PT PERTAMINA EP

REGION JAWA
.JI. Patra Raya No.1 Cirebon 45151
TIp. (62·231) 205051-54 Fax. (62-231) 206432
PERTAMINA 1'1"

PENGUMUMANPELELANGAN
Collective Number EP27 -M12LLOOl E;A-P17
I.
PEKERJAAN YANG AKAN DILELANGKAN PENGADAAN VALVE UNTUK KEBUTUHAN CALL SELAMA 01 SATU TAHUN DENGAN SISTEM PEF~TAM1NA EP REGION JAWA Golongan Bidang/Sub Penawaran Bidang Pekerjaan Harga Perusahaan Usaha Menengah (M-EP) OFF ORDER

Judul Pekerjaan

: AO~~"OE;Pipa, Selang, Katup dan Penyambung) (

: e-Beverse Auction
: 10°/.:,(sepuluh persen) dan Ketentuan dan Syarat Prakualifikasi diuraikan

Minimum TKDN

Proses Pengadaan dilakukan dengan Prakualifikasi dalam dokumen prakualiflkasl.

II. Penyedia Barang dan Jasa yang berrninat dapat mendaftar sebagai calon peserta pengadaan
ketentuan a. b. c. sebagai berikut: mulai Senin, 09 April 20'12 sd. Rabu, 11 April 2012 dokumen prakuatifikasl mulai Sen in, 09 April :2012 sd. Rabu, 11 April 2012 : Setiap hari kerja mulai pukul 08:00 WIB sd. 15:00 WIB Pendaftaran Pengembalian Waktu Tempat

dengan

d.

: Sekretariat Pengadaan Baranq dan Jasa dan melalui sistem procurement, dengan alamat website https:lleproc.pertamina.com Panitia Pengadaan Barang dan Jasa :

e-

"I. Alamat Sekretariat

JI. Patra Raya No.1 Cirebon 4515'1 Tip. Fax. (62-231) 205051-54 ext 2042

(62-231) 206432 / 2512517

Cirebon, 05 April 2012 Panitia Pengadaan PT PERTAMINA Barang dan Jasa

EP REGION JAWA

,IKLAN

1.. PERTAM.INA EP DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PELELANGAN Collective Number EP27-M12LL0016A-P17 TANGGAL 05 April 2012 PE~(EF~JAAN: PENGAOAAN VALVE UNTUK KEBUTUHAN SELAMA SATU TAHUN OENGAN SISTEM CALL OFF OROER 01 PERTAMINA EP REGION JAWA Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERT. Patra Raya Klayan No.: .AMlINA EP REGION JAWA JI. Cirebon 4515'1 EP27-M12LL0016A-P17 _ Valve (OAS).:\::..xls/D8k_PQ .

TATA CARA PRA-KUALIFIKASI LAMPI RAN .xls/Dok_PO .~ . PENJELASAN UMUM 3..LAMPI RAN Lampiran 1 :Formulir Surat Pemyataan 13erminatMengikuti Prakualifikasi Lampiran 2: SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Lampiran PQ-002 : TATACAF~A PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR EP27-M12LL0016A-P17 _ Valve (OAS).. PENDAHULUAN 2. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PHA-KUALIFIKASI 5./'> PERTAMINA EP DAFTAR lSI 1. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN 4.

serta perusahaan yang mewakili kemitraan Konsorsium (lead firm) terse but sarta haws memenuhi kstentuan-ketentuan yang diatur dalam Peraturan Perundanq-undanqan yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. kemampuan teknis dan rnanaienal serta K3LL berdasarkan penqalaman tertantu. adrninlstrasi. Prakualifikasi lni digunakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (selanjutnya disebut Panitia Pengadaan) untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta Pelelangan (selanjutnya disebut calon peserta).1. yang rnemuat antara lain persentase kepemilikan/kepesertaan dalam pekerjaan. sumber daya manusia.2.6. dengan cara calon peserta diharuskan melengkapi semua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen lni. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN Pedoman Tara Kerja BPMIGAS Nomor 007-HEVISI-II/PTKlI/2011. Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 35/PTK/11I/2006.1<' 1. 3. Kekurangan dan kekeliruan atas dokurnen yang disampaikan kembali pada Panitia Pengadaan sehingga mengakibatkan calon peserta dinyatakan tldak lulus prakualifikasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta. usana Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor Hulu Minyak dan Gas Bumi. Selang. Katup dan Penyambung) dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. mempunyai kredibilitas dan kompetensi sesuai bidang/sub bidang yang disyaratkan serta berpengalaman. Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium. PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeri dengan klasitikasi : Perusahaan Usaha Menengah (M-EP). 007-REVISI- 2. yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional. di industri perminyakan maupun di luarjndustri perminyakan. 3.3.4. Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor. 1. paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir Untuk pekerjaan sebagai berikut : PENGAOAAN VALVE UNTUK KEBUTUHAr\l ORDER 01 PERTAMINA EP REGION JAWA SELAMA SATU TAHUN DENGAN SISTEM CALL OFF 4.Reqion Jawa 3. LOKASI DAN SITUASI PROY(~K Lokasi pekerjaan mencakup wilayah kerja PT PERT AMINA EP Wilayah Kerja PT PERTAMINA EP .05 (Pipa. 1. tentang I=>engelolaan EP No.3. A-003/EP5000/2009-S0 TATA CARA DAN SVARAT-SYARAT PRAKUALIFKASI Mempunyai pengalaman penqadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan. EP27-M12LL0016A-P17 _Valve (OAS).5. Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sarna. 1) ApabHa calon peserta adalah konsorsiurn maka harus memenuhi ketentuan sebagai berikut: Wajib mempunyai perjanjian kerjasama kernitraan (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia.2. Untuk itu kepada setiap calon peserta dianjurkan untuk rnernbaca dan mempelajari dengan seksarna.1. PENDAHULUAN Dalam rangka mendukung keberhasilan cperasl dan pencapaian bermaksud mendapatkan rnitra kerja dalam melaksanakan : PENGADAAN VALVE UNTUK KEBUTUHAN ORDER 01 PERTAMINA EP I=lEGION JAWA 1. 1. 3.2.1. produksi " PERTAMINA EP migas. Jasa pekerjaan yang ditawarkan ini diperlukan pemboran di wilayah PT PERTAMINA EP. PERTAMINA EP SELAMA SATU TAHUN OENGAN SISTEM CALL OFF Memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan surat dukungan I supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan kerja untuk melaksanakan pekerjaan PENGAOAAN VALVE UNTUK KEBUTUHAN SELAMA SATU TAHUN OENGAN SISTEM CALL OFF ORDER 01 PERTAMINA EP REGION JAWA. hak dan tanggung [awab para pihak. peralatan dan tasilitas lain yang memadai. berdasarkan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Ookumen Pengadaan. 4.xls/Dok_PO . rnaka calon mitra kerja yang diinginkan harus memiliki pengalaman psrusahan yang sejenis dan sesuai dengan bidang/sub bidang : A. 1. salah satu anggota Konsorsium harus memiliki surat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen penilaian kualitikasi. untuk rnendukunq kelancaran operasi pekerjaan. modal. Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT PERTAMINA tentang Pedoman Pengeloraan Keselamatan. 4. Pelaksanaan II/PTKlII2011 PENJELASAN Pengadaan ini' merujuk pada dari Badan Pelaksana Kegiatan UMUM untuk mendukung keberhasilan program-program 1.02.

seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan atau Ijin Usaha JasaKonstruksi (IUJlq. klarifikasi keikutsertaan calon peserta balk berdiri sendiri ataupun dalam bentuk konsorsium. 9) 10) Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan atau ijin ganguan. Dalam hal cajon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsiurn salah satu perusahaan. Bila calon peserta petelangan berstatus agen I distributor I pabrikan. menyebutkan pula merk produk yang diproduksi. Jika didukung tersebut.4. audit 7) 8)Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku. tidak sedang menjalani sanksi pidana. administrasi dan teknis sebagai berikut : Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi calon melampirkan persyaratan (Lampiran 1) pekerjaan yang dilelangkan) Notaris yang memiliki wilayah Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium). 1) PERHITUNGAN KEMAMPUAN CALON PESERTA PELELANGAN (untuk Kualifikasi Usaha Besar): Kemampuan Dasar (KD) ditentukan berdasarkan nilai pengalaman perusahaan tertinggi atau rata-rata per tahun (untuk masa kontrak lebih dari 1 tahun) sesuai dengan sub bidang yang disyaratkan yang pernah dikerjakan di dalam negeri (Indonesia).3. tidak dalam keadaan bersengketa dan sangup rnernberikan janji/komitmen TKDN serta ketJenaran dokurnen-dokurnen perusahaan (Lampi ran 2). Calon peserta tidak boleh rnernpunya. dalam hal ini: Jika didukung Deperindag. Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepernilikan dan/atau kepengurusan perusahaan-perusahaan calon peserta oleh orang yang sama atau buk!i-bukti lain dengan indikasi kuat memiliki hubungan istimewa.nan dan anggota konsorsium selarna proses pelelangan tidak diperbolehkan berubah. Bila calon peserta pelelangan bukan berstatus agen / distributor / pabrikan. oleh aqen I distributor dalarn harus melampirkan surat keagenan/distributor Izin Industri dari 4) 5) oleh pabrikan negeri harus melampirkan melampirkan Surat pabrikan Jika didukung oleh perusahaan luar negeri harus hubungan tidak terputus dengan Principal (pabrikan). 3) Surat Pernyataan calon peserta tidak dalarn pengawasan pengaditan. pendukung (principal) hanya dapat memberikan peserta dukunqan harus bagi 1 (satu) peserta 4. dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah disahkan I disetujui cq. Pasa! 21 atau Pasal 23 dan ppf\J serta memiliki laporan bulanan PPhiPPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Forrn 1771 Tahun 2010. Apabila teriadi perubahan selama proses pelelanqan maka eaton peserta yang bersangkutan dinyatakan 'Gugur'.Jasa berhak melakukan veritikasl. 6) dokumen yang menunjukkan Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan PPh Pasal 25. 4. kecuali perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baik untuk porusahaan maupun konsorsium dan anggotanya).i' '. tidak bangkrut. 1) 2) Dalam pemasukan Dokumsn Prakualifikasi.6. 4. harus melampirkan surat keagenan I distributor I pabrlkan dari instansi berwenang atau surat penunjukan sebagai agenl distributor dari pabrik I manufacture. yang masih berlaku Copy Akte Pendirian Perusahaan. EP27-M12LL0016AP17_ Valve (OAS). bertanglgungjawab penuh atas pelaksanaan pekerjaan. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atau berdiri sendiri untuk mengikuti prakualifikasi in.xls/Ook_PQ . Perusahaan pengadaan.' Panitia Pengadaan Barang dan . Pimpi.5. hubungan istimewa dengan calon peserta lainnya.!j{' Perusahaan Perusahaan 2) 3) DaJam Negeri dapat melakukan konsorsium Nasional dan/atau Perusahaan ASing dengan Perusahaan " PERTAMINA EP dan/atau tersebut Dalam Negeri Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang terqabunq dalam konsorsium dan atas nama konsorsium. Copy Neraca Perusahaan terakhir (minimal tahun 2010) yang tetah diaudit oJeh Akuntan Publik beserta Opininya.----------- •• '. Pada surat keagenan/dukungan. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. dan menentukan 4) 4. kecuali perusahaan yang baru berdiri tahun 2010 cukup melampirkan Neraca Perusahaan Terakhir disertai Laporan Keuangan Perusahaan dan Surat Keterangan dari Kantor Akuntan Publik oahwa Neraca Perusahaan dalarn proses.

N PENILAIAN KUALIFIKASI bidang yang Copy dokumen kontrak/PO untuk pakerjaan yang sejenis dan sesuai dengan bidang/sub disyaratkan yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. 2 Oika konsorsiurn).000.JASA EP REGION JAWA Number EP27-Ml ~!LL0016A-P17 PENGAOAAN VALVE UNTU~~ KEBUTlJHAN SELAMA SATU TAHUN OENGAN SISTEM CALL OFF ORDER 01 PERTAMINA EP FIEGION JAWA JI.00 s/d 11..1 Kelengkapan dokumen administrasi Dokumen Administrasi harus disarnpalkan denqan lengkap.00 (lima ratus ribu rupiah) yang disetorkan I transfer rnelalui Melalui BANK MANDIRI KANTOR CABANG CIREBON NO.. 6. :3. namun bilamana ada kekurangan. calon peserta diberikan kesempatan untuk rnelenqkapi dan klarifikasi paling lambat 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat pernberitahuan dad Panitia Pengadaan. dimasukkan dalam amplop terbuka (kecuali bila dikirim melalui pos) dengan inisial calon peserta dan di sudut kiri atas amplop dicantumkan tulisan "[)OKUMEN PFlAKUALlFIKASI".10. pukul 09.Gom jadwal pendaftaran sesuai yang tercanturn clalam pengumuman pefelangan. Hal tersebut dimaksudkan bahwa calon peserta telah memahami dan bertanggungjawab terhadap isi dokumen yang disampaikan. cukup menyampaikan persyaratan pada butir 4. Kepada setiap calon peserta pada saat pengambilan Dokumen Pengadaan dikenakan biaya sebesar Rp 250.4 I 5.00 WIS.-------------------. PERTAMiNA EP 11) 12) 13) LAMPIRAN NO..1 Cirebon 45151 5.SI Dokumen prakualifikasi yang telah dlsarnpaikan oleh calon peserta akan dievaluasi "Sistim Gugur" berdasarkan tatacara sebagai berikut : menggunakan 5. Batas akhir pemasukan persyaratan yang diminta dan 13. Dokumen-dokumen prakualifikasi yang diserahkan kepada Panitia Pengadaan agar diparaf oleh wakil perusahaan yang memilikj otorisasl yang tertera dalam akte netarts atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah di llnqkunqan PT F'ERTAMINA EP dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasayang terkena sanksr hitam pada Kontraktor KKS BPMIGAS. maka cal on peserta dinyatakan Gugur.00 s/d 15.xls/Dok_PQ . '''' Bagi Perusahaan Penyedia Barang I Jasa yang telah dinyatakan lui us oleh Panitia Pengadaan PT PERT AMINA EP untuk unit terkait untuk sub bidang yang disyaratkan dalarn pengumuman ini.7.8.pertamina. PO-001 : FORMULIR ISI)l.1 Cirebon 45151 4. 7. 4. yang di alamatkan KEPADA: PANJTIA PENGADAAN PT PERTAMINA Collective BARANG DAN .30 WIS yang disampaikan melalui alamat Sekretariat Panitia Pengadaan terse but di memasukan dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak 4. 5. 4. 12 dan 13. pada hari dan waktu / Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua adalah pada hari Rabu tanggal 11 April 2012. REKENING 134-0004394630 Mas Nama PTEP-MDR-JBBIOOO/BR Cirebon. 11. dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir atau merniliki SKT Pertamina. PT PERT AMINA EP Region Jawa JI. Sekretariat Panitia Pengadaan beralamat di: 4.2.9.11. Patra Raya NO. Dokumen Prakuallfikasl dapat diakses melalui https:lleproc. 1 (satu) berkas.6 angka 1. Pengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta terdiri dar. TATA CARA PRA-KUALlFIKJ!. Jika sarnpai batas waktu yang diberikan belum dapat melengkapi kekuranqan dokumen. 05 April 2012 Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa EP27-M12LL0016A-P17~Valve (OAS). Patra Raya No. atas. calon peserta yang diterima. Calon peserta memiliki kinerja baik. Calon peserta yang dinyatakan lulus prakuatifikasi oleh Panitia Penqadaan berhak mengambil Dokumen Pengadaan di Sekretariat Panitia Pengadaan.

[nomor surat] Perihal : Prakualifikasi Pelelanqan " PENGADAAN VALVE UNTUK KEI3UrUHAN SELAMA SATU TAHUN DENGAN SISTEM CALL OFF ORDER DI PERTAMINA EP I9:EGION JAWA Kepada: Panitia Pengadaan Baranq dan Jasa PT PERT AMINA EP JI. Telepon. yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa. Oalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan untuk diklarifikasi. Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Oirektur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami is] Ookumen Prakualifikasi Collective Number EP27-M12LL0016A-P17. (nama perusahaan) meterai Rp.1 Cirebon 45151 Dengan hormat. Patra Raya No. E-Mail] [tempat.~--------------------_"""" 'x:.WA(Collective Number EP27-M12LL0016A-P17) Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial. dan kam i tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERT AMII\JA EP atas hasil evaluasi tersebut. Oemikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanqqunqjawab sesuai dengan ketentuan yang berraku. berikut disampaikan Ookumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yan9 diminta terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set copy. Fax..xls/Dok_PQ . Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan PENGAOAAN VALVE UNTUK KEBUTUHAN SELAMA SATU TAHUN OENGAN SISTEM CALL OFF ORDER 01 PERTAMINA EP REGION J. tanggal] No.t!. besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya. kami bersedia Oemikian disampaikan.: PERTAMINA EP Lampiran 1 Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat.- serta mengikat (tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan) EP27-M12LL0016A-P17 _ Valve (OAS).000. kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami. atas dokumen yang kami sampaikan. 6.

dan kami sepenuhnya membebaskan F'T fJEFlTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau darl pihak manapun. 6. Bahwa perusahaan kami tidak banqkrut. 3. Telepon. 2.PERTAMINA EP Lampiran 2 [Nama Perusahaan lengkap denqan Alamat.1 Cirebon 45151 Dengan hormat. PERT AMINA dan afiliasinya. yang kami buat denqan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Fax. E-Mail] SUI=tAT PERNYATAAN PERUSAHAAN [tem pat. Patra Raya NO.xls/Dok_PO . tanqqal.000" (tanda tengan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan) EP27·M12LL0016A·P17 _Valve (OAS). Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya. untuk pekerjaan PENGADAAN VALVE UNTUK KEBUTUHAN SELAMA SATU TAHUN DENGAN SISTEM CALL OFF ORDEF~ DI PERTAMINA EP REGION JAWA (Collective Number EP27 -M12LL0016A-P17) dengan ini menyatakan sebagai barikut : 1. Yang bertandatangan [Nama Perusahaan]. 6. dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kamidalam proses pengadaan di PT PERTAMINA EP. Bahwa pengurus perusahaan karni atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana. bulan. 5. Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalarn keadaan bersengketa yang melibatkan BPIVlIGAS. maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP. minimal sebesar 35% (tiga puluh lima persen). Demikian Surat Pernyataan ini rnenjadi saki kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan. Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas. Ternpat. Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pad a akhir pelaksanaan Kontrak. tahun (nama perusahaan) meterai Rp. tanggal] No. balk 7. Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan. 4. [nomor surat] Perihal : Kepada: Surat Pernyataan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERT AMINA EP JI.

. saya adalah sebagai berikut: A.... Nama (PT/KOPERASI) Status Alamat No...._ Valve (OAS). dalam hal yanq menawar cabang perusahaanl bukan perusahaan pusatnya) EP27-fVl12LL0016A-P17..... sebutkan secara jelas nomor akte pendirianl perubahannya/ surat kuasa (jan tanggalnya)...... 2................ Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan....... Saya tidak pernah dihukurn berdasarkan berkaitan dengan kondite protesional saya. Fax E-mail 4..LAMPIRAN NO.. 3.....Jabatan Heqion .xls/PO_001 ..... Pusat atau Cabang Alarnat Kantor Pusat No. 3.Jawa PT PERTAMINA EP di bawah ini: Bertindak untuk dan atas nama PT/I-(OPERASI : Alamat Telepon/Fax Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... Data Administrasi A 1 Umum 1......... Telpon No. (sesuai akte pendirianl perubahannyal surat kuasa.... 4.......JAWA Proyek/Unit Kerja Kontraktor KKS Yanq bertandatangan Nama ...... Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan . Telpon No.. Data-data saya/perusahaan putusan pengadilan atas tindakan yang 2... Fax E-mail (diisi... PO-001 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUAlilFIKASI Pengumuman Pelelangan Collective Number EP27-M12LL0016A-P17 Pengadaan I:JENGADAAN VALVE UNTUK KEBUTUHAN SELAMA SATU TAHUN DENGAN SISTEM CALL OFF ORDER DI PERTAMINA EP REGION .

Nomor Akta b. ! EP27-M 12LL0016A-P17 _Valve (OAS).~------------------. KTP Perusahaan 1 2 I 3 B.3.4.. Direksi/Penanggungjawa/Pengurus No.2.----------------------~ c.r--. Nama Notaris d. Nomor Akta b.--------------------------~----------------------------------~ 1 Jenis Ijin Usaha 2 Nomor r--+----------------3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin us aha A. KTP Jabatan dalam perusahaan -------.xlsiPQ_001 .. Komisaris (untuk PT): No. Susunan Kepemilikan Saharn NO'j I 1 3 4 5 Nama No. Nama Notaris d.1. Tanggal ----------+-------------.. Nama ! Nama 1\10 . Pengesahan dari A. Pengesahan dari 2 Akte Perubahan Terakhir a.----------. Ijin Usaha -+ ~ ~~------------------------. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1 Akte Pendirian PT/Koperasi a. Data Keuangan B. KTP 1 ndonesial Warganegara Asing % saham I T 2j . Jabatan dalam perusahaan No. 1 2 3 b.--~----------------------------------~ A. Pengurus : a. Tanggal c.

.... tan9gal .000.............. Neraca Perusahaan Terakhir per T anggal ........(cI+E~) III Aktiva lain (c) Jumlah Jumlah : Rp/USO : Rp/USD : Rp/USD ........ (dalarn ribuan rupiah I USD) AKTIVA I Aktiva Lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah (a) PASIVA IV - - - - Utang jangka pendek Utang dagang Utang pajak Utang lainnya Jumlah (d) - V Utang jangka panjang (e) II Aktiva Tetap Ba Peralatan dan gi mesin rr.........2.B... - Inventaris (3edung-gedung Jumlah (b) VI Kekayaan bersih (a-b-c) .. EP27-M12LL0016A-P17 _Valve (OAS)...... Tahun ....xls/PO_001 .....0 *) Piutang jangka pendek (sampai denqan erlam bulan) Piutang jangka panjang (lebih dari enam b ulan) lumlah Nama Jelas.. . ....... PTIKoperasi Direktur Utama I Penanggungjawab Perusahaan meterai Rp 6. Bulan .......

I---1--. 1--- I--- Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.xls/PC!_001 . surat EP27 -M12LL0016A-P17 _Valve (OAS). Pajak 1 Nomor Pokok Wajib Pajak 2 Nomor/T anggal Bukti Pelunasa n Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal Laporan bulan. / PPN tiga bulan terakhir melampirkan bukti pelunasan PPh Pasal 25. Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN 3 Pph C. Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan).B. Data Peralatan/Perlengkapan No 1 Nama 2 Jumlah Kapasitas 4 (hanya untuk jasa pemboronqan) Mlerk dan tipe Tahun pembuatan Kondisi baikirusak 7 Lokasi (output) saat ini sekarang 8 Bukti Kepemilikan 9 3 5 1--1--- 6 1--1--I------. No 1 Nama Tgllblnlth lahir 3 Pendi dik an 41 Jabatan dalam "proyek" 5 Pengalaman Kerja (tahunJ ProfesiJ keahlian 7 Sertifikatl Ijazah 8 2 6 D.3.

i ~ ! ~ EP27-M12LL0016A-P17 _Valve (OAS).r Telspon 6 - -c---1---- F. a ~-+i u H I .xls/PQ_001 . I 2 3 .)kasi Pe't nbe ri fUgilSi Pellg!llllla Jasa r--" KQntrak NomoI! Tanggal 7 Nilai B T311ggal Selesai Melluurt Kontrak 9 BeritaAcartl Semh Teruna 10 2 3 4 _.I 5.lSuh Bidang Pekeriaan l. ---~I--- Nama f Alamilt.E. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilak:sanakan (hanya untuk [asa pemborongan) (0 i Pemberi Tugasl Pen!lguna Jasa Bidang Pekerjailn Sub Bidat1Q PekerjalUl Kontrak NoiTanQlI<l1 7 Hilai Progres Terakhir Tanggal 9 Prestasi Kerja(%) 10 loMsi 1--' Nama Alam.1t! Telepon 6 l1 . Data Pengalaman Perusahaan di bidangl sub bidang ycmg sesuai No 1 Nama Paket Pekerjailtl Bidang.

.ahaan . . ditemui bahwa data/dokumen yan~1kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.dirnasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .G. 200x ..000.. . PT/CV/Koperasi Mate'ai Rp 6. (Nama Jelas) EP27-M12LL0016A-P17 _ Valve (OAS). . Modal Kerja (jika dlpersyaratkan Sural dukungan keuangan dari Bani Nomor Tanggal Nama Bank Nitai dalam pengumuman lelanq) Demikian persyaratan ini kami buat denqan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab..xlsiPO_001 . Apabila dikemudian hari. . .Tanggal dan Cap Peru~. . maka kami bersedla dikenakan sanksi administrasi yaitu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful