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UNIVERSIDAD  AUTÓNOMA  DE  CHILE   FACULTAD  DE  CIENCIAS  DE  LA  SALUD   CARRERA  DE  FONOAUDIOLOGÍA   CAS/CFS

 2012  

APRAXIA  DEL  HABLA  (ADH)   Apuntes     La  ADH  consiste  en  un  trastorno  del  habla,  adquirido,  caracterizado  por  dificultades  en   la  programación  motora  de  ésta.   Su   nombre   fue   acuñado   por   Darley   en   1970,   pero   documentado   con   un   caso   por   primera   vez   por   Jean   Batiste   1825:   “el   paciente   había   perdido   la   capacidad   para   hablar   pero   sus  órganos  del  habla  no  estaban  paralizados,  podía  comprender  el  lenguaje  oral  y  escrito,  leer   y  escribir”.  Ha  tenido  otros  nombres  como  Disartria  Cortical,  Desintegración  Fonética  (escuela   Francesa),  Afemia  (Love  y  Webb).   Puede   coexistir   con   Afasia,   especialmente   de   Broca.   Esto   se   explica   porque   frecuentemente  la  lesión  que  se  limita  a  la  parte  anterior  del  área  de  Broca,  suelen  producir   sólo   Apraxia.   Si   la   lesión   es   más   profunda   y   se   extiende   hacia   posterior,   puede   coexistir   con   Afasia  de  Broca.   Los   pacientes   pueden   presentar   Parafasias   Fonéticas   (cambio   de   un   sonido   por   otro   pero  relacionado  por  algún  rasgo  pertinente)  a  diferencia  de  las  alteraciones  lingüísticas  que  se   presentan   en   la   Afasia   que   serían   parafasias   fonémicas.   Presentan   adecuada   discriminación   fonémica.   Se   diferencia   de   la   Dispraxia   Articulatoria   debido   a   que   la   ADH   es   un   trastorno   adquirido.   Una   característica   patognomónica   de   este   trastorno   es   la   disociación   automático-­‐ voluntaria,   es   decir,   la   capacidad   de   emitir   habla   automática   o   sin   control   voluntario   y   no   poder  hacerlo  voluntariamente.     Como  definición  se  entenderá:      
“Trastorno  adquirido  de  habla  que  afecta  la  articulación  y  la  prosodia  principalmente.  Se  asocia   a  lesiones  en  la  tercera  circunvolución  frontal  o  área  de  Broca  ó  subcorticales  (*).  Altera  la  capacidad  de   programar  espacial  y  temporalmente  los  movimientos  de  los  articuladores  durante  el  habla.  No  puede   explicarse  por  trastornos  como  Disartria,  Afasia,  Apraxia  Oral”.    

(*)Se  ha  descrito  también  en  lesiones  del  Núcleo  Ventro  Lateral  del  Tálamo,  por  lo  que  puede   describirse  también  producto  de  daño  Subcortical.     Las  alteraciones  de  la  programación   espacial  se  caracterizan  por  una  aproximación  al   punto   articulatorio   del   fonema   que   quiere   producir   en   forma   reiterada,   evidenciándose   conductas  de  ensayo-­‐error  o  bien  pausas  en  el  inicio  o  mitad  del  movimiento  producto  de  esta   búsqueda  del  punto  articulatorio.   Las   alteraciones   en   la   programación   temporal,   se   caracterizan   por   dificultades   para   emitir   movimientos   que   deben   darse   simultáneamente;   es   decir,   se   produce   un   desfase   en   las   secuencias  de  habla  a  producir.  Esto  puede  provocar  severas  dificultades  para  iniciar  el  habla.     Las   etiologías   de   la   Apraxia   del   habla   son   múltiples:   Accidentes   Cerebro   Vasculares,   Tumores,  T.E.C.,  Infecciones,  etc.     Otros  tipos  de  Apraxia  que  coexisten  frecuentemente:   Apraxia   Fonatoria:   el   paciente   tiene   la   capacidad   fisiológica   de   fonar   pero   no   es   capaz   de   iniciar  la  fonación.  Logra  fonar  involuntariamente  (p.e.  funciones  vegetativas)   Apraxia  Oral:  dificultad  para  realizar  gestos  orales.      

Características  de  la  Apraxia  del  Habla:     GRUPO  1:     • Marcado   esfuerzo,   evidenciado   en   un   excesivo   aumento   de   la   tonicidad   en   zona  oral  y  que  puede  asociarse  a  movimientos  de  cabeza.     • Conductas  de  ensayo  error  para  corregir  su  producción.   • Movimientos  articulatorios  tentativos  buscando  el  punto  articulatorio  (no  hay   movimientos  rotatorios  de  lengua  y  mandíbula  típica  de  otras  patologías)   • Intentos  de  autocorrección  (que  se  diferencia  de  la  conducta  de  ensayo  error   ya   que   en   esta   última   la   búsqueda   es   en   el   momento   de   la   emisión;   en   la   autocorrección  la  persona  no  se  encuentra  produciendo  sonido).   GRUPO  2:   • Marcada  Disprosodia  como  conducta  compensatoria  para  si  trastorno.     • Puede   evidenciarse   en   un   habla   silábica   que   facilite   la   articulación   o   en   un   aplanamiento  prosódico  con  este  mismo  fin.   GRUPO  3:   • Inconsistencia  Articulatoria  sobre  repetidas  producciones,  es  decir,  los  errores   articulatorios  pueden  presentarse  en  diferentes  sonidos,  sílabas  y  palabras  en   emisiones  repetidas  en  una  misma  sesión.   • Mayores  dificultades  en  difonos  y  sílabas  trabantes.   GRUPO  4:     • Dificultad  para  iniciar  enunciados  (asociado  frecuentemente  a  error  temporal).     Evaluación     La   Evaluación   de   la   Apraxia   del   Habla   debe   incluir   una   recopilación   de   datos   biográficos   del   paciente,   tanto   médicos   como   conductuales   (edad,   escolaridad,   lateralidad,   ocupación,   nivel   intelectual   previo   y   postmórbido   por   medio   de   evaluación   clínica,   habilidades   comunicativas  premórbidas,  antecedentes  de  trastornos  de  habla,  lenguaje  oral  o  lectoescrito   en  la  infancia;  etiología  del  cuadro,  tiempo  de  evolución,  acuidad  visual  y  auditiva,  alteraciones   motoras   asociadas,   compromiso   de   tronco,   localización   y   características   de   la   lesión,   otros   diagnósticos  concomitantes).   Los  Objetivos  de  la  evaluación  serán:   • Proporcionar  un  diagnóstico   • Determinar  la  severidad  del  trastorno   • Establecer  un  Pronóstico   • Establecer  un  Tratamiento   •   Un  Protocolo  para  evaluar  Apraxia  del  Habla  podría  incluir:     1.   Evaluación   de   Habla   Discursiva:   elicitando   datos   de   identificación   por   parte   del   paciente,   como  nombre,  dirección,  actividad,  datos  familiares,  datos  sobre  su  enfermedad,  entre  otros.   2.  Producción  vocal:  para  descartar  compromiso  fonatorio  además  del  grado  de  severidad.   3.  Diadococinecias  (pa-­‐ta-­‐ka)   4.  Repetición  de  palabras,  frases  y  oraciones  de  distinta  metría.   5.  Discurso  Descriptivo  (a  partir  de  lámina  p.e.)   6.  Habla  Automática   7.  Praxias  Orales  (mediante  gestos  con  y  sin  el  componente  respiratorio)   8.  Lectura  oral        

