Laporan Kasus

PSORIASIS VULGARIS

Oleh: Andik Sunaryanto

Pembimbing: Dr. I Made Gede Palguna, Sp.KK

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/ RUMAH SAKIT UMUM SINGARAJA DENPASAR 2009

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ DAFTAR ISI .................................................................................................................... BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................................. BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................................

i ii 1 2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Definisi ................................................................................................ Sinonim .............................................................................................. Epidemiologi.......................................................................................... Etiologi ................................................................................................ Cara penularan .................................................................................... Patogenesis.......................................................................................... Gambaran klinis .................................................................................. Variasi klinis ......................................................................................... Laboratorium & Histopatologi ............................................................ 2

2 2 2 2 2

3 4 5 5 5 6 6 7 7 7 8 9 9 9 10 10 3

2.10 Diagnosis.............................................................................................. .......... 2.11 Diagnosis Banding............................................................................... ........... 2.12 Pengobatan.......................................................................................... .......... 2.13 Prognosis............................................................................................. ........... BAB 3. LAPORAN KASUS ............................................................................................... 3.1 Identitas pasien ................................................................................................ 3.2 Anamnesis ........................................................................................................ 3.3 Pemeriksaan fisik ............................................................................................. 3.4 Diagnosis banding ............................................................................................. 3.5 Resume ............................................................................................................. 3.6 Diagnosis kerja....................................................................................... .......... 3.7 Penatalaksanaan..................................................................................... ......... 3.8 Prognosis................................................................................................ ..........

BAB 4. PEMBAHASAN .................................................................................................... BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN .................................................................................. 5.1 Kesimpulan............................................................................................ 5.2 Saran...................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ ................. .12 12

11 12

13

BAB 1 PENDAHULUAN

Ada berbagai macam kelainan kulit salah satunya adalah psoriasis vulgaris. Kelainan kulit ini merupakan bagaian dari penyakit kulit Dermatosis Eritroskuamosa yaitu penyakit kulit yang terutama ditandai dengan adanya eritama dan skuama yang meliputi psoriasis, parapsoriasis, pitiriasis rosea, dermatitis seboroik, lupus erimatosus, dan dermatofitosis. Kasus psoriasis ini makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak 5

menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat perjalannya menahun dan residif. Penyebabnya masih belum jelas, biasanya lebih banyak mengenai usia dewasa muda, frekuensi pria dan wanita hampir sama. Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa indian di Amerika. Lesi pada psoriasis adalah sangat khas, sering disebut dengan plak karena terdapat peninggian pada kulit yang berwarna merah dan berbatas tegas. Psoriasis dapat mengenai kulit hampir seluruh bagian tubuh umumnya meliputi lutut, siku, kulit kepala, badan, dan kuku. Diatas plak tersebut terdapat skuama yang berlapis-lapis yang tersusun atas sel kulit yang mati. Kulit dengan psoriasis biasanya sangat kering, bisanya sakit, dan juga gatal.1,2,3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 6

2.1 Definisi Psoriasis Vulgaris merupakan penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai dengan fenomenon tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.1,2

2.2 Sinonim Psoriasis juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis pustulosa.1,2

2.3 Epidemiologi Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa kulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa indian di amerika. Insiden pada pria agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia tetapi umumnya pada orang dewasa.1,2

2.4 Etiologi Penyebab Psoriasis Vulgaris adalah belum jelas, tetapi yang pasti adalah pembentukan epidermis yang dipercepat. Faktor-faktor lain yang diduga menimbulkan penyakit ini antara lain genetik, imunologik, dan beberapa faktor pencetus lainnya seperti stres psikik, infeksi lokal, truma, gangguan metabolik, obat, juga alkohol dan merokok.2,3,4

2.5 Cara Penularan (Transmisi)

Penyakit ini tidak dapat ditularkan secara langsung melainkan dapat diturunkan karena merupakan penyakit autoimun sehingga faktor genetik, imunologi, dan beberapa faktor pencetus (stres psikis, obat, gangguan metaabolik) sangat berperan.2,3

2.6 Patogenesis 1. Perubahan morfologik dan kerusakan sel epidermis akan menimbulkan akumulasi sel monosit dan limfosit pada puncak papil dermis dan di dalam stratum basalis sehingga menyebabkan pembesaran dan pemanjangan papil dermis. Sel epidermodermal bertambah luas, lipatan di lapisan bawah stratum spinosum bertambah banyak. 2. Proses ini menyebabkan pertumbuhan kulit lebih cepat dan masa pertukaran kulit menjadi lebih pendek dari normal, dari 28 hari menjadi 3-4 hari. Stratum granulosum tidak terbentuk dan di dalam stratum korneum terjadi parakeratosis.

2.7 Gambaran Klinis dan Diagnosis

Gambar 1.1 dan 1.2 lesi Psoriasis Vulgaris di punggung

Pada penderita psoriasis keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predileksinya pada skalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral. Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikuler, numular atau plakat, dapat berkonfluensi. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin (kaarsvlek phenomena), Auspitz dan Kobner (isomorfik). Kedua fenomena yang disebut lebih dahulu diangggap khas, sedangkan ynag terakhir tak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis. Pada fenomena tetesan lilin ialah skuama dikerok, maka akan timbul garis-garis putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Sedangkan pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis yaitu dengan dikerok terus secara hati-hati sampai ke dasar skuama. Truma pada kulit penderita psoriasis misalnya garukan, dapat menyebabkan kelainan psoriasis dan disebut fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu.

2.8 Variasi Klinis Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis :1,2 1. Psoriasis vulgaris: bentuk ini ialah yang lazim terdapat karena itu disebut vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. 1. Psoriasis gutata: Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. timbulnya mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik bacterial maupun viral. 2. Psoriasis inverse: Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai dengan namanya.

3.

Psoriasis eksudativa: Bentuk tersebut sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini kelainannya eksudatif seperti dermatitis akut.

4.

Psorisis seboroik: Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.

5.

Psoriasis pustulosa: Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata dan bentuk generalisata. Bentuk lokalisata, contohnya psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber). Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch).

6.

Eritroderma psoriatik: Disebabkan oleh pengobatan topical yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena eritema dan skuama yang tebal dan universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih erimatosa dan kulitnya lebih meninggi.

2.9 Laboratorium & Histopatologi 1. Pemeriksaan darah rutin, mencari penyakit infeksi, pemeriksaan gula darah, kolesterol untuk penyakit diabetes mellitus.1 1. Hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, papilomatosis dan hilangnya stratum granulosum.1

2.10 Diagnosis 1. Gambaran klinis yang khas, yaitu makulo-papula eritema dengan batas tegas, ditutup skuama kasar, putih mengkilat seperti perak, disertai adanya fenomena bercak lilin dan tanda Auspitz.3 2. Bila gambaran klinis kurang jelas, dilakukan pemeriksaan histopatologi.3

2.11 Diagnosis Banding Pada diagnosis banding hendaknya selalu diingat, bahwa pada psoriasis terdapat tanda-tanda khas, yakni skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis, fenomena tetesan lilin, dan fenomena Auspits. Psoriasis vulgaris dapat dibedakan dengan bebberapa kelainan dibawah ini:1,4 10

1. Dermatitis seboroik Biasanya menunjukkan kulit yang berminyak tanpa skuama yang berlapis-lapis. 2. Lues stadium II (psorisisform) Skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari (dolores nocturnal). Lesi tidak gatal, dapat ditemukan di telapak tangan dan telapak kaki, terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang generalista dan tes serologi untuk sifilis (TSS) positif. 3. Ptiriasis rosea Biasanya berjalan subakut,lesi berbentuk oval, tepi sedikit meninggi dan ditutupi skuama halus. Predileksi biasanya didaerah badan yang tertutup pakaian.

2.12 Pengobatan Dalam kepustakaan terdapat banyak cara pengobatan. Pengobatan psoriasis ada 2 macam meliputi pengobatan topikal dan sistemik.1,2 1. Pengobatan Topikal 1. Preparat tar 1. Preparat tar mempunyai efek sebagai antiradang serta dapat menghambat proliferasi keratinosit 1. Dibagi menjadi 3 yaitu :

11

1. 2. 3.

fosil, misalnya iktiol kayu, misalnya olium cadini dan olium ruski batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

2. Kortikosteroid topikal 1. 2. 3. Mempunyai efek ant inflamasi dan anti mitosis. Dipakai kortikosteroid potensi sedang sampai kiuat Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi.

3. Anthralin 1. 2. Mempunyai efek antiinflamasi dan menghambat proliferasi keratinosit. Efek sampingnya adalah bersifat iritasi dan mewarnai kulit dan pakaian.

1.

