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Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud

Cátedra de Anatomía y Semiología Radiológica II

Proyecciones especiales de cráneo. TC y RMN de cráneo. Traumatismo craneoencefálico.
ALEJANDRA PATRICIA CORK

Profesora en Producción de Bioimágenes

LA ANATOMÍA ES EL LENGUAJE DE LA RADIOLOGÍA
Es esencial una base sólida de anatomía radiológica para poder comprender las diversas manifestaciones de enfermedad en las imágenes radiológicas.

OBJETIVO DE LA PRESENTE UNIDAD DE ESTUDIO

Que logren reconocer las estructuras anatómicas en las diferentes proyecciones especiales del cráneo, en cortes de TC y RM, y distinguir la anatomía normal de la patológica.

¿Cómo lograrlo? Solo será posible con el propio esfuerzo intelectual!
Aplicando los conocimiento adquiridos de la Anatomía Descriptiva y la Anatomía y Semiología Radiológica I en la observación de imágenes tomográficas y de resonancia magnética.

Bibliografía
 BONTRAGER, K.L. - Posiciones Radiológicas y Correlación Anatómica – Cap. 11 a 13 - 5a edición – Ed. ELSEVIER, Barcelona, 2010.  ELETA, F. A. y VELÁN, O. – DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE LA CARA, CRÁNEO Y ENDOCRÁNEO: Radiografías simples, Tomografía convencional, Angiografía, Tomografía computada – Tomo I – Ed. JIMS S.A. Barcelona, 1984  FRANK, E.; LONG, B. y SMITH, B. Merril: Atlas de Posiciones Radiográficas y Procedimientos Radiológicos – 11ª ed. - Tomo I ELSEVIER, Barcelona, 2007.  MÖLLER, T. y REIF, E. - Atlas de bolsillo de cortes anatómicos: TC y RM – Tomos 1, 2 y 3 - 3ª ed. - Editorial Panamericana - Madrid, 2010.  RYAN, S., MCNICHOLAS, M. y EUSTACE, S. – Anatomía para el Diagnóstico Radiológico – Cap. 2 – 2ª ed. - Marban. Madrid. 2005

RYAN, S., MCNICHOLAS, M. y EUSTACE, S. Anatomía para el Diagnóstico Radiológico. – Cap. 2 – 2ª ed. - Marban. Madrid. 2005

Indicaciones de la Tomografía Computada (TC) encefálica Presentación clínica de: 1. Accidente cerebro-vascular (ACV). 2. Traumatismo cráneoencefálico. 3. Búsqueda de calcificaciones intracraneanas. 4. Cefalea muy intensa de comienzo abrupto asociada a manifestaciones que sugieran la posibilidad de hemorragia subaracnoidea.

Todas las alternativas anteriores requieren de una TC encefálica realizada sin la administración de contraste iodado intravenoso (I.V.)
5. Situaciones clínicas que requieran de RM, en pacientes que presentan contraindicaciones para utilizar ese método. 6. Situaciones clínicas que requieren de RM en casos en los que se presenten limitaciones para utilizar ese método. En estas dos últimas alternativas puede requerirse de contraste I.V., dependiendo de la probable causa sospechada clínicamente.

Indicaciones de la Resonancia Magnética (RM) encefálica Presentación clínica de situaciones que no sean: 1. Accidente cerebro-vascular (ACV). 2. Traumatismo cráneo-encefálico. 3. Búsqueda de calcificaciones intracraneanas. 4. Cefalea muy intensa de comienzo abrupto asociada a manifestaciones que sugieran la posibilidad de hemorragia subaracnoidea.

O ante: 5. Situaciones clínicas que requieran TC, en pacientes que presentan contraindicaciones para utilizar ese método (embarazo). Los estudios de RM encefálica deberán realizarse con contraste I.V. si se sospecha una lesión intracraneana con componente inflamatorio (infeccioso o no) o de origen neoplásico (primaria o secundaria). Las restantes posibles alternativas diagnósticas (de etiología congénita, vascular o traumática), no requieren de gadolinio (Gd).

TC Peñascos (Cortes Coronales)

2 M. Timpánica. 5 Canal A. Carótida.

2 M. Timpánica. 9 Cóclea. 19 Manubrio del martillo. 25 Espolón Timpánico. 26 Espacio epitimpánico. 27 Techo del timpáno. 28 Gánglio geniculado n. facial (ojos de serpiente).

2 M. Timpánica. 9 Cóclea. 16 Cabeza del martillo. 17 Cuerpo del yunque. 25 Espolón Timpánico. 26 Espacio epitimpánico. 27 Techo del timpáno. 28 Gánglio geniculado n. facial (ojos de serpiente).

18 Estribo. 20 CAE Conducto auditivo externo. 21 Cavidad Timpánica. 22 Epitímpano. 23 Mesotímpano. 24 Hipotímpano. 25 Espolón Timpánico. 27 Techo del tímpano. 33 V. Oval.

8 CAI Conducto auditivo interno. 11 Conducto semicircular horizontal. 13 Porción timpánica n. facial. 34 Ventana redonda.

8 CAI Conducto auditivo interno. 10 Vestíbulo.

TC PEÑASCO AXIAL ZOOM peñasco Izquierdo.

1 Mastoides. 4 Cóndilo mandibular. 5 Canal A. Carótida. 6 Acueducto de la cóclea.

2 M. Timpánica. 4 Cóndilo mandibular. 5 Canal A. Carótida. 6 Acueducto de la cóclea. 14 Porción Timpánica n. facial. 20 CAE Conducto auditivo externo.

3 Porción timpánica del temporal. 9 Cóclea. 14 Porción Timpánica n. facial. 20 CAE Conducto auditivo externo. 21 Cavidad timpánica.

1 Mastoides. 9 Cóclea. 19 Manubrio del Martillo. 21 Cavidad timpánica.
34 Ventana redonda.

7 Acueducto del vestíbulo. 9 Cóclea. 13 Porción timpánica n. facial. 15 Receso timpánico.
18 Estribo.

7 Acueducto del vestíbulo. 10 Vestíbulo. 13 Porción timpánica n. facial. 16 Cabeza Martillo. 17 Cuerpo Yunque. 33 Ventana oval.

8 CAI Conducto auditivo interno. 14 Porción timpánica n. facial. 16 Cabeza Martillo. 17 Cuerpo Yunque. 31 Septum de Korner. 32 Aditus ad antrum.

12 Ganglio geniculado de n. facial. 19 Conducto semicircular horizontal. 29 Celdillas Mastoideas.

30 Antro Mastoideo.

Huesos del cráneo y cara pueden verse afectados tanto por traumatismos como por patologías

Silla agrandada con rectificación del dorso

Silla con doble suelo

Silla Turca destruida

PROYECCIÓN PA DE CALDWELL

A. Borde supraorbitario de la órbita derecha B. Apófisis Crista Galli del etmoides C. Sutura sagital (cráneo posterior) D. Sutura lambdoidea (cráneo posterior) E. Cresta pertrosa

PROYECCIÓN AXIAL AP DE TOWNE 30º CAUDAL

A. Dorso de la silla turca B. Apófisis clinoides anteriores C. Cresta o pirámide petrosa D. Parietal E. Occipital F. Foramen magno

PROYECCIÓN AXIAL AP DE TOWNE

PROYECCIÓN AXIAL DE TOWNE 25º

PROYECCIÓN de HIRTZ o SUBMENTOVÉRTEX

PROYECCIÓN SUBMENTOVÉRTEX

OBLICUA TANGENCIAL

POSICIÓN DE BRUNETTI Hendidura esfenoidal

Posición: Decúbito ventral. RC  20º caudal
Referencias anatómicas: 1) Hendidura esfenoidal; 2) Ala mayor; 3) Ala menor; 4) Esfenoides.

1) Nervio frontal
2) Nervio lagrimal 3) Nervio patético 4) MOC 5) MOE 6) Nervio nasal

Nervio óptico

RHESE  Conducto óptico

Arteria oftálmica Prolongación meníngea

Tumores - Traumatismos

Angulación del RC: a 17º del Conducto óptico con el plano de Reid = LOM  35ª con el plano sagital de la cabeza. El RC recorre el eje longitudinal del conducto óptico e incide perpendicularmente sobre la placa, en el cuadrante inferoexterno del lado examinado.

Rotación de 37º con relación a la proyección AP (proyección parietoorbitaria de Rhese)

PROYECCIÓN DE RHESE: Agujero óptico

Seno frontal

Referencias anatómicas: 1) Contorno orbitario; 2) Celdillas etmoidales; 3) Conducto óptico; 4) Techo de la órbita

HUESOS PROPIOS DE NARIZ

ATM

Boca cerrada

Boca abierta

TELERADIOGRAFÍA LATERAL DE CRÁNEO Consiste en una radiografía lateral de cráneo, prestando especial atención a las estructuras blandas faciales. Sirve de base para estudios cefalométricos.

ORTOPANTOMOGRAFÍA

PROPUESTA DE TRABAJO
 Formar equipos  Distribuir tareas  investigar las diferentes proyecciones especiales. Grupos:  Cráneo, base, hueso temporal, mastoides, etc.; Ej.: Shüller I y II, Chaussé III, Stenver, Mayer, Law.

 Cara
 Mandíbula

No se sientan limitados: pueden agregar todas las
proyecciones que encuentren mientras investigan!

PARA CADA PROYECCIÓN ESPECIAL
 Nombre de la proyección  Indicaciones

 Estructuras visibles  ilustración

 Glosario en Aula Virtual  Discusión en Foro del espacio virtual  Presentación de los temas investigados en clase  Publicación en el Aula Virtual o un Blog si lo prefieren.

TRAUMATISMO FACIAL

Pilares  representan áreas de engrosamiento óseo que soportan las unidades funcionales de la cara y que deben tener una referencia estable con la base del cráneo.

MÉTODO DE CAMPBELL PARA EVALUACIÓN DE FRACTURAS

Mediante el trazado de 4 arcos similares este método facilita la evaluación de las fracturas del esqueleto de la cara. Cada área debe ser estudiada cuidadosamente.

MÉTODO DE LE FORT PARA EVALUACIÓN DE FRACTURA CRANEAL GRAVE

Líneas de fractura facial clásicas de Le Fort después de traumatismo craneal grave. 1 y 2 : fracturas de menor grado a través del maxilar superior. 3: Representa separación craneofacial.

Descriptas por 1901 por René Le Fort

Fractura Le Fort I: Es aquella que separa la apófisis alveolar y palatina del resto del maxilar

Fractura Le Fort II: Es aquella que va por la raíz nasal, reborde orbitario inferior, cara externa del seno maxilar hasta separar la apófisis

Fractura Le Fort III: Es aquella que separa el tercio medio facial, a nivel de la sutura cigomática frontal, temporal y nasal y a través del piso orbitario.

Fractura Le Fort I  “paladar flotante”

TC helicoidal y multicorte  Gold Estándar para el estudio de las fracturas faciales y traumatismos craneoencefálicos. Dejando la RM para el estudio de menisco articular, partes blandas y nerviosas.

FRACTURAS DE LE FORT II Y III EN EL LADO IZQUIERDO

TRAUMATISMO DE CRÁNEO
1.- Definición Lesión cerebral producida por traumatismo craneal, resultante en inconciencia, amnesia, convulsiones o fractura de cráneo. Es todo golpe en la cabeza que produce una pérdida de conocimiento, de duración variable y/o una amnesia postraumática.

TEC = traumatismo encéfalo-craneano El cerebro puede resultar afectado directamente por: - el sangrado y daño al tejido del sistema nervioso central - e indirectamente por los coágulos sanguíneos que se forman debajo del cráneo, pero que comprimen el tejido cerebral subyacente (hematoma subdural o epidural).

FRACTURAS DEL CRÁNEO
 Una fractura simple es una rotura en el hueso sin daño de la piel.

 Una fractura lineal es una rotura en un hueso craneal que se asemeja a una línea delgada, sin astillamiento, depresión ni distorsión del hueso.  Una fractura deprimida es una rotura en un hueso craneal (o aplastamiento de una porción del cráneo) con depresión del hueso hacia el cerebro.  Una fractura compuesta involucra excoriación o pérdida de piel y astillamiento del hueso.

Causas
Trauma en la cabeza Las causas frecuentes de tales lesiones son: caídas, accidentes automovilísticos, agresiones físicas y deportes.

Síntomas
 Dolor de cabeza  Sangrado de la herida, oídos, nariz o alrededor de los ojos  Salida de líquido claro o sanguinolento por los oídos o la nariz  Pérdida del conocimiento  Confusión  Convulsiones  Inquietud, irritabilidad  Somnolencia  Mala pronunciación  Problemas con el equilibrio  Trastornos visuales  Náuseas  Vómitos  Hinchazón  Amoratamiento detrás de las orejas o debajo de los ojos  Cambios en las pupilas (tamaño desigual = anisocoria, no reaccionan a la luz)  Cuello rígido Nota: el único síntoma puede ser una protuberancia en la cabeza.

Signo de Battle detrás de la oreja: EQUIMOSIS (moretón) MASTOIDEA

Willian H. Battle, cirujano inglés, n. 1855: Pequeña mancha hemorrágica detrás del pabellón auricular cuya presencia puede indicar la existencia de una fractura ósea de la región inferior del cráneo.

Se debe establecer si se trata de leve (a) moderado (b) o grave (c). a) Estado de conciencia: no confundir en niños pequeños muy especialmente con trastornos del tono motor por el llanto p.ej. "espasmos del sollozo". La pérdida de la conciencia se ve en el 40% de los casos en grados variables, si es duradera más de 15 minutos se espera lesiones persistentes. El "intervalo lúcido" suele ser signo de sospecha de hematoma epidural (por fuera de la duramadre), tener presente que el 5-7% de los TEC considerados leves tienen lesiones intracraneanas (hematomas epidurales, subdurales o contusiones hemorrágicas). b) Cefaleas y vómitos: son frecuentes a toda edad, no tienen valor de predicción, no sirven para diferenciar los grupos de riesgo, sí para decidir hacer TAC???. c) Convulsiones postraumáticas: a pesar del temor que infunden son frecuentes y tampoco son factor de pronóstico de gravedad o de epilepsia postraumática. Hacer TAC de cerebro ya que pueden coexistir con contusiones.

TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC) Es todo golpe en la cabeza que produce una pérdida de conocimiento, de duración variable y/o una amnesia postraumática. Los TEC se clasifican según:
TABLA IV: Clasificación de los TEC según GCS

TCE leve

Pérdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS después de la resucitación inicial de 14-15

TCE moderado

Pérdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS después de la resucitación inicial de 9-13.

TCE grave

Lesión con pérdida de conciencia por más de 6 horas y un GCS después de la resucitación inicial < de 8.

TABLA II: Escala de coma de Glasgow
Manifestación Abre los ojos Reacción Espontáneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) Cuando se le habla Al dolor Nunca Respuesta verbal Orientado (en tiempo, persona, lugar) Lenguaje confuso (desorientado) Inapropiada (reniega, grita) Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) Respuesta motora Obedece instrucciones Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional Se retira (aleja el estímulo) Flexión anormal Puntuación 4 3 2 1 5 4 3 2 6 5 4 3

TABLA III: Escala de Glasgow modificada

TABLA I: Clasificación del TEC (Traumatic Coma Data Bank)

Lesión encefálica difusa I: Sin lesiones visibles en TAC

Lesión encefálica difusa II:

Cisternas visibles Desplazamiento de línea media < 5 mm Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ml. Puede incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños.

Lesión encefálica difusa III (Swelling): Cisternas comprimidas o ausentes Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ml.

Lesión encefálica difusa IV (Shift): Desplazamiento de la línea media > 5 mm Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ml.

Lesión focal evacuada V: Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.

Lesión focal no evacuada IV: Lesiones hiperdensas o mixtas > 25 ml., no evacuadas quirúrgicamente.

ANTECEDENTES:

Un porcentaje de pacientes que consultan por Traumatismo craneoencefálico leve (TEC), con una puntuación en la Escala del Coma de Glasgow de 14 o 15, tienen lesiones traumáticas intracraneanas graves y potencialmente letales.

PROBLEMA

  

Screening de cráneo Ausencia de fractura Intervalo lúcido

¿Se justificaría la solicitud habitual de una TAC a todos aquellos pacientes que sufren un TEC leve?

