P. 1
1.State of the Art Patient Safety (Dr.nico)

1.State of the Art Patient Safety (Dr.nico)

|Views: 317|Likes:
Published by Agtri Darfiani

More info:

Published by: Agtri Darfiani on Apr 04, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/07/2013

pdf

text

original

CURRICULUM VITAE Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl.

Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur Pendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta *Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) *Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Pekerjaan/Jabatan: *Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05 *Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06 *KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ka Bidang Informasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi Senior *RS MEDIROS :Wakil Direktur Pengembangan, Ketua Komite Medis Lain-lain : *Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993 *Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991 *Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 *Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

Workshop Keselamatan Pasien & Risiko Klinis di Bidang Keperawatan H. Atlet Century Park, Jakarta 25 – 26 Mei 2007

STATE OF THE ART PATIENT SAFETY
Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI

1. Ciri penting Rumah Sakit dalam konteks Keselamatan Pasien 2. Apa itu Patient Safety ? Taxonomy Patient Safety 3. Mengapa Patient Safety ? 4. Perkembangan Patient Safety 5. Berbagai Ragam Aspek Patient Safety 6. Kerangka Kerja Komprehensif (Framework) Patient Safety 7. Kesimpulan

2004) EBM . Forward Programme. tetap terkait dgn Mutu MUTU ETIK “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management. WHO.” (World Alliance for Patient Safety.Isu makro rumah sakit : SAFETY Safety hadir sendiri/explisit.

. (NHS.Beberapa ciri penting RS 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Padat Modal Padat Teknologi There is no doubt that Padat Karya doctors are at the sharp end of safety and are often Padat Profesi *!* blamed when it goes badly Padat Sistem/ wrong….2005) Prosedur Padat Mutu Padat Keluhan/Masalah Padat Risiko Padat “Error “ ? RS = “Kompleks yg padat” .

D. Patient Safety: achieving a new standard for care. Washington..Kehadiran A Z . (Aspden P.: National Academy Press.Keterlibatan tinggi : pasien = bagian dari produk . Erickson SM. Wolcott J. Corrigan JM.Mengalami 3 elemen pokok Patient involvement : : meningkatpatients (and their family & friends) are a vastly Produktivitas …. 2004.Produk Barang Pabrik: Proses Produksi Bahan “ Produk Barang .Jasa” Distribusi Toko/Mal: Transaksi Rumah: Konsumsi Produk Barang K Rumah Sakit: Distribusi Transaksi K Produk Jasa / Yan RS Proses Produksi ProdukJasa Konsumsi K K K Konsumen :.) . eds.in general. bila pasien meningkat underutilized resource for identifying things that go wrong in health care.C.

tien Pa

fety t Sa

Indonesia: Keselamatan Pasien*

* KKP-RS

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007 )

Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana

RS membuat asuhan pasien

lebih aman. • Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. • Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. (KKP-RS)

KNC / Near Miss
Kejadian Nyaris Cedera =
1. 2. 3. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) Plan, diket, dibatalkan (prevention) Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

Pasien tidak cedera
(Preventable)

Medical Error
Kesalahan Medis =
•Kesalahan proses •Dpt dicegah •Pelaks Plan action tdk komplit •Pakai Plan action yg salah •Krn berbuat : commission •Krn tdk berbuat: omission

KTD / Adverse Event
Kejadian Tidak Diharapkan =
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS)

Pasien cedera
(Unpreventable)

62 - 37%*

Proses of Care
(Non Error)

Kemungkinan : Sembuh T/R atau Mati
*1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005 *2. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006

6 38.Table 1 – Results of retrospective case record reviews (Revised) Study California NY State Utah-Colo Australia UK Denmark New Zea Canada France Year 1975 1984 1992 1993 1999 2000 2000 2002 2002 No No AE Preventable PrevAE AE % Hosp Case % % of AE 24 51 28 31 2 17 3 20 7 20 20864 30121 14700 1014 1097 1326 3745 778 4.2 37.6 3.0 3.5 0. England.2 TD E rror 14179 16.95 0.4 5.5 14.0 40.1 40. 2005 K .9 25.3 2.9 10.93 8.8 2.78 0.6 4.8 4. National Audit Office.6 Average 9758 8.7 7.9 Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety.0 10.3 27.5 48.4 16.2 3.8 9.0 32.1 38.