Pengobatan sistemik 1. Antihistamin 1. 2. Kortikosteroid 1. Hanya dipakai bila sudah terjadi eritroderma atau psoriasis pustulosa generalisata. 2. 3. Dosis setara dengan 40-60 mg prednison perhari. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. Bersifat simptomatik untuk mengurangi rasa gatal

12

2.13 Prognosis 1. Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan residif. Belum ada cara yang efektif dan memberi penyembuhan yang sempurna.1,2

13

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Suku Bangsa Agama Pendidikan : SN : 40 tahun : Perempuan : Ds Tulamben : Buruh : Bali : Indonesia : Hindu : SD 14

Status perkawinan

: Menikah

Tanggal pemeriksaan : 6 Oktober 2009

3.2 Anamnesis Keluhan utama : Bercak kepuutihan dan bercak berwarna merah di kulit. Perjalanan penyakit : Penderita mengeluh muncul bercak-bercak berwarna merah yang pertama kali di tungkai bawah, kemudian bercak tersebut meluas ke seluruh badan. Bercak itu muncul Kira-kira 1 tahun yang lalu. Diatas bercak tersebut berisikan sisik yang berwarna putih, bercak itu dirasakan gatal dan bertambah enak jika digaruk. Sakit tidak ada, bercak dikatakan bertambah banyak jika penderita makan telur ayam. Bercak dikatakan Sangat menggangu aktivitas penderita. Riwayat pengobatan : Penderita awalnya mendapatkan pengobatan terhadap penyakitnya ini di puskesmas kemudian rutin kontol di poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Singaraja. Riwayat penyakit terdahulu : Sebelumnya penderita tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit dalam keluarga : Tidak ada anggota keluarga penderita yang menderita penyakit yang sama. Riwayat sosial : Penderita sudah menikah dan sekarang bekerja sebagai buruh. Merokok dan minum-minuman beralkohol tidak ada.

3.3 Pemeriksaan Fisik 15

Status Present : Keadaan Umum : Baik Kesadaran Nadi Respirasi Temperatur Status General : Kepala Mata : Normocephali : Anemia -/-, ikterus -/: Compos Mentis : 88 x/menit reguler : 22 x/menit : 36,8 o C

THT : Dalam batas normal Thoraks : Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonci -/-, wheezing -/Abdoment : dalam batas normal, hepar dan lien tidak teraba Ektremitas : dalam batas normal Status Dermatologi : Lokasi Effloresensi : Tungkai atas kanan dan kiri. : Makula hipopigmentasi batas tegas bentuk bulat sampai lonjong dengan diameter 0,5-1,5 cm, terdapat skuama kasar berwarna putih diatasnya. Lokasi Effloresensi : Badan dan Punggung. : Makula hipopigmentasi batas tegas bentuk bulat sampai lonjong dengan diameter 0,5-1,5 cm, terdapat skuama kasar berwarna putih diatasnya. Effloresensi : Plak eritema batas tegas bentuk bulat sampai lonjong dengan ukuran 1x2 cm 16

yang terdapat skuama putih kasar diatasnya. Lokasi Effloresensi : Tungkai bawah kanan dan kiri. : Makula hipopigmentasi batas tegas dengan bentuk geografika dengan ukuran 15x8 cm, terdapat skuama kasar berwarna putih diatasnya dan terdapat likhenifikasi di pinggirnya.

3.4 Diagnosis Banding 1. 2. 3. Psoriasis Vulgaris Pitiriasis rosea Dermatosis seborroik

3.5 Resume Penderita perempuan, 40 tahun, dikeluhkan timbul bercak kemerahan pada seluruh badan sejak 1 tahun yang lalu, awalnya muncul bercak kemerahan itu mucul di tungkai bawah kemudian bercak tersebut menyebar keseluruh badan, terasa gatal dan bertambah jika penderita makan telur ayam. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga, tidak ada. Riwayat pengobatan dapat dibawa ke puskesmas dan sekarang rutin kontrol di poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Singaraja. Pemeriksaan fisik : Status present Satus general : dalam batas normal : dalam batas normal

Status Dermatologi : -Lokasi : Tungkai atas kanan dan kiri.

Effloresensi : Makula hipopigmentasi batas tegas bentuk bulat sampai lonjong dengan 17

diameter 0,5-1,5 cm, terdapat skuama kasar berwarna putih diatasnya. -Lokasi : Badan dan Punggung.

Effloresensi : Makula hipopigmentasi batas tegas bentuk bulat sampai lonjong dengan diameter 0,5-1,5 cm, terdapat skuama kasar berwarna putih diatasnya. Effloresensi : Plak eritema batas tegas bentuk bulat sampai lonjong dengan ukuran 1x2 cm yang terdapat skuama putih kasar diatasnya. -Lokasi : Tungkai bawah kanan dan kiri.

Effloresensi : Makula hipopigmentasi batas tegas dengan bentuk geografika dengan ukuran 15x8 cm, terdapat skuama kasar berwarna putih diatasnya dan terdapat likhenifikasi di pinggirnya.

