NUTRIZIONE CLINICA

Prof. Maria Rosa Bollea

Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia

MALNUTRIZIONE
‘‘…the cellular imbalance between the supply of nutrients and energy and the body’s demand for them to ensure growth, maintenance, and specific functions.’’ (WHO)

De Onis M et al - Bull WHO 1993

LA MALNUTRIZIONE

E’ la conseguenza di un prolungato…..
inadeguato introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER DIFETTO) eccessivo introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER ECCESSO) introito dei nutrienti sbilanciato

CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI
Patologia da difetto Globale ridotto apporto nutrizionale aumento del dispendio energetico perdita di nutrienti Selettivo da deficit di vitamine da deficit di sali minerali da deficit di oligoelementi da altre carenze nutrizionali Patologia da eccesso Globale (obesità) energia eccessiva Selettivo abnorme assunzione di vitamine e minerali

CAUSE DI MALNUTRIZIONE  Inadeguata assunzione di cibo  Malassorbimento  Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale. malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo  Aumentate richieste energetiche  Qualunque combinazione delle precedenti .

Obiettivi nutrizionali  Prevenire la malnutrizione Correggere la malnutrizione   Contrastare l’effetto dell’ipercatabolismo .

Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h)      Ridotta secrezione di insulina Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine Aumento glicogenolisi e lipolisi Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti Aumento relativo del dispendio energetico basale .

Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)        Ulteriore riduzione dei livelli di insulina Deplezione delle riserve di glicogeno Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% Aumentata ossidazione degli acidi grassi Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale .

Digiuno e reazione allo stress Condizioni stressanti quali… Ustioni Necrosi (pancreatite acuta. necrosi ischemica) Sepsi o gravi infezioni Traumi Tumore Terapia radiante Malattie infiammatorie croniche Esposizione ad allergeni Inquinanti ambientali          …possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno .

Digiuno e stress    Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno! .

) Sintesi proteica (rel.Digiuno >72h Digiuno +Stress Dispendio energetico Catabolismo proteico (rel.) Turnover proteico Bilancio azotato Gluconeogenesi Chetosi Turnover glucidico Glicemia Ritenzione idrosalina Albuminemia / / .

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE  IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’ Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona l’introito calorico La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale     .

SEGNI DI MALNUTRIZIONE  Perdita di peso o obesità  Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza  Danno della risposta immune  Lenta riparazione delle ferite  Lesioni cutanee  Apatia .

continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi .TIPI DI MALNUTRIZIONE Marasma – Grave deficit energetico. acuta  Carenza di micronutrienti   Protein Energy Malnutrition . m. cronica  Kwashiorkor – Grave deficit proteico. m.

IL MARASMA  Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2 )  Assenza di depositi adiposi  Muscolatura ridotta  Debolezza  Proteine del siero normali  Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso  TBW .

neoplasie) .IL KWASHIORKOR  Perdita di proteine viscerali  Depositi adiposi mantenuti  Ipoalbuminemia  Edema  TBW e ECW  DEE (specie in traumi. sepsi.

PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)  Perdita di peso/cachessia ECM Espansione del liquido extracellulare ECW  Edema (ipoalbuminaemia)  Debolezza  Depressione Riscontro frequente in: • Cancro • Malattia ostruttiva cronica polmonare • Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale • Malattia cardiaca • Malattia neurologica cronica • Insufficienza renale • Cirrosi epatica  .

Effetti della malnutrizione (% della perdita di peso abituale)   Zona sicura Inizio della zona di rischio  Zona di rischio  Rischio di morte per cachessia .

Effetti della malnutrizione .

Effetti della malnutrizione .

si perde ogni giorno il 2% del muscolo  Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni  Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di quello “secco”  1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo  La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h.Effetti della malnutrizione Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire.  Durante il digiuno.20-30 g dopo 10 gg .

Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa. Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE . Effetti della malnutrizione Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica.