Tomografía Axial Computada
Permite evidenciar:  Fracturas: tanto de la bóveda y de la base del cráneo, como de otros huesos de la cara.

observación de los hematomas intracraneales es clara, precisa, con relación a su localización y a su extensión y fácilmente diferenciada del edema.  La

RX de pfil de cráneo muestra fractura con hundimiento en la región frontal.

(Imágenes: Dr. Tomas A. Mosquera Soto, F.A.C.S.)

TAC de cráneo muestra fractura y deformación global.

Fractura con hundimiento.
Imagen: Bioingeniería de la UNER

 Hemorragia

Hematomas Subdurales (HSD)
Aparecen con alta densidad, homogéneos, convexos hacia la tabla interna del hueso y cóncavos hacia el parénquima. Lesiones asociadas al hematoma, como la contusión, son identificadas por la TAC como un área heterogénea de alta y baja densidad dentro del parénquima cerebral.

HSD interhemisférico.

atrofia

Imagen: Bioingeniería de la UNER

HSD

HSD

Imagen: Bioingeniería de la UNER

Edema cerebral Aparece en la TAC como un área homogénea decreciente con pérdida de la distinción entre las sustancias gris y blanca, asociada a un hematoma y con borramiento de la cisterna y del espacio subaracnoideo.

HSA con edema cerebral difuso
Imagen: Bioingeniería de la UNER

TC de cerebro muestra contusión hemorrágica parietal izquierda con edema perilesional.

(Imagen: Dr. Tomas A. Mosquera Soto, F.A.C.S.)

HIP: Hematoma intraparenquimatoso: TC muestra área de contusión en lóbulo temporal derecho con discreta desviación del tronco cerebral al lado opuesto.
(Imagen de la colección del Dr. P. Vargas Andrade)

TC muestra contusión en los hemisferios cerebelosos:

TC muestra una hidrocefalia postraumática en el mismo paciente.

(Imágenes de la colección del Dr. P. Vargas Andrade)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

 TEC causa más frecuente de HSA.  Sensibilidad de la TAC en la HSA: 95% el primer día del episodio 50% a los 7 días 0% al día 14

HSA

Imagen: Bioingeniería de la UNER

HEMATOMA EXTRA O EPIDURAL
REILLY, P. y otros (1975), advirtieron sobre aquellos pacientes que hablaron y murieron: “talk and die” luego de sufrir un TEC que podría considerarse poco severo.
MARSHALL destaca que "el número de pacientes que hablan, se agravan y mueren... puede ser usado para analizar la CALIDAD de un centro regional de trauma, así como la atención pre e intrahospitalaria"

Coronal

Axial

HED: Imagen del CTC de Crespo del 8 de marzo de 2007

Hematoma extradural pequeño, sin efecto de masa en un paciente con TEC leve y una GCS de 15 al ingreso.

(Imagen : Dr. Saúl Wajskopf y otros)

CONCLUSIONES
 No tiene justificación la realización de radiografías de cráneo en todos los TEC que consultan. Los pacientes con contusiones

cerebrales, HSA y HSD de nuestra serie no presentaban fracturas de cráneo.
 Radiografías: opción válida cuando suponen la obtención de resultados igualitarios, permitiendo optar por la menos costosa. Sin embargo, la calidad asistencial debe primar en todos los casos.  Identificar los pacientes con el TEC leve complicado = primer paso hacia la disminución de la mortalidad por esta causa. Entre los pacientes de nuestro estudio, a quienes se les practicó una TAC de cráneo por haber sufrido un TEC leve para detectar precozmente las posibles lesiones intracraneales, no se registraron fallecimientos.

Fig. 16: Hematoma intraparenquimatoso e intraventricular

Accidente Cerebro Vascular (ACV)
• 2 tipos: - Hemorrágico - Isquémico • Se diagnostican mediante TAC • HEMORRÁGICO  NO SE EMPLEA MEDIO DE CONTRASTE PORQUE ES NEUROTÓXICO

ACV hemorrágico.

ACV hemorrágico con inundación ventricular.

GLOSARIO

CONCUSIÓN  lesión no estructural del encéfalo CONTUSIÓN  tejido encefálico con abrasiones  hemorragia.

Venas cerebrales superficiales y senos venosos

ANGIORESONANCIA: Polígono de Willis