SKENARIO 2

LUMPUH SEPARUH BADAN

Kelompok B-8
Ketua : Sekretaris: Anggota : Prieza Noor Amalia Muhammad Arman Pratomo Nia Anestya Prizqy Rimadhyani Silvia Okta Roza Selvira Shitta MP Tifani Diah Nissa Rahayu Vicky Yunitasari Wemdi priya Prasetya (1102009217) (1102009180) (1102009203) (1102009223) (1102008325) (1102008236) (1102007277) (1102009233) (1102009292) ( 1102009296)

UNIVERSITAS YARSI FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN PELAJARAN 2011-2012

Skenario :

LUMPUH SEPARUH BADAN
Laki-laki, 60 tahun saat berolah raga dengan anaknya, tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan ditemukan kelumpuhan Nervus Facialis dan peningkatan tekanan intrakranial. Pada pemeriksaan kekuatan motorik didapatkan kesan kelumpuhan anggota gerak kanan. Penderita didiagnosis sebagai gangguan peredaran darah otak atau Stroke. Sebagai anak wajib merawat orang tuanya sebagai salah satu bentuk Birrul walidain (berbakti kepada orang tua).

1

Pertanyaan :

1. 2. 3. 4. 5.

Apa yang menyebabkan gangguan peredaran darah otak (stroke) ? Apa yang menyebabkan kelumpuhan N. Facialis ? Pemeriksaan apa yang dilakukan untuk mendiagnosis stroke ? Bagaimana mekanisme kelumpuhan anggota gerak badan kanan ? Apa yang menyebabkan penurunan kesadaran pada pasien ?

Jawaban : 1. Stroke :  Hemoragik : Terdapat pendarahan intracranial  Non-hemoragik : Terdapat sumbatan pada pembuluh darah (thrombus atau emboli). 2. Disebabkan oleh peningkatan intrakranial, yang menyebabkan penekanan pada N. Facialis. 3. Score Stroke Siriraj, CT Scan & MRI, dan pemeriksaan fisik saraf kranial. 4. Akibat adanya kerusakan pada hemisphere kiri sehingga anggota gerak badan kanan lumpuh. 5. Karena adanya peningkatan tekanan intrakranial.

Hipotesis : Stroke dibagi menjadi dua, yaitu hemoragik dan non hemoragik. Stroke hemoragik disebabkan oleh peningkatan intrakranial, yang kemudian mengakibatkan turunnya kesadaran, lumpuh anggota gerak badan, dan lumpuhnya N. Facialis. Sedangkan stroke nonhemoragik disebabkan oleh thrombus dan emboli, yang kemudian menyebabkan iskemik sehingga terjadi penurunan kesadaran, lumpuh anggota gerak badan, dan lumpuh N. Facialis. Pada stroke dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti Score Stroke Siriraj, CT Scan & MRI, dan pemeriksaan fisik saraf kranial.

2

Sasaran Belajar : 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi dan Fisiologi Nervus Cranialis 1.1. Menjelaskan anatomi makroskopik dan fisiologi nervus cranialis 1.2. Menjelaskan jaras motorik dan sensorik 1.3. Menjelaskan vaskularisasi otak 2. Memahami dan Menjelaskan Stroke 2.1. Definisi 2.2. Etiologi 2.3. Klasifikasi 2.4. Patofisiologi 2.5. Manifestasi Klinis 2.6. Diagnosis 2.7. Pemeriksaan Penunjang 2.8. Tatalaksana 2.9. Komplikasi 2.10. Pencegahan 2.11. Prognosis 3. Memahami dan Menjelaskan Bell‟s Palsy 3.1. Definisi 3.2. Etiologi 3.3. Patofisiologi 3.4. Manifestasi Klinis 3.5. Diagnosis dan Diagnosis Banding 3.6. Tatalaksana 3.7. Prognosis 3.8. Pencegahan 4. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Kesadaran 4.1. Mekanisme Gangguan Kesadaran 4.2. Klasifikasi Gangguan Kesadaran 4.3. Penentuan Gangguan Kesadaran 5. Memahami dan Menjelaskan Kewajiban Anak Terhadap Orang Tua

3

1.

Memahami dan Menjelaskan Anatomi dan Fisiologi Nervus Cranialis

1.1. Menjelaskan anatomi makroskopik dan fisiologi nervus cranialis 1. SARAF OLFAKTORIUS (N.I) Sistem olfaktorius dimulai dengan sisi yang menerima rangsangan olfaktorius. Sistem ini terdiri dari bagian berikut: mukosa olfaktorius pada bagian atas kavum nasal, fila olfaktoria, bulbus subkalosal pada sisi medial lobus orbitalis. Saraf ini merupakan saraf sensorik murni yang serabut-serabutnya berasal dari membran mukosa hidung dan menembus area kribriformis dari tulang etmoidal untuk bersinaps di bulbus olfaktorius, dari sini, traktus olfaktorius berjalan dibawah lobus frontal dan berakhir di lobus temporal bagian medial sisi yang sama. Sistem olfaktorius merupakan satu-satunya sistem sensorik yang impulsnya mencapai korteks tanpa dirilei di talamus. Bau-bauan yang dapat memprovokasi timbulnya nafsu makan dan induksi salivasi serta bau busuk yang dapat menimbulkan rasa mual dan muntah menunjukkan bahwa sistem ini ada kaitannya dengan emosi. Serabut utama yang menghubungkan sistem penciuman dengan area otonom adalah medial forebrain bundle dan stria medularis talamus. Emosi yang menyertai rangsangan olfaktorius mungkin berkaitan ke serat yang berhubungan dengan talamus, hipotalamus dan sistem limbik. 2. SARAF OPTIKUS (N. II) Saraf Optikus merupakan saraf sensorik murni yang dimulai di retina. Serabut-serabut saraf ini, ini melewati foramen optikum di dekat arteri optalmika dan bergabung dengan saraf dari sisi lainnya pada dasar otak untuk membentuk kiasma optikum. Orientasi spasial serabut-serabut dari berbagai bagian fundus masih utuh sehingga serabut-serabut dari bagian bawah retina ditemukan pada bagian inferior kiasma optikum dan sebaliknya. Serabut-serabut dari lapangan visual temporal (separuh bagian nasal retina) menyilang kiasma, sedangkan yang berasal dari lapangan visual nasal tidak menyilang. Serabut-serabut untuk indeks cahaya yang berasal dari kiasma optikum berakhir di kolikulus superior, dimana terjadi hubungan dengan
4

kedua nuklei saraf okulomotorius. Sisa serabut yang meninggalkan kiasma berhubungan dengan penglihatan dan berjalan di dalam traktus optikus menuju korpus genikulatum lateralis. Dari sini serabut-serabut yang berasal dari radiasio optika melewati bagian posterior kapsula interna dan berakhir di korteks visual lobus oksipital. Dalam perjalanannya serabut-serabut tersebut memisahkan diri sehingga serabutserabut untuk kuadran bawah melalui lobus parietal sedangkan untuk kuadaran atas melalui lobus temporal. Akibat dari dekusasio serabut-serabut tersebut pada kiasma optikum serabutserabut yang berasal dari lapangan penglihatan kiri berakhir di lobus oksipital kanan dan sebaliknya. 3. SARAF OKULOMOTORIUS (N. III) Nukleus saraf okulomotorius terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (Nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam substansia grisea (Nukleus otonom). Nukleus motorik bertanggung jawab untuk persarafan otot-otot rektus medialis, superior, dan inferior, otot oblikus inferior dan otot levator palpebra superior. Nukleus otonom atau nukleus Edinger-westhpal yang bermielin sangat sedikit mempersarafi otot-otot mata inferior yaitu spingter pupil dan otot siliaris. 4. SARAF TROKLEARIS (N. IV) Nukleus saraf troklearis terletak setinggi kolikuli inferior di depan substansia grisea periakuaduktal dan berada di bawah Nukleus okulomotorius. Saraf ini merupakan satu-satunya saraf kranialis yang keluar dari sisi dorsal batang otak. Saraf troklearis mempersarafi otot oblikus superior untuk menggerakkan mata bawah, kedalam dan abduksi dalam derajat kecil.

5.SARAF TRIGEMINUS (N. V) Saraf trigeminus bersifat campuran terdiri dari serabut-serabut motorik dan serabutserabut sensorik. Serabut motorik mempersarafi otot masseter dan otot temporalis. Serabutserabut sensorik saraf trigeminus dibagi menjadi tiga cabang utama yatu saraf oftalmikus, maksilaris, dan mandibularis. Daerah sensoriknya mencakup daerah kulit, dahi, wajah,

5

mukosa mulut, hidung, sinus. Gigi maksilar dan mandibula, dura dalam fosa kranii anterior dan tengah bagian anterior telinga luar dan kanalis auditorius serta bagian membran timpani. 6.SARAF ABDUSENS (N. VI) Nukleus saraf abdusens terletak pada masing-masing sisi pons bagian bawah dekat medula oblongata dan terletak dibawah ventrikel ke empat saraf abdusens mempersarafi otot rektus lateralis. 7.SARAF FASIALIS (N. VII) Saraf fasialis mempunyai fungsi motorik dan fungsi sensorik fungsi motorik berasal dari Nukleus motorik yang terletak pada bagian ventrolateral dari tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Fungsi sensorik berasal dari Nukleus sensorik yang muncul bersama nukleus motorik dan saraf vestibulokoklearis yang berjalan ke lateral ke dalam kanalis akustikus interna. Serabut motorik saraf fasialis mempersarafi otot-otot ekspresi wajah terdiri dari otot orbikularis okuli, otot buksinator, otot oksipital, otot frontal, otot stapedius, otot stilohioideus, otot digastriktus posterior serta otot platisma. Serabut sensorik menghantar persepsi pengecapan bagian anterior lidah. 8.SARAF VESTIBULOKOKLEARIS (N. VIII) Saraf vestibulokoklearis terdiri dari dua komponen yaitu serabut- serabut aferen yang mengurusi pendengaran dan vestibuler yang mengandung serabut-serabut aferen yang mengurusi keseimbangan. Serabut-serabut untuk pendengaran berasal dari organ corti dan berjalan menuju inti koklea di pons, dari sini terdapat transmisi bilateral ke korpus genikulatum medial dan kemudian menuju girus superior lobus temporalis. Serabut-serabut untuk keseimbangan mulai dari utrikulus dan kanalis semisirkularis dan bergabung dengan serabut- serabut auditorik di dalam kanalis fasialis. Serabut-serabut ini kemudian memasuki pons, serabut vestibutor berjalan menyebar melewati batang dan serebelum. 9.SARAF GLOSOFARINGEUS (N. IX) Saraf Glosofaringeus menerima gabungan dari saraf vagus dan asesorius pada waktu meninggalkan kranium melalui foramen tersebut, saraf glosofaringeus mempunyai dua ganglion, yaitu ganglion intrakranialis superior dan ekstrakranialis inferior. Setelah melewati foramen, saraf berlanjut antara arteri karotis interna dan vena jugularis interna ke otot stilofaringeus. Di antara otot ini dan otot stiloglosal, saraf berlanjut ke basis lidah dan mempersarafi mukosa faring, tonsil dan sepertiga posterior lidah. 10. SARAF VAGUS (N. X) Saraf vagus juga mempunyai dua ganglion yaitu ganglion superior atau jugulare dan ganglion inferior atau nodosum, keduanya terletak pada daerah foramen jugularis, saraf vagus mempersarafi semua visera toraks dan abdomen dan menghantarkan impuls dari dinding usus, jantung dan paru-paru.
6

11. SARAF ASESORIUS (N. XI) Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak dekat neuron dari saraf vagus. Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius, otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas. 12. SARAF HIPOGLOSUS (N. XII) Nukleus saraf hipoglosus terletak pada medula oblongata pada setiap sisi garis tengah dan depan ventrikel ke empat dimana semua menghasilkan trigonum hipoglosus. Saraf hipoglosus merupakan saraf motorik untuk lidah dan mempersarafi otot lidah yaitu otot stiloglosus, hipoglosus dan genioglosus.

1.2. Menjelaskan Jaras Motorik dan Sensorik 1. Motorik Sistem motorik merupakan sistem yang mengatur segala gerakan pada manusia. Gerakan diatur oleh pusat gerakan yang terdapat di otak, diantaranya yaitu area motorik di korteks, ganglia basalis, dan cerebellum. Jaras untuk sistem motorik ada dua, yaitu traktus piramidal dan ekstrapiramidal : A. Traktus piramidal s. Traktus Corticospinalis Merupakan jaras motorik utama yang pusatnya di girus precentralis (area 4 Broadmann), yang disebut juga korteks motorik primer. Impuls motorik dari pusat motorik disalurkan melalui traktus piramidal berakhir pada cornu aanterior medulla spinalis. Pusat jaras Motorik  Neuron Motorik Atas Semua serabut saraf turun yang berasal dari sel pyramid cortex cerebri (Pusat Supraspinal). Meliputi : o Ganglia basalis  tractus corticostriata o Di-encephalon tractus cortico-diencephalon o Batang otak cortico bulbaris Motorik atas terletak pada cortex cerebri, neuron yang ada dicortex cerebri sebagai Neuron orde pertama (sel pyramidalis). Axo neuron pertama turun melalui corona radiata  masuk crus posterior capsula interna  mes-encephalon, pons, medulla oblongata dan medulla spinalis bersinap dengan neuron orde kedua pada cornu anterior subt.grisea medulla spinalis.

7

Asal Neuron Orde pertama : o 1/3 berasal dari Area 4 Brodmann (pusat motorik primer) pada gyrus precentralis o 1/3 berasal dari Area 6 Brodmann (pusat motorik sekunder) pada gyrus precentralis o 1/3 berasal dari Area 3,2,1 Brodmann (pusat somastesi) pada gyrus postcentralis

Neuron Motorik Bawah (Pusat Spinal) Cornu anterius medulla spinalis (Pusat Spinal) tractus corticospinalis. Letak columna subt.grisea medulla spinalis terdapat dua neuron : o Neuron orde kedua (neuron antara) terletak pada pangkal columna anterior subt.grisea o Neuron orde ketiga  axon neuron ketiga keluar dari medulla spinalis sebagai radix anterior n.spinalis yang bergabung dengan radix posterior membentuk n.spinalis dan akhirnya pergi ke efektor sadar

8

B. Traktus Ekstrapyramidal Datang dari Batang Otak menuju Medulla Spinalis 1. Tractus reticulospinalis Asal : Formatio reticulare yang terletak sepanjang mes-encephalon, pons dan medulla oblongata (neuron orde pertama). Jalan :  Dari neuron yang ada di pons, dikirmkan axon lurus kebawah : traktus reticulospinlis pontinus  Dari neuron di medulla oblongata, menyilang garis tengah baru turun ke medulla spinalis : traktus reticulospinalis medulla spinalis Tujuan : cornu anterius medulla spinalis (pusat spinal: neuron orde kedua dan ketiga) Fungsi : mengontrol neuron orde kedua dan ketiga dalam bentuk fasilitasi dan inhibisi kontraksi otot skelet berkaitan dengan fungsi kseimbangan tubuh.

2. Tractus Tectospinalis Asal : colliculus superior mes-encephalon (neuron orde pertama) Jalan : menyilang garis tengah dan turun melalui pons, medulla oblongata. Jalannya dekat sekali dengan fasciculus longitudinale medialis Tujuan : cornu anterius medulla spinalis (pusat spinal) dan bersinaps dengan neuron orde kedua dan ketiga Fungsi : 1) terjadinya reflex pupilodilatasi sbg. respon kalau lagi berada dalam ruang gelap 2) terjadinya reflex gerakan tubuh sbg. respon terhadap ransang penglihatan

9

3. Tractus Rubrospinalis Asal : nucleus ruber (neuron orde pertama) pada tegmentum mes-encephalon setinggi coliculus superior. Jalan : axon neuron orde pertama menyilang garis tengah turun kebawah melewati pns, medulla oblongata menuju cornu anterior meulla spinalis subt. grisea (pusat spinal) Fungsi : memacu kontraksi otot fleksor dan menghambat kontraksi otot ekstensor berkaitan dengan fungsi keseimbangan tubuh

10

4. Tractus vestibulospinalis Asal : nuclei vestibularis = neuron orde pertama (dalam pons dan med. oblongata), menerima akson dari auris interna melalui N.vestibularis dan cerebelum Tujuan : cornu anterius medulla spinalis (pusat spinal) Fungsi: memacu kontraksi otot ekstensor dan menghambat kontraksi otot fleksor berkaitan dengan fungsi keseimbangan tubuh

5. Tractus olivospinalis Asal : nucleus olivarius inferius (neuron orde pertama), menerima axon dari : cortex cerebrii, corpus striatum, nuceu ruber Tujuan : cornu anterius med. spinalis (pusat spinal) Fungsi : mempengaruhi kontraksi otot skelet berkaitan dengan fungsi keseimbangan tubuh

11

Datang dari Cortex Cerebri menuju Batang Otak a. Tractus Corticothalamus  Asal : area brodmann 10, 11, 12 Tujuan : nucleus medialis thalami  Asal : area brodmann 9 dan 11 Tujuan : nuclei septi thalami  Asal : area brodmann 9 Tujuan : nucleus medialis et lateralis thalami  Asal : area brodmann 6 Tujuan : nuclei septi thalami, nucleus medualis et lateralis thalami  Asal : area brodmann 4 Tujuan : nuclei lateralis thalami b. Tractus corticohypothalamicus Asal : cortec hypocampi Tujuan : hypothalamus c. Tractus corticosubthalamicus Asal : area brodman 6 Tujuan : subthalamus d. Tractus Corticonigra Asal : area brodmann 4, 6 dan 8 Tujuan : substantia nigra e. Tractus yang berasal dari area brodmann 4 dan 6 Tujuan : tegmentum (mes-encephalon), nuclei pontis (pons), nucleus olivarius inferius (medulla oblongata)

2. Sensorik Reseptor adalah sel atau organ yang berfungsi menerima rangsang atau stimulus. Dengan alat ini sistem saraf mendeteksi perubahan berbagai bentuk energi di lingkungan dalam dan luar. Setiap reseptor sensoris mempunyai kemampuan mendeteksi stimulus dan mentranduksi energi fisik ke dalam sinyal (impuls) saraf. Menurut letaknya, reseptor dibagi menjadi:    Exteroseptor : perasaan tubuh permukaan (kulit), seperti sensasi nyeri, suhu, dan raba Proprioseptor : perasaan tubuh dalam, seperti pada otot, sendi, dan tendo. Interoseptor : perasaan tubuh pada alat-alat viscera atau alat-alat dalam, seperti jantung, lambung, usus, dll.

Menurut tipe atau jenis stimulus, reseptor dibagi menjadi :  Mekanoreseptor Kelompok reseptor sensorik untuk mendeteksi perubahan tekanan, memonitor tegangan pada pembuluh darah, mendeteksi rasa raba atau sentuhan. Letaknya di kulit, otot rangka, persendn dna organ visceral. Contoh reseptornya : corpus Meissner (untuk rasa raba ringan), corpus Merkel dan badan Paccini (untuk sentuhan kasar dan tekanan).
12

 Thermoreseptor Reseptor sensoris unuk mendeteksi perubahan suhu. Contohnya : bulbus Krause (untuk suhu dingin), dan akhiran Ruffini (untuk suhu panas).  Nociseptor Reseptor sensorik untuk mendeteksi rasa nyeri dan merespon tekaan yang dihasilkan oleh adanya kerusakan jaringan akibat trauma fisik maupun kimia. Contoh reseptornya berupa akhiran saraf bebas (untuk rasa nyeri) dan corpusculum Golgi (untuk tekanan).  Chemoreseptor Reseptor sensorik untuk mendeteksi rangsang kimiwa, seperti : bu-bauan yang diterima sel reseptor olfaktorius dalam hidung, rasa makanan yang diterima oleh sel reseptor pengecap di lidah, reseptor kimiawi dalam pembuluh darah untuk mendeteksi oksigen, osmoreseptor untuk mendeteksi perubahan osmolalitas cairan darah, glucoreseptor di hipotalamus mendeteksi perubahan kadar gula darah.  Photoreseptor Reseptor sensorik untuk mendeteksi perbahan cahaya, dan dilakukan oleh sel photoreceptor (batang dan kesrucut) di retina mata. Jaras somatosensorik yang dilalui oleh sistem sensorik adalah sebagai berikut : A. Untuk rasa permukaan (eksteroseptif) seperti rasa nyeri, raba, tekan, dan suhu : sinyal diterima reseptor → dibawa ke ganglion spinale → melalui radiks posterior menuju cornu posterior medulla spinalis → berganti menjadi neuron sensoris ke-2 → lalu menyilang ke sisi lain medulla spinalis → membentuk jaras yang berjalan ke atas yaitu traktus spinotalamikus → menuju thalamus di otak → berganti menjadi neuron sensoris ke-3 → menuju korteks somatosensorik yang berada di girus postsentralis (lobus parietalis) B. Untuk rasa dalam (proprioseptif) seperti perasaan sendi, otot dan tendo : sinyal diterima reseptor → ganglion spinale → radiks posterior medulla spinalis → lalu naik sebagai funiculus grasilis dan funiculus cuneatus → berakhir di nucleus Goll → berganti menjadi neusron sensoris ke-2 → menyilang ke sisi lain medulla spinalis → menuju thalamus di otak → berganti menjadi neuron sensoris ke-3 → menuju ke korteks somatosensorik di girus postsentralis (lobus parietalis).

1.3. Menjelaskan vaskularisasi otak VASKULARISASI OTAK Darah mengalir ke otak melalui dua arteri carotis dan dua arteri vertebralis : Arteri carotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri carotis comunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui canalis carotikus, berjalan dalam sinus cavernosus, mempercabangkan arteri untuk nervus opticus dan retina, akhirnya bercabang dua : arteri cerebri anterior dan arteri cerebri media :  Arteri carotis interna memberikan vaskularisasi pada regio sentral dan lateral hemisfer.
13

 

Arteri cerebri anterior memberikan vaskularisasi pada korteks frontalis, parietalis bagian tengah, corpus calosum dan nukleus caudatus. Arteri cerebri media memberikan vaskularisasi pada korteks lobus frontalis, parietalis dan temporalis.

Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri subclavia, menuju dasar tengkorak melalui canalis transversalis di kolumna vertebralis cervikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masingmasing sepasang arteri cerebelli inferior. Pada batas medulla oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesencephalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang arteri cerebri posterior.    Arteri vertebralis memberikan vaskularisasi pada batang otak dan medula spinalis atas. Arteri basilaris memberikan vaskularisasi pada pons. Arteri serebri posterior memberikan vaskularisasi pada lobus temporalis, oksipitalis, sebagian kapsula interna, talamus, hipokampus, korpus genikulatum dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak bagian atas

Arteria basilaris (aa. vertebrales →a. Basilaris) terdiri dari :      Inferior anterior cerebelli (a. labyrinthi) Aa. pontis Aa. mesencephalicae Superior cerebelli Aa. cerebri posteriores  circulus arteriosus cerebri Willisi

Circulus Arteriosus Wilisi Merupakan anastomose yang penting antara 4 arteri (a.vertebralis & a.carotis interna) yang memasok darah ke otak. Dibentuk oleh a.cerebri posterior, a.communicans posterior, a.carotis interna, a.cerebri anterior, dan a.comunicans anterior. Masing-masing a.cerebralis mengantar darah ke satu permukaan dan satu kutub cerebrum : 1. A. cerebri anterior → mengantar darah hampir seluruh permukaan medial & superior serta polus frontalis 2. A. cerebri media → mengantar darah ke permukaan lateral & polus temporalis 3. A. cerebri posterior → mengantar darah ke permukaan inferior & polus occipitalis. Pembuluh balik di otak Ada 2 kelompok pembuluh balik : 1. Vv.cerebrales superficialis (v.cerebri externa) 2. Vv.cerebrales profunda (v.cerebri interna)
14

 

Cabang v.cerebri externa : v.cerebri superior, v.cerebri media, v.cerebri anterior dan v.basilaris v. cerebri externa terdapat dirongga subarachnoid. Cabang v.cerebri interna : v. terminalis & v. choroidea v. terminalis & v. choroidea bergabung membentuk v. cerebri magna.

15

2.

Memahami dan Menjelaskan Stroke

2.1. Definisi Stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak.yg tersumbat atau terputus. 2.2 Etiologi

Faktor resiko :                Antara lain Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi) Kolesterol Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah) Gangguan jantung Diabetes Riwayat stroke dalam keluarga Migrain Merokok (aktif & pasif) Makanan tidak sehat (junk food, fast food) Alkohol Kurang olahraga Mendengkur Kontrasepsi oral Narkoba Obesitas

2.3. Klasifikasi Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1. Stroke Trombotik :Proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan. 2. Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah. 3. Hipoperfusion Sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu: 1. Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

16

2.4. Patofisiologi Berikut ini adalah skema terjadinya stroke :

2.5. Manifestasi Klinis Berikut ini adalah manifestasi klinis stroke berdasarkan lokasi penyumbatan 1. Pembuluh besar dalam sirkulasi anterior a. Arteri cerebri media  Sumbatan total : Contralateral hemiplegia, hemianasthesia, homonymous hemianopia, pandangan cenderung pada sisi ipsilateral. Dapat pula terjadi global aphasia pada hemisphere
17

b. c. d.

e.

yang dominan dan ansognosia, constructional aphasia, dysarthria pada hemisphere non dominan.  Sumbatan partial : Lemah tangan / lengan atau lemah wajah dengan aphasia broca dengan atau tanpa kelemahan lengan. Ataupun dapat terjadi aphasia wernicke tanpa kelemahan. Arteri cerebri anterior Respons motorik dan verbal menurun, paraparesis, dan inkontinensia urin. Arteri choroid anterior Hemiplegia contralateral, hemianasthesia, homonymous hemianopia. Arteri carotis interna Gejala mirip dengan gejala pada arteri cerebri media, namun juga terdapat transient monocular blindness. Arteri carotis communis Gejala sama dengan pada carotis interna.

2. Pembuluh darah besar dalam sirkulasi posterior a. Arteri cerebri posterior Infark pada lesi lateral subthalamus, thalamus medial, ipsilateral pedunculus cerebral, dan midbrain. Dapat pula terjadi palsy N. III dengan ataxia contralateral atau hemiplegia contralateral. Penyumbatan pada bagian distal arteri ini mengakibatkan infark pada temporal medial dan occipital, yang kemudian menyebabkan contralateral homonymous hemianopia, gangguan ingatan apabila hippocampus terlibat. Infark pada splenium corpus callosum menyebabkan alexia tanpa agraphia. b. Arteri vertebral dan cerebri posterior inferior Vertigo, kaku wajah ipsilateral dan badan kontralateral, diplopia, hoarseness, dysarthria, dysphagia, Wallenberg‟s syndrome. Infark cerebral dan edema dapat mengakibatkan respiratory arrest. c. Arteri basilaris Gejala pusing (dizziness), diplopia, dysarthria, kaku wajah, gejala hemisensorik. d. Arteri cerebelli superior Ataxia cerebellar ipsilateral, mual muntah, dysarthria, rasa kebal kontralateral, tidak merasakan sensasi suhu pada ekstremitas, badan, dan wajah. e. Arteri cerebelli anterior inferior Penurunan pendengaran ipsilateral, lemah wajah, vertigo, mual muntah, nystagmus, tinnitus, cerebellar ataxia, kebal contralateral. 3. Pembuluh kecil (lacunar stroke) Gejala dapat berupa hemiparesis motorik, ataxic hemiparesis, dysarthria, dan aphasia broca.

2.6. Diagnosis Anamnesis a. Identitas Nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk, pemberi informasi (misalnya pasien, keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi.
18

b. Keluhan utama Pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya. c. Riwayat penyakit sekarang (RPS). d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Berupa pengobatan yang dijalani sekarang, termasuk OTC, vitamin dan obat herbal.Allergi (alergi obat dan yang lainnya yang menyebabkan manifestasi alergi spesifik), operasi, rawat inap di rumah sakit, transfusi darah termasuk kapan dan berapa banyak jumlah produk darahnya, trauma dan riwayat penyakit yang dulu. Pada pasien dewasa : Tanya apakah menderita penyakti DM, HTN, stroke, PUD, asthma, emphysema, tyroid, hepar dan ginjal, penyakit perdarahan, kanker, TB, hepatitis dan penyakit menular seksual. Pada pasien anak-anak: mencakup riwayat prenatal dan kelahiran, makanan, intoleransi makana, riwayat imunisasi, temperatur pemanas aiat dan penggunaan helm waktu bersepeda. e. Riwayat Keluarga Umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada anggota keluarga (tanya apakah ada yang menderita kanker terutama payudara, kolon dan prostat), TB, asma, infark miokard, HTN, penyakit tyroid, penyakit ginjal, PUD, DM, penyakit perdarahan, glaukoma, degenerasi makular dan depresi atau penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan. Gunakan skema keluarga (pedagre). f. Riwayat psychosocial (sosial) Stressor (finansial, hubungan spesial, lingkungan kerja atau sekolah, kesehatan) dan dukungan (keluarga, teman, dll), faktor resiko gaya hidup (alkohol, obat-obatan, tembakau dan penggunaan kafein, diet, olah raga, paparan terhadap agen lingkungan dan prilaku seksual, profil pasien (mencakup status pernikahan, anak, orientasi seksual, pekerjaan sekarang dan sebelumnya, dukungan finansial dan asurasi, pendidikan, agama, hoby, kepercayaan, kondisi tempat tinggal), untuk veteran mencakup riwayat militer. Pasien pediatrik mencakup tingkat sekolah dan kebiasaan tidur dan bermain. Pemeriksaan fisik nervus cranialis : a. N.I : olfaktorius (daya penciuman) Pasien memejamkan mata, disuruh membedakan yang dirasakan (kopi, tembakau,alkohol, dll) b. N.II : optikus (tajam penglihatan) Dengan snellen card, funduscope, dan periksa lapang pandang. c. N.III : okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontriksi pupil, gerakan otot mata)

19

Tes putaran bola mata, menggerakkan konjungtiva, palpebra, refleks pupil dan inspeksi kelopak mata. d. N.IV : trochearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam) Sama seperti N.III e. N.V : trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks kornea dan refleks kedip) : Menggerakkan rahang ke semua sisi, pasien memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada dahi dan pipi. Reaksi nyeri dilakukan dengan benda tumpul. Reaksi suhu dilakukan dengan air panas dan dingin, menyentuh permukaan kornea dengan kapas. f. N.VI : abducend (deviasi mata ke lateral) Sama seperti N.III. g. N.VII : facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah) Senyum, bersiul, mengerutkan dahi, mengangkat alis maja, menutup kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lidah untuk membedakan gula dengan garam. h. N.VIII : vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan) Tes webber dan rinne. i. N.IX : glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah) Membedakan rasa manis dan asam (gula dan garam). j. N.X : vagus (refleks muntah dan menelan) Menyentuh pharing posterior, pasien menelan ludah / air, disuruh mengucap “ah…!”. k. N.XI : accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus) Palpasi dan catat kekuatan otot trapezius, suruh pasien mengangkat bahu dan lakukan tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut. Palpasi dan catat kekuatan otot sternocleidomastoideus, suruh pasien memutar kepala dan lakukan tahanan dan suruh pasien melawan tahan. l. N.XII : hipoglosus (gerakan lidah) Pasien suruh menjulurkan lidah dan menggerakkan dari sisi ke sisi. Suruh pasien menekan pipi bagian dalam lalu tekan dari luar, dan perintahkan pasien melawan tekanan tadi.

20

2.7. Pemeriksaan penunjang Skor yang dapat digunakan oleh tenaga medis untuk mengarahkan diagnosis diantaranya : A. Skor Siriraj 1. Kesadaran ( x 2,5 ) siaga 0 Pingsan 1 Semi koma, koma 2 2. Muntah ( x 2 ) No 0 Yes 1 3. Nyeri kepala dalam 2 jam ( x2) No 0 Yes 1 4. Tekanan Diastolik ( DBP ) DBP x 0,1 5. Atheroma markers ( x -3 ) Done 0 Diabetes, angina, claudicatio intermitten 1 6. Konstanta – 12 Siriraj Stroke Score (SSS): ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 Interpretasi score : Skor ≤ -1 = Infark, ≥ 1 = Hemoragik Poin-poin pada masing-masih gejala klinis tersebut ditambahkan, dan ditemukan hasil dengan interpretasi < -1 adalah kemungkinan strok non-hemorrhagic, sedangkan pada skor >1 maka kemungkinan strok hemorrhagic. Pemeriksaan radiologis a. CT-scan CT-scan merupakan alat pencitraan yang dipakai pada kasus-kasus emergensi seperti emboli paru, diseksi aorta, akut abdomen, semua jenis trauma dan menentukan tingkatan dalam stroke. Pada kasus stroke, CT-scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-scan dapat

21

mendeteksi lebih dari 90 % kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam diagnosis stroke.

Normal

stroke(tanda-tanda perdarahan (warna putih/hiperdens) atau tanda iskemia/infark (warna menurun/hipodens)

khas pada strok non-hemoragik

b.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-scan. MRI juga dapat digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.

22

2.8. Tatalaksana Pengobatan Umum Untuk pengobatan umum ini dipakai patokan 5 B yaitu: 1. Breathing Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan fungsi paru-paru baik. Pengobatan dengan oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang. 2. Brain Udem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi udem otak, dapat dilihat dari keadaan pasien yang mengantuk, adanya bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul dapat diberikan Diphenylhydantoin atau Carbamazepin. 3. Blood Tekanan darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar Hb dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menambah terjadinya asidosis di daerah infark yang akan mempermudah terjadinya udem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga. 4. Bowel Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila perlu diberikan nasogastric tube (NGT). 5. Bladder Miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi retentio urin. Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia. Perawatan suportif  Pelihara oksigenasi jaringan secara adekuat; membutuhkan bantuan saluran napas dan ventilasi. Cek aspirasi pneumonia yang mungkin terjadi.  Tekanan darah; pada kebanyakan kasus, tekanan darah tidak boleh diturunkan secara cepat. Jika terlalu tinggi, menurunkan tekanan darah secara berhati-hati, karena status neurologis dapat bertambah buruk ketika tekanan darah diturunkan.  Status volume darah; koreksi hipovolemia dan elektrolit-elektrolit tetap pada batas normal.  Demam; harus dicari sumber dari demam dan diturunkan dengan anti piretik yang sesuai.  Hypoglycemia/dan atau hyperglycemia; harus dijaga dengan kontrol yang ketat. Hiperglikemia dapat bertambah buruk pada cedera iskemik.  Profilaksis DVT; stroke dengan pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk DVT. Penting untuk menggunakan heparin subcutan 5,000 IU q. 8 atau 12 jam atau subkutan enoksaparin 30 mg q. 12 jam pada ambulasi awal. a. Penatalaksanaan Stroke Hemoragik  Singkirkan kemungkinan koagulopati. Pastikan hasil masa protrombin dan masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar (FFP) 4-8 unit intravena setiap 4 jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 10-50 mg bolus lambat (1 mg mengoreksi 100 unit heparin).
23

     

Kendalikan HT. Tekanan yang tinggi bisa menyebabkan perburukan perihematom. Tekanan darah sisitolik >180mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2 menit ulangi 40-80 mg intravena dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diinginkan kemudian infus 2 mg/menit dan dirasi atau penghambat ACE 12,5 mg-25 mg, 2-3 kali sehari atau antagonis kalsium (nifedipin oral 4x 10 mg). Pertimbangkan bedah saraf apabila perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volum lebih dari 50 ml. Pemasangan ventrikulo-peritoneal bila ada hidroefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma. Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma/malformasi arteriovenosa. Berikan manitol 20% (1 mg/kg BB intravena dalan 20-30 menit). Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan intraserebral. Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kg BB intravena atau peroral). Pada umumnya anti konvulsan diberikan bila terdapat kejang. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme. Untuk mengatasi perdarahan intracerebral : obati penyebabnya, turunkan TIK, beri neuroprotektor, tindakan bedah dengan pertimbangan GCS >4 dilakukan pada pasien dengan perdarahan serebelum > 3cm, hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda peningkatan TIK akut dan encaman herniasi.

Pada TIK yang meninggi : o Manitol bolus, 1 gr/kgBB dalam 20-30 menit lanjutkan dengan 0,25-0,5g/kgBB tiap 6 jam smpai maksimal 48 jam. o Gliserol 50% oral, 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% intravena 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam (untuk edema serebri ringan-sedang). o Furosemid 1mg/ kg BB intravena. o Intubasi dan hiperventilasi terkontrol sampai pCO2 29-35 mmHg o Penggunaan steroid masih kontroversial. o Kraniotomi dekompresif. Perdarahan subaraknoid o Nimodipin digunakan untuk mencegah vasospasme. o Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid stadium I dan II akibat pecahnya aneurisma sakular berry dan adanya komplikasi hidrosefalus obstruktif. b. Penatalaksanaan Stroke Non-Hemoragik Tujuan terapi: 1. Pencegahan stroke melalui reduksi faktor risiko. 2. Pencegahan sejak awal atau pada stroke yang rekuren dengan memodifikasi proses patologik mendasar. 3. Mereduksi kerusakan otak sekunder dengan pemeliharaan perfusi yang adekuat pada daerah yang secara garis besar mengalami iskemik dengan mengurangi dan atau menurunkan edema. Penanganan dari Serangan Iskemia Akut 1. Mengeleminasi atau mengontrol faktor-faktor risiko. 2. Memberi edukasi pada pasien mengenai pengurangan faktor risiko dan tanda serta gejalagejala dari TIA dan stroke ringan.
24

3. Intervensi-Bedah Endarterektomi karotis ( Cea)  Pengeluaran plak ateromatosa dengan cara bedah.  Pasien yang direservasi untuk pengeluaran bekuan atau lesi berulserasi yang mengoklusi > 70% dari aliran darah pada arteri karotis.  Dapat menurunkan risiko dari strok > 60% selama tahun keduanya setelah dioperasi dan wajib mengikuti mengikuti prosedur.  Endarterektomi vertebra umumnya tidak lagi digunakan. a. Angioplasti balon Menempatkan suatu balon kecil yang dideflasikan pada pembuluh darah yang yang mengalami stenose  Balon kemudian dipompakan menekan plak ateromatosa ke arah dinding. Mempunyai risiko melepasnya emboli kecil yang dapat berpindah ke retina atau otak. b. Penempatan Sten Prosedur eksperimental; > 50-60% mengalami kekambuhan. Menempatkan suatu coil baja tahan-karat kedalam pembuluh darah yang kemudian difiksasi pada salah satu dinding dari arteri; saat ini coil ditambahkan dengan obat-obatan slow-release. 4. Agen-agen antiplatelet Aspirin Mekanisme kerja: a) Menghambat agregasi platelet. b) Menurunkan atau mengurangi pelepasan substansi vasoaktif dari platelet. c) Menginaktivasi secara irreversibel siklooksigenase-platelet; dan efeknya cukup berlangsung selama hidup dari platelet; 5-7 hari Efikasi a. ASA telah menunjukkan pengurangan yang bermakna secara klinis (22-24%) pada risiko stroke dan kematian, pada uji-uji klinis acak pasien-pasien yang telah mengalami suatu TIA sebelumnya atau strok sebagai pencegahan sekunder. b. Dosis berkisar dari 50 -1500 mg perhari.  Pada uji klinis terakhir; evaluasi dosis rendah (30-325 mg perhari); hasilnya mengindikasikan bahwa dosis rendah mungkin lebih bermanfaat dengan berkurangnya efek-efek tidak diinginkan dari asam salisilat pada lambung.  Pada beberapa studi menyatakan; bahwa ASA lebih efektif pada laki-laki dibanding sejumlah kecil perempuan pada studi lain.  Peran pada pencegahan primer belum jelas. Dipiridamol (Persantine) Mekanisme kerja: a) Inhibitor lemah dari agregasi platelet. b) Sebagai inhibit fosfodiesterase platelet. Efikasi: a) Pada uji klinis belum mempunyai bukti yang kuat dalam penggunaan dipiridamol pada iskemia otak. b) Tidak ada efek aditif yang ditemukan bersama dengan aspirin.

25

Sulfinpirazon (Anturane) Mekanisme kerja: Innhibisi reversibel dari siklooksigenase. Efikasi: Uji klinis belum mempunyai dukungan rekomendasi penggunaan. Tiklopidin (Ticlid) Mekanisme Kerja: a) Inhibisi agregasi platelet dan menginduksi ADP. b) Inhibisi agregasi platelet yang diinduksi oleh kolagen, PAF, epinefrin dan thrombin. c) Waktu perdarahan diperpanjang. d) Berefek minimal pada siklooksigenase. Efikasi: a. Telah menunjukkan dapat mereduksi insidens stroke, kira-kira 22% pada pasien-pasien yang telah mengalami TIAs sebelumnya atau stroke. b. Lebih efektif dibanding aspirin dengan kurangnya efek gastrointestinal. c. Tidak ada perbedaan gender yang memperlihatkan tiklopidin bereaksi sama; seperti halnya dengan ASA. d. Dosis 500 mg perhari dibagi menjadi dua dosis (250 mg peroral-bid) Efek samping: diare, ruam pada kulit, total kolesterol serum yang meningkat. Antikoagulasi (warfarin) a. Belum ada studi-studi yang membuktikan superioritas dari antikoagulan ini sebagai agen antiplatelet. b. Dapat mereduksi risiko dari stroke pada pasien dengan infark miokard sebelumnya. c. Bermanfaat pada pasien yang menderita keluhan simptomatik pada terapi antiplatelet. d. Eksepsi mayor adalah pada pasien dengan embolisme otak yang berasal kardiac; 1. Antikoagulasi kronik dengan warfarin telah dibuktikan untuk mencegah keadaan gangguan serebrovaskuler pada pasien dengan AF (atrial fibrilasi). 2. Penanganan terhadap stroke infarction /dan atau ischemic serebral akut. Obat Antihipertensi Pada Stroke

Golongan/Obat Tiazid Diazoksid

Mekanisme Aktivasi ATP sensitive Kchannels

Dosis IV bolus: 50100 mg; IV infus; 15-30 mg/menit

Interaksi Obat Awitan menit <

Efek Samping

5 Retensi cairan dan garam, hiperglikemia berat, durasi lama (1-12 jam). Durasi lama (6 jam), disfungsi renal. Bradikardia, hipotensi, durasi lama (4-6 jam).
26

ACEI Enalaprit

ACE inhibitor

0,625-1,25 mg IV selama 15 menit. 5 mg/jam IV, 2.5 mg/jam tiap 15 menit,

Awitan < 15 menit.

Calcium Channel Blocker Nikardipin Penyekat kanal Clevidipin kalsium Verapamil

Awitan cepat (1-5 menit), tidak terjadi

Diltiazem

sampai 15 mg/jam.

rebound. Eliminasi tidak dipengaruhi oleh disfungsi hati/ renal, potensi interaksi obat rendah. Awitan cepat (5-10 menit). Bradikardia, hipoglikemia, durasi lama (212 jam). Gagal jantung kongestif, bronkospasme. Awitan segera, Bradikardia, durasi singkat < gagal jantung 15 menit. kongestif.

Beta Blocker Labetalol

Antagonis reseptor α1, β1, β2

10-80 mg IV tiap 10 menit sampai 300 mg/hari; infus 0,5-2 mg/menit.

Esmolol

Antagonis selektif reseptor β1.

0,25-0,5 mg/kg IV bolus disusul dosis pemeliharaan. 5-20 mg IV.

Alfa Blocker Fentolamin

Antagonis reseptor α1, α2.

Awitan cepat (2 Takikardia, menit), durasi aritmia. singkat (10-15 menit)

Vasodilator Langsung Hidralasin NO terkait dengan mobilisasi kalsium dalam otot polos.

Thiopental

Trimetafan

Fenoldipam

Sodium Nitroprusid

Serum sicknesslike, druginduced lupus, durasi jam (3-4 jam), awitan lambat (15-30 menit) Aktivasi reseptor 30-60 mg IV. Awitan cepat (2 Depresi GABA menit), durasi miokardial singkat (5-10 menit). Blockade 1-5 mg/ menit Awitan segera, Bronkospasme, ganglionik. IV durasi singkat retensi urin, (5-10 menit) siklopegia, midriasis Agonis DA-1 Awitan < 15 Hipokalemia, dan reseptor alfa 0,001- 1,6 menit, durasi takikardia, 2 µg/kg/ menit 10-20 menit. bradikardia. Nitrovasodilator IV; tanpa bolus Awitan segera, Keracunan 0,25-10µ/ kg/ durasi singkat sianid, menit IV. (2-3 menit) vasodilator serebral (dapat mengakibatkan peningkatan
27

2,5-10 mg IV bolus (sampai 40 mg).

Nitrogliserin

Nitrovasodilator 5-1000 µg/kg/menit IV

Awitan 1-2 menit, durasi 35 menit.

tekanan intracranial) refleks takikardi. Produksi methemoglobin, reflek takikardia.

Pengobatan Tumor Otak Pasien dengan tumor otak memiliki beberapa pilihan pengobatan. Tergantung pada jenis dan stadium tumor, pasien dapat diobati dengan operasi pembedahan, radioterapi, atau kemoterapi. Selain itu, pada setiap tahapan penyakit, pasien harus menjalani pengobatan untuk mengendalikan rasa nyeri dari kanker, untuk meringankan efek samping dari terapi, dan untuk meringankan masalah emosional. Jenis pengobatan ini disebut perawatan paliatif. a. Pembedahan Pembedahan adalah pengobatan yang paling umum untuk tumor otak. Tujuannya adalah untuk mengangkat tumornya dan meminimalisir sebisa mungkin peluang kehilangan fungsi otak. Operasi untuk membuka tulang tengkorak disebut kraniotomi. Hal ini dilakukan dengan anestesi umum. Sebelum operasi dimulai, rambut kepala dicukur. Ahli bedah kemudian membuat sayatan di kulit kepala menggunakan sejenis gergaji khusus untuk mengangkat sepotong tulang dari tengkorak. Setelah menghapus sebagian atau seluruh tumor, ahli bedah menutup kembali bukaan tersebut dengan potongan tulang tadi, sepotong metal atau bahan. Ahli bedah kemudian menutup sayatan di kulit kepala. Beberapa ahli bedah dapat menggunakan saluran yang ditempatkan di bawah kulit kepala selama satu atau dua hari setelah operasi untuk meminimalkan akumulasi darah atau cairan. Efek samping yang mungkin timbul pasca operasi pembedahan tumor otak adalah sakit kepala atau rasa tidak nyaman selama beberapa hari pertama setelah operasi. Dalam hal ini dapat diberikan obat sakit kepala. Masalah lain yang kurang umum yang dapat terjadi adalah menumpuknya cairan cerebrospinal di otak yang mengakibatkan pembengkakan otak (edema). Biasanya pasien diberikan steroid untuk meringankan pembengkakan. Sebuah operasi kedua mungkin diperlukan untuk mengalirkan cairan. Dokter bedah dapat menempatkan sebuah tabung, panjang dan tipis (shunt) dalam ventrikel otak. Tabung ini diletakkan di bawah kulit ke bagian lain dari tubuh, biasanya perut. Kelebihan cairan dari otak dialirkan ke perut. Kadang kadang cairan dialirkan ke jantung sebagai gantinya. Infeksi adalah masalah lain yang dapat berkembang setelah operasi (diobati dengan antibiotic). Operasi otak dapat merusak jaringan normal. Pasien akan mengalami masalah berpikir, melihat, atau berbicara. Pasien juga mungkin mengalami perubahan kepribadian atau kejang. Sebagian besar masalah ini berkurang dengan berlalunya waktu. Tetapi kadang-kadang kerusakan otak bisa permanen. Pasien mungkin memerlukan terapi fisik, terapi bicara, atau terapi kerja. b. Radiosurgery stereotactic Merupakan "knifeless" yang lebih baru untuk menghancurkan tumor otak tanpa membuka tengkorak. CT scan atau MRI digunakan untuk menentukan lokasi yang tepat dari tumor di
28

otak. Energi radiasi tingkat tinggi diarahkan ke tumornya dari berbagai sudut untuk menghancurkan tumornya. Alatnya bervariasi, mulai dari penggunaan pisau gamma, atau akselerator linier dengan foton, ataupun sinar proton. Kelebihan dari prosedur knifeless ini adalah memperkecil kemungkinan komplikasi pada pasien dan memperpendek waktu pemulihan. Kekurangannya adalah tidak adanya sample jaringan tumor yang dapat diteliti lebih lanjut oleh ahli patologi, serta pembengkakan otak yang dapat terjadi setelah radioterapi. Jika tumor terjadi di batang otak (brainstem) atau daerah-daerah tertentu lainnya, ahli bedah tidak mungkin dapat mengangkat tumor tanpa merusak jaringan otak normal. Dalam hal ini pasien dapat menerima radioterapi atau perawatan lainnya. c. Radioterapi Radioterapi menggunakan X-ray untuk membunuh sel-sel tumor. Sebuah mesin besar diarahkan pada tumor dan jaringan di dekatnya. Terkadang radiasi diarahkan ke seluruh otak atau ke syaraf tulang belakang. Radioterapi biasanya dilakukan sesudah operasi. Radiasi membunuh sel-sel sisa tumor yang mungkin tidak dapat diangkat melalui operasi. Radiasi juga dapat dilakukan sebagai terapi pengganti operasi. Jadwal pengobatan tergantung pada jenis dan ukuran tumor serta usia pasien. Setiap sesi radioterapi biasanya hanya berlangsung beberapa menit. Beberapa bentuk terapi radiasi  Fraksinasi. Radioterapi biasanya diberikan 5x seminggu selama beberapa minggu. Memberikan dosis total radiasi secara periodik membantu melindungi jaringan di daerah tumor.  Hyperfractionation. Pasien mendapat dosis kecil radiasi 2/3x kali sehari, bukan jumlah yang lebih besar sekali sehari. Efek samping dari radioterapi: perasaan lelah berkepanjangan, mual, muntah, kerontokan rambut, perubahan warna kulit di tempat radiasi, sakit kepala dan kejang. Kemoterapi Kemoterapi merupakan penggunaan satu atau lebih obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi diberikan secara oral atau dengan infus intravena ke seluruh tubuh. Obat obatan biasanya diberikan dalam 2-4 siklus yang meliputi periode pengobatan dan periode pemulihan. Dua jenis obat kemoterapi, yaitu: temozolomide (Temodar) dan bevacizumab (Avastin Lebih efektif, dan memiliki efek samping lebih sedikit jika dibandingkan dengan obat-obatan kemo versi lama. Temozolomide memiliki keunggulan lain, yaitu bisa secara oral. Untuk beberapa pasien dengan kasus kanker otak kambuhan, ahli bedah biasanya melakukan operasi pengangkatan tumor dan kemudian melakukan implantasi wafer yang mengandung obat kemoterapi. Selama beberapa minggu, wafer larut, melepaskan obat ke otak. Obat tersebut kemudian membunuh sel kankernya. Efek samping dari kemoterapi: mual dan muntah, sariawan, kehilangan nafsu makan, rambut rontok.

2.9. Komplikasi 1. Komplikasi Akut  Kenaikan tekanan darah. Keadaan ini biasanya merupakan mekanisme kompensasi sebagai upaya mengejar kekurangan pasokan darah di tempat lesi. Oleh karena itu
29

     

kecuali bila menunjukkan nilai yang sangat tinggi (sistolik > 220/ diastolik >130) tekanan darah tidak perlu diturunkan, karena akan turun sendiri setelah 48 jam. Pada pasien hipertensi kronis tekanan darah juga tidak perlu diturunkan segera. Kadar gula darah. Pasien stroke seringkali merupakan pasein DM sehingga kadar glukosa darah pasca stroke tinggi. Akan tetapi seringkali terjadi kenaikan glukosa darah pasein sebagai reaksi kompensasi atau akibat mekanisme stress. Gangguan jantung. Baik sebagai penyebab maupun sebagai komplikasi. Keadaan ini memerlukan perhatian khusus, karena seringkali memperburuk keadaan stroke bahkan sering merupakan penyebab kematian. Gangguan respirasi. Baik akibat infeksi maupun akibat penekanan di pusat napas. Infeksi dan sepsis. Merupakan komplikasi stroke yang serius pada ginjal dan hati. Gangguan cairan, elektrolit, asam dan basa. Ulcer stres. Yang dapat menyebabkan terjadinya hematemesis dan melena.

2. Komplikasi Kronik  Akibat tirah baring lama di tempat tidur bias terjadi pneumonia, dekubitus, inkontinensia serta berbagai akibat imobilisasi lain.  Rekurensi stroke.  Gangguan sosial-ekonomi.  Gangguan psikologis. 2.10. Pencegahan Rekomendasi American Stroke Association (ASA) tentang pencegahan stroke adalah sebagai berikut: 1. Pencegahan Primer Stroke Pendekatan pada pencegahan primer adalah mencegah dan mengobati faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi.  Hipertensi Hipertensi harus diobati, untuk mencegah stroke ulang maupun mencegah penyakit vaskular lainnya. Pengendalian hipertensi ini sangat penting artinya bagi para penderita stroke iskemik dan TIA. Target absolut dalam hal penurunan tekanan darah belum dapat ditetapkan, yang penting adalah bahwa tekanan darah < 120 / 80 mm Hg. Modifikasi berbagai macam gaya hidup berpengaruh terhadap upaya penurunan tekanan darah secara komprehensif. Obat‐obat yang dianjurkan adalah diuretika dan ACE inhibitor; namun demikian pilihan obat disesuaikan dengan kondisi / karakteristik masing‐masing individu.  Diabetes melitus Pada penderita diabetes melitus maka penurunan tekanan darah dan lipid darah perlu memperoleh perhatian yang lebih serius. Dalam kasus demikian ini maka obat antihipertensi dapat lebih dari 1 macam. ACE inhibitor merupakan obat pilihan untuk kasus gangguan ginjal dan diabetes melitus Pada penderita stroke iskemik dan TIA, pengendalian kadar gula direkomendasikan sampai dengan mendekati kadar gula plasma normal (normoglycemic), untuk mengurangi komplikasi mikrovaskular dan kemungkinan timbulnya komplikasi makrovaskular. Sementara itu kadar HbA1c harus lebih rendah dari 7%.
30

Lipid Penderita stroke iskemik atau TIA dengan kadar kolesterol yang tinggi, penyakit arteri koroner, atau adanya bukti aterosklerosis, maka pasien harus dikelola secara komprehensif meliputi modifikasi gaya hidup, diet secara tepat, dan pengobatan. Target penurunan kadar kolesterol adalah sebagai berikut: LDL < 100 mg% dan kadar LDL < 70 mg% bagi penderita dengan faktor risiko multipel. Penderita stroke iskemik atau TIA yang dicurigai mengalami aterosklerosis tetapi tanpa indikasi pemberian statis (kadar kolesterol normal, tanpa penyakit arteri koroner, atau tidak ada bukti aterosklerosis) dianjurkan untuk diberi statin untuk mengurangi risiko gangguan vaskular. Penderita stroke iskemik atau TIA dengan kadar HDL kolesterol rendah dapat dipertimbangkan untuk diberi niasin atau gemfibrozil. Merokok Setiap pasien stroke atau TIA harus segera menghentikan kebiasaan merokok. Penghentian merokok dapat diupayakan dengan cara penyuluhan dan mengurangi jumlah rokok yang dihisap / hari secara bertahap. Obesitas Bagi setiap penderita stroke iskemik atau TIA dengan obesitas/overweight sangat dianjurkan untuk mempertahankan body‐mass index (BMI) antara 18,5–24,9 kg/m2 dan lingkat panggul kurang dari 35 inci (perempuan) dan kurang dari 40 inci (laki‐laki). Penyesuaian berat badan diupayakan melalui keseimbangan antara asupan kalori, aktivitas fisik dan penyuluhan kebiasaan hidup sehat Aktivitas fisik Setiap pasien stroke iskemik atau TIA yang mampu untuk melakukan aktivitas fisik sangat dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik ringan selama 30 menit/hari. Untuk pasien yang tidak mampu melakukan aktivitas fisik maka dianjurkan untuk melakukan latihan dengan bantuan orang yang sudah terlatih.

2. Pencegahan Sekunder Stroke Pencegahan sekunder stroke mengacu pada kepada strategi untuk mencegah kekambuhan stroke. Pendekatan utama adalah mengendalikan hipertensi, CEA, dan memakai obat antiagregat antitrombosit. Aggrenox adalah satu-satunya kombinasi aspirin dan dipiridamol yang telah terbukti efektif untuk mencegah stroke sekunder.

2.11. Prognosis Indikator prognosis adalah: tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran. Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke iskemik. Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang. Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan. Prognosis pasien dengan stroke hemoragik  (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma  hematoma > 3 cm umumnya mortalitas tinggi, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal. Jika infark terjadi pada spinal cord  prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis jika kontrol motorik dan sensasi nyeri terganggu  prognosis buruk.

31

3.

Memahami dan Menjelaskan Bell’s Palsy

3.1. Definisi Bell‟s Palsy adalah suatu bentuk kelumpuhan di daerah wajah yang disebabkan oleh disfungsi nervus facialis, sehingga penderita tidak dapat mengontrol otot-otot wajah di sisi yang terpengaruh.

3.2. Etiologi Etiologi sebenarnya dari Bell‟s palsy masih belum diketahui, namun penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh infeksi virus pada ganglion geniculata dan pada beberapa kasus terhadap aktivasi dari infeksi herpes simpleks laten.

3.3. Patofisiologi Perubahan patologis terdiri dari inflamasi dan edema nervus facialis pada canalis facialis. Hal tersebut menyebabkan peningkatan tekanan pada nervus, yang mengakibatkan kelumuhan yang diikuti dengan degenerasi akson wallerian

3.4. Manifestasi klinis Tanda dan gejala Bell‟s palsy datang secara tiba-tiba, dan mungkin meliputi :  Kelemahan ringan hingga kelumpuhan total pada satu sisi wajah yang terjadi dalam beberapa jam hingga hari sehingga sulit untuk tersenyum atau menutup mata pada sisi yang terkena  Wajah terkulai dan kesulitan membuat ekspresi wajah  Sakit di sekitar rahang atau di belakang telinga pada sisi yang terkena  Peningkatan sensitivitas untuk suara pada sisi yang terkena  Sakit kepala  Penurunan kemampuan untuk mencicipi  Perubahan jumlah air mata dan air liur yang di hasilkan  Dalam beberapa, Bell‟s palsy dapat mempengaruhi saraf di kedua sisi wajah Karakteristik kelumpuhan N. Facialis dan penyebabnya : Lokasi Lesi Supranuclear Karakteristik Kelemahan pada kontralateral, wajah bawah Lumpuh wajah total pada sisi tersebut Kelainan sekresi saliva Taste intact Penyebab Lesi pada tractus corticobulbar di atas pons Sindrom Mobius Encephalitis, rabies, meningitis Encephalopathy
32

1

2

Lesi nuclear atau pontine

3

Extracranial pada angulus cerebellopontine

Kelainan lakrimasi Kelumpuhan N. V atau VII pada sisi yang sama Mata menyimpang ke sisi lesi Ophtalmoplegia internuclear Hemiparesis contralateral Lumpuh wajah total Hilang pendengaran Vertigo episodik Refleks kornea menurun Kelainan sekresi saliva Kelainan lakrimasi

Wernicke Pontine, glioma Infark, hemoragi Multiple sclerosis, syringobulbia, amyotrophic lateral sclerosis Meningitis, TBC, siphilis, fungi Acoustic neuroma, meningioma dermoid, chordoma, carcinomatosis mening, aneurisma a. Basilaris Multiple sclerosis Fraktur tulang petrous temporal Otitis media, mastoiditis, RamseyHunt syndrome, sarcoidosis, GuillanBarre syndrome DM Cholesteatoma, tumor epidermoid tulang temporal, tumor kelenjar parotid, deposit leukemik di canalis fascialis

4

Extracranial pada canalis fascialis Lumpuh wajah total Pendengaran menurun Kelainan lakrimasi Kelainan sekresi saliva Taste lost pada 2/3 anterior tubuh Lumpuh wajah total Kelainan sekresi saliva Taste lost pada 2/3 anterior lidah Hiperacusis Lumpuh wajah total Kelainan sekresi saliva Taste lost pada 2/3 anterior lidah Lumpuh wajah total

a

Antara meatus auditorius internus dan ganglion geniculata

b

Antara ganglion geniculata dan asal nervus - stapedius

c d

Antara asal nervus – stapedius dan asal chorda tympani Distal ke arah chorda tympani

3.5. Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis Tidak ada tes laboratorium khusus yang dapat mengkonfirmasi diagnosis Bell‟s palsy. Dokter Anda mungkin dapat membuat diagnosis awal Bell‟s palsy dengan melihat wajah penderita dan meminta penderita untuk memindahkan otot-otot wajah dengan menutup mata, mengangkat alis, menunjukkan gigi dan merengut, atau gerakan lain.  Anamnesis : rutinitas sehari-hari, riwayat bells palsy  PF neuro : PF N. VII seperti tersenyum, bersiul,mengerutkan dahi.  CT Scan  MRI
33

Diagnosis Banding  Lesi struktur telinga dan kelenjar parotis (kolesteatoma, tumor kelenjar ludah) dapat menekan saraf.  Guillain-Barre syndrome  Lyme disease  otitis media  Ramsay Hunt syndrome

3.6. Tatalaksana Hasil penelitian menunujukkan efektifitas kombinasi dua jenis obat yang biasa digunakan untuk mengobati bell‟s palsy yaitu : kortikosteroid dan antivirus.  Kortikosteroid, seperti prednison, adalah agen anti-peradangan yang kuat. Obat ini dapat mengurangi pembengkakan pada saraf wajah dan akan lebih cocok karena lebih nyaman.  Obat antivirus, seperti acyclovir atau valacyclovir, dapat menghentikan perkembangan infeksi jika virus diketahui sebagai penyebabnya. Beberapa studi klinis menunjukkan manfaat dari perawatan dini dengan kortikosteroid, antivirus atau kombinasi dari kedua jenis obat. Bukti efektivitas kortikosteroid tampaknya lebih kuat daripada obat antivirus, dan mereka cenderung paling efektif jika diberikan dalam waktu tiga hari sejak munculnya gejala. Terdapat pula pengobatan lainnya, seperti :  Terapi Fisik. Otot yang lumpuh dapat menyusut sehingga dapat menyebabkan kontraktur permanen. Seorang terapis fisik dapat mengajarkan penderita bagaimana pijatan dan latihan otot-otot wajah untuk membantu mencegah hal ini terjadi.  Pasien yang tidak dapat menutup mata dapat diberikan tetes mata methylcellulose, kemudian mata ditutup dengan eyepatch sampai kelopak mata dapat berfungsi kembali.  Obat herbal tradisional Obat herbal atau obat tradisional yang dapat digunakan untuk membantu penyembuhan bell‟s palsy adalah jus mengkudu. Jus mengkudu memiliki efek anti radang dan antivirus. Jus mengkudu sangat baik untuk kesehatan saraf. 3.7. Prognosis. Secara umum penyakit ini dapat disembuhkan, kendati tergantung dari derajat kerusakan sarafnya. Pada minggu kedua perbaikan sudah mulai dirasakan dan dalam 3-6 bulan wajah dapat kembali normal. 3.8. Pencegahan. 1. Jika berkendaraan motor, gunakan helm penutup wajah full untuk mencegah angin mengenai wajah. 2. Jika tidur menggunakan kipas angin, jangan biarkan kipas angin menerpa wajah langsung. Arahkan kipas angin itu ke arah lain. Jika kipas angin terpasang di langitlangit, jangan tidur tepat di bawahnya. Dan selalu gunakan kecepatan rendah saat pengoperasian kipas. 3. Kalau sering lembur hingga malam, jangan mandi air dingin di malam hari. Selain tidak bagus untuk jantung, juga tidak baik untuk kulit dan syaraf.
34

4. Bagi penggemar naik gunung, gunakan penutup wajah / masker dan pelindung mata. Suhu rendah, angin kencang, dan tekanan atmosfir yang rendah berpotensi tinggi menyebabkan Anda menderita Bell‟s Palsy. 5. Setelah berolah raga berat, JANGAN LANGSUNG mandi atau mencuci wajah dengan air dingin.

35

4.

Memahami dan Menjelaskan Gangguan Kesadaran

4.1. Mekanisme gangguan kesadaran A. Menurut penyebabnya: 1. Kelainan otak a. Trauma Komosio, kontusio, laserasio, hematoma epidural, hematoma, subdural. b. Gangguan sirkulasi Perdarahan intraserebral, infark otak oleh trombosis danemboli. c. Radang Ensefalitis, meningitis. d. Neoplasma Primer, metastatik. e. Epilepsi Status epilepsy 2. Kelainan sistemik a. Gangguan metabolisme dan elektrolit Hipoglikemia, diabetik ketoasidosis, uremia, gangguan hepar, hipokalsemia, hiponatremia. b. Hipoksia Penyakit paru berat, kegagalan jantung berat, anemia berat. c. Toksik Keracunan CO, logam berat, obat, alkohol. B. Menurut mekanisme gangguan serta letak lesi : 1. Gangguan kesadaran pada lesi supratentorial. 2. Gangguan kesadaran pada lesi infratentorial. 3. Gangguan difus (gangguan metabolik). Lesi Supratentorial Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS (ascending reticular activating system) karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Sedangkan ARAS berfungsi mempertahankan kesadaran sehingga bila terjadi gangguan pada daerah ini akan mengalami gangguan kesadaran. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostrokaudal sepanjang batang otak. Gejala-gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan proses tersebut yang dimulai dengan gejala-gejala neurologik fokal sesuai dengan lokasi lesi. Jika keadaan bertambah berat dapat timbul sindroma diensefalon, sindroma meseisefalon bahkan sindroma pontomeduler dan deserebrasi. Oleh kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi herniasi girus singuli di kolong falks serebri, herniasi transtentoril dan herniasi unkus lobus temporalis melalui insisura tentorii.

36

Lesi infratentorial Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS (ascending reticular activating system) baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik. Gangguan difus (gangguan metabolik) Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurologinya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat. Penyebab gangguan kesadaran pada golongan initerutama akibat kekurangan oksigen, kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi darah serta pengaruh berbagai macam toksin. Kekurangan oksigen Otak yang normal memerlukan 3,3 cc O2/100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR O2).CMR O2 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR O2 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR O2menurun. Pada CMR O2 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang 2 cc O2/100 gram otak/menit terjadi koma. Glukosa Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio retikularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain. Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini. Gangguan sirkulasi darah Untuk mencukupi keperluan O2 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, O2dan glukosa darah juga akan berkurang. Toksin Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi.

4.2. Klasifikasi gangguan kesadaran Kesadaran mempunyai 2 aspek yakni derajat kesadaran dan kualitas kesadaran. Derajat kesadaran atau tinggi rendahnya kesadaran mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorang dan merupakan manifestasi aktifitas fungsional ARAS terhadap stimulus somatosensorik. Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri. Perbedaan kedua aspek
37

tersebut sangat penting sebab ada beberapa bentuk gangguan kesadaran yang derajat kesadarannya tidak terganggu tetapi kualitas kesadarannya berubah. Delirium adalah kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi. Pada keadaan ini seringkali pasien tampak gaduh gelisah. Secara sederhana tingkat kesadaran dapat dibagi atas: a. Kompos mentis : Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visual, auditorik dan sensorik. b. Apatis : Sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya. c. Somnolen : Keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Somnolen disebut juga sebagai: letargi, obtundasi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri. d. Sopor (stupor) : Kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsangan yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat, dan masih terlihat gerakan spontan. Dengan rangsangan nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari penderita. Gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik. e. Koma-ringan (semi-koma) : Pada keadaan ini, tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Relfkes (kornea, pupil) masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respons terhadap rangsang nyeri. Reaksi terhadap rangsang nyeri tidak terorganisasi, merupakan jawaban “primitif” penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan f. Koma (dalam atau komplit) Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.

38

4.3. Penentuan tingkat kesadaran Untuk menentukan derajat gangguan kesadaran dapat digunakan Glasgow Coma Scale (GCS) Pada GSC tingkat kesadaran dinilai menurut 3 aspek : 1. Kemampuan membuka mata (EYE opening =E) a. Dapat membuka mata sendiri secara spontan (4) b. Dapat membuka mata atas perintah (3) c. Dapat membuka mata atas rangsang nyeri (2) d. Tidak dapat membuka mata dengan rangsang nyeri apapun (1) 2. Aktifitas motorik (MOTOR response = M) Dinilai anggota gerak yang memberikan reaksi paling baik dan tidak dinilai pada anggota gerak dengan fraktur/kelumpuhan. Biasanya dipilih lengan karena gerakannya lebih bervariasi daripada tungkai. a. Mengikuti perintah (6) b. Adanya gerakan untuk menyingkirkan rangsangan yang diberikan pada beberapa tempat atau melokalisasi nyeri (5) c. Reaksi menghindar atau bergerak tapi tidak mampu melokalisasi nyeri (4) d. Reaksi fleksi patologis (dekortikasi) yaitu saat dirangsang nyeri, terjadi fleksi siku. (3) e. Reaksi ekstensi patologis (deserbrasi), yaitu adanya ekstensi pada siku yang selalu disertai fleksi spastic pada pergelangan tangan. (2) f. Tidak ada reaksi (1) 3. Kemampuan bicara (VERBAL response = V) a. Bicara baik dan tidak ada disorientasi (5) b. Kacau (confused), dapat berbicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat (4) c. Dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat. (3) d. Mengerang, tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang. (2) e. Tidak ada jawaban. (1) E + M + V = 15 15  normal 13-14  injuri kepala ringan 9-12  injuri kepala sedang < 8  cedera kepala berat

39

5.

Memahami dan Menjelaskan Kewajiban Anak Terhadap Orang Tua

A. Ketika Orangtua Masih Hidup 1. Menaati mereka selama tidak mendurhakai Allah Ta‟ala. Menaati kedua orangtua hukumnya wajib atas setiap muslim, sedang mendurhakai keduanya merupakan perbuatan yang diharamkan, kecuali jika mereka menyuruh untuk menyekutukan Allah Ta‟ala (berbuat syirik) atau bermaksiat kepadaNya. Allah Ta‟ala berfirman, artinya, “Dan jika keduanya memaksamu untuk mempersekutukan dengan Aku sesuatu yang tidak ada pengetahuanmu tentang itu, maka janganlah kamu mengikuti keduanya, dan pergaulilah keduanya di dunia dengan baik, ….” (QS.Luqman: 15). Anda juga dapat membaca hal yang sama dalam Surat Al Israa‟ ayat 23-24 serta Ash Shaaffat ayat 102. Rasulullah shallallahu „alaihi wasallam bersabda, “Tidak ada ketaatan untuk mendurhakai Allah. Sesungguhnya ketaatan itu hanya dalam melakukan kebaikan”. (HR. Al-Bukhari) Adapun contoh ketaatan anak kepada orangtuanya dapat diwujudkan dalam bentuk: a. Apabila orang tua meminta makan maka anak wajib memberikan makan. b. Apabila orang tua butuh dilayani maka anak waji melayani. c. Apabila orang tua membutuhkan pakaian maka anak wajib membelikannya. d. Jika anak dipanggil maka wajib segera datang. e. Perintah apapun asal bukan maksiat maka wajib dilaksanakan. 2. Berbakti dan merendahkan diri di hadapan kedua orangtua Allah Ta‟ala berfirman, artinya, “…dan hendaklah kamu berbuat baik pada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika salah seorang di antara keduanya atau keduaduanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan kepada keduanya perkataan “ah” dan janganlah kamu membentak mereka dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia. Dan rendahkanlah dirimu terhadap mereka berdua dengan penuh kesayangan dan ucapkanlah, „Wahai Rabbku, kasihilah mereka keduanya, sebagaimana mereka berdua telah mendidik aku waktu kecil‟.” (QS. Al-Israa’: 23-24) Anda akan mendapati ayat serupa dalam Al Baqarah ayat 83, An Nisaa‟ ayat 36, Al An‟aam ayat 151, Al „Ankabuut ayat 8, Lukman ayat 14, Al Ahqaaf ayat 15. Rasulullah shallallahu „alaihi wasallam bersabda, “Sungguh merugi, sungguh merugi, dan sungguh merugi orang yang mendapatkan kedua orangtuanya yang sudah renta atau salah seorang dari mereka kemudian hal itu tidak dapat memasukkannya ke dalam surga.” (HR. Muslim) . Di antara bakti terhadap kedua orangtua adalah menjauhkan ucapan dan perbuatan yang dapat menyakiti mereka, walaupun berupa isyarat atau dengan ucapan „ah‟, tidak mengeraskan suara melebihi suara mereka. Rendahkanlah diri di hadapan keduanya dengan cara mendahulukan segala urusan mereka. Wujud lain sebagai pernyataan anak berbakti dan merendahkan diri kepada orangtuanya adalah: a. Jangan memanggil orang tua dengan namanya. b. Apabila berjalan tidak boleh mendahului orang tua (jika berjalan bersama). c. Anak wajib ridho terhadap sesuatu yang terjadi / yang ada pada dirinya . * Sesuatu yang membuat kita senang beritahukan kepada orang tua agar senang,
40

tetapi jika sesuatu membuat kita sedih jangan diberitahukan pada orang tua. 3. Berbicara lemah lembut di hadapan mereka Bergaul dengan orangtua dengan cara yang baik, antara lain adalah dengan berbicara yang lemah lembut kepada keduanya. Tawadlu (rendah hati) kepada keduanya merupakan suatu hal yang wajib bagi anak. 4. Menyediakan makanan untuk mereka Hal ini juga termasuk bentuk bakti kepada kedua orang tua, terutama jika hal tersebut merupakan hasil jerih payah sendiri. Lebih-lebih jika kondisi keduanya sudah renta. Sudah seyogyanya, mereka disediakan makanan dan minuman yang terbaik dan lebih mendahulukan mereka berdua dari pada dirinya, anaknya dan istrinya. 5. Meminta izin kepada mereka sebelum berjihad dan pergi untuk urusan lainnya Izin kepada orangtua diperlukan untuk jihad yang belum ditentukan (kewajibannya untuk dirinya-pent). Seorang laki-laki datang kepada Rasulullah shallallahu „alaihi wasallam dan bertanya, “Wahai Rasulullah apakah aku boleh ikut berjihad?” Beliau balik bertanya, „Apakah kamu masih mempunyai kedua orangtua?‟ Laki-laki tersebut menjawab, „Masih‟. Beliau bersabda, „Berjihadlah (dengan cara berbakti) kepada keduanya‟.” (HR. al-Bukhari dan Muslim), dan masih banyak hadits yang semakna dengan hadits tersebut. 6. Memberikan nafkah kepada orangtua Beberapa ayat dalam Al Qur‟an yang membahas tentang hal ini adalah Al Baqarah ayat 15 dan Ar Rum ayat 38. Rasulullah shallallahu „alaihi wasallam pernah bersabda kepada seorang laki-laki ketika ia berkata, “Ayahku ingin mengambil hartaku”. Nabi shallallahu „alaihi wasallam bersabda, “Kamu dan hartamu adalah milik ayahmu.” (HR. Ahmad, Abu Dawud, dan Ibnu Majah). Oleh sebab itu, hendaknya seseorang jangan bersikap bakhil (kikir) terhadap orang yang menyebabkan keberadaan dirinya, memeliharanya ketika kecil, serta telah berbuat baik kepadanya. 7. Membuat keduanya ridha dengan berbuat baik kepada orang-orang yang dicintainya. Hendaknya seseorang membuat kedua orang tuanya ridha dengan berbuat baik kepada orang-orang yang mereka cintai. Yaitu dengan memuliakan mereka, menyambung tali silaturrahim dengan mereka, menunaikan janji-janji (orang tua) kepada mereka, dan lain sebagainya. 8. Memenuhi sumpah/Nazar kedua orangtua Jika kedua orang tua bersumpah untuk suatu perkara tertentu yang di dalamnya tidak terdapat perbuatan maksiat, maka wajib bagi seorang anak untuk memenuhi sumpah keduanya karena hal itu termasuk hak mereka. 9. Tidak Mencaci maki kedua orangtua. Rasulullah shallallahu „alaihi wasallam bersabda, “Termasuk dosa besar adalah seseorang mencaci maki orangtuanya.” Para sahabat bertanya, „Ya Rasulullah, apa ada orang yang mencaci maki orangtuanya?‟ Beliau menjawab, “ Ada. Dia mencaci maki ayah orang lain kemudian orang tersebut membalas mencaci maki orangtuanya. Dia mencaci maki ibu orang lain lalu orang itu membalas mencaci maki ibunya.” (HR. al-Bukhari dan Muslim)
41