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE  La valutazione clinica dello stato nutrizionale del paziente è condizione essenziale per la prevenzione primaria delle malattie cronicodegenerative ad eziologia alimentare La diagnosi precoce della malnutrizione consente la prevenzione secondaria delle patologie la cui prognosi e terapia sono condizionate dalla malnutrizione  .

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE OBIETTIVI • Valutazione del tipo di malnutrizione e del grado • Impostazione di schemi terapeutici adeguati e personalizzati • Valutazione quantitativa e qualitativa dell’efficacia del supporto nutrizionale • Classificazione ed individuazione dei pazienti a rischio .

REQUISITI DEI PARAMETRI DI VALUTAZIONE • BUONA SENSIBILITA’ • NON INVASIVITA’ • RIPRODUCIBILITA’ NEL TEMPO • POSSIBILITA’ DI STANDARDIZZAZIONE • PRONTA VARIABILITA’ • BASSO COSTO .

Screening malnutrizione Un test di screening sullo stato nutrizionale deve contenere le seguenti informazioni:  Calo ponderale recente  BMI attuale  Gravità della patologia in atto  Assunzione di cibo attuale .

Test di screening per malnutrizione ESPEN  MUST (Malnutrition screening tool): comunità  NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti ricoverati  MNA (Mini Nutritional Assessment): anziani .

.Malnutrition Screening tool (MUST) QuickTime™ e un decompressore sono necessari per visualizzare quest'immagine.

.Nutritional Risk Screening (NRS) QuickTime™ e un decompressore sono necessari per visualizzare quest'immagine.

Nutritional Risk Screening (NRS) QuickTime™ e un decompressore sono necessari per visualizzare quest'immagine. .

.Mini Nutritional Assessment (MNA) QuickTime™ e un decompressore sono necessari per visualizzare quest'immagine.

farmacologica Esame obiettivo generale Parametri antropometrici (peso e altezza etc.e idratazione (BIA) . ) Parametri bioumorali routinari Valutazione proteine viscerali Indagini immunologiche Calcolo della spesa energetica totale (TEE con Calorimetria indiretta) Valutazione della FAT.VALUTAZIONE NUTRIZIONALE         Anamnesi familiare. alimentare.FFM. patologica.

Anamnesi mirata      Calo ponderale recente Assunzione di cibo attuale Abitudini alimentari Allergie e intolleranze alimentari Assunzione di farmaci che possano influenzare l’appetito e/o le funzioni gastrointestinali  Condizioni di salute attuali e patologie croniche che comportino limitazioni funzionali (valutare le eventuali implicazioni sul dispendio energetico totale e sulla composizione corporea) .

INTERVENTI CHIRURGICI O TRAUMI INTERVENTI SUL TRATTO GASTROENTERICO PERDITE ESTERNE DI NUTRIENTI (fistole. EPATOPATIA. NEFROPATIA PERDITA DI PESO RECENTE . TOSSICODIPENDENZA RECENTE SITUAZIONE DI STRESS. drenaggi. diarrea cronica) RECENTE TRATTAMENTO CON ANTIBLASTICI IMMUNOSOPPRESSORI CONCOMITANZA DI DIABETE. ustioni.VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE INDAGINE ANAMNESTICA • • • • • • • • • • APPETITO SCARSO PROBLEMI DI MASTICAZIONE E/O DEGLUTIZIONE ALLERGIE ALIMENTARI ALCOOLISMO.

•Motivazione dei comportamenti dietetici pregressi •Computo delle ingesta attuali sul breve e lungo periodo (calorie e singoli nutrienti) •Grado di conoscenza del paziente in campo alimentare •Preferenze.avversioni alimentari •Abitudini di distribuzione dei pasti •Aspetti logistici dell’alimentazione (organizzazione della giornata alim.ANAMNESI ALIMENTARE •Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale.) •Risposta alimentare a stati emotivi e a situazioni sociali particolari .

irritabilità neuromuscolare. cheiliti.Esame obiettivo mirato  Valutazione della massa muscolare e delle riserve di grasso sottocutaneo Valutazione presenza di segni di ritenzione idrica   Ricerca all’ispezione di segni e sintomi di deficit di vitamine e/o minerali: dermatiti. glossiti. alopecia etc .