Mediante  la  evaluación  se  podrá  efectuar  un  diagnóstico  considerando  el  Diagnóstico   Diferencial  con  las  siguientes  patologías:     • Disartria:     o Se  alterarían  todos  los  procesos  motores  básicos  a  diferencia  de  ADH  donde  se   alteraría  principalmente  articulación  y  prosodia.     o El  paciente  no  presentaría  dificultades  en  el  inicio  de  las  emisiones,  los  errores   se   caracterizan   por   la   distorsión   y   algunos   quiebres   articulatorios,   en   cambio   en  la  ADH  los  errores  son  frecuentes  parafasias  fonéticas.     o El  paciente  con  Disartria  no  mejora  el  rendimiento  del  habla  durante  la  sesión.     o El   paciente   con   Apraxia   ante   sucesivos   ensayos   puede   mejorar   hasta   la   normalidad  su  rendimiento.     o En   la   Disartria   no   se   evidencia   disociación   automático   voluntaria   de   las   emisiones.   • Afasia:     o Especialmente   cuando   la   Afasia   es   fluente,   no   presentarán   alteraciones   para   iniciar  el  habla.   o En   el   caso   de   Afasias   No   Fluentes   pueden   existir   alteraciones  al  inicio  e  incluso   mutismo  afásico,  sin  embargo  no  presentan  reducción  motora  (dificultad  para   iniciar   el   habla   y   búsqueda   del   punto   articulatorio)   sino   reducción   lingüística   (dificultad   para   acceder   al   léxico   y   encontrar   palabras),   como   por   ejemplo   agramatismo  o  estereotipias.     o Un   paciente   con   ADH   no   presentará   alteraciones   en   la   comprensión   ni   expresión  lecto-­‐escrita.     El   Pronóstico   de   la   ADH   es   importante   ya   que   se   ha   estudiado   (Vignolo)   que   este   trastorno  retarda  significativamente  la  recuperación  cuando  coexiste  con  una  Afasia.     Algunas  herramientas  pronósticas  son:     a)   Variables   pronósticas:   edad,   etiología,   tamaño   de   la   lesión,   localización   de   la   lesión,   trastornos  de  habla  y  lenguaje  asociados,  alteraciones  neuropsicológicas  asociadas,  tiempo  de   evolución.   Wertz  describe  que  un  paciente  con  buen  pronóstico:    
“debiera  tener  un  mes  de  evolución,  haber  sufrido  un  ACV  isquémico  único  limitado  al  área  de  Broca,  que   se  encuentre  médicamente  estable,  que  la  severidad  sea  leve,  que  sea  joven,  que  no  presente  Afasia   asociada  o  ésta  sea  leve,  que  no  presente  disartria  asociada  o  ésta  sea  leve,  que  no  presente  apraxia  oral   o  fonatoria  asociada”.    

b)  Perfiles  Conductuales:  basado  en  descripciones  de  Damasio  quien  describe  2  variantes  de  la   Afasia  de  Broca  (1992):   Afasia  de  Broca  Verdadera:  daño  extenso  de  área  de  Broca  y  estructuras  subcorticales,   con   ADH   severa   asociada   y   alteraciones   lingüísticas   como   agramamitsmo   severo   tanto   expresivo  como  receptivo.   Afasia   del   Área   de   Broca:   daño   limitado   exclusivamente   al   área   de   Broca,   puede   acompañarse   de   un   cuadro   leve   o   transitorio   de   ADH,   de   mejor   pronóstico   que   la   Afasia   de   Broca  Verdadera.     c)  Pronóstico  basado  en  el  Tratamiento:  que  requiere  de  terapia  fonoaudiológica  de  al  menos   3  meses  en  la  que  haya  habido  evolución  del  trastorno.    

Wertz  describe  4  indicadores  de  pronóstico  favorable:   1.  Habilidad  para  aprender   2.  Capacidad  de  generalizar   3.  Capacidad  de  retener  logros   4.  Motivación     Tratamiento     El   Tratamiento   de   la   Apraxia   del   Habla   tiene   como   objetivo   final   (a   largo   plazo)   alcanzar  un  habla  funcional.  En  pocos  casos  se  logrará  la  normalidad.   Como  Objetivo  del  Tratamiento,  puede  plantearse  que  el  paciente  logre  comunicarse   en  forma  eficiente  en  los  distintos  contextos  en  los  que  se  desenvuelva.       Antes  de  iniciar  el  tratamiento  debe  definirse:   • Etapa   en   la   que   se   encuentra   el   paciente:   ya   que   en   etapa   aguda   existe   mayor   probabilidad   de   obtener   logros   y   en   etapas   crónicas   el   paciente   puede   presentar   mayor  cantidad  de  malos  hábitos  comunicativos.   • Severidad  del  cuadro:  para  decidir  qué  método  y  estrategia  es  la  más  adecuada.   • Definir   si   existe   coexistencia   con   Afasia:   ya   que   generalmente   se   trata   primero   las   alteraciones  de  lenguaje.   • Las  modalidades  preferentes  de  acceso  de  información  del  paciente:  para  determinar   si  se  utilizarán  estímulos  auditivos,  visuales,  cinestésicos.  Además  deben  conocerse  los   intereses  del  paciente.   • Definir   las   modalidades   de   respuesta   más   eficientes   para   el   paciente   (escritura,   gestuales,  pictóricas,  etc.)     El  Diseño  del  Tratamiento  debe  considerar  3  aspectos:   1. Selección  de  Estímulos   a. Movimientos  Orales   b. Movimientos  Orales  +  Sonidos   c. Sonidos  del  Habla   i. Vocálicos   ii. Consonánticos   d. Lugar  de  producción   i. Fonemas  con  punto  de  articulación  Anterior   ii. Fonemas  con  punto  articulación  Medio   iii. Fonemas  con  punto  de  articulación  Posterior   e. Sonoridad   i. Fonemas  consonánticos  sonoros   ii. Fonemas  consonánticos  áfonos   f. Sonidos  únicos  vs.  Dífonos   i. Estructura  CV   ii. Dífonos   g. Frecuencia  de  ocurrencia  de  los  sonidos   i. Sonidos  más  frecuentes   ii. Sonidos  menos  frecuentes   h. Definir   si   existe   mayor   cantidad   de   errores   al   inicio,   mitad   o   final   del   enunciado   o   palabra   y   comenzar   por   sonidos   que   sean   más   fáciles   para   el   paciente.   i. Palabas  y  Frases   i. Alta  significación  

ii. Menor  significación   iii. Poca  significación   j. Longitud  de  la  palabra:   i. Menor  longitud   ii. Longitud  media   iii. Mayor  longitud   k. Acentuación   Silábica:   favorecer   estímulos   con   la   misma   acentuación   silábica   por  sesión.   2. Relaciones  Temporales.   a. Clínico  y  paciente  responden  simultáneamente   b. Paciente   repite   inmediatamente   después   o   con   escaso   tiempo   luego   del   terapeuta   c. Paciente  repite  varias  veces  en  forma  sucesiva  con  o  sin  pausas   3. Facilitadores  o  ayudas  y/o  apoyos  que  realiza  el  clínico  para  el  logro  de  respuesta:   a. Visuales  (apoyo  gestual  como  juntar  los  dedos  para  fonemas  bilabiales)   b. Auditivos   (cambios   en   velocidad,   intensidad,   tono,   tiempo   de   articulación,   entonación)   c. Táctiles  (marcando  el  ritmo  en  la  mano  del  paciente,  juntando  sus  labios)     Los   Métodos   de   Intervención   para   ADH   dependerán   del   tiempo   de   evolución,   severidad,  experiencia  del  clínico  entre  otros.     1.  Método  de  Imitación:   • Selección  de  estímulos  apropiados  según  criterios     • Determinar  relación  temporal   • Determinar  facilitadores   • Dar  instrucciones  claras  sobre  lo  que  haremos  y  sobre  la  tarea     Se   basa   en   la   repetición   de   los   estímulos   elegidos.   La   velocidad   de   presentación   de   los   estímulos  estará  determinada  por  la  capacidad  y  rendimiento  del  paciente.   Si  el  paciente  comete  errores,  utilizo  facilitadores  establecidos  previamente.     Objetivo:  Transferir  el  rendimiento  al  habla  espontánea.     La  imitación  no  rinde  en  todos  los  pacientes.     Este  método  fue  sistematizado  por  Rosenbek  en  8  etapas:     Etapa  1:     Estimulación  Integral.     • Se  le  dice  al  paciente  “míreme”  dándole  el  primer  apoyo  visual.  Se  le   dice   “escúcheme”   entregándole   apoyo   auditivo   y   el   clínico   y   el   paciente  producen  el  enunciado  en  forma  simultánea.   Etapa  2:    Estimulación  Integral:     • Se   le   dice   al   paciente   “míreme”,   “escúcheme”   y   se   realiza   una   reproducción  retardada.  El  paciente  imita  al  clínico  con  retardo.  Como   apoyo,  puede  usarse  habla  pantomimada.        

Etapa  3:     Estimulación  Integral:     • Se  le  dice  al  paciente  “míreme”,  “escúcheme”  y  se  le  pide  al  paciente   que  repita  pero  sin  apoyo  de  habla  pantomimada.  Si  el  paciente  no  lo   logra  se  debe  retroceder  a  la  etapa  2.   Etapa  4:     Estimulación  Integral  y  Producciones  sucesivas:     • Se   le   pide   al   paciente   “míreme”,   “escúcheme”   y   se   le   solicita   repetir   varias  veces  la  palabra.   Etapa  5:   • Se   le   presenta   al   paciente   el   estímulo   escrito,   éste   debe   leerlo   y   escuchar  al  clínico.  Posteriormente  se  le  presenta  el  estímulo  escrito  al   paciente  y  éste  debe  producir  la  palabra.   Etapa  6:     • Se   le   presenta   el   estímulo   escrito   y   la   producción   es   retardada   escondiendo  la  palabra  escrita.   Etapa  7:     • El   enunciado   es   elicitado   a   partir   de   una   pregunta,   por   tanto   se   abandona   el   modelo   a   imitar.   El   objetivo   es   volver   más   voluntaria   la   emisión.   Etapa  8:     • El   paciente   debe   responder   apropiadamente   ante   una   situación   en   role  playing.   El  ideal  es  escoger  un  grupo  de  palabras  e  ir  pasando  con  ellas  por  todas  las  etapas.     2.  Método  de  Ubicación  Fonética     En  este  método  se  le  dan  varios  apoyos  al  paciente,  especialmente  visuales,  respecto  a   cómo  debe  producir  el  sonido,  cuáles  son  los  puntos  articulatorios  necesarios.  Generalmente   se  utiliza  cuando  el  paciente  ha  fracasado  con  el  Método  de  Imitación.     4. Método  de  Derivación  Fonética     En  este  método  pueden  derivarse  sonidos  de  gestos  no  hablados  o  palabras  que  produce   el  paciente.  Por  ejemplo,  en  caso  que  el  paciente  no  logre  soplar,  se  le  entrega  una  vela  ya  que   ésta  estimulará  el  automatismo  de  soplar  y  se  logrará  la  respuesta.     A  partir  de  ésta  respuesta  puede  agregarse  un  sonido  y  encadenarse  a  la  respuesta.  Una   de   las   maneras   más   habituales   de   usar   este   método   es   en   base   a   series   automáticas,   encadenando  su  producción  a  la  de  palabras  no  automáticas.  Pueden  utilizarse  omisiones  (de   números,  días  de  la  semana,  meses  del  año,  canciones,  rezos)  para  mejorar  el  control  sobre  su   habla.   Luria   llamaba   a   este   método   Reorganización   Intrasistémica   o   “poder   llevar   a   un   sistema   funcional  de  una  tarea  automática  a  un  nivel  voluntario”.     5.  Control  Voluntario  de  Producciones  Involuntarias     El  clínico  toma  nota  de  las  producciones  que  aparecen  en  forma  espontánea  durante   las   sesiones   (o   bien   aquellas   que   informe   la   familia)   y   las   utiliza   como   estímulos   en   carteles   para   que   el   paciente   los   produzca   en   forma   voluntaria.   Cuando   el   paciente   logra   esas   emisiones,  pueden  agregarse  otras  de  similar  estructura  fonética  para  continuar  la  terapia.    

6.  Terapia  de  Entrada  Múltiple     Similar  a  la  derivación  fonética.  Se  buscan  sonidos  que  el  paciente  produce  en  forma   espontánea  con  mayor  facilidad  y  en  base  a  ellos  se  busca  un  control  voluntario.    Este   método   tiene   2   niveles:   uno   donde   todo   el   control   de   la   articulación   está   a   cargo   del   terapeuta   y   el   paciente   es   inhibido   incluso   en   los   ensayos   hasta   que   el   terapeuta   determine.   Se   intenta   con   esto   evitar   malo   hábitos,   aparición   de   estereotipias,   etc.   En   una   segunda  etapa,  con  mayor  control  voluntario  por  parte  del  paciente,  se  solicita  supervisión  de   cuidador  para  la  estimulación.     Otra  alternativa  es  la  Terapia  de  Entonación  Melódica.     Como  Métodos  que  promueven  la  Compensación,  pueden  utilizarse  Métodos   Alternativos   y/o   Aumentativos  con  el  fin  de  maximizar  el  habla  o  reemplazarla.  El  uso  de  estas  técnicas  puede   ser  transitorio  o  permanente.