You are on page 1of 1

Model nr.

2 CERERE PENTRU OBINEREA ATESTATULUI DE LIBER PRACTIC CTRE COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMNIA COMISIA: DE PSIHOLOGIE SPECIALITATEA: NUMELE: NUMELE ANTERIOR(dac este cazul): PRENUMELE: DATA NATERII: CNP: 1

DATE DE CONTACT: DOMICILIU: LOCALITATEA STRADA SECTOR COD POTAL ADRESA E-MAIL LOC DE MUNC: DENUMIREA INSTITUIEI/LOCULUI DE MUNC LOCALITATEA STRADA SECTOR COD POTAL JUDEUL NR. TELEFON BLOC SC. AP. JUDEUL NR. TELEFON BLOC SC. AP.

Prin prezenta, v rugm, s analizai dosarul personal n vederea obinerii atestatului de liber practic pe treapta de specializare: psiholog practicant psiholog principal ; asociere ; autonom . ; psiholog specialist ; , n regim de: supervizare (numai pentru treapta de specializare practicant)

Totodat, potrivit dispoziiilor Legii nr. 677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare, mi exprim consimmntul, n mod expres i neechivoc, pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal n vederea eliberrii atestatului de liber practic i accesului n profesia de psiholog cu drept de liber practic, precum i pentru orice prelucrare ulterioar a acestora.

Data, Semntura, Se completeaz lizibil, cu majuscule.