VENTILATOR MEKANIK PENDAHULUAN

Menurut Hendi (2008), Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan. Ventilator mekanik merupakan peralatan “wajib” pada unit perawatan intensif atau ICU (Hanif, 2008). Ventilator mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada pasien kritis yang mengalami hipoksemia dan hiperkapnia (Tanjung, 2007). Sedangkan menurut Taryono (2007) Ventilator adalah suatu alat system bantuan nafas secara mekanik yang di desain untuk menggantikan/menunjang fungsi pernafasan. Ventilator mekanis adalah alat pernafasan bertekanan negative atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen selama waktu yang lama (Smeltzer, 2001 : 655).

Indikasi pemasangan ventilator mekanik

Menurut Smeltzer (2001 : 656) indikasi untuk ventilasi mekanik yaitu jika pasien mengalami penurunan kontinyu oksigenasi (PaO2), peningkatan kadar karbon dioksida arteri (PaCO2), dan asidosis persisten (penurunan pH) maka ventilasi mekanik mungkin diperlukan. Kondisi seperti pascaoperatif bedah toraks atau abdomen, penyakit neuromuskular, cedera inhalasi, PPOM, trauma multiple, syok, kegagalan multi system, dan koma semuanya dapat mengarah ke gagal nafas dan perlunya ventilasi mekanik.

Indikasi umum untuk ventilasi mekanik meliputi: •Bradypnea atau apnea dengan pernapasan •Cedera paru-paru akut dan sindrom gangguan pernapasan akut •Takipnea (> tingkat pernapasan 30 napas per menit)

•Vital kapasitas kurang dari 15 mL / kg •Ventilasi yang lebih besar dari 10 L / menit •Tekanan Arteri parsial oksigen (PaO 2) dengan tambahan fraksi oksigen inspirasi (Fio 2) kurang dari 55 mm Hg •Alveolar-arteri gradien tekanan oksigen (Aa DO 2) dengan oksigen 100% lebih besar dari 450 mm Hg •Kelelahan otot pernafasan •Obtundation atau koma •Hipotensi •Tekanan parsial akut karbon dioksida (RAPP 2) lebih besar dari 50 mm Hg dengan pH arteri kurang dari 7,25 •Penyakit neuromuscular Kecenderungan nilai-nilai ini mempengaruhi penilaian klinis. Peningkatan keparahan penyakit akan mendorong klinisi untuk mempertimbangkan mulai ventilasi mekanis.

Kriteria :

Kriteria untuk ventilasi mekanik ini berfngsi sebagai pedoman dalam membuat keputusan untuk menempatkan pasien dalam ventilator. (Smeltzer, 2001 : 657)

ventilator tekanan positif dan fase-fase dalam ventilator tekanan positif

Ventilator Tekanan Positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Ekspirasi terjadi secara pasif. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada pasien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus.

a.Ventilator tekanan bersiklus

Ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Keterbatasan utama dengan ventilator jenis ini adalah bahwa volume udara atau oksigen dapat beragam sejalan dengan perubahan tahanan atau kompliens jalan nafas pasien. Akibatnya adalah suatu ketidakkonsistensian dalam jumlah volume tidal yang dikirimkan dan kemungkinan mengganggu ventilasi. Konsekuensinya, pada orang dewasa, ventilator tekanan-bersiklus dimaksudkan hanya untuk pengguanaan jangka pendekdi ruang pemulihan. Jenis yang paling umum dari ventilator jenis ini adalah mesin IPPB. Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan.

b.Ventilator waktu bersiklus Ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima pasien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara. Sebagian besar ventilator mempunyai frekuensi control yang menentukan frekuensi pernafasan, tetapi waktu persiklus murni jarang digunakan untuk orang dewasa. Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi.

c.Ventilator volume bersiklus Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan sekarang. Dengan ventilator jenis ini volume udara yang akan dikirimkan pada setiap inspirasi telah ditentukan. Jika volume preset ini telah dikirimkan pada pasien, siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Dari satu nafas ke nafas lainnya, volume udara yang dikirimkan oleh ventilator secra relative konstan, sehingga memastikan pernafasan yang konsisten, adekuat meski tekanan jalan nafs beragam. (Smeltzer, 2001 : 657).