Calcolo del BMI
Peso in Kg/(altezza in m)2

SOTTOPESO

MAGREZZA

NORMALE

SOVRAPPESO

OBESITA’

BMI

<18,5

18,5-20

20-25

25-30

>30

Misure antropoplicometriche
•Peso,peso attuale/peso abituale,peso attuale/peso teorico
•Statura •Circonferenza vita, WHR •Circonferenza del braccio al 3° medio

•Circonferenze del tronco e degli arti
•Diametri scheletrici •Pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca) •Valutazione della composizione corporea

TEST FUNZIONALI


Funzione muscolare (dinamometria etc.)
Funzione muscoli respiratori (spirometria etc.)

Umore e funzioni mentali (mood score etc)

TEST IMMUNOLOGICI

Risposte cutanee a stimolazioni antigeniche intradermiche
Conta dei leucociti e formula (in part. Linfociti T)

urea e creatinina  Bilancio azotato  Minerali e vitamine  Creatinine/Height Index (CHI) .TEST EMATOCHIMICI  Proteine plasmatiche: albumina. prealbumina. transferrina (T1/2: 7 gg)  Elettroliti. transtiretina (T1/2: 2 gg).

5-5 ) Emivita di circa 20 gg Distribuita in un pool corporeo ampio soprattutto extravascolare Eventuali modifiche al di fuori dello spazio intravascolare non verranno rilevate dalle determinazioni plasmatiche. L’ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di denutrizione o iponutrizione ( ad es. in condizioni di grave deperimento organico e può avere valore predittivo di maggiore morbilità e mortalità.in tutte le condizioni in cui c’è dell’acqua extracellulare L’albuminemia è un indice di malnutrizione proteica solo nelle fasi molto avanzate.ALBUMINA (v. . è caratteristica del kwashiorkor. la riduzione dell’albuminemia compare in soggetti con perdite di peso di almeno il 30% Il metabolismo dell’albumina è alterato in : - - malassorbimento epatopatie nefropatie infezioni traumi neoplasie squilibri osmotici e ormonali .n = 3. ma in pz sottoposti a semidigiuno protratto per sei mesi solo -2%)  del 10% corrisponde ad una perdita di peso di almeno il 25% In malnutrizioni croniche come in AN.

PREALBUMINA (Thyroxin-Binding Prealbumin) INDICATORE DI STATO DI NUTRIZIONE PIU’ SENSIBILE DELLA TRANSFERRINA - Emivita di soli 2 g - Pool totale più contenuto  di PA è dovuta a deficit proteico ed energetico - .

positivo in condizioni di accrescimento e negativo in condizioni cataboliche Bilancio azotato (g/die) = (intake proteico/6.Bilancio azotato  Il bilancio azotato riflette la differenza fra l’intake proteico e le perdite E’ pari a zero in condizioni di normalità.25) .(azoto urinario +perdite fecali + perdite obbligatorie) Perdite obbligatorie=10-20 mg/kg(die)   .

in linea di massima nelle donne la creatininuria attesa è di 18 mg/kg di peso ideale e negli uomini di 23 mg/kg di peso ideale Deficit del 5-15%: Lieve Deficit del 15-30%: Moderato Deficit >30%: Severo .Creatinine Height Index (CHI)       E’ un indice della massa muscolare e del peso corporeo. Risente ovviamente della funzione renale CHI = Creatininuria nelle 24h x100/ Creatininuria attesa nelle 24h Esistono tabelle di riferimento.

