljšanja lokalne kontrole bolesti, tj. smanjenja broja recidiva. Ona može biti primijenjena pre ili postoperativno. Hemoretapija se obićno primjenjuje u liječenju diseminiranih mekotkivnih sarkoma. Primjena adjuvantne hemioterapije kod mekotkivnih sarkoma odraslih je kontraverzna. Vjerovatno je od koristi za sarkome sa visokim rizikom relapsa ili metastaziranja. Rabdomiosarkom djece i adolescenata se izdavaja kao poseban entitet. Histološki postoje dvije forme, embrionalna i alveolarna. Prognoza zavisi od veličine tumora i mogučnosti kompletne resekcije. Tretman je redovno multidisciplinaran i uključuje operaciju, hemoterapiju. Kod nekompletno odstranjen tumora u liječenje se uljučuje i zračenje. Ukupno petogodišnje preživljenje pacijenata sa mekotkivnim sarkomima je 53% a desetogodišnje 41%. Kod djece su rezultati nešto bolji, 64% i 58%. Preživljenje bez recidiva je u zavisnosti od stepena malignosti tumora. Za G1 ono je 75%, za G2 71% i 41% za G3 sarkome.

TUMORI KOSTIJU Tumori kostiju su rijetki. Na njih otpada svega 0,2% primarnih malignoma odraslih i 3,2 % malignoma djece. Incideca varira u razlićitim životnim dobima. Kosti se sastoje od osteoidnog, hrskavičnog, vezivnog,

105

vaskularnog i nervnog tkiva i elemenata koštane srži. Tumori, benigni ili maligni, mogu nastati iz svake od ovih struktura. Osteosarkom je najčešći maligni tumor kostiju. To je visoko maligna lezija koja se karakteriše produkciom nezrelog koštanoh tkiva. Neke forme, kao što je intraosealni i paraosealni osteosarkom su niskog, a periosealni osteosarkom srednjeg stepena maligniteta. Hondrosarkom nastaje bilo primarno, bilo sekundarnom alteracijom hondroma. Pored dugih kostiju, relativno često se javlja na kostima karlice, ramenog pojasa i rebrima. Gigantocelularni tumor je neoplazma nerazjašnjenog ćelijskog porijekla. Postoji benigna forma, ali sklona lokalnom recidiviranju i malignoj alteraciji. U 8%-22% to je primarno maligni tumor. Nekad je teško na osnovu histološke slike utvrditi prevu prirodu lezije, te se često naziva semimalignim. Fibrozni histiocytom kostiju je slićan mekotkivnm fibroznom histiocitomu. Pored lokalne agresivnosti, za razliku od ostalih koštanih tumora, veoma često, čak u oko 30% slućajeva limfogeno metastazira. Fibrosarkom kosti može biti različitog stepena maligniteta, što obićno korelira sa stupnjem dediferencijacije. Chordoma nastaje iz ostataka chorae dorsalis. Najčešće se javlja u sakrokokcigealnoj regiji i bazi lobanje. Ima veliku lokalnu agresivnost i lošu prognozu. Myeloma je neoplzma prvenstveno pljosnatih kostiju. Može biti solitaran ili multipan. Nastaje iz plazma ćelija, koje imaju sposobnost produkcije imunoglobulina. Limfomi kostiju su rijetki i nastaju obično na epifizama tibije, femura i humerusa. Od primarnih je češća je sekundarna zahvaćenost kosti uznapredovalim limfomima drugih lokalizacija. Ewingov sarkom je veoma maligan tumor mlaðe životne dobi, koji se ubraja u primitivne neuro-ektodermalne tumore. To je tipično koštani tumor, ali se može javiti i u mekim tkivima. Prognoza jako zavisi od prisustva metastaza, prije svega pilmonalnih, veličine primarnog tumora. Osim primrnih, na kostima se javljaju sekundarne, metastaske lezije razlićitih tumora. One su obično locirane na pljosnatim kostima i kičmi, iako ni jedna lokalizacija nije iskljućena. Većina tumora kostiju imaju međusobno sličan biološki tok, naćin rasta i širenja, što ih odvaja od drugih malignoma i čini osnovu terapijskog pristupa. I benigni i maligni koštani tumori imaju sposobnost lokalnog, 106

kao i stanja liječenih pacijenata. resorpcija kosti pomoću reaktivnih osteoklasta i direktna destrukcija okolnih struktura tumorskim ćelijama. što je od znaćaja u utvrđivanju operabilnosti procesa.ekspanzivnog rasta. Operativno liječenje je osnova tretmana koštanih tumora. Pri tome je važno dijagnosticirati broj. U primarnoj obradi pacijenta sa koštanim sarkomima mora se ustanoviti eventualno postojanje hematoge diseminacije. Pred radiografije. MRI. Za razliku od ostalih maligoma. Obićno nije povezan sa aktivnošću i često se pojačava noću. noćnog znijenja su rijetki i nastaju obićno kod Ewingovog sarkoma ili multiplih koštanih metastaza. U okolini veoma malignih koštanih neoplazmi često se nađu satelitski tumori. U pračenju efekata terapije. Definitivna dijagnoza tumora kosti se postavlja na osnovu biopsije i patohistološke verifikacije. Na taj se način postiže lokalna kontrola 107 . Bol je osnovi simptom tumora kostiju. Benigni tumori se odstranjuju kiretažom ili marginalnom reskcijom. koja zavisi od tipa tumora i stepena njegove malignosti. Maligni tumori se šire u okolnu kost. efuzije ili direktne afekcije tumorom. Osnovi način metastaziranja je hematogeni. Laboratorijski nalazi mogu dati korisne dijagnostičke informacije. Iako je epifizna hrskavica barijera rastu tumora. ona često biva probijena. prije svega u plućima. Intraartikularno širenje malignih tumora nije rijetko. velićinu i raspored metastaza. angiografija. disartikulaciju ili široku amputaciju. vrlo često kombinacija ovih modalieta. Dijagnoza Anamneza je veoma važna u obradi pacijenata sa koštanim lezijama. tj. Pri tome se koriste različite hirurške procedure. Mehanizam njihovog lokalnog širenja je kompresija normalnog tkiva. Osnovu dijagnoze koštanih tumora čine ipak radiološke pretrage. a pluća su najčešće zahvaćena. iste tehnike i metode kao i u primarnoj obradi. Opšti simptomi u vidu gubitka tjelesne težine. Poremećaj funkcije susjednog zgloba može nastai radi bola. CT. hemoterapija i radioterapija. koštani tumori veoma rijetko. gotovo nikada limfogeno ne metastaziraju. meka tkiva i prema koštanom kanalu. Lokalni otok se javlja kod koštanih tumora relativno kasno. koji ne izgledaju povezani sa primarnom lezijom. povišene temperature. a javlja se na mjestu lezije ili u njenoj okolini. Radi toga se radi radiografija i CT pluća. Fizikalnim pregledom se može ponekada otkriti otok ili poreme$na pokretljivost zgloba. u dijagnostici tumora kosti koriste se: scintigrafija. Tumori kostiju imaju veliku tendenciu lokanog recidiviranja. Liječenje U liječenju neoplazmi kosti primijenjuje se hirurgija. Maligni tumori zahtijevaju radikalnu amputaciju. primijenjuju se. shodno indikacijama.

kosti lica i lobanje.u 90% pacijenata. Davanje hemioterapije prije operativnog zahvata smanjuje viabilnost tumorskih ćelija a time i mogućnost njihovog intraopertivnog rasapa. Njen cilj je kurativan i obično se kombinuje sa hemioterpijom.. limfoma. ili iz nekog drugog razloga inoperabilnim tumorima. Šanse za izliječenje variraju od 30% do 80%. Stoga se radioterapija ne primijenjuje kao primarni tretman koštanih sarkoma izuzev kada se radi o neresektabilnim. koje je teško ili nemoguće radikalno resecirati. za razliku od lezija koštane srži koje reaguju na relativno niske radioterapijske doze. Ewingovog sarkoma. Računa se da oko 80% pacijenata sa osteosarkomima ima mikrometastaze koje postaju uočljive otprilike 6 mjeseci nakon operacije. Savremene serije izvještavaju o petogodišnjem preživljenju kod osteosarkoma 60%-75%. izaziva regresiju lezije čime je često omogućen poštedni operativni zahvat. maligni fibrozni histiocitom. gigantocelularni tumor. kao što je fibrosarkom.i hemoterapijom. plazmocitoma. Metastatske koštane lezije se najčešće tretiraju radioterapijski u palijativne svrhe. Danas je u oko 70-90% slučajeva moguće izvesti zahvate koji štede ekstremirtet. Standardan tretman osteosarkoma je operacija kombinovana sa hemoterapijom. Pored toga radioterapija je značajna u tretmanu sarkoma kostiju. Adjuvantna hemioterapija nakon operativnog odstranjenja sarkoma kosti prema randomiziranim prospektivnim studijama dovodi do dramatičnog poboljšanja preživlenja. operacija ostaje tretman izbora. Iako ima malo objavljenih podataka. Sarkomi kosti se smatraju radiorezistentnim tumorima. Rezultati liječenja koštanih tumora zavise od tipa. Rezultai su 108 . eozinofilnog granuloma. Liječenje Ewingov sarkom se sastoji od indukcione hemoterapije. Radi široka resekcija kosti i pojasa okolnog mekog tkiva. iradijacija ili resekcija metastaza ako je moguće. Tretman hondrosarkoma je prvenstveno hirurški. kao što su kičma. Kod diseminirane bolesti takođe se primijenjuje heoterapija. sa primjenom radioterapije kod neresektabilnih ili nekompletno reseciranih tumora ili u palijativne svrhe. I kod ostalih malignoma kosti. tj. zavisno od prognostičkih faktora. Kod tumora visokog stepena maligniteta u tretman se može uključiti i hemioterapija. stepena diferencijacije i odgovora tumora na terapiju. nakon čega se kod lokaliziranog tumora primijenjuje zračenje i/ili operacija. Limfom kosti i solitarni ili multipli mielom tretiraju se multimodalno. vjerovatno je kod tumora visokog stepena maligniteta u tretman potrebno uključiti i hemoterapiju. Radioterapija ima značajnu ulogu u tretmanu tumora koji potiću iz ćelija koštane srži. u nekim studijama čak i 80% kod primjene adjuvantne hemioetrapija. sa 20% kod pacijenata liječenih samo hirurški na 55%. Kod lezija nepodesnih za resekciju može se primijeniti radioterapija. radio.

U vezu sa njom dovode se razlićiti infektivni agenski. U oko 3%-10% slućajeva bolest se prezentuje infradijafragmalnom lokaizacijom.takoðe dramatično poboljšani kod Ewingovog sarkoma sa petogodišnjim preživljenjem i do 55%-60%. U svom toku i limfomi tipa Hodgkin mogu zahvatiti visceralne organe. Uzrok nastanka MH je nepoznat. Na osnovu patohistološke slike. iako je kod oboljelih osoba evidentiran povišen titar atitijela protiv Epstein-Barr virusa (EBV). dok se ostali svrstavaju u veliku i raznorodnu grupu takozvanih Non-Hodgkin limfoma (NHL). jetra. MH je primarno bolest limfnog tkiva. kao poseban entitet se izdvaja Hodgkinova bolest (Morbus Hodgkin. najčešće vrata ili supraklavikularnih loža. MH čini 1% svih malignih tumora. L I M F O M I Limfomi su maligne bolesti limfo-retikularnog sistema. GIT. doba i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta. Heterogenost maligni limfoma potiče od različitosti histoloških subtipova. koštana srž. a koji je baza celularnog i humoralnog imuniteta. obićno kompresivnih 109 . često meðusobno veoma razlih oboljnja. takođe mogu biti zahvaćeni ovim oboljenjem. U limfome spada čitav niz . a 60% na NHL. Počinje najčešće zahvatanjem limfnih žlijezda. koji često imaju i ekstranodalni početak. nodalne ili ekstranodane lokaizacije. 28. Bolest obićno počinje kao bezbolno. MH). Koža. DNK i RNK virusi. te različiti visceralni organi. godine prvi prepoznao i opisao "primarnu bolest limfnim žlijezda i slezine". Na MH otpada 40% malignih limfoma. biologije bolesti. Stvarnih dokaza o uzročnoj povezanosti nema. MORBUS HODGKIN Bolest je dobila ime po Thomasu Hodgkinu. Uvećani limfonodi mogu dovesti do različitih. bilo slučajno prilikom pretrga rađenim iz drugog razloga. Drugi naćin otkrivanja MH je verifikacija uvećanja hilarnih ili medijastinalnih limfonoda. mekano uvećanje limfonoda. Na njih otpada 2% malignih neoplazmi. U svim zemljama se bilježi godišnji porast učestalosti limfoma za 5-10%. Slezina je relativno često aficirana. rjeđe kao primarna lokalizacija. koji je 1832. načina rasta. kao što je mycobacterijum tuberculosis. koga ćine ga limfocitne i monocitno-makrofagne ćelije. obično širenjem iz drugih regija. kapaciteta diseminacije. za razliku on NHL. asimptomatsko. bilo inducirano simptomatologijom. kosti.

dok su znatno rijeđi kod NHL.simptoma. abdomena i zdjelice. Fizikalni pregled obuhvata između ostalog palpaciju pristupačnih limfnih loža. kao i stadija I i II sa sistemskim simptomima i velikim tumorskim. ali su češći nakon 50. tz. Dalje se radelLaboratorijske pretrage. GIT . Uzrok nastanka NHL nije poznat. radiografija pluća. Pacijenti stadija I i II imaju 95% petogodišnje preživljenje. kosti i slićno. biopsija limfonoda je esencijalna u postavljanju dijagnoze. Postoje geografske varijacije u učestalosti NHL. kao što je masivna medijastinalna bolest. Evaluacija počine istorijom bolesti. gubitka tjelesne težine. gdje se posebna pažnja posvećuje prisustvu konstitucionalnih. jetre. Ukoliko bolest zahvata CNS. B simptoma. Iako se i punkcijom limfonoda može ponekad doći do dijagnoze. Tako medijastinalna lokalizacija može dovesti do kašlja. mogu se javiti poremećaji njihove funkcije. Osnovni vidovi liječenja MH su hemoterapija i radioterapija. noćnog znojenja. slezine i inspekciju orofaringsa. 1.2% akutne leukemije. Kumulativna incidenca sekundarnih malignoma nakon uspješnog liječenja MH je 11. Na osnovu epidemioloških. te u kombinaciji sa hemioterapijom kod uznapredovale bolesti ili postojanja nepovoljnih prognostičkih elemenata. od čega su 2. Nešto su češći kod muškaraca nego kod žena. B simptomi u vidu povešane temperature. njegov biološki potencijal i samog pacijenta. NON-HODGKIN LIMFOMI Javljaju se u svim životnim dobima. svraba kože.5% solidni tumori. Stadij I i II sa velikom medijastinalnom masom imaju nešto lošije rezultate liječenja sa petogodišnjim preživljenjem od 80%-90%. tz. godine.2% nakon 15 godina. Hemoterapija je osnova tretmana uznapredovalih stadija MH.8 NHL i 7. Ovi opšti simptomi su prisutni kod 40% pacijenata sa MH. CT torakalnihorgana. imunoloških ispitiavnja i ćelijskih kultura sugeriše se virusna etiologija za bar neke vrste NHL. posebno medijastinalnim masama. Epstein-Bar virus je u uskoj vezi sa humanim limfomom tipa 110 . Terapijski pristup MH je kompleksan i zavisi od više faktora vezanih za uznapredovalost tumora. stadija III oko 80% i IV stadija oko 75%. dispneje ili razvoja sindroma gornje šuplje vene. njihovom tipu i životnoj dobi pacijenta. zavisno od lokaizacije. Prisustvo RS ćelija je neophodno za postavljanje dijagnoze MH. limfografija donjih ekstremiteta. Radioterapija je efikasan modalitet u lijećenju MH i danas se primijenjuje kao primarni tretman ranih stadija bolesti. Kod velikog broja pacijenata mogu se javiti konstitucionalni.

Ogromna većina NHL vodi porijeklo od limfocitnih ćelija. Pored ovih postoje i limfomi koji vode porijeklo od monocitohistiocitne linije. Kod difuznih limfoma cijela limfna žlijezda je zahvaćena proliferacijom malignog tkiva. stadija oboljenja. mogućnosti izliječenja. limfocitni se limfomi međusobno razlikuju po načinu rasta unutar same limfne žlijezde. T ili B ćelijskog tipa. C-RNK virus (HTLV-I) sa T-ćelijskim limfomima i leukemijama. Maligni limfomi se mogu klinički manifestovati na jedan od slijedeća tri načina: uvečanje limfonoda. RTG i CT pluća. Liječenje Tretman NHL je kompleksan. pregled cerebrospinalne tečnosti. Maligni limfomi se često javljaju kod ljudi sa urođenim ili stečenim imunološkim deficitom. Izbor tretmana zavisi prije svega od histološkog tipa tumora. Kada maligne ćelije čine agregate slične normalnim germinativnim centrima žlijezde. Dijagnoza i utvrđivanje stadija Cilj dijagnostike je određivanje histološkog subtipa tumora. stadija bolesti i anatomske lokalizacije bolesti. srednje i visoko maligne limfome . Osim po tipu ćelija. Ova funkcionalna podjela određuje kako terapijski pristup. Inicijalni korak u dijagnostici malignih limfoma je adkvatna eksciziona bipsija biopsija. radiološke kontrastne pretrage gastrointestinalnog trakta. životnog doba i opšteg stanja 111 . Predpostavlja se da su limfomi kod imunodeficijentnih stanja najčešće uzrokovani EBV koji napada B-limfocite. koji predstavljaju replikativnu formu ovih ćelija. limfografija donjih ekstremiteta. koji se endemski javljaju u jugozapadnom Japanu. NHL mogu funkcionalno biti podijeljeni na tri grupe. Na osnovu biologije bolesti. biopsija koštane srži. kao i jonizujuće zračenje. posebno određivanje arhitekture limfnog čvora. agresivnosti. veličini i porijeklu ćelija. po difuznom ili nodularnom zahvatanju limfne žlijezde. Karibima i jugoistočnom dijelu USA. U dijagnostici i odre!ivanju stadija NHL koriste se fizikalni pregled. U vezi sa nastankom malignih limfoma pominju se i neke hemikalije. prisustvo ekstranodalnog tumora i sistemsim simptomima. CT abdomena i male zdjelice.Burkitt u istočnoj Africi. NHL je heterogena skupina oboljenja. govori se o nodularnim ili folikularnim limfomima. scintigrafija kostiju. CT mozga. tj. Međusobno se razlikuju po obliku. nisko. po biološkom toku i odgovoru na terapiju. Najveći broj limfoma koji su ranije klasificirani kao histiocitni limfomi su ustvari građeni od velikih. njenog toka. Postoje brojni klasifikacioni sistemi za NHL. Punkciona biopsija obično nije dovoljna za tačno postavljanje dijagnoze. laboratorijske pretrage. transformisanih B-limfocita.

pacijenta. Osnovu liječenja NHL čini hemoterapija i radioterapija. 112 .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.