A ARTE DA URINÁLISE NA MEDICINA TIBETANA

uma técnica para o auto-exame

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A ARTE DA URINÁLISE NA MEDICINA TIBETANA
uma técnica para auto-exame

Dr. Lobsang Rapgay
Psicologia Médica Tibetana

Traduzido por: Williams Ribeiro de Farias Dra. Yeda Ribeiro de Farias

EDITORA CHAKPORI

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© Dr. Lobsang Rapgay

1995 Direitos para edição em línguas portuguesa e espanhola adquiridos por EDITORA CHAKPORI

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AGRADECIMENTOS À PRESENTE EDIÇÃO

Agradeço ao Sr. Lhasang Tsering, ao Venerável Dagom Rimpoche e seu assistente Lama Tsultrim Dorge, ao Sr. Lobsang Samten, à Srta. Nyingma Sherpa, ao Sr. Tsewang Jigme Tsarong, Diretor do Centro Médico Tibetano em Dharamsala, à Maria do Carmo Chagas Ribeiro e ao Sr. Sérgio Fanelli, que ajudaram a tornar possível a edição destes livros sobre Medicina Tibetana.

O Editor Williams Ribeiro de Farias

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PREFÁCIO

O contínuo interesse na medicina tibetana e na psicoterapia budista encorajou-nos a iniciar o Tibetan Holistic Center, em Nova Delhi e expandir suas atividades na Europa e nos E.U.A. nos próximos poucos anos. Nossa experiência orientou-nos pela necessidade por tal instituição, cujo objetivo primário fosse promover a medicina tibetana no Ocidente. Atualmente, desconsiderando as visitas ocasionais de médicos tibetanos, não existe qualquer facilidade para um ocidental interessado em estudar a medicina tibetana. De fato, não há publicações compreensíveis sobre medicina tibetana, escritas por médicos tibetanos. Nosso plano inicial é promover a literatura sobre os vários aspectos desta medicina, geralmente práticos, e que possam ser aprendidos sem a presença do professor. Este trabalho é o segundo nesta série. A segunda parte de nosso programa é organizar estágios anuais de verão, associados a outras instituições na Europa e nos E.U.A.

1 de maio de 1986 Dr. Lobsang Rapgay

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ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO ...............................................................................................13 1.1. IMPORTÂNCIA DO EXAME DA URINA: ...............................................................14 1.2. O QUE É URINA? ............................................................................................16 1.3. A HISTÓRIA DA URINÁLISE: .............................................................................19 2. URINÁLISE COMO TÉCNICA DIAGNÓSTICA...........................................21 2.1. COM RELAÇÃO À HISTÓRIA, AO EXAME FÍSICO E À ANÁLISE DO PULSO: ............21 2.2. EXIGÊNCIAS A SEREM OBSERVADAS:..............................................................23 3. PREPARAÇÃO .............................................................................................25 3.1. COLETA DA URINA: ........................................................................................25 3.2. RECIPIENTE:..................................................................................................26 3.3. VARINHAS PARA AGITAÇÃO: ...........................................................................26 3.4. HORÁRIO DE COLETA DA URINA:.....................................................................26 3.5. MOMENTO DO EXAME: ...................................................................................27 4. URINÁLISE BÁSICA .....................................................................................29 4.1. EXAME FÍSICO: ..............................................................................................30 4.1.1. Coloração: ............................................................................................30 4.1.2. Odor ......................................................................................................34 4.1.3. Vapor ....................................................................................................35 4.1.4. Bolhas ...................................................................................................37 4.1.5. Turvação ..............................................................................................40 4.2. DEPÓSITOS ...................................................................................................41 4.2.1. Albumina e outros sedimentos ............................................................41 4.2.2. Mucina ..................................................................................................43 4.3. EXAME DA URINA APÓS TRANSFORMAÇÃO:.....................................................44 4.3.1. Momento em que ocorre a transformação .........................................45 4.3.2. A maneira como ocorre a transformação ...........................................45
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4.3.3. Características clínicas pós-transformação .......................................47 5. URINA NORMAL E ANORMAL ...................................................................50 5.1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DA URINA NORMAL ...............................................50 5.2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE DOENÇAS QUENTES OU INFLAMATÓRIAS ...............................................................................................51 5.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE DOENÇAS FRIAS OU NÃO-INFLAMATÓRIAS .......................................................................................52 5.4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE RLUNG ..........................................52 5.5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE MKRIS-PA......................................55 5.6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE BAD-KAN .......................................56 5.7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...........................................................................58 6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE DOENÇAS ESPECÍFICAS ...................................................................................................66 6.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE RLUNG/BAD-KAN ...........................66 6.2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE BAD-KAN/RLUNG ...........................67 6.3.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE BAD-KAN/MKRIS-PA .......................67 6.4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA NO DISTÚRBIO COMPLEXO DE BAD-KAN .......................................................................................67 6.5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA NA GRIPE OU NO RESFRIADO COMUM ..............................................................................................68 6.6. CÓLICA INTESTINAL .......................................................................................69 6.7. FRAQUEZA DIGESTIVA....................................................................................69 6.8. DISPEPSIA .....................................................................................................70 6.9. FLATULÊNCIA ................................................................................................70 6.10. ENTERITE ....................................................................................................70 6.11. HEPATITE ....................................................................................................70 6.12. DOENÇAS RESPIRATÓRIAS ..........................................................................71 6.13. HIPERTENSÃO .............................................................................................71 6.14. TUMORES MALIGNOS E BENIGNOS ...............................................................71 7. MÉTODO DE APRENDIZAGEM PARA INICIANTES.................................73 7.1. PRIMEIRO PASSO ...........................................................................................74 7.2. SEGUNDO PASSO ..........................................................................................74 7.3. TERCEIRO PASSO ..........................................................................................75 7.4. QUARTO PASSO.............................................................................................79 7.5. QUINTO PASSO ..............................................................................................80 7.6. SEXTO PASSO ...............................................................................................80
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8. TESTES DA URINA ......................................................................................82 8.1. COM DROGAS PARA DETERMINAR O TRATAMENTO .........................................82 8.2. PARA DETERMINAR UM ENVENENAMENTO ......................................................82 8.3. SOM DA URINA PARA PROPÓSITOS DIAGNÓSTICOS .........................................83 8.4. SENSAÇÃO TÁTIL DA URINA PARA PROPÓSITOS DIAGNÓSTICOS ......................83 9. ESTUDO DE CASOS ....................................................................................85 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................89

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1. INTRODUÇÃO

A tradição médica tibetana talvez seja o menos conhecido e o único sistema documentado de medicina a desfrutar de uma ininterrupta continuidade de mais de 2500 anos. De acordo com a histórica e confiável obra, “Survey of the History of Tibetan Medicine”, por Desi Sangye Gyatso, uma medicina popular já era praticada no Tibete, antes que os médicos indianos difundissem a medicina Ayurvédica. Cerca de 200 D.C., dois médicos indianos, um casal, Bibyi Gyadbyed e sua esposa Belha Gyad mDzema, viajaram ao Tibete para promover a medicina Ayurvédica, a qual tornou-se fortemente estabelecida e popular neste país nos 400 anos que se seguiram. Do século 7 em diante, entretanto, o Estado, que havia se tornado muito poderoso, começou a usar sua influência para promover o aprendizado sobre o conhecimento médico dos países vizinhos. Os três Dharamarajas, os reis Tsong-tsen Gompo (620-640 D.C.), Trisong Detsen (755-797 D.C.) e Tri Ralpachen, convidaram médicos e estudiosos da Índia, China, Mongólia, Grécia (Roma), Turquia, Pérsia, Nepal e Kashmir para o intercâmbio de conhecimento com os melhores médicos tibetanos. O resultado foi um processo de integração das melhores técnicas e práticas, de outros sistemas tradicionais, com o sistema indiano de medicina praticado então no Tibete.

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O processo de aprendizado e integração ocorreu até o século 10. Após esta fase, médicos e estudiosos tibetanos começaram a simplificar, organizar e reinterpretar a informação médica, alinhada com o pensamento e a filosofia budista. Muitas das técnicas derivadas dos outros sistemas de medicina, por exemplo, o moxabustão que os tibetanos assimilaram dos mongóis, foram simplificadas para se adaptarem às suas necessidades e foram adicionados conceitos espirituais budistas para complementar a prática destas técnicas na clínica. A medicina tibetana, portanto, emergiu como um sistema desenvolvido, vibrante e holístico de cuidados com a saúde até épocas bem recentes. Hoje, o sistema é praticado de uma forma mais limitada e o tratamento é geralmente confinado às fórmulas à base de ervas e muitas modalidades de tratamento, tais como a hidroterapia, massagem, fomentação, moxabustão e outras, estão relegadas a um segundo plano, sendo freqüentemente omitidas. Com o crescente interesse do Ocidente pela medicina tibetana, a oportunidade de reviver muitas destas complexas tradições relacionadas à prática clínica está se tornando uma realidade e o objetivo desta série sobre medicina tibetana é um dos muitos esforços de nossa clínica na promoção da medicina tibetana. 1.1. Importância do exame da urina: A urinálise é um dos quatro principais procedimentos diagnósticos utilizados pelos tibetanos. A técnica é originária da Grécia e Pérsia e hoje é um dos instrumentos diagnósticos mais importantes considerado pelo médico na clínica.
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A urina é um fluido fisiológico de composição muito variável produzida continuamente pelos rins, a partir do sangue, sob condições normais. Entretanto, uma grande quantidade de fatores, tais como dieta inadequada, comportamento, influências sazonais, stress e tensão, podem afetar a função dos rins na produção da urina. Qualquer distúrbio na formação e eliminação da urina pode levar a um mal funcionamento dos três processos fisiológicos ou “humores” (rLung, mKris-pa e Bad-kan) os quais, se não corrigidos pelos mecanismos de defesa do próprio corpo ou através de dieta e comportamentos adequados, podem ocasionar uma patologia orgânica. Uma vez que a urina não é composta apenas de água, uréia e cloreto de sódio, mas também de muitas substâncias nela dissolvidas, os médicos tibetanos formularam técnicas diagnósticas para interpretar suas características físicas como sinais de um estado de saúde ou de doença. A urinálise é utilizada pelo médico tibetano tanto para detectar um estado de saúde como qualquer desvio do mesmo. É usado rotineiramente em associação com outros procedimentos diagnósticos, não apenas para obter informações clínicas sobre a saúde do paciente, mas também para determinar a natureza da doença, sua gravidade e prognóstico, através de técnicas inteiramente diferentes do exame de urina ocidental. Apesar de existir uma extensa teoria para ser estudada, se praticada com cuidadosa observação, a repetida experimentação com amostras de urina de algumas pessoas em um período de um ou dois meses tornará possível para o iniciante adquirir uma idéia razoavelmente boa do mecanismo da urinálise tibetana.
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Fatores que enfatizam a importância da urina:  A urina é uma das três principais matérias excretadas pelo corpo e seu funcionamento normal é fundamental para assegurar a regulação dos sistemas corporais (circulatório, respiratório, digestivo, etc.) que podem afetar o equilíbrio dos três processos fisiológicos ou “humores”.  O corpo elimina mais sólidos pela urina do que por qualquer outra via, mas este é o principal meio de excreção de água.  A urina pode ser conservada para diagnosticar uma grande variedade de distúrbios e também para propósitos diagnósticos utilizando uma teoria e uma prática clínica diferente da moderna.  A urina é facilmente afetada pelos hábitos comportamentais e dietéticos, assim como pelas influências sazonais, por exemplo, se o indivíduo ingere café ou chá em excesso antes de dormir, particularmente se ele não o faz normalmente àquela hora, a urina pela manhã estará aquosa e, ao agitá-la, grandes bolhas do tamanho de bolas de gude serão formadas. 1.2. O que é urina? A urina é um fluido fisiológico formado pelos rins. Após a digestão dos alimentos e bebidas, sólidos e líquidos são separados nos intestinos. O sangue transporta-os para diferentes partes do corpo e os fluidos que serão eliminados são retirados pelos rins e armazenados na bexiga para excreção. Uma vez que a urina contém resíduos provenientes de todos os principais órgãos e partes do corpo, os médicos tibetanos estudam e observam cuidadosamente nove características clínicas para relacionar a estrutura e a
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composição de uma amostra em particular com uma doença específica. Além disso, os depósitos que este fluido transporta são identificados como sendo produzidos por certos órgãos e a quantidade menor ou maior de um determinado depósito indica condições patológicas do órgão em particular. Por exemplo, a presença de albumina, produzida pela bile, ajuda o médico a determinar a situação da vesícula biliar e do fígado. Uma quantidade excessiva de albumina na urina indica em geral uma condição patológica de mKris-pa e mais especificamente pode indicar um distúrbio, funcional ou não, da vesícula biliar ou do fígado. Ao mesmo tempo, a urina é um fluido em constante transformação. Durante o decorrer de um único dia, sua composição sofre contínuas mudanças. Isto ocorre principalmente porque esta é a principal via de eliminação para material residual solúvel proveniente do metabolismo corporal. A aparência da urina, particularmente sua coloração, turvação e presença de mucina, por sua grande importância clínica, deve ser considerada em termos da variação da composição. O iniciante deve estar consciente do fato de que a explicação teórica sobre a aparência da urina pode ser difícilmente observada na clínica. Por esta razão, é da maior importância que comece examinando suas próprias amostras de urina. A idéia é ensinar a comparar estas amostras para quem está iniciando, e familiarizá-lo com suas muitas características para demonstrar como a dieta, o comportamento, as estações do ano e o stress afetam sua composição durante um dia. Quando o iniciante adquirir uma certa familiaridade e habilidade para observar as diferenças visuais entre as amostras, deve
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começar a examinar a urina de outras pessoas e compará-las com as suas amostras. Uma vez adquirindo habilidade para distingüir entre a urina de uma e de outra pessoa, o iniciante pode voltar-se realmente para o estudo da urinálise. A coloração da urina é resultante da presença de pigmentos que surgem do metabolismo da bile e provenientes da dieta. Além disso, certos vegetais, como a beterraba, possuem pigmentos que são absorvidos pelo intestino e excretados na urina. Conseqüentemente, não é surpresa que as amostras de urina possuam tal variedade de cores e características visuais. Uma amostra com coloração e turvação escuras está associada a processos inflamatórios ou quentes e a ausência de um mínimo de pigmentos na urina, por outro lado, indica uma doença não-inflamatória ou fria. Fatores relacionados com a composição da urina:  Dieta, comportamento, influências sazonais e medicamentos afetam a composição da urina.  Normalmente, a coloração da urina torna-se mais escura com o repouso por causa da oxidação do urobilinogênio em urobilina.  Em certos casos, entretanto, a urina permanece diluída mesmo com o repouso e isso indica normalmente uma doença não-inflamatória ou fria.  Nem todas as amostras escuras de urina contém bilirrubina, o que significa que nem todas as amostras com tal coloração indicam necessariamente uma doença inflamatória ou quente.  A amostra de urina velha contendo bilirrubina pode ser verde em decorrência da oxidação desta para biliverdina.
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1.3. A história da urinálise: Desde o princípio dos tempos, o homem manteve-se consciente de que as alterações da urina estavam associadas com certos tipos de doenças. De fato, as civilizações mais antigas e remanescentes possuem alguma forma de registro demonstrando que as pessoas estavam conscientes do seu papel na compreensão do estado de saúde. Os babilônios, sumerianos e indianos escreveram sobre as características da urina e como ela poderia ser usada no reconhecimento das doenças. De acordo com a literatura médica tibetana, a civilização grega foi a primeira a utilizar a urinálise baseada em uma teoria e em um modelo médico. Os médicos Galenos e Champashila, ambos gregos, residiram no Tibete e ensinaram o sistema médico grego. De fato, Galenos revolucionou a medicina tibetana quando aceitou estudantes das classes mais baixas da sociedade, o que não era anteriormente permitido no Tibete. Além disso, o juramento de um médico tibetano é idêntico ao de Hipócrates. A obra “Survey of the History of Tibetan Medicine”, de Desi Sangye Gyatso, famoso erudito e historiador da medicina e primeiro-ministro do Quinto Dalai Lama, registra estas informações com detalhes consideráveis. Além disso, outro texto, o “Manjushri Root Sutra” menciona que enquanto os chineses especializaram-se na acupuntura e os indianos na herbologia, os gregos aperfeiçoaram a arte da urinálise. Muito da literatura tibetana sobre o assunto pode ter sua origem na literatura Ayurvédica. Entretanto, a seção tibetana sobre o assunto difere bastante daquela disponível no sistema indiano. Foram incorporados não apenas os conceitos e as palavras
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chinesas, a teoria elementar mãe-filho e amigoinimigo, mas também o uso para propósitos diagnósticos, práticas ritualísticas e religiosas budistas. Muitos textos sobre urinálise foram escritos pelos médicos tibetanos nos séculos 17 e 19, não tão bem conhecidos como a seção do “Último Tantra” e seu comentário, por Desi Sangye Gyatso. Há alguns trabalhos excepcionalmente bons sobre o assunto, em particular a obra de Zukhar Knamnyed Dorjee e Khenrab Norbu.

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2. URINÁLISE COMO TÉCNICA DIAGNÓSTICA

2.1. Com relação à história, ao exame físico e à análise do pulso: A prática da medicina é uma arte muito pessoal – um intenso encontro das mentes para resolver um problema físico e emocional. Mesmo que a literatura médica tibetana contenha uma enorme quantidade de informações, bem organizadas e prontas para fácil referência, para resolver os problemas clínicos rotineiros, o profissional médico deve lidar de forma inovadora com diagnósticos intrincados e crises emocionais incomuns. Apesar da consulta médica ser rigidamente estruturada, resultado final de séculos de tentativas e erros pelos médicos, eventualmente tornase igualmente importante a habilidade e a perícia para reconhecer uma doença e avaliá-la em termos das necessidades imediatas do paciente. O resultado disso é que, ao invés do estudante aprender a arte do diagnóstico de uma forma rígida e organizada, os procedimentos diagnósticos tibetanos são estruturados de uma maneira definida e simplificada, para fácil aplicação, sem dificultar o estudante com detalhes sem fim. Por exemplo, diferente do exame da língua pelo método chinês, onde dúzias de diferentes descrições patológicas precisam ser estudadas, os tibetanos simplesmente identificam algumas características patológicas neste órgão. Na clínica, é
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virtualmente impossível distinguir estas inúmeras características, considerando que a coloração da urina é tão facilmente afetada pela alimentação, pelas bebidas ou pelo exercício físico realizado pelo indivíduo. O procedimento requerido para o diagnóstico consiste de três partes principais. A primeira fase é o exame do corpo através da palpação, auscultação, exame dos olhos, nariz, ouvidos, língua, tórax, face, catarro, fezes, vômitos, sangue e o mais importante, o exame da urina. A segunda parte consiste do exame do pulso e o terceiro procedimento diagnóstico é a história e o questionamento. A urinálise é um procedimento normalmente utilizado em associação com os demais métodos diagnósticos, sendo também empregado com finalidades prognósticas. É usado efetivamente para confirmar um diagnóstico diferencial que tenha surgido pela evidência conflitante do exame do pulso e o exame superficial da língua, dos olhos, etc. Nestes casos, é empregado para confirmar o diagnóstico correto. Muito freqüentemente, quando o pulso não é claro ou não pode ser lido, a urina fornece o diagnóstico principal. Além disso, sua análise auxilia na determinação da linha de tratamento, particularmente quando há complicações secundárias que podem dificultar o médico na sua prescrição. Como no diagnóstico pelo pulso, as habilidades no exame da urina podem ser adquiridas de outra maneira que não o processo normal. Há práticas ritualísticas especiais que exigem que o aspirante entre em refúgio e que se submeta à prática da meditação em uma divindade particular que o capacitará a obter habilidades na arte da urinálise
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espontaneamente. Tais habilidades podem ser praticadas particularmente quando a urina é utilizada para propósitos astrológicos e adivinhatórios, uma característica que deixou de ser praticada pelos médicos tibetanos de hoje. 2.2. Exigências a serem observadas: A concentração da urina, sua aparência e composição variam constantemente durante o dia dependendo parcialmente da dieta ingerida pelo paciente e suas atividades físicas. Por exemplo, beber chá forte, submeter-se a intenso stress e tensão afetam a urina e impõem-lhe uma característica clínica de rLung. A atividade física anormal pode causar proteinúria, que é identificada pelo médico tibetano como depósitos de mKris-pa, enquanto que, após uma refeição pesada, a urina pode conter glicose, identificada como depósitos de Bad-kan. Dependendo do fluido ingerido, as subs-tâncias normalmente retidas ou excretadas em pequenas quantidades podem aparecer na urina em grandes quantidades e outras normalmente excretadas podem ser retidas. A temperatura e o clima também afetam a quantidade de urina eliminada e a sudorese profusa reduz sua quantidade. A ingestão de diuréticos, certas bebidas como café, chá e álcool, assim como prurido, nervosismo e ansiedade resultam em aumento na excreção de urina. A produção de urina é significantemente reduzida com a diminuição da ingestão de líquidos e com o aumento de alimentos salgados e azedos. Para prevenir que fatores secundários influenciem na aparência e na composição da urina, um conjunto de exigências são recomendadas para
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serem seguidas pelo menos um dia antes do exame. Normalmente, deveriam ser observadas três dias antes do exame, mas pelo menos um dia é exigido aqui. Quando o temperamento constitucional estiver sendo diagnosticado, estas exigências devem ser observadas por duas semanas antes da urina ser examinada. As exigências principais são as seguintes: -evitar dieta pobre em proteínas, chás fortes e vegetais verdes leves -evitar alimento oleoso ou excessivamente rico em proteínas -evitar ingestão excessiva de carboidratos simples, como açúcar -evitar ingestão excessiva de fluidos -evitar relações sexuais -evitar padrões irregulares de sono -evitar atividades físicas estenuantes -evitar stress e tensão No caso do paciente estar habituado com quaisquer das dietas a serem evitadas, a exigência acima não se aplica. A idéia atrás das mesmas é evitar qualquer mudança anormal ou irregular na dieta e nos padrões comportamentais habituais. Para observá-las, deve-se buscar a orientação de um médico pelo menos um dia antes da urina ser examinada.

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3. PREPARAÇÃO

3.1. Coleta da urina: É extremamente importante que a urina seja coletada em recipientes limpos. Resíduos de conteúdos anteriores, produtos de limpeza e desinfetantes podem contribuir para a obtenção de dados incorretos. A grande maioria das amostras de urina utilizadas no exame são simplesmente eliminadas ou colhidas ao acaso. O doador é instruído simplesmente para eliminá-la. Entretanto, tecnicamente, requisita-se que o indivíduo jejue, não se alimentando excessivamente na noite anterior ao exame e coletando a amostra antes do café da manhã. Quando a atenção a tal exigência não for possível, deve ser fornecida pelo menos uma amostra em jejum, ou seja, colhida quatro ou mais horas após a ingestão dos alimentos. Em todos os casos, deve ser coletado o jato médio da urina. Um recipiente de coleta limpo deve estar disponível. A primeira emissão deve ser desprezada e quando aproximadamente metade da urina for eliminada, sem interromper o processo da micção, coleta-se uma porção no recipiente e o restante do jato deve ser novamente desprezado. Deve ser coletada pelo menos meia xícara de chá de urina. A coleta inadequada pode invalidar os achados, principalmente se o recipiente não estiver limpo.

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3.2. Recipiente: Os recipientes utilizados são específicos e devem estar completamente limpos e secos antes da amostra ser coletada. Não são adequados os recipientes que não sejam cerâmica, porcelana chinesa ou aço polido, ou seja, são inadequados os recipientes de barro, cobre ou ferro. A coloração do recipiente deve ser branca, de maneira que a cor da urina possa ser observada (tabela 1). Tabela 1
Recipiente adequado -branco -não muito profundo -limpo -sem produtos de limpeza -de porcelana ou cerâmica -com boca larga Recipientes inadequados -com perfume -boca estreita -profundo -que sirva para outros propósitos -madeira, barro, etc. -coloridos

3.3. Varinhas para agitação: São utilizadas, tradicionalmente, três varinhas retiradas das fibras usadas no fabrico da vassoura “piaçaba” com cerca de 30 cm. de comprimento. Um fio é amarrado firmemente a cerca de 2,5 cm. de uma extremidade para segurar as três varinhas juntas. Na outra extremidade as varinhas são separadas de forma a auxiliar efetivamente na agitação da urina. Quaisquer varinhas de madeira podem ser empregadas e podese achatar as extremidades das varinhas que ficam mais soltas para obter melhores resultados. 3.4. Horário de coleta da urina: Com freqüência as amostras examinadas pelo médico são coletadas em horários inadequados, uma
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vez que, tecnicamente, deve ser coletada a primeira micção a partir das 4 horas da madrugada até o horário do café da manhã. Este horário é assim especificado porque qualquer amostra colhida antes das 4 horas ou após a refeição, provavelmente, conterá excreções metabólicas e renais em grandes proporções para o volume total de urina. Além disso se a genitália não estiver limpa, a urina pode transportar bactérias e resíduos da área para dentro do recipiente, o que pode causar erros na leitura. No caso de infecções do trato gênito-urinário, recomenda-se que o paciente lave a genitália utilizando algum tipo de solução antisséptica. 3.5. Momento do exame: A urina deve ser examinada tão logo quanto possível e, preferivelmente, no horário mais próximo de sua eliminação. Como isto não é possível na maioria dos casos, deve ser examinada a qualquer momento durante o dia, de preferência pela manhã, pois eventualmente 10 horas após a eliminação começa a ocorrer a decomposição. A urina deve ser sempre examinada à luz do dia e nunca sob luz elétrica, uma vez que a coloração da amostra pode ser de difícil identificação sob luz elétrica. Quando examinar a amostra dentro de uma sala, procure fazê-lo próximo a uma janela ou porta através da qual a luz solar penetre. Normalmente, na Índia e no Tibete, a urina é sempre examinada do lado de fora, na luz do dia e nunca dentro de uma sala, por causa da falta de uma boa iluminação entre quatro paredes. Fatos importantes sobre a preparação para a urinálise:

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 Certifique-se de que o paciente observou as exigências básicas para obter uma correta leitura da urina – questione-o sobre sua dieta e comportamento no dia anterior e observe se ele realizou qualquer padrão anormal.  Certifique-se de que há urina suficiente – cerca de uma xícara de chá – e se o recipiente no qual o paciente coletou a urina estava limpo.  Certifique-se de que foi coletado o jato médio, antes de uma refeição principal e de que o paciente não apresenta infecção no trato gênito-urinário, especialmente se a urina é turva e contém depósitos.  Certifique-se de que as varinhas para agitação estejam preparadas de maneira que possam gerar, efetivamente, uma máxima produção de bolhas, as quais representam uma importante característica clínica a ser observada.

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4. URINÁLISE BÁSICA

Nove características clínicas da urina são estudadas para formar um diagnóstico. Estes nove itens devem ser analisados conforme a temperatura da amostra. A urina é um fluido inconstante e tende a se decompor rapidamente. Estas características fazem com que o médico tibetano a analise de acordo com sua natureza variável. As primeiras quatro características clínicas, que são a coloração, o odor, a turvação e as bolhas, são observadas quando a urina está fresca. Isto porque, com a redução da temperatura da amostra, sua coloração, por exemplo, torna-se naturalmente mais escura por causa da oxidação. Além do mais, a urina normal tende a desenvolver turvação, ao permanecer em repouso na temperatura ambiente ou sob refrigeração. Quando a urina está morna, as duas próximas características clínicas, depósitos e muco, são analisadas. Isto se deve, em parte, porque ocorre a formação destas características apenas quando a queda da temperatura da amostra assim permite. Quando a urina permanece em repouso por um momento, ela esfria e se torna morna. Então, os depósitos se formam e se localizam em seus sítios patológicos no recipiente onde está a amostra, e isto é clinicamente importante para o diagnóstico correto. Quando a temperatura da urina está reduzida, ou seja, fria, as últimas três características clínicas são
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analisadas. São elas: o momento em que ocorre a mudança de coloração e turvação na urina, a maneira como ocorre a mudança e, finalmente, as características clínicas após tais mudanças terem ocorrido. 4.1. Exame físico: Envolve o exame da aparência da urina ainda fresca ou recente. Quando não é possível obter uma amostra de urina fresca, recomenda-se que a mesma seja aquecida por um minuto ou mais, dependendo do calor aplicado, até que atinja sua temperatura aproximadamente normal. 4.1.1. Coloração: Esta é a característica física mais visível da urina. Normalmente, sua cor é amarela ou âmbar, principalmente por causa da presença de um pigmento amarelo, o urocromo. Durante uma patologia, a coloração da urina sofre mudanças consideráveis, como conseqüência da ausência de pigmentos. Os pigmentos biliares podem gerar uma urina de coloração marrom-amarelada ou mesmo esverdeada. Geralmente, a amostra que permanece em repouso e contém bile tende a tornar-se verde por causa da oxidação de bilirrubina em biliverdina. A hemoglobina fornece uma coloração marrom-avermelhada. A hematúria grosseira pode ser detectada pelo exame visual da amostra de urina. Aparece como um pigmento vermelho ou marrom ou então a urina pode apresentar uma aparência enfumaçada. A idade do paciente e as influências sazonais afetam a coloração da urina, particularmente em casos extremos quando, por exemplo, uma pessoa que vive em clima úmido e morno é exposta a um clima seco e
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quente ou úmido e frio. Normalmente, de acordo com a literatura médica tibetana, a aparência e a composição da urina, mesmo para uma pessoa saudável, muda durante as estações e com a idade. Como é a característica mais facilmente observável, com freqüência seu exame é extremamente conclusivo para se fazer um diagnóstico geral ou confirmar um diagnóstico diferencial. Exceto para determinar certas doenças específicas associadas com a aparência, o iniciante não deve se concentrar em demasia na coloração de todas as amostras. Geralmente, uma urina amarela ou vermelhoescura significa um distúrbio inflamatório ou quente, enquanto uma urina branca ou diluída indica uma doença fria ou não-inflamatória. Como a coloração é freqüentemente omitida, particularmente quando há complicações secundárias ou quando o paciente está tomando vitaminas com corantes, é uma característica raramente considerada para propósitos diagnósticos. Exceto em casos definitivos tais como hematúria, icterícia, doenças renais e outros, a coloração da urina deveria ser estudada em termos de suas características clínicas, combinada com outras características físicas tais como turvação e bolhas. Características clínicas da coloração:  Doenças de rLung: urina de coloração pálida, azulada e aquosa.  Doenças de mKris-pa em geral e virtualmente todos os tipos de doenças intestinais leves: urina de coloração amarela, como a casca de uma bérberis na água.

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 Doenças de Bad-kan ou indigestão: urina de coloração leitosa ou semelhante a uma pasta calcárea.  Hematúria e outras doenças sangüíneas incluindo aquelas relacionadas ao fígado: urina de coloração avermelhada.  Doenças linfáticas: coloração rosa.  Doenças de Bad-kan marrom (processo inflamatório abdominal incluindo ulcerações): urina de coloração marrom com aparência esfumaçada.  Doenças de rLung/mKris-pa: urina de coloração azulada e amarelada.  Doenças de rLung/Bad-kan: urina de coloração branca e azulada.  Doenças de mKris-pa/Bad-kan: urina de coloração branca e amarelada.  Doenças de rLung/sangue (por exemplo, hipertensão grave): coloração vermelha e azulada.  Doenças de mKris-pa/sangue: coloração amarela e avermelhada  Doenças de Bad-kan/sangue: coloração vermelhoesbranquiçada.  Doenças complexas (rLung/mKris-pa/Bad-kan): urina amarela e azulada associada com urina de coloração esbranquiçada no fundo do recipiente.  Processos infecciosos, doenças hepáticas: urina de coloração semelhante ao óleo de gergelim ou à manteiga escura.  Febre, resfriado: urina diluída e amareloavermelhada.  Doenças tóxicas: urina escura com as cores do arco-íris. Fatores relacionados com a coloração da urina:
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A literatura médica sobre a coloração da urina contém cores específicas para a maioria das doenças. Entretanto, para o iniciante é vital ser absolutamente específico quanto à cor. Se a coloração da urina parece pouco clara ou mesmo contrária às queixas do paciente, ou às outras características clínicas da urina, tais como bolhas ou turvação, descarte a coloração. Aprenda a reconhecer primeiramente com o que se parece a coloração da urina, depois aprenda a reconhecer como é a aparência geral de uma urina anormal, comparando uma amostra normal com outra anormal, obtendo uma idéia das diferenças entre as duas. O próximo passo é examinar sua própria urina – uma amostra colhida pela manhã e outra colhida à tarde – e verifique se você é capaz de perceber qualquer diferença na coloração. Faça isto rigidamente durante uma semana. Então, quando estiver doente, com uma gripe, indigestão, etc., tente examinar sua urina e compare-a com a sua própria, normal. Uma vez adquirindo uma idéia grosseira de como se parecem uma urina normal e uma anormal, treine primeiro para distingüir entre uma amostra proveniente de uma pessoa com uma doença fria e outra de uma doença quente e, depois, as colorações das urinas de distúrbios de rLung, mKris-pa, Bad-kan em geral. Memorize as características clínicas de colorações de urina de doenças frias, quentes, de rLung, mKris-pa e Bad-kan e tente reconhecer estas colorações apenas em termos de quente ou frio ou dos três processos humorais. Aprenda a distingüir as diferentes colorações da urina para doenças específicas como hematúria, icterícia, diabetes e processos inflamatórios renais.

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Posteriormente, aprenda como interpretar a coloração da urina em termos de outras características clínicas da urina, tais como odor, turvação, bolhas, depósitos e fatores pós-transformação. 4.1.2. Odor Esta característica é geralmente afetada por uma grande variedade de doenças e fatores, tais como as diferentes dietas. A urina de um paciente diabético tem um cheiro agradável causado pela presença de acetona e naquele com uma infecção do trato urinário, o odor parece podre por causa dos agentes infecciosos. Certos alimentos podem gerar um odor característico que precisa ser diferenciado do cheiro de alimentos não digeridos em geral. Como no caso da coloração, há muitos odores descritos para determinadas doenças nos textos médicos tibetanos. Entretanto, o iniciante deve concentrar-se apenas em alguns, como aqueles característicos de doenças quentes e frias e de certas doenças acima descritas, nas quais o odor é uma característica. O odor para doenças quentes é forte e penetrante enquanto nas doenças frias o cheiro está ausente ou é mínimo. Características clínicas do odor:  Nas doenças inflamatórias quentes, é penetrante, forte e desagradável.  Nas doenças frias ou não-inflamatórias, o odor é ausente ou mínimo.  Na indigestão, o odor é o mesmo do alimento, como carne, vinho, trigo, etc.  Nas lesões purulentas, a urina possui odor semelhante ao das secreções purulentas.

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 Nas doenças de rLung, o odor assemelha-se a mofo.  Nas doenças de mKris-pa, a urina possui cheiro de queimado, defumado.  Nas doenças de Bad-kan, o odor é semelhante a uma infestação por piolhos (seria o odor exalado pelas excreções dos parasitas, após a ingestão de sangue).  Nas doenças complexas, há cheiro de gordura.  Na hematúria e outras doenças sangüíneas, o odor é semelhante ao do sangue.  Nas doenças que cursam com retenção de fluidos, ou seja, com edema, o odor é semelhante ao das folhas de rabanete. 4.1.3. Vapor Para a observação do vapor exalado pela urina quando está sendo eliminada ou na urina recentemente colhida, as características mais importantes são: a quantidade exalada e sua velocidade de desaparecimento. Vapor em grande quantidade indica doença inflamatória ou quente, enquanto a moderada evaporação indica um distúrbio inflamatório ou quente no segundo estágio. A exalação de um mínimo de vapor indica uma doença quente leve. O modo de determinar a quantidade é observando quão intensamente o vapor impede a visibilidade da coloração da urina no recipiente. Se o vapor cobre totalmente ou quase toda a visibilidade da urina, é considerado profuso. Se apenas uma pequena porção da urina apresenta-se encoberta, é considerado moderado, finalmente, se não impede a visibilidade, é considerado suave ou não indica qualquer patologia.
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A velocidade de desaparecimento do vapor é o segundo critério que serve basicamente como auxiliar do primeiro. Se o vapor desaparece lentamente, significa uma doença quente, enquanto que desaparecendo em velocidade média, indica que o distúrbio inflamatório quente está no segundo estágio. Se o vapor desaparece rapidamente, a doença quente é leve ou não está presente. Para se determinar a velocidade de desaparecimento, deve-se observar quanto tempo permanece o vapor após a urina ter sido eliminada. Se demorar mais do que 20 a 30 segundos após a eliminação – tradicionalmente, isto é determinado observando a presença de vapor quando a urina começa a sofrer uma mudança em sua turvação – a velocidade é considerada lenta (condição inflamatória ou quente grave). Se o vapor desaparece após 10 a 15 segundos, significa um segundo estágio ou uma doença quente moderada. Se desaparecer instantaneamente, ou logo após ter sido eliminada, isto significa que não há doença ou que o processo inflamatório é leve. - Características clínicas do vapor:  Doenças inflamatórias ou muito quentes: vapor profuso que permanece.  Doença inflamatória ou quente no segundo estágio: vapor moderado.  Doença inflamatória levemente quente ou urina normal: vapor mínimo.  Doença fria ou não-inflamatória: quantidade de vapor não considerável, o mínimo presente não permanece, desaparecendo instantaneamente após a eliminação da urina.

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 Doença inflamatória oculta (refere-se ao processo inflamatório de um órgão frio) ou processo inflamatório crônico: quantidade moderada de vapor que permanece por 20 a 30 segundos após a urina ter sido eliminada.  Distúrbio combinado quente e frio: quantidade variável de vapor (pode apresentar-se profuso ou mínimo durante a mesma micção). 4.1.4. Bolhas O tamanho das bolhas, sua coloração, quantidade e a maneira como aparecem, permanecem e desaparecem são as principais características a serem observadas. Para realizar uma observação clínica, é absolutamente necessário produzir a máxima quantidade de bolhas. Isto é feito efetivamente através de varinhas apropriadas, como detalhadas anteriormente. Os estudantes com freqüência negligenciam a necessidade da máxima produção de bolhas e o resultado é uma leitura incorreta das características da urina. Certifique-se de que as varinhas sejam compridas, distribuídas de forma a facilitar a agitação e, acima de tudo, agite vigorosamente durante 15 segundos, cada vez que as bolhas forem examinadas. O exame das bolhas pela agitação deveria ser realizado pelo menos três vezes para conseguir uma boa leitura visual. As bolhas são a característica clínica mais confiável e, para o iniciante, a mais importante por causa de sua fácil visibilidade. É da maior importância concentrar-se nas bolhas, particularmente o iniciante, para progredir na arte da urinálise. O primeiro passo é analisar o tamanho das bolhas, para depois avaliar a quantidade, a coloração
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e, finalmente, a velocidade de desaparecimento das bolhas. Quanto ao tamanho, as bolhas de rLung assemelham-se a grandes bolas de gude ou aos olhos de um boi; as bolhas de mKris-pa são do tamanho de uma cabeça de alfinete e as de Bad-kan, menores que a cabeça de alfinete. A forma de diferenciar as bolhas de mKris-pa e as de Bad-kan é a natureza congesta das últimas, que formam mais de duas camadas sob agitação, sendo mais profusas e produtivas; as bolhas de mKris-pa são mais separadas, apesar de mais uniformes e sob agitação não formam mais que uma ou duas camadas sobre a superfície. As bolhas de rLung não são profusas e normalmente não cobrem toda a superfície da urina. Tendem a aparecer mais erraticamente, podem desaparecer imediatamente ou permanecer, dependendo de outras patologias secundárias. Já as bolhas de mKris-pa são mais profusas, não formam mais que uma única camada sob agitação, possuem estrutura mais consistente e uniforme e cobrem toda a superfície da urina. As bolhas de Bad-kan são ainda mais profusas e congestas, mas menos uniformes na formação do que as de mKris-pa. Ao observar a coloração das bolhas, agite vigorosamente a amostra para que se formem profusamente. Incline o recipiente de forma que as mesmas possam ser observadas contra a luz. Um ponto importante a ser lembrado é que a análise da coloração da urina é, freqüentemente, enganadora. Apesar de parecer amarelo-avermelhada, a coloração real pode não ser esta. Nestes casos, há duas maneiras de fazer uma análise mais correta. A primeira é inclinar o recipiente e analisar a coloração
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da amostra em sua margem, contra as paredes do recipiente (diagrama 1). Outra maneira é estudar a coloração das bolhas formadas. Na maioria dos casos, através da coloração das bolhas não é possível determinar que exista uma patologia fria, ou seja, nãoinflamatória, ou mesmo uma complicação fria a nível secundário. Para identificar qual a coloração das bolhas, recorra à seção correspondente já descrita. As descrições da coloração da urina lá mencionadas aplicam-se igualmente à coloração das bolhas. A permanência das bolhas são indicativas de patologia e esta característica deve ser observada cuidadosamente. As bolhas em uma amostra de distúrbio de mKris-pa tendem a desaparecer instantaneamente após a interrupção da agitação e desaparecem de maneira uniforme, enquanto as bolhas de Bad-kan permanecem muitos minutos após haver cessado a agitação. No caso das bolhas de rLung, as menores tendem a permanecer, mas as grandes desaparecem rapidamente. Quando as pequenas e as grandes bolhas permanecem por algum tempo, podem indicar uma patologia de rLung com característica de uma doença fria, quando comparadas com uma doença de rLung, quente, na qual as bolhas grandes e pequenas desaparecem rapidamente após a agitação. -Características clínicas das bolhas:  Doenças de rLung: bolhas azuladas, grandes, do tamanho de bolas de gude, que aparecem, após agitação, entre pequenas bolhas, sem uniformidade e que permanecem por um momento.  Doenças de mKris-pa: bolhas transparentes, amarelas ou vermelhas, do tamanho de cabeças de alfinetes, que cobrem a superfície da amostra
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    

uniformemente, com não mais que uma única camada, e desaparecem rapidamente de maneira uniforme após a agitação. Doenças de Bad-kan: menores do que a cabeça de um alfinete, espessas e aquosas, congestas, formam muitas camadas sobre a superfície após agitação e permanecem por longo tempo. Distúrbio de Bad-kan nos pulmões: pequenas bolhas azuladas. Flatulência e patologias de baço: bolhas brancas, grandes e arredondadas. Hematúria ou qualquer outra doença sangüínea: bolhas de coloração avermelhada. Envenenamento: bolhas coloridas como arco-íris. Doença fria ou quente difusa de natureza psicossomática: bolhas de formação errática que desaparecem sem uniformidade, em todas as direções. Retenção de fluidos como edema, anemia e anasarca: aumento progressivo das bolhas sob agitação que cobrem todo o recipiente, encobrindo a urina.

4.1.5. Turvação Apesar de não ser mencionada separadamente das demais aparências da urina, a turvação é uma importante característica clínica para determinar a natureza de um distúrbio. Uma urina concentrada, turva, indica uma doença inflamatória ou quente, enquanto uma amostra diluída, aquosa, indica uma doença não-inflamatória ou fria. Quando há um conflito entre a análise da coloração e das bolhas, por exemplo, observe a turvação da urina para determinar qual das duas é correta (diagrama 2). Para utilizar
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quaisquer das características clínicas e determinar as que são contraditórias, é importante checar se o paciente seguiu as exigências, se coletou a urina de maneira apropriada e se o fez no horário indicado. 4.2. Depósitos A urina contém incontáveis substâncias dissolvidas e, no caso de condições patológicas, pode reter muitas delas, excretá-las normalmente ou também eliminar aquelas que normalmente tende a reter. Como os tibetanos consideram-na como ferramenta no diagnóstico, podem relatar apenas aquelas substâncias que são visíveis a olho nu. Os depósitos na urina são classificados em dois amplos grupos: albumina e demais sedimentos relacionados e a viscosidade formada na superfície da urina. 4.2.1. Albumina e outros sedimentos As características principais a serem observadas são a estrutura dos sedimentos, sua quantidade, área de formação sobre a superfície da urina e sua transformação após o resfriamento da amostra (quando o vapor desaparece). Normalmente, quando a albumina ou o sedimento é espesso, concentrado, profuso, geralmente encobrindo o fundo do recipiente, distribuindo-se no centro do recipiente de maneira unida e não desenvolvendo qualquer mudança na composição, após a urina ter esfriado, está indicando uma patologia inflamatória ou quente. Por outro lado, quando os sedimentos são delgados, desunidos, mínimos e diminuem quando a urina esfria, estão indicando uma doença não-inflamatória ou fria (diagrama 3). -Características clínicas dos sedimentos:

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 Doenças de rLung: sedimentos finos como cabelos, difusos na urina.  Doenças de mKris-pa: sedimentos profusos, espessos, como nuvem, localizados no centro do recipiente como um chumaço de algodão obscurecendo o fundo do mesmo.  Doenças de Bad-kan: grânulos pequenos, pouco visíveis a olho nu, difusos por toda superfície da urina.  Patologia quente ou inflamatória dos pulmões: sedimentos branco azulados que se assemelham a nuvens e que flutuam na superfície da urina.  Processo purulento no corpo: depósitos purulentos.  Doenças renais: grânulos azul-esbranquiçados, como areia no fundo do recipiente.  Dependendo do local onde se formam, pode-se identificar a localização do distúrbio. Se os sedimentos formam-se próximos à superfície da urina, o distúrbio localiza-se na região superior do corpo, órgãos e partes do corpo acima do diafragma, tais como coração e pulmões. Se os sedimentos aparecem na região média do recipiente, as doenças envolvem órgãos da região intermediária do corpo, tais como, estômago, intestinos, baço, vesícula biliar e fígado, enquanto que os sedimentos que aparecem mais inferiormente ou no fundo do recipiente representam distúrbios da região inferior do corpo como trato urinário, rins e extremidades inferiores. Deve-se ter em mente o seguinte para obter um diagnóstico diferencial:

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-Quando os sedimentos possuem a mesma forma, e tendem a se difundir uniformemente na urina, indicam uma saúde boa ou normal. -Sedimentos semelhantes a iogurte fermentado na água, que se espalham em pedaços sobre toda a amostra de urina, indicam um desequilíbrio de rLung causado por doença quente ou fria – os sintomas podem indicar uma doença quente com complicações frias secundárias e o desequilíbrio de rLung é a causa raiz. -Em casos onde surgem tanto complicações quentes quanto frias e os sedimentos parecem ser inicialmente espessos, localizados no centro, indicando um possível distúrbio quente, aguarde e observe o sedimento depois do resfriamento. Se os sedimentos diluem e desintegram, a doença é de natureza fria. Por outro lado, se os sedimentos aparecem difusos e delgados, quando a urina está morna ou fresca, mas quando esfria tornam-se espessos e concentrados no centro da urina, a doença é quente. -Quanto à coloração dos sedimentos, eles são determinados pela coloração da urina. Por exemplo, se a coloração é vermelha, os sedimentos parecem desta cor. Por exemplo, se a coloração da urina e os sedimentos são vermelhos também, o distúrbio em questão é quente ou inflamatório. 4.2.2. Mucina Tanto os sedimentos como a mucina são observados quando a urina está morna. Esta denominação “mucina” está descrita nos textos médicos como “creme”, como a nata que se forma na superfície do leite fervido. Se a formação viscosa é espessa e localizada no centro da superfície da urina,
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isto indica a presença de doenças inflamatórias ou quentes; se for delgada e difusa, indica distúrbio frio ou não-inflamatório. -Características clínicas da mucina:  Infecção ou febre severa: mucina espessa, profusa, que não pode ser removida com um coador ou com a ponta de uma faca.  Saúde normal: quando a mucina apresenta cheiro de queimado quando aquecida.  Deficiência de nutrientes corporais (tal deficiência pode ser corrigida com a ingestão de Acorus calamus, salamin indiano, a fruta da Terminalia chebula e resina mineral): quando não há cheiro de queimado ao ser aquecida.  Tumores tanto malignos quanto benignos: a mucina se espalha na superfície da urina em pequenos pedaços.  Em uma amostra de urina cuja aparência indica um distúrbio frio e que não sofre alteração após o resfriamento, adicione noz-moscada em pó, cardamomo, Strychnos nux-vomica, pimenta e dente de leão e aqueça-a até sua temperatura normal. Deixe que a amostra esfrie e então observe a presença de mucina.  Em uma amostra de urina cuja aparência indica um distúrbio quente e que não sofre alteração com o resfriamento, adicione porções iguais de cânfora, sândalo, genciana e ferva a amostra. Deixe esfriar e observe a mucina. 4.3. Exame da urina após transformação: Este exame é conduzido quando a urina torna-se fria. A forma de determinar a alteração é através da observação do total desaparecimento do vapor e calor
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da urina. Há três características clínicas a serem observadas após o esfriamento da amostra: o momento em que tais mudanças ocorrem, a maneira como ocorrem e, finalmente, as características clínicas da urina após as alterações. A maioria das traduções de textos tibetanos sobre urinálise escritos no passado, identifica incorretamente as alterações na coloração da urina quando esta esfria. As mudanças não se referem à coloração da urina e sim à turvação durante a passagem do estágio quente para o frio. Mesmo a urina normal tende a desenvolver uma turvação ou sob refrigeração ou simplesmente ao permanecer à temperatura ambiente. Por outro lado, certas urinas patológicas tendem a perder sua turvação inicial e tornam-se diluídas. 4.3.1. Momento em que ocorre a transformação O momento em que ocorre a mudança na composição da urina é determinado antes ou depois do desaparecimento do vapor. Se a urina muda antes que o vapor desapareça, quando a amostra ainda está quente, a doença é um processo inflamatório ou quente. Se a urina muda após o desaparecimento do vapor, quando a amostra esfria, é um distúrbio nãoinflamatório ou frio. Se a mudança ocorre quando o vapor já desapareceu e a urina já esfriou, indica um distúrbio combinado frio e quente. 4.3.2. A maneira como ocorre a transformação A mudança na turvação da urina é determinada pela observação do local de início e de término na mudança na superfície da urina. Quando ocorre em qualquer parte da superfície, que parece mais diluída que as demais, e caminha progressivamente para a
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parte mais turva da urina, isto indica uma doença fria ou não-inflamatória. Quando a mudança ocorre, progressivamente, da região mais inferior do recipiente para a superior, indica uma doença inflamatória no primeiro estágio. Estas são as alterações que ocorrem na urina de doenças quentes, normalmente. Quando a alteração ocorre rapidamente das bordas do recipiente para o centro, como quando uma agulha fina ou uma varinha é mergulhada no centro da amostra, isto indica uma infecção ou uma febre crônica. -Características clínicas importantes:  Quando a albumina ou outros sedimentos mudam sua composição no momento em que desaparece o vapor e a urina esfria, antes que ocorram mudanças na turvação da urina, isto é indicativo de uma doença combinada, fria e quente.  Em certos casos, a turvação da urina não se altera. Nas doenças inflamatórias ou quentes disseminadas, apesar da aparência e outras características clínicas da urina indicarem um distúrbio quente, a turvação não sofre alterações. Nas doenças crônicas não-inflamatórias ou frias ou nos casos de diarréia crônica, de causa nãoinflamatória ou fria, apesar das características clínicas gerais da urina indicarem um distúrbio frio, não há alteração da turvação. Quando houve excesso de relações sexuais na noite anterior ao exame, a turvação não se altera. O mesmo ocorre nas doenças inflamatórias ou quentes que acometem o sistema linfático. No caso de uma pessoa saudável cuja urina normalmente não se altera, a mudança indica uma condição patológica.

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4.3.3. Características clínicas pós-transformação Tais características devem ser observadas depois que a urina esfriou. Devem ser observadas as seguintes características: -coloração -odor -bolhas -turvação -depósitos (albumina e outros sedimentos e a mucina) Entretanto, nenhuma destas quatro características deveriam ser interpretadas isoladamente. Melhor do que interpretar apenas uma delas, faça-o em combinação com a turvação ou com outras características clínicas da urina. -Importantes características clínicas:  Doenças inflamatórias ou quentes: independente da coloração, a urina pós-transformação é turva.  Doenças não-inflamatórias ou frias: se a urina póstransformação é diluída e aquosa.  Doença inflamatória ou quente grave: quando a urina se torna excessivamente turva ao esfriar.  Doença não-inflamatória ou fria: quando a urina se torna excessivamente diluída ou aquosa ao esfriar.  Urina saudável: normalmente uma amostra diluída de coloração amarelada ou âmbar claro.  Urina de lactente: turva e leitosa.  Doenças renais: urina turva e repleta de bactérias.

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Diagrama 1: Incline o recipiente para observar a coloração real

Diagrama 2: Turvação

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Diagrama 3
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5. URINA NORMAL E ANORMAL

5.1. Características gerais da urina normal -Coloração âmbar ou amarelada clara. -Odor pútrido ou sem qualquer sensação penetrante. -Vapor não excessivamente profuso nem mínimo, que não permanece durante muito tempo nem desaparece instantaneamente após a urina ter sido eliminada. -Bolhas nem muito grandes, como as de rLung, nem pequenas, como no caso de Bad-kan – são de tamanho moderado, como uma ervilha, em quantidade moderada sob agitação, não produzindo mais que uma camada, espalhadas uniformemente sobre toda a superfície da urina. Não desaparecem instantaneamente nem permanecem totalmente após a agitação. -Albumina e outros sedimentos: Quando a urina está morna, a coloração torna-se levemente azulada e amarela e os sedimentos são de tamanho uniforme, em quantidade moderada e espalhados sobre toda a superfície da amostra. -Mucina: Uma fina camada de mucina espalha-se sobre a superfície da urina. -Momento em que ocorre a mudança: Quando o vapor desaparece e a urina esfria, começa a ocorrer uma alteração na turvação da mesma. -Maneira como ocorre a mudança: Da periferia para o centro do recipiente.

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-Características pós-transformação: A coloração é esbranquiçada (aquosa) e levemente tingida de amarelo. Quanto à turvação, a urina é clara e diluída. -Características clínicas importantes:  Nas gestantes, a urina que apresenta coloração azulada, como a de um oceano, associada a outras características normais, é considerada normal.  Lembre-se que a urina de um indivíduo constitucionalmente rLung é levemente azulada; a de um indivíduo mKris-pa é levemente amarelada e a de um indivíduo constitucionalmente Bad-kan é levemente esbranquiçada em seu estado normal. Uma urina anormal pode ser melhor explicada em termos de suas características quentes ou frias e de seus três tipos humorais. 5.2. Características clínicas da urina de doenças quentes ou inflamatórias -Coloração: vermelha ou amarela. -Odor: malcheirosa, forte e penetrante. -Vapor: intenso e permanece muito tempo depois que a urina foi eliminada. -Bolhas: pequenas, finas e transparentes, amareladas, em quantidade excessiva, que desaparecem instantaneamente após a urina ter sido eliminada ou agitada. -Turvação: concentrada e espessa, encobre o fundo do recipiente. -Albumina e outros depósitos: espessa e concentrada no centro da amostra. -Mucina: espessa e concentrada no centro da amostra, em grupos separados.

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-Momento da transformação: a urina sofre alteração em sua turvação antes que o vapor desapareça e esfrie. -Maneira como ocorre a transformação: da parte inferior do recipiente para cima, para a superfície. -Características pós-transformação: torna-se escurecida (marrom) e turva e no fundo do recipiente pode haver uma formação lodosa. 5.3. Características clínicas da urina de doenças frias ou não-inflamatórias -Coloração: branca ou azulada. -Odor: ausente ou mínimo. -Vapor: quantidade moderada ou pequena, que desaparece após a urina ter sido eliminada. -Bolhas: de tamanho pequeno e grande que permanecem bastante tempo após a agitação. -Turvação: diluída e aquosa -Albumina e outros sedimentos: ralo e mínimo. -Mucina: rala e mínima. -Momento da tranformação: ocorre depois que a urina esfria. -Maneira como ocorre: de qualquer parte da superfície da urina, em direção à região onde é mais turva. -Características pós-transformação: azulada e diluída. 5.4. Características clínicas da urina de rLung -Coloração: azulada, aquosa. -Odor: leve ou ausente. -Vapor: moderado e desaparece após a urina ter sido eliminada. -Bolhas: tão grandes como os olhos de um boi, permanecem por algum tempo, após a urina esfriar ou ser agitada e depois desaparecem, enquanto as

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bolhas de tamanho moderado podem permanecer por um longo período (diagrama 4). -Sedimentos: semelhantes a fios de cabelo espalhados por toda a urina. -Mucina: ausente. Além das características clínicas acima, observe as bolhas, depois a turvação e a coloração como as mais importantes na determinação do diagnóstico. Apesar das bolhas de rLung serem descritas como grandes, não significa que todas sejam assim. Na verdade, a maioria das bolhas são de tamanho moderado (como ervilhas) e ao agitar, formam-se algumas bolhas grandes entre as demais. Normalmente, as grandes bolhas de rLung surgem apenas durante a agitação e tendem a aumentar nas próximas agitações. Quando apenas duas ou três bolhas grandes surgirem sob agitação e não aumentarem nas posteriores, isto pode indicar que o distúrbio de rLung existe em um nível secundário. Normalmente, a urina de rLung é azulada, clara e grandes bolhas aparecem à agitação e, então, ou desaparecem ou permanecem por um longo tempo. Geralmente, a urina de rLung, que é classificada como fria, torna-se mais diluída quando permanece em repouso e as bolhas também permanecem por um momento, antes de estourarem. Entretanto, quando a urina não é azulada e clara e as bolhas de rLung não permanecem e desaparecem instantaneamente após a agitação, isto indica que o distúrbio de rLung é secundário a uma doença quente ou inflamatória. Outra forma de fazer tal distinção é através da observação da transparência das bolhas. Se as bolhas de rLung são claras e transparentes, significa que o distúrbio está associado a uma doença quente ou
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inflamatória e se forem espessas e opacas, indica uma doença não-inflamatória ou fria. No último caso, tente clarear a formação de bolhas densas com as varinhas para agitação. As bolhas permanecerão e impedirão a visibilidade da urina. Com freqüência, a coloração da urina de rLung será contrária às outras características clínicas próprias de rLung. As bolhas e a turvação podem indicar uma patologia de rLung, mas a coloração pode ser amarelada. Em tais casos, como rLung é o principal distúrbio envolvido, está claro que há um componente inflamatório ou quente ou o envolvimento de um órgão quente como o fígado – neste caso, o diagnóstico seria um distúrbio relacionado com c’hi ou rLung localizado no fígado – ou uma possível infecção. Quando todas as outras características forem semelhantes às já citadas, se a coloração da urina for levemente amarelada, considere a possibilidade de uma hipoglicemia. As influências sazonais e dietéticas podem causar, com freqüência, erros de leitura. No verão, mesmo a urina fria pode adquirir uma coloração levemente tingida em conseqüência das influências externas da temperatura sobre o corpo e, igualmente, no inverno, a urina quente pode adquirir uma tendência a se tornar mais aquosa. De maneira semelhante, exercícios excessivos e ingestão de alimentos picantes, aos quais o indivíduo não esteja habituado, podem fazer com que uma urina fria adquira coloração amarelada. Da mesma forma, uma pessoa ativa que não se exercita como o habitual e se alimenta com uma dieta pouco nutritiva, por exemplo, constituída de carboidratos simples, produzirá uma urina aquosa.

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5.5. Características clínicas da urina de mKris-pa -Coloração: vermelha ou amarela, chocolate ou oleosa. -Odor: forte, penetrante e freqüentemente malcheiroso. -Vapor: profuso e permanece por longo tempo. -Bolhas: profusas, pequenas (do tamanho de uma cabeça de alfinete ou menor), não congestas como as bolhas de Bad-kan (não formam muitas camadas) e desaparecem instantaneamente após a agitação (diagrama 5). -Albumina e outros sedimentos: espessa, abundante, em formações únicas e escuras e ocultas na parte central da superfície da urina. -Mucina: formação cremosa única, muito visíveis e localizadas na parte central da superfície da urina. -Momento em que ocorre a transformação: antes da urina esfriar e do vapor desaparecer completamente. -Maneira como ocorre: da parte inferior da urina em direção à superfície. -Características pós-transformação: urina com aspecto turvo, amarelo-avermelhada, com pequenas bolhas que desaparecem instantaneamente após a agitação. -Características clínicas importantes:  Enquanto a coloração em certas doenças gerais e específicas é conclusiva, no caso dos distúrbios de mKris-pa, a turvação, o vapor e as bolhas são as características clínicas mais significativas. A coloração, por outro lado, é enganosa e, com freqüência, possui valor clínico apenas quando combinada com outras características, em particular a turvação.  A maneira de medir a turvação da urina é através de um treinamento de observação para comparar a

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limpidez do fundo do recipiente em diversas amostras de urina. Normalmente, quanto maior a turvação, mais obscuro é o fundo do recipiente. Esta habilidade para a observação é adquirida utilizando cinco espécimes diferentes de urina e observando a falta de clareza no fundo do recipiente em cada amostra e depois comparando-as, treinando os olhos a fazer tais distinções por um processo de observação repetida de várias amostras de urina.  Se a urina apresentar-se clara, e o fundo do recipiente puder ser claramente observado, de maneira semelhante à água, a doença é do tipo frio ou não-inflamatório.  Com freqüência, a urina amarelada ou mesmo avermelhada pode ser enganosa. Para determinar a coloração, incline o recipiente levemente e observe a coloração da borda da urina sobre o lado inclinado. Se estiver aquosa e clara, apesar da urina em geral possuir uma coloração amarelada ou avermelhada, a doença pode ser considerada fria ou nãoinflamatória, ou deve-se à existência de uma complicação fria primária ou secundária. 5.6. Características clínicas da urina de Bad-kan -Coloração: branca como leite, mas freqüentemente pode parecer água. -Odor: mínimo ou ausente, no caso de indigestão, pode apresentar o odor do alimento. -Vapor: mínimo. -Bolhas: pequenas, congestas, abundantes que permanecem por longo tempo e aumentam com a agitação (diagrama 6). -Albumina e outros sedimentos: mínimos ou ausentes, mas grânulos de areia podem estar presentes no fundo
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do recipiente nas doenças renais e metabólicas por Bad-kan. -Mucina: geralmente ausente. -Momento em que ocorre a transformação: após o desaparecimento do vapor e quando a urina torna-se fria. -Maneira como ocorre: da periferia para o centro. -Características pós-transformação: branca, geralmente clara, congesta e as bolhas aumentam e permanecem. -Características clínicas importantes:  As bolhas são a principal característica a ser observada na urina de Bad-kan. São diferentes daquelas de mKris-pa apesar de apresentarem quase o mesmo tamanho. As bolhas de Bad-kan formam ilhas como unidades de bolhas congestas que tendem a aumentar com a agitação.  Quando a urina apresenta bolhas congestas que aparecem sem agitação, que aumentam rapida e progressivamente, cobrindo toda a superfície da urina com várias camadas de bolhas, está indicando um distúrbio de Bad-kan envolvendo seu componente água. Isto significa que a quantidade de fluidos corporais está excessiva, resultando em edema (retenção).  Não são todos os casos em que as bolhas de Badkan se apresentarão profusas e crescentes. Por exemplo, nas úlceras abdominais (distúrbio de Badkan marrom), enquanto o tamanho e sua natureza congestionada (descritas como espuma na água) são características de Bad-kan, a quantidade de bolhas não aumenta necessáriamente com a agitação. Além disso, a coloração da urina nestes casos será amarelo-escura e amarelo-avermelhada,
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o que indica a presença de processo inflamatório ou uma patologia quente. 5.7. Diagnóstico diferencial Uma vez que a urina é um fluido instável, facilmente influenciado por dieta, calor, corantes e medicamentos, a parte mais importante da urinálise, após a trabalhosa obtenção do conhecimento sobre as doenças quentes e frias nos distúrbios de rLung, mKris-pa e Bad-kan, devem ser observadas as características diferenciais da amostra e deve-se aprender como distingüi-las. Com freqüência, o iniciante enfrentará muitas dificuldades. Ele deverá observar as fases e, novamente, a inconstância entre as várias características clínicas da urina, tornando extremamente difícil para ele formar uma opinião sobre as condições da patologia do paciente. O tempo e a experiência, garantem muitos médicos experientes, são importantes para dominar esta dificuldade. Entretanto, partindo de minha experiência pessoal, a urinálise também é uma habilidade que pode ser adquirida muito facilmente quando as técnicas e os métodos são explicados claramente e demonstrados passo a passo. Infelizmente, existe muito misticismo em torno dos procedimentos diagnósticos, assim como da medicina tibetana em geral. O ponto importante a ser lembrado é que a arte da urinálise é de origem grega e, portanto, possui o conceito ocidental do reducionismo integrado à sua prática. -Diagnóstico diferencial pela coloração: A urina esbranquiçada, azulada e aquosa, com albumina e outros sedimentos em abundância indica a presença de processo inflamatório ou quente. Observe que, apesar da coloração ser característica de uma
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patologia fria ou não-inflamatória, a presença de albumina e outros depósitos (espessos e profusos) indicam um processo primário quente ou inflamatório. A coloração amarelo avermelhada com odor mínimo, ou ausente, com particularmente nenhuma albumina ou outros sedimentos indicam doença fria ou não-inflamatória. Apesar da cor ser característica de distúrbio quente, a ausência de albumina e de odor indicam a presença de um processo frio ou nãoinflamatório. Tenha sempre em mente as influências sazonais e dietéticas sobre a coloração. É crucial obter informações da história e do questionamento para uma análise adequada da urina. -Diagnóstico diferencial pelas bolhas: A urina que apresenta a maioria das características clínicas de um processo inflamatório ou quente, mas não produz bolhas com a agitação, indica um distúrbio quente oculto (doença inflamatória localizada profundamente, sem quaisquer sintomas). A amostra de urina branca ou azulada, com a maioria das características clínicas de um processo não-inflamatório, mas que não forma bolhas com a agitação, indica uma doença fria crônica ou diarréia crônica. -Diagnóstico diferencial do momento em que ocorre a transformação da urina: A urina amarelo-avermelhada, que apresenta a maioria das características clínicas próprias de um distúrbio quente ou inflamatório, na qual a transformação ocorre após o desaparecimento do vapor e o esfriamento, indica doença inflamatória ou quente oculta (refere-se à doença inflamatória que não se manifesta com sinais e sintomas).
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A urina branca azulada com características clínicas de um processo frio ou não-inflamatório, na qual a transformação ocorre antes que o vapor desapareça e antes do esfriamento, indica um distúrbio quente ou inflamatório oculto (patologia quente ou inflamatória ocultada por um distúrbio frio ou não-inflamatório, por exemplo, uma doença inflamatória em um órgão constitucionalmente frio como os rins). -Diagnóstico diferencial da mucina: A amostra que apresenta todas as características de uma urina quente, particularmente com mucina espessa e abundante indica uma deficiência nutricional. A amostra com todas as características de uma urina fria exceto pela formação abundante de mucina indica indigestão. -Diagnóstico diferencial das doenças: No caso de patologias pós-febris ou pósinfecciosas e distúrbios do sangue, como a hematúria, a coloração da urina é vermelha. Nas doenças do sangue, além de ser vermelha, a amostra será turva com depósitos e mucina no centro do recipiente e com pequenas bolhas que desaparecem. No caso de um distúrbio pós-febril ou pós-infecciosa, apesar de avermelhada, é diluída, aquosa e com bolhas grandes. Nos distúrbios de Bad-kan marrom (doenças ulcerativas da região gastro-intestinal) e de linfa negra (infecção e inflamação do sistema linfático) a coloração é marrom ou amarelo-escuro. Na urina de Bad-kan marrom, o odor é forte e freqüentemente malcheiroso e a amostra é turva. Na urina de linfa negra a coloração é diluída e apresenta uma tintura rósea.
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Nas doenças renais, hepáticas e esplênicas a urina é avermelhada. Nas doenças renais, apresentase turva e avermelhada com sedimentos localizados no fundo do recipiente. No caso das doenças hepáticas, a urina é vermelho-escura, com sedimentos espalhados por toda a amostra, além de ser clara e menos turva que aquela das doenças renais. No caso da urina de distúrbios esplênicos, a coloração apresenta-se avermelhada, com um matiz esverdeado ou pode ser avermelhada, mas clara, diluída e com sedimentos localizados na parte média do recipiente. Na febre oculta ou em um processo infeccioso, nas doenças de rLung/Bad-kan e nos distúrbios frios a urina apresenta-se com coloração azulada. Na febre oculta ou infecciosa (refere-se à infecção de um órgão frio como rins ou baço, ou refere-se à febre durante as estações frias) a urina apresenta coloração azulada com bolhas pequenas, finas e claras, que desaparecem rapidamente, além de albumina ou sedimentos ralos. Nos distúrbios de rLung/Bad-kan, a urina é azulada com bolhas de tamanho grande, que permanecem, além de sedimentos ausentes ou mínimos. Resumindo, qualquer que seja a coloração da urina, como característica isolada, é inconclusiva. Mesmo que apresente coloração avermelhada ou amarelada, com odor forte, se não houver sedimentos a amostra pode indicar um distúrbio frio. A maneira de avaliar estes casos requer um método simples, a seguir: -Obtenha uma amostra de urina que seja avermelhada ou amarelada, com odor forte e grandes bolhas.

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-Para confirmar a verdadeira natureza do distúrbio, pingue uma gota desta urina sobre a superfície limpa da unha do polegar. -Se a gota não permanece sobre a unha e escorre de sua superfície central plana, significa que apesar das características indicarem um distúrbio quente, a real natureza da doença é fria. -Da mesma forma, se a urina é azulada ou esbranquiçada, com albumina ou sedimentos espessos, com odor e sabor fortes e bolhas que desaparecem rapidamente, pingue uma gota sobre a superfície plana da unha do polegar. -Se a gota permanece sobre a unha sem escorrer, isto significa que apesar de apresentar características clínicas que indicam um distúrbio frio, a real natureza da doença é quente (diagrama 7). Uma outra forma de determinar um distúrbio é através da análise do som emitido pelas bolhas ao desaparecerem após a agitação. Se, após a agitação, as bolhas produzem um som crepitante quando desaparecem, compassadamente, isto indica uma doença quente ou inflamatória. Se não houver som quando a urina desaparece, a urina é de um distúrbio frio. -Quanto à urina de distúrbios fatais:  Urina fatal de doença quente: A coloração da urina é semelhante à do sangue, com odor pútrido semelhante ao de couro em putrefação. Se após o tratamento a coloração, o odor e a composição da urina não desenvolvem qualquer alteração, as características indicam uma doença fatal.  Urina fatal de doença fria: Se a coloração da urina é fria quando eliminada, azulada, com odor, bolhas, sedimentos e vapor mínimos ou moderados e após
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o tratamento estas características não sofrem alterações, as características indicam que a doença é fatal.

Diagrama 4: Bolhas de rLung

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Diagrama 5: Bolhas de mKris-pa

Diagrama 6: Bolhas de Bad-kan

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Diagrama 7: Teste para diagnóstico diferencial de doenças quentes e frias.

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6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA URINA DE DOENÇAS ESPECÍFICAS

A literatura médica tibetana considera as características específicas da urina em termos dos três “humores” e das doenças. 6.1. Características clínicas da urina de rLung/Badkan -coloração: amarelada e clara -odor: moderado e levemente pungente -vapor: duração e quantidade moderadas -bolhas: pequenas ou moderadas, com algumas de tamanho grande que aparecem após a agitação e desaparecem instantaneamente -sedimentos: levemente concentrados no centro, mas a urina é geralmente clara -mucina: mínima Este tipo de urina é observada no caso de sinusite, gripes, febre do feno e enterite. No caso da sinusite, a coloração e a concentração são levemente mais turvas do que no caso da gripe. Quando há tosse como sintoma, as bolhas são mais abundantes e formam algumas camadas após a agitação. No caso da enterite, a urina não é turva, mas apresenta uma coloração mais amarelada com bolhas pequenas e grandes que desaparecem imediatamente.

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6.2. Características clínicas da urina de Badkan/rLung -coloração: aquosa e clara -odor: mínimo ou ausente -vapor: mínimo e desaparece antes que a urina sofra transformações -bolhas: pequenas, congestas, com algumas bolhas de tamanho grande que aparecem com a agitação e permanecem por algum tempo -sedimentos: geralmente mínimos, exceto em casos de indigestão -mucina: ausente 6.3.Características clínicas da urina de Badkan/mKris-pa -coloração: amarelo-avermelhada, escura como óleo -odor: forte e penetrante -vapor: abundante, mas de duração moderada -bolhas: espessas, pequenas a moderadas que permanecem após a agitação -sedimentos: podem estar presentes sedimentos em forma de poeira ou grânulos -mucina: moderada Esta urina é típica em casos de distúrbios hepáticos ou da vesícula biliar com envolvimento hepático. Entretanto, no caso de cálculos biliares que não afetem as vias hepáticas, a urina pode apresentarse menos turva e as bolhas mais transparentes. 6.4. Características clínicas da urina no distúrbio complexo de Bad-kan -coloração: marrom-amarelada ou amarelo-escura -odor: fétido e forte

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-vapor: moderado a profuso, dependendo da presença de febre -sedimentos: moderados a concentrados principalmente no centro; a borda do recipiente pode apresentar-se clara -mucina: moderada em casos de doenças inflamatórias complexas. A doença complexa de Bad-kan é uma condição patológica que envolve todos os três processos fisiológicos ou “humores”, principalmente na região abdominal. A doença é descrita em três estágios: o primeiro estágio ou inflamatório, que consiste no processo inflamatório que atinge um órgão (gastrite), o segundo estágio, que é a progressão para uma ulceração e o terceiro, quando ocorre a perfuração da úlcera. Em cada caso, as características da urina são distintas. No primeiro estágio, a urina é amarelada, com pequenas bolhas que desaparecem rapidamente com um som crepitante. No segundo estágio a urina apresenta tanto características quentes como frias e durante o terceiro estágio, a urina contém células sangüíneas e pequenas bolhas. 6.5. Características clínicas da urina na gripe ou no resfriado comum -coloração: amarelo-clara e concentrada no centro -odor: forte, particularmente se houver febre -bolhas: difusas, cobrem a superfície com uma ou duas camadas de bolhas não abundantes, de tamanho moderado, que desaparecem erraticamente com um som crepitante após a agitação A urina do resfriado comum ou gripe pode ser facilmente confundida com uma variedade de outras doenças, tais como a febre do feno, sinusite e enterite.
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No caso do resfriado comum, a principal característica clínica é a albumina levemente turva ou os sedimentos que se formam no centro do recipiente, enquanto a periferia é clara. No caso da enterite, a urina é clara e mais amarelada. 6.6. Cólica intestinal -coloração: amarelada e clara -odor: moderado -bolhas: pequenas a moderadas, podem estar espalhadas e desaparecer rapidamente com um som crepitante -sedimentos: mínimo ou ausente Na maioria dos casos de processo inflamatório em um órgão, a presença de febre alterará consideravelmente as características da urina. Com a febre, a urina estará mais turva, mais escura e com um odor mais forte. Quando ausente, a urina apresentará alterações na composição dependendo do órgão envolvido. No caso de órgãos constitucionalmente quentes, como fígado e vesícula biliar, a urina será escura e turva. Mas, se o órgão inflamado for de constituição fria, a urina será mais transparente e diluída. 6.7. Fraqueza digestiva -coloração: esbranquiçada e levemente espessa -odor: moderado, com freqüência apresenta o odor do alimento não digerido -bolhas: pequenas, congestas, com bolhas de rLung ocasionais que permanecem -sedimentos: podem estar presentes produtos finais do metabolismo, dando um aparência leitosa à urina.

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6.8. Dispepsia -coloração: amarelo-avermelhada ou branco-leitosa -odor: o mesmo do alimento ingerido -bolhas: pequenas, espalhadas e permanecem algum momento após a agitação -sedimentos: podem estar presentes os produtos finais do metabolismo Geralmente, a dispepsia causada pela ingestão de alimentos insalubres ou ingestão excessiva de alimentos ásperos e especiarias rompem o processo digestivo. Se não corrigido, podem resultar em doenças abdominais muito sérias. 6.9. Flatulência -coloração: aquosa ou diluída -odor: mínimo -bolhas: grandes, entre abundantes bolhas de tamanho moderado, que podem permanecer por algum tempo -sedimentos: não são visíveis apesar de serem observados quando há processo inflamatório 6.10. Enterite -coloração: amarelo-avermelhada e basicamente clara -odor: penetrante -bolhas: pequenas, com bolhas grandes, ocasionais e espalhadas que desaparecem rapidamente -sedimentos: geralmente ausentes, mas algumas vezes podem ser observados grânulos 6.11. Hepatite -coloração: oleosa ou escura -odor: penetrante e fétido -vapor: abundante, persiste por algum tempo -bolhas: amarelo-escuras, pequenas a moderadas e permanecem por longo tempo
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-sedimentos: concentrados e escurecem o centro do recipiente -mucina: concentrada no centro 6.12. Doenças respiratórias -coloração: levemente amarelada e turva -odor: moderado -vapor: moderado e persistente -bolhas: pequenas a moderadas, claras, abundantes e permanecem por algum tempo -sedimentos: levemente concentrados Nas doenças respiratórias, a urina geralmente é amarela com um matiz levemente avermelhado. Quando a tosse é o sintoma principal, as bolhas são abundantes, soltas e localizam-se umas sobre as outras. Geralmente as bolhas são moderadas e tendem a desaparecer lentamente com um som sibilante. 6.13. Hipertensão -coloração: vermelho-amarelada -odor: mínimo ou ausente -bolhas: de tamanho moderado, entremeadas por algumas grandes e finas, em quantidade pouco mais que moderada, as quais permanecem por algum tempo -sedimentos: mínimos ou ausentes -turvação: geralmente diluída, o centro pode ser levemente mais escuro que a periferia 6.14. Tumores malignos e benignos -coloração: amarelo-clara ou vermelho-escura -odor: penetrante ou moderado

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-bolhas: levemente congestas e tendem a permanecer no caso de tumores benignos. Nos tumores malignos, as bolhas são esparsas e desaparecem erraticamente. -sedimentos: concentrados no centro da superfície; ao bater na superfície da urina com as varinhas de agitar, pequenas estrelas oleosas como bolhas são lançadas ou atiradas para o lado oposto do recipiente -mucina: normalmente a mucina adquire uma formação única sobre a superfície da urina, entretanto, neste caso, ela se fragmenta em pequenas unidades do tamanho de ovos de rã sobre a superfície.

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7. MÉTODO DE APRENDIZAGEM PARA INICIANTES

O método através do qual os estudantes tibetanos aprendem a urinálise pode não ser o melhor para ensinar a técnica, pois consome muito tempo e, com freqüência, os estudantes têm pouca assistência, recebendo pouco ensinamento prático. Portanto, seria necessário que o aprendizado desta arte durasse alguns anos, enquanto que os fundamentos poderiam ser aprendidos em poucos meses, se métodos de ensino envolvendo organização e demonstrações práticas fossem integrados. O propósito deste trabalho é dar início a tal abordagem e apresentar outros trabalhos no futuro que expliquem as técnicas diagnósticas de uma maneira simples que facilite sua rápida aprendizagem. Muitas das habilidades diagnósticas místicas dos médicos tibetanos podem ser facilmente adquiridas em cerca de um a dois meses se as técnicas forem explicadas assim como seus objetivos. Isto não significa reduzir a importância da tradição tibetana nos diagnósticos, mas encorajar seu estudo para que pessoas mais profissionais tomem consciência destas habilidades e aumentar a oportunidade para um progresso posterior em sua utilização e desenvolvimento. Estabeleci 6 etapas, para auxiliar um iniciante a aprender a arte da urinálise, baseadas em meus próprios anos de experiência. A clínica espera oferecer trabalhos melhores e mais claros sobre a urinálise e
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outros procedimentos diagnósticos no futuro. Entretanto, o estudo dos livros isoladamente não resultará em habilidades instantâneas. O aprendizado com um médico tibetano e a observação da demonstração de cada uma das características clínicas da urina é da maior importância. 7.1. Primeiro passo Antes de qualquer amostra de urina ser examinada, a primeira atitude é verificar se o paciente observou as exigências básicas, ou questioná-lo se ingeriu alguma dieta fora da rotina ou se realizou atividades que possam afetar a composição de sua urina. As noites anteriores, a falta de sono ou exercícios cansativos que possam não ser normais, afetariam a composição da urina. Além disso, questione se a urina foi coletada no momento correto, em um recipiente limpo e de maneira adequada. É importante assegurar-se de que não foi ingerido nada sólido antes da coleta da urina e de que o jato médio foi coletado. 7.2. Segundo passo Tenha certeza de que a literatura sobre urinálise foi inteiramente estudada, em seus aspectos gerais. Em particular, assegure-se de que cada detalhe da urina normal foi memorizado. Depois memorize os detalhes dos três distúrbios fisiológicos ou humorais. Compare as características da urina normal com a urina anormal (fria ou quente) e aprenda a distingüilas. Depois, aprenda a definir as características frias e quentes de um lado e dos três distúrbios fisiológicos de outro. Por exemplo, aprenda a comparar uma urina de mKris-pa com uma amostra quente, uma urina de

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Bad-kan com uma amostra fria e a identificar a urina de rLung. 7.3. Terceiro passo Para o iniciante que gostaria de iniciar sua prática imediatamente após terminar de ler este livro, há maneiras de fazê-lo sem um professor. Durante uma semana, colete o jato médio de uma amostra de urina normal eliminada durante o dia. Para começar, tente coletar a urina antes do café da manhã, à tarde – pelo menos três horas após o almoço – e à noite, novamente, pelo menos duas a três horas após o jantar. A idéia de examinar a urina normal durante diferentes horários do dia não serve apenas para adquirir uma impressão sobre o exame da urina em geral, mas principalmente para ensinar as alterações da urina normal no decorrer do dia. Isto dá uma idéia de como a dieta, as atividades físicas, o stress e o esforço podem afetar a composição da urina. Atente particularmente para qualquer alimento, comportamento e preocupação anormal de forma a notar como a urina se altera. Observe também como o excesso ou a deficiência na ingestão de líquidos influi na composição da urina. O exame de amostras diárias pode ser feito durante três dias a uma semana. Quando estiver mais seguro na observação de sua urina, tente coletar amostras (a primeira micção da manhã) de seus vizinhos ou amigos, inclusive a sua própria. Agora compare as duas amostras e observe que diferenças são visíveis nas duas amostras normais. A idéia é dar a você uma prova visual de como a urina normal dos pacientes pode variar em sua composição. Servirá também para que você treine a observar como certas características clínicas são
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consistentes e como outras, como a coloração e a turvação, podem variar. O próximo passo é começar a coletar amostras de urina patológicas, particularmente de pessoas com sintomas auto-limitados, tais como gripe, sinusite, indigestão, flatulência e outros. Pegue uma destas amostras. Observe as características clínicas póstransformação, tais como coloração, turvação, bolhas e depósitos. Estude cada uma destas quatro características. Siga as instruções de como estudá-las. Pesquise na seção sobre as características clínicas, se necessário. Depois, descreva suas deduções pessoais em um bloco de diagnósticos. Estude o que escreveu e verifique se estão de acordo. Se não estiverem, escolha o critério mais importante mencionado no texto para determinar o diagnóstico. Observe a presença ou ausência de albumina e mucina em excesso. Se este achado é sustentado posteriormente pelo achado das bolhas ou da turvação, faça o diagnóstico baseado nestes dados. Depois, avalie o diagnóstico real do paciente. Se o diagnóstico estiver incorreto ou parcialmente correto, questione cuidadosamente o paciente, primeiro sobre seus hábitos dietéticos e padrões comportamentais para assegurar-se de que sua urina não está afetada por estes fatores. Questione-o sobre quaisquer medicamentos. Vitaminas, por exemplo, afetam a coloração da urina. Para facilitar o processo de aprendizado, outra técnica que pode ser praticada em associação com a anterior é a avaliação de amostras de urina cujo diagnóstico você já conhece de antemão. Descreva o diagnóstico em um papel, avalie quais as características clínicas mais prováveis que a urina de tal patologia poderia apresentar, recorra ao texto se
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necessário. Depois examine a urina cuidadosamente trabalhando sobre as características clínicas uma a uma. Descreva seus achados em um papel e depois compare com a outra folha e observe onde você pode ter cometido algum erro. Esta técnica não apenas treina-o para progredir em seus estudos, mas também auxilia como um feedback, particularmente com relação a certas características que o estudante tende a omitir. Sugiro que o estudante comece com uma amostra de urina fria, estudando suas características clínicas pós-transformação. Quando adquirir competência para fazer um diagnóstico básico com uma urina fria – isto pode levar cerca de duas semanas ou um pouco mais – deve começar a examinar a urina fresca, morna e fria, simultaneamente, com as nove características clínicas. Os médicos tibetanos têm negligenciado no exame da urina durante estes três estágios e hoje, na maioria dos casos, a urina é examinada quando está fria. É muito aconselhável para o iniciante que estude, gradualmente, como examinar a urina durante todos os três estágios. Quando a urina estiver fria, examine-a primeiro, descreva seus achados e depois aqueça-a em um fogão até sua temperatura normal. Estude as quatro características durante seu estágio aquecido e depois observe as duas outras características quando estiver morna. Descreva os achados e compare-os com os anteriores quando a urina estava fria. Estou enfatizando a anotação de todas as observações em um papel, pois desta forma você se submete às suas considerações anteriores. Em meus estudos, a maior dificuldade estava na determinação de qual a coloração exata, com o que se pareciam as bolhas e como era a turvação da urina. Com
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freqüência, não exigia de minha mente um diagnóstico definitivo. A maneira como lidei com este problema foi, a princípio, descrever o que havia observado. Para facilitar a documentação, trabalhei sobre as características clínicas, uma de cada vez, e tirei notas conclusivas de cada ponto duvidoso que encontrei, assim como uma explicação para sua existência. Sugiro este formato: -Características clínicas pós-transformação quando a urina está fria: coloração turvação bolhas odor albumina e outros sedimentos mucina -Características clínicas quando a urina é aquecida: coloração vapor odor bolhas -Características clínicas quando a urina está morna: albumina e outros sedimentos: mucina -Diagnóstico: doença quente doença fria doença de rLung doença de mKris-pa doença de Bad-kan doenças específicas -Observações

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7.4. Quarto passo É uma extensão do terceiro passo. Com freqüência, o estudo da urinálise de acordo com os três passos acima pode ser confuso e difícil. Para evitar e reduzir tais dificuldades para o iniciante, o quarto passo envolve o estudo da urinálise, simplificando o processo mencionado no terceiro passo. Tente coletar a urina de uma pessoa com uma doença inflamatória ou quente. Faça a descrição de um distúrbio inflamatório ou quente em um folha de papel. Examine a urina, trabalhando sobre cada uma das características clínicas, como observado. Depois escreva-as e compare-as com a descrição clínica do texto. Faça o mesmo com uma amostra de doença fria ou não-inflamatória. Sugiro que você proceda desta forma com muitas amostras de distúrbios quentes e frios. Nesta fase, aprenda apenas a distingüir as características clínicas. O próximo passo é aprender como distingüir a urina de um distúrbio quente de um órgão em particular daquela de outro órgão. Obtenha amostras de urina de duas doenças quentes de órgãos diferentes. Estude cada uma delas cuidadosamente e depois descubra características que sejam diferentes e recorra à literatura para confirmar se estas características são decorrentes da localização da doença. Repetidos exames realizados desta forma permitirão que o iniciante faça progressos graduais e aplique-os na clínica. Em todos os casos, faça primeiro a lista de suas observações pessoais e depois avalie com relação ao texto para ver se são corretas. Faça anotações das características que permanecem duvidosas para você para depois esclarecê-las com um médico tibetano.

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7.5. Quinto passo Quando você estiver seguro quanto ao exame das características gerais – do diagnóstico em termos de doenças quentes, frias e dos três “humores” – o próximo passo é aprender como observar as características clínicas relacionando umas às outras e definindo aquelas que são características secundárias. Isto envolve habilidade para confrontar uma característica clínica com outra e depois chegar a um diagnóstico. Quando tais características apresentam fatores conflitantes, a albumina e a mucina são as mais importantes e servem como diretrizes. Elas devem ser avaliadas em termos de como muitas outras características as sustentam. Depois, vem as bolhas e a turvação em importância. A coloração é muito variável e não deve ser considerada, exceto se esta for uma característica diferencial da urina. Outra maneira de chegar ao diagnóstico é relacionar todas as características principais e depois observar se a maioria delas possui características semelhantes e com base nestas informações chegar a um diagnóstico. Esta técnica pode ser aprendida através do estudo de amostras de urina de pacientes cujo diagnóstico você já sabe e daquelas que ainda não sabe. Use a informação com cuidadosa observação dos pacientes, dos quais você já possui o diagnóstico, como referência para promover seu conhecimento de patologia urinária. 7.6. Sexto passo Quando estiver seguro com estas técnicas, aqueça as amostras de urina cujas características você pode interpretar corretamente e observar o momento da transformação na turvação, a maneira
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como ocorre e as características clínicas póstransformação. A idéia de incorporar este sexto passo é para que esta técnica seja utilizada como uma forma de julgar seu diagnóstico anterior através da observação da composição física da urina. Consulte o texto sobre as descrições detalhadas e depois observe estas características. Novamente, é melhor observar cada característica e escrever seus achados em um papel. Depois, analise se estes achados são consistentes com seu diagnóstico anterior a partir do estudo da composição física da urina. A finalidade destas etapas é ensinar o iniciante a fazer um diagnóstico geral em termos dos três humores e das doenças frias e quentes. Uma vez que um terço das amostras de urina são corretamente diagnosticadas, o próximo passo deve ser estudar a urinálise em um nível mais avançado, juntamente com um médico tibetano. Nossa clínica espera lançar, em breve, um texto avançado sobre urinálise que considerará o diagnóstico de doenças específicas.

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8. TESTES DA URINA 8.1. Com drogas para determinar o tratamento O teste mais comum e simples para determinar o tratamento correto no caso de complicações é proceder com o aquecimento da urina até sua temperatura normal – se a amostra estiver fria. Uma pitada de duas drogas em pó, dentre as quais uma deve ser escolhida, são colocadas em locais diferentes sobre a superfície da urina. Isto pode ser feito simultaneamente ou uma de cada vez. Se o pó se espalha rapidamente sobre toda a superfície da urina tão logo seja respingada, aquela droga é altamente efetiva para o paciente. Se o pó não se espalha, mas vai ao fundo do recipiente, a droga não é adequada e não está indicada. Se a difusão ocorrer em uma área confinada e não se espalhar pela superfície toda, a droga pode ser prescrita, mas não será imediatamente efetiva. Teoricamente, estes testes podem ser utilizados com uma grande variedade de drogas incluindo antibióticos. 8.2. Para determinar um envenenamento Apesar de existir uma variedade de testes para determinar a natureza do distúrbio, apenas alguns são mencionados para determinar um envenenamento. No caso de suspeita de envenenamento, o médico deve cuspir um pouco de sua saliva fresca dentro do recipiente com a urina do paciente. Se saliva flutua sobre a superfície da urina, não há
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envenenamento. Se a saliva vai ao fundo do recipiente, imediatamente, é sinal de envenenamento. Um outro teste é realizado tomando-se um fio de cabelo de outra pessoa que não seja o paciente. Coloque-o dentro do recipiente com a urina. Se o fio se enrola com aparência de queimado, está indicando um envenenamento. De outra maneira, não há envenenamento (diagrama 8). 8.3. Som da urina para propósitos diagnósticos Além do procedimento médico da urinálise, há maneiras de se obter uma idéia geral do que a amostra de urina está indicando em termos dos distúrbios dos três “humores”. Despeje a urina em um recipiente longo e fino como um tubo. No Tibete, sugere-se o uso de um chifre de boi. Feche a extremidade aberta fortemente e depois agite vigorosamente em uma direção. Se a urina fizer um som como shob-shob, indica uma urina de rLung. Se a urina fizer um som como chur-chur, indica uma urina de mKris-pa e se produzir um som thig-thig, indica um distúrbio de Bad-kan. Quando surgem sons que são uma combinação de quaisquer dos descritos acima, a urina indicará a patologia correspondente. Se a urina está sendo despejada no recipiente e escorre como ovo e a porção diluída da urina cai primeiro deixando para trás os depósitos e a porção mais turva, o prognóstico é grave e sério. Se isto não ocorre, indica basicamente boa saúde. 8.4. Sensação tátil da urina para propósitos diagnósticos Pegue algumas gotas de urina e pingue-a sobre a pele uma a uma . Se as gotas de urina secam e produzem uma sensação áspera, indica uma urina de
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rLung. Na urina de mKris-pa, haverá uma sensação quente após secar, e na de Bad-kan, ao secar, a urina produz uma sensação de maciez.

Diagrama 8: Testes utilizando drogas para determinar o tratamento

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9. ESTUDO DE CASOS

Os exemplos fornecidos demonstram como as informações da urina podem ser importantes e interessantes. Os casos foram desenvolvidos como resultado de muita experiência no ensino da urinálise. Estes casos podem ser utilizados em discussões de grupo, como estímulos ao raciocínio e também como lições de casa. Caso 1: As seguintes características estão presentes quando a urina é observada fria. -coloração: amarelo clara, levemente concentrada no centro com a borda diluída e aquosa -odor: mínimo ou ausente -bolhas: tamanho moderado, proliferam sob agitação, mas após um momento não proliferam mais; há algumas bolhas de tamanho grande que aparecem com a agitação, que não permanecem por muito tempo. A maioria das bolhas desaparecem. -albumina e mucina: não são observadas apesar da urina conter uma pequena quantidade dispersa de sedimentos. Esta urina foi eliminada por uma mulher de meia idade que está sem emprego, com queixas de sintomas psicossomáticos, dispersos. 1. Esta é uma urina de doença quente ou fria, por que?

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2. É uma urina de rLung, mKris-pa ou Bad-kan, por que? 3. É um distúrbio funcional ou orgânico, explique porque? 4. Se você compreende a medicina chinesa, poderia dizer se esta é uma urina de fígado fraco ou c’hi? Por que? 5 Em termos da medicina ocidental, poderia considerar esta amostra como indicadora de hipoglicemia, infecção ou depressão? Por que? Caso 2: As seguintes características estão presentes quando a urina é observada já fria. -coloração: amarelada com região central levemente escurecida -odor: leve -bolhas: de tamanho pequeno ou médio, que desaparecem produzindo um som, muito rapidamente -sedimentos: o centro da urina é escuro e levemente espesso Esta urina foi eliminada por um homem indiano de meia idade que ingere uma dieta adequada, mas com excesso de carboidratos simples. 1. Esta é uma urina de rLung, mKris-pa ou Bad-kan? Por que? 2. Você considerou a névoa escura no centro e a coloração amarelada? O que indicam? 3. Qual é seu diagnóstico? É uma gripe comum, resfriado ou sinusite? Caso 3: As seguintes características estão presentes quando a urina foi observada fria.
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-coloração: escura, vermelho-escura -odor: fétido -bolhas: pequenas a moderadas que desaparecem muito lentamente, apresentam coloração amarelada e avermelhada -sedimentos: escuros e espessos -mucina: ilhas esparsas de mucina sobre a superfície, com algumas pancadas no recipientes, bolhas como estrelas cadentes são jogadas de um lado para outro da superfície A urina foi eliminada por um homem indiano de meia idade acometido por uma séria doença orgânica. 1. É uma doença quente ou fria? 2. Qual é seu diagnóstico? É um processo maligno do sistema genito-urinário? Por que? Caso 4: As seguintes características estavam presentes na urina que estava fria quando foi observada. -coloração: aquosa e diluída -odor: ausente -bolhas: pequenas, desaparecem rapidamente com um som crepitante -sedimentos: ausentes Esta urina foi eliminada por uma mulher indiana. 1. É uma urina fria ou quente? 2. O que indicam as bolhas pequenas que desaparecem rapidamente com um som crepitante? 3. Você acha que esta urina indica dor na região dorsal inferior? Porque? Caso 5: As seguintes características foram observadas quando a urina estava fria.
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-coloração: branca leitosa -odor: o mesmo do alimento ingerido -bolhas: pequenas e moderadas que desaparecem lentamente -sedimentos: como névoa Esta urina foi eliminada por um paciente tibetano que se alimenta mal. 1. O que indica esta urina? 2. Este é um caso de indigestão?

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BIBLIOGRAFIA

1. Sde-srid Sangye Gyatso, “Gso-ba rig pai bstan bcos sman blai dgons rgyan rGyud bzhii gsal byed bai Dur snon poi ma” - Hika, Vol. IV, Leh, Tashigangpa, 1974. 2. Khenbrab Norbu, “Phyid ma hphrinen las rGyud gyi sphi done, Dharamsala, Yeshe Donden, n.d. 3. Khenbrab Norbu, “Shi-rgyud lus thig dawa norbui melong”, Dharamsala, Yeshi Donden, n.d. 4. Yuthok Yonten Gonpo, “Shi-ma rGyud”, Vol.IV, Dharamsala, Tibetan Medical Center, 1976.

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