3.6 Diagnosis Kerja Psoriasis Vulgaris

3.7 Penatalaksanaan Pengobatan medikamentosa 1. Topikal : - Asam salisilat 3% - Asam benzoat 6% - Olium Cadini 9% - Betamethason cr gr 30 - Vaselin Album ad 60 18

2. Sistemik : - Antihistamin 3x selama 7 hari KIE : 3. Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, dari jenis penyakit, penyebab, perjalanan penyakit sampai prognosisnya 4. Cara penggunaan obat, kontrol kembali jika obat habis untuk mengevaluasi pengobatan.

3.8 Prognosis Dubius ad bonam

BAB 4 PEMBAHASAN 19

Dari anamnesis didapatkan bahwa penderita mengeluh timbul bercak-bercak kemerahan sejak setahun yang lalu, bercak kemerahan itu agak meninggi dan diatasnya bercak-bercak kemerahan itu terdapat skuama kasar yang berlapis-lapis berwarna putih, ini merupakan tanda khas dari psoriasis vulgaris, penderita juga merasa gatal pada bercak tersebut yang menimbulkan lesi baru yang sama dengan sebelumnya. Penderita belum pernah mendapat pengobatan untuk penyakit ini dan dikeluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama. Penderita tidak memiliki riwayat alergi demikian juga pada keluarganya. Lesi pada kulit yang bersifat kronik residif, dimana pencetusnya adalah stres psikologis, infeksi, tidak didasari oleh suatu kelainan genetik oleh karena dikeluarga pasien tidak mengeluh kelainan yang sama, sehingga lebih dihubungkan dengan adanya gangguan sistem imun. Dari status dermatologinya didapatkan letak lesi yang menunjukkan tempat predileksi Psoriasis Vulgaris yaitu lutut, siku, tungkai atas kanan dan kiri, serta tungkai bawah kanan dan kiri. Dari effloresensi didapatkan makula hipopigmentasi yang berbentuk bulat sampai lonjong dengan skuama halus diatasnya yang menandakan lesi tersebut sudah mulai menyembuh serta terdapat beberapa plak eritema dengan skuama kasar yang berwarna putih diatasnya yang menandakan lesi tersebut masih aktif. Dari gambaran klinis diatas sangat menunjang diagnosis kita ke arah suatu psoriasis vulgaris. Pengobatan medikamentosa pada pasien ini diberikan secara topikal dan sistemik. Pengobatan topikal yang diberikan adalah preparat ter yaitu ter kayu (oleum kadini 9%) yang ditambahkan asam salisilat 3%, asam benzoat 6%, betamethason cream sebagai vehikulumnya digunakan vaselin, karena penetrasi obat ini paling baik dalam bentuk salep. Khasiat kombinasi ini adalah sebagai antipruritus, keratoplastik, akantoplastik, vasokonstriksi dan antiradang. Selain itu kombinasi obat tersebut juga ditujukan untuk memperbesar efek antimitosis, oleh karena pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat hanya 3-4 hari sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Pengobatan sistemik pada kasus ini adalah antihistamin 3x1 selama 7 hari sebagai terapi simptomatik oleh karena pasien mengeluh gatal. Apabila gatal berkurang, infeksi sekunder dapat dicegah karena pasien tidak menggaruk daerah yang gatal. Selain pengobatan KIE kepada pasien juga sangat penting. Prognosis psoriasis vulgaris pada pasien ini baik walaupun tidak terjadi penyembuhan yang sempurna.

20

BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan Psoriasis Vulgaris adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, Kobner. Faktor pencetusnya antara lain faktor genetik, imunologik, dan beberapa faktor lainnya seperti stres psikis, infeksi fokal, trauma, gangguan metabolik, dan obat. Penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi tidak dapat disembuhkan dengan sempurna.

5.2 Saran Dalam pengobatan Psoriasis Vulgaris, selain pengobatan secara farmakologis, juga penting adanya KIE terhadap penderita mengenai penyakitnya sehingga penderita dapat selalu menjaga kesehatan fisiknya agar tidak terlalu capek dan cukup istirahat serta mmenghindari faktor-faktor pencetus yang dapat menimbulkan penyakitnya tersebut.

21

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, Adhi. Dkk.: Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta (2002). Siregar, R. S.: Atlas Berwarna Saripati penyakit Kulit. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta (1996). Sularsito, Sri Adi. Dkk.: Dermatologi Praktis. Perkumpulan Ahli Dermato Venereologi Indonesia, Jakarta (1986). Wirya Duarsa. Dkk.: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Penyakit Kulit Dan Kelamin RSUP Denpasar. Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar (2000).

22

23