2.

Memahami dan Menjelaskan Fisiologi - Proses ini melibatkan mekanisme volunter dan involunter karena secara anatomis sistem saluran kemih bagian bawah mendapatkan innervasi dari: -serabut saraf aferen yang berasal dari vesica urinaria dan uretra -serabut saraf eferen berupa sistem parasimpatik, simpatik, dan somatik. -Spincter urethra external & otot dasar panggul di bawah kontrol volunter N. Pudendus -m. detrusor vesicae & spinchter urethra interna di bawah kontrol sistem saraf otonomoleh korteks otak. Terdiri dari 2 fase: 1. fase pengisian (penyimpanan) 2. fase pengosongan 1.Fase Pengisian (Filling Phase) Pada fase ini akan timbul sensasi berkemih pertama kali yang biasanya timbul pada saat volume vesica urinaria terisi antara 150-350 ml dari kapasitas normal sekitar 300-600 ml. Pada keadaan ini, serabut aferen dari dinding vesica urinaria menerima impuls regangan (stretch receptor) yang dibawa oleh N. pelvicus ke corda spinalis S2-4 (Nucleus intermediolateralis cornu lateralis medulla spinalis/NILCLMS S2-4) dan diteruskan sampai ke pusat saraf cortikal dan subcortikal (ganglia basalis dan cerebellum) melalui tractus spinothalamicus. Sinyal ini akan memberikan informasi kepada otak tentang volume urin dalam vesica urinaria. 2. Fase Miksi (Voiding phase) Dimulai pada saat vesica urinary terisi penuh dan timbul keinginan untuk berkemih. Kemudian timbul stimulasi sistem parasimpatik yang berasal dari NILCLMS S2-4 dan di bawa oleh N. Eregentes kontraksi otot m. detrusor vesicae. Selain itu terjadi inhibisi sistem simpatis relaksasi spinchter urethra interna. Miksi kemudian terjadi jika terdapat relaksasi spinchter urethra externa akibat: pe akt. serabut saraf somatik yg dibawa oleh N. Pudendus tekanan intra vesical > tekanan intraurethra. Proses Berkemih

Berkemih merupakan proses pengosongan vesika urinaria (kandung kemih). Vesika Urinaria dapat menimbulkan rangsangan saraf bila urinaria berisi kurang lebih 250 - 450 cc ( pada orang dewasa ) dan 200 - 250 cc ( pada anak-anak ).

Hal yang mempengaruhi komposisi urine Komposisi Urin Urin merupakan zat buangan sisa metabolisme. Zat-zat yang terkandung di dalam urin antara lain seperti berikut : 1) Ureum Ureum merupakan hasil akhir dari metabolisme protein. Ureum berasal asam amino yang tidak mengandung asam amoniak lagi, karena amoniaknya sudah dipindahkan ke hati. Ureum disekresikan rata-rata 30 gram per hari. 2) Kreatin Kreatin merupakan zat hasil buangan dari otot. 3) Asam urat Asam urat memiliki kadar normal dalam darah kurang lebih 23 mg setiap 100 cc. Dari jumlah asam urat di atas sekitar 1,52 mg akan dikeluarkan melalui urin setiap hari. 4) Natrium klorida (garam dapur) Garam seperti natrium dan kalium klorida masuk ke dalam tubuh melalui makanan, untuk mengimbangi jumlah yang masuk melalui mulut maka zat ini akan dikeluarkan melalui urin. 3. Memahami dan Menjelaskan ISK 3.1.Definisi Infeksi saluran kemih adalah adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna. Infeksi saluran kemih adalah suatu penyakit Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah peradangan bakterial saluran kemih disertai adanya kolonisasi mikroba di urin. 3.2.Etiologi Bakteri - Escherichia coli - Proteus mirabilis - Enterococcus, - Pseudomonas , - Klebsiella, - Staphylococcus, - Streptococcus Virus Candida albicans

Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis Jamur Adenovirus

Penyebab ISK bisa bermacam-macam mikroorganisme, terbanyak adalah kuman yang berasal dari saluran cerna yaitu kuman Escherichia coli. Mikroorganisme seperti chlamydia dan mycoplasma dapat menyerang pria dan wanita, infeksi yang disebabkan oleh bakteri tersebut hanya berada di dalam uretra dan sistem reproduksi. Chlamydia dan mycoplasma ditularkan secara hubungan seksual.Infeksi dengan kuman tersebut dapat sembuh spontan, dan beberapa lainnya akan kambuh. Apabila kuman menetap atau kambuh, harus dipikirkan ada batu,

oleh karena kuman tersebut bersifat pelepas urea serta banyak ditemukan pada urin alkalis. Sukandar Enday, dkk. 2009 3.3.Klasifikasi 3.4.Patofisiologi Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui a. Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending) Masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih, antara lain : factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan

urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat kedalam traktus urinarius (pemasangan kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretraprostate- vas deferens testis (pada pria) buli-buli ureter, dan sampai ke ginjal

b. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : a. Adanya bendungan total aliran urin b. Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide c. Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah d. Pemakaian obat analgetik atau estrogen e. Pijat ginjal f. Penyakit ginjal polikistik g. Penderita diabetes mellitus

3.5.Manifestasi Klinis - Makin usia anak manifestasi klinik makin tidak khas - Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik, yaitu: Suhu tidak stabil dan sering tidak mau menyusu Mudah terangsang (iritabilitas) Muntah dan perut kembung Nafas sering tidak teratur dan sering disertai ikterus yang memanjang (prolonged jaundice) Sering ditemukan sepsis - Manifestasi klinik pada usia antara 1 bulan - < 1 tahun, gejala juga tidak khas: o Demam o nafsu makan kurang o Muntah o Diare o hambatan pertumbuhan. - Pada masa prasekolah dan sekolah baru timbul gejala spesifik. - Meskipun bisa ditemukan pada anak diatas 2 tahun setelah anak bisa bicara jelas dan dapat mengontrol miksinya tetapi umumnya baru khas pada umur 56 tahun yaitu: o Disuria o Polakisuria o Urgency. - Pada ISK bagian bawah : o Demam o adanya rasa terbakar atau tersengat pada saat berkemih. o Frekuensi berkemih meningkat o kadang tidak dapat menahan sehingga terjadi enuresis. o Pada malam hari dapat terbangun berkali-kali untuk berkemih (nokturia), o nyeri pada abdomen bagian bawah dimana terletak vesica urinaria. o Urine mengalami perubahan: berbau tidak enak, perubahan pada warna urine mengandung darah o Enuresis diurnal atau nocturnal - Pada ISK atas: o sebagian besar gejala pada infeksi traktus urinarius bagian bawah ditemukan pula disini. o demam dengan menggigil, o nyeri pada daerah pinggang (dibawah iga), o fatique berat, o vomiting o anak tampak sakit berat

3.6.Diagnosis Pemeriksaan Fisik Inspeksi genitalia eksterna pada anak , perhatikan ada tidaknya kelainan kongenital, a.l: Hipospadia fimosis sudah disirkumsisi / ? Palpasi pembesaran ginjal unilateral dan bilateral pikirkan hidronefrosis Perkusi Nyeri ketok sudut kostovertebra infeksi pada ginjal Pemeriksaan Laboratorium Urinalisis Biakan urin. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah (untuk melihat fungsi ginjal) LED dan CRP Pemeriksaan Antibody Coated (-): biayanya mahal dan hasilnya yang lambat. Pemeriksaan jumlah leukosit urin Leukosituria atau piuria jumlah leukosit 5-6/LPB. Pemeriksaan uji nitrit pemeriksaan ini berdasarkan kemampuan bakteri patogen untuk mengubah nitrat nitrit tetapi hasilnya banyak (+) palsu. dilakukan pada urin segar sebaiknya yang sudah 4 jam di kandung kemih atau pada urin residu Pemeriksaan bakteri dengan pewarnaan gram pada urin yang tidak disentrifus juga dapat dipakai untuk diagnosis awal ISK. Diagnosa pasti kultur urin. Cara Pengumpulan Urin Steril: 1. Urin Pancar Tengah 3. Kateterisasi Buli-Buli 4. Aspirasi supra Pubik (SPP)

Interpretasi

Pemeriksaan Pencitraan USG Dengan USG dapat dilihat: Struktur anatomis saluran kemih, meskipun fungsinya nol Besar/ukuran ginjal Dilatasi darl pelviokalises, ureter dan anomali vesika urinaria. Batu saluran kemih Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen saat ini jarang dilakukan kecuali pada anak dengan persangkaan kuat ke arah batu saluran kemih dan sebagai persiapan pyelografi intravena (PIV). Pyelografi Intravena (PIV) Jarang dilakukan (kecuali bila tidak tersedia alat pencitraan korteks DMSA) Dosis radiasi PIV > DMSA DMSA tidak menggunakan zat kontras me (-) i kemungkinan bahaya alergi Untuk melihat parut ginjal DMSA lebih sensitif daripada PIV

Miksisio Uretrografi (MSU) Sebaiknya dilakukan pada anak < 2 tahun dengan ISK + gejala panas Karena kemungkinan RVU besar pada umur tersebut Pemeriksaan ini invasif dengan menggunakan kateter Tujuan pemeriksaan ini untuk melihat: 1. Refluks vesikoureter 2. Valvula uretra posterior Dianjurkan untuk memberi antibiotik 48 jam sebelum pemeriksaan dan bila ditemukan refluks maka segera dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis bila belum diberikan sebelumnya. Pada MSU pertama sebaiknya dilakukan dengan zat kontras tetapi pada pemeriksaan ulang dipakai isotop DTPA (sistografi isotop) karena dosis radiasinya lebih rendah. Skan DMSA (Dimercapto Succinic Acid) Untuk melihat parut ginjal Pada saat infeksi akut berlangsung, pada pyelonefritis akut terlihat gambaran filIing defect" Sedangkan pada sistltis ginjal terlihat normal Dapat dipakai untuk membedakan antara ISK atas dan bawah. Defek pada fase akut tersebut bisa menghilang atau menetap Bila 6 bulan kemudian masih terlihat gambaran defek berarti terjadi parut ginjal yang permanent Pemeriksaan Renografi Isotop DTPA atau MAG 3 Dilakukan untuk melihat obstruksi dan menghitung fungsi ginjal kanan dan kiri secara terpisah.

DMSA: menunjukkan defek uptake pada pole atas dan bawah ginjal kiri dan reduksi ringan pada pole bawah ginjal kanan. 3.7.Diagnosis banding

3.8.Tata Laksana - Pasien dengan panas tinggi dan dicurigai adanya pyelonefritis akut perlu Segera beri a.b parenteral dirawat. Sebelumnya dilakukan pengumpulan urin dengan cara kateterisasi atau SPP. - Bila telah terjadi urosepsis atau disertai muntah-muntah pasien harus dirawat untuk pemberian antibiotika parenteral. - Bila memungkinkan, jangan diberi obat yang nefrotoksik (misal aminoglikosida) kecuali bila bakterinya sensitif terhadap obat-obat tersebut. - Pada pasien dengan gejala penyakit ringan cukup diberikan antibiotik selama 7 hari Tetapi pada anak dengan gejala penyakit yang berat (sepsis) A.b parenteral selama 2-3 hari parenteral sampai panas turun kemudian dilanjutkan secara oral sampai 14 hari Pada neonatus dengan PNA pemberian a.b parenteral selama 14 hari secara I.V.

Antibiotika Parenteral pada ISK Jenis Antibiotik Dosis Perhari Seftriakson Sefotaksim Septazidim Sefazolin Gentamisin Tobamisin Tikarsilin Ampisilin 75 mg/kgBB/hari 150 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6 jam 150 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6 jam 50 mg/kgBB/hari dibagi setiap 8 jam 7,5 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6 jam 5 mg/kgBBlhari dibagi setiap 8 jam 300 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6 jam 100 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6 jam

Antibiotika Oral pada ISK Jenis Antibiotik Amoksisilin

Dosis perhari 20-40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis 6-12 mg TMP dan 30-60 mg SMX/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis 120-150 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis 8 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis 10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis 50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis 15-30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis

Sulfonamida Kombinasi Trimetoprim (TMP) Sulfametoksazol (SMX) Sulfisoksazol Sefalosporln - Sefiksim - Sefpodiksim - Sefprozil - Sefaleksin - Lorakarbef

Antibiotika Profilaksis pada ISK Jenis Antibiotik Kombinasi Trimetoprim (TMP) Sulfametoksazol (SMX)

Dosis Perhari 2 mg TMP, 10 mg SMX/kgBB/hari dosis tunggal pada malam hari atau 5 mg TMP, 25 mg SMX/kgBB/malam hari dua kali seminggu 1-2 mg/kgBB/hari dosis tunggal malam hari 10-20 mg/kgBB/hari dibagi tiap 12 jam 30 mg/kgBB/hari dibagi tiap 12 jam 76 g/kgBB/hari dibagi tiap 12 jam

Nitrofurantoin

SuIfisoksazoI

Asam Nalidiksat Metenamin mandelat

3.9.Komplikasi - Resiko reaksi alergi karena terapi dengan antibiotik - Anak dengan PNA dapat berkembang menjadi inflamasi ginjal lobaris atau abses ginjal. - Komplikasi jangka panjang meliputi: renal parenchyma scarring (parut ginjal) hipertensi

 penurunan fungsi ginjal, dan kegagalan ginjal 3.10. Prognosis - Kebanyakan kasus ISK tanpa komplikasi akan segera memberikan respons terhadap perawatan antibiotik rawat jalan, tanpa gejala sisa lebih lanjut. - Perawatan, pencitraan, dan tindak lanjut yang tepat, akan mencegah gejala sisa jangka panjang pada pasien dengan kasus-kasus yang lebih parah atau infeksi kronis. - Low-grade VUR biasanya sembuh tanpa kerusakan permanen. - High-grade VUR dapat membutuhkan koreksi bedah. Pencegahan Banyak minum air Jangan menahan BAK Hindari pemakaian obat dengan spektrum luas untuk menghindari super infeksi. Mencegah konstipasi jika ada disfungsi yang berhubungan dengan dilatasi kronk rektum dengan feses didalamnya. BAB yang teratur dapat mencegah ISK. Circumsisi pada bayi laki-laki

3.11. -

4. Memahami dan Menjelaskan Berkemih secara Islam