Studdert DM. Yoon C. Five of these claims resulted in payment. Errors. Errors. Kachalia A. and Outcomes of Litigation. & Brennan TA. Overview of the Relationship among Claims.nejm.19 www. Puopolo AL. 2006 . Claims. a breach of informed consent was the only injury alleged in the claim. Gawande AA. N Engl J Med 354.org May 11.1452 Claim files reviewed 37 (3%) Did not involve injury (KNC) 9 (<1%) Involved dignitary injury only 1406 (97%) Involved injury (KTD) No judgment error in 2 (<1%) Error in 889 (63%) No Error in 515 (37%) No payment in 31 (84%) Payment in 6 (16%) No payment in 236 (27%) Payment in 653 (73%) No payment in 370 (72%) Payment in 145 (28%) Figure 1. For claims classified as involving dignitary injury only. Gandhi TK. and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. Mello MM. Injuries.

*** atau ”peringanan” (suatu obat dgn overdosis lethal diberikan.KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”).. tetapi cedera serius tdk terjadi. diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). (KKP-RS) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission). ** krn ”pencegahan” (suatu obat dgn overdosis lethal akan diberikan. ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS) . pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat). yg dpt mencederai pasien. (KKP-RS) KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan yg mutakhir. tetapi staf lain mengetahui & membatalkannya sebelum obat diberikan). * krn “keberuntung an” (mis.

(KKP-RS) Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius.Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Amputasi pd kaki yg salah.(KKP-RS) . Dpt akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission). Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku. Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.

QA. . TQM. Audit Medis / Clinical Indicator. Hospital / Clinical Governance. . . CQI. Perizinan. Credentialing. ISO. Etik Profesi / RS. Namun ternyata : di RS selalu ada KTD / AE !!! . Benchmarking. . dsb. . EBM. Performance Measurement System. . dsb. Baldridge Award. .RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU Quality Quality Quality Structure Process of care Outcome Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan RS. Akreditasi.

516 $50 milyar 3.000 42.6 % . D.6 juta 44. To err is human: building a safer health system.6 % 33.C.16. Washington.KLL : 43.) RS . 2000. eds.000 . Corrigan JM.Laporan Institute of Medicine .7 % 13.: National Academy Press. Donaldson MS.IOM TO ERR IS HUMAN Building a Safer Health System (Kohn LT.297 !!! Estimasi -AIDS : biaya: $17 .RS AE (>50% krn ME) Mati Pasien RS di US : Admisi /year Pasien tsb :Mati sb AE (Extrapolasi) Mati sb lain Di Colorado & Utah(1992) Di New York(1984) 2.9 % 6.458 -Cancer : 98.

USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)) (10) 3.Hosp(‘98) 8.Ac&Com.USA(NewYork State) (Harvard Medical Practice Study) (1.0 12.Hosp(‘92) 6Ac c.Hosp(‘92) 14 565 14 565 4.6 11.6 10.New Zealand (6.Acute c.Acute c.Australia (Quality in Australian Health Care Study (QAHCS)(3) 5.Acute c.Hosp(‘99-’00) 7.2) 2.Acute c. Forward Programme.USA (UTCOS)1 (10) 4.Acute care Hosp (’84) 2.Hosp(‘92) 3.Acute c.2 5.8 1.Denmark (12) 8.UK (4) 7.Table 1.Canada (8) 1.Hosp(‘92) 14 179 5.7 9.Acute care (‘98) 9.Australia (QAHCS)2(10) 6.4 16.9 7. Data on Adverse Events in health care from several countries Study Study focus (date of admissions) No of Hosp Admission 30 195 No of AE 1133 AE Rate (%) 3.Hosp(‘01) 14 179 1 014 1 097 6 579 3 720 475 787 2353 1499 119 176 849 279 3.5 (WHO : World Alliance for Patient Safety.7) 9. 2004) .

unexpected intensive care unit admissions. Rose AGW. Reddy P. Archives of Disease in Childhood 2006.16:17-22) KTD pada ICU anak di Royal Children’s Hospital.KTD di UGD RS. Moulden A. and clinician referrals: detection of adverse events and insight into the system.6% karena sistem : 7% (Dunn KL.255 admisi. Bowes G. Adverse events following an emergency department visit. Canada • • • • n = 399 KTD KTD dpt dicegah KTD tdk dpt dicegah Perpanjangan masa prwtn : 24 (6%) : 17 (71 %) : 6 (25%) : 15 (62%) (Forster AJ. diteliti 1612 rekam medis KTD : 325 (20%) Terkait dengan operasi.91:169-172) . tindakan. Medical record review of deaths.Pendidikan di Ottawa. anestesi: 56. Melbourne • • • • • • Penelitian 6 tahun 103. Quality and Safety in Health Care 2007.5% diagnosa dan terapi : 24% obat dan penanganan lain : 12. Stiell I. van Walraven C.

D/ terlambat 8 (25%). . misD/ 7 (22%).hanya gejala 68%. Clark HD. Kanada • • • • Penelitian prospektif 328 pasien pulang kurun waktu 14 minggu KTD : 76 (23%) Dpt dicegah : 50 % Tingkatannya : .disability non permanent 25%. Emergency Medicine Journal 2006. . 170: 3) KTD di UGD National Taiwan University Hospital • • • • Penelitian 3 th 210 kematian dini (dikeluarkan pasien kanker terminal & cardiac arrest yg baru keluar RS). . Chen WJ. Penyebab KTD : .infeksi nosokomial 11%. Yuan A. Chandok N.mati 3%. Ko PCI. • (Forster AJ. . Dupuis N.permanent 3%. Lee CC.KTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik. Yen ZS. 32 ( 25. . Khan A.kesalahan terapi 16%. Chen SC. van Walraven C. CMAJ 2004.23:452-55) . Chernish R. Menard A. Preventable deaths in patients admitted from emergency department.obat 72%. Adverse events among medical patients after discharge from hospital.8 %) dari 124 kasus dgn kematian yang dapat dicegah Penyebab : manajemen medis 17 (53%). Tsai CL. (Lu TC.

86 (47%) dapat dicegah .60 (33%) intermediate.37% kesalahan dokumentasi . 1440 pasien stroke KTD 173 (12%) dari pelaporan insiden 176 KTD pada 148 (85%)pasien dilaporkan sukarela:. Skelton WK.10% kegagalan kalkulasi KTD yang dapat dicegah termasuk : karena obat & situasi yg lazim pd stroke : manajemen trombolitik s/d kematian.72 (41%) jatuh .68:55055) . Dari 28 KTD pada 25 (15%) pasien yang wajib dilaporkan : semuanya kejadian klinis Dari total 201 kejadian unik : 183 (91%) KTD.23% gagal melakukan tindakan . Baird T.5 th 2001-2004.42 (24%) KTD klinis. 18 (9%) KNC Dari 183 KTD : . Neurology 2007.KTD pada pasien stroke di bagian neurologi University Rochester Medical Center • • • • • • • Penelitian 3.62 (35%) kejadian obat . Tuttle D.10% kesalahan komunikasi . The safety of hospital stroke care. • (Holloway RG. Dari 86 KTD yang dapat dicegah: .37 (20%) tidak dapat dicegah .

Forward Programme. 2006–2007 .. WHO World Alliance for Patient Safety. Chair.Patient Safety ……Safe care is not an option. It is the right of every patient who entrusts their care to our Healthcare systems……. Sir Liam Donaldson.

dimulai sejak laporan IOM th 2000. pd tgl 1 Juni 2005 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005. DepKes. dalam Pelayanan RS.Patient Safety adalah isu terkini.2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) dibentuk PERSI. 2006 . di JCC Telah terbit *BUKU PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT*. praktis belum lama. Forward Programme WHO. penting (high profile). WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.” (World Alliance for Patient Safety. global.

dan mengurangi LITIGASI di RS (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. Proses hukum di RS sangat meningkat.Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. New Engl J Med 354. 2006.) Bobot Ringan KP-R S 1 Mut u 2 i g as Lit i RS Bobot Berkurang Bobot Meningkat KP -RS utu M Mut u Litig a si R S Bobot Berat .org May 25.nejm.21 www. KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture” ke “Safety Culture”. tanpa KP.

Malaysia : Patient Safety Council.Patient Safety di berbagai negara 1. 2003 5. 2003 7. Denmark : UU Patient Safety. 2000 3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency). Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety). Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). 2004 6. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care. 2001 4. Indonesia : KKP-RS. 2005 . CPSI (Canadian Patient Safety Institute). 2001 2.

Saudi Arabia.Negara2 yang mengembangkan (atau akan) Sistem Pelaporan Insiden dalam Patient Safety Australia. Niue. South Africa. Sri Lanka. Gambia. Czech Republic. Oman. Viet Nam. Ireland. Japan. Azerbaijan. Germany. Thailand. Uganda. United Kingdom. (38 negara) (WHO : World Alliance for Patient Safety. Forward Programme. . the Netherlands. Namibia. Seychelles. . 2004 ) . Mongolia. Myanmar. Cook Islands. . France. Lebanon. Switzerland. Zimbabwe. Samoa. Denmark. Iran. Malawi. the Philippines. Sweden. Fiji. Tonga. United States of America. Poland. Canada. . Slovenia.

Tantangan Global Keselamatan Pasien. Riset untuk Keselamatan Pasien developing a rapid assessment tool for use in developing countries and undertaking global prevalence studies of adverse effects. Forward Programme. Solusi untuk Keselamatan Pasien promoting existing interventions in patient safety and coordinating international efforts to develop solutions. World Alliance for Patient Safety Programme : six areas of action for 2005 1. Pasien untuk Keselamatan Pasien Involving patient organisations and individuals in Alliance work. 4. and facilitating early learning from information available. norms and terminology used in patient safety work. 5. focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-care associated infection. and 6. Taxonomy untuk Keselamatan Pasien Ensuring consistency in the concepts.2005-2006: "Clean Care is Safer Care“ 2. (WHO : World Alliance for Patient Safety. . Pelaporan dan Pembelajaran Generating best practice guidelines for existing and new reporting systems. principles. 3. 2004 ) .WHO.

Patient safety knowledge at your fingertips will work with Member States and partners to gather and share knowledge on patient safety developments globally in the form of a global report. Technology for Patient safety will focus on the opportunities to harness new technologies to improve patient safety 9. 10. Safety in action will spread best practices for implementation of changes in organizational.2007 7.Programme : action areas 2006 . (WHO : World Alliance for Patient Safety. Care of acutely ill patients will identify key patient safety priorities for action in the care of seriously ill patients. Forward Programme. team and clinical practices to improve patient safety 8. 2006-2007 ) .

karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan. Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care. Mengapa Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Sifat : Nasional) . Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Malaysia : Patient Safety Council. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency). dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005. OHSA (Occupational Health & Safety Administration) Pada Keselamatan Pasien.Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety. kajian / analisis. “KTD” berupa kecelakaan penerbangan. Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety). penanganan pelaporan. dsb. contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency). kecelakaan kerja menurun. SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta. Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality).

SI ER 5 k P 200 u nt ni e ib 1 Ju d l tg Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) PELINDUNG Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI PENASEHAT Ketua Umum PERSI PUSAT Ketua MAKERSI PUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Susunan .

Muki Reksoprodjo.Wila Chandrawila S. Mgs. M. DTPH : DR.Kes Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III) Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Faclm : Dr. HM. Rokiah Kusumapradja. Aryaty W. Natsir Nugroho. Daud. MARS Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita. Dr. Andry.Nefro. Nico A. M. MHA : DR. MM . MHA : Prof. Herkutanto. Sutoto. SH. Wasista Budiwaluyo. MM : Dr. Robby Tandiari SpRad : Dr.Kes : Dr. SpOG. MARS : Dr. Luwiharsih. May Hizrani. MHA : Dr. SH : Dr. Alex Papilaya. Lumenta. Boedihartono. MM Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Saleh. SKM.DR. MSc : Dr. Johan T. MSc : Dr.PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II merangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. K. SpF. SpOG Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr.

KR 8. Tjandra Y. Dr. SKM 22. Pandu Setiawan. 2. Sanoesi Tambunan.A. Buddy HW Utoyo. SpB Dr. MARS 15. Iwan Dwiprahasto. SpM 16. Ratna Rosita. MARS 12. Robert Imam Sutedja 13.Edi Sumarwanto.H. H. Laurensia Lawintono. MARS 11. Dr. SpKJ Prof. PhD 6. Dr. Dr. MHum 14. Dr. SE 10. 5. Suseno. Koesno Martoatmodjo. SpA. H. Rumondang Panjaitan SKp. SH.RN 19. Farid Husain. SMIP. Dr. Untung S. SpPD.Dr. G. 4. Dr. Johanna Kawonal.Med. Marius Widjajarta. Dr. Hermansyur Kartowisastro. Ali Taher Parasong. SpP(K). DR.Ingerani Sujana Prawira. SH 18. MM 21. Dr. SpBD 7. Dr. Yahya. Drg. MARS Dr. MM 9. CV.ANGGOTA 1. M. M. Dr.M. MPHM 23. Guntur Bambang Hamurwono.Kes 17. Hanna Permana Subanegara. Dr. Dr. Adib A. MKes . 3. Samsi Jacobalis. Saidi 24. MSc 20.Sc. Dr. SpB(K) Dr. SpF. Aditama. Dr. Budi Sampurna.

Dr Nico Lumenta) • Indonesia memaparkan perkembangan Keselamatan Pasien di Indonesia : pembentukan KKP-RS. Maldives. PERSI. Dr Luwiharsih. Panduan 7L. KARS dan KKPRS untuk mendorong pengembangan & penerapan Keselamatan Pasien. Nepal. Instrumen akreditasi Yan KPRS. Standar KP. . Juga Pakar2 WHO dari World Alliance for Patient Safety. Buku Panduan Nasional KP-RS. • Perkembangan Indonesia yang cukup menarik perhatian adalah Langkah strategis yang ditempuh berupa pembentukan lebih dulu “National Leadership on PS” oleh DepKes.WHO South East Region Regional Workshop on Patient Safety New Delhi. penerbitan Glosarium. Thailand. • Delegasi Indonesia : DepKes-PERSI-KKPRS (Dr Ratna Rosita. India. Dr Adib Yahya. 12 – 14 July 2006 • Negara peserta : Bhutan. Indonesia. Sri Lanka. Sosialisasi-Uji coba.

Banjarmasin.Instrumen Akreditasi Yan KPRS • Oktober 2006 : Laporan RS. Lokakarya & Uji coba Keselamatan Pasien Rumah Sakit 12 kota : • Juni – Agustus 2006 : Tim DEPKES – PERSI – KKPRS – KARS bersafari dan mengadakan Lokakarya di 12 kota : Medan. Penerapan Standar KPRS dgn self assessment . Surabaya. Makasar. Peserta uji coba 3-5 RS per kota. TNI/POLRI. Manado Sosialisasi. Denpasar. Padang. • Peserta Lokakarya RS Pendidikan. Bandung. Yogya. Swasta. Palembang. Pemerintah. peserta uji coba • 1 – 2 RS terbaik memberi Presentasi di Kongres PERSI 22 – 25 November 2006 di Jakarta • Laporan peserta lainnya : pemaparan pada Sesi Poster . Jakarta. telah lulus minimal Akreditasi RS 5 Yan • Uji coba : 7 Langkah KPRS.Semarang.

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason. 1991) .

) . • …. Washington. To err is human: building a safer health system. eds.C. 2000. (Kohn LT. D. Donaldson MS.: National Academy Press.Patient Safety Problem • Transfusion error • ADE: Adverse Drug Event • Wrong-site surgery • Surgical injuries • Preventable suicides • Restraint-related injuries/death • Hosp-acquired infection • Other treatment related infection • Falls • Burns • Pressure ulcers • Mistaken identity • …. Corrigan JM.

. 1993. Ann G. Qual Rev Bull.Preventive • Tidak memberikan terapi profilaktik • Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan 4.) . Troyen A.Diagnostic • • • • • • • • • Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes Kesalahan pada Operasi.Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors) 1. Brennan. Prosedur atau Tes Kesalahan pada pelaksanaan Terapi Kesalahan metode pengunaan suatu obat Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal Asuhan yg tidak layak / diindikasi 2. et al.. Lawthers. Lucian. 19(5):144–149. Preventing Medical Injury.Treatment 3.Other • Gagal melakukan komunikasi • Kegagalan Alat • Kegagalan sistem lain (Leape.

8. 2. 7. 5. ) . December 2003. 6.Most Common Root Causes of Medical Errors 1. 3. Communication problems Inadequate information flow Human problems Patient-related issues Organizational transfer of knowledge Staffing patterns/work flow Technical failures Inadequate policies and procedures (AHRQ Publication No. 04-RG005. 4.

December 2003. antar shift b. miskomuni kasi antar staf. antar berbagai lokasi. Arus informasi yang tidak adekuat a. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilang c. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting b. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unit d. 04-RG005. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saat pemberian hasil pemeriksaan yang kritis c. & antar staf dengan pasien 2. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis. Masalah komunikasi Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors. antar tim layanan dgn pekerja non klinis. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di 1 lokasi. a.)-Agency for Healthcare Research and Quality- . Informasi penting tidak disertakan saat pasien ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain (AHRQ Publication No.1.

3. Gagal mengikuti kebijakan. utk setiap pasien pd saat diperlukan 4.)-Agency for Healthcare Research and Quality- . SOP dan proses2 b. Masalah SDM a. 04-RG005. Kegagalan memperoleh consent d. Asesmen pasien yang tidak lengkap c. Kesalahan berbasis pengetahuan. Hal2 yang berhubungan dengan pasien a. staf tidak punya pengetahuan yg adekuat. Identifikasi pasien yang tidak tepat b. Pendidikan pasien yang tidak adekuat (AHRQ Publication No. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang buruk c. December 2003.

Kekurangan pada orientasi atau training b. December 2003. Para Dr. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat (AHRQ Publication No. )-Agency for Healthcare Research and Quality- . 04-RG005. Perawat. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi ke banyak bagian 6. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnya c.5. dan staf lain sibuk karena SDM tidak memadai b. Pola SDM / alur kerja a. Transfer pengetahuan di rumah sakit a.

atau SOP2 klinis yang inadekuat (AHRQ Publication No. tapi terjadi pd suatu KTD 8. Instruksi tdk adekuat. bahkan tdk ada pencatatan. )-Agency for Healthcare Research and Quality- . RCA yg lengkap. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor penentu terjadinya banyak medical errors b. monitor b. December 2003. Kegagalan2 teknis a.7. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri sebabnya pd buruknya dokumentasi. sering tampilkan kegagalan teknis. Komplikasi / kegagalan implants atau grafts c. yg mula2 tdk tampak. 04-RG005. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg dasar cederanya pasien. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus. & diasumsikan staf yg buat salah e. peralatan dirancang secara buruk bisa sebabkan pasien cedera d. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat a.

. . . and many patients and clinical staff members in a hospital. tests and procedures. it is quite easy for a mistake to be made. .ur os HO Br A um JC um tk u (JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) In a Hospital : Because there are hundreds of medications.

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform (New Engl J Med 354. 2006) Malpractice suits often result when an unexpected adverse outcome is met with a lack of empathy from physicians and a withholding of essential information.org May 25.21 www. .nejm.

But the NHS can only learn how to prevent errors if you speak up when you make a mistake. It isn’t easy to be open and honest when things go wrong. You may worry that you’ll be blamed or that your career will suffer. When patients are harmed.Medical error: NPSA – NHS. some of the most senior and influential doctors from across the country share their mistakes and the lessons they learned from them. families and patients – can feel devastated. Here. 2005 My mistake Everyone makes mistakes. all those involved – staff. .

2005 . England. MD Executive Director of the American College of Surgeons Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety. Russel. National Audit Office.“We must encourage physicians & other health professionals to report & evaluate medical errors within a safe learning environment. We believe that this legislation will help us take an important step toward accomplishing this goal” Thomas R.

Pengadilan -Blow-up Mass Media.“Blaming or Safety Culture “ Quality Quality Quality RS: Structure Cost: Invesment Process of care Outcome Costly : AE “Safety culture” -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -Knowledge & Research-based Standard-Guideline -Implementasi. Monitoring -Patient Involvement. 90% Publikasi-opini negatif -“Pertahanan RS” : -Pengacara -RS/Dr : Asuransi -Tuntutan balik . Disclosure Kepercayaan meningkat “Blaming culture” -Pengaduan. Tuntutan -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd) -Proses Hukum:Polisi.Dsb Kecurigaan meningkat .

) . The WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems provides the conceptual background information and practical advice for those who want to establish or improve a national reporting and learning system. p.26. The solution to this problem is to investigate our errors and share lessons learned through a reporting system.Professor Lucian Leape : One of the most frustrating aspects of patient safety is the apparent inability of health-care systems to learn from their mistakes. Forward Programme 2006-2007. Tragic errors recur in new places over and over again. (WHO : World Alliance for Patient Safety.

3.WHO : Reporting and learning 1. WHO. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY. From information to action. 2. Reporting for learning. Reporting must be safe. WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. Reporting leads to a constructive response. 4. Resources for analysis and dissemination of lessons. 2005 .

4. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Idealnya. rekomendasi perubahan. From information to action. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. pengembangan solusi. WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya.Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden 1. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. WHO. juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem. Pelaporan Insiden harus aman. 2005 . 3. 2. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.

From information to action. or products. Responsif : The agency that receives reports is capable of disseminating recommendations. 2. Expert analysis : Reports are evaluated by experts who understand the clinical circumstances and are trained to recognize underlying systems causes 5. 6. rather than being targeted at individual performance 7. Rahasia : The identities of the patient. and institution are never revealed 3. reporter. Tepat waktu : Reports are analysed promptly and recommendations are rapidly disseminated to those who need to know. processes.Table 1 Characteristics of Successful Reporting Systems (7) 1. Orientasi sistem : Recommendations focus on changes in systems. Bersifat tdk menghukum : Reporters are free from fear of retaliation against themselves or punishment of others as a result of reporting. 4. WHO. Participating organizations commit to implementing recommendations whenever possible WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY. WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. 2005 . especially when serious hazards are identified. Independen : The reporting system is independent of any authority with power to punish the reporter or the organization.

Insiden Risk tinggi &medium Laporan (Seven steps to patient safety.British Airways : bila laporan meningkat proses belajar insiden risiko tinggi & medium menurun !!!.Pengalaman dunia penerbangan . An overview guide for NHS staff. Second print April 2004) .

21 www.University of Michigan Health System: • Menerapkan konsep PS : Medical Error Disclosure Program pd th 2002 • Perbandingan 3 data sebelum program (2001) dan sesudah pelaksanaan program (2005) Annual litigation costs Average time to resolution of claims & lawsuit No of claims & lawsuit $ 3 Million $ 1 Million 20.org may 25.5 Months (46%) 262 114 (43%) August 2001 August 2005 Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.nejm. 2006) .7 Months 9. (New Engl J Med 354.

DepKes RI. 4. Terlaksananya program2 pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 2006 . Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya KTD di RS.Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS 1.

Hospital Risk Management Hospital Risk Management = * suatu kerangka kerja & kerangka berpikir manajemen finansial. pengelolaan dan pemanfaatan berbagai risiko di RS * untuk memperoleh keunggulan kompetetif. 4th edition. Roberta Caroll. 2004 . Jossey Bass. manajemen operasional dan manajemen strategis * yang fokus pada identifikasi. editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations.

Scope of Hospital Risk Management : Ot h Ri er sk s •Clinical Risk Mgt •Patient Safety Patient Risks al dic Me aff St ks s Ri Property Risks Roberta Caroll. Jossey Bass. 2004 Em pl Ri o ye sk e s Hospital Risk Mgt l cia an s Fin Risk . 4th edition. editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations.

Scope of Hospital Risk Management (revised) : The Business of The Patient Hospital Safety of of The Health Care Worker of of The The Environment Facilities .

Preventive Factors. 8. Recovery Factors. Actions Taken. International Patient Safety Event Classification (WHO. 6. 3. Event Type. 2006) Clinical / Outcomes . 2. Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien *Organisasi/Manajmn *Pelayanan 3. Patient ImpactRisk Management Characteristics. Mitigating Factors. 9. Event 1. Siklus Kegiatan KP *Upaya Diagnostik & Solusi KTD 2. Patient Characteristics. Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien *7 Langkah KPRS *Standar KPRS & Akreditasi KPRS 4. Contributing Factors. Organisational Impact / Outcomes Hospital Risk Management . 5. 4. 10.Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS Risiko KTD KNC Risiko Laporan Insiden 1. 7.

Standar Yan RS 4. Komite Medis. Credentialling 7. Good Professional Practice. Good Clinical Governance. PDCA. Komite Etik. Hospital Pharmacy. TQM. Regulasi Profesi (UU Pradok. . Regulasi RS 2. …dsb… *Pelayanan 1. Radiologi (D/. Akreditasi. Standar Profesi. Penggunaan obat rasional 5. …. KKI. Sistem Rekam Medis. Penunjang Medis lain 6. Yan Laboratorium. Medical Audit. Clinical Indicator. Yan Peristi 4. ISO 8. Konsep & Evaluasi Mutu : QA.dsb…. EB Practice 5. Pengendalian Infeksi Nosokomial 2. Th/). Komite Etik RS 6. Safe blood transfusion 3.*Organisasi/Manajemen 1. Informed consent 9. Good Corporate Governance. MKDKI) 3. Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Pimpin dan dukung staf anda 3. Integrasikan aktivitas risiko 4. Kembangkan sistem pelaporan 5. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Hak pasien II. untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien . Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII. Bangun kesadaran akan nilai KP 2.*Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. *Standar Keselamatan Pasien RS & Akreditasi Pelayanan KPRS I. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja. Mendidik pasien dan keluarga III. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien 2.

Analisis/Belajar Riset 3. •Risk Grading Matrix •Risk Analysis : RCA.Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien Upaya Diagnostik & Solusi 1. Pelaporan Insiden 6. Pelatihan Seminar KTD Yan RS yang lebih aman 4. Implementasi & “Measurement” Patient Involvement/ Communication 3. Panduan Pedoman Standar 2. FMEA 5. Pengembangan Solusi .

July 2006) . Event modifiers 5 7 Contributing Factors 1 Influences Influences Preventive factors Recovery factors Mitigating factors 8 Patient Characteristics 3 Lead to Have Event Type Influences Lead to Event Characteristics 4 2 9 10 Patient Impact / Outcomes Action taken Organization Outcomes 6 (The WHO. World Alliance for Patient Safety.Conceptual Framework for the International Patient Safety Event Classification W l Ju HO 06 20 i 4. Project to Develop an International Patient Safety Event Classification.

. fungsi organ2. Patient Characteristics & Event Characteristics – Identifikasi informasi yg relevant ttg pasien & event : al P: diagnosis masuk. 8.& 4. pelapor dsb 5. langkah organisasi mengatasi/ mencegah berulangnya event. staf terlibat. umur. Recovery & Mitigating Factors – Identifikasi pencegahan/antisipasi & penekanan dampak event dalam sistem. Patient Impact/Outcomes – Identifikasi hasil dari “event” tsb pada pasien (KTD) : al Fraktur. ketrampilan tdk memadai.. Event Type – Indentifikasi apa yang terjadi pada pasien (proses) : al jatuh. mental dsb.Kerangka kerja konseptual ini dapat digunakan sebagai model untuk melakukan analisis Patient Safety Event (“Insiden”) 1. 7. Actions Taken – Identifikasi langkah klinis menekan dampak event. ttg asuhan klinis dsb 2. Anafilaksis. Preventive. tahap asuhan. Pneumotoraks dsb. E: unit. Organisational Outcomes – Identifikasi dampak event thd organisasi. obat/alkes. faktor pasien. . 6. salah obat. faktor sistem. atau terulangnya event. 9. Contributing Factors – Identifikasi faktor yang berperan pada event tsb : al lelah. 3. dokumen tdk adekuat. 10.

Event Characteristics. 7. Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien *7 Langkah KPRS *Standar KPRS & Akreditasi KPRS International Patient Safety Event Classification (WHO. Patient Impact / Outcomes . 5. Event Type. Actions Taken. 8. 4. 2006) 1. 10. Preventive Factors. 2. Siklus Kegiatan KP *Upaya Diagnostik & Solusi KTD 2. 9. Contributing Factors. Organisational Impact / Outcomes 4. Mitigating Factors.Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS Risiko KTD KNC Risiko Laporan Insiden 1. Recovery Factors. 3. . Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien *Organisasi/Manajmn *Pelayanan 3. Patient Characteristics. 6.

Sistem KP-RS merupakan integrasi dari semua komponen asuhan pasien. 5. 3. Keselamatan pasien sudah merupakan gerakan global. . Kembangkan Komunikasi dgn pasien. Dokter adalah ujung tombak Patient Safety. Analisis & Belajar. Paradigma baru : utk menekan / mencegah KTD perlu : Keterbukaan. do no harm” menerapkan Sistem KP RS. Pelaporan Insiden. 7 Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS. & adalah bgn dari penerapan Mnjmn Mutu Pelayanan serta Mnjmn Risiko 4.7 Kesimpulan 1. 6. 2. RS merupakan institusi dgn kerumitan / kompleksitas yang padat. Sedikitnya 10 pasal KODERSI menuntun RS untuk – “First. KTD dapat/mudah terjadi. Kembangkan Solusi. Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius.

KTD menurun (Kurva Belajar). 6. Learning culture >>) 2. Keluhan dan Litigasi berkurang. Komunikasi dengan pasien berkembang. Budaya Safety meningkat dan berkembang. Mutu Pelayanan meningkat. 3. Reporting culture. 5. 4. 7. (Blame-Free culture. Peta KTD selalu ada dan terkini. diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat. .Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien 1. Risiko Klinis menurun. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat.

Rumah Sakit Penerapan Sistem – Panduan 7L KP– Standar KP RS •Pelaporan Insiden •Monitoring Evaluasi Penilaian pengukuran Instrumen Akreditasi KP KKP – RS •Peta Insiden KP •Analisis KP •Solusi KP Akreditasi RS 5 – (PS) 12 – (PS) 16 – (PS) .

“The world is a dangerous place to live. not because of the people who are evil." (Albert Einstein) . but because of the people who don't do anything about it.

MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI . K.Lumenta.Nico A.Terimakasih Atas perhatiannya Dr.Nefro.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->