5-3 160-180 <2.6-4 >70 < 900 <6 <4 <70 > 85 >10 >15 >75 >20 <75 .8 >90 >95 <10 3-3.(mcg/ml) LINFOCITI (N/ml) CREATINURIA/ALT.8-6 4.MALNUTRIZIONE V.8 5.5 >200 >250 >50 >1800 >8.5 180-200 <250 <50 1500-1800 7.5 <160 900-1500 6. LIEVE MODERATA SEVERA ALBUMINA (g%) TRANSFER.5 >5.(mg%) RBP (mcg/ml) PREALB.6 >80 2.N.6-6.2-4. U (mcg/cm/die) D PESO ATTUALE (kg) %PESO IDEALE %PESO ABITUALE %CALO PESO (6 mesi) >3.

7 LIEVE >10 >13.MALNUTRIZIONE V.9 SEVERA <7.) CIRC. sk/sd) ++ + - - .4 >22. PLICA TRICIP.N. tricofitina.9 CIRC. candidina.MUSCOLI U >22.8 >20. (mm.9 <17.9 SKIN TESTS (PPD.1 >15.2 >13.) D >20.9 U >26.BRACCIO (cm.2 <13.5 <9.8 BRACCIO (cm.2 >18.9 >17.5 >9.1 <15.3 D >25.3 D >14.2 >23.6 MODERATA >7.) U >11.6 <17.6 >17.

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT MALNUTRIZIONE CALORICO-PROT.TEMPORALI EDEMI. STOMATITE ANGOLARE. SINTOMI BASSO PESO CORPOREO.B1 VIT. PALLORE ASTENIA. PERDITA CAPELLI. IPO-AREFLESSIA.B2 . IPOPROTIDEMIA. DEFICIT IMMUNITARI ANORESSIA. ATROFIA M. VISIONE CONFUSA E BRUCIORE AGLI OCCHI VIT. PARESTESIE. RIDUZIONE GRASSO SOTTO CUTANEO. ASTENIA ARTI INFERIORI. ENCEFALOPATIA CHEILOSI. MALESSERE.

ANEMIA. A . D VIT. FRATTURE SPONTANEE.SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT SINTOMI VIT. ALTERAZIONE RIFLESSI. C VIT. ASTENIA EMERALOPIA. ARTRALGIE. FATICABILITA' AMNESIE. NEUROPATIA PERIFERICA.. FATICABILITA' DOLORI OSSEI. IRRITABILITA'.IRRITABILITA'. AMNESIE. ANEMIA. RIDUZIONE STATURA. B3 DEPRESSIONE ED ALTERAZIONE TONO UMORE. MALASSORB. DERMATITI FOLATI VIT. ECCHIMOSI SPONT.

NEUTROPENIA CARDIOMIOPATIE. DIFFICOLTA' GUARIGIONE FERITE GOZZO ANEMIA IPERCROM. OSTEOPOROSI E FRATTURE SPONTANEE IPOGEUSIA.OSSEE. NEUROLOGICHE GLOSSITE. ANORESSIA. MIOSITE. ALTER. ALT. ALTERAZIONI VISIONE NOTTURNA. AN. B12 SINTOMI ANEMIA MEGALOBLASTICA. MALASSORBIMENTO CALCIO FOSFORO ZINCO DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI. IPOOSMIA..MICROC.SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT VIT. PERDITA CAPELLI.EMOLITICA IODIO RAME SELENIO .

LAF=fattore di correzione per attività fisica: variabile(allettato incosciente=1.DISPENDIO ENERGETICO  TEE= BEE+TEF+LAF TEF=energia per l’utilizzo dei nutrienti: variabile. in genere 0.5) In caso di febbre aggiungere 13% del BEE per ogni °C sopra 37° . allettato sveglio=1.1-1.deambulante=1.10 del BEE.07-0.25-1.25.

1 Normogrammi e formule Calorimetria diretta durante assunzione di cibo Calorimetria indiretta in corso di esercizio fisico* .Componenti della spesa energetica Parametro Spesa energetica totale (TEE) Metabolismo a riposo (REE) Effetto termico del cibo (TEF) Attività fisica (AF) * Utilizzabile nella pratica clinica Stima indiretta Diluizione dell’acqua marcata con deuterio e ossigeno-18 Stima diretta Camera metabolica Nomogrammi o equazioni (peso. superficie corporea) Calorimetria indirettaconsente la determinazione dei substrati energetici consumati* TEF=REE x 0. altezza.

MASCHI=66+(13.6 x PESO IDEALE (Kg))+(1.8 x ETA’ (anni)) B.CALCOLO DEL BEE    FORMULA DI HARRIS BENEDICT: (B..E.E.7 x ALTEZZA (cm))-(4. .E. FEMMINE=665+(9.B.E.7 x PESO IDEALE (Kg))+(5 x ALTEZZA (cm))-(6. per ripristinare un normale rapporto massa grassa/massa magra.E.: nei soggetti in sottopeso o sovrappeso il Peso ideale si intende secondo la formula di Lorenz.E. Basal Energy Expenditure) B.7 x ETA’ (anni)) N.

00 allettato sveglio = 1.00 chirurgia complicata = 1.25 chirurgia elettiva = 1.10 politrauma sepsi = 1.10-1.5 FATTORI DI CORREZIONE PER LO STRESS (SF) malnutriti =1.50 N.25 deambulante 1.25-1.: assumere un solo fattore di correzione .25-1.B.FATTORE DI CORREZIONE PER ATTIVITA’ FISICA (AF) riposo assoluto = 1.

ecc: rispetto dei principi di autonomia.ETICA  La terapia nutrizionale è considerata un trattamento medico e come tale è soggetto alle stesse limitazioni per motivi etici della ventilazione artificiale. beneficio e giustizia  Non risponde a criteri di eticità non fornire supporto nutrizionale al paziente che si prevede avrà un periodo di alimentazione inadeguata connessa a una o più patologie . dei trattamenti antibiotici.

scegliendo la corretta via di somministrazione e la corretta formulazione .Come intervenire?  Identificare il paziente a rischio   Calcolare i fabbisogni nutrizionali Fornire correttamente la terapia nutrizionale.

fornito da lipidi di cui preferibilmente 7-8% come PUFA (di cui 3 : 5%). fornito da proteine 25-30% dell’apporto energetico giornaliero. il resto di tipo complesso Fibre : apporto ottimale intorno ai 30 g/die .di cui <10% di tipo semplice.RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI Nel soggetto adulto e in buone condizioni fisiche la ripartizione considerata ottimale prevede: 10-15% dell’apporto energetico giornaliero. fornito da carboidrati. 10-12% come MUFA e <10% come SUFA Colesterolo <200 mg 55-65% dell’apporto energetico giornaliero.

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA Dopo aver effettuato le proprie valutazioni clinico-nutrizionali e dietetico-comportamentali . il medico stabilisce le finalità di una dietoterapia volta a : • controllare o risolvere i sintomi e i segni di malattie correlabili ad errori dietetici • contenere l’evoluzione di molte malattie degenerative croniche • a prevenire o correggere stati subcarenziali o di franca malnutrizione • recuperare funzioni vitali compromesse da stress chirurgici .

nonché dalle prospettive terapeutiche della patologia .semiliquide ecc.) oppure ne modificano la consistenza (diete liquide..PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 2 Le diete terapeutiche sono generalmente volte a modificare alcune caratteristiche di composizione dell’alimentazione normale (modulazione delle percentuali di macronutrienti. nell’IR).) o entrambe le cose Il dettaglio della prescrizione (grammatura degli alimenti o dei nutrienti) dipenderà dalla gravità dello stato patologico e dalla necessità di uno stretto controllo della co-presenza di alcuni micronutrienti (ad es.

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 3 •STIMA DEL FABBISOGNO ENERGETICO INDIVIDUALE •RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI IN BASE ALLA PATOLOGIA •CORREZIONE DI EVENTUALI CARENZE DI NUTRIENTI .

una dietoterapia deve garantire una dieta di base appetibile per il paziente e variata il piu’ possibile.PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 4 Ogni modifica dettata dalle singole patologie viene modellata sul precedente schema (basato sui Larn) tenendo presente che oltre ad assicurare una introduzione energetica e di nutrienti adeguata allo stato di salute. considerando che: NON ESISTE L’ALIMENTO COMPLETO NON ESISTE ALIMENTO CHE NON SIA SOSTITUIBILE CON UN ALTRO DALLE PROPRIETA’ NUTRIZIONALI SIMILI LA COMPLIANCE DEL PAZIENTE VA RICERCATA E NON DEVE ESSERE UN OPTIONAL .

Per approfondire…  Life Long Learning programme in Clinical Nutrition and Metabolism: http://lllnutrition.espen.html   .who.org/espenguidelines.com/ Organizzazione Mondiale della Salute: http://www.int/nutrition/publications/mal nutrition/en/index.html The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.

.

• secrezioni bilio-pancreatiche MALDIGESTIONE •Transito digiunale rapido •Deficit di disaccaridasi •Proliferazione batteri patogeni •Traslocazione batterica MALASSORBIMENTO .PRESUPPOSTI FISIOPATOLOGICI DELLE CONSEGUENZE CLINICHE DOPO BY-PASS GASTRICO • camera gastrica + • Accelerato transito PRECOCE SAZIETA’ VOMITO POST-PRANDIALE DUMPING SYNDROME DIARREA CRONICA • Accelerato transito • Cibo non adeguatamente emulsionato • Asincronismo secrezioni bilio-panc.

I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione. vomito. inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia. palpitazioni. . vampate di calore. compaiono 2-4 ore dopo i pasti. La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico.Dumping La “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione. palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. sudorazioni. asportazione o bypass dello sfintere pilorico. debolezza. vertigini. distenzione addominale. nausea. borborigmi. diarrea. flatulenza. tremori e debolezza.

languore TARDIVA (2 –3 ore dopo il pasto) Rara Secondaria a ipoglicemia conseguente a picco insulinemico : Sudorazione. debolezza. latte e alcool  Aggiungere fonti di pectina ai pasti  Non sdraiarsi prima di 1/2 ora dopo il pasto .  proteine   Evitare bevande dolci. sudorazione Tachicardia. tachipnea.DUMPING SYNDROME PRECOCE (15 – 30 minuti dopo il pasto) 2/3 dei gastrectomizzati Secondaria al rapido svuotamento gastrico : Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale Nausea. debolezza. pallore. confusione Raramente perdita di coscienza Management 6 –7 pasti piccoli e frequenti  Non bere durante i pasti  carboidrati. vomito.

psillio) Fibre liquide: (etilidrossietilcellulosa 250 ml)   Riducono la diarrea e gli episodi di ipoglicemia rallentando il transito e riducendo i picchi glicemici postprandiali Inibitori dell’amilasi pancreatica (acarbosio)  Rallentano la cessione dei monosaccaridi dagli alimenti limitando anche la distensione addominale .APPROCCIO NUTRIZIONALE ALLA DUMPING SYNDROME Cibi proteici Rallentano lo svuotamento gastrico Fibre solubili: (gomma di guar. pectine 5g/pasto.

Ansa afferente La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente. che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. .

SINDROME DELL’ANSA AFFERENTE  Rara Svuotamento dell’ansa afferente conseguente all’ostruzione meccanica o all’alterata peristalsi  Dolori epigastrici ed ipocondriaci post-prandiali  Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale  Risoluzione dopo vomito alimentare e biliare  Management Dieta simile a quella per la dumping syndrome precoce .

DIARREA Secondaria all’accelerato svuotamento dello stomaco  Rapido passaggio degli alimenti attraverso l’intestino   acidi biliari nel colon (DBP)  Può determinare moderato malassorbimento  Management Dieta simile a quella della “Dumping Syndrome” .

MALASSORBIMENTO Secondario all’ accelerato transito Mancato coordinamento tra secrezione pancreatica e passaggio degli alimenti Insufficiente frazionamento e pre-digestione del bolo alimentare   proliferazione batterica   secrezione acida   del Fattore Intriseco e della proteina R Steatorrea  Alterato assorbimento di ferro e calcio  Alterato assorbimento di vitamine  .

STEATORREA Diarrea (inizialmente)  Alterata funzione pancreatica   Proliferazione batterica  Ridotto tempo di transito attraverso l’intestino tenue  Management Supplementazione con enzimi pancreatici Uso di MCT .

CONSEGUENZE NUTRITIONALI   PERDITA DI GRASSI CON LE FECI ANEMIA MICROCITICA ( Fe++ )  ANEMIA MACROCITICA  ( vit. D ) • DISTURBI NEUROLOGICI ( vit. B12 e IF ) OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA ( Ca++ e vit. B1 ) .

B12 .CARENZE PIU’ FREQUENTI Folati: il livello cade significativamente tra il 5°-12° mese Vit.B12: livelli bassi in pz con calo ponderale >50 Kg/I° anno Vit B1: deficit sintomatico in caso di vomito incontrollato VITAMINE E OLIGOELEMENTI Generalmente la copertura del fabbisogno è conseguibile con formule per os multivitaminiche/minerali eccetto che per la vit.

cobalamina si lega al recettore specifico e viene quindi assorbito . piuttosto che al Fattore Intrinseco (F.I. • Il complesso F.I. Nel digiuno e nel duodeno il complesso viene degradato dalle proteasi pancreatiche • Nell’intestino tenue (pH neutro) la cobalamina si lega preferenzialmente al F.ASSORBIMENTO DELLA COBALAMINA  Nell’ambiente acido dello stomaco la cobalamina si lega preferenzialmente alla proteina R. .I.). secreta nella saliva.

CARENZA DI VITAMIN B12  della secrezione del Fattore Intrinseco Inattivazione della proteina R secondaria a  del pH gastrico Management Supplementazione e.v. di 1000-5000 g / mese .

CORREZIONE DEFICIT DI TIAMINA Necessaria in caso di disturbi neurologici secondari a vomito incontrollato: •Visione doppia •Nistagmo •Atassia •Polineuropatia •Confusione mentale 100 mg ev/im per 7-14 gg 10 mg per os/die Rischio > nei paz. r.  tra il 1° e 3° mese nei pazienti che non assumono supplementi Rischio associato inoltre alla riduzione calorica e al malassorbimento . che vomitano.

Supplementazione con fruttooligosaccaridi (studi sugli animali) Rischio > nelle donne in età fertile .v.CARENZA DI FERRO  assunzione di cibo  digestione degli alimenti contenenti ferro (carni)   pH gastrico e  conversione dello ione ferrico a ferroso. forma più facilmente assorbibile  By-pass duodenale Management Supplementazione per os di ferro (30-60 mg/die) e acido ascorbico Supplementazione di ferro e.

Sviluppo di carenza di ferro in pazienti sottoposti a chirurgia gastrica 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% I° mese IV° mese Mesi Calomino et al. Minerva Chir. 1998 patienti XVIII° mese .

grassi + Ca++)  Ca++  Management Uso di latte trattato con lattasi o di yogurt Supplementazione con calcio (citrato. sottoposti a chirurgia gastrica •Intolleranza al lattosio •By-pass duodenale •Formazione di saponi ( ac.D . dimostrato. responsabile dell’osteoporosi e dell’osteomalacia nei paz. citrato-malato) e vit.OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA La perdita di peso è l’unico fattore.

FASI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE 1.) per 2-3 settimane circa ( secondo tolleranza ) con supplementazioni* = 600-800 kcal 3. Inizio dieta a consistenza solida con supplementazioni = kcal 1000 a regime * in forma liquida . yogurt…. Dieta semi-liquida (omogeneizzati. Ia settimana (rimozione sondino): Dieta liquida con supplementazioni * = >300 kcal 2.

Cu.NUTRIZIONE E GUARIGIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE MACRONUTRIENTI Lipidi>30%: rallentano il movimento dei leucociti.C.B1. essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione Proteine: esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario MICRONUTRIENTI Vit. Mn.A. Vit. Ac. Vit. Zn: favoriscono la riparazione delle ferite attraverso una velocizzazione della sintesi del collagene e fungendo da importanti cofattori enzimatici .Pantotenico.

Favorire la cicatrizzazione delle ferite 3. Bilanciare i deficit di macro e micronutrienti 5.OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE 1. Sostenere il sistema immunitario 4. Prevenire le complicanze . Contrastare la sepsi 2.

ripristinare il bilancio azotato . Arginina (bilancio azotato.esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario . Proteine: di elevato valore biologico Glutamina (essenziale per la mucosa. Cysteina e Glutatione ( proliferazione linfociti) . contrastare la malnutrizione e favorire la cicatrizzazione delle ferite si sono dimostrati utili i seguenti nutrienti: MACRONUTRIENTI Lipidi: se necessario provenienti per il 50% da MCT** e in parte da EFA -Un eccesso rallenta il movimento dei leucociti essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione Rapporto raccomandato Ώ6/Ώ3: 3.linfociti T).traslocazione batterica).5/1-5/1 per prevenire lo squilibrio nel la produzione di eicosanoidi in direzione infiammatoria e antiimmunitaria.TERAPIA NUTRIZIONALE 1 Al fine di aumentare la risposta immunitaria.

Trigliceridi a media catena (MCT)  Oli ottenuti a partire dalla noce di cocco   Molecole di 6-12 atomi di carbonio Per essere assorbiti non necessitano di bile o lipasi e sono assorbiti attraverso il circolo portale e non la via linfatica Più rapidamente idrolizzati dagli enzimi pancreatici Aumentano l’assorbimento delle vitamine liposolubili Apportano meno energia dei trigliceridi a catena lunga (8.3 vs 9 Kcal/g)     Quantitativo ottimale 40-50 g/die (attenzione nei diabetici scompensati e nei cirrotici) Olio MCT usato non solo come condimento ma anche per cucinare o cuocere al forno (<150-160°)   Anche gli MCT possono causare diarrea .

banane. pasta. mucillagini (psyllium) e gomma guar E’ consigliabile supplementazione Probiotici e Prebiotici .TERAPIA NUTRITIONALE 2 Carboidrati: soprattutto di origine complessa come pane. riso. evitare carboidrati semplici. mele. vegetali. salsa di mele. yogurt. alcuni formaggi stagionati (parmigiano) Fibre: principalmente solubili . quindi introdurre gradualmente: latti fermentati. soprattutto pectine (prodotti dell’avena. agrumi). bevande zuccherate o gassate In caso di intolleranza al lattosio eliminare temporaneamente latte e derivati.

o streptococcus termophilus . o acidophilus.Probiotici: supplementi contenenti lactobacillus bulgaricus. o bifidobacterium. i quali migliorano:       deficienza di lattasi produzione di enzimi proteolitici produzione di vitamine (complesso B e K) difesa da germi patogeni attivazione sistema immune deconiugazione di acidi biliari Prebiotici: I fruttooligosaccaridi (FOS) hanno mostrato buoni risultati come substrati per la crescita di bifidobacterium e quindi per contrastare lo stato di malnutrizione .

Ac. A (processi di differenziazione cellulare) ß-carotene* Vit.C* (velocizza la sintesi del collagene) Vit.E* ( CD4) Minerali: Fe Ca Mn (glicosilazione dei residui di idrossiprolina) Zn* (componente di Cu/Zn SOD) Cu* (componente di Cu/Zn SOD) Na (1.2 g = NaCl 3 g/die) * Fanno inoltre parte dei sistemi di difesa antiossidanti .Pantotenico (protegge dalla degradazione proteolitica ) Vit. B12 Vit.TERAPIA NUTRIZIONALE 3 MICRONUTRIENTI Vitamine: Vit. B1.