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I

TtuloOriginaldelaObra: CoordinadorEditorial: ISBN13: ISBN10:

Gua AEMIR de actuacin en urgencias.


FranciscoJavierdelCastilloTirado. 978-1469917535 146991753X ElizabethLog elizbeth.log@hotmail.com Internet Medical Publishing info@imedpub.com http://imedpub.com/ 2012

D iseointerioresyportada: Versin editada por: Tercera Edicin

II

odoslosDerechosreservados.Ningunapartedeestapublicacinpuedeser T reproducidaotransmitidaenningunaformayporningnmedioelectrnico, defotocopia,grabacinyotrossinpermisoprevioporescritodelosautores yeditores.

III

IV

ndice deautores

lberto Esteban Fernndez. A ResidenteCardiologaClnica UniversidadNavarra. -Edemaagudodepulmn. -Crisishipertensivas. nna Pardo i Pelegrn. A ResidentedeMedicinaInterna HospitalUniversitariSagrat Cor,Barcelona. -Artritis. -Cliconefrtico. -SndromeMenngeo. -Puncinlumbar.

asilio Narvez Moreno. B ResidentedeDermatologa. HospitalUniversitarioVirgen delRoco.Sevilla. -UrgenciasDermatolgicas. amila Vignardi. C MIRObstetriciayGinecologa HospitalPuertadeHierro. -UrgenciasGinecolgicas. arlos A Guilln Astete. C MdicoAdjuntodeUrgencias JefedeResidentesUnidad deDocenciaMdicaHospital UniversitarioRamnyCajal. -Prlogo. arlos Javier Velzquez C Velzquez. Ciruga Cardiovascular.Hospital UniversitarioVirgenMacarena. Sevilla. -Arritmias.

ntonio Jess Martnez A Ortega.Residentede EndocrinologayNutricin HospitalUniversitarioVirgen delRoco.Sevilla. -CetoacidosisDiabtica. - iperglucemiahiperosmolar H ehipoglucemia. -Piediabtico. -Insuficienciasuprarrenal. -Urgenciastiroideas. -Encefalopataheptica.

iana Carolina Njera. D Losada.R3Anestesiologadel HospitalUniversitarioLaPaz. - rastornosdelpotasio, T trastornosdelsodioy deplecinhidrosalina. rancisco Javier del F Castillo Tirado.Residente deMedicinadeFamiliaC.S. VirgendelaCapilla.Jan. -Paracentesis. -Vasvenosascentrales. - autasdeadministracin. P -Sndromesporcalor. -Hipotermiaaccidental. -Quemaduras. -Mordedurasypicaduras. -Urgenciasoftalmolgicas. -Antibioterapiasegnfoco. -Escrotoagudo.Vrtigo. - trasurgencias O nefrourolgicas. - ericarditisaguday P taponamientopericrdico. - anejodelpaciente M anticoaguladoenUrgencias. -NeutropeniaFebril. -Anemiaaguda. - eacciones R postransfusionales. - rastornosdelCalcioydel T equilibriocido-base. -Dolorabdominal. -Nuseasyvmitosagudos. -Estreimiento. -Diarreaaguda. -Patologadelavabiliar.

-Pancreatitisaguda. - tencindeUrgenciasal A pacienteterminal. - bstruccindeva O respiratoriaalta. -InfeccionesenORL. - pistaxis.Infeccindeltracto E urinario. -Patologavascularperifrica. - emorragiadigestivaaltay H baja. -AscitisyPBE. - uertedelpacienteen M serviciodeUrgencias. Francisco Javier Fernndez. MIRMFyCHospitaldaCosta/ C.S.Xove. -InsuficienciaRenalAguda. rancisco J. Tavares F Sanchez. Residentede MedicinadeFamiliaHospital Alvarez-Buylla.Mieres. -AnalgesiaySedacin. oaqun Velzquez J Velzquez.Residentede CirugaPlstica,Esttica yReparadora.Hospital UniversitarioVirgenMacarena. Sevilla. -Insuficienciacardiaca. - valuacindelpacientecon E disnea. -Sncope.

VI

ohn Carlos Perez Moreno. J ResidentedeAnestesiologia yReanimacinHospital UniversitarioRamonyCajal. - eanimacin R cardiopulmonar. -Politraumatismo. -Sepsis. uan B. Bauza Deroulede. J MIRdeNeumologaenel HospitalSonlltzerenPalma deMallorca. -Neumonas. -EPOCExacerbado. -DerramePleural. -Neumotrax. -Toracocentesis. -AsmaBronquialAgudizada. -VentilacinMecnica.

Jess Vazquez Doce. M MIRMFyCHospitalda Costa/C.S.SanCiprin. -ECGbsica. ara Casal Domnguez. M ResidentedeMedicinade FamiliaHospitaldelMar Barcelona. - ardiopataisqumica C aguda. -Dolortorcico. -Hemoptisis. ara Jess Manchn M Asenjo.Residentede Psiquiatria.Complejo AsistencialdePalencia. - anejodelpaciente M agresivo. -ntoxicaciones I farmacolgicas. -Urgenciaspsiquitricas. oms Prez Cervera. T ResidentedeTraumatologia HospitalUniversitarioVirgende laMacarena,Sevilla. -UrgenciasenTraumatologa. anesa Domenech Miguel. V MIRMFyCHospitalda Costa/C.S.Xove. - nfermedadInflamatoria E IntestinalenUrgencias.

uan Camilo Rodriguez. J ResidentedeNeurologa HospitaldelaPrincesaen Madrid. -EstatusEpileptico. -Cefaleas. -PatologaCerebrovascular. ago Pinal Fernndez. I ResidenteMedicinaInterna HospitalValldHebrn Barcelona. -Tromboembolismopulmonar

VII

ndice Temtico
Prlogo 1

Urgencias psiquitricas 16
Crisisdeangustia 16 Causasdeltrastornode ansiedadorgnico 16 Pacientesuicida 17 Abordajeyevaluacindel pacientesuicida 17 Valoracindelriesgosuicida: Factoresderiesgoa identificar 18 Actitudteraputica 18 Efectosadversosdelos neurolpticosysu tratamiento 19 Sintomatologa Extrapiramidal 19 SndromeNeurolptico Maligno 19

SITUACIONES Y SISTEMAS Obstruccin de las vas respiratorias altas. Estridor en el paciente adulto Dolor torcico
Clasificaciny manifestacionesclnicas Diagnstico

4 6
6 7

Dolor abdominal agudo 8


Introduccin Anamnesis Signosenlaexploracin abdominal Manejo Tratamiento Otrasmedidas 8 8 9 9 10 10

Manejo del paciente violento

20

Sncope
Conceptos Etiologa Tratamientourgente Epidemiologaypronstico

12
12 12 13 13

Paciente anticoagulado en urgencias 14


Conceptos Complicaciones hemorrgicas Clasificacin 14 14 14

AbordajeyMedidasde Seguridad 20 Pasosaseguir 20 Pautas 21 Cuadrodeagitacinpsictica intensa,ynoaceptavia oral 21 Cuadrosdeagitacin psiquitricanopsictica 22 Cuadrosdeagitacinno psiquitrica(orgnica) 22 Aspectoslegales 22

Urgencias ginecolgicas

23

VIII

Dolorabdominaldeorigen ginecolgico 23 Etiologa 23

Manejodelassituaciones msfrecuentes Sangradogenitalanormal Etiologa Manejodelassituaciones msfrecuentes

23 24 24 25

Urgencias oftalmolgicas
Ojorojo Noconfundir Manifestacionesclnicas segnlaetiologa Algoritmodiagnsticodel OjoRojo Pruebascomplementarias Tratamiento Conjuntivitis Traumatismosoculares Noperforantes Heridasperforantes

26
26 26 26 27 27 28 28 29 29 29

Urgencias traumatolgicas

30

Tratamientogeneralde fracturasycomplicaciones30 Tratamientogeneraldelas fracturas 30 Complicacionesdelas fracturas 30 Indicacionesgeneralesde tratamientoquirrgico 31 Columna 31 SndromedelLatigazo Cervical 31 Hombro 32 FracturadeHmero 32 FracturadeClavcula 32 Luxacinacromioclavicular 32 Luxacinglenohumeral 32 Codo 33 Epicondilitis(cododetenista) vsEpitrocleitis(codode golfista) 33 Pronacindolorosa 33 Fracturas 33 Luxaciones 33 Mueca 34

FracturadeColles FracturadeEscafoides Mano Luxaciones Fracturas Pelvis Cadera Luxacindecadera Fracturadecadera Fmur Fracturasdiafisarias Fracturascondleas Rodilla Derrameintraarticular Lesindepartesblandas (ligamentosymeniscos) Luxacin/Fracturade rtula Tibia Fracturasmesetatibial Fracturasdifisistibial Tobillo EsguincedeTobillo Pie Fracturadelos metatarsianos Fracturadelasfalanges

34 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 38 38 38 39 39 39 39 39

Urgencias dermatolgicas

40

Anamnesisyexploracin dermatolgica 40 Lesioneselementales 40 Urticariayangioedema 41 Enfermedadeseczematosas 41 Tiposdeeczemas 42 Dermatitisatpica 42 Tratamientotpico 43 Prpura 43 Dermatosisporagentes vivos 44 Tratamientoemprico 45 Fascitisnecrotizante 45 Tratamiento 45 Infeccionesporhongos 45 Infeccionesporvirus herpes 46 Escabiosis 48

IX

Dermatosisampollosas autoinmunes Toxicodermias(dermatosis porfrmacos) Dermatosisreactivas Eritrodermiaodermatitis exfoliativa Tratamientosoporte Tratamientoetiologico Dermatosis papuloescamosas

48 49 52 53 54 54 55

Estreimiento
Frmacos CriteriosdeIngreso

72
73 73

Diarrea aguda
Etiologa Diagnstico Pruebascomplementarias Criteriosdeingreso Tratamiento

74
74 74 75 75 75

Politraumatismo
Causasdemortalidad Enfoqueinicial:ABCDE primario Reanimacin Evaluacinsecundaria EscalaGlasgow 'Aperturaocular'(E) Respuestaverbal(V) 'Respuestamotora'(M)

57
57 57 58 59 59 59 60 60

Atencin de urgencias al paciente terminal 76


Sntomasdigestivos Sntomasrespiratorios Neurolgicos Criteriosdeingreso 76 77 77 78

Principios generales de las intoxicaciones

79

Hemoptisis
Definicinyclasificacin Etiologa Actitudantelahemoptisis Tratamiento

61
61 61 62 63

Valoracinclnicay estabilizacindelpaciente 79 Eliminacinrenal 80

Escroto agudo
Definicin Orquitisyepididimitis aguda Exploracinfsica Manejo Torsindelcordn espermtico Diagnstico:clnica Dolortesticularcomienzo msbruscoqueenlas epididimitis Nauseas-vmitos Manejo

84
84 84 84 84 85 85

Epistaxis Hemorragia digestiva alta y baja


Generalidades Actituddiagnstica Repercusin hemodinmica Anamnesis Exploracinfsica Datosdelaboratorio Orientacindiagnstica Confirmacindiagnostica Actitudteraputica

64 65
65 65 65 66 66 66 67 67 67

85 86 86

Otras urgencias neufrolgicas


Hematuriamacroscpica Anamnesis Exploracinfsica Pruebascomplementarias Criteriosdeingreso Tratamiento

87
87 87 87 87 88 88

Nuseas y Vmitos agudos


X
Pruebascomplementarias Tratamiento

70
71 72

Retencinagudadeorina Anamnesisyexploracin Tratamiento Parafimosis

88 88 89 89

Sndromes por calor


Insolacin Calambreporcalor Agotamientoporcalor (msfrecuente) Golpedecalor Pruebascomplementarias Tratamiento Sndromeneurolptico maligno

90
90 90 90 90 91 91 91

Conceptodedisnea Etiologadeladisnea aguda Conceptodeinsuficiencia cardiaca ClnicadelaI.C.: DiagnsticodelaI.C.: TratamientodelaI.C. Descompensada

100 100 101 101 101 101

Edema agudo de pulmn


Definicin Etiologa Cuadroclnico Diagnstico Tratamiento

103
103 103 103 104 104

Hipotermia accidental
Medidasde recalentamiento Otrasmedidas

92
92 92

Cardiopata isqumica aguda 106


Algoritmodeactuacin endolortorcicoy cardiopataisqumica aguda 107 Manejodelscacest traseltratamiento general 107 ManejodelscaCest traseltratamiento general 108 Tratamientogeneraly actuacininicial*1 108 RiesgoenscaCest 109 EscalaTIMIdepronstico enSCACEST 109

Quemaduras
Clasificacin Clasificacinporla profundidadyclnica Criteriosdeingreso Hospitalario Pruebascomplementarias Tratamiento Anti-inflamatoriostpicos Situacionesespeciales Seguimientoenpaciente quemado

93
93 94 94 94 94 94 95 96 96

Mordeduras y picaduras
Tratamientoantibitico Complicacionesposibles

97
97 98

Arritmias cardiacas

111

PATOLOGAS

99

Insuficiencia cardiaca y evaluacin del paciente con disnea 100

Taquiarritmias 112 Taquicardiasinusal 112 Extrasistoliaauricular 112 Taquicardiaauricular multifocal 112 Taquicardiasupraventricular paroxistica (porreentrada) 113 Flutterauricular 114 Fibrilacionauricular 114 Extrasistolesventriculares 114

XI

Taquicardiaventricular Fibrilacionventricular Bradiarritmias Bloqueosauriculo- ventriculares

115 115 115 116

Trastornos del potasio, trastornos del sodio y deplecin hidrosalina 131


Trastornosdelpotasio Hipopotasemia Hiperpotasemia Depleccinhidrosalina Pruebascomplementarias Tratamiento Trastornosdelsodio Hiponatremia Hipovolmica Tratamiento Hipernatremia Hipocalcemia (CA<8mg/dl) Etiologa Diagnstico 131 131 132 133 133 134 134 134 135 135 136 138 138 138

Pericarditis y Taponamiento pericrdico


Pericarditisaguda Clnica Exploraciones Complementarias Tratamiento Criteriosdeingreso Taponamientopericrdico Clnica Tratamiento

117
117 117 117 118 118 119 119 119

Neutropenia febril
Diagnstico Manejo

120
120 120

Sepsis: shock sptico y sepsis grave 122


Tratamiento 122

Trastornos del calcio y del equilibrio cido-base 138


Tratamiento 139 Hipercalcemia (Ca>10.5mg/dl) 139 Etiologa 140 Diagnstico 140 Tratamiento 140 Hipercalcemiaaguda sintomtica 140 Hipercalcemiacrnica 141 Alteracionesdelequilibrio cido-base 141 Etiologa 142 AcidosisMetablica(ph, bicarbonatoyPaCO2) 142 Alcalosismetablica(ph, bicarbonatoyPaCO2) 143 Acidosisrespiratoria(ph, PaCO2y bicarbonato)143 Alcalosisrespiratoria(ph, PaCO2y bicarbonato): 143 Diagnstico 143 Tratamiento 144

Anemia aguda. Indicaciones de transfusin de hemoderivados

125

Anemiaaguda 125 Criteriosdeingreso 125 Tratamiento 126 Indicacionesdetransfusin dehemoderivados 126 Indicacionesdetransfusin127 Transfusindeplasma fresco 127

Reacciones postransfusionales

129

Tratamientocomn 129 Agudas 129 Efectosadversosdiferidos 130

XII

Medidasgenerales Tratamientoespecfico LlegadaalServiciode Urgencias(1-5minutos)

144 144 146

Etiologa 174 AnamnesisyExploracin Fsica 174

Estatus epilptico
6-9minutos 10-15minutos 15-30minutos

EPOC Exacerbado

174

146
147 147 147

Cefaleas
MedidasGenerales MedidasFarmacolgicas CriteriosdeIngreso

149
150 151 152

Accidente cerebrovascular

ExploracinFsica 175 Criteriosdegravedadenla ExacerbacinEPOC 175 Exploraciones Complementarias 175 Tratamiento 175 Criteriosdeingreso hospitalario 177 Desencadenantes 178 DiagnsticoDiferencial 178 Actuacin 178

153

Sindromesdeorigen carotdeo 155 Sindromesdeorigen vertebrobasilar 155 Examenescomplementarios asolicitar 156 Medidasgenerales 157 ManejoEspecifico 158

Asma bronquial agudizada

178

Sndrome menngeo

161

Introduccin 164 Manifestacionesclnicas 164 Pruebascomplementarias 164

Trombo-embolismo pulmonar
Diagnstico Tratamientoenlafase aguda Tratamientotraslafase aguda Etiologa

164
165 166 167 168

Pacientesenlosque debemossospechar RiesgoVitalInminente 179 Clasificacin/Evaluacin delaGravedaddela AgudizacinAsmtica 180 Algoritmodemanejodela ExacerbacinAsmtica 180 Frmacosydosis habitualmenteutilizadas enExacerbacin Asmtica 181 Elpacientepodrserdado dealtadesdeUrgencias si 182 Manejoytratamiento alAlta 182

Neumotrax
Clasificacin NeumotraxEspontneo Primario(NEP) NeumotraxTotaloa tensin NeumotraxEspontneo Secundario(NES) NeumotraxCatamenial

183
183 183 184 186 186

Neumona
Clnica Exploraciones complementarias Actuacin Tratamiento

168
169 169 170 171

XIII

Derrame pleural

187

ComposicindelLquido Pleuralencondiciones Normales 187 Clnica 187 EstudiodelDerrame Pleural 187 Toracocentesis 188 Material 188 Procedimiento 188 Clasificacindelos DerramesPleurales (ExudadosvsTrasudados)189 CriteriosdeLight 189 TiposdeDerrame 190 DerrameParaneumnico (DPPN)Empiema: 190 DerramepleuralTBC 191 Derramepleural Neoplsico 191 Derramepleuralen Colagenosis 191 Derramepleuralen InsuficienciaCardaca 192 Quilotrax 192 PseudoQuilotrax 192 Hemotrax 192

Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea (PBE) 200


Manejo 201

Enfermedad inflamatoria intestinal 203


Diagnsticodiferencialy caractersticas Clnica Enurgencias Tratamiento 203 203 204 205

Encefalopata heptica (EH) 206


Posiblescausas desencadenantes 206 Manifestacionesclnicasy estadificacindelgrado deseveridad 206 Pruebasasolicitar 207 Diagnsticodiferencial 207 Manejo:Ingresoengrados WHIIIyIV 208

Infecciones en ORL
Procesosinfecciososdel odoexterno Procesosinflamatorios delodomedio Complicacionesprocesos inflamatoriosdelodo: siempresoncriteriode ingreso Farngeas Faringoamigdalitis Rinosinusales

210
210 210

Patologa de la va biliar: Clico Biliar. Colecistitis aguda. Coledocolitiasis. Colangitis 194


Diagnsticodelclico biliar Pruebascomplementarias Colecistitisaguda Tratamiento Coledocolitiasis Colangitis Pruebascomplementarias 194 194 195 195 196 196 196

211 212 212 213

Sndrome vertiginoso

215

Pancreatitis aguda
Clasificacin Diagnstico Pruebascomplementarias Tratamiento CriteriosdeRanson Clnica

197
197 197 198 198 199 200

Anamnesis 215 Decaraalabordaje diferenciamos 215 Abordaje 216 Tratamiento 216 +ManiobradeDix-Hallpike ymaniobradeEpley 217

XIV

Crisis hipertensiva
Diagnstico

218
219

Manejoytratamiento delaurgencia hipertensiva 219 Manejoytratamientodela emergenciahipertensiva 219 Posologadefrmacos intravenosos 220

Insuficiencia renal aguda

244

Etiologayclasificacin 245 DignosticodiferencialIRA245 EnUrgencias 246 Tratamiento 246

Cetoacidosis diabtica (CAD) 221


CausasdeCAD Diagnstico TratamientoCAD 221 221 221

Clico nefrtico Infeccin del tracto urinario

247 249

Hiperglucemia hiperosmolar no cetsica (HHNC)


Hipoglucemia

224
225

TERAPUTICA, TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

99

Pie diabtico
Tratamiento

227
228

Reanimacin cardiopulmonar (RCP) 252 Electrocardiografa bsica


RitmoSinusal ECGNormal CrecimientoAuricular CrecimientoVentricular SobrecargaSistlica SobrecargaDiastlica BloqueodeRama Derecha:(verV1) BloqueodeRama Izquierda(verV6) HemiBloqueoAnterior Izquierdo HemiBloqueoPosterior Izquierdo Trastornosdeconduccin Arritmias Cardiopataisqumica Miscelnea

Insuficiencia suprarrenal (ISR)


Etiologa Sntomasysignos Tratamiento

229
229 229 230

255
255 255 256 256 256 257 257 257 257 257 257 258 258 258

Urgencias tiroideas
Tormentatiroidea

231
232

Patologa vascular perifrica

235

Isquemiaarterialaguda 235 Emboliaarterial 235 Trombosisarterial 236 Diagnsticodiferencial entreemboliay trombosis arterial 237 Aneurismaabdominalroto237 Urgenciasvenosas 238 Trombosisvenosa profunda(TVP) 238 Sndromevaricoso 240

Puncin lumbar
Material

259
262

Artritis
CausasIra

241
244

Toracocentesis
Procedimiento Complicaciones

262
263 263

XV

Paracentesis
Paracentesisdiagnstica Paracentesisteraputica Indicaciones

264
264 264 266

Pautas de administracin

281

Vas venosas centrales 266


Accesos 266 Preparacindelequipo 266 Tcnicageneral 267 Peculiaridadesdecada accesovenoso 268 Complicacionesinmediatas268 Comprobacin 268

Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI)


Objetivos Indicaciones Contraindicaciones VMNIPasoaPaso IniciodelaVMNI SiBiPAP SiCPAP

269
269 269 270 271 271 271 272

PautadeAnticoagulacin conHeparinaSdicaIV 281 NitroglicerinaIntravenosa 281 Fibrinolticos 281 Tenecplasa(TNK) 281 Alteplasa(rtPA) 282 Reteplasa 282 Estreptokinasa 282 Inotropospositivos 282 Adrenalina 283 Noradrenalina 283 Isoproterenol 283 Labetalol 283 Urapidilo 283 Morfina 283 Midazolam 284 Flumazenilo 284 Amiodarona 284 Furosemida 284 Fluidoterapia 284

Antibioterapia segn foco


Teraputicadelas infeccionesdelasvas bajas Teraputicadelas infeccionesurinarias

273
274 275

Muerte del paciente en servicio de urgencias 285


Medidasatomar 285

Bibliografa

287

Analgesia y sedacin
Sedacin

277
280

XVI

Prlogo

La formacin de un mdico especialista en cualquier rea exige hoy en da, una base clnica global que impida la creciente circunscripcin delactomdicoalosmbitosinherentesaunreadeespecializacin. Msalldelasconsabidasimplicacionesacadmicas,existeunademanda laboral de especialistas con capacidad de ver la problemtica patolgicadelpacientedesdeunprismaintegradorsinmenoscabode reconocerelpuntomsalldelcuallasincumbenciasdeotroespecialista entranatallar.Peropordelantedeambosaspectos,elacadmicoyel laboral,existeunaprioridadmayor,queeselpaciente. Latendenciaformativaenlaactualidaddebeincluirsiempreunavisin globaldelpacienteyunodeloslugaresdondeelejerciciodeestatendenciapuedellevarseacaboesunServiciodeUrgencias. En los ltimos diez aos, hemos asistido a una serie de cambios en lanormativaqueenmarcalaactividadqueunmdicoresidenterealiza enunserviciodeurgencias.Elesprituquehamotivadoestoscambios es fundamentalmente el de conseguir una mayor supervisin del acto mdico ejercido por un mdico residente y por lo tanto de una mejor calidaddelmismoactodurantelaresolucindeunproblemaurgente. Asentendida,lanormativaesplausibleylaextensindesuaplicacin nodebediferirseentantoseaposible. DesdeelpuntodevistadeunMIR,estoscambiossuponentambin cierta proteccin desde el punto de vista de la medicina legal y por su puesto una garanta de docencia durante el ejercicio del trabajo en urgencias. Unriesgopotencialdelaaplicacindeestanormativaesquelasustraccindeunaporcindelaresponsabilidadquecomolicenciadosen medicinatieneunresidentesobreunpaciente,provoqueunainstantneaoprogresivaprdidadelanocindelrestodeestaresponsabilidad. Afortunadamente,esteriesgonoeslareglageneralylaactitudgeneral delMIRsiguesiendoladeresponderalaalturadelasexpectativas. Eltrabajoenlosserviciosdeurgenciasseconstituyecomoelpuntode convergencia de varios especialistas, el aula de aprendizaje transversal

delmanejodelapatologamdicageneralyporsupuesto,latomade contacto con la responsabilidad que supone estar a cargo del manejo deunpacientequehadepositadosuconfianzaensumdico,nosotros. El propsito del presente manual es el de verter lneas bsicas de aproximacin diagnstica y teraputica del paciente que acude a un ServiciodeUrgencias.Sehaprocuradoresumirlosplanesdeactuacin, elaborando lineamientos bsicos, proponiendo ideas solventes para la toma de decisiones y considerando los ms importantes aspectos del diagnsticodiferencialydelateraputicainicial.Comoresultadotenemosunainteresanteherramientadeprimeraccesopararesolverencorto tiempolosmsfrecuentesmotivosdeconsulta. Esimportantehacerunreconocimientoalosdistintosautoresdelpresentemanual,mdicosresidentesdedistintasespecialidadesyhospitales delpasquienesconocendeprimeramanoeldaadadelquehaceren unaurgenciayqueportantosonlegtimosidentificadoresdelascarencias en cuanto a accesibilidad que tienen los tradicionales compendios demedicinadeurgenciasalosquemsdeunavezhemosaccedido. Noconestosepretendesustituirsuconsulta,mismaquedebemosentendercomooportuna,muchasvecesdefinitivaysiemprealeccionadora. Elpresentemanualslopretendeestablecerunarpidafuentedeconsulta y resolucin de los problemas ms emergentes y probablemente sustentarunabsquedaposteriordeinformacinmsdetalladaencualquierotrafuente,unavezquelaurgenciainmediatahasidoafrontada. Debemos tener siempre presente que con el tiempo, la propia experiencia,laconsultaconnuestroscondiscpulosypor encimadeello, con nuestros propios adjuntos sern sin duda las fuentes ms solcitas deinformacinennuestrodaadayquegracias aesasfuentescada uno ir adquiriendo las destrezas y competencias necesarias para una cadavezmsresueltaactividadenurgencias.Hastaentonces,iniciativas comolasqueproponeestemanualsonmuyimportantesyquierodejar constanciademimayorreconocimientoaltrabajoquehasupuestosu elaboracinycoordinacin.

Carlos A Guilln Astete


MdicoAdjuntodeUrgenciasdel HospitalUniversitarioRamnyCajal FEAReumatologaHospitalUniversitarioRamnyCajal. JefedeResidentesHospitaUniversitarioRamnyCajal.

Obstruccin delasvas respiratorias altas.Estridor enelpaciente adulto

Introduccin:Anteunpacienteconestridordebemosmantenerlava areapermeable,observarlafrecuenciarespiratoriaypresenciadetiraje o cianosis. El riesgo de agravamiento brusco de la disnea es siempre posible,justificandotratamientorpidoysupervisinestrechadeconstantes(FC,coloracin,TA).Trataremosdehacerunacorrectaanamnesis buscandoposibleetiologa,preguntandoexplcitamenteporlaexistencia de un cuerpo extrao. Segn el tipo de estridor: Inspiratorio: por encimadelascuerdasvocales.Espiratorio:trqueabajay/obronquios. Bifsico: lesin subgltica y/o traqueal alta. En casos de extrema gravedad el estado de asfixia es inminente. En ausencia de intubacin inmediata el pronstico es infausto. La traqueotoma est indicada en casosdondelaintubacinesdificultosa.Encasodeurgenciavitalcon imposibilidaddeintubacinotraqueotoma,serealizacricotiroidotoma (coniotoma),maniobradetransicinparasalvarlavaareahastaque sepuedarealizartraqueotomareglada. Laringitis aguda:Inflamacinsecundariaaprocesoinfeccioso,sobre tododecuerdasvocales.Sueleserbenigno,deetiologavricayceder envariosdas.Puedenpredisponerloeltabaco,alcohol,esfuerzosvocales,humos,etc.Laclnicadeiniciosueleserdisfona,comenzandocon molestiasenlaringe,sequedad,tosseca,carraspeoypuedeevolucionar aodinofagiaydoloraltoser.Tratamiento:reposodelavoz,antiinflamatorios, analgsicos, mucolticos. Si es de origen alrgico debemos usar corticoidesporvasistmica,antihistamnicosyadrenalinaencasosms graves. Tapn mucoso en portador de cnula traqueal:Estridorsecundarioatapnmucoso.Laclnicasuelesertos,tirajeydisnea.Tratamiento: instilargotasdesuerofisiolgicoyaspirar.Sinoseresuelveretiraremos lacnulayextraeremoseltapnmucosoconpinzas.

SituacionesySistemas
Trauma larngeo: Tras antecedente traumtico. La clnica suele ser estridor de predominio inspiratorio, disfona, disnea, hemoptisis. Dolor alapalpacin enlaringe.Deberemosdescartarlapresenciadeenfisema subcutneo. Diagnstico: Rx. Desestructuracin anatmica de las vasareas.Tratamiento:vaareaabiertamedianteintubacinocricotraqueotoma. Cuerpo extrao en laringe: por aspiracin brusca. Clnica: cuadro asfctico agudo, tos, cianosis, disnea. Al impactarse en glotis produce disfona.Tratamiento:extraerelcuerpoextrao(slosiseve).Sinohay compromisorespiratorioobligaralpacienteatoserconfuerza.Siexiste, realizarmaniobradeHeimlich.Sitodoloanteriorfracasaesnecesariala extraccindelcuerpoextraoconbroncoscopia.Dejarqueelpaciente sepongaenlaposicinquemejorventile. Epiglotitis:Trastornoinflamatorio,habitualmentedeorigeninfeccioso,delaepiglotis.Clnica:dificultadparamantenerseensupino,babeo, estridor y protusin de la lengua. Puede existir fiebre. El paciente se coloca en sedestacin, inclinado hacia delante, con la boca abierta y jadeando.Sonfrecuenteslassecrecionesfarngeas.Diagnstico:historia y anamnesis. Rx cervical lateral de tejidos blandos y laringoscopia. Tratamiento: extremo cuidado para evitar la obstruccin repentina de las vas respiratorias. Avisar a ORL. Oxgeno a altas dosis si saturacin < 92%, sueroterapia, antibiticos IV de amplio espectro y corticoterapia(hidrocortisona200mg/6h).Aerosoles:1mgadrenalina,1ampolla dexametasona, 1 ampolla de bromhexina. Si hay obstruccin de la va respiratoriaseprocedeaIntubacinOro-traquealysifracasaserealiza la cricotirotoma. Como antibiticos se usa Ceftazidima 1g/8h de 7 a 10das. Disnea tumoral: Tratamiento basado en aspiracin de secreciones, manteneralpacienteensedestacin.Oxgenoaaltasdosis(mscaratipo Venturial50%).Metilprednisolona250mgboloIV.Sibroncoespasmo usarBeta2inhaladosyteofilinaIV.Siexisteriesgovitalpuederequerir traqueotomaurgente.

Dolor torcico

Podemosdefinirdolortorcicocomoaquellasensacinalgsicaque apareceentrelabasedelcuelloyeldiafragma.Porserunodelosmotivos de consulta ms frecuente en urgencias debemos ser capaces de enfocarlocorrectayrpidamenteparallevaracabounabuenaactitud teraputica. Clasificacin y manifestaciones clnicas El dolor torcico se pude clasificar en 5 grandes grupos segn su origen: Origen cardiaco: asuvezsedivideenisqumico(ngor,Infartoagudodemiocardio,hipertensinpulmonarsevera)ynoisqumico(cardiopatahipertrfica,diseccinartica) Eldetipoisqumicoesdecarcteropresivo,localizacinretroesternal, irradiado a hombro y brazo izquierdo (en ocasiones a brazo derecho), epigastrio,cuelloomandbula,deduracinalmenosde1-2minutosy acompaadodevegetatismo(sudoracin,nuseasyvmitos). Eldetiponoisqumicoesdecarcteropresivo,localizacinvariable, puedeirradiarabasedecuello,espaldayabdomenenelcasodediseccinartica. Origen pleuropericrdico: neumona, neumotrax, neumomediastino,pleuritis. Esdecarcterpunzante,localizacinvariable,aumentaconlatosyla inspiracinprofunda.Mejoraconeldecbitolateralsobreelhemotrax afectado.Puedeacompaarsedefiebre(neumona),sensacindisneica sbita(neumotrax)otos(pleuritis). Origen digestivo: espasmo esofgico, ulcus, hernia de hiato, rotura esofgica, colelitiasis, colecistitis. Es un dolor de carcter punzante o urente, se localiza adems de en trax en epigastrio e hipocondrio izquierdo(ulcusgstrico)oderecho(colecistitis).Serelacionaconlaingestaypuedeestaracompaadodenuseasyvmitos. Orgen msculo-esqueltico:tambinllamadodolormecnicoporque se agrava o cambia con el movimiento o la presin en la zona. Como ejemplostenemoslafractura ocontusin costal,costocondritis, Tietze,herpeszster.

SituacionesySistemas
Secaracterizaporlareproduccindeldolorconlapresindelapared torcica. Puede haber antecedente traumtico. Aumenta con la respiracinenelcasodelasfracturascostales.EnelsndromedeTietzepueden observarse tumefacciones dolorosas en la cara anterior del trax como reflejodelprocesoinflamatorioaniveldelaunincondrocostal.Eldolor quesigueunadistribucinradicularydetiponeuropticoestpicodelherpeszster.Generalmenteseacompaadelesionesvesiculosasenlazona peroaveceseldolorcomienzadasantesalaaparicindelasmismas. Origen psicgeno:hiperventilacin,crisisdeansiedad.Esdecarcter punzante y localizado a punta de dedo. Se acompaa de taquipnea, parestesiasymareos. Diagnstico Pararealizarunbuendiagnsticodedolortorcicoesmuyimportante realizar una anamnesis detallada atendiendo al estado general del paciente,lascaractersticasdeldolortalcomohemosdescritoylosantecedentespersonalesincluyendoepisodiosprevios,consumodedrogas, factoresderiesgocardiovascularytratamientoshabituales. En cuanto a la exploracin fsica debemos tomar las constantes del pacienteyademsdeunabuenaexploracincardiorrespiratoriaexploraremos la existencia de focalidad neurolgica, masas pulstiles abdominalesopresenciadepalidez,cianosisodiaforesisquepuedenindicar unestadodeshock. Comopruebascomplementariaslaprimeraarealizarantedolortorcicosugestivodeserdeorigencardiacooencasodedudaesunelectrocardiogramaenmenosde10minutosdesdequeacudeelpacientea consultarnos.EnlpodemosvaloraralteracionesdelsegmentoSTque sugieransndromecoronarioagudo,pericarditisoTEPylapresenciade arritmias. Laradiografadetraxtambinesimprescindibleparaeldiagnstico yaquenosdarinformacinacercadelaexistenciadecardiomegalia, neumonas, neumotrax, ndulos, masas, signos de insuficiencia cardiacaoEAP. Solicitaremosunaanalticasieldoloresdeperfilisqumico,pleuropericrdicooabdominal.Enellaincluiremoshemograma,bioqumicacon enzimascardiacas(CK,CK-MByTroponinas),amilasayperfilheptico. Lagasometraarteriallasolicitaremos,silocreemosconveniente,segn la saturacin de oxgeno del paciente. La gasometra venosa sirve paravalorarlasituacindeacidosisencasodeshock. Otraspruebasquesepuedenrealizarsonlaecocardiografaparadescartarpericarditisy/otaponamiento,laecografaabdominalencasode sospechadecolecistitisyelTCdetraxsisospechamosTEPoaneurisma disecantedeaorta.

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Introduccin Anamnesis

Dolor abdominal agudo

Existemltiplesentidadesclnicasquepuedenocasionardolorabdominal,yaseapropiamentedicho(incluyendoparedabdominal,pelvisy retroperitoneo), referido de pared no abdominal (neumona, patologa lumbar,pericarditisaguda,SCA),ocausametablica(porfiria,hipercalcemia,cetoacidosisdiabtica,crisisaddisoniana,etc). Porlagravedaddelcuadrodebemosconsiderarlassiguientesentidades:1)Peritonitisporinflamacin,isquemiaoperforacin.2)Pancreatitis aguda 3) Obstruccin intestinal, biliar o uretral. 4) Diseccin artica o rotura de aneurisma de aorta abdominal. 5) Isquemia mesentrica. 6) Herniaestranguladaoincarcerada.7)Patologaginecolgica:embarazo ectpico, torsin o rotura de quiste ovrico, enfermedad inflamatoria plvica.

Preguntarsobreantecedentespersonales,medicacin,cambiosenhbitosintestinalesomiccionales.Calidad,caractersticas,inicio,duracin deldolorysimejoraoempeoraenalgunaposicin.Lesionescutneas. Sntomas asociados como vmitos, estreimiento o diarrea. Frmacos queafectenalamotilidadintestinal(opiceos,antagonistasdelcalcio, neurolpticos,antidepresivos,etc.). Segnlocalizacininiciallasestructurasmsfrecuentementeafectadasson:Hipocondrioderecho(HD):Vabiliar,rinderecho.Epigastrio: Estmago, pncreas, va biliar. Hipocondrio izquierdo: bazo, rin izquierdo. Vaco derecho: urter, colon. Mesogastrio: Intestino delgado. Vacoizquierdo:urter,colon.FID(FosailacaDerecha):apndicececal, ovario, trompa de Falopio. Hipogastrio: genitourinario, sigmoides. FII: sigmoides, ovario, trompa de Falopio. Debemos recordar que el dolor puede estar irradiado desde regiones prximas. El dolor psicgeno es

SituacionesySistemas
difuso,sinfocalidadymediadoporeventoestresante,existiendoantecedentespersonalesdeansiedady/otrastornospsicosomticos.

Signos en la exploracin abdominal


Murphy: DolorenHDalapalpacinprofundaconlosdedos.Indica patologavabiliar(colecistitisaguda,etc.). Blumberg: positivosiaparecedolortrassoltarlapresinconlosdedossobreFID.Indicairritacinperitoneal.SobrepuntodeMcBurney (situadoa1/3delalneaimaginariaqueuneespinailacaanterosuperiorderechaconombligo)sugiereapendicitis. Rovsing:presinsobrepuntosimtricodeMcBurneyprovocadolor sobreelladocontralateral.Sugestivodeapendicitis. Psoas:Colocarmanosobrefosailacaypediralpacientequelevante lapiernadelmismolado.Sugiereirritacinperitoneal.Descartarapendicitis. Courvoisier-Terrier: deteccinenHDdevesculabiliarpalpable.Sugiereneoplasiaenvabiliarocabezapancretica. Manejo Laprimeradecisindeundolorabdominalagudoesdefinirsitieneo notratamientoquirrgicoysisteesdemorableodeurgencia.Cuando eldoloressbito,intensoopersistente(>6h),seacompaadehipotensinarterial,shock,signosdeirritacinperitoneal,distensinabdominal conausenciaderuidosintestinales omasaabdominalconsiderarposibilidaddegravedad. Constantes:TA,monitorizacin,controldediuresis. Exploracin fsica:defensalocal,masas,visceromegalias,masapulstil,ruidosintestinales,pulsosperifricos,tactorectal(prostatitis,fecaloma),percusinabdominal.Examengenitalsiprecisa. Va venosa perifrica: antesignosdehipovolemiasolicitarpruebas cruzadas. Analtica: segn origen del cuadro y estado hemodinmico. Puede incluiramilasa,lipasa,calcio,albmina,GOT,GPT,bilirrubina,fosfatasa alcalina, LDH, CPK, PCR, test de gestacin, GSA, orina, coagulacin, DmeroD.TroponinaI,enzimascardacosyECGsisesospechaSCAde carainferior.Sifiebreextraerhemocultivos. Pruebas de imagen:Radiografadetrax.Rxdeabdomenendecbito supino, en bipedestacin si se sospecha perforacin, obstruccin intestinal o cuerpo extrao. Si problemas para bipedestacin realizar Rx decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Ecografa abdominal

si requiere. En funcin de clnica considerar realizar TC abdominal con contraste. Tratamiento SiTASinferiora100mmdeHg,perfundir1000mldeSueroSalino Fisiolgicoen15-30minutos.RestodecasosalternarSSFconGlucosado5%2.000-3000ml/da.Ajustarsueroterapiasegnpaciente(ICC, HTA,etc.),cuadroclnicoyrequerimientoshidroelectrolticos. Analgesia.Metamizol2g/6-8hIV,meperidina50-100mg/8h,cloruro mrfico5-10mg/8h.UnarevisindelaCochranelibraryhademostrado que el empleo de analgesia no modifica la clnica o la actitud teraputicaposterior. Sivmitossedebeadministrarmetoclopramida10mgIV.Evitarmetoclopramidasisesospechaobstruccinintestinal,usandoentalcaso antagonista5HT3comoondasentron4mg. Antibioterapiaemprica:casodefiebre,sepsisosospechadeperitonitis. Dietaabsolutaencasodevmitosimportantesoleosignificativo. Optimizartratamientodebasedelpacientesiespreciso. Suspenderfrmacosqueafectenamotilidadintestinalsisospechade leoparaltico.Loslaxantesosmticos,comolalactulosa,estncontraindicadosencasosdepseudoobstruccinintestinalagudadecolon (SndromedeOgilvie)poraumentarproduccindegasintestinal. SisndromedeOgilvieconsideraradministrar2-2,5mgdeneostigmina.Puederepetirsealas4horas.EvitarsiICC,bradicardia,sospecha deobstruccinintestinal.Disponerdeantdoto(ampollaatropina). Puede usarse sonda nasogstrica en aspiracin intermitente en caso deobstruccinintestinal. Otras medidas Sipersisteinestabilidadhemodinmicapesemedidasteraputicas,y/o laexploracinevidenciasignosdeirritacinperitonealdebeconsiderarselaparotomaurgente. Silaevaluacininicialnoesconcluyenteyelpacientepermaneceestablehemodinmicamente,esnecesarialaobservacinhospitalariaen lossiguientescasos: 1. Persistencia de dolor o intensidad desproporcionada respecto ex ploracin. 2. dadavanzada. E

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SituacionesySistemas
3. actores de riesgo de oclusin vascular mesentrica: fibrilacin F auricular, SCA reciente, enfermedad ateroesclertica, hipotensin prolongada,estadosdehipercoagulabidad. 4. nmunodepresin. I Iniciarlassiguientesmedidasantepersistenciadelcuadro: 1. Dietaabsolutaysueroterapiaindividualizada. 2. Analgesiaconmetamizol,meperidinaIVsegnintensidaddedolor. 3. cografaabdominaloTCabdominalconcontraste,sinorealizado E conanterioridad. 4. uevocontrolanalticoalas4-6horas. N 5. itras12horaseldolorabdominalharemitidoylasdeterminacioS nes analticas o de imagen han sido irrelevantes, proceder a alta conobservacindomiciliaria. 6. ieldolorespersistentepeseamedicacin(>4-6h),consultara S serviciodecirugaparavaloracinquirrgica.

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Conceptos Etiologa

Sncope

Sncope: Prdida brusca y breve de consciencia y tono postural, secundaria a sbita hipoperfusin cerebral, de habitual recuperacin espontnea. Presncope o desmayo: enturbiamiento de conciencia e inestabilidadposturalquepuedenprecederalsncope(prdromos)oresolverse espontneamente. Elsncopedebeserdiferenciadodeotrasclnicasdescritasporelpacientecomomareo,p.ej.trastornosdelamarcha(Parkinson,ataxias, neuropatas,etc.),visinborrosa,vrtigo(sensacindemovimiento,habitualmentegiratorio,delpropiocuerpoolosobjetosquenosrodean), crisisepilpticas,hipoglucemia,alcalosishiperventilatoriaohisteria.

Vasovagal: el ms frecuente. Jvenes. En bipedestacin o sedestacin,ambientecaluroso,aglomeraciones,hambre,ingestadealcohol, estrs o cansancio. Prdromos: calor, aturdimiento, debilidad, sudoracin, frialdad acra, nuseas, visin borrosa, bradicardia). Revierte fcilmentealdecbito. Ortosttico: alincorporarsebruscamentedeldecbitoolasedestacin.Frmacos:antihipertensivosyantidepresivos.Hipovolemia(insuf. Suprarrenal). Situacional:tos,deglucin,miccin,defecacin,Valsalva,afeitado. Cardiovascular:Mayoredad. 1. rritmias:Hipotensinporbradiarritmiasy/otaquiarritmias. A 2. lteraciones estructurales:estenosisaortica,miocardiopatahiA pertrficaobstructiva,IAM,Diseccinartica,taponamientopericrdico,TEP,estenosismitralsevera,mixomaotromboauricular. Cerebrovascular:insuficienciaarterialvertebrobasilar.

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SituacionesySistemas
Diagnstico Anamnesis:prdromosydesencadenantes.Antecedentes:epilepsia, diabetes,enfermedadcardiovascular,vestibular.Signosdealarma:angor,palpitacionesenpacienteconarritmia,portadordemarcapasos, disnea(TEP). Exploracin: 1. eurolgica:valorardficit,focalidad,signosmenngeosyfondo N deojo,paradescartarA.V.C.,H.S.A.eH.T.C. 2. Cardiovascular: pulso,auscultacincardiacaycarotdea. Pruebas Complementarias: 1. CG:cardiopataisqumica,estructuralodeconduccin. E 2. x trax, para valorar la silueta cardiaca. T.A. y glucemia capilar. R Nivelesdeelectrolitosyhemoglobinaensangre. 3. n caso de sospecha por la anamnesis o exploracin:Enzimas E cardiacos,Ecocardiografa.Gasometra.TAC.MonitorizacinECG/ Holter. Tratamiento urgente Reposoendecbito. Posicin de Trendelemburg (elevacin de piernas) hasta que cese el episodiosincopal. Sinorevierte,medidasdesoportevital:abrirvaarea(hiperextensin cervicaloelevacinmandibular),ycontrolarventilacin,pulsoyT.A. Unavezresuelto,incorporacinlentaparaevitarnuevoepisodio. Suspenderfrmacoshipotensores. EncasodeHipotensinOrtostticaconsncopesrepetidos:Dietarica ensodio,mediasdecompresinelsticayvalorarintroducirmineralcorticoidesorales(fluorohidrocortisona) Tratamientoetiolgicosiseidentificacausa. Epidemiologa y pronstico El20%delapoblacinadultahasufridounepisodiosincopal.Puede sermaligno,especialmentecuandosepresentarecurrenteeinexplicado enpacientesconcardiopataestructural40%en2aos.

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Conceptos Clasificacin

Paciente anticoagulado enurgencias

Actividad Protrombina: mide va extrnseca coagulacin. Normal 70-100%. Alargado en dficits congnitos o adquiridos (hepatopatas, ACOs). INR:RatioNormalizadoInternacional.Usoparacontroldetratamiento deanticoagulantes.Normal1,0.SiexisteusodeACOs,mantenerentre 2y3,5segnpatologa. Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTPa):midevaintrnseca.til paramonitorizartratamientoconheparina.Siusodeheparinaenbomba deperfusinmantenerentre1,5y2,5vecesvaloresdereferencia. Fibringeno:enlaCIDdisminuyeporconsumo.

Complicaciones hemorrgicas

Grave si hay descenso de Hb > 2g/dL, afectacin de rgano vital o requerirciruga. Leve si el descenso Hb < 2g/dL, aumento del nmero y tamao de hematomasespontneos,oexisteclnicalocal:gingivorragias,epistaxis, etc. Manejo:AnamnesisincluyendoAP.Analticaqueincluyahemograma ycoagulacin.Consultaraserviciodehematologa.Pruebasdeimagen segncontextoclnico(Rxdetraxsihemoptisis,etc.) Tratamiento: segnorigen. HBPM: Sangradoleve:reducirdosisoaumentareltiempoentreaplicaciones. Sangradograve:suspenderHBPMyvaloraradministracindesulfato

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SituacionesySistemas

deprotaminaadosisde0,5mgporcada100UIo1mgdeHBPMinyectada.Puederepetirsesegundainfusinalas8-16h.Elfondaparinux notienefrmacoespecficopararevertirefecto. Anticoagulacin Oral:(acenocumarolyotrosantagonistasvitaminaK). 1. iINRdentrodelmites. S angrado leve: valorar reducir dosis de anticoagulante hasta que S cedaelsangradooseaclarelacausa. rave: suspender ACO y administrar 2-4 mg de vitamina K. G Puederequerirusodecomplejoprotrombnico(siriesgodehemorragia vital, asociado a vitamina K) y/o plasma fresco congelado 10-15ml/kg. 2.SiINRmayoradosisobjetivo. angradoleve:Suspendertratamiento24a48horas,reajustando S la dosis. Si INR > 5 suspender ACO y nuevo control en 24h. No requierevitaminaK. angradograve:suspenderACO,usar10mgIVdevitaminaK.Sies S precisousarcomplejoprotrombnicoy/oplasmafrescocongelado.

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Crisis de angustia

Urgencias psiquitricas

Lascrisisdeangustiaodepnicosonexacerbacionesagudasdeansiedad de aparicin sbita, que alcanzan en pocos minutos la mxima intensidad, y desaparecen en una hora. Los sntomas pueden ser temblores, parestesias, asfixia, dolor torcico, taquicardia sequedad bucal, nauseasomalestarabdominal,inestabilidad,desmayos,y/oescalofrios. Comosntomasmentalespuedenestarpresentesfenmenosdedesrealizacin o despersonalizacin, y generalmente miedo a morir, a perder elcontrolovolverseloco. Lospacientescontrastornodeangustiasuelenacudiraurgenciaspor una primera crisis de ansiedad o por la aparicin de nuevas crisis con diferentescaractersticasapesardeltratamiento.Enmuchasocasiones, laprimeracrisisnoseidentificacomotalyelpacienteacudeaurgencias preocupadoporlossntomasfsicosasociados(palpitaciones,dolortorcico,disnea)y,siempreconlasensacindequesussntomassedeben aunagraveenfermedad. Abordaje del paciente que acude por crisis de angustia: realizar unaadecuadahistoriaclnicaydescartarpatologaorgnicaquejustifiqueelcuadro.Recogerunahistoriaclnicadetallada,delosantecedentespersonales,drogasyfrmacosquetomaelpaciente,enespecial,alcohol,sedantes,broncodilatadoresyesteroides,unexamen fsico detallado, hemograma y bioqumica general, placa de trax, ECG,txicosenorina,yunagasometraarterialsihahabidounagran hiperventilacin,porelriesgodealcalosisrespiratoria. Causas del trastorno de ansiedad orgnico Sndromes de intoxicacin y abstinencia, arritmia cardiaca, sndrome carcinoide, hipoxia, uremia, causas intracraneales (epilepsia del lbulo temporal,tumorescerebrales,traumatismocraneal,migraa,ACV,Hemorragiasubaracnoidea),endocrinopatias(disfuncintiroidea,paratiroi-

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SituacionesySistemas
dea,adrenal-feocromocitoma,hipoglucemia),enfermedadesautoinmunes(Lupus,AR,Arteritistemporal),dficitsvitamnicos-B12. Unavezdescartadoelorigenorgnico,tranquilizaralpacienteexplicndolequenopadeceunaenfermedadfsicagrave.Enelcasodeque hiperventile,selerecomiendarespirarenunabolsa. Identificar alguno de los trastornos especficos de la ansiedad: Estonosfacilitarlaactitudterapeuticaaseguir.Lascrisisdeangustia puedenpresentarseenpacientesconotrostrastornospsiquitricos. Pautar tratamiento:Lascrisisdepnicosecontrolandeformarpida y eficaz con cualquier benzodiazepina. Se puede comenzar con una dosisequivalentea10mgdediazepamysialcabode45minnoha remitido, repetir la dosis. La absorcinpor vaintramuscular y rectal eserrtica,determinandonivelesplasmticosmenoresalosdelava oral. Si la ansiedad aparece en respuesta a un estrs agudo ante un problemavital,seaconsejapautartratamientoconbenzodiazepinasenlos dasposterioresyderivarasumdicodeAtencinPrimaria.Si lacrisis deansiedadsepresentaenpacientesconotrostrastornospsiquitricos, esadecuadoconsultarconelServiciodePsiquiatra.

Paciente suicida
Intento suicida: Todo evento en el que un individuo se causa a s mismounalesin,cualquieraqueseaelgradodeintencinletal. Idea suicida:Eslaconsideracin,porpartedelpaciente,deunacto suicida. Gesto suicida:Daoautoinflingido,conunlevegradodeletalidad. Elsuicidioylasconductasrelacionadasconelmismosehanconvertido enunadelasprincipalescausasdedemandasanitariaenlosservicios deurgencia. Abordaje y evaluacin del paciente suicida Laentrevistadebemantenerseconelpacienteasolas,solicitandola informacindefamiliaresoallegadossinecesitamosdatoscomplementariosoelpacientenocolabora.Sedebemostrarunaactitudemptica, quefacilitelaexpresindelossentimientosyevitarjuiciosdevalor.Es conveniente utilizar un formato de entrevista con preguntas abiertas enuninicio.Elpacientenodebequedarsesoloenelreadeurgencias ni tampoco tener a su alcance objetos con los que pudiera lesionarse. Debeestaracompaadosporsusfamiliaresoallegados.Enausenciade stos,ocuandonoseaposiblesucontencinporellos,elHospitaldebe

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garantizarloscuidadosdelpaciente,sobretodosiexisteunaltoriesgo suicida,durantetodasuestanciaenurgencias. La evaluacin tiene como objetivo identificar el problema que presenta el sujeto, valorar los factores de riesgo existentes, y evaluar los distintos recursos personales, familiares y sanitarios de que dispone el paciente para afrontar la situacin, la presencia y determinacin de la ideasuicidaylosplanesoletalidaddelactosuicida,conelfindetomar unaactitudteraputicaposterior. Valoracin del riesgo suicida: Factores de riesgo a identificar Trastorno psiquitrico: Se estima en casi el 90% de los pacientes querealizanunatentativasuicida.Losmsfrecuentesson:trastornos depresivos,trastornosesquizofrnicosylostrastornosporusodesustanciaspsicotrpicas. Intentosyamenazasprevios. Edad(Enpasesindustrializados,msfrecuenteamayoredad) Sexo(mujeresmstentativas,varonesmssuicidios) Componentesocial:soledad,desempleo,precariedadsocioeconmica. Enfermedadsomtica.Pacientescrnicos. Antecedentesfamiliaresdesuicidio,otrastornospsiquitricos. Se debe realizar la evaluacin psiquitrica una vez el paciente haya sidoevaluadoporelMdicodeurgencias,estestabilizadosomticamenteyhayanremitidolossntomasderivadosdelactoautoltico.El tiempoquetengaqueestarenobservacinvaadependerdeltipode actoautolticoy,sobretodoencasodesobredosismedicamentosas, deltipodesustanciasingeridas,vidamedia,dosis...Estetiemposervirtambinparaqueelpacienterealiceunaadecuadaelaboracinde lo ocurrido. Hay que explicar al paciente que debe permanecer este tiempoenlereadeurgenciasporambosmotivos. Sielpacientesolicitasualtavoluntariaantesdefinalizareltratamiento, el mdico de urgencias valorar el riesgo somtico que presente el paciente. Siseconsideraqueesteriesgonoesaltodebeconsiderarla posibilidaddeavisaralpsiquiatraparaqueevalealpacienteyvaloresi esprocedentequefirmeelaltavoluntariaoporelcontrariodebaproseguiringresado,concarcterinvoluntariosifueranecesario.Elmdico del rea de urgencias est facultado tambin para realizar un ingreso involuntarioendichazonasiexisteunriesgosomticovital. Actitud teraputica Las posibilidades teraputicas pueden ser: la hospitalizacin del paciente, ya sea de forma voluntaria o involuntaria, y la remisin del pacienteasudomicilio.

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SituacionesySistemas
bajo supervisin de la familia y posterior seguimiento ambulatorio. Hayqueasegurarlaexistenciadeapoyosfamiliaresosocialesadecuados quegaranticensucontencinysupervisinenelcasodenoingreso.Hay quedejarclarodndedebeacudirpararecibirasistenciapsiquitricaambulatoria,aserposible,conlacitaconcertadayconlamayorpremura.

Efectos adversos de los neurolpticos y su tratamiento


Sintomatologa Extrapiramidal Parkinsonismo: Caracterizado por temblor, acentuado en reposo, rigidezybradiquinesiaHabrquereducirladosissiposible,sustituir neurolpticoporotrodeperfilmenosincisivoocombinarloconanticolinrgicos:biperideno,1ampolla5mgi.m,despus2-6mg/da. Acatisia:Esunasensacinsubjetivayobjetivadeinquietudmotora. Reducirladosisdeantipsictico,ybetabloqueantes(30-120mg/da),si norespondecoadyuvanciaconbenzodiacepinas(lorazepam1mg/8h), oanticolinrgicos. Distonas agudas: puedeafectarelcuello,lamandbula,lalengua,y elcuerpocompleto.Tratarconanticolinrgicos(biperideno:2-6mg/ dia),benzodiacepinas(diazepam10mg),oantihistaminrgicosclsicos (difenhidramina50mgi.m). Discinesias tardas: poca efectividad del tratamiento. Se pueden utilizarsustanciasdeaccingabargica(benzodiacepinas,valproato), tetrabenazina(depletordedopamina)...Seaconsejareducirdosisde neurolpticoosustituir. Sndrome Neurolptico Maligno Esunagravsimacomplicacindelusodeneurolpticos,conunastasasdemortalidadcercanasal5%,caracterizadoporrigidezmuscular, distona, mutismo, embotamiento y agitacin, hiperpirexia (hasta 41 oC),sudoracin,aumentodelaTAyFC,leucocitosis,aumentodela CPK,mioglobinuria,eI.Renal. Tratamiento sintomatico en UCI: suspender inmediatamente el antipsictico,bajarlatemperaturaycontrolarconstantes,hidrataciny vigilancia. Losantiparkinsonianospuedenayudar;labromocriptina(20-30mg/ da),dantrolene,L-dopa.TambinplasmafresisoTEC. Al reiniciar la terapia antipsictica se debe cambiar el medicamento previoporunodemenorpotencia.Enalgunos.

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Manejo delpaciente violento

La agresividad se considera como una actitud amenazadora, ya sea fsica o verbal, con riesgo para la integridad fsica del propio paciente odelaspersonasquelerodean.Sinembargo,laagresividadnoesun diagnstico en s misma, sino un sntoma asociado a mltiples causas, generalmente psiquitricas, si bien puede tener su origen en cuadros mdicosointoxicacinpordiversassustancias. Sedebediferenciar: Laagitacincomosntomapsiquitricoconsistenteenelaumentode laactividadmotoraacompaadoporansiedadsevera,pnico,uotros estadosemocionalesintensos Laviolenciasecircunscribealcampodelaconductahumanaydenota unaplanificacinenlaconductaagresiva,pudiendoserautoagresividadoheteroagresividad. Abordaje y Medidas de Seguridad Salvaguardadlapropiaintegridadydelpersonal. Mantenerdistanciadeseguridad(2metros) Encuantoalasala,amplia,sinobjetoscontundentes,condossalidas, unadelascualesdefcilacceso Solicitar ayuda de seguridad, celadores, o fuerzas del orden pblico segnelcuadro. Sidurantelaentrevistaelpacientesemuestraarmado,interrumpirla entrevistayavisaralpersonaldeseguridad. Pasos a seguir Desactivacin o contencin verbal: Medianteestatcnicasebusca rebajarlatensin,debindonosdirigiralpacienteeducadamente,en tonobajo,evitandolevantarlavoz,mostrandoserenidadeintersen suproblema,escuchndoleyofrecindolenuestraayuda,sindiscutir

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SituacionesySistemas
conl,parafinalmenteofrecerletratamientosifueranecesario.Nos ayudararecogerinformacinyfiliarelcuadro.Sisetemequepueda estarviolentooagresivoiracompaado(auxiliar,ATS,familiares)Esta tcnica suele ser en ocasiones suficiente para controlar la situacin. Lgicamentedebeintentarseenaquelloscasosenlosquelaprdida decontrolnoseatotal.Antesdeiniciarlaentrevistasedebeintentar recogertodalainformacin,yaseadefamiliares,personalquelohaya trasladado. Contencin mecnica: Hay que adoptar las medidas de seguridad necesariasparaevitarsituacionesdepeligrodeautoagresividadoheteroagresividad.Paraelloserecurrir,alpersonaldeurgencias,alserviciodeseguridad,alapresenciadelafamiliayalainmovilizacincon mediosfsicosy/osedacinfarmacolgicaintervencinfarmacolgica forzadaoinvoluntaria.Elpersonaldeenfermeratienelacapacidadde indicarunasujecindeurgencia,debiendoseravisadoelmdicoque ratificarono,porescritoestamedida.Hayqueexplicaralpaciente elmotivodelacontencin. Lacontencinmecnicaserealizarcontandocontodoelpersonal sanitariodisponible,llevndoseacaboenunasalaoboxaislado,con correas propias para ello, siendo necesaria la vigilancia y control de constantes. Lasopcionesdesujecinsern: De 5 puntos:sujecinabdominalydelasextremidades. De 2 puntos:brazoypiernacontralaterales.Silacontencinesprolongada,administrarheparinaviasubcutnea0,4ml/daparaprevenir eventostrombticos.Elpacientedebeserobservadoporelpersonal deenfermeraalmenoscada15minutos,dejandoconstanciaenlas hojasdeseguimiento. Contencin farmacolgica: Debe emplearse en el caso de que fallen las medidas anteriores o de que la seguridad no lo permita. Es importanteexplicaralpacienteelsentidodelamedicacin,yaqueno setratadecastigarlosinodedisminuirelniveldetensinparaque puedaencontrarsepsicolgicamentemejor. Pautas Cuadro de agitacin psictica intensa, y no acepta via oral Una ampolla de haloperidol i.m/ 30 min hasta un mximo de 4 ampollas, si acepta via oral:30gotasdehaloperidol/30minhasta 100-120gotas.

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SituacionesySistemas
1-2ampollasdehaloperidol10ml+1-2ampollasdediazepam10mg, pudiendorepetirotraampolladehaloperidolalos45min. 1ampolladehaloperidol+1ampolladediazepam10mg+1ampolladeSinogan25mgi.m,pudindoserepetiralos45minexcepto Sinogan.Vigilarhipotensin. Unvialdeolanzapina10mgim,repetirsiprecisaalas2horas. Siaceptaviaoral: Olanzapina10-20mgv.o. Risperidona6-9mgv.o 50-70gotasdehaloperidol/30minutos. Cuadros de agitacin psiquitrica no psictica Uncomprimidodelorazepam5mg,pudindoserepetiralos30min. Un comprimido o 1 ampolla i.m de diazepam de 10mg, que puede repetirsecadamediahora. Alaspautasanterioresselespuedeaadir50gotasdehaloperidol. Sinocedelaagitacin: 1ampolladeLargactil25oSinogan25i.m Cuadros de agitacin no psiquitrica (orgnica) Unaampolladehaloperidoli.m/30minhasta4ampollas. 30gotasdehaloperidol/30minhasta120gotas. UncomprimidodeZyprexa10mgVelotab.

Aspectos legales
Ensituacionesdeurgenciaenlasquefuesenecesarialaadopcininmediatadelamedida,decontencincomoingresoinvoluntario,porel biendelpaciente,laleypermitealpersonalfacultativoejercerlaaccin, perodandocuentaaunjuezenunplazode24horas.Eljuezrecabar entonceslainformacinpertinenteypodraceptarlaindicacinorevocarla. Si la necesidad de restringir los movimientos al enfermo cesaran antesdequeeljuezrecabeinformacinsobreelestadodelmismo,el personaldelhospital(delservicioimplicado),debercomunicarlanueva situacindelenfermo.Laregulacinseencuentrarecogidaenelcaptulo delaTuteladelartculo211delCdigoCivilyenelArt.763delaLeyde EnjuiciamientoCivil(internamientosinvoluntarios)yenelartculo10de laLeyGeneraldeSanidad(consentimientoinformado).

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Urgencias ginecolgicas

Dolor abdominal de origen ginecolgico


Etiologa Ovricas: 1. emorragia,torsinoroturadeunatumoracinoquisteovrico. H Tubricas: 1. estacinectpica. G 2. nfermedadinflamatoriaplvica(EIP). E 3. orsintubrica. T Uterinas: 1. Gestacinectpicaintersticialoencuernorudimentario. 2. Miomacomplicado(necrosisotorsindemiomapediculado). 3. Adenomiosis. 4. Abortoencurso. 5. SndromedeAllen-Master(dislaceracindelligamentoancho). Manejo de las situaciones ms frecuentes Lapatologaginecolgicadebeentrareneldiagnsticodiferencialde unamujercondolorenhemiabdomeninferior,yalaquenoselehaya realizadounahisterectomacondobleanexectoma. Undolorintensoaniveldeunadelasfosasiliacasdeiniciosbitotras lasrelacionessexualeshacesospecharunaroturadequisteofolculo.La mayora de los casossetratan conanalgesiayreposo, aunqueprecisa valoracinginecolgicaurgente. A toda mujer en edad frtil que acude por dolor en hemiabdomen inferiorseledeberasolicitarhCGenorina.Encasodeserpositivo, se debe descartar una gestacin ectpica. Las gestaciones ectpicas noaccidentadas, yquecumplanunosrequisitos,sepuedentratarcon metotrexate.Elrestosetrataquirrgicamente,medianteanexectomao salpingostomaendeterminadoscasos.

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Se debe sospechar una EIP si se trata de una mujer de 20-25 aos, sexualmenteactiva,condolorhipogstrico,fiebre,yleucorreapurulenta (aunquesloestpresenteenel74%deloscasos)ydebeservalorado deformaurgenteporungineclogo.Encasodepresentarnicamente dolor en FID y fiebre, hay que descartar siempre en primer lugar una apendicitisporsumayorincidencia.Eltratamientosuelesermdico,con antibioterapiaparenteral,pudindosedarvaoraldeformaambulatoria encasosleves.Loscasosmsgravesprecisantratamientoquirrgico. Si el dolor abdominal es tipo clico, muy intenso, acompaado de sangrado genital en cantidad mayor que regla con expulsin de cogulos,probablementesetratedeunabortoencurso.Sedebesolicitar hCGenorinayservaloradadeformaurgenteporungineclogo.El tratamientopuedeserquirrgico,mediantelegrado,yenalgunoscasos puedesermdico,conmisoprostol.

Sangrado genital anormal


Estodoaquelsangradodeorigenginecolgicofueradelamenstruacinoquesiendodurantesta,seadecaractersticasanmalas(duracin,cantidad,frecuencia) Etiologa Causa orgnica: 1. estacin y sus complicaciones: aborto, gestacin ectpica, G mola,abruptioplacentae,placentaprevia 2. rigen uterino:plipos,hiperplasiaoneoplasiaendometrial,DIU, O adenomiosis,sarcoma,patologabenignaymalignadecrvix 3. rigen extrauterino:tumoresfuncionalesdeovario,neoplasiade O vagina/vulva. 4. rigen traumtico:cuerpoextrao,laceracin,abusosexual O Causa sistmica: 1. ndocrinopatas: patologa tiroidea, adrenal, hiperprolactineE mia 2. ematolgicas: coagulopatas, alteraciones plaquetarias, discraH siassanguneas. 3. epticas:producentrastornosdelmetabolismoestrognico. H 4. enales:alteranlasecrecindeestrgenosyprogesterona. R 5. lteraciones del ndice de masa corporal:Obesidad,malnutriA cin.

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SituacionesySistemas
6. rmacos: fitoestrgenos, tamoxifeno, citostticos, anticonceptiF voshormonales,anticoagulantes,antipsicticos 7. emorragia uterina disfuncional: es un diagnstico de excluH sin.Puedeserovulatoriaoanovulatoria. Manejo de las situaciones ms frecuentes Como en todo sangrado, lo primero es valorar la cantidad del sangradoylaestabilidadhemodinmicaparaestablecerlaprioridad.Siel sangrado es muy abundante, se deber disponer de al menos una va perifricadelmayorcalibreposible,ypruebascruzadas. Todamujergestanteconsangradogenitaldebeservaloradaporun gineclogodeformaurgente. Siempre hay que descartar antes un origen urinario o digestivo. En mujeresconincontinenciasedebeprocederaunsondajevesicalintermitente. Elsangradopostmenopusicosiempredebeservaloradoporungineclogo. Si produce anemia severa o inestabilidad hemodinmica debe servistodeformaurgente,elrestodeformapreferenteenconsultas. Enprincipio,lossangradosgenitalesanormalesnoprecisanvaloracin ginecolgicaurgente,anoserqueseacompaedealgnotrosntoma o signo de alarma (anemia severa, inestabilidad hemodinmica, fiebre, dolorabdominal)oseasecundarioatraumatismooagresinsexual.

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Ojo rojo
No confundir

Urgencias oftalmolgicas

Inyeccin conjuntival: hiperemiadelavascularizacinsuperficialde laconjuntiva.Colorrojoladrillo,msacentuadaenfondosdesaco. Inyeccin ciliar:afectaavasosepiesclerales,profundos,nomviles, msintensaalrededorlimboesclerocorneal.Colorrojovinoso. Inyeccin mixta:afectatantoavascularizacinsuperficialcomoprofunda. Manifestaciones clnicas segn la etiologa Las siguientes patologas pueden cursar con: lagrimeo, fotofobia y sensacindecuerpoextrao. Conjuntivitis: Agudeza visual normal, secrecin (mucosa en virales y purulenta en bacterianas), sensacin de cuerpo extrao, inyeccin conjuntival,noalteracionespupilares,nodolor,tensinocularnormal. 1. Variantes: a. rica: antecedentes de infeccin respiratoria reciente o con V tactoconenfermo,adenopatapreauricular. b A lrgica:antecedentesalrgicos,papilasenconjuntiva(sobre todotarsal). c. acteriana:noadenopata. B d. irus herpes simple: folculos en conjuntiva, pueden haber V vesculascutneasherpticas. Iridociclitis aguda:Disminucindelaagudezavisual,nosecreciones (a veces lagrimeo), inyeccin ciliar, pupila en miosis, dolor, tensin ocularvariable(baja),Tyndallpositivo(porclulasencmaraanterior), reflejofotomotorenlentecido. Glaucoma agudo: Disminucindeagudezavisual,fotofobia,nosecrecin, lagrimeo, inyeccin ciliar, pupila en midriasis media, dolor, tensinocularalta,edemacorneal.

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SituacionesySistemas
Queratitis/lcera corneal:Agudezavisualnormal,nosecrecin,inyeccinciliar,noalteracionespupilares,dolor,tensinocularnormal, testdefluorescenapositivo(formasdendrticasenlaherptica),probablehipopion(pusencmaraanterior). Cuerpo extrao: Hiperemiaconjuntival, sensacin de cuerpo extrao,dolor,lagrimeoyblefaroespasmo(dificultadparaabrirelojo). Blefaroconjuntivitis aguda: Agudeza visual normal, secrecin, inyeccinconjuntival,hiperemiaconjuntivalyafectacinbordespalpebrales.Sueleasociarseaojoseco. Hemorragia subconjuntival o hiposfagma:Agudezavisualnormal, noalteracionespupilares,nodolor,tensinocularnormal. Algoritmo diagnstico del Ojo Rojo
Dolor NO SI

Sensacin de cuerpo extrao Secrecin NO Hemorragia conjutival SI NO

Agudo SI

Conjuntivitis

Queratitis lcera

Miosis

Midriasis

Tridociclitis aguda

Glaucoma agudo

Pruebas complementarias Agudeza visual: usamos para medirla optotipos y es de ayuda la lenteconagujeroestenopeicoparadescartardefectosrefractivos.Es importantelavaloracindelpropiopaciente.Observarsiexisterelacinentreladisminucindelaagudezavisualylacausadelaurgencia (connotacionesmdico-legales). Test de la fluorescena: se usa en el caso de sospecha de lesiones corneales.Setienlosdefectosepitelialesdecoloramarillo-verdoso aliluminarconluzconfiltroazulcobalto. Tensin ocular (medicin digital):Sehaceconlosdosdedosndices sobreelojohaciendopresinalternante.Ojodurocomounapiedra enelcasodeglaucomaagudo;siestmuyaltaelpacientesuelereferir intensodolor,quenocedeaanalgsicos,nuseasyvmitos.

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Tratamiento
Conjuntivitis Vrica: Sintomtico. Higiene ocular. Antiinflamatorios (diclofenaco 0,1%1gota/8h).Contagiosa.Lavarsebienlasmanosdespusdemanipularlosprpados.Revisinporoftalmologa.Profilaxisantibitica tpica7das.Sisesospechainfeccinporherpesvirus,acicloviroganciclovirpomada1aplicacin/4h7das. Alrgica:Eliminar-evitarelagentedesencadenante.Compresasfras. Estabilizadordemastocitos:cromoglicatosdico4%1/4h.Colirioantihistamnico:azelastina1gota/12h;olopatadina0,1%1gota/8-12h. Corticoidesdebajapotencia:fluorometolona0,1%1/6hencadaojo. Bacteriana: Colirio antibitico cada 2-4h durante 5-7 das. Trimtropina y polimixina B; tobramicina 0,3%. Aadir al acostarse pomada oftlmica(ciprofloxacino0,3%1aplicacinencadaojo). Iridociclitis aguda: Colirios midriticos (Ej: ciclopentolato 1%/8h), y coliriodecorticoide(dexametasona0,1%1gota/4h).Solicitarvaloracinporeloftalmlogo. Glaucoma agudo:Avisardeurgenciaaoftalmlogoymientrastanto: analgsicos sistmicos (metamizol 575 mg vo/8h, tramadol 50/8h). Diurticospotetes:furosemida40mgIV;manitolal20%i.v.1cc/kgde peso(habitual250ml)apasaren15minutos;oacetazolamida250mg vo/8h. Queratitis: Si es bacteriana: quinolonas (ciprofloxacino 0,3% 1 gota/2-4henambosojosduranteelda.Siherptica:pomadadeaciclovir3%10mm/4h7das.Evitarcorticoides.Remitiraoftalmlogo. Cuerpo extrao: Descartar rotura globo ocular. Anestsico local y fluoroscena. Extraccin mediante irrigacin, hemostetas o esptula. Pomada oftlmica antibitica epitelizante 1 aplicacin/8h 5 das. Ciclopljico1dosispreviaaoclusin(24h).Trasretiraroclusinmantener 4-5das1aplicacinpomadaepitelizanteporlasnoches. Blefaroconjuntivitis aguda:Compresascalientes2veces/da.Lavado pestaa champ neutro. Antibiticos tpicos: clortetraciclina pomada0,5%oeritromicinapomada0,5%1aplicacin/8henprpado afectado.Encasodeorzueloochalazin,puederequerirtratamiento quirrgico. Hemorragia subconjuntival espontnea:Noprecisa,salvosecundarias.Autorresolucinenunpardesemanas.ControlTAycoagulacin.

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SituacionesySistemas Traumatismos oculares


No perforantes Quemaduras: 1. Qumicas:Causticaciones.Porcidosobases. 2. Fsicas:Porcalorseco.Lquidoscalientes,slidos. Irrigacinabundanteconsuerofisiolgico: tildilatarlapupila(colirio ciclopljico),pomadaantibiticayoclusinhastavaloracinporeloftalmlogo. Contusiones oculares: Comprobarquestructurasestnlesionadas. Exploracinoftalmolgicacompleta:agudezavisual,motilidadocular, pupilas,fondodeojo. Pruebascomplementarias: RxenproyeccindeWaters,TACyecografa.Remitiraoftalmlogo. Desgarros:Deprpado,conjuntiva,crnea. Heridas perforantes Decornea,esclera,etc.requiereexploracinporoftalmlogo.

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Urgencias traumatolgicas

Tratamiento general de fracturas y complicaciones


Tratamiento general de las fracturas Estabilizacin del paciente:valoracininicial+/-estabilizacincon RCP. Analgesia:analgsicosyAINES. Reduccin de la fractura: Esimportantelacomprobacindelestado neurovascularantesydespusdelamanipulacindelmiembro. Estabilizacin:Consisteenelmantenimientodelareduccinobtenidahastaqueconsolideelhueso.Puedeserortopdica(yesosuortesis) oquirrgica. Complicaciones de las fracturas Generales: 1. romboembolia (TVP / TEP): Factorespredisponentes:cirugade T losmiembrosinferiores,estadosdehipercoagulabilidad,embarazo, tabaquismo,enf.cardiovasculares,reposoprolongado,etc.Clnica: dolor, tumefaccin, edema de fvea, aumento de temperatura y eritema. El signo de Homans suele aparecer en gran parte de los casos (dorsiflexin del pie) Tratamiento: elevacin de las extremidades,mediasdecompresin,movilizacinprecozyheparinasde bajopesomolecularadosisprofilcticas(Enoxaparina40mgsc/24 h). 2. mbolia grasa: aparicin de glbulos de grasa en la circulacin E sangunea. Ms frecuente en fracturas cerradas de huesos largos enadultosjvenes.Clnica: petequiasaxilaresosubconjuntivales, hipoxemia,depresindelsistemanerviosocentralyedemapulmonar.Tto:soporterespiratorioymonitorizacindelapresinarterial. Altas dosis de metilprednisolona (30 mg/kg) al ingreso y cuatro horasdespus.

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SituacionesySistemas Indicaciones generales de tratamiento quirrgico


Fractura abierta:lavadocon610ldesuerofisiolgico+Cefalosporina+Aminoglucsidos+/-Penicilina(+profilaxisantitetnica). Lesinvasculonerviosaasociadaquerequierareparacin. Sndromecompartimentalasociadooarticulacinflotante. Pacientepolitraumatizado. Fracturas que necesitan reduccin anatmica, sometidas a cizallamiento

Columna
Hayquerealizarunavaloracininicialcomoenpolitraumatizado:Ver lesionesdecabeza-trax-abdomen-pelvis-columna. Valoracin neurolgica completa: actividad y potencia muscular + sensibilidad+propiocepcin+reflejos(tendinosos,plantar,analybulbocavernoso). Sensibilidad: C4: clavculas; C5: regin lateral brazo; C6: dedo pulgar;C7:dedocorazn;C8:4y5dedo;T1:reginmedialantebrazo; T4:mamilas;T10:ombligo;T12:plieguesinguinales;L3:reginmedial rodilla; L4: taln; L5: borde medial pie, primer dedo y regin lateral pierna;S1:bordelateraldelpie;S2:caraposteriormuslo;S4:perin Reflejos:C5: bicipital;C6:Estilorradial;C7: Tricipital;T10: Abdominocrural;T12: Cremasterico;L4: Rotuliano;S1: Aquleo Motricidad: C5: Abduccin hombro/flexin codo; C6: Flexin codo/ extensinmueca;C7: Extensincodo/flexinmueca;C8: Flexiny extensin dedos; T1:Juntar y separar dedos; L2 L3: Flexin cadera; L4L5:Extensincadera;L3L4:Extensinrodilla;L5S1:Flexin rodilla;L4L5:Dorsiflexintobillo;S1S2:Flexinplantar. Sndrome del Latigazo Cervical Radiologa:pedirAPyLATERALdelaregindelacolumnaafectada.
Tabla 1.ClasificacinQTF(QuebecTaskForca)delsindromedelatigazo cervical(WAD=Whisplash-AssociatedDisorders). Grado 0 I II III IV Clnica Sinmolestiasenelcuello-sinsigno(s)fsico(s) Dolor,rgidezodebilidadcuello-sinsigno(s)fsico(s) Molestiascuello+signo(s)msculo-esqueltico(s) Molestiascuello+signo(s)neurolgico(s) Molestiascuello+fractura(s)oluxacincervicales.

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En caso de dudas solicitar TAC. Si existe fractura se debe valorar la estabilidaddelacolumna(tantoneurolgicacomomecnica: afectacindedosdelastrescolumnas,acuamiento>1520oprdida dealtura>50%). Tratamiento:reinicioprecozdeactividades;tranquilizaralpaciente; reposo relativo, calor local, AINEs, relajantes musculares, antivertiginosos.(Elcollarnnodebedecolocarsedurantemsde72horas,ya quesehavistoqueseasociaapeoresresultados).

Hombro
Exploracin:Palparcaraanteriorylateralarticulacinglenohumeral /Clavcula/Ejehumeralsuperiorycabezahumeralporlaaxila. Movimientos:Abduccin(0170);Flexinventral(0165);Rotacininterna(podertocalaotraescpula);Rotacinexterna(manoen lanuca). Radiologa:AP+transtorcica. Fractura de Hmero Explorarentodosloscasoslapresenciadeparlisisradial(cadadela muecayalteracionessensitivasendorsodelamano). Proximal: pacientesesujetaelbrazoconlaotramano+/-equimosis descendente. Tto:VendajedeVelpeau/Cabestrilloancho Difisis: Tto:FrulaenU+cabestrillo/Mtodoyesocolgante+cabestrillosimple. Fractura de Clavcula Tto:Mtododelanillo/Vendajeenocho. Luxacin acromioclavicular Pedirradiografaenbipedestacinyencarga. Tto:VendajedeVelpeaudurante4-6semanas/Cabestrilloamplio. Luxacin glenohumeral Anterior:Sujecinaniveldelcodo+hombroencharretera(alteracin contornoexterno)+palpacincabezahumeralenposicinanterior.La principalcomplicacin:lesinnervioaxilar(explorarsensibilidadcara lateralhombro).

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SituacionesySistemas
Tto: Reduccinmediantetraccinenelejedelbrazo,rotacinexterna yabduccinsuave;despus,aproximaryluegorotarinternamente.InmovilizarconVelpeau.AplicarpreviamenteinyeccinIMdeDiazepam 5mg+Metamizolantesdepracticarlareduccin.

Codo
Exploracin:Trngulo de Nelaton: epicndilo,epitrcleayolecranonformanuntringuloequilteroenflexinde90(desapareceen lasluxaciones) Movimientos: Extensin (0); Flexin (0 140); Prono-supinacin (160180) Radiologa:AP+lateral Epicondilitis (codo de tenista) vs Epitrocleitis (codo de golfista) Existedolorconelcodoenextensinylaflexindorsaldelamueca contra resitencia en el primero mientras que en el segundo aparece conlaflexindelcodoylaflexinpalmardelamueca. Tto:reposo,aplicacindehieloymedicacinantiinflamatoria.Pasada la fase aguda se iniciarn ejercicios de acondiciona-miento y mejora muscular. Pronacin dolorosa Seproduceporladistensindelligamentoanulardelacabezaradial trasunatraccinbruscasobreelbrazodelnio. Tto:Supinacincompleta+flexindelcodo. Fracturas Tto: son quirrgicas aquellas en las que hay gran desplazamiento, trasnversasolimitacinenlamovilidaddelcodo.Sinoesningunode estoscasosseinmovilizaconescayolalargabraquialconelbrazoen flexin(6-8semanas). Luxaciones Lasmsfrecuentessonlasposterolaterales. Tto:reduccinmediantetraccinenlneaconlaextremidad+frula braquialconcodoen90deflexin.

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Mueca
Exploracin:Inspeccin,palpacinymovilidad. Movimientos:Flexo-extensin(145);Prono-supinacin(5-10),Abduccinradiocubital(40). Radiologa:AP+lateral. Fractura de Colles Desplazamientodorsalyradial(deformidadendorsodetenedor),angulacinanterioreimpactacin. Tto:reduccin+yesoantebraquial(4-6semanas) Complicaciones:Consolidacinenmalaposicin,compresindelnerviomediano,rupturadeltendndelextensorlargodelpulgar,artrosis. Fractura de Escafoides Dolorapalpacindetabaqueraanatmica+telescopaje. Tto:SisevelafracturaenlaRx,inmovilizacinconyesoantebraquial + 1 dedo durante 8-12 semanas. Si no se ve, inmovilizar mueca y pulgaryrepetirexploracintras10-14das. Complicaciones:pseudoartrosis,necrosisavascularpoloproximal.

Mano
Exploracin:Puntosdolorosos;Integridadneurovasculardistal,Integridaddetendonesextensoresyflexores(superficial:flexindeMCF conextensindeIF,profundo:flexindeIPDfijandoIFP);Prensin. Radiologa:AP+oblicua. Luxaciones Bloqueo anestsico en espacios interdigitales + reduccin mediante traccinsuave+frula. Fracturas Inestables,irreduciblesoasociadasalesin:tratamientoquirrgico. Nodesplazadas:tratamientoconfrula.

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SituacionesySistemas Pelvis
Lasfracturasdepelvissonestablesonoenfuncindequeinterrumpanelanilloenunoomssitios.Sisoninestables,suelenserquirrgicas; siendolasestableslasqueproducenavulsionesdeapfisisofracturasde ramasmnimamentedesplazadas. Nosondarsincomprobarantesquenohaysangreenelmeatourinario(lesinuretral).

Cadera
Exploracin:Tredelemburg(valoraglteomedio),ManiobradeThomas(valoracontracturaenflexindelacadera),Valorardismetras. Movimientos: Flexin (90); Abduccin (40 45); Aduccin (25 35)yrotaciones. Radiologa:APcaderascomparadas+axialdeladolorosa. Luxacin de cadera Laposterioreslamsfrecuente:acortamiento+aduccin+rotacin interna.Siesanterior:alargamiento+abduccin+rotacinexterna. Puedenprovocarnecrosisavasculardelacabezafemoralolesindel citico. Tto:reduccin(<6hdisminuyelascomplicaciones)bajoanestesiageneral. Fractura de cadera Caractersticas:

Fracturasdeextremidadproximaldelfmur. Intracapsulares. Afectanalcuellofemoralanatmico. Problemabiolgico:interrupcinde lavascularizacindelacabeza. DesplazadasoNodesplazadas. Extracapsulares. Afectanamacizostrocantreo. Problemamecnico:tendenciaal desplazamientoporaccinmuscular. EstablesoInestables.

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Tratamiento:
Fractura intracapsulares Fijacin interna Artroplasta Fractura extracapsulares Tornillo-placa deslizante Clavo intramedular

<70-75 a fisiolgicos

Indicaciones: Pacientes >70-75 aos fisiolgicos, enfermedades neurolgicas fracturas patolgicas, fracturas diagnosticadas tardiamente. enfermedad de Paget, osteodiatrofia renal, hiperparatirodismo, mal estado del paciente, necesidad de movilizacin precoz, fallo de osteosstesis previa, >65 aos con fractura irreductible, artitris reumatoidea y artrosis.

De eleccin en: - fracturas estables

De eleccin en: - fracturas inestables - fracturas subcantreas - fracturas con trazon oblicuo invertido.

Total: - Paciente con enfermedad articular. - Pacientes jvees y activos.

Parcial: - Pacientes con moderados requerimientos funcionales. - Pacientes no ambulatorios.

Fmur
Exploracin:Sihayfracturaobservaremosdeformacin,acortamiento y rotacin. Es obligatoria una exploracin neurolgica (citico) y vascular(pulsosdistales). Radiologa: AP+Lateral(incluyendorodillayfmurproximal). Fracturas diafisarias Realizarinmovilizacinmediantefrulainguinopdica. Adultos:Emboliagrasa,prdidahemticacomocomplicaciones.Tto: Traccintransesquelticainicial+enclavadointramedular. Nios: Producealteracionesdelcrecimiento.Tto:<2aostraccinal cenit;2-10aostraccin90-90;>10aoscomounadulto. Fracturas condleas Puedenprovocarlesionesenlaarteriapopltea. Tto: quirrgico.

Rodilla
Exploracin:Elderramearticular=peloteorotulianoqueconsisteen exprimirconunamanoelfondodesacoyconeldedondicedelaotra empujarlartula hacia atrsparaversisedeprime porlapresencia mayoromenordelquidoarticular.Explorarestabilidaddeligamentos laterales y cruzados. La rtula se explora con la pierna estirada y el

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SituacionesySistemas
enfermorelajado.Conlosdedospulgarendicedeambasmanosse valorasusituacinyselamovilizaarribayabajoyaderechaeizquierda. Esta misma maniobra pero presionndola contra el fmur, es la maniobradelcepillo. Radiologa:AP+Lateral(Axialdertula). Derrame intraarticular Siestatensinqueremosanalizarsuscaractersticasserealizauna artrocentesis:puncinestril1cmsuperiorylateralalpolosupero- externodelartula,paraleloalsuelo. Seroso:Lesinmeniscal/lquidomecnico/artrosis.Turbio:Infeccioso (pedir Gram y recuento celular y glucosa). Hemtico: Lesin ligamentocruzadoanteriorcomocausamsfrecuente.Hemtico+grasa: lesinosteocondral. Lesin de partes blandas (ligamentos y meniscos) Antelasospechaclnicaderoturaserealizaunaartrocentesissiexiste derramearticularcuantiosoyseaplicanmedidasantiinflamatorias(vendajecompresivo,AINE,frolocal,elevacinextremidad) Luxacin / Fractura de rtula Luxacin:Reducirllevandolarodillahacalaextensinpresionandola rtulahaciamedial.Inmovilizarconyesocerradooconfrulaanterior +posterior. Rotura:
Tratamientodefracturasdertula. Sindesplazamiento >2mmescalnarticular >3mmdesplazamiento Tratamientoortopdico:Inmovilizacin 4-sem Cerclajecon alambre Tornillos interfragmentarios Cerclaje+Tornillos Patelectomaparcial Patelectomatotal Controldelareduccinporartroscopia Fijacinconagujasbiodegradables Controldela reduccinpor artroscopia (opcional)

Conminucinsevera Fracturasosteocondrales

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Tibia
Exploracin:Valorardeformidad,crepitacin,acortamiento,angulacinyexploracinneurovasculardistal. Radiologa:AP+Lateral(incluyendorodillaytobillo). Fracturas meseta tibial En urgencias colocacin de una frula inguinopdica en extensin y elevacin de la pierna en una frula de Braun, pautando analgesia antiinflamatoriaycrioterapia.
Tabla 2. Indicacionesrelativasdetratamientoconservadorenlasfracturasde mesetatibial. 1.Fracturasnodesplazadasoincompletas. 2.Fracturasestablesypocodesplazadasdeplatilloexterno(2-10mm). 3. lgunasfracturasinestablesdeplatilloexternoseleccionadasenpacientes A ancianosconosteoporosis. 4. nfermedadesasociadasgraves(cardiovasculares,metablicas, E neurolgicas). 5.Osteoporosisimportante. 6.Lesionesdelamdulaespinalconfractura. 7.Algunasfracturasporarmadefuegoseleccionadas. 8.Lasfracturasinfectadas.

Fracturas difisis tibial Sonlasfracturasabiertasmsfrecuentes;pudiendoprovocarsndromecompartimentalymalaconsolidacin.

Fracturas cerradas

G0: no desplazadas y estables

No desplazadas e inestables

Desplazadas

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1o. Conservador 2o. Clavo fresado

1o. Clavo fresado 2o. Placa si Fx Articular 3o Conservador

1o. Clavo fresado 2o. Clavo sin fresar/Fij. Ext./Placa

SituacionesySistemas Tobillo
Exploracin:Palparelmaloloexternoyligamentoslaterales(peroneo-astragalinoanterior,peroneocalcneo,peroneoastragalinoposterior); el malolo interno y ligamento deltoideo; la base del 5 metatarsiano.Valorarestabilidadyintegridadneurovascular.Sieltobillo estluxadodebeserreducidoeinmovilizadainclusoantesdehacer estudioradiolgicomediantetraccincomosilequitramosunabota. Radiologa:AP+Lateral/AP+oblicua(pie) Esguince de Tobillo Tratamiento:Grado I:vendajeelstico;Grado II:vendajecompresivo/frulaposterior;Grado III: frulaposterior/yeso. ImportantelaadministracindeEnoxaparina40mgsubcutneasiinmovilizacinprolongadaoconyesos.

Pie
Fractura de los metatarsianos Enfracturasnodesplazadasserealizauntratamientoconservadorcon botndeyesode2a4semanasconcargaprecoz,segntolerancia. Fractura de las falanges Lesionanconmsfrecuencialasdel1y5dedos,sobretodoanivel proximal.Conlaaplicacin3semanasdeunasindactiliaessuficiente.

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1 1
Lesiones elementales

Urgencias dermatolgicas

Anamnesis y exploracin dermatolgica


Enlahistoriaclnicadermatolgicadebenrecogerselosantecedentes mdicosydermatolgicosygeneralesdelpacienteyfamiliares(psoriasis, dermatitisatpica),medicacinhabitualyeventual,mediorural-urbano, viajes, animales domstico, profesin, actividades ldicas, hbitos sexuales. Caracterizarelcuadro,desdecuando,comohaevolucionado,aquelo atribuye.Sntomasacompaantes:elmsfrecuenteelprurito,tambin puede existir quemazn, dolor, parestesias, hiperestesia, hipoestesia, cuadrocatarral,fiebre. Caracterizarlaslesiones:morfologa,tamao,localizacin,simetra,si existeinfiltracin,presenciadeescamasocostras.Siestassedesprendenfcilmenteconelrascado(pitiriasis versicolor,signo de la uada)o estnadheridasotienencolordelamiel(imptigo),siaparecesangrado puntiforme (psoriasis, signo del roco hemorrgico), si blanquean a digitopresin(lesionesurticariales).

Mcula: lesin plana, no palpable consistente en un cambio de la pigmentacindelapiel,peronoafectaalatextura. Ppula:elevacincircunscritadelapiel<1cm. Placa: elevacindelapielenformademeseta>1cm. Ndulo:lesionesqueafectanhipodermisquesonmspalpablesque visibles. Tumor: masa neoplsica circunscrita, puede ser de naturaleza tanto benignacomomaligna. Vescula: lesincircunscritadecontenidolquidodecontenidoclaro, cuandoespurulentosedenominanpstulas.Cuandolaslesionespresentanuntamaosuperiora1cmhablaramosdeampollas. Dada la gran variedad de dermatosis y cuadros que pueden tener expresin cutnea, por su pronstico y frecuencia en las consultas de urgenciasdestacaremossoloalgunossubgruposdestas.

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SituacionesySistemas
Urticaria y angioedema Signos y sntomas gua: lesiones papuloedematosas pruriginosas queblanqueaadigitopresin(habn)deduracinmenora24horas unanicalesin.Cuandoeledemaafectaaladermisinferiory/otejido subcutneoconpredileccinpormucosassedenominaangioedema. Etiologa:Lasformasagudas(<6semanas)puedenestarenrelacin coninfeccionesvricas,medicamentos,alimentosocausasfsicas,en lascrnicas(>6semanas)esmsdifcilencontrarunacausa(descartar enfermedadsistmicaauntoinmune,quistehidatdico,infestacinpor helmintosentreotros). Diagnstico clnico.Nosuelerequerirestudioscomplementariosde urgencias.Lascrnicasdebenserestudiadassegnlaanamnesisdirigida(hemograma,funcinrenalyheptica,VSG,complemento,ANA, estudioparsitosenheces).Diferencial: eritemamultiforme,pnfigo bulloso,lupus,urticariapigmentosayurticariavasculitis. Tratamiento: Evitar estmulos desencadenantes, AINES, alcohol, ropasapretadas,calor.Locionesconcalaminaomentol. 1. ompromiso orofarngeo o cardiovascular: sedebeasegurarla C varea,administraradrenalinasubcutnea1:10.000,metilprednisolona1mg/kg/8h,fluidoterapia.Observacinenreadeurgenciasdurante12-24h. 2. asos leves (lo ms frecuente):anti-H1nosedante(ebastina20 C mg,cetirizina10mg/d,desloratadina5mg/da).Asociarsiprecisa otroantiH1nosedanteoelevardosis.Sinorespuestaconsiderar anti-H1sedanteporlanoche(hidroxicina25mgodexclorferinamina2-6mg)yunanti-H2(cimetidina200mg/12h),Ver tabla 6. a. o se recomienda el empleo de corticoides sistmicos salvo N compromisodelavareaomucosa(preferibleintravenosos)o ciclosoralescortos(<30mgdeprednisona/d)sinorespuesta alaasociacinde2omsantihistamnicos. Criterios derivacin:norespuestaaasociacindedosantiH1,urticariascrnicas,angioedema.

Enfermedades eczematosas
Signos y sntomas gua: patrn de reaccin cutnea inflamatoria caracterizadoporpruritoylesionespolimorfasqueenfuncindela evolucinpodremosencontrar:eritema,edema,vesculasyexudacin enelagudo,costrasydescamacinenelsubagudoyliquenificacin enelcrnico.

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Tipos de eczemas Exgeno: 1. rritativo de contacto:Nomediamecanismoinmunolgico.FreI cuenteenlasmanos. 2. Alrgico de contacto:reaccinhipersensibilidadretardada.Pue denextendersemsalldelasreasdecontactoconelproducto implicado.Frecuentemetales(nquel,cobalto),productosdemaquillaje,desodorantes,colonias.Diagnsticoconpruebasepicutneas. Endgenos: 1. czema dishidrtico: aparicin brusca de vesculas pruriginosas E encaraslateralesdededos,palmasyplantas.Cuandoserompen dejan placas eritematodescamativas. Puede asociar hiperhidrosis. Cursaporbrotes. 2. czema numular: placas redondeadas bien delimitadas con forE macindevesculassobretodoenlosbordes,concostrasyexudacin.Sueleiniciarseconlesionesaisladasyextenderseprogresivamente. 3. czema xertico: frecuente en personas mayores. Piel fisurada E condescamacincuarteada.Msfrecuentesenmiembrosinferioresyzonasdeextensindebrazos. 5. ratamiento: Control del picor: anti H1. Brotes intensos: pauta T oral de corticoides.Tratamiento sobreinfeccin si la hubiese (sospechar antecostrasmelicricas)mediantetpicos,siextensaoral (cloxacilinaoamoxicilina/clavulnico). a. gudo:fomentoslocales2-3vecesalda(sulfatodezinc1/1000 A opermanganatopotsico1/10.000),durante5min.Corticoides tpicos en crema de potencia baja-media-alta segn localizacineintensidaddeleczema.Encarayplieguesutilizardepotenciabajaenpautascortas. b. ubagudo-crnico:corticoidestpicosdemoderada-altapoS tenciaenungentoopomada.Emolientes.

Dermatitis atpica
Enfermedadinflamatoriayrecidivantequecursaconintensoprurito. Msfrecuenteenlainfancia. ignos y sntomas guas:Lesionesenplacaseritematodescamativas S conlesionesderascadoenhuecopoplteos,dorsodepies,antebrazos,troncoycara,dobleplieguepalpebral,pruritointenso,datosde atopia(rinitis,asmaalrgica),queratosispilar,pitiriasisalba.Enlactantestienepredileccinporlacaraconpredominiodelesionesagudas,

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SituacionesySistemas
enniosafectaflexurasconlesionesenfasecrnicajuntoconlesiones deprurigo. Tratamiento:medidasgenerales:evitarmanipulacindeheridas,ropa dealgodn,nofrotarpielduranteellavado,evitardesencadenante. Emolientesgrasossinperfumes.AntiH1desegundageneracin+/- antiH1primerageneracin. Tratamiento tpico Brotes leves:corticoidetpicodebaja-medianapotencia(reservarlos dealtapotenciaparabrotesintensosenzonaslocalizadas)encrema, pomadaoungentosegnexpresindelaslesiones. 1. nlacarayplieguesutilizarcorticoidebajapotencia(hidrocortisoE naaceponato)cada24horasdurante4-5das. 2. ilesionessobreinfectadasaadirlos10primerosdasantibioteraS piatpica(mupirocina2%oacidofusdicocrema/12h).Amoxicilinaocefalosporinavaoral(cefditorenpivoxilo)encasosseveros. 3. emantenimientopuedenutilizarseinmunomoduladorestpicos D comopimecrolimus0,1%otacrolimus0.03-0,1%(evitaresteltimoenlacara). Brote intenso:considerarciclooraldecorticoides(prednisona0,5-1 mg/kg/dia)enpautadescendentemscorticoidetpicodepotencia moderada.Sieritrodermia,seguirindicacionesdeestapatologa. Criterios de derivacin: lesionesextensas,faltaderespuestaatratamientosdeprimeralnea,dudasdiagnosticas.

Prpura
Extravasacin de hemates en piel o mucosas que no blanquea a la digitopresin.Existendostipos:palpablesonopalpables. 1. Etiologa a. Palpables: vasculitis por hipersensibilidad, poliangeitis micros cpica,EnfermedaddeWegener,SchurgStrauss,vasculitisspticas(meningococemia),urticaria-vasculitis. b. No palpables: trombopenia (PTT), alteraciones coagulacin, traumas,insuficienciavenosa. 2. iagnstico:porlaclnicayanamnesis:investigarsintomatologa D asociada: fiebre, artromialgias, sangrado por otras localizaciones, clnicarespiratoria,enfermedadessubyacentes,tomadefrmacos. Pruebas complementarias (dirigidas segn clnica):bioqumica con funcin renal y heptica, elemental de orina, hemograma y coagulacin, Rx trax, VSG, PCR. Biopsia cutnea una vez descartadaalteracincoagulacin-plaquetasparamicroscopaptica

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einmunofluorescenciaycultivossisospechadeinfeccin.Estudio deautoinmunidad(ANA,ANCA,factorreumatoide),Acantifosfolpidos. 3. Tratamiento.Hayquetenerencuenta:presenciadefactoresetio lgicos (corregir alteracin coagulacin, infeccin), afectacin de otrosrganos,cursopresumibleytoxicidaddeltratamiento. a. usencia de signos de gravedad:lamayorpartedeloscasos A seautolimitantrasreposo+/-anti-H1y/ocorticoidetpico. b. asos intermedios:ciclocortodecorticoidesorales(prednisoC na30-60mg/d). c. ignos de gravedad presentes: corticoidesIV.DebedescarS tarsepatologainfecciosayalteracionesdelacoagulacinprevio iniciodecorticoterapia.Inmunosupresores(ciclofosfamida,azatioprina).

Dermatosis por agentes vivos


Impetigo: Infeccin cutnea superficial contagiosa producida por Staphylococcus aureus o Streptococo pyogenes. 1. ignos gua: vesculas que dan lugar a costras de color miel adS heridas (melicricas) con mnimo eritema perifrico. Puede cursar conampollas.Suelecomenzarconunalesininicialyextenderse progresivamente.Noclnicasistmica.Frecuenteenniosenzona perioral. 2. iagnstico: clnico,tomadecultivo,antibiograma. D 3. iferencial:eczemas,herpessimple,zosterytia. D 4. ratamiento: antibiticos tpicos: suele responder a mupirocina T cremaopomadaal2%oacidofusdicocrema/12horas7-10daso retapamulina15/12h5das.Silesionesgeneralizadas:cloxacilina, amoxicilina/clavulnico,cefadroxiloocefditorenpivoxilo. 5. riterios derivacin:faltaderespuestaatratamientoantibitico, C episodiosrecidivantesconcompromisosistmico. Celulitis-erisipela. Infeccin de la piel y tejido celular subcutneo superficial (erisipela) y profundo (celulitis). El agente causal ms frecuenteeselS. pyogenesseguidoporS. aureus. 1. ignos y sntomas gua: placa eritematoedematosa, dolorosa, S elevadadelmitesnetosenlaerisipelaymsdifusosenlacelulitis. 2. iagnstico:clnico.PocorentablelatomademuestrasmedianD te aspiracin de lesin. Si fiebre alta extraer hemocultivos. Debe buscarseunapuertadeentrada.Diferencial:tromboflebitis(ecodoppler), angioedema facial, paniculitis. Valorar comorbilidad y sintomatologa: PA, FC, temperatura. Analtica con hemograma, bioqumica,CPK,iones.

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SituacionesySistemas
Tratamiento emprico 1. o comorbilidad:Amoxicilina/clavulnico875/125mgcada8hoN ras,moxifloxacino400mg/doclindamicina300mg/8h.Enpacienteshospitalizados:Amoxicilina/clavulnico1-2/0,2givcada6horas ocloxacilina1-2g/4hoclindamicina600mg/8h.Siprevalenciade SARM>10%:linezolid600mg/12hvoodaptomicina6mg/kg/div. 2. i comorbilidad (inmunosupresin, diabetes): cefotaxima 1-2 S g/8hivoceftriaxona1-2g/divasociadasacloxacilina2g/4hIVo linezolid600mg/12hvooivodaptomicina6mg/kg/daiv. a. riterios de ingreso:afectacinestadogeneral,inmunosupreC sin,diabticos,afectacinfacial,faltadesoportesocial.

Fascitis necrotizante
ignos y sntomas gua: deiniciosimilaralaerisipela,enpocashoS raspresentaequimosis,fluctuacin,dolorintensoalapalpacinjunto conmalestadogeneral.CPKelevada,leucocitosis,hipoalbuminemia, anemia, hipocalcemia. Patologa subyacente (inmunodeprimido, diabticos,inyecciones,cirugaprevia). iagnstico clnico. Diferencial: Erisipela, piomiositis, vasculitis, D prpurafulminante. Tratamiento Ingresohospitalario,reposicinhidroelectroltica,mediasdesoporte. Tratamientoquirrgicourgentecondesbridamientodeltejidonecrotico. Antibioterapiaemprica:Piperacilina-tazobactam4-0,5g/6hivomeropenem1g/6hivasociadosalinezolid600mg/12hiv,clindamicina600 mg/6-8hivodaptomicina6mg/kg/daiv.Enalrgicosabetalactmicos puedeemplearsetigeciclina100mgivseguidode50-100mg/12iv.

Infecciones por hongos


Tabla 1.Infeccionesporhongosmsfrecuentes.
Cuadro Signos guia Tratamiento Griseofulvina20mg/kg/d6-8 semanas.Alternativa:terbinafina <20kg(62,5-125mg/d),>20kg (250mg/d).Corticoideoralen inflamatorias.Ketoconazolchamp 2%adasalternos. Placasalopcicascon Tiano peloscortados.Casi inflamatoria exclusivodeedad (tineacapitis). peditrica. Tiainflamatoria Placaabultaday (Querionde dolorosaconpstulas Celso) msalopecia.

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Tiacorporis, barbae,cruris.

Placaescamosade crecimientoexcntrico pruriginosaconborde activobiendelimitado ycentroclaro. Mculasovales marronceascon descamacin.Mculas hipopigmentadas residuales. Predileccinporel tronco. Fisurasenpliegues, placaseritematosas exudativas,borde geogrfico,pstulas satlites.

Silesioneslocalizadas:tpicos (clotrimazolcrema,ciclopirox olaminaencremacada12horas). Silesionesextensas:itraconazol 100mg/12hoterbinafina250 mg/24h1-2semanas Antifngicotpicocada12h2 semanas.Champconsulfurode selenio2%24-48h Extenso:Itraconazol100mg/d7 das. Tpicos(clotrimazolpolvo- crema).Evitarexcesosudoracin, cremasbarreras(pastaalagua). Siextenso:Itraconazol100mg/12 2semanasofluconazol100mg/d 1-2semanas.

Pitiriasis versicolor

Intertrigo candidisico

Infecciones por virus herpes


Tabla 2.Infeccionesporvirusherpes(adaptadadePereyraycol). Herpes Simple Agente VHS Herpes Zoster VVZ (reactivacin) Varicela VVZ (primoinfeccin)

Morfologa

Vesculasagrupadas enramilletesobre baseeritematosa querpidamente setransformanen erosionesycostras

Dolor/Quemazn (prdromos) ylesiones vesiculosas agrupadas sobrebase eritematoviolcea.

Ppulaspequeas muypruriginosas queevolucionana vesculas,pstulas ycostras(existen lesionesen distintosestadios).

Localizacin

Labiosygenitales/ anorrectal

Distribucin metamrica

Caraytronco

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SituacionesySistemas

Fiebre,MEG yadenopatas Sntomas (primoinfeccin).Las generales recidivassuelenser paucisintomticas.

Raro.Sospechar Inmunodepresin (ID).

Fiebre.Otrassi complicaciones (neumonitis).

Diagnstico clnico.Dudas: Testtzanck/PCR Pruebas Diagnsticoclnico. virusherpes. complemen- Dudas:Testtzanck/PCR RxTrax,Hem, virusherpes. tarias BQgeneral yhepticasi diseminado Criterios Ingreso Erupcindiseminada

Diagnstico clnico.Dudas: Testtzanck/PCR virusherpes. Rxtrax(adultos).

>2dermatomos, IDy trigminoozoster complicaciones diseminado. graves

Fomentosdesulfatodezinc1/10008-12h. Anti-H1sipicor,analgesia,antibiticos tpicossisobreinfeccin. Casosextensos, afectacinocular oID:Aciclovir 200mg/4hvo5 das(alternativa 400mg/8h) oValaciclovir 500mg/12h vo.7-10das primoinfeccin Tratamiento (5dasenlas recurrencias) Recidivas frecuentes: valaciclovir 500mg/d6 meses.

Tratamiento especficoen inmunocompetentes* NIOSSANOS: eIDconHZnograve: antispticos, aciclovir800mg5 antiH1 veces/dvo7das; famciclovir750mg/24h vo7das250mg/8h vo7das;valaciclovir 1g/8h7das

HZgraveoprogresin: aciclovirIV10mg/ kg/8h7-14das

ADULTOS,NIOS INMUNODEPRIMIDOS Aciclovir800 mg/5vecesalda vodurante5das

* erecomiendaante:persistenciadevesculasalas72horasdelinicio,>50aos, S afectacindeparescraneales,dolorneurticoantesdeaparecerlaslesionescutneas, afectacindemsdedosdermatomos,afectacinmucosaolesioneshemorrgicas.

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Escabiosis
InfestacinporSarcoptesscabieihominis. Signos y sntomas gua: lesiones nodulares milimtricas junto con lesioneslinealeseritematosasyexcoriacionesenplieguesinterdigitales,muecas,reginperiumbilidad,plieguesaxilareseinguinales,rea genital,pruritomuyintensodepredominionocturnoquerespetarea ceflica,otrosfamiliaresafectos. Diagnstico:clnico,nosuelerequerirpruebascomplementarias. Diagnstico diferencial:picaduras,prurigo,foliculitis. Tratamiento: permetrina crema 5% desde cuello hasta los pies, en niospequeosvalorartratamientodereginceflica,aplicarporla nocheylavarporlamaana,debentranscurrirunas8horas.Repetira lasemana.Trataralosconvivientesconlamismapautaelmismoda. Lavarlaropaa60durante10minutosoguardarenbolsadeplstico oscura10das.Comoalternativaivermectina200g/kgendosisnica repetidaalas2semanas(precaucinenancianos).

Dermatosis ampollosas autoinmunes


Conjuntodeenfermedadescuyosignoguaeslaaparicindeampollas,causadasporautoanticuerposdirigidoscontradistintasestructuras delapiel,queenfuncindelniveldeestasseclasificanenintraepidrmicasosubepidrmicas(Tabla3). Diagnstico requiere biopsia con estudio de inmunofluorescencia. Determinacin de Ac antimembrana basal (anti MB) y antisustancia intercelular,hemograma,BQconfuncinrenalyheptica.EstudioceliaquasisospechaD.herpetiforme.Diagnsticodiferencial:eczemas agudos,herpeszoster,porfirias,epidermolisisampollosa.
Tabla 3.Diagnsticodiferencialdelasdermatosisampollosas autoinmunesmsimportantes.
Penfigo vulgar Penfigo ampolloso Dermatitis herpetiforme Dermatosis iga lineal

Ampollas

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Intraepidrmica. Flcidas,rotas, lesionescostrosas.Escaso prurito.

Subepidrmica Atensin, contenido claro.Prurito intenso.

SubepidrmicaPpulasvesculas, costras.Muy pruriginosas.

SubepidrmicaAmpollas anulares.

SituacionesySistemas

Localizacin Mucosas Anticuerpos

Tronco,cara. +++ Antisustancia intercelular+. AntiMB-.

Cualquier localizacin. Raromucosas 10-30% Antisustanciainterc.-. AntiMB+.

Zonasextensin(codosrodillas). Negativos. Estudioceliaqua.

Cualquier rea. ++ Titulosbajos antiMBIgA.

Cuidados generales

Endermatosisextensasy/ocomorbilidad:Ingresohospitalario. Reposicinhidroelectroltica,dietahiperproteica,antibioterapia deamplioespectrosisignosdeinfeccin. Antispticos.Fomentossonsulfatodezinc1:1000.Antibioterapiatpica.AntiH1sipicor.Corticoidetpicosilesione localizadas.

Prednisona 1-2mg/ kg/d.Pulsos intravenosos durante3-5 Tratamiento dassibrote inmunosuextenso.Cuandomejora presor introducirAzatioprina(1,5-2 mg/kg/d)o micofenolato mofetil(2g/d).

Prednisona 0,5-1mg/ kg/d+/- azatioprinao dapsona. Corticoides tpicos potencia moderadaalta.

Dapsona50100mg/da, dietaexenta degluten.

Dapsona, sulfapiridina, valorarprednisona.

Toxicodermias (dermatosis por frmacos)


Grupomuyheterogneodedermatosis,cualquierfrmacopuededar lugaramltiplestiposdecuadros.Consideraremosenestecaptulopor suimplicacinygravedadsoloalgunasdeellas. Sospecharla siempre ante una dermatosis de instauracin ms o menos brusca que no presenta rasgos tpicos de una enfermedad cutnea habitual existiendo el antecedente de toma de un frmaco (se consideran las grandes simuladoras). Signos de gravedad en las toxicodermias: eritema generalizado, despegamientoepidrmicoconsignosdeNikolskypositivo,presenciade necrosis,edemafacial,afectacindemucosas,fiebre,eosinofilia>1000, afectacinheptica,leucocitosis,hipotensin. Reacciones exantematicas: lesiones maculopapulosas eritematosas deinicioentroncoyextensinamiembros,simtrica,nosueleafectar

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amucosas,cursaconbuenestadogeneral,puedeexistireosinofilia. Suspensin del frmaco si es prescindible. Anti-H1, si brote intenso ciclocortodecorticoidesorales. Sindrome steven johnson y necrolisis epidermica toxica.Toxicodermiasmsgravesporsucompromisovitalacortoplazo.Dadoque puedenconfundirseconotrasdermatosiscomoeleritemaexudativo multiformeminoroelSSSSconpronsticoymanejototalmentediferenteslasconsideraremosenconjuntoenlaTabla4. 1. Diagnstico: Pruebas complementarias: bioqumica con funcin hepticayrenal,hemograma,PCR,VSGygasometravenosa.Se requierebiopsiaconestudiodeinmunofluorescenciadirecta.Diagnsticodiferencial:EEMminor,pnfigo,SSSS,sndromedelshock txico. Escala pronstica SCORTEN (SSJ-NET): 40aos Tumormaligno Despegamientoepidrmicos>10% Frecuenciacardaca>120l/min, Bicarbonato<20mmol/l Urea>28/l Glucemia>252mg/dl
Tabla 4.DiagnsticodiferencialentreSSJ-NETyEEMminorySSSS (adaptadadePereyraycol.) EEM minor S. Stevenjohnson* NET SSSS S.aureus phagogrupo 2productor detoxina exfoliativa. Infeccin localizada (conjuntivitis, otitis,onfalitis, imptigo).Estadogeneral conservado. +(pielafecta ysana)

Etiologa

Idioptico, VHS

Frmacos(>95%):AINEs, Anticonvulsivantes,penicilina,ciclinas. <8semanastoma.Inicio 14-60das.

Sntomas

Escasos prdromos, BEG

Cuadropseudogripal, febrcula-fiebre,MEG(ms intensoenlaNET).

Nikolsky

+(piel afecta)

++(piel afecta)

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SituacionesySistemas
Cara,tronco, rpidaevolucin ++++

Localizacin Mucosas

Acral No

Troncomucosas ++ Lesionesen dianaatpicas,ampollas condespegamiento SCA<10% 10-30% (Sndromede solapamiento). 5-10%

Generalizada No

Clnica

Lesionesen dianatpicas sindespegamiento epidrmico

Despegamiento >30%con mculas purpricas. SCA>30%.

Despegamientoenflexuras. Costrasyfisurasperiorales conerosiones

Mortalidad

0%

50%

Baja

Tratamiento

AntiH1y corticoides tpicos. Aciclovirsi relacincon VHS. Dapsona, azatioprina 2eleccin

Retiradademedicacinsospechosa.IngresoenUnidad dequemados(NET).Cultivos peridicosboca,ojos,piely esputo. Reposicinhidroelectroltica,curaslocales.Control oftalmolgico.Antibiticos tpicos(mupirocina). PROTOCOLOHUVIRGEN ROCIO 1)Ciclosporina3-5mg/kg/ da. 2)IgIV1g/kg/ddurante3 das. 3)Plasmafresis *Existediscusinsobreel beneficiodelaadministracindecorticoidesaaltas dosisenlasfasesinicialesdel SSJ-NET.

Tratamientosoporte (hidratacin, emolientes). Cloxacilinao amoxicilina.

*AlgunosautoresconsideranelEEMmayordentrodelSSJ.

Sndrome de hipersensibilidad a frmacos (dress). Reaccinidiosincrsicaqueocurreentrelas2-6semanastraslatomadelfrmaco. Msfrecuenteporantiepilpticos,aunquepuededarlocualquierfrmaco.

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1. ignos guas: rash generalizado, fiebre, adenopatas, eosinofilia S 1.5x109/L,linfocitosisatpica,hepatitis,nefritis,neumonitis,artritis. 2. ratamiento: suspenderfrmaco,ingresohospitalario,medidasde T soporte,prednisona1-2mg/kg/d.

Dermatosis reactivas
Sindrome de Sweet: Dermatosis inflamatoria reactiva, en relacin confrmacos,infecciones,procesoslinfoproliferativos,idiopticas. 1. ignos y sntomas gua: fiebre, placas eritematoedematosas S biendelimitadasconsuperficiepseudovesiculosa,leucocitosiscon neutrofilia.Msfrecuenteenmujeresedadmedia.Cara,dorsode manos,antebrazosypiernas. 2. iagnstico sospecha clnica, requiere confirmacin histolgica. D Hemograma,bioqumicabsica,PCR,VSG.Diagnstico diferencial:eritemamultiforme,eritemanodoso,urticaria. 3. ratamiento:Prednisona0,5-1mg/kgpeso/24hvoenpautadesT cendente+corticoidetpico.Alternativa:yoduropotsico15mg/ kg/dvodurante24semanas. Eritema exudativo multiforme:dermatosisreactivaagudayautolimitada. 1. tiologa:VHS(enrelacinconreactivaciones),Mycoplasma, meE dicamentos. Segn el grado de afectacin se distingue entre las formas minor (paucisintomticas, escaso nmero de lesiones) o mayor (puede acompaarse de sntomas sistmicos con lesiones msextensas)estltimaseencuadrapormuchosautoresdentro delSndromedeStevensJonhsonsobretodocuandolaafectacin esdepredominioenmucosas(ver Tabla 4). 2. ignos y sntomas gua: aunque puede adoptar formas distinS tas,estpicalaaparicindelesionesmaculosasqueevolucionana ppulas con vesculas con aspecto dianiforme. Localizacin tpica enpalmas,codosyrodillasdeformasimtrica,puedeextenderse amiembros,troncoymucosasenlasformasmayor. 3. iagnsticoclnicoconcorrelacinhistolgica.Diagnstico diD ferencial:urticaria,lupus,granulomaanular,exantemafijomedicamentoso,erupcinsolarpolimorfa,S.Sweet. 4. ratamiento:sintomtico(fomentaciones,antibiticostpicosen T casodesobreinfeccin),antiH1siprurito.SirelacinconVHStratamiento supresivo con valaciclovir 500 mg/24 h. Formas mayor puedeconsiderarsecorticoidesoralesaunqueexistencontroversias sobre su eficacia y seguridad. Otras opciones: dapsona, yoduro potsico.

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SituacionesySistemas
5. riterios derivacin:formasrecurrentes,cursosuperiora2-3seC manas,EEMmayor. Eritema nodoso: Paniculitismsfrecuente. 1. tiologa: proceso reactivo en infecciones (faringoamigdalitis, E TBC), sarcoidosis, frmacos, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, aunque, en un gran nmero de casos no se llega a determinarlacausa. 2. ignos y sntomas gua: lesiones nodulares dolorosas eritemaS tosas al inicio y eritematoviolceo posteriormente de localizacin preferente en antepiernas. Puede cursar con fiebre y mal estado general. 3. iagnstico clnico, confirmacin histolgica. Pruebas compleD mentarias segn clnica acompaante (frotis exudado farngeo, Mantoux,Rxdetrax). 4. ratamiento:etiolgicasiexiste.AINES,reposo,piernasenalto. T Pautacortadecorticoidesoralessibroteintenso.Yoduropotsico encasosrecurrentes.

Eritrodermia o dermatitis exfoliativa


Eritemaydescamacingeneralizadamayoral90%delasuperficiecutnea. 1. tiologa: en el adulto casi el 50% son debidos a la generaliE zacin de una dermatosis previa, destaca psoriasis (25%), dermatitis atpica- de contacto (20%), linfomas cutneos (5%). Secundarias: reacciones a frmacos (15%) sobre todo por calciantagonistas,antiepilticos,penicilinasyalopurinol,neoplasiase infecciones.Hastaenun10-30%noselograconocerlacausa.En nios:considerarictiosis,dermatitisseborrreica,SSSS. 2. ignos y sntomas gua: eritema rojo-violceo > 90% piel que S evoluciona a descamacin generalmente acompaado de prurito aunquepuedecursarsineste.Lossiguientesdatospuedenayudar eneldiagnsticoetiolgico(sehacenmenosevidentescuantoms generalizadasepresenta): a. iquenificacin,lesionestipoprurigo,excoriaciones:dermatitis L atpica. b. Pstulassobrefondoeritematoso:psoriasis pustulosa. c. Alteracionesunguealescomopittingomanchaenaceite:pso riasis. d. niciorpido,precedidodeexantemaprevio,descamacinlamiI nar:frmacos.

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e. ruritointenso,pielinfiltrada,tonalidadviolcea,reasdealoP pecia:linfomas.

Buscar desencadenantes: Administracin frmacos previos, corticoides sistmicos, irritantes tpicos, embarazo, estrs emocional, abandonobruscomedicacindestinadaaladermatosis(psoriasis). Puede existir afectacin del estado general: fiebre o hipotermia, los pacientes suelen referir tener fro, taquicardia, taquipnea, puede descompensarunainsuficienciacardacapreviaoprovocarlaporalto gasto,adenopatas,hepatomegaliasobretodoporfrmacos,edemas porhipoproteinemia,deshidratacin. Pruebas complementarias. Hemograma, bioqumica con funcin renal y heptica, iones, gasometra venosa, protenas totales, Rx de trax,hemocultivossifiebre.Biopsiacutnea:obligadasinocontraindicacinyetiologanoaclarada. Tratamiento soporte Suele requerir ingreso hospitalario. Control de presin arterial, saturacin,temperatura. Reposicinhidroelectroltica,dietahiperproteica.Suspenderposibles frmacosdesencadenantecomoaquellosnocivos(antipaldicos,litio enpsoriasis). Si sospecha de sobreinfeccin (fiebre alta, datos de sepsis): uso de antibioterapiaamplioespectro. Emolientes+/-corticoidestpicosdepotenciabaja-moderada(evitar depotenciaalta). Noadministrarcorticoidessistmicoshastanoaclararetiologa.CONTRAINDICADOS EN PSORIASIS. Antihistamnicosparaelpicor(antiH1nosedantes+/-sedantes). Proteccingstrica. Tratamiento etiologico Psoriasis:ciclosporinaoral3-5mg/kg/d.Valorarcuidadosamenteen nefrpatas,HTAeinteraccionesfarmacolgicas. Otras dermatosis (atpica, eczema, por frmacos): prednisona vo 1-3 mg/kg/da, pauta descendente segn respuesta. Considerar ciclosporina en dermatitis atpica. Evitar si la sospecha es un linfoma cutneo.

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SituacionesySistemas
Idioptica: corticoides tpicos de potencia moderada (Valerato de betametasona,metilprednisolonaaceponato),antiH1.VerTabla5.

Dermatosis papuloescamosas
Liquen plano:enfermedadpapuloescamosainflamatoria. 1. ignos y sntomas gua:ppulaspoligonalesviolceas,brillantes S conestrassuperficiales,muypruriginosas,localizadasenmuecas, tobillos,reginlumbar,mucosaoralygenital. 2. iagnsticoclnico,confirmacinhistolgica.Diagnstico difeD rencialconpsoriasis,enmucosasconpnfigovulgar,leucoplasia, lesionesdealopeciaconlupusdiscoide. 3. ratamiento: anti-H1 para el picor. Corticoides tpicos, si brote T extensociclodecorticoidesorales.Enlesionesoralessintomticas acetnidodetriancinolona0,1%enorabase. 4. erivacin dermatologa: afectacin mucosa, alopecia cicatriD cial,brotesextensos,faltaderespuestaaltratamiento. Pitiriasis rosada: Erupcin papuloescamosa autolimitada de predominioenjvenescuyaetiologaseharelacionadoconelVHStipo7. 1. ignos y sntomas gua:aparicindeunaplacaprimariaomedaS llnherldico(placaanularconcollaretefinodedescamacinperifricode2-5cm)trasunperodovariablede1-2semanasaparecen mltipleslesionessimilaresdemenortamaoqueafectantroncoy zonaproximaldemiembros.Puedeprovocarpicoryacompaarse de prdromos en forma de cuadro catarral das antes. En nios puedeafectaringles,codos,rodillasconmorfologamsvariada. 2. iagnsticoclnico:Diagnsticodiferencial conlasfilissecundaD ria,tiasytoxicodermias. 3. ratamiento: no requiere salvo sintomtico con anti-H1 y emoT lientes.Seresuelveen4-12semanas. 4. riterios de derivacin:morfologavariableyduracinmayora C lahabitual.
Tabla 5.Corticoidestpicosclasificadosporpotencia. Potencia Muyalta Principioactivo Clobetasolpropionato0,05% Betametasonapropionato0,05% Beclometasonadipropionato0,05% Betametasonavalerato0,1% Desoximetasona0,25% Fluoratodemometasona0,1% Prednicarbatodefluticasona0,05%

Alta

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SituacionesySistemas

Media Baja

Acetnidodefluocinolona0,025% Hidrocortisonabutirato0,1% Hidrocortisonapropionato1%

Tabla 6.Clasificacinantihistamnicos.
AntiH11generacin (sedantes). Hidroxicina Dextroclorfeniramina Clemastina AntiH12generacin (nosedantes) Ebastina Cetirizina Desloratadina Terfenadina Bilastina AntiH2

Cimetidina Ranitidina Famotidina

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Politraumatismo

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Politraumatismoeslaasociacindemltipleslesionestraumticasproducidasporunmismoaccidentequeponen en riesgo la vida del sujeto (aunqueseasolaunadeellas).Sinoconllevariesgovitalhablaremos depolicontusionados,polifracturados,etc. Causas de mortalidad Primer pico de mortalidad (muerte inmediata): obstruccin de la traquea,lesindegrandesvasosyrganosvitales. Segundo pico de mortalidad (primerosminutoshastalasprimeras horas): hemotrax, neumotrax, rotura de vsceras (como hgado y bazo),hemorragiascerebralesyfracturasasociadasagrandeshemorragias. Tercer pico de mortalidad (dasasemanas):sepsisyfallomultiorgnico. Elsegundopicodemortalidadeselmasimportante,yaquemuchas muertesporpolitraumatismopuedenserprevenidasconuntratamiento inicial inmediato y eficaz (a este periodo se le conoce como la hora dorada). Enfoque inicial: ABCDE primario Rpida valoracin del paciente (no mayor a 60 segundos): valorar lesionesgravesqueponenenriesgodemuertealpaciente,nosehace valoracindetalladadelesionesquenosoncriticas. A: airway.Permeabilidaddelavaarea(VA)einmovilizacincervical. B: breathing (ventilacin y oxigenacin). Descartar trax inestable, hemotraxoneumotrax(atensinyabierto),etc.Latoracostomano debe depender de un diagnstico radiolgico. Adecuar la respiracin nosignificaintubacinorotraqueal(IOT),esmejorasegurarunabuena

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ventilacin con mascara y cnula orofaringea (COF) con FIO2 alta que intentarinfructuosamenteunaIOT.Recordarquelahipoxemiaesmucho masnocivaquelahipercapnia. C: circulacin. En un politraumatismo la causa mas frecuente de shockeshipovolmico(hemorrgico).Lamagnituddelahemorragia seestimarpidoevaluandoniveldeconciencia,palidezmucocutneay pulso.Elcontroldelahemorragiasehaceconpresinexternamanual oneumtica.Descartarhemorragiaoculta(trax,abdomenyfracturas depelvis/fmur). D: dficit neurolgico. Emplear la escala de Glasgow y examinar pupilas. E: exposicin. Desnudar y exploracin completa (evitando la hipotermia). Reanimacin Traccionar lamandbulapuedesersuficiente paraprotegerlaVA.Si esta inconsciente usar una COF para mantener permeable la VA. En unpolitraumatismodebeinmovilizarselacolumnacervical(especialmenteencasosdebajoniveldeconcienciatraumacontusoencima delaclavicula). La forma optima de controlar la respiracin es la IOT, pero si no se logra fcilmente mantener al paciente con mascara, bolsa AMBU y COF. La IOT en un politraumatismo es difcil an con entrenamiento (nunca se debe permitir que el paciente se desaure por intentarla). UnareglaparaladuracindelaIOTesqueestanodebesermayora laapneaquetoleraelreanimador.SinosepuedeasegurarlaVAcon mascara,cnulaAMBUoIOT,considerarlamascaralarngea(LMA).Si estasfallanlacricotiroidostomiaeselsiguientepaso.Monitorizarcon pulsioximetro,capnografoygasometraarterialperidica. Tener dos accesos venosos de gran calibre, por lo menos 16G. Si es imposible un acceso perifrico y se considera un acceso central, la eleccin es una camisa o introductor de Swan-Ganz al menos de 7F(permitenflujosmayoresde500ml/min).Obtenermuestraspara crucedesangre,bioqumica,hemograma,hemostasiaytoxicologa. Lareanimacinagresivaconlquidos intravenosos(LIV)sedebeevitar(exceptoencasosdealteracindelaconciencia,osilahipotensin esespecficamentedainacomoenunpacientecoronario).Muchosestudiossoportanlaconductadereanimacinretardadaohipotensiva.Si hayperdidadeconciencia,TCEopatologasusceptiblealahipotensin (PAS<90mmHg)hacerunareanimacinvigorosaconLIVhastalograr unaPASde90mmHg.

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SituacionesySistemas
Losvasopresoresnotienencabidaenelmanejodelshockhipovolmicoexceptoparacorregirsignosdeisquemiacardiacaohipoperfusin cerebralenTCEopacientesconenfermedadcerebrovasculardocumentada.MonitorizarEKG y PA invasiva(considerarcateterizardelaarteria femoralsilaPASesmuybaja,yaqueestaespalpableenhipotensiones severas). Debe atenuarse o prevenirse la hipotermia, con mantas de caloryLIVcalientes. Insertarunasonda vesical unavezsehayadescartadolesinuretral (tactorevelaprstatanormal,ausenciadesangreenmeatoescroto)y enviar muestras para uroanlisis y pruebas de toxicologa. Insertar una sonda nasogstrica (SNG) para descomprimir estmago (orogstrica sihayTCE). Todo paciente con trauma contuso debe tener tres radiografas: lateraldecolumnacervical,anteroposterior(AP)detraxyAPdepelvis; amenosquehayarazonesclnicasparanohacerlo. Evaluacin secundaria Una vez estabilizado el paciente se procede a este paso.Buscar antecedentes,hacerunaevaluacinfsicacompletayrealizarlosprocedimientos diagnsticos necesarios como la ecografa. Aqu nos podemosencontrarconlesionespotencialmenteletalesoqueconllevenuna morbilidad significativa. Reevaluar constantemente el ABCD. Es ahora cuandosetratanadecuadamentelasheridasyseestabilizanfracturas.

Escala Glasgow
La'EscaladeComadeGlasgow'esunaescalaneurolgicadiseada paraevaluarelniveldeconscienciadelospacientesquehansufridoun traumatismocraneoenceflico(TCE)durantelasprimeras24horaspostrauma,alvalorartresparmetros:aperturaocular,respuestamotoray respuestaverbal. LaescalaestcompuestaportresparmetrosparaEvaluar:respuesta ocular,motorayverbal.Acadaunoseleasignaunvalordependiendo delarespuestadelpaciente,losresultadossesumanalfinalpararealizar lainterpretacin.Elvalormsbajoquepuedeobtenerseesde3(1+1 +1),yelmsaltode15(4+5+6). 'Apertura ocular' (E) Espontnea:'4'. Estmuloverbal(alpedrselo):'3'.

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SituacionesySistemas
Aldolor:'2'. Noresponde:'1'. Respuesta verbal (V) Orientado:'5.' desorientado:'4' Palabrasinapropiadas:'3'. Sonidosincomprensibles:'2'. Noresponde:'1'. 'Respuesta motora' (M) CumplerdenesExpresadasporvoz:'6' LocalizaelEstmulodoloroso:'5' RetiraanteelEstmulodoloroso:'4' Respuestaenflexin(posturadedecorticacin):'3' Respuestaenextensin(posturadedescerebracin):'2' Noresponde:'1' LapuntuacineselprincipalfactorpronsticoenelTCE(Traumatismo craneoenceflico)eindicalateraputica,cuidadosymaniobrasarealizar. Puedeaplicarseenrepetidasexploracionespararealizarunseguimientodeestadoneurolgico.Deacuerdoconlapuntuacinobtenida,alos pacientesselesclasificacomo: TCEleve:14-15. TCEmoderado:9-13. TCEsevero:8demalpronstico,requiere:Intubacinyreanimacin inmediata.

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Hemoptisis

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Definicin y clasificacin
Lahemoptisiseslaexpulsindesangreconlatosprocedentedelrbol traqueobronquial o los pulmones (nivel subgltico). Segn el volumen desangrepodemosclasificarlahemoptisisen:-Esputoshemoptoicoso hemoptisisleve:menosde30mL/da-Hemoptisismoderada:30-50mL/ da-Hemoptisisgrave:msde150mL/da-Hemoptisismasiva:almenos unodelossiguientes:200mLomsdeunasolavez,600mLomsen 24 horas, sntomas o signos de hipovolemia, obstruccin de va area independientemente de la cantidad de sangre expulsada. -Hemoptisis amenazante:sedefinecomounasituacinenlaqueexisteriesgopara la vida del paciente. Los factores que la determinan son: el volumen totaldesangradoenunperiododetiempo,lavelocidaddesangradoy lareservacardiopulmonardelpaciente.

Etiologa
Laprocedenciadelasangreconlatospuedeserdedistintoslugares de la anatoma como la nariz, la boca, la faringe, el tubo digestivo, el rbol bronquial o los pulmones (nivel subgtico); siendo esta ltima la verdaderahemoptisis. Podemosresumirlaetiologadelahemoptisisen: Hemoptisis de origen traqueobronquial:neoplasias,bronquiectasias, bronquitis aguda o crnica, traumatismo, cuerpo extrao. -Hemoptisisdeorigenpulmonar Enfermedades infecciosas: neumona, tuberculosis y otras; contusin pulmonar, absceso pulmonar -Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, enfermedad de Churg-strauss, sndromedeSchonlein-Henoch,sarcoidosis,amiloidosis.-Enfermedades vasculares -Procedimientos diagnsticos o teraputicos sobre el pulmn,etc

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Hemoptisis de origen vascular: Malformacionesvasculares,embolismo pulmonar, aneurisma de aorta, diversas patologas de origen cardiaco. Hemoptisis idioptica:Ennuestromediolascausasmsfrecuentes dehemoptisisson: Bronquiectasias26%,bronquitiscrnica23%,bronquitisaguda15%, cncerdepulmn13%,desconocida5%.

Actitud ante la hemoptisis


Loprimeroquedebemoshaceresconfirmarquesetratadeunahemoptisis.Paraelloexaminaremoslacavidadoralylasfosasnasalesysi es posible se realizar una exploracin otorrinolaringolgica completa. Adems debemos hacer el diagnstico diferencial con la hematemesis paralocualnosbasamosenlosparmetrosmostradosenlatabla1:
Tabla 1.DiagnsticodiferencialentreHemoptisisysangradodigestivoalto. Hemoptisis Antecedentes Sntomas Color Mezcladacon pH Hematocrito Radiografadetrax Respiratorios Tosydisnea Rojobrillante Expectoracinmucosa opurulenta Alcalino Normal Alterada Tubodigestivo Digestivos Nuseasyvmitos Oscuro Alimentos cido Disminuido Normal

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Elsegundopasoconsisteenhacerunaorientacindiagnsticainicial mediantelaanamnesisylaexploracinfsicadelpaciente.Investigaremosacercadelosfactoresderiesgoparaneoplasiapulmonar(tabaquismo o exposicin al asbesto); para tuberculosis; y la existencia de otras patologascomoellupuseritematososistmico,sndromedeGoodpasture,etc.Tambinsonimportanteslosantecedentesdetratamientoantiagregante y anticoagulante, traumas torcicos, aspiracin de cuerpo extraoomanipulacionesdiagnsticasoteraputicasdelavaareao elpulmn. Los sntomas acompaantes pueden servirnos de ayuda para orientarlaetiologadelahemoptisis:-Acompaadadedisneasbita,dolor

SituacionesySistemas
torcicoysignosdetrombosisvenosaprofundaenmiembrosinferiores orientahaciauntromboembolismopulmonarcomocausa. Acompaadadeortopnea,expectoracinespumosaytosparoxstica esorientativodeedemaagudodepulmn. En cuanto a la exploracin fsica del paciente es importante informarnosacercadesusituacincardiorespiratoria(frecuenciacardiacay respiratoria,empleodemusculaturaaccesoria,cianosis,estadodeperfusinperifrica,latensinarterialylaauscultacincardiacaypulmonar.) Eltercerpasoesevaluarlagravedaddelahemoptisis,locualesimprescindibleparallevaracaboelmanejoteraputicodelamisma.Hemosdedistinguirentrehemoptisisleve,moderada,masivayamenazante talcomoyahemosexplicado. Porltimo,debemosdiagnosticarlacausadelahemoptisisyparaello nos serviremos de las pruebas complementarias: Pruebas complementarias iniciales son la analtica sangunea, el electrocardiograma, gasometraarterialbasalsisesospechainsuficienciarespiratoria,estudiode esputoyradiografadetraxparabuscarmasas,signosdebronquiectasiaoenfermedadesdelparnquima,apesardeestoel20-50%delos pacientespresentanunaradiografanormal.Haremosentoncespruebas diagnsticasdirigidascomosonlatomografacomputerizadatorcicay lafibrobroncoscopia.Estaltimaesmuytilenlalocalizacindelpunto desangrado.

Tratamiento
Hemoptisisleve:Sielvolumendesangradoesmenorde20mlen24 h. y el paciente presenta buen estado general, se puede llevar a cabo tratamiento ambulatorio. Indicaremos reposo relativo, antitusgenos y tratamientoantibiticosisesospechainfeccin. Hemoptisismoderada:Silacausaesconocidaserealizartratamiento etiolgico. Si la causa es desconocida se pautarn antibiticos, antitusgenos, medidasposturalescomoreposoencamaendecbitolateraldellado sangrantesiloconocemosydietaabsoluta.Valoraremoslatransfusin dehemoderivados. Hemoptisismasivaoamenazante:Aseguraremoslapermeabilidadde lavaarea,laoxigenacinylaestabilizacinhemodinmica.Localizaremoselpuntosangrantemediantebroncoscopia,tcnicasdetomografa computerizadaoangiografaeintentaremosdetenerlahemorragiacon tcnicasendoscpicas,deradiologaintervencionistaoquirrgicas.

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Epistaxis

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Introducin: urgencia muy comn, expulsin de sangre por fosas nasales.Puedeserdecausatraumticaocuerpoextraos.Causalocal: rinitis,plipos,fibromanasofarngeo.HTA.Alteracionesdelacoagulacin(yatrgena,leucemias),Usodeagentesirritantesyvasoconstrictores delamucosanasal.Vasculitis.SdRenduOsler. Diagnstico: Anamnesis y exploracin, haciendo especial hincapi enlosfrmacosanticoagulantesyantiagregantes.Tomadeconstantes: TAypulso.Rinoscopiaanterioryfaringoscopia.Analtica:Hemograma, bioqumicaconureaycreatinina,coagulacin,pruebascruzadasencaso degravedad(indicacinabsolutadetransfusinsiHbesinferiora9). Criterios de ingreso: manifestacin clnica de urgencia hipertensiva no controlada; shock hipovolmico permanecern en observacin. Sitratamientocontapnnoautodegradableotaponamientoposterior ingresaacargodeserviciodeORL. Tratamiento:Tratarlacausa.Sonarselanarizparaeliminarloscogulos.Buscarelpuntosangranteconrinoscopiaanterior.Presinalarentre 3a5minutos.Tapnnasalconalgodnyaguaoxigenada,mantenindolovariashoras.Siselocalizaelpuntosangrantepodemoscauterizar connitratodeplatayposteriormentecolocarsobreellechounsoporte hemosttico. Taponamiento anterior si persiste epistaxis:Primeroaplicaranestesia local con torunda de algodn sobre mucosa nasal. Transcurridos unos minutos taponamos con material elegido o disponible: gasa de borde, biomaterial esponjoso autodegradable o no autodegradable. Si fracasan medidas anteriores usar sonda de neumotaponamiento. Una vezrealizadosemirafaringeparacomprobarquenopersisteelsangrado porcavum.EncasodecederseremitiralORLconcoberturaantibitica (amoxicilina-clavulnicoaaltasdosisvaoral)pararetirarloen48horas, informando al paciente de las siguientes medidas: no manipularse la nariz,noabrirlabocasiestornuda,norealizaresfuerzosnicargarpeso duranteunasemana.Evitarbebidascalientes,tabaco,alcoholyAAS.Si anticoaguladoocoagulopatadebasemantenertaponamiento4-7das. Taponamiento posterior si el anterior no es efectivo: Se realiza mediantesedacincontaponamientoneumtico,trasanestesiadefosa nasal. La sonda dispone de dos balones, que se llenan de forma individual para ocluir la fosa nasal de forma que se cohbe la hemorragia. RealizardeformapreferenteporespecialistaenORL.

Hemorragia digestivaaltay baja


Generalidades

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LasHGIsondivididassegnsuorigendesangradoconrespectoalngulodeTreitz(formadoporlacuartaporcindelduodenoyyeyuno)en: Altas: Principalescausasennuestromediosonlcerapptica,lesionesagudasdelamucosagstrica,varicesesofgicas,esofagitisySd Mallory-Weiss. Bajas:Principalescausasennuestromediosonpatologaanorrectal (fisuras,fstulas,hemorroides),diverticulosis,angiodisplasias,neoplasias,colitisinflamatoriaycolitisisqumica. Clnicamentesegnsuformadepresentacinpodemoshablarde: Hematemesis:Vomitodecontenidohemticoconsangrefresca(hematemesis franca) o negruzca (vmitos en posos de caf). La hematemesisfrancasueleserexclusivadelaHDAyexpresaunepisodio hemorrgicodemayorcuantaygravedadalqueoriginalamelena. Melena: Expulsin de heces negras, pastosas y ftidas. Requiere la presenciadeunvolumenmnimodesangreydeuntiempoprolongadoparaqueseoxidelahemoglobina.Puedeobservarseensangrados altosyenbajosprximosalcolonderecho. Hematoquecia:Expulsindesangrerojaporelano,solaomezclada conlasheces.SueleserexclusivadelaHDBaunqueunsangradoalto degranvolumenyceleridadpuedemanifestarsedeestaforma.

Actitud diagnstica
Repercusin hemodinmica Leve:TASNormal,Fc<100lpm,prdida<10%volemia. Aspectodepielymucosasnormalsinalteracindeconciencia. Moderada:TAS<100mmHgFc>100lpmprdida10-25%volemia. Ligeravasoconstriccinperifrica.

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Grave:TAS<100mmHg,Fc100-120lpmprdida25-35%volemia. Evidentevasoconstriccinperifrica. Masiva: TAS < 70 mm Hg, Fc > 120 lpm prdida >40% volemia Shock.Intensavasoconstriccin.

Anamnesis
Interrogarsobrelaingestadegastroerosivos(AINES,anticoagulantes, salesdepotasio,aminofilina,sulfatoferroso),consumodetxicos(alcoholytabaco),patologadigestivaprevia(ulcusoepisodiosanteriores)y enfermedadesasociadas(cirrosisconHipertensinportal,coagulopatas, Insuficienciarenalcrnica,hemorroides,fisurasanales) Preguntar sobre sntomas concomitantes; cortejo vegetativo nos indicarunaposiblerepercusinhemodinmica,lalocalizacindeldolor (orientaelpuntosangrante)ysuscaractersticas(epigastralgiaquecesa coneliniciodelsangradoorientaaulcus)ascomolapresenciadepirosis,nauseasy/ovmitosorientanaprocesoalto. DescartarlaingestadesustanciasquenospuedensimularunsangradoGIcomocaf,tomate,remolacha,espinacas,regaliz,salesdehierro.

Exploracin fsica
Inspeccin:Buscarsignosdemalaperfusintisularascomolesiones cutneasdeenfermedadessistmicasquecursenconHGIyestigmas decirrosis. SNG:NoindicadodeformasistemticaPuedeprovocarvmitoyagravarunposibledesgarroesofgico.Unaspiradonormalnoexcluyeel diagnstico, y debemos considerar siempre el sangrado iatrognico porelprocesotraumtico. Tacto rectal:Nosayudaaldiagnsticodemelenaohematoqueciay nosdescartaprocesosperirrectales. Exploracin abdominal: Nos ayuda a identificar la presencia de masasomegalias,tambineshabitualunaumentodelperistaltismo intestinal (ruidos intestinales) ocasionado por la presencia de sangre intraluminal.

Datos de laboratorio
Hemoglobina y hematocrito:Sonindicadoresprecocespocoapropiados,yaqueesprecisoquetranscurranhasta72horasparaquese equilibrenenelorganismolaHbyelHcto,debidoaqueenlasHGIla sangresepierdecompletayseconcentraenelespacioextravascular.

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SituacionesySistemas
Coagulacin:Nosidentificarlapresenciadecoagulopatasprimarias osecundarias. Urea plasmtica:Escaractersticasuelevacinconnormalizacinde lacreatinina.Elevacinsuperiora2-3vecesvalornormalenausencia deinsuficienciarenal,sueleorientarnosaunorigenaltodelsangrado. Tiendeanormalizarse48-72htrashemorragia.

Orientacin diagnstica
HDA:Suelepresentarseenformadehematemesisy/omelenaconun aspiradonasogstricosanguinolentoyruidosintestinaleshiperactivos. La urea plasmtica suele estar elevada y el cociente urea/creatinina >100en90%casos.Habitualmentehaysntomasdedispepsiayclnica vegetativa. HDB:Suelepresentarseenformadehematoqueciaconunaspirado nasogstricoclaro yruidosintestinales normales. Laurea plasmtica suelesernormalyelcocienteurea/creatinina<100.

Confirmacin diagnostica
Gastroscopia (HDA): Tcnica diagnstica y teraputica, debe realizarsedeurgenciaantelaimposibilidaddeestabilizaralpacientehemodinmicamente. Colonoscopia (HDB):Enpacientesconsangradoactivoaportapoco rendimiento,yaquelavisualizacinesmalayhayriesgodeperforacin.Seaconsejacomenzarelestudioconlaanuscopiay/orectosigmoidoscopia. Arteriografa: Tcnicadiagnsticayteraputica,tienemayorsensibilidadquelaendoscopiayrequieresangradomnimode0,5ml/min. Gammagrafa con hemates marcados con Tc-99: Mayor sensibilidadquelaarteriografaaldetectarsangradosde0,1ml/minpero carecedeutilidadteraputica.

Actitud teraputica
Dietaabsoluta.Colocacindelpacienteendecbitolateralizquierdo sipresentavmitos,oenposicindeTremdelemburgsiestenshock. Medicin de la TA, Fc y realizacin del Tilt-test si la situacin clnica del paciente lo permite. Consiste en cambio en TA > 10 mm de Hg oaumentoFC>20lpmenelortostatismoindicanprdidahemtica importante(>20%)

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Oxigenoterapia a alto flujo (mascarilla tipo venturi al 30%), sondaje uretralycontroldeladiuresishorariasiexisteinestabilidadhemodinmica. Canalizar una o dos vas perifricas gruesas de calibre mnimo 18G (DRUMsiesposible). Solicitar analtica bsica con hemograma, bioqumica, coagulacin, enzimashepticas,bilirrubina,calcio,protenastotales. Si es posible realizar Rx PA y lateral de trax y simple de abdomen. Unavezelpacienteingreseseprocurarrealizarunaendoscopiaoral urgenteenlasprimeras12horas. Reservaralmenosdosconcentradosdehemates,previaextraccinde sangreparapruebascruzadas.Simuyinestable,sangreisogruposin cruzar. Encasoderepercusinhemodinmicaperfundirencargassucesivas soluciones cristaloides (SF, Ringer lactato) hasta la estabilizacin hemodinmica.Lassolucionescoloidalesdemacromolculasartificiales alteranlaagregacinplaquetariayfavoreceneledemaintersticial. Con respecto a la transfusin de hemoderivados, transfundiremos pacientes ynodatosanalticos,esdecir, lanecesidaddetransfusin vendrdadaporlatoleranciaclnicadelpaciente.Comoorientacin transfundiremosconcentradosdehematesantecifrasdeHb<8g/dl yHcto<25.Transfundiremosplasmafrescocongeladoadosisde10 ml/Kgsieltiempodeprotrombina>3srespectoalcontrol,ytransfundiremosplaquetasantecifras<50.000/mm.(vertemadetransfusin engua). AdministraremosSomatostatina(aceptadaencasodeHDAvaricosay optativaenlanovaricosacomocomplementoprevioalaendoscopia ocuandostaestcontraindicadaonodisponible)enboloinicialde 250microgramosseguidadeunaperfusinde35microgramos/Kg/h (1 ampolla de 3mgr + 250 ml de SF a perfundir a una velocidad de 21ml/hparaunpacientede70Kg),duranteunmximode5das.El usoadicionaldebolosde250microgramos/60minutosoelaumento delaperfusina500microgramos/hsievidenciaendoscpicadehemorragiaactivaodatosclnico-analticosderecidiva. ColocacindesondabalnSengstaken-Blakemoreenelcasodesangradoporvaricesesofgicasconfracasoteraputicodelasomatostatina. Encasodesospecharsangradoporulcusppticoadministraremos80 mgrdeinhibidoresdelabombadeprotonesseguidadeunaperfusinintravenosade8mgr/h(5ampollasde40mgr+500mldeSFa perfundiraunavelocidadde21ml/h)hastaqueseinicieladieta.

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SituacionesySistemas
Realizacin de hemostasia endoscpica urgente si paciente estable yfracasanlasmedidasanteriores.Sinoremontaavisaraserviciode medicinaintensiva. Clasificacin de Rockall.RiesgodemortalidadenpacientesconHDA aguda(requiereendoscopiaoral).
Clasificacinengruposderiesgo Variable Edad (aos) <60 60-79 80 Estado circulatorio Sinshock(PAS100mmHg;FC<100lat/min) Taquicardia(PAS100mmHg;FC100lat/min) Hipotensin(PAS<100mmHg) Enfermedades asociadas Ningunaenfermedad Cardiopataisqumica,ICC,etc. IRC,CH,neoplasia Diagnstico Mallory-Weiss.Sinlesiones.SinsignosHR Todoslosotrosdiagnsticos NeoplasiaEGD Signos de hemorragia reciente Sinestigmas.Hematina Sangrefrescaenestmago,hemorragiaactiva,VVNS, Cogulo Riesgobajo:Igualoinferiora2puntos.Intermedio3-4.Altomayoroiguala5. 0 2 0 1 2 0 2 3 0 1 2 Puntuacin 0 1 2

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Nuseasy Vmitosagudos

Introduccin: Las nuseas se entiende como la primera fase de los vmitos,sensacindesagradabledeinminentedevolucindecontenido gstricoporlaboca.Puedeestaracompaadadesntomascomosialorrea,mareoysudoracin.Denominamosvmitosalaexpulsinforzada yviolentaporlabocadecontenidogastrointestinal.Debemosvalorarla posibleetiologa.Lascausasmsfrecuentessonlagastroenteritisaguda, enfermedadessistmicasqueprovoquenfiebreyyatrogenia. Diagnstico:Realizarunabuenaanamnesis.Enlosantecedentespersonales: valorar cirugas previas, historia menstrual en la mujer, otras enfermedades (hipertensin, diabetes, hipertiroidismo). Traumatismo craneoenceflico previo. Tumores. Valorar si hay retencin gstrica, si sonenescopeta,existenciadecambiosenalientooalteracinhidroelectroltica. Situacin hemodinmica: signos de deshidratacin, palpacin abdominal,exploracingeneral. Preguntarsiempreporelcontenido: Sangre:rojapensarenpatologaesofgica:varicesesofgicas,sndromedeMallory-Weiss.En"Pososdecaf":valorarulcus. Bilioso: el paciente refiere sabor amargo y color amarillo verdoso. Reflujobiliar,obstruccindeintestinodelgado,cirugagstrica. Fecaloideo (heces): leoobstructivo,leoparaltico,fstulagastroclica.Olorcaracterstico. Moco: rinofaringitis,gastritiscrnica,embarazo. Pus: raro,gastritissupurativaspormicroorganismosGRAMnegativos uoportunistasencontextodeinmunodepresin. Estilfiliarlahoraalaqueseproducen.Sisonmatutinos:embarazo, alcoholismo, uremia, HT endocraneal, depresin, postgastrectoma. Pospandrialprecoz(infa3horastrasingesta):psicgeno(inmediato), lcera cercana a canal pilrico, gastritis. Pospandrial tardo (3 a 10 horastrasingesta):estenosispilrica,neogstrica,vagotoma).Nocturno:herniadehiato,ulcusduodenalconestenosispilrica.

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SituacionesySistemas
Posibles complicaciones:SdMallory-Weiss(desgarrodemucosasecundarioanuseasovmitosfuertes),SdBoerhaave(roturadeesfago), esofagitis,broncoaspiraciones,deshidratacin,alteracionesinicas. Pruebas complementarias Analtica:Hemograma,Bioqumica:G,U,Cr,Na,K,Ca,Cl,amilasa, GOT,GPT,gasometravenosa,CPK(descartarcardiopataisqumica) valorartestdeembarazo. Rxabdomenytrax(precaucinsisospechaembarazoenmujerjoven).Descartarprocesoobstructivo. Otras: Ecografaabdominal,ECG,endoscopia...segnexploracin. Tratamiento: Etiolgicosiesposible. Reposicinhidroelectrolticayequilibriocido-basesiprecisa.Ajustar segnresultadosanalticos. Frmacos: tildeformasintomticamientrasnointerfieracondiagnstico. Antihistamnicos: antiH1comodifenhidramina(25a50mg/6-8hVO mximo200/da). Antidopaminrgicos: domperidona10mgometoclopramida10mg cada6-8hunos20/30minantesdelascomidasvo.Lametoclopramidatambinpuedepautarsecada6-8hIMoIM. Fenotiacnicos: clorpromacina (25 a 150 al da repartido en 3 dosis IMoIV). Dexametasona4mg/8hIVsisospechadeHTintracraneal. Benzodiazepinas:lorazepam,alprazolam. Antagonistas de la serotonina: reservado hospitalario, tto y prevencinvmitosinducidosporquimioterapia.Ondasentron8mgen 100cc30minutosantesdequimioterapia.

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Estreimiento

Introduccin: Disminucin de cantidad o de ritmo de deposiciones sincesedeemisindegases.Suprevalenciaaumentaconlaedad.Este aumentoreflejamayorfrecuenciadeenfermedadescolnicascomodiverticulosis,hemorroidesycncer. Anamnesis:edad,frmacos,historiaginecolgica,APincluyendoenfermedadesneurolgicas,IQprevias.Sobretodoenelanciano,debemos valorarduracindelestreimiento,cursoyfrecuenciadedeposiciones. Caractersticas de las heces: sangre,pus,leucocitos. CambiosenritmosugierenorigenORGNICO. Tenesmo rectal: indican residuos fecales en luz rectal o ausencia de relajacinesfnter. Dolorabdominaly/oanorrectalsugiereorganicidad. Exploracin: palpacin abdominal, inspeccin visual. Valorar tacto rectal, que servir para ver presencia de heces en ampolla rectal, sus caractersticasylaexistenciadepatologaanorrectal. Pruebas complementarias: Rx simple y/o en bipedestacin de abdomen. Valorarderivacinaserviciodedigestivopararealizacindecolonoscopia,etc. Tratamiento Medidas higienico-dietticas: De inicio. Agua, dieta rica en fibra 25g/da (frutas como el kiwi, verduras, pan integral). Ejercicio fsico. Tratardemantenerritmoenhbito. Extraccinmanualdefecalomasiseapreciayesposible.

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SituacionesySistemas
Frmacos 1. ormadores de volumen:comoplantagoovata.Enestreimiento F leve.Accinmximaalos3das,inicioefectoalas12horas.Evitar si esperamos baja ingesta hdrica. Contraindicado en DM y dieta restrictivadesal. 2. axantes osmticos: lactulosa,lactitol.VigilarencasodeinsufiL cienciarenalodiabticos.Nosisospechaobstruccinintestinal. 3. axantes no absorbibles:aceitedeparafina.Puedecombinarse L conosmticos.Nosisospechadeobstruccinintestinal. 4. vacuadores rectales: enemaomicroenema. E Criterios de Ingreso 1. SioclusinosuboclusinintestinalosiSndromeConstitucionalo Anemia.

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Etiologa

Diarrea aguda

Introduccin: Aumentoenlafrecuenciadedeposiciones(>3alda), volumenyfluidezdemenosdedossemanasdeevolucin.Seconsidera persistente entre 2 y 4 semanas. A partir de 4 hablamos de diarrea crnica.

Puedenserinfecciosas(80%):Vricas(40%):virusNorwalkyadenovirus.Bacteriasproductorasdeenterotoxinas,comoV.Cholerae;toxicoinfecciones (S. aureus, Shigella); enteropatgenas (salmonella). Frmacos (10%): laxantes, teofilinas, antibioterapia, AINEs. Neoplasias: Gastrinoma,CMT.Enfermedadcelaca.(Ojo!,puedeserformadeiniciooreagudizacindeprocesocrnico). Diarrea acuosa:Sindolorabdominalintenso,fiebreelevadaniproductospatolgicos.Sueleasociarvmitosyserdeetiologainfecciosa oalimentaria.Sinoasociavmitospensarenorigenbacteriano. Diarrea inflamatoria: condolorabdominalimportante,fiebrealtay persistenteytenesmorectal.Hecesconmoco,pusy/osangre.Suele ser infecciosa por organismos enteroinvasivos o secundarias a enfermedadinflamatoriaintestinalcrnica. Diagnstico Anamnesis: Antecedentespersonales,caractersticasdeconsistencia, volumenyritmodedeposiciones.Hbitointestinalprevio.Existencia de fiebre. Preguntar si otros miembros de la familia estn afectados yporviajesalextranjero.Tiposdealimentos.Consumodefrmacos (ATBhastaunmesprevio).Hbitostxicosysexuales.Sntomasasociados:vmitos,dolortipoclico,sed,fiebre. Exploracin: fsica completa, incluyendo exploracin neurolgica, y tactorectal(tenesmo,masa,fstulas...).Buscarsignosdedeshidratacin.Situacinhemodinmica.

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SituacionesySistemas
Pruebas complementarias Analtica: Hemograma, Bioqumica bsica: Iones, Glucosa, Urea, Cr (gradodedeshidratacin,posibilidaddefallorenalagudo).Gasometravenosa(descartaracidosismetablica). Rx de abdominal:sloparadiagnsticodiferencialdeldolorabdominal. Estudio de heces (leucocitos) y coprocultivos:diarreainflamatoria, acuosamoderadaoseveraonomejoraenunosdas.Solicitartambin toxinadeClostridiumenpacientesconusodeantibioterapiauhospitalizacinreciente. Criterios de ingreso Imposibilidaddehidratacinoral(vmitosabundantes),sepsis,deshidratacin severa, diarrea inflamatoria, diarrea con riesgo vital (botulismo,clera),sospechadeabdomenagudo,etiologanoinfecciosa, alteracioneshidroelectrolticas,factoresderiesgospreviosopertenencia a grupo de riesgo (nios, ancianos, inmunodeprimidos), ingesta previadeantibioterapiaporotromotivo. Tratamiento Diettico:dietaabsolutadeslidoslasprimeras24horas.Evitarfrutas,grasas,fritos,caf,lcteoshastapasados72horas.Empezarcon dietapobreenresiduos(arroz). Hidratacin: Oral(preparacindesuerosoralesobebidascomerciales conelectrolitos).SepuedeiniciarenUrgenciasdeformaparenteralsegnresultadosanalticos,conClK(ajustadoaprdidas)ybicarbonato 1/6Msiacidosis. Antidiarreicos:evitar,sobretodosisospechamosetiologainfecciosa. Antiobiticos:Sloencasosgravesofactoresderiesgo:diarrealeve enanciano>65aos,inmunodeprimidosoposibilidaddesepticemia. Diarrea acuosa moderada o grave: afectacin sistmica o grupos de riesgo,diarreainflamatoriainfecciosa(sinohaysospechadeE.Coli) yendiarreadelviajero.Eleccinciprofloxacino500/750cada12hde 3a5das.Sisesospechacolitisseudomembranosa:vancomicina250 mg/6hoMetronidazol500/8hdurante7a14das.Tomarmuestras de coprocultivo y hemocultivo si se pauta ATB de forma emprica, antesdelingresoenplanta.Encasodediarreasnoseverasasociadas adiverticulosisseusalarifaximinaVO500mg/8hdurante7das. Antitrmicos: si fiebre superior a 38,5 paracetamol 650 mg cada 6-8hometamizol1c/6h.

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Sntomas digestivos

Atencin deurgencias alpaciente terminal

Introduccin: Todos los humanos, sin excepcin, morirn eventualmente. La situacin de un paciente terminal supone un gran impacto emocionalenelpaciente,lafamiliayelequiposanitario.Siempredebemostratardemostrarempatayunbajoniveldereactividademocional enestostrances.Unsntomamalcontroladopuedeservistocomouna urgencia por el paciente o su familia. Se considera como paciente terminalcuandoexistelapresenciadeenfermedadavanzada,progresivae incurable.Existefaltaderespuestaaltratamiento.Puedehabermltiples problemasosntomas,dediversoorigenocambiantes.Elpronsticode vidaesinferiora6meses.

Anorexia: Fraccionardietayrealizaringestasconpocovolumen.Comerloquequiera,cuandoquieraycomoquiera.Sepuedeusardexametasona2-4mg/d. Estreimiento:vertemaenlagua.Ademssepuedeusarsobresde preparadososmticos,diluidosenunlitrodeaguaysonefectivospara ladesimpactacindeheces. Diarrea:vertemaenlagua.Puedeusarseloperamida2mg,comprimidosogotas,encadadeposicin.Mximo16mgalda. Nuseas y vmitos:vertemaengua.Tambinsontilesfrmacos como Haloperidol (efecto antiemtico, ansioltico, antipsictico).1-2 mg/6-8hv.o.LaClorpromacinapresentamenosextrapiramidalismos. 25/50mg/8hvoosc. Disfagia:Segncausadeobstruccin.Corticoides,dietaquetolere. Total:anticolinrgicosyantidepresivos.Alargoplazolagastrostoma esmejortoleradaquelaSNG. Candidiasis oral: por atb, sequedad, quimioterapia, radioterapia o frmacos.MantenerestricahigieneoralyFluconazol50-200mg/dvo.

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SituacionesySistemas Sntomas respiratorios


Disnea: multifactorial. Su gravedad implica peor pronstico. Tratar causa subyacente si es posible (anemia, derrame pleural, neumona, etc.).Oxigenoterapiasihipoxemia,bajasaturacinomejorasubjetiva. Uso de morfina: Aumentar dosis previa en 50% o comenzar con 5mg/4h.Lorazepamsl(0.5-1mg)oDiazepam5-10mg/8-12horas.En crisisdepnicopuedeusarsemidazolamdosis2,5-15mg. Bronquitis crnica, linfangitis carcinomatosa: dexametasona 1640mgiv/8h. Derrame pleural: toracocentesis. Tos:Noproductiva:antitusgenoscomocodena30mg/8horas,humidificarambiente.Productiva:AcetilcistenaoraloIV200mgcada8 horaso600mg/12-24horassitoleranciaoral. Hipo: diversa etiologa (irritacin del diafragma o frnico, central, infeccin, etc.). Iniciar tratamiento etiolgico. Si no es posible usar metoclopramida10ml/6hoclorpromazina10-25mg/6-8h Estertores premortem: por movilizacin de secreciones en va respiratoria alta. Poner en decbito lateral si es posible, con la cabeza levantada. Puede usarse Butilescopolamina a dosis de 20-40 mg IM cada8horas. Hemoptisis: tratar la causa. Tratamiento sintomtico. Si es por enfermedadavanzada:decbitolateral,oxgenoysedacin(midazolan, mrficos...). Si el estado del enfermo lo permite: hemograma, reposicin de fluidos, transfusin, correccin de coagulacin si precisa. Hemoptisismasiva(>40cc/h)indicamalpronstico. Obstruccin de vas respiratorias: estridor agudo. Generalmente secundario a tumores ORL, vas respiratorias. Tratamiento inicial con bolodemetilprednisolona(250-500mgiv),segnpronstico+1amp de cloruro mrfico (10 mg) sc. Valorar radioterapia. Se puede optar porsedacinencasosmuyavanzados.

Neurolgicos
Insomnio: Consultartemadeanalgesiaysedacinenlagua.Buscar hipnticodeaccinrpida.Sepuedeusarelclometiazol1cpsulao elhaloperidoladosisde5-10mg. Agitacin y delirio: signodemalpronstico.Descartarretencinurinaria,impactacinfecal,causayatrgena.Podemosusarrisperidona vo,haloperidoloralosubcutnea5-20mg.Repetirdoblandoladosis sifueranecesario.SepuedeusarClorpromacinasinohayrespuesta alhaloperidol(25-50mgIM).Levopromazinavoosc25-50mg/24h repartidoen3-4tomas.

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SituacionesySistemas
Dolor:Vertemadeanalgesiaysedacinenlagua.Debemosevitar elsufrimientodelpacienteenlamedidadeloposible. Sndrome de compresin medular: urgenciafrecuenteenoncologa,entumoresconafectacinsea.Eltratamientoprecozmejorala posteriorcalidaddevida. Clnica:dolorempeoradoendecbito,alapercusindeapfisisespinosasyvalsalva.mejoraalsentarse.Puedeexistirparaplejia,alteracionessensitivas,incontinenciadeesfnteres. Tratamiento:iniciarpeseaausenciadepruebascomplementarias.Radioterapia. Dexametasona bolo inicial 10 a 20 mg IV (aumentar si no mejora clnica en siguientes 4-12 horas). Mantenimiento en las primeras48horascondexametasona4a8mg/6hIV,paradespus pasar a oral. Tras finalizar radioterapia iniciar pauta descendente de corticoides.Cirugasitumornoesradiosensible.

Criterios de ingreso
Dificultad por parte de familia de suministrar medicacin de forma adecuada. Elingresosupongamejorarsucalidaddevida. Claudicacinfamiliar.Puedeserporsintomatologa,depresin,ansiedad,soledad,incertidumbre,dudassobretratamientooevolucin.

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Principios generalesdelas intoxicaciones

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Valoracin clnica y estabilizacin del paciente


Historia clnica completa: Trasvaloraryestabilizaralpaciente: 1. namnesis: Identificar txico, dosis, va de exposicin, tiempo A transcurrido,sntomasprehospitalarios,yantecedentespersonales delpaciente. 2. xploracin fsica:Constantes(TA,FR,FC,T)yexploracinneuroE lgica. 3. rueblas complementarias: Glucemiacapilar,GAB,ECG,HemoP grama, Bioqumica sangunea, incluyendo: Glucosa, iones, urea y creatinina, amilasa,calcio,protenas totales CK,AST,ALTyBRBt, Orina(sistemtico,sedimento,ytxicos),Coagulacin(sifrmacos hepatotxicos,anticoagulantesosalicilatos) Estabilizacin del paciente:SiguiendoelABCDE:Mantenervaarea permeable,una adecuada ventilacin y monitorizacin de la funcincirculatoria. 1. Ventilacin/oxigenacin: a. ovimientosrespiratorios,coloracinySaturacindeOxigeno M (SO2)>93%O2dealtoflujosihubieradificultadesrespiratorias. b. Si apnea: AMBU. Tubo de Guedel, mscara y O2 a 15l/min hastaIOT. 2. onitorizacin funcin circulatoria: M a. -2viasvenosas14-18G,SG5%yfluidos,segncriterio. 1 b. onitorizar parmetros: FC, Glucemia, T C, consciencia, TA, M ECG,SO2. c. SiHipoTA:posicinTrendelemburg,fluidoterapiaymedicacin: - Hipotensin grave/mala perfusin: 500-1000ml cristaloi des/coloides. - Casos refractarios: dopaminaenlamayoradesituaciones; norepinefrinaensobredosiscon-antagonistasyantidepresivostriciclicos. d. SiPCR:RCPduranteeltiempoestablecido.

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3. NC:comayconvulsiones:Pasosaseguir. S a. naloxona2mgi.v(posibleSDnarcticos) b. Dextrosa50%enagua(50mli.v)odeterminarglucosacapilar. c. Tiamina,1ampollade100mgim(posibleSd.Wenicke-Korsakoff) d. entimaskO2al50%posibleintoxicacinporCO. V e. lumazenilo, ampollas de 1mg en 10cc : dosis de 0,3mg (3cc) F hasta1mg.,sisobredosisBZD,sospechadaoconfirmada.Sino seconocetxiconoadministrar,puedefavorecerconvulsiones siantidepresivosiazepamos,cocana,litiooencasodetrastorno convulsivopreviamenteexistente. Prevenir la absorcin del frmaco, dependiendo de la va de exposicin. 1. espiratoria:InhalacindeO2al100% R 2. arenteral: Fro local. Torniquete proximal a la zona de inoculaP cin. 3. igestiva:Vaciamientogstrico. D a. avado gstrico:dentrodela1horadelaingestin,250-300 L ml de SF en adultos 5-10ml/kg en nios. Contraindicado en casodeagentescorrosivos(Emticos:Sehaabandonadoeluso, pornoexistirevidenciademejoresresultados). b. espus de varias horas: se recomienda carbn activado, D excepto para lcalis, arsnico, y otros metales pesados, hidrocarbonos,etanolyotrosalcoholes,litio,sulfatoferroso,carbamatoycidosminerales.Nousarsiobstruccinoperforacin intestinal.Dosis:50-100gen200mlSFcada4hhastamejora. Sifrmacosconformulacinretard,hasta24h. c. utnea:Lavadosconabundanteaguayjabn. C d. Conjuntival: LavadosconSFoagua(hasta30min) Conseguireliminacindelfrmacoabsorbido:Lasvassonrespiratoria, hepticaorenal,actualmentesolopodemosintervenirenlarenal.

Eliminacin renal
Utilizardiuresisforzadaslosiespecficamenteindicada.Nointentar enpacientesconinsuficienciarenal,enfermedadcardiacaoconalteracioneselectrolticasprevias.Pocosdatosapoyansueficaciaenlasupervivencia. Diuresis forzada alcalina: til en salicilatos y fenobarbital y otros cidosdbiles. HastaalcanzarpHurinariode7,5-9.SipHu<7,5,administrarbolos20 mEqHCO3Na1M.Controlarhipopotasemia.

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SituacionesySistemas
1y2hora:500ml/hHCO3Na1/6M(+1000mlSG5%). 3y4hora:500mlSG5%+10mEqClK+500mlSF+10mEqClK 5h:500mlManitol10%+10mEqClK.Perfusinde250mlHCO3Na 1Men6h. Eliminacin extracorprea de txinas: hemodilisis, hemoperfusin,silasconcentracionessanguneasalcanzanvalorespotencialmente letales.
Txico Tratamientos y antdotos N-acetilcisteina: v.o:70-140mg/kgcada4horashasta17dosis. i.v:150mg/kgen200ccSG5%apasaren15min, continuarconperfusin50mg/kgen500mlSGapasar en4h Sialucinacionesypsicosis:haloperidolamp5mg,1amp /8hivimomidazolam0,1-0,2mg/kgivoim. Siconvulsionesoagitacin:diazepamamp10mg, 510mgivlento. Siarritmias:antiarrtmicossegneltipodearritmia. Sulfatodeatropina:15mgi.v(i.m,sc)/15minhasta eliminarsecreciones. Clorurodepradiloxima:1gi.v(v.o)durante15-30min cada8-12h,3dosis,segndemanda. MonitorizacinECGcontinua.Induciralcalinizacin: Bicarbonato1Miv1-2mEq/Kg.SeguidodePerfusiniv 20mEq/h.MantenerpHa:7.45-7,55. SiArrtmiasVentricularesrefractariasalaalcalinizacin: 1-BoloivBicarbonato1M12mEq/Kg.Sino responde: 2-Lidocainaampde10mlal5%1mg/Kg(50-100 mg)i.vlenta-2min Siagitacindiazepamomidazolam.Nuncahaloperidol. Medidasdesoporte.Lavadogstrico.Carbnactivado. Sintomtico. Flumazeniloamp5-10ml(0,1mg/ml). 0,3mg(3ml)i.vdurante30segundos,seguidosde0,3 mg/minutohastauntotalde3mg. Sirecurrenciadelasedacinodepresinrespiratoria: Perfusin:25mlflumazenilo+250mlSG5%(6gotas/ mino18ml/h.hastadosismximade30gotas/mino 90ml/h)

Acetaminofeno

Anfetaminasy drogasdediseo

Anticolinesterasa

Antidepresivos triciclicos

Barbitricos

Benzodiacepinas

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Betabloqueantes

MonitorizacinECG.ControldelaGlucemiae Hiperpotasemia SiCrsisConvulsiva:Midazolam-fenitona SiHipotensinArterial:PosicinTrendelemburg. SiPVCdisminuida:SF200ml/10min(Mx.1000 2000ml/24h) SiPVCaumentaday/oBradicardiaSinusal. 1- lucagnamp.1-10mg.Boloiv5-10mg. G Posteriormentesiesnecesario:Perfusin:20mg+ 250mlSG5%a16gotas/min.Sinocede. 2- drenalinaampde1mlcon1mgal1/1000,en A perfusincontinua:3ampen250mlSG5%a5ml/h hastaunmxde50ml/h.Sinoremite. 3-Marcapasosexterno. 4- emoperfusin/HemodilisissiIR(Intoxicaciones H gravesporAtenololoNadolol) - iShock,tratamientoespecfico.Analgesia.SiEAP S oBroncoespasmo,tratamientoespecfico.SiHDA, tratamientoespecfico. SiAbdomenAgudo:Valoracinquirrgica - guaAlbuminosa:5clarasdehuevo(1vialAlbmina A desecada)+1lagua.Administrarreiteradamenteen pequeascantidades. - rofilaxisAntibitica:Bencilpenililina5mill+250mlSF P en30min/4h. - obramicina75mg+100mlSFen20min/8h. T - etilprednisolona1mg/Kg/dyvaloracin M Endoscpica. 1.2 asvenosas(16G).SG5%mantenimiento+SFpara V forzardiuresis. 2. onitorizar M 4- iConvulsiones:Diazepamamp.10mg1amp.+8ml S SFa2ml/min. 5- iIsquemiaCoronaria:Tto.Especficoconnitratos(NO S administrarbetabloqueantes). 6-SiArrtmias:Tto.Especfico. 7- iAgitacinoPsicosis:Midazolanamp.15mg0,1- S 0,2mg/kgiv. 8- iCrsisHTAsevera:Nifedipinocap.10mg1cpsb. S Sintomtico:Oxgeno100%.

Custicos Nunca hacer lavado gstrico ni provocar el vmito

Cocana

Pegamentoy disolventes

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SituacionesySistemas

Digitlicos- digoxina

FragmentosFabantidigoxina: Ingestinaguda:dosis(viales)=(digoxinaingerida(mg) x0,8)/0,5 Ingestincrnica:dosis(viales)=(concentracinsrica (ng/ml)xpeso(kg))/100,prefundidoensuerosalinoal 0,9%durante15-30min;repetirsipersistetoxicidad. - iHipopotasemia:60-120mEqClK/24horasrepartidos S enSF. - iBradiarrtmiassintomticas:Atropina,Isoprenalina,y S sinecesario:Marcapasos - iExtrasstolesSupraVentricularesaisladas:Notratar S - iTaquiarritias:Fenitona250mg+8mlSFboloiv S lento -Oxigenoterapiasegncriterio. - iaminaamp.100mg1amp/daim+Piridoxinaamp. T 300mg/8hiv. - avenosa.SG5%a21gotas/min,sihipoglucemia1 V amp20mlGlucosa50%iv.Cuidadodeshidratacin!! - iAgitacin:Haloperidol1ampim/clometiazol/ S tiapride1ampiv -SipH<7,2:Bicarbonato1M(dosishabituales). - tanolabsoluto5mlcon3,95g.Ataque:1g/Kg+ E 500mlSG5%en30min.Perfusin:16ampollas/Kg/ h+500mlSG5%a21gotas/min. -Tiamina100mg/dim+Piridoxina300mg/8hiv - iHipocalcemia:GluconatoClcico0%1-2ampollas S iv. VigilarelalargamientodelQT!!! -SiInhalacin:Oxgeno100% - -AcetilCistenasi<10h.delaingesta.Previene N hepatotoxicidad - ontrolUr,Cr,TransaminasasyCoagulacinduranteal C menos4das. Cuidadoconneurotoxicidadycardiotoxicidad:(arritmia, QTalargado). 1. isntomasextrapiramidales:Biperideno1ampolla S 5mgivcada30minhasta20mg/da.Diazepam10mg ivapasarlento. 2. AnteS.neurolpticomaligno,dantrolene10mg/kg/ ivyluego2,5mg/kg/6hiv.Tratamientohipertermia mediantemedidasfsicas.

Etanol Dosisdeetanol =mlingeridos xgraduacinx 0,008

Etilenglicol (UCI)

Hidrocarburos

Neurolpticos

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Definicin
Exploracin fsica

Escroto agudo

Dolorintensoconaumentodetamaodelescroto,tumefaccin,fiebreysndromemiccional,siendolascausasmsfrecuenteslaorquidoepididimitisylatorsintesticular.

Orquitis y epididimitis aguda


Diagnstico: clnica,dolorintensoirradiadoacordnespermtico.

Hemograma: solo si el cuadro de afectacin general es importante, leucocitosisconneutrofilia. Bioqumica,siafectacingeneral.Glucosa,urea,creatinina,potasioy sodio. Orinaysedimento(leucocituriaconpiuria) Urocultivo. Rxtoraxyabdomen,slosicuadrodeafectacinimportante. Eco-dopler:solosidudasdiagnosticasconlatorsintesticular. Manejo
Medidas generales Reposoendecbitosupino Suspensoriotesticular Hielolocal

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SituacionesySistemas
Tratamiento Analgesia:paracetamol:650-1000mg/6-8hometamizol:1ampocaps/ 6-8h. Antiinflamatorios:comodiclofenaco:50mg/8hodexketoprofeno trometamol25/8h,vo7das. Antibiticos: Segnelgrupodeedadcambiaelagentecausalyportantoelantibitico. Eltratamientodebedurarmnimo7-10das. Vadetransmisinsexual. Ceftriaxonadosisnica250mgim. Doxiciclina100mg/12hdurante10dasuofloxacinodosisinicial400mg, seguidode200mg/12hdurante10das. Vadetransmisinnosexual. Ciprofloxacino:500mg/12hdurante10das. Alternativa:amoxicilina-cidoclavulnico875-125mg/8h.;Amoxicilinaclavulnico1000-62,52comp.cada12h. Destino Eltratamientoesdomiciliario,perodebequedarenobservacinen urgencias,oinclusoingresarlospacientescon:datosdeabscesificacin delcontenidoescrotal,datosdesepticemiay/ograveafectacindelestado general.

Torsin del cordn espermtico


Habitualmentepordebajodelos40aos(mximoentre8-15aos). Normalmenteelsentidodegiroesdefueraadentroenelejecrneo caudal. Es importante su rpida sospecha, debiendo transcurrir menos de 6 horasdesdeeliniciodelossntomashastalaresolucindelcuadro. Diagnstico: clnica Dolor testicular comienzo ms brusco que en las epididimitis Episodiospreviossimilaresquecedieronespontneamente. Nocedeconlaanalgesiahabitual. No suele haber fiebre (salvo casos evolucionados), ni sndrome miccional. Habitualmenteinicionocturno(despiertadeformabrusca),otrasmaniobrasdevalsalva.

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SituacionesySistemas
Nauseas-vmitos Exploracinfsicamuydolorosa,conescrotoedematizado,enrojecido. Signo de gouverneur:testculoafectadomshorizontalizadoyalto queencotralateral. Signo de prehn:elevacindeltestculoencuadrodetorsinaumenta el dolor, en la orquiepididimitis el paciente experimenta mejora del dolor. Reflejo cremastrico: contraccindelmsuculocremastrico,ascenso del testculo al estimular la cara interna del msculo. Abolido en casosdetorsin. Ndulodolorosoenpolosuperiordeltestculo. Hemograma:leucocitosis. Coagulacin y bioqumica:porsiprecisairaquirfano. Orina y sedimento: suelesernormal. Eco doppler: diagnsticodeabolicindelflujo. Manejo Intentodedetorsinmanual,girandoensentidodentro-fuerasinos colocamosdesdelospiesdelpaciente.Silasintomatologaaumentase giramoshaciaelotrolado.Posteriormenterealizamosecodopplerpara confirmarlo. Ingreso.Exploracinquirrgicabajoanestesia.Detorsinyfijacin.

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Otrasurgencias neufrolgicas

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Hematuria macroscpica
Causas ms frecuentes:neoplasiasurolgicas,HBP,traumatismose infeccionesdeltractourinario. Anamnesis APurolgicosyginecolgicos.Descartarmetrorragia. Factoresderiesgodecncerurolgico(tabaquismo,edad>40a). Ingesta de medicamentos que puedan ocasionar hematuria: ACOs, AINEs,ciclofosfamidas. Caractersticasdelahematuria:existenciadecogulosysumorfologa,tiempodelamiccinenqueseproduce,ascomolaexistenciade sntomasasociados(dolor,fiebre,tenesmo,astenia Factoresdesencadenantes:trasejerciciointenso,matutina,etc. Exploracin fsica Palpacinabdominal,prestandoatencinapresenciademasas(adenopatas,esplenomegalia,tumores),dolorenpuntadededoenngulocostovertebralconfiebre(infeccindevasurinariasaltas)osuprapbica (cistitis), puopercusin renal, genitales externos. En varones realizartactorectalparavalorartamao,consistenciaysensibilidadde laprstata. Pruebas complementarias Constantes: monitorizacin si repercusin hemodinmica, analtica (hemograma, bioqumica general con iones, urea, creatinina coagulacin).Valorarrealizarpruebascruzadas. Tira reactiva de orina. Encasodesospechadepielonefritisohidronefrosisestudiodesedimento.

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Radiografa simple de abdomen:Ecografaabdominalsisospecha dehidronefrosis,insuficienciarenal,hematuriapostraumtica,etc. Criterios de ingreso Hematuriagraveconalteracioneshemodinmicas. Retencinurinariaporcogulos. Hematuriarecidivante.Sospechadeglomerulonefritis. Tratamiento Sondaje vesical:silahematuriaseacompaadecogulos,dolorintensooretencinagudadeorinacolocarunasondavesicalsemirrgida detresvasconcalibremnimo22F,realizarlavadodesuerofisiolgico empleando jeringa de 50 ml hasta que se obtenga fluido libre de cogulos.Acontinuacin,mantenerlavadovesicalconirrigacincontinuarpidadesuerofisiolgico.EvitarsitomadeACOsoenetiologa infecciosasincogulos. Asegurar elevada ingesta hdrica: 3l/da. Si intolerancia oral 1litro SF/8hsegnAP.EncasodeICCosimilarsepuedepautarfurosemida 40 mg/da vo o 20mg/da iv, ajustando aporte de lquidos de forma individualizada. Si sndrome miccional aadir antibioterapia durante tres das: cefuroxima250mg/12hoamoxicilina-clavulnico875-125mg/8h. Remisin preferente a consulta de urologa. Sihematuriasevera, postraumtica o Insuficiencia renal avisar a servicio de urologa de guardia.

Retencin aguda de orina


Lacausamsfrecuentederetencinagudaeslahiperplasiabenigna deprstata.Debenconsiderarseotrasetiologasobstructivas(neoplasias, parafimosis), y frmacos como anticolinrgicos (espasmolticos, antihistamnicos,antiparkinsonianos)yopiceos. Anamnesis y exploracin Diagnstico clnico. Abdomendoloroso,sensacindetenesmo,vejigadistendida(globovesical).Valorarexistenciadeestenosisenmeato ouretra. Tacto rectal:valorartamaodelaprstata.

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SituacionesySistemas
Analtica: silaretencinhasidoprolongadaesnecesarioevaluarla funcinrenal.Hemograma,bioqumicaconglucosa,urea,creatinina, iones.Leucocitosisconneutrofiliaessugerentedeprostatitis(criterio deingreso). Analtica de orina con sedimento:sodioycreatinina.Calcularfraccindeexcrecindesodioparadescartarinsuficienciarenal. Tratamiento Cateterizacinuretral:contraindicadaencasodetraumatismoplvico consangreenmeatouretral,deformidadpeneanaimportanteohematomaperineal.UsarsondadeFoley18Fr.Siexistedificultadenel paso por la uretra intentar procedimiento con una sonda de menor calibre.AntesospechadeHBPusarsondasacodadas.Realizarpinzamientodesondacada250mldurante10-15minparaevitarhematuria ex-vacuo.Sinoesposibleelsondajedebeevitarseforzarlo.Solicitar consultaurolgicaparapuncinsuprapbicaovalorarsondajealternativo. Puedesertilelusodealfa-bloqueantesadosisteraputicas:alfuzosina5mg/24hotamsulosina0,4/24h. Reevaluar retirada de sonda en 48-72h. Si no se consigue miccin espontnearepetirelsondaje.Trastresintentos,cambiarporsondapermanentedesilicona.

Parafimosis
Retraccindelprepucioquepuedeconduciraisquemiaagudaygangrenadelmismo. Tratamiento: Trasanestesialocal(geldelidocana),intentarreduccin manual.Realizarincisindorsalsiprecisa.Sinoresultaefectivaavisar deformaurgenteaserviciodeUrologaparadecidiractuacinaseguir.Revisinposteriorporelmismo.

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Insolacin Calambre por calor

Sndromes porcalor

Seproducencuandolagananciatrmica,endgenaoexgena,superalacapacidaddeperdercalordelorganismo.

Hipotensinbrusca,cefalea,nuseasyvmitos.Ceseconambientefro.

Gentejoventrasejerciciointensoconmuchasudoracin.Tcorporal normal.Nodeshidratacin.Sonespasmosdolorososdelamusculatura estriada.Tratamientoconreposoenambientefresco,reposicinhidroelectrolticaoraloIV3Len24h(individualizarsegnAPyanaltica)Ingreso:patologaasociadagrave,sodioplasmticoinferiora130mEq/l, conocerdeantemanolaimposibilidadderehidratacinendomicilio.

Agotamiento por calor (ms frecuente)


Individuos sanos o ancianos con AP de cardiopatas, en tratamiento diurtico.Lasprdidaspuedendesembocarendeshidratacinhipernatrmica. Clnica inespecfica: astenia,cefalea,vrtigo,ansiedad,sed,nuseas, vmitos,diarrea,etc.Tnormal. Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica con glucosa, sodio,potasio,urea,creatinina,CPKytransaminasas.Ionesenorina para descartar insuficiencia renal prerrenal. ECG (si sospecha arritmias).GasometraArterial.(GSA) Tratamiento:reposoenambientefresco,reposicinoraloIV3-4Len 24h(individualizarsegnAPyanaltica).Ingreso:alteracionesgraves equilibriohidroelectroltico.Sntomasneurolgicos.T>38-39C.

Golpe de calor
Clnica: Se caracteriza por aumento de la temperatura corporal central>40C,seproducelesintisularmultisistmica.Sueleapareceren ambientescalurososydealtogradodehumedad,porinsuficienciade mecanismos termorreguladoras. Hipertermia y alteracin del nivel de

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SituacionesySistemas
conciencia,encontextodeexposicinalcalor,sonlossignoscardinales deestecuadro.Enel50%deloscasoslasudoracinestconservada. Forma clsica:ancianosyenfermospolimedicados. Asociado a ejercicio:gentejoven,pocoentrenada,encontextode ejerciciofsicointenso. Clnica: Enalgunoscasoselpacienterefiereprdromosinespecficos: letargia,mareo,cefalea;secundariosaalteracioneshidroelectrolticas. Neurolgica(estupor,focalidadneurolgica,puedeexistirconfusin, delirioycoma).Musculares:mialgias,calambresmusculares(tpicode formaactiva,seacompaaderabdomiolisis).Cardacos:Gastocardiacoelevado,puedeproducirinsuficienciacardaca.Eventualmenteaparecenalteracionesrenalesohepticas.Sialteracionesdecoagulacin, peorpronstico. Pruebas complementarias Analtica hemograma, bioqumica con glucosa, urea, creatinina, Sodio,Potasio,CK,GOT,GPT,coagulacin.Calcioyfsforosiafectacin muscularimportante.Orinaconionesycreatinina.ECGparadescartar arritmiasporalteracionesdeelectrolitos.GasometraArterial:hipoxemiaconhipocapnia.Rxdetrax.TACparadiagnsticodiferencialde alteracindelniveldeconciencia. Tratamiento Enfriamiento corporal rpido: desnudar al paciente, en decbito lateralaplicaremoscompresasdeaguahelada,mantadehipotermia hastaTobjetivode39C.Nousarantipirticos. Sueroterapia,controlhidroelectroltico(evitarhipopotasemia)ydeTA. Siacidosisusarbicarbonato1Msegnprecise. Encasodeconvulsionesdiazepam5-10mg/ivoclorpromacina(25-50 mgiv). Monitorizacinysoportecardiopulmonar:vaareapermeable(Intubacin orotraqueal si precisa), oxigenoterapia,frmacosvasoactivos, tratamientodefracasorenalagudo(hidratacin,diurticosyalcalinizacindelaorina).

Sndrome neurolptico maligno


Pacientesentratamientoconfrmacosquedisminuyennivelesdedopamina,oporsupresinbruscadefrmacosdopaminrgicos.Reaccinde grupodemuybajaincidencia.Presentadisminucindelniveldeconciencia,rigidezmuscular,extrapiramidalismo,alteracionesdelsistemanerviosoautnomoehipertermia.TratamientoconBromocriptina2,5mg/8ho Dantrolene(BoloIV2,5mg/kghastadosistotalacumuladade10mg/kg).

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Hipotermia accidental

Temperatura <35C por exposicin al fro sin adecuada proteccin. Leve(32,5-35C),moderada(32,2-28C)ysevera(28C).Lasmanifestacionesmsfrecuentessoncardiovascularesyneurolgicas. Medidas iniciales: evitar movimientos bruscos, retirar prendas de vestirhmedas.Manteneralpacienteendecbitosupino. Pruebas complementarias: Constantes: SatO2 y medicin de T contermmetrosadecuados.Elpulsioxmetropuedefalsearresultados porhipoperfusintisular.Evitarcattervenosocentral.Analticageneral:Hemograma,Bioqumica(Glucosa,urea,Creatinina,Sodio,potasio, enzimashepticas,bilirrubina,CPK),Coagulacin.GSA.ECG(ondaJde Osborn).RxdetraxPAylateral.

Medidas de recalentamiento
Hipotermia leve-moderada:habitacincaliente,mantas,inmersin enaguacaliente,calentadoresdeaireporconveccin. Hipotermia moderada severa:Oxgenohumidificadocaliente,Perfusindesuerocaliente(calentarenmicroondasamximapotencia2 minutos).Lavadosdecavidadesconsuerocaliente. Hipotermia severa: recalentamientoextracorpreo:hemodilisis,recalentamientoarterio-venosooveno-venoso.By-passcardiopulmonar siparadacardiorrespiratoria. CundointerrumpirRCPenpacienteconhipotermia?Noexisteconvencinalrespecto.TradicionalmenteausenciadesignosvitalesconT a32C.Malpronstico:hiperpotasemiasevera,pH<6,5;coagulopata grave. Otras medidas Prevencin de arritmias:lasarritmiassuelendesaparecertrasrecalentamiento.Usodebretilio5-10mg/kgivsihipotermiaseverayextrasistoliaventricularfrecuente.Usodemarcapasosporbradicardiasintomtica:demorarhastaTobjetivode30C. AdministracindefrmacosIVovasoactivossedebedemorarhasta Tcoporal>30C. Reposicinhidroelectrolticasegnprecise.

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Quemaduras

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Lesin que afecta a la integridad de la piel producida por agentes qumicos,elctricos,radiactivosoporcalor. Llama: habitualmente en recinto cerrado y se suele asociar con el sndromeporinhalacindehumo,confrecuenteintoxicacinporCO y/ocianurocomoresiduodelacombustinycausantedelamuerte. Elctrica: lagravedaddependedelvoltaje.Existequemaduradeentradaydesalida.RiesgodearritmiaseInsuficienciaRenalAgudapor elevacindemioglobinaensangre. Qumica: sugravedaddependedelaconcentracin,cantidad,extensinytiempodeexposicin.Requierentratamientourgenteypueden provocargrandesdaos. Otras: porobjetoscalientes,solar,etc. Criterios de gravedad: segn extensin, profundidad, edad, localizacin,patologascrnicasoconcomitantes.Lacausamsfrecuentede muerteeslahipoxia. Anamnesis: historiaclnicahaciendohincapienelagenteproductor delaquemadurayeltiempotranscurrido. Valorarelestadogeneraldelpaciente,soportevitalsiprecisa. Extensinyprofundidaddelaslesiones. Estadogeneralylesionesasociadas. Clasificacin
Tabla 1.%desuperficietotalquemada(stq)osuperficiecorporalquemada (SCQ):regladelosnueveenadultos. Zona quemada Cabezaycuello Miembrosuperior Troncoanterior(clavculaapubis) Troncoposterior(basedelcuelloapliegueglteo) Miembroinferior Genitales %STQ 9% 9% 18% 18% 18% 1%

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Clasificacin por la profundidad y clnica


Grado 1oEpidrmico 2oDrmica superficial 2oDrmica profunda 3Hipodermis Eritema Eritema+exudado+ flictena Escarablanca+ exudado Aspectoblanco nacaradoocarbnico Lesin Sintomatologa Dolor+hipersensibilidad Dolorintenso+ hipersensibilidadal pinchazo Pocodolor+anestesiaal pinchazo Anestesia

Criterios de ingreso
Hospitalario Quemadurade2gradodel10-25%adultoso5-15%(niosymayoresde55aos. Quemadurasde3gradomayoresentre2-10%STQ Quemadurasconafectacindelavaarea.Sndromeinhalacinde humo.Compromisovital. Patologaconcomitantegrave. Unidad de quemados: Grandes quemados. Quemadura de 2 grado >25%(adultos)o>15%(niosyancianos).Quemadurade3>10%. Pruebas complementarias Analtica: Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa,CK.Gasometra.Orinaysedimento. Radiografadetrax. Monitorizacinenquemaduraselctricas. Tratamiento Quemadurasleves. 1. Materialestril. 2. L avadoconsuerofisiolgico. 3. ntispticostpicos(clorhexidina,tinturayodada).Desbridamiento A deflictenassinextirparampollaspequeas.

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SituacionesySistemas

4. Curadiariaconantibiticotpico:Mupirocina5%,ac.fusdico,etc. Oclusinnocompresivaen2y3grado.Nooclusivasencuello, carayperin. 5. Profilaxisantitetnicayanalgesia(fentaniloomrficossiprecisa). Anti-inflamatorios tpicos Actitud y tratamiento general de las quemaduras graves: 1. Aislar al paciente del agente causal. Anamnesis detallada de las circunstanciasenqueseprodujeronlasquemaduras. 2. etirarlaropacuidadosamente,mojndolasiespreciso. R 3. plicar compresas fras si el STQ no es extenso. Si STQ extenso A aplicarpaosestrilesyabrigaralpacienteparaevitarprdidade calor. 4. VATcomosisetrataradeunpolitraumatizado. S 5. nalgesia: Metamizol,tramadol,morfinauotrosopioidesenranA gosanalgsicossegnintensidaddeldolor. 6. rotecccin gstrica: Omeprazol20mg/8h(evitarlceradeCurP ling). 7. gitacin:haloperidol:mediaampolla5mgIV,repetirsiprecisa. A 8. IEMPRE: oxgeno en mascarilla con reservorio. Ante signos de S insuficienciarespiratoriausarventilacinmecnicaconoxgenoal 100% 9. avenosaenzonanoquemada,siesposible. V Sueroterapia: Ajustesegnestadodelpaciente.FrmuladeParkland: Ringer Lactato 4cc/kg/%STQ. En nios 3cc/kg/%STQ. El primer da la mitaddelvolumenseadministraenlasprimeras8horasdesdequese produjolaquemadura.Laotramitadenlas16hsiguientes.Elsegundo da:50%delocalculadoparaelprimerda.Ajustarsiemprelaperfusin aprdidasbasalesyAP;2,000ml/24h.Modificarsegnedad,patologa concomitante,etc. Puedenusarsebroncodilatadoresnebulizados. Dieta absoluta:SondanasogstricaengrandesquemadosconIntubacinorotraqueal. Colocarsondavesicalparacontroldediuresis. Desbridacinprecozdeescarasparaevitarsepsisporanaerobios. Vacunacinantitetnica.

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SituacionesySistemas
Situaciones especiales Quemados en recintos cerrados: 1. ntoxicacin por CO:remitiracmarahiperbrica:embarazadas, I carboxihemoglobina>36%ypacientesconclnicaneurolgica. 2. ntoxicacin por cianuro:hidroxicobalamina5gr/15min. I Quemaduras qumicas:ABCDE.Lavadocontinuoconsuerofisiolgico.Neutralizarsustancia(avisaraInstitutoNacionaldeToxicologa). TrasladoenUVImvilacentrodereferencia. Quemaduras por electrocucin:desconectarvctimadelmedio,manitol 2g/kg si mio o hemoglobinuria. Alta en descargas de 110 -220 V tras observacin y monitorizacin cardaca durante 8 horas, si no aparecemanifestacinclnicaalguna.Ingresosivoltajemayoromanifestacionesdeelectrocucin.RCPsiParadacardiorrespiratoria. Seguimiento en paciente quemado Ambulatorioencasosdequemadurasporllamalevesynocomplicadas,elctricasasintomticasyqumicasleves. Observacinmonitorizacin12horasenObservacindelasquemaduraselctricasconvoltajeinferiora220Vyde24horasenlasinferioresa1000V,osospechadeinhalacindegases. Ingresosilesioneslevescomplicadas,elctricassintomticas,descargasuperiora1000Voconmanifestacionesclnicasdeinhalacinde gases. Remitiracentrodequemadosdelasquemadurasgraves,muygraves oencasodequeelhospitalnodispongademediosoespecialidades necesariasparaatenderalpacientequemado.

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Mordeduras ypicaduras

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Mordedura humana y de animales: Lamordedurahumanaseconsiderainfectadaporgrmenessaprfitosdelaboca.Lamordedurade animalesmshabitualenanimalesdomstico.Eldaopuededarsea tresniveles: Traumatismo local:limpiezadeheridaconsuerofisiolgicoydesbridamiento de tejidos necrticos. Inmovilizar. Cicatrizacin por segunda intencinsalvoencara,cuelloymanos,dondesepuederealizarsutura. Antibioterapiadeamplioespectro7das. Infeccin local: celulitis-fascitis.Puedecomplicarseconosteomielitis yartritis.Antibioterapia10-14das. Septicemia:bienpordiseminacindelainfeccinlocalanivelsistmico,bienporlainfeccinpormicroorganismosagresivos.Puedeproducir shockspticoyCIDalospocosdas(sobretodoeninmunodeprimidos). Precisaingreso.Terapiaantibiticaintensiva. Tratamiento antibitico Humanos, perro, gato, murcilago y rata: 1. eve: amoxicilina-clavulnico 875/125mg 1/8h vo o amoxicilinaL clavulnico 1000/62,5 mg 2/12 h Alternativa: Clindamicina 300 mg/8hoCiprofloxacino500mg/12vo. 2. rave: Piperacilina-Tazobactam4-0,5gr/8h/IVoImipenem1g/8h. G Gato: Cefuroximaaxetilo500mg/12hvo;Ceftriaxona1g/12hIV;Doxiciclina100mg/12hvo. Alternativa en murcilago y rata: doxiclina100mg/12hvo. Vacuna antirrbica: animales salvajes y no vacunados. En animales domsticosnoindicadodeentrada. Realizarpartejudicial,ysisetratadeunanimalnovacunadoosalvaje realizar parte a las autoridades sanitarias competentes. La mordedura humanatambinrequierepartejudicial.

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SituacionesySistemas Picaduras
Ms frecuente:dpteros(mosquito,tbano)ohimenpteros(abeja, avispa).Sonlesioneslocalesyautolimitadas.Eltratamientoconsisteenla extraccindelaguijn(medianteincisin,nuncaconpinzas)yaplicacin decalor(lastoxinassontermolbiles). Enlaspicadurasporgarrapatasedebemataralagarrapataantesde extirparla,mediantealgodnempapadoenalcohol,vaselina,etc.hasta quesueltelaspatas,paraprocederaextraerlaconpinzas.Desinfectarla heridayvalorarprofilaxisantitetnica. Complicaciones posibles Picaduras por enjambre: cursa con vmitos, diarrea, convulsiones, comayshock.Precisaingreso. Picadurasenorofaringeycuelloquepuedenobstruirlavaarasuperior(vertema). Las reacciones anafilcticas pueden ser: Inmediatas (minutos-horas);tardas(entre10-14das),Setratancondexclorfeniramina1ampollaIM.Corticoides:hidrocortisona5mg/kgdepeso(habitualmente 250mg) o Metilprednisolona 1mg/kg de peso. Si el cuadro es ms grave:adrenalinasc1:1000aunritmode0,3mlcada5-15minutos hasta 4 dosis. Si es necesario se aplicarn medidas de soporte vital avanzado.
Protocolodeactuacindeprofilaxisantitetnica. Estado vacunal Bienvacunado,ltima dosis<10aos Bienvacunado,ltima dosis>10aos Malvacunado Novacunadoo desconocido Herida pequea y limpia Noesnecesario. VATderecuerdo Iniciarocompletar VAT VAT(3dosis) Herida profunda y sucia VATderecuerdosiltima dosis>5aos VATderecuerdo+IgT VAT(tresdosis)+IgT VAT(tresdosis)+IgT

La VAT (vacuna antitetnica) se realiza en tres dosis: inicial,almes yalao.Unadosisderecuerdocada10aos.LaIgT(Inmunoglobulina especficaantitetnica)esde250UIporvaIMendosisnica.

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1
Concepto de disnea
Etiologa de la disnea aguda

Insuficiencia cardiacay evaluacindel pacientecon disnea

Disnea: Sensacin de dificultad para respirar, percepcin anormalmentedesagradabledelarespiracin.Esunsntomasubjetivoquedescribeelpaciente,nounsignoobjetivoquepuedamedirelmdico.La insuficienciarespiratoriasedefinecomoPaO2<60mmHgengasometraarterial.

100

Procesos obstructivos de va alta:cuerpoextrao,inflamacin,edema,abscesooneoplasia,parlisisdecuerdasvocales.Inspeccin:tos, inspiracinbradipnica,tiraje,sudoracin.ACP:taquicardia,disminucindemurmullovesicular,estridorinspiratorio.TratamientoporORL. Cuerpo extrao de vas areas bajas:Inspeccin:tos,tiraje,sudoracin. ACP: disminucin de murmullo vesicular, roncus y sibilantes. Rx:Hiperclaridadporatrapamientoareo,inclusodesviacinmediastnica,quepuedellevaraatelectasia.Fibrobroncoscopiaytratamiento porNeumologa-CirugaTorcica. Neumona:tos,esputopurulento,fiebre,dolorpleurtico.(Vercaptulo). Crisis asmtica:brotesdetosysibilancias.(Vercaptulo). EPOC: tosyexpectoracincrnicasconagudizaciones,roncusysibilantes.(Vercaptulo). TEP: Inicio sbito con taquipnea, taquicardia, sudoracin, angustia. Dolorpleurticoyhemoptisis.(Vercaptulo). Neumotrax: dolorhemitorcicosbito.(Vercaptulo). Derrame pleural: tosydolorpleurtico.(Vercaptulo). Traumatismo costal: dolor torcico mecnico, hemoptisis. Posible fractura costal y derrame pleural. Tto. conservador o Ca. torcica si voletcostal.

Patologas
Crisis de ansiedad: parestesiasenmiembros,aturdimiento,dolortorcico, taquipnea, alcalosis respiratoria que puede llevar a espasmos musculares. Edema pulmonar:Taquipnea,sudoracin,cianosis.AP:estertoresy crepitantes.Rx:infiltradosperihiliaresbilaterales.Gasometra:1disminuyePaO2yPaCO2porhiperventilacin2disminuyePaO2yse elevaPaCO2.Refractarioaoxigenoterapia.(Vercaptulo). 1. ardiognico:ortopnea,disneaparoxsticanocturna,tosyesputo C hemoptoico. 2. istrs respiratorio agudo:Sepsis,aspiracin,humos,etc. D

Concepto de insuficiencia cardiaca


I.C.: incapacidad del corazn para bombear sangre suficiente para atenderalmetabolismodelostejidosocapacidadparahacerloslo soportandounaspresionesdellenadoanormalmenteelevadas. Etiologa de la I.C.:Cardiopatasisqumica,estructurales,deconduccin,HTA,valvulopatas,enfermedadesdelpericardio,etc. Clnica de la I.C.: Anamnesis: astenia, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna. Inspeccin: ingurgitacin yugular, edema perifrico, hepatomegalia, ascitis.ACP:3ertonocardiaco;estertores,crepitantesydisminucin de MV si edema pulmonar (Ver captulo). Abolicin de vibraciones vocales(palpacin)ymatidez(percusin)siderramepleural(Vercaptulo). Diagnstico de la I.C.: Rx trax: cardiomegalia,infiltradosperihiliaresenalasdemariposa, redistribucinvascular,lneasBdeKerley,derramepleural.SiesnormalnodescartaI.C. ECG:C.isqumica,estructuralodeconduccin. Ecocardiografa: valvulopata,patologapericrdica,discinesiasporc. isqumica,c.estructural. Tratamiento de la I.C. Descompensada ReposoencamaosedestacinyheparinaprofilcticadeTVP. Tratarfactoresdesencadenantes:Anemia,infeccin,ansiedad,deshidratacin, crisis hipertensiva, taquiarrimias con respuesta ventricular rpidaobradiarritmiasseveras...

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Patologas

OxigenoterapiaoVMNI.ControldePaCO2enEPOC. Cloruromrficoenbolo3mgSCsiexisteunaintesasensacindisneica. Diurtico iv: furosemidaivenbolo20-80mgoinfusin5-40mg/h siemprequelaTAS>90mmHg,concontroldediuresisykaliemia. Si TAS <90mmHg: Inotrpicosiv: Dopamina3-5mcg/kg/min.(>5mcgcomovasopresor)(siFC<120). Dobutamina 2-20 mcg/kg/min. (si FC > 120) hasta conseguir TA y respuestadiurtica. SiTAS>140mmHg:Vasodilatador: Captopril25-50mgsublingualcada6-8h. NTGiv25mg/250mlSG5%10-100mg/h;NTP0.3-5mcg/kg/min.si refractariedadoHTAsevera. Documentarrespuesta(diuresis,peso,sntomas,Rxtrax). Valorar ingreso en Cardiologa, M. Interna, Coronaria, etc. segn edad,respuestaaltratamientoypronsticovital(comorbilidad).Siel pacienteesalta,ajustartratamientodelaICcrnicanodescompensada,quehandemostradomejorarlasupervivencia(betabloqueantes, IECA/ARAIIsiexistedisfuncinventricular,espironolactonaengrados III-IVdeNYHA...)einsistirencontrolambulatoriodeTA,pesoeingestahidrosalina.

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Edemaagudo depulmn

Definicin
Sndrome producido por la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonary/oalveolosimpidiendolanormaloxigenacindelasangrey ocasionandohipoxiatisular.Puedesercardiognicoynocardiognico. Etiologa Isquemiamiocrdicaoinfartoagudodemiocardio. Urgenciahipertensiva. Insuficienciamitraloarticaagudas. Hipertrofiamiocrdicacomplicadaportaquiarritmiaoisquemia. Miocarditisotaponamientocardiaco. Procesosinfecciososysepsis. Sobrecargahdricapostoperatoriaoporotracausa. Tromboembolismopulmonar. Supresindefrmacos,comodiurticosy/otrasgresindiettica. Algunosfrmacos:antiarrtmicos,AINEs Situacionesdealtogasto:hipertiroidismo,anemia Cuadro clnico Sntomasgenerales:ansiedad,intranquilidadydesasosiego. Sntomasderivadosdelacausadesencadenante. Porcongestinpulmonar. 1. Disneasbitaoempeoramientobruscodedisneaprevia. 2. Crepitanteshmedosbilaterales. 3. AvecessignosdeICderecha:edema,ingurgitacinyugular 4. aquipneayaumentodeltrabajorespiratorio. T 5. xpectoracinrosadaoblanco-espumosa. E

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Porbajogasto 1. aquicardiaypulsodbil. T 2. Diaforesisimportante,palidezcutneayfrialdaddistal. 3. Disminucindelritmodediuresis. Diagnstico Historia clnica:antecedentes,cuadroclnicoyexploracinfsica. Gasometra: Hipoxemia (al principio puede estar ausente). Primero alcalosisrespiratoriayposteriormenteacidosisrespiratoria. Electrocardiograma:paraorientarlacausa. Rx de trax: apoyaeldiagnstico. Ecocardiograma: cuandohayadudassobrelacausadelEAP. Analticageneralymarcadoresdedaomiocrdico(suelehaberelevacindeTroponinasindependientementedelacausa). Elpro-BNPespocotilenlasituacinaguda. Tratamiento Medidasgenerales 1. Colocaralpacientesentado/incorporado. 2. Identificarlacausadesencadenante. 3.MonitorizacindeTA,FC,FR,SatO2,ECGydiuresis. Oxigenoterapia:mantenerSatO2>95%oSatO2>90%siesEPOC. 1. afas nasales, gafas de alto flujo, mascarilla Venturi o mascarilla G reservoriosegnnecesidades. 2. entilacinmecnicanoinvasivaconBiPAPoCPAP. V 3. ntubacinorotraquealsinohaymejora: I a. SatO2<90%apesardeloanterior. b. Disnea+acidosisimportante(pH<7,2). c. Malatoleranciaalaventilacinnoinvasiva. Disminuirlaprecarga 1. Diurticosendovenosos. a. nicio: 2 amp de Furosemida (1 amp=20 mg/2 mL) en bolus I (mx4ampohasta6ampsitratamientocrnicocondiurticos). b. osteriormenteperfusincontinua(1amp=250mg/25mL):diP luir2ampen250mldeSSFoSG,inicioa3-5ml/h. Venodilatadores. 1. Nitroglicerinaiv(1amp=50mg/10mL):diluir1ampollaen250ml de SG. Empezar a 5 ml/h e ir titulando segn cifras de PA (reduciendooinclusosuspendersiPAS<90oPAM<70mmHg).

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Patologas
2. initratodeisosorbide:sepuedenaplicar1-2pulsossublinguales D cada2-3minencasodenopoderusarNTGiv. 3. loruromrfico(1amp1%=10mg/1mL).2-6mgivdurante3min C enintervalosde15min(mx15mg).Tambinsirvedetratamiento sintomtico.ConvieneasociarconMetoclopramida. Disminuir la poscarga: con vasodilatadores arteriales como Nitroprusiatosdico(1amp=50mg/5mL):diluir1ampen250mldeSG. Empezar a 0,5 g/kg/min (aumento cada 5 min. Mximo 10 g/kg/ min). Usar especialmente si hay insuficiencia mitral o artica aguda graveyconvigilanciaestrecha. Soporteinotrpico 1. uandohayinsuficienciaventricularizquierda.Hayquemonitorizar C estrechamenteytenerprecaucinsihaycifrasbajasdePA. 2. obutamina(1amp=250mg/20mL):diluir2ampen250mldeSG. D Empezar a 5 g/kg/min e ir aumentando si es necesario y tolera hastaunmximode20g/kg/min.Alternativa:Levosimendn. 3. opamina (1 amp=200 mg/5mL): diluir 1 amp en 250 ml de SG. D Elegirelefectodeseadoyaumentarprogresivamentesiesnecesario. a. Dosisbeta(5-10g/kg/min):inotrpico. b. Dosispre-beta(2-5g/kg/min):vasodilatadorydiurtico.

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Cardiopata isqumica aguda

Sedefinecomosntomascompatiblesconisquemiamiocrdicacomo dolortorcicodedecaractersticasisqumicasdeduracinmenora20 minutosycuyaexpresinclnicapuedeserelngorinestable,elinfarto agudodemiocardioolamuertesbita. La causa ms frecuente es la rotura de una placa de ateroma que posteriormenteobstruyedeformatotaloparciallacirculacincoronaria. Otrasocasionesseproduceporentidadesquedisminuyenelaportesanguneosinqueexistaenfermedadcoronariacomolaanemia,lastaquiarritmiasybradiarritmias,laestenosisartica,lacrisistirotxica,lafiebre olosvasoespasmoscausadosporelconsumodecocanaoanfetaminas. Son factores de riesgo de cardiopata isqumica la hipercolesterolemia,hipertigliceridemia,sedentarismo,obesidad,terapiahormonalovrica,diabetesmellitas,hipertensinarterial,tabaquismoyantecedentes decardiopataisqumica. SegnelECGpodemosclasificarelsndromecoronarioagudoen: SndromecoronarioagudoconelevacindelsegmentoST(SCACEST): elevacin del ST igual o ms de 1mm en 2 ms derivaciones contiguas frontales o ms de 2 mm en precordiales o Bloqueo de rama izquierdadenuevaaparicin. SndromecoronarioagudosinelevacindelsegmentoST(SCACEST): No presenta en el ECG una elevacin persistente del segmento ST. Podemosencontrarunadepresintransitoriaopersistentedelmismo, unainversindeondaT,ondasTplanasoinclusounECGnormal. Refleja una oclusin coronaria parcial que segn si es ms o menos intensacausarononecrosismiocrdica.SilacausasedenominarIAM sin elevacin del ST (IAMSEST) y si no la causa se denominar angina inestable.

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Patologas Algoritmo de actuacin en dolor torcico y cardiopata isqumica aguda


Dolor Torcico Anamesis, exploracin fsica, ECG 12 derivaciones en <10 min EGC patolgico EGC normal o no diagnstico Dolor tpico/ Atpico Repetir EGC Dolor no coronario

ST

ST o T invertida

ST normal

SCACEST

SCACEST

ANGINA INESTABLE

Valorar otros diagnsticos

Tratamiento general y actuacin inicial *1

Manejo del SCACEST tras el tratamiento general

SCACEST

>12 hrs. de evolucin. Ingreso en UCI/Ud coronaria TERAPIA DE REPERFUSIN URGENTE ACTP disponible En <90 min

>12 hrs. de evolucin. Ingreso en UCI/Ud coronaria Dolor persiste o recidiva Estable/ asintomtico

CORONARIOGRAFIA DIFERIDA SI CORONARIOGRAFIA URGENTE

NO

FIBRINOLISIS CONTRAINDICACIN O FALLIDA

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Manejo del SCACEST tras el tratamiento general


SCACEST ECG seriados y marcadores de lesin miocrdica (tropinina I, CPK y CK-MB) ALTO RIESGO *2 - Ingreso en Ud. Coronaria. - Coronariografa en <72 hrs. si estable. - Coronariografa urgente si inestabilidad. - Hemodinmica, asusencia de control de sntomas o arritmias que amenzan la vida. BAJO RIESGO *4 - Test de deteccin de isquemia si marcadores repetidos 3 veces normales.

RIESGO INTERMIEDO *3 - Ingreso en planta de Ud de Dolor torcico. - Coronariografa electiva.

Test de isquemia Positivo Coronariografa electiva

Test de isquemia negativo alta y revisin en Consultas Externas

Tratamiento general y actuacin inicial*1 MonitorizacincontinuadelECG,proximidaddedesfibriladorypersonalsanitariopresente. Canalizacindeviavenosa. Aspirina: 300 mg inicial oral. 100mg/24h; salvo ingesta en ltimas 24h. Si AAS contraindicado usar Ticlopidina 250 mg/12h, seguido /24h. Heparina:dosisinicial5.000UI,perfusincontinua4,8mg/kg/24h. Betabloqueantes:enfuncindelafrecuenciacardaca70lpm.ContraindicadosifalloVI.Atenolol50mg/24hometoprolol50mg/6h48ha 100-200mg/24retard. Nitratos: Sublingual 0,8-1mg cada 5 minutos hasta en 3 ocasiones. Usarintravenoso(vertemaengua)sidolorpersisteoanteIAMcon insuficienciacardaca,oisquemiapersistenteconHTA.VigilanciaTA, contraindicadosiTAS<90,IAMVDobradicardia.Sitomasildenafilo puedepotenciarlosefectosdevasodilatacin. Cloruromrfico4-8mgi.v.sieldolornocedeconnitratos. Clopidogrel:dosisdecarga300mg,seguircon75mg/24h.Prasugrel dosisdecargade60mgymantenimientocon10mg/24h.Evitarprasugrelsipeso<60kg;AIToACVprevio,Edad>75aos. OxigenoterapiasiSat<90%ymientrasisquemiapersista.

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Patologas
InhibidoresGPIIb-IIIa:tirofibn0,4mcg/kg/minen30minutos,mantenimiento0,1mcg/kg/min;usoenSCACESTsiprevistoICP.EptifibatideIVde180mcg/kg,infusincontinuada2,0mcg/kg/min. Estatinasadosisdeinicio:atorvastatina10mgosimvastatina5mg/24h. HBPM:Enoxaparina60/12h(uotraHBPM)durante7das. Antagonistasdelcalcio:deeleccinenlaanginadePrinzmetal,SCACEST con contraindicacin de betabloqueantes. Contraindicados FE<40%ofalloVI.Verapamilo80/8h;diltiazem60/8h IECAs: si hipertensin pese nitratos y betabloqueantes en pacientes condisfuncinsistlicaoDM:Enalapril5mg/12h;Ramipril5mg/24h. Fibrinolticos:NUNCASCACEST,todopacienteconSCACEST,conclnicadeIAMquecurseconBRIderecienteaparicin,quelleveentre6 y12horasdeevolucindesntomas.Uso(pre)hospitalariosiICPtarda msde90minutosdesdeiniciodesintomatologa.Vertema"pauta administracinIV"engua.

Riesgo en SCACEST
SisedisponedeordenadorconconexinaInternet,consultarlaescala GRACEparavalorarriesgocoronario:http://www.outcomes-umassmed. org/grace/ Alto riesgo*2:Dolorenrepososuperiora20minutos.Enfermosen los que la duracin y nmero de episodios de angina se han incrementadoenlasltimas48hrs.,edad>75aos,edemaagudodepulmn,insuficienciamitralagudaoempeoramientodelaexistente,S3 ocrepitantesbibasales,hipotensinarterial,taquicardiaobradicardia, dolor anginoso que aparece 2 semanas post-IAM, Troponina I >0,5 microgramos/litro,episodiodeanginaenlas12hrs.Precedentes. Riesgo intermedio*3:Ningunacaractersticadelasanteriores,edad entre70y75aos,anginaentre12-24hrs.Precedentes,clnicaprevia deIAM,revascularizacincoronariaoACV,angordereosoinferiora 20minutos. Riesgo bajo*4:Ningunadelascaractersticasdelos2gruposanteriores,iniciodelaanginasegnlaCanadianClassificationclasefuncional III,IVenlas2ltimassemanassindoloresprolongadosdereposo,ECG normalysincambiosduranteeldolor,marcadoresdelesinmiocrdicanegativos.

Escala TIMI de pronstico en SCACEST


Edadmayoroiguala65aos.

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Patologas

Presenciadedosomsfactoresderiesgovascular:hipertensin,DM, hipercolesterolemia,tabaquismo,AFdecardiopataisqumicaprecoz. Administracindecidoacetilsaliclicoenlosltimos7das. Almenosdosepisodiosdeanginaenlasltimas24horas. Elevacindelosmarcadoresdenecrosiscardaca. AlteracindelsegmentoSTmayoroiguala0,5mm. Marcadoresnegativos. Seasignaunpuntoporcadaapartadoquecumplaelpaciente.Menor eiguala3,quenopresentenalteracionesenECGnielevacionesenzimticaspresentanbajaprobabilidaddeeventoscardacosalos6meses. TIMImayoroiguala3debevalorarseelingresohospitalarioyplantear conserviciodehemodinmicaposibleestrategia.
Valoracindeenzimascardacassegntiempodesdeiniciodesntomas. Enzimas Mioglobina CK-MBmasa TroponinaI Elevacin inicial 1-4h 2-6h 3-12h Mximo 6-7h 12-16h 24h Duracin 24h 18-24h 5-10d

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Arritmias cardiacas

Las arritmias cardacas son problemas frecuentes, cuya presentacin varadesdeunepisodiograveopotencialmentefatalhastaunhallazgo electrocardiogrficocasual.Porello,notodaslasarritmiasprecisantratamientourgente. Adems,elestudiodelpacienteconarritmianodebelimitarsealanlisisdelelectrocardiograma,sinoincluirunaanamnesis y exploracin paradetectarposiblescausas,desencadenantesoagravantes(especialmenteconsumodefrmacosotxicos,temperatura,actividadasociada aliniciodelaarritmiaycomorbilidad);ascomoconocerlarepercusin sintomticayhemodinmicadecadacaso(disnea,edemas,sncope,tensinarterial,frecuenciacardaca...). Todopacientecondiagnsticodearritmiadebeincluirensuhistoria clnicaunelectrocardiograma convencional y una tira larga(preferiblementeenIIderivacin)ademsdeunaradiografa de trax(para descartarcardiomegalia)yunaanalticahematolgica(hemograma)y bioqumica(iones y marcadores de funcin tiroidea). Criteriosdeingresoenobservaciny/oUCI/Unidadcoronaria: Arritmiassintomticasoconrepercusinhemodinmica. Arrimiasquedescompensanunapatologacardacaprevia. Arritmiassecundariasaintoxicacinmedicamentosaono. Arritmiasasociadasasndromecoronarioagudo. Cuandolaarritmiaesmuysintomticaogenerainestabilidadhemodinmica,elpacientedebepermanecerconmonitorizacinelectrocardiogrficayTAnoinvasivaopulsioximetra,especialmentesisetratacon frmacosantiarrtmicosi.v. Loscriteriosquedefinenalritmosinusalson: OndaPdemorfologaconstanteynormal(positivaenI,IIyaVF,indicandoorigensinusal,<0,10sy<2,5mm). Frecuenciacardacaentre60y100spm. Cada onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR constanteynormal(0,12a0,20seg.) IntervaloPPoRRconstantes.

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Taquiarritmias
Taquicardia sinusal Asociada a fiebre, dolor, hipovolemia, insuficiencia cardaca, hipertiroidismo, hiperadrenaergia (frmacos simptico-mimticos, vagolticos, ansiedad,feocromocitomaoingestadecaf,t...). ECG: Ritmo sinusal, salvo por una frecuencia superior a 100spm e inferiorhabitualmentea160spm. Tratamiento: Habitualmentenoprecisamstratamientoqueeletiolgico,salvosigenerainestabilidadhemodinmicaporpatologaasociada,encuyocasosepuedeusar: SimpticolticosBeta-bloqueantes(sinohayinsuficienciacardacasintomtica), p.e. Propanolol i.v 1mg, aplicado cada minuto hasta una dosis de 5-7mg. Si no precisa control rpido se indicar Propanolol 10-40mg/8-12horal. Digoxinai.v.(siexistedisfuncinventricular). La amiodarona i.v. tambin puede emplearse a dosis de 300mg en bolo,seguidosde300mgapasaren3horaseinclusootros300mga pasaren8-12horas.Sinoprecisauncontrolrpidosepuedeaplicar oral a dosis de 200mg/8h durante 7 das, seguidos de 200mg/12h durante7dasyfinalmente200mg/24hdemantenimiento. Extrasistolia auricular Aparecen espontneamente en personas sanas, especialmente asociadasasituacioneshiperadrenergicas,perotambinseasocianahipertiroidismo, hipoxia, alteraciones electrolticas o cardiopatas isqumica ovalvular. ECG: LatidoadelantadoconunaPgeneralmentedemorfologaanormal(origennosinusal)seguidasdeQRSeintervaloPRnormaleshabitualmente. Tras cada latido prematuro, generalmente existe una pequea pausacompensadora. Tratamiento:SemejantealaTaquicardiasinusal,sibiensuelepermitir lamedicacinoral. Taquicardia auricular multifocal Al igual que las extrasstoles auriculares aparece espontneamente enpersonassanas,especialmenteasociadasasituacioneshiperadrenergicas, pero tambin se asocian a hipertiroidismo, hipoxia, alteraciones electrolticas(hiperpotasemia)ocardiopatasisqumicaovalvular.LataquicardiaauricularmultifocalasociadaabloqueoAVeslaformaclsica deintoxicacindigitlica.

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Patologas
ECG: Ondas P de morfologa anormal (origen no sinusal) de dificil identificacin por la frecuencia elevada, a 100-250 lpm, seguidas de intervaloPRyQRShabitualmentenormales,aunquedadalafrecuencia tan elevado pueden aparecer bloqueos AV que originen irregularidad delritmo. Tratamiento: Semejantealataquicardiasinusal,aunquesueleprecisarvaivporpeortolerancia.TambinseharecomendadoelVerapamilo 5-10mgivapasaren5minutossinoexisteinsuficienciacardaca. Taquicardia supraventricular paroxistica (por reentrada) Taquicardia que aparece de forma sbita y desaparece igualmente, utilizando un mecanismo de reentrada a nivel nodal sinusal, auricular, nodalAV(lamsfrecuente)oporvaaccesoria(p.esndromedeWPW). Tratamiento: Intentar siempre maniobras vagales (masaje de seno carotdeo,maniobradeValsalvaopresinsobregloboocular)yposteriormente: Si la situacin hemodinmica es mala: Cardioversinelctricasincronizadaa50-200J. Si la situacin hemodinmica es aceptable: Cardioversinqumica con: 1. Adenosina (ATP) en dosis de 10mg iv en bolo, que puede repe tirse a los 5-10 minutos a dosis de hasta 20mg iv en bolo. Entre susefectosprovocabroncospasmoporloqueestcontraindicado enpacientesEPOCseveros,asmticosoembarazadas.Siaparecen bradiarritmiastrassuaplicacindebeemplearseteofilina. 2. miodaronaIVenpautareferidapreviamente. A 3. erapamilo5-10mg(contraindicadoendisfuncinsistlicaoICCo V WPW)apasaren5min,repitiendomaniobrasvagalesyaplicacin deverapamilhastalos20mg.Sinocederepetirmaniobrasvagales. 4. ropanololi.v.(contraindicadoenICCodisfuncinventricularseP verasoWPW)1mgapasarcadaminutohastalos10mgmximo, repitiendomaniobrasvagalesencadaaplicacin. 5. igoxina i.v (contraindicado en WPW) a 0,5mg iv a pasar en 20 D minutos.Sepuederepetirladosiscadahorahastaunmximode 1-1,5mg. 6. inocedepuedeemplearseCardioversinelctricasincronizadaa S 50-200J. Todopacienteconvaaccesoria(p.eWPW)deberemitirsealaUnidad deElectrofisiologaparavaloracindeablacin.

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Flutter auricular Sueleaparecersobreunacardiopatahipertensiva,valvularoisqumicaoencorpulmonale. ECG: AparecenondasPdemorfologaalteradaperoconstantellamadasondasFrtmicasyafrecuenciade250-350lpm;asociadasabloqueo AVvariable(2:1,3:1,4:1...)ycomplejoQRShabitualmentenormal. Tratamiento: Sepretendecontrolarlafrecuenciaventricular,revertir aritmosinusalsiesposibleyevitarcomplicacionesemblicas. -Aunquenosuelecederalasmaniobrasvagales,staspuedenaumentarelbloqueosininterrumpirlataquicardia. Silasituacinhemodinmicaesmala:Cardioversinelctricasincronizadaa50-200J. Silasituacinhemodinmicaesaceptable:Cardioversinqumicacon: 1. miodarona IV en pauta referida previamente (de eleccin en A WPW). 2. erapamiloi.v.oPropanololi.v.(contraindicadoendisfuncinsisV tlica,ICCoWPW). 3. igoxinai.v(contraindicadoenWPW)enpautareferidapreviamente. D 4. 48h de inicio y en ausencia de cardiopata estructural pueden usarseantiarrtmicosICcomoflecainidaopropafenona. 5. inocedepuedeemplearseCardioversinelctricasincronizadaa S 50-200J. Paradecidirsianticoagularenunflutterauricular,semanejarcomosi fueraunaFA.PodemosayudarnosdetablascomoelCHADS2sidudas. Fibrilacion auricular Esprobablementelaarritmiaquemsconsultasgenera.Sepuedeasociaracardiopatadecualquiertipoyesmuyfrecuenteenpacientesaosos. ECG: NohayondasPidentificables,sinoslounadistorsinvariable de la linea base, sin frecuencia auricular identificable que oscila entre 350y600lpm.NohayritmicidadentrecomplejosQRS,quepuedenser normales,conintervalosRRmuyvariableseirregulares. Tratamiento: Semejanteaflutterauricular.Encuantoalaanticoagulacin,debeanticoagularsetodopacientecon1factorderiesgomayor (ictusoemboliaprevia,protesisvalvularoestenosismitral)o2factores deriesgomenores(>74aos,HTA,DM,ICCoFE<35%) Extrasistoles ventriculares Pueden aparecer en individuos sanos o asociarse a cardiopatas o a alteracioneshidroelectrolticasodelequilibriocido-base.

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Patologas
ECG: Complejosventricularesanchos(>120ms)demorfologaanmala,noprecedidosdeondaP. Tratamiento: Setratancuandogeneranalteracinhemodinmicao cuando predisponen a arritmias ventriculares graves, con tratamiento etiolgicosiexisteyconantiarrtmicos: Simpaticolticos Beta-bloqueantes: Propanolol i.v. u oral segn pautaexpuesta. Lidocana i.v.: Bolo de 75mg, seguido de 50mg en bolo a los 5-10 minutossiprecisayperfusinde2-4mg/min. Amiodaronai.v.segnpautareferida. Taquicardia ventricular Se define as a la aparicin de ms de 3 extrasistoles ventriculares seguidas.Sedefinesostenidasipersistemsde30segundos. ECG: Complejosventricularesanchos(>120ms)demorfologaanmala,noprecedidosdeondaP.Loscomplejospuedesermonomrficoso polimrficos y suelen aparecer fusiones y capturas con una frecuencia de120a200lpmydisociacinAV. Tratamiento: Siempre dado que genera gran inestabilidad hemodinmica. Golpeprecordialocardioversinsincronizadaa25-50Jparairaumentandohastareversin. Si tiene aceptable tolerancia: Lidocanaaladosisdescritaoamiodarona. EncasodeTaquicardiaventricularporintoxicacindigitlicaseemplea Fenitoina. Fibrilacion ventricular ECG: SoloseapreciaunafibrilacindelalneabasedelECGsincomplejosniondasidentificables. Tratamiento:Aplicarprotocolodeparadacardiorespiratoria.

Bradiarritmias
Bradicardia sinusal: Fisiolgica asociada a deportistas, o patolgica asociada a cardiopata isqumica, hipotiroidismo, hipertensin intracraneal,frmacosbetabloqueantes,calcioantagonistas,amiodarona,digital... ECG: Ritmosinusal,salvoporunafrecuenciainferiora60spm. Tratamiento: Habitualmentenoprecisamstratamientoqueeletiolgico,salvosigenerainestabilidadhemodinmicaporpatologaasociada,encuyocasosepuedeusar:

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Patologas
Vagolticos: Atropina i.v. 0,5mg en bolo que puede repetirse hasta los2mg. Simpaticomimticos: Isoproterenol en perfusin a 2 microgramos/ minuto que puede aumentarse hasta los 20 microgramos/min para alcanzarlos60lpm. Marcapasostranscutneooendovenosotransitoriosinoselograrespuestaafrmacos. Bloqueos auriculo-ventriculares Clasificacin: 1. loqueo AV primer grado: ECG: AumentodelintervaloPRams B de 200ms. No tiene indicacin de tratamiento salvo el etiolgico si se identifica la causa, p.e retirada de digoxina por intoxicacin digitlica. 2. loqueo AV de segundo grado:Sedivideasuvezentrestipos: B a. obitzIotipoI,quesuelesersuprahisiano,conevolucinlenta M ygeneralmentesincomplicaciones.ElECGmuestraunalargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una P no es seguidadeunQRSyvuelveainiciarseelciclo.Ladistanciaentre ondasPesconstanteyladistanciaentreondasResdecreciente. Soloprecisatratamientosiessintomtico(sncopes,astenia,insuficienciacardaca,presncopes...) b. obitzII,quesueleserinfrahisiano,conevolucinpocopredeM cibleypuedeprogresarhastabloqueo3ergradoocompleto.El ECGmuestraunintervaloPRconstante,perociertasondasPno sonseguidasdeQRS.LadistanciaentreondasPesconstante. Siempreprecisatratamiento. c. Avanzadoo2:1,enquecadadosondasP,unanosesucedede QRS.Setratacomountercergrado. 3. Bloqueo AV de tercer grado. ECG: Se aprecia una cadencia de ondasPyotraindependientedecomplejosQRS(ritmodeescape). Precisadetratamientosiempre. Tratamiento: 1. uandoseprecisatratamientodelbloqueoAV,sersiempreetioC lgico,especialmenteretirandofrmacosbradicardizantescronoo dromotrpicosnegativos(betabloqueantes,digital,calcioantagonistas...),ascomocorrigiendotrastornosinicos(hiperpotasemia...). 2. Acompaandoaltratamientoetiolgico,enlosbloqueosconafec tacinhemodinmicadeunainfusindeisoproterenolsegnpautadescritaolaaplicacindemarcapasostransitorio. 3. ielbloqueonocedeynoexistecausatratableseindicarlaimS plantacindeunmarcapasosdefinitivo.

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Pericarditisy Taponamiento pericrdico

Pericarditis aguda
Trada: DolorPericrdico+RocePericrdico+AlteracionesenlaRepolarizacinA-V(Diagnsticosi>2criterios). Clnica Dolor de Pericarditis: 1. recordial / Retroesternal. Irradiado a Cuello, Borde Trapecio IzP quierdo,Hombros. 2. ntensidadvariable.AumentaconInspiracinprofunda,Tos,DecI bitoSupino,Rotacintronco.DisminuyeconFlexintroncohacia delante. 3. uracinhorasodas.Norelacionadoconesfuerzo. D 4. sociadoaFiebre(baja/inconstante),Artromilgias,SntomasCaA tarrales;PrdidaPeso,Tos,Hemoptisis. Roce PC: 1. Sistlico/Diastlico/Mixto. 2. ordeEsternalIzquierdoenInspiracin/Espiracinforzadas. B 3. entadoeinclinadohaciadelante. S Exploraciones Complementarias 1. ECG: Horas-Dasdespusinicio.(PuededebutarcomoFibrilacinAuricular/Flutter): I. ElevacinSTconcavidadsuperior(Todas,exceptoaVR,V1)+T(+) +/-PRdeprimido. II. Tisoelctrico+Taplanada.80%PRdeprimido. S III. (-)sinondaQ. T IV. (N)(Semanas/Mesestrasiniciocuadro). T 2. Radiografa de Trax:Normal/DerramePC/Datosetiolgicos.

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3. Laboratorio: a. eucocitosis/Leucopenia. L b. umentoUrea-Creatinina:PericarditisUrmica. A c. AumentoCPKCPK(MB)-GOT:Miocarditis. ECOcardio (Urgente): paradescartarTaponamientosihaydudas. Tratamiento Reposoencamahastadesaparicindeldolor. Tratamientofarmacolgico: 1. AS1000mg/6hvo.Alternativas:Ibuprofeno600/800mg/6-8h; A AcetilsalicilatodeLisina1800mg/8h. 2. npericarditisagudaidiopticaovricapuedecombinarseconcolE chicina 1 mg/12h vo para disminuir el ndice de recurrencias. El tratamientoinicialesde7-10das,apartirdelcualsedisminuyela dosisa0,5mg/12hhasta3meses.Reducirdosis50%enmayores 75 aos, aclaramiento de creatinina < 50ml/min. Precaucin con interaccionesfarmacolgicas. 3. meprazol20mg/dmientrasusodeAINEs. O Tratamiento etiolgico: dilisis en pericarditis urmica. Si purulenta, pericardiocentesis y antibioterapia con cefotaxima 2g/8h + linezolid 600mg/12h. Agotarmedidasteraputicas7-10dasantesdeiniciartratamientocon corticoides: prednisona 60mg/d, e iniciar pauta descendente a los 7 das. Evitarempleodeanticoagulantes.Siprecisaporsupatologadebase usarHBPMsegnpautahematologahastaresolucindelcuadro. Criterios de ingreso Inestabilidad hemodinmica, miocarditis asociada, sospecha de enfermedad sistmica grave, tratamiento anticoagulante, Fiebre elevada (>38,5)refractariaatratamientomdico,inmunosupresin,origentraumtico. Si miocarditis objetivada con elevacin de enzimas cardacas, fiebre elevadaytratamientoanticoagulantessemantendralpacienteenobservacindeurgencias.EnrestodecasosingresoenUCIoCardiologa segnprecise.

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Patologas Taponamiento pericrdico


Clnica Sospecha:Grandeteriorohemodinmico+IngurgitacinYugular. Triada:HipotensinSistlica+AumentomarcadoPVC+Disminucin ActividadCardiaca. ShockObstructivo:Hipotensin,Taquicardia,Taquipnea,Cianosis,Sudorfro,Oligoanuria. PulsoParadjico:DisminucindelaPA>10mmHgconInspiracin. SignoKussmaul:AumentoIYconinspiracin. Exploraciones Complementarias (Hemograma,Bioqumica,Coagulacin,Gases)y: ECG:SimilarPericarditisAguda.Disminucinvoltaje.AlternanciaElctrica. ECOcardio(Urgente):Diagnsticodeconfirmacin. Tratamiento Sedestacin. OxgenomascarillatipoVenturi50%. MonitorizacinECG-PA-PVC. SondaVesical-DiuresisHoraria. Solucin de cristaloides (Ringer Lactato) IV 300 ml/20 min, que puede repetirse tantas veces como se requiera, segn respuesta del paciente. Comoalternativaacristaloidesrealizarinfusinde500mldeSSF/8h. Si taponamiento descompensado: 1000 ml/h de SSF para mantener llenado ventricular (Individualizar segn situacin hemodinmica). Temporalmente puede usarse isoproterenol a dosis 2-10 mcg/min. Para ello diluir 10 amp (2mg) en 500 ml de Glucosado 5% e iniciar infusina30ml/h. Evitarfrmacosquereduzcanprecarga(diurticos,nitratos,etc.).RealizardiagnsticodiferencialconInsuficienciaCardacaCongestiva. Dopamina 200 mg: 5 mcg/Kg/min. Aumentar hasta: PAS 90 - 100 +/-Diuresishoraria30ml/h. Dobutamina:5mcg/kg/minivsipersisteinestabilidadhemodinmica. Siacidosismetablica(pH<7,20)calculardficitdebicarbonatosegnfrmula:DficitHCO3=0,3xkgpesoxexcesodebases.Administrar50%en30minyreevaluaralos60min. Pericardiocentesisurgenteguiadamedianteecocardio.Tratamientode eleccin enpericarditisaguda ytaponamiento pericrdicodeorigen neoplsico.

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Diagnstico Manejo

Neutropenia febril

La neutropenia puede considerarse leve si hay 1000 a 1500 neutrfilos/ml,moderadaentre500y1000neutrfilos/ml,severacuandohay menosde500neutrfilos/ml.

Anamnesis,antecedentespersonalesquejustifiquenelcuadro,medicacinprevia,sntomasdeinfeccin. Exploracin fsica: cavidad oral, cardiorrespiratoria, genitourinaria y anorrectal. Pruebascomplementarias:Hemograma,bioqumicabsicaconiones, urea,creatinina,GGT,GPT,GOT,Fosfatasaalcalina,bilirrubinatotaly PCR.Sistemticodeorina,urocultivo.Hemocultivosseriados.Cultivos especficossegnfoco. Pruebasdeimagen:Rxdetrax,desenosparanasalesoabdomen.TC desenosparanasales,deabdomenodetrax.

Antitrmicos: paracetamoly/ometamizol. Avisar a hematologa de guardia, o a oncologa para valorar ajustar tratamientoocursaringresoenplanta. Neutropenias leves o moderadas sin complicaciones: Alta tras retirarfrmacosquehayanpodidoocasionarlaneutropenia.Antibioterapiaoralsegnfocosiprecisa.Seguimientoporpartedeconsultas externas. Antibioterapia emprica segn foco: trasextraerhemocultivos. 1. iebre sin mucositis importante ni criterios de sepsis grave: cubrir F PaeruginosamediantePiperacilina/Tazobactam4-0,5mg/6hIVo meropenem1g/6h.

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Patologas
2. APdeSARM,insercindecatteromucositisimportante:aadira betalactmicolinezolid600mg/12hIVoglucopptidotipovancomicina15-20mg/kg/8-12h. 3. lnicadeinfeccinlocal(salvoinsercindecattervenoso):aadir C albetalactmicoamikacinaociprofloxacinooral750mg/12h(sino recibeprofilaxisconfluorquinolonas) 4. hocksptico:aadiralbetalactmicoamikacinaIVyvancomicina, S linezolidodaptomicina6-8mg/kg/daIV(salvoneumona). 5. lergia a betalactmicos: amikacina IV asociada a tigeciclina 100 A mg/IVseguidade50/12h;linezolidodaptomicinaIV. 6. iebrepersistente7dasosegundoepisodiodefiebre:aadirantiF fngicocomovoriconazol6mg/kg/12hIVseguidode4mg/kg/12h oraloIV;oAnfotericinaB3mg/kg/da. 7. ituacindebajoriesgo(neutrfilos>500/mL),sepuedeempezar S enhospital24-48hvaoralymantenerdosisendomicilio.Amoxicilina/clavulnico875/125mg/8h+ciprofloxacino750mg/12h.Alternativa:Cefditoreno400mg/12h+Linezolid600mg/12h. Factores de crecimiento hematopoytico:G-CSF(filgrastim5mcg/ kg/24hsc)oGM-CSFenneutropeniaintensa(<100neutrfilos/mL)y prolongada(>7das);sepsisgrave;neumona,sinusitisocelulitisgrave; infeccinfngicadiseminada;Infeccinresistenteatratamiento.

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Sepsis:shock spticoysepsis grave

Sepsis: infeccin documentada o sospechada con manifestaciones sistmicas(queseclasificanen3tiposdevariables): Variables generales: fiebre (> 38.3C), hipotermia (< 36C), FC > 90,taquipnea,estadomentalalterado,edemasignificativoobalance positivo (> 20 ml/kg/da), hiperglucemia (glucemia > 140 mg/dl) en ausenciadediabetes. Variables inflamatorias:leucocitosis>12.000,leucopenia<4000, masdel10%deformasinmaduras,protenaCreactiva(PCR)>2SD encimadelvalornormal,procalcitonina>2SDencimadelvalornormal. Variables hemodinmicas: hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg; disminucindelaTAS>40mmHgenadultos;oPAM<70mmHg). Sepsis severa: sepsisqueinducedisfuncinderganoohipoperfusintisular. Variables de disfuncin de rgano: hipoxemiaarterial(PaO2/FiO2 < 300), oliguria aguda (gasto urinario < 0.5 ml/kg/h por lo menos durante 2 h a pesar de una buena resucitacin con fluidoterapia), incrementodecreatinina>0.5mg/dl,coagulacinanormal(INR>1.5 oPTT>60seg),ileo(ausenciaderuidosintestinales),trombocitopenia <100.000ehiperbilirrubinemia>4mg/dl. Variables de hipoperfusin tisular:hiperlactidemia(>limitesuperiordelrangonormal)ydisminucindelrellenocapilar. Shock sptico: sepsisqueinducehipotensinpersistenteapesarde una resucitacin adecuada confluidoterapia o concentracin de lactato>4mmol/l(hipoperfusin). Tratamiento Debeiniciarseelprotocolotanprontosereconozcalahipoperfusin;y durantelas6primerashorasderesucitacindebenlograrselassiguientesmetas:

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Patologas
PVC812mmHg(enventilacinmecnica1215mmHg),PAM 65mmHg,gastourinario0.5ml/kg/h,SvO2central70%omixta 65%.SinoselogralaSvO2centralobjetivoytenemosunhematocrito (Hto)<30%sedebeiniciarlatransfusindehemates. Cultivos: obtenerlos antes de administrar los antibiticos (estos no deben demorar la administracin del antibitico): hemocultivo de un catterintravascular(quetengamasde48h)yhemocultivopercutneo. Obtenerotroscultivossegnlaclnica(orina,heridas,LCR,secreciones respiratorias,etc). Antibioticoterapia: deamplioespectroconunoodosagentes(sobre todosisesospechapseudomonaoenpacientesneutropnicos)dentro delaprimerahoradehaberreconocidounasepsisseveraoshocksptico.Sedeberevisartodoslosdaseltratamientoantimicrobianoparaoptimizarsueficacia,prevenirresistencias,evitartoxicidadyminimizarlos costos.Laduracindeltratamientoesde7a10das(debesermayorsila respuestaeslenta,elfoconoesdrenable,ohayunainmunodeficiencia). Identificacin y control de la fuente: debe identificarse un sitio anatmicodelafuentedeinfeccindeformarpida(dentrodelas6primerashoras)eimplementarmedidasdecontrolcomodrenarabscesos, retirar catteres infectados o desbridar tejido (con la forma de menor insultofisiolgico). Fluidoterapia: con1000decristaloideso300500decoloidesen 30 minutos para lograr la PVC objetivo (se necesita mas volumen en hipoperfusin, siempre que este mejore los parmetros hemodinmicos).Disminuirelritmodeinfusinsilaspresionesdellenadocardiaco aumentan(aumentodePVCydelapresinencuadelapulmonar)sin unamejorahemodinmica. Vasopresores: noradrenalina y dopamina son los vasopresores inicialesdeeleccin,sinohayrespuestaaestosusaradrenalina.Nousar dopaminaadosisbajasparaproteccinrenal.MonitorizarlaTAinvasiva tanprontoseaposibleyrecordarnuestroobjetivo:TAM65mmHg. Inotrpicos: usardobutaminaenpacientescondisfuncinmiocrdicademostradoporpresionesdellenadocardiacoelevadoybajogasto cardiaco. Corticoides: usarhidrocortisona300mg/dacuandolahipotensin respondepocoalafluidoterapiayvasopresores.Nousarcorticoidespara tratarlasepsisenausenciadeshock.Nousardexametasona,espreferibleusarlafludrocortisonacomosegundaopcinsihayhidrocortisona. Destetarloscorticoidescuandoyanosenecesitenmsvasopresores. Proteina C activada: indicada en sepsis con alto riesgo de muerte (disfuncinmultiorgnicaoAPACHEII25).Nousarlaensepsissevera ybajoriesgodemuerte(APACHEII<20odisfuncindenicorgano.

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Patologas
Administracin de productos sanguneos:transfundirhematessi lahemoglobinaesmenorde7g/dl(mantenerlaen79g/dl,exceptoen isquemiamiocrdica,hipoxemiasevera,hemorragiaaguda,cardiopata cianticayacidosislctica).Nousarplasmaparacorregiranormalidades delacoagulacinexceptosiestasangrandoonecesiteunprocedimiento invasivo.Administrarplaquetassiestndebajode5.000oentre5.000 30.000 mas un riesgo elevado de sangrado y para procedimientos invasivostener>50.000. VentilacinmecnicadeunSDRA(distressrespiratorio)oLPA(lesin pulmonaraguda)inducidaporsepsis:usarunVTde6ml/kgconpresionesmeseta<30cmH2OyajustarlaPEEPparaevitarcolapsopulmonar. Usar una sedacin guiado por escalas y evitar los bloqueantes neuromusculares. Glucemia: usarinsulinaintravenosaparatenerglucemias<150mg/ dl (inicialmente monitorizar glucemia cada 2 h y cuando este estable cada4h). Bicarbonato:nousarbicarbonatoconelpropsitodemejorarhemodinmicamenteoreducirlosrequerimientosdevasopresoresparatratar unaacidosislcticaconpH7.15inducidaporhipoperfusin. Profilaxis de trombosis venosa profunda: usar heparina fraccionadaonofraccionadasinohaycontraindicacin(trombocitopenia,coagulopatiasevera,sangradoactivoohemorragiaintracerebralreciente); si estn contraindicadas usar medias de compresin o dispositivos de compresinintermitente. Profilaxisdeulcerasdestressusarinhibidoresdelabombadeprotones obloqueadordereceptoresH2.Valorarelriesgodeneumonaasociada aventilacinmecnicavsriesgosangradodigestivoalto.

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Anemiaaguda. Indicacionesde transfusinde hemoderivados

Anemia aguda
Introduccin: patologabasadaendatosdelaboratorio.Seconsidera anemiacuandoelhematocrito<41%ylahemoglobinaesinferiora13,5 g/dL(hombres);12g/dL(mujeradultanoembarazada,niosde6a14 aos)o11g/dL(mujeradultaembarazada,niosde6mesesa6aos). Valorarsiemprealpacienteensuconjunto.Descartarhemodilucin:embarazo,hipoalbuminemia,insuficienciacardiacacongestiva. Clnica: Elsndromeanmicosuelepresentarseporastenia,acfenos, cefalea,vrtigo,ortopnea.Puedehabercambiodecoloracindemucosas:palidezoictericia.Enprdidasmayoresa40%volemia(adultos2000 ml)aparecensignosdeshockhipovolmico:confusin,disnea,sudoracin, hipotensin y taquicardia. Si se sospecha secundaria a otra patologa(hepatopata,mieloma,hipotiroidismo)buscarclnicadelamisma. Anamnesis: Historia familiar de anemias. Edad. Vida previa y tolerancia al esfuerzo. Antecedentes de ictericia, valvulopatas en caso de anemiahemoltica.Exposicinafrmacos(AINES).Prdidashemticas: digestivas,ginecolgicas.Hacersiempretactorectalparadescartarpresenciadesangreenheces. Pruebas complementarias: Hemograma completo. Coagulacin. Frotisdesangreperifricaantesdetransfusiones.Bioqumicabsicacon iones,urea,creatinina,glucosa,bilirrubinafraccionada.Orina.Rxdetraxyabdomen.ECGsisospechadecompromisohemodinmico. Criterios de ingreso Anemiaaguda: posthemorragiayhemlisis. Anemia grave sintomtica y/o patologa concomitante (insuficiencia cardaca).

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Hbinferiora8-10g/dLohematocritoinferiora25-30%noexplicables. Dificultad del paciente para realizar estudio ambulatorio en caso de anemiascrnicas(dificultadmovilidad,viviendahabituallejanaacentro,etc.). Anemias crnicas y sintomticas (sndromes mielodisplsicos), el paciente puede ser transfundido en servicio de Urgencias y ser dado dealta.Unaanemiacrnicayestablepuedeserestudiadadeforma ambulatoria. Tratamiento Iniciarenelmomentodelaevaluacin.Unacifradepresinarterial sistlicainferiora100mmdeHg,frecuenciacardacasuperiora100lpm esindicativodehemorragiagrave.Lahemoglobinayelhematocritoson parmetrospocofiablesinicialmenteparavalorarlaprdidadesangre porhemorragiaaguda. Correccin de la hipovolemia:trasestabilizarelpaciente(soluciones decristaloides,ringerlactato,suerofisiolgico0,9%),buscaretiologa delaanemiaohemorragiaparasutratamiento. Transfusin de concentrado de hemates: indicacin segn protocolodecadahospital.AgrandesrasgoshallazgoanalticodeHcto < 25% y Hb <8 g/dL. Siempre si cifra de Hb <5 g/dL Por cada concentradodehemateselhematocritodeberaascenderentre3a5% de Hcto (Hb 1g/dL). Objetivo de Hb 8 g/dL en crnicas y 10 g/dL enagudas.Pasarcadaconcentradoa30-60gotas/minutoentre1-2 horas(nuncamsde4horas).Profilaxisdeedemaagudodepulmn (ancianos,cardipatas,nefropatas)usandounbolodefurosemidaen cadaconcentrado.Profilaxisdereaccinalrgicaaadiendounbolo de dexclorfeniramina entre concentrados. Si reaccin de anafilaxia usar80mgIVdemetilprednisolona(o100-300mgdehidrocortisona) einiciarprotocoloshockanafilctico.Enhemorragiasmasivasiniciar concentradodehematesgrupo0negativosinlarealizacindepruebasdecompatibilidadprevias. Oxgeno a alto flujo: Medidasdesoportevitalsirequiere.

Indicaciones de transfusin de hemoderivados


EnUrgenciastenemos4situacionesposibles: Extrema Urgencia:Concentradodehematesde0negativosinrealizacindepruebasdecompatibilidadprevias. Urgencia:periodomximodeunahora,duranteelcualserealizarn laspruebasdecompatibilidad.

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Patologas
Transfusin en el da: dentrodeldaquehasidosolicitadalatransfusin. Pruebas cruzadas y reserva: mximotiempodereservade48horas. Indicaciones de transfusin 1. Anemiaaguda:prdidamayor20%volemia,documentadaclnica mente(mejoranaltico) 2. Anemiacrnica: a. inhemorragiaactivarecuperableconfrmacos:norealizarsila S Hb>7g/dL.Excepcin:riesgodeisquemiacerebral,enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar crnica transfusin si Hb <9 g/dL. b. orecuperableconfrmacos:mielopata,neoplasia,hepatopaN ta.TransfundirsiHb<8g/dLosi<9g/dLconriesgoasociado. c. emorragiaactiva:<9g/dL H d. uncatransfundirunnicoconcentradodehematessalvocaN sosdeancianosconinsuficienciacardaca(retrasamoshasta24 horaselsegundo)yanemiacrnicaenpacienteconinsuficiencia renalyoliguria.
Transfusindeplaquetas. Profilctica <10.000/ccTrombopenias transitoriassinfactoresderiesgo. <20.000/ccTrombopenias transitoriasconfactoresde hiperconsumoasociado:fiebre,CID. <50.000/ccPrevisindecirugao procedimientoinvasivo. Teraputica <20.000manifestaciones hemorrgicasleves <50.000yhemorragiasecundaria: SNC,pulmonar,Genitourinaria, gastrointestinal.

Un pool de plaquetas por acto transfusional (cada pool incluye 5-6 concentradosdeplaquetas).Atransfundiren30-40minutos. Transfusin de plasma fresco Indicacin absoluta: PTT Prpura Tombtica Trombocitopnica. Prpura fulminante de recin nacido, secundaria a dficit congnito de protenaCoprotenaS.Exanguinotransfusinenneonatosparaconstituirlabolsadehematescuandonosedispongadesangretotal.

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Patologas
Asociada a hemorragia grave: 1. Trastransfusinmasivaconalteracionesdepruebasdecoagulacin. 2. eposicinfactoresdecoagulacinendeficienciascongnitassino R existedisponibilidaddefactoresespecficos. 3. Situaciones clnicas con dficit de Vit. K que no pueda esperar a respuestadeVit.KIV. 4. eutralizacininmediatadelefectodeanticoagulantesorales. N 5. emorragiasecundariaatratamientofibrinoltico,encasodeperH sistenciatrassuspensindelmismoyantdoto. 6. oagulacinIntravascularDiseminadaAguda. C 7. nsuficienciahepatocelulargraveyhemorragiamicrovasculardifusa I ohemorragialocalizadaconriesgovital. Sin hemorragia y con coagulacin alterada: 1. ctuacinagresivaenpacienteconalteracincongnitadefactoA resdecoagulacinenausenciadetratamientoespecfico. 2. acientesconAnticoagulacinoralqueprecisecirugainmediata. P Transfusin en testigos de Jehov y similares: hacer compatible labuenaprcticaclnicaylavoluntaddelpaciente.Enpacienteadultoy conscientehacermanifestarsurechazoporescritoyrespetarsudecisin. En paciente adulto e inconsciente prevalece el derecho a la vida, con lo cual se realizar la transfusin. No se asumir la responsabilidad de allegadosofamiliares.Enniosexisteobligacindetransfundiryposteriormentevalorarnecesidaddecomunicarloajuezdeguardia. Tratamientoalternativo:ConcentradosdeFactorVIIuVIII.Expansores de volumen. Desmopresina 0.3 microgramos/kg de peso en 30 minutos,1horaantesdeciruga.Antifibrinolticos(cidotranexmico).EPO. HierrooraloIV.

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Reacciones postransfusionales

Aparecenentre2y5%detodaslastransfusiones.

Tratamiento comn
Suspender transfusin. Suero fisiolgico 0.9% a 7 gotas/min para mantenervaabierta.Comprobaridentificacindelpacienteybolsade sangre. Constantes vitales y control de diuresis. Notificar a banco de sangreyremitirmuestra.Tratamientoetiolgico.

Agudas
Minutos-horas. Sospechar ante cualquier sntoma brusco durante transfusin. Reacciones hemoltica:Puedeserintraoextravascular.Unareaccin hemolticaintravascularesunaemergenciaquepuedesermortal.EL mecanismoesinmunolgico,msfrecuenteencasodetransfusinde sangre incompatible AB0. Clnica: fiebre, disnea, hipotensin, dolor torcicoolumbar,escalofros.Conduceashock,CID,insuficienciarenal.Puedesersecundariaacontaminacinbacteriana,calentamiento, ritmoelevadodeinfusin.Ttoespecfico:Monitorizacindeconstantes,analticaconhemograma,coagulacin,Glucosa,Urea,Creatinina, orina,hemocultivos.Suerofisiolgico0,9%300mlen20minyevaluarestadocardiopulmonar(crepitantesbasales,ingurgitacinyugular).FurosemidaIVparaforzardiuresis(objetivo>100ml/hdurante24 horas).Alcalinizarorina(bicarbonato1M).Transfusindesangrecompatiblesiprecisa.Sinohayrespuestaadministrardopamina:200mg en250mlsueroglucosadoal5%apasar30ml/h.Puedeaumentarse progresivamentehastamximode40gotas/min;hastaTAS>90mm hgodiuresissuperiora35ml/h.

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Patologas
Reacciones febriles no hemolticas. Ms frecuente, sobre todo trasvariastransfusiones.Atratarconantipirticos:paracetamol,metamizol. Reacciones alrgicas simples: rash cutneo, prurito o urticaria. A vecesbroncoespasmoyedemaangioneurtico. Shock anafilctico: raro,inmediatotrasiniciodetransfusin. Contaminacin bacteriana:raro,pensarencasodehemoderivados quehayanestadoatemperaturaambiente(plaquetas).Tomarhemocultivos.Iniciartratamientoconantibioterapiadeamplioespectro. Sobrecarga de volumen: transfusinrpidaencontextodeenfermedad cardiovascular, puede ocasionar insuficiencia cardaca. Profilaxis confurosemidaoinfusinlenta. Edema de pulmn no cardiognico: Mecanismoinmune,requiere soporteintensivo.Notratamientoespecfico,salvosoportevital. Efectos secundarios tras transfusin masiva: secundarioasuministrodegrandesvolmenesenlapsobrevedetiempo.Trombopeniaso coagulopatasdilucionalesquerequieretratamientoespecfico.Hipocalcemia:infusinlentadecalcioIVconmonitorizacinECG(elongacinQT).Hiperpotasemia:sueroglucosadoal10%IVen30min.

Efectos adversos diferidos


Dasamesestrastransfusin. Inmunolgicos:Hemlisisextravascular:descensodehemoglobinay aumentodebilirrubina.Enfermedadinjertocontrahusped.Aloinmunizacin.Prpurapostransfusional:trombopeniagraveyautolimitada queapareceunasemanadespusdelatransfusin. Infecciosas: granimportanciademorbimortalidadasociadaatransfusindehemoderivados.Agentes:VIH,hepatitis,CMV. Sobrecargadehierro.

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Trastornosdel potasio,trastornos delsodioy deplecin hidrosalina


Trastornos del potasio
Hipopotasemia

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Se define como un K+ en plasma menor de 3.5 mEq/l, ocasionado pordesplazamientodelpotasioalinteriordelaclula(alcalosis,hipotermia,tratamientoconinsulinaoagonistas2adrenrgicos),aumentoen lasprdidasdeK+(diurticos,hipomagnesemia,acidosistubularrenal, vmitosodiarrea)oporingestininadecuadadeK+.Losgradosleves suelenserasintomticos;aparecenefectoscardiovascularescomoalteraciones electrocardiogrficas (aplanamiento de onda T, ondas U prominentes,aplanamientodelST,PRprolongado)quenosonespecficos de la hipopotasemia. Se observa debilidad muscular difusa, calambres muscularesytetaniaconhipopotasemiagrave. Elprimerpasoeneltratamientoesidentificarytratarlacausadebase. Siemprequeseaposibledebepreferirselavaoralparacorregireldficit depotasio;seusalavaintravenosaenpacientesconriesgodepresentar manifestacionesgravesyseprefierereponerconclorurodepotasio,que esunasolucinhiperosmticayaqueseencuentramuyconcentraday debediluirseantesdelaadministracin.Laformadereponerloesas: CalcularelK+corporaltotal=50mEq/kg Calculareldficitdepotasio=
K+ srico (mEq/l) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 Dficit de K+ (%) 5 10 15 20 25

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Elreemplazoporvaperifricanodebeexcederlos8mEq/h,porva centralnosobrepasarlos20mEq/hdebidoalefectoirritantedelpotasio; pueden requerirse velocidades de infusin mayores por va central en casodearritmiasgraves,siempreteniendoencuentalamonitorizacin cardiacaynosobrepasarlos240mEq/da. Hiperpotasemia Se define como un K+ srico mayor de 5.5 mEq/l, que constituye unaamenazaparalavidadelpaciente.Debediferenciarsedeunaentidad conocida como pseudohiperpotasemia, que es debida a hemlisis traumticadurantelacanalizacinvenosacausandoelevacinfalsaen losnivelesdeK+.Entrelascausasdehiperpotasemiaseencuentranun desplazamientodeK+haciaelexteriordelaclulaountrastornoenla eliminacinrenaldeK+;esteltimoseidentificapornivelesbajosdeK+ enlaorina. Eldesplazamientotranscelulardepotasiosevefavorecidoporsituacionescomolaacidosis,frmacoscomoantagonistasydigitlicos,el ejercicio intenso que en presencia de una funcin renal normal, es un procesoautolimitado. PorotrapartelaexcrecinrenaldeK+sevealteradaenlainsuficiencia renalosuprarrenalyporfrmacoscomoIECAS,diurticosahorradores deK+yAINES,queinhibenelsistemarenina-angiotensina-aldosterona, desencadenandohiperpotasemia. Las transfusionesmasivas producen un aumento en el K+, ya quela sangreconservadatieneunafugaconstantedeK+desdeloshemates, eliminado sin problemas por va renal, excepto en pacientes en shock circulatorio,enquienespuedeacumularseelexcesodeK+. LasmanifestacionesECGsonocasionadasporelenlentecimientoen laconduccincardiacayvandesdeondasTpicudashastaaplanamiento deondaP,PRalargadohastallegaraasistolia. Paraeltratamientoexistenvariasalternativas;siemprequelahiperpotasemiaseamayora6mEq/ldebetratarse,yaquepuedesermortal.Si lahiperpotasemiaesgrave,seadministracalcio,enformadegluconato clcico5a10mlen3min,ocloruro clcico3a5mlcuyoefectoes antagonizarelefectodelK+anivelcardiacoyfavorecerlacontractilidad cardiaca.Debeadministrarseconcuidadoenpacientesquetomandigitlicosyaquepuedeproducirunatoxicidadporstos.Elcloruroclcico tienetresvecesmascalcioqueelgluconatoyseprefiereencasosdonde se requiera una reposicin mas rpida, con la precaucin que este es muchomasirritanteenlavasperifricas. ExisteungrupodefrmacosquefacilitanlacaptacincelulardeK+, entre losqueseencuentranlainfusindeglucosa con insulina=10

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Patologas
U de insulina en 500 ml de glucosa al 20% reduce la concentracin srica de K+ 1 mEq/l, pero tiene un efecto transitorio y puede tardar hasta1horaenproducirsuefectomximo.Elbicarbonatointravenoso(45mEq)seusacuandoexisteacidosismetablicaasociada.LosB2 agonistaspuedensertilesenlahiperpotasemiasecundariaagrandes transfusionesdesangre. Para aumentar la eliminacin de K+ se usan diurticos de asa, las resinas de intercambio inico no absorbibles (c/gramo de resina fija hasta1mEqdeK+)adosisde20gen100mLdesorbitolal20%ohemodilisissifracasanlostratamientosanterioresosilahiperpotasemia graveessintomtica.

Depleccin hidrosalina
Ladeficienciacombinadadeaguaysodioesmsfrecuentequelade cualquieradelosdosporseparado.Lasmanifestacionesclnicasvaran desdeformasasintomticashastaalteracionesgravesdelniveldeconcienciayfracasomultiorgnico.Sialadeplecindevolumenacompaa unahipoohipernatremiaaparecersintomatologaderivadadesta. Exploracin:detectardisminucindelahidratacincutneamedianteelsignodelpliegue,observarlahipotensinarterialencasosdedeplecindevolumengrave(enlasleves/moderadassemantieneenlmites normales)ytambindisminucindePVC. Etiologa:Extrarrenal:lomsfrecuenteporprdidasdigestivas(junto ahipoK+) Renal:diurticos,neuropataeinsuficienciarenal. Pruebas complementarias Hematimetra con frmula y recuento leucocitario: hematocrito aumentadoporhemoconcentracin. Bioqumicasangunea:urea,creatinina,glucosa,Na+,K+,Cloro,Calcio, protenas totales y osmolaridad. La urea se encuentra ms alta quelacreatinina,laconcentracinplasmticadeprotenastotalesest aumentada y la concentracin de sodio y osmolaridad pueden estar aumentadas,normalesodisminuidassegnlaproporcindedeficienciadesodioyagua. Bioqumicaurinaria:urea,creatinina,Na+yK+.Diferenciamosprdidasextrarrenales(Na+<20mEq/l)delasrenales(Na+>20mEq/l). Gasometraarterial:siladeshidratacinesseveraseobservaracidosis metablica.

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Tratamiento Deplecinleveomoderadasinintoleranciaoral:Aumentaringestade aguayelectrolitos(3ldeaguayde8a12gramosdesalalda). Deplecin moderada con intolerancia oral: Corregir las alteraciones electrolticaspresentesyadministrarsuerofisiolgico3l/24horas. Deplecingrave(repercusinhemodinmica,insuficienciarenal,alteracindelniveldeconcienciayacidosismetablica):Corregirlacausa desencadenante y las alteraciones electrolticas presentes. Administrar: 1. uero fisiolgico a razn de 500-1000 ml/hora durante las dos S primerashoras. 2. ContinuarconsuerofisiolgicoIVadosismnimade3l/da,modi ficandoestergimenenfuncindelestadocardiovascularprevio. Criteriosdeingreso:Deplecinmoderadaconintoleranciaoralydeplecingrave.

Trastornos del sodio


Hiponatremia En condiciones normales, el sodio es mantenido en un rango muy estrecho(135-145mEq/l);influidoporlaingestadeagua,lasprdidas insensibles y la diuresis. Los sntomas de la hiponatremia se relacionan con la velocidad y rapidez en la cada de la concentracin de sodio, ya que esta disminucin crea un gradiente osmtico entre el espacio extracelular e intracelular, haciendo que el agua entre a la clula y se produzcaedemacelular,aumentodelapresinintracraneanaysntomas neurolgicos. Pacientes con hiponatremia leve (Na = 130-135 mEq/l) estn usualmente asintomticos; aparece malestar general y nuseas cuando el sodioestentre125-130mEq/l;connivelesde115-120mEq/laparece cefalea,letargiaydesorientacin.Undesarrollorpidopuedeocasionar convulsiones, coma, dao cerebral permanente, herniacin cerebral y muerte.Sieldesarrolloesgradualelcerebrocreaunaautorregulacin queprevieneeledemacerebral,hayperdidadeaguaydisminuyenlos sntomas.Seclasificaas:

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Patologas
Hipovolmica Perdidasextrarrenales,NaU<30mEq/l. 1. Porpiel:quemaduras,sudor. 2. Gastrointestinales:vmitos,diarrea. 3. Pancreatitis. Perdidarenal,NaU>30mEq/l. 1. Diurticos,nefropatapierdesal. 2. Deficienciademineralocorticoides. Hipervolemica Na U < 30 mEq/l:Insuficienciacardiacacongestiva,cirrosisconascitis, sndromenefrtico. Na U > 30 mEq/l:Insuficienciarenalcrnica. Estaclasificacinserefierealahiponatremiahipoosmolar,silahiponatremiatieneosmolaridad normalenplasmaconsiderarquesetrata dehiperlipidemiaehiperproteinemia,entidadconocidacomoseudohiponatremia.Siporelcontrariocursaconunaosmolaridad elevadaen plasma,considerarlahiperglucemiacomocausaprincipal. Tratamiento Hiponatremialeve/moderada(Na+115-125mEq/l): 1. estriccinhdricabastarparaaumentarlaconcentracindesoR dio. 2. a restriccin se realizar siempre salvo que exista deplecin de L volumenextracelulardondeadministraremos: a. Suerofisiolgico1000ml/24hrs. b. Furosemida20mg/8-12hrsvaIV. c. orreccindelacausadelahiponatremia. C Hiponatremiagrave(Na<115mEq/l)y/oalteracionesneurolgicas: 1. urosemidaadosisinicialde40-60mgIVenbolo(2-3ampollasdel F preparadocomercial),paracontinuaradosisde20mgIVc/6hrs. 2. uero salino hipertnico al 3 %: Diluir 6 ampollas de 10 ml de S Cloruro sdico al 20% en 400 ml de Suero Fisiolgico 0,9%. Si se sabe que un 1g de NaCl equivale a 17 mEq de sodio, en esta solucin tenemos 265 mEq de sodio. Para elevar la concetracin plsmica a 125-130 mEq/L con la solucin hipertnica usaremos lasiguientefrmula:mEq/lNa+=0.6xpesocorporal(Kg)x(Na+ deseadoNa+actual).

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3. itmo:mximo1-2mEq/h(siafectacinneurolgica,comoconvulR siones).Sinohaysintomatologacardinal,mximo0,5mEq/h.Para pacientede70kg,seperfunden35ml/hdelasolucinhipertnica al3%.Esrecomendablerealizarexploracionesneurolgicasseriadasparacomprobarmejoraoaparicindesndromededesmielinizacinosmtica. 4. amitaddeequivalentescalculadosseadministranenlasprimeras L 12horas.Determinaremoslanatremiaalas4-6horasyposteriormente cada 12 horas hasta conseguir concentraciones de Na+ > 125 mEq/l. Ojo!!: en estados edematosos existe un exceso de sodioextracelular,ynodebemosusarlasolucinhipertnicasalvo hiponatremiaextrema. 5. iexistieradeplecindevolumen,debemoscorregirlainicialmente S administrandosuerosalinoisotnico(fisiolgico). 6. ondajeurinarioymedicindediuresis.ControldeTAcada2hy S deotrasconstantes.MonitorizacinFC. Criteriosdeingreso:hiponatremiagrave(Na+<115mEq/l),presencia dealteracionesneurolgicasalmargendelniveldenatremia,hiponatremiamoderada(Na+115-125mEq/l)deetiologanofiliada,enlahiponatremialevedependerdelapatologasubyacente. Hipernatremia Esuntrastornomenoscomnquelahiponatremiaysuscausasson unaprdidanetadeaguaodefluidoshipotnicosquecursaconVEC bajo(perdidasporpielogastrointestinales,diurticos,cetoacidosisdiabtica)opuedesersecundariaaunagananciadelquidoshipertnicos, conlainevitablehiperosmolaridadyaumento del VEC.Tambinpuede cursarconunVEC normal comoenladiabetesinspida,fiebre,hiperventilacinoventilacinmecnica. Las manifestaciones clnicas van desde sensacin de sed, anorexia, debilidad,nuseas,hastaletargia,estuporycoma,conelriesgodehemorragiasubaracnoideaporcontraccincerebraldadaladeshidratacin neuronal. Eltratamientoestdirigidoacorregirlaosmolaridadplasmticayel problemasubyacente. LospacienteshipernatrmicosconNacorporaldisminudodebentratarseconlquidosisotnicospararestaurarelvolumenplasmticoantes deiniciartratamientoconunasolucinhipotnica.LospacienteshipernatrmicosconaumentodelNacorporaldebentratarsecondiurticos deasaysueroglucosadoal5%.Cuandosehacorregidolahipovolemia, el siguiente paso es calcular y reponer el dficit de agua libre, que se

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Patologas
basa en la suposicin que el producto del ACT y el Na plasmtico es siempreconstante. ACTactualxNaactual=ACTnormalxNanormal. ACTactual=ACTnormalx(140/Naactual). Dficitdeagua=ACTnormal-ACTactual. Eldficitdeaguadebecorregirseconsolucioneshipotnicas,sinsobrepasar de 0.5 mEq/l por hora en la disminucin del sodio ya que se puedeocasionaredemacerebralydaoneurolgicoconlascorrecciones rpidas. Existeotraformamassencilladecalcularlareposicindelsodioyes vlida para corregir hipo e hipernatremia; esta calcula el aumento/disminucinenelNaplasmtico(mEqdeNa)porcadalitrodelasolucin administrada. [Na]plasmtico=Nadelasolucinainfundir-Nadelpaciente ACT+1 Conelresultadodeesteclculoseinicialareposicin,conlaprecaucindenosuperarlaelevacinodescensoenlosnivelesdeNamayor a0.5mEq/l/ho10mEq/l/da.Ej.:ElNaplasmticodeunpacientede70 kgconunNade115ser:513-115/42+1=9.2mEq,entoncescada litrodeCldesodioal3%vaaelevarelNa9mEq;comoen24horasno puedoreponermsde10mEq,hagounaregladetresparasaberque volumendebopasarenlas24horas=10x1000/9=1111ml/24=46 ml/hdeCl.sdicoal3%.

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Etiologa

Trastornosdel calcioydel equilibrio cido-base

Hipocalcemia (CA < 8 mg/dl)


Sntomas:lossignosmsprecocessonlasparestesiascircumoralesy latetania.staltimapuededetectarsedeformaespontneaoprovocada a travs de los signos de Chvostek (espasmos faciales al percutir elfacialdelantedelodo)yTrousseau(espasmodelcarpoalcolocarun manguitodepresinymantenerloinsufladodurante3minutosporencimadelapresinsistlica).Siesgrave,apareceirritabilidad,confusin y convulsiones. En las crnicas aparecen cataratas y alteraciones cutneomucosasyenfaneras.

Hipoalbuminemia: causamsfrecuentedereduccinfalsadelacalcemia,yaqueelcalcioinicopermanecenormal.Debecorregirsela calcemiaconlascifrasdeprotenasplasmticasCa=Catotal/(0.55 +protenastotales/16). Hipocalcemia por movilizacin y depsito de calcio plasmtico: hiperpotasemia,rabdomiolisis,pancreatitis,metstasis Hipocalcemia verdadera: 1. ipoparatiroidismo:PTHfsforo. H 2. DficitdevitaminaD:PTHfsforo. 3. eudohipoparatiroidismo:PTH,fsforonormal. S 4. ipomagnesemiaehiperfosfatemia. H 5. rmacos:diurticosdeasa,gentamicina,cimetidina,tobramicina. F Diagnstico Bioqumicasangunea:urea,creatinina,glucosa,sodio,potasio,calcio, protenastotales,amilasayCK. Hematimetraconfrmulaleucocitaria.

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Patologas
Gasometraarterial(laalcalosispuededisminuirelcalcioinicopero eltotalesnormal). ECG:prolongacindelintervaloQT. Radiografaposteroanteriorylateraldetrax. Tratamiento Hipocalcemiaagudasintomtica(urgenciamdica) 1. Gluconato de calcio al 10 % va IV a dosis de 225 mg (2,5 am pollas) diluidas en 100 ml de suero glucosado al 5 % a pasar en 15 minutos. A continuacin administraremos calcio en perfusin continuavaIVaraznde2mg/Kg/hora.Paraellodiluir6ampollas de gluconato clcico en 500 ml de suero glucosado al 5 %. Esta dilucinseperfundiravelocidadde48gotas/min(144ml/hora). 2. Simultneamentealaterapiaintravenosaadministraremos:A)Cal cioporvaoralcomprimidos(500mgdecalcioelemento)adosis de1comprimidocada6horas.B)Calcitriolaraznde0.50microgramos/24horasparaaumentarlaabsorcindecalciointestinal. 3. ialas24horasdeestetratamientonosehacorregidolacalceS miadeterminaremoslamagnesemiaeiniciaremostratamientocon sulfato de magnesio por va IV a dosis de 1 ampolla (1500 mg) diluidaen100mldesueroglucosadoal5%,perfundiendoen15 minutos. Simultneamente administrar sales de magnesio por va oraladosisdeuncomprimido(404.8mgdelactatodemagnesio) cada8horas. 4. eterminar los valores de la calcemia cada 6 horas hasta que se D encuentreporencimade8mg/dl. Hipocalcemiacrnica. 1. Tratamientocausalsiesposible. 2. umentarlaabsorcinintestinaldecalcioquepuedeconseguirse A aumentandolaingestaen1500a3000mg/da(1-2comprimidos de 500 mg cada 8 horas) y administrando 1,25-dihidroxivitamina D3 (cpsulas de 0.25 y 0.50 microgramos) a dosis de 0.25-0.50 microgramos/da. Criterios de ingreso:hipocalcemiaagudasintomtica,hipocalcemia crnicacontetania.

Hipercalcemia (Ca >10.5 mg/dl)


Sntomas:cuandosedesarrolladeformaagudaseproduceconfusin ycoma,mientrasquecuandosedesarrollalentamenteprovocasntomas

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leves incluso con concentraciones > 15 mg/dl. Los sntomas precoces son poliuria, nicturia, polidipsia, anorexia, fatigabilidad y debilidad, y posteriormente apata, irritabilidad, estupor y coma. La presencia de nuseas, vmitos y dolor abdominal sugiere el desarrollo de una pancreatitisaguda. Etiologa Neoplasias:pulmn,mama,rin(losmsfrecuentes),mielomas,leucemiasagudasylinfomas.Pensarantesndromeconstitucional,alcalosismetablicayconcentracionesmuyelevadasdecalcio.(causams frecuente) Hiperparatiroidismo:hipercalcemia,clculosrenales,lesionesseasradiolgicasyacidosismetablicahiperclormica(causamsfrecuente). Hipercalcemiahipercalciricafamiliar. IntoxicacinporvitaminaAD. Sndromelechealcalinos. Sarcoidosisyotrasenfermedadesgranulomatosas. Hipertiroidismo. Insuficienciasuprarrenal. Frmacos:tiazidas,litio,estrgenos,andrgenos. Fasediurticadelainsuficienciarenal. Hipofosfatasia. Diagnstico Bioqumicasangunea:glucosa,urea,creatinina,sodio,potasio,calcio, protenastotales,amilasayCK. Hematimetrayrecuentoleucocitario. Gasometraarterial:laacidosismetablicaproduceunaumentodela fraccinionizadadelcalcio;sinembargo,lacalcemiasuelesernormal. ECG: acortamiento QT. Progresivamente pueden aparecer bradiarritmiasybloqueoderama. Radiografaposteroanteriorylateraldetraxyanteroposteriordecrneo.

Tratamiento
Hipercalcemia aguda sintomtica Medidasgenerales. 1. onitorizacinhorariadelapresinvenosacentralydelatensin M arterial.

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Patologas
2. ondajevesicalymedicindeladiuresiscada4horas. S 3. eterminacinensangredeurea,creatinina,sodio,potasio,calcio D yprotenastotalescada6horas. Tratamientoespecfico. 1. Hidratacinydiuresissalina:laestimulacindelaexcrecinrenalde calcioeslamedidateraputicamsimportante.Paraelloadministrarsuerofisiolgicoaraznde1000ccms10mEqdeClKcada 4horasmsFurosemidaadosisde20mg/4horasvaIV. 2. orticoides: eficaces en la causa tumoral y en la intoxicacin por C vitaminaDaldisminuirlaabsorcinintestinaldecalcioylareabsorcinsea.SeadministrarunboloIVde1mg/Kgdepesode metilprednisolonaysecontinuarcon20mg/6horasvaIV. 3. alcitonina:sinosenormalizanlasconcentracionesdecalcioy/ola C hipercalcemiaessecundariaahiperparatiroidismoseinyectarpor vasubcutneacalcitoninaaraznde4UI/Kgcada12horas. 4. oledronato(viales5mlcon4mg).Dosisnicade4mgvaIV.Diluir Z unvialen100mldeSSFyperfundiren15minutos. 5. Hemodilisis:indicadaenpacientesconfracasorenaloligrico. Hipercalcemia crnica Tratarlaenfermedadcausal. Deambulacinprecozparadisminuirlaresorcinseaqueacompaa alainmovilizacin. Ingesta abundante de lquidos (2-3 l/da) y dieta con bajo contenido encalcio. DiurticostiazdicosCONTRAINDICADOS. Corticoidestilesenlostumoressensiblesastos(linfoma,mieloma) prednisonaadosisde20-40mg/da. Inhibidores de prostaglandinas (AAS indometacina) son tiles en algunoscasos. Criterios de ingreso:hipercalcemiaagudasintomtica,hipercalcemia crnica con sntomas neurolgicos. En hipercalcemia no sintomtica la indicacindeingresodependerdelasospechaetiolgica.

Alteraciones del equilibrio cido-base


Recordarqueelphnormalesde7.37-7.43.Lasclasificamosen:

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Acidosis metablica: ph < 7.37 como consecuencia de una disminucin del bicarbonato srico y como compensacin acta el sistema respiratoriodisminuyendolaPaCO2. Alcalosismetablica:ph>7.43debidoaunaumentoenlaconcentracindebicarbonatoycomocompensacinelsistemarespiratorio actaaumentandolaPaCO2. Acidosisrespiratoria:ph<7.37debidoaunaumentoenlaPaCO2.El mecanismocompensadorserealizaanivelrenalreteniendobicarbonato. Alcalosisrespiratoria:ph>7.43debidoaunaeliminacinexcesivade CO2. El mecanismo compensador se realiza a nivel renal eliminando bicarbonato. Hay que tener en cuenta que los mecanismos reguladores rara vez normalizanelph,siendomsfrecuentelostrastornosmixtos.

Etiologa
Acidosis Metablica (ph, bicarbonato y PaCO2) AninGAPaumentado[Na(Cl+HCO3)]>10-12mmol/l. 1. obreproduccindecidos. S a. xgenos: E I. Salicilatos. II. Cetoacidosisalcohlica. III. Etilenglicol,metanol,etanol,paraaldehdo(hiatoosmolal ) b. ndgenos: E I. Cetoacidosisdiabtica. II. Acidosislctica(hipoxemia,shock,anemia,hepatopatias..). 2. Dificultadenperdercidos:insuficienciarenalagudaycrnica. AninGAPnormal(hiperclormicas). 1. rdidasdebicarbonato. P a. Gastrointestinales. I. Diarrea,adenomavelloso. II. Ureterosigmoidostoma. III. Fstulapancretica. b. enales. R I. Inhibidoresdelaanhidrasacarbnica(acetazolamida). II. Tubulopatas III. ATR1,2y4. 2. oraumentodecidosconcloruro:cloruroamnico,cloruroclciP coalimentacinparenteral.

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Patologas
Alcalosis metablica (ph, bicarbonato y PaCO2) Sensiblesaclorurosdico: 1. eplecindevolumenextracelular(Cl):afaltadeClaumentael D bicarbonato. 2. lurinario<15mEq/L. C a. rastornos GI: vmitos, aspiracin gstrica, diarrea de cloruT ros b. iurticos:furosemida,tiacidas D c. orreccindehipercapniacrnica. C d. ibrosisqustica. F Hipermineralocorticismos: 1. orreabsorcindebicarbonatoaexpensasdecloro. P 2. lurinario>15mEq/L C a. iperaldosteronismoprimario. H b. Sind.Cushing. c. Sind.Bartter. d. Otros:sind.Liddle,ingestaexcesivaderegaliz Excesoingestadelcalis: 1. Bicarbonato 2. Sind.Lacto-clcico 3. Anionesorgnicos:citrato(transfusiones),acetato(dilisis) DeplecingravedeK(<2mmol/L)alcalosisensangre,acidosisen orina. Acidosis respiratoria (ph, PaCO2 y bicarbonato) Debidaaundefectodeventilacinalveolardeformaqueseretiene anhdridocarbnico.Suscausassonenfermedadespulmonaresydela cajatorcica,trastornosneuromuscularesydepresindelSNC. Alcalosis respiratoria (ph, PaCO2 y bicarbonato): Sus causas ms frecuentes son neurosis de ansiedad o histrica, patologarespiratoria(broncoespasmooTEP),anemiaintensaofaseinicial deintoxicacinporsalicilatos. Diagnstico Hematimetraconfrmulaleucocitaria.

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Bioqumicasangunea:glucosa,urea,creatinina,sodio,potasio,cloro, calcio,protenastotalesyCK. Orinaconsedimento,especificandodeterminacindesodio,potasio ycloro. Radiologaposteroanteriorylateraldetraxsisesospechapatologa cardiorrespiratoria. ECGencasosdeacidosisgraveporlaarritmiaquepuedeprovocar.

Tratamiento
Medidas generales Medicindeconstantesvitales. Canalizacindeunavavenosaperifrica,prefundiendoinicialmente suerofisiolgicoa7gotas/minmientrasseinvestigalacausadesencadenante. MonitorizacinECGencasodeacidosisgrave. Tratamiento especfico Acidosis metablica:aexcepcindelacetoacidosisdiabtica,laacidosismetablicadebetratarsecuandoelphsea<7.20.Siessuperior el tratamiento de la causa desencadenante suele ser suficiente. La correccin se realizar administrando bicarbonato 1 M (equivale a 1 mEq/ml).ElclculodeldficitserealizadelasiguienteformaDficit deHCO3(mEq)=0.3xexcesodebasesxKgdepeso.Seadministra el50%deldficiten30minutos.Alos60minutosdehaberconcluidolaperfusinserealizarnuevagasometraynuevoclculodelas necesidadessielphesan<7.20. Alcalosis metablica: 1. Salinorresistente: corregirlacausayfactoresprecipitantes(hipoK odeactividadmineralocorticoide).Utilizaremossuplementosde ClKydiurticosdistales(espironolactonayamilorida).Laespironolactona(debemostenerconstanciadequeexisteunhiperaldosteronismo)seadministraadosisde100mg1-3veces/da.Laamilorida(sinnecesidaddepresenciadealdosterona)seadministraadosis de10-20mg/da.Otrasmedidasreservadasparacasosgraves(ph >7.60)osinrespuestaaltratamientosonladilisisolaadministracinIVdeClHcuyousoesobligatorioporpersonalespecializado. 2. alinosensible: reposicin de la volemia y de la potasemia adS ministrandosuerofisiolgicoysuplementosdepotasio(0.6mEq/ Kgdepesoreponen1mEqdeKplasmtico)segnpautaengua.

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Patologas
En casos leves puede bastar con administrar de forma oral ClNa o suspender los diurticos. En cardipatas donde no interese la sobrecargadesodioadministramosacetazolamidaadosisde250 mg/12hora(aumentamoslaeliminacindebicarbonato). Acidosis respiratoria:eltratamientodebedirigirseaestableceruna ventilacin alveolar adecuada para eliminar el exceso de CO2. Puede conseguirse mediante va area definitiva (ventilacin mecnica), broncodilatadores o drenaje postural segn causa desencadenante. Silaacidosisrespiratoriaescrnica,vigilarelflujodeoxgeno,puestoquealtadosispuedenaumentarhipercapniaydisminuirelcentro respiratorio. Slo en casos de acidosis graves y riesgo de arritmias (ph<7.10)seinstaurartratamientoconbicarbonato1Mtalycomo fuedescritoeneltratamientodelaacidosismetablica,concontrol gasomtrico. Salvo esta ocasin, el bicarbonato est contraindicado puestoquealdisminuirlaacademiaeliminamosunpotenteestmulo deventilacincentralyporqueaumentalaPaCO2comoconsecuencia delcarbnicoproducido. Alcalosis respiratoria: eltratamientodelaenfermedaddebasesuele corregirelproblema.Encasosdehiperventilacindeorigenpsicgeno, hacer espirar al paciente en una bolsa o administrar ansiolticos comolorazepam1mgsl. Criterios de ingreso: todos los trastornos del equilibrio cido-base quesepresentenenfaseagudasonsubsidiariosdeingreso.Sloaquelloscasosdealcalosisrespiratoriasecundariaahiperventilacinpsicgenapuedenserdadosdealtaunaveztratados.

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Estatus epilptico

ElstatusepilpticoesunadelassituacionesmsgravesquesepresentananivelneurolgicoenelreadeUrgencias.Sedefinecomouna crisisdeduracinmayora30minutos(aunquealgunosestudiosavalan periodos ms cortos incluso de 5 minutos) y/o crisis intermitentes sin recuperacindelaconscienciaentrelasmismas. Elstatusepilpticopuedeclasificarseagrandesrasgosen2grupos: Statusepilpticoconvulsivo(parcialogeneralizado) Statusepilpticonoconvulsivo(parcialogeneralizado,enestegrupo seincluyenlasausenciasprolongadas) Existen muchos protocolos para el manejo del status, pero todos siguenunoslineamientosgeneralesbsicosqueseexpondrnacontinuacin.Esclaveresaltarquelaconductaenestetipodecuadrosdebeser siemprebasadaenlosprotocolosquesemanejenenlaUrgenciayno sedebeimprovisarnialterarelconductoprotocolario(salvosituacino necesidadatpica),yaqueestopuedealterarlavaloracindelarespuesta teraputica,mximecuandoestetipodeprotocolossiguenunescalaje quevademenoramayorpotenciateraputica.Lasactuacionesdeben serrpidasyefectivas. Porotrolado,losperiodostemporalesexpuestosaqusonsoloamodo deejemployenningnmomentoconstituyenlineamientosrgidos. Llegada al Servicio de Urgencias (1-5minutos) Requierehacersealgunaspreguntasorientadorascomoson: Sigueelpacienteconvulsionando? Cmoestelniveldeconscienciadelpaciente? Tieneelpacientealgndetrauma? Elpacienteesdiabtico?

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Patologas
Apartirdeaqusedebe: Asegurar la va area, evitando la broncoaspiracin, y teniendo listo unAmbyuntuboendotraquealencasoderequerirse. Evitar que el paciente se golpee, retirando todos los objetos de la camillapotencialmentepeligrososparaelpaciente.Ademssedeben colocarlasbarraslateralesdelacamillaparaasegurarqueelpaciente nosecaiga. Monitoreodeconstantesvitales(TA,FC,SO2,ECG,entreotras). RealizarBMtparadescartaretiologaglicmica. Cogerlneaintravenosa(obteniendoenunadeellasanaltica,bioqumicaqueincluyaCayMg,drogasdeabusoynivelesdeantiepilpticos).Sedebeintentarevitarelreaantecubitalpueslasconvulsiones puedenhacerflexionarelmiembrosuperiorybloquearlava). SolicitarGasesArteriales. O2porgafasnasalesomascarilla. 6-9 minutos Tiamina(Benerva)100mgIVlento. Sueroglucosadoal50%(siempredespusdeTiaminaparaevitardesencadenarunaencefalopatadeWernicke). Caberesaltarqueelusodeestasdosltimasescontrovertidocomo protocolo,yserecomiendautilizarloscuandoexistesospecha clnicao analtica.Sinohaysospechaclnicadeloanteriorelusodeantiepilptico debeserinmediato. 10-15 minutos Enestepuntodebenutilizarsebenzodiazepinasdeaccinrpida.En NorteamricaseutilizaelLorazepamIVcomoprimeraeleccin,mientras queenEuropaseutilizaelDiazepamIVas: Diazepam(Valium)0.15-0.25/kgIVinfundindoloa5mg/min(lento). Sepuederepetirsiesnecesariocada10minutoshastaunmximode 30mg. Tambinpuedeutilizarse: Clonazepam(Rivotril)1mgen2minutos(lento),sepuederepetircada 5minutoshastaunadosismximade40mg. 15-30 minutos Fenitona: la dosis inicial esta entre 15-20mg/kg en dosis de carga, teniendoencuentanodiluirloensuerosglucosadospuesprecipitay noinfundirloaunavelocidadmayorde50mg/min.Sepuedecontinuar infusina5mg/kg/da.

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Patologas
Sisesabequeelpacienteyavienetomandofenitonayestenniveles subteraputicossedebecolocarunadosisinicialde10mg/kg. De ac en adelante tenemos varias opciones si lo previo no ha sido efectivoparapararelstatus. cido valproico:adosisinicialde15mg/kg(algunosautoresproponendosismsaltasde30-60mg/kg)ycontinuarconunaperfusinde 1mg/kg/horahastaunmximode25mg/kg/da.Ajustardeacuerdoa niveles.EsespecialmentetilencasodeStatusepilpticonoconvulsivo. Fenobarbital: a dosis inicial de 20mg/kg sin pasar los 50mg/min, y despuscontinuarconinfusina5mg/kg/da Midazolam: a dosis de carga de 0,2mg/kg seguido por infusin de 0,2mg/kg/hora. Esta benzodiazepina tiene la ventaja de ser segura, fcildemanejarytenerundestetedelasedacinrpidocuandose suspendelainfusin SielpacientepersisteenstatussedebearreglarelingresoalaUCI, debeintubarsealpaciente(encasodequenosehayahechopreviamente) y tener monitoreo continuo incluyendo el electroencefalogrfico, y considerarse como un status epilptico refractario, lo cual conlleva ya un25%demortalidad.Recordarqueunodeloserroresmsfrecuentes llegadosaestepuntoeselinfratratamiento.Elmanejodebeserrpido yagresivo. Aqusecuentanconlassiguientesopciones: Propofol: con dosis de carga de 1-3mg/kg seguido de una infusin de2-10mg/kg/hora.Esunamedicacinfcildemanejarytitularpero tieneelinconvenientedeprovocarunararaperogravecomplicacin comoelsndromedeinfusinporpropofol. Yahabiendocolocadocomomnimounabenzodiazepinaadosisplenasyotros2anticonvulsivantessinrespuesta,sedebeinducircoma barbitricoconpentobarbital. Pentobarbital: dosisdecargade5-20mg/kg,ycontinuarconinfusin de1-4mg/horademantenimiento,monitorizndoloelectroencefalogrficamenteconelpatrnsalva-supresin.Tenerencuentaadems queelpentobarbitalesunimportantehipotensor. Hay algunos reportes de otras medicaciones empleadas a este nivel comoelhalotano,einclusiveelbloqueoneuromuscular,perosonsolo informesaislados.NoolvidarqueelstatusepilpticoSIEMPREconstituye motivodeingreso,exceptocuandoelorigenseapsicgenoyunavezse hayandescartadootrascausas".EntodosloshospitaleshayunsimuladordecrisisepilpticasquecuandollegaaUrgenciasrepartenentrelos R1sparaqueadquieranexperiencia.

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Cefaleas

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Lascefaleassonunacausafrecuentecomomotivodeconsultaalos Servicios de Urgencias. Adems puede ser desencadenado por causas quepotencialmentepuedenponerenriesgolavidadelpaciente.Portal raznesimportantehacerunabordajeclnicoordenadoydescartarde manera adecuada las causas mas graves. Asimismo, se hace relevante darunmanejoteraputicorpidoyespecificoquepermiteevitarelimportantediscomfortgeneradoporestetipodecuadros. La cefalea se podra definir como el dolor ubicado en las zonas que incluyenlareginorbitariaysuboccipitalceflica,resaltandoqueotras localizaciones como la regin maxilo-mandibular o la regin occipital bajanoentrandentrodeestadefinicinporserzonasdondelairradiacindeotraszonaspuedesersudesencadenante. Los cuadros lgidos ceflicos pueden clasificarse de manera general en2 grupos:Cefaleaaguda/crnica-Cefaleaprogresiva/noprogresiva. Asimismo, las cefaleas tambin se pueden clasificar en cuanto a sus caractersticasparticularescomo:migraacon/sinaura,cefaleacrnica con/sinabusodemedicacin,cefaleaenracimos,hemicraneaparoxstica aguda/crnica,etc.(seremiteallectoralaClasificacinInternacionalde Cefaleasparaprofundizarencaractersticasespecficasdecadatipode cefalea) Parallegaraundiagnsticomscertero,esprecisorealizarunaanamnesisadecuadaenfatizandoentodaslascaractersticasdelacefaleaen cuestin.As,debepreguntarsepor:localizacin,tipodedolor,intensidad,instauracin,tiempodeevolucin,frecuenciaydistribucinhoraria, yfactoresdesencadenantes,aliviantesyagravantes.Esprecisopreguntar tambin por los sntomas acompaantes, y por la historia familiar, asi comoantecedentespersonalesdeintersquepuedanorientarhaciauna etiologaespecfica. Al examen fsico se debe realizar una exploracin neurolgica completa,enfatizandoenelniveldeconsciencia,larigidezyeldolornucal, un examen visual exhaustivo que incluya el fondo de ojo, la presencia de nistagmus y el evidenciar oftalmoparesias y patologas neurooftal-

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molgicas.Debedescartarsefocalizacionesacualquierniveldelexamen motorosensitivoyademsdeberealizarsepruebasdecoordinacincon el objetivo de evaluar la funcin cerebelosa y vestibulo-laberntica. La evaluacindelamarchatambinesunapruebatilenarasdedescartar organicidad. Porotroladonodebedejarsedeladolascausassistmicasquepodransereldesencadenantedeunacefaleasecundaria,particularmente a nivel oftalmolgico, otorrinolaringolgico y dental. Debe palparse la arteria temporal y adems verse si el paciente esta anmico o si tiene alteracionesdelacolumnacervical,signosdehipertensinarterial,osi elpacientetienesntomasconstitucionales,entreotros. Posterioralaanamnesisdebemosevaluarsielpacientepresentaalgn signodealarmaquepuedeorientarnoshaciapatologaspotencialmente graves,como: Cefalea de intensidad moderada severa que se instaura de manera sbita. Cefaleaprogresivaquenocedeposterioraunmanejoanalgsicoadecuado. Cambio de patrn de su cefalea habitual, tanto en intensidad como entipo. Cefaleaqueesgeneradaportos,esfuerzofsico(incluyendorelaciones sexuales)ocambiopostural. Cefaleaconfocalidadneurolgica,papiledemaosignosmenngeos Cefaleaconcrisisepilpticaacompaante. Asimismo se incluyen dentro de los signos de alarma cefaleas que empiecen antes de los 5 aos o despus de los 50, o pacientes con factores de riesgo importantes como los pacientes con VIH, pacientes anticoagulados,conneoplasiapreviaoconTCEprevio. Como tratamiento para el paciente se debe tener en cuenta rigurosamente el juicio clnico ya que algunas cefaleas requieren un manejo particular.Enlneasgeneraleselmanejodelacefaleaseencuadradentro delosiguiente: Medidas Generales Reposoencama,enhabitacinoscuraytranquila. La dieta depender si el paciente tolera la via oral o no. En caso de tolerarlasedebedardietalquidaoblanda. Aplicacindefrolocalenzonalgida.

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Patologas
Medidas Farmacolgicas Analgsicos convencionales como Paracetamol o AINES a las dosis usualmentemanejadas. Paracetamol1gr/6hIVoVO-Ibuprofen600mg/8hVO. Naproxen500mg/12hVO-Dexketoprofeno50mgIMo25mg/8hVO. Triptanes: sonlapiedraangulardelmanejodelpacientemigraoso. Una ventaja de los mismos es que existen en varias presentaciones incluyendo la intranasal, sublingual y subcutnea. No utilizar en pacientesconcardiopataisqumica,oHTAdedifcilcontrolascomoen pacientesquetomenLitio,MetilsergidaoIMAOs. Sumatriptn50mgVOo20mgINo6mgSC. Zolmitriptn2,5mgVOoSLo5mgIN. Rizatriptn10mgVOoSL. Almotriptn12,5mgVO. Eletriptn40mgVO. Ergotamnicos: debenadministrarseendosisnicaparaevitarsuhabituacin. Como ventajas tiene la posibilidad de administracin rectal, pero tienen algunas contraindicaciones que incluyen embarazo, enfermedad vascular perifrica e insuficiencia heptica y renal entre otras.Tartratodeergotamina(combinadousualmenteconcafena):1 comprimidoVOo1supositorioIRdosisnica. Antiemticos: estosdebenutilizarsesoloencasodenauseasovmito. Pueden utilizarse la Metoclopramida, la Domperidona u otros segnladisponibilidad. Metoclopramida10mg/8hDomperidona10mg/8ho60mg/12hIR Ansiolticos: dadoquemuchosdelospacienteslleganconuncomponente ansioso bastante marcado, los ansiolticos pueden ser muy tilesenestecontexto.Ademssehademostradoquepacientescon cuadrosmigraososrespondenbastantebienalosmismos.Amodo deejemplosepuedenutilizareldiazepamoellorazepam,perootras benzodiazepinaspodranserpotencialmentetiles. Diazepam5-10mgIVoVOLorazepam1mg/12h. O2: particularmentetilenpacientesconcefaleaenracimos(cefalea deHorton).Debesuministrarseidealmenteconmascarillaconreservorioal100%por15-20minutos Enelembarazosedebeutilizarparacetamol concodena, yencaso depersistencialgida,meperidinaadosisusuales. EncasodeStatusMigraoso(definidocomocefaleadeduracinmayora72h)debeninstaurarsealgunasmedidasespecificas: Suerosa3l/da. Analgsicoscomolosanteriormentedescritos,enfatizandoenvasde accinrpidacomolasublingualosubcutnea.

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Patologas
Corticoides:Losdosmedicamentosconmayorexperienciaaestenivelson: 1. Dexametasona8-16mgIV(continuara4mg/8h). 2. Metilprednisolona60-120mgIV. 3. SedacinIVoIM. 4. Diazepam10mg/12hIV-Clorpromazina25mg/8hIM. 5. Antiemticos(previamentereferidos). Criterios de Ingreso Cefaleasresistentesatratamientoanalgsicoadecuado,progresivaso prolongadaseneltiempo(comoenelstatusmigraoso). Cefaleasquesugieranuncompromisoorgnicocerebral(incluyendo fiebreysignosmenngeos,crisisconvulsivas,focalidadneurolgicao signosdehipertensinendocraneana). Cefaleasdecomienzosbitosugestivasdeprocesossangrantesintracraneales(incluyendolahemorragiasubaracnoidea). Migraasconauraatpica. Sospechadearteritisdelatemporal. Asimismo,sedebenderivaraConsulta Especializada de Neurologa a los pacientes con cefaleas de origen primario sin adecuada respuestaaltratamiento,cefaleascrnicasdiarias,pacientesconpatologas debasequegenerenconflictoconmedicacionesinstauradas,ycuadros especficoscomolacefaleaenracimos,laneuralgiadeltrigminoylahemicraneaparoxstica.Debenremitirseademsloscuadrosenloscuales hayaincertidumbrediagnstica,yquenocumplancriteriosdeingreso.

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Accidente cerebrovascular

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Elaccidentecerebrovascularpodraentendersecomoprdidabrusca y focal de alguna funcin neurolgica, usualmente motora aunque no exclusivamente, lo que ha dado origen tambin a que se le denomine ictus (del latn golpe). Es una de las enfermedades neurolgicas ms frecuentes,representandolaterceracausademortalidadenpasesdesarrolladosyconunaincidenciaqueoscilaalrededordelos200/100000 habitantesalao.Asimismosuprevalenciaesde600/100000habitantes.Loanteriorresaltalaimportanciadeestapatologaylanecesidad deestablecerguasadecuadasdetratamientoparareducirlamorbimortalidaddeestospacientes. Elaccidentecerebrovascular(ACV)oictuspuedeclasificarseen2gruposgrandes,teniendoencuentalaetiologadelmismo:ACVisqumico (80%),ACVhemorrgico(20%). En este captulo se har un enfoque basado en el ACV isqumico dadoqueelACVhemorrgicopresentaparticularidadesendiagnstico ytratamientomeritoriasdeotrocaptulo. ElACVisqumicopuedeserencuadradodentrodelassiguientescategorasteniendoencuentaeltiempo: Accidenteisqumicotransitorio(AIT)(<24h)-Infarto(>24h). Asimismosepuededefinirporsuetiologaas: ACVaterotrombtico. ACVcardioemblico. ACVlacunares. ACVdeotrasetiologas. ACVdeetiologamltiple. ACVdeetiologadesconocida. Lo primero a tener en cuenta en un paciente con sospecha de ACV es que TIEMPO ES CEREBRO, es decir, en la medida que actuemos msrpidomejorarelpronsticodelpaciente,mximecuandoalgunos pacientespuedensercandidatosaterapiasqueseencuadrandentrode

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una ventana de tiempo. Esto hace que se cree el concepto de Cdigo Ictus,quedefinealospacientespotencialmentetratablescontrombolisisyquetieneporobjetounaactuacinrpida,precisaydirigidadel paciente. Dadalaimportanciadelaintervencintempranadelpaciente,elnfasis del manejo no puede enfocarse en signos sutiles, poco tiles o inusuales,sinoquedeberprimarenlosiguiente: Estabilizacindelpaciente. Establecereldiagnsticopormediodelaanamnesisyelexamenfsico. Solicitud de exmenes pertinentes incluyendo analtica completa, electrocardiogramayrxdetraxentreotros. ObtenerunTACcerebraloRMNtanprontocomoseaposible. Comoentodocuadroclnico,laprimeracuestinaresolveressiverdaderamente estamos ante un ACV o estamos ante otra entidad de diferente etiologa. La mayor ayuda la dar una anamnesis detallada, enmarcndose en los sntomas neurolgicos as como en la forma de instauracin, los sntomas acompaantes y los factores de riesgo del paciente. Deben tenerse en cuenta en el abanico diferencial las crisis comiciales,losestadosconfusionales,lossncopesylasalteracionesmetablicasentrelosprincipales. Una de las preguntas ms importantes a hacerse es si el ACV que presentaelpacientetieneunorigenisqumicoohemorrgico. Sugieren un origen isqumico:cuadroqueapareceenlanocheo aprimerashorasdelamaanaaldespertarseoconlaprimeramiccin, pacienteconvalvulopata,oconantecedentesdeAIT,cardiopataisqumicaoclaudicacinintermitente. Por otro lado sugieren un origen hemorrgico: cuadrodecefalea deiniciobrusco,rigideznucalmarcada,vmitosincoercibles,antecedentesdetratamientoanticoagulanteohipertensinarterialgrave,ocuadro desencadenadopormaniobrasdeValsalva. Sedebeaclararquelosanterioresdatossonsugestivosperonodefinitorios,ylasospechaetiolgicadebeenmarcarseenunanlisisclnico, delaboratorioseimagenolgicodetalladoparallegaraundiagnstico mscertero.EnestesentidoesimportantetenerencuentaquelaTAC cerebral detecta el 100% de las hemorragias en las primeras 24h, no teniendotantorendimientoenlosACVisqumicos(solodetectael60% enlasprimeras48h). LaotrapreguntaaformularsisesospechaqueelcuadrotengaetiologaisqumicaessielACVesaterotrombticoocardioemblico.Esta determinacinesimportante,puesresaltadiferenciasenelmanejoteraputicoesenciales,particularmenteenelusodelaanticoagulacin.

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Patologas
Sugieren un origen cardioemblico:ausenciadeAITprevios,dficitbrusco,enfermedadesquesugieranmecanismoemblicosistmico, sntomascardiacosconcomitantes,valvulopataconocida. EnlaevaluacinclnicadelospacientescuandosepresentaunACV isqumicosecuentanconmltiplessndromesquenospuedenorientar haciaunalocalizacinespecfica: Sindromes de origen carotdeo A. cartida interna:desviacinoculoceflicahaciaelladodelahemiparesia, hemiparesia contralateral (CL) con paresia facial central, hemihipoestesiaCL,hemianopsiahomonima,amaurosisipsilateral,y enalgunoscasosafasiaotrastornosagnsicos. A. cerebral media: sedivideen2asuvez: 1. indromesilvianoprofundo(dadoporcompromisoderamasperS forantes):desviacinoculoceflicahaciaelladodelahemiparesia, afasiamotora,levecompromisosensitivo. 2. indromesilvianosuperficial(dadoporcompromisoderamascortiS calesosubcorticales):hemiparesiaohemihipoestesiafaciobraquial, afasiadecualquiertipo,hemianopsiahomonimaotrastornosanosognosicos. A. cerebral anterior: hemiparesia/hemihipoestesia de predominio enMMII,paratonaCL,incontinenciaurinaria,trastornospsiquitricos concomitantes,marchaaprxica A. cerebral posterior: compromiso predominantemente visual, con hemianopsias/cuadrantanopsias homnimas, alucinaciones visuales. Tambintrastornosagnsicos,alexia,anosmiaycuandosepresenta dficitmotorosensitivoleve,parlisisIIIparconhemiparesiaCLyen ocasionestrastornosextrapiramidales Sindromes de origen vertebrobasilar A. vertebrobasilar: 1. .bulbarlateral(S.Wallenberg):hemihipoestesiatrmicaydoloroS saCL,afectacinsensitivafacialconHorneripsilateral(IL),parlisis delvelodelpaladarycuerdasvocales,vrtigo,hipoyvmitos. 2. .bulbarmedial:hemiparesiaCL,hemihipoestesiatactilypropioS ceptivaCL,parlisisdelahemilengua. 3. .protuberencialsuperiormedial:hemiparesia/hemihipoestesiaCL, S sindromecerebelosoIL,oftalmoplejiainternuclear. 4. .protuberencialsuperiorlateral:solosindromecerebelosoIL. S 5. . protuberencial inferior medial: hemiparesia/hemihipoestesia CL, S desviacinocularhaciaelladocontrarioalalesin,parlisisVIparIL.

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6. .protuberencialinferiorlateral:hemiparesia/hemihipoestesiaCL, S desviacinocularhaciaelladocontrarioalalesin,sorderayacfenosIL A. basilar:parlisisbilateralconjugadadelamirada,cuadriplejia,en algunoscasoscomaosindromedecautiverio(conservandoparpadeo ymovimientosocularesverticales). Deben asimismo tenerse en cuenta los sndromes lacunares ms frecuentes: Hemiparesiamotorapura(compromisobrazoposteriorcapsulainternaobasedelaprotuberancia). Sindromesensitivopuro(compromisoncleoventroposterolateraldel tlamooalgunaviasensitivadeltallocerebral). Sindromesensitivo.motor(compromisotalmicoydelacpsulainterna). Disartria-mano torpe (compromiso brazo anterior cpsula interna o protuberancia). Hemiparesia atxica (compromiso via corticopontocerebelosa o dentatorrubrotalamocortical). Porotroladosepuedenutilizardiferentesescalasparavalorarlagravedad clnica del paciente, as como documentar la evolucin clnica a posteriori. La ms utilizada es la NIHSS (National Institute of Health StrokeScale),lacualvalora: Niveldeconsciencia(0-3)-Parlisisfacial(0-3). Preguntas(edad,mes)(0-2)-CompromisomotorMMSS(0-5). rdenes(ojos,mano)(0-2)-CompromisomotorMMII(0-5). Movimientoshorizontalesdelamirada(0-2)-AtaxiaMM(0-2). Camposvisuales(0-3)-Sensibilidad0-2). Lenguaje(0-3)-Extincin(0-2). Disartria(0-3). Serecomiendaallectorlaprofundizacinenestaescala,deusohabitualysencilloeimportanteutilidad. Examenes complementarios a solicitar BMtparadescartaralteracinglicmicacomoetiologadelcuadro. Analticaybioqumicasanguneaqueincluyaglucosa,ureaycreatinina,sodioypotasio,CK,yenzimashepticas,pruebasdecoagulacin. EKGyRxdetrax. En algunos casos especficos conviene realizar un doppler tanto de troncossupraarticoscomotranscranealparadocumentarlasoclusio-

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Patologas
nesydeterminarestadodecirculacincolateralascomodefinirrecanalizacinyreoclusiones,einclusoaumentarelefectofibrinoltico. Otrossegnindicacinespecficacomoecocardiograma,gasometra arterial,electroencefalograma,etc. Otracosafundamentaladefiniressielpacienteameritaingresoyen queServiciodebeseringresado(Neurologia,Neurocirugiaeinclusiveen UnidaddeCuidadosIntensivos)teniendoencuentalascaractersticasy gravedaddelpaciente.Engeneral,elpacientedeberserhospitalizado enelServiciodeNeurologacuandohaya: AITparticulamentesihansidoepisodiosrepetitivos. ACVcardioemblico. ACVdecualquiertipoqueseencuentreenevolucinoqueimplique medidasagresivas. IngresarnenelServiciodeNeurociruga: Hematomascerebelosos. ACVqueconcomitantementepresentenhidrocefaliasecundariasintomtica,ohematomasqueestndrenandoaventrculo. EnalgunoshospitalessinserviciodeNeurologalospacientespodran ingresaralServiciodeMedicinaInternahaciendolasalvedaddequelos mdicosquetrabajenenesteServiciodebernestarfamiliarizadoscon elmanejoylosprotocolosdeestapatologa. Como en todo manejo clnico existen unos lineamientos generales y unas medidas especficas a tener en cuenta, aclarando eso si que el tratamientoenlosACVdebeserprecoz,adecuadoeindividualizadoa lasnecesidadesycaractersticasdelpaciente. Medidas generales Reposoencama. Cabeceraa30. O2porGNoVMKencasodesaturacindeO2<94%. DietaabsolutamientrasACVestenevolucin. Suerosintravenosos.Comopautasugeridaseindica1500ccdesolucinsalinafisiolgicaagregando15meqencada500ccdesueroen 24h(NOutilizarsolucionesglucosadaspuespodraninducirhiperglicemia). Control de la tensin arterial en caso de elevacin importante (>220/120)recordandoqueenlafaseagudadelictuslahipertensin arterialocurredemanerareactivaysenormalizaenlossiguientesdas, porlocualsedebesercautelosoenlautilizacindeantihipertensivos. Losmscomunesautilizarson:

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1. O:Enalapril5mg/24h,Labetalol100mg/12hoLisinopril5mg/24h V 2. IV: Labetalol20mgenbololento(5min)hastauntotalde5bolos. Tambinsepuedeutilizarenperfusinaunadosisinicialde0,5-2mg/ min (dosis total<300mg); Urapidil bolo de 20mg, el cual se puede repetiralos5min. Ante TA diastlica mayor de 140mmHg es necesario el ingreso del paciente en UVI para manejo de la misma con nitroprusiato sodico en dosisinicialde1mcg/kg/min. Medicacionesdeusohabitual,particularmentelasquetienendirecta relacinconeleventocerebrovascular(antihipertensivos,insulina,inhaladores,entreotros) Proteccingstricaconinhibidoresdebombadeprotones(omeprazol,pantoprazoluotroadosisstandard) Medidasantiescaras(dadasporcambiosdeposturafrecuentesypautadosascomolasmedidasrehabilitadoraspertinentesdelasextremidadescomprometidas) En algunos casos se hace necesario la utilizacin de medidas antiedema cerebral para lo cual se utilizan de manera estandarizada los diureticososmoticos(Manitol1gr/kgen20minutos)yloscorticoides (dexametasonaadosisinicialde8mg,seguidosde4mgcada6horas porviaintravenosa).Otrasmedidasautilizarsonlosbarbitricosola hiperventilacin. Manejo Especifico UnodelospilaresdelmanejoespecficodelACVeslatrombolisis.La mismadependerdesielpacientecumpleunascondicionesespecficas tantodetemporalidad,ascomoclnicasydelaboratorio. CriteriosdeinclusindetrombolisisintravenosaconrTPA: 1. uadroconduracin<3h(aunqueelestudioECASS-IIIhapostulaC doampliarlaventanateraputicaa4,5h) 2. daddelpacienteentre19a79aos(criteriorelativoyltimamenE tecuestionado.Primasituacinclnicaybasaldelpaciente) 3. eficitneurolgicoconduracin>30minutossinmejoraperceptiD bleantesderealizarlatrombolisis Criteriosdeexclusin: 1. Hemorragias: 2. EvidenciaenlaTAC. 3. Historiadehemorragiaintracraneal. 4. Gastrointestinalourinariaenlosltimos21das. 5. angradoactivo. S 6. ignosdeinfartoextenso(>1/3hemisferiocerebral)alaumentarel S riesgodehemorragiaintracraneal.

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Patologas
7. IctusoTCEenlosltimos3meses. 8. Cirugamayorenlosltimos14das. 9. Puncinlumbarenlosltimos7das. Laboratorios: 1. NR>1,7ytomadeanticoagulantesorales. I 2. TPalteradoytomadeheparinaenlasltimas48h. T 3. laquetas<100000. P Existenotrascondicionesqueseconsideranrelativasparaexcluiraun pacientedelatrombolisiscomosonlascrisiscomiciales,unaTA>185/110, elinfartodemiocardioenlosltimos3meses(conceptorecientemente revisadoycuestionado)yglicemiasextremas(<50o>400mg/dl),porlo cualdeberindividualizarlasituacindelpacienteenestoscasos. PararealizarlatrombolisisseutilizaelrtPA(tambinconocidocomo Alteplasa)administrndolocalculandoladosistotala0,9mg/kg,yposteriormentedarel10%deladosisenbolointravenoso,yloqueresta,5 minutosdespus,pasndoloen30minporperfusincontinua.Debern realizarsevaloracionesneurolgicasrepetidasduranteelprocedimiento y tener en cuenta las precauciones respectivas con respecto al uso de ciertasmedicaciones(antiagregantesyanticoagulantesparticularmente), usodesondas,ymonitoreodelaTA. Antiagregantesplaquetarios: Acidoacetilsalicilicoadosisde300mg/24hoClopidrogeladosisde 75mg/dia. La anticoagulacin tiene algunas indicaciones particulares dentro de lascualesestn: ACVcardioemblico. AITaterotrombticoconestenosiscarotdea>70%. AITderepeticinenpacientestratadosconAAS. ACVprogresivodelterritoriovertebrobasilar. ACVpordiseccincarotdeaovertebral. ACVportrombosisdelossenosvenososintracraneales. Estadosdehipercoagulabilidad. Tromboarterialintraluminal. Paraanticoagularsepuedeutilizar: Heparinasdica:dosisinicialde5000UIseguidadeperfusincontinuade4,8mg/kg/24hconcontroldecoagulacinalas6horashasta alcanzar objetivo teraputico (TTPa entre 1,5-2,5) y posteriormente cada24h.

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Patologas
Iniciaracenocumarolalas48h,sinoexistecontraindicacin,concontroldecoagulacin(INR)cada24h.ObjetivodeINRentre2,0-3,0. Otrasmedicacionesatenerencuentaincluyenlasestatinas(handemostradodisminucinderecurrenciasymortalidadenestospacientes), y los frmacos neuroprotectores como citicolina o piracetam (estos ltimosconpocaevidenciateraputicahastaelmomento),muyutilizadosrecientemente. Otrosmanejosteraputicossesalendelobjetodeestecaptulocomo sonelmanejodelascomplicacionestantogeneralescomodelatrombolisisascomoalgunosprocedimientosconindicacionesespecficascomo son la endarterectoma, la angioplastia con colocacin de stent, entre otros.

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Sndrome menngeo

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Organismo frecuente Streptococodel grupoB E.coli L.monocytogenes H.influenzae (1-3meses) N.meningitidis (1-3meses) S.pneumoniae (1-3meses) Tratamiento emprico

Entendemosporsndromemenngeoaquellossntomasysignosque traducen una irritacin, generalmente inflamatoria, de las leptomeninges.Enlaclnicahabitual,sepresentaconcefalea(intensa,constante, generalizada, aguda/subaguda), rigidez de nuca, vmitos y alteracin del nivel de conciencia;puedehaber,adems,fiebre,crisis comiciales, alteraciones en los pares craneales, focalidad neurolgica, exantemapetequial,fotofobia Hay que sospechar dos causas bsicas: la hemorragia subaracnoidea (HSA)ylainfeccin(generalmente,bacteriana),aunquenoslopuedendartambinlosabscesos,lasencefalitis,algunasneoplasias,etc. Cuandonuestrasospechaparasndromemenngeoseaelevada,sobre todosiesdecausainfecciosa,deentrada,ingresaremos al paciente en rea de observacin o UCI,ylotrataremoscon: Dexametasona,10mg/6hiv(previamenteoalavezqueelantibitico) Sueroglucosalino,1500-2000cc/24h. Antibiticoendovenoso,enfuncindenuestrasospechaclnica:
Edad o comorbilidad

0-12semanas

Cefotaxima,50mg/ kg/6h Ceftriaxona50-100mg/ kg/12h+ampicilina 100mg/kg/8h

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3meses5aos

N.meningitidis H.influenzae S.pneumoniae

Cefotaxima,50mg/ kg/6h Ceftriaxona50-100mg/ kg/12h+vancomicina 15mg/kg/6h Cefotaxima,2g/4-6h Ceftriaxona,2g/12h+ vancomicina1g/12h

516aos

N.meningitidis H.influenzae S.pneumoniae

16-50aos

N.meningitidis S.pneumoniae

Cefotaxima,2g/4-6h Ceftriaxona,2g/12h+ vancomicina1g/12h

>50aos,etilismoo enfermedaddebilitante

S.pneumoniae N.meningitidis L.monocytogenes BGN

Cefotaxima,2g/4-6h Ceftriaxona,2g/12h+ vancomicina1g/12h+ ampicilina,2g/4h

Fracturadebasede crneo,fstuladeLCR

S.aureus S.epidermidis Streptococodelgrupo A BGN S.pneumoniae S.aureus S.epidermidis BGN/Enterobacterias Pseudomonas S.pneumoniae

Cefotaxima,2g/4-6h Ceftriaxona,2g/12h +/-vancomicina1g/12h

TCE,neurociruga previa,DPV

Cefepime,2g/8h+ vancomicina1g/12h Meropenem2g/8h+ vancomicina1g/12h

Inmunodepresin

L.monocytogenes BGN S.pneumoniae H.influenzae

Cefepime,2g/8h+ ampicilina2g/4h+/- vancomicina1g/12h Meropenem2g/8h+ ampicilina2g/4h+/- vancomicina1g/12h

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Patologas
Engeneral, Meningitis neumoccica (1 causa): cefotaxima, 2g/4h en 100ml S.F. Meningitis meningoccica: ceftriaxona, 2g/12h. Ser necesario el aislamientodelpaciente. Meningitis por Listeria:ampicilina,2g/4h. Meningitis / Encefalitis vrica: aciclovir iv (si pensamos en VHS), o bien,tratamientosintomtico. Meningitis / encefalitis tuberculosa: tratamiento tuberculosttico con3frmacos. Laexploracinmsimportanteparaeldiagnsticodemeningitisesla puncinlumbar(vercaptulocorrespondiente).Paraello,esimportante recordarcaractersticasbsicasdelLCRnormal: Presin50-200mmH2O. Aspecto: claroytransparente(cristalderoca). Clulas: <5/mm3. Proteinas<45mg/dl(0,45g/l). Glucosa<50mg/dl(60-75%delaglucemia). Unavezconfirmadalaetiologadelproceso,nodebemosolvidarque existendoscasosdeprofilaxisparacontactosntimosdelpaciente: Meningitis meningoccica:ciprofloxacino,500-750mgvo,endosis nica. Meningitis por Haemophilus: rifampicina,600mg/24h,4das.

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Introduccin
Manifestaciones clnicas

Tromboembolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar (TEP) se produce por la obstrucin brusca de una o varias ramas de la arteria pulmonar por un mbolo, generalmente un fragmento de trombo desprendido de las venas de las extremidades inferiores que llega al corazn derecho y a la arteria pulmonaratravsdelacavainferior.Deestamanerasevedesbordada lafuncindefiltrodelacirculacinpulmonar,pudindoseproduciruna insuficienciaventricularderechaaguda,queespotencialmentereversible,peroponeenriesgolavidadelpaciente. EldiagnsticodeTEPesdifcilypuedepasarseporaltodebidoaque notieneunapresentacinclnicaespecfica.Sinembargo,eldiagnstico precoz es fundamental, ya que el tratamiento inmediato es altamente efectivo. Dependiendodelapresentacinclnica,eltratamientoinicialsedirige principalmentearestablecerelflujodelasarteriaspulmonaresocluidas oprevenirrecurrenciasprecocespotencialmentemortales.

La disnea, la taquipnea, el dolor torcico y el sncope son las manifestacionesclnicasqueusualmentedebenhacersospecharlapresencia deunTEP. Pruebas complementarias Laradiografadetraxsuelepresentarhallazgosinespecficos,siendo noobstante,muytilparaexcluirotrascausasdedisneaydolortorcico. Enlagasometraarterialseobjetivarenlamayorpartedeloscasos hipoxemia,mientrasqueenelelectrocardiograma(ECG)sepodrnregistrar,sobretodoenlasformasmsgraves,signosdesobrecargadel ventrculoderecho(VD),comolainversindelasondasTenlasderivacionesV1-V4,unpatrnQRenladerivacinV1,elpatrnS1Q3T3clsico ybloqueocompletooincompletoderamaderecha.

164

Patologas
Diagnstico Unavezestablecidalasospechaclnicadebemosvalorarelriesgovital delpacienteenfuncindesipresentashockohipotensin(considerada como TA < 90mmHg o disminucin de la TA 40mmHg durante >15 minutossinotracausaqueloexplique). EncasodeTEPdealtoriesgo(shockohipotensin)aplicaremos elalgoritmodiagnsticodelaFigura 1.
Sospecha de Tep de alto riesgo es decir con shock o hipotensin TC disponible inmediatamente No Ecocardiografa sobrecarfa del VD No Si TC disponible y paciente estabilizado TC Si

No disponibilidad de otras prebas o paciente inestable

Positivo

Negativo

Bsqueda de otras causas Trombolisis/embolemia no justificada

Tratamiento de TEP justificado Considerar trombilisis o emboletoma

Bsqueda de otras causas Trombolisis/embolema no justificada

EncasodeTEPsinshockohipotensin,primeroaplicaremoselScore deWells(Figura 2)paradeterminarlaprobabilidadclnicadeTEPyen funcindelresultadoaplicaremoselalgoritmodelaFigura 3.


Figura 2: Score de Wells
Variable Factores predisponentes TVPoTEPprevio Cirugarecienteoinmovilizacin Cncer Sntomas Hemoptisis Signos clnicos Frecuenciacardaca >100lat/min SignosclnicosdeTVP Juicioclnico DiagnsticoalternativomenosprobablequeTEP Puntos +1 +1,5 +1,5 +1 +2

+1,5 +3 +3

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Sospecha de Tep de alto riesgo es decir con shock o hipotensin Evaluar probabilidad clinica de TEP implica o reglas de prediccin

Probabilidad clnica baja/intermedia o TEP improbable

Probabilidad clnica alta o TEP probable

Dimero-D

Negativo sin tratamiento

Positivo TC multidetector

TC multidetector

Sn PE sin tratamiento

PE tratamiento

Sn PE sin tratamiento o investigacin adicional

PE tratamiento

Tratamiento en la fase aguda Tromboembolismodealtoriesgo: Oxigenoterapiaenpacientesconhipoxemia. Anticoagulacinconheparinanofraccionada. Correccindelahipotensinsistmica. Noestrecomendadalafluidoterapiaagresiva(alrededorde0,5Lde coloidespuedeserbeneficioso). Serecomiendausodefrmacosvasopresores. 1. Noradrenalinaeselfrmacodeeleccin. 2. obutaminaydopaminasepuedenutilizarenpacientesconndice D cardiacobajoypresinarterialnormal. Tratamiento tromboltico en pacientes con TEP de alto riesgo con shockcardiacoy/ohipotensinarterialpersistente(alteplasa,100mg IVainfundiren2horas). Embolectoma pulmonar quirrgica recomendada en pacientes con TEPdealtoriesgoenquelaembolectomaestcontraindicadaono hafuncionado. Laembolectomaolafragmentacinconcatterdeloscogulosde lasarteriaspulmonaresproximalessepuedeconsideraralternativaala cirugaenpacientesconTEPdealtoriesgocuandolatrombolisisest absolutamentecontraindicadaaonohayafuncionado.

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Patologas
Tromboembolismopulmonarderiesgointermedioobajo: EnpacientesconprobabilidadclnicadeTEPaltaointermediasedebe iniciarlaanticoagulacinmientrassedesarrollaelprocesodiagnstico. Las heparinasdebajo peso molecularo elfondaparinux sonel tratamientoinicialrecomendadoparalamayoradeestegrupodepacientes. Enpacientesconaltoriesgohemorrgicoocondisfuncinrenalsevera,serecomiendalaheparinanofraccionadacomotratamientoinicial, intentandomantenervaloresdeTTPAentre1,5y2,5vecesporencima delonormal. Eltratamientoinicialconheparinanofraccionada,heparinasdebajo peso molecular o fondaparinux se debe continuar al menos 5 das y puedesustituirporantagonistasdelavitaminaKsolamentetrasalcanzarelobjetivoteraputicodeINRalmenosdurante2dasconsecutivos. NoestrecomendadalatrombolisissitemticaenpacientesconTEP deriesgointermedio,perosepuedeconsiderarenpacientesseleccionados. El tratamiento tromboltico no est indicado en pacientes de riesgo bajo. Tratamiento tras la fase aguda EnpacientesconTEPsecundarioaunfactorderiesgotransitorio(reversible),serecomiendaeltratamientoconantagonistasdelavitaminaKdurante3meses. EnpacientesconTEPnoprovocado,serecomiendaeltratamientocon antagonistasdelavitaminaKdurantealmenos3meses. LospacientesconunprimerepisodiodeTEPnoprovocadoyconbajo riesgo de hemorragia y en los que se puede conseguir una anticoagulacinestablepuedenconsiderarseparaunaanticoagulacinorala largoplazo. EnpacientesconunsegundoepisodiodeTEPnoprovocado,serecomiendauntratamientoalargoplazo. Enpacientescontratamientoanticoagulantealargoplazo,elcociente riesgo/beneficiodecontinuardichotratamientosehadereevaluara intervalosregulares. EnpacientesconTEPycncer,sedebeconsiderareltratamientocon heparinas de bajo peso molecular durante los primeros 3-6 meses. Tras este perodo, se debe continuar. el tratamiento anticoagulante conantagonistasdelavitaminaKoheparinasdebajopesomolecular indefinidamenteohastaqueseconsiderecuradoelcncer. EnpacientesconTEP,ladosisdeantagonistasdelavitaminaKsedebe ajustarparamantenerunobjetivoteraputicodeINRde2,5(intervalo, 2-3)independientementedeladuracindeltratamiento.

167

17
Etiologa

Neumona

EntendemosporNeumonalaexistenciadesignosysntomascompatibles con infeccin aguda del aparato respiratorio inferior asociados a lapresenciadeunaopacidad/condensacinradiolgicaparalaqueno hayotraexplicacin. Si sta aparece a las 48h de un ingreso o los 10 das posteriores al altahospitalariahablamosdeneumonadeadquisicinintrahospitalaria o Nosocomial (NN), a diferencia de la de adquisicin extrahospitaria o comunitaria(NAC),cuyomanejo,etiologayactuacinesdiferente. LaNeumonaNosocomialasuvezpodemossubdividirlaen: NN Precoz: acontece<5dasdelaltahospitalaria NN Tarda: acontece>5dasdelaltahospitalaria Neumona del paciente sometido a Ventilacin Mecnica invasiva. Neumona del paciente sometido a cuidados mdicos (NPSCM): aquellaquesedaenpacientesquehanpermanecido>2dashospitalizadoslos90daspreviosasuinicio,ohanestadoingresadosenuna unidad de cuidados crnicos incluyendo residencias de ancianos- o hanrecibidotratamientoATBev,oquimioterapialosltimos30das previosaliniciodelasintomatologa,oqueacudenahemodilisis.

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NeumonadeAdquisicinComunitaria(NAC):Enaquellasquerequiereningresohospitalario,losgrmenesmsfrecuentementeimplicados son,poresteorden,Streptococcuspneumoniae,Virus,Haemophilus influenzae (Hib), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, yLegionellapneumophila.Hayquerecordarqueenprcticamenteel 50%deloscasosnologramosidentificarelgermenresponsable Neumona Nosocomial precoz (< 5das) sin Factores de Riesgo:Streptococus Pneumoniae, Haemophilus influenzae B Staphylococcus Aureus meticilina sensible, Enterobacterias (Klebsiella pneumoniae,E.Coli,S.marcescens)

Patologas
Neumona Nosocomial tardia (> 5 das) o existencia de Factores de Riesgo:BacilosGramNegativos(Klebsiellapneumoniae,E.Coli,Enterobacter, Serratia, Proteus...), Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter,Legionellapneumophila,StaphylococcusAureusmeticilinaResistente.Virusyhongosseaslanmenosfrecuentementeperodebemos sospecharlossiempre Clnica TantoenlasNACcomoenlasNNlasintomatologapuedellegaraser muyinespecfica.Sueleclnicadeafectacinsistmica-Fiebre(>38c), artralgias,mialgias,deteriorodelestadogeneral-ydeafectacindevas respiratoriasbajas-tos,expectoracin,dolortorcico,disnea,taquipnea ysignosdeocupacindelespacioalveolar-. AdiferenciadelasNAC,lasNNsuelenserdepresentacinmsabigarradayatpica. Exploraciones complementarias NAC:SatO2. 1. GasometraArterial. 2. Hemograma. 3. ioqumica (que debe incluir funcin renal, iones y perfil digesB tivo, Recuerda que existen grmenes que originan episodios de presentacinatpicasiendomsdestacablelaclnicasistmicaque lapulmonar). 4. Rxtrax(permiteeldiagnstico,evaluarlaprogresin). 5. Hemocultivosx2(AerobiosyAnaerobios). 6. studio del Lquido Pleural, si existe derrame (Bioqumica, MicroE biologia(cultivoyGram)ycitologa). 7. eteccindeantgenosdeNeumococoyLegionellaenorina D 8. sputo(Gramycultivo). E 9. AspiradoNasofarngeosisospechadevirusgripe(PCR). NN: Igual que la Neumona de Adquisicin comunitaria, valorando solicitaradems,segnsuevolucin: 1. ultivodemycobacteriasenmuestrasrespiratoriasylquidopleural C 2. ultivodemicosis,deteccingalactomanano,Grmenesdelento C crecimiento(Nocardia,Actinomyces). 3. erologasvricas. S 4. Fibrobroncospia(BAS,BAL,cattertelescopado,deteccindean tgenos.)? 5. TACtorcica?

169

Actuacin NAC: Esfundamentalidentificaralniveldegravedaddelpacientecon el objetivo de conocer su ubicacin (si simplemente requiere tratamientoambulatorioypuedeserdadodealtaosiprecisadeingreso en unidades de corta estancia, sala de hospitalizacin o unidad de medicinaIntensiva)ytratamientomsadecuado. Lasescalaspronsticaspermitenclasificaralospacientesendistintos gruposderiesgoenfuncindelaprobabilidaddefalleceralos30das. La ms utilizada en nuestro medio es el PSI (Pneumonia Severity Index) o escala de FINE.
Caracteristicas edad:hombres Mujeres Asilooresidenciadeancianos Enfermedadneoplstica Enfermedadheptica Insuficienciacardiacacongestiva Enfermedadcerebrocascular Enfermedadrenal Estadomentalalterado Frecuencarespiratoria30/min PAsistlica<90 Temperatura<35Co40C Pulso125/min pHarterial>7,35 BUN30mg/dl Na<130mmol/l Glucosa250mg/dl hematcrito<30% Pa02<60mmHg Derramepleural Puntuacin Nmerodeaos Nmerodeaos-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

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Patologas
Clase de riesgo PSI ClaseI ClaseII ClaseIII ClaseIV ClaseV

Puntuacin Si<50aosysinneoplasia,niinsuficienciacardiaca, enfermedadcerebrovascular,enfermedadhepticaorenal. 70 71-90 91-130 >130

EsunFINEIsi<50aos,sincomorbilidades(Neoplasia,IC,ACV,Hepatopata,Nefropata)ysinsignosdegravedad(FC<125X,FR<30X, yTAsistlica>90mmHg) TambinsepuedeutilizarlaescalaCURB-65,acrnimoenelquese identifican: Confusin (confusin mental de reciente aparicin), Urea (> 90 mg/ dl),Respiratoriafrecuencia(>30x),Bloodpressure(Presinsangunea, <90/60),Edad>=65aos. C adavariablesuma1punto(portantosuvaloroscilaentre05puntos): Riesgo Bajo: 0 1 puntos, Riesgo moderado: 2 puntos, Riesgo elevado:35puntos. NN:AntelasospechadeunaNeumonaNosocomialseingresasiemprealpaciente. Tratamiento NAC: 1. ratamiento Ambulatorio: (FINEIyFINEIIsinhipoxemia). T a. oxifloxacino400mg/24hoLevofloxacino500mg/24henmoM noterapia(5-7das) b. moxicilina-Clavulamico 1g/8h (ms aconsejable) 2g/12h (7 A das)Cefditoren400mg/12h(7das)+ c. zitromicina500mg/24h(3-5das) A d. laritromicina1000mg/24h(7das). C 2. ratamiento cuando ingresa en UCI o Neumologa:(FINEIIcon T hipoxemia,FINEIII,FINEIV): a. efalosporinas3generacin(Cefotaxima1-2g/8hCeftriaxona C 1g/24h) b. moxicilina-Clavulmico1000mg2000mg/8hiv)(7-10das)+ A c. A zitromicina500mg/24h(3-5das)Claritromicina1000mg/24h (7das)(Siempreiniciartratamientovaiv).

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d. evofloxacino 500mg/24h 12h en monoterapia (7-10 das) L (Puedeiniciarsevaivv.o.). 3. Tratamiento cuando ingresa en UCI (FINE IV, FINE V): a. efalosporinas3generacin(Cefotaxima2g/6-8hCeftriaxoC na2g/24h)(7-14das)+ b. zitromicina500mg/24h(3-5das)Claritromicina1000mg/24h A (7das). c. Siempreiniciartratamientovaiv). ( d. Levofloxacino500mg/12henmonoterapia(7-14das)(vaiv). 4. Tratamiento cuando se sospecha Broncoaspiracin: a. moxicilina-Clavulmico2g/8hiv(14das)yposteriormentevo A durante14dasmshastaresolucindelinfiltradoradiolgico (noexisteconsenso). b. lindamicina600mg/8hiv+/-cefotaxima1-2g/8h(duracin?). C c. rtapenem1g/24h(duracin?). E 5. Sospecha de infeccin por Pseudomona Aeruginosa: a. iperacilina-Tazobactam0.54g/6-8hivCiprofloxacino400mg P /8hiv b. efepima2g/12hivLevofloxacino500mg/12hiv C c. Imipenem1g/8hiv+Tobramicina6mg/kg/24hiv d. eropenem1g/8hivAmikacina15mg/kg/24hivDuracin14 M das.

La NN precoz / tarda sin Factores de Riesgo: 1. PuedetratarsecomounaNAC 2. Ceftriaxona2g/dCefotaxima2g/6-8hiv 3. Levofloxacino500mg/12hCiprofloxacino400mg/8hiv 4. Piperacilina-tazobactam0,54g/6-8hiv 5. Ertapenem1g/24hiv. LaNNprecoz/tardaconFactoresdeRiesgoocriteriosdegravedad
Columna A Columna B Columna C Cefalosporina antipseudomona Cefepime2g/8h Ceftazidima2g/8h Quinolonas antipseudomonas Levofloxacino500mg /12h Ciprofloxacino400mg /8h Vancomicina15mg/ kg/12h

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Patologas

Carbapenem Imipenem1g/6-8h Meropenem1g/6-8h Ertapenem1g/24h

Aminoglucsido Tobramicina6-7mg/ kg/d Amikacina15-20mg/ kg/d

Linezolid600mg/12h

Piper-tazobactam 0,5-4g/6-8h

Teicoplanina400mg /24h

Elegir un ATB de la columna A + un ATB de la columna B + / - un ATBdelacolumnaC(SihayelevadasospechadeS.AureusMeticiln Resistente). Cuando se obtengan los resultados microbiolgicos se cambiar y ajustareltratamientoATB.

173

18
Etiologa

EPOC Exacerbado

LaEnfermedadPulmonarObstructivaCrnicasedefinecomolapresencia de obstruccin crnica, progresiva, y no totalmente reversible al flujo areo, causada por una reaccin inflamatoria anormal frente a determinados txicos inhalados (humo del tabaco).La constituyen dos entidadesbiendiferenciadas:LaBronquitiscrnicayelEnfisema. Entendemosporexacerbacinelcambioagudoenlasituacinbasal delpaciente,quesuperasuvariabilidaddiaria,yquecursaconcualquiera,oconlacombinacindeestostressntomas:Incrementodeladisnea, delvolumendelaexpectoracinodelapurulenciadelesputo(Criterios deAnthonisen).

Infecciones (50-70%):El60%sondeetiologabacteriana:Haemophilusinfluenzae,Streptococcuspneumoniae, 1. oraxellacatarrhalis,Chlamydiapeumoniae. M 2. EnpacientesEPOCgrave-muygravesiempresospecharPseudomo naAeruginosa. 3. actoresdeRiesgodeinfeccinporPseudomonaAeruginosa: F 4. ospitalizacinoantibioterpialos3-4mesesprevios. H 5. uatroomsagudizacioneselltimoao. C 6. POCseveroomuysevero. E 7. ratamientoprolongadoconCorticoides. T 8. ultivospreviosconaislamientodePseudomona. C Otras causas (50-30%): Factores ambientales, polucin, abandono deltratamientoomalatcnica. Anamnesis y Exploracin Fsica Anamnesis: Situacinfuncionalbasal. GravedaddelaEPOC.IndicarltimaPFRrealizadayGSAbasalprevia Historiadetabaquismo.

174

Patologas
Nexacerbacioneselltimoao. Comorbilidades. Exploracin Fsica Constantesvitales.(SatO2ensituacinbasalsiesportadordeOxigenoterapiadomiciliariarealizarSatO2conelmismoflujoqueendomicilio). Alteracinniveldeconciencia/flapping(signosdehipercapnia). Auscultacincardiopulmonar. SignosdeCorPulmonale. Criterios de gravedad en la Exacerbacin EPOC Cianosisintensa. Obnubilacinuotrossntomasneurolgicos(alteracionesanivelconsciencia). Frecienciarespiratoria>25respiracionesporminuto. Frecuenciacardaca>110latidosporminuto. Respiracinparadjica. Usodelamuscilaturaaccesoria. Fracasomuscularventilatorio. Prsenciadearritmiay/oedemas. Exploraciones Complementarias GSA (Basal o con O2 si el paciente es portador de Oxigenoterapia domiciliaria). Hemograma,Bioqumicabsicosycoagulacin. RxtraxPAyL. Electrocardiograma. GramyCultivodeEsputo. Tratamiento Pacienteensedestacinoconcabeceradelacamaa30-45. MonitorizacinconSatO2. Vaperifrica. Oxigenoterapia: Preferible VMK (mascarilla tipo Venturi) que Gafas Nasales con FIO2 24-28%, buscando obtener SatO2>90% (PaO2>60mmHg). Broncodilatadores: Se administrarn habitualmente por nebulizacinconFlujosdeO2a6-8litros/min.

175

1. mpezarconB2Adrenrgicosdeaccincorta(Salbutamol1cc:0,5 E mg)+Anticolinrgico(Bromurodeipratopio250-500mcg)en3cc de SSF al 0,9%, repitiendo cada 20 minutos segn respuesta, y unavez estabilizadoelpaciente cada6-8horas.NOTA:-SiEPOC grave que no responde correctamente al tratamiento instaurado administraraminofilinaivendosisde3mg/kg(1ampollason10cc =240mg)Dosisinicialenunpacientede70kg:1ampollasen100cc de SSF a pasar en 25 minutos. (No administrar si el paciente ya tomabateofilinaspreviamenteyconmuchaprecaucinsiexisten arritmias),yposteriormenteenperfusincontinua:2ampollasen 500ccSSFal0,9%aunavelocidadde0,20,5mg/kg(apasaren 12horas)). Corticoides:Hidrocortisona100-300mg1-2mg/kgdemetilprednisolonaev,repetiralos25minutossegnrespuesta,yposteriormente, unavezestabilizado0,5mg/kgdemetiprednisolonacada6-8horasev Profilaxis Enfermedad Tromboemblica venosa: Enoxaparina 40mgsc/24h. Antibiticos:sepautarnsi: 1. xistenlos3criteriosdeAnthonisen(Incrementodeladisnea,del E volumendelaexpectoracinodelapurulenciadelesputo) 2. xisten2criteriosdeAnthonisenperounodeelloseslapurulencia E delesputo 3. ielpacientepresentainsuficienciarespiratoriaodeteriorogasoS mtricoqueobligueaVentilacinmecnica 4. erecomiendasuadministracinsi: S a. iebre. F b. EV1<50%. F c. dad>65aos. E d. xistenmltiplescomorbilidades. E e. xistenmsde4agudizacionesalao. E Quantibiticoelegir?
Severidad FEV1 >50% Factores riesgo Sincomorbilidad. Microorganismos H. influenzae. S. pneumoniae. M. catarrhalis. H. influenzae. S. pneumoniae. Antiobiticos Amocilina cidoclavulnicodurante 7das.* Moxifloxacino oLevofloxacinodurante 5das

Alternativa Cefalosporinas3generacinorales. Amocilina cidoclavulnicodurante 7das.*

Concomorbilidad.

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Patologas

Sinriesgode P. aerugiEnterobacterias. nosa. Conriesgo deP. aeruginosa. Levofloxacino oCiprofloxacinodurante 10das. Betalactmico activofrente aP. aeruginosa durante10 das+.

FEV1 <50%

Losmismoms P. aeruginosa.

*Dosisde875-125mg/8horasopreferiblementedosismayores. Cefepima,ceftazidima,piperacilina-tazobactam,imipenemomeropenem. + efpodoximaoCefditoreno.Otrasalternativas:quinolonasymacrlidos(azitromicina, C claritromicina).

Ventilacin mecnica: 1. ndicacionesdeVMnoinvasiva(Debenestarpresentesalmenos2 I delossiguientes:). 2. isneamoderada-graveconusodemusculaturaaccesoria. D 3. H:7.30-7.35. P 4. CO2:45-60mmHg. P 5. R>25X. F 6. pesardetratamientobroncodilatadorenrgico. A IndicacionesdeVMinvasiva. 1. isneagrave:usodemusculaturaaccesoria,movimientoparadjico D abdominal. 2. R>35X. F 3. PH<7.25yPCO2>60mmHg. 4. ParoCardiorespiratorio. 5. Somnolencia,alteracindelaconciencia. 6. omplicacionescardiovasculares. C 7. Sepsis,neumonia,TEP. 8. FracasoVMNI. Criterios de ingreso hospitalario EPOCSeveroomuysevero. InsuficienciaRespiratoriaagudaocrnicaagudizada. Faltaderespuestaaltratamientomdicoinicial. Criteriosdeexacerbacingrave. Comorbilidadespulmonaresoextrapulmonaresdealtoriesgo.

177

19
Desencadenantes

Asma bronquial agudizada

ElAsmaesunprocesoinflamatoriocrnico,caracterizadoporlaexistenciadehiperreactividadbronquialquedalugaraepisodiosrepetidos deSibilanciasDisnea-Dolor/Opresintorcicatos,queacontecen habitualmentedenocheoaprimerashorasdelamaana,porobstruccingeneralizadayvariablealflujoareo,Reversibleespontneamente otrastratamientofarmacolgico. EntendemosporCrisis/AgudizacinAsmticaelperiododelaenfermedad en el que se produce de forma aguda o subaguda un empeoramientodeunoomssntomas,acompaadodeundeteriorodelos flujosespiratorios. EsimportantedistinguirentreunaAgudizacin(horas/das)yunAsma demalcontrolconsntomascontinuos(semanas-meses).

Puedensermltiples:Infeccionesdelasvasrespiratorias,exposicin a alrgenos (incluyendo humo del tabaco, y polucin), rinitis, sinusitis, reflujo gastroesofgico, frmacos (AAS, AINEs), abandono o incorrecto uso del tratamiento broncodilatador, y alteraciones hormonales (Embarazo-mensturacin)entreotros. Diagnstico Diferencial EPOC exacerbado, Bronquiectasias sobreinfectadas, Enfermedades cardacas(insuficienciacardaca,valvulopatas), Tromboembolismopulmonar,obstrucccioneslarngeas,Traqueobronquitis, Tumores: broncopulmonares, larngeos, traqueales, Cuerpo extraoinhalado. Actuacin Loidealesmedirelgradodeobstruccindelavaarea(Flujoespira-

178 toriomximo)alallegadadelpacientealserviciodeurgenciasmediante

Patologas
larealizacindeunPeak flow(recordemosqueserealizantresmedicionesconsecutivasytomamoscomoreferencialademayorvalor).Elgrado deafectacinpodrser: Leve:PEF>70%delvalorterico>300l/x ModeradoPEF50-70%valorterico150-300l/x GravePEF<50%valorterico<150l/x No realizar un Peak-flow en un paciente con una exacerbacin asmtica es tan grave como no medir la temperatura ante una sospecha de fiebre. Seguidamenterealizaremos: Anamnesis:-Nodeberetrasareltratamiento!! 1. pidayorientativaafindeestablecerelgradodegravedad R 2. ebe recoger la duracin de la crisis y la existencia de factores D desencadenantes. 3. ratamientoprevio. T 4. iempredescartarposibilidaddeRiesgovital. S Exploracin Fsica:-Constantesvitales(Temperatura-FrecuenciaCardacayRespiratoria-TensinArterial) 1. xistenciadecianosis E 2. xistenciadetirajeintercostal E 3. Incapacidadparaterminarpalabrasofrasescortas 4. Auscultacinrespiratoria 5. Intensidaddelassibilancias Exploraciones complementarias: 1. emogramayBioqumicabsicas(Sifiebrey/oafectacinelestado H general). 2. x trax (Si dolor torcico o sospecha de procesos neumnicos R concomitantes). 3. lectrocardiograma. E 4. asometraArterial(Sisospechadecrisismoderada-grave) G Pacientes en los que debemos sospechar Riesgo Vital Inminente Disneamuysevera. Silencioauscultatorio. Incapacidadparafinalizarfrases/palabras. Tiraje/Usodemusculaturaaccesoria. Bradicardia. Bamboleotoraco-abdominal. hipotensin. Cianosis.

179

Clasificacin/ Evaluacin de la Gravedad de la Agudizacin Asmtica


Crisis leve Crisis moderadagrave Moderadaintensa Fraes-palabras >20-30 >100-120 Presente Presentes Normal >10-25mmHg <70% 90-95% 80-60 >40 <90% <60 >40 Bradicardia Movimientoparadjico toracoabdominal Silencioauscultatorio Disminuido Ausencua(fatiga muscular) Parada respiratoria inminente Muyintensa

Disnea Habla Frecuencia respiratoria(X') Frecuenciacardiaca (X') Usomusculatura Sibilancias Niveldeconsciencia Pulsoparadjico FEV1oPEF(valores referencia) SaO2(%) PaO2mmHg PaCO2mmHg

Leve Prrafos Aumentada <100 Ausente Presentes Normal Ausente >70% >95 Normal <40

Algoritmo de manejo de la Exacerbacin Asmtica


PEF > 70% Leve
Salbutamol Inhalado o Nebulizado (4 inh/10-20 min)

Valoracin

Moderada-Grave

Tratamiento

Repetir hasta 3 veces Mejora Clnica y PEF mantenido en 60-180 minutos?

No

S >70% Decisin Alta


Esteroides inhalados a dosis elevadas. 2 larga duracin y rescate. Prednisona o equivalente VO, 20-40 mg Plan escrito de tratamiento. Concertar cita mdica.

180

Patologas
Frmacos y dosis habitualmente utilizadas en Exacerbacin Asmtica
PEF > 50-70% <50%

Valoracin

Moderada-Grave
Salbutamol 2,5-5mg + bromuro de ipratropio 0.5 mg NEB Prednisona 40mg v.o/Hidrocortisona 200 ev (0 equivalentes) Corticoides INH (Budesonida 0,5 mg neb-fluticasona 4 inh: repetir) Oxgeno <40% si Sat02 <92% Reevaluacin con nuevo Peak-flow

Riesgo Vital UCI


VNI-IOT

Tratamiento

NO MEJORA

PEF en cada paso GSA si Sat02 <92% Rx trax-analtica-ECG


MEJORA

Salbutamol + Br Ipratropio cada 30' x 3 veces NO MEJORA Salbutamol de magnesio EV 1-2 g en 20' asegurar fluidoterapia MEJORA NO MEJORA

<70%

>50-70%

<50%

Decisin

Alta
Esteroides inhalados a dosis elevadas. 2 larga duracin y rescate. Prednisona o equivalente VO, 20-40 mg. Plan escrito de tratamiento. Concertar cita mdica.

INGRESO UCI NML


Prednisona 40mg 12 24 h (o equivalentes). Oxgeno <40% si SatO2 <92%. Salbutamol 2,5mg + b. ipatropio 500mcg/ 4 -6 horas. Corticoices inhalados en Puff vs nebulizados. Control PEF y gases si precisa.

Oxigenoterapiaaaltosflujos,generalmenteVentimask24-50%(Objetivo:SatO2>92%). B2decortaduracin:Salbutamol:4-8pulsacionesconcmaracada 10-15minutos 250-500mcg en 3cc de SSF al 0.9% nebulizados x 3 veces en espacio de 20minutos entre cada una. Administrar con mximaprecaucinenpacientescontaquiarritmiaporriesgoarritmognico. -Anticolinrgicos:BromurodeIpratropio4-8pulsacionesconcmara cada10-15minutos500mcgnebulizadosx3enespaciosde20minutos Corticoides sistmicos: Prednisona 60mg v.o, Hidrocortisona 100200mgev,oMetilprednisolona60/80mgev/im. Recuerda:30mgPrednisona=40mgMetilprednisona=200mgHidrocortisona Sulfatodemagnesios:2gapasaren20minutoseven100ccdeSSF al0.9%(encrisisgravessinrespuesta).

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El paciente podr ser dado de alta desde Urgencias si PresentaunPeak flow conPEF>70%(>300l/x)durantealmenos60 minutostrasltimatandadettobroncodilatador. PresentaunPeak-flowconPEFdel50-70%trastratamiento,siempre queseobserveunamejoraclnicayfuncional. Disponibilidadacumplireltratamiento. Mejoraalareexploracinconausenciadedisnea. SaturacindeO2>92%,hallndoseelpacienteeupneico. Manejo y tratamiento al Alta Esteroidesinhalados(Ej:Pulmicort200mcg(Budesonida)12puff/12h) B2 de larga duracin (Ej: Serevent (Salmeterol) 50mcg 1 puff /12h) Los ms til es utilizar combinaciones de corticoides inhlados y B2 adrenrgicosdelargaduracin: Ej:-Formodual100/6mcg(Beclometasona/formoterol) 12inhalaciones/12h Seretide50/250mcg(Salmeterol/Fluticasona)12inhalaciones/12h Symbicort 80/ 4,5 (Budesonida/Formoterol) 1 2 inhalaciones /12h .. B2decortaduracin:Salbutamol(Ventoln)100mcg1puff/6hsiprecisa. Esteroidesv.o.Ej:Dacortn30mg/24henperiodode4-5das. Revaloracinenunmximode48-72hensucentrodesalud.

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Neumotrax

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Definicin: Entendemos por Neumotrax la presencia de aire en la cavidadpleuralloqueprovocaelcolapsodeltejidopulmonaradyacente. Clasificacin Espontneo: -Primario (si no existe enfermedad pulmonar causante conocida). Secundario(siexisteenfermedadpulmonarcausanteconocida) Catamenial (coincidiendo con cambios hormonales ciclos ovulatorios-). Adquirido:-Yatrognico. Traumtico. Neumotrax Espontneo Primario (NEP) Caractersticas: 1. selmsfrecuente E 2. e desconoce la causa que lo origina (no existe una enfermedad S pulmonarcausanteconocida),sehaasociadoacambiosclimticos yacausasgenticas(HLAB40,M1M2AT) 3. ueleafectaraindividuosdemorfologaastnica-leptosmica(alS tosydelgados) 4. lTabaquismoincrementasuriesgo. E Mecanismo: 1. ormacinydestruccindeblebs(bullas)subpleurales,conms F afectacindelaszonasapicales Diagnstico-Clnica: 1. ndividuosvarones,fumadores,jvenes(20-30aos),altosydelgaI dos. 2. olortorcicodecaractersticaspleurticasdeiniciosbito(agudo D >>>subagudo),unilateral. 3. isneasbitay/otosrepentina. D

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4. easociahabitualmenteaimportantecomponentevegetativo S 5. mpeoraconlatosylosmovimientosrespiratorios E 6. xploracin Fsica: Taquipnea, trax hipertimpnico, auscultacin E respiratoriaconHipofonesis(abolicindelmurmullovesicularyde lasvibracionesvocales)ydisminucindelamovilidaddelhemitrax afecto. 7. smsfrecuenteenelpulmnderecho.El10-15%sonBilaterales. E 8. uedeacompaarsedeDerramePleural. P Exploraciones complementarias: 1. xtrax:PAyenespiracineinspiracinforzadas. R 2. ACTorcico:Siexistendudas(Noindicadodeformarutinariani T enelprimerepisodio),Permitedistinguirenfisemabullosovsuna granbulla. 3. asometraArterial. G 4. Electrocardiograma. 5. emogramaybioqumicabsicasconcoagulacin. H Cuantificacin: 1. equeosiladistanciavrticepulmonarcpulatorcicaes<3 P cm. 2. randesiladistanciavrticepulmonarcpulatorcicaes>3cm G 3. arcial:SeparacinpleuraparietalpleuravisceralocupasolamenP tepartedelacavidadpleural. 4. ompleto:Separacin pleura parietal pleura visceral ocupa toda C lacavidadpleuralSincolapsopulmonar. 5. otal: Separacin pleura parietal pleura visceral ocupa toda la T cavidad pleural con colapso pulmonar. Visualmente ya se puede estimarelporcentajedehemitoraxafecto. Neumotrax Total o a tensin Caractersticas: 1. rgenciaVital. U 2. lneumotraxprovocauncolapsodelasestructurasintratorcias. E 3. lnica:Disneaprogresiva,taquicardia,hipotensineingurgitacin C yugular(poraumentodelaPVC). 4. ayquesospecharlosiemprequeexistantraumatismosyheridas H torcicas. 5. xColapsopulmonartotal,condesplazamientomediastnicoconR tralateral+descensodeldiafragmaipsilateral. 6. equerirdrenajeurgente(2espaciointercostal,lineamediaclaR vicular,oenel5-6espaciointercostalenlalneaaxilarmedia).

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Patologas
Tratamiento: 1. edidasGenerales: M a. xigenoterapia (aunque la GSA sea correcta) pues estimula la O reexpansinGNa2-3litros/min. b. nalgesiadeprimerysegundoescalnparacontroldelDolor A c. vitar el reposo prolongado, estimular la deambulacin segn E toleranciayposibilidades. d. noxaparina (a dosis profilcticas) 40mg/24h sc si no tolera E deambulacin. e. ielpacientedebecogerunavin:totalmentecontraindicado S hastalas72hsiguientesdehaberselogradolareexpansintotal del pulmn. Sin embargo se recomienda no volar hasta las 6 semanassiguientesdelareexpansinpulmonar. f. i es un primer episodio no necesita de seguimiento posterior S porNeumologia. EP Parcial SIN Disnea ( y cuantificacin <20-30%): N 1. edejaalpacienteenobservacinenUrgenciasdurante3-6horas S yserepitelaRx(paracomprobarquenoexisteprogresin). 2. odemosnoingresaralpacientesiempreycuandoseaposibleun P controlalas48hyalos14das. Ejemplo:UnNEPdel25%sereabsorbeaunavelocidaddel 1,25%/da,total:20das. NEP Parcial (<20-30%)CONDisneaoInsuf.RespiratoriaAguda,NEP Parcial>20-30%,NEPCompletooTotaloaTensin. 1. ontactaremosconelCirujanotorcicodeguardiapuesserneceC sarialacolocacindeunDET(Drenajeendotorcico).Siintentamos hacerlonosotroslatcnicaeslasiguiente: a. acienteendecbitosupino30-45.ComprobarsiemprepreP viamentecoagulacin!!!. b. lDET(catter10-14F)sepuedecolocarendistintaslocalizacioE nes,lasmsfrecuentessonentreel5-6espaciointercostala niveldelalneaaxilaranterior. c. esinfeccineinfiltracinconanestsico(mepivacaina)porplaD nosenprofundidad,siempreavanzando,yaspirandoconlajeringaparatenerconstanciadecundollegamosalapleura. d. etiramos la jeringa. Se realiza una inicisin y diseccin plano R por plano de forma roma,recordando hacerlo siempre por el bordesuperiordelacostillainferiorparanolesionaralpaquete vasculonerviosointercostal. e. ntroduccindelDETdeformaperpendicularalascostillasen I direccioncraneal.

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Patologas
f. inzar. P g. onectaraunsistemadevaco,unPleurevacunsistemade C selladobajosellodeagua,fijarelDETconsedade000. 2. TrasellorealizaremosRxdecontrolprogresivas:Existe reexpan sin pulmn? a. PinzamosyretirarelDETalas72h,RxcontrolyALTA. S b. o ExisteunaFugaArea?-Valorarsinulareexpansinalas N 72h-S:Realizaraspiracin:Conectaraunsistemaunidireccionaldeaspiradosellobajoagua.Sial5-7dahayreexpansin: PinzaryretirarelDETlos3dassiguientes,RxcontrolyALTA. Sial5-7diaNOhayreexpansin:plantearciruga.No:Retirar elDETyvalorarcirugia(Pleurodesis+Bullectoma). Neumotrax Espontneo Secundario (NES) Caractersticas: 1. xisteenfermedadpulmonarcausanteconocidasubyacente. E 2. iempre descartarEPOC(enfisema),einfecciones (pneumocystis S jirovecci,TBC,Neumonasnecrotizantes,EPID, 3. istiocitosis,linfangioleiomiomatosis.... H 4. ueledarseenVaronesde>55aos. S 5. xistemayorafectacinclnica,y,mayorafectacingasomtrica. E 6. l40-50%Recidivan. E Tratamiento: 1. El tto es exactamente el mismo que en el NEP, pero debe Hos pitalizarsealpacientesiempre,independientementedelgradode afectacin. Neumotrax Catamenial Caractersticas: 1. ujeresfrtilesde30-40aos. M 2. oincideconlamenstruacin.FisiopatologianoclaramenteconoC cida. Tratamiento: 1. lnicotratamientocurativoeslaAmenorrea.(Lacirugia(pleuroE desis)ylahormonoterapianohandemostradoutilidadalguna).

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Derrame pleural

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DefinimoselDerrame Pleural (DP)comoelacmulopatolgicode lquido en el espacio pleural (espacio situado entre la pleura parietal membrana que recubre la superficie externa del pulmn- y la pleura visceralquerecubrelasuperficieinterna-.Elespacioentreambasest ocupadoporlquido(encondicionesnormales<15ml)quelubrificay facilita el deslizamiento de una membrana sobre la otra en cada ciclo respiratorio. Composicin del Lquido Pleural en condiciones Normales Volumen: 0.13ml +/-0.06 ml/kg en cada hemotrax, Clulas: 1000 5000/cc(Celsmesoteliales0-2%,Macrfagos6080%,Linfocitos 1836%)Protenas:12g/dl,Glucosa:Similaralplasma,LDH:<50% delvalorenplasma,pH:>=alvalorenplasma. Clnica Suele ser inespecfica la mayor parte de las ocasiones, puede existir disneaenfuncindelamagnituddelderrameydelaenfermedadpulmonar subyacente que pueda coexistir. En ocasiones se acompaa de dolortorcicodecaractersticaspleurticasenreadelhemitoraxafecto odetossecairritativanoproductiva. Estudio del Derrame Pleural Anamnesis:-Antecedenteslaborales,Consumodefrmacos,Enfermedadespreviasoactuales. ExploracinFsica:(VendrdeterminadaporelvolumendelDerrame y las caractersticas del mismo). Puede ser anodina, presentar disminucinoabolicindelMurmulloVesicularenreaenlazonadelderrame,MatidezalapercusinpulmonaroRocepleural.

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ExploracionesComplementarias: 1. emograma,Hemostasia,Bioqumica(DebeincluirGlucosa,FunH cinrenal,iones,Protenastotales,LDH, 2. olesterolyTriglicridos). C 3. GasometraArterial(valoraelgradodecompromisorespiratorio) 4. xtrax(PAyL): R a. aproyeccinPApermitevisualizarDPsistosson>75cc. L b. iexistendudassedebeconfirmarlaexistenciadeLquidoPleuS rallibremedianteRxendecbitolateral,existirDPsiladistanciaentrelalalneahorizontaldelderrameylaparedtorcicaes >1cm. Toracocentesis EstindicadasiemprequeexistaunDPconlassiguientesexcepciones: QueelpacientetengaunaInsuficienciaCardacacomocausadelderrame(sersuficientecontratamientodeplectivo). Queexistaunaescasacantidaddelquido: 1. istancia<1cmentrelalneahorizontaldelDPyparedtorcica(En D laRxendecbitolateral). 2. scasoderramevisualizadoporECOoTAC. E Paciente anticoagulado o con ditesis hemorragicas ( plaquetas <50.000). Material Paos,GasasyGuantesEstriles,Jeringasyagujasimparaanestesia, Lidocanaal1-2%oMepivacana2-4cm.Jeringade35cmoms.4 Tubos:2paraBioqumicayMicrobiologay2heparinizadosparapHy AnatomaPatolgica.Silatoracocentesisserevacuadora(porqueel derrameprovoquemuchaafectacinclnica)ademsprecisaremosde Angiocattercalibre14-16/Abocath,Equiposevacuacinybotesde vaco. Procedimiento Pacienteensedestacin. Localizacinpuntodepuncin: 1. e2a3cmpordebajodelalneadematidezdelderrame D 2. elimitar el espacio entre la lnea axilar posterior y punta de la D escapula. 3. orde superior de la costilla inferior para no lesionar el paquete B vasculonervioso.

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Patologas
4. repararelcampo,Infiltaranestsicolocalporplanos,siempreasP pirando,formandounhabnenlazonaepidermis. 5. ealizarpuncinconaguja/cateter-abbocahtsegnsiesdiagnsR ticaoevacuadora. 6. ecogermuestradellquidopleuralen4tubos. R a. uboHeparinizado:ParapH T b. uboHeparinizado:ParaAnatomaPatolgica T c. uboSeco:ParaBioqumica(Protenas-glucosa-LDH-ColesterolT TG-Amilasa-ADA-Celularidad Opcionales (Interfern-ANA-FactorReumatoide)) d. uboSeco:ParaMicrobiologa(Gram-CultivoAerobio/AnaeroT bio,Hongos,Baciloscopia,Cultivo) 7. onectar sistema de drenaje (si evacuadora), No evacuar ms de C 10001500ccporsesin. 8. ealizar Rx de control, nicamente si sospechamos Neumotrax R yatrognico(principalcomplicacin). Clasificacin de los Derrames Pleurales (Exudados vs Trasudados) DeformaprcticaysencillapodramosindicarquelosExudadostienensuorigenporprocesopatolgicopulmonar,mientrasquelosTrasudadosporprocesoextrapulmonar. Criterios de Light EsExudadosicumplealmenosunodelossiguientescriterios: 1. rotenasLiquidoPleural/Protenassuero>0,5. P 2. DHLiquidoPleural/LDHsuero>0.6. L 3. DHLiquidoPleural>2/3dellmitesuperiordesuvalorNormalen L plasma. LosCriteriosdeLighttienenaltaSENSIBILIDAD(95-100%)eneldiagnsticodeExudadosperosonpocoESPECFICOS(80%)(El15%-30% deTrasudadossonclasificadoserrneamentecomoexudados). La mayor parte de falsos exudados se dan en pacientes en tratamiento con diurticos, as pues en todo paciente. En tratamiento con diurticosdeberemosaplicarlossiguientescriterios.: SerunTrasudadosi: 1. adiferenciaentreAlbminasuero-AlbminaLiqpleural>1,2g/dl. L 2. adiferenciaentreProtenassuero-ProtenasLiq.pleural>3,1g/dl. L 3. olesterolLquidoPleural<60mg/dl. C

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Tipos de Derrame
Derrame Paraneumnico (DPPN) Empiema: Asociado a Neumonas Bacterianas, Abscesos, Bronquiectasias (El 60%delasNeumonasbacterianasseacompaandeDerramepleural,yun5-10%sepresentancomoEmpiemas)
Tipo DPPNNosignificativo Caractersticas DP<1cmenrxdecbitolateral. >1cmenrxdecbitolateral Glucosa>60mg/dl pH>7,20 AbundantesPMN(Neutrfilos) CultivosyGramNegativos DP>1cmenrxdecbitolateral Glucosa<60mg/dl pH7-7,20LDH>1000 AbundantesPMN(Neutrfilos) CultivosyGramNegativos DP>1cmenrxdecbitolateral Glucosa<60mg/dl pH<7,0LDH>1000 AbundantesPMN(Neutrfilos) CultivosyGramPositivos NoloculadoNipus DP>1cmenrxdecbitolateral Glucosa<60mg/dl pH<7,0LDH>1000 AbundantesPMN(Neutrfilos) CultivosyGramPositivos Loculacionesmltiples. DP>1cmenrxdecbitolateral Glucosa<60mg/dl pH<7,0LDH>1000 AbundantesPMN(Neutrfilos) CultivosyGramPositivos Pus Tratamiento ATB

DPPNtpicoDP

ATB

DPPNcasicomplicado*

ATB+ Drenaje(DET)+ Fibrinolisis

DPPNcomplicado simple*

ATB+DET+ Fibrinolisis

DPPNcomplicado complejo*

ATB+DET+ Fibrinolisis

Empiema*

ATB+DET +Fibrinolisis +Toracotoma?

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Tratamiento: 1. o indicado es manejarlo como una Neumona Broncoaspirativa, L cubriendogrmenesaerobiosyanaerobios:

Patologas
2. moxicilina/clavulnico2g/8h+/-levofloxacino500mgevhasta A resolucin. 3. efotaxima2g/8h+Clindamicina600mg/8hhastaresolucin C 4. renajePleural:aplicacindeuncatterotubodetraxenel4D 5espaciointercostalenlalineamedioaxilaryrealizarfibrinolisis (suspendiendoAnticoagulacin)siprocedearazndeUroquinasa 250000UI/da3das.Sinomejoraprogresiva:valorartoracotoma derescate. Derrame pleural TBC Exige demostrar la presencia del Bacilo (mycobacterium TBC) en el LquidopleuraloBxpleural. Caractersticas: Derrameunilateral,Exudadolinfocitario(>50%cels son linfocitos), ADA > 40 U/l (diagnstico probable), ADA > 70 U/l (diagnsticomuyprobable),PH>7,20,Glucosa<60mg/dl,IFNgamma+(Nosueleusarse).ElcocienteentrelinfocitosdelLP/neutrfilos delLP>0,75 Derrame pleural Neoplsico LasNeoplasiasmsimplicadassonlasdePulmnmamalinfomas Caractersticas: Suele ser un Exudado serosanguinoliento, Celularidad>500010000hemates/campo(simuchoslinfocitossospechar linfoma),PH>7,20,Glucosa>60mg/dl.GramycultivoNegativos Derrame pleural en Colagenosis Conjuntodeenfermedadessistmicasquecompartencaractersticas clnicascomunes(afectacinarticular,deserosas,devasossanguineos), siendolospulmonestejidosdiana. LupusEritematosoSistmico(LES): 1. aractersticas: DPBilateraloizquierdo,ExudadoserosooseroheC morrgico,PH>7,20 2. lucosa>60mg/dl,LDH<500U/l,ANA+(>1/320)Disminucin G Complemento.Sepuedenaislarclulasde 3. E.Suele afectar a mujeres en edad frtil. Es caracterstica la preL senciadeFiebretosDolortorcicopleurtico. ArtritisReumatoide(AR): 1. aractersticas:-DPunilateral,msfrecuentederecho,ExudadolinC focitario,PH<7,20,Glucosa<60mg/dl, 2. DH>500U/l,FactorReumatoide+.Sumanifestacinpulmonar L msfrecuenteeslapleuritis.

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Derrame pleural en Insuficiencia Cardaca EslacausamsfrecuenteDP.Bilateralesoderechos(nuncasolamente izquierdos).Suele presentarse como Trasudado ( Falso Exudado si pacienteenttoconDiurticos).Toracocentesisnoindicada. Quilotrax Existenciadelinfaoquiloenlacavidadpleural.Suorigenpuedeserel trax(pordestruccindelconductotorcicoosusafluentes)oelabdomen.Lasetiologasmsfrecuentessonlassecundariasa:Enfermedad Neoplsica(75%sonlinfomas),Traumatismos,Yatrognicas(Cirugatorcica,trombosisyatrognicadelaVCSosubclaviaizquierdaporusode nutricinparenteralev). Caractersticas: Derrame Lechoso/cremoso (un 50% pueden tener aparienciaturbia,serosaohemtica),Triglicridos>110mg/dl,Colesterol<200mg/dl,LaexistenciadeQuilomicronesenelDPespatognomnica. PseudoQuilotrax Acmulo de lquido quiliforme (lechoso) en el espacio pleural por la existencia de un Derrame que permanece en ste de forma crnica (aos),enriquecindosedecristalesdecolesterolprocedentesdeladestruccindeclulasdelaserieblancayrojaquehanquedadoatrapadas enelespaciopleural. LaetiologamsfrecuenteesTBCColagenosisSdeslinfoproliferativos,ycualquierderramequequedeatrapadodeformacrnicaen elespaciopleural Caractersticas:DerrameLechoso/cremoso,TG<50mg/dl,Colesterol>200mg/dl,Laexistenciadecristalesdecolesterolespatognomnica. Hemotrax ExistenciadeSangreenlacavidadpleural. Etiologa:Traumatismos,Yatrognica. Clnica: Enfuncindelaetiologa,volumenyritmodeacumulacin (desdepacienteasintomticoainestabilidad.hemodinmica) Caractersticas: DP Hemtico, Exudado. Hematocrito del LP > 50% delHtoensangreperifrica.

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Patologas
Tratamiento: 1. ielvolumen<300ccyptehemodinamicamenteestablevigiS lanciaclnico-radiolgica. 2. i el volumen >300cc y/o pte hemodinmicamente inestable S DETdecalibregrueso(28-32F)enlineamedioaxilar4-55-6espaciointercostal+ATBprofilctica(quecubraanaerobios:Amoxicilina/clavulnico2g/8h+/-levofloxacino500mgevCefotaxima 2g/8h+Clindamicina600mg/8h). 3. i DET > 1500cc/hora >200 cc/hora en 3horas consecutivas S Planteartoracotoma. Nota:SihallamosunhemotraxResidualocoagulado: 1. i<500ccTtoconservador(Fisioterapiarespiratoria). S 2. i>500ccopresenciadeCogulosDET(guiadoporTACoECO) S +Fibrinolisisotoracotomiasinomejora:Decorticacin.

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Patologadela vabiliar:Clico Biliar.Colecistitis aguda. Coledocolitiasis. Colangitis

Introduccin: Sedenominaclicobiliaraldoloraniveldeconducto cstico.Puedecomplicarseencolecistitisagudasipersistelaobstruccin. PuedeevolucionaraColedocolitiasis:dolor,ictericia,colangitis,pancreatitis.

Diagnstico del clico biliar


Anamnesis detallada. Dolor epigstrico y en Hipocondrio derecho, tipoclico,constantedeintensidadcreciente.Puedeestarirradiadohacia la espalda y/o hombro derecho, aumenta con las comidas ricas en grasasoprotenas,yenun25%deloscasosapareceacompaadode nuseasovmitos.Sueleaparecerdemadrugadaconunpicodedolor de3a4horas. Buscar sntomas de alerta: Fiebre (colangitis y colecistitis), defensa a dichonivel(SignodeMurphy:dolorenhipocondrioderechoeninspiracinprofunda).Ictericiaycoluria(coledocolitiasis). Pruebas complementarias Analtica: Hemograma, bioqumica bsica con bilirrubina, amilasa y lipasa.Anlisisdeorinapuededarpigmentosbiliarespositivos. Radiografa de abdomen.ValorarRxdetraxyECGparadiagnsticodiferencial(origencardacoenvarones>40aos) Ecografa abdominal: de eleccin, no indicada de Urgencias salvo ictericia,fiebre,dolorabdominalincoercible.

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Patologas
Tratamiento: analgesia.MetamizolIV,IMuoralcada6/8horas,AINES segn la intensidad del dolor. Si persiste: tramadol 100/6h IV; Meperidina100/6hIV.Dietaabsoluta.Reposoencama.Deeleccin: colecistectomalaparoscpicadiferida.

Colecistitis aguda
Introduccin: Doloryespasmomuscularenelepigastrioehipocondrio derecho, a menudo irradiado a espalda. Su etiologa: Litisica (90%)oalitisica(infecciosa,isquemiaagudadelavescula,diabetes, vasculitis). Anamnesis y exploracin: clico biliar que se acompaa de fiebre superior a 38, leucocitosis y defensa involuntaria. Murphy positivo. Si fiebre es superior a 38 con hepatomegalia dolorosa, leucocitosis intensaoestadodeshockpensarencolangitissupurativaoabscesoperivesicular.Realizarsiempreecografaabdominal.En10%Ictericiapor coledocolitiasisasociadaocompresindelavabiliar(SdrdeMirizzi). Complicaciones: Ms frecuentes en ancianos y diabticos. Perforacin localizada: provoca absceso perivesicular (fiebre, masa en HD y deterioro del estado general). Perforacin generalizada localizada: peritonitis biliar o coleperitoneo. Fstula colecistoentrica, Rx de abdomenconaireenHD(neumobilia).Colecistitisenfisematosa. Tratamiento Tratamientoenreadecirugacon: 1. ietaabsolutaysueroterapia. D 2. ondanasogstricasivmitosincoerciblesoleo. S 3. nalgesiaparenteral:MetamizolIV,IMuoralcada6/8horas,AIA NESsegnlaintensidaddeldolor.Sipersiste:tramadol100/6hIV; Meperidina100/6hIV. 4. ntibioterapia emprica TRAS hemocultivos: Habitualmente CefeA pima2g/12msaminoglucsido(tobramicina3-5mg/kgpeso/24 h).CambiaraImipenem500/6hsigravedad. Colecistectomaurgentesi:Peritonitis,colecistitisenfisematosaoalitisica,empeoramientodelestadogeneralosepsis. Colecistectomaurgentediferidasi:Evolucincorta(inferiora72horas desde inicio de clnica), riesgo quirrgico aceptable. Es la modalidad deeleccin.

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Coledocolitiasis
Introduccin: apareceen15%pacientesconcolelitiasis,aumentando frecuenciaconlaedad.Ocasionacuadrotpicodeclicobiliar,aunque puedeserasintomtico.Cursaconictericiaydolorsinsepsis. Diagnstico:aumentodebilirrubina,transaminasasyamilasa.Mismo procedimientoqueencuadrosanteriores.Lapruebavisualdeeleccin enUrgenciaseslaecografa,visualizaelclculoencoldoco. Tratamientomdicosintomtico.Actualmenteesdeprimeraeleccin CPREconesfinteretomaendoscpicaconextraccindelclculo.Tambin de primera eleccin en colecistectomizados concoledocolitiasis residualyenpancreatitisagudalitisicagrave.

Colangitis
Etiologa: coledocolitiasis70%.Estenosispostquirrgica10%,malignas10%. 1. nfeccin por grmenes Gram negativos: E. Coli, K. pneumoniae, I Enterococcusspp,PseudomonassppoBacteriodesspp. Clnica:TradadeCHARCOT. 1. iebreepicos(85%)mayorde38Ccontiritona. F 2. ctericia 75%, aumento de bilirrubina total 5-9 mg/dl. Puede ser I mayorenneoplasias. 3. olorabdominal:60%. D Pentada de Reynolds: tradadeCharcot+shock+confusinmental. Pruebas complementarias Hemograma(leucocitosissuperiora10.000conneutrofilia),bilirrubina,GGT,GOTyGPT.Sipersistemsde48hoarasdebemosdescartar hgadospticoydescartarhepatitisvrica. Rxdetraxyabdomen:buscandoloshallazgosdescritospreviamente eneltema. Ecoabdominal:deeleccinenurgencias.Esfrecuentehallardilatacin delavabiliarylacausa(neoplasia,colelitiasis,coledocolitiasis,etc.) Tratamiento:comenzarsiemprecontratamientomdico,valorardrenaje de la va biliar en funcin de la evolucin clnica. Usamos los mismosqueenlacolecistitisaguda.Sien12-24horaselpacienteno mejora,CPREolaparotomaurgente.

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Pancreatitis aguda

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Introduccin: Inflamacin,generalmentedifusa,depncreasdebido alaaccinintraparenquimatosadeenzimasdigestivas. Clasificacin Pancreatitis aguda leve: mnimarepercusinsistmica,sincomplicacioneslocales,buenpronstico. Pancreatitis aguda severa: fallo orgnico persistente, complicacioneslocales(amedio-largoplazo:necrosis,abscesopancretico,pseudoquistespancreticos).Generalmenteexistenecrosisparenquimatosa,reashemorrgicasydenecrosis. Etiologa:Msfrecuentes:litiasisbiliaryalcoholismo.Idioptica.Farmacolgica (alcohol, tetraciclinas, furosemida, AINES, IECAS, estrgenos, azatioprina, etc.). Hiperlipemia. Hipercalcemia. CPRE previa. Infecciosa.Pancreasdivisum,Cadepncreas,etc. Diagnstico Anamnesis: esundolorabdominalepigstricoirradiadoalaespalda oaHipocondrioizquierdo.Seacompaadenuseasyvmitosenel 80% de los casos. Puede existir fiebre, leo paraltico, ascitis, shock (2%),CID...oserasintomtico. Exploracin fsica: Puedeaparecerhipotensin,taquicardia,taquipnea,febrcula. Abdomen: No correlacin entre intensidad del dolor y hallazgos en exploracin fsica abdominal. Distensin abdominal, disminucin de ruidos abdominales, puede aparecer defensa (hipocondrio derecho) osignosdeirritacinperitoneal.Sonpatognomnicos,aunqueinfrecuentesytardos:SignodeCullen(equimosisreaperiumbilical),signo deGrey-Turner(equimosisenflancos). Otros:crepitantesodisminucindemurmullovesicularenbases(por derramepleuraloatelectasias).Insuficienciarenal.Derramepericrdi-

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coconalteracionesdelsegmentoST.Buscarsignosdeetilismocrnico e hiperlipemia (xantelasmas, telangiectasias, etc.). Puede existir ictericiaencontextodeobstruccindevabiliar.Enocasionesaparecen ndulos eritematosos debido a necrosis grasa subcutnea (signo de malpronstico). Pruebas complementarias Hemograma, coagulacin, bioqumica srica incluyendo glucosa, iones,Urea,bilirrubina,amilasaylipasa).PCR.Gasometrasisaturacin <95%.ECG,Rxdetraxysimpledeabdomen. Enzimas: Amilasaesmuysensibleperopocoespecfica.Seelevaalas 2-12horasdeiniciodeenfermedad.Valores5vecessuperioresacifras dereferenciaaumentansuespecificidad.Senormalizanensangreen 3-6dasyenorinaalos7-10dastraselcomienzodelepisodio.Puede sernormalenun10%deloscasos,quesuelensergraves.LaLipasa sricaesmsespecficaquelaamilasa,aunquenoexclusiva.Desde3 vecesvalordereferenciadelipasaessugerentedePancreatitisaguda. Picoalas48horas,desapareceentre8-14das. Ecografa abdominal: til para el diagnstico etiolgico. En 40% pacientesnosevisualizaelpncreas.Debehacerseenprimeras24-72 horas.Sirveparaseguimiento. TAC: Ms sensible y especfico que ecografa. til con contraste IV paradetectarcomplicaciones,valorargradodenecrosisydeinflamacinperipancreticas.EnUrgenciasslosidudadiagnsticaoevolucindesfavorable. Evolucin y pronstico: 80%sondecursobenigno,bajamortalidad ysincomplicaciones.Estaspuedenserlocales(tardas,comonecrosis pancreticaparcial,absceso,pseudoquiste)ylassitmicas(precoces: insufiencia Renal, I Respiratoria, I carda aguda, sepsis, Hemorragia GI,etc). Tratamiento 1. a Pancreatitis Aguda siempre requiere ingreso hospitalario. Si es L severa con evidencia de afectacin sistmica valorar ingreso en UCI.Esimportanteelcontroldeconstantesydiuresis. 2. IETAABSOLUTAdurantealmenos72horas:desaparicindedoD lor,reaparicindeperistaltismointestinalycifrasdeamilasasrica inferioresadosvecessuvalornormal. 3. ueroterapia y reposicin hidroelectroltica. Glucosado 5% alterS nando con Fisiolgico, aproximadamente 4000 ml de volumen al da.EncasodeShocksepuedellegara8-12len24horas.Aadir

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Patologas
10mEqdeClKencadasuerosegnanalticadeingreso.Modificar pautasicomorbilidad(cardipatas,Insuficienciarenalcrnica,etc.) 4. Analgesia: metamizol IV 2g cada 6/8 horas o tramadol 100 mg IV/6h.Sipersiste:meperidina100mg/IVcada6horas.EvitaropiceosporaumentodetonodeesfnterdeOddi. 5. ondanasogstricasivmitospersistentes,leointestinalogstrico. S 6. nhibidoresdelabombadeprotonesIV(prevencindehemorragia I digestiva). 7. ElusodeAntibioterapiaescontrovertido.Siempretomar2hemo cultivosantesdeiniciardeformaemprica.Usoencasodesospechaoexistenciadeinfeccin(fiebresuperiora38,5;Leucocitos, hipoperfusin perifrica y acidosis) y/o absceso demostrado medianteTAC:Imipenem500/6hIVomeropenem1gcada8horas. Piperacilina-Tazobactam4/0.5cada8horasIV. 8. utricinparenteralenPAsevera. N

Criterios de Ranson Alingreso: Edadmayorde55aos. Recuentodeleucocitosmayor16.000/uL. Glucemiamayor200mg/dL. Lactatodeshidrogenasa(LDH)sricamayor350UI/L. GOTmayor250unidades/L. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronstico: Descensodehematocritomsde10puntos. Ascensodelaurea>10mg/dL. PO2arterialmenorde60mmHg. Calciosricomenorde8mg/dL. Dficitdebasesmayorde4mEq/L. Secuestroestimadodelquidos>6L. Mortalidad estimada: <3 inf a 1%. 3-4: 15%. 5-6: 40%. 7 o ms: 100%

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Clnica
Tipo Trasudado <2,5gr/l

Ascitisy peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

Definicin:Sedenominaascitisalapresenciadelquidolibresuperior a200mlenelinteriordelacavidadperitonealyPeritonitisBacteriana Espontnea(PBE)alainfeccindellquidoascticoporpatgenosdela floraintestinal,sinqueexistaotravadeentrada.LaPBEesunacomplicacinfrecuenteygravedelacirrosisporsualtamortalidad.Lacausa msfrecuentedeascitiseslacirrosis.

Variable.Desdemnimasmolestiasabdominaleshastaunagrandistensin abdominal con aparicin de disnea y ortopnea por elevacin diafragmtica(porascitisdegrancuanta).Encasodedolorabdominal, fiebre,escalofros,nuseas,ovmitos,sospecharPBE. Descartarotraetiologadelaascitisdistintaalacirrosis.Detectarotras complicacionesdelacirrosis(hemorragiadigestiva,encefalopata).
Protenas en L.A Etiologa Cirrosis,S.Nefrtico ICC,neoplasias,peritonitis bacterianasecundariao espontnea,ascitispancretica, otras.

Exudado

>2,5gr/l

Comprobar presencia de estigmas de hepatopata crnica o hbito enlico. Se reconoce la presencia de ascitis mediante inspeccin y percusin abdominal,matidezenlosflancosmatidezcambiante,enascitismoderadayoleadaasctica,enascitisatensin. Laausenciadematidezenlosflancospermitepredecirconun90% deprecisinquenoexisteascitis.

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Patologas
Pruebas complementarias Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia (a veces es un ligero aumentodeleucocitos,encasosdePBEuotrofocospticodecualquier localizacin.). Anemia. Trombopenia (por trombocitopata o hiperesplenismodelahipertensinportal). Coagulacin:Valorargradodedisfuncinheptica(descensodelndicedeQuick)yestadodecoagulacindecaraarealizacindeparacentesis. Bioqumica de sangre: Evaluarfuncinrenal,iones,GOT,GPT,Bilirrubinatotal,calcio,protenastotales. Bioqumica de orina y sedimento: Solicitarionesydescartarinfeccindeorina. Gasometra: Puede haber acidosis en los casos de PBE grave con signosdeshock. EKG:Descartarpatologacardiacasubyacente. Radiologa: Posteroanterior de trax: para descartar infeccin pulmonar o derrame pleural como factor etiolgico desencadenante y cardiopatasubyacente(diagnsticodiferencial).YRxsimpledeAbdomen:buscarsignosdeascitisconborramientodelaslneasdelpsoasy margeninferiorheptico).LapresenciadeleoobligaadescartarPBE. Paracentesis diagnstica: Indicadaentodosloscasosdeascitisde debut.Tambinsisesospechainfeccindellquidohemoperitoneo, neoplasia (en paciente con AP de cirrosis), encefalopata deterioro clnicooanalticodecausanofiliada. Segn los resultados, distinguimos la peritonitis bacteriana espontnea(recuentodepolimorfonuclearesmayorde250/mL.ycultivodel lquidopositivo);laascitisneutroflica(recuentodepolimorfonuclearesmayorde250/mL.ycultivonegativo);ylabacteriascitis(recuento menorperoconcultivoposteriorpositivo).Seiniciartratamientocon cefotaxima(2gr/iv/12horas)encasodequeseobserveunaciframayor de250leucos/mm3conpredominiodePMN. Manejo
Medidas generales Controldeconstantes,diuresisestricta,controldepesoyreposoabsoluto. Evaluacinhemodinmicaycontroldedeposicionessisospechade hemorragia. Vigilancianeurolgicasisospechadeencefalopata. Oxigenoterapiasiprecisa. Contina... Descartarotrasdescompensacionesdelacirrosis.

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Continuacin...

Medidas generales

Dieta baja en sal y restriccin hdrica500-1000mL.deaguasi existehiponatremiadilucional(Na<120mEq/locifrassuperiorescon sintomatologa). Manejoconservador,salvoindicacinestrictadeparacentesisteraputica. Tratamiento Diurticos:Indicadoelajustedeltratamientoparacontrolambulatorioslo silaascitiseslevemoderada.Ajustarsegncifrasanalticas.Enascitisdedebut,graves,trastornoinicoseverooinsuficienciarenalnoestnindicados losdiurticosenelmanejoinicial. Espironolactona: Inicialmente 100-200 mg./24h. Dosis mxima 400 mg/24h Furosemida: 40-80 mg./24h. (si presenta edemas o la descompensacin sepresentaapesardetratamientoconespironolactona).Dosismxima160 mg/24h Paracentesisevacuadoraconreposicindealbmina8-10gr./litrodeascitis evacuadohabitualmentefrascode50mlporcada1,5ldelquidoasctico extrado. TrasparacentesisevacuadorasedebehacerprofilaxisdePBEconnorfloxacino400cada24horasvaoraldurante10das. SicumplecriteriosdePERITONITISBACTERIANAESPONTNEA: Tratamiento antibitico: durante un mnimo de 5 das cefotaxima 1-2 gr./ IV/8h,ceftriaxona1gr./IV/12-24h,amoxicilinacidoclavulnico1gIV/6horas. NOUSARAMINOGLUCSIDOS,porposibleafectacindefuncinrenal. Seaceptausardosisdealbminaa1,5g/kgelprimerday1g/kgpasadas 48horasparaevitarelsndromededisfuncincirculatoria. Paracentesisdiagnsticadecontrolalas48hy96hparamonitorizacinde lacelularidaddellquido. Descartarperitonitisbacterianasecundariaporperforacinofocoinfecciosointraabdominal. Contemplartratamientosprofilcticosdelarecurrenciaconquinolonas,especialmenteeninsuficienciahepticaagudagrave,transplantadosypacientescirrticosconhemorragiadigestivaoascitisconprotenasbajas.

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Enfermedad inflamatoria intestinal

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Trmino que incluye 3 entidades crnicas de etiologa desconocida, cursocrnicoyrecurrentequeafectanaltractogastrointestinal(GI)en formadeinflamacindelapared:Colitis ulcerosa (CU),Enfermedad de Crohn (EC)yColitis indeterminada (CI). Etiologaypatogeniainciertas,evolucinimprevisibleconperiodosde actividad(broteorecidiva)yremisin. Diagnstico diferencial y caractersticas Siempreporanatomapatolgica. CU:Afectarectoyseextiendedeformaproximalhastacolon.Formas anatmicas:distal(hastanguloesplnicodecolon)yextensa(sobrepasanguloesplnico,incluyepancolitis). EC:Afectacintransmuraldelaparedintestinal,predominiosubmucosoysegmentaria.Msfrecuenteenintestinodelgado,podraafectarsecualquierpartedeltractoGI. CI:Combinaclnica,radiologayhallazgosenendoscopiadeambas. Clnica LaCUpuededebutarconcuadroagudodefiebre, dolorabdominal clico,tenesmo,urgenciadefecatoria,diarreadolorosaconrestosde moco,hemticosypurulentos.Msfrecuentedeinicioinsidiosocon fiebrerecurrente,dolorabdominal,diarrealeveconsangre,anorexia yprdidadepeso. EliniciodelaECessimilaralcuadroinsidiosodelaCUperoconmenor frecuenciadedeposicioneshemticas.Nosonrarosabscesosperirrectalesyfstulasanales. Enambascabranmanifestacionesextraintestinalestipouvetis,artritis perifrica, eritema nodoso, lceras aftosas, epiescleritis, sacroiletis, espondilitisanquilosante,estadodehipercoagulabilidad,colangitisesclerosante(primariaointraheptica)oanemiahemolticaautoinmune.

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Clasificacin clnica: el brote o recidiva de ambas se clasifica por su severidad.Loscriteriosseresumenenlassiguientestablas.


ColitisUlcerosa:ndicedeTruelove-Witts Brote Leve No.deposiciones Sangreenheces Ta Frecuenciacardiaca Hemoglobina VSG <o=4 +/Nofiebre <90 >10g/dl <3enla1ahora Brote Grave 6oms +++ >37,5 oC >90 <10g/dl >30enla1ahora

EnfermedaddeCrohn:IndicedeHarvey-Bradsaw Criterio 0=Normal 1=Regular 2=Mal 3=Fatal 0=Nodolor 1=Leve 2=Moderado 3=Severo 4=Muysevero 1puntopordeposicin 0=Ausente 1=Dudosa 2=Definida 3=Definidaydolorosa Puntuacin

Estadogeneral

Dolorabdominal

No.dedeposiciones

Masaabdominal

Manifestacionesextraintestinales/ complicaciones:artralgias, uveitis,eritemanodoso,piodema gangrenoso,fisuraanal,absceso, nuevafstula.

1puntoporcadauna.

Broteleve:0-5;brotemoderado:6-10;brotesevero>10.

En urgencias HCcompletayanamnesisexhaustiva,especialintersenhbitointestinal,nmero,consistenciayaspectodedeposiciones,dolorabdominalyfiebre.

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Patologas
Exploracin fsica: completa con especial atencin a tubo digestivo (exploracinperianalytactorectal). Monitorizacinconstantesvitalesyaccesovenosoperifrico. Analtica completa (segn laboratorio de referencia habr distintas pruebasenlacarteradeserviciosdelboxdeurgencias,lasdeterminaciones que no sean posibles se realizarn de rutina): Hemograma yfrmula,coagulacin,bioqumicabsica,GOT,GPT,GGT,Bitotaly directa,FA,PCR,VSG,fibringeno,albmina,Cl,Ca.Hemocultivosy cualquiermuestraqueseconsiderenecesarioencasodefiebre). Rxsimpletrax,abdomenyECG.Ecografay/oTACabdominalsisospechadecuadrooclusivo,perforacinintestinal,abscesooplastrn. Tratamiento Medidasgenerales:Sueroterapiayreposicinhidroelectrolticasegn necesidades.Noestarajustificadadietaabsolutaexceptoindicacin clnica(obstruccin,perforacin,). Medidasespecficas: 1. C: E a. rote leve: Preparados pentasa: Mesalazina (Claversal) 500 B mg/8hVOosupositoriosiafectacinrectal.EnemasQuintasaR /24hsiafectacincolonI.Antibioterapiaconmetronidazol,ciprofloxacino,claritromicina,previaaliniciodeltratamientocon corticoides.CorticoideVO(prednisonaoprenisolona)0,25-0,5 mg/kg/d.Sitras2semanasnohaymejoraesnecesarioingreso. b. Brote moderado:ICaDigestivoovaloraciningreso. c. rote grave:Ingreso,dietaabsolutaehidratacinIV.Ranitidina B IV50mg/8huomeprazol.Restodelmanejopordigestlogo. d. iruga: Urgente si perforacin intestinal y hemorragia inconC trolable. Electiva si estenosis,fstulas, enfermedadperianal refractaria, inflamacin crnica refractaria, neoplasias o retraso delcrecimientoennios 2. U: C a. rote leve-moderado:Colitisdistal:SupositoriosPentasa(SulB fazalazina o Mesalazina) 500mg o Quintasa enema 1g. Colitis extensa:Pentasa2comp/8h(3g/24h).Sinomejora,corticoides sistmicos, prednisona 1mg/kg/d o 6M-prednisolona (UrbasonR)0,75mg/kg/d. b. Brote grave:Ingresohospitalarioymanejopordigestlogo. c. iruga: UrgentesibroteagudorefractarioatratamientomdiC co,megacolontxico,perforacinyhemorragiamasiva.Electiva enbrotepersistenteocorticodependientesinrespuestaainmunosupresores,neoplasia,displasiadealtogrado,manifestacionesextraintestinalesgravesrefractariasaltratamiento.

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Encefalopata heptica(EH)

Definicin: Disfuncinneuropsicolgica,deespectroamplio,enpacientesconhepatopataagudaocrnicay/oshuntportosistmico.Sediferenciantrestipos:TipoA,encontextodeFalloHepticoAgudo(FHA), tipo B, relacionado con shunts por By-pass portosistmico sin hepatopataasociada,ytipoC,elmscomn,queeselqueserelacionacon hepatopataCrnica/Cirrosis(Conosinshuntsteaputicos).Dentrodel grupoC,puedeserepisdica,persistenteomnima.Sedebeaexceso/ hiperproduccindevariosneurotxicos,endgenosoexgenos,como elamonioolasbenzodiacepinas(BZD),alteracinenlosneurotransmisores,etc.Hayuncuartogrupo,elD,asociadoaalteraciones(Disorders) delciclodelaurea,extremadamenteraro. Posibles causas desencadenantes Incumplimiento teraputico, transgresiones dietticas, toma de BZD, estreimiento.Hipoglucemia,alteracioneshidroelectrolticasydelequilibriocido-base(alcalosismetablicahipoclormicaporTiazidas,hipopotasmicaporFurosemida).Sangradodigestivoalto/bajo,hipovolemia. Insuficiencia renal. Procesos infecciosos (Causa ms frecuente, desde procesosrespiratoriosaITU).PREGUNTARENLAANAMNESISDIRIGIDA SIEMPRE POR ELLAS. En caso de no identificar ninguna, se catalogar deespontnea.ENFHA,INVESTIGARTXICOS,CONSUMODESETAS, INGESTASMEDICAMENTOSAS Manifestaciones clnicas y estadificacin del grado de severidad Manifestaciones neuropsicolgicas: Alteracin de las funciones cognitivas superiores. Euforia, agitacin psicomotriz, desorientacin tmporo-espacial, con fallos en el reconocimiento de personas e incluso objetos, descuido de la higiene, alteraciones del ciclo sueovigilia,trastornosdellenguaje.Aumentodeltonomuscular,llegando

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Patologas
arigidez,temblor,presenciadeFlappingoaleteo.Tpicamente,descenso del nivel de conciencia en grado variable. Bsqueda selectiva defocalidadneurolgica(supresencianodescartacompletamentela encefalopatadeorigenheptico). Presencia de estigmas de hepatopata crnica o hbito enlico: hepatomegalia, ascitis, araas vasculares, circulacin colateral abdominal,ictericia,hipertrofiaparotdea,ginecomastia. TACTO RECTAL(Comprobarposiblehemorragiadigestiva) Clasificacin del grado de severidad: segnlaescaladeWest-Haven(WH),siendoIelmenorgradoyIVeldemayorseveridad.INGRESODEWHIII/IV. . Pruebas a solicitar Alallegadaaurgencias,glucemiacapilar. Hemograma completo y coagulacin: Valorar hemorragia digestiva; Leucocitosis en caso de proceso infeccioso; Plaquetopenia en trombocitopataosecuestroesplnico.TENERENCUENTAINR(Gradode fracasohepticoyposiblesprocesosinvasivoscomoparacentesis) Bioqumicaconglucosa,urea,iones,creatinina,fermentoshepticos, bilirrubina total y directa: Valorar otros parmetros para diagnstico diferencial(Nivelesdetxicos,Paracetamol).Laamoniemianotiene utilidad debido a su inespecificidad. Gasometra: en EH grado III/IV (Alteracionescido-base,hipoxemia,hipercapnia). Elementaldeorinaconionesydensidad(PosibleITUcomodesencadenante) Paracentesisdiagnstica,sihayascitis,paradescartarperitonitisbacterianaespontnea.SIEMPREenprimerepisodiodeascitisodeEH. Radiologasimpleposteroanteriordetrax(Neumona,derramepleural).Radiografaabdominalenbipedestacin/lateralconrayohorizontal.EcografaabdominalenFHA/primerepisodio.TACcranealencaso defocalidadneurolgica/signosmenngeos. Puncinlumbar,encasodeiniciobrusco,cefaleaoausenciaderespuesta al tratamiento habitual, para diagnstico diferencial con meningitisomeningoencefalitis. Valorarhemocultivo/urocultivoyotraspruebasencasonecesario Diagnstico diferencial Conotrascausasdealteracionesmentalesyencefalopata.AVC,sndromededeprivacinenlica,sndromedeGayet-Wernicke,epilepsia, hemorragia cerebral intraparenquimatosa, hematomas subdurales y epidurales, meningitis y otras encefalopatas metablicas (hipoglu-

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cemia, hipercapnia, hiperuricemia). Consumo de txicos. Sndrome de Reye. Intoxicacin por salicilatos. Es FUNDAMENTAL distinguir la encefalopatahepticadelacirrosisdeaquellaqueseproduceenel marcodeunainsuficienciahepatocelularfulminantesobreunhgado previamentesano. Manejo: Ingreso en grados WH III y IV Medidas generales y de soporte: 1. ontrol de constantes cada 4-6 horas (en funcin del grado de C encefalopata) as como de diuresis (Sondaje vesical en caso necesario). Control de deposiciones si se sospecha de hemorragia. Vigilancianeurolgica(valoracindelgradodeencefalopatacada 4-6horas).SondajenasogstricoengradosIIIyIV. 2. etirar frmacos depresores del SNC y diurticos en funcin de R etiologa.Evitarusodeantiinflamatorios,aspirinayaminoglucsidos. 3. ietaabsolutaengradosIIIyIV.DietanormoproteicaengradosIy D II(Nohayevidenciadequelarestriccinproteicaaportebeneficio, incluso empeora los resultados en pacientes WH III/IV en fase de recuperacin).Suplementacinonaminocidosramificados. Tratamiento mdico: 1. ratamientoespecfico(siseconocedesencadenante).EnFHApor T intoxicacinporsetas,carbnactivado(50g/4h)ysibilina(Legaln ,25mg/kg/daivrepartidosen4dosis(c/6h),PenicilinaGsdica 12500UI/Kg/henperfusincontnua(Bloqueantedelpasodetoxina al hepatocito). En intoxicaciones por BZD, valorar flumazenilo (0.3mg/minuto). 2. orreccindehipopotasemiasilahubiere(Aumentalaproduccin C renaldeamonio) 3. Disacridos no absorbibles: Lactulosa (45-90 mL/24h, 0.6 g/ml), Lactitol(20-30mL/24h,peorevidencia)vaoralengradosIyIIy por SNG en grados III y IV. Ajustar dosis para obtener entre 2-4 deposicionespastosasalda. 4. nemasdelimpieza(Lactulosa20%,1-3Laintervalosvariablesde E 6a24henfuncindelaevolucin. 5. ntibiticosnoabsorbibles:SeusarncomoalternativaaloseneA masyencasodefracasodestoscomoterapiacoadyuvante.Rifaximina (Spiraxin ) 200 mg vo c/6h, mximo de 400 mg c/8h (Adultosynios>12aos).

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Patologas
6. -Ornitina-L-Aspartato(LOLA),siestdisponible,20-30g/davoo L iv (Preferentemente) Es un modulador del metabolismo del amoniacoconresultadosprometedores 7. nFHAoenhepatopatasgravesreagudizadascandidatasatrasE plante heptico, plantear la posibilidad de dilisis con albmina (MARS)
EscalaWest-Haven(WH)deSEVERIDADdelaEH Grado Estado mental Confusin,euforia, disminucindeatencin, lentitudderespuesta, alteracinsueo-vigilia. Somnolencia,letargia, alteracindepersonalidad, desorientacin leve.Amnesialeve. Comportamiento inadecuado. Somnolenciay desorientacinmarcadas, amnesia,agitacin psicomotriz,discurso incomprensible. Alteraciones neuromusculares y EEG Incoordinacinmotora.Temblor. EEG:Ondastrifsicaslentasa5Hz

II

Flapping+. Disartriayataxia.Hiporreflexia EEG:Ondastrifsicaslentasa5Hz

III

Flapping++. Rigidezmuscular. Hiperreflexia EEG:Ondastrifsicaslentasa5Hz Ausenciadereflejos. Hipertonamuscular.Rigidezde decorticacin. Babinskybilateral EEG:Actividaddelta,confrecuencia muylenta(2-3Hz)

IV

Coma

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Infecciones enORL

Procesos infecciosos del odo externo Otitis externa difusa:relacionadaconhumedad,bao,bastoncillos. Producidapor:pseudomonaaeruginosaoS.aureus.Clnica:Prurito, otalgia,otorrea,hipoacusia.Diagnstico:Signodeltragopositivo(dolor al presionar el trago). La otoscopia puede ser difcil y dolorosa si edemaenCAE.Tratamiento:calorlocalseco.LimpiezadelCAEcon portaalgodonesoaspirador.Puedeusarseciprofloxacinoenenv.monodosisde0.5ml1cada12hde7a10das,oasociacindePolimixina B+Neomicina+Hidrocortisona(4gotas/8h).AnalgsicosyAntiinflamatorios orales. Evitar mojar el odo. Sin inflamacin importante de partesblandassepuedeusaramoxicilina-Clavulnico(875-125/8h)o Ciprofloxacino 500/12h 7 das en adultos. Si es de origen mictico aspiraremos las secreciones y aplicaremos antifngicos tpicos (clioquinol+betametasona)4-6gotascada8henodoafectadode7-10 das.Eninmunodeprimidosyresistentesitraconazol100mg/12hVO durante15das. Otitis externa maligna:Diabticos,inmunodeprimidos.PAeruginosa.Clnica:otalgiaintensa,verdosa,otorreaftida,malestadogeneral. Tras otorrea persistente que no cede a tratamientos habituales. Siesgraveocasionaparotiditisytrismus.Enotoscopiapuederevelar tejido de granulacin que ocupa todo el CAE. Diagnstico diferido mediantecultivomuestra.Tratamiento:derivaraORL.Analgesiaoral. Antibioterapia mediante ciprofloxacino oral 500/12h 10 das y norfloxacino1gotacada6horasenodoafectadodurante10das. Procesos inflamatorios del odo medio Otitis serosa. Tubaritis: APde proceso catarral vrico.Tpico denios.Clnica:taponamiento,otodinialeve,autofona(ototubaritis),posiblehipoacusia.Enlaotoscopiaeltmpanoapareceretrado,deslustrado,azulado.Tratamiento:vasconstrictornasal.CorticoidesoAINEs

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Patologas
en adulto. Valorar atb amoxicilina-clavulnico 875/8 o Cefuroxima 500/12durante10das.Alternativa:Azitromicina500/12h. Otitis Media Aguda:otalgiaintensaypulstilconhipoacusia,acfenosysensacindetaponamiento.Posteriormentedisminuyeeldolor yapareceotorreaseropurulenta.Laotoscopiapresentatmpanocon pequeaperforacinpuntiformeanteroinferiorpordondedrenalquidopurulento.Enpeditricosesfrecuentefiebrealtaymanifestaciones gastrointestinales. Suelen provocarlo S. pneumoniae, H Influenzae y Moraxellla Catarrhalis. En la Otoscopia el tmpano est enrojecido y abombado. Puede existir perforacin. Tratamiento: Atb oral 10 das: Amoxicilina-Clavulnicoocefuroxima(igualanterior).Analgesiaoral. Calorsecolocal.SihayperforacinaadirAntibiticotpicoasociado a corticoides p.ej: de Polimixina B + Neomicina + Hidrocortisona (4 gotas/8h). Complicaciones procesos inflamatorios del odo: siempre son criterio de ingreso Parlisis facial: entodopacienteconparlisisfacialdebemosdescartarOMAyzstertico(vesculasCAE)yexplorarpartida.Sisospecha avisaremosaORL.Tambindescartarparlisisfacialcentral(paciente puedeelevarlascejasycerrarlosojos).Exploracinneurolgicacompleta.Lacausamsfrecuenteeslaparlisisfacialagudaidiopticao de Bell. Mejora clnica en 3 semanas en 85% casos. En la anamnesis buscar signos derivados de la afectacin del nervio facial. Puede existir previamente dolor mastoideo (mal pronstico). La afectacin esunilateral,deinstauracinsbita,condificultadparacerrarelojo, arrugar la frente, elevar la ceja, desviacin de la comisura bucal al lado sano, desaparicin del surco naso-geniano e imposibilidad de hincharelcarrillo.ElDiagnsticoesclnico,trasdescartarotrascausas comotraumatismosconfracturaenbasedecrneo,complicacinde otitis,colesteatoma,tumoresdenguloponto-cerebelosoypatologa parotdea.Tratamiento:Movimientosdelacara:mascarchicle,hinchar globos. Lgrimas artificiales 2-3/8 horas y oclusin nocturna del ojo del lado afecto aplicando pomada ocular epitelizante. Si hay dolor retroauricularintensorecomenraranalgsicos.Deflazacort30mg/8h durante5das,seguidodepautadescendentede10mgaldacada3 das.Proteccingstricaconomeprazoloranitidina.Sisospechamos Zsterticoodesconocemoslacausaempezarcontratamientoantirretroviral.DerivaraORLparacontrolen10das. Sndrome de Ramsay-hunt: otalgia unilateral intensa, tipo quemazn.AlospocosdasaparecenlesionesvesiculosassobreplacaeritematosaagrupadasenelCAEdondeinicieldolor.Puedeasociarsea

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Zsterdelreatrigmicouoccipito-cervical.Parlisisfacial,hipoacusia neurosensorialyvrtigo.Tratamiento:Aciclovir200mg/4h5dasrespetandosueo,ofamviclocir250/8hdurante7das.Puedeasociarse aciclovirpomadasobrelesionesvesiculosasytratarlascomplicaciones. Sihayparlisisfacialusarpautadecorticoides.DerivaraORLsegn evolucin. Hipoacusia o sordera sbita.Lacausamsfrecuentesuelesereltapndecera.SiesbruscapensarenOMA,vrica,traumatismoprevio, vascular, autoinmune o medicamentosa. Anamnesis: brusca, menos de3das,unilateral(70%)yprofundaquepuedeasociarseavrtigo perifricooacfenos.Dx:siotoscopiapatolgicainstaurartratamiento especfico. Valorar ingreso, avisar al ORL: sordera brusca de causadesconocida.Menireconintoleranciaoral,fracturasdepeasco, ototoxicidadauditivay/ovestibular.Laberintitiscomocomplicacinde procesosinflamatorios.

Farngeas
Faringoamigdalitis
Vricas Estadogeneral Fiebre Faringe Aceptable Febrcula Discretahiperemia Ligerahipertrofia,no exudado InconstantessalvoVEB Bacterianas Deteriorado Fiebrealta Hiperemiafranca, placaspultceas Hipertrficascon exudado Submandibularesy dolorosas Leucocitosiscon aumentoPMN

Amgdalas

Adenopatas

Hemograma

Leucopenia,linfocitosis

Mejor medida para diagnstico diferencial el cultivo de exudado farngeo. Tratamiento: Vrica usar antipirticos y AINEs orales. Reposoencama.Adecuadahidratacin oral (2500mlalda).Bacteriana: Amoxicilina-Clavulnico875-125/8h10das,Azitromicina500/24horas 3 das. Si sospecha de Streptococo beta-hemoltico del grupo A (frecuenteennios):eltratamientodeberserde10das.

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Patologas
Mononucleosis infecciosa: Producida por VEB. Tpica adolescentes yadultosjvenes.Transmiteporsaliva.Periododeincubacinde4-6 semanas.Anamnesis:Odinofagia,fiebrealta,faringitisconpetequias en paladar, hipertrofia amigdalar y adenopatas cervicales. A veces hepatoesplenomegalia. Entre 2-3 semana evolucin de enfermedad puedeexistirroturaesplnicaespontneaotrastraumatismomenor (criterio de ingreso hospitalario). El Diagnstico es clnico. En hemograma:linfocitosisconaumentoclulasLUC.ElevacindeGOT.Tratamiento:reposoysintomtico.Ampliahidratacin(2500ml/da)Corticoides,prednisona1-2mg/kg/dasiexistegranhipertrofiaamigdalar paraprevenirobstruccindelavaarea.Nopautarampicilinaporque ocasionaexantema. Absceso retrofarngeo o parafarngeo: Secundario a ingesta de cuerpos extraos o adenitis en nios. Aparece odinofagia unilateral y trismo. Fiebre, disfagia, dolor en cuello con sensacin de cuerpo extrao,puedeaparecerdisnea.Diagnstico:msfrecuenteavsceso localizado entre vula, velo de paladar y base de la lengua. Hacer Rx de cuello 2p, y/o TAC, hemograma y bioqumica. Localizacin de cuerpoextrao,aumentodepartesblandasprevertebralesy/onivelhidroareo.Tratamiento:avisaraORL,dietaabsoluta,antitrmicos,AntibioterapiaIV,Amoxicilina-clavulnico1g/8h+Metronidazol500/8h. Absceso periamigdalino: AP de faringoamigdalitis. Ms frecuente entre adultos jvenes. Clnica de odinofagia unilateral intensa, desplazamiento inferior ymedial de amgdala infectada, linfadenopata cervical,disfagia,trismus,sialorrea,fiebrecondeteriorodelestadogeneral,vozenpatatacaliente.Diagnstico:inflamacinpilaranterior, edemapalatino,protusinamigdalar,asimetradelavulahacialado sano,desplazamientodelavulaalladocontraletera,linfadenopata cervical.Hemogramaybioqumica.Tratmiento:avisaraORL,precisa drenaje,analgesiayATBsistmicos(igualqueanterior).

Rinosinusales
SInusitis: Infeccindelossenosparanasales,generalmentesecundarioainfeccinvrica.Duracinmenorde14das.Difcilprecisaretiologa,engenerallabacterianaapareceporsobreinfeccindesinusitis vrica. Anamnesis:fiebre,cefaleaqueseagravaalinclinarsehaciadelanteo toser,sentidodelolfatodisminuido,congestinnasal,rinorreapurulenta.Dolorsordoycontinuosobrereaafectada. Diagnstico:presindolorosasobresenoafecto.Rinoscopia.Rx:escasamenteindicada.UsamosproyeccindeWatersparasenosmaxilares,frontalesyetmoidalesanteriores.Lateraldecrneo:senoesfenoi-

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Patologas
dal,maxilaryfrontal.Hirtz:senosetmoidalesposterioresymaxilares. Vemosniveleshidroareossloenel60%casos,engrosamientode mucosa o seno opacificado. TAC en casos muy especficos (origen mictico). omplicaciones: tromboflebitis de seno cavernoso, meningitis, ceC lulitis periorbitaria, osteomielitis de pared anterior de seno, neuritis, broncoespasmo. Tratamiento: lavados nasales con suero fisiolgico. Descongestivos nasales:ozimetazolina1nebulizacincada12hencadafosanasalde 5-7das.AnalgesiayAINEsorales.Corticoidestpicostipomometasonapulverizacinnasal1-2nebulizacionesalda.Antibioterapiacon Amoxicilina-Clavulnico875-125/8h/10das,Azitromicina500/24h/3 das;Claritromicina500/12hentre6a14das.Cefditoreno200cada 12h10das.Mictico:ingresohospitalario.Usamosantimicticossistmicoscomofluconazol100/12hIV.

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Sndrome vertiginoso

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Sensacindemovimiento,permaneciendoelpacientequieto,decaractersticasrotatoriasenelqueelpacientesientequegiraoelambiente gira alrededor de no. Puede acompaarse de vmitos, sudor fro o bradicardia. Anamnesis Diagnsticodiferencialconcrisisdeansiedad,sncope,desequilibrio. Eldesequilibrioeslaprdidadecapacidaddelenfermodemantener elcentrodegravedad,contendenciaalacada,perosinsensacinde giroomovimiento. Verificar AP: episodios similares, factores de riesgo cardiovascular, frmacos,txicos.Caractersticasdelmareo:duracin,evolucin,frecuencia,agravamientoconposicin.Clnicaacompaante,presencia desangradoactivo,epistaxis,palpitaciones,cefaleas,etc. De cara al abordaje diferenciamos Perifrico:hipoacusiaunilateral,acfenos,otalgia;nistagmohorizonto-rotatorio unidireccional con fase rpida hacia odo sano. Lateropulsindelamarchahacialadohipofuncionante.Deformahabitual sonautolimitados,conperiodosdeintercrisisasintomticos.Laenfermedad de Menire se caracteriza por vrtigo rotatorio (puede estar acompaadodesensacinnauseosayvmitos),sorderafluctuantey acfenosdehorasdeduracin.Laneuronitisvestibularsedesencadenaconmovimientos,nopresentaacfenosnihipoacusia. Central: Inicio insidioso, progresivo. Focalidad neurolgica (afectacin de pares craneales, alteraciones de la fuerza o sensibilidad, de funcincerebelosa),nistagmoespontneovertical,rotatorioomixto. Alteracin de la marcha variable. Escasos sntomas vegetativos. No hipoacusia.Realizarpruebasdeimagen(TAC,RMN).

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Abordaje Manteneralpacienteenentornotranquilo,relajadoeinmvil.Evitar moverlacabeza.Sisospechadeneuronitisvestibular3-5das. Realizarotoscopia.Sipresenciadeotorrea,descartarfstulalaberntica. Exploracinfsicaconconstanteshabituales(T,TA,FC).Dietaabsoluta,sueroterapiaadaptadaalpaciente,analticageneral(hemograma, bioqumicabsicaconionesycoagulacin)yECGenelvrtigoagudo severo. Palpar pulsos carotdeos. Exploracin neurolgica buscando signos de focalidad, presencia de nistagmo, afectacin cerebelosa, alteracionesdelasensibilidad,signodeRomberg(enbipedestacin, eldesequilibrioaumentaalcerrarlosojos.Rxcervicalsiantecedentes traumticos. EnelcasodeVrtigoPerifricoParoxsticoBenigno(VPPB),elpaciente sufrecrisisvertiginosasenrachasdesegundosaminutos,muchasvecesincapacitantesyenrelacinconmaniobras(cambiosdeposicin encama).DiagnsticomediantemaniobradeDix-Hallpike,tratamientomediantemaniobrasdeEpley.Norealizarsicervicoartrosis,estenosiscarotdeaocardiopataavanzada.Diagnsticodiferencialconinfartocerebelososiedad>50aosyfactoresderiesgocardiovascular. Tratamiento Neurolpticos:Sulpirida50-100mgvooim;tietiperazina6,5mg/8 h (vo o rectal). Mantener 24-48 horas, hasta que ceda el episodio. ControlevolucinporsuespecialistaenMFyC. Antiemticos:sivmitosincoercibles,metoclopramida10mg/8h. Benzodiazepinas:encrisisgrave.1-2mgiv,repetircada5minutos hasta mximo de 10 mg. Mantenimiento 5 mg/8h durante 48-72h. Alternativa:lorazepam1mg/8hsl. Tratamientodemantenimientoconbetahistina8-16mg/8h. Corticoides: ante casos resistentes a tratamiento. Metilprednisolona 60mgiv+20mg/8hvaiv,durantelascrisis. Soluciones hiperosmolares: Tras descartar hiperglucemia, o AP de diabetes: glucosa hipertnica va iv en dosis de 10g. Glucosa 50% (ampollasde20ml)o3deglucosaal33%.tilensd.Menire. Piracetam: dosis de 800-1600 mg/8h va oral o 3g/12h IM. til en pacientesconcrisisrecurrentesdevrtigoperifricoyenvrtigoscentralespostraumticosoporinsuficienciavertebrobasilar.

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Patologas
+Maniobra de Dix-Hallpike y maniobra de Epley Iniciamosexploracindelcanalposteriorderecho,sentandoalpacienteenlacamillaconlacabezagirada45aladerecha. Tumbamosalpacienteendecbitosupino,siempreconlacabeza45 a la derecha. La posicin de la cabeza debe ser inferior a una lnea horizontal imaginaria que atraviese al cuerpo del paciente. Si existe afectacindelcanalposteriorempezarelnistagmoenestemomento. Para explorar el canal posterior izquierdo se hace con la cabeza giradahacialaizquierda. Para la maniobra de Epley giramos la cabeza del paciente hacia la izquierda,unos90. Colocamosalpacienteendecbitolateralizquierdo,yconlacabeza mirandohaciaelsuelo.Mantenerlaposicin30segundos. Sin cambiar la posicin de la cabeza del paciente, hacemos que se siente.Volvemoslacabezaasuposicinneutra.Dejamosreposaral paciente 10 minutos, antes de volver a iniciar la maniobra de DixHallpike,paracomprobarsisiguesiendopositivaono.Cadavezque aparezcanistagmodejarendichaposicindurante30segundos.En caso de que persista la sintomatologa, repetir la maniobra de Epley otravezhastaunmximode3-4veces.

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Crisis hipertensiva

Definicin: Crisis hipertensiva: aumento agudo de la PA. Se distinguen: Urgencia hipertensiva 1. AS190mmHgy/oTAD110mmHg. T 2. Asintomticooescasossntomas. 3. Sinlesinderganodianaoconlesinligera/moderada. 4. Nosuponeriesgovitalinmediato. 5. DisminucinprogresivadelaPA(horas-das). Emergencia hipertensiva 1. umentodelaPA(independientementementedelacifra)+lesin A importantederganodiana. 2. iesgovitalinmediato(normalmenterequiereUCI) R 3. isminucinrpidadelaPA(minutos-horas) D 4. ltiplescuadrossepuedenmanifestaras: M a. ncefalopatahipertensiva. E b. TA+enfermedad cerebrovascular: TCE, hemorragia intracraH neal(subaracnoidea/parenquimatosa). c. iseccinarticaaguda. D d. TA+insuficienciacardiaca/edemaagudodepulmn. H e. TA+isquemiamiocrdica/infartodemiocardio. H f. Frmacosydrogas:atropina,cocana g. Eclampsia. h. Hipertensinarterialmaligna. Pseudourgenciahipertensiva:porsobreestimulacinadrenrgica(dolor,hipoxia,ansiedad,hipoglucemia).

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Diagnstico Historiaclnica(especialmenteHTApreviaytomadefrmacos)ysntomasdependiendodelrganodianaafectado(disnea,dolorprecordial, oliguria,sndromeconfusionalagudo). Exploracinfsica. 1. PAenbrazosypiernas(almenos2mediciones). 2. Fondodeojo:descartarretinopata. 3. Exploracinneurolgica:descartarencefalopata. 4. Exploracincardiaca,respiratoriayabdominal. 5. Pulsos,edemaysoplosvasculares. Exploracionescomplementarias. 1. Analticadesangre(bioqumicageneralyhemograma)ydeorina. 2. Electrocardiograma. 3. RxdetraxPAyL. 4. TCcraneal(sisospechadeencefalopatahipertensiva). 5. Otrasexploracionessegnsospecha. Manejo y tratamiento de la urgencia hipertensiva Suelenserhipertensosmalcontrolados Tratamientoprogresivovaoral(nosublingual). NoesnecesarionormalizarlaPAalalta(riesgohipotensin). Vigilanciaambulatoria4-6heiniciar/optimizareltratamientoHTA Comenzartratamientoporvaoral: 1. Captopril25mg:uncomprimidooralrepetible. 2. Enalapril5mg:uncomprimidooralrepetible(mx20mg). 3. Labetalol100mg:uncomprimidooralrepetible. 4. Atenolol50mg:uncomprimidooralrepetible. 5. Doxazosinaneo4mg:uncomprimidooral. 6. Amlodipino5mg:uncomprimidooralrepetible. Sipersiste:Labetalol,Furosemida,EnalapriloUrapidilendovenosos. Manejo y tratamiento de la emergencia hipertensiva MonitorizacindeTA,FCydiuresis. DescensopaulatinodelaPA:inicialmentedeun25%dePAM. Diseccinarticaaguda:Labetalol;Nitroprusiato+betabloqueante.

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Edemaagudodepulmn:Nitroglicerina+diurtico;Nitroprusiato. Encefalopatahipertensiva:Labetalol;Nitroprusiato. Accidentecereberovascular:Labetalol;Nitroprusiato. 1. Hemorrgico:tratamientosiPA>180/105mmHg. 2. Isqumico:tratamientosiPAS>220mmHgoPAM>130mmHg. Eclampsia:Labetalol;Hidralacina. Hipertensinmaligna:Nitroprusiato;Labetalol.Nodiurticos. Posologa de frmacos intravenosos Nitroglicerina(1amp=50mg/10mL):diluirunaampollaen250mlde SGal5%.Empezara5ml/heirtitulandosegncifrasdePA. Nitroprusiato sdico (1 amp=50 mg/5 mL): 1 amp en 250 ml de SG Empezar a 0,5 g/kg/min (aumento cada 5 min. Mximo 10 g/kg/ min). Urapidil(1amp=50mg/10mL). 1. /2ampiven20sg(repetiblealos5minsinocontrol.Sialos20 1 minsiguesincontrol:unaampollaiven20sg). 2. Perfusincontinua:2-6mg/minhastacontrolPA. Labetalol(1amp=100mg/20mL). 1. oloslentosde20mgivrepetiblescada5-10minhastacontrolde B PAohasta80mg. 2. Dilucin:200mgen200mldeSSFa0,5-2mg/min. Furosemida(1amp=20mg/2mLo1amp=250mg/25mL). 1. 1ampivrepetiblealos30min. 2. erfusin:2ampde250mgen250mldeSSF,inicioa3ml/h. P Enalapril(1amp=1mg/mL):1/2ampollaen5minrepetible.Unahora despussepuederepetirladosishastaunmximode20mg/da. Hidralacina(1amp=5mg):1ampollarepetibleen20minhasta20mg.

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Cetoacidosis diabtica(CAD)

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Definicin: Acidosismetablicaporacumulacindecuerposcetnicosdebidaanivelesdeinsulinainsuficientes. Causas de CAD DMdedebut,malcumplimientoteraputico,fallodedispositivosde infusinsccontinuadeinsulina(ISCI),usodeglucocorticoidesoquimioterapia, SCASEST/CEST, AVC, abdomen agudo quirrgico, infeccin,sepsis/SRIS,alcoholismosevero Diagnstico Clnica:Nauseas,dolorabdominal,mareo,vmitos.Prdidadepeso, poliuria, polidipsia. Ftor cetsico. Hiperventilacin. Arritmias. Dolor muscular.Valorarotrossntomasguaenbuscadeposibledesencadenante,perosindemorareltratamiento. Diagnstico diferencial: hiperglucemia hiperosmolar, diabetes con malcontrolcrnico,cetoacidosisalcohlica,cetosisdeayuno,acidosis lctica,acidosisurmica,intoxicacinporalcoholisoproplico,metanol.Rabdomiolisis. Pruebas complementarias a solicitar: Glucemia capilar (Hiperglucemia franca >250 mg/dl). IMPRESCINDIBLE GASOMETRA (Acidosis metablica). Hemograma (>25000leucocitos sugiere causa infecciosa),glucosa,urea,iones.Orina(Cetonuria+++).Valorarotraspruebas en funcin de la causa desencadenante que se sospeche o de las complicacionesacompaantes(EKG). Tratamiento CAD Soportevitalsiesnecesario,conmonitorizacincardiacaencasode arritmia.CogerunavayrealizarunmontajeenY,para:

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Fluidoterapia IV: Comenzar con S.Fisiolgico 0,9%:1000cc en la 1 h.Despussevalorarelestadodehidratacinyelectrolitos: Deshidratacin leve:enfuncindelSodioSricocorregido: 1. odioElevadooNormal:S.Hiposalino0,45%250/500cc/hora,(deS pendiendodelgradodehidratacin) 2. SodioBajo:S.Fisiolgico0,9%:250/500cc/hora(dependiendodel gradodehidratacin). Hipovolemiasevera:AdministrarS.Fisiolgico0,9%1000cc/h Shockcardiognico:Monitorizacinhemodinmica,valorarusode expansoresdelplasma. Cuandolaglucemiaalcance200mg/dl,usarS.Glucosadoal5% solamenteoalternandoconSuero0,45%a150-250ml/hora. Insulinoterapia IV: Se realizar con INSULINA REGULAR (Humulina regular).Utilizarunprimerbolode0,1UI/Kgdepesoivdirecto,seguidodeunaperfusinivcontnuainicialmentede0,1UI/Kg/haproximadamente(Solucinde100UIinsulinaregularen100mlSSF,1UI/ ml).Duplicarladosisdeinsulinasilacadadelaglucemiaesmenoral 10%(cadamenorde50-70mg)enlaprimerahora.Reducirladosis deinsulinaalamitadaprox.(0,05UI/kg/hora)cuandoglucosaalcance los200mg/dl.NUNCASUSPENDERLAINFUSINIVDEINSULINASI NOSEHAADMINISTRADOUNADOSISDEINSULINASCALMENOS UNAHORAANTESDELASUSPENSIN(ANLOGORPIDO,DOSHORASPARAANLOGOLENTOTIPOGLARGINA/DETEMIR). Suplementacin de potasio:enfuncindelosvaloressricos. 1. <3,3mEq/l:contenerenloposiblelaadministracindeinsulina K yadministrar20-30mEq/horahastaqueK>3,3mEq/l. 2. :3,3y5,3mEq/l:administrar20-30mEqdeClKporcadalitrode K lquidoadministrado,manteniendoKentre4-5mEq/l 3. >5,3mEq/l:noadministrarKycontrolarcada2horas K Suplementacin con bicarbonato:sloconpH<7. 1. H < 6,9: Bicarbonato 1/6 molar 100 mEq diluidos en 500 de s. p salino+20meqdeClKapasaren2horas, 2. Hentre6,97:Bicarbonato1/6molar50mEqdiluidosen250de p s.salino+10meqClKapasaren1hora 3. namboscasos,repitiendocada2horashastaqueelpHsea>7,y E controlandosiemprelascifrasdeK. Controlar electrolitos Na y K, BUN, pH venoso, creatinina y glucosacada2-4horas,hastasuestabilizacin.Controldeglucemiacapilar horariohastaquestapermanezcaenrangoduranteunperiodode4

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Patologas
horasconsecutivas.Posteriormentecada2a4horas.Enpacientecrtico, aunquepermanezcaestable,esrecomendablecontrolhorario. ResueltalaCADycuandoelpacientepuedacomer,iniciarpautabasal-bolus-correccin.ContinuarconlainfusinIVdeinsulinahasta1-2h despusdelaadministracindelainsulinasc.Enlospacientesnoinsulinizadospreviamente,iniciarunapautadeinsulinasccalculandosobre 0.5UI/kgdepeso,obiensobreel80%delosrequerimientosdeinsulina de24h(Sumadeunidadesdeinsulinainfundidasporvaiven24holos delasltimas6hx4),vlidotambinparapacientesyainsulinizadoscon anterioridad.Secalculardividiendoeltotalenaproximadamente50% insulinabasal(Glarginaodetemir)yelotro50%enprandial(Untercio delrestanteencadacomida,deinsulinalispro,aspartoglulisina),ajustando posteriormente segn necesidades. Ejemplo: Peso de 60 kg: 30 UIbasal+10UIenD-A-C(Mspautadecorreccindeinsulinaprandial enfuncindelaglucemiacapilar,variablesegncentro).
Pautasdecorreccindeinsulinasc Glucemia capilar <80mg/dl 80-129 130-149 150-199 200-249 250-299 300-349 >349 Pauta a Pauta b Pauta c (< 40 U/da o < (40-80 U/da o 60- (> 80 U/da o > 60 kg) 90 kg) 90 kg) -1 0 0 +1 +2 +3 +4 +5 -1 0 +1 +1 +3 +5 +7 +8 -2 0 +1 +2 +4 +7 +10 +12

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Hiperglucemia hiperosmolarno cetsica(HHNC)

Definicin: Hiperglucemia (>500) y osmolaridad elevada (>330, en ausenciadeacidosis),conpHnormal.Enlahistoriaclnica,intentaridentificar posible desencadenante (Omisiones de tratamiento, corticoterapia) Clnica: Espectro variable, desde la confusin a coma con focalidad neurolgica.Losprincipalessntomasysignossonpoliuria,signosfsicos de deshidratacin, ileo paraltico (raramente dolor abdominal), debilidadmuscular,disminucindelniveldeconciencia,sntomasde focalidad neurolgica con osmolaridades >320 mOsm/Kg. Eventos tromboemblicosporhiperviscosidad. Pruebas de laboratorio a solicitar:Glucemiacapilar.Gasometra(pH >7.3,bicarbonato>15mEq/L),bioqumicaconglucosa(>600-800mg/ dl), urea, creatinina (Deterioro de la funcin renal de caractersticas prerrenales,aumentodecreatininayurea),iones.Hemograma(Datos dehemoconcentracin).Elementaldeorina(Cetonurianegativaotrazas).Valorarotraspruebasenfuncindelasintomatologaacompaantey/oposiblefoco(RadiografaPAtrax).Ojo:Corregirsodio porlahiperglucemia!!!. Diagnstico Diferencial: Cetoacidosisdiabtica,cuadrosneurolgicosyconfusionalesagudos(AVC,AIT),alteracioneshidroelectrolticas(Hipernatremia),sndromesfebriles,consumodetxicos. Tratamiento:NODEBEDEMORARSEunavezseidentifiquelasituacindeHHNC 1. ehidratacin enrgica: Parte imprescindible del tratamiento, R juntoalainsulinoterapia.IniciarconS.Fisiolgico0,9%:1000ccen la1h.Despussecontinuarenfuncindelestadodehidratacin yelectrolitos: 2. eshidratacin leve:enfuncindelSodioSricocorregido: D a. odioElevadooNormal:S.Hiposalino0,45%a250/500cc/hora. S b. odioBajo:S.Fisiolgico0,9%a250/500cc/hora. S c. Hipovolemia severa: Continuar con S. Fisiolgico 0,9% a 1000cc/h.

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Patologas
Cuandolaglucemiaalcance200-250mg/dl,sepasaraS.Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45%, a 150-250 ml/hora. Es conveniente disponer de monitorizacin de presin venosa central (Drum) en pacientes cardipatas que puedan descompensarse por la sobrecargahdrica.Ojoaldesarrollodeedemaagudodepulmn/ICC. Insulinoterapia: Se realizar con INSULINA REGULAR (Humulina regular ). Utilizar un primer bolo de 0,1 UI/Kg de peso iv directo, seguido de una perfusin iv contnua inicialmente de 0,1 UI/Kg/h aproximadamente(Solucinde100UIinsulinaregularen100mlSSF, 1UI/ml).Duplicarlavelocidaddeinfusinsilacadadelaglucemiaes menoral10%(cadamenorde50-70mg)enlaprimerahora.Vigilar glucemiahorariamente,yreducirladosisdeinsulinaalamitadaprox. (0,05UI/kg/hora)cuandoglucosaalcancelos300mg/dl.Serecomiendamantenernivelesdeglucemiaentre250-300mg/dlhastaquelaosmolaridadsea315mOsm/Kgyelpacienteestalerta(Evitaredema cerebral).NUNCASUSPENDERLAINFUSINIVDEINSULINASINOSE HA ADMINISTRADO UNA DOSIS DE INSULINA SC AL MENOS UNA HORAANTESDELASUSPENSIN(ANLOGORPIDO,DOSHORAS PARAANLOGOLENTOTIPOGLARGINA/DETEMIR). Suplementacindepotasioenfuncindelosvaloressricos: 1. <3,3mEq/l:contenerenloposiblelaadministracindeinsulina K yadministrar20-30mEq/horahastaqueK>3,3mEq/l. 2. :3,3y5,3mEq/l:administrar20-30mEqdeClKporcadalitrode K lquidoadministrado,manteniendoKentre4-5mEq/l 3. K>5,3mEq/l:noadministrarKycontrolarcada2horas. Heparina de bajo peso molecular, tipo enoxaparina o fraxiparina, a dosisprofilcticas. ControlarelectrolitosNayK,BUN,creatininayglucosacada2-4horas, hasta su estabilizacin. Resuelta la HHNC y cuando el paciente pueda comer, iniciar pauta basal-bolus-correccin. Continuar con la infusinIVdeinsulinahasta1-2hdespusdelaadministracindela insulinasc.Enlospacientesnoinsulinizadospreviamente,iniciaruna pautadeinsulinascentre0,5-0,8UI/kgdepeso,ajustandoposteriormentesegnnecesidades.Descartarfactoresprecipitantes Hipoglucemia Definicin: glucemiavenosamenora70mg/dlenpacientediabtico, consntomascompatibles(Sudoracinprofusa,mareo,temblor,alteracionesdelcomportamientoydelasfuncionessuperioresaguda).Se consideragravesielpropiopacientenoescapazderesolverlaporsus

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Patologas
mediosyprecisaasistenciadeterceros.Glucemiascapilaresde60-70 mg/dlsinsntomaspuedensernormalesennodiabticosjvenes. Causas: Insulina/Secretagogos(Sobredosificacin/usosubrepticio/uso autoltico),omisindecomidas,comidapobreenhidratosdecarbono, ejercicio intenso. Hepatopatas severas evolucionadas. El insulinoma esextremadamenteraro(1casopormillnaproximadamente),porlo quenodebecontemplarsecomoprimeraposibilidad. Tratamiento: Dependedelniveldeconscienciadelpaciente. 1. acienteconsciente:Tomade10-20grdehidratosdecarbonopor P vaoral(200mldezumodenaranja,3-6galletas),repetirglucemiacapilaren15minutos,yencasodenosersuperiora70mg/ dl,repetirelproceso.Noserecomiendaelusodedulcesobebidas azucaradas,debidoalahiperglucemiaposterior. 2. acienteinconsciente:CanalizarvavenosayadministrarsuerogluP cosado al 33%, 30-60ml (Glucosmn 33%, 3-6 amp) o al 50%, 20-40 ml (Glucosmn 50%, 1-2 amp). Repetir glucemia a los 15 minutos,yencasodenohaberrecuperadoelniveldeconciencia, repetir el proceso. En medio extrahospitalario, administrar glucagn1mg(GlucagenHypokit)sc,ivoim,ydecidirtrasladoen funcinderespuesta.

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Pie diabtico

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Definicin:Infeccindepartesblandasdepies,enpacientediabtico,habitualmenteconciertogradodeneuropatay/omicroangiopata. Dadaslascaractersticasdeladiabetesylascomplicacionesasociadas, suelenserdeevolucinlentaytrpida.Microroganismoshabitualmente implicados: S. aureus, s. pyogenes, estafilococos coagulasa-negativos (epidermidis,etc), estreptococcus, pseudomonas, enterobacterias, bacilosGramnegativos. Clasificacin: Segn la escala de Wagner. CRITERIO DE INGRESO: WagnerIIIosuperior 1. agner 0: Sin lesiones abiertas. Puede existir deformidad superW ficial. Pie de riesgo. NO precisa tratamiento antibitico. Medidas preventivas. 2. agnerI:lcerasuperficial(Piel-tejidocelularsc). W 3. agnerII:lceraprofundaconextensinaligamentos,tendones, W cpsulaarticularsinllegaralaarticulacin,ofasciaprofundaSIN abscesosuosteomielitisasociada. 4. agnerIII:lceraprofundaconabscesoasociado,osteomielitiso W afectacindeespacioarticular. 5. agnerIV:Gangrenalocalizada. W 6. agnerV:Gangrenaextensaqueseextiendemsalldelpie. W Exploracin fsica:Explorarpulsospedios,tibialesposteriores,poplteosyfemoralesdeformabilateral.ndicetobillo-brazosiesposible (Unndicemenora0,9esindicativodearteriopata).Descripcinde lalesin:localizacin,tamao,profundidadestimada(Indicandosise visualizaonoarticulacin/carasarticularesohueso),signosdeinfeccin(malolor,supuracin,rodeteinflamatorio).Siexistelinfangitis superficial,especificarextensin.IMPORTANTE:COMPROBARSIEXISTENDATOSDEAFECTACINSISTMICA(Fiebre>38C,hipotensin, etc).

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Patologas
Pruebas complementarias a solicitar: RadiografadepiescomparadasAP,oblicua,lateral(Enfuncindelocalizacindelaslesiones),en WagnerIIosuperior.Bioqumicaconperfilpreanestsico,hemograma,coagulacin.Cultivodelalesin,previoatratamientoantibitico osinorespondealtratamiento.Hemocultivoencasodefiebre. Diagnstico diferencial: Pie isqumico, lceras venosas de stasis, necrobiosislipoidicadiabeticorum,bullosisdiabeticorumconsolucin decontinuidad. Tratamiento Control de glucemia.Optimizacindetratamientohipoglucemiante, hipolipemianteyantihipertensivo. NOTA IMPORTANTE: Todas las dosis recogidas son para pacientes adultosconfuncinrenalnormal.Enpacientesconinsuficienciarenal, ajstesesegnaclaramiento/situacindehemodilisis. 1. esiones Wagner I y II:Antibioterapia+analgesiaycuraslocales. L Remitiraunidadespecializadaenpiediabtico,sobretodolesiones demayorgrado. . ntibiticos de uso ms comn:Amoxicilina/c.clavulnico a A 875/125mg/8h(Augmentine875/125mg)o1000/62,5mg doscomprimidosjuntoscada12h(AugmentinePlus),Levofloxacino500mgc/12-24h,Moxifloxacino400mgcada24h (Noprecisaajusteeninsuficienciarenal),Clindamicina150-450 mg/6h,cotrimoxazol800/160mg/12-24h. 2. esiones Wagner III o superiores:Ingresoparaantibioterapiaiv L y/oexresis/drenaje.Ingresotambindepacientesinestablesocon sintomatologa sistmica. Valoracin por ciruga. Canalizacin de vavenosa. a. Antibioterapia emprica iv: - Piperacilina/tazobactam4/0,5grc/6-8h. - eftriaxona1gIVc/24hmsmetronidazol500mgIVc/68 C h+/-vancomicina1gIVc/12h. - Ertapenem1gIVq24h+/-vancomicina1gIVq12h. b. Pacientes MUY GRAVES: - mipenem(1gc/6-12hiv)omeropenem(1-2givcada8h)o I Piperacilina-tazobactam4/0,5grc/6-8hi.v.,+/-Linezolid(600 mgivc/12h)oglucopptidoi.v.(Vancomicina1givc/12h oteicoplanina400mgc/12-24hiv). - igeciclinai.v(100mgivdedosisdecarga,seguidade50mg T ivc/12h).+/-fluoroquinolonai.v(Ciprofloxacino200-400mg c/12h,1200mgmximodiario,oLevofloxacino250-500mg ivc/12-24h).oamikacinai.v(15mg/kg/d).

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Insuficiencia suprarrenal(ISR)

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Definicin:Dficitdeesteroidessuprarrenales(Glucoymineralocorticoides), que se caracteriza por tendencia a la hipotensin (TAS <90 mmHg), con hiponatremia e hiperkailemia. Las causas ms frecuentes sonlasuspensinbruscadeuntratamientoglucocorticoidecrnicoyla insuficienciasuprarrenaldelenfermocrtico. Etiologa ISR primaria (Alteraciones suprarrenales funcionales o estructurales, 75%deltotal):EnfermedaddeAddison,suprarrenalectomabilateral, traumatismosabdominales,metstasisbilaterales,hemorragia/isquemia bilateral, Sndrome de Waterhouse-Friderichsen, uso de ketoconazol ISRsecundaria(Alteracindelejehipotlamo-hipfisis-suprarrenales): Interrupcionesbruscasdetratamientoscrnicosconcorticoides(Fundamentalmenteorales),macroadenomashipofisarios,necrosis/isquemiahipofisaria,cirugahipofisaria,SndromedeCushingintervenido Sntomas y signos Cansancio, anorexia, prdida de peso, molestias digestivas (Dolor abdominal, nauseas, mitos, diarreas) tendencia a la hipotensin refractaria a medidas agresivas (Fluidoterapia intensiva y/o uso de aminas vasoactivas), hiperpigmentacin cutnea (En ISR primaria de evolucinsubaguda/crnicanosustituida).Tendenciaalahipoglucemia (Excluido uso de insulina/Secretagogos). Deshidratacin severa. Puedeaparecerfebrcula,encasodefiebre>38C,sospecharproceso infecciosoconcurrente. Enpacientesyadiagnosticados,intentaridentificarunposibleevento desencadenante:Reduccindedosis,eventoestresante(Fiebre,enfermedadconcurrente)sinaumentoadosisdeestrsdelamedicacin, suspensinbruscadetratamientocorticoideo,etc.

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Patologas
Pruebasasolicitar: SIEMPRE:Analticaconglucemia(Aveceshipoglucemia),iones(Hiponatremiaconhiperpotasemia),calcio(Hipercalcemiaocasional),creatinina, urea. Urianlisis con iones en orina (Na y K, natriuria elevada conpotasiourinariobajo,indicativodedficitmineralcorticoide).Hemograma.Gasometra.EKG(Hiperpotasemia) SINOSEHADIAGNOSTICADONUNCAISR:Esrecomendableextraer cortisol(Tubo5-10ml)antesdeiniciartratamientosustitutivo,PERO SINDEMORARLO,paracentrifugaryprocesarcuandoseaposible(Lo fundamental es el centrifugado, que puede realizarse en cualquier laboratoriodeurgencias,permitiendoelprocesadoenhorasodas). Siexistedisponibilidad,ACTH(TuboEDTA5-10ml,Ojo,DEBEIREN FRO,CONHIELO).ESTASDETERMINACIONESNODEBENRETRASAR ELINICIODELTRATAMIENTOBAJONINGNCONCEPTO. Sevalorarelempleodeotraspruebasenfuncindelaetiologaque sesospeche,comoecografaabdominal,etc. Tratamiento Canalizacindevavenosa. Reposicinhdricaconsueroterapiaintensivaencasosdehipotensin severa(Suerofisiolgico0.9%,1000ccen1h,siesprecisovalorarel usodeexpansoresdelplasma).Encasodehipoglucemia,utilizarSG 5%-10%. Hidrocortisona (Hidroaltesona ), cortisona (Actocortina ) 100 mg en bolo iv, seguido de 100 mg cada 8 h iv. Podr reducirse la dosis enfuncindelaevolucina50mg/8hiv,yposteriormente20mgva oraldehidrocortisonacada8h,aadiendoentoncesfludrocortisona 0.1mg(Astonin),uncomprimidoporlamaana. Pacienteinestable,concifrasdeTAS<90mmHgy/orefractariedada lasmedidasdesoporte(Sueroterapiayaminasvasoactivas):Ingresoen unidaddecuidadosintensivos.

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Urgencias tiroideas

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Definicin: Situacindehipotiroidismosevero,consntomasexacerbadosyalteracindelestadomental,enlentecimientogeneralizadodel metabolismo.Sueleseruncuadroextremadamenteraroperoconuna altatasademortalidad. Situaciones desencadenantes: Incumplimiento teraputico, opioides,amiodarona,litio,infecciones,enfermedadesgraves(IAM,sepsis, AVC,etc),cirugas... Sntomas y signos: Bradipsiquia intensa, alteraciones del estado mental (Confusin, letargia, obnubilacin), hipotermia, hipotensin, bradicardia, arritmias, derrame pericrdico, hiponatremia, hipoglucemia, hipoventilacin. Aumento de partes blandas de consistencia blanda, sobre todo cara, labios, lengua, manos. NOTA: En procesos infecciosospuedenohaberfiebre.Laausenciadebociopalpableno loexcluye. Diagnstico: DEEXCLUSIN,unavezdescartadasotrasposiblescausasdedeteriorodelniveldeconciencia.Pruebasasolicitar:Bioqumica completa con glucemia, iones, creatinina, hemograma, coagulacin. EKG,radiografaPAdetrax.Valorarotraspruebasenfuncindela posibleetiologadesencadenante.Esrecomendablerealizarhemocultivoaunenausenciadefiebre.ExtraermuestraparaanlisisconTSHy T4L,ascomocortisol,previoainiciartratamiento,perosindemorarlo. La muestra deber ser centrifugada y refrigerada hasta su procesamiento. Tratamiento: Ingresoenunidadconmonitorizacin,preferentementeUCI.Asegurarvaareayventilacin,conintubacinyventilacin mecnicasiespreciso.Canalizacindevaperifrica.Monitorizacin dediuresis. 1. idrocortisona 100 mg iv/8h (Dosis de estrs), hasta que pueda H descartarse insuficiencia suprarrenal asociada. PRIMER PASO, IMPRESCINDIBLEPREVIOAADMINISTRARLEVOTIROXINAIV.

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2. evotiroxina sdica iv (Levothroid 500 g liofilizado), dosis de L cargade200-500g(Usar200enancianos),seguidade50a100 g/24h(Aproximadamentede1,4a1,6g/Kg).Podrpasarsea vaoralcuandolaestabilidaddelpacientelopermita. 3. urosemida y restriccin hdrica en caso de hiponatremia (MecaF nismo dilucional). Correccin con suero hipertnico al 3% si es necesario(Enfuncinderequerimientoscalculados),controlgasomtricoydeiones. 4. orreccindeglucemia,siesnecesarioconsueroglucosado(GluC cosmon,sueroglucosado30%) 5. adirotrostratamientos(Antibioterapiaemprica,etc)enfuncin A deposibleetiologadesencadenante.

Tormenta tiroidea
Definicin: situacindehipertiroidismosevero,conmanifestaciones derivadasdehiperactivacinmetablicaydelsistemasimptico,por elevacinbruscadeT3LyT4L,quesuponeriesgovital. Causas desencadenantes:Cirugaenpacientesconhipertiroidismo nocontrolado,usodecontrastesyodadosreciente(EfectoJod-Basedow),amiodarona,tirotoxicosisfacticia/Intentosautolticos. Sntomas y signos:Hipertermia,diaforesisprofusa,temblor,taquipnea, taquicardia/taquiarritmias, insuficiencia cardiaca, HTA, diarrea, dolorabdominal,ictericia.Agitacin,confusin,delirium,hastallegar apsicosis.Deteriorodelniveldeconciencia.Puedeexistirbocio,estigmasdeoftalmopata(EnenfermedaddeGraves-Basedow). Diagnstico Clnico:EscaladeBurchyWartofsky(Tabla).Unapuntuacin de > 45 es muy sugestiva de tormenta tiroidea, entre 25 y 44 es indicativo de tormenta incipiente, y un score inferior a 25 es indicativo de baja probabilidad de tormenta tiroidea. Esta escala es altamentesensible,aunquemuypocoespecfica.Precisaconfirmacin analtica. Pruebas a solicitar:EKGdedocederivaciones,conregistrode10a 20segundosoms.Bioqumicageneralqueincluyaglucemia(Puede estarelevada),urea,iones(Hipercalcemialeve),protenastotales,enzimas hepticas (Elevadas). Hemograma y coagulacin. Valorar otras pruebas en funcin del desencadenante que se sospeche. Extraer muestraparadeterminacindeTSH,T3L,T4L,ysinosehadiagnosticado previamente patologa tiroidea, anticuerpos anti-receptor de TSH,antitiroglobulinayantiperoxidasatiroidea.

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Patologas
Tratamiento: Se recomienda ingreso en UCI/Unidad con capacidad de monitorizacin cardiaca. Canalizacin de va venosa. Monitorizacincardiacaydediuresis. 1. ontrol de temperatura: medidas fsicas (Hielo/agua fra en comC presas),antitrmicostipoParacetamol.NOUSARAINES(Aumentan laconcentracindeT3LyT4Laldesplazarladelaalbminaydela globinatransportadoraespecfica).Puedeusarsetambinclorpromacina (Largactil) 25-50 mg o meperidina (Dolantina) 25-50 mgiv/4-6h.Sipersistelahipertermiasepuedeusardantroleno100 mgiv.hastaconseguirrespuesta. 2. ontrol de los sntomas adrenrgicos: betabloqueantes como el C Propranolol(Sumial)60-80mgvoc/4-6h, o0,5-1mgiv/h(De eleccinalbloquearelpasoT4aT3),esmolol(Breviloc,Esmocard ) dosis de carga iv de 0,25-0,5 mg/kg, seguido de perfusin iv de0,05-0,1mg/Kg/min,atenolol50-100mg/davoometoprolol 100mgC/12hvo.Encasodecontraindicacinparaelusodebetabloqueantes,podrutilizarsedigoxinaobloqueantesdecanales decalcio. 3. ontroldelaliberacinyefectodelexcesodehormonatiroidea: C a. ionamidas (Antitiroideos): Metimazol (Tirodril ), carbimazol T (Neotomizol).Iniciaradosisde20mgvoc/4-6h.Propiltiouracilo(PTU,Medicamentoextranjero,disponibleparausohospitalario)200mgc/4hv.o.ElPTUescapazdeinhibirelpasodeT4a T3,peropuedeagravarsntomasdehepatopata.Sinoesposibleusarlavaoral,deberutilizarselavarectalolaiv(Frmula magistral,noexistenpreparadoscomerciales).Enintoleranciaa tionamidas,planteartiroidectomaurgente. b. odo (Yoduro potsico, lugol). ADMINISTRAR AL MENOS 1-3 Y HORASTRASTIONAMIDAS.SolucindeLugol,10gotas3vecesalda(160mgdeyodo/ml,20gotasporml)o5deyoduro potsicoc/6h(760mgdeyodo/ml,20gotasporml),voova rectal.Puedeusarselavaiv(Yodurosdico500mg/12heninfusinlenta).Tambinpuedenusarse,casodeestardisponibles, contrastesyodadosvocomoelipodatosdico(Oragrafn1-3 g/12 h) o cido iopanoico (Colegraf 1 g/8 h las primeras 24 horas,seguidode0,5gcada12hvo).Enintoleranciaalyodo puede usarse Litio, 600 mg vo inicialmente, continuando con 300mg/6horasvo,manteniendolitemia<1,5mEq/l. c. lucocorticoides: Reducen la conversin de T4 a T3 perifrica, G puedenlimitarlaliberacindehormonadesdeeltiroidesyevitan una posible crisis addisoniana en caso de escasa reserva suprarrenal.Seusadexametasona2mg/6horasivohidrocortisona100mg/8horasiv.

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Patologas

EscalaBurch/Wartofsky Parmetros diagnsticos Disfuncintermoregulatoria TemperaturaF(C) 9999.9(37.2-37.7) 100100.9(37.8-38.2) 101101.9(38.3-38.8) 102102.9(38.9-39.2) 103103.9(39.3-39.9) >/=104.0(>/=40.0) Efectossobreelsistemanerviosocentral Ausente Leve(agitacin) Moderada(delirio,psicosis,letargiaextrema) Severa(convulsiones,coma) Disfuncingastrointestinal-heptica Ausente Moderada(diarrea,nauseas/vmitos,dolorabdominal) Severa(ictericiainexplicada) Disfuncincardiovascular Taquicardia(latidos/minuto) 90109 110119 120129 130139 >/=140 Insuficienciacardacacongestiva Ausente Leve(edemapedal) Moderada(ralesbibasales) Severa(edemapulmonar) FibrilacinAuricular Ausente Presente Eventosprecipitante Ausente Presente 5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10 0 10 0 10 20 0 10 20 30 5 10 15 20 25 30 Puntuacin

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Sistemadepuntuacin:Unapuntuacinde45omsesaltamentesugestivadetormenta tiroidea,unapuntuacinde25-44sugieretormentainminente,yunapuntuacinpor debajode25espocoprobablequepresenteunatormentatiroidea.

Patologa vascular perifrica

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Isquemia arterial aguda


Laisquemiaarterialagudaesunsndromecausadoporlainterrupcin bruscadelaportesanguneoaundeterminadoterritoriodelorganismo, a consecuencia de la obstruccin sbita de la arteria que lo irriga. Los procesos bsicos por los que una arteria se puede obstruir de forma sbitasonlaemboliaylatrombosis. Embolia arterial Definicin: Consisteenlaoclusinbruscadeunaarteriapormaterial (generalmentetrombo)formadoenunlugardistante,yqueprocede habitualmentedeterritoriosproximales.Eselmecanismoporelquese obstruyenlasarteriaspreviamentesanas,ypuedeafectaracualquier extremidad. Diagnstico: Anamnesis:Encaminadaaidentificarelfocoembolgeno.Enel90%deloscasossetratadelcoraznizquierdo,porloque habrquedescartarlapresenciadearritmias(hasta80%FA)infartos antiguos, valvulopatas, etc. Otros focos embolgenos son los aneurismasdeaortaabdominal,prtesismecnicasy,raramente,tumores intracardiacosyendocarditisinfecciosa.Interrogartambinsobrelos sntomas isqumicos; es importante conocer la hora de inicio de los sntomas,ascomosisuinstauracinesbruscaoprogresivaylasposiblesalteracionesenlasensibilidad.Lalocalizacinmsfrecuentede embolismoarterialeslabifurcacinfemoralolatrifurcacinpopltea. Clnica: Se puede simplificar en la regla de las seis P: Dolor (pain), palidez(pallor),ausenciadepulso(pulselessness),parestesias(paresthesia),parlisis(paralysis,signodemalpronstico)ypoiquilothermia (igualacin de temperatura de extremidad afecta con temperatura ambiente).Silaisquemiaesmuyavanzadaeirreversibleaparecenflictenasysignosdegangrena.

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Exploracin: 1. e la extremidad afecta: Para confirmar la obstruccin arterial y D establecersunivel.Sevalorarelcolor,latemperaturaylaausencia depulsos: 2. nlaextremidadsuperioranivelaxilar,humeralyradial. E 3. n la extremidad inferior a nivel femoral, poplteo, pedio y tibial E posterior. 4. eneral: Tratando de localizar el foco embolgeno. Conviene ser G rigurosoenlaexploracincardiacaenbuscadearritmias,soplos, ruidospatolgicos. Pruebas complementarias: 1. KG:Valorarlapresenciadefibrilacinauricular. E 2. ioqumica:Solicitarfuncinrenal,bioqumicabsicaconpotasio B yCK. 3. asometra arterial: En casos de isquemias muy evolucionadas G (>6h)paravaloraracidosismetablica. 4. emograma. H 5. oagulacin. C 6. adiografaPAylateraldetrax. R . Trombosis arterial Definicin:Adiferenciadelaembolia,elmaterial(trombo)queobstruyelaarteriaseformainsitu,sobreunaparedvascularpreviamentedaada,aloqueseaadeunfactordesencadenante:roturadeuna placa de ateroma, bajo gasto cardiaco, hipotensin, deshidratacin, sndromeparaneoplsico.Hastaenel40%delospacientespresentan claudicacintpicaconocida,demodoquehanpodidodesarrollarmecanismoscompensadores(vascularizacincolateral),queharnquela clnicaagudaseamenosflorida. Diagnstico: Anamnesis: Factores de riesgo cardiovascular: sobre todotabaquismoydiabetes;tambinHTA,hipercolesterolemia,obesidad,etc. Antecedentes de insuficiencia arterial: Lahistoriapreviadeclaudicacinintermitenteesloquemsnosayudaeneldiagnstico.Interrogaralpacientesobresiesseguidoenconsultadecirugavasculary sitienearteriografasoestudiosvascularesprevios.Encasoafirmativo solicitarlos. Cuadro isqumico actual:Horadeiniciodelossntomas,modode comienzo(bruscoogradual),presenciaoausenciadedolorenreposo. Clnica:igualalapartadoanterior,sloqueenestecasoelpaciente puedepresentarclaudicacinprevia,faltadepulsoenlaextremidad contralateral(laarteriosclerosissueleafectardemodosimilaraambas

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Patologas
extremidades) y estigmas de insuficiencia arterial crnica como son: alteraciones en lo anejos cutneos (trastornos trficos en las uas, cadadelpeloquecomienzaporlosdedos);pielfina,atrofiamuscular enlapantorrilla. Exploracin: Similaralaexpuestaenlaemboliaarterial; Generalparadescartarlapresenciadecardiopataembolgena(sobre todo en los casos de duda en el diagnstico diferencial), as como afectacinvascularaotrosniveles:carotdeo,abdominal,etc. De la extremidad afecta:esimportantelapalpacincuidadosade los huecos poplteos, ya que los aneurismas poplteos son causa de trombosisarterial. Diagnstico diferencial entre embolia y trombosis arterial Sospecha de embolia arterial: La ausencia de clnica vascular previa,lapresenciadecardiopata embolgena,lainstauracinbruscay laafectacindecualquierextremidad(latrombosisarterialafectade formacasiexclusivaalasEEII). Sospecha de trombosis arterial: La historia previa de claudicacin intermitente,unainstauracindelaclnicamsinsidiosa,lapresencia defactoresderiesgocardiovascularcomolaHTA,eltabaquismoola diabetes.Laafectacindelasextremidadessuperioresporlatrombosisarterialesmuyrara. Actitud:altratarsedeurgenciaquirrgica,siemprerequiereingreso hospitalario. 1. Analgesia.Dietaabsolutaysueroterapiadeformainicial. 2. orreccindelasalteracioneselectrolticasydelequilibriocidoC base,siprocede. 3. visaracirugavascular,quienesrealizarntratamientoespecfico. A 4. rasavisoacirugavascular,valoraranticoagulacinsistmicacon T heparinasdicaIVboloinicialde5.000UI,seguidoconperfusin de1.000UI/hora,concontrolesperidicosdecoagulacin.SepuedenusarHBPMadosisdeanticoagulacin(verapartadoTVP).

Aneurisma abdominal roto


Debeentrarsiempreeneldiagnsticodiferencialdeldolorabdominal, mximeenpacientesvarones,mayoresde40aosconfactoresderiesgocardiovascular(sobretodohipertensinytabaquismo). Eldoloresintenso,comoundesgarrointerno,referidoafosarenal, columna lumbar o epigastrio. Se irradia a espalda, cuello, regin interescapularo regininferior del abdomen,con disminucin oabolicin delospulsosfemorales.Sepuedepalparmasaabdominalpulstil.Suele

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acompaarse de compromiso hemodinmico (verificar cifras tensionales), puede estar ausente si el contenido pertenece a retroperitoneo. Antelasospechaserealizarecografaurgente. EldiagnsticodefinitivoserealizaconunTACabdominal,silasituacinhemodinmicadelpacientelopermite. Tratamiento: soporte vital avanzado. Analgesia con morfina (5-10 mg/4h).Sedacinconmidazolanademanda.Sishockhemorrgico,reposicinconsuerofisiolgicoohemoderivados.Perfusindedopamina hastaTAsistlicaentornoa110mmdeHg.ParamantenerlaFCsobre 60 lpm, usar betabloqueantes (labetalol). Avisar a servicio de ciruga vascular.

Urgencias venosas
Trombosis venosa profunda (tvp) Trombosisdelsistemavenosoprofundodelasextremidadesinferiores (principalmente).Suimportanciaradica,ademsdelascomplicaciones locales,enqueeselorigendehastael30-50%delosTEP(tromboembolismospulmonares). Clnica: Dolor, edema (piel a tensin, brillante), aumento de la temperaturalocal,pulsosmsdifcilesdepalpar(poreledema).Signode Homans:dolorenpantorrillaanteladorsiflexindelpie. Tabla 1.Criteriosdewells.
Neoplasiaactiva(entratamiento,diagnosticadaenlosltimosseis meses,oterminal Parlisis,paresiaoinmovilizacinmedianteyesodemiembroafecto. Reposoencamasuperiora3semanasocirugamayorenlas12 semanasanterioresquerequirianestesiageneraloregional. Dolorlocalizadoaniveldeltrayectodelsistemavenosoprofundo. Tumefaccindelaextremidad,edemaenpantorrilla(>3cmrespecto contralateral,medido10cmpordebajodetuberosidadtibialanterior) Edemaconfveaenmiembroafectado. Colateralesvenosassuperficiales(noseincluyenlasvarices) DiagnsticoalternativodeigualprobabilidadalaTVP 1 1 1 1 1 1 1 -2

Suma de puntos:>2altaprobabilidad.1-2Probabilidadintermedia. <1bajaprobabilidad.

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Patologas
Diagnsticos diferenciales: hematomas postraumticos en pacientesanticoagulados,insuficienciavenosacrnicaysndromepostrombtico, contusiones o rupturas musculares, celulitis, rotura de quiste deBaker. Pruebas complementarias: Hemograma, Bioqumica, D-dmero: Se consideraelevadoapartirde500mg/dL.Esunapruebademuyalta sensibilidad (95%) pero de baja especificidad (50%). Puede utilizarse paradescartarTVP.Eco-doppler(nossueledareldiagnsticodefinitivo). Actitud: 1. Reposo. 2. Analgesia(paracetamol,metamizol). 3. nticoagulacin:Elprotocolovarasegnlosdistintoscentros.De A formahabitualseusanHBPMofondaparinux(vertabla).LaHeparinaIVsereservaacasosdeInsuficienciaRenalsevera.Posteriormenteseprocedeaanticoagulacinoralalargoplazo(segnprotocolo decadacentrohospitalario),manteniendoINRobjetivode2,5. 4. sodevendaselsticasdecompresinfuerte,trasiniciodeantiU coagulacin,almenosdurante2aosparaevitarsndromeposttrombtico. 5. ilaEco-dopplernoseencuentradisponible,existeunmargende S seguridaddehasta48horashastalarealizacin,manteniendoen todomomentoalpacienteenrangosdeanticoagulacin. 6. VP extensas y agudas (sobre todo TVP iliofemolares), menos de T 14dasdeclnica,buenestadofuncional,esperanzadevidamayor aunao,sepuedeplanteartratamientofibrinoltico. Encuantoaloscriteriosdeingresovarandeunoscentrosaotros,existiendolaposibilidaddetratamientoambulatoriodeestapatologa,salvo encasodeflegmasiacerleadolorosa(aparicindesntomasdenecrosis deformadistalaltrombo),queessiemprecriteriodeingresourgente.
Tabla 2. Usodehbpmenrangosdeanticoagulacinsegnpeso: Dosificacin por peso <50kg 5070 70-100 >100 Fondaparinux 5mg/24h 7,5mg/24h 7,5mg/24h 10mg/24h Bemiparina Sdica 3500UI/24h 7500UI/24h 10000UI/24h 115UI/kg/24h Enoxaparina Forte:90mg/24h Simple:40mg/12h Forte:120mg/24h Simple:60mg/12h Forte:150mg/24h Simple:80mg/12h Forte:1,5mg/kg/24h Simple:1mg/kg/12h

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Patologas Sndrome varicoso


Definicin: El sndrome varicoso,tambin denominado insuficiencia venosacrnica,estcausadoporunainsuficienciavalvulardelsistema venosoprofundo,porunaobstruccinestablecidadeste,obienpor dilatacionesdevenasdelsistemasuperficialdelmiembro(varices),sin causaconocida(esenciales)osecundariasamalformacionesarteriovenosascongnitasoadquiridas. Clnica: Doloropesadezdelasextremidades,edemaconfveaydilatacionesvenosasfusiformes,serpiginosasoampollares,dependientes deunodelosdosterritoriosdelasafena. Complicaciones: 1. rastornostrficoscutneos:Edema,cianosis,dermatitis,cambios T enpigmentacindelapiel,eccemadestasisylceras. 2. aricorragia:Roturadeunndulovaricoso,normalmentetrastrauV matismosmnimos.Puedeserexterna,subcutneaosubaponeurtica.Muyalarmanteparaelpacienteporlacuanta.Puedeprovocar sndromeanmicoagudo. 3. aricoflebitis:Tambinllamadatrombosisvenosasuperficial.Cursa V coninflamacin,edemaydolorenlazonadelavenaafectada.Se palpauncordnvenososuperficial.Puedehallarseasociadaauna TVP. Pruebas complementarias:nicamentesirequiereingresohospitalario. Hemograma, bioqumica con glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio.Coagulacin. Criterios de ingreso: 1. aricoflebitisqueafectealatotalidaddeunpaquetevenoso. V 2. aricoflebitisqueafectealatotalidaddelavenasafenainterna. V 3. aricorragia externa no resuelta con tratamiento postural y comV presivo. 4. aricorragiasubcutneaconcoleccinserohemtica(puederequeV rirdesbridamientoquirrgico). Tratamiento: 1. lceras: Curas locales. Si hay infeccin puede requerir un desbri damientoytratamientoantibitico(empricamentecloxacilina).No usarantispticosporsuefectosobreleucocitos. 2. aricorragia:Iniciarcompresinlocalparacontrolarlahemorragiay V AINEs.Nosuelesernecesarioligarelvaso.Silahemorragiaessubcutnea,puedesertillaaplicacindeheparinasoheparinoides tpicos.Enocasionesesnecesarioundesbridamientoquirrgicode lacoleccinserohemticafluctuante. 3. aricoflebitis: Vendaje compresivo y AINEs. Si hay riesgo de TVP V (proximidadalcayadodelasafena),ligaduradesteotratamiento anticoagulantesimilaraTVP.PuedenutilizarseHBPM.Sihaysignos de linfangitis se deber usar antibioterapia emprica: cloxacilina, amoxicilina/clavulnicooclindamicina.

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Artritis

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Lquido normal No inflamatorio Alta Transparente 2002.000 <25 Inflamatorio Baja Translcido 2.000 50.000 50 Sptico Variable Opaco 50.000a 150.000 >75 + Alta

Procesoinflamatoriodelaarticulacin,de<6semanasdeevolucin, queafectaa1solaarticulacin.Semanifestarpor:dolor,normalmente de caractersticas no mecnicas, impotencia funcional (signo ms sensible), rubor, calor y tumefaccin, sobre todo por aumento del lquido articular(signomsespecfico). Lamayoradeellas,secaracterizanporunrpidoprocesodedestruccin y dao articular, que puede ser irreversible, por lo cual necesitan unaprontaresolucin.Paraellos,deentradadeberemos: Confirmarsudiagnstico,conunaanamnesisdetalladayexploracin fsica completa (para excluir afectacin de otras articulaciones, as comodetectarotrossignosysntomasgua).Parahacerlo,solicitaremos: 1. nalticaconbioqumicabsica,incluyendocoagulacinyPCR A 2. Artrocentesisyestudiodellquidoarticular:deteccindecristales, citologa+recuentocelular,bioqumica,Gramycultivo.

Viscosidad Claridad Leucocitos %PMN Gramy cultivo

Transparente <200 <25 -

3. adiografaen2proyeccionesdelaarticulacinafectadaycontraR lateral,comopruebaopcional.

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Establecerundiagnsticodiferencialentrelosprincipalesgruposetiolgicos: 1. rtritissptica(lamsfrecuente):dadasugravedad,considerareA mosspticasatodaslasmonoartritisagudas,hastademostrarselo contrario 2. rtritis microcristalina: gota (cristales birrefringentes negativos), A pseudogota (cristales romboidales BR positivos), oxalato clcico (cristalespiramidalesBRpositivos) 3. rtritistraumticaohemtica A 4. rtritisreactiva A 5. tras: metablicas, mecnicas, degenerativas, conectivopatas, O idiopticas Hayquetenerencuenta,quepodemosestablecerlasospechadiagnsticaenfuncindelaedaddepresentacin (p.ej.microcristalina en ancianosogonoccicaenadultosjvenes),elsexo,lalocalizacin(p.ej. rodilla en a.sptica), forma de inicio, manifestaciones extraarticulares, etc. Enfoque teraputico: inmovilizacin y reposo relativo, en posicin funcional+tratamientoetiolgico, 1. . sptica:requerirATBivdurante2-4semanas: A a. ocosGrampositivos(lamayora):cloxacilina1g/6h+tobramiC cina 3-5mg/kg/da los primeros 3-5 das. En caso de alergia a penicilina:vancomicina1g/12h.SisospechamosSAMR:vancomicina,1g/12h+cefalosporinade2generacin. b. ocosGramnegativos:ceftriaxona2g/24h. C c. acilosGramNegativos:ceftriaxona2g/24h,obien,cefotaxima B 1-2g/8h+amikacina500mg/12losprimeros3-5das.Encaso dealergiaapenicilina:aztreonam1g/8h. d. ratamientoemprico:comonorma,usaremoscloxacilina1g/6h T +/-ceftriaxona1g/24h.
Edad o factor de riesgo <3meses

Germen S.aureus Enterobacterias EstreptococogrupoB H.influenzae S.pneumoniae S.aureus S.aureus EstreptococogrupoA H.influenzae

ATB de eleccin Cloxacilina+ ceftazidima Cloxacilina+ ceftriaxona

3meses2aos

215aos

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Cloxacilina+ ceftriaxona

Patologas

Adultosano Contactosexual Cirugaointervencin articular Prtesisvalvular,artritis reumatoide,ADVP Etilismo

S.aureus EstreptococogrupoA Enterobacterias Gonococo S.epidermidis S.aureus Pseudomona S.aureus

Cloxacilina+ aminoglucsido Ceftriaxona Vancomicina+ aminoglucsido

Cloxacilina Cefepima+ aminoglucsido

Enterobacterias

Siempre que sospechemos una artritis sptica, solicitaremos cultivos delosposiblesfocosdeinfeccin,3hemocultivos,serologasyecografa paradescartarafectacindepartesblandas. Artritis microcristalina: 1. ota <24h evolucin: colchicina va oral, 1mg/12h hasta la desG aparicin del dolor, intolerancia digestiva o dosis mxima (7mg/ da). Dosis de mantenimiento: 1mg/24h durante 6 meses. Nunca modificareltratamientohipouricemiantedelpaciente(silotoma) 2. ota>24hevolucin:evitarlossalicilatos.Indometacina50mg/6h, G vaoral.Dosisdemantenimiento:colchicina1mg/24h,hastarevisinambulatoria. 3. seudogota:indometacina50mg/6h,vaoral,obien,aspiracine P infiltracinconcorticoides. Artritis no filiada: analgsicos tipo paracetamol + tramadol (Zaldiar),1comprimido/8h, vaoral.EvitaremoslosAINEs ycontrolaremoslaevolucindelcuadro. Hemartros: evacuacin+/-limpiezaquirrgica;siseprecisa,repondremos los factores de coagulacin. En cualquier caso, tratamiento conAINEs. Porltimo,esimportanterecordarloscriteriosdeingresodelasmonoartritisaguda,queson: Artritisspticay/ofiebre. Sospechadeenfermedaddebasegrave(neoplasia,vasculitis,etc.). Malestargeneral,deteriorofuncionaloimposibilidadmovilizacin. Lquidohemticocontrastornosenlacoagulacin.

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Causas Ira
Sndrome hepatorrenal Estados edematosos Insuficienciacardaca Cirrosisheptica Sndromenefrtico Hipoxia Tratamiento con AINE

Insuficiencia renalaguda

Fracasorenalagudoofallorenalagudo,sndromeclnicoquesecaracterizapordeteriorobrusco(das,horas,semanas)delafuncinrenal; que se traduce en elevacin de los niveles sricos de urea y creatinina (productosnitrogenados),alteracioneshidroelectrolticasydelequilibrio cido-base.

Perrenal Hipovolemia Prdidasgastrointestinales(vmitos,diarrea,aspiraciones,fstulas, hemorragias,etc.) Prdidasrenales(diurticos,diabetesmellitus,insuficienciasuprarrenal, diuresisosmtica,nefritisinterstical,diabetesinspida,etc.) Prdidascutneas(quemaduras,diaforesis,fibrosisqustica,etc) Secuestroeneltercerespacio(obstruccinintestinal,pancreatitis,etc.) Insuficiencia cardiovascular Fallomiocrdicoagudo(infarto,taponamiento,arritmias,etc.)hipertensin arterialgrave,sepsis,anafilaxia,acidosis,etc.

Administracin de IECA a pacientes con estenosis bilateral de las arterias reanles o con rion nico. Parenquimatosa Isquemia (necrosis tubular aguda)

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Glomerulopata primaria o secundaria

Patologas

Neofropata tubulointersticial Antiobiticos(aminoglucsidos,cefalosporinas,antotericinaB,vancomicina, etc.) Anestsicos Ciclosporina Contrastesradiolgicos Pigmentos(mioglobina,hemoglobina) Metales(mercurio,plomo,arsnico,bismuto,etc.) Enfermedadessistmicas(sarcoidosis,tuberculosis,sndromedeSjgren, mielomamltiple,etc.) Posrenal Obstruccin instrnseca Cogulos,cristales(oxalato,cidorico,xantina),cilindros(mieloma) Obstruccin estrnseca Enfermedadprosttica,fibrosisretropenritoneal,neoplasias,etc.

Dignostico diferencial IRA


FRA Osmu(mOsm/kg) Nau(mEQ/L) Uu /Up Cru /Crp IFR EFNa(%) >400 <20 >10 >20 <1 <1 NTA <300 >40 <10 <15 >2,5 >2 NTIA 300 20 <10 >15 <1>2 <1>2 FRA 400 30 Variable Variable 1 1 FRA 300-400 Variable 10 15 Variable Variable FRA 300 >100 1 <2 >80 <80

Osm:osmolaridad.U:urea.C:creatinina.U:orina.P:plasmtica.EFNa:excreccin fraccionaldesodio.IFR:ndicedefallorenal.NTIA:necrosistbulointersticial.EFNA= (NauxCrp)/(NapxCru)x100.IFR=(NauxCrp)/Cru.

Etiologa y clasificacin Prerrenal o funcional: Hasta 80% de casos. Debido a disminucin defiltradoglomerular(FG)consecuenciadedisminucindepresinde perfusinrenal. Parenquimatosa: Relacionadaconlesinanatmicaencualquierade lasestructurasrenales(glomrulos,tbulos,intersticioovasos). Postrrenal u obstructiva: DisminucindelFGsecundariaaobstruccindelflujodeorinaacualquierniveldeltractourinario(intrnseca oextrnseca). Esfundamentaleldiagnsticoetiolgicoparaoptimizareltratamiento.

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Patologas
Clnica: Puedepresentarsecomo: 1. allazgo analtico: Elevacinureaycreatinina. H 2. nelcontextodeunadelassituacionesdelatabla(existencasos E deIRApostrrenalcondiuresisconservada). 3. ntomas renales: Edemas, hematuria, oliguria (hasta en 40%). S Encasosgravespuedeaparecerletargia,vmitosyrespiracinde Kussmaul(acidosismetablica). PuedepresentarseunaNTAenelcontextodeunarabdomiolisis:Doloresmuscularesintensos,orinaoscura(mioglobinuria),aumentodeKyCa. En Urgencias Historiaantigua(siexiste)paraAP,funcinrenalpreviaytratamiento actual. Anamnesis por aparatos y completa. Control de constantes:TA, FC,T,saturacinO2,controldediuresis(SVsifuesenecesario),ylas que se consideren necesarias. Canalizacin 1 o 2 vas perifrica de calibregrueso. Exploracin fsica con atencin especial a: Depleccin volumen (hTA, ortostatismo, taquicardia, sequedad de mucosas, prdida de peso)ohipervolemia(edemas,insuficienciacardiaca,hipertensinarterial,IVY,RHY+). Auscultacin cardiopulmonar: Soplos,arritmias,crepitantes Palpacinabdominal:masasabdominales,globovesical,TRenvarones,PPRbilateral Lesiones en piel y mucosas: livedo reticularis, isquemia digital y/o prpurapalpable(ateroemboliaovasculitis);erupcinenalasdemariposa(lupuseritematososistmico),imptigo(glomerulonefritispostinfecciosa),erupcinmaculopapular(nefritisintersticialinmunoalrgica), estigmascutneoshepatopata,venopuncin. Pruebas complementarias:ECG,analtica(hemograma,bioqumica, GAB,orina-sistemtica,sedimentoeiones-),Rxtrax(2P)yabdomen simple,ecografaabdominal. Tratamiento Segn etiologa y correccin de causas reversibles. El paciente debe permanecerenlaUnidaddeobservacinparacontroldiuresisyfuncinrenal. Tratamientodelasurgenciasvitales: 1. allocardacoy/oEAPo(Vercaptulo). F 2. iperpotasemia severa: 1-2 ampollas glucobionato clcico. Suero H glucosado50%+insulinarpida.Bicarbonatosdicosiacidosismetablica. 3. isospechadefallorenalestablecido,consultaurgenteconNefroS loga.

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Cliconefrtico

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ElcliconefrticoeslaprimeracausadeconsultaurolgicaenUrgenciasy,aunquemayoritariamentesedebeaunclculo,sedefinecomo undolorsecundarioalpasodeuncuerposlidoatravsdelurter(de modoquepuedehaberotrascausas,comograndescogulos). La clnica del paciente se caracteriza por dolor lumbo-abdominal de caractersticasclicas,conirradiacinaltrayectoureteralipsilateralyhaciagenitales,quepuedeacompaarsedevegetatismo(nuseasyvmitos),sndromemiccionalyorinasoscuras.Dehecho,estaclnicaestan tpica,quenosbastaparadiagnosticarelepisodio,apoyndonosenuna exploracin fsica compatible (hiperalgesia en la zona referida, puopercusin lumbar positiva) y/o microhematria demostrada en una tira reactiva de orina. Por lo tanto, exploraciones complementarias no son necesarias,aunquesesuelenpedir: Rx.simpledeabdomen,yaqueel90%delosclculossonradiopacos. Noobstantelaslitiasisporsulfamidas,indinavir,cidoricooxantinas, sonradiotransparentes(osea,quelanovisualizacindelitiasisnonos excluyeeldiagnstico). Analtica bsica con funcin renal, para descartar insuficiencia renal denovo. Sedimento de orina, para ampliar el estudio de los cristales, posible infeccin,etc. Eltratamientodelcliconefrticoenfaseagudasebasaenlaanalgesia;unabuenapautaanalgsicaascendentesera: Metamizol(Nolotil)2g,imDiclofenaco(Voltaren)75mg,im Dexketoprofeno(Enantyum),50mg,imdiludosen100mldeS.F. Tramadol(Adolonta),100mgiven100mldeS.F.apasaren20min En esta fase, es importante evitar la ingesta hdrica y los espasmolticos,sobretodoencasosdedistensinabdominaly/oileoparaltico. Sospecharemoscomplicacionesy,porlotanto,deberemosingresaral paciente,enlassiguientessituaciones:

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Patologas
Fiebrede>38. Obstruccin/Hidronefrosisseveraocompromisodelafuncinrenal Dolorincoercibleapesardetratamientocorrecto. Hematriaimportante. Insuficienciarenalprevia. Pacientemonorenooconuropataobstructivabilateral. Enestoscasos,eltratamientoainstaurarser: Sueroglucosalino,3000ml/24hiv. Metoclopramida(Primperan)10mg/8g,iv. Dexketoprofeno(Enantyum),50mgiven100mldeS.F.apasaren 20min,cada8h. Diclofenaco(Voltaren)50mg/8h,vo. Si sospechamos infeccin: ciprofloxacino, 500mg/12h ceftriaxona, 2g/12hsihaycriteriosderiesgo. En el resto de casos, procederemos al alta delpaciente para control ambulatorio,contratamientoanalgsico:dexketoprofeno(Enantyum), 25mgvoTramadol+Paracetamol(Zaldiar),1comprimido/8h.Ahora s,insistiremosenlaingestahdricacuandonohayadolor,paramantener unadiuresis>2L/da.

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Infeccindel tractourinario

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Presencia de ms de 100000 UFC/ml en orina en pacientes no sondados. Diagnstico: Clnica.Cistitisyuretritis:disuria,polaquiuriaytenesmo sin dolor lumbar ni fiebre. Pielonefritis: sndrome miccional, fiebre, deteriorodelestadogeneralydolorlumbar.Indicainfeccindeldel parnquima renal o vas altas. Infeccin urinaria complicada: incluye lasITUsenembarazada,varonesconbacteriemiaoconanormalidades estructurales del aparato urinario. Infeccin urinaria no complicada. Lasmujeresjvenessinanomalasestructurales,nosondadassuelen sersubsidiariasdepautascortasdetratamiento. Infeccionesurinariasderepeticin(>3episodiosalao)Enestecaso distinguimosentrereinfeccionesquesuelendeberseamicroorganismosdiferentes,generalmenteenmujeresjvenes(postcoital)yrecidivasquesuelenserporelmismotipodegermenyquepuedenindicar algntipodecomplicacin. Pruebas complementarias: con funcin renal si es una infeccin complicada o sospechamos pielonefritis aguta (PNA). En el caso de infeccionesnocomplicadasodecistitisnoesnecesariasurealizacin. Deteccindepiuriaenorina,recuentodeleucocitosexamendelsedimientodeorina.Nitritosenorina:tieneunaespecificidaddel90% perounasensibilidaddel50%yalgunosmicroorganismoscomococos grampositivos,pseudomonasyhongospuedendarnegativos.Urocultivo:encasoderecurrenciainfeccinurinariarecurrenteopolitratada. Estudiosdeimagen:Ecografarenalovesical:encasodepielonefritis de48hdeevolucinconestadogeneralafectadopeseatratamiento. Tratamiento: Aseguraringestamnimade1,5litrosdeaguaalda. 1. istitissimple:Fosfomicinamonodosis3g.Amoxicilina/Clavulnico C oCefalosporinade2o3generacindurante3das(Cefuroxima 250mg/12h).

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Patologas
2. istitis complicadas y/o en mujeres con DIU o diafragma: Amoxi/ C clavulnico,cefalosporinade2-3generacindurante7das.Practicarurocultivoalcabode2a4semanasdeterminartratamiento. 3. ielonefritisaguda.Adecuadaingestadelquidos,3litrosalda.Se P debeingresaratodopacientecondiagnsticodePNA24-48horas excepto a mujeres jvenes sin enfermedad de base y afectacin delestadogeneral.PNAnocomplicada:Cefixima400mg/daVO o Ceftibuteno 400mg/24h. PNA complicada: Ingresar. Cefepima 2g/12 h. Ertapenem 1g/24 h IV durante 14 das. Caso de Sepsis aadiraminoglucsidoapautasanteriores(70kg:tobramicina300 mg/24h).Practicarurocultivodecontrolalasdossemanas. 4. nfeccionesrecidivantes:profilaxispostcoitalconunasoladosisde I amoxicilina-clavulnico875/125. 5. trassituaciones:consultartemaantibioterapiaempricaengua. O

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Reanimacin cardiopulmonar (RCP)

Lacardiopataisqumicaeslaprincipalcausademuerteenelmundo. Lasenfermedadescardiovascularessuponenalrededordel40%deltotal demuertesenmenoresde75aoseneuropa. Cadena de supervivencia: acciones que unen a la victima de una paradacardiacasbitaalasupervivencia.Tiene 4 eslabones:reconocimientoprecozypedirayuda,RCPprecoz,desfibrilacinprecozy cuidadospostresucitacin. Soporte vital bsico (SVB): despus de asegurar la zona, evale si lapersonaresponde.Sinoresponde:pidaayudayabralavaarea (con la maniobra frente-mentn); luego vea, oiga y sienta (VOS) la respiracinnomsde10segundos.Sinorespiraenveaalguienpor ayudaypidaqueletraiganundesfibriladorexternoautomtico(DEA) einiciecompresionestorcicas(aunavelocidadde100porminy5cm deprofundidad)conunarelacin30compresiones:2respiraciones(si hayunsegundoreanimadorhacerrelevoscada2minutos).Coloqueel DEAqueindicarladescargaonosegnelritmodetectadoyreanude deinmediatolaRCPanalizandoelritmocada2minhastaquellegue ayudaprofesionalolavictimacomienceadespertar(semueva,abra losojosyrespirenormal)oustedesteexhausto. Soporte vital avanzado (SVA): el ABCD precoz y efectivo del SVB esloquemejoralasupervivencia.ElSVAusaequiposparamanejode vaarea(dispositivossupraglticos,tuboendotraqueal,capngrafo, oxigeno,etc.)ydiferentesfrmacoscomoadrenalina.Nosehademostrado que ningn frmaco, ni intervencin avanzada de la va area aumentelasupervivenciaalaltatrasunaparadacardiaca. Ritmos desfibrilables (fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso): Si se confirma TVSP/FV se carga el desfibrilador (monofsico 360 J bifsico 150 200 J)mientras otro reanimador continualascompresiones.Trasla1descargareiniciarlaRCPdeinmediatosinvalorarritmoopulso,luegode2minutosvalorarritmoy administrarla2descargasiprecisa.Luegodela3descargasead-

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
ministra1mgdeadrenalinay300mgdeamiodaronai.vintraseo (ya no se usan frmacos por va traqueal); independiente del ritmo deparadaadministrar1mgdeadrenalinacada35minutoshasta queseconsigalaRCE(recuperacindelacirculacinespontanea).Si durante la RCP se recuperan los signos de vida (movimiento con un propsito, respiracin normal o tos) y el monitor muestra un ritmo organizado,comprobarelpulso.Sihayunpulsopalpable,continuar conloscuidadospostresucitaciny/oeltratamientodearritmiaperiparada. Intubacin traqueal: deberealizarlaunapersonabienentrenadaen latcnica,ydeberaintentarlalaringoscopiaeintubacinsindetener las compresiones (si necesita una pausa que no sea mayor a 10 segundos).Unavezintubadolarelacincompresiones/ventilacinesde 100:10porminuto. Antiarritmicos:silaTVSP/FVpersistedespusdetresdescargas,administrar 300 mg de amiodarona en bolo, se puede dar una dosis ulteriorde150mg,seguidadeunainfusinde900mgen24horas en la FV/TV recurrente o refractaria. Si no hay amiodarona, utilizar lidocana1mg/kg. Magnesio:noserecomiendaderutinasalvosesospechetorsadesde pointes. Bicarbonato: no se recomienda la administracin rutinaria. Dar bicarbonatosdico50mmolsilaparadaseasociaconhiperkalemiao sobredosisdeantidepresivostricclicos;repetirladosissegnlaclnica ygasometra. Ritmos no desfibrilables (asistolia y AESP: actividad elctrica sin pulso):LaAESPestacausadaamenudoporcondicionesreversibles ypuedesertratadasiseidentificaycorrigelacausa.ComenzarRCP 30:2 y administrar 1 mg adrenalina tan pronto como se consiga un accesovenosoointraseoyrepetircada35minutos.Nohayevidenciaquelaatropinatengaalgnbeneficioyyanoserecomienda suusorutinarioenlaasistolianienlaAESP. Causas potencialmente reversibles: durante cualquier parada se debenconsiderar(enespecialFVpersistente,asistoliayAESP);como mnemotecniasedividenenlas4Hs(hipoxia,hipovolemia,hipo/hipekalemiaehipotermia)y4Ts(trombosis,taponamientocardiaco,txicosyneumotraxatensin). Fibrinolisis: noutilizarladeformarutinaria;considerarlasilaparada cardiacaestacausadaporunembolismopulmonaragudosospechado ocomprobado. Fluidos intravenosos:sisesospechahipovolemiahayqueinfundirlos rpidamente.Nohayunaventajaclaraenelusodecoloidesenestadio inicial, as que se puede usar cloruro sdico 0.9% o solucin de Hartmann.

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Taquiarritmias:sielpacienteestainestable(oseaconsignosysntomasadversosdeunshock,sincope,insuficienciacardiaca(IC)eisquemiamiocrdica)realizardeinmediatounacardioversinsincronizada, siestafracasaenrestaurarelritmosinusalyelpacientesigueinestable administrar300mgdeamiodaronaen10-20minutos(puedeseguir una infusin de 900 mg en 24 horas) y reintentar la cardioversin elctrica.SielpacienteestaestableevaluarsielQRSesanchooestrecho(<0.12seg).SielQRSesanchoyregularesunaTVconpulso (administraramiodaronaen2060minycontinuar900mgen24h). SielQRSesanchoeirregularpuedeserunaFAconbloqueoderama, TVpolimorfaoFAporpre-excitacin.SielQRSesestrechoyregular realicemaniobrasvagales,sipersisteadenosina6mgysiprecisa12 mg adicionales y otros 12 mg si es necesario, si recupera el ritmo sinusalesunaTPSVporre-entrada,sinoserecuperaritmosinusales unflutterauricular.SielQRSesestrechoeirregularesunafibrilacin auricular(FA):controlelaFCconB-bloqueanteodiltiazem(considerar digoxinaoamiodaronasihayIC)yvaloraranticoagularsiladuracin delaFAes>48h. Bradiarritmias: si hay presencia de signos adversos administrar 0.5 mgdeatropina,sinohayunarespuestarepetirhastaunmximode 3mgyplantearseelusodeisoproterenol5mcg/min,adrenalina2-10 mcg/minounmarcapasotranscutneo(yluegocolocarunmarcapaso transvenoso).Sielpacientenotienesignosadversosperotieneriesgo de asistolia (bloqueo AV Mobitz II, bloqueo AV completo con QRS ancho,pausaventricular>3segyasistoliareciente)valorarcolocacin demarcapasos.

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Electrocardiografa bsica

LaorientacindeestecaptuloserhaciainterpretacindelECGenel ServiciodeUrgencias.Seintentarasociarlosfenmenosmscomunes consudiagnstico,yasayudaraunrpidodiagnsticodiferencial,clasificacinycorrectaactitud. Libro de cabecera de cualquier MIR interesado en conocer la electrocardiografa desde el principio: Electrocardiografa prctica. Lesin, trazadoeinterpretacin.Dr.DaleDubin. Ritmo Sinusal P(+)IIy(-)aVR. PQconstante(3-5mm). FC:60-100lpm. IntervaloPP(RR)constante. MorfologadePconstanteencadaderivacin. RitmodelSenoCoronario:PQ<3mmyP(-)II,III,aVF. ECG Normal PQ:3-5mm. QRS:menorde2,5mm. QT:menorde10mm. OndaP: 1. DuracinyAlturamenorde2,5mm. 2. Siempre(+):I,II,V5,V6. 3. Siempre(-):aVR. 4. II<2mm.Redondeadaoligeramentepuntiaguda. 5. Bifsicao(-):III,aVL. OndaQ:Ancho<1mm. OndaR: 1. Mximo25mm.(PC)y15mm.(MM). 2. Mnimo5mm2derivacionesbipolares.

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SegmentoST: 1. Isoelctrico. 2. Desv.<1mmo>1mmsiincluyealpuntoJ. OndaT: 1. (+):I,II,V3aV6. 2. (-):aVR. 3. (-):III,aVFsiDEI. 4. (-):aVLsiDED. 5. (-):V1-V2enVarones. 6. (-):V1aV4enMujeresyNegros. 7. (+/-):III,aVF,V1. Ejeelctrico: 1. Normal:PositivoenI,PositivoenaVF. 2. Izquierdo:PositivoenINegativoenaVF. 3. Derecho:NegativoenIPositivoenaVF. 4. Opuesto:NegativoenINegativoenaVF. Crecimiento Auricular CrecimientoAurculaDerecha: 1. Ppulmonale:Alturamayorde2,5mmII,III,aVF. 2. Pcongnita:(+)aVL. 3. Ppulmonale:(-)aVL. CrecimientoAurculaIzquierda: 1. mitral(Bfida):IAnchomayorde2,5mmyAlturaNormal.NegaP tividadterminalmayorde1mm.dealturaenV1. Crecimiento Ventricular CrecimientoVentrculoIzquierdo: 1. erivacionesdelosMiembros:R(I)+S(III)mayorde25mm.R(I) D mayorde14mm.R(aVL)mayorde12mm.R(aVF)mayorde21 mm. 2. erivacionesPrecordiales:R(V5)+S(V1)mayorde35mm.R(V5) D mayorde26mm.R(V6)mayorde18mm.R(V6)>R(V5).Rms alta+Smsprofundamayorde45mm. CrecimientoVentrculoDerecho: 1. erivacionesdelosMiembros:RaltaenaVR.R>SenV1.S>Ren D V6. 2. erivacionesPrecordiales:CriteriosMenores.R(V1)>7mm.S(V1) D <2mm. Sobrecarga Sistlica

256 HipertrofiadelVI+STdeprimido+T(-)

Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Sobrecarga Diastlica Hipertrofia del VI + ST normal + T alta. Q profundas y estrechas en V5-V6. Bloqueo de Rama Derecha: (ver V1) Tdeconduccin>0,035sg. QRS>3mm."rSR" SanchaterminalV5,V6. STdeprimidoconT(-). SiR>15mm=HVD+BRD. Bloqueo de Rama Izquierda (ver V6) TAV>0,045sg. QRS3mm. "QS"enV1yRenV6. STdeprimidoconT(-). HemiBloqueo Anterior Izquierdo DesplazamientodelEjealaIzquierda. "qR"(I),"rS"(III)."RS"(V5,V6). QRSbifsico(II).(S>RenII,III,aVF). IAMAnterior. HemiBloqueo Posterior Izquierdo DesplazamientodelEjealaDerecha. "rS"(I),"qR"(III). "rS"(V2)+/-"QS"(V1). "q"II,III,aVF. IAMInferior. Trastornos de conduccin BloqueoAVprimergrado:RS,PR>0,2.Sinrepercusinclnica. BloqueoAV2gradotipoI:PRaumentahastaqueunQRSdesaparece.Elcicloserepite.Benigno. BloqueoAV2gradotipoII:QRSintermitentessinprolongacindel PR.ElPRdeloslatidosconducidosesconstante.Progresacompleto. Setratacomotal. BloqueoAVdetercergradoocompleto:Sinrelacinentreritmoauricularyventricular.Marcapasos.

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Arritmias Extrasstoles:Latidoprecoz,auricular(QRSestrecho)oventricular(QRS ancho). Bigeminismo: Alternancia rtmica complejos normales-extrasstoles. Fibrilacinauricular:Nop.FrecuenciavariableydistanciairregularentreQRS.Ondasf(oscilacindelalneadebase). Flutter auricular: Aurcula a 250-300. Ondas F en dientes de sierra.Regular,conduccin2:1a150.Tambin3:1o4:1. Taquicardiasupraventricular(TSV):Regular150-250.QRS<120exceptoconduccinaberrante/BR. Taquicardia ventricular (TV): 6 latidos ventriculares a ms de 100. QRS>120iguales.Nosostenida(<30),sostenida(>30). TorsadedePointes(rotasobrelalneadebase):QTalargadosenECG. Fibrilacin ventricular (FV): Actividad elctrica totalmente desorganizada. SndromeWPW:PR<0,12.Ondadelta.QRSancho. Cardiopata isqumica T:Inversinisquemiasubepicrdica.IsquemiasubendocrdicaTalta, picudayderamassimtricas. ST:DescensoSTlesinsubendocrdica.AscensoSTlesinsubepicrdicaotransmural. Qpatolgica:25%delaRsiguiente,0.04.Necrosisestablecida. Miscelnea Pericarditis:elevacincncavadelSTdeformadifusaenI,II,aVL,V2V6. SndromedeBrugada:ascensodelSTenV1-V3entiendadecampaa. OndaTneganegativayBRDHH. Marcapasos:Seaprecianespculas(lneasrectasqueprecedenacomplejos)morfologadebloqueoderamaizquierda. Hiperpotasemia: T altas y picudas con posterior ensanchamiento del QRS,alargamientodePR,msreduccinodesaparicindeondapy diversosgradosbloqueoA-V. Hipopotasemia: Depresin del ST con aplanamiento de la onda T e incrementodelaondaU. Digitlicos:DescensodelSTo"cubeta",aplanamientodelaondaT.

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Puncinlumbar

La puncin lumbar (PL) tiene su indicacin en cualquier sospecha de sndrome menngeo, especialmente en las meningitis infecciosas y en la hemorragia subaracnoidea (HSA) con TAC craneal normal. Asimismo,estcontraindicadaen: Alteracingravedelacoagulacin Infeccindelapielotejidosubcutneolumbar Hipertensinintracraneal Edemacerebral Lesinestructuralenfosaposterior Dficitneurolgicorpidamenteprogresivo Para confirmar, o descartar, algunas de estas contraindicaciones, a menudo est indicado realizar una TAC craneal previa a la puncin lumbar.Lossupuestosmsaceptadosson: Deteriorodelniveldeconciencia(Glasgow<10). Crisiscomiciales. Clnicade>48h. Focoparamenngeo. Inmunodepresin. Datosdehipertensinintracraneal:papiledemaofondodeojodudoso,focalidadneurolgica SospechadeHSA(laTACeslapruebadiagnsticadeeleccin,ylaPL serealizaslocuandostaesnegativaylasospechaalta). Sospechadecarcinomatosismenngea. ImportanteantesderealizarlaPL: Preguntarporalergiasaanestsicosyexplicarelprocedimientoalpaciente. Colocar la cama del paciente horizontal a la altura que resulte ms cmodaparaelquerealizalatcnica. Utilizarsiempregorro,mascarilla,bataestrilyguantes.

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Encuantoalatcnica,podramosresumirlaenlossiguientespuntos: Colocaralpacienteenposicin fetal(decbitolateral,conlaspiernasflexionadassobreeltronco,tantocomolopermitaelenfermo)y realizarasepsiadelazonaapuncionarconpovidonayodada(movimientoscircularesdedentrohaciafuerayesperar2minutos) Localizar el punto de puncindibujarunalneaimaginariaque unalapartesuperiordelascrestasilacas.PararealizarlaPLelegiremoselespaciointervertabralquequedaalaalturadelalneaimaginariareferida,aniveldeL4-L5.Denoserposibleesteespacioelegiremos elinmediatamentesuperior. Anestesiarlazonaconlidocana(sinadrenalina),conunajeringaintramuscular Marcarlazonaconundedoy,conlaotramano,introduciruntrcar (n 20-22),sinretirarlagua,hacindolo progresar lentamentecon subiselperpendicularalplanotransversal,ligeramenteinclinadohacia arriba. Continuar hasta notar un leve cambio en la presin al llegar alespaciosubaracnoideo,comosipinchramosunamembrana.En esemomentoretiraremos la gua y recogeremos el LCR.Idealmente,mediremos la presin de abertura(normal:80-18cmH2O),conectandoeltrcaraunmanmetro.Esimportanteanotarlaturbidez y coloracin del LCR. Se separan muestras (5 tubos. 2-4 ml= 10-20 gotas)para: 1. itoqumica3-4mlglucosa,clulas,protenas,ADA C 2. ntgenos capsulares 3-4 ml + PCR neumococo y meningococo. A PCRvrica. 3. Gramycultivo4-6ml 4. Serologas4-6ml 5. Estudiohistopatolgico(citologa)3-4ml 6. Sedebereservar1mldeLCRparaestudiosposteriores Alfinalizarlaextraccin,colocar la gua de nuevo y retirar el trcar. Siaparecieransignos de enclavamientoenelproceso,sinretirarla aguja,administraremosmanitolal20%achorro+Dexametasona1632mgiv. Si no obtenemos LCRenelprimerintentopodemosrepetirvariando la inclinacin levemente o lateralizando el trcar, pero siempre retirando el mismo sin llegar a traspasar el plano de la piel. Nunca se debecambiarlaposicindeltrcardentrosinretirarloantesyaque sepodranlesionarestructurasnerviosasporelbiseldelaaguja.

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Elaspectodellquido,yalgunasdesuscaractersticas,pueden orientarnos en la causadelsndrome:
Presin (cmH2O) LCRnormal 8-20 Clulas (/mm3) <5 100020000 PMN <300MN 50-300 MN 50-300 MN 20-300 MN+ tumorales

Aspecto Claro

Protenas 15-45mg 1001000mg 40-100mg 60-700mg 100700mg 60-200mg

Glucosa 65-80% glicemia Muybaja Normal /baja Baja Baja

M.bacteriana

Alta Normal/ alta Alta Alta

Turbio

M.vrica M. tuberculosa M.fngica M. carcinomatosa

Claro Opalescente Opalescente Claro/ turbio

Alta

Baja

El paciente deber permanecer en decbito prono unas 2h y, en decbitosupino,12horasms,administrndosemientrasabundantelquidoendovenosooporvaoral.Deestemodo,podemosevitaralgunas delascomplicaciones,queson: Locales:lumbalgia,hematoma,radiculalgia Herniacincerebral. Infeccinepiosubdural. Meningitisporinoculacin. Cefaleapost-puncin. Siembratumoraladistancia.

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4
Material

Toracocentesis

La toracocentesis podramos definirla como la puncin transtorcica cuyafinalidadeslaobtencindelquidopleural, siendosufinalidaddiagnsticay/oteraputica.Estindicadasiempre queexistaunDerramePleuralconlassiguientesexcepciones: QueelpacientetengaunaInsuficienciaCardacacomocausadelderrame(sersuficientecontratamientodiurtico). Queexistaescasacantidaddelquido.Anteladudapodemos: 1. ealizar una Rx en decbito lateral sobre el hemitrax en el que R existaelderrame,midiendoladistanciaentrelalneahorizontaldel derrameylaparedtorcica,sistaes>1cmpodemosrealizarla, puesexistesuficientecantidaddelquido. 2. ealizarunaEcografaoTACtorcicoconelfindeevaluarlacanR tidaddelquidoexistente. Paciente anticoagulado o con ditesis hemorragicas (plaquetas <50.000) Infeccindelaparedtorcicaenelreadepuncin

Paos,GasasyGuantesEstriles. Solucinantisptica(PovidonaYodada). Jeringasyagujasimparainfiltracindeanestsicolocal. Anestsicolocal(Lidocanaal1-2%oMepivacana1%). Jeringade10-20ccoms. 4Tubos:2paraBioqumicayMicrobiologay2heparinizadosparapH yAnatomaPatolgica. SilatoracocentesisesevacuadoraprecisaremosdeAboccath14-16 G,Equiposevacuacinybotesdevaco

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Procedimiento Pacienteensedestacin. Localizacinelpuntodepuncin: 1. De2a3cmpordebajodelalneadematidezdelderrame 2. elimitar el espacio entre la lnea axilar posterior y punta de la D escpula. 3. uncionarsiempreaniveldelbordesuperiordelacostillainferior P paranolesionarelpaquetevasculonerviosocostal. Preparar el campo, desinfectar en espiral con solucin antisptica. Infiltar de 2-4cc de anestsico local por planos, siempre aspirando, formandounhabnenlaepidermis. Realizarpuncinconaguja/cateter-abbocahtsegnsiesdiagnstica oevacuadora. Recogermuestradellquidopleuralen4tubos 1. TuboHeparinizado:ParapH 2. TuboHeparinizado:ParaAnatomaPatolgica. 3. ubo Seco: Para Bioqumica ( Protenas-glucosa-LDH-ColesterolT TG-Amilasa-ADA-Celularidad Opcionales (Interfern-ANA-Factor Reumatoide)). 4. ubo Seco: Para Microbiologa (Gram-Cultivo Aerobio/Anaerobio, T Hongos,Baciloscopia,Cultivo). Conectarsistemadedrenaje(sievacuadora),Noevacuarmsde1000 1500ccporsesin. RealizarRxdecontrol,nicamentesisospechamosNeumotraxyatrognico(principalcomplicacin). Complicaciones Neumotrax. Hidroneumotrax. Edemaex-vacuo. Cuadrovaso-vagal. Emboliagrasa.

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5
Paracentesis diagnstica

Paracentesis

Evacuacindeliquidoascticodelespacioperitonealpormediodeuna puncinenelabdomen.

En condiciones aspticas, en el tercio externo de la lnea imaginaria queuneelombligoylaespinailiacaanterosuperiorizquierda.Secompruebapreviamentelamatidezdelazona. SelimpiaconBetadine Serealizapuncindirectaperpendicularaparedabdominalconaguja gruesa(laquevieneenelsetdeParacentesisounAbbocatn14conectadoaJeringade20ml)realizandoaspiracinmientrasseavanza. Extraeraproximadamenteunos30mLenalmenos3tubosdemuestra para bioqumica (perfil del lquido con glucosa, protenas, LDH y celularidad),microbiologaycitologa(paradescartarmalignidaddel lquido). Habitualmenteellquidoesamarillentoytransparente.Encasodeser hemticosehadesospecharneoplasiasubyacente(cirrosisconhepatocarcinoma).Encasodeserturbiosehadesospecharinfeccindel lquido.Laglucosaylasprotenasnovaranentreunlquidoasctico estrilyotroinfectado. Un recuento de polimorfonucleares mayor de 250/mL indica peritonitisbacteriana(concultivopositivo)oascitisneutroflica(concultivo negativo).Sielrecuentoesmenorperoelcultivoposteriorespositivo sedenominabacteriascitis. Paracentesis teraputica Laparacentesisteraputicaurgente,siemprerealizadaporunexperto enlatcnica,estindicadaexclusivamenteen: 1.Trastornodelamecnicaventilatoria. 2.Dolorabdominalintensosecundarioaladistensin.

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
3. scitisrefractariaatratamientomdicoadosisplena(furosemida A 160mg/dayespinorolactona400mg/da). 4. Paracentesispaliativa. EldrenajeserealizaconAbbocathocnuladecalibregrueso(14-16 G.)conunoomsorificios,conectadaabolsa.Sepuededrenartoda laascitis(hasta20L)sinmayorincidenciadedisfuncinpostparacentesis. Esfundamentallareposicindelvolumenintravascularcuandoesmayora4-5litrosconalbmina(8-10gr/litrodeascitisevacuado),preferentementeconlapresentacinde50mL.al20%.Comoalternativa sepuedeinfundirpoligeninaal3,5%,hidroxietilalmidnal6%arazn de150mlporcadalitroevacuado. Sidebeadministrarsealbmina,ladosisengramosnecesariapuede calcularsesegnlafrmulasiguiente:[protenastotalesnecesarias(g/l)- protenastotalesactuales(g/l)]xvolumenplasmtico(l)x2.Elvolumen plasmticofisiolgicoesaproximadamentede0.04l/kgpesocorporal. Como la frmula es slo aproximada se recomienda llevar a cabo la monitorizacindelaconcentracinproteica.

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6
Indicaciones Accesos

Vasvenosas centrales

Definicin: Una va venosa central es aquella que tiene su extremo distalcolocadoenlacavaintratorcica,generalmenteenlauninentre lacavaylaaurculaderecha.

Imposibilidaddecanalizarunavaperifrica. Necesidaddeadministrarfrmacosintravenososduranteunperiodo largodetiempo,frmacosintravenososcusticos,txicosoirritantes paraelendoteliovenoso. Nutricinparenteral. Hemodilisis. Necesidaddemonitorizarlapresinvenosacentral.

Vaaxilar. Venayugularinterna(deeleccin). Venasubclavia. Venafemoral. ANTESDEINTENTARCOLOCARUNAVACENTRALCOMPROBARQUE LACOAGULACINYELNMERODEPLAQUETASSONNORMALES. Preparacin del equipo Kitdevacentral. Batayguantesestriles. Gorroymascarilla. Jabnantisptico. Solucinantispticaparapintarelcampo. Paosestriles(23). Gasas. Jeringasde5y10ml,agujayanestesialocal(lidocaina1%,mepivacana).

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Bisturdesechablen15. Seda2/0conagujarectaparafijarlava. Suerosalinoparacomprobarelfuncionamientoysalinizarlavauna vezcolocada.Sistemadesueroterapiapurgado. Apsitos. Trcaryguametlica(0,035enJydemayorlongitudalcatter). Tcnica general Colocacindelpaciente:Unacolocacinadecuadaesdevitalimportanciaparaqueelaccesovenososeasatisfactorio. Campoestril:Esnecesarioelempleodebatayguantesestriles,as como aconsejable el uso de gorro y mascarilla. Se lava la zona con aguayjabn,sepintaconunasolucinantispticaysecolocanpaos estrilesalrededordelazonadepuncin. Identificacin de las referencias anatmicas y del lugar de puncin. TMATETUTIEMPO. Anestesia:Infiltradodelazonadepuncinconanestesialocal. TcnicadeSeldinger: 1. Puncinatravsdelapielconleveaspiracinenlajeringa.Cuando sellenedesangreesqueestamosdentrodelvaso.Hayqueasegurarsedequeestamosenvenaynoenarteria.Lasangreesms oscuraenlavenaysiretiramoslajeringaelsangradoatravsdela agujaesensbanaynopulstil.Sitenemosdudasobresiesvena oarterianointroducirelcatter,retirarlaagujaypresionar5min enlazonaantesdeunnuevointento.Engeneralserecomiendan nomsde4intentos. 2. ntroduccindeunaguametlicaatravsdelaaguja.Noforzarsi I hayresistencia. 3. etiradadelaagujasinmoverlagua. R 4. arunpequeocorteconlapuntadelbisturenlazonadepunD cinparafavorecerquepenetreelsistema. 5. ntroduccindeldilatadorutilizandolaguacomotutorparaamI pliarelorificiodeentradaenlapielytejidosblandos,retirndolo posteriormenteconcuidadodenosacarlagua. 6. on la gua como tutor introduccin del catter central. Sacar la C gualentamentehastaqueaparezcaporelextremodistaldelcattercogindolaentoncesconunamanoyavanzandoelcattercon laotra.Cuandosteestenposicinretiramoslagua. Fijacindelcatterconelpuntodeseda. Comprobacindelfuncionamientoaspirandoporcadaluzconunajeringacomprobandoquesalesangreyreinfundindolajuntoconsuero ycomprobandoquenohayresistencia.

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Salinizacindelavaparaevitarquesecoagule. Desinfeccindelazona. Colocacindeapsitos. LACOLOCACINDELPACIENTEYLALOCALIZACINADECUADA DELASREFERENCIASANATMICASPARACADAVADEACCESOES IMPRESCINDIBLE. Peculiaridades de cada acceso venoso Venasubclavia: 1. olocacin: Decbito dorsal con brazo pegado al tronco, ligero C trendelemburgycabezagiradaalladocontrarioalapuncin. 2. eferencias anatmicas: Borde inferior de la clavcula, escotadura R superiordelesternn. 3. cnicadepuncin:coneldedondicedelamanolibresobrehorT quillaesternal,sepunciona1cmpordebajodelbordeinferiorde la clavcula, unin tercio medio-interno, dirigiendo la aguja hacia adentro,arribayatrs(uninesterno-clavicular). Venayugularinterna: 1. olocacin:Igualquelaanterior. C 2. cnica:abordajeposterior,serealizaalolargodelbordeposterior T delesternocleidomastoideoa5cmo2travesesdededoporencimadelaclavcula,dirigiendolaagujahacialahorquillaesternal. Venafemoral: 1. osicin:decbitosupinoconextremidadinferiorapuncionaren P abduccinyligerarotacinexterna. 2. cnica:conlamanolibrepalparlaarteriafemoral.Lapuncinse T realiza15mmpordentrodelaarteria,yunos20mmpordebajo delligamentoinguinal.Laagujasemantieneformandounngulo de30conlapiel.Lavenasepuncionaa5-30mmdeprofundidad. Complicaciones inmediatas Sangradoenlazonadepuncin,hematoma,trayectoanmalodelcatter,hemotrax,neumotrax(msfrecuentesenelaccesosubclavio), de ah que est contraindicado abordaje bilateral por si se produce neumotraxbilateral. Comprobacin EsconvenientesolicitarsiempreunaradiografadetraxAPparacomprobarqueelcatterestensulugaryquepermitedescartarcomplicacionesgravescomosonelhemotraxoelneumotrax.

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Ventilacin MecnicaNo Invasiva(VMNI)

EntendemosporVMNIlaaplicacindeunsoporteventilatorioenla va area del paciente sin necesidad de intubacin orotraqueal. En la actualidadsuponeunaactitudteraputicadeprimerordenenelmanejo delainsuficienciarespiratoriaagudaocrnicaagudizada,yhademostradodisminuirlamortalidad,lanecesidaddeintubacindelpaciente, elnmerodeingresosenlaunidaddemedicinaintensivaylosdasde ingresohospitalario. Objetivos Mantener un ptimo intercambio gaseoso (Aumenta la Ventilacin Alveolar/MejoralaoxigenacinArterial). Aumentarelvolumendeairequeelpacientemovilizaenreposo(Ayudaaabrirlavaareaylosalveolos,descolapsandoelpulmn) Disminuireltrabajorespiratorio. Indicaciones Disneamoderada-graveconusodemusculaturaaccesoria. pH:<7.35. pCO2:>45mmHg. Taquipnea(Frecuenciarespiratoria>25x). 1. .enlassiguientespatologas: a. EPOCexacerbado. b. Edemaagudodepulmncardiognico. c. EnfermedadesNeuromuscularesodecajatorcica. d. SdeObesidadhipoventilacin. e. Sdeapnea-hipopneadelsueo(SAHS). 2. puedesertilaunquetodavanoexistensuficientes evidencias en a. Crisisasmticagravesinrespuestaatratamientoconvencional. b. Neumona.

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c. Bronquiectasias. d. Paliativa. e. de Distrs Respiratorio agudo (SDRA) / Dao Alveolar Agudo S (DAD).

Contraindicaciones Negacindelpaciente. Fallomultiorgnico. Disminucindelniveldeconciencia(coma)exceptosisedebeaencefalopatahipercpnica. ObstruccindelaVaAreasuperior. Neumotraxnocontroladoporexistenciadefugaarea. Infartoagudodemiocardioreciente. Inestabilidadhemodinmica. Arritmiasconriesgovital. Hemorragiadigestivagrave. Vmitos. Obstruccinintestinal(porriesgodevmitossecundarios,oregurgitacin). Cirugafacial,ocular,digestivaaltaotraumatismosrecientes. Enfermedadintersticialpulmonardifusaenfasesfinales.

Los ventiladores mas utilizados son los limitados por presin (la Presinesfija,elvolumenpulmonarquemovilizandependedelaPresinquenosotrosprogramemosydelaResistenciayDistensibilidadde lavaarea) Entredichosventiladoresdistinguimos: BiPAP: -Eselmsutilizado,puesproporcionadosnivelesdePresin, uno inspiratorio (IPAP), y otro espiratorio (EPAP), la diferencia entre amboseslapresindesoporte.Paraentenderlomejor,elventilador aplicaraunchorrodeaireaunadeterminadapresineninspiracin yotrochorroaotradeterminadapresinenespiracin. 1. IndicadoenlaInsuficiencia respiratoria aguda (o crnica agu dizada) hipercpnica. 2. asentidadesquemssebeneficiandesuaplicacinsonlaEPOC L exacerbada,ylasenfermedadesrestrictivas(patologasdecajatorcica,neuromusculares,Sdeobesidadhipoventilacin). CPAP:-AplicacindeunniconiveldePresinpositivaenlavaarea (chorrocontnuodeaire)tantoeninspiracincomoenespiracin. 1. ndicadoenlaInsuficienciarespiratoriaagudanormocpnica. I

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
2. asentidadesquemssebeneficiandesuaplicacinsonelEdeL ma Agudo de Pulmn cardiognico siendo especialmente til el usodelaCPAPBoussignacsisedisponedelamisma-,Neumona, SDRA. VMNI Paso a Paso Informaralpaciente. Seleccionarlamscaraointerfase-normalmenteseusaunamscara oronasal/buconasal,puestoexistenmenosfugas,yportanto,mejora laVMNI. Seleccionar el ventilador que vamos a utilizar. En el caso que vayamos a usar una BiPAP deberemos ajustar los siguientes parmetros: IPAP, EPAP, Frecuencia Respiradora, Flujo, Trigger (esfuerzo mnimo que debe realizar el paciente para que el ventilador inicie un ciclo inspiracin/espiracin). Si usamos una CPAP simplemente ajustamos laPresinalaquequeremosqueacteelventilador. Inicio de la VMNI Siempreanotar:SntomasGasometraarterialdepartidaConstantes(SatO2)Horadeinicio. Paciente en decbito con cabecera de la cama inclinada a 45-60, siempreretirardentaduraspostizasycuerposextraosenorofaringe. Estimularlaexpectoracindesecrecionespreviamente. Montaje: Escoger mascarilla (mejor nasobucal) + tubo corrugado + Arns+valvulaanti-reinhalacindeCO2+Eleccindeventilador. Ajustarparmetrosiniciales: Si BiPAP ModoventilacinaconsejadoS/T(Espontneo/Controlado)Elpaciente recibirelchorrodeairesiescapazdeactivarporsimismoeltrigger,sinoesasloharelpropioventilador. IPAPcomenzarcon810cmH2Oeincrementarde2en2cmH2O seguntoleranciayresultados(mximo20-25cmH2O),hastavolumen corriente>6-7ml/kg(40cc),conbajoniveldefugas(<30porciclo). EPAPcomenzara4-6cmH2Oeincrementarprogresivamentesegn toleranciayresultados(mximo8-10cmH2o)(Habitualmenteporcada 2cmH2OqueincrementemoslaIPAP,aumentaremos1(2)cmH2O laEPAP). FrecuenciaRespiratoria:2-4puntospordebajodeladelpaciente(Frec. Resp.mnima12-15x).

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Triggerinspiratoriobajo(mejorqueseamuysensible). Rampaopendiente(RiseTime):Inicialmenteserrpida,pueslarampa indica la velocidad con la que se alcanza la IPAP.Habitualmente cualquiersistemadeBiPAPdelosqueseutilizanescapazdeaportar. unapendientedeflujoquesatisfacesinproblemaslasdemandasdel paciente. RelacinI:E1:3enpatologaobstructivay1:1enpatologarestrictiva. Si CPAP Comenzar a 5 cm de H2O e incrementar gradualmente segn tolerancia. Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente, ajustar el arns, y conectarlaaunafuentedeoxgenoa6-12litros/min. Mantener:SatO290-92%(sipacienteHipercpnico).SatO2>92%(Si pacientenoHipercpnico) Monitorizacin: 1. Sealivialadisnea? 2. Mejoraelniveldeconcienciasiestuvieseencefalopatico-? 3. alorar situacion clnica, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia CarV daca,disnea,secreciones. 4. daptacinpaciente-ventilador. A 5. Pulsioximetria,GSA,FiO2. 6. DuracinVMNI. 7. Fugas. 8. CGyTA. E Controles:-RealizarGSAalcabode1horayposteriormentealas4hy 12horas. NOTA: Si persiste la Hipercapnia incrementaremos la IPAP, revisar siemprelaexistenciadeFugasylavlvulaanti-reinhalacin. Se considera que la ventilacin est siendo un XITO si existe una Mejoriaprogresivadelniveldeconciencia,ascomodelosparmetros gasomtricos. Silarespuestaesptimaprogramaremossesionesdeventilacin de 1-2horasdescansandounos15-30minutosentrecadauna. Siapesardetodolarespuestanoestsiendoptimanosplantearemos intensificar tratamiento convencional o diretamente ventilacin mecnicainvasivaenunaunidaddecrticosomedicinaintensiva.

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Antibioterapia segnfoco

8
Posologa 875-125mg/8h/10-14 das 1000-62,5mg2/12h 10-14das 500mg/24h/3das 500mg/12h/10-14das 200mg/12h/10das 400mg/24h10das Posologa 875-125mg/8h/10-14 das 1.200.000UI/i.m./ monodosis. 500mg/24h/3das

Tratamiento de la sinusitis aguda Tratamiento Deeleccin Antibitico Amoxicilina+cido clavulnico Amoxicilina+cido clavulnico Azitromicina Claritromicina Cefditoreno Moxifloxacino

Alternativos

Tratamiento de la faringoamigdalitis aguda* Tratamiento Deeleccin Antibitico Amoxicilina+cido clavulnico Penicilinabenzatina Alternativos Azitromicina

* olamentecuandoexistantresomsdelasiguientessituaciones:fiebresuperiora S 38C,presenciadeexudadofaringoamigdalar,adenopataslaterocervicalesdolorosas y/oausenciadetos.Tambincuandoexistaunbrotecomunitariodeinfeccinpor Streptococcuspyogenesyeninmunodeprimidos.

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Tratamiento de la otitis externa difusa Tratamiento Deeleccin Alternativos Antibitico NeomicinaypolimixinaB Ciprofloxacino Posologa 5-10gotas/8h/8-10das 4-6gotas/8h/8-10das

Tratamiento de la otitis media aguda Tratamiento Deeleccin Alternativos Antibitico Amoxicilina+cido clavulnico Azitromicina Cefuroximaaxetilo Posologa 875-125mg/8h/10-14 das. 500mg/24h/3das. 500mg/12h/10-14das.

Teraputica de las infecciones de las vas areas bajas Tratamientodelasobreinfeccinrespiratoriaenpacientesconlimitacincrnicaalflujoareo. Tratamientodelaneumona.


Tratamiento de la sobreinfeccin respiratoria en pacientes con limitacin crnica al flujo areo* Tratamiento Deeleccin Antibitico Amoxicilina+cido clavulnico Amoxicilina+cido clavulnico Claritromicina Cefditoreno Levofloxacino Moxifloxacino Posologa 875-125mg/8h/10das 1000-62,5mg2/12h/10 das. 500mg/12h/10das. 200mg/da/5das. 500mg/24h/7-10das. 400mg/24h/7-10das.

Alternativos

* locuandoexistanmsdelassiguientessituaciones:aumentoclarodeladisnea, S incrementoclarodelacantidaddeesputoy/odelapurulenciadelesputo.

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Teraputica,tcnicasyprocedimientos

Tratamiento de la neumona Tipo Tratamiento Deeleccin Alternativos. Tpica Antibitico Levofloxacino Moxifloxacino Amoxicilina+cido clavulnico + Azitromicina Ceftriaxona Claritromicina Meropenem PiperazilinaTazobactam + Amikacina Posologa 500mg/da/7das. 400mg/da/7das. 875-125mg/8h/10 das. 500mg/da/5das. 2g/24hIV7-10das. 500mg/12h7-10das. 1g/8h7-10das. 4-0,5g/6-8h7-10 das. 500mg/12h7-10das

PautasIV. Sospecha pseudomonas

Teraputica de las infecciones urinarias Tratamientodelainfeccinurinariaenlamujer. Tratamientodelainfeccinurinariaenelvarn.

Tratamiento de la infeccin urinaria en la mujer Infeccin Antibitico Amoxicilinaycido clavulnico. Fosfomicina-trometamol Ciprofloxacino Cefuroximaaxetilo Cefixima Ceftibuteno Pielonefritisno Amoxicilinaycido complicada clavulnico Cefepima Ertapenem Posologa 875-125mg/8h/3-5das. 3g/monodosis. 400mg/12h/3das. 250-500mg/12h/6das. 400mg/24h/14das. 400mg/24h/14das. 875-125mg/8h/14daso 1000-62,52/12h14das. 2g/12hIV14das. 1g/24hIV14das.

Cistitisaguda

275

Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Tratamiento de la lesin ulcerada Enfermedad Sfilis* Alternativos Herpesgenital Deeleccin Alternativos Deeleccin Chancroblando Alternativos Tratamiento Deeleccin Antimicrobiano Penicilina benzatina. Doxiciclina Aciclovir. Famciclovir. Valaciclovir. Ceftriaxona Azitromicina Ciprofloxacino Eritromicina Posologa 2.400.000U/i.m./ monodosis 100mg/12h/30das 400mg/4h/10das. 250mg/8h/10das. 1g/12h/10das. 250mg/i.m./ monodosis. 1g/oral/monodosis 500mg/12h/3das 500mg/6h/7das

* seltratamientodeeleccinentodaslasfasesdesfilisexceptoenlasfilistardacon E menosdeunaodeevolucin,paralaqueserecomiendalaadministracindela mismadosisdepenicilinabezatinadurante3semanas.

Tratamiento de la uretritis Tratamiento Deeleccin Alternativaaceftriaxona Alternativaadoxiciclina Antibitico Ceftriaxona+ Doxiciclina Cefixima Azitromicina Posologa 250mg/i.m./monodosis. 100mg/oral/12h/7das. 400mg/oral/monodosis. 1g/oral/monodosis.

276

Analgesia ysedacin

9
Dosis 500-650mg 1.000mg 1.000mg 500-1000 5752000 1.000mg 200-400600mg 25mg 100mg 50mg 75mg 50mg 75mg Retard 10mg Pauta H. 4-6h 6-8h 6h. 4-6h 6-8h 8h 4-6-8h 8h 12h 8-12h 24h 6-8h 12h-24h 6h Dosis Max 24h 4.000mg 4.000mg 4.000mg 4.000mg 6.000mg 6.0000mg 2,400mg 75mg 200mg 150mg 150mg 200mg 200mg 40mg

El dolor es el motivo de consulta mas frecuente en urgencias y la primeracausadeautomedicacin.Puedeseragudoocrnicoyporsu mecanismo neurofisiolgico, se clasifica en: nociceptivo, somtico, visceral,neuroptico,mixtoypsicgeno. Son fundamentales para correcta interpretacin y diagnostico, una buenaanamnesis,exploracinfsicayvaloracindeldolor,dadosucarctersubjetivo,disponemosdevariasescalasparaunacercamientomas real.LamasutilizadaeslaEscalavisualanalgica(EVA). Eltratamientofarmacolgicodeldolordebevalorarseeindividualizarseencadapaciente,siguiendolaescaleraanalgsicadelaOMS. Primer escaln: Noopioides(Paracetamol,AINESyAAS)+Coadyuvantes.
Frmaco Paracetamol Va Oral Oral E.V. AAs Metamizol Oral Oral E.V Ibuprofeno Dexketoprofeno Aceclofenaco Diclofenaco Oral Oral Oral Oral IM* Indometacina Oral Oral Ketorolaco Oral

277

I.M.E.V. Meloxicam Piroxicam Naproxeno Celecoxib Etoricoxib Oral Oral Oral Oral Oral Oral

10-30mg 7.515mg 10-20mg 500mg 250mg 100-200mg 30-60-90120mg

4-6h 24h 24h 12h 6-8h 12-24h 24h

90mg. 15mg. 20mg 1.500mg 1.500mg 400mg. 120mg

El Paracetamol es el analgsico de eleccin en embarazadas, nios, ancianosypacientesconlesionesgstricasy/oaltoriesgodesangrado gastrointestinal,ascomoenasmabronquial. ElibuprofenoeselAINEdeprimeraeleccinparapacientesconalto riesgo de lesiones gstricas, y de segunda eleccin los inhibidores SelectivosdelaCox-2.EnestospacientesserecomiendaasociarunIBP. AsociarunAINEconparacetamolmejoralarespuestaanalgsica.No sedebeasociardosAINESdiferentes. ElusodeIBPscomomedidapreventivaparaelsangradogastrointestinaldebeserindividualizadoencadapaciente,nodebeutilizarsecomo demanerarutinaria. Segundo escaln: Opiodesmenores+AINES+Coadyuvantes.
Frmaco Tramadol Codena Va Oral Oral Dosis 50-100mg 30mg Pauta H. 6-8h 4-6h Dosis Max 24h 400mg 120mg

El uso de Opiodes dbiles combinados con paracetamol, mejora la respuestaanalgsica,reduceelconsumodeopiodes,peronodisminuye losefectosadversos. El tramadol tiene menor riesgo de producir depresin respiratoria y alteraciones en la motilidad intestinal que otros opiodes a dosis equianalgsicas. Asociacionesfarmacolgicas:
Frmaco Tramadol+ Paracetamol Codena= Paracetamol Va Oral Oral Dosis 50-100mg 30mg/500mg Pauta H. 6-8h 8h Dosis Max 24h 400mg

278

Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Tercer escaln: Opiodesmayores+AINES+Coadyuvante.
Dosis Max 24h -

Frmaco Morfina

Va Oralrpida Retardada E.V.

Dosis 10mg 30mg 4mg 50-100mcg 25mcg 5mg 10mg 0.2-0.4mg 35mcg/h Inicio:4mg

Pauta H. 4h 12h

Fentalino

E.V Transdrmico

Segnresp. 72h 4-6h 12h 6-8h 4dias 24h

Oxicodona

Oral OralRetard

160mg 160mg -

Buprenorfina

Sub-lingual Parches

Hidromorfona

Oral

*Todassondosisiniciales.Debetitularseladosishastacontroldeldolor

Simplificar el tratamiento y la posologa, combinar frmacos, nunca mezclaropioides.SereviertesuefectoconNaloxona. Ladosisderescatedemorfinaser,lasextapartedeladosistotalen 24h.Ej.60mgc/12h120mgc/24h120/6=20mgdosisderescate.


Tabla de Equi-analgesia entre Opioides Morfinaretardada/ normal Morfinaoral/rectal Morfinaoral/subcutnea Morfinaoral/intravenosa Morfinaoral/epidural Morfinaoral/intratecal Morfina/Tramadol Morfina/Codena Morfina/Oxicodona Morfina/Hidromorfona Morfina/Fentanilo 1:1 1:1 2:1 2:1 10:1 100:1 1:10 1:12 1:2 1:5 1:100-150 30mg/12h.=10mg/4h 30mg=30mg 30mg=15mg 30mg=10mg 30mg=3mg 30mg=0,3mg

279

Teraputica,tcnicasyprocedimientos Sedacin
Midazolam Esunabenzodiacepinadevidamediamuycorta,queseutilizacomo inductordeefectobreveparalasedacineinduccinanestsica;yen agitacinpsicomotriz.Tieneefectoansioltico,hipntico,anticonvulsivante,produceamnesiaanterogradayrelajacinmuscular.Notiene efectoanalgsico. Dosis: Para sedacion 2-2.5mg E.V en 2-3min. Diluir en SSF o G5% Perfusin:0.15-0.3mg/kg/h(5ampde3mlen100mlSSF=0.65mg/ ml)Dosismxima:200mg/dia.Puederepetirselamismadosiscada5 minutos,hastaconseguirlarespuestadeseada. SereviertesuefectoconFlumacenilo. Propofol Anestsicogeneral.Indicadoeninduccinymantenimientodeanestesia para procedimientos diagnsticos y quirrgicos. Es un frmaco atractivo, por su corto tiempo de accin y recuperacin rpida, con efectosedantemanejable,aldetenerlainfusinelpacienterecupera elestadodealertarpidamente.amnsicodeagradabledespertar.No tieneefectoanalgsico.Esunfrmacopreferiblealosbarbitricospor suseguridadyreversibilidad,siempreycuandoelpacientedisponga deunavaendovenosayesteenunmediohospitalario.Desventajas: puede producir hipotensin y bradicardia, contraindicado en los pacientesalrgicosalaprotenadelaleche. Dosis:induccinE.V.2-4mg/kgydosisdemantenimiento1hora8 mg/kg/h2dahora4mg/kg/h.Sepuedeutilizardirectamenteodiluido enG5%. Ketamina Anestsico general, no produce depresin respiratoria. Indicado en induccin y mantenimiento de anestesia para procedimientos diagnsticos y quirrgicos, es de gran utilidad en shock hipovolemico y broncoespasmo grave. Acta como analgsico, amnsico, sedante, ansioltico y posee accin broncodilatadora, es el de mejor perfil de seguridadanivelcardio-respiratorio.Desventajas:aumentodepresin intracraneal,delapresinarterial,taquicardiayalucinaciones. Dosis: E.V. : 1-4.5mg/kg. En perfusin: 1-2mg/kg/h. Diluir en SSF o G5%.

280

Pautasde administracin

10

Pauta de Anticoagulacin con Heparina Sdica IV Dosisdecarga:5.000UIboloiv. Dosis de mantenimiento: Perfusin iv continua de 4,8 mg/kg/24h; para un paciente de 70 kg 33.600 UI o 336 mg/24h. Preparacin: diluir7mldeheparinasdicaal5%(35al1%)en500mldesuero fisiolgico(SSF)aperfundir21ml/h.Sinosedisponedebomba,dosis inicialde1mg(100UI)porkg/4hvaivsinsobrepasar7.000UIpor dosisparaelpacienteanterior. ControldeAnticoagulacin:RealizarTTPAalas6h.delaperfusiny modificarsegnpauta.Nivelptimodeanticoagulacin:TTPAentre 1,5 y 2,5 niveles de referencia. Mantener perfusin durante 7 das, segnevolucin. Nitroglicerina Intravenosa IndicadossiisquemiaconHTA,InsuficienciaCardiaca,dolorpersistentetrastresdosissl,IAMdecaraanteriorextensooisquemiapersistenteconhipoTA. 25 mg. En 500 ml de Suero Glucosado al 5%. Iniciar a 0,5 mcg/h (10cc/h)yaumentardosisprogresivamente(10cc/h)hastacontrolo efectossecundarios.Mximo60ml/h(3mcg/h). Puedeprovocarhipotensin,bradicardiaoefectovagal.Evitarsitoma inhibidoresdela5-fosfodiesterasa(sildenafilo,tadalafilo).

Fibrinolticos
Tenecplasa (TNK) Dosismxima10.000UI.AdministrarenSF,incompatibleconglucosadoy/ootramedicacin.

281

Peso DosisenUI Dosisde solucin reconstituida)

< 60 kg 6.000UI 6ml(30 mg)

60-70 7.000UI 7ml(35 mg)

71-80 8.000UI 8ml(40 mg)

81-89 9.000UI 9ml(45 mg)

>90 kg 10.000UI 10ml(50 mg)

Alteplasa (rtPA) 100mgen100mldeSFapasar: 1. 15mgenboloIVen2minutos. 2. 0,75mg/kh(mx50)conjeringadeperfusinen30minutos. 3. ,50mg/kg(mximo35mg)mediantejeringadeperfusinen60 0 minutos. Reteplasa Doblebolode10Useparados30minutos. Estreptokinasa Indicadaenmayores75aos,IAMinferiorycuandoiniciosntomas> 6h. Preparacin:1.5mill.UI/100mlSueroFisiolgicoapasarconjeringa deperfusinen60minutos. Alas12horasusarheparinasdicaenperfusinivsegnpautaespecificadaaliniciodelpresentetema. Inotropos positivos Si la TAS > 80 mm de Hg se usa dobutamina. En caso contrario el inotropodeeleccinesladopamina. Dobutamina:seiniciacondosisde5mcg/kg/minvaIV,sediluyeuna ampolladelfrmacode250mgen250mldeSSF(1gotaequivalea 50mcg),perfundiendoadosisinicialde7gotasminutoparaunpacientede70kg.Estadosispuedeaumentarseprogresivamentehasta 20mcg/kg/min;28gotas/min. Dopamina:Dosisinicialde5mcg/kg/min,diluirunaampollade200 mg en 250 ml de SSF y perfundir a 10 gotas/min (30 ml/h) para 70 kg. Puede aumentarse progresivamente hasta conseguir TA sistlica superiora90mmdeHgodiuresissuperiora35ml/hcondosisde20 mcg/kg/min(40gotas/min).

282

Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Adrenalina Preparacin: diluir 3 ampollas de preparado comercial (1 mg al 1/1000)en250mldeSG5%.Dosisinicialde2mcg/minenperfusin a3gotas/min(9ml/h).1gotaincluye0,6mcg.Incrementarde2en2 gotascada10minhastadosisde10mcg/min(16gotas/min)oaparicindesecundarismos. Noradrenalina Laampollade10mgdeL-NAbitartratoen10ccesequivalentea5mg deNAbaseen10cc. Preparacin: 20 mg de L-Noradrenalina base en SG5% hasta completar250cc.Dosisinicialde0,05mcg/kg/min(2,6cc/hpara70kg) aumentandohasta2mcg/kg/min. Isoproterenol Frmaco simpaticomimtico beta adrenrgico. Aumenta FC y velocidaddeconduccin.Reduceresistenciasvascularessistmicasypulmonares. Preparacin: 1 mg (5 amp, 5 cc) en SSF hasta completar 100 cc. Solucincon10mcg/cc.Iniciar1mcg/min(6cc/h)hasta20mcg/min (120cc/h). Labetalol UsoenEmergenciasHipertensivas,salvoICaguda. Boloinicialde5-15mgapasaren5-10min.Perfusinaritmode0,5-2 mg/min.Inicio5-10min,duracin3-8h. Urapidilo Boloinicialde12,5a25mgapasaren10minutos.Perfusinaritmo de10-30mg/h.Entre2-3mina4-6h. Morfina Preparacin de 80 mg en SSF hasta completar 500 cc. La solucin contiene0,16mg/cc. Iniciarconbolode2-5mg:2-5ccdejeringapreparadade20mgen 20cc.Paraboloaisladotomar12-30ccdelasolucinparaperfusin. Dosisinicialde1mcg/hhasta5mcghora.

283

Teraputica,tcnicasyprocedimientos
Midazolam Preparacin:150mg(30cc,3ampollasde10cco10de3cc)enSSF hastacompletar250cc.Solucincon0,6mg/cc. Parasedacinconscientedosisde0,02-0,07mg/kgiv.Parasedacin profundadosisdecargade0,1-0,4mg/kgseguidoporperfusinde 0,05mg/kg/hhasta0,5mg/kg/h.Parapacientede70kg:6mg/h. Flumazenilo Preparacin:3mg(30cc)enSSFen250cc.Solucincon6mcg/cc. Dosis inicial de 0,2-0,5 mg, hasta 2 mg. Falta de respuesta a 5 mg descartaintoxicacinporbenzodiacepinas.Dosisentre0,1mga0,5 mg/h. Noadministraraconsumidoresdeisoniacida,antidepresivostricclicos ococana. Amiodarona DiluirsiempreenSG5%.Vialesde150mgen3cc. DosisdecardioversindeFArecientecomienzo:5mg/kg(2-3ampen 100cc)apasaren20-120min.Puedeseguirsedeperfusincontinua 0,5mg/min(10-15mg/kg/24h) DosisTVsostenidaorecidivante,FVrecidivante:Infusinrpida150 mgen10minutos.Posteriormente1mg/minenlassiguientes6horas ya0,5mg/mindurante18horas.Encasoderecidivaotros150mgen 10min(hasta6-8vecesen24h)oaumentarlaperfusina1-4mg/ min(50-250ml/h).Ladosistotalnodebesuperarlos2,2gramosen 24horas. Furosemida Preparacin: 250 mg en SG5% hasta 250 cc. Inicio con 5 mg/h (5 cc/h),hasta160mg/h.Boloinicialde0,5-1mg/kgparainducirefecto. Fluidoterapia AdaptarsegnAP,enfermedadactualypruebascomplementarias. Recordar: Necesidades diarias de 30-35 ml/g da de agua (2.000 a 2.500ml/24h),1-2mEq/kg/dadesodioy0,5mEq/kg/dadepotasio. Equivalencias:1g=1.000mg.1mg=1.000mcg.1ml=20gotas.1 gota=3mcggotas.1gota/min=3ml/h;1mcggota/min=1ml/h.

284

Muertedel pacienteen serviciode urgencias

1 1

La muerte del paciente en el servicio de urgencias producida por causas naturales obliga al mdico a la confeccin y firma del parte de defuncin. Si el origen es desconocido, sospechoso de criminalidad o producidodeformaviolenta,sedebeinformaraautoridadjudicial(PolicaoGuardiaCivil). Medidas a tomar Inspeccin visual. Buscar signos cadavricos: livideces cadavricas (Iniciada sobre 3-4 horas, a partir de 25 horas son fijas), rigidez cadavrica(3horas,mximasobre12horas,desaparece24-30horas), enfriamiento(dependientedetemperaturaambiental),manchanegra esclertica (5 horas, signo de Sommer), opacidad corneal (12 horas, signodeStenonLouis).Atencinaantecedentesycircunstanciaspersonales.Descartarmuerteviolenta. Exploracin cardiorrespiratoria. Auscultacin. Deteccin de pulsos centralesyperifricos.Bsquedaderespiracinactiva.Realizacinde ECGcontiraderitmo.AdjuntarECGplanoahistoriaclnica,identificandopacienteyhora. Exploracin neurolgica. Reflejo fotomotor desaparecido en ambos ojos (pupilas arreactivas a la luz). Reflejo corneal abolido de forma bilateral. Informar en Historia Clnica la hora aproximada de la muerte, con identificacindeprofesionalquecertificalamuerte.Confirmarexitus en historia clnica, indicando exploracin realizada. Por ejemplo, el servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Jan usa frmulaparecidaalasiguiente: AvisanparaconfirmarEXITUS. Pupilasmidrticasarreactivas. Reflejocornealabolido. Ausenciadepulsosperifricosycentrales.Silencioauscultatorio. Faltaderespuestaaestmulosexternosverbalesydolorosos. ECGsinactividadelctrica. Confirmoexitus.

285

286

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