P. 1
537 675 Tumori Maligne Oro Maxilo Faciale

537 675 Tumori Maligne Oro Maxilo Faciale

|Views: 1,601|Likes:
Published by Lucia Iamandi

More info:

Published by: Lucia Iamandi on Apr 09, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/19/2013

pdf

text

original

Tumori maligne

oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur
Tumorile maligne ă o ă ă de afectiuni, caracterizate prin
diviziunea ă a celulelor ş abilitatea acestora de Q invada din aproape În
aproape tesuturi de ă si de a metastaza pe cale ă sau ă loca-
regional sau la ă În alte tesuturi sau organe. În general, tumorile maligne aro-
maxiJo-{aciale se ă prin: (1) ş ă de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie ă si (2) diseminarea ă ă si la ă cu formare a
metastazelor cervicale sau În organe. Ia ă (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale ă de tumorile benigne.
Teritoriul oro-maxilo-{acial este extrem de complex, cuprinzând numeroase structuri
anatomice cu functii extrem de variate, având ă un drenaj limfatic bogat,
aproximativ o treime din totalitatea /imfonodulilor fiind situati la nivelul gâtului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo"aciale se ă prin invazie ă cu
afecta rea ă a unor structuri vitale ş o ă ă a metastazelor loco-regionale
sau la ă
Crestere tumorala de tip
infiltra t jy. dis truc t jy
Tumori maligne OMF
1
Diseminare
limfatie3 (rar
hematogen3)
Diseminare limfatie3
sau hematogen3
'---_ _ _ '"_V_,_,,_,_,_oc_,_" _ __ Metastaze loeo-regionale II'---_M_'_la_'_,_,,_'_'_' _d_"_'_,_"'_,_ --'
Figura 12.1.Topografia invaziei ş tumorilor maligne oro·maxilo-faci ale.
538 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Biologia procesului tumoral
malign În teritoriul
oro-maxilo-facial
Pentru a putea explica fenomenele
biologice care stau la baza bolii maligne din
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite
mai Întâi câteva notiuni referitoare la ţ
procesului tumoral malign.
ă ultrastructurale
Tumorile maligne apar ca rez ultat al
alteraTii diviziunii celulare, asociate cu
modificari În ţ dintre celule ş
mediul lor Înconjur3tor, dând ş la invazii
de vecinatate ş metastaze.
Boala malign3 nu se transmite ereditar,
exista ş un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin ţ unor modific3ri
latente la nivelul genomului, modificari ce nu se
manifest.l! clinic, deci nu pot ş boala. ci
doar constituie un teren susceptibil la ţ
factorilor de risc. În general se considera ca,
ţ unei tumori maligne este un fenomen
complex, alcatuit din mai multe etape, care
necesita saptamâni, luni sau ani de la momentul
primului eveniment celular ş În care este
implicat AON. Modificarile genotipice sunt
induse de ţ fizici, chimiei sau virali.
Studiile experimentale arata ca, pentru
transformarea maligna, sunt necesare Între 3 ş
7 evenimente ultrastructurale independente-
cele mai multe fiind necesare pentru aparitia
careinoamelor ş cele mai putine În cazul
leucemiei.
Proliferarea ş tu ă este
reglata prin mecanisme pozitive sau negative
ş de anumite semnale genetice. În
cazul tumorilor se activeaza mecanismele
pozitive (oncogen ele celulare) ş se in ă
mecanismele negative (genele supresoare).
Mecanisme pozitive:
protooncogene ş oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind
genele prezente la nivelul celulelor normale,
care codifica proteine cu rol În stimularea
diviziunii ş ţ celulare. Sub actiunea
factorilor carcinogeni asupra unor
protooncogene susceptibile, aceastea se
.. activeaza", transformându·se În oncogene, pe
baza unor mecanisme de ţ ă
multiplicare a genelor sau translocatie genetica.
Oncogen ele rezultate nu mai sunt influentate de
reglajul fin dintre mecanismele pOZitive ş
negative de control al diviziunii celulare, fapt
pentru care induc o proliferare ă ă
haotica. necontrolata.
În fapl , oncogenele ă O serie de
proteine cu rol major În transduqia semnalului
pentru diviziune celulara de la nivelul
membranei ă nucleu. Aceste proteine pot fi
ă produse ş seerelale ş de catre tumori
maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
autocrin sau paracrin. Oncogen ele activate cel
mai frecvent În formele tumorale oro-maxilo-
faciale sunl: bcl(34%), myc(17%), ş ,as(2' 4%).
Mecanisme negative: antioncogene
(genele oncosupresoare)
Mecanismele negative se exercita prin
antioncogene, care, În cel ulele normale, au
capacitatea de supresie a diviziunii celulare
normale. Alterarea genetica prin ţ sau ţ
ale antioncogenelor le ă În oncogene
majore, În sensul ca nu numai ă ş pierd ţ
de inhibare a diviziunii celulare, dar ş constituie
promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
aspect subliniat adeseori este faptul ă ă
genelor supresoare se manifesta Într-un mod
"recesiv", o ă copie de ADN ă de
antioncogena fiind ă pentru limitarea
proliferarii ş stoparea ş tu morale. Daca
ambele câpii ale genei sunt alterate prin deletii sau
mutatii, ţ de supresie a ş este
ă rezultând o ş ă sau o
dezvoltare lumorala maligna.
Cea mai ă ă este
gena p53, situata pe cromozomul 17, care
ă proteina p53, cu un rol major de
ţ atât prin rolul ă În activarea
ţ ei ADN, cât mai ales prin stoparea
diviziunii În stadiul G
1
/S a celulelor care prezinta
mutatii ş prin induce rea apoptozei - de aceea,
p53 a mai fost denumita ş .. Îngerul ă al
genomului". Proteina p53 are În ţ normale
o ă de ţ ă foarte ă fiind deci practi c
o ă nedetectabila imunohi stochimic; În
schimb, atunci când esle codificata de o gena
p53 mutanta. durata de ţ ă a proteinei ş
ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53
detectata imunohistochimic (cu ajutorul
anticorpilor Ab240) este de fapt o forma mutanta,
fiind detectata la aproximativ 80% dintre
paci entii cu tumori maligne oro-maxilo·faciale de
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa
a ţ proteinei p53 constituie practic un
lidor de prognostic la ş pacienti.
Modificari tisulare
ţ la nivel ultrastructural induce o
serie de modificari la nivel microscopic ş
.acroscopic (cliniC). Procesul neoplazie este
... ş continuu, incepe de la nivelul epiteliu lui
GI o displazie ş ş progreseaza spre
tlispl azie de grad tot mai sever, pâna când În
lil.al este ş membrana baza la. În acest
aMTIent prin definitie se aplica termenul de
.w;gn.
Celula maligna reprezinta unitatea
5Iructurala a neoplaziei ş unitatea functionala
.. diseminare loco-regionala ş metastatica la
ţ .. Impregnarea maligna" a organismului
*'Pinde de capacitatea de proliferare ş de
liseminare a acestor celule ş de raspunsul
specific al organismului, În special din punct de
.... eimun.
la nivel microscopic, ţ procesului
malign prezinta o serie de caracteristici.
a.ele tumorale maligne prezinta un proces de
6iliune intensiva ş extensiva: ciclul celular ş
6fiziunea sunt accelerate ş un numar mare de
c:l!lllie intra În diviziune. ş tumorala
lUligna este de tip infiltrativ, prin \iza ş
iIIDoJirea structurilor adiacente, fara a respecta
iIIie4e anatomice.
Migrarea clonelor tumorale se face prin
sdderea adezivitatii intercelulare a celulelor
ş desprinderea acestora de focar, ş nu
aproape În aproape, prin ş
-....zetfica a focarului tumoral ş Împingerea
I!5IIturilor adiacente ş cum se Întâmpla În
D2III tumori lor benigne).
Studiile experimentale arata faptul ca
-..e de elastina sunt mai rezistente decât cele
mtagen la invazia tumorala maligna, datorita
Blllinutului crescut de colagenaze ş ca, de
cartilajul este cel mai rezistent tesut
l1li de invazie (deoarece are turn-over scazut ş
ltiillereaza inhibitori anti-angiogeneza ş anti ·
Kif). Acest fapt are o relevanta practica ş din
punct de vedere al metastazarii, astfel ca
acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece
arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
invazie decât venele sau vasele limfatice.
Trecerea de la carcinom in situ la tumora
invaziva se face odata cu ruperea membranei
baza le. Celulele maligne adera de membrana
bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafata lor.
Urmeaza liza membranei bazale, pe baza
enzimelor proteolitice secretate de catre clonele
tumorale in cantitati crescute, creându-se deci
posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul"
formatin membrana baza la.
Dupa ruperea membranei baza le de catre
un proces tumoral malign, se trece de la tumora
in situ la lumora invaziva, care va parcurge ş va
coloniza ţ conjunctiv subiacent (invazie
locala) ş va interesa ş structurile vasculare sau
limfatice de la acest nivel, aparând astfel ş
potentialul metastatic.
Invazia locala
Adeziunea celulelor normale se face cu
ajutorul desmozomilor, ţ strânse ş
jonctiunilor largi ("gap"). mai multe
mecanisme de adeziune celulara
1
:
(1) adeziunea homotipica (::: a celulelor similare) •
pe baza E·caderinelor ş N·CAM (nerve-cellular
adhesion molecules);
(2) adeziunea (::: a celulelor diferite).
pe baza V·CAM (vessel-cellular adhesion mole-
cules) - de exemplu În ţ V-CAM de pe
celulele din ţ inflamate se de in-
tegrinele de pe de limfocite;
(3) adeziunea celula-matrice extracelulara, in
special pe baza integrinelor, prin care celulele
de proteinele de pe membrana sau
matricea extracelulara.
În lesuturile tumorale maligne de la
nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez·
echilibrele adeziunilor homotipice ş
heterotipice, dar ş ţ neuniforma a
integrinelor implicate in adeziunea de
membrana
ţ practic4. Se poate spune ca E·
caderina ş N-CAM functioneaza ca proteine
oncosupresoare, având in vedere faptul ca
scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea
adezivitatii intercelulare ş deci la posibilitatea
crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine
din tesut ramâne constanta, dar apare o
5100 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumora ă
Membfana bazala
MatrICe extracelulara
Figura 12.2. Topografia invaziei ş metastaz3rii
tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.
Plachete
Tumora ă
Diviziune Si ş c\onata

Adeziunea de mb bazata si invazia ei
{;.
Trecerea prin matricea extracelulara a
stromei subiaeente
{J,
(atonizarea În structurile adiacente
,
INVAZIE
LOCALA
I
redistribuire pe ţ celulelor maligne.
De asemenea, ş cantitativa a
proteazelor (serin3, cistein3, metaloproteinaze)
este frecventa În earcinogenez3.
Adivarea acestor enzime faciliteaza ruperea
membranei baza le. (atonizarea structurilor
învecinate, intravazarea, extravazarea ş
angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
,(;,
I
Intravazare
I
,(;,
METASTAZARE
În fapt, invazia de vecin3tate este dat3 de
colonizarea tumoral3 din aproape În aproape a
stromei adiacente, cu [iza consecutiv3 a acesteia.
În plus, pentru diviziunea ş proliferarea celulelor
tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
care este asigurat de neovascularizatia indus3
prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.
Metastazarea
Metastazele sunt tumori formate din
complexe celulare ş din tumora primara,
cu st ructura histologica asemanatoare ş
disemi nate pe cale limfatica sau hematogena În
ganglionii loco-regionali sau la ţ În
ţ sau organe.
ă cu contactul unui front tumoral cu
un vas sanguin sau limfatic, acesta este
intravazat de clone tumorale, ţ astfel
metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un
factor de prognostic extrem de important legat
de tumora primara din teritoriul oro-maxilo-
facial este profunzimea tumorii, mai semnificativ
decât dimensiunile acesteia În suprafata. De
asemenea, o forma tumorala ulcero-distructiva,
cu ţ În profunzime, va avea un ţ
metastatic mai crescut decât o forma ulcero-
vegetanta, care se dezvolta Într·o oarecare
masura volumetric, exofitic.
Metastazarea loco-regionala a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale apare În majoritatea
ţ prin diseminare ă de-a lungul
cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervico-
faciale, dar se descriu ş metastaze ganglionare
( ervical e pe cale hematogena (În cazul
elanoamelor). Metastazarea la distanta se
produce de cele mai multe ori din teritoriul oro-
maxilo·facial pe cale hematogena, dar ş
Imfatica sau ă ă prin
mmunicarea sistemului limfatic cu cel venos) În
ţ plamân, ficat, sistem nervos
central, dar ş În alte structuri.
Intravazarea
Pe masura dezvoltarii colon iei tumorale
IIilligneÎn profunzime, celulele tumorale ajung
il contact cu vase limfatice sau sanguine. La
nivel, se produce intravazarea, astfel:
amlele tumorale se ş de ţ stromala
Qisular:O a membranei baza le, pe care o lizeaza
OI ajutorul proteazelor, elibereaza factori care
mx: ţ celulelor endotetiale (situate pe
liCa luminata a membranei baza le) ş migreaza
prin ţ dintre acestea În curentul sanguin
SilI limfat ic. patrunderea În vasele limfatice este
.ai ă deoarece membrana bazala este
6sconti nua sau uneori ă
ţ pradic3. Teritoriul oro-maxilo-
facial ă un sistem limfatic foarte bine
reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
Capilarele sunt prezente la Începutul ş
ş cailor de diseminare. Acestea ă
un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
mai accesibile pentru intravazare sau
extravazare decât arterele sau venele (nu au
strat muscular neted).
Capilarele limfatice au ă baza la
ă ş deci mai ş de penetrat decât
capilarele sanguine, ceea ce reflecta o incidenta
mai mare a metastazelor limfatice ţ ă de cea a
ă hematogene.
Transportul clonelor tu morale -
mecanisme de embolizare
Clonele tumorale se deplaseaza În ţ
fluxului limfatic sau sanguin. În timpul
transportului, pentru a putea ajunge În
ţ În care vor forma colonii metastatice,
este necesar ca embotii tu morali ă reziste (1)
agresiunilor de ă mecanica, (2) distrugerii
proteolitice ş (3) atacului imun (în special prin
proteinele complexului de histocompatibilitate
majora - MHC). Este de remarcat faptul ca În
general coloniile metastatice ganglionare au o
expresie mai ă ă a MHC-I, ceea ce ă
faptul ca au un ţ metastatic mai
accentuat decât tumora primara.
2
Transportul clonelor tumorale se poate
realiza În doua moduri, cu mecanisme diferite:
• embolizare continua ţ - celulele
tumorale sunt transportate În ă ă
• embolizare discontinuCi - mai multe celule
tu morale sunt agregate În emboli, legate de
limfocite ş plachete sanguine (doar pentru
metastazele hematogene) care adera de
ţ embolului.
ţ practic3. Embolizarea
discontinua cel mai frecvent mecanism de
transport al clonelor metastatice, descris de
Wi/lis
3
ş unanim acceptat În prezent, care apare
În marea majoritate a cazurilor ş pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul
ă discontinue ofera ţ ţ de
stressul mecanic ş atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele ş plachetele
prezinta receptori proprii care vor faci lita
aderarea de endoteliu. prima etapa a intravazarii
(Fig.12.3a).
542 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Embolizarea continua. ţ este un
mecanism mai rar, care denota o agresivitate
marcata a clonelor tumarale. Este Întâlnita În
special În cancerul mamar avansat, dar ş uneori
În cazul tumorilor maligne oro-maxilo·faciale
recidivate (Fig. 12.3b). Adenopatia metastatied
rezultata. cu expresie clinica de .. nodul de
ţ se asociaza cu un prognostic extrem
de rezervat.
Transportul clonelor tumorale-
cai de drenaj
Transportul embolilor tumorali se
realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj
anatomic al regiunii in care se IDealizeaza
tumora primara. Aceste cai de drenaj limfatic
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere
a. Embolizare diseontinu.ll

Cione !Umorale
anatomic (existând Însa ş ţ anatomice),
ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion
santinela ş evidare ganglionara selectiva
(pentru metastazele ganglionare loca-regionale),
ş respectiv de organ de prim pasaj (pentru
metastazele la ţ (Fig. 12.4).
În ceea ce ş metastazele limfatice,
exista ş o serie de ţ Astfel se descriu
metastaze limfatice .. În salturi", În statii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
fata de prima statie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
obliterarii vaselor limfatice (prin ţ sau
iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
retrograde. de la o ţ ganglionara inferioara
la una superioara din punct de vedere al
drenajului limfatic; mecanismul consta in
patrunderea clonelor tumorale În ganglion prin
b_ Embolizare continua




-- ------ -=-
Figura 12.3. Tipuri de embolizare.
a.
Membrana bazala
respi rator
-
Figura 12.4. a - Reprezentarea
schematica a mecanismului metastazarii În
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
b - Aspect radiologic care evidentiaza multiple
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu turn ora primara parotidiana. (cazuistica
Prof. Dr. A. SUCUl)
vasul eferent.
Pentru metastazele hematogene, se
descrie conceptul de organ de prim pasaj ("first
pass organ").
Acesta este primul organ ă ă de
clon ele tumorale ş la nivelul ă calea de
drenaj este ă de capilare sanguine.
De obicei organul de prim pasaj este cel În care
apare ă ţ ă
Pentru tumorile maligne oro-maxilo-
faci ale, drenajul clonelor tumorale se face
succesiv pe cale ve noa ă prin v. ă
ă v. ă superioara, ţ inimii
ş ş extravazare dificile datorita fluxului
sangui n ş a ţ ş arterele pulmonare,
capilarizare În ă Astfel, organul de prim
pasaj pentru tumorHe maligne oro-maxilo-faciale
este ă ceea ce corespunde datelor
dinice care indica ţ ă a
metastazelor pulmonare din teritoriul oro-
maxilo·facial.
Extravazarea
Extravazarea implica: (1) ş a la
membrana ă (2) ţ celulelor
endoteliale; (3) ş donelor tu morale la
membrana baza la ş liza acesteia ş (4) migrarea
il stroma adiacenta.
Proteazele sunt implicate atât În invazia
ă cât ş În cadrul ă În liza
.aembranei bazale endoteliale ş invazia la locul
metastazei. ă doua tipuri majore de
proteinaze secretate de donele tu morale:
aaetaloproteinaze (necesita Zn, Ca) ş serin-
proteaze (cum ar fi plasminogenul).
ţ prad ic3. Existe! inhibitori de
(Tissue Inhibitors of
IletalloProteinases - TIMP) secretati de ţ
lilenormale - ş cantitativa a acestora se
ă cu o ă a ţ metastatic.
·grarea În stroma ţ
etastazat ş colonizarea metastatica
Migrarea se ă prin ş
tului de celule tumorale de proteinele
amicei extracelulare, alternativ cu ş
- elor celule de pe aceste proteine. Aceste
ş au ă intracelular, ducând la
ţ ş relaxarea citoscheletului celulelor
" gne. Peptidele rezultate din proteoliza
matricei extracelulare ţ ă ca factori
chemotactici care atrag ş alte done tu morale.
Colonizarea ă se ă sub
ţ factorilor de ş secreta ţ de
ă similar invaziei locale ş este
ă de ă
Angiogeneza are trei faze: (1) este ţ ă
de factorii de ş ţ din ă care
(2) ă ş ă În stroma
ă (evaginare), spre sursa ă de
factori angiogenici (tumora); ulterior se produce
(3) matura rea ş ţ celulelor endote-
Hale ş formarea membranei baza le.
ă o serie de factori ţ În
reglarea angiogenezei.
4
Astfel, se descriu factori
stimulatori ai angiogenezei: factor de ş
endotelial (VEGF), factor de ş fibroblas-
ă factor de ş derivat din trombocit
(PDGF); dar ş factori inhibitori ai angiogenezei:
trombospondine, angiostatine sau endostatine.
Dezechilibrul dintre ş factori duce la
ţ vaselor de ţ cu formarea
unei ţ care ă ă dezvoltarea
colon iei tumorale.
ţ practica. Mai ţ de 10%
dintre celulele metastatice au ţ
angiogenic (În ţ de ţ de factori
specifiCi). Daca clon ele tumorale induc
ă sunt oferite conditiile pentru proli·
ferarea ă ş formarea unei colonii
metastatice. Daca ă nu este ă angio-
geneza. unele celule maligne sunt distruse În
urma lipsei ţ ş prin ă
imun al gazdei, iar altele ă sub ă de
focare "dormante", care se pot reactiva.
Conceptul Paget', ţ ş terenul".
Mai ţ de jum:Uate din ă metastatice
pot fi ă pe baza drenajului limfatic sau
sanguin. ţ clonelor tumorale În curentul
circulator sau limfatic nu ă În mod
obligatoriu ţ metastazelor la nivelul unui
ţ situat pe calea de drenaj - prima ţ
ganglionara sau organul de prim pasaj. Clonele
tu morale ă ţ ă un mediu propice
("terenul") pentru a se putea extravaza ş pentru
a putea migra ş prolifera În respectivul ţ
Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
endotetiului capilar În raport cu tiganzii de pe
embolii tumorali, de eliberarea factorilor de
ş inducerea angiogenezei ş inhibarea
ă imun local.
544 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ ultrastructurale,
tisulare ş clinice
Boala malign3 poate fi considerata ca
fiind polietiologica. monopatogeni'! ş cu
polimorfism clinic. Ultima caracteristica este
dependenta de natura ţ de origine. de
regiunea genetica interesata de ţ ş de
severitatea modificarilor ultrastrueturale (având
ca rasunet histopatologic gradul de ţ
ş rezulta din cele aratate mai sus,
exista o ţ Între modificarile ultrastructu-
rale ş cele histopatologice, care au rasunet
clinic, În fapt constituind ţ bolii maligne
la nivel macroscopic. În acest sens, Forastiere ş
colab.
6
propun un model de transformare ma-
lign3 a mucoasei orale care evidentiaza aceste
corelatii (Tab 12.1).
Displazie, carcinom in situ,
carcinom invaziv
În contextul transformarii maligne a mucoa-
sei orale. din punct de vedere microscopic, exista
o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie,
(U diferite grade de severitate. Severitatea
displaziei intraepiteliale poate fi apreciata
histopatologic pe baza extinderii modificari lor în
straturile epiteliu lui ş pe baza gradului de
modificare a morfologie; normale, astfel:
• gradull (displazie ş - se Întinde pând la
ţ dintre 1/ 3 inferioara ş 1/ 3 medie a
epiteli u lui;
• gradul II (displazie moderata) - se Întinde
pâna la ţ 1/3 medii cu 1/3 superioara;
• gradul III (displazie severa) intereseaza
epiteliul În totalitate.
Displazia epiteliala are ca rasunet clinic
ţ leziunilor premaligne, trecerea catre
carcinom in situ fiind progresiva. Astfel. se
considera ca displazia de gradele I ş II are caracter
reversibil ş se ş În leucoplazia omogena
(considerata leziune cu ţ de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil ş
evolueaza spre carcinom in situ. în fapt, În acel
moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
tranformari displazice de gradul tii ş focare de
carcinom in situ. Este deci practic imposibil de facut
o separare Între displazia de gradul III ş carcinomul
in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplazie -
practic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone
de displazie de grade variabile, iar petele ş
constituie focare de carcinom in situ.
Carcinomul in situ (neoplazia intraepite-
liala) este În fapt un focar tumoral malign, În
celulele care au dobândit ţ de invazie ş
metastazare. darÎnca nu ş exercitat acest rol,
prin faptul ca nu au rupt membrana baza Ia. Se
considera Cd trecerea În forma de carcinom invaziv
este reprezentata de ruperea membranei baza le.
Câmpul de cancerizare
o caracteristica a mucoasei tractului aero-
digestiv superior o constituie posibilitatea
ţ "câmpului de cancerizare". Raspunsul
mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
ş generali consta intr·un proces de un proces de
"epidermizare", nespecific acesteia. cu
dezvoltarea unui strat granular ş a unui strat
cornos. În acest fel, practic arii Întinse sau
Întreaga mucoasa a tractului aero-digestiv
superior are caracter hiperplazic. fara a fi
prezente modificari evidente clinic. Acesta
constituie "câmpul de cancerizare".
La nivelul "câmpului de cancerizare", pot
aparea multiple focare de displazie ş apoi de
neoplaZie intraepiteliala care evolueaza
independent, concomitent sau nu, ş care duc la
ţ unor multiple tumori maligne, cu diferite
local izari, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.
Tabel 12.1. ţ ultrastructurale, tisulare ş clinice În ţ tumorilor maligne orale.
- --,c:--:- ADN nemodificat Mucoasa normala M_uc_o_as3 _no_r_ffi _aI3 _ _
ţ 9p, inactivare 16p Hiperplazie _ _
_ ţ ,-- c- Displazie _ _ _ __ _ Leucoplazie _ _ _
ţ 11 q. 13q, 14q. 17p (p 53!) Carcinom in situ Eritroleucoplazie{ eritroplazie
Carcinom in situ
Ruperea membranei bazale _ _ Carcinom invaziv
Intravazare Metastazare
Factori de risc În ţ
tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale
Pe fondul determinismului genetic, care
ilduce existenta unui teren susceptibil
D1Sfurmari i maligne, exista o serie de factori
l!I1emi care se pot asocia cu un risc crescut de
.ntia ş dezvoltarea unui proces tumoral
ă Astfel, pe baza studiilor clinico-
51ii1istice7, s-au putut stabili care sunt principalii
lIdori de risc asociati cu o incidenta crescuta a
«!5tor tumori. În orice caz, expunerea la factori
• risc nu duce În mod direct la aparitia unei
maligne, ş cum pe de alta parte o
malign a poate aparea ş la pacientii care
_sunt ş la ş factorii de risc.
Factori de risc locali
Tutunul
Exista foarte multe varietati de tutun ş
Arile metode de administrare a acestuia,
" iJaalele cai de administrare fiind: (1)
...... 1 (arderea) tutunului ş (2) .mestecatul
-.tui"_ O modalitate aparte de expunere la
!I!duI nociv al tutunului este expunerea pasiva
.... ul de tigara - fumatul pasiv.
atul
Numeroase studii au indicat o relatie directa
ş tumorile maligne ale mucoasei orale.
R; I - laativ 75% dintre pacientii cu tumorile
orale sunt fumatori cronici. Riscul legat de
ş semnificativ cu numarul de tigarete ş
m...-ala ex.punerii la acest factor (de câti ani este
1
:::;_ Persoanele fumatoare de sex masculin
un ri sc de circa 30 ori mai mare decât
D fi FI ... ii de aparitie a tumorilor maligne orale, În
ş fumatori prezinta un risc de 9 ori mai
.-4K3t nefumatorii - riscul devine egal cu cel
iiI.t.Iatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la
ri.. ::It Valorile sunt ceva mai reduse În cazul
'lerninin, fara sa se poata preciza Însa care
mecanismul protector. Astfel, femeile
prezinta un risc de circa 6 ori mai mare
l' _-diNeu nefumc'Hoarele.
Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai
l-x decât fumatul trabucului sau al pipei.
1&1110 relatie bine stabilita privind incidenta
tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa,
ş Înca nu a putut fi evaluat precis riscul
datorat caldurii produse comparativ cu riscul
datorat materialului din care este realizata pipa.
În Asia se descrie ş o alta modalitate de
administrare a tutunului prin ardere, ş anume
,,fumatul invers", care se asociaza cu ş
incidentei tumori lor maligne de bolta palatina.
Cercetarile cl inice ş experimentale, care
au analizat efectele pe care le au gudroanele
rezultate În urma arderii tutunului ş a foitei de
tigara, au aratat ca aceste ţ au o actiune
carcinogena certa. În gudroanele rezultate prin
arderea tutunului au fost identificate aproximativ
12 hidrocarburi aromatice poli ciclice cu efect
carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
acestea sunt benz·antracenul, benzo·pirenul ş
metil -colantrenul. Aceste substante ajung În
contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum
sau prin dizolvare in saliva.
"Mesteeatul" tutunului
ş denumirea generica este de
"mestecat tutunul". În fapt const3 În mentinerea
statica a tutunului (nears) În contact cu mucoasa
orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
betel, frecvent practicat În sud-estul Asiei ş in
special În India. ş compozitia amestecului de
betel variaza in ţ de ţ locala, cele mai
multe amestecuri ţ tutun ş var stins. La
ş ţ În sud-estul SUA ş În unele
regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu o ratC! mai
crescuta de apariti e a tumorilor maligne orale.
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza
faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu
fumatori cronici prezinta un risc de 1,2-1,3 ori mai
mare de ţ a cancerului pulmonar. S·a
determinat ca În fluidele tisulare ale nefumatorului
expus, pot fi ţ constituentii fumului de
tigara ş diferiti metaboliti. Pâna in prezent nu s-a
stabilit o corelatie certa Între fumatul pasiv ş
incidenta tumorilor maligne orale.
Alcoolul
Consumul cronic de alcool, În cantitati
mari (peste II alcool nedistilat/zi sau peste 250
mL alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de risc pentru aparitia tumorilor
maligne orale.
546 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Alcoolul ş exercita efectele earcinogene
atât la nivel local, cât ş indirect, pe cale
sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei
tractului aero·digestiv superior se datoreaza
faptului ca alcoolul contine impuritati
earcinogene ş de asemenea ş 50lubilitatea
ş respectiv ţ altor ţ
earcinogene (de exemplu din tutun, În cazul
asocierii fumatului cu consumul cronic de
alcool); În plus, alcoolul favorizeaza conversia
unor ş ioaetivi În agenti carcinogeni activi
la nivelul mucoasei orale. Efectele sistemiee ale
consumului cronic de alcool sunt legate pe de o
parte de depresia imun3 cronica pe care o
induce. iar pe de alta parte de ţ nutritive
cu care se asociaza.
ţ
Fumatul ş consumul cronic de alcool ş
ţ reciproc efectele, nefiind vorba doar
de un risc cumulativ.
Factori dentari
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara,
dar mai ales ţ cronice asupra
mucoasei orale produse de ţ margini
dentare anfractuoase sau lucrari protetice
incorect adaptate, par sa constituie factori de
risc În ţ tumorilor maligne orale.
ţ solare
Radiatiile solare au lungimi de unda de la
200 la 1800 nm. Spectrul ş este de la
760 nm la 1800 nm ş este responsabil de
caldura ţ solare. Spectrul vizibil este de
la 400 nm la 760 nm, iar radiatiile ultraviolete
de la 200 nm la 400 nm.
ţ UVA reprezinta 90% din ţ
ultravioleta care ajunge pe ţ planetei ş
este asociata cu modificari ale ţ
conjunctiv ş Îmbatrânirea accelerata a pielii.
ţ se considera ca UVA sunt inofensive, dar
s·a dovedit ca genereaza modificari ale ADN ş
este posibil sa fie implicate, alaturi de UVB, În
transformarea maligna (Tab. 12.2).
ţ UVB sunt responsabile pentru
arsurile solare ş sunt factor de risc major pentru
tumorile maligne ale buzelor ş tegumentelor.
Expunerea maxima la ţ solare UVB este
Între orele 11 ş 14. Norii filtreaza doar Într-o
mica masura radiatiile UVB; În plus, chiar ş
stând la umbra, protectia nu este completa,
datorita ţ ţ UVB reflectate.
Radiatiile uve au cel mai mare risc de
transformare maligna, dar acestea sunt filtrate
practic În totalitate de stratul de ozon.
Expunerea cronica la UVB se asociaza cu
un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne
ale tegumentelor celVico·faciale, de tip carcinom
bazocelular, precum ş a tumorilor maligne ale
buzei, În special de tip carcinom spinocelular.
Un factor de risc asociat este expunerea la praf.
vânt, intemperii sau carcinogenii neidentificati
asociati cu o anumita ţ (agricultori.
pescari, constructori etc).
Riscul de aparitie a melanomului
tegumentelor celVico-faciale este crescut la
persoanele care se intermitent ş excesiv la
soare, În special În copilarie. Arsurile severe din
copilarie datorate ţ solare constituie un
factor de risc major, În schimb. surprinza.tor,
expunerea cronica ş constanta la soare nu
ş incidenta melanom ului.
Tabel 12.2. Efectele ţ solare.
Spe<InI
La............. , Efoct.

ş -+ 760·1800 nm Caldura I Fara efect oncogen
f-
Vizibil n-m- - i- efect oncogen
---uv A- - i 3 20-400 nm- - I Accelerarea proceselor Maximum de expunere: j
I
I metabolice I dimineata I
I Probabil rol În
r
-- -----1 - - -- - - - - - -
UV B I 290-320 nm Arsuri solare de expunere:
I
Factor de risc În ,, 1 orele 11-14
I transformarea
r- ---uv e- - T nm- - I Extrem de carcinogene I Blocate de stratulde
l _ _ __ _ ______
Agenti ţ ş
Candida albicans
Candidoza orala se asociaza adeseori pe
fondul de .. leucopiazie patata", forma anatomo-
cli nica premalign3. Se considera c3 micro-
organismele din specia Candida au potentialul
de a cataliza producerea ţ earcinogeni
din precursorii lor chimiei, contribuind astfel la
inducerea unor modificari displazice la nivelul
mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine
endogene. S-a demonstrat ca nitrozaminele
produse de speciile de candida constituie un
factor de risc major in transformarea malign3 a
mucoasei orale.
Virusul papiloma uman
În prezent se cunosc mai mult de 60 de
tipuri de virus papiloma uman (HPV). Multe
dint re acestea au un rol cert in ţ diferitelor
papilomatoze, a nevHor de la nivel epitelial sau
cel ţ sunt Întâlnite În asociere cu aceste
ţ
Este binecunoscut riscul indus de ţ
HPVÎn ţ cancerelor de col uterin ş se pare
Ci1 exista o ţ similara ş cazul mucoasei
orale, dar se pare ca este necesara asocierea
iofectiei HPV cu ţ factori de risc.
Virusul herpes simplex
Este cunoscut riscul pe care îl induce
ţ cu herpes simplex În aparitia cancerului
de col uterin. Se pare ca În mod similar, exista o
an risc mai crescut indus de ţ herpetica la
nivelul mucoasei orale sau a buzei În ţ
tumorilor maligne orale, Însa numai În
interrelatie cu fumatul.
leziuni cu ţ
de malignizare
Leziunile cu ţ de malignizare
prezinta un risc semnificativ crescut de
transformare maligna. Aceste entitati sunt
detaliate În capitolul "Aspecte clinice ş diag·
nosticul tumori lor maligne oro·maxilo·faciale".
Factori generali
Vârsta
Având În vedere ţ neoplaziei la
persoanele peste 45· 50 de ani, se poate
considera ca vârsta constituie un factor de risc
pentru tu morile maligne orale. Riscul de ţ
a acestor tumori este mai crescut la acest grup
de vârsta, având În vedere pe de o parte
Înaintarea in vârsta, care se asociaza cu procesul
fiziologic de "uzura a ţ ş cu scaderea
progresiva a imunitatii, iar pe de alta parte
expunerea de mai lunga durata la factori ţ
factori de risc. Din pacate se constata În prezent
scaderea alarmanta a limitei inferioare a vârstei
de ţ a tumori lor maligne În general.
Factori nutritionali
Deficitul cronic de fier ş avitaminozele A
induc modificari ale structurii ş ţ
epiteliu lui mucoasei orale. Deficitul cronic de fier
se asociaza cu un epiteliu subtire, de tip atrofie
ş vulnerabil la ţ factorilor carcinogeni.
De altfel, leziunile orale din disfagia
sideropenÎca sunt considerate leziuni cu
ţ de malignizare.
La ţ cu afactare maligna orala s-
au observat nivele serice scazute de vitamina A,
dar nu se ş daca aceasta scadere se
bolii maligne sau, dimpotriva, este un factor
favorizant al acesteia. Implicarea hipovitami -
nozei A În etiologia ar putea fi
legata de rolul aceste vitamine În ţ În
limite normale a structurii ş ţ epiteliu lui
pavimentos stratificat.
Deficitul vitaminic din cadrul complexului
B este implicat În aparitia modificarilor dege-
nerative ale mucoasei orale, efect ce ş
susceptibllitatea epitetiului la actiunea locala a
factorilor carcinogeni_
548 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIAlE
În ceea ce ş dieta. cele mai multe
studii au ţ faptul ca ingerarea de
cantitati crescute de fructe proaspete, cereale ş
vegetale, alaturi de bauturile naturale
nealcooliee exercita un rol protector, Însa nu se
poate preciza daca mecanismul este direct prin
ţ calitatii epiteliului oral sau este
vorba doar de o ţ mecanica de indepartare
a ţ carcinogeni.
Deficitul imunitar
S-a demonstrat ca deficitul imun este un
factor major de risc În ţ tumorilor maligne.
ş cum am aratat, vârsta influenteaza
ţ imuna - anergia fiziologica la
ţ vârstnici se coreleaza un risc malign
mai crescut.
Irnunodepresia HIV. Studiile statistice
indica o ţ crescuta de ţ a
tumorilor maligne la ţ seropozitivi HIV.
ţ cu SIDA au o ţ accentuata În
dezvoltarea limfoamelor non·hodgkiniene ş a
sarcoamelor Kaposi.
Imunosupresia medicamentoasa. ţ
ţ cronic În contextul transplantelor
de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de
dezvoltare a unei tumori maligne. Se pare ca
forma cea mai frecventa la ş ţ este
limfomul (risc crescut de 35 de ori), urmat de
carcinoame (risc crescut de 4 ori).
ţ factori de risc
Exista o multitudine de factori de riscin
ceea ce ş ţ patologiei maligne În
general. Dintre ş consideram ca sun! mai
ţ În contextul tumorilor maligne OTO-
maxilo-fadale:
• expunerea la ţ ionizante (in special
pentru tumorile maligne ale oaselor maxilare);
totodata trebuie avut În vedere faptul ca
radioterapia constituie un factor de risc pentru
ţ unei tumori secunde metacrone;
• expunerea la substante carcinogene (nichel,
crom, asbest, arsenic, formaldehida etc.).
Aspecte clinice ş
diagnosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Având În vedere evolutia rapida, ţ
agresiv de invazie locala ş metastazare, identi -
ficarea ş diagnosticul precoce al tumorilor olaligne
oro-maxilo-faciale este de maxima ţ
Identificarea precoce a tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale este relativ facila, având in
vedere pOSibilitatea examinarii directe ş chiar a
autoexaminarii) tegumentelor cervico-faciale ş
mucoasei ţ orale. De asemenea, este de
ţ ţ relativ mare a efectuarii
radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomo-
gramelor, În contextul tratamentelor stomatologice.
Cu toate acestea, lipsa unei sensibilizari ş ă
a medicului În ceea ce ş examenul oncologie
preventiv În teritoriul oro-maxilo-fadal face de
multe ori ca aceste tumori sa fie identificate tardiv,
atunci când prognosticul este rezervat.
O ă maligna oro-maxilo·faciala
poate fi ă (1) pe baza unor motive de
prezentare la medic, (2) În cadrul controlului
oncologie preventiv, care ar trebui sa fie parte
integranta a unui consult medical sau
stomatologic periodic (in mod ideal), sau (3)
Întâmplator, În contextul unui consult ş
tratament stomatologic sau de alta specialitate.
Anamneza
Semnele sau simptomele care pot
constitui motivele prezentarii la medic ale unui
pacient cu o tumora maligna oro-maxilo-fadala
pot fi,
Subiectiv:
• algii persistente care nu se pot corela cu alte
ţ dento-parodontale sau de alta natura;
• odinofagie/disfagie persistenta;
• ţ persistenta de corp strain in cavitatea
orala sau orofaringe_
Obiectiv:
·Iezjuni ale buze; sau tegumentelor eervico-
faciale, fara tendinta de vindecare;
• deformari ale contururilor eervico-faciale;
• Iezi uni ale mucoasei orale, fara tendint3 de
vindecare;
• deformari ale structuritor cavitatii orale;
• imposibilitatea purtarii protezetor (durere sau
modificarea câmpului protetic);
• hemoragii minore persistente fara cauza
evidenta la nivelul ţ orale;
• epistaxis minor unilateral. repetat, ă o cauza
aparenta;
• mobili tate dentara nejustificata de ţ
den1o-pa radonla le:
• adenopatia (ervicala;
• Semne asociate:
- sia loree reflexCi ă
· halena fetida persistenta;
· tulbu rdri ţ (de mobil itate a
limbii, ţ fonatie);
· ă de sensi bilitate În teri toriul
n. infraorbital sau n. mentonier;
trismus - pentru localiza riie posterioare;
- pierdere În greutate.
in context ul În (are sunt prezente aceste
.ooifiedri sugestive pentru o ă maligna
•• Itl . anamneza va viza ţ unor
illRrmatii suplimentare:
• tactori de risc oncologie generali (vâ rsta,
5tatusul general, afeqiunile asociate);
• la factori de risc locali (fumat, alcool
ft(.) sau expunerea profesionala/ocupationala
u alti factori de risc (În special expunerea la
solare);
• nxnentul În care pacientul a constatat ţ
IleDunii sau tulburarilor respective - În general
câleva saptamâni sau luni, dar de cele mai multe
«i pacientul minimalizeaza durata de evolutie.
Examenul clinic
În acest subcapitol vom insista doar
asupra elementelor clinice relevante ş
În contextul tumorilor maligne oro·maxilo·faciale
(de la nivelul ţ orale, buzelor, oaselor
maxilare, tegum,:ontelor cervico·faciale).
Controlul oncologie preventiv
oro-maxilo-facial
ş cum am aratat, controlul oncologie
preventiv constituie una dintre cele mai
metode de identificare precoce a tumori lor
maligne oro·maxilo·faciale. Recomandari le
UICC8 (Union Internationale Contre le Ca ncer)
ă pe buna dreptate faptul ca nu sunt
necesare decât: o buna iluminare, o oglinda
stomatologic<l (sau un abaisse-Iangue), m<lnusi
de consu lt a ţ ti fon sa u comprese Si cinci
minute de exami nare competenta.
Examenul clinic cervico·facial va include ca
prima etapa ţ tegumentelor fetei ş ale
gâtului . precum ş ş buzelor, urma rin d
prezenta unor leziuni ale acestora sau a unor
deformatii ale contururi lor naturale. in contextul
ţ unor astfel de Iezi uni sau deformatii,
pa lparea va aduce date suplimentare privind
ţ ş extinderea bazei leziunii. Se
::::---....::""'---- Palatul moale
Marg in ile late ra le
Itr.. ale limbi j
..... ,-- Regiunea ă
ă
t':Hf+-f-- Fata ă a limbii
1.·+- Mucoasa ă
7"'---,---- ş bucal
.. = :::::::"_/ L---Buza
Rgura 12.5. Reprezentarea ă a zonelor de maxim risc oncologie la nivelul
ţ orale.
550 TUMORI MALIGNE ORO-MAX/LO-FACIALE
palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului,
pentru a identifica eventuale deformari. Palparea
grupelor ganglion are vizeaza identificarea unor
eventuale adenopatii cervÎeale. elementele
ţ fiind numarul, localizarea,
dimensiunea. mobilitatea ş sensibilitatea
ganglionilor (vez; "Adenopatia eervicala").
Examenul clinic oral vizeaza identificarea
oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc
9
În
aparilia tumori lor maligne sunt (Fig. 12.5):
• buza;
• mucoasa jugal3;
• marginile laterale ale limbii;
• ţ ventral3 a limbii;
• ş bucal;
• palatul moale;
• piHerul amigdalian anterior;
• plica glosoepiglotie3;
• regiunea retromolar3 (comisura intermaxilara).
Examinarea regiunii labiale ş
eventuala ţ a unor leziuni sau modificari,
atât la nivelul ş de buza (localizarea
preponderenta a tumori lor maligne ale buzei), cât
ş la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi
prezenta o astfel de leziune, sau o leziune a
ş de buza se poate extinde la acest nivel).
Este necesara palparea buzei În grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de
debut.
Solicitând paCientului sa mentina
arcadele dentare Întredeschise, se va inspecta
mucoasa labiala ş fundul de ş ţ vestibular
superior ş inferior, precum ş gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare.
Cu oglinda stomatologic3 sau abaisse-
langue-ul se departeaza comisura labiala ş
obrazul Întâi pe o parte, apoi pe cealalta,
urmarind sa se examineze În Întregime,
mucoasa jugala, de la comisura labiala pâna la
comisura intermaxilara ş de la fundul de ş ţ
superior pâna la cel inferior.
Se examineaza În continuare mucoasa
crestei alveolare În Întregime, pe versantul
vestibular ş pe cel oral. atât la arcada
superioara, cât ş la cea inferioara. Pentru
versantul lingual mandibular este necesara
departarea spre lateral a limbii. Se verifica
mobilitatea ţ
Examinarea limbii se face În repaus, cu
arcade le dentare Întredeschise, inspectând
mucoasa ţ dorsale a acesteia apoi vârful
limbii, marginile acesteia, precum ş (cu ajutorul
abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post-
sulcalCl pe fata ventrala. Cu o compresCl se
tractioneaza limba, pentru a examina treimea
posterioara a marginilor limbii. Solicitând
pacientului sa ridice limba cu vârful În sus, se
examineaza ş fata ventrala. Apoi se trece la
palparea ţ orale a limbii, pentru a
identifica eventualele formatiuni nodulare.
Tot cu limba ridicata, se examineaza
ş bucal anterior, bilateral (departând
limba spre lateral), ş ţ posterioara a
ş lui bucal, bilateral. Palparea ş
bucal se face bimanual, cu indexul În ş
bucal, iar cu cealalta mâna palpând regiunea
submandibulara. Manevra se efectueaza
bi lateral, verificând daca ş este suplu,
mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari.
În timp ce pacientul ţ gu ra larg
deschisa. se va examina ş palpa fibromucoasa
palatulUi dur, apoi se va inspecta valul palatin
ş istmul faringian, apasând ş pe limba cu
abaisse-Iangue-ul.
Examenul clinic oro-maxito-facial poate
identifica o serie de leziuni la nivelul ţ
orale, oaselor maxilare, ş buzelor,
tegumentelor cervieo-faciale, precum ş ţ
adenopatiei cervicale.
Cavitatea orala
Leziuni cu ţ de
malignizare
leziunile cu ţ de malignizare sunt
acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut
de transformare maligna, dar care au un caracter
reversibil, neevoluând decât uneori catre
malignitate. leziunile cu ţ de
malignizare de la nivelul mucoasei ţ orale
sunt (Tabel 12.J):
Fibroza submucoas3 orala. Principalul
factor local implicat În etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza)
În special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv releva ţ unorvezicule,
ş melanoza, sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia
(uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu
leziuni leucoplazice.
Candldoza cronica hiperplazica
(*Ieucoplazla candidozica")_ Factorul etiologie
este ţ cu Candida albicans. S' a
demonstrat ca mecanismul patogenic prin care
Tabel 12.3. Leziunile cu ţ de malignizare ale mucoasei orale ş gradul de risc.
tO
Leziunea
-
Fibroza suomueoasd ora la
-
Ca ndidoza cronica
Leucop lazla ompgend .
Disfagia side ropeni ca
Lichenul plan erozi v
Glosit a siflliticd '
* * * *
••

• (?)
Leucoplazia ă este consideraM leziune cu ţ de malignizare. În timp ce
W!u<opiazia ă ş eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne.
ţ de malignizare al glositei sifilitice este incen ş controversat.
Cand ida ca talizeaza oroducerea de nitrozamine
cu caract er carcinogen. induce modi -
Ii<:Arl displazice la nivel ul mucoasei ora le. Se
clinic pr in ţ de pete albicioase
are nu se pot Îndeparta prin racl aj superficial.
Se asociaza adesea cu leucoplazia sau
letKoplazia patata, fiind ş dificil de precizat
d.a(d faat nu es te vo rba despre o leziune
su prainfectata cu candida.
Disfagia sideropenicd (Sd. Plummer-
Yins.on, Sd. Patterson-Kelly)_ Fac tor ul etiologic
este de ordin general, ş an ume anem ia
s6deropenicd (defici t de fi er), ma i frecventa la
Jlupa de vârsta Între 30 ş SO de ani. ţ
o mucoasa li ngual a atrofica,
de-pap il at a, neteda, de culoare ş În fapt.
Întreaga mucoasa orala prezi nta un grad de
oe acest tip. care induce ş fenomene de
stomatopirol a, pr ecum ş od inofagie ş
disfagie. Se asociaza ş cu cheilita angu\ard
de perleche).
Uchenul plan. Este o ţ a mucoasei
eIiIle (1.> e:iologie incerta_ adeseori fii nd Îns(i
OJflfunda: Cll leziuni! e alergice lichenoide. care
'SalII descrise în cazu l anumitor terapii
medi«lr.1entoase (arsenic, bismut. captopri!.
dotO{hlne. ci meti din. saruri de aur, li tiu,
.et"cur, oropranoloL streptomicina etc).
o an idiopatic se prezinta sub doua
llarme: re!ic ulata ş eroz iva, dintre care ultima
se mai ' ard_ da r are potential de malign iza re.
plan eroz iv se manifesta clinic prin
prezenta unor leziuni eritema toase, atrofice
a le mucoasei orale (i n special jugale). cu
ţ Jnei zone centrale ulcerative ş a unei
pe' iferice albicioase, cu aspect striat
lJDe-Qr' se asociaza Cu gi ngivi ;a descuamativd.
Glosita si fiHtic3. A existat de-a lungul
lilapu I ' .. I o controversa În ceea ce ş
pGCe11tlaU de mali gn iza re a leziunilor li nguale
din luesul teriiar (factor etiologic Treponema
pallidum). Unele studii clinico-statistice indica
o incidenta concomitenta a tumorilor ma li gne
ale limbi i În 18, 5,33% dintre cazu ri. Glosita
luetica atroficd se manifesta prin alrofia di fuza a
papilelor fi li forme linguale, asociata cu ţ
de xerostomie, stomatopiroza. parestezii sau
durere la nivel ul limbi i. Se pare ca aceasta forma
atrofica are ţ de malign iza re. ş
aceasta plasare a glosi tei luetice atrofice este
considerata astazi extrem de discutabila, având
În vedere fapt ul ca se bazeaza pe studii clinico-
statistice mai vechi, ş având În vedere faptul ca
este posibil ca riscul de ţ a unei tumori
maligne li nguale sa nu fie o ţ ă a
ţ ci mai degraba a terapiilor
medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor
grele sau arseni e) aplicate Înainte de utilizarea
pe scara larg(i a antibioterapiei.
Leziuni prema/igne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evolueazd În mod cert spre malignitate,
având caracter ireversibil.
Leucoplazia
Este definita ca fiind o pata sau p\acard
alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
indepartata pr in ş ş care nu poate fi
Încadrata În nici o alta entitate patologica.
Leucoplazia reprezinta În peste 90% dintre
cazuri expresia cli nica a displaziei mucoasei (de
diferite grade), putându-se identifica uneori ş
focare de carcinom in situ. Factorii care
favorizeaza ţ leucoplaziei se suprapun
exact peste fact orii de rise pentru transformarea
maligna.
552 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
Leucoplazia omogenl este de cele mai
multe ori expresia clinic3 a displaziei de gradul
I sau II a mucoasei orale, CU caracter reversibil,
deci fiind practic considerata leziune cu
ţ de malignizare ş nu premalignCi. Se
prezinta clinic ca o pata alba sidefie nereliefata.
cu aspect neted, care la palpare nu prezinta
niciun fel de ţ Aproximativ o treime
dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa
indepartarea factorilor de risc (in special
renuntarea totala la fumat).
Leucoplazia nodulara (granulara.
verucoasl) se prezinta clinic ca un plaeard
leucoplazÎc de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara. veruciformCi. este o forma
rara, considerata de asemenea leziune cu
potential de malignizare, evolutia sa putând fi
spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoas3 proliferativ3 este
de cele mai multe ori expresia clinica. a displaziei
de gradul III a mucoasei orale. uneori fiind in
asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic
sub forma unor placarde leucoplaz;ce multiple.
slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa.
rugoasa ş cu tendinta de extindere progresiva.
Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se
grefeaza cu focare eritroplazice. situatie În care
ţ este spre carcinom spinocelular (Fig.
12.6).
Figura 12.6. leucoplazie verucoasa
proliferativa localizata pe marginea laterala a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Eritroleucoplazia (leu copIa zia patata)
Este expresia clinica a displaziei de diferite
grade, cu zone de displazie de gradulUi pe care se
grefeaza multiple focare de neoplazie intra·
epiteliala. (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub
forma de placarde leucoplazice alternând cu pete
ş de eritroplazie. practic petele albe repre-
zentând zonele displazice. iar cele ş focarele de
neoplazie intraepiteliala (Rg.l2.7).
Figura 12.7. Eritroleucoplazie la nivelul
marginii ş fetei dorsale a limbii. (cazuistica
Prof. Or. A.
Eritroplazia (Boala Bowen,
eritroplazia Queirat)
Este definita clinic ca fiind o pata ş cu
aspect catifelat, care care nu poate fi indepartata
prin ş ş care nu poate fi incadrata În nici
o alta entitate patologica. Clinic se prezinta
rareori izolata, cel mai frecvent În asociere cu
leucoplazia. Este in fapt expresia clinica a
displaziei severe ş carcinomului in situ ş este
considerata o forma de debut a tumori lor
maligne ale mucoasei ţ orale (Fig. 12.8).
Figura 12.8. Eritroplazie la nivelul
fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Praf.
Or. A.
Forme anatomo-clinice de debut
ale tumori/or maligne orale
Orice simptom fara o etiologie precisa sau
ţ unei mici leziuni care nu seÎncadreaz3
in tabloul clinic general normal constituie un
semnal de alarma ridicând suspiciunea de
tumor3. ş exi sta unele aspecte clinice
sugestive pentru diagnosticul de tumora
maligna. foarte ţ tumori maligne urmeaza
complet un astfel de tablou clinic.
Pete ş ş pete albe hipertrofice
Adeseori, formele de debut ale lumarilor
laaligne ale mucoasei orale sunt constituite de
ş placarde albe hipertrofice. sau
de leueoplazie p3tat3. Acestea
mnstituie r3sunetul clinic al ţ
ultrastrueturale de la leucoplazie spre eritro-
Rucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ ş
.,i, dupa ruperea membranei baza le. spre
arcinom invaziv.
Filrma ulcerativ3
Este recunoscut faptul ca, de obicei.
tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza
sub forma unor leziuni ulcerative. de mici
timensiuni. cel mai adesea pe un fond de
Ieocoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ţ au
caracteristici:
• fundul ţ are aspect granular ş este
acoperit de sfacele necrotice sau crusle
hemoragice;
• marginile ţ sunt rulate spre interior,
având un versant extern neted, congestiv ş un
versant intern anfractuos;
• baza ţ fiind mai extinsa În ţ
învecinate, având consistenta ferma ş limite
impreci se.
Un element util În orientarea
diagnosticului Îl constituie aspectul fundului
lIkeratiei: un aspect granular constituie un semn
de malignitate. ulceratiile benigne tinzând sa
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observatii nu au un caracter absolut.
leziunile sunt cel mai adesea
lledureroase ţ durerea ulterioara fiind
.sociala cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ tardiva.
Forma vegetant3 (exofitic3)
În alte situatii, leziunile sunt proemi-
nente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Uneori sunt dificil de ţ de masele
polipoide benigne.
ţ Iezi un;; este brazda ta de
ş ţ cu aspect ulcerativ-fisural, alternând
uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
fibrinoase, care sângereaza spontan sau la
palpare. Baza leziunii are ţ ferma, fara
limite precise.
Forma infiltrativ3. nodular3
(endofitic3)
Aceasta forma caracterizeaza tumorite
maligne orale cu debut la nivelul glandelor
salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce
se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa
acoperitoare fiind initial intacta. la palpare,
ţ are o ţ ferma ş limite
imprecise În profunzime. Se constata o ş
predominant infiltrativa, care invadeaza ţ
Înconjuratoare. iar În forme mai avansate, datorita
evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.
Atitudinea ţ de o leziune a
mucoasei orale care ridicil
suspiciunea de formil de debut a
unei tumori maligne
În cazul În care se identifica o leziune a
mucoasei orale (de cele mai multe ori o
ţ se va Încerca sa se identifice un
posibil factor cauzal traumatic ş se va prescrie
un colutoriu pe baza de antibiotic ş
antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca
dupa acest interval, leziunea se remite in
totalitate. ş este necesara dispensarizarea
pacientului. Daca Însa leziunea nu se remite.
exista suspiciunea unei forme de debut a unei
tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
Îndrumat Într-un serviciu de chirurgie oro-
maxilo-facial3 pentru instituirea tratamentului
specific.
ş suspiciune va exista ş daca nu se
identifica de la ÎncepuI niciun factor cauzal
microtraumatic. sau daca leziunea se remite dar
reapare în ş loc dupa un interval de timp
(Fig. 12.9).
554 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
Identificarea leziunii
I
Posibil factor cauzal I
Tndepartarea factorului cauzal
ş tratament local 10-14 zile
I
Nu se identifica un factor cauzal
I
I
Remisie
I
I leziunea nu se remite I
I Disoensarlzare leziunea reapare Suspici une de tumori mallRnl
I
I
Trimitere chirurgie OMF
I
Figura 12.9. Atitudinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
Forme anatomo-clinice În
perioada de stare ale tumori/ar
maligne orale
În perioada de stare. caracteristica pentru
tumorite maligne ale partilor moi orale este
îndurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea
difuza ş fixarea formatiunii. Aria perilezionala
este eongestiv3 ş tumefiati!!.
ţ durerea este de intensitate
moderata ş se ş doar odata cu
ş riie ţ Ulterior durerea iradiaz3
ş se accentueaza ca intensitate. mai ales în
cazul tumorilor cu localizare posterioara.
datorita invadarii structurilor profunde. la
nivelul leziunii tu morale apare hemoragie
spontana sau În special provocata de actele
ţ
Se descriu mai multe forme anatomo·
clinice ale tumorilor maligne în perioada de
stare. care sunt prezentate în conti nuare.
Forma uleero-distruetiv3
leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate ş reliefate. Marginile
ţ sunt rulate spre interior ş prezinta un
versant extern neted. congestiv. ş un versant
intern ulcerat. anfractuos. Fundul ulceratiei este
murdar, acoperit cu sfacele fibrino·leucocitare.
Sub acestea se gasesc muguri ş unii
dintre ei cu aspect hemoragic.
Din cauza ţ leziunea este
fetida ş sângereaza la cele mai mici
traumatisme. Ulceratia este situata pe o baza
tu morala de ţ crescuta, ce se întinde
în profunzime, fara limite precise. Clinic, la
nivelul leziunii, regiunea este tumefiata,
infiltratul este mai mult sau mai ţ extins, iar
bolnavul acuza dureri la presiune.
Durerile pot fi ş spontane, accentuate În
timpul actelor ţ de ţ
ţ ş ţ în cazul tumori lor de limba,
pe parcursul ţ aceasta ş pierde
mobilitatea (în ţ ş ş riie de
lateralitate), având tendinta de fixare.
Forma uleero-vegetant3
Apare pe un fond ulcerativ o ţ
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafata tumorala este brazdata de ş ţ mai
mult sau mai ţ adânci, acoperite partial de
depozite fibrino·leucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este ferma,
infiltrativa, fara limite precise. de obcei mai
extinsa decât ţ tumorala aparenta la
examenul clinic.
Forma infiltrativ-difuz3 ş forma
scleroas3
Sunt forme anatomo·c1inice mai rare ce
apar prin ţ difuza a formelor cu debut
intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se
caracterizeaza prin deformarea regiunii În
totalitate, datorita unei ţ infiltrativ·difuze,
treptate ş care În stadii avansate efractioneaza
mucoasa, determinând aparitia de zone ulcerative
ce alterneaza cu zone tumorale infi1trative.
la papa re, are o ţ ferma, fiind
o simptomatologie dureroasa,
spontana ş accentuata de actele ţ
dificil de efectuat.
Aspecte particulare ale tumori/or
aligne ale ţ orale
.Versatilitatea" tumorilor maligne
.ale
Tumorile maligne orale invadeaza din
.-ape in aproape structurile adiacente. Astfel,
.perioada de stare, este uneori dificil de stabilit
de plecare altumorii. Acesta constituie
OIOiderul de "versatilitate" al acestor tumori,
GOderistic mai ales pentru formele ulcero-
li5tructive pelvilinguale - versatilitate intre ţ
'IIIIIIaIa a limbii ş ş bucal, dar ş raportat
crestei alveolare mandibulare.
Concomitenta ă În "câmp de
anc.erizare"
o problema deosebita pe care o ridica
'Nsa tractului aero·digestiv superior in
ae-raI. ş mucoasa orala În special, este ţ
__ tumori secunde, simultane, sincrone sau
1Idacrone În "câmpul de cancerizare".
Oasele maxilare
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale
RSeIor maxilare este variabil, În ţ de
kaizarea topografica ş de stadiul evolutiv al
in ţ de aceste doua elemente, ş
este diferita de la caz la caz.
Având În vedere debutul endoosos,
>' clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
laa:dare sunt indirecte, fiind În principal
illRrea, ţ ş semnele dentare. În
ţ apar ş alte semne asociate.
rea
Este prezenta in 80% din ţ ca prim
.-: ce poate orienta medicul spre o ţ
a58aS3, indiferent de natura acesteia. Durerea
'5e un simptom nespecific, are un caracter
-.stant, cu localizare necaracteristica, Însa
.ee aspecte pot avea caracter orientativ in
contextul unei tumori maligne a oaselor
maxilare:
• osteosarcom, cond rom - cea mai violenta
durere, În special nocturna;
• condrosarcom, sarcom Ewing - durere
moderata, persistent3;
• fibrosarcom - durere continua ş progresiva;
• limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
• metastaze osoase - durere la Început
intermitenta, care poate fi ş efort;
În timp devine continua, violenta, cu
paroxisme nocturne; cedeaza ţ la
administrarea de aspirina.
Trebuie acordata o atentie deosebita
durerilor aparute la copii ş etichetate adesea
drept "dureri de ş Acestea pot ascunde
uneori o tumora maligna În faza de debut.
ţ
ţ ş durerea in aproape 90% din cazuri
ş trebuie subliniatins3 ca ţ nedureroas3,
aparuta sau descoperita Întâmpl3tor, este un fapt
clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. ţ
ţ poate fi lenta. fara fenomene
inflamatorii, ţ ce pot conduce ş la erori de
diagnostic, mai ales daca tratamentul ţ cu
antiinftamatorii ş antibiotice a dus la diminuarea
simptomatologiei pentru o anumita perioada.
Semne dentare
Simptomatologia dentara se poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor ţ sau prin mobilitate dentara, fara a
se putea identifica ţ dento-parodontale
care sale justifice.
Semne asociate
Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
• epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero-
purulenta unilaterala;
• modificarea ţ vizuale. diplopie, exoftal-
mie, modificari de ţ ş deplasari ale
globului ocular;
• anestezia În teritoriul n. infraorbital ţ
de "obraz de carton");
• semne de extensie a tumorilor de mezostruc-
tura in fosa pterigomaxilar3:
• trismus;
• durere in teritoriul ramurilortrigeminale maxilar
ş mandibular;
556 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
• edemul regional, pâna la fasa temporala.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt:
• hipoestezia sau anestezia În teritoriul de
ţ al nervului alveolaT inferior -
anestezia hemibuzei inferioare (semnul
Vin cent d'Alger);
• trismus;
• tulburari ţ În ţ ţ
ş ţ
În ţ tu morile maligne endoosoase
ale oaselor maxilare deformeaza eorticalele (cel
mai frecvent pe cea vestibular3.), invadeaza
periostul ş În final ţ ă mucoasa
adiacenta, devenind evidenta În cavitatea orala
sub forma de burjoni tumorali caracteristici.
Buzele
Buza se ş din punct de vedere
oncologie ca fiind regiunea delimitatii anterior
de ţ Între ş buzei ş tegument, ş
posterior cuprinzând ă la contactul cu buza
opusa, reprezentând În fapt ş de ă
(vermilion, zona de ţ ă
Se ă astfel strict patologia ă a
ş buzei, excluzând tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).
Leziuni CU ţ de
ma/ignizare
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele ă În urma
expunerii cronice ş prelungite la ţ solare.
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai ă la ă ţ (M,f=10,1). Se
ă În special la buza ă ş apare
pe fondul unei atrofii variabile a ş buzei,
existând o delimitare ă Între tegument ş
ş de ă La nivelul vermilionului sunt
grefate zone ş sau albicioase, sau
alternante Între acestea. CheHita ă are un
ţ semnificativ de malignizare, ţ
unor zone ulcerative pe fondul de ă ă
constituind de altfel semnul de ţ spre
ă ă de tip carcinom spinocelular.
Forme anatomo-c1inice de debut
Forma u!cerativa este cea mai frecventa ş
se ă prin ţ unei mici ulceratii
paramediene,la nivelul ş de buza, uneori
pe un fond de ă actinica.
Forma superficiala este o forma de debut
specifica buzei, care apare la Început ca o zona
albicioasa, ş ce poate evolua fie spre o
leziune cu aspect verucos, fie spre ţ ce
se acopera rapid de cruste hemoragice. ă
ţ la vindecare.
Forma vegetanta are un aspect similar
unei forme vegetante de debut de la nivelul
mucoasei orale.
Forme anatomo-c1inice În
perioada de stare
Forma ulcero-distructiva Îmbraca aspectul
unei leziuni ulcerative crateriforme. cu toate
caracterele tipice.
Forma u\cero-vegetanta se ă sub
forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
o ă ulcerativa, cu ţ adiacente
infiltrate tumoral.
O ă avansata de ă ă a
buzei, care a evoluat lent, În special la persoanele
În vârsta, ş care s-a extins semnificativ,
interesând buza ş structurile adiacente, este
denumita ă ă ă ca
aceasta nu este o ă anatomo-clinica aparte, ci
expresia ă a unei tumori maligne de buza În
stadiu avansat.
Tegumentele cervico-faciale
Leziuni tegumentare CU ţ
de ma/ignizare
ă o serie de leziuni cu un ţ de
malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
ă atraga ţ medicului În cadrul examenului
cl inic.
Keratoza actinica
Este o leziune premaligna cutanata
ă În urma expunerii prelungite ş agresive
la soare. În special la persoanele cu ten de
culoare ă Apare În special ă 40 de
ani, afectând cel mai frecvent sexul masculin,
Iocalizându-se cel mai adesea pe tegumentele
dar putând fi prezente ş pe pielea
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe
tegumentul membrelor superioare. leziunea se
prezinta clinic sub forma unor plaearde de
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa. gri
sau maronie, pe un fond eritematos al ţ
adiacente. Uneori prezinta o zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul
de la nivelul ş buzei este cheilita actinica,
având un aspect clinic specific, caracteristic.
Keratoacantomul
Este O leziune la limita Între benign ş
malign, denumita ş "pseudocarcinom" sau
.. carci nom cu vindecare spontana". Studiile
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri
de Hpv), dar exista ş o ţ genetica.
Apare mai frecvent la barbati ş pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaza printr -o ş rapida, ajungând
la dimensiuni de 1-2 cm În câteva saptamâni.
ţ are ţ consistenta elastica. este
neteda, rotunda. cu aspect de papula sau
macula. În timp, centrul ţ se Înfunda ş
se acopera de cruste. Îndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine diferentiat.
Evolutia sa poate fi Însa spre remisie spontana,
dând ş unei cicatrici, sau se poate
transforma malign Într-un carcinom spinocelular.
Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobândit este O
proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.
in special la sexul feminin. Se poate prezenta ca
o lezi une cu aspect macular, foarte discret
reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa,
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formatiune reliefata, sesila, având
ş caractere de dimensiuni ş culoare. in
urma traumatizarii repetate, cronice. exista un
potential de transformare În melanom al
acestora, dar care este extrem de redus.
Nevul melanocitic congenital este o
lezi une similara, dar care are caracter
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
ş uneori În timp poate dezvolta hipertricoza
localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
ţ de malignizare semnificativ (5·10%).
Forme tumorale maligne
tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumora
malign3 tegumentara ş poate fi Întâlnit sub
patru forme clinice: superficiala, nodular3,
pigmentara ş morphea.
Carcinomul spinocelular
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument ş adesea
grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada
de timp o proliferare papilomatoasa cu margini
infiltrative, formându-se apoi o ţ
centrala. ţ se acopera de cruste ş
sângereaza ş În general orice ţ a
tegumentului care sângereaza ş trebuie sa
constituie o suspiciune de tumora maligna.
Melanomul
Este o tumora maligna extrem de invaziva
Înca de la debut. Se poate prezenta sub
nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga
mallgna.
Orice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu ţ
micro hemoragii lor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
pentru aparitia unui melanom.
Adenopatia ă
Sistemul limfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare ş
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
metru mai mare decât capilarele sanguine
(20·60 ţ un calibru neuniform ş prezinta
numeroase anastomoze Între ele. astfel ca reali -
zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
la interior valve semilunare, cu marginea libera
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu ş pot fi situate În ţ
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
558 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ficia[3 sau Între organe ş ş (vase profunde).
GanglionH limfatici sunt organe de
dimensiuni reduse. interpuse pe traiectul
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau
situati În lanturi sau grupe ganglionare.
În ganglion patrunde un numar de vase
aferente. iar din ganglion pleacd un singur vas
eferent. de dimensiuni mai mari, care iese la
nivelul hilului (pe unde intra În ganglion pediculul
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezinta
urmatoarele elemente structurale: eapsula
conjunctiva, ş ariile cortieala, paraeortieata ş
medular3.
Limfa trece din limfatiee[e aferente În
sinusul subcapsular, apoi În sinusurile medulare
ş În final prin vasul eferent de la nivelul hilului.
Toate aceste cai sunt septate, asigurând ţ
de filtrare ganglionara.
ModificAri ale ganglionilor
limfatici În context oncologie
o agresiune asupra ganglion ului, de
natura inflamatorie sau tumorala maligna
induce hiperplazie folicular3, hiperplazie
corticala sau histiocitoza sinuzala ţ a
numeroase histioeite În sinusurile paracorticale.
În context oncologie, ţ
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu
metastaza ganglion ara (pN+), dar constituie un
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre
done tumorale. Un astfel de ganglion este
considerat reactiv la tumora (pNoJ, dar exista
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind
necesare teste de imunohistochimie pentru
stabiti!ea pN+ sau pNO'
In cazul Înlocuirii unor structuri
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul
ganglion se considera metastatic (pN+).
Factori care influenteazA
diseminarea metastaticA
a tumorii primare
Di seminarea metastatica a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o
serie de factori legati de tumora primara.
localizarea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale
ţ orale. Astfel, se consider.ll ca În general
tumori le CU localizare anterioara la nivelul
ţ orale (in special la nivelul buzei) au un
risc de diseminare metastatic.ll mai mic decât
cele cu localizare posterioara.
Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic, dar În interdependenta cu
toti ceilalti factori legati de tumora primara.
ş trebuie ţ ca nu Întotdeauna
stadiul T are ţ din punct de vedere al
incidentei metastazelor. De exemplu, unele
tumori de baza de limba, de tip carcinom
spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
metastatice loco-regionale Înca din T l'
Profunzimea invaziei este un factor de
diseminare metastatica extrem de important,
corelat cu stadiul T ş gradul de diferentiere
histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
de spedalitate, putem afirma ca limfofilia tumonlor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunZimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorite cu
profunzime de pâna la 2 mm mai ţ limfofile, iar
tumorilecu o invazieÎn profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
justificat anatomo-patologic prin topografia
capilarelor limfatice sau sanguine.
Forma histopatologica a tumorii primare
este un factor de prognostic independent privind
diseminarea metastatic3 pentru tumorite
maligne orale.
Gradul de diferentiere histologic3 este un
alt factor cu valoare prognostic3 privind ţ
metastazelor ganglion are. Numeroase studii au
indicat o incidenta mai mare a metastazelor
loco-regionale ş la distanta pentru tumorite slab
diferentiale sau nediferentiale (G} sau fata
de cele bine sau moderat diferentiate (G
1
, G
2
).
Invazia perinervoas3 este o caracteristica
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
maxilo·faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic ş carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de ţ În ceea ce ş
recidiva locala ş ţ metastatic loco-
regional. Un element important ş insuficient
studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atât prin contiguitate, cât ş prin
embolizare discontînu3. Daca acest mecanism
se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
independent cu ţ metastatic al
respectivei tumori.
Topografia ganglionilor cervicali
În context oncologie
A fost elaborat un sistem de standardizare
a limfonodulilor cervicali ţ
invadati metastatic, În niveluri cervicale, sistem
care a fost adoptat ş de UICC ş modificat (Tabel
12.4, figura 12.10).
a lungulv. jugulare interne (nivelurile lIa,III,IVa),
Cu cei ţ de·a lungul n. accesor
(nivelurile IIb, Vb) ş cei ţ de a lungul
vaselor transverse ale gâtului (n ivelurile IVb, Va)
totalitatea ganglionilor cervicali
profunzi (triunghiul lui Rouviere).
În ceea ce ş delimitarea mediala a
nivelului cervical la, aceasta este considerata de
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomand3m extinderea nivelului la
cervical pâna la nivelul pântecelui anterior al m.
digastric controlate rai, având În vedere
imposi bilitatea delimitarii nete pe linia median3
a kJjei submentoniere ş topografia ganglionilor
de la acest nivel, În imediata vecin3tate a liniei
mediene.
ţ sau ţ
adenopatiei clinice cervicale
În general, ganglionii limfatici trebuie sa
ati nga di mensiuni de cel putin 1 cm diametru
pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
Se remarc3 faptul c3 ganglionii ţ de·
Un ganglion cervical palpabil , În context
oncologie, poate fi (1) ganglion reactiv sau
(2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
palpabil, un ganglion metastatic poate contine
pâna la 10
9
celule tumorale.
Tabel 12.4. Nivelurile cervicale.
Nivelul limite Conlinut
I Sup: marginea inf a mandibulei la: ggt. submentali
la,lb Inf: marginea Înf a osului hioid Ib: ggl. submandibulari; gl.
Post: polul posterior al glandei
submandibulare
Limita la-Ib: pântecefe post al m. digastric
II Sup: baza craniului lIa: ggl. jugulari sup
Ila,lIb Ant: polul post al glandei submandibulare (grupul subdigastric); ggl.
Inf: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC KUttner
(chirurgical) IIb: ggl. spinali sup
Post: marginea post a m. SCM (recesul submuscular)
Limita lIa-lIb: n. accesar
III Sup: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC Ggt. jugulari mijlocii
(chirurgical) (inclusiv ggt. jugulo-
Ant: marginea lat a m. sternohioidian omohioidian = Klittner II)
Inf: marg inf a m. omohioidian
Post: marginea post a m. SCM
IV Sup: marginea inf a m. omohioidian IVa: ggl. jugulari inf
IVa,lVb Ant: marginea lat a m. sternohioidian lVb: ggt. cervieali
Inf: clavicula ş
Post: marginea post a m. SCM
Limita lVa-lVb: capetele m. SeM
V Ant: marginea post a rn. SCM Va: ggt. cervicali ş
Va, Vb Inf: clavicula Vb: ggt. spinali Înf
Post: margi nea ant a m. trapez
Limita Va·Vb: pântecele inf al m.
omohioidian
VI Sup: osul hioid Ggl. peritraheali,
Med: linia mediana perilari ngieni
Inf: incizura jugulara a stern ului
Lat: marginea post am. sternohioidian
560 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.11. Adenopatie metastatic3 În
nivelul V dupa o tumora malign3 de buza.
(eazuistica Praf. Of. A.
În context oncologie. ţ ganglionilor
cervicali palpabili denota:
(1) lipsa afectarii metastatice.
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau
(3) microadenopatie metastatic3.
Uneori, adenopatia ceIVical3 este singura
manifestare clinica a unei tumori maligne.
ţ adenopatiei eervicale În contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora malign3 oculta. fiind necesare ţ
Figura 12.10. Reprezentarea schematica a
nivelurilor ganglionare eervÎeale.
Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu
ruptura capsularc'! dupa otumor3 malign3 a treimii
posterioare a limbii. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui')
suplimentare pentru decela rea tumorii primare.
În evolutie, dezvoltarea colon iei meta-
statice ganglionare va duce la invazia ş ruptura
capsulei ganglionare, fixarea ganglionului ş
invazia structurilor de vecinatate (vase,
tegument, structuri osoase), ceea ce un
prognostic rezervat.
Diagnosticul ţ al adenopatiei metastatice celVicale
Diagnosticul ţ al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne
oro-maxilo·faciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale
• tumori ehistice: chisturi sebacee. ranula suprahioidianCi
• tumori de glomus carolic ş neurogeniee
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vaseulare: hemangiom, limfangiom, malformatie vascular3, anevrism
-tumorÎ neurale: neurofibrom. schwannom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne eervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• cardnoamele chistice ale canalului tireoglas
• angiosareoame, neurosareoame, miosareoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene. non-hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia limfoidCi cronica
- Ieucemia acuta limfoblastjcCi
- sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
- macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. ţ ale regiunii cervicale
- abcese (abcesul ţ laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
- submaxilita litiazica
- Iimfadenite cervicale
- Iimfadenite acute
- limfadenite cronice
- nespecifice
- specifice: TBC, sifilis, actinomicoza
- limfadenite cronice din alte boli ţ
- bacteriene: bruceloza, tularemia, li sterioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
- micotice
- vi rale: mononuc\eoza infectioasa,limforeticuloza benigna de inocula re (Debre), rubeola
S. adenite inflamatorii ş imunologice
- boala Kawasaki
- boala Raay-Oarfman
- histiocitoza X
- sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
- boala serului
-lupusul eritematos diseminat
-limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
-tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
- chistul canalului tireoglos
- chistu! branhial
• chistul dermoid
·teratomul
7. alte cauze
- diverticulul Zenker
- laringocelul
- amHoidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
562 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
ţ paraclinice
ExistCi diferite metode complementare
examenului dinic ce aduc date importante
privind confirmarea diagnosticului de prezumtie
stabilit pe criterii clini ce. Investigatiile
paracliniee curente in contextul tumorilor
maligne oro-maxilo·faciale sunt:
• Metode chirurgicale: biopsia, citologia
exfoliativd;
• Metode de colorare vitala: eoloratia cu
albastru de toluidina. acridin:l;
• Metode imagistke: radiografii, tomografia
computerizata. rezonanta magnetica nucleara.
metode ultrasonice. endoseopia tripla;
• Alte metode: f1ow-citometrla. markeri tumorali.
Metode chirurgicale
Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin
care se ş diagnosticul histopatologjc al
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de
biopsie, dintre care ne vom referi la cele folosite
în practica curenta.
Biopsia excizionala
Este indicata În tumorile cu un diametru
de pâna la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund ş situate În ţ moi sau În
structurile osoase.
Mai poarta denumirea de "exereza·
biopsie", iar ţ se practica de regula
sub anestezie locala.
Biopsia trebuie sa includa zona lezionala
precum ş o portiune de mucoasa adiacenta,
normala, situata la minimum 5 mm de marginile
leziunii. Profunzimea exerezei -biopsie va
respecta ş principiu ş se realizeaza În
ţ de aspectul tumorii, urmCirindu-se
extirparea tumorala În limite de ţ
oncologicCi (margini libere negative) (Fig. 12.13).
Biopsia incizionala
Este indicata În cazul:
-Ieziunilor tumorale extinse (extirpa rea
chirurgicala realizându·se ulterior);
- tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de
tratament radio-chimioterapeutic;
• tumori lor la care se ş Întâi reconversia
tu morala ş apoi tratamentul chirurgical;
- bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optând pentru radio·chimioterapie;
• tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc
vital) dar care beneficiaza de tratament radio-
chimioterapeutic;
• tumorilor sau adenopatiilor la care se
ş reconversia tumorata urmata de
tratamentul ch irurgical;
În general ţ biopsiei
incizionale sunt date de:
• leziuni acute cu caracter inflamator;
- Ieziun; vasculare (hemangiom);
- tumori parotidiene - datorita riscului de lezare
a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare;
- Iezi uni provocate de traumatisme recente;
- leziuni osoase radiotransparente (hemangiom
osos, chisturi suprainfectate etc);
- zone anatomice cu risc vital.
Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda
zona cea ma; suspicionata a leziun;;, precum ş
O portiune de mucoasa normala adiacenta.
-
-
-
,
, ,
- ,
f-------""
Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii
,
--r-------------'
AspecIuI 'nctnei in profuf\ZIITIN \elUtuf'ilot moj
lel:lune
r
' -' , ,
, ,
, ,
, ,
" &.
Uniile (ie incizie converg in p!'Qfunzime pentru a facilita
1nd'1lderea per primam a plAgii poatoperaloril
Figura 12.13. Biopsia excizionala.
z.ele de necroz3 sau zonele supra infectate
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii În
,n.;nta diagnosticului (Fig. 12.14).
IIlOtlI'eCt - inciVe largA, superlicJall
L .......
Figura 12.14. Biopsia incizional3.
Biopsia prin ţ cu ac fin
Aceasta tehnic3 este aplicabil3 În special
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale ş
respectiv in cazul adenopatiei cervicale. Metoda
consUI În ţ transcutanat3 a ţ cu
un o sering3 special3 cu vacuum ş un ac fin.
Produsul de ţ va fi supus unui examen
ci tologic. Metoda este rapida, minim invaziv3 ş
far3 ţ
Succesul tehnicii depinde de dou3 aspecte:
ţ ş a nodulului ş transferul celulelor
ş stromei de peac pe lama de microscop. FrableJ l
indica o ţ a rezultatelor de 94,5%.
Biopsia prin ţ cu ac pune la ţ
medicului un diagnostic citologic ce permite
clasificarea leziunilorin urmatoarele categorii:
al ţ
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.
Conceptul de ganglion santinel3
Ganglionul santinela se ş ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezint3
prima ţ de drenaj pentru celulele tumorale
dintr-o anumita localizare
12

Investigarea gangHonului santinel3 se
bazeaza pe una dintre urm3toarele metode:
• ţ peritumorale cu albastru de metilen ş
aspiratie cu ac/biopsie ganglionar3
(specificitate sub 50%);
• ţ peritumorale cu albumin3 coloidal3
cu ţ ş limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
• infiltratii peritumorale cu albumin3 coloidala
cu ţ + albastru de metilen ş
limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%),
Valoarea diagnostic3 a acestei metode
este controversata in literatura de specialitate.
Citologia exfoliat iva
Este folosit3 ca metod3 de diagnostic
precoce a cancerului. Procedeul consta În
racla rea unei ţ din mucoasa oral3 ş
colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald-
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malign itate se face
apreciind modific3rile componentelor celulare
(nuclei, nucleoli, citoplasm3). În functie de
aceste modificari se stabilesc cele 5 grade
Papanicolau:
• gradul I - ţ celulelor atipice;
• gradul II - citologie anormala, dar fara semne
de malignitate (sunt prezente mai ales
modificari de tip inflamator);
• gradul III - citologie sugestiv3, dar
neconcludenta pentru malignitate;
• gradul IV - citologie foarte sugestiv3 pent ru
malignitate - pe frotiu apar celule ati pice
izolate sau În placard, alaturi de elemente
inftamatorii;
• gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
atipice În numar mare, izolate sau În placard,
care, prin ţ lor, realizeaz3 aspectul unei
biopsii.
564 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Teste bazate pe c%rare
intravita/if
Testul cu albastru de toluidina
Richart/3 a descris o metoda de colorare
vitala pentru identificarea leziunilor maligne ş
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
aplicatii ulterior ş pentru leziunile mucoasei
orale. Metoda consta În aplicarea unei ţ
apoase de albastru de toluidin3 1 %, timp de 10
secunde. Se fac apoi ţ orale cu o solutie de
acid acetic 1 %. Albastrul de toluidina se leaga de
ADN-ul din celulele superficiale ş astfel rezista
deeolor3rii cu acid acetic. Colorarea este
proportionala cu cantitatea de ADN din celule ş
cu numarul ş dimensiunile nucleilar (Fig. 12.15).
Este indicata folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
• [eziuni care ridicol! suspiciunea unei forme de
debut maligne a mucoasei orale;
Figura 12.15. Dupa injectarea
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul
"santinela" Ki.ittner I (nivelul II) se coloreaza
specific (b). (cazuistica Prof. Or. A. Bucun
• alegerea zonei de ţ pentru preleva rea
unei biopsii;
• monitorizarea ţ diagnosticati cu o
leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv
superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde În câmpul de cancerizare.
Testul cu acridina
Roth ş colab.
14
au descris o tehnica
similara bazata pe acridina, prin care se putea
evalua ţ de ADN al celulelor
descuamate din zona jugala, prin estimarea
gradului de legare de acridina. S·a comparat
cantitatea de acridina legata la ţ cu
tumori maligne ş respectiv fara afecta re maligna
orala, remarcându·se diferente semnifi cative
Între cele doua loturi de ţ
Metode imagistice
Examenul radiologic uzual
Radiografiile ş constituie un mijoc
destul de limitat de investigare În cancerul oral.
Pentru ca sa se poata observa modificari
radiologice la nivel osos, este ă o
demineralizare de cel ţ 50%. Ortopantomo·
grama este poate fi utila În evaluarea afectarii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tu morile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizata
Tomografia ă este indicata
În determinarea invaziei osoase, În special În
cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu
posibila extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica
directa, neinvaziva. a ţ submucoase ş
profunde, cervico·faciale.
Este, de asemena, utila În evaluarea pre-
terapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali ş au fost elaborate criterii care asigura
o delimitare destul de precisa a ganglionilor
normali sau "reactivi" de cei metastatici:
• Ganglion; probabil "pozitivi" la examenul eT:
• masa prost definita sau cu margini ne·
regulate. care ţ ganglion limfatic;
• grupuri de trei sau mai ţ ganglioni
cu diametrul Între 0.6-1,5 (m, cu mar·
gini slab definite sau juxtapuse (supra·
puse).
• Ganglioni probabil .. negativi" la examenul CT:
• mas3 discret a, precis delimitata, (U dia-
metrul sub 1, 5 (m;
• planuri fasci ale integre În jurul tecii ca·
rotidei.
Se poate face o determinare ş mai precisa
prin folosirea substantelor de contrast ş se pot
ţ informatii de detaliu atât despre ţ
moi cât ş despre structurile osoase afectate
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate,
imprecise, cu o densitate de ţ mai neomo-
gena În ţ de zonele de neeTOza existente sau
de prezenta ealcifie3rilor intratumorale. Sunt ş
de evidentiat ţ osoase, invaziile mus-
rulare. vasculare ş cele nervoase.
ţ magnetica
Rezolutia imaginii este mai buna decât in
cazul CT, iar principalul avantaj este
diferentierea superioara partilor moi. Se
are rate de sensibilitate ş
speci fi citate de peste 95% pentru investigarea
afectarii metastatice ganglionare cervicale.
Metode imagistice ultrasonice
Ecografia poate fi În unele ţ
pentru depistarea adenopatiilor cervicale
metastatice. dar din structurile cervicale
(in special m. sternocleidomastoidian) nu permit
obtinerea unor informatii privind
micropoliadenopatia. Ecografia este utila În
ghi darea biopsiei prin aspiratie cu ac fin.
Endoscopia tripla
Endoscopia in
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie
ş esofagoscopie. metoda fiind utila pentru:
• ţ prezentei ş leziunii la
nivelul aeriene superioare. În special de
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui În
general;
• decela rea unei tumori secunde În câmp de
eanecerizare;
• decela rea tu morii primare În cazul unei
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca
prim semn clinic de manifestare.
Alte ţ parac/inice
Alte ţ paraclinice relevante În
contextul patologiei tu morale maligne oro-
maxilo-faciale sunt:
• flow-citometria;
• evaluarea markeri lor tumoraU din ţ
recoltate sau sânge periferic, cu ţ in
teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
carcinoembrionic), CA 10, TA 4, Ki -67, PCNA, p13_
Clasificarea TNM ş
stadializarea tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
recomandate de UICQs ş AICCI6.11, care
g includerea cazului Într-un grup omogen,
statistic echivalent, care ş severitate
a bolii ş pentru care, prin ş protocol
terapeutic, se poate obtine cea mai indelungata
perioada de supravietuire ş cel mai bun rezultat
postoperator. Încadrarea În stadii se
dupa ce s-a demonstrat dinic ş histologic ca tumara
este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
baza unor criterii legate de tumora (1),
adenopatia loca-regionala (N) ş ţ sau
ţ metastazelor la ţ (M).
Pentru a putea ţ criteriile de
stadializare ale tumori lor maligne oro·maxilo-
faciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
• TurnaT:! In situ :: tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana baza la,
prezentând toate caracterele de invazie ă ş
metastazare, dar pe care nu ş le-a ă
• Tumora primara = tumora maligna cu toate
caracterele specifice de invazie ş metastazare;
• TurnaT:! secund:! :: a doua primara În
câmp de cancerizarej nu denota o recidiva sau o
invazie secu ndara. ci este vorba despre un focar
de transformare ă independent;
• Tumora I adenopatie I metastaza la ţ
concomitenta :: prezenta in ş timp cu
tumora primara;
• Tumora I adenopatie I metastaza la
sincrona :: prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
• Tumora I adenopatie I metastaza la ţ
metacron:! = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
566 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACI ALE
Indici descriptivi pentru
clasificarea TNM
• eTNM reprezinta clasificarea clinic.l! (pre-
terapeutica) se bazeaza pe datele ţ
Înaintea stabilirii sau ţ unui tratament
(examen clinic, investigatii paraclinice);
• pTNM reprezinta clasificarea bazata pe
confirmarea histopatologic3 post-chirurgicala;
• rTNM reprezint:! indicele de reclasifieare
(clinica sau histopatologica) a reeidivelor, dupa
un interval asimptomatic.
"T" (tumora primara)
Tumora primara nu poate fi evaluata;
Clasificarea TNM a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Pentru simplitate, vom face În continuare
referire la criteriile generale de clasificare TNM
ale tumori lor maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial. O serie de tumori maligne (ale glandelor
salivare mari , melanoame, tumori de maxilar)
prezinta cri terii de clasificare TNM specifice, care
vor fi discutate În ţ respective.
Nu exista dovezi despre ţ unei tumori pri mare;
Tumora in situ;
Tumora de pâna la de 2 În dimensiunea sa maxima;
Tumora Între 2 cm ş 4 cm În dimensiunea sa maxima;
Tumora mai mare de 4 cm În dimensiunea sa maxima;
Tumora care invadeaza structuri le adiacente:
T
4a
: (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa. musculatura
extrinseca a limbii (m. genioglos. hioglos, pa latoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente)
T
4
b: (inoperabila) - tumora invadeaza ţ masticator, lam ele apofizei pterigoide, baza
craniul ui sau include a. carotida interna.
"N" (ganglion ii loco-regionali - "Nodes")
N
x
: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi ţ
NO: Nu exista dovezi despre ţ adenopatiei metastatice cervicale;
N
1
: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru Între 3 ş 6 cm:
N
2a
: Un singur ganglion ipsilateral intre 3 cm ş 6 cm;
N
2
b: Mai ţ ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N
2c
: Unul sau mai multi ganglioni contra lateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
N
3
: Unul sau mai ţ ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.
"M" (metastaze la ţ
M
x
: Prezenta metastazelor la ţ nu poate fi evaluata;
M
O
: Metastaze la ţ absente;
M
1
: Metastaze la ţ prezente.
Indicatori suplimentari
Gradul de ţ a tumorii maligne (G)
Pe lânga tipul histopato[ogic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare ş evaluare a prognosticului bolii:
G
x
: Gradul de ţ nu poate fi evaluat;
G
1
: Bine ţ
G2: Moderat ţ
G)' Slab diferential!;
G
4
: Nediferentiata.
Este cunoscut faptul ca o tumora bine diferentiata sau moderat ţ (G
1
-G
2
) are un
prognostic mai bun decât una slab ţ sau nediferentiata (G
3
-G4).
In dicele de tumor3 rezidual3 (R)
Absenta sau ţ tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune într-o oarecare ă peste clasificarea rTNM, dar care ş a fost ţ
Rx: ţ tumorii reziduale nu poate fi evaluata;
Ro: Tumora reziduala absenta;
R
t
: Tumora reziduala ţ bila microscopic;
R
2
: Tumora reziduala ţ macroscopic.
ţ
Clasificarea TNM a tumorilor multiple
În cazul tumorilor multiple În câmp de
eancerizare, se clasifica dupa dimensiunea
maxi ma a celei mai mari tumori, iar numarul
tumorilor se indica Între paranteze.
De exemplu, ţ unei tumori a
fibromucoasei palatului dur care invadeaza
substratul osos subiacent ş a unei tumori a
ş lui bucal anterior de 2 cm, cu ţ
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T 2(2)
N
2c
M,.
Conceptul de "sistem dual"
Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele
de la cTNM, la care se adauga ţ
ţ prin examenul anatomopatologic al
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident,
un tratament chirurgical.
Este cunoscut conceptul de sistem dualÎn
clasifi carea TNM, conform caruia. ideal este ca
ş clasificare clinica cTNM, preterapeutica.
sa corespunda cu clasificarea pTNM
postterapeutica: cTNM = pTNM. Acest lucru nu
este din pacate posibil intotdeauna, având În
vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau
para cl inice preterapeutice a invaziei locale (in
unele ţ dar mai ales a starii ganglionilor
eervicali.
De exemplu, o ţ frecventa este
aceea În care eNO' care denota ţ
ganglionilor cervicali palpabili sau ţ
imagistic, sa nu corespunda cu ţ pN+,
certificata prin examenul histopatologic al piesei
de evidare cervicala profilactica sa ţ
micropoliadenopatie metastaticC!.
De asemenea, cN+, deci ţ unor
ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
examenul histopatologic care sa ţ
ţ unor ganglioni reactivi, deci pN
O
.
Reclasificarea rTNM a recidivelor
Indicele de reclasificare "r" este definit
doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
dupa un interval asimptomatic, ş deci nu pentru
reevaluarea dupa un tratament paliativ.
Reclasificarea se face pe ş criterii clinice
ş histopatologice privind tumora primara,
adenopatia cervicala ş metastazele la distanta.
De exemplu, o recidi va post operatorie de
dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui
singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
clasifica rT 3Nl M
x
.
Clasificarea TNM a adenopatiei
cervicale metacrone
Se considera ca adenopatia metastatica
metacronC! este o manifestare a recidivei loco-
568 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
regionale a bolii maligne dupa un interval
asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini
terapeutice active fata de ganglionii eervÎeali
(evidare eervÎcala profilaetk3), ş deci se clasifica
folosind indicele "r".
De exemplu, la un pacient cu o tumora de
buza ş fara adenopatie eervical3 clinic
(cl2NOMx)' se practica extirpa rea tumorii
primare cu margini libere ş se realizeaza o
dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali.
ţ unui ganglion metastatic la nivel
eervical,la un an de la interventia pentru tumora
primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva
la nivelul buzei, se considera o recidivd loeo-
regionala prin neeradicarea foearelor tumorale
loco-regionale (prin evidare eervÎCala
profilactica) ş se clasifica rT
o
N
1
M
x
.
M
..
.. x
Consideram ca un pentru pacient care nu
a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor
aparatelor ş sistemelor pentru infirmarea
oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta
încadrare în clasificarea TNM este M
x
' ş nu Ma.
Stadializarea bolii maligne
pentru teritoriul
oro-maxilo-facial
Pe baza clasificarii TNM se face încadrarea
standardizata În stadii evolutive ale bolii, dupa
un sistem standardizat conform recomandari lor
UICC ş AICe.
Pentru O mai ş întelegere a
stadializarii, consideram necesara ş urmatoarea
prezentare schematica:
Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne în teritoriul oro-
maxilo-facial ş ca indice rata de
supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu
procentul de pacienti dintr-un lot studiat,
echivalenti statistic, care au supravietuit un
interval mai mare sau egal cu S ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie ş o rata de
supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease
free survival rate"), care semnifica procentul de
pacienti dintr-un lot studiat. echivalenti statistic,
la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5
ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive
sau metastaze loca-regionale sau la distanta. Se
pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau
ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt
interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.).
Estimarea duratei de ţ pentru fiecare
pacient în parte este dificila ş cu o ţ
scazuta, fapt pentru care este un indicator ţ
folosit În cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
faciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu
exista o corelatie directa (de ţ
Între rata de supravietuire la 5 ani pentru un
anumit lot de ţ ş durata de supravietuire
a fiecarui pacient în parte din acel lot.
Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacientii cu tumori
maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de o
multitudine de factori legati de statusul
pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
prezenta ş caracteristicile adenopatiei loco-
regionale ş de asemenea de metastazele la
distanta. precum ş de alti indicatori obtinuti pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).
Statusul pacientului
Vârsta. ţ la care o tumora maligna
apare la o vârsta mai mica au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaza În principiu
vitezei mari de ş tumorala ş potentialului
de metastazare la ş pacienti, probabil pe
fondul unui deficit imunologie sau genetic. de
aparare antitumorala.
ţ generale. Trebuie avute În
vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar ş
apararea generala a organismului - imuno-
supresia pe fondul unor boli generale sau indusa
medicamentos (pacenti sub tratament imuno-
supresor dupa transplante de organe, pacienli
sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista
numeroase astfel de afectiuni care inrautatesc
prognosticul bolii maligne.
Tumora primara
localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca în general
tu morile cu localizare anterioar3 la nivelul
ţ orale (în special la nivelul buze;) au un
prognostic mai favorabil decât cele cu localizare
posterioara.
Dimensiunea tumorii primare este un
important de prognostic. acesta fiind Însa
corelat cu majoritatea celorlalti factori de
prognostic ţ de tumora primara. În general,
tumorile În T 4 au prognosticul cel mai rezervat.
Trebuie ţ c3 nu Întotdeauna
Sladiul T este cel mai important factor de
prog.nostic. De exemplu, unele tumori de baz3
de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad
.-: de diferentiere. sunt extrem de limfofile, cu
.. ţ adenopatiei metastatice loco·regionale.
ÎIIC3 din T l'
Profunzimea invaziei este un factor de
jIIOgflostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T ş gradul de ţ histologic3. Pe
baza datelor statistice din literatura de
specialitate. putem afirma c3limfofilia tumorilor
lUligne orale de tip carcinom spinocelular este
6a::t influentata de profunzimea tumorii. Astfel.
..,ntatea autorilor considera tumorite cu
plUfunzime de pâna la 2 mm mai putin limfofile.
iarbJmorile cu o invazie În profunzime de peste
28111 sunt considerate foarte limfofile. Invazia
5IIomei pe mai putin de 0,5 mm se asociaz3 cu
• ma de supravietuire semnificativ mai bun3.
Fonna anatomo-clinica a tu morii primare
un alt factor de prognostic privind tumora
..-ara. Dintre formele anatomo-clinice În
JI!rioada de stare. forma ulcero-distructiv3 este
• igTesiva ş cu un prognostic mai sever decât
rw.a ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza
.-ului de ş tumorala. care la nivel
aiao5copic este de invazie direct3 pentru forma
W!ro-distructiva ş respectiv de presiune pe
IISIturile Învecinate pân3 la efraqionarea
cu invazie ulterioara ("pushing-
=
::-) pentru formele ulcero-vegetante. De
;:a:u:::nea. se considera ca foma infillrativ difuza
ii'(S schiroasa au o evolutie mai lenta. dar cu
,.agnostic extrem de rezervat.
Forma histopatologica a tumorii primare
1!!51!_ factor de prognostic independent pentru
:
:: maligne orale. Majoritatea tumoritor
ale mucoasei orale sunt de tip carcinom
(peste 95%), fapt pentru care
statistice comparative din literatura de
te iau În calcul doar aceasta forma
"...,mIogica.
6radul de ţ histologid este un
'ador cu valoare prognostiea. Numeroase
• i'lJ indicat ca supravietuirea este mai
redus.a În cazul tumorilor ţ precum
ş o incidenta mai mare a metastazelor cervicale
ş la distanta la acest grup de ţ
Invazia peri nervoasa este o caracteristic.a
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro·
maxito·faciale. cum ar fi carcinomul adenoid
chistic ş carcinomul spinocelular.lnvazia acestor
structuri constituie un factor independent de
ţ În ceea ce ş recidiva locala ş
potentialul metastatic loco·regional. Metastazele
"În salturi" se asociaz.a adesea cu ş
tumoral.a perinervoasa ş reprezinta un factor de
prognostic rezervat. Studii recente indic.a o rat.a
de metastazare loco·regionala ş la distant.a
ridicate pentru tumorite cu invazie perinervoasCi.
Adenopatia cervicala
ţ adenopatiei cervicale la
consultul initial este asociat3 cu un prognostic
rezervat ş cu ş În asigurarea controlului
loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale
reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru
o ş forma T.
Factorii de prognostic rezervat legati de
adenopatia cervical3 sunt:
• un numar crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
• prezenta ganglionilor În nivele inferioare
cervicale (in special În regiunea supraclavi ·
colara);
• implicarea ganglionilor controlaterali sau
bilaterali;
• ruptura capsulara ş invadarea partilor moi
cervicale .
Metastazele la ţ
În mod cert. prezenta metastazelor
sistemice ramâne un indicator de prognostic
sever. indiferent de organul implicat. Localizarile
cele mai comune pentru metaslazele la distanta
ale tumori lor oro-maxilo·faciale sunt plamânii,
oasele. ficatul ş creierul. Pentru depistarea
acestor diseminari trebuie sa se examineze de
rutina aceste organe. sa se evalueze functia
hepatica. alaturi de radiografii toracice ş daca
este posibil, investigarea markerilor tumorali În
sângele periferic.
570 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Principii generale
de tratament multimodal
În tu morile maligne
oro-maxilo-faciale
la ţ cu tumori maligne oro-maxilo-
faciale, conduita terapeutica se ş ş se
instituie prin colaborarea interdisciplinara Între
medicul chirurg oro-maxilo-facial ş medicul
on(olog. Obiectivele tratamentului multimodal
sunt:
• asigurarea "'vindecarli" - ţ la 5
ani dupa terminarea tratamentului;
• asigurarea calitatii ţ - pe baza reabilitarii
ţ care sa permita reintegrarea
sociala a pacientului.
Tratamentul este multimodal (complex) ş
include tratamentul chirurgical ş
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La
acestea se adauga imunoterapia ş tratamentele
de sustinere. ţ acestor etape este
determinata pe baza datelor clinice ş
paraclinice, în functie de statusul general,
situatia clinica ş stadializare ş bineînteles de
acceptul informat al pacientului.
Conduita terapeutica În
ţ de stadializare
1n stadiile 1. II III ş IV A. tratamentul
multimodal are intentie curativa ş consta Într-
un tratament chirurgical. urmat de radio-
chimioterapia post operatorie.
in stadiul IV B, de cele mai multe ori
tratamentul are intentie paliativa ş consta În
tratament radio-chimioterapeutic, ş uneori, la
solicitarea pacientului, Într·o interventie
chirurgicala cu caracter paliativ. Totin acest stadiu,
se poate opta pentru un tratament cu intentie
curativa, care consta În radio-chimioterapie de
reconversie tumorala ş volumului
tumoral pentru a putea deveni operabiO, iar daca
aceasta se obtine. este urmata de interventia
chirurgicala radicala (curativa) ş apoi de radio·
chimioterapia postoperatorie.
in stadiul IV C, de cele mai multe ori
tratamentul are intentie paliativa ş consta În
radio-chimioterapie (Tabel 12. 5. TabeI12_6l_
Trebuie avut În vedere faptul ca acest
algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz În
parte, stabilindu-se de la început criteriile de
operabilitate sau inoperabilitate.
Tabel 12.5. 5tadializarea tumorilor maligne oro·maxilo-faciale.
I Stadiu T N M I
O Tis N
o
I
M
Q
I
,
I
TI
N
Q
MO
--l
II T
2
N
Q
M
Q
III T,
N
o
M
Q
IVA
T,. T). T, N, M
Q
T
4a
N
o
, N, M
O
TI' T2' T3.
T
4a
N2
M
Q
, Iva
T'b
+-
Orice N
.1.
Ma
,
Orice T
Ive Orice T Orice N
Tabel 12.6. 5chematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo·facial.
T, T
2
T, T
4a
T
4
h
N
O
I II III IVA IVa
NI
III III III IVA IVa
N
2
IVA IVA IVA IVA IVa
N
3
Iva IVB IVB IVB IVa
MI
lVe lVe lVe lVe lVe
Tratamentul chirurgical
Pri nci pi ile generale al e tratamentului
ţ ': ... i11enti e curativ3 au fosl sintetizate
.. Qut U--;gaon:
s
astfel:
11 chirurgicala cuprinde trei
a.t $1
• primare cu margini libere;
• P\asIw re-:olstruetiv(l a defeetului postoperator;
• (.Guita :e'apeutic3 cervicala.
Meloda de ţ se alege
--.ce de extirparea tumorii. deoarece
.a.otea:.î ("parul extirparii.
31 Se orefera reconstructia imediatd.
Jl!MfU Ci l iti a cât mai repede posibil
...... er.lpia postoperatorie ş pentru a putea
...... i de la Început o calitate a vietii
cât mai buna.
• NL se fac compromisuri exeÎzionale În
..... ea p,iistei reconstruetive.
Margini libere poziti ve
Pri ncipii generale privind
extirpa rea tu morii primare
Extirparea
Scopul principal al extirparii tumorii
primare este În departarea În totalitate.
monobloc, a tu morii primare, cu margini li bere.
Definim marginile libere ca fiind tesutul de
aspect clinic normal situat peritumoral (Si nu la
marginea piesei excizate!) În care este posibil sa
existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este considerata radicala, curativa.
atunci când marginile libere sunt negative. pri n
confirmarea histopatologica a ţ oricaror
focare de transformare maligna (fi g. 12.16) .
Asigurarea marginilor libere negative la
nivelul partilor moi se face În primul rând pe
baza criteriilor clinice legate de tumora:
• Dimensiunea tumorii:
• Pentru tu morile În TI : margini li bere la
cel ţ 1 cm;
• Pentru tu morile În T 2: margini li bere la
cel ţ 2 cm;
• Pentru tumori le in T
3
: margini li bere la
cel put in 3 cm;
• Localizarea tumorii:
• Pentru T 1 situate anterior În cavitatea
orala: margi ni libere la cel ţ 1 cm;
• Tumori si tuate posterior În cavit atea
orala: margini li bere mai exti nse;
• Tiparul macroscopic al tumorii:
• Pentru tumori ulcero·vegetante: margi ni
Margini li bere negative
Fi gura 12.16. Margini libere pozitive
ş margini li bere negative
572 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
libere la cel ţ 1 cm;
• Pentru tumori ulcero-distructive/i nfiltra-
tive: margini libere la cel putin 2 em.
Confirmarea marginilor libere negative se
poate face pe baza examenului histopatologic
extemporaneu.
Extirparea paliativ3
Obiectivul chirurgie; paliative este
imbunatatirea ţ ţ prin:
• Diminuarea durerii;
• Reducerea dimensiunilor tumorii ş implicit a
tulburarilor ţ pe care le induce;
• limitarea ş exofitice;
• Începerea tratamentului radio-chimiotera-
peutie.
Reducerea dimensiunilor tumorale printr-
o ţ chirurgicala este indicata mai ales
În cazul În care tumora comprima structuri vitale.
Prin scaderea volumului tumorii se va facilita
totodata tratamentul radio- ş
chimioterapic.
Diminuarea durerii se obtine fie direct prin
excizia tumorala cu suprimarea ţ fie prin
decompresia chirurgicala a masei tu morale În
ş ţ chirurgicala poate include
ţ nervoasa, În special a nervului trigemen ş
ramurilor sale când se impune acest lucru.
Principii generale de plastie
reconstructiva a defectului
postexcizional
Principalul obiectiv al chi rurgiei
reconstructive este refacerea calitativa ş cantitativa
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de
parti moi este dificila. având În vedere faptul ca
ţ moi sunt Înalt specializate. ţ
zonelor tegumentare cervico·faciale este la fel de
dificila, având În vedere functiile specifice ale
diferitelor zone, precum ş datorita diferentelor de
culoare ş consistenta. Reconstructia defectelor
partilor moi nu se face cu ţ de ş fel ş
nici de ş ţ astfel ca trebuie
acordata multa atentie cantitatii de ţ necesar
refacerii unui defect.
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca ţ sa fie bine
vascularizate, pentru a permite o vindecare per
primam. Vindecarea primara a ţ moi ş
osoase este esentiala În vederea obtinerii unor
cicatrici acceptabile estetic, dar ş pentru a evita
eventuale fistule, suprainfectciri ş dehiscente.
Aceasta vindecare primara buna, fara
complicatii, permite institui rea cât mai precoce
a tratamentului radiant.
Clasificarea lambourilor folosite
În chirurgia oro-maxilo-faciaI3
Având În vedere marea diversitate a
defectelor ş a tipurilor de lambouri ce pot fi
folosite, se poate ş realiza o clasificare
generala a lambourilor, dupa mai multe criterii:
ţ raportul sitului donor cu cel
receptor, mod de transfer ş dupa momentul ş
numarul timpilor operatori implicati În
reconstructie.
Clasificarea lamborilor În ţ de
tipul de ţ
Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe
vascularizati a lambourilor, deoarece aceasta
este ţ pentru viabilitatea lor.
Lambourile cutanate "la Întâmplare"
Vascularizatia unui astfel de lambou deriva
din arterele musculocutanate de la baza lui, im-
plicând plexul subdermic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportul lungime/latime variaza În ţ
de localizarea anatomica, dar are caracter
orientativ. Un lambou mai lat nu implica
neaparat o viabi litate mai mare.
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au o viabilitate mai mare decât cele .. la
întâmplare". Avantajul este oferit de irigatia
printr-o artera septocutanata si tuata În lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial CU pedicul, dar fara tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
ţ ş versatilitati.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este limitata de anatomia vasculara. În teritoriul
cervico-facial, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influentata
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Oi stal de traseul acestora. lamboul este practic
.. ul )a 'ntâmplare". S·a observat Cd necroza
a.oouril or cutanate arteriale apare doar În
ţ sau, doar daca pediculul
a ' ost lezat. in intreg lamboul.
u.bourile miocutanate ş fasciocutanate
Larnbourile miocutanate reprezinta o
suplimentara pentru ş
.... It.ltii. Se bazeaza pe vasele distale
sau cutanate intacte, ceea ce implica
ş În lambou. Lambourile
se denumesc dupa ş donor
ÎIfOOral - 'amul pectoral din a. toracoacromiali'L
lilkssimus dorsi - a. toracodorsala).
ţ superioara permite utilizarea
lambouri pentru acoperirea defectelor
..umHlate sau infectate, cu rezultate nel
fata de lambourile ... la Întâmplare".
De iisemenea este posibil ca portiunea
4fi!IDU a lamboului Sd fie "la Întâmplare".
M'f1Ii5lG avand Însa risc crescut de necrozd.
limDQurile fasciocutanate folosesc arterele
cu ramuri ce se desprind la nivelul
lIrsOe profu'lde. formând un plex care iriga plexul
,,' e 1111(. Oi mensiunile acestor lam bouri nu sunt
.. de rest rictive, datorita tipului de
Viabilitatea lambourilor fasciocu·
__ se ba:eaza mai degraba pe vasele subcu·
... ( . e"Tlple de lambouri fascioculanate:
parascapular.lamboul radial.
a....ourile liber vascularizate
tehnicilor microch irurgicale. În
Cu aorofundarea datelor de anatomie ş
oIII:M De tipurile de ţ ale diferitelor
...... aL; oermis imaginarea unei multitudini de
practic În toate regiunile anatomice.
lor poate fi diferita, ele putând fi simple
, -i Vi ndecare
' -
per secundilm
;4- -
,

(daca contin un singur tip de tesut) sau compozite
(daca in componenta lor intra mai multe tipuri de
ţ Imaginarea lor a fost facuta pentru a le
putea utiliza În ţ morfologica sau
ţ a diferitelor regiuni corporale sau
unitati morfofunctionale.
Din aceastd diversitate de necesitati a luat
treptat ş o diversitate foarte mare de lam·
bouri. cu localizari. structuri . dimensiuni diferite ·
toate având Însa ca numitor comun posibilitatea de
a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr·
o arter3 ş una sau do Ud artere satelite.
Acestea au o serie de avantaje fata de
lambourile regionale: situl donor poate fi În orice
zona anatomicd; sunt asigurate atât tl.uxul arterial
cât ş cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
defect ului. Dupd transferul liber de ţ in
situl receptor, se realizeazd o revascularizare a
lamboului prin anastomoza microchirurgicala a
pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
vasculari ai regiunii receptoare. Astfel, viabilitatea
lamboului liber este sporita, prin asigurarea
caracterului de lambou axial. cu limitarea
ţ .,Ia Întâmplare".
Clasificarea lambourilor
În ţ de localizarea situ lui donor
În raport cu situl receptor
ş cum esle bine cunoscuI, pentru un
defect dat. În functie de localizarea, amploarea
sa ş de structurile care au fost Îndepartate,
optiu nile de inchidere a defectului operator sunt
(Fig. 12.17),
(1) inchi derea primara;
(2) grefe de piele;
(3) ţ cu lambouri;
(4) vindecarea dirijata per secund am.
Defect
I
I
inchidere primara
I I
Lambouri
I I
Grefe de piele
I
I
Locale
I I
Regionale
II
La distanta
I
I
Pediculate
I I
Liber vascularizate
I
Agura 12.17. Atit udinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
574 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
Grefele de piele sunt indicate pentru
acoperirea a unor defecte de amploare ş
superficiale, sau care prezi nta un substrat subcu-
tanat care sa permita viabilitatea postoperatorie
a grefei. În practica curenta, se recolteaz3 de cele
mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. in
ţ de grosimea grefei, se clasifica În:
• grefe de piele "cu grosime totala" - includ atât
epidermul ş stratul dermic, cât ş o parte din
ţ subcutanat; sunt mai rar folosite, din
cauza riscului crescut de infectare, datorat
ţ ţ adipos nevascularizat;
• grefele de piele .. despicate" - includ doar
epidermul ş o parte din stratul dermic.
ţ optima de ţ este
folosi rea unor lambouri locale, regionale sau de
la ţ (pediculate sau libervascularizate),
În ţ de resursele de ţ - legate de
localizarea defectului ş de ţ
anatmomice specifice pacientului.
lamboul local se ş ca fiind un
lambou localizat În apropierea plagii, adiacent
defectului operator, tegumentul ramânând ş
la un capat astfel Încât vascularizatia sa fie intacta.
lamboul regional este acellambou care
utilizeaza un segment de ţ din regiuni
învecinate, fiind ş printr-un pedicul
vascularizat sau "la întâmplare" specific zonei.
lamboulla ţ este un lambou care
utilizeaza un segment de ţ din regiuni
situate la ţ fiind ş printr-un pedicul
vascu lar, care poate fi parte a pediculului
lamboului Gambouril. p.diculat.), sau poate fi
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii
receptoare, prin tehnici de transfer liber
microvascular Oambourile liber vascularizate).
Conduita terapeutica cervicala
În orice intervenl ie chirurgicala curativa
pentru tumorite din regiunea oro-maxilo-faciala,
trebuie sa se ia În ţ adenopatia
regionala. În stabilirea atitudinii terapeutice la
nivel cervical dupa cancere oro-maxi lo-faciale,
Langdon
lS
considera ca trebuie sa se gaseasca
raspunsul la urmatoarele intrebari:
1. Este indicata evidarea cervicala?
2. Evidarea cervicala se va practica În ş
etapa cu extirpa rea tumorii primare sau intr o
a doua etapa?
3. Evidarea trebuie realizata uni - sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari
ş de "vindecare" pentru bolnav?
s. Care sunt ţ interventiei chirur-
gicale?
6. Regiunea cervicala trebuie tratata chirurgical
ş prin radio-chi mioterapie?
Terminologie
Ganglloni e.rvieali clinic pozitivi (eN,)
denota ţ de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negatiVi (eNO sau cN- ) denota lipsa ganglionilor
palpabi li cervicali .
Limfadenectomia este ţ
chirurgicala practicata În cazul adenopatiilor
cervicale preponderent specifice (tubercul oza,
mononucleoza etc.) ş consta strict În extirpa rea
ganglionilor limfatici ţ
Evldarea cervicala se practica În cazul
adenopatiilor metastatice ş consta În extirpa rea
ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara,
fascie cervicala superficiala ş mij locie, ş
vase, ţ celulo·adipos etc.
Clasificarea evidtlrilor cervicale
În ţ de amploarea
ţ
Aceasta clasificare a fost standardizata de
Academy's Committee for Head and Neck
$urgery and Oncology, fiind publi cata în 1991
19
ş revizuita in 2002
2
°.
Clasificarea evidarilor cervicale În ţ
de amploarea interventi ilor este urmatoarea:
1. evidare cervicala radicala
2. evi dare cervicala radicala modificata
• ti pul I
- tipul II
- tipul II I
3. evidari cervicale seleclive
• evidarea cervicala ă
• evidarea cervicala laterala
• evi darea cervicala postero-Iaterala
• evidarea cervicala anterioara (a regiunii cen-
trale)
4. evidarea cervicala radicald/selectiva extinsa
A. ă
Glanda ă
"--M. SCM
Fasci a ă
Fasci a cerv. superf.
M. trapez
Corpul vertebral
Tegument
Muscul atura ă
Figura 12.18. Reprezentarea În plan transversal a structurilor interesate În
evidarea
Fi gura 12.1 9. Aspect intraoperator de
dare cervicala radicala.
' cazuistica Praf. Or. A. BucUlj
Evidarea cervicala radicala
A fost descrisa pentru prima data de (riIe
În 1906'1 ş reprezinta ş În prezent standardul
de aurin evidarea terapeutica (cN+) (Fig. 12.18).
Evidarea cervical(l radicala implica
indepartarea tuturor grupelor ganglionare ş a
altor structuri din nivelurile cervicale I·V. Piesa
operatorie include (Fig. 12.19):
• glanda submandibular(!:
• ganglionii cervicali;
• vena jugulara intern(!;
• ş sternocleidomastoidian;
• ş omohioidian;
• nervul accesoT;
• ţ celulo·adipos cervical;
• fascia cervicala medie:
• teaca carotic(!.
Se conserv(l urm(ltoarele structuri :
• ganglion ii suboccipi tali;
576 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
• ganglionii din loja
• ganglion ii juxta-faeiali din regiunea geniana;
• ganglioni i retrofaringieni;
• ganglion ii parat raheali.
Este o evidare cervica lC! cu caracter
terapeutic (în eN+).
ţ evid:trii cervicale radicale sunt
urmatoarele:
• unul sau mai multi ganglioni eervicali palpabi li
(în special În nivelul V);
• mase eervicale metastatice mai mari de 3 ern.
indi ferent de localizare;
• ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa
realizarea unei evid3ri cervicale radicale
modificate sau selective;
• ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa
radioterapie, chimioterapie sau dupa radio-
chimioterapie;
• adenopatie dupa iradiere eervicala profilacticC!.
ţ evid3rii cervicale
radicale sunt urmatoarele:
• ţ metastazelor la ţ
· limfonoduli ţ chiar dupa radioterapie sau
chimioterapie;
• ţ În stadiu terminal;
• imposibilitatea asigurarii controlului tumori i
primare.
Evidarea ă ă ă
A fost descrisa de BoccaÎn 1975
22
ş esteovarianta
a evi darii cervicale radicale. Piesa operatorie
include ş structuri ca În cazul evidarii
cervicale radicale. dar se conserva suplimentar una
sau mai multe dintre structurile nelimfatice.
Medina subclasifica evidarea cervicala
radicala modificata În trei tipuri: 1, II ş 111.
Evidarea cervicala radicala modificata
tip I
Este o evidare cervicala cu caracter
terapeutic Un cN..J.
ţ ţ de evi darea cervicala
radicala este faptul ca se conserva n. accesor.
ţ evidarii cervi cale radicale
modificate tip I sunt urmatoarele:
• unul sau mai ţ ganglioni cervicali
palpabili, fara interesa rea ganglionilor ţ
de·a lungul n. accesor;
• îdecizie intraoperatorie: daca În cadrul evi darii
cervicale radicale la care explorarea n. accesor
nu ţ ţ ganglionilor prezumtiv
metastatici de-a lungul acestuia, ţ se
transforma În evidare cervicala radicala
modificata tip l.
Rezultatele acestui tip de ţ sunt
bune, comparabile cu cele pentru evidarea
cervicala radicala, pentru toate stadiile N,
inclusiv În caz de ruptura capsulara. dar fara
localizare de-a lungul n. accesor.
Evidarea cervicala radicala modificata
tip 1/
Este o evidare cervicala cu caracter
terapeutic Un cN..J.
Diferenta ţ de evidarea cervicala
radicala este faptul ă se ă se conselVc':l
n. acceSaT ş v. jugulara interna.
ţ evidarii cervicale radicale
modificate tip II este legata de ţ În care
int raoperator se constata ca metastastaza
ganglionara adera de m. SCM, dar este la
ţ de VII ş n. accesor.
Evidarea ă ă ă
tip 11/
A fost descrisa de Bocca ş Pignataro În
1975 sub denumirea de evidare eervical.!!
functionala. Este o evidare eervÎeala cu caracter
terapeutic (in cN..J sau profilactic (in cNol - vezi
ţ ţ
Diferenta ţ de evidarea ă
ă este faptul ca se conserva n. accesar. v.
jugulara interna ş m. sternocleidomastoidian.
ţ evidarii eervicale radicale
modificate tip III sunt urmatoarele:
• Ho - ţ de stadializare mai ales
pentru tumorile laringiene ş hipofaringiene;
• NI - ganglioni mobili
B

24
;
• N
2c
- ECRM tip III controlaterala asociata cu
ECR omolaterala.
Avantajele acestei interventii sunt
urmatoarele:
• morbi ditate minima/absenta a centurii
scapulare;
• se ţ conturul eervical;
• pierderea ă ţ este minima, deoarece
nervii auricular mare ş supraclavicular sunt,
in mod normal, conservati;
• edem postoperator redus;
• posibilitatea unei evi dari celVicale bilaterale În
N
2c
·
Rezultatele acestui tip de ţ sunt
bune, cu o rata de ţ ă cu
cea pentru evidarea cervicala ă tip 1, ă
VJI ş SCM nu sunt interesate tumoral.
Evidari eervicale seleetive
Conceptul a fost descris de Robbins, În
1991 ş se ă la evidari cervicale limitate,
Îndepartându-se doar grupele ganglionare
implicate specific, În ţ de localizarea
tumorii primare.
Principala ţ o constituie cN
O
'
pentru tumori cu risc mai mare de 20% de
metastazare ganglionar3 ă Sunt deci
ă cervicale profilactice, cu câteva ţ
(vezi În continuare).
Argumentele În favoarea practicarii
evidarilor celVicale selective sunt urmatoarele:
• incidenta crescut3 a micrometastazelor
ganglionare oculte În cN
O
;
• variabilitatea relativ ă a drenajului
limfatic permite identificarea nivelurilor
cervicale cu risc de metastazare ă
pentru o ă primara cu o localizare ă
pentru cavitatea ă nivelurile 1, II, III; pentru
orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III,
IV;
• evidarea ă ă ă cu
radioterapia postoperatorie are rezultate
similare cu cele ale ă cervicale radicale
modificate tip III, dar cu o morbiditate mult
ă ă
578 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Evidarea ă
ă
Este o evi dare cervical3 care intereseaza
strict nivelurile cervicale 1,11,111 (fig. 12.20).
ţ evid3rii cervicale supraomo-
hioidiene sunt urmatoarele:
• tumori primare cu localizare la nivelul ţ
orale;
• eNoH. 17;
• ţ N
1
in nivelul 1, ganglion mobil - În
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Având in vedere aceste considerente.
trebuie subliniat care sunt structurile care se
indeparteaza În evidarea cervical3
supraomohioidian3 (fig. 12.21):
Figura 12.20. Evidarea eervical3
supraomohioidian3 (nivelurile cervicale 1, II, III).
• nivelul 1:
- 1esutul celula-adipos ş limroganglionar
submental (Ia) ş submandibular (lb),
• glanda submandibular3;
• nivelul II:
• ţ celula-adipos ş limfoganglionar ju-
gular superior;
• ganglionul jugulodigastric (Kiltlner) (lla);
• ganglionii spinali superiori (recesul sub·
muscular) (llb),
• teaca carotic3;
• nivelul III:
• tesutul celulo·adipos ş limfoganglionar
ceMcal mijlociu (ggl. supraomohioidian);
• teaca carotic3.
Figura 12.21. a . Aspect intra operator de
evidare cervical3 supraomohioidian3; b· Pies3
operatorie exti rpata "monobloc" bilateral
(cazuistica Praf. Of. A.
Evidarea cervicalitlaterali1
Este o evi dare eervieali:i care intereseaza
sIrict nivelurile eervieale 1I,IlI,IV (Fig. 12.22).
Indi catiile evi darii cervicale laterale sunt
UJDI3toarele:
• tumori primare cu localizare la nivelul
orofaringelui, hipofari ngelui, laringelui;
- diO;
• ţ N
1
in nivelul II , ganglion mobil - În
asociere (u radioterapie postoperatorie.
Fi gura 12.22. Evidarea eervical3laleral3
(nivelurile eervieale 11, 111 , IV).
Evidarea ă ă
Este a evi dare eervical3 care intereseaz3
nivelul cervical VI (ganglianii prelaringieni ş
pretraheali, din regiunea tiroidian3 ş din
regiunea traetului traheoesafagian) (Fi g. 12.24).
ţ evid3rii cervicale anterioare
sunt urm3taarele:
• tumori primare tiroidiene;
• eNO·
Evidarea cervicalit postero-Iateralit
Este o evidare cervicali:i care intereseaza
nivelurile Il, III, IV, V ş gangllonii suboecipitall,
retro-auriculari ş din trJgonul cervical posterior
(Fig. 12.23).
ţ evid:lrii cervicale postera-
laterale sunt urmatoarele:
• tumori pri mare (u localizare la nivelul sealpului
regiunii posterioare a capului;
• eNo-
Evidarea eervÎeal3. postera-laterala este
subclasificiata În tipuri le 1, II ş III, pe criterii
similare celor pentru evi darea eervicalC! radicala.
Figura 12.23. Evi darea eervical3 postera-Iate'
ral3 (nivelurile cervicale II , II I, IV, V).
Figura 12.24. Evidarea cervical3
anteriaar3 (nivelul cervical VI).
580 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Evidarea ă ă
ă ă
o modificare a unei evid3ri
cervicale radicale, indicata În cazul rupturii capsulei
ganglionare ş invaziei structurilor adiacente.
(onsta În includerea suplimentara În
piesa operatorie a altor structuri cervicale
suplimentare:
• structuri nervoase;
• structuri vasculare (a. carotida externa);
• structuri osoase (bazilara mandibulara);
• alte grupe ganglion are (ganglioni retrofaringieni,
ganglioni ş de-a lungul nervului recurent).
Evidarea ă ă ă
Reprezinta modificari ale evidarii cervicale
selective, indicate În cazul În care intraoperator
se constata ţ microadenopatiei
metastatice cervicale (confirmate prin examen
histopatologic extemporaneu) Într-unul dintre
nivelurile cervicale incluse În acel tip de evidare
cervicala selectiva
16
_
Vor fi discutate În continuare câteva astfel
de ţ pentru evidarea ă
supraomohioidiana. indicata pentru tu morile
maligne oro-maxilo-faciale:
• microadenopatie ă În nivelullla-+
extinderea ă cervicale selective În nivelul
IVa ă ă ţ drenajului clonelor
tumorale ş la acest nivel);
• microadenopatie ă În nivelulllb-+
extinderea ă cervicale selective În nivelul
Va ă ă ţ extinderii procesului
metastatic de-a lungul n_ accesor);
• microadenopatie ă În nivelul III -+
extinderea ă cervicale selective În nivelul
IVa ă ă ţ extinderii procesului
metastatic de-a lungul v. jugulare interne).
ţ
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare ă
ă În timpul ă unei ă
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopato\og\c extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se ă
transformarea ţ Într-o evidare
ă ă ă
Piesa operatorie de evidare ă
Aprecierea ă ă trebuie
ă se real izeze pe ganglioni limfatici cu capsula
perfect ă mai ales sinusul marginal
(sediu de ţ pentru metastazele oculte).
Pentru ţ examinarea ganglionilor
trebuie ă seriat (nu pe o ă ţ
ă prin ganglion), iar În cazurile În care
apar ă sugestive pentru drenajul de
antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se
impune examinarea prin tehnici de
imunohistochimie.
Teaca ă ă un element de
ţ ă ă ă ă
monobloc a piesei operatorii (1) ă
ţ de material biologic ce poate fi
examinat histopatologic. (2) constituie un
element de orientare a piesei pentru
Înregistrarea ă ă a rezultatului
histopatologic ş (3) consti tuie un suport de lucru
ă ă pentru ganglion (nu se pierde
periferia).
Algoritmul terapeutic cervical
În ţ de forma N pentru
tumori/e maligne oro-maxi/o-
faciale
ă cervicale se ă În ţ de
ţ (NJ sau ţ (NJ adenopatiei
clinice, astfel:
• evidare ă ă - În cazul
ţ adenopatiei cl inice (cN+) : evidare
cervicala ă evidare cervicala radicala
ă evidare ă ă În
ţ descrise anterior;
• evidare ă ă - În ţ
adenopatiei clinice (N_): evidare cervicala
selectiva (pentru nivelurile specific implicate
În raport cu localizarea tumorii primare),
evidare ă radicala modificata tip III.
iollo:
.. ftIIidare eervicala profitactica:
• e-.idare eervieala supraomohioidiana
• e-vidare eervieala radicala modificata tip III
a .. antaje: cel mai bun control foeo-regional pentru N
O
-
.. udioterapie eervical3. profilactic!
-
a. antaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical3 profifacricd
aezavantaje: În anumite cazuri reeidive ganglionare eervieale inoperabile
• activa
• in primul an, o data la doua luni În al doilea an
. N
I
:
oe::avantaje: N+ metacrone la 40% dintre ţ În primul an ş la aproape ţ ţ
'a 2 ani! (Langdon)
• Mare eervicala terapeutica:
-
• evidare eervicala radicala modificata tip 1. II, 111- În funqie de aspectul intraoperator al gan-
glionilor situati de-a lungul VJI, m. SeM. n. accesaT
• evidare eervical a supraomohioidiana - pentru NI În nivelul 1, mobil
plus radioterapie cerviea/J postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) -
daca se confirmJ pN+
-Adioterapie cervicala terapeuti ca
'nu/tate mai slabe decât pentru evidarea cervicald terapeuticJ
io N
2a
. N
2
b:
• efidare eervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala
• evidare cervicala radicala modificata tip I - În functie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situati de-a lungul VII , m_ SCM, n_ accesor
plus radioterapie eerviealJ postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
• N2(
• efidare cervi cala terapeutica:
• ...dare cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
ioNJ'
plus evidare cervica{J radicald modificatJ (:textins3) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai ţ afectat3
plus radIoterapIe cervical3 postoperatorie (penrru consolidarea rezultarului postoperator)
• tWiare cervÎcala terapeutica:
-
• €'Vida re cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
• evidare cervicala radicala modificata (textinsa) obligatoriu cu conservarea VII -
de partea mai pulin afectata
plus radioterapie eervieala postoperatorle (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
- aratament "În sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare eerv/call radicala
plus radlo-ehimloterapie postoperatorie
Melasta,e ganglion"re (erviule inoper"bile
• tr.iItament "În sandwich":
-
• 'adio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervieall radicalI
plus radio-chimioteraple postoperatorie
• 'adio-chimioterapie cervÎcala paliativa
582 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
Alegerea momentului
ţ de evidare cervical3
in ceea ce ş momentul realizarii
evidarii cervieale În ş ş ţ sau Într-o
ş ţ urmatoare dupa extirpa rea tumori i
primare, indicatiile sunt urmatoarele:
Evidare cervicala În ş ş ţ În
urmatoarele ţ
• se impune un abord cervical pentru lumora
primara;
• ţ sunt tineri ş pot suporta o
ţ chirurgicala de lunga durata;
• adenopatiile sunt voluminoase ş pot deveni
inoperabile prin tem pori zare.
Evidare cervicala În a doua ş ţ În
urmatoarele ţ
• profilactic;
• Ia ţ În vârsta sau cu stare generala
compromisa;
• adenopatii de dimensiuni reduse (N
1

ganglion mobil);
• adenopatii fixate. ca ţ seriala. daca
adenopatia devine mobila dupa radio-
ehimioterapie.
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-
Faciala din ş

recomanda practicarea
evidarii celVicale într-o a doua etapa. deoarece
aceasta prezinta o serie de avantaje:
• se evita asocierea unui timp septic (orat) cu un
timp aseptic (cervical);
• durata operatorie mai mica;
• În NO: obtinerea rezultatului histopatologic -
ţ Ee profila etice În ţ de
caracteristicile tumorii primare;
• in N+: permite remisia adenopatiei de tip
reactiv.
Tratamentul asociat
rad io-ch i m ioterapeutic
in tratamentul tumorilor maligne oro·
maxHo-faciale, se poate recurge la radioterapie
ca singur mijloc terapeutic, sau În asociere cu
alte ţ de tratament. Iradierea cu scop
strict curativ se ş radioterapie radicala.
În acest caz, scopul este eradicarea tu morii,
adica sterilizarea completa a ţ tumoral
prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor
celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a
se divide; În ş timp trebuie avuta i n vedere
ţ dozelor de ţ in limitele de
ţ pentru ţ normale. ş
acestui tip de tratament depi nde de
radiosensibilitatea ţ dimensiunile
tumorii, oxigenarea locala ş localizarea tumorii.
Variante ale conduitei
radioterapeutice În tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
Radioterapia paliativa
Scopul principal al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatol ogiei
boli i in cazul tumorilor inoperabile. Are rol ul de
a limita sângera rea sau presiunea exercitata de
masa tumorala, reducând durerea sau
ţ
Se administreaza o doza moderata de
ţ pe o perioada scurta de timp; de
exempl u. 20 Gy pe durata a 5 zi le. Doza este
suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu
diminuarea simptomatologie;.
Aceasta abordare terapeutica este utila in
special in cazul metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se ţ rezultate semnificative
În cazul tumorii primare În forma avansata, sau
pentru metastazele limfonodulare. În oncologia
oro-maxilo·faciala, practic doar tratamentul
curati v duce la o ameliorare semnificati va a
simptomelor, astfel ca radioterapia paliativa
este de multe ori nerecomandabila.
Radioterapia preoperatorie
Termenul ş radioterapia ca prima
etapa in tratamentul multimodal complex al
cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a ş ş de vindecare
chirurgicala, pornind de la ţ ca pot
aparea recidive sau metastaze prin diseminarea
intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activa a tumorii. Aceste celule sunt bi ne irigate.
bine oxigenate ş deci sun! radiosensibile. O
doza moderata de ţ este suficienta pentru
a steril iza majoritatea acestor celule periferice,
fara ţ de ţ acute severe ş fa ra
afecta rea ţ de vindecare. Celulele slab
oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
doar prin doze mari de ţ ş care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de
interventia chirurgicala fara risc de diseminare.
Studiile clinicQ-statistice efectuate pe
tema radioterapie; preoperatarH s-au bazat pe
dau:! mari concepte: doze mici ş respectiv doze
mari de ţ
Tehnica de iradiere În doza mica consta În
administrarea unei cantitati relativ reduse de
radiatii in câteva fractiuni pe durata câtorva zile,
interventia chirurgicala urmând a se efectua
imediat Înaintea aparitiei fenomenelor de
ţ asociate ţ acute la iradiere.
Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai
dificila interventia chirurgicala ş nici nu are O
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta
parte, nu apare nici o regresie tumorala care sa
ş ţ chirurgicala. Se ţ o
reducere semnificativa a ratei de reci diva locala,
dar fara ş semnificative ale ratei de
ţ
Tehnica de iradiere În doza mare consta
În aplicarea unui tratament radiant oarecum
ţ cu administrarea zilnica timp de
4-5 saptamâni a 70·80% din doza pentru
radioterapia radicala, adica cea. 40·50 Gy.
Aceasta duce la ţ unei ţ acute a
ţ normale, cu hiperemie, astfel ca
ţ chirurgicala se practica dupa 3·4
saptamâni de la terminarea radioterapiei, odata
cu remisia fenomenelor acute. ş care
prefera aceasta metoda sustin ca astfel se
distruge un numar mai mare de celule tu morale,
cu ş mai mari de vindecare; de asemenea,
apare o regresie tumorala uneori semnificativa,
interventia chirurgicala fiind mai eficienta. În
acest context i nsa, apar o serie de ţ de
ordin practic, În speCial la pacientii la care
tumora regreseaza considerabil dupa iradiere.
Apare astfel Întrebarea: ţ chirurgicala
poate avea in vedere o abordare mai ţ
radicala? În general se considera ca trebuie
excizate toate ţ care au fost initial
implicate malign, pentru a evita la maximum
aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate
recurge la tatuarea limitelor ţ ale leziunii.
Se poate Întâmpla ca rezultatele radioterapiei sa
fie atât de spectaculoase, Încât fie pacientul, fie
medicul sa nu mai fie ş de utilitatea
interventiei chirurgicale, astfel ca
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformarii unei radioterapii preoperatorii intr·
una radicala, la un interval de câteva saptamâni,
fapt ce reduce ş vindecari; doar prin
tratamentul exclusiv radianI.
Radioterapia postoperatorie
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne dupa
excizia radicala, fie diseminate in plaga
operatorie, fie situate la marginea profunda a
exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele
reziduale sunt putine ş pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de ţ
Focarele reziduale sunt În general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice Însa sugereaza faptul ca, În oncologia
oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie,
este importanta În prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumora reziduala - atunci când marginile libere
au fost pozitive. Se considera ca tratementul
radiani trebuie Început i n mai putin de
6 saptamâni de la interventia chirurgicala, cu
administrarea de SO Gy În 25 ţ Daca
Începerea radioterapiei este amânata mai mult
de 6 saptamâni , se vor administra 60 Gy În 30
ţ
Chimioterapia pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
În cadrul primelor studii legate de
chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit
perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra
substante le citotoxice În regiunea afectata. S·au
efectuat o serie de studii În care se propunea
chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de
cele mai multe ori methotrexat, ftuorouracil sau
bleomycin). În timp a devenit evident faptul ca
tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata
ş periculoasa, ş În plus are dezavantajul ca nu
se poate aplica În tratamentul metastazelor
limfonodulare cervicale. ă
administrarea de chimiOlerapice pe eate
generala este cel ţ la fel de ă
chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe
scara tot mai restrânsa.
584 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale ş de buza este
predominant la barbati. Raportul barbati/femei
variaza În functie de studiu, dar este În general
de 30,1 (95·98%). Apar cel mai frecvent În a 6·a
decada de ţ limitele fiind situate Între 50 ş
70 ani. ş sunt situatii mai rare, au fost
identificate cancere de buza la ţ sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani ş exceptional sub
10 ani.
localizarea la buza inferioara este mult
mai frecventa, reprezentând 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul eomÎsurij este rar3 (sub
1 %), expunerea la soare fiind ă În aceasta
zona anatomic3.
Factori de risc
Cel mai important factor este expunerea
prelungita la ţ ultraviolete. Prin pozitia lor
anatomie3. buzele primesc o doza mai mare de
ţ solare decât alte regiuni ale corpului. ş
buzei inferioare este proiectat În ş În sus,
buza fiind la soare,la iritatii mecanice CTO·
nice sau la microtraumatisme. Se consider.3 c.3
acesta este motivul pentru care majoritatea can·
cerelor de buz.3 (88·89%) apar la buza inferioar.3.
Ceilalti factori de ri sc specifici aparitiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritatiile mecanice cTOnice (inclusiv agresiunile
termice prin ţ pipeiin contact prelungit
cu ş de alcoolul, igiena
Forme histopatologice
ş de buz.3 este o ţ mucoas.3
care este expunerii la mediul extern.
Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul sub mucos nu contine
foliculi ş ş nici structuri glandulare, ceea ce
permite ş de buz.3 s.3 se ţ fin ş
uscat. Culoarea roz sau ş este dat.3 de o retea
papilar.3 foarte accentuat.3 Între epiteliu
ş corion. Tumorile maligne de buz.3 potÎmbraca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu rasunet clinic propriu.
Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinoeelular reprezinta peste
95% din totalul tumori lor maligne de buza. Din
acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la
acest tip de tumora În cazul cancerului de buza.
Uneori este imposibila o diferentiere Între
un carcinom spinocelular incipient ş o cheilita
daca aceasta se asociaza cu zone
ulcerative. deoarece majoritatea formelor de
cheHila actinica se loealizeaza aproape de
ţ
Carcinomul verucos
Este o forma aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca o leziune reliefata. alba
sau roz, cu o suprafata neregula ta. Baza de
implantare este În general are o ş
lenta. Uneori ş lenta este urmata brusc
de o ţ rapida.
Microscopic, se prezinta ca un carcinom
spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere
de malignilate. dar cu tendinta invaziva. Se
observa insule de celule normale care inconjoara
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare ş se observa un numar
foarte mic de celule În faza S. La suprafata,
exista hiperkeratoza ş parakeratoz.3. Specifica
pentru carcinomul verucos este proliferarea
microscopica prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
O aparte este integritatea
membranei baza le, pe aproape toata Întinderea
masei tumorale. chiar ş În cazul unor tumori cu
invazie profunda.
Este o forma extrem de invaziva, dar mai
ţ metastazanta. Se tocalizeaza la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza
adesea cu leucoplazia preexistenta.
Carcinomul cu cetute fuziforme
Este o varianta de carcinom spinocelular.
cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor
din sarcom. Se poate localiza la nivelul ş
de buza. dar poate interesa ş alte regiuni. Oral,
intereseaza cel mai frecvent buza inferioara,
limba ş mucoasa crestei alveolare. De cele mai
multe ori clinic se prezinta ca o masa polipoasa;
alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologie
este bifazic, de carcinom spinocelular, În
alternant3 cu stroma cu celule fuziforme. Adesea
coexista toate gradele de diferentiere histologica
pe ş sectiune În piesa biopsic3.
Aceasta forma este În general foarte
agresiva, cu o mortalitate Între 42% ş 61 %, dar
localizarea la nivelul buzei are un prognostic
relativ mai bun ţ de localiza riie orale, unde
aceasta varianta histopatologica are un
prognostic rezervat.
Carcinomul bazocelular
Exista o controversa În ceea ce ş
incidenta ş chiar ţ carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul ş buzei.
Se considera ca marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de
plecare limita cutaneo-mucoasa, interesând de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioara la nivelul ş de buza.
Tumorile diagnosticate drept carcinom
bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai ţ
de 1 % din totalul cancerelor localizate la acest
nivel.
Apar cu egala ţ la buza superioara
ş cea inferioara. dar incidenta relativa este mai
mare la buza superioara.
Melanomul
Melanocitele sunt În mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei. ş de buza ş
ţ orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aparea În oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaza
Însa mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, ş mai rar pe
fata orala a buzei sau pevermillon.
Aspectul este de nodul submucos moale,
negricios sau albastrui, acoperit de o mucoasa
ţ intacta macroscopic.
Carcinoamele glandelor salivare mici
Pe fata orala a buzelor se gasesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul
ş de buza.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentându·se de obicei ca noduli de
ţ ferma cu ş lenta. ţ sub
mucoasa.
Aceste tumori sunt considerate În fapt ale
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale),
punctul de plecare fiind glandele salivare mici.
Cel mai frecvent tip de tumorii malign a al
glandelor salivare mici de la acest nivel este
carcinomul adenoid chistic, urmat În ordine ca
frecventa de carcinomul mucoepidermoid.
O oarecare incidenta, controversata de
altfel, o are adenocarcinomul.
S-a obselVat o ţ mai mare a
acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioara, fara a se putea da o
ţ certa În acest sens.
ţ clinice,
diagnostic ţ
ţ
Debutul tumoral are loc de cele mai multe
ori sub forma ulceratM. superficial8 sau forma
nodular8În grosimea buzei. În aceste stadii de
debut, elementul ce orienteaza diagnosticul
prezumtiv este localizarea paramediana a
tumorii (Fig. 12.2\. 12.26).
Figura 12.25. Forma de debut ulcerativa a
unei tumori maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Rgura 12.26. Forml de debut superfieiall
a unei tumori maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Or_ A. Bucur)
586 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
1n perioada de stare. tumoril e maligne de
ă poate ă ă forme clinice: forma
uleero-distructlva, forma ulcero-vegetanta
(exofitica) (Fig. 12. 27, Figura 12.28).
Figura 12.27. Forma ulcero-distructivCi a
tumorilor maligne a buzei inferioare.
(eazuistica Prof. Of. A. Bucur)
Figura 12.28. Forma forma ulcero-
ă a tumorHor maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
o forma ă de ă ă a
buzei, care a evoluat lent, În special la persoanele
în ă ş care s-a extins semnificativ, interesând
buza ş structurile adiacente. este ă ă
ă ă ca aceasta nu este o ă
ă aparte, ci expresia ă a unei
Figura 12.29. ă ă a unei
tumori maligne a buzei inferioare. ş numita
forma ă (cazuistica Prof. or_ A.
BucUl)
tumori maligne de ă În stadiu avansat (Fig.
12.29).
Diagnosticul ţ se poate face cu:
• ţ mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziunl datorate unor arsuri;
• ţ herpetice, care Însa sunt precedate de
ţ veziculoase cu margini suple, ţ
ce se remit În cel mult 14 zile;
• ţ tubercuJoase - acestea sunt Însa
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se ă ţ galbui (Trelat);
• ş primar - ţ cu baza indurata,
ă fundul ţ fiind de culoare
ş intensa;
• cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizeaza diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi -
cornul, chistul mucoid, hemangiomul,limfan-
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.
ţ tumorilor maligne ale buzelor
este În general lenta, dar odata ş etapa
locala, apar adenopatia metastatica loco-
regionala, afectarea osoasa de vecinatate ş
metastazele la ţ Starea generala nu este
afectata decât În stadiile tardive de invazie
ă
Datorita evolutiei prin contiguitate, tumorile
maligne ale buzelor se extind, invadând ţ
moi labio-geniene, vestibulul bucal ş ulterior arcul
osos mentonier. Afectarea osoase'! mandibulare'!
are loc În special În cazul ţ tumorii pe fata
mucozale'! a buzei ş se realizeaza pe doua ă
• directa - prin invazia osului din aproape În
aproape cu extensie ă de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.
• indirecta - prin adenopatia ă
ă ă ce va ţ la Început
periostul ş apoi va invada corticala ă
Afectarea metastatica a limfonodulilor
loco-regionali este relativ ă ţ
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o incidenta de 10-15%, fiind interesat În
special nivelul 1 cervical.
Cu toate acestea, prin dispensarizare
ă s-a observat ţ metastazelor
cervicale În primul an de la diagnosticarea tu morii
de buza În aproximativ 25% din cazuri, iar În
decursul a 2 ani la aproape ţ ţ

• În cazul
recidivelor tumorii primare, incidenta metastazelor
ganglionare cervicale ş pâna la 30%.
Conduita ă
ă
De regula, tumorite maligne ale buzelor În
stadii incipiente necesita margini libere negative
de cel ţ 5 mm fata de tumora decelabili'i
clinic. În perioada de stare, marginile libere vor
fi situate la minim 10 mm. ş rata de
metastazare ganglionara este ceva mai scazuta,
ş recomandam ca atitudine terapeutica
cervicala evidarea cervicala profilactica
bilaterala În N
O
ş cea terapeutica În N+.
Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia
cervicala profilactica În N
o
sau dispensarizarea
activa, care ramâne Însa ţ cea mai de
ultima alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se opteaza pentru lambouri locale.
folosind diferite tehnici de ţ cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
"standardizate" În plastia reconstructiva a
defectelor de buza.
lambourile de la ţ sunt mai rar
folosite În plastia reconstructiva a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
De·a lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare ş plastie
reconstructiva a buzei. Oieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris o tehnica de
ţ În 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a ţ din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral În functie de marimea
defectului.
Se realizau doua incizii orizontale la
nivelul obrazului, În toata grosimea acestuia,
paracomisural, acestea permitând alunecarea
lamboului spre anterior. Tehnica a fost
modificata ulterior de Burow (1855),
Szymanowsky(1858) ş May(1946). O abordare
similara a fost descrisa de Bernard În 1852.
autorul propunând translarea spre anterior a
ţ dupa excizarea unor zone
triunghiulare tegumentare ramase În exces ş
situate deasupra ş dedesubtul zonei de
translare.
În 1859. van Brunsdescrie pentru prima
data lamboul nalO-labial cu grosime totala,
pentru ţ buzei.
Aceasta metoda a fost Însa rapid
abandonata, deoarece implica denervarea
ş buzei superioare.
În 1957. Gil/ies ş Miliard descriu ş
numitul "fan-flap", iar În 1974, Johanson ş
colab. descriu tehnica .. În treapta" de
reconstructie a buzei inferioare.
O serie de ş În domeniu au
modificat tehnicile de baza. ceea ce a permis
largirea ariilar de ţ alaturi de a refacere
functionala ş fizionomica superioara.
Înca din din 1920. principiile plastiei
reconstructive a defectelor postexcizionale ale
buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
Gillies
29
: "Reconstructia se realizeaza dinauntru
În afara. primul fir de sutura fiind trecut la linia
cutaneo-mucoasa. Se refac apoi structurile din
profunzime ş ulterior tegumentu'''.
În plastia reconstructiva a buzei se va ţ
cont de parametrii normali ai acesteia, ş anume:
distanta intercomisurala. deschiderea maxima
a gurii (masurata la nivelul partilor mOi).
adâncimea ş ţ vestibular. sensibilitatea
buzei ş tonicitatea musculaturii periorale.
Reconstructia defectului va urmari
refacerea fantei labiale. acoperirea arcadelor
dentare, obtinerea unei fizionomii ş fonatii
acceptabile, cât ş o deschidere În limite
ţ a ţ orale.
588 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Excizia ş ţ ş
de buza
În cazul unei tumori maligne În stadiu de
debut la nivelul ş de buza, sau pentru
Iezi uni cu ţ de malignizare, fara
extindere În profunzime (cheHita aetini(3). se
ş În mod curent vermilioneetomia.
urmata de ţ prin translarea
mucoasei labiale spre În afara, pentru a acoperi
defectul (fi g. 12.30. 12.31).
Trebuie mentionat ca poate aparea o
hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta cât
mai putin sensibilitatea. trebuie ca lamboul
mueozal sa fie delimitat Într-un plan situat între
submueoas3 ş m. orbicular al buzelor. reducând
gradual profunZimea ţ pe masura ce
lamboul este mobilizat lateral
30

c
Figura 12.30. Reprezentarea schematica a
vermilionectomiei ş a plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.
d
Figura 12.31. Cheilita actinicCl a buzei
inferioare. S-a practicat vermilionectomie ş
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior. (eazuisti ca Praf. Of. A. Bucul)
Defecte de pânJ la 1/3 din buzJ
Sunt de obicei rezultatul unei exeizii
simple În "V" sau "W", f.llr.ll a rezulta un defect
major din punct de vedere estetie sau ţ
Sutura se va face În trei planuri, strat cu strat,
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris.
în cazul unei tumori care nu ş ş 1-
1,5 cm, plastia va fi mai ş de realizat dac.ll
laturile "W"-ului sunt mai verticale.
Din punct de vedere fizionomie, ţ
este mai favorabila În cazul În care defectul
rezultat nu este situat pe linia mediana sau
atunci când defectul este strict limitat la
regiunea labiala (nu ş ş ş labio-
mentonier, ş nazo-Iabial sau baza nasului)
(Fig. 12.32, 12.33).
Figura 12_32. ţ defectelor de pân.ll la 1/3 din buzd folosind plastia În "V".
Figura 12.33. Plastia În .. V": Tumora
ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare:
a. aspect clinic
b. postoperator imediat
c. la 30 de zile.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sucul)
590 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Defecte Între 1/ 3 ş 1/ 2 din buzJ
Plastia reeonstruetivCl a acestor defecte se
realizeaza utilizând lesuturi de vecinatate
(tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune
atât fizionomie cât ş functional. Vom descrie În
continuare câteva din cele mai utilizate metode
de plastie reconstruetiv3 a buzei.
Tehnica În treapta Oohanson)
În 1974, Johanson ş colab.
11
descriu
tehnica "În treapta" de ţ a buzei
inferioare. În cadrul acestei tehnici. refacerea
ţ musculara se face prin realinierea
fibrelor musculare (Fig. 12.34).
Defectele mari situate spre linia mediana,
sau defectele importante, care cuprind Întreaga
hemibuzCi. necesita o reconstructie prin tehnica
bilaterala .,În treapta". Aceasta metoda poate fi
asociata cu vermi lionectomia.
Pentru defecte situate paramedian se
poate recurge la o tehnica .,În treapta"
asimetrica. În cazul defectelor si tuate aproape
de comisura, se poate aplica o tehnica .,in
treapta" unilaterala, median de defectul
postoperatoL Rezultatele sunt foarte bune În
cazul În care defectul nu ş ş jumatate de
buza. În cazul unor defecte mai mari, apare
inevitabil microstomia.
Defectul postexcizional, de forma
rectangulara, este reconstruit prin translarea
unor mici lambouri cu grosime totala din buza
inferioara. Translarea este facilitata datorita
exciziei "in treapta a tegumentului ş ţ
subcutanat (Fig. 12.35).
Figura 12.34. Tehnica În treapta lohanson:
a - bilaterala, b - unilaterala, c - unilaterala pentru buza superioara.
Figura 12.35. Plastla reconstructiv! a buzel inferioare prin tehnica _in treapt!- lohanson:
a - aspect cl inic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - in repaus ş În actele functionale
(deschiderea gurII , mlmarea fl uieratulul). (cazulstica prof. Or. A. BucUl)
Metoda Karapandzic
Metoda a fost descrisa În 1974:
1
, ş i este o
modificare a tehnicii descrise de von Bruns În
1857. Poate fi aplicata atât pentru buza
superioara, cât ş i pentru cea inferioara.
Se bazeaza pe realizarea bita tera la a unor
lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
12.36.12.37).
Fi gura 12.36. Reprezentarea schematica a tehnicii Karapandzic.
Figura 12.37. Plastia reconstructiv3 a unui defect de bUZd inferioara prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, În repaus ş i În
actele functiona le. (cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
592 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
lambourile Abbe - Estlander
Tehnica descrisa de Abbe!3 realizeaza un
transfer de tesut de la buza indemna la cea cu
defectul postexcizional.
Baza lamboului ţ artera labiala a
buzei indemne.
Tehnica Estlander este indicata pentru
defecte din imediata vecinatate a (omisurii ,
transferul realizându-se În acest caz într-o
singura etapa.
Tehnica este indicata in cazul defectelor
de pâna la 1/2 din buza.
În cazul unor defecte mai mari, aplicarea
ei duce la microstomie.
Rezultatele postoperatorii sunt bune la
nivelul sitului receptoT, dar având În vedere
morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare,
aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig.
12.38).
Defecte mai mari de 1/2 de buzJ
În majoritatea acestor cazuri, ţ
locale sunt insuficiente pentru ţ
defectului.
Se utilizeaza În aceste cazuri ţ din
regiuni Învecinate sau de la ţ Indiferent
de tehnica aleasa, rezultatele fizionomice ş
ţ sunt relativ bune.
Figura 12.38. Reprezentarea schematica
a tehnicii Abbe-Estlander.
Plastia reconstructiva folosind ţ
din regiunea geniana
Tehnica de ţ Cami/le
Bernard
Bazându-se pe tehnicile propuse de
Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
ă Burow ş pe principiul "fan-flap",
(1852) ş aceasta ă
i ndicatd în defectele intinse subtotale sau totale
ale buzei inferioare. Utilizeazd principiul glisdrii
lambourilor ş permite o refacere optima a fantei
bucale ş a ş de buza. Avansarea
lambourilor este posibild datoritd exciziilor
triunghiulare tegumentare practicate În ş ţ
labio-geniene (tip Burow).
Pornind de la tehnica ă ş tinând
cont de modificdrile anterioare, am realizat o
modificare a tehnicii initiale, astfel Încât Sd
permita extinderea ţ pentru defecte
care intereseazd comisura labiala)s. Astfel, ş
În mod uzual tehnica are ţ pentru defecte
mai mari de 1/2 din bUZd, aceasta se poate
aplica ş pentru defecte de miCd amploare. dar
care intereseazd comisura labiald. Tehnica poate
fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. 12.39).
Aceste ţ de ă se pot
realiza cu succes În cazul unui pacient dentat. În
cazul ţ ţ frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei ş
linguale cu val de oc!uzie (ca ă etapa
ă care ă ţ ă ş ă
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat al buzei inferioare va fi ţ
prin tractiunile musculare ş cicatriceale
postoperatorii.
Figura 12.39. Reprezentarea ă
a tehnicii Cam ilie Bernard modificate.
Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesând comisura
labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
În repaus ş in actele ţ (cazuistica Praf. Or. A.
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei
tehnici În refacerea imediata a buzei inferioare
constau În (Fig. 12.40):
• cicatrici postoperatorii plasate in pliuri
naturale, rezultatul fizionomic ş functional
fiind bun;
• deformarea fantei orale este minima, ceea ce
permite ca ş ţ mandibulare
sa se mentina in limite fiziologice;
• refacerea ş de buza ş a comisurilor
labiale se realizeaza În conditii fizionomice
acceptabile;
• ţ lamboului este bogata, vena ş artera
faciala fiind pastrate in lambou;
• efectul fizionomic este net superior, retractia
lam boului fiind aproape absenta, iar fata interna
a acestuia nu trebuie ş cu mucoasa
orala translata sau alunecata din vecinatate.
Tehnica de ţ "În tur/li"
Aceasta tehnica poate fi aplicata doar
pentru buza inferioara. Se pot realiza
reconstructii ale unor defecte de pâna la 3/4 din
buza, fara aparitia microstomiei sau a unei
denervari motorii semnificative. Defectele care
implica buza În totalitate necesita lambouri
bilaterale (Fig. 12.41).
ş aspectul buzei este foarte bun, rara
microstomie ş cu un tonus muscular
satisfacator, exista o hipoestezie marcata.
Principalul dezavantaj al metodei, pe lânga lipsa
sensibilitatii, este edemul rezidual care persista
mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
aceste motive, tehnica nu este aplicata În mod
uzual.
,1
Figura 12.41. Reprezentarea schematica
a lamboului "În ă
594 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
lambouri miocutanate regionale
pediculate
Lamboul din ş
sternocieidomastoidian
lam boul miocutanat sternocleidomas-
toidian a fost publicat de Owens1
6
În 1955 ş
consta În avansarea sau ratarea acestui lambou
museulo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
impreuna cu o arie tegumentara) În defectul
tabial. Dupa integrarea la nivelul situ lui receptor,
se ţ pedieulul muscular intermediar
$i se ţ (Fig. 12.42, Figura 12.43).
Figura 12.42.
Reprezentarea
schematica il lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.
Figura 12.43. ţ secundara, În doi timpi , a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul unui lambou mioeutanat sternocleidomastoidian, cu pedicul superior.
(cazuistica Praf. ar. A.
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal ("În vizier3"
A fost descris de McGregof
H
ca lambou
unilateral. Este un lambou .. În doi timpi", care
permite ţ buzei superioare (u
ţ din regiunea frontal3. Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fara
interesarea eomisurii.
Dupa integrarea ţ la nivelul sitului
receptor (la 2· 3 s3ptilmâni), se seqioneaz3 ş se
repozitioneaz3 pedieulii, bilateral (Fig. 12.44).
Agura 12.44. Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru ţ
defectelor buzei superioare.
596 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ cu lambouri liber
vascularizale
in cazul unor defecte labio-geniene
importante. sau care intereseazd buza În
totalitate, se poate folosi pentru ţ
defectului un lambou liber vaseularizat radial.
Acesta se bazeaza pe ţ din artera
radial;'! ş pe Întoarcerea venoas3 prin venele
superficiale ş cele eomitante profunde. Acest
lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul
fetei anterioare a ţ ş planul fascial
superficial format În principal din tendonul m.
palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric ş tonicitatea
buzei inferioare. Se poate realiza ş
microanastomozaîntre n. median ş n. mentonier.
pentru refacerea sensibilitatii la nivelul buzei (Fig.
12.45).
Acest tip de lambou liber vascularizat este
cel maÎ indicat pentru refacerea defectelor labio·
geniene, având În vedere faptul c3 de tip fascio·
cutanat, subtire, pliabil, permitând astfel o refacere
opti m3 din punct de vedere volumetri c a defectului.
Figura 12.45. Tumora maligna care intereseaza
buza superioara, 1/ 3 inferioara a piramidei nazale
ş 1/ 3 anterioara a maxilarului. S·a practicat
extirparea tumorii ş reconstructia cu lambou liber
vascularizat fasciocutanat radial.
Defectul de maxilar a fost refacut folosind o
proteza cu obturator:
a - aspect clinic preoperator;
b - defectul operator;
c - recolta rea lamboului radial - ţ
pediculilor vasculari;
d - microanastomozele vasculare la nivelul a. ş v.
faciale;
e - aspect postoperator, cu refacerea conturului
facial. (cazuistica Praf. Df. A. BucUl)
Tumorile maligne ale
ţ orale a limbii
ş ale ş bucal
Epidemiologie ş factori de risc
limba ş ş bucal sunt cele mai
frecvente localizar; ale tumorilor maligne orale.
Practic mai mult de jumatate dintre tumorite
maligne ale mucoasei cavitcitii orale au localizare
la nivelul limbii ş ş bucal.
Incidenta este mult mai crescuta la sexul
masculin, probabil ş datorita expunerii la factori
de risc locali (furnal, consum cronic de alcool,
igiena orala deficitara). În plus, trebuie
mentionat faptul ca ş bucal constituie un
• rezervor decliv", in care stagneaz3 ş
ş carcinogeni solubi li.
Forme histopatologice
Într-un studiu retrospectiv
38
realizat pe
668 pacienti prezentati În Clinica de Chi rurgie
Oro·Maxilo·Faciala din ş pentru tumori
de limba, am constatat ca cea mai mare
inci denta o prezinta carcinomul spinocelular
diferentiat (94,31%), urmat de carcinomul
nediferentiat (3.5%), adenocarcinomul - În
special În baza limbii (0,59%), sarcomul
fibroblastic (0,44%), carcinomul adenoid ch istic
(0,44%), rabdomios.rcomul (0,43%), sarcomul
fuzoeelul.r (0,29%).
ţ clinice,
diagnostic ţ ţ
Tumorile maligne ale limbii ş ş lui
bucal au o ţ relativ asimptomatie3 În
fazele de debut. dar sunt forme extrem de
invazive ş cu caracter limfofil marcat, pacientii
prezentând destul de frecvent adenopatii
eervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumori/or maligne ale limbjj ş
ş bucal se prezinta sub forma unor
leziuni ulcerative (Fig. 12.46), prezente de cele
mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12.48).
Initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociata cu suprainfeetarea
[eziunii. Ulceraliile limbii pot fi asociate uneori
factori iritativi reprezentati de obturatiile
rugoase, cu margini taioase sau neregulate. O
alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig .
12.49). la nivelul limbii debutul poate fi ş sub
form3 nodular3. intraparenchimatoasCi, de
obicei În contextul În care tumora ş are originea
la nivelul glandelor salivare mici. În evolutie,
forma nodular3 efractioneaz3 mucoasa (Fig.
12.4 7).
Formele de debut la nivelul limbii se
localizeazCi cel mai frecvent la ni velul marginii
laterale a acesteia, pe ţ ventral3 ş În ş ţ
pelvilingual, ş mai rar pe vârful limbii sau pe
fata dorsal3 a acesteia.
la nivelul ş lui bucal, majoritatea
tumoritor maligne sunt situate para median În
ţ anterioara a acestuia, sub forma de
leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. În
multe cazuri, un element care orienteaza
diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond
leucoplazic.
Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitic3 a unei tumori secunde la nivelul trei mii posterioare a marginii limbii.
de partea opusa, la ş pacient. (cazuistica Praf. Or. A.
S98 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.47. Nodul carcinomatos
lingual care a ţ mucoasa.
(eazuistica Praf. Of. A. Sucul)
r-""
Figura 12.49. Forma de debut vegetanta
la nivelul ş lui bucal.
(cazuisti ea Prof. Of. A. Bucui)
Localiz3rile posterioare situeaz31eziunea
spre ş amigdaloglos ş au un prognostic
mult mai rezervat.
Tn perioada de stare. tumorile maligne ale
limbii ş ş bucal se prezinta de cele mai
multe ori sub rorm3 ulcero-distrudM. Aceasta
poate interesa doar limba (de obicei atunci când
este localizata la nivelul marginii libere a
acesteia) ş mai rar doar ş bucal (Fig.
12.10).
Atunci când tumora este localizata În
ş bucal ş extinsa la nivelul ţ ventrale
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit
punctul de plecare, având În vedere caracterul
de "versatilitate", fapt pentru care este
considerata o tumora pelvilinguala. În aceste
ţ leziunea are aspectul unei .. carti
deschise" (numita ş "În foaie de carte") (Fig.
12.11).
Forma ulcero-vegetantl este mai adeseori
prezenta În localizarile de la nivelul limbii ş mai
rarin ş bucal (Fig. 12.12).
Figura 12.48. Forma de debut ulcerativa
la nivelul ş lui bucal, pe fond de
leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Forma infiltratlva, scleroas3 (schlroas3) a
tumori lor maligne orale este caracteristica doar
localizarilor intraparenchimatoase linguale. Este
o forma cu ţ lenta, infiltrând difuz intreg
parenchimullingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12.53).
Studiile clinico·statistice arata ca 7S%
dintre tu morile maligne linguale afecteaza cele
2/ 3 anterioare ş numai 2 S% dintre ele
intereseaza ţ limbii situata Înapoia .. V" -
ului lingual.
În localizarile anterioare, ş autori
demonstreaza, pe baze statistice, ca SO% dintre
tumori afecteaza marginile limbii (localizari
laterale), urmând În ordine: localiza riie pe fata
ventrala a limbii, vârful limbii, tumori le cu
ţ intraparenchimatoasa ş mai rar,
localizarile pe fata dorsala a limbii.
Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil ,
iar În ceea ce ş ţ metastazelor
cervicale, majoritatea studiilor arata ca incidenta
acestora este direct influentata de dimensiunile
ş localizarea tumorii primare. Într-un studiu
efectuat În Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala
din ş pe un lot de 320 ţ cu
tumori maligne ale limbii ş ş lui bucal,
2/ 3 dintre ş prezentau adenopatie
cervicala la primul consult de speCialitate.
Tumorile post-sulcale a limbii
constituie o forma clinica aparte o, care
manifesta particularitati de debut, ţ dar ş
de algoritm terapeutic_ Debutul acestor tumori
este insidios ş de obicei, sunt diagnosticate
tardiv, În stadii avansate de ţ
Manifestarile clinice subiective sunt jena În
ţ iar Într-o faza mai avansata, alaturi
de disfagie, apare durerea. accentuata de actele
ţ la care participa ş limba. Examenul
Figura 12.S0. Forma ulcero·distructiva la
nivelul marginii laterale a limbii.
(cazuistica Prof. Or. A.
Figura 12.52. Forma ulcero·vegetanta la
nivelul marginii laterale a limbii.
(cazuistica Praf. Or. A.
clinic. mai dificil de efectuat, poate pune În
ţ ş de volum a 1/ 3 posterioare a
limbii. arie ce devine dureroasa la presiune.
În aceste cazuri se impune ş examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare
tehnice de examinare se poate ţ ţ
unor ţ sau chiar a unor leziuni ulcerative
localizate În ţ verticala a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad
mare de malignitate pe plan local, tumorite
evolueaza rapid, metastazarea este precoce. iar
ţ de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o
implicare constanta a ganglion ului retrodigastric
(Kuttner 0, ce pare a fi patognomonic În tumorile
maligne de limba ş ş bucal, care din
punct de vedere anatomic dreneaza ţ
posterioara a limbii. Autorii americani Însa
subliniaza ţ constanta a ganglion ului
supraomohioidian În tumorite maligne de limba
ş ş bucal, din punct de vedere anatomic
acest ganglion drenând ţ anterioara a
limbii ş ş bucal anterior.
Figura 12.51. Forma ulcero·distructiva
pelvilinguala .. În carte deschisa" .
..... Prof. Dr. A.
Agura 12.53. Forma infiltrativa,
scleroasa. a unei tumori maligne linguale.
(cazuistica Praf. Or. A.
Diagnosticul ţ al tumorilor
maligne ale limbii ş ş bucal poate face
cu:
• ţ traumatlce. ale caror cauza este ş
de identificat, ele retrocedând dupa
suprimarea acesteia;
• altele bucale - ţ de mici dimensiuni.
extrem de dureroasa spontan ş la palpare; se
remite În 7·10 zile;
• ulee",rla tubereuloasa ş primar),
frecvent situata pe fata dorsala a limbii;
perilezional se remarca ţ galbui ale
lui Trelat; este dureroasa spontan. iar baza
este supla la palpare;
• sifilisul primar - se prezinta sub forma unei
ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are o
induratie limitata;
• tumori benlgne - În special pentru formele
600 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
nadulare; leziunea este in general bine
deli mitat3 ş nu infiltreaz3 difuz structurile
adiacente;
• chisturi ale ş bucal - ţ
indelungata, ţ moale;
-lit/aza canalului Wharton - (01ic3 salivara În
legatura cu orarul meselor. aspect inflamator
al papilei canalului Wharton, la presiune pe
glanda submandibular3 se elimina o cantitate
de puroi;
• abcesul limbII. abcesul lolei sublinguale,
abcesullolei submandibulare cu ţ in
recessus, flegmonul ş bucal - semne
de ţ stare generala alterata.
ţ tumorilor mali gne ale li mbii ş
ş bucal este de regula rapida, cu
invazia ţ din aproape În aproape ş
extinderea catre amigdale, valul palati n, formele
cu ţ pelvi-lingual3 putându-se extinde
ulterior ş la nivelul mandibulei. ţ durerii
este precoce ş se accentueaza pe masura
ş ş invaziei tumorale, prin invazia
nervului li ngual ş uneori a nervului
glosofari ngian - din acest motiv sunt limitate
actele ţ ţ ţ
ţ putându·se aj unge la o forma grava de
.. anchiloz<'! pelvi ·linguala" cu afectare
ţ majora.
Adenopatia În tu morile maligne ale limbii
ş ş lui bucal apare precoce fiind in
general dependenta mai degraba de ş nu este
obligatoriu dependenta de localizarea,
profunzimea invaziei ş gradul de ţ al
tumorii, decât de dimensiunile tumorii.
Conduita ă
ă
Conduita terapeutica pentru tumorile
maligne ale limbii ş ş lui bucal este
corelata cu localizarea tumorii, dimensiunile
acesteia, forma anatomo·cli nica ş interesa rea
st ructuril or adiacente. Extirparea tumorii
primare se va face respectând criteri ile privitoare
la marginile li bere, dupa tehnici standardizate
În raport cu aceste criterii. Având În vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori ,
se recomanda tratamentul chirurgical cervical În
majoritatea situatiilor.
Tumorile maligne ale ţ
presulcale a limbii, În T
1
, T 2> fara
interesarea ş bucal
Pentru tumori in TI de pâna la 0,5 cm, se
va practica exereza-biopsie. marginile libere
fii nd situate la aproximati v 1 cm (Fig. 12.54.
12.55).
Pentru tumori În T 1 ş T 2' se va practica
glosectomie ţ cu margini libere În
suprafata ş profunzime (Fig. 12.56, 12.57).
Tnchiderea defectului se va realiza prin
sutura primara În mai multe planuri, pentru a
li mita spatiul mort chirurgical de la ni velul
parenchimului lingual.
Tiparul de glosectomie partiala. se va
adapta În ţ de localizarea tumorii primare.
Figura 12.54. Reprezentarea schematica. a glosectomiei
ţ pentru tumori maligne ale limbii În T l'
Fi gura 12.57. Tiparul de
glosectomie partiala cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii În T 2.
localizate la nivelul vârfului limbii.
Rgura 12.55. Glosectomie partiala ş i
Închiderea defectului prin sutura primara.
pentru o tumora maligna În T 1 a marginii
laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
Rgura 12.56. Tiparul de glosectomie
partiala cu margini libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii În T 2. localizate pe
marginea laterala a limbii.
602 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumorile maligne ale ş lui
bucal, În T l' fara interesarea
limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei
Pentru tumori le maligne În T l' f3r3
interesarea limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei, se indica pelveetomla
simpla, cu margini libere situate la cel ţ 2
(m În ţ ş profunzime, pân3 la nivelul
planului m. milohioidian.
Tnchiderea defectului se face prin
cicatrizare per secundam, nefiind necesara
folosirea unor lambouri, ş În plus permitând un
control local cu depistarea precoce a unor
eventuale recidive.
c
Tumorile maligne pelvilinguale
În T
2
În cazul tumori lor maligne pelvilingualeîn
T 2' fara Jnteresarea periostului mandibular, se
practica glasopelvectomie ţ cu margini
libere tridimensionale.
fnchiderea defectului se poate realiza prin
mai multe metode:
• Închidere per primam la nivelul limbII, prin
sut ura margino-margi nala ş respectiv
vindecare per secundam a defectului de la
nivelul ş bucal;
-Închidere per prlmam la nivelul limbii, prin
sutura margino-margina la ş respectiv
aplicarea unei grefe libere despicate de piele
la nivelul defectului ş bucal;
d
Figura 1258. Reprezentarea schematica
a glosopelvectomiei ţ anterioare cu
simfizeetomie marginala_
• grefa libera despicata de piele pentru defectul
pelvi lingual in intregime;
În cazul tumorilor maligne pelvilingualeîn
T 2 situate anterior, cu lnteresarea periostului
versantului lingual al simfizei mentoniere, se
practica g1osopelvectomie partiala anterioara cu
ţ osoasa marginala (simfizectomie
marginala)(Fig. 12.58).
ţ defectului se poate face
folosind un lambou de ă labial3
inferioar3 care acopera ş osoasa restanta
ş ţ defectul ş anterior ş
n um ita .. chelloplastie cu ţ (Fig.
12.59). Defectul fetei ventrale a limbii se Închide
prin sutura per primam.
În cazul tumorilor maligne pelvilingualein
T 2 situate lateral. cu interesa rea periostulUi
versantului lingual mandibular. se practica
glosopelvectomie partiala cu ţ osoas3
marginala.
ţ defectului se poate face
folosind un lambou de mucoasa jugala ş un
lambou lingual, suturate peste defect.
Pentru toate aceste ţ se prefera
efectuarea evi darii cervicale profilactice sau
terapeutice (in ţ de ţ - NO sau Nj
Într-o a doua ş ţ Pentru localizarile
anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
se recomanda evidarea cervical3 bilaterala.
Figura 12.59. Glosopelvectomie ţ
anterioara ş .. cheiloplastie cu ţ
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
604 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tratamentul chirurgical al
tumorilor pelvilinguale În T 3- T 4
În cazul tumorilor pelvilinguale În T 3- fara
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomanda hemiglasopelvec-
tomia fara ţ Qsoasll. În ş etapa cu
evidarea eervieala (Fig. 12.62).
Se va practica un abord mixt, eervÎeal ş
oral, care sa permita extirparea tu morii cu
margini libere. monobloc cu piesa de evidare
cervicala. Abordul chirurgical este de jos În sus
ş dinapoi înainte, Începându-se cu evidarea
eervÎeala ş eontinuând cu hemiglosopelvectomia
fara ţ osoas3. Acest tip de ţ
ă denumirea de .pull-through· (Fig. 12.63.
12.65).
ţ defectului oral rezultat se
poate realiza printr-una dintre urmatoarele
metode:
• lambouri locale (lam bou de limba ş lambou
juga!);
• lambouri pedieulate regionale (lambou
temporo-frontal, lambou mio·eutanat
sternocleido-mastoidian, lambou mio-cutanat
din platysma);
·Iambouri pediculate la ţ (lamboul mia-
cutanat delta-pectaral sau pectaral mare);
• lambauri liber vascularizate (lam boul radial).
În cazul tumorilor pelvilinguale În T 3
Rgura 12.60. Reprezentarea schematica
a glosopelveetomiei ţ cu ţ osoasCi
marginala.
Agura 12.61. Aspectul
radiologic ţ
osoasCi marginala pentru
o tumorCi malignCi
pelvilinguala laterala cu
interesarea periostului
mandibular. (eazuistica
Praf. Dr. A. Bucuij
extinse posterior spre baza limbii, În ţ
post-sulcala ş uneori pilierul amigdalian
anterior, dar fara interesarea periostului sau
osului mandibular, extirpa rea formatiunii
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala
presupune, pentru abord, osteotomia laterala a
corpul ui mandibular.
În cazul tumorilor pelvilinguale În T 3' cu
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomanda hemiglosopetvectomie
cu rezeqie marginala mandibulara. În ş
etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala.
Acest tip de interventie poarta denumirea de .pull-
through" modificat (Fig. 12.60, 12.61, 12.66,
12.67).
Figura 12.62. Tumora maligna
pelvilinguala În T 3' fara interesa rea periostului
versantului lingual al mandibulei (reprezentare
schematica).
ţ defectului oral rezultat se
poate realiza prin ş metode ca ş În cazul
În care nu s-a practicat rezeqia osoasa
marginala, având În vedere faptul ca mandibula
are continuitatea pastrata.
În cazul tumorilor petvllinguale in T 4. cu
interesarea versantului lingual mandibular. se
recomanda hemiglosopelvectomie cu ţ
segmentara mandibulara, În ş etapa cu
evidarea cervicala. Se va realiza extirpa rea
monobloc cu piesa de evidare cervicala.
ţ defectului rezultat se poate
realiza prin ş metode descrise mai sus, la
care se adauga refacerea ţ
mandibulei. Aceasta se realizeaza cu placa de
ţ primara, la care se poate asocia
Figura 12.63. Reprezentarea schematica
a interventiei de tip hemiglosopelvectomie
monobloc cu evidarea cervicala (., pull -through").
Figura 12.64. Reprezentarea schematica
a limitelor de extirpare pentru tumori le extinse
spre baza limbii ş abordul prin osteotomie
laterala "În treapta".
606 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Rgura 12.65. ţ de tip .. pull-through"pentru o tumor3 malign3 În T 3 a marginii li nguale,
În 1/3 ă cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterala.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Ht migloto-
"", " ·,,elOmi ..
cu <ne"!;"
marg; .... U
m:o ndibuLlrl
+
E,-idorc
c" ,,';c:oU
Figura 12.66. Reprezentarea ă
a ţ de tip hemiglosopelveetomie cu
ţ osoas3 marginal3, monobloc cu
evidarea cervieal3 (..pulJ-through"modificat).
Figura 12.67. ţ de tip .. pull·through " modificat ş ţ defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa
hemiglosopelvectomie cu ţ marginala mandibulara; c, d - recolta rea lamboului radial, cu
evidentierea pediculitor vasculari ş m icroanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile ş respectiv
31uni postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
I lem" .......
pc ... ·cctomic
cu "t2""'lic
... l
m"ndibuL .. li
+
Figura 12.68. Reprezentarea schematica
a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu
ţ monobloc cu
evidarea cervÎcal3.
608 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.69. ţ de tip hemigtosopelvectomie cu ţ segmentara mandibulara,
monobloc cu evidare cervicala radicala. (cazuistica Praf. Of. A. BucUlj
,
,
a
Figura 12.10. Reprezentarea schematica a tiparului de ţ de mandibulCi:
a - fara dezarticulare; b - cu dezartieulare.
grefa osoas3 liber vascularizat3 fibulara sau de
creasta iliaeCl. Se poate realiza ţ
partilor moi ş a celor osoase separat. prin
combinarea acestor metode, sau se poate opta
pentru un lambou li ber vascularizat compozit
ostea-mia-cuta nat.
in cazul ţ segmentare a ţ
anterioare a mandibulei (simfizeetomiei segmen-
tare), refacerea primara a continui tatii mandibulei
este obligatorie, ţ cont de necesitatea
asigur3rii ţ anterioare ale limbii.
În cazul tumarilar peMlinguale in T
4
,
extinse În hemimandibula de partea respectiva,
o problema major3 este invazia n. alveolar
inferior. În aceste ţ asiguarea marginilor
libere se poate ţ doar practlcând
hemiglosopetvimandibulectomie monabloc cu
evidarea cervicala ţ de tip "comando").
Figura 12.71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare ş evidare
cervicala radicala modificata tip III. ţ defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteo-
mio·cutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidentierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de ţ e
- reeDitarea ş modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- ţ defeetului operator ş microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic ş radiologic
la 6luni postoperator. (eazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
6'0 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ de mandibu\3 presupune
una dintre urmatoarele variante:
• ţ de mandlbula dezarticulare.
care intereseaza un segment de mandibul3
dinaintea gaurii mentoniere ş pâna posterior de
spina Spix, astfel Încât traseul intra osos al n.
alveolar inferior sa ramâna în piesa de ţ
• ţ de mandibul3 cu dezarticulare,
atunci când ramul vertical este interesat tumoral
ş dincolo de spina Spix.
ţ defectului rezultat vizeaza
refacerea continuitatii osoase ş a defectului de
la nivelul partilor moi orale.
Refacerea continuitatii osoase se
realizeaza folosind o placa de ţ
primara. cu sau fara proteza de cond il, În functie
de tipul de hemirezeetie (cu sau fara
dezarticulare).
Aceasta se asociaza sau nu cu o grefa
osoasa liber vascularizata fibulara sau din
creasta iliaca. Reconstruclia defectului de parti
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
partilor moi ş osoase prin reconstructia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-mio-
cutanal.
Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii
Pentru tumorile situate În baza limbii, cel
mai folosit abord este cellabio-mandibular ş
translingual median (abordul Trotter).
a
b
Acest tip de abord este indicat pentru C
tumorile de baza de limba. localizate pe linia
median3 (Fig. 12.72).
Dupa sectionarea buzei pe linia mediana.
se realizeaza mandibulotomia anterioara, cu
sectionarea ş lui bucal anterior. rafeului
median al m. milohioidian ş limbii pe linia
mediana spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii În parenchimul lingual. Se practica
exti rparea tu morala. iar defectul se Închide pri n
sutura primara.
d
Agura 12.72. Reprezentarea schematica
a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.
Tumorile maligne
ale mucoasei jugale
Epidemiologie ş factori
de risc
Tumarile maligne ale mucoasei jugale
reprezinta 8-12% dintre tumorite maligne cu
evolutie orala. O incidenta crescuta a tumorilor
maligne ale mucoasei jugale este corelata cu
.,mesteeatul de betel", obicei practicat În special
În India. Un alt factor de risc pentru ţ
tumorilor maligne jugale este microtrau-
matizarea cronica a mucoasei pe "linia alba", ta
nivelul planului de oeluzie. ţ ceilalti factori de
risc locali ş generali pot fi ţ În ţ
tumorilor maligne jugale.
Figura 12.73. Tumor3 malign3 a mucoasei
jugale cu debut ulcerativ, pe fond leueoplazic.
(eazuistiea Prof. Or, A. Bucur)
Figura 12.74. Turnare'! malign3 a mucoasei
jugale (u aspect pseudopapilomatos.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Forme histopatologice
Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
jugale ş mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasa jugala. în majoritatea
cazurilor, este vorba de carcinoame bine
ţ sau moderat ţ ş uneori
forme nediferentiate. Trebuie Îns3 ţ
faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
verucos are o incidenta semnificativa, de obicei
pe fond leucoplazic.
ţ clinice,
diagnostic ţ ţ
Tumorile mucoasei jugale debuteaz3 În
general pe "linia alba" ocluzal3, Între comisura
labial3 ş trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub forma uleeratlva
(confundându·se adesea cu o leziune banala).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
ţ vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care În general evolueaza
spre un carcinom verucos.
Forma vegetant3 poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind ş de confundat cu
o ţ tumorala benigna (papilom,
botriomicom etc.).
Forma nodular3 este mai rara ş apare În
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.
In perioada de stare, tumori le maligne ale
mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativ3, cel mai frecvent ţ având un
caracter infiltrativ (Fig. 12.75).
Figura 12.75. Tumora maligna ulcero·
distructiva a mucoasei jugale.
(cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
612 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Forma vegetant3 este o forma exofitic3 ce
se extinde În suprafata ş profunzime, masa
tumoral3 Îmbracând un aspect eonopidiform,
verueos. Formatiunea tumoral3 se interpune
adesea Între arcadele dentare, fiind permanent
traumatizata de relieful ţ (Fig. 12.76).
Figura 12.76. Tumora malign3 ulcero·
vegetanta, verucoasa, a mucoasei jugale.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
Extensia tu morii În profunzime duce la
infiltrarea m. buccinator ş a tegumentelor, ce
devin ade rente ş iau aspectul caracteristic În
.. coaja de portocala", ulterior ajungând sa
u[eereze la tegument (Fig. 12.77).
Figura 12.77. Tumora maligna ulcero·
distructiva a mucoasei jugale. care a infiltrat
tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de
de
(cazui stica Prof. Dr. A. Bucul)
Diagnosticul ţ al tumori lor
maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
• ţ traumatlce - cu margini netede,
baza fundul ţ acoperit de
depozite fibrinice;
• artele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,
extrem de dureroas3 spontan ş la palpare; se
remite În 7·10 zile;
- ţ tubereuloas.! ş primar) - baza
fund murdar, uneori cazeos;
inconjurata de granulatii - "perlele
Trelat"; dureroase spontan ş la palpare;
• ţ sifilitice - sunt superficiale, au
margini ş reliefate dar neindurate;
• tumori benlgne - dificil de ţ de
papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;
• litiaza canalului Stenon - colica salivara În
legatura cu orarul meselor, aspect inflamator
al pa pilei canalului Stenon, la presiune pe
glanda se o cantitate de
puroi;
• abcesul gen/an, adenita genlan3 - În special
pentru formele nodulare; semne de ţ
stare generala. alterat3.
În ţ apare durerea, iar trismusul se
instaleaza când tumora infiltreaz3. m. maseler ş
mm. pterigoidieni. Masticatia se realizeaza cu
dificultate, este dureroasa, iar de la nivelul
mugurilor tumorali apare o hemoragie minora. cu
fiecare act masticator.
Adenopatia apare precoce, tumorile
mal igne ale mucoasei jugale fiind extrem de
limfofil.
Adenopatia cervicala la primul consult
este prezenta În 50% dintre cazuri. Se considera
ş În acest caz ca principalul factor de prognostic
este profunzimea tu morii. Astfel, ţ cu
tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm in
profunzime au prezentat o rat3 de ţ
semnificativ mai mare decât cei cu tumori mai
mari de 6 mm În profunzime, indiferent de
stadializarea bolii.
Conduita terapeutica chirurgicala
Tratamentul chirurgical al tumori lor maligne
ale mucoasei jugale impun oextirpare larga, pentru
asigurarea marginilor libere negative tridimen-
sionale_ În formele limitate, care nu au infiltrat
straturile profunde ale obrazului, abordul este oral.
Extirparea chirurgicala va ş de cele mai multe
ori in profunzime ş buccinator, iarÎn defect
se va aplica o ş iodoformata de ţ
vindecarea plagii urmând a se face per secundam.
Cicatricea orala rezultata are un caracter retractil ş
limiteaza Într-o oarecare masura deschiderea gurii,
fapt pentru care este necesara Începerea
mecanoterapiei la 7-10 zile de la ţ
O alternativa pentru acoperirea defectului
postexcizional este aplicarea unei grefe libere
despicate de piele, rezultatele fiind comparabile
cu vindecarea per secundam.
În situatiile În care localizarea posterioara
sau extinderea tumorii nu permit un acces
chirurgical adecvat prin abordul oral, seva alege
un abord facial, folosind una dintre urmatoarele
tipuri de incizii:
- incizia Liston-Nelaton sau Weber-Ferguson,
similara abordului pentru ţ de
maxilar (fig. 12.79);
- incizia Truffert. cu abord transgenian (Fig.
12.80. figura 12.81);
- incizie tip .. lip split" extinsa mentonier
paramedian ş submandibular, similara
abordului pentru ţ de mandibula
(fig. 12.82).
Atunci când tumora a invadat in
profunzime straturile regiunii geniene, se
prefera conservarea tegumentului, daca
principiul asigurarii marginilor libere o permit.
În cazul extinderii procesului tumoral
catre fundul de sac vestibular superior sau
inferior, cu interesarea periostului sau
structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea
marginilor libere apare necesitatea ţ
segmentului osos interesat. Astfel, În cazul in
care tumora se extinde superior, invadând
fundul de sac vestibular sau creasta alveolara,
este necesara ţ transsinuzala a
maxilarului (Fig. 12.83a), iar in cazul in care
tumora se extinde inferior, invadând fundul de
sac vestibular sau creasta alveolara, este
necesara ţ marginala sau chiar
segmentara a mandibulei (fig. 12.83b).
Plastia defectului jugal rezultat necesita
folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
ţ cum ar fi:
- lamboul temporo-parietall temporo-frontal
(McGregor);
" lamboul de platysma;
Pentru defectele jugale extinse, se poate
opta in unele ţ ş pentru ţ cu
un lambou liber vascularizat, cel mai adesea
radial sau, mai rar, jejunal sau omental.
În cazurile În care extirparea tumorii cu
margini libere implica indepartarea tegumen-
tului genian, rezulta un defect care intereseaza
intreaga grosime a obrazului.
ţ acestor defecte se poate
realiza cu:
- lambou tempora-parietal I tempora-frontal
(McGregor);
- Iambou de platysma;
- lambou pectoral mare;
- Iambou deltopectoral;
-Iambouri libervascularizate: radial,latissimus
dorsi etc.
Figura 12.78. Extirparea pe cale orala, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.
614 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
a b
Figura 12.79.lnciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse:
a - incizia tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Figura l2.BO.lncizie tip Truffert pentru abordul
transgenian al tumori lor maligne jugale extinse.
a
Figura 12.82. Incizie tip .. lip split" extinsa
celVÎeal pentru abordul tumori lor maligne jugale
extinse.
b
Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
Figura 12.81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumora jugala:
a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul dupa extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 61uni postoperator. (cazuistica Of. O. D i n c ă }
6.6 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.84. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior ş invazie 050a53, precum ş cu interesa re cutanata. Se practica un abord de tip
Liston-Nelaton cu hemirezectie de maxilar, monobloc cu extirparea tu morii jugale. ţ
defeetului genian s-a realizat folosind un lambou tempora-parietal. Pentru defectul osos s-a
ţ o proteza cu obturator. Evidarea eerv;eala radicala s-a practicat într-o a doua etapa.
(eazuistiea Praf. Of. A.
Conduita chirurgicala eervÎCala implica
practicarea unei evid3ri eelVieale profilaetice În
N
o
sau a unei evid3ri cervicale terapeutice În N+,
Alegerea momentului evid3rii cervicale este În
principiu În funelie de tipul de abord. Astfel, În
cazul oricarui abord cervical, se prefera
practicarea evidarii cervicale În ş etapa
chirurgicala. Pentru celelalte tipuri de abord,
evi darea cervica la se poate efectua Într -o a doua
etapa.
e 7 Z ZOO6
Figura 12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu r e z e c ţ i e marginala mandibulara ş i evidare cervicala radicala modificata tip 111 În a c e e a ş i
etapa. Plastia defectului s·a realizat cu un lambou mio·cutanat de platysma avansat În defect.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
618 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
,
Figura 12.86. Tumor3 malign3 ulcero·vegetant3 a mucoasei jugale. cu interesarea grosi mii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tu morii primare cu margini libere.
ţ secundara a defectului s·a realizat cu un lambou liber vascularizat radial , În ş
etapa cu evi darea eervical3 radicala modificata tip II I. (e3zuistica Prof. Df. A. BucuQ
Tumorile maligne ale
comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura intermaxi lar3 este reprezentata
de mucoasa ce tapeteazi1 aria triunghiulara
cuprinsi!. Între ţ retrotuberozitar, ramul
mandibulei ş fata distal3 a molarului trei inferior.
Epidemiologie ş factori de risc
Factorii de risc incriminati În etiologia bolii
sunt ş ca ş pentru celelalte forme
tu morale maligne ale ţ orale: fumatul,
consumul cronic de alcool distilat.
traumatisme[e (Tonice datorate molarilor de
minte cu ţ earonare sau aflati În incluzie
ţ mucoasa În ţ vicioase ce pot
determina Iezi uni ulcerative cranite etc.
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de ş sau
din glandele salivare accesorii situate În
sub mucoasa ţ retromolar. În majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomina carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundara
la nivelul comisurii intermaxi lare ş pot avea
onglnea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.
ă ţ clinice,
diagnostic ţ ţ
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub forma de mica
ţ (Fig. 12.87) sau fisura a mucoasei, sau
mai rar vegetantl sau sub forma unui nodul
ţ punct de plecare glandele salivare
mici).
În perioada de stare forma cea mai
frecventa este cea ulcero-dlstrud1v3(Fig. 12.88l,
ş mai rar forma ulcero·vegetantl . cu aspect
exofitic, lobulat. adesea cu zone ulcerative
întinse.
Agura 12.87. Forma de debut ulcerativa
la nivelul comisurii intermaxilare.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Agura 12.88. Forma ulcero·distructiva a
unei tumori maligne a comisurii intermaxilare,
cu invazia corpului ş ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Tulburarile asociate sunt precoce ş
importante. cel mai important semn fiind
ţ trismusului care denota infiltrarea
ş maseter ş pterigoidian intern. De
asemenea sunt prezente durerea. tulburarile În
ţ ş ţ ţ reflexa ş
halena fetida.
Adenopatia ceIVical3 este precoce, având În
vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor
posterioare ale tumorilor maligne orale.
620 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Diagnosticul ţ se face cu ţ
traumatlce, lezlunl specifice, tumori benigne,
abcesu/ maseterin.
Evolutia ş prognosticul acestor tumori
este rezervat. având În vedere ţ rapida cu
extensia procesului tumoral spre regiunea
amigdalian3, spatiul pterigomandibular, ramul
mandibulei, precum ş caracterul metastazant
loco-regional.
Conduita terapeutice'!
chirurgicale'!
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care
nu invadeaz3 structurile adiacente, se poate
practica extirpa rea pe cale ă iar plastia
defectului se ă prin sutur3 margino-
ă prin grefa ă de piele sau prin
cicatrizare per secundam. În aceste ţ
evidarea eervicalel se poate efectua În a doua
etapa.
În cazul tumorilor de dimensiuni mari,
care invadeaza structurile adiacente, este
necesar un abord de tip "lip split" extins
cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
amigdalian, valul palatin, mucoasa jugala,
procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, ş
de asemenea cu piesa de evidare cervicala (Fig.
12.89). ş este necesara adeseori o ţ
marginala sau segmentara a mandibulei, sau
chiar ţ de mandibula. sau respectiv
o ţ transsinuzala sau o ţ de
maxilar.
În ţ de amploarea defectului ş de
structurile interesate, ţ se va realiza
printr-una dintre metodele descrise pentru
tumorile maligne ale mucoasei jugale ş de
asemenea va viza refacerea continuitatii
mandibulei În cazul ţ segmentare sau
a ţ de mandibula (placa de
reconstructie primara, grefe osoase liber
vascularizate, lambouri liber vascularizate
compozite etc).
Rgura 12.89. Tipul de abord cervico-facial pentru tu morile maligne ale comisurii intermaxilare.
Tumorile maligne
ale mucoasei gingivale
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
sunt localizate predominant În regiunea
premolara sau molara, atât la maxilar cât ş la
mandibula,
Epidemiologie ş factori de risc
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
reprezinta aproximativ 5·10% din totalul
tumorilor maligne orale. ş factori de fise
locali ş generali sunt implicati În etiologia
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul
dentar, ţ nutritive ş imune etc.
Forme histopatologice
Formele cu localizare primara la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine
Figura 12.90, Tumora maligna a
gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu
debut ulcerativ. (cazuistica Praf. Or, A.
diferentiat ş extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
mici situate În submucoasa.
ă ţ clinice, diag-
nostic ţ ţ
Tumorile maligne primare ale mucoasei
gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundara la acest nivel
a unui proces tumoral de vecinatate ş
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara,
fibromucoasa palatina, tumori endoosoase În
faza de exteriorizare etc), În continuare ne vom
referi strict la localizarile primare la nivelul
gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativl
(Fig. 12.90) ş rorma vegetant3 (cel mai adesea
cu aspect papilomatos) (Fig. 12.91, 12.92).
la pacientul dentat, forma vegetanta
papilomatoasa apare În legatura cu o papila
Figura 12.91. Tumora maligna a mucoasei
crestei alveolare inferioare, cu debut vegelant.
papilomatos. (cazuistica Praf. Of. A.
Fi gura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - forma ulcerativa superficiala. pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
6ZZ TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
interdentar3, tumora având o baza mica de
implanta re. Treptat, ea se ş ş devine
infi\trativ3, fixata de substratul osos. În acest
caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul,
gingivita hiperplazÎe3 sau leziuni fibro-epiteliale
sesile. Se asociaza În ţ (u mobilizarea
ţ adiacenti, datorita prolifer3rii tu morale
de-a lungulligamentului paTodontal, putând fi
ş confundata cu un epulis sau cu o o
ţ parodontal3.
La pacientul edentat, tumora poate
debuta sub forma unei ţ superficiale
nedureroase sau discret dureroase.
asem3n3toare leziunilor de decubit datorate
proteze lor dentare. Însa formele maligne sunt
adesea adiacente sau inclavate într-o arie
leucoplazica .. Forma de debut nodulara sau
vegetanta la nivelul crestei alveolare eden tate
deformeaza creasta alveolara ş induce
instabititatea protezelor dentare.
1n perioada de stare, tumora poate evolua
sub doua forme clinice: forma ulcero-distrudiv3
(Fig. 12.93) ş forma ulcero-vegetant3 (Fig.
12.94). În forma ulcero-distructiva, extensia
procesului tumoral este rapida, atât in suprafata
cât ş În profunzime, invadând osul subiacent,
de cele mai multe ori prin spatiul parodontal.
Osteoliza secundara ia aspect crateriform, ce
poate fi acoperit de un ţ granulativ, sau osul
ramâne denudat. Forma ulcero-vegetanta are un
aspect exofitic, conopidiform, dar ţ
osoasa subiacenta este prezenta.
Atât În perioada debut, cât ş În cea de
stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate
dentara accentuata fara cauze odonto-
parodontale, instabilitate ş disconfort la
purtarea proteze lor mobile, dificultati de
ţ ş ţ
Diagnosticul dlferential se poate face cu,
• ţ mecanice. herpetice sau a(toase;
• ţ specifice;
• tumori de ţ nespecifice: epufide;
• tumori benigne ale mucoasei crestei
afveolare;
• tumori benigne sau maligne cu debut
endoosos.
ţ tumorilor mali gne ale
gingivomucoasei implica invazia osului crestei
alveolare subiacente (maxi lare sau
mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
limfofite decât cele de la ni vel ul maxilarului.
prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Agura 12.93_ Tumora malign a ulcero-
distructiva a gingivomucoasei crestei alveolare
inferioare, cu invazia substratului osos
subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect
radiografie. {cazuistica Praf. Df. A. Bucuij
Agura 12.94. Tumora maligna ulcero·
vegetanta a gingivomucoasei crestei alveolare
superioare. {cazuistica Praf. Or. A. Bucuij
Conduita ă
ă
Pentru aceasta localizare tumorala,
alegerea eonduitei terapeutice chirurgicale
trebuie sa aiba În vedere faptul ca invazia
precoce a periostului ş ulterior a osului este
practic o regula, ţ facând doar eareinomul
in situ.
Pentru tumorite de mÎci dimensiuni, În
general este necesar un abord oral pentru
extirpa rea tumorii primare.
Pentru localiza riie mandibulare, În cazul
În care este implicat tumoral doar periostul
subiacent (sau daca exista o discreta amprenta
tu morala a corticalei osoase), pentru asigurarea
marginilor libere, extirpa rea tumoral3
presupune o extirpa re monobloc cu ţ
osoas3 marginala.
Daca osul mandibular subiacent este
infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o
ţ osoasa segmentara.
Pentru localizarile la nivelul crestei
alveolare superioare, se va practica extirparea
monobloc cu ţ transsinuzala a platou lui
palato-alveolar.
Conduita terapeutica cervicala este
corelata cu localizarea tumorii primare.
Astfel, pentru localiza riie la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare,
se recomanda evi darea cervicala profilactica În
N
O
ş respectiv cea terapeutica În N+, care se vor
efectua în general în a doua etapa chirurgicala.
Pentru localizarile la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se
poate opta ş pentru dispensarizarea activa,
având În vedere ţ mai scazuta a
metastazarii loco-regionale.
Tumorile maligne ale
fibromucoasei palatului dur
Epidemiologie ş factori de risc
localizarea tumorilor maligne la nivelul
fibromucoasei palatului dur este relativ rara ş
poate aparea la persoane mai tinere.
În cadrul factorilor de risc comuni În
ţ tumorilor maligne orale, fumatul
"invers", asociat cu consumul cronic de alcool
induce o incidenta crescuta a tumorilor
fibromucoasei palatului dur.
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale fibra mucoasei
palatului dur ş au de cele mai multe ori originea
În glandele salivare accesorii. Carcinomul
adenoid chistic (de carcinom al epiteliului
glandular) este cea mai frecventa forma de
carcinom al glandelor salivare mici ş se
localizeaza frecvent la acest nivel. Are un
caracter specifiC de invazje perinervoasa ş
totodata ş un potential metastazant mai
crescut. De asemenea, tu morile maligne pot
deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
Fibromucoasa palatului dur poate fi afectata
malign ş prin invazia secundara a tu marilor
maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
maxilarului.
În ultimii ani, odata cu ş incidentei
SIDA, s-a marit mult incidenta sarcom ului Kaposi
la nivelul mucoasei palatului dur.
624 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ clinice,
diagnostic ţ ţ
Debutul acestor tumori maligne poate fi
sub forma de:
• nodul interstifial, de cele mai multe ori atunci
când provine din glandele salivare accesorii;
este situat cel mai adesea paramedian, În
treimea posterioara a palatului dur (Fig. 12.95);
• eroziune sau ţ atunci când
provine din epiteliul fibromueoasei palatului
dur; se situeaza de multe ori pe un fond
leucoplazic;
• form3 vegetant3, verucoasJ de culoare gri -
albicioasa, atunci când este expresia clinica a
carcinom ului verucos;
in perioada de stare formele anatoma-
clinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
Forma ulcero-distructiVl se extinde În
suprafata ş profunzime, invadând sinusul
maxilar, fosele nazale sau valul palatin. ţ
extensiva dureaza de la câteva saptamâni pâna
la ţ ani.
Forma ulcero-vegetant3 are ta ongme
debutul nodular caracteristic carcinoamelor
glandulare. Ulterior, datorita ş in volum,
tumora se ulcereaza, invadeaza structurile
adiacente, aparând invazia osoasa ş
perinervoasa (Fig. 12.96).
Datorita extensiei procesului tumoral apar
o serie de semne clinice asociate, În concordanta
Agura 12.95. Forma de debut nodular al
unei tumori maligne a fibromucoasei palatului
dur. (cazuistica Praf. Or, A.
cu structurile afectate:
• semne dentare - odontalgii ş mobilitate
datorita extensiei tu morale la nivelul procesului
alveolar;
• semne sinuzale - rinoree sero-purulenta,
expistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar ş
foselor nazale.
Diagnosticul ţ se poate face cu
urmatoarele entitati clinice:
Pentru formele uicerative:
• ţ traumatice. termice etc;
• ţ specifice;
• alte bucale;
• sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
• abcesul palafinal - frecvente confuzi i de
diagnostic!;
• tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
• tumori benigne ale glandelor salivare mici;
• torusul pa/atina/.
in ţ extensia in fosa
pterigomaxilara prin distrugerea peretelui
posterior al sinusului determina ţ unor
dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxilo-
etmoido-frontale. Sunt prezente tulburarile de
ţ ş ţ determinate de volumul
masei tumorale.
ţ metastazelor ganglionare este
variabila în ţ de forma histopatologic(!.
ş localizarea la nivelul fibromucoasei
palatului dur se asociaza cu o timfofrlie relativ
scazuta.
Prognosticul carcinomalelor mucoasei
palatului dur este mult mai bun comparativ cu
celelalte tumori maligne ale partitor moi orale.
Figura 12.96. Tumora maligna uicero-
vegetanta a fibromucoasei palatului dur.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}
Conduita terapeuticli
chirurgicalli
Tratamentul chirurgical va urrn3ri douCi
ţ distincte. În ţ de ţ sau
neaderenta tumorii ta substratul osos. Tehnica
este mult simplificata În cazul neaderentei la
planul osos, exciz;a interesând Însa toat3
grosimea tesuturilor (Fig. 12.97).
în cazul unor forme sugestive pentru un
carcinom adenoid chistic, se recomanda o excizie
larga, mooooloc cu ţ osoas.1 a palatului dur
subiacent Pentru tumorHe de mici dimensiuni, se
poate practica o extirpare (u ţ in fereast3
palatinal3. În cazul tumorilor de dimensiuni mai
mari, se prefera o ţ segmentarei
transsinusata sau ţ de maxilar.
Daed se constata ca tumora infiltreazti n.
patatin dincolo de marginile libere ale exciziei,
se impune obligatoriu abordarea fosei
pterigomaxilare cu ţ apofizelor pterigoide
ş a osului palatin (având in vedere tropismul
perinervos al carcinomului adenoid chistic).
Atunci când substratul osos nu a fost
indepartat, plastia defectului postoperator se
poate realiza prin: ţ per secund am (sub
ţ unui pansament iodoformat ţ
prin intermediul unei placi palatinale de
ţ sau prin acoperirea defectului cu
grefa. libera de piele sau lambouri locale, din
palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea
sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze
palatinale acrîlice cu obturator.
Figura 12.97. Excizia unei tumori maligne
a fibromucoasei palatului dur, care nu
intereseaza substratul osos.
Tumorile maligne ale
ă palatin
Epidem iologie ş factori de risc
Tumorile maligne ale valului palatin au o
ţ relativ redusa. fiind Întâlnite Într-o
ţ de aproximativ 1 % din totalul
tumori/or maligne orale.
Apar În jurul vârstei de 60 ani.
predominant la sexul masculin, dar cu ţ
actuale de ş a ţ la femei.
Factori de risc cel ma; frecvent implicati
sunt "fumatul invers", consumul cronic de alcool.
ţ imune ş ţ igiena orala
deficitara, alaturi de ţ unor leziuni
premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritropJazia.
Forme histopatologice
Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
palatului moale apar pe ţ orala a acestuia,
fata nazala fiind extrem de rar implicata În
debutul tumoral malign.
Studiile clinico·statistice atribuie primul
loc ca ţ carcinoamelor spinocelulare, pe
locul al doilea situându-se carcinoamele
glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
sub diferite forme histologÎce compuse.
ţ clinice,
diagnostic ţ ţ
Formele anatomo·clinice localizate pe fata
orala a valului palatin prezinta. unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative Întinse În suprafata sau sub
forma unui nodul ce nu modifica ţ mucoasa
supraiacenta, dar o deniveleaza datorita unei
ş lente, greu decela bile la un control de
rutina. Adeseori un element care atrage atentia
este ţ leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
(Fig. 12.98). Forma nodulara apare de obicei În
contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora
fiind situata de regula para median, cu un relief
mamelonat, bine conturata ş cu o baza larga de
implanta re. Forma vegetant3 de debut este mai
rara ş de obicei apare În contextul ulcerarii unei
forme nodulare.
626 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Agura 12.98. Forma de debut ulcerativ3 a
unei tumori maligne a valului patatin, pe un fond
eritroplazic. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
rn perioada de stare. putem Întâlni una
dintre urmatoarele forme clinice:
• Forma ulcero-dlstrudiv3 - situata de obicei la
jumatatea valului palatin, forma ce imbraca
toate caracterele ţ maligne.
• Forma ulcero-vegetant4 - situata pe o baza
larga de implanta re, cu aspect eonopidi form.
• Forma infiltratiVl - cu aspectul unei ţ
difuze a palatului moale (fig. 12.99).
Afeetarea functionala apare În special În
perioada de stare. fiind prezente: durerea,
sialoreea reflexa. odinofagia, reflux ora-nazal
prin pierderea flexibilitatii palatului moale,
rinolalia, halena fetida.
Afectarea ganglionilor locoregionali este
precoce. uneori adenopatia fiind prima manifestare
clinica. Aproximativ 30·45% din ţ prezinta
adenopatie cervicala la primul consult.
Având În vedere faptul ca tumorile
maligne ale valului palatin sunt adeseori
diagnosticate tardiv. În forme avansate. precum
ş caracterul invaziv difuz ş metastazant loco·
regional ş la ţ prognosticul acestor
tumori este rezervat.
Figura 12.100. Extirparea
umorilor maligne ale valului palatin.
cu margini libere la ţ
Fi gura 12.99. Forma infiltrativa difuza a
unei tumori maligne a valului palatin.
(cazuistica Praf. Of. A. BucUl1
Conduita terapeutica
chirurgicala
ţ de tratament chirurgical este
limitata În ţ de marimea tumorii.
localizare, caracterul infiltrativ al tumorii,
precum ş de starea generala a bolnavului ş
ţ sa de tratament.
Pentru formele limitate, se poate recurge
la extirpa rea tumorii primare cu margini libere
la mare distanta de tumora. Defectul se poate
Închide per secundam prin vindecare dirijata
sub ţ unei ş iodoformate. sau se
poate realiza ţ defectului cu
lambouri de veci natate. Deficitul ţ
postoperator (in special În ţ este
semnificativ. Având În vedere caracterullimfofil
al acestor tumori. este necesara practicarea
evidarii cervicale bilaterale. de obicei Într-o a
doua etapa chirurgicala (Fig. 12.100).
Tumorile maligne
ale mandibulei
Tumorile maligne mandibulare ocupa un
loc important in patologia oncologie3, aro-maxilo-
facial3.. Majoritatea tumorilor maligne
mandibulare sunt rezultatul ţ unor
leziuni maligne ale partilor moi orale sau
periorate. care ajung În contact cu osul ş apoi îl
invadeaza tumora!. Tumorile maligne
endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar
ridica o serie de ă ţ de diagnostic precoce
ş tratament.
Epidemiologie ş
factori de risc
Dezvoltarea endoosoasel a tumori lor
maligne primare mandibulare este destul de rar
Întâlnit3.. Variantele histologiee suntÎn principal
diferite tipuri de earcinoame sau sareoame.
Carcinoamele cu debut endoosQs ş au originea
la nivelul structurilor endoasoase de natura
epiteliala: incluziuni epiteliale, transformarea
maligna a membranei chisturilor odontogene
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor.
Cea mai mare parte Însa a tumorilor
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecinatate a tumorilor maligne de ţ moi
(fibromucoasa crestei alveolare, limba, ş
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a
adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara În
nivelul cervicall.
Incidenta acestor tumori este mai
crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1) ş
la grupa de vârst3 Între 51 ş 60 de ani.
in cazul tumorilor maligne mandibulare
dezvoltate În urma invaziei locale de vecinatate,
in etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc
general valabili pentru tumori le maligne orale.
Factorii de risc implicati În ţ
tumorilor maligne endoosoase se refera la:
iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa ş virusul
Epstein·Barr. Osul afectat de boala Pa get este
mult mai susceptibil la transformarea
sarcomatoas3. afectând mai ales sexul
masculin. in cazullimfomului Burkitt. principalul
agent etiologic suspectat este virusul Epstein-
Barr. ce favorizeaza translocatii cromozomiale
cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun.
Forme histopatologice ş
aspecte clinice
Tumori maligne endoosoase
ş tabloul clinic este asemanator pentru
diversele forme anatomo·patologice ale
tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exist3
ş diferente clinice care pot sugera o anumita
forma anatomo-patologic3, fapt important
pentru orientarea diagnosticului preliminar ş a
factorilor de prognostic (Fig, 12,101),
-,

., . j "
".' . "1') .
.' ,
, j
>.fI: - .

, .
-'" '
Fi gura 12.101. Tumora maligna
endoosoasa - dup3 o ţ dentar3, prin
alveola prolifereaz3 o masa tu morala.
(cazuistica Praf. Dr. A.
Formele histopatologice ale tumorilor
maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:
Tumori maligne primare de origine
ă
• osteosarcomul;
• sarcomul Ewing;
• sareomul periostal;
• eondrosareomul;
• eondrosareomul mezenehimal;
• angiosareomul;
• fibrosareomul;
Tumori maligne primare odontogene:
• carcinomul odontogen;
• sareomul odontogen;
• eareinosareomul odontogen;
Tumori maligne multifocale:
• limfomul osos non·hodgkinian;
• limfomul Burkitt;
Metastaze la nivelul oaselor maxilare_
628 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumori maligne primare
de origine mezenchimali1
(sarcoame)
Tumorile maligne primare de tip saTeomatos
la nivelul mandibulei prezint3 În general câteva
trasaturi comune ale tabloului clinic.
in stadiul de debut apar dureri
nevralgiforme ş mobilitate dentara. fara semne
de implicare odonto-parodontaI3. Pot sa apara
de asemenea tulburari de sensibilitate pe
traiectul n. alveolaT inferior.
in perioada de stare, apare o deformare a
corticalei vestibulare (cel mai frecvent). aceasta
prezentând o suprafat3 neregulat3, de
consistenta variabila. Dupa efractionarea
eorticalei ş a periostului, tumora se extinde in
ţ moi de vecinatate. iar la nivelul (avit31ii
orale se observa o masa tumorala cu aspect
vegetant. eonopidiform. care ocupa vestibulul
sau ş ţ mandibulolingual. Tumora
sângereaz3 spontan ş la cele mai mici
traumatisme ş provoac3 tulbu3ri ţ În
ţ ţ ţ Durerile sunt de
mare intensitate ş iradiate În hemicraniu. in
cazul În care Îns3 lumora nu s·a exteriorizat În
partile moi, dar se practica extractia dentara in
focarul tumoral (datorita prezentarii pacientului
la medicul stomatolog pentru durere ş
mobilitate dentar3), prin alveola se vor
exterioriza burjoni tumorali ş care
sângereaza ş
Examenul radiologic prezinta aspecte
diverse În ţ de forma histopatologica ş
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. in
procesele distructive osteolitice, imaginea
radiologic3 ţ o ş a desenului
trabecular cu ţ unor zone de
radiotransparent3 difuz3, conturul osos este
deformat, iar corticala este distrusa pe arii
importante. În procesele distructive osteogene
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de
radioopacitate neomogena cu caracter neregulat
- aspect denumit "arici", "perna cu ace" sau "os
piept3nat".
Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, având
un caracter agresiv ş care se localizeaza rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la b3rbati (raportul
ţ M:F = 1,5:1), În special În jurul vârstei
de 25·30 de ani ş afecteaza de cele mai multe
ori corpul mandibulei. in etiopatogenie sunt
incrim ţ factori cum ar fi retinoblastomul (risc
de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
sau complicatiile survenite În cadrul bolii Paget.
Osteosarcomul este o tumora agresiva,
caracteristica fiind neoformarea de tesut
osteoid. Originea tumorii este În zona medulara
centrala, invadând ulterior celelalte ţ de
os, precum ş ţ peri osoase.
Tabloul clinic consta În aparitia unei
deformari de consistenta d ura, care ş rapid
În câteva luni ş se asociaza cu dureri spontane.
În episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
este subtiata, lucioasa. cu un desen vascular
accentuat. Ulterior apare mobilitate dentara
Însotita de parestezii sau hipoestezii pe traiectul
n. alveolar inferior (Fig. 12.102).
Figura 12.102. Osteosarcom de mandibula -
aspect clinic. (cazuistica Prof. Of. A. BucUl)
Radiologic, se contata o distructie osoasa
neregulata, cu aspect in "raze de soare" sau
.,triunghiurile lui (odman".
Aceasta imagine se datoreaza impingerii
periostului ş formarii de spiculi de tesut osos
de novo cu orientare rad iara, aspecte
radiologice nespecifice insa osteosarcomului de
mandibula. La ş ţ nivelul serie al
fosfatazei alcaline este crescut În peste 50% din
cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
caracteristica asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de tesut
osos ş matrice osteoida. În functie de tipul
celular predominant, se descriu cinci forme
histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
din cazurj), condroblastic (27%), anaplastic
(17%). r,broblastie (9%) ş teleangieetazic (1%).
ţ bolii este rapida, având o
incidenta crescuta de metastaz3 În alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar.
Factori importanti de prognostic sunt
forma histologic3 ş gradul de diferentiere.
Tratamentul de electie este cel chirurgical
asociat cu ehimioterapie adjuvant3 pre· sau
posloperatorie.
Sareomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumora rara care
afecteaza predominant oasele membrelor
inferioare sau pelvisul.la nivelul oaselor maxilare.
este localizat cu predilectie la nivelul corpului
mandibulei. Reprezinta aproximativ 10-14% din
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vârsta cel mai frecvent afectata
este cuprinsa intre 5 ş 30 ani, incidenta fiind dubla
la ţ ţ de femei.
Simptomele sunt nespecifice ş cuprind
deformarea osoasa, asociata adesea cu durere,
ţ fiind rapida, in câteva luni. Poate aparea
mobilitate dentara prin distruqie osoasa, iar
mucoasa acoperitoare se poate ulcera.
Imaginea radlologica este specifica,
denumita "in foi de ceapa", datorata reactiei
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut ş
anemia sunt semne de prognostic rezervat.
Din punct de vedere histopatologk. se
observa insule de celule tumorale mici,
delimitate prin sept uri fibroase. ţ PAS
evidentiaza cantitati crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la
distanta, in special in plamâni sau la nivelul
vertebrelor. Tratamentul multimodal da rezultate
bune în cazul formelor localizate, rata de supra-
vietuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu
radio-chimioterapia concomitenta. În mai mult de
un sfert din cazuri, se obtin rate de control ridicate
în ceea ce ş metastazele la ţ
(Tab 12.7).
Sareomul periostal
Este o varietate anatomo-patologica
relativ rara (reprezinta 3-4% din totalul osteo-
sarcoamelor)_ Afecteaza de obicei mandibula, cu
o frecventa mai mare la sexul feminin.
Clinic se prezinta ca o masa tumorala cu
ş lenta, ce poate fi localizata la suprafata
osului sau în structurile imediat Înveci nate, are
de obicei forma rotunda, fiind grefata pe o baza
tumorala larga.
Radiologic, sarcomul periostal prezinta o
baza mai radioopaca ş o ţ superficiala
mai radiotransparenta. Pe imaginea radiologica
se va face diagnosticul diferential cu
osteocondromul ş miozita osifianta.
(ondrosareomul
Este un sarcom cu neoformare de tesut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomuul este este pe locul doi ca
ţ dupa osoteosarcom. Se localizeaza la
nivelul oaselor maxilare în 9% din cazuri.
Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
în special în regiunea anterioara. Riscul de aparitie
ş odata cu vârsta. Poate debuta În os sanatos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, in
special encondroame. ţ factori de risc implicati
în ţ bolii sunt iradierea ş boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare ş
mobilitate dentara. În forme avansate are loc
invazia parlilor moi, prin exteriorizarea tu morii.
Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare ş zone
de osificare.
Radiologic, imaginea araU o
ţ larga. cu ţ ş cu zona
centrata de catcifiere jn perna de ace".
ţ corticata apare tardiv, când tumora
evolueaza expanSiv spre exteriorizare.
Tabel 12.7. Diferente clinice ş terapeutice de ţ intre osteosarcom ş sarcomul Ewing
Osteosarcomul Sarcomul Ewing
_ _ Afecteaza de reguta metafizele _ _ _ _ Afecteaza de regula diafize", leo-,-_
Afecteaza de regula oasele scurte Afecteaza de regula oasele lungi
_ Radiografie: Triunghiurile Codman_ _ _ _ Radiografie: "foi de ceapa"
radiorezistent _ _ _ _ De regula radjosensibil _
Se asociaza cu alte tumori (de ex. retinoblastom)
630 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
la examenul histopatologic se evidentiaza
celule multinucleate, cu nudei ş
hipercromatieÎ, cu atipii frecvente miloze ati pice.
Acest tip de tumor3 are O incidenta
crescuta de recidiva locala, mai ales În cazul
formelor slab ţ (mult mai agresive).
Tratamentul consta, În principal, În ţ
radicala. În special În cazul tumorilor bine
ţ deoarece eondrosareomul este
rezistent la radio-chimioterapie.
Condrosarcomul mezenchimal
Este o varianta tumoral3 caracterizata prin
ţ zonelor compacte constituite din
celule mici. ţ poliedriee sau
fuziforme, cu citoplasm3 clara ş nuclei mici
hipercromi. Se constata ţ de zone cu
diferentiere stromal3
Condrosacomul mezenchimal are o
ţ de 15·35% În regiunea
existând Însa ş forme care se la nivelul
ţ moi.
Se manifesta clinic la cele mai diverse
vârste ş nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt ş ş ş ţ
a durerii , precum ş mobilitatea
Radiologic. se o de
ţ cu mici focare de calcificare.
leziunea este doar ţ ş nu
ş o
unde se pot ş doar mici
insule de celule ce se ca ţ
cartilaginos.
Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic ţ o proliferare cu
componenta sarcomatoasa, intr·o stroma
coniunctiva Angiosarcomul osos este mai
ţ agresiv decât cel localizat la nivelul partilor
moi.
Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rara la ni velul mandibulei. Apare mai ales la
copii, În primul an de ţ Histopatologic. se
celule fuziforme cu activitate mitotica,
intensa celularitate ş productie de colagen
variabila.
Tumori maligne primare
odontogene
Carcinoame odontogene
Sunt definite ca fiind .. carcinoame
spinocelulare cu debut endoosos, care ţ nu
sunt În conexiune cu mucoasa orala, ş care
provin probabil din resturile epiteliului
odontogen" (definitia O.M.5.).
Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
• transformarea maligna a unui ameloblastom;
• direct din resturile epiteliu lui odontogen, dupa
dezvoltarea structurilor dentare ş m itele
carcinoame endoosoase pri mare);
• din membrana epiteliala a chisturilor odon-
togene.
Indiferent de originea tumorala,
carcinoamele odontogene au caractere similare
din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
frecvent la sexul masculin, in decadele a 5·a ş
a 6·a de ţ dar poate de multe ori ş
la vârste tinere (sub 30 ani).
Adesea tumora maligna este precedata de
o tumora benigna odontogena. Semnele clinice
de malign iza re sunt nespecifice ş oligosimp·
tomatice pe o perioada indelungata de timp.
Examenul radiologic are cea mai mare
valoare În depistarea carcinoamelor odonto·
gene, ş tumora prezinta numeroase ţ În
ceea ce ş marimea, forma ş aspectul
marginilor zonei de ţ În
formele cu ţ lenta, radiotransparenta este
relativ bine În timp ce În formele cu
ţ radiotransparenta este difuza.
cu margini ţ neregulate.
Sarcoame odontogene
Prezinta urmatoarele forme:
sarcomul ameloblastic. f1brodentinosarcomul
ameloblastie ş fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structura similara fibromului ameloblastic,
dar În care componenta mezenchimala prezinta
caracteristici de sarcom.
Fibrodentlnosarcomul ameloblastic ş
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, În care se
formeaza ţ limitate de dentina displazica
sau, În a doua dentina ş ţ displazic.
Carcinosarcomulodontogen
Acesta este o tumor3 rara, similara ca
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar În care,
atât componenta epiteliala, cât ş cea
ectomezenchimala, prezinta caracteristici
citologice de malignitate.
Tumori multifocale
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezinta cea. 1% din tumorile maligne
osoase. Localizarea cea mai frecventa este
mandibula ş sinusul maxilar, incidenta fiind
maxima la 50·60 ani.
Clini c, se manifesta prin durere. urmata
de deformatie, parestezie ş mobilitate dentara.
La examenul radio logi c se evidentiaza zone
osteolitice. Erodarea eorticalei ş extinderea În
partile moi apare destul de rar.
Limfomul Burkitt
Aceasta tumora, observata În principal la
copiii africani, consta În deformatii osoase, mase
tumorale abdominale ş deseori paraplegie. Este
asociat cu virusul Epstein·Barr. Cel mai frecvent
interesat este osul maxilar. dar apare cu o
ţ comparabila ş la mandibula.
Imaginea radiologlca arata o radiotrans·
parenta exti nsa, cu intreruperea corticalei
osoase. Tumora evolueaza extrem de rapid.
Metastaze la ţ nivelul
oaselor maxi/are
Cele mai frecvente localizar; pentru
tu morile primare care metastazeaza in aceasta
regiune sunt plamânii, sânul. rinichii ş
medulosuprarenalele (Fig. 12.103).
Tabloul clinic este asemanator cu cel
pentru o tumora primara de la acest nivel.
Simptomele ini tiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea. durerea,
parestezia. trismusul. mobilitatea dentara,lipsa
vindecari i in urma ţ dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea ş
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentara. in special alveolita ţ
Figura 12.103. Scintigrafi e care ţ ă o metastaza ă la nivelul unghiului milndibulei ,
la o pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Praf. Or. A. Bucuri
632 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Invazia ă a mandibulei
prin extensia tumorilor maligne
ale ă ţ moi orale
Invazia tumorala a mandibulei poate se
poate face secundar prin extensia locala a
tumori lor maligne situate la nivelul partilor moi
orale sau oro-faringiene.
În mod frecvent, mandibula poate fi
afectata prin invazia tumoral3 de la nivelul
ş lui bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei
atveolare, buzei, trigonului retromolar. mucoasei
jugale. sau prin adenopatiile metastatiee
submandibulare cu ruptura eapsular3 ş fixarea
ş invazia bazilarei mandibulei.
TIparul invaziei osoase depinde de ţ
sau absenta ţ ş de ţ sau nu a
iradierii În antecedente. În cazul osului edentat,
faza incipienta de invazie tumorala debuteaza la
nivelul defectelor osoase ale suprafetei crestei
edentate. TIparul extensiei tumorale la mandibula
dentata nu este complet elucidat, dar exista dovezi
histologice ce sugereaza ca invazia tumorala se
realizeaza de·a lungul ligamentelor parodontale.
De regula tumori le maligne ale partilor
moi de vecinatate erodeaza periostul ş corticala
ş se extind În profunzime, producând defecte
osoase erateriforme. Treptat, paT1ile moi
Înconjuratoare sunt infiltrate tu moral, se
indureaza, ş pierd elasticitatea. iarÎn stadii mai
avansate se ulcereaza.
Prin invazia osoasa distructiva, implantarea
unor ţ este compromisa. ş devenind
mobili ş ş Daca se recurge la ţ
dentara (examen clinic superficial) se observa ca
din alveola proemina muguri ş ce sângerea·
za ş iar alveola nu are ţ de vindecare.
Durerile sunt prezente atât În perioada de
debut. cât mai ales În perioada de stare, când
imbraca un caracter violent, sunt iradiate ş
cedeaza ţ la antialgice. Prin invazia n.
alveolar inferior, apar tulburari de sensibilitate
cu hipoestezie sau anestezie În teritoriul aferent.
Examenul radiologic În formele de debut
pun În ţ o zona de ţ cu
limite imprecise ş contur neregulat, denumita .. os
ş in perioada de stare, osteoliza
progreseaza ş apar imagini de ţ
denumite .. os ciuruit" sau .. os mâncat de molii"
(Fig. 12.104).
În aceste cazuri, adenopatia apare precoce,
fiind interesate nivelele cervicale 1, II, III. Metas·
tazele la ţ apar in formele avansate ş
afecteaza mai frecvent pl3mânii ş mai rar ficatul.
Rgura 12.104. Radiografie panoramica care pune in ţ zone de ţ cu
aspect de "os mâncat de molii", În cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula. (cazuistica Praf. Dr. A.
Conduita ă
ă
Tumorite maligne primare ale mandibulei
sunt rare, afecta rea fiind de cele mai
multe ori rezultatul extinderii locale a unui
proces tumoral de tip de la nivelul partilor moi
orale.
TIparul de ţ ă a
mandibulei pentru tumori
maligne orale extinse la nivelul
mandibulei
Oin punct de vedere al extinderii ş
tiparului ţ osoase, exista doua
alternative: rezeqia marginala ş ţ
segmentar3 (care poate fi de la un segment al
corpului mandibular pâni1 la hemirezeqia de
mandibuICi). Scopul principal este ţ
marginilor libere negative.


Agura 12.105. Variante de ţ
marginala a mandibulei.
ţ osoasa marginala
Se ş ca fiind ţ osoasCi a
procesului alveolaT cu pastrarea bazilarei
corpului m.ndibul.r (Fig. 12.105). Esle o
ţ osoas3 fara întreruperea continuitatii
mandibulei. În ţ nea ă ă a
corpului mandibular, ţ ă a
mandibulei ă numele de simfizectomie
ă
in general, ţ ă a
mandibulei este ă În cazul tumoritor
maligne ale ă ţ moi orale cu invazia
periostului mandibular.
Invazia periostului se ă prin
fixarea acestuia de osul subiacent, ne putând fi
decolat. ă radiologice sunt practic
inexistente În aceste forme incipiente ale
invaziei osoase.
Din aceste motive este recomandabil ă
se ă de la premisa ă ă invazie
ă ă fiind deci ă o
ţ ă ă
ţ ă ş extirparea tumorii
de ă moi orale se va face Întotdeauna
monobloc.
Având în vedere ă ă ţ
osoase, de cele mai multe ori nu este ă
ţ ă a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substrat ului osos
denudat prin sutura ă a ă moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri. în ţ de ţ ă ş de
amploarea defectului de ă ţ moi (Fig. 12.106) .
Fi gura 12.106. Aspect radiografie al ţ
marginale mandibu\are.
(e.zuiSI;ea Prof. Of. A. Bucur)
634 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ osoas3 segmentar3
" În cazul tumorilor maligne orale care lasa
amprenta 050a53 care denota invazia
mandibulei, se recomanda ţ osoas3
segmentara, care consta În ţ ş
indepartarea unui segment de mandibula, ceea
ce presupune Întreruperea ţ osoase.
<
I
e
o serie de aspecte legate de ţ osoasCl
segmentarii au fost de altfel prezentate În cadrul
tratamentul ui chirurgical al tumorilor maligne
ale limbii ş ş lui bucal.
În ţ de localizarea ş extinderea
tumorii, variantele de ţ osoas3
segmentarii sunt urmatoarele (Fig. 12.107):
I
b
I
d
Figura 12.107. Reprezentarea schematica a
ţ segmentare de mandibul3:
a - simfizeetomie segmentarei;
b - ţ segmentara a corpului mandibular;
c - ţ segmentara a corpului mandibular
care intereseaza simfiza mentoniera ş corpul
mandibular lateral;
d - ţ de mandibula fara
dezarticulare; e - ţ de mandibula cu
dezarticulare.
• s;mRzedomia segmentanJ. care intereseaza
porliunea anterioara. simfizara a mandibulei,
situata intre cele doua gauri mentoniere
(interfaraminal); În aceste situatii se pierd
insertiile anterioare ale limbii, ţ
primara fiind obligatorie (Rg. 12.1 07a);
• rezecfia segmenlar3 a corpului mandibular,
care intereseaza un segment al corpului
mandibular, de amploare variabila, În ţ de
necesitatea asigurarii marginilor libere osoase
(Fig. 12.107b);
• ţ de mandibul3 firi dezarticuJare,
care intereseaza un segment de mandibul3
dinaintea g3urii mentoniere ş pân3 posterior de
spina 5pix, astfel încât traseul intraosos al n.
alveolaT inferior sa ramâna În piesa de ţ
(Fig. 12.107d);
• ţ de mandibul3 cu dezarticulare.
atunci când ramul vertical este interesat tumoral
ş dincolo de spina Spix (Fig. 12.107e).
În cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula. extensia tumorala se
produce in general de·a lungul ţ
canalului mandibular (in special prin invazia
peri nervoasa a n. alveolar interior). Din acest
moti v, in aceste cazuri. hemirezectia de
mandibula cu dezarticulare este rareori
necesara, considerându·se ca ţ fara
dezarticulare, cu osteotomie verticala posterior
de spina 5pix (retrospingiana) este suficienta
pentru asiguarea marginilor libere osoase.
Tiparul de ţ osoasa a
mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase
Pentru tumorile mandibulare endoosoase
care nu au invadat partile moi, este necesara
ţ segmentara cu asigurarea marginilor
libere osoase, respectând tiparele prezentate
mai sus. În mod evident, rezectia marginala in
cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tu morile endoosoase care au
invadat ţ moi, este necesara ţ
osoasa segmentara. monobloc cu extirpa rea cu
margini libere negative la nivelul partilor moi.
Clasificarea defectelor mandibulare
cu lipsa de continuitate
jewer ş colab.
39
au descris o metoda de
clasificare a defectelor mandibulare. Aceasta
clasificare imparte mandibula intr·un segment
central (e), care include ş caninii inferiori, un
segment lateral (l), care nu include condîlul ş
un segment lateral (H) care include ş condi lul.
Acest sistem HCl de clasificare a defectelor
mandibulare. ş util. nu ofera suficiente
ţ in stabilirea reconstructiei
postoperatorii .
Soutar
O
a modificat clasificarea initiala a
lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. 12.108):
• C = segmentul central cuprins intre cele doua
gauri mentoniere - cuprinde C\ pentru stânga
ş Cr pentru dreapta;
• l = segmentul lateral cuprins Între gaura
mentoniera ş spina Spix. cu conservarea
condilului ş a marginii posterioare a ramului
ascendent;
• A = ramul ascendent mandibular.
Figura 12.108. Clasificarea defectelor
mandibulare (dupa Soular).
636 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ defectelor osoase
mandibulare cu Iipsli de
continuitate
În ţ de amploarea defeetului osos,
dar ş de starea generala a pacientului, optiunile
de ţ sunt diverse. Ca principiu
general, se recomanda ţ primara a
defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate,
care permit ţ precoce a tratamentului
asociat ş asigurarea calitatii ţ postoperatorii.
ţ cu materiale aloplastice
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de
ţ primara din titan. ş prezinta
avantajul ţ prezinta o serie de
inconveniente, legate de ţ de
ţ a partilor moi la nivelul segmentului
reconstruit, alaturi de riscul major de ţ
ş suprainfeetare a pl3gii. precum ş
imposibilitatea fixarii unor implanturi dentare
(Fig. 12.109).
ţ cu grefa osoasa
nevascularizata
Asocierea placii de reconstructie primara
din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are
rezultate superioare. Cel mai frecvent În acest
scop se ş grefa osoasa nevascularizata
din creasta iliaca. aceasta prezentând o serie de
avantaje:
• recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite;
• conformatia osului permite o adaptare facila la
nivelul sitului receptor, fara a necesita În
general osteotomii modelante;
• spongioasa este bine reprezentata, prezen-
tând de asemenea suficient os compact
cortical pentru asiguarea ţ
• dimensiunile grefe; sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dupa ţ
segmentare ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliaca este
considerata ca fiind situl donor de ţ pentru
grefele osoase nevascularizate folosite in
ţ mandibulei.
Figura 12.109. Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare cu invazie in
hemimandibula stânga. S·a practicat ţ de mandibula fara dezarticulare monobloc cu
evidare cervicala radicala ş ţ cu placa primara din titan. (cazuistica Prof. Df. A. BucUlj
a. - Aspect clinic preoperator; b. - Aspect radiologic preoperator
c. - Imagine inlraoperatorie; d. - Aspect radiologic postoperator
Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate
donoare sunt tibia, coasta ş creasta iliaca.
Prezinta avantajul unei integrari relativ
bune În ţ acoperirii complete a grefei cu
periost sau ţ moi restante ş permite o
reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care sa sustina o
proteza ce va reface fizionomia ş masticatia.
Grefele osoase libere nevascularizate pre·
zinta Însa o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa
aportului vascular propriu: realizarea unor rezectii
modelante prezinta un risc crescut de necroza a
fragmentelor grefonului, iar pe termen lung
prezinta o resorbtie osoasa mult mai accentuata.
Rgura 12.110. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundara a
hemimandibulei drepte: s-a practicat rezectia segmentara a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervicala radicala. a, b - aspectul clinic ş radiologic al defectului la 3luni postoperator; c
- s-a practicat ţ cu placa primara din titan ş grefa libera nevascularizata din creasta
iliaca; d - aspect radiologic la o luna postoperator; e, f - aspect clinic ş radiologic la un an
postoperator, dupa suprimarea placii de reconstructie - s·au ţ o buna integrare a fragmentului
osos ş o ţ minima. (cazuistica Praf. Or. A.
618 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ cu grefe osoase liber
vascularizate
Grefele ş lambourile eompozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind
considerate În prezent metode standard de
ţ a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul liber de ţ are o serie de
avantaje fat3 de alte tipuri de ţ - În
primul rând, exista o mare varietate a ţ
ce se pot preleva, pentru o adaptare optima la
defectul postoperatar. lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
ţ ş estetice. Folosirea grefelorosoase
liber vascularizate este o ţ pentru toate


tt
i
.,
I
"
)
a
tipurile de defecte mandibulare. dar
ţ defectelor ce includ simfiza
mentonier3 constituie o ţ majora. Grefele
osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
cele de fibula, fiind Îns3 ultilizate ş cele de
creasta iliaca, scapula sau radius (Fig. 12.111).
Grefa liber vascularizata fibulara se
bazeaza pe artera peroniera ş venele comitante.
Prezinta o serie de avantaje, cum ar fi:
posibilitatea recoltarii unui os lung, rezistent;
morbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea
ţ simultane la situl donor ş cel
receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunzatoare a osului; posibilitatea
introducerii de implanturi osteointegrate .
Figura 12.111. Tumora maligna de tip osteosarcom interesând În totalitate corpul
mandibular. S·a practicat ţ segmentara a corpului mandibular monobloc ş
ţ cu placa primara din titan ş grefa liber vascularizata fibulara:
a - aspect clinic cervico·facial, cu deformarea etajului inferior al ţ
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiologica evidentiaza extinderea tumorii În Întreg corpul mandibular.
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde intreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase ş la nivelul ţ lor moi;
e - recolta rea lamboului osos liber vascularizat fibular ş i e v i d e n ţ i e r e a pediculului .... ascular;
f - modelarea grefei osoase ş i fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei placi primare de reconstructie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic ş i radiologic postoperator, cu refacerea continuitatii osoase.
(cazuistica Praf. Of. A. BucUl}
640 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ defectelor dupa
ţ de mandibula cu
dezarticulare
Exista o mare varietate de tehnici de
hemiartroplastie inferioara a ţ
temporo-mandibulare În literatura de
specialitate. Principalele ţ sunt
autogrefele ş protezele aloplastice.
Pentru ţ ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale
u
,
sternoclaviculare
41
, metatarsiene (introduse ă
din 1906
B
ş apoi folosite ca grefe liber
vascularizate
44
), creasta iliac3
45
etc. Exista o
serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46:
biocompatibilitate, adaptabilitate ş
versatilitate. risc scazut de infectie, ţ de
ş la copii. ş În contextul unor
defecte mandibulare ample. folosirea
autogrefelor În ţ cu grefele fibulare
complica ţ prin morbiditatea a doua
situri donoare, dar ş riscul de fractura a grefei,
ţ imprevizibila, risc de anchiloza,
dificultati de planificare preoperatorie a metodei
de osteosinteza a grefei ş mobilizare ş
reabilitare functionala tardive.
O ţ distincta În reconstructia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefa liber
vascularizata fibulara ş folosirea unuia din
capetele grefei ca ş condit, cu sau fara modelare
intraoperatorie
47
• Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de ţ
imprevizibila pe termen lung, modificari
degenerative ş alterari morfologice pe termen
lung.
ţ aloplasti ca trebuie
considerata ca prima ţ În contextul
ţ defectelor mandibulare care includ
ţ temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de o mai buna predictibilitate
preoperatorie a adaptarii protezei În glena ş a
metodei de osteosinteza, lipsa riscului de
anchiloza, lipsa riscului de ţ imprevizibila
ş reabilitare functionala precoce. În trecut, se
considera ca aceste proteze au o serie de
dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a
acestora În dimensiunile sau geometria fosei
articulare, uzura excesiva ş riscul de fractura,
diseminarea microparticulelor În partile moi
adiacente, cu ţ osteoclastica, limitarea
ş mandibulare etc. În plus, exista o
controversa În literatura de specialitate, unii autori
considerând necesara proteza rea totala a
ţ temporo-mandibulare (atât condil, cât
ş glena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
ş de formare de os heterotopic. Pe baza ţ
cl inice din ultimii ani, odata cu ţ unor
dispozitive protetice condi liene de Înalta calitate,
atât din punct de vedere al materialelor, cât ş al
design ului, pe lânga o buna tehnica chirurgicala,
duc la ţ unor rezultate optime
48

Consideram hemiartroplastia temporo-
mandibular3 Inferioara cu protez3 de titan, in
asociere cu plac3 primar3 de ţ ş
grefa liber vascularizat3 fibulara (.single
compact unit-) ca fiind ţ de ţ În
ţ acestor defecte. Aceste trei
elemente constituie o unitate compacta care
confera o buna stabilitate functionala ş o
modelare anatomica optima (Fig. 12.112).
Fi gura 12.112.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat, interesând hemimandibula
stânga În totalitate, În iminenta de fractura În os patologic. S-a practicat ţ de
mandibula cu dezarticulare ş ţ mandibulei ş cu lambou liber fibular ş placa de
ţ primara ş hemiartroplastia ă ă cu proteza de condil,
ă la placa de ţ
a. b - aspect clinic preoperator
c - imagine radiologica preoperatorie, care evidentiaza ţ ososasa la nivelul corpului
ş ram ului mandibular stâng, cu extindere În arcul mentonier ş condilul mandibular;
d, e - aspectul piesei de ţ ş defectul operator;
f - ţ defectului cu un complex format din grefa osoasa fibulara, placa de
ţ primara ş proteza de condil; g, h, i - aspect clinic ş radiografie postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A Bucul}
642 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Conduita terapeutica eervieala
În toate ţ descrise. conduita
terapeutica cervicala va fi adaptata ţ
clinice, precum ş tipului de abord (cervical sau
oral) al tumorii ş va viza evidarea cervical3, În
ş etapa sau Într-o a doua etapa
chirurgicala, având În vedere caracterullimfofil
al tumorilor maligne ale mandibulei, ş special
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei
orale cu invazie secundara În mandibul3.
Tumorile maligne
ale maxilarului
În functie de punctul de plecare, tu morile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun-
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare ş ş au
originea fie În ţ malign3 a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor
ch istice netratate sau extirpate incom plet, fie În
ţ mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia
oaselor maxilare de la tumori maligne de
vecinatate, punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivo·mucoasa crestei alveolare. fibromucoasa
palatului sau tegumentele ţ
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tu morile maligne ale
tractului aero·digestiv, sân, tiroidiene,
pulmonare, osoase etc.
Epidemiologie ş factori de risc
Studiile clinico·statistice despre tumorile
maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
fie În cadrul formelor osoase, fie În cadrul tumori lor
maligne ale ţ orale, astfel Încât epidemio-
logia acestor tumori ofera ţ incomplete.
S·a observat o ţ mai mare la
ţ Între 52·65%. Vârsta cea mai afectata
este cuprinsa Între 50·60 ani, dar nu de ţ
ori boala afecteaza ş tineri sub 30 ani.
Factorii de risc pentru formele secundare
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili
pentru tu morile maligne orale. Factorii de risc
ţ În aparitia tumorilor maligne maxilare
primare, endoosoase se refera la: iradiere, boala
Paget, diplazia fibroasa ş virusul Epstein·Barr.
Anatomie patologica
Frecventa cea mai mare o ţ
carcinomul spinocelular, acesta fi ind prezent În
peste 80% din cazuri.
Tumorile pri mare osoase de tip sarcom
sau tumorile primare maligne odontogene sunt
mult mai rare ş sunt reprezentate de:
osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
odontogen ş carcinosarcomul odonotgen.
Aceste forme anatomo·patologice au fost
descrise la cancerul de mandibu\a. Faptul ca
80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atesta faptul ca
ţ cea mai mare În afecta rea maligna a
oaselor maxilare se datoreaza extensiei
proceselor tumorale de vecinatate.
Forme anatomo-clinice
Luând În considerare ţ procesulUi
tu moral, consideram deosebit de utila ş În
prezent clasificarea anatomo-clinica a lui
Sebileatf9:
• tumori maligne de infrastructura (platoul
palato-alveolar);
• tumori maligne de mezostructura (endosinuzale);
• tumori maligne de suprastuctura (etmoido·
maxilare sau etmoido·maxilo-orbitale).
Tumori/e maligne de infrastrudurtJ
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât ş formele de tip sarcomatos.
Tumorile maligne de infrastructura de
tip carcinom
În cazul carcinomului de infrastructura,
cel mai frecvent se realizeaza o invazie din
mucoasa gingivala În substratul osos ş extrem
de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la
nivelul platoului patato·alveolar.
De obicei Întâlnim În perioada de debut o
ţ a gingivo·mucoasei crestei alveolare,
situata frecvent pe versantul vestibular. Aceasta
ţ ce evolueaza În perioada de stare sub
forma ulcero-vegetanta sau ulcero·distructiva,
produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
aceasta invazie agresiva perforeaza podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai
ales În perioada de stare, iar ă cu invazia
structurilor profunde. devin violente ş iradiate
În hemicraniu. ţ devin mobili, ă
odonto·parodontala.
Când punctul de plecare este un carcinom
adenoid chistic, acesta se ţ sub
forma unui nodul bine delimitat situat În 1/3
a palatului dur, cel mai frecvent În
ş palatin la nivelul molarilor superiori.
ş este ă ă ă ă acuze
dureroase. Prin ţ se extinde, invadând
osul ş chiar sinusul maxilar (Fig. 12.113).
Rgura 12.113. Carcinom de
ă cu invazia mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Prof. Of. A.
Radiologic. În perioada de debut se
o de demineralizare
iar În perioada de stare o ţ cu
margini neregulate, ţ te, În care dintii par a
fi suspendati.
Tumori maligne de ă
de tip sarcom
Perioada de debut este oespecifica ş
ă Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii ş mobilitate dentara.
Tn perioada de stare, apare asimetrie
unei osoase. Prin
ţ tumora corticala ş se
În vestibul sau În palat.
ţ ă are o evolutie un
caracter vegetant, polilobat, acoperind dintii ş
sângerând la cele mai mici traumatisme.
Diagnosticul ţ se face cu
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile
etc. ţ ş examenul anatomo·
patologic stabilesc diagnosticul.
Tumori/e maligne
de mezostructurit
Tumorile maligne de ă
de tip carcinom
Tumorile maligne de ă au ca
punct de plecare:
• mucoasa sinusului maxilar;
• extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructura;
• extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al fetei.
Pentru carcinoamele primare de
ă debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de ă sunt
ţ serosanguinolente sau seropurulente
pe una din narine, ţ de dureri ş mobilitate
ă ţ ţ mobili este
contraindicata. deoarece daca aceasta se
ă alveola ă nu se
vindeca, ci se umple cu muguri tumorali ce
ă spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
1n perioada de stare. tumora
ţ ş ai sinusului maxilar invadând
vestibulul, mucoasa sau
ţ un aspect ulcero·
vegetant, cu ţ de invazie spre
fosele nazale, ţ pterigomaxilar sau
baza craniului . Rinoscopia
ţ de muguri ş tumorali În meatul
mijlociu. Un semn caracteristic În perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic voalarea
a sinusului maxilar, cu interesarea
Rgura 12.114. CT care
ţ unei tumori primare de ă
cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
sinusului maxilar ş a partilor moi adiacente.
(cazuistica Prof. Df. A.
644 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
peretilor ş unde sunt prezente ţ
osoase (u contur neregulat, ţ fara limite
precise. Tomografia computerizata ofera cele
mai bune date În legatura cu extensia procesului
tumoral În zonele de vecinatate (Fig. 12.114).
Diagnosticul ţ se face cu sinuzita
odontogen3. osteita sau osteomielita
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe.
sarcoame etc.
Clasificarea TNM pentru earcinoamele de
mezostructur3
Având În vedere caracteristicile specifice
ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura
cu punct de plecare din mucoasa sinusului
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, dupa cum
urmeaza:
T
x
: Tumora primara nu poate fi evaluata;
T
O
: Nu exista dovezi despre ţ unei
tumori primare;
Tis: Tumora in situ;
T t= Tumora limitata la mucoasa sinusului
maxi lar, fara infi lt rarea structuri lor osoase;
T 2: Tumora care erodeaza sau distruge
ţ ş (incluSiv podeaua sau peretele
medial al sinusului maxilar), dar nu
intereseaza peretele posterior sin uzal;
T r Tumora care invadeaza peretele
posterior sin uzal, ţ subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporata,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T 4: Tumori:! care invadeaza structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar ş lama cribriforma, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul trontal.
Clasificarile N ş M sunt ş ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial.
Tumorile maligne de mezostructura
de tip sarcom
În formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructura, simptomatologia este extrem de
redusa. Primele semne care atrag ţ sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare
mobilitatea dentara, asociata cu dureri iradiate
În hemieraniu.
În perioada de stare, apare o asimetrie
faciala datorata ţ extensive a procesului
tumoral. Invazia ţ de vecinatate duce
la ţ unor semne oculare (edem palpebrat,
chemosis, nevralgii de tip oftalmie), alaturi de
fenomene de ţ nazala, epistaxis ş
deformari ale piramidei nazale.
Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
tu moral, devin ade rente de planul osos ş au
culoare ş Tumora se exteriorizeaza
În cavitatea orala sub forma unei tumori
vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un
prognostic sever.
Examenul radiologic este mai ţ
concludent, relevând opacifierea sinusului cu
ţ ţ ş
Tumori/e maligne de
suprastructurtI
Tumorile maligne de suprastructura
de tip carcinom
Carcinoamele de suprastructura
debuteaza cel mai frecvent În unghiul supero-
intern al sinusului maxilar sau În celulele
etmoidale anterioare. Datorita caracterului
Figura 12.115. Tumora maligna de
suprastructura exteriorizat la nivelul orbitei ş
tegumentelor periorbitare.
(cazuistiea Praf. Or. A. Bucur}
a. Aspect clinic; b. Aspect radiologic
invaziv, afecteaza orbita, sinusul maxilar ş fasa
nazali!. unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare
sau asociate. În perioada de debut. semnele
sîn uza le nu difera de cele descrise anterior, la
cancerul de mezostrueturi!.. Semnele oculare
devin insa mai evidente ş apar diplopie.
exoftalmie, diminuarea acuit3lii vizuale sau
chiar amauroz3.
1n perioada de stare, tumora se
exteriorizeaza la nivelul pleoapelor ş În unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin ş
violacee ş se u[eereazi1, iar tumora are o ţ
extensivil., rapida catre baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12.11 Sa).
Examenul radiologic pune in evidenta o
demineralizare difuza a conturului orbitar,
opacifierea portiunii supero-interne a sinusului
maxilar, ţ ţ orbito-etmoido-
sinuzali, ce prezinta un contur crenelat fara
limite precise (Fig_ 12.11Sb). Interesarea
limfonodulilor este precoce ş afecteaza În
principal nivelele cervicale I ş II.
Tumorile maligne de suprastructur3
de ti p sarcom
Sunt forme rare ş prezinta În stadiile de
debut ş semne indirecte. in ţ
erodeaza În Întregime osul ş invadeaza ţ le
moi.
a
Adenopatia metastaticiJ
Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatica are o ţ scazuta
ş apare relativ târziu În ţ bolii.
Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva
mai frecvent cu adenopatia cervicala
metastatica, decât cele de mezostructura sau
suprastructur3.
Conduita terapeutica
chirurgicala
ţ tumorala monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implica necesitatea
efectuarii unei maxilectomii. in ţ de
amploarea acesteia În plan vertical ş
transversal, dar ş a structurilor interesate, s-a
definit o serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tu morile de maxilar este de cele
mai multe ori oral, dar se poate practica ş un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
liston·Netaton (fig. 12.116).
Clasificarea tiparelor de maxilec-
tomie ş a defectelor rezultate
În ţ de tiparul de ţ ş de
extinderea superioara a liniei de osteotomie,
este general acceptata În prezent clasificarea lui
Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia
tip liston·Nelaton; b - incizia tip Weber-ferguson.
646 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Brown ş colab.'iO a maxilectomiilor ş defectelor
rezultate. astfel:
• Clasa 1: maxilectomie rara comunicare ora·
sinuzal3;
• Clasa a 2-a: defecte dupa rnaxileetomie joasa
(care nu includ podeaua sau ţ
orbitei);
• Clasa a 3-a: defecte dupa maxileetomie Înalta
(interesând continutul orbitei);
• Clasa a 4·a: maxileetomie radicala (inclusiv cu
ţ de orbita).
in ţ de amploarea ţ În
plan transversal, la nivelul palatului. clasele 2, 3
ş 4 prezinta urmatoarele 5ubdiviziuni:
• Subdasa a: maxilectomie unilaterala;
• Subclasa b: maxilectomie care ş ş linia
mediana;
• Subclasa c: maxileetomie totala.
Figura 12.117. Tiparul de ţ
transsinuzala.
TIpuri de intelVentii
de maxilectomie
Având În vedere dificultatile inerente
acestei clasificari standardizate, În practica
curenta se ţ o serie de denumiri ale
interventiilor de maxilectomie, care denota de
altfel ş tipul de defect rezultat.
ţ transsinuzal3
Se practica numai pentru tumorile de
infrastructura, iar În ţ de localizare
extirpa rea chirurgicala poate interesa blocul
incisivo·canin, segmentul lateral al procesului
alveolar sau întregul platou palato·alveolar,
limita de ţ trecând de regula transsinuzal
(clasa 1 sau 2a).
În cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practica o ţ transsinuzala la nivelul
palatului dur (Fig. 12.117, 6.118).
Figura 12.118. Extirparea unei tumori
localizate central la nivelul palatului dur.
ţ de maxilar
Este indicata În tu morile de
mezostructur3, când se Îndeparteaza în bloc
maxHarul, peretele intern al fosei nazale ş
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12.119.
6.120). ţ va include podeaua orbitei ş
partial continutul acesteia, atunci când este
invadat! tumoral (clasa la)(Fig.12.120).
Când procesul tu moral invadeaz3 orbita,
hemirezeetia de maxilar se asociaza cu
ţ de orbita (clasa 4a).
ţ subtotala
Este indicata pentru tumorile maligne care
nu invadeaza orbita sau baza craniului, dar se
extind dincolo de linia mediana (clasa 2b, 3b
sau 4b).
ţ totala a maxilarelor
(maxilectomia totala)
Este o ţ de necesitate. indicata
În tumorile care au invadat bilateral osul maxilar
(clasa 2e, le sau 4e).
Agura 12.119. liniile de osteotomie În
ţ de maxilar fara interesa rea podelei
orbitei (clasa 2a).
ţ defectelor etajului
mijlociu al ţ
Defectele post-rezeclie de maxilar impun,
pentru compensarea tulburarilor ţ fie
proteza rea defectului, fie plastia reconstructiva.
In ţ de ţ clinica, cele doua metode
pot fi asociate.
Proteza rea defectelor de maxilar
Pentru defectele postoperatorii care nu
intereseaza tegurnentele faciale, În general se
prefera proteza rea defectelor maxilare, atât
datorita avantajului simpliti1Ui. cât ş pentru a
permite decelarea precoce a eventualelor
recidive.
Preoperator se amprenteaza cârn pul
protetic maxilar ş se radiaza de pe model
tumora impreuna cu zona ce urmeaza a fi
exti rpata, ţ o placa palatinala
de ţ În defectul postoperator se introduc
ş iodoformate cu rol antisepti c ş
hemostatic, ş fiind suslinute de placa
palatinali1 de ţ
la nivelul procesului alveolar
Fisura ă ă
i de osteotomie
zigomatico-frontara
12.120. liniile de osteotomie în
hemirezeqia de maxilar cu interesa rea podelei
orbitei (clasa la).
648 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
e
Figura 12.121. ţ de maxi lar pentru o turnaT;) de infrastructura, urmata de proteza rea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defeetului operator; ( - ş
iodoformata În defect; d - placa palatinah1 de ţ e - aspectul protezei cu obtura tor;
f - aspect clinic la 31uni postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur,
Dupa 10-12 zile de la ţ
ch irurgieala, placa palati nala este Înlocuita de o
proteza cu obturator, care va permi te corectarea
tulburarilor ţ de masticatie ş fonatie
(Fig.!2.!2!).
Utilizarea implantelor osteointegrate
pentru a asigura sprijin ş ţ a dus la
asigurarea unei cali tati superioare a ţ
postoperatorii.
Plastia reconstructiv3 a defectelor
etajului mijlociu al ţ
Au fost utilizate de-a lungul timpului
numeroase tehnici chirurgicale de recan-
ţ a defectelor de maxilar, bazate pe
ţ din titan, fragmente costa le, lambouri
musculare temporale sau grefe osteo-
musculare de la nivelul crestei iliace,
radiusului sau fibulei.
Pentru defecte complexe (care intereseaza
atât structuri osoase, cât ş tegumentare), se
poate recurge la tehnici de plastie folosind
lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vaseularizate (Fig. 12.122, 6.123, 6.124).
În unele ţ este necesara asocierea
plastiei reconstruetive cu metode de proteza re:
proteze cu obturator pentru defectele de maxilar
sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei
(Fig.!2.!2!,6.!25).
Figura 12.122. Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala)
cu invazia În hemimaxilarul stâng. Se practica un abord Liston·Nelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu ţ segmentarCi de maxilar. Plastia defectului a fost ă cu ajutorul
unei placi primare de ţ ş cu o grefâ despicatâ de piele: a, b - aspect clinic ş CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea ş fixarea placii de ţ În defect, fixate cu
ş de osteosintezCi; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o luna postoperatoL
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl}
Conduita ă ă
Trebuie avut În vedere faptul ca
metastazarea loco·regionala este relativ tardiva.
Din acest motiv, pentru N
O
se poate adopta o
atitudine expectativa (de cele mai multe ori),
sau, pentru tumorile primare În stadii avansate,
se poate practica evidarea ă profilacticâ
la 3·4 s3ptamâni de la interventia pentru tumora
primara. Pentru N+ este indicata evidarea
eervieala terapeutica.
650 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.123. Tumori! malign3 tegumentara a
etajului mijlociu al fetei. extinsa la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei ş maxilarului. S-a
practicat ţ de maxilar cu exenteralie
de orbita ş ţ defeetului cu lam bou
tempora-parietal: a - aspect clinic preoperator;
b - defectul dupa extirparea monobloc a
tumorii; ( - aspect imediat postoperator, cu
lamboul temporo-parietal suturat În defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1,6 luni. (eazuistica Praf. Or. A.
Figura 12.124. TumorCi malignCi de suprastructura. cu invazia peretilor ş i continutului orbitf!i.
Se practica hemirezectie de maxilar cu e x e n t e r a ţ i e de orbita ş i reconstructia defectului CU lambou
temporal transpozitionat În defect: a - aspect cii nic preoperator; b - defectu 1 dupa extirpa rea
monobloc a tu morii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpa re; d - aspect imediat
postoperator; e, f - aspect postoperator la 61uni
(cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
652 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Rgura 12.125. ă ă ă ă ă a etajului mijlociu al ţ
5·a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate ş cu margini libere ş
ţ cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de ţ a fost ă cu
ţ unei epiteze nazale:
a,b - aspect clinic ş CT preoperator;
c - defectul ă extirpa rea monobloc a tu morii;
d.e - recolta rea lamboului liber vascularizat radial ş microanastomoza
f - aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, j - epiteza ă ă cu adeziv. (cazuistiea Prof. Dr. A. BucUl}
654 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumorile maligne
ale tegumentelor
ervico-faciale
Epidemiologie ş factori de risc
Se c3 aproximativ 85·90% din
tumorile maligne tegumentare sunt localizate la
nivel eervico-facial, iar peste 50% din ţ
ş vârsta de 65 ani În momentul
diagnosticCirii.
Principalul factor implicat În
etiopatogenia bolii este expunerea la radiatiile
solare, iar studiile statistice au aratat cci vântul
ş uscaciunea ţ efectele nocive ale
ţ ultraviolete.
De asemenea, În etiologie sunt ţ
ş ţ ş organ ici, cum ar fi:
gudroanele. hidrocarburile aromatice policiclice
ş ţ de arsenic ţ din erbicide sau
pesticide.
Un alt factor care joaca un rol important
este vârsta.
Marea majoritate a eancerelor de piele
este ă de carcinoamele bazo·celulare
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne
mai ţ frecvente, reprezentate de carcinomul
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom,
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom,
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc.
O entitate aparte o constituie melanomul
malign.
Rgura 12.126. ă ă ă
de tip carcinom bazocelular, forma ă
(cazuistica Prof. Dr. A.
Carcinomul bazocelular
Aspecte eUnice
Este cel mai frecvent tip de ă
maligni':i ă ş poate fi Întâlnit sub
patru forme anatomo-clinice:
Forma superficial3 este ă
ă cu ţ ă de extindere În
ţ ă ă invazie În profunzime. Aspectul
radiar al marginilor tumorale, precum ş
ţ unor zone atrofice ş cicatriceale indica
o ă superficiala ă Aceste leziuni
apar mai adesea pe trunchi sau ţ mai
rar la nivel cervico·facial (Fig. 12.126).
Forma nodular3 are de obicei de culoare
roz sau ş ă ţ capilarelor
ce acopera masa tumorah1 (Fig. 12.127).
Forma pigmentar3 este asemanatoare unui
nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le·
ziuni\e se ă ş apare invazia În profunzime.
Forma morphea este cea mai ş ă
din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
trecuta cu vederea mult timp de ă pacient
sau medic, deoarece este ă ă
ă ă margini bine delimitate.
Formele avansate se ă sub forma
unor leziuni extinse În ţ care pot fi
ulcerative sau vegetante, urmând Însa tiparele
anatomo·dinice descrise.
Tumorile maligne de tip carcinom
bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
fuziune ă precum zona nazolabiala
sau unghiul intern sau extern al ochiului,
necesita o atentie deosebita, deoarece tumorile
cu aceste ă invadeaza mai multe planuri
tisulare ş au o ă mai mare de ă
indiferent de conduita ă
Figura 12.127. Tumora ă ă
de tip carcinom bazocelular, forma ă
ă ş ă (cazuistica Prof. Dr. A.
ş carcinoamele bazocelulare au o
incidenta crescuta ş tabloul clinic al acestora este
binecunoscut. uneori aceste tumori au o
agresivitate marcata. fara a se putea preciza cauza.
Se cerceteaza În prezent raportul dintre celulele
tumorale cu caracter invaziv ş stroma incon-
juratoare, precum ş caracteristicile membranei
bazale de la nivelul acestor [eziuni agresive. Unele
forme de carcinom bazoeelular au tendinta de
invazie locala la nivelul ţ cartilaginos,
structurilor osoase, nervoase sau vasculare.
Metastazele sunt extrem de rare, dar ş
aceasta eventualitate trebuie avuta În vedere,
mai ales În cazul recidivelor repetate sau daca
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele
tumoritar maligne ale tegumentelor cervico-
faciale, de tip carcinom bazocelular, intereseaz.li
ganglionii regionali, pl.limânii ş oasele_
Conduita terapeutica În formele
de debut
Exist.li o multitudine de ţ terapeutice
pentru carcinoamele bazocelulare, Îns.li este
extrem de important.li stabilirea unei cond uite
terapeutice corecte, În ţ de tipulleziuniL În
tratamentul formelor de debut se poate practica:
chiuretajul ş electrocauterizarea. extirpa rea
chirurgical.li, excizia microchirurgical.li Mohs,
criochirurgia, iradierea ş chimioterapia topic.li.
Extirparea chirurgicali!
localizarea, dimensiunile ş elaslicitatea
tu morii determin.li limitele exciziei. Dac.li se va
realiza Închiderea primar.li a defectului, se
recomand.li mascarea incizieiÎn cutele naturale ale
pielii, pentru ţ unor rezultate fizionomice
bune. Trebuie avut În vedere c.li de multe ori
carcinoamele bazocetulare se extind dincolo de
limitele ţ bile clinic. Majoritatea spe-
ş c.li pentru leziuni mai mici de 2
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm.
ţ astfel o rata de control local de 95%.
Trebuie urmarit În primul rând controlul
local ş doar ca deziderat secundar rezultatul
fizionomic. Uneori, plastia defectului pentru
ţ unui rezultat fizionomie bun se va
temporiza pân3 În momentul În care avem
ţ ca nu exist.li tumora reziduala. Pentru a
nu fi necesara aceast.li temporizare, se poate
recurge la examenul histopatologic extemporaneu
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Iradierea
leziunile de la nivel cervico-facial,
datorita bunei ţ regionale, se
preteaza la iradiere. Radioterapia Însa este o
metoda rezervata ţ cu stare generala
alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni
cu locali zari În zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Daca tumora invadeaz3 tesuturi
carti laginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficienta.
Trebuie evaluate cu mare ţ
dimensiunea ş profunZimea Iezi unii. În ţ
de profunZimea invaziei, se va alege tipul de
iradiere folosit. Se recomanda doze de ţ
de 45-50 Gy, fractionate pe durata a 3
sapUimânL Trebuie avut În vedere faptul ca daca
ţ este mai mare, rezultatul fizionomic
este mai bun, iar efectele ta rdive postiradiere
sunt limitate. În cancerele de piele, brahiterapia
se ş rar, deoarece aceasta nu ofera
practic nici un avantaj ţ de teleradioterapie.
Datorita efectelor tardive ale iradierii ş
pentru a nu adauga la efectele ţ
ultraviolete ş pe cele ale ţ terapeutice,
nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40
ani, În cazul În care exista alte alternative
terapeutice.
Excizia microchirurgicali! Mohs
Pentru asigurarea marginilor libere a fost
descrisa ş excizia microchirurgical.li Mohs, care
se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se
recolteaza ţ de pe toate marginile plagii,
notându-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
fragment de ţ acestea fiind apoi supuse
unui examen histologic extemporaneu.
Dezavantajele teh nicii sunt durata considerabila
a ţ ş costul ridicat ce nu se justifica
În cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni .
Tehnica chirurgicala Mohs are indicaUi
restrânse, fiind rareori aplicata În cazul unor
carcinoamele bazocelulare localizate În zone
critice (,anlul nazolabiail. unde apar frecvent
recidive, sau În cazurile În care se ş
sacrificiul minim de ţ reconstructiei
dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.
Tehnica este indicata ş pentru tumori În stadii
de debut, dar cu caractere histologice care
indica o agresivitate crescuta, iar ţ de
electie o reprezinta forma morphea de carcinom
bazocelular, indiferent de localizare.
656 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
Chimioterapia topica
Este rareori indicata, deoarece rata de
control local este greu de prevazut, fiind o
metoda rezervata doar pentru ţ la care
se eontraindicd alte metode de tratament.
ţ citotoxici sunt ţ În tratamentul
leziunilor premaligne ale pielii. dar ş În cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular.
Agentul de eleqie este 5·FU În propilen-glieol ,
dar se mai folosesc ş colchicina ş
methotrexatul. Se fac ţ topice de 2 ori pe
zi, timp de 4 ă Apare de regula o
ţ inflamatorie locala. precum ş modificari
erozive la nivelul tegumentului, fiind necesara o
dispensarizare atenta, iar În caz de ă se
va recurge la alta metoda de tratament.
Conduita terapeutica În formele
avansate
o conduita terapeutica adevcata În cazul
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce
la o rata de control local de peste 90%_ Uneori,
formele avansate ridica anumite probleme, fi ind
necesar un tratament multimodal, chi rurgical ş
radioterapeutic.
Extirparea chirurgicala
Extirparea radicala se indica În formele
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicata În special
la ţ ţ În cazurile În care sunt
impl icate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, atât În ţ cât
ş În profunzime.
Invazia structurilor osoase implica o
conduita terapeutica radicala ş niciodata
criteriile fizionomice nu vor prevala În ţ
exciziei cu margini libere negative. Atunci când
plastia defectului se face În ş etapa
chirurgicala, este recomandabil examenul
histopatologic extemporaneu al marginilor libere.
Radioterapia
Radioterapia este indicata pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate În zone
dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
Conduita terapeutica cervicala
Având În vedere rata scazuta de
metastazare ganglionara loco·regionala, se
recomanda o atitudine expectativa În ceea ce
ş ganglion ii cervicali.
Carcinomulspinocelular
Aspecte clinice
Carcinomul spinocelular al tegumentelor
cervico-faciale ocupa locul doi ca ţ dupa
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
apar În zonele expuse la ţ solare.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
multe ori este grefat pe un fond de keratoza
actinica. Pe fondul keratozei actinice, se
dezvolta dupa o ă de timp o proliferare
papilomatoasa cu margini infiltrative, formându-
se apoi o ţ centrala. ţ se acopera
de cruste ş sângereaza ş În general orice
ţ a tegumentului care sângereaza ş
trebuie sa constituie o suspiciune de ă
malign. (Fig. 12.128).
Figura 12.128. Tumora maligna a regiunii
frontale, de tip carcinom spinocelular, forma
ulcerativa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)
Figura 12.129. TurnaT3 maligna a regiunii
temporale, de tip carcinom spinocelular, forma
ulcero-vegetanta. (eazuistie3 Praf. Dr. A. Bucury
Alteori, tumora are o tendinta limitata de
invazie În profunzime, dar se extinde superficial,
având aspect ulcero-vegetant (Fig. 12.129).
S-a demonstrat ca profunzimea clinica a
tu morii influenteaza invazivitatea carcinomului
spinoeelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care ş 6 mm În profunzime.
Factorii de risc ţ cu o ă
crescuta a metastazelor pentru earcinoamele
spinoeelulare sunt: tumorile reci divan te,
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,
dimensiunile tumorii de peste 2 (m, gradul scazut
de ţ histologicC!, depresia imuna a
pacientului, localizarea tumorii, invazia
peri nervoasa ş viteza mare de ş tumorala.
ă cu risc crescut de ă sunt
pavilionul urechii, regiunea ă ş buzele.
Metastazele ganglionare cervicale apar
atât În cazul formelor tu morale de debut, cât ş În
formele avansate.
Tiparul ă ganglionare este
ţ În mod ă de localizarea
tumorii primare.
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului,
regiunii frontale, temporale sau auriculare
ă În ganglion ii intraparotidieni ş În
sistemul limfatic cervical profund.
Tumorile maligne faciale cu alte ă
ă În general În limfonodulii
submentonieri, submandibulari ş cervicali
profunzi.
Aceste metastaze ganglionare celVicale se
pot manifesta clinic abia ă ţ ani de la
tratamentul tumorii primare.
Conduita terapeutica În formele
de debut
Extirparea ă ş Închiderea
defectului rezultat prin ă primara sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
ţ În cele mai multe ţ Se indica În
special În cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile ţ de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
ţ este ceva mai dificila În zonele de
ţ între diferite plan uri anatomice, cum
ar fi zona nazolabiala, ă pre· sau
ă Studiile clinico-statistice ă ca
pentru o rata de control local de peste 95% este
ă excizia cu margini libere negative de 4-
6 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
Tratamentul adjuvant radio-chimio-
terapeutic constituie de ă data o
necesitate în multe cazuri.
Conduita terapeutica În formele
avansate
Tratamentul formelor avansate de carcinom
spinocelular cu localizare ă cervico-
ă ă principiile generale de tratament
ţ pentru carcinoamele bazocelulare. În
plus, trebuie stabilita o ă ă
ă ţ de limfonodulii regionali. leziunea
ă poate fi tratata prin excizie chirurgicala. În
formele avansate, tratamentul radiant este indicat
În special În cazul tumorilor operate ş recidivate, cu
margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
perineurala, ţ obligatorie fiind ca tumora sa
nu infiltreze structurile osoase. Acesta iradiere
curativa implica o delimitare precisa a marginilor
tumorale ş de regula se ă teleradioterapia
cu câmp larg, ş ţ fiind ş pe durata a
cel ţ 5 s<'lpt<'lmâni. Iradierea postoperatorie
este indicata pentru formele tu morale agresive.
chiar daca s-au ţ margini libere negative la
examenul histopatologic extemporaneu.
Excizia curativa a tumorilor maligne tegu·
mentare de tip carcinom spinocelular În forme
avansate ă margini libere negative de 2 cm
ş de asemenea margini libere adecvate În pro-
funzime. În cazul ă structurilor osoase, este
necesara rezectia acestora. Pentru a identifica mai
ş focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
în special atunci când exista o ţ inflamatorie
peritumorala, se poate recurge la aplicarea de
imunoperoxidaza intraoperator.
658 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Conduita terapeutica cervicala
Având in vedere coli metastazele
ganglionare au o incidenta relativ sc3zut.ll În
earcinomul spinoeelular tegumentar, nu este
necesara evidarea eervieala profilaetica În
momentul exciziei tu morii primare. daca
pacientul nu prezinta limfonoduli palpabili.
Daca se palpeaz3 limfonoduli cervicali.
este necesara o evidare eervicala terapeutica.
Atunci când tumora este localizata În regiunea
temporala sau preauricular3 ş se deeeleaz3
ganglioni palpabili, se recomanda asocierea
evid3rii eervicale cu parotideetomia subtotal3,
pentru a elimina riscul de metastaz3 ganglionara
[a acest niveL La ţ cu ganglioni intraparo-
tidieni palpabili, CU sau fara ganglioni eervicali
palpabili, este indicata parotidectomia totala
combinata cu evi darea cervicala terapeutica.
Alte carcinoame epiteliale
Carcinomul metatipic
Exista o controversa legata de originea
unor tumori maligne care combina caracterele
histopatologice ale carcinomului bazocelular ş
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost
denumite initial carcinoame bazo-spinocelulare,
iar O.M.S. a propus denumirea de carcinom
metatipic tegumentar. Aspectele clinice ş
tratamentul acestei forme sunt practic similare
cu cele ale carcinom ului bazocelular.
Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase
de la nivelul tegumentelor ş ţ
subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare.
De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta
În extirpare chirurgicala.
Carcinomul CU celule Merkel
Este o tumora maligna neuroendocrina
agresiva, dificil de diagnosticat ş tratat. Apare
de obicei la persoane În vârsta, În regiuni expuse
ţ solare. În aproximativ jumatate din
cazuri, localizarea este la nivel cervico·facial,
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic
care rezulta din proliferarea celulelor epiteliale
situate În contact intim cu ţ nervoase.
NoduluI are o culoare caracteristica ş sau
violaceee ş o suprafata lucioasa. Tumora este
agresiva, iar metastazele apar la jumatate sau
chiar doua treimi din pacienti.
Din punct de vedere histologic, În trecut,
aceasta tumora a fost confundata cu carcinoame
ţ limfoame sau carcinoame
bazocelulare. Datorita aspectului microscopic,
tumora a mai fost denumita carcinom trabecular.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
markerilor imunohistochimici .
Tratamentul consta În excizie larga cu
margini libere de 2,5-3 cm ş evidare cervicala
profilactica. Radioterapia preoperatorie ş
postoperatorie scade incidenta recidivelor ş
ş rata de supravietuire.
Tumori cutanate de origine vascular3
Tumorile maligne primare de origine
vasculara În regiunea cervico·faciala sunt rare.
Formele Întâlnite sunt angioendoteliomul malign,
sarcomul Kaposl ş hemangioperlcitomul.
Angioendoteliomul malign are ca
localizare predilecta scalpul ş tegumentul fetei,
la persoanele În vârsta. Tumorile au aspectul
ş ale pielii, cele cu origine limfatica
având o tenta intunecata, iar cele cu origine
vasculara fiind ş ţ este lenta,
in ţ Metastazeaza În ganglion ii cervieali
sau pe cale hematogena la nivel pulmonar sau
hepatic.
Sarcomul Kaposl se prezinta sub forma
unor placarde sau noduli subcutanati de culoare
ş sau maronie.leziuni\e aparin special
pe extremitati, dar poate exista interesare
viscerala ş ganglionara generalizata. Debutul se
realizeaza sub forma de papule infiltrative
ş la nivelul fetei, mucoaselor ş palatului,
la pacientii cu SIDA, pe fondul unei imuno-
depresii marcate. Nu exista un tratament
adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind in
primul rând indreptata impotriva bolii de fond.
S·a incercat cu rezultate acceptabile chimio-
terapia cu vincristina sau vinblastina În doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radio-
terapia superficiala În doze mici (Iota 1 9 Gy).
Hemangiopericitomul este rar localizat În
regiunea cervico-faciala ş poate interesa
tegumentul, ţ subcutanat ş structurile
musculare, iar uneori este localizat la nivelul
cavitatii orale. Mai rar hemangiopericitomul
cutanat este expresia unor metastaze.
Melanomul malign
Epidemiologie
ţ maxima este corelata cu vârste
cuprinse Între 50 ş 60 ani. Mai rar apare la
copii, factorii ţ fiind nevii melanici
congenitali. xeroderma pigmentosum sau
imunodepresia cronica.
Aproximativ 10-25% din melanoamele
apar În regiunea cervico-faciala, localizarea cea
mai frecventa fiind zona geniana ş regiunea
supero·anterioara cervicala. La nivelul ţ
orale, melanomul apare rar, locali zându-se cu
ţ la nivelul mucoasei gingivale sau
fibromucoasei palatului dur.
Factori de risc
Expunerea la soare, intermitenta ş
excesiva. În special În copilarie. este cel mai
important factor de risc. Arsurile severe din
copilarie datorate ţ solare constituie un
factor de risc major. În schimb. surprinzator,
expunerea cronica ş constanta la soare nu
ş incidenta melanom ului.
TIpul rasia!. Incidenta melanom ului la
caucazieni este de 12 ori mai mare decât la negri
ş de 7 ori mai mare decât la hispanici. Acest
lucru se datoreaza rolului protector al
ţ pielii Împotriva efectelor muta gene
ale ţ ultraviolete.
Nevll pigmentari. Este binecunoscuta
legatura dintre nevii pigmentari ş melanom.
Exista trei tipuri de leziuni pigmentare
precursoare: nevii congenitali, nevii ş
lentigo maligna.
Melanoame in antecedentele personale
patologice. Riscul de ţ a unui nou
melanom este de 5 pâna la 9 ori mai mare la
ţ cu melanom În antecedente, acest risc
crescut datorându-se existentei unor nevi
displazici ce se transforma malign_
Melanoame i n antecedentele heredo-
colaterale_ Riscul de ţ a unui melanom
este de 2 pâna la 8 ori mai mare la persoanele cu
melanoame În contextul antecedente lor heredo-
colaterale.
Forme anatomo-c1inice
Melanoamele cutanate se clasifica astfel:
nodular, superficial , ş melanomul lentigo
maligna. Se recomanda ca examenul
histopatologic al unei lezi uni pigmentare
suspecte sa se faca pe ţ fixate ş nu pe
baza examenului extemporaneu.
Melanomul nodular este extrem de invaziv
Înca de la debut. Extinderea În plan superficial
este minima.
Tumora ş ş rapid dermul papilar ş
invadeaza dermul reticular. Tiparul microscopic
de ş este de tip exofitic. prin presiune
asupra marginilor ţ adiacente.
Melanomul superficial se caracterizeaza
prin ţ În plan superficial , de lunga durata.
Celulele tumorale invadeaza apoi toate straturile
epidermului ş ale dermului. iar dupa ş
zonei papilare a acestuia ţ este rapida,
prin ş verticala (Fig. 12.130).
Melanomullentlgo mallgna este o tumora
cu ş lenta superficiala grefata pe o
hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos.
Se asociaza frecvent cu zone de keratoza
act inica. Tendinta este de limi tare la nivelul
interfetei derm -epi derm, dar extensia tumorala
Figura 12.130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia eervicala metastaticd. (eazuistiea Prof. Df. A. Bucui)
660 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
se face prin foliculii ş În perioada de stare,
ş verticala este de obicei multifocal3.
Melanomul mucoasei orale. Localizarile
cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa
crestei alveolare ş mucoasa jugala. Uneori o
leziune pigmentara discreta la nivelul acestor
mucoase poate fi prima manifestare clinica a
unui melanom diseminat.leziunile metastatice
au aspectul unui nodul negricios sau alb3strui,
acoperit de mucoasa ţ intacta (Fig.
12.131).
Figura 12.131. Melanom al mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

HABCDE"-ul melanomului
Din punct de vedere clinic, melanomul
prezinta un polimorfism accentuat. A fost
descris
S1
un sistem de evaluare sugestiv pentru
transformarea maligna a nevului melanocitic În
melanom. denumit "ABCDE-ul melanomului":
L Asimetria - se refera la forma neregulata;
2_ Neregularitatea marginilor ( .. Borders");
3. Culoarea - ţ de culoare, de la roz la
brun ş negru;
4. Diametrul - mai mare de 6 mm;
5. ţ leziunii I ţ rapida a
modificarilor.
ş cum am mai subliniat, orice
modificare rapida de culoare sau dimensiune a
unui nev pigmentar. cu ţ
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie criterii majore de suspiciune
pentru ţ unui melanom malign.

,
Agura 12.132. Sistemul dual clinic ş histopatologic de stadializare a melanom ului malign.
Clasificare TNM ş stadializare
Stadializarea melanomului malign se
realizeaza diferit, pe criterii histopatologice ş
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se
refera la gradul de invazie a structurilor
histologice ale tegumentului sau mucoasei
(sistemul Clark). iar criteriul clinic se refera la
profunzimea în mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este vorba de un sistem
dual, existând o ţ între cele doua
metode de stadializare
s2

Stadializarea melanoamelor recomandata
de UICC ş AjCC14 este urmatoarea:
T
x
Nu exista dovezi despre ţ unei
tumori primare
T
O
Hiperplazie melanocitara atipica
(Gradul I Clark)
T 1 Invazia dermului papilar (Gradul II
Clark) sau profunzime de pân31a 0.75 mm
T 2 Invazia limitei dermului papilar .
reticular (Gradul II Clark) sau profunzime de
0,75·1,5 mm
T 3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
C1ark) sau profunzime de 1.51-4,00 mm
T 4 Invazia ţ subcutanat (Gradul V
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
Factori de prognostic pentru
melanoame
Stadiile I ş II
Studiile clinico-statistice arata ca
profunzimea. eventualitatea ulcerarii ş
localizarea leziunii sunt factori de prognostic
ţ în aceste stadii.
Profunzimea
Este cel mai important factor de
prognostic În formele de debut:
• Melanoamele în T 1 metastazeaza rar (2- 3%),
iar rata de ţ este de peste 95%.
• Melanoamele În T 2 au o rata de metastazare
loco-regionala de 25% ş la ţ de 8%. iar
rata de ţ este de peste 90·94%.
• Melanoamele in T 3 au o rata de metastazare
loco·regionala de 57% ş la distanta de 15%,
iar rata de ţ este de peste 67·84%.
• Melanoamele În T 4 au o rata de metastazare
loco·regionala de 67% ş la distanta de 72%,
iar prognosticul este extrem de rezervat.
ULcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
ţ În formele de debut. Studiile clinico-
statistice indica rate de recidiva locala de 10%
pentru formele ulcerate ş de 4% pentru formele
neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani
este de 50% pentru formele ulcerate ş respectiv
de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare ca localiza riie la nivelul scalpului
sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
ş frecvent ulcerative.
Stadiul III
Cel mai important factor de prognostic
este afectarea metastatic3 ganglionara. însa
ruptura capsular3 conduce spre un prognostic
sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
factor major, în schimb ulcerarea Iezi unii. alaturi
de metastazele la ţ consti tuie tabloul
unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeuticli
Stadiile I ş II
Tratamentul tumorii primare consta În
excizie chirurgicala cu margini libere negative,
iar dimensiun ile acestora sunt discutate de mult
timp de catre ş În trecut s-au sugerat
margini libere de la 2 pâna la 5 cm. În prezent
stabilirea marginilor libere se face pe baza
profunzimii tu mori i, astfel:
• profunzime mai mica de 1 mm - marginile
libere se situeaza la 1 cm;
• profunzime de 1· 4 mm - marginile libere se
situeaza la 2 cm;
Melanoamele cu localizare eervicala sau
la nivelul scalpului se excizeaza cu margini
libere mai mari (3-5 cm).
Conduita terapeutica c@rvÎcaI2.1ncidenta
metastazelor ganglionare este direct de
profunzimea tumorii primare. În cazul
ganglionilor eervicali palpabili, se va efectua o
evidare cervicala terapeutica, cel mai frecvent de
tip radical sau radical modificat. În eNO însa,
atitudinea terapeutica este În ţ de
tu morii. Trebuie ţ d. rata
de supravietuire se modifica de la 45%in cazul
unei atitudini de expectativa la 72% În cazul
practic3rii unei evid3ri (ervicale.
662 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
51adiulili
Pentru melanoamele În stadiul III, În
formele mai mari de 3 ( m diametru sau
recidivante, În absenta metastazelor la ţ
se practica excizia chirurgicala ampliL
Conduita terapeutica cervical3. Limfo-
nodulii palpabili În acest context constituie
factor de prognostic grav ş se va practica evi da-
rea cervical3 radicala. Tratamentul va fi comple-
tat cu radio-ehimioterapie pastoperatorie.
Tratamentul adjuvant. Rezultatele
chimioterapiei În tratamentul melanoamelor sunt
necondudente. Se administreaza ehimioterapie
asociata pe baza de nitrozouree. dar rezultatele
sunt de scurt.ll durata {4-6Iuni).lmunoterapia se
bazeaza pe administrarea de interferon-a ş
interleuki n3-2 sau cu anticorpi monoclonali.
Plastia ă
a defectelor tegumentare
postexcizionale
ţ defectelor tegumentare
cervico-faciale ridica o serie de probleme privind
profunzimea $i complexitatea structurala a
defectelor operatorii rezultate. În plastia
Margini libere ... __
, .
, . ,
" ,
reconstructiva a defectelor postexcizionale vor fi
ţ În considerare factori ţ de defectul În sine
$i de statusul pacientului. Analiza factorilor ţ
de defect includ: localizarea. profunzimea. liniile
de tensiune ale pielii. culoarea. textura. grosimea
ş gradul de expunere la ţ solare. Din punct
de vedere al statusului pacientului. trebuie avute
În vedere vârsta $i starea generala a acestuia.
ţ reconstructive ale defectelor
tegumentare cervico-faciale sunt extrem de
variate. ş cum am aratat. acestea sunt bazate
pe Închiderea primara. grefe de piele.
ţ cu lambouri locale. regionale sau
de la ţ pediculate sau libervascularizate
$i mai rar vindecarea dirijata per secundam.

Inchiderea primara ş grefele
de piele
Pentru defectele de mici dimensiuni . se
poate recurge la Închiderea primara sau grefe de
piele. Daca leziunea este situata pe un plan
tegumentar mobil ţ de stratul subiacent. tiparul
de excizie va fi În felie de portocala, cu raportul
ţ de 4:1. aceasta va permite sutura
primara a plagii, fara tensiune (Fig. 12.133).
Incizie ă
"in felie de ă ..
Raportul lungime: ă ţ = 4: 1
,
,
,
,
,
,
,
.. ..
,
,
Mobititate ă de
planurile subiacente

Defectul
i i
Grefa de piele
inchidere ă •
IIIIlIII
Rgura 12.133. Sutura primara ş respectiv
grefa de piele pentru defectele tegumentare.
...
În zonele in care tegumentele sunt fixe
fata de planurile subiacente (scalp, occiput.
frunte), se poate opta pentru acoperirea cu o
grefa despicata de piele, cu rezultate acceptabile
la pacientii la care starea generala sau ţ factori
nu permit O alta metoda de acoperire a
defectului.
Lambouri locale ş IoeD-regionale
lamboul romboidal ş ţ
sale
lambourile romboidale se bazeaza pe
principiul translarii ţ descris de
Limberg" (Fig. 12.134, 6.135) ş sunt indicate
pentru defecte mici sau mijlocii. ş
aplicabi litatea este limitata, ş principiul
acestui lambou poate sta la baza altor lambouri
de transpozitie. lamboul este adiacent la
defectul postoperator, deci au o margine
comuna. Daca defectul nu se preteaza formei
romboidale, se poate folosi pe baza ş
principii o alta forma - circulara, ovala etc., iar
pentru orientare, oricare dintre acestea se
circumscriu Într·un romb. Defectul donor se
Închide prin sutura primara.
l amboul bilobat ( .. in trefla") este un
lambou dublu transpozitionat cu un singur punct
pivotant, având aplicabilitate În defectele
geniene importante (Fig. 12.136, 6.137).
Punctul pivotant depinde de localizarea
lamboului, iar ţ poate fi de câteva
grade pâna la 180°.
F
A.

A
B.
Figura 12.134. a - tumor3 maligna a
tegumentului regiunii frontale; b - acoperirea
defectului postexcizional s·a facut cu o grefa de
piele - aspect la 2 luni postoperator.
(cazuistica Prof. Of. A.
c
'H-t+t++-t-+ C
A
c.
Figura 12.135. Reprezentarea schematica a lamboului romboidal Limberg.
TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
Figura 12.136. Reprezentarea schematica a lamboului bilobat.
Figura 12.137. Plastia unui defect legumentar genian. la care plastia defeetului s-a realizat
cu un lambou bilobat de la nivel cervieal. (eazuistica Prof. Of. A. Buru':'
lamboul pediculat lascio-cutanlal
te m po ro-lro nta li I e m po ro- pari eta 1
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazeaza pe ţ faseÎei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, ereând un
lambou axial pe baza fasciei vaseularizate care
poate fi transferata În jurul pediculului vascular.
Pediculul se poate tuneliza prin ţ
subcutanat În defect. sau se poate ţ ş
ţ În situl donor dupa integrare (Fig.
12.138.6.139).
,
,
,
,
,
Figura 12. 138. Reprezentarea schematica a
lambourilor bazate pe vasele temporale.
Agur. 12.139. Tumor3 m.lign3 • !egumen!u!ui regiunii inrr.orbi!ale stângi. Se practica
extirpa rea tumorii cu margini libere ş plastia (u lambou temporo-parietal ratat În defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul operator; ( - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 31unl
postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. BucuQ
666 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
lambouri cervicale
Regiunea eervicala este un sediu donor
favorabil pentru ţ defectelor din
teritoriul oro-maxilo-faciat. ş mai ales de la
nivelul etajului inferior al ţ Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii
ceIVicale (fig. 12.140).
lambourile eervicale sunt indicate pentru
defecte postexeizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau
eervÎeale pastero-superioare. Au de cele mai
multe ori o baza orientata postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
ţ in defect. Extinderea lamboului
va fi in concordanta cu localizarea distanta
defectului fata de situl donor ş amploarea
acestuia (fig. 12.141).
lambourile eervicale prezinta o
vascularizatie .. Ia Întâmplare", iar baza
lamboului este largit Astfel exista o
ţ de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate ş versatilitate a ţ cu
pastrarea unei ţ crescute.
Figura 12. 140. Limitele de extindere a
lambourilor cervicale.
Agura 12.141. Tumora malign3 a tegumentului regiunii parotidiene. Se practica extirparea
tu morii primare ş paratidectomie totala cu conservarea n. facial. Reconstructia defect ului se face cu
un lambou cervical avansat ş ţ În defect. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
lambouri liber vaseularizate
Pentru defectele tegumentare cervico-
faciale, lambourile liber vascularizate radiale
sunt cele mai indicate, având În vedere faptul ca
sunt lambouri fascio-cutanate, cu grosime
adecvata ş cu versatilitate crescuta (fig.
12.142).
Prezinta avantajul ţ unor
defecte tegumentare de mare amploare, dar din
pacate de cele mai multe ori textura ş culoarea
acestora nu sunt În concordanta cu calitatile
tegumentelorÎnvecinate sitului receptor.
Figura 12. 142. Tumara maligna naza-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirpa rea
tumorii primare ş rezectia peretelui antero-lateral al maxilarului, se ă reconstructia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Praf. Or. A. 8uCUl1
668 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
ţ ş sechele ale
tratamentului multimodal
al tumori lor maligne
oro-maxilo-faciale
Terapia ă a cancerului oro-ma-
xHo-facial prin ţ ă alaturi de
radio-chimioterapie ă deseori ă
ţ ş fizionomiee severe.
ţ ş sechele ale
tratamentului chirurgical
Având În vedere faptul ă tiparul de
extirpare cu margini libere este determinat de
ă ş localizarea tumorii primare, de multe
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri
importante, În vederea ă unor margini
libere negative.
Pierderea musculaturii limbii ş a
ş bucal. rezectiile osoase cu
sacrificarea unor nervi senzitivi sau motari
ă considerabil fizionomia, ţ
deglutitia, statusul nutritiv ş pSihologic.
În general, interventia chirurgicala poate
da ş unor ţ sau sechele, dintre
care cele mai frecvente sunt prezentate În
continuare.
ţ În ţ
Acestea apar În special În ţ de
limba sau ş anterior. În general apare o
Îmbunatatire progresiva a fonatiei În primele 3
luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul
fonetic este ţ
În cazul În care se practica ţ
chirurgicale secundare cu rol de a permite
mobilizarea limbii restante, fonatia revine la
nivele apropiate de normal.
Disfagia ş ţ
ţ este o activitate mixta,
voluntara ş involuntara, in care ţ ş
relaxarile muculare sincronizate permit
propulsia bolului alimentar din cavitatea orala
spre faringe.
Postoperator imediat, datorita edemului,
ţ musculare ş modificari lor anatomice,
ţ prezinta disfagie sau chiar aspiratie
traheala a ţ Oin aceasta cauza se
recomanda ca prim timp În ţ ample
traheostomia, pentru a separa temporar caile
aeriene de faringe ş a permite ţ asistata
daca este necesar.
ţ neurologice
Tulburarile neurologice dupa tratamentul
chirurgical al tumorilor oro-maxilo·faciale
intereseaza de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
ţ n. cervico-facial afecteaza
ţ m. orbicular ş m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afecteaza reflexul
devoma, cu devierea luetei. ţ n. vag, n.
laringeu superior ş n. recurent conduce la
tulburari severe ale ţ cu perturbarea
functiei motorii a laringelui ş ş riscului
de ţ Afectarea n. hipoglos duce la un
deficit sever În ţ ş ţ
ţ plagii ş ţ fistulei
ţ fistulei este destul de frecventa
dupa extirparea unor tumori maligne orale.
Valorile oscileaza intre diferite studii, dar În
general se estimeaza o ţ cuprinsa intre
7·11,5%. Deseori , la ţ unei fistule
contribuie mai ţ factori ce pot fi impartiti În
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
ş postoperatori.
Factori preoperatori:
1. Anemia
2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
ş hipovitaminoza
3. Radioterapia preoperatorie
4. Chimioterapia preoperatorie
5. Oiabetul, vasculitele ş statusul cardio·
pulmonar deficitar
Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie
reconstructiva
4. Sutura În tensi une la nivel cutanat sau
mucozal
5. Alegerea incorecta a materialului de sut ura
6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase
ţ
7. Extirparea ă a tumorii
8. Drenajul incorect al ă
Factori postoperatori:
1. Neeroza ţ ă sau ă a lambourilor
2. Dezvoltarea seromu[ui sau hematomului
3.lnfectarea ă
4. ţ ă a ţ orale
Ruptura arterei carotide
ă cea mai ă ţ
intraoperatorie, determinând o ă de mortalitate
inalta, cu valori cuprinse Între 28-50%.
Ruptura arte rei earotide apare la CÎrca 3%
din ţ la care s-a realizat iradierea
ă preoperatorie ş apoi s-a practicat
evidarea ă S-a demonstrat ă
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa
vasorum, ă aterosclerotice premature
la nivelul arterelor mari, fragilitate ă a
peretelui vascular, ţ mediei vasculare ş
fibroza adventicei.
Zona cu cel mai mare risc de rupere este
artera carotida comuna În ţ medie
cervicala ş a glomusului carotic. ş
tratamentul este controversat, ligatura
profilactica nu ţ ş semnificativ
supravietuirea ş nici nu reduce ţ
neurologice.
Odata produsa ruptura arterei carotide, se
realizeaza mai Întâi controlul hemoragiei ş
resuscitarea, urmatiI de ligatura ş ţ
proxima la ş distala a capetelor arteriale. Se
recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu
musculatura cervicala sau extracervicala.
În aceste cazuri, rata de deces este mare,
survenitiI ca urmare a ş ireversibil ş
ţ neurologice majore. Sechelele
neurologice Întâlnite cel mai frecvent sunt
hemipareza ş afazia ce aparîn ţ de 12-
15% În cazul rupturii arterei carotide.
Odata cu progresul noilor tehnici de
evaluare a fluxului sanguin cerebral colateral
adecvat, partizanii ligaturii profllactiee ş ai
emboli ziIrii profilactice a arte rei carotide au
raportat o ratiI de ţ mai buniI, cu o
morbiditate mai mica.
ţ ale
radio-ch im ioterapiei
ş au fost descrise frecvent ţ
ale tratamentului asociat ş efecte nedorite
asupra structurilor tisulare normale (os,
tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rata precisa a ţ acestora.
Majoritatea ţ privind complicatiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
ţ acute observate de obicei la câteva
siIptiImâni de la ţ tratamentului sau de
efectele tardive care intereseaza ţ cu o
ratiI de proliferare mai ă
A fost descris de asemenea ş ş numitul
efect cumulativ al iradierii, implicat în inducerea
unei neoplazii secundare.
ţ aparute În urma
tratamentului asociat implica examinarea critica
a programului de fractionare ales, marimea dozei
radiante, vârsta ş statusul nutritiv al pacientului,
fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se
efectueaza pe fondul unei vascularizatii deja
compromise de ţ chirurgicala. Efectele
secundare ale tratamentului asociat se pot
ţ În ţ de rata de proliferare celulara În
ţ acute ş ţ tardive.
ţ acute ale tratamentului
asoci at
Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
Stomatotoxicitatea directa sau mucozita
de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
celulelor epiteliale din mucoasa orala ş
faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic
sau radioterapiei. Ciclul de ţ al celulelor
baza le este de aproximativ 4 zile, epiteliul având
circa 3-4 straturi celulare_ Modificarile apar dupa
7-12 zile de la ţ tratamentului.
Debutul este sub forma unui eritem al
mucoasei, urmat la câteva zile de formarea unui
placard de exsudat fibrinos_ Aceste zone se
ulcereaza rapid ş conflueaza, pentru a forma arii
largi denudate acoperite de membrane alb-galbui.
Pot ă zone cu ţ profunde cu
halou eritematos ş centru necrotic, În special la
nivelul buzelor, ţ ventrale a limbii, ş lui
bucal ş mucoasei orale. ţ ş ţ
sunt dificile, pe fondul unor dureri severe,
determinând scaderea aportului nutritiv ş
deshidratarea (Fig_ 12_143)_
670 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.143. Aspect dinic al mueozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;
b - la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ
Stomatotoxicitatea indirecta
(stomatita)
5tornatotoxicitatea sau stomatita
de iradiere se refera la leziuni cauzate de
traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetiee
incorecte. leziuni odontale cu margini anfrac-
tuoase. resturi radiculare etc.) sau de ţ
5tomatitele de iradiere prezinta o cauza
specifica ş tratamentul ş identificarea
ş eliminarea acestui factor, în timp ce mucozitele
sunt ţ efeetului direct al ţ sau
ţ citotox;ej asupra celulelor. Factorii care
pot ţ ţ stomatitelor de iradiere includ
ţ microorganismelor ş ţ de
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul
unui prag imunitar
Atitudinea trebuie fie cât
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor
câteva celule intacte, din care se va
regenera ulterior epiteliu!. Se o
ţ cu evitarea condimen-
telor ş a factorilor iritativi (fumat,
alcoolice distilate etc.) ş o cât mai
Mucozila de iradiere nu are o
componenta bacteriana, astfel ca nu
sunt necesare ţ cu antiseptice, care nu ar
face decât disconfortul oral.
În terapia medicamentoas3 a mucozitelor
se
• SuspensiHe de anestezice topi ce, care reduc
disconfortul, acestea de fiind asociate cu
hidroxid de magneziu sau caolin-pectin Într-o
mixtura.
• Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de
ţ asupra ţ ulcerate prin legarea
proteinelor de mucoasa afectat3, cu formarea
unui strat protector. Este dizolvat În ap3 ş folosit
pentru ţ orale.
• Zilactina care ţ acid tanic ş formeaz3 un
film ocluziv peste ţ orale.
• Aspirina efervescent3, folosit3 pentru ţ
orale, contribuie la diminuarea durerii.
Celulele epi teliale ce ţ
tratamentului radiant r3spund printr-o
accelerare a diviziunii , astfel c3 ţ este În
general spre vindecare.
Durata de vindecare depinde de doza de
ţ dar de obicei aceasta se realizeaz3 În
maximum 3 de la terminarea
tratamentului.
ţ are a ţ
selectiv3 pe celulele În mitaza, astfel c3 va
distruge o parte a ţ epitelial În curs de
regenerare, ceea ce va face ca tratamentul
simultan radio·chimioterapeutic sa efecte
secundare mai severe ş de mai lung3
ţ cutanata
Turnover-ul celular al tegumentelor este
ţ mai lent decât În cazul mucoasei, fapt
pentru care modific3rile apar ceva mai târziu.
Debutul are loc sub forma unui eri tem În a
treia s3ptamân3 de tratament, eritem care
evolueaza apoi spre un proces descuamativ
ţ uscat, apoi umed, În ţ de doza de
ţ Majoritatea tratamentelor radiante În
oncologia se pe
tehnici de supravoltaj, cu efecte minime asupra
tegumentului, astfel ca modi fi c3rile tegumentare
nu sunt semnificative. Vindecarea este complet3
În mod normal În mai ţ de 3 de la
terminarea tratamentului.
Alopecia
Pierderea parului apare chiar ş la doze
mici de radiatii, astfel ca acest fenomen este
prezent atât la locul de p:itrundere cât ş de
ţ al ţ Pielea din imediata
vecinatate a tu morii ş o cantitate
de ţ pentru ca alopecia fie
dar in celelalte zone p:irul revine la
normal dupa câteva luni.
Pierderea ă ţ gustative
Tratamentul radiant induce la nivel oral
tulburari ale sensibilitatii gustative. Receptorii
gustat ivi sunt relativ rezistenti la ţ astfel
ca o doza de 60 Gy distruge aproXimativ 10% din
receptori, insa pierderea sau diminuarea
ţ gustative se datoreaza disparitiei
microvililor de la suprafata receptorilor gustat ivi.
Tulburarea sensibilitatii gustative este prezenta
ş În cazul iradierii glandelor parotide, suge rând
faptul ca modificarea cantitativa ş calitativa a
salivei este unul din mecanismele principale În
patogen ia pierderii sensibilitatii gustative
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este
neplacuta pentru pacient. contribuind la o
ţ deficitara. Functia gustativa se reface
lent in decursul câtorva luni de la terminarea
radioterapiei, Însa uneori alterarile sunt
permanente.
Xerostomia
Glandele salivare ş mucoasa orala sunt
deosebit de vulnerabile la radiatii. Distrugerea
celulelor secretoare apare ca un efect acut. dar
acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea ţ
glandular este de vârsta ş de
cantitatea de radiatii. O cantitate de ţ de
20 Gy la adult este suficienta pentru a opri
definitiv fluxul salivar.
Fluxul salivar la câteva zile de
la Începerea tratamentului, iar dupa 5
fluxul salivar din glanda iradiata
ajunge la zero În mod iremediabil. Senzatia de
xerostomie diminua dupa câteva luni la majo-
ritatea ţ Aceasta ţ poate fi
subiectiva, pacientul adaptându se la fluxul
salivar diminuat, dar poate fi vorba ş de o hiper-
trofie compensatorie a glandelor salivare
ne iradia te.
Câmp urile de iradiere din teritoriul oro-
maxilo-facial pot evita pe cât posibil glandele
parotide, astfel Încât nu o
de xerostomie. Radioterapia pentru nazo·faringe
distruge ambele glande parotide, provo-
când o xerostomie În cazul radioterapiei
glandelor salivare se poate evita iradierea
glandei controlat era le. ş deci xerostomia.
Xerostomia nu numai este neplacuta
pentru pacient. dar este un factor de risc
important În ţ cariilor dentare_ Adminis-
trarea de pilocarpina ţ
secretor rezidual Într-o oarecare masura, dar cu
rezultate mediocre. Se administrarea de
substituenti de În momentul de ţ
existând câteva tipuri de .. saliva ce
ţ carboximetikeluloza sau hidroxietil-
În preparate cum ar fi Xerolube,
Oralbase sau Oralube.
ţ
InCidenta ţ orale la pacientii
ţ variaza cu tipul de malignitate
ş gradul mielosupresiei. Fungii ţ În
majoritatea infectii lor orale sunt reprezentati de
Candida albicans, iar cele mai
frecvente includ limba, mucoasa orala ş
mucoasa faringiana. Candidozele dupa radio-
chimioterapie se prezinta sub forma de leziuni
eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
pseudomembrane (depozite albicioase care se
indeparteaza prin ş Coloniile fungice
tind sa conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafata mucozala.
În etiologia ţ datorate radio-
chimioterapiei, sunt implicate ş virusurile
Herpes simplex ş Herpes zoster. Acestea
determina aparitia unor Iezi uni veziculare, ce se
transforma rapid În Iezi uni ulcerative cu baza
eritematoasa. În scop profilactic se recomanda
ţ orale cu clorhexidina În ţ de
0,01 % pân3 la disparitia fenomenelor acute.
Candido,a post radio-ehimioterapie se
trateaza prin ţ topice cu medicamente
antifungice. în cazul ţ cu Infeqli
persistente. tratamentul se realizeaza cu ţ
topici in combinatie cu medieatie sistemie3.
ţ topici sunt disponibili sub forma
de ţ tablete ş unguente. În general,
solutiile pentru irigalii orale ofera un timp de
contact scurt cu mucoasa ş de aceea sunt ţ
eficiente_ Tabletele sunt cele mai acceptate ca
forma de administrare În tratamentul topit al
672 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
candidozei, deoarece dizolvarea lenta În
cavitatea orala ş timpul de contact cu
flora ă Unguentele topice cu
antifungice se pot aplica pe ţ mueo-
zale ale proteze lor. prelungind timpul de contact
al ţ active cu mucoasa orala.
Cea mai frecvent folosita substanta pentru
uz topie În tratamentul eandidozei oro-fari ngiene
este Nistatinul. ţ orale se fac de 4 ori /zi
ş se continua Înca 14 zil e de la ţ
semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea
Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente
se indica Ketoconazol. Fluoeonazol sau
Micoconazol. În cazul În care neutrofilia scade
sub lOOO/mm3, este necesara administrarea
i.v. de antibiotice cu spectru larg.
Când semnele clinice ă o etiologie
ă se ă administrarea de Acyclovir pe
cale ă sau i.v.
Efectele tardive ale tratamentului
asociat
Isehemia ş fibroza
Celulele endoteliului vascular au o
replica re ă cu un turnover de câteva luni.
ă iradierii poate ă o ţ a
venulelor, generând teleangiectazii la nivel
cutanat sau mucos. Acest proces Începe la
câteva luni de la iradiere ş ă timp de
ţ ani. Amploarea ă depinde
de doza de radiatii ş de volumul ţ
iradiat, astfel Încât iradierea ă poate
determina ţ necrozei tisulare.
Moartea celulelor ţ conjunctiv
duce la ă ale ş care depun În
exces colagen. ceea ce se traduce clinic prin
ă
NeeTOza ţ moi
ă microvasculare induse de
radioterapie induce grade diferite de atrofie.
teteangiectazii ş fragilitate a ţ Cu cât
doza de ţ ş volumul tisular iradiat sunt
mai mari, cu atât ă microscopice sunt
mai pregnante, predispunând la ţ
ă a ă ţ moi.
Aceasta este tipic ă ca fi ind
ă cu ş ă ţ la periferie.
Durerea din ţ ă este
ă ă ă de durerea
ă ă ă ă pentru
recidiva unui carcinom.
Tratamentul ă În ţ orale
antiseptice ş antibioterapie, rareori fiind
ă excizia ă
Osteoradioneeroza
Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular ş
osteocitele. La adult ă o activitate ă
relativ ă a osteocitelor. astfel ă necroza
ă apare de obicei doar În cazul unor doze
mari de ţ ă de un stimul mitotic cum
ar fi microtraumatismele.
Necroza ă este o ţ ă ă a
iradierii. Iradierea ă \iza atât a
osteocitelor, cât ş a osteoblastelor, ş prin
urmare ă formarea de ţ osteoid nou.
În plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic i ntern, cu formarea
ă de trombi, având ca rezultat
diminuarea perfuziei sanguine.
Qsullezat este foarte suscepti bil la ţ
ă ş ă o capacitate ă de
vindecare. chiar În cazul traumelor minore, cum
ar fi instabilitatea protezelor mobile.
Anatomie patologica
ă trei procese principale care
ţ osul iradiat:
Afectarea osteocitelor. Abi litatea
osteocitelor din osul iradiat de a se transforma În
osteoblaste formatoare de os este redusa mult
timp dupa perioada de iradiere.
Afectarea vaselor sanguine. Iradierea
produce endarterite, fiind afectate vasele mici ş
cu scaderea aportului sanguin la nivel osos.
ţ Osul iradiat este frecvent infectat,
de obicei de flora ă ă ş aeroba.
uneori cauza fiind procesele septice odonto-
parodontale.
Incidenta osteoradionecrozei este mult mai
mare la ă decât la maxilar, datorita
ţ mai mari a osului mandibular, absorbtiei
mai Înalte de ţ ş În special, ţ
strict localizate. care de obicei e inclusa complet
În câmpul de iradiere (Fig. 12.144).
Cel mai mare risc În dezvoltarea
osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
tumorilor de ă ş bucal ş creasta
ă Aceste localizari anatomice impun
deseori o expunere totala de peste 60 Gy. doza
asociata cu cea mai mare ţ ă a necrozei.
S-a studiat pe larg ţ dintre statusul
Agura 12.144. Necroza de parti moi ş
osteoradionecroza. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuij
dentar preterapeutic al ţ ţ ş
dezvoltarea ulterioara a osteoradionecrozei.
Ligamentul parodontal, gingia ş ţ
pulpare reprezinta toate ţ zone pentru
trecerea microorganismelor din cavitatea orala
spre os. Daca inainte de tratament exista
ţ odonto·parodontale, acestea trebui e
tratate, iar atunci când este necesara ţ
dentara, majoritatea ş recomanda o
perioada de expectativa de 10 zile inainte de
ţ radioterapiei, pentru a permite
acoperirea osului alveolar.
Tratament
Odata ce s-a instalat osteoradionecroza,
tratamentul se bazeaza pe facil itarea separarii
spontane a sechestrului osos ş indepartarea
atraumatic3 a acestuia. Încercarile de a separa
chirurgical osul necrozat conduc de obicei la
ţ necrozei la marginile ţ
ţ redusa ş ţ osteogenet ic
redus al osului iradiat fac ca procesul de
separare a sechestrului sa fie foarte lent, acesta
durând luni de zile. Profilactic se administreaza
antibiotice pe cale sistemica, iar daca apar
dureri, se administreaza ţ analgezice
ş Terapia oxibara se ş pentru a
imbunatati aportul de oxigen, rezultatele
ţ fiind incurajatoare.
674 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
R e f e r i n ţ e bibliografice
1. Sobolik-Oelmaire T. Kalafiasz D. Keim SA, Mahoney
MG, Wahl JK 3rd: Deereased plakophilin-l expression
promotes increased motility in head and neck squa-
mous eell eareinoma (eUs. (eli (ommun Adhes
14(2),99-109,2007
2. Andratschke M, Pauli C, Siein M, Chaubal S. Wol -
lenberg B: MHC-dass I antigen expression on mi·
crometaslases in bone marrow of patients with head
and neek squamous eell cancer. Anticancer
Res23(2B):1467-71,2003
3. WiIIis RA: The Spread of Tumors in the Human Body.
Butterworth & Co, London, 1952
4. Li C. Shintani S, Terakado N. Klosek SK.lshikawa T.
Nakashiro K. Hamakawa H: Microvessel density and
expression of vaseular endothelial growth factor, basic
fibroblast growth factor, and platelet-derived endothe-
Ual growth factor in oral squamous cell cardnomas.
Inl IOraI Maxillofac Surg 34(5):559·65. 2005
5. Paget S: The distribution of secondary growths in
cancer of the breast. lancet 1:571-73. 1889
6. forastiere A. Koch W. Trolti A. Sidransky O: Head
and neck cancer. N Engl I Med 27;345(26):1890-900,
2001
7.langdon 10. Henk IM: Malignant Tumours oflhe
Mouth. Jaws and SalivaryGlands. Edward Amold Pub-
lishing, london, 1995
8. Sawyer OR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology,
recognition, and management. Clin North Am
36(4),919-44,1 992
9. NeviHe BW, Oamm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral
and maxillofacial pathology, Second edition. WB
Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357
10. frable MAS, frable WJ: Fine needle aspiration cyto·
logic biopsy in head and neck masses. Am 1 Surg
142:484,1981
11, 12. Nieuwenhuis El , Colnot DR, Pijpers Hl.
Castelijns IA, van Diest Pl, Brakenhoff RH, Snow GB, van
den Brekel MW: lymphoscintigraphyand ultrasound·
guided fine needle aspiration cytology of sentinellymph
nodes in head and neck cancer patients. Recent Results
Cancer Res 1 57:206·17, 2000
13. Richart RM: A clinical sIa in ing tesl for the in vivo
delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J
Obstet Gynecol. 86:703·12, 1963
14. Roth D, Hayes Rl, Ross NM, Gilman l. Kissin B: Ef·
fectiveness of acridine·binding melhod in screening
for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer
29(6),1579-83,1972
15,16,17 .••• : American /oinl Commitlee on Cancer:
Cancer Staging Manual - Comparlson Guide: Fifth ver-
sus Sixth Edition. www.eaneerslaging.org
18. Langdon ID, Henk IM: Malignant Tumours of Ihe
Mouth, laws and Salivary Glands. Edward Arnold Pub-
lishing, london, 1995
19. Robbins KT. Medina lE. Wolfe GT: Slandardizing
neck dissection terminology: Official reporl of Ihe
Academy's Commiltee for Head and Neck Surgery and
Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601·
5,1991
20,21. Robbins KT, Clayman G, levine PA, el al: Neck
dissection classificalion updale: revisions proposed
by the American Head and Neek Society and Ihe Amer-
ican Academy of Otolaryngology·Head and Neek Sur·
gery. Arch Otolaryngol Head Ne<k Surg 128(7): 751·8,
2002
22. Crile G: Excision of Cancer oflhe Head and Neck.
With special reference to the plan of disseclion based
on one hundred and thirty·twooperations. l Am Med
Assoc 47: 1780-1786, 1906
23. Boeea E, Pignataro O, Sasaki CT: Functional neek
disseetion. Arch Otolaryngol 106:524, t 975
24. Molinari R: Indications,limilations and results of
traditionallatero-cervieallymph node excision. Tumori
60(6),573-84,1974
25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP.
Clayman Gl, Kowalski lP. Shaha AR, Robbins KT,
Suarez C,leemans CR. Ambrosch P, Medina lE. Weber
RS. Genden EM, Pellilteri PK. Werner IA. Myers EN:
Elective and therapeutie selective neck dissection.
Oral OncoI42(1):14-25, 2006
26. Bucur A: Adenopatia melastalica loco-regionala
dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs Euro-
pean Assoeiation for Cranio·Maxillofaeial Surgery.
lasi. 2006
27_ Bucur A. Stefanescu l: Management of patients
wilh squamous cell carcinoma oflhe lower lip and NO-
neck. l CraniomaxiUofac Surg 32(1):16-8, 2004
28. fitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br l
Plasl Surg 21(3):226-39, 1968
29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad-
vancemenl. Plast Reconstr Surg 100(5):1363. 1997
30. lohanson B. Aspelund E, Breine U. Holmslrom H:
Surgicaltreatment of non-traumatic lower lip lesions
with special reference to the step lechnique. A follow-
up on t 49 patients. Scand I Plast Rewnslr Surg_
8(3),232-40,1974
31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by
local arterial f1aps. Br J Plasl Surg 27:93-97. 1974
32. Abbe R: A new plastic operat ion for the relief of de-
formity due to double hare lip. Medical Records of
New York, 53:477. 1898
33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restaura-
lion a l'aide de lambeaux quadrilatalres laleraux.
Querison 5:162-64, 1852
34. Bucur A: Enlargement of the indications of the
Cam ilie Bernard method of reconstructlon of Ihe lower
lip. International Congress of MaxHlofaclal Prosthet-
ies, Hawaii. 2000.
35. Owens N: Compound neek pedide designed for
the repair of massive facial defecls: formation, devel-
opment and applieation_ Plasl Reconstr Surg 15:369-
389.1955
36. McGregor AD, MeGregor IA: Fundamental Teeh·
niques of Plastic Surgery - And Their Surgical Applica-
tions, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000
37. Bucur A: Cancerul de limba. Tratament chirurgical
ş asociat. Editura ţ ş 1998
38. lewer 00, Boyd IB, Manktelow RT, Zuker RM,
Rosen 18, GuUane Pl. Rotstein LE, Freeman lE: Orofa·
cial and mandibular reconstruction with the iliac crest
free nap: a review of 60 cases and a new method of
dassification. Plast Reconstr Surg 84(3):391 ·403,
1989
39. Soular OS, nwari R: Excision and Reconstruction
in Head and Neck Cancer. Churchill·livingstone. lon·
don, 1994
40. GiUies HO: Plastic surgery oflhe face. Oxford Uni·
versity Press, London, 1920
41. Snyder CC, Levine GA, Oingman DL: Trial of a sler·
noclavicular whole joint graft as a substitute for the
temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 48:
447-52,1971
42. Bardenheuer E. Citat În: lexer E: Joint transplanta·
tion and arthroplasties. Surg Gyneeol Obste! 40:782,
1925
43. Datillo ID, Granick SM, Sotereanos GC: Free vascu·
larized whole joint transplant for reconstruction of the
temporomandibular joint: A preliminary case reporl. 1
Oral Maxillofac Surg 44:227-9, 1986
44. Malukas VI, Szymela VF, Schmidt IF: Surgical
treatment of bony ankylosis in a child using a compos·
ile carlilage·bone itiac crest graft. IOrai Surg 38: 903·
5,1980
45. Maclnlosh RB: The use of autogenous tissues for
temporomandibular jOint reconstruction. IOrai Max-
iIlofac Surg 58:63-9, 2000
46. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the
temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp
Ci rug Oral y Maxilofac 27(1), 2005
47. van Loon IP, de Bont GM, Boering G: Eval uation of
temporomandibular join! prostheses: review of the lit·
erature from 1946 to 1994 and implications for future
prosthesis designs. J Oral Maxi1lofac Surg. 53(9):984·
96,1995
48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du
sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx,
nes et pharynx 32:430' 50, 1906
49. Brown JS, Rogers SN, McNally ON, Boyle M: A mod·
ified dassification for the maxillectomy defect. Head
Neck, 22(1):17-26, 2000
50. Cohn BA: In consideration ofthe E in the
melanoma ABCOE mnemonic. Arch Oermatol
Apr;142(4):528-9,2006
51. Marghoob AA, Koenig K, Bitteneourt FV, Kopf AW,
Barl RS: Breslow thiekness and Clark level in
melanoma: support for including level in pathology re·
ports and in American loint Committee on Cancer
Staging.
52. Cancer 1;88(3):589·95, 2000
53. Turan T, Kuran 1. Ozean H. ş L: Geometric limit of
multiple locallimberg naps: a nap design. Plast Re·
constrSurg 104(6):1675·8, 1999

538

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Biologia procesului tumoral malign În teritoriul oro-maxilo-facial
Pentru a putea explica fenomenele biologice care stau la baza bolii maligne din teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite mai Întâi câteva notiuni referitoare la evoluţia procesului tumoral malign.

Modificări

ultrastructurale

Tumorile maligne apar ca rez ultat al
alteraTii diviziunii celulare, asociate cu modificari În interacţiunile dintre celule şi

mediul lor Înconjur3tor, dând naştere la invazii de vecina tate şi metastaze. Boala malign3 nu se transmite ereditar, exista totuşi un determinism genetic: acest fapt ar putea fi explicat prin prezenţa unor modific3ri latente la nivelul genomului, modificari ce nu se manifest.l! clinic, deci nu pot declanşa boala. ci doar constituie un teren susceptibil la acţiunea factorilor de risc. În general se considera ca, apariţia unei tumori maligne este un fenomen complex, alcatuit din mai multe etape, care necesita saptamâni, luni sau ani de la momentul primului eveniment celular şi În care este implicat AON. Modificarile genotipice sunt in duse de agenţi fizici, chimiei sau virali. Studiile experimentale arata ca, pentru transformarea maligna, sunt necesare Între 3 şi 7 evenimente ultrastructurale independentecele mai multe fiind necesare pentru aparitia careinoamelor şi cele mai putine În cazul leucemiei. Proliferarea creşterea tu morală este reglata prin mecanisme pozitive sau negative declanşate de anumite semnale genetice. În cazul tumorilor se activeaza mecanismele pozitive (oncogen ele celulare) şi se in activează mecanismele negative (genele supresoare).

factorilor carcinogeni asupra unor protooncogene susceptibile, aceastea se .. activeaza", transformându ·se În oncogene, pe baza unor mecanisme de mutaţie punctiformă, multiplicare a genelor sau tra nslocatie genetica. Oncogen ele rezultate nu mai sunt influentate de reglajul fin dintre mecanismele pOZitive şi negative de control al diviziunii celulare, fapt pentru care induc o proliferare celulară excesivă haotica. necontrolata. În fapl, oncogenele cod ifică O serie de proteine cu rol major În transduqia semnalului pentru diviziune celu lara de la nivelul membranei către nucleu. Aceste proteine pot fi Însă produse şi seerelale şi de catre tumori maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv autocrin sau paracrin. Oncogen ele activate cel mai frecvent În formele tumorale oro-maxilo faciale sun l: bcl(34%), myc(17%), şi ,as(2' 4%).

Mecanisme negative: antioncogene (genele oncosupresoare)
Mecanismele negative se exercita prin an tioncogene, care, În celulele normale, au capacitatea de supresie a diviziunii celulare normale. Alterarea genetica prin mutaţi i sau deleţii ale antioncogenelor le transformă În oncogene majore, În sensul ca nu numai că Îşi pierd funcţ ia de inhibare a diviziunii celulare, dar şi constituie promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un aspect subliniat adeseori este faptul că alterările genelor supresoare se manifesta Într-un mod "recesiv", o singură copie de ADN normală de antioncogena fiind suficientă pentru limitarea proliferarii şi stoparea ereşterii tu morale. Daca ambele câpii ale genei sunt alterate prin deletii sau mutatii, funcţia de supresie a creşterii este pierdută, rezultând o creştere necontrola tă sau o dezvoltare lumorala maligna. Cea mai reprezentativă antioncogenă este gena p53, situata pe cromozomul 17, care codifică proteina p53, cu un rol major de oncoprolecţie, atât prin rolul său În activarea reparaţi ei ADN, cât mai ales prin stoparea diviziunii În stadiul G1/S a celulelor care prezinta mutatii şi prin induce rea apoptozei - de aceea, p53 a mai fost denumita şi ..Îngerul păzitor al genomului". Proteina p53 are În condiţii normale o durată de viaţă foarte scurtă, fiind deci practic o proteină nedetectabila imunohi stochimic; În schimb, atunci când esle codificata de o gena p53 mutanta. durata de viaţă a proteinei creşte,

Mecanisme pozitive: protooncogene şi oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind genele prezente la nivelul celulelor normale, care codifica proteine cu rol În stimularea diviziunii şi diferenţierii celulare. Sub actiunea

ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53 detectata imunohistochimic (cu ajutorul anticorpilor Ab240) este de fapt o forma mutanta, fiind detectata la aproximativ 80% dintre pacientii cu tumori maligne oro-maxilo·faciale de tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa a prezenţei proteinei p53 constituie practic un lidor de prognostic la aceşti pacienti.

Modificari tisulare
Evoluţia la nivel ultrastructural induce o serie de modificari la nivel microscopic şi .acroscopic (cliniC). Procesul neoplazie este ... şi continuu, incepe de la nivelul epiteliu lui GI o displazie uşoara şi progreseaza spre tlisplazie de grad tot mai sever, pâna când În lil.al este depaşita membrana baza la. În acest aMTIen t prin definitie se aplica termenul de

.w;gn.

punct de vedere al metastazarii, astfel ca acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la invazie decât venele sau vasele limfatice. Trecerea de la carcinom in situ la tumora invaziva se face odata cu ruperea membranei baza le. Celulele maligne adera de membrana bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul integrinelor de pe suprafata lor. Urmeaza liza membranei bazale, pe baza enzimelor proteolitice secretate de catre clonele tumorale in cantitati crescute, creându-se deci posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul" formatin membrana baza la. Dupa ruperea membranei baza le de catre un proces tumoral malign, se trece de la tumora in situ la lumora invaziva, care va parcurge şi va coloniza ţesutul conjunctiv subiacent (invazie locala) şi va interesa şi structurile vasculare sau limfatice de la acest nivel, aparând astfel şi potentialul metastatic.

Celula maligna reprezinta unitatea 5Iructurala a neoplaziei şi unitatea functionala .. diseminare loco-regionala şi metastatica la distanţ:t .. Impregnarea maligna" a organismului *'Pinde de capacitatea de proliferare şi de liseminare a acestor celule şi de raspunsul specific al organismului, În special din punct de ....eimun. la nivel microscopic, evoluţia procesului ~I malign prezinta o serie de caracteristici. a.ele tumorale maligne prezinta un proces de 6iliune intensiva şi extensiva: ciclul celular şi 6fiziunea sunt accelerate şi un numar mare de c:l!lllie intra În diviziune. Creşterea tumorala lUligna este de tip infiltrativ, prin \iza şi iIIDoJirea structurilor adiacente, fara a respecta iIIie4e anatomice. Migrarea clonelor tumorale se face prin sdderea adezivitatii intercelulare a celulelor ~ şi desprinderea acestora de focar, şi nu aproape În aproape, prin creşterea -....zetfica a focarului tumoral şi Împingerea I!5IIturilor adiacente (aşa cum se Întâmpla În D2III tumori lor benigne). Studiile experimentale arata faptul ca -..e de elastina sunt mai rezistente decât cele mtagen la invazia tumorala maligna, datorita Blllinutului crescut de colagenaze şi ca, de ~ ea, cartilajul este cel mai rezistent tesut l1li de invazie (deoa rece are turn -over scazut şi ltiillereaza inhibitori anti-angiogeneza şi anti· Kif). Acest fapt are o relevanta practica şi din

Invazia locala
Adeziunea celulelor normale se face cu ajutorul desmozomilor, joncţiunilor strânse şi jonctiunilor largi ("gap"). Exist~ mai multe mecanisme de adeziune celulara 1: (1) adeziunea homotipica (:::a celu lelor similare) • pe baza E ·caderinelor şi N·CAM (n erve-cellular adhesion molecules); (2) adeziunea heterotipic~ (:::a celulelor diferite). pe baza V·CAM (vessel-cellular adhesion molecules) - de exemplu În inflamaţie. V-CAM de pe celu lele din ţesuturile inflamate se leag~ de integrinele de pe de limfocite; (3) adeziunea celula -matrice extracelulara, in special pe baza integrinelor, prin care celulele ader~ de proteinele de pe membrana bazal~ sau matricea extracelulara. În lesuturile tumorale maligne de la nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez· echilibrele adeziunilor homotipice şi heterotipice, dar şi redistrubuţia neuniforma a integrinelor implicate in adeziunea de membrana bazal~. practic4. Se poate spune ca E · caderina şi N-CAM functioneaza ca proteine oncosupresoare, având in vedere faptul ca scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea adezivitatii intercelulare şi deci la posibilitatea crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine din tesut ramâne constanta, dar apare o
Importanţa

(atonizarea În structurile adiacente . creşterea cantitativa a proteazelor (serin3. I I Intravazare . cu [iza consecutiv3 a acesteia..5100 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Tumora primară Figura 12. metaloproteinaze) este frecventa În earcinogenez3. angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).(. În plus. invazia de vecin3tate este dat3 de colonizarea tumoral3 din aproape În aproape a stromei adiacente.2. (atonizarea structurilor şi învecinate. intravazarea. cistein3. Topografia invaziei şi metastaz3rii tumorilor maligne oro-maxilo-faciale. . Adivarea acestor enzime faciliteaza ruperea membranei baza le..(. INVAZIE LOCALA .. extravazarea În fapt. I METASTAZARE redistribuire pe suprafeţele celulelor maligne. Plachete Membfana bazala MatrICe extracelulara Tumora metastatică Diviziune Si c re ştere c\onata ~7 Adeziunea de mb bazata si invazia ei {. De asemenea. care este asigurat de neovascularizatia indus3 prin dezechilibrul factorilor angiogenetici. Trecerea prin matricea extracelulara a stromei subiaeente {J. pentru diviziunea şi proliferarea celulelor tumorale este necesar un aport sanguin crescut.

3a). cu evo luţie În profunzime. Capilarele sunt prezente la Începutul şi sfârşitul cailor de diseminare. dar se descriu şi metastaze ganglionare ( ervicale pe cale hematogena (În cazul elanoamelor). limfocitele şi plachetele prezinta receptori proprii care vor faci lita aderarea de endoteliu. Odată cu contactul unui front tumoral cu un vas sanguin sau limfatic.12. Importanţa pradic3. pentru a putea ajunge În ţesuturile În care vor forma colonii metastatice. Mecanismul embolizării discontinue ofera protecţie faţa de stressul mecanic şi atacul imun embolului tumoral. 2 Transportul clonelor tumorale se poate realiza În doua moduri. În timpul transportului. mai semnificativ decât dimensiunile acesteia În suprafata. Din acest motiv. ceea ce indică faptul ca au un potenţial metastatic mai accentuat decât tumora primara. Teritoriul oro-maxilofacial prezin tă un sistem limfatic foarte bine reprezentat. o forma tumorala ulcero-distructiva. un factor de prognostic extrem de important legat de tu mora primara din teritoriul oro-maxilofacial este profunzimea tumorii. astfel: amlele tu morale se ataşeaza de faţa stromala Qisular:O a membranei baza le. Este de remarcat faptul ca În general coloniile metastatice ganglionare au o expresie mai scăzută a MHC-I. care se dezvolta Într·o oarecare masura vo lumetric. exofitic. Metastazarea la distanta se produce de cele mai multe ori din teritoriul oromaxilo·facial pe cale hematogena. de-a lungul cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale. (2) distrugerii proteolitice şi (3) atacului imun (în special prin proteinele complexului de histocompatibilitate majora . • embolizare discontinuCi . Intravazarea Pe masura dezvoltarii colon iei tumorale IIilligneÎn profunzime. Capilarele limfatice au membrană baza la discontinuă şi deci mai uşor de penetrat decât capilarele sanguine. descris de Wi/lis 3 şi unanim acceptat În prezent. ceea ce reflecta o incidenta mai mare a metastazelor limfatice faţă de cea a diseminării hematogene. va avea un potenţial metastatic mai crescut decât o forma ulcerovegetanta. fiind deci mai accesibile pentru intravazare sau extravazare decât arterele sau venele (nu au strat muscular neted). prima etapa a intravazarii (Fig.celulele tumorale sunt transportate În formă soli tară. Acestea prezintă un singur strat de celule endoteliale. Transportul clonelor tu morale mecanisme de embolizare Clonele tumorale se deplaseaza În direcţia fluxului limfatic sau sanguin. acesta este intravazat de clone tumorale. patrunderea În vasele limfatice este . La ~t nivel. se produce intravazarea. cu mecanisme diferite: • embolizare continua (permeaţie) .mai multe celule tu morale sunt agregate În emboli. De asemenea. De asemenea. iniţiându . ficat.MHC). Embolizarea discontinua cel mai frecve nt mecanism de transport al clonelor metastatice. ca re apare În marea majoritate a cazurilor şi pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale. cu st ructura histologica asemanatoare şi diseminate pe cale limfatica sau hematogena În ganglionii loco-regionali sau la distanţa În ţesuturi sau organe.ai faci lă deoarece membrana bazala este 6scontinua sau uneori absentă.Metastazarea Metastazele sunt tumori formate din complexe celulare detaşate din tumora primara. sistem nervos central. dar ş i În alte structuri. Importanţa practic3. este necesar ca embotii tu morali să reziste (1) agresiunilor de na t ură mecanica. elibereaza factori care mx: eo n t racţia celulelor endotetiale (situate pe liCa luminata a membranei baza le) şi migreaza prin spaţiil e dintre acestea În curentul sanguin SilI limfatic. . 12. dar şi Imfatica sau mixtă (limfatică-hematogena prin mmunicarea sistemului limfatic cu cel venos) În Ofga ne-ţi nta: plamân. pe care o lizeaza OI ajutorul proteazelor.se astfel metastazarea (Fig. fapt pentru care tumorile maligne din acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.2). Metastazarea loco-regionala a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale apare În majoritatea situ aţ iilor prin diseminare limfatică. legate de limfocite şi plachete sanguine (doar pentru metastazele hematogene) care adera de suprafaţa embolului. celulele tumorale ajung il contact cu vase limfatice sau sanguine.

În salturi". şi respectiv de organ de prim pasaj (pentru mecanism mai rar.3b). mecanismul consta in patrunderea clonelor tumorale În ganglion prin a. nodul de permeaţie" metastazele la distanţa) (Fig. (cazuistica Prof.4). a . dar şi uneori În cazul tumorilor maligne oro-maxilo·faciale recidivate (Fig.. Embolizare diseontinu. 12. la un pacient cu turn ora primara parotidiana. Dr.Reprezentarea schematica a mecanismului metastazarii În organe de prim pasaj: pulmonar. de la o staţie ganglionara inferioara la una superioara din punct de vedere al drenajului limfatic.. În statii ganglionare situate inferior pe calea de drenaj fata de prima statie de drenaj. ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion santinela şi evidare ganglionara selectiva (pentru metastazele ganglionare loca-regionale). cu expresie clinica de .542 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Embolizarea continua.3. Membrana bazala respirator - Figura 12. care par a se datora anastomozelor veno-limfatice sau obliterarii vaselor limfatice (prin inflamaţie sau iradiere). Transportul clonelor tumoralecai de drenaj Transportul embolilor tumorali se realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj anatomic al regiunii in care se IDealizeaza tumora primara.ll ---~ . hepatic.: b_ Embolizare continua ~.Aspect radiologic care evidentiaza multiple focare metastatice pulmonare. (permeaţia) este un anatomic (existând Însa şi variaţii anatomice). care denota o agresivitate marcata a clonelor tumarale.4. se descriu metastaze retrograde. Este Întâlnita În special În cancerul mamar avansat. exista şi o serie de excepţii. Adenopatia metastatied rezultata.. Astfel se descriu metastaze lim fatice . se asociaza cu un prognostic extrem de rezervat. a. Aceste cai de drenaj limfatic sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere În ceea ce priveşte metastazele limfatice.-- -. De asemenea. A. SUCUl) . Tipuri de embolizare.-----Cione !Umorale • • ~ -=- Figura 12. 12.. b .

elor celule de pe aceste proteine. Pentru metastazele hematogene. (2) retracţia celulelor endoteliale. Extravazarea Extravazarea implica: (1) ataşare a la membrana endotelială. Pentru tumorile maligne oro -maxilofaciale. similar invaziei locale şi este dependentă de angiogeneză. Prezenţa clonelor tumorale În curentul circulator sau limfatic nu implică În mod obligatoriu apariţia metastazelor la nivelul unui ţesut situat pe calea de drenaj . ~ capilarizare În plămân. spre sursa paracrină de factori angiogenici (tumora).vasul eferent. C onceptul Paget'. Clonele tu morale ("sămânţa") necesită un mediu propice ("terenul") pentru a se putea extravaza şi pentru a putea migra şi prolifera În respectivul ţesut. (3) ataşarea donelor tu morale la membrana baza la şi liza acesteia şi (4) migrarea il stroma adiacenta. Peptidele rezultate din proteoliza . ducând la malracţia şi relaxarea citoscheletului celulelor " gne.creşterea cantitativa a acestora se fiJdază cu o scădere a potenţialului metastatic. Acesta este primul organ străbătut de clon ele tumorale şi la nivelul căruia calea de drenaj este reprezentată de capilare sanguine. Importanţa matricei extracelulare acţionează ca factori chemotactici care atrag şi alte done tu morale. Aceste oJtaşari au răsunet intracelular.aembranei bazale endoteliale şi invazia la locul metastazei. Angiogeneza are trei faze: (1) este iniţiată de factorii de creştere derivaţi din tumoră . care (2) stimulează creşterea endotelială În stroma conjunctivă (evaginare). Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul endotetiului capilar În raport cu tiganzii de pe embolii tumorali. dar şi factori inhibitori ai angiogenezei: trombospondine.sam§nţa şi terenul". Proteazele sunt implicate atât În invazia locală. Colonizarea metastatică se realizează sub influenţa factorilor de creştere secreta ţi de tumoră. Mai puţin de 10% dintre celulele metastatice au potenţial angiogenic (În funcţie de secreţia de factori specifiCi). . alternativ cu detaşarea . cavă superioara.prima staţie ganglionara sau organul de prim pasaj. Daca clon ele tumorale induc angiogeneză. 4 Astfel. facto r de creşte re fibroblastică. Importanţa practica. se descrie conceptul de organ de prim pasaj("first pass organ"). iar altele rămân sub formă de focare "dormante". drenajul clonelor tumorale se face succes iv pe cale ve noa să. v. De obicei organul de prim pasaj este cel În care apare Însămânţarea metastatică. cât şi În cadrul metastazării În liza . Ca) şi serinproteaze (cu m ar fi plasminogenul). prad ic3. Daca Însă nu este indusă angiogeneza. ulterior se produce (3) matura rea şi diferenţierea celulelor endoteHale şi formarea membranei baza le. de eliberarea factorilor de creştere. Există o serie de factori implicaţi În reglarea angiogenezei. prin v. cu formarea unei vascularizaţii care să permită dezvoltarea colon iei tumorale. sunt oferite conditiile pentru proli· ferarea tumorală şi formarea unei colonii metastatice. ·grarea În stroma ţesutului etastazat şi colonizarea metastatica Migrarea se realizează prin ataşarea tului de celule tumorale de proteinele amicei extracelulare. Dezechilibrul dintre aceşti factori duce la apariţia vaselor de neoformaţie. unele celule maligne sunt distruse În urma lipsei vascularizaţiei şi prin răspunsul imun al gazdei. inducerea angiogenezei şi inhibarea răspunsului imun local.TIMP) secretati de ţesutu ­ lilenormale . ceea ce corespunde datelor dinice care indica incidenţa maximă a metastazelor pulmonare din teritoriul oromaxilo·facial. angiostatine sau endostatine. organul de prim pasaj pentru tumorHe maligne oro-maxilo-faciale este plămânul. Există doua tipuri majore de proteinaze secretate de donele tu morale: aaetaloproteinaze (necesita Zn. arterele pulmonare. jugulară internă. Mai puţin de jum:Uate din locatizările metastatice pot fi prevăzute pe baza drenajului limfatic sau sanguin. factor de creştere derivat din trombocit (PDGF). Astfel. cavitaţile inimii (ataşare şi extravazare dificile datorita fluxului sangui n şi a pereţilor groşi). Existe! inhibitori de ~Ioprot einaze (Tissue Inhibitors of IletalloProteinases . care se pot reactiva. se descriu factori stimulatori ai angiogenezei: factor de creştere endotelial (VEGF).

544

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Corelaţii

ultrastructurale, tisulare şi clinice

Boala malign3 poate fi considerata ca fiind polietiologica. monopatogeni'! şi cu polimorfism clinic. Ultima caracteristica este

dependenta de natura ţesutului de origine. de regiunea genetica interesata de mutaţii şi de severitatea modificarilor ultrastrueturale (având ca rasunet histopatologic gradul de diferenţiere). Aşa rezulta din cele aratate mai sus, exista o corelaţie Între modificarile ultrastructurale şi cele histopatologice, care au rasunet clinic, În fapt constituind evoluţia bolii maligne la nivel macroscopic. În acest sens, Forastiere şi colab. 6 propun un model de transformare ma lign3 a mucoasei orale care evidentiaza aceste corelatii (Tab 12.1).

considera ca displazia de gradele I şi II are caracter reversibil şi se regaseşte În leucoplazia omogena (considerata leziune cu potenţial de malignizare). Displazia de gradul III are caracter ireversibil şi evolueaza spre carcinom in situ. în fapt, În acel moment, la nivelul epiteliului sunt prezente tranformari displazice de gradul tii şi focare de carcinom in situ. Este deci practic imposibil de facut o separare Între displazia de gradul III şi carcinomul in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplazie practic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone de displazie de grade variabile, iar petele roşii constituie focare de carcinom in situ. Carcinomul in situ (neoplazia intraepiteliala) este În fapt un focar tumoral malign, În celulele care au dobândit potenţialul de invazie şi metastazare. darÎnca nu şi -au exercitat acest rol, prin faptul ca nu au rupt membrana baza Ia. Se considera Cd trecerea În forma de carcinom invaziv este reprezentata de ruperea membranei baza le.

Displazie, carcinom in situ, carcinom invaziv
În contextul transformarii maligne a mucoasei orale. din punct de vedere microscopic, exista o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie,
(U

Câmpul de cancerizare ocaracteristica a mucoasei tractu lui aerodigestiv superior o constituie posibilitatea apariţiei "câmpului de cancerizare". Raspunsul mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali şi generali consta intr·un proces de un proces de "epiderm izare", nespecific acesteia. cu dezvoltarea unui strat granular şi a unui strat cornos. În acest fel, practic arii Întinse sau Întreaga mucoasa a tractului aero-digestiv superior are caracter hiperplazic. fara a fi prezente modificari evidente clinic. Acesta constituie "câmpul de cancerizare". La nivelul "câmpului de cancerizare", pot aparea multiple focare de displazie şi apoi de neoplaZie intraepiteliala care evolueaza independent, concomitent sau nu, şi care duc la apariţia unor multiple tumori maligne, cu diferite localizari, care de asemenea pot fi concomitente, sincrone sau metacrone.

diferite grade de severitate. Severitatea

displaziei intraepiteliale poate fi apreciata

histopatologic pe baza extinderii modificarilor în straturile epiteliu lui şi pe baza gradului de

modificare a morfologie; normale, astfel:
• gradull (displazie uşoara) - se Întinde pând la joncţiunea dintre 1/ 3 inferioara şi 1/ 3 medie a epiteliului; • gradul II (displazie moderata) - se Întinde pâna la joncţiunea 1/3 medii cu 1/3 superioara;

• gradul III (displazie severa) intereseaza
epiteliul În totalitate. Displazia epiteliala are ca rasunet clinic apari ţ i a leziunilor premaligne, trecerea catre carcinom in situ fiind progresiva. Astfel. se

Tabel 12.1. Corelaţii ultrastructurale, tisulare şi clinice În evoluţia tumorilor maligne orale.

- --,c:--:- ADN nemodificat

Mucoasa normala Muc oas3 _ _r_ _ _ _ _ _ _ no ffi aI3 Mutaţie 9p, inactivare 16p Hiperplazie Hiperplaz ~ _ _ M,..utaţie Jp.17~ , -- c- Displazie _ _ _ _ _ _ Leucoplazie _ _ ~ _ _ -", Mutaţie 11 q. 13q, 14q. 17p (p 53!) Carcinom in situ Eritroleucoplazie{ eritroplazie Carcinom in situ Ruperea membranei bazale _ _ Carcinom invaziv Intravazare Metastazare

F actori de risc În apariţia tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
Pe fondul determinismului genetic, care ilduce existen ta unui teren susceptibil D1Sfurmarii maligne, exista o serie de factori l!I1emi care se pot asocia cu un risc crescut de .ntia şi dezvoltarea unui proces tumoral .-ăgn_ Astfel, pe baza studiilor clinico51ii1istice7, s-au putut stabili care sunt principalii lIdori de risc asociati cu o incidenta crescuta a «!5tor tumori. În orice caz, expunerea la factori • risc nu duce În mod direct la aparitia unei ~ malign e, aşa cum pe de alta parte o ~ malign a poate aparea şi la pacientii care _sunt expuşi la a c eşti factorii de risc.

F actori de risc locali
Tutunul
Exista foarte multe varietati de tutun şi Arile metod e de administrare a acestuia, " iJaalele cai de administrare fiind: (1) ......1(arderea) tutunului şi (2) .mestecatul -.tui"_ O modalitate aparte de expunere la !I!duI nociv al tutunului este expunerea pasiva ....ul de tigara - fumatul pasiv.

tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa, deşi Înca nu a putut fi evaluat precis riscul datorat caldurii produse comparativ cu riscul datorat materialului din care este realizata pipa. În Asia se descrie şi o alta modalitate de administrare a tutunului prin ardere, şi anume ,,fumatul invers", care se asociaza cu creşte r ea incidentei tumori lor maligne de bolta palatina. Cercetarile clinice şi experimentale, care au analizat efectele pe care le au gudroanele rezultate În urma arderii tutunului şi a foitei de tigara, au aratat ca aceste substanţe au o actiune carcinogena certa. În gudroanele rezultate prin arderea tutunului au fost identificate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice poli ciclice cu efect carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre acestea sunt benz·antra cenul, benzo·pirenul şi metil -colantrenul. Aceste substante ajung În contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum sau prin dizolvare in saliva.

"Mesteeatul" tutunului
denumirea generica este de "mestecat tutunul". În fapt const3 În mentinerea statica a tutunului (nears) În contact cu mucoasa orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de betel, frecvent practicat În sud -estul Asiei şi in special În India. Deşi compozitia amestecului de betel variaza in funcţie de tradiţia locala, cele mai multe amestecuri conţin tutun şi var stins. La aceşti pacienţi, În sud -estul SUA şi În unele regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii tutunului, fapt ce a fost asociat cu o ratC! mai crescuta de aparitie a tumorilor maligne orale.
Deşi

atul
Numeroase studii au indicat o relatie directa
~bnat şi tumorile maligne ale mucoasei orale.

R; I - laativ 75% dintre pacientii cu tumorile orale sunt fumatori cronici. Riscul legat de laulaeşte semnificativ cu numarul de tigarete şi m...-ala ex.punerii la acest factor (de câti ani este :::;_Persoanele fumatoare de sex masculin un risc de circa 30 ori mai mare decât D FI...ii de aparitie a tumorilor maligne orale, În 1 ..,aloştii fumatori prezinta un risc de 9 ori mai .-4K3t nefumatorii - riscul devine egal cu cel iiI.t.Iatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la ri.. ::It Valorile sunt ceva mai reduse În cazul 'lerninin, fara sa se poata preciza Însa care ~ mecanismul protector. Astfel, femeile ~:= prezinta un risc de circa 6 ori mai mare _-diNeu nefumc'Hoarele. Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai decât fu matul trabucului sau al pipei. 1&1110 relatie bine stabilita privind incidenta
fi

Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu fumatori cronici prezinta un risc de 1,2-1,3 ori mai mare de apariţie a cancerului pulmonar. S·a determinat ca În fluidele tisulare ale nefumatorului expus, pot fi identifi caţi constituentii fumului de tigara şi diferiti metaboliti. Pâna in prezent nu s-a stabilit o corelatie certa Între fumatul pasiv şi incidenta tumorilor maligne orale.

Alcoolul
Consumul cronic de alcool, În cantitati mari (peste II alcool nedistilat/zi sau peste 250 mL alcool distilat/zi) este considerat un important factor de risc pentru aparitia tumorilor maligne orale.

l'

l-x

546

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Alcoolul
Îşi

exercita efectele earcinogene
şi

atât la nivel local, cât
faptului ca alcoolul

indirect, pe cale
impuritati

sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei tractului aero·digestiv superior se datoreaza

contine

earcinogene şi de asemenea creşte 50lubilitatea şi respectiv absorbţia altor substanţe earcinogene (de exemplu din tutun , În cazul asocierii fumatului cu consumul cronic de

alcool); În plus, alcoolul favorizeaza conversia
unor produşi ioaetivi În agenti carcinogeni activi la nivelul mucoasei orale. Efectele sistemiee ale consumului cronic de alcool sunt legate pe de o parte de depresia imun3 cronica pe care o induce. iar pe de alta parte de carenţele nutritive cu care se asociaza.

Observaţie
Fumatul şi consumul cronic de alcool Îşi reciproc efectele, nefiind vorba doar de un risc cumulativ.
potenţeaza

Factori dentari
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara, dar mai ales microiritaţiile cronice asupra mucoasei orale produse de obturaţii, margini dentare an fractuoase sau lucrari protetice incorect adaptate, par sa constituie factori de risc În apariţia tumorilor maligne orale.

Radiaţiile

solare

Radiatiile solare au lungimi de unda de la 200 la 1800 nm. Spectrul infraroşu este de la 760 nm la 1800 nm şi este responsabil de caldura radiaţiei solare. Spectrul vizibil este de

la 400 nm la 760 nm, iar radiatiile ultraviolete de la 200 nm la 400 nm. Radiaţiile UVA reprezinta 90% din radiaţia ultravioleta care ajunge pe suprafaţa planetei şi este asociata cu modificari ale ţesutului conjunctiv şi Îmbatrânirea accelerata a pielii. Iniţial se considera ca UVA sunt inofensive, dar s·a dovedit ca genereaza modificari ale ADN şi este posibil sa fie implicate, alaturi de UVB, În transformarea maligna (Tab. 12.2). Radiaţiile UVB sunt responsabile pentru arsurile solare şi sunt factor de risc major pentru tumorile maligne ale buzelor şi tegumentelor. Expunerea maxima la radiaţii solare UVB este Între orele 11 şi 14. Norii filtreaza doar Într-o mica masura radiatiile UVB; În plus, chiar şi stând la umbra, protectia nu este completa, datorita prezenţei radiaţiilor UVB reflectate. Radiatiile uve au cel mai mare risc de transformare maligna, dar acestea sunt filtrate practic În totalitate de stratul de ozon. Expunerea cronica la UVB se asociaza cu un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne ale tegumentelor celVico·faciale, de tip carcinom bazocelular, precum şi a tumorilor maligne ale buzei, În special de tip carcinom spinocelular. Un factor de risc asociat este expunerea la praf. vânt, intemperii sau carcinogenii neidentificati asociati cu o anumita ocupaţie (agricultori. pescari, constructori etc). Riscul de aparitie a melanomului tegumentelor celVico-faciale este crescut la persoanele care se intermitent şi excesiv la soare, În special În copilarie. Arsurile severe din copilarie datorate radiaţiilor solare constituie un factor de risc major, În schimb. surprinza.tor, expunerea cronica şi constanta la soare nu creşte incidenta melanom ului.

Spe<InI
Infraroşu _

f- ---uv
I

Vizibil A -

La............. , -+ ~0-760
- i

Tabel 12.2. Efectele radiaţiilor solare.

Efoct.

760·1800 nm n- - - i m
20-400 nm -

r
I

-- -UV B

I I ---1 - - --

3

IAccelerarea proceselor
metabolice Probabil rol În

LUmi~

Caldura

Fara efect oncogen ~Fara efect oncogen

I

I

Maximum de expunere: j dimineata

I

I

290-320 nm

~nsformarea maligr~!J

r- ---uv e- -

l _ _ __ _~ ~

T ~O· 290 _ _ _ _ __
nm -

I

- - - - Arsuri solare ~aximum de expunere: Factor de risc În ,, 1 orele 11 -14 transformarea malign~ I Extrem de carcinogene I Blocate de stratulde ~ ~n ~

exista o an risc mai crescut indus de infecţia herpetica la nivelul mucoasei orale sau a buzei În apariţia tumorilor maligne orale. Deficitul cronic de fier se asociaza cu un epiteliu subtire. iar pe de alta parte expunerea de mai lunga durata la factori ceilalţi factori de risc.Agenti infecţioşi Candida albicans Candidoza orala se asociaza adeseori pe fondul de . a nevHor de la nivel epitelial sau cel puţin sunt Întâlnite În asociere cu aceste afecţ i u ni. Deficitul vitaminic din cadrul complexului B este implicat În aparitia modificarilor degenerative ale mucoasei orale.. Virusul herpes simplex Este cunoscut riscul pe care îl induce infecţi a cu herpes simplex În aparitia cancerului de col uterin. Aceste entitati sunt detaliate În capitolul "Aspecte clinice şi diag· nosticul tumori lor maligne oro·maxilo·faciale". Din pacate se constata În prezent scaderea alarmanta a limitei inferioare a vârstei de apariţie a tumori lor maligne În general. Virusu l papiloma uman În prezent se cunosc mai mult de 60 de tipu ri de virus papiloma uman (HPV). Factori nutritionali Deficitul cronic de fier şi avitaminozele A induc modificari ale structurii şi funcţiilor epiteliu lui mucoasei orale. mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine endogene. având În vedere pe de o parte Înaintarea in vârsta. dar se pare ca este necesara asocierea iofectiei HPV cu alţi factori de risc. La pacienţii cu afactare maligna orala sau observat nivele serice scazute de vitamina A. este un factor favorizant al acesteia. de tip atrofie şi vulnerabil la acţiunea factorilor carcinogeni. contribuind astfel la inducerea unor modificari displazice la nivelul leziuni cu potenţi al de malignizare Leziunile cu potenţial de malignizare prezinta un risc semnificativ crescut de transformare maligna. dar nu se ştie daca aceasta scadere se datoreaz~ bolii maligne sau. se poate considera ca vârsta constituie un factor de risc pentru tu morile maligne orale. leziunile orale din disfagia sideropenÎca sunt considerate leziuni cu potenţial de malignizare. Se pare ca În mod similar. leucopiazie patata". Multe dintre acestea au un rol cert in apariţia diferitelor papilomatoze. dimpotriva. Se considera c3 microorganismele din specia Candida au potentialul de a cataliza producerea agenţilor earcinogeni din precursorii lor chimiei. S-a demonstrat ca nitrozaminele produse de speciile de candida constituie un factor de risc major in transformarea malign3 a Factori generali Vârsta Având În vedere prevalenţa neoplaziei la persoanele peste 45·50 de ani. forma anatomocli nica premalign3. Implicarea hipovitaminozei A În etiologia malign~ oral~ ar putea fi legata de rolul aceste vitamine În menţinerea În limite normale a structurii ş i funcţiilor epiteliu lui pavimentos stratificat. efect ce c reşte susceptibllitatea epitetiului la actiunea locala a factorilor carcinogeni_ . care se asociaza cu procesul fiziologic de "uzura a ţesuturilor" şi cu scaderea progresiva a imunitatii. mucoasei orale. Riscul de apariţie a acestor tumori este mai crescut la acest grup de vârsta. Este binecunoscut riscul indus de infecţia HPVÎn apariţia cancerelor de col uterin şi se pare Ci1 exista o corelaţie similara şiÎn cazul mucoasei orale. Însa numai În interrelatie cu fumatul. De altfel.

Deficitul imunitar S-a demonstrat ca deficitul imun este un factor major de risc În apariţia tumorilor maligne. lipsa unei sensibilizari şi orientări a medicului În ceea ce priveşte examenul oncologie preventiv În teritoriul oro-maxilo-fadal face de multe ori ca aceste tumori sa fie identificate tardiv. care ar trebui sa fie parte integranta a unui consult medical sau stomatologic periodic (in mod ideal). pot fi. asbest. nealcooliee exercita un rol protector. este de menţionat frecvenţa relativ mare a efectuarii radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomogramelor.548 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIAlE În ceea ce priveşte dieta. Pacienţii imunosupresaţi cronic În contextul transplantelor de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de dezvoltare a unei tumori maligne. • odinofagie/disfagie persistenta. sau (3) Întâmplator. • imposibilitatea purtarii protezetor (durere sa u modificarea câmpului protetic). Aşa cum am aratat. consideram ca sun! mai importanţi În contextul tumorilor maligne OTOmaxilo-fadale: • expunerea la radiaţii ionizante (in special pentru tumorile maligne ale oaselor maxilare). (2) În cadrul controlului oncologie preventiv. • deformari ale structuritor cavitatii orale. Irnunodepresia HIV. De asemenea. În contextul unui consult şi tratament stomatologic sau de alta specialitate. Studiile statistice indica o frecvenţa crescuta de apariţie a tumorilor maligne la pacienţi seropozitivi HIV. Subiectiv: • algii persistente care nu se pot corela cu alte afecţiuni dento-parodontale sau de alta natura. identi ficarea şi diagnosticul precoce al tumorilor olaligne oro-maxilo-faciale este de maxima importanţa. fara tendint3 de vindecare. • deformari ale contururilor eervico-faciale. având in vedere pOSibilitatea examinarii directe (şi chiar a autoexaminarii) tegumentelor cervico-faciale şi mucoasei cavitaţii orale. Însa nu se poate preciza daca mecanismul este direct prin menţinerea calitatii epiteliului oral sau este vorba doar de o acţiune mecanica de indepartare a agenţilor carcinogeni. formaldehida etc. Identificarea precoce a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este relativ facila. O tumoră maligna oro -maxilo·faciala poate fi identificată (1) pe baza unor motive de prezentare la medic. sau tegumentelor eervicofaciale. Anamneza Semnele sau simptomele care pot constitui motivele prezentarii la medic ale unui pacient cu o tumora maligna oro-maxilo-fadala Alţi factori de risc Exista o multitudine de factori de riscin ceea ce priveşte apariţia patologiei maligne În general. arsenic. urmat de carcinoame (risc crescut de 4 ori). . totodata trebuie avut În vedere faptul ca radioterapia constituie un factor de risc pentru apariţia unei tumori secunde metacrone.). Imunosupresia medicamentoasa. Pacienţii cu SIDA au o tendinţa accentuata În dezvoltarea limfoamelor non·hodgkiniene şi a sarcoamelor Kaposi. atunci când prognosticul este rezervat. cele mai multe studii au evidenţiat faptul ca ingerarea de cantitati crescute de fructe proaspete. • expunerea la substante carcinogene (nichel.anergia fiziologica la pacienţii vârstnici se coreleaza un risc malign mai crescut. Cu toate acestea. fara tendinta de vindecare. cereale şi vegetale. Dintre aceştia. vârsta influenteaza rezistenţa imuna . alaturi de bauturile naturale Aspecte clinice şi diagnosticul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale Având În vedere evolutia rapida. În contextul tratamentelor stomatologice. potenţialul agresiv de invazie locala şi metastazare. • senzaţie persistenta de corp strain in cavitatea orala sau orofaringe_ O biectiv: ·Iezjuni ale buze. crom. Se pare ca forma cea mai frecventa la aceşti pacienţi este limfomul (risc crescut de 35 de ori). • Iezi uni ale mucoasei orale.

in con textul prezenţei unor astfel de Iezi uni sau deformatii. Examenul clinic cervico ·facial va include ca prima etapa inspecţia tegumentelor fetei şi ale gâtului . • Semne asociate: ..= :::::::"_/ .ooified ri sugestive pentru o turnară maligna •• Itl .. oase lor maxilare.Palatul moale '":-"'::'''q:-~". afeqiunile asociate). .. Reprezen tarea schema t ică c3vitaţij a zone lor de maxim risc oncologie la nivelu l orale.Planşeul bucal ~.Buza L Rgura 12.. .. dar de cele mai multe «i pacientul minimalizeaza durata de evolutie.Fata ventrală a limb ii 1 . 5tatusul general. ti fon sa u comprese Si cinci minute de exami nare competenta . fonatie). • epistaxis minor unilateral.::""'---..În general câleva saptamâ ni sau luni.sia loree reflexCi persistentă. anamneza va viza obţi n erea unor illRrmatii suplimentare: • tactori de risc oncolog ie generali (vâ rsta. . .""__ Marg in ile late ra le Itr. alcool ft(. pa lp area va aduce date suplimen tare privind consistenţa şi extinderea bazei leziunii. in con text ul În (are sun t prezente aceste . buzelor. mentonier. • mobili tate dentara nejustificata de afecţiuni Examenul clinic În acest subcapitol vom insista doar asup ra elementelor clinice relevante şi speci~ce În contextul tumorilor maligne oro·maxilo·faciale (de la nivelul cavitaţil orale.pierdere În greutate..·+.. ::::---. ale limbij .pentru localiza riie posterioare. • nxnen tul În ca re pacientul a constata t apariţ i a IleDunii sau tulbura rilor respective .. Se limbii.:ontelor cervico ·faciale). infraorbital sau n. precum şi roşul buzelor. trismus . deglutiţie. o oglinda stomatologic<l (sau un abaisse-Iangue).• hemoragii minore persistente fara cauza evidenta la nivelul eavit<1ţii orale. controlu l oncologie preventiv constituie una dintre cele mai e~c i ente metode de iden tificare precoce a tumori lor maligne oro·maxilo·faciale. repetat..5. · tu l burări de sens ibilitate În teri toriul n.Regiunea retromolară (i ntermaxilară ) t':H f+-f-.. · halena fetida persistenta.---. den1o-pa rado nla le: • adenopatia (ervicala. fară o cauza aparenta.) sau expunerea profesionala/ocupationala u alti factori de risc (În special expune rea la ~Iatii solare). Recomandarile UICC8 (Union Interna tionale Contre le Ca ncer) subl i niază pe buna dreptate faptul ca nu sunt necesare decât: o buna iluminare. · tulbu rdri funcţionale (de mobil itate a Controlul oncologie preventiv oro-maxilo-facial Aşa cum am aratat..Mucoasa jugală 7"'---. m<lnusi de consu lt aţi e. tegum. • ~nerea la facto ri de risc locali (fuma t. urma rin d prezenta unor leziuni ale acestora sau a unor deformatii ale contururi lor naturale.

apoi se va inspecta valul palatin şi istmul faringian. elementele esenţiale fiind numarul. inspectând mucoasa feţei dorsale a acesteia apoi vârful limbii. • regiunea retromolar3 (comisura intermaxilara). Candldoza cronica hiperplazica (*Ieucoplazla candidozica")_Factorul etiologie este infecţia cu Candida albicans. Cu oglinda stomatologic3 sau abaisselangue-ul se departeaza comisura labiala şi obrazul Întâi pe o parte. neevoluând decât uneori catre malignitate. urmarind sa se examineze În Întregime . sau daca prezinta modificari.. Examinarea limbii se face În repaus. Se verifica mobilitatea dinţi l or. Palparea grupelor ganglion are vizeaza identificarea unor eventuale adenopatii cervÎeale. precum şi gingivomucoasa versantului vestibular al crestei alveolare. mucoasa jugala. Solicitând paCientului sa mentina arcadele dentare Întredeschise. se examineaza planşeul bucal anterior. cu arcade le dentare Întredeschise. sau chiar a unor zone ulcerative. cu indexul În planşeul bucal. cât şi la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi prezenta o astfel de leziune. Pentru versantul lingual mandibular este necesara departarea spre lateral a limbii.J): Fibroza submucoas3 orala. dar care au un caracter reversibil. iar examenul obiectiv releva prezenţa unorvezicule. 12. peteş. se examineaza şi fata ventrala. apasând uşor pe limba cu abaisse-Iangue-ul. pentru a examina treimea posterioara a marginilor limbii. oaselor maxilare. sau o leziune a roşulUi de buza se poate extinde la acest nivel). bilateral. S'a demonstrat ca mecanismul patogenic prin care . mobil. apoi pe cealalta. • plica glosoepiglotie3. nedureros. dimensiunea. tegumentelor cervieo-faciale. atât la nivelul roşulUi de buza (localizarea preponderenta a tumori lor maligne ale buzei). Examinarea regiunii labiale urmareşte eventuala prezenţa a unor leziuni sau modificari. Este necesara palparea buzei În grosimea sa.5): • buza. Tot cu limba ridicata. palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului. • mucoasa jugal3. Se asociaza adesea cu xerostomia (uscaciunea gurii).550 TUMORI MALIGNE ORO-MAX/LO-FACIALE sulcalCl pe fata ventrala. pentru a identifica eventuale deformari. Se manifesta clinic subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza) În special la contactul cu condimente. marginile acesteia. cât şi la cea inferioara. precum şi (cu ajutorul abaisse-Iangue-ului). Apoi se trece la palparea porţiunii orale a limbii. • piHerul amigdalian anterior. leziunile cu potenţial de malignizare de la nivelul mucoasei cavitaţii orale sunt (Tabel 12. Examenul clinic oral vizeaza identificarea oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica suspiciuni. pentru a identifica eventualele formatiuni nodulare. localizarea.. Se examineaza În continuare mucoasa crestei alveolare În Întregime. Principalul factor local implicat În etiologia acesteia este mestecatul tutunului. Cu o compresCl se tractioneaza limba. • marginile laterale ale limbii. roşu l Ui buzelor. Palparea planşeului bucal se face bimanual. Examenul clinic oro-maxito-facial poate identifica o serie de leziuni la nivelul cavitaţii orale. mobilitatea şi sensibilitatea ganglionilor (vez. pentru a identifica eventualele forme nodulare de debut. Zonele orale de maxim risc 9 În aparilia tumori lor maligne sunt (Fig. iar cu cealalta mâna palpând regiunea submandibulara. treimea posterioara. • p\anşeu\ bucal. se va inspecta mucoasa labiala şi fundul de şanţ vestibular superior şi inferior. bilateral (departând limba spre lateral). se va examina şi palpa fibromucoasa palatulUi dur. În timp ce pacientul menţine gu ra larg deschisa. de la comisura labiala pâna la comisura intermaxilara şi de la fundul de şanţ superior pâna la cel inferior. Solicitând pacientului sa ridice limba cu vârful În sus. post- Cavitatea orala Leziuni cu potenţial de malignizare leziunile cu potenţial de malignizare sunt acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut de transformare maligna. Uneori este concomitenta cu leziuni leucoplazice. precum şi prezenţa adenopatiei cervicale. şi porţiunea posterioara a planşeu lui bucal. pe versantul vestibular şi pe cel oral. • faţa ventral3 a limbii. "Adenopatia eervicala"). atât la arcada superioara. verificând daca planşeul este suplu. melanoza. • palatul moale. Manevra se efectueaza bilateral.

Se asocia za ş i cu cheilita angu\ard ~I de " z ~b a l u l"'. lîc~nul plan eroz iv se man ifesta clinic prin prezenta unor leziun i eritema toase. Glosita luetica atroficd se manifesta prin alrofia difuza a papile lor fi liforme linguale. Leucoplazia rep rezinta În peste 90% dintre cazu ri exp res ia cli nica a displaz iei mucoasei (de diferite grade). Întreaga muc oasa orala prezi nta un grad de ~e oe aces t tip. de culoare roşie.~ faat nu es te vo rba despre o lez iu ne ~oD l az ic d su prain fectata cu candida. Se pare ca aceasta forma atrofica are potenţial de malign iza re. tO Leziunea Fibroza suo mueoa sd ora la Ca ndidoza cronica h [pe r p\az i ~_ Leuc op lazla ompge nd . şi avâ nd În vede re faptu l ca este posibil ca riscul de apariţie a unei tumori maligne linguale sa nu fie o co n secin ţ ă a infecţiei. În timp ce W!u<opiazia '/erucoasă şi eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne. Factorii care favo rizeaza apariţia leucoplaziei se suprapun exact peste factorii de rise pentru transformarea maligna. E o a fecţ iu ne a mucoasei ste eIiIle (1. Glosita si fiHtic3. aceasta plasare a glosi tei luetice atrofice este considerata astazi extrem de discutabila. oropranoloL streptomicina etc). Leziunile cu pote n ţia l de malignizare ale mucoasei orale şi gradu l de risc. Sd. cu pt1!zerţa Jnei zone ce ntra le ulcerative şi a unei ~ pe'iferic e albicioa se.et"cur. şi an ume anem ia s6deropenicd (defici t de fi er). care 'SalII descrise în cazu l anumitor terap ii medi«lr. pr ecu m şi od inofagie sau / şi disfagie.a descuamativd. neteda. dintre care ultima se mai ' ard_ da r are pote ntial de malign iza re. Se asoc iaza adesea cu leucoplazia sau letKop lazia patata.1 o muc oasa li ngual a atrofica. Se -. saruri de aur. fiind t ot u şi dificil de precizat d. parestezii sau durere la nivel ul limbii.> e:iolog ie inc erta_ adeseori fii nd Îns(i OJflfunda: Cll leziuni! e alergice lichenoide. atrofice edin<.t. cu aspect striat lJDe-Qr' se asoc iaza Cu gi ngivi . bismut. ma i frecventa la Jlupa de vârsta Între 30 şi SO de ani. ci mai degraba a terapiilor medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor grele sau arse ni e aplicate Înainte de utilizarea ) pe scara larg(i a antibioterapiei. asociata cu senzaţie de xerostomie.an if ~s ta clin ic pr in p r eze n ţa de pete albicioase are nu se pot În departa prin raclaj superficia l. li tiu. captopri!. stomatopiroza. ci me ti din. care nu poste fi indepartata pr in şterge r e ş i care nu poate fi Încadrata În nici o alta entitate patologica.on.1e ntoase (arse nic.~ ale mucoa sei orale (in special jugale). putându -se identifica uneo ri şi focare de carcinom in situ. induce modi Ii<:Arl displaz ice la nivelul mucoasei ora le. Totuşi. PlummerYins.. Po tenţia lul de malignizare al glositei sifilitice este incen şi controversat.. A exis tat de-a lungul lilapu I'. . Patterson-Kelly)_ Fac tor ul etiologic este de ordin general. având În vedere fapt ul ca se bazeaza pe studii clinicostatis tice mai vec hi. Lid1~n ul o an idiopa tic se prezinta sub doua llarme: re!ic ulata ş i eroz iva. În fapt.Tabel 12.33% dintre cazu ri. I o con trove rsa În ceea ce priveş t e pGCe11tlaU de mali gniza re a leziunilor linguale din luesul te riiar (factor etiologic Trepo nema pallidum). Unele studii clinico-statistice indica o incidenta concom ite nta a tu morilor ma li gne ale limbii În 18.a(d . Disfagia sideropenicd (Sd. Dis fag ia side rope ni ca Lich enu l plan eroziv Glos it a siflliticd ' **** •• • • (?) Leucoplazia omogenă este consideraM leziune cu potenţial de malignizare. Leucoplazia Este definita ca fiind o pata sau p\aca rd alb. dotO{hln e. Leziuni prema/igne Leziunile premaligne sunt acele leziuni care evolueazd În mod cert spre malignitate.3. 5. . Uch enul plan. de-pap il at a. Cand ida ca talizeaza oroduce rea de nitrozamine f'n<I~e n e cu caracter carc inogen. Pacienţii ptezl~. perlech e). care induce şi fenome ne de stomatopirol a. mai mare de 5 mm. având caracter ireversibil.

uneori fiind in asociere cu candidoza orala. Figura 12. Se manifesta clinic sub forma de placarde leucoplazice alternând cu pete roşii de eritroplazie. a displaziei de gradul III a mucoasei orale. de malignizare şi nu premalignCi. iar cele roşii focarele de neoplazie intraepiteliala (Rg. Clinic se prezinta rareori izolata. Aproximativ o treime dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa indepartarea factorilor de risc (in special renuntarea totala la fumat). leucoplazie verucoasa proliferativa localizata pe marginea laterala a limbii. cu zone de displazie de gradulUi pe care se grefeaza multiple focare de neoplazie intra· epiteliala. Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se grefeaza cu focare eritroplazice. eritroplazia Queirat) Este definita clinic ca fiind o pata roşie. evolutia sa putând fi spre un carcinom verucos. (cazuistica Praf. Bucu~ . verucoasl) se prezinta clinic ca un plaeard leucoplazÎc de mici dimensiuni. A. Leucoplazia nodulara (granulara. (cazuistica Prof. cu aspect catifelat. cel mai frecvent În asociere cu leucoplazia.6. (cazuistica Prof. deci fiind practic considerata leziune cu potenţial Eritroleucoplazia (leu copIa zia patata) Este expresia clinica a displaziei de diferite grade. A.8. considerata de asemenea leziune cu potential de malignizare.7. Bucur) Figura 12.ce multiple.6). Figura 12. papilara. care care nu poate fi indepartata prin ştergere şi care nu poate fi incadrata În nici o alta entitate patologica. slab delimitate.l2. Eritroplazie la nivelul fibromucoasei palatului dur. cu suprafata anfractuoasa. veruciformCi.7). CU caracter reversibil. este o forma rara. cu aspect neted. A. Este in fapt expresia clinica a displaziei severe şi carcinomului in situ şi este considerata o forma de debut a tumori lor maligne ale mucoasei cavitaţii orale (Fig. Leucoplazia verucoas3 proliferativ3 este de cele mai multe ori expresia clinica. practic petele albe reprezentând zonele displazice. Dr. Or. 12. Bucu~ Eritroplazia (Boala Bowen. Or. (carcinom in situ). Se prezinta clinic ca o pata alba sidefie nereliefata. 12. Se prezinta clinic sub forma unor placarde leucoplaz.552 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE Leucoplazia omogenl este de cele mai multe ori expresia clinic3 a displaziei de gradul I sau II a mucoasei orale. Eritroleucoplazie la nivelul marginii şi fetei dorsale a limbii.8). situatie În care evoluţia este spre carcinom spinocelular (Fig. cu suprafata neregulata. care la palpare nu prezinta niciun fel de rugoziUiţi. rugoasa şi cu tendinta de extindere progresiva.

datorita evolutiei invazive. congestiv şi un versant intern anfractuos.9). maligna. Deşi exista unele aspecte clinice sugestive pentru diagnosticul de tumora preze nţa Forma vegetant3 (exofitic3) În alte situatii. având consistenta ferma şi limite impreci se. spre arcinom invaziv. de obicei.Forme anatomo-clinice de debut ale tumori/or maligne orale Orice simptom fara o etiologie precisa sau unei mici leziuni care nu seÎncadreaz3 in tabloul clinic general normal constituie un semnal de alarma ridicând suspiciunea de tumor3. placarde albe hipertrofice. • marginile ulceraţiei sunt rulate spre interior. iar În forme mai avansate. Baza leziunii are consistenţa ferma. tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza sub forma unor leziuni ulcerative. este brazda ta de şanţuri cu aspect ulcerativ-fisural. leziunea se remite in totalitate. Suprafaţa Iezi un. de leueoplazie p3tat3. sau ~(tu l Forma infiltrativ3. durerea ulterioara fiind . totuşi este necesara dispensarizarea pacientului. aplicat timp de 10-14 zile. acoperite de depozite fibrinoase.sociala cu suprainfectarea lor. Uneori sunt dificil de diferenţiat de masele polipoide benigne. fapt pentru care pacientul va fi Îndrumat Într-un serviciu de chirurgie oromaxilo-facial3 pentru instituirea tratamentului specific.. leziunile sunt cel mai adesea lledureroase iniţial. leziunile sunt proeminente. 12. carcinom in situ şi . dar aceste observatii nu au un caracter absolut. eritroplazie. de mici timensiuni. Se prezinta sub forma unui nodul ce se dezvolta la nivelul submucoasei. la palpare. Atitudinea faţil de o leziune a mucoasei orale care ridicil suspiciunea de formil de debut a unei tumori maligne În cazul În care se identifica o leziune a mucoasei orale (de cele mai multe ori o ulceraţie). Se constata o creştere predominant infiltrativa. alternând uneori cu zone ulcerative. . nodular3 (endofitic3) Aceasta forma caracterizeaza tumorite maligne orale cu debut la nivelul glandelor salivare mici. Un element util În orientarea diagnosticului Îl constituie aspectul fundului lIkeratiei: un aspect granular constituie un semn de malignitate.. se va Încerca sa se identifice un posibil factor cauzal traumatic şi se va prescrie un colutoriu pe baza de antibiotic şi antiinflamator. • baza u lceraţiei fiind mai extinsa În ţesuturile învecin ate. Din acest motiv. Pete roşii şi pete albe hipertrofice Adeseori. prezentarea pacientului este relativ tardiva.i. având un versant extern neted. burjonate. care invadeaza ţesuturile Înconjuratoare. ulceratiile benigne tinzând sa prezinte un aspect mai neted. formele de debut ale lumarilor laalign e ale mucoasei orale sunt constituite de ~e r o şii. cel mai adesea pe un fond de Ieocoplazie. foarte puţine tumori maligne urmeaza com plet un astfel de tablou clinic. dupa ruperea membranei baza le. Elementele clinice ale ulceraţiei au ~toarele caracteristici: • fundul ulceraţiei are aspect granular şi este acope rit de sfacele necrotice sau crusle hemoragice. care sângereaza spontan sau la palpare. mucoasa acoperitoare fiind initial intacta. cu aspect conopidiform. sau daca leziunea se remite dar reapare în acelaşi loc dupa un interval de timp (Fig. Daca dupa acest interval. Daca Însa leziunea nu se remite. ulcereaza mucoasa. fara limite precise. eritroplazie sau leuco-eritroplazie. exista suspiciunea unei forme de debut a unei tumori maligne. Aceeaşi suspiciune va exista şi daca nu se identifica de la ÎncepuI niciun factor cauzal microtraumatic. Filrma ulcerativ3 E ste recunoscut faptul ca. formaţiunea are o consistenţa ferma şi limite imprecise În profunzime. Acestea mnstitu ie r3sunetul clinic al evoluţiei ultrastrueturale de la leucoplazie spre eritroRucoplazie.

pe parcursul evoluţiei. Ulceratia este situata pe o baza Forma infiltrativ-difuz3 şi forma scleroas3 Sunt forme anatomo·c1inice mai rare ce apar prin evoluţ i a difuza a formelor cu debut intraparenchimatos. în cazul tumori lor de limba. iar bolnavul acuza dureri la presiune. la nivelul leziunii. acoperit cu sfacele fibrino·leucocitare. datorita invadarii structurilor profunde. Forma uleero-vegetant3 Apare pe un fond ulcerativ o formaţiune cu aspect vegetant. Se caracterizeaza prin deformarea regiunii În totalitate. cu margini neregulate. caracteristica pentru tumorite maligne ale partilor moi orale este îndurarea bazei leziunii. mai ales în cazul tumorilor cu localizare posterioara. şi un versant intern ulcerat. treptate şi care În stadii avansate efractioneaza mucoasa. . Fundul ulceratiei este murdar. Durerile pot fi şi spontane. deglutiţie şi fonaţie. tu morala de consistenţa crescuta. Din cauza suprainfecţiei. Sub acestea se gasesc muguri carnoşi. congestiv. conopidiform. infiltratul este mai mult sau mai puţin extins. cu margini tumorale reliefate. alaturi de infiltrarea difuza şi fixarea formatiunii. Suprafata tumorala este brazdata de şanţuri mai mult sau mai puţin adânci. Marginile ulceraţiei sunt rulate spre interior şi prezinta un versant extern neted. durerea este de intensitate moderata şi se declanşeaza doar odata cu mişca riie funcţionale. leziunea este fetida şi sângereaza la cele mai mici traumatisme. Ulterior durerea iradiaz3 şi se accentueaza ca intensitate. murdare. Iniţial I I Figura 12. infiltrativa. accentuate În timpul actelor funcţionale de masticaţie. determinând aparitia de zone ulcerative ce alterneaza cu zone tumorale infi1trative. fetide.9. sub forma unui burelet.554 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE Identificarea leziunii I Posibil factor cauzal I I Nu se identifica un factor cauzal I Tndepartarea factorului cauzal şi tratament local 10-14 zile I I Remisie Disoensarlzare I I leziunea nu se remite I Suspiciune de tumori mallRnl Trimitere chirurgie OMF leziunea reapare I Forme anatomo-clinice În perioada de stare ale tumori/ar maligne orale În perioada de stare. anfractuos. Atitudinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale. la nivelul leziunii tu morale apare hemoragie spontana sau În special provocata de actele funcţionale. la nivelul limbii. Se descriu mai multe forme anatomo· clinice ale tumorilor maligne în perioada de stare. de obcei mai extinsa decât formaţiunea tumorala aparenta la examenul clinic. acoperite partial de depozite fibrino·leucocitare. Aria perilezionala este eongestiv3 şi tumefiati!!. aceasta Îşi pierde mobilitatea (în protracţie şi mişca riie de lateralitate). evazate şi reliefate. regiunea este tumefiata. unii dintre ei cu aspect hemoragic. Baza de implantare este ferma. având tendinta de fixare. datorita unei evoluţii infiltrativ·difuze. fara limite precise. fara limite precise. Forma uleero-distruetiv3 leziunea este de tip ulcerativ. Clinic. ce se întinde în profunzime. care sunt prezentate în conti nuare.

versatilitate intre faţa 'IIIIIIaIa a limbii şi planşeul bucal. cond rom .: ce poate orienta medicul spre o afecţiune a58aS3. fiind În principal illRrea. Însa . • limfosarcom . ca re poate fi declanşatala efort.durere moderata. infraorbital (senzaţie de "obraz de carton"). Aspecte particulare ale tumori/or aligne ale cavit3ţii orale . ~ dificil de efectuat. are un caracter -. este un fapt clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. . • fibrosarcom .lolfL in funcţie de aceste doua elemente. Având În vedere debutul endoosos. • durere in teritoriul ramurilortrigeminale maxilar sau/şi mandibular.stan t.Versatilitatea" tumorilor maligne .cea mai violenta durere.ale Tumorile maligne orale invadeaza din . diplopie. situaţii ce pot conduce uşor la erori de diagnostic. >' f!~ clinice ale tumorilor maligne ale oaselor laa:dare sunt indirecte. cu paroxisme nocturne. contextul unei tumori maligne a oaselor maxilare: • osteosarcom. • condrosarcom. Evoluţia tumefacţ i ei poate fi lenta. Acestea pot ascunde uneori o tumora maligna În faza de debut. modificari de poziţie şi deplasari ale globului ocular. În special nocturna. • metastaze osoase .durere la Început intermitenta. • modificarea acuitaţii vizuale. are o consistenţa ferma. indiferent de natura acesteia. GOderistic mai ales pentru formele ulceroli5tructive pelvilinguale . dar şi raportat ~sa crestei alveolare mandibulare. mai ales daca tratamentu l iniţial cu antiinftamatorii şi antibiotice a dus la diminuarea simptomatologiei pentru o anumita perioada. RSeIor maxilare este variabil. este apar i ţia __ tumori secund e. În NIIaţie apar şi alte semne asociate.perioada de stare. sau prin mobilitate dentara. fiind ~ta o simptomatologie dureroasa. şi ~a tologia este diferita de la caz la caz . cedeaza parţial la administrarea de aspirina. . Tumefacţia Însoţeşte durerea in aproape 90% din cazuri şi trebuie subliniatins3 ca tumefacţia nedureroas3. Semne dentare Simptomatologia dentara se poate manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai multor dinţi. • semne de extensie a tumorilor de mezostructura in fosa pterigomaxilar3: • trismus. rea Este prezenta in 80% din situaţii ca prim . În timp devine continua. şi mucoasa orala În special.dureri variabile ca intensitate. Oasele maxilare Tablou l clinic al tumorilor maligne ale funcţie de kaizarea topografica şi de stadiul evolutiv al ~. violenta. cu localizare necaracteristica.-ape in aproape structurile adiacente. fara fenomene inflamatorii.durere continua şi progresiva. Acesta constituie OIOiderul de "versatilitate" al acestor tumori.erizare" o problema deosebita pe care o ridica 'Nsa tractului aero·digestiv superior in ae-raI. simultane. alte semne indirecte sunt: • epistaxis unilateral sau chiar rinoree seropurulenta unilaterala. aparuta sau descoperita Întâmpl3tor. este uneori dificil de stabilit ~I de plecare altumorii. exoftalmie.la papa re. spontana şi accentuata de actele funcţionale. Astfel. Durerea '5 e un simptom nespecific. În Semne asociate Pentru tu morile maligne ale maxilarului. Trebuie acordata o atentie deosebita durerilor aparute la copii şi etichetate adesea drept "dureri de creştere". sincrone sau 1Idacrone În "câmpul de cancerizare". sa rcom Ewing . fara a se putea identifica afecţiuni dento-parodontale care sale justifice. Concomitenta tumorală În "câmp de anc.ee aspecte pot avea caracter orientativ in . tumefacţia şi semnele dentare. persistent3. • anestezia În teritoriul n.

interesând buza şi structurile adiacente. care apare la Început ca o zona albicioasa. Tegumentele cervico-faciale Leziuni tegumentare CU potenţial de ma/ignizare Există o serie de leziuni cu un potenţial de malignizare la nivelul tegumentului. tu morile maligne endoosoase ale oaselor maxilare deformeaza eorticalele (cel mai frecvent pe cea vestibular3. cu ţesuturile adiacente infiltrate tumoral. La nivelul vermilionului sunt grefate zone roşietice sau albicioase. rezultată . cu toate caracterele tipice. care a evoluat lent. devenind evidenta În cavitatea orala sub forma de burjoni tumorali caracteristici. apariţia unor zone ulcerative pe fondul de cheilită actinică constituind de altfel semnul de evoluţie spre tumoră malignă de tip carcinom spinocelular. Apare În special după 40 de ani. În evoluţie. este denumita formă terebrantă. Forme anatomo-c1inice de debut Forma u!cerativa este cea mai frecventa şi se caracterizează prin apariţia unei mici ulceratii paramediene. O formă avansata de tumoră malignă a buzei. zona de tranziţie cutaneo . CheHita actinică are un potenţial semnificativ de malignizare. ambele apărând În urma expunerii cronice şi prelungite la radiaţiile solare. sau alternante Între acestea. "buza marinarului") Este analogul keratozei actinice de la nivelul tegumentului. invadeaza periostul şi În final efraeţionează mucoasa adiacenta. Forma u\cero-vegetanta se prez i ntă sub forma unei mase tumorale exofitice. Leziuni CU potenţial de ma/ignizare Cheilita actinica ("buza fermierului". fie spre ulceraţie ce se acopera rapid de cruste hemoragice.556 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE • edemul regional. uneori pe un fond de cheilită actinica.la nivelul roşului de buza. care trebuie să atraga atenţia medicului În cadrul examenului clinic. Se delimitează astfel strict patologia malignă a roşului buzei. Forma vegetanta are un aspect similar unei forme vegetante de debut de la nivelul mucoasei orale. Keratoza actinica E ste o leziune premaligna cutanata În urma expunerii prelungite şi agresive la soare.f=10.).mucoasă). şi posterior cuprinzând până la contactul cu buza opusa. Buzele Buza se defineşte din punct de vedere oncologie ca fiind regiunea delimitatii anterior de joncţiunea Între roşul buzei şi tegument. Forme anatomo-c1inice În perioada de stare Forma ulcero-distructiva Îmbraca aspectul unei leziuni ulcerative crateriforme.1). situate pe o zonă ulcerativa. Pentru tumorile maligne ale mandibulei. ci expresia clinică a unei tumori maligne de buza În stadiu avansat. deglutiţie şi fonaţie. sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale (considerate tumori ale mucoasei orale). Se localizează În special la buza inferioară şi apare pe fondul unei atrofii variabile a roşului buzei. şi care s-a extins semnificativ. În specia l la persoanele În vârsta. alte semne asociate sunt: • hipoestezia sau anestezia În teritoriul de inervaţie al nervului alveolaT inferior anestezia hemibuzei inferioare (semnul Vin cent d'Alger). excluzând tumorile maligne cu punct de plecare de la nivelul tegumentului adiacent (considerate tumori ale tegumentului). fiind mult mai frecventă la bărbaţi (M. Considerăm ca aceasta nu este o formă anatomo-clinica aparte. • tulburari funcţionale În mast i eaţie. făra tendinţa la vindecare. În special la persoanele cu ten de culoa re deschisă. Forma superficiala este o forma de debut specifica buzei. pâna la fasa temporala. Îngroşata. Apare la persoane de peste 45 de ani. • trismus. afectând cel mai frecvent sexul masculin. existând o delimitare incertă Între tegument ş i roşul de buză. ce poate evolua fie spre o leziune cu aspect verucos. reprezentând În fapt roşul de buză (vermilion.

sesila. Evolutia sa poate fi Însa spre remisie spontana. Formaţ iunea are iniţial consistenta elastica. in urma traumatizarii repetate. Se caracterizeaza printr -o creştere rapida. Un alt aspect clinic poate fi acela de formatiune reliefata. Histologic. având un aspect clinic specific. Carcinomul spinocelular Aspectul clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este acela de nodul subcutanat. este neteda. leziunea are aspectul unui carcinom spinocelular bine diferentiat. rotunda. Poate avea dimensiuni mult mai mari Adenopatia loco-regională Sistemul limfatic este format din capilare limfatice. Capilarele limfatice au un diametru mai mare decât capilarele sanguine (20·60 ţ. in special la sexul feminin . Nevul melanocitic Nevul melanocitic dobândit este O proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului. gri sau maronie. un calibru neuniform şi prezinta numeroase anastomoze Între ele. alteori nepigmentata. sau se poate transforma malign Într-un carcinom spinocelular. sub fascia super- . Vasele limfatice au un traiect neregulat curbiliniu şi pot fi situate În ţesutul subcutanat (vase superficiale). cu marginea libera spre lumenul vasului. trunchiuri colectoare şi ganglioni limfatici. cu aspect de papula sau macula. Îndepartarea crustelor de keratina evidentiaza un crater acoperit de un strat cornos gros. de culoare albicioasa. Se poate prezenta sub form~ nodulara. centrul formaţiunii se Înfunda şi se acopera de cruste. cu apariţia micro hemoragii lor sau observarea unor focare satelite constituie elemente de suspiciune pentru aparitia unui melanom. şi uneori În timp poate dezvolta hipertricoza localizata. bine demarcata. având aceleaşi caractere de dimensiuni şi culoare.I). de culoare brun3 sau negricioasa. vase limfatice. astfel ca reali zeaza o adevarata retea limfatica. ajungând la dimensiuni de 1-2 cm În câteva saptamâni. Melanomul Este o tumora maligna extrem de invaziva Înca de la debut. superfiCiala sau de tip lentiga mallgna. cronice. pigmentara şi morphea. Pe fondul keratozei actinice. nodular3. foarte discret reliefate. caracteristic. Se poate prezenta ca o leziune cu aspect macular. În timp. În general orice ulceraţie a tegumentului care sângereaza uşor trebuie sa constituie o suspiciune de tumora maligna. Orice modificare recenta de culoare sau dimensiune a unui nev melanocitic. dar care are caracter congen ital. sau pe tegumentu l membrelor superioare. Apare mai frecvent la barbati şi pare a se asocia adesea aparent cu un traumatism local. Uneori prezinta o zona centrala keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). exista un potential de transformare În melanom al acestora. denumita şi "pseudocarcinom" sau . acoperite cu cruste subtiri. Analogul de la nivelul roşului buzei este cheilita actinica. se dezvolta dupa o perioada de timp o proliferare papilomatoasa cu margini infiltrative.. dar exista şi o predispoziţie genetica. dar putând fi prezente şi pe pielea scalpu lui la persoanele cu alopecie. leziunea se prezinta clinic sub forma unor plaearde de dimensiuni variabile. dând naştere unei cicatrici. Keratoacantomul Este O leziune la limita Între benign şi malign.Iocalizându-se cel mai adesea pe tegumentele celVico~faciale. foarte discret reliefate:!. Acestea prezinta la interior valve semilunare. cu un aspect asemanator unei veruci vulgare. Studiile ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri de Hpv). Forme tumorale maligne tegumentare Carcinomul bazocelular Este cel mai frecvent tip de tumora malign3 tegumentara şi poate fi Întâlnit sub patru forme clinice: superficiala. uneori ulcerat la tegument şi adesea grefat pe un fond de keratoza actinica. Ulceraţia se acopera de cruste şi sângereaza uşor. Nevii melanocitici congenitali au un potenţial de malignizare semnificativ (5·10%). carci nom cu vindecare spontana". dar care este extrem de redus. cu dimensiuni mai mici de 1 cm. pe un fond eritematos al ţesuturilor adiacente. Nevul melanocitic congenital este o leziune similara. formându -se apoi o ulceraţie centrala. prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.

Astfel. respectivul ganglion se considera metastatic (pN+). Un element important şi insuficient studiat este mecanismul invaziei perinervoase. Forma histopatologica a tumorii primare este un factor de prognostic independent privind diseminarea metastatic3 pentru tumorite maligne orale. iar tumorilecu o invazieÎn profunzime de peste 2 mm sunt considerate foarte limfofile. interpuse pe traiectul vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau situati În lanturi sau grupe ganglionare. Ganglionul limfatic prezinta urmatoarele elemente structurale: eapsula conjunctiva. Daca acest mecanism se confirma. asigurând funcţia de filtrare ganglionara. prezenţa histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu metastaza ganglion ara (pN+). dar În interdependenta cu toti ceilalti factori legati de tumora primara. cât şi prin embolizare discontînu3. sunt extrem de limfofile. fiind necesare teste de imunohistochimie pentru stabiti!ea pN+ sau pNO' In cazul Înlocuirii unor structuri ganglionare cu colonii tumorale. Un astfel de ganglion este considerat reactiv la tumora (pNoJ. De exemplu.ll mai mic decât cele cu localizare posterioara. apoi În sinusurile medulare şi În final prin vasul eferent de la nivelul hilului. de natura inflamatorie sau tumorala maligna induce hiperplazie folicular3. cu aparitia adenopatiei metastatice loco-regionale Înca din Tl' Profunzimea invaziei este un factor de diseminare metastatica extrem de important. . Dimensiunea tumorii primare se coreleaza cu riscul metastatic. Invazia acestor structuri constituie un factor independent de predicţie În ceea ce priveşte recidiva locala şi potenţialul metastatic locoregional. o Factori care influenteazA diseminarea metastaticA a tumorii primare Diseminarea metastatica a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o serie de factori legati de tumora primara. putem afirma ca limfofilia tumonlor maligne orale de tip carcinom spinocelular este direct influentata de profunZimea tumorii. Totuşi. GanglionH limfatici sunt organe de dimensiuni reduse. dar constituie un indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre done tumorale. Limfa trece din limfatiee[e aferente În sinusul subcapsular. şi ariile cortieala.558 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE ficia[3 sau Între organe şi muşchi (vase profunde). iar din ganglion pleacd un singur vas eferent. Acest lucru este justificat anatomo-patologic prin topografia capilarelor limfatice sau sanguine. care este atât prin contiguitate. unele tumori de baza de limba. invazia perinervoasa se coreleaza independent cu potenţialul metastatic al respectivei tumori.ll ca În general tumori le CU localizare anterioara la nivelul cavitaţii orale (in special la nivelul buzei) au un risc de diseminare metastatic. În context oncologie. Gradul de diferentiere histologic3 este un alt factor cu valoare prognostic3 privind apariţia metastazelor ganglion are. hiperplazie corticala sau histiocitoza sinuzala (prezenţa a numeroase histioeite În sinusurile paracorticale. În ganglion patrunde un numar de vase aferente. trebuie menţionat ca nu Întotdeauna stadiul T are relevanţa din punct de vedere al incidentei metastazelor. ModificAri ale ganglionilor limfatici În context oncologie agresiune asupra ganglion ului. Numeroase studii au indicat o incidenta mai mare a metastazelor loco-regionale şi la distanta pentru tumorite slab diferentiale sau nediferentiale (G} sau G~ fata de cele bine sau moderat diferentiate (G 1. majoritatea autorilor considera tumorite cu profunzime de pâna la 2 mm mai puţin limfofile. se consider. Invazia perinervoas3 este o caracteristica binecunoscuta a unor tipuri de tumori oromaxilo·faciale. dar exista suspiciunea unei metastaze ganglionare. cum ar fi carcinomul adenoid chistic şi carcinomul spinocelular. Astfel. de tip carcinom spinocelular cu grad mic de diferentiere. Toate aceste cai sunt septate. care iese la nivelul hilului (pe unde intra În ganglion pediculul vascular ganglionar). G2). localizarea tumorii primare se coreleaza cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale cavitaţii orale. paraeortieata şi medular3. corelat cu stadiul T şi gradul de diferentiere histologica. Pe baza datelor statistice din literatura de spedalitate. de dimensiuni mai mari.

omohioidian Sup: osul hioid Med: linia mediana Inf: incizura jugulara a stern ului Lat: marginea post am. Recomand3m extinderea nivelului la cervical pâna la nivelul pântecelui anterior al m. SCM Inf: clavicula Post: marginea ant a m. digastric controlate rai. cervicali transverşi Vb: ggt.4. peritraheali. În ceea ce priveşte delimitarea mediala a nivelului cervical la. Va) reprezint~ totalitatea ganglionilor cervicali profunzi (triunghiul lui Rouviere). omohioidian Post: marginea post a m. sau absenţa adenopatiei clinice cervicale Prezenţa În general. submandibulari. sternohioidian Conlinut la: ggt. trapez Limita Va·Vb: pântecele inf al m. jugulare interne (nivelurile lIa. În imediata vecin3tate a liniei mediene. Nivelurile cervicale. În context oncologie. Vb Va: ggt. În niveluri cervicale.10). figura 12.lIb lIa: ggl. ganglionii limfatici trebuie sa atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru pentru a putea fi decelabil clinic. poate fi (1) ganglion reactiv sau (2) ganglion metastatic. un ganglion metastatic poate contine pâna la 109 celule tumorale. ggl. sistem care a fost adoptat şi de UICC şi modificat (Tabel 12. Se remarc3 faptul c3 ganglionii situaţi de· topogra fic~ a lungulv. SCM Sup: marginea inf a m. spinali sup (recesul submuscular) Ggt. sternohioidian Inf: marg inf a m. Vb) şi cei situaţi de a lungul vaselor transverse ale gâtului (n ivelurile IVb. SeM Ant: marginea post a rn. Nivelul I la.IVa). omohioidian Ant: marginea lat a m.lVb IVa: ggl. Pentru a deveni pa lpabil. submentali Ib: ggl. KUttner IIb: ggl. SCM Limita lIa-lIb: n. gl. cervieali transverşi V Va. accesar Sup: osul hioid (cliniC). juguloomohioidian = Klittner II) III IV IVa. spinali Înf VI Ggl. bifurealia ACC (chiru rgical) Ant: marginea lat a m. jugulari mijlocii (inclusiv ggt. bifurealia ACC (ch irurgical) Post: marginea post a m. jugulari inf lVb: ggt.III. accesor (nivelu rile IIb. având În vedere imposibilitatea delimitarii nete pe linia median3 a kJjei submentoniere şi topografia ganglionilor de la acest nivel. perilaringieni .lb limite Sup: marginea inf a mandibulei Inf: marginea Înf a osului hioid Post: polul posterior al glandei submandibulare Limita la-Ib: pântecefe post al m. digastric Sup: baza craniu lui Ant: polul post al glandei submandibulare Inf: osul hioid (cliniC). Tabel 12. submandibular~ II Ila. SCM Limita lVa-lVb: capetele m.4. prin palpare. Împreun~ Cu cei situaţi de·a lungul n. Un ganglion cervica l palpabil. jugulari sup (grupul subdigastric). aceasta este considerata de cei mai multi autori de specialitate linia mediana.Topografia ganglionilor cervicali În context oncologie A fost elaborat un sistem de standardizare a limfonodulilor cervicali potenţial invad ati metastatic. sternohioidian Inf: clavicula Post: marginea post a m.

tegument. structuri osoase). fiind necesare investigaţii suplimentare pentru decela rea tumorii primare. ceea ce denot~ un prognostic rezervat. A. În evolutie. Adenopatie metastatic3 În nivelul V dupa o tumora malign3 de buza. (eazuistica Praf.10. Figura 12. adenopatia ceIVical3 este singura manifestare clinica a unei tumori maligne. A.11. fixarea ganglionului şi invazia structurilor de vecinatate (vase. . Uneori. 8u[u~ Figura 12. Bucui') În context oncologie. Adenopatie metastatica cu ruptura capsularc'! dupa otumor3 malign3 a treimii posterioare a limbii. Dr. Of. absenţa ganglionilor cervicali palpabili denota: (1) lipsa afectarii metastatice. (2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau (3) microadenopatie metastatic3.560 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Figura 12. dezvoltarea colon iei meta statice ganglionare va duce la invazia şi ruptura capsulei ganglionare.12. Reprezentarea schematica a nivelurilor ganglionare eervÎeale. (cazuistica Praf. Prezenţa adenopatiei eervicale În contextul unor factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de tumora malign3 oculta.

schwannom etc. actinomicoza . sarcoidoza etc. tumori maligne eervicale neganglionare • tumori maligne tiroidiene. bulbul carotic. adenopatii din hemopatii maligne • limfoame (hodgkiniene. malformatie vascular3. neurosareoame. sulfonamide. paratiroidiene • tumori maligne de glande salivare • cardnoamele chistice ale canalului tireoglas • angiosareoame.Ieucemia acuta limfoblastjcCi .micotice . .sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) • HIV/SIDA . Burkitt) • leucemia limfoidCi cronica .sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame) .Diagnosticul diferenţial al adenopatiei metastatice celVicale Diagnosticul diferenţiat al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne oro-maxilo·faciale trebuie facut cu: 1. leishmanioza .Iimfadenite cervicale .laringocelul .specifice: TBC. afectiuni congenitale .vi rale: mononuc\eoza infectioasa.limfadenite cronice din alte boli infecţioase: . histoplasmoza. sifilis. structuri normale: cornul mare al osului hioid.nespecifice .chistul canalului tireoglos . adenite inflamatorii şi/sau imunologice . rubeola S. • parazitare: toxoplasmoza.diverticulul Zenker . Waldenstrom) 4. heparina) -tezaurismoza 6. alte cauze .macroglobulinemia (B. li sterioza. procesele transverse ale vertebrelor etc.amHoidoza 8.boala Kawasaki .limfadenite cronice . non -hodgkiniene.chistu! branhial • chistul dermoid ·teratomul 7.boala Raay-Oarfman . anevrism -tumorÎ neurale: neurofibrom.submaxilita litiazica .boala serului -lupusul eritematos diseminat -limfadenite medicamentoase (penicilina. abcesul de loja submandibulara) . tumori benigne cervicale • tumori ehistice: chisturi sebacee. tularemia. ranula suprahioidianCi • tumori de glomus carolic şi neurogeniee • tumori ale glandelor salivare • tumori vaseulare: hemangiom. streptomicina. • lipoame • fibroame 2. infecţii ale regiunii cervicale .limforeticuloza benigna de inocula re (Debre). lepra.Iimfadenite acute .histiocitoza X .bacteriene: bruceloza. limfangiom. miosareoame 3. meprobamat.abcese (abcesul spaţiului laterofaringian.

Sunt descrise numeroase tehnici de biopsie. Biopsia excizionala Este indicata În tumorile cu un diametru de pâna la maxim 1 cm. f-------"" Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii .bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala. Metode chirurgicale Biopsia Reprezinta examenul de certitudine prin care se stabileşte diagnosticul histopatologjc al unei tumori. Mai poarta denumirea de "exereza· biopsie". -' &.tumori parotidiene . vasculare (hemangiom). . Investigatiile paracliniee curente in contextul tumorilor maligne oro-maxilo·faciale sunt: • Metode chirurgicale: biopsia. acridin:l. citologia exfoliativd. precum şi O portiune de mucoasa normala adiacenta. r . . . . .. Profunzimea exerezei-biopsie va respecta aceiaşi principiu şi se realizeaza În funcţie de aspectul tumorii. .. • tumorilor sau adenopatiilor la care se urmareşte reconversia tumorata urmata de tratamentul ch irurgical.. dintre care ne vom referi la cele folosite în practica curenta.13. localizate superficial sau profund şi situate În parţile moi sau În structurile osoase. . Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda zona cea ma. În general contraindicaţiile biopsiei incizionale sunt date de: • leziuni acute cu caracter inflamator. Biopsia trebuie sa includa zona lezionala precum şi o portiune de mucoasa adiacenta. --r-------------' lel:lune AspecIuI 'nctnei in profuf\ZIITIN \elUtuf'ilot moj Biopsia incizionala Este indicata În cazul: -Ieziunilor tumorale extinse (extirpa rea chirurgicala realizându ·se ulterior). . " .. suspicionata a leziun.13).562 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE Investigaţii paraclinice ExistCi diferite metode complementare examenului dinic ce aduc date importante privind confirmarea diagnosticului de prezumtie stabilit pe criterii clini ce. normala.zone anatomice cu risc vital. tomografia computerizata. • tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc vital) dar care beneficiaza de tratament radiochimioterapeutic. optând pentru radio·chimioterapie. .leziuni osoase radiotransparente (hemangiom osos. metode ultrasonice. endoseopia tripla. rezonanta magnetica nucleara. chisturi suprainfectate etc).Ieziun. • Alte metode: f1ow-citometrla..tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de tratament radio-chimioterapeutic. . • tumori lor la care se urmareşte Întâi reconversia tu morala şi apoi tratamentul chirurgical.datorita riscului de lezare a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare. . Biopsia excizionala. . '. • Metode imagistke: radiografii. .Iezi uni provocate de traumatisme recente. 12. situata la minimum 5 mm de marginile leziunii. • Metode de colorare vitala: eoloratia cu albastru de toluidina. urmCirindu -se extirparea tumorala În limite de siguranţa oncologicCi (margini libere negative) (Fig. iar intervenţia se practica de regula sub anestezie locala. Uniile (ie incizie converg in p!'Qfunzime pentru a facilita 1nd'1lderea per primam a plAgii poatoperaloril Figura 12. markeri tumorali. ---.

inciVe largA. 12. Citologia exfoliat iva Este folosit3 ca metod3 de diagnostic precoce a canceru lui.. Conceptul de ganglion santinel3 Ganglionul santinela se defineşte ca fiind ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezint3 prima staţie de drenaj pentru celulele tumorale dintr-o anumita localizare 12 • Investigarea gangHonului santinel3 se bazeaza pe una dintre urm3toarele metode: • infiltraţii peritumorale cu albastru de metilen şi aspiratie cu ac/biopsie ganglionar3 (specificitate sub 50%). peritumorale cu albumin3 coloidal3 cu Techneţiu . Biopsia prin aspiraţie cu ac fin Aceasta tehnic3 este aplicabil3 În special pentru mase prezumtiv tumorale cervicale şi respectiv in cazul adenopa tiei cervicale. Succesul tehnicii depinde de dou3 aspecte: p u ncţia reuşit3 a nodulului şi transferul celulelor ş i stromei de peac pe lama de microscop..5%..99 + albastru de metilen şi limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control ecografic (specificitate 98%)... IIlOtlI'eCt . cu celule atipice În numar mare. care.caracter net de malignitate. Procedeu l consta În racla rea unei porţiuni din mucoasa oral3 şi colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald Giemsa. Stabilirea criteriilor de malign itate se face apreciind modific3rile componentelor celulare (nuclei. Figura 12. Va loa rea diagnostic3 a acestei metode este controversata in literatura de specialitate. • gradul IV . citoplasm3). L.n. • gradul V . izolate sau În placard. nucleoli.pe frotiu apar celule ati pice izolate sau În placard. realizeaz3 aspectul unei biopsii. • gradul II . • infiltratii peritumorale cu albumin3 coloidala cu Te c hneţiu .nta diagnosticului (Fig.citologie anormala. Produsul de aspiraţie va fi supus unui examen citologic..14. c) tumorale maligne. FrableJ l indica o acurateţe a rezultatelor de 94. prin dispoziţia lor. alaturi de elemente inftamatorii. . • gradul III . Metoda este rapida.citologie foarte sugestiv3 pentru malignitate . minim invaziv3 şi fa r3 complicaţii. superlicJall Biopsia prin aspiraţie cu ac pune la di s poziţia medicului un diagnostic citologic ce permite clasificarea leziunilorin urmatoarele categorii: al infecţioase.citologie sugestiv3.. Metoda consUI În puncţia transcutanat3 a formaţiunii cu un o sering3 special3 cu vacuum şi un ac fin. dar fara semne de malignitate (sunt prezente mai ales modificari de tip inflamator).z. d) leziuni specifice. Biopsia incizional3. • infiltraţi.14). În functie de aceste modificari se stabilesc cele 5 grade Papanicolau: • gradul I . dar neconcludenta pentru malignitate. b) tumorale benigne.absenţa celulelor atipice.ele de necroz3 sau zonele supra infectate trebuie evitate pentru a nu genera co nfuzii În .99 şi limfoscintigrafie (specificitate 95%).

Ortopantomo· grama este poate fi utila În evaluarea afectarii mandibulei. a ţesuturilor submucoase şi profunde.5 (m. Este indicata folosirea tehnicii doar cu caracter orientativ. apoase de albastru de toluidin3 1%. cu mar· gini sla b definite sau juxtapuse (supra· puse). • grupuri de trei sau mai mulţi ganglioni cu diametrul Între 0. timp de 10 secunde.15). Figura 12.ittner I (nivelul II) se coloreaza specific (b). utila În evaluarea preterapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici cervicali şi au fost elaborate criterii care asigura o delimitare destul de precisa a ganglionilor normali sau "reactivi" de cei metastatici: • Ganglion. remarcându ·se diferente semn ificative Între cele doua loturi de pacienţi. de asemena. Metoda consta În aplicarea unei soluţii Testul cu acridina Roth şi colab. Or. displazice ale colului uterin. ganglionul "santinela" Ki. Tomografia computerizata Tomografia computerizată este indicata În determinarea invaziei osoase. Dupa injectarea peritumorala cu toluidina (a). Metode imagistice Examenul radiologic uzual Radiografiile obişnuite constituie un mijoc destul de limitat de investigare În cancerul oral. (cazuistica Prof. Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica directa. este necesară o demineralizare de cel puţin 50%. prin care se putea evalua conţinutul de ADN al celulelor descuamate din zona jugala. Tehnica a fost aplicatii ulterior şi pentru leziunile mucoasei orale. 14 au descris o tehnica similara bazata pe acridina. pentru: • [eziuni care ridicol! suspiciunea unei forme de debut maligne a mucoasei orale. probabil "pozitivi" la examenul eT: • masa prost definita sa u cu margini ne· regulate. În special În cazul tumorilor de maxilar sau mandibula. Pentru ca sa se poata observa modificari radiologice la nivel osos. Bucun . cu posibila extindere spre baza craniului. • monitorizarea pacienţilor diagnosticati cu o leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv superior pentru diagnosticarea precoce a unei tumori secunde În câmpu l de cancerizare.564 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Teste bazate pe c%rare intravita/if Testul cu albastru de toluidina Richart/3 a descris o metoda de colorare vitala pentru identificarea leziunilor maligne şi • alegerea zonei de elecţie pentru preleva rea unei biopsii. Colorarea este proportionala cu cantitatea de ADN din celu le şi cu numarul şi dimensiunile nucleilar (Fig. neinvaziva.15.6-1. prin estimarea gradului de legare de acridina. ca re conţine ganglion limfatic. Albastrul de toluidina se leaga de ADN-ul din celulele superficiale şi astfel rezista deeolor3rii cu acid acetic. cervico·faciale. Se fac apoi irigaţii orale cu o solutie de acid acetic 1%. S·a comparat cantitatea de acridina legata la pacienţii cu tumori maligne şi respectiv fara afecta re maligna orala. 12. iar radiografiile semiaxiale sau SAF sunt utile pentru tu morile maligne ale maxilarului. Este. A.

vasculare şi cele nervoase. • Tumora primara = tumora maligna cu toate caracterele specifice de invazie şi metastazare. prezentând toate caracterele de invazie locală şi metastazare. recomandate de UICQs şi AICCI6. Încadrarea În stadii se realizeaz~ dupa ce s-ademonstrat dinic şi histologic ca tumara este maligna. • evaluarea markeri lor tumoraU din ţesuturile recoltate sau sânge periferic. consideram necesara definirea unor termeni: • TurnaT:! In situ :: tumora maligna de tip carcinomatos care nu a rupt membrana baza la. negativi" la examenul CT: • mas3 discreta. • decela rea tu morii primare În cazul unei adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca prim semn clinic de manifestare. Clasificarea stadiala se realizeaza pe baza unor criterii legate de tumora primar~ (1).. Tumorile maligne au contururi neregulate. cu o densitate de ţesuturi mai neomogena În funcţie de zonele de neeTOza existente sau de prezenta ealcifie3rilor intratumorale. statistic echivalent. metoda fiind utila pentru: • evidenţierea prezentei şi m~rimii leziunii la nivelul c~ilor aeriene superioare. Sunt uşor de evidentiat distrucţiile osoase. CA 10. prin acelaşi protocol terapeutic. p13_ moi cât şi despre structurile osoase afectate malign. Ecografia este utila În ghi darea biopsiei prin aspiratie cu ac fin. Se co n s ider~ c~ are rate de sensibilitate şi speci fi citate de peste 95% pentru investigarea afectarii metastatice ganglionare cervicale. M etode imagistice ultrasonice Ecografia poate fi folosit~ În unele situaţii pentru depistarea adenopatiilor cervicale metastatice. laringoscopie cu traheoscopie şi esofagoscopie. • Tumora I adenopatie I metastaza la distanţa concomitenta :: prezenta in acelaşi timp cu tumora primara. dar pe care nu şi le-a exercitatÎncă. . adenopatia loca-regionala (N) şi prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţa (M). pentru care. precis delimitata. cu relevanţ~ in teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul carcinoembrionic). • planu ri fasciale in tegre În jurul tecii ca· rotidei. Endoscopia tripla Endoscopia tripl~ const~ in nazofaringoscopie. care prezint~ aceeaşi severitate a bolii şi.• Ganglioni probabil . dar din p~cate structurile cervicale (in special m. magnetica Rezolutia imaginii este mai buna decât in cazul CT.11. Rezo nanţa Clasificarea TNM şi stadializarea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare stadial~. TA 4. Se poate face o determinare şi mai precisa prin folosirea substantelor de contrast şi se pot obţi ne informatii de detaliu atât despre ţesuturile Alte investigaţii parac/inice Alte investigaţii paraclinice relevante În contextul patologiei tu morale maligne oromaxilo-facia le sunt: • flow-citometria. imprecise. Ki-67. • decela rea unei tumori secunde În câmp de eanecerizare. ci este vorba despre un focar de transformare malignă independent. PCNA. • Tumora I adenopatie I metastaza la distant~ sincrona :: prezenta la un interval de maximum 6luni de la diagnosticarea tumorii primare.5 (m. • TurnaT:! secund:! :: a doua tumor~ primara În câmp de cancerizarej nu denota o recidiva sau o invazie secu ndara. În special de la nivelul bazei limbii sau orofaringelui În general. (U diametrul sub 1. care g permit~ includerea cazului Într-un grup omogen. sternocleidomastoidian) nu permit obtinerea unor informatii privind micropoliadenopatia. Pentru a putea Înţelege criteriile de stadializare ale tumori lor maligne oro·maxilofaciale. iar principalul avantaj este diferentierea superioara partilor moi. se poate obtine cea mai indelungata perioada de supravietuire şi cel mai bun rezultat postoperator. • Tumora I adenopatie I metastaza la distanţa metacron:! = prezenta la un interval de peste 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare. invaziile mus- rulare.

"T" (tumora primara) Tumora primara nu poate fi evaluata. genioglos. Nu exista dovezi despre prezenţa adenopatiei metastatice cervicale. un interval asimptomatic. investigatii paraclinice). Oserie de tumori ma ligne (ale glandelor salivare mari. pa latoglos. sinusul maxilar. care vor fi discutate În secţiunile respective. melanoame.FACIA LE Indici descriptivi pentru clasificarea TNM • eTNM reprezinta clasificarea clinic.566 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO. hioglos. baza craniului sau include a. carotida interna. Tumora de pâna la de 2 În dimensiunea sa maxima."Nodes") Nx: NO: N1: N2: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluaţi. vom face În continuare referire la criteriile generale de clasifica re TNM ale tu mori lor maligne din teritoriul oro-maxilofacial. cu diametru Între 3 şi 6 cm: N2a : Un singur ganglion ipsilateral intre 3 cm ş i 6 cm. • pTNM reprezinta clasificarea bazata pe confirmarea histopatologic3 post-chirurgicala. N2c : Unul sau mai multi ganglioni contra lateral sau bilateral mai mici de 6 cm. tegum ente) T4b: (inoperabila) . Tumora care invadeaza structurile adiacente: T4a : (operabila) . Metastaze la distanţa prezente. Unul sau mai mulţi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm. Tumora in situ.l! (prete rapeutica) se bazeaza pe datele obţinute Înaintea stabilirii sau iniţie r ii unui tratament (examen clinic. "N" (ganglion ii loco-regionali . dupa Clasificarea TNM a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale Pentru simplitate. lam ele apofizei pterigoide.tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa. stiloglos. musculatura extrinseca a limbii (m.tumora invadeaza spaţiul masticator. tumori de maxilar) prezinta criterii de clasificare TNM specifice. N3: "M" (metastaze la distanţa) Mx: MO : M1: Prezenta metastazelor la dis t anţa nu poate fi evaluata. • rTNM reprezint:! indicele de reclasifieare (clinica sau histopatologica) a reeidivelor. Tumora Între 2 cm şi 4 cm În dimensiunea sa maxima. Metastaze la distanţa absente. Tumora mai mare de 4 cm În dimensiunea sa maxima. Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm. Unul sau mai multi ganglioni. N2b: Mai mulţi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm. . Nu exista dovezi despre prezenţa unei tumo ri primare.

poate fi infirmat de examenul histopatologic care sa evidenţieze prezenţa unor ganglioni rea ctivi. deci prezenţa unor ganglioni palpabili. G4: Nediferentiata. De exemplu. dar care totuşi a fost menţinut: Rx: Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluata. adenopatia cervicala şi metastazele la distanta. In dicele de tumor3 rezidual3 (R) Absenta sau prezenţa tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar. care se suprapune într-o oarecare măsura peste clasificarea rTNM. cu prezenţa adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2) De exemplu. prezenţa unei tumori a fibromucoasei palatului dur care invadeaza substratul osos subiacent şi a unei tumori a pla n şeu lui bucal anterior de 2 cm. Ro: Tumora reziduala absenta. gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat un indice suplimentar de stadializare şi evaluare a prognosticului bolii: G: Gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat.Indicatori suplimentari Gradul de d i ferenţiere a tumorii maligne (G) Pe lânga tipul histopato[ogic de tumora. Clasificarea TNM a adenopatiei cervicale metacrone Se considera ca adenopatia meta statica metacronC! este o manifestare a recidivei loco- . R2: Tumora reziduala evidenţiabila macroscopic. Reclasificarea se face pe a celeaşi criterii clinice sau/şi histopatologice privind tumora primara. iar numarul tumorilor se indica Între paranteze. G2: Moderat diferenţiat3. evident. De asemenea. Acest lucru nu este din pa cate posibil intotdeauna. certificata prin examenul histopatologic al piesei de evidare cervicala profila ctica sa ev idenţieze micropoliadenopatie metastaticC!. la care se adauga informaţiile obţi n u te prin examenul anatomopatologic al piesei excizate. pTNM presupune. cN+. De exemplu. Observaţii Clasificarea TNM a tumorilor multiple În cazul tumorilor multiple În câmp de eancerizare. dar mai ales a starii ganglionilor eervicali. preterapeutica. sa nu corespunda cu situaţia pN+. cu prezenta unui singur ganglion cervical palpabil. x G1: Bine diferenţiatCi . şi deci nu pentru reevaluarea dupa un tratament paliativ. o situaţie frecventa este aceea În care eNO' care denota absenţa ganglionilor cervicali palpabili sau evidenţiati imagistic. ideal este ca acee a ş i clasificare clinica cTNM. E cunoscut faptul ca o tumora bine diferentiata sau moderat diferenţi a t3 (G1-G2) are un ste prognostic mai bun decât una slab diferenţiata sau nediferentiata (G3-G4). conform caruia.. Rt : Tumora reziduala evidenţia bila microscopic. de 2 cm. E cunoscut con ceptul de sistem dualÎn ste clasificarea TNM. o recidiva post operatorie de dimensiuni mai mari de 4 cm. se clasifica dupa dimensiunea maxima a celei mai mari tumori. Deci. G)' Slab diferential!. deci pN . Reclasificarea rTNM a recidivelor Indicele de reclasificare "r" este definit doar pentru recidivele locale sau loco-regionale dupa un interval asimptomatic. având În vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau para clinice preterapeutice a invaziei locale (in unele si t ua ţii). O N2c M. sa corespunda cu clasificarea pTNM postterapeutica: cTNM =pTNM. se clasifica rT 3Nl Mx. un tratament chirurgical. Conceptul de "sistem dual" Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele de la cTNM.

echivalenti statistic. Se pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt interval de timp (1 an. Stadializarea bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial Pe baza clasificarii TNM se face încadrarea standardizata În stadii evolutive ale bolii..la un an de la interventia pentru tumora primara. Aceasta este egala cu procentul de pacienti dintr-un lot studiat. Exista numeroase astfel de afectiuni care inrautatesc prognosticul bolii maligne.. Trebuie avute În vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar şi apararea generala a organismului . Afecţiunile generale. de aparare antitumorala.). la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5 ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive sau metastaze loca-regionale sau la distanta. 2 ani. Pentru O mai uşoara întelegere a stadializarii. . Astfel. Prognosticul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale Prognosticul bolii maligne în teritoriul oromaxilo-facial fOloseşte ca indice rata de supravietuire la 5 ani. Acest fapt se datoreaza În principiu vitezei mari de creştere tumorala şi potentialului de metastazare la aceşti pacienti. dupa un sistem standardizat conform recomandari lor UICC şi AICe. fapt pentru care este un indicator puţin folosit În cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale. de prezenta şi caracteristicile adenopatiei locoregionale şi de asemenea de metastazele la distanta. Se descrie şi o rata de Tumora primara localizarea tumorii primare este un factor de prognostic pentru tumorile maligne ale cavitatii orale. cea mai corecta încadrare în clasificarea TNM este Mx' şi nu Ma. precum şi de alti indicatori obtinuti pe baza examenelor paraclinice (markeri tumorali). Apariţia unui ganglion metastatic la nivel eervical. . consideram necesara şi urmatoarea prezentare schematica: Statusul pacientului Vârsta. şi deci se clasifica folosind indicele "r". probabil pe fondul unui deficit imunologie sau genetic. datorita lipsei unei atitudini terapeutice active fata de ganglionii eervÎeali (evidare eervÎcala profilaetk3). 10 ani etc. echivalenti statistic. PaCienţii la care o tumora maligna apare la o vârsta mai mica au un prognostic mai rezervat.568 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE regionale a bolii maligne dupa un interval asimptomatic. care semnifica procentul de pacienti dintr-un lot studiat.imuno supresia pe fondul unor boli generale sau indusa medicamentos (pacenti sub tratament imunosupresor dupa transplante de organe. la un pacient cu o tumora de buza şi fara adenopatie eervical3 clinic (cl2NOMx)' se practica extirpa rea tumorii primare cu margini libere şi se realizeaza o dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali. care au supravietuit un interval mai mare sau egal cu S ani de la diagnosticarea bolii. M x Consideram ca un pentru pacient care nu a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor aparatelor şi sistemelor pentru infirmarea oricaror metastaze la distanta. supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease free survival rate"). De asemenea.). se considera ca în general tu morile cu localizare anterioar3 la nivelul . Estimarea duratei de supravieţuire pentru fiecare pacient în parte este dificila şi cu o relevanţa scazuta. de caracteristicile tumorii primare. De exemplu. pacienli sub tratament cronic cortizonic etc. trebuie mentionat ca nu exista o corelatie directa (de proporţionalitate) Între rata de supravietuire la 5 ani pentru un anumit lot de pacienţi şi durata de supravietuire a fiecarui pacient în parte din acel lot. se considera o recidivd loeoregionala prin neeradicarea foearelor tumorale loco -regionale (prin evidare eervÎCala profilactica) şi se clasifica rT oN1Mx. Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul standard de prognostic pentru pacientii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de o multitudine de factori legati de statusul pacientului. chiar daca nu sunt semne de recidiva la nivelul buzei.

ntatea autorilor considera tumorite cu plUfunzime de pâna la 2 mm mai putin limfofile. Metastazele la distanţa În mod cert. cum ar fi carcinomul adenoid chistic şi carcinomul spinocelular.a perinervoasa şi reprezinta un factor de prognostic rezervat. sa se evalueze functia hepatica. unele tumori de baz3 de limba.-ara. oasele.a adesea cu creşterea tumoral.a de metastazare loco·regionala şi la distant... Acest fapt de datoreaza .a ridicate pentru tumorite cu invazie perinervoasCi.) au un prognostic mai favorabil decât cele cu localizare posterioara. Factorii de prognostic rezervat legati de adenopatia cervical3 sunt: • un numar crescut de ganglioni cervicali clinic pozitivi... Numeroase • i'lJ indica t ca supravietuirea este mai . cu .. se considera ca foma infillrativ difuza ii'(S schiroasa au o evolutie mai lenta.:a:u:::nea. ficatul şi creierul. dar cu . fapt pentru care statistice comparative din literatura de te iau În calcu l doar aceasta forma ". ::-) = "':~':i":lIlar (peste 95%). de tip carcinom spinocelular cu grad . . care la nivel aiao5copic este de invazie direct3 pentru forma W!ro-distructiva şi respectiv de presiune pe IISIturile Învecinate pân3 la efraqionarea ~ora cu invazie ulterioara ("pushingpentru formele ulcero-vegetante.-: de diferentiere. acesta fiind Însa corelat cu majoritatea celorlalti factori de prognostic legaţi de tumora primara.av. De exemplu. putem afirma c3limfofilia tumorilor lUligne orale de tip carcinom spinocelular este 6a::t influentata de profunzimea tumorii. investigarea markerilor tumorali În sângele periferic. Prezenta adenopatiei cervicale reduce rata de supravietuire la jumatate. Metastazele "În salturi" se asociaz.nostic. • implicarea ganglionilor controlaterali sau bilaterali. • prezenta ganglionilor În nivele inferioare cervicale (in special În regiunea supraclavi· colara).riţi a adenopatiei metastatice loco·regionale. Adenopatia cervicala Prezenţa adenopatiei cervicale la consultul initial este asociat3 cu un prognostic rezervat şi cu eşecuri În asigurarea controlului loco-regional. În general. . indiferent de organul implicat. sunt extrem de limfofile. tumorile În T4 au prognosticul cel mai rezervat..a binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro· maxito·faciale.mIogica. daca este posibil. Majoritatea tumoritor ale mucoasei orale sunt de tip carcinom : c.-ului de creştere tumorala.orale (în special la nivelul buze. Fonna anatomo-clinica a tu morii primare ~ un alt factor de prognostic privind tumora . iarbJmorile cu o invazie În profunzime de peste 28111 su nt considerate foarte limfofile.lnvazia acestor structuri constituie un factor independent de predicţie În ceea ce priveşte recidiva locala şi potentialul metastatic loco·regional. Invazia 5IIomei pe mai putin de 0. • ruptura capsulara şi invadarea partilor moi cervicale. Pe baza datelor statistice din literatura de specialitate. alaturi de radiografii toracice şi. forma ulcero-distructiv3 este • igTesiva şi cu un prognostic mai sever decât rw. Invazia peri nervoasa este o caracteristic.5 mm se asociaz3 cu • ma de supravietuire semnificativ mai bun3. ÎIIC3 din Tl' Profunzimea invaziei este un factor de jIIOgflostic extrem de semnificativ. Studii recente indic.a ulcero-vegetanta. corelat cu stadiul T şi gradul de diferenţiere histologic3. Dintre formele anatomo-c linice În JI!rioada de stare. De .. Dimensiunea tumorii primare este un ~or important de prognostic.taţii redus. prezenta metastazelor sistemice ramâne un indicator de prognostic sever.a o rat. Trebuie menţionat c3 nu Întotdeauna Sladiul T este cel mai important factor de prog. Localizarile cele mai comune pentru metaslazele la distanta ale tumori lor oro-maxilo·faciale sunt plamânii. 6radul de diferenţiere histologid este un 'ador cu valoare prognostiea. precum şi o incidenta mai mare a metastazelor cervicale şi la distanta la acest grup de pacienţi. Astfel. Pentru depistarea acestor diseminari trebuie sa se examineze de rutina aceste organe.agnostic extrem de rezervat. pentru o aceeaşi forma T. Forma histopatologica a tumorii primare 1!!51!_ factor de prognostic independent pentru : : maligne orale.a În cazul tumorilor nediferenţiate.

multimodal are intentie curativa şi consta Întrun tratament chirurgical.pe baza reabilitarii funcţionale. Tabel 12. stabilindu -se de la început criteriile de operabilitate sau inoperabilitate. No.6. Tratamentul este multimodal (complex) şi include tratamentul chirurgical sau / şi tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. M Q MO M Q M Q M Q M O M Q --l . conduita terapeutica se stabileşte şi se instituie prin colaborarea interdisciplinara Între Conduita terapeutica În funcţie de stadializare 1n stadiile 1 II III şi IV A.1. La acestea se adauga imunoterapia şi tratamentele de sustinere. la solicitarea pacientului. Obiectivele tratamentului multimodal sunt: • asigurarea "'vindecarli" . de cele mai multe ori tratamentul are intentie paliativa şi consta În radio-chimioterapie (Tabel 12.supravieţuirea la 5 ani dupa terminarea tratamentului. iar daca aceasta se obtine. în functie de statusul general. N. şi uneori. III III IVA IVB T4a IVA IVA IVA IVB T4h IVa IVa IVa IVa lVe lVe lVe lVe lVe . de cele mai multe ori tratamentul are intentie paliativa şi consta În tratament radio-chimioterapeutic. situatia clinica şi stadializare şi bineînteles de acceptul informat al pacientului. tratamentul . medicul chirurg oro-maxilo -facial şi medicul on(olog. T. N2 Orice N Orice N I ~ TI' T2' T3. 5chematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo·facia l. Totin acest stad iu. urmat de radiochimioterapia post operatorie. T4a . T. NO NI N2 N3 MI I III IVA Iva T2 II III IVA IVB T. I Stadiu T Tis TI T2 T. T. care consta În radio-chimioterapie de reconversie tumorala (micşorarea volumului tumoral pentru a putea deveni operabiO. se poate opta pentru un tratament cu intentie curativa. Iva T'b Orice T Orice T +- . Într·o interventie chirurgicala cu caracter paliativ.5. care sa permita reintegrarea socia la a pacientului. este urmata de interventia chirurgicala radicala (curativa) şi apoi de radio· chimioterapia postoperatorie. O I II III IVA No NQ NQ No N.570 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Principii generale de tratament multimodal În tu morile maligne oro-maxilo-faciale la pacienţii cu tumori maligne oro-maxilofaciale. Seevenţialitatea acestor etape este determinata pe baza datelor clinice şi paraclinice.. in stadiul IV C. in stadiul IV B. Ma Ive Tabel 12. T4a I N M I . TabeI12_6l_ Trebuie avut În vedere faptul ca acest algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz În parte. • asigurarea calitatii vieţii . 5tadializarea tumorilor maligne oro·maxilo-faciale. 5. T).

Meloda de reconstrucţie se alege --.a ': .t $1 • ~re(j primare cu margini libere. Asigura rea marginilor libere negative la nivelul partilor moi se face În primul rând pe baza criteriilor clinice legate de tumora: • Dimensiunea tumorii: • Pentru tu morile În TI : margini li bere la cel puţ i n 1 cm .. ..16). prin confirmarea histopatologica a absenţei oricaror focare de transformare maligna (fi g.Tratamentul chirurgical tllW\l'ţK. 12..iistei reconstruetive.gaon: s astfel: 11 I~:erventia cin~rne: E xtirparea cura tiv~ Scopul principa l al extirparii tumorii chirurgicala cuprin de trei a.ce de extirparea tumorii.otea:.a. • Pentru tumorile În T2: margini li be re la cel p uţin 2 cm. • Tiparul macroscopic al tumorii: • Pentru tumori ulcero·vegetante: margini Margini libere pozitive Marg ini libere negative şi Figura 12... ~. ea p.. curativa. :~morii • (.. Pri ncipii generale privind extirpa rea tu morii primare Princi pi ile generale ale tratamentului i11entie curativ3 au fosl sintetizate .. • Pe ntru tum ori le in T3: margini libere la cel putin 3 cm. • Localizarea tumorii: • Pentru T1 situate anterior În cavitatea orala: margini libere la cel p u ţi n 1 cm. atunci când marginile libere sunt negative... primare este În departarea În totalitate.. Definim marginile libere ca fiind tesutul de aspect clinic normal situat peritumoral (Si nu la marginea piesei excizate!) În care este posibil sa existe focare maligne la nivel microscopic. Extirparea este cons idera ta radicala. • NL se fac compromisuri exeÎzionale În .. Jl!MfU Ci l iti a cât mai repede posibil .. 31 Se orefera reconstructia ime diatd. Margini libere pozitive margini libere negative . a tu morii primare.. • P\asIw re-:olstruetiv(l a defeetului postoperator.î ("parul extirparii. i de la Înc eput o calitate a vietii ~rator i ' cât mai buna. deoarece . Qut U--.16. • Tum ori si tuate posterior În cavit atea ora la: margini libere mai exti nse.lpia postoperatorie şi pentru a putea . monobloc. cu margini li bere. er...Guita :e'apeutic3 cervicala.

astfel ca trebuie acordata multa atentie cantitatii de ţesut necesar refacerii unui defect. mamare interne. • limitarea creşterii exofitice. Un al doilea obiectiv major al chirurgiei reconstructive este ca ţesuturile sa fie bine vascularizate. • Reducerea dimensiunilor tumorii şi implicit a tulbu rarilor funcţio na le pe care le induce. Oista l de traseu l acestora. deoarece aceasta este esenţiala pentru viabilitatea lor. Reconstructia defectelor partilor moi nu se face cu ţesuturi de acelaşi fel şi nici de aceeaşi consistenţa. dar şi pentru a evita eventuale fistule. la întâmplare". Reconstrucţia zonelor tegumentare cervico·faciale este la fel de dificila. Prin scaderea volumu lui tumorii se va facilita totodata tratamentul radioşi /sau chimioterapic. sau cel frontal median.. dupa mai multe criterii: vascularizaţie. Viabilitatea lambourilor este influentata direct de lungimea arterelor septocutanate. paliative este Clasificarea lambourilor folosite În chirurgia oro-maxilo-faciaI3 Având În vedere marea diversitate a defectelor şi a tipurilor de lambouri ce pot fi folosite. mod de transfer şi dupa momentul şi numarul timpilor operatori implicati În reconstructie. Refacerea defectelor de parti moi este dificila. Aceasta vindecare primara buna. dar are caracter orientativ. raportul sitului donor cu cel receptor. • Pentru tumori ulcero-distructive/i nfiltrative: margini libere la cel putin 2 em. Un lambou mai lat nu implica neaparat o viabi litate mai mare. fie prin decompresia chirurgicala a masei tu morale În creştere_ Intervenţia chirurgicala poate include ab l a ţia nervoasa. precum şi datorita diferentelor de culoare şi consistenta. Reducerea dimensiunilor tumorale printro intervenţie chirurgicala este indicata mai ales În cazul În care tumora comprima structuri vitale. Lambourile cutanate "la Întâmplare" Vascularizatia unui astfel de lambou deriva din arterele musculocutanate de la baza lui. Diminuarea durerii se obtine fie direct prin excizia tumorala cu suprimarea inervaţiei. Raportul lungime/latime variaza În funcţie de localizarea anatomica. se poate totuşi realiza o clasificare generala a lambourilor. lamboul este practic . dar fara tegumentul acoperitor. pentru a permite o vindecare per primam. exemple de lambouri cutanate arteriale sunt cel delto-pectoral. Lamboul insular este un lambou cutanat arterial CU pedicul. având În vedere faptul ca ţesuturile moi sunt Înalt specializate. Confirmarea marginilor libere negative se poate face pe baza examenului histopatologic extemporaneu. fara complicatii. cicatrici acceptabile estetic. Clasificarea lamborilor În funcţie de tipul de vascularizaţie Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe vascula rizatia lambourilor. imbunatatirea caliUjţii vieţii. bazat pe vasele supratrohleare. Avantajul este oferit de irigatia printr-o artera septocutanata si tuata În lungul lamboului. translate. • Începerea tratamentului radio-chimiotera - peutie. Principii generale de plastie reconstructiva a defectului postexcizional Principalul obiectiv al chi rurgiei reconstructive este refacerea calitativa şi cantitativa a defectului postoperator. În teritoriul cervico-facia l. Extirparea paliativ3 Obiectivul chirurgie. Aceste lambouri locale pot fi rotate. permite institui rea câ t mai precoce a tratamentului radiant. avansate sau tunelizate. irigat de arterele perforante ale de a.572 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE libere la cel puţin 1 cm. Acesta are avantajul unei mai mari flexibilitaţi şi versatilitati. Utilizarea lambourilor cutanate arteriale este limitata de anatomia vasculara. implicând plexul subderm ic. având În vedere functiile specifice ale diferitelor zone. suprainfectciri şi dehiscente. Vindecarea primara a ţesuturilor moi şi osoase este esentiala În vederea obtinerii unor Lambourile arteriale Lambourile arteriale (lambourile axiale) au o viabilitate mai mare decât cele . prin: • Diminuarea durerii. În special a nervului trigemen şi ramurilor sale când se impune acest lucru.

if1e(~1 a 'ost lezat. ~ra lor poa te fi diferita.ol t area tehnicilor microch irurgicale. pentru un defect dat.umHlate sau infectate.. ( . Din aceastd diversitate de necesitati a lua t treptat naştere o diversitate foarte mare de lam· bouri..17. u. (4) vindecarea dirijata per secund am. ceea ce implica ~rea m u şchiului În lambou..~ . . (3) r ec o nstr ucţia cu lambouri.oouril or cutanate arteriale apare doar În ~ s la Do r ţiune. Atit udinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale. Dupd transferul liber de ţesuturi in situl receptor. toracoacromiali'L lilkssimus dorsi . oermis imaginarea unei multitudini de ~ r i. de rest rictive.--. În ~ Cu aorofun darea datelor de anatomie şi oIII:M De tipurile de vascularizaţie ale diferitelor . cu limitarea porţiunii . structuri. . in intreg lamboul. Se bazeaza pe vasele distale ~ante sa u cutanate intacte. Acestea au o serie de avantaje fata de lambourile regionale: situl donor poate fi În orice zona anatomicd.. Oi mensiunile acestor lam bouri nu sunt . via bilitatea lamboului liber este sporita.a. se realizeazd o revascularizare a lamboului prin anastomoza microchirurgicala a pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii vasculari ai regiunii receptoare.ourile liber vascularizate ~:.-i . De iisemenea este posibil ca portiunea 4fi!IDU a lamboului Sd fie "la Întâmplare" . Astfel. formând un plex care iriga plexul . M'f1Ii5lG avand Însa risc crescut de necrozd..e"Tlple de lambouri fascioculanate: ~l para scapular. a. S·a observat Cd necroza a. cu localizari. aL. IlIgaţia superioara permite utilizarea ~Or lambouri pentru acoperirea defectelor .. Aşa Vi ndecare per secundilm . la În tâmp lare". Imaginarea lor a fost facuta pentru a le putea utiliza În reconstrucţia morfologica sau funcţionala a diferitelor regiuni corporale sau unitati morfofun ctionale. cu ramuri ce se desprind la nivelul lIrsOe profu'lde.Ia Întâmplare". ul )a 'n tâmplare".4. 12.It. practic În toate regiunile anatomice. -' .. Viabilitatea lambourilor fasciocu · _ _ se ba:eaza mai degraba pe vasele subcu· .~ I I inchidere primara II II I Lambouri I I I Locale Regionale La distanta Pediculate Liber vascularizate Agura 12. amploarea sa şi de structurile care au fost Îndepartate.. sunt asigurate atât tl.----.. optiu nile de inchidere a defectului operator sunt (Fig. cu rezultate nel ~tOtlre fata de lambourile . Lambourile ~ana!e se denumesc dupa muşchiul donor ÎIfOOral .. datorita tipului de ~ri:a:ie. Defect I II II II Grefe de piele -------. (1) inchi derea primara....... prin asigurarea caracterului de lambou axial.. . În functie de localizarea.uxul arteria l cât şi cel venos. sau. toracodorsala)..' ~ e 1111(.. lamboul are dimensiuni adaptate defect ului.. (2) grefe de piele. .ltii. ele putând fi simple (daca contin un singur tip de tesut) sau compozite (daca in componenta lor intra mai multe tipuri de ţesuturi). Clasificarea lambourilor În funcţie de localizarea situ lui donor În raport cu situl receptor cum esle bine cunoscuI.17).'amul pectoral din a.lamboul radial. doar daca pediculul . dimensiuni diferite · toate având Însa ca numitor comun posibilitatea de a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr· o arter3 şi una sau do Ud artere satelite. limDQurile fasciocutanate folosesc arterele ~a n a!e.bourile miocutanate şi fasciocutanate Larnbourile miocutanate reprezinta o ~ rr\{ are suplimentara pentru creşterea .

Evldarea cervicala se practica În cazul adenopatiilor metastatice şi consta În extirpa rea ganglionilor. Ganglioni cervicali clinic negatiVi (eNO sau cN .). se recolteaz3 de cele mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. lamboul local se defineşte ca fiind un lambou localizat În apropierea plagii. despicate" . tegumentul ramânând ataşat la un capat astfel Încât vascularizatia sa fie intacta. Soluţia optima de reconstrucţie este folosirea unor lambouri locale. in funcţie de grosimea grefei. lamboulla distanţa este un lambou care utilizeaza un segment de ţesut din regiuni situate la distanţa. fiind ataşat printr-un pedicul vascula rizat sau "la întâmplare" specific zonei. fiind pub li cata în 199119 ş i revizuita in 2002 2°. evidarea cervicala radicald/selectiva extinsa . muşchi.) denota p r eze n ţa de ganglioni palpabili cervicali. • grefele de piele . Limfadenectomia este intervenţia chirurgicala practicata În cazul adenopatiilor cervica le preponderent specifice (tuberculoza. fiind ataşat printr-un pedicul vascu lar. regionale sau de la distanţa..574 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO.FACIALE Grefele de piele sunt indicate pentru acoperirea a unor defecte de mi(~ amploare şi superficiale. În funcţie de resursele de ţesuturi . prin tehnici de transfer liber microvascular Oambourile liber vascularizate). p. da torat prezenţei ţesutului adipos nevascularizat. Clasificarea evidtlrilor cervicale În funcţie de amploarea intervenţiei Aceasta clasificare a fost standardizata de Academy's Committee for Head and Neck $urgery and Oncology. se clasifica În: • grefe de piele "cu grosime totala" . În practica curenta. din cauza riscului crescut de infectare. evi dare cervicala radicala modificata Conduita terapeutica cervicala În orice intervenl ie chirurgicala curativa pentru tumorite din regiunea oro-maxilo-faciala. Regiunea cervicala trebu ie tratata chirurgical sau / şi prin radio-chimioterapie? s.tipul II . Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari şanse de "vindecare" pentru bolnav? • ti pul I . sau care prezi nta un substrat subcutanat care sa permita viabilitatea postopera torie a grefei. fascie cervicala superficiala şi mijlocie. lamboul regional este acellambou care utilizeaza un segment de ţesut din regiun i învecinate. trebuie sa se ia În consideraţie adenopatia regiona la.) denota lipsa ganglionilor palpabi li cervica li. vase. (pediculate sau libervascularizate). Clasificarea evidarilor cervicale În funcţie de amploarea interventi ilor este urmatoarea: 1. Evidarea trebuie realizata uni . sunt mai ra r folosite. prezumtiv metastatici.legate de localizarea defectului şi de con di ţiile anatmomice specifice pacientului. alaturi de glanda submandibulara.diculat.) şi consta strict În extirpa rea ganglionilor limfatici afectaţi.rvieali clinic pozitivi (eN. Evidarea cervicala se va practica În aceeaşi etapa cu extirpa rea tumorii primare sau intr o a doua etapa? 3. consecinţele interventiei chirurgicale? 6. Este indicata evidarea cervicala? 2. În stabilirea atitudinii terapeutice la nivel cervical dupa cancere oro-maxi lo-faciale. cât şi o parte din ţesutu l subcutanat. mononucleoza etc. Ca re sunt Terminologie Ganglloni e. sau poate fi reanastomozat la nivelul vaselor regiunii receptoare. care poate fi parte a pedicu lului lamboului Gambouril. evidare cervica la radicala 2. evidari cervicale seleclive • evidarea cervicala supraomohioidia n ă • evidarea cervicala laterala • evi darea cervicala postero-Iaterala • evidarea cervicala anterioara (a regiun ii cen- trale) 4. adiacent defectului operator.includ atât epidermul şi stratul dermic.includ doar epidermul şi o parte din stratul dermic. Langdon lS considera ca trebuie sa se gaseasca raspunsul la urmatoarele intrebari: 1.tipul III 3.sau bilateral? 4. ţesut celu lo·adipos etc.

Evidarea cervical(l radicala implica indepartarea tuturor grupelor ganglionare şi a altor structuri din nivelurile cervicale I·V. dare cervicala radicala.1 9. A. • muşchiul omohioidian. 12. Piesa operatorie include (Fig. • vena jugulara intern(!. Glan da tiroi dă caro ti dă "--M . Evidarea cervicala radicala A fost descrisa pentru prima data de (riIe În 1906'1 şi reprezinta şi În prezent standardul de aurin evidarea terapeutica (cN+) (Fig.A. • ţesutul celulo·adipos cervical. trapez Corpul vertebral Musculatu ra pre v ertebra l ă Teg ume nt Figura 12. Aspect intraoperator de ~. 12. • fascia cervicala medie: • teaca carotic(!. ' cazuistica Praf. Se conserv(l urm(ltoarele structuri: • ganglion ii suboccipi tali. Reprezentarea schematic~ În plan transversal a structurilor interesate În evidarea cervical~ radical~.18). • muşchiul sternocleidomastoidian. superf. M . • nervul accesoT. Or. Fi gura 12.18.19): • glan da submandibular(!: • ganglionii cervicali. SCM Fascia pre v erteb ra l ă Fascia cerv. BucUlj .

• adenopatie dupa iradiere eervica la profilacticC!.. n Diferenţa faţa de evi darea cervicala radicala este faptul ca se con serva n. dar fara localizare de-a lungul n. · limfonoduli fixaţi chiar dupa rad ioterapie sau chimioterapie. accesor. • ganglion ii parat rahea li. pentru toate stadiile N. dar se conserva suplimentar una sau mai multe dintre structurile nelimfatice. inclusiv În caz de ruptura capsulara. II şi 111. evid:trii cervicale radicale sunt urmatoarele: • unul sau mai multi ganglioni eervicali palpabi li (în special În nivelul V). • mase eervicale metastatice mai mari de 3 ern. acceSaT şi v. intervenţia se transforma În evidare cervicala radicala modificata tip l.J. indi ferent de localizare. accesor. dar este la distanţa de VII şi n. Evidarea cervicală radicală modificată A fost descrisa de BoccaÎn 1975 22 şi esteovarianta a evi darii cervicale radicale. • ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa realizarea unei evid3ri cervicale radica le modificate sau selective. accesor nu evidenţiaza prezenţa ganglionilor prezumtiv metastatici de-a lungul acestuia. Piesa operatorie include aceleaşi structuri ca În cazul evida rii cervicale radicale. • îdecizie intraoperatorie: daca În cadrul evi darii cervicale radicale la care explorarea n. accesor. Indicaţiile evid arii cervicale radicale modificate tip I sunt urmatoarele: • unul sau mai mulţi ganglioni cervicali palpabili. Rezultatele acestui tip de intervenţie sunt bune. • ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa rad ioterapie. • imposibilitatea asigu rarii contro lului tumori i primare. . • ganglion ii juxta-faeiali din regiunea geniana. Diferenta faţa de evidarea cervicala radicala este faptul că se conservă se conselVc':l n. jugulara interna. SCM.576 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO. fara interesa rea ganglionilor situaţi de·a lungul n. • ganglionii retrofaringieni. Indicaţia evidarii cervicale radicale modificate tip II este legata de situaţia În care intraoperator se constata ca metastastaza ganglionara adera de m. comparabile cu ce le pentru evidarea cervicala radicala..FACIALE • ganglionii din loja parot i d i an~.J. • pacienţi În stadiu term inal. Indicaţiile Evidarea cervicala radicala modificata tip I Este o evidare cervicala cu caracter terapeutic U cN. Este o evidare cervica lC! cu caracter terapeutic (în eN+). Medina subclas ifica evida rea cervicala radicala modificata În trei tipuri: 1. chimioterap ie sau dupa rad iochimioterapie. accesor. Evidarea cervicala radicala modificata tip 1/ Este o evidare cervicala cu caracter terapeutic Un cN . Contraindicaţiile evid3rii cervicale radicale sunt urmatoarele: • prezenţa metastazelor la distanţa.

dar cu o morbiditate mult scăzută.vezi indicaţiile intervenţiei. pentru orofaringe. cu câteva excepţii (vezi În continuare). • N2c . deoarece nervii auricular mare şi supraclavicular sunt. cu o rata de supravieţuire comparabilă cu cea pentru evidarea cervicala radicală tip 1. v. ganglionare oculte În cN O • variabilitatea relativ sc3zută a drenajului limfatic permite identificarea nivelurilor cervicale cu risc de metastazare ganglionară pentru o tumoră primara cu o localizare dată: pentru cavitatea orală: nivelurile 1.. Îndepartându -se doar grupele ganglionare implicate specific. • posibilitatea unei evi dari celVicale bilaterale În N2c · Rezultatele acestui tip de intervenţie sunt bune. Principala indicaţie o constituie cN O ' pentru tumori cu risc mai mare de 20% de metastazare ganglionar3 ocultă. A fost descrisa de Bocca şi Pignataro În 1975 sub denumirea de evidare eervical. • pierderea sensibilităţii este minima. jugulara interna şi m. hipofaringe.!! functionala. dacă VJI şi SCM nu sunt interesate tumoral. III.ganglioni mobili B • 24 . Avantajele acestei interventii sunt urmatoarele: • morbi ditate minima/absenta a centurii scapulare.Evidarea tip 11/ cervicală radicală modificată Evidari eervicale seleetive Conceptul a fost descris de Robbins. II.intervenţie de stadializare mai ales pentru tumorile laringiene şi hipofaringiene. III. Sunt deci evidări cervicale profilactice. accesar. IV. • evidarea celVicală selectivă asociată cu radioterapia postoperatorie are rezultate similare cu cele ale evidării cervicale radicale modificate tip III. conservati. • se menţine conturul eervical. • edem postoperator redus. laringe: nivelurile II.J sau profilactic (in cNol . Indicaţiile evidarii eervicale radicale modificate tip III sunt urmatoarele: • Ho .ECRM tip III controlaterala asociata cu ECR omolaterala. • NI . În funcţie de localizarea tumorii primare. Este o evidare eervÎeala cu caracter terapeutic (in cN. Argumentele În favoarea practicarii evidarilor celVicale selective sunt urmatoarele: • incidenta crescut3 a micrometastazelor . in mod normal. În 1991 şi se referă la evidari cervicale limitate. sternocleidomastoidian. radica lă Diferenta faţa de evidarea cervicală este faptul ca se conserva n. .

Of. 12.20. trebuie subliniat care sunt structurile care se N1 in nivelul 1. 12.578 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Evidarea cervicală supraomohioidiană • nivelul 1 : . • eNoH.1esutul celula-adipos şi limroganglionar Este o evi dare cervical3 care intereseaza strict nivelurile cervicale 1. • ganglionii spinali superiori (recesul sub· muscular) (llb). Figura 12. 8ucu~ .21): Figura 12. • tumori primare cu localizare la nivelul eaviUiţii orale. • teaca carotic3. Având in vedere aceste considerente.În indeparteaza În evidarea cervical3 supraomohioidian3 (fig. 17.11. • glanda submandibular3. • nivelul II: evid3rii cervicale supraomohioidiene sunt urmatoarele: Indicaţiile • ţesutul celula-adipos şi limfoganglionar jugular superior.20). • nivelul III: • tesutul celulo·adipos şi limfoganglionar ceMcal mijlociu (ggl.111 (fig. • ganglionul jugulodigastric (Kiltlner) (lla). a . III). A. Aspect intra operator de evidare cervical3 supraomohioidian3. • teaca carotic3. supraomohioidian). ganglion mobil .21. su bmental (Ia) şi submandibular (lb). Evidarea eervical3 supraomohioidian3 (nivelurile cervica le 1. II. b · Pies3 operatorie exti rpata "monobloc" bilateral (cazuistica Praf. • excepţie: asociere cu radioterapie postoperatorie.

IV.22. Evidarea anteriaar3 (n ivelul cervica l VI). similare celor pentru evi darea eervicalC! radicala.diO.În asociere (u radiotera pie postoperatorie.IlI. . • eNO· Figura 12. IV). 12. I ndi c aţiile evid3rii cervicale anterioare sunt urm3taarele: • tumori primare tiroidiene. • eNoEvidarea eervÎeal3.24. Evidarea eervical3laleral3 (nivelurile eervieale 11.23. E vidarea eervical3 postera-Iate' ral3 (n ivelu rile cervica le II. ganglion mobil . cervical3 . IV. Evidarea cervkală anterioară Este a evi dare eervical3 ca re intereseaz3 nivelul cervical VI (ganglianii prela ringieni şi pretraheali. postera -laterala este subclasificiata În tipuri le 1 II ş i III.23). 12.IV (Fig. Indicaţiile evid:lrii cervicale posteralaterale sunt urmatoarele: Indicatiile evi darii cervicale laterale sunt UJDI3toarele: • tumori primare cu localizare la nivelul orofaringelu i. III.Evidarea cervicalitlaterali1 E o evi dare eervieali:i ca re intereseaza ste sIrict nivelurile eervieale 1I. 111. V şi gangllonii suboecipitall.24). V). pe criterii . • excepţie: N1 in nivelul II. Figura 12. Evidarea cervicalit postero-Iateralit Este o evidare cervicali:i care intereseaza nivelurile Il. • tumori primare (u localizare la nivelul sealpului regiunii posterioare a capului. III. laringelu i.22). retro-auriculari ş i din trJ gonul cervical posterior (Fig. hipofari ngelui. din regiunea tiroidian3 şi din regiunea traetului traheoesafagian) (Fig. 12. Figura 12.

mai ales sinusul marginal (sediu de elecţie pentru metastazele oculte). carotida externa). metastazele cervicale sunt multiple. indicate În cazul În care intraoperator se constata prezenţa microadenopatiei metastatice cervicale (confirmate prin examen histopatologic extemporaneu) Într-unul dintre nivelurile cervicale incluse În acel tip de evidare cervicala selectiva 16 _ Vor fi discutate În continuare câteva astfel de situaţii pentru evidarea cervicală supraomohioidiana. • structu ri osoase (bazilara mandibulara). iar la examenul histopato\og\c extemporaneu ganglionii sunt metastatici. • evidare cervicală profila ctică . monobloc a piesei operatorii (1) asigură coerenţa de material biologic ce poate fi exam inat histopatologic. Îndepărtarea Evidarea cervicală selectivă extinsă Reprezinta modificari ale evidarii cervicale selective. Algoritmul terapeutic cervical În funcţie de forma N pentru tumori/e maligne oro-maxi/ofaciale cervicale se clasifică În funcţie de prezenţa (NJ sau absenţa (NJ adenopatiei clinice. evidare cervica l ă radicala modificata tip III. (onsta În includerea suplimentara În piesa operatorie a altor structuri cervicale suplimentare: • structuri nervoase. evidare cervicala rad icala modificată. Pentru acurateţe. • structuri vasculare (a. • microadenopatie m etastatică În nivelul III -+ extinderea ev i dării cervicale selective În nivelul IVa (datorită probabilităţii extinderii procesului metastatic de-a lungul v. jugulare interne). indicata pentru tu morile maligne oro-maxilo-faciale: • microadenopatie metastatică În nivelullla-+ extinderea evidării cervicale selective În nivelul IVa (datorită probabilităţii drenajului clonelor tumorale şi la acest nivel). • alte grupe ganglion are (ganglioni retrofaringieni. astfel: • evidare cervicală terapeutică . Dacă .În absenţa adenopatiei clinice (N _): evidare cervicala selectiva (pentru nivelurile specific implicate În raport cu localizarea tumorii primare). (2) constituie un element de orientare a piesei pentru Înregistrarea corectă topografică a rezu ltatului histopatologic şi (3) constituie un suport de lucru (struct ură densă) pentru ganglion (nu se pierde periferia). • microadenopatie metastatică În nivelulllb-+ extinderea evidării cervicale selective În nivelul Va (datorită probabilităţ i i extinderii procesului metastatic de-a lungul n_ accesor). se recomandă transformarea intervenţiei Într-o evidare cervicală radicală clasică. evidare cervicală selectivă În situaţiile descrise anterior. iar În cazurile În care apar modificări sugestive pentru drenajul de antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se impune examinarea prin tehnici de imunohistochimie.580 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Evidarea cervicală radicală (modificată) exti nsă Piesa operatorie de evidare cervicală Aprecierea corectă histopatologică trebuie se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula perfect conservată. Evidările Observaţii Decizia intraoperatorie de modificare a tipului de evidare cervicală În timpul practicării unei evidări cervicale selective sau radicale modificate. ganglioni dispuşi de-a lungul nervului recurent). Teaca carotică reprezintă un element de să o modificare a unei evid3ri cervicale radicale. examinarea ganglionilor trebuie facută seriat (nu pe o singură secţ i une ecuatorială prin ganglion).În cazul prezenţe i adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicala radicală. siguranţă oncologică sporită. indicata În cazul rupturii capsulei Reprezint~ ganglionare şi invaziei structurilor adiacente.

.iollo: . o data la doua luni În al doilea an oe::avantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacienţi În primul an şi la aproape toţi pacienţii 'a 2 ani! (Langdon) - • e-. n_ accesor plus radioterapie eerviealJ postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) • N2( • efidare cervicala terapeutica: • .idare eervieala su praomohioidiana • e-vidare eervieala radicala modificata tip III a. NI : • Mare eervicala terapeutica: • evidare eervicala radicala modificata tip 1. profilactic! a.În functie de aspectul intraoperator al ganglion ilor situati de -a lungul VII .În funqie de aspectul intraoperator al gan - - glionilor situ ati de-a lungul VJI.aratament "În sandwich": • radio -chimioterapie de reconversie plus evidare eerv/call radicala plus radlo-ehimloterapie postoperatorie - Melasta. udioterapie eervical3. 111. SeM.dare cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata plus evidare cervica{J radicald modificatJ (:textins3) obligatoriu cu conservarea VJI de partea mai puţin afectat3 plus radIoterapIe cervical3 postoperatorie (penrru consolidarea rezultarului postoperator) ioNJ' • tWiare cervÎcala terapeutica: • €'V ida re cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata • evidare cervicala radicala modificata (textinsa) obligatoriu cu conservarea VII de partea mai pulin afectata plus radioterapie eervieala postoperatorle (pentru consolidarea rezultatului postoperator) . II. N2b: • efidare eervicala terapeutica: • evidare cervicala radicala • evidare cervicala radicala modificata tip I . m. antaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical3 profifacricd aezavantaje: În anumite cazuri reeidive ganglionare eervieale inoperabile • ~rizare activa • ~4 in primul an.iItament "În sandwich": • 'adio-chimioterapie de reconversie plus evidare cervieall radicalI plus radio-chimioteraple postoperatorie • 'adio-chimioterapie cervÎcala paliativa .. ftIIidare eervicala profitactica: ... antaje: cel mai bun control foeo -regional pentru NO . mobil plus radioterapie cerviea/J postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) daca se confirmJ pN+ -Adioterapie cervicala terapeutica 'nu/tate mai slabe decât pentru evidarea cervicald terapeuticJ io N2a . n. m_ SCM .pentru NI În nivelul 1. accesaT • evidare eervicala supraomohioidiana ..e ganglion"re (erviule inoper"bile - • tr.

• adenopatii fixate. Variante ale conduitei radioterapeutice În tumorile maligne oro-maxilo-faciale Radioterapia paliativa Scopul principal al radioterapiei paliative este de a diminua severitatea simptomatologiei bolii in cazul tumorilor inoperabile. reducând durerea sau obst rucţia. pornind de la prezumţia ca pot aparea recidive sau metastaze prin diseminarea intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia activa a tumorii. daca adenopatia devine mobila dupa radioehimioterapie. radiaţii Radioterapia preoperatorie Termenul defineşte radioterapia ca prima etapa in tratamentul multimodal complex al cancerului. bine oxigenate şi deci sun! radiosensibile. Reuşita acestui tip de tratament depinde de radiosensibilitatea ţesuturior. Are rol ul de a limita sângerarea sau presiunea exe rcitata de masa tumorala. cerebrale sau cutanate. • pacienţi i sunt tineri şi pot suporta o interven ţ ie chirurgicala de lunga durata. ca intervenţie seriala. se poate recurge la radioterapie ca singur mijloc terapeutic. scopul este eradicarea tu morii. deoarece aceasta prezinta o serie de avantaje: • se evita asocierea unui timp septic (orat) cu un timp aseptic (cervical). oxigenarea locala şi localizarea tumorii. • adenopatiile sunt voluminoase şi pot deveni inoperabile prin tem pori zare. indicatiile sunt urmatoarele: prin iradiere. dimensiunile tumorii. ca re se pot steriliza doar prin doze mari de radiaţii. • in N+: permite remisia adenopatiei de tip reactiv. sau În asociere cu alte modaliU'!ţi de tratament. Scopul radioterapiei preoperatorii este de a creşte şansele de vindecare ch iru rgicala. Doza este suficienta pentru a reduce volumul tumorii. Aceste celule sunt bi ne irigate. Celulele slab oxigenate. Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-MaxiloFaciala din Bucureşti 27 recomanda practicarea evidarii celVicale într-o a doua etapa. cu capacitate nelimitata de a se divide. 20 Gy pe durata a 5 zi le.. • În NO: obtinerea rezultatului histopatologic indicaţia Ee profila etice În funcţie de caracteristicile tumorii primare. de exe mplu. Se administreaza o doza moderata de pe o perioada scurta de timp. În ace l aşi timp trebuie avuta i n vedere menţinerea dozelor de radiaţii in limitele de toleranţa pentru ţesuturile normale. astfel ca radioterapia palia tiva este de multe ori nerecomandabila. adica sterilizarea completa a ţesut u lui tumoral . cu diminuarea simptomatologie. În onco logia oro-maxilo·faciala. O doza moderata de radiaţii este suficienta pentru a steril iza majoritatea acestor ce lule pe riferice. • adenopatii de dimensiuni reduse (N1• ganglion mobil).582 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO . Nu se obţin rezultate semnificative În cazu l tumorii primare În forma avansata. Evidare cervicala În a doua şedinţa În urmatoarele situaţii : • profilactic. fara apa ri ţia de reacţii acute severe şi fa ra afecta rea capacitaţii de vindecare. În acest caz. Evidare cervicala În aceeaşi şedinţa În urmatoarele situaţii: • se impune un abord cervical pentru lumora primara. Aceasta abordare terapeutica este utila in specia l in cazu l metastazelor osoase. radiorezistente. sau pentru metastaze le limfonodu lare. şi care sunt Tratamentul asociat rad io-ch imioterapeutic in tratamentul tumorilor maligne oro· maxHo-faciale.FACIALE Alegerea momentului intervenţiei de evidare cervical3 in ceea ce priveşte momentul realizarii evidarii cervieale În aceeaşi şedinţa sau Într-o şedinţa urmatoare dupa extirpa rea tumori i primare. • durata operatorie mai mica. fapt ce necesita distrugerea tuturor celulelor maligne. Iradierea cu scop strict curativ se numeşte radioterapie radicala. practic doar tratamentul cu rativ duce la o ameliora re semnificativa a simptomelor. • Ia pacienţi În vârsta sau cu stare generala compromisa.

dar fara creşteri semnificative ale ratei de supravieţ uire. Focarele reziduale sunt În general slab vascularizate. astfel ca radioterapeutul va fi confruntat cu problema transformarii unei radioterapii preoperatorii intr· una radicala. În oncologia oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie. Tehnica de iradiere În doza mica co nsta În administrarea unei cantitati relativ reduse de radiatii in câteva fractiuni pe durata câtorva zile. cu scopul de a concentra substante le citotoxice În regiunea afectata. Aceasta duce la apariţia unei reacţii acute a ţesuturi lor normale. deci mai radiorezistente. odata cu remisia fenomenelor acute. preoperatarH s-au bazat pe dau:! mari concepte: doze mici şi respectiv doze Radioterapia postoperatorie Radioterapia postoperatorie are drept scop distrugerea unor mici focare maligne dupa excizia radicala. Studiile clinice Însa sugereaza faptul ca . şi În plus are dezavantajul ca nu se poate aplica În tratamentul metastazelor limfonodulare cervicale . astfel ca intervenţia chirurgicala se practica dupa 3·4 saptamâni de la terminarea radioterapiei. se vor administra 60 Gy În 30 fracţiuni. adica cea. se poate recurge la tatuarea limitelor iniţiale ale leziunii. Pentru aceasta. este importanta În prevenirea recidivelor locale la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de tumora rezidua la . ftuorouracil sau bleomycin). În speCial la pacientii la care tumora regreseaza considerabil dupa iradiere. celulele reziduale sunt putine şi pot fi sterilizate cu ajutorul unei doze mici de radiaţii. Studiile clinicQ-statistice efectuate pe tema radioterapie.atunci când marginile libere au fost pozitive. cu şanse mai mari de vindecare. fie medicul sa nu mai fie convinşi de utilitatea interventiei chirurgicale. S·au efectuat o serie de studii În care se propunea chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de cele mai multe ori methotrexat. Apare astfel Întrebarea: intervenţia chirurgicala poate avea in vedere o abordare mai puţin radicala? În general se considera ca trebuie excizate toate ţesuturile care au fost initial implicate malign. vor fi eliminate de interventia chirurgicala fara risc de diseminare. nu apare nici o regresie tumorala care sa uşureze intervenţia chirurgicala. doar prin tratamentul exclusiv radianI. Imediat dupa interventia chirurgicala. În timp a devenit evident faptul ca tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata şi periculoasa. Încât fie pacientul. interventia chirurgicala fiind mai eficienta.situate spre centrul tumorii. Tehnica de iradiere În doza mare consta În aplicarea unui tratament radiant oarecum convenţion al. chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe scara tot mai restrân sa. pentru a evita la maximum aparitia recidivei. cu administrarea zilnica timp de 4-5 saptamâ ni a 70·80% din doza pentru radioterapia radicala. mari de radiaţii. În acest context insa. fapt ce reduce şansele vindecari. apar o serie de dificultaţi de ordin practic. Se considera ca tratementul radiani trebuie Început in mai putin de 6 saptamâni de la interventia chirurgicala. fie diseminate in plaga operatorie. Considerându~se că administrarea de chimiOlerapice pe ea te generala este cel puţin la fel de eficientă. interventia chirurgicala urmând a se efectua imediat Înaintea aparitiei fenomenelor de vasodi lataţie asociate reacţiei acute la iradiere. cu administrarea de SO Gy În 25 fracţiuni. Se poate Întâmpla ca rezultatele radioterapiei sa fie atât de spectaculoase. fie situa te la marginea profunda a exciziei. Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai dificila interventia chirurgicala şi nici nu are O morbiditate postoperatorie mai mare. Chimioterapia pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale În cadrul primelor studii legate de chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit perfuzia intraarteriala. Se obţine o reducere semnificativa a ratei de reci diva locala. focare ce pot dezvolta ulterior recidive. Specialiştii care prefera aceasta metoda sustin ca astfel se distruge un numar mai mare de celule tu morale. Daca Începerea radioterapiei este amânata mai mult de 6 saptamâni. apare o regresie tumorala uneori semnificativa. la un interval de câteva sapta mâni. pe de alta parte. . 40·50 Gy. de asemenea. cu hiperemie.

3 c. Localizarea la nivelul eomÎsurij este rar3 (sub 1%).3. O caracteristic~ aparte este integritatea membranei baza le. Se asociaza adesea cu leucoplazia preexistenta. se prezinta ca un carcinom spinocelular bine diferentiat.3 s. Apar cel mai frecvent În a 6·a decada de viaţa. limba şi mucoasa crestei alveolare. Adesea coexista toate gradele de diferentiere histologica pe aceeaşi sectiune În piesa biopsic3. pe aproape toata Întinderea masei tumorale. dar este În general de 30. alba sau roz. cu celule keratinizate.584 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Tumorile maligne ale buzelor Epidemiologie Tumorile maligne ale roşului de buza este predominant la barbati. de carcinom spinocelular. În general are o creştere lenta. Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat.3.3 (88·89%) apar la buza inferioar. dar mai puţin metastazanta.3 situat~ Între epiteliu şi corion . Oral. cu o supra fata neregula ta. daca aceasta se asociaza cu zone ulcerative.3 care este adaptat~ expunerii la mediul extern. Se consider. Culoarea roz sau roşie este dat. expunerea la soare fiind redusă În aceasta zona anatomic3. De cele mai multe ori clinic se prezinta ca o masa polipoasa. Din acest motiv. Se tocalizeaza la nivelul mucoaselor.3 fin şi uscat. Roşul buzei inferioare este proiectat În afar~ şi În sus. au fost identificate cancere de buza la pacienţi sub 30 ani. asemanatoare celor din sarcom. Aspectul histologie este bifazic. ceea ce permite roşului de buz.3 potÎmbraca o multitudine de forme histopatologice. Mitozele sunt rare şi se observa un numar foarte mic de celule În faza S. reprezentând 88-98% din cazuri.3 de o retea papilar. Forme histopatologice de buz. ch iar şi În cazul unor tumori cu invazie profunda.3 se menţin. Microscopic. localizarea la buza inferioara este mult mai frecventa . cu putine caractere de malignilate. Baza de implantare este larg~. Specifica pentru carcinomul verucos este proliferarea microscopica prin presiune la nivelul marginilor tumorii. Prin pozitia lor anatomie3. Se poate localiza la nivelul roşului de buza. buza fiind expus~ la soare.3 este o porţiune mucoas. Factori de risc Cel mai important factor este expunerea prelungita la radiaţii ultraviolete. intereseaza cel mai frecvent buza inferioara. Raportul barbati/femei variaza În functie de studiu. Deşi sunt situatii mai rare. fiecare cu rasunet clinic propriu.3 acesta este motivul pentru care majoritatea can· cerelor de buz. buzele primesc o doza mai mare de radiaţii solare decât alte regiuni ale corpului. dar poate interesa şi alte regiuni. Stratul sub mucos nu contine foliculi piloşi şi nici structuri glandulare. Uneori creşterea lenta este urmata brusc de o evoluţie rapida. Tumorile maligne de buz. limitele fiind situate Între 50 şi 70 ani. alteori are aspect ulcerativ. cei mai multi autori se refera doar la acest tip de tumora În cazul cancerului de buza. Roşul Carcinomul cu cetute fu ziforme Este o varianta de carcinom spinocelular. .3 foarte accentuat.1 (95·98%). Se observa insule de celule normale care inconjoara zone proliferative. Este o forma extrem de invaziva. exista hiperkeratoza şi parakeratoz. ceva mai rar sub 20 ani şi exceptional sub 10 ani. La suprafata. Ceilalti factori de risc specifici aparitiei tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul.la iritatii mecanice CTO· nice sau la microtraumatisme. dar cu tendinta invaziva. rareori la tegument. cu celule de aspect fuziform. Apare ca o leziune reliefata. Carcinomul spinocelular Carcinomul spinoeelular reprezinta peste 95% din totalul tumori lor maligne de buza. iritatiile mecanice cTOnice (inclusiv agresiunile termice prin menţinerea pipeiin contact prelungit cu roşul de buz~). alcoolul. Carcinomul verucos Este o forma aparte de carcinom spinocelular. deoarece majoritatea formelor de cheHila actinica se loealizeaza aproape de joncţiunea cutaneo · mucoas~. igiena oral~ deficitar~. În alternant3 cu stroma cu celule fuziforme. Uneori este imposibila o diferentiere clinie~ Între un carcinom spinocelular incipient şi o cheilita actinic~.

Figura 12. şi mai rar pe fata orala a buzei sau pevermillon. interesând de fapt tegumentul de la acest nivel. O oarecare incidenta. S-a obselVat o incidenţa mai mare a acestor carcinoame ale glandelor salivare mici la buza superioara. fa ra a se putea da o explicaţie certa În acest sens. Forml de debut superfieiall a unei tumori maligne a buzei inferioare.26). o are adenocarcinomul. punctul de plecare fiind glandele salivare mici. Se considera ca marea majoritate a carcinoamelor bazocelulare au ca punct de plecare limita cutaneo-mucoasa. fapt pentru care melanomul poate aparea În oricare din aceste zone. acoperit de o mucoasa subţire. Apar cu egala frecvenţa la buza superioara şi cea inferioara. A. Carcinomul bazocelular Exista o controversa În ceea ce priveşte incidenta şi chiar existenţa carcinomului bazocelular cu localizare la nivelul roşulUi buzei. (cazuistica Praf. Dr. acestea prezentându·se de obicei ca noduli de consistenţa ferma cu creştere lenta. roşului de buza şi porţiunii orale a acesteia. negricios sau albastrui. cu o mortalitate Între 42% şi 61 %. ~gura 12. Melanomul mucoasei orale se localizeaza Însa mai frecvent la nivelul mucoasei pa latului sau gingivo-mucoasei alveolare.Aceasta forma este În general foarte agresiva. În aceste stadii de debut. controversata de altfel. evoluţie Debutul tumoral are loc de cele mai multe ori sub forma ulceratM. unde aceasta varianta histopatologica are un prognostic rezervat. Rgura 12. urmat În ordine ca frecventa de carcinomul mucoepidermoid. (cazuistica Praf. dar localizarea la nivelul buzei are un prognostic relativ mai bun faţa de localiza riie orale. Melanomul Melanocitele sunt În mod normal prezente la nivelul tegumentului buzei. dar incidenta relativa este mai mare la buza superioara. elementul ce orienteaza diagnosticul prezumtiv este localizarea paramediana a tumorii (Fig. Or_ A. Tumorile diagnosticate drept carcinom bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai puţin de 1% din totalul cancerelor localizate la acest nivel. superficial8 sau forma nodular8 În grosimea buzei. De remarcat este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul roşului de buza. diagnostic diferenţial. Aceste tumori sunt considerate În fapt ale mucoasei labiale (parte a mucoasei orale). 12. situaţi sub mucoasa.2\.25. Bucur) . Cel mai frecvent tip de tumorii malign a al glandelor salivare mici de la acest nivel este carcinomu l adenoid chistic. Bucur) Carcinoamele glandelor salivare mici Pe fata orala a buzelor se gasesc numeroase glande salivare mici. Particularitaţi clinice. Aspectul este de nodul submucos moale. intacta macroscopic.26. Forma de debut ulcerativa a unei tumori maligne a buzei inferioare. Au fost descrise tumori maligne ale glandelor salivare mici la nivelul buzelor. cu invazie ulterioara la nivelul roşului de buza.

Considerăm ca aceasta nu este o formă anatomo-clinică aparte. • şancrul primar . Evoluţ ia o forma avansată de tumoră malignă a buzei. A. Forma forma ulcerovegetantă a tumorHor maligne a buzei inferioare. tumorile maligne de buză poate Îmbrăca două forme clin ice: forma uleero-distructlva. şi care s-a extins semnificativ.limfangiomul.28. În special la persoanele în vârstă. prin dispensarizare activă. (cazuistica Praf. este denumită formă terebrantă. ce va efracţiona la Început periostul şi apoi va invada corticala osoasă.586 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE 1n perioada de stare. • ulceraţH herpetice. Cu toate acestea. (cazuistica Prof. tumorile maligne ale buzelor se extind. s-a observat prezenţa metastazelor cervicale În primul an de la diagnosticarea tu morii Figura 12. Diagnosticul diferenţial se poate face cu : • ulceraţii mecanice provocate mai ales de leziuni odontale cu margini anfractuoase. ulceraţii ce se remit În cel mult 14 zile. acoperite de depozite murdare. • cheilitele microbiene sau chimice se pot confunda cu formele infiltrative. apar adenopatia metastatica locoregionala. BucUl) . botriomi cornul. hemangiomul. Afectarea osoase'! mandibulare'! are loc În special În cazul evoluţiei tumorii pe fata mucozale'! a buzei şi se realizeaza pe doua căi: • directa . • leziunl datorate unor arsuri. dar examenul histopatologic precizeaza diagnosticul.29. • indirecta . Figura 12.prin adenopatia submandibulară secundară . forma ulcero-vegetanta (exofitica) (Fig. Formă avansată a unei tumori maligne a buzei inferioare.27. papilomul. afectarea osoasa de vecinatate şi metastazele la d i stanţa.28).27.acestea sunt Însa suple. Of. fibromul etc. aşa numita forma "terebrantă".prin invazia osului din aproape În aproape cu extensie ulterioară de-a lungul canalului mandibular.29). fundul ulceraţiei fiind de cu loare roşie intensa. invadând parţile moi labio-geniene. Bucur) tumorală. iar perilezional se găsesc granulaţii galbui (Trelat). fiind interesat În special nivelul 1 cervical. Forma ulcero-distructivCi a tumorilor maligne a buzei inferioare. Starea generala nu este afectata decât În stadiile tardive de invazie Figura 12. fixată. cartonată. • tumori benigne ale buzelor: adenomul glandelor salivare mici. ci expresia cli n ică a unei Datorita evolutiei prin contiguitate. Or. fibroangiomul. • ulceraţH tubercuJoase . Figura 12. care Însa sunt precedate de erupţii veziculoase cu margini suple. vestibulul bucal şi ulterior arcul osos mentonier. Afectarea metastatica a limfonodulilor loco-regionali este relativ tard i vă . Bucur) tumorilor maligne ale buzelor este În general lenta. dar odata depaşita etapa locala. care a evoluat lent. Prezenţa ganglionilor cervicali palpabili la primul consult are o incidenta de 10-15%. (eazuistica Prof. 12. interesând buza şi structurile adiacente. buză În stadiu avansat (Fig. cu implicarea pachetului vasculo-nervos. or_ A.ulceraţie cu baza indurata. chistul mucoid. A. tumori maligne de 12.

marginile libere vor fi situate la minim 10 mm. şi anume: distanta intercomisurala.. van Brunsdescrie pentru prima data lamboul nalO-labial cu grosime totala. În perioada de stare. acoperirea arcadelor dentare. Szymanowsky(1858) şi May(1946). totuşi recomandam ca atitudine terapeutica cervicala evidarea cervicala profilactica bilaterala În NO şi cea terapeutica În N+. cu rezultate bune. În 1957. tumorite maligne ale buzelor În stadii incipiente necesita margini libere negative de cel puţin 5 mm fata de tumora decelabili'i clinic. În plastia reconstructiva a buzei se va ţine cont de parametrii normali ai acesteia. dupa excizarea unor zone triunghiulare tegumentare ramase În exces şi situate deasupra şi dedesubtul zonei de translare. primul fir de sutura fiind trecut la linia cutaneo-mucoasa. Tehnica se baza pe translarea spre anterior a ţesuturilor din regiunea obrazului. alaturi de a refacere functionala şi fizionomica superioara. . adâncimea şanţului vestibular. cât şi o deschidere În limite funcţionale a cavitaţii orale. care ramâne Însa opţiunea cea mai de ultima alegere. Se realizau doua incizii orizontale la nivelul obrazului. acestea permitând alunecarea lamboului spre anterior. Oieffenbach a fost unul dintre primii autori care a descris o tehnica de reconstrucţie. paracomisural. Johanson şi colab. Se refac apoi structurile din profunzime şi ulterior tegumentu'''. de obicei pentru defecte de mare amploare. ceea ce a permis largirea ariilar de indicaţii. incidenta metastazelor ganglionare cervicale creşte pâna la 30%. au fost descrise diverse metode de extirpare şi plastie reconstructiva a buzei. unilateral sau bilateral În functie de marimea defectului. În 1859. O serie de specialişti În domeniu au modificat tehnicile de baza. Deşi rata de metastazare ganglionara este ceva mai scazuta. care au devenit oarecum "standardizate" În plastia reconstructiva a defectelor de buza. deoarece implica denervarea muşchilor buzei superioare. Conduita terapeutică chirurgicală De regula.de buza În aproximativ 25% din cazuri. De·a lungul anilor. Pentru plastia defectelor rezultate. principiile plastiei reconstructive a defectelor postexcizionale ale buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf Gillies29 : "Reconstructia se realizeaza dinauntru În afara. folosind diferite tehnici de reconstrucţie. obtinerea unei fizionomii şi fonatii acceptabile.În treapta" de reconstructie a buzei inferioare. descriu tehnica . deschiderea maxima a gurii (masurata la nivelul partilor mOi). iar În decursul a 2 ani la aproape toţi pacienţii 28 • În cazul recidivelor tumorii primare. Oabordare similara a fost descrisa de Bernard În 1852. cel mai adesea se opteaza pentru lambouri locale. lambourile de la distanţa sunt mai rar folosite În plastia reconstructiva a buzei. iar În 1974. autorul propunând translarea spre anterior a ţesuturilor. În 1834. În toata grosimea acestuia. sensibilitatea buzei şi tonicitatea musculaturii periorale. Înca din din 1920. Aceasta metoda a fost Însa rapid abandonata. Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia cervicala profilactica În No sau dispensarizarea activa. Tehnica a fost modificata ulterior de Burow (1855). Gil/ies şi Miliard descriu aşa ­ numitul "fan -flap". Reconstructia defectului va urmari refacerea fantei labiale. pentru reconstrucţia buzei.

urmata de reconstrucţie prin translarea mucoasei labiale spre În afara. se foloseşte În mod cu rent vermilioneetomia. S-a practicat vermilionectomie şi plastia defectului cu lambou mucozal labial inferior.588 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Excizia şi reconstrucţia roşului de buza În cazul unei tumori maligne În stadiu de debut la nivelul roşului de buza. Cheilita actin icCl a buzei inferioare. (eazuistica Praf. trebuie ca lamboul mueozal sa fie delimitat Într-un plan situat între submueoas3 şi m. reducând gradua l profunZimea disecţiei pe masura ce extindere În profunzime (cheHita aetini(3). d Figura 12. 12.30.31).30. Bucul) . sau pentru Iezi uni cu potenţial de malignizare. A. Pentru a afecta cât mai putin sensibilitatea.31. Of. 12. fara Trebu ie mentionat ca poate aparea o hipoestezie la nivelul buzei. pentru a acoperi defectul (fig. orbicular al buzelor. lamboul este mobilizat lateral 30 • c Figura 12. Reprezentarea schematica a vermilionectomiei şi a plastiei defectului cu lambou mucozal labial inferior.

ll laturile "W"-ului sun t mai verticale. în cazu l unei tumori care nu dep. f. 12. plastia va fi mai uşor de realizat dac.. (cazuistica Prof. Sucul) . postoperator imediat c. la 30 de zile. A.llr. pentru a reda continuitatea m.5 cm . strat cu strat.33. Din punct de vedere fizionomie. şantul nazo-Iabial sau baza nasului) (Fig. Reconstrucţia defectelor de pân. Dr.ll a rezulta un defect major din punct de vedere estetie sau funcţional.33). Sutura se va face În trei planuri. Figura 12. Plastia În .32. Figura 12_32.Defecte de pânJ la 1/3 din buzJ Sunt de obicei rezultatul unei exeizii simple În "V" sau "W". 12. situaţia este mai favorabila În cazul În care defectul rezultat nu este situat pe linia mediana sau atunci când defectul este strict limitat la regiunea labiala (nu depaşeşte şantul labiomentonier. orbicularis oris.llşeşte 11. aspect clinic b.V": Tumora ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare: a.ll la 1/3 din buzd folosind plastia În "V".

in repaus şi În actele functionale (deschiderea gurII. În cazul unor defecte mai mari.unilaterala. se poate aplica o teh nica .35. Pentru defecte situate paramedian se poate recurge la o tehnica . Figura 12.. Vom descrie În continuare câteva din cele mai utilizate metode de plastie reconstruetiv3 a buzei. Rezultatele sunt bune atât fizionomie cât şi functional. A. Defectele mari situate spre linia mediana.aspect clinic postoperator . este reconstruit prin translarea unor mici lambouri cu grosime totala din buza inferioara.În treapta" asimetrica. 11 descriu tehnica "În treapta" de reconstrucţie a buzei inferioare. c . Plastla reconstructiv! a buzel inferioare prin tehnica _ treapt!.lohanson: in a .unilaterala pentru buza superioara.bilaterala. Figura 12. Or.35). apare inevitabil microstomia. Aceasta metoda poate fi asociata cu vermi lionectomia.34)..34. median de defectul postoperatoL Rezultatele sun t foarte bune În cazul În care defectul nu depaşeşte jumatate de buza. (cazulstica prof. de form a rectangu lara. c. Tehnica În treapta Oohanson) În 1974. În cazul defectelor situate aproape de comisura. b . care cuprind Întreaga hemib uzCi.aspect clinic preoperator. d . Tehnica În treapta lohanson: a .in treapta" unilaterala.. Johanson şi colab. b. Translarea este facilitata datorita exciziei "in treapta a tegumentului şi ţ e sutulu i subcutanat (Fig.590 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Defecte Între 1/ 3 şi 1/ 2 din buzJ Plastia reeonstruetivCl a acestor defecte se realizeaza utilizând lesuturi de vecinatate (tehnicile "lip sharing"). refacerea funcţiona l a musculara se face prin realinierea fibrelor musculare (Fig. sau defectele importante. 12. mlmarea fluieratulul).În treapta". necesita o reconstructie prin te hnica bilaterala . În cadrul acestei tehnici. Defectul postexciziona l. BucUl) . 12.

(cazuistica Prof. 12. şi este o modificare a tehnicii descrise de von Bruns În 1857.37.37). d .36. b. În repaus şi În actele functiona le.12.Metoda Karapandzic Metoda a fost descrisa În 1974:1. A. c. Plastia reconstructiv3 a unui defect de bUZd inferioara prin tehnica Karapandzic: a .36. Poate fi aplicata atât pentru buza superioara.aspect clinic postoperator. Se bazeaza pe realizarea bita te rala a unor lambouri irigate de ramurile arterei faciale (F ig. cât şi pentru cea inferioara. Figura 12. Reprezentarea schematica a tehnicii Karapandzic. Df. Bucur) . Figura 12.aspect clinic preoperator.

dar având În vedere morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare. rezultatele fizionomice şi funcţionale sunt relativ bune. Pornind de la tehnica initială şi tinând cont de modificdrile anterioare.Estlander Tehnica descrisa de Abbe!3 realizeaza un transfer de tesut de la buza indemna la cea cu defectul postexcizional.38. am realizat o modificare a tehnicii initiale. Plastia reconstructiva folosind ţesut din regiunea geniana Tehnica de reconstrucţie Cami/le Bernard Bazându -se pe tehnicile propuse de Szymanowsky. În cazul pacienţilor edentaţi frontal inferior este obligatorie realizarea preoperator a unei şine linguale cu val de oc!uzie (ca primă etapa chirurgical . dar care intereseazd comisura labiald. BernarcP~ (1852) fOloseşte aceasta tehnică i ndicatd în defectele intinse subtotale sau totale ale buzei inferioare. Se utilizeaza În aceste cazuri ţesuturi din regiuni Învecinate sau de la distanţa. Indiferent de tehnica aleasa.39. Altfel. Reprezentarea schematica a tehnicii Abbe-Estlander. Rezultatele postoperatorii sunt bune la nivelul sitului receptoT. ţesuturile locale sunt insuficiente pentru reconstrucţia defectului. În cazul unor defecte mai mari. Reprezentarea schematiCă a tehnicii Cam ilie Bernard modificate.38). Figura 12. 12. astfel Încât Sd permita extinderea indicaţlilor pentru defecte care intereseazd comisura labiala)s. 12. lamboul nou creat al buzei inferioare va fi retropoziţionat prin tractiunile musculare şi cicatriceale postoperatorii. transferul realizându-se În acest caz într-o singura etapa. Utilizeazd principiul glisdrii lambourilor şi permite o refacere optima a fantei bucale şi a roşulUi de buza.39). deşi În mod uzual tehnica are indicaţie pentru defecte mai mari de 1/2 din bUZd. se pot realiza cu succes În cazul unui pacient dentat. Tehnica poate fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. Tehnica este indicata in cazul defectelor de pâna la 1/2 din buza. Avansarea lambourilor este posibild datoritd exciziilor triunghiulare tegumentare practicate În şanţurile labio-geniene (tip Burow). aplicarea ei duce la microstomie. Aceste imbunataţiri de tehnică. aceasta se poate aplica şi pentru defecte de miCd amploare. Defecte mai mari de 1/2 de buzJ În majoritatea acestor cazuri. Baza lamboului conţine artera labiala a buzei indemne. .protetică) care să menţină şi să conformeze lamboul nou creat. Astfel. aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig.592 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE lambourile Abbe . Figura 12. Tehnica Estlander este indicata pentru defecte din imediata vecinatate a (omisurii. pe principiul triunghiurilor de descărcare Burow şi pe principiul "fan -flap".

Se pot realiza reconstructii ale unor defecte de pâna la 3/4 din buza. fara aparitia microstomiei sau a unei denervari motorii semnificative. A.aspect clinic preoperator.41. .41). pe lânga lipsa sensibilitatii.aspect clinic postoperator. este edemul rezidual care persista mult timp postoperator la nivelul buzei. iar fata interna a acestuia nu trebuie captuşita cu mucoasa orala translata sau alunecata din vecinatate. tehnica nu este aplicata În mod uzual. (cazuistica Praf. Bucu~ Avantajele ce decurg din aplicarea acestei tehnici În refacerea imediata a buzei inferioare constau În (Fig. rezultatul fizionomic şi functional fiind bun. c. retractia lam boului fiind aproape absenta. vena şi artera faciala fiind pastrate in lambou. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesând comisura labiala). • refacerea roşului de buza şi a comisurilor labiale se realizeaza În conditii fizionomice acceptabile. ceea ce permite ca mişcarile funcţionale mandibulare sa se mentina in limite fiziologice.40): • cicatrici postoperatorii plasate in pliuri naturale. b. • efectul fizionomic este net superior. Defectele care Figura 12. prin metoda Bernard: a . Or. rara microstomie şi cu un tonus muscular satisfacator.1 Tehnica de reconstrucţie "În tur/li" Aceasta tehnica poate fi aplicata doar pentru buza inferioara. • irigaţia lamboului este bogata.Figura 12. implica buza În totalitate necesita lambouri bilaterale (Fig. exista o hipoestezie marcata. Deşi aspectul buzei este foarte bun. Principalul dezavantaj al metodei. 12. . 12. Reprezentarea schematica a lamboului "În turlă".40. d . Din aceste motive. În repaus şi in actele funcţionale. • deformarea fantei orale este minima.

42. Aspect postoperator Timpul 2: d. se seeţioneaz3 pedieulul muscular intermediar $i se repoziţioneaz3 (Fig. Reprezentarea schematica il lamboului miocutanat sternocleidomastoidian. cu sternocleidomastoidian.43). 12. Figura 12. lambou mioeutanat (cazuistica Praf. Dupa integrarea la nivelul situ lui receptor. b. Aspect preoperator.42. Aspect postoperator c. cu pedicul superior. A.43. sternocleidomastoidian impreuna cu o arie tegumentara) În defectul tabial. Figura 12. . Aspect preoperator. Figura 12.594 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE lambouri miocutanate regionale pediculate Lamboul din muşchiul sternocieidomastoidian lam boul miocutanat sternocleidomastoidian a fost publicat de Owens16 În 1955 şi consta În avansarea sau ratarea acestui lambou museulo-cutanat (m. ajutorul unui Reconstrucţia secundara. ar. În doi timpi . Bucu~ Timpul 1: a. a unui defect labio-genian extins.

care permite ţesuturi reconstrucţia buzei superioare (u din regiunea fronta l3. Este indicat pentru defecte ample ale buzei superioare.44). .. se seqioneaz3 şi se repozitioneaz3 pedieulii. bilateral (Fig. Agura 12.Lamboul bitemporal ("În vizier3" A fost descris de McGregofH ca lambou Dupa integrarea ţesuturilor la nivelul sitului receptor (la 2· 3 s3ptilmâni). Este un lambou . fara interesarea eomisurii. 12.44. unilateral.În doi timpi". Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru reconstrucţia defectelor buzei superioare.

Acesta se bazeaza pe irigaţia din artera radial.recolta rea lamboului radial . d .defectul operator. Acest lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul fetei anterioare a antebraţul u i şi plan ul fascial microanastomozaîntre n.aspect clinic preoperator. Df. b . 1/3 inferioara a piramidei nazale şi 1/3 anterioara a maxilarului. Tendonul m. Tumora maligna care intereseaza buza superioara. Se poate realiza şi totalitate. e . median şi n. S·a practicat extirparea tumorii şi reconstructia cu lambou liber vascularizat fasciocutanat radial. Acest tip de lambou liber vascularizat este cel maÎ indicat pentru refacerea defectelor labio· geniene.'! şi pe Întoarcerea venoas3 prin venele superficiale şi cele eomitante profunde. şi v.evidenţierea pediculilor vasculari.microanastomozele vasculare la nivelul a. palmar lung va contribui la aspectul volumetric şi tonicitatea buzei inferioare. BucUl) . 12.45. cu refacerea conturului facial. se poate folosi pentru reconstrucţia defectului un lambou liber vaseularizat radial. faciale.aspect postoperator. având În vedere faptul c3 de tip fascio· cutanat. subtire.596 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Reconstrucţia cu lambouri liber vascularizale in cazul unor defecte labio-geniene importante. palmar lung). Defectul de maxilar a fost refacut folosind o proteza cu obturator: a . pliabil.45). c . Figura 12. pentru refacerea sensibilitatii la nivelul buzei (Fig. permitând astfel o refacere opti m3 din punct de vedere volumetrica defectului. (cazuistica Praf. A. mentonier. sau care intereseazd buza În superficia l format În principal din tendonul m.

12.44%). trebuie mentionat faptul ca p lanşeu l bucal constituie un • rezervor decliv".48).29%). b . Initial acestea sunt nedureroase. intraparenchimatoasCi. pe faţa ventral3 şi În şanţul pelvilingual. sarcomul fuzoeelul.43%). adenocarcinomul . 12.Tumorile maligne ale porţiunii orale a limbii şi ale planşeului bucal Epidemiologie şi factori de risc limba şi planşeul bucal sunt cele mai frecvente localizar. Debutul tumori/or maligne ale limbjj şi planşeului bucal se prezinta sub forma unor leziuni ulcerative (Fig.46.49).Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii. bucal. dar sunt forme extrem de invazive şi cu caracter limfofil marcat. iar durerea ce apare ulterior este asociata cu suprainfeetarea [eziunii. Practic mai mult de jumatate dintre tumorite maligne ale mucoasei cavitcitii orale au localizare la nivelul limbii sau/ş i planşeulu. ca rcinomul adenoid ch istic (0. la nivelul planşeu lui bucal.forma de debut exofitic3 a unei tumori secunde la nivelul trei mii posterioare a marginii limbii. am constatat ca cea mai mare inci denta o prezinta carcinomul spinocelular diferentiat (94. la nivelul limbii debutul poate fi şi sub form3 nodular3. cu margini taioase sau neregulate. Figura 12. un element care orienteaza diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond leucoplazic. Particularitaţi clinice.În specia l În baza limbii (0. consum cronic de alcool.4 7). În evolutie. forma nodular3 efractioneaz3 mucoasa (Fig. În multe cazuri.31%). sarcomul fibroblastic (0. probabil şi datorita expunerii la factori de risc locali (furnal. a . igiena orala deficitara).44%).5%). O alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig . În plus. A. rabdom ios. diagnostic diferenţial. urmat de carcinom ul nediferentiat (3. Incidenta este mult mai crescuta la sexul masculin. Ulceraliile limbii pot fi asociate uneori factori iritativi reprezentati de obturatiile rugoase. 12. Forme histopatologice Într-un studiu retrospectiv 38 realizat pe 668 pacienti prezentati În Clinica de Chi ru rgie Oro·Maxilo·Faciala din Bucureşti. Formele de debut la nivelul limbii se localizeazCi cel mai frecvent la nive lul marginii laterale a acesteia.rcomul (0. pacientii prezentând destul de frecvent adenopatii eervicale metastatice la primul consult.59%). 8ucu~ . in care stagneaz3 diverşi produşi carcinogeni solubi li. (cazuistica Praf. 12.46). sub forma de leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. şi mai rar pe vârfu l limbii sau pe fata dorsal3 a acesteia. de obicei În contextul În care tumora Îşi are originea la nivelul glandelor salivare mici. ale tumorilor maligne orale. Or. la acelaşi pacient. pentru tumori de limba.r (0. prezente de cele mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. de partea opusa. evoluţie Tumorile maligne ale limbii şi planşeu lui bucal au o evoluţie relativ asimptomatie3 În fazele de debut. majoritatea tumoritor maligne sunt situate para median În porţiunea anterioara a acestuia.

53). evoluţie dar şi de algoritm terapeutic_ Debutul acestor tumori este insidios şi. aceiaşi autori demonstreaza. mai rar.V" ului lingual.. Of. Atunci când tumora este localizata În planşeul bucal şi extinsa la nivelul feţei ventrale a limbii (sau invers). iar Într-o faza mai avansata.49. este dificil de stabilit punctul de plecare. având În vedere caracterul de "versatilitate".. În stadii avansate de evo l uţie. cu un prognostic rezervat (Fig. (cazuisti ea Prof. Bucur) Forma infiltratlva. tumorile maligne ale limbii şi planşeului bucal se prezinta de cele mai multe ori sub rorm3 ulcero-distrudM.--.. Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil.S98 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Figura 12. Sucul) ~. Forma ulcero-vegetantleste mai adeseori prezenta În localizarile de la nivelul limbii şi mai rarin planşeul bucal (Fig. majoritatea studiilor arata ca incidenta acestora este direct influentata de dimensiunile şi localizarea tumorii primare. pe baze statistice. care manifesta particularitati de debut. pe fond de leucoplazie. fapt pentru care este considerata o tumora pelvilinguala. sunt diagnosticate tardiv. Forma de debut vegetanta la nivelul planşeu lui bucal.. tumori le cu evoluţie intraparenchimatoasa şi. de obicei. Dr. pe un lot de 320 pacienţi cu tumori maligne ale limbii şi planşeu lui bucal.10).12). Studiile clinico·statistice arata ca 7S% dintre tu morile maligne linguale afecteaza cele 2/ 3 anterioare şi numai 2S dintre ele % intereseaza porţiunea limbii situata Înapoia . urm ând În ordine: localiza riie pe fata ventrala a limbii. (cazuistica Prof. Forma de debut ulcerativa la nivelul planşeu lui bucal. constituie o forma clinica aparte o. Bucui) Localiz3rile posterioare situeaz31eziunea spre şantul amigdaloglos şi au un prognostic mult mai rezervat.48.. 2/ 3 dintre aceştia prezentau adenopatie cervicala la primul consult de speCia litate. accentuata de actele funcţionale la care participa şi limba. Tumorile po~iunll post-sulcale a limbii 12. localizarile pe fata dorsala a limbii. scleroas3 (schlroas3) a tumori lor maligne orale este caracteristica doar localizarilor intraparenchimatoase linguale. 12. Of. (eazuistica Praf. Manifestarile clinice subiective sunt jena În deglutiţie. Figura 12. Examenul . alaturi de disfagie. Nodul carcinomatos r-"" lingual care a efracţionat mucoasa. Într-un studiu efectuat În Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala din Bucu r eşti . A. iar În ceea ce priveşte incidenţa metastazelor cervicale. În localizarile anterioare. vârful limbii. leziunea are aspectul unei .. Este o forma cu evoluţie lenta. Tn perioada de stare. Figura 12. 12. apare durerea. Aceasta poate interesa doar limba (de obicei atunci când este localizata la nivelul marginii libere a acesteia) şi mai rar doar planşeul bucal (Fig.. A. infiltrând difuz intreg parenchimullingual..47. ca SO% dintre tumori afecteaza marginile limbii (localizari laterale). În aceste situaţii.11). A. carti deschise" (numita şi "În foaie de carte") (Fig. 12.

Forma infiltrativa.Figura 12.53. deoarece prin mijloacele complementare tehnice de examinare se poate evidenţia prezenţa unor deformaţii sau chiar a unor leziuni ulcerative localizate În porţiunea verticala a limbii. Forma ulcero·distructiva la nivelul marginii laterale a limbii. tumorite evolueaza rapid. A.. Figura 12.. (cazuistica Praf. metastazarea este precoce. Or. se remite În 7·10 zile. Or. care din punct de vedere anatomic dreneaza porţiunea posterioara a limbii. Autorii americani Însa subliniaza prezenţa constanta a ganglion ului supraomohioidian În tumorite maligne de limba şi planşeu bucal.În carte deschisa" . arie ce devine dureroasa la presiune. iar baza are o induratie limitata. • ulee". Agura 12. perilezional se remarca granulaţiile galbui ale lui Trelat.52. un grad mare de malignitate pe plan local.. iar posibilitaţile de tratament sunt mai reduse. (cazuistica Praf.rla tubereuloasa (şancru primar). iar baza este supla la palpare. 8ucu~ Diagnosticul maligne ale limbii şi cu: diferenţlal planşeu l ui al tumorilor bucal poate face • ulceraţiJ/e traumatlce. frecvent situata pe fata dorsala a limbii. din punct de vedere anatomic acest ganglion drenând porţiunea anterioara a limbii şi planşeul bucal anterior. de cele mai multe ori. ele suprimarea acesteia..S0.În special pentru formele . Dr.se prezinta sub forma unei ulceratii cu fundul neted.tica Prof. ale caror cauza este uşor de identificat. curat. este dureroasa spontan. retrocedând dupa • altele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni. A. a unei tumori maligne linguale._J:~~. 8ucu~ clinic. • sifilisul primar . Or. • tumori benlgne . poate pune În evidenţa creşterea de volum a 1/ 3 posterioare a limbii. Buw~ Figura 12. mai dificil de efectuat. Forma ulcero·distructiva pelvilinguala . extrem de dureroasa spontan şi la palpare. . scleroasa. (cazuistica Prof. Acest tip de localizare are. Forma ulcero·vegetanta la nivelul marginii laterale a limbii.. ce pare a fi patognomonic În tumorile maligne de limba şi planşeu bucal. Din datele prezentate mai sus reiese o implicare constanta a ganglion ului retrodigastric (Kuttner 0. A. În aceste cazuri se impune şi examenul ORL.51. A.

forma anatomo·cli nica şi interesarea st ructurilor adiacente. decât de dimensiunile tumorii. 12. abcesullolei submandibulare cu evoluţie in recessus. co n sist e n ţa moale. abcesul lolei sublinguale. Extirparea tumorii primare se va face respectând criteri ile privitoare la marginile libere. putându·se aj unge la o forma grava de . dimensiunile acesteia. Reprezenta rea schematica.600 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE nadu lare. Având În vedere caracteru l extrem de lim fofil al acestor tumori. Evoluţia p l anşe ului tumorilor ma ligne ale li mb ii şi din aproape În aproape şi bucal este de regu la rapida.54.54. se va practica exereza-biopsie. • chisturi ale planşeu/ui bucal - evoluţie indelungata. dupa teh nici standardizate În raport cu aceste criterii. 12. parţiale Figura 12.57). la presiune pe glanda submandibular3 se elimina o cantitate de puroi.56. Adenopatia În tu morile maligne ale limbii ş i pla n şeu lui bucal apare precoce fiind in general dependenta mai degraba de şi nu este obligatoriu dependenta de localizarea. extinderea catre am igda le. În T . -lit/aza canalului Wharton . prin invazia nervului lingual şi uneori a nervului glosofaringian . Pentru tumori În T1 şi T2' se va practica glosectomie parţiala . sta re gene rala alterata. profu nzimea invaziei ş i gradu l de d ife ren ţiere al tumorii.. • abcesul limbII. cu margini libere În suprafata şi profunzime (Fig. T nchiderea defectului se va realiza prin sutura primara În mai multe planuri. marginile libere fii nd situate la aproxima tiv 1 cm (Fig. anchiloz<'! pelvi·linguala" cu afectare funcţiona l a majora. valul palati n. deg l utiţie. Tiparul de glosectomie partiala. se recomanda tratamentul ch irurgical cervical În majoritatea situatiilor. fonaţ i e). lez iunea este in genera l bine deli mitat3 şi nu infiltreaz3 difuz structu rile Conduita terapeutică chirurgicală Conduita terapeutica pentru tumorile maligne ale limbii ş i p l anş eu lui buca l este corelata cu localizarea tumorii. aspect in flamator al papilei ca nalului Wharton. formele cu evo lu ţ ie pelvi-lingual3 putându-se extinde ulterior ş i la nivelul mandibulei.55). adiacente. Apariţia durerii este precoce şi se accentueaza pe masura creşterii şi invaziei tumorale. se va adaptaÎn funcţie de localizarea tumo rii primare. flegmonul planşeulul bucal. a glosectomiei pentru tumori maligne ale limbii În Tl' . cu invazia ţesu t urilor Tumorile maligne ale porţiunii presulcale a limbii. 12.5 cm. pentru a li mita spatiul mort chirurgical de la nivelul parenchimului lingual.semne de supu raţie.(01ic3 saliva ra În legatura cu ora rul meselor.din acest motiv sunt limitate actele funcţionale (masticaţie. 12. T2> fara 1 interesarea planşeului bucal Pentru tumori in TI de pâna la 0.

55.56. Tiparul de glosectomie partiala cu margini libere tridimensionale pentru tumori maligne ale limbii În T2. . pentru o tumora maligna În T1 a marginii laterale a limbii.57. Tiparul de glosectomie partiala cu margini libere tridimensionale pentru tumori maligne ale limbii În T2. localizate la nivelul vârfului limbii. localizate pe marginea laterala a limbii. Figura 12.Rgura 12. Glosectomie partiala şi Închiderea defectului prin sutura primara. Dr. (cazuistica Prof. A. Bucul) Rgura 12.

d c Figura 1258. Reprezentarea schematica a glosopelvectomiei parţiale anterioare cu simfizeetomie marginala_ . se practica glasopelvectomie parţiala . Tnchiderea defectului se face prin cicatriza re per secundam. ş i În plus permitând un control local cu depistarea precoce a unor eventuale recidive. pâ n3 la nivelul planului m. -Închidere per prlmam la nivelul limbii. prin su tura margino-margina la şi respectiv aplicarea unei grefe libere despicate de piele la nivelu l defectului planşeulul bucal. prin simpla. cu margini libere tridimensionale. sut ura margino-margi nala şi respectiv vindecare per secundam a defectului de la nivelul planşeului bucal. cu margini libere situate la cel (m În suprafaţa şi puţ i n 2 profunzime. se indica pelveetomla Tumorile maligne pelvilinguale În T2 În cazul tumori lor maligne pelvilingualeîn T2' fara Jnteresarea periostului mandibular. nefiind necesara folosirea unor lambouri. milohioidian. fnchiderea defectului se poate realiza prin mai multe metode: • Închidere per primam la nivelul limbII.602 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Tumorile maligne ale planşeu lui bucal. În Tl' fara interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al mandibulei Pentru tumori le maligne În Tl' f3r3 interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al mandibulei.

. suturate peste defect. cu interesa rea periostulUi versantului lingual mandibular. Glosopelvectomie parţiala anterioara şi . (cazuistica Prof. Defectul fetei ventrale a limbii se Închide prin sutura per primam. Reconstrucţia defectului se poate face folosind un lambou de mucoasa jugala şi un lambou lingual. Reconstrucţia defectului se poate face folosind un lambou de mucoasă labial3 inferioar3 care acopera tranşa osoasa restanta şi parţial defectul planşeului anterior (aşa · num ita . chelloplastie cu retro-pozlţionare") (Fig. 12. cu lnteresarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere.NO sau Nj Într-o a doua şedinţa. 12. A. se practica g1osopelvectomie partiala anterioara cu rezecţie osoasa marginala (simfizectomie marginala)(Fig.58).. În cazul tumorilor maligne pelvilingualeîn T2 situate anterior. Bucur} . Or.59). Pentru localizarile anterioare sau cele din apropierea liniei mediene.59. Pentru toate aceste situaţii. se practica glosopelvectomie partiala cu rezecţie osoas3 marginala. se prefera efectuarea evi darii cervicale profilactice sau terapeutice (in funcţie de situaţie . În cazul tumorilor maligne pelvilingualein T2 situate lateral. se recomanda evidarea cervical3 bilaterala. Figura 12.• grefa libera despicata de piele pentru defectul pelvilingual in intregime. cheiloplastie cu retropoziţionare".

12.604 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Tratamentul chirurgical al tumorilor pelvilinguale În T3. A.pull-through· (Fig. lambou mio-cutanat Se va practica un abord mixt. lambou mio·eutanat sternocleido -mastoidian.61. Bucuij . ·Iambouri pediculate la distanţa (lamboul miacutanat delta-pectaral sau pectaral mare). În aceeaşi etapa cu evidarea eervieala (Fig. Începându-se cu evidarea eervÎeala şi eontinuând cu hemiglosopelvectomia fara poartă osoas3.T 4 În cazul tumorilor pelvilinguale În T3. Dr. oral. Agura 12. (eazuistica Praf.fara interesarea periostului versantului lingual mandibular. • lambouri pedieulate regionale (lambou temporo-frontal. se recomanda hemiglasopelvectomia fara rezecţie Qsoasll. eervÎeal şi din platysma).63. 12. 12. rezecţie Reconstrucţia defectului oral rezultat se poate realiza printr-una dintre urmatoarele metode: • lambouri locale (lam bou de limba şi lambou juga!). • lambauri liber vascularizate (lam boul radial). Acest tip de intervenţie denumirea de . monobloc cu piesa de evidare cervica la. care sa permita extirparea tu morii cu margini libere. Aspectul radiologic post.62).60.65). Reprezentarea schematica a glosopelveetomiei parţiale cu rezecţie osoasCi marginala. În cazul tumorilor pelvilinguale În T3 Rgura 12.rezecţie osoasCi marginala pentru o tumorCi malignCi pelvilinguala laterala cu interesarea periostului mandibular. Abordul chirurgical este de jos În sus şi dinapoi înainte.

În aceeaşi etapa cu evidarea cervicala. cu interesarea versantului lingual mandibular. pull-through").66. În cazul tumorilor petvllinguale in T4.62. se recomanda hemiglosopetvectomie cu rezeqie marginala mandibulara. Figura 12. Reconstrucţia defectului oral rezultat se poate realiza prin aceleaşi metode ca şi În cazul În care nu s-a practicat rezeqia osoasa marginala. 12. Acest tip de interventie poarta denumirea de . Se va realiza extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala.pullthrough" modificat (Fig.60. Reprezentarea schematica a limitelor de extirpare pentru tumori le extinse spre baza limbii şi abordul prin osteotomie laterala "În treapta".61.64. 12. dar fara interesarea periostului sau osului mandibular. la care se adauga refacerea co n tinuitaţii mandibulei. Reconstrucţia defectului rezultat se poate realiza prin aceleaşi metode descrise mai sus. 12. osteotomia laterala a corpului mandibular. pentru abord.63.. Tumora maligna pelvilinguala În T3' fara interesa rea periostului versantului lingual al mandibulei (rep rezentare schematica). . având În vedere faptul ca mandibula are continuitatea pastrata. Figura 12. la care se poate asocia Figura 12. se recomanda hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentara mandibulara. În aceeaşi etapa cu evidarea cervicala. În cazul tumorilor pelvilinguale În T3' cu interesarea periostului versantului lingual mandibular. În porţiunea post-sulcala şi uneori pilierul amigdalian anterior. extirpa rea formatiunii tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala presupune. Aceasta se realizeaza cu placa de reconstrucţie primara. Reprezentarea schematica a interventiei de tip hemiglosopelvectomie monobloc cu evidarea cervicala (.extinse posterior spre baza limbii. 12. Se va realiza extirpa rea monobloc cu piesa de evidare cervicala.67).

Reprezentarea schematică a intervenţie i de tip hemiglosopelveetomie cu rezecţ i e osoas3 marginal3. monobloc cu evidarea cervieal3 (. cu extensie spre baza limbii . A. U m :o nd ibuLlrl + E.elOmi .." ·..-idorc c" .pulJ-through"modificat).c:o U Figura 12. . (cazuistica Prof." m arg ...65. Bucur) H t migloto""...66. Intervenţie de tip .abord prin osteotomie laterala.606 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Rgura 12. În 1/3 posterioară.'.. Or.. pull-through"pentru o tumor3 malign3 În T3 a marginii li nguale.. cu <ne"!.

.l m"ndibu L li . (cazuistica Prof. + Figura 12. monobloc cu evidarea cervÎcal3.aspect clinic oral. cu evid entierea pediculitor vasculari şi microanastomozele vasculare...defectul rezultat dupa hemiglosopelvectomie cu rezecţie marginala mandibulara. preoperator. c.. Reprezentarea schematica a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoas~ segmentar~. A.. Intervenţie de tip .. f .. d .aspect la 7 zile şi respectiv 31uni postoperator. Bucur} I le m" .·cctomic c u "t2""'lic . pull·through " modificat şi reconstrucţia defectului cu lambou liber vascularizat radial: a ... .68. efl:me n~" . b .Figura 12... e. pc .recolta rea lamboului radial..67. Or.

sau se poate opta pentru un lambou liber vascularizat compozit ostea-mia-cuta nat. Figura 12.10.fara dezarticulare. (cazuistica Praf. alveolar in ferior. in cazul rezecţie. Se poate realiza reconstrucţia partilor moi şi a celor osoase separat. b . refacerea primara a continuitatii mandibulei este obligatorie. asiguarea marginilor libere se poate obţine doar practlcând hemiglosopetvimandibulectomie monabloc cu evidarea cervicala (jntelVenţia de tip "comando"). BucUlj . În cazu l tumarilar peMlinguale in T4. Of.608 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Figura 12. grefa osoas3 liber vascularizat3 fibulara sau de creasta iliaeCl. . extinse În hemimandibula de partea respectiva. monobloc cu evidare cervicala radicala. Reprezenta rea schematica a tiparului de hemirezecţie de mandibulCi: a . a . A. segmentare a porţiunii anterioare a mandibulei (simfizeetomiei segmen tare). În aceste situaţii.cu dezartieulare. Intervenţie de tip hemigtosopelvectomie cu rezecţie segmentara mandibulara. prin combinarea acestor metode. ţinând cont de necesitatea asigur3rii inserţiilor anterioare ale limbii.69. o problema major3 este invazia n.

g. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare şi evidare cervicala radicala modificata tip III.Figura 12. Dr.aspect clinic şi radiologic la 6luni postoperator. c . (eazuistica Prof. A.aspect macroscopic al piesei de rezecţie. Bucul) . e .imagine RMN cu evidentierea extinderii tumorale la nivelul periostului corpului mandibular. Reconstrucţia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteomio·cutanat fibular: a.71. h .aspect clinic preoperator. d . f . b .reconstrucţia defeetului operator şi microanastomozele vasculare.reeDitarea şi modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor.

72. 12. Se practica exti rparea tu morala. sau se poate asocia refacerea partilor moi şi osoase prin reconstructia cu un lambou liber vascularizat compozit osteo-miocutanal. localizate pe linia median3 (Fig. • hemirezecţla de mandibul3 cu dezarticulare. Aceasta se asociaza sau nu cu o grefa osoasa liber vascularizata fibulara sau din creasta iliaca. cu sectionarea planşeu lui bucal anterior. cu identificarea limitelor tumorii În parenchimul lingual. atunci când ramul vertical este interesat tumoral şi dincolo de spina Spix. iar defectul se Închide pri n sutura primara. astfel Încât traseul intra osos al n. alveolar inferior sa ramâna în piesa de rezecţie. Acest tip de abord este indicat pentru tumorile de baza de limba. Refacerea continuitatii osoase se realizeaza folosind o placa de reconstrucţie primara. Reconstrucţia a defectului rezultat vizeaza refacerea continuitatii osoase şi a defectului de la nivelul partilor moi orale. C d Agura 12. . Dupa sectionarea buzei pe linia mediana. care intereseaza un segment de mandibul3 dinaintea gaurii mentoniere şi pâna posterior de spina Spix. b Tratamentul chirurgical al tumorilor bazei limbii Pentru tumorile situate În baza limbii. milohioidian şi limbii pe linia mediana spre posterior. Reprezentarea schematica a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii. Reconstruclia defectului de parti moi se poate face prin oricare dintre metodele descrise mai sus. În functie de tipul de hemirezeetie (cu sau fara dezarticulare).72). se realizeaza mandibulotomia anterioara. rafeului median al m. cu sau fara proteza de cond il. cel mai folosit abord este cellabio-mandibular şi translingual median (abordul Trotter).6'0 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Hemirezecţia de mandibu\3 presupune una dintre urmatoarele variante: • hemirezecţla de mandlbula ~~ dezarticulare.

mesteeatul de betel". (cazuistica Prof. Or. Tumora maligna ulcero· distructiva a mucoasei jugale. botriomicom etc.75). care În general evolueaza spre un carcinom verucos. A. obicei practicat În special În India. evoluţie Tumorile mucoasei jugale debuteaz3 În general pe "linia alba" ocluza l3.74. Trebuie Îns3 menţionat faptul ca la nivelul mucoasei jugale.73. diagnostic diferenţial. ta nivelul planului de oeluzie. Turnare'! malign3 a mucoasei jugale (u aspect pseudopapilomatos. de la nivelul glandelor salivare accesorii din submucoasa jugala. de obicei pe fond leucoplazic. este vorba de carcinoame bine diferenţiate sau moderat diferenţiate şi uneori forme nediferentiate. Între comisura labial3şi trigonul retromolar. (eazuistiea Prof.). mai rar. Figura 12. Bucur) In perioada de stare. carcinomul verucos are o incidenta semnificativa. matizarea cronica a mucoasei pe "linia alba".75. Of. Particularitliţi clinice. tumori le maligne ale mucoasei jugale se pot prezenta sub forma ulcerativ3. Forma nodular3 este mai rara şi apare În cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor salivare accesorii. Debutul poate fi sub forma uleeratlva (con fundându·se adesea cu o leziune banala). Alteori debutul poate fi sub forma unei formaţiuni vegetante difuze pe fondul unei leucoplazii verucoase. pe fond leueoplazic. Un alt factor de risc pentru apariţia tumorilor maligne jugale este microtrau- Forme histopatologice Punctul de plecare al tumorilor maligne jugale este constituit din epiteliul mucoasei jugale şi. în majoritatea cazurilor. A. 12. Bucur) Figura 12. Figura 12. cel mai frecvent uke raţia având un ca racter infiltrativ (Fig. Or. (cazuistica Prof. O incidenta crescuta a tumorilor maligne ale mucoasei jugale este corelata cu . fiind uşor de confundat cu o formaţiune tumorala benigna (papilom. de cele mai multe ori pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente. Bucur) . Toţi ceilalti factori de risc locali şi generali pot fi implicaţi În apariţia tumorilor maligne jugale. Forma vegetant3 poate avea aspect pseudopapilomatos. A. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu debut ulcerativ..Tumorile maligne ale mucoasei jugale Epidemiologie şi factori de risc Tumarile maligne ale mucoasei jugale reprezinta 8-12% dintre tumorite maligne cu evolutie orala.

iar trismusul se instaleaza când tumora infiltreaz3. ulterior ajungând sa u[eereze la tegument (Fig. Figura 12. sta re generala.77. fiind permanent traumatizata de relieful dinţilor (Fig. Dr. A. Formatiunea tumoral3 se interpune adesea Între arcadele dentare. pterigoidieni. • litiaza canalului Stenon . În evoluţie apare durerea. Astfel.! (şaneru primar) .colica salivara În legatura cu orarul meselor. Tumora maligna ulcero· distructiva a mucoasei jugale. alterat3.77). Se considera şi În acest caz ca principalul factor de prognostic este profunzimea tu morii.76. (cazui stica Prof. au margini uşor reliefate dar neindurate.În special pentru formele nodulare.baza indurat~. ulceraţiei acoperit de • artele bucale . baza supl~. coaja de portocala". Diagnosticul diferenţial al tumori lor maligne ale mucoasei jugale se poate face cu: • ulceraţiile traumatlce . semne de supuraţie. masa tumoral3 Îmbracând un aspect eonopidiform. Masticatia se realizeaza cu dificultate. Adenopatia cervicala la primul consult este prezenta În 50% dintre cazuri.u/ceraţia tubereuloas. 12. (cazuistica Praf. dureroase spontan şi la palpare. • tumori benlgne . iar de la nivelul mugurilor tumorali apare o hemoragie minora. Bucul) diferenţiat de papilom. ce devin ade rente şi iau aspectul caracteristic În . inconjurata de granulatii g~lbui . extrem de dureroas3 spontan şi la pa lpare. m. 12. la presiune pe glanda parotid~ se elimin~ o ca ntitate de puroi. fundul depozite fibrinice. fund murdar. a mucoasei jugale. uneori cazeos.ulceratie de mici dimensiuni. cu fiecare act masticator. Adenopatia apare precoce. Extensia tu morii În profunzime duce la infiltrarea m. Dr. • ulceraţiile sifilitice . maseler şi mm. pacienţii cu tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm in profunzime au prezentat o rat3 de supravieţuire semnificativ mai mare decât cei cu tumori mai mari de 6 mm În profunzime. Bucul) .612 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Forma vegetant3 este o forma exofitic3 ce se extinde În suprafata şi profunzime. ."perlele Trelat". botriomicom.dificil de Figura 12. Tumora malign3 ulcero· vegetanta. • abcesul gen/an. aspect inflamator al pa pilei canalului Stenon.. se remite În 7·10 zile. este dureroasa. A. adenita genlan3 .76). fibrom. verueos. tumorile maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de limfofil. buccinator şi a tegumentelor. indiferent de stadia lizarea bolii. verucoasa. cu aspectul caracteristic de "coai~ de portocal~". pentru formele de debut vegetante. care a infiltrat tegumentul genian.cu margini netede.sunt superficiale.

figura 12. Plastia defectului jugal rezultat necesita folosirea unor lambouri pediculate locale sau la distanţa. 12. jejunal sau omental. Extirparea chirurgicala va depaşi de cele mai multe ori in profunzime muşchiul buccinator. iar in cazul in care tumora se extinde inferior.incizia Truffert.82). Atunci când tumora a invadat in profunzime straturile regiunii geniene. Astfel. se poate opta in unele situaţii şi pentru reconstrucţia cu un lambou liber vascularizat. Cicatricea orala rezultata are un caracter retractil şi limiteaza Într-o oarecare masura deschiderea gurii. similara abordului pentru hemirezecţia de maxilar (fig. " lamboul de platysma.83b).83a). invadând fundul de sac vestibular sau creasta alveolara. . este necesara rezecţia marginala sau chiar segmentara a mandibulei (fig.78.79). 12. Reconstrucţia acestor defecte se poate realiza cu: . mai rar. invadând fundul de sac vestibular sau creasta alveolara..incizie tip . . 12.80. se prefera conservarea tegumentului.Conduita terapeutica chirurgicala Tratamentul chirurgical al tumori lor maligne ale mucoasei jugale impun oextirpare larga. este necesara rezecţia transsinuzala a maxilarului (Fig.lambou pectoral mare. pentru asigurarea marginilor libere apare necesitatea rezecţiei segmentului osos interesat. Extirparea pe cale orala. cu abord transgenian (Fig. 12.incizia Liston -Nelaton sau Weber-Ferguson. În situatiile În care localizarea posterioara sau extinderea tumorii nu permit un acces chirurgical adecvat prin abordul oral.Iambou de platysma. folosind una dintre urmatoarele tipuri de incizii: . cel mai adesea radial sau. pentru asigurarea marginilor libere negative tridimensionale_ În formele limitate. -Iambouri libervascularizate: radial. cu vindecarea per secundam a defectului operator. rezultatele fiind comparabile cu vindecarea per secundam.lambou tempora-parietal I tempora -frontal (McGregor). vindecarea plagii urmând a se face per secundam. . . seva alege un abord facial. similara abordului pentru hemirezecţia de mandibula (fig. 12. daca principiul asigurarii marginilor libere o permit. Oalternativa pentru acoperirea defectului postexcizional este aplicarea unei grefe libere despicate de piele. rezulta un defect care intereseaza intreaga grosime a obrazului. cum ar fi: . În cazul extinderii procesului tumoral catre fundul de sac vestibular superior sau inferior. cu margini libere. . Figura 12.81). iarÎn defect se va aplica o meşa iodoformata de protecţie. abordul este oral.latissimus dorsi etc. lip split" extinsa mentonier paramedian şi submandibular. a unei tumori jugale limitate. fapt pentru care este necesara Începerea mecanoterapiei la 7-10 zile de la intervenţie. Pentru defectele jugale extinse. care nu au infiltrat straturile profunde ale obrazului. În cazul in care tumora se extinde superior.Iambou deltopectoral. .lamboul temporo -parietall temporo -frontal (McGregor). În cazurile În care extirparea tumorii cu margini libere implica indepartarea tegumen tului genian. cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente.

tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a . b . Incizie tip . Figura l2.incizia tip Liston -Nelaton. a b Figura 12.tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar superior. . lip split" extinsa celVÎeal pentru abordul tumori lor maligne jugale extinse.BO.79.83. b .lncizie tip Truffert pentru abordul transgenian al tumori lor maligne jugale extinse.incizia tip Weber-Ferguson.614 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE a b Figura 12.lnciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse: a ..82. Figura 12.

c .aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord.aspect la 61uni postoperator.81. b . e . f . (cazuistica Of.plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian.aspectul piesei operatorii. d .defectul dupa extirparea cu margini libere. O. g. h . Abord transgenian tip Truffert pentru o tumora jugala: a.aspect clinic preoperator.Figura 12. Dincă} .

Alegerea momentului evid3rii cervicale este În principiu În funelie de tipul de abord.6 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Figura 12. A. (eazuistiea Praf. Pentru defectul osos s-a confecţionat o proteza cu obturator.84. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac vestibular superior şi invazie 050a53. se prefera practicarea evidarii cervicale În aceeaşi etapa chirurgicala. Pentru celelalte tipuri de abord. Astfel. Evidarea eerv. În cazul oricarui abord cervical. precum şi cu interesa re cutanata. . Reconstrucţia defeetului genian s-a realizat folosind un lambou tempora-parietal. Se practica un abord de tip Liston -Nelaton cu hemirezectie de maxilar. Of. Bucu~ Conduita chirurgicala eervÎCala implica practicarea unei evid3ri eelVieale profilaetice În No sau a unei evid3ri cervicale terapeutice În N+. monobloc cu extirparea tu morii jugale. evi darea cervica la se poate efectua Într -o a doua etapa.6.eala radicala s-a practicat într-o a doua etapa.

(cazuistica Praf. Or.e 7 Z ZOO6 Figura 12. cu rezecţie marginala mandibulara şi evidare cervicala radicala modificata tip 111 În aceeaşi etapa. Plastia defectului s·a realizat cu un lambou mio·cutanat de platysma avansat În defect. Bucur) . Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne jugale. A.85.

A. inclusiv a tegumentului. Tumor3 malign3 ulcero·vegetant3 a mucoasei jugale.86. cu interesarea grosi mii obrazului. În aceeaşi etapa cu evi darea eervical3 radicala modificata tip III. S-a practicat extirparea tu morii primare cu margini libere. Figura 12. Reconstrucţia secundara a defectului s·a realizat cu un lambou liber vascularizat radial. (e3zuistica Prof.618 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE . Df. BucuQ .

gingivomucoasei crestei alveolare superioare sau inferioare. provenind din epiteliul de înveliş sau din glandele salivare accesorii situate În sub mucoasa spaţiului retromolar.Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare (trigonul retromolar) Comisura intermaxilar3 este reprezentata de mucoasa ce tapeteazi1 aria triunghiulara cuprinsi!.88. Agura 12. 12. Particularităţi clinice. Bucur) consumul parţial de alcool distilat. (cazuistica Prof. şi mai rar forma ulcero·vegetantl . A. Or. traumatisme[e (Tonice datorate molarilor de minte cu distrucţii earonare sau aflati În incluzie mucoasa În poziţii cronic vicioase ce pot determina Iezi uni ulcerative cranite etc. evoluţie Debutul tumorilor maligne ale comisurii intermaxilare poate fi sub forma de mica ulceraţie (Fig.87. Pentru formele cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare accesorii. Or. cu invazia corpului şi ramului mandibular. sau mai rar vegetantl sau sub forma unui nodul intef5tlţia/(cu punct de plecare glandele salivare mici).88l. Între spaţiul retrotuberozitar. De asemenea sunt prezente durerea. A. cu aspect exofitic. având În vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor posterioare ale tumorilor maligne orale. pilierului amigdalian anterior sau de la nivelul oaselor maxilare. 12. adesea cu zone ulcerative întinse. (cazuistica Prof. Forme histopatologice Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare pot fi primare. Forma de debut ulcerativa la nivelul comisurii intermaxilare. . În perioada de stare forma cea mai frecventa este cea ulcero-dlstrud1v3 (Fig. cel mai important semn fiind prezenţa trismusului care denota infiltrarea muşchilor maseter sau /şi pterigoidian intern. predomina carcinomul mucoepidermoid sau adenocarcinomul. hipersalivaţia reflexa şi halena fetida. tulburarile În masticaţie şi deglutiţie. Forma ulcero·distructiva a unei tumori maligne a comisurii intermaxilare. diagnostic diferenţial. ramul mandibulei şi fata distal3 a molarului trei inferior. tumorile maligne de la acest nivel sunt de tip carcinom spinocelular.87) sau fisura a mucoasei. lobulat. Bucur) Tulburarile asociate sunt precoce şi importante. Adenopatia ceIVical3 este precoce. Epidemiologie şi factori de risc Factorii de risc incriminati În etiologia bolii sunt aceiaşi ca şi pentru celelalte forme tu morale maligne ale caviUiţii orale: fumatul. În majoritatea cazurilor. Tumorile maligne prin extensie secundara la nivelul comisurii intermaxilare Îşi pot avea onglnea la nivelul mucoasei jugale. Agura 12.

620

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Diagnosticul diferenţial se face cu ulceraţll
traumatlce, lezlunl specifice, tumori benigne,

abcesu/ maseterin.
Evolutia
şi

prognosticul acestor tumori

este rezervat. având În vedere evoluţia rapida cu extensia procesului tumoral spre regiunea amigdalian3, spatiul pterigomandibular, ramul

mandibulei, precum loco-regional.

şi

caracterul metastazant

Conduita terapeutice'! chirurgicale'!
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care nu invadeaz3 structurile adiacente, se poate

practica extirpa rea pe cale
defectului se
marginală, realizează

orală,

iar plastia

prin sutur3 margino-

prin grefa

liberă

de piele sau prin

cicatrizare per secundam. În aceste situaţii, evidarea eervicalel se poate efectua În a doua

etapa.

În cazul tumorilor de dimensiuni mari, care invadeaza structurile adiacente, este necesar un abord de tip "lip split" extins cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul amigdalian, valul palatin, mucoasa jugala, procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, şi de asemenea cu piesa de evidare cervicala (Fig. 12.89). Aşadar este necesara adeseori o rezecţie marginala sau segmentara a mandibulei, sau chiar hemirezecţia de mandibula. sau respectiv o rezecţie transsinuzala sau o hemirezecţie de maxilar. În funcţie de amploarea defectului şi de structurile interesate, reconstrucţia se va realiza printr-una dintre metodele descrise pentru tumorile maligne ale mucoasei jugale şi de asemenea va viza refacerea continuitatii mandibulei În cazul rezecţiilor segmentare sau a hemirezecţiilor de mandibula (placa de reconstructie primara, grefe osoase liber vascularizate, lambouri liber vascularizate compozite etc).

Rgura 12.89. Tipul de abord cervico-facial pentru tu morile maligne ale comisurii intermaxilare.

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale sunt localizate predominant În regiunea premolara sau molara, atât la maxilar cât şi la mandibula,

diferentiat şi extrem de rar de tip adenocarcinom cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare mici situate În submucoasa.

Particularităţi clinice, diagnostic diferenţial, evoluţie
Tumorile maligne primare ale mucoasei gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori fiind vorba de extensia secundara la acest nivel a unui proces tumoral de vecinatate (planşeu bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara, fibromucoasa palatina, tumori endoosoase În faza de exteriorizare etc), În continuare ne vom referi strict la localizarile primare la nivelul gingivomucoasei. Formele de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativl

Epidemiologie şi factori de risc
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale reprezinta aproximativ 5·10% din totalul tumorilor maligne orale. Aceiaşi factori de fise locali şi generali sunt implicati În etiologia acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul dentar, deficienţele nutritive şi imune etc.

Forme histopatologice
Formele cu localizare primara la nivelul gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de tip carcinom spinocelular moderat sau bine

(Fig. 12.90) şi rorma vegetant3 (cel mai adesea cu aspect papilomatos) (Fig. 12.91, 12.92).
la pacientul dentat, forma vegetanta papilomatoasa apare În legatura cu o papila

Figura 12.90, Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu debut ulcerativ. (cazuistica Praf. Or, A. Bucu~

Figura 12.91. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare inferioare, cu debut vegelant. papilomatos. (cazuistica Praf. Of. A. Bucu~

Figura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare superioare: a - forma ulcerativa superficiala. pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

6ZZ

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
interdentar3, tumora având o baza mica de implanta re. Treptat, ea se m3reşte şi devine
infi\trativ3, fixata de substratul osos. În acest

caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul,
gingivita hiperplazÎe3 sau leziuni fibro-epiteliale

sesile. Se asociaza În evoluţie (u mobilizarea dinţilor adiacenti, datorita prolifer3rii tu morale
de-a lungulligamentului paTodontal, putând fi uşor confundata cu un epulis sau cu o o afecţiune parodontal3.

de cele mai multe ori prin spatiul parodontal. Osteoliza secundara ia aspect crateriform , ce poate fi acoperit de un ţesut granulativ, sau osul ramâne denudat. Forma ulcero-vegetanta are un aspect exofitic, conopidiform , dar d i strucţia osoasa subiacenta este prezenta. Atât În perioada debut, cât şi În cea de stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate dentara accentuata fara cauze odontoparodontale, instabilitate sau/şi disconfort la purtarea proteze lor mobile, dificultati de
m ast icaţ i e ş i fonaţie .

La pacientul edentat, tumora poate debuta sub forma unei ulceraţii superficiale nedureroase sau discret dureroase. asem3n3toare leziunilor de decubit datorate proteze lor dentare. Însa formele maligne sunt adesea adiacente sau inclavate într-o arie leucoplazica .. Forma de debut nodulara sau vegetanta la nivelul crestei alveolare eden tate deformeaza creasta alveolara şi induce instabititatea protezelor dentare.
1n perioada de stare, tumora poate evolua sub doua forme clinice: forma ulcero-distrudiv3 (Fig. 12.93) şi forma ulcero-vegetant3 (Fig. 12.94). În forma ulcero-distructiva, extensia procesului tumoral este rapida, atât in suprafata cât şi În profunzime, invadând osul subiacent,

Diagnosticul dlferential se poate face cu, • ulceraţii mecanice. herpetice sau a(toase; • ulceraţii specifice; • tumori de granulaţie nespecifice: epufide; • tumori benigne ale mucoasei crestei afveolare; • tumori benigne sau maligne cu debut endoosos.
Evoluţia tumorilor mali gne ale gingivomucoasei implica invazia os ului crestei alveola re subiacente (maxi lare sau mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei crestei alveolare mandibulare sunt mult mai limfofite decât cele de la nivel ul maxilarului. prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.

Agura 12.93_ Tumora maligna ulcerodistructiva a gingivomucoasei crestei alveolare inferioare, cu invazia substratului osos subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect radiografie. {cazu istica Praf. Df. A. Bucuij

Agura 12.94. Tumora maligna ulcero· vegetanta a gingivomucoasei crestei alveolare superioare. {cazuistica Praf. Or. A. Bucuij

Pentru localizarile la nivelul crestei alveolare superioare. Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur Epidemiologie şi factori de risc localizarea tumorilor maligne la nivelul fibromucoasei palatului dur este relativ rara şi poate aparea la persoane mai tinere. Are un caracter specifiC de invazje perinervoasa şi totodata şi un potential metastazant mai crescut. Carcinomul adenoid chistic (de carcinom al epiteliului glandular) este cea mai frecventa forma de carcinom al glandelor salivare mici şi se localizeaza frecvent la acest nivel. odata cu creşterea incidentei SIDA. Pentru localiza riie mandibulare. Daca osul mandibular subiacent este infiltrat tumoral. Pentru tumorite de mÎci dimensiuni. În cazul În care este implicat tumoral doar periostul subiacent (sau daca exista o discreta amprenta tu morala a corticalei osoase). În general este necesar un abord oral pentru extirpa rea tumorii primare. se poate opta şi pentru dispensarizarea activa. se va practica extirparea monobloc cu rezecţia transsinuzala a platou lui palato-alveolar. Conduita terapeutica cervicala este corelata cu localizarea tumorii primare. alegerea eonduitei terapeutice chirurgicale trebuie sa aiba În vedere faptul ca invazia precoce a periostului şi ulterior a osului este practic o regula. Pentru localizarile la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare maxilare. . Astfel. pentru asigurarea Forme histopatologice Tumorile maligne ale fibra mucoasei palatului dur îşi au de cele mai multe ori originea În glandele salivare accesorii. tu morile maligne pot deriva din nivelul epiteliul de acoperire al mucoasei palatine (carcinom spinocelular). pentru localizariie la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare. Fibromucoasa palatului dur poate fi afectata malign şi prin invazia secundara a tu marilor maligne osoase. În ultimii ani. În cadrul factorilor de risc comuni În apariţia tumorilor maligne orale. se recomanda evi darea cervicala profilactica În NOşi respectiv cea terapeutica În N+. De asemenea. marginilor libere. asociat cu consumul cronic de alcool induce o incidenta crescuta a tumorilor fibromucoasei palatului dur.Conduita terapeutică chirurgicală Pentru aceasta localizare tumorala. s-a marit mult incidenta sarcom ului Kaposi la nivelul mucoasei palatului dur. extirpa rea tumoral3 presupune o extirpa re monobloc cu rezecţie osoas3 marginala. excepţie facând doar eareinomul in situ. de la nivelul infrastructurii maxilarului. care se vor efectua în general în a doua etapa chirurgicala. având În vedere incidenţa mai scazuta a metastazarii loco-regionale. se va practica obligatoriu o rezecţie osoasa segmentara. fumatul "invers".

Tumora maligna uicerovegetanta a fibromucoasei palatu lui dur. (cazuistica Praf.95). A. este situat cel mai adesea paramedian. A.624 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Particularitaţi clinice. Bucu~ Figura 12. invadeaza structurile adiacente. • ulceraţJi traumatice. atunci când este expresia clinica a carcinom ului verucos.95. Totuşi. Datorita extensiei procesului tumoral apar o serie de semne clinice asociate.96. Sunt prezente tulburarile de fonaţie şi masticaţie determinate de volumul masei tumorale. • sarcomul Kaposi. localizarea la nivelul fibromucoasei palatului dur se asociaza cu o timfofrlie relativ scazuta. • semne sinuza le . • eroziune sau ulceraţiesuperficial3. Incidenţa metastazelor ganglionare este variabila în funcţie de forma histopatologic(!. in evoluţie. • ulceraţii specifice. se situeaza de multe ori pe un fond leucoplazic.frecvente confuzi i de diagnostic!. Forma ulcero-vegetant3 are ta ongme debutul nodular caracteristic carcinoamelor glandulare. atunci când provine din epiteliul fibromueoasei palatului dur. Pentru formele nodulare sau vegetante: • abcesul palafinal . evoluţie Debutul acestor tumori maligne poate fi sub forma de: cu structurile afectate: • semne dentare . in perioada de stare formele anatomaclinice sunt cele comune tumorilor maligne orale: • tumori benigne ale mucoasei palatului dur. • alte bucale. • tumori benigne ale glandelor salivare mici. de cele mai multe ori atunci când provine din glandele salivare accesorii. Prognosticul carcinomalelor mucoasei palatului dur este mult mai bun comparativ cu celelalte tumori maligne ale partitor moi orale. tulburari de sensibilitate la nivelul n. Bucul} . Ulterior. În treimea posterioara a palatului dur (Fig. Forma ulcero-distructiVl se extinde În suprafata şi profunzime. Diagnosticul diferenţiat se poate face cu urmatoarele entitati clinice: Pentru formele uicerative: • nodul interstifial. termice etc. datorita creşterii in volum.odontalgii şi mobilitate datorita extensiei tu morale la nivelul procesului alveolar. Or. diagnostic diferenţial. Dr. extensia in fosa pterigomaxilara prin distrugerea peretelui posterior al sinusului determina apariţia unor dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxiloetmoido -frontale. 12.96). fosele nazale sau valul palatin. (cazuistica Praf. Forma de debut nodular al unei tumori maligne a fibromucoasei palatului dur. verucoasJ de culoare gri albicioasa. Evoluţia extensiva dureaza de la câteva saptamâni pâna la câţiva ani. expistaxis. • form3 vegetant3. În concordanta Agura 12. • torusul pa/atina/. 12. tumora se ulcereaza. infraorbitar prin invazia sinusului maxilar şi foselor nazale. aparând invazia osoasa şi perinervoasa (Fig.rinoree sero -purulenta. invadând sinusul maxilar.

mai rare sunt cazurile de sarcom. tumorile maligne ale palatului moale apar pe faţa orala a acestuia. Forma nodulara apare de obicei În contextul unui carcinom adenoid chistic. frecvenţa neaderenta tumorii ta substratu l osos. Te hnica este mult simplificata În cazul neaderentei la planul osos. Figura 12. din palat. mooooloc cu rezecţia osoas. 12. patatin dincolo de marginile libere ale exciziei.1 a palatului dur subiacent Pentru tumorHe de mici dimensiuni. unele aspecte clinice caracteristice. cu un relief mamelonat. Forma vegetant3 de debut este mai rara şi de obicei apare În contextul ulcerarii unei forme nodulare.Conduita terapeuticli chirurgicalli Tratamentul chirurgical va urrn3ri douCi direcţii distincte. 12. se prefera o rezecţie segmentarei transsinusata sau hemirezecţia de maxilar. greu decela bile la un control de rutina. În cazul tumorilor de dimensiuni mai mari. frecvent implicati sunt "fumatul invers". Factori de risc cel ma.97. exciz. Debutul este de obicei sub forma unor leziuni ulcerative Întinse În suprafata sau sub forma unui nodul ce nu modifica iniţial mucoasa supraiacenta. Daed se constata ca tumora infiltreazti n. Apar În jurul vârstei de 60 ani. se poate practica o extirpare (u rezecţie in fereast3 pa latinal3. evoluţie Formele anatomo·clinice localizate pe fata orala a valului palatin prezinta. predominant la sexul masculin.97). se recomanda o excizie larga. bine conturata şi cu o baza larga de implanta re. Adeseori un element care atrage atentia este prezenţa leucoplaziei sau eritroleucoplaziei (Fig. Studiile clinico·statistice atribuie primu l loc ca frecvenţa carcinoamelor spinocelulare.a interesând Însa toat3 grosimea tesuturilor (Fig.98). fiind Întâlnite Într-o proporţie de aproximativ 1% din tota lul tumori/or maligne orale. pe locul al doilea situându-se ca rcinoamele glandulare. fata nazala fiind extrem de rar implicata În debutul tumora l malign. sub diferite forme histologÎce compuse. consumul cronic de alcool. libera de piele sau lambouri locale. în cazul unor forme sugestive pentru un carcinom adenoid chistic. tumora fiind situata de regula para median. se impune obligatoriu abordarea fosei pterigomaxilare cu rezecţia apofizelor pterigoide şi a osu lui palatin (având in vedere tropismul perinervos al carcinomului adenoid chistic). alaturi de existenţa unor leziuni premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritropJazia. diagnostic diferenţial. Particularitliţi clinice. dar o deniveleaza datorita unei creşteri lente. Atunci când substratul osos nu a fost indepartat. dar cu tendinţe actuale de creştere a incidenţei la femei. . Excizia unei tumori maligne a fibromucoasei palatului dur. plastia defectului postoperator se poate realiza prin: granulaţie per secund am (sub protecţia unui pansament iodoformat menţinut prin intermediul unei placi palatinale de protecţie). deficienţele imune şi nutriţionale. igiena orala deficitara. Defectele postoperatorii cu deschiderea sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze palatinale acrîlice cu obturator. Forme histopatologice Cel mai frecvent. În funcţie de aderenţa sau Tumorile maligne ale vălului palatin Epidem iologie şi factori de risc Tumorile maligne ale valului palatin au o relativ redusa. care nu intereseaza substratul osos. sau prin acoperirea defectului cu grefa.

• Forma ulcero-vegetant4 . A. cu margini libere la distanţa. prognosticul acestor tumo ri este rezervat.situata pe o baza larga de implanta re. Având În vedere faptul ca tumorile maligne ale valului palatin sunt adeseori diagnosticate tardiv.cu aspectul unei infiltraţii difuze a palatului moale (fig. toate caracterele ulceraţiilor maligne. sialoreea reflexa. localizare.99). precum şi caracterul invaziv difuz şi metastazant loco· regional şi la distanţa. cu aspect eonopidi form. Aproximativ 30·45% din pacienţi prezinta adenopatie cervicala la primul consult. de obicei Într-o a doua etapa chirurgicala (Fig. este necesara practica rea evidarii cervicale bilaterale. Bucur} rn perioada de stare.100. Or. Afectarea ganglionilor locoregionali este precoce. 12. Defectul se poate Închide per secundam prin vindecare dirijata sub protecţia unei meşe iodoformate. Afeetarea functionala apare În special În perioada de stare. În forme avansate.100). BucUl1 Conduita terapeutica chirurgicala Indicaţia de tratament chiru rgical este limitata În funcţie de marimea tumorii.99.626 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Agura 12. fiind prezente: durerea. Figura 12. reflux ora-nazal prin pierderea flexibilitatii palatului moale. se poate recu rge la extirpa rea tumorii primare cu margini libere la mare distanta de tumora . sau se poate realiza reconstrucţia defectului cu lambouri de vecinatate. • Forma infiltratiVl . Având În vedere caracterullimfofil al acestor tumori. Extirparea umorilor maligne ale valului palatin.situata de obicei la jumatatea valului palatin. forma ce imbraca Figura 12. A. uneori adenopatia fiind prima manifestare clinica. Of. (cazuistica Prof. putem Întâlni una dintre urmatoarele forme clinice: • Forma ulcero-dlstrudiv3 .98. pe un fond eritroplazic. odinofagia. Deficitul funcţional postoperator (in special În fonaţ i e) este semnificativ. 12. halena fetida. rinolalia . Pentru formele limitate. precum şi de starea generala a bolnavului şi opţ i unea sa de tratament. Forma de debut ulcerativ3 a unei tumori maligne a valului patatin. caracterul infiltrativ al tumorii. Forma infiltrativa difuza a unei tumori maligne a valului palatin. (cazuistica Praf. .

transformarea maligna a membranei chisturilor odontogene sau neodontogene sau a ameloblastoamelor. Osul afectat de boala Pa get este mult mai susceptibil la transformarea sarcomatoas3. j" . Dr. • sarcomul Ewing. diplazia fibroasa şi virusul Epstein·Barr. . -'" ' Figura 12. Metastaze la nivelul oaselor maxilare_ . Tumora maligna endoosoasa . j . • fibrosareomul. principalul agent etiologic suspectat este virusul Epstein Barr. Tumorile maligne endoosoase ale mandibulei sunt mai rare. ~. Tumori maligne multifocale: • limfomul osos non·hodgkinian. -. 1 . • sareomul periostal. • eondrosareomul. Carcinoamele cu debut endoosQs îşi au originea la nivelul structurilor endoasoase de natura epiteliala: incluziuni epiteliale. • eondrosareomul mezenehimal. care ajung În contact cu osul şi apoi îl invadeaza şi tumora!.. A.fI: " '). • eareinosareomul odontogen. Majoritatea tumorilor maligne Forme histopatologice şi aspecte clinice Tumori maligne endoosoase Deşi tabloul clinic este asemanator pentru diversele forme anatomo·patologice ale tumorilor maligne ale oaselor maxilare. . in etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc general valabili pentru tumori le maligne orale. ' ~ >. mucoasa jugala. 12. ce favorizeaza translocatii cromozomiale cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun. exist3 totuşi diferente clinice care pot sugera o anumita forma anatomo-patologic3.101).101. limba. Variantele histologiee suntÎn principal diferite tipuri de earcinoame sau sareoame. aro-maxilofacial3. in cazul tumorilor maligne mandibulare dezvoltate În urma invaziei locale de vecinatate. Cea mai mare parte Însa a tumorilor maligne ale mandibulei apar prin invazie de vecinatate a tumorilor maligne de parţi moi (fibromucoasa crestei alveolare. afectând mai ales sexul masculin. Bucu~ Formele histopatologice ale tumorilor maligne endoosoase sunt sistematizate astfel: Tumori maligne primare de origine mezench i mală : • osteosarcomul. Tumori maligne primare odontogene: • carcinomul odontogen. boala Paget. . • limfomul Burkitt.dup3 o extracţie dentar3. Factorii de risc implicati În apariţia tumorilor maligne endoosoase se refera la: iradiere.Tumorile maligne ale mandibulei Tumorile maligne mandibulare ocupa un loc important in patologia oncologie3. • sareomul odontogen. Epidemiologie şi factori de risc Dezvoltarea endoosoasel a tumori lor maligne primare mandibulare este destul de rar Întâlnit3. (cazuistica Praf. dar ridica o serie de dificultăţi de diagnostic precoce tratament. fapt important pentru orientarea diagnosticului preliminar şi a factorilor de prognostic (Fig. in cazullimfomului Burkitt. Incidenta acestor tumori este mai crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1) şi la grupa de vârst3 Între 51 şi 60 de ani.. ". prin alveola prolifereaz3 o masa tu morala. mandibulare sunt rezultatul evoluţiei unor leziuni maligne ale partilor moi orale sau periorate. • angiosareomul.. ~ . comisura intermaxilara etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara În nivelul cervicall. ~1 . planşeu bucal.' .

cu aspect in "raze de soare" sau . În functie de tipul celular predominant.aspect denumit "arici". La aceşti pacienţi. deglutiţie. tumora se extinde in moi de vecinatate. Examenul radiologic prezinta aspecte diverse În funcţie de forma histopatologica şi caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. Apare mai frecvent la b3rbati (raportul incidenţei M:F = 1. se descriu cinci forme histologice de osteosarcom: osteoblastic (45% din cazurj). Mucoasa acoperitoare este subtiata. În procesele distructive osteogene (de exemplu osteosarcomul) apar imagini de radioopacitate neomogena cu caracter neregulat .broblastie (9%) şi teleangieetazic (1%). Ulterior apare mobilitate dentara Însotita de parestezii sau hipoestezii pe tra iectul n. . Osteosarcom de mandibula aspect clinic. Pot sa apara de asemenea tulburari de sensibilitate pe traiectul n. BucUl) Osteosarcomul Este cel mai frecvent tip de sarcom. de 25·30 de ani şi afecteaza de cele mai multe ori corpul mandibulei. este caracteristica asocierea de plaje celulare sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de tesut osos şi matrice osteoida. Aceasta imagine se datoreaza impingerii periostului şi formarii de spiculi de tesut osos de novo cu orientare rad iara. alveolar inferior (Fig. prin alveola se vor exterioriza burjoni tumorali carnoşi.102). Originea tumorii este În zona medulara centrala.triunghiurile lui (odman".5:1). Tumora sângereaz3 spontan şi/sau la cele mai mici traumatisme şi provoac3 tulbu3ri funcţionale În masticaţie. În episoade relativ scurte. Of. precum şi ţesuturile peri osoase. care ocupa vestibulul sau şanţul mandibulolingual. in perioada de stare. 12. Figura 12. aspecte radiologice nespecifice insa osteosarcomului de mandibula. anaplastic (17%). apare o deformare a corticalei vestibulare (cel mai frecvent). Osteosarcomul este o tumora agresiva. r. lucioasa. În special În jurul vârstei Radiologic. fonaţie. in stadiul de debut apar dureri nevralgiforme şi mobilitate dentara. in procesele distructive osteolitice. imaginea radiologic3 evidenţiaza o ştergere a desenului trabecular cu apariţia unor zone de radiotransparent3 difuz3. iar corticala este distrusa pe arii importante. care sângereaza uşor. se contata o distructie osoasa neregulata. eonopidiform. A. dar se practica extractia dentara in focarul tumoral (datorita prezentarii pacientului la medicul stomatolog pentru durere şi mobilitate dentar3). cu un desen vascular accentuat. Dupa efractionarea eorticalei parţile şi a periostului.628 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Tumori maligne primare de origine mezenchimali1 (sarcoame) Tumorile maligne primare de tip saTeomatos la nivelul mandibulei prezint3 În general câteva trasaturi comune ale tabloului clinic. conturul osos este deformat. aceasta prezentând o suprafat3 neregulat3. care creşte rapid În câteva luni şi se asociaza cu dureri spontane. nivelul serie al fosfatazei alcaline este crescut În peste 50% din cazuri. "perna cu ace" sau "os piept3nat". alveolaT inferior. Tabloul clinic consta În aparitia unei deformari de consistenta dura. (cazuistica Prof. iradierea sau complicatiile survenite În cadrul bolii Paget.. având un caracter agresiv şi care se localizeaza rareori la nivelul oaselor maxilare. invadând ulterior celelalte porţiuni de os. iar la nivelul (avit31ii orale se observa o masa tumorala cu aspect vegetant. in etiopatogenie sunt incrim inaţi factori cum ar fi retinoblastomul (risc de 7% de a dezvolta un osteosarcom). fara semne de implicare odonto-parodontaI3. in cazul În care Îns3 lumora nu s·a exteriorizat În partile moi. de consistenta variabila. Din punct de vedere histopatologic.102. condroblastic (27%). caracteristica fiind neoformarea de tesut osteoid. Durerile sunt de mare intensitate şi iradiate În hemicraniu.

ce poate fi localizata la suprafata osului sau în structurile imediat Înveci nate. Se va asocia tratamentul chirurgical cu radio-chimioterapia concomitenta. În mai mult de un sfert din cazuri. asociata adesea cu durere. condrosarcomuul este este pe locul doi ca frecvenţa.la nivelul oaselor maxilare. este localizat cu predilectie la nivelul corpului mandibulei. Radiologic. Poate debuta În os sanatos sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase. Poate aparea mobilitate dentara prin distruqie osoasa. (ondrosareomul Este un sarcom cu neoformare de tesut cartilaginos. Tratamentul multimodal da rezultate bune în cazul formelor localizate. Tabloul clinic include durere. Radiologic. deformare şi mobilitate dentara. se obtin rate de control ridicate în ceea ce priveşte metastazele la distanţa (Tab 12. Febra. zone de calcificare şi zone de osificare. în special în regiunea anterioara.bolii este rapida. Simptomele sunt nespecifice şi cuprind deformarea osoasa. imaginea araU o radiotransparenţa larga. Alţi factori de risc implicati în apariţia bolii sunt iradierea şi boala Paget. Riscul de aparitie creşte odata cu vârsta. Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori voluminoase. Reprezinta aproximativ 10-14% din totalul tumorilor primare osoase. Tratamentul de electie este cel chirurgical asociat cu ehimioterapie adjuvant3 pre· sau Evo l uţia Sareomul periostal Este o varietate anatomo-patologica relativ rara (reprezinta 3-4% din totalul osteosarcoamelor)_ Afecteaza de obicei mandibula. constituite din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea cu zone mixomatoase. cu pereţi groşi. VSH crescut şi anemia sunt semne de prognostic rezervat. rata de supra vietuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%. Imaginea radlologica este specifica. are de obicei forma rotunda. Factori importanti de prognostic sunt forma histologic3 şi gradul de diferentiere. Grupa de vârsta cel mai frecvent afectata este cuprinsa intre 5 şi 30 ani. cu zona centrata de catcifiere jn perna de ace". Pe imaginea radiologica se va face diagnosticul diferential cu osteocondromul şi miozita osifianta.7). Sarcomul Ewing poate metastaza la distanta. fiind grefata pe o baza tumorala larga. denumita "in foi de ceapa". in special encondroame. cu o frecventa mai mare la sexul feminin.7. leucocitoza. Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri).-_ Afecteaza de regula oasele scurte Afecteaza de regula oasele lungi _ Radiografie: Triunghiurile Codman_ _ _ _ Radiografie: "foi de ceapa" De~ula radiorezistent _ _ _ _ De regula radjosensibil_ Se asociaza cu alte tumori (de ex. datorata reactiei periostale. dupa osoteosarcom. sarcomul periostal prezinta o baza mai radioopaca şi o porţiune superficiala mai radiotransparenta. in special in plamâni sau la nivelul vertebrelor. incidenta fiind dubla la barbaţi faţa de femei. În forme avansate are loc invazia parlilor moi. Din punct de vedere histopatologk. Diferente clinice şi terapeutice de diferenţiere intre osteosarcom şi sarcomul Ewing Osteosarcomul Sarcomul Ewing _ _ Afecteaza de reguta metafizele_ _ _ _ Afecteaza de regula diafize le ". Clinic se prezinta ca o masa tumorala cu creştere lenta. având o incidenta crescuta de metastaz3 În alte structuri osoase sau la nivel pulmonar. posloperatorie. Dintre tipurile de sarcoame. Tabel 12.o-. Sareomul Ewing Sarcomul Ewing este o tumora rara care afecteaza predominant oasele membrelor inferioare sau pelvisul. prin exteriorizarea tu morii. iar mucoasa acoperitoare se poate ulcera. netede sau lobulate. in câteva luni. evoluţia fiind rapida. delimitate prin sept uri fibroase. Coloraţia PAS evidentiaza cantitati crescute de glicogen. când tumora evolueaza expanSiv spre exteriorizare. se observa insule de celule tumorale mici. Se localizeaza la nivelul oaselor maxilare în 9% din cazuri. Distrucţia corticata apare tardiv. retinoblastom) .

Indiferent de originea tumorala.5. dar poate ap~rea de multe ori şi la vârste tinere (sub 30 ani). intr·o stroma coniunctiva lax~. Condrosarcomul mezenchimal Este o varianta tumoral3 caracterizata prin zonelor compacte constituite din celule mici. Examenul histologic evidenţiaz~ o proliferare vascular~ cu componenta sarcomatoasa. În rezecţie radicala.M. deşi tumora prezinta numeroase variaţii În ceea ce priveşte marimea. se observ~ celule fuziforme cu activitate mitotica. Radiologic. Sarcoame odontogene Prezinta urmatoarele forme: sarcomul ameloblastic. mai ales În cazul formelor slab diferenţiate (mult mai agresive). forma şi aspectul marginilor zonei de radiotransparenţa. Exist~ şi o variant~ tumoral~ unde se pot recunoaşte doar mici insule de celule ce se organizeaz~ ca ţesut cartilaginos. cu margini zimţate. • direct din resturile epiteliu lui odontogen. Fibrodentlnosarcomul ameloblastic şi fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme similare fibrosarcomului ameloblastic. poliedriee sau fuziforme. Semnele clinice de malign iza re sunt nespecifice şi oligosimp· tomatice pe o perioada indelungata de timp. Tipice sunt totuşi creşterea rapid~ şi apariţia brusc~ a durerii. carcinoame spinocelulare cu debut endoosos. cu atipii frecvente miloze ati pice. În timp ce În formele cu evoluţie rapid~. carcinoamele odontogene au caractere similare din punct de vedere anatomo-clinic. cu mici focare de calcificare. f1brodentinosarcomul ameloblastie şi fibroodontosarcomul ameloblastic. hipercromatieÎ.). Acest tip de tumor3 are O incidenta crescuta de recidiva locala. În formele cu evoluţie lenta. În care se formeaza cantitaţi limitate de dentina displazica sau. În primul an de viaţa. Sarcomul ameloblastic este un neoplasm cu o structura similara fibromului ameloblastic. În special În cazul tumorilor bine diferenţiate. Se manifesta clinic la cele mai diverse vârste şi nu are semne sau simptome specifice. Tratamentul consta. Adesea tumora maligna este precedata de o tumora benigna odontogena. Apar mai frecvent la sexul masculin. precum şi mobilitatea dentar~. Tumori maligne primare odontogene Carcinoame odontogene Sunt definite ca fiind . care iniţial nu sunt În conexiune cu mucoasa orala. radiotransparenta este difuza. dentina şi smalţ displazic. Se constata prezenţa de zone cu diferentiere stromal3 (ondro i d~. existând Însa şi forme care se dezvolt~ la nivelul p~rţilor moi. cu nudei voluminoşi. Histopatologic. . Apare mai ales la copii. nediferenţiate . neregulate. se observ~ o zon~ de radiotransparenţ~. dupa dezvoltarea structurilor dentare (aşa .. dar În care componenta mezenchimala prezinta caracteristici de sarcom. Carcinoamele odontogene se pot dezvolta prin: • transformarea maligna a unui ameloblastom. Examenul radiologic are cea mai mare valoare În depistarea carcinoamelor odonto· gene. leziunea este doar parţial deJjmitat~ şi nu prezint~ scleroz~ periferic~. predominanţa Angiosarcomul Angiosarcomul osos este un neoplasm extrem de rar la nivelul mandibulei. cu citoplasm3 clara şi nuclei mici hipercromi. deoarece eondrosareomul este rezistent la radio-chimioterapie. În principal. Angiosarcomul osos este mai puţin agresiv decât cel localizat la nivelul partilor moi. • din membrana epiteliala a chisturilor odon togene. În a doua form~.nu mitele carcinoame endoosoase pri mare). Condrosacomul mezenchimal are o incidenţ~ de 15·35% În regiunea craniofacial~ . radiotransparenta este relativ bine delimitat~. in decadele a 5·a şi a 6·a de viaţa.630 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE la examenul histopatologic se evidentiaza celule multinucleate. şi care provin probabil din resturile epiteliului odontogen" (definitia O. Fibrosarcomul Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare rara la nivelul mandibulei. intensa celularitate şi productie de colagen variabila.

Tumori multifocale Limfomul osos non-hodgkinian Reprezinta cea. incidenta fiind maxima la 50·60 ani. Este asociat cu virusul Epstein·Barr. Clinic. pen tru tu morile primare care metastazeaza in aceasta regiune sunt plamânii. Bucuri . consta În deformatii osoase. sânul. Or. Tumora evolueaza extrem de rapid. Limfomul Burkitt Aceasta tumora.lipsa vindecarii in urma ext racţ iil or dentare. trismusul. Tumorile metastatice sunt adesea greşit diagnosticate deoarece pot mima patologia dentara. Figura 12. observata În principal la copiii africani. in specia l alveolita postextracţio n ala. Tabloul clinic este asemanator cu cel pentru o tumora primara de la acest nivel. durerea. Erodarea eorticalei şi extinderea În partile moi apare destul de ra r.103). dar apare cu o frecvenţa comparabila şi la mandibula. mase tumorale abdominale şi deseori paraplegie. Metastaze la distanţ51a nivelul oaselor maxi/are Cele mai frecvente localizar. parestezie ş i mobilitate dentara. La examenul radiologic se evidentiaza zone osteolitice. parestezia. la o pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Praf. Imaginea radiologlca arata o radiotrans· parenta extinsa. urmata de deformatie.Carcinosarcomulodontogen Acesta este o tumor3 rara.103. Localizarea cea mai frecventa este mandibula şi sinusul maxilar. cât ectomezenchimala. similara ca tipar cu fibrosarcomul ameloblastic. 1% din tumorile maligne osoase. se manifesta prin durere. mobilitatea dentara. prezinta şi cea caracteristici citologice de malignitate. ig. Scintigrafie care evidenţiază o metastaza osoasă la nivelul unghiului milndibulei. dar În care. cu intreruperea corticalei osoase. A. atât componenta epiteliala. rinichii şi medulosuprarenalele (F 12. Simptomele initiale ale leziunilor metastatice includ deformarea. Cel mai frecvent interesa t este osul maxilar.

faza incipienta de invazie tumorala debuteaza la nivelul defectelor osoase ale suprafetei crestei edentate.104. TIparul extensiei tumorale la mandibula dentata nu este complet elucidat. Durerile sunt prezente atât În perioada de debut. Treptat. se indureaza. Radiografie panoramica care pune in evidenţa zone de radiotransparenţa cu aspect de "os mâncat de molii". dar exista dovezi histologice ce sugereaza ca invazia tumorala se realizeaza de·a lungul ligamentelor parodontale. limbii.os ciuruit" sau . mandibula poate fi afectata prin invazia tumoral3 de la nivelul planşeu lui bucal. În mod frecvent. producând defecte osoase erateriforme.. fiind interesate nivelele cervicale 1. alveolar inferior. paT1ile moi Înconjuratoare sunt infiltrate tu moral.. sau prin adenopatiile metastatiee submandibulare cu ruptura eapsular3 şi fixarea şi invazia bazilarei mandibulei. gingivo-mucoasei crestei atveolare. De regula tumori le maligne ale partilor moi de vecinatate erodeaza periostul şi corticala şi se extind În profunzime. III. În aceste cazuri. in perioada de stare. În cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a invadat secundar mandibula.. osteoliza progreseaza şi apar imagini de radiotransparenţa. mucoasei jugale. Metas· tazele la distanţa apar in formele avansate şi afecteaza mai frecvent pl3mânii şi mai rar ficatul. când imbraca un caracter violent.os muşcat". ce sângerea· za uşor. denumite .104). Examenul radiologic În formele de debut pun În evidenţa o zona de radiotransparenţ3 cu limite imprecise şi contur neregulat. implantarea unor dinţi este compromisa. sunt iradiate şi cedeaza parţial la antialgice. aceştia devenind mobili şi dureroşi. buzei. II. (cazuistica Praf. A. Bucu~ . iarÎn stadii mai avansate se ulcereaza. Prin invazia osoasa distructiva. iar alveola nu are tendinţa de vindecare. TIparul invaziei osoase depinde de prezenţa sau absenta dinţilor şi de existenţa sau nu a iradierii În antecedente. denumita . Rgura 12. Îşi pierd elasticitatea. apar tulburari de sensibilitate cu hipoestezie sau anestezie În teritoriul aferent. Prin invazia n. În cazul osului edentat.632 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Invazia secundară a mandibulei prin extensia tumorilor maligne ale părţilor moi orale Invazia tumorala a mandibulei poate se poate face secundar prin extensia locala a tumori lor maligne situate la nivelul partilor moi orale sau oro-faringiene. trigonului retromolar. cât mai ales În perioada de stare. adenopatia apare precoce. 12. Daca se recurge la extracţia dentara (examen clinic superficial) se observa ca din alveola proemina muguri carnoşi. Dr.os mâncat de molii" (Fig.

. Bucur) Agura 12. a corpului mandibular. Invazia periostului se manifestă prin fixarea acestuia de osul subiacent. de cele mai multe ori nu este necesară reconstrucţia imediată a unui astfel de defect.zuiSI. Având în vedere păstrarea continuităţii osoase. 12.106).105). fiind deci necesară o rezecţie osoasă marginală. Esle o rezecţie osoas3 fara întreruperea continuitatii mandibulei. afecta rea malign~ fiind de cele mai multe ori rezultatul extinderii locale a unui proces tumoral de tip de la nivelul partilor moi orale.106.r (Fig. exista doua alternative: rezeqia marginala şi rezecţia segmentar3 (care poate fi de la un segment al corpului mandibular pâni1 la hemirezeqia de in general. Variante de rezecţie marginala a mandibulei. 12. Din aceste motive este recomandabil să se pornească de la premisa că există invazie osoasă superficială. rezecţia marginală a mandibulei poartă numele de simfizectomie marginală. În porţi nea anterioară. (e. Scopul principal este marginilor libere negative.105. obţinerea • • Figura 12.ndibul. Modificările radiologice sunt practic inexistente În aceste forme incipiente ale invaziei osoase. rezecţia marginală a mandibulei este indicată În cazul tumoritor maligne ale părţilor moi orale cu invazia periostului mandibular. ne putând fi decolat. A. în funcţie de situaţia clinică şi de amploarea defectului de părţi moi (Fig. Rezecţia marginală şi extirparea tumorii de părti moi orale se va face Întotdeauna monobloc. TIparul de rezecţie osoasă a mandibulei pentru tumori maligne orale extinse la nivelul mandibulei Oin punct de vedere al extinderii şi tiparului rezecţiei osoase. Se defineşte ca fiind rezeeţia osoasCi a procesului alveolaT cu pastrarea bazilarei corpului m. dar este obligatorie acoperirea substrat ului osos denudat prin sutura primară a părtilor moi supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de lambouri. mandibuICi). Aspect radiografie al rezecţiei marginale mandibu\are.ea Prof.Conduita terapeutică c h i rurgicală Tumorite maligne primare ale mandibulei Rezec ţia osoasa marginala sunt rare. Of. simfizară .

107. e . se recomanda rezecţia osoas3 segmentara.107): I b I < d I Figura 12.rezecţie segmentara a corpului mandibular care intereseaza simfiza mentoniera şi corpul mandibular lateral. e .rezecţie segmentara a corpului mandibular. d .simfizeetomie segmentarei.hemirezecţie de mandibula fara dezarticulare.634 TUMOR I MALIGNE ORO-MAX ILO-FACIALE Rezecţia osoas3 segmentar3 o serie de aspecte legate de rezeeţia osoasCl segmentarii au fost de altfel prezentate În cadrul " În cazul tumorilor maligne orale care lasa amprenta 050a53 care denota invazia mandibulei. Reprezentarea schematica a rezecţie i segmentare de mandibu l3: a . variantele de rezecţie osoas3 segmentarii sunt indepartarea unui segment de mandibula. În funcţie de localizarea şi extinderea tumorii. ceea ce presupune Întreruperea continuitaţii osoase. c . 12. urmatoarele (Fig. care consta În secţionarea şi tratamentul ui chirurgical al tumorilor maligne ale limbii şi planşeu lui buca l. b .rezecţie de mandibula cu dezarticulare.

alveolar interior). deşi util. În cazul tumorilor maligne orale care au invadat mandibula. Din acest motiv.108. • A = ramul ascendent mandibular. În mod evident. de amploare variabila. situata intre cele doua gauri mentoniere (interfaraminal).107b). Pentru tu morile endoosoase care au invadat parţile moi. Acest sistem HCl de clasificare a defectelor mandibulare. • rezecfia segmenlar3 a corpului mandibular.108): • C= segmentul central cuprins intre cele doua gauri mentoniere . care intereseaza un segment de mandibul3 dinaintea g3urii mentoniere şi pân3 posterior de spina 5pix. este necesara rezecţia segmentara cu asigurarea marginilor libere osoase. atunci când ramul vertical este interesat tumoral şi dincolo de spina Spix (Fig.cup rinde C\ pentru stânga şi Cr pentru dreapta. Clasifica rea defectelor mandibulare (dupa Soular). simfizara a mandibulei.1 07a).107d). considerându ·se ca hemirezecţia fara dezarticulare. Figura 12. În funcţie de necesitatea asigurarii marginilor libere osoase (Fig. care nu include condîlul şi un segment lateral (H) care include şi condilul. rezecţie • hemlrezecţia de mandibul3 cu dezarticulare. Aceasta clasificare imparte mandibula intr·un segment central (e).mRzedomia segmentanJ. 12. 39 au descris o metoda de clasificare a defectelor mandibulare. Soutar O a modificat clasificarea initiala a lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. monobloc cu extirpa rea cu margini libere negative la nivelul partilor moi. În aceste situatii se pierd insertiile anterioare ale limbii. cu osteotom ie verticala posterior de spina 5pix (retrospingiana) este suficienta pentru asiguarea marginilor libere osoase. cu conservarea condilului şi a marginii posterioare a ramului ascendent. respectând tiparele prezentate mai sus. • l = segmentul lateral cuprins Între gaura mentoniera şi spina Spix.• s. • hemlrezecţia de mandibul3 firi dezarticuJare. Clasificarea defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate jewer şi colab. rezectia marginala in cazul acestor tumori nu are sens. Tiparul de rezecţie osoasa a mandibulei pentru tumori maligne endoosoase Pentru tumorile mandibulare endoosoase care nu au invadat partile moi. un segment lateral (l). astfel încât traseul intraosos al n.107e). reconstrucţia primara fiind obligatorie (Rg. . 12. care intereseaza un segment al corpului mandibular. extensia tumorala se produce in general de·a lungul conţinutului canalului mandibular (in special prin invazia peri nervoasa a n. 12. 12. 12. nu ofera suficiente informaţii in stabilirea reconstructiei postoperatorii . in aceste cazuri. care intereseaza porliunea anterioara. hemirezectia de mandibula cu dezarticulare este rareori necesara. alveolaT inferior sa ramâna În piesa de (Fig. care include şi caninii inferiori. este necesara rezecţia osoasa segmentara.

. Df. . (cazuistica Prof. . prezinta o serie de inconveniente. • spongioasa este bine reprezentata. fara a necesita În general osteotomii modelante.109. 12. Din aceste motive.636 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE defectelor osoase mandibulare cu Iipsli de continuitate Reconstrucţia În funcţie de amploarea defeetului osos. se recomanda reconstrucţia primara a defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate. sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dupa rezecţii segmentare ale corpului mandibular. alaturi de riscul major de dehiscenţ3 şi suprainfeetare a pl3gii. legate de difieulUiţile de reinserţie a partilor moi la nivelul segmentului reconstruit. BucUlj a. aceasta prezentând o serie de avantaje: • recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite. creasta iliaca este considerata ca fiind situl donor de elecţie pentru grefele osoase nevascularizate folosite in reconstrucţia mandibulei.Aspect radiologic preoperator c. . Reconstrucţia reconstrucţie cu grefa osoasa nevascularizata Reconstrucţia cu materiale aloplastice Se realizeaza cu ajutorul unei placi de primara din titan. care permit iniţierea precoce a tratamentului asociat şi asigurarea calitatii vieţii postoperatorii. optiunile de reconstrucţie sunt diverse. Figura 12. Ca principiu general. S·a practicat hemirezecţia de mandibula fara dezarticulare monobloc cu evidare cervicala radicala şi reconstrucţia cu placa primara din titan. Asocierea placii de reconstructie primara din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are rezultate superioare. A. Cel mai frecvent În acest scop se fOloseşte grefa osoasa nevascularizata din creasta iliaca. dar şi de starea generala a pacientului. b. prezen tând de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenţei • dimensiunile grefe.Aspect clinic preoperator.109).Imagine inlraoperatorie.Aspect radiologic postoperator . Deşi prezinta avantajul simplit3ţii. Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare cu invazie in hemimandibula stânga. • conformatia osului permite o adaptare facila la nivelul sitului receptor. d. precum şi imposibilitatea fixarii unor implanturi dentare (Fig.

Grefele osoase libere nevascularizate pre· zinta Însa o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor rezectii modelante prezinta un risc crescut de necroza a fragmentelor grefonului. e. c .s·au obţinut o buna integrare a fragmentului osos şi o resorbţie minima. Prezinta avantajul unei integrari relativ bune În condiţiile acoperirii complete a grefei cu periost sau parţi moi restante şi permite o reabilitare orala postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care sa sustina o proteza ce va reface fizionomia şi masticatia.aspect clinic şi radiologic la un an postoperator. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundara a hemimandibulei drepte: s-a practicat rezectia segmentara a corpului mandibular monobloc cu evidarea cervicala radicala .s-a practicat reconstrucţia cu placa primara din titan şi grefa libera nevascularizata din creasta iliaca.Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate donoare sunt tibia. Or. (cazuistica Praf. a.aspectul clinic şi radiologic al defectului la 3luni postoperator. d . A. Rgura 12.aspect radiologic la o luna postoperator. f . iar pe termen lung prezinta o resorbtie osoasa mult mai accentuata.110. 8ucu~ . dupa suprimarea placii de reconstructie . coasta şi creasta iliaca. b .

cu deformarea etajului inferior al feţei. Grefa liber vascularizata fibulara se bazeaza pe artera peroniera şi venele comitante.aspect clinic cervico·facial.imaginea radiologica evidentiaza extinderea tumorii În Întreg corpul mandibular.În primul rând. c .aspect macroscopic al piesei operatorii.111.aspect clinic oral. cum ar fi: posibilitatea recoltarii unui os lung. Folosirea grefelorosoase liber vascularizate este o opţiune pentru toate defectelor ce includ simfiza mentonier3 constituie o indicaţie majora. 12.618 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Reconst rucţia cu grefe osoase liber tipurile de defecte mandibulare. cu cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice. morbiditate scazuta la situl donor. " a I ) Figura 12. cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare. dar vascularizate Grefele şi lambourile eompozite liber vascularizate sunt folosite pe scara larga. Tumora maligna de tip osteosarcom interesând În totalitate corpul mandibular. scapula sau radius (Fig. Transferul liber de ţesuturi are o serie de avantaje fat3 de alte tipuri de reconstrucţie . posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate . pentru o adaptare optima la defectul postoperatar. . Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de fibula . rezistent.. lamboul poate fi adaptat perfect la defect. posibilitatea intervenţiei simultane la situl donor şi cel receptor. b . S·a practicat rezecţia segmentara a corpului mandibular monobloc şi reconstrucţia cu placa primara din titan şi grefa liber vascularizata fibulara: a . i tt . exista o mare varietate a ţesuturilor ce se pot preleva. fiind considerate În prezent metode standard de reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale. reconstrucţia ~ ~. cu margini libere osoase şi la nivelul parţi lor moi. fiind Îns3 ultilizate şi cele de creasta iliaca.111). periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzatoare a osului. d . Prezinta o serie de avantaje. care cuprinde intreg corpul mandibular.

A. ascular.e . g . . f . h. (cazuistica Praf.modelarea grefei osoase şi fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante. cu autorul unei placi primare de reconstructie.recolta rea lamboului osos liber vascularizat fibular şi evidenţierea pediculului . Of. i.microanastomozele vasculare. BucUl} . j . cu refacerea continuitatii osoase.aspect clinic şi radiologic postoperator.

lipsa riscului de anchiloza. odata cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene de Înalta calitate. cât şi al design ului. În trecut. Figura 12. Totuşi. creasta iliac3 45 etc. modificari degenerative şi alterari morfologice pe termen Reconst rucţia aloplastica trebuie considerata ca prima opţiune În contextul reconstrucţiei defectelor mandibulare care includ articulaţia temporo-mandibulara. atât din punct de vedere al materialelor. unii autori considerând necesara proteza rea totala a articulaţiei temporo-mandibulare (atât condil. potenţial de creştere la copii. dar şi riscul de fractura a grefei. Exista o serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46: biocompatibilitate.aspect clinic preoperator . resorbţie imprevizibila. O opţiune distincta În reconstructia ATM este refacerea mandibulei cu o grefa liber vascularizata fibulara şi folosirea unuia din capetele grefei ca şi condit. În iminenta de fractura În os patologic. În plus. Aceste trei elemente constituie o unitate compacta care con fera o buna stabilitate functionala şi o modelare anatomica optima (Fig. 12.mandibulară inferioară cu proteza de condil. lung. in asociere cu plac3 primar3 de compact unit-) ca fiind reconstrucţie şi grefa liber vascularizat3 fibulara (. exista o controversa În literatura de specialitate. uzura excesiva şi riscul de fractu ra. Principalele opţiuni autogrefele şi protezele aloplastice. risc scazut de infectie. pe lânga o buna tehnica chirurgicala. dificultati de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteza a grefei şi mobilizare şi reabilitare functionala tardive. S-a practicat hemirezecţia de mandibula cu dezarticulare şi reconstrucţia mandibulei şi cu lambou liber fibular şi placa de reconstrucţie primara şi hemiartroplastia temporo . lipsa riscului de resorbţie imprevizibila şi reabilitare functionala precoce. În contextul unor defecte mandibulare ample. diseminarea microparticulelor În partile moi ad iacente. pentru a nu exista riscul de erodare a fosei şi de formare de os heterotopic. adaptabilitate şi versatilitate. Avantajele principale sunt legate de o mai buna predictibilitate preoperatorie a adaptarii protezei În glena şi a metodei de osteosinteza. sunt Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondra leu . limitarea mişcarilor mandibulare etc. metatarsiene (introduse Încă din 1906B şi apoi folosite ca grefe liber vascularizate 44). b . sternoclaviculare41.single opţiunea de elecţie În reconst r ucţia acestor defecte. se considera ca aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a acestora În dimensiunile sau geometria fosei articulare. cu sau fara modelare intraoperatorie 47 • Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de resorbţia imprevizibila pe termen lung.112). risc de anch iloza. interesând hemimandibula stânga În totalitate. cât şi glena).112. ancorată la placa de reconstrucţie: a. folosirea autogrefelor În combinaţie cu grefele fibulare complica intervenţia prin morbiditatea a doua situri donoare.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat. cu reacţie osteoclastica. Pe baza experienţe i clinice din ultimii ani. duc la obţi n erea unor rezultate optime48 • Cons ideram hemiartroplastia temporo- mandibular3 Inferioara cu protez3 de titan.640 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE defectelor dupa h em irezecţie de mandibula cu dezarticu lare Reconstrucţia Exista o mare va rietate de te hnici de hemiartroplastie inferioara a articulaţiei temporo-mandibulare În literatura de specialitate.

i . f .c . A Bucul} şi .aspectul piesei de hemirezecţie şi defectul operator.imagine radiologica preoperatorie. e . h. g. care evidentiaza distrucţia ososasa la nivelul corpului ram ului mandibular stâng.aspect clinic şi radiografie postoperator. placa de reconstrucţie primara şi proteza de condil. (cazuistica Prof. cu extindere În arcul mentonier şi condilul mandibular. d.reconstrucţia defectului cu un complex format din grefa osoasa fibulara. Dr.

cel mai frecvent se realizeaza o invazie din mucoasa gingivala În substratul osos şi extrem de rar au fost citate cazu ri cu debut endoosos la nivelul platoului patato·alveolar. tu morile maligne ale maxilarului pot fi primare. Aceste forme anatomo·patologice au fost descrise la canceru l de mandibu \a. Tumorile maligne ale maxilarului În functie de punctul de plecare. diplazia fibroasa şi virusul Epstein·Barr. consideram deosebit de utila şi În prezent clasificarea anatomo-clinica a lui Sebileatf9: • tumori maligne de infrastructura (p latoul malign3 a resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor ch istice netratate sau extirpate incom plet. iar uneori aceasta invazie agresiva perforeaza podeaua . fibromucoasa pa latului sau tegumentele feţei. Tumorile maligne de infrastructura de tip carcinom În cazul carcinomului de infrastructura. În aceeaşi etapa sau Într-o a doua etapa chirurgicala. • tumori maligne de suprastuctura (etmoido· maxilare sau etmoido·maxilo-orbitale). boala Paget. Aceasta ulceraţie. • tumori maligne de mezostructura (endosinuzale). Între 52·65%. având În vedere caracterullimfofil al tumorilor maligne ale mandibulei.642 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE C onduita terapeutica eervieala În toate situaţiile descrise. gingivo·mucoasa crestei alveolare. fie În ţesuturile mezenchimale. punctul de plecare fiind tu morile maligne ale tractului aero·digestiv. F ormele primare sunt rare originea fie În degenereseenţa şi Îşi au Forme anatomo-clinice Luând În considerare evoluţ i a procesulUi tu moral. Tumori/e maligne de infrastrudurtJ Platoul palato-alveolar poate fi afectat tumoral malign atât de formele de tip carcinomatos. punctul de plecare fiind mucoasa sinusului maxilar. precum şi tipu lui de abord (cervica l sau oral) al tumorii şi va viza evidarea cervical3. dar nu de puţine ori boala afecteaza şi tineri sub 30 ani. palato-alveolar). Epidemiologie şi factori de risc Studiile clinico·statistice despre tumorile maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori fie În cadrul formelor osoase. endoosoase se refera la: iradiere. De obicei Întâlnim În perioada de debut o ulceraţ i e a gingivo·mucoasei crestei alveolare. sarcomu l odontogen şi carcinosarcomul odonotgen. S·a observat o incidenţa mai mare la barbaţi. ce evolueaza În perioada de stare sub forma ulcero-vegetanta sau ulcero·distructiva. sarcomul Ewing. osoase etc. Factorii de risc pentru formele secundare cu invazia maxilarului sunt cei general valabili pentru tu morile maligne orale. Factorii de risc impl i caţi În aparitia tumorilor maligne maxilare primare. Faptul ca 80% din totalul formelor anatomo-patologice sunt carcinoame spinocelulare atesta faptul ca frecvenţa cea mai mare În afecta rea maligna a oaselor maxilare se datoreaza extensiei proceselor tumorale de vecinatate. acesta fi ind prezent În peste 80% din cazu ri. Anatomie patologica Frecventa cea mai mare o deţine carcinomul spinocelular. Formele secundare provin din invazia oaselor maxilare de la tumori maligne de vecinatate. etmoidal sau a foselor nazale. şiÎn special a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei orale cu invazie secundara În mandibul3. sân. Vârsta cea mai afectata este cuprinsa Între 50·60 ani. pulmonare. Formele metastatice sunt foarte rare. cât şi formele de tip sarcomatos. situata frecvent pe versantul vestibular. secun - dare sau metastatice. Tumorile pri mare osoase de tip sarcom sau tumorile primare maligne odontogene sunt mult mai rare şi sunt repreze ntate de: osteosarcom. conduita terape utica cervicala va fi adaptata situaţiei clinice. fie În cad rul tumorilor maligne ale caviUiţii orale. astfel Încât epidemiologia acestor tumori ofera informaţii incomplete. produce defecte osoase crateriforme. tiroidiene.

apare asimetrie n facial~ datorat~ unei deform~ri osoase. acoperind dintii şi sângerând la cele mai mici traumatisme. T perioada de stare. 12. tumora cu mieloplaxe. Când punctul de plecare este un carcinom adenoid chistic. iar odată cu invazia structurilor profunde. În perioada de debut se o zon~ de demineralizare neomogen~. spaţiu l pterigomaxilar sau baza craniului . cu invazia fosei nazale. cu tendinţ~ de invazie progresiv~ spre fosele nazale. CT care evidentiaz~ unei tumori primare de mezostructură. Pentru carcinoamele primare de mezostruetură. (cazuistica Prof.113). A. Dinţii devin mobili. infraorbitar. acesta se prezint~ iniţial sub forma unui nodul bine delimitat situat În 1/3 posterioar~ a palatului dur. Diagnosticul diferenţiat se face cu epulisul. Un semn caracteristic În perioada de stare este hipoestezia n. (cazuistica Prof. cu interesarea Tumori maligne de infrastructură de tip sarcom Perioada de debut este oespecifica oligosimptomatică. pe una din narine. Formaţiunea tumoral~ Îmbrac~ un aspect ulcero· vegetant. orbit~ . • extinderea proceselor tumorale maligne din infrastructura. • extinderea unui proces tumoral malign al tegumentelor etajului mijlociu al fetei. şi Apar dureri nevralgiforme. Bucu~ Rgura infrastructură. Evoluţia rapid~ şi examenul anatomo· patologic stabilesc diagnosticul. tumora efractioneaz~ corticala şi se exterior. Ca rcinom de cu invazia mucoasei crestei alveolare. Rgura 12. odontalgii şi mobilitate dentara.114. tumora erodeaz~ pereţii osoşi ai sinusulu i maxilar invadând vestibu lul. Tumori/e maligne de mezostructurit Tumorile maligne de mezostructură de tip carcinom Tumorile maligne de mezostruetură au ca punct de plecare: • mucoasa sinusului maxilar. un caracte r vegetant. Examenul radiologic evidentiaz~ voalarea omogen~ a sinusului maxilar. zimţa te. iar În perioada de stare o distrucţ i e osoas~ cu margini neregulate. 1n perioada de stare. Durerile sunt prezente mai ales În perioada de stare. peretelui anterior al sinusului maxilar şi a partilor moi adiacente. cel mai frecvent În şantul palatin la nivelul molarilor superiori. ci se umple cu muguri tumorali ce sângerează spontan sau la cele mai mici 12. În care dintii par a fi suspendati. Of. progresivă. observ~ traumatisme. A. ca urmare a tropismului perineural al tumorii.113. Bucu~ prezenţa . mucoasa palatinal~ sau iugal~. Prin evoluţie. Creşterea este lentă. debutul este nespecific. Formaţiunea tumorală are o evolutie rapid~. Prin evoluţie.sinusului maxilar. osteodistrofiile etc. fără acuze dureroase. Rinoscopia anterioar~ evide n tiaz~ prezenţa de muguri c~rnoşi tumorali În meatul mijlociu.zeaz~ În vestibul sau În pa lat. alveola postextractională nu se vindeca. primele semne care constituie un semnal de a l armă sunt seereţiile serosangu inolente sau seropu rulente dentară. Radiologic. Df. deoarece daca aceasta se practică. fă ra cauz~ odonto·parodontala. devin violente şi iradiate În hemicraniu. se extinde. însoţite de dureri şi mobilitate Ext r acţia dinţi lor mobili este contraindicata. polilobat. invadând osul şi chiar sinusul maxilar (Fig.

iar boala are un prognostic sever. Datorita caracterului r Tumorile maligne de mezostructura de tip sarcom În formele de debut ale sarcoamelor de mezostructura. (cazuistiea Praf. Aspect radiologic . baza craniului. asociata cu dureri iradiate În hemieraniu. lamele apofizelor pterigoide. b. T2: Tumora care erodeaza sau distruge pereţii osoşi (incluSiv podeaua sau peretele medial al sinusului maxilar). podeaua sau peretele medial al orbitei. ţesutul subcutanat sau tegumentul obrazului. 12. Primele semne care atrag atenţia sunt cele sinuzale.114). Tt= Tumora limitata la mucoasa sinusului maxilar. marcate de scurgeri serosanguinolente unilaterale. Or. Bucur} a. zimţat. fara limite precise.644 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE peretilor osoşi unde sunt prezente dislrucţii osoase (u contur neregulat. Apare mobilitatea dentara. Prin extensie. apare o asimetrie faciala datorata evoluţiei extensive a procesului Figura 12. dupa cum urmeaza: Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata. sinusul sfenoidal. Tumora se exteriorizeaza În cavitatea orala sub forma unei tumori vegetante. tumora cu mieloplaxe. fosa infratemporata. osteita sau osteomielita tumoral. chemosis. Clasificarea TNM pentru earcinoamele de mezostructur3 Având În vedere caracteristicile specifice ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura cu punct de plecare din mucoasa sinusului maxilar.115. Examenul radiologic este mai puţin concludent. nevralgii de tip oftalmie). A. devin ade rente de planul osos şi au culoare roşie -violacee. Tumori/e maligne de suprastructurtI Tumorile maligne de suprastructura de tip carcinom Carcinoamele de suprastructura debuteaza cel mai frecvent În unghiul superointern al sinusului maxilar sau În celulele etmoidale anterioare. epistaxis şi deformari ale piramidei nazale. TO Nu exista dovezi despre prezenţa unei : tumori primare. Tis: Tumora in situ. alaturi de fenomene de obstrucţie nazala. relevând opacifierea sinusului cu distrucţia pereţilor osoşi. T Tumora care invadeaza peretele posterior sin uzal. sinusul trontal. Aspect clinic. Tomografia computerizata ofera cele mai bune date În legatura cu extensia procesului tumoral În zonele de vecinatate (Fig. Diagnosticul diferenţiat se face cu sinuzita odontogen3. rinofaringele. simptomatologia este extrem de redusa. sarcoame etc. T4: Tumori:! care invadeaza structuri dincolo de podeaua sau peretele medial al sinusului maxilar sau / şi lama cribriforma. a fost definit un sistem de clasificare TNM separat pentru aceste tumori. maxilarului superior. Tumora maligna de suprastructura exteriorizat la nivelul orbitei şi tegumentelor periorbitare. sinusurile etmoidale. fetide. În perioada de stare. evolutia este rapida. Invazia ţesuturilor de vecinatate duce la apariţia unor semne oculare (edem palpebrat. fara infiltrarea structurilor osoase. tegumentele sunt infiltrate tu moral. dar nu intereseaza peretele posterior sin uzal. Clasificarile N şi M sunt aceleaşi ca pentru toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilofacial.

semnele sîn uza le nu difera de cele descrise anterior.incizia tip liston·Nelaton. in evoluţie erodeaza În Întregime osul şi invadeaza parţi le moi. diminuarea acuit3lii vizuale sau chiar amauroz3. oculare sau asociate.. iar tumora are o evoluţie extensivil. s-a definit o serie de tipare de maxilectomie.116). exoftalmie. În perioada de debut. Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva mai frecvent cu adenopatia cervicala metastatica. Semnele de debut pot fi sinuzale. este general acceptata În prezent clasificarea lui a Figura 12. ce prezinta un contur crenelat fara limite precise (Fig_ 12. unilateral. 12. opacifierea portiunii supero-interne a sinusului maxilar. distrucţia pereţilor orbito -etmoidosinuzali. Rezecţia Examenul radiologic pune in evidenta o demineralizare difuza a conturului orbitar. tumora se exteriorizeaza la nivelul pleoapelor şi În unghiul intern al orbitei. Clasificarea tiparelor de maxilectomie şi a defectelor rezultate În funcţie de tiparul de rezecţie şi de extinderea superioara a liniei de osteotomie. sinusul maxilar şi fasa nazali!.invaziv. Tumorile maligne de suprastructur3 de ti p sarcom Sunt forme rare şi prezinta În stadiile de debut aceleaşi semne indirecte. la cancerul de mezostrueturi!. Conduita terapeutica chirurgicala tumorala monobloc cu margini libere la nivelul maxilarului implica necesitatea efectuarii unei maxilectomii. de tip Weber-Ferguson sau liston·Netaton (fig.11Sb). afecteaza orbita. Semnele oculare Adenopatia metastaticiJ Pentru tu morile maligne ale maxilarului. b . Tegumentele devin roşii­ violacee şi se u[eereazi1.11 Sa). 12. dar şi a structurilor interesate. adenopatia metastatica are o incidenţa scazuta şi apare relativ târziu În evoluţia bolii. rapida catre baza craniului. la nivelul lamei ciuruite a etmoidului (Fig. in funcţie de amploarea acesteia În plan vertical şi transversal. Abordul pentru tu morile de maxilar este de cele mai multe ori oral. devin insa mai evidente şi apar diplopie. . dar se poate practica şi un abord tegumentar. decât cele de mezostructura sau suprastructur3. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a .incizia tip Weber-ferguson.. Interesarea limfonodulilor este precoce şi afecteaza În principal nivelele cervicale I şi II.116. 1n perioada de stare.

646 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Brown şi colab. • Subclasa c: maxileetomie totala. Tiparul de transsinuzala. 6. in funcţie de amploarea intervenţiei În plan transversal. În practica curenta se menţin o serie de denumiri ale interventiilor de maxilectomie. iar În funcţie de localizare extirpa rea chirurgicala poa te interesa blocul incisivo·canin. • Clasa a 2-a: defecte dupa rnaxileetomie joasa (care nu includ podeaua sau orbitei). limita de rezecţie trecând de regula transsinuzal (clasa 1 sau 2a). 3 şi exenteraţie transsinuzal3 4 prezinta urmatoarele 5ubdiviziuni: • Subdasa a: maxilectomie unilaterala. În cazul tumorilor localizate median sau imediat paramedian la nivelul palatului dur. se practica o rezecţie transsinuzala la nivelul palatului dur (Fig. . 12. astfel: • Clasa 1: maxilectomie rara comunicare ora· TIpuri de intelVentii de maxilectomie Având În vedere dificultatile inerente acestei clasificari standardizate. • Subclasa b: maxilectomie care dep3şeşte linia mediana. Se practica numai pentru tumorile de infrastructura. Figura 12. rezecţie Figura 12.'iO a maxilectomiilor şi defectelor rezultate. segmentul lateral al procesului alveolar sau întregul platou palato·alveolar. Rezecţia sinuzal3.117.117. clasele 2. • Clasa a 4·a: maxileetomie radicala (inclusiv cu de orbita). care denota de altfel şi tipul de defect rezultat.118). conţinutul • Clasa a 3-a: defecte dupa maxileetomie Înalta (interesând continutul orbitei).118. Extirparea unei tumori localizate central la nivelul palatului dur. la nivelul palatului.

cât şi pentru a permite decelarea precoce a eventualelor recidive. peretele intern al fosei nazale şi Reconstrucţia defectelor etajului mijlociu al feţei Defectele post-rezeclie de maxilar impun. In funcţie de situaţia clinica.120. În general se prefera proteza rea defectelor maxilare.120). Rezecţia Proteza rea defectelor de maxilar Pentru defectele postoperatorii care nu intereseaza tegurnentele fa ciale. hemirezeetia de maxilar se asociaza cu exenteraţia de orbita (clasa 4a). 12. liniile de osteotomie în hemirezeqia de maxilar cu interesa rea podelei orbitei (clasa 2a). atât datorita avantajului simpliti1Ui. fie plastia reconstructiva. atunci când este invadat! tumoral (clasa la)(Fig. meşele fiind suslinute de placa palatinali1 de protecţie . subtotala E indicata pentru tumorile maligne care ste nu invadeaza orbita sau baza craniului. . 3b sau 4b). liniile de osteotomie În maxilar fara interesarea podelei ~gu ra 12.120).se o placa palatinala de protecţie.12.Hemirezecţia de maxilar Este indicata În tu morile de mezostructur3. platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. În defectul postoperator se introduc meşe iodoformate cu rol antisepti c şi hemostatic. Rezecţia va include podeaua orbitei şi partial continutul acesteia. co n fecţionându . fie proteza rea defectului. pentru compensarea tulburarilor funcţionale. la nivelul procesului alveolar Fisura orbitară inferioară i de osteotomie zigomatico-frontara hemirezecţia de Agura 12. Preoperator se amprenteaza cârn pul protetic maxilar şi se radiaza de pe model tumora impreuna cu zona ce urmeaza a fi extirpata. Când procesul tu moral invadeaz3 orbita. când se Îndeparteaza în bloc maxHarul. orbitei (clasa la). indicata În tumorile care au invadat bilateral osul maxila r (clasa 2e. le sau 4e). cele doua metode pot fi asociate. dar se extind dincolo de linia mediana (clasa 2b.119. 6.119. totala a maxilarelor (maxilectomia totala) Rezecţia Este o intervenţie de necesitate.

cât şi tegumentare).meşa iodoformata În defect.!2 !). 6. Plastia reconstructiv3 a defectelor etajului mijlociu al feţei Au fost utilizate de-a lungul timpu lu i În unele situaţii. b . e .!2!. Hemirezecţie de maxilar pentru o turnaT. Pentru defecte complexe (care intereseaza Utilizarea implantelor osteointegrate pentru a asigura sprijin şi retenţie a dus la asigurarea unei calitati superioare a vieţii atât structuri osoase. Dupa 10-12 zile de la intervenţ i a st ru cţie ch irurgiea la.placa palatinah1 de protecţie. ( . care va permite corectarea p l acuţe a de fectelor de maxilar. 6.124).!2.aspect clinic la 31uni postoperator. A. d . placa palati na la este Înlocuita de o proteza cu obturator.aspect clinic al defeetului operator. poate recurge la tehn ici de plastie folosind lambouri pediculate regionale sau lambouri liber vaseularizate (Fig. se postoperatorii.!25). (cazuistica Praf. f . bazate pe din titan. radiusu lui sau fibulei. .122. fragmente costa le. Or.aspectul protezei cu obtura tor.!2.121.aspect clinic preoperator. urmata de proteza rea cu obturator: a . pentru refacerea fizionomiei numeroase tehnici chirurgicale de recan - (Fig. Bucur.6. musculare de la nivelul crestei iliace. 12 .123.) de infrastructura.648 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE e Figu ra 12. este necesara asocie rea plastiei reconstruetive cu metode de proteza re: proteze cu obturator pentru defectele de maxilar sau epiteze faciale. lambouri temporale sau grefe osteo- musculare tulburarilor fu n cţio n ale de masticatie şi fonatie (Fig.

aspect imediat postoperator. BucUl} Conduita terapeutică eervicală Trebuie avut În vedere faptul ca metastazarea loco·regionala este relativ tardiva.modelarea şi fixarea placii de reconstrucţie În defect. Plastia defectului a fost realizată cu ajutorul unei placi primare de reconstrucţie şi cu o grefâ despicatâ de piele: a. pentru extirparea tumorii primare monobloc cu rezecţie segmentarCi de maxilar. Din acest motiv. c -defectul operator. Dr.aspect clinic şi CT preoperator. Se practica un abord Liston·Nelaton. A. se poate practica evidarea cervicală profilacticâ la 3·4 s3ptamâni de la interventia pentru tumora primara.Figura 12. sau. Pentru N+ este indicata evidarea eervieala terapeutica. b .aspect clinic la o luna postoperatoL (cazuistica Prof. pentru tumorile primare În stadii avansate. e . pentru NO se poate adopta o atitudine expectativa (de cele mai multe ori). d . Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala) cu invazia În hemimaxilarul stâng. e . fixate cu şuruburi de osteosintezCi. .122.

Or. e .aspect clinic la 6 luni postoperator.6 luni. Tumori! malign3 tegumentara a etajului mijlociu al fetei.defectul dupa extirparea monobloc a tumorii. d. extinsa la nivelul oaselor nazale proprii. respectiv 1.aspect imediat postoperator. ( . (eazuistica Praf.123. 8ucu~ .650 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Figura 12. A.aspect clinic preoperator. cu lamboul temporo-parietal suturat În defect. orbitei şi maxilarului. S-a practicat hemirezecţie de maxilar cu exenteralie de orbita şi reconstrucţia defeetului cu lam bou tempora-parietal: a . b .

Bucur) . TumorCi malignCi de suprastructura.aspectul macroscopic al piesei de extirpa re.aspect imediat postoperator.defectu 1dupa extirpa rea monobloc a tu morii. f . c . A. e. b .Figura 12. d .124.aspect postoperator la 61uni (cazuistica Prof.aspect cii nic preoperator. Se practica hemirezectie de maxilar cu exenteraţie de orbita şi reconstructia defectului CU lambou temporal transpozitionat În defect: a . Df. cu invazia peretilor şi continutului orbitf!i.

652 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE .

Tumoră malignă tegumentară recidivată. BucUl} . h.b . (cazuistiea Prof. d.recolta rea lamboului liber vascularizat radial şi microanastomoza vas(ular~. A. Dr.aspect imediat postoperator.Rgura 12. extinsă. g .125.epiteza nazală fixată cu adeziv. f . a etajului mijlociu al feţei.aspect clinic şi CT preoperator. j .defectul după extirpa rea monobloc a tu morii.e . Metoda de reconstrucţie a fost asociată cu confecţionarea unei epiteze nazale: a. 5·a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate şi cu margini libere şi reconstrucţia cu lambou liber vascularizat radial.aspect clinic la 3 luni postoperator. c .

forma superficială. De asemenea. necesita o atentie deosebita. iar studiile statistice au aratat cci vântul şi uscaciunea potenţeaz3 efectele nocive ale radiaţiilor şi ultraviolete. (cazuistica Prof. Tumora malignă geniană de tip carcinom bazocelular. carcinomul cu celule Merkel. 12. precum zona nazolabiala sau unghiul intern sau extern al ochiului. A. O entitate aparte o constituie melanomul malign. Uneori le· ziuni\e se ulcerează şi apare invazia În profunzime. indiferent de conduita terapeutică. deoarece este maculară. sarcomul Kaposi. făra invazie În profunzime. Un alt factor care joaca un rol important este vârsta. albicioasă. Bucu~ Figura 12. Forma pigmentar3 este asemanatoa re unui nev pigmentar sau unui melanom malign. iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne mai puţin frecvente. fără margini bine delimitate. În etiologie sunt implicaţi diferiţi compuşi organ ici. hidrocarburile aromatice policiclice şi derivaţii de arsenic proveniţi din erbicide sau pesticide. extinsă şi ulcerată. cum ar fi: gudroanele. urmând Însa tiparele anatomo·dinice descrise. A.126. Forma nodular3 are de obicei de culoare roz sau roşie. Dr. Leziunea poate fi trecuta cu vederea mult timp de către pacient sau medic. precum şi prezenţa unor zone atrofice şi cicatriceale indica o tumoră superficiala multifocală. cu tendinţă de extindere În suprafaţă. hemangiopericitomul etc. Aceste leziuni apar mai adesea pe trunchi sau extremitaţi. reprezentate de carcinomul metatipic. angiosarcom. carcinoamele spinocelulare (30%).127). iar peste 50% din pacienţi vârsta de 65 ani În momentul diagnosticCirii. Aspectul radiar al marginilor tumorale. Tumorile maligne de tip carcinom bazocelular. datorită vasodilataţiei capilarelor ce acopera masa tumorah1 (Fig.127. Formele avansate se prezintă sub forma unor leziuni extinse În suprafaţa. forma nodulară . neurofibrosarcom. tumo rile maligne tegumentare sunt localizate la nivel eervico-facial. keratoacantom. (cazuistica Prof. eczematoasă. Tumoră malignă geniană de tip carcinom bazocelular. Marea majoritate a eancerelor de piele este reprezentată de carcinoamele bazo·celulare (aproximativ 60%).654 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Tumorile maligne ale tegumentelor ervico-faciale Epidemiologie şi factori de risc Se es t i m eaz~ c3 aproximativ 85·90% din Carcinomul bazocelular Aspecte eUnice Este cel mai frecvent tip de tumoră maligni':i tegumentară şi poate fi Întâlnit sub patru forme anatomo-clinice: Forma superficial3 este nereliefată. Rgura 12. mai rar la nivel cervico·facial (Fig. care pot fi ulcerative sau vegetante . Bucu~ . localizate la nivelul planurilor de fuziune embriologică. dep3şesc Principalul factor implicat În etiopatogenia bolii este expunerea la radiatiile solare.126). Dr. Forma morphea este cea mai Înşelătoare din punct de vedere clinic. deoarece tumorile cu aceste localizări invadeaza mai multe planuri tisulare şi au o rată mai mare de recidivă. 12.

uneori aceste tumori au o agresivitate marcata. pentru obţinerea unor rezultate fizionomice bune. Metastazele tumoritar maligne ale tegumentelor cervico faciale. buzele. Trebuie avut În vedere c.limânii şi oasele_ Conduita terapeutica În formele de debut Exist.li limitele exciziei. Tehnica este indicata şi pentru tumori În stadii de debut. Se cerceteaza În prezent raportul dintre celulele tumorale cu caracter invaziv şi stroma incon- juratoare. sau În cazurile În care se doreşte sacrificiul minim de ţesut. Radioterapia Însa este o metoda rezervata pacienţilor cu stare generala alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni cu locali zari În zone dificile. excizia microchirurgical. fara a se putea preciza cauza.li o multitudine de opţiuni terapeutice pentru carcinoamele bazocelulare. Uneori. care se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se recolteaza ţesut de pe toate marginile plagii.li de multe ori carcinoamele bazocetulare se extind dincolo de limitele evidenţia bile clinic. dar cu caractere histologice care indica o agresivitate crescuta. fractionate pe durata a 3 sapUimânL Trebuie avut În vedere faptul ca daca fracţionarea este mai mare. ca de exemplu la nivelul pleoapelor. plastia defectului pentru obţinerea unui rezultat fizionomie bun se va temporiza pân3 În momentul În care avem siguranţa ca nu exist. brahiterapia se foloseşte rar. Extirparea chirurgicali! localizarea. Unele forme de carcinom bazoeelular au tendinta de invazie locala la nivelul ţesutului cartilaginos. Dezavantajele teh nicii sunt durata considerabila a intervenţiei şi costul ridicat ce nu se justifica În cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni. Excizia microchirurgicali! Mohs Pentru asigurarea marginilor libere a fost descrisa şi excizia microchirurgical. Metastazele sunt extrem de rare.li. iar efectele ta rdive postiradiere sunt limitate. notându-se ariile de unde s-a prelevat fiecare fragment de ţesut. Datorita efectelor tardive ale iradierii şi pentru a nu adauga la efectele radiaţiilor ultraviolete şi pe cele ale radiaţiilor terapeutice. de tip carcinom bazocelular.li stabilirea unei cond uite terapeutice corecte.li Mohs. unde apar frecvent recidive. dimensiunile şi elaslicitatea tu morii determin.li c. iradierea şi chimioterapia topic. nasul. binecunoscut. criochirurgia. acestea fiind apoi supuse unui examen histologic extemporaneu. fiind rareori aplicata În cazul unor carcinoamele bazocelulare localizate În zone astfel o rata de control local de 95%. intereseaz. deoarece aceasta nu ofera practic nici un avantaj faţa de teleradioterapie. Daca tumora invadeaz3 tesuturi carti laginoase sau osoase.li pentru leziuni mai mici de 2 cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm.li mascarea incizieiÎn cutele naturale ale pielii. iar indicaţia de electie o reprezinta forma morphea de carcinom bazocelu lar. Obţinând Tehnica chirurgicala Mohs are indicaUi restrânse. În cazul În care exista alte alternative terapeutice. .li ganglionii regionali.li. cum ar fi pleoapele. Pentru a nu fi necesara aceast.li temporizare. extirpa rea chirurgical. rezultatul fizionomic este mai bun. se preteaza la iradiere. datorita bunei vascularizaţii regionale. dar totuşi aceasta eventualitate trebuie avuta În vedere.li Mohs.li se va realiza Închiderea primar.li este extrem de important. datorit~ reconstructiei Trebuie urmarit În primul rând controlul local şi doar ca deziderat secundar rezultatul fizionomic. Îns. se recomand.li tumora reziduala. În funcţie de tipulleziuniL În tratamentul formelor de debut se poate practica: chiuretajul şi electrocauterizarea.li a defectului. structurilor osoase. mai ales În cazul recidivelor repetate sau daca tratamentul a fost efectuat tardiv. pl. se va alege tipul de iradiere folosit. Trebuie evaluate cu mare atenţie dimensiunea şi profunZimea Iezi unii. În funcţie de profunZimea invaziei. nervoase sau vasculare. Majoritatea speciatiştitorconsider. În cancerele de piele. critice (.Deşi carcinoamele bazocelulare au o incidenta crescuta şi tabloul clinic al acestora este Iradierea leziunile de la nivel cervico-facial. Dac.anlul nazolabiail. indiferent de localizare. precum şi caracteristicile membranei bazale de la nivelul acestor [eziuni agresive. Se recomanda doze de radiaţii de 45-50 Gy. nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40 ani. dificile. iradierea este practic ineficienta. se poate recurge la examenul histopatologic extemporaneu pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.

656

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE

Chimioterapia topica
Este rareori indicata, deoarece rata de control local este greu de prevazut, fiind o metoda rezervata doar pentru pacienţii la care se eontraindicd alte metode de tratament. Agenţ i i citotoxici sunt eficienţi În tratamentul leziunilor premaligne ale pielii. dar şi În cazul anumitor forme de carcinom bazocelular.

Radioterapia
Radioterapia este indicata pentru tumori avansate, de mari dimensiuni, localizate În zone dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.

Conduita terapeutica cervicala
Având În vedere rata scazuta de metastazare ganglionara loco·regionala, se recomanda o atitudine expectativa În ceea ce priveşte ganglion ii cervicali.

Agentul de eleqie este 5·FU În propilen-glieol,
dar se mai folosesc şi colchicina şi methotrexatul. Se fac aplicaţii topice de 2 ori pe

zi, timp de 4 saptămâni. Apare de regula o reacţie inflamatorie locala. precum şi modificari
erozive la nivelul tegumentu lui, fiind necesara o dispensarizare atenta, iar În caz de recidivă se

Carcinomulspinocelular Aspecte clinice
Ca rcinomul spinocelula r al tegumentelor cervico-faciale ocupa locul doi ca frecvenţa, dupa carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor apar În zonele expuse la radiaţiile solare. Aspectu l clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este ace la de nodul subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De multe ori este grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioadă de timp o proliferare papilomatoasa cu margini infiltrative, formânduse apoi o ulceraţie centra la. Ulceraţia se acopera de cruste şi sângereaza uşor. În general orice ulceraţie a tegumentu lui care sângereaza uşor trebuie sa constituie o suspiciune de tumoră malign. (Fig. 12.128).

va recurge la alta metoda de tratament.

Conduita terapeutica În formele avansate oconduita terapeutica adevcata În cazul
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce la o rata de control local de peste 90%_ Uneori, formele avansate ridica anumite probleme, fi ind necesar un tratament multimodal, chi rurgical şi radioterapeutic.

Extirparea chirurgicala
Extirparea radicala se indica În formele avansate de carcinom bazocelular, fie primare, fie recidivante. Metoda este indicata În special la pacienţii iradiaţ i , În cazurile În care sunt implicate structuri osoase sau cartilaginoase. Pentru leziunile bine delimitate, excizia se face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru leziunile slab delimitate, excizia se face cu margini libere mai ample, atât În suprafaţa, cât şi În profunzime. Invazia structurilor osoase implica o conduita terapeutica radica la şi niciodata criteriile fizionomice nu vor prevala În faţa exciziei cu margini libere negative. Atunci când plastia defectului se face În aceeaşi etapa chirurgicala, este recomandabil examenul histopatologic extemporaneu al marginilor libere.

Figura 12.128. Tumora maligna a regiunii frontale, de tip carcinom spinocelular, forma ulcerativa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)

Conduita terapeutica În formele de debut
Extirparea chirurgicală şi Închiderea defectului rezultat prin sutură primara sau cu ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de elecţie În cele mai multe situaţii. Se indica În special În cazul tumorilor localizate la nivelul unor tegumente mobile faţa de planurile subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune. Intervenţia este ceva mai dificila În zonele de interferenţa între diferite plan uri anatomice, cum ar fi zona nazolabiala, periorbitară, pre· sau retroauriculară. Studiile clinico-statistice arată ca pentru o rata de control local de peste 95% este necesară excizia cu margini libere negative de 46 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante. Tratamentul adjuvant radio-chimioterapeutic constituie de această data o necesitate în multe cazuri.

Figura 12.129. TurnaT3 maligna a regiunii temporale, de tip carcinom spinocelular, forma ulcero-vegetanta. (eazuistie3 Praf. Dr. A. Bucury
Alteori, tumora are o tendinta limitata de invazie În profunzime, dar se extinde superficial,

având aspect ulcero-vegetant (Fig. 12.129). S-a demonstrat ca profunzimea clinica a
tu morii influenteaza invazivitatea carcinomului

spinoeelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele care dep3şesc 6 mm În profunzime. Factorii de risc asociaţi cu o incidentă crescuta a metastazelor pentru earcinoamele
spinoeelulare sunt: tumorile reci divan te, profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,

Conduita terapeutica În formele avansate
Tratamentul formelor avansate de carcinom spinocelular cu localizare tegumentară cervicofacială respectă principiile generale de tratament enunţate pentru carcinoamele bazocelulare. În plus, trebuie stabilita o conduită terapeutică adecvată faţa de limfonodulii regionali. leziunea primară poate fi tratata prin excizie chirurgicala. În formele avansate, tratamentul radiant este indicat În special În cazul tumorilor operate şi recidivate, cu margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie perineurala, condiţia obligatorie fiind ca tumora sa nu infiltreze structurile osoase. Acesta iradiere curativa implica o delimitare precisa a marginilor tumorale şi de regula se practică teleradioterapia cu câmp larg, şedinţele fiind eşalonate pe durata a cel puţin 5 s<'lpt<'lmâni. Iradierea postoperatorie

dimensiunile tumorii de peste 2 (m, gradul scazut
de diferenţiere histologicC!, depresia imuna a pacientului, localizarea tumorii, invazia peri nervoasa şi viteza mare de creştere tumorala. localizările cu risc crescut de metastază sunt pavilionul urechii, regiunea temporală şi buzele. Metastazele ganglionare cervicale apar atât În cazul formelor tu morale de debut, cât şi În formele avansate. Tiparul metastazării ganglionare este influenţat În mod hotărâtor de localizarea tumorii primare. Tumorile cu localizare la nivelul scalpului, regiunii frontale, temporale sau auriculare metastazează În ganglion ii intraparotidieni şi În sistemul limfatic cervical profund. Tumorile maligne faciale cu alte localizări metastazează În general În limfonodulii submentonieri, submandibulari şi cervicali profunzi. Aceste metastaze ganglionare celVicale se pot manifesta clinic abia după câţiva ani de la tratamentul tumorii primare.

este indicata pentru formele tu morale agresive.
chiar daca s-au obţinut margini libere negative la examenul histopatologic extemporaneu.

Excizia curativa a tumorilor maligne tegu·
mentare de tip carcinom spinocelular În forme avansate necesită margini libere negative de 2 cm şi de asemenea margini libere adecvate În profunzime. În cazul infiltrării structurilor osoase, este necesara rezectia acestora. Pentru a identifica mai uşor focarele carcinomatoase de mici dimensiuni, în special atunci când exista o reacţie inflamatorie peritumorala, se poate recurge la aplicarea de imunoperoxidaza intraoperator.

658

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Conduita terapeutica cervicala
Având in vedere coli metastazele ganglionare au o incidenta relativ sc3zut.ll În earcinomul spinoeelular tegumentar, nu este necesara evidarea eervieala profilaetica În momentul exciziei tu morii primare. daca pacientul nu prezinta limfonoduli palpabili. Daca se palpeaz3 limfonoduli cervicali.

este necesara o evidare eervicala terapeutica.
Atunci când tumora este localizata În regiunea temporala sau preauricular3 şi se deeeleaz3

ganglioni palpabili, se recomanda asocierea
evid3rii eervicale cu parotideetomia subtotal3, pentru a elimina riscul de metastaz3 ganglionara [a acest niveL La pacienţii cu ganglioni intraparotidieni palpabili, CU sau fara ganglioni eervicali palpabili, este indicata parotidectomia totala combinata cu evi darea cervicala terapeutica.

violaceee şi o suprafata lucioasa. Tumora este agresiva, iar metastazele apar la jumatate sau chiar doua treimi din pacienti. Din punct de vedere histologic, În trecut, aceasta tumora a fost confundata cu carcinoame nediferenţiate, limfoame sau carcinoame bazocelulare. Datorita aspectului microscopic, tumora a mai fost denumita carcinom trabecular. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza markerilor imunohistochimici. Tratamentul consta În excizie larga cu margini libere de 2,5-3 cm şi evidare cervicala profilactica. Radioterapia preoperatorie şi postoperatorie scade incidenta recidivelor şi creşte rata de supravietuire.

Tumori cutanate de origine vascular3
Tumorile maligne primare de origine vasculara În regiunea cervico·faciala sunt rare. Formele Întâlnite sunt angioendoteliomul malign,

Alte carcinoame epiteliale
Carcinomul metatipic
Exista o controversa legata de originea unor tumori maligne care combina caracterele histopatologice ale carcinomului bazocelular şi respectiv spinocelular. Aceste forme au fost denumite initial carcinoame bazo-spinocelulare, iar O.M.S. a propus denumirea de carcinom metatipic tegumentar. Aspectele clinice şi tratamentul acestei forme sunt practic similare cu cele ale carcinom ului bazocelular.

sarcomul Kaposl şi hemangioperlcitomul.
Angioendoteliomul malign are ca localizare predilecta scalpul şi tegumentul fetei, la persoanele În vârsta. Tumorile au aspectul unoringroşari ale pielii, cele cu origine limfatica având o tenta intunecata, iar cele cu origine vasculara fiind roşii -violacee. Evoluţia este lenta, in suprafaţa. Metastazeaza În ganglion ii cervieali sau pe cale hematogena la nivel pulmonar sau hepatic. Sarcomul Kaposl se prezinta sub forma unor placarde sau noduli subcutanati de culoare roşietica sau maronie.leziuni\e aparin special pe extremitati, dar poate exista interesare viscerala şi ganglionara generalizata. Debutul se realizeaza sub forma de papule infiltrative roşietice la nivelul fetei, mucoaselor şi palatului, la pacientii cu SIDA, pe fondul unei imunodepresii marcate. Nu exista un tratament adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind in primul rând indreptata impotriva bolii de fond. S·a incercat cu rezultate acceptabile chimioterapia cu vincristina sau vinblastina În doze mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radioterapia superficiala În doze mici (Iota 19 Gy). Hemangiopericitomul este rar localizat În regiunea cervico-faciala şi poate interesa tegumentul, ţesutul subcutanat şi structurile musculare, iar uneori este localizat la nivelul cavitatii orale. Mai rar hemangiopericitomul cutanat este expresia unor metastaze.

Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase de la nivelul tegumentelor şi ţesutului subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare. De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta În extirpare chirurgicala.

Carcinomul CU celule Merkel
Este o tumora maligna neuroendocrina agresiva, dificil de diagnosticat şi tratat. Apare de obicei la persoaneÎn vârsta, În regiuni expuse radiaţiilor solare. În aproximativ jumatate din cazuri, localizarea este la nivel cervico·facial, debutul fiind sub forma unui nodul subdermic care rezulta din proliferarea celulelor epiteliale situate În contact intim cu terminaţiile nervoase. NoduluI are o culoare caracteristica roşie sau

xeroderma pigmentosum sau imunodepresia cronica. Este binecunoscuta legatura dintre nevii pigmentari şi melanom. lncidenţa patologice. Aproximativ 10-25% din melanoamele apar În regiunea cervico-faciala. Se recomanda ca exa menul histopatologic al unei leziuni pigmentare suspecte sa se faca pe secţ i un i fixate şi nu pe baza examenului extemporaneu. Melanomul superficial se caracterizeaza prin evoluţie În plan superficial. Melanomul nodular este extrem de invaziv Înca de la debut. Riscul de apariţie a unui nou melanom este de 5 pâna la 9 ori mai mare la pacienţii cu melanom În antecedente.aspect clinic al tumorii primare. Forme anatomo-c1inice Melanoamele cutanate se clasifica astfel: nod ular. Se asociaza frecvent cu zone de keratoza actinica.adenopatia eervicala metastaticd. La nivelul cavitaţii orale. factorii predispozanţi fiind nevii melanici congenitali. Tendinta este de limi tare la nivelul interfetei derm -epi derm. TIpul rasia!. Exista trei tipuri de leziuni pigmentare precursoare: nevii congenitali. Factori de risc Expunerea la soare. nevii displazici şi Melanomullentlgo mallgna este o tumora cu creştere lenta superficiala grefata pe o hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos. Melanoame in antecedentele personale Figura 12. Mai rar apare la cop ii. dar extensia tumorala lentigo maligna. şi melanomul lentigo maligna. surprinzator. Melanom malign la nivelu l unghiului in tern al och iului: a . Acest lucru se datoreaza rolului protector al pigmentaţiei pielii Împotriva efectelor muta gene ale radiaţiilor ultraviolete. Incidenta melanom ului la caucazieni este de 12 ori mai mare decât la negri şi de 7 ori mai mare decât la hispanici. de lunga durata. acest risc crescut datorându-se existentei unor nevi displazici ce se transforma malign _ Melanoame i n antecedentele heredocolaterale_Riscul de apariţie a unui melanom este de 2 pâna la 8 ori mai mare la persoanele cu melanoame În contextu l antecedente lor heredocolaterale. intermitenta şi excesiva. Bucui) . 12. (eazu istiea Prof.130. Tumora depaşeşte rapid dermul papilar şi invadeaza dermul reticula r. locali zându -se cu predilecţie la nivelul mucoasei gingivale sau fibromucoasei palatului dur.Melanomul malign Epidemiologie maxima este corelata cu vârste cuprinse Între 50 şi 60 ani. melanomul apare ra r. În special În copilarie. expunerea cronica şi constanta la soare nu creşte incidenta melanom ului. este cel mai important factor de risc. iar dupa depaşirea zo nei papilare a acestuia evo l uţia este rapida. Celulele tumora le invadeaza apoi toate straturile epidermului şi ale dermului. Df. Arsurile severe din copilarie datorate radiaţiilor sola re constituie un factor de risc major.130). Extinderea În plan superficial este minima. În schimb. localizarea cea mai frecventa fiind zona geniana şi regiunea supero·anterioara cervicala. A. Nevll pigmentari. b . prin c reştere verticala (Fig. Tiparul microscopic de creştere este de tip exofitic. supe rficial. prin presiune asupra marginilor ţesutu ri lor adiacente.

mucoasei palatului dur. intacta (Fig. acoperit de mucoasa subţire. Borders"). A fost descris S1 un sistem de evaluare sugestiv pentru transformarea maligna a nevului melanocitic În melanom. denumit "ABCDE-ul melanomului": L Asimetria . HABCDE"-ul melanomului Din punct de vedere clinic.. . Melanomul mucoasei orale.131. Localizarile cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal anterior. I Evoluţia rapida a Aşa cum am mai subliniat. A. 2_ Neregularitatea marginilor (. Sistemul dual clinic şi histopatologic de stadializare a melanom ului malign. melanomul prezinta un polimorfism accentuat.variaţ i i de culoare .131). Diametrul . Agura 12. Melanom al mucoasei crestei alveolare. 3. Bucur) • • . (cazuistica Praf. Elevaţia leziunii modificarilor. creşterea verticala este de obicei multifocal3. 5.mai mare de 6 mm. cu apariţ i a microhemoragiilor sau observarea unor focare satelite constituie criterii majore de suspiciune pentru apa r iţia unui melanom malign. mucoasa crestei alveolare şi mucoasa jugala. 4.leziunile metastatice au aspectul unui nodul negricios sau alb3strui. Or.660 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE se face prin foliculii piloşL În perioada de stare. Uneori o leziune pigmentara discreta la nivelul acestor mucoase poate fi prima manifestare clinica a unui melanom diseminat.132. Culoarea . de la roz la brun şi negru. orice modificare rapida de cu loare sau dimensiune a unui nev pigmentar. 12.se refera la forma neregula ta. Figura 12.

alaturi de metastazele la d i stanţa. iar rata de supravietuire la 10 ani este de 50% pentru formele ulcerate ş i respectiv de 78% pentru formele neulcerate. În prezent stabilirea marginilor libere se face pe baza profunzimii tu morii. Trebu ie me n ţ i o n at d. astfel: • profunzime mai mica de 1 mm . Studiile clinicostatistice indica rate de recidiva locala de 10% pentru formele ulcerate şi de 4% pentru formele neulcerate. Criteriul histopatologic se refera la gradul de invazie a structurilor histologice ale tegumentu lui sau mucoasei (sistemul Clark).3%). cel mai frecvent de tip radical sau radical modificat. Conduita terapeuticli Stadiile I şi II Factori de prognostic pentru melanoame Stadiile I şi II Studiile clinico-statistice arata ca profunzimea.75 mm T2 Invazia limitei dermului papilar . rata de supravietuire se modifica de la 45%in cazul unei atitudini de expectativa la 72% În cazul practic3rii unei evid3ri (ervicale.5 mm T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV C1ark) sau profunzime de 1. iar rata de supravieţuire este de peste 67·84%.51-4. • profunzime de 1·4 mm . reticu lar (Gradul II Cla rk) sau profunzime de 0.Clasificare TNM şi stadializare Stadializarea melanomului malign se realizeaza diferit. existând o corespondenţa între cele doua metode de stadializare s2 • Stadializarea melanoamelor recomandata de UICC şi AjCC 14 este urmatoarea: Tx Nu exista dovezi despre prezenţa unei tumori primare TO Hiperplazie melanocitara atipica (Gradul I Clark) T1 Invazia dermului papilar (Gradul II Clark) sau profunzime de pân31a 0. Profunzimea invaziei nu mai constituie un factor major.1ncidenta metastazelor ganglionare este direct l egat~ de profunzimea tumorii primare.00 mm T4 Invazia ţesutu l ui subcutanat (Gradul V Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm ULcerarea Este al doilea factor de prognostic ca importanţa În formele de debut.marginile libere se situeaza la 2 cm.75·1. În cazul ganglionilor eervicali palpabili. iar criteriu l clinic se refera la profunzimea în mm a leziunii macroscopice (sistemul Breslow). co nsti tuie tab loul unui prognostic extrem de rezervat. iar rata de supravieţuire este de peste 95%. leziunile fiind mai profunde şi frecvent ulcerative. Melanoamele cu localiza re eervicala sau la nivelul scalpului se excizeaza cu margini libere mai mari (3-5 cm). Stadiul III Cel mai important factor de prognostic este afectarea metastatic3 ganglionara. Tratamentul tumorii primare consta În excizie chirurgicala cu margini libere negative. În eNO însa. Profunzimea Este cel mai important factor de prognostic În formele de debut: • Melanoamele în T1 metastazeaza rar (2. iar prognosticul este extrem de rezervat. • Melanoamele În T4 au o rata de metastazare loco·regionala de 67% şi la distanta de 72%. Localizarea Se pare ca localiza riie la nivelul scalpului sunt mai agresive. se va efectua o evidare cervicala terapeutica. iar dimensiun ile acestora sunt discutate de mult timp de catre specialişti. C onduita terapeutica c@rvÎcaI2. în schimb ulcerarea Iezi unii. iar rata de supravieţuire este de peste 90·94%. Este vorba de un sistem dual. însa ruptura capsular3 conduce spre un prognostic sever. eventualitatea ulcerarii ş i localizarea leziunii sunt factori de prognostic importanţi în aceste stadii. . În trecut s-au sugerat margini libere de la 2 pâna la 5 cm. • Melanoamele În T2 au o rata de metastazare loco-regionala de 25% şi la dista n ţa de 8%.marginile libere se situeaza la 1 cm. • Melanoamele in T3 au o rata de metastazare loco·regionala de 57% şi la distanta de 15%. pe criterii histopatologice şi respectiv clinice. atitudinea terapeutica este În funcţie de profunzim~a tu morii.

. . profunzimea.ll durata {4 -6Iuni). fara tensiune (Fig. pediculate sau libervascularizate $i mai rar vindecarea dirijata per secundam. . . Tratamentul adjuvant.. În plastia Inchiderea primara şi grefele de piele Pentru defectele de mici dimensiuni. Rezultatele chimioterapiei În tratamentul melanoamelor sunt necond udente. . cu raportul lungime: l aţime de 4:1. . reconstructiva a defectelor postexcizionale vor fi luaţi În considerare factori legaţi de defectul În sine $i de statusul pacientului. tiparul de excizie va fi În felie de portocala. Ana liza factorilor legaţi de defect includ: localizarea. se practica excizia chirurgicala ampliL Conduita terapeutica cervical3. . . textura. aceasta va permite sutura primara a plagii. Incizie elipti că "in felie de po rtoca lă . . Margini libere . grosimea şi gradul de expunere la radiaţii solare. În formele mai mari de 3 ( m diametru sau recidivante. __ . Se adm inistreaza eh imioterapie asociata pe baza de nitrozouree.133). reconstrucţ i a cu lambou ri locale. dar rezu ltatele sunt de scurt. grefe de piele.. • Plastia reconstructivă a defectelor tegumentare postexcizionale Reconst rucţia defectelor tegumentare cervico-faciale ridica o serie de probleme privind profunzimea $i complexitatea structurala a defectelor operatorii rezultate.662 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE 51adiulili Pentru melanoamele În stadiu l III. " . trebuie avute În vederevârsta $i starea generala a acestuia.133. Raportul lungime: lăţime =4: 1 . . regionale sau de la distanţa. liniile de tensiune ale pielii..lmunoterapia se bazeaza pe administrarea de interferon-a şi interleuki n3-2 sau cu anticorpi monoclonali.. Mobititate fa lă de planurile subiacente .. . • Defectul i i inchidere primară • IIIIlIII Grefa de piele Rgura 12.. acestea sunt bazate pe Închiderea primara. Din punct de vedere al statusului pacientului. se poate recurge la Închiderea primara sau grefe de piele. culoarea. Sutura primara şi respectiv grefa de piele pentru defectele tegumentare. ~ ~ .. Tra tamentul va fi completat cu radio-ehimioterapie pastoperatorie. Opţiunile reconstructive ale defectelor tegumentare cervico-faciale sunt extrem de va riate.. 12. Daca leziunea este situata pe un plan tegumentar mobil faţa de stratul subiacent. În absenta metastazelor la distanţa . Aşa cum am aratat. Limfonodulii palpabili În acest context constituie factor de prognostic grav ş i se va practica evi da rea cervical3 radica la.

a . occiput.tumor3 maligna a tegumentu lui regiunii frontale.134. ovala etc. frunte). c.135. 12. 6.136. Bucu~ F ~_~ c c 'H-t+t++-t-+ C A A A. (cazuistica Prof..aspect la 2 luni postoperator. Punctul pivotant depinde de localizarea lamboului. se poate opta pen tru acoperirea cu o grefa despicata de piele. 12.În zonele in care tegumentele sunt fixe fata de planurile subiacente (scalp. cu rezu ltate acceptabile la pacientii la care starea generala sau alţi factori nu permit O alta metoda de acoperire a defectului. A. se poate folosi pe baza aceloraşi principii o alta forma . b . Figura 12.135) şi sunt indicate pentru defecte mici sau mijlocii. Daca defectul nu se preteaza formei romboidale.acoperirea defectului postexcizional s·a facut cu o grefa de piele . având aplicabilitate În defectele geniene importante (Fig. 6. Defectul donor se Închide prin sutura prima ra . . Figura 12. Of. totuşi principiul acestui lambou poate sta la baza altor lambouri de transpozitie. Lambouri locale şi IoeD-regionale lamboul romboidal şi variaţiunile sale lambourile romboidale se bazeaza pe principiul translarii ţesuturilor descris de Limberg" (Fig. Deşi aplicabilitatea este limitata. iar pentru orientare. B. iar transpoziţia poate fi de câteva grade pâna la 180°. oricare dintre acestea se circumscriu Într·un romb. lamboul este adiacent la defectul postoperator.134. l amboul bilobat (.circulara.in trefla") este un lambou dublu transpozitionat cu un singur punct pivotant. deci au o margine comuna.. Reprezentarea schematica a lamboului romboidal Limberg.137).

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE Figura 12. Buru':' . la care plastia defeetului s-a rea liza t cu un lambou bilobat de la nivel cervieal. (eazuistica Prof. A.136. Plastia unui defect legumentar genian. Of. Figura 12.137. Reprezentarea schematica a lamboului bilobat.

aspect clinic preoperator. ( .139).crearea lamboului temporo-parietal.defectul ope rator. (cazuistica Prof.lamboul pediculat lascio-cutanlal te mpo ro-lro nta li Iempo ro-parieta 1 Lamboul fascial din teritoriul a.139. A. d .orbi!ale stângi. Or. ereând un lambou axial pe baza fasciei vaseularizate care poate fi transferata În jurul pediculului vascular.138. BucuQ . 12. Figura 12. .. 12.6. temporale superficiale se bazeaza pe disecţia faseÎei subcutanate temporo-parietale cu izolarea vaselor temporale superficiale. Se practica extirpa rea tumorii cu margini libere şi plastia (u lambou temporo-parietal ratat În defect: a .138. Tumor3 m. sau se poate secţiona şi repoziţiona În situl donor dupa integrare (Fig. Pediculul se poate tuneliza prin ţesutul subcutanat În defect. Agur. .aspect la 31unl postoperator..lign3 • !egumen!u!ui regiunii inrr. . Reprezentarea schematica a lambourilor bazate pe vasele temporale. b .

Extinderea lamboului va fi in concordanta cu localizarea distanta defectului fata de situl donor şi amploarea acestuia (fig. Au de cele mai multe ori o baza orientata postero-inferior la nivel cervical. 12. Agura 12. 140. 12. Ia Întâmplare". parotideo-maseterine sau eervÎeale pastero-superioare. lambourile eervicale sunt indicate pentru defecte postexeizionale ale regiunilor: perimandibulare. cu pastrarea unei viabilitaţi crescute. eervicale prezinta o vascularizatie . Tumora malign3 a tegumentului regiunii parotidiene.. Acestea pot fi avansate. Bucur) .140). (cazuistica Prof. Limitele de extindere a lambourilor cervicale. Se practica extirparea tu morii primare şi paratidectomie totala cu conservarea n. facial. Or. ceea ce permite o mare variabilitate şi versatilitate a conţiei.141).141. Reconstructia defect ului se face cu un lambou cervical avansat şi transpoziţionat În defect.666 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE lambouri cervicale Regiunea eervicala este un sediu donor favorabil pentru reconstrucţia defectelor din teritoriul oro -maxilo-faciat. iar baza lamboului este largit Astfel exista o independenţa de un ax vascular. şi mai ales de la nivelul etajului inferior al feţei. rotate sau transpoziţionate in defect. Acest tip de lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii ceIVicale (fig. A. lambourile Figura 12.

se practică reconstructia cu un lambou liber vascularizat radial. 8uCUl1 . Dupa extirpa rea tumorii primare şi rezectia peretelui antero-lateral al maxilarului. Figura 12. 12. 142. având În vedere faptul ca sunt lambouri fascio-cutanate. A. cu grosime adecvata şi cu versatilitate crescuta (fig. Or. Tumara maligna naza-geniana. lambourile liber vascularizate radiale sunt cele mai indicate. cu invazia maxilarului. (cazuistica Praf. Prezinta avantajul reconstrucţiei unor defecte tegumentare de mare amploare.142).lambouri liber vaseularizate Pentru defectele tegumentare cervicofaciale. dar din pacate de cele mai multe ori textura şi culoarea acestora nu sunt În concordanta cu calitatile tegumentelorÎnvecinate sitului receptor.

n. Incizii cutanate incorecte 2. Valorile oscileaza intre diferite studii. laringeu superior şi n. 1. vag. orbicular şi m.5%. statusul nutritiv şi pSihologic. Disfuncţia n. cervico-facial afecteaza funcţionalitatea m. dintre care cele mai frecvente sunt prezentate În continua re. vasculitele ş i statusul cardio· pulmonar deficitar Factori intraoperatori: 1. datorita edemului. Dificultaţ i disfuncţiei neurologice Complicaţii şi sechele ale tratamentului chirurgical Având În vedere faptul că tiparul de extirpare cu margini libere este determinat de mărimea şi localizarea tumorii primare. de multe ori este obligatorie sacrificarea unor structuri importante. Implicarea n. intraoperatori ş i postoperatori. glosofaringian afecteaza reflexu l devoma. fonaţia . Radioterapia preoperatorie 4. În general apare o Îmbunatatire progresiva a fonatiei În primele 3 luni de la vindecarea plagii. Oiabetul. musculare şi modificarilor anatomice. facial etc. cu pertu rbarea functiei motorii a laringelui şi creşterea riscului de aspiraţie. Regularizarea incorecta a marginilor osoase secţionate Disfagia şi aspiraţia este o activitate mixta. fonatia revine la nivele apropiate de normal. Secţionarea n. plagii şi apariţia fistulei deglutitia. buccinator. pentru a separa tempora r caile aeriene de faringe şi a permite ventilaţia asistata daca este necesar. Dehiscenţa musculaturii limbii şi a bucal. hipoglos duce la un deficit sever În fonaţie şi deg l ut i ţie. voluntara şi involuntara.668 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE sechele ale tratamentului multimodal al tumori lor maligne oro-maxilo-faciale Complicaţii şi Terapia multimodală a cancerului oro-maxHo-facial prin i n tervenţia chirurgicală alaturi de radio-chimioterapie determină deseori tulburări funcţionale şi fizionom iee severe. Oeglutiţia . cu devierea luetei. in care contracţiile şi relaxarile muculare sincronizate permit propulsia bolului alimentar din cavitatea orala spre faringe . recu rent conduce la tulburari severe ale deg l utiţiei. n. În cazul În care se practica intervenţii chirurgicale secundare cu rol de a permite mobilizarea limbii restante. Sutura În tensiune la nivel cutanat sau mucozal 5. Postoperator imediat. rezectiile osoase cu sacrificarea unor nervi senzitivi sau motari afectează considerabil fizionom ia. Deseori. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie reconstructiva 4. Afectarea n. Chimioterapia preoperatorie 5. dupa care statusul fonetic este staţionar. Factori preoperatori: Acestea apar În special În rezecţii l e de limba sau planşeu anterior. la apariţia unei fistule contribuie mai mu lţi factori ce pot fi impartiti În trei grupe etiologice: preoperatori. Pierderea planşeului Tulburarile neurologice dupa tratamentul chirurgical al tumorilor oro-maxilo·faciale intereseaza de obicei ramul mandibular al n. Tehnici chirurgicale incorecte 3. trigemen. interventia chirurgicala poate da naştere unor complicaţ i i sau sechele. dar În general se estimeaza o incidenţa cuprinsa intre 7·11. Dificultaţi În fonaţie Apar i ţia fistulei este destul de frecventa dupa extirparea unor tumori maligne orale. Alegerea incorecta a materialului de sut ura 6. În general. pacienţii prezinta disfagie sau chiar aspiratie traheala a secreţiilor. În vederea asigurării unor margini libere negative. Anem ia 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie şi hipovitaminoza 3. Oin aceasta cauza se recomanda ca prim timp În intervenţiile ample traheostomia.

ligatura profilactica nu îmbunataţeşte semnificativ supravietuirea ş i nici nu reduce consecinţele neurologice. şi apoi s-a practicat evidarea S-a demonstrat că radioterapia produce tromboze la nivelul vasa vasorum . planşeu lui bucal şi mucoasei orale.7. determinând scaderea aportului nutritiv şi deshidratarea (Fig_ 12_143)_ . În aceste cazuri. Zona cu cel mai mare risc de rupere este artera carotida comuna În porţ i unea medie cervicala şi a glomusului carotic. Debutul este sub forma unui eritem al mucoasei. Drenajul incorect al plăgii ale radio-ch imioterapiei Deşi au fost descrise frecvent complicaţii ale tratamentului asociat şi efecte nedorite asupra structurilor tisulare normale (os. survenitiI ca urmare a şocului ireversibil şi complicaţiilor neurologice majore. cu o morbiditate mai mica. pentru a forma arii largi denudate acoperite de membrane alb-galbui. vârsta şi statusul nutritiv al pacientului. cu valori cuprinse Între 28-50%. glande salivare). determinând o rată de mortalitate inalta. A fost descris de asemenea şi aşa numitul efect cumulativ al iradierii. Iniţierea prematură a alimentaţiei orale Ruptura arterei carotide Reprez i ntă cea mai gravă complicaţie intraoperatorie. Odata produsa ruptura arterei carotide. se realizeaza mai Întâi controlul hemoragiei şi resuscitarea.lnfectarea plăg i i 4. tegument. Complicaţii Factori postoperatori: 1. feţei ventrale a limbii. Majoritatea discuţiilor privind complicatiile asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de reacţiile acute observate de obicei la câteva siIptiImâni de la iniţierea tratamentului sau de efectele tardive care intereseaza ţesuturile cu o ratiI de proliferare mai lentă. epiteliul având circa 3-4straturi celulare_ Modificarile apar dupa 7-12 zile de la iniţierea tratamentului. În special la nivelul buzelor. rata de deces este mare. Complicaţiile aparute În urma tratamentului asociat implica examinarea critica a programului de fractionare ales. modificări aterosclerotice premature la nivelul arterelor mari. urmat la câteva zile de formarea unui placard de exsudat fibrinos_ Aceste zone se ulcereaza rapid şi conflueaza . Deşi tratamentul este controversat. Neeroza parţială sau totală a lambourilor 2. mucoase. Masticaţia şi deg l ut i ţia sunt dificile. Odata cu progresul noilor tehnici de evalua re a fluxului sanguin cerebral colatera l adecvat. fragilitate progresivă a peretelui vascular. urmatiI de ligatura şi rezecţia proxima la şi distala a capetelo r arteriale. Se recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu musculatura cervicala sau extracervicala. Pot apărea zone cu uleeraţii profunde cu halou eritematos şi centru necrotic. Extirparea incompletă a tumorii 8. implicat în inducerea unei neoplazii secundare. subţierea mediei vasculare şi fibroza adventicei. Ruptura arte rei earotide apare la CÎrca 3% din pacienţii la care s-a realizat iradierea cervicală preoperatorie eervicală. ce se datoreaza efectului citotoxic sau radioterapiei. marimea dozei radiante. Ciclul de viaţa al celu lelor baza le este de aproximativ 4 zile. partizanii ligaturii profllactiee şi ai embo li ziIrii profilactice a arte rei carotide au raportat o ratiI de supravieţui re mai buniI. pe fo ndul unor dureri severe. Efectele secundare ale tratamentului asociat se pot împarţi În funcţie de rata de proliferare celulara În reacţii acute şi reacţ i i tardive. Sechelele neurologice Întâln ite cel mai frecvent sunt hemipareza şi afazia ce aparîn proporţie de 1215% În cazul rupturii arterei carotide. fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se efectueaza pe fondul unei vascu larizatii deja compromise de intervenţ i a ch irurgicala. este dificil de stabilit o rata precisa a incidenţei acestora. Reacţiile acute ale tratamentului asociat Stomatotoxicitatea directa (mucozita) Stomatotoxicitatea directa sau mucozita de iradiere este rezultatul lizei mitotice a celulelor epiteliale din mucoasa orala şi faringiana. Dezvoltarea seromu[ui sau hematomului 3.

fapt pentru care modific3rile apar ceva mai târziu. în timp ce mucozitele sunt consecinţa efeetului direct al radiaţiilor sau age n ţilor citotox. astfel ca nu sunt necesare aplicaţii cu antiseptice.) şi o igien~ oral~ cât mai riguroas~. • Sucralfate. Celulele epi teliale ce suprav i eţuiesc tratamentului radiant r3spund printr-o accelerare a diviziunii . pe fondul unui prag imunitar sc~zut. Majoritatea tratamentelor radiante În oncologia oro-max il o . În funcţie de doza de radiaţii.670 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Figura 12.) sau de infecţ i i. care nu ar face decât s~ sporeasc~ disconfortul oral. ceea ce va face ca tratamentul simu ltan rad io·chimioterapeutic sa aib~ efecte secun dare mai severe ş i de mai lung3 d u ra t ~. resturi radiculare etc. Factorii care pot iniţia stomatitelor de iradiere includ prezenţa microorganismelor şi soluţiilor de continuitate la nivelul mucoasei orale. medicament antiulceros cu rol de protecţie asupra ţesuturilor ulcerate prin legarea proteinelor de mucoasa afectat3. Aspect dinic al mueozitei post-iradiere: a . Atitudinea terapeutic~ trebuie s~ fie cât mai conservatoare. care reduc disconfortul. leziuni odontale cu margini anfractuoase. În terapia medicamentoas3 a mucozitelor se ind i c~: • SuspensiHe de anestezice topi ce. cu efecte minime asupra tegumentului. • Zilactina care conţine acid tanic şi formeaz3 un film ocluziv peste ulceraţiile orale. eritem care evolueaza apoi spre un proces descuamativ iniţial uscat. folosit3 pentru irigaţii orale. pentru a evita lezarea celor câteva celule r~mase intacte. Mucozila de iradiere nu are o componenta etiolog i c~ bacteriana. 5tomatitele de iradiere prezinta o cauza specifica şi tratamentul urmareşte identificarea şi eliminarea acestui factor.facial~ se bazeaz~ pe teh nici de supravoltaj. • Aspirina efervescent3. Durata de vindecare depinde de doza de radiaţii. dar de obicei aceasta se realizeaz3 În maximum 3 sapt~mâni de la term inarea tratamentu lui. (cazuistica Praf. Medicaţia citotoxic~ are a acţ i une selectiv3 pe celulele În mitaza. . b~utur i alcoolice distilate etc. A. Este dizolvat În ap3 şi folosit apariţ i a pentru irigaţii orale. Debutul are loc sub forma unui eritem În a treia s3ptamân3 de tratament. astfel c3 va distruge o parte a ţesutului epitelial În curs de regenerare. Se indic~ o alimentaţie semisolid~ cu evitarea condimen telor şi a factorilor iritativi (fumat. astfel ca modific3rile tegumentare nu sunt semnificative. Or. apoi umed. Reacţia cutanata Turnover-ul celular al tegumentelor este puţin mai lent decât În cazul mucoasei.ej asupra celulelor. contribuie la diminuarea durerii.la nivelul mucoasei jugale. BucuQ Stomatotoxicitatea indirecta (stomatita) 5tornatotoxicitatea jndirect~ sau stomatita de iradiere se refera la leziuni cauzate de traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetiee incorecte.143. b . Vindecarea este complet3 În mod normal În mai puţin de 3 s~pt3mâni de la terminarea tratamentului.la nivelul limbii. acestea de regul~ fiind asociate cu hidroxid de magneziu sau caolin -pectin Într-o mixtura. din ca re se va regenera ulterior epiteliu!. cu formarea unui strat protector. astfel c3 evoluţia este În general spre vindecare.

Pierderea gustului este neplacuta pentru pacient. sunt implicate şi virusurile Herpes simplex şi Herpes zoster. Xerostomia nu numai c~ este neplacuta pentru pacient. Însa uneori alterarile sunt permanente. suge rând faptul ca modificarea cantitativa şi calitativa a salivei este unul din mecanismele principale În patogen ia pierderii sensibilitatii gustative datorate radioterapiei. Pierderea sensibilităţii gustative Tratamentul radiant induce la nivel oral tulburari ale sensibilitatii gustative. Candido. dar cu rezultate mediocre.Alopecia Pierderea parului apare chiar şi la doze mici de radiatii. Agenţii topici sunt disponibili sub forma de soluţii. InCidenta imunodeprimaţi Xerostomia Glandele salivare şi mucoasa orala sunt deosebit de vulnerabile la radiatii. În general. şi deci xerostomia. Senzatia de xerostomie diminua dupa câteva luni la majoritatea pacienţilor. mucoasa orala şi mucoasa faringiana. Receptorii gustat ivi sunt relativ rezistenti la radiaţii. fluxul salivar din glanda iradiata ajunge la zero În mod iremediabil. Fungii implicaţi În majoritatea infectii lor orale sunt reprezentati de Candida albicans. dar poate fi vorba şi de o hipertrofie compensatorie a glandelor salivare ne iradia te. astfel Încât s~ nu apar~ o form~ grav~ de xerostomie. Acestea determina aparitia unor Iezi uni veziculare. Oralbase sau Oralube. tratamentul se realizeaza cu agenţi topici in combinatie cu medieatie sistemie3.a post radio-ehimioterapie se trateaza prin aplicaţii topice cu medicamente antifungice. În preparate cum ar fi Xerolube. iar dupa 5 s~ptamâni. În etiologia infecţiilor datorate radio chimioterapiei. pacientul adaptându se la fluxul salivar diminuat. ce conţine carboximetikeluloza sau hidroxietilceluloz~. În scop profilactic se recomanda irigaţii orale cu clorhexidina În concentraţie de 0. Fluxul salivar diminueaz~ la câteva zile de la Începerea tratamentului. Distrugerea celulelor secretoare apare ca un efect acut. astfel ca o doza de 60 Gy distruge aproXimativ 10% din receptori. În momentul de faţa existând câteva tipuri de . solutiile pentru irigalii orale ofera un timp de contact scurt cu mucoasa şi de aceea sunt puţin eficiente_Tabletele sunt cele mai acceptate ca forma de administrare În tratamentul topit al . acoperite de pseudomembrane (depozite albicioase care se indeparteaza prin ştergere). ce se transforma rapid În Iezi uni ulcerative cu baza eritematoasa. saliva artificial~". Aceasta observaţie poate fi subiectiva. dar in celelalte zone p:irul revine la normal dupa câteva luni. Inlecţia infecţiilor orale la pacientii variaza cu tipul de malignitate şi gradul mielosupresiei. acoperind extensiv arii din suprafata mucozala. În cazul radioterapiei glandelor salivare se poate evita iradierea glandei controlat era le. Radioterapia pentru nazo·faringe distruge Îns~ ambele glande parotide.01 % pân3 la disparitia fenomenelor acute. Functia gustativa se reface lent in decursul câtorva luni de la terminarea radioterapiei. Tulburarea sensibilitatii gustative este prezenta şi În cazul iradierii glandelor parotide. în cazul pacienţilor cu Infeqli persistente. dar acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze epiteliul secretor. provo când o xerostomie sever~. Vulnerabilitatea ţesutului glandular este dependent~ de vârsta şi de cantitatea de radiatii. tablete şi unguente. dar este un factor de risc important În apariţia cariilor dentare_ Administrarea oral~ de pilocarpina stimuleaz~ ţesutul secretor rezidual Într-o oarecare masura. Câmp urile de iradiere din teritoriul oromaxilo-facial pot evita pe cât posibil glandele parotide. insa pierderea sau diminuarea sensibilitaţii gustative se datoreaza disparitiei microvililor de la suprafata receptorilor gustat ivi. astfel ca acest fenomen este prezent atât la locul de p:itrundere cât şi de emergenţa al radiaţiilor. Coloniile fungice tind sa conflueze. iar localiz~rile cele mai frecvente includ limba.. Pielea din imediata vecinatate a tu morii primeşte o cantitate suficient~ de radiaţii pentru ca alopecia s~ fie definitiv~. O cantitate de radiaţii de 20 Gy la adult este suficienta pentru a opri definitiv fluxul salivar. Candidozele dupa radiochimioterapie se prezinta sub forma de leziuni eritematoase sau hiperplazice. Se indic~ administrarea de substituenti de saliv~. contribuind la o nutriţie deficitara.

Osul iradiat este frecvent infectat. În special. 12. de obicei de flora mixtă anaerobă şi aeroba. rareori fiind necesară excizia chirurgica lă. astfel Încât iradierea excesivă poate determina apariţia necrozei tisulare. de antibiotice cu spectru larg. Cel mai mare risc În dezvolta rea osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul tumo rilor de limbă. În plus. Datorită iradierii poate apărea o dilataţie a venulelor. fiind afectate vasele mici şi cu scaderea aportului sanguin la nivel osos. Iradierea determină \iza atât a osteocitelor. Necroza osoasă este o co n secinţă gravă a iradierii. Se poate utiliza de asemenea Clotrimazolul. Iradierea produce endarterite. S-a studiat pe larg re l aţia dintre statusul Există NeeTOza parţilor moi Modificările microvasculare induse de radioterapie induce grade diferite de atrofie.v. este necesara administrarea i. Aceste localizari anatomice impun deseori o expunere totala de peste 60 Gy. doza asociata cu cea mai mare inciden ţ ă a necrozei. cu formarea excesivă de trombi. planşeu bucal şi creasta alveo lară. În cazul În care neutrofilia scade sub lOOO/mm3. cu atât tu l burările microscopice sunt mai pregnante. Qsullezat este foarte suscepti bil la infecţia secundară şi prezintă o capacitate redusă de vindecare. cu uşoară induraţ i e la periferie. se indică administrarea de Acyclovir pe cale orală sau i. Efectele tardive ale tratamentului asociat Isehemia şi fibroza Celulele endoteliului vascular au o replica re lentă. Amploarea devascu l arizării depinde de doza de radiatii şi de volumul ţesutu l ui iradiat. cum ar fi instabilitatea protezelor mobile. vascularizaţiei strict localizate. Cea mai frecvent folosita substanta pentru uz topie În tratamentul eandidozei oro-fari ngiene este Nistatinul. Aceasta este tipic descrisă ca fi ind nereliefată. localizată. datorita densitaţii mai mari aosului mandibular. studiile histologice au demonstrat o rupere a stratului elastic intern. uneori cauza fiind procesele septice odontoparodontale. Ir i gaţiile orale se fac de 4 ori/zi şi se continua Înca 14 zile de la dispariţ i a semnelor clinice. absorbtiei mai Înalte de radiaţii şi. teteangiectazii şi fragilitate a ţesuturilor.672 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE candidozei.144). şi prin urmare limitează formarea de ţesut osteoid nou. deoarece dizolvarea lenta În cavitatea orala m3reşte timpul de contact cu flora microbiană. Fluoeonazol sau Micoconazol. cât şi a osteoblastelor. care depun În exces colagen. Tratamentul constă În irigaţii orale antiseptice şi antibioterapie. Unguentele topice cu antifungice se pot aplica pe suprafeţele mueorecidiva unui carcinom. Abilitatea osteocitelor din osul iradiat de a se transforma În osteoblaste formatoare de os este redusa mult timp dupa perioada de iradiere. continuă. alătu r i de un stimul mitotic cum ar fi microtraumatismele. generând teleangiectazii la nivel cutanat sau mucos.v. care de obicei e inclusa complet În câmpul de iradiere (Fig. ceea ce se traduce clinic prin fibroză. iar pentru cazurile mai rezistente Osteoradioneeroza Celulele radiovulnerabile din structura osului sunt cele ale endoteliului vascular şi osteocitele. predispunând la ulceraţia radionecrotică a părţilor moi. Jnfecţia. Durerea din ulceraţia radionecrotică este superficială. Anatom ie patologica trei procese principale care Însoţesc osul iradiat: Afectarea osteocitelor. se indica Ketoconazol. iradiată. având ca rezultat diminuarea perfuziei sanguine. Afectarea vaselor sanguine. La adult ex i s t ă o activitate mitotică relativ redusă a osteocitelor. za le ale proteze lor. sugestivă pentru . prelungind timpul de contact al substanţelor active cu mucoasa orala. chiar În cazu l traumelor minore. Acest proces Începe la câteva luni de la iradiere şi conti n uă timp de câţ iva ani. Când semnele clinice indică o etiologie virală. cu un turnover de câteva luni. Moartea celulelor ţesutului conjunctiv duce la mig rări ale fibroblaştilor. Incidenta osteoradionecrozei este mult mai mare la mandibu l ă decât la maxilar. Cu cât doza de radiaţii şi volumul tisular iradiat sunt mai mari. fată de durerea profundă. astfel că necroza osoasă apare de obicei doar În cazul unor doze mari de radiaţii.

Agura 12. pentru a permite acoperirea osului alveolar. Tratament Odata ce s-a instalat osteoradionecroza. . rezultatele obţinute fiind incurajatoare. acesta durând luni de zile. A. Necroza de parti moi şi osteoradionecroza. acestea treb uie tratate. iar atunci când este necesara extracţia dentara. gingia şi ţesuturile pulpare reprez inta toate potenţiale zone pentru trecerea microorganismelor din cavitatea orala spre os. (cazuistica Praf. Profilactic se administreaza antib iotice pe cale sistem ica. se administreaza iniţial analgezice obişnu i te.144. Terapia oxiba ra se fO l oseşte pentru a imbunatati aportul de oxigen. iar daca apar dureri. Ligamentul parodontal. Vascularizaţi a redusa şi potenţialu l osteogenetic redus al osului iradiat fac ca procesul de separare a sechestrului sa fie foarte lent. Încercarile de a sepa ra chirurgical osul necrozat conduc de obicei la apariţia necrozei la marginile rez e cţie i. Dr. tratamentul se bazeaza pe facilitarea separarii spontane a sechestrului osos şi indepartarea atraumatic3 a acestuia. Bucuij dentar preterapeutic al pacienţilor iradiaţi şi dezvoltarea ulterioara a osteoradionecrozei. majoritatea specialiştilor recomanda o perioada de expectativa de 10 zile inainte de iniţierea radioterapiei. Daca inainte de tratament exista afecţiuni odon to·parodontale.

van den Brekel MW: lymphoscintigraphyand ultrasound· guided fine needle aspiration cytology of sentinellymph nodes in head and neck cancer patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601· 5. lancet 1:571-73. 1995 19. Owens N: Compound neek pedide designed for the repair of massive facial defecls: formation. Siein M. el al: Neck dissection classificalion updale: revisions proposed by the American Head and Neek Society and Ihe American Academy of Otolaryngology·Head and Neek Sur· gery.lshikawa T. 2006 27_ Bucur A. Allen CM. London. lasi. Werner IA. pag. Tumori 60(6). Hawaii.99-109. Philadelphia. N Engl I Med 27. Medical Records of New York. pharyngeal. Clayman G. Butterworth & Co. 86:703·12. levine PA.1955 36.eaneerslaging. Wolfe GT: Slandardizing neck dissection terminology: Official reporl of Ihe Academy's Commiltee for Head and Neck Surgery and . McGregor AD.1974 31. Castelijns IA. Jaws and SalivaryGlands. l CraniomaxiUofac Surg 32(1):16-8. Shaha AR. basic fibroblast growth factor. Am J Obstet Gynecol. Arch Otolaryngol 106:524. 1997 30. 2001 7. Plast Reconstr Surg 100(5):1363. MeGregor IA: Fundamental Teeh· niques of Plastic Surgery . Wahl JK 3rd: Deereased plakophilin -l expression promotes increased motility in head and neck squamous eell eareinoma (eUs. l Am Med Assoc 47: 1780-1786. Henk IM: Malignant Tumours of Ihe Mouth. Li C. Andratschke M. Anticancer Res23(2B):1467-71. 2002. Bucur A: Enlargement of the indications of the Cam ilie Bernard method of reconstructlon of Ihe lower lip. (eli (ommun Adhes 14(2). Molinari R: Indications. Kowalski lP. Hayes Rl.17 . Stefanescu l: Management of patients wilh squamous cell carcinoma oflhe lower lip and NOneck. 2000 13. Inl IOraI Maxillofac Surg 34(5):559·65. recognition.16. Am 1Surg 142:484. Robbins KT.Comparlson Guide: Fifth versus Sixth Edition. Langdon ID. 1974 32. Br J Plasl Surg 27:93-97. Breine U. t 975 24. 1968 29. Abbe R: A new plastic operat ion for the relief of deformity due to double hare lip. Wood NK: Dent Oral cancer. and management. Aspelund E. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by local arterial f1aps. Henk IM: Malignant Tumours oflhe Mouth . Shintani S. Roth D. Ross NM.1972 15.1981 11. Wollenberg B: MHC-dass I antigen expression on mi· crometaslases in bone marrow of patients with head and neek squamous eell cancer. 1852 34. WB Saunders. WiIIis RA: The Spread of Tumors in the Human Body. london. 2004 28. Weber RS. 2005 5. fitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Pignataro O. 1995 8. Edward Arnold Publishing. Querison 5:162 -64. Suarez C. www. frable WJ: Fine needle aspiration cyto· logic biopsy in head and neck masses.limilations and results of traditionallatero-cervieallymph node excision.573-84. Sidransky O: Head and neck cancer.And Their Surgical Applica- MG. International Congress of MaxHlofaclal Prostheties. Pauli C. Sawyer OR. Gilman l. Br l Plasl Surg 21(3):226-39. forastiere A. Colnot DR. Arch Otolaryngol Head Ne<k Surg 128(7): 751 ·8. Richart RM: A clinical sIa in ing tesl for the in vivo delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Sasaki CT: Functional neek disseetion. Shah JP. Kalafiasz D.langdon 10. NeviHe BW.345(26):1890-900. Ambrosch P. 1906 23. Keim SA. Medina lE. Brakenhoff RH.org 18. 2000.21. 1963 14. Robbins KT. Crile G: Excision of Cancer oflhe Head and Neck. 35. van Diest Pl. development and applieation_ Plasl Reconstr Surg 15:369389. Kissin B: Ef· fectiveness of acridine·binding melhod in screening for oral.1974 25. Medina lE. Koch W. Edward Amold Publishing.1579-83. Nakashiro K. laws and Salivary Glands. Gourin CG. Clayman Gl.2003 3.232-40. Hamakawa H: Microvessel density and expression of vaseular endothelial growth factor. 1889 6.1 992 9. and laryngeal cancer. Bouquot lE: Oral and maxillofacial pathology. Holmslrom H: Surgicaltreatment of non-traumatic lower lip lesions with special reference to the step lechnique. Pellilteri PK. Chaubal S. frable MAS. Mahoney bibliografice Oncology. A followup on t 49 patients. london. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restauralion a l'aide de lambeaux quadrilatalres laleraux. Etiology. Boeea E. Silver CE. Trolti A. 1952 4.919-44. Second edition. 2002 22. lohanson B. Robbins KT. Sobolik-Oelmaire T.1991 20. Recent Results Cancer Res 157:206·17. 53:477. Snow GB. Pijpers Hl.••• : American /oinl Commitlee on Cancer: Cancer Staging Manual . and platelet-derived endotheUal growth factor in oral squamous cell cardnomas. Terakado N. Rinaldo A. Bucur A: Adenopatia melastalica loco-regionala dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale.leemans CR.2007 2. Genden EM.674 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE Referinţe 1. Ferlito A. 12. Oral OncoI42(1):14-25. 2006 26. Clin North Am 36(4). Myers EN: Elective and therapeutie selective neck dissection. Scand I Plast Rewnslr Surg_ 8(3). With special reference to the plan of disseclion based on one hundred and thirty·twooperations. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad vancemenl. 357 10. Curs European Assoeiation for Cranio·Maxillofaeial Surgery. 1898 33. Klosek SK. Nieuwenhuis El. Oamm DO. Paget S: The distribution of secondary growths in cancer of the breast. Cancer 29(6).

Plast Reconstr Surg 84(3):391 ·403. Baş L: Geometric limit of multiple locallimberg naps: a nap design. du larynx. London. 1998 38. lon· don. 2005 47. Editura Naţional.tions. Koenig K. Rogers SN. McNally ON. Citat În: lexer E: Joint transplanta· tion and arthroplasties. 1925 43. nwari R: Excision and Reconstruction in Head and Neck Cancer. 1999 . 1 Oral Maxillofac Surg 44:227-9. Manktelow RT. Ozean H. Head Neck. Maclnlosh RB: The use of autogenous tissues for temporomandibular jOint reconstruction. Oxford Uni· versity Press. 1920 41. Zuker RM. Sotereanos GC: Free vascu · larized whole joint transplant for reconstruction of the temporomandibular joint: A preliminary case reporl.1995 48. Szymela VF. Rev Esp Ci rug Oral y Maxilofac 27(1). J Oral Maxi1lofac Surg. Tratament chirurgical şi asociat. Rosen 18. Boyd IB.88(3):589·95. Plast Re· constrSurg 104(6):1675·8. Surg Gyneeol Obste! 40:782. Kuran 1. Arch Oermatol Apr. Churchill Livingstone. van Loon IP.142(4):528-9. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the temporomandibular joint:autogenous grafts. Marghoob AA. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du sinus maxillaire. Freeman lE: Orofa· cial and mandibular reconstruction with the iliac crest free nap: a review of 60 cases and a new method of dassification. 52.2006 51. Boyle M: A mod · ified dassification for the maxillectomy defect.1971 42. Oingman DL: Trial of a sler· noclavicular whole joint graft as a substitute for the temporomandibular joint. GuUane Pl. IOrai Surg 38: 903· 5. 2000 50. 1994 40. 53(9):984 · 96. Kopf AW. lewer 00. Malukas VI. Levine GA. de Bont GM. 2000 46. Soular OS. GiUies HO: Plastic surgery oflhe face. Rotstein LE. Datillo ID. Ann. IOrai MaxiIlofac Surg 58:63-9. Snyder CC. malades d'oreille. nes et pharynx 32:430' 50. Cohn BA: In consideration ofthe Ein the melanoma ABCOE mnemonic. Turan T. 22(1):17-26. 1989 39. Churchill·livingstone. 2000 37.1980 45. 2000 53. Schmidt IF: Surgical treatment of bony ankylosis in a child using a compos· ile carlilage·bone itiac crest graft. Bucureşti. Bucur A: Cancerul de limba. Plast Reconstr Surg 48: 447-52. 10th Edition. Boering G: Evaluation of temporomandibular join! prostheses: review of the lit· erature from 1946 to 1994 and implications for future prosthesis designs. Bitteneourt FV. Granick SM. Bardenheuer E. Barl RS: Breslow thiekness and Clark level in melanoma: support for including level in pathology re· ports and in American loint Committee on Cancer Staging. Cancer 1. Brown JS. 1906 49. 1986 44.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->