PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Reuxul gastroesofagian cu manifestri atipice

Gastroesophageal reux with atypical manifestations
Doctorand Dr. MARICICA MIHAELA FULGA Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

REZUMAT
Reuxul gastroesofagian poate silenios pe plan digestiv, tabloul clinic ind dominat de manifestri atipice. Cele mai frecvente manifestri atipice pot include sfera pulmonar, sfera O.R.L. sau cardiac (dureri toracice, aritmia sinusal). Diagnosticul formelor atipice poate uneori dicil, deoarece muli pacieni pot s nu prezinte i manifestri tipice (precum pirozis, regurgitaie acid) care s orienteze diagnosticul. n aceste cazuri, testele diagnostice au nalt specicitate i este dicil de stabilit relaia cauz-efect i de asociere ntre boala de reuxul gastroesofagian i simptomele atipice. Cuvinte cheie: reux gastroesofagian silenios, manifestri tipice, manifestri atipice

ABSTRACT
The gastroesofagian ow may silent in the digestive frame, the clinical frame being dominated by atypical indications. The most frequent atypical indications may include the pulmonary area, ORL area or cardiac area (thoracic pains, sinus irregularity). The diagnosis of the atypical forms may be sometimes dicult, because many patients may not present also typical indications (such as heartburn, acid regurgitation) that may set the diagnosis. In such cases, the diagnosis tests have a high distinctiveness and it is dicult to establish the relationship cause-eect and association between the disease of gastroesofagian or and the atypical symptoms. Key words: gastro-esophageal reux, exogenous risk factors and endogenous risk factors

acienii cu manifestri atipice pot s nu prezinte concomitent i manifestri tipice. Simptomele tipice de reux sunt absente n procent de 4060% la pacieni cu manifestri de tip astm bronic, la 57-94% dintre pacieni cu manifestri O.R.L. i n 43-75% la pacieni cu tuse cronic la care reuxul gastroesofagian este suspectat ca etiologie.

Din acest motiv un procent important din cazuri de boala de reux gastroesofagian nu pot diagnosticate corect de la nceput. (4) Boala de reux gastroesofagian trebuie s e inclus n diagnosticul diferenial al pacientului cu simptome atipice, n special cnd sunt excluse diagnostice alternative.(7,8) Dou mecanisme au fost propuse pentru a explica simptomele atipice ale bolii de reux

Adres de coresponden: Doctorand Dr. Maricica-Mihaela Fulga, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Str. Universitii Nr. 16, Iai e-mail: mihaelafulga2003@yahoo.com

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012

53

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012

gastroesofagian microaspiraia coninutului gastric i implicarea medierii vagale. Prin microaspiraia coninutului gastric, orice perturbare a mecanismelor normale de protecie pot permite contactul direct al coninutului gastric cu laringele sau cile aeriene rezultnd laringita, tusea cronic sau astmul bronic. Ca i mecanisme indirecte, studii embriologice arat originea biologic comun pentru esofag i bronii, precum i inervaia reprezentat de nervul vag. Astfel acidierea esofagului distal poate stimula receptorii acid sensibil, rezultnd dureri toracice, noncardiace, tuse, bronhoconstricie i astm (manifestri atipice). (4) Reuxul gastro-esofagian reprezint una din primele 3 cauze frecvente ale tusei cronice la copil. esofagian (exclui fumtorii activi sau pasivi!). Chiar dac cauzele tusei cronice, la copil pe categorii de vrst, sunt extrem de variate, studiile statistice arm datele anterior amintite. (4) Tusea cronic asociat wheezing-ului este neproductiv, frecvent repetat, n special nocturn.

TUSEA I DUREREA DE GT
Apariia nocturn a durerii de gt i a tusei nu sunt ntotdeauna simptomele unei infecii respiratorii. Reuxul gastroesofagian nocturn, n special dup mese trzii i consum de alcool, poate determina dureri de gt prin coninutul de acid gastric ce reueaz i care irit esofagul i faringele. Tusea persistent i neproductiv cu durat de peste trei sptmni este frecvent o manifestare a bolii de reux gastroesofagian. Studiile au artat c aceast asociere este ntlnit n 10-20% dintre cazuri. (4,6) Dac aceste simptome sunt prevenite prin interzicerea mesei de sear sau diminuarea cantitativ a acesteia sau prin alte msuri antireux asociate cu instituirea terapiei cu inhibitori de pomp de protoni sugereaz o relaie de cauzalitate cu boala de reux gastroesofagian. Disparaia tusei contribuie la conrmarea diagnosticului etiologic. Exist studii care evideniaz c 77% dintre situaiile n care apare tusea seac i 86% dintre evenimentele de reux apar la trezirea pacienilor sau cnd acetia sunt n clinostatism. (8)

TUSEA CRONIC
Tusea cronic (tusea cu o durat mai mare de 3 sptmni) reprezint cauza adresabilitii la pneumolog pentru 38% dintre cazuri i este una dintre cele mai comune cauze de adresabilitate n asistena medical primar. Boala de reuxul gastroesofagian mpreun cu postnatal drip i AB este una dintre cele trei cauze mai frecvente de tuse cronic n toate grupele de vrst (1, 2). Tusea cronic poate determinat de mai mult de un factor etiologic. Similar astmului bronic o determinare a relaiei cauz efect ntre tusea cronic i boala de reuxul gastroesofagian este dicil de stabilit pentru c boala de reuxul gastroesofagian poate induce tuse cronic, dar poate i s e cauzat de aceasta (1, 2). Boala de reux gastroesofagian determinat de tusea cronic apare predominant n timpul zilei i poziie vertical. Este adesea neproductiv i de lung durat. Tusea poate singura manifestare a bolii de reuxul gastroesofagian n mai mult de 50% dintre cazuri (9) care neag prezena simptomelor tipice de tip pirozis sau regurgitaie acid. (3) Reuxul gastroesofagian trebuie suspectat la pacienii cu tuse cronic, nefumtori, la pacieni care nu iau medicamente tuse-inductor, cu imagine radiologic pulmonar normal i n cazurile n care nu exist nici o dovad de astm bronic. (4) Exist ns mai puine incertitudini n domeniul relaiilor tuse cronic (frecvent spasmodic, frecvent nocturn!) i reuxul gastroesofagian. n general, att la copil, ct i la adult, tusea nocturn poate s e explicat de 3 cauze importante: rinoree posterioar, astm bronic (tusea = echivalent astmatic), reux gastro54

DUREREA TORACIC
Apoximativ 20-30% dintre cazurile de dureri toracice sunt clasicate ca ind dureri toracice noncardiace (4, 5). Boala de reuxul gastroesofagian poate cea mai comun cauz a acestor dureri toracice non cardiace. Contactul direct al mucoasei esofagiene cu coninut gatsric este cel mai probabil cauza acestor dureri toracice. (9) Durerea toracic determinat de reuxul gastroesofagian se poate manifesta ca senzaie de arsur, constricie toracic, localizat substernal i poate iradia n spate, gt, subscapular. Durerea poate diferit de durerea coronarian, se poate accentua dup mas i poate trezi pacientul din somn, avnd o durat de cteva minute sau ore. Simptomele pot ceda la tratament antiacid. La majoritatea pacienilor se constat n istoric prezena simptomatologiei mai sus menionate, 20% dintre pacieni ind suspeci de reux silenios. (4)

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012

DUREREA PRECORDIAL
Acest simptom poate aprea n tabloul clinic al bolii de reux gastroesofagian i pune probleme de digestie diferit cu alte afeciuni locale (n principal cardiace) sau generale. Este nevoie de investigaii suplimentare pentru a stabili exact cauza, tratamentul ind diferit n funcie de factorul etiologic. (11)

LARINGITA
Laringita acut sucul gastric, uneori reueaz n esofag pn la nivelul SES, laringe, corzi vocale. Inamarea laringelui posterior determin laringita. Acidul a fost detectat n laringe n timpul episoadelor de reuxul, prin msurarea pH-ului esofagian iar afectarea laringelui a fost observat prin laringoscopie. Diagnosticul este dicil i este unul de excludere. (4,6)

Mucoasa esofagian poate avea aspect normal la persoanele cu pirozis, iar laringita apare pe un laringe aparent normal ind astfel necesar pH-metrie esofagian i biopsie de mucoas laringian. (10) Stabilirea cauzei acestor manifestri necesit examen laringoscopic care evideniaz modicrile locale cauzate de reuxul eso-faringo-laringian: eritem aritenoidian i al epiglotei, edem al corzilor vocale, leziuni al ecorzilor vocale cum ar granulomul i ulcer, creterea secreiilor la nivelul farigelui. Simptomele includ tuse seac persistent, sforit i necesitatea de curire a gtului. Remiterea simptomatologiei dup tratamentul clasic al boli de reux gastroesofagian este un test terapeutic care susine reuxul gastroesofagian ca factor ecologic al afectrii laringelui.

BIBLIOGRAFIE
1. Chen M.Y.M., Gelfond D.W. Reux evaluation: corelation between pH results: esophagitis, esophageal dismotility Dis Esophagus 12: 4: 303-306 2. Corrado G., Zicari A. Increased release of interleukin-6 by oesophageal mucosa in children with reux oesophagitis - Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 Aug: 11(8): 839-843 3. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. Nelson Textbook of Pediatrics - 17-th edition. Ed. Saunders, Philadelphia, 2004; 1222-1224. 4. Csendes A.. Smok G., Burdiles P. Carditis an objective histological marker for pathologic gastroesophageal reux disease - Dis Esophagus 1998: II: 2: 101-105 5. De Mas C.R.. Kramer M. Short Barrett prevalence and risk factors - Scund J Gastroenterol 1999 Nov; 34(11): 1065-1070 6. Ciofu Eugen Esenialul n pediatrie, Editura Medical AMALTEA 2002 7. Giormaneanu M. Partea II. Editura Didactic i Pedagogic 1996. 8. L. Gherasim Medicin intern, vol. II, 2004; 347-390. 9. Richter J.E. Refractary Gastroesophageal Reux Disease; in Practical Advice and Its Scientic Basis, 14-15 May, 2005:101-106) 10. Walker W.A. Pediatric Gastrointestinal Disease - Pathophysiology, Diagnosis, Management, Third Edition, 2000; 289-297 11. Kasper D.L., Braunwald E., et all Harrisons Principles of Internal Medicine, ediia a 16-a. Ed. McGraw-Hill, 2004; 1743-1745.

55