Intususepsi pada dewasa: pengalaman enam tahun di pusat kesehatan tunggal Digvijay Sarma, Raghunath Prabhu, Gabriel Rodrigues

Departemen Bedah Umum, Kasturba Medical College, Manipal University, Manipal, India Benturan Kepentingan: Tidak ada Korespondensi ke: Dr Gabriel Rodrigues, MS, DNB, FRCS (Glasg), Profesor Bedah, Kasturba Medical College, Universitas Manipal, Manipal 576104, Karnataka, India, Telp: 0091 9448 501301, Faks: 0091 8202 570061, e-mail: gabyrodricks@gmail.com Diterima 19 September 2011; diterima 16 Januari 2012 Asli artikel Abstrak Tujuan Dewasa intususepsi (AI) adalah entitas yang langka dan berbeda dari intususepsi pada anak-anak dalam presentasi, etiologi dan pengobatan. Jumlah kasusnya 1/30, 000 dari semua penerimaan rumah sakit, 1/1300 dari semua operasi perut, 1/30-1/100 dari semua kasus operasi obstruksi usus dan satu kasus AI dalam setiap 20 kasus intususepsi pada anak. Penelitian ini dirancang untuk meninjau cara presentasi, diagnosis dan pengobatan yang tepat serta memaparkan etiologi kasus di rumah sakit kami selama 6 tahun. Metode Sebuah tinjauan retrospektif terhadap 15 kasus intususepsi pada individu dengan usia lebih dari 18 tahun yang datang ke pusat rujukan tersier di India Selatan selama periode 6 tahun (2004 -2010) dilakukan dengan memaparkan cara presentasi, etiologi, diagnosis dan pengobatan. Hasil Terdapat 15 kasus AI. Rerata usia 45,5 tahun. Nyeri perut, mual dan muntah adalah gejala yang paling umum. Ada 8 intususepsi usus halus, 6 ileokolika, dan 1 kolon intususepsi. 73% dari AI dikaitkan dengan lesi yang tegas. Hanya 1 kasus intususepsi usus halus lesi mengalami keganasan. Semua lesi ileokolika adalah ganas. Dua belas dari 15 pasien menjalani pembedahan. Kesimpulan AI adalah entitas yang langka dan membutuhkan indeks kecurigaan yang tinggi. Intususepsi usus halus harus dikurangi sebelum reseksi bila memungkinkan jika etiologi yang mendasari diduga tumor jinak atau jika dibutuhkan reseksi tanpa pengurangan dianggap dapt menjadikan keganasan. Usus besar umumnya harus direseksi tanpa pengurangan karena patologi kebanyakan ganas. Kata kunci Intususepsi, jinak, ganas, operasi Ann Gastroenterol 2012; 25 (2): 1-5 Pengenalan Intususepsi pertama kali dilaporkan pada 1674 oleh Barbette of Amsterdam. Pada tahun 1789, John Hunter memberikan rinci laporan tentang intususepsi, atau introsusepsi seperti yang disebut kemudian. Sir Jonathan Hutchinson adalah orang pertama yang sukses mengoperasi anak dengan intususepsi pada tahun 1871.

Intususepsi didefinisikan sebagai teleskopis dari segmen saluran pencernaan ke dalam saluran pencernaan yang lain. Ini merupakan penyebab obstruksi usus pada anak-anak dan menempati posisi kedua setelah appendisitis sebagai penyebab paling umum dari akut abdomen emergensi pada anak-anak. Mekanisme yang tepat sebagai pencetus intususepsi masih belum diketahui, tetapi dipercaya bahwa setiap lesi pada dinding usus atau zat iritan dalam lumen usus dapat mengubah pola peristaltik yang normal dan mampu memulai invaginasi yang mengarah ke intususepsi. Pendekatan bedah yang optimal dalam AI telah menjadi kontroversi di masa lalu. Baru-baru ini, pengurangan intususepsi secara manual diikuti dengan bedah definitif reseksi telah dianjurkan. Mengingat pada tahun 1950-an Sanders dan rekan dan Brayton dan Norris merekomendasikan reseksi primer tanpa melakukan reduksi pada semua pasien dewasa dengan intususepsi, terlepas dari situs anatomi, karena risiko yang signifikan terkait keganasan, yang mencapai 65%. Dengan demikian, kontroversi terus memfokuskan pada bagaimana AI harus dilakukan pembedahan tanpa upaya pengurangan karena ketakutan efek lain dari manipulasi operasi lesi ganas dapat mengakibatkan penyebaran tumor. Pasien dan Metode Catatan semua pasien berusia 18 tahun atau lebih mengaku ke rumah sakit rujukan tersier dari India Selatan dari tahun 2004 sampai 2010 dipelajari secara retrospektif. Sebanyak 15 pasien diidentifikasi dan diklasifikasikan ke dalam empat kategori atas dasar dari lokasi titik utama intususepsi: (1) dimana intususepsi hanya terbatas pada usus halus; (2) ileokolika, ileum mengalami invaginasi melalui katup ileocecal; (3) colocolic, di mana intususepsi hanya terbatas pada colon; (4) kolorektal, usus besar mengalami invaginasi melalui ampula rektum. Ada 5 kasus intususepsi jejunogastric yang dikeluarkan dari penelitian. Untuk setiap kelompok umur, jenis kelamin, klinis fitur dan prosedur diagnostik dipelajari. Laporan histopatologi dan hasil operasi dikaji untuk menentukan lokasi dan etiologi penyakit dan manajemen metode bedah serta hasil. Hasil Umur dan jenis kelamin data: Ada distribusi jenis kelamin sama dalam penelitian kami: 8 perempuan (53,3%) dan 7 laki-laki (46,7%). Itu pasien termuda di seri ini berusia 18 tahun dan tertua berusia 65 tahun dengan rata-rata 44,5 tahun. Manifestasi klinis: Nyeri adalah yang paling umum menyajikan keluhan dan hadir di semua 15 pasien (100%). Mual dan muntah adalah fitur yang paling umum kedua dan hadir pada 9 pasien (60%) diikuti oleh sembelit. Perdarahan rektum hadir hanya 2 pasien. Sebuah teraba massa ditemukan pada 3 pasien (20%). Enam pasien (40%) and disajikan dengan fitur obstruksi usus akut dan sisanya disajikan dengan fitur kronis (Tabel 1). Diagnostik prosedur: X-ray, USG perut (USG) dan kontras ditingkatkan computed tomography (CECT) perut adalah investigasi yang paling umum digunakan modalitas untuk mencapai diagnosis, lebih sehingga dalam kasus akut. Upper gastrointestinal (UGI) endoskopi dan kolonoskopi dilakukan di pasien dengan gejala kronis. Sinar-X dilakukan pada semua pasien yang menunjukkan fitur dari obstruksi usus dalam bentuk beberapa cairan kadar udara dalam 6 pasien (40%). USG dilakukan pada 5 pasien (33%) dan perut CECT dalam 7 pasien (46%). Keduanya penyelidikan sensitif dan handal dalam mendiagnosa keberadaan dan lokasi intususepsi. Ugi endoskopi adalah dilakukan pada 2 pasien dan kolonoskopi dalam 3 pasien (Tabel 2). Lokasi: Sebagian besar intussusceptions berada di kecil usus 8/15 (53,3%), 6 (40%) memiliki ileokolika dan 1 kolon intususepsi. Tabel 3 menunjukkan temuan intraoperatif dioperasikan

kasus dan korelasi dengan radiologi pra operasi dan endoskopi temuan. CT dan USG perut adalah handal investigasi dalam penelitian kami dalam menentukan lokasi intususepsi (Tabel 3). Pengobatan: Dua belas pasien dalam penelitian kami mengalami laparotomi (6 untuk akut dan 6 untuk gejala kronis). Dalam 1 pasien dengan intussusception kolon, pengurangan colonoscopic itu mungkin. Satu pasien dengan intususepsi usus kecil adalah tidak mau memiliki intervensi lebih lanjut dan 1 pasien bisa tidak dioperasikan mengingat kondisi fisik yang buruk umum. Di antara 6 pasien dioperasikan untuk intususepsi usus kecil, pengurangan intraoperatif itu mungkin hanya 1 pasien. Semua yang lain mengalami reseksi anastomosis. Lima pasien dengan intususepsi ileokolika menjalani hemicolectomy kanan dan 1 dengan intususepsi ileocecal menjalani reseksi terminal ileum dan sekum diikuti oleh ileoascending anastomosis. Histopatologi pemeriksaan (HPE): Mayoritas pasien memiliki keganasan sebagai titik utama. Tabel 4 menunjukkan histopatologi diagnosis penyebab intususepsi dalam kasus dioperasikan. Diskusi Intussusception jarang terjadi pada orang dewasa bila dibandingkan untuk populasi anak. Diperkirakan hanya 5% dari semua intussusceptions terjadi pada orang dewasa dan sekitar 5% dari Tabel 2 Temuan dari prosedur diagnostik yang digunakan Kasus Intussusception Massa Obstruction Negatif X-Ray 15 15 --55 10 10 USG USG 55 33 22 22 -CECT** CECT ** 77 66 22 11 -UGI*** scopy Ugi *** scopy 22 -11 -11

Colonoscopy Colonoscopy 33 22 11 --Dalam kasus 8 lingkup Ugi mengungkapkan polip di usus duabelas jari dan CECT pada pasien yang sama terdeteksi lesi polypoidal dalam duodenum dan jejunum USG, ultrasonografi, CECT, kontras ditingkatkan computed tomography; Ugi, atas saluran gastrointestinal endoskopi Tabel 1 simtomatologi dan jumlah pasien Keluhan Jumlah pasien Persentase Sakit 15 100 Mual / muntah 9 60 Sembelit 6 40 Perdarahan rektum 2 15 Perut massa 3 20 Tabel 3 Intrabedah temuan dan penyelidikan pra operasi Kasus Di atas meja menemukan Preop lokasi berdasarkan radiologis investigasi 1 Ileokolika intususepsi dengan pertumbuhan di kolon asendens Massa di RIF dan ileokolika intususepsi pada USG dan CECT 2 Pertumbuhan di kolon asendens hanya distal ke sekum Ileokolika intususepsi pada kolonoskopi 3 Ileokolika intususepsi dengan pertumbuhan cecal Ileokolika intususepsi pada CECT. Massa tidak terdeteksi 4 Ileokolika intususepsi dengan pertumbuhan di terminal ileum

Ileokolika intususepsi dengan massa dalam RIF pada USG. Hanya massa lesi di RIF terdeteksi pada CECT 5 Ileokolika intususepsi dengan polip di terminal ileum Ileocecal intususepsi pada CECT 6 Ileokolika intususepsi dengan massa di terminal ileum Ileokolika intususepsi dengan lesi endoluminal di terminal ileum pada CECT 7 Jejunum intususepsi dengan pertumbuhan konstriksi Kecil obstruksi usus fitur pada X-ray 8 Jejunum intususepsi dengan polip beberapa di jejunum Beberapa polypoidal lesi di duodenum & jejunum dengan jejunum intususepsi 9 Jejunum intususepsi dengan lipoma jejunum Jejunum intususepsi dengan lipoma jejunum & kolon pada CECT 10 Jejunum intususepsi dengan striktur Jejunum intususepsi pada CECT 11 Ileoileal intususepsi dengan polip sesil Kecil obstruksi usus fitur pada X-ray 12 Ileoileal intususepsi, dapat dikurangi Ileoileal intususepsi pada USG usus penghalang pada orang dewasa adalah hasil dari intussusceptions [10]. Dalam lebih dari 90% kasus, lesi diidentifikasi sehingga titik utama dapat dibuktikan, dengan neoplasma akuntansi untuk kasus 65% [11,12]. Oleh karena itu, AI membutuhkan bedah manajemen disesuaikan dengan paling sangat dicurigai patologi. Presentasi klinis AI sangat bervariasi. Gejala yang paling umum adalah menyajikan perut nyeri, mual, dan muntah dalam presentasi akut, dilihat hanya 20% dari AI [13]. Intermiten perut nyeri dan muntah adalah gejala utama dari subakut atau kronis AI [12]. Presentasi anak klasik intussusceptions (Sakit perut, massa, darah per rektum) jarang ditemukan pada orang dewasa [5,8-10], dan tidak ada pasien dalam studi kami dengan tiga serangkai ini. Temuan lainnya adalah sembelit, diare, Tabel 4 diagnosis histopatologis penyebab intususepsi dalam kasus dioperasikan Kasus Situs intususepsi HPE laporan (Point Lead) 1 Ileokolika Adenokarsinoma kolon ascending 2 Ileokolika

Karsinoid tumor dengan atypia ringan fokus dengan keterlibatan omentum. Synaptophysin + 3 Ileokolika Adenocarcinoma pada sekum 4 Ileokolika Non-Hodgkins limfoma, diffuse besar sel B jenis terminal ileum 5 Ileokolika Lipomatous polip di ileum 6 Ileokolika Adenocarcinoma pada sekum 7 Jejunum Ganas GIST dengan diferensiasi otot polos. Desmin dan CD117 + 8 Jejunum Hamartomatous polip (Peutz Jeghers sindrom) 9* Jejunum Lipomatous polip 10 Jejunum TBC striktur 11 Ileum Inflamasi fibroid polip 12 Ileum Tidak ada lesi yang ditemukan perdarahan, dan distensi perut [5,8,9]. Umum temuan fisik termasuk distensi perut, penurunan atau absen usus suara, guaiac positif bangku, dan abdominal massa. Karena variabilitas dalam presentasi klinis dan impreciseness pencitraan diagnostik, tidak biasa bagi diagnosis harus dibuat hanya pada saat itu laparotomi [10]. Several imaging techniques may help to precisely identify Beberapa teknik pencitraan dapat membantu untuk secara tepat mengidentifikasi the causative lesion preoperatively. lesi penyebab sebelum operasi. Plain abdominal x-ray Plain perut sinar-x is typically the first diagnostic tool which reveals the biasanya alat diagnostik pertama yang mengungkapkan presence of intestinal obstruction, particularly in acute adanya obstruksi usus, terutama dalam akut cases. kasus. Contrast studies can help to identify the site and cause Studi Kontras dapat membantu untuk mengidentifikasi situs dan menyebabkan

of AI, particularly in chronic cases. AI, terutama dalam kasus kronis. UGI series may show Ugi seri mungkin menunjukkan a 'stacked coin' or 'coiled spring' appearance [14]. sebuah 'ditumpuk koin' atau penampilan 'digulung musim semi' [14]. Barium Barium enema examination may be useful in patients with colonic or pemeriksaan enema mungkin berguna pada pasien dengan kolon atau ileocolic intussusception in which a 'cup-shaped' filling defect intususepsi ileokolika di mana 'cangkir berbentuk' mengisi cacat is a characteristic finding [9]. adalah penemuan karakteristik [9]. In our series barium studies Dalam studi barium kami seri were not used. tidak digunakan. USG has been used to evaluate suspected USG telah digunakan untuk mengevaluasi diduga intussusception. intususepsi. The classic features include the 'target and Fitur klasik termasuk target dan doughnut sign' on transverse view and the 'pseudo-kidney donat tanda 'pada pandangan melintang dan' pseudo-ginjal sign' in the longitudinal view [10,14]. menandatangani 'dalam tampilan memanjang [10,14]. In our study, USG was used on 5 occasions and it was Dalam penelitian kami, USG digunakan pada 5 kali dan itu diagnostic in 3 patients. diagnostik dalam 3 pasien. The major disadvantage of USG is Kerugian utama dari USG adalah masking by gas-filled loops of bowel and operator dependency masking dengan gas penuh loop ketergantungan usus dan operator [10,15]. [10,15]. Abdominal CT scan has been reported to be the CT scan perut telah dilaporkan sebagai most useful imaging modality and has been shown to be a paling berguna modalitas pencitraan dan telah terbukti menjadi useful test in evaluating patients when a mass is present on tes berguna dalam mengevaluasi pasien ketika massa hadir pada physical examination [11]. pemeriksaan fisik [11]. It may define the location, the Mungkin mendefinisikan lokasi tersebut, nature of the mass, its relationship to the surrounding tissues sifat massa, hubungannya dengan jaringan sekitarnya and it may stage the patient with suspected malignancy dan mungkin panggung pasien dengan keganasan diduga causing the intussusception. menyebabkan intususepsi. The characteristic features of Karakteristik fitur CT scan include a target mass enveloped with eccentrically CT scan termasuk sasaran menyelimuti massa dengan eksentrik located areas of low density. terletak daerah padat rendah. Later a layering effect occurs as Kemudian efek layering terjadi sebagai a result of longitudinal compression and venous congestion akibat dari kompresi longitudinal dan kongesti vena of the intussusceptions [9,10]. dari intussusceptions [9,10]. In our study, 7 patients had Dalam penelitian kami, 7 pasien memiliki

abdominal CT scans preoperatively and were diagnostic CT scan perut sebelum operasi dan diagnostik adalah in 6 patients. dalam 6 pasien. Flexible sigmoidoscopy and colonoscopy are Sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi adalah of paramount importance in evaluating intussusceptions penting dalam mengevaluasi intussusceptions presenting with subacute or chronic large bowel obstruction yang mengalami obstruksi usus subakut atau kronis besar [10]. [10]. Colonoscopy was used in 3 of our patients as a diagnostic Colonoscopy digunakan dalam 3 pasien kami sebagai diagnostik tool. alat. It may not be advisable to perform endoscopic biopsy or Mungkin tidak dianjurkan untuk melakukan biopsi endoskopi atau polypectomy in those individuals with long-term symptoms polypectomy pada individu-individu dengan jangka panjang gejala because of the high risk of perforation, which is more karena risiko tinggi perforasi, yang lebih likely to happen in the phase of chronic tissue ischemia mungkin terjadi pada fase iskemia jaringan kronis and perhaps necrosis because of vascular compromise in dan mungkin nekrosis karena kompromi vaskular pada intussusceptions [16]. intussusceptions [16]. There is no universal approach to the treatment of AI. Tidak ada pendekatan universal untuk pengobatan AI. Most authors agree that laparotomy is mandatory, based on Sebagian besar penulis setuju bahwa laparotomi adalah wajib, berdasarkan the likelihood of an underlying pathologic lesion [14]. kemungkinan lesi patologis yang mendasarinya [14]. There Sana has been controversy associated with the option of preliminary telah kontroversi terkait dengan pilihan awal reduction of the intussusception before resection vs. primary pengurangan intussusception sebelum reseksi vs utama resection without reduction. reseksi tanpa pengurangan. The theoretic objections to Para teoritis keberatan terhadap reduction of grossly viable bowel with mucosal necrosis pengurangan usus terlalu layak dengan nekrosis mukosa are: 1) intraluminal seeding and venous embolization of adalah: 1) intraluminal penyemaian dan embolisasi vena malignant cells in the region of ulcerated mucosa [16]; and 2) ganas sel di daerah mukosa ulserasi [16]; dan 2) possible perforation during manipulation and increased risk mungkin perforasi selama manipulasi dan peningkatan risiko of anastomotic complications in the face of edematous and komplikasi anastomotic dalam menghadapi pembengkakan dan inflamed bowel [3,5,9]. usus meradang [3,5,9]. Reduction should not be attempted Pengurangan tidak harus dicoba if there are signs of bowel ischemia or inflammation [11]. jika ada tanda-tanda iskemia usus atau peradangan [11].

Based on a high incidence of an underlying malignancy, which Berdasarkan tingginya insiden keganasan yang mendasari, yang may be difficult to confirm intraoperatively, many authors mungkin sulit untuk mengkonfirmasi intraoperatively, banyak penulis recommend primary resection whenever possible [5,14]. merekomendasikan reseksi primer bila memungkinkan [5,14]. For Untuk colonic intussusception, most recent reports recommend a intussusception kolon, laporan terbaru merekomendasikan selective approach to resection, keeping in mind that the site pendekatan selektif untuk reseksi, dengan mengingat bahwa situs of intussusceptions tends to correlate with the lesion being dari intussusceptions cenderung berkorelasi dengan lesi yang benign or malignant [9,10]. jinak atau ganas [9,10]. Adults with intussusception have an organic lesion within Orang dewasa dengan intususepsi memiliki lesi organik dalam the intussusception in 70-90% of cases. yang intussusception di 70-90% kasus. Malignancy seems Keganasan tampaknya to be the cause in 20-50% [14,16-18]. menjadi penyebab di 20-50% [14,16-18]. In our review, 50% of Dalam review kami, 50% dari patients harbored malignant lesions. pasien memendam lesi ganas. If the large bowel only is Jika usus besar hanya considered, then the likelihood of cancer is 50-65%. dipertimbangkan, maka kemungkinan kanker adalah 50-65%. The vast Yang luas majority of these lesions arise as a primary lesion, in which Sebagian besar lesi timbul sebagai lesi primer, di mana resection without reduction is recommended [5,8-10,14]. reseksi tanpa pengurangan dianjurkan [5,8-10,14]. The Itu exception to this rule may be patients with sigmoidorectal Pengecualian aturan ini mungkin pasien dengan sigmoidorectal intussusceptions secondary to a carcinoma, in which reduction sekunder untuk karsinoma sebuah intussusceptions, di mana pengurangan before the resection may save the patient an abdominoperineal sebelum reseksi dapat menyelamatkan pasien abdominoperineal sebuah resection and a permanent colostomy. reseksi dan kolostomi permanen. However, even this Namun, bahkan ini option remains controversial. pilihan masih kontroversial. For small bowel intussusception, Untuk intususepsi usus kecil, initial reduction of externally viable bowel before resection awal pengurangan usus eksternal yang layak sebelum reseksi is recommended in recent reports [9,19]. dianjurkan dalam laporan terbaru [9,19]. The incidence of Insiden malignancy as the cause of small intestinal intussusception keganasan sebagai penyebab intususepsi usus kecil ranges from 1-40%, and the vast majority are metastatic [5,8- berkisar 1-40%, dan sebagian besar adalah metastasis [5,8 -

10,14]. 10,14]. Thus, the recommendation of initial reduction and Dengan demikian, rekomendasi penurunan awal dan then resection allowing bowel preservation is prudent. kemudian reseksi usus yang memungkinkan pelestarian adalah bijaksana. The Itu algorithm for evaluating a patient with adult intussusception algoritma untuk mengevaluasi pasien dengan intususepsi dewasa is presented in Fig.1. disajikan pada Gambar 1. Figure 1 Algorithm for evaluating a patient with adult intussusception Gambar 1 Algoritma untuk mengevaluasi pasien dengan intususepsi dewasa USG, ultrasonography; CECT, contrast enhanced computed tomography USG, ultrasonografi, CECT, kontras ditingkatkan computed tomography