Terkadang perbuatan tersebut tidak dirasakan oleh seorang anak, dan dilakukan dengan bergurau padahal hal ini merupakan perbuatan dosa besar. 10. Mendahulukan berbakti kepada ibu daripada ayah. Seorang lelaki pernah bertanya kepada Rasulullah shallallahu „alaihi wasallam, “Siapa yang paling berhak mendapatkan perlakuan baik dariku?” beliau menjawab, “Ibumu.” Lelaki itu bertanya lagi, „Kemudian siapa lagi?‟ Beliau kembali menjawab, “Ibumu”. Lelaki itu kembali bertanya, “Kemudian siapa lagi?” Beliau menjawab, “Ibumu”. Lalu siapa lagi? Tanyanya. “Ayahmu,” jawab beliau.” (HR. al-Bukhari dan Muslim) Hadits di atas tidak bermakna lebih menaati ibu daripada ayah. Sebab, menaati ayah lebih didahulukan jika keduanya menyuruh pada waktu yang sama dan dalam hal yang dibolehkan syari‟at. Alasannya, ibu sendiri diwajibkan taat kepada suaminya. Maksud „lebih mendahulukan berbuat baik kepada ibu‟ dalam hadits tersebut adalah bersikap lebih halus dan lembut kepada ibu daripada ayah. Sebagian Ulama salaf berkata, “Hak ayah lebih besar dan hak ibu patut untuk dipenuhi.” 11. Mendahulukan berbakti kepada kedua orang tua daripada berbuat baik kepada istri. Di antara hadits yang menunjukkan hal tersebut adalah kisah tiga orang yang terjebak di dalam gua lalu mereka tidak bisa keluar kemudian mereka bertawasul dengan amal baik mereka, di antara amal mereka, „ada yang mendahulukan memberi susu untuk kedua orang tuanya, walaupun anak dan istrinya membutuhkan‟. 12. Mendoakan kedua orang tua Ayat Al Qur‟an yang membahas tentang kewajiban anak mendoakan keduanya adalah Ibrahim ayat 41, Al Israa‟ ayat 24 dan Nuh ayat 28. 13. Memelihara Orangtua Ayat Al Qur‟an yang membahas tentang hal ini dapat anda jumpai dalam Al Israa‟ ayat 23 dan Al Ahqaaf ayat 15.

B. Ketika Orangtua Telah Meninggal Ada suatu dialog di zaman Rasulullah. Seorang sahabat menemui Rasulullah dan menyatakan penyesalannya bahwa selama orangtuanya masih hidup ia tidak sempat berbuat baik kepada bapak-ibunya. Ia sekarang menyesal karena merasa sudah tertutup baginya untuk berbuat baik kepada bapak-ibunya. Mendengar keluhan itu Rasulullah menyatakan bahwa berbuat baik kepada kedua orangtua ada dua macam, yaitu ketika mereka masih hidup dan ketika mereka sudah meninggal dunia. Ada empat perkara yang dapat dilakukan oleh seorang anak untuk berbuat baik atau berbakti kepada orang tuanya, yaitu: 1) mendoakan keduanya, 2) menjaga tali silaturahmi yang telah dijaga dan dirintis oleh kedua orang tua, 3) melanjutkan kebaikkan yang selama ini dilakukan oleh keduanya, dan 4) jika memungkinkan menziarahi makam keduanya. Uraian lebih rinci adalah seperti uraian di bawah ini. 1. Mengurus jenazahnya dan banyak mendoakan keduanya, karena hal ini merupakan bakti seorang anak kepada kedua orang tuanya. Menguburkan jenazah orang muslim harus disegerakan, tidak boleh ditunda-tunda. Mungkin kita dapat menundanya untuk waktu yang tidak terlalu lama.

42

2. Beristighfar (memohonkan ampun kepada Allah Ta‟ala) untuk mereka berdua, karena merekalah orang yang paling utama untuk didoakan agar Allah Ta‟ala mengampuni dosadosa mereka dan menerima amal baik mereka. 3. Menunaikan janji dan wasiat kedua orang tua yang belum terpenuhi semasa hidup mereka yang sesuai dengan syariat, dan melanjutkan amal-amal baik yang pernah mereka kerjakan selama hidup mereka. Sebab, pahala akan terus mengalir kepada mereka berdua apabila amal baik tersebut dilanjutkan. 4. Memuliakan teman atau sahabat dekat kedua orang tua, Rasulullah shallallahu „alaihi wasallam pernah bersabda, “Sesungguhnya bakti anak yang terbaik adalah seorang anak yang menyambung tali persahabatan dengan keluarga teman ayahnya setelah ayahnya meninggal”. (HR. Muslim) 5. Menyambung tali silaturrahim dengan kerabat Ibu dan Ayah. Rasulullah shallallahu „alaihi wasallam bersabda, “Barang siapa yang ingin menyambung silaturrahim ayahnya yang ada dikuburannya, maka sambunglah tali silaturrahim dengan saudara-saudara ayahnya setelah ia meninggal”. (HR. Ibnu Hibban). 6. Mendoakan kedua orangtua Dalam sebuah hadist, Rasulullah bersabda bahwa sesungguhnya ketika seorang hamba meninggal dunia maka putuslah segala amalnya kecuali: a) ilmu yang bermanfaat, b) amal jariyah, c) anak sholeh yang mendoakan keduanya. Pengertian anak dalam hadist ini bukan sekadar anak kandung, tetapi juga anak tiri, anak angkat, atau anak muslim. Jadi bagi mereka yang tidak ada mempunyai anak kandung tidak usah khawatir. Agar anak itu mendoakan orangtua baik ketika hidup maupun sudah meninggal, maka tentu saja orangtua harus menunaikan kewajibannya sebagai orangtua. Bukankah ketika kita berdoa, kita diajarkan untuk mendoakan diri sendiri, orangtua dan kaum muslimin. 7. Membayarkan hutang-hutang keduanya Hutang adalah salah satu hal yang harus segera ditunaikan ketika kita mampu membayarkan. Tidak boleh ditunda-tunda. Oleh sebab itu, jika kita mengetahui orangtua kita meninggalkan hutang segera kita melunasinya jika kita mampu. Ada dua perbuatan yang negatif yang akan segera dibalas oleh Allah di dunia. Salah satu diantaranya adalah durhaka kepada kedua orangtua. Agar kita terhindar dari perbuatan itu maka ada baiknya kita memahami bentuk-bentuk durhaka kepada orangtua. Diantara bentuk bentuk durhaka (uquq) adalah: a. Menimbulkan gangguan terhadap orang tua baik berupa perkataan (ucapan) ataupun perbuatan yang membuat orang tua sedih atau sakit hati. b. Berkata „ah‟ dan tidak memenuhi panggilan orang tua c. Membentak atau menghardik orang tua d. Melaknak dan mencaci kedua orang tua e. Bakhil (pelit) tidak mengurusi orang tuanya bahkan lebih mementingkan yang lain dari pada mengurusi orang tuanya padahal orang tuanya sangat membutuhkan. Seandainya memberi nafkah pun, dilakukan dengan penuh perhitungan. f. Bermuka masam dan cemberut dihadapan orang tua, merendahkan orang tua,

43

mengatakan bodoh, kolot, dll g. Menyuruh orang tua h. Menyebutkan kejelekan orang tua di hadapan orang banyak atau mencemarkan nama baik orang tua i. Memasukkan kemungkaran ke dalam rumah, misalnya alat musik, menghisap rokok, dll. j. Mendahulukan taat kepada istri daripada orang tua. Bahkan ada sebagian orang dengan teganya mengusir ibunya demi menuruti kemauan istrinya, na‟udzubillah. k. Malu mengakui orang tuanya. Sebagian orang merasa malu dengan keberadaan orang tua dan tempat tinggalnya ketika status sosialnya meningkat. Tidak diragukan lagi, sikap semacam ini adalah sikap yang amat tercela, bahkan termasuk kedurhakaan yang keji dan nista. Sebab sebab anak durhaka kepada orang tua adalah : 1. 2. 3. 4. Karena kebodohan Jeleknya pendidikan orang tua dalam mendidik anak Paradok, orang tua menyuruh anak berbuat baik tapi orang tua tidak berbuat Bapak dan ibunya dahulu pernah durhaka kepada orang tua sehingga dibalas oleh anaknya 5. Orang tua tidak membantu anak dalam berbuat kebajikan 6. Jeleknya akhlak istri

44

Daftar Pustaka :  Martono, Hadi. Strok Dan Penatalaksanaannya Oleh Internis. Dalam: Sudoyo A, setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi 5. Jakarta: InternaPublishing 2009: 892-897. Price.Sylvia A.,Wilson.Lorraine M, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Edisi 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Gunawan , Sulistis Gan et all. (2007). Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta. FKUI Kowalak, Jennifer P., William Welsh, (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Uddin, Jurnalis. 2009. Anatomi Susunan Saraf Manusia. FKUY : Jakarta Chandra B. Diagnostik dan penanggulangan penderita dalam koma Cermin Dunia Kedokteran, nomor khusus, 2002; 95 - 100. Yusuf Misbach. Penatalaksanaan umum penderita koma. Media Aesculapius 30 September 2002. Bannister R. Consciousness and Unconciousness. Brain's clinical Neurology 5th ed. Oxford : The English Book Society Oxford University Press, 2000; pp 150 - 160. Rizal T. Rumawas. Patologi dan patofisiologi gangguan kesadaran. Simposium Koma, Jakarta 3 September 2001; hal 1 - 13. Pedoman Praktis Pemeriksaan Neurologi FK UI. Kesadaran. Jakarta 2006; hal. 39-50. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, (2011), Guideline Stroke Tahun 2011, Jakarta. Gilroy, John. Basic Neurology, Third Edition. McGraw-Hill Companies, Inc. Harrison. Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Companies, Inc. http://uripsantoso.wordpress.com/2009/04/16/kewajiban-anak-terhadap-orangtua/

            

45