MANUAL DE OBESIDAD PARA FARMACUTICOS: DIETTICA Y FARMACOLOGA

Autores
Castillo Talavera, Antonio. Farmacutico de Oficina de Farmacia. Miembro de la Vocala de Alimentacin del COFM. Gallardo Gallardo, Manuela. Farmacutica de Oficina de Farmacia. Miembro de la Vocala de Alimentacin del COFM. Garca de Gregorio, Gema. Farmacutica de Oficina de Farmacia. Miembro de la Vocala de Alimentacin del COFM. Moreno Alonso, Manuel. Farmacutico Analista Clnico. Miembro de la Vocala de Alimentacin del COFM. Vctor Martn, Francisco Javier. Farmacutico de Oficina de Farmacia. Miembro de la Vocala de Alimentacin del COFM.

Apndice 2: Alimentos destinados a ser utilizados en una dieta de bajo valor energtico para la reduccin de peso. Normativa. Fernndez Aguado, Carmen. Farmacutica. Tcnico Superior de Salud Pblica de la Comunidad Autnoma de Madrid. Gmez Cores, Juan Manuel. Farmacutico. Tcnico Superior de Salud Pblica de la Comunidad Autnoma de Madrid. Apndice 3: Consejo nutricional del farmacutico desde el punto de vista legal Avils Muoz, Mariano. Abogado. Presidente de ASEDEF (Asociacin Espaola de Derecho Farmacutico) Rivero Ortega, Gloria. Abogado. Vicepresidenta de ASEDEF.

Agradecimientos
Los autores deseamos agradecer a Mercedes Gonzlez Gomis, Vocal de Alimentacin del Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid, su apoyo y su esfuerzo e inters constante para que este Manual de Obesidad: Diettica y Farmacologa, haya salido adelante.

Presentacin
Cerca del 15% de la poblacin espaola es obesa y 38% tiene sobrepeso. La obesidad en una persona adulta ha sido relacionada con la diabetes tipo II, la hipertensin, la hipercolesterolemia, ciertas enfermedades digestivas y algunos cnceres. En el nio se ha asociado, adems de con las dos primeras con alteraciones psicosociales y emocionales, enfermedades respiratorias y trastornos ortopdicos. No es de extraar, por tanto, que la OMS haya declarado la obesidad como la epidemia del siglo XXI. Slo en EEUU causa alrededor de 300.000 muertes anuales, y en nuestro pas supone el 6.9% del gasto sanitario. Es lgico pensar que actuaciones orientadas a prevenir la obesidad, adems de fomentar el peso adecuado en toda la poblacin, contribuyen a disminuir la proporcin, de personas con obesidad muy importante o manifiesta, al mnimo nivel posible. Estamos pues ante una realidad en la que el farmacutico de oficina de farmacia puede intervenir de manera fundamental en todos los aspectos relacionados con la prevencin, el tratamiento y el seguimiento de la persona con obesidad, en coordinacin con el equipo de atencin primaria. Publicaciones como este Manual de obesidad: diettica y

farmacologa, contribuyen a enriquecer los conocimientos del farmacutico sobre medicamentos, alimentacin y nutricin para convertirlo en un elemento clave en la asistencia al individuo obeso. Asistencia que puede orientarse no solo en la divulgacin de informacin sobre los tratamientos prescritos para el control de peso y sobre el uso inadecuado de productos laxantes y diurticos en terapias de adelgazamiento, sino tambin en el consejo alimenticio y de estilos de vida saludables.

No cabe duda que trabajos como ste favorecen el desarrollo prctico, firme y decidido de la figura del farmacutico de oficina de farmacia como educador sanitario, por lo que desde aqu felicito a los autores de esta valiosa iniciativa.

Jos Enrique Hours Prez Presidente del Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid

Prlogo
La dcada de los aos 80 ha dejado una impronta social muy relevante, nos referimos a la cultura de la imagen o el culto al cuerpo; durante este periodo de tiempo en las sociedades ms ricas de nuestro planeta aumenta la obesidad y, simultneamente, se rinde culto a la delgadez. La obesidad se ha convertido en uno de los problemas sociosanitarios de mayor envergadura en los pases desarrollados, en los albores del siglo XXI, con graves implicaciones socioeconmicas. En el momento actual se considera un fenmeno relacionado con la sociedad de consumo, aumentando claramente el nmero de personas afectas, y se relaciona esta circunstancia con los cambios en los hbitos de vida. El sedentarismo desarrollado en las tareas de la vida cotidiana (el uso de los aparatos electrodomsticos, el mando a distancia, el automvil, etc.) y la continua oferta desde la industria alimentaria de alimentos ricos en caloras vacas han modificado nuestro mapa de la poblacin obesa. Estamos ante la enfermedad metablica ms prevalente en los pases desarrollados y en los que estn en va de desarrollo. Este hecho hace que se acue el trmino de epidemia del siglo XXI en su definicin y que sea reconocida como una enfermedad social. Es, por tanto, un tema con importante calado en nuestra sociedad, que se asienta sobre unos datos epidemiolgicos de gran relevancia. En 1926, D. Gregorio Maran publicaba en uno de sus libros titulado Gordos y flacos la siguiente reflexin: La palabra gordo resume multitud de conceptos de herencia, de costumbres, de carcter, de modalidades de la sensibilidad y de la inteligencia. Siguiendo en esta lnea de pensamiento que reconoce la multiplicidad de factores responsables de la obesidad, y a la luz de los hallazgos de los ltimos diez aos, en relacin con su etiopatogenia, ante la obesidad no cabe mantener una visin simplista del problema

entendindola como el resultado de la glotonera y falta de fuerza de voluntad de algunos individuos, ya que esta forma de percibir la obesidad por parte de profesionales de la medicina, la poblacin general e incluso los responsables de salud pblica supone una importante barrera que dificulta el tratamiento. La obesidad debe ser entendida como una enfermedad crnica, como propone la SEEDO (Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad), de forma semejante a la diabetes mellitus tipo 2 o a la hipertensin arterial. As mismo creemos que sera conveniente, como propone esta sociedad, comenzar a denominarla obesidad esencial. En su desarrollo estaran implicados unos factores genticos predisponentes y unos factores ambientales que son determinantes del momento de inicio de la enfermedad y de su magnitud. Este cambio en la percepcin del problema nos ha parecido esencial en le desarrollo de un MANUAL que atraiga a todos los clnicos implicados en la atencin de estos pacientes. Una adecuada motivacin, alejando el fantasma de la frustacin y la prdida de tiempo invertido en el cuidado y la mejora de los obesos, permitir mejores resultados si se entiende la obesidad como una enfermedad crnica. Por todo esto nos ha parecido muy interesante la iniciativa promovida por el Colegio de Farmacuticos de Madrid de publicar el Manual de obesidad para farmacuticos en el cual se revisan de forma clara y exhaustiva los aspectos fundamentales de esta enfermedad, insistiendo particularmente en la Diettica y en la Farmacologa, pilares fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad. Decamos al principio que la obesidad est adquiriendo desde el punto de vista epidemiolgico caractersticas de epidemia, por lo que cuanto ms sepamos de una enfermedad mejor podremos controlarla. Adems aqu hay tajo para todos los profesionales desde su plataforma as como otros colectivos: maestros, periodistas, educadores, asociaciones de padres,

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Administracin, etc, para crear el clima necesario de la prevencin de la obesidad. Es necesario delimitar perfectamente el lugar que cada uno ocupa en esta actividad, como queda expresado en los apndices I y II, en los que se recogen las normativas sobre frmulas magistrales y sobre los diferentes aspectos legales que conlleva el tratamiento de esta enfermedad, para evitar intrusimos profesionales y apologa de diferentes dietas y tratamientos sin contenido cientfico. Vamos a luchar contra esta enfermedad, la ms frecuente desde el punto de vista metablico con herramientas adecuadas como son la informacin pertinente y el esfuerzo comn para mejorar la salud de nuestros pacientes en los aos venideros.

Basilio Moreno Esteban Presidente de la SEEDO

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Indice
Obesidad. Concepto y clasificacin..............................................................15
La obesidad: una epidemia de hoy.................................................................17 Conceptos necesarios para entender la obesidad...........................................19 Definicin y cuantificacin de la obesidad....................................................24 Medidas antropomtricas...............................................................................25 Clasificacin de la obesidad...........................................................................31 Epidemiologa................................................................................................33 Etapas de la vida vulnerables para la aparicin de la obesidad......................38 Morbi-mortalidad y costes asociados a la obesidad.......................................39

Obesidad infantil............................................................................................41
Obesidad en el embarazo...............................................................................43 Obesidad infantil............................................................................................48 Prevencin de la obesidad en el adulto durante el embarazo y la infancia...61

Complicaciones derivadas de la obesidad...................................................63

Trastornos metablicos. Diabetes y riesgo cardiovascular. Hipertensin.....66 Otras complicaciones.....................................................................................72 La obesidad puede acelerar el envejecimiento...............................................81

Estrategias dietticas. Hbitos saludables...................................................85

Dieta equilibrada............................................................................................87 Hbitos de vida saludables. Ejercicio fsico.................................................106

Tratamiento farmacolgico.........................................................................111
Frmacos que reducen la ingesta de alimentos (anorexgenos)...................115 Frmacos que actan inhibiendo la absorcin de nutrientes........................121 Frmacos que aumentan el consumo energtico..........................................124 Obesidad mrbida. Cuando el tratamiento diettico y farmacolgico no consigue resultados......................................................................................126

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Consejos desde la farmacia.........................................................................129

Consejos para una alimentacin que ayude a prevenir y reducir el sobrepeso......................................................................................................131 Otros consejos generales y conclusiones.....................................................133

Apndice I. Frmulas magistrales para adelgazar. Normativa...............137

Regulacin de las frmulas magistrales antiobesidad. Orden 14-2-97........140 Frmulas magistrales antiobesidad con plantas medicinales.......................142 Otras posibles frmulas magistrales antiobesidad.......................................142

Apndice II. Alimentos destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energtico para reduccin de peso. Normativa..................145
Composicin................................................................................................148 Etiquetado....................................................................................................155 Comercializacin y publicidad.....................................................................157 Legislacin...................................................................................................159

Apndice III. Consejo nutricional del farmacutico desde el punto de vista legal............................................................................161
Antecedentes y legislacin Europea, Estatal y Comunidad de Madrid.......163 Informacin teraputica: papel del farmacutico.........................................171 Consejo Nutricional.....................................................................................175

Bibliografa...................................................................................................179

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CAPITULO 1

OBESIDAD. CONCEPTO Y CLASIFICACIN.

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OBESIDAD. CONCEPTO Y CLASIFICACIN. La obesidad: una epidemia de hoy. Conceptos necesarios para entender la obesidad. Definicin y cuantificacin de la obesidad. Medidas antropomtricas. Clasificacin de la obesidad. Epidemiologa. Etapas de la vida vulnerables para la aparicin de la obesidad. Morbi-mortalidad y costes asociados a la obesidad.

LA OBESIDAD: UNA EPIDEMIA DE HOY. Las dos ltimas dcadas del siglo xx han estado marcadas fundamentalmente en las sociedades ms ricas del mundo por el culto al

cuerpo. Sin embargo, y simultneamente a este culto a la delgadez, se

ha observado un considerable aumento en el nmero de personas obesas. Hoy da, la obesidad se considera un fenmeno inducido por la sociedad de consumo e ntimamente relacionado con los continuos cambios en los hbitos de vida, cada da menos saludables, y que estn interfiriendo de tal manera que se podra considerar uno de los problemas sociosanitarios y socioeconmicos ms preocupante de los pases desarrollados. Es muy difcil simplificar el problema, pero sin lugar a dudas en la base de la obesidad y como causas principales destacan el sedentarismo, nuestras tareas diarias cada vez requieren menos esfuerzo (coche, mando a distancia, electrodomsticos, compra por internet...) y los cambios en la conducta alimentaria que se traducen en comer en exceso y sobre todo mal, se sigue una dieta, por lo general, desequilibrada.

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Hoy da el concepto de obesidad est cambiando. Son mltiples los factores responsables de la obesidad, por lo que ya no vale mantener la idea simplista de hace unos aos, en el que el obeso era una persona glotona y que no tena fuerza de voluntad para dejar de comer un poco, hacer ejercicio y seguir la dieta hipocalrica recomendada, la cual no era ms que una fotocopia que el mdico haba sacado del cajn y se la daba a todo aquel que quera adelgazar. Adems, si volva a la consulta sin haber adelgazado un gramo, la reprimenda que se llevaba era bastante considerable. Esta forma de percibir la obesidad por la poblacin general y por los profesionales de la salud era el motivo de las enormes dificultades del tratamiento y del altsimo nmero de abandonos. Ahora todo esto est cambiando, pues se conoce mucho ms de la obesidad debido a los avances cientficos, principalmente en los aspectos genticos y de la fisiopatologa del tejido adiposo. Se han empezado a cambiar conceptos, por ejemplo el de peso ideal por peso saludable que sera el peso asociado a una menor morbilidad, o el concepto de la alta

rentabilidad metablica de las prdidas de peso moderadas frente a la antigua idea de adelgazar cuanto antes y lo mximo posible. Pero
quizs el paso ms importante, haya sido el de entenderla como ENFERMEDAD CRNICA y SOCIAL, como lo puede ser la hipertensin o la diabetes, que cada paciente ES INDIVIDUAL y hay que estudiar caso por caso, pues todos somos distintos, y las necesidades energticas de unos y otros no son iguales, y los alimentos que gustan a unos y otros no son los mismos, que el mejor tratamiento es la PREVENCIN desde la infancia, y por supuesto, el intento de cambiar los errneos hbitos de vida por aquellos HABITOS MS SALUDABLES como la dieta equilibrada, el ejercicio... Este cambio de enfoque es esencial en todos los sanitarios que trabajan con obesos, y principalmente los farmacuticos, con muchsimo que aportar sobre el consejo y seguimiento del obeso, para alejar del enfermo la frustracin, el desnimo y mejorando da a da los resultados de tratamiento. Adems, no se debe olvidar que la obesidad es la nica enfermedad en la que el tratamiento recae exclusivamente sobre el paciente, sin ningn

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tipo de ayuda suplementaria (salvo excepciones, porque principalmente es diettico), por lo que el apoyo psicolgico del farmacutico y el mdico juega un papel fundamental. Pero an queda mucho por hacer, pues la obesidad sigue planteando el reto de encontrar estrategias preventivas y teraputicas ms eficaces, lo que conlleva una mayor profundizacin en el conocimiento de los factores que la originan (genticos, fisiolgicos, biolgicos...), de los tratamientos farmacolgicos y dietticos, de los hbitos de vida ms saludables y adecuados... Con todo ello, la obesidad sigue siendo considerada la enfermedad metablica ms prevalente en los pases desarrollados, de aqu su nombre de una epidemia de hoy, pues sus datos epidemiolgicos son cada da mas preocupantes.

CONCEPTOS NECESARIOS PARA ENTENDER LA OBESIDAD. Cmo se obtiene la energa? El cuerpo humano es una mquina que necesita un aporte constante de energa. Esta se recibe del exterior mediante los alimentos, que tras su digestin se transforman en los principios inmediatos: hidratos de carbono (HC), protenas y lpidos. Toda la energa que un organismo animal necesita se obtiene de la oxidacin de los principios inmediatos que se encuentran en los alimentos. El organismo, principalmente, quema primero los HC para obtener la energa, luego las protenas y por ltimo los lpidos. El exceso de principios inmediatos se reserva y almacena, en su mayor parte, en forma de grasa (tejido adiposo). El metabolismo basal es el resultado de la suma de las actividades metablicas de todas las clulas de nuestro organismo: latidos del corazn, formacin de jugos y hormonas, recambio celular... El ser vivo necesita un determinado consumo de caloras para mantener el organismo en condiciones ptimas. Por tanto, el metabolismo basal es la energa mnima necesaria para el correcto funcionamiento del cuerpo humano. Se mide (aunque es

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complicado) en un reposo fsico y psicolgico completo, en ayunas de 12 horas y a una temperatura ambiente de 20. Se define como metabolismo energtico total al consumo producido por el metabolismo basal, el gasto energtico derivado del ejercicio fsico (trabajo, movimientos del cuerpo, deporte...) y la termognesis, que incluye el gasto de energa que produce los alimentos al ser digeridos, absorbidos y utilizados. Segn estos trminos, y de una forma muy simplista, podramos decir que la obesidad no es ms que matemticas, pues todo depende de un adecuado balance energtico. Por ejemplo: si un ser humano, contando su metabolismo basal, su trabajo, su deporte, su termognesis... necesita diariamente 2500 Kcal y sigue unos hbitos alimenticios de 3500 Kcal, esta persona tiende a coger peso pues ese exceso de 1000 Kcal diarias se irn acumulando en su organismo en el tejido adiposo. Por el contrario, si es una persona que necesita perder peso, si adquiere una dieta hipocalrica de 2000 Kcal obligar a su organismo a movilizar sus reservas para adquirir esas 500 Kcal que le faltan, con lo que poco a poco ir perdiendo peso. Es importante tener claro que lo ltimo que el organismo pone en juego es el tejido adiposo, por eso, al comenzar una dieta, es muy fcil perder peso, dado que lo primero que se va a eliminar son lquidos y masa muscular (protenas). Esto trae consigo el llamado fenmeno YO-YO: se comienza una dieta en la que rpidamente se reduce peso por la prdida de lquidos y protenas; se deja la dieta y se vuelve a comer lo de siempre, pero el organismo no solo no recupera el peso inicial sino que lo aumenta, se vuelve a comenzar otra dieta hipocalrica, se abandona y vuelta a empezar, se recupera ms peso del original creando as un crculo vicioso de consecuencias imprevisibles. Es, por tanto, muy importante transmitir que el xito est en la constancia, la meta es a largo plazo, si se instaura una dieta hipocalrica y aunque cada vez costar ms reducir peso, este ser efectivo, pues se comienzan a movilizar las reservas del tejido adiposo. Igualmente, es importante la instauracin de una conducta alimentaria adecuada que asegure que la prdida de peso conseguida sea mantenida.

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El xito en la prdida de peso estriba en que esta sea gradual y definitiva. No es suficiente un periodo a dieta, es necesario un cambio en la conducta alimentaria para evitar que el peso se recupere con el tiempo.

Conceptos sobre la ingesta alimentaria. La ingesta alimentaria se define como el acto de comer e ingerir alimentos slidos y lquidos ya sea de forma voluntaria (dependiente de la corteza cerebral) o involuntaria (modulada por procesos neurobiolgicos como el apetito, el hambre y la saciedad). La regulacin de los diferentes mecanismos que afectan a la ingesta alimentaria se realizan en el hipotlamo. En el hipotlamo existen dos centros, uno a nivel lateral que es el centro del hambre y otro a nivel ventromedial que es el centro de la saciedad. El centro del hambre es de naturaleza dopaminrgica y nor-adrenrgica mientras que el centro de la saciedad es de naturaleza serotoninrgica. Entre ellos, normalmente, existe un feed-back, pues la activacin de uno inhibe al otro. El hambre es un estado de alerta en relacin con la necesidad global biolgica de nutrientes energticos, mientras que el apetito es la necesidad para ingerir selectivamente un alimento especfico a travs de mecanismos psicosensoriales y culturales. La presencia del alimento y su sabor son determinantes en la provocacin del estmulo.

Plenitud es el proceso que provoca la finalizacin de una comida, mientras que saciedad hace ms referencia a la inhibicin del hambre;
pero ambas son consecuencia de una distensin gstrica. La capacidad de los alimentos de producir saciedad est en relacin con su composicin y el aporte calrico que producen.

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Tejido adiposo blanco y tejido adiposo marrn. El tejido adiposo blanco tiene como funcin principal el almacenamiento de energa en forma de lpidos, fundamentalmente triglicridos. Los lpidos constituyen la forma ms eficiente de almacenar energa, ya que proporcionan la mayor cantidad de caloras por gramo, y por ello, el adipocito blanco al almacenar energa en su forma mas concentrada, es una de las clulas ms eficientes del organismo, desde el punto de vista energtico. El tejido adiposo marrn esta ntimamente relacionado con la termognesis de los animales homeotermos, es decir, aquellos que mantiene su temperatura corporal frente al medio ambiente. La termognesis tiene varios componentes: La termognesis obligatoria (asociada a reacciones metablicas esenciales) que constituye el metabolismo basal y es regulada por las hormonas tiroideas. La termognesis adaptativa, que es la respuesta a la exposicin al fro o a una dieta hipocalrica y se produce principalmente en tejido adiposo marrn y en msculo. Este tejido se localiza, a diferencia del blanco, recubriendo la mayora de los rganos vitales como corazn y rin y las grandes vas circulatorias.

Tejido adiposo blanco: almacenamiento de energa en forma de lpidos. Tejido adiposo marrn: termognesis

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Qu es la leptina? La leptina o protena OB, es una hormona de reciente

descubrimiento y que ha suscitado una considerable expectacin en el mundo cientfico, y ms concretamente en la investigacin de la obesidad. Esta hormona es secretada por los adipocitos del tejido adiposo blanco, circula en sangre unida a protenas de trasporte y acta en la red neural hipotalmica regulando el apetito y el balance energtico. Es una hormona liposttica que informa al cerebro del estado de los almacenes de energa en el tejido adiposo, y provoca cambios en el apetito y en el gasto energtico. Es un eslabn de comunicacin entre el tejido adiposo y el cerebro, desempeando un papel fundamental en el control de los depsitos grasos corporales mediante una coordinada regulacin del apetito, el metabolismo, del balance energtico y del sistema central autnomo. Hay claras evidencias de que la leptina acta a nivel central reduciendo el peso corporal, pero an no est claro este mecanismo de accin por el que el sistema nervioso central regula el metabolismo perifrico a diferentes concentraciones de leptina circulante. Segn varias investigaciones, el aumento de leptina induce la oxidacin de los cidos grasos y una reduccin de la masa adiposa, por el contrario, una deficiencia de leptina, induce un incremento en el depsito de la masa grasa. Pero en ocasiones se ha observado un aumento de la concentracin plasmtica de leptina en pacientes obesos, lo que sugiere que algunos tipos de obesidad humana no se deben a una deficiencia de leptina, sino a un fenmeno de RESISTENCIA a la accin de esta hormona. Ya hay ensayos clnicos de tratamientos para la obesidad con leptina. Los datos preliminares muestran que un tratamiento diario con leptina es seguro y produce una pequea pero significativa prdida de peso en comparacin con los placebos. Pero aun queda mucho por hacer, principalmente en el estudio de los receptores de leptina en el sistema nervioso central y en el trasporte de leptina a travs de la barrera

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hematoenceflica, pues en estos puntos ser donde puedan actuar futuros frmacos.

DEFINICIN Y CUANTIFICACION DE LA OBESIDAD. La obesidad, se define como un exceso de grasa corporal o tejido adiposo que origina un aumento de peso corporal con respecto a lo que correspondera segn talla, sexo y edad. Es importante llamar la atencin sobre este concepto, en la obesidad existe un incremento del peso motivado por un exceso de tejido adiposo. Puede suceder que dos individuos de la misma talla, edad y sexo con el mismo peso, uno tenga exceso de tejido adiposo y sea obeso y el otro no, pues lo que tiene es una masa muscular ms desarrollada (el tejido muscular pesa ms que el adiposo) y no ser obeso. Por todo ello no es fcil de definir y cuantificar la obesidad, no obstante se han descrito distintos ndices para intentar determinarla: ndice de Broca: es el ms sencillo. El peso terico (PT) se obtendra de restar la talla (T) al valor 100: PT=T-100 pero es slo orientativo en personas que midan entre 160-180 cm y errneo para otras tallas. Frmula de la Metropolitan Life Insurance

Company: se ha utilizado durante muchos aos y nos da un valor

aproximado del peso ideal, aunque no es adecuado para tallas muy altas y muy bajas; adems hipervalora ligeramente el peso de las mujeres: Peso ideal=(T[cm]-150) x 0.75+50

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Otros investigadores idearon frmulas incluyendo distintos factores como la edad, estructura general, actividad fsica... El sexo no se suele introducir en las frmulas pero s se suelen diferenciar en las tablas entre hombres y mujeres. Estas frmulas dan un valor terico para el peso corporal de un determinado individuo. El grado de obesidad se establece con la diferencia entre el peso real del individuo y el peso terico calculado, expresados en tantos por ciento. De forma general y para estas frmulas se establece que un porcentaje superior al 20% es signo de obesidad y un porcentaje entre el 10-20% de sobrepeso.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS DE LA OBESIDAD. Existen multitud de tcnicas para determinar de forma exacta la grasa y la composicin corporal, pero son de uso hospitalario y de elevada complejidad y coste, por lo que no nos detendremos en ellas: destaca la Antropometra, Densitometra, Ultrasonidos, Absorcin de doble fotn, Resonancia Magntica, etc. En este manual, desde un criterio puramente clnico, se van a desarrollar una serie de mtodos sencillos para establecer el grado de obesidad. Para ello se emplearn las medidas antropomtricas. Estas medidas son, frecuentemente, el primer paso en la valoracin nutricional de todo individuo y muy sencillas de llevar a cabo. No obstante se debe extremar la precaucin al realizar las medidas, pues podran resultar muy inexactas debido errores secundarios a tcnicas inadecuadas: lectura errnea de los datos o utilizacin de instrumentos mal calibrados.

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Entre las distintas medidas destacan: Indice de masa corporal (IMC o Indice de Quetelet) Se define como el cociente que resulta de dividir el peso (en kg) por el cuadrado de la talla (en cm): IMC= P / T2 El peso debe medirse en ropa interior y sin zapatos, en balanza electrnica o de balancn, la cual debe poseer intervalos mnimos de 100 en 100 gramos. Sera deseable que se hiciera con la vejiga y el recto evacuados. La talla debe medirse con la cabeza alineada siguiendo la lnea del trago, sin zapatos y en las mismas condiciones ambientales que el peso. Hoy da es el mtodo de referencia como parmetro de la obesidad en todos los estudios clnicos, pues es sencillo de realizar y bastante exacto. Adems, es el mtodo actualmente utilizado para clasificar la obesidad en el mundo entero como se ver ms adelante. Tablas de Peso y Altura La relacin del peso corporal con el sexo, edad y altura (tablas adjuntas) es un parmetro til en la valoracin antropomtrica.

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PESO (KG) PARA ESTATURA(CM) HOMRES Talla Percentil (cm) 157 50 15 5 160 50 15 5 163 50 15 5 165 50 15 5 168 50 15 5 170 50 15 5 173 50 15 5 175 50 15 5 178 50 15 5 180 50 15 5 183 50 15 5 185 50 15 5 188 50 15 5 59.8 46.9 39.1 62.1 49.2 41.4 64.4 51.5 43.7 66.7 53.8 46.0 69.0 56.1 48.3 70.8 58.0 50.1 73.1 60.3 52.4 75.4 62.6 54.7 77.3 64.4 56.6 79.6 66.7 58.9 81.9 69.0 61.2 84.2 71.3 63.5 86.5 736 65.8 64.9 50.1 41.9 66.7 52.0 43.7 69.0 54.3 46.0 71.8 57.0 48.8 73.6 58.9 50.6 75.9 61.2 52.9 78.2 63.5 55.2 80.0 65.3 57.0 82.3 67.6 59.3 84.6 69.9 61.6 86.9 72.2 63.9 89.2 74.5 66.2 91.5 76.8 68.5 Grupos de edad 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 65.8 52.9 45.1 68.1 55.2 47.4 70.4 57.5 49.7 72.7 59.8 52.0 75.0 62.1 54.3 77.7 64.9 57.0 80.0 67.2 59.3 82.3 69.5 61.6 84.6 71.8 63.9 87.4 74.5 66.7 89.2 76.4 68.5 92.0 79.1 71.3 94.3 81.4 73.6 67.6 54.3 46.0 69.9 56.6 48.3 71.8 58.4 50.1 73.6 60.3 52.0 75.4 62.1 53.8 77.7 64.4 56.1 79.6 66.2 58.0 81.4 68.0 59.8 83.7 70.4 62.1 86.0 72.7 64.4 87.9 74.5 66.2 90.2 76.8 68.5 92.0 78.7 70.4 65.8 52.0 44.2 67.6 53.8 46.0 70.4 56.6 48.8 72.7 58.9 51.1 75.0 61.2 53.4 77.3 63.5 55.7 79.6 65.8 58.0 81.9 68.0 60.3 84.2 70.4 62.6 86.9 76.1 65.3 88.8 75.0 67.2 90.6 76.8 69.0 93.4 79.6 71.8 65.8 53.4 46.0 67.6 55.2 47.8 69.5 57.0 49.7 71.8 59.3 52.0 73.6 61.2 53.8 75.4 63.0 55.7 77.7 65.3 58.0 79.6 67.2 59.8 81.4 69.0 61.6 83.7 71.3 63.9 85.6 73.1 65.8 87.4 75.0 67.6 89.2 76.8 69.5

Extrado Gua prctica para realizar medidas antropomtricas. Abbot.

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PESO (KG) PARA ESTATURA(CM) MUJERES Talla Percentil (cm) 145 50 15 5 147 50 15 5 150 50 15 5 152 50 15 5 155 50 15 5 157 50 15 5 160 50 15 5 162 50 15 5 165 50 15 5 168 50 15 5 170 50 15 5 173 50 15 5 52.4 39.1 31.3 53.8 40.5 32.7 55.2 41.9 34.0 56.6 43.2 35.4 58.0 44.6 36.8 59.3 46.0 38.2 60.7 47.4 39.6 62.1 48.8 40.9 63.5 50.1 42.3 64.9 51.5 43.7 66.2 52.9 45.1 67.6 54.3 46.5 54.3 39.1 29.9 55.7 40.5 31.3 57.5 42.3 33.1 58.9 43.7 34.5 60.7 45.5 36.3 62.6 47.4 38.2 63.9 48.8 39.6 65.3 50.1 40.9 67.2 62.0 42.8 69.0 53.8 44.6 60.4 55.2 46.0 72.2 57.0 47.8 Grupos de edad 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 57.5 40.9 30.8 59.3 42.8 32.7 61.2 44.6 34.5 63.0 46.5 36.3 64.9 48.3 38.2 66.2 49.7 39.6 68.0 51.5 41.4 69.9 53.4 43.2 71.8 55.2 45.1 73.1 56.6 46.5 75.0 58.4 48.3 76.8 60.3 50.1 59.3 43.2 33.6 61.2 45.1 35.4 62.6 46.5 36.8 64.4 48.3 38.6 65.8 49.7 40.0 67.6 51.5 41.9 69.0 52.9 43.2 70.8 54.7 45.0 71.7 56.6 47.0 74.1 58.0 48.3 75.9 59.8 50.1 77.3 61.2 51.5 60.7 44.6 35.4 62.6 46.5 37.3 64.4 48.3 39.1 65.8 49.7 40.5 67.6 51.5 42.3 69.0 52.9 43.7 70.4 54.3 45.0 72.2 56.1 46.9 73.6 57.5 48.3 75.4 59.3 50.1 76.8 60.7 51.5 78.7 62.6 53.4 59.8 46.0 37.7 61.6 47.8 39.5 63.0 49.2 40.9 64.4 50.6 42.3 66.2 52.4 44.2 67.6 53.8 45.5 69.5 55.7 47.5 70.8 57.0 48.8 72.7 59.0 50.6 74.1 60.3 52.0 75.9 62.1 53.8 77.7 63.9 55.7

Extrado Gua prctica para realizar medidas antropomtricas. Abbot

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Se considera desnutricin a cifras de percentiles inferiores a 5. Prdidas cercanas al 10% y de forma reciente indican dficit proteicoenergtico. Individuos de buena salud se encuentran cercanos al percentil 15. Medida de la Circunferencia del Brazo. -Localizacin

del

punto

medio

del

brazo:

Esta

localizacin debe realizarse de manera que sea reproducible en numerosas ocasiones. El material necesario ser una cinta mtrica de material no deformable. Se debe colocar el brazo del paciente pegado a su cuerpo con la palma de la mano hacia arriba y formando un ngulo de 90 con el antebrazo. Acto seguido, se coloca la cinta mtrica por la parte posterior del brazo, verticalmente entre el acromin de la escpula y el olecrann del codo. El punto medio se encuentra a la mitad de la distancia entre estos dos puntos de referencia. Es importante marcar el punto medio cuidadosamente. -Medida de la circunferencia del brazo (CB): Para la medida, el paciente deber estirar el brazo pegado a lo largo de su cuerpo, a continuacin se rodea el brazo con la cinta mtrica a la altura del punto medio sin efectuar excesiva presin. Se realizaran un mnimo de tres medidas a partir de las cuales se obtendr la media, considerada la ms exacta a la circunferencia del brazo. Esta medida se comparar con la tabla de referencia siguiente:
CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO (CM) HOMBRES EDAD AOS 18-24 25-34 25-44 45-54 55-64 65-74 50 30.7 32.0 32.7 32.0 31.7 30.7 PERCENTIL 15 27.6 28.9 29.5 28.9 28.2 27.3 5 25.7 27.0 27.8 26.7 25.6 25.3 CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO (CM) MUJERES EDAD AOS 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 50 26.4 27.8 29.2 30.3 30.2 29.9 PERCENTIL 15 23.5 24.8 25.8 26.6 26.1 26.2 5 22.1 23.3 24.1 24.3 23.9 23.8

Extrado Gua prctica para realizar medidas antropomtricas. Abbot

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En algunas ocasiones tambin se utilizan: La circunferencia de la cintura: se mide a la altura del punto medio entre la ultima costilla y la cresta iliaca con el paciente en bipedestacin y espiracin. Las medidas en la edad adulta por encima de 88 en mujeres y 102 en hombres implican riesgo cardiovascular. Es una medida sencilla y prctica que ha postergado a las otras circunferencias. La circunferencia de la cadera: se mide alrededor de las nalgas a la altura de la snfisis del pubis. La circunferencia del muslo: igual que la del brazo, pero se mide primero el punto medio del muslo (punto medio entre el pliegue inguinal y la rodilla). El cociente entre la circunferencia de la cintura y de la cadera es fundamental para clasificar la obesidad en abdominal (androide) o glteofemoral (ginoide). Cociente Cintura/Cadera Obesidad abdominal Obesidad glteo-femoral Hombre >1.0 <1.0 Mujer >0.9 <0.9

Extrado. Obesidad la epidemia del siglo XXI. B. Moreno, S. Monereo, J. Alvarez. Diaz de Santos. 2 ed

Pliegue cutneo del trceps. Una gran proporcin de tejido adiposo se localiza debajo de la piel (pliegue de grasa), por lo que un criterio para medir la obesidad puede ser la medida de estos pliegues en distintas partes del cuerpo: tricipital, bicipital,

subescapular, abdominal, muslo y pantorrilla. Estas medidas se realizan en

milmetros y para ello se utilizan los plicmetros de presin constante tipo Lange, Holtain, Mc Graw o Ross. Existen tablas de medidas de estos pliegues divididas en percentiles para los diversos grupos de edad y sexo.

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Destaca el pliegue tricipital (trceps) que mide la grasa subcutnea en la cara posterior del brazo. La medida se realizar en el punto medio, previamente marcado (punto medio entre el acromin y el olecrann), situado en la parte posterior del brazo que estar extendido a lo largo del cuerpo. A continuacin, se tomar un pellizco que incluya piel y tejido subcutneo, de aproximadamente 1 cm y que quede excluido el tejido muscular. Se toma la medida con el plicmetro. Igualmente se deben realizar al menos tres medidas y realizar la media. El valor obtenido se cotejar con los valores de las tablas de referencia siguiente.
PLIEGUE CUTNEO TRICEPS (MM) HOMBRES EDAD AOS 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 50 9.5 12.0 12.0 11.0 11.0 11.0 PERCENTIL 15 6.0 6.0 7.0 7.0 6.5 6.5 5 4.0 4.5 5.0 5.0 5.0 4.5 PLIEGUE CUTNEO TRICEPS (CM) MUJERES EDAD AOS 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 50 18.0 21.0 23.0 25.0 25.0 23.0 PERCENTIL 15 12.0 13.5 16.0 17.0 16.0 16.0 5 9.4 10.5 12.0 13.0 11.0 11.5

Extrado Gua prctica para realizar medidas antropomtricas. Abbot

Sin embargo, hoy en da, con el IMC y con la medida de la circunferencia de la cintura, es suficiente para establecer estudios y valoraciones clnicas adecuadas. CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD. Existen principalmente dos formas de clasificar la obesidad: Segn la distribucin de la grasa corporal. En la obesidad existen patrones claros de distribucin del tejido adiposo lo que permite realizar una clasificacin en:

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Obesidad androide o central o abdominal: Se caracteriza por el acumulo de grasa en cara, trax y

abdomen (en forma de manzana). Este tipo de obesidad se asocia a un mayor riesgo de dislipemias, diabetes, enfermedad cardiovascular y de mortalidad en general. Obesidad ginoide o glteo-femoral o perifrica:

Se caracteriza por el acumulo de grasa en la cadera y muslos (en forma de pera). Este tipo de obesidad se relaciona con problemas de retorno venoso en extremidades inferiores (varices) y artrosis de rodilla (gonartrosis). Obesidad de distribucin homognea:

Es aquella en la que el exceso de grasa no predomina en ninguna zona anatmica. Para saber ante que tipo de obesidad se presenta, se debe dividir la circunferencia de la cintura entre la circunferencia de la cadera. Aunque tambin se puede utilizar la circunferencia de la cintura nicamente, dado la correlacin positiva que esta ltima tiene con el contenido abdominal de grasa.

Tipo de Obesidad Obesidad Abdominal o Androide

Tipo de medida Cociente cintura/cadera (cm) Circunferencia de la cintura (cm) Cociente cintura/cadera (cm)

Hombres Mujeres >1,0 >102 >0,9 >88

Obesidad Glteo-femoral o Ginoide

<1

<0,9

Extrado. Obesidad la epidemia del siglo XXI. B. Moreno, S. Monereo, J. Alvarez. Diaz de Santos. 2 ed.

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Segn el IMC. Es el ms sencillo y el ms utilizado en todo el mundo para clasificar la obesidad. Como ya se expuso anteriormente el IMC es el cociente entre el peso en kilogramos y la talla en metros cuadrados. Existen distintas tablas de referencia utilizando el IMC pero en el Consenso Espaol para la evaluacin de la obesidad (SEEDO 2000) la clasificacin, segn IMC, qued de la siguiente manera: IMC (kg/m2) <18.5 18.5-24.9 25-26.9 27-29.9 30-34.9 35-39.9 40-49.9 >50 GRADO DE OBESIDAD Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidad de tipo III (mrbida) Obesidad de tipo IV (extrema)

Extrado. Obesidad la epidemia del siglo XXI. B. Moreno, S. Monereo, J. Alvarez. Diaz de Santos. 2 ed

EPIDEMIOLOGIA La obesidad es una enfermedad con una prevalencia que aumenta progresivamente y cada vez afecta a ms pases, incluso a aquellos en vas de desarrollo en donde la malnutricin era un problema hasta no hace muchos aos. Desde el punto de vista epidemiolgico, lo ms importante, es conocer la prevalencia, es decir, el porcentaje de individuos dentro de la poblacin que cumplen criterios de obesidad en un momento dado. Segn esto, lo primero que se debe definir es el criterio de obesidad; este es un punto esencial, pues si se deben comparar datos, el criterio de obesidad debe ser el mismo. En el momento actual la mayora de los estudios

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epidemiolgicos de la obesidad consideran a la persona obesa cuando el IMC (ndice de masa corporal) es mayor de 30 y sobrepeso si el IMC est comprendido entre el 25 y el 30. En Estados Unidos la obesidad alcanza cifras record, pues ya en el ao 2000 existan ms de 50 millones de obesos, de los cuales ms del 4% eran obesos mrbidos. La cifra media de los obesos en los pases de Europa se establece en torno a un 10%, observndose una mayor prevalencia en los pases de la cuenca mediterrnea que en los del norte y oeste de Europa. En Espaa existen en la edad adulta el estudio Nacional de Obesidad (Gutirrez Fisac, 2000) y el estudio de la SEEDO 2000, en el que participaron las comunidades autnomas de Madrid, Catalua, Pas Vasco, Valencia, Andaluca, Baleares, Canarias y Galicia se observ una prevalencia de la obesidad del 14,5%, y la cifra global de sobrepeso (IMC 25-30) alcanz un 39% de la poblacin, siendo estas cifras realmente alarmantes. En cuanto a la obesidad infantil el estudio PAIDOS, realizado en Espaa en nios entre 6 y 13 aos, encontr una prevalencia de la obesidad de 5,1% en nios y 4,6% en nias. En 2001 Serra Majem y Aranceta en diferentes regiones del norte de Espaa y Moreno Esteban en la Comunidad Autnoma de Madrid han encontrado que la obesidad de la infancia y de la adolescencia est en un 12.5% y el sobrepeso en un 30%, habindose doblado las cifras de los aos 90, de lo que se puede inferir que es alarmante el aumento de la obesidad en estas edades.

Tendencia epidemiolgica de la obesidad. Otro aspecto importante ante una patologa tan prevalente como la obesidad, es conocer su evolucin epidemiolgica, es decir, saber si es una enfermedad que va en aumento o por el contrario que se encuentra en retroceso.

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Al igual que con el perfil de la prevalencia, tambin aqu encontramos diferencias en cada pas. En Estados Unidos el aumento es tan espectacular que su progresin adquiere caracteres de epidemia. En Europa, es Inglaterra donde se estn disparando los niveles de prevalencia ao tras ao. Sin embargo en otros pases como los Pases Bajos este aumento ha sido mucho ms discreto. Pero, a qu se debe este aumento de las cifras de la obesidad en poblaciones que no han variado sus caractersticas raciales o genticas?, pues principalmente a los cambios en los hbitos de vida y al sedentarismo, con lo que se pone de manifiesto la considerable importancia de los factores ambientales en el desarrollo de la obesidad. Factores que influyen en la prevalencia de la obesidad. Edad y sexo: en la gran mayora de los estudios de prevalencia de la obesidad, y salvo raras excepciones, se observa como el sexo femenino tiene una prevalencia ms elevada que el masculino. Adems, sta tambin aumenta a medida que avanza la edad, tanto en hombres como en mujeres, pero especialmente en mujeres con menor nivel cultural. El valor mximo de prevalencia tanto en hombres como en mujeres se alcanza alrededor de los 60 aos, lo que explica el cambio evolutivo en la composicin corporal, con el progresivo descenso de la masa magra y el aumento de la masa grasa. Nivel cultural: al observar los estudios de prevalencia de la obesidad se aprecia una relacin inversa entre el nivel cultural y la prevalencia de la obesidad, de manera que a menor nivel cultural ms elevada es la prevalencia a la obesidad. rea geogrfica: observando los estudios de Espaa y Europa se constata, salvo excepciones, un patrn caracterstico de distribucin

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geogrfica. Las tasas de prevalencia ms elevadas se encuentran en las zonas del este y del sur, mientras que en el norte y en el oeste son mas bajas. Nivel socioeconmico: por lo general, en los pases en vas de desarrollo la obesidad afecta ms a las clases acomodadas, que han adoptado unos estilos de vida occidentales. Sin embargo, en los pases desarrollados se observa como la prevalencia es mayor en las clases sociales ms desfavorecidas. Etnia: un estudio norteamericano (NHANES II) observ una mayor prevalencia de la obesidad en personas de raza hispana y raza negra que en las de raza blanca. Siendo estas diferencias ms acusadas en las mujeres. El perfil de mximo riesgo se refera a mujeres de raza negra o hispana, con una edad cercana a los 60 aos y pertenecientes a un entorno social, econmico y cultural desfavorecido. Hbitat: no est del todo claro pero algunos estudios avalan que la industrializacin y el abandono del hbitat rural llevan consigo un aumento de la prevalencia de la obesidad. Dieta: resulta realmente sorprendente, que tras numerosos estudios, se observe que la ingesta energtica de pacientes obesos es inferior a la de personas con normopeso del mismo grupo de edad y sexo. De todas formas, es importante sealar que estos valores no son del todo exactos pues los pacientes obesos tienden a subestimar los aportes dietticos que realizan, y en consecuencia, infravaloran la ingesta energtica real. De lo que no hay duda, es de que en el IMC estaba directamente relacionado con el consumo de alcohol, la edad y el porcentaje de energa aportado por las grasas. Sedentarismo: algunos estudios de prevalencia de la obesidad en nios y adolescentes son realmente preocupantes, pues aunque parece que los niveles de ingesta energtica se han mantenido en los ltimos aos, adecundolos a la edad, cada vez hay ms nios y jvenes obesos. La causa

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es clara: los nios y jvenes cada vez hacen menos deporte y los juegos son cada vez ms sedentarios, dedicando cada vez ms su tiempo libre a ver la televisin o a los videojuegos. Igualmente ocurre en la poblacin adulta, los hbitos de vida estn cambiando hacia una sociedad ms sedentaria. El coche, el mando a distancia, internet, el ascensor, los electrodomsticos... ya todo es posible desde casa y desde el silln y aunque la ingesta se mantenga, las caloras a consumir son cada vez menos. Factores genticos: hoy da, numerosos estudios avalan la relacin directa entre factores genticos predeterminantes y la obesidad. Cierto es, que la obesidad es un problema de origen complejo y multifactorial, en el que la predisposicin gentica se traduce en una mayor susceptibilidad individual a la ganancia de peso en entorno ambiental propicio. Uno de los avances ms destacados en gentica, atribuye a las personas con mayor susceptibilidad a la sobrecarga ponderal una mayor apetencia por el consumo de lpidos que los normopesos, una menor capacidad de oxidacin de lpidos pero una mejor eficacia en la formacin del depsito graso a partir del excedente calrico, y lo ms importante, un menor gasto energtico en reposo. La heredabilidad, dependiendo del grado de parentesco y de la sobrecarga ponderal, varia entre el 25% y el 40%. Y un dato curioso: si uno de los dos padres es obeso mrbido, el riesgo de tener un hijo obeso es doble. Solamente el 3-5% de los casos de obesidad se deben a los sndromes genticos asociados a la obesidad y a obesidad secundaria asociada a lesiones hipotalmicas o enfermedades endocrinas. Medicamentos: es de sobra conocido la cantidad de frmacos que inducen a una ganancia de peso: corticoides, antidepresivos tricclicos, anticonceptivos, neurolpticos, sulfonilureas, bloqueadores beta, etc.

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Aspectos psicolgicos: ciertos trastornos depresivos pueden llevar asociados trastornos del comportamiento alimentario que originan ganancia de peso. Nmero de hijos: se considera que las mujeres aumentan su peso habitual en algunos kilos dos aos despus del embarazo en comparacin con las mujeres nulparas de su mismo hbitat y edad. Adems se observa, que a mayor numero de hijos, ms prevalencia hacia la obesidad.

ETAPAS DE LA VIDA VULNERABLES PARA LA APARICIN DE LA OBESIDAD. Vida fetal: un adecuado estado nutricional durante el desarrollo fetal afecta directamente al adecuado desarrollo del tamao del feto, de su composicin corporal y de su funcionamiento metablico. Primeros aos de vida: el IMC desciende desde el momento del nacimiento hasta los 4-5 aos, a partir de la cual y debido al fenmeno de rebote adiposo (5-7 aos) se produce un aumento progresivo del IMC. Coincide, adems, con un periodo de mayor sociabilidad con el comienzo del colegio, lo que le convierte en un periodo importantsimo en la vida para adquirir hbitos saludables, difcilmente modificables en una edad ms adulta. Edad prepuberal: en ella comienzan los cambios en el patrn de distribucin del tejido adiposo. As los nios obesos que llegan a esta etapa con sobrepeso tienen una mayor predisposicin de ser adultos obesos, con el consiguiente aumento de morbimortalidad prematura asociada. Primeros aos de la vida adulta: estos aos coinciden con una pronunciada disminucin del ejercicio fsico, as como la adquisicin de hbitos de vida ms sedentarios. Estos dos factores favorecen la aparicin de la obesidad.

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Embarazo y Menopausia: son dos etapas de la vida de la mujer que favorecen la acumulacin del tejido adiposo. 55-60 aos: en todos los estudios de prevalencia se considera el periodo ms crtico de ganancia de peso, con un acusado aumento en el IMC.

MORBI-MORTALIDAD Y COSTES ASOCIADOS A LA OBESIDAD. La elevada prevalencia de obesidad en los pases desarrollados supone que muchos ciudadanos presenten un riesgo aumentado de discapacidad, morbilidad y mortalidad prematura. La obesidad es considerada como un factor de riesgo comn a muchas enfermedades crnicas. Como se puede observar, en el cuadro adjunto, la obesidad se convierte en un factor asociado a las primeras causas de muerte en los pases desarrollados (isquemia cardiaca, enfermedad cerebrovascular...). Debido a esto, las patologas asociadas a la obesidad se tratarn ms ampliamente en un capitulo del presente manual. El que la obesidad suponga un factor de riesgo para muchas enfermedades crnicas e incluso un factor agravante de otras, lleva asociado un alto coste econmico. As, cabe citar, que en Estados Unidos se atribuye a la obesidad mas de 300.000 fallecimientos potencialmente evitables al ao y tiene un coste en sanidad de 70 mil millones de dlares al ao. En Espaa, el gasto asociado a la obesidad ronda el 7% del gasto sanitario global.

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Factores de riesgo cardiovascular: cardiopata isqumica, hipertensin, dislipemias... Alteraciones endocrinas: diabetes mellitus tipo 2, hiperandrogenismo en mujer, alteraciones del crecimiento y el desarrollo, alteraciones de la secrecin adrenal... Alteraciones respiratorias: atrapamiento areo, resistencia de la va area, sndrome de hipoventilacin, apnea del sueo... Alteraciones gastroesofgico... Alteraciones nefrolgicas. Alteraciones circulatorias: dificultad del retorno venoso. Alteraciones dermatolgicas: dermatitis, acantosis nigricans... Alteraciones en la calidad de vida. Relacin con Enfermedades reumticas: artrosis de rodilla y columna. Posible relacin con neoplasias: cncer de tero y mama, cncer de colon, cncer de prstata... Alteraciones en la gestacin: aumento de infecciones urinarias, parto difcil, macrosoma... digestivas: litiasis biliar, hgado graso, reflujo

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CAPITULO 2

OBESIDAD INFANTIL.

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OBESIDAD INFANTIL. Obesidad en el embarazo. Obesidad infantil. Prevencin de la obesidad en el adulto durante el embarazo y la infancia.

OBESIDAD EN EL EMBARAZO. Se podra decir, sin temor a equivocarse, que en la actualidad en los pases desarrollados se est sufriendo una epidemia de obesidad de la cual, por supuesto, no estn exentas las mujeres embarazadas. Entre un 15% y un 40% de las gestantes se encuentran en obesidad. En la mujer embarazada, la ganancia de peso va incrementndose progresivamente hasta un registro final de aproximadamente el 20% por encima del peso anterior al embarazo. Dicho aumento corresponde al peso del beb, la placenta y el lquido amnitico, al que debemos sumarle un 10% de aumento del peso corporal por la retencin de lquidos, caracterstico en este estado fisiolgico de la mujer, as como el acmulo de tejido graso, fundamentalmente localizado en las caderas, producido alrededor de la semana veinte de gestacin y que se mantiene a pesar de la dieta; slo se eliminar durante la lactancia, cuando cumple un papel muy importante en la produccin de la leche para el amamantamiento.

La obesidad de la gestante, previa al embarazo o adquirida durante el mismo, debe considerarse siempre como un factor de riesgo para la madre, el feto y el recin nacido. Las complicaciones que pueden presentarse dada esta situacin son numerosas:

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- En primer lugar es necesario mencionar que, las mujeres obesas, tienen mayor riesgo de padecer diabetes gestacional. Esta enfermedad, consiste en una alteracin del metabolismo de los azcares del organismo durante el perodo de embarazo y lleva aparejado, como principal complicacin, bebs de peso excesivo, frecuentemente por encima de los 4 Kg., situacin sta denominada macrosoma fetal. Se calcula que una mam obesa tiene un riesgo entre 4 y 7 veces mayor de presentar esta patologa, por lo que conviene que el obstetra realice un test para descartar diabetes dentro del quinto y sexto mes de gestacin. En el caso de comprobarse esta enfermedad, generalmente, se indica una dieta especial. - Tambin son ms frecuentes los trastornos hipertensivos. Las mams obesas tienen entre 5 y 15 veces ms riesgo de sufrir hipertensin en el embarazo, fenmeno conocido como preeclampsia. Adems, sta es ms frecuente cuando el aumento de peso se produce despus de las veinte semanas de embarazo, va acompaado de hinchazn de pies, manos y rostro y cuando la obesidad se localiza en la parte superior del cuerpo. - Las mujeres obesas embarazadas tienen un riesgo mayor de infecciones urinarias y trombosis venosa que las que presentan un peso dentro de la normalidad. - El parto es otro momento donde el sobrepeso aparece complicando la evolucin normal. La ganancia de peso exagerado durante el embarazo, an en la paciente no obesa, va a dar lugar a partos complicados; se puede observar con frecuencia prolongacin del tiempo de gestacin, lo que da lugar a productos grandes (macrosmicos) con desproporcin fetoplvica (mayor tamao del producto en relacin con la pelvis materna) lo cual aumentar en forma importante la posibilidad de terminar con una intervencin quirrgica (cesrea) con el riesgo aadido de que, debido al gran panculo adiposo, existe poca tolerancia a la anestesia y dificultad respiratoria, entre otros. Aparentemente, la obesidad aumenta el riesgo de tener un nio muy prematuro. tambin

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- No se sabe bien por qu, pero las malformaciones fetales son ligeramente ms comunes en los hijos de madres obesas, en particular los trastornos de cierre del tubo neural, como por ejemplo la espina bfida, independientemente del consumo de cido flico. Al parecer, el consumo adecuado de folatos no parece conferir proteccin a estas mujeres, como en el caso de las mujeres embarazadas de peso normal. Es posible, que estas mujeres requieran an ms cido flico. Tambin son ms frecuentes los trastornos en el descenso testicular en los fetos varones. - En las mujeres multparas, es ms elevado el riesgo de muerte fetal tarda, a las 28 semanas o posterior. - Mayor posibilidad de partos muy prematuros (menos de 32 semanas) y muertes fetales tempranas o tardas cuando se trata de la primera gestacin. - Por ltimo, los nios tendrn mayor probabilidad de tener sobrepeso al ao de vida (obesidad infantil) en especial aquellos cuya madre desarroll diabetes durante el embarazo. La mejor forma de evitar todas estas situaciones de riesgo es previniendo el sobrepeso antes del embarazo. As incluso, se sabe que el descenso sostenido de peso previo a la gestacin ayuda a que no aparezcan muchas de las complicaciones asociadas a la obesidad. No obstante, si sta ya est presente, slo con un adecuado manejo diettico y con controles prenatales frecuentes y especficos, podr arribarse igualmente a un feliz trmino del embarazo.

Obesidad de la gestante, factor de riesgo para la madre, el feto y el recin nacido. MADRE OBESA incrementa la posibilidad de tener HIJO OBESO.

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Actuacin diettica sobre la gestante obesa. Durante la gestacin, todas las embarazadas deben realizar un control estricto de la ganancia de peso. Generalmente para la paciente no obesa se recomienda un consumo extra de 300 caloras y la ganancia de peso en total durante todo el embarazo debe ser de 9 a 11 kilogramos. En la paciente embarazada, se deber administrar una dieta adecuada y cabe destacar que las dietas de reduccin importante de peso estn totalmente contraindicadas, ya que pueden ocasionar problemas importantes en la madre que ocasionarn secuelas tambin importantes en el producto. Es bien conocido, que hay una fuerte relacin entre ganancia excesiva de peso en el embarazo y obesidad posparto. El aumento del apetito que generalmente se produce durante el embarazo, contribuye an ms al sobrepeso o puede tambin ser su generador; como este aumento del apetito persiste luego del parto, no es raro que el gran aumento de peso se produzca despus de embarazos sucesivos. Acompaando a este cuadro pueden aparecer hipertensin arterial, varices y dificultad para respirar. Adems, esto ocurre con ms frecuencia en los embarazos tardos y en mujeres de mayor edad. Por tanto, habr que hacer una serie de recomendaciones a la gestante, por parte de los profesionales sanitarios en contacto con ella, dgase por ejemplo el farmacutico, relacionadas con una regulacin de la alimentacin para evitar una ganancia excesiva de peso, destacando al mismo tiempo la importancia de seleccionar alimentos de gran calidad nutricional y evitar los que son ricos en caloras y que resultan innecesarios. Antes de comenzar un tratamiento en la mujer embarazada debe descartarse, mediante revisin ginecolgica, una posible situacin de diabetes gestacional, sobre todo si el aumento de peso ha sido muy brusco y bsicamente en los primeros cinco meses de gestacin, porque en ese caso habr que instaurar una dieta especfica. As mismo, hay que descartar las situaciones de preeclampsia.

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En cuanto al rgimen diettico, ya se ha dicho que la gestacin no es el momento ideal para comenzar a disminuir de peso. Hasta el momento, no hay evidencias que permitan asegurar que las dietas con bajo contenido calrico administradas durante el embarazo resulten beneficiosas para la madre o el beb. Igualmente, la disminucin de la ingesta de caloras trae aparejado la disminucin de la ingesta de otros nutrientes esenciales lo cual a su vez tiene como consecuencia, entre otras disfunciones metablicas, el empleo de protenas y grasas como fuente de energa, con la produccin de cuerpos cetnicos que alteran el desarrollo neurolgico fetal.

Dicho todo esto, algunos de los alimentos bsicos que no deben faltar en la dieta de la mujer embarazada con sobrepeso son: Lcteos, preferentemente desnatados, con la misma cantidad de calcio y protenas que sus homlogos enteros y la mitad de grasa y de caloras. Cereales y derivados, tales como arroz, pan, pasta..., en cantidad y frecuencia moderada, respetando las indicaciones de la pauta diettica establecida por el dietista-nutricionista. El pan, las galletas y los cereales de desayuno, preferentemente integrales, con el fin de aumentar el valor de saciedad y contribuir al aporte de fibra. Legumbres, combinadas con ingredientes vegetales, en la cantidad y frecuencia establecida en la pauta diettica. Frutas, predominantemente frescas y de temporada, con piel y muy bien lavadas. Verduras y hortalizas, al menos una ensalada al da. Incluir verduras como ingrediente de primeros y segundos platos, cocinadas con poca grasa. Carnes, pescados y huevos. Elegir los cortes magros de las carnes y eliminar la grasa visible. Elaborar dichos alimentos con tcnicas culinarias que requieran poca grasa tales como el horno, la plancha, la parrilla, el microondas, estofado con poco aceite, etc.

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Grasas y aceites (de oliva y semillas). Se utilizar con mesura el aceite, de oliva y semillas, y se aconseja limitar al mximo el resto de alimentos grasos, tales como mantequilla o margarina, mayonesa, nata, manteca, sebo, embutidos, frutos secos grasos, etc.

Con todo lo expuesto y a modo de conclusin, se podra decir que es recomendable no someter a la mujer embarazada con obesidad a una restriccin de caloras, sino que debe ser atendida prcticamente con el mismo criterio nutricional que una embarazada no obesa. Son muchos los riesgos posibles para el feto si existen restricciones muy severas en la alimentacin durante el embarazo, por lo que los regmenes que se apliquen debern estar bien confeccionados y vigilados, con el fin de evitar trastornos en el crecimiento del beb durante el perodo de gestacin.

No se deben instaurar restricciones muy severas en la alimentacin de una embarazada obesa pues existe la posibilidad de riesgos para el feto.

OBESIDAD INFANTIL. La obesidad es el trastorno nutricional ms frecuente en los pases desarrollados durante la infancia y la adolescencia. Consiste en un proceso metablico caracterizado por la acumulacin excesiva de grasa en relacin con el promedio normal para la edad, sexo y talla del nio. Los pediatras no se han preocupado por la obesidad infantil hasta hace pocos aos y a la vista de un lactante o un nio obeso el comentario comn era: - Se est criando muy bien el nio.

Por suerte, este consejo errneo ha cambiado totalmente y, en general, ya no se pretende que los nios pequeos estn obesos para que estn sanos.

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Tan pronto se observe que un nio tiene tendencia a ganar peso de forma excesiva, se debe comenzar a estimularle para que haga ms ejercicio fsico y disminuya un poco su ingesta alimenticia. En general, existe mucha preocupacin si los nios comen poco, pero esta no lo es tanto si comen mucho; hay que tratar de evitar ambas situaciones y sobre todo conseguir que coman correctamente, para lo cual es imprescindible que se creen unos buenos hbitos alimenticios al mismo tiempo que se fomente el incremento de la actividad fsica. Se estima que entre el 21 y el 43% de los nios obesos sern adultos obesos; por ello, los principales esfuerzos dedicados a la prevencin deben centrarse en esta etapa de la vida. As, en el futuro se tendrn adultos sanos, alegres y vivaces. Si, por el contrario, adquieren unos hbitos alimenticios errneos, en el futuro sern adultos con muchas probabilidades de padecer hipertensin, diabetes, estreimiento, malformaciones seas, etc. De todas formas, esto que es muy fcil de decir, es muy difcil de cumplir por la continua presin de los anuncios de hamburguesas, dulces y golosinas, el acceso fcil a cantidades ilimitadas de alimentos con caloras vacas y el cambio de la dieta mediterrnea por la dieta de supermercado, demasiado rica en hidratos de carbono y grasas saturadas. Todo esto repercutir muy negativamente en los hbitos dietticos de los nios y a la larga en su salud. Si ya existen muchas dudas e incgnitas en la obesidad del adulto, stas son mayores en el caso de los nios, puesto que no estn claros los criterios de definicin, clasificacin y orientacin teraputica. No obstante, se tratar, en este captulo, de proporcionar algo de informacin acerca del tema. El ser humano pesa al nacer aproximadamente entre 3000 y 3500 gramos. A los seis meses duplica su peso. Despus va creciendo y engordando hasta el final de la adolescencia a un ritmo que se puede ver en las tablas adjuntas de peso y talla para nios y nias, es decir, que para valorar la obesidad hay que tener en cuenta, adems del peso, la talla, el sexo y el estadio puberal (como se puede observar en las graficas que se

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adjuntan a continuacin). Segn estas grficas, el mejor peso o peso ideal para un nio o nia, ser el que corresponda al mismo percentil que su talla. Cuanto ms se aleje el percentil del peso del percentil de la talla menos adecuado ser el peso; en general, se hablar de sobrepeso cuando el nioadolescente est entre los percentiles de peso 85 y 95, considerando obesidad los casos en que sea superior al percentil 95, como se ha propuesto en tras los estudios Enkid y de la Comunidad autnoma de Madrid y que ha sido aceptado por la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)

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Extrado de Curvas de Referencia para Tipificacin Ponderal. J. Aranceta, B. Moreno, L. Serra. 2002

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Extrado de Curvas de Referencia para Tipificacin Ponderal. J. Aranceta, B. Moreno, L. Serra. 2002

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Factores que influyen en la obesidad infantil. Del total de nios afectados por la obesidad, alrededor del 95% de los casos son el resultado de la interaccin de diferentes factores enumerados a continuacin, teniendo como resultado obesidad infantil de tipo esencial o primaria: - Genticos. Desempean un papel importante en la patogenia de la obesidad. La existencia de una asociacin familiar en la obesidad es bien conocida; ya que, cuando se estudia el peso de los padres de los nios que consultan por obesidad, se encuentra que, en ms del 50% los casos, uno o ambos progenitores son obesos. Tanto es as que, en el caso de los hijos adoptados, se ha observado que su peso se correlaciona mejor con el de sus padres biolgicos que con el de sus padres adoptivos. - Ambientales. Malos hbitos alimenticios (ingesta energtica aumentada con respecto a la normal). En trminos generales, se estima que el nmero de caloras que necesita un nio para mantenerse en el peso adecuado es de mil caloras ms cien por cada ao de edad. La ingesta de nutrientes con alto contenido energtico (dulces, pasteles, bollera...) da lugar a una situacin de hiperinsulinismo crnico y por tanto, a la estimulacin del apetito y sobreingesta de nutrientes. A veces, estos malos hbitos se implantan ya desde la primera infancia con un exceso de ingesta proteica, responsable del rebote de la adiposidad precoz, predictor a su vez, de la obesidad adulta. Como dato significativo, se ha observado que aquellos nios en los que el rebote adiposo se adelanta apareciendo antes de los 6 aos, aunque no presenten sobrepeso en ese momento, tienen un mayor riesgo de desarrollar obesidad y adems sta tendr un peor pronstico. Falta de ejercicio fsico (gasto energtico disminuido) con aumento del tiempo libre dedicado a los ordenadores, videojuegos y sobre todo a ver la televisin (cuyos mensajes publicitarios inducen a ingerir bebidas y alimentos con alto poder energtico) conducen a una situacin de sedentarismo favoreciendo la obesidad.

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La inestabilidad emocional, conlleva a una mayor prevalencia de obesidad, principalmente en hijos de padres separados. La baja autoestima que tienen estos nios (tienen problemas de aislamiento y relacin y menores expectativas acadmicas) junto al sedentarismo y la elevada ingesta energtica, favorecen la obesidad. Existe, adems, una mayor prevalencia de obesidad en estratos sociales ms bajos y en nios que son hijos nicos o cuando son el ltimo de la serie al igual que entre personas que no desayunan o desayunan mal.

Obesidad infantil de tipo secundario. Adems de los factores que influyen en la obesidad infantil, explicados en el apartado anterior, existen otras causas, de diversa etiologa, que pueden originar la llamada obesidad infantil de tipo secundario. Aunque son poco frecuentes no estara de ms al menos conocerlas para en su caso poderlas descartar, a travs de los correspondientes estudios especficos. - Endocrinopatas: Como es el hipotiroidismo. El tiroides es la glndula productora de la hormona tiroxina, responsable en gran parte del metabolismo del organismo, ayuda a mantener la temperatura corporal, etc. Cuando la secrecin de la hormona tiroidea est disminuida (existe hipotiroidismo), el metabolismo es ms bajo y se consumen menos caloras, con lo que hay tendencia a la obesidad. Otra alteracin endocrina podra ser el Sndrome de Cushing. Las glndulas suprarrenales producen varias hormonas, una de ellas es el cortisol. Cuando estas glndulas trabajan en exceso y la produccin de cortisol est aumentada, aparecen una serie de sntomas como la obesidad. - Lesiones del sistema nervioso central que afecten a la regin hipotalmica (donde se encuentran los centros del apetito y de la saciedad) responsable de la regulacin de la ingesta de nutrientes y por tanto del peso

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corporal, ya sean secundarias a traumatismos, a tumores, a secuelas de infecciones, etc., tambin pueden dar lugar a ganancias de peso elevadas. - Uso de determinados medicamentos tales como fenitona, antidepresivos tricclicos, litio, cortisona, antihistamnicos o valproato sdico entre otros pueden favorecer la obesidad. - Sndromes congnitos poco frecuentes que se asocian con obesidad, por ejemplo el de Prader Willi o el de Carpenter. Una vez comprobado que el nio es obeso y cuantificada la intensidad de su obesidad por los mtodos de valoracin y criterios de definicin anteriormente comentados, es importante descartar los procesos que causan obesidad secundaria. Hay que sealar que, desde el punto de vista de la distribucin de la grasa, la obesidad generalizada es la forma ms frecuente en la infancia, sin distincin en funcin del sexo. En estos casos la grasa est ms o menos uniformemente repartida. Si bien es cierto que, al existir un marcado carcter hereditario, el tipo de distribucin de la grasa tambin pueda ser el mismo entre padres e hijos.

Medidas para actuar sobre la obesidad infantil. Una vez que se llega a la conclusin de una obesidad infantil esencial, interesa por tanto, conocer los antecedentes personales, tales como: el peso y longitud al nacimiento, tipo de lactancia, edad de introduccin de alimentos slidos, desarrollo psicomotor y antecedentes de traumatismos o intervenciones quirrgicas. Es igualmente importante conocer la actividad fsica del nio, las relaciones familiares y escolares y la aceptacin, tanto del propio nio como de su familia, de la obesidad.

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Entre los antecedentes familiares, interesa conocer el peso de los padres y hermanos y los hbitos dietticos de la familia, utilizando principalmente encuestas nutricionales. Se debe valorar la historia familiar de hipertensin arterial, dislipemia, enfermedad cardiovascular y diabetes melitus tipo 2. En cuanto al examen fsico del nio, ste tensin arterial y la valoracin de la adiposidad. El mejor tratamiento de la obesidad infantil es evitarla. En cualquier caso, el objetivo final es conseguir un peso corporal ideal y conservarlo posteriormente dentro de los lmites normales, para intentar evitar que el nio sea un adulto obeso, pero todo ello sin efectos perjudiciales para su salud. Esto ha de conseguirse mejorando la alimentacin, aumentando la actividad fsica y con consejo conductual para instaurar hbitos correctos, como en el caso de los adultos, pero sin perder de vista que en los nios es fundamental asegurar una ingesta de nutrientes y energa adecuado con el fin de preservar el crecimiento y el desarrollo fsico e intelectual. Se debe promover el aumento del consumo de frutas, verduras, glcidos complejos y disminuir la ingesta de bebidas azucaradas y de alimentos ricos en grasas (bollera, fritos, aperitivos). Conseguir todo esto no es nada fcil y de hecho, en la mayora de los casos conduce al fracaso. Los resultados obtenidos a largo plazo son desalentadores y muestran que del 80 al 90% de los nios no pierden peso y, si lo hacen, vuelven con facilidad a su percentil de peso previo. Por eso, los cambios observados en el ambiente del nio obeso deben perpetuarse y consolidarse, recordando que, a veces, con mantener el peso perdido, hemos dado un gran paso en la prevencin del sobrepeso o de la obesidad. debe incluir datos

antropomtricos (peso, talla, IMC, pliegues cutneos) la determinacin de la

La mejor forma de tratar la obesidad infantil es evitar que esta se inicie

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El tratamiento est indicado en nios considerados obesos (tabla de IMC >95) y en nios con sobrepeso (tabla de IMC entre 85 y 95) si presentan complicaciones derivadas de la obesidad como: afectacin psicolgica, patologa ortopdica, hipertensin arterial o alteraciones de los lpidos (aumento del colesterol y los triglicridos), entre otros. En esta etapa del tratamiento: - Se debe incluir a toda la familia y no slo al nio, ya que los padres desempean un papel muy importante en el cambio de hbitos, cuando stos colaboran directamente en el tratamiento se obtienen mejores resultados. Por ejemplo, los padres pueden desalentar las actividades pasivas limitando las horas permitidas para ver televisin o jugar con la videoconsola, de tal modo que comer mientras hacen esto no se convierta en un hbito. Por otro lado, pueden ser los padres los encargados de planear ejercicio diario para la familia: salidas en bicicleta, juegos activos o caminatas de fin de semana para que el ejercicio resulte ms divertido. Es decir, los nios necesitan ver que sus padres llevan una vida activa y que la disfrutan. Habrn de elegirse regmenes de comidas variadas, apetecibles y adaptables tanto al nio como a su familia, ello permitir una adaptacin durante ms tiempo. No deben realizarse regmenes preestablecidos, as como evitar duras restricciones en la alimentacin; llegar a ocultar o negarse a conceder determinados alimentos hipercalricos lo cual puede hacer que stos se conviertan en altamente deseables para ellos, se empiecen a preocupar realmente por la comida y coman an ms. Hay que tratar de educar a los nios sobre lo que estn comiendo, utilizando por ejemplo pirmides alimenticias para ensearles el valor nutricional de los distintos grupos de alimentos y cunto de cada uno deben comer. - En cuanto a la composicin de la dieta, se aconseja una dieta equilibrada, en la que el porcentaje de caloras aportadas por cada uno de los principios inmediatos sea: 50% en forma de hidratos de carbono;

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30% de grasas, fundamentalmente cidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles y 20% de protenas, estas ltimas de alto valor biolgico. Se distribuir el total de las caloras en tres comidas principales y dos secundarias (media maana y merienda). Debe suprimirse el exceso de ingesta de alimentos con alto contenido energtico (bollera, galletas y caramelos, entre otros) por otros alimentos con bajo contenido calrico como las verduras y las frutas. Se evitarn las grasas y los azcares refinados y se debe cocinar preferentemente al horno, cocido o a la plancha. La comida del colegio debe modificarse, sustituyendo el primer plato por ensalada y el postre dulce por fruta fresca. Para merendar, mejor un bocadillo que bollera industrial. Se debe intentar sustituir una parte del tiempo dedicado a la

televisin o al ordenador, en el que los nios tienen un consumo energtico reducido y adems toman alimentos hipercalricos, por un incremento de actividad fsica. El ejercicio fsico aumenta el gasto energtico, mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye la lipognesis y es til para mantener la prdida de peso. La prctica de actividad fsica ha de establecerse de forma individualizada; por ejemplo, habr que estimular la realizacin de paseos diarios en nios que no tengan hbitos deportivos (ir al colegio andando o subir escaleras) y animarles a que participen en deportes escolares y actividades deportivas durante el fin de semana. Es necesario que el ejercicio sea aceptado y forme parte de la vida diaria. - En muchas ocasiones, se precisa apoyo psicolgico pues es muy importante que el nio est motivado para perder peso, as como para lograr su adaptacin y la de su familia a los hbitos alimentarios. Los familiares obesos deben seguir la misma alimentacin y acompaarles en las actividades deportivas. Es muy importante que la familia reciba informacin sobre la obesidad, sus complicaciones a largo plazo y, sobre todo, la forma de tratarla. Tambin se puede implicar a los profesores y, en funcin de la edad, a los compaeros y amigos.

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- Alentar al nio siempre y animarlo con objetivos alcanzables.

TRATAMIENTO OBESIDAD INFANTIL Incluir a toda la familia en el cambio de hbitos. Dieta equilibrada (disminuir el exceso de alimentos con alto contenido energtico como bollera industrial, caramelos...) Incremento de la actividad fsica. Motivar al nio para la prdida de peso.

El cambio del ambiente del nio obeso es la forma ms efectiva de actuacin en la obesidad infantil.

Es necesario precisar, concretamente, de qu exceso de peso

se

habla, para establecer las medidas teraputicas y de intervencin oportunas. As, en la mayora de los casos, es suficiente con estabilizar el peso y no debe pretenderse una reduccin ponderal, ya que el incremento de masa muscular asociado al crecimiento permitirn, en muchas ocasiones, normalizar el peso corporal. No obstante, el tratamiento de la obesidad infantil puede seguir dos mtodos: - Hacer que el nio no gane peso y, conforme vaya creciendo, se ir acercando al que debera tener para su talla. En general, se necesita de uno a dos aos de mantenimiento de peso para conseguir un peso correcto por cada incremento del 2% por encima del peso ideal para la altura que tiene.

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Hasta el comienzo de la pubertad no es necesaria ninguna restriccin calrica en el nio, debiendo realizarse una dieta normocalrica para su edad; si bien se evitarn los alimentos con alto contenido calrico. - A veces es necesario reducir la ingesta calrica. El nio obeso debera perder unos 400 gramos al mes, teniendo en cuenta que la dieta de los nios debe aportar la suficiente cantidad de protenas, vitaminas y minerales para que pueda tener lugar un crecimiento y desarrollo normales. Desde el inicio de la pubertad hasta el final de la misma, se puede aportar una dieta en torno a 1500 caloras al da, adecuada en protenas, hidratos de carbono y grasas, durante perodos no demasiado prolongados, alternando con dietas normocalricas para evitar la falta de seguimiento y prdida del estmulo por parte del nio y su familia. La utilizacin de frmacos reguladores del apetito o que incrementen el gasto energtico, no est indicada en la infancia y en la adolescencia, ya que no se ha demostrado su utilidad y, sin embargo, s sus efectos secundarios. Pueden utilizarse sustancias anlogas a la fibra vegetal, que tienen poder hidrfilo y aumentan el contenido gstrico, dando la sensacin de saciedad, aunque su eficacia es limitada. La ciruga est limitada a situaciones excepcionales, slo cuando hayan fracasado las terapias convencionales y se haya completado el periodo de crecimiento y pubertad.

Frente a la obesidad infantil se ha de tener en cuenta que haya que evitar una dieta excesivamente restrictiva y evitar mensajes alarmistas que podran influir en el desarrollo de trastornos del comportamiento alimentario.

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PREVENCIN DE LA OBESIDAD EN EL ADULTO DURANTE EL EMBARAZO Y LA INFANCIA. Las recomendaciones clnicas ms importantes en la prevencin de la obesidad en la infancia y la adolescencia deben comenzar en la primera poca de la vida, en primer lugar vigilando el peso y controlando la dieta de la futura madre, sobre todo desde el tercer trimestre de la gestacin, identificando los sujetos de riesgo a partir de una historia clnica detallada, en la que se consideran fundamentales los antecedentes familiares. Desde el nacimiento del nio se debe controlar la talla y el peso (segn tablas y percentiles) para detectar lo antes posible el sobrepeso y la obesidad y establecer precozmente las medidas pertinentes. Adems, ya desde los primeros meses de la vida se identifican los sabores, se conocen los alimentos, sus texturas, se adquieren hbitos de alimentacin y se marcan los gustos y las preferencias por los alimentos. Como medidas preventivas, es importante fomentar la lactancia materna porque, entre otros beneficios, permite que el nio consuma lo que necesita, mientras que con el bibern se tiende a alimentarlo de ms, lo que puede ser el inicio de la obesidad. La adecuada introduccin de alimentos distintos de la leche materna entre los cuatro y los seis meses de edad es indispensable para prevenir la obesidad; empezando con un solo alimento, ofrecerlo durante dos o tres das seguidos para conocer su tolerancia; no forzar su aceptacin, incrementar progresivamente la cantidad ofrecida, promover el consumo de alimentos naturales, prepararlos sin la adicin de condimentos ni especias; ofrecer alimentos en textura adecuada para la edad: primero papillas, seguidas de picados y trozos. Hay que recordar que la alimentacin es un hbito que se genera en los dos primeros aos de vida a travs de cmo, cundo, dnde y con quin se come, lo que favorece socializacin y aprendizaje. Ya que compartir los alimentos constituye una actividad social trascendente en la relacin familiar, esta oportunidad debe aprovecharse para prevenir la obesidad infantil.

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Sera importante promover campaas de educacin sanitaria con informacin diettica en la infancia y la adolescencia y, por ltimo, fomentar la actividad fsica; las personas activas difcilmente llegan a ser obesas, por lo que hay que inculcar el ejercicio fsico y el deporte en los primeros aos de la vida. Las estrategias para la prevencin de la obesidad deben iniciarse en Atencin Primaria, con programas dirigidos al ambiente familiar del nio con riesgo de obesidad y con programas desarrollados en el medio escolar. ste ltimo tiene una importancia capital durante la infancia, por eso se debe abogar por que las escuelas suministren comidas saludables y eliminen las comidas basura, por que se dediquen ms fondos para programas extraescolares gratuitos o de bajo coste, que provean una alternativa sana a la televisin y ayuden a que los nios sean ms activos, y por que se promueva la educacin fsica diaria y de calidad para todos los estudiantes. Adems, habra que desarrollar cursos de informacin acerca de la obesidad y de su tratamiento, as como su divulgacin en escuelas, fbricas, grandes superficies y medios de comunicacin (radio, televisin, etc.) para la difusin de esta enfermedad y conseguir un enfoque adecuado de ella desde los primeros momentos de la vida.

LA OBESIDAD INFANTIL SE PREVIENE ANTES DEL NACIMIENTO, DESDE LA GESTACIN.

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CAPITULO 3

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA OBESIDAD

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COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA OBESIDAD Trastornos metablicos: Diabetes y riesgo cardiovascular. Hipertensin... Otras complicaciones La obesidad puede acelerar el envejecimiento.

La obesidad, como ya se ha se ha visto, consiste en el aumento de tejido graso debido a la ingesta desequilibrada de alimentos, como resultado de un disbalance entre la energa que se necesita en el gasto biolgico y la energa asumida por la ingesta. La grasa, en este caso, es la energa sobrante de los procesos anteriores. Este acmulo sostenido de grasa, provoca no pocas alteraciones fisiolgicas y complicaciones que a la postre, van a conducir al sujeto a enfermedades que en condiciones normales no se daran. La relacin entre obesidad y mortalidad est confirmada por estudios epidemiolgicos. As, se puede decir que por encima del un IMC (ndice de Masa Corporal) de 30 Kg/m2, la mortalidad es proporcional a la obesidad. Los ndices mas bajos de mortalidad se dan con IMC entre 21 y 25 Kg/m2 (Build, North American Insurance, American Cncer Society). En conclusin la obesidad, por s misma, es un factor de riesgo independiente, que se ver incrementado por otros factores que coadyuvan al riesgo inherente de la obesidad (tabaquismo, alcoholismo, enfermedades congnitas, etc.). En los siguientes apartados se pueden ver las enfermedades especficas derivadas de la obesidad y hasta que punto es consecuencia de una morbilidad y mortalidad alta en comparacin con pacientes con un IMC adecuado.

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TRASTORNOS METABLICOS. A continuacin se van a tratar las ms importantes: Diabetes y riesgo cardiovascular. La diabetes mellitus tipo II, es una enfermedad caracterizada por un aumento de glucosa circulante en sangre en condiciones basales, producida por la lesin de clulas beta pancreticas, que produce una disminucin de la secrecin de insulina, y por una resistencia de los tejidos a la captacin de glucosa, motivada por la insulino resistencia. La relacin entre obesidad y diabetes es muy antigua, pero hoy se define como el factor de riesgo ms importante en la diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) o diabetes mellitus tipo II. Se puede decir que un 70-80 % de pacientes afectos de DMNID, son obesos, aunque la DMNID no se de en todos los casos de obesidad, ni que todos los obesos tengan que padecerla. Lo que si es importante, es que el riesgo de padecer DMNID es tres veces mayor en personas obesas y en una edad media de la vida (a edades ms avanzadas disminuye esta proporcin). La DMNID aparece cuando los requerimientos de insulina son superiores a la secrecin normal de insulina y en individuos que tienen la predisposicin a ella. En individuos obesos se presenta con frecuencia lo que llamamos resistencia insulnica, que es la incapacidad de captacin de glucosa en los tejidos, que a su vez est mediada por la insulina. Por lo tanto, al haber un dficit de captacin de glucosa por los tejidos, aumentar la glucosa circulante provocando un aumento de insulina por el pncreas para compensar.

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A su vez, la insulina en niveles elevados en el torrente circulatorio provoca, independientemente de su accin hipoglucmica, efectos indeseables como el aumento de lipoprotenas de baja densidad (VLDL), y como consecuencia aterosclerosis y obesidad abdominal. Tambin con estos niveles altos de insulina se produce una retencin de sodio, agua, alteraciones de la bomba celular, favoreciendo la aparicin de hipertensin arterial (HTA). Cuando el pncreas no puede suministrar la cantidad de insulina necesaria para disminuir la glucosa circulante, procedente, o bien de una sobrecarga oral de glucosa o bien por la alimentacin, se producen unos niveles de glucosa elevados en sangre, que se normalizarn o no dependiendo del estado de la diabetes. Se considera diabetes mellitus cuando hay dos cifras superiores a 126 mg/dl en dos tomas separadas o cuando despus de una sobrecarga de glucosa de 75 g., los niveles en sangre despus de dos horas son iguale o superiores a 200 mg/dl. En algunos casos no se normaliza (menor de 120 mg/dl). La distribucin de la grasa es importante ya que se ha demostrado que la grasa abdominal, predispone a la aparicin de DMNID, por un aumento de la insulino resistencia. Esta grasa proviene de: sedentarismo, edad, factores genticos, tabaquismo... Por esto, las dietas hipocalricas y el ejercicio fsico son importantes en estos casos para prevenir la diabetes mellitus en la poblacin general y en los individuos con antecedentes familiares. Los trastornos asociados al hiperinsulinismo se reflejan en el cuadro de la pgina siguiente.

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GENTICA OBESIDAD SEDENTARISMO ENVEJECIMIENTO FRMACOS

INSULINO-RESISTENCIA

HIPERINSULINISMO

DIABETES MELLITUS TIPO II

HTA

VLDL/HDL

OBESIDAD

ARTERIOSCLEROSIS
Extrado de Sobrepeso y obesidad. M. A. Gargallo, B. Moreno. Captulo 4 Complicaciones crnicas de la obesidad pag. 53.

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El mecanismo por el que este defecto se produce ms en individuos obesos que en individuos con peso equilibrado o por debajo de su IMC ideal, no se conoce con exactitud hasta el momento. Se ha propuesto como mecanismo el aumento de cidos grasos libres circulantes en personas obesas, que hacen que disminuya la sensibilidad de la insulina en los diferentes tejidos. Hay otras teoras, pero son trabajos que estn por determinar. Tambin se ha demostrado que influye el factor gentico. Dislipemias Generalmente en la obesidad, se encuentran altos los niveles de lpidos circulantes en la sangre y se pueden dividir en:Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia mixta. La hipercolesterolemia, se da por un problema asociado al hiperinsulinismo y se presenta cuando los niveles de colesterol en sangre se encuentran por encima de 200 mg/dl. La trigliceridemia se presenta cuando los niveles de triglicridos en la sangre se encuentran por encima de 150 mg/dl. Las lipoprotenas de alta densidad, HDL, estn disminuidas en la obesidad, as como las de muy baja densidad, VLDL, estn aumentadas, con lo que se aumenta el riesgo de arteriosclerosis y los problemas asociados a la misma. En la obesidad se da, ms comnmente, la hiperlipidemia mixta, en la que se pueden encontrar niveles altos de varios de los lpidos mencionados en el prrafo anterior y otros se pueden encontrar en lmites normales.

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Hiperuricemia Cuando los niveles de cido rico en sangre se elevan por encima de 8 mg/dl, el rin es incapaz de eliminarlo en su totalidad y se empiezan a formar cristales del mismo que se acumulan (tofos) y se depositan en las articulaciones, pudiendo originar un ataque de gota. Se depositar en cualquier articulacin del cuerpo. Pero la hiperuricemia se relaciona con la obesidad por diferentes estudios. Uno de ellos, ha sido un estudio epidemiolgico en USA, Normative

Aging Study, en el que se encontr una relacin positiva entre los niveles de
cido rico e IMC, con el Indice Cadera-Cintura, as como los niveles de insulinemia de ayuno. Se sugiere que la hiperuricemia est involucrada en el sndrome de resistencia insulnica de la obesidad. Por lo tanto, sera explicable el papel que representa el cido rico como factor en la enfermedad arterial coronaria. Hipertensin arterial. Existe una relacin muy estrecha entre la hipertensin arterial y la obesidad, siendo sta uno de los factores ms importantes para el desarrollo de la hipertensin arterial. En las personas menores de 45 aos, el riesgo es mucho ms alto. Aproximadamente el 50 % de los hipertensos son obesos. La insuficiencia cardiaca puede presentarse ya que el corazn es insuficiente para poder llevar por todo el organismo a la sangre, teniendo que hacer un gran esfuerzo contra la resistencia que le ofrece un cuerpo con obesidad. La ateroesclerosis es el endurecimiento de las arterias, que junto con la obesidad y el exceso de grasa circulante en la sangre, ocluye mas rpidamente y de manera ms importante todas las arterias, especialmente las arterias coronarias.

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La obesidad provoca que las venas, especialmente de los miembros inferiores, tengan que hacer un gran esfuerzo para llevar la sangre de la periferia al corazn y cada vez se van haciendo ms insuficientes presentndose la insuficiencia venosa que se manifiesta con las varices ya que cada vez se van debilitando mas y ms las paredes de las venas. Segn algunos estudios, la hipertensin arterial disminuye con mayor facilidad cuando hay una disminucin del peso corporal, que cuando se restringe la sal en la dieta diaria. Un nuevo estudio, publicado el 6 de agosto del 2002, en la ltima edicin del New England Journal of Medicine , el exceso de peso corporal se asocia estrechamente con un aumento del riesgo del fallo cardiaco. Mientras que la obesidad extrema se ha relacionado con el fallo cardiaco en estudios anteriores, hasta ahora, los datos relacionados con la influencia del sobrepeso en el riesgo de esta enfermedad, son muy limitados. Este riesgo, que aumenta constantemente cuanto mayor es el grado de aumento del peso corporal, es un 34% mayor para las personas con sobrepeso y un 104% superior en las personas obesas. El estudio, dirigido por el Instituto Nacional de Pulmn, Sangre y Corazn de Estados Unidos, cont con la participacin de 5.000 personas con exceso de peso que fueron sometidas a un riguroso seguimiento desde 1948. El trabajo confirma que existe un aumento del riesgo de fallo cardiaco de un 5% en los hombres y de un 7% en las mujeres por cada incremento de un punto en el ndice de masa corporal, que es una media proporcional de talla y peso. Comparados con los individuos de peso normal, las mujeres obesas duplicaban el riesgo de fallo cardiaco y los hombres aumentaban dicho riesgo en un 90%. La investigacin indica que el riesgo de un fallo cardaco es doble en los obesos y un 34% mayor en quienes tienen un exceso moderado de peso.

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Un ndice de masa corporal (IMC) de entre 25 y 30 determina el sobrepeso; en la obesidad, es superior a 30. El IMC se mide dividiendo la talla al cuadrado por el peso corporal. El sobrepeso se asoci con el aumento de la presin arterial y la diabetes. Pero, segn este estudio, el sobrepeso es un factor de riesgo independiente. OTRAS COMPLICACIONES. Osteoarticulares. Dentro de estas complicaciones se podran mencionar: dificultad para la movilizacin, hipotrofia muscular, artritis de miembros inferiores, artritis de columna vertebral, hernia de disco intervertebral... Debido al sobrepeso por la obesidad, cada vez es mayor la dificultad para la movilizacin, es ms difcil desplazarse de un lado a otro, subir y bajar escaleras. Los msculos que se encargan de sostener y movilizar nuestro cuerpo, msculos esquelticos, se van debilitando y su volumen va disminuyendo presentando hipotrofia muscular. El mismo problema de sobrepeso causado por la obesidad va desgastando las articulaciones y disminuyendo su movilidad y, por lo mismo, disminuye la circulacin del liquido sinovial y disminuye el aporte nutritivo de stas, causando una artritis tanto de los miembros inferiores y de la columna vertebral, pudiendo presentar fcilmente una hernia de disco intervertebral. Secuelas cerebrales. Como es el accidente vascular cerebral (ACV) o ictus del que hay dos tipos: isqumico y hemorrgico, cuyas consecuencias dependen de la clase de accidente que sufra la persona.

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El ACV isqumico se produce por la presencia de un cogulo que obstruye una arteria e impide que la sangre llegue a una determinada zona del cerebro. La oclusin puede deberse a una trombosis, cuando el cogulo se produce en l, o a una embolia que es cuando el material se produce en un lugar lejano y llega al vaso a travs del torrente sanguneo y lo tapona. El ACV isqumico suele ser transitorio debido a que las paredes de la arteria estn obstruidas y al estar reducida su luz disminuye o se impide el flujo normal de la sangre, y a veces la presin de la sangre hace que las paredes vuelvan a dilatarse. Los ACV hemorrgicos son mucho ms severos. Se producen por la ruptura de una arteria debido a un traumatismo o a una dilatacin localizada de un vaso, que provoca una hemorragia que afecta al cerebro o a sus envolturas, ya sea por un aneurisma cerebral o por malformaciones arteriovenosas. El ACV es debido, en el 80 % de los casos, a la obstruccin de una arteria que irriga el cerebro o, en el 20 % restante, por la ruptura de una arteria, que produce una "hemorragia cerebral". En todos los casos, el infarto cerebral destruye una parte del cerebro, dando como resultado que las funciones comandadas por esta zona no pueden ser asumidas, lo que puede arrastrar problemas graves, como parlisis, prdida de la palabra, prdida de la sensibilidad, de la visin, etc. El 75% de los episodios de ACV se presentan en personas con problemas de: Hipertensin arterial Tabaquismo Obesidad Colesterol elevado. Diabetes

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El sobrepeso superior a los 10 kilos se comporta como un factor de riesgo independiente para ACV, y en conjunto con el cigarrillo est presente en el 60% de los pacientes mayores de 65 aos con ACV. Para todos los tipos de ACV el riesgo poblacional debido a obesidad oscila entre el 15% a 25%.

Imagen adaptada de Assistance Publique. Hspitaux de Paris

Dermatolgicas. Dentro de este tipo de complicaciones merece la pena mencionar: estras, pigmentacin de la piel o acantosis nigricans, hirsutismo, sudoracin profusa, forunculosis, infecciones por hongos... En la obesidad, la acumulacin de grasa se da en el tejido subcutneo en donde se va depositando. La piel est compuesta por elastina, lo que proporciona a sta una cierta capacidad para su elasticidad y dar cabida a este exceso de grasa, pero llega a cierto lmite y entonces este tejido se rompe y aparecen las estras, que segn el grado de obesidad y la gentica de cada individuo, ser de diferente distribucin y de diferente intensidad. Igualmente al romperse la piel se va pigmentando en esas zonas, ya que la melanina lo utiliza como un medio de defensa al rompimiento de la piel. Durante el proceso de la obesidad, tambin se dan cambios en el sistema endocrino, tanto en las glndulas centrales como en las glndulas sudorparas y sebceas en la piel, dando como resultado un crecimiento de mayor vello en diversas regiones del cuerpo (hirsutismo). Igualmente

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aumenta la sudoracin y debido a la obesidad, se presentan en las zonas de roce los furnculos y en las zonas de pliegues pueden aparecer infecciones por hongos.

Estras en fosa popltea

Gastrointestinales. En la obesidad se pueden presentar diversos trastornos

gastrointestinales, como: reflujo esofgico (hernia de hiato), gastritis, litiasis vesicular, hgado graso, colitis, cncer de colon, hemorroides.. En la obesidad, existe un exagerado consumo de alimentos sin importar el tipo, la calidad, la textura y la cantidad del mismo. Todo esto propicia que se inflame la mucosa del estmago provocando gastritis y debido a la gran cantidad de alimento, el ngulo esofagogastrico se dispone de tal manera que permite que el cido del estomago regrese hacia el esfago provocando el reflujo esofgico. Por el consumo en exceso de alimentos, cabe pensar que la vescula biliar se vuelve insuficiente y se empieza a acumular la bilis en su interior y con el paso del tiempo se presenta la litiasis vesicular. Se han barajado como factores de riesgo de litiasis vesicular, la cuatro F anglosajonas: FEMALE = MUJER FERTILITY = MULTIPARA FAT= OBESA FORTY= MAS DE 40 AOS

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Por el exceso de grasa que se presenta en la obesidad, el hgado no es capaz de metabolizar toda la grasa y se empieza a acumular en el hepatocito, presentando el conocido hgado graso, que en casos de obesos mrbidos se puede dar hasta el 80 % del total. Por todo lo sealado anteriormente tambin se inflama la mucosa del intestino grueso, mejor conocida como colitis, que puede desencadenar en cncer de colon. Con todo el exceso de carga alimentaria del aparato digestivo, se produce una inflamacin de las venas hemorroidales, presentndose las hemorroides que pueden llegar a sangrar o a trombosarse, requiriendo una intervencin quirrgica de emergencia. Secuelas genitourinarias. Dentro de estas se destacan: incontinencia urinaria, clculos renales, alteraciones en la menstruacin, cncer de prstata, lesiones benignas y malignas en el tero, lesiones benignas y malignas en los senos... La funcin de la vejiga, al ser elstica, es la de acumular una gran cantidad de orina. En obeso, la vejiga se ve comprimida y se vuelve insuficiente para retener la orina, presentndose la incontinencia urinaria. Debido al exceso de alimentos, el rin se vuelve insuficiente para eliminar los desechos metablicos y se van acumulando presentndose los clculos renales. Tambin motivado por la obesidad, se producen alteraciones importantes en las hormonas, tanto en la mujer como en el hombre. En la mujer dichas alteraciones pueden provocar que se altere el proceso de ovulacin y como consiguiente se presenten alteraciones en la menstruacin. Los ovarios se rodean de grasa y no permiten que se produzca

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la ovulacin. Como se puede observar existen 2 mecanismos por los cuales se pueden presentar alteraciones en la menstruacin. En el hombre, por las mismas razones anteriores se puede presentar el cncer de prstata. En la mujer, la obesidad puede desencadenar lesiones en el tero, que pueden ser benignas o malignas. Lo mismo sucede en los senos y debido al exceso de grasa no es posible detectar fcilmente por la exploracin de los mismos cualquier alteracin que quiz, si no existiera la obesidad, pudiera detectarse en fase ms temprana, evitando problemas de mayor gravedad. Secuelas pulmonares. Dentro de estas se encuentran: fatiga, falta de aire, dificultad al respirar durante el sueo, trombosis pulmonar... El exceso de peso pude ocasionar que el trax y el abdomen se encuentren ms rgidos y se necesite una mayor fuerza para desplazar los msculos torcicos en la inspiracin, con lo que la persona se fatiga fcilmente y le hace falta el aire (disnea), aunque sea en desplazamientos cortos, lo que le obliga a interrumpir frecuentemente la marcha y reposar. La obesidad favorece la aparicin de una obstruccin repetida de las vas areas superiores provocando una dificultad para respirar durante el sueo, que se conoce como sndrome de apnea obstructiva del sueo. Por otro lado, al estar ms rgido el pulmn por lo mencionado con anterioridad, se produce un aumento del volumen sanguneo pulmonar y se forman pequeas comunicaciones en las zonas de declive de los pulmones y en esa zona, se pueden formar acumulaciones de los elementos de la sangre y presentar pequeos trombos, desencadenando una trombosis pulmonar.

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Quirrgicas. En el paciente con obesidad se presentan una gran variedad de problemas, ya desde el periodo preoperatorio, dado que hay una gran dificultad para canalizar las venas para administrar las soluciones y los medicamentos. Durante la anestesia se presentan problemas desde la intubacin. Igualmente se dificulta la anestesia por va espinal (raquia). La dosis de medicamentos anestsicos es muy variable y es muy difcil mantener una hidratacin adecuada. Durante la ciruga, el aumento de la grasa en el tejido adiposo, dificulta las maniobras tanto de abrir como de cerrar la incisin quirrgica y tambin se dificulta el control de los vasos sangrantes (hemostasia). En el postoperatorio, la mortalidad se encuentra muy aumentada en los pacientes que padecen obesidad, por una disminucin de la concentracin de oxgeno en las arterias. Se presentan, frecuentemente, neumonas (infeccin pulmonar), infecciones de la herida quirrgica y tambin se asocia a tromboflebitis de miembros inferiores. Secuelas reproductivas. Tambin se pueden producir alteraciones importantes en las hormonas. En la mujer, dichas alteraciones, provocan que se modifiquen tanto los niveles de estrgenos como los de progesterona, influyendo as en el proceso de ovulacin. Por esta misma razn se podra originar la infertilidad. Por el exceso de grasa en la obesidad, las relaciones sexuales son ineficientes y no se pueden llevar a cabo de manera habitual y la mayora de las veces no se realiza dicha relacin de manera satisfactoria.

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La obesidad es una de las entidades que con mayor frecuencia complican la evolucin del embarazo. La mujer que inicia su embarazo con un ndice de masa corporal por encima de 25 unidades se considera con obesidad y se limita el crecimiento del producto a expensas del plan de alimentacin bajo en caloras para que no suba mas de peso. Adems se ha visto que las embarazadas con obesidad tienen productos con mayor peso al nacer que los normales (macrosmicos). Sanguneas. Motivado por la obesidad, y dado que, como antes se ha mencionado, la respiracin es deficiente, la oxigenacin se ve disminuida y para compensar esto, la medula sea produce mas glbulos rojos (poliglobulia) y se eleva la hemoglobina encontrndose a niveles por encima de 18 mg/dl. Por lo que en algunas ocasiones, cuando las cifras son muy altas, puede ser necesario incluso practicar una sangra. Psicolgicas. Uno de los factores que son ms importantes y que adems retroalimentan el problema de la obesidad, es la prdida de la autoestima, que cada vez va siendo ms y ms intensa y como consecuencia, se cae en un cuadro de depresin. Esto baja aun ms la autoestima y comienza un crculo vicioso que hace que la persona obesa pueda caer en una depresin cada vez ms profunda, que algunos tratan de compensar usando a la comida como un aliciente para su problema y vuelta a empezar...

Secuelas sociales. En la sociedad actual la persona con obesidad no es aceptada. A nivel laboral, los empresarios generalmente no desean tener gente obesa, sobre todo en trabajos de oficina, recepcin, ventas, etc., porque como se dice con

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frecuencia, la primera imagen que percibe el cliente es la que se percibe de la empresa. Ni que hablar de lo que sucede a nivel escolar. Los nios no se callan nada y siempre el blanco de las burlas suele ser el gordito, no le permiten que juegue con los dems y es objeto de segregacin, provocando en los nios, grandes complejos que requerirn tarde o temprano de ayuda profesional para resolver el problema. Todo esto los lleva al aislamiento, a separarse de la gente, a encerrarse en las cuatro paredes y para reconfortarse de todas estas situaciones recurren a la comida agravando, como ya se ha mencionado, el problema. Otras complicaciones menos frecuentes. Se podran enumerar otras posibles complicaciones asociadas a la obesidad como son: hernias, eventraciones, mayor riesgo de sufrir accidentes... Debido al problema de obesidad las hernias y eventraciones son muy frecuentes, ya que las paredes musculares no son capaces de sostener todo este sobrepeso y al debilitarse, permiten que se formen sacos herniarios que pueden tener diferentes localizaciones, que requerirn de intervencin quirrgica con un porcentaje de recidiva muy alto por la propia obesidad. Tambin existe un mayor riesgo de sufrir accidentes, ya que estos pacientes obesos pierden ms fcilmente su centro de gravedad y adems no pueden percibir alteraciones en el piso o altura de escalones o hasta podran romper una silla que no se encuentre en buen estado o pueden caer al rotarse en una cama de exploracin... Y as, se podran seguir poniendo ms ejemplos reales relacionados con accidentes de este tipo.

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LA OBESIDAD PUEDE ACELERAR EL ENVEJECIMIENTO En los ancianos, la obesidad puede llegar a convertirse en una patologa de base que acarrea otras mltiples alteraciones. Los ltimos estudios indican que la obesidad puede acelerar el envejecimiento e incluso puede acelerar la mortalidad en este grupo de poblacin. Los protocolos basados en dietas alimenticias adecuadas, as como ejercicio y modificacin de hbitos, son capaces de revertir la situacin. La obesidad est ligada directamente a un descenso de la calidad de vida, que se agudiza en el caso del anciano debido a las complicaciones metablicas, unidas a la acumulacin excesiva de grasa corporal. Este fenmeno, se traduce principalmente en un mayor ndice de mortalidad prematura en los obesos, segn se desprende de estudios recientes llevados a cabo por Rafael Gmez Gmez, miembro del Instituto de Salud y Longevidad. Es decir, de la relacin entre obesidad y envejecimiento, se podra deducir que "los obesos envejecen menos, porque viven menos". En la misma lnea, otros estudios recientes de los que destaca uno realizado en Noruega, tras realizar un seguimiento a 1.700.000 personas durante diez aos, "demuestran claramente que en las personas con un IMC superior a 29-30 el crecimiento de la mortalidad es exponencial, al igual que la aparicin de complicaciones cardiovasculares, metablicas e incluso neoplsicas". Alteraciones en el anciano debido a la obesidad. La obesidad implica dos tipos de alteraciones graves para el anciano. Por un lado, "la complicacin de enfermedades como la hipertensin arterial, que es 2,5 veces ms frecuente en obesos, la cardiopata isqumica, la diabetes mellitus e incluso ya hay estudios que hablan de una mayor prevalencia de las neoplasias en obesos". Adems, existen una serie de alteraciones para la esttica, e incluso psquicas, que contribuyen a que el envejecimiento no sea satisfactorio, pues

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producen numerosas dificultades: trastornos venosos, linfticos, edemas cutneos. En cuanto al tratamiento, las particularidades del anciano

desaconsejan (segn los estudios llevados a cabo por el Instituto de Salud y Longevidad, citados anteriormente) las dietas restrictivas, ya que "cualquier deficiencia nutriente puede tener ms repercusiones negativas que el mantener una cierta obesidad". El cuerpo, con el paso de los aos, sufre una serie de cambios fisiolgicos que estn directamente relacionados con el proceso de envejecimiento celular y con una tendencia a llevar una vida ms sedentaria. Entre otros aspectos, disminuye el agua del cuerpo y la sensacin de sed, generando un riesgo de deshidratacin involuntaria. Aparecen problemas de la visin y el olfato, lo que hace menos atrayente la comida. Si a esto se suma la prdida de las papilas gustativas y las dificultades para masticar y tragar, las personas mayores van dejando de lado su alimentacin. En consecuencia, las dietas restrictivas terminan por ser una terapia desaconsejable. Finalmente, con el paso del tiempo se reduce la masa muscular, aumenta la grasa corporal y disminuye la absorcin digestiva de los nutrientes esenciales. Estas particularidades, obligan a optar por la terapia preventiva en detrimento de la curativa, y las medidas de prevencin se deben centrar en el ejercicio fsico adecuado a las caractersticas de cada paciente y en la educacin sobre los hbitos alimenticios. Actuaciones Hay dos pilares, ejercicio y educacin alimentaria, que deberan centrar todas las acciones de seguimiento de la obesidad. Estudios realizados en el Hospital Universitario Valle de Hebrn de Barcelona, han sealado que el 50 por ciento de los pacientes sometidos a un

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seguimiento multidisciplinar y que cumplen unas determinadas pautas de ejercicio y alimentacin alcanzan los objetivos de reduccin de peso marcados por los expertos. El grupo, compuesto por facultativo, dietista y enfermera, en una primera fase valor cmo se encuentra el enfermo. Esto incluye revisin de la historia clnica, valoracin antropomtrica, encuesta diettica y pruebas de densitometra. En funcin de los resultados se indica una dieta y se pactan los objetivos (prdida de medio kilo en 7-10 das) con el paciente, que seguir acudiendo peridicamente a consulta.

CONCLUSIONES La obesidad es un factor de riesgo de mltiples enfermedades, por s sola. Es factor coadyuvante de otras enfermedades cuya etiologa no es la obesidad. Como consecuencia, la obesidad acorta la vida. La obesidad dificulta las relaciones sociales y laborales. Sabiendo todo esto, hay personas que prefieren estar obesas a seguir un rgimen de adelgazamiento. Se las deber informar de nuevo, y si siguen en esa actitud, solo nos queda el respeto a esa decisin, a sabiendas que no es lo ms inteligente, sanitariamente hablando. Desde la Oficina de Farmacia se debe informar, asesorar, y en su caso derivar al especialista a las personas con problemas de obesidad, para actuar en consecuencia y prevenir las posibles enfermedades asociadas a la obesidad.

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CAPITULO 4

ESTRATEGIAS DIETTICAS. HBITOS SALUDABLES.

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ESTRATEGIAS DIETTICAS. HBITOS SALUDABLES. Dieta equilibrada. Hbitos de vida saludable. Ejercicio fsico.

DIETA EQUILIBRADA Las bases fundamentales de una dieta equilibrada son la variedad de alimentos y los aportes necesarios de energa y nutrientes segn la edad, sexo o actividad fsica que realice, con el fin de mantener un estado de salud ptimo y una adecuada capacidad de trabajo. Otro de los requisitos de una dieta equilibrada es su valor hednico, es decir, debe ser agradable y estar elaborada en funcin de los hbitos y gastronoma del lugar de residencia. Tambin debe estar en funcin de las posibilidades econmicas del consumidor y de las disponibilidades de los alimentos (segn la estacin del ao...). La obesidad es un problema muy complejo, que no se puede atribuir a una sola causa o a un slo componente de la dieta, sin embargo puede derivar en mltiples patologas. Por tanto, una alimentacin correcta puede ser uno de los mejores medios para la promocin de la salud y prevencin de enfermedades. El tratamiento nutricional para el control de peso se debe realizar siempre de una forma personalizada; en primer lugar se debe calcular la tasa metablica basal en funcin del sexo, peso y edad de cada persona. En una dieta restrictiva debe disminuirse al menos 500 Kcal/da, as que una dieta de 1300-1500 Kcal/da puede ser eficaz para una prdida de peso gradual y definitiva.

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El Comit Cientfico del IV Congreso de la SENC ha elaborado un Declogo de la Alimentacin Saludable: declaracin de Bilbao (2000), en el que se recogen los elementos bsicos para una dieta correcta: ELEMENTOS BSICOS DE UNA DIETA CORRECTA Ajustar el gasto y la ingesta energtica para conseguir un balance compatible con el mantenimiento de un peso deseable. Armonizar la distribucin porcentual de la dieta a partir de los diferentes tipos de nutrientes. Mejorar el perfil lipdico de la dieta, estimulando el predominio de cidos grasos monoinsaturados, incorporados principalmente a partir del aceite de oliva. Introducir modificaciones para mejorar el perfil de los glcidos, favoreciendo el predominio de los hidratos de carbono complejos. Moderar la frecuencia de consumo de alimentos azucarados a menos de 4 ocasiones diarias. Consumo diario de verduras y hortalizas igual o superior a 250 g, considerando al menos una porcin en forma de ensalada. El aporte diario recomendado de frutas se establece en una cantidad igual o superior a 400 g/ da. Moderacin en el consumo de bebidas alcohlicas, permitindose el patrn de la dieta mediterrnea de consumo de pequeas cantidades de vino con las comidas. Realizar ejercicio fsico suave, moderado, con un tiempo de dedicacin diaria de al menos 30 minutos. Necesidad de proteger y recuperar nuestra cocina tradicional.

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Composicin de una dieta equilibrada. Una alimentacin variada y equilibrada debe seguir un determinado perfil calrico de los nutrientes respecto del total de caloras de la dieta: Glcidos: Deben aportar un 55% del valor calrico total, por tanto se recomienda consumir como mnimo 100 g. de hidratos de carbono diarios. Protenas: Deben suponer un 15% del aporte energtico total de la dieta, que equivale a 0.8 g/ kg/ da para un adulto. Lpidos: No deben superar el 30% del consumo energtico diario. Alcohol: Como no es indispensable en la dieta se debe restringir al mximo o incluso eliminarlo completamente. Debe aportar menos del 10% del valor calrico total. Los hidratos de carbono son los nutrientes que menos caloras aportan a la dieta ( 3.75 Kcal/g); adems, tienen mayor efecto termognico y mayor gasto por almacenamiento que las grasas. Aumentan el metabolismo basal y producen un alto efecto saciante, ya que ocupan un volumen mayor, disminuyendo as el apetito. Se ha demostrado que ante un excesivo consumo energtico, la proporcin de energa acumulada en forma de grasa es mayor cuando sta proviene de las grasas que cuando proviene de los hidratos de carbono. Se crea que un consumo excesivo de glcidos se acumulaba en forma de grasas a travs de la lipognesis de novo, pero se ha comprobado que esta ruta slo se activa en algunas personas cuando su consumo de carbohidratos es muy elevado, o bien en caso de resistencia a la insulina. Desde el punto de vista nutricional, se distinguen dos tipos de hidratos de carbono en los alimentos: Hidratos de carbono simples o de absorcin rpida, se denominan as porque apenas necesitan sufrir procesos de digestin y en cuanto llegan al intestino son absorbidos y pasan a la sangre. Deben

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corresponder a menos de un 10% de la energa total, estn presentes en los dulces y todos los alimentos elaborados con azcar de mesa o sacarosa (bollera, pastelera, galletas, chocolates, bebidas azucaradas...). Deben consumirse con moderacin, preferiblemente menos de 4 veces al da. Hidratos de carbono complejos o de absorcin lenta, sufren varias transformaciones durante el proceso de la digestin, as el paso de la glucosa a la sangre se da de forma ms gradual y en menores cantidades. Estn presentes principalmente en legumbres, cereales, frutas y verduras. Adems aportan fibra, de la que se conoce su papel preventivo en la obesidad, hipercolesterolemia, diabetes, estreimiento o enfermedad del colon, e incluso en algunos tipos de cncer. La fibra diettica est constituida por sustancias de naturaleza hidrocarbonada, se diferencian dos tipos: Fibra soluble (pectinas, gomas y muclagos), capaz de atrapar el

agua y formar geles. Est presente en frutas, verduras y legumbres. Entre sus efectos destacan: la disminucin de absorcin de glucosa y lpidos en el intestino delgado, por lo que disminuye la hipercolesterolemia, aumenta la poblacin bacteriana y aumenta la excrecin de cidos biliares. Fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y lignina), fermenta

incompleta y lentamente y acta bsicamente sobre el peristaltismo intestinal, consigue aumentar el tamao del bolo fecal y aumenta la excrecin de Ca, Zn, Mg y cidos biliares. Aparece en cereales integrales. La mayora de las plantas contienen ambos tipos de fibra, con predominio de la fibra insoluble, segn el grado de maduracin. La fibra llega al intestino grueso de forma inalterada y es en el colon donde las bacterias pueden digerirla en mayor o menor medida, produciendo gases, como CO2, H2 y metano, y especialmente cidos grasos de cadena corta de carcter voltil. La fermentacin de la fibra asegura una flora intestinal adecuada.

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Se ha comprobado que la fibra puede ayudar en problemas de obesidad, ya que por su capacidad de retener agua, consiguiendo un aumento de la sensacin de saciedad. Se recomienda consumir de 25 a 30 g/da de fibra, ya que cantidades superiores pueden conllevar problemas gastrointestinales, como flatulencias o diarrea. Las protenas aportan 4 Kcal/g, por lo que no son componentes muy energticos, precisan mayor gasto calrico para su metabolismo y utilizacin que otros nutrientes. Las protenas son los principales elementos estructurales de las clulas y tejidos, adems catalizan y regulan muchas reacciones del organismo. Existen una serie de aminocidos esenciales (Metionina,

Isoleucina, Treonina, Leucina, Lisina, Fenilalanina, Triptfano y Valina) que deben ser ingeridos a travs de la dieta para mantener una correcta nutricin. Hay que destacar, que adems de la cantidad, es importante la calidad de la protena. Su digestibilidad y biodisponibilidad en los alimentos marcar el aprovechamiento de los alimentos ricos en protenas. Una ingesta excesiva de protenas va a dar lugar a su

almacenamiento como cidos grasos en el tejido adiposo. Por el contrario, una deficiencia en la ingesta proteica se suele asociar a una desnutricin energtica. Cuando un sujeto no ingiere una cantidad suficiente de nutrientes, utiliza sus reservas energticas: en primer lugar consume el glucgeno del msculo y heptico, despus los triglicridos almacenados en el tejido adiposo, y finalmente sus protenas musculares y viscerales. Las protenas se clasifican en funcin del alimento de origen: Protenas de origen animal deben ser al menos el 50% del

contenido proteico total para que la dieta sea de calidad. La leche de vaca contiene aproximadamente 3-3.5% de protenas, proviene en abundancia de

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Isoleucina, Leucina, Valina y Lisina, pero tiene un contenido bajo de Metionina. Las carnes, huevos y pescados tienen un contenido proteico del 20, 13 y 15% respectivamente. Las protenas de mayor valor biolgico son las del huevo y leche materna; las de la carne o pescado son de un alto valor biolgico (0.75). Protenas de origen vegetal, son de menor valor biolgico, los

aminocidos que limitan la calidad proteica de la dieta son Lisina, Treonina, Triptfano, Cistena y Metionina. Las legumbres aportan gran cantidad de protenas (20-30%), aunque no son completas porque tienen como aminocido limitante la Metionina. Los cereales contienen 8-16% de su peso en protenas, que carecen de Lisina, Triptfano y Treonina. Los frutos secos y las semillas tienen del 8 al 25% de protenas de alta calidad, similar a la de las legumbres. Si se ingieren dos alimentos complementarios en sus aminocidos deficitarios, se obtiene una dieta con protenas de alto valor biolgico, se denomina efecto de complementacin proteica, por ejemplo, si tomamos cereales con legumbres o bien cereales con productos lcteos. La ingesta de grasa no debe superar el 30% de la energa total ingerida, que supone entre 35-65 g al da. Es el macronutriente que ms energa aporta (9 Kcal/g), sin embargo, es el que supone un menor gasto de almacenamiento y menor efecto saciante. Los alimentos ricos en lpidos tienen alta palatabilidad y estimulan el apetito. Se ha comprobado por mltiples estudios que los principales factores dietticos con influencia sobre los lpidos plasmticos son la grasa, el colesterol, los hidratos de carbono, la fibra, las protenas, el alcohol y algunas sustancias antioxidantes. La ingesta de colesterol no debe superar los 300 mg por da. Est presente, principalmente, en los huevos, la carne y productos lcteos. El componente de la dieta que con mayor frecuencia aumenta los niveles de colesterol es la grasa saturada, como los cidos grasos mirstico,

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palmtico y lurico. Los cidos grasos saturados deben ingerirse en un contenido inferior al 10 % de los lpidos totales, ya que aumentan los niveles de c-LDL y disminuyen los de c-HDL. Los cidos grasos monoinsaturados (AGM) deben aportar el 1015% del contenido total de lpidos, mientras que los cidos grasos

poliinsaturados no deben superar el 10% del total de la grasa ingerida.

Se ha visto que el comportamiento de los cidos grasos

poliinsaturados (AGP) sobre la colesterolemia vara, ya que los AGP w-6 (ej. cido linoleico) y los AGP w-3 (ej. cido linolnico, presentes en los pescados) consiguen aumentar el colesterol-HDL y disminuir el colesterol-LDL, adems estos ltimos reducen los valores de triglicridos en plasma, mientras que por otro lado, los AGP trans (presentes en productos de bollera, pastelera y margarinas) tienen un comportamiento aterognico similar a los cidos grasos saturados. Se recomienda mantener una relacin de AGP w-6/ AGP w-3 de 6/1 a 10/1. La importancia de los distintos tipos de cidos grasos radica en que algunos son esenciales, no pueden ser sintetizados en el organismo de novo, ni a partir de otros, por lo que es importante en una cantidad determinada para un correcto desarrollo. Es importante sustituir los AGS y cidos grasos trans de la dieta por AGM y AGP, en vez de reducir la ingesta de grasa. Las protenas presentes en las leguminosas consiguen una

disminucin de los niveles de colesterolemia y de c-LDL. Estos efectos tambin se le atribuyen a las sustancias que acompaan a las protenas como son la fibra, saponinas, isoflavonas y cido ftico. Las dietas ricas en hidratos de carbono simples y refinados se asocian con un incremento en la sntesis heptica de triglicridos. La sustitucin de grasa saturada por hidratos de carbono provoca una disminucin de c-LDL y de c-HDL.

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La fibra soluble tambin interfiere en el metabolismo de los lpidos, y lo hace por tres vas, ya que impide su reabsorcin intestinal porque secuestra los cidos biliares, aumenta la excrecin de esteroides fecales y modifica la velocidad de trnsito intestinal. Por tanto, disminuye los niveles de triglicridos y c-LDL en sangre, aunque no modifica la cantidad de c-HDL. Un consumo moderado de alcohol, hasta 40 g/da, especialmente de vino tinto, se ha demostrado que aumenta los niveles de c-HDL y protege a las LDL de la oxidacin. Pero un consumo excesivo de alcohol es una de las principales causas de la hiperlipidemia secundaria, por estimulacin de la produccin heptica de triglicridos y VLDL. En la dieta tambin deben aparecer componentes antioxidantes, como flavonoides, -carotenos, niacina, vitamina C y E, ya que impiden la oxidacin de las LDL. Estos antioxidantes estn presentes en verduras, frutas, aceite de pescado y vino tinto (siempre con moderacin). A continuacin se enumeran algunas de las recomendaciones que debe seguir una dieta equilibrada en cuanto a las grasas:

Limitar el consumo de grasas de origen animal, seleccionando principalmente las piezas magras. Limitar el consumo de embutidos, con la posible excepcin del jamn, cuando ste apenas contenga grasa. Limitar el consumo de productos de bollera, pastelera y heladera que contienen grasa saturada, como aceites de coco y palma, aunque sean de origen vegetal. Limitar el consumo de grasa de lcteos, consumiendo productos descremados o semidescremados. El aceite de eleccin es el de oliva, se recomienda tipo virgen por su mayor capacidad antioxidante (por su contenido en cido oleico, tocoferol y compuestos fenlicos), como segunda opcin se debe utilizar aceites de semilla, como girasol, maz y soja.

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Las vitaminas y minerales son componentes esenciales, que deben ser ingeridos en cantidades adecuadas a partir de la dieta, segn la edad y el estado fisiolgico de cada persona. Se encuentran ampliamente distribuidos en los alimentos, as que una dieta variada asegura un aporte adecuado de estos micronutrientes. Las vitaminas se pueden clasificar en funcin de su solubilidad:

Vitaminas hidrosolubles: vitaminas del grupo B y vitamina C. Son

solubles en agua. No se pueden almacenar, se deben consumir con frecuencia, preferentemente a diario. Cuando se ingieren en exceso pueden ser eliminadas por la orina.

Vitaminas liposolubles: vitaminas A, D, E y K. Son solubles en la

grasa de los alimentos. Se almacenan en la grasa del cuerpo, por lo que no es necesario tomarlas todos los das. La vitamina B1 o tiamina participa como cofactor en diferentes sistemas enzimticos relacionados con la liberacin de energa a partir del consumo de hidratos de carbono. Sus requerimientos dependen del consumo energtico total. Se toma como valor de referencia, que su ingesta diaria recomendada (IDR) para un adulto, es de 0.9 mg/da para una mujer y de 1.1 mg/da para un varn. Est presente principalmente en el pan, productos derivados de cereales, leche y en la carne de cerdo. Sus reservas corporales son de 30 g. Permanece poco tiempo en el organismo, se metaboliza y excreta rpidamente, por lo que aquellas personas que no siguen un equilibrio nutricional acorde con la energa ingerida pueden sufrir un dficit de esta vitamina. La causa ms frecuente de carencia de tiamina es el alcoholismo crnico, ya que en estos casos el alcohol es el principal aporte energtico y la alimentacin es muy desequilibrada. La vitamina B2 o riboflavina tambin forma parte de varias coenzimas (FMN y FAD), participando as en el metabolismo de los alimentos.

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Est ampliamente distribuida en los alimentos, destacando en los huevos, hgado, leche, vegetales verdes y cereales enteros. La ingesta diaria recomendada para un adulto es de 1.3 mg/d para mujeres y de 1.6 mg/d para varones. La vitamina B3, niacina o nicotinamida constituye el grupo activo de dos coenzimas (NADP y NAD) que al combinarse con unas protenas especficas interviene en varias fases del metabolismo de glcidos, aminocidos, cidos grasos y otras sustancias. El aminocido Triptfano constituye un precursor importante del cido nicotnico; este aminocido est presente en la leche, trigo, maz, carne de vaca y huevos. Por tanto, el contenido de niacina de los alimentos se expresa en trminos de equivalentes de niacina: 1 mg de niacina disponible equivale a 60 mg de Trp. Las fuentes principales de niacina son la carne, cereales y legumbres. Se recomienda ingerir 14 mg EN/d para mujeres y 18 mg EN/d para varones. La vitamina B5 o cido pantotnico es uno de los constituyentes esenciales de la coenzima A; participa en muchos procesos enzimticos. Se toman como valores dietticos de referencia: 7 mg/d para adultos sanos y de 7 a 12 mg/d para ancianos. Aparece en alimentos de origen animal, frutas, cereales completos, leche y legumbres. La vitamina B6 o piridoxina participa en muchas reacciones del metabolismo de los aminocidos, y en la degradacin de Trp a niacina. Los valores dietticos recomendados estn en funcin de la ingesta de protenas, en general, la IDR para adultos es de 15 g/g protenas. Se aconseja una suplementacin de esta vitamina cuando se toman frmacos anovulatorios. Las fuentes ms importantes de vitamina B6 son las carnes rojas, productos lcteos, cereales, leguminosas y frutas. La vitamina B8 o biotina o vitamina H acta como coenzima en reacciones de carboxilacin. Su carencia puede deberse a una disminucin en su aporte, en su absorcin o por anomalas genticas, aunque no suele haber carencias espontneas en el hombre. Aparece distribuida en mltiples

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alimentos, aunque su contenido es ms bajo que el de otras vitaminas hidrosolubles. Las fuentes alimentarias ms destacadas son la yema de huevo, hgado, vegetales y algunos frutos secos, como nueces y cacahuetes. La vitamina B9 o cido flico participa en el metabolismo de los radicales monocarbonados. Su dficit es frecuente en la poblacin por varias causas: disminucin en su aporte y absorcin, aumento de las necesidades, interaccin con frmacos y un aumento en sus prdidas. La deficiencia de cido flico produce anemia megaloblstica. Se ha comprobado que su suplemento antes del embarazo reduce significativamente la presencia de defectos en el tubo neural de los nios. Se recomienda, como valores de referencia aportar 200 g/d, e incluso un incremento de la ingesta en mujeres en edad frtil que deseen concebir y en ancianos. La fuente ms rica es el hgado, tambin aparece en verduras de hoja verde, fruta, cereales, cacahuetes y avellanas. El cido flico y la piridoxina son esenciales en la prevencin de hiperhomocisteinemia, relacionada con la incidencia de enfermedades cardiovasculares. La vitamina B12 o cianocobalamina es una mezcla de varios compuestos relacionados que contienen Cobalto. En el plasma y tejidos sus formas mayoritarias son metilcobalamina, adenosilcobalamina e hidroxicobalamina. Es necesaria junto con el cido flico para las clulas en fase de divisin activa, como las clulas hematopoyticas de la mdula osea. La carencia de esta vitamina es muy frecuente en personas que siguen regmenes vegetarianos estrictos, dietas desequilibradas y en alcoholicos crnicos. El aporte nutricional recomendado es de 2 g/da para adultos, y de 3 g/d para ancianos. Se recomienda una suplementacin para vegetarianos estrictos y ancianos. de ella. Las fuentes ms importantes son la carne, vsceras, pescados y tambin huevos y productos lcteos. La vitamina B12 de la naturaleza es producida por microorganismos, as que los cereales, legumbres, frutas y verduras carecen

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La vitamina C o cido ascrbico participa en muchas reacciones enzimticas, como la oxidacin de ciertos aminocidos, en la conversin de cido flico a cido folnico y en el transporte del hierro, ya que lo reduce y favorece su absorcin intestinal. Mantiene la estructura de la sustancia intercelular del tejido conectivo e interviene en la sntesis del colgeno. Tienen accin antioxidante e inmunomoduladora. Su dficit produce aparicin de hemorragias, especialmente en vasos de pequeo calibre y en las encas. Su IDR es de 200 mg/d, que se puede superar tomando cinco piezas de frutas y verduras al da. La mayor fuente de vitamina C son los alimentos vegetales: frutas (fresas, naranjas, limones), verduras y hortalizas (pimiento, perejil, col, brcol). Para que no se altere la vitamina C es muy importante que el tiempo de almacenamiento y coccin sean adecuados, al igual que el tipo de procesamiento del alimento. La vitamina A o retinol tiene mltiples funciones: participa en el metabolismo de esteroides y colesterol, en el mantenimiento del sistema inmunitario y en el desarrollo embrionario. Adems es muy importante para la visin, y para mantener la piel y los tejidos sanos, especialmente las mucosas. La cantidad diaria media de vitamina A que debe ingerir una persona sana vara en funcin de la edad, masa corporal y actividad metablica. Para un adulto sano la IDR es de 700 g RE/da para un varn y de 600 g RE/d para una mujer. Las fuentes alimentarias principales son la leche y derivados, hgado, huevos, atn y sardinas. Tambin hay que destacar el aporte en forma de su precursor, el -caroteno en zanahorias, grelos, espinacas, hgado y algunas frutas. La vitamina D o calciferol es fundamental para la absorcin de Ca y P. Podemos sintetizarla endgenamente tras la exposicin solar, por lo que sus necesidades varan en funcin de la regin geogrfica, latitud, clima e incluso polucin de la zona. La IDR es de 10 g/da, no se deben superar los 50 g/d en personas sanas. Las fuentes ms importantes son los pescados grasos (atn, salmn, arenques), leche entera y huevos. Su dficit produce raquitismo en nios y osteomalacia en personas de edad avanzada.

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Por el contrario, un consumo excesivo puede aumentar la absorcin de Ca, con el consiguiente depsito en riones en forma de clculos. El trmino de vitamina E se aplica a ocho sustancias relacionadas qumicamente, los tocofenoles y los tocotrienoles. Acta como antioxidante, protege muchos tejidos de la destruccin por oxidacin y tambin a otras vitaminas como la A y C, y a los cidos grasos poliinsaturados de los alimentos, por lo que sus necesidades estn relacionadas con la cantidad de cidos grasos poliinsaturados de la dieta. La deficiencia de vitamina E es frecuente en patologas que conllevan alteraciones en los mecanismos de absorcin de la grasa, fibrosis qustica, sndrome de intestino corto y abetalipoproteinemia. Se sugiere que la ingesta adecuada sea de 20 mg de equivalentes de -tocoferol para adultos sanos, o de 0.4 mg de -tocoferol/ g cido graso poliinsaturado. Las fuentes ms ricas son los aceites vegetales, germen de cereales y huevos. La vitamina K interviene en el mecanismo de coagulacin y es importante en la regulacin de la mineralizacin sea. Su carencia no es frecuente en adultos sanos, puesto que est presente en muchos alimentos en forma de filoquinona y se puede obtener a partir de sntesis bacteriana intestinal, como menaquinonas. La ingesta adecuada para adultos sanos es de 100 g/d, que debe ser superior para ancianos ya que suelen presentar problemas gastrointestinales. Los minerales, al igual que las vitaminas, no aportan energa al organismo, pero tienen importantes funciones reguladoras y estructurales. Se pueden dividir en funcin de su cantidad en el organismo: Elementos mayoritarios: Calcio, Magnesio, Fsforo, Azufre,

Sodio, Potasio, Cloro. Elementos minoritarios o traza: Hierro, Cinc, Yodo, Cobre,

Cromo, Cobalto, Manganeso, Flor, Selenio.

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El Calcio es el mineral ms abundante del organismo (2% peso total). Aparece mayoritariamente en el tejido seo, y tambin en lquido intra y extracelular, donde interviene en diversas funciones como el mantenimiento de la actividad neuromuscular, activacin de sistemas enzimticos, regulacin de la permeabilidad de las membranas y coagulacin sangunea. Slo se absorbe un 30-50 % del Ca ingerido. Su deficiencia se caracteriza por una desmineralizacin del esqueleto, que puede deberse a distintos factores: dietticos, endocrinos, genticos y relacionados con la edad. Las fuentes alimentarias ms destacadas son la leche y sus derivados, espinas de los pescados pequeos y en conserva, tambin las verduras de hoja verde, pero los oxalatos de los vegetales disminuyen su biodisponibilidad. Como cantidad mnima funcional se propone unos 400

mg/d, la biodisponibilidad para ingestas de 600 y 800 mg/d es del 30 %. Es muy importante que haya una ingesta adecuada de calcio en la dieta durante los perodos de crecimiento para conseguir la masa osea mxima y disminuir el riesgo de osteoporosis. Ms de la mitad del Hierro presente en el organismo forma parte de la hemoglobina de la sangre, tambin aparece en la ferritina, transferrina, hemosiderina, mioglobina y citocromos. Una de las carencias ms frecuentes es la de este mineral, principalmente en nios pequeos, mujeres en edad frtil por la menorragia, mujeres premenopusicas y en ancianos por cuadros inflamatorios crnicos y prdidas gastrointestinales de sangre. La absorcin de hierro de la dieta es del 15 al 20 %, la ingesta recomendada es de 10 mg/d para varones y de 18 mg/d para mujeres. La fuente ms importante de hierro es la carne roja, donde aparece como Fe hemo, cuya absorcin es tres veces mayor que el Fe no hemo, adems el cido ascrbico favorece esta absorcin. Las leguminosas, frutos secos y algunas verduras suministran Fe no hemo, de menor biodisponibilidad. Es importante destacar, que cuando se lleva a cabo una dieta hipocalrica si hubiera una deficiencia de hierro, sta puede pasar desapercibida en las primeras fases. El consumo de agua tambin es fundamental para mantener una dieta equilibrada. Debe ingerirse como mnimo 1.5 L agua a diario, aunque las

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necesidades varan en funcin de la edad, la actividad fsica, el medio ambiente y situaciones fisiolgicas especiales, como la lactancia. Su valor nutricional lo aportan los elementos minerales que contiene, as que su concentracin ser la que diferencie unos tipos de agua de otros y les confiera propiedades favorables. Es importante destacar que no engorda, porque no aporta caloras. Cuando se inicia una dieta hipocalrica, el catabolismo de las protenas, en los primeros das, est aumentado, as que la eliminacin urinaria de Nitrgeno tambin est elevada, por lo que es necesario mantener una buena diuresis, para evitar la precipitacin de solutos y la consiguiente formacin de clculos. El alcohol es un componente a limitar en toda dieta hipocalrica, ya que es muy energtico, aporta 7 Kcal/g, pero slo mnimas cantidades de algn nutriente, as que es conveniente reducir su consumo al mximo. El zumo de uva, mosto, cerveza sin alcohol y otras bebidas analcohlicas son una buena fuente de polifenoles, resveratrol y otros productos fitoqumicos con el mismo potencial biolgico que otras alternativas alimentarias. La recomendacin general es que cuanto menos alcohol, mejor para tu salud. El consumo moderado (menos de 2 vasos de vino o equivalente de otras bebidas fermentadas al da) puede tolerarse en personas mayores de 50 aos o con varios factores de riesgo cardiovascular. Una vez descritos los nutrientes imprescindibles en una dieta equilibrada, tambin hay que tener en cuenta otros factores para instaurar una reduccin de caloras en la dieta: Se debe fijar un peso adecuado a alcanzar. El paciente debe estar motivado e interesado para seguir esta dieta, debe encontrarse en un momento de estabilidad emocional y fsica para modificar su alimentacin, y por supuesto, aumentar tambin la actividad fsica. Para lograr esto se requiere un aprendizaje durante un tiempo prolongado. Es conveniente distribuir los alimentos en 3 4 comidas, en lugar de concentrarlos en 2, adems debe haber una distribucin de caloras a lo largo del da. 101

DISTRIBUCIN DE LAS CALORAS A LO LARGO DEL DA. Desayuno:25% del aporte energtico (10% a media maana) Comida: 30% del aporte energtico. Merienda: 15% del aporte energtico. Cena: 30% del aporte energtico.

Composicin de los distintos grupos de alimentos. Para llevar a cabo una dieta equilibrada hay que tener en cuenta la variedad de los grupos de alimentos: Carnes: Son una fuente importante de aminocidos esenciales, vitaminas del grupo B, hierro, zinc, sodio y fsforo, tambin aportan cantidades destacables de grasas saturadas y colesterol, por lo que debe consumirse moderadamente seleccionando aquellos cortes con menos cantidad de grasa. Pescados: Son una buena fuente de protenas y yodo. Conviene alternar su consumo con el de la carne, y usar preparaciones culinarias que requieran menores cantidades de grasa. Huevos: Su mayor contenido graso est en la yema. Se recomienda consumirlos en todas las edades y en circunstancias fisiolgicas especiales como embarazo, lactancia y vejez. Leche y derivados: Proporcionan nutrientes de alto valor biolgico, como protenas, lactosa, vitaminas y calcio. Se recomienda tomar de 2 a 4 raciones diarias, segn edad y estado fisiolgico. Hasta despus de la edad escolar no se deben tomar productos desnatados, pero s en etapas posteriores por su menor contenido en grasa.

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Legumbres: Sus beneficios nutricionales se obtienen por el almidn, la fibra y el cido linoleico que reduce los niveles de colesterol. Tienen buena digestibilidad y sus protenas son de alto valor biolgico. Cereales y patatas: Deben ser la base fundamental de una dieta sana y equilibrada. Las harinas integrales son ms ricas en fibra, vitaminas y minerales. Frutas, verduras y hortalizas: Son una fuente muy importante de vitaminas, minerales, fibra, antioxidantes y agentes fitoqumicos. Frutos secos: Aportan gran cantidad de energa (5.3-6.6 Kcal/g) por su alto contenido en lpidos, los cuales son mayoritariamente cidos grasos insaturados. Tambin contienen gran cantidad de fibra, principalmente insoluble. Su consumo debe ser ocasional, son una buena fuente de protenas y lpidos de origen vegetal. Dulces y bebidas azucaradas: Su consumo en exceso puede incrementar el riesgo de caries dental, obesidad o desplazar la ingesta de otros alimentos de mayor inters nutricional. Se debe limitar su consumo, a menos de 4 veces al da. Teniendo en cuenta las recomendaciones de consumir alimentos de los distintos grupos, en las Guas Alimentarias para la Poblacin Espaola, la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (2001) representa en la figura de una pirmide la frecuencia con la que se deben consumir los alimentos para que la dieta sea variada y saludable. Los alimentos situados en la base de la pirmide corresponden a los que deben aportar la mayor cantidad energtica diaria, los niveles inmediatamente superiores representan unos alimentos que deber ser progresivamente menos frecuentes en la dieta, desde un consumo diario o semanal, hasta un consumo ocasional para los situados en el vrtice de la pirmide de la alimentacin saludable. Tambin se indica la cantidad por racin, con el peso en crudo y neto.

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Consumo diario -Primer nivel (base de la pirmide): Pan, patatas, cereales, arroz, pasta: 4-6 raciones/da. Cada racin: 60-80 g pasta, arroz; 40-60 g pan; 150-200 g patatas. Agua de bebida: 4-8 raciones al da, unos 200 mL en cada toma. -Segundo nivel: Verduras (lechuga, tomate, puerros, zanahoria): 2 o ms raciones. Cada racin 150-200 g aprox. Frutas (manzana, pera, melocotn, fresa): 3 o ms raciones. Racin 120-200 g. -Tercer nivel: Leche y derivados lcteos: 2-4 raciones al da. En cada racin: 200-250 ml. leche, 200-250 g yogur, 40-60 g queso curado, 125 g queso fresco. Aceite de oliva: 3-5 raciones/d, de 10 mL/racin (1 cucharada sopera). Prctica de ejercicio fsico diario: por lo menos 30 min. Consumo semanal Carnes magras, huevos, aves: 100-125 g/ racin. Pescados: 125-150 g/ racin. Alternar con las carnes. Legumbres (garbanzos, lentejas, alubias): 2-3 rac/semana de 60-80 g. Frutos secos: 20-30 g/ racin.

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Consumo ocasional, que se debe moderar (vrtice de la pirmide). Carnes grasas y embutidos (chorizo, morcilla). Pasteles, snacks dulces y salados, refrescos: menos de 4 ocasiones al da. Bollera, mantequilla, margarina. Otras recomendaciones de modificacin de hbitos alimentarios podran ser:
Tabla extrada de Nuevas perspectivas en Obesidad n 13 julio 2002 pag. 7. Miguel A Rubio

Es preferible usar coccin al vapor, hervido, plancha o parrilla. Regular el horario de las comidas y realizar cinco ingestas al da. Nunca se debe saltar el desayuno, ya que un ayuno prolongado favorece la activacin de mecanismos de almacenamiento de la grasa. No se debe picar entre horas. Cuando se tenga hambre se debe disponer de alimentos de bajo contenido calrico (ej. manzana) o realizar alguna actividad incompatible con el acto de comer. Intentar que la prdida de peso sea gradual y definitiva, oscilaciones perdiendo y aumentando de peso varias veces son perjudiciales. Conviene utilizar platos pequeos. Realizar la compra despus de haber comido y con una lista de lo que se tiene que comprar. Aprender a conocer el contenido de caloras y grasas de lo que se come, manejando tablas de composicin de alimentos. Comer despacio (mnimo en 20-30 minutos) para que aparezcan las seales de saciedad. Huir de los mens montonos. Beber al menos 2 litros de lquidos al da: agua, infusiones, bebidas sin azcar. Las bebidas calientes producen mayor sensacin de plenitud.

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HBITOS DE VIDA SALUDABLE. EJERCICIO FSICO. La ingesta energtica debe estar orientada a satisfacer las necesidades nutricionales y a establecer un balance energtico compatible con el mantenimiento de un peso saludable, es decir, la ingesta de caloras debe ser similar al gasto energtico, por lo que se puede lograr este equilibrio modificando el consumo de caloras o la actividad fsica: Si la ingesta de energa es mayor que el gasto se gana peso, por el contrario, si la ingesta es inferior, se adelgaza. Cuando se planifica una dieta, esta debe ir asociada a un plan individualizado de actividad fsica de intensidad moderada, gratificante, habitual (practicado como mnimo 3 4 veces por semana) y prolongado en su duracin (al menos 30-40 minutos diarios). Es importante que la intensidad del ejercicio se adapte a la edad y forma fsica de cada persona. Hay dos tipos de actividad fsica: la cotidiana y el ejercicio fsico

programado, aunque lo ideal sera poder combinar ambos tipos. La

actividad cotidiana es la que se realiza de forma normal en nuestra vida (andar, subir escaleras...), es ms fcil de realizar que la programada (realizar algn deporte), incluso en algunos estudios se recomienda frente a actividades programadas aisladas. En los nios, se ha de intentar estimular la realizacin de actividades ldico-deportivas y disminuir las horas dedicadas a estar sentado frente al televisor u ordenador. Para los ancianos, las actividades fsicas ms adecuadas son andar, bailar o nadar. Entre los efectos beneficiosos para la salud que se obtienen de la prctica de actividad fsica, de forma regular, destacan algunos reflejados en el cuadro adjunto.

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BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO PARA LA SALUD Reduccin de peso. Cuanto mayor sea el peso, se gastan ms caloras para el mismo tiempo empleado en el desarrollo de la actividad fsica. Ayuda a controlar el apetito. Disminucin de la morbi-mortalidad por todas las causas. Mejora la esperanza de vida. Modera la presin arterial, aumenta los niveles de c-HDL y disminuye los triglicridos. Contribuye a preservar la musculatura corporal, lo cual es importante para contrarrestar el descenso en la tasa metablica basal que se produce tras la prdida de peso. Mejora la funcin articular y la densidad sea. Mejora la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de glucosa. Mejora la capacidad cardiorrespiratoria. Tienen efectos psicolgicos positivos, ya que el ejercicio hace que las personas obesas se encuentren confortables, reduce la ansiedad y ayuda a controlar el estrs.

Para que la prdida de peso sea moderada y definitiva es fundamental realizar esta actividad fsica, ya que todo paciente obeso tiene una alta tendencia a recuperar su peso inicial, debido a que la situacin metablica del obeso que ha perdido peso no es igual que una persona que siempre ha tenido un peso normal, por lo que se debe seguir una estrategia teraputica para el mantenimiento del peso.

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CONSEJOS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA PERDIDA DE PESO. Dieta semilibre isocalrica o ligeramente hipocalrica. Incremento del ejercicio fsico. Autocontrol de peso semanal. Adecuar la ingesta calrica segn sea la tendencia a la recuperacin del peso perdido.

Segn la categora de la actividad fsica que se realice vara el gasto energtico por dicha actividad:

En reposo (dormir, descansar), el gasto energtico es de 1-1.2 Kcal/min. Actividad muy leve: actividad en posicin sentada y de pie, cocinar, tocar un instrumento musical, mecanografiar, coser, planchar. Implica un gasto energtico de hasta 2.5 Kcal/min. Actividad leve: caminar, limpieza de la casa, carpintera, golf, tenis de mesa. Supone un gasto energtico de 2.5-4.9 Kcal/min. Actividad moderada: llevar una carga, ciclismo, esquiar, tenis, bailar.Conlleva un gasto energtico de 5-7.4 Kcal/min. Actividad fsica intensa: caminar con carga pendiente hacia arriba, excavacin manual intensa, ftbol, baloncesto, escalar. Implica un gasto energtico de 7.5-12 Kcal/min.

Para calcular el gasto energtico hay que tener en cuenta la adicin de tres factores: la tasa metablica basal, actividad fsica realizada y el efecto trmico de los alimentos o termognesis adaptativa. De esta manera cuando

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queremos reducir peso, este gasto energtico debe ser superior a la ingesta energtica diaria. La importancia de que el ejercicio sea moderado y habitual radica en que cuando se realiza un ejercicio intenso, pero corto y espordico se quema glucgeno y muy poca grasa, por lo que aunque aparentemente se pierde peso, el glucgeno se vuelve a recuperar en 1 2 das y por tanto tambin se vuelve al peso inicial. Cuando se quiere perder peso, lo ideal es perder grasa, pero no glucgeno, ni agua.

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CAPITULO 5

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. Frmacos que reducen la ingesta de alimentos (anorexgenos). Frmacos que actan inhibiendo la absorcin de nutrientes (principalmente grasas) Frmacos que aumentan el consumo energtico. Obesidad mrbida. Cuando el tratamiento diettico y farmacolgico no consigue resultados.

"Adelgace sin esfuerzo! una pastilla al da es suficiente", esta frase resume, sin ningn gnero de dudas, el sueo de todos los enfermos que intentan una y otra vez, con mayor o menor fortuna, luchar contra la obesidad. Ojal esto fuera posible!, una "pastilla" que sin efectos secundarios y con slo tomarla una vez al da consiguiera llevarnos al peso ideal, sin necesidad de hacer nada ms, pero es evidente que esto es solo eso, un sueo. Es verdad que existen frmacos que tienen utilidad en el tratamiento para la prdida de peso, pero no es menos cierto que el medicamento es til como apoyo, como complemento a la estrategia principal (ya vista en anteriores captulos) de tipo diettico, incremento de la actividad fsica y de modificacin de la conducta. Segn esto, el tratamiento farmacolgico tiene ciertas limitaciones. Existe cierto consenso en la comunidad cientfica para que ste se haga en pacientes adultos con un IMC superior a 30 Kg/m2 y aquellos con IMC por encima de 27 kg/m2 cuando se asocia con factores de riesgo importantes (dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, hipertensin, enfermedad respiratoria grave). En cualquier caso, se debera haber intentado la disminucin de peso con terapias no farmacolgicas, durante al menos los dos o tres meses previos y no haber conseguido descensos aceptables, habiendo existido un razonable cumplimiento del plan diettico.

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En ningn caso, se podra justificar su uso con fines estticos y siempre debe incluirse junto a mediadas dietticas y de ejercicio fsico. La eficacia de estos frmacos debe evaluarse peridicamente, para lo cual se revisarn los objetivos perseguidos: Principal: prdida de peso. Secundario (aunque no menos importante): reduccin de los factores de riesgo cardiovascular y mejora de las enfermedades asociadas. En cuanto a los criterios seguidos para esta evaluacin farmacolgica, difieren un tanto entre la FDA (Food and Drug Administration) Americana que acepta prdidas de peso superiores al 5% respecto al placebo y el CPMP (Committe for Propietary Medical Products) de la Agencia Europea para la Evaluacin del Medicamento, que propone prdidas del 10% del peso. Si tras un tiempo de dos o tres meses de tratamiento no se obtienen resultados aceptables, se debera cambiar a otro frmaco y si tampoco se observan resultados adecuados, se debera suspender la terapia farmacolgica y considerar al paciente como un obeso que no responde al tratamiento (no respondedor). En cuanto a la duracin recomendable del tratamiento, actualmente existe la tendencia a que sean tratamientos a largo plazo, valorando, no obstante, los posibles efectos secundarios que individualmente se puedan presentar. Este tipo de medicamentos se podran clasificar segn su mecanismo de accin principal en: Frmacos que reducen la ingesta de alimentos (anorexgenos). Aquellos que interfieren en la absorcin de nutrientes (grasas). Los que producen un aumento del gasto energtico (efecto termognico).

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Tambin en la actualidad existen otros agentes que son capaces de modificar el metabolismo de unos nutrientes por otros, generando seales para conseguir una reduccin de la ingesta de alimentos. A continuacin, se va a intentar hacer una revisin somera de la mayora de los medicamentos susceptibles de usarse en este tratamiento farmacolgico de la obesidad, aunque en la prctica son dos frmacos los ms empleados: la Sibutramina (incluido en los frmacos que reducen la ingesta) y el Orlistat (disminuyen la absorcin de grasas) sin olvidar el empleo de la fibra. El medicamento en la obesidad no es til por si solo, sino como complemento del tratamiento principal de tipo diettico, incremento de la actividad fsica y modificacin de la conducta que pueda influir negativamente en el obeso.

FRMACOS QUE REDUCEN LA INGESTA DE ALIMENTOS (ANOREXGENOS). A este grupo pertenecen frmacos que inhiben el apetito a nivel central, reduciendo de esta forma la ingesta. Existen diferentes neurotransmisores (noradrenalina y serotonina principalmente y dopamina e histamina en menor medida) que van a actuar sobre los centros del hambre y de la saciedad a nivel hipotalmico, modulando de esta manera la ingesta alimentaria. Los medicamentos que actan principalmente sobre la estimulacin adrenrgica (incremento de noradrenalina o como agonistas de receptores adrenrgicos implicados) afectan ms al centro del apetito, mientras que los que actan sobre la serotonina inciden preferentemente sobre el centro de la saciedad. Segn esto, se clasifican en:

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Adrenrgicos. Son derivados de la

-feniletilamina

y se puede decir, que han

pasado a formar parte de la historia en el tratamiento de la obesidad. La anfetamina es el prototipo de estos agentes, pero debido al riesgo adiptgeno en la actualidad, est retirada junto a sus derivados metanfetamina y fenmetracina. Otros agentes adrenrgicos son la fentermina (retirada en Espaa desde 1990), el dietilpropion, el clobenzorex y fenproporex, todos ellos tambin retirados. Algunos parece que pueden aumentar la actividad termognica, como el mazindol, aunque los resultados en ensayos clnicos son cuando menos contradictorios. La fenilpropanolamina, tambin se ha usado en EEUU para el tratamiento de la obesidad, pero en la actualidad, la FDA ha recomendado su retirada por el riesgo de hemorragia cerebral encontrado. En Espaa, slo est admitido con la indicacin de descongestivo nasal en algunos preparados antigripales, pero no en el tratamiento de la obesidad y por tanto, no se puede usar con este fin.

Serotoninrgicos. Estos frmacos consiguen un efecto anorexgeno por estimulacin serotoninrgica. Actan segn dos tipos de mecanismo de accin: por un lado, aquellos que van a conseguir un incremento de la liberacin de serotonina importantes en el espacio adversos; sinptico y por como, otro la fenfluramina los que y dexfenfluramina, que se encuentran retirados desde 1997 por sus efectos lado, inhiben selectivamente la recaptacin de serotonina como, la fluoxetina, sertralina y paroxetina. Aunque es de resear, que estos ltimos no se encuentran en la actualidad indicados en el tratamiento de la obesidad, sino como antidepresivos, esto unido a que los resultados de los estudios con estos agentes; no se puede decir que sean del todo concluyentes, hacen que

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no se deban utilizar en el tratamiento de la obesidad, salvo sean indicados por determinados especialistas. Adrenrgicos y serotoninrgicos. Estos compuestos actan por una combinacin de efectos

adrenrgicos y serotoninrgicos, entre ellos el principal y que se usa en la actualidad, es la sibutramina, una amina terciaria que inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina, con mnimos efectos sobre la recaptacin de dopamina y que se va a tratar a continuacin. La sibutramina, por este mecanismo descrito, va a dar lugar a una disminucin de la ingesta de alimentos por la aparicin precoz de la sensacin de saciedad y adems, posee un posible efecto termognico puesto de manifiesto en estudios realizados en ratas, donde se observa una estimulacin de la termognesis incrementando el consumo de oxgeno en ms de un 30%. El efecto sobre la disminucin de peso es dosis dependiente, en un rango que va de 1 a 30 mg., no obstante la dosis recomendada es de 10-15 mg. en una nica toma diaria (as es como est comercializado en Espaa). La prdida de peso mediada por sibutramina, alcanza su mximo en torno al sexto mes, estabilizndose a partir de entonces. Se consigue una prdida media de peso, en los pacientes tratados con este frmaco, alrededor de 10 kg. La mayor parte de los efectos adversos observados no revisten excesiva gravedad, se presentan al inicio del tratamiento (primeras cuatro semanas) y su intensidad y frecuencia va disminuyendo con el tiempo. Entre los efectos secundarios ms frecuentes se podran destacar: Sequedad de boca. Cefaleas. Insomnio.

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Estreimiento. Prdida de apetito. Irritabilidad. Hipertensin.

De estos efectos secundarios, la hipertensin es el que requiere una mayor atencin, es importante controlar la presin arterial antes de iniciar el tratamiento y aunque, por lo general, este incremento de presin arterial es compensado con la reduccin que la prdida peso inducida por el frmaco produce, en ocasiones podra ser necesario valorar la supresin del tratamiento. Est contraindicado su uso principalmente en pacientes: Antecedentes de trastornos graves de la conducta alimentaria como anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. Si la obesidad es debida a causas orgnicas. Si se est tomando o ha tomado en las dos ltimas semanas antipsicticos o antidepresivos (principalmente IMAOS). Si existen antecedentes de cardiopatas, arritmias, enfermedades cerebrovasculares como ictus cerebral... Si se padece hipertiroidismo. Si se presenta glaucoma de ngulo estrecho. Hipertensin no controlada correctamente. Embarazadas o madres lactantes. Menores de 18 aos y mayores de 65.

De todo lo expuesto, se podra deducir que la sibutramina puede desempear un papel destacado en la teraputica farmacolgica de la obesidad, ya que se han confirmado prdidas de peso del 5 al 10% a largo plazo, lo que contribuye a una disminucin de la morbilidad y mortalidad que lleva aparejada la obesidad, adems de una importante mejora de la calidad de vida del paciente obeso.

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SIBUTRAMINA Acta inhibiendo la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Origina aumento de la saciedad y ligero efecto termognico.

Frmacos que actan sobre otros neurotransmisores. Aunque la noradrenalina y la serotonina, como ya se ha indicado al comienzo de este captulo, son los dos neurotransmisores fundamentales y ms importantes en la regulacin hipotalmica del hambre y la saciedad, tambin se hace necesario sealar otros neurotransmisores, que aunque en menor medida contribuyen a esta regulacin hipotalmica. Unos de estos es la dompamina. Existen cinco tipo de receptores dopaminrgicos. Se ha visto que la estimulacin del receptor doopaminrgico D2 acta sobre la alimentacin, reduciendo la cantidad de comida ingerida, de esta manera se observa que la bromocriptina (empleado en el tratamiento del parkinson), agonista de receptores dopaminrgicos, reduce los almacenamientos de grasa corporal y aumenta los niveles de lpidos e insulina, incrementando la tolerancia a la glucosa en los obesos y reduciendo el peso. Sin embargo su resultado no pasa de ser incierto y de momento, no est autorizado en el tratamiento de la obesidad. Otros neurotransmisores implicados en la regulacin de la ingesta son la histamina, el GABA y el glutamato. Existen varias lneas de investigacin de frmacos que acten a nivel de estos neurotransmisores pero en la actualidad slo se puede hablar de posibilidades futuras. Frmacos que actan sobre neuropptidos de accin central. Existen distintos neuropptidos, que se ha visto, tienen una actividad de estimulacin de la ingesta alimentaria, como es el caso del neuropptido Y

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que se ha localizado en mltiples lugares del organismo, siendo muy abundandte en el SNC y encontrndose tambin en el sistema nervios perifrico, glndulas suprarrenales, corazn, bazo, pulmn y pancreas. As, se han buscado agentes capaces de inhibir los niveles de este neuropptido Y, obtenindose como resultado la leptina, el gran reto en la actualidad en el tratamiento contra la obesidad. La leptina es una hormona liposttica que informa al cerebro del estado de los almacenes de energa en el tejido adiposo. Se sintetiza principalmente por el tejido adiposo blanco, llega a la red neuronal hipotalmica y all regula el apetito y el balance energtico a travs de receptores especficos. Sus efectos sobre la ingesta a nivel del SNC van a estar mediados por el sistema de la proopiomelanocortina (sistema endgeno que ejerce acciones sobre el neuropptido Y) y del neuropptido Y. Parece conseguir una disminucin de la ingesta y aumentar el gasto energtico. No obstante, se encuentra todava en fase de ensayo y hay que esperar prudentemente resultados concluyentes. Existen ms neuropptidos implicados en la regulacin de la ingesta tanto a nivel central como perifrico y actuando sobre ellos, se estn diseando diferentes estrategias con la esperanza de obtener resultados ptimos en el tratamiento de la obesidad. Dentro de estos agentes que actan a nivel perifrico, un ejemplo sera la colecistoquinina, que produce saciedad, probablemente, a travs de receptores a nivel del estmago que transmiten a travs del vago seales aferentes al SNC.

ANOREXGENOS Adrenrgicos: Tipo anfetamnico: retirados. Fenilpropanolamina: autorizado con indicacin de

descongestivo no en el tratamiento de la obesidad. Setotoninrgicos: Fenfluramina, dexfenfluramina: retirados.

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FRMACOS QUE ACTAN INHIBIENDO LA ABSORCIN DE NUTRIENTES (GRASA PRINCIPALMENTE). Se les conoce tambin como agentes preabsortivos. Suponen un enfoque distinto al grupo anterior de anorexgenos, estos actan sobre la obesidad reduciendo la cantidad de alimentos, que el individuo ingiere mientras, que el grupo de agentes que se trata en este apartado pretenden impedir que los nutrientes que se ingieren sean absorbidos, se eliminen va fecal y no contribuyan a aumentar los depsitos energticos del obeso. Inhibidores de la lipasa. Es un hecho, que una cantidad excesiva de grasa en la dieta, supone la causa principal de la obesidad. De manera que, si se realiza un bloqueo de la digestin y absorcin de una parte de esta grasa consumida en la dieta en el tracto intestinal, se podra conseguir una prdida de peso significativa. As surge orlistat, el nico medicamento que se comercializa en la actualidad de este grupo. Orlistat es un derivado hidrogenado de la lipstatina, producido por el Streptococcus toxitricini, que acta inhibiendo las lipasas gastrointestinales, lo que impide la hidrlisis y absorcin de las grasas. No interfiere en la absorcin de hidratos de carbono, protenas y fosfolpidos. Es mal absorbido, por lo que no tiene apenas efectos sistmicos. En la prctica, casi la totalidad del frmaco, se elimina por heces. La dosis recomendada es de 360 mg/da repartidos en tres tomas, durante o hasta 1-2 horas despus de las comidas. Esta dosis consigue que el 30-32% de las grasas de la dieta no se absorban y se eliminen por heces sin transformacin alguna. Dado que su forma de actuacin es sobre las grasas, no sera efectivo si la comida est exenta de grasas.

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El uso de orlistat esta contraindicado en casos de sndromes de malabsorcin crnicos, colestasis, lactancia, embarazo y si existe hipersensibilidad al principio activo. Tampoco se recomienda su uso junto con pravastatina, dado que aqul incrementa la concentracin plasmtica de sta. En cuanto a los efectos adversos principales, son de origen gastrointestinal los ms frecuentes. Entre stos cabe destacar: Aumento de las deposiciones. Heces blandas. Heces oleosas. Incontinencia fecal. Flatulencias. Hemorroides. Gastritis.

Se ha visto tambin que la glucemia, la insulina y el colesterol total y sus fracciones disminuyen en los pacientes tratados con orlistat.

ORLISTAT Inhibe las lipasas. Consigue que parte de la grasa de la dieta se elimine por heces y no se absorba. La dosis utilizada es de 120 mg. tres veces al da con las comidas.

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Frmacos sustitutivos de la grasa de la dieta. Dentro de este grupo la FDA ha aprobado en 1996 olestra para el tratamiento de la obesidad, aunque actualmente, no se encuentra autorizado su uso en Espaa. Olestra se obtiene por acilacin de la sacarosa con cidos grasos de cadena larga, originndose un compuesto con caractersticas similares a los triglicridos, pero que no es digerido por la lipasa pancretica y no se absorbe. De esta manera, si se sustituye la grasa de las preparaciones culinarias por este agente, se va a reducir la cantidad de grasa que el organismo absorbe, reducindose de esta forma el peso. La FDA recomienda aadir vitaminas liposolubles en los alimentos que contengan olestra, pues es posible una deficiencia de stas. Fibra. Hasta el momento, el empleo de la fibra en el tratamiento de la obesidad, no haba cosechado resultados del todo concluyentes, por lo que su recomendacin se paraba en la mejora del trnsito intestinal. Sin embargo, en un estudio reciente, se ha podido comprobar domo el consumo de dosis elevadas de fibra (50 gramos, la mitad de la cual es fibra soluble) mejora el control glucmico, disminuye el hiperinsulinismo y reduce las concentraciones plasmticas de lpidos. No obstante, la magnitud de sus efectos es relativamente pequea, pero su consumo puede ser til como coadyuvante por su accin saciante y para mejorar el estreimiento que suele asociarse al inicio de un tratamiento diettico para la obesidad.

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FRMACOS QUE ACTAN INHIBIENDO ABSORCIN NUTRIENTES INHIBIDORES LIPASA: ORLISTAT: impide que se absorba parte de la grasa de la dieta. Se emplea actualmente en el tratamiento farmacolgico de la obesidad. SUSTITUTIVOS DE LA GRASA DE LOS ALIMENTOS: Olestra: aprobado en EEUU pero no en Espaa. FIBRA: Puede reducir la absorcin de algn nutriente pero no existen resultados concluyentes. Es til como coadyuvante al inicio del tratamiento diettico por su accin saciante y mejora del estreimiento.

FRMACOS QUE AUMENTAN EL CONSUMO ENERGTICO (TERMOGNICOS). La tercera estrategia en el tratamiento farmacolgico de la obesidad consiste en actuar sobre las reservas energticas del paciente. Se sabe que la sensibilidad al estmulo adrenrgico para la lipolisis del tejido adiposo abdominal se encuentra disminuida en individuos obesos. Esta alternativa farmacolgica pretende conseguir una reduccin del peso corporal, a travs de una estimulacin de los mecanismos de la produccin de calor corporal (termognesis).

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Agonistas adrenrgicos. Dentro de este grupo se ha propuesto la efedrina, utilizada en el tratamiento del asma, que parece poseer un efecto termognico y anorexgeno. Se ha combinado con la cafena que parece favorecer los efectos de la efedrina al inhibir el receptor de adenosina y a la fosfodiesterasa, con las que disminuye la degradacin de noradrenalina a nivel sinptico. As, una combinacin efedrina y cafena, origina una estimulacin beta adrenrgica til para producir prdidas de peso, sin afectar a la masa muscular y sin ser adiptgena. Sin embargo, sus efectos a nivel cardiovascular (hipertensin, taquicardia, arritmias...) no permiten, de momento, una indicacin para el tratamiento de la obesidad de estos frmacos. Agonistas beta-3 adrenrgicos. La noradrenalina estimula los mecanismos de produccin de calor a nivel del tejido adiposo por una accin sobre receptores beta-3. Por tanto, si se encontraran frmacos que actuaran selectivamente como agonistas de estos receptores, se tendra otra lnea de actuacin en el tratamiento farmacolgico de la obesidad. Se han ensayado algunos agentes de este tipo que incrementan el gasto energtico (BRL 26830A, BRL 35135, Ro 16-8714, Ro 40-2148) pero dado, que poseen efectos secundarios importantes (temblor) hace que de momento, no se puedan usar.

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FRMACOS TERMOGNICOS Agonistas adrenrgicos: Efedrina-cafena: no permitidos en el tratamiento de la obesidad por sus efectos cardiovasculares no deseables. Agosnistas beta-3 adrenrgicos: En la actualidad se encuentran en investigacin.

OBESIDAD MRBIDA. CUANDO EL TRATAMIENTO DIETTICO Y FARMACOLGICO NO CONSIGUE RESULTADOS. Cuando existe obesidad mrbida, las consecuencias negativas para la salud del individuo asociadas a la obesidad multiplican su frecuencia, as la disminucin de la esperanza de vida se sita en 9.3 aos y la muerte sbita es ms frecuente. En esta situacin, la prdida de peso no es una mera recomendacin sino que pasa a ser una necesidad y en ocasiones, esto no se puede conseguir con tratamientos dietticos y farmacolgicos y es necesario recurrir a la intervencin quirrgica (ciruga baratrica) conducente a la reduccin del peso excesivo y mejora de los problemas asociados a este exceso. Para incluir a un paciente como candidato a esta ciruga baratrica se deben cumplir los siguientes requisitos mnimos: Que su IMC sea superior a 40 kg/m2. Que su obesidad dure ms de cinco aos. Haber fracasado, reiteradamente, en los tratamientos dietticos controlados. Que su edad este comprendida entre 18-50 aos. Que no exista un riesgo demasiado elevado para soportar el postoperatorio y que no exista contraindicacin a la anestesia. Una previa valoracin psicolgico/psiquitrica.

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Consentimiento del paciente y familiares tras conocer las ventajas y las posibles complicaciones de la intervencin.

Son muchas las tcnicas quirrgicas descritas, pero para simplificar se podran dividir en dos grupos: tcnicas restrictivas, cuya finalidad es reducir la posibilidad de entrada de alimentos en el tubo digestivo y las tcnicas malabsortivas, cuyo objetivo es evitar que los alimentos puedan ser aprovechados por el organismo. As dentro de las primeras (tcnicas restrictivas), se podra destacar: Gastroplastia vertical anillada: es la ms comn, consiste en reducir la capacidad real del estmago, consiguiendo mediante sutura, un reservorio en la parte alta del estmago de 15-20 ml excluyendo el resto, con lo que el paciente se llena rpidamente y no continua comiendo. Cada vez se utiliza menos. Restriccin gstrica con prtesis ajustable: en este caso se coloca un dispositivo de silicona circundando la parte alta del estmago, al que posteriormente se le insufla suero de forma controlada, hasta alcanzar una presin adecuada que determina el tamao de la neocmara y su orificio de salida. Las tcnicas malabsortivas ms frecuentes son: Bypass intestinal yeyuno ileal: conecta los tramos altos del yeyuno con el leo. El alimento ingerido slo est en contacto con una mnima parte de la superficie de absorcin, con lo que se elimina prcticamente todo por heces. En la actualidad, no se usa por los graves trastornos que se pueden originar. Bypass biliopancretico (Scopinaro): se realiza una

colecistectoma y una gastrectoma del 85% y cierre del duodeno. El yeyuno se va a dividir en una zona bastante proximal. La parte

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distal se anastomosa al reservorio gstrico til, para que pase el bolo alimenticio, al que van a llegar los jugos biliares y pancreticos en las proximidades del leon terminal. De esta manera consigue entorpecer la absorcin de nutrientes a nivel intestinal.

CIRUGA BARATRICA IMC igual o superior a 40 kg./m2 Obesidad con ms de 5 aos de duracin. Fracaso reiterado controlados. Edad 18-50 aos. en tratamientos dietticos

OBESIDAD
1. TRATAMIENTO DIETTICO, INCREMENTO EJERCICIO FSICO Y MODIFICACIN HBITOS. TRATAMIENTO FARMACOLGICO ASOCIADO. CIRUGA BARATRICA, OBESIDAD MRBIDA COMO LTIMO RECURSO.

2. 3.

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CAPITULO 6

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA.

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CONSEJOS DESDE LA FARMACIA. Consejos para una alimentacin que ayude a prevenir y reducir el sobrepeso. Otros consejos generales y conclusiones.

CONSEJOS

PARA

UNA

ALIMENTACIN

QUE

AYUDE

PREVENIR Y REDUCIR EL SOBREPESO. Como ya se ha mencionado en el desarrollo del manual en diferentes apartados, el control del peso corporal se consigue ajustando el consumo al gasto calrico. Para el mantenimiento de dicho equilibrio, entre la energa que se aporta al organismo y la que ste consume, hay que establecer, como una de las medidas principales, unos patrones dietticos apropiados para evitar las ganancias de peso, pero al mismo tiempo, para mantener un funcionamiento ptimo del organismo. Se podra considerar que la dieta es la piedra angular del tratamiento de la obesidad, entendiendo por dieta una orientacin nutricional diferente segn cada paciente. As es importante, la forma de comer, la cantidad y el tipo de alimentos a consumir, el modo de distribuirlos a lo largo del da... Es decir, la popularmente conocida como dieta equilibrada, tan comentada en los ltimos tiempos, tan de moda actualmente y que en la prctica requiere de todo un aprendizaje en alimentacin y en nutricin. Por ello, hoy da sera ms afortunado hablar de normas alimentarias o tambin conducta alimentaria, que no es ni ms ni menos que un plan estructurado, pero abierto, encaminado a reducir el aporte energtico, atenuar el rendimiento calrico de los alimentos aportados y corregir las anomalas del patrn alimentario. Este concepto debe ser difundido y entendido por la poblacin, y el farmacutico desde su oficina de farmacia, ocupa un lugar privilegiado para esta funcin, pues es uno de los eslabones sanitarios ms prximos a la poblacin.

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Dado el importante papel que tiene la alimentacin para conseguir una prdida de peso, o al menos para evitar ganancias del mismo, se podran sugerir algunos consejos dietticos prcticos, tiles y ms o menos fciles de llevar a cabo a la hora tanto de prevenir como de tratar el sobrepeso o la obesidad, en el cuadro siguiente a modo de resumen: CONSEJOS PARA UNA CORRECTA CONDUCTA ALIMENTARIA Elegir alimentos con poca grasa. Disminuir el consumo de carnes rojas y aumentar el de pescados Consumir frutas, verduras y hortalizas en abundancia. Beber abundante agua, entre 1.5 y 2 litros al da. Limitar, el consumo de alimentos fritos, rebozados o cocinados con excesiva grasa. Sern de eleccin los cocidos o a la plancha. Repartir la alimentacin en cinco comidas al da: desayuno, media maana, comida, merienda y cena Comer despacio y masticar muy bien los alimentos. Comer sentado y evitar hacerlo solo. Utilizar platos pequeos y extender la comida en ellos. Intentar ser creativos en la cocina, utilizar condimentos que den a los platos agradable olor, sabor y un bonito colorido, evitando as la monotona. Planificar de antemano lo que se va a comer (sobre todo en fiestas) y preparar las comidas cuando no se tiene hambre. Ir a la compra con una lista cerrada No debe existir una lista de prohibiciones y de obligaciones, sino una informacin detallada de la forma de comer.

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Una vez conseguido el objetivo, se debe mantener el peso y no recuperarlo. Este paso es muy importante, ya que la obesidad es un trastorno metablico crnico y los pacientes tienen tendencia a recuperar el peso perdido. En esta fase es fundamental tener un contacto estrecho con el mdico y el farmacutico, para poder ir corrigiendo pequeas desviaciones en el peso sin que sea necesario volver a empezar.

OTROS CONSEJOS GENERALES Y CONCLUSIONES. Dado que la obesidad es la enfermedad metablica ms frecuente en el mundo occidental y su evolucin es imparable, habindose convertido en la epidemia del siglo XXI, es lgico pensar, que la nica manera de evitar su propagacin, sea establecer las medidas preventivas que impidan su evolucin. Es decir, que resulta ms fcil y menos complicado PREVENIR que tratar esta enfermedad. Habra que comenzar por la labor educativa, por ensear desde pequeos a los nios a conocer los alimentos que les pueden producir dao a corto, medio y largo plazo, al igual que aprender cmo algunos alimentos pueden ser sustituidos por otros de menor valor calrico y ms saludables. Para reducir peso es necesario un tratamiento integral, que garantice una prdida a largo plazo y de forma progresiva, teniendo en cuenta todos los factores implicados: grado de sobrepeso, tipo de alimentacin, nivel de actividad fsica, motivacin para cumplir el tratamiento, etc. El farmacutico, como profesional sanitario directamente en contacto con el paciente, juega un importante papel a la hora de colaborar con el paciente en la identificacin y modificacin, de forma paulatina, de patrones de vida que pueden desencadenar en obesidad, as como en el cumplimiento de su tratamiento y finalmente, en la orientacin y pautas a seguir para alcanzar los objetivos propuestos de reduccin y/o mantenimiento del peso corporal, a travs de unos hbitos higinicos y dietticos adecuados y a ser posible, individualizados a cada tipo de paciente.

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En caso de instaurar un determinado tratamiento, tambin es necesario un seguimiento farmacolgico, en cuyo caso, desde la oficina de farmacia, se debe desempear una tarea fundamental de atencin farmacutica de cara a la obesidad, con la nica finalidad de combatir esta enfermedad. Es conveniente controlar el peso regularmente con el profesional de confianza (mdico o farmacutico), el cual le informar de su peso inicial, peso ideal y objetivos a alcanzar estableciendo controles programados. Perder peso es, por encima de todo, una cuestin de salud y por ello debe conseguirse de forma gradual. Una prdida excesivamente rpida no es sana ni realista. La obesidad es algo ms que un problema esttico. Est considerada una enfermedad en s misma causante a su vez de muchas otras: hipertensin, diabetes, colesterol, dificultad respiratoria, estreimiento, artrosis, gota, etc, por no mencionar menores perspectivas de vida incluso trastornos psicolgicos. Requiere un tratamiento multifactorial y personalizado para cada paciente, que abarque los siguientes mbitos: alimentacin equilibrada con bajo contenido en grasas, incremento de la actividad fsica, atencin mdica para descartar que el exceso de peso sea secundario a un problema que precise tratamiento y apoyo psicolgico en aquellos casos que se estime necesario. Ya se ha destacado la importancia de la alimentacin en el control del sobrepeso. No obstante, adems de las medidas dietticas, hay que adquirir otra serie de hbitos, o por qu no llamarlo costumbres, que resultan igualmente favorables para la salud de nuestro organismo desde todos los puntos de vista, lo que implica, por supuesto, el control del sobrepeso, como es la prctica de ejercicio fsico de forma regular, el mejor aliado para prevenir la obesidad y mejorar la calidad de vida. Adems de ayudar a perder peso y a mantener el que se haya perdido, disminuye el estrs, ayuda a

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conciliar el sueo, aumenta la fuerza fsica y la autoestima, disminuye la masa grasa y aumenta el consumo energtico, psicolgicamente sirve como desahogo emocional, disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular, mejora los niveles de colesterol de alta densidad (que es el que protege a las arterias de la arteriosclerosis). Desde el punto de vista nutricional, hace ms eficientes los procesos bioqumicos, con una mejor utilizacin de los azcares, las protenas y la grasa. Es conveniente complementar la dieta con ejercicio fsico adaptado al estado de cada individuo teniendo en cuenta la edad, el grado de actividad, sus preferencias, etc. No es necesario acudir a un gimnasio; se puede practicar un ejercicio que le sea agradable y variable si le apetece, buscando un sitio cmodo para practicarlo. Tambin se puede, para aumentar la actividad fsica, dejar de utilizar el ascensor y las escaleras mecnicas, apearse del autobs dos o tres paradas antes o habituarse a pasear durante 45 minutos despus de las comidas. Adems de los dos pilares bsicos en el control del sobrepeso, esto es, una correcta alimentacin y la prctica de actividad fsica (desarrollados anteriormente), la farmacia puede ser el lugar adecuado para facilitar otra serie de consejos de tipo general, como: - Concienciar al enfermo de que no es bueno obsesionarse; los mejores resultados se consiguen lentamente, conseguir una prdida de peso entre medio y un kilo por semana es correcto. Por ello, no es necesario pesarse todos los das, basta con hacerlo cada 7-15 das en las mismas condiciones: ropa, hora, bscula... - Buscar apoyo en la familia. Pueden animar al cumplimiento del tratamiento, sea ste del tipo que sea. - Remitir al paciente al mdico para que le oriente y le d las pautas ms idneas a realizar, as como prescribir el tratamiento mdico o quirrgico oportuno, conforme al grado de sobrepeso u obesidad, que determine de acuerdo a un estudio clnico previamente realizado y valorado; ste debe

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incluir medidas antropomtricas, antecedentes familiares de la enfermedad, etc. Ante todo, ser realistas y objetivos y pactar con el mdico unas metas alcanzables. - Proporcionar informacin suficientemente clara y completa acerca de las pastillas adelgazantes, que no tienen fundamento cientfico y que pueden ser peligrosas para la salud; diferenciarlas de los frmacos para el tratamiento de la obesidad, prescritos por un especialista en endocrinologa y nutricin, los cuales s se expenden en las farmacias con la garanta sanitaria y el correspondiente control de calidad. Tienen sus indicaciones concretas: ayudan a disminuir el apetito, otras veces impiden la absorcin de las grasas o pueden calmar la ansiedad de determinadas obesidades. Hacer saber que no todos valen para todos los obesos.

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Apndice I

FRMULAS MAGISTRALES PARA ADELGAZAR. NORMATIVA.

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FRMULAS MAGISTRALES PARA ADELGAZAR. NORMATIVA. Regulacin de las frmulas magistrales antiobesidad por la Orden 14-2-97 Frmulas magistrales antiobesidad con plantas medicinales. Otras posibles frmulas magistrales antiobesidad.

Segn la ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, se define frmula magistral como: " El medicamento destinado a un paciente

individualizado, preparado por el farmacutico o bajo su direccin para cumplimentar expresamente una prescripcin facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, segn las normas tcnicas y cientficas del arte farmacutico, dispensado en su farmacia o servido farmacutico y con la debida informacin al usuario..." Segn esto, dentro del tratamiento
farmacolgico de la obesidad, podra usarse la formulacin magistral. No obstante, la citada ley del Medicamento, en su artculo 31.2 dispone que las autoridades sanitarias establecern los requisitos especiales para la prescripcin y dispensacin de los medicamentos (las frmulas magistrales lo son por definicin) que por su naturaleza lo requieran o para tratamientos peculiares. Segn esto y debido a la aparicin de cada vez ms numerosos productos adelgazantes, crecimiento de la demanda de los mismos por los consumidores y del mal uso que se estaba haciendo de los mismos por medio de frmulas magistrales y preparados oficinales compuestos con sustancias anorexgenas, solas o en combinacin con otros medicamentos y ante la aparicin de efectos nocivos para la salud de su mal uso, provoca que se publique la Orden 14-2-1997 por la que se establecen determinados requisitos en la prescripcin y dispensacin de frmulas magistrales y preparados oficinales para el tratamientos peculiares (contra la obesidad, celulitis u otras patologas concomitantes).

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REGULACION DE LAS FRMULAS MAGISTRALES ANTIOBESIDAD POR LA ORDEN 14-2-1997. Las frmulas magistrales que se regulan por esta Orden son aquellas que se usan para tratamientos frente a la obesidad, celulitis u otras patologas concomitantes, y que no sean tratamiento de eleccin sino alternativo y en casos demostrados de obesidad severa o grave. Esto est ya limitando de manera importante el uso general de frmulas para la obesidad, autorizadas a casos concretos y no como otra alternativa ms sino como recurso excepcional. Las disposiciones de esta Orden se aplican a las frmulas magistrales y preparados oficinales en cuya composicin se incluyan sustancias medicinales con acciones anorexgenas, psicotrpicas, hormonales, laxantes y diurticas solas o asociadas. As, los requisitos especiales que deben reunir es su prescripcin y dispensacin son: No se podrn utilizar rganos o glndulas de origen humano o animal, as como cualquiera de sus derivados. No se podrn asociar las sustancias mencionadas en el prrafo anterior (anorexgenas, psicotrpicas, hormonales, laxantes y diurticas) entre s o con otras sustancias. Excepcionalmente, se podrn asociar dos de estas sustancias si la prescripcin viene acompaada de un informe mdico en el que conste la necesidad de la asociacin prescrita, as como la seguridad y eficacia del tratamiento. Informe que el farmacutico deber conservar. Est claro que lo que la Orden pretende es evitar el uso simultneo de las sustancias citadas, por lo que la prescripcin de varias sustancias en recetas separadas (cosa que la "letra" de la Orden no prohbe) con la indicacin de que se consuman

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conjuntamente

implicara

tambin

el

incumplimiento

del

"espritu" de la misma. La duracin del tratamiento no ser superior a tres meses. Se debe informar al paciente sobre las contraindicaciones e interacciones de estos preparados. Se seguirn los mismos pasos y requisitos de otras frmulas magistrales normales, en relacin a la anotacin en el libro recetario, tiempo de conservacin de la receta as como de los datos de identificacin que deben siempre acompaar al preparado.

Igualmente, est prohibida la entrega al paciente de las frmulas magistrales en la consulta mdica o fuera de la oficina de farmacia, venta a domicilio o cualquier otro tipo de venda indirecta.

FORMULAS ANTIOBESIDAD ORDEN 14-2-97 No uso rganos y/o glndulas origen humano o animal. No asociar sustancias anorexgenas, psicotrpicas, hormonales, laxantes y diurticas. Duracin tratamiento no superior a 3 meses.

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FRMULAS MAGISTRALES ANTIOBESIDAD CON PLANTAS MEDICINALES. La disposicin adicional tercera de la citada Orden 14-2-97 recoge que dicha Orden no ser de aplicacin a las frmulas magistrales y preparados oficinales elaborados con plantas medicinales. Segn esto se podran seguir usando plantas medicinales sin las limitaciones que la Orden pone al resto de sustancias medicinales con acciones anorexgenas, psicotrpicas, hormonales, laxantes y diurticas. Sin embargo, es necesario tener en cuenta, que en general, se usan en la preparacin de estas frmulas antiobesidad a base de plantas medicinales, extractos de plantas y segn normativas anteriores los extractos se consideran sustancias medicinales no plantas, puesto que sufren una elaboracin y tienen una concentracin bastante ms alta que las partes de las plantas medicinales utilizadas para su elaboracin. De esta forma, tampoco, en principio, se podran usar frmulas en las que se mezclen estos extractos de plantas anorexgenos, laxantes, diurticos...

OTRAS POSIBLES FRMULAS MAGISTRALES ANTIOBESIDAD. La principal razn de existir de las frmulas magistrales, en general, es la de cubrir ciertos vacos teraputicos que surjan en la instauracin de los diferentes tratamientos farmacolgicos. Segn este principio general, no tendra razn de ser una frmula magistral que tuviera una composicin idntica a la de una especialidad farmacutica existente y disponible, de esta forma, no tiene sentido por ejemplo la prescripcin de sibutramina 10 mg. o de orlistat 120 mg. en frmula magistral cuando existen sendas especialidades que contienen esos mismos frmacos. Por otro lado, se hace necesario recordar que la frmula magistral es un medicamento, igual que una especialidad y por tanto tambin debe usar para su elaboracin principios activos que estn autorizados y para la indicacin concreta para la que prescriben en Espaa. De esta manera,

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tampoco se podran usar en formulacin agentes no autorizados o para indicaciones diferentes a las permitidas por las autoridades sanitarias espaolas. Por ejemplo, no se podra elaborar una prescripcin de fenilpropanolamina en cpsulas durante tres meses para el tratamiento de la obesidad, pues en Espaa slo esta autorizado su uso como descongestivo en algunos preparados antigripales y usar un descongestivo durante tres meses es difcil de explicar y de entender. Lo mismo sucedera con la efedrina y la cafena, etc. FRMULAS MAGISTRALES ANTIOBESIDAD No uso de rganos y/o glndulas origen humano animal. No asociar sustancias anorexgenas, psicotrpicas, hormonales, laxantes y diurticos. No tratamiento de ms de 3 meses. Plantas medicinales exentas de Orden 14-2-97, excepto si se usan extractos. No tienen sentido frmulas que tengan misma composicin que una especialidad. No se pueden emplear sustancias no autorizadas o con indicaciones diferentes a las autorizadas.

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Apndice II

ALIMENTOS DESTINADOS A SER UTILIZADOS EN DIETAS DE BAJO VALOR ENERGTICO PARA REDUCCIN DE PESO. NORMATIVA.

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ALIMENTOS DESTINADOS A SER UTILIZADOS EN DIETAS DE BAJO VALOR ENERGTICO PARA REDUCCIN DE PESO. NORMATIVA. Composicin. Etiquetado. Comercializacin y publicidad. Legislacin.

Los productos alimenticios destinados a una alimentacin especial o dietticos, que incluyen aquellos destinados a dietas de bajo valor energtico para reduccin de peso, son aquellos que por su composicin peculiar o por el particular proceso de fabricacin, a) b) c) Se distinguen claramente de los productos alimenticios de consumo corriente, Son apropiados para el objetivo nutritivo sealado, Se comercializan indicando que responden a dicho objetivo.

Y, adems, los productos alimenticios que se emplean en dietas de bajo valor energtico para reduccin de peso tienen una formulacin especial y sustituyen total o parcialmente la dieta diaria.

Por tanto, se dividen en dos categoras:

a) Productos destinados a sustituir la dieta diaria completa. En este caso los productos deben ser comercializados como Sustitutivo de la

dieta completa para control del peso.

b) Productos destinados a sustituir una o varias comidas de la dieta diaria. Estos productos se venden con la siguiente indicacin Sustitutivos de una comida para control del peso.

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No obstante, existen tambin en el mercado una serie de productos alimenticios corrientes que se utilizan para complementar una dieta hipocalrica, pero que no tienen la consideracin de dietticos. Son, en general, productos concentrados que se presentan en forma de galletas, barritas, snaks, etc. y que proporcionan un aporte energtico muy bajo (menor de 125 Kcal o 525 KJ por unidad).

Por otro lado, se comercializan otros alimentos destinados a usos mdicos especiales con la denominacin de productos alimenticios para dietas

de muy bajo valor energtico, que deben utilizarse bajo supervisin

mdica, y cuya finalidad es el tratamiento diettico obesidad mrbida. de algunos tipos de

El concepto de control de peso est asociado a los productos alimenticios, mientras que el trmino de adelgazante se corresponde con los medicamentos. Las empresas responsables de la puesta en el mercado de estos alimentos debern estar inscritas en el Registro General Sanitario de Alimentos para la actividad de Productos alimenticios de escaso o

reducido valor energtico destinados al control del peso (clave 26).

Estos productos, tanto los fabricados en Espaa, como los que procedan de otros pases, deben cumplir, para su comercializacin, los requisitos que a continuacin se detallan.

COMPOSICIN. Los productos destinados a dietas de control de peso deben ser, en primer lugar, alimentos completos que aporten todos los principios inmediatos y, por otro lado, deben tener una composicin equilibrada de manera que no se produzca un dficit, utilizando el producto de acuerdo a las normas de utilizacin que se indican en el etiquetado.

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El producto listo para su consumo debe tener la siguiente composicin:

Energa a) La energa proporcionada por los productos sustitutivos de la dieta completa no ser inferior a 3.360 kJ (800 kcal) ni superior a 5.040 kJ (1.200 kcal) por racin diaria. b) La energa proporcionada por los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria no ser inferior a 840 kJ (200 kcal) ni superior a 1.680 kJ (400 kcal) por comida. El valor energtico se expresar siempre en KJ y Kcal.

Esta es la base fundamental de este tipo de productos, que persiguen fundamentalmente una restriccin calrica.

Los factores de conversin para el clculo del valor energtico que se declara en la etiqueta son los reflejados en el cuadro siguiente:

Hidratos de carbono (salvo los polialcoholes): 4 Kcal/g = 17 KJ/g. Polialcoholes: 2,4 Kcal/g = 10 KJ/g. Protenas: 4 Kcal/g = 17 KJ/g. Grasas: 9 Kcal/g = 37 KJ/g. Alcohol (etanol): 7 Kcal/g = 29 KJ/g. Acidos orgnicos: 3 Kcal/g = 13 KJ/g.

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Protenas. Su contenido proteico (expresado en gramos g-) proporcionar como mnimo el 25 por 100 y como mximo el 50 por 100 del valor energtico del producto. En ningn caso puede ser superior a 125 gramos. Se podrn aadir aminocidos hasta alcanzar las necesidades establecidas por la Organizacin Mundial de la Salud. (ver cuadro adjunto)

Aminocidos. Cistina + metionina Histidina Isoleucina Leucina Lisina Fenilalanina + tirosina Treonina Triptfano Valina

g./100 g. protena 1.7 1.6 1.3 1.9 1.6 1.9 0.9 0.5 13

(Necesidades de energa y protenas. Informe de una reunin conjunta FAO/OMS/ONU. Ginebra. Organizacin Mundial de la Salud. 1985 .Serie de Informes Tcnicos de la OMS: 724).

Grasas. La energa obtenida de las grasas no puede ser superior al 30 por 100 del total del valor energtico que tiene el producto. Debe expresarse en gramos (g).

Cuando se declara la cantidad, el tipo de cidos grasos o la cantidad de colesterol, debe realizarse de la siguiente forma: GRASAS cantidad en g., de las cuales: Saturadas: Monoinsaturadas: Poliinsaturadas: Colesterol: cantidad en g. cantidad en g. cantidad en g. cantidad en mg.

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Los productos destinados a sustituir la dieta diaria completa deben tener, como mnimo, 4,5 gramos de cido linoleico (en forma de glicridos), mientras que los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria, tendrn como mnimo 1 gramo de cido linoleico (en forma de glicridos).

Por lo expuesto hasta el momento, el valor energtico de estos alimentos destinados al control de peso, proceden de los siguientes principios inmediatos: Protenas Grasas Hidratos de Carbono (g) (g) (g) 25-50% 30% resto hasta 100%

Fibra alimentaria. El contenido de fibra alimentaria (expresada en gramos -g-), de los productos sustitutivos de la dieta diaria completa no ser inferior a 10 gramos ni superior a 30 gramos por racin diaria. En los productos que reemplazan una sola comida, en el caso de no contener fibra, debern incluir una observacin para que el consumidor obtenga este componente de otras fuentes alimenticias.

Vitaminas y minerales. La informacin sobre vitaminas y sales minerales se expresar como porcentaje de las cantidades diarias recomendadas (CDR) (ver cuadro 2). Este porcentaje puede indicarse tambin en forma de grfico.

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a) Los productos sustitutivos de la dieta diaria completa debern aportar como mnimo el 100 por 100 de las cantidades de vitaminas y minerales especificadas en el cuadro 1 (columna 1). b) Los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria deben aportar como mnimo el 100 por 100 de las cantidades de vitaminas y minerales especificadas en el cuadro 1 (columna 2) por comida.
Columna 1 Vitamina A. Vitamina D. Vitamina E. Vitamina C. Tiamina. Riboflavina. Niacina. Vitamina B6. Folato. Vitamina B12. Biotina. Acido pantotnico. Calcio. Fsforo. Potasio. Hierro. Zinc. Cobre. Yodo. Selenio. Sodio. Magnesio. Manganeso. (g RE) (g) (mg-TE) (mg) (mg) (mg) (mg-NE) (mg) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g) (mg) (mg) (mg) CUADRO 1 700 5 10 45 1,1 1,6 18 1,5 200 1,4 15 3 700 550 3.100 16 9,5 1,1 130 55 575 150 1 Columna 2 210 1,5 3 13,5 0,33 0,48 5,4 0,45 60 0,42 4,5 0,9 210 165 500 4,8 2,85 0,33 39 16,5 172,5 45 0,3

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CANTIDADES DIARIAS RECOMENDADAS (CDR) DE VITAMINAS Y SALES MINERALES. Vitamina A (Retinol) g: 800. Vitamina D (Ergocalciferol o colecalciferol) g: 5. Vitamina E (Tocoferol) mg: 10. Vitamina C (Acido ascrbico) mg: 60. Vitamina B1 (Tiamina) mg: 1,4. Vitamina B2 (Riboflavina) mg: 1,6. Vitamina B3 (Niacina) mg: 18. Vitamina B6 (Piridoxina o piridoxal o piridoxamina) mg: 2. Vitamina B9 (Acido flico o folatos) g: 200. Vitamina B12 (Cianocobalamina) g: 1. Biotina mg: 0,15. Acido pantotnico mg: 6. Calcio mg: 800. Fsforo mg: 800. Hierro mg: 14. Magnesio mg: 300. Zinc mg: 15. Iodo g: 150.
CUADRO 2

Otros ingredientes. Adems, de las vitaminas, sales minerales y fibra que contienen estos alimentos, tambin pueden incluir otros ingredientes que se relacionan en la lista de Sustancias que pueden aadirse para fines de nutricin

especficos en los preparados alimenticios destinados a una alimentacin especial (cuadro 3).

Ahora bien, lo que en ningn caso podrn incluir sern principios activos medicamentosos o que puedan tener un efecto preventivo o teraputico, como pueden ser diurticos, laxantes, extractos hormonales, algas,

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estimulantes, etc. ya que en este caso no tendran la consideracin de alimentos.

CUADRO 3 Aminocidos L-alanina L-arginina L-cistena L-cistina L-histidina cido L-glutmico L-glutamina L-isoleucina L-leucina L-lisina Acetato de L-lisina L-metionina L-ornitina L-fenilalanina L-treonina L-triptfano L-tirosina L-valina

Por lo que respecta a los aminocidos, tambin podrn utilizarse, en la medida de lo posible, sus sales sdicas, potsicas, clcicas y magnsicas, as como sus clorhidratos Carnitina y taurina L-carnitina Clorhidrato de L-carnitina Taurina

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Nucletidos cido adenosina-5'-fosfrico (AMP) Sales sdicas del AMP cido citidina-5'-monofosfrico (CMP) Sales sdicas del CMP cido guanosina-5'-fosfrico (GMP) Sales sdicas del GMP cido inosina-5'-fosfrico (IMP) Sales sdicas del IMP cido uridina-5'-fosfrico (UMP) Sales sdicas del UMP

Colina e inositol Colina Cloruro de colina Bitartrato de colina Citrato de colina Inositol

ETIQUETADO El etiquetado de estos productos deber cumplir: 1.- La Norma General de etiquetado, presentacin y publicidad de los productos alimenticios. Los datos que figurarn son: a) Denominacin de venta del producto. En este caso, la denominacin de estos productos ser: Sustitutivo de la dieta completa para

control del peso Sustitutivos de una comida para control del peso.
b) La lista de ingredientes. c) La cantidad neta.

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d) La fecha de duracin mnima. e) Las condiciones especiales de conservacin y de utilizacin. f) El modo de empleo. g) Identificacin de la empresa: razn social y domicilio. h) Lote. i) El lugar de origen, en el caso de terceros pases. 2.- Adems, constarn obligatoriamente las siguientes indicaciones: a) El valor energtico disponible expresado en kJ y kcal y el contenido de protenas, hidratos de carbono y grasas, expresado numricamente y por una cantidad determinada del producto, tal como se propone para su consumo. b) La cantidad media de cada mineral y de cada vitamina; y expresada en porcentaje de los valores de referencia (CDR). Tambin podrn declararse las cantidades de otros nutrientes. c) En caso necesario, las instrucciones para la correcta utilizacin del producto y una indicacin relativa a la importancia de ajustarse a dichas instrucciones. d) Una mencin expresa de que el producto puede tener un efecto

laxante cuando, consumido el mismo de acuerdo con las

instrucciones del fabricante, proporcione una ingesta diaria de polioles superior a 20 gramos. e) Una mencin de la importancia de mantener una adecuada

ingesta diaria de lquidos.

f) Los productos sustitutivos de la dieta diaria completa, adems, incluirn: Una mencin de que el producto proporciona cantidades

adecuadas de todos los nutrientes esenciales para un da.

Una mencin de que el producto no debe consumirse durante

ms de tres semanas sin consejo mdico.

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g) Los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria incluirn una mencin expresa de que dichos productos nicamente

sirven para el fin al que van destinados como parte de una dieta de bajo valor energtico, y que esta dieta debe
necesariamente completarse con el consumo de otros alimentos. En aquellos casos en los que un producto destinado a sustituir la dieta diaria completa est formado por varias unidades, stas se presentarn en un nico envase para su venta.

Estructura de la informacin en el etiquetado. a) La informacin deber expresarse por 100 g o por 100 ml. Adems, dicha informacin podr darse por unidad cuantificada en la etiqueta o por porcin, siempre y cuando se indique el nmero de porciones contenidas en el envase. b) La informacin en el etiquetado debe aparecer agrupada en un mismo lugar, estructurada toda ella en forma tabular y, si el espacio lo permite, con las cifras en columna. Si no hubiera suficiente espacio se utilizar la forma lineal. c) La informacin se pondr en lugar visible, en caracteres claramente legibles e indelebles.

COMERCIALIZACIN Y PUBLICIDAD. a) El etiquetado, la publicidad y la presentacin de estos productos no pueden contener ninguna referencia al ritmo o a la magnitud de la prdida de peso a que puede llevar su consumo, ni a la disminucin de la sensacin de hambre, ni al aumento de la sensacin de saciedad. b) Est prohibido hacer cualquier tipo de publicidad o promocin directa o indirecta, masiva o individualizada, de productos, materiales, sustancias, energas o mtodos que sugieran propiedades especficas adelgazantes o contra la obesidad.

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c) No se puede utilizar como respaldo cualquier clase de autorizaciones, homologaciones o controles de autoridades sanitarias de otro pas o aportar testimonios de profesionales sanitarios, de personas famosas o conocidas por el pblico o de pacientes reales o supuestos, como medio de induccin al consumo. d) No se puede atribuir a los productos alimenticios destinados a regmenes dietticos o especiales, propiedades preventivas y/o curativas. e) La rotulacin, etiquetado y publicidad de estos productos se redactarn de forma que no deje lugar a dudas respecto a su verdadera naturaleza, composicin, utilidad diettica, calidad, origen, cantidad, tratamiento general a que ha sido sometido y otras propiedades esenciales de los mismos. f) Est prohibido fomentar el consumo de estos productos con procedimientos que no tengan relacin con su composicin y su utilidad diettica, tales como regalos, viajes, concursos, sorteos, descuentos, etc. que puedan suponer una influencia sobre el consumidor.

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LEGISLACIN
* * Registro General Sanitario de Alimentos. RD 1712/1991 de 29 de noviembre BOE 4.12.91 Norma general de etiquetado, presentacin y publicidad de los productos alimenticios. RD 1334/1999 de 31 de julio BOE 24.8.99 (23.11.99) RD 238/2000 de 18 de febrero BOE 19.2.00 RD 1324/2002 de 13 de diciembre BOE 21.12.2002 Etiquetado sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios. RD 930/1992 de 17 de julio BOE 5.8.92 Publicidad y promocin comercial de productos, actividades o servicios con pretendida finalidad sanitaria. RD 1907/1996 de 2 de agosto BOE 6.8.96 RTS de preparados alimenticios para regmenes dietticos y/o especiales. RD 2685/1976 de 16 de octubre BOE 26.11.76 RD 385/1980 de 18 de enero BOE 4.3.80 RD 1424/1982 de 18 de junio BOE 29.6.82 RD 3140/1982 de 12 de noviembre BOE 24.11.82 RD 2353/1986 de 10 de octubre BOE 8.11.86 (16.12.86) RD 1426/1988 de 25 de noviembre BOE 1.12.88 (18.1.89) RD 1809/1991 de 13 de diciembre BOE 25.12.91 RD 431/1999 de 12 de marzo BOE 13.3.99 (14.4.99) RD 1444/2000 de 31 de julio BOE 1.8.00 Sustancias que pueden aadirse para fines de nutricin especficos en los preparados alimenticios destinados a una alimentacin especial (dietticos). RD 956/2002 de 13 de septiembre BOE 14.9.02 RTS de los Productos Alimenticios destinados a ser utilizados en Dietas de Bajo Valor Energtico para Reduccin de Peso. RD 1430/1997 de 15 de septiembre BOE 24.9.97

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Apndice III

CONSEJO NUTRICIONAL DEL FARMACUTICO DESDE EL PUNTO DE VISTA LEGAL.

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CONSEJO NUTRICIONAL DEL FARMACUTICO DESDE EL PUNTO DE VISTA LEGAL Antecedentes y legislacin Europea, Estatal y Comunidad de Madrid. Informacin teraputica: papel del farmacutico. Consejo nutricional.

ANTECECENTES LEGISLATIVOS Y LEGISLACIN EUROPEA, ESTATAL Y COMUNIDAD DE MADRID EN LA MATERIA. Antecedentes legislativos. El artculo 43 de la Constitucin Espaola reconoce expresamente el derecho a la proteccin de la salud. En su prrafo segundo el citado artculo 43 establece la competencia de los poderes pblicos para organizar y tutelar

la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecer los derechos y deberes de todos al respecto y en el prrafo tercero se indica que los poderes pblicos fomentarn la educacin sanitaria, la educacin fsica y el deporte. Asimismo facilitarn la adecuada utilizacin del ocio.
La garanta constitucional que emana del artculo citado hace que los derechos de los ciudadanos adquieran una relevancia especial, reclamables y exigibles, pues el derecho a la salud tiene una vertiente sociolgica de primera magnitud. Las autoridades sanitarias son las encargadas de velar por el estricto cumplimiento de las obligaciones de los poderes pblicos frente a los derechos de los ciudadanos.

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La Institucin de la Seguridad Social nace para dar cobertura general a los ciudadanos dentro de una sanidad pblica necesaria y reconocida en la propia Constitucin. La asistencia en el terreno sanitario se reconoce dentro del derecho que tenemos los ciudadanos a la salud en sus acepciones de prevencin o curacin, desarrollado en un marco de normas jurdicas complejas derivadas de las transferencias producidas desde la Administracin central hacia las Administraciones autonmicas (el artculo 148.1.21 establece que las Comunidades Autnomas podrn asumir competencias en materia de sanidad e higiene, reservndose para la Administracin central, artculo 149.1.16 lo referente a sanidad exterior, coordinacin de la sanidad y legislacin sobre productos farmacuticos as como Legislacin bsica y rgimen econmico de la Seguridad Social, artculo 149.1.17). Este proceso de transferencias y descentralizacin en modo alguno puede ni debe perjudicar el derecho de los ciudadanos a su salud. Dentro del sector sanitario el ordenamiento farmacutico y en concreto de las oficinas de farmacia corresponde al Estado en lo atinente a su rgimen bsico. Cuando se consideren las oficinas de farmacia como establecimientos sanitarios ser competencia su regulacin de las Comunidades Autnomas. El entorno normativo en el que se desenvuelven fundamentalmente las oficinas de farmacia como expendedoras de medicamentos viene regulada por la Ley 25/90, de 25 de enero, del Medicamento, por la normativa bsica de las Oficinas de Farmacia por la Ley 16/97, de 25 de abril complementada por distintas leyes a nivel de Comunidades Autnomas. El sistema sanitario espaol en lo referente al sector farmacutico esta fundamentado en la oficina de farmacia como establecimiento sanitario para la dispensacin de medicamentos, as como establecimiento para la venta de otros productos sanitarios (cosmticos, dietticos, etc.), bajo la supervisin de la Administracin.

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Para atender la demanda sanitaria y cumplir y dar respuesta al derecho a la proteccin de la salud, el sistema sanitario se vertebra en una serie de profesionales (mdicos, farmacuticos, enfermeros, matronas, etc) que todos tienen un mismo fin, la salud del ciudadano, pero mirado desde distintos ngulos o perspectivas que a veces pudieran quedar solapadas aunque las funciones sean ms bien distintas armonizadas conforme al Tratado de la Unin Europea (Directivas 85/432 y 85/433 para los farmacuticos) que exige unos niveles de formacin adecuados para la prestacin que tienen que realizar. Las Directivas han sido transpuestas al Derecho espaol mediante Reales Decretos 1667/89 y 1595/92. La necesidad de que se ordenen las profesiones sanitarias nace de la propia Constitucin Espaola que en su artculo 36 establece la posibilidad por los canales adecuados. Hoy la oficina de farmacia viene a suponer para el ciudadano una garanta y seguridad en los productos que en ella se dispensan as como de los servicios que se dan. La atencin farmacutica ha determinado un claro paso adelante en la actualizacin y puesta al da de este establecimiento sanitario abierto al pblico y en el que no solamente se dispensan los medicamentos, hoy el farmacutico ha visto y encontrado la frmula para ejercer su profesin y los conocimientos adquiridos en determina el Ministerio de Educacin y con su formacin acadmica y avalada con su licenciatura conforme la acreditacin de derechos por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Para poder definir el papel que puede desarrollar el profesional farmacutico dentro del mbito de la Alimentacin y de la Nutricin hay que examinar, en primer lugar, la legislacin vigente aplicable:

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Legislacin Comunitaria. La Resolucin ResAP 2001-2 sobre el papel de los farmacuticos en

el marco de la seguridad sanitaria, adoptada por el Comit de Ministros de la CEE, de 21 de marzo de 2001, dentro de la lnea acordada en anteriores resoluciones de incrementar el nivel de proteccin de la salud pblica en su ms amplio sentido, incluyendo el rea de productos que tengan un impacto directo o indirecto sobre la cadena alimenticia humana, as como en el campo de pesticidas, medicamentos y cosmticos y considerando entre otras cuestiones la tendencia creciente hacia la automedicacin, los peligros inherentes en los productos falsificados o fraudulentos, los problemas surgidos por la venta a distancia de medicamentos y el desarrollo de esta prctica a travs de internet, que los farmacuticos suponen un valor aadido tanto por su consejo cientfico y farmacutico como en trminos ticos y la necesidad de promocionar su papel y tener en cuenta sus servicios profesionales en la remuneracin de los farmacuticos, recomienda a los gobiernos de los estados miembros que tengan en consideracin una serie de principios con el fin de adaptar las legislaciones al creciente papel del farmacutico en relacin con la seguridad sanitaria, encontrndose entre dichos principios y que tienen aplicacin al tema que nos ocupa, los siguientes: . La funcin del farmacutico como profesional que

suministra informacin a los mdicos prescriptores, pacientes y otros proveedores sanitarios debe ser fortalecida. En particular, el farmacutico debe dar al paciente no slo consejo oral sino tambin escrito sobre el uso apropiado de los medicamentos. . La atencin farmacutica es un elemento esencial en la prevencin y reduccin de riesgos iatrognicos y se debe implementar sistemticamente, mediante la inclusin de un registro de fichas farmacuticas que contengan detalles del historial del paciente, consumo de medicamentos, informacin clnica, resultados teraputicos y biolgicos disponibles y recomendaciones

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suministradas a los pacientes, incluyendo tambin informacin sobre automedicacin. . La reduccin de los riesgos asociados a la automedicacin mediante la informacin a los pacientes por el farmacutico de las interacciones, sobre todo con productos frontera y los medicamentos disponibles fuera del control farmacutico a travs de profesionales sanitarios y campaas informativas.

Legislacin Estatal. La Constitucin Espaola en su artculo 41, establece que "los

poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias sern libres."
El Real Decreto 2.708/1982, de 15 de Octubre, por el que se regulan

los estudios de especializacin y la obtencin del ttulo de Farmacutico Especialista, establece trece especialidades farmacuticas, entre las que se encuentra Nutricin y Diettica. Siendo lo cierto que, hasta la fecha, dicha especializacin no ha sido desarrollada, ello sin perjuicio de que algunas comunidades autnomas han publicado disposiciones en las que se establecen las competencias del profesional farmacutico en la garanta de algunos aspectos relacionados con la nutricin del enfermo (Catalua: Orden de 10 de junio de 1991. Aragn: Ley 4/1999 de 25 de Marzo de Ordenacin Farmacutica. Castilla-La Mancha: Ley 4/1996 de 26 de diciembre de Ordenacin del Servicio Farmacutico. Real Decreto 1464/1990, de 26 de Octubre, por el que se establece el

ttulo universitario oficial de Licenciado en Farmacia y las directrices generales propias de los planes de estudio conducentes a la obtencin de aquel, que incluye en su programa de estudios la materia troncal de

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Nutricin y Bromatologa : Nutricin y Diettica humanas. Aspectos sanitarios y analticos de los alimentos. En base a cuyo formacin el farmacutico viene reivindicando desde hace aos el desarrollo de la especialidad de Nutricin y Diettica, entiende est suficientemente capacitado en este mbito por su formacin bsica en la licenciatura y ello sin perjuicio de reconocer la necesidad de una posterior formacin especfica en la materia. La Ley 16/1997 de 25 de abril, vino a ratificar en su artculo 1,

apartado 7, la colaboracin de la oficina de farmacia en los programas que puedan promover las Administraciones sanitarias precisamente en materias de promocin y proteccin de la salud y educacin sanitaria.

Legislacin Autonmica. Comunidad de Aragn: Ley 4/1999 de 25 de marzo, de Ordenacin Farmacutica, en su

artculo 7 atribuye al farmacutico entre otras funciones la de colaboracin con la Administracin en la promocin y proteccin de la salud, as como la realizacin de una serie de actividades especficas y de otras actividades y funciones de carcter sanitario que puedan ser llevadas a cabo por el farmacutico en la oficina de farmacia de acuerdo con su titulacin. Comunidad Castilla-La Mancha: Ley 4/1996, de Ordenacin del Servicio Farmacutico, en su artculo

14 y 19 establece que los profesionales farmacuticos darn consejo farmacutico a los pacientes que lo soliciten, estableciendo en el apartado i) del artculo 19 indicado que: en las oficinas de farmacia se podrn asimismo realizar aquellas otras funciones profesionales o sanitarias que tradicionalmente o por estar contempladas en normas

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especficas pueda desarrollar el farmacutico, de acuerdo con su titulacin y especialidad. Comunidad de Catalua: Ley 31/1991, de 13 de diciembre de Ordenacin farmacutica, en su

artculo 2, establece las funciones de las oficinas de farmacia y reconoce la realizacin de otras funciones de carcter sanitario, que puedan ser llevadas a cabo por el farmacutico de acuerdo con su titulacin. Comunidad de Extremadura: Ley 3/1996 de 25 de junio, de Atencin Farmacutica, en su artculo

3 apartado ltimo establece que los farmacuticos son corresponsables junto con el resto de los profesionales sanitarios y el propio paciente en la mejora del mantenimiento de su salud y su calidad de vida utilizando para ellos las estrategias e instrumentos necesarios para la adecuada atencin farmacutica. Comunidad de Galicia: Ley 5/1999 de 21 de mayo, de Ordenacin Farmacutica, en su

artculo 8 establece entre otras funciones la de colaborar en el uso racional del medicamento y en la prevencin de su utilizacin abusiva, as como en la proteccin y promocin de la salud y educacin sanitaria. Comunidad de las Islas Baleares: Ley 7/1998 de 12 de noviembre, de Ordenacin Farmacutica, en su

artculo 7, reconoce al farmacutico adems de una de una serie de funciones especficas el desarrollo, desde la oficina de farmacia, de otras funciones de carcter sanitario que puedan ser llevadas a cabo por el farmacutico y para las que est habilitado con el correspondiente ttulo.

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Comunidad de La Rioja: Ley 8/1998 de 16 de junio, de Ordenacin Farmacutica, en su

artculo 4, establece la necesidad de que el farmacutico realice actividades dirigidas a la promocin y proteccin de la salud pblica, debiendo prestar atencin farmacutica de forma continuada. Comunidad de Madrid: La Ley 19/1998, de 25 de noviembre, de Ordenacin y Atencin

Farmacutica de la Comunidad de Madrid, en su artculo 9, apartado g) reconoce a las oficinas de farmacia funciones relacionadas con la prevencin y promocin de la salud. El reciente Concierto firmado entre la Consejera de Sanidad de

la Comunidad de Madrid y el Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid, por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica a travs de las oficinas de farmacia, al definir las caractersticas del servicio farmacutico establece que las Oficinas de Farmacia y la Administracin Sanitaria desarrollarn programas especficos para su contribucin en la prevencin de enfermedades (obesidad, anorexia, bulimia, etc.), promocin de hbitos saludables (dieta equilibrada) y educacin sanitaria (automedicacin). Comunidad de Murcia: Ley 3/1997 de 28 de mayo, de Ordenacin Farmacutica, en su

artculo 8, reconoce al farmacutico entre otras funciones la realizacin de otras de carcter sanitario que puedan ser llevadas a cabo por el farmacutico que ejerce en la oficina de farmacia, de acuerdo con su titulacin y a requerimiento de la Administracin sanitaria o por iniciativa propia

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Comunidad Foral de Navarra: Ley Foral 12/2000 de 6 de noviembre, de Atencin Farmacutica, en

su artculo 14 que define las funciones del farmacutico de forma especfica y general, establece que el mismo puede realizar todas aquellas actividades de carcter sanitario que pueda realizar de acuerdo con su titulacin. Comunidad Valenciana: Ley 6/1998 de 22 de junio, de Ordenacin Farmacutica, en su

artculo 4, apartado f), les encomienda garantizar a los ciudadanos una atencin farmacutica continuada... A la vista de la legislacin examinada anteriormente resulta evidente que estn sentados los pilares bsicos para el desarrollo por el profesional farmacutico del consejo nutricional, pues en todas estas normas se reconoce el papel del farmacutico como agente en la promocin y educacin sanitaria en virtud de su titulacin y cualificacin profesional, debiendo procurar el sector farmacutico en el desarrollo de dichos principios establecer acuerdos con las autoridades sanitarias correspondientes para la promocin de programas de educacin en la alimentacin de tanto de personas sanas para la prevencin de enfermedades relacionadas con la misma (obesidad, anorexia, bulimia, etc.) y evitar la automedicacin mediante el consejo farmacutico a aqullas que quieran perder peso, como en ncleos especiales como son los infantiles, adolescentes, ancianos, inmigrantes, etc.

INFORMACIN TERAPUTICA: PAPEL DEL FARMACUTICO. El rea de nutricin y salud es uno de los campos en los que el farmacutico por su preparacin y conocimiento est cualificado para ejercer uno de los papeles ms importantes en la prevencin de enfermedades relacionadas con la alimentacin, sobre todo con su consejo si tenemos en

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cuenta que hoy en da muchos de los productos alimenticios que salen al mercado anunciando propiedades saludables especiales no las tienen demostradas. Hay que trabajar para que las administraciones sanitarias sean conscientes de ello y colaboren al desarrollo de su actividad en esta materia en aras a la mejora de la salud y prevencin de enfermedades. El farmacutico desde su puesto en el hospital, en atencin primaria, en la industria o desde su oficina de farmacia, puede prestar ese consejo nutricional incidiendo en la mejora de la dieta del enfermo teniendo en cuenta la interaccin frmaco-alimento colaborando en el xito teraputico al favorecer la biodisponibilidad del frmaco, pudindose incluso rebajar la dosis lo que implica menos efectos secundarios. Aconsejando a personas sanas, gracias al contacto directo y frecuente con los ciudadanos, a travs de la oficina de farmacia. Y desde la industria, su papel es fundamental y de futuro, pues la nutricin, como casi todo en estos tiempos, evoluciona de forma vertiginosa y se est demostrando que mltiples nutrientes modifican la expresin de los genes relacionados con el crecimiento y la aparicin de ciertas enfermedades, siendo previsible que en un futuro no muy lejano se puedan aportar bases cientficas para prevenir a travs de la dieta. Por otra parte, el nuevo modelo de atencin farmacutica nacido de una catarsis necesaria ha hecho los ciudadanos podamos conocer la figura del farmacutico en otra dimensin bien distinta a la de mero vendedor de medicamentos. Los momentos y las circunstancias cambiantes de la sociedad requieren nuevos planteamientos en todos los campos de actuacin de la atencin farmacutica, entre otros el de la nutricin y la alimentacin, pues con su consejo a la poblacin en general ayudar a mejorar y prevenir enfermedades. Existen estudios serios acerca de los problemas que a las

administraciones pblicas provocan que una poblacin tenga un ndice elevado de obesos, por ejemplo. La frontera entre estar estticamente mejor o peor ya se ha traspasado y ha llegado al campo de la salud de las personas.

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Aquellos cnones de belleza extendidos por los medios de comunicacin cuando son alterados dan lugar a serios problemas personales, tanto desde el propio nivel de autoestima hasta desde un aspecto econmico y sanitario. El consumo de frmacos para corregir los desvos que se producen por una mala o deficiente alimentacin estn cada da ms en boga. Es necesario que los ciudadanos comprendan y conozcan la diferencia que puede existir entre el obeso y una persona que tiene sobrepeso. Estamos, sin lugar a dudas, ante un problema sociolgico, pues a las personas obesas, adems de tener sus propias limitaciones y detrimento de su calidad de vida, es la propia sociedad la que en ocasiones le puede dar la espalda. Las insuficiencias respiratorias y cardiacas as como la apnea del sueo son manifestaciones de la persona obesa que puede venir derivadas de una mala alimentacin. Una correcta informacin puede dar lugar a una disminucin del nivel de mortalidad por este concepto. Y si hablamos de la seguridad en los alimentos, nos encontraremos con serios problemas de control de las administraciones que cuando pasan a la poblacin igualmente puede acarrear problemas de salud. Ya en el ao 2000 por la Comisin Europea se adopt un Libro Blanco sobre seguridad alimentaria, cuyo principal objetivo fue alcanzar el nivel ms elevado posible de proteccin de la salud de los ciudadanos europeos. En este Libro se prev el establecimiento de una Autoridad Alimentaria Europea cuyo funcionamiento se basa en el principio de mxima independencia y trasparencia, es decir independiente de los intereses industriales y polticos. Dicho lo anterior, se aprecia la absoluta necesidad de fomentar los buenos usos alimentarios y para ello habr que partir de unos buenos consejos nutricionales. Es responsabilidad de la autoridades sanitarias impulsar el consejo nutricional desde la oficina de farmacia como un eslabn ms de contribucin a la salud de las personas.

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En un mundo lleno de mensajes publicitarios y de marketing que afectan a las buenas prcticas alimenticias y a la salud de las personas, al recomendar cremas, alimentos dietticos y medicamentos milagrosos que se pueden comprar llamando por telfono o por internet, sin mayor apoyatura cientfica y con la nica finalidad de obtener importantes beneficios a cuenta de la mala informacin de los ciudadanos, se impone la obligacin de trasladar a la ciudadana la necesidad del buen consejo nutricional y de las graves consecuencias de los malos hbitos. Por imperativo legal, tanto las Administraciones sanitarias como los agentes que intervienen en la cadena de salud, vienen obligados a promover programas de educacin sanitaria y facilitar al consumidor la informacin necesaria para saber elegir lo que le interesa y lo que le perjudica. La educacin nutricional dentro de la educacin para la salud es una herramienta importante que har de tamiz ante los constante mensajes publicitarios dirigidos a la poblacin. Pues una mala educacin, sobre todo en adolescentes, que perciben los mensajes publicitarios sin poder discriminarlos, son el caldo de cultivo para que los problemas alimenticios persistan. El entorno familiar e incluso el escolar tiene evidentemente su importancia, pues son los ncleos bsicos de la educacin deben saber dirigir su foco de atencin a solucionar los problemas que desde la infancia se crean en lo referente a los hbitos alimenticios. La informacin adecuada dada a personas sanas evitar colapsar las consultas de los mdicos hoy suficientemente colapsadas- y para ello el farmacutico parece ser la persona idnea hoy por hoy, evitando que un problema educacional se convierta en un problema de salud. Parece evidente que en el momento que el farmacutico facilite este consejo nutricional a los ciudadanos, estaremos nuevamente ante la figura de la responsabilidad civil y/o penal, en su caso. Quienes suscriben estas lneas se han manifestado en mltiples ocasiones acerca de la figura de la responsabilidad teraputica y la derivada del consejo en la utilizacin de frmacos. en materia

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Los farmacuticos parecen haber comprendido que una inadecuada informacin genera responsabilidad, mxime cuando el derecho a la informacin del ciudadano sobre aspectos de su salud est ms desarrollado que nunca. La necesidad de informacin lleva irremediablemente a dar al ciudadano un buen servicio. La atencin farmacutica ha venido a paliar ese defecto de informacin que envolva al medicamento, incluido el prospecto que al da de hoy no tiene la claridad y nitidez que todos deseamos. Esta labor de informacin adicional es fundamental cuando se trata de especialidades farmacuticas que no precisan receta mdica, plantas medicinales y alimentos dietticos y su posible interaccin con otros frmacos que consuma el paciente, ya que existe la idea generalizada de la inocuidad de estos productos. Para la prestacin del Consejo Nutricional Individualizado debera procederse a la cumplimentacin con carcter habitual, de un protocolo de actuacin para evitar la existencia de culpa o negligencia. A dichos efectos, se proceder a la apertura del correspondiente fichero, donde se recojan los datos necesarios para el seguimiento de la dieta. En la confeccin y manipulacin de estos ficheros entra en juego el secreto profesional y el cumplimiento de la legislacin en materia de proteccin de datos personales, que exige un nivel de tratamiento alto en materia de salud.

CONSEJO NUTRICIONAL. Definicin de Dietista. Persona con cualificacin en nutricin y diettica, legalmente reconocida, capacitada para aplicar las ciencias de la nutricin a la alimentacin y asegurar la educacin tanto a grupos de personas o de individuos con buen estado de salud, como a los que precisan un rgimen teraputico (Definicin reconocida por la SEN-Sociedad Espaola de Nutricin).

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Teniendo en cuenta la formacin del licenciado en farmacia, y la falta de desarrollo de la Especialidad en Nutricin y Diettica y a la vista de la legislacin aplicable en la materia examinada anteriormente, entendemos que el farmacutico est bsicamente cualificado para prestar consejo nutricional en los siguientes supuestos: 1) Consejo general al ciudadano, paciente y profesionales sanitarios: Con el nico lmite de no invadir las competencias del mdico

sobre diagnstico y prescripcin. patologas. Informar sobre la interaccin que pudiera existir entre el consumo Informar sobre la interaccin de los alimentos en determinadas

de especialidades farmacuticas publicitarias, plantas medicinales y otros productos dietticos en general con otros medicamentos que est tomando el paciente. 2) Consejo individualizado: Cuando el Consejo Nutricional del farmacutico sobrepasa dichos lmites generales y desciende a la prestacin de asesoramiento retribuido y directo al ciudadano, mediante la elaboracin de dietas especficas y con el mismo lmite anteriormente indicado de no invadir las competencias del mdico, entendemos que debera completar su formacin con otra especfica en la materia, homologada y reconocida por las Autoridades Sanitarias y Universitarias, con el apoyo de los Colegios Profesionales que garantizaran la idoneidad de la formacin y el desarrollo de su cumplimiento. En todo caso, dicho Consejo Nutricional, prestado dentro de los lmites sealados, ha de estar dirigido nicamente a personas sanas, debiendo el profesional farmacutico especializado asegurarse de dicha

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circunstancia, recabando la informacin necesaria al respecto, exigiendo certificado mdico que lo acredite, o cualquier otro medio como anlisis clnicos y una declaracin escrita, firmada por el paciente de que no consume habitualmente ningn medicamento ello al y de que de no padece ninguna en enfermedad, no pudiendo estar asociada dicha dieta al consumo de medicamentos, responsabilidad. Para la prestacin del Consejo Nutricional Individualizado debera procederse a la cumplimentacin con carcter habitual, de un protocolo de actuacin para evitar la existencia de culpa o negligencia. A dichos efectos, se proceder a la apertura del correspondiente fichero, donde se recojan los datos necesarios para el seguimiento de la dieta. En la confeccin y manipulacin de estos ficheros entra en juego el secreto profesional y el cumplimiento de la legislacin en materia de proteccin de datos personales. Se impone con extraordinaria urgencia desarrollar programas de educacin nutricional con el objetivo de mejorar la salud del individuo, mxime si tenemos en cuenta el incremento de inmigrantes en nuestro pas con otras costumbres nutricionales, ya que en otro caso cada vez tendr ms incidencia la deficiente nutricin en el deterioro de la salud e incremento del gasto pblico en materia sanitaria. Por ello entendemos que, las autoridades sanitarias deben dar mayor importancia al sector farmacutico en el desarrollo de dichos programas de educacin para la salud que contemple n el consejo nutricional desde la oficina de farmacia atendida por un profesional sanitario que asegura un complemento informativo cualificado, tico y prximo al ciudadano que recibe constantes mensajes publicitarios errneos. todo objeto evitar incurrir

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