CÁNCER DE PÁNCREAS

DR. RICARDO ROSSI FERNÁNDEZ
Introducción La mayor parte de los pacientes con cáncer ductal de páncreas fallece de su enfermedad, incluso cuando la presentación clínica parece ser temprana, la enfermedad es biológicamente avanzada. A pesar de sus limitados logros, la resección quirúrgica continúa siendo la única posibilidad de curación de estos enfermos. Permite además la resección de un 15% de lesiones, inicialmente estimadas como cáncer ductal, pero que luego de una resección corresponden a otros procesos neoplásicos pancreáticos o periampulares de mejor pronóstico. La quimioradioterapia adyuvante en pacientes resecados ha logrado modestas mejorías de sobrevida media. Protocolos de neoadyuvancia en pacientes sólo con enfermedad localmente avanzada han aumentado la resecabilidad sin haber demostrado aún un claro beneficio en sobrevida. Para justificar la resecabilidad, la morbimortalidad quirúrgica debe minimizarse. En ausencia de terapia sistémica curativa, pacientes irresecables o con enfermedad metastásica, son candidatos a paliación. El desarrollo y perfeccionamiento de nuevas técnicas diagnósticas y de etapificación, nos facilitan el definir si un enfermo es candidato a curación o sólo a paliación. Los métodos nuevos deben ser usados conociendo sus beneficios y limitaciones, dentro de un contexto costoefectivo y que se adapte a la realidad médica nacional. El definir si una terapia es curativa o paliativa, puede ayudar a determinar el riesgo y grado de toxicidad que el paciente está dispuesto a aceptar. En forma creciente se están incorporando conceptos de calidad de vida al manejo de estos pacientes. Epidemiología El cáncer de páncreas está aumentando en nuestro país. El tabaquismo representa el factor de riesgo conocido más importante, estimándose que un tercio de los casos podrían evitarse eliminando este hábito. Otros factores que han sido identificados, pero que epidemiológicamente tendrían poca importancia, son diabetes mellitus, pancreatitis crónica, gastrectomía previa y factores ocupacionales (pesticidas, productos de combustión del petróleo, trabajadores de electricidad). Se

300

Estudios epidemiológicos en Latinoamérica. vectores con enzimas recombinantes para hacer las células tumorales más sensibles a drogas. El objetivo principal de la evaluación es acercarnos lo más posible al diagnóstico preciso y la etapificación de la enfermedad. jugo pancreático y deposiciones. y seleccionar la más apropiada para el paciente en cuestión. si bien no son indicadores clínicos de irresecabilidad. se ven afectados por la incompleta confirmación histológica del diagnóstico. o restablecimiento de genes supresores de tumores Clínica Los pacientes tienden a presentar un síndrome de ictericia obstructiva o un síndrome de masa retroperitoneal y dolor. éstos no son patogno-mónicos de cáncer ductal y pueden estar asociados a otras patologías neoplásicas o inflamatorias.CÁNCER DE PÁNCREAS estima que casos hereditarios representan menos del 5% de los pacientes. ya que se ha encontrado en sangre. diabetes reciente y/o anemia se relacionan con peor pronóstico. baja de peso. La asociación con dolor abdominal o dorsal. racionalizando el uso de la metodología diagnóstica y de las alternativas terapéuticas. y de poco rendimiento en un caso particular. inhibición de genes involucrados en la proliferación celular. y que más de la mitad tiene una mutación o pérdida del gen supresor p53. Debe evitarse estudios de alto costo. como ocurre en un tercio de los casos en nueve registros nacionales. Biología El 95% de los cánceres de páncreas se originan en células ductales y un 5% en células acinares. Ictericia obstructiva Se presenta en pacientes con tumores de cabeza de páncreas y del área periampular. Enfoques potenciales que usen terapia genética incluyen métodos para poder hacer llegar sistemas de vectores que modifiquen a las células tumorales para hacerlas más inmunogénicas. Avances en biología molecular han permitido identificar que la mayoría tienen una mutación de punto en el codón 12 del oncogen K-Ras. El K-ras podría ser usado como marcador tumoral. La Figura 1 representa 301 . para definir el carácter curativo o paliativo de la terapia.

un posible algoritmo de evaluación y manejo de estos pacientes. Ecoendosc. • La primera interrogante a contestar es si estamos frente a una ictericia obstructiva o no obstructiva. enfermedad metastásica evidente. sin masa visible en TAC y/o ecografía. La historia. La CPRE puede aplicarse en situaciones similares. ECO / TAC Helicoidal C· lculo Tratamiento Tumor / Masa Resecable Sin Tumor CPER o RNM o Ecoendosc. • La segunda interrogante es la posible causa de la obstrucción. PALIACI” N Incierto RNM. para lo cual la ecografía o TAC inicial pueden ser suficientes. • Cuando el estudio sugiere un tumor.RICARDO ROSSI F. Ictericia obstructiva distal. en casos con hallazgos atípicos o cuando se sospeche la presencia de enfermedad benigna. SI øLaparoscopÌa? CirugÌa Tumor Indeterminado C· lculo. nos da la información en la mayor parte de los casos. obstrucción completa de los vasos mesentéricos 302 . Los criterios de irresecabilidad incluyen ascitis. cuando no se disponga de colangioresonancia. Nuevamente una ecografía de buena calidad o un TAC helicoidal. pero de preferencia cuando se desee evaluar la papila o realizar alguna intervención endoscópica. La Tabla 1 incluye el diagnóstico diferencial de una ictericia obstructiva distal. ya sea endoscópica (CPRE) o por resonancia magnética (RM) no se justifica en pacientes con una masa visible en la cabeza del páncreas. las alteraciones de los exámenes de función hepática. en un medio con recursos suficientes. pero utilizados en forma costo-efectiva. el siguiente punto a definir es su resecabilidad. el estado del árbol biliar intra y extrahepático en estudios iniciales (ecografía y/o TAC helicoidal) en general son suficientes. Desde el punto de vista diagnóstico la colangiopancreatografía por RM estaría indicada en casos de ictericia obstructiva distal. El uso rutinario de la colangiopancreatografía. Algoritmo de manejo. Pancreatitis Tratamiento NO Biopsia. No Resecable Resecable Figura 1.

quísticos. El ultrasonido endoscópico o laparoscópico y la RM. Diagnóstico diferencial en ictericia obstructiva distal • • • • • • • • • Cáncer Páncreas Otros Tu Páncreas (Islotes. tumores de islotes). que aún con grandes tamaños pueden ser resecados. en cambio presentan cifras de falsos positivos entre 8 y 15%. Su valor principal pudiese ser precisar mejor el compromiso vascular en casos en que el TAC helicoidal no es claro. Esto es más válido para neoplasias distintas al cáncer ductal (neoplasias quísticas. 303 . El compromiso vascular como estrechez de los vasos o deformación. Es así como la angiografía demostró tener un falsos positivos cercanos al 20%. tampoco es un criterio de irresecabilidad. esto rara vez afecta la conducta terapéutica en ausencia de signos de irresecabilidad. En estos casos. neuroendocrinos. en manos de grupos experimentados. La etapificación ganglionar correcta no supera el 60%. ya que las técnicas existentes se asocian a falsos positivos importantes que no pueden siempre definir la presencia de invasión tumoral de la vena o si estos cambios son secundarios a compresión extrínseca. si bien son relativamente confiables en determinar el T. etc) Tumor vía biliar distal Tumor ampular Pancreatitis Compresión extrínseca Litiasis Parásitos Otros superiores. en reoperaciones o en algunos pacientes de alto riesgo. una resección completa incluyendo la vena porta. dado que parte de la masa puede corresponder a una reacción inflamatoria peritumoral. debe ser interpretados con precaución. sin biopsias por punción hechas de forma rutinaria. Warshaw ha mostrado las limitaciones del ultrasonido endoscópico en tumores periampulares. sarcomas.CÁNCER DE PÁNCREAS Tabla 1. pancreatitis o fibrosis peritumoral. puede asociarse a un buen pronóstico. Cabe recalcar que la irresecabilidad local es altamente dependiente de la experiencia del cirujano. El tamaño tumoral por sí solo.

la disminución de la mortalidad quirúrgica (actualmente < 1%). • Si se estima que el paciente es candidato a una resección. Cuando la enfermedad es localmente irresecable. Estudios europeos sugieren que la paliación endoscópica es superior cuando las expectativas de sobrevida son inferiores a 6 meses. El procedimiento curativo es una pancreatoduodenectomía que proporciona la única posibilidad de curación y optimiza el diagnóstico • 304 . es un proceso dinámico que debe considerar los avances que se hagan en la tecnología (prótesis autoexpandibles. El uso rutinario de la laparoscopía y de la citología peritoneal es controvertido y debe ser incorporado por los distintos grupos multidisciplinarios en el manejo de estos enfermos. de acuerdo a su filosofía y diseños de estudios prospectivos. la necesidad de hospitalizaciones y costo-efectividad en cada grupo de enfermos. El desarrollo de la cirugía laparoscópica avanzada (hepaticoyeyunostomía. Se aplica fundamentalmente en pacientes estimados irresecables o incurables. tienen una resecabilidad quirúrgica de alrededor de 30% para carcinoma ductal de páncreas y de sobre 70% para tumores ampulares y de vía biliar distal. Enfermedad resecable Pacientes estimados resecables en el TAC helicoidal. La laparoscopía de rutina en enfermos potencialmente curables de acuerdo a las imágenes. gastroyeyunostomía). con la morbimortalidad acumulativa con cada terapia. Se ha agregado el lavado peritoneal como una prueba más para etapificar a enfermos sin metástasis en la laparoscopía. la calidad de vida. etc). la paliación quirúrgica en forma de by-pass biliar y gástrico más bloqueo celíaco. puede también alterar la balanza de las distintas terapias. tendría ventajas. lo que ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad metastásica a distancia y en enfermos añosos. El análisis de las ventajas de la paliación endoscópica o quirúrgica. o en casos en que se plantee la posibilidad de neoadyuvancia. ya que un resultado negativo o positivo no altera el plan terapéutico.RICARDO ROSSI F. El algoritmo propuesto no incluye la biopsia de pacientes con tumor probablemente resecable. muestra hasta un 20% de incidencia de metástasis abdominales en tumores de cabeza de páncreas. El uso de laparoscopía se justifica cuando la terapia paliativa principal va a ser la paliación endoscópica. debe considerarse en el algoritmo si la laparoscopía va a modificar la decisión terapéutica.

Para esto es esencial la laparoscopía de etapificación. están aun por ser demostradas. seguimientos agresivos y costosos con imágenes y exámenes de laboratorio no se justifican y no han demostrado que su uso se asocie a beneficios en sobrevida y calidad de vida. Para cáncer ductal de páncreas. en distintas partes del mundo. Signos de mal pronóstico son márgenes positivos. y aneuploidía tumoral. muestran que el cáncer ductal de páncreas recurre en el retroperitoneo (80% de los casos). La droga más utilizada es el 5fluorouracilo y recientemente se ha incorporado la Gemcitabina. La laparoscopía debe repetirse al término de la neoadyuvancia. como diseminación peritoneal (53%) y linfonodal (47%). la sobrevida a 5 años es de alrededor de un 10% con series que superan el 30% en casos seleccionados de tumores de menos de 2 cm y ganglios negativos. se están aplicando experimentalmente protocolos de neoadyuvancia. El seguimiento de pacientes resecados y tratados con terapia adyuvante puede hacerse sólo con criterios clínicos. la sobrevida supera el 30%. pero se requieren de más trabajos randomizados para una adecuada evaluación de su utilidad. la colocación de clips metálicos en el lecho tumoral facilita la radioterapia. El valor de la quimioterapia y la radioterapia adyuvante en estos pacientes. está en evaluación y actualmente la mediana de sobrevida aumenta en un promedio de 10 meses. En pacientes resecados. para la cual sólo existe tratamiento paliativo. la sobrevida a 5 años es de 50%. Para cistoadenocarcinomas totalmente resecados y con ganglios negativos. de vía biliar distal o de duodeno. para excluir a pacientes con enfermedad metastásica. ya que un 20% de los pacientes que no tenían metástasis.66%. Estudios de autopsias y de imágenes. La mortalidad de la pancreatoduodenectomía varía desde 0-5% vs 20%. Las mejores combinaciones y su impacto real en la sobrevida. las desarrollan durante el tratamiento. En pacientes con tumores grandes (más de 4 cm). Para enfermos con cáncer ampular. localmente avanzados o cierto grado de compresión vascular en la imagenología. en nuestra experiencia es del 0. La mayor parte de los pacientes con diseminación hepática tienen compromiso retroperitoneal.CÁNCER DE PÁNCREAS diferencial. en hígado (66%). ganglios positivos. Enfermedad localmente irresecable Más del 50% de los pacientes se presentan con enfermedad localmente avanzada. ya que en ausencia de terapia de rescate efectiva. Cuando 305 .

Cáncer de páncreas metastásico El manejo de estos pacientes es paliativo. la filosofía de cada grupo. la gemcitabina es utilizada sola o en combinación. han tenido mínimos efectos benéficos adicicionales comparando a 5-fluorouracilo en monoterapia. enfermedades asociadas. El uso de radioterapia y quimioterapia en estos enfermos en numerosos protocolos del GETGI (Grupo de Estudios Intestinales de la Universidad de Johns Hopkins). e incluso sobrevida. se considera un factor mayor en la mejoría de la calidad de vida de estos pacientes. La mediana de sobrevida para pacientes con enfermedad localmente avanzada tratados con quimioterapia y radioterapia (GETGI) superó sólo en 2 meses a la de los enfermos no tratados. el diagnóstico de irresecabilidad se hace por imágenes. Combinaciones como 5-fluoruracilo. con respuestas que no superan el 20%. con sobrevidas de pocos meses. se asoció a mayor morbilidad y mínimos beneficios. La gemcitabina fue aprobada por el FDA en los Estados Unidos por sus beneficios en mejorar la calidad de vida. dolor). consideración de un bloqueo celíaco. debe definirse por el algoritmo diseñado por cada grupo que maneje esta patología. y sus efectos sobre sobrevida deben 306 . Se ha demostrado recientemente que agregar una gastroyeyunostomía de rutina a la derivación biliar era beneficioso. mitomicina C. y la marcación del sitio tumoral con clips metálicos. con la minimización de sus efectos colaterales. y estreptozocina. El uso de otras drogas como adriamicina. estos enfermos ameritan una derivación biliar y una derivación gástrica. síntomas asociados (retención gástrica.RICARDO ROSSI F. El uso del bloqueo celíaco se ha asociado a claros beneficios en términos del manejo del dolor. la disponibilidad de alternativas terapéuticas. la expectativa de vida de cada paciente. y preferencias del paciente. ha mostrado que la combinación de radioterapia y 5-fluoruracilo es superior al uso individual de ellos. estado nutricional. y esta siendo usada en forma creciente en protocolos de quimioradioterapia o de quimioterapia sola. Cuando el diagnóstico de irresecabilidad local se hace en el intraoperatorio. adriamicina y mitomicina (FAM) y estreptozocina. La menor necesidad de narcóticos. Actualmente. la decisión de tratar al enfermo por métodos endoscópicos o por cirugía abierta. Son considerados en esta decisión. metrotrexate y 5-fluoruracilo (SMF). La quimioterapia tiene resultados muy limitados.

podrían ser candidatos para laparoscopía y exploración. en que la resección podría asociarse a sobrevidas del 5 a 15%. con frecuencia estos enfermos son inadecuadamente tratados desde el punto de vista del control del dolor. pacientes con lesiones incidentales. En otras neoplasias (neoplasias quísticas.CÁNCER DE PÁNCREAS ser aún más ampliamente evaluados. la laparoscopía va a demostrar enfermedad metastásica. los regímenes más apropiados serian los de menor toxicidad y costo. Control del dolor y manejo del paciente terminal Además de nuestros limitados recursos clínicos para curar esta enfermedad. Debido a que la resección prácticamente no cura a cánceres ductales de cuerpo o cola de páncreas. En ausencia de terapias curativas. El manejo del dolor es hoy una especialidad. Estos aspectos requieren de un mayor énfasis terapéutico. Recientemente se ha llamado la atención a un grupo altamente seleccionado de pacientes. incluyendo el manejo del dolor. se justifica puncionar estas lesiones para confirmar el diagnóstico. que en estos casos tiende a ocurrir a nivel del ángulo de Treitz. la terapia es puramente paliativa. apoyo emocional y paliación. y su tratamiento puede ser de utilidad. La depresión es casi universal en estos enfermos. se justifican terapias más agresivas. La Figura 2 ilustra un algoritmo para la evaluación de pacientes con masa pancreática de cuerpo y cola asociado a dolor. tumores de islotes. tienen una patología incurable si se trata de un cáncer ductal. El paciente y la familia desean sentirse apoyados y temen lo desconocido 307 . frecuentemente con baja de peso y una masa de cuerpo o cola de páncreas en imágenes. En un 40% de los cánceres de cuerpo y cola. Masa pancreática y dolor En términos generales. En caso de confirmarse un cáncer ductal. los pacientes que se presentan con dolor abdominal alto y retroperitoneal. y en la mayor parte de los casos la cirugía no esta justificada. Se debiese usar dentro de protocolos de investigación. bloqueo celíaco y quimioradioterapia. Por lo tanto. La curación por medio de la resección de estas lesiones es anecdótica. sin evidencia de invasión capsular o metástasis visibles al TAC. Las prótesis endoscópicas se usan cuando se desarrolla ictericia y esta indicada la gastroyeyunostomía cuando aparece la obstrucción duodenal. de preferencia dentro de protocolos de investigación. tumores neuroendocrinos o linfomas). con comportamientos biológicos diferentes a los tumores ductales.

Burdiles P. 54: 1556-60.Tabata T. neo quÌstico) øResecciÛn? PALIACI” N Quimioterapia Figura 2. Grann A. K-ras and p53 gene mutations in pancreatic cancer: ductal and nonductal tumors progress through different genetic lesions.. Adjuvant therapy for pancreatic cancer: current 308 . Maeda S et al. Identifying contraindications to resection in patients with pancreatic carcinoma: the role of endoscopic ultrasound. precancerous lesions and chronic pancreatitis. 2.Wiersema M.Alvarez C. Ashley S W et al. La optimización de estos aspectos del manejo. Am J Surg 1993. Livingstone C H.Rossi R L. DOLOR Y MASA PANCRE¡ TICA EN TAC HELICOIDAL (CUERPO Y COLA) InvasiÛn extracapsular Si Biopsia percut· nea No diagnÛstica. 165: 53-60. Cost-benefit analysis of work-up for pancreatic cancer. a través de un programa multidisciplinario del cuidado del paciente terminal. 14: 237-44. øNeoplasia no ductal? LaparoscopÌa / LaparotomÌa Ca Ductal Linfoma Ca Ductal No LaparoscopÌa / LaparotomÌa Resecable PALIACI” N No PALIACI” N Si CirugÌa Otro (Islotes... Baeza R. y el abandono. Rev Chil Cir 1996.. Cáncer de páncreas: estado actual y perspectivas. 6. 4.Wagman R. Can J Gastroenterol 2002. Rossi R L. Cancer Res 1994.Pellegata N. Sessa F. Fujimori T. The role of Ras mutation in pancreatic cancer.. Algoritmo de manejo en pacientes con dolor y masa en cuerpo o cola de páncreas. 3. 16: 109-14.. 7. Int J Pancreatol 1993. 48: 3-20. 5. 10: 531-55. Renault B et al. Referencias 1. Surg Oncol Clin North Am 2001.RICARDO ROSSI F.. Rossi M. es de gran importancia frente a una enfermedad altamente letal. Laparoscopy in pancreatic and hepatobiliary cancer.

9. Complications of pancreatic cancer resection. Ann Surg 1996. Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Adjuvant and neoadjuvant therapies of pancreatic cancer: a review. 223: 506-11.. Bosonnet L et al.Brennan M. Dig Surg 2002. 8.Halloran C. 29: 1-7.CÁNCER DE PÁNCREAS treatment approaches and future challenges.. Bruckner H. Ghaneh P. Surg Clin North Am 2001. 81: 667-81. 19: 138-46..Harris J. 10. Moccia R. Int J Pancreatol 2001. 309 . Klimstra D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful