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EXPLORACIN FSICA DE ACV

Guillermo Rodrguez Maruri

INTRODUCCIN
El examen fsico es, junto a la historia clnica, bsico para orientar
Diagnstico topogrfico Etiologa

Es necesario un conocimiento profundo de


anatoma y fisiologa del SNC

As, pediremos con coherencia exmenes complementarios

los

EXPLORACIN FSICA
Funciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin

EXPLORACIN FSICA
Funciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin

FUNCIONES CORTICALES
La exploracin debe ser dirigida. (Riesgo de
perderse)

Es necesario el uso de escalas de valoracin neurolgica (pocos minutos)

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
1. ALERTA, ORIENTACIN, ATENCIN
Capacidad del paciente para responder a estmulos externos

FUNCIONES CORTICALES
1. ALERTA, ORIENTACIN, ATENCIN
Utilizaremos
La orientacin temporo-espacial Repeticin de dgitos hacia delante y atrs Series de estmulos (levantar la mano al oir a en una serie de letras) Pruebas de cancelacin

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE Sistema simblico, de relaciones arbitrarias entre los elementos significantes (sonidos y smbolos) y su significado, con reglas preestablecidas que posee unas propiedades semnticas y otras estructurales.

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE 2 grupos en la patologa del lenguaje
Relacionados con la actividad simblica Relacionados con la articulacin- fonacin

Debemos tomar conciencia de la relevancia de la alteracn del lenguaje en el resto de la exploracin neurolgica

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje
Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje
Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura

FUNCIONES CORTICALES
LENGUAJE ESPONTNEO
Fluente
> 100 palabras/min, articulacin normal, entonacin e inflexiones normal, frases largas, parafasias, neologismos < 50 palabras/min, frases cortas (1 sola palabra), disprosodia, articulacin dificultosa, agramatismo (uso solamente de sustantivos)

No fluente

. Fluente/ no fluente = Delante/Detrs cisura de Rolando

FUNCIONES CORTICALES
LENGUAJE ESPONTNEO
Afasia de Broca
Paradigma de la afasia no fluente Lesin del oprculo frontal Asocia lenguaje telegrfico, buena comprensin agrafia Suele asociar hemiparesia derecha (+++ faciobraquial) +/- apraxia mano izquierda

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje
Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura

FUNCIONES CORTICALES
COMPRENSIN
Ordenes de complejidad frecuente
Un trastorno de apraxia puede interferir a pesar de la correcta la comprensin de la orden La apraxia y la afasia se acompaan frecuentemente Preguntas de S/No Pedir al paciente, sin apoyos no verbales que seale objetos de la habitacin
Los transtronos de comprensin no siguen la ley de TODO-NADA

Mtodos alternativos de exploracin


FUNCIONES CORTICALES
COMPRENSIN
Afasia de Wernicke
Paradigma de la afasia sensitiva Lenguaje fluente, parafasias, articulacin y entonacin normal, no repeticin y severa alteracin de la comprensin, discriminacin de las palabras y nominacin Sugerente de accidente emblico en divisin inferior de ACM +/- defecto campimtrico homnimo derecho sin deficit sensitivo ni motor.

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje
Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje
Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura

FUNCIONES CORTICALES
REPETICIN
En orden creciente de dificultad repetir
Monoslabos Palabras Frases y series de palabras

FUNCIONES CORTICALES
REPETICIN
Se altera en lesiones perisilvianas
Frontal posteroinferior: rea de Broca Temporal posterosuperior: rea de Wernicke Oprculo parietal: fascculo arcuato ?
Cuando la capacidad de repetir est indemne indica las regiones insulares estn indemnes: AFASIAS TRANSCORTICALES

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje
Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje
Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura

FUNCIONES CORTICALES
2. LENGUAJE

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
3. MEMORIA La memoria permite la adquisicin de informacin, almacenamiento y recuerdo Difcil de explorar en ACV agudos

FUNCIONES CORTICALES
3. MEMORIA a corto plazo o de trabajo
Retencin inmediata de material verbal o no verbal Su centro ejecutivo se encuentra en el lbulo frontal izquierdo: el circuito fonolgico Figura de Rey-Osterrieth ?

FUNCIONES CORTICALES
3. MEMORIA antergrada
Se explora mediante el recuerdo de series de palabras o material complejo (historias) Sndromes amnsicos en
Lesiones de ACP lbulo temporal medial, hipocampo, rea entorrinal Afectacin del tlamo, tracto mamilo-talmico

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
4. APRAXIAS Trastorno motor que NO se justifica por
Debilidad Acinesia Desafrentacin o falta de colaboracin Alteracin del tono Movimientos anormales Problemas de compresnsin, coordinacin

FUNCIONES CORTICALES
4. APRAXIAS Cmo se explora
Gesto: signo de la victoria, saludo militar Simulacin del uso de un objeto
Acto simple: peinarse Acto complejo: escribir carta, tirar al buzn.

Engramas visuomotores, cuerpo calloso??

FUNCIONES CORTICALES
4. APRAXIAS Apraxia bucofacial
Incapacidad (no mejora con la imitacin) para realizar gestos con musculatura facial y labial:
Soplar, tirar un beso

Se suele asociar a afasia de Broca Se atibuye a lesin en el oprculo frontal e nsula anterior

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
5. AGNOSIAS Falta de reconocimiento a un estmulo presentado con integridad de la va sensorial y no atribuible a
Trastorno de la atencin Afasia Desconocimiento previo

Puede ser: visual / auditivo / tctil

FUNCIONES CORTICALES
5. AGNOSIAS visual Tareas de nominacin o sealizacin de objetos: reloj, gafas, bolgrafo Comprobar luego si los reconoce por tacto o sonido ?

FUNCIONES CORTICALES
5. AGNOSIAS visual Tareas de nominacin o sealizacin de objetos: reloj, gafas, bolgrafo Reconocimiento de objetos, colores o figuras geomtricas (emparejar) Comprobar luego si los reconoce por tacto o sonido ?

FUNCIONES CORTICALES
5. AGNOSIAS auditiva Comprobar mediante audiometria Comprobar la identificacin de
Sonidos no verbales: ruido de monedas Melodias de canciones conocidas

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
5. NEGLIGENCIA
La negliencia se considera la dificultad para atender, responder u orientarse hacia un estmulo significativo presentado por el lado opuesto a una lesin hemisfrica Mucho ms frecuente en lesiones del hemisferio derecho (dominancia para la atencin) La persistencia de fenmenos de negligencia es signo de mal pronstico

FUNCIONES CORTICALES
5. NEGLIGENCIA Atencional: negligencia sensorial
hemiinatencin, aloestesia, aloquiria, anosognosia, fenmeno de extincin sensorial

Intencional: negligencia motora


hemiacinesia, hipocinesia direccional, impersistencia motora y fenmeno de extincin motora

FUNCIONES CORTICALES
5. NEGLIGENCIA
Debemos explorar la anosognosia: ausencia de conciencia de la propia enfermedad Las lesiones que potencialmente pueden producir sndromes de negligencia tienden a localizarse en el lbulo parietal inferior en el hemisferio derecho y el lbulo frontal de ese mismo hemisferio Observacin espontnea del paciente y respuesta a estmulos por el lado izquierdo

FUNCIONES CORTICALES
5. NEGLIGENCIA Fenmeno de extincin sensorial Ante una estimulacin simultnea bilateral el paciente informa nicamente del estmulo en el lado sano.

FUNCIONES CORTICALES
5. NEGLIGENCIA Negligencia espacial: Al pedir al paciente que realice tareas en el espacio "olvidan" el hemiespacio contralateral a la lesin.

FUNCIONES CORTICALES
5. NEGLIGENCIA Cmo se explora
Test de cancelacin Copia de un dibujo Colocacin de los nmeros en un reloj

EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIA
Test de cancelacin

Sin distractores

Con distractores
Mayor sensibilidad

EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIA
Copia de un dibujo

EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIA
Colocacin de numeros en una esfera

FUNCIONES CORTICALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales

FUNCIONES CORTICALES
6. PARES CRANEALES En los ictus los pares craneales se afectan en su componente central (ncleos o
conexiones corticonucleares)

As, las lesiones de p.p.c.c se acompaan de signos de lesin en otros sistemas funcionales (dependientes del sitio de la lesin)

Va visual

FUNCIONES CORTICALES
II PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual Una exploracin exhaustiva abarcara
Fondo de ojo
Papila Retina

Agudeza visual: contar dedos Visin de colores Campo visual: por confrontacin

FUNCIONES CORTICALES
III-IV-VI PARES: Motilidad y reflejos pupilares
nasal
Oblicuo inferior III

Recto superior III

temporal

Recto interno III

Recto externo VI

Oblicuo superior IV

Recto inferior III

FUNCIONES CORTICALES
VA VISUAL Exploracin de los reflejos pupilares
Tamao, forma y posicin del iris: en reposo y a los reflejos) Asimetra pupilar = anisocoria
El 20% de la poblacin tiene anisocoria fisiolgica Tras cataratas o traumatismo ocular puede haber defectos perifricos que no nos deben confundir

FUNCIONES CORTICALES
VA VISUAL Sndrome de Horner
Miosis, ptosis y enoftalmos + reflejos pupilares ok Lesin en cualquier punto de va simptica Por ej: infarto bulbar lateral (Sdme Wallenberg)
Afectacin de vas simpticas centrales Ir unida a lesiones de vas largas hemiparesia contralateral

FUNCIONES CORTICALES
VA VISUAL Exploracin de los reflejos pupilares
Respuesta refleja a la luz
Reflejo fotomotor directo y consensuado*
Contraccin de la pupila al estmular el ojo contralateral
Los tres estmulos producen una contraccin de la pupila si la va parasimptica es normal

Convergencia de la mirada
Acercar un objeto

Acomodacin de la visin cercana

FUNCIONES CORTICALES
VA VISUAL Exploracin de los movimientos oculares
Debemos sospechar alteracin de la motilidad ocular antes una diplopia

FUNCIONES CORTICALES
VII PAR CRANEAL

FUNCIONES CORTICALES
II PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual

FUNCIONES CORTICALES
II PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual

EXPLORACIN FSICA
Funciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin

FUNCION MOTORA
La debilidad es el sntoma ms importante Es importante evaluar
Tono muscular
Espstico o flccido

Fuerza de los diferentes grupos y distribucin Signos de piramidalismo

FUNCION MOTORA
TONO MUSCULAR

En los ictus la alteracin del tono muscular es variable La persistencia de un tono flccido es signo de mal pronstico Falta mas chicha sobre espasticidad

FUNCION MOTORA
DFICIT MUSCULAR

Infartos corticales
Que respete zonas profundas ACM: hemiparesia faciobraquial Que afecte zonas profundas ACM: hemiparesia proporcionada

Infartos de area premotora


Tpicamente territorio rontera anterior: afectacin proximal de miembro superior

Infartos de ACA
Afectacin tipicamente de miembro inferior Sin embargo si afecta a reas profundas: predominio braquial

FUNCION MOTORA
DFICIT MUSCULAR
Infartos lacunares
Lo ms frecuente es que se manifieste con hemiparesia motora pura. Siendo una hemiparesia proporcionada (faciobraquiocrural) los ms especfico

EXPLORACIN FSICA
Funciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin

FUNCION SENSITIVA
Los estmulos sensitivos tctil, t, dolor son conducidos un nervio perifrico especfico que hace sinapsis en la mdula espinal, se decusa un par de metmeras ms arriba de su entrada en la mdula y forma los haces espinotalmicos: lateral (dolor y t) y medial (tato grosero). Acienden por el tronco hasta el tlamo y posteriormente a la corteza sensitiva primaria

FUNCION SENSITIVA
La sensibilidad profunda y tctil epicrtica se genera en los receptores situados en
Fascia, msculo, ligamentos

Se conducen por fibras gruesas del nv perifrico hacia los cordones posteriores (n. gracil y cuneiforme) decusndose en el bulbo (lemnisco
medial)

Posteriormente hace sinapsis en el tlamo alcanzando finalmente la corteza sensitiva del lbulo parietal

FUNCION SENSITIVA
EXPLORACIN
Para la sensibilidad tctil grosera pediremos al paciente que nos diga si percibe el estmulo aplicado con un algodn La sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler
El paceinte debe distinguie entre alfiler y algodn

La sensibilidad trmica se explora con tubos de agua caliente y fria

FUNCION SENSITIVA
EXPLORACIN Sensibilidad vibratoria: diapasn Sensibilidad tctil epicrtica
Pedir al paciente que diga si se le toca en un punto o 2 (separados < 5cm). Sitio: manos

Extincin sensitiva: incapacidad para percibir estmulos simultaneos.


Lesiones parietales Mover en el plano vertical los dedos de las manos/pies

Sensibildad artrocintica y posicional

FUNCION SENSITIVA
Las lesiones centrales de las vas sensitivas, independientemente de su ubicacin, produce
Hipoestesia tctil Hipoestesia trmica y dolorosa contralateral

Las lesiones talmicas


Pueden asociar hipoestesia + hiperpatia/alodinia

EXPLORACIN FSICA
Funciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin

EQUILIBRIO Y COORDINACIN
Para un adecuado control del equilibrio:
Sensibilidad propioceptiva (posicional y artrocintica) Sistema vestibular Visin Cerebelo

Las dos manifestaciones principales son:

Vertigo: sensacin ilusoria de movimiento de cuerpo o entorno Ataxia: descordinacin o perdida de precisin de movimiento sin deficit muscular

EQUILIBRIO Y COORDINACIN
La ATAXIA se produce por lesiones del Cerebelo, pednculos o troncoencfalo Sus conexiones aferentes o eferentes
Espino/vestbulo/ponto cerebelosas

Las lesiones frontales pueden producir ataxia


Debido a la conexiones frono-cerebelosas

Si se altera la sensibilidad propioceptiva (en cualquier punto de su recorrido) ataxia

EQUILIBRIO Y COORDINACIN
Alteraciones del equilibrio origen cerebelosas Ataxia cerebelosa: irregularidad de ritmo, amplitud y
fuerza de los movimientos voluntarios Imprecisin, descoordinacin, voz escandida La lesin hemisfrica da un dficit ipsilateral y la del vermix, de tronco, cabeza y marcha. La bipedestacin con pies juntos (el paciente aumentara la base de sustentacin) y la marcha en tandem es imposible

EQUILIBRIO Y COORDINACIN
Alteraciones del equilibrio origen cerebelosas Hipotonia muscular Fenomeno de rebote: alteracin de la capacidad del
msculo para ajustarse a los cambios sbitos de tensin Dismetra: dificultad para alcanzar de forma precisa un objeto diana
Maniobra dedo nariz y taln rodilla Misma dismetra con ojos abiertos y cerrados

Adiadococinesia: alteracin de movimientos alternantes Trastornos oculomotores:


alteracin en el seguimiento, nistagmo

EQUILIBRIO Y COORDINACIN
Alteraciones del equilibrio propioceptiva Ataxia sensorial: Dficit en la informacin inconsciente del movimiento y posicin de las partes del cuerpo. Este dficit es compensado con la informacin visual. As:

Roomberg + No dismetra ni alteraciones de la marcha significativas con ojos abiertos Suele asociar hipoestesia profunda (tctil epicrtica)

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