Setiap ventilator memiliki 4 fase dasaryang harus dipenuhi dalam menyediakan sebuah siklus ventilator pada pasien yang terdiri dari : 1.Fase Inspirasi 2.Fase Perubahan inspirasi-ekspirasi 3.Fase Ekspirasi 4.Fase Perubahan ekspirasi-inspirasi

Dalam setiap fase dimanipulasi oleh operator. 1.Fase Inspirasi Selama fase inspirasi, tekanan positif akan menciptakan gradient tekanan yang nantinya akan menimbulkan pemompaan paru. Tekanan dalam jalan napas, alveoli dan ruang intrapleural menjadi positif selama inspirasi. Hal itu berkebalikan dengan yang teradi saat pernapasan spontan. Tekanan positif ini menyebabkan paru-paru terpompa dan terjadi ekspansi cavitas toraks. Tekanan positif ini menyebakan banyak komplikasi dalam mekanisme ventilasi seperti barotrauma dan membahayakan hemodinamik.

2.Fase Perubahan inspirasi-ekspirasi Ventilator dibedakan oleh mekanisme siklus ventilasi dari fase inspirasi sampai fase ekspirasi. Banyak ventilator saat ini yang dilengkapi oleh 3 fungsi dari 4 siklus mekanik yaitu volume, aliran, waktu dan tekanan.

-Siklus ventilasi volume Pada ventilasi volume alur ventilasi dari akhir inspirasi dan dimuali pada awal ekspirasi ketika volume yang telah ditetapkan di salurkan ke pasien waktu yang diperlukan untuk mengirim tekanan flow rate dan tekanan yang mengembang sudah ditentukan. Pada saat volume yang telah diantisipasi dan kecepatan pernafasan yang telah ada pada ventilator, flow rate dari pernafasan itu harus disesuaikan sewajarnya sehingga volume tidal yang dikirim sesuai dengan waktu pernafasan yang diinginkan. Jumlah dari tekanan yang diinginkan dikirim ke volume tidal yang telah ditentukan, puncak tekanan inspirasi (PIP) akan berubah tergantung pada pemenuhan dan factor resisten dan harus dimonitor dengan cermat oleh petugas klinik. Sebagai penurunan pemenuhan ataw kenaikan resisten, PIP akan meningkat, kerena walaupun dibawah tekanan ini ventilator tetap melanjutkan pengiriman kepada volume yang dimasukkan

-Siklus ventilasi waktu Dalam siklus ventilasi waktu inspirasi diakhiri dan ekspirasi dimulai setelah interval waktu yang diantisipasi telah dicapai. Peredaran bisa dikontrol pada mekanisme waktu yang singkat atau dengan mengatur laju dan menetapkan rasio inspiratori atau ekspiratori, atau persentasi dari waktu ekspiratori. Mekanisme dari kedua hal tersebut memberitahu ventilator untuk mengedrakan dari inspirasi ke ekspirasi setelah waktu yang ditentukan telah habis. Ketika peredaran berlangsung, tekanan jalan nafas telah tercapai, laju inspirasi, dan volume tidal akan bervariasi berdasarkan pada nafas-demi nafas. Pada waktunya siklus ventilasi dari volume tidak telah dibagi oleh laju gas dkalikan dengan wkatu inspiratori( volume = laju x waktu). Karena waktu telah dikontrol, laju harus disesuaikan untuk mencapai volume tidal yang ditentukan sebelum siklus ventilator. Perubahan dalam hambatan jalan nafas dan pulmonar, pemenuhan akan merubah tekanan dari pola nafas dan

bisa juga mengurangi volumen tidal sampai ventilator mampu mengirim aliran yang konstan dibawah kondisi paru yang bervariasi.

-Siklus ventilasi tekanan Dalam siklus ventilasi tekanan inspirasi berakhir dan ekspirasi dimulai ketika penentuan tekanan maksimal dari pola nafas telah dicapai. Volume terkirim kecapatan aliran, dan waktu inspiratori semuanya berbeda berdasarkan nafas demi nafas. Volume dikirim ditetapkan oleh kumpulan dari aliran tekanan, laju aliran, pemenuhan dari paru pasien, pola nafas, dan perlawanan lintasan menuju ke ventilator. Awal dari peredaran tkanan dipilih ketika volumen tidal yang dihirup telah dimonitor. Tekanan kemudian disesuaikan hingga volumen tidal yang diterima telah tercapai, laju aliran telah disesuaikan ketika kecepatan respiratori telah diambil kepada pertimbangan untuk mencapai waktu inspiratori yang diinginkan jika karakteristik dari paru pasien memburuk, volumen tidal akan turun dan waktu inspiratoria akan menjadi lebih pendek. Peningkatan dari peredaran tekanan adalah mekanisme awal untuk memperbaiki masalah ini. Peningkatan dari laju kecepatan bisa juga membantu.

-Siklus ventilasi aliran Pada siklus ventilasi aliran inspirasi diakhiri dan ekspirasi dimulai ketika laju aliran terhambat dan diantisipasi dengan presentase dari jumlah puncaknya. Laju aliran yang kritis ketika peredaran terjadi adalah “akhir” dari laju aliran. Volume dari paru-paru berbeda nafas demi nafas. Volume yang dikirim kepada paru-paru pasien ditentukan dengan memilih tekanan yang dihasilkan dan dengan memenuhi perlawanan dari paru-paru pasien. Pada awal dari inspiratori laju aliran berjumlah maksimum tetapi pada saat paru-paru terisi udara, tekanan dalamnya akan meningkat dan laju aliran akan menurun (karena perlawanan ke aliran). Ketika kecepatan aliran akhir telah tercapai, ventilator beredar pada tahap ekspiratori. Tekanan yang dihasilkan mendukung secara keseluruhan dari tahap inspiratori, tidak seperti perederan tekanan, dimana itu akan berangsur-angsur meningkat dan mencapai puncaknya pada akhir dari inspirasi. Peredaran laju cenderung lebih nyaman untuk pasien daripada peredaran tekanan karena pada peredaran tekanan pasien mempunyai derajat control yang lebih besar dari peredaran laju respratorik. Sebagai contoh cara dari ventilasi yang dijalankan oleh asas ini adalah laju aliran, dukungan tekanan ventilasi. Peredaran aliran ventilator adalah dimulai dengan cara yang sama dengan peredaran ventilator. Tekanan awal yang dihasilkan dipilih ketika volume tidal yang dihembuskan telah diawasi. Tekanan lalu disesuaikan sampai volume tidal yang diterima telah dicapai. Laju aliran disesuaikan ketika laju respiratori diambil dalam sebuah pertimbangan, sehingga volume tidal dikirim dalam waktu inspiratori yang nyaman. Jika pemenuhan paru-paru pasien menurun atau perlawanan meningkat, volume tidal akan menurun dan waktu inspiratori lebih singkat, inilah mengapa respon dari peredaran tekanan berespon terhadap kondisi ini. Kompensasi dari penurunan tekanan tidal disesuaikan oleh menaiknya yang dihasilkan..

-Batas menuju inspirasi

Batasan variabel untuk inspirasi adalah nilai yang ingin dicapai, volume, aliran yang tidak bisa melebihi. Sebagai contoh, peredaran volume ventilator kemungkinan mempunyai mekanisme batasan tekanan yang dirancang untuk mencegah tekanan pada jalan nafas yang berlebihan. Mekanisme keamanan ini ditempatkan dalam kasus perubahan besar yang terjadi dalam karakteristik paru, tensión pneumothorak, atau dalam kasus malfungsi ventilator. Batasan tekanan biasanya diatur pada 10cm H2O diatas puncak tekanan inspiratori. Ketika batasan telah dicapai, sebuah tanda bahaya dari pendengaran atau penglihatan (atau keduanya) memberi sebuah tanda bahaya dan menghasilkan volume dikirim tetapi saluran menuju atmosfer.ketika peredaran volume ventilator masih berlangsung tetapi tekanan dibatasi. Contoh lain adalah dalam sebuah cara dukungan tekanan dari ventilasi, dimana nafas tekanan dibatasi tetapi alirannya diedarkan. Batasan variabel tidak harus dicampur dengan siklus variabel. Batas variabel mempunya batas pengaturan maksimal tetapi tidak beredar ventilator dari inspiratori menuju ketahap ekspiratori.

3.Fase Ekspirasi Variable yang dikontrol selama waktu ekspirasi dalam ventilator dikenal dengan sebutan “baseline variable”. Ini digunakan pase ventilator-ventilaor saat ini., tekanan adalah variable yang dikontrol selama ekspirasi. Ekspirasi terjadi secara pasif karena elastisitas recoil paru selama ventilasi mekanis., tetapi ekspirasi pasien secara pasif dikontrol oleh “baseline pressure”. Di tekanan akhir ekspirasi mungkin tidak seimbang dengan tekanan atmosfer atau mungkin di atas tekanan atmosfer, yang dikenal dengan PEEP. Beberapa tingkatan dari tekanan positif selalu diperhatikan pada pasien dengnan gangguan paru pada akhir ekspirasinya. PEEP meningkatkan fungsi residual capacity (FRC) dengan meningkatkan penerimaan dan stabilitas alveoli. Beberapa system ventilator memperbolehkan penggunaan sebuah perlambatan ekspirasi, yang meningkatkan tahanan aliran selama ekspirasi. keterlambatan ekspirasi awalnya dikembangkan untuk meniru pernapasan lewat bibir, yang sering diobservasi pada pasien dengan penyakit pernapasan obstruksi kronik. Menciptakan sebuah tahanan aliran ekspirasi mencegah kolapsnya jalan napas secara premature dan terjebaknya gas dalam paru. Perlambatan ekspirasi meningkatkan kesempurnaan pengosongan paru,sedangkan PEEP meningkatkan FCR.

4.Fase Perubahan ekspirasi-inspirasi Ketika fase ekspirasi telah selesai, maka terajadi perubahan selanjutnya yaitu dimulainya fase inspirasi. Fase ini mungkin dimulai oleh pasien atau oleh ventilator dan ini dasar untuk pengklasifikasian model ventilator yaitu dibantu ventilator atau dikontrol ventilator. Variable yang diukur oleh ventilator dan yang dibedakan pada permulaan napas dikenal dengan variable pemacu. Faktor pencetus yang paling banyak digunakan adalah waktu dan tekanan. ketika waktu adalah pemacunya, ventilator akan memacu napas setelah interval waktu preset, yang ditentukan oleh frekuensi respirasi. Ketika tekanan adalah pemicunya, usaha pernapasan spontan pasien menurunkan tekanan dalam perjalanan inspirasi dan awal inspirasi. Usaha inspirasi negative yang harus pasien pergunakan untuk mengawali ispirasi dikenal dengan sensitifitas ventilator. Sensitifitas, sebuah pengaturan ventilator dikontrol oleh klinis. Jalan terakhirnya, ventilator dapat dipacu ke

dalam fase inspirasi secara manual. Mekanisme siklus eksternal diaktifasi oleh klinis, seluruh mechanisme siklus lainnya dikesampingkan dan pengontrolan napas disampaikan.

Yang perlu diperhatikan saat mengatur setting ventilator mekanik Yang perlu diperhatikan saat mengatur setting ventilator mekanik, antara lain :

•Jenis ventilasi (volume bersiklus, tekanan bersiklus, tekanan negative)-setting sentivity dan ratio inspirasi-ekspirasi. yang diperlukan untuk memulai/mentrigger inspirasi dari ventilator. Setting dapat berupa flow atau pressure. Flow biasanya lebih baik untuk pasien yang sudah bernafas spontan dan memakai PS/Spontan/ASB karena dapat megurangi kerja nafas/work of breathing. Selain itu pada pasien PPOK penggunaan flow sensitiviti lebih baik karena pada PPOK sudah terdapat intrinsic PEEP pada paru pasien sehingga pemakaian pressure sensitiviti kurang menguntungkan. Nilai sensitivity berkisar 2 sampai -20 cmH2O untuk pressure sedangkan untuk flow antara 2-20 L/menit. Jika PaCO2 pasien perlu dipertahankan konstan, misalnya pada resusitasi otak, maka setting dapat dibuat tidak sensitif. Dengan demikian setiap usaha nafas pasien tidak akan dibantu oleh ventilator. Pada keadaan ini perlu diberikan sedasi dan pelumpuh otot (muscle relaksan) karena pasien akan merasa tidak nyaman sewaktu bangun. Namun jika memakai mode assisted atau SIM atau spontan/PS/ASB, trigger harus dibuat sensitif. upakan nilai normal fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Terkadang diperlukan fase inspirasi yg sama atau lebih lama dibanding ekspirasi untuk menaikkan PaO2, seperti pada ARDS, berkisar 1:1 sampai 4:1. •Cara pengendalian (kontrol, bantu/kontrol, intermitent mandatory ventilation) •Pengesetan volume tidal (VT) dan frekuensi nafas (RR).

Umumnya setting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dgn paru normal tolerate dgn tidal volume 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Untuk pasien ARDS memakai konsep permissive hipercapnea (membiarkan PaCO2 tinggi > 45 mmHg, asal PaO2 normal, dgn cara menurunkan tidal volume yaitu 4-6 cc/kgBB) Tidal volume rendah ini dimaksudkan agar terhindar dari barotrauma. Parameter alarm tidal volume diset diatas dan dia bawah nilai yg kita set. Monitoring tidal volume sangat perlu jika kita memakai TIME Cycled.

tergantung dari Volume Tidal , jenis kelainan paru pasien, dan target PaCO2 pasien. Parameter alarm RR di set diatas dan di bawah nilai RR yang diset. Misalnya jika set RR 10 kali/menit, maka set alarm sebaiknya diatas 12x/menit dan di bawah 8 x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi. Pada pasien-pasien dengan asma (obstruktif), RR sebaiknya diset antara 6-8 x/menit, agar tidak terjadi auto-PEEP dan dynamic-hyperinflation. Selain itu pasien-pasien

PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis ) memang sudah terbiasa dengan PaCO2 tinggi, sehingga PaCO2 jangan terlalu rendah/normal. Sedangkan pada pasien-pasien dengan PPOK (resktriktif) biasanya tolerate dengan RR 12-20 x/menit. Sedangkan untuk pasien normal RR biasanya 8-12 x/menit. Waktu (time) merupakan variabel yg mengatur siklus respirasi. Contoh: Setting RR 10 x/menit, maka siklus respirasi (Ttotal) adalah 60/10 = 6 detik. Berarti siklus respirasi (inspirasi + ekspirasi) harus berlangsung dibawah 6 detik. •Pengesetan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi) FiO2 adalah jumlah oksigen yg dihantarkan/diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasi berkisar 21-100%. Rekomendasi untuk setting FiO2 pada awal pemasangan ventilator adalah 100%. Namun pemberian 100% tidak boleh terlalu lama sebab resiko oxygen toxicity (keracunan oksigen) akan meningkat. Keracunan O2 menyebabkan perubahan struktur membrane alveolar-capillary, edema paru, atelektasis, dan penurunan PaO2 yg refrakter (ARDS). Setelah pasien stabil, FiO2 dapat di weaning bertahap berdasarkan pulse oksimetri dan Astrup. Catatan; setiap tindakan suctioning (terutama pd pasien hipoksemia berat), bronkoskopi, chest fisioterapi, atau prosedur berat (stres) dan waktu transport (CT scan dll) FiO2 harus 100% selama 15 menit serta menambahkan 20-30% dari pressure atau TV sebelumnya, sebelum prosedur dilakukan. Namun pada pasien-pasien dengan hipoksemia berat karena ARDS skor tinggi, atau atelektasis berat yang sedang menggunakan PEEP tinggi sebaiknya jangan di suction atau dilakukan prosedur bronkoskopi dahulu, sebab pada saat PEEP dilepas maka paru akan segera kolaps kembali dan sulit mengembangkannya lagi. •Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan Pressure limit mengatur/membatasi jumlah pressure/tekanan dari volume cycled ventilator, sebab pressure yg tinggi dapat menyebabkan barotrauma. Pressure yg direkomendasi adalah plateau pressure tidak boleh melebihi 35 cmH2O. Jika limit ini dicapai maka secara otomatis ventilator menghentikan hantarannya, dan alarm berbunyi. Pressure limit yang tercapai ini biasanya disebabkan oleh adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas, retensi sputum di ETT atau penguapan air di sirkuit ventilator. Biasanya akan normal lagi setelah suctioning. Peningkatan pressure ini juga dapat terjadi karena pasien batuk, ETT digigit, fighting terhadap ventilator, atau kinking pada tubing ventilator. •Pengesetan sigh (biasanya 1,5 kali dari volume tidal dan berkisar dari 1 sampai 3 / jam) jika memungkinkan •Pengesetan flow rate Flow rate (peak flow ) adalah kecepatan gas untuk menghantarkan tidal volume yg diset/menit. Biasanya setting antara 40-100 L/menit. Inspiratory flow rate merupakan fungsi dari RR, TV dan I:E rasio Flow = Liter/menit = TV/TInspirasi x 60 Jika RR 20x/menit maka: Ttotal = 60/20 = 3 detik. Jika rasio 1:2 , Tinspirasi = 1 detik. Untuk menghantarkan tidal volume (TV) 500 cc diperlukan Inspiratory flow rate = 0.5/1 x 60 = 30 Liter/menit. •Adanya air dalam selang, terlepasnya sambungan, atau terlipatnya selang •Humidifikasi (humidifier dengan air)

•Alarm (fungsi yang sesuai). •PEEP (tekanan akhir-ekspiratori positif) atau tingkat dukungan tekanan, jika memungkinkan. Catatan : jika terjadi malfungsi sistem ventilator, dan jika masalah tidak dapat diidentifikasi dan diperbaiki dengan cepat, maka perawat harus siap untuk menventilasi pasien dengan bag resusitasi manual sampai masalah teratasi ( Smeltzer & Bare, 2001 : 659)

Hal – hal lain yang perlu diperhatikan 1.Humidifasi dan Suhu Ventilasi Mekanik yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh terhadap pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus ditambahkan pelembab (Humidifier) dengan pengontrol suhu dan diisi air sebatas level yang sudah ditentukan (system boiling water) terjadi Kondensasi air dengan penurunan suhu untuk mencapai suhu 370 C pada ujung sirkuit ventilasi mekanik. Pada kebanyakan kasus suhu udara ± sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hypotermi suhu dapat dinaikkan lebih dari 370 C - 380 C. Kewaspadaan dianjurkan karena lama dan tingginya suhu inhalasi menyebabkan luka bakar pada trakea, lebih mudah terjadinya pengentalan sekresi dan akibatnya obstruksi jalan nafas bisa terjadi. Sebaliknya apabila suhu ke pasien kurang dari 360 C membuat kesempatan untuk tumbuhnya kuman. Humidifikasi yang lain yaitu system Heating wire dimana kehangatan udara dialirkan melalui wire di dalam sirkuit dan tidak terjadi kondensasi air. Pada kasus penggunaan Ventilasi Mekanik yang singkat tidak lagi menggunakan kedua system diatas, tetapi humidifasi jenis Moisture echanger yang di pasang pada ujung sirkuit Ventilasi Mekanik.

2.Perawatan jalan nafas Perawatan jalan nafas terjadi dari pelembaban adequate, perubahan posisi dan penghisapan sekresi penghisapan di lakukan hanya bila perlu, karena tindakan ini membuat pasien tidak nyaman dan resiko terjadinya infeksi, perhatikan sterilitas. Selanjutnya selain terdengar adanya ronkhi (auscultasi) dapat juga dilihat dari adanya peningkatan tekanan inspirasi (Resp. rate) yang menandakan adanya perlengketan/penyempitan jalan nafas oleh sekresi ini indikasi untuk dilakukan pengisapan. Fisioterapi dada sangat mendukung untuk mengurangi atelektasis dan dapat mempermudah pengambilan sekresi, bisa dengan cara melakukan clapping, fibrasing perubahan posisi tiap 2 jam perlu dikerjakan untuk mengurangi pelengketan sekresi.

3.Perawatan selang Endotrakeal Selang endotrakeal harus dipasang dengan aman untuk mencegah terjadinya migrasi, kinking dan terekstubasi, oleh sebab itu fiksasi yang adequate jangan diabaikan. Penggantian plesterfiksasi minimal 1 hari sekali harus dilakukan karena ini merupakan kesempatan bagi kita untuk melihat apakah ada tanda-tanda lecet/ iritasi pada kulit atau pinggir bibir dilokasi pemasangan selang endotrakeal. Pada pasien yang tidak kooperatif sebaiknya dipasang mayo/gudel sesuai ukuran, ini gunanya agar selang endotrakeal tidak digigit, dan bisa juga memudahkan untuk melakukan pengisapan sekresi. Penggunaan pipa penyanggah sirkuit pada Ventilasi Mekanik dapat mencegah tertariknya selang endotrakeal akibat dari beban sirkuit yang berat. Bila pasien terpasang Ventilasi Mekanik dalam waktu yang lama perlu di pertimbangkan untuk dilakukan pemasangan Trakeostomi yang sebelumnya kolaborasi dengan dokter dan keluarga pasien.

4.Tekanan cuff endotrakeal Tekanan cuff harus dimonitor minimal tiap shift untuk mencegah kelebihan inflasi dan kelebihan tekanan pada dinding trakea. Pada pasien dengan Ventilasi Mekanik, tekanan terbaik adalah paling rendah tanpa adanya kebocoran/penurunan tidal volume. Cuff kalau memungkinkan di kempeskan secara periodik untuk mencegah terjadinya nekrosis pada trakea.

5.Dukungan Nutrisi Pada pasien dengan dipasangnya Ventilasi Mekanik dukungan nutrisi harus diperhatikan secara dini. Apabila hal ini terabaikan tidak sedikit terjadinya efek samping yang memperberat kondisi pasien, bahkan bisa menimbulkan komplikasi paru dan kematian. Bila saluran gastrointestinal tidak ada gangguan, Nutrisi Enteral dapat diberikan melalui Nasogastric tube (NGT) yang dimulai dengan melakukan test feeding terlebih dahulu, terutama pada pasien dengan post laparatomy dengan reseksi usus. Alternatif lain apabila tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi melalui enteral bisa dilakukan dengan pemberian nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi.

6.Perawatan Mata Pada pasien dengan pemasangan Ventilasi Mekanik perawatan mata itu sangat penting dalam asuhan keperawatan. Pengkajian yang sering dan pemberian tetes mata/zalf mata bisa menurunkan keringnya kornea. Bila refleks berkedip hilang, kelopak mata harus di plester untuk mencegah abrasi kornea, kering dan trauma. edema sclera dapat terjadi pada pasien dengan Ventilasi Mekanik bila tekanan vena meningkat. Atur posisi kepala lebih atas/ekstensi (Taryono, 2007).

Setting Ventilator Menurut Taryono (2007), Setting Ventilator antara lain: 1.Tentukan “Minute Volume” (M.V.) yaitu : M.V = Tidal Volume (T.V) x Respiratory Rate (R.R) Normal T.V = 10 – 15 cc/kg BB Normal R.R = - pada orang dewasa = 10 – 12 x/menit Pada pasien dengan COPD, T.V lebih kecil, yaitu 6 – 8 cc/kg BB. Pada Servo Ventilator 900 C : - M.V dibawah 4 liter, pakai standar “infant” - M.V. diatas 4 liter, pakai standar “adult” 2.Modus Tergantung dari keadaan klinis pasien. Bila mempergunakan “IMV”, harus dikombinasikan dengan “PEEP”. 3.PEEP Ditentukan tergantung dari keadaan klinis pasien. Pada pasien dengan edema paru, PEEP dimulai dengan 5 mmHg. Pada pasien tidak dengan edema paru, PEEP dimulai dari nol, tetapi FiO2 dinaikan sampai 50%. Bila FiO2 tidak naik, baru diberikan PEEP mulai dari 5 mmHg. Catatan : •Selama pemakaian Ventilator, FiO2 diusahakan kurang dari 50 % •PEEP dapat dinaikkan secara bertahap 2,5 mmHg, sampai batas maximal 15 mmHg. 4.Pengaturan Alarm •Oksigen = batas terendah : 10 % dibawah yang diset batas tertinggi : 10 % diatas yang diset •“Expired M.V = kira-kira 20 % dari M.V yang diset •“Air Way Pressure” = batas tertinggi 10 cm diatas yang diset

Pemantauan 1.Periksa analisa gas darah tiap 6 jam, kecuali ada perubahan seting, analisa gas darah diperiksa 20 menit setelah ada perubahan seting.

Nilai standar : •PCO2 = 35 – 45 mmHg •Saturasi O2 = 96 – 97 % •PaO2 = 80 – 100 mmHg •Bila PaO2 lebih dari 100 mmHg, maka FiO2 diturunkan bertahap 10 %. •Bila PCO2 lebih besar dari 45 mmHg, maka M.V dinaikkan. •Bila PCO2 lebih kecil dari 35 mmHg, maka M.V diturunkan. 2.Buat foto torax setiap hari untuk melihat perkembangan klinis, letak ETT dan komplikasi yang terjadi akibat pemasangan Ventilator. 3.Observasi keadaan kardiovaskuler pasien : denyut jantung, tekanan darah, sianosis, temperatur. 4.Auskultasi paru untuk mengetahui : •letak tube •perkembangan paru-paru yang simetris •panjang tube 5.Periksa keseimbangan cairan setiap hari 6.Periksa elektrolit setiap hari 7.“Air Way Pressure” tidak boleh lebih dari 40 mmHg 8.“Expired Minute Volume” diperiksa tiap 2 jam 9.Usahakan selang nasogastrik tetap berfungsi. 10.Perhatikan ada tidaknya “tension pneumothorax” dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut : •gelisah, kesadaran menurun •sianosis •distensi vena leher •trachea terdorong menjauh lokasi “tension pneumothorax” •salah satu dinding torak jadi mengembang •pada perkusi terdapat timpani.

PEEP - indikasi dan kontraindikasi penggunaaan PEEP

PEEP adalah aplikasi dari konstan, tekanan positif pada jalan napas sehingga pada akhir ekspirasi tekanan tidak akan pernah kembali ke tekanan atmospire. PEEP dapat di ukur dalam cmH2O. Tipikal pengaturan untuk PEEP berkisar antara 5-20 cm H2O. tekanan positif biasanya dilakukan pada siklus ventilasi tetapi hal ini digunakan untuk efek fisiologis pada akhir ekspirasi. Dengan memanfaatkan tekanan positif pada akhir ekspirasi, PEEP merekrut atelectaksis alveoli, lebih dalam dengan memisahkan alveoli dan melembung kembali alveoli yang sudah paten, menyeimbangkan alveolar dan penutupan jalan nafas yang lebih kecil saat ekspirasi, dan mendistribusikan kembali cairan paru. PEEP mendistribusikan kembali cairan ekstravaskular paru dari alveoli ke ruang perifaskular, dimana dampak dari kelebihan cairan paru pada pertukaran gas telah dikurangi. Melalui mekanisme ini, PEEP mengurangi penyaluran intrapulmoner, meningkatkan kapasitas fungsional residual (FRC), meningkatkan pemenuhan, menurunkan jarak difusi untuk oksigen, dan meningkatkan oksigenasi. PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami edema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas). Fungsi PEEP: •Redistribusi cairan ekstravaskular paru •Meningkatkan volume alveolus •Mengembangkan alveoli yg kolaps PEEP ditentukan tergantung dari keadaan klinis pasien. Pada pasien dengan edema paru, PEEP dimulai dengan 5 mmHg. Pada pasien tidak dengan edema paru, PEEP dimulai dari nol, tetapi FiO2 dinaikan sampai 50%. Bila FiO2 tidak naik, baru diberikan PEEP mulai dari 5 mmHg. Catatan : •Selama pemakaian Ventilator, FiO2 diusahakan kurang dari 50 % •PEEP dapat dinaikkan secara bertahap 2,5 mmHg, sampai batas maximal 15 mmHg.

Indikasi -paru akut dan sindrom pernapasan akut.

terkait dengan hipoksemia berat

Kontraindikasi

D.

Setting ventilator mekanik yang sesuai untuk mengatasi setiap permasalahan oksigenasi dan ventilasi.

Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu : 1.Obstruksi jalan nafas 2.Hipertensi 3.Tension pneumotoraks 4.Atelektase 5.Infeksi pulmonal 6.Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan gastrointestinal. 7.Kelainan fungsi ginjal 8.Kelainan fungsi susunan saraf pusat

Setelah ventilator mekanik disetting, gas darah arteri harus tetap dilakukan, umumnya 20 menit kemudian. Nilai gas darah arteri akan dikaji untuk menunjukkan keadekuatan oksigenasi dan ventilasi serta hubungan antara pulse oximeter nilai SaO2 dan nilai laboratorium SaO2. Penyesuaian ventilator diperlukan jika ada koreksi pada masalah oksigenasi dan ventilasi.

Pengaturan ventilator dapat mengunakan bebrapa modus operasional tergantu indikasi kasus terkait.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari : 1. Controlled Ventilation Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan pasien. 2. Assist/Control Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila pasien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari pasien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator. 3. Intermitten Mandatory Ventilation Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, pasien dengan hiperventilasi. Pasien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator. 4. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi pasien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat. 5. Positive End-Expiratory pressure Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasi pada pasien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung. 6. Continious Positive Airway Pressure. (CPAP) Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan ventilator.