P. 1
Rehabilitacija Od Deficita Egzekutivne Funkcije

Rehabilitacija Od Deficita Egzekutivne Funkcije

|Views: 679|Likes:
Published by Dragan Stankovic

More info:

Published by: Dragan Stankovic on Apr 04, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/22/2014

pdf

text

original

Rehabilitacija od deficita egzekutivne funkcije Jonathan J.

Evans Oliver Zangwill Centar za Neuropsihološku Rehabilitaciju (Centre for Neuropsychological Rehabilitation), Ely MRC Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, UK Uvod Deficiti u egzekutivnom funkcionisanju nakon povrede mozga izazivaju razarajuću socijalnu smetnju, i iz tog razloga predstavljaju veliki izazov za rehabilitaciju. Termin „egzekutivne funkcije” odnosi se na skup veština ili postupaka potrebnih za efikasno rešavanje problema, planiranje i organizovanje, samokontrolisanje, iniciranje, ispravljanje grešaka i regulisanje ponašanja. Skoro sve teorije o egzekutivnom funkcionisanju nastale su iz želje da se shvati uloga frontalnog režnja u kogniciji. Luria (1966) je konceptualizovala frontalni režanj, kada je uključen u rešavanje problema, kao proces koji obuhvata tri faze strateške selekcije, primenu operacija i procenu ishoda. Duncan (1986) je opisao ulogu frontalnog režnja u pogledu „ciljnog održavanja”. Tvrdio je da je frontalni režanj uključen u identifikaciju „ciljeva“ ili bihevioralnih specifičnih ciljeva i upravljačkih akcija koje će dovesti do ostvarivanja tih „ciljeva“. Duncan je pretpostavio da oštećenje frontalnog režanja izaziva „zanemarivanje cilja“, pri čemu je osoba sa povredom mozga u stanju da identifikuje šta on ili ona treba da postigne i može biti u stanju da izvede plan, ali za vreme rada na planu, glavni ciljevi mogu biti zanemareni i akcije više ne vode ka postizanju cilja. Iako nije sasvim slučajno, ponašanje više nije usmereno na cilj. Baddeleya i Wilsona (1988) privukao je rad Rylandera (1939) koji je opisao kako pojedinci koji imaju oštećenje frontalnog režnja imaju umanjenu sposobnost pažnje (koja se lako ometa), poteškoće u shvatanju celokupnog komplikovanog stanja stvari (problem apstrakcije), i iako mogu da rade rutinski, imaju poteškoća u novim situacijama. Baddeley (1986) je skovao termin disegzekutivni sindrom kao zamenu za termin „sindrom frontalnog režnja“ koji se koristi u anatomiji. On je predložio da jedna od funkcija frontalnog režnja bude „centralna egzekutivna“ komponenta radne memorije. Baddeley (1986) je poistovetio koncept centralne egzekutivne funkcije sa „supervizorskim sistemom pažnje“ („Supervisory Attention System‟ - S.A.S) koga su opisali Norman i Shallice (vidi Shallice, 1988). Oni su diskutovali o kontroli akcije u vidu dva nivoa kontrole; nivo voĎen automatskom šemom (uključujući nesvesnu automatsku kontrolu postupka nazvanu rasporeĎivanje nadmetanjem) i svesniji nivo koji se odnosi na S.A.S. Ovaj nadzorni sistem posmatran je kao odgovoran za „stvaranje odgovora na novinu koja je planirana, više nego za one koje su rutinske i impulsivne “ (Shallice, 1988, str.345). Konkretnije, S.A.S je potreban u situacijama koje uključuju; (1) planiranje ili donošenje odluka; (2) ispravljanje greške ili rešavanje problema; (3) odgovori koji nisu dobro naučeni ili koji sadrže nov niz akcija; (4) opasne ili tehnički teške odluke; (5) situacije koje zahtevaju prevazilaženje dobro naučenih odgovora ili opiranje iskušenju.

Shallice i Burgess (1996) sr tvrdili da S.A.S. može biti frakcionisan na skup osnovnih podkomponenti ili podpostupaka i postojeći dokaz (zasnovan na neuropsihološkom distanciranju i funkcionalnoj moždanoj slici) za frakcionisanje. Oni tvrde da adekvatno odgovaranje na novine zahteva tri procesa – (1) proces čiji je rezultat stvaranje privremeno nove šeme (pošto je rutinsko ponašanje upravljano postojećom šemom, novo ponašanje zahtevaće stvaranje nove šeme), (2) posebna namena radne memorije koja se zahteva za implementiranje privremeno nove šeme i (3) sistem koji prati, ocenjuje i prihvata ili odbacuje akcije u zavisnosti od njihovog uspeha u rešavanju novog problema. Jedan od izvora dokaza da S.A.S. može biti frakcionisan je distanciranje podprocesa S.A.S.-a. Pacijenti sa povredom mozga mogu imati problema sa jednim ili više procesa, dok ostali procesi ostaju netaknuti. Na primer, izgleda da su neki pacijenti svesni da problem postoji, ali ne mogu da identifikuju više od jednog potencijalnog rešenja ili da naprave adekvatan plan. Samim tim pacijent može da impulsivnim akcijama odgovori na problem. Impulsivnost je relativno česta posledica povreded mozga, naročito tamo gde je obuhvaćen frontalni režanj. Čini se da pojedinac „deluje bez razmišljanja“, radi prvu stvar koja mu padne na pamet, ne razmišlja o alternativnim rešenjima problema i ne uspeva da predvidi posledice izabrane akcije. Nasuprot tome, neki pacijenti su sposobni da stvore plan, ali se planovi nikad ne prevode u akciju. U svakom slučaju krajnji rezultat će biti suštinski isti po tome što se pacijent problemom ne bavi na adekvatan način, već zbog različitih razloga. Ti razlozi postaju važni kada se razmatra rehabilitacija tih problema. Posledice povrede mozga na egzekutivne probleme Posledice oštećenja frontalnog režnja najdramatičnije su ilutrovane u najpoznatijem „disegzekutivnom“ pacijentu, Phieas Gageu (Macmillan, 2000). On je izgubio deo frontalnog režnja kada mu je gvozdena šipka za nabijanje nesrećnim slučajem prošla kroz glavu. Verovatno najznačajnija stvar u vezi Phieas Gagea je ta što je on uopšte ostao živ. MeĎutim, razvio je sklonost da se dezinhibituje i bio je nesposoban da ispoštuje nameravane planove. Nije uspeo da zadrži svoj posao i postao je socijalno nepodesan. Slično njemu, pacijent EVR koga su opisali Eslinger i Damasio (1985) i kome je uklonjen veliki orbito-frontalni meningiom imao je IQ preko 130 i sposobnost da obavlja širok spektar različitih kognitivnih zadataka, pa čak i posle povrede. Ipak, kao posledica povrede njegov život postao je katastrofalno neorganizovan. On je ranije bio profesionalno uspešan i poštavani član zajednice, ali je na kraju izgubio posao, bankrotirao, razveo se, a zatim oženio prostitutku i ponovo se razveo. Opisan je kao čovek koji ima ogromne poteškoće u donošenju jednostavne odluke, kao što je gde da izaĎe na večeru ili koju pastu za zube da kupi. Tri pacijenta koje su Shallice i Burgess (1991) opisali slična su EVRu po tome što se imali kombinaciju adekvatne opšte sposobnosti, smanjene egzekutivne sposobnost i katastrofalno organizovane živote. Pacijentkinja RP (Evans, & Wilson, 1998) isto je pokazivala adekvatne opšte intelektualne i memorijske funkcije, ali je imala umanjenu sposobnost pažnje i veštine izvršavanja. Kao posledica toga, RP nije bila u stanju da sprovede nameru u delo, da planira unapred i da održava pažnju dok obavlja zadatke. Nije bila sposobna da radi ili da efikasno upravlja domaćinstvom i zahtevala je stalnu podršku i nadzor od njenog muža, koji je morao da napusti posao da bi se brinuo o njoj.

Crepeau i Scherzer (1993) pružaju dodatne dokaze o socijalnom nedostatku koga izaziva desegzekutivni sindrom. Oni opisuju rezultate meta-analitičke studije koja je pokazala da je postojanje oštećenja egzekutivne funkcije bilo ključni faktor u pedviĎanju da li će se pojedinac vratitit na posao. Rehabilitacija od egzekutivnih nedostataka Ključno pitanje u rehabilitaciji jeste da li intervencije treba da budu usmerene na lečenje osnovnog nedostatka (tj. na vraćanje izgubljene funkcije) ili ka nastojanju da se klijentima obezbede strategije koja će im omogućiti da nadoknade nedostatak. Kao što je objašnjeno u nastavku, mogućnost vraćanja egzekutivne funkcije nije potpuno uverljivo, dok postoji više dokaza da mentalne strategije ili spoljna pomoćna sredstva mogu imati realne prednosti. Ponovno uvežbavanje ili vraćanje oštećene egzekutivne funkcije Verovatnoća da se egzekutivna disfunkcija vrati u normalu je tanka, ako ne i nepostojeća. Studija slučaja kontrolisanja placeboa lekom idazoksanom (Sahakian, Coull, & Hodges, 1994) kod pacijenata kojima je dijagnostikovana demencija frontalnog režnja obećavajuća je. MeĎutim, nije baš jasno da li je demencija frontalnog režnja dobar model za neprogresivno oštećenje mozga. Ipak, tom radu je očigledno potrebno proširavanje kako bi se potencijalna korist farmakološke intervencije adekvatno ocenila. Dalji rad takoĎe mora da se odnosi na to u kojoj meri je poboljšano izvoĎenje na odreĎenim testovima, kao što su oni koji su korišćeni u dosadašnjim studijama za generalizovanje rešavanja svakodnevnog problema. Pristup ponovnog uvežbavanja na rehabilitaciji predpostavlja da se pojedine kognitivne funkcije kroz zadatke i vežbe mogu vrati, u manje ili više normalnom obliku. Von Cramon, Matthes- von Cramon i Mai (1991), kao i von Cramon i Matthes-von Cramon (1992) opisuju trening program zasnovan na grupi koji je opisana kao „terapija za rešavanje problema“, što se smatra pristupom ponovnog uvežbavanja. Von Cramon i njegove kolege zabeležili su da je širi cilj terapije za rešavanje problema je da pacijentima obezbedi tehnike koje im omogućavaju da umanje kompleksnost višestepenog problema tako što će ga razlomiti na upravljivijije delove. Usporeno, kontrolisano i postupno procesuiranje datog problema, trebalo bi da zameni nesistematičan i često brzoplet pristup koga ti pacijentima spontano preferiraju (1991, p. 46). Terapijski pristup usvaja okvir rešavanja-problema koji je zasnovan na radu d‟Zurilla i Goldfrieda (1971). Konkretni cilje ove terapije jeste da se poboljša pacijentova sposobnost obavljanja svake zasebne faze rešavanja-problema kroz praksu na zadacima koji su dizajnirani da uvežbavaju veštine potrebne za svaku zasebnu fazu. Ove faze obuhvataju (a) identifikovanje i analiziranje problema; (b) odvajanje relevantnih informacija za rešavanje problema od nevažnih i irelevantnih podataka; (c) prepoznavanje povezanosti različitih stavki informacije i ako je potrebno kombinovati ih; (d) stvaranje ideja/rešenja; (e) korišćenje različitih mentalnih prikaza (npr. verbalnih, vizualnih, abstraktnih obrazaca kao što je dijagram toka) u cilju rešavanja problema; i (f) praćenje implementacije i procene rešenja. Vežbe za razvijanje sposobnosti razdvajanja informacija relevantnih za problem od nevažnih ili irelevantnih podataka obuhvataju formulisanje „željenih“ malih oglasa i telegrama, gde se nagraĎuje potreba za obuhvatanjem samo relevantnih informacija. Vežba stvaranja ideja stiče se zadacima, kao što je završavanje nedovršenih priča, pristajanje ili

nepristajanje na raspravu o aktuelnim poslovima i praktikovanje brainstorming sesija. Pacijenti se ohrabruju da prate implementaciju rešenja korišćenjem radnih sveski i grupnih aktivnosti gde se od pacijenta traži da bude ko-terapeut za vreme igre (npr. Mastermind)i da skreće pažnu drugih igrača na greške, nepravilnosti i nepotrebne pokrete. Terapija traje oko šest nedelja i prosečno ima 25 sesija. Svaka grupa obuhvata od četri do šest klijenata koji u početku rade nezavisno, ali što je pre moguće dva klijenta počinju da rade zajedno na zadatku gde je jasno objašnjena podela rada. Naizad, uspostavljaju se grupe orjentisane na zadatak i u njima svaki pojedinac u grupi preuzima odgovornost za pronalaženje rešenja dela projekta, (npr. organizovanje posete muzeju u centru grada). Von Cramon i dr. (1991) uporedili su grupu pacijenata koji su bili na terapiji rešavanja-problema (n=20), sa grupom pacijenata koja je bila na kontrolisanoj Grupi „Memorijske Terapije“ („Memory Therapy“ Group) (n = 17). Kontrolisana grupa omogućava klijentima da imaju koristi od opštog saveta i grupne aktivnosti, nego konkretno od zadataka čiji je cilj vežbanje egzekutivnih veština. Pokazali su da pacijenti koji su prošli terapiju rešavanja-problema pokazuju neki napredak u testovima opšte inteligencije i rešavanju problema (Hanoi Kula) u poreĎenju sa kontrolisanom gupom. Von Cramon i njegove kolege demonstrirali su neke generalizacije veština rešavanjaproblema na neuvežbanim zadacima testa, ali bez postojanja dokaza generalizacije svakodnevnih situacija. Dokaz za ovo poslednje je teško dobiti zbog poteškoća u merenju, ali je veoma važno da su neki dokazi dobijeni generalizacijom situacija izvan formalnih test sesija. Von Cramon i njegove kolege takoĎe napominju da se mali broj pacijenata zapravo pokvario na testovima. Oni pretpostavljaju da je to zbog povećane svesti o kompleksnosti problema kod pacijenta, što dovodi do konfuzije u načinu reagovanja. Za razliku od toga, takvi pacijenti su imali predtretmanske sklonosti ka preuranjenim ili nepromišljenim akcijama, od kojih neke bivaju slučajno isptavljene. Interne strategije OdreĎeni broj intervencija koje imaju za cilj da pomognu klijentima koji imaju egzekutivne probleme i probleme u pažnji mogu se smatrati internim strategijama. To obično zanči da pojedinac koristi neke vrste tehnika mentalne rutine ili samoupućivanja. Cicerone i Wood (1987) dali su dobar primer upotrebe tehnike samoupućivanja na dvadesetogodišnjem čoveku koji je imao teške povrede glave. Opisan je kao čovek koji radi relativno nezavisno, ali ima impulsivno isprekidan govor i uopšte ne razmišlja pre nego što nešto uradi. Koristili su London Tauer Test (Tower of London Test) kao trening test, tražeći od klijenta da navede svaki potez koji je načinio dok je pokušavao da reši problem, a zatim da navede potez dok ga izvodi. U drugoj fazi od pacijenta je traženo da ponovi prvu fazu, sa izuzetkom da šapuće umesto da glasno govori. Konačno u trećoj fazi je traženo od njega da razgovara sam sa sobom (npr. da misli kroz ono što radi). Ovaj pristup je bio uspešan kod unapreĎenja performansi na izvežbanom zadatku, ali što je još važnije, postojala je generalizacija druga dva neizvežbana zadatka. Pored toga, sa nekim generalizacionim treningom, pojavila su se poboljšanja opšteg socijalnog ponašanja, koja su ocenili nezavisni ocenjivači. Glavna promena koju je ova jednostavna tehnika samoupućivanja donela jeste u tome što je pomogla pacijentu da uspori njegov pristup zadatku koji ima pred sobom, i da, ustvari, umesto da reaguje impulsivno, razvije naviku razmišljanja kroz svoje akcije.

Von Cramon i Matthes-von Cramon (1995) dali su primer internalizovane kontrolne liste primenjene rutinski da bi kompenzovala egzekutivne deficite. Opisali su GLa, 33-ogodišnjeg lekara koji je imao traumatsku povredu mozga kada mu je bilo 24 godine, što je dovelo do obostrane povrede frontalnog režnja. Uprkos povredi, GL je položio ispite iz medicine (mada posle nekoliko neuspeha). Opisan je kao neko ko je „lutao“ kroz nekoliko poslova u neurohirurgiji, patologiji i farmaceutskoj industriji. Njegovi problemi su okarakterisani kao nedostatak opšteg pregleda i bili su zavisni od detaljno opisanih instrukcija. U ovoj studiji, obavljen je zaštićeni probni ogled u bolničkoj laboratoriji za patologiju i obezbeĎen je zajedno sa prototipskim izveštajem obdukcije. Primećeno je da ima tendenciju da odmah skoči na zaključak u vezi sa dijagnozom i zbog toga je naučio skup pravila/smernica za proces sistematske dijagnoze. Ova pravila prvobitno su data u formi pisane kontrolne liste, koju je, vremenom, GL naučio i bio je sposoban da je primenjuje bez potrebe da se poziva na nju. GL je poboljšao svoju sposobnost da pravilno postavlja dijagnoze i piše izveštaje. MeĎutim, nije bilo generalizacije novog planiranog zadatka. Drugi pristup je da se nauči generalnija strategija koja se može primeniti na različite situacije. Levine i dr. (2000) opisali su upotrebu tehnike Treninga za Upravljanje Ciljem (Goal Management Training - GMT) u dve studije. Studija 1 ocenjuje tehniku sa grupom pacijenata koji imaju povrede glave peko papir-i-olovka zadataka. Druga studija opisuje upotrebu ove tehnike na jednoj post-encefalitičnoj pacijentkinji tražeći poboljšanja njene sposobnosti za pripremu obroka. GMT tehnika izvedena je od Duncanovog (1986) koncepta zanemarivanja cilja. Princip je da pacijenti sa oštećenjem frontalnog režnja ne uspevaju da stvore listu ciljeva (ili podciljeva) za rešavanje problema (i postizanje ciljeva) i/ili ne mogu da prati progres postizanja podciljeva ili glavnih ciljeva. Trening ima 5 faza, koje su prvo definisane za pacijenta i obuhvataju (1) Zaustavljam se i razmišljam šta radim, (2) Definišem glavni zadatak, (3) Nabrajam zahtevane korake, (4) Učim korake, (5) Dok primenjujem korake, proveravam da li sam na pravom putu ili radim ono što sam i nameravao da uradim. Nakon uvoĎenja svakog koraka, koriste se ilustrativni primeri iz života pacijenata, kao i lažni primeri. U prvoj studiji, GMT je primenjen u jednoj jednočasovnoj sesiji sa testiranjem nekoliko ciljnih zadataka koji su nakon toga preuzeti. Levine i dr. pokazali su poboljšanje performansi na tri papir-i-olovka zadatka, ali generalizacija na svakodnevni život nije ispitivana. Studija 2 odnosi se na pitanje primene GMT-a u praktičnijem zadatku. Pacijentkinja KF patila je od meningo-encefalitične bolesti, što se manifestovalo nekim opštim intelektualnim padom i nedostacima pažnje, memorije i egzekutivnih funkcija. Poseban problem za KF bio je pripremanje obroka, sa četri specifične oblasti smetnji; nemogućnost da skupi potrebne sastojke, pogrešno tumačenje pisanih instrukcija, stalno proveravanje insturkcija i nizanje/propuštanje grešaka. Mera koja je korišćena za evaluaciju efikasnosti GMT-a je broj problematičnih ponašanja koja se uočavaju za vreme zadatka pripreme obroka (kao i tokom izvoĎenja papir-i-olovka zadataka koji su korišćeni u Studiji 1). GMT je primenjen na dve sesije, a prilagoĎen je tako da se sastavljaju zadaci koji su povezani sa pripremom obroka i koji obuhvataju različite faze GMT-a. Rezultati studije bili su u tome da je KF pravila značajno manje grešaka u fazi pripreme obroka tokom intervencije. Iako su osnovni podaci prikupljeni da bi ukazali da je problem pripreme obroka očigledan, a taj problem poboljšava post-trening, odsustvo kontrole promenljivih informacija

znači da spontani oporavak nije isključen, posebno kada se ima u vidu da je prošlo pet meseci od njene bolesti kada se započela studija. Ipak, studija povećava mogućnost da GMT postatane korisna tehnika (posebno kada se ima u vidu očigledna efikasnost zasnovana na relativno kratkom vremenu za obuku). Evans (2001) opisuje grupni pristup, koji je preraĎen prema gore opisanoj von Cramonovoj grupi i prema Robertsonovom (1996; takoĎe vidi Levine i dr. 2000) GMT-u, koji je detaljnije opisan dole. Grupe za Pažnju i Rešavanje Problema predstavljaju jednu komponentu holističkog rehabilitacionog programa. Prvih nekoliko seansi grupe prvenstveno je usmerano na probleme u pažnji, a kasnije sesije su iskorišćene za predstavljanje okvira za rešavanje problema klijenata. Okvir je predstavljen kao kontrolna lista faza za rešavanje problema i koja je data na papiru. Faze su ilustrovane na slici 1. TakoĎe su obezbeĎeni propratni šabloni koji se mogu iskoristiti da bi se nastavilo sa kretanjem kroz faze korišćenjem pisanog formata, iako su klijenti ohrabrivani, kroz vežbu u kojoj su koristili okvir sa šablonom, da internalizuju okvir tako da u vreme korišćenja okvira postanu automatizovaniji. Nijedan formalna procena ove grupe još uvek nije preduzeta, ali uspešna upotreba ovog okvira od strane jednog klijenta , Davida , opisana je kasnije. Fasotti, Kovacs, Eling i Brouwer (2000) razvili su trening kompenzacijske strategije koga su nazvali Upravljanje vremenskim pritiskom (Time Pressure Management). Cilj je bio da se pacijenti sa povredom mozga nauče tehnici koja će im pomoći da kompenzuju sporo obraĎivanje informacija. Strategija se sastojala od opšteg samoupućivanja („Dajte sebi dovoljno vremena da uradite zadatak“) koje prate četri specifična koraka; (1) Zapitajte se da li postoje dve ili više stvari za koje nema dovoljno vremena, a koje se moraju obavljati istovremeno? Ako ima, ide se na 2. korak, ako nema, uraditi zadatak, (2) Napravite kratak plan stvari koje treba da se urade pre nego što se započne pravi zadatak, (3) Napravite plan za hitne slučajeve koji opisuje šta treba raditi u slučaju ogromnog vremenskog pritiska, (4) Redovno koristite plan i plan za hitne slučajeve, pratite izvoĎenja za vreme obavljanja zadatka. Ovaj jednostavni pristup suštinski je fokusiran na učenju pacijenata da se više oslanjaju na planove i da budu svesniji njihovog izvoĎenja, sa posebnim naglaskom na pomaganje pacijentima da bolje upravljaju njihovim okruženjem. Fasotti i dr. pokazali su da je upotreba ove strategije pomogla pacijentima da poboljšaju učinak na praktičnom zadatku, iako i ovde nije obezbeĎen dokaz za generalizaciju na svakodnevni život. Shallice i Burgess‟s (1996) modelovali su procese rešavanja problema povezanih sa funkcionisanjem supervizorskog sistema pažnje ističući preuzimanje prošlog iskustva iz memorije. Kada su pacijenti suočeni sa novim zadatkom ili problemom, strategija prisećanja dogaĎaja gde su rešeni slični problemi iz prošlosti može da pomogne u takvoj situaciji. Dritschel, Kogan, Burton, Burton i Goddard (1998) pokazali su da ljudi sa povredom glave često ne uspevaju da se pozovu na prethodna iskustva u rešavanju praktičnih zadataka planiranja, kao što je opisivanje kako bi rezervisali odmor, našli novi posao ili novo mesto za stanovanje. Hewitt, Evans i Dritschel (2000) predpostavili su da ako su pacijenti prošli kratak trening koji se odnosi na pronalaženje autobiografskih sećanja, poboljšaće sposobnost planiranja praktičnih zadataka. Trening je uzeo formu ilustracije vrednosti prisećanja odreĎenog autobiografskog iskustva iz prošlosti u praktičnom rešavanju problema, puškica da bi podstakle odreĎena memorijska pronalaženja i prakse rada kako bi se isplanirao način

rešavanja odreĎenog zadatka. UporeĎeni su učinci dveju grupa ispitanika, jedne koja je imala trening i druge koja nije. Rezultati su pokazali da se trenirana grupa znatno više popravila nego netrenirana grupa u pogledu prizivanja odreĎenih sećanja, broja koraka i celokupne efektivnosti plana proizvedenog u odnosu na skup od osam hipotetičkih praktičnih zahteva (npr. kako bi ste organizovali roĎendansku žurku iznenaĎenja, kako bi ste našli novu kuću). Uključivanje nekog vida treninga koji se odnosi na pronalaženje odreĎenih autobiografskih sećanja može biti od pomoći kod trening programa za rešavanje problema. Eksterne strategije Najčešća strategija rehabilitacije od memorijskih problema predstavlja učenje korišćenja spoljnih pomoćnih sredstava, kao što su spiskovi, dnevnici ili elektronski organizatori. Takva pomoćna sredstva takoĎe su korisna za ljude koji imaju problema u organizovanju i planiranju. Za neke pojedince, proces zapisivanja stvari izgleda da je kritičan korak zato što on sprečava impulsivnije stilove reagovanja na situacije. Za druge, proces zapisivanja stvari čini proces generisanja mogućih rešenja i odmeravanje prednosti i mana tih rešenja lakšim za upravljanje. Za pojedince koji imaju značajne nedostatake u radnoj memoriji ili brzini procesuiranja informacija, zadržavanje okvira na umu može biti teško, a spoljašnji pisani pristup može biti od pomoći. Moguća posledica egzekutivnog poremećaja je loš redosled zadataka, a u nekim slučajevima pokazalo se da kontrolne liste mogu biti od pomoći. Slučaj GL, doktora koji je poboljšao svoj rad u pisanju patoloških izveštaja, opisan je gore. On je koristio pristup sa kontrolnom listom i uspeo je da internalizuje kontrolnu listu tako da je zadatak, iako kompleksan, u suštini postao rutina. Burke, Zencius, Wesolowiski i Doubleday (1991) opisalu su šest studija gde su se koristile kontrolne liste da bi pomogle klijentima da razviju i sprovedu planove. Na primer, slučaj 38ogodišnjeg čoveka koji je imao problema sa odreĎivanjem redosleda koraka u zadatku, kao što je rendisanje drveta u stolarskoj radionici. Korišćenje više osnovnih odrednica širom procedure zadatka, pokazalo je poboljšanje performansi uvoĎenjem kontrolnih lista, što se održalo čak i nakon povlačenja kontrolnih lista. To ukazuje da je klijent naučio rutinu obavljanja zadatka. MeĎutim, značajno je to da je klijent postao bolji na zadacima na kojima nisu uvoĎene kontrolne liste. Autori su zaključili da je pacijent bio sposoban da spontano generalizuje upotrebu struktuiranog pristupa na novu situaciju. Ono što možda predstavlja kritičnu činjenicu jeste da struktuirani pristup sa kontrolnim listama nije uveden samo za jedan zadatak, već za širok opseg zadataka na sistematičan način, ohrabrujući time klijenta da uči i specifične zadatke i opšti pristup novim situacijama. Jedan specifičan oblik nedostatka egzekutivne funkcije je umanjena sposobnost iniciranja akcije. U tom slučaju kontrolna lista može biti od koristi, ali se u velikoj meri može oslanjati na to da pacijent počne da proverava kontrolnu listu i da je prati kroz akcije. Zahteva se pomoćno sredstvo koje efektivnije pokreće akciju. Jedno takvo pomoćno sredstvo koje izgleda ima tu funkciju je NeuroPage. Taj sistem razvili su Hersh i Trcadgold (1994), koji su pokazali da je efektivan za ljude sa umanjenim memorijskim i egzekutivnim funkcijama (Wilson, Evans, Emslie. & Malinek, 1997; Wilson, Emslie, Quirk, & Evans, 2000). Sistem koristi radio pejdžing tehnologiju i podrazumeva da pacijent nosi alfanumerički pejdžer.

Podsetnici stvari koje treba obaviti unešeni su u centralni kompjuter korišćenjem NeuroPage softvera. Oni automatski šalju poruku preko modema pejdžing kompanijama, koji zatim šalju tu poruku pacijentovom pejdžeru koji emituje piskav zvuk i prikazuje tekstualnu poruku. NeuroPage korišćen je na pacijentkinju RP (Evans, Emslie, & Wilson, 1998) koja je pretrpela celebrovaskularnu nezgodu kao rezultat rupture aneurizme. Njen glavni problem bio je u tome što je imala problema u prenošenju namere u akciju. Ona je takoĎe bila rastrojena osoba i imala je poroblema u završavanju zadataka. Uprkos adekvatnoj memoriji i inteligenciji, kombinacija nedostataka egzekutivne funkcije i pažnje RP-a imala je značajan uticaj na njen svakodnevni život. Iako je tačno znala šta treba da uradi, da bi uradila puno stvari morala je da se navodi, kao što je uzimanje njenog leka ili zalivanje njenih biljaka. Bila je veoma rastrojena. Kada je počinjala da radi zadatak, često je bila rastrojena nečim drugim na tom putu i nije uspela da se vrati prvobitnom zadatku. Stoga je uzimala jako puno vremena da obavi stvari. Njoj je takoĎe bilo teško da se dovoljno organizuje i drži plana kako bi skuvala porodični ručak. Studija RP-ovog učinka obavljanja niza svakodnevnih poslova, korišćenjem ABAB eksperimentalnog dizajna sa jednim slučajem, pokazala je da je NeuroPage bio veoma efikasan u pomaganju RP-u da završi zadatke koje je trebala da uradi na vreme. To je značajno umanjilo stres njenog muža. Evans i dr. istakli su dva zanačajna aspekta uspeha pejdžing sistema. Prvi je predstavljanje eksterne tekst poruke koja je izgleda bila važna za RP i zatraženo ponašanje na način na koji je unutrašnja namera za delovanje propustila da uradi. Ovo je u skladu sa Luriaeovim pogledom frontalnog režnja koji se bavi kontrolom ponašanja unutrašnjeg govora. Drugi aspekt je zvučno oglašavanje pejdžera koji povećava budnost koja omogućava PR da započne zadatak i pomaže joj da održi pažnju tokom obavljanja zadatka. Jedan problem kod upotrebe ureĎaja za upozoravanje jeste verovatnoća da se pojedinci naviknu na njegov zvuk i da on izgubi upozoravajući uticaj. To je opasno ako se upozorenja koriste jako često, toliko da se ističe značaj upravljanja njihovom učestanošću tako da zadrže svoju sposobnost upozoravanja. Manly, Hawkins, Evans i Robertson (2002) takoĎe su ispitivali uticaj spoljašnjeg upozoravanja. Uspešnost pacijenata koji su patili od traumatske povrede mozga testirana je pod dva različita stanja. Zadatak koji su koristili, Hotel Test, po formatu je sličan sa Testom sa Šest Modifikovanih Elemenata (Modified Six Elements Test) (Wilson i dr., 1996). To podrazumeva da pacijent treba da završi 6 različitih zadataka, uključujući i prospektivan zadatak pamćenja, koji su predstavljeni kao zadaci koji se mogu dati pomoćniku menadžera hotela (npr. sačinjavanje računa, ureĎivanje kartica delegata konferencije, tražene telefonskih brojeva, sortiranje novčića za dobrotvorne svrhe u kutiji, korektura prospekta i pritiskanje dugmeta za otvaranje vrata). Kao i kod Testa sa Šest Elemenata, ne mogu se svi zadaci završiti za dodeljenih 15 minuta. Dve paralelne verzije iskorišćene su u dva eksperimentalna stanja. U jednom stanju eksterno upozorenje (zvuk na audio kaseti) oglašava se u nasumičnim, relativno kratkim intervalima. U drugom stanju ne oglašava se zvuk. Studija je iskorišćena kao uravnotežavajući, crossover dizajn. Rezultati istraživanja su pokazali da učesnici efikasnije obavljaju zadatke u stanju sa oglašavanjem zvučnog upozorenja u odnosu na stanje sa kontrolisanjem. TvrĎeno je da zvukovi upozorenja poboljšavaju vezu izmeĎu dobro predstavljenog cilja i sadašnjeg ponašanja. Zvukovi se nisu naročito brzo oglašavali kod prebacivanja na drugi zadatak, već su poboljšavali sposobnost

održanja u obzir celokupnog cilja zadatka i time su imali fleksibilnije prebacivanje na drugi zadatak. Kod nekih ljudi, posebno kod onih sa ozbiljnim oštećenjima egzekutivne funkcije ili sa kombinacijom egzekutivnih i drugih poteškoća, pružanje spoljnih pomoćnih sredstava možda ne bude efikasno i potrebno je razmotriti menjanje nekog aspekta njihovog fizičkog ili društvenog okruženja. Rad sa porodicom, prijateljima i kolegama predstavlja jednu formu pristupa modifikovnju okruženja. Pomaganje roĎaka i stratelja da razumeju prirodu problema egzekutivne funkcije može pomoći da se smanjenje negativne reakcije na probleme proizilašle iz disegzekutivnog sindroma. Na primer, jedna od stvari koje porodice teško shvatanju je da problem u iniciranju nije lenjost. Druga stvar je u tome što osobe neke stvari pamte, a neke ne zbog problema u pažnji, i ne treba navaljivati na njih da ih se sete. Edukacija može imati važnu ulogu u pomaganju porodicama da razumeju i modifikuju svoje ponašanje prema klijentima (primer ovog slučaja vidi kod O‟Briena, Prigatanoa i Pittmana 1988). Kombinacija poteškoća ponekad može da izazove probleme u ponašanju, kao što je agresivno ili stereotipno ponašanje, koje može da spreči klijenta da u čestvuje u drugim rehabilitacionim aktivnostima i može izazvati značajne smetnje kod porodice, prijatelja i staratelja. U toj situaciji, često je neophodno obezbediti izuzetno struktuirano okruženje sa mogućnošću veoma čestih odziva (feedback) kako bi se pomoglo pacijentima da oblikuju i modifikuju svoje ponašanje. Rad Aldermana i njegovih kolega ilustruje upotrebu tehnika za modifikaciju ponašanja, koje su prvobitno razvijene u okviru rada sa ljudima koji imaju kompleksne obrasce neurobihevijoralne nesposobnosti, a koje su relevantne u kontekstu kombinovanja nedostataka memorijskih i egzekutivnih funkcija u toj grupi klijenata. Rehabilitacijske intervencije, koje su ovde opisane, obezbeĎuju niz mogućnosti lečenja ljudi sa različitim oblicima egzekutivne disfunkcije. Većina ljudi koja se upućuju na rehabilitaciju nema samo jednu oblast sa kognitivnim oštećenjem. Otuda, za bilo kog pojedinca, postoji potreba upotrebe niza intervencija. Pored toga, sveobuhvatni rehabilitacioni program imaće za cilj da pomogne klijentu da identifikuje strategije za kompenzaciju, ili savlaĎivanje kognitivnih nedostataka, i podrži klijenta da primeni te strategije na praktične situacije, koje su im lično važne. Sledeći primer ilustruje ovaj proces u kontekstu neuropsihološkog rehabilitacionog